USOS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE

FARMACOS. VIA SUBCUTANEA.

MANEJO DE INFUSORES

UCPD OCTUBRE 2014

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• ORAL

• SUBCUTÁNEA

• INTRAVENOSA

• INTRAMUSCULAR

• RECTAL

• TRANSDÉRMICA

• SUBLINGUAL

• TRANSMUCOSA ORAL

• INTRANASAL

• ESPINAL (RAQUÍDEA / INTRADURAL)

Estado del enfermo

Control de síntomas

A la hora de ELEGIR se debe tener en cuenta:

• Que sea autónoma

• De fácil utilización

• Lo menos agresiva posible

• Con pocos efectos secundarios

• Aceptada por el paciente

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

CALIDAD DE VIDA

Vía ORAL

• De elección: cómoda y práctica

• Autonomía para el paciente.

• Menos dolorosa

• Absorción predecible

• Menor coste

DURACIÓN DEL EFECTO DE OPIODES:

Liberación normal: 4 horas

Liberación retardada: 12 horas y 24 horas NO MACHACAR!!!

Vías de administración ALTERNATIVAS

en caso de:

VÍA SUBCUTÁNEA VÍA TRANSDÉRMICA, RECTAL, SUBLINGUAL

Náuseas y vómitos

Malabsorción

Disfagia

Debilidad extrema

Inconsciencia, coma

Vía

TRANSDÉRMICA

• FENTANILO; BUPRENORFINA

• Vía cómoda y de fácil cumplimiento.

• Evita la absorción gastrointestinal.

• Útil en dolor crónico estable. NO usar en dolor incontrolado

• Alcanza niveles plasmáticos a las 12h de su administración.

• Duración 48-72 h.

• Se mantiene en plasma hasta 12h después de retirado.

• El calor puede aumentar su velocidad de absorción

• Colocación de los parches adhesivos... Se pueden cortar .

• EQUIVALENCIAS: FENTANILO 25 microgramos =

CL MORFICO 60 mg = BUPRENORFINA 35 microgramos

Vía RECTAL – Efecto rápido.

– Requiere poco entrenamiento de los familiares.

– No presenta efectos secundarios gastrointestinales

– Absorción variable.

– No utilizar en neutropenia o trombocitopenia, en diarreas…

– Comercializado en algunos países supositorios de opioides.

ANTITERMICOS

ANTICONVULSIVOS

Vía TRANSMUCOSA y SUBLINGUAL

• En dolor irruptivo.

• Son fentanilos de rápido inicio de acción y corta duración.

• Matriz sólida se disuelve en la boca, parte del fármaco pasa rápidamente de la mucosa oral al plasma, parte se deglute.

• Fácil administración en domicilio, pocos efectos secundarios. Humedecer la boca

Vía INTRANASAL

• En dolor irruptivo

• Sólo fentanilos de rápido inicio de acción y corta duración.

• Útil en transtornos de la deglución y en vómitos

• Requiere cierta habilidad de manejo de dispositivos.

FENTANILOS DE ACCION RÁPIDA

" Fentanilo oral transmucosa (Actiq®) 200mcg; 400mcg;

600mcg; 800mcg; 1200mcg; 1600mcg;

" Fentanilo tableta bucal (Effentora®) 100mcg; 200mcg;

400mcg; 600mcg; 800mcg

" Fentanilo comprimido sublingual (Abstral®) 100mcg;

200mcg; 300mcg; 400mcg; 600mcg; 800mcg

" Film soluble bucal de fentanilo (Breakel®)

" Fentanilo intranasal (Pecfent®, 100mcg; 400mcg;

Instanyl® 50mcg; 100mcg; 200mcg)

TABLA DE CONVERSION DE OPIOIDES

Vía INTRAVENOSA

• Muy rápida: Efectos casi inmediatos.

• Personal adiestrado

• Incómoda para

el paciente

• Venas de difícil

acceso

• 1/3 V.O.

Vía INTRAMUSCULAR

Es dolorosa.

No beneficio.

Administración de clorpromacina en vómitos incoercibles y en sedación.

VIA SUBCUTÁNEA y

MANEJO DE INFUSORES

EL 70% DE LOS PACIENTES necesitan Vías de administración

ALTERNATIVAS

TRANS DÉRMICA

SUB LINGUAL

RECTAL SUBCUTÁNEA INTRA MUSCULAR

VENOSA

COMIENZO DE ACCIÓN LENTO RÁPIDO RÁPIDO RÁPIDO RAPIDO INMEDIATO

ACCESO FÁCIL FÁCIL FÁCIL FÁCIL DIFÍCIL DIFÍCIL

COMPLEJIDAD NO NO NO NO NO SI

COLABORACIÓN NO SI NO NO NO NO

COMODIDAD SI SI NO RELATIVA NO NO

AUTONOMÍA SI SI SI SI LIMITADA LIMITADA

HOSPITALIZACIÓN NO NO NO NO NO NO

YATROGENIA LEVE LEVE LEVE LEVE IMPORTANTE IMPORTANTE

MEDICACIÓN DISPONIBLE

POCA POCA POCA MUCHA ABUNDANTE ABUNDANTE

CUADRO COMPARATIVO ENTRE LAS DISTINTAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

CARACTEÍSTICAS de la vía S.C. • Evita el “primer paso” hepático.

• Absorción de los fármacos:

• - Por difusión pasiva a través de la red capilar

• - Por endo/exocitosis a través de los vasos linfáticos

• Factores de influyen en la velocidad de absorción:

Superficie de absorción; volumen y concentración del

fármaco; Peso molecular; liposolubilidad; Estado de la

piel; Otras circunstancias: actividad muscular, masaje

local, fiebre, edemas, shock, insuficiencia cardiaca,

temperatura local, vasoconstrictores, tabaco…

VENTAJAS de la vía S.C.

• Técnica poco agresiva y poco dolorosa.

• No precisa hospitalización.

• Autonomía para el paciente.

• Yatrogenia escasa.

• No precisa colaboración activa del paciente.

• Posibilidad de administrar diferentes fármacos

• Evita inyecciones repetidas.

• Menos agresiva e igual efectiva que vía IV.

• Menos dolorosa que vía I.M.

• Los opioides requieren ½ de dosis que Vía oral.

INDICACIONES de la vía S.C. • Náuseas y/o vómitos persistentes

• Disfagia y odinofagia.

• Fístulas traqueo/bronco-esofágicas.

• Fístulas digestivas.

• Malabsorción.

• Intolerancia gástrica

• Síndrome de oclusión intestinal (no quirúrgico).

• Convulsiones

• Estados confusionales, agitación psicomotriz, delirio…

• Debilidad extrema, coma.

• Situación agónica

• Sedación paliativa

• Deficiente control de síntomas con fármacos vía oral.

CONTRAINDICACIONES de la vía S.C.

• Edema generalizado (anasarca) (mala absorción)

• Estados de shock y circulación periférica disminuida (baja perfusión tisular)

• Coagulopatías severas (riesgo de hemorragia)

• Lesiones dermatológicas importantes (cicatrices, heridas, quemaduras...)

ZONAS DE PUNCIÓN • Parte anterior del tórax: infraclavicular.

• Parte anterior y externa de los brazos: deltoidea.

• Cuadrantes superiores del abdomen.

• Parte anterior y externa de los muslos.

• Parte superior de la espalda: escapular, en pacientes agitados

ZONAS NO ADECUADAS para VIA SUBCUTÁNEA

• Regiones previamente radiadas

• Lugares próximos a una articulación

• Piel dañada

• Miembros con edema

• Tejido mamario

• Prominencias óseas

Zona a escoger:

Más tejido subcutáneo si caquexia.

Comodidad para el paciente (grado de postración)

Comodidad para el cuidador que administrará la

medicación

MATERIAL • Guantes.

• Gasas estériles

• Solución antiséptica

• Palomilla 23 – 25 G ó

abocath pediátrico (24G)

• Jeringas y/o bombas de

infusión.

• Suero fisiológico o agua para

inyección.

• Tapón (membrana

permeable) o llave de tres

vías.

• Apósitos transparentes

METODO DE COLOCACIÓN

• Informar sobre el proceso al paciente y obtener su consentimiento.

• Limpiar la piel con antiséptico.

• Insertar la palomilla a 45º

purgada, con bisel

HACIA ABAJO.

• Fijar con apósito transparente.

• Revisar zona de punción periódicamente

USOS CLÍNICOS

VÍA SUBCUTÁNEA

FÁRMACOS HIPODERMOCLISIS

INFUSIÓN

INTERMITENTE

INFUSIÓN

CONTINUA

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS

En infusión intermitente:

(bolos)

- Medicación pautada

- Rescates.

En infusión continua

(bombas de infusión):

-Elastoméricas. (balón)

-Mecánicas. (Jeringa)

-Electrónicas. (peristálticas o volumétricas)

MODALIDADES DE ADMINISTRACION En forma de bolus

• Administración intermitente

• No más de 2-3 cc en cada bolo

• Medicación sin diluir

• No requiere heparinizar, ni lavado con SFF

• Dosis de forma pautada ó forma puntual… para titular.

• Pueden usarla los familiares.

• Pueden aparecer efectos secundarios.

• Administración constante

• Niveles plasmáticos más estables. Evita el “efecto bolus”

• Volumen de hasta 5cc/hora

• Combinación de diversos medicamentos.

• Se usan las bombas de infusión ó el microgoteo.

• Administrar dosis inicial de carga si aparecen síntomas agudizados

MODALIDADES DE ADMINISTRACION En infusión continua

DIFERENCIAS • INFUSION INTERMITENTE:

– Efecto discontinuo de fármacos

– Mejor para síntomas incidentales

– Pequeños volúmenes

– Mejor efecto en dolor agudo

– Más manipulaciones

– Bajo coste INFUSIÓN CONTINUA: Niveles plasmáticos uniformes Mejor en ttos prolongados Más volumen Peor efecto en dolor agudo Menos manipulaciones Mayor coste Permite mezcla de fármacos.

FÁRMACOS

• Hidrosolubles

• pH neutro

• Poco o nada irritantes.

• Contraindicados: Metamizol, diazepam y clorpromazina (muy irritantes)

• Dosis similar a la vía oral, excepto en la morfina, que la relación v.oral / v.sc es de 2:1.

Fármacos usados por vía subcutánea

• Bupivacaína

• N-butil Bromuro de hioscina

• Calcitonina

• Clonazepan

• Dexametasona

• Diclofenaco

• Escopolamina

• Fentanilo

• Flunitrazepam

• Furosemida

• Granisetrón

• Haloperidol

• Heparina

• Insulina

• Ketamina

• Ketorolaco

• Levopromazina

• Meperidina

• Metadona

• Metoclopramida

• Midazolam

• Morfina

• Octeotrida

• Ondansetrón

• Oxicodona

• Ranitidina

• Tramadol

RECOMENDACIONES DE USO

• Mezclas compatibles, excepción

Dexametasona y furosemida.

• Dilución en suero fisiológico.

• Dilución en agua para inyección.

• Desechar mezclas turbias o precipitadas.

• Mezclas más habituales:

Morfina, Buscapina, Levopromazina y Midazolam .

Morfina, Buscapina y haloperidol .

HIDRATACION POR VIA SUBCUTANEA

Hidratación con suero

salino, suero glucosado

o suero glucosalino.

Unos 1000cc. diarios es suficiente.

El flujo oscila entre 20-120 ml/hora

Zona de elección: pared abdominal.

TIPOS DE BOMBAS DE INFUSION

BOMBAS DE JERINGA

O MECÁNICAS

BOMBAS PERISTÁLTICAS

Ó ELECTRÓNICAS

BOMBAS

ELASTOMÉRICAS

Un sistema de infusión elastomérico es un dispositivo de un solo uso, que funciona sin necesidad de baterías y que se utiliza para administrar medicamentos de forma segura, sencilla y controlada, a través de un filtro de partículas y un restrictor de flujo.

DESCRIPCIÓN BOMBAS ELASTOMÉRICAS

• Están diseñados para administrar

la medicación mediante un flujo

continuo, flujo variable, flujo continuo

más PCA, flujo variable + PCA

• Están indicados para pacientes que requieran una administración de medicamentos vía intravenosa, epidural, intraarterial o subcutánea.

• Existen dispositivos elastoméricos para la administración tanto lenta cómo rápida de medicamentos.

• Es adecuado para su uso en pacientes ambulatorios y hospitalarios.

Esquema del infusor

Punto de llenadoProtector del punto de llenado

Tubo no acodable

de administración

Restrictor de flujo

Conector luer lock

Protector luer lock

Reservorio elastomérico

Indicadores de vaciado

Filtro de partículas

Cubierta protectora

ESQUEMA GENERAL DEL INFUSOR

VENTAJAS • Sencillez

- Buena aceptación por el paciente.

- Fácil entrenamiento a la enfermería

- Sin errores de programación

- No necesita baterías, opera de forma completamente silenciosa

• Amplia gama de velocidades de infusión y

volúmenes que permiten una gran variedad

de modelos de tratamiento (con o sin PCA)

VENTAJAS • Bajo Peso y Tamaño

- privacidad - comodidad - fácil transporte

- permite tratamiento ambulatorio real

• No es necesario ningún mantenimiento o revisiones periódicas

del sistema.

Seguridad:

Sistema completamente cerrado(válvula antirreflujo)

Sin reflujo de sangre (presión alta y constante del reservorio elastomérico).

Sin posibilidad de acodamiento.

Medicación prefiltrada (5 ų).

Sin manipulación por parte del paciente.

Estudios de estabilidad desarrollados por el proveedor.

Sin sobredosificación (restrictor del flujo distal).

INCONVENIENTES

– Factores que modifican la velocidad de la administración:

• Concentración del medicamento.

• Temperatura 1ºC aumenta el flujo en un 2,2%

• Volumen de llenado. Infrallenado mayor flujo.

• Tejido subcutáneo del paciente.

– Si se cambia la dosis, hay que cambiar todo el dispositivo.

– El volumen de medicación que ha pasado y que queda, solo puede ser estimado.

– Precio

ELEGIR UN INFUSOR

VELOCIDAD DE INFUSIÓN: 2 ml/h

VOLUMEN DE LLENADO MÁXIMO: 130 ml

DURACIÓN DEL

INFUSOR EN DÍAS:

???

Parámetros del infusor a tener en cuenta: Velocidad del infusor ó flujo (ml/h)

Volumen máximo de llenado (ml)

(marcados por el fabricante)

Flujo x 24 horas = Solución administrada en 1 día

Volumen máx. de llenado / Solución administrada en 1 día =

Tiempo de autonomía (1, 3, 5, 7 días…)

ELEGIR UN INFUSOR

Velocidad: 0,5 ml/h Volumen máximo:105 ml Días:

Velocidad: 1 ml/h Volumen máximo: 130 ml/ Días:

Velocidad: 0,5 ml/h

Volumen máximo: 60 ml

Días:

CARGAR UN INFUSOR

Cargar un infusor a un 1 ml/h para 4 días con medicación

indicada para paciente con vómitos: primperan 10 mg/ día.

Calcular la dosis del fármaco, volumen total de llenado y

cantidad de suero fisiológico para completar volumen del

fármaco. V.total= 1 ml x 24horas x 4 días = 96 cc

MEDICACIÓN:

10mg x 4días= 40 mg primperan

10 mg= 1 amp; 40mg = 4 ampollas= 8 cc

VOLUMEN DE SUERO= 96cc – 8cc = 88 cc

Se calcula el volumen total en función del flujo y el tiempo de

autonomía.

Se calcula el volumen de la medicación, en función de la pauta

prescrita y de las presentaciones de cada medicamento.

Volumen total= Volumen de medicación + SSF

CARGAR UN INFUSOR

Cargar un infusor multiday 0,5 ml/h para 8

días con la medicación indicada para

sedación paliativa de un paciente en fase

preagónica. Calcular las dosis de diferentes

fármacos y cantidad de suero fisiológico para

completar volumen.

CLORURO MÓRFICO 20 mg/ día

MIDAZOLAM 20 mg/ día

SINOGÁN 25 mg/día

BUSCAPINA 20mg/ día

RANITIDINA 25 mg/día

CARGAR UN INFUSOR

VOLUMEN DE MEDICACION

CLORURO MÓRFICO 20mg x 8 días = 160 mg = 4 ampollas CL M 2%= 8 ml

MIDAZOLAM 20 mg x 8 días = 160 mg (5mg/ml ) ---------------------34 ml

SINOGÁN 25 mg x 8 días = 200 mg = 8 ampollas de 1 ml ----------------8 ml

BUSCAPINA 20mg x 8 días = 160 mg = 8 ampollas (20mg/ml) ----------8 ml

RANITIDINA 25 mg x 8 días = 200 mg (50mg/5ml) -----------------------20 ml

VOL MED = 78ml

VOLUMEN TOTAL para 8 días de infusor 0,5 ml/h = 96 ml

VOLUMEN DE SSF= 96 – 78 = 18 ml

EVOLUCIÓN VISITA FECHA 21/10/14: Deterioro psicofísico progresivo agudizado,

situación clínica de preagonía. Se inicia sedación paliativa.

TRATAMIENTO A FECHA 19/07/14:

INFUSOR SUBCUTÁNEO CON:

TRAMADOL 50 mg/día

HALOPERIDOL 2,5 mg/día

MIDAZOLAM 3 mg/día

RANITIDINA 25 mg/día

DOSIS EXTRA:

Si intranquilidad, BOLOS SUBCUTÁNEOS DE MIDAZOLAM, 5 mg (1cc), repitiendo si es

preciso su administración cada cinco minutos hasta conseguir control del episodio.

OTROS TRATAMIENTOS:

CLEXANE 40 1/48 horas

NITRODUR parches 10 mg /24 h

DOSIS EXTRA:

Si intranquilidad y vía oral factible, LEXATIN 1, 5.

Si dolor coronario, CAFINITRINA.

PREPARAR INFUSOR PARA 8 DÍAS

CARGAR UN INFUSOR

TRATAMIENTO A FECHA 21/10/14:

INFUSOR SUBCUTÁNEO CON:

TRAMADOL 50 mg/día

HALOPERIDOL 2,5 mg/día

MIDAZOLAM 3 mg/día

RANITIDINA 25 mg/día

TRAMADOL 50x8d= 400mg------ 4 ampollas-------8 cc

Haloperidol 2,5x 8d= 20mg------- 4 ampollas-------4 cc

Midazolam 3x8d= 24mg --------10cc=50mg---------4,8cc

Ranitidina 25x8d= 200mg----------4 ampollas------20 cc

_____

36,8cc

VOLUMEN TOTAL 0,5ml/h x 8 dias= 96cc

Volumen de SUERO FISIOLOGICO= 96- 36,8= 59,2cc

PROCEDIMIENTO DE LLENADO - Preparar la medicación y el SSF calculados según la pauta y el modelo de infusor.

- Cargar la medicación con jeringa tipo luer-lock conectada al punto de llenado. (Dejando abierto el tapón luer-lock a la altura del restrictor de flujo, para que se vaya purgando el tubo de administración)

- Cargar el SSF, al igual que la medicación, comprobando que se produce expansión del reservorio.

- Proteger el dispositivo de la luz si hay medicación fotosensible.

- Comprobar el correcto funcionamiento del infusor objetivando que sale la primera gota

- Rotular en el infusor nombre del paciente y fecha de colocación. - Conectar el infusor a una vía subcutánea.

- Explicar la técnica al paciente y familia. Lo que conviene que vigilen y la administración de medicamentos de rescate (dosis extra), si son capaces de realizarlo.

INFORMACION A LA FAMILIA EL INFUSOR consta de un cilindro de plástico con un globo de latex en su interior que

contiene la medicación. Esta medicación se va administrando al paciente de forma continua. El infusor se conecta al paciente mediante una palomilla, pinchada debajo de la piel.

El paciente puede realizar cualquier tipo de actividad siempre que no tire del sistema, en cuyo caso podría salirse la palomilla. Si el infusor cae al suelo no se rompe. Para ducharse, debe cubrir la zona de punción .

No precisa vigilancia continua por parte de equipo médico ni de la familia. Sólo debe vigilarse a diario la zona de punción para detectar:

- DOLOR IMPORTANTE AL TOCAR LA ZONA

- HEMATOMA O ENROJECIMENTO LOCAL

- ENDURECIMIENTO DE LA ZONA

- SALIDA DE LA PALOMILLA

En estos casos, hay que informar al equipo de atención primaria. Si ocurre fuera de su horario se avisará al servicio de urgencias para que valoren y cambien la palomilla si es necesario. ( Se deja material para cambio de palomilla)

• Un paciente que está con Oxycontin 20 (1-0-1) y con rescates de Oxynorm 10 (en los últimos 4 días ha precisado 1 o 2 rescates al día), comienza con dificultades para la v.o. Además presenta secreciones que le incomodan bastante.

• Decidimos cambiar a vía sc, utilizando un infusor multiday de 0,5 ml /h para 5 días con buscapina (20mg/día) y cl.mórfico (??)

TITULAR

• Vol. Llenado = 0,5ml/h x 24h x 5d = 60cc

- Oxicodona al día --- 50 mg (aprox.)

- 50 x 2 = 100 mg Morfina v.oral

- V.sc/v.o. ---- 2:1 ---- 50 mg Cl.M /día (sc)

• Medicación:

- 50mg x 5d = 250 mg Cl.M

- 20mg x 5d = 100 mg Buscapina

Volumen Medicación = 18 cc

- Cl.M = 6 amp (2%) (40mg/2ml) + 1amp (1%) (10mg/1ml) = 13 ml

- Buscapina = 5 amp (20mg/1ml) = 5 ml

SSF --- vol.llen – vol.med = 60 – 18= 42 cc

La utilización de la vía subcutánea es más

que realizar una técnica.

Permite:

CONTROL DE SÍNTOMAS APOYO A LA UNIDAD PACIENTE-FAMILIA COORDINACIÓN ASISTENCIAL TRABAJO EN EQUIPO

MUCHAS GRACIAS