utilidad clinica del factor de riesgo · 2019-08-08 · 1 riesgo cardiovascular global y medidas...

1

RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL Y MEDIDAS FARMACOLOGICAS EN LA

PREVENCION CARDIOVASCULAR

J. Rubiés-Prat

SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA INTERNABURELA 19 – 20 NOVIEMBRE 2004

UTILIDAD CLINICA DEL FACTOR DE RIESGO

1. Método de medida estandarizado1. Método de medida estandarizado

2. Estudios prospectivos consistentes2. Estudios prospectivos consistentes

3. Efecto aditivo en la predicción 3. Efecto aditivo en la predicción

4. Su modificación riesgo 4. Su modificación riesgo

2

FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES

• EDAD Y SEXO• TABAQUISMO• HIPERTENSION ARTERIAL• AUMENTO COLESTEROL - LDL• DISMINUCION COLESTEROL - HDL• DIABETES MELLITUS• ANTECEDENTE EPISODIO CARDIOVASCULAR

Panel III, NCEP, JAMA 2001;285:2486-97

www.nhlbi.nih.gov

ESTUDIO FRAMINGHAM

0

50

100

150

200

250

300

350

105 120 135 150 165 180 195

PAS (mm Hg) en varones

PRO

BA

BIL

IDA

D D

E E

CV

Shurtleff D. 1974;US DHEW, Pub no (NIH) 74-599, sec 30. Castelli WP. Am J Med 1984;76:4-12.

PAS (mm Hg) en varones

70

60

50

40

EDAD

3

FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES

• EDAD Y SEXO• TABAQUISMO• HIPERTENSION ARTERIAL• AUMENTO COLESTEROL - LDL• DISMINUCION COLESTEROL - HDL• DIABETES MELLITUS• ANTECEDENTE EPISODIO CARDIOVASCULAR


www.nhlbi.nih.gov

INCIDENCIA POR MIL / AÑOINCIDENCIA POR MIL / AÑO

Colesterol total (mg/dl)Colesterol total (mg/dl)

00

1010

2020

100100 200200 300300

ESTUDIO FRAMINGHAMESTUDIO FRAMINGHAM

LDL

4

INCIDENCIA POR MIL / AÑOINCIDENCIA POR MIL / AÑO

Colesterol-HDL (mg/dl)Colesterol-HDL (mg/dl)

00

1010

2020

1010 50502020 3030 4040 6060 7070

ESTUDIO FRAMINGHAM

FACTORES LIPIDICOS EMERGENTES

• LIPOPROTEINA(a)• TRIGLICERIDOS• PARTICULAS RESIDUALES• PARTICULAS LDL “DENSAS”• SUBCLASES DE HDL• APOLIPOPROTEINAS• C – HDL / COLESTEROL TOTAL

Panel III, NCEP, JAMA 2001;285:2486-509.www.nhlbi.nih.gov

5

ESTUDIO AMORIS

4,03,6

2,3

1,7

4,1

3,1

1,8 1,72,31,6

1,1 1,21,4

0,8 1,1 1,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

1,12 1,30 1,42 1,65

0,90

1,10

1,39

1,80

INFARTO FATAL EN HOMBRES <70 AÑOS

Coc

ient

e ri

esgo

APO A-I (g/l)

APO B (g/l)

Lancet 2001;358:2026-33

ESTUDIO AMORIS

9,1

5,76,7

3,9

8,7

5,1

2,5

5,17,0 7,0

3,85,2

5,8

4,3 4,5

1,0

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

1,24 1,43 1,57 1,83

0,81

1,06

1,28

1,71

INFARTO FATAL EN MUJERES ≥ 70 AÑOS

Coc

ient

e ri

esgo

APO A-I (g/l)

APO B (g/l)

Lancet 2001;358:2026-33

6

ESTUDIO AMORIS

HOMBRES MUJERESRR (95 CI)* p RR (95 CI)* p

Modelo 1LDL-C 1.40 (1.33–1.48) <0.0001 1.24 (1.12–1.37) <0.0001

Modelo 2LDL-C 1.14 (1.01–1.28) < 0.032 0.85 (0.69–1.05) <0.139

ApoB 1.33 (1.17–1.51) <0.0001 1.53 (1.25–1.88) <0.0001

* ajustado para la edad

Lancet 2001;358:2026-33




7

LIPOPROTEINA (a)LIPOPROTEINA (a)

Apoproteína B:100Apoproteína B:100

Apoproteína (a)Apoproteína (a)

SS

Lp (a) Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• QUEBEC CARDIOVASCULAR STUDY• PHYSICIANS’ HEALTH STUDY• FRAMINGHAM HEART STUDY

JAMA 1993;270:2195-9J Am Col Cardiol 1998;31:519-25Clin Chem 1999;45:1039-46

8

Lp (a) Y RIESGO CORONARIO

• La hiperLp(a)emia se asocia significativa e independientemente a EC prematura

• El estado heterocigoto para la apo(a) condiciona hiperLp(a)emia y EC prematura especialmente cuando ambas isoformas se expresan por igual




9

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

50 100 150 200 250 300 350 400

RR

Castelli WP. Can J Cardiol 1988;4:5A-10A.

ESTUDIO FRAMINGHAM

Hombres

Mujeres

Triglicéridos (mg/dl)

INCIDENCIA POR MIL / 6 AÑOS INCIDENCIA POR MIL / 6 AÑOS

Cociente colesterol-LDL/colesterol-HDLCociente colesterol-LDL/colesterol-HDL

24 31

116

245

00

5050

100100

150150

200200

250250

300300

< 5,0< 5,0 > 5,0> 5,0

Triglicéridos <200 mg/dlTriglicéridos <200 mg/dl

Triglicéridos >200 mg/dlTriglicéridos >200 mg/dl

ESTUDIO PROCAM

10

Hokanson y Austin. J Cardiovasc Risk 1996;3:213-9

TRIGLICERIDOS Y RIESGO CORONARIO

Hokanson y Austin. J Cardiovasc Risk 1996;3:213-9

TRIGLICERIDOS Y RIESGO CORONARIO

11

HIPERTRIGLICERIDEMIA Y HIPERTRIGLICERIDEMIA Y RIESGO CARDIOVASCULARRIESGO CARDIOVASCULAR

• En los análisis univariantes la elevación de los TG se asocia a aumento del riesgo– ¿ es causal esta relación ?– ¿ es un marcador vicario de otros factores?

• La relación TG - EC tiende a atenuarse en los análisis multivariados

TRIGLICERIDOS POSTPRANDIALES Y ENFERMEDAD CORONARIA

0

100

200

300

400Crudo

TG(mg/dl)

CasosControlesEEM

0

100

200

300 Ajustado TG en ayunas

Patsch JR et al. Arterioscler Thromb 1992;12:1336-45.

0 2 4 6 8 0 2 4 6 8Horas después comida Horas después comida

12

LDL PEQUEÑAS Y DENSASLDL PEQUEÑAS Y DENSAS

VLDL >TGVLDL >TG IDL > TGIDL > TG

LDL

“PEQUEÑAS Y DENSAS”

LDL

“PEQUEÑAS Y DENSAS”

VLDLVLDL IDLIDL

ECEC

ECEC

TGTG

TGTG

PTECPTEC

LDLLDL

LHLHLH

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 500

FENOTIPO A

FENOTIPO BFRE

CU

EN

CIA

TG (mg/dL)

Austin M et al. Circulation 1990;82:495-506.

TRIGLICERIDOS PLASMATICOS Y TAMAÑO DE LAS LDL

13

HIPERTRIGLICERIDEMIA Y RIESGO HIPERTRIGLICERIDEMIA Y RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

• Acúmulo quilomicrones residuales• Acúmulo VLDL residuales• Generación de LDL pequeñas y densas • Aumento coagulabilidad

– ↑ PAI-1– ↑ factor VIIc– Activación de protrombina a trombina

HIPERTRIGLICERIDEMIA Y RIESGO HIPERTRIGLICERIDEMIA Y RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

• QUILOMICRONEMIA• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR• HIPERTRIGLICERIDEMIA CON ⇓ HDL• DISBETALIPOPROTEINEMIA• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA• DISLIPEMIA DIABETICA

14

ESTUDIO FRAMINGHAMESTUDIO FRAMINGHAM

Intolerancia glucosa

PA sistólica (mm Hg)TabaquismoHVI en el ECG

+19500

+195

+0

+195

++

Colesterolemia (mg /dl) 185 335 185 335 185 335 185 3350

10

20

30

40

50

60

Incidencia 8 años/1000

010500

ESTUDIO MRFIT

Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

> 142

125-131

<182182-202

203-220221-244

COLESTEROL(mg/dl)

PAS (mm Hg)<118

118-124

132-141

3434

2121

1313

66

2323

1212

881010

66

1818

1111

9966

44

1717

8888

66

33

Muertes /10,000 pacientes-año

> 245

1414

5566

33

1212

1717

N=316,099

15

ASOCIACION DE FACTORES DE RIESGO

Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill;1977:888-910.

COMPARADO CON UN VARON CON RIESGO GLOBAL A LOS 8 AÑOS DE 1,5% (EDAD 40 AÑOS, NO FUMADOR, CT 185

mg/dl, PAS 120 mm Hg, TOLERANCIA NORMAL A LA GLUCOSA Y ECG NORMAL)

DISLIPEMIACT 210 mg/dl

x1,3

HIPERTENSIONPAS 165 mm Hgx1,9

INTOLERANCIA GLUCOSAx1,8

x2,6

x4,5x3,5 x2,3

DISLIPEMIACT 235 mg/dl

x1,7

HIPERTENSIONPAS 195 mm Hgx3,0

TABAQUISMOx1,7

x5,3x8,7

x5,2 x2,9

FACTORES EMERGENTES NO LIPIDICOS

• GLUCOSA EN AYUNAS ALTERADA• TROMBOSIS/HEMOSTASIA• HOMOCISTEINA• INFLAMACION


16

FACTORES EMERGENTES NO LIPIDICOS

• GLUCOSA EN AYUNAS ALTERADA• TROMBOSIS/HEMOSTASIA• HOMOCISTEINA• INFLAMACION


ARTERIOSCLEROSIS E INFLAMACION

-- Rudolf VirchowRudolf Virchow, , (1821(1821--1902)1902)

-- “Über parenchymatöse “Über parenchymatöse Entzündung”, Virchows Entzündung”, Virchows Arch. Path. Anat. Arch. Path. Anat. 1852:4:2611852:4:261

17

PLACA VULNERABLE PLACA ESTABLE

Macrófagos activados

Pocas células musculares lisas

Células espumosas

Ausencia células inflamatoriasCélulas inflamatorias

Más células musculares lisas

Endotelio erosionado

Endotelio intacto

Cubierta fibrosa gruesa

Cubierta fibrosa fina

MOLECULAS DE ADHESION Y RIESGO CORONARIO

ICAM-1Malik et al, 2001 626 ++++Ridker et al,1998 474 ++++Ridker et al, 2000 85 ++++Hwang et al, 1997 204 +++Wallen et al, 1999 7 –

VCAM-1Malik et al, 2001 622 ++++de Lemos et al, 2000 474 ++++Hwang et al, 1997 204 +++Wallen et al, 1999 7 –

E-selectinMalik et al, 2001 628 ++++Hwang et al, 1997 204 +++

P-selectinMalik et al, 2001 627 ++++

0.5 1 2 4 8

Malik et al. Lancet 2001;358:971-5

Degree of adjustment is denoted as:+, for age and sex only; ++, for these + SMK; +++, for these +some standard RF; ++++, for these + markers of SE status

Molecule study Number Degree ofreference of cases adjustment

18

IAM Y CITOCINAS PROINFLAMATORIAS

Ridker et al. Circulation 2000;101:1767-1772 y 2149-2153

Rel

ativ

e R

isk

Rel

ativ

e R

isk

4.04.0

00

2.02.0

1.01.0

crude, pcrude, p--trend <0.0001trend <0.0001adjusted, padjusted, p--trend 0.01trend 0.01

3.03.0

1.01.0 1.01.0 1.41.4 1.91.9 2.82.8 3.53.5 2.32.3 2.92.9

11<1.04<1.04

221.041.04--1.461.46

331.471.47--2.282.28

QuartileQuartileRange (pg/mL)Range (pg/mL)

44>2.28>2.28

ILIL--66

PHS, FU 9 Y, 202/202 MenPHS, FU 9 Y, 202/202 Men

Rel

ativ

e R

isk

Rel

ativ

e R

isk

3.03.0

00

1.01.0

crudecrudeadjustedadjusted

1.11.1 1.01.0 1.31.3 1.31.3 1.81.8 1.71.7 2.72.7 2.52.5

>50.>50. >75.>75. >90.>90.PercentilePercentile >95.*>95.*>2.47>2.47 >3.05>3.05 >3.74>3.74Range (pg/mL)Range (pg/mL) >4.17>4.17

TNFTNF-- alphaalpha

CARE, FU 5 Y, 272/272 PostCARE, FU 5 Y, 272/272 Post--MIMI

2.02.0

*Percentile cut*Percentile cut--points in controlspoints in controls

MRFITKuller 1996 CHD deathPHSRidker 1997 MIPHSRidker 1997 StrokeCHS/RHPPTracy 1997 CHDPHSRidker 1998,2001 PVDWHSRidker 1998,2000 CVDMONICAKoenig 1999 CHDHELSINKIRoivainen 2000 CHDCAERPHILLYMendall 2000 CHDBRITAINDanesh 2000 CHD

Relative Risk (upper versus lower quartile)0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0

PCR Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Ridker PM. Circulation 2001;103:1813-8

19

0 1.0 2.0 4.0 6.0

Lipoprotein(a)HomocysteineIL-6TCLDLCsICAM-1SAAApo BTC:HDLChs-CRPhs-CRP + TC:HDLC

Relative Risk of Future Cardiovascular EventsRidker et al. N Engl J Med 2000;342:836-43

FACTORES DE RIESGOWOMEN’ HEALTH STUDY

FACTORES DE RIESGO PHYSICIANS' HEALTH STUDY

Relative Risk for Future MI0 1.0 2.0 4.0 6.0

Lipoprotein(a)Homocysteine

FibrinogentPA Antigen

hs-CRPhs-CRP + TC/HDL-C

Total Cholesterol

TC/HDL-C

Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-7

20

ESTATINAS Y PCR

Ridker PM et al. Circulation 1999;100:230-5

Pravastatin

PlaceboM

edia

n h

s-CRP

Conce

ntr

atio

n (

mg/d

L)

–21.6%(P=0.007)

0.25

0.24

0.23

0.22

0.21

0.20

0.19

0.18Baseline 5 Years

PROTEINA C REACTIVA

• Predictor independiente de riesgo para IAM en hombres y mujeres sanos1,2

• Aumenta el riesgo de IAM en los pacientes con angina 3

• Aumenta el riesgo de IAM en los pacientes con IAM previo4

• Las estatinas reducen los niveles plasmáticos de PCR 5

1Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336:973-92Ridker PM et al. Circulation 1998;98:731-33Haverkate F et al. Lancet 1997;349:462-64Ridker PM et al. Circulation 1998;98:839-445Ridker PM et al. Circulation 1999;100:230-5

21

PCR Y RIESGO CORONARIO

• Predictor independiente población general 1,2

• Aumenta el riesgo de IAM en los pacientes con angina 3

• Aumenta el riesgo de IAM en los pacientes con IAM previo4

• Predictor moderado en población general 5

1Ridker PM et al. NEJM 2002;347:1557-65.2Ridker PM et al. Circulation 1998;98:731-3.3Haverkate F et al. Lancet 1997;349:462-6.4Ridker PM et al. Circulation 1998;98:839-44.5Danesh et al. NEJM 2004;3501387-97.

IDENTIFICAR CALCULAR INTERVENIR

IDENTIFICAR PACIENTES DE

ALTO RIESGO

EPISODIO

RIESGO EN LOS PROXIMOS5 - 10 AÑOS

22

…1970 OBSERVACION

…1980 INTERVENCION

…1990 REGRESION

1990… EVIDENCIA

…1970…1970 OBSERVACIONOBSERVACION

…1980…1980 INTERVENCION INTERVENCION

…1990…1990 REGRESIONREGRESION

1990…1990… EVIDENCIAEVIDENCIA

EVOLUCION HISTORICA

FUNDAMENTO CRITERIOS NCEP

1970s1970s 19881988 19931993 20012001

ATP I ATP II ATP III

Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary Drug Project

Helsinki Heart Study

CLAS (angio)

Ensayosangiográficos

FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS

Metanálisis

Holme, Rossouw

4S

WOSCOPS

CARE

LIPID

AFCAPS/ TexCAPS

VA-HIT

Otros

??????

ATP IV

HPS

PROSPER

ASCOT

Estudiosangiográficos

DAIS

LIPS

23

PREVENCION PRIMARIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

edad

70edad

60edad

50edad

40edad

30

Riesgo de enfermedad coronaria

200 250 300150

4 5 6 7 8

Fumadormg/dl

mmol/l

200 250 300150

4 5 6 7 8

No fumadormg/dl

mmol/l

200 250 300150

4 5 6 7 8

Fumadoramg/dl

mmol/l

200 250 300150

4 5 6 7 8

No fumadoramg/dl

mmol/l

Pres

ión

Arte

rial S

istó

lica

(mm

Hg)

Pres

ión

Arte

rial S

istó

lica

(mm

Hg)

Pres

ión

Arte

rial S

istó

lica

(mm

Hg)

Pres

ión

Arte

rial S

istó

lica

(mm

Hg)

edad

70180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

edad

60180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

edad

50180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

edad

40180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

Colesterol200 250 300150mg/dl

4 5 6 7 8mmol/l


4 5 6 7 8mmol/l


4 5 6 7 8mmol/l


4 5 6 7 8mmol/l

edad

30180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

Riesgo de enfermedad coronariaMujeresVarones

Muy alto

Alto

Moderado

Leve

Bajo

> 40%

20-40%

10-20%

5-10%

< 5%

PREVENCION PRIMARIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Riesgo de enfermedad coronaria

200 250 300150

4 5 6 7 8

Fumadoramg/dl

mmol/l

200 250 300150

4 5 6 7 8

No fumadoramg/dl

mmol/l

Pres

ión

Arte

rial S

istó

lica

(mm

Hg)

Pres

ión

Arte

rial S

istó

lica

(mm

Hg)

edad

70180160140120

180160140120

edad

60180160140120

180160140120

edad

50180160140120

180160140120

edad

40180160140120

180160140120


4 5 6 7 8mmol/l


4 5 6 7 8mmol/l

edad

30

edad

70edad

60edad

50edad

40edad

30

200 250 300150

4 5 6 7 8

Fumadormg/dl

mmol/l

200 250 300150

4 5 6 7 8

No fumadormg/dl

mmol/l

Pres

ión

Arte

rial S

istó

lica

(mm

Hg)

Pres

ión

Arte

rial S

istó

lica

(mm

Hg)

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120


4 5 6 7 8mmol/l


4 5 6 7 8mmol/l

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

Riesgo de enfermedad coronariaMujeres con diabetesVarones con diabetes

Muy alto

Alto

Moderado

Leve

Bajo

> 40%

20-40%

10-20%

5-10%

< 5%

24

Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines

National Cholesterol Education Program

Panel III NCEP, JAMA 2001;285:2486-97. www.nhlbi.nih.gov

ENFERMEDAD CORONARIA Y EQUIVALENTES

• Otras formas clínicas de aterosclerosis(enfermedad arterial periférica, aneurismade aorta abdominal y enfermedad carotídea sintomática)

• Diabetes mellitus• Factores de riesgo múltiples que confieren

un riesgo > 20% en los siguientes 10 años

25

INDICACION Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN EL ATP III

≥190(160–189: opcional)

≥160<1600–1 factores de riesgo

Riesgo a 10 años10–20%: ≥130Riesgo a 10 años

<10%: ≥160 ≥130<130

2 factores de riesgo

(Riesgo a 10 años≤ 20%)

≥130(100–129: opcional)

≥100<100Enfermedadcoronaria o

equivalente (Riesgoa 10 años > 20%)

Niveles de C-LDL para inicio de tratamiento

Objetivo LDL (mg/dL)

Categoría de riesgo

Niveles de C-LDL para iniciode tratamientofarmacológico



≥130≥ 100≥100

<100

< 70< 70

Enfermedadcoronaria o





Cambios propuestos por NHLBI, AHA, ACC(primavera 2004)

Circulation 2004;110:227-239


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≥190(160–189: opcional)



<10%: ≥160 ≥130<130



≥130(100–129: opcional)







FACTORES CONSIDERADOS EN LA ESTIMACION DEL RIESGO ATP-III• Tabaquismo• Hipertensión (TA ≥140/90 mmHg o en

tratamiento antihipertensivo)• HDL-colesterol (<40 mg/dL)†

• Historia de cardiopatía isquémica prematura en familiar de primer grado: CI en varón <55 años ó CI en mujer <65 años.

• Edad (hombres ≥45 años; mujeres ≥55 años)

† HDL colesterol ≥60 mg/dL cuenta como un factor de riesgo “negativo” ; su presencia descuenta de

uno de los otros factores de riesgo.

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Panel III - NCEPJAMA 2001;285:2486-97.


≥190(160–189: opcional)



<10%: ≥160 ≥130<130



≥130(100–129: opcional)







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≥130 ≥ 100≥100

<130

< 1002 factores de riesgo (Riesgo a 10 años

10-20%)




Cambios propuestos NHLBI, AHA, ACC(primavera 2004)

Circulation 2004;110:227-239


• Normal < 150 • Límite alto 150 – 199• Elevados 200 – 499• Muy elevados ≥ 500

CLASIFICACION DE LOS TRIGLICERIDOS PLASMATICOS


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OBJETIVOS TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIA

• PRIMARIO : COLESTEROL-LDL• SECUNDARIO : COLESTEROL NO-HDL• Estrategia terapéutica

– Intensificar cambios en el estilo de vida– Intensificar tratamiento C-LDL– Fármacos hipotrigliceridemiantes


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OBJETIVOS TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIA*

< 190< 1600 – 1 factor de riesgo

< 160< 130≥ 2 factores de riesgo y riesgo ≤ 20% a 10 años

< 130< 100EC y equivalentes(riesgo > 10% a 10 años)

no-HDLLDLCATEGORIA DE RIESGO

* individuos con TG ≥ 200 mg/dL


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PROYECTO SCORE

• Tablas procedentes de estudios de cohortes europeas, diferentes para el norte y la zona mediterránea.

• Estima el riesgo de muerte cardiovascular incluyendo coronaria, súbita, por insuficiencia cardiaca y cerebrovascular.

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REGICOR

utilidad clinica del factor de riesgo · 2019-08-08 · 1 riesgo cardiovascular global y medidas...

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