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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGÍAY DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

VOLUMEN 42NUMERO 2JULIO - DICIEMBRE

2013

ISSN-1033-5545

Acta Cancerológica 1

HELICOBACTER PYLORI – METAPLASIA INTESTINAL Y CARCINOMA GÁSTRICO

PUBLICACION: 2 números al año.Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Perúcon el No 95-0534.FOTO CARATULA. Retinoblastoma

CONTENIDO

EDITORIALHELICOBACTER PYLORI – METAPLASIA INTESTINAL YCARCINOMA GÁSTRICODr. Juvenal Sánchez Lihón.

TRABAJOS ORIGINALES

RETINOBLASTOMA UNILATERAL EXTRAOCULAR:MANEJO Y SOBREVIDANeyda Milagros Torres Zavala, Solón Serpa Frías, Raúl Cordero García-Zapatero y Clara Pérez Samitier

REPORTE DE CASOS

RADIONECROSIS Y DIASQUISIS CEREBELOSA CRUZADA.EN UNA PACIENTE CON RESONANCIA MAGNÉTICA YPET CT – REPORTE DE CASODr Sernaque Quintana R.

TRANSLOCACIÓN t(1;21;8) EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDASUBTIPO M2Yesica Llimpe, Rosarela Monteza, José Ticlahuanca y Abelardo Arias

RADIOTERAPIA ADAPTADA A LA RESPIRACION.DESARROLLO TECNOLOGICO A PROPOSITO DE UN CASOAlberto Lachos Dávila y Yesenia Miranda Tunque

RADIOTERAPIA PALIATIVA UTILIZANDO ESQUEMAS DE HIPOFRACCIONAMIENTO EN CANCER DE CABEZA Y CUELLO LOCALMENTE AVANZADO: PRESENTACIÓN DE CASOSY REVISION DE LA LITERATURAAdela Heredia, Paola Fuentes Rivera y Yesenia Miranda

RECURRENCIA TARDIA A OVARIO EN CANCER DE MAMAKaterin Rojas, Esperanza Milla, Claudio Flores, Gabriela Calderón,Tatiana Vidaurre y Carlos A. Castaneda

CONCLUSIONES DEL IV ENCUENTRO NACIONAL SOBRE AVANCES EN ENSAYOS CLÍNICOS E INVESTIGACIÓN ONCOLÓGICAPonentes: Dr. Carlos Castañeda Altamirano, Dr. Henry Gómez Moreno, Dr. Miguel Ángel Otoya López, Dr. Ángel Suárez Zuzunaga, Dr. Alfredo Benavides Zuñiga, Abog. Rosa María Surco Ibarra, Dra. Estela Quiroz Malca, Dr. Fredy Canchihuamán Rivera, Q.F. Laura Estrella Colonio, Dr. Carlos Goicochea Arízaga, Dr. Jorge Pérez Dávila, Dr. Arístides Juvenal Sánchez Lihon y Dr. Mayer Zaharia Bassan

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ActaCancerológicaÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGÍA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Volumen 42 Número 2 JULIO - DICIEMBRE 2013

ACTA CANCEROLÓGICA

SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGÍA JUNTA DIRECTIVA 2012 - 2013

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Dr. Abraham Salas Hurtado Vice-Presidente

Dr. Richard Dyer Velarde Alvarez Secretario General

Dr. Alberto Lachos Dávila Tesorero

Dr. Demetrio Armas Santos Secretario de Actas

Dra. Silvia Neciosup Delgado Secretario de Acción Científica

Comité Científico Dr. Daniel Lee Kay Pen Dr. Jorge León Chong Director Médico Empresa Eli lily Médico Oncólogo Oncosalud

Dr. Carlos Luque VasquezInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Comité de Etica y CalificaciónDra. Teresa Pasco Ramírez Dr. Rodrigo Travezán CarvoPresidenta de MAGIA - Lima Instituto Médico Miraflores

Dr. Mayer Zaharia BassanMédico Asesor del Dpto. de RadioterapiaInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Comité de Publicaciones Dr. Juvenal Sánchez Lihón Dr. Orlando Morales Quedena Instituto Nacional de Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Enfermedades Neoplásicas

Dr. Luis Meza MontoyaInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Comité Internacional Dr. Frank Campana Dr. Jorge OteroOncólogo Clínico - USA Médico Oncólogo - USA

Dr. Segrio Santillana Dr. Hernán VargasOncólogo Clínico Cirujano General yGlaxo Smith Kline Latinomérica Oncólogo USA

Dra. Mariella Pow Sang GodoyInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Dpto. de Urología

SUSCRIPCIONESLas suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CAN-CEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00 (nuevos soles) en el país $23.00 dólares USA en el extranjero.

Acta Cancerológica2

Dr. Juvenal Sánchez Lihón.

ActaCancerológicaÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGÍA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

DIRECTORDr. Juvenal Sánchez Lihón

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

COMITE EDITORIAL

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COMITE CONSULTIVO

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Dr. Alberto Lachos Dávila Dra. Mariella Pow Sang Godoy Departamento de Radioterapia Departamento de Urología Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dr. Henry Gómez Moreno Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui Departamento de Medicina Departamento de Cirugía en Mamas y Tejidos Blancos Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Juan García León Dr. Juan Urquizo Soriano Departamento de Pediatría Jefe del Departamento de Anestesiología Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dra. Indira Oyanguren Miranda Dr. José Asurza Ruiz Departamento de Unidad de Cuidados Intensivos Servicio de Dental. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Solón Serpa Frías Dr. Raymundo Flores A. Jefe del Departamento de Oftalmología Departamento de Radiodiagnóstico Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dr. César Samanez Figari Dr. Carlos Santos Ortiz Departamento de Medicina Oncológica Jefe del Departamento de Cirugía Ginecológica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dr. Abraham Salas Hurtado Dr. Juan Carlos Pardo Valdespino Jefe del Departamento de Cabeza y Cuello Jefe del Departamento de Cirugía Plástica y Ortopedia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Enrique Orrego Puelles Dr. Sandro Casavilca Sambrano Departamento de Neurocirugía Departamento de Patologia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas

Dr. Eloy Ruiz Figueroa Dr. Henry Valdivia Franco Departamento de Abdomen Departamento de Cirugía Ginecológica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas



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LIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la Salud

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EDITORIAL


Morson(1), en 1955 es uno de los primeros en describir carcinoma gástrico originándose en áreas de metaplasia intestinal. La metaplasia en el caso de tejidos epiteliales se define como el cambio de un epitelio por otro de distinto tipo. Este cambio es un fenómeno biológico que ocurre en los epitelios frecuentemente como adaptación celular ante injuria y lesiones que ocurren en ese medio ambiente. De esta manera, es muy frecuente la metaplasia escamosa en cuello uterino, en cambio la metapla-sia escamosa del tracto respiratorio por la destrucción del epitelio pseudo estratificado cilíndrico ciliado y reemplazado por epitelio poliestratificado plano, también denominado escamoso, por los productos químicos del humo, se asocia a displasia y carcinoma epidermoide de pulmón tan frecuente en el mundo.

La metaplasia intestinal del estómago, es el cambio de la mucosa gástrica por una mucosa intestinal que puede ser hasta de dos grandes tipos: completa, similar al intestino delgado e incompleta similar al colon. Es importante también señalar la metaplasia columnar y metaplasia intestinal en esófago que da lugar al diagnóstico de Esófago de Barrett y su relación con Adenocarcinoma del tercio inferior del esófago.

Es frecuente observar en biopsias gástricas en pacientes generalmente adultos extensa metaplasia intestinal y gastritis crónica atrófica, sobre todo en antro gástrico.

Warren y Marshall(2,3) demuestran la producción de gastritis y úlcera péptica por Helicobacter pylori, y son ganadores del Premio Nobel de Medicina. El Helicobacter pylori (HP) es reconocido por la Organización Mundial de la Salud y la IARC(4) como carcinógeno. Está documentado por muchos estudios(5) que el HP produce Linfoma gástrico tipo Maltoma, o de células “B” de la zona marginal, muy frecuente en estómago y estaría también relacionado a Carcinoma gástrico. La gastritis crónica antral es muy frecuente y siempre producida por HP, sin embargo, sólo una proporción de pacientes desarrollan Carcinoma gástrico, lo que es evidente que no es el único factor en el proceso de carcinogénesis gástrica.

En el estómago hay una serie de lesiones asociadas al carcinoma, estos cambios son múltiples, y en general se denominan condi-ciones que son candidatos a ser llamadas lesiones pre cancerosas. Los Adenomas de estómago sería la única lesión pre-cancerosa ya que frecuentemente en su desarrollo y evolución tiene Displasias que terminan en Adenocarcinoma tubular con distintos gra-dos de diferenciación pero sobre todo bien diferenciados. Se reconoce en general que el 10% de los adenomas tienen adenocar-cinoma. Si los adenomas tienen fenotipo colónico 25% tienen adenocarcinoma(6,7); y si son adenomas planos son dos veces más frecuentemente asociados a carcinomas que los adenomas elevados o protruidos(8). Otras lesiones candidatas a ser denominadas pre-cancerosas son: gastritis crónica(9,10), úlcera gástrica crónica(11,12), estómago remanente(13,14) y metaplasia intestinal(1,15,16). La metaplasia intestinal ha sido demostrada experimentalmente en roedores MG (Mongolian gerbits) por Hirayama(17) las lesiones que se producen en estos animalitos por el HP son muy semejantes a los de los humanos.

Shimizu y colaboradores(18) en MG (Mongolian gerbits) experimentalmente dan Helicobacter Pylori y agregan MNNG (N-metil-N-nitro-N-nitrosoguanidine) y logran desarrollar adenocarcinomas poco diferenciados. Con altas dosis de los car-cinógenos químicos, producen Carcinomas de células en anillo de sello conjuntamente con carcinomas tubulares bien difer-enciados.

En estudios de meta-análisis(19) indican que la infección con Helicobacter pylori está asociado tanto con carcinomas difer-enciados y pobremente diferenciados. Experimentalmente, Cao y Colaboradores(20) en MG (Mongolian gerbits) de 4,18 y 32 semanas de edad son infectados con Helicobacter pylori luego le administran carcinógeno químico MNU (N-metil-N-nitros-ourea). Los animales más jóvenes tienen alta incidencia de carcinomas y altos títulos de anticuerpos anti HP. Lo que los lleva a considerar que la infección en la niñez tiene importancia en el desarrollo de cáncer de estómago.

En relación a prevención de cáncer de estómago y erradicación Helicobacter pylori experimentalmente Shimizu y colabora-dores(21) logran disminuir el efecto carcinógeno del Helicobacter pylori, erradicándolo.

De igual manera ocurre con la erradicación y úlcera gástrica(22), linfoma tipo maltoma(23,24) y para la dispepsia(25).



REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

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20. Cao X, Tsukamoto T, Nozaki K, et al. (2002). Earlier Helicobacter pylori infection increases the risk for the N-methyl-N-ni-trosourea-induced stomach carcinogenesis in Mongolian gerbils. Jpn J Cancer Res 93: 1293-1298.

21. Shimizu N, Ikehara Y, Inada K, et al. (2000). Erradication diminishes enhancing effects of Helicobacter pylori infection on glandu-

Para conocer el rol patogénico del Helicobacter pylori es necesario investigar la interacción entre la bacteria y el huésped. Es importante el conocimiento que la bacteria tiene genes CagA y VacA importantes en la patogenicidad. El modelo de los experimentos en Mongolian Gerbits es que se encuentra en la mucosa esta bacteria, lo que no sucede en ratas ni ratones y es por las condiciones especiales de las mucinas.

Se ha demostrado que la respuesta inmunológica ante el Helicobacter pylori está mediada por linfocitos T-helper 1(26,27). Pero la patogenecidad propia de la bacteria está más en relación al gen Cag A y su virulencia sobre la mucosa gástrica y se ha in-vestigado ampliamente a la proteína Cag A producto de este gen. Esta proteína es fosforilada y activada al introducirla en las células del huésped(28,29). Esta proteína funcionaría como un factor de crecimiento. Otro mecanismo es que llegaría a formar un complejo que activaría la Cascada RAG/MEK/ERK(30). Sin embargo, la molécula Cag A puede ser la causa de la patogene-cidad y no tener una acción directa carcinogénica(31).

En el XXV Congreso Europeo de Patología llevado a cabo en agosto-septiembre del 2013 en Lisboa, Portugal. Uno de los temas importantes fue el de Metaplasia en el Tracto Gastrointestinal. El Dr. Ralf Kiesslich, de Alemania se ocupó de Avances en imágenes: todavía el Gastroenterólogo necesita al Patólogo? La Dra. Paula Chaves de Portugal habló sobre Metaplasia Columnar del esófago. El Dr. Roberto Fiocca de Italia, se refirió a Metaplasia de Estómago, fenotipos, extensión y biopsias. El Dr. Ernst Kuipers de Holanda lo hizo en relación a Metaplasia en una biopsia. ¿Cuál es el seguimiento? Recomendó usar los estadios histopatológicos del OLGA y OLGIM para categorizar a los pacientes. Los casos de extensas atrofias de la mu-cosa y metaplasia intestinal deberán ser sometidos a endoscopías cada 3 años. Aquellos con discreta o moderada atrofia y metaplasia intestinal en antro, no necesitan seguimiento. Los casos positivos a Helicobacter pylori se debe dar tratamiento de erradicación de la bacteria.

La Dra. Leonor David de Portugal se ocupó de Vías y Biomarcadores en metaplasia. Ella define metaplasia intestinal como un proceso anormal regenerativo que teóricamente protege al estómago del HP y del reflujo gástrico al esófago. Sin embargo, es una lesión pre-neoplásica. Su grupo produjo anticuerpos monoclonales en relación a mucinas MUC2, MUC5AC y MUC6, así como la expresión de antígenos de carbohidratos modificados como Sialyl-Tn y Sialyl Lea/Lex(32,33,34). De igual manera estu-dian biomarcadores en su trabajo de Helicobacter pylori y la vía de la BMP (Proteína ósea morfogenética) como reguladora de la expresión de CDX2 y SOX2 en las células gástricas(35). El CDX2 es un factor de transcripción cuya expresión normal está restringida al intestino, sin embargo, ectópicamente puede expresarse en metaplasia intestinal como ocurre en estómago y esófago. Los investigadores concluyen que el Helicobacter pylori podría estar involucrado en la activación de este proceso biológico molecular de activación de BMP-CDX2. La acción del CDX2 perpetuaría la metaplasia intestinal haciéndola ir-reversible(35,36,37,38,39).



Dr. Juvenal Sánchez Lihón.Director de Acta Cancerológica

lar stomach carcinogenesis in Mongolian gerbils. Cancer Res 60: 1512-1514.

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Neyda Milagros Torres Zavala y Col.

Neyda Milagros Torres Zavala1, Solón Serpa Frías2,Raúl Cordero García-Zapatero3 y Clara Pérez Samitier4.

RETINOBLASTOMA UNILATERAL EXTRAOCULAR: MANEJO Y SOBREVIDA

RESUMEN

Retinoblastoma es el tumor intraocular maligno más frecuente en niños. Se puede presentar en la forma intraocular cuando el tumor está confinado al globo ocular y en la presentación extraocular cuando el compromiso sobrepasa la lámina cribosa del nervio óptico, evidenciándose proptosis y masa orbitaria. En los últimos años con los avances para lograr el diagnóstico temprano, el tratamiento se ha ido actua-lizando en el INEN; en 1996 se aprobó el protocolo de tratamiento para retinoblastoma unilateral 9627 y posteriormente en el 2007 se aprobó el protocolo 0741 que está vigente hasta la actualidad. Objetivos: describir las características clínicas e histopatológicas, describir su tratamiento y comparar la sobrevida de los pacientes tratados con el protocolo 9627 y el protocolo 0741. Material y métodos: estudio retrospec-tivo observacional de todos los casos atendidos en el INEN con diagnóstico de Retinoblastoma unilateral extraocular durante el periodo del 2000 al 2010. Resultados: se evaluó 93 pacientes cuya sobrevida a los 3 años en el grupo de pacientes del periodo 2000-2006 fue de 36.0% y en el grupo de pacientes del periodo 2007 al 2010 fue de 59.0%. Conclusiones: Las características histopatológicas detalladas post enucleación, como compromiso del nervio óptico y/o coroides sigue siendo un parámetro importante para el tratamiento y sobrevida. El tratamiento quirúrgico de la enucleación primaria sigue siendo el más indicado en el manejo del retinoblastoma extraocular. Se evidencia un aumento de sobrevida en los pacientes con retinoblastoma unilateral extraocular en los últimos 30 años.

ABSTRACT

Retinoblastoma is the most common malignant intraocular tumor in children. It can occur in the form intraocular when the tumor is confined to the eyeball and extraocular presentation when the commitment exceeds the lamina cribrosa of the optic nerve, showing proptosis and orbital mass. In recent years, with advances to achieve early diagnosis, treatment has been updated at the INEN, in 1996 approved the treatment protocol for unilateral retinoblastoma 9627 and later in 2007 adopted the 0741 protocol which is in force until the today. Objectives: To describe the clinical and histopathologic features, describe their treatment and to compare the survival of patients treated with the 9627 protocol and the 0741 protocol. Methods: Retrospective observational study of all cases seen in the INEN with unilateral extraocular retinoblastoma diagnosis during the period from 2000 to 2010. Results: We evaluated 93 patients whose survival at 3 years in the group of patients in 2000-2006 was 36.0% and in the group of patients in the period 2007 to 2010 was 59.0%. Conclusions: The detailed histopathological post enucleation, as a compromise of the optic nerve and / or choroid is still an important parameter for treatment and survival. Surgical treatment of primary enucleation remains the most appropriate in the management of extraocular retinoblastoma. There was an increase in survival in patients with unilateral extraocular retinoblastoma in the last 30 years.

1. Médico Oftalmóloga Oncóloga . Asistente del Servicio de Oncología Ocular del Instituto Nacional de Oftalmología.2. Médico Oftalmólogo Oncólogo, Jefe del Servicio de Oftalmología del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.3. Médico Oftalmólogo Oncólogo. Asistente de la Clínica Angloamericana.4. Médico Pediatra Oncóloga, Jefa del Servicio de Pediatría del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.Recepción Agosto 2013. Aceptación Setiembre 2013.



dos desde 1975 hasta 1982 fue 93,0% en 5 años y 90,3% a los 10 años(29). En las Islas Filipinas, se informó una sobrevida del 95%(30). En una serie de 68 casos en Singapur del 1968 hasta 1995, la tasa de sobrevida a 3 años fue del 83%.(23) y en Taiwan reportó una tasa de supervivencia de 96 pacientes entre 1978 y 2000 fue de 64,41%.

En los países subdesarrollados, el retinoblastoma todavía se asocia con

Tabla N° 1

Tabla N° 2

Tabla N° 3

Características epidemiológicas: género, edad y compromiso ocular

Signos y síntomas oculares

Distribución de casos con metástasis

INTRODUCCIÓN

Retinoblastoma es el tumor intrao-cular maligno más frecuente en niños, con una incidencia de 1 caso de 15 000 a 18 000 nacidos vivos(1). En los casos unilaterales se diagnostica alrededor de los 24 meses y en los casos bilaterales antes de los 12 meses.(2)

El retinoblastoma se puede presentar en su forma intraocular y extraocular, es intraocular cuando el tumor está confina-do al globo ocular y el paciente tiene una sobrevida de 95%; el retinoblastoma ex-traocular se da principalmente a través del nervio óptico(4) y a través de la esclera(5)

y en estos casos el pronóstico empeora(3) con un rango de sobrevida del 5 al 10%. Esta presentación extraocular es rara en países desarrollados sin embargo tiene una incidencia de 6,3 a 7,6%(6,7); en países en vías de desarrollo como México se re-porta una incidencia de 18%(8); en Taiwan la incidencia llega a 36%(9); Nepal reporta una incidencia de 40%(10); y en el Perú se reporta una incidencia del retinoblastoma extraocular del 61,9 %.(11, 12, 13)

En 1987 el comité de Clasificación de tumores malignos de la Unión Inter-nacional Contra el Cáncer establece el Sistema T.N.M para la evaluación clínico-patológica del retinoblastoma(17). En la actualidad se aplica en nuestro país desde el 2007 la Clasificación Internacional de Oftalmología (ABC)(18). Esta clasifica-ción presenta 5 grados del A al E (mayor extensión de la enfermedad), permite la valoración integral del globo ocular y su manejo con terapias coadyuvantes de quimioterapia y radioterapia.

Los pacientes con enfermedad ex-traocular pueden ser tratados con éxito mediante quimioterapia y radioterapia convencional, y los pacientes con enfer-medad metastásica distante podrían be-neficiarse del tratamiento con altas dosis de quimioterapia en conjunto con rescate de médula ósea mediante trasplante de células madre.(20)

Existen escasos reportes de sobrevida en retinoblastoma extraocular; las cifras encontradas son globales de retinoblas-toma intra y extraocular: en Estados Unidos la sobrevida del retinoblastoma ha superado el 90% recientemente(21-28); en Japón, la sobrevida de pacientes trata-

Grupos 2000-2006 2007-2010Características n=55 n=38

Promedio de edadmeses 36,6 (6-84) 44,4 ( 11-86)Género Femenino 26 (47,3%) 18 (47,4%)Masculino 29 (52,7%) 20 (52,6%)

Compromiso ocular Derecho 27 (49,1%) 18 (47,4%)Izquierdo 28 (50,9%) 20 (52,6%)

Grupos 2000-2006 2007-2010Signos y síntomas n=55, (%) n=38, (%)

Leucocoria 39 (70,9) 32 (84,2)Ojo ciego 7 (12,7) 2 (5,3)Proptosis 6 (10,9) 5 (13,2)Estrabismo 4 (7,3) 2 (5,2)Tumor 4 (7,3) 2 (5,3)Ojo rojo 3 (5,5) 1 (2,6)

No suma el total de casos porque un paciente con más de un síntoma.

Grupos 2000-2006 2007-2010Metástasis n=55, (%) n=38, (%)

Ganglionar regional 4 (7,3%) 6 (15,8%)Médula Ósea 4 (7,3%) 4 (10,5%)SNC LCR 4 (7,3%) 3 (7,9%)Sist. Óseo 3 (5,5%) 0 (0,0%)Cerebral 5 (9,1%) 4 (10,5%)

No suma el total de casos porque un paciente con más de un síntoma.

alta mortalidad ya que se diagnostican en estados avanzados. Reportes en Sud América indican sobrevidas de menos de 20% a 60% en pacientes con quimiotera-pia neoadyuvantes.(31, 32, 33, 34)

En el Perú, existen estudios de sobrevida acumulada a 5 años del re-tinoblastoma extraocular, en la década de 1988 a 1995 fue de 24,9 % y entre los años de 1996 al 2005 la sobrevida aumento al 44,15%. En el Instituto



Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), son referidos pacientes de todo el territorio nacional con enfermedad localmente avanzada y con evidencia de enfermedades a distancia sea en sistema nervioso central o en diferentes huesos, condicionando cuadro de dolor e hiper-tensión endocraneal. Los pacientes han sido tratados en base a los protocolos 9627 que estuvo vigente entre los años 1996 al 2006 para el tratamiento de retinoblastoma y posteriormente con el cambio de la utilización de la actual Clasificación Internacional de Oftal-mología, y con el advenimiento de la quimioterapia intravitrea se introduce el actual protocolo de tratamiento 0741 aprobado en el 2007.(18 y 35)

Este estudio documentará la expe-riencia con retinoblastoma unilateral extraocular de los pacientes atendidos en el INEN entre los años 2000 a 2010; teniendo como objetivos describir las características clínicas e histopatológicas, describir su tratamiento y comparar la sobrevida de los pacientes tratados con el protocolo 9627 y el protocolo 0741.

MATERIAL Y METODO

TIPO DE ESTUDIOEstudio RETROSPECTIVOOBSERVACIONAL de una serie de casos. PERIODO DE ESTUDIO: Desde 2000 hasta 2010.

POBLACION DE ESTUDIO: Población de estudio corresponde a todos los casos de pacientes con retinoblastoma unila-teral extraocular diagnosticados en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre los años 2000 a 2010, manejados bajo los protocolos de tratamiento: 9627 (aprobado en 1996) y 0741 (protocolo en vigencia desde el 2007).

Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de retino-blastoma, de los cuales se seleccionaron los casos de retinoblastoma unilateral extraocular.

*Criterios para considerar Retin-oblastoma unilateral extraocular, que corresponde a los estadíos III y IV de la Clasificación del TNM y a los Grupos D y E de la Clasificación Internacional Of-talmológica: Protrusión ocular, ganglios parotídeos o submaxilares ipsilaterales,

Tabla N° 4Tratamiento por grupo de estudio

Grupos 2000-2006 2007-2010Tratamientos n = 55, (%) n = 38, (%)

Cirugía Enucleación 34 (61,8) 22 (57,9)Enucleación post radioterapia 7 (12,7) 7 (18,4)No cirugía 14 (25,5) 9 (23,7)

Quimioterapia Carboplatino / Etoposido 25 (45,5) 17 (45,6)Ciclofosfamida /carboplatino/Etoposido 21 (38,2) 0 (0)Ciclofosfamida 0 (0) 11 (28,9)No 6 (10,9) 8 (21,1)

Radioterapia Si 42 (76,4) 22 (57,9)No 13 (23,6) 16 (42,1)

Gráfico N° 1Flujograma de Resentación de Pacientes.

RetinoblastomaN = 264

Retinoblastoma Bilateral37 (14%)

Retinoblastoma Unilateral227 (86%)

Pacientes excluidos (21): 19 no operados en el INEN + 2

historias clínicas extraviadas

UnilateralN = 206

Retinoblastoma intraocular

113 pacientes (54.9%)

Retinoblastoma extraocular93 pacientes

(45.1%)

Periodo 2000-2006 Periodo 2007-2010

Norte del Perú10 (26.3%)

Lima8 (21.0%)Sur del Perú

10 (26.3%)

Centro del Perú5 (13.2%)

Oriente del Perú5 (13.2%)

Norte del Perú12 (21.8%)

Lima20 (36.4%)

Sur del Perú5 (9.1%)

Centro del Perú6 (10.9%)

Oriente del Perú12 (21.8%)

Gráfico N° 2Distribución de casos de retinoblastoma por zona de procedencia.



masa extraocular exofítica, imágenes radiológicas que confirmen compromiso de nervio óptico, de órbita o intracraneal, examen de médula ósea o punción lum-bar positiva a enfermedad, compromiso anatomopatológico del nervio óptico.

*Criterios de exclusión:- Pacientes que desistieron o se nega-ron a recibir el tratamiento.

- Pacientes operados inicialmente en otra institución distinta al INEN.

RECOLECCION Y ANALISIS DE LA INFORMACIÓN: Se hizo uso de una ficha de recolección de datos diseñada por los investigadores (Anexo 1) para registrar la información obtenida a partir de las historias clínicas, se consideró la

HCL 509683 Niña de 36 meses de edad, retinoblastoma unilateral extraoclular.

Estadio TNM t4b n0 m0.

El mismo paciente, 2 meses después de recibir radioterapia (3000cgy). Respuesta 100% macroscópica con focos microscópicos

de enfermedad residual en órbita.

H.C.508564Niño de 43 meses de edad natural de puno. Tiempo de enfermedad:

1 año. Estadío TNM t4b n0 mo Protocolo 0741.

Mismo paciente a los 4 meses del término del tratamiento post radioterapia, recurrencia local de derecha.

Figura N° 1

Figura N° 3

Figura N° 2

Figura N° 4



confidencialidad de los datos obtenidos de las historias clínicas.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico SSPS versión 15.0 para MS WINDOWS.

RESULTADOS

Se revisaron 264 historias clínicas de pacientes que tuvieron diagnóstico de re-tinoblastoma entre el periodo de enero del 2000 a diciembre del 2010, de los cuales 37 (14%) pacientes con diagnóstico de retinoblastoma bilateral y 227 (85,98%) pacientes retinoblastoma unilateral; se excluyeron a 19 pacientes que fueron tratados con enucleación del globo ocular en otra institución y a 2 pacientes cuyas historias clínicas se reportaron extra-viadas, un total de 206 pacientes con diagnóstico de Retinoblastoma unilateral fueron evaluados.

En el presente estudio se aplicaron los criterios de clasificación del TNM y ABC internacional y se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de retinoblas-toma unilateral extraocular, el gráfico 1 muestra el Flujograma de distribución: 113 pacientes (54,84%) con enfermedad intraocular y 93 (45,14%) pacientes con retinoblastoma extraocular.

H.C 419416 Aspecto macroscópico de tumor de retinoblastoma, endofítico con

compromiso de nervio óptico en línea de sección.

Aspecto microscópico de tumor de retinoblastoma, se evidencia rosetas de flexner wintersteiner: luz central rodeada de celulas

columnares altas (diferenciación del fotoreceptor).

Figura N° 5 Figura N° 6

En la Tabla 1 se muestra, el promedio de edad de los pacientes con retinoblas-toma unilateral extraocular fue de 42.7 meses (rango, 6 mes a 86 meses). En el grupo de pacientes del periodo 2000-2006 el promedio de edad fue de 36.6 meses (rango de 6 a 84 meses); hubo 26 mujeres (47,3%) y 29 hombres (52,7%); en el gru-po de pacientes del periodo 2007-2010 el promedio de edad fue de 44.4 (rango de 11 a 86 meses); hubo 18 mujeres (47,4%) y 20 hombres (52,6%). No se encontró preferencia entre ojo derecho o izquierdo en el grupo de estudio.

En relación a la historia familiar en los 227 pacientes con retinoblastoma unilateral se encontró un paciente con historia familiar de retinoblastoma (tío paterno).

En la Gráfica N°2 se muestra la dis-tribución geográfica de referencia de los pacientes; en el grupo de pacientes del periodo 2000-2006, 12 (21,8%) proce-dían de departamentos de la zona oriente del Perú (Loreto, Ucayali, Madre de Dios, Amazonas, San Martin, Apurímac); 6 (10,9%) procedían de departamentos de la zona centro del Perú (Junín, Pasco, Huánuco, Ayacucho, Huancavelica); 5 (9,1%) procedían de departamentos de la zona sur del Perú (Ica, Arequipa, Mo-

quegua, Tacna, Cusco, Puno); 20 (36,4%) procedían de Lima y 12 (21,8%) proce-dían de departamentos de la zona norte del Perú (Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Ancash). En el grupo de pa-cientes del periodo 2007-2010, 5 (13,2%) procedían de departamentos de la zona oriente del Perú, 5 (13,2%) procedían de la zona centro del Perú, 10 (26,3%) pro-cedían de departamentos de la zona sur del Perú, 8 (21.0%) procedían de Lima y 10 (26,3%) procedían de departamentos del norte del Perú.

La tabla Nº 2 muestra los signos oculares de presentación al diagnostico inicial de retinoblastoma en el grupo de pacientes del periodo 2000-2006, como son: la leucocoria (70,9%) seguida de ojo ciego (12,7%) y proptosis (10,9%). En el grupo de pacientes del periodo 2007-2010, la leucocoria se refirió en 32 casos (84,2%) seguida por proptosis (13.2%), estrabismo se presentó en 5% de pacientes. Se reportó 6 pacientes en total con tumor que protruye por hendidura palpebral.

En la Tabla Nº 3 se muestra la dis-tribución de los sitios de metástasis; el compromiso ganglionar regional se registró en 10 (23,1%) pacientes, el compromiso de médula ósea fue de 4



La estimación de la sobrevida global a los 3 años en el grupo sin compromiso de coroides fue de 70.3%, en el grupo con invasión superficial de coroides fue de 62.5%, en el grupo con invasión profunda y extensa de coroides a los 16 meses todos habían fallecido, estimándose la sobrevida en este tiempo en 0.0% para este grupo.

La estimación de la sobrevida global a los 3 años en el grupo con compromiso postlaminar del nervio óptico fue de 74.0% y en el grupo con compromiso en la línea de sección del nervio óptico osuba racnoidea fue de 35.9%.

casos en ambos grupos de tratamiento; el compromiso cerebral fue de 9 pacientes en total, seguido del compromiso de LCR en 7 casos y sistema óseo en 3 pacientes.En la tabla Nº4 se describe el Tratamiento por grupo de estudio; en relación al tra-tamiento global: la enucleación primaria fue realizada en 56 (60,2%) pacientes, enucleación post radioterapia en 14 (15%) y no se realizó cirugía en 23 (24,73%). Los regímenes de quimioterapia en-dovenosa se aplicaron a 42 pacientes recibieron Carboplatino y Etoposido, 21 recibieron Ciclofosfamida/carboplatino/etopósido, 11 recibieron ciclofosfamida y 14 no recibieron quimioterapia por diferentes motivos. En los pacientes del periodo 2000-2006 se realizó enucleación en 34 pacientes (61,8%) y en los pacientes del periodo 2007-2010 se realizó enuclea-ción en 22 pacientes (57,9%). El régimen de quimioterapia más frecuente en los pacientes del periodo 2000-2006 fue el Carboplatino /Etopósido (45,5%) seguido del esquema de carboplatino /etopósido / Ciclofosfamida (38.2%); en los pacientes del periodo 2007-2010 fue carboplatino/Etopósido(45,6%),seguido de Ciclofos-famida (28,9%). En los pacientes del periodo 2000-2006 hubo 42 (76,4%) pacientes que recibieron radioterapia y en los pacientes del periodo 2007-2010 hubo 22 (57,9%) pacientes que recibieron radioterapia.

La mediana del tiempo de seguimien-to fue de 17 meses (rango, 0,5 a 138 me-ses). Dentro de los hallazgos patológicos del estudio del globo ocular enucleado, la infiltración más común fue de la coroides (74,7%): 59 sin compromiso de coroides (C0), 45 con infiltración localizada(C1) y 14 con compromiso difuso(C2); seguido del nervio óptico (55,1%): 25 con inva-sión anterior a lámina cribosa (N0), 37 con invasión postlaminar (N1 y N2) y 19 con invasión en línea de sección (N3). La distribución de casos de retinoblastoma por compromiso del nervio óptico post enucleación primaria, muestra que en los pacientes del periodo 2000-2006, hubo 34 (61,81%) pacientes enucleados, de los cuales 20 pacientes (58,82%) presen-taron con compromiso del nervio óptico postlaminar y sin enfermedad en línea de sección (N2) y 14 pacientes (41,17%) con compromiso del nervio óptico hasta línea de sección (N3). En los pacientes del periodo 2007-2010, de los 38 pacientes tratados, 22 (57,89%) tuvieron enuclea-

Gráfico N° 3

Gráfico N° 4

Curvas estimadas de la sobrevida global según infiltración de coroides superficial o focal e invasivo o masivo.

Curvas estimadas de la sobrevida global según infiltración de nervio óptico.

Sin compromiso de coroides

Invasión superficial de coroides

Invasión profunda y extensa de coroides

p<0.05

0 10 20 30 40 50 60

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Tiempo desde el diagnóstico (meses)

Prob

abili

dad

acum

ulad

a

Compromiso postlaminar del nervio óptico

Compromiso en la línea de sección del nervio óptico o

subaracnoidea

0 10 20 30 40 50 60

0.0

0.2

0.4

0.6

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Pro

babi

lidad

acu

mul

ada

p<0.05



En el grupo de pacientes del periodo 2000 - 2006, la estimación de la sobrevida global a los 3 años en el grupo con compromiso post laminar del nervio óptico fue de 67.4% y en el grupo con compromiso en la línea de sección del nervio óptico o subaracnoidea fue de 31.1%. En el grupo de pacientes del periodo 2007 - 2010, la estimación de la sobrevida global a los 3 años en el grupo con compromiso post laminar del nervio óptico fue de 81.2% y en el grupo con compromiso en la línea de sección del nervio óptico o subaracnoidea fue de 45.0%.

La estimación de la sobrevida global a los 3 años en el grupo de pacientes del período 2000 - 2006 (Protocolo 9627) fue de 36.3% y en el grupo de pacientes del período 2007 - 2010 (Protocolo 0741) fue de 59.0%.

Gráfico N° 5

Gráfico N° 6

Curvas estimadas de la sobrevida global según infiltración del nervio óptico.

Curvas estimadas de la sobrevida global según grupos en estudio por protocolo de tratamiento.

ción primaria, de los cuales 17 (77,27%) pacientes tuvieron compromiso del nervio óptico N2 y 5 pacientes (22,2%) con compromiso del nervio óptico N3. Se encontró una diferencia significativa entre las curvas estimadas (p<0,05) de la sobrevida global según compromiso de coroides (gráfica Nº3), de la sobrevida global según compromiso del nervio óp-tico (gráfica N°4) y de sobrevida global según infiltración del nervio óptico, en el grupo de estudio del periodo 2000-2006 y en el periodo 2007-2010 (gráfica N°5). La estimación de la sobrevida global a los 3 años en el grupo de pacientes del periodo 2000-2006 (Protocolo 9627)fue de 36,3% y el el grupo de pacientes del 2007 (Protocolo 0741) fue 59,0%. (Grá-fica Nº6, p=0,002).

DISCUSIÓN

Existen estudios en relación al Retin-oblastoma entre ellos el realizado por la Dra. Pérez, donde evaluó 360 pacientes con retinoblastoma diagnosticados desde enero de 1952 a diciembre de 1986; y el Dr. Cordero y la Dra. Andía investigaron sobre las características clínicas y so-brevida de pacientes con retinoblastoma entre los años 1987 y 2000; todos los estudios fueron realizados en el INEN por ser centro oncológico de referencia en el Perú.

En el INEN, los niños con impresión diagnóstica de retinoblastoma se someten a oftalmoscopía indirecta bajo anestesia general para visualizar el tamaño exacto y localización de todas las tumoraciones que presenten uno o ambos ojos. En caso de ser necesario se utiliza ecogra-fía ocular y tomografía computarizada. Según White y otros investigadores, las calcificaciones propias del tumor son producto de la necrosis en su crecimiento y los depósitos complejos de calcio dan imágenes tomográficas de una especi-ficidad del 100%.(2, 16, 36) Se realiza el estudio anátomo patológico de todos los ojos enucleados; en los casos con masa tumoral a nivel orbitaria y alteración de la estructura del globo ocular se realizó biopsia- aspiración para definir el diag-nóstico con el resultado de patología.

Se han planteado diversas clasifica-ciones para los casos de retinoblastoma extraocular: el Childrens Cancer Group (CCG), establecida por Wolff y cola-

0 10 20 30 40 50 60

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0


Pro

babi

lidad

acu

mul

ada

Compromiso post laminar del nervio óptico (2000-2006)

Compromiso en la línea de sección del nervioóptico o subaracnoidea (2000-2006)

Compromiso post laminar del nervio óptico (2007-2010)

Compromiso en la línea de sección del nervioóptico o subaracnoidea (2007-2010)

p=0.001

p=0.081

2007-2010 (Protocolo 0741)

2000-2006 (Protocolo 9627)

0 10 20 30 40 50 60

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0


Pro

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lidad

acu

mul

ada



boradores en el 2001(28); la Clasifica-ción basada en los hallazgos Clínicos Patológicos, establecida en el 2007 por Honavar(29); en la reciente Clasificación Internacional del Estadio Sistémico del Retinoblastoma (International Retino-blastoma Stating System – IRSS) los pacientes con extensión y presentación regional son clasificados como estadío III y a su vez la subclasificación en IIIa los que presentan solo masa orbitaria y IIIB los pacientes con compromiso ganglionar preauricular o cervical (37).

En el Perú, se ha empleado la clasi-ficación de Knapp en la evaluación de extensión de enfermedad desde 1951,(38,39) posteriormente en 1987 se aplicó la Cla-sificación Internacional del TNM que incluye la extensión extraocular, consi-derada la más adecuada a nuestra realidad (40); actualmente se adoptó la Clasifica-ción Internacional del Retinoblastoma intraocular que describe 5 grupos del A al E, formulada en el 2003 y aplicada en el INEN desde el 2007.(28)

Así mismo en el 2007 se modifica el protocolo 9627 al Protocolo 0741, este último adopta la nueva Clasificación, se aplica el criterio de enucleación tempra-na frente a la clasificación C, D y E; se limita el uso de etopósido de acuerdo a los hallazgos de anatomía patológica y se emplea el tratamiento local con criotera-pia y TTT asociado a Carboplatino para los retinoblastomas intraoculares.

El retinoblastoma unilateral es am-pliamente reconocido al ser el más común frente al bilateral; en relación a las carac-terísticas clínico epidemiológicas encon-tradas en los pacientes con retinoblastoma unilateral extraocular, no hubo preferencia por el sexo, similar a otros reportes.(11,13,19) La edad promedio del diagnóstico de retinoblastoma unilateral extraocular fue 42.7 meses (3 años 5 mes), siendo esta cifra mayor a la de otros países en desa-rrollo.(13) Las manifestaciones clínicas más comunes en pacientes con retinoblastoma unilateral extraocular fueron leucocoria (76,34%), seguida por proptosis (11,82%), y amaurosis (9,67%); la leucocoria es el signo más frecuente en todos los casos, unilaterales y bilaterales, intraoculares y extraoculares, al igual que los reportado por otros investigadores,(11,19,38) el resto de manifestaciones son similares a los reportes de las series de pacientes en vías

de desarrollo. Sin embargo la leucocoria no es patognomónica de retinoblastoma, se han descrito 20 entidades oftalmológi-cas que deben incluirse en el diagnóstico diferencial.(11,12,13,19)

La enucleación continua siendo el más común tratamiento para los niños con retinoblastoma unilateral, en todo el mundo.(9) Y es oportuno resaltar la im-portancia de una buena técnica quirúrgica procurando que la línea de sección o del corte del nervio óptico (mínimo a 10mm del globo ocular) este libre de enfermedad y así una mayor sobrevida; como se re-porta en el presente estudio una sobrevida global estimada a 3 años en pacientes con infiltración de nervio óptico N2 de 74.0% y en el grupo con compromiso en la línea de sección del nervio óptico o subracnoidea fue de 35.9% (p<0,05).

En el caso de retinoblastoma unila-teral extraocular el tratamiento continua cambiando por la naturaleza compleja del tumor y se usa varias combinaciones de terapia. Menon y col (2000) y Doz y col (1995) han mostrado resultados con etopósido incluido en el protocolo de manejo. Por otro lado Antoneli y col, en el 2003 mostraron los pobres beneficios en estos casos de la quimioterapia sola.

Este estudio es el primero en el Perú que evalúa la sobrevida del retinoblasto-ma unilateral extraocular y compara los dos últimos protocolos de tratamiento Protocolo 9627 (Grupo I) y el protocolo Protocolo 0741 (Grupo II), siendo la so-brevida global estimada a 3 años menor en el Grupo I es 36,3% y en el Grupo II fue 59,0%.

Es interesante comentar que el úl-timo esquema terapéutico aprobado en el protocolo 0741 fue con el objetivo de mejorar la respuesta de los tumores intraoculares sin embargo se observa que ha logrado también variar la sobrevida de los casos con compromiso extraocular, en forma significativa.


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40. T.N.M. CLASIFICACION DE LOS TUMORES MALIGNOS. UICC. 4ta edición. SPRINGER-VEDAG, 1987.

CORRESPONDENCIA:Dra. Neyda Milagros Torres Zavala

[email protected]



ANEXO Nº 1

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS - RETINOBLASTOMA EXTRAOCULARSEXO (a) M (b) F EDAD:………………….……. F. NACIMIENTO:………………….F-DIAGNOSTICO:……............................…………… F.INEN…..........…………………….PROCEDENCIA:…………………………………………………………………................…HISTORIA FAMILIAR………...................................................................................................a) Horizontal b) vertical c) colateral......................................................................................................................................................F.I. PROTOCOLO:………...........................................................................................................T. ENFERMEDAD:……………………………………………..........………….......................SINTOMAS: (A) LEUCOCORIA (B) CONJUNTIVITIS (C) DOLOR(D) AMAUROSIS (E) TUMOR (F) PROPTOSIS (G) ESTRABISMO(H) CEFALEA (I) VOMITOS (J) DIF. P/CAMINAR(K) CAQUEXIA (L) CONVULSION (M) RIG. NUCA (N) ESFINTEREXAMEN OFTALMOLOGICO.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ESTADIO CLINICO: OJO UNILATERAL:…….DERECHO ( ) IZQUIERDO ( ) EC:…………......…… OJO BILATERAL:………OD:………………… OI:………………… EC:…………......……MEDULA OSEA Y LCR:(A) POSITIVA (B) NEGATIVA (C) NSH………...............… (0) Grupo 0 (1) Grupo 1 (2) Grupo 2 (3) Grupo 3 (4) Grupo 4GANGLIOS: (1) POSITIVA (2) NEGATIVA OTROS:………...........……HUESOS: (1) POSITIVA (2) NEGATIVA OTROS:………..........….…S.N.C.: (1) POSITIVA (2) NEGATIVA OTRO:……...…..........……TOMOGRAFÍA S.N.C: (1) POSITIVA (2) NEGATIVA OTRO:……….............……TRATAMIENTO INICIAL:(1) INEN (2) H. NIÑO (3) INO (4) OTRO…………............CIRUGIA: (1) ENUCLEACION OD FECHA:………………...... (2) ENUCLEACION OI FECHA:…………………..CRIOTERAPIA:……………….......................... FECHA:…………………..TERMOTERAPIA:………….............................. FECHA:…………………..HISTOLOGIA: (1) BIEN DIFERENCIADO (2) MED. DIFERENCIADO (3) POCO DIFERENCIADO (4) INDIFERENCIADOGRADO DE INFILTRACION OCULAR:(1) RETINA:…………………………………………............................................................…(2) COROIDES a) SI b) NO C0. Sin invasión coroidea (0) C1. Invasión superficial (1) C2: Invasión profunda y extensa (2)(3) ESCLEROTICA a) SI b) NO S0: Sin invasión de esclera (0) S1: Extensión microscópica dentro de la esclera (1) S2: Extensión microscópica a través de la esclera (2)(4) NERVIO OPTICO N0: Sin tumor en el nervio óptico N1: invasión anterior a la lámina cribosa N2: invasión retrolaminar N3: invasión en la línea de sección del nervio o subaracnoidea Nx: desconocida(5) VASOS LINFÁTICOS(6) TEJ. PERIORBITARIOOTROSRADIOTERAPIA LOCAL: FECHA: DOSIS:RADIOTERAPIA CRANEO: FECHA: DOSIS:QUIMIOTERAPIA IT: (1) SI (2) NO DOSISQUIMIOTERAPIA SISTÉMICA (1) SI (2) NOCICLOS nº.............................................................................................................................................OTROS QT............................................................................................................................................RECURRENCIA LOCAL(1) SI (2) NO (3) IGNORATIEMPO: ................................ FECHA:…................................METASTASIS GANGLIONAR(1) SI (2) NO (3) IGNORATIEMPO: ................................ FECHA:……............................METASTASIS OSEA(1) SI (2) NO (3) IGNORATIEMPO: ……........................ FECHA:....................................METASTASIS DE MEDULA OSEA(1) SI (2) NO (3) IGNORA TIEMPO: ................................ FECHA:....................................METASTASIS DEL SNC(1) SI (2) NO (3) IGNORA TIEMPO: ................................ FECHA:....................................TIEMPO DEL COMPROMISO DEL 2DO OJO:…………………… FECHA:…………………….TATAMIENTO DE RECURRENCIA : CIRUGIA………………………………………………………......…………………………………..RT LOCAL……………………………...... RT CRANEO…..…….......................…....................……QUIMIOTERAPIA…………………………….………………………………...................…………..OTROS…………………………………….......................................................................................…..CLASIFICACION TNM.……………………......................................………………………………...1) Estadio I A, B2) Estadio II A, B, C3) Estadio III A, B4) Estadio IV A, BCLASIFICACION INTERNACIONAL ABC …………………………..........................……………1) Grupo A2) Grupo B3) Grupo C4) Grupo D5) Grupo E

ANEXO Nº 2

CLASIFICACION T.N.M. (17)REGLAS PARA LA CLASIFICACION

En casos bilaterales cada ojo debe ser clasificado separadamente. La clasificación no se aplica a la regre-sión completa espontánea del tumor. Debe existir confirmación histológica de la enfermedad en el ojo enucleado. Los siguientes son los procedimientos para evaluar las categorías T.N.M.

CATEGORIAS T: Examen físico e imágenes. El examen de la médula ósea (M.O.) y del líquido céfalo-raquídeo (L.C.R.) puede aumentar la precisión de la evaluación.

CATEGORÍAS N: Examen físico. (Ganglios regionales: Preauriculares, submandibulares y cervicales).

CATEGORIAS M: Examen físico e imágenes.

T.N.M. CLASIFICACION CLINICA Y PATOLOGICA.La extensión de la invasión retiniana es indicada en porcentaje (%).

TX Tumor primario no puede ser evaluado.TO Sin evidencia de tumor primario.T1 Tumor(es) limitado al 25% de la retina o menos.T2 Tumor(es) involucra más de 25% pero no más del 50% de la retina.T3 Tumor(es) involucra más de 50% de la retina y/o invade más allá de la

retina pero permanece(n) intraocular.T3a Tumor(es) involucra más de 50% de la retina y/o células tumorales en

el vítreo.T3b Tumor(es) involucra(n) disco óptico, hasta lámina cribosa.T3c Tumor(es) involucra(n) cámara anterior y/o uvea y/o invasión intraes-

cleral.T4 Tumor con invasión extraocular.T4a Tumor invade nervio óptico retrobulbar.

Tumor intraneural más allá de la lámina cribosa pero no de la línea de resección.

T4b Tumor en la línea de resección u otra extensión extraocular. Extensión extraocular otra que la invade del nervio óptico.

CLASIFICACION T.N.M. ESTADIOS

IA T1 NO MO IB T2 NO MO IIA T3a NO MO IIB T3b NO MO IIC T3c NO MO IIIA T4a NO MO IIIB T4b NO MO IV T N1 MO IV T NO M1

ANEXO Nº 3

CLASIFICACIÓN ABC: CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL OFTALMOLÓGICA

GRUPO A: MUY BAJO RIESGO Tumores pequeños intraretinales alejados de la fovea y del disco óptico. • Tumores pequeños. • Tumor menor de 3 mm (2 Diámetro Disco - DD). • Ningún tumor se encuentra a menos de 2DD de la fóvea o 1DD del nervio óptico. • Sin siembra vítrea. • Sin desprendimiento de retina.

GRUPO B: BAJO RIESGO Tumores confinados a la retina • Tumor confinado a la retina en cualquier ubicación. • No del grupo A. • Sin siembra vítrea. • No hay un desprendimiento de retina mayor a 5mm a partir de la base del tumor. • Cualquier tumor asociado a líquido subretiniano en los bordes del tumor sin siembra subretiniana.

GRUPO C: RIESGO MODERADO Enfermedad local con compromiso subretinal mínimo o siembra vítrea • Hay una fina/difusa o localizada siembra vítrea tratable con braquiterapia. • Desprendimiento de retina mayor que la señalada en el grupo B y/o desprendimiento de total de

retina. • No hay masa tumoral, cúmulos o bolas de nieve en el vítreo o en el espacio subretiniano. • Líquido subretiniano presente, que involucra ¼ de la retina.

GRUPO D: ALTO RIESGO Enfermedad difusa con gran compromiso vítreo o siembra subretinal • Siembras vítreas difusas masivas con bolas de nieve o masas no vascularizadas en el vítreo y/o • Desprendimiento de retina mayor que la señalada en el grupo B o desprendimiento de retina con

tumor en la zona del desprendimiento. • Tumores masivos o difusos siembra subretiniana.

GRUPO E: MUY ALTO RIESGO a) Pérdida de la visión. b) Se presenta una o más de las siguientes características: 1. Tumor en el segmento anterior: tocando el cristalino 2. Tumor anterior a la cara anterior del vítreo. 3. Glaucoma neovascular 4. Hemorragia vítrea que enmascara el tumor o hifema significativo (medio opaco). 5. Ptisis bulbi. 6. Presentación similar a celulitis orbitaria. 7. Necrosis tumor con celulitis orbitaria aséptica, retinoblastoma infiltrativo difuso. 1DD = 1.5mm = diámetro de disco óptico.



ANEXO Nº 4

PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO DE RETINOBLASTOMAUNILATERAL PROTOCOLO 9627

7.2 ENFERMEDAD EXTRAOCULAR

7.2.1 TNM IIIA/IIIB

* EXAMEN OFTALMOLOGICO ENUCLEACION SI ES POSIBLE Si hay masa exofítica reemplazando la órbita sólo biopsia para confirmar el diag-

nóstico. * QUIMIOTERAPIA CARBOPLATINO 500 mg/m² o 16 mg/kg día 1 ETOPOSIDO(VP16) 150mg/m² o 5Omg/kg día 1 y 2 cada 21 días por 8 ciclos.

* RADIOTERAPIA A la órbita por enucleación o masa exofítica

* SEGUIMIENTO Mensual: luego de terminar el tratamiento por tres meses. Trimestral: luego de los tres meses iniciales de seguimiento y hasta completar el

primer año del tratamiento. Semestral: luego del primer ano de tratamiento hasta que el paciente cumpla los 10

años de edad. Anualmente: De por vida.

7.2.2 TNM IV

* OFTALMOLOGIA Si hay masa biopsia. Biopsia de ganglio o nódulo. Si es posible ENUCLEACION.

* QUIMIOTERAPIA CICLOFOSFAMIDA 1200 mg/m² o 40 mg/kg día 1 CARBOPLATINO 500mg/m² o 16mg/kg día 15 ETOPOSIDO(VP16) 150mg/m² o 50mg/m² x 3 día 30 total 5 ciclos.

QT 1 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210

CICLO (*) * * * * *

CARBO (+) + + + + +

VP16 (#) # # # # #

* RADIOTERAPIA A LA ORBITA

* SEGUIMIENTO Mensual: luego de terminar el tratamiento por tres meses. Trimestral: luego de los tres meses iniciales de seguimiento y hasta completar el

primer año del tratamiento. Semestral: luego del primer ano de tratamiento hasta que el paciente cumpla los 10

años de edad. Anualmente: De por vida.

ANEXO Nº 5

PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE RETINOBLASTOMAEN PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS

PROTOCOLO 0741 (Modificaciones)

La revisión de la literatura médica en relación a los avances del diagnóstico y tratamiento de Retinoblastoma indican la necesidad de actualizar el tratamiento vigente en el INEN Incluyendo la evaluación de exten-sión de enfermedad ocular con aplicación de clasificación internacional ABC y modificar el tratamiento en relación de evaluación oftalmológica y anatomía patológica post enucleación. Desde 1996 hasta la fecha 284 niños han sido evaluados y han recibido tratamiento de acuerdo al esquema 9627 y 9628 para retinoblastoma unilateral y bilateral respectivamente.

Los médicos del Departamento de Pediatría nos hemos reunido en diferentes ocasiones, se ha coordinado con el Departamento de Patología la evaluación ocular y con el Servicio de Oftalmología el tratamiento multidisciplinario y en forma unánime se han acordado las siguientes modificaciones al protocolo vigente en el INEN.

1. Se ha modificado el sistema de estadiaje de la enfermedad, en vista de los conceptos actuales a un sistema más simple basado en el compromiso ocular en la oftalmoscopía indirecta, con la clasificación internacional ABC.

2. El esquema de tratamiento ha sido modificado basándonos en esta nueva clasificación de riesgo.

3. Aplicación de criterio de enucleación temprana en pacientes con RB unilateral con clasificación C, D, E.

4. Los cambios más significativos en el tratamiento, basados en los conceptos actuales son: • Enucleación temprana • Limitar el uso de Etopósido. • Mayor empleo del tratamiento local con Crioterapia y TTT asociado a Carboplatino. • Uso de Carboplatino subconjuntival.




RADIONECROSIS Y DIASQUISIS CEREBELOSA CRUZADA. EN UNA PACIENTE CON RESONANCIA MAGNÉTICA Y PET CT – REPORTE DE CASO

Dr Sernaque Quintana R.1,2

RADIONECROSIS Y DIASQUISIS CEREBELOSA CRUZADA. EN UNA PACIENTE CON RESONANCIA

MAGNÉTICA Y PET CT – REPORTE DE CASO

RESUMEN

La Radionecrosis ocurre comúnmente en tres escenarios clínicos, la radioterapia de cabeza y cuello, radioterapia (incluyendo radiocirugía) para la metástasis cerebral y radioterapia para los tumores cerebrales primarios. El conocimiento de la cantidad de tejido cerebral incluido, el tipo de radiación, la localización y la cantidad de tiempo transcurrido es extremadamente importante en la determinación de si la anormalidad de imágenes representan necrosis por radiación o tumor recurrente.RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONAL con Técnicas de imagen avanzadas como tensor de Difusión (Tractografia) y Difusión valorando la celularidad tumoral con ADC (coeficiente de Difusión), Perfusión cerebral valorando índices de volumen sanguíneo, Espectroscopia por RM evaluando los metabolitos y PET CT con 18 FDG evaluando la captación del análogo de la glucosa (metabolismo) son útiles en la diferenciación entre tumor recurrente y necrosis por radiación.La Diasquisis cerebelosa cruzada es un déficit funcional en un lugar distante a la lesión cerebral supra-tentorial, pero anatómica y funcionalmente conectadas. Se produce una desactivación del hemisferio cerebeloso contralateral, se considera que la causa es una depresión metabólica transneuronal de la vía corticopontocerebelosa. Existe una reducción del flujo sanguíneo cerebral y por consiguiente, de la oxigenación del hemisferio cerebeloso. Este hallazgo puede evaluarse a través de diferentes métodos de imágenes funcionales como Perfusión cerebral por RM y PET CT con 18 FDG.

ABSTRACT

The radionecrosis commonly occurs in three clinical scenarios , the head and neck radiotherapy, radiotherapy (including radiosurgery) for brain metastases and radiotherapy for primary brain tumors. Knowledge of the amount of brain tissue including the type of radiation, the location and amount of time is extremely important in determining whether the abnormality of images represent radiation necrosis or recurrent tumor.FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE with advanced imaging techniques such as diffusion tensor (tractography) and Diffusion assessing tumor cellularity to ADC (diffusion coefficient), cerebral perfu-sion blood volume indices assessing, evaluating MR spectroscopy metabolites and 18 FDG PET CT with evaluating uptake of glucose analog (metabolism) are useful in differentiating between recurrent tumor and radiation necrosis.The crossed cerebellar diaschisis is a functional deficit in a distant place to supratentorial brain injury but anatomically and functionally connected. Deactivation occurs contralateral cerebellar hemisphere; it is considered that the cause is a metabolic sink corticopontocerebelosa transneuronal pathway. There is a reduction of cerebral blood flow and consequently the oxygenation of the cerebellar hemisphere. This finding can be evaluated through different functional imaging methods such as MRI and brain perfusion CT with 18 FDG PET.

1. Médico Radiólogo del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.2. Director Médico de la Unidad Oncodiagnóstica Resocentro, servicio Resonancia magnética INEN (Instituto nacional de

Enfermedades Neoplásicas), Radiólogo asistente en PET SCAN. Lima, Perú.Recepción Agosto 2013. Aceptación Setiembre 2013.


Dr Sernaque Quintana R

INTRODUCCION

Radionecrosis, llamada también le-sión inducida por radiación condiciona alteración de la permeabilidad, daño endotelial, aterosclerosis acelerada, formación de telangiectasias, los oligo-dendrocitos son mas sensibles que las neuronas, la reacción neurotóxica puede ser aguda o tardía.[1]

Diasquisis, introducido por von Monakow en 1914[2], se define como un fenómeno funcional reversible sin cam-bios estructurales.

El mecanismo subyacente es la in-terrupción del tracto corticopontocere-beloso, que causa depresión metabólica transneural del hemisferio cerebeloso contralateral a lesiones supratentoriales.[3,4]

Baron et al demostraron, con imáge-nes de tomografía por emisión de posi-trones (PET), una reducción en el flujo sanguíneo cerebral y de la fracción de extracción de oxígeno sobre el hemisferio cerebeloso contralateral en pacientes con infartos supra tentoriales.[4,5]

Comunicamos el caso de una pacien-te joven con diagnostico de tumor glial de alto grado frontal derecho.

CASO CLINICO

Mujer de 39 años, con antecedentes de glioma de alto grado frontal derecho

tratada con cirugía y radioterapia quien presento cefalea y convulsiones.

Sus resonancia magnéticas de con-troles solo tenían secuencias convencio-nales morfológicas y espectroscopia de lesión (frontal) estas resonancias con contraste se observa alteraciones caracte-rísticas de Radionecrosis, observándose además realce periventricular posterior mal definido con leves diferencias a la lesión del lóbulo frontal (fig.1).

La espectroscopia muestra picos de colina menores al de NAA compatibles con radionecrosis, sin embargo no se realizo espectroscopia de la menor lesión (fig.2).

La evaluación tomográfica demuestra claramente realce patológico de la menor lesión periventricular posterior (fig.3) no se observa realce de la lesión frontal.

La evaluación PET CT con 18 FDG corrobora el incremento de la captación del análogo de la glucosa a nivel de la menor lesión periventricular posterior (fig.4). No se observa captación del 18FDG ni realce patológico en la lesión frontal.

Corroborándose de esta manera que la lesión de menor tamaño corresponde a Recurrencia de enfermedad.

Se observa además menor captación a nivel cerebeloso izquierdo en relación a Diasquisis.

DISCUSIÓN

El Papel de la Perfusión por RM en la diferenciación de Radionecrosis y recu-rrencia se ha estudiado ampliamente. Los índices de volumen sanguíneo cerebral por encima de 2 tiene una sensibilidad del 95,65% y una especificidad del 100% para diferenciar Radionecrosis de recu-rrencia.

La espectroscopia también muestra alteraciones en sus picos, sin embargo el sangrado disminuye su sensibilidad, su uso y la localización de los voxel debe ser valorado durante el estudio.

Difusión por resonancia es amplia-mente estudiada como una imagen mole-cular que determina celularidad tumoral.

La Diasquisis cerebelosa cruzada es la inhibición de una función producida por disturbios focales en una región del cere-bro alejada del sitio de la lesión original. Varios casos han demostrado diasquisis cerebelosa cruzada en pacientes con in-fartos cerebrales supratentoriales.[5,6]

La diasquisis cerebelosa cruzada la estudiaron distintos autores en tres etapas de su evolución: aguda (5 30 horas), suba-guda (5 15 días) y crónica (13 56 días).[7 ,10]

Según Komaba et al[12], las lesiones en la región parietal poscentral y en el lobulillo parietal inferior (giro su-pramarginal) se asocian significativa

Imágenes en FLAIR y T1 con contraste.

Figura N° 1


RADIONECROSIS Y DIASQUISIS CEREBELOSA CRUZADA. EN UNA PACIENTE CON RESONANCIA MAGNÉTICA Y PET CT – REPORTE DE CASO

e independientemente con diasquisis cerebelosa cruzada. Estudios de Perfu-sión con TC y perfusión con RM[7 E,13,14] surgen como alternativas en la detección de la diasquisis cerebelosa cruzada, des-tacando el mapa del tiempo de tránsito vascular promedio como la herramienta de perfusión de mayor efectividad. El papel de PET CT 18FDG en este escena-rio es de utilidad, cuando se sospecha de recurrencia de lesión Glial de alto grado si la evaluación por perfusión cerebral no es contributoria.

Otra Utilidad de esta tecnología es descartar transformación maligna de lesión glial de bajo grado, cuando no es posible el uso de RM con métodos complejos. (Perfusión, Espectroscopía, difusión.)


1. Salzman, Barkovich, Osborn Diag-nostico por Imagen Marban segunda edición 2012

2. Wiesendanger M. Constantin von Monakow (1853 1930): a pioneer in interdisciplinary brain research and a humanist. C R Biol 2006; 329: 406 18.

3. Takasawa M, Watanabe M, Yamamo-to S, Hoshi T, Sasaki T, Hashikawa K, et al. Prognostic value of subacute crossed cerebellar diaschisis: single-photon emission CT study in patients

Imágenes de fusión PET CT muestra incremento de la captación de análogo de glucosa 18 FDG a nivel de la lesión periventricular, la lesión frontal no muestra captación, se observa también hipocaptación cerebelosa izquierda compatible con Diasquisis.

Tomografias sin y con contraste se observa realce patológico periventricularposterior derecho, la lesión Fontal no muestra realce significativo.

La espectroscopia de la lesión frontal muestra picos de metabolitosdentro de limites normales.

Figura N° 4

Figura N° 3

Figura N° 2


Dr Sernaque Quintana R

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CORRESPONDENCIA:Dr Sernaque Quintana R.

[email protected]@hotmail.com


TRANSLOCACIÓN t(1;21;8) EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA SUBTIPO M2

Yesica Llimpe,1,2 Rosarela Monteza,1 José Ticlahuanca3 y Abelardo Arias1


RESUMEN

La leucemia mieloide aguda (LMA) es una neoplasia maligna que se origina en las células hematopoyéticas no linfocíticas, que se caracteriza por el aumento de células blásticas inmaduras en médula ósea y sangre periférica. La LMA subtipo M2 (LMA M2), según la clasificación Franco-Americana-Británica (FAB), suele presentar una translocación cromosómica balanceada t(8;21)(q22;q22) en alrededor del 40% de casos. Los genes RUNX1 (AML1) y RUNX1T1 (ETO) están involucrados en esta translocación, generando el gen de fusión RUNX1/RUNX1T1. Se reporta un caso de paciente varón de 63 años de edad con diagnóstico inicial de LMA M2 con una variante de la translocación t(8;21) en médula ósea, con cariotipo: 46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22). El pronóstico de este rearreglo cromosómico es desconocido.Palabras clave: t(1;21;8), Leucemia Mieloide Aguda subtipo M2.

ABSTRACT

Acute myeloid leukemia (AML) is a malignant neoplasm originating from non-lymphocytic hematopoietic cells, and is characterized by the increase of immature blast cells in bone marrow and peripheral blood. AML subtype M2 (AML M2), according to the French-American-British (FAB), usually has a balanced chromosomal translocation t(8;21)(q22,q22) in about 40% of cases. The genes RUNX1 (AML1) and the RUNX1T1 (ETO), are involved in this translocation, generating the fusion gene RUNX1/RUNX1T1. We report one case of 63 years old male patient with variant translocation t(8;21) in bone marrow, with initial diagnosis of AML M2 with karyotype: 46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22). The prognosis of this chromosomal rearrangement is unknown.Key words: t(1;21;8), Acute Myeloid Leukemia subtype M2.

1 Unidad de Genética y Biología Molecular, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.3 Reprogenetics SAC. Lima, Perú.Recepción Agosto 2013. Aceptación Setiembre 2013.


Yesica Llimpe y Col.

INTRODUCCIÓN

La leucemia mieloide aguda (LMA) es una neoplasia maligna de las células madre hematopoyéticas caracterizada por proliferación anormal de precursores mieloides y la detención de la diferen-ciación celular. Se han identificado múl-tiples aberraciones cromosómicas recu-rrentes en LMA por análisis citogenético convencional por ello es uno de los más importantes marcadores diagnósticos y/o pronósticos en pacientes con LMA(1). La translocación t(8;21)(q22;q22) es una de las translocaciones más comunes en LMA y se asocia típicamente a la LMA subtipo M2(2). Los genes involucrados en esta translocación son: RUNX1(AML1) en el cromosoma 21, en la región q22 y RUNX1T1(ETO), ubicado en el cromosoma 8, en la región q22. Esta translocación resulta en la formación de un transcripto quimérico AML1/ETO. El producto de AML1/ETO juega un rol crí-tico en la patogénesis de la LMA donde genera un incremento de la proliferación de células hematopoyéticas(3). Se han

reportado variantes de la translocación t(8;21) que involucran un tercer cromo-soma, así se han reportado cariotipos tales como: t(8;21;15)(4), t(1;8;21)(1), t(8;13;21)(5), t(8;12;21)(6), e incluso un cuarto cromosoma t(8;17;15;21)(2).

Las variantes de la translocación t(8;21), hacen difícil identificar o precisar la ubicación del gen de fusión RUNX1/RUNX1T1. Sin embargo, es detectable con el uso de técnicas más sensibles como la técnica de hibridización in situ con fluorescencia (FISH) empleando sondas LSI (locus specific identifier) y la Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa (RT-PCR). La técnica FISH tiene la ventaja de detectar la localización de los segmentos géni-cos involucrados en la translocación, complementando el análisis citogené-tico convencional a través del bandeo cromosómico. En el presente trabajo presentamos un caso de LMA M2 con variante de la translocación t(8;21), con cariotipo: 46,XY, t(1;21;8)(p13;q22;q22), identificado mediante la técnica de ban-

deo GTG y confirmado con la técnica FISH con sondas locus específico.

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 63 años sin ante-cedentes familiares de importancia onco-lógica, ingresa a nuestra institución con síntomas de malestar, astenia, hiporexia y mareos. El examen hematológico mostró: hemoglobina 9 g/dL; hematocrito 26,4%; leucocitos 30x109/L; linfocitos 24%; monocitos 6%; segmentados 8%; abasto-nados 1%; promielocitos 1%; cuerpos de Auer 60%; plaquetas 33x109/L. El Mie-lograma mostró: blastos 52%; promielo-citos 3%; mielocitos 6%; metamielocitos 3%; neutrófilos 6%; eosinófilos 1%; lin-focitos 11%; plasmocitos 1%; monocitos 8%; eritroblastos 1% y normoblastos 5%. El análisis de inmunofenotipo evidenció una proliferación clonal mieloide inma-dura, correspondiente al 51,5% del total celular evaluado, de tamaño intermedio a grande, no granulares, que expresaron: CD45, CD13, CD33, CD34, CD38, CD56, HLA-DR, CD71, MPO, y de ma-

Cariograma. Las flechas indican los cromosomas derivados: der(1), der(8) y der(21).

46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22)

Figura N° 1



nera parcial: CD15, CD19, CD4, CD117, siendo negativas para: CD14, CD64, CD11b y otros marcadores linfoides B y T, sugiriendo la presencia de la t(8;21). El análisis cromosómico se realizó en metafases, bandeadas mediante la técnica GTG, obtenidas a partir del cultivo de médula ósea, cuyo cariotipo fue: 46,XY, t(1;21;8) (p13;q22;q22) (Figura 1). El análisis citogenético molecular mediante la técnica FISH se realizó con la sonda LSI AML1/ETO Dual Color Dual Fusion (Vysis, Inc.), según el protocolo de la Unidad de Genética y Biología Molecular

del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), aplicada en las mis-mas láminas que se usaron para el análisis citogenético convencional. El resultado de las células en metafase fue descrito como: 46, XY, t(1;21;8) (p13;q22;q22) ish t(1;21;8) (RUNX1T1+;RUNX1+ ;RUNX1T1+,RUNX1+) (Figura 2), según la nomenclatura ISCN (Interna-tional System for Human Cytogenetic Nomenclature 2013)(7). Estos resultados demuestran que en el rearreglo cromosó-mico intervinieron los cromosomas 1, 8 y 21 (Figura 3). El paciente fue diagnostica-

do con LMA M2 e inició tratamiento con Daunomicina y Arabinósido de citosina, al quinto día inició protocolo con Poso-conazol y, en el día 25 el paciente fallece.

DISCUSIÓN

La translocación t(8;21)(q22;q22) es la translocación recurrente más común observada en el 10-15% de casos de LMA subtipo M2(1). Esta transloca-ción genera el gen de fusión RUNX1/RUNX1T1 cuyo producto juega un rol crítico en la patogénesis de la LMA(4).

Metafase analizada mediante la Técnica FISH locus específico. La señal verde indica el gen RUNX1, la señal roja al gen RUNX1T1 y la señal híbrida (verde-roja) indica el gen de fusión RUNX1T1/RUNX1.

46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22).isht(1;21;8)(RUNX1T1+;RUNX1+;RUNX1T1+,RUNX1+)

Figura N° 2


Yesica Llimpe y Col.

La translocación t(8;21) clínicamente se ha asociado con una alta tasa de remisión (90%). En aproximadamente el 3% de ca-sos de translocación t(8;21) ocurren como una variante compleja que involucra un tercer o cuarto cromosoma.(6) En estas variantes se ha reportado la participa-ción de los cromosomas: 1, 5, 6, 12, 13, 15 o 17.(1, 2, 4, 5, 6, 8, 9) En nuestro caso, la variante de la translocación t(8;21) involucra la participación del cromoso-ma 1, cuyo cariotipo se reporta como; t(1;21;8) (p13;q22;q22), generando 3 cromosomas derivados: der(1), der(8) y der(21) (Figura 3). En el Mitelman Database of Chromosome Aberrations and Gene Fusions in Cancer(10) se han

encontrado 14 publicaciones que re-portan variantes de la t(8;21) en las que participa el cromosoma 1, aunque los puntos de corte son diferentes en su mayoría con respecto a nuestro caso, Taguchi et al.(11) y Billstrom et al.(12) reportaron la translocación t(1;21;8)(p13;q22;q22), ambos en pacientes con diagnóstico de LMA M2. Confirmamos la participación de los cromosomas 1, 8 y 21 aplicando la técnica FISH sobre las mismas láminas sometidas a la téc-nica GTG. Al comparar las imágenes obtenidas por ambas técnicas, no se identificó el gen de fusión RUNX1/RUNX1T1 más bien a RUNX1T1/RUNX1 en el cromosoma 8 derivado.

Además se identificaron: un segmento del gen RUNX1T1 en el brazo corto del cromosoma 1 derivado, y un segmento del gen RUNX1 en el cromosoma 21derivado.

Aunque se postula que el gen de fusión AML1/ETO es crítico en la pato-génesis de la LMA(3), en este caso está presente el gen de fusión RUNX1T1/RUNX1 (ETO/AML1), semejante a lo observado en un paciente varón de 7 años con diagnóstico de LMA M2 cuyo hallazgo fue reportado por nuestro grupo de investigación(13). Para explicar la presencia del gen de fusión RUNX1T1/RUNX1, en un primer rea-rreglo, ocurriría la translocación entre

Arriba, cromosomas 1, 8 y 21, normales (izquierda) y derivados (derecha), producto del rearreglo. Abajo, idiogramas de los mismos cromosomas: 1, 8 y 21 normales (izquierda) y los cromosomas derivados (derecha). Las flechas indican los puntos de corte. Reproducido y

modificado a partir del Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology.(14)

1

1

8

8

21

21

Figura N° 3



los cromosomas 8 y 21, formándose el gen de fusión RUNX1/RUNX1T1, propiciando la leucemogénesis y, poste-riormente, un nuevo rearreglo entre los cromosomas derivados con el cromoso-ma 1. El pronóstico de la translocación 46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22) es desco-nocido.

Agradecimientos: al personal del La-boratorio de Biología Molecular, los laboratorios de Citometría de Flujo y Hematología Especial del INEN y al Dr. Jean-Loup Huret por la autorización para el uso de sus idiogramas.


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12. Billström R, Johansson B, Fioretos T, Garwicz S, Malm C, Zettervall O, et al. Poor survival in t(8;21)(q22;q22)-associated acute myeloid leukaemia with leukocytosis. Eur J Haematol. 1997;59(1):47-52.

13. Llimpe Y, Arias A. Variante de la translocación t(8;21) en un caso de Leucemia Mieloide aguda M2. Pos-ters presentados en el XXII Congreso Peruano de Cancerología. En: Acta Cancerológica 2011;39(2):42-43.

14. Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology [En línea]. París: 1998 [accesado 25 agosto 2012]. Huret J-L, Christine Chomienne C. Disponible en: http://atlasgeneticsoncology.org/

CORRESPONDENCIA:Yesica Llimpe Mitma De Barrón

[email protected]


Alberto Lachos Dávila y Yesenia Miranda Tunque

Alberto Lachos Dávila1 y Yesenia Miranda Tunque2

RADIOTERAPIA ADAPTADA A LA RESPIRACION.DESARROLLO TECNOLOGICO A PROPOSITO

DE UN CASO

RESUMEN

El desarrollo tecnológico de la informática e imagenología ha revolucionado las técnicas de tratamiento en radioterapia.La radioterapia moderna ha contribuido a mejorar el control tumoral y la sobrevida en diferentes patologías oncológicas.La existencia del movimiento respiratorio se debe tomar en cuenta a fin de asegurar la presencia del tumor en todo el proceso de irradiación.En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas se ha diseñado un espirómetro pitot compu-tarizado que nos permite visualizar el ciclo respiratorio del paciente con el objetivo de inmovilizar el tumor y administrar la radiación con mayor precisión. En nuestra experiencia hemos obtenido un excelente control tumoral mejorando el periodo libre de enfermedad.Esta técnica debería ser usada bajo protocolo y en pacientes seleccionados. Palabras clave: Radioterapia adaptada a la respiración, IMRT, IGRT, (DECS - BIREME).

ABSTRACT

The technological development of computing and imaging has revolutionized the treatment techniques in radiotherapy.The modern radiation therapy has helped improve tumor control and survival in different oncological diseases.The existence of respiratory movement must be taken into account to ensure the presence of the tumor in the irradiation process.In the National Institute of Neoplastic Diseases is designed a computer spirometer that allows us to visualize the patient's respiratory cycle in order to immobilize the tumor and deliver radiation more accurately.In our experience we have obtained a better tumor control improving disease-freeperiod.This technique should be used under protocol in selected patientsKeywords: Breathing adapted Radioterapy, (DECS - BIREME).

1. Médico asistente del departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.2. Médico Residente del 3er año del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Recepción Agosto 2013. Aceptación Setiembre 2013.


RADIOTERAPIA ADAPTADA A LA RESPIRACION. DESARROLLO TECNOLOGICO A PROPOSITO DE UN CASO

INTRODUCCIÓN

La radioterapia ha seguido una cons-tante evolución. Desde los tratamientos en campos directos, en dos dimensiones, conformada en 3D con o sin modulación de intensidad, hasta los tratamientos en 4D (conformada, tomando en cuenta el movimiento respiratorio).

La existencia del movimiento respi-ratorio es una preocupación durante la radioterapia de tumores torácicos (pulmo-nes, mama, mediastino) y abdominales (hígado y riñones).

Se han realizado evaluaciones del movimiento respiratorio observándose mayor desplazamiento de lóbulos medio e inferior de ambos pulmones.(Fig.1)

A fin de asegurar la presencia del tumor en el volumen irradiado en todo momento del ciclo respiratorio, los radio oncólogos están obligados a recurrir a campos lo más grandes posibles, ex-poniéndose al mismo tiempo a irradiar una proporción más importante de tejido sano.(Fig.2).

El advenimiento de la radioterapia conformada con o sin intensidad mo-dulada hace esta situación más difícil, puesto que el concepto de conformación está basado en una localización de ma-yor precisión de la posición anatómica del volumen tumoral a fin de reducir las dimensiones de los campos y proteger mejor los tejidos sanos, esto obliga a los radio-oncólogos a buscar nuevas formas de poder liberar la irradiación en un momento preciso del ciclo respiratorio, por lo que se han desarrollado diferentes técnicas para cumplir este propósito.

Técnicas de radioterapia adaptada a la respiración

1. Bloqueo respiratorio:• Bloqueo obtenido por la oclusión

de una válvula de bloqueo activo (Active Breathing control o ABC).

• Bloqueo voluntario por el pacien-te( Deep inspiration breath Hold technique o DIBH).

2. Seguimiento en tiempo real del ritmo respiratorio:• Real Time position Management

(RPM):

La técnica de bloqueo activo consis-te en la utilización de una válvula que bloquea la respiración del paciente a voluntad del operador.

Movimiento alveolar en el proceso respiratorio

Imagen Tomográfica con un nódulo y el planeamiento. Conformando.Sobre todo su desplazamiento producido por Respiración.

Técnicas aplicadas actualmente IGRT (Radioterapia Guiada por Imágenes)

Figura N° 1

Figura N° 2

Figura N° 3



La técnica de seguimiento en tiempo real del ritmo respiratorio es altamente tecnológica, que ha tenido un desarrollo im-presionante en los últimos diez años en sus diferentes modalidades, el sistema “Varían” utiliza cámaras localizadas dentro de la sala de tratamiento para detectar el movimiento de la caja torácica, esta información es transmitida al sistema informático que con ayuda de un software grafica el ciclo respi-ratorio del paciente, permitiendo al operador irradiar el volumen blanco en un momento dado de la respiración, esta es una técnica muy costosa, que desde la planificación re-quiere de un simulador TAC implementado con software de reconstrucción de imágenes en 4D y los aceleradores lineales deben estar implementados con tecnología de radiotera-pia guiada por imágenes (IGRT).

Actualmente, la radioterapia ha al-canzado su máximo desarrollo con la radiocirugía robótica implementada con tecnología guiada por imágenes y seguimiento en tiempo real del ritmo res-piratorio, utilizando un acelerador lineal robótico llamado CYBERKNFE.

Existen equipos de tratamiento de alta tecnología que nos permiten desarrollar estas técnicas de tratamiento.(Fig.3)

En la técnica de respiración controlada por el paciente, se requiere de entrena-miento para familiarizar al paciente con el software, además de evaluar la capacidad pulmonar a un nivel de respiración profun-da reproducible. El objtivo es inmovilizar al tumor y expandir el tejido pulmonar sano fuera de la región de alta dosis. Esta técnica es mucho menos costosa que otros equipos. Se ha publicado los primeros resultados, demostrando sobre todo las ventajas dosimétricas de la radioterapia con bloqueo respiratorio voluntario sobre la modalidad de seguimiento en tiempo real del ritmo respiratorio protegiendo ma-yor volumen de pulmón sano y cubriendo el volumen tumoral con mayor exactitud.

Ventajas del Sistema de Respiración Asistida con Gatillado por Espirómetro

- Mejora la reproducibilidad de la irra-diación torácica.

- Mejora de la resolución de las imáge-nes (no hay perdida de los volúmenes inicialmente en movimiento). Facilita la delimitación de volúmenes.

- Disminución del daño a los tejidos sanos.

- La disminución de la irradiación al tejido pulmonar sano permite incre-mentar la dosis prescrita al tumor con la posibilidad de mejorar el control tumoral (escalamiento de dosis).

Tomografía de tórax en corte axial dondese evidencia el nódulo tumoral

Figura N° 7

Equipo en aplicación a un paciente en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas.Sistema integrado con el módulo para el paciente y las consolas remotas inalámbricas de

monitoreo y control.

Etapas del procedimiento de la tecnica.

Figura N° 4 y 5

Figura N° 6


RADIOTERAPIA ADAPTADA A LA RESPIRACION. DESARROLLO TECNOLOGICO A PROPOSITO DE UN CASO

En el Instituto Nacional de En-fermedades Neoplásicas se diseñó un Espirómetro pitot computarizado para medir el flujo respiratorio, el cual es obtenido por los captadores de presión colocadas sobre el circuito del aire de doble dirección, esto permite visualizar el sentido del aire en los dos sentidos de inspiración y espiración, el paciente respira a través de un embudo bucal con un filtro antibacteriano con una pinza en la nariz a fin de evitar la respiración nasal. el paciente puede visualizar su curva de respiración. (Fig.4 y 5).

Las indicaciones recibidas por el paciente, que él visualiza en la pantalla permiten comunicar directamente las con-signas de la respiración. El paciente debe realizar las apneas durante la adquisición de imágenes TAC y las fases del tratamien-to siempre con el mismo nivel del aire.

Los pacientes deben tener una capa-cidad de apnea superior a 20 segundos.

El procedimiento de esta técnica consta de 3 etapas:

Etapa de calibración donde el sofware se calibra para el reconocimiento del futuro tratamiento.

Etapa de entrenamiento que consiste en evaluar la capacidad respiratoria de pacientes y el tiempo de apnea individual.

Etapa de tratamiento cuando ya se cono-ce la capacidad respiratoria del paciente y se programa el sistema para que el paciente tenga tiempo de apnea del 80 % de lo ob-tenido durante la etapa de entrenamiento.

Administrando la dosis indicada en diferentes campos de tratamiento que nos permite fraccionar el periodo de apnea (Fig. 6).

A propósito de un casoEn el Instituto Nacional de Enferme-dades Neoplásicas se trató un paciente varón de 86 años, natural y procedente de Lima.

Con antecedentes personales: taba-quismo y HTA controlada, hernioplastía inguinal izquierda, amigdalectomia, hidrocele de testículo izquierdo.

Antecedentes familiares: madre con cáncer de pulmón, sobrina con cáncer de mama.

En controles médicos de rutina, en una radiografía de tórax se informa el hallazgo de un nódulo en el pulmón derecho.

Con estudio citológico y anatomía pa-tológica de adenocarcinoma papilarTTF1 positivo.

Estudios por imágenes:Tomografía de tórax: tumor de 2.5 x 2.6cm. en el lóbulo superior derecho, con presencia de ganglios mediastinales (Fig.7 ).

Exámenes de extensión: tomografía abdomino -pélvico y cerebral negativos.Se realiza estudios de mutación de EGFR con resultados negativos.

Llegándose al diagnóstico de Cáncer de Pulmón (T2,N1,M0)

Paciente recibe quimioterapia neo-adyuvante base de carboplatino 450mg + paclitaxel 314mg por 4 cursos entre 10.02.11 al 15.04.1.con adecuada tole-rancia.

Tomografía de tórax de control posterior a quimioterapia presencia de lesión de 2cm en lóbulo superior

El plan de tratamiento tiene 6 campos conformados ,de los cuales 4 campos tienen cuñas,con diferentes angulaciones permitiendo una adecuada distribución de dosis al tumor y los órganos de riesgo.

Figura N° 8

TEM tórax de marzo del 2013Respuesta completa del tumor pulmonar.

Figura N° 9



derecho, no hay derrame pleural, ganglios mediastinales menores de 1cm.

Exámenes de extensión de control negativo.Paciente no desea operarse, deseando tratamiento alternativo de manejo. Reci-bió tratamiento con quimioterapia (car-boplatino 150mg + paclitaxel80mg por 4 cursos) concurrente con radioterapia conformada en 3D, utilizando la técnica de Radioterapía Adaptada a la Respi-ración, utilizando el espirómetro Pitot diseñado en nuestra institución. a dosis de 7000cGys en 35 sesiones al tumor y 6000cGy a los ganglios comprometidos. El tratamiento fue administrado desde el 23 de setiembre hasta el 13 de noviembre del 2011 (Fig. 8).

Durante el tratamiento con radiote-rapia el paciente desarrolla esofagitis actínica que se prolonga hasta dos sema-nas después de finalizada la radioterapia y sede a tratamiento con Omeprazol, sucralfato, analgésicos.

En sus controles posteriores, el pa-ciente presentó Tuberculosis pulmonar (se aísla en cultivo de esputo: Mycobacte-rium Tuberculosis), recibiendo tratamien-to anti-TBC hasta septiembre del 2012. El paciente respondió bien al tratamiento y sus controles fueron negativos.

En marzo del 2013 se realiza TEM de tórax, donde se evidencia respuesta completa del tumor pulmonar. (Fig. 9)

En abril del 2013 paciente presenta metástasis cerebral múltiple a nivel parietal izquierdo el mayor de 1.5cm., recibiendo radioterapia al cerebro a dosis de 3000cGy en 10 sesiones y refuerzo de 900cGy en 3 sesiones a dos metástasis mayores de 1cm.

Ultima tomografía cerebral de setiem-bre del 2013 realizada en otra institución, muestra control completo de la metástasis cerebral.

CONCLUSIONES

Se sabe por el análisis de movimientos respiratorios que casi todos los órganos incluidos en tórax y abdomen, están sujetos a desplazamiento, unos más que otros, dando posibilidad a la aplicación de esta técnica.

Las ventajas que nos ofrece el sistema de respiración asistida con gatillado por espirómetro son: mejorar la reproducibi-lidad de la irradiación torácica, mejorar la calidad de las imágenes (no hay perdida de los volúmenes inicialmente en movi-miento), facilitando la delimitación de volúmenes.

Realizar el tratamiento en respiración profunda, bloqueando la respiración, permi-te disminuir el volumen de tejido pulmonar que recibe altas dosis de radiación.

Cuando las dosis recibidas por el tejido pulmonar sano son menores a su tolerancia, podemos incrementar la dosis prescrita al tumor (escalamiento de dosis) con el objeto de conseguir mayor control tumoral.

En el caso del paciente, se observa control completo del tumor pulmonar dos años después, pero desarrolla metástasis cerebral que también es tratada con ra-dioterapia controlando dicha metástasis cerebral. El paciente actualmente se encuentra sin evidencia de enfermedad.En la actualidad en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas contamos con tecnología de avanzada en proceso de implementación que nos permitirá realizar tratamientos guiados por imáge-nes (IGRT) y adaptados a la respiración del paciente.


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12. A. Sola, E. Martinez. Radioterapia en Tumores Moviles. 2009 Lima, Perú.

CORRESPONDENCIA:Dra. Yesenia Miranda Tunque

[email protected]


RADIOTERAPIA PALIATIVA UTILIZANDO ESQUEMAS DE HIPOFRACCIONAMIENTO EN CANCER DE CABEZA Y CUELLO LOCALMENTE AVANZADO

Adela Heredia1, Paola Fuentes Rivera2 y Yesenia Miranda3.

RADIOTERAPIA PALIATIVA UTILIZANDO ESQUEMAS DE HIPOFRACCIONAMIENTO EN

CANCER DE CABEZA Y CUELLO LOCALMENTE AVANZADO: PRESENTACIÓN DE CASOS Y

REVISION DE LA LITERATURA

1. Directora Ejecutiva del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.2. Médico Asistente del departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.3. Médico Residente del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.Recepción Agosto 2013. Aceptación Setiembre 2013.

RESUMEN

Se reportan cinco casos clínicos de neoplasias malignas de cabeza y cuello localmente avanzados e irresecables que fueron admitidos al Instituto Nacional de Enfer-medades Neoplásicas de octubre del 2010 a febrero del 2013; se administro tratamiento con radioterapia externa a titulo paliativo con esquema hipofraccionado de 30 Gy en 10 sesiones, 50 Gy en 20 sesiones y en dosis masiva de 10 Gy en una sesión en un mes. Se evidencio una marcada disminución del volumen tumoral, mejoría de la sintomatología principalmente dolor y disfagia consiguiendo una mejora notable en la calidad de vida.Palabras Clave: Cáncer, Neoplasias de cabeza y cuello, Radioterapia, Atención paliativa, Calidad de vida. (DECS-BIREME).

ABSTRACT

We present Head and neck cancer five cases which included patients with locally advanced unresectable tumors who were admitted to Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, from October 2010 to February 2013, whom were offered palliative external radiation therapy with a hypofractionated scheme of either 30 Gy in 10 sessions, 50 Gy in 20 sessions or a massive dose of 10 Gy once per month. Evidencing a marked decrease in tumor volume, pain and dysphagia achieving an improvement in quality of life. Keywords: Cancer, Head and neck tumors, Radiotherapy, Palliative care, Quality of life. (DECS-BIREME).


Dra. Adela Heredia y Col.

INTRODUCCIÓN

En el Perú el cáncer de cabeza y cue-llo avanzado es el común denominador, representando el 7 al 15% del total de pa-cientes que ingresan al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).[1] A nivel mundial ocupa el décimo lugar de las enfermedades neoplásicas.[2] Los pacientes con diagnóstico de neoplasias de cabeza y cuello localmente avanzado in-cluyen una variedad de sitios anatómicos e histológicos; siendo los más frecuentes los carcinomas de células escamosas, localizándose principalmente en cavidad oral, faringe y laringe.[3]

En estos pacientes la intención de la cirugía curativa es difícil, y la radioterapia juega un rol importante en estos casos. El tratamiento con radioterapia a titulo palia-tivo con diferentes esquemas de hipofrac-cionamiento, logra controlar y disminuir el crecimiento de dichos tumores, dismi-nuye la sintomatología principalmente el dolor y disfagia mejorando la calidad de vida, y en un porcentaje mínimo es de tipo curativa .Si bien dosis altas de radioterapia trae mayores efectos colaterales agudos que son de rápida resolución el beneficio que se obtiene es muy significativo.[4]

CASOS CLÍNICOS

CASO CLINICO 01Paciente de 49 años de edad, natural de Ucayali y Procedente de Lima sin antecedentes de importancia, ingresa al INEN en enero del 2010. Acude por presentar aumento de volumen a nivel de la hemicara derecha de 03 meses de evolución. Al examen clínico: En la piel de la mejilla derecha se observan 2 lesiones primarias, la primera en la parte central de tipo macular, melanótica de 4cm de diámetro destacando un nódulo negro de 1.5 cm. En la parte más externa de la piel de la mejilla se observa otra lesión exofítica, ulcerada de 6cm de diámetro, no se observan otras masas cervicales (Fig. 1 y 2). Con Anatomía patológica: CARCINOMA EPIDERMOIDE INFIL-TRANTE DE PATRÓN EXOFITICO CON QUERATINIZACIÓN FOCAL. Por lo avanzado de la enfermedad recibe primera sesión de radioterapia a dosis de 1000cGy en una sesión, un mes después acude a control y se evidencia respuesta con disminución de volumen tumoral de aprox. 80% (Fig. 3 y 4). Se programa

Tumoración a nivel de la mejilla derecha exofítica, ulcerada. Previo al tratamiento de Radioterapia.

Tumoración a nivel de la mejilla derecha a un mes de primera sesión masiva de radioterapia ha disminuido en un 80%.

Al mes de la segunda sesión de radioterapia se observa que la tumoración a nivel de la mejilla derecha ha disminuido en un 90%. Mejorando significativamente la calidad de vida.

Figura N° 1 y 2

CASO CLINICO 01

Figura N° 3 y 4

Figura N° 5 y 6



segunda planificación de tratamiento con dosis masiva de 1000 cGy con control un mes después de tratamiento. (Fig. 5 y 6). Se programa tercera dosis masiva, paciente regresa a su lugar de origen y se pierde de vista.

CASO CLINICO 02Paciente mujer de 57 años de edad natural y procedente de Lima, acude al INEN en marzo del 2011.Con antecedentes de tabaquismo desde hace 40 años. Acude por presentar tumoración en la hemica-ra derecha de dos meses de evolución, acompañado de dolor y adormecimiento en el labio inferior y dientes inferiores e hipoestesia en hemilengua derecha. Evaluada en otra Institución donde reali-zan TAC macizo facial donde evidencia erosión y tumoración a nivel del trígono retromolar. Al examen clínico: En cavidad oral se aprecia tumoración submucosa que ocupa toda la cavidad oral que protruye por la boca y se implanta a nivel del trígo-no retromolar con extensión a la vertiente externa del reborde alveolar y parte de la mejilla. Es blanda y renitente. A nivel ex-terno se observa tumoración que abomba la mejilla derecha e infiltra partes blandas. No adenopatías (Fig 1 y 2) Con Anatomía Patológica: SARCOMA FUSOCELU-LAR (NOS) Panqueratina (-); Vimentina (+); Actina (-); P-S100 (-).TAC MACIZO FACIAL (15.05.2011): Tumoración de par-tes blandas con áreas centrales de necrosis que compromete el trígono retromolar del lado derecho, infiltra la rama ascendente y parcialmente la rama horizontal del maxilar inferior ipsilateral. La tumoración mide 3.6x4.6x7cm. Adenopatías menores de 18mm en el grupo IIA y IIB del lado derecho. (Fig 3 y 4).

La paciente recibe 02 sesiones de radioterapia a dosis masiva de 1000 cGy por sesión con intervalo de un mes. (Fig. 5 y 6).

CASO CLINICO 03Paciente varón de 54 años, natural del Cuzco y procedente de Huánuco, sin an-tecedentes de importancia quien ingresa al INEN en febrero del 2011. Con tiempo de enfermedad de 2 años caracterizado por tumoración en la región parotídea izquierda de crecimiento progresivo llegando a la ulceración y se asocia a parálisis facial izquierda. La lesión pre-senta sangrado espontáneo y dolor de moderada intensidad. Al examen clínico:

Tumoración con tejido necrótico que protruye por la cavidad oral.

Estudio tomográfico de macizo facial previo al tratamiento con radioterapia.

Un mes después de la segunda dosis masiva, la respuesta fue del 80%. La histología fue de Sarcoma por lo que recibió quimioterapia posteriormente.

Figura N° 1 y 2

CASO CLINICO 02

Figura N° 3 y 4

Figura N° 5 y 6



Lesión ulcero infiltrante que compromete la región parotídea y mastoidea izquierda con infiltración de la mitad inferior del pabellón auricular. (Fig. 1 y 2). Anatomía Patológica: CARCINOMA INFILTRAN-TE POBREMENTE DIFERENCIADO ULCERADO CON COMPROMISO DE PIEL Y NECROSIS MULTIFOCAL. Citoquerarina 7 (+); citoqueratina 5/6 (+); EMA (+/-).

TAC MACIZO FACIAL (04.03.2011): Extensa tumoración de 7 x 8 x 3 cm que compromete la glándula parótida izquier-da, infiltración del masetero, infiltra la mitad inferior del pabellón auricular izquierdo; el tejido celular subcutáneo y los planos cutáneos. Adenopatías de 12 mm en el grupo IIA izquierdo (Fig. 3 y 4). Recibió 03 sesiones de radioterapia masiva de 1000 cGy cada una al primario y 02 sesiones al cuello con un intervalo de un mes entre cada sesión. Acude a control luego de finalizado su tratamiento; la lesión disminuyó en un 90% (Fig. 5 y 6). TAC DE MACIZO FACIAL POST RADIOTERAPIA(13.06.11): Se observa engrosamiento de la piel e incremento de la densidad de los planos cutáneos y sub-cutaneos en la región parotidea izquierda, hallazgos que en relación a estudio previo muestra mejoría significativa. (Fig. 7 y 8).

CASO CLINICO 04Paciente de 66 años de edad natural y procedente de Cusco, sin antecedentes de importancia, con tiempo de enfermedad de 2 años caracterizado por tumora-ción maxilar de crecimiento progresivo doloroso, con Anatomía Patológica: CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE DE GLÁNDULA SUBMAXILAR y tomografía donde se evidencia una lesión grande que compromete la porción infe-rior del espacio parafaringeo y la región submaxilar izquierda. Al examen clínico: Lesión nodular con infiltración de piel de la región submaxilar izquierda poco móvil de 6 x 7 cm. La cavidad oral no muestra alteraciones. Se palpan ganglios de 15 mm localizados en el hemicuello izquierdo. Resto del examen No contributorio (Fig. 1 y 2). Recibe tratamiento con radioterapia en modalidad Split a dosis de 3000 cGy en 10 fracciones; en 2 semanas. Con buena respuesta paliativa con reducción de la tumoración en un 70%. (Fig 3 y 4). Por la buena respuesta se programa segundo split con la misma dosis pero paciente no acude y se pierde de vista.

Tumoración proliferante y ulcerada de la región mastoidea izquierda de aproximadamente 7x5cm.

Estudio tomográfico de macizo facial previo al tratamiento con radioterapia.

Al finalizar tratamiento la lesión disminuyó en un 90% .

Figura N° 1 y 2

CASO CLINICO 03

Figura N° 3 y 4

Figura N° 5 y 6



CASO CLINICO 05Paciente de 62 años de edad natural de San Martín procedente de Jaén, sin antecedentes de importancia acude a la institución, con tiempo de enfermedad de 02 años caracterizado por presentar lesión en la piel de la región naso orbitaria derecha de crecimiento progresivo hasta la ulceración. Al examen clínico: lesión ulcerada, exofítica que compromete toda la vertiente nasal derecha, parte de piel de la mejilla, canto interno, parpado inferior y superior derecho. No hay adenopatías cervicales. (Fig. 1 y 2). Con Anatomía Pa-tológica: CARCINOMA EPIDERMOIDE INFILTRANTE QUERATINIZANTE. Paciente recibe tratamiento con radio-terapia en esquema hipofraccionado de 5000 cGy en 20 sesiones (250 cGy por fracción diaria). Terminó el tratamiento con muy buena respuesta, se observó disminución del volumen tumoral de un 90%. (Fig.3 y 4).

DISCUSIÓN

En países en desarrollo aproximada-mente el 75% de pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello presenta enfermedad localmente avanzada y se considera incurable. La cirugía, la ra-dioterapia y la quimioterapia no logran producir una cura en estos pacientes. Los estadios clínicos en fase avanzada en neoplasias de cabeza y cuello son de mal pronóstico y los pacientes generalmente mueren por enfermedad loco regional no controlada.[5,6,7,8] La supervivencia a 5 años es < 20 % con una supervivencia media de alrededor de 12 meses, incluso con el mejor tratamiento agresivo posi-ble[8].

El tratamiento paliativo en pacientes con cáncer de cabeza y cuello se realiza cuando tienen enfermedad incurable, es-tado funcional deficiente o comorbilida-des médicas que impidan un tratamiento radical. Aunque el pronóstico para estos pacientes en general es pobre, la Radiote-rapia hipofraccionada es a menudo eficaz a titulo paliativo, ha sido ampliamente utilizada para proporcionar alivio a los síntomas rápidamente con efectos secun-darios manejables y/o para alcanzar el control loco regional de la enfermedad. Mejorando significativamente la calidad de vida en este grupo de pacientes.[4, 5, 9]

Cuando el paciente tiene más del

Hallazgos que en relación a estudio previo muestra mejoría significativa.

Tumoración exofítica proliferante y ulcerada de 7 x 7 cm.

Fotografías luego de haber concluido el primer Split de tratamiento(3000 cGy / 10 fracciones)

Figura N° 7 y 8

CASO CLINICO 04

Figura N° 1 y 2

Figura N° 3 y 4



80% de probabilidad de muerte en un plazo de 12 meses, el tratamiento a titulo paliativo debe ser considerado y tales practicas se convierten en decisiones te-rapéuticas para muchos tumores sólidos en estadio avanzado o metastasico. Rajan et al, (2012) en este estudio se evalúa el papel de la radioterapia paliativa para el control de síntomas en pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado. Se estudiaron 50 pacientes en EC IV entre diciembre de 2010 a junio de 2011 no tratados previamente, (ECOG) estado funcional de 2-3 se les ofreció la radioterapia paliativa a dosis de 20Gy en 5 Fracciones en 5 días. Los pacientes fueron evaluados al día 15 y 30 después de la finalización del tratamiento. La ma-yoría de los pacientes (60-70 %) tuvieron

un alivio significativo en relación a su síntoma de presentación como dolor y disfagia. Se observó respuesta parcial en la mayoría de los pacientes (92%). Casi todos los pacientes mostraron toxicidad aguda radiodermitis y radiomucositis de grado I y II un mes después de la finali-zación del tratamiento.[6]

Sushmita Ghoshal et al (2004) llevó a cabo otro estudio para evaluar el papel de la radioterapia paliativa en pacientes con neoplasias de cabeza y cuello localmente avanzado. En este estudio, 25 pacientes con EC III y IV fueron tratados con un ciclo corto de radioterapia paliativa 30 Gy en 10 fracciones durante 2 semanas. Los síntomas fueron evaluados utilizan-do una escala numérica de 11 puntos para

el dolor, disfagia, tos, insomnio y disnea. Concluyeron que los pacientes presen-taron el alivio de síntomas en la cuarta semana después de la radioterapia. Se controló el dolor en el 90 % de los pacien-tes, los que presentaban disfagia, disnea y trastornos del sueño tenían alivio mayor al 50 %, la tos fue relevada en el 60% de pacientes después de la radioterapia.[7]

El Instituto Nacional de Enfermeda-des Neoplásicas es centro de referencia del país lo que conlleva a la gran afluen-cia de pacientes de ciudades alejadas a la capital por lo que tienen inconvenientes para desplazarse y recibir tratamiento con radioterapia, por lo que se convier-te en un problema social. En nuestra experiencia utilizamos esquemas hipo-fraccionados de radioterapia a dosis de 3000 cGy en 10 sesiones por 2 semanas, 3000 cGy en 6 sesiones semanal, 5000 cGy en 20 sesiones por 4 semanas y 1000 cGy en una sesión mensual hasta 3 sesiones de acuerdo a la respuesta y tolerancia del paciente. Los esquemas hipofraccionados utilizados son equi-valente radiobiológicos a esquemas radicales. Hemos observado paliación de los síntomas sobre todo dolor y disfagia en la mayoría de los pacientes así mismo disminución del tamaño en tumoraciones groseras brindándoles calidad de vida. A pesar de las dosis altas de radioterapia utilizadas los efectos secundarios obser-vados fueron mínimos los cuales fueron manejados con tratamiento sintomático.

CONCLUSIONES

Se concluye que la radioterapia a titulo paliativo en neoplasias de cabeza y cuello localmente avanzado con esque-mas de fraccionamiento acortado puede frenar el crecimiento tumoral, aliviar los síntomas, disminuir el tratamiento de soporte y mejorar la calidad de vida en estos pacientes. La radioterapia externa ha sido y sigue siendo el tratamiento de primera línea para el manejo del dolor, sangrado y compresión de diversas estructuras anatómicas. Numerosos es-tudios demuestran esquemas hipofaccio-nados a titulo paliativo a dosis de 30 Gy en 10 fracciones, 24 Gy en 6 fracciones, 20 Gy en 5 fracciones, 8 Gy en 1 sesión ó 10 Gy en 1 sesión pueden ofrecer exce-lentes resultados en el control del dolor, sangrado o compresión con mínimos efectos secundarios.

Tumoración exofítica ulcerada dependiente de piel de la pirámide nasal derecha de 10x6cm.

Al finalizar tratamiento la tumoración se redujo en 90%, al mes presentó respuesta clínica completa.

CASO CLINICO 05

Figura N° 1 y 2

Figura N° 3 y 4



CORRESPONDENCIA:Dra. Paola Fuentes Rivera Carmelo

[email protected]


1. Instituto de Enfermedades Neoplasi-cas.Lima-Peru: neoplasias malignas mas frecuentes diagnosticados en el INEN 1985 -2011.http.//www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/estadística/datos/datos-estadisti-cos/22042013_NEOPLASIAS_MA-LIGNAS_FRECUENTES_1985.pdf

2. Worl Health Organization .The global burden of disease: 2004 up date.Available at:http//www.who.int/evidence7bod(accessed Oct 20,2013)

3. Boyle P Levin B(eds)World Cancer Report 2008. Lyon : International

Agency for Research on Cancer, 2008.

4. Albert Tiong, June Corry ; The role of palliative care in head and neck cancer :Sep 24,2008.

5. Ali MY y col. Short course palliative radiotherapy in locally advanced squamous cell carcinoma of head and neck. JAFMC Bangladesh. Junio 2010 Vol 6, N°1, pag 16-20.

6. Rajan Paliwal et al Palliative Hypo-fractionated Radiotherapy in Locally Advanced Head and Neck Cancer With Fixed Neck Nodes.. Iran Journal Cancer Prev 2012; Vol: 4: pag 178-82.

7. Ghoshal S, Patel F, Mudgil N, Bansal

M, Sharma S.Palliative radiotherapy in advanced head and neck cancer–A prospective trial Indian Journal Palliat Care. 2004; Vol 10: pag 19-23.

8. Aloke Ghosh Dastidar et al. Manage-ment of unresectable head and neck cancers - a retrospective analysis at a rural medical college of India. In-dian J Otolaryngol Head Neck Surg (January–March 2010) Vol 62(1) pag: 49–54.

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Dra. Katerin Rojas y Col.

Katerin Rojas1, Esperanza Milla2, Claudio Flores3, Gabriela Calderón4,Tatiana Vidaurre5 y Carlos A. Castaneda6.

RECURRENCIA TARDIA A OVARIOEN CANCER DE MAMA

RESUMEN

La recurrencia tardía en Cáncer de Mama (CM) es un problema complejo y cada día se torna más frecuente. La mayoría de casos son hormonosensibles y tienen un mejor pronóstico que la recurrencia temprana. Su manejo es un reto para el médico pues requiere de un tratamiento personalizado. Nosotros reportamos el caso de una paciente pre- menopaúsica con CM temprano receptor hormonal positivo tratada inicialmente con mastectomía seguida de quimioterapia estándar y manejo hormonal adyuvante durante más de 8 años. Luego de casi 10 años del diagnóstico del primario desarrolla recurrencia única a nivel del ovario y es sometida a resección completa de la metástasis. Revisaremos los conceptos actuales en Recurrencia Tardía de CM así como las conclusiones del recientemente publicado estudio ATLAS.Palabras Clave: Cáncer de mama, recurrencia tardía, metástasis, ovario

ABSTRACT

Late recurrence is a complex and every day more frequent problem in breast cancer (BC). Most cases are hormone sensitive and have better prognosis than early relapses. Its treatment is a challenge for physician because it requires a personalized treatment. We report the case of a premenopausal woman with a Clinical Stage II BC estrogen receptor- positive who went to surgery followed by standard chemotherapy and adjuvant hormonotherapy for more than 8 years. She developed a recurrence localized at ovary after 10 years of the initial diagnosis and their treatment included a complete resection of metastases. We will review current concepts in late recurrences of BC and the conclusions of the recently published ATLAS.

1. Médico Oncólogo Clinico. Asistente del Servicio de Medicina Paliativa y Tratamiento del Dolor del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

2. Médico Patólogo. Asistente del Departamento de Patología del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.3. Bachiller, Master y Doctor en Estadista - Oncosalud.4. Médico Mastólogo. Asistente del Servicio Mamas y Tumores Mixtos del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.5. Médico Oncólogo Clínico. Director Institucional Asistente del Servicio Medicina Oncológica del Instituto Nacional de

Enfermedades Neoplásicas.6. Médico Oncólogo Clínico. Director Departamento Investigacion y Asistente del Servicio Medicina Oncológica del Instituto

Nacional de Enfermedades Neoplásicas.Recepción Agosto 2013. Aceptación Setiembre 2013.


RECURRENCIA TARDIA A OVARIO EN CANCER DE MAMA

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama (CM) es la neoplasia maligna más prevalente en mujeres. El 25-30% de las pacientes sin compromiso ganglionar axilar y hasta el 75% de las pacientes con metástasis ganglionar axilar desarrollan recurren-cia y la mayoría de ellas eventualmente morirán debido al cáncer. Alrededor del 70% de las recurrencias ocurren dentro de los tres primeros años del diagnóstico y mientras más tempranas sean se asocian a una sobrevida más corta. El tratamiento adyuvante ha demostrado reducir la recu-rrencia temprana y mejorar la sobrevida a los 5 años.(1-6)

La Sociedad Americana de Cáncer define como sobrevivientes del cáncer a aquellos que estén vivos a los 5 años después del diagnóstico.(7) Sin embargo, las mujeres portadoras de CM temprano presentan un alto riesgo de desarrollar recurrencia de enfermedad aun después de este periodo de tiempo (recurrencia tardía), y este evento impactara negati-vamente su cantidad y calidad de vida. La terapia hormonal adyuvante durante 5 años y en otros casos la extensión hasta 10 años ha demostrado reducir las tasas de recurrencias tardías y mejorar la sobrevida.(4, 6, 8)

El presente reporte de caso describe una paciente con CM temprano que desarrolla una recurrencia tardía única a nivel ovario que se reseca en su totalidad. Además se revisa la información y con-

ceptos más recientes en este escenario que desafía la fuerza de voluntad de mujeres previamente asumidas como libres de cancer.

REPORTE DE CASO

Mujer de 44 años, pre- menopaúsica con dos hijos e historia previa de uso de anticonceptivos orales por un año. Nie-ga historia familiar de cáncer. Ingresa a nuestra institución en Mayo de 2001, presentando una tumoración en mama derecha de 5 meses de evolución. Al examen clínico se encuentra una lesión de 3cm en mama derecha sin compromiso clínico ganglionar axilar. Fue sometida a biopsia core de la lesión tumoral y se con-firma malignidad; siendo posteriormente sometida a mastectomía. El reporte anato-mopatológico mostró Carcinoma Ductal Invasivo Moderadamente diferenciado de 2,7 cm sin infiltración de piel y con ausencia de metástasis en los 22 ganglios linfáticos evaluados. La inmunohistoquí-mica concluyo presencia de RE: 80%, RPg: 60%, HER2 negativo, Ki67: 5%.

Los estudios complementarios que incluyeron Radiografía de Tórax y Eco-grafía abdominal no mostraron lesiones a distancia.

La paciente recibió quimioterapia adyuvante con doxorrubicina y ciclofos-famida cada 3 semanas por 4 ciclos; y posteriormente recibe tamoxifeno 20mg por 5 años seguido de Anastrozol 1mg por tres años y medio.

Luego de 11 meses sin tratamiento adyuvante antihormonal se realiza es-tudios de reevaluación de enfermedad y la ecografía abdominopelvica mostró una lesión quística de 4.6 cm en ovario izquierdo. El seguimiento de esta lesión después de un año mostro que esta se incrementó a 5.4 cm y aparición de una lesión quística de 1.6cm en el ovario con-tralateral. La paciente, en este momento postmenopausica, fue sometida a Salpin-gooferectomia bilateral. El reporte ana-tomopatológico informo Cistoadenoma seroso en ovario derecho y metástasis de carcinoma de mama en ovario izquierdo con presencia de embolia linfática vas-cular. Ausencia de infiltración de cápsula ovárica. La inmunohistoquímica informo: RE y RPg positivo, HER2-negativo y Ki67%: 12% (Fig.1).

Luego del acto quirurgico la paciente inició tratamiento con Exemestane y el último control no mostro evidencia de enfermedad neoplásica.

DISCUSIÓN

El proceso de metástasis es complejo e inicia con la invasión de las células cancerosas del tumor primario al tejido del estroma y endotelio vascular. Estas células logran sobrevivir a nivel sanguíneo gracias a la evasión de las barreras físicas y del ataque del sistema inmune. Las células cancerosas se adhieren a las paredes del vaso sanguíneo, invaden la pared capilar y se adaptan al nuevo microambiente en el que puede crecer o entrar en un estado

IHQ en la lesión metastasica del ovario presenta un incremento del kI67% con respecto a lesión primaria de mama (5-12%).

Figura N° 1



de reposo. Algunos estudios sugieren que las células malignas podrían mantenerse latentes en nichos favorables como la medula ósea (se detecta micrometástasis en médula ósea en el 30% de las pacientes con CM receptor hormonal (RH) positivo); y que posteriormente podrían migrar a lugares lejanos donde desarrollan lesiones metástasis macroscópicas.

La decisión de las células canceríge-nas de permanecer en estado de latencia incluye la expresión de genes relaciona-dos a la adhesión a la matriz celular, a la proliferación y a la diferenciación celular.

La ausencia de hipoxia, la incapaci-dad para activar el switch vascular y una ineficiente actividad del sistema inmune podrían estar implicadas en mantener el estado de latencia de las células tumo-rales.(9) Kim et al evaluó líneas celulares y tumores primarios de CM e identifico firmas genéticas asociadas a latencia. Ellos describieron que la supresión de dos genes resulto en el incremento de la tasa de proliferación de células con RH positivos: BHLHE41 y NR2F1.(2, 4, 10)

La inestabilidad genética del cáncer ocasiona que las lesiones recurrentes pue-dan presentar una expresión de genes y de proteínas diferente al del tumor primario. Estas variaciones incluyen variaciones en la expresión de los RH y HER2.(11) No-sotros hemos evaluado previamente una serie de 85 muestras emparejadas de tumor primario y metástasis de CM, encontrando variación en el fenotipo en 42% de casos; virando la mayoría de Luminal a un tipo más agresivo (27.4 vs 9.5%).(12)

En nuestro reporte de caso, la mayoría de las características del tumor primario se mantuvieron en la lesión metastasica del ovario y solo se observo un incre-mento del Ki67 del 5% a 12%, un hecho que podría indicarnos un aumento en la proliferación y en la agresividad tumoral.La mayoría de las recurrencias en CM ocurren dentro de los 5 primeros años del diagnóstico; siendo los predictores de recurrencia temprana: la edad joven, es-tadio clínico T-N avanzado, bajos niveles de expresión de RH, HER2 positivo, alto grado histológico, elevado índice de pro-liferación celular, alto score de recurren-cia por análisis de expresión de genes y pobre respuesta patológica al tratamiento quimioterapico neoadyuvante.(13, 14)

Tabla N° 1Estudios de Adyuvancia extendida que han demostrado

beneficio en la sobrevida.

Estudios de Numero de Pacientes SLP SGAdyuvancia-Extendida RE-positivo

ATLAS 6846 Riesgo de Recurrencia Mortalidad por Cáncer durante años 5-14 de mama durante los(Adjuvant Tamoxifen fue de 21.4% vs 25.1%. años 5- 14 fue deLonger Against Shorter) (8) 12.2 vs 15%.

MA.17 2388 Riesgo de Recurrencia Mortalidad por Cáncer (mediana de seguimiento 5.3 de Mama (mediana de y 2.8 años): 2% vs 4.9%. seguimiento 5.3 y 2.8(Letrozol luego de 5 años años): 1.3% vs 4.5%.de Tamoxifeno. Diseno 2:1)(4)

Durante el proceso de metástasis puede incluir el desarrollo de lesionesa distancia después de 5 años.

Figura N° 2


RECURRENCIA TARDIA A OVARIO EN CANCER DE MAMA

Alrededor del 15% de las mujeres con RH-positivos que han completado 5 años de Tamoxifeno desarrollan recurrencias y más de la mitad son a distancia.(2, 4, 15) Existen pocos estudios que evalúan pre-dictores de recurrencia tardía. Un análisis retrospectivo de 1086 mujeres postme-nopausicas con CM temprano (I-IIIA) que recibieron Tamoxifeno adyuvante por 5 años encontró que los factores de riesgo tamaño tumoral y compromiso ganglionar (factores de riesgo también para recurrencia temprana) continuaron siendo factores pronostico durante los 5 a 10 años luego del diagnóstico. El grado histológico alto presento una tendencia a predecir un mayor riesgo de recurrencia tardía.(2) Una revisión de 12206 pacientes con cáncer de mama temprano, presenta-do por el 15 Grupo de Estudio Internacio-nal del Cáncer de Mama, encontró que el tipo histológico lobulillar (6.2%) estaba asociado con un alto riesgo de recurrencia tardía (16). Sin embargo estos predicto-res de riesgo son poco precisos como lo sugiere nuestro reporte de caso en el que el único factor de riesgo de recurrencia tardía fue RH- positivo. Recientemente, algunas publicaciones describen algunas diferencias en la expresión de genes en tumores con recaída tumoral temprana versus tardía; herramienta que podría en un futuro predecir en forma más precisa las recaídas tardías (Figura 2).(17)

El tratamiento adyuvante con Ta-moxifeno por 5 años después de la cirugía ha demostrado claramente que reduce la tasa de recurrencia durante los siguientes 10 años al diagnostico.(18) Dos ensayos con una pequeña población de CM RH-positivo han evaluado la exten-sión de Tamoxifeno por más de 5 años sin encontrar un beneficio significativo.(19-22) Recientemente, The Adjuvant Tamoxifen Longer Against Shorter (ATLAS) trial, comparo 5 años versus 10 años de Tamoxifeno adyuvante en 12894 mujeres con CM temprano. Los resultados fueron evaluados en 6846 mujeres con RH-positivos y encontraron que la extensión de Tamoxifeno estaba asociado a una reducción significativa de recurrencia (p=0.002) y mortalidad (p=0•01) (Tabla 1).(8)

MA.17 fue un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo diseñado para evaluar el beneficio de adicionar Letrozol luego de 4-6 años de trata-

miento adyuvante con Tamoxifeno en 5187 mujeres postmenopausicas con CM RH-positivo. El análisis después de la mediana de seguimiento de 2.4 años, encontró que el uso extensivo de Letrozol produce una reducción significativa de riesgo de recurrencia con un Hazard radio para sobrevida libre de enfermedad de 0.57 (95% CI:0.43-0.75, P= 0.00008). Y a pesar de una alta tasa de cambio de brazo de tratamiento, una actualización poste-rior confirmó una reducción relativa en el riesgo de recurrencia del 42% (p=0.002) y un incremento en la sobrevida global (SG) del 39% en pacientes con ganglios positivos (p=0.04) con el uso extendido de Letrozol (Tabla 1).(4) Basado en el programa Adjuvant! Online, la SG para nuestro Caso Reporte sin tratamiento adyuvante es del 83% a los 10 años y el beneficio que se obtiene con la adición de quimioterapia y hormonoterapia es del 60%. Asi mismo, la adición de 5 anos de letrozol a la adyuvancia están-dar con 5 años de tamoxifeno produciría una reducción del riesgo de recurrencia tardía del 11.8% al 7.2%, según el mismo programa.(23)

Las localizaciones más frecuentes de recurrencia por CM son hueso, pulmón e hígado. La prevalencia de metástasis de ovario es infrecuente (3-30%), por lo que la detección de una masa anexial en pa-ciente con diagnostico previo de CM pro-bablemente representa una enfermedad benigna o un cáncer primario de ovario. Sin embargo algunas características del CM como el tipo histológico Lobulillar y el status RH-positivo constituyen factores predisponentes para metástasis a ovario. Los factores de buen pronóstico para estas pacientes incluyen un periodo libre de enfermedad prolongado y la resección completa de la metástasis incluyendo ooferectomia bilateral.(3, 24) Nuestro caso cumple con ambas características de buen pronóstico. Además, el desarrollo de metástasis a ovario de primario CM podría tener una pato-fisiología particular debido a que el comportamiento de ambas glándulas son fuertemente influenciadas por los niveles de estrógenos, y la apari-ción de una recurrencia tardía y aislada en ovario podría representar este hecho. Por lo tanto, nosotros pensamos que el tratamiento anti-hormonal después de completar la resección es una decisión apropiada con intención curativa para nuestro paciente.


1. Bedard PL, Di Leo A, Piccart-Ge-bhart MJ. Taxanes: optimizing ad-juvant chemotherapy for early-stage breast cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2010;7(1):22-36. Epub 2009/12/10.

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CONCLUSIONES DEL IV ENCUENTRO NACIONAL SOBRE AVANCES EN ENSAYOS CLÍNICOS E INVESTIGACIÓN ONCOLÓGICA

CONCLUSIONES DEL IV ENCUENTRO NACIONAL SOBRE AVANCES EN ENSAYOS CLÍNICOS E

INVESTIGACIÓN ONCOLÓGICA

El IV Encuentro Nacional sobre Avances en Ensayos Clínicos e Investigación Oncológica, organizado por el Comité Institu-cional de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) en coordinación con la Dirección Ejecutiva del Departamento de Investigación del INEN y la Red Nacional de Comités de Ética, fue realizado en el Auditorio del INEN, el viernes 13 de setiembre del 2013. Se contó con la asistencia de ciento veintisiete (127) participantes, entre Médicos Investigadores, Médicos Residentes y Representantes del Instituto Nacional de Salud (INS), de la Industria Farmacéutica y de los Comités de Ética en Investigación. Se incluyo catorce (14) presentaciones, sobre temas como Conceptos de Investigación en Oncología, Situación Actual de la Investigación en Oncología en el Perú, Ética en Investigación y Supervisión de Ensayos Clínicos, los tópicos fueron discutidos en dos (02) mesas redondas, donde los panelistas respondieron las inquietudes y dudas de los participantes.

En el evento se concluyo:

El valor y el beneficio de la Investigación son vitalmente dependientes de la Integridad en Investigación. La Investigación es global y la Integridad es local. La Investigación debe tener una metodología clara y organizada. Existen principios y responsabilidades profesionales internacionalmente reconocidos que son fundamentales para la Integridad en la Investigación. Se resaltó la importancia de cumplir con los principios de Honestidad en todos los aspectos de la Investigación, Responsabilidad en la Conducción de la Investigación, Cortesía Profesional e Imparcialidad en las relaciones laborales y Buena Gestión de la Investigación en nombre de otros.

Necesidad de seguir investigando en Oncología a nivel NacionalDurante las próximas décadas, el número de personas diagnosticadas con cáncer en el Perú se incrementará considerablemente debido al envejecimiento poblacional. Esto nos debe llevar a buscar un mayor grado de conocimiento respecto al problema de salud pública que se enfrentará y a un incremento del interés por la búsqueda de nuevos tratamientos efectivos contra el cáncer. La Investigación Biomédica contribuirá a encontrar nuevos tratamientos, pero su desarrollo dependerá de la colaboración es-trecha entre la academia, la industria, las instituciones públicas y privadas. El Estado debe crear un entorno nacional favorable que permita desarrollar la Investigación y debe promover la participación de las universidades y otras instituciones educativas en Salud en Investigación. En este contexto, el INEN destaca por ser la institución peruana donde más se investiga en cáncer: Ensayos Clínicos, Estudios de Biomarcadores y Estudios Observacionales. Produciendo un número creciente de conocimiento en Oncología.

Promover la Investigación respetando los Principios ÉticosLas perspectivas del Investigador, Patrocinador, Comités de Ética y Entidad Regulatoria coinciden en promover y desarrollar la Investigación dentro un marco ético donde se respeten los principios éticos universales de Beneficencia, Justicia y Respeto por las personas. El compromiso del Investigador con el Ensayo Clínico constituye la mejor garantía de calidad. El Investigador como médico está interesado por sobretodo en producir un beneficio para el paciente. Es primordial que el Investigador evalué detenidamente el protocolo de investigación para decidir participar en un Ensayo Clínico. Durante el enrolamiento, el Investiga-dor debe evaluar la posibilidad de que el paciente a enrolar se beneficie del tratamiento a investigar y debe informar adecuada-mente al paciente durante la toma del Consentimiento Informado.

La Investigación Clínica requiere de costos elevados y el Patrocinador debe financiar la Investigación en todas sus etapas garantizando su desarrollo por medio del cumplimiento de las normas establecidas por la Entidad Regulatoria. El patrocinador

Ponentes: Dr. Carlos Castañeda Altamirano, Dr. Henry Gómez Moreno, Dr. Miguel Ángel Otoya López,Dr. Ángel Suárez Zuzunaga, Dr. Alfredo Benavides Zuñiga, Abog. Rosa María Surco Ibarra,

Dra. Estela Quiroz Malca, Dr. Fredy Canchihuamán Rivera, Q.F. Laura Estrella Colonio,Dr. Carlos Goicochea Arízaga, Dr. Jorge Pérez Dávila, Dr. Arístides Juvenal Sánchez Lihon y

Dr. Mayer Zaharia Bassan.


al final de la Investigación obtendrá réditos que servirán para financiar futuros proyectos de Investigación, contribuyendo así a solucionar varios problemas de salud pública.

El Estado, a través del INS, tiene la responsabilidad de salvaguardar, a través de sus espacios regulatorios y con todos los actores involucrados, el respeto, la protección y la salvaguarda de los derechos de los participantes en investigación, en un marco de equidad como política pública.

Por último, los Comités de Ética en Investigación tienen como objetivo velar por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos en Investigación. Así, evalúan los aspectos éticos de los protocolos de investigación y realizan el seguimiento de los mismos, una vez aprobados, desde el inicio hasta el final. Se destacó de los Comités de Ética en Investigación, el gran esfuerzo que realizan en su labor, con poco apoyo en recursos logísticos, humanos, financieros y de infraestructura.

La Supervisión de Ensayos Clínicos contribuye a asegurar la conducción responsable de la InvestigaciónLa importancia de realizar supervisiones a los Ensayos Clínicos, fue resaltada por cada uno de los actores involucrados en el desarrollo de la Investigación Clínica.

Se aprecio el trabajo de supervisión realizado a los Ensayos Clínicos por la Entidad Regulatoria a través de las inspecciones y por la Industria Farmacéutica a través de los monitoreos y auditorias. Las supervisiones que ambas realizan se caracterizan por ser bien estructuradas y por ser llevadas adecuadamente y de forma responsable.

Se evidencio en los últimos años, que los Comités Institucionales de Ética en Investigación, han puesto mayor esfuerzo e interés en realizar las supervisiones adecuadamente. Se señaló que el trabajo de supervisión de Ensayos Clínicos no es una tarea fácil para los Comités de Ética debido a las dificultades existentes, como gran carga laboral y pocos recursos humanos y económicos. Dentro de este contexto, se resaltó la labor de supervisión que realiza el Comité Institucional de Ética en Investi-gación del INEN, el cual cuenta con un plan de supervisión de Ensayos Clínicos, que es ejecutado desde hace varios años, con el objetivo de asegurar la protección y bienestar de los sujetos en investigación durante todo el proceso de la Investigación.

En la Ceremonia de Clausura se rindió homenaje a la reconocida trayectoria del Dr. Mayer Zaharia Bassan, por su gran aporte en la Investigación en Oncología y Radioterapia, quien cerró el evento con la Conferencia Magistral “Manejo del Cáncer de Mama Localmente Avanzado: Experiencia 1966-2013”.



v42n2-2013.pdf

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