RESUMENIntroduccin: en el presente artculo se expone el caso de una paciente que tuvo un quiste gigante de la glndula de Bartolino, el cual alcanz un dimetro de 10 cm. La paciente present algunas dificultades diagnsticas y teraputicas por lo que fue necesaria la escisin de la glndula y la posterior reconstruccin de la vulva. El diagnstico definitivo fue establecido por anatoma patolgica. El caso se presenta con el objetivo de realizar una revisin de la literatura respecto al tratamiento.Materiales y mtodos: se realiz una bsqueda de la literatura relacionada con el tema en las bases de datos electrnicas PubMed, SciELO, ScienceDirect y MD Consult, utilizando las palabras clave: glndulas de Bartolino, quistes y marsupializacin. Adems, se revisaron referencias de libros de textos.Conclusiones: la urgencia en el tratamiento depende de los sntomas de la paciente. Un quiste asintomtico podra no requerir tratamiento. Sin embargo, la no mejora dentro de las primeras 72 horas o la evolucin hacia una forma de absceso requerir un tratamiento quirrgico de emergencia. Se ha descrito una amplia variedad de tratamientos que incluyen una serie de procedimientos

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 61 No. 4 Octubre-Diciembre 2010 (353-358)

RepoRte de Caso

QUISTE GIGANTE DE LA GLNDULA DE BARTOLINO: REPORTE DE CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA

A case report and literature review regarding giant Bartholin gland cystdgar E. Rivas-Perdomo, M.D.*

Recibido: diciembre 3/09 Aceptado: noviembre 8/10

quirrgicos tales como: 1) incisin simple y drenaje, 2) fistulizacin o marsupializacin, 3) colocacin de un catter de Word, 4) escleroterapia con alcohol, 5) aplicacin de nitrato de plata y 6) ablacin del quiste utilizando dixido de carbono (CO

2 ) con lser.

Palabras clave: quiste gigante, glndula de Bartolino, quistes vaginales.

SUMMARYIntroduction: the case of a patient who had a giant Bartholin gland cyst is presented; it reached 10 cm diameter, presenting some diagnostic and therapeutic difficulties, requiring the excision of the gland and later reconstruction of the vulva. Definitive diagnosis was established by pathological anatomy. The case is presented as it led to a review of the pertinent literature regarding the relevant treatment.Materials and methods: a search was made of the pertinent literature in PubMed, SciELO, ScienceDirect and MD Consult databases, using the key words Bartholin glands, cysts, marsupialization. Pertinent reference books were also reviewed.Conclusions: t he urgency of t reatment depends on a particular patients treatment. An asymptomatic cyst may not require treatment; however, if there is no improvement within the first 72 hours or it evolves towards an abscess, then it will require emergency surgical treatment.

* Gineco-obstetra, Universidad de Cartagena. Clnica de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena. Cartagena (Colombia). Correo electrnico: erivasperdomo@gmail.com

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podran generar estos quistes y abscesos.5,9 Se estima que 1-2% de las cirugas vulvovaginales podran complicarse con quistes de las glndulas de Bartolino,10 dentro de las cuales se incluyen las episiorrafias mediolaterales.11 Durante una episiorrafia o una colporrafia posterior se podra lesionar o ligar el conducto.12

El diagnstico diferencial debe considerar una serie de entidades tales como: los quistes de inclusin, quistes mucosos del vestbulo, quistes de Nuck y quistes de las glndulas de Skene. En el caso de los abscesos de la glndula de Bartolino, un tercio de los pacientes puede presentar fiebre.9 Por otra parte, tambin se deben contemplar las lesiones slidas como fibromas, lipomas, leiomiomas, neurofibroma, hernia inguinal que se extiende debajo del labio mayor e inclusive la posibilidad de cncer.9,13 Se estima que en las mujeres mayores de 40 aos se presenta un riesgo incrementado de malignidad de 2-7% de todas las lesiones malignas invasivas.5,9 Se ha informado sobre un caso de endometriosis localizado en la glndula de Bartolino.14

Ex iste una var iedad de propuestas de tratamiento quirrgico de la entidad con miras a disminuir las tasas de recurrencia. Adems se observa una variedad de diagnsticos diferenciales con esta patologa que incluye lesiones neoplsicas y que obliga a estudiar con detenimiento la presencia de masas en la zona genital. Al respecto, se presenta un caso con un crecimiento excesivo de un quiste de la glndula de Bartolino y una revisin de la literatura sobre aspectos relacionados con el tratamiento.

PRESENTACIN DEl CASOPaciente femenino de 39 aos de edad, soltera, que presenta cuadro de 10 aos de evolucin con masa en la zona del labio mayor derecho, no dolorosa, cuyo tamao ha ido aumentado. Refiere la aparicin de una masa similar y que fuera drenada con recurrencia desde el tiempo indicado. Antecedentes: asma, enfermedad cido

A broad variety of treatments has been described which includes a series of surgical procedures, which include: simple incision and drainage, fistulization or marsupialization, placing a Word catheter, sclerotherapy with alcohol, applying silver nitrate and cyst ablation using carbon dioxide (CO2) laser.Key words: giant cyst, Bartholin gland, vaginal cyst.

INTRODUCCINLos quistes de la glndula de Bartolino son problemas comunes en mujeres en edad reproductiva. La mayor ocurrencia est entre los 20 y 29 aos de edad.1 Se estima que el 2% de las mujeres presenta algn episodio de quiste o absceso de la glndula de Bartolino durante el transcurso de la vida.2,3 Kondi-Pafiti y sus colegas reportan, en el 2008, una frecuencia del 28,5% de quistes de la glndula de Bartolino en una serie de quistes vaginales benignos.4 Aunque los quistes suelen ser asintomticos, pueden aumentar de tamao o infectarse y causar un sufrimiento considerable con limitacin de las actividades.5,6 La formacin de quistes y abscesos resulta en una atrofia de la glndula y en muchos casos es innecesaria su preservacin.7 En general, los quistes de las glndulas de Bartolino alcanzan dimetros de 1 a 4 cm; sin embargo, se inform sobre un caso en el que el quiste alcanz 10 cm de dimetro.8 Los abscesos son tres veces ms comunes que los quistes. Se ha sealado que las mujeres de raza blanca y de raza negra son ms propensas a desarrollar quistes o abscesos de las glndulas de Bartolino en comparacin con las mujeres hispanas y que la alta paridad se relaciona con un bajo riesgo para el mismo.9

La causa de la formacin de los quistes est relacionada con la obstruccin distal del conducto de Bartolino, que resulta en una dilatacin del mismo y en la formacin de un quiste, el cual podra infectarse y generar un absceso de la glndula. Otra causa de los quistes son los traumas y cirugas vulvovaginales que, aunque en poca proporcin,

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pptica, alergia a los AINEs; menarquia: 14 aos; ciclos: 5x29; grvida: 4; paridad: 2 (cesreas: 2); abortos: 2. Al momento del examen, el labio mayor derecho se encontraba con lesin blanda de 8 cm de dimetro aproximadamente, de consistencia blanda, mvil, no dolorosa, que cubre parcialmente el orificio vaginal (Figuras 1 y 2). Glndula de Bartolino izquierda no palpable. Vagina de longitud, amplitud y temperatura normales, con moderada cantidad de flujo blanco, grumoso y no maloliente. Cuello de aspecto sano. tero de tamao normal. Anexos no palpables. Resto del examen fsico dentro de los lmites normales. Paraclnicos: Hb: 10,5 g/dl; Hto: 31%; leucocitos: 6900/ml; PMN: 38%; linfocitos: 59%; eosinfilos: 3%; plaquetas: 350000/ml; TP: 13,8 s; TPT: 31 s.

Se tienen como diagnsticos probables: quiste de la glndula de Bartolino derecha versus quiste de Nuck. Se realiz reseccin de la masa (figura 3) y posterior reconstruccin de la vulva (Figura 4). El informe de patologa indica descripcin macroscpica: rotulado glndula de Bartolino se recibe una masa de 6,5 cm de dimetro mayor, la superficie irregular de color pardo grisceo. Al corte hay salida de lquido de color pardo amarillento dejando una cavidad unilocular de paredes delgadas. Descripcin microscpica: los cortes revelan pared de una lesin qustica tapizada por epitelio cilndrico y epitelio escamoso maduro en otras reas, que reposan en un estroma bien vascularizado. Diagnstico final: quiste de la glndula de Bartolino.(B)

Figura 1. Masa genital. Figura 2. Masa genital. Vista de su extensin que ocluye el canal vaginal.

Figura 3. Quiste de la glndula de Bartolino. Figura 4. Reconstruccin vulvar posterior a la reseccin del quiste de la glndula de Bartolino.

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MATERIAlES Y MTODOSSe realiz una bsqueda de literatura relacionada con el tema en las bases de datos electrnicas MEDLINE va PubMed, SciELO, ScienceDirect y MD Consult, utilizando las palabras clave: glndulas de Bartolino, quistes, marsupializacin. Se seleccionaron artculos de revisin, estudios primarios, series y reporte de casos. Adems, se revisaron referencias de libros de textos.

DISCUSIN El tratamiento quirrgico del quiste de la glndula de Bartolino es similar al tratamiento del absceso de Bartolino y depende de los sntomas de la pa-ciente. Un quiste asintomtico podra no requerir tratamiento;5 sin embargo, la no mejora dentro de las primeras 72 horas o la evolucin hacia una forma de absceso requerir un tratamiento quirrgico de emergencia.10 Se ha descrito una serie de procedi-mientos quirrgicos tales como: 1) la fistulizacin o marsupializacin,2 2) la colocacin de un catter de Word,5 3) la escleroterapia con alcohol,11,15 4) inci-sin simple, drenaje,15 5) la aplicacin de nitrato de plata,7,16 6) la ablacin del quiste utilizando dixido de carbono (CO

2) con lser17 y 7) la escisin de la

glndula.5,10 A continuacin se describen cada una de estas tcnicas en detalle:1) La marsupializacin es presentada como el m-

todo adecuado para tratar los quistes y abscesos de las glndulas de Bartolino, por ser un proce-dimiento sencillo, rpido, poco doloroso y muy bien tolerado por la paciente.2 No obstante, la recurrencia es muy probable y sera necesaria la escisin quirrgica.5 Se estima una recurrencia del 5 al 15% de los quistes de Bartolino despus de la marsupializacin. Las complicaciones in-cluyen hematoma e infeccin.5 Es importante la cobertura antibitica perioperatoria para grmenes del tracto digestivo. Despus de la ciruga se debe prescribir un antibitico oral con un amplio espectro durante una semana. La paciente deber ser revisada en consulta a los ocho das y posteriormente al mes.10

2) El drenaje definitivo implica la colocacin del catter de Word o la marsupializacin. El cat-ter de Word, que se utiliza para el tratamiento de los quistes abscedados de las glndulas de Bartolino, es un dispositivo catter de goma de 1 pulgada de largo y de dimetro de una sonda de Foley no 10F. La punta pequea contiene un globo inflable que puede contener cerca de 3 ml de solucin salina que se inserta en la cavidad del quiste o absceso; el extremo libre podra dejarse dentro de la vagina. El objetivo es crear una fstula que se epiteliza en un lapso de 4 a 6 semanas, aunque ello generalmente ocurre en 3 a 4 semanas.5

3) El principio de la escleroterapia por obliteracin de la cavidad serosa de agentes como el alcohol, la tetraciclina, la bleomicina y el talco ha sido usado para estos propsitos en otras partes del cuerpo.18,19 En 2004, Kafali presenta un expe-rimento clnico que evala la utilizacin del alcohol como agente esclerosante en quiste de la glndula de Bartolino, en comparacin con la solucin de nitrato. Despus de la evacuacin se regaron las cavidades con alcohol al 70%, durante cinco minutos. La escleroterapia con alcohol se presenta como un procedimiento ms rpido, con una cicatrizacin ms rpida de la glndula, en comparacin con el nitrato de plata. La recidiva se observ en el 8% y el 10% de los pacientes en los 2 estudios, a los 7 meses.11 La actividad esclerosante se debe al pH cido que causa una fuerte irritacin de los tejidos. Esto, a su vez, ocasiona la destruccin de las clulas secretantes dentro del quiste y la adherencia de sus paredes. Ello se sucedera en un lapso de 1-3 minutos de contacto con el alcohol.11

4) Incisin simple, drenaje. Aunque produce una rpida mejora, no es recomendable por la alta frecuencia de reincidencia.2

5) El nitrato de plata (AgNO3) es un agente es-

clerosante y germicida que haba sido utilizado para el tratamiento de condiciones qusticas en diferentes partes del cuerpo y se introdujo

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tambin para el tratamiento de los quistes de las glndulas de Bartolino. Destruye la pared del quiste o del absceso y en un tiempo suficiente es seguido de la formacin de una fstula. El tratamiento con nitrato de plata tiene diversas ventajas: una sola aplicacin es suficiente, con una duracin de 5-10 minutos. La paciente se puede manejar ambulatoriamente con bajas tasas de fracasos. El dolor posoperatorio y la lesin a tejidos adyacentes es mnimo y no se altera la funcin sexual.7,16

6) El lser con dixido de carbono (CO2) tambin

es considerado un mtodo efectivo para el tra-tamiento de los quistes, con mnimo dao a los tejidos adyacentes, rpida curacin y bajas tasas de recurrencia.2,20 Sin embargo, Hill y sus co-legas consideran que el lser, por lo general, no ofrece ninguna ventaja sobre los procedimientos menos costosos y tcnicamente menos difciles descritos anteriormente.6 Con el fin de dismi-nuir las probabilidades de recidivas anotadas, se ha considerado la aplicacin de un agente esclerosante en la cavidad qustica que induzca la adherencia de las paredes del mismo. De esta manera no slo se elimina el contenido qustico, sino que tambin se destruye el revestimiento de la pared del quiste, se destruye la cavidad y se previene la reacumulacin lquida.21

7) En algunos casos es necesaria la escisin de la gln-dula y podra ser considerada en pacientes que no responden a intentos conservadores de drenajes con fstulas.5,16 Si el diagnstico es dudoso, como en el caso de la paciente antes expuesto, se debe realizar la escisin.6 La escisin de la glndula de Bartolino es un procedimiento radical, que no debe realizarse durante el perodo agudo debido a los riesgos de hemorragia.10 Algunos investi-gadores recomiendan la escisin de la glndula de Bartolino cuando el quiste se presenta en pacientes mayores de 40 aos. Aun cuando el adenocarcinoma de la glndula de Bartolino es raro, se debe considerar la referencia a oncologa ginecolgica en estos pacientes mayores.5

En general, existen mltiples tratamientos para los quistes de Bartolino. Sin embargo, segn Wechter, al revisar la literatura se falla en no identificar el mejor enfoque teraputico. Este autor concluye que se requieren ensayos clnicos controlados con un nmero suficiente de sujetos para poder disponer de una mejor evidencia.15

CONClUSIONESLa urgencia en el tratamiento depende de los snto-mas de la paciente. Un quiste asintomtico podra no requerir tratamiento, pero la no mejora dentro de las primeras 72 horas o la evolucin hacia una forma de absceso requerir un tratamiento qui-rrgico de emergencia. Aunque se ha descrito una amplia variedad de tratamientos, no hay evidencia slida que soporte el empleo de uno en especial.

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