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VOLUMEN 39NUMERO 1ENERO - JUNIO

2011

ISSN-1033-5545

ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGIAY DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS

Acta Cancerológica 1

ActaCancerológicaORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGÍA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Volumen 39 Número 1 ENERO - JUNIO

CONTENIDOEDITORIALREVISTA ACTA CANCEROLÓGICA JUNIO 2011Dr. Julio Abugattas Saba

TRABAJOS ORIGINALES

CARCINOMA GÁSTRICO PRECOZ TIPO SUPERFICIALDr. Juvenal Sánchez Lihón y Dr. Eduardo Payet.

TERATOMA INMADURO DEL TESTÍCULO EN NIÑOSINSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICASDr. Juvenal Sánchez Lihón.

VALOR DE LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO YLA ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL ENLA EVALUACIÓN PREQUIRURGICA DE PACIENTESCON CÁNCER DE ENDOMETRIOLópez Aldo, Pastor Dayana, Valdivia Henry, Álvarez Manuel,Santos Carlos, Velarde Carlos, Sánchez Marco y Montoya Absalón.

EL ESTUDIO INTRAOPERATORIO:EXPERIENCIA INICIAL EN EL INSTITUTO REGIONALDE ENFERMEDADES NEOPLASICAS - NORTEMilagros Abad Licham, Mónica Olivera Aldana,Victor Requena Fuentes, Carlos Vilela Desposorio,Hugo Valencia Mariñas y J. Arturo Astigueta Pérez.

CONTRIBUCIONES

ASPECTOS ÉTICOS EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICADr. Pedro Albújar Baca.

REPORTE DE CASOS

SARCOMA DE KAPOSI DEL ESTÓMAGO ASOCIADO A VIH:PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓNDE LA LITERATURADr. Jesús Schwarz, Dr. Juvenal Sánchez Lihon y Blga. Melissa Montáñez.

DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACIONY SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASOY REVISION DE LA LITERATURAPedro Richard Aguilar Ramos, Lourdes Huanca Amesquita,Henry Valdivia franco y Juvenal Sánchez Lihon.

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33PUBLICACION: 2 números al año.Hecho el deposito legal en la biblioteca Nacional del Perúcon el No 95-0534.FOTO CARATULA.Estómago resecado. Cáncer gástrico precoz tipo superficial.

ACTA CANCEROLOGICA

DIRECTORDr. Juvenal Sánchez Lihón

COMITE EDITORIALDr. Orlando Morales Dr. Luis Meza

COMITE CONSULTIVODra. Patricia Saavedra Dr. Edgar Amorín KajattDr. Alberto Lachos Dra. Mariella Pow SangDr. Henry Gómez Dr. Miguel De La Cruz SacasquiDr. Henry Valdivia Dr. Juan García LeónDr. Juan Urquizo Dra. Indira Oyanguren MirandaDr. José Azursa Dr. Solón CerpaDr. Sandro Casavilca Dr. Raymundo FloresDr. Cesar Samanez F. Dr. Carlos SantosDr. Abraham Salas H. Dr. Juan Carlos PardoDr. Enrique Orrego P. Dr. Eloy Ruiz. FDr. Enrique Ruiz I. Dr. Jorge Otero F. (U.S.A.)Dr. Hernán Vargas L. (U.S.A.) Dr. Miguel Morón C. (Suiza)Dr. Sergio Santillana (Brasil)

SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGICA JUNTA DIRECTIVA 2010 - 2011Dr. Julio Abugattas Saba PresidenteDr. Carlos Morante Deza Vice-PresidenteDr. Luis Taxa Rojas Secretario GeneralDr. Gustavo Sarria Bardales TesoreroDra. Silvia Neciosup Delgado Secretario de ActasDr. Cesar Samanez Figari Secretario de Acción Científica

Comité científico Dr. Daniel Lee Kay Pen Dr. Carlos Luque Vasquez Dr. Jorge León Chong

Comité de Etica y CalificaciónDr. Mayer Zaharia B. Dra. Teresa Pasco Dr. Rodrigo Travezan

Comité de Publicaciones Dr. Juvenal Sanchez L. Dr. Orlando Morales Q. Dr. Luis Meza M.

SUSCRIPCIONESLas suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CANCEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00 (nuevos soles) en el país $23.00 dólares USA en el extranjero. 66

Acta Cancerológica2

Dr. Juvenal Sánchez Lihón.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

La revista ACTA CANCEROLÓGICA publica articulos originales e inéditos.

1. Envíe los manuscritos al Director de ACTA CANCEROLÓGICA, Av. Angamos Este Nº 2520, Lima 34. Indique la dirección para el envío de correspondencia.

2. Los originales deben escribirse a doble espacio en papel A4, con una copia en CD. Cada copia del manuscrito debe acompañarse de un set de ilustraciones.

3. Tablas: Deben ser mecanografiadas a doble espacio, en páginas separadas de papel bond; el número de la tabla debe ser seguido de un breve título describiendo el propósito de la tabla. Líneas horizontales sólo deben emplearse para separar el encabezamiento; líneas verticales deben evitarse.

4. Tanto las ilustraciones como el material tabular deben limitarse a una página de ilustraciones por cada 4 páginas de texto. Las fotografías, sin montar, llevarán el nombre del autor y el número de la figura al dorso escrito a lápiz; la identidad del paciente será enmascarada.

5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo.

6. Referencias Bibliográficas. Según las normas de Vancouver.

7. Resumen y Abstract: El resumen será en castellano y en inglés (Abstract). Debe ser una versión concisa de no más de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontró, y 3) lo que se concluyó.

8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores.

9. Los autores podrán revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicación, y deberán aprobarlas y remitirlas en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones.

10. ACTA CANCEROLÓGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales), ilus-traciones y material científico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los co-autores.

11. Actualmente no se reciben artículos de temas de revisión.

12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para selección del articulo es: Se recibe el trabajo que cumpla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comité Editorial; Se envía, según el tema al Comité Consultivo para su opinión.


EDITORIAL

Estimados colegas:

Reciban el cordial saludo de la junta directiva y del comité editorial en este primer número del año 2011.Estamos a la mitad del segundo año de gestión de nuestra junta directiva y nos encontramos dedicados a la organización del XXII Congreso Peruano de Cancerología, tendrá lugar entre el 13 y el 15 de octubre del presente en los auditorios del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Grazia-ni”. Los temas del congreso son Cáncer Gastrointestinal, Ginecológico, Mama, Pulmón, Urológico, Cabeza y Cuello, Neoplasias Hematológicas, Cáncer en pediatría, Sarcomas y Manejo del dolor en cáncer. Como siempre contaremos con la participación de destacados profesionales extranjeros y nacionales, videoconferencias y discusión de casos clínicos como una parte importante de los diferentes temas, ya que es nuestro deseo contar con la participación activa de los asistentes con el objeto de comparar y actualizar el manejo de las diferentes neoplasias. Contaremos con un curso pre congreso de Enfermería Oncológica y con un curso de Nuevos Mé-todos en Imágenes para el Manejo del Cáncer. Esperamos contar con la presencia de todos nuestros asociados y con todos los profesionales que de una manera u otra se dedican al manejo de pacientes con esta enfermedad.

Queremos informarles que continuamos desarrollando el programa de reuniones académicas mensuales de acuerdo al programa elaborado y que se encuentra en nuestra página web: www.cancerologiaperu.org., están cordialmente invitados a participar.

Nuestra Sociedad participó en el Tercer Taller de Sociedades Médico Científicas organizada por el Colegio Médico del Perú (CMP), reunión en la que se expuso las razones por las que la Sociedad Peruana de Cance-rología debía permanecer como Sociedad Principal en los registros del CMP, nos encontramos a la espera de la publicación de las conclusiones de este taller y del veredicto del Comité respectivo, mientras tanto el consejo nacional decidió mantener la situación tal como la Sociedad estaba reconocida, lo que ha permitido que podamos continuar con la organización del Congreso mencionado con los auspicios respectivos solicitados por nuestra junta directiva.

El Ministerio de Salud, en razón de conmemorar la fecha de fallecimiento del Dr. Eduardo Cáceres Graziani, ha establecido, mediante Resolución Ministerial Nº467-2011/MINSA, el 16 de abril como “día de la Cancerología Peruana”. Como parte de esta celebración, el 2 de Julio del presente se colocó un busto del Dr. Cáceres en el Parque de la Medicina, con la participación del Ministro y la Viceministra de Salud, así como representantes del CMP, de diferentes sociedades, el Cuerpo Médico del INEN y numerosos colegas. Queda así perennizada la memoria del Dr. Cáceres como iniciador de la docencia, asistencia e investigación en cáncer en el Perú. Justo y merecido homenaje.

En mayo del presente hemos incorporado, en calidad de miembros adscritos a varios médicos en entrenamien-to, de diferentes especialidades, del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. La próxima sesión de incorporación tendrá lugar en el mes de noviembre, están invitados a presentarse, los requisitos se pueden obtener de la página web, información adicional en nuestra secretaría.

Queremos felicitar a los diferentes médicos de diferentes departamentos del Instituto Nacional de Enferme-dades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” y miembros de nuestra sociedad por la publicación de artículos en revistas extranjeras, uno de ellos considerado entre los “top ten” de la publicaciones en oncología.

REVISTA ACTA CANCEROLÓGICAJUNIO 2011

Dr. Julio Abugattas Saba.



Dr. Juvenal Sánchez Lihón1 y Dr. Eduardo Payet2.

CARCINOMA GÁSTRICO PRECOZTIPO SUPERFICIAL

("Spreading carcinoma")Correlación clínico-patológica de 33 casos

RESUMEN

Objetivo: Estudio de los hallazgos clínico-patológicos de 33 pacientes con cáncer gástrico precoz de tipo superficial (spreading type).Resultados: Es más frecuente el tipo IIc o deprimido. La incidencia de metástasis en ganglios linfáticos fue de 27% (9/33). La invasión de la submucosa ocurrió en 67% (22/33).Conclusiones: El tipo IIc es el más frecuente de los Carcinomas Gástricos Precoces Su-perficiales. Todos los casos son carcinomas de Células en Anillo de Sello. Se recomienda un buen manejo del margen quirúrgico.Palabras Clave: Cáncer Gástrico Precoz tipo Superficial (Spreading type). Hallazgos clínico-patológicos.

ABSTRACT

Objetive: 33 patients with superficial spreading type of early gastric cancer. We study the clinicopathological features.Results: The IIc type macroscopic lesion occurred most frequently. The incidence of lymph node metastasis was 27% (9/33). The submucosal invasion was 67% (22/33).Conclusions: Type IIc occurred more frequently in the superficial spreading cancer. All cases were signet ring cell carcinoma. It is recommended a safe surgical margin.Key words: Early Gastric Cancer Spreading type clinicopathological features.

1 Médico Anátomo-patólogo Ex Jefe del Departamento de Patología del INEN.2 Médico Cirujano Oncólogo. Jefe del Departamento de Adomen del INEN.


CARCINOMA GÁSTRICO PRECOZ TIPO SUPERFICIAL

INTRODUCCION

El Carcinoma Gástrico Superfi-cial (“Spreading Carcinoma”) es un tipo especial de Cáncer Precoz del estómago.El Cáncer Gástrico Precoz, representa un gran avance en el conocimiento de la biología e historia natural de cáncer de estómago; gracias a la Escuela Médica del Japón y la dedicación de sus especia-listas con el apoyo de su gobierno. Ellos realizaron una clasificación macroscópica de Cáncer Precoz en tres grandes tipos: I Protruido, Polipoide o Elevado. Tipo IIa, ligeramente elevado; IIb Aplanado y IIc, Deprimido. Tipo III Excavado. Ésta clasificación, producto de los Programas de detección masiva de Cáncer de Es-tómago, mediante técnicas radiológicas con radiografías de doble contraste, endoscopías con fibroscopios flexibles de fibra óptica, biopsias con diagnóstico de Carcinomas y Cirugía Oncológica con carácter curativo, piezas operatorias rese-cadas, manejadas con reglas establecidas y de calidad. Esta clasificación, fue acep-tada por la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC), Organización Mundial de la Salud (OMS) y están en todos los libros y textos especializados de Cáncer de Estómago (1-2-3-4-5).

Es indudable que el inicio de un carcinoma en el estómago, conlleva proliferación celular, crecimiento tisular con formación o no de una determinada arquitectura comandada y coordinada por una serie de factores que le permiten crecer, desarrollar y evolucionar.

En 1942 Stout (6) reportó al-gunos casos de Carcinoma Gástrico de gran tamaño, muy extensos que crecían y se expandían superficialmente, eran in-tramucosos y los denominó superficiales (spreading carcinomas). El motivo de este trabajo es el estudio y la correlación clínico-patológica de este tipo especial de neoplasia maligna.

MATERIALES Y MÉTODOS

De la revisión de 332 casos de pacientes operados y resecados con Cán-cer Precoz de Estómago en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de 1952 al 2010; hemos encontrado 33 (10%) de casos con Cáncer Precoz Tipo Superficial que reúnen los requisitos para ser llamados como tal.

Se revisan las historias clínicas de los pacientes, en relación a los datos clínicos y anátomo-patológicos se han revisado las láminas de las piezas opera-torias de los Archivos del Departamento de Patología con coloraciones de Hema-toxilina Eosina.

RESULTADOS

De los 33 casos catalogados como Cáncer Precoz tipo Superficial del Estómago, encontramos en relación con la edad (Tabla 1) la mayoría se pre-sentaron en la Cuarta, Quinta y Séptima década. En relación al sexo (Tabla 2) la mayoría ocurrió en mujeres. De acuerdo con la clasificación de Cáncer Precoz, todos los casos son tipo IIc deprimido. El tipo histológico en todos nuestros casos son Carcinoma de Células en Anillo de Sello. 22 (67%) de casos son submucosos (Tabla 4) y 11 (33%)

intramucosos. En 9 (27%) pacientes había metástasis ganglionar (Tabla 5) de los cuales dos eran intramucosos y 7 submucosos.

El seguimiento y control de los pacientes (Tabla 6) 26 (79%) seguían vivos, 3 (9%) perdidos de vista y 4 (12%) fallecieron; 2 pacientes en el post ope-ratorio por complicaciones, 1 paciente por cáncer de cuello uterino posterior al Carcinoma Precoz de Estómago.

Una paciente de 50 años de edad con un tumor de 4.7 x 3.2. cm. Cáncer Precoz tipo IIc submucoso con nume-rosos ganglios positivos 15 de un total de 91 (T1N3aMx) es catalogado como estadío clínico IIB recibió Quimiotera-pia esquema Mc Donald y Radioterapia. En el transcurso de dos años después de operada hace metástasis óseas múltiples y fallece por sepsis y enfermedad evolutiva.

Tabla N° 1

Tabla N° 4

Tabla N° 5

Tabla N° 6

Tabla N° 2

Tabla N° 3

Edad Casos21-30 231-40 341-50 1351-60 661-70 271-80 681-90 1Total 33 Infiltración Casos (%)

Intramucosos 11 (33)Submucosos 22 (67)Total 33

Metástasis Casos (%)Ganglionar Positiva 9 (27)Negativa 24 (33)Total 33

Seguimiento Casos (%)Vivos 26 (79)Perdidos de Vista 3 (9)Fallecidos 4 (12)Total 33

Sexo Casos (%)Masculino 10 (30)Femenino 23 (70)Total 33

Tipo de Cáncer Casos (%)“Precoz” I 0IIa 0IIb 0IIc 32IIc + x 1III 0Total 33



Figura N° 1Estómago resecado. Paciente mujer de 56 años. Cáncer gástrico precoz IIc. Extenso crecimiento superficial. Mide 10.0 x 9.0 cm.

Intramucoso. Ganglios negativos. Viva 7 años. En el recuadro inferior: Microscopía, carcinoma de células en anillo de sello.

Figura N° 2Estómago resecado. Paciente mujer de 47 años. Cáncer gástrico precoz tipo IIc de crecimiento superficial. Tumor de 6 x 4 cm. Submucoso. Ganglios negativos (0/24). Viva 11 años. Recuadro inferior: Microscopía, Carcinoma de células en anillo de sello.



Figura N° 3Estómago resecado. Paciente de 44 años, mujer. Cáncer gástrico precoz tipo IIc. Tumor de 6 x 3.5 cm , intramucoso. Ganglios

positivos (4/25). Viva 4 años. Recuadro inferior: Microscopía, Carcinoma de células en anillo de sello.

Figura N° 4Estómago resecado. Paciente de 56 años, varón. Cáncer gástrico precoz tipo IIC. Tumor de 5.5 x 3.5 cm. Intramucoso. Ganglios

negativos (0/40). Vivo 4 años. Recuadro inferior: Microscopía, Carcinoma de células en anillo de sello.



DISCUSIÓN

El primero en descubrir y re-portar Cáncer Superficial de Estómago fue en 1942 Stout (6) y señalaba su gran actividad de crecimiento extenso y superficial. En su estudio incluye casos de cáncer avanzado. La escuela japone-sa después de dar a conocer al mundo su gran contribución de Cáncer Precoz de Estómago, la aceptación interna-cional de la clasificación, concepto y definición en relación al gran porcen-taje de curabilidad de los pacientes; surge así un gran interés por conocer la Biología o Historia natural del Cáncer Gástrico. A nivel microscópico histo-lógico se reconocen dos grandes tipos de Carcinoma. Diferenciados tubular y o papilar con epidemiología, condicio-nes asociadas y lesiones precancerosas como las displasias y adenoma tubular. También denominado tipo intestinal según el aporte de Lauren (9). El otro tipo histológico es el Carcinoma de Células en Anillo de Sello que no tiene una epidemiología tan conocida como el anterior, aparentemente sin lesio-nes y condiciones pre-malignas, pero actualmente asociado a Carcinoma Gástrico Hereditario Difuso y con una lesión de Carcinoma in situ (3,5).

El Cáncer Precoz de Estómago tipo IIc o superficialmente deprimido es un tipo especial de cáncer temprano que se caracteriza por presentar depre-sión, radiológicamente es fácilmente detectable y aparece como una zona con sustancia de contraste irregular, con defectos de llenado porque tienen zonas granulares que corresponden a “Islas de tejido” remanente o tejido de regeneración, no necesariamente tu-moral. Estas neoplasias se acompañan de alteraciones de los pliegues de la mucosa que convergen hacia el tumor y pueden estar engrosadas, adelga-zadas, adoptando formas variadas y radiológicamente son patognomónicas de “Cáncer Precoz”. Es importante diferenciarlas de las úlceras, lineales, cicatriciales o úlceras múltiples que co-rresponden a otros tipos de neoplasias malignas.

La zona depr imida t iene bordes o contornos bien definidos, irregulares de aspecto “carcomido por roedores” o “comido de gusanos”.

Kodama y colaboradores (87) estudian 167 casos de Cáncer Precoz en relación a los patrones de crecimiento y los clasifican en dos grandes grupos:

1. De crecimiento en extensión super-ficial (spreading) y

2. De crecimiento penetrante (PEN).

Los de crecimiento superficial los dividen en pequeños, intramucosos menores de 4 cm y los extensos o súper mayores de 4 cm algunos de los cuales invadían submucosa (Súper M y Súper SM). De esta manera se acuerda deno-minar como Cáncer de Estómago de Extensión Superficial a los casos con tumores mayores de 4 cm. alguno de los cuales invaden submucosa. Kasa-kura (8) en 1999 estudia 538 pacientes con Cáncer Precoz en el período de 10 años y encuentra 59 casos (11%) de crecimiento superficial y asociado más frecuentemente al tipo IIc, el tamaño que establece para el tumor es de 25 cm2 (5 x 5 cm) o más. Uno de sus ca-sos medía 18.5 x 17.5 cm. Encuentra metástasis de 15 a 30% y recurrencia de 5.1%. Invasión de la submucosa 67.8% de pobre pronóstico y recomienda D2 para la resección quirúrgica. Durante el acto operatorio realizan biopsias por congelación para el manejo ade-cuado del borde de sección, para no dejar tumor, lo que es muy difícil para el cirujano y el patólogo palpar y ver hasta dónde llega el tumor. Lo mejor es el corte por congelación del borde y el examen microscópico. No se reco-mienda para estos casos muy grandes, resección endoscópica.

En los 33 pacientes de nuestro estudio encontramos que 10% (33/332) tienen este tipo especial de neoplasia. Kasakura (8) encuentra una incidencia de 11% (59/538) en Japón. En la mayo-ría de nuestros pacientes la neoplasia ocurre en la cuarta, quinta y séptima década de la vida.

La mayoría 70% (23/33) en mujeres. El tipo macroscópico en los 33 pacientes es del tipo IIc, superfi-cial deprimido. El tipo histológico en todos los casos fue el Carcinoma de Células en Anillo de Sello, no así en las casuísticas de Kodama y Kasakura (7,8). Las metástasis en ganglios lin-fáticos es de 27% (9/33) mayor que la

de Kasakura 20.3%. La invasión de la submucosa es de 67% (22/33) igual que la de Kasakura de 67.8% (40/59). Es importante señalar que el trabajo de Kasakura compara este tipo de Carcinoma Superficial de crecimiento y tamaños especiales, con los tipos IIc pequeños de 2 cm. y encuentra que los grandes de crecimiento superficial apa-rentemente son de peor pronóstico. La biología de este tipo especial de Cáncer Precoz es interesante y controversial son los tumores de Cáncer Precoz más grandes y extensos el caso más grande de Kasakura es de 18.5 x 17.5 cm2 y sin metástasis linfática. En nuestra casuís-tica el más grande medía 14 x 9.5 cm2 intramucoso y con mucha metástasis en ganglios linfáticos (19/46), se complicó y falleció en el postoperatorio. Con la evolución de la biología molecular algún día se conocerá porqué algunos casos pequeños son más invasores en profundidad y por qué otros crecen más superficialmente, alcanzan gran tamaño. Probablemente permanecen más tiempo como tales. Actualmente somos capaces de descubrirlos y en muchos casos controlar la enfermedad. Es importante señalar que el manejo quirúrgico conjuntamente con el pa-tólogo es llevar a cabo un estudio de biopsias por congelación de los bordes de sección.

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

1. Japanese Research Society for Gas-tric Cancer. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg 1981; 11:127-39.

2. Murakami T. Pathomorphological diagnosis, definition and gross clas-sification of early gastric cancer. Gann Monograph Cancer Res 1971; 11:53-66.

3. Fenoglio CC, Lantz P, Listrom MB, Davis M, Rilke FO. Gastrointestinal pathology. 1st ed. New York: Raven; 1989.

4. Ohta H, Noguchi Y, Takagi K, Nishi M, Kajitani T, Kato Y. Early gastric carcinoma with special reference to macroscopic classification. Cancer 1987; 60:1099-106.



5. World Health Organization. Histologi-cal typing of oesophageal and gastric tumors. 2nd ed. In: Watanabe H, Jass JR, Sobin LH, editors. International histological classification of tumors, N. 18. Berlin Heidelberg New York Tokyo: Springer-Verlag; 1990, pp. 20-3.

6. Stout AP. Superficial Spreading type of Carcinoma of the Stomach. 1942 Arch Surg; 44:651-7.

7. Kodama Y, Inokuchi K, Soejima K, Matsusaka T, Okamura T. Grow Pat-terns and Prognosis in early gastric carcinoma: superficial spreading and penetrating grow types. 1983 Cancer; 51: 320-6.

8. Kasakura Y, et al: Clinico pathological features of the superficial spreading type of early gastric cancer. 1999 Gastric Cancer 2: 129-135.

9. Lauren P. The two main histological types of gastric carcinoma: an attempt to reach a histoclinical classification. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64:31-49.

10. Inokuchi K, Inotsuka S, Furusna M, Soejima K, Ikeda T. Development of superficial carcinoma of the stomach Report of late recurrence. 1966 Ann. Surg. 164:145-151.

11. Fugita S. Biology of early gastric carcinoma. 1978 Pathol Res Pract; 163: 297-309.

12. Chung Y, Sowa M. Sakurai M. Super-ficial spreading type of early gastric cancer (in Japanese). Gstroenterol Surg 1994; 17:1074-82.

13. Kumagai K, Gonda H, Urabe M, Hayashida Y. Clinicopathological

study on superficial spreading type of early carcinoma of the stomach (in Japanese). Jpn J gastroenterol Surg 1982; 15:453-8.

14. Yasui A, Hirase Y, Miyake M, Ki-dokoro T. Murakami T. Pathology of superficial spreading type of gastric cancer (in Japanese). Stomach and Intestine 1973; 8:1305-10.

15. Yasui A. Histopathological feature of superficial spreading type of early gastric cancer. A symposium report from the 29th Annual Meeting of the Japanese Cancer Association (in Japanese). 1970; 95-101.

16. Yoshimura Y, Yasutake K, Imamura y, Sashikata T, Oimomi M. Endosco-pic studies on the superficial sprea-ding type of early gastric cancer. Kobe J Med Sci 1989; 35:29-38.

CORRESPONDENCIA:Dr. Juvenal Sánchez Lihón

[email protected]



Dr. Juvenal Sánchez Lihon1.

TERATOMA INMADURO DEL TESTÍCULOEN NIÑOS INSTITUTO NACIONAL

DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

RESUMEN

Presentamos 8 pacientes con Teratomas Inmaduros Puros del Testículo en niños. Son tumores de testículo en niños, poco frecuentes. La elevación de la alfafetoproteína mayor de 100 ng/dL indica la presencia de focos de tumor del seno endodermal. Se sugiere que en grupos pediátricos la gradación de teratoma inmaduro no es necesaria.Palabras Clave: Teratomas, Inmaduro, Testículo. Niños.

ABSTRACT

We presented 8 patients with pure inmatures Teratomas of Testis in childrens. They are unusual Testis tumors in children. The elevation of serum alfa fetoprotein greater than 100 ng/dL indicate the presence of foci of yolk sac tumor. We suggest that in pediatric age group, grading of Inmature Teratoma is unnecessary.Key words: Teratomas, Inmature, Testis, Children.

1 Médico Patólogo Ex – Jefe del Departamento de Patología del INEN.


TERATOMA INMADURO DEL TESTÍCULO EN NIÑOS INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

INTRODUCCION

Los teratomas inmaduros del Testículo en niños son tumores germina-les poco frecuentes, muy controversiales sobre todo en el diagnóstico anátomo-patológico, manejo, tratamiento y evo-lución y están muy relacionados a los teratomas de los adultos (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). El presente trabajo estudia los casos atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.


Se revisan las Historias Clí-nicas de Teratomas de Testículos en niños tratados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Hospital de referencial nacional para pacientes con neoplasias malignas. Se revisan las láminas coloreadas con Hematoxilina Eosina del Archivo del Departamento de Patología. De 43 casos encontramos 8 correspondientes a Teratomas Inmaduros en niños. Se descartan los casos que no tienen material de patología y los que no corresponden a Teratoma Inmaduro.

RESULTADOS

De los 8 casos de Teratomas Inmaduros en niños en relación a la edad, encontramos que la mayoría son de algunos meses, el menor de 2 meses y el mayor de 12 meses (1 año).

En relación al testículo com-prometido encontramos más frecuente en el lado derecho en 5 casos. El tamaño del tumor fue variable, el más pequeño de 2 cm y el más grande de 9.5 cm. To-dos los niños tuvieron extirpación del testículo correspondiente. El Caso N°2 tuvo disección retroperitoneal (DRP), en 30 ganglios disecados, no se encon-tró metástasis (0/30). El Caso N°7 tuvo metástasis en glúteo y región paravesical, recibió quimioterapia BEP hasta 6 cursos completando su tratamiento.

En cuanto a la evolución y pronóstico, un caso fue perdido de vista. Todos los otros casos estaban vivos en sus controles hasta 12 y 15 años de se-guimiento.

Tenemos dos casos especiales que se apartan de los demás. El Caso N°2 Niño de 4 meses en 1983 se le reseca el

Tabla N° 1 Caso N° Edad Testículo Tumor Tamaño Tratamiento Metástasis Evolución 1 8 meses D 2.5 cm OD PV

2 4 meses I 7.5 x 5 x 4.5 cm OI (0/30) Vivo 15 años

D OD-DRP

3 9 meses I 3 x 2.4 x 2.5 cm OI (-) Vivo 3 años

4 3 meses D 9.5 x 6 x 5.5 cm OD-QT(BEP) (-) Vivo 12 años

Fosa iliaca

5 1 año D 4.6 x 3.3 x 2 cm OD (-) Vivo 2 años

6 6 meses D 3.5 cm OD (-) Vivo 3 años

7 8 meses I 2 cm OI-QT(BEP) Glúteo Vivo 5 años

(5.1x4cm)

Paravesical

(4.5x3)

8 2 meses Sin datos Sin datos Sin datos Cervical Vivo 1 año

D: Derecho. I: Izquierdo. OD: Orquidectomía derecha. OI: Orquidectomía Izquierda. QT: Quimioterapia. PV: Pérdida de vista. DRP: Disección retroperitoneal.

testículo izquierdo por un Teratoma In-maduro Grado 1 con foco de tumor del Seno Endodermal. En 1988, cinco años después presenta un tumor en testículo derecho de 1.8 x 1.5 cm. microscópi-camente corresponde a Tumor del Seno Endodermal. Se le practica disección retroperitoneal. En 30 ganglios resecados no se encontró metástasis. El paciente en su último control estaba vivo sin enfer-medad a los 15 años de edad.

El Caso N°4, niño de 3 meses de edad. Consulta por masa en flanco y fosa ilíaca derechos. Al examen se comprueba criptorquidia bilateral. En la cirugía se encuentra que la masa corresponde a tumor de testículo derecho que medía 9.5 cm (Figura N°1) Diagnóstico Teratoma Inmaduro Grado 2. Recibe Quimioterapia BEP. Paciente vivo 12 años.

DISCUSIÓN

Los Teratomas Inmaduros de Testículo son componentes relativamente comunes en tumores germinales mixtos no seminomatosos, pero en su forma pura son extremadamente raros (11, 12). La edad de presentación ocurre desde recién nacidos hasta los 7 años. En nuestra casuística el menor fue de 2 meses y el mayor de 1 año de edad. El tamaño del tumor en la literatura varía de 2 á 4 cm. En nuestros casos el de menor tamaño fue 2 cm. y el más grande hasta 9.5 cm. La inmadurez, en un teratoma, son los tejidos que no se reconocen como normales, maduros o fácilmente catalogables por su indiferen-ciación. Son tejidos fetales o embrionarios.

Pueden ser fusocelulares mesenquimales o epiteliales, blásticos. Los tejidos que sirven como parámetros en los exámenes de teratomas inmaduros al microscopio son: tejido nervioso inmaduro en la forma de neuroepitelio o notocorda, tejido blás-tico renal y tejido blástico pulmonar. En nuestra experiencia en nuestra institución el tejido nervioso inmaduro es el paráme-tro que utilizamos para el diagnóstico. No hemos tenido la suerte de observar tejidos renal y pulmonar blásticos en nuestros casos. Stephen (13) y su grupo de estudio en patología pediátrica tumoral, describen dos patrones histológicos en Teratomas Inmaduros en Niños. 1. Glandular, bien diferenciado primitivo, algo similar a pulmón fetal y 2. Hepatoide fetal, bien di-ferenciado. Ellos creen, para complicarnos más en el reconocimiento de estos tejidos, que estos patrones son subtipos de tumor del Seno Endodermal y esto se podría corroborar si hay otros patrones caracte-rísticos de Tumor del Seno Endodermal, como son frecuentes los patrones reticular, microquístico o cuerpos de Schiler Duval o Senos enodérmicos característicos del Tumor del Seno Endodermal. Hay hasta 11 o 12 patrones histológicos.

Otro aspecto muy importante en el diagnóstico, es alfa fetoproteína elevada en sangre. Si es mayor de 100 ng/dl indica presencia de Tumor del Seno Endodermal. Si no es fácil de reconocer-lo, es necesario incluir más tejido tumoral y más cortes histológicos. Recientemente hay reportes de un mejor marcador en in-munohistoquímica para alfa fetoproteína y es Glypican 3 (14, 15, 16).



Los autores (13) señalan si que-remos ser muy axiomáticos en patología tumoral, los tumores bien diferenciados tienen un mejor pronóstico que los indi-ferenciados. La presencia de los patrones bien diferenciados de Tumor del Seno Endodermal en teratomas inmaduros en niños, explicarían en parte la historia na-tural o biología menos agresiva del tumor y la efectividad de un tratamiento menos agresivo.

Nuestros ochos casos son Tera-tomas Inmaduros puros. Los casos, N°2 la alfa fetoproteína se elevó más de 100 ng/dL y el niño tuvo en el otro testículo un Tumor del Seno Endodermal.

El Caso N°4 también tuvo alfa fetoproteína elevada. Había focos de tumor del Seno Endodermal. Las unidades de alfa

fetoproteína casi desaparecieron después de resecado el tumor.

El grupo de patólogos oncólo-gos pediátricos dedicados al estudio de Cáncer en niños (13) estudia 135 casos de Teratomas Inmaduros en Niños. El primer problema que encuentran para el correcto diagnóstico es el reconocimiento de neu-roepitelio inmaduro, segundo la diferencia entre neuroepitelio inmaduro y tumor del Seno Endodermal.

De esta manera, de todos los casos examinados, encuentran 85 casos (63%) que observan cambios en el diagnóstico que son los siguientes: 1. Falta de catalogación de grados de Teratomas Inmaduros en 35 casos (26%), 2. El grado de inmadurez fue incorrecto en 25 casos (18%), 3. No se reconocieron focos de Tumor del Seno

Endodermal en 37 casos (28%).

La división en grado para Terato-ma Inmaduro de Thurbeck y Scully (17) en Ovario y su valor, no se ha establecido para otras localizaciones o en niños, en cualquier otro sitio.

Los autores del grupo pediátrico, consideran que en niños no es necesaria esta gradación. Concluyen que los focos microscópicos de Tumor del Seno Endo-dermal es el predictor válido de recurrencia en Teratomas Inmaduros en los niños.

En conclusión presentamos 8 casos de niños con Teratomas Inmaduros del Testículo sometidos a tratamiento qui-rúrgico y de dos de ellos a Quimioterapia. El pronóstico es bueno y casi todos ellos están vivos.

Figura N° 1Caso Nº 4.

Niño de 3 meses de edad con criptorquidia microscópicamente el tumor resecado del flanco y fosa iliaca derecha corresponde a testículo derecho. Es microquistico. Microscopía lámina con H.E panorámica muestra el tumor.


TERATOMA INMADURO DEL TESTÍCULO EN NIÑOS INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Figura N° 2Microscopía del Teratoma Inmaduro del Testículo. H.E.

A. Panorámica se observa tejido nervioso, inmaduro, blástico tipo nitocorda B. A mayor aumento el tejido nervioso inmaduro C. Panorámica. Se observa el tejido nervioso inmaduro y pigmentado. D. A mayor aumento el neuroepitelio inmaduro y el

pigmento que corresponde a melanina. E. Gran aumento proliferación del tejido nervioso inmaduro rodeado por glia.F. Gran aumento. Neuroepitelio inmaduro con tendencia a formar rosetas. Estratificación de núcleos.

A

C

E

B

D

F




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CORRESPONDENCIA:Dr. Juvenal Sánchez Lihón

[email protected]


VALOR DE LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y LA ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL DE PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO.

López Aldo1, Pastor Dayana2, Valdivia Henry3, Álvarez Manuel4,Santos Carlos5, Velarde Carlos6, Sánchez Marco7 y Montoya Absalón8.

VALOR DE LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y LA ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL EN LA

EVALUACIÓN PREQUIRURGICA DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO

RESUMEN

El manejo inicial del cáncer de endometrio es quirúrgico, en base a factores pronósticos que se pueden evaluar en los estudios preoperatorios. En el presente estudio evaluamos la exactitud de la biopsia de endometrio para determinar el tipo histológico y grado de dife-renciación del cáncer de endometrio; asimismo comparamos la exactitud de la ultrasonografía transvaginal y la resonancia magnética en la determinación de la infiltración del miometrio antes del tratamiento quirúrgico.Material y métodos: 21 pacientes con diagnóstico de cáncer de endometrio, hospitalizadas en Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, desde Agosto del 2007 hasta Abril del 2008, fueron evaluadas en el preoperatorio con biopsia de endometrio, ultrasonografia transvaginal y resonancia magnética determinando la infiltración miometrial, comparando estos resultados con los hallazgos histopatológicos de la pieza operatoria. Resultados: La exactitud de la biopsia de endometrio para determinar el tipo histológico y grado de diferenciación del tumor, fue 95% y 72% respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la exactitud de la ultrasonografia transvaginal y la reso-nancia magnética para determinar la profundidad de invasión del miometrio (71% vs. 86% p=0,228). Conclusión: Existe una alta correlación entre la biopsia prequirúrgica de endometrio y el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria y la ultrasonografía transvaginal es tan efectiva como la resonancia magnética en la evaluación preoperatoria de las pacientes con cáncer de endometrio. La biopsia de endometrio y la ultrasonografia transvaginal en la evaluación preoperatoria pueden ayudarnos a clasificar a los pacientes con cáncer de endometrio en grupos de diferente riesgo para planificar un tratamiento quirúrgico adecuado. Palabras clave: cáncer, endometrio, infiltración miometrial, biopsia, ultrasonografía, resonancia.

ABSTRACT

Initial management of endometrial cancer is surgery based on prognostic factors can be evaluated in the preoperative evaluation. In this study we evaluated the accuracy of endometrial biopsy to determine histological type and degree of differentiation of endometrial cancer; also compare the accuracy of transvaginal ultrasonography and magnetic resonance in determining miometral infiltration before surgical treatment.Material and methods: 21 patients diagnosed with endometrial cancer, hospitalized at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, from August 2007 to April 2008 were evaluated in the preoperative endometrial biopsy, transvaginal ultrasound and magnetic resonance determining miometral infiltration, comparing these results with the histological findings of the surgical specimen.Results: The accuracy of endometrial biopsy to determine the histological type and degree of differentiation of the tumor was 95% and 72% respectively. There are not statistically significant differences between the accuracy of transvaginal ultrasonography and magnetic resonance to determine the depth of miometral invasion (71% vs. 86% p = 0.228).Conclusion: There is a high correlation between preoperative endometrial biopsy and the pathological specimen; and transvaginal ultraso-nography is as effective as magnetic resonance in the preoperative evaluation of patients with endometrial cancer. The endometrial biopsy and transvaginal ultrasonography in the preoperative evaluation may help to classify patients with endometrial cancer in different risk groups to plan appropriate surgical treatment.

1 Médico Staff del Departamento de Cirugía Ginecológica. INEN, 2 Médico.Staff del Departamento de Radiodiagnóstico Hospital E. Rebagliati M. 3 Médico Staff del Departamento de Cirugía Ginecológica. INEN.4 Médico Jefe del Departamento de Cirugía Ginecológica. INEN.5 Médico Ex Jefe del Departamento de Cirugía Ginecológica. INEN.6 Médico Staff del Departamento de Cirugía Ginecológica. INEN. 7 Médico Staff del Departamento de Cirugía Ginecológica. INEN.8 Médico Staff del Departamento de Cirugía Ginecológica. INEN


Dr. Aldo López y Col.

INTRODUCCION

EL cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más frecuente en los países desarrollados y ocupa el tercer lugar en los países subdesarrolla-dos; afecta aproximadamente a 37.400 mujeres cada año en EE.UU. (1). La incidencia en Lima metropolitana es de 3.34 / 100 000 hab. con una tasa de mor-talidad de 1.09/100 000 hab. (2). Debido a que los síntomas de la enfermedad son tempranos, aproximadamente el 75% de las mujeres con cáncer de endometrio se diagnostican en estadio I. Esto con-tribuye a que el pronóstico global de la enfermedad sea favorable (1).

El pilar mas importante para el tratamiento del cáncer de endometrio es la cirugía, que a su vez nos sirve para definir el estadio de la enfermedad, si requerirá tratamiento complementario, y al pronóstico de la misma. El cáncer de endometrio se basa en los hallazgos quirúrgicos, desde que en 1988 la FIGO los incorporó a su clasificación.

Actualmente se ha propuesto un cambio en el manejo del cáncer de en-dometrio, especialmente en los estadios tempranos (I al IIA) agrupándolos en tres grupos según el riesgo de metástasis gan-glionar, definiendo ha: 1) Pacientes de bajo riesgo; aquellas con tipo histológico favorable (endometrioide), enfermedad limitada al endometrio y tumores bien o medianamente diferenciados (IA, G1 o G2). En este grupo el tratamiento se limita a una histerectomía y salpingoo-forectomía bilateral, ya que la metástasis ganglionar en este grupo es del 0 al 3% (1,4,5). 2 Pacientes de riesgo intermedio; aquellas con tipo histológico favorable (endometrioide), tumor limitado al endo-metrio y sea poco diferenciado (IA G3); que infiltre menos del 50% de miometrio con cualquier grado de diferenciación (IB G1, G2, G3); o que comprometa de manera superficial el tejido glandular de endocervix, y el tumor sea bien o mode-radamente diferenciado (IIA G1, G2). En este grupo estaría indicado una histerec-tomía extrafacial, salpingooforectomía bilateral, y linfadenectomía pélvica (5). 3) Pacientes de alto riesgo, con tipo histológico no favorable (no endome-troide), infiltración del miometrio más del 50%, tumores poco diferenciados (IC G3) ó compromiso de tejido glandular

de endocervix. Este grupo requeriría cirugía de estadiaje completa para cáncer de endometrio incluida la linfadenec-tomía pélvica y paraaórtica, teniendo un riesgo de metástasis ganglionar del 46% (1,4-6).El tratamiento conservador está indicado en pacientes que no hayan completado su deseo gestacional, con enfermedad confinada al endometrio, tipo histológico endometroide y tumor bien diferenciado, a quienes se les podría ofrecer tratamiento hormonal inicial (1,4).

Por lo mencionado, para pla-nificar adecuadamente el tratamiento quirúrgico es importante predecir: el tipo histológico, grado de diferenciación del tumor y la profundidad de invasión de miometrio antes del tratamiento quirúr-gico. De esta manera podríamos determi-nar si se requiere solo una histerectomía total, la cual podría realizarse en un hos-pital general, o de requerir una cirugía de estadiaje para cáncer de endometrio (que además incluye linfadenectomía pélvica y/o paraortica) la cual debería realizarse en centros especializados (1,4).

La ultrasonografía transvagi-nal (USTV) ha mostrado ser útil en el estudio de la infiltración miometrial, con precisiones diagnósticas que oscilan entre 68 y 99%. Sin embargo su uso es limitado en el estudio de la enfermedad extrauterina debido a su campo de visión reducido (6-10). La precisión diagnós-tica global de la RMN varía entre el 84 y el 92% y la capacidad para distinguir entre infiltración miometrial superficial y profunda, va de 74 a 91% (11-14).

Según las guías de centros especializados norteamericanos como la Clínica Mayo (1) y guías de manejo europeas (5), toda paciente con cáncer de endometrio debe tener resonancia mag-nética nuclear (RMN) de pelvis como parte de los exámenes preoperatorios para poder definir la profundidad de infiltración miometrial; sin embargo en nuestro medio muy pocos centros hospi-talarios cuentan con equipos de RMN, a diferencia de equipos de ultrasonografía.

Los objetivos de nuestro es-tudio son: Determinar el valor de la biopsia prequirúrgica de endometrio para predecir el tipo histológico y el grado de diferenciación del tumor, de-

terminar y comparar la exactitud de la ultrasonogafía transvaginal y resonancia magnética para predecir la profundidad de invasión miometrial en pacientes con neoplasia maligna de endometrio.


El presente, es un estudio prospectivo y observacional tipo prueba diagnóstica, realizado en 21 pacientes con diagnóstico de cáncer de endome-trio hospitalizadas en el Departamento de Cirugía Ginecológica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, entre Agosto del 2007 y Abril del 2008, para tratamiento quirúrgico por lapa-roscopia o laparotomía. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con biopsia de neoplasia maligna de endometrio sin tratamiento previo, en quienes se reali-zaron USTV y RMN 1 a 3 días previos a la cirugía. Todas las pacientes incluidas en el estudio fueron informadas previa-mente sobre el mismo, firmando además un consentimiento informado.

La USTV fue realizada por un radiólogo experimentado, con un transductor intracavitario de 10 MHz. El endometrio y miometrio fueron eva-luados en cortes axiales y longitudinales; la presencia y continuidad del halo hi-poecoico que rodea la capa externa del endometrio fue evaluada y clasificada como intacta, disrupción menos del 50%, y más del 50%, la extensión del compromiso miometrial fue estimada midiendo la distancia del centro del lumen uterino a la zona J (unión de endo-metrio y miometrio), entre el miometrio normal y tumoral.

La RMN fue realizada con un equipo Siemens de 1.5-T; antes de la ad-ministración de gadolinio se obtuvieron secuencias potenciadas en T1 spin–echo (600/15 [TR/TE]) con una matriz de 256 x 192, y secuencias de T2 spin-echo (2000/70), con una matriz de 256 x 256 . Las imágenes fueron obtenidas en planos axiales y sagitales con un grosor de corte de 7mm. y un espacio entre corte de 1.4mm. con 36cm de campo de visión. El gadolinio fue administrado por vía endovenosa en un rango de 2 ml/seg. Fueron obtenidas imágenes potenciadas en T1 en los mismos planos de T1 y T2 sin contraste, y 5 minutos después de la administración de gadolinio.



Las imágenes de RMN fueron interpretadas en el preoperatorio por un radiólogo que desconocía los resultados de la USTV. y viceversa. También los patólogos que en las piezas operatorias estimaron la profundidad de invasión miometrial, desconocían los resultados de la USTV y la RMN, así como los de anatomía patológica de la biopsia de endometrio prequirúrgica.

Se recolectaron datos de la biopsia de endometrio clasificándolos por tipo histológico favorable (tipo endometroide) y desfavorable (tipos no endometrioide) así como grado de dife-renciación del tumor: bien diferenciado (G1), moderadamente diferenciado (G2), y pobremente diferenciado (G3). Con la USTV y la RMN se evaluó la profundidad de invasión miometrial cla-sificada como: ausencia de infiltración miometrial (Ia), menos del 50% (Ia y Ib), y mas de 50% (Ic). Estos datos re-colectados antes del tratamiento quirúr-gico fueron comparados con el informe histopatológico de la pieza operatoria, determinando así el valor de cada una de las cualidades que caracterizan a una prueba diagnóstica como son: sensibili-dad, especificidad, valor predictivo po-sitivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y la exactitud o utilidad global de la prueba.

Los datos fueron analizados utilizando Statical Packerge for Social Sciences (SPSS) 12.0 software com-parando los resultados de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y exactitud de la USTV vs. RMN para determinar si la diferencia es estadísticamente sig-nificativa con p<0.05 entre ambos mé-todos diagnósticos, utilizando pruebas estadísticas habituales para comparar proporciones. También se comparo la exactitud de la biopsia preoperatoria de endometrio para determinar el tipo histológico favorable o desfavorable y el grado de diferenciación del tumor.

RESULTADOS

La edad promedio de las pa-cientes en el estudio fue de 58.86 años, (rango 35-79 años). El tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma endometroide (90.5%), el 9.5% tuvieron tipo histológico desfavorable.

Tabla N° 1Tipo Histológico según biopsia prequirúrgica y patología final

Tabla N° 2Grado Histológico según biopsia prequirúrgica y patología final

Tabla N° 3Invasión miometrial: USTV vs. Patología

Tabla N° 4Profundidad de la invasión miometrial: USTV vs. Patología

Tabla N° 5Infiltración miometrial: RMN vs. Patología final

Tabla N° 6RMN: Profundidad de Invasión del miometrio: RMN vs. Patología final

Patología

Biopsia de endometrio Adenoca. Endometroide Adenoca. No endometroide Total

Adenoca. Endometroide 18 0 18

Adenoca. No Endometroide 1 2 3

Total 19 2 21

Patología: grado histológico Total Biopsia de endometrio G1 G2 G3

G1 5 2 0 7

G2 2 6 0 8

G3 0 1 2 3

Total 7 9 2 18

Patología

USTV Limitada a endometrio Infiltración de miometrio Total

Limitada a endometrio 0 1 1

Infiltración de miometrio 5 15 20

Total 5 16 21

Patología

USTV >50% <50% Total

>50% 11 6 17

<50% 0 4 4

Total 11 10 21

Patología

RMN Limitada a endometrio Infiltra miometrio Total

limitada a endometrio 4 3 7

infiltra miometrio 1 13 14

Total 5 16 21

Patología: invasión del miometrio

RMN: invasión del miometrio >50% <50% Total

>50% 10 2 12

<50% 1 8 9

Total 11 10 21



La exactitud para determinar el tipo histológico favorable o desfavorable de la biopsia de endometrio fue 95,2% (tabla 1). La exactitud para determinar el grado de diferenciación (G) del tumor fue de 72%; 7 pacientes tuvieron G1 (40%), 9 pacientes G2 (45%) y 3 pa-cientes G3 (14.3%); el G se sobreestimó en 3 pacientes (16%) y se subestimó solo en 2 pacientes (11%). En el análisis del G se consideró a los pacientes con tipo histológico favorable (tipo endo-metrioide) ya que los tipos histológicos desfavorables son tumores pobremente diferenciados, por lo que se analizan solo 18 pacientes(Tabla 2).

La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN de la USTV para determinar enfermedad confinada a endometrio, fue de 0%, 93%, 0%, y 75%, respectivamen-te, (Tabla 3). Estos datos nos demuestran que la ecografía tiene limitaciones cuando la enfermedad no infiltra miometrio.

Cuando evaluamos la pro-fundidad de la invasión miometrial, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, de la USTV fue de 100%, 40%, 65%, y 100% respectivamente, con una exactitud del 71% y un error de sobreestimación de 29%, sin subestimar el grado de infil-tración miometrial en ninguna paciente. Estos datos son bastante alentadores ya que la USTV identificó a las 11 pacientes en las cuales la enfermedad invadía más del 50% de miometrio (Tabla 4). El error por subestimación es 0% lo cual indica que ninguna paciente recibirá un subtra-tamiento.

Para predecir enfermedad con-finada al endometrio la RMN tuvo una sensibilidad, especificidad, VPP, VPN de 80%, 81%, 57%, 93% respectivamente, con una exactitud del 81% (Tabla 5). Es-tos valores nos indican que la prueba es adecuada para evaluar enfermedad confi-nada a endometrio, muy importante dato en las pacientes que desean tratamiento con preservación de fertilidad.

La RMN tuvo una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del 91%, 80%, 83%, 89% respectivamente, para predecir la profundidad de infiltración del miome-trio; con una exactitud del 86%. No se estimó el grado de infiltración miometrial adecuadamente en 3 pacientes (14%); el error por sobreestimación se observó en 2

(9%) y por subestimación en una paciente (4.7%) (Tabla 6).

En la tabla 7 se comparan los resultados de la RMN y la USTV para determinar la profundidad de infiltra-ción miometrial, se observa que la RMN tiene cualidades más homogéneas que caracterizan a una prueba diagnóstica, pero no hay diferencia estadísticamente significativa entre la exactitud (p=0.228), sensibilidad (p=0.147), VPP (p=174) y VPN (p=0.107) de la RMN y la USTV.

DISCUSIÓN

La determinación preoperatoria de ciertos factores pronósticos tales como el tipo histológico, el grado de diferen-

ciación del tumor y la profundidad de invasión miometrial, en pacientes con cáncer de endometrio, es potencialmente beneficiosa, puesto que ayuda a clasifi-carlos en grupos de bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo para metástasis ganglionar y recurrencia, permitiéndonos planificar el tipo de cirugía inicial (1).

El tipo histológico más frecuen-te en nuestro estudio fue el adenocar-cinoma endometroide (90.5%), lo que concuerda con la literatura revisada. La exactitud de la biopsia de endometrio para determinar el tipo histológico cla-sificado como favorable o desfavorable fue 95%, y para determinar el G fue 72%. No hubo variación del G en más de dos grados, esto quiere decir que ningún G1

Tabla N° 7Infiltración de miometrio: USTV y RMN

Tabla N° 8Exactitud de la USTV para predecir la profundidad de

invasión miometrial

Tabla N° 9Sensibilidad y especificidad de la RMN comparado con otros estudios

Prueba Diagnostica S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) Exactitud (%) Sobrestimación (%) Subestimación (%)

USTV 100 40 65 100 71 29 0

RMN 91 80 83 88 86 9 4.7

p 0.147 0.003 0.174 0.107 0.228

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo

Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) VPN (%) Exactitud (%)Karlsson et al [17] 79 100 100 73 87Prompeler et al. [18] 93 72 73 93 81Kim et al.[19] 50 81 75 67 69Develioglu et al. [20] 37 90 78 60 64Arko et al. [21] 90 4 80 9 73Fishman et al. [22] 88 83 74 92 82Pilka et al [23] 92 11 82 8 76Szantho et al. [24] 86 90 92 83 88Kose et al. [25] 92 64 89 70 85INEN 100 40 64 100 71VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo

Estudio Sensibilidad (%) Especificidad (%) N° pacientesCunha et al. [26] 91 80 40Kim et al. [19] 90 88 26Sironi et al. [27] 88 85 65Manfredi et al. [28] 87 91 37INEN 91 80 21



se volvió G3 y que ningún G3 se volvió G1, en el resultado final de parafina, im-portante dato que nos permite confiar en la biopsia prequirúrgica de endometrio para clasificar a las pacientes según gru-pos de riesgo y programar la cirugía de forma adecuada. De otro lado sabemos además que la variación de un grado no altera mucho el tratamiento y pronostico final.

Con respecto a la USTV y RMN, es importante evaluar la exactitud de ambos estudios de imágenes, puesto que en nuestro medio pocos establecimientos de salud cuentan con RMN; siendo la USTV el único medio de diagnóstico por imágenes para predecir la profundidad de infiltración miometrial. Nuestro estudio demuestra que la USTV en manos de profesionales entrenadas, es una prueba adecuada para evaluar la profundidad de infiltración miometrial sin subestimacio-nes del mismo, evitándose tratamientos quirúrgicos inadecuados.

Evaluando la literatura revisada con respecto a la virtud de la USTV, se han reportado varios estudios en los cua-les se muestra datos heterogéneos sobre el valor de cada una de las cualidades que caracterizan a una prueba diagnosti-ca de este estudio por imágenes, lo que podría deberse quizá a que es un estudio operador dependiente, sin embargo los resultados que se muestran en la mayoría de los estudios incluyendo el nuestro, el valor de la exactitud y sensibilidad es elevada (Tabla 8).

La RMN tuvo una sensibilidad del 91%, especificidad del 80%, y una exactitud del 86%, datos que no difieren con otros estudios realizados en centros especializados de Europa y EE.UU. (Ta-bla 9). Es importante recalcar la buena sensibilidad (80%) y especificidad (81%) de la RMN para determinar enfermedad confinada al endometrio, dato muy im-portante para seleccionar a las pacientes que desean conservar su fertilidad y se puedan beneficiar de tratamiento hor-monal inicial. Por otro lado la ecografía transvaginal no demostró utilidad para predecir enfermedad confinada al endo-metrio, por lo que no la recomendamos en la evaluación de este tipo de pacientes.

Podemos concluir que la biopsia prequirúrgica de endometrio tiene una

adecuada concordancia con el resultado final histopatológico de la pieza operato-ria. Que la RMN y USTV tienen la misma sensibilidad y exactitud para la predecir la profundidad de invasión miometrial. Por lo tanto con los resultados que nos proporciona la biopsia de endometrio, la USTV o la RMN, en la evaluación preoperatoria podemos clasificar ade-cuadamente a las pacientes con cáncer de endometrio en grupos de riesgo para planificar un tratamiento quirúrgico ade-cuado.

Son necesarios estudios pros-pectivos con mayor número de pacientes para determinar el verdadero valor de las prueban de evaluación prequirúrgica en cáncer de endometrio.


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CORRESPONDENCIA:Dr. Aldo López

[email protected]


EL ESTUDIO INTRAOPERATORIO: EXPERIENCIA INICIAL EN EL INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS - NORTE

Milagros Abad Licham1, Mónica Olivera Aldana2, Victor Requena Fuentes3,Carlos Vilela Desposorio3, Hugo Valencia Mariñas4 y J. Arturo Astigueta Pérez5.

EL ESTUDIO INTRAOPERATORIO: EXPERIENCIA INICIAL

EN EL INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS - NORTE

RESUMEN

El estudio intraoperatorio tiene un papel fundamental en el manejo transoperatorio de una neoplasia cuando hay duda si es benigna o maligna, dándole al cirujano las pautas necesarias para la toma inmediata de decisiones terapéuticas. Presentamos la experiencia inicial del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas Norte (IREN Norte).Objetivo: Determinar la sensibilidad y especificidad del estudio intraoperatorio de las piezas quirúrgicas en los pacientes del IREN Norte.Materiales y métodos: Estudio prospectivo, descriptivo, de validación de prueba; en el que se incluyó las biopsias intraoperatorias de 46 pacientes, a los que se les realizó corte por congelación y/o citología intraoperatoria durante el período comprendido entre agosto del 2009 y septiembre del 2010. El estudio histológico fue el "estandar de oro". Los datos se procesaron a través de pruebas estadísticas para determinar sensibilidad y especificidad.Resultados: De 46 pacientes 84,78% fueron de sexo femenino y 15,22% de sexo masculino, con una edad promedio de 48 años. Se encontraron 11 casos (23.9%) positivos para neoplasia maligna. La sensibilidad y especificidad de la biopsia por congelación fue de 92% y 100% respectivamente (n=33). En relación con la citología intraoperatoria de 43 casos la sensibilidad y especificidad fue de 96% y 100%. La combinación de ambas técnicas dio una sensibilidad de 97% y una especificidad de 100%.Conclusiones: Aunque nuestra experiencia inicial es corta, la sensibilidad y especificidad de la técnica coincide con lo reportado en la literatura, y es vital para la toma de decisiones durante el acto quirúrgico.Palabras clave: Estudio intraoperatorio, congelación, impronta intraoperatoria

ABSTRACT

The intraoperative study has a key role in the perioperative management of a tumor when there is doubt whether it is benign or malignant, giving the surgeon the necessary guidelines for making immediate treatment decisions. We report the initial experience of the IREN Norte.Objective: To determine the sensitivity and specificity of intraoperative study of surgical specimens in patients in the IREN Norte.Materials and methods: Prospective, descriptive, validation test, which included intraoperative biopsies of 46 patients, who underwent frozen section and / or intraoperative cytology during the period between August 2009 and September 2010. The histological study was the "gold standard." The data were processed by statistical tests to determine sensitivity and specificity. Results: Of 46 patients 84.78% were female and 15.22% male, mean age 48 years. 11 cases (23.9%) positive for malignancy The sensitivity and specificity only in the frozen biopsy was 92% and 100% respectively (n = 33). Regarding the 43 cases of intraoperative cytology sensitivity and specificity was 96% and 100%. The combination of both techniques gave a sensitivity of 97% and a specificity of 100%. Conclusions: Although our initial experience is short, the sensitivity and specificity of the technique consistent with that reported in the literature, and is vital for decision making during surgery. Keywords: intraoperative study, freezing, intraoperative imprint.

1 Médico Patólogo Oncólogo. Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas - Norte2 Médico Residente 1 año Anatomía Patológica. Hospital Belén - Trujillo3 Médico Patólogo. Hospital Belén - Trujillo4 Médico Asistente del Servicio de Abdomen. Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas - Norte5 Médico Jefe del Servicio de Urología. Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas - Norte


Milagros Abad Licham y Col.

INTRODUCCION

El estudio intraoperatorio es un procedimiento diagnóstico sumamente útil en un hospital médico-quirúrgico y su practica es fundamental en una ins-titución dedicada al manejo integral de las enfermedades oncológicas.1 Incluye dos procedimientos: la biopsia por con-gelación y la citología intraoperatoria que trabajados en conjunto incrementan la sensibilidad y especificidad diagnóstica, cuyo promedio en las diferentes series está entre el 92 y 98%.2,3

Es un método de gran ayuda para el cirujano y la toma de decisiones quirúrgicas inmediatas; guía el trata-miento, evita mutilaciones innecesarias y muchas veces es terapéutica.4,5 Tanto por su trascendencia diagnóstica, como por sus consecuencias clínicas, el éxito de esta técnica está en relación directa con la existencia de óptimas condiciones operativas así como la experiencia del patólogo en continuo entrenamiento. Presentamos nuestra experiencia inicial en el IREN Norte.


Con el objetivo de determinar la sensibilidad y especificidad del estudio intraoperatorio de las piezas quirúrgicas en los pacientes del IREN Norte, se di-señó un estudio prospectivo, descriptivo, de validación de prueba; en el que se incluyó las biopsias intraoperatorias de 46 pacientes, a las que se les realizó corte por congelación y/o citología intraope-ratoria durante el período comprendido entre agosto del 2009 y septiembre del 2010.

El corte por congelación se hizo de forma convencional utilizando un criostato de marca LIPSHAW (1960) y gel marca NEG 50 para congelación in-mediata del tejido en estudio. La citología intraoperatoria incluyó dos procedimien-tos: impronta y raspado (fig 1). La prime-ra de ellas ("touch preps"), es la técnica de elección en casos de muestras muy pe-queñas, blandas o fragmentadas; se hace presionando firmemente la superficie de corte del tejido contra el portaobjetos o viceversa. La técnica del raspado como su nombre lo indica consiste en obtener células mediante raspado del tejido con posterior extensión en portaobjeto. En

cualquier caso la coloración a utilizar fue Hematoxilina-Eosina.

Finalmente se realizó la res-pectiva correlación con el diagnóstico de la pieza operatoria procesada con la técnica histológica habitual (parafina) y coloreada con Hematoxilina-Eosina.

Estadísticamente se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, órgano y servicio quirúrgico de proce-dencia. Se estableció la relación entre los diagnósticos del estudio intraoperatorio y el definitivo utilizando tablas de doble entrada para determinar sensibilidad y

(n=39) y 15,22% de sexo masculino (n=7). La edad promedio fue de 48 años con un rango que oscila entre 14 y 77 años, siendo desconocida en 03 pacientes, que representa el 6.52% (tabla 1 y 2).

Del total de estudios intraope-ratorios se encontraron 11 casos (23.9%) positivos para neoplasia maligna y 35 negativos (76.1%). Los gráficos No 1 y No 2 muestran la relación entre el total de estudios intraoperatorios y los servi-cios médicos solicitantes. El servicio de ginecología fue el mayor usuario de este procedimiento con 26 casos; la mayoría de ovario, en el que se estudiaron lesiones

Figura N° 1CITOLOGÍA INTRAOPERATORIA

Técnicas de impronta y raspado realizadas en tejido fresco.

Tabla N° 1Distribución de los pacientes con estudio intraoperatoria por sexo y edad.

IREN Norte. Agosto 2009-Setiembre 2010

Tabla N° 2Edad promedio de pacientes con

estudio intraoperatorioIREN-Norte.

Agosto 2009 - Setiembre 2010

GRUPO DE EDAD MASCULINO FEMENINO AMBOS SEXOS

(AÑOS) Nº % Nº % Nº %

0 _ 14 0 0 1 2.17 1 2.17

15 _ 34 3 6.52 6 13.04 9 19.57

35 _ 64 3 6.52 18 39.13 21 45.65

65 _ 74 0 0.00 8 17.39 8 17.39

75 + 0 0.00 4 8.70 4 8.70

Desconocida 1 2.17 2 4.35 3 6.52

Todas las edades 7 15.22 39 84.78 46 100.00

Fuente: Solicitud de examen anátomo patológico IREN - Norte

SEXO EDAD PROMEDIO

MASCULINO 37 AÑOS

FEMENINO 49 AÑOS

AMBOS SEXOS 48 AÑOS

Fuente: Solicitud de examen anátomo patológico IREN - Norte

especificidad. Los resultados se expresan en tablas, gráficos y se hace un análisis de cada uno de ellos.

RESULTADOS

De un total de 46 muestras de pacientes a los que se les realizó estudio intraoperatorio, 33 tuvieron estudio por congelación, 43 citología intraoperatoria y 30 ambas técnicas. No diferimos ningún resultado a parafina. En relación con el sexo 84,78% fueron de sexo femenino



quísticas y sólidas cuyos diagnósticos incluyeron cistoadenomas serosos, tera-toma quístico maduro, quiste endome-triósico, tumor mucinoso borderline y disgerminoma. Es importante mencionar que las pacientes de menor y mayor edad de esta serie pertenecieron a este servicio. Le siguieron en frecuencia urología con 6 casos (13%), abdomen y cabeza - cuello con 5 pacientes cada uno (10.9%).

Con respecto a la correlación realizada con el estudio histológico de-finitivo (parafina) encontramos que la sensibilidad y especificidad de la biopsia por congelación valorada en 33 casos fue de 92% y 100% respectivamente (tabla 3). En relación con la citología intraoperatoria evaluada en 43 pacientes, la sensibilidad y especificidad fue de 96% y 100% res-pectivamente (tabla 4). La combinación de ambas técnicas dio una sensibilidad de 97% y una especificidad de 100%.

DISCUSIÓN

El estudio intraoperatorio (EI) es un procedimiento diagnóstico sumamente útil en un hospital médico-quirúrgico y su practica es fundamental en una institución dedicada al manejo integral de las enfermedades oncológi-cas.1 Su indicación nace de la necesidad del cirujano, mientras está operando, de resolver una duda de la que depende el curso de la intervención quirúrgica. Esto significa que no ha de pedirse por curiosidad, ni para dar al paciente una información aparentemente definitiva del resultado final.3,4,8 De acuerdo con lo dicho, las principales indicaciones del EI son de diagnóstico, evaluación de márgenes del tumor y confirmación de que se está tomando suficiente tejido para un diagnóstico diferido.7-9 Es importante que el cirujano conozca los verdaderos alcances y limitaciones del método y sus indicaciones precisas para no hacer mal uso de él.1

El estudio patológico durante la cirugía obliga al patólogo a tomar deci-siones diagnósticas rápidas, para ello no sólo ha de tener una buena formación en su especialidad, sino que también ha de tener conocimientos de clínica y técnica quirúrgica.1-3

El EI incluye dos procedimien-tos: la biopsia por congelación y la cito-

Tabla N° 3Correlación de los resultados de biopsia por congelación y parafina

IREN - Norte. Agosto 2009 - Setiembre 2010

Gráfico N° 1Distribución porcentual de los pacientes según el servicio que solicito estudio intraoperatorio. IREN-Norte. Agosto 2009 - Setiembre 2010

Gráfico N° 1Distribución porcentual según órganos que necesitaron estudio

intraoperatorio. IREN-Norte. Agosto 2009 - Setiembre 2010

Fuente: Solicitud de examen anátomo patológico IREN – Norte

4,9%

5,11%

5,11%

6,13%

26,56%

GINECOLOGIA

UROLOGIA

CABEZA Y CUELLO

ABDOMEN

OTROS

Fuente: Solicitud de examen anátomo patológico IREN – Norte

17,37%

9,2%4,9%

3,7%

2,4%

2,4%

2,4%

7,15% OVARIO

UTERO

GANGLIO

TIROIDES

TESTICULO

MAMA

VESICULA BILIAR

OTROS

RESULTADO BIOPSIA RESULTADO DE PARAFINA

POR CONGELACION POSITIVO NEGATIVO TOTAL

POSITIVO 26 0 26

NEGATIVO 2 5 7

TOTAL 28 5 33

Fuente: Base de datos de los pacientes IREN Norte en estudio ( n: 33) Sensibilidad: 92% Especificidad: 100%

Tabla N° 4Correlación de los resultados de la citología intraoperatoria y parafina

IREN - Norte. Agosto 2009 - Setiembre 2010 RESULTADO CITOLOGIA RESULTADO DE PARAFINA

INTRAOPERATORIO POSITIVO NEGATIVO TOTAL

POSITIVO 30 0 30

NEGATIVO 1 12 13

TOTAL 31 12 43

Fuente: Base de datos de los pacientes IREN Norte en estudio ( n: 43) Sensibilidad: 96% Especificidad: 100%


Milagros Abad Licham y Col.

logia intraoperatoria que a su vez incluye: el raspado, la impronta y la técnica de aplastamiento - extensión (squash).2,10 A excepción de la última, en nuestro estudio incluimos todas las modalidades.

Las muestras que se reciben son de diverso tamaño, desde un pequeño fragmento de la lesión hasta la totalidad de la pieza, siendo el patólogo el respon-sable de seleccionar la zona más repre-sentativa para el diagnóstico.7,8 Deben ser transportadas en fresco, sin ningun medio de conservación y/o fijación de forma in-mediata. Está contraindicado el sumergir la pieza en suero fisiológico ya que el proceso de congelación se dificulta por la gran imbibición hídrica de los tejidos.8 Es importante resaltar el correcto llenado de la solicitud de estudio intraoperatorio que debe incluir: identificación del paciente, datos clínicos relevantes, órgano blanco de la congelación, presunción diagnóstica y advertencia sobre enfermedades trasmi-sibles (bioseguridad).7

Si bien es cierto que la infor-mación dada por el EI es limitado en comparación con el estudio definitivo en parafina, la literatura mundial reporta que la concordancia entre ambos diagnósticos oscila entre 90 y 98%, rango en el que se encuentra nuestra serie.1,4,5,9,10 El Colegio Americano de Patólogos ha sugerido que es aceptable un porcentaje de discrepan-cias de 3%.5,7

Los factores que influyen en la interpretación del EI son diversos. Un 9.5% de los errores son por un mal muestreo8,11, por lo que una clara co-municación entre los Departamentos de Cirugía y Patología puede disminuir este tipo de error. Otros factores son artefac-to de corte (incluye equipo y personal técnico), coloración inadecuada y error de lectura.7,8 Con respecto a lo último no hay que olvidar que aunque el estudio mi-croscópico es la parte más importante del diagnóstico, se debe complementar con una correcta información clínica y con el examen macróscopico de la muestra en estudio.1,3 El tiempo de demora entre la toma de la biopsia y la llegada del resul-tado al cirujano es muy variable, aunque en la literatura se refiere un máximo de 20 minutos.8

La sensibilidad y especificidad de la técnica depende además del órgano

en estudio y de la información que el cirujano quiere obtener, por ejemplo el estudio de ganglio linfático para descartar metástasis y la evaluación de márgenes quirúrgicos tienen una efectividad aproxi-mada de 100%, a diferencia de los diag-nósticos de neoplasias poco diferenciadas y de patologías óseas, cuya efectividad puede descender hasta 83%.4,7 De esto también depende la cifra de diagnósticos diferidos cuyos porcentajes oscilan entre 3.5 y 4%.1 No hemos encontrado diferen-cias descritas en la literatura en relación con sexo y edad, sin embargo en lo que se refiere a órganos y/o sistemas, algunas series reportan un mayor número de con-sultas para patología del sistema nervioso central seguida de cirugía abdominal y ginecológica.3,4,10,12 En el instituto la más frecuente fue la ginecológica.

Con respecto a los cortes por congelación y la citología intraoperatoria, la eficacia de ambas técnicas es equipa-rable aunque levemente superior para las secciones por congelación (discordan-cias en un 1,2% de los diagnósticos por impronta, frente a un 0,8% en los diag-nósticos por congelación).12 Dudgeon y Partrick en 1927 describieron por primera vez la técnica de las improntas como un "nuevo método microscópico rápido para el diagnóstico de los tumores" en base a un estudio de 200 casos de neoplasias y procesos inflamatorios.2 Años mas tarde, el mismo Dudgeon, junto con N. R. Barret, publican una casuística de más de mil casos así investigados y cuyos resultados son tan satisfactorios como las preparaciones con cortes en parafina. Otra casuística importante es la publica-da por Mair y colaboradores en las que utilizando ambas técnicas llegan a tener un diagnóstico correcto del 99.5% de sus 206 casos estudiados.

Todos los patólogos que han utilizado la citología como ayuda para un rápido diagnóstico intraoperatorio le encuentran una utilidad incuestionable.2 Indudablemente, la mayor ventaja de la citología intraoperatoria es la capacidad para discernir el detalle celular. Las célu-las se fijan inmediatamente y no se retraen como ocurre con los estudios en parafina ni se distorsionan por la congelación o el corte tisular. Otras ventajas son el menor tiempo necesario para su realización; el escaso costo de los materiales y del equipo necesario, la simpleza y rapidez

de la técnica y el estar al alcance de cual-quier laboratorio. Es necesario reiterar la importancia de que la evaluación rápida e inicial de las improntas asegura que la lesión esté representada; caso contrario, se tendrá que realizar un nuevo mues-treo o diferir el diagnostico a parafina. La citología intraoperatoria es un buen complemento diagnóstico del corte por congelación que debe hacerse en todo tu-mor que requiere estudio intraoperatorio, ya que incrementa la agudeza diagnóstica y en muchos casos por sí sola es decisiva.1

CONCLUSIONES

El Estudio Intraoperatorio es el procedimiento más difícil que confronta el patólogo en el ejercicio de su espe-cialidad y que exige una capacitación y entrenamiento continuo. Aunque nuestra experiencia inicial es corta, la sensibili-dad y especificidad de la técnica coincide con lo reportado en la literatura, y es vital para la toma de decisiones durante el acto quirúrgico.


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CORRESPONDENCIA:Dr. Milagros Abad L.

[email protected]


Dr. Pedro Albújar Baca.

Dr. Pedro Albújar Baca2.

ASPECTOS ÉTICOSEN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA1

RESUMEN

En la literatura médica son escasas las publicaciones sobre los aspectos éticos en el ejercicio de la patología, quizás porque es una de las llamadas "especialidades invisibles" por la infrecuente relación directa del patólogo con los pacientes(1).

Esta situación está cambiando y los pacientes están cada vez mejor informados sobre la gravitante función que cumple el patólogo en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y la importancia de un informe anatomopatológico para su problema de salud. En la actividad profesional pueden suscitarse situaciones de mala práctica que debemos conocer y estar en alerta para adoptar una conducta preventiva que proteja la profesionalidad y dignidad de la especialidad.

El patólogo, como integrante del equipo de salud tiene la responsabilidad fundamental del diagnóstico histológico de una enfermedad para el apropiado tratamiento, lo que fue reconocido por el renombrado internista Sir William Osler con su máxima "como sea la patología será nuestra práctica clínica"(2). La actividad profesional del médico patólogo está enmarcada dentro de los principios de beneficencia y no maleficencia de la bioética. En esta presentación se examina tres aspectos éticos en patología: el error en patología quirúrgica, deontología y la dicotomía.

1 Conferencia Magistral. Jornada Regional de Actualización en Patología Oncológica. Trujillo, mayo 2010.2 Académico de Número, Academia Nacional de Medicina. Profesor Emérito, Universidad Nacional de Trujillo.


ASPECTOS ÉTICOS EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

EL ERROR EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

El error es parte intrínseca de la práctica médica y el quehacer profesional del médico patólogo no es una excepción. Algunos clínicos piensan que los diag-nósticos histopatológicos son incues-tionablemente exactos, casi como una fórmula matemática, sin variaciones inter observador. La realidad es que el estudio microscópico de un tejido o una citología es un proceso mental complejo en el que existe la posibilidad del error.

En el trabajo diario el 85 a 90% de los diagnósticos se resuelven sin mayor problema. Un patólogo expe-rimentado puede estar seguro en el 95% de sus diagnósticos. Pero la falibilidad existe y el patólogo más experto puede equivocarse (3).

El riesgo de error puede pre-sentarse en lesiones con criterios his-tológicos no claramente establecidos. Por ejemplo, entre nevus displásico y melanoma, entre cicatriz radial y car-cinoma tubular de la mama. Algunas neoplasias pueden simular otras, como el melanoma maligno que puede presen-tarse con histología de carcinoma esca-moso, sarcoma o linfoma. Las modernas técnicas como la inmunohistoquímica y patología molecular no están exentas de interpretaciones erróneas.

Importantes centros hospita-larios han evaluado la tasa de errores en biopsias revisadas antes de una decisión terapéutica En la literatura médica nacional no he hallado estudios similares.

En el Johns Hopkins Hospital (4) entre 6171 biopsias revisadas en 86 (1,4%) el diagnóstico histológico de origen fue modificado. La mayoría de rectificaciones fueron en biopsias de las membranas serosas (9,5%) y del aparato reproductor femenino (5,1%). La rectifi-cación de los diagnósticos histológicos tuvo como consecuencia el cambió del plan de tratamiento en el 93% y modificó el pronóstico en el 94%.

En el "Non-Hodgkin's Lymphoma Project", 1,8% de los casos revisados no eran linfomas. Se estimó en 1000 casos falsos positivos anuales a nivel nacional (5).

En 1998 un estudio de la Uni-versidad de Texas Southwestern Medical Center hubo error en el 2% de una serie de biopsias ginecológicas (6).

En la Universidad de Texas, Anderson Cancer Center la tasa de error considerado serio fue 8,8% en la revisión de 500 biopsias de cerebro y médula espinal (7).

En la serie estudiada por Kronz y Westra (8) el error diagnóstico en biopsias de cabeza y cuello fue de 5 y 7%. Los errores más frecuentes fueron en biopsias de tiroides.

Epstein, Walsh y Sanfilippo (9) hallaron 7 errores (1,3%) entre 535 biopsias de próstata con diagnóstico de adenocarcinoma, en pacientes que iban a ser sometidos a cirugía radical. La lesión más confundida fue adenosis.

Troxel (10) hizo la revisión de 218 demandas judiciales por errores en patología quirúrgica. Las principales causales fueron biopsia de mama 14%, aspiración con aguja fina 13% (44% de ellas de mama), melanoma maligno 11%, linfoma maligno 7%, biopsias por congelación 5% y biopsia de próstata 4%. El autor las considera de alto riesgo de error y sugiere tenerlas en cuenta en la formación de los residentes de patología y en los programas de educación continua.

En histopatología el error se produce por la desacertada interpretación de un preparado histológico o citológico que no corresponde a la real afección del paciente. El error puede ser por desco-nocimiento del patólogo de los criterios histopatológicos consensuados y acepta-dos científicamente por las sociedades de patólogos.

Muchos errores podrían evitarse si con una actitud preventiva los pató-logos nos planteásemos las siguientes interrogantes frente a una lámina con diagnóstico problemático (10).

- ¿Cuáles son los diagnósticos dife-renciales de la lesión y cómo puedo excluirlos?.

- ¿Concuerda mi diagnóstico con la historia clínica, edad del paciente, localización anatómica y descripción

macroscópica del espécimen?. Vale decir ¿hay una buena correlación clí-nico patológica?

- ¿De que manera afectará mi diagnósti-co el manejo clínico y el tratamiento?

- ¿Tengo alguna duda sobre mi diagnós-tico? En esta situación lo recomenda-ble es solicitar la opinión de un colega experto. La consulta es un componente esencial en la atención multidisciplina-ria de los pacientes.

- ¿ Estoy apurado, estresado o fatigado, de modo que no puedo concentrarme para hacer un cuidadoso examen mi-croscópico?. Si así fuese es preferible ceder el caso a otro colega o diferir el estudio para otro momento.

Pero los errores en patología no siempre se deben a una mala interpre-tación de la histología por el patólogo. Fallas en el complejo proceso analítico pueden inducir a confusión y desacierto. El control de calidad es fundamental en todo laboratorio de anatomía patológica y se puede conceptualizar en tres fases: pre analítica, analítica y post analítica (11).

a) En la fase pre analítica son causa de error la incompleta o equívoca infor-mación proporcionada por el clínico, las muestras no representativas de la lesión que se envían al patólogo y los errores de identificación de los especímenes. Los procedimientos no invasivos con muestras cada vez más diminutas complican el examen histológico particularmente en mama, próstata, cerebro y ganglios linfáticos.

b) En la fase analítica u operacional el error puede originarse de inicio por un deficiente examen macroscópico de la pieza operatoria y la toma de muestras para histología no representativas de la lesión. En el proceso de inclusión de los tejidos la muestra de un paciente puede equivocadamente colocarse en el bloque de parafina de otro paciente. Una lámina histológica técnicamente deficiente pue-de inducir a error diagnóstico.

c) En la fase post analítica el informe del patólogo debe ser lo suficientemente claro y completo de modo que permita al clínico tomar la decisión correcta. El Colegio Americano de Patólogos ha


Dr. Pedro Albújar Baca.

elaborado protocolos estandarizados para los informes anátomopatológicos de cáncer (12).

d) No es ética la injustificada demora de los resultados del examen histopato-lógico. Lamentablemente esto sucede en muchos laboratorios de los estable-cimientos de salud, abrumados por la inmensa cantidad de especímenes pero sin suficientes recursos de personal, equipos e insumos. Según el art. 56 del Código de ética y Deontología debe exigirse a las autoridades sanitarias responsables, proveer todos los medios necesarios para cumplir con el acto médico oportunamente y con garantía de calidad..

Aspectos deontológicosEn el ejercicio de la patología se presen-tan situaciones que atañen a la relación entre colegas que deben manejarse con tacto y honestidad. Por ejemplo, cuando un clínico solicita una segunda opinión diagnóstica de una biopsia. Si el diagnós-tico del patólogo revisor es diferente es aconsejable comunicarse con el patólogo que dio el diagnóstico original y explicar-le las razones para la modificación del diagnóstico (3).

El patólogo debe abstenerse de escuchar las recriminaciones de un pa-ciente contra otro colega o por lo menos no hacer comentarios que signifiquen la adhesión a la crítica. Si un paciente soli-cita aclaración de un informe de patología la actitud debe concretarse a escuchar con atención y responder lo solicitado en cuanto le concierne.

En el ámbito hospitalario los pa-tólogos pueden discutir, formular críticas y disentir sobre un diagnóstico pero lo

actuado no debe trascender por el riesgo de equívocas interpretaciones sobre el caso tratado. No es ética la crítica o la maledicen-cia de un colega delante de otros patólogos o de los clínicos, peor aún en su ausencia. Esta actitud afecta tanto al criticado como al criticador.. La lealtad profesional exige consideración y respeto mutuo.

La dicotomíaLa dicotomía es la partición de honora-rios entre médicos u otros profesionales, previamente puestos de acuerdo para enviarse pacientes, con el propósito de incrementar el monto de sus honorarios (13). El art. 18º del Código de Ética y Deontología prohíbe la dicotomía. El fun-damento de la condena a la dicotomía está en el carácter mercantilista del reparto de honorarios, tiende a cosificar al enfermo y desacredita a la profesión médica.


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CORRESPONDENCIA:Dr. Pedro Albújar Baca

[email protected]


SARCOMA DE KAPOSI DEL ESTÓMAGO ASOCIADO A VIH: PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Dr. Jesús Schwarz1, Dr. Juvenal Sánchez Lihon2 y Blga. Melissa Montáñez3.

SARCOMA DE KAPOSI DEL ESTÓMAGOASOCIADO A VIH: PRESENTACIÓN DE UN CASO

Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

RESUMEN

Presentamos un paciente con SIDA y Sarcoma de Kaposi del estómago sin compromiso de la piel. El caso corresponde a un varón de 48 años de edad, con dolor de estómago, llenura precoz, dispepsia y pérdida de peso. La gastroscopía mostró lesiones elevadas con ulceración central. Las biopsias mostraron Sarcoma de Kaposi con marcadores positivos para CD34, CD117 y Ki 67. El paciente recibe tratamiento Antiretroviral de gran actividad. Un control posterior al completar el tratamiento, las biopsias fueron negativas.

ABSTRACT

We presented a patient with AIDS and Stomach Kaposi’s Sarcoma without skin disease. The case correspond a 48 years old male with Stomach pain, early feel-ing full, dyspepsia, and lost of weight. The gastroscopy showed elevated lesions with central ulceration. The biopsies showed sarcoma of Kaposi with CD34, CD117 and Ki 67 positive markers. The patient receives antiretroviral of big activity treatment. The biopsies were negative after he completed the treatment.

1 Médico Oncólogo Clínico del INEN.2 Médico Anátomo-Patólogo del INEN.3 Bióloga del INEN.


Dr. Jesús Schwarz y Col.

INTRODUCCION

En SIDA la neoplasia maligna más frecuente asociada a esta enferme-dad infectocontagiosa, es el Sarcoma de Kaposi(1). Por la literatura en el 40 á 50% la localización es gastrointestinal. En algunos casos el Sarcoma de Kaposi se diagnosticó antes de conocer que el paciente tenía SIDA(2). Presentamos un paciente con SIDA y Sarcoma de Kaposi del estómago sin enfermedad en la piel.

REPORTE DEL CASO

Paciente, varón de 48 años, natural y procedente de Lima, con antece-dente de esposa fallecida por tuberculosis pulmonar hace 11 meses, con un tiempo de enfermedad de un año caracterizado por sensación de alza térmica y odinofa-gia, que cede parcialmente con el uso de AINES y antibióticos, posteriormente se asocia epigastralgia tipo urente de moderada intensidad, la cual se torna persistente en los últimos 2 meses, aso-ciada a llenura gástrica precoz, distensión abdominal, dispepsia y pérdida de peso (25 Kg en el último año). Diez días an-tes de su ingreso presenta un episodio de melena por lo cual fue evaluado en otra institución con EDA (endoscopía digestiva alta) la cual reporta “lesiones ulceradas en fondo gástrico de 20 mm aproximadamente, algunas son elevadas a manera de discos a predominio de la re-gión del antro, las lesiones son de aspecto congestivo con fibrina blanca y algunos coágulos, las lesiones se extienden des-de cardias hasta la parte alta del cuerpo gástrico. Al examen físico el paciente se encuentra adelgazado, sin adenopatías, ni lesiones dérmicas. Se aprecia una hipertrofia amigdalina izquierda de 4 cm de diámetro aproximadamente y discreto dolor a la palpación profunda en cuadrante superior derecho del abdomen. Los exámenes de laboratorio mostraron: Hemograma: Hemoglobina: 11.0 gr/dl, leucocitos: 3.600, linfocitos 21%, mono-citos 10%, segmentados 63%, plaquetas: 213.000; Serología sífilis: RPR reactiva débil, sífilis confirmatorio (VDRL) reactivo; HIV-1: Positivo; HbsAg y Ac. VHC: negativos; Carga viral VIH (RNA): 489.000 copias/ml; Conteo CD4: 37 cé-lulas/µL.

La tomografía de abdomen y pelvis: hígado de morfología normal de

13.5 cm, bazo de 11.2 cm sin lesiones en el parénquima, 2 ganglios linfáticos para aórticos debajo de los hilios renales de 9 mm de diámetro aproximadamente, ade-nopatías inguinales bilaterales de hasta 7 mm de diámetro.

La tomografía de tórax: muestra ganglios menores de 1 cm en las regio-nes axilares bilaterales. Nódulo residual de alta densidad de 1 cm de diámetro en región lingular del lóbulo superior izquierdo. La radiografía de estómago-duodeno de doble contraste: muestra lesión protruida y ulcerada de contornos definidos en cara posterior del cuerpo gástrico de aproximadamente 1 cm de diámetro, compatible con Bormann II, bulbo y marco duodenal normales.

La endoscopía digestiva alta muestra:Fondo gástrico: mucosa de aspecto congestivo, pliegues discretamente en-grosados. Cuerpo: mucosa de aspecto congestivo, pliegues discretamente engrosados, se aprecian lesiones eleva-das y con ulceración central, múltiples, la mayor de 3.5 cm, presentan bordes congestivos, lecho ulceroso con fibrina adherida. Antro: se aprecian múltiples lesiones elevadas con ulceración central, la mayor de 3 cm, bordes congestivos, discretamente irregular con fibrina en el lecho ulceroso. Duodeno: se aprecian múltiples lesiones elevadas y ulceradas, bordes congestivos, con fibrina adherida en el lecho, que se ubican en el bulbo y rodilla duodenal, la mayor de 1.5 cm.

Se tomó biopsia de amígdala hi-pertrófica. El examen anátomo patológico mostró hiperplasia linfoide atípica.

La biopsia de la mucosa gástrica tomada endoscópicamente fue informada como proliferación celular estromal y los marcadores con inmunohistoquími-ca (IHQ) no fueron contributorios. Una nueva endoscopía con mayores muestras para IHQ, fueron positivos para CD117 y CD34 así como para el factor de pro-liferación celular Ki 67. Inicialmente se interpretó como tumor estromal gas-trointestinal. Posteriormente en reunión conjunta con los clínicos y con los datos de pacientes con SIDA, se concluyó en el diagnóstico de Sarcoma de Kaposi.

Con este diagnóstico el paciente inició TARGA (Terapia Antiretroviral de

Gran Actividad), penicilina benzatínica y paclitaxel 100 mg/m2 cada 2 semanas, el paciente recibe 9 cursos con buena tolerancia y tiene adherencia al 100% con TARGA, sus exámenes de reevaluación muestran lo siguiente:

• Carga viral VIH (RNA): 180.000 copias/ml.

• Conteo CD4: 154 células/µL.

La biopsia de mucosa gástrica por endoscopía posterior al tratamiento y como control sólo mostró infiltrado infla-matorio crónico y fibrosis. Helicobacter pylori positivo.

El paciente recibe terapia espe-cífica para H. Pylori y completa 3 cursos más de paclitaxel. El control endoscópico y las biopsias son negativas. El paciente se encuentra en observación.

DISCUSIÓN

En 1872 Kaposi(3), dermató-logo húngaro, describe en Viena este sarcoma en la piel, como sarcoma múltiple pigmentado idiopático. Epi-demiológicamente se describen varios grupos. Esporádico, endémico, epidé-mico y iatrogénico.

Este sarcoma que antes de conocerse SIDA, era infrecuente, ahora por su asociación a esta enfermedad infecto contagiosa es muy frecuente en los infectados por el virus del SIDA.

Actualmente este sarcoma se presenta en 50% de pacientes con SIDA(1). Es frecuente en el tracto gastrointestinal(4). Nosotros hemos descrito un caso en duodeno del tipo clásico(5). Esta neoplasia generalmente se presenta en la piel, boca, ojos, nariz, pulmones, hígado, estómago, intesti-nos, incluso en ganglios linfáticos. En el estómago o intestinos puede causar hemorragias y obstrucciones.

Las lesiones gastrointestinales pueden presentarse antes que las de piel o ser sincrónicas. Romanguera(6) describe un caso de localización rectal sin lesiones en piel. En relación a la etiopatogenia se reportan estudios del GEN (tat) de


SARCOMA DE KAPOSI DEL ESTÓMAGO ASOCIADO A VIH: PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Figura N° 1Sarcoma de KAPOSI.

A) Microscopía biopsia de Estómago, se observa zonas de ausencia de glándulas y proliferación celular. B) mayor aumento en la zona mencionada se observa proliferación fusocelular. C)En otros fragmentos de mucosa gástrica la proliferación fusocelular

es nodular. D) Inmunohistoquímica CD34 positivo. E) Inmunohistoquímica CD17 (C-Kit) positivo. F).

A

C

E

B

D

F


Dr. Jesús Schwarz y Col.

transactivación de VIH (HIV-1) rea-lizados en ratones transgénicos y la formación de nódulos tumorales. Se relaciona el HHV-8: Virus Tipo Herpes al Sarcoma de Kaposi y parece que actúa con el factor de crecimiento de fibroblastos(7,8,9,10,11). Hay trabajos en relación con el virus de Epstein Bar(12).

Reportamos el caso de uno de nuestros pacientes con presentación de Sarcoma de Kaposi con lesiones elevadas y ulceradas en estómago que inicialmente son interpretadas como tumor estromal gastrointestinal (GIST) ya que los marcadores de inmunohisto-química son positivos en ambos tipos de neoplasia. El paciente recibe trata-miento especial y el control posterior es negativo en las biopsias obtenidas en la gastroscopía.


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CORRESPONDENCIA:Dr. Jesús Schwarz

[email protected]


DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA

Pedro Richard Aguilar Ramos1, Lourdes Huanca Amesquita2,Henry Valdivia franco3 y Juvenal Sánchez Lihon4.

DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS:

REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA

RESUMEN

Asociados al embarazo, los tumores de ovario más frecuentes son benignos como el teratoma quístico y el cistoadenoma seroso. Los tumores malignos más frecuentes son el carcinoma de ovario y el de bajo grado de malignidad seguido por el disgerminoma. El síndrome de Meigs se define como la presencia de ascitis e hidrotórax asociado a fibroma o tecoma ovárico. También se ha descrito en tumores malignos, entre ellos el disgerminoma definiéndose en estos casos síndrome de pseudo-Meigs. Se presenta el caso de una paciente de 26 años con gestación de 27 semanas que presentó un tumor sólido de ovario derecho asociado a ascitis e hidrotórax derecho. Fue operada y el resultado anatomopatológico fue disgerminoma. Una revisión de los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de estos tumores, es presentada.Palabras claves: disgerminoma, embarazo, síndrome de pseudo-Meigs.

ABSTRACT

Associated with pregnancy, most common ovarian tumors are benign as cystic teratoma and serous cystadenoma. The most common malignant tumors are ovarian carcinoma and low grade malignancy followed by dysgerminomaMeigs syndrome is defined as the presence of ascites and hydrothorax associated with ovarian fibroma or thecoma. Has also been reported in malignant tumors, including dysgerminoma defined in these cases pseudo-Meigs syndrome.The case of a patient of 26 years with gestation of 27 weeks showed a solid right ovarian tumor associated with ascites and right hydrothorax.She was operated and the pathological result was dysgerminoma. A review of clinical aspects, diagnosis and treatment of these tumors is presented. Keywords: dysgerminoma, pregnancy, pseudo-Meigs syndrome.

1 Fellow de Ginecología Oncológica INEN.2 Fellow de Patología Oncológica INEN.3 Médico Staff de Ginecología Oncológica INEN.4 Médico Staff de Patología Oncológica INEN.


Pedro Richard Aguilar Ramos y Col.

INTRODUCCION

El disgerminoma es el tumor maligno de células germinales de ovario más frecuente (1). La mayoría afecta a mujeres jóvenes de 13 a 30 años (2).

Asociados al embarazo, los tumo-res de ovario más frecuentes son el teratoma quístico y cistoadenoma seroso (2).

De todos los tumores de ovario asociados al embarazo, la malignidad es de 3 a 6%. El disgerminoma representa 20% a 30% de los tumores ováricos ma-lignos en gestantes (3).

Clínicamente se presenta en mujeres jóvenes con dolor abdominal y tumor pelviano palpable o evidenciado por ecografía (4).

No hay un marcador sérico es-pecífico para los disgerminomas. Sin em-bargo se han reportado niveles elevados de LDH (deshidrogenasa láctica) y HCG (gonadotropina coriónica humana) (5).

La elevación del Ca-125 es detectada en aproximadamente 80% de carcinomas de ovario al momento del diagnostico (6-8). Durante la gestación la significancia clínica de la elevación del Ca-125 es reducida debido a que este se encuentra elevado durante el primer tri-mestre y declina conforme avanza la edad gestacional (8). Otros marcadores como HCG y AFP (alfa feto proteína) también se encuentran elevados durante la gesta-ción por lo tanto, no tienen significancia clínica.

La presencia de masa ovárica, ascitis, derrame pleural y elevación de Ca-125 puede indicar un carcinoma de ovario. Sin embargo, tumores de ovario benigno y maligno no epitelial, también pueden simular un cuadro clínico similar (síndrome de Meigs o pseudo Meigs (9).El síndrome de Meigs se define por la presencia de ascitis e hidrotórax asociado a fibroma o tecoma ovárico. (10). Estos signos asociados a tumores de ovario benignos o malignos que no sean fibroma o tecoma se define como síndrome de pseudo Meigs (9).

El manejo quirúrgico de cáncer de ovario asociado a gestación es con-troversial, pero según las últimas guías

(11) debe ser realizado: después de las 15 semanas de gestación, tumores mayores de 10cm con imágenes sólidas y quísticas en el estudio ecográfico.

El manejo posparto, para com-pletar el estadiaje, debe ser de acuerdo a los hallazgos anatomopatológicos.

Los disgerminomas son muy sensibles a la radioterapia y quimiotera-pia. Esta última es de elección durante la gestación sobre todo después de las 20 semanas (11,12).

CASO CLINICO

Paciente mujer de 26 años de edad natural y procedente de Lima, acude al Instituto Nacional de Enfer-medades Neoplásicas con gestación de 27 semanas por última regla asociada a tumor abdominal de crecimiento rá-pido, dolor abdominal y leve dificultad respiratoria. Fue evaluada inicialmente en otro hospital donde se realiza control prenatal y fue referida por sospecha de cáncer de ovario.

Sus antecedentes ginecológicos fueron menarquía a los 15 años, primera relación sexual y primer embarazo a los 19 años, multigesta, citología cervical negativa para células neoplásicas.

Como antecedentes quirúrgicos tuvo cesárea a los 20 años de edad.

Al examen clínico se encontró pulmones con disminución de murmullo

vesicular en base de hemitórax derecho. Abdomen distendido a predominio de flanco derecho por presencia de tumor de consistencia solida, poco móvil, bordes regulares de 24x13cm que desplaza y hace efecto de masa sobre útero grávido de 20 cm. Frecuencia cardiaca fetal de 158 latidos por minuto. Genitales externos normales, no sangrado ni salida de líquido por vagina. Cérvix uterino sin lesiones ni modificaciones macroscópicas.

Se dosaron HCG: 28,000 UI/ml (<5UI/ml), AFP: 103 ng/ml (<10ng/ml) y Ca-125: 1726 U/ml (<35U/ml).

La radiografía de tórax mostro obturación del seno costofrénico derecho en relación a derrame pleural derecho de 100-150cc (Fig 1).

La ecografía abdominal y pélvica (Fig 2) evidenció lesión sólida parauterina derecha de 19x13 cm, con-tornos lobulados, con pequeñas áreas quísticas y necróticas asociado a líquido libre a predominio de hipogastrio. No se observaron implantes peritoneales. Dicha lesión condicionó desplazamiento de asas intestinales y útero grávido hacia la izquierda.

La ecografía obstétrica describió gestación única activa de 27 semanas y 5 días por biometría fetal de aspecto normal (Fig 3).

Con diagnóstico de probable cáncer de ovario asociado a gestación y síndrome de pseudo Meigs ingresó a

Figura N° 1Radiografía tórax frontal y lateral. Derrame pleural basal derecho.



quirófano donde se realizó anexectomía derecha en bloque con tumoración y se envió a biopsia por congelación. Además se realizó omentectomía parcial y aspira-ción de líquido ascítico.

Los hallazgos operatorios fueron líquido ascítico seroso en volumen de 1500ml. Útero grávido sin alteraciones. Tumor dependiente de anexo derecho de 22x15cm, grisáceo, indurado, con áreas de necrosis en su pedículo. El epiplón mayor adherido a la parte superior de tumor (Fig. 4).

El estudio de anatomía patológi-ca (congelación) mostró tumor germinal: disgerminoma y no se descartaron otros componentes. Los estudios de parafina confirmaron el diagnóstico de disger-minoma puro pT1a (TNM) 1A (FIGO).

Figura N° 2Ecografía abdominopélvica. Tumor sólido con áreas quísticas y líquido

ascítico.

La neoplasia presentó necrosis multi-focal, no comprometió la cápsula ni la superficie ovárica. La trompa uterina, el mesosalpinx y el epiplón estaban libres de neoplasia. La citología de líquido ascítico fue negativa para células malignas.

Macroscópicamente, el ovario estaba reemplazado por un tumor sólido de 22x21x11, 5 cm, 1580g, blanco grisá-cea, de consistencia firme y con áreas de aspecto hemorrágico y necrótico (Fig. 5).Fig 5. Macroscopía. Tumor de ovario derecho. Ovario reemplazado por tu-moración sólida heterogénea con zonas necróticas y hemorrágicas.

La microscopia reveló una población monótona de células con citoplasma abundante, eosinofílico y de bordes definidos; núcleos grandes,

redondos, de disposición central o lige-ramente excéntricos, cromatina gruesa y nucléolo prominente; dispuestas en nidos separados por septos fibrosos contenien-do linfocitos. La actividad mitótica fue resaltable (Fig 6-8).

En los estudios de inmunohis-toquímica, las células neoplásicas fueron positivas para PLAP (Fig 9) y negativas para CD-30, AFP y HCG. Se concluye que se trata de un tumor de células ger-minales: disgerminoma.

El control ecográfico obstétrico post quirúrgico no mostró alteraciones. La paciente no presentó amenaza de parto prematuro y fue dada de alta al 5to día posoperatorio, no requirió adyuvancia y se envió a su hospital de origen para continuar con gestación la cual llegó a término sin complicaciones.

DISCUSION

El cáncer de ovario es la cuarta neoplasia más frecuente asociada a la gestación (13). De las masas anexiales encontradas en no gestantes el 20% es patología maligna, mientras que en ges-tantes sólo el 3-6% es neoplasia maligna siendo la más frecuente el tumor ovárico de origen epitelial y el de bajo grado de malignidad seguido por el disgerminoma, el cual es el más común entre los tumores de células germinales representando 30 % de estas neoplasias (14).

Durante la gestación el examen de elección para evaluar masas anexiales es la ecografía pélvica. En algunos casos, sobre todo para diferenciar un mioma de un tumor de ovario, se debe recurrir a la resonancia magnética nuclear la cual no tiene contraindicación después del primer trimestre de gestación. La Tomografía no está indicada durante la gestación (11).

En este caso, el disgerminoma se presentó en una paciente joven con dolor abdominal, tumor pélvico de crecimiento rápido palpable que desplazaba y compri-mía el útero grávido en la ecografía ab-dominopélvica. Además, el tumor sólido unilateral derecho, se asoció a derrame pleural derecho y ascitis por lo que se planteo como síndrome de pseudo Meigs. Durante el acto operatorio se comprobó la ascitis y en el posoperatorio desapareció el derrame pleural.



Se ha reportado previamente síndrome de pseudo Meigs asociado a tumor de células germinales (14,15). Sin embargo en la búsqueda de Medline usando los términos dysgerminoma, pseudo-Meigs’ syndrome, and Meigs’ syndrome, se encontró sólo un reporte previo en literatura inglesa. Agregándole a la búsqueda asociación con gestación no se encontraron reportes.

No ha sido identificado un mar-cador sérico específico para los disgermi-nomas. Sin embargo se han reportado niveles elevados de LDH y HCG (5). Así mismo niveles aumentados de AFP o HCG pueden indicar la presencia de un tumor mixto de células germinales (6); pero durante la gestación estos mar-cadores se encuentran elevados y por lo tanto no tienen significancia clínica, excepto el LDH que no se altera durante la gestación.

Durante el embarazo el Ca-125 se encuentra elevado especialmente en el primer trimestre y declina conforme avanza la edad gestacional (8). Por lo tanto, así como la elevación de AFP y HCG, la elevación del Ca-125 no tiene significancia clínica.

En esta paciente se dosaron Ca-125 (1726 U/ml) y AFP (103 ng/ml) las cuales se encontraron elevadas; pero de acuerdo a las referencias no tienen signi-ficancia clínica. Para futuros casos podría

Figura N° 4Tumor sólido de ovario derecho. Disgerminoma.

Figura N° 3Gestación única activa de 27 semanas por biometría fetal.



Figura N° 5Macroscopía. Tumor de ovario derecho. Ovario

reemplazado por tumoración sólida heterogénea con zonas necróticas y hemorrágicas.

Figura N° 7En los septos fibrosos se observan dispersos linfocitos

(H.E.x25).

Figura N° 6Nidos de células redondas separados por septos fibrosos y

zonas de estroma edematoso (H.E.x4).

Figura N° 8Células redondas con nucléolo prominente, citoplasma

abundante con contorno bien definido. La actividad mitótica evidente (flecha). (H.Ex40)

considerarse solicitar también LDH para una mejor presunción diagnostica.

El disgerminoma durante la gestación tiene buen pronóstico porque la mayoría se encuentran en estadio ini-cial, como en el caso de esta paciente, y sólo con manejo quirúrgico conservador hay una recurrencia de 10%. Las últimas guías del manejo de cáncer durante la ges-tación (11) recomiendan que el manejo quirúrgico debe ser realizado después de las 15 semanas de gestación para masas anexiales que persisten en el segundo trimestre, dimensiones mayores de 10cm de diámetro o que tenga características solidas y quísticas en el estudio ecográ-fico (11). Durante el periodo anteparto el estadiaje quirúrgico incluye anexectomía unilateral en bloque con tumor, citología peritoneal y exploración abdominal. Tewari (16) coincide con el manejo con-

Figura N° 9Positividad para PLAP.



éste se realizará después de terminar la gestación (13).


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8. Condous G, Kirk E, Syed A et al. Do levels of serum cancer antigen 125 and

servador y además sugiere continuar con la gestación sin terapia adyuvante para el estadio Ia. Para estadios más avanzados el estadiaje óptimo debe incluir linfadenec-tomía pélvica y paraórtica. Si la quimiote-rapia está indicada, se recomienda su uso después de las 20 semanas de gestación para minimizar la toxicidad fetal (11).

Karlen et al (17) revisaron 27 casos de gestación asociados a disgermi-noma, encontrando torsión en tumores mayores de 25cm de diámetro de creci-miento rápido. Ocurrieron complicaciones obstétricas en cerca de la mitad de pacien-tes y la recurrencia fue 30% para estadios Ia tratados de manera conservadora.

Aunque la mayoría de estas le-siones recurren en los dos primeros años después de la cirugía, se debe mantener la filosofía del manejo conservador y continuar con la gestación hasta término, ya que la tasa de respuesta es 75% tanto para quimioterapia y radioterapia, inclu-sive en casos de metástasis o recurrencia (13,17).

En nuestra paciente se realizó manejo quirúrgico conservador que consistió en anexectomía derecha en bloque con tumor sólido, omentectomía parcial y citología peritoneal. El resultado anatomopatológico fue disgerminoma estadio Ia por lo que se decidió manejo expectante y regresó a su hospital de origen para continuar con gestación que llegó a término sin complicaciones.

De acuerdo a reportes previos de disgerminoma en gestantes se debe reali-zar un manejo conservador de preferencia en el segundo trimestre, si la enfermedad es más avanzada el manejo adyuvante con quimioterapia se dará durante la gestación y si se requiere completar el estadiaje

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CORRESPONDENCIA:Dr. Pedro Richard Aguilar Ramos

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