valoracion de la via aerea, predictores

Evaluación de la Vía Aérea.

Dr. Salvador Filippo chimento vilaróResidente anestesiología y reanimación

Universidad metropolitana 1 año.Barranquilla 2015.

Introducción

Uno de los aspectos mas olvidados en la practica anestésica, a pesar de su importancia es:

1) La valoración de la vía aérea 2) Predicción de la vía aérea difícil.

Introducción

Depende de muchos factores:- Observación interindividual ( historia clínica).- Experiencia del anestesiólogo- Habilidad del anestesiólogo.

OBJETIVO:- Aprender a valorar la vía aérea.- saber identificar que es una intubación difícil, ventilación difícil y

laringoscopia difícil.

Definiciones:

• Via aérea Dificil:La American Society of Anesthesiologists (ASA) define como vía aérea difícil a la existencia de factores clínicos que complican la ventilación administrada por una mascarilla facial o la intubación realizada por una persona experimentada.

ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force On Management of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.

• La ventilación difícil:se define como la incapacidad de un anestesiólogo entrenado para mantener la saturación de oxígeno por arriba de 90% usando una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno de 100%.

• La intubación difícil:se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación de la tráquea o más de 10 minutos para conseguirla, situación que ocurre en 1.5 a 8% de los procedimientos de anestesia general.

Definiciones:

ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2010; 96: 485-496.

• Laringoscopia difícil: no es posible visualizar ninguna porción de la glotis (grados III y IV en la clasificación de laringoscopia de Cormack y Lehane). ASA: Inhabilidad para visualizar cualquier parte de las cuerdas vocales a pesar de múltiples intentos con laringoscopia convencional.

Definiciones:

Benumof's Airway Management.

• Hasta 30% de los fallecimientos anestésicos puede atribuirse a una vía aérea difícil.

Miller RD. Anestesia. España: Ediciones elsevier, 2010;1:729-743.

Evaluación de via aérea dificil

QUE VALORA?.

- Historia clínica- Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.- Signos clínicos predictivos de dificultad en la intubación.

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559–579

Historia clínica• Detectar Antecedentes anestésicos de intubación difícil. (siempre que nos encontremos con esta situación debe hacerse un informe de posibles causas y del manejo de la misma). Macintosh Airtraq. Fashtrach


• Enfermedades asociadas que se relacionan con vía aérea difícil.

- Diabetes de larga evolución; el signo del predicador, ( no poder juntar las manos por rigidez articular, se asocia con intubación difícil, ralacionado con la articulación temporomandibular.

Historia clínica


• TEST DEL PREDICADOR.1) Útil en pacientes diabéticos insulino - dependientes, en quienes la

glucooxidación de las proteínas en los cartílagos articulares puede producir dificultad en el abordaje de la vía aérea.

2) El test consiste en unir ambas manos y hacer coincidir las falanges. Su graduación corresponde con el grado de posibilidad de unirlas o no.

Historia clínica

• Prueba de impresión palmar o de Reysell y Orko:

• Se impregna de tinta la cara palmar de la mano dominante y se imprime sobre un papel blanco, determinándose 4 grados:

• Grado 0: cuando son visibles todas las áreas falángicas.

• Grado I: áreas visibles en parte, ausencia de impresión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas del cuarto y quinto dedo.

• Grado ll: las alteraciones de la impresión palmar incluyendo el segundo y tercer dedo.

• Grado lll: solo se visualizó la punta de los dedos.

Historia clínica

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

Historia clínica• Acromegalia; la hipertrofia de lengua y úvula y/o estrechez del cricoides están

relacionados con dificultad en ventilación/intubación.• Síndrome de Down: macroglosia • Artritis reumatoide: alteración de la articulación atlanto-axoidea.• Enfermedades infecciosas o neoplásicas de la vía aérea superior.


Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.• No existe ningún test especifico para predecir una dificultad en la ventilación.,

pero si existen FACTORES de riesgos: (publica LANGERON en el año 2000).1. Presencia de barba2. Índice de masa corporal > 26 km./m2.3. Falta de dientes.4. Edad > 55 años.5. Historia de roncador.


NEMOTECNIA VENTILACION DIFICIL

O = INDICE DE MASA CORPORAL > 26B = BARBA E = EDAD > 55 AÑOS.S = SAOS ( HISTORIA DE RONCADOR)E = EDENTULO.

Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.En 2006, Kheterpal y Col., en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes. - consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía.- Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandíbula para valorar la dificultad de ventilación.


Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación• Debemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos

orienten a una posible intubación difícil entre ellos:1) Cuello corto, grueso o musculoso.2) Retracción mandibular.3) Paladar arqueado, largo u ojival.4) Cicatrices faciales o cervicales.5) Estado dental.6) Tamaño de la lengua.Todos estos signos nos orientan hacia la posibilidad de una intubación difícil, tras la sospecha realizaremos TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL.


TESTS DE PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFICIL

TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL

Actualmente no existe ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea capaz de predecir una ID.

TESTS RADIOLOGICO:A diferencia de los tests clínicos;- no se pueden hacer de forma rutinaria.- Son caros dependen de otro servicio- no aportan un beneficio importante- En una radiografía lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del

espacio articular atlanto-occipital, = Epiglotis o laringe anterior.


TESTS CLINICOS:- Son sencillos los realizamos preoperatoriamente y lo mas significativos.- deben hacerse de forma sistematica.

Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la via aérea.

1) La proximidad de la base de la lengua a la glotis.2) El grado de aliniación de los éjes que se puede conseguir.

TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL

TESTS CLINICOS, PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DÍFICIL

LOS TESTS CLINICOS MAS UTILIZADOS EN LA PRACTICA ACTUAL SON:

1) Test de Mallampati, Samsoon y Young.2) Test de la mordida del labio superior.3) Test de subluxación mandibular.4) Distancia tiromentoniana o de Patil.5) Distancia esternomentoniana.6) Apertura oral o distancia interincisivos.7) clasificación de CormackLehane.8) Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de la articulación atlanto-occipital).9) Circunfenrencia del cuello.

Tests de Mallampati, Samsoon y Young.• Mallampati (1985) III grados – Samsoon y Young (1987) IV Grados.• Relacion entre la Lengua – Cavidad orofaríngea. • A medida que aumenta el tamaño de la lengua, menor numero de estructuras se

visualizan y la laringoscopia se hace mas difícil.• Este tests es estándar con el que se comparan casi todos los estudios.• El grado de mallampati aumenta durante el embarazo.PROBLEMA: Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador.

• Sensibilidad 50 %, especifidad 75% VPP 10-20%.

Usado solo, es insuficiente para predecir confiablemente la presencia o ausencia de vía aérea difícil .Esta relacionado con Laringoscopia difícil y intubación difícil.

Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 2004; 3: 123-129.

TECNICA:Paciente en posición sentada, con la cabeza en extensión completa, sin efectuar fonación y con la lengua afuera de la boca.• - Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.• - Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula.• - Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula.• - Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

Tests de Mallampati, Samsoon y Young.


Clasificación de Mallampati

Grado I:Paladar blandoúvula Pilares

MALLAMPATY

GRADO I


Grado II

Pared faríngea posterior visible por detrás del paladar blando

pero la base de la lengua no deja ver los pilares

MALLAMPATY

GRADO II


Grado III

Exclusivamente seve el paladar blando

MALLAMPATY

GRADO III


Grado IV

No se logra ver el paladar blando

MALLAMPATY

GRADO IV

• Problemas con la Prueba de Mallampati

1. No considera la movilidad del cuello

2. No considera el tamaño del espacio mandibular

3. Variabilidad de observador a observador


• El valor clínico del Mallampati como herramienta única de valoración de la vía aérea resulta insuficiente.

• La correlación del Mallampati con el grado de laringoscopia es pobre.• Relación Mallampati y ventilación con mascara es mala .• embarzadas se aumenta en 5 veces la sensibildad a predecir una

laringoscopia difícil.• el 34 % embarzadas es mallampty 4, riesgo 8 veces mayor de tener

intubacion difcil que la poblacion quirurgica general asociado a la distorsion de tejidos blandos.

Tests de Mallampati, Samsoon y Young.CONCLUIMOS.

Tests de la mordida del labio superior.

• Es el test más moderno, publicado en el 2003. • Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la

libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. • Parece que este test depende menos de la valoración del observador.• Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio

superior y se divide en tres clases:

- CLASE I- CLASE II- CLASE III.


• CLASE I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible



• Clase II: visión parcial de la mucosa.



• Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con ID.



Tests de subluxación mandibular.

Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

• CLASE > 0; los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores.


Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178

• CLASE = 0; los incisivos inferiores como máximo se quedan a la altura de los superiores.



• CLASE < 0; los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores.



Tests de subluxación mandibular Y Tests de la mordida del labio superior.

• CONCLUIMOS

Protrusión mandibular Mordida labio superior

Clase A Sobrepasa a Incisivos Superiores Incisivo Inferior sobrepasa bermellón labio superior

Clase B Justo alineados con Incisivos Superiores. Alcanza hasta el bermellón Superior

Clase C No alcanza la borde de Incisivos Superiores

No alcanza labio superior

Sensibilidad 76%Especificidad 85%

VPP: 9%


Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti.Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides ( escotadura superior ) y el borde inferior del mentón en posición sentada, cabeza extendida al máximo y boca cerrada.Determina: La facilidad de alinear ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital, y menor espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia. Normal > 3 traveses de dedos (>6.5cm)

British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)

Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti.• Grado I: > 6.5cm• Grado II: 6.0 – 6.5cm• Grado III: < 6.0cm

* Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

• Sensibilidad 60%,• especificidad 65%, • VPP 15%.

British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)

Distancia esternomentoniana.Valora la movilidad cervical, con el paciente en posición sentada cabeza en completa extensión y boca cerrada, se realiza con una línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón.CLASE I: > 13.5 CM.CLASE II: 12- 13 CMCLASE III: 11-12 CMCLASE IV: < 11CM.

Sensibilidad de 67% Especificidad 71%

British Journal of Anaesthesia 2010; 78: 626

Apertura ORAL o Distancia interincisivos.

Valora la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, si el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la encia superior e inferior a nivel de la línea media, Determina el espacio para la colocación y manipulación del laringoscopio. S: 65% E: 75%.Se valora en 4 Clases:• Clase I: ≥ 3 cm – 4cm• Clase II: 2.6 - 3cm• Clase III: 2 - 2.5cm• Clase IV: < 2cm.


clasificación de Cormack-Lehane.

Valora el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen.Tecnica: Se realiza mediante laringoscopia directa.Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad. ( muy fácil).Grado II: solo se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico. (difícil).Grado III: solo se observa la epiglotis sin orificio glótico. ( muy difícil)GradoIV: imposibilidad de visualizar la epiglotiso. ( técnicas especiales).

Sensibilidad 96.2%Especifidad 70.1%


Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de la articulación atlanto-occipital).

Valora movilidad del cuello con la reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35° de normalidad.Tecnica: paciente en posición sentada con cabeza en extensión completa.Grado I: ninguna limitanteGrado II: 1/3 de limitaciónGrado III: 2/3 limitación.Grado IV: completa limitante.S: 13 % E: 99%.

> 35º

Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337, )

• ALINIAMIENTO DE LOS TRES EJES: Posicion de olfateo matutino.

Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de la articulación atlanto-occipital).

• Posición olfateo: 35º flexión cervical • 15º extensión cabeza• Alineamiento conducto

auditivo externo con esternón.

Anesth Analg 2011;113:103–9

Circunfenrencia del cuello.

• Se mide a nivel del cartílago tiroides• Importancia en obesos

Circunferencia cervical >43 cm S=92%, E=84%, VPN=99% para intubación difícil

Anesth Analg 2008;106:1132–6

GRACIAS.

valoracion de la via aerea, predictores

Health & Medicine