valoraciÓn y monitorizaciÓn del paciente crÍtico
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L I C . E D DY E . PA LO M I N O - ROJA S
E N F E R M E RO E S P E C I A L I S TA E N C U I DA D O S I N T E N S I V O S
VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
Procedimientos Frecuentes en Áreas CríticasProcedimientos
Catéter Venoso Central
Línea Arterial
Fibrobroncoscopía
Endoscopía/Colonoscopía
Drenaje Pleural
Toracocentesis
Paracentesis
Traqueostomía percutánea
Catéter Intracraneal, etc.
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
Procedimientos Generadores de Aerosoles (PGA)Procedimientos de generación de aerosoles (PGA)
Broncoscopía
Reanimación cardiopulmonar
Ventilación no invasiva (BiPAP, CPAP, HFOV)
Cirugía
Intubación traqueal
Ventilación manual
Inducción del esputo
Aspiración
NecropsiasJudson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
1.MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
7
¿MONITORIZAR?
MONERE (Latín)
Hacer recordar, advertir,aconsejar, amonestar
MONITORIZAR = MONITOREAR (DRAE)
Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos ode otra naturaleza para detectar posibles anomalías.
¿QUÉ MONITORIZAMOS?
¿QUÉ MONITORIZAMOS?¿A QUIÉN MONITORIZAMOS?
PARÁMETROS DE MEDICIÓN
Mecánica pulmonar avanzada
RM
Mecánica pulmonar avanzada
RM
Balance oxigenatorio
SpO2, SvO2, DO2, VO2
Balance oxigenatorio
SpO2, SvO2, DO2, VO2
Gold-standard en medición de Gases
CO2, O2, AG
Gold-standard en medición de Gases
CO2, O2, AG
Monitoreo cerebral único
BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2
Monitoreo cerebral único
BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2
Monitoreo de derivaciones cardiacas
ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de 12-
lead en reposo
Monitoreo de derivaciones cardiacas
ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de 12-
lead en reposo
Relajación muscular confiable
NMT, TOF-Watch
Relajación muscular confiable
NMT, TOF-Watch
Parámetros hemodinámicos avanzados
PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2
Parámetros hemodinámicos avanzados
PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
5. MONITOREO CARDIACO Y RESPIRATORIO
ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
• Vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón
• ECG de 3/5/6*/12-Lead ECG
• Detección de arritmias y análisis de eventos
• Análisis y plantillas de segmentos ST
• Medición de intervalo QT/QTc
• Interpretación de ECG de 12-derivaciones
• Algoritmo de monitoreo de ECG Multi-lead
ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
ECG – ST Gráfico
Elevación y depresión del
segment ST son mostradas
en el gráfico y diagrama de
vectores, ayuda a identificar
anormalidades más fácil.
EVALUACIÓN RESPIRATORIA
• FRECUENCIAF
• RITMOR
• AMPLEXACIÓNA
• SIMETRÍAS
% 𝑆𝑝𝑂2 =𝐻𝑏𝑂2
(𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏)𝑥 100
OXIMETRÍA DE PULSO
𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑟𝑎𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑑𝑎 =𝐻𝑏𝑂2
𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏 + 𝐶𝑂𝐻𝑏 +𝑀𝑒𝑡𝐻𝑏𝑥 100 𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 =
𝐻𝑏𝑂2
𝐻𝑏𝑂2 + 𝐻𝑏𝑥 100
OXIMETRÍA DE PULSO
CAPNOGRAFÍA
ONDA DE CAPNOGRAFÍA
• Fase 0: Inspiración• Fase 1: Inicio de exhalación,
cercano a cero• Fase 2: mezcla de aire de
espacio muerto con aire de los alvéolos perfundidos
• Fase 3: Concentración meseta, PalvCO2 = PaCO2
• ↑α: obstrucción• ↑β: reinhalación
ARTERIAL VENOSO
pH 7.35 – 7.45 7.31 – 7.41
pCO2 35 – 45 mmHg 40 – 50 mmHg
pO2 80 – 100 mmHg 35 – 45 mmHg
HCO3 22 – 26 mEq/L 22 – 26 mEq/L
Saturación O2 95 – 100 % -
Exceso de bases -2 a +2 -
GASOMETRÍA ARTERIAL
ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS
<7.35pH
7.35 – 7.45>7.45
>45pCO2
35 – 45RESPIRATORIO
< 35
<22HCO3
22 – 26METABÓLICO
>26
GASOMETRÍA ARTERIAL
ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS
<7.35pH
7.35 – 7.45>7.45
>45pCO2
35 – 45RESPIRATORIO
< 35
<22HCO3
22 – 26METABÓLICO
>26
EJEMPLO: pH: 7.22, PaCO2: 38, HCO3-: 13
1. ¿Cómo está el pH?2. ¿Cómo está el pCO2?3. ¿Cómo está el HCO3?
Acidosis Metabólica
GASOMETRÍA ARTERIAL
3. ESTADO HEMODINÁMICO
Aporte de oxígeno
DO2
Aporte de oxígeno
DO2
Gasto cardiaco
Gasto cardiaco
Volumen sistólicoVolumen sistólico
PrecargaPrecarga
VolumenVolumen
ContractilidadContractilidad
InotrópicosInotrópicos
PoscargaPoscarga
Drogas Vasoactivas
Drogas Vasoactivas
Frecuencia cardiaca
Frecuencia cardiaca
Cronotropos
Marcapasos
Cronotropos
Marcapasos
Concentración de oxígeno
Concentración de oxígeno
Concentración de hemoglobina
Concentración de hemoglobina
TransfusiónTransfusión
Saturación de hemoglobinaSaturación de hemoglobina
VentilaciónVentilación
Consuno de oxígeno
VO2
Consuno de oxígeno
VO2
FISIOLOGÍA – BALANCE DE OXÍGENO
Intercambio ExtracciónTransporte Utilización
CO
SaO2 – 20% VOL = 20mL/dL
Gasto Cardiaco (CardiacOutput) = 5L/min
Consumo de O2 = 250mL/minVO2 = 25%
Consumo de O2 = 250mL/min
SvO2 = 75%
CVC
CONVENCIONAL
CAF
(Catéter de Alto
Flujo)
PICC
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
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CATÉTER ARTERIAL
Controlar presión de forma manual para confirmar datos del monitor.
Usar presión no invasiva (NIBP) en simultáneo a presión invasiva (ART).
NIBP ART
MANUAL
PULSO DICRÓTICO
Interpretación de la onda de pulso.
EJE FLEBOSTÁTICO(Aurícula Derecha)
TRANSDUCTOR(Nivel Cero = Eje Flebostático)
CATÉTER DE LÍNEA ARTERIAL
• PRESIÓN CONSTANTE: 300 mmHg
Mantener Flujo: 3mL/hora
4. MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO
NO INVASIVO
• Bioimpedancia Eléctrica
• Ecografía transtorácico
MÍNIMAMENTE INVASIVO
• Ecografía transesofágica
• Onda de Pulso
SEMI-INVASIVO
• Termodilución transpulmonar
INVASIVO
• Termodilución de Corazón Derecho
MÉTODOS DE MONITOREO HEMODINÁMICO
40
HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ
Twitter: @Creative_Nurse
41
HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ
42
TERMODILUCION CORAZON DERECHO SWAN GANZ
5. MONITOREO HEMODINÁMICO MÍNIMAMENTE INVASIVO
C.O., PiCCO, ICG
45
CARDIOBIOIMPEDANCIA ELECTRICA
MANIOBRA PASIVE LEG RAISING - PLR
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR
TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR + ONDA DE PULSO
ScVO2: Saturación Venosa Central
SONDA CeVOX
Modulo SVO2
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
MONITOREO HEMODINÁMICO PiCCO:TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR + ONDA DE PULSO
HEMOSIGHT - APLICACIÓN DE ASISTENCIA CLÍNICA (CAA)
De MR
Elevado - ELWI ↑Falling - ELWI ↓Dash line - normal limit
Late de acuerdo a FCLíneas punteadas- GEDI rango normal
Inflación - SVRI ↓Deflación - SVRI ↑
7. MONITOREO DE SEDOANALGESIA
SEDANTES
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA DE RAMSAY
• Con ansiedad y agitación o inquieto11
• Cooperador, orientado y tranquilo22
• Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales. Dormido33
• Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo44
• Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo55
• Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo66
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA RASS (RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE)
BISx / BISx4
• Administración de medicamentos
reducida, costo reducido
• Reducción riesgo de daños.
• Despertar más rápido
• Estancia en URP más corta
• Disminuye PONV (Post-Operative
Nausea and Vomiting)
• *DSA
BISx / BISx4
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
NMT
• Tecnología de reconocimiento de aceleración Triaxial
• Fácil de usar y mayor estabilidad comparado con
acelerómetro uniaxial
• Disponible para adulto, pediátrico
• 4 modos: TOF, ST, DBS, PTC
• Tiempos de medición: auto, manual
• Ayuda a valorar el tiempo de medicamentos de
bloqueo neuromuscular
• Ayuda a la intubación y extubación segura.
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)EXPRESIÓN FACIAL PUNTAJE
Relajada 1
Parcialmente Tensa 2
Totalmente Tensa 3
Haciendo muecas 4
MOVIMIENTO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES PUNTAJE
Relajado 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados 3
Totalmente contraído 4
VENTILACIÓN MECÁNICA PUNTAJE
Tolerando movimientos 1
Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo 2
Luchando contra el ventilador 3
Imposibilidad de controlar el ventilador 4
Graduación del Dolor
Objetivo < 6
Presencia de dolor >=6
Dolor inaceptable > 7
