valoración comparativa de resultados
TRANSCRIPT
DR. FRUMENCIO MEDINA MORALES *
DR. ROBERTO GoNZÁLEZ LóPEZ *"
DR. GENARO GARCÍA FRANCO
DENTRO DE LOS VARIADOS PROCEDIMIENTOS y técnicas de la resección pulmonar, la lobectomía
es un método qu1rurgico que aporta los mejores resultados anatomicos y funcionales. Se indica en todos los padecimientos en los que el daño o la pérdida de parénquima pulmonar no puede ser reparada1,2
•
usando otros recursos terapéuticos3 ,4 ,5, 6 , 7 , 8 ,9 . Esta conducta es más precisa en los niños que en el adulto, cuando las lesiones muestran tendencia es tacionaria o progresan aun estando sometidas a drogoterapia deben ser tratados por cirugía10,U,12,18.
En tuberculosis pulmonar, la localización de las cavernas en los lóbulos inferiores, ofrece características especiales en su evolución y tratamiento por el impedimiento de reposo fisiológico, necesario para su cicatrización, condicionada por el movimiento del diafragma. por la difícil canalización de las secre-
Jefe de Servicio por Oposición del Hospital para Enfermos Pulmonares, de Huipulco. Prof. de Clínica del Aparato Respiratorio. Facultad de Medicina. UNAM. Director de la Clínica '"Xochimilco". I.S.S.S.T .E.
* * Hospital para Enfermos Pulmonares, de Huipulco.
Valoración Comparativa de Resultados
ciones broncopulmonares que por acc1on de la gravedad se acumulan en las partes bajas del pulmón14 ,
aspectos que dificultan la acción de la quimioterapia y hacen de la lobectomía una indicación primaria en la mayoría de l.os casos15,16.
La localización de la patología pulmonar derecha no presenta dificultades ana tómicas o técnicas trans o post operatorias, en cambio, la lobectomía superior izquierda da origen a variantes anatómicas vasculares que hacen más laboriosa la disección ; a la formación de una cavidad residual mayor que requiere en ocasiones la práctica complementaria de toracoplastía que adapte el continente al contenido11 .1 s.
Las complicaciones postoperatorias son frecuentes en las lobectomías superiores, en ocasiones su presencia revela un serio peligro para la vida del paciente o un deterioro importante en el aspecto funcional cardiopulmonar. Sin embargo, en la mayoría de los enfermos que las presentan, son tan leves que no requieren un tratamiento diferente al habitual postoperatorio3, 6 •
La3 complicaciones de las lobectomías inferiores
REV. FAC. MED.-VOL. XIII. NÚM. 4. JULIO-AGOSTO, 1970 257
ORES. F . MEDI NA MORALES, R. GONZÁLEZ LÓP EZ y G. GARCÍA F RANCO
son menos numerosas y poco severas, su producción guarda relación con la presencia de cavidad residual. En las lobectomías la complicación más frecuente y severa sigue siendo la fístula bronquial3, 6 19 20
Los resultados satisfactorios actuales en diversas series de enfermos estudiados, revelan hasta un 963 de casos1 resueltos10, 21 , e indican que los niños toleran mejor la pérdida de tejido pulmonar22 .
La lobectomía es un procedimiento compatible con la vida activa y normal después de la recuperación23. En tuberculosis pulmonar avanzada esta operación ofrece resultados menos favorables '°.
La mortalidad actual no es alta y hay series reportadas en las que manifiestan no haberla tenido6,9,10 ,22 . La mayoría la consigna entre 2.3 % y el 9 %ª .20, 24 ,25 ,36 , 21, la más alta correspondió a la lobectomía superior derecha28.
MATERIAL y MÉTODO
Se revisaron 483 expedientes completQS de enfermos internados en el Hospital para enfermos pulmonares de H uipulco entre el mes de enero de 1961 al de diciembre de 1969, en quienes se diagnosticó padecimiento broncopulmonar y como parte de su tratamiento fueron sometidos a lobectomía superior o inferior.
De ese total corresponden, 270 a lobectomía superior derecha, 11 O a lobectomía superior izquierda , 71 a lobectomía inferior derecha y 32 a lobectomía inferior izquierda.
El objeto del estudio fue hacer una valoración comparativa de los resultados obtenidos tomando en cuenta indicaciones, motivo de alta y estancia hospitalaria .
Graf1ca ,1
/JO-
258 REV. FAC. MED.-VOL. XIII. NÚM . 4. JULIO-AGOSTO, 1970
LOBECTOMÍAS SUPERIORES E INFERIORES
RESULTADOS
Edad.-La lobectomía se practicó en pacientes de 5 a 70 años, correspondiendo el mayor número de casos a la tercera década de la vida y a la lobectomía superior derecha (Gráfica 1 ) .
Sexo.-Hubo predominio del sexo masculino en ambas lobectomías (Gráfica 2) .
Tiempo de evolucíón.-La evolución del padecimiento fue muy variable pero el grupo más im-
portante había tenido una evolución menor a 2 años, tanto en las lobectomías superiores como en las inferiores.
Tratamiento M édico Prehospitalario .-La mayoría de los pacientes habían sido tratados con drogas antifímicas ya conocidas y de las asociaciones medicamentosas más usadas fueron la estreptomicina, la isoniacida y el ácido paramino salicílico ( P AS) .
También hubo enfermos en los que el tiempo de tratamiento fue muy largo y se había hecho uso de drogas secundarias (Tabla 1).
TABLA 1
TRAT AM IE NTO M ÉDICO PREHOSPITALARIO DE ENFERYI OS
L OBECTOMIZADOS
M edicamentos
Estreptomicina e isoniacida Isoniacida y P.A.S. Estroptomicina y P .A.S. Estreptomicina Isoniacida P.A.S. Estreptomicina, Isoniacida y P .A .S. Sin tratamiento específico
To ta 1
Lobectomías
Superiores
Número de casos
116 48 43 26 7 2
16 2 2 5 1 3 1
71 29
270 110
Inferiores
Número de casos
15 7 13 5 8 2
11 7 12 5 8 4 l o 3 4
71 32
Total
186 87 18 35 27 18 5
107
483
Diagnóstico de ingreso.-En forma notable destacó por su número el de tuberculosis pulmonar. Las afecciones pulmonares no tuberculosas en con-
junto sumaron pocos casos y de ellas, las neoplasias y las supuraciones fueron la mayoría , con localización derecha (Tabla 2) .
Padecimiento
Tuberculosis pulmonar Cáncer pulmonar Quiste pulmonar congénito
Pulmón políquistico
Absceso pulmonar
T o t a 1
TABLA 2
LÓBULO E NFERMO
S uperior Det. lzq.
Número de casos
264 2 2 1
270
108
110
REV. FAC. MED.-VOL. XIII. NÚM . 4. JULIO-AGOSTO, 1970
Inferior Der. Izq.
Número de casos
67 2
2
71
29 2
32
T otal
468 7 3
4
483
259
PRES . F. MEDINA MORALES, R. GONZÁLEZ LÓPEZ y G. GARCÍA FRAN CO
Grof Lea 2<
¡/O
/<./O 1-----
¡;o
--1---
---1---· ----
;o ~··
~
1------1--·-
Jlasc~Fem~
1111~
MasceFem.
Superiores
Jfasc.Fem.
Infertores
Imág enes radiológicas de ingreso en tuberculosis pulmonar. En los niños intervenidos quirúrgicamente las lesiones consideradas de primoinfección
predominaron; los procesos de reinfección uni o bilaterales, nodulares, uni o multiexcavadas de tuber-
culosis pulmonar moderadamente avanzada o muy
avanzada fueron los más constantes.
Los síntomas respiratorios más, frecuentes fue
ron: la tos y la expectoración (Tabla 3).
260 REY. FAC . MED.-VOL. Xlll . NÚM. 4. JULIO-AGOSTO, 1970
Síntomas
Tos Expectoración Hemoptisis Disnea Oisfonía Cianosis
LOBECTOMÍAS SU PERIORES E INFERIORES
TABLA 3
S!NTOMATOLOGÍA
JY(}
µI
"~ 110 ,, /Vf}
/J()
JI)
Sup.
INGRESO
TABLA 4
SÍNTOMAS GENERALES
Núm de casos Sin tomas
270 Fiebre 11 0 Anorex ia
52 Pérdida de peso 63 Astenia 47 Cefalea 57 Diaforesis
Bacl l Gsco p t a e n Lobe ctom t a s .
Gf' aftc a 3
I nf.
.- •. :-__.¡¡ PRE-O PERiTO. J LTJ •
REY. FAC. MED .-VOL. XIII . NÚM . 4. J U LIO-AGOSTO, 1970
Núm de casos
168 160 59 58 28 10
261
DRES. F. MEDINA MORALES , R. GONZÁLEZ LÓPEZ y G. GARCÍA FRANCO
TABLA 5
TRATAMIENTO MÉDICO !NTRAHOSPITALARIO VALORADO
EN GRAMOS
lv! edicamentos Lobectomía Sup. Lobectomía lnf. M ax. Min.
Estreptomicina 571 6
Iso01iacida 1617 5
Acido paramino salicilico 6030 9
Viomicina 160 8
Kanamicina 168 6
Cicloserina 235 30
Isoxil 220 21
Corticoides 0.326 0.3CO
Tetraciclina~ 30 20
Síntomas generales.- Los más importantes por su frecuencia y ataque al estado general fueron la fiebre, la anorexia, y la pérdida de peso (Tabla 4) .
Baciloscopías.-Al ingreso al Hospital en los diagnosticados con tuberculosis pulmonar se identificó en la mayoría la presencia de Mycobacterium tuberculosis. En el preoperatorio predominó la baciloscopía negativa y al conceder el alta a excepción de unos cuantos pacientes la totalidad presentaron baciloscopías reiteradamente negativas (Gráfica 3).
Tratamiento Médico lntrahospitalario.-La totalidad de los enfermos durante su estancia hospitalaria , recibieron tratamiento drogoterápico, se utilizaron únicamente combinaciones de medicamentos primarios; las drogas antituberculosas secundarias se usaron en forma preferente en el postoperatorio de los enfermos.
Los antibióticos de amplio espectro se utilizaron en los procesos no tuberculosos o en el postoperatorio; cuando se juzgó necesario o útil se asociaron corticoides (Tabla 5) .
Colapsoterapia preoperatoria.-Los enfermos tratados con neumoperitoneo o neumotórax intrapleural en general significaron una minoría.
El neumotórax predominó en los casos de lesiones de pulmón derecho (Tabla 6).
Prom. M ax.
103 960
110 2172
171 10133
58 200
58 126
119 1755
98 350
0.313 0.2"10
31 56
N eumoperitoneo
N "! umotórax
To t a 1
Min . Prom.
9 114
7.8 176
29.7 1988
6 37
2 65
15 107
75 212
0.1260 .186
12 26
TABLA 6
COLAPSOTERAPIA
Lobectomía Sup. Núm. de casos
2"1
17
41
Lobectomía l n¡'. Núm. de casos
8
9
Imágenes radiológicas de tuberculosis en el preoperatorio. Comparativamente con las imágenes que los enfermos habían presentado a su ingreso hubo cambios poco significativos de la lesión principal excavada y muy notables cambios en las lesiones diseminadas de aspecto macro y micro nodular, horno y contra laterales a la lesión principal , su reabsorción permitió obtener la localización de la lesión que se extirpó por lobectomía.
En la mayoría de las lobectomías superiores o inferiores se practicaron usando la técnica clásica,
en otros la técnica se adaptó a los hallazgos transoperatorios.
262 REV. FAC. MED.-VOL. xm. NÚM. 4. JULIO-AGOSTO, 1970
LOBECTOMÍAS SUPERIORES E INFERIORES
En las lobectomías superiores cuando presentaron dificultades técnicas, se optó por atacar el elemento del hilio más accesible a la disección. El tratamiento de los elementos vasculares se hizo una vez realizada la disección aplicando dos ligaduras, una central y otra periférica, haciendo sección en medio de ambas.
El tratamiento del munon bronquial se efectuó con diversas técnicas entre las que predominaron la invaginación hecha con hilo de algodón crochet número diez, o con seda 00 ó 000 .
Se usó también alambre monofilamento en un grupo reducido de pacientes, en algunos, se usaron grapas que se aplicaron con la pinza U.K.L.: hubieron casos en los que se combinó la sutura de hilo de algodón con la aplicación de grapas de tantalio y toque de yodo .
En los 103 pacientes que sufrían padecimientos de los lóbulos inferiores, se consideró necesaria la práctica de exéresis pulmonar en forma temprana.
Decorticación complementaria. -Accesoriamente se practicó decorticación complementaria a la lobectomía, para favorecer la expansión pulmonar (Tabla 7) ,
TABLA 7
DECORTICACIÓN CoMPLEMENT ARIA A LOBECTOMÍA
Núm. de casos.
Lobectomia superior
79
Lobectomía inferior
19
Total
98
Toracoplastía simultánea a lobectomía.-Fue notable el predominio de esta operación complementaria en la práctica de lobectomía superior izquierda, se realizó en el mismo tiempo operatorio o previniendo su utilidad , se hizo preoperatoriamente, cuando se indicó en el postoperatorio fue por presencia de cavidad residual amplia o por presencia de alguna complicación de lobectomía practicada (Tabla 8) .
Accidentes transoperatorios en lobectomías.Las dificultades técnicas en la disección de los elementos vasculares de los lóbulos pulmonares se encontraron en los casos de fibrosis importante y en presencia de ganglios caseosos o inflamados que
Toracop!astías
Preoperatorias
TABLA 8
ToRACOPLASTÍ.>. SIMULTÁNEA A
LOB ECTOMÍA
Superiores Inferiores
29 19
Transoperatorias 92 56
Postoperatorias 26 22
Totales 147 97
Tota l
48
148
48
244
la hacían difícil, éstas fueron mayores por la situación de los elementos al tratar el lóbulo superior izquierdo. Las intervenciones quirúrgicas realizadas en los demás lóbulos tuvieron accidentes menos frecuentes.
En consecuencia del total de lobectomías practicadas el accidente transoperatorio representado principalmente por herida vascular o hemorragia en caso de dificultades en el despegamiento del lóbulo enfermo fue rara.
Frecuencia de complicaciones en las lobectomías.-En el postoperatorio el diagnóstico de hemorragia se hizo cuando en el transoperatorio se habían presentado dificultadeS! quirúrgicas por heridas vasculares o sangrado difuso.
En el tratamiento del bronquio fue causa d·z fístula bronquial. La diseminación horno y contralateral, la atelectasia y la insuficiencia respiratoria se presentaron también en un grupo de pacientes (Tabla 9).
TABLA 9
COM PLICACIONES EN LOBECTOMÍAS
Complicaciones Superiores Inferiores
Hemorragia 18 3
Fístula 32 5
Cavidad residual 26 2
Empiema 17 2
Diseminación 2
Insuf. respiratoria 2
Atelectasia 4
Tota l
21
37
28
19
3
3
5
REV. FAC. MED.-VOL. XIII. NÚM . 4. JULIO-AGOSTO, 1970 263
DRES. F. MEDINA MORALES, R. GONZÁLEZ LÓPEZ y G. GARCÍA FRANCO
Tratamiento de las complicaciones más importantes en las lobectomías.-La fístula bronquial para ser resuelta se sometió a diversos procedimientos en forma aislada o simultánea, entre ellos la toracoplastía fue el más utilizado.
La hemorragia se trató reponiendo el volumen líquido perdido, hubo necesidad de reintervención para ligar el vaso sangrante, cuando la medida anterior no fue suficiente.
En el empiema y cavidad residual el drenaje y
la toracoplastía respectivamente, favorecieron su eliminación. La bronco-aspiración y la drogoterapia específica se utilizaron para resolver procesos de atelectasia y diseminación horno y contra lateral.
Diagnóstico anatomopatológico de piezas resecadas. - Las lesiones nodulares y las cavitadas fue ron las más constantes, la positividad al Mycobacterium tuberculosis y la patología de localización bronquial fueron las lesiones más frecuentemente encontradas en las piezas resecadas (Tabla 1 O) .
TABLA 10
264
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO DE PIEZA S
RESECADAS
Lobectomía Sup.
Der. Izq.
Multinodulares 205
Ca vitada 177
Positivo a l B.A.A.R. 113
Negativo al B.A.A.R. 69
Con comunic ación bronquial 48
Inflamación crónica del sitio de sección bronquial 63
Enfisema 16
Neumonitis 10
Pleuritis 5
Edema 13
f'ibrosis 6
H emorragia 16
Tuberculosis del límite de sección bronquial
Granulomatosis
Atelectasia
Tuberculosis ganglionar
Edema intralveolar
Bula enfisematosa
Tuberc . y microabsceso
Bronquiectasias tuberculosas
10
5
7
7
25
89
77
66
15
37
38
11
1
2
5
1
4
6
2
2
o o o 8
Lobectomia ln f.
Der. Izq .
41 19
63 31
38 27
31 12
8 4
37 20
3 2
3
o 4 2
3
7 3
7 2
o o o o 3
o o o o o o 8 5
REV. FAC . MED.-VOL. XIII. NÚM . 4. JULIO-AGOSTO. J 970
LOBECTOMÍAS SUPERIORES E INFERIORES
Diagnóstico anatomopatológico de piezas resecadas por padecimiento no tuberculoso .-Las bronquiectasias y el quiste pulmonar congénito fueron los diagnósticos que con mayor frecuencia se realizaron , los procesos malignos formaron la minoría (Tabla 11).
TABLA 11
Üi l\GNÓST!CO ANATOM OPATOLÓGICO DE PIEZAS QUIRÚRGICAS
RESE CADAS POR PADECIMI ENTOS NO TUBERCULOSOS
Lobectom ía S up. Lobectomía lnf.
Bronqutectasias
Carcinoma epidermoide
Quis te pulmonar congénito
Absceso pulmonar
Linfoma maligno
12
2
6
2
7
o o
Estancia Hospitalaria en días.-Hubieron estancias muy largas en el preoperatorio y en el postoperatorio en casos de lobectomías superiores e in· feriares, pero éstas constituyeren la excepción , el promedio fue en forma global menor a 200 días (Tabla 12) .
TABLA 12
ESTANCIA H OSPITALARIA EN ÜÍl\S
Máxima Mínima Promedio
Lobectomi a superior 1,128 3 160
Lobectomía inferior 730 11 191
Mortalidad en lobectomías.-En la lobectomía que más mortalidad encontramos· fue en la superior derecha a pesar de que en estos casos se extirpa una parte menos ampli?. del pulmón.
Las causas más importantes del fallecimiento en el postoperatorio inmediato fue la hemorragia y tardíamente la inrnficiencia cardiorrespiratoria por fís· tula bronquial. otras causas de muerte fueron resultado de alteraciones o fallas a nivel del riñon o cápsulas suprarrenales.
E s importante señalar que entre nuestros casos estudia dos de lobectomía inferior no encontramo::. ningún caso grave o de terminación fatal.
Motivo d e alta.-Entre los enfermos con diagnóstico de tuberculosis pulmonar la mejoría fue habitual en el grupo más significativo y quienes así la obtuvieron fueron catalogados como inactivos o detenidos; en los procesos no tuberculosos con excepción de los neoplásicos fueron dados de alta por curación (Tabla 13) .
TABLA 13
M o n vo DE ALTA EN LoBECToMíAs SUPERIORES E I NFE RIO RE S
M otivo de alta Superiores Inferiores Núm . de casos Núm. de casos
Inactivos 184 35
Detenidos 124 28
Curación 23 4
D isciplina ria 14 6
Voluntaria 13 27
Defunción 15 o
To t a l 380 103
D1scus1óN
La lobectomía es dentro de la exéresis pulmona r la operación que se indica y realiza con mayor frecuencia, es importante el mayor número de kbectomías superiores, como resultado de la preferencia de localización de las lesiones de tuberculosis pulmonar en estos sitios del pulmón así como de otros procesos de tipo infeccioso, micótico, supuratorio, ccngénito o neoplásico.
La caverna tuberculosa , localizada en el lóbulo inferior , sometida a tratamiento con drogas específicas , habitualmente obtiene mejoría discreta porque la canalización de sus secreciones es defectuosa y
por el sinergismo de los movimientos de los lóbulos inferiores con el diafragma, no permitiendo el reposo lesiona] necesario y consecuentemente impidiendo su mejoría.
En nuestras observaciones la lcbectomía se realizó en pacientes de todas edades pero principalmente entre los 20 y 40 años debido tanto a tuberculosis pulmonar cerno a otros padecimientos.
Prehospitalariamente la mayoría recibieron tratamiento médico específico antituberculoso con resultados no siempre favorables ya que la enfermedad
REV. FAC. MED.·VOL. Xlll. NÚM. 4. JULIO•AGOSTO, J 970 265
DRES . F. MEDINA MORALES. R. GONZÁLEZ LÓPEZ y G. GARCÍA FRANCO
sigu10 su curso, haciendo las lesiones más extensas y ulceradas y esto se debió a no haber recibido el enfermo la drogoterapia específica en forma ordenada, con dosis suficientes, administradas en forma constante, se encontró que durante esta etapa de evolución y tratamiento de la enfermedad se usaron los medicamentos primarios en asociación, principalmente entre isoniacida y estreptomicina o isoniacida P.A.S. o simultáneamente las tres drogas mencionadas.
La mayoría de los pacientes al ser recibidos en el Hospital no se encontraban en condiciones de operabilidad por presentar lesiones diseminadas.
La drogoterapia instituida en el Hospital tuvo como finalidad eliminar las siembras de tipo broncógeno, las diseminaciones y localizar en su lóbulo superior o inferior las lesiones más importantes con objeto de extirparlas mediante la lobectomía.
En el aspecto bacteriológico hubo cambios importantes de positividad a negatividad con el tratamiento preoperatorio, el cambio fue notable y al indicar la operación sólo unos cuantos permanecían positivos, y al conceder el alta en este mismo aspecto sólo los que en el postoperatorio sufrieron clise· minaciones seguían presentando baciloscopías posi,, tivas habiendo sido sometidos a tratamiento intenso para lograr la negatividad.
Los medicamentos utilizados en el preoperatorio fueron los específicos de cada uno de los padecimientos pulmonares estudiados. en caso de tuberculosis se utilizaron las drogas de primera y segunda línea, con predominio del uso de las principales que se indicaron asociadas entre ellas mismas. Las secundarias se usaron preferentemente en el postoperatorio.
Los resu!t&dos logrados en todos los casos permitieron poner en condiciones quirúrgicas a todos los enfermos estudiados.
Cuando se consideró necesario por la amplitud de Ias lesiones o por ]~ presencia de hemoptisis se asoció colapso gaseoso en el tratamiento, se usó el neumoperitoneo las más de las veces.
Se encontró en ocasiones asociación con otras enfermedades que en los casos estudiados fue la Diabetes Mellitus.
Entre los procesos no tuberculosos las neoplasias malignas y el quiste pulmonar congénito predominaron en forma importante.
La indicación preoperatoria de lobectomía obe
deció en consecuencia a la mejoría obtenida con el
tratamiento drogoterápico en el aspecto clínico por mejoría o desaparición de los síntomas, ra~iológicamente por la focalización de las lesiones a un solo lóbulo y bacteriológicamente por el cambio a negatividad. En los procesos no tuberculosos por la ausencia de síntomas respiratorios.
La técnica operatoria más frecuentemente utilizada fue la considerada clásica tratando en forma sucesiva arterias, venas y finalmente bronquios.
En los casos en que se juzgó necesario se practicó decorticación, conducta que favoreció la reexpansión del pulmón remanente y consecuentemente la ocupación por el mismo, del espacio residual dejado por el lóbulo extirpado.
En algunos casos se practicó toracoplastía oclusiva cuya amplitud se adaptó a la cavidad residual y al estado del pulmón remanente.
Las complicaciones postoperatorias fueron frecuentes en ambos tipos de lobectomía y las más importantes fueron la fístula bronquial, hemorragia, empiema, cavidad residual y atelectasia.
El tratamiento de las complicaciones encontradas se hizo con métodos que en forma habitual ofrecen los mejores resultados. En caso de fístula bronquial la toracoplastía se usó en casi todos los enfermos que presentaron esta complicación, los otros métodos, resutura y cauterización se utilizaron como accesorios de la conducta anterior.
En los casos de hemorragia la reposición del volumen de sangre p~rdido y en ocasiones la reintervención para tratar la causa de la hemorragia ofrecieron buenos resultados.
En los casos de empiema y cavidad residual el drenaje con sondas de Nelatón aplicadas en el espacio restante y la oclusión de la cavidad con colapso parietal o gaseoso eliminaron las complicaciones. La atelectasia debida a tapones de secreciones mucosas fue tratada con broncoaspiraciones. La diseminación se eliminó con drogas específicas.
En el estudio de la pieza resecada se encuentran con frecuencia lesiones nodulares y cavitadas, bronquiectasias, pleuritis', neumonitis, bulas enfisematosas, tuberculosis ganglionar se diagnosticaron en algunos especímenes operatorios. En los tuberculosos predomino la positividad al B.A.A.R. Entre los procesos no tuberculosos hubo sensible aumento de las bronquiectasias y de las alteraciones quísticas congénitas pulmonares.
La mortalidad en conjunto ofreció un porcenta-
266 REY. FAC MED.-VOL. XIII. NÚM. 4. JULIO-AGOSTO, 1970
LOBECTOMÍAS SUPERIORES E INFERIORES
je bajo en lobectomía superior y nulo en los cásos estudiados de lobectomía inferior.
En las lobectomías superiores las causas más frecuentes de defunción en el inmediato postoperatorio fueron la hemorragia y en el postoperatorio mediato la fístula bronquial y. consecuentemente insuficiencia cardiorrespiratoria o bien esta última exclusivamente sin la presencia de fístula.
El alta en los enfermos con· tuberculosis pulmonar se dio por mejoría en el 80 % de los casos y entre éstos predominaron los que fueron clasificados como inactivos. El resto de enfermos de este grupo recibieron el alta voluntaria o disciplinaria habiendo obtenido mejoría notable.
Entre los no tuberculosos el alta se concedió por curación con excepción de los que fueron operados por neoplasia maligna.
Valorando comparativamente los resultados obtenidos entre las lobectomías superiores e inferiores puede decirse que las complicaciones. y mortalidad se presentaron en las primeras, referente a las lobectomías inferiores los resultados fueron excelentes ya que no hubo ningún caso grave o desenlace fatal.
CONCLUSIO NES
1. Dentro del grupo total de resecciones pulmonares la lobectomía es la operación que se practicó con mayor frecuencia .
2. De las lobectomías. las superiores son las más frecuentes , y de éstas, la derecha.
3. La lobectomía inferior se practicó poco tiempo después de realizar el diagnóstico, cuando las lesiones estuvieron localizadas al lóbulo pulmonar extirpado.
4. La tuberculosis pulmonar fue la enfermedad que ocasionó el mayor número de indicaciones quirúrgicas.
5. Los padecimientos pulmonares no tuberculosos determinaron la indicación de lobectomía superior e inferior en un corto número de pacientes.
6. La lobectomía permitió resolver después de un tratamiento médico específico antituberculoso más o menos largo , el problema tuberculoso cuando las lesiones estaban circunscritas.
7. Los padecimientos no tuberculosos cuando la lobectomía se realizó correctamente, curaron con
excepción de los enfermos operados por neoplasia pulmonar.
8. La técnica operatoria usada en los casos que incluyen nuestro estudio fue la considerada clásica, o sea atacando en forma sucesiva arteria , venas y bronquios.
9. Las complicaciones fueron escasas, más frecuentes en las lobectomías superiores en especial en la derecha . En las lobectomías inferiores las complicaciones fueron leves' y pasajeras cuando se presentaron .
10. El tratamiento de las complicaciones fue el habitual ya conocido para cada una de ellas, hubo predominio de la fístula bronquial.
1 1. El tratamiento de la fístula bronquial se hizo según las necesidades de la complicación exclusivamente con tratamiento médico, quirúrgico o endoscópico. En algunos enfermos se utilizaron todos los métodos mencionados en combinación.
12. El tratamiento así conducido ofreció mejoría o curación de la complicación existente.
13. Es importante hacer notar en especial por lo que se refiere a las lobectomías inferiores que la indicación quirúrgica se hizo en forma temprana.
14. La mortalidad fue baja en las lobectomías superiores y nula en las inferiores. La lobectomía ofrece buenos resultados quirúrgicos en resección pulmonar.
RESUME N
Se revisaron 483 expedientes completos de enfe rmes internados en el Hospital para enfermos pulmcnares de Huipulco, entre el mes de enero de 1961 a diciembre de 1969, en quienes se habían diagnosticado un pndecimiento broncopulmonar y que fueren sometidos como parte de su tratamiento a lobectomías superiores o inferiores.
El objeto del estudio fue realizar una valoración comparativa de indicaciones, técnica operatoria , complicaciones, motivo de alta y estancia hospitalaria, entre quienes, fueron intervenidos · de lobectomía superior o de lobectomía inferior.
La lobectomía permitió resolver después de un tratamiento médico específico . antituberculoso más o menos largo, el problema tuberculoso ·cuando las lesiones estaban · circunscritas.
REV. FAC. MED.-VOL. XIII. NÚM . 4. JULIO-AGOSTO, 1970 267
ORES. F. MEDINA MORALES, R. GONZÁLEZ LÓPEZ y G. GARCÍA FRANCO
Los padecimientos no tuberculosos cuando la lobectomía se realizó correctamente, curaron con excepción de los enfermoSi operados por neoplasia pulmonar.
La técnica operatoria más usada en los casos que incluyen nuestro estudio fue la considerada clásica o sea atacando en forma sucesiva arteria , vena y bronquio.
Las complicaciones fueron escasas, más frecuentes en las lcbectomías superiores en especial en las derechas. En las lobectomías inferiores las compli-
caciones fueron leves y pasa jeras cuando se pre · sentaron.
El tratamiento de las complicaciones fue el habitual.
El tratamiento así conducido ofreció mejoría o la curación .
Comparativamente las lobectomías superiores dan más complicaciones que las inferiores.
La mortalidad fue baja en lobectomías superiores y nula en las inferiores.
REFEREN CIAS
l. SOTERO VALDES OCHOA, HORACIO VALENCIA, HUGO SARMIENTO. : Lobectomías , Neumología y Cir. de Tórax. Vol. 25 ( 1) 1964.
2. MADRID, M. A.: Accidentes y complicaciones postoperatorias inmediatas en resecciones pulmonares por tuberculosis. Rev. Peruana de Tuberculosis 17 :167-1957.
3. FOSTER. J. H . KILLEN, D. A. DIBELEY. W. L. MAC. CRACKEN. R. L. y HUBBARD. W . W.: Pulmonary resection in the treatment of tuberculosis. Dis. Chest. 40: 5, 1961. July.
4. SANTIES R.. ALCALA. V. L. RODRIGUEZ L. I.: Resección Pulmonar en Tuberculosis. Rev. Mex. de Tuberculosis. Ap. Resp. 19: 321, 1958. Julio-Agosto.
5. RODRIGUEZ, L. I. , SANTIES R. ALCALA. L.: Las indicaciones de la resección pulmonar por tuberculosis. Ann. del lnst. Nac. de Neumol. 1: 107, 1955.
6. RZEPECKI. ·w.: lndications far pulmonar y Resection in Tllberculosis. Acta tuber. Seandinovica. 41: 56; 1961.
7. BJORK. O. V.: Lobectomy for pulmonar y tuberculosis. An Analisis of 301 cases. J. Thoracic Surg. 33:754-1957. Junio.
8. PEÑAFIEL, M.G.R.: Indicaciones, contraindicaciones y limitaciones de los procedimientos reseccionales pulmonares por tuberculosis. Tema del Tórax. Vol. 5 : 21-1957.
9. LAMBERT. A. : Resectional surgery far tuberculosis. Repod of 100 consecutive Resections with for year ninc months Average fo'low-up evaluation. Dis . Chest. 41 : 653, 1962, Jun.
10. OKADA, Y. TAKAHASHI. U .. SENDA. Y ISHIKAWA, S. HARADA. M. TAIDOS. S .. YAMADA. N. YOKOY AMA, S. YOSHIMASU M .. FUKT S. e ISHIHARA. K. JAP.: Results. of lobectomy in child hood
tuberculosis (in japonese) . J Clin Tuber. 17 : 756-763, 1958. Noviembre.
11. KIBRIK, B. S. :Determination of the proper tome of operative intervention in cases of Pulmonary Tuberculosis (Rissian ). Surg. Dept. Hist. T . b. URSS. Acad. of Med. seis Moscow-Klin. Vol. 7: 35-38, 1964.
12. SANCHEZ. de la B. R. GARCIA. T. R. ARGUERO, R. y MIJARES C. C.: Resecciow~s Pulmonares Estudio de Remisión. Neumología y Cir. de T órax. 26:201, 1965.
13. CHESMAN, R. HODGSON, C. BERMATZ, P . y WEED. L. : Resection of thehistoplasmosis pulmonar: Dis. Ches t. 37: 356, 1960, March.
14. COSIO, V. J.: Algunas consideraciones sobre las cavernas de los lóbulos inf.?riores . Rev. Mex Tuberc. 76. 367. Sept. Dit. 1954.
15. RAMIREZ. G. J. ESTRADA. S. A .. URRIZA. G.J.L. KING. R. A.: Resección Bilateral en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Rev. Mex. de Tuberc. y Ap. Resp . 16: 1, 3, 1955.
16. RAMIREZ, G. J. ESTRADA, S. A. OCHOA, C.J.L.: Resección parcial-opativa en tuberculosis Rev. Mex. de Tuberc. y Ap. Resp. 14; 69, 371-387.
l 7. LESH. W . : Whwn are long resection really necesary 2 torax. l 7: 16, 1962. Marzo.
18. ROMANOFF. H. YOSIPOVITCH, Z. H. y YILWIDSKY. JERUSALEN, ISRAEL.: Resection in advance pulmonary tuberculosis. Experience with l 42 cases. Dis. Chest. Vol. 47: Mo. 5, 503, 08, 1065. Mayo.
19. DIEBOLD. O. ZUKSCHOERDT. L. JUNGHANNS, H. : Tratamiento postoperatorio de la resección pulmonar. Pato!ogía y Clínica Quirúrgicas. T omo II. la Ed. 410-414. 1963
20. MORE A. J .. MARRY. E .. y WAL KUP.: End Re-
268 REV. FAC. MED.-VOI.. XI!I. NÚM. 4. JULIO-AGOSTO, 1970
DRES. F. MEDINA MORALES, R. GONZÁLEZ LÓPEZ y G. GARCÍA FRANCO
sults of pulmonary Resectíon for Tuberculosis. Ano Surg. 147:659. 1958.
21. HOSHUNO. A.: S tudies on Pulmonary Resection far tubercu!osis in children f ap. J. Clin. Tuberc. 17: 764, 1958. Nov.
22. IGINI. J. P. y COLS. Chicago, Illinois.: Resección por tuberculosis en niños y adolescentes. T omando de enfumedades del tórax y tu berculosis . 26:116, 1961 (Santiago de Chile) .
23. FRANCIS. R. G. y CURWEN. M. P : Mayor Surgs·ry far Pulmonary Tuberculosis: Final report. A National Sugery of 8232 patients Operated on from April 1953 to March 1954 en followed up for 5 years. Whipps Cross Hosp. and Chest. Clin London Tubercle. (Edimb ). 1964. )une 45 Suppl.
24. MEDINA M. F .. CORTES M. M. y VERDIN V. F.:
L ob·'!:ctomías correlación anafomoclinica de 500 casos . Neumologia y Cir. de Tórax. 24 : 1963.
25. MURPLY. ) . D. y DAVIS, J. M.: Pulmonary Resec· tion far tubzrculosis . J. Thorace Sugg . 32: 772, 1958.
26. JUUL. P. M.: Early experienc? with surgical treatrier<t of tub'!:rcu.'osis in Gren 1and acta. Tuber. Scandinavica. 39 : 148, 1960.
27. SAWAMURA. K. Depto. of Surg. Osaka Univ. Med. Sch. Osaka, Jap.: Study on thc cause of death among 7,021 patíents surgically Treated far Pulmonary Tub~rculosis during a period of 10 years in th'!: Osaka University. J. Thoraci. Surg. (Tokio) 1: No. 11. 671 -77, 1963.
28. HIRDES, J. J. F. C. C. P. y STERGERLOEK. Resection in Pulmonary Tul:erculos:s Rcsults and Fol/owup or 700 cases. Dist. Ches t. 30: 277-88, 1956.
REV. FAC. MED.-VOL. XIII. NÚM. ·1. JUU'.J-AGOSTO, 1970 269