Uso Racional de Medicamentos

Humberto Vásquez CubasUnidad de Infectología.Hospital Grau Essalud.

Uso Racional de Antimicrobianos: definición

Prescripción adecuada de un antimicrobiano:

bien elegido precio accesible posología correcta tiempo necesario evitando la selección de gérmenes

resistentes mínimos efectos adversos

Evita el derroche administrativo.

Prescripción Racional

1. Nimodipino2. Sevofluorano vs. Isofluorano3. Albúmina humana4. Antimicrobianos de Reserva5. Clopidogrel vs. Aspirina6. Atazanavir vs. Efavirenz7. Terapia de reemplazo hormonal8. Calcio más vitamina D

Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women

JAMA-EXPRESS

Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial

JAMA. 2002;288:321-333

Estrogenos más progestina (duración programada, 8.5 años) en los cuales 16,608 mujeres postmenopausicas entre 50-79 años de edad, con un útero intacto, fueron aleatorizadas en 40 centros clínicos de USA entre 1993-1998.

Intervención: las participantes recibieron estrógenos equinos, 0.625 mg/d, más medroxyprogesterone acetate, 2.5 mg/d, en una Tb (n = 8506) o placebo (n = 8102).

Resultados: El 31 de mayo del 2002, después de un promedio de 5.2 años de seguimiento, se recomendó paralizar el ensayo debido a que los test estadísticos detectaron un exceso de cáncer de mama como efecto adverso global que superaba el beneficio.

Exceso de riesgo absoluto por 10 000 personas-año atribuible al estrogeno más progestágeno fue: 7 eventos cardiovasculares más, 8 ACV más, 8 embolias pulmonares más, y 8 cánceres invasivos de mama más,

Mientras la reducción del riesgo absoluto por 10 000 personas-años fue: 6 cánceres colorrectales menos y 5 fracturas de cadera menos. El exceso de riesgo de eventos negativos fue 19 por 10 000 personas-año.

Antirretrovirales contra el VIH Para terapia antirretroviral contra VIH existen

múltiples fàrmacos agrupados según su mecanismo de acción:

INTR (AZT, 3TC, ABV, TDF,DDI, etc) INNTR (efavirenz, nevirapina) Inhibidores de proteasas.(saquinavir, atazanavir,

lopinavir) Inhibidor de fusión (efuvirtide) Inhibidores de integrasa. (raltegravir) La terapia debe ser triple. Se combinan para terapia

inicial 2 INTR más un INNTR.

Terapia contra VIH SIDA: enfoque clínico vs. Enfoque de salud pública.

Esquema inicial para terapia antirretroviral (VIH) según protocolo de Essalud y Norma Técnica del MINSA:

Efavirenz o nevirapina + 2 INTR

Efavirenz ha probado igual o mayor eficacia que los inhibidores de proteasas en terapia inicial.

Existe la propuesta en las Guías (en el contexto de la salud pública) de dejar a libre elección del médico la decisión de iniciar con Inhibidores de proteasa, específicamente con : atazanavir.

“uso de Inhibidores de proteasa en terapia inicial elimina opciones posteriores en el contexto de un formulario limitado para un enfoque de salud pública”

“No existen datos sobre diferencias entre inhibidores de proteasa reforzados con ritÍnavir que permitan recoᡭendar un agente en lu'ar de otro”

Tratamiento Antirretroviral de la infacción po VIH en adultos y adoìescentes en Lati~oamérica y el Caribe: En la ruta hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pública, versión 2007. OPS/OMS.

Costo de atazanavir: S/.17.99 la tableta. Se utilizan dos TB diarias Costo por mes S/.1,079.4 (ATZ) Más 72.6 (RTV) S/. 1,152

Saquinavir: costo TB: S/.2. S/.600 (SQV)Más 145.2 (RTV) S/.745.2

Costo de efavirenz TB 600 mg: S/.1.43 Costo mensual: S/42,9

Sevofluorano vs. isofluorano

Sevofluorano e Isofluorano son dos anestésicos inhalatorios con equivalencia terapéutica, es decir hacen lo mismo sin diferencia de importancia clínica en resultados finales ni en efectos adversos en pacientes adultos.

ESSALUD consumía anualmente (2000-2004): Sevofluorano: más de 2,300 litros Isofluorano: algo más de 1.000 litros

Costo de un litro: Isofluorano: alrededor de S/.750.

Sevofluorano: Más de S/.3,600.

las evidencias clínicas muestran que la mortalidad y la isquemia cardiaca son iguales con ambos anestésicos, incluso en pacientes cardiópatas y en neuroquirúrgicos.

No se halló ningún ensayo controlado que pruebe lo contrario.

La labor de la Industria productora ha sido muy eficaz, casi todos los especialistas en anestesiología quisieran usar sólo sevofluorano y se sienten más seguros que al usar isofluorano.

Esa seguridad no se sustenta en Medicina basada en Evidencias.

ISOFLUORANO: 13,957 Fcos = 1,395.7 Litros

=1´256,130 nuevos soles.

SEVOFLUORANO: 12,703 Fcos = 3,175.7 Litros

= 11´432,700 nuevos soles.

Ambos: TOTAL: S/12´688,830

Estimado de programac. 2004

Isofluoranoaño

Sevofluorano

año

Litros 1,502(33%)

3,096(66%)

Precio 2003)

Frasco litro

S/.55.5S/. 555

S/.971S/. 3,884

Costo anualS/.

833,888S/.

12,024,864 (doce millones)

Albúmina HumanaMeta análisis

Main results: We found 31 trials meeting the inclusion criteria and reporting death as an outcome. There were 177 deaths among 1519 trial participants.

For each patient category the risk of death in the albumin treated group was higher than in the comparison group. For hypovolaemia the relative risk of death following albumin administration was 1.46 (95% confidence interval 0.97 to 2.22), for burns the relative risk was 2.40 (1.11 to 5.19), and for hypoalbuminaemia the relative risk was 1.38 (0.94 to 2.03). The pooled relative risk of death with albumin administration was 1.52 (1.17 to 1.99). Overall, the risk of death in patients receiving albumin was 14% compared to 9% in the control groups, an increase in the risk of death of 5% (2% to 8%). These data suggest that for every 20 critically ill patients treated with albumin there is one additional death.

Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patientsThe Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G)

In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford:

Reviewers' conclusions: There is no evidence that albumin administration reduces the risk of death in critically ill patients with hypovolaemia, burns or hypoalbuminaemia, and a strong suggestion that it may increase the risk of death. These data suggest that the use of human albumin in critically ill patients should be urgently reviewed and that it should not be used outside the context of a rigorously conducted randomised controlled trial.

Albúmina humana 25% Su uso como nutriente EV. Para

pacientes desnutridos es irracional. No es nutriente, se metaboliza en aprox. 30 horas y se elimina.

Su uso como expansor plasmático en UCI no reduce la mortalidad, existen meta análisis que concluyen que la aumenta ligeramente.

Consumo en Essalud (2003)

Se requieren 23,133 fcos, para un año,

23,133 Fcos x S/190 = S/.4´395,270

Se propuso reducir los 2/3 de esa solicitud para su uso en ciertos caso clínicos protocolizados.

33.3%= 7,711 x S/190= S/.1´465,090

NIMODIPINO

En Essalud se adquirían más de tres millones y medio de tabletas anuales

Uso aprobado:Hemorragia Subaracnoidea.

Se está prescribiendo nimodipino para indicaciones sin base científica: “mejorar irrigación cerebral”, tratar Alzheimer, déficit de memoria, etc.

Nimodipino

Nimodipino amp x 10 mg. Precio referencial: S/43.97 Programado referencial 2004: 6,718 amp. Costo anual: S/.295,437

Nimodipino TB x 30 mg. Precio referencial: S/0.17 Programado referencial 2004: 3,678,040 Costo anual: S/.628,945

Los efectos adversos más frecuentes, causados por este fármaco son cefalea, hipotensión, taquicardia y edema. Si para efectos de costo efectividad se considera que estos efectos adversos llevan a la utilización de otros fármacos y algunos casos de internamiento por hipotensión en ancianos, podemos afirmar que su uso, en casos distintos a su indicación probada, no es costo efectivo y es más lesivo que su efecto placebo.

En Essalud, suprimir tres millones de tabletas innecesarias permitirá ahorrar medio millón de soles.

Consumo de Antimcirobianos de Reserva en Essalud

ANTIMICROBIANO Costo unitario

Total unidades

Costo total

Ceftazidima S/. 12.60 221,503 fcos. S/. 2,790,938

Ceftriaxona S/. 7.43 579,829 fcos. S/. 4,306,970

Vancomicina S/8.26 166,632 fcos. S/. 1,376.38

Aztreonam S/. 66 18,639 fcos. S/. 1,230,000

Cefepima S/. 86.23 50,202 fcos. S/. 4,331,077

Imipenem S/. 59 143,497 fcos. S/. 8,466,323

Cefuroxima S/. 45.10 66,938 fcos. S/. 3,045,679.00

Ciprofloxacina amp. 200 mg

S/27.166 140,830 amp.

S/. 3,825,788

Ciprofloxacina TB 500 mg.

S/0.265 5,040,575 TB S/1,335,752

Gasto total en ocho antimicrobianos de

reserva:

S/.30,708,907

Consumo anual de unidades de antimicrobianos comparado entre tres Hospitales de ESSALUD durante el año 2001

Antimicrobiano SABOGAL GRAU ANGAMOS

Amikacina 3,500 900 1,800

Penicilina G 200 900 150

Ceftazidima 900 350 100

Ceftriaxona 1,700 1,500 700

Cefuroxima 1,200 0 0

imipenem 450 200 30

Ciprofloxacina TB 20,000 1,800 10,000

Evaluación del Uso de AMR (ceftaz. Vancom. Imip) en un Hosp. Nacional Essalud, 2005.

Se evaluaron 75 pacientes los cuales recibían 93 prescripciones de tres antimicrobianos.

41% de los pacientes no tenía Síndrome de Respuesta Infamatoria Sistémica en el momento de iniciar uno de esos antimicrobianos de reserva.

El 54 % de las prescripciones de vancomicina eran inadecuadas.

El 64 % de las prescrpciones de ceftazidima eran inadecuadas.

El 24 % de las prescrpciones de imipenem eran inadecuadas.

El 49 % de todas las prescripciones de AMR fueron inadecuadas.

Ciprofloxacina inyectable 200 mg. (cod. 010250045)

Precio referencial: S/27.166 Programado referencial 2004: 140,830 amp. Costo anual: S/.3,825,788  Probablemente más del 50% de su uso puede ser

evitado al insistir con todos los colegas que los prescriben a pacientes que están ingiriendo alimentos por vía oral, incluso por SNG, que la cantidad que llega a la circulación (biodisponibil idad) por esta vía es buena y por lo tanto deben usarse tabletas .

Si el supuesto es cierto y existe control de antimicrobianos, podría ahorrarse cerca de dos mil lones de soles.

Ciprofloxacina TB x 500 mg. (cod. 010250047)

Precio referencial: S/0.265 Programado referencial 2004: 5,040,575

TB Costo anual: S/1,335,752

Es probable que más del 50% de su uso sea inadecuado. Como ejemplo puedo referir la comparación de consumo mensual entre Hospital Grau (1,800 tb) y el Hospital Sabogal (20,000) año 2003, (fuente programación GDLima)

Impacto económico de un Programa de Uso racional de AMR

Una política de uso racional de antimicrobianos de reserva (AMR) mediante evaluaciones especializadas (Infectólogos o Médicos Internistas capacitados) puede proponerse una meta de reducir 20% del consumo de AMR lo cual equivale a más de seis mil lones de soles de ahorro con una inversión menor a S/.800,000 para el Programa Nacional. Incluyendo capacitación, formatos y horas extras.

Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of

Fractures

Rebecca D. Jackson, M.D., Andrea Z. LaCroix, Ph.D., Margery Gass, M.D., Robert B. Wallace, M.D., John Robbins, M.D., Cora E. Lewis, M.D., Tamsen Bassford, M.D., Shirley A.A. Beresford, Ph.D., Henry R. Black, M.D., Patricia Blanchette, M.D., Denise E. Bonds, M.D., Robert L. Brunner, Ph.D., Robert G. Brzyski,

M.D., Bette Caan, Dr.P.H., Jane A. Cauley, Dr.P.H., NEJM: Volume 354:669-683 February

16, 2006 Number 7

Se seleccionaron 36,282 mujeres postmenopáusicas de 50 a 79 años de edad, (Women's Health Initiative (WHI) clinical trial). Se aleatorizò a las participantes para recibir 1000 mg carnonato de calcio con 400 IU de vitamina D3 diariamente o placebo. Se investigó la ocurrencia de fracturas con seguimiento promedio de siete años. La densidad çosea fue medida en tres centros WHI.

Durante el promedio de siete años de seguimiento se detectaron 2102 fracturas (incluyendo 175 fracturas de cadera)entre las mujeres asignadas al grupo que recibió calcio con vitamina D y 2158 fracturas (incluyendo 199 fracturas de cadera) entre las asignadas a placebo.

Anualizada la tasa de fracturas por 10,000 personas-año en el grupo de calcio con vitamina D y el de placebo respectivamente, fueron las siguientes: fracturas de cadera 14 y 16; fracturas de antebrazo o muñeca 44 y 44; fractura vertebral clínica, 14 y 15; y total de fracturas, 164 y 170.

Conclusiones: Entre mujeres post menopàusicas

saludables, los suplementos de calcio y vitamina D ocasionan un pequeño pero no significativo incremento de la densidad ósea, no hubo reducción de fracturas y si un pequeño incremento del riesgo de cálculos renales.

Dexametasona inyectable 4 mg x amp.

Programación 2004: 2,548,925 Costo unitario: S/.1.03 Costo anual: S/. 2,648,333

( posible reducción de costos) Posible uso inadecuado: 30%: más de

S/.860,000

Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for prevention of Atherothrombotic Events, N Engl J Med March, 12, 2006.

La hipótesis fue que: una terapia combinada de clopidogrel más aspirina, prolongada, puede proveer mayor protección contra eventos cardiovasculares que la aspirina sola en pacientes de alto riesgo.

Se eligieron pacientes con múltiples factores de riesgo para aterotrombosis, enfermedad coronaria documentada, enfermedad cerebrovascular documentada o enfermedad arterial periférica documentada. Infarto de miocardio previo (31% en ambos grupos) Se excluyeron los pacientes con síndrome coronario agudo reciente.

Resultados finales primarios de eficacia a evaluar (primary end points)

fueron: Primera ocurrencia de infarto de

miocardio, ACV o muerte por causas cardiovasculares.

Resultados finales secundarios de eficacia a evaluar fueron:

Primera ocurrencia de infarto de miocardio, ACV o muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por angina inestable, un ataque isquémico transitorio o un procedimiento de revascularización.

15,603 pacientes randomizados de 32 países y 768 centros enrolados entre octubre 2002 y noviembre 2004.

7,802 fueron asignados para recibir clopidogrel más aspirina y 7,801, para recibir placebo más aspirina.

Con un promedio de 28 meses de seguimiento, la tasa de eventos primarios fue 6.8 en el grupo de clopidogrel y 7.3 en el grupo placebo, sin diferencia estadísticamente significativa (P: 0,22)

La tasa de sangrado moderado fue de 2.1% en el grupo de clopidogrel y 1.3 % en el grupo de placebo (RR: 1.62, P<0.001)

Entre los pacientes denominados sintomáticos (enfermedad cardiovascular establecida) la reducción del riesgo de eventos fue de 7.9% a 6.9%, es decir uno por ciento. Por lo tanto, la Reducción del Riesgo Absoluto Absoluto fue 0.01 y el NNT = 100.

En verdad, estamos ante un fármaco caro que tiene una eficacia del 1% para reducir eventos no fatales y del 1.2% para disminuir hospitalizaciones por episodio de angina inestable o ataque isquémico transitorio. Definitivamente no reduce mortalidad, es más, entre los pacientes que solamente tienen múltiples factores de riesgos, hubo un aumento significativo de mortalidad

COSTOS EN CLOPIDOGREL ENTRE 2000 AL 2006

Consumo en soles

Porcentaje

ALMENARA 83,890 1.2

GDLIMA 95,592 1.3

SABOGAL 287,549 4.0

AREQUIPA 399,562 5.6

VARIOS 437,041 6.1

LAMBAYEQUE 703,956 9.8

REBAGLIATI 1,404,397 19.5

INCOR 3,773,133 52.5

TOTAL S/.7,185,120

Fuente: SAP ESSALUD.

Basta!

GRACIAS