vía aØr ea - hospital civil de ipiales e.s.e

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Vía aérea

Arturo Arias. MDAnestesiólogo – Intensivista

Coordinador de Post Grados – UNIBOYACAJefe de Unidad de Cuidados Intensivos

Clínica Santa Catalina - Tunja

Andrés M. Rubiano – MDNeurocirujano

Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de NeivaFacultad de Salud – Universidad Surcolombiana

Presidente Asociación Colombiana de Atención PrehospitalariaPresidente ASCOME

Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias

Alexander Paz Velilla, M.D.Especialista, Medicina Interna

Coordinador Área Educativa y de CapacitaciónCentro Regulador de Urgencias - Bogotá

Mauricio Vasco RamírezAnestesiólogo, Clínica Universitaria Bolivariana

Grupo de Investigación en Anestesiología y Reanimación, GUIARUniversidad Pontificia Bolivariana

INTRODUCCIÓN

A nivel prehospitalario mantener la vía aéreaabierta y permeable a un flujo de aire, es laprimera prioridad dentro de las secuencias demanejo del paciente tanto en emergencia mé-dica como en trauma. En accidentesvehiculares mayores, más del 50% de lospacientes presentan trauma craneoencefálicoy más del 90% de las personas expuestas aexplosiones y conflictos armados presentanlesiones encefálicas, en donde la lesión cere-bral difusa es extremadamente frecuente.

En la contusión cerebral clásica, que haceparte de la lesión cerebral difusa, la pérdida

de la conciencia, que puede durar minutos ahoras, podría comprometer la permeabilidadde la vía aérea, por obstrucción de la lenguaal caer atrás sobre la laringe.

Una vez se ha asegurado el área y se cono-cen las características de la escena, se pro-cede a realizar la valoración y manejo de lavía aérea teniendo siempre presente la posi-bilidad de lesión cervical en los pacientes conantecedente de trauma. Durante las emergen-cias médicas, las disfunciones ventilatorias enprocesos pulmonares obstructivos, las crisisasmáticas o las emergencias cardiovascula-res y cerebrovasculares, pueden requerir unmanejo avanzado de la vía aérea.

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Para realizar un apropiado manejo de la víaaérea es fundamental tener un conocimientoclaro de la anatomía de ésta y la fisiología dela oxigenación. La vía aérea está conformadapor la nariz, la boca y su comunicación pos-terior a nivel de la faringe.

La nasofaringe y la orofaringe están comuni-cadas y permiten acceder a la vía aérea. Através de éstas los métodos mecánicos tan-to básicos como avanzados logran crear unsistema de suplencia de aire y oxígeno parapacientes con compromiso de la ventilación.

La lengua, cuyos principales componentesmusculares están insertados en la mandíbu-la, puede obstruir la porción inicial de la farin-ge y la laringe, especialmente en casos deinconciencia por perdida del tono muscular.

En los adultos, el aire ambiente entra a travésde la nariz y la boca, con una concentraciónde oxígeno del 21% a un volumen promediode 500cc por cada inspiración. La frecuenciarespiratoria depende de la edad y en los adul-tos se considera normal en un rango entre 10y 20 respiraciones por minuto; cuando esterango es inferior a 10 o superior a 20, existenindicaciones claras de apoyar la ventilaciónaumentando la concentración inspirada deoxígeno (Fi02).

En caso de inconciencia con imposibilidad demantener saturaciones mayores del 90% conun dispositivo de bolsa – válvula – máscara(BVM), o cuando se presenta compromiso dela vía aérea por una causa específicatraumática, se debe proceder a realizar unmanejo avanzado de la vía aérea.

Ningún paciente sobrevivirá de un traumatis-mo mayor o de una emergencia coronaria ocerebral, sino se realiza un manejo apropiadode la “A” de la secuencia. Sin oxígeno no hayfunción oxidativa de los órganos vitales, y sinella el cuerpo está condenado a una muertesegura por la anaerobiosis resultante.

El entrenamiento con simuladores y la apari-ción de programas de entrenamiento avanza-do para personal técnico y tecnológico nomédico, acompañado de protocolos claros ysupervisión médica estricta, son la mejor com-binación para lograr un éxito apropiado en elcontrol de la vía aérea, temporal o definitivacuando se hace una atención de pacientes anivel prehospitalario.

Las muertes tempranas que son preveniblespor problemas de la vía aérea se dan por:

1. Falla para reconocer una obstrucción par-cial de la vía aérea o limitaciones del pa-ciente para mantener volúmenesventilatorios adecuados.

2. Retardo en proporcionar una vía aéreacuando ésta es necesaria.

3. Retardo en proporcionar ventilación asisti-da cuando es necesaria.

4. Dificultades técnicas en asegurar una víaaérea definitiva o en proporcionar asisten-cia ventilatoria.

5. Broncoaspiración del contenido gástrico.

Estos puntos deben ser identificados y ma-nejados rápidamente por el personalprehospitalario. La medicina basada en evi-dencia y los estudios multicéntricos han per-mitido definir parámetros claros para el usode cierto tipo de dispositivos.

RECURSOS NECESARIOS

Para realizar adecuadamente un manejo bá-sico y avanzado de la vía aérea, se estable-cieron unas recomendaciones mínimas pu-blicadas en el consenso del 2004 de la Or-ganización Mundial de la Salud para el per-sonal prehospitalario de países desarrolla-dos y en desarrollo, especialmente en el gru-po de manejo de pacientes politrauma-tizados (Tabla 1).

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TABLA 1. RECOMENDACIONES MÍNIMAS OMS 2004 PARA MANEJO PREHOSPITALARIO DE VÍA AÉREA POR PARTEDE PERSONAL BÁSICO NO MÉDICO.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA PARA PERSONAL BÁSICO NO MÉDICO

Esencial:

� Valoración y reconocimiento del compromiso de la vía aérea.� Maniobras básicas manuales de manejo de vía aérea:

1. Tracción mandibular y elevación del mentón.

Deseable:

� Inserción de cánulas naso y orofaríngeas.� Uso de succión.� Ventilación asistida con sistema BVM (Bolsa-Válvula-Máscara).� Intubación endotraqueal.� Cricotiroidotomía percutánea con aguja.

Equipo Deseable:

� Cánulas nasales y orales.� Dispositivos de succión.� Laringoscopio.� Tubo Endotraqueal.� Dispositivo de detección de intubación esofágica, (detección colorimétrica de C02 ).� BVM (dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara).� Pinzas de Magill.

Equipo Irrelevante:

� Capnógrafo.� Dispositivos de vía aérea avanzada.

Estas recomendaciones ayudan a estable-cer los requerimientos mínimos en entrena-miento para el personal básico de atenciónprehospitalaria. Los recursos necesarios de-ben incluir tanto al personal básico como alpersonal que pertenece a sistemas organiza-dos con nivel de entrenamiento técnico, tec-nológico, paramédico y médico.

Otros recursos necesarios para la atenciónde pacientes con problemas de la vía aéreason:

1. Cánulas orofaríngeas: Las cánulas oro-faríngeas establecen una comunicación li-bre entre la boca y la base de la lengua yestán diseñadas para mejorar la ventilación

a través de la boca en pacientes inconscien-tes, sin reflejo nauseoso presente. Puedenutilizarse también para proteger los tubosendotraqueales de la mordida del pacientey tienen varios tipos de diseños: un compo-nente recto proximal con un borde plano queimpide su penetración a través de la boca yun conducto curvo que puede ser único(Güedel) o bicanulado (Berman – Mayo). Através de estos conductos y ranuras sepueden aspirar secreciones. Las medidaspara su colocación se toman desde la co-misura labial externamente hasta el lóbulode la oreja. Algunos ejemplos de medidaspara adulto en cánulas Guedel son:

• Adulto grande: 100 mm (Güedel tama-ño 5).

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VÍA AÉREA

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• Adulto medio: 90 mm (Güedel tamaño 4).

• Adulto pequeño: 80 mm (Güedel tama-ño 3).

2. Cánulas nasofaríngeas: Son dispositivosdiseñados para pasar a través de lanasofaringe y manejar la obstrucción de lavía aérea por tejidos blandos. Son peque-ños tubos delgados rígidos o blandos. Eltamaño se determina rápidamente con lamedición externa del dispositivo en com-paración con el dedo meñique del pacien-te. Su diámetro interno aumenta en núme-ro a medida que éstas aumentan en tama-ño. Tienen un borde redondeado que evitasu desplazamiento dentro de la narina enla porción proximal. Pueden utilizarse enpacientes concientes y se alojan siempre anivel de la base de la lengua. Algunos ejem-plos de tamaños en diámetro interno (di)son:

• Adulto grande: 8,0 a 9,0 di.

• Adulto medio: 7,0 a 8,0 di.

• Adulto pequeño: 6,0 a 7,0 di.

No colocar en pacientes donde se sospe-che fractura de base de cráneo (equimosisperiocular, rinorraquia u otorraquia, equimo-sis de apófisis mastoides).

3. Tornillos y Bajalenguas: Son elementosmecánicos básicos que apoyan el manejode la vía aérea, especialmente en la aper-tura y protección. El tornillo está diseñadopara abrir la mandíbula con trismos (blo-queo por contracción sostenida), se inser-ta entre los dientes y se gira hasta la zonamás ancha permitiendo el paso de otros dis-positivos de manejo. El bajalenguas plásti-co acanalado es ideal para el área prehospi-talaria y permite abrir paso para otros ele-mentos de control.

4. Tubo Endotraqueal: El tubo endotraquealhace parte de los elementos que se utilizanen los métodos mecánicos avanzados. Laintubación endotraqueal puede realizarsepor dos rutas principalmente, a través de la

boca (orotraqueal) o a través de la nariz(nasotraqueal). La intubación orotraquealpuede ser realizada con palpación de lasestructuras de la laringe (intubación digital),siendo este procedimiento específico parapacientes inconscientes y personal conmuchísima experiencia. Las medidas pro-medios para pacientes pediátricos puedenser las siguientes (tabla 2):

TABLA 2. CÁLCULO DEL DIÁMETRO DEL TUBOOROTRAQUEAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.

Los tubos endotraqueales con manguito pue-den comprimir la mucosa traqueal y causaredema en la región subglótica, produciendogran aumento en la resistencia al pasaje deaire durante la extubación, por lo que no esrecomendable utilizar tubos endotraquealescon manguito inflable en menores de 8-10años. En caso de disponer solamente de tu-bos endotraqueales con manguito para usopediátrico estos deben ser de un diámetro 0.5veces menor que el calculado por las fórmu-las dadas en la tabla 2 y nunca inflarlo. El adultopromedio maneja tubos entre 7.0 y 8.0 de diá-metro y la distancia a las cuerdas vocales sealcanza luego de 21cms desde los dientes.Una vez se adquiere destreza en el procedi-miento, sobrepasar las cuerdas con el balóndistal es la medida apropiada. En ancianosson ideales tubos de mayor diámetro.

El balón se llena con una jeringa y aire. Estodebe llenarse dependiendo del tamaño. Untubo 7.0 por ejemplo puede llenarse con 5ccde aire. Un excesivo llenado del balón puedeinducir isquemia traqueal. Se recomienda queel médico prehospitalario o el técnico avan-

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zado realice un entrenamiento rutinario duran-te su formación en simuladores y en salas decirugía con supervisión de anestesiólogosexpertos en vía aérea. De esta forma dismi-nuirá el margen de error en el procedimiento.El equipo mínimo disponible para realizar laintubación es:

• Tubos apropiados.

• Laringoscopio con baterías y todo el set dehojas.

• Dispositivos bolsa-válvula-máscara conconexión a oxígeno permanente.

• Succionador portátil con baterías.

• Estetoscopio.

• Pinzas de Magill, para ayudar a dirigir lapunta del tubo orotraqueal hacia las cuer-das vocales y retirar cuerpos extraños dela boca.

• Dispositivos alternos de manejo (combitu-bo, máscaras laríngeas, tubos laríngeos,dispositivos transtraqueales).

• Medicamentos de inducción rápida (USOPOR PERSONAL MÉDICO).

• Monitores electrónicos con pulsoximetría,electrocardiógrafo y presión arterial noinvasiva, capnografia y capnometría o ensu defecto sistemas de bulbo autoinflable.

• Desfibrilador portátil.

• Sistemas de fijación sintéticos o adhesivos.

Se conoce como vía aérea definitiva el tuboendotraqueal, nasotraqueal o la cricotirodoto-mia quirúrgica o traqueostomía. Se debe re-cordar que una vía aérea definitiva debe cum-plir con los siguientes tres componentes:

• Presencia en la tráquea de un tubo conbalón inflado.

• Tubo conectado a alguna forma de ventila-ción asistida rica en oxígeno.

• Vía aérea asegurada en su sitio con cintaadhesiva o suturas.

Las indicaciones absolutas de vía aérea defi-nitiva son:

1. Trauma craneoencefálico o cualquier enti-dad que altere el estado de conciencia conescala de Coma Glasgow < 8.

2. La presencia de apnea.

3. Protección de la aspiración pulmonar desangre o vómito.

4. Compromiso inminente o potencial de obs-trucción de vía aérea.

• Quemados.

• Lesiones graves por inhalación.

• Fracturas faciales severas.

• Hematoma creciente en cuello.

• Traumas en cuello asociados a disfonía,estridor, enfisema subcutáneo.

5. Incapacidad de mantener oxigenación yventilación adecuadas con maniobras ini-ciales (apertura bucal, tracción mandibular,colocación de cánulas oro-nasofaringeas,ventilación asistida por dispositivo bolsa-válvula-máscara).

5. Medicamentos: Se debe recordar queel uso de medicamentos para mejorar con-diciones durante las maniobras de larin-goscopia e intubación (inducción de se-cuencia rápida o ágil) no están permitidospara personal no médico en nuestra legis-lación. Además no existe evidencia que lautilización de fármacos en el área prehos-pitalaria disminuya las complicaciones.

Las medicaciones de pre-tratamiento debenser aplicadas sólo por personal médico en-trenado; generalmente son 3 y se administrande 3 a 5 minutos antes de iniciar el procedi-miento de intubación:

• Lidocaína (1mg - 1,5 mg por Kg) intrave-nosa: busca disminuir la posibilidad de arrit-mias, el reflejo de tos y la presión intracra-neana (evidencia II).


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• Atropina (0,01mg – 0,02mg por Kg)intravenosa: busca prevenir bradicardia, es-pecialmente en niños, la cual se puedepresentar por el uso de algunos relajanteso con la intubación. (evidencia II).

• Fentanil (2-10µg por Kg) intravenoso: dis-minuye el efecto simpático de laintubación (taquicardia o hipertensión),(evidencia II).

Otro tipo de medicamento utilizado en el pre-tratamiento es la dosis baja de relajante co-nocida como dosis antifasciculaciones o “FasPro”, del término inglés “FasciculationProphylaxis”. Esta dosis busca evitar el efec-to de fasciculación que puede generar laSuccinilcolina (relajante despolarizante) decorta acción usado en la inducción de se-cuencia rápida. Generalmente es el 10% dela dosis convencional del relajante nodespolarizante; por tanto, si la dosis deSuccinilcolina es de 1-2 mgr por Kg, en unadosis total de 60 mgrs de Succinilcolina, ladosis “Fas Pro”, será de 6 mgrs, 1 minutoantes de colocar la dosis total calculada. Ac-tualmente no se recomienda el uso de dosis“Fas Pro” porque pueden llevar a disminuciónde los reflejos protectores de la vía aérea yfacilitar broncoaspiración.

Una vez realizado el pre-tratamiento se ini-cia la fase de sedación, en la cual se utilizanmedicaciones que brinden analgesia y am-nesia al paciente. Se utilizan benzodiacepi-nas y barbitúricos de corta acción, opioidesy otros hipnóticos o sedantes. Los más co-munes son:

• Midazolam (0,1mg- 0,3 mg por Kg) intrave-noso: benzodiacepina de corta acción (30minutos) con inicio a los 2 ó 4 minutos, pro-duce depresión respiratoria e hipotensiónespecialmente en pacientes ancianos. Notiene propiedades analgésicas. Recomen-dado en pacientes con trauma craneoen-cefálico sin hipotensión, usando las dosismas bajas.

• Tiopental Sódico (3mg – 5mg por Kg) intra-venoso: barbitúrico de acción ultra corta (5a 10 minutos), sin propiedades analgésicasni amnésicas, inicia su acción a los 30 se-gundos. Recomendado en pacientes contrauma craneoencefálico sin hipotensión.Puede causar hipotensión severa, depre-sión respiratoria, laringoespasmo y bronco-constricción con aumento de secreciones.No se recomienda en pacientes con asmao reacción anafiláctica, se debe usar conmucha precaución en pacientes hipovolémi-cos disminuyendo la dosis a 0.5 a 1 mg/kgintravenoso.

• Etomidato (0,1 mg-0,3 mg por Kg) intrave-noso: agente hipnótico y sedante no barbi-túrico de corta acción (2 a 4 minutos). Tie-ne mínimo efecto hemodinámico y puedeser de elección en pacientes hipotensos.Se recomienda en pacientes con traumacraneoencefálico, falla cardíaca y edemaagudo de pulmón.

• Propofol (1mg – 3mg por Kg) intravenoso:agente anestésico e hipnótico de corta ac-ción (10 a 20 minutos), inicia su acción alos 20 segundos. Produce hipotensión mar-cada y depresión miocárdica, por lo cualsu uso en trauma y pacientes ancianos esmuy limitada. No produce analgesia. Se re-comienda siempre usarlo a la dosis másbaja. Se puede utilizar preferiblemente parasedación post intubación a 0,1mg por Kgpor minuto.

• Ketamina (1mg - 2mg por Kg) intravenosa:agente neuroléptico y anestésico disociativo(el paciente puede estar despierto conamnesia y analgesia) de corta acción (10 a15 minutos). Inicia su acción antes de 60segundos. Aumenta la presión arterial y lapresión intracraneana. Es broncodilatadory puede aumentar las secreciones. No serecomienda en trauma craneoencefálico.Puede usarse en pacientes hipotensos yes de elección en asmáticos y anafilaxia.Produce un despertar con agitación en másdel 50% de los pacientes que presentan alu-

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cinaciones. Debe usarse con precauciónen infarto agudo de miocardio y en pacien-tes intoxicados con psicoactivos (en espe-cial cocaína).

• Diazepam (0,1mg-0,5 mg por Kg) intrave-noso: benzodiacepina de acción interme-dia (30 a 90 minutos), con inicio menor de5 minutos. Se recomienda principalmentepara sedación post intubación. Produce me-nor depresión respiratoria pero puede pro-longar el efecto del relajante. No es muyrecomendable, por la hipotensión enhipovolemia.

• Fentanyl (2µg - 10 µg por Kg) intravenoso:agente analgésico opióide de acción media(30 a 40 minutos). Inicia su acción a los 90segundos. Atenúa la hipertensión y lataquicardia, produciendo una hipotensiónleve y bradicardia. Los niños tienen mayorsensibilidad y se debe usar en ellos en ladosis mínima. Puede presentar complica-ciones como rigidez muscular especial-mente torácica y convulsiones (es pocousual este efecto).

• Morf ina (0,1mg – 0,2mg por Kg)intravenosa: agente analgésico opióide delarga duración (más de 90 minutos). Ini-cia su acción a los 5 minutos. Puede pro-ducir hipotensión y bradicardia. No esmuy recomendada para sedaciónprehospitalaria en inducción de secuen-cia rápida por su larga acción.

Luego que el paciente ha sido sedado, seinicia la ventilación asistida sólo si es ne-cesario para mantener la oxigenación ade-cuada (oximetría de pulso superior a 95%)con presión cricoidea continua para evitarbroncoaspiración, posteriormente se proce-de a la relajación o parálisis. En esta fasese pueden utilizar los siguientes medica-mentos:

• Succinilcolina (1mg – 2mg por Kg): rela-jante despolarizante de corta acción (5 a

10 minutos). Es el relajante por excelenciaen los protocolos de inducción de secuen-cia rápida, ya que si la intubación no esexitosa, se tendrá control voluntario de larespiración en 5 a 10 minutos. Su efectoclínico se inicia antes de 35 a 60 segun-dos. Puede producir aumento de la presiónintracraneana, efectos hemodinámicos di-versos, pero principalmente la hiperkalemiahace que su uso en quemados, síndromesde aplastamiento, arritmias, hipotermia,enfermedad renal, sea controvertido. Lalidocaína y la atropina junto con la dosisdespolarizante pueden minimizar sus efec-tos secundarios. Existe un efecto adversoque ocurre en uno (1) de cada 15.000 pa-cientes manejados con este medicamentoy es la “Hipertermia Maligna”; ésta se ma-nifiesta con hipertermia, acidosismetabólica, rabdomiolísis y coagulaciónintravascular diseminada; la mortalidad escasi del 100% en estos casos en ausenciadel Dantroleno que sería el medicamentode elección para tratar esta entidad. Nece-sita refrigeración.

• Bromuro de Rocuronio (0,6 mg a 1mg porKg) intravenoso: relajante no despolari-zante de acción corta (15 a 20 minutos).Su efecto clínico se inicia en 45-60 se-gundos. Tiene efectos cardiovascularesmínimos y es el relajante de eleccióncuando hay contraindicación para lasuccinilcolina. Puede suministrarse do-sis de mantenimiento a 0,5mg por Kg (pordosis).

• Bromuro de Vecuronio (0,1 mg por Kg)intravenoso: relajante no despolarizantede acción media (30 a 45 minutos). Iniciasu efecto clínico a los 3 ó 5 minutos. Suacción puede prolongarse en pacienteshipotérmicos. Tiene efectos cardiovas-culares mínimos. Es una buena alternati-va para relajación luego de intubar conSuccinilcolina. En caso de requerir unarelajación prolongada puede mantenersea dosis de 0,01 a 0,1 mg por kg (por do-sis).


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• Bromuro de Pancuronio (0,1mg por Kg)intravenoso: relajante no despolarizante deacción larga (45 a 90 minutos). Su efectoclínico se inicia a los 3 ó 6 minutos y pre-senta efectos hemodinámicos comotaquicardia e hipertensión. Por su larga du-ración se recomienda en estos protocolos,como relajante de mantenimiento en trans-portes prolongados. La dosis de manteni-miento es de 0,1mg por Kg (por dosis); ne-cesita refrigeración.

• Besilato de Atracurio (0,6 mg por Kg)intravenoso: relajante no despolarizantede corta acción (25 a 30 minutos). Suacción se inicia a los 5 minutos y poseeefectos cardiovasculares mínimos, lle-gando a liberar histamina; necesita refri-geración. Su dosis de mantenimiento esde 0,4mg por Kg (por dosis).

• Besilato de Cis-atracurio (0,2 mg por Kg)intravenoso: relajante no despolarizantede duracion intermedia (30 minutos). Suacción se inicia a los 5 minutos y poseeefectos cardiovasculares mínimos, no li-bera histamina; necesita refrigeración. Sudosis de mantenimiento es de 0,05mg porKg (por dosis).

La detección de CO2 exalado es un métodofundamental para detectar intubaciónesofágica; existen formas directas e indirec-tas de medirla. Un método muy utilizado enatención prehospitalaria es la colorimétrica,con un dispositivo de reacción química conlos gases que al detectar el CO2 exhaladopasa de morado a amarillo; el dispositivo seubica entre el tubo y la conexión al sistemabolsa-válvula-máscara o al ventilador, excep-to en pacientes en estados de shock profun-do o en paro cardíaco, en los cuales no sedetecta el CO2 exhalado estando intubado;en estos casos es mejor utilizar los siste-mas de bulbo o jeringa autoinflable que sereinflarán al estar los tubos en la tráquea.

El Oxímetro de pulso no es un buen indicadorpara detectar intubación esofágica ya que enpacientes bien preoxigenados sin patologíapulmonar se puede demorar hasta 7 minutospara empezar a disminuir la saturación deoxígeno o esta puede no mejorar en pacien-tes intubados, por patologías de base o con-diciones asociadas al trauma o urgenciasmédicas como: hemotórax, neumotórax,broncoaspiración, edema pulmonar ytromboembolismo pulmonar.

En pacientes con paro cardíaco los dispositi-vos de CO2 exhalado darían un falso negativopor lo que está recomendada la utilización debulbo autoinflable, equipo que descartaríaintubación esofágica sin depender del estadocirculatorio del paciente.

Existen elementos adicionales como los dis-positivos de fibra óptica que no tienen muchaaplicación a nivel prehospitalario.

6. Combitubo: El combitubo (Figura 1), esun dispositivo de doble luz que sólo estádisponible en dos tamaños, el 37F parapacientes entre 120 y 180 cms de altura yel 41F para pacientes de más de 180 cms.No está diseñado para uso pediátrico. Seinserta a ciegas abriendo la boca y se in-troduce hasta la marca de líneas negras(anillos) en la parte proximal. Estos debenquedar en relación con los dientes. Se re-comienda curvarlo 90° antes de la inser-ción. Es el elemento por excelencia parauso prehospitalario en personal no entre-nado para intubación orotraqueal. Las ta-sas de éxito en un primer uso están entreel 80 y el 90%; por tanto, es el dispositivomás recomendado especialmente en es-cenarios complejos de rescate. La verifi-cación y el monitoreo del paciente deberealizarse exactamente igual que en laintubación orotraqueal. Debe hacerse estamaniobra sólo en pacientes inconscientessin reflejo nauseoso.

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FIGURA 1. COMBITUBOS 31 F- 41 F

7. Tubo Laríngeo: Es un dispositivo supragló-tico para control de vía aérea que se colocaa ciegas; tiene las mismas indicaciones delcombitubo; también tiene puerto accesoriopara aspiración y descompresión gástricapero presenta algunas ventajas sobre elcombitubo: la misma jeringa infla los dosbalones (Figura 2) y tiene sólo un dispositi-vo de conexión, lo que simplifica el proto-colo de verificación; viene disponible en 5tamaños, inclusive tamaños pediátricos, po-blación en la cual no sirve el combitubo.

FIGURA 2. TUBO LARÍNGEO

8. Máscaras laríngeas: Existen tres tipos: con-vencional, Pro-seal, Fast-track (Figura 3).

Está formada por un componente laríngeode silicona, rodeado de un borde o anilloinflable. Está unida a un tubo estándar de15mm con adaptador compatible a siste-mas de ventilación bolsa-válvula-máscarao circuitos de ventilación mecánica. Se in-serta a ciegas con la superficie que tienelos orificios dirigida hacia la lengua. Una lí-nea negra que esta marcada sobre el tubo,debe estar siempre en la línea media y enel campo visual de quien la inserta. Vieneen diferentes tamaños de acuerdo con laedad desde 1 hasta 6. (Tabla 3).

TABLA 3. MÁSCARA LARÍNGEACONVENCIONAL

La máscara laríngea Pro-seal, dispone deun puerto accesorio por el que se puedepasar una sonda para descompresión y as-piración gástrica; tiene la ventaja adicionalque permite ventilar con presiones positi-vas más altas que la máscara laríngea con-vencional; viene en tamaños # 3 y 4 parauso en adultos.

La máscara laríngea Fast-track, permitepermeabilizar la vía aérea y además sirvede conducto para la intubación orotraqueala ciegas; recibe tubos de mayor diámetroque las máscaras laríngeas convenciona-les de igual número; no se debe dejar colo-cada durante mucho tiempo debido a queel conductor metálico ejerce mucha presiónsobre la mucosa faríngea y puede llevar aisquemia o necrosis.


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FIGURA 3. MÁSCARAS LARÍNGEAS DEIZQUIERDA A DERECHA, FAST-TRACK,

CONVENCIONAL, PROSEAL

9. Dispositivos de Ventilación: Luego derealizar los abordajes básicos o avanzadosa la vía aérea, es necesario tener un siste-ma para ventilar el paciente. Estos siste-mas generalmente son los siguientes:

• Sistema de ventilación bolsa–válvula-máscara (BVM).

• Sistema de válvula a libre demanda.

• Ventilador de transporte.

DESCRIPCION DETALLADA

Método manual elevación y tracciónmandibular

La elevación de la mandíbula cierra la boca ytracciona los elementos de la hipofaringe poracción directa de las inserciones de la lenguaen la mandíbula, mejorando el paso de aire através de las cuerdas vocales. La tracción man-dibular realiza exactamente el mismo tipo detracción. Un método adicional que no debe serusado en pacientes concientes es la luxaciónmandibular; la luxación de los cóndilos man-dibulares de la articulación con el cráneo puedeproducir dolor. La combinación de estos 3 mo-vimientos es lo que se conoce como “triplemaniobra”, la cual debe ser usada con precau-

ción en pacientes traumatizados por que la ele-vación del mentón generalmente se acompañade una hiperextensión de la columna cervical.

El procedimiento claramente debe seguir unasecuencia preestablecida luego de la evalua-ción de la escena, donde se determinan cuá-les son los pacientes de riesgo (trauma fa-cial, craneoencefálico, torácico, politraumatis-mo o trauma térmico, pacientes con enferme-dad pulmonar obstructiva, anafilaxia, crisis as-mática, infarto agudo del miocardio) y elaseguramiento del área, preservando siemprelas precauciones universales de bioseguridady las precauciones de inmovilización cervical enel caso de pacientes politraumatizados.

Método mecánico avanzado

La intubación orotraqueal es una urgenciaprehospitalaria y se debe partir de la premi-sa: “todos los pacientes tienen el estómagolleno, por tanto podría ocurrir una bronco-aspiración de alimentos o de jugos gastrobiliares u otros fluidos”. Por tal motivo, si ladecisión es la intubación orotraqueal, la in-ducción de secuencia rápida, podría minimi-zar este riesgo.

La inducción de secuencia rápida es un pro-cedimiento con una duración menor de unminuto, en el cual se induce inconciencia ybloqueo neuromuscular por medios farmaco-lógicos, y se aísla definitivamente el estóma-go de la vía aérea a través de una intubaciónendotraqueal, realizada en el primer intento,bajo laringoscopia directa.

La secuencia es la siguiente:

1. Verificar el MES (mirar, escuchar y sentir laventilación).

2. Identificar signos de ausencia o dificultadde la respiración:

• APNEA, FR < 10 respiraciones por mi-nuto o >20 respiraciones por minuto.

• Sa02 < 90% = Hipoxemia.

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3. Determinar posibles causas de alteraciónde la vía aérea a través de los métodosmanuales:

• Elevación del mentón.

• Tracción mandibular.

4. Evaluar y evacuar cuerpos extraños prote-giendo siempre una posible mordida delpaciente.

5. Si el paciente respira espontáneamente yno cumple con los criterios de ausencia odificultad respiratoria, establecer una fuen-te de oxígeno para suplencia (cánula nasalo máscara facial) manteniendo siempreoximetrías mayores de 90% y continuar lasecuencia de valoración: ABCDE.

6. Si se presentan signos de ausencia o difi-cultad respiratoria, iniciar suplencia de oxí-geno. La suplencia sin asistencia, sólo estáindicada en frecuencias respiratorias entre20 y 30 respiraciones por minuto, si la sa-turación se mantiene > 90% y el pacienteesta conciente. Si el paciente tiene frecuen-cia respiratoria < 10 o >30 por minuto o lasaturación cae por debajo de 90%, iniciarasistencia ventilatoria con dispositivos bá-sicos bolsa-válvula-máscara o válvula a li-bre demanda. Si no hay mejoría es una cla-ra indicación de manejo avanzado de la víaaérea sólo en presencia o con autorizacióndirecta de personal médico con entrena-miento. La inserción del combitubo o lamáscara laríngea, no requieren secuenciade medicamentos.

En caso de requerir intubación endotraqueal,se debe utilizar la siguiente secuencia:

Prevenir una intubación difícilPreparar el equipoPreparar el pacientePre oxigenarPre tratarPrivar (sedar)Presionar (maniobra de Séllick)

Paralizar (relajar)Posicionar (intubar y verificar posición)

Prevenir una intubación difícil:

Los parámetros de vía aérea difícil (Mallampati,distancia tiromentoniana) se han validado parapacientes que van a ser sometidos a cirugíaselectivas; necesitan del paciente sentado y conbuena iluminación; el contexto de trauma lle-va a que los parámetros de vía aérea difícil nosean evaluados de manera adecuada y enocasiones el sólo hecho de ser politraumatiza-do puede poner al paciente en el subgrupo devía aérea difícil por cambios anatómicos, es-tómago lleno, lesiones pulmonares asociadasy alteración del estado de conciencia. Por esto,siempre que se considere el abordaje de lavía aérea en la escena prehospitalaria se debecontar con el equipo adecuado y dispositivosde respaldo supra e infraglóticos.

Preparar paciente y equipo

Unas claras indicaciones para intubar debendefinir el procedimiento. De igual manera, todoel “equipo necesario para intubar” debe estarlisto; si algo falta, no se puede realizar el pro-cedimiento. El tubo seleccionado debe ser elapropiado, con una guía montada correcta-mente y con una jeringa llena de aire colgadaal balón piloto del tubo; esto facilitará la ubica-ción del tubo en la tráquea y la jeringa llenarade aire el balón piloto, sellando la vía aérea.Iniciar el monitoreo del paciente.

Pre oxigenar

Esto lleva a que los pulmones tengan oxígenosuficiente para mantener el corto período dehipoxia del intento de intubación. Puede durarde 1 a 5 minutos con suplemento al 100%(FIO2 100%).

Pre tratar

Utilizar los medicamentos con una clara indi-cación y conciencia del efecto deseado. No


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se recomienda el uso de “pretratamiento” condosis antifasciculaciones de relajantes mus-culares.

Privar (sedar)

Realizar una sedación con el medicamentomás indicado de acuerdo con los listados en“inducción de secuencia rápida o ágil”. Debetener los menores efectos adversos. No utili-zar fármacos sin la adecuada autorización porel centro regulador.

Presionar

• Realizar la maniobra de presión cricoidea -Sellick (presión del cartílago cricoides, con-tra el cuerpo vertebral) para que el aire su-ministrado entre exclusivamente a la glotis,evitando distensión gástrica y regurgitación.

Paralizar (relajar)

Utilizar los relajantes de menor duración deacción. Si no hay contraindicación, la succinil-colina es el medicamento de elección.

Posicionar

• Estabilización cervical manual en caso desospecha de trauma cervical.

• Realizar la laringoscopia ingresando por lacomisura labial derecha y desviar la lengua,hacer tracción de la mandíbula sin hiperex-tensión.

• Visualizar las cuerdas vocales, introducir eltubo seleccionado a la distancia apropiada,verificar la auscultación a nivel gástrico yde ápices y bases pulmonares, de formasimétrica.

• Fijar el tubo a nivel de la boca, inflar el balóndistal con la cantidad de aire adecuada parael tamaño seleccionado y conectar el tuboal sistema de ventilación definitivo. El tiem-po del intento de intubación no debe ser ma-yor de un minuto. Una apnea de quien rea-

liza la maniobra puede ser un buen paráme-tro de tiempo; una vez el auxiliador requieraoxígeno, el paciente también lo requerirá.Se considera que alguien con buen entre-namiento no debe realizar más de 3 intentos;de ser así,definir una vía alternativa o entre-gar el procedimiento a alguien con mayorexperiencia luego de oxigenar al paciente.

• Verificar nuevamente los parámetros delventilador, la frecuencia de la asistencia conel sistema bolsa-válvula-máscara y losparámetros de monitoria, capnografía y sa-turación arterial.

En caso de requerir abordajes transtraquealespor una imposibilidad con los otros dispositi-vos o por una complicación, este procedimien-to sólo puede ser realizado por personal mé-dico entrenado. El abordaje mas recomenda-do a nivel prehospitalario es la cricotiroidoto-mía por punción.

Ventilación Percutánea Transtraqueal:

Se realiza a través de una punción de la mem-brana con una aguja grande (14 ó 16)(cricotiroidotomía por punción) a 45° con in-clinación caudal; luego esta se conecta a unamanguera y a una fuente de oxígeno abriendoun agujero en la manguera para permitir unaespiración pasiva con una relación de 1:4 se-gundos, 1 de oclusión y 4 de liberación.

COMPLICACIONES

La intubación orotraqueal es una intervencióndefinitivamente útil, pero en los últimos añosse ha insistido que ésta, en manos de un ope-rador sin el adecuado entrenamiento y super-visión, puede convertirse en una intervenciónque produzca daño, por tanto, estaría contra-indicada. La mejor forma de prevenir las com-plicaciones es teniendo una adecuada capa-citación y abstenerse de realizar procedimien-tos no autorizados. El personal médico inclusi-

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ve, que de acuerdo con la reglamentación, estáautorizado para realizar un manejo avanzado,puede llevar al paciente a tener complicacionespor no contar con un entrenamiento apropiado.

Las complicaciones más frecuentes se produ-cen por no realizar un sellado apropiado de lamáscara al ventilar. Este sellado sólo se lograuna vez se tenga la suficiente experiencia conel manejo del sistema bolsa-válvula-máscara.

Las secuencias de inducción con medica-mentos pueden presentar muchas complica-ciones si no son bien manejadas. Es necesa-rio siempre usar medicamentos de accióncorta y preferiblemente tener medicacionespara revertir los efectos o para reanimaciónen caso de presentarse un ritmo letal.

El equipo prehospitalario que realice secuen-cias de intubación debe estar entrenado parael manejo de las complicaciones. Revertir unmedicamento, realizar una vía transtraquealpercutánea o tratar arritmias inducidas porprocedimientos deben contemplarse duranteel manejo de la vía aérea.

La reversión de una sedación con benzodia-cepinas puede realizarse con Flumazenil (0,5mg) intravenoso. Debe tenerse mucho cuida-do en los pacientes con consumo crónicodebido a que la reversión farmacológica brus-ca puede desencadenar hiperactividad sim-pática y los efectos de la morfina y el fentanyl,pueden ser revertidos con el uso de Naloxona(0,4 mg) intravenosa, con dosis repetidas cada5 a 10 minutos.

Siempre se debe tener en cuenta que los tiem-pos en la atención prehospitalaria son críticosy esto debe definir el proceso a llevar a cabo.Si la unidad se encuentra a menos de 15 mi-nutos de una institución hospitalaria, puedemanejarse el paciente con una buena ventila-ción asistida antes de pensar en un manejoavanzado de vía aérea. En tiempos prolonga-dos o pacientes atrapados, el manejo avan-zado de la vía aérea es fundamental.

LECTURAS RECOMENDADAS

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2. Rubiano A, Paz A: Manejo de la via aereaprehospitalaria, en: Pubiano A, Paz A: Fundamen-tos de Atencion Prehospitalaria. 1Edicion, (Ed )Distribuna: Bogota COL, 2004. pp 172-198.

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