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RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGAY DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

VOLUMEN 42NUMERO 1ENERO - JUNIO

2013

ISSN-1033-5545

Acta Cancerolgica 1

CELULAS MADRE Y CANCER DE ESTMAGO

PUBLICACION: 2 nmeros al ao.Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Percon el No 95-0534.FOTO CARATULA. Glioblastoma Multiforme Metastsico

CONTENIDO

EDITORIALCELULAS MADRE Y CANCER DE ESTOMAGODr. Juvenal Snchez Lihn.

TRABAJOS ORIGINALES

RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA DE LOS PACIENTES CON MIELOMA MLTIPLE, INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS 2002-2006 Jule Vsquez Chvez y Luis Casanova Marquez

PROGRAMAS EDUCATIVOS ANTI-TABACO Y SU RELACINCON EL HBITO DE FUMAREnrique Ruiz M., Leonor E. Ayala B., Jorge Burgos B. y Diego Castillo H.

REPORTE DE CASOS

TUMOR FIBROSO SOLITARIO PLEURAL.CIRUGA Y RECURRENCIA TARDAMarie A. Lazo-Betetta y Edgar Amorn Kajatt

HISTERECTOMIA RADICAL CON PRESERVACIN NERVIOSA:REPORTE DE CASOS Y REVISIN DE LA LITERATURAMC. Absaln Montoya Guivin

EPIDERMO DISPLASIA VERRUCIFORME ASOCIADO A CARCINOMADE PIEL Y ANEXOS. REPORTE DE CASODante De Paz Carranza y Abraham Salas Hurtado

GLIOBLASTOMA MULTIFORME METASTASICO A GANGLIO LINFATICO CERVICAL: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURAPaola Fuentes Rivera, Adela Heredia, Sandro Casavilca y Enrique Orrego

HIDATIDOSIS INTRAABDOMINAL PSEUDOTUMORAL:REPORTE DE UN CASOMilagros Abad Licham, Patricia Loyola Segura, Jorge De La Cruz Mio,Pedro Hernndez Moron, Roberto Rodrguez Fajardo, Rafael Guzmn Gavidia yJuan Astigueta Perez

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ActaCancerolgicaRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

Volumen 42 Nmero 1 ENERO - JUNIO 2013

ACTA CANCEROLOGICA

SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA JUNTA DIRECTIVA 2012 - 2013Dr. Carlos Morante Deza Presidente

Dr. Abraham Salas Hurtado Vice-Presidente

Dr. Richard Dyer Velarde Alvarez Secretario General

Dr. Alberto Lachos Dvila Tesorero

Dr. Demetrio Armas Santos Secretario de Actas

Dra. Silvia Neciosup Delgado Secretario de Accin Cientfica

Comit Cientfico Dr. Daniel Lee Kay Pen Dr. Jorge Len Chong Director Mdico Empresa Eli lily Mdico Onclogo Oncosalud

Dr. Carlos Luque VasquezInstituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Comit de Etica y CalificacinDra. Teresa Pasco Ramrez Dr. Rodrigo Travezn CarvoPresidenta de MAGIA - Lima Instituto Mdico Miraflores

Dr. Mayer Zaharia BassanMdico Asesor del Dpto. de RadioterapiaInstituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Comit de Publicaciones Dr. Juvenal Sanchez Lihn Dr. Orlando Morales Quedena Instituto Nacional de Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Enfermedades Neoplsicas

Dr. Luis Meza MontoyaInstituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Comit Internacional Dr. Frank Campana Dr. Jorge OteroOnclogo Clnico - USA Mdico Onclogo - USA

Dr. Segrio Santillana Dr. Hernn VargasOnclogo Clnico Cirujano General yGlaxo Smith Kline Latinomrica Onclogo USA

Dra. Mariella Pow Sang GodoyInstituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dpto. de Urologa

SUSCRIPCIONES

Las suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CAN-CEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00 (nuevos soles) en el pas $23.00 dlares USA en el extranjero.

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Dr. Juvenal Snchez Lihn.

ActaCancerolgicaRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

DIRECTORDr. Juvenal Snchez Lihn

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

COMITE EDITORIAL

Dr. Orlando Morales Dr. Luis Meza Montoya Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Departamento de Urologa

COMITE CONSULTIVO

Dra. Patricia Saavedra Sobrados Dr. Edgar Amorn Kajatt Departamento de Medicina Nuclear Departamento de Trax Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Alberto Lachos Dvila Dra. Mariella Pow Sang Godoy Departamento de Radioterapia Departamento de Urologa Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Henry Gmez Moreno Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui Departamento de Medicina Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blancos Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Juan Garca Len Dr. Juan Urquizo Soriano Departamento de Pediatra Jefe del Departamento de Anestesiologa Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dra. Indira Oyanguren Miranda Dr. Jos Asurza Ruiz Departamento de Unidad de Cuidados Intensivos Servicio de Dental. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Soln Serpa Fras Dr. Raymundo Flores A. Jefe del Departamento de Oftalmologa Departamento de Radiodiagnstico Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Csar Samanez Figari Dr. Carlos Santos Ortiz Jefe del Departamento de Investigacin Jefe del Departamento de Ciruga Ginecolgica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Abraham Salas Hurtado Dr. Juan Carlos Pardo Valdespino Jefe del Departamento de Cabeza y Cuello Jefe del Departamento de Ciruga Plstica y Ortopedia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Enrique Orrego Puelles Dr. Sandro Casavilca Sambrano Departamento de Neurociruga Departamento de Patologia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas

Dr. Eloy Ruis Figueroa Dr. Henry Valdivia Franco Departamento de Abdomen Departamento de Cirugia Ginecologica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas

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La revista Acta Cancerlogica es el rgano Oficial de Difusin Cientfica de la Sociedad Peruana de Cancerologa y del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per. Es de periodici-dad bimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en Oncologa y Can-cerologa con el fin de contribuir al mejor conocimiento de las enfermedades de este tipo as como de contribuir a mejorar la situacin de salud de los pacientes afectados por las neoplasias. De igual manera propicia el intercambio de conocimiento con entidades similares del Per y del extranjero.La revista recibe contribuciones como artculos originales de investigacin, reporte de ca-sos, cartas al editor y contribuciones en relacin a neoplasias. Dichos documentos son re-visados por expertos nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones simi-lares, conocen el tema y su opinin que es en forma annima tiene implicancia sobre la calidad y validez de los resultados. El nmero de revisores depende del tema y solo se publi-can aquellos artculos con comentrios favorables y que han resuelto las observaciones en-viadas. El tiempo de revisin demora en la mayora de los casos entre dos a cuatro meses. La revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artculos publicados.

Todos los derechos quedan reservados por la Sociedad Peruana de Cancerologa y el Insti-tuto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Cualquier publicacin, difusin o distribucin de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se site la fuente de origen.

La revista Acta Cancerolgica est indizada o resumida en:

LILACS: Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud

LIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la Salud

ISSN versin impresa: 1033-5545

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PUBLICACIONES

DIRECCIN: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.Av. Angamos este N 2520, Surquillo E-mail: [email protected]. Web: www.cancerologiaperu.orgTel: 4480-418 / 2016-500 anexo 2244

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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

La revista ACTA CANCEROLGICA publica artculos originales e inditos.

1. Enve los manuscritos al Director de ACTA CANCEROLGICA, Av. Angamos Este N 2520, Lima 34. Indique la direccin para el envo de correspondencia.

2. Los originales deben escribirse a doble espacio en papel A4, con una copia en CD. Cada copia del manuscrito debe acompaarse de un set de ilustraciones.

3. Tablas: Deben ser mecanografiadas a doble espacio, en pginas separadas de papel bond; el nmero de la tabla debe ser seguido de un breve ttulo describiendo el propsito de la tabla. Lneas horizontales slo deben emplearse para separar el encabezamiento; lneas verticales deben evitarse.

4. Tanto las ilustraciones como el material tabular deben limitarse a una pgina de ilustraciones por cada 4 pginas de texto. Las fotografas, sin montar, llevarn el nombre del autor y el nmero de la figura al dorso escrito a lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada.

5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo.

6. Referencias Bibliogrficas. Segn las normas de Vancouver.

7. Resumen y Abstract: El resumen ser en castellano y en ingls (Abstract). Debe ser una versin concisa de no ms de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontr, y 3) lo que se concluy.

8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores.

9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones.

10. ACTA CANCEROLGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales), ilus-traciones y material cientfico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los co-autores.

11. Actualmente no se reciben artculos de temas de revisin.

12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del articulo es: Se recibe el trabajo que cum-pla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit Consultivo para su opinin.

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EDITORIAL

CELULAS MADREY CANCER DE ESTMAGO

El estmago est dividido en cuatro secciones. Cardias, Fondo, Cuerpo y Ploro. El ploro se sub divide en: Antro Pilrico y Canal Pilrico. La mucosa gstrica est revestida por un epitelio cilndrico simple tambin llamado columnar. Este epitelio se comunica y extiende a las glndulas del estmago a, travs de la fosita gstrica. La fosita gstrica est revestida de epitelio super-ficial mucinoso. Las glndulas del estmago son de dos tipos: Fndicas y antrales. Las glndulas gstricas estn formadas por una variedad de clulas: Mucosas o Mucinosas del cuello de la glndula, Parietales, Principales y Entero endocrinas (1) Todas estas clulas estn localizadas en tres zonas distintas de las glndulas. Istmo, Cuello y base respectivamente, las clulas principales y parietales son ms numerosas en el cuerpo. Las clulas mocinosas y enteroendocrinas son ms numerosas en la regin antral. Una serie de estudios demuestran que todas estas clulas se originan de clulas madre del estmago. (2) Las Clulas mucinosas superficiales tienen grnulos que expresan los marcadores de: mucina 5AC, Gastroquina 1, factor familiar 1-trefore (Tff1) y forkhead box-Q1, y son sugestivas de derivarse de clulas prefsitas y clulas madre del estmago. Estas clulas mucinosas su-perficiales se formaran en 3 das y estaran reguladas por las vas yndian hedgehog (Ihh) y por el factor de crecimiento epitermal (EGF)(2,3,4) Las clulas mucinosas del cuello de la glndula que expresan Tff2, estn generadas por clulas madre gstrica derivadas de las clulas precursoras del cuello.

Es interesante el origen de las clulas Principales, de vida media de 194 das, se sugiere que se derivan por transdiferenciacin de clulas mucinosas del cuello las cuales le tomara 14 das (2). La diferenciacin de estas clulas principales est regulada por el factor de transcripcin Mist-1 y el cido retinoico. (5,6). Las clulas Parietales, generadas por clulas madre gstricas y derivadas de clulas preparietales, secretan cido y expresan los genes: Arf 1, Sod 2, Cdhr 5, Fads 1, Calm 2, Igfbp 2, y Pthlh (1) y estn regulados por sonichedge hog (shh), Gastrina y protena morfognica sea (BMP) (7).

En la regin del istmo de las glndulas se observa proliferacin de clulas inmaduras por lo que se presume seran las clulas madre gstricas.

Es importante encontrar un marcador especfico para clulas madres para el estmago. Qiao (8) publica un trabajo sobre mar-cadores para clulas progenitoras y clulas madre cancerosas gstricas. Barker (9). Identifica clulas madre en intestino y colon con el marcador Lgr5. El ideal es encontrar marcadores para clulas madre no tumorales y diferenciarlos de las clulas madre cancerosas que al parecer son las refractarias a los tratamientos actuales de cncer.

Quante (10), y Houghton (11) publican sus trabajos sobre cncer gstrico originado de clulas procedentes de la mdula sea.

Hay una serie de seales de Renovacin y Diferenciacin de clulas madre gstricas en relacin a vas patolgicas como son:Hedgehog, Wnt, Notch, EGF, BMP.

La Cascada de la carcinoma gstrica implica a la inflamacin crnica producida por el Helicobacter pylori con la prdida de clulas parietales y la correspondiente atrofia oxntica, que lleva a la metaplasia intestinal predominante en el ploro y la SPEM (espamolitic polipeptide Expresing, metaplasia) en el cuerpo. Es decir la inflamacin crnica modificada el proceso de diferen-ciacin, la gnesis de dos lneas celulares metaplsicas Tff2/SPEM y la conocida metaplasia intestinal.

Estos cambios completaran las cascada con la progresin a Displasia y Carcinoma. Los Cambios moleculares que acompaan esta secuencia no est bien definida, sin embargo hay evidencia de signos aberrantes en la va Wnt que sobre todo se encuentra en el carcinoma gstrico de tipo intestinal y sobre todo en el estmago distal (12, 13). La observacin de prdida de APC en, el marcador Lgr5 de clula madre y la aparicin rpida de proliferacin de adenomas en el ploro indicara que el carcinoma se inicia por la falta de regulacin de la actividad de la va Wnt.

En resumen, la renovacin de clulas madre y carcinoma gstrica estn ntimamente ligados.

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REFERENCIASBIBLIOGRFICAS

1. Mimeault M, et al: Stem cells: a revolution in 1. Khurana S, Mills JC. The gastric mucosa development and differentiation. Prog Mol Biol Transl Sci 2010;96:93-115.

2. Karam SM, Leblond CP. Dynamics of epithelial cells in the corpus of the mouse stomach. III. Inward migration of neck cells followed by progressive transformation into zymogenic cells. Anat Rec 1993;236:297-313.

3. Fukaya M, Isohata N, Ohta H, Aoyagi K, Ochiya T, Saeki N, Yanagihara K, Nakanishi Y, Taniguchi H, Sakamoto H, Shimoda T, Ni-mura Y, Yoshida T, Sasaki H. Hedgehog signal activation in gastric pit cell and in diffuse-type gastric cancer. Gastroenterology 2006;131:14-29.

4. Nomura S, Settle SH, Leys CM, Means AL, Peek RM Jr, Leach SD, Wright CV, Coffey RJ, Goldenring JR. Evidence for repatterning of the gastric fundic epithelium associated with Menetrier's disease and TGFalpha overexpres-sion. Gastroenterology 2005;128:1292-305.

5. Ramsey VG, Doherty JM, Chen CC, Stappen-beck TS, Konieczny SF, Mills JC. The matu-ration of mucus-secreting gastric epithelial progenitors into digestive-enzyme secreting zymogenic cells requires Mist1. Development 2007;134:211-22.

6. Karam SM, John R, Alpers DH, Ponery AS. Retinoic acid stimulates the dynamics of mou-se gastric epithelial progenitors. Stem Cells 2005;23:433-41. Gastric stem cells and gastric cancer stem cells http://dx.doi.org/10.5115/acb.2013.46.1.8 Anat Cell Biol 2013;46:8-18 15 www.acbjournal.org

7. Stepan V, Ramamoorthy S, Nitsche H, Zavros Y, Merchant JL, Todisco A. Regulation and function of the sonic hedgehog signal transduc-tion pathway in isolated gastric parietal cells. J Biol Chem 2005;280:15700-8.

8. Qiao XT, Gumucio DL. Current molecular markers for gastric progenitor cells and

gastric cancer stem cells. J Gastroenterol 2011;46:855-65.

9. Barker N, van Es JH, Kuipers J, et al. Iden-tification of stem cells in small intestine and colon by marker gene Lgr5. Nature 2007; 449:10031007.

10. Quante M, Tu SP, Tomita H, Gonda T, Wang SS, Takashi S, Baik GH, Shibata W, Diprete B, Betz KS, Friedman R, Varro A, Tycko B, Wang TC. Bone marrow-derived myofibro-blasts contribute to the mesenchymal stem cell niche and promote tumor growth. Cancer Cell 2011;19:257-72.

11. Houghton J, Stoicov C, Nomura S, Rogers AB, Carlson J, Li H, Cai X, Fox JG, Goldenring JR, Wang TC. Gastric cancer originating from bone marrow-derived cells. Science 2004; 306:1568-71.

12. Clements WM, Wang J, Sarnaik A, Kim OJ, MacDonald J, Fenoglio-Preiser C, Groden J, Lowy AM. Beta-catenin mutation is a frequent cause of Wnt pathway activation in gastric cancer. Cancer Res 2002;62:3503-6.

13. Tomita H, Yamada Y, Oyama T, et al. De-velopment of gastric tumors in Apc(Min/_) mice by the activation of the beta-catenin/ Tcf signaling pathway. Cancer Res 2007;67:40794087.

14. Barker N, Huch M, Kujala P, et al. Lgr5(_ve) stem cells drive self-renewal in the stomach and build long-lived gastric units in vitro. Cell Stem Cell 2010;6:2536.

15. Hoffmann W. Stem cells, self-renewal and cancer of the gastric epithelium. Curr Med Chem 2012;19:5975-83.

16. Mills JC, Shivdasani RA. Gastric epithelial stem cells. Gastroenterology 2011;140:412-24.

17. Bjerknes M, Cheng H. Multipotential stem cells in adult mouse gastric epithelium. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002; 283:G767G777.

18. Xiao C, Feng R, Engevik AC, Martin JR, Tritschler JA, Schumacher M, Koncar R,

Roland J, Nam KT, Goldenring JR, Zavros Y. Sonic Hedgehog contributes to gastric mucosal restitution after injury. Lab Invest 2013;93:96-111.

19. Xiao C, Ogle SA, Schumacher MA, Schilling N, Tokhunts RA, Orr-Asman MA, Miller ML, Robbins DJ, Hollande F, Zavros Y. Hedgehog signaling regulates E-cadherin expression for the maintenance of the actin cytoskeleton and tight junctions. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010;299:G1252-65.

20. Xiao C, Ogle SA, Schumacher MA, Orr-Asman MA, Miller ML, Lertkowit N, Varro A, Hollande F, Zavros Y. Loss of parietal cell expression of Sonic hedgehog induces hypergastrinemia and hyperproliferation of surface mucous cells. Gastroenterology 2010;138:550-61, 561.e1-8.

21. Katayama Y, Takahashi M, Kuwayama H. He-licobacter pylori causes runx3 gene methyla-tion and its loss of expression in gastric epithelial cells, which is mediated by nitric oxide produced by macrophages. Biochem Biophys Res Commun 2009;388:496-500.

22. Bleuming SA, Kodach LL, Garcia Leon MJ, Richel DJ, Peppelenbosch MP, Reitsma PH, Hardwick JC, van den Brink GR. Altered bone morphogenetic protein signalling in the Helicobacter pylori-infected stomach. J Pathol 2006;209:190-7.

23. Park Y, Kim JW, Kim DS, Kim EB, Park SJ, Park JY, Choi WS, Song JG, Seo HY, Oh SC, Kim BS, Park JJ, Kim YH, Kim JS. The bone morphogenesis protein-2 (BMP-2) is associated with progression to metastatic disease in gastric cancer. Cancer Res Treat 2008;40:127-32.

24. Park Y, Kang MH, Seo HY, Park JM, Choi CW, Kim YH, Kim IS, Kim JS, Oh SC. Bone morphogenetic protein-2 levels are elevated in the patients with gastric cancer and co-rrelate with disease progression. Med Oncol 2010;27:1192-9.

25. Han ME, Oh SO. Gastric Stem Cells and Gas-tric Cancer Stem Cells. Anat Cell Bio/2013-46(1):8-17

Dr. Juvenal Snchez Lihn.Director de Acta Cancerolgica

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RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA DE LOS PACIENTES CON MIELOMA MLTIPLE

Jule Vsquez Chvez1 y Luis Casanova Marquez2

RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA DE LOS PACIENTES CON MIELOMA

MLTIPLE, INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS 2002-2006

RESUMEN

Objetivo: Determinar la respuesta al tratamiento de primera lnea, describir las caractersticas clnico-patolgicas, estimar la sobrevida libre de progresin (SLP), sobrevida global (SG) segn protocolo y segn intencin de tratamiento de los pacientes con Mieloma Mltiple (MM).Materiales y Mtodos: Estudio observacional, retrospectivo, tipo serie de casos, descriptivo realizado en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Se incluyeron los pacientes diagnosticados de MM con tratamiento de primera lnea del 2002 al 2006. Se revisaron 253 historias clnicas, 135 cumplieron criterios de seleccin. La estimacin de las curvas de sobrevida se realiz por el mtodo de Kaplan-Meier.Resultados: La mediana de edad fue 59,2 aos. Hubo 67 hombres (65,7%). La inmunoglobulina G fue ms frecuente (41,2%). El tratamiento ms frecuente fue VAD (62,7%). 18 pacientes (17,6%) tuvieron respuesta completa (RC) y 30 (29,4%) respuesta parcial (RP). Hubo RC en 20,3% y RP en 25% de casos que recibieron VAD. La mediana de SLP fue 12 meses con sobrevida a los 5 aos de 11,5%. La mediana de SG fue 33 meses con sobrevida a 5 aos de 31,5%. 2mg (>5,5), deterioro renal, nmero de cursos de VAD y porcentaje de clulas plasmticas mostraron menor SG. La mediana de SG por intencin de tratar para VAD fue 30 meses con sobrevida a 5 aos de 30,3%.Conclusiones: El tratamiento ms utilizado fue VAD, con respuesta global de 45%. La SLP fue 12 meses, la SG fue 33 meses. Se observ menor sobrevida global con 2mg (>5,5), deterioro renal, porcentaje de clulas plasmticas y nmero de cursos de VAD. Palabras clave: Mieloma mltiple, quimioterapia, sobrevida. (Fuente: DeCS,)

ABSTRACT

Objective: To determine the response to first-line treatment, describe the clinical and pathological features, estimate the progression-free survival (PFS), overall survival (OS) according to protocol and intention-to-treat patients with multiple myeloma (MM).Materials and Methods: An observational, retrospective, case series, descriptive study conducted at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas in Lima. We included patients diagnosed of MM with first-line treatment from 2002 to 2006. 253 medical records were reviewed, 135 met the selection criteria. The estimate of the survival curves was performed by the Kaplan-Meier method.Results: The median age was 59.2 years. There were 67 men (65.7%). Immunoglobulin G was more frequent (41.2%). The most frequent treatment was VAD (62.7%). 18 patients (17.6%) had a complete response (CR) and 30 (29.4%) partial response. There was CR in 20.3% of patients who received VAD. The median PFS was 12 months with 5-year survival of 11.5%. The median OS was 33 months with 5-year survival of 31.5%. The 2mg (> 5.5), renal impairment, the number of courses of VAD and the percentage of plasma cells were significantly showed lower OS. The median OS by intention to treat (ITT) VAD was 30 months with 5-year survival of 30.3%.Conclusions: The most common treatment was VAD, with overall response of 45%. PFS was 12 months, OS was 33 months. Lower overall survival was observed with 2mg (> 5.5), renal impairment, plasma cell percentage and number of courses of VAD.Keywords: Multiple myeloma, chemotherapy, survival. (Source: MeSH NLM)

1 Mdico Onclogo, Departamento de Oncologa Mdica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima, Per. 2 Mdico Onclogo del Departamento de Oncologa Mdica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima,

Per.Recepcin Diciembre 2012 - Aceptacin Diciembre 2012.

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Jule Vsquez Chvez y Luis Casanova Marquez

INTRODUCCIN

El Mieloma Mltiple es una neoplasia de clulas plasmticas las cuales se acumulan en la mdula sea (MO), llevando a destruccin sea y falla medular.(1)

Representa el 1% de todos los tipos de cncer y el 10% de todas las

Tabla N 1Criterios Diagnsticos de Mieloma Mltiple(31)

Mieloma de Clulas Plasmticas Sintomtico Protena M en sangre u orina* Clulas Plasmticas en Mdula sea o Plasmocitoma# Disfuncin de tejido u rgano relacionado+

Mieloma Asintomtico (Smoldering) Protena M es suero en niveles de Mieloma (>30g/L) y/o 10% o ms de Clulas Plasmticas en Mdula sea. No deterioro de tejido u rgano relacionado o sntomas relacionados de Mieloma

*Ningn nivel de Protena M srica o de orina est incluido. La protena M en la mayora de casos es >30g/L de Ig G o>25g/L de Ig A o >1g/24h de cadenas libres en orina pero algunos pacientes con mieloma sintomtico, tienen niveles ms bajo que estos.#Usualmente las clulas plasmticas monoclonales exceden 10% de clulas nucleadas en la mdula sea, pero ningn nivel es designado porque aproximadamente el 5% de pacientes con mieloma sintomtico tienen 10g/dL Calcio srico normal o

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induccin que no incluya agentes alquilan-tes (para preservacin de clulas madres), posteriormente se realizar el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas; en los que no son candidatos, se debe plantear los esquemas con los siguientes agentes de reciente introduccin en los ltimos 10 aos como son Talidomida, Lenalidomida y Bortezomib.(18-24)

El objetivo del estudio fue determinar la respuesta al tratamiento de primera lnea de los pacientes con MM tratados en el INEN durante el periodo 2002-2006, as como describir las caractersticas clnicas y patolgicas, estimar la sobrevida libre de progresin, la sobrevida global segn protocolo y segn intencin de tratamiento.

MATERIALES Y MTODOS

Diseo de EstudioEl presente estudio fue observacional, retrospectivo tipo serie de casos, des-criptivo realizado en el Instituto Na-cional de Enfermedades Neoplsicas.

Poblacin y muestraLa poblacin de estudio estuvo con-formada por todos los pacientes con diagnstico de MM sometidos a trata-miento de primera lnea, desde enero del 2002 hasta diciembre del 2006, en el INEN. El diagnstico de MM estu-vo basado la clasificacin de la WHO 2008 (Tabla 1), el estadiaje estuvo ba-sado en los criterios de Durie-Salmon (Tabla 2).

Criterios de seleccin:Criterios de inclusin:a) Pacientes con diagnstico de MM en

el INEN.b) Pacientes con 18 o ms aos de edad

al diagnstico.

Criterios de exclusin:a) Pacientes con tratamiento previo para

MM.b) Pacientes con otro tipo de cncer (sin-

crnico o metacrnico)c) Pacientes que no siguieron sus contro-

les en la institucin.d) Pacientes fallecidos o perdidos de vista

sin haber recibido tratamiento.

Se solicit informacin al depar-tamento de estadstica del INEN sobre los casos de Mieloma Mltiple en el periodo de estudio, entregndonos una base de datos de 280 historias clnicas, encontrndose solamente 253 en el archivo del INEN, las 27 historias clnicas que no se encontraron aparentemente estuvieron mal archivadas.

Se revisaron 253 historias cl-nicas, de las cuales 135 cumplieron los criterios de inclusin. 118 pacientes fueron excluidos: 40 con tratamiento previo, 4 con una neoplasia sincrnica o metacrni-ca, 19 que no siguieron sus controles en la institucin, 47 perdidos de vista sin haber recibido tratamiento, 8 pacientes fallecidos previo al tratamiento.

De los 135 slo 102 recibieron como mnimo 2 cursos de tratamiento y tuvieron estudios de evaluacin de res-puesta siendo considerados como el grupo de estudio, de los restantes 33 pacientes, 20 recibieron VAD, siendo considerados para el anlisis de sobrevida por intencin de tratamiento para VAD conformando un total de 84 pacientes.

La respuesta al tratamiento fue codificada como: a) Respuesta completa, b) Respuesta Parcial, c) Enfermedad Estable, d) Progresin de enfermedad (Tabla 3).

Consideraciones ticasSe solicit permiso al Departamento de Investigacin del INEN, se asign un cdigo de identificacin a cada ficha de recoleccin de datos para garantizar la confidencialidad.

Anlisis EstadsticoSe realiz un anlisis descriptivo de la

Tabla N 3Tipo de Respuesta (33)

Respuesta Completa (RC) Inmunofijacin en suero y orina negativa y Desaparicin de cualquier plasmocitoma y 11,5 mg/dl) que se puede atribuir exclusivamente al desorden de proliferacin de clulas plasmticas.

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informacin a travs de frecuencias, porcentajes y medidas resumen.

Para la sobrevida global, el tiempo de seguimiento comprende desde la fecha de diagnstico hasta la fecha de ltimo control o muerte y para la sobre-vida libre de progresin desde la fecha de inicio de tratamiento hasta la fecha de ltimo control o progresin-recurrencia. La sobrevida global y libre de progresin fueron estimadas con el mtodo de Ka-plan Meier y diferencias se probaron con la prueba logrank.

Un valor p

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tina, Adriamicina, Ciclofosfamida) con el 62,7% de casos seguido de Ciclofosfami-da Prednisona con el 28,4%.La cantidad de cursos segn el esquema de tratamiento son los siguientes: Esque-ma VAD de a 2 a 3 cursos en 17 (26,5%) pacientes, de 4 a 5 en 19 (29,7%) y de 6 en 28 (43,8%).

La respuesta teraputica al tra-tamiento de primera lnea para todos los esquemas mostr 18 pacientes (17,4%) con respuesta completa (RC), 30 (29,4%) con respuesta parcial (RP), 21 (20,6%) con enfermedad estable (EE), 21 (20,6%) con progresin de enfermedad (PE) y 12 (11,8%) con respuesta no evaluable (NE).

La respuesta teraputica segn tratamiento mostr que el esquema VAD tuvo respuesta RC en el 20,3% (13), RP en el 25% (16), EE en el 18.8% (12), PE en el 20,3% (13), NE en el 15,6% (10); el esquema Ciclofosfamida Prednisona tuvo RC en el 13,8% (4), RP en el 34,5% (10), EE en el 24,1% (7), PE en el 20,7% (6), no evaluable en el 6,9% (2); otros esquemas tuvieron RC en el 11,1% (1) y EE en el 44,4% (4) (ver tabla 4).

La mediana de la sobrevida libre de progresin fue de 12 meses con una mediana del tiempo de seguimiento de 11 meses (rango, 1 a 112 meses), estimndose la sobrevida libre de pro-gresin a los 5 aos en 11,5% (Grfico 1). La 2mg (mayor de 5,5) y el dete-rioro renal representado por el subtipo B (creatinina srica mayor a 2mg/dL), mostraron menor sobrevida libre de progresin, con 8 meses y 6,5 meses respectivamente (Tabla 5, Grfico 2 y Grfico 3).

La mediana de sobrevida global fue de 33 meses con una me-diana del tiempo de seguimiento de 26 meses (rango, 1 a 113 meses), estimndose la sobrevida global a los 5 aos en 31,5% (Grfico 4). La 2mg (mayor de 5,5), el porcentaje de clulas plasmticas (61 a 100%), el deterioro renal, as como haber re-cibido 2 a 3 cursos de VAD mostraron menor sobrevida global con 21, 19 y 13 meses respectivamente (Tabla 6, Grfico 5, Grfico 6 y Grfico 7).

Para la SG por intencin de tratar para VAD se consideraron 84 pacientes,

Tabla N 5Sobrevida libre de progresin segn caractersticas clnicas

y patolgicas.

Caractersticas n Mediana, Sobrevida libre p meses de progresin a 5 aos, %

Edad, aos Menos de 65 65 12 18,3 65 a ms 37 13 0,0 0,311

Sexo Hombres 67 15 10,0 Mujeres 35 12 14,0 0,906

% de clulas plasmticas 0-30 35 18 18,4 31-60 20 11 6,6 61-100 29 8 4,5 0,146

2mg al debut Menos de 3.5 29 18 16,7 3.5-5.5 10 8 0,0 Ms de 5.5 22 8 5,5 0,017

Tratamiento mdico de primera lnea VAD 64 12 15,1 Ciclofosfamida Prednisona 29 17 3,9 0,66

Deterioro renal EC IIA+IIIA (sin deterioro) 70 16 15,2 EC IIB+IIIB (con deterioro) 24 6,5 0,0 0,002

Grfico N 1Curva estimada de la sobrevida libre de progresin, la mediana de la

sobrevida libre de progresin fue de 12 meses, el tiempo de seguimiento mediano fue de 11 meses (rango, 1 a 112 meses), la sobrevida libre de

progresin estimada a los 5 aos fue de 11,5%.

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Grfico N 3Curvas estimadas de la sobrevida libre de progresin segn deterioro

renal. La sobrevida libre de progresin estimada a los 5 aos en pacientes con EC IIA + IIIA (n=70) fue de 15,2%; en pacientes con ECIIB + EC

IIIB (n=24) fue de 0,0% a los 34 meses. La mediana de sobrevida libre de progresin fue de 16 meses en los que no tenan deterioro renal y de 6,5

meses en los que si lo tenan

incluyendo aquellos que cumplan todos los criterios, pero que luego de recibir un curso de tratamiento descontinuaron el mismo.

La mediana de sobrevida global por intencin de tratar fue de 30 meses con una mediana del tiempo de segui-miento de 18,5 meses (rango, 1 mes a 101 meses), estimndose la sobrevida global por intencin de tratar a los 5 aos en 30,3%.

Hasta Setiembre del 2012 el 60,7% (62) de los pacientes se encontra-ban fallecidos, 15,7% (16) vivos y 23,5% (24) perdidos de vista.

DISCUSION

El MM contina siendo una enfermedad incurable, Son pocos los estudios peruanos publicados sobre MM, tenemos 3 entre los ms actuales, 2 corresponden a tesis realizadas por Dancuart y Aguilar en el INEN en 1975 y 1993 respectivamente(25,26) y un estudio realizado por Carrasco en el Hospital Re-bagliati en el 2002(27). Entre los estudios internacionales tenemos el de la clnica Mayo(28) y un estudio chileno.(29)

La edad media al diagnstico reportada en las series del INEN fue de 60,3 y de 59,3 aos.(25,26) En la poblacin del Hospital Rebagliati fue de 65 aos, tanto en el estudio de la Clnica Mayo(28) como en el estudio chileno(29) la edad media fue de 66 aos. En nuestra serie es de 59 aos, la cual es ms cercana a la poblacin del INEN.

La relacin hombre: mujer re-portada en el trabajo de Carrasco(27) fue de 1,51:1. En nuestro estudio es de 1,91:1 concordante con los valores internaciona-les.(4)

El estado clnico ms frecuente reportado tanto en el estudio de Aguilar(26) y el chileno(29) fue el EC III con el 60%. En nuestro estudio el ms frecuente es el EC III con 85% guardando relacin con dichos estudios.

La inmunoglobulina ms fre-cuente en los diversos estudios muestran un predominio de la Ig G seguido de la Ig A. En el estudio de Aguilar(26) la Ig G fue 49%, la Ig A 21%. En el estudio chileno

Grfico N 2Curvas estimadas de la sobrevida libre de progresin segn 2. La

sobrevida libre de progresin estimada a los 5 aos en pacientes con 2mg menor de 3,5 (n=29) y mayor de 5,5 (n=22) fue de 16,7% y 5,5%

respectivamente; en pacientes con 2mg entre 3,5 y 5,5 (n=10) fue de 0,0% a los 20 meses. En pacientes con 2mg menor de 3,5; entre 3,5 y 5,5 y

mayor de 5,5 la mediana de la sobrevida libre de progresin fue de 18, 8 y 8 meses, respectivamente.



la Ig G fue 51,8%, la Ig A fue 25,3%. En nuestro estudio encontramos que tambin predomina la Ig G seguido de la Ig A.

El tipo de cadena ligera ms frecuente fue el kappa 38% en el estudio de Aguilar(26). En nuestro estudio tambin es el ms predominante con 42%.

El MM de cadenas ligeras repor-tadas por Dancuart(25) fue de 17,9%, en el de la clnica mayo de 20%(28). En nuestro estudio se tuvo un valor cercano (16,7%).

El MM no secretor fue repor-tado en el 3% en el estudio de la clnica Mayo.(28) En nuestra serie es 4,9%, estan-do dentro de lo reportado en la literatura mundial (

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completa y 57% respuesta parcial. En 1999 se report el esquema de VAD en infusin endovenosa (EV) rpida mos-trando tasa de respuesta global de 67%, con slo 5% de respuesta completa y 62% de respuesta parcial (17). En nuestro estudio encontramos respuesta completa con VAD en el 20,3% y respuesta parcial en el 25%, con tasa de respuesta global de 45,3%, la cual est por debajo de lo reportado en los anteriores estudios, pero con respuesta completa cercana al estudio de 1995, cabe sealar que por ser un es-tudio retrospectivo se tiene limitaciones en valorar la respuesta, como nos damos cuenta al tener el 15,6% de respuesta no evaluable.

No tenemos datos reportados sobre la sobrevida libre de progresin (SLP) en los estudios peruanos, en el chileno ni en el de la clnica Mayo. En nuestro estudio se encontr una SLP de 12 meses, con 11,5% de sobrevida a los 5 aos, el cual puede ser comparado con los 13 meses de SLP logrado por el esquema Melfalan prednisona en el estudio de Palumbo.(30) Se observ que tener 2mg de 3,5 a 5 y mayor de 5,5 daba una menor SLP con una mediana de 8 meses, lo cual nos refuerza la idea de que la 2mg es un factor pronstico para sobrevida. Se observ una menor SLP en los pacientes con deterioro renal, manifestando la clara diferencia en sobrevidas considerando slo este parmetro.

La mediana de sobrevida global (SG) en el estudio de Aguilar(26) fue de 20.5 meses, en el estudio de Carrasco fue de 23,09 meses y sobrevida a los 5 aos < 20%.(27) En el estudio de la clnica Mayo fue de 33 meses y en el estudio chileno tambin fue de 33 meses, con una sobrevida a 5 aos de 23%. En nuestro estudio la mediana de sobrevida fue 33 meses, muy por encima de los datos de los estudios peruanos y con valor similar a los estudios americano y chileno, pero superior en la sobrevida global a 5 aos con el 31,5%. Consideramos que este aumento de la SG se pueda deber al uso de VAD, cabe mencionar que el 31 %(32) de pacientes recibieron segunda lnea de tratamiento, lo cual sin duda influye en la mediana de sobrevida.

Al igual que para la SLP la 2mg mayor de 3,5 y el deterioro renal mostraron menor SG, con medianas de

Grfico N 5

Grfico N 6

Curvas estimadas de la sobrevida global segn 2mg. La sobrevida global estimada a los 5 aos en pacientes con 2mg menor de 3,5 (n=29), entre 3,5 y 5,5 (n=10) y mayor de 5,5 (n=22) fue de 50,6%, 35,6% y 16,5%

respectivamente. La mediana de sobrevida global en pacientes con 2mg menor de 3,5; entre 3,5 y 5, y en mayor de 5,5 fue de 61, 49 y 21 meses,

respectivamente.

Curvas estimadas de la sobrevida global segn deterioro renal. La sobrevida global estimada a los 5 aos en pacientes con EC IIA + IIIA

(n=70) y EC IIB + EC IIIB (n=24) fue de 37,8% y 19,3%, respectivamente. La mediana de sobrevida global en pacientes sin deterioro renal fue de 41

meses y de 19 meses en lo que no lo tenan.



21 y 19 meses respectivamente, adems se agregaron otras 2 variables como tener 61-100% de clulas plasmticas y haber recibido slo 2 o 3 cursos de VAD con medianas de SG de 26 y 13 meses respectivamente, estas mismas variables demostraron tener significancia estadstica con la sobrevida global en el estudio Chileno(29), sin embargo en dicho trabajo no figura la mediana de sobrevida para cada una de estas variables, lo cual hubiera sido importante conocerlo para poder hacer comparaciones.

Cuando se hace el anlisis tomando en cuenta los pacientes con intencin de tratar para VAD, vemos que disminuye la sobrevida global, de 36 a 30 meses, que era lo esperado, desconocemos las causas por la que los 20 pacientes no hayan continuado el tra-tamiento de VAD. Hasta el momento no hay estudios realizados en pacientes con MM que incluyan este tipo de anlisis, el cual es realizado sobre todo en estudios prospectivos.

Se llega a la conclusin que el MM afecta predominantemente a hom-bres. El tratamiento ms utilizado fue

VAD, con respuesta global de 45,3%. La SLP fue 12 meses. Se observ menor SLP con las variables 2mg y deterioro renal. La SG fue 33 meses. Se observ menor SG con las variables 2mg, porcentaje de clulas plasmticas, deterioro renal y nmero de cursos de VAD. Se necesita estudios prospectivos para tener datos ms precisos sobre tasa de respuesta y sobrevida.

REFERENCIASBIBLIOGRFICAS

1. The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multi-ple myeloma and related disorders: A report of the International Myeloma Working Group. Br J Hematol. 2003; 121:749757.

2. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2011 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am. J. Hematol. 2011; 86:5765.

3. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2004; 351: 1860-73.

4. Siegel R, Ward E, Brawley O, et al. Cancer statistics, 2011. CA Cancer J Clin. 2011; 61:212-236.

5. Cceres E. Registro de Cncer de Lima Metropolitana 1994-1997. Centro de Investigacin en Cncer Maes Heller. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Dic. 2004. Vol III.

6. Alexanian R, Barlogie B, Dixon D. Renal failure in multiple myeloma: Pathogenesis and prognostic im-plications. Arch Intern Med. 1990; 150:16931695.

7. Alexanian R, Dimpoulos M. The treatment of Multiple Myeloma. New England J Med 1994; 330 (7):484-9.

8. Landgren O, Kyle RA, Pfeiffer RM. Monoclonal gammopathy of undeter-mined significance (MGUS) consis-tently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood. 2009; 113: 5412-5417.

9. Steven H, Campo E, Harris L, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid tissues. International Agency for Research on Cancer (IARC) 4th Edition, Lyon. 2008; 200-202.

10. Korde N, Kristinsson SY, Landgren O. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering multiple myeloma (SMM): novel biological insights and development of early treatment stra-tegies. Blood. 2011; 117(21):5573-5581.

11. Anderson KC, Alsina M, Bensinger W, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma. J Natl Compr Canc Netw. 2012; 1145-1183.

12. Osgood EE. The survival time of patients with plasmacytic myeloma. Cancer Chemotherapy Reports, 1960. 9:1-10.

13. Woodruff R. Treatment of multiple myeloma. Cancer Treat. Rev. 1981. 8, 225-270.

14. Anderson H. Scarffe JH. Lambert M. et al. VAD chemotherapy - toxicity

Grfico N 7Curvas estimadas de la sobrevida global segn cursos con tratamiento VAD. La sobrevida global estimada a los 5 aos en pacientes con 2 a 3

(n=18), 4 a 5 (n=19) y 6 o ms cursos (n=27) cursos de tratamiento VAD fue de 15,7 %, 36,9% y 37,3%, respectivamente. La mediana de sobrevida

global en pacientes con 2 a 3, 4 a 5 y 6 a ms cursos fue de 13, 31 y 42 meses, respectivamente.

Acta Cancerolgica16


and efficacy in patients with multiple myeloma and other malignancies. Haematol Oncol. 1987; 5, 213-222.

15. Anderson H, Scarffe JH, Ranson M, et al. VAD chemotherapy as remis-sion induction for multiple myeloma. British Journal of Cancer (135) 1995; 71,326-330.

16. Alexanian R, Dimopoulos MA, De-lasalle K, et al. Primary dexametha-sone treatment of multiple myeloma. Blood, Vol80, No 4 (August 15). 1992; 887-890.

17. Segeren C, Sonneveld P., Van De Holt B, et al. Vincristine, doxorubicin and dexamethasone (VAD) administered as rapid intravenous infusion for first-line treatment in untreated multiple myeloma. British Journal of Haema-tology. 1999; 105, 127130.

18. Weber D, Rankin K, Gavino M, et al. Thalidomide alone or with dexa-methasone for previously untreated multiple myeloma. J Clin Oncol. 2003; 21(1):16-19.

19. Garca-Sanz R, Gonzlez-Porras JR, Hernndez JM, et al. The oral combination of thalidomide, cyclo-phosphamide and dexamethasone (ThaCyDex) is effective in relapsed/refractory multiple myeloma. Leuke-mia. 2004 Apr; 18(4):856-863.

20. Rajkumar SV, Hayman SR, Lacy MQ, et al: Combination therapy with lena-lidomide plus dexamethasone (Rev/Dex) for newly diagnosed myeloma. Blood. 2005; 106:4050-4053.

21. Rifkin RM, Gregory SA, Mohrbacher A, et al. Pegylated liposomal doxo-rubicin, vincristine, and dexametha-sone provide significant reduction in

toxicity compared with doxorubicin, vincristine, and dexamethasone in patients with newly diagnosed multi-ple myeloma: a Phase III multicenter randomized trial. Cancer. 2006 Feb 15; 106(4):848-58.

22. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 9906): a randomised trial. Lancet. 2007; 370: 1209-1218.

23. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med. 2008, 359:906-917.

24. Rajkumar SV, Greipp P R, Jacobus S, et al. Lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open-label randomized controlled trial. Lancet Oncol. 2010 Jan; 11(1):29-37.

25. Dancuart CF. Mieloma Mltiple, Es-tudios Clnicos de 115 casos. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsi-cas. Tesis de bachiller en medicina. Lima, Per. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 1975. 95pp.

26. Aguilar A. Mieloma Mltiple: Uti-lidad de las variables pronsticas y estadiaje clnico en un estudio retrospectivo de 110 casos. INEN 1975-1985. Tesis de especialista en Medicina General y Oncolgica. Uni-versidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 1993. 45pp.

27. Carrasco AA. Factores clnicos y

laboratoriales que determinan el grado de respuesta y sobrevida total a la quimioterapia oral vs combinada en pacientes con mieloma mltiple. Experiencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante 1994-1999. Tesis para optar el ttulo de especialista de Hematologa. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per. 2002. [en lnea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2002/carrasco_ya/html/index-frames.html.

28. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al: Review of 1,027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clinic Proc. 2003; 78:21-33.

29. Conte G, Figueroa G, Lois V. Mielo-ma mltiple en Chile. Caractersticas clnicas y sobrevida. Rev Md Chile 2007; 135: 1111-1117.

30. Palumbo A, Hajek R, Delforge M. Continuous Lenalidomide Treatment for Newly Diagnosed Multiple Mye-loma. N Engl J Med 2012; 366:1759-69.

31. Steven H, Campo E, Harris L, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid tissues. International Agency for Re-search on Cancer (IARC) 4th Edition, Lyon. 2008; 200-202.

32. Durie BG, Salmon SE: A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975; 36: 842-854.

33. Durie B, Harousseau JL, Miguel JS, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leu-kemia. 2006; 20:14671473

CORRESPONDENCIA:Jule Franve Vsquez Chvez

[email protected]@upch.pe


PROGRAMAS EDUCATIVOS ANTI-TABACO Y SU RELACIN CON EL HBITO DE FUMAR

Enrique Ruiz M., Leonor E. Ayala B., Jorge Burgos B.1 y Diego Castillo H.

PROGRAMAS EDUCATIVOS ANTI-TABACOY SU RELACIN CON EL HBITO DE FUMAR

RESUMEN

Se analiz en exfumadores el efecto de los programas educativos anti-tabaco. Participaron 241 exfumadores, 171 hombres y 70 mujeres, con edad promedio 56,8 aos. El motivo por el cual dejaron de fumar definitivamente, el 43% lo hizo por enfermedad; el 16% porque un familiar y/o amistad muy cercana enferm; el 15% por pedido de los hijos y/o nietos. El 17%. haba seguido algn programa anti tabaco, pero sin xito. El 89% acept que fumar es daino para la salud y esta informacin fue obtenida a travs de la televisin (57%), peridicos (43%) y campaas de salud (17%). El 78% saba que el tabaco puede producir cncer, el 45% lo relaciona a enfermedades pulmonares, pero menos de la mitad acept que ellos estn expuestos a dichas enfermedades. Los programas educativos no determinaron para que la persona abandone el cigarrillo. Hubo un mayor conocimiento de los peligros del tabaco pero falt aceptarlo como un riesgo personal.Palabras clave: Programas educativos antitabaco; Hbito de fumar; Programas de control del tabaco; Campaas anti-tabaco.

ABSTRACT

We analyzed the effect of the antismoking educational programs in ex-smokers. The population was 241 ex-smokers, 171 males and 70 females, mean age 56,8 years. The principal reason 43% of participants quitted smoking permanently dub to illness; while 16% because a familiar and/or friendship very close got sick, and 15% at the request their children and / or grandchildren The 17%. had followed an tobacco control program, but without success. 89% agreed that smoking is dangerous to health and this information was obtained through television (57%), newspapers (43%) and health campaigns (17%). 78% know that the tobacco can cause cancer, 45% related to lung diseases, but less than half agreed that they are exposed to such diseases. Educational programs determined no to make that the person quits smoking. There was an increased awareness of the dangers of smoking, but it was necessary accept as a personal risk.Keywords: Anti-smoking educational programs; Smoking; Tobacco control programs, Antismoking cam-paigns.

1. Servicio de Cardiologa INEN.Recepcin Diciembre 2012. Aceptacin Diciembre 2012

Acta Cancerolgica18

Enrique Ruiz M. y Col.

INTRODUCCIN

En el mundo 1100 millones de personas son fumadoras y 5,4 millones mueren al ao por causa del hbito de fumar. La adiccin al tabaco est entre las tres primeras causas de muerte en el mundo y esto representa el 12.5% de todas las muertes. Se estima que cerca de 100 millones de personas murieron a causa del tabaquismo en el siglo XX, y esta cifra puede multiplicarse por diez en el siglo XXI.(1-4) En el Per, segn el estudio Tornasol II, realizado en el ao 2010 mostr una prevalencia del tabaquismo de un 35,3% en hombres y 11,5% en mujeres, generando una cifra global del 23,2%.(5) El Ministerio de Salud (MINSA) atendi en el 2006 a 10,314 casos de enfermedades asociadas a la adiccin del consumo de tabaco, como enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), infarto agudo del mio-cardio y cncer de pulmn; y se estima que aproximadamente 9000 personas fallecen anualmente en el Per por causa del tabaco; en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas el 90% de los pacientes con cncer de pulmn han sido fumadores.(6)

Por ello el evitar que la juven-tud se inicie en el tabaco y/o que los fumadores abandonen el cigarrillo es una necesidad sanitaria y la educacin es la herramienta ms til para afrontar este problema. Los programas educativos antitabaco abarcan dos grandes grupos: el primero de educacin e informacin hacia el pblico en general o masivo, y en segundo lugar los programas educativos dirigidos a una poblacin objetivo: los fumadores.(7)

Sin embargo los programas educativos contra el tabaco en otros pases as como en el Per, no han mos-trado resultados alentadores y pierden efectividad a mediano y largo plazo; un anlisis de estos resultados muestra que el contenido de los programas no son relevantes para el pblico objetivo, quizs porque su metodologa no es interactiva o participativa, donde no se logra promover un intercambio de ideas o experiencias adecuadas.

El objetivo del presente estudio es evaluar en exfumadores de que manera los programas educativos anti-tabaco

han influido para que ellos alcancen esta situacin de No Fumador y si dichos programas han permitido conocer lo perjudicial que es el tabaco en su salud y poder abandonarlo.

MATERIAL Y METODO

El estudio realizado es del tipo descriptivo, transversal, observacional y prospectivo y se realiz en el servicio de cardiologa del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN).

La tcnica de trabajo de campo fue la entrevista y fue aplicada por el investigador, el instrumento fue una en-cuesta- formulario. Tras la explicacin del motivo de la encuesta se obtuvo el consentimiento, y posteriormente se pro-cedi a la formulacin de las preguntas de la entrevista.

La poblacin fueron personas que acudieron al servicio de cardiologa del INEN durante mayo de 2010 a abril 2011, por un riesgo quirrgico y que son ex fumadores.

Los criterios de inclusin fueron: Edad: mayor de 18 aos de edad.

Haber sido fumador (se considera exfu-mador a la persona que habiendo sido fumador se ha mantenido en abstinen-cia al menos por los ltimos 6 meses).

Haber participado en un programa edu-cativo estructurado o no estructurado.

Acudir por riesgo quirrgico al servicio de cardiologa del INEN.

Se excluyeron a las personas que no mostraran seriedad para responder a las preguntas.

Procesamiento de datos: se realiz a travs del programa de Excel para orde-nar y resumir los datos de investigacin. Se realiz un anlisis descriptivo de la informacin a travs de frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y medidas resumen (promedio y rango) para las variables cuantitativas. La prueba t se us para comparar valores promedio de una variable cuantitativa entre las categoras de una variable cualitativa dicotmica y asociacin entre dos va-riables cualitativas, se prueba con el test

chi-cuadrado. Un valor p < 0.05 se con-sidera para una diferencia o asociacin significativa. En el anlisis se hizo uso del programa estadstico R.

RESULTADOS

Se encuest a un total de 241 sujetos ex fumadores. La edad promedio de los encuestados fue 56,8 aos (rango 32 a 79 aos), el mayor porcentaje fue en el grupo con 50 o ms aos (82,2%). Participaron 171 hombres (71,0%) y 70 mujeres (29,0%). (Tabla N 1).

El motivo por el cual dejaron de fumar definitivamente, el 43% de los encuestados respondi que lo hizo por enfermedad, entre las que detallan cncer, hipertensin arterial, infarto cardiaco o por que le realizaron una operacin; el 16% por que un familiar y/o amistad muy cercana enferm; el 15% dej de fumar por pedido familiar, de los hijos y/o nietos (nios entre 5 a 7 aos que en los colegios recibieron charlas que el humo del tabaco es daino para la salud y que las personas que lo hacen envenenan la naturaleza); el 8% por fatiga, cansancio al caminar y/o al hacer ejercicios; el 8% dej de fumar despus de asistir a un programa en el colegio de sus hijos; el 4% por propia voluntad, afirman que el vicio no puede dominarlos; el 4% por economa y el 2% por que en su trabajo no le permiten fumar (Grfico N 1).

Con respecto al intento por dejar de fumar antes que lo abandonara defi-nitivamente, el 20% de los encuestados respondi que SI mientras que el 80% respondi que NO (Grfico N 2).

Del total de encuestados que respondi que intent dejar de fumar, 21 (42,9%) intent dejar de fumar una vez, 20 (40,8%) intentaron dejar de fumar dos veces, 6 (12,2%) intentaron dejar de fumar tres veces y 2 (4,1%) intent dejar de fumar hasta cuatro veces (Tabla N 2).

Se evalu si los encuestados ha-ban seguido algn programa anti tabaco Estructurado, el 17% de los participantes respondi que SI, y el 83% respondi que NO (Grfico N 3).

El 44,9% de los encuestados que intent dejar de fumar sigui algn programa anti-tabaco (Tabla N 3), pero ninguno de ellos tuvo xito.



Ante la pregunta cree que fu-mar es daino para la salud?, slo el 10% de los encuestados respondi que no y el 89% respondi que s y un entrevistado prefiri no contestar (Grfico N 4).

En el grupo que cree que fumar es daino para la salud, el 22,3% intent dejar de fumar anteriormente y el 77,7% no lo ha intentado. En el grupo que no cree que fumar es daino para la salud, el 4,0% intent dejar de fumar y el 96,0% no. La proporcin de los que intentaron dejar de fumar en el grupo que creen que fumar es daino para la salud es significa-tivamente mayor respecto a la proporcin de los que lo intentaron en el grupo que no cree que fumar es daino para su salud (p=0.031)(Tabla N 4).

De los encuestados que acepta-ban que fumar es daino para la salud, el 57% respondi que se inform a travs de la televisin, el 43% por los peridicos, el 29% en el colegio, el 25% a travs de otros medios, el 17% se inform a travs de campaas de salud, el 5% por revis-tas, el 2% por folletera (los porcentajes suman ms del 100% por que algunos encuestados respondieron ms de una fuente de informacin)(Grfico N 5).

Ante la pregunta le impact la informacin que fumar es daino para la salud?, el 24% de los encuestados respondi que s le impact dicha infor-macin, mientras que el 65% respondi que no le impact y el 11% de los encues-tados no respondi esta pregunta (Grfico N 6).

En el grupo que cree que fumar es daino para la salud, el 27,3% respon-di que SI le impact la informacin que fumar es daino y el 72,7% que NO le impact. No se encontr una asociacin significativa entre la creencia que se tenga del dao de fumar y del impacto de la informacin que fumar es daino para la salud (p=0.394)(Tabla N 5).

En relacin al conocimiento so-bre las enfermedades que puede producir el tabaco, el 78% de todos los encuestados respondi el cncer (mencionaban con ms frecuencia cncer de pulmn y de laringe), el 45% de todos los encuestados respondi enfermedad pulmonar (siendo asma bronquial y enfisema pulmonar los ms mencionados); el 43% respondi

N (%)Edad, aos Promedio 56,8Rango [32-79]< 40 2 (0,8)40-49 41 (17,0)50-59 99 (41,1) 60 99 (41,1)

Sexo Hombre 171 (71,0)Mujer 70 (29,0)TOTAL 241 (100,0)

Programa escolar8%

Por trabajo2%

Por voluntad4%

Economa4%

Familiar/amistadenfermo

16%

Pedido familiar15% Fatiga8%

Por enfermedad43%

No80%

Si20%

Tabla N 1

Grfico N 1

Grfico N 2

Caractersticas Epidemiolgicas

Motivo por el que dej de fumar definitivamente

Intento por dejar de fumar

Acta Cancerolgica20


Intent dejar de fumar antes?Sigui algn programa Si (%) No (%) anti tabaco Estructurado?Si 22 (44,9) 19 (9,9)No 27 (55,1) 173 (90,1) p < 0.05Total 49 (100,0) 192 (100,0)

89%

1%SI

NO

NO RESPONDIO

10%

infarto al miocardio; el 6% de todos los encuestados respondi hipertensin ar-terial; el 9% otras enfermedades, como Tuberculosis y derrame cerebral (Stroke). Un 10% de todos los encuestados no respondi (los porcentajes suman ms del 100% por que algunos encuestados respondieron ms de un tipo de enferme-dad) (Grfico N 7).

Para conocer en grado de con-viccin que el cigarrillo puede generar una enfermedad en nosotros mismos se pregunt: qu enfermedades usted puede sufrir por el tabaco?. El 31% de todos los encuestados respondi que cncer, siendo los tipos especificados ms frecuentes pulmn y laringe, el 18% de todos los encuestados respondi enfermedad pulmonar, el 15% de todos los encuestados respondi infarto al mio-cardio, el 2% de todos los encuestados respondi hipertensin arterial, el 20% de todos los encuestados respondi que no sufrira ninguna enfermedad por el consumo de tabaco; y el 27% de todos los encuestados no respondi (los porcenta-jes suman ms del 100% por que algunos encuestados respondieron ms de un tipo de enfermedad) (Grfico N 8).

En el grupo que cree que fumar es daino para la salud, el 18,6% respon-di que no sufrira ninguna enfermedad por el tabaco y el 81,4% que sufrira al menos una. En el grupo que no cree que fumar es daino para la salud, el 32,0% respondi que no sufrira ninguna en-fermedad por el tabaco y el 68,0% que sufrira al menos una. No se encontr una asociacin significativa entre la creencia que se tenga del dao de fumar y de las enfermedades que pueden padecerse por el tabaco (p=0.113)(Tabla N 6).

Otras caractersticas resultado de la encuesta: el tiempo promedio con el hbito de fumar fue de 32,9 aos (rango 9 a 54 aos). El tiempo promedio transcurrido desde que dej de fumar definitivamente fue 7,6 aos (rango 1 a 30 aos).

DISCUSIN

Fumar cigarrillos es una con-ducta y abandonar su consumo supone un cambio de dicha conducta, por ello es necesario reconocer que dejar de fumar no supone para el paciente lo mismo que

N (%)Cuntas veces intent dejar de fumar? 1 21 (42,9)2 20 (40,8)3 6 (12,2)4 2 (4,1)TOTAL 49 (100,0)

No83%

Si17%

Tabla N 2

Tabla N 3

Nmero de veces de intento por dejar de fumar

Participacin en programas anti-tabaco

Grfico N 3

Grfico N 4

Participacin en programas Anti-tabaco estructurado

Conocimiento si fumar es daino para la salud



Cree que fumar es daino para la salud? Intent dejar de fumar antes? Si (%) No (%) pSi 48 (22,3) 1 (4,0) No 167 (77,7) 24 (96,0) 0.031Total 215 (100,0) 25 (100,0)

57Televisin

Peridicos

En el colegio

Otros medios

Campaa de salud

Revistas

Folleteria

No respondieron

Porcentaje

43

29

25

17

5

2

10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

No65%

Si24%

No respondio11%

controlar el colesterol o la glucosa, exi-ge un cambio en el fumador, por ello la necesidad de contar con la participacin activa de l. Las personas cambian por muy diferentes causas y de muy diferen-tes formas, en funcin de costumbres o necesidades. Los programas educativos contra el tabaco cumplen una funcin muy compleja a travs de la cual se busca

Tabla N 4Intento por abandonar el cigarrillo en el grupo

que cree que fumar es daino para la salud

Grfico N 5

Grfico N 6

Cmo / quin le inform que fumar es daino para la salud?

Impacto sobre la informacin que fumar es daino para la salud

sensibilizar al fumador sobre los riesgos que encierra el tabaco, tratando que la persona realice un cambio por su salud, el fumador debe percibir el riesgo del cigarrillo, por ello los programas de pre-vencin aplicados a travs del currculo necesitan de sesiones de refuerzo durante varios aos a fin de que sean efectivos con respecto al cambio de comportamiento

y en realidad no se cumplen; en el Per el 48.9% de los alumnos refieren haber recibido informacin sobre lo perjudicial del tabaco y un 41.4% ha discutido sobre el tema con sus profesores, observndo-se a la fecha que an no se ha logrado implementar un programa de control de tabaco a nivel escolar (8 de cada 9 centros educativos abordan el tema de drogas en general, y slo uno de ellos enfoca en forma individual el tema de tabaco).(8) En el presente estudio se muestra que los programas educativos no son el principal factor para dejar la condicin de fumador, el motivo ms frecuente por el cual el fu-mador abandona el cigarrillo es producto de sufrir una enfermedad relacionada con el tabaco (43%) o cuando un familiar y/o amistad muy cercana se ve afectada su salud (16%). Esta situacin desalienta con frecuencia los esfuerzos que se hacen en prevencin, ya que parece ser una caracterstica de la naturaleza humana, que para poder aceptar los peligros en este caso del cigarrillo, tiene que ser como producto de una afeccin que se tiene que sufrir la persona para poder tomar conciencia y abandonar el cigarrillo. Hay que considerar tambin que la literatura cientfica reporta que slo un cincuenta por ciento de los pacientes que dejan el consumo de tabaco tras un episodio agu-do permanecern abstinentes a los tres meses del alta hospitalaria,(9) lo cual hace ms compleja la realidad del fumador. A travs de los resultados de este trabajo se puede comprender que los programas educativos en el adolescente no logran generar la suficiente conviccin de lo peligroso del tabaco, lo mismo sucede en el adulto cuando a travs de programas educativos se busca que abandone el tabaquismo. Se prefiere correr el riesgo antes de dejar la adiccin. As mismo los programas educativos en los colegios en donde se desean que participen los padres de familia no se consigue una aceptacin general, ya que conformen avanzan las sesiones educativas se registran desercio-nes. Este dato permite proponer que en los padres parece prevalecer una actitud permisiva en el consumo de tabaco de sus hijos, por un lado, porque tambin en ellos hay consumo y parecen subestimar la posibilidad de influir en el consumo de sus hijos, y por otro, porque tal vez no lo consideran una conducta impro-pia que deba corregirse. Sin embargo, los estudios reportan que la familia, y en especial el comportamiento de los

Acta Cancerolgica22


padres, influye en el consumo de tabaco de los adolescentes.(10-12) La intervencin educativa anti-tabaco es una estrategia que siempre debe estar en cambio con la modernidad para saber y poder llegar a los adolescentes.(13-14)

Es importante resaltar que en el estudio se ha encontrado un 15% de personas que dejaron el cigarrillo por la presin que ejerce la familia, ms precisamente los pequeos, quienes en el colegio han recibido una educacin de salud ambiental, una educacin para proteger el medio ambiente y su salud, y los nios ms pequeos (entre 5 a 7 aos) son los que ms se identifican por vivir y respirar aire sin humo, sobre todo sin humo de tabaco, este resultado del trabajo es muy valioso e importante porque est demostrando que los programas edu-cativos dirigidos a nios para que ellos puedan exigir que en sus hogares no se fume est logrando que el fumador deje el cigarrillo, el nio cuando llega a casa y si observa que los padres fuman, advierte el peligro, y exige un hogar libre de tabaco, lo cual propicia a que los padres por pre-sin continua y permanente de los nios, no continen fumando. Conseguir que a travs de un programa educativo para adultos se obtenga xitos en lograr que un fumador abandone el hbito tabquico, es muy poco probable; sin embargo en este trabajo se observa que estos programas educativos dirigidos a nios de 5 a 7 aos pueden ser herramientas fundamen-tales para que los fumadores abandonen esta condicin, y que sean los nios los principales actores en la lucha contra el tabaquismo. Sera importante hacer una mayor investigacin al respecto para ob-tener mejores conclusiones que permitan mejorar los resultados de los programas educativos anti-tabaco.

La OMS define al tabaquismo como una toxicomana, producto de la adicin a la nicotina, cada aspiracin en el fumar produce un refuerzo positivo, cada cigarrillo se aspira en promedio unas 10 veces y si se fuma una cajetilla el fumador refuerza su hbito 200 veces al da, por ello es fcil comprender que ninguna otra droga se consume tanto en un da como la nicotina. Deshabituarse del tabaco no es fcil, sin embargo existen situaciones en donde por la personalidad y fuerza de voluntad del fumador, este sujeto puede dejar el hbito del cigarrillo; en el pre-

Cree que fumar es daino para la salud? Le impact la informacin que SI (%) NO (%) pfumar es daino para la salud? SI 57 (27,3) 0 (0,0) NO 152 ( 72,7) 5 (100,0) 0.394 TOTAL 209 (100,0) 5 (100,0)

Cree que fumar es daino para la salud? Qu enfermedades puede Si (%) No (%) pusted sufrir por el tabaco?Ninguna 40 (18,6) 8 (32,0) Al menos una (cncer, enf. 175 (81,4) 17 (68,0) 0.113Pulm., hipertensin, otros)TOTAL 215 (100,0) 25 (100,0)

No respondi

Otros

Hipertensin

Infarto

EnfermedadPulmonar

Cncer

Porcentaje

Enfe

rmed

ades

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

10

9

6

43

45

78

No respondi

Otros

Hipertensin

Infarto

EnfermedadPulmonar

Cncer

Ninguna

Porcentaje

Enfe

rmed

ades

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

27

20

1

2

15

18

31

Tabla N 4Impacto sobre la informacin que fumar

es daino para la salud

Grfico N 7

Grfico N 8

Enfermedades que puede producir el tabaco

Enfermedades que le puede producir el tabaco

Tabla N 6Enfermedades que le puede producir el tabaco



sente trabajo hay que resaltar que slo un 4% de los encuestados dej el cigarrillo estrictamente por fuerza de voluntad, si bien es una cifra pequea pero si signifi-cativa, en donde permite reconocer que si se crea las condiciones propicias con una terapia cognitiva conductual se puede conseguir que esta cifra crezca en forma ms considerable.(15-17)

En este trabajo se encontr que slo un veinte por ciento intent dejar de fumar en varias oportunidades. En las pri-meras investigaciones de Prochaska y Di-Clemente,(18) hallaron que los fumadores giraban alrededor de una especie de rueda de intentos por dejar de fumar, unas 3 a 7 veces previo al abandono definitivo del tabaco, en el estudio el 42,9% lo intent una vez y el 40,8% dos veces, reflejando lo difcil que es conseguir cuando se est inmerso en la adiccin a la nicotina salir de ella.

No se cuenta todava con una estructura anti-tabaco efectiva, a pesar de las leyes que se vienen dictando y los programas que cada vez ms se disean, en los hospitales o en centros de salud no existen an clnicas anti-tabaco, donde pueda acudir la poblacin en busca de ayuda.(19-20) Por otro lado los que han seguido los pocos programas antitabaco que existen, lamentablemente desertan y no alcanzan el xito que se espera, en el estudio slo el 17% particip sin xito de estos programas, lo que obliga a seguir replantendolos. Hay que considerar que parte del tratamiento anti-tabaco es far-macolgico y no hay an el apoyo estatal efectivo, ni de las aseguradoras privadas de salud para incluir en su petitorio dichos frmacos, falta convencer que es mejor hacer prevencin que tratar a un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con cncer al pulmn.(21-23)

En el trabajo se puede evidenciar que el concepto Fumar es daino para la salud es aceptado y reconocido por la gran mayora de los que participaron en el estudio (un 89%), lo cual permite comprobar que las mltiples y costosas campaas de publicidad sobre los peli-gros que encierran el cigarrillo, ha sido captado por la poblacin.(24-25) Esto es producto de las polticas y de programas anti-tabaco de utilizar sobretodo la prensa escrita, televisiva, y probablemente ahora la informtica, como las herramientas

para llegar cada vez ms a la poblacin, e ir sensibilizndola de los peligros del cigarrillo. Tambin es necesario mantener e impulsar cada vez ms la educacin que se imparten en los centros educativos que permitan conocer los riesgos que encie-rra el tabaco. Sin embargo an hay un pequeo porcentaje (10%) que no acepta los riesgos que significa el fumar. Evaluando el medio a travs del cual se conoce lo peligroso que es el cigarrillo, la televisin ocupa el primer lugar con un 57% y en segundo lugar la prensa escrita (43%), que son los mejores medios a travs de los cuales se puede educar a la poblacin masivamente y se debe considerar la informtica como el medio del futuro; en un quinto lugar (17%) se ubica las campaas de salud lo cual obliga a mejorar su estructuracin y cobertura.

Si bien el medio de comunica-cin es importante, el mensaje o la forma de llegar con el mensaje tambin lo es, y en el trabajo se evidencia que slo a un 24% de los encuestados le impact el mensaje. Este punto es importante porque la industria tabacalera invierte mucho dinero en crear mensajes claros y de fcil aceptacin para su poblacin objetivo: nios y adolescentes.

Entre las enfermedades que el encuestado recuerda ms relacionado al tabaco se encuentra el cncer en primer lugar (sobre todo el de pulmn), luego la enfermedad pulmonar y el infarto car-daco, permitiendo reconocer el esfuerzo educativo que se viene realizando en la poblacin, pero lo que si llama mucho la atencin es la relacin entre el conoci-miento de lo peligroso del cigarrillo, de las enfermedades que puede producir el tabaco, y la aceptacin que cada uno de los encuestados estn expuestos a dicho peligro. Parece que hubiera un divorcio entre lo que el pblico menciona del cigarrillo y de aceptar que ellos estn expuestos a dicho peligro. Si el 78% de los fumadores mencionan que el tabaco puede generar cncer, y slo un 31% de ellos aceptan que le producira a l dicha afeccin, lo que muestra que casi la mitad de los encuestados que aceptan que el tabaco puede ocasionar cncer no aceptan que ellos estn expuestos a dicha enfermedad, lo mismo sucede tanto para las enfermedades pulmonares o el infarto

cardiaco. De tal forma que si bien las campaas educativas han llevado el men-saje a la poblacin de lo peligroso que es el cigarrillo para la salud, y el fumador acepta que Fumar es Daino a la Salud, lo que nos falta es crear la conviccin que dichas afecciones les puede afectar, es decir lo que falta an es internalizar en el fumador este riesgo o peligro.

CONCLUSIONES

1. No se encuentra un efecto signifi-cativo de los programas educativos estructurados y no estructurados en el abandono del hbito de fumar.

2. La principal causa para que un fumador abandone el cigarrillo es haber sufrido de una enfermedad importante relacio-nada al tabaco, o haberlo evidenciado en algn familiar y/o amistad muy cercana.

3. Se observa una tendencia en que el adulto deja su condicin de fumador por presin de sus hijos, los cuales han recibido programas educativos estructurados en los colegios en edad temprana (5 a 7 aos).

4. Los programas educativos han per-mitido que el fumador reconozca que fumar es daino para la salud, pero an falta crear la suficiente conviccin de que el fumador acepte que l est expuesto a dichos peligros.

RECOMENDACIONES

Realizar nuevas investigaciones que aborden los contenidos y metodologa de los programas educativos antitaba-co, a corto y largo plazo.

Continuar y mejorar los programas educativos realizados en los colegios para los nios, especialmente entre los 5 a 7 aos.

Delinear nuevos programas educati-vos encaminados a desarrollar nuevas alternativas anti-tabaco a fin de crear una mayor conviccin de los riesgos que encierra el tabaco en la salud.

REFERENCIAS

BIBLIOGRFICAS

1. Mackay J, Eriksen M. The tobacco Atlas. Ginebra. World Health Organi-zation. 1 Ed. 2002.

Acta Cancerolgica24


2. Eriksen M, Ross H. The tobacco Atlas. Ginebra. World Health Organization. 4 Ed. 2012.

3. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of smoking. A report of the Surgeon General. 2004.

4. Pinillos L, Quesqun M, Bautista F. Ta-baquismo, problema de salud pblica en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Pblica. 2005;22:64-70.

5. Segura L, Agusti R, Ruiz E. Factores de Riesgo de las Enfermedades Cardio-vasculares en el Per. Comparacin del estudio Tornasol II y Tornasol I. Rev Per Cardiol 2012; en prensa.

6. Colegio Mdico del Per. Gua Nacio-nal de Abordaje al Tabaquismo Per 2010. 1 Edicin. 2010.

7. Centro de informacin y educacin para la prevencin del abuso de drogas (CEDRO). Epidemiologa de drogas en la poblacin urbana peruana 2001.

8. Zavaleta A. Global Youth Tobacco Survey en Huancayo, Lima, Trujillo y Tarapoto (GYTS). Tabaquismo en Escolares de Secundaria. 2003. Dis-ponible: http://www.cdc.gov/tobacco/global/GYTS/reports/perureport.pdf

9. Arrellanes-Hernndez J, Daz Negrete D, Wagner-Echegaray F, Prez- Islas V: Factores psicosociales asociados con el abuso y la dependencia de drogas entre adolescentes: anlisis multivariado de un estudio de casos y controles. Salud Mental. 2004;27:54-64.

10. Nuo-Gutirrez B, lvarez-Neme-gyei J, Madrigal-de Len E. Efecto

de una intervencin antitabaco en estudiantes de enseanza media su-perior en Guadalajara, Mxico. Salud Mental. 2008;31:181-188.

11. Morchon S, Blasco J, Rovira A. Efectividad de una intervencin de deshabituacin tabquica en pacien-tes con patologa cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1271-1276.

12. Valds-Salgado R, Hernndez M, Seplveda J. El consume de tabaco en la Regin Americana: elementos para un programa de accin. Salud Pblica de Mxico. 2002;44:S125-S135.

13. Ariza C, Nebot M. La prevencin del tabaquismo en los jvenes: realidades y retos para el futuro. Adicciones. 2004;16:359-378.

14. Acua M, Bello S. El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco: un instrumento jurdico al servicio de la salud pblica mundial. Rev Chil Respir. 2003;19:143-145.

15. World Health Organization. Poli-cy Recommendation for Smoking Cessation and treatment of tobacco dependence. Tools for public health. 2003: reprinted 2004.

16. West R. Assessment of dependence and motivation to stop smoking. BMJ. 2004;328:338-339.

17. Edwards R. The problem of tobacco smoking. BMJ. 2004;328:217-219

18. Prochaska JO, DiClemente CC, Nor-cross JC.In search of how the people change. Applications to addictive be-haviors. Am Psychol. 1992;47:1102-1114.

19. Stead LF, Lancaster T. Group be-havioral counseling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005:2:CD001292.

20. Hernndez M, Rodrguez CJ, Garca KM. Perspectivas para el control del tabaquismo en Mxico: reflexiones sobre las polticas actuales y acciones futuras. Salud Pblica de Mxico. 2007;49:302-311.

21. Smith SS, McCarthy DE, Ja -puntich SJ. Comparative effec-tiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med. 2009;169:2148-2155.

22. Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduc-tion to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;338:1024-1028.

23. Gonzales D, Rennard SI, Nides M. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47-55.

24. Lecuona I, Salcedo A, Morillas M, Umaran J. Tabaco y enfermedad arterial no coronaria. Interven-ciones para el abandono del h-bito tabquico. Rev Esp Cardiol. 2009;09(D):39-48.

25. Niaura R. Nonpharmacologic therapy for smoking cessation: characteristics and efficacy of current approaches. Am J Med. 2008;121:S11-S19.

CORRESPONDENCIA:

Dr. Enrique Ruiz [email protected]

Acta Cancerolgica26

Marie A. Lazo-Betetta y Col.

Marie A. Lazo-Betetta1 y Edgar Amorn Kajatt2

TUMOR FIBROSO SOLITARIO PLEURAL. CIRUGA Y RECURRENCIA TARDA

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente con diagnstico de tumor fibroso solitario pleural derecho gigante de 30 cm de dimetro mayor, quien tuvo tratamiento quirrgico del tumor mediante toracotoma amplia con remocin completa de la masa tumoral, se consider ciruga R0, sin embargo, luego de 20 aos ms tarde present recurrencia de la enfermedad considerada de larga latencia.Palabras claves: tumor fibroso, toracotoma, recurrencia.

ABSTRACT

A case report of a patient with a diagnosis of pleural solitary fibrous giant tumor 30 cm in diameter is presented, who underwent to surgical treatment with complete ablation of the tumor by wide thoracotomy and it was considered R0 surgery. 20 year after surgery the pacient was diagnosed as later recurrence of the disease considered long latency.Key words: fibrous tumor, thoracotomy, recurrence.

1 Interno del Departamento de Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.2 Mdico Asistente del Departamento de Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.Recepcin Diciembre 2012. Aceptacin Diciembre 2012



INTRODUCCIN

El tumor fibroso solitario de la pleura (TFSP), es una neoplasia benigna infrecuente, tiene la caracterstica de tener un crecimiento lento y asintomtico hasta alcanzar grandes dimensiones (1), los sntomas ms frecuentes son las tos y el dolor torcico. El tratamiento es quirrgi-co con mnima posibilidad de recurrencia a largo plazo (2). En el presente estudio, se presenta el caso de una paciente portadora de esta enfermedad, siendo el tumor gigante pediculado que meda 30 cm de dimetro mayor, tratada con ciruga y present recurrencia despus de mas de 20 aos de la ciruga. Se realiza una revisin de la literatura mdica de aspectos relevantes sobre la biologa del tumor, estudios radiolgicos, tratamiento quirrgico, morbimortalidad, evolucin y seguimiento.

PRESENTACIN DELCASO

Mujer de 49 aos, natural de Cuzco, procedente de Lima, admitida al Departamento de Trax por presentar neoplasia maligna pulmonar.

Antecedentes Personales: hepatitis viral, asma bron-quial. Tabaquismo menos de 10 cigarri-llos durante ms de 10 aos.Familiares: hijo diagnosticado de Leu-cemia.

Relato de su enfermedadPaciente refiri haber sido diagnosticada de cncer de pulmn derecho, en otra institucin, 5 aos antes; con biopsia percutnea pulmonar con aguja fina, cuyo examen citolgico fue informado como carcinoma indiferenciado a clulas pe-queas, habiendo recibido quimioterapia y radioterapia en la misma institucin. En varias oportunidades tuvo evacuacin de derrame pleural recurrente.

Examen fsicoLa paciente luca adelgazada, en buen es-tado general, sin dificultad respiratoria en reposo, con funciones vitales adecuadas, buena saturacin de oxigeno. Presentaba ausencia de la transmisin del murmullo vesicular en los dos tercio inferiores del campo pulmonar derecho y disminucin del pasaje de las vibraciones vocales en el tercio superior del hemitrax del miso lado. Matidez en los dos tercios inferio-res. Rales aislados en mitad superior de este pulmn adems. Sibilancias en la mitad inferior del hemitrax izquierdo. La amplexacin disminuida en el hemi-trax derecho, con asimetra del trax, por ligero abombamiento del HTD. El

diagnstico clnico al ingreso fue de NM de pulmn derecho a descartar derrame pleural derecho asociado. Se solicit revisin del estudio citolgico obtenido en otra institucin.

Examen radiolgicoLa radiografa simple del trax mostr opacidad densa, homognea que compro-meta casi los 2/3 inferiores del hemitrax derecho, condicionaba desplazamiento del corazn y mediastino hacia la izquier-da. (Fig. 1 y 2)

La tomografa computada del trax permiti comprobar la presencia de una neoplasia extensa heterognea, con necrosis tumoral en algunas reas, bordes ms o menos definidos, que ocupaba los 2/3 inferiores del hemitrax derecho, rechazaba estructuras del mediastino a la izquierda, el diafragma rechazado hacia abajo, sin interfase precisa, la trquea desviada a la izquierda y con obstruccin casi completa del bronquio derecho.

Tratamiento quirrgicoPor sospecha de neoplasia benigna por las caractersticas de los estudios por imgenes, la evolucin de la enfermedad, condicin clnica de la paciente y super-vivencia de ms de dos aos, se decide hospitalizarla con la finalidad de realizar exploracin quirrgica, aclarar el diag-nstico, realizar biopsia por congelacin y probable ablacin tumoral de acuerdo a los hallazgos durante la ciruga. Exista alta sospecha de tratarse de tumor fibroso solitario de la pleura. Se le realizaron exmenes pre operatorios, incluyendo espirometra, la cual se encontraba con alteracin restrictiva importante; riesgo quirrgico el que fue aceptable y perfil hematolgico y bioqumico dentro de lmites normales. Fue conducida al qui-rfano, se le realiz broncofibroscopa flexible, aprecindose signos indirectos de neoplasia por compresin extrnseca a nivel del bronquio tronco derecho. En seguida se procedi a realizar toracoto-ma amplia posterolateral derecha con

Figura N 1 Rx de trax P.A. Figura N 2 Rx lateral del trax

Neoplasia encapsulada

Figura N 3

Acta Cancerolgica28

Marie A. Lazo-Betetta y Col.

reseccin parcial del quinto arco costal para una mejor exposicin del tumor. Durante la exploracin quirrgica se ad-virti tumoracin gigante de 30 x 25 cm de tamao, de consistencia aumentada, color blanquecino nacarado, encapsulado, con mamelones en su superficie (Fig. 3 y 4), con abundante vascularizacin, cuyo pedculo vascular se encontraba a nivel de la crura diafragmtica, el tumor presentaba adherencias firmes y laxas a estructuras de la pleura diafragmtica, parietal y mediastinal.

El pulmn se encontraba lami-nado por compresin tumoral, no demos-traba infiltracin neoplsica y presentaba abundantes bulas en la superficie. El lbulo medio e inferior se encontraban con adherencias muy firmes, sinequiadas

y con neovascularizacin importante en-tre ambos. Se realiz reseccin completa del tumor intratorcico (R0), reseccin marginal del pulmn en la vecindad del tumor, capitonaje en el lbulo inferior, rafa pulmonar del lbulo medio y en las reas de bulas pulmonares. Se dejaron dos drenes torcicos 24F. La paciente tuvo adecuada tolerancia durante el trans operatorio y buena evolucin luego de la ciruga. Pas a la Unidad de Cuidados In-tensivos, se mantuvo intubada durante las siguientes 24 hrs y sali de alta en buenas condiciones a la semana de la ciruga.

El spcimen quirrgico fue exa-minado por el Departamento de Patologa y concluyeron que se trataba de tumor fibroso benigno de la pleura, en la micros-copa presentaba reas de hialinizacin;

las clulas son de aspecto fibroblstico, entremezcladas con estroma colageniza-da, con positividad inmunohistoqumica para CD34. A nivel del pedculo, tejido fibroso parcialmente hialinizado y reas hemorrgicas.(Fig 5)

El examen radiolgico del t-rax en el post operatorio del primer da mostr buena re expansin pulmonar. Mejor su capacidad funcional pulmo-nar de manera importante y los tejidos del mediastino regresaron a la posicin habitual, incluyendo la trquea.

Tuvo evaluaciones regulares y seguimiento con exmenes radiol-gicos semestrales hasta el quinto ao, posteriormente anual hasta los 20 aos. En el examen anual luego de 20 aos se apreci recurrencia tarda del tumor fibroso solitario, cuya biospia corrobor la naturaleza histolgica del tumor que meda 4 cm de dimetro mayor.

DISCUSIN

El tumor fibroso solitario de la pleura, est catalogada por los patlogos como una entidad dependiente de la pleura, por la naturaleza histolgica de la tumoracin. Debido a la baja frecuencia de presentacin del Tumor Fibroso So-litario de la Pleura (TFSP), Ferreira (3) realiz investigacin bibliogrfica sobre el tema en las bases de datos Medline, Imbiomed, Scielo y Doyma, seleccionn-dose artculos en espaol e ingls desde el ao 1990. Obtenindose como resultados que los pacientes con esta neoplasia a nivel pleural generalmente son asinto-mticos (43-67%) y pueden presentar tos (8-33%), disnea (11-25%), dolor torcico (17-23%), fiebre (1-17%), hemoptisis y prdida de peso. Adems, que el tratamiento del tumor fibroso solitario de la pleura es netamente quirrgico, se considera que la reseccin del tumor, ya sea por videotoracoscopa o toracotoma y con criterio curativo, con resolucin de los sntomas en el corto a mediano plazo.

Los pocos casos reportados sobre esta enfermedad tumoral y TFSP resecados, en otra serie (4) present 41 casos, 27 eran mujeres y 14 hombres, con edad media 60,4 aos. El 24,4% de los pacientes fueron asintomticos. Todos los pacientes fueron intervenidos quirrgica-mente y se realiz estudio histopatolgico en todas las piezas. El peso promedio de los tumores fue de 954 g y 36,5% eran tumores pediculados, el resto de base ancha. La mayora (75,6%) se originaban de la pleura visceral. No hubo mortali-dad operatoria y la morbilidad alcanz

Tumor fijado en formol y seccionado

Figura N 4

Examen microscpico H-E

Figura N 5



el 12,1%. Tres tumores recidivaron. La biopsia evidencia la presencia de clulas tumorales CD34 (+) y Vimentina (+), con marcadores S-100 y citoqueratina negativos.

La reseccin quirrgica puede ser sencilla o compleja, dependiendo del pedculo vascular nico o mltiple, ssil o difuso con o sin o infiltracin a tejidos de la vecindad. El peso del tumor puede ser pequeo o gigante como el nuestro caso que lleg a medir ms de 20 cm de longitud con un peso de ms de 3 kgs. .En el seguimiento luego de la ciruga se recomienda evaluacin radiolgica secuencial hasta el ao. La ciruga es la eleccin de tratamiento para las recidivas.

Santolaya (5) en su artculo Tumor fibroso de la pleura. Anlisis de 41 casos, mostr la experiencia en el Instituto Nacional del Trax en Santia-go, Chile en el manejo qu

v42n1-2013.pdf

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