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Vacunas en la Persona Mayor
Dr. Gerardo Fasce P.
Congreso SochinfConcepción, 2017
Por qué
Conflictos de interés que declarar
• 2012: Pfizer y MSD capacitaciones y honorarios por conferencias
Realidad de la PM en Chile
3 millones de personas mayores de 60 años
http://www.populationpyramid.net/es/chile/2017/
Hacia donde Apuntamos:Envejecimiento Exitoso
TIEMPO: EDAD
FUNCIONALIDAD
70
BuenaQOL
80
Neumonia
Consecuencias de la Pérdida de Funcionalidad
• El 50% de los pacientes que pierden funcionalidad durante una hospitalización no la logran recuperar, pese a corregir la patología aguda
0
0,5
1
1,5
2
2,5
50 (IC 1.24-4.31; p0.0041)
45 (IC 0.77 – 2.6; p 0.265)
40 (IC 0.63 -2.04; p0.670)
35 (IC 0.59-1.87; p0.859)
OD
DS
RAT
IO
DELTA BARTHEL
OR SEGÚN LOS DELTA FUNCIONALIDAD*
Principales causas de Mortalidad 2010 Mayores de 65 años
Causa Muertes Tasa
Cerebrovasculares 7314 474.4
Isquémicas del Corazón
5871 380.8
Demencias y Alzheimer 3707 240.4
Hipertensivas 3577 232
Neumonia 3436 222.9
Crónicas Respiratorias 3140 203.7
Diabetes Mellitus 2843 184.4
Total 68.025 4412.2
FUENTE: MINSAL
Impacto del Problema
Eventos por Año EEUU EUROPA
Muertes inmunoprevenibles x 350 vs. niños
Mortalidad por gripe Hasta 50 mil 40 mil
Hospitalizaciones por gripe 200 mil
Vaccine. 2009;27:3240-4.www.nfid.org/pdf/publications/adultimmcta.pdf.http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/seasonal_influenza/key_messages
Objetivo de las Vacunas en las Personas Mayores
• Prevenir y evitar enfermedades inmunoprevenibles en un grupo de individuos más longevo, con comorbilidades y vulnerable frente a los agentes externos.
SEGG - CDC- AGS
Elementos Generales a Considerar
• La respuesta vacunal entre diferentes sujetos varia en función de múltiples factores:
– el tipo de vacuna
– naturaleza y la dosis del antígeno vacunal
– la vía de administración
– La edad de la persona
– su estado de salud y de su sistema inmunitario
Razones por qué sería necesario seguir vacunándose 1/2
• Algunas vacunas pueden dejar de ser efectivas y requieren un refuerzo: Td/Tdap
• Hay vacunas que podría no haberse colocado nunca: Tresvírica, HPV, Varicela, Hepatitis A y B
• Mundo globalizado y mayor participación
Razones por qué sería necesario seguir vacunándose 2/2
• Para proteger a otros
– A los que no tienen edad para vacunarse
– A los que su inmunidad les impide vacunarse
• Hay vacunas solamente para adultos
• Se van desarrollando nuevas vacunas
• Menos defensas
– Comorblidades – neumonia- herpes zóster
Comparación RecomendacionesCDC, SEGG y Chile
Influenza Neumocócica Herpes Zoster
Dt/Dtp
CDC X X X X
SEGG X X X X
MINSAL X X
CHILE X X X X
Influenza: Antigripal
http://www.lifeextension.com/protocols/infections/influenza/Page-01
Particularidades en PM
Extraído de Luna Yamilet,
https://pt.slideshare.net/YamiletLuna/influenza-aspectos-bsicos?smtNoRedir=1
RespuestaInmuneinadecuada
Relación Influenza Neumonia
Discov Med. 2015 Jan; 19(102): 33–40
Egresos Hospitaliarios y Problemas Respiratorios
Consecuencias de la Gripe en las Personas Mayores
• Neumonia es complicación frecuente
• Riesgo mayor asociado a comorbilidades
– Más hospitalizaciones y complicación de comorbilidades
• Mayor mortalidad con la edad:
– Año 2014: 38 casos, 70% >65a, 45% en >80a.
Influenza <60 60 65 70 75 80 85
H1N1 7 0 0 0 0 1 2
Identificado 3 0 2 0 3 2 3
No identificado 2 1 0 1 2 6 3
Efectividad
• 75 estudios
• Mala calidad
• Único ECC: Bajo poder para evaluar bien seguridad
Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD004876.
DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub3.
JAMA. 1994;272:1661-1665
• Influenza 4% en vacunados vs 9% en placebo ( [RR], 0.50; 95% [CI], 0.35 to 0.61).
• Influenza clínica: 2% vs 3%, (RR, 0.53; 95% CI, 0.39 to 0.73).
– Mayor efecto combinación serológica y clínica (RR, 0.42; 95% CI, 0.23 to 0.74).
N Engl J Med 2003;348:1322-32
• Reducción riesgo de hospitalización por:
– Enfermedad cardiaca: 19%
– Enfermedad cereborvascular: 16-23%
– Neumonia o influenza 29-32%
• Reducción Riesgo de muerte todas las causas
• Entre 48% y 50%
Sobre seguridad
• Contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad al huevo, o en aquellos con historial de reacciones alérgicas subsiguientes a un acto vacunal. En estos pacientes se utilizar vacunas de cultivos celulares.
Campaña Influenza 2017
• Se inicia 15 de marzo
• Casi 6 millones población objetivo
• 81% vacunados– Rango por regiones: Valpo 77.6%, Tarapacá 91%
• Personas mayores de 65 años: 57% (aumentó 10.5% vs 2016) – Rango por regiones: Antofagasta 52%, Araucanía
67%%
– España (65.7% a 56.2%) EEUU: 67.3%
MINSAL 2017
Qué se viene para el 2018
Neumococo: Antineumocócica
http://highenergy2011.com/bacterium.html
Generalidades: Neumonia
• Mayores de 65 años presentan el 50 % de todos los casos
• Tasa hospitalización anual: 12/1000 en PM ambulatorias a 32/1000 en institucionalizados
• 1/3 de los institucionalizados se hospitalizan a 2 años plazo
• 5 veces más riesgo de mortalidad
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
Factores de Riesgo Independientes de Mortalidad por Neumonia
en Mayores de 65 años
Factor
Comorbilidad
Edad >85años
Debilidad
Falla renal
Hipotermia
Hipotensión
TaquicardiaN Engl J Med 1997;336:243-50 Rev Med Chile 2013;141:143-52
Puntos Clave: Neumonia
• Microorganismo:– S. Pneumoniae– BGN– En residencias:
• S Aureus• Virus respiratorios
• Dificultad en obtener esputo
• Positividad de cultivos: 15%
• Rol de antígenos urinarios
• Prevención:– Inmunizaciones– Cese tabaquismo– Manejo agresivo de
comorbilidades– Medidas de control de
infecciones
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
Enfermedad
Neumocócica
Invasiva
Meningitis
Endocarditis
Artritis
Bacteremia
No Invasiva
NeumoníaOtitis Media
AgudaSinusitis
Enfermedad NeumocócicaFormas Clínicas de Presentación
WHO Acute Respiratory Infections
Gentileza Dr Alvarado
Enfermedad Neumocócica Invasiva(ENI)
Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Centre. CDR Weekly 2003; 12(21)
Gentileza Dr Alvarado
Datos hospitalarios USA
Neumonía bacterémica≥ 12 años de edad
Meta Análisis
Pacientes con NAC hospitalizados,
ambulatorios y UCI > 18 años de edad
Datos hospitalarios USA
Pacientes con NAC hospitalizados
< 2 años - > 65 años de edad
Datos hospitalarios USA
Pacientes con NAC hospitalizados
> 18 años de edad
Tasa de mortalidad por enfermedad neumocócica últimos 60 años
MORTALIDAD 2
(N=4432)MORTALIDAD 3
(N=5837)MORTALIDAD 4
(N=730) #MORTALIDAD 1
(N=1130)
1966 - 1995 1995 - 1997 1999 - 20011952 - 1962
1. Austrian R et al. Ann Intern Med. 1964;60:759-776. 2. Fine MJ et al. JAMA. 1996;274:134-141. 3. Feikin DR et al. Am J Pub Health. 2000;90:223-229. 4. Restrepo MI et al. Chest. 2008;133:610-617.
Gentileza Dr Alvarado
Gentileza Dr Alvarado
Incidencia edad-específica de ENI en adultos sanos y en
adultos con enfermedades crónicas
(USA, 1999-2000)
La enfermedad crónica subyacente es un gran factor de riesgo
Kyaw et al. JID, 2005; 192(3):377-86
Para personas con enfermedades crónicas, la incidencia de ENI
es alta durante la vida adulta y aumenta en forma significativa
después de los 65 años
0
50
100
150
200
250
18- 34 35- 49 50- 64 65- 79 ≥ 80
Edad, Años
EN
I caso
s/
100,0
00
Adultos sanos
Diabetes
Enfermedad pulmonar
crónica
Enfermedad cardiaca
crónica
Gentileza Dr Alvarado
Neumonía: Mortalidad en Chile
• La tasa de mortalidad observada en Chile por Neumonía durante el año 2010 fue de 23,3 por 100.000 en la población general, y de 222,9 por 100.000 para los mayores de 65 años.
DEIS-MINSAL
Vacunas disponibles para Neumococo
MINSAL 2017
MINSAL 2017
MINSAL 2017
MINSAL 2017
Herpes Zóster/Vacuna Anti zóster
https://www.123rf.com/photo_73519926_stock-illustration-varicella-zoster-virus-or-varicella-zoster-virus-vzv-is-one-of-eight-herpesviruses-known-to-infect-h.html
El Herpes Zóster ES una enfermedad de la persona mayor
10 por 1000 en mayores de 60 años
PREVALENTE
Amplia gama de otras
manifestacionesConsecuencias
Consideraciones de la Polifarmacia
Manifestaciones Oculares
• Promedio 62 años
• Tasa de incidencia 3.44 vs. 0.45 en <65 años
• Frecuencia de Complicaciones
– 76% keratitis
– 46,6% ireitis/uveitis
– 35% conjuntiitis
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr57e0515a1.htmMayo Clin Proc. 2013;88(6):562-570
Eventos Cardiovasculares (CV) y otras Condiciones Clínicas
Variable CV HR IC (95%)
Arritmias 1.16 1.09-1.23
Enfermedad Coronaria 1.11 1.04-1.19 Journal of Medical Virology 2014; 86:772–7
Otras Condiciones Clínicas
Nefrológico/Urológico
- Falla renal
- Retención urinaria – Cáncer vesical
Gastrointestinal
- Riesgo de HZ en pacientes con EII HR: 1.49 (1.42-1.57)
- Presentación como abdomen agudo
Clinics in Dermatology 2014; 32:424-9
Depresión
• Prevalencia Depresión Mayor: 2.2% vs 1.4%
Psychosomatic Medicine 2014; 76:285-91
HR= 1.49 (1.04-2.13) HR= 1.32 (1.03-1.70)
Impacto de la Enfermedad: Calidad de VidaCaso 1
• Mujer de 82 años.• Antec: ACV secuelado, paresia
derecha• Recuperó demabulación con
bastón• Evoluciona con dolor en
trocanter mayor. EVA 10/10• Dos días posteriormente
presenta rash. Se diagnostica HZ y comienza terapia.
• EVA 8/10, desaparece rash. RAM a analgésicos: sedación
• Evoluciona con debilidad progresiva izquierda.
• Se va con asistencia al alta
Caso 2
• Mujer 72 años, Herpes oftálmico. Dolor 10/10.
• Rash a los 3 días. Comienza terapia antiviral, opioides e IC oftalmo.
• A los 3 meses, persiste dolor (7/10), RAM a gabapentina.
• Comienza uso de AINES
Expert Rev. Vaccines 2010; 9: 27–30.
Calidad de Vida: Persistencia del Dolor
Expert Rev. Vaccines 2010; 9: 27–30.
QoL: Evolución Casos ClínicosCaso 1
• EVA se estabiliza 5/10
• Se diagnostica NPH.
• Persona previamente activa, se queda en su casa casi todo el día. Su familia destaca la disminución en su independencia.
• Varias opciones farmacológicas se prueban limitadas por RAM
• Sueño interferido por dolor crónico
Caso 2
• EVA 5/10, además incomodidad, ojo lloroso (corticoides oftálmicos)
• Mantiene AINES SOS
• Ánimo bajo pese a esfuerzos de familia de mantenerla activa
• Persona previamente activa dependiente parcial en ABVD.
• Se deriva a geriatra
Consideraciones sobre Fármacos
Antivirales: AdherenciaCefalea, nauseas
Anticonvulsivantes:SedaciónCaídas, edema periférico
AINES:SangradoDaño renal
TricíclicosOpioides:Caídas, constipación, retención urinaria, nauseas
INTERACCIONES- Convulsiones- Depresión SNC- Hipotensión- Sindromeserotoninérgico
Rol de las vacunas
66.5% 61.1%
< 70 años: 63.9%
> 70 años: 37.6%
Eficacia: 90% Eficacia: 89%
HZNPH
En resumen: NNT Mayores de 70a
Herpes Zoster NPH
33 250
Generalidades de la Vacuna: Shingrix
• 2 dosis: al tiempo 0 y entre los 2 y 6 meses• Componente antigénico gpE del virus• Aplicacón Intramuscular• Contrainidicaciones: historia de reacción alérgica
severa• Efectos adversos locales: Dolor 78%),
enrojecimiento (38.1%), e hinchazón(25.9%). • EA sistémicos: mialgias (44.7%), fatiga (44.5%),
cefalea (37.7%), calofríos (26.8%), fiebre (20.5%), y síntomas gastrointestinal (17.3%).
Porcentaje de eventos adversos en Estudios Clínicos: locales y sistémicos
Local Edad entre 50-59 60-69 >70 años
Dolor 88.4 82.8 69.2
Dolor grado 3 1.03 6.9 4.0
Enrojecimiento 38.7 38.4 37.7
Hinchazón 30.5 26.5 23.o
Sistémico Edad entre 50-59 60-69 >70 años
Mialgias 56.9 49.0 35.1
Fatiga 57 45.7 36.6
Cefalea 50.6 39.6 29
Calofríos 35.8 303. 19.5
Fiebre 27.8 23.9 14.3
https://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM581605.pdf
Sobre seguridad
• No vacunar a alérgicos a algún componente de la vacuna
• Al ser una vacuna viva atenuada, la vacuna está contraindicada en inmunocomprometidos.
– HIV/SIDA
– Uso crónico de Corticoides mayor a 10 mg/d
– QT
– Leucemia/Linfoma
• Las vacunas para Influenza, Neumoco y Herpes Zoster son altamente recomendadas para la población de 65 y más años debido a que disminuyen las complicaciones de estas patologías
• Se requiere educar a la comunidad para que tengan una mejor disposición a participar de los programas de vacunación
• El equipo de salud debe aprovechar todas las oportunidades para aumentar la cobertura de vacunación como controles ambulatorios, hospitalización, campañas específicas.
Comentarios Finales
