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V0 – Enero de 2017

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTEROLOGÍA

Tema: Diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico temprano

Justificación En el 2012, se presentaron 952.000 casos nuevos de cáncer gástrico (CG) en el mundo, lo cual representa el quinto cáncer más frecuente después del cáncer de pulmón, cáncer de seno, cáncer colorrectal y próstata; asimismo, se reportaron 738.000 muertes, constituyendo la tercera causa de muerte por cáncer. Las tasas de incidencia de cáncer gástrico son de 2 a 3 veces mayores en los hombres que en las mujeres. En Colombia, es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y la tercera en las mujeres; además, está entre los países con más alta tasa de incidencia (17,4 a 48,2 por 100.000 habitantes), similar a la de Costa Rica, Chile, Japón, Corea y China. El pronóstico depende de su detección en estados tempranos. La falta de síntomas específicos puede llevar a un retraso en el diagnóstico debido a que aproximadamente el 80% de los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas, principalmente por ausencia de programas de detección precoz (1).

Teniendo en cuenta el gran impacto epidemiológico del cáncer gástrico no solo en Colombia sino a nivel mundial, resulta necesario implementar una guía de práctica clínica basada en evidencia científica, que ayude al clínico a abordar de forma adecuada a los pacientes con cáncer gástrico temprano, y aumentar las tasas de sobrevida por esta enfermedad para llevarlas en Colombia a los niveles internacionales.

Objetivo Proporcionar recomendaciones basadas en evidencia científica que disminuyan la variabilidad en la práctica clínica sobre el manejo del paciente con lesiones gástricas premalignas y malignas teniendo en cuenta la eficacia y seguridad de las intervenciones.

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Población objeto Pacientes adultos con sospecha de cáncer gástrico temprano, que entre otros presenten dispepsia, antecedente familiar en primer grado de cáncer gástrico, atrofia, metaplasia intestinal, displasia y diagnóstico de cáncer gástrico temprano.

Población no cubierta en la guía Pacientes en manejo oncológico, quirúrgico y paliativo, como tampoco el cáncer de la unión gastroesofágica, cáncer gástrico hereditario, metástasis gástricas de tumores primarios localizados en otro órgano ni el cáncer gástrico avanzado.

Usuarios de la guía Médicos Gastroenterólogos, Médicos Especialistas, Médicos Generales, administradores en salud, y también pacientes adultos.

Glosario Endoscopia: Método diagnóstico en el que se utiliza un instrumento que puede ser flexible o rígido con cámara y luz a través de la cavidad oral hasta tercio proximal del duodeno con la finalidad de revisión y toma de biopsia de lesiones sospechosas. Metaplasia intestinal: es un complejo proceso adaptativo de la mucosa gástrica, frecuentemente asociado a gastritis crónica atrófica; está relacionada con el desarrollo de adenocarcinoma de tipo intestinal dentro del proceso de carcinogénesis gástrica y por ello una variedad del proceso se considera una condición premaligna.

Metodología La metodología usada para la construcción de la Guía incluye la adopción de las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico temprano, de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología (1). Las recomendaciones tomadas de la GPC de referencia se transcriben en el presente documento con el fin de facilitar su consulta e implementación por el personal de salud de Clínica y en ningún momento sustituye el documento original. Para información adicional siga el link de acceso a la GPC disponible en: http://gastrocol.com/cancer-gastrico Los niveles de evidencia y los grados de recomendación utilizados en la GPC se muestran a continuación:

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Tabla 1. Sistema GRADE*

Calidad global de la evidencia

Calificación Juicio Característica

A Alta ⊕⊕⊕⊕

Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado

B Moderada ⊕⊕⊕⊝

Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado

C Baja ⊕⊕⊝⊝

Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado

D Muy baja ⊕⊝⊝⊝ Cualquier resultado estimado es muy incierto.

Fuerza de las Recomendaciones

Fuerte a favor

Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE RECOMIENDA HACERLO.

Débil a favor

Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE SUGIERE HACERLO.

Débil en contra

Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las consecuencias deseables. SE SUGIERE NO HACERLO.

Fuerte en contra

Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las consecuencias deseables. SE RECOMIENDA NO HACERLO.

Punto de buena práctica Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica del Grupo desarrollador de la Guía.

* The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Aspectos clínicos A. DEFINICIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO Pregunta 1: ¿Cuáles son las indicaciones de la vigilancia endoscópica en Colombia?

1. Se recomienda como método de prevención de cáncer gástrico temprano realizar endoscopia en pacientes con dispepsia no investigada a cualquier edad, si tienen signos y síntomas de alarma. Recomendación fuerte a favor. Evidencia baja.

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2. Se recomienda como método de prevención de cáncer gástrico temprano realizar endoscopia en pacientes dispépticos mayores de 35 años. Recomendación fuerte a favor. Evidencia baja.

3. Los entes gubernamentales y aseguradores deben garantizar el acceso

oportuno a los servicios de endoscopia. Buena práctica.

Pregunta 2: ¿Cuál es la utilidad diagnóstica de los niveles de pepsinógeno para la predicción de lesiones gástricas precancerosas y cancerosas?

4. No se sugiere el uso de los niveles de pepsinógeno como método de detección de lesiones gástricas malignas y premalignas en nuestro país dada su poca disponibilidad. Recomendación débil en contra. Evidencia muy baja.

5. Se recomienda el uso de la endoscopia de luz blanca para el diagnóstico de

lesiones precursoras de cáncer gástrico. La endoscopia debe realizarse con preparación previa (N-acetilcisteína más dimeticona) y con el protocolo de endoscopia sistemática descrito por el Dr. Yao. Recomendación fuerte a favor. Evidencia muy baja.

Pregunta 3: ¿Cuál es la exactitud diagnóstica de los diferentes métodos endoscópicos para la detección temprana de lesiones gástricas premalignas y malignas?

6. Se recomienda como método de tamización para la detección de cáncer gástrico temprano y lesiones premalignas el uso de endoscopia digestiva alta de luz blanca asociado con cromoendoscopia con colorantes tipo índigo carmín. Recomendación fuerte a favor. Evidencia muy baja.

7. Con el fin de mejorar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia, se debe

realizar con preparación previa y mapeo gástrico por medio del protocolo de Sídney, la cual se complementa con un estudio histológico por medio del sistema OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). Punto de buena práctica.

8. El reporte histológico debe ser realizado por un patólogo experto. El

procedimiento debe ser realizado por un profesional con entrenamiento en gastroenterología, endoscopia o cirugía gastrointestinal. Punto de buena práctica.

9. Se sugiere el uso de la imagen de banda estrecha (NBI) con magnificación

endoscópica para la detección de neoplasias gástricas tempranas en lugares en donde hay disponibilidad del recurso y del personal entrenado. Recomendación débil a favor. Evidencia muy baja.

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10. Se recomienda el signo de la cresta azul (LBC) por medio de la endoscopia de amplificación con luz de banda estrecha (ME-NBI) para el diagnóstico de metaplasia gástrica. Recomendación fuerte a favor. Evidencia baja.

11. Se recomienda el uso de la NBI para el diagnóstico de metaplasia intestinal

gástrica. Recomendación fuerte a favor. Evidencia baja.

12. Para la realización del NBI se requiere un equipo especializado y un

adecuado entrenamiento del personal que lo desarrolla. Punto de buena práctica.

Pregunta 4: ¿Cuál es la eficacia y seguridad del tratamiento para la erradicación del Helicobacter pylori en la prevención de lesiones gástricas malignas y premalignas?

13. Se recomienda el tratamiento para la erradicación de H. pylori para la

disminución de la incidencia global del cáncer gástrico en todos los pacientes en que se diagnostique. Recomendación fuerte a favor. Evidencia moderada.

14. Dada la evidencia del cáncer metacrónico, se sugiere el tratamiento de

erradicación del H. pylori en los pacientes que se les diagnostique tratamiento posterior del cáncer gástrico instaurado Punto de buena práctica.

Pregunta 5: ¿Cuál es la exactitud diagnóstica de la ecoendoscopia para la estadificación locorregional preoperatoria del cáncer gástrico?

15. Se recomienda el uso de la ecoendoscopia para diferenciar cáncer temprano (T1) de avanzado (T2). Recomendación fuerte a favor. Evidencia muy baja.

16. No se recomienda el uso de la ecoendoscopia para la evaluación del

compromiso ganglionar. Recomendación fuerte en contra. Evidencia muy baja.

17. Dado que la endoscopia de luz blanca permite diferenciar con una buena

experiencia si una lesión es temprana o avanzada, en los sitios donde no hay disponibilidad de la ecoendoscopia se puede obviar esta técnica antes de llevar al paciente a un tratamiento endoscópico del cáncer temprano. Punto de buena práctica.

Pregunta 6: ¿Cuál es la intervención endoscópica más efectiva y segura para el tratamiento del cáncer gástrico temprano?

18. Se recomienda la mucosectomía endoscópica como tratamiento del cáncer gástrico temprano en lesiones menores o iguales a 1cm. Recomendación fuerte a favor. Evidencia muy baja.

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19. Se sugiere el uso de la disección endoscópica de la submucosa como

tratamiento del cáncer gástrico temprano en sitios con disponibilidad de esta. Recomendación débil a favor. Evidencia muy baja.

20. Considerando los accesorios disponibles para la mucosectomía

(características técnicas), es poco probable que se haga una resección completa (con bordes libres) en lesiones superiores de 1 cm. Por lo cual, si la lesión es mayor a 1 cm, se recomienda realizar la disección submucosa. Punto de buena práctica.

Pregunta 7: ¿Cuál debe ser el seguimiento endoscópico en los pacientes adultos con lesiones gástricas premalignas o malignas?

21. Se recomienda vigilancia endoscópica anual en pacientes con displasia de bajo grado sin lesión definida, pero si se encuentra una lesión definida se sugiere resección para estudio histológico. En pacientes con displasia de alto grado se sugiere manejo como si tuvieran cáncer gástrico temprano. En pacientes con metaplasia intestinal incompleta, se debe evaluar si es extensa (cuando se ubica en más de 1 sitio) y si se confirma, deben controlarse cada 3 años. Recomendación fuerte a favor. Evidencia muy baja.

22. Se recomienda que una vez el paciente con cáncer gástrico temprano sea

manejado endoscópicamente, debe realizarse un mapeo cada 3-6 meses por 1 a 2 años, luego cada 6 a 12 meses por 3 a 5 años, y luego anualmente. Recomendación fuerte a favor. Evidencia muy baja.

Buenas prácticas en seguridad del paciente La utilización de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia asociadas a las Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente se consideran una herramienta fundamental en el marco del Programa de Seguridad del Paciente de la Clínica Colsanitas y deben ser empleadas con el fin de minimizar los riesgos a los que se ve expuesto el paciente durante su proceso de atención. La presente Guía se asocia con las siguientes Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente:

• Identificación de pacientes y de sus pruebas diagnósticas • Gestión de la adecuada comunicación en el equipo de salud • Prevención de infecciones asociadas a la atención en salud

Para ampliar la información ver “PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE”..

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Eventos adversos y su manejo

TIPO DE EVENTO

ADVERSO

ACCIÓN INMEDIATA

SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES

INMEDIATAS RESPONSABLE

Perforación esofágica o

gástrica asociada a EVDA

Ante la sospecha corregir la lesión

endoscópicamente

Hacer seguimiento intrahospitalario en conjunto con cirugía

general y dependiendo de evolución tomar

imágenes

Gastroenterólogo

Sangrado asociado a EVDA

Manejo endoscópico del

sangrado Observación 24 horas Gastroenterólogo

Broncoaspiración asociada a

sedación por EVDA

Suspender el procedimiento. Activar código

azul. Reanimación con oxígeno.

Seguimiento en hospitalización por

medicina interna hasta estabilizar el paciente

Anestesiólogo Gastroenterólogo

Md. Internista

Arritmia asociada a sedación por

EVDA

Suspender el procedimiento. Controlar con antiarrítmico

adecuado para el paciente.

Seguimiento en hospitalización por

medicina interna hasta control de la arritmia

Anestesiólogo Gastroenterólogo

Md. Internista

Cuidados de enfermería, terapias y nutrición No aplica.

Criterios de egreso hospitalario En pacientes que requieren hospitalización, el médico tratante definirá egreso de acuerdo a evolución clínica del paciente.

Recomendaciones

• Control por consulta externa con médico tratante. • Reconsultar por urgencias si empeora el dolor abdominal o si hay sangrado.

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• Indicar que los resultados de patología se deben reclamar o estar atentos a los mismos en el correo electrónico.

Indicadores de adherencia

1. Número de pacientes ≤35 años con EVDA en el mes, sobre el Número total de pacientes con EVDA en el mes X 100.

Costos y beneficios de la guía No aplica.

Diagramas de flujo Ver diagrama de flujo.

1. Algoritmo de manejo de Dispepsia

Tomado de: GPC de prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico temprano. Rev Col Gastroenterol. 2015; 30(S1):34-42. Disponible en: http://gastrocol.com/cancer-gastrico.

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2. Algoritmo de manejo de cáncer gástrico temprano

Tomado de: GPC de prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico temprano. Rev Col Gastroenterol. 2015; 30(S1):34-42. Disponible en: http://gastrocol.com/cancer-gastrico

Anexos No aplica.

Referencias

1. Gómez M, Riveros J, Ruíz O, Concha A, Ángel D, Torres M, et al. Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico temprano. Rev Col Gastroenterol. 2015; 30(S1):34-42. Disponible en: http://gastrocol.com/cancer-gastrico

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Equipo de implementación Coordinador Gerente o Delegado Clínica Colsanitas Líder Temático Jefe de Gastroenterología Clínica Colsanitas

Jefes de Servicio Medicina Interna Clínica Colsanitas Facilitador Médico Epidemiólogo Clínica Colsanitas

Aprobado por Dr. Luis Carlos Sabbagh Médico Gastroenterólogo Jefe Nacional Departamento de Gastroenterología Clínica Reina Sofía Dr. Luis Augusto Cortés Director Científico Clínica Reina Sofía

Dr. Germán Rojas Rodríguez Director Científico Clínica Universitaria Colombia

Comité Técnico de Guías de Práctica Clínica Clínica Colsanitas S.A. Fin del documento

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