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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA.
FACULTAD DE MEDICINA. DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS.
POST-GRADO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA.
USO DE MALLA PROTÉSICA EN LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES
Trabajo especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la
Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al titulo de especialista en Cirugía General.
TUTOR: AUTOR: Dr. Wilfredo Salazar M.C. Rixio Chourio. ASESOR METODOLÓGICO: Dra. Mery Guerra. MARACAIBO, ENERO 2004.
ii
USO DE MALLA PROTÉSICA EN LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES.
iii
USO DE MALLA PROTÉSICA EN LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES .
AUTOR: ________________________ M.C. RIXIO CHOURIO. C.I. V-8.696.950. MÉDICO CIRUJANO. TUTOR: __________________________ DR. WILFREDO SALAZAR C.I. V-5.807.574. DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS. ASESOR METODOLÓGICO: __________________________ DRA. MERY GUERRA C.I. V-4.014.315 DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS
MARACAIBO, ENERO DEL 2004.
iv
APROBACION DEL TUTOR.
Yo, WILFREDO SALAZAR, portador de la Cédula de Identidad No.
5.807.574, en mi condición de TUTOR apruebo el trabajo especial de grado
titulado "USO DE MALLA PROTÉSICA EN LA REPARACIÓN DE
HERNIAS INGUINALES", elaborado por el Médico Cirujano RIXIO
CHOURIO, Cédula de Identidad 8.696.950, para optar al titulo de Especialista en
Cirugía General, el cual he revisado y considero que llena los requisitos exigidos
para ser aprobado.
___________________________________ DR. WILFREDO SALAZAR C.I. 5.807.574
v
APROBACIÓN DE ASESOR METODOLÓGICO.
Yo, MERY GUERRA, portadora de la Cédula de Identidad No.
4.014.315, en mi condición de ASESOR METODOLÓGICO apruebo el trabajo
especial de grado titulado "USO DE MALLA PROTÉSICA EN LA
REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES", elaborado por el Médico
Cirujano RIXIO CHOURIO, Cédula de Identidad 8.696.950, para optar al titulo
de Especialista en Cirugía General, el cual he revisado y considero que llena los
requisitos exigidos para ser aprobado.
___________________________________ DRA. MERY GUERRA.
C.I. 4.014.315
vi
VEREDICTO.
Nosotros, los abajo firmantes, miembros del jurado, aprobamos el
trabajo de grado titulado: "USO DE MALLA PROTÉSICA EN
LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES", presentado
por el médico cirujano RIXIO CHOURIO, Cédula de Identidad
8.696.950, al Consejo Técnico de la División de Estudios para
Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia,
para optar al titulo de Especialista en Cirugía General.
EL JURADO _____________________ C.I. _____________________ C.I. _____________________ C.I.
vii
AGRADECIMIENTO.
A los doctores Mery Guerra y Wilfredo Salazar.
Por su inestimable ayuda en la realización de esta
Investigación.
Chourio R, Salazar W (Tutor), Guerra M (Asesor metodológico). "USO DE MALLA PROTÉSICA EN LA REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES". Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Trabajo Especial de Grado para optar al titulo de Especialista en Cirugía General. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de estudios para Graduados. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Año 2003, xii, 66, 7 ilustraciones.
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RESUMEN. El objetivo de la investigación fue evaluar la eficacia del uso de malla protésica en la reparación de hernias inguinales. Se realizó un estudio de tipo descriptivo, restrospectivo y no experimental. Se estudiaron las historias de 60 pacientes que ingresan con diagnóstico de hernias inguinales primarias o recidivadas en el Servicio de Cirugía del Hospital Central “Dr. Urquinaona" en el período comprendido de Enero 1998 hasta Septiembre 2003. Se intervinieron 60 pacientes, de los cuales doce presentaron hernias bilaterales por lo que se realizaron 72 procedimientos. Cuarenta (66,7%) fueron del sexo masculino y 20 (33,3%) fueron del sexo femenino. El promedio de edad fue de 48,7 ± 8,9 años, con un rango que oscilo entre los 35 y 87 años. De los 72 procedimientos, 60 (83,3%) se realizaron en hernias primarias y 12 (17,7%) se realizaron en hernias recidivantes, 26 (36,1%) en directas, 34 (47,2%) en hernias indirectas y 12 (16,5%) en pantalón. El tiempo operatorio de las herniorrafias en promedio para las hernias primarias fue de 50 ± 10 minutos, para las recidivadas 60,4 ± 12,5 minutos y para las bilaterales 125,3 ± 8,4 minutos. El retorno a las labores habituales en promedio fue a las 3 semanas .Solo tres pacientes (5% de los casos) presentaron complicaciones (seroma de la herida quirúrgica, hematoma de la herida quirúrgica y granuloma de la herida quirúrgica). Hasta la fecha, el seguimiento promedio es de 1,6 años, y no se han presentado recurrencias postoperatorias. Se concluye en el corto plazo la morbilidad post-operatoria es mínima y la reintegración laboral es rápida, por lo que es una técnica eficaz y segura para la reparación de hernias inguinales y presenta ventajas en comparación con las plastias clásicas. PALABRAS CLAVES: Hernia, Malla, Reparación, Inguinal
Chourio, R, Salazar W (Tutor), Guerra M (Methodological advisor): APROSTHESIC MESH USE IN THE REPAIR OG INGUINAL HERNIA". Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Work of Degree to opt to Specialist=s title of General Surgery. University of Zulia. Faculty of Medicine. Studies for Graduated Division. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Year 2003, xii, 66, 7 illustrations.
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ABSTRACT. The objective of the investigation was to evaluate the use of prosthetic mesh in repair of inguinal hernia. A descriptive, retrospective and no experimental study was done. Histories of 60 patients who were admitted with a diagnosis of inguinal or recidivated hernia in Surgery Service of Hospital Central Dr. Urquinaona in the period from January 1998 to September 2003. Sixty patients were included, of whom 12 presented bilateral hernias, therefore 72 procedures were done. Forty (88,7%) were men and 20 (33,3%) were women. Mean age was 48,7 ± 8,9 years old and oscillated between 35 and 87 years-old. Of 72 procedures, 60 (83,3%) were primary hernias and 12 (17,7%) were recidivated, 26 (36,1%) were direct, 34 (47,2%) were indirect, 12 (16,5%) were mixed. Mean surgical time for herniorraphy was 50 ± 10 minutes for primary hernias, 60,4 ± 12,5 minutes for recidivated hernias and 125,3 ± 8,4 minutes for bilateral ones. Mean return to habitual labor was of 3 weeks. Only three patients (5% of cases) presented complications (surgical site seroma, surgical site hematoma and surgical site granuloma). Till to date, men follow-up time has been 1,6 years and non recurrence has been described. Its concluded that at short term post-operative morbidity is minimal and reintegration to work is early, is an effective and safety technique for repair of hernia and presents advantages in comparison with classic hernioplasthy KEYWORDS: Hernia, Mesh, Rapair, Inguinal.
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TABLA DE CONTENIDO
Pag. Frontispicio .................................................................................................................. iii Aprobación del tutor .................................................................................................... iv Aprobación del asesor metodológico ............................................................................ v Veredicto ...................................................................................................................... vi Dedicatoria .................................................................................................................. vii Agradecimiento .......................................................................................................... viii Resumen ....................................................................................................................... ix Abstract ......................................................................................................................... x Índice general ............................................................................................................... xi Índice de tablas ........................................................................................................... xiii INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1 CAPITULO I. EL PROBLEMA.
Planteamiento del problema .............................................................................. 4 Objetivos de la investigación ............................................................................ 6 Justificación de la investigación ....................................................................... 7 Importancia de la investigación ........................................................................ 8 Delimitación de la investigación ....................................................................... 9
CAPITULO II. MARCO TEORICO CONCEPTUAL.
Antecedentes de la investigación .................................................................... 10 Bases teóricas .................................................................................................. 15 Definición de términos básicos ....................................................................... 82 Marco teórico operacional .............................................................................. 83
CAPITULO III.
xi
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................. 85 CAPITULO IV. RESULTADOS Y DISCUSION.
Resultados ....................................................................................................... 86 Discusión ......................................................................................................... 95
CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
Conclusiones ................................................................................................... 98 Recomendaciones ............................................................................................ 98
BIBLIOGRAFIA CITADA ...................................................................................... 99
xii
LISTA DE TABLAS.
CUADRO 1. DISTRIBUCIÓN POR EDADES DE 60 PACIENTES ....................................................... 56 CUADRO 2. TIPOS Y LOCALIZACIÓN DE LAS HERNIAS ................................................................. 57 CUADRO 3. COMPLICACIONES ...................................................................................................... 59
xiii
LISTA DE TABLAS. FIGURA 1. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL POR SEXO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS .............................................................................. 63 FIGURA 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES PORGRUPO ETAREO ....................................................................................................................... 65 FIGURA 3. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR TIPO Y LOCALIZACIÓN DE LAS HERNIAS ......................................................................................................... 67 FIGURA 4. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS COMPLICACIONES QUIRURGICAS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS ..................................................... 69
INTRODUCCIÓN.
La reparación de la hernia inguinal es una de las operaciones más antiguas y de
mayor uso dentro del acervo de técnicas quirúrgicas del cirujano general. Es por ello que
el conocimiento de una técnica en particular, su evaluación en forma integral y un
tratamiento óptimo son indispensables para obtener los mejores resultados en cuanto al
índice de recidivas y al tiempo de incapacidad laboral, teniendo en cuenta, además, que
el procedimiento brinde mínimas molestias postoperatorias.
Desde que Marcy, Bassini y Halsted describieron sus técnicas de plastia inguinal
(Berliner, 1978), todas las modificaciones que se han realizado tienen como
denominador común la desventaja de la tensión en la línea de sutura, ya que se tenía
como cierto el principio de que la reparación de una hernia inguinal debería efectuarse
con estructuras fuertes, que garantizaran una resistencia adecuada. Después se crearon
técnicas que además de la resistencia de los tejidos, tomaban en cuenta la fisiología de la
región, así nacieron las técnicas de Shouldice, Condon y Nyhus. Desde entonces las
modificaciones, tanto en el aspecto técnico como en el material de sutura, han sido
múltiples pero adolecen del mismo defecto: la tensión en las líneas de suturas. En 1942,
McVay y Anson hicieron un intento por eliminar la tensión mediante su incisión
relajante o liberadora de tensión, logrando disminuir pero no erradicar ese aspecto
negativo, siendo ella una de las principales causas de recurrencia (Zamora, 1996).
Los pacientes presentan en el postoperatorio un largo periodo de convalecencia,
así como un tiempo mayor en la reintegración a sus actividades diarias (Griffith, 1971;
McVay, 1974; Stoppa, 1989; Velásquez, 1993; Gamboa, 1995; McVay, 1996).
En un intento de atenuar estos problemas se han desarrollado distintos métodos
para reparar la hernia inguinal, tales como prótesis con fascia (Gallie, 1924),
2
reparaciones multicapas (Wantz, 1989), incisiones relajantes (Read, 1981), sin embargo
ninguno de ellos ha conseguido simplificar la técnica ni aminorar las molestias e
incapacidad del paciente en el postoperatorio, porque el factor que propicia la mayoría
de las recurrencias es aproximar bajo tensión estructuras que refuerzan el piso del
conducto inguinal. Bajo esta premisa en 1984 se inicia la era de la reparación primaria de
las hernias inguinales con una técnica libre de tensión, utilizando material protésico para
reforzar totalmente el piso inguinal sin distorsión de la anatomía normal ni tensión en la
línea de sutura (Lichtenstein, 1974; Lichtenstein, 1986; Lichtenstein, 1989).
En 1998 Shulman reporta una tasa de recurrencia menor del 1% con un
seguimiento de más de 10 años (Amid, 1997). Robbins y Rutkow (1998) reportaron
3,268 plastias inguinales con una tasa de recurrencia de menos del 1% en hernias
primarias con un seguimiento a 8 años mostrando ambos claramente la ventaja de la
plastia inguinal libre de tensión.
Este trabajo se desarrolló en 5 capítulos, los cuales comprenden: Capitulo I,
análisis de la situación objeto de estudio; Capitulo II, bases teóricas; Capitulo III, marco
metodológico, Capitulo IV análisis y discusión de los resultados; Capitulo V, conclusio-
nes y recomendaciones.
CAPITULO I.
EL PROBLEMA.
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La reparación de la hernia inguinal es uno de los procedimientos quirúrgicos mas
comúnmente realizados y la segunda causa de consulta quirúrgica programada. El rango
de recidivas después de operaciones para tratar hernias recurrentes oscilan entre 19 y
39% (Espinel González, 1998), pero aumenta proporcionalmente con cada nueva
operación.
La corrección de las distintas clases de hernias presenta puntos de controversia
debido a los intentos por lograr una reconstrucción que respete la anatomía funcional
normal con una sutura firme y sin tensión.
La base del procedimiento utilizado consiste en la colocación de una ancha
lámina de malla sintética no absorbible por debajo de la pared muscular y por encima del
peritoneo, que se extiende ampliamente por fuera del orificio miopectíneo en todas
direcciones, para hacer la función de una fascia endoabdominal artificial. Existen dentro
de esta técnica 2 modalidades que desarrollan 2 grupos de herniólogos en Francia: una
de ellas utiliza un gran fragmento de malla, que cubre ambos orificios miopectíneos y va
más allá de sus límites, sin fijarlas con puntos, la llamada "gran prótesis para el refuerzo
del saco visceral", cuyo máximo exponente y creador es Stoppa (1998). El otro grupo
encabezado por Rives (1998) preconiza el uso de una prótesis unilateral más pequeña,
pero que también rebasa los límites del orificio miopectíneo, al cual ocluye previamente
con algunos puntos y fija la malla en diferentes sitios.
La gran variedad de técnicas descritas en la literatura demuestra que ninguna de
ellas ha sido confirmada como la que resuelva el problema en forma absoluta.
5
Lichtenstein (1998) fue el primero que introdujo el concepto "libre de tensión"
como condición necesaria para evitar recidivas. Su teoría se basa en respetar a las
estructuras que normalmente se encuentran sin tensión y mantenerlas de igual modo
cuando se realice la hernioplastia. Este autor reparó el piso del canal inguinal colocando
una plancha de marlex o Prolene, reportando tasas de recidivas en reparaciones primarias
del 0.13% y del 1.6% en pacientes operados por hernias recidivadas, sin rechazo al
injerto.
La cirugía tradicional presenta principalmente 2 ventajas: la posibilidad de
realizarla con anestesia local y el menor costo. Entre sus desventajas está mayor dolor,
retardo en la reintegración del paciente a sus actividades habituales y mayor índice de
recidivas.
Para la cirugía endoscópica sus ventajas son las siguientes: ausencia de heridas
quirúrgicas, menor dolor postoperatorio, bajas tasas de recurrencias y rápida
reincorporación a sus tareas habituales. Entre sus desventajas están: mayor costo, mayor
tiempo operatorio de acuerdo a la curva de aprendizaje y requiere anestesia general.
Así mismo en la técnica sin tensión descrita por Lichtenstein hace más de 20 años
y modificada por Gilbert (1998) como ventajas se encuentran: sencillez y rapidez de la
operación con menor dolor postoperatorio, menor morbilidad, acortamiento período de
rehabilitación y de internación y significativa menor incidencia de recidivas. Puede
efectuarse con anestesia local. Tiene como ventaja la disminución de adherencias con
asas intestinales. La desventaja es el alto costo de la malla protésica.
Según Castillo (2000), “las recidivas constituían, hasta ahora, el principal
problema de este tipo de intervenciones. Otra línea de trabajo se centra en las mallas de
doble capa, para que puedan estar en contacto con el asa intestinal y para aumentar la
resistencia a la tracción”.
Por todos estos motivos se planteó realizar la investigación para evaluar la
eficacia del uso de malla protésica en la reparación de las hernias inguinales en el
6
Servicio de Cirugía del Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.
1.2.1. GENERAL.
* Evaluar la eficacia del uso de malla protésica en la reparación de hernias
inguinales en Pacientes del Servicio de Cirugía del Hospital Central Dr.
Urquinaona.
1.2.2. ESPECÍFICOS.
* Determinar las características epidemiológicas de los pacientes sometidos a
Hernioplastia Inguinal con el uso de Malla Protésica.
* Determinar el tiempo quirúrgico en la hernioplastia inguinal con el uso de
malla protésica.
* Determinar el tiempo de estancia hospitalaria en pacientes sometidos a
hernioplastia inguinal con el uso de malla protésica.
* Evaluar el dolor pos-operatorio con el uso de malla protésica en la reparación
de hernias inguinales.
* Evaluar la necesidad de analgesia post-operatoria con el uso de malla protésica
en la reparación de hernias inguinales.
* Determinar la incorporación al trabajo con el uso de malla protésica en la
reparación de hernias inguinales.
* Identificar las complicaciones intra-operatorias y post-operatorias con el uso de
malla protésica en la reparación de hernias inguinales.
* Determinar la tasa de recidiva con el uso de malla protésica en la reparación de
7
hernias inguinales.
1.3. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
Las hernias inguinales recurrentes tienen las mismas complicaciones que las no
recurrentes y por otra parte su reparación es más difícil y peligrosa.
El rango de recidivas después de operaciones para tratar hernias recurrentes
oscila entre el 19 y 39% (Clínicas Médicas de Norteamérica, 1998), pero aumenta
proporcionalmente con cada nueva operación. También se plantea el aumento de
complicaciones como la orquitis isquémica y la atrofia testicular al intentar la nueva
reparación en una zona con gran destrucción y deformidad de la anatomía, debido a la
fibrosis cicatrizal. El abordaje preperitoneal por vía abdominal, combinado con el uso de
prótesis de mallas sintéticas, ha venido a darle solución a estos problemas y según
Bendavid de la Clínica Shouldice, ha proyectado la cirugía de la hernia inguinal en la era
moderna, para aportarle lo que en su opinión constituye, "el arma casi absoluta contra la
recurrencia herniaria". Este método original e innovativo que además elimina todos los
tipos de hernia de la región inguinal fue propuesto por el Francés René Stoppa en 1969,
y está basado en los estudios de Fruchaud, quien unificó las hernias de la región inguinal
(directa, indirecta y femorales), y enfatizó que todas tienen su origen en el orificio
miopectíneo, independientemente de su presentación clínica. Con los resultados
obtenidos en esta investigación se espera resolverles a nuestros pacientes hernias
antiguas y multirrecurrentes.
1.4. IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN.
8
Desde el comienzo de la cirugía moderna anatómica de la hernia, encabezada por
Bassini en 1887, las recurrencias han sido motivo de frustración y una plaga para los
cirujanos de todas las edades, de todas las experiencias, habilidades y nacionalidades.
Durante el pasado siglo se volvió claro, que en ocasiones se requieren biomateriales
protéticos para formar un puente o reforzar defectos naturales y no naturales de la
integridad de la pared abdominal, conducto inguinal y pared torácica.
Aunque varias técnicas de tejido autólogo y biomateriales de tejido homólogo y
heterólogo han tenido buenos resultados anecdóticos en la reparación de hernia y
parecen proporcionar una matriz adecuada para proliferación de fibroblastos huéspedes,
permanecen problemas relacionados con la reacción del huésped a estas técnicas y
tejidos, así como preocupaciones modernas acerca de transmisión oculta de enfermedad
viral que sin embargo remotos, podría suceder siempre que se transplantan tejidos
preservados (Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, 1998).
Zimmerman (1968) "El empleo de materiales artificiales en la reparación de la
hernia ha creado un interés y despertado publicaciones que probablemente sobrepasan la
importancia de esta innovación. A partir de este volumen caótico, numerosos materiales
y diversas técnicas han sido y continuarán siendo promulgados, aunque pueden
obtenerse pocas conclusiones" (Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, 1998).
En los 32 años transcurridos desde que se hizo esta afirmación, algunos dirían
que estos conceptos son todavía aplicables. Se pueden obtener algunas conclusiones de
la acumulación actual de datos, aunque es dudoso que se cuente, al menos en alguna
forma disponible en la actualidad, con el biomaterial protético "ideal".
Desde la mitad del decenio de 1980 ha habido un progreso notable en la
evolución de la cirugía de la hernia, incrementado por el uso cada vez mayor de malla
protética. Esto se efectúa por el hecho de que la reparación de la hernia inguinal es ahora
la operación mayor más frecuente practicada por el cirujano general.
De estas operaciones, se calcula que casi el 80% comprenderá la colocación de
9
una prótesis de malla.
Entre las nuevas hernioplastias "sin tensión" a base de malla (es decir,
laparoscopia, Lichtenstein y tapón), el empleo de tapones de malla ha reunido muchos
entusiastas animados y la herniorrafia con tapón se ha vuelto la reparación de hernia de
crecimiento más rápido por los cirujanos estadounidenses.
1.5. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
Esta investigación se realizó en un período de tiempo comprendido desde febrero
a julio de 2003 en los pacientes con diagnóstico de hernia inguinal directa e indirecta que
ingresaron en el servicio de cirugía del Hospital Central Dr. Urquinaona, desde enero de
1998 hasta septiembre de 2003.
CAPITULO II.
MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL.
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.
Se realizó una revisión de una serie de trabajos similares al de esta investigación.
González y Reyes (1997) analizaron la "Reparación de Hernias Inguinales por vía
Preperitoneal con el uso de Mallas Protésicas". Este estudio se realizó en el Hospital
Clínico quirúrgico Docente "Abel Santamaría" de Pinar del Río, Cuba. Se analizaron los
resultados del tratamiento quirúrgico de 17 pacientes, afectados de hernias inguinales
con 2 o más recidivas, en 3 de ellos las hernias eran bilaterales. Se utilizó para su
reparación mallas sintéticas de poliéster (mersilene) y de polipropileno (marlex), las que
fueron colocadas por vía abdominal preperitoneal. En los 3 pacientes con hernias
inguinales bilaterales se colocó la malla de forma tal que cubriera ambos orificios
miopectíneos y en el de la hernia incisional, la malla cubrió además dicho defecto
herniario. En los 13 pacientes restantes ésta se colocó sólo en el lado de la hernia.
Después de un período de seguimiento de 1 a 4 años no se ha detectado recidiva
herniaria en ningún paciente. Para el análisis estadístico se utilizó el test de
proporciones, con una significancia estadística del 95% (p<0,05). Los 16 hombres y la
única mujer de la muestra estaban en un rango de edad de 26 a 69 años. Predominó la
hernia directa sobre la indirecta -13 vs. 7-, ambas diferencias son estadísticamente
significativas (p < 0,05) El período de seguimiento fue de 10 a 48 meses -promedio 29- y
con todos se mantuvo contacto mediante consultas. Las complicaciones postoperatorias
11
fueron 2 hematomas que aparecieron en la región escrotal de 2 pacientes, pero ambos se
reabsorbieron sin infectarse, en dichos pacientes, se logró reducir el saco herniario
después de varios esfuerzos y tironamiento de éste. Después de abandonar esta práctica y
seccionar el saco dejando la porción distal in situ, cuando éste no se reduce fácilmente,
no se han reportado más hematomas. Sin embargo se presentó un seroma en la región
inguinal -de uno de los pacientes en los que se dejó el saco herniario in situ- a los 2
meses de operado, que resolvió después de puncionarse. No se presentó sepsis de la
herida en ningún caso, tampoco orquitis isquémica ni atrofia testicular. Hasta el
momento no se han detectado hernia recurrente, y ya los primeros operados tienen mas
de 4 años.
Según reportes recientes, esta técnica y la de Shouldice son de las de más bajo
porcentaje de recidiva, ambas con menos del 1%. Dichos resultados se han mejorado de
forma progresiva y sólo se han alcanzado después de muchos años de ejecución y
especialización. Esta serie de 17 pacientes -aunque no muy extensa- confirma la utilidad
de la técnica empleada para reparar hernias multirrecurrentes, sin provocar
complicaciones adicionales y son alentadores estos resultados hasta el momento. Estos
coinciden con los de los autores de la técnica y además con lo de otros que, ya en Cuba,
también la vienen aplicando desde hace años.
Mochi y Col. (1997) presentaron la experiencia con la "Técnica de Lichtenstein
modificada por Gilbert para el tratamiento de las hernias inguino-crurales". Esta
investigación se realizó en el Servicio de Cirugía del Hospital Escuela "Gral. José F. de
San Martín" de Corrientes, donde fueron operados 74 pacientes con hernias inguinales y
crurales con este procedimiento.
La anestesia utilizada fue peridural en 63 pacientes (85%), general en 10 (13.2%)
y raquídea en 1 caso (1.3%) El tipo de reparación herniaria utilizada en todos los
pacientes fue la técnica de "tensión free" (sin tensión) de Lichtenstein modificada por
Gilbert obturando el orificio inguinal profundo con un tapón fabricado con un cono de
12
malla de polipropileno, suturándolo o no a los pilares del mismo de acuerdo a su
diámetro; colocando además siempre una plancha del mismo material sobre la pared
inguinal posterior. En casi todos los casos se agregó la apertura y ligadura alta del saco a
diferencia de la técnica original en que la mayoría de los casos el saco solo es evertido.
Con relación al sexo, 61 fueron hombres (82.5%) y 13 mujeres (17.5%). En 63 pacientes,
las hernias fueron inguinales (85%): indirectas 57 (90.5%) y directas 6 (9.5%). En los
restantes 11 pacientes (15%) hubo 3 hernias crurales (4.2%), 1 mixta (1.3%) y 7
recidivas (9.5%). Seis hernioplastias se efectuaron de urgencia (8.2%), siendo todas por
atascamiento. En ningún caso se realizó resección intestinal. En la totalidad de los
pacientes, se hizo profilaxis antibiótica perioperatoria con Cefalotina: 1gr al momento de
la inducción anestésica y 1gr a las 6 hrs. del post operatorio. Los analgésicos más
empleados fueron diclofenac y dipirona. El control postoperatorio de los pacientes se
efectuó a los 7 días, al mes, a los 6 meses y al año. Se analizaron el tiempo operatorio,
analgesia postoperatoria, estadía hospitalaria, complicaciones, tiempo de rehabilitación y
tasa de recurrencias. El tiempo operatorio varió de acuerdo al tipo de cirugía: en las
electivas fue de 56 minutos, en las de urgencia 84 y en las recidivadas 61 minutos.
La analgesia se indicó solo a pedido de paciente. La requirieron 56 operados
(75%), de ellos 38 tuvieron dolor leve, 16 moderado y severo 2 pacientes. En todos los
casos el dolor cedió completamente con una sola dosis de analgésicos. La estancia
hospitalaria promedio fue: en cirugías de hernias electivas: 36 horas; en cirugías de
urgencias: 4,5 días: en cirugías de hernias recidivadas: 72 horas. Las complicaciones
dentro de los 7 días fueron: 1 edema escrotal, 2 hematomas de la herida, 4 seromas, 2
retenciones urinarias, 1 neumonía y 4 infecciones de la herida. Las producidas luego de
los 7 días fueron: 2 hidroceles. No hubo ningún caso de rechazo de la malla. En
promedio el retorno a las actividades habituales fue de 6 días en los casos no
complicados. La tasa de recidiva global en un seguimiento de hasta 1 año fue del 4%.
Uno de ellos llevaba 2 recidivas luego de cirugías convencionales y una posterior a la
técnica descrita. La gran variedad descritas en la literatura demuestra que ninguna de
13
ellas ha sido confirmada como la que resuelva el problema en forma absoluta.
Lichtenstein fue el primero que introdujo el concepto "libre de tensión" como condición
necesaria para evitar recidivas. Su teoría se basa en respetar a las estructuras que
normalmente se encuentran sin tensión y mantenerlas de igual modo cuando se realice la
hernioplastia. Este autor reparó el piso del canal inguinal colocando una malla de marlex
o Prolene, reportando tasas de recidivas en reparaciones primarias de 0.13% y de 1.6%
en pacientes operados por hernias recidivadas, sin rechazo al injerto. El porcentaje de
recidivas con los métodos convencionales varía según las diversas series desde el 1%
con la técnica de Shouldice hasta el 30% con la reparación al ligamento de cooper. Con
la técnica de Lichtenstein las tasas van del 0.2 al 7%. Las publicaciones de Rutkow con
la técnica de Gilbert han reportado cifras de recidivas por debajo de 0.5%. En los
procedimientos videolaparoscópicos las recidivas van desde el 1.3 al 3.2%.
Zito y Col. (1997-1998) presentaron el trabajo titulado "Hernioplastia sin tensión
y tapón de malla" con 65 casos de hernias inguinales operados colocando tapón de malla
en forma de sombrilla en el anillo profundo y orificio directo, completada con
reforzamiento posterior, realizado en el Servicio de Cirugía "B" de la ciudad hospitalaria
Dr. Enrique Tejera. Valencia-Venezuela. Los pacientes incluidos en el estudio se refería
a todos aquellos de la consulta externa que presente alguna variedad de hernia inguinal,
directa o indirecta, reproducida o no. De la emergencia, todos aquellos casos que se
presenten con hernia complicada y con menos de seis (6) horas de evolución. Se
excluyen todos aquellos que presenten signos clínicos de estrangulación. Ambos grupos
son protocolizados bajo los siguientes parámetros: edad, sexo, localización, naturaleza de
la hernia (primaria o reproducida), estancia hospitalaria y complicaciones. En la rutina
preoperatoria se harán exámenes de laboratorio, evaluación cardiovascular y torácica, así
como evaluación prostática para los mayores de 40 años programados para cirugía
electiva. El sitio operatorio será rasurado y preparado con solución de alcohol yodado.
No se indica antibióticos pre o postoperatorios. El seguimiento se hará con control a los
seis días, cuatro meses y al año. La edad osciló entre 21 y 84 años, el 98.5% (64) son del
14
sexo masculino. Se efectuaron 48 (74%) hernioplastias por cirugía electiva y 17 (26%)
de emergencia; del total realizadas, 47 (73%) fueron indirectas, 15 (23%) directas, 2
(3%) en pantalón y 1 femoral. La anestesia empleada fue peridural simple 47 (73%),
local 2 (3%) y peridural continua 13 (20%). De estas 65 reparaciones, 56 (86%)
corresponden a hernias primarias y 9 (14%) a recurrentes. El tiempo operatorio promedio
fue de 27 minutos para las primarias y de 43 minutos para las hernias recurrentes. No
hubo complicaciones. Durante un año de seguimiento se constató 1 recurrencia (1.5%).
Se presentaron 3 (4.5%) con aumento de volumen en la región inguinal; 1 correspondió a
la recurrencia y los otros dos con sensación de bulto que produce incomodidad relativa.
El dolor fue la molestia más frecuente, 15 (23%) y fue leve, calmándose con aines. El
retorno a las actividades fue en promedio al cuarto día. Con respecto a las mallas, los
cirujanos a través de los tiempos han tenido temor de utilizarlas fundamentalmente por la
posibilidad de infección o rechazos de las mismas, y se han preguntado siempre cuál es
el biomaterial ideal para la reparación herniaria. Para responder esta interrogante se debe
saber que el Marlex ha sido utilizado desde hace 4 décadas, por lo tanto mucha
información está disponible acerca de su biocompatibilidad y la escasez de eventos
adversos, por ejemplo riesgo de infección o seromas está totalmente eliminado debido a
su porosidad por ser monofilamentosa y permeable. Existe poca duda que con el tiempo
los tapones se fibrosan debido al crecimiento fibroblástico secundario al proceso de
cicatrización, por otro lado hay suficiente permeabilidad molecular lo que permite la
penetración de material proteínico dentro de sus poros resultando en una rápida fijación a
los tejidos por la fibrina, esto disminuye los seromas.
Ferzli y Col. (1999) realizaron el "Estudio Prospectivo de Hernia Inguinal con
Reparo Laparoscópico con Malla con o sin Fijación con Suturas Mecánicas". Colombia.
En 1975, Stoppa introdujo el uso de mallas de poliéster no suturadas, colocadas en el
espacio preperitoneal para la corrección de la hernia inguinal. Diferentes técnicas de
fijación de las mallas con suturas mecánicas han sido utilizadas, y la complicación más
común en este procedimiento es la lesión nerviosa secundaria a este tipo de suturas: la
15
necesidad de colocarlas nunca ha sido demostrada. Los autores hicieron un estudio
prospectivo ramdomizado para la fijación de mallas en la herniorrafia inguinal por vía
extraperitoneal laparoscópica con seguimiento de los pacientes de 1 a 3 años. Los
criterios de inclusión para este estudio, eran hombres sobre los 18 años de edad a quienes
se les practica la herniorrafia inguinal por primera vez. Pacientes con hernias recurrentes
u operaciones abdominales previas fueron excluidos para evitar variables que
confundieran los resultados. Los pacientes fueron asignados a dos grupos, el primero
integrado por aquellos en quienes la malla se fijó con suturas mecánicas, y el segundo
por aquellos en los que la malla no tuvo ninguna fijación. Los pacientes fueron
controlados por un período de 3 a 15 meses, con un promedio de 8 meses de
seguimiento. Fueron operados 100 pacientes, y ambos grupos tenían el mismo promedio
de edad y el mismo tipo de hernia reparada. Ninguno de los dos grupos mostró
recurrencia y ningún paciente presentó complicación ni hubo mortalidad en este estudio.
El seguimiento inicial a 12 meses no mostró ninguna diferencia ni en recurrencia, ni en
complicaciones en los dos grupos, ya fuera con fijación de la malla con suturas
mecánicas o sin ella, todos los pacientes retornaron a sus trabajos a los 4 días, y el grupo
operado sin la fijación con suturas mecánicas tuvo un ahorro de US$120.oo por paciente.
Resumiendo, el fijar la malla con suturas mecánicas tiene, además, un riesgo de lesión
nerviosa.
2.2. BASES TEÓRICAS.
ASPECTOS HISTORICOS.
Galeno (aprox. 129.200 d.C) nació en Pérgamo, donde fue cirujano de los
gladiadores y atletas, estudió y trabajó en Alejandría y vino a ubicarse en Roma, ya
dueño de gran prestigio, en el año 162 d.C., bajo el Emperador Marco Aurelio, quién fue
su paciente. Él escribió sobre la anatomía y la fisiología y los textos han tenido la mayor
16
influencia sobre la medicina moderna.
Este cirujano planteó que la hernia se debe a la rotura del peritoneo con
distensión de la fascia y músculos de la pared abdominal.
Pablo de Egina (aprox. 625-690 d.C.) se refiere a la hernia intestinal como
enterocele y su operación se basa en la ligadura del saco y del cordón espermático y
amputación del testículo.
Abulcasis (muerto aprox. 1013 d.C.) cirujano árabe que dejó un rico acervo de
técnicas quirúrgicas, se refiere a las hernias inguinales como bubonocele. Él describe un
minucioso detalle de la operación para el tratamiento de hernia intestinal por
cauterización y por ligadura.
Ambrosio Paré (1510-1590) considerado por muchos como el fundador de la
moderna cirugía, quien describe diversos tratamientos, el uso de biagueros y la operación
de disección del saco peritoneal.
Los adelantos importantes en el conocimiento de la anatomía y tratamiento de las
hernias ocurrieron durante el siglo XVIII.
Percival Pott (De Londres) refutó muchas teorías antiguas sobre la etiología de
la hernia y los métodos para tratarla. Probablemente fue el primero que sugirió el origen
congénito de las hernias.
DESARROLLO HISTÓRICO DE LAS PRÓTESIS EN CIRUGÍA DE HERNIA
Desde el comienzo de la cirugía moderna anatómica de hernia, encabezada por
Bassini en 1887, las recurrencias han sido motivo de frustración y una plaga para los
cirujanos de todas las edades, de todas las experiencias, habilidades y nacionalidades.
Durante el pasado siglo se volvió claro, incluso para los devotos más recalcitrantes de
reparaciones con tejido autólogo, que en ocasiones se requieren biomateriales protéticos
para formar un puente o reforzar defectos naturales y no naturales de la integridad de la
17
pared abdominal, conducto inguinal y pared torácica.
Aunque varias técnicas de tejido autólogo y biomateriales de tejido homólogo y
heterólogo han tenido buenos resultados anecdóticos en la reparación de hernia y
parecen proporcionar una matriz adecuada para proliferación de fibroblastos huéspedes,
permanecen problemas relacionados con la reacción del huésped a estas técnicas y
tejidos, así como preocupaciones modernas acerca de transmisión oculta de enfermedad
viral, que sin embargo remotos, podría suceder siempre que se trasplantan tejidos
"preservados".
Parece ser que, a diferencia de trasplante de órgano completo, cuando se requiere
el reemplazo de una porción de la pared abdominal o torácica, un material protético
sintético puede ser la mejor solución para vencer muchas de las objeciones a sustitutivos
de tejido autólogos, homólogos y heterólogos.
PRÓTESIS DE METAL
Filigranas de plata
El empleo más inicial de los reforzamientos protéticos hechos por el hombre para
reparación de hernia fueron los rollos de alambre de plata, colocados en el piso del
conducto inguinal por Pheips en 1894, quien entonces aproximó las capas de la pared
abdominal-sobre los rollos, confiando en la reacción de cuerpo extraño inducida y en la
fibrosis para reforzar la reparación de la hernia.
En 1973, Presten y Richards revisaron más de 2 000 casos de un periodo de 24
años mediante malla de acero inoxidable templado en el tratamiento de la hernia.
Hallaron que esta prótesis tiene resistencia y durabilidad excelentes, resistencia y
tolerancia a la infección, está libre del problema de "endurecimiento por el uso" y fatiga
del metal y con buena aceptación por parte de los pacientes. Aunque publicaron una tasa
de infección de únicamente 0.1%, no informaron de la tasa de recurrencia ni
proporcionaron otro indicador clínico de la eficacia de sus técnicas.
18
En 1975, Mathieson y James informaron de 93 operaciones para hernia inguinal
mediante malla de acero inoxidable, con dos recurrencias en un periodo de vigilancia de
uno a cinco años. No hallaron problemas con la cicatrización de la herida ni infecciones,
aunque algunos pacientes se quejaron de malestar posoperatorio de la herida, que se
consideró estaba relacionada con la prótesis. Ya recientemente en 1986, Validire y
colaboradores dieron a conocer de 150 hernias incisionales grandes del abdomen,
reparadas por medio de aproximación fascial y refuerzo con malla de acero inoxidable.
La malla de acero inoxidable fino templado tiene características que le permiten
todavía ser una prótesis quirúrgica viable, en especial cuando hay infección; sin
embargo, el prejuicio persistente contra prótesis de metal de cualquier tipo en la era
moderna de biomateriales sintéticos y la influencia expansora de la imagen de resonancia
magnética (MR) en la medicina diagnóstica moderna (para la cual los implantes
metálicos son una contraindicación) condujeron a caminos muy limitados para el uso
persistente de malla de acero inoxidable en la reparación de la hernia.
PRÓTESIS SINTÉTICAS NO METÁLICAS
En 1959, Koontz y Kimberly señalaron lo siguiente: "Consideramos que una de
las grandes necesidades en la cirugía es algún tipo de material no metálico ni absorbible,
que se pueda emplear para suturas y para prótesis y que no cause problemas cuando hay
infección". En sus experimentos hicieron en perros pruebas de numerosas telas en
condiciones asépticas y sépticas. Examinaron tela de Dacron, tela de Dacron y nailon,
fibra de vidrio, Mylar, malla de nailon, tela de Orion, polietileno, esponja de polivinilo,
malla de Teflon, tela de Teflon y nailon y tela de vinion-N. En ausencia de infección, la
tela de Orion fue la más prometedora, con mejor infiltración por fibroblastos y un
resultado final más fuerte que cualquiera de los otros materiales. Hubo también buena
infiltración de fibroblastos en la tela de Dacron, en la fibra de vidrio y en la malla de
nailon, aunque no tuvieron la resistencia de la tela de Orion. Sin embargo, ninguno de
19
estos materiales soportó la infección y como regia el material implantado infectado se
halló flotando en una cavidad de un absceso en las semanas que siguieron a la
implantación. No obstante, señalaron que ocasionalmente hubo buena cicatrización sin
infección cuando se empleó la mayor parte de estos materiales, incluso cuando hubo
contaminación.
Tela de Fortisan
Narat y Khedroo describieron sus esfuerzos en 1952 para vencer los
inconvenientes de la malla de tantalio y de la malla de acero inoxidable, con la tela de
celulosa regenerada inerte biológicamente, Fortisan. En perros implantaron tela de
Fortisan junto con el tantalio o malla de acero y concluyeron que esta tela servía como
un entretejido eficaz para el crecimiento de tejido conectivo, era tolerante en el tejido y
parecía ser útil para la reconstrucción quirúrgica de hernias grandes. Esta tela fue fácil de
manipular y económica cuando se utilizó para reparar una gran hernia femoral en una
mujer de 70 años de edad, quien tuvo problemas posoperatorios y una reparación
indemne ocho meses más tarde. En 1954, Koontz y Kimberly hallaron que este material
funcionaba muy bien como prótesis, era muy fácil de manipular y desarrolló una
infiltración excelente por tejido fibroso del huésped en la malla; sin embargo, cuando
hay infección, la tela de Fortisan se convierte en un cuerpo extraño enrollado en una
cavidad de absceso o bien causa la formación persistente de una fístula. La tela de
Fortisan nunca se volvió clínicamente útil para reparación de hernias.
Esponja de polivinilo (Ivalon)
Es un polímero del alcohol polivinílico, con formaldehído en el cual se sopla aire
a través de plástico líquido para formar una "esponja" sólida de color blanco, sin olor ni
sabor que, cuando se le permite que seque, se vuelve firme y rígida y puede ser cortada
en hojas para uso quirúrgico. Tiene un aspecto en el corte transversal que semeja una
20
"rebanada de pan". En el primer decenio más o menos después de su uso inicial, el
Ivalon fue utilizado para casi cualquier aplicación quirúrgica factible, con inclusión de
defectos de la pared abdominal y torácica, reemplazo de la tráquea y el esófago,
reemplazo de conductos biliares, en cirugía cardiaca, como prótesis vascular, como
agente hemostático, en cirugía plástica, en cirugía ortopédica, en neurocirugía e incluso
en oftalmología. En 1957, Abrahams y Jonassen publicaron su experiencia clínica con
esponja de Ivalon en la reparación de 16 hernias recurrentes. Hubo dos casos de
infección de la herida, que cicatrizaron completamente y en el periodo de vigilancia de
30 meses no hubo recurrencias. Sin embargo, Koontz y Kimberly informaron de datos
experimentales que indicaban claramente que en presencia de infección, la esponja de
polivinilo no sería una prótesis satisfactoria en reparación de hernia. Adier y Darby
concluyeron que la mayor parte de las características deseables de la esponja de Ivalon
se alteraba in vivo y que el material era pobremente tolerado por el organismo humano
en presencia de infección. Consideraron que el Ivalon era insatisfactorio como prótesis
para reforzar o hacer puente en hernias y que tenía un valor muy limitado en cirugía
clínica.
Nailon
Una técnica que utilizaba suturas de nailon para tejer o suturar el piso de la ingle
para reparación de hernias, con una retícula de nailon sin tensión de suturas fue
publicada por Maloney en 1948, y 10 años más tarde informó de una tasa de recurrencia
menor de 1% en 253 reparaciones de hernia, vigiladas por más de cinco años.
Callum y colaboradores informaron los resultados con la técnica de sutura de
nailon en 1974, con una tasa de recurrencia de 7.5 % en 186 reparaciones, en un periodo
de vigilancia de 5 a 12 años. Abrahamson y Eidar realizaron esta reparación en 780
pacientes en un periodo de 10 años e informaron en 1988 de una tasa de recidiva de
1.8%, con una vigilancia mínima de tres años.
21
En 1984, Kron publicó el empleo de una crinoplaca de malla de nailon francesa
en la reparación preperitoneal de hernias inguinales bilaterales. Colocó la malla de nailon
mediante un método extraperitoneal bajo en la línea media con un orificio en la malla
para alojar al cordón espermático sin suturar la malla en su sitio. Informó que no hubo
recidivas ni complicaciones sépticas graves en 200 casos.
Aunque el nailon es todavía un material eficaz y útil de sutura en forma de malla,
tiene suficientes características indeseables que impiden sea recomendado para la
reparación moderna de defectos de la pared abdominal, ni puede competir con las mallas
sintéticas más recientes, que parecen tener menos características indeseables.
Silastic
Las siliconas son polímeros de átomos de silicona y oxígeno alternos con grupos
alquilo ramificados (por lo general metilo), que provienen del átomo de silicona. Los
polímeros de cadena más larga forman un sólido ahulado llamado Silastic. Las prótesis
para reparación de la pared abdominal están formadas por la combinación de Silastic con
malla de Dacron o nailon, y la malla se halla entre las dos capas de la hoja de silicona
para proporcionar una mayor resistencia tensil. Este elastómero de silicona reforzado es
un material relativamente grueso que induce sólo una reacción inflamatoria mínima.
Este material fue introducido y utilizado principalmente por cirujanos pediátricos
para la corrección de defectos grandes por onfalocele y gastrosquisis en neonatos. En
estos casos, se suturan a la fascia hojas de Silastic para formar un "silo" que contenga las
visceras expuestas. En un periodo de varios días, el silo es cerrado, se jalan los bordes de
las fascias del defecto, juntos una con oirá hasta que las visceras se hallen por completo
dentro de su dominio y la pared abdominal pueda ser cerrada.
Los experimentos en cerdos y perros demostraron ser satisfactorios y procedieron
entonces a operar nueve pacientes con hernias ventrales enormes o recurrentes. Una capa
de Silastic reforzado con Dacron fue suturada sin tensión a los márgenes del defecto
22
fascial, y la piel y tejido subcutáneo fueron cerrados sobre el parche. Después de uno a
tres meses, las heridas fueron exploradas, se retiró el Silastic y se obtuvieron biopsias del
tejido fibroso que lo recubría. Luego de quitar la hoja de Silastic, se halló que la hernia
estaba reparada por una reacción fibrosa alrededor del Silastic en todos los enfermos y
los bordes de la herida original se habían contraído en 33 % de su separación original. El
examen histológico puso de manifiesto tejido fibroso con una distribución lineal de
fibroblastos. Sólo se publicó una recidiva, que sucedió 21 meses después de la operación
en un sujeto con cáncer pulmonar metastásico.
Teflon
El Teflon (politetrafluoroetileno [PTFE]) fue elaborado por E. I. DuPont y
compañía de Wilmington, Delaware. El Teflon se volvió más famoso por su uso como
superficie no adherible en utensilios de cocina, debido a su propiedad física única de que
no puede ser mojado con agua. Nada se le adhiere y esta propiedad física de este plástico
químicamente inerte ameritó que se estudiara como biomaterial para uso quirúrgico. En
1949, LeVeen y Barberia estudiaron la reacción hística de Teflon en perros, al colocar
fragmentos finamente rasurados de Teflon en la cavidad peritoneal y notaron, después de
varios intervalos, que los fragmentos de Teflon yacían libremente en dicha cavidad sin
cambios inflamatorios agudos, ni signos macroscópicos de reacción hística. Una vaina
fibrosa delgada de fibroblastos maduros rodeaba al plástico, y la superficie de Teflon
estaba libre de proteínas adsorbidas. Con base en su investigación, se propusieron
algunas aplicaciones clínicas prácticas para la malla de Teflon.
En una publicación de Snijders en 1969 sobre el uso de gasa de Teflon en el
tratamiento de hernias inguinales, se revisaron 150 reparaciones de hernias con una de
vigilancia de dos a seis años y se halló una tasa de recurrencia de 2.7%. No hubo
infecciones de la herida ni fístulas.
En 1974, Kaisbeek informó de su serie de 34 pacientes con hernias incisionales
23
ventrales, con un implante intraperitoneal de malla de Teflon. Hubo 12 fracasos en 34
individuos de este grupo, con una vigilancia de 4.6 años. En 10 de los casos se
presentaron fístulas.
La reparación de hernias incisionales ventrales con un implante intraperitoneal de
prótesis de PTFE fue realizado en 23 casos por Druart y Limbosch en 1988. Con una
vigilancia promedio de 18 meses, sólo se notó una recurrencia (4.3 %). Notaron también
que la malla de Teflon fue notablemente bien tolerada por el organismo cuando se
implantó intraperitonealmente.
La eficacia de la malla de Teflon fue valorada por Van Ooijen y Kaisbeek en
1989 en 54 pacientes con 58 hernias inguinales recurrentes. En una vigilancia promedio
de 5.2 años, hubo cinco recurrencias (9%) y una infección de herida profunda que
condujo a retirar el parche de Teflon.
A pesar de algunos buenos resultados, especialmente con la implantación
intraperitoneal o preperitoneal, la malla original de Teflon no se incorpora en los tejidos
corporales, no tolera la infección y tiene una tasa de complicaciones de la herida muy
alta para permitir recomendar la malla para uso sistemático en reparación de las hernias.
Fibra de carbono
La fibra filamentosa y flexible de carbono, que se puede producir en varias
formas para implantación quirúrgica, es bien tolerada en tejido vivo y atrae una
proliferación importante hacia adentro de fibroblastos, que produce una respuesta de
tejido fibroso denso que puede semejar tendón y fascia. Se demostró la utilidad de este
material en cirugía ortopédica.
En 1980, Johnson-Nurse y Jenkins produjeron hernias abdominales
experimentales grandes en carneros y las repararon, comparando la malla de Dacron con
una reparación de sutura cruzada con fibra de carbono trenzada continua. En cada grupo
había 20 animales y hubo tres recurrencias de hernia en el grupo con malla de plástico,
24
dos de ellas relacionadas con sepsis. No hubo recidivas en los carneros reparados con
fibra de carbono en un periodo que varió de ocho meses a dos años. Notaron que el
material de fibra de carbono trenzado era bien tolerado en los tejidos, con un poderoso
estímulo para la formación de colágena y fibrosis, incluso dentro de la matriz del
carbono tejido. Conforme se incrementaba con el tiempo la cantidad de tejido fibroso
hubo separación gradual de las fibras de carbono y una transición consecuente de la
tensión desde la fibra de carbono al tejido fibroso inducido.
En 1982, Minns y colaboradores"" fabricaron una malla de fibra de carbono, la
implantaron en la fascia lumbar dorsal de conejos y la compararon con la malla de
Dacron. Concluyeron que la malla de fibra de carbono fue bien tolerada e indujo una
proliferación superior de tejido fibroso colagenoso ordenado, orientado en la dirección
del eje de los filamentos de fibra de carbono.
En 1984, Greenstein y colaboradores presentaron un estudio experimental en
ratas, mediante un ácido poliláctico absorbible, la malla de carbono filamentoso
recubierto de polímero para herniorrafia ventral. Esta malla compuesta se fabrica al
sumergir la malla de fibra de carbono en una solución diluida de ácido poliláctico en
cloroformo. Este último se evapora rápidamente y deja una malla de fibra de carbono
recubierta de polímero.
En 1985, Cameron y Taylor confirmaron los hallazgos de Greenstein, emplearon
de .nueva cuenta ratas para comparar la reparación con sutura de fibra de carbono, con la
malla de polipropileno para reparación de hernias ventrales. La tensiometría de la pared
abdominal extirpada no demostró diferencia en la resistencia de las dos reparaciones.
Microscópicamente hubo diferencia notable, ya que la malla de polipropileno indujo una
reacción inflamatoria crónica con colágena desorganizada, en tanto que la fibra de
carbono no sólo fue bien tolerada, sino también actuó como andamiaje para colágena
bien organizada y adecuadamente orientada.
El 20 de octubre de 1990 en un editorial de The Lancet se revisó en términos
25
generales la literatura establecida respecto a fibras de carbono y reparación de hernia. Se
concluyó que los implantes de fibra de carbono pueden ser útiles para reforzar el defecto
de la pared abdominal en seres humanos. Se hizo notar que tales fibras son muy
biocompatibles e inducen la formación de tejido conectivo nuevo, con aspecto y
resistencia semejantes a los ligamentos normales.
Malla de poliéster (Dacron)
Un polímero del poliéster de etilenglicol y del ácido tereftálico fue ideado en
1939 e introducido en Estados Unidos en 1946. A finales del decenio de 1950, este
material conocido como Dacron fue tejido a máquina en una malla de tela y puesta en el
mercado por Ethicon de Somerville, New Jersey, bajo el nombre comercial de Mersilene.
Todos los productos descritos como malla de poliéster, malla de Dacron o malla de
Mersilene se refieren esencialmente al mismo producto.
En 1956, Wolstenholme estaba renuente a implantar prótesis de metal rígido
disponibles entonces y empleó tela de Dacron comercial en la reparación de 15 hernias
inguinales y cuatro hernias ventrales. Quedó alentado por sus resultados iniciales y todos
los pacientes cicatrizaron de sus heridas sin complicaciones, aunque no se informó
vigilancia a largo plazo.
En 1969, Bellis informó de una serie grande de más de 3 000 pacientes en
quienes se empleó malla de Mersilene, en una técnica sin tensión bajo anestesia local.
Señaló únicamente 19 fracasos, 14 de los cuales fueron causados por "rechazo" de la
malla.
En 1974, Durden y Pemberton recalcaron que la reparación satisfactoria de hernia
con malla de Dacron requiere una técnica quirúrgica cuidadosa y meticulosa. Repararon
96 hernias inguinales directas con malla de Mersilene, con un seroma, una recurrencia y
ninguna infección. En un grupo de 13 pacientes a los que se realizó herniorrafia ventral
con malla de Dacron como un puente a través del defecto, las complicaciones incluyeron
26
cinco seromas, ninguna recurrencia y una infección. El periodo de vigilancia para todos
los sujetos fue de dos a cinco años. Consideraron que la malla de Dacron satisface
muchos de los criterios para una prótesis ideal en reparación de hernia.
En 1975, Haskey y Bigler repararon 20 hernias incisionales ventrales con malla
de Mersilene sin complicaciones mayores. Emplearon de modo satisfactorio sin
recurrencias una técnica de incrustación. A dos de sus pacientes se les practicó luego
nueva operación para problemas no relacionados, y se halló que la malla de Mersilene
estaba íntimamente entretejida con tejido fibroso duro, liso y brillante con un mínimo de
reacción inflamatoria, tanto macroscópica como microscópicamente.
Stoppay colaboradores describieron en 1975 el empleo de prótesis muy grandes
de Dacron no suturadas, para reparación de hernia inguinal difícil, con método
preperitoneal a través de una incisión en la línea media baja. La disección sin sangre,
fácil en los espacios preperitoneales de Retzius y Bogros, la exposición excelente del
"orificio musculopectíneo" que va a ser reparado y la oportunidad de reparar varios
defectos del piso inguinal con un solo método atrajo a los autores. Seleccionaron un
parche de Dacron debido a su adaptabilidad, flexibilidad y tolerancia en los tejidos y a la
infección. Utilizaron un parche que era de 6 a 10 veces más grande que el área del
defecto de la hernia y simplemente colocaron la malla en el espacio preperitoneal,
confiando en la fijación inicial por medio de la presión intraabdominal sobre las capas
musculares y la fijación muscular por adherencia de tejido y crecimiento hacia dentro
sobre la prótesis. Su publicación inicial abarcó 95 hernias, con una vigilancia mínima de
seis meses. En este grupo, hubo dos recurrencias causadas por errores técnicos y en un
paciente fue necesaria la extracción parcial de la malla y la reparación de la vejiga
debido a una fístula urinaria. Stoppa y Warlaumontlw revisaron en 1989 una valoración
más actual de esta reparación protética con Dacron de la hernia inguinal preperitoneal sin
sutura y publicaron una tasa de recidiva a largo plazo de 1.4% en 604 reparaciones.
En 1985, Von Damme publicó una serie de 100 pacientes consecutivos a quienes
27
se practicó reparación protética de hernia inguinal mediante abordaje preperitoneal. En
49% la hernia era recurrente. Con una técnica semejante a la de Stoppa, que ahora se
conoce como refuerzo protético gigante del saco visceral (GPRVS), empleó
principalmente malla de Dacron para lograr una tasa de buenos resultados de 100 %, con
sólo un trayecto fistuloso que drenaba crónicamente, un hematoma y dos hidroceles
como complicaciones. Von Damme recalcó que cuando no hubo errores técnicos en esta
técnica, no hubo recurrencias.
En una revisión en 1989 del tratamiento de hernias inguinales e incisionales
complicadas, Stoppa recalcó el valor de la reparación protética con malla de poliéster
para hernias recurrentes y gigantes. Notó que cuando se coloca adecuadamente en el
espacio preperitoneal, la malla actúa como una fascia endoabdominal artificial no
absorbible, lo que hace que la pared abdominal tenga de manera instantánea y definitiva
presión apretada y resistencia a la hernia.
En 1991, Wantz informó del uso satisfactorio al 100% con malla de Mersilene
para reparar 30 hernias abdominales incisionales grandes. De nueva cuenta, recalcó la
importancia de un parche incrustado que se extienda bastante más allá de los bordes del
defecto fascial y que se coloca entre el peritoneo y las capas musculares. La prótesis,
como se describe impide la herniación, ya que se adhiere al saco visceral para hacerlo no
distensible y también porque une y consolida la pared abdominal.
Malla de polipropileno
Usher introdujo una nueva malla plástica de polietileno llamada Marlex 50 en
una serie de estudios clínicos experimentales e iniciales en 1958 y en 1959. Este material
de malla plástica tiene muchas ventajas obvias sobre cualquier tipo de malla de metal
empleado en esa época. Era más flexible y se insertaba fácilmente en un defecto de
cualquier tamaño, sin las desventajas de fragmentación de la malla metálica. El Marlex
fue mucho más tolerante para ser doblado y para la tensión de flexión y se pudo utilizar
28
en la ingle sin malestar para el enfermo. Esta malla de plástico parece menos afectada
por la infección que las prótesis de metal y los estudios sobre infección de Usher en
animales demostraron que el tejido de granulación crecía a través de la malla en
presencia en infección purulenta, sin estácelo del Marlex ni formación de un trayecto
fistuloso. Usher y Walace colocaron varios plásticos en la cavidad peritoneal de perros y
hallaron que el Teflon y el Marlex causaron menor reacción de cuerpo extraño que el
nailon, el Orion y el Dacron. Describieron este nuevo material como poseedor de alta
resistencia tensil (50 000 a 150 000 libras/pul2) y flexible, impermeable al agua y
resistente a la mayor parte de las sustancias químicas, con ablandamiento a temperatura
de 126.7°C +, de suerte tal que la esterilización por medio de ebullición no era problema
y como implante es infiltrado por tejido conectivo.
En 1959, Ponka y colaboradores probaron esta nueva malla de polietileno en
perros y hallaron que era uniformemente satisfactoria para reemplazar segmentos de
pared abdominal sin infección y con escasos datos microscópicos de reacción de cuerpo
extraño. Informaron que en un paciente la reparación de hernia abdominal compleja tuvo
una recuperación sin problemas y resultados excelentes. Predijeron que sus muchas
ventajas sobre la malla de metal tal vez causarían que el Marlex se convertiría en el
material más popular en su campo.
En 1967, Collier y Griswaid describieron el uso sistemático de malla de
polipropileno en reparaciones de hernia inguinal e informaron de 212 reparaciones
consecutivas sin falla y sin infección.
Schmitt y Grinna en 1967 hallaron que el Marlex era bastante adecuado para
heridas de guerra abdominales infectadas. Sin embargo, en 1972 Drainer y Reid
informaron de una tasa de infección de 22% y una tasa de mortalidad de 7.5% en
reparación de hernia ventral con Marlex, aunque no hubo recurrencias.
En 1976, Waiker y Langer repararon grandes hernias ventrales con malla de
Marlex en 14 pacientes, con dos recidivas. En tres de los pacientes, la malla fue bien
29
tolerada en caso de infección y consideraron que Marlex fue la mejor malla sintética
disponible para reparación de la hernia.
En 1988, Nyhus y colaboradores publicaron la evolución de su método
preperitoneal al problema de la hernia inguinal recurrente. En un periodo de 10 años,
consideraron que el procedimiento más adecuado para hernia inguinal recurrente es la
reparación hística primaria preperitoneal del defecto, con aplicación de un refuerzo de
malla de Marlex colocado también en la parte posterior. Publicaron una tasa de recidiva
de 1.7% con esta técnica, con una vigilancia de seis meses a 10 años. Recalcaron la
ventaja adicional de extender la malla para cubrir la herida de entrada en el espacio
preperitoneal. Las complicaciones fueron mínimas y ninguna se relacionó directamente
con la prótesis.
En 1989, Bendavid describió una reconstrucción completa con malla del piso
inguinal y del ligamento inguinal, con una malla de polipropileno preparada como un
"emplumado" de tres hojas. Esta reparación protética complicada está bien ilustrada en el
texto y está indicada para la reparación de hernias inguinales multirrecurrentes, en las
cuales puede haber destrucción total del ligamento inguinal y el defecto se extiende hasta
la espina iliaca anterosuperior. Publicó 26 de tales casos sin infección, sin atrofia
testicular y con dos seromas. Hubo una recurrencia 10 meses después de la cirugía,
causada por desprendimiento del parche, del resto del ligamento inguinal cerca de la
espina iliaca. Esta fue satisfactoriamente vuelta a reparar con sutura de la malla.
También en 1991, Matapurkar y colaboradores describieron una técnica de
emparedado con Marlex-peritoneo para reparación de grandes hernias incisionales. Al
seccionar el saco peritoneal grande en dos hojas, la malla se coloca entre ellas y se sutura
a los márgenes fasciales del defecto. Describieron varias ventajas teóricas para este
abordaje e informaron de resultados excelentes sin recurrencias en 60 pacientes, con tres
a siete años de vigilancia. Las cuatro infecciones mayores de la herida se trataron sin la
extracción de la prótesis.
30
Gilbert publicó en 1992 su serie de 412 reparaciones de hernia inguinal indirecta
con técnica sin sutura y malla de polipropileno (Prolene, Ethicon). Este autor insertó una
pieza de malla en forma de sombrilla en el anillo interno después de reducción del saco
indirecto. La sombrilla se despliega en el espacio preperitoneal y cubre eficazmente la
hernia indirecta. Se completa la operación al colocar una pieza no suturada de malla de
Prolene en el piso no reparado de la ingle, llevando el cordón a través de la porción
lateral de la malla y cerrando la aponeurosis del oblicuo externo sobre el cordón y la
malla. Ambas piezas de malla son mantenidas en su lugar en planos hísticos separados
por medio de las fuerzas hidrostáticas internas del cuerpo. En estas 412 reparaciones, el
componente de herniación significativa fue indirecto en todos y sólo hubo una
recurrencia y complicaciones mínimas. Lichtenstein describió también la inserción de un
tapón de malla de polipropileno en el defecto de la hernia, sin reparación adicional para
hernias femorales y hernias inguinales directas leves.
En un esfuerzo para competir con la ventaja principal de reparación
laparoscópica de hernia de menor malestar y un retomo temprano a la actividad, los
cirujanos revaloran técnicas abiertas y retornan a programas de actividades que a
menudo no están basadas en datos científicos. El empleo de anestesia local y de
reparaciones protéticas sin tensión permite todas las ventajas de reparación laparoscópica
de hernia, sin el costo y necesidad de anestesia en general, que sobrecarga las técnicas
laparoscópicas. A este respecto, Horton y Florence describieron en 1993 la reparación
simplificada preperitoneal con malla de Marlex de hernia inguinal. Entran de manera
directa al espacio preperitoneal a través del piso posterior de la ingle, como para
disección completa en preparación para reparación de hernia de Shouldice. Se logra una
cubierta completa de los espacios directo, indirecto y femoral con la malla en un método
sin tensión. Los pacientes fueron dados de alta a casa después de una a dos horas y
reanudaron actividad y trabajo completo a discreción ya tempranamente como cuatro
días más tarde. En 100 casos, no se informó de recurrencias, infecciones ni seromas.
31
La malla de polipropileno ha tenido un enorme impacto sobre la cirugía en los
pasados 35 años y un gran número de pacientes ha extendido su vida o mejorado por
medio de su aplicación a numerosos problemas quirúrgicos. Es bastante claro y
justificable que sea la malla protética más popular disponible en la actualidad para
implantación quirúrgica. Los cirujanos que no son complacientes ni fácilmente
satisfechos continúan como cabezas de lanza, junto con los bioingenieros, para la
elaboración de biomateriales mejorados para la reconstrucción quirúrgica del cuerpo
humano.
Politetrafluoroetileno expandido
El politetrafluoroetileno (PTFE) es un polímero completamente fluorado con la
fórmula química (-CF2-CF2)n. Fue descubierto de modo accidental en 1938 por Plunkett
de E. I. du Pont de Nemours y Company. Sus propiedades químicas y físicas únicas están
bien demostradas. Al principio de este artículo se revisó su uso como biomaterial para
reparación de hernia.
En 1963, Shinsaburo Oshige de Sumitoma Electric Industries, Osaka, Japón,
descubrió un proceso para expandir el PTFE para producir una estructura muy uniforme,
de poro fibroso continuo, que después de aglutinación, retema su microestructura con
una resistencia mecánica bastante mejorada. Esta técnica para expansión del PTFE fue
finalmente refinada por Gore y aplicada clínicamente al principio para la elaboración de
prótesis vascular viable que fue introducida en el mercado en 1975 por Impra de Tempe,
Arizona y por W. L. Gore y colaboradores, de Plagstaff, Arizona. Subsecuente al
surgimiento del injerto vascular de PTFE expandido (e-PTFE), el e-PTFE fue
radialmente expandido para proporcionar un material en hojas que satisficiera las
demandas de la prótesis utilizadas en la reparación de hernias y en otras deficiencias de
tejido blando. Este nuevo biomaterial para reparación quirúrgica de defectos de la pared
abdominal fue desarrollado por W. L. Gore y colaboradores, como el Gore-Tex Soft
32
Tissue Patch (STP)y se introdujo por primera vez clínicamente en 1983. Al igual que el
PTFE, el e-PTFE es inerte en los tejidos y da por resultado escasa inflamación de
respuesta de cuerpo extraño por el huésped. El Gore-Tex STP es fabricado en hojas de
numerosos calibres y con grosor de 1 o 2 mm. El parche de e-PTFE está compuesto de
nudos de PTFE en forma de columnas que están conectadas por finas fibrillas de PTFE,
con un arreglo multidireccional de las fibrillas en la superficie, lo que imparte
propiedades de resistencia equilibrados al parche en todas direcciones. La longitud
promedio internodal de las fibrillas (es decir, "tamaño del poro") es de 20 a 25 um y esta
microestructura porosa única proporciona un biomaterial conformable, flexible, blando
que no se deshilacha y que permite la infiltración celular y la incorporación de tejido en
el parche. Se ha demostrado que el e-PTFE tiene una resistencia tensil de material
adecuado para uso clínico seguro y, con métodos de prueba industriales, se probó que el
Gore-Tex STP es más poderoso que la malla de Marlex, Prolene o Mersilene y
equivalente a estos materiales en términos de resistencia de retención de la sutura. Se han
puesto en el mercado algunas variaciones recientes del Gore-Tex STP. En una variante
se incorporan macroporos espaciados a intervalos regulares durante todo el parche
microporoso estándar, para facilitar una interface más rápida entre el tejido y la prótesis.
La segunda variante incorpora dos superficies diferentes en un biomaterial, con un
tamaño de poro de 3 um en la superficie peritoneal para impedir adherencias y con
superficie de microporo estándar en el lado opuesto para permitir la incorporación de
tejido del huésped. No se cuenta aún con los resultados clínicos a largo plazo con estas
nuevas formas de material de parche de politetrafluoroetileno expandido.
Elliot y Juler estudiaron en 1979 el material de parche de e-PTFE en conejos y lo
compararon con malla de Marlex como refuerzo fascial inguinal. Con base en exámenes
macroscópicos e histológicos, la incorporación del tejido pareció ser completa a la ocho
semanas para ambos materiales. Concluyeron que el parche de e-PTFE fue superior a la
malla de Marlex debido a la incorporación rápida y completa de e-PTFE en el tejido del
huésped y que a nivel celular hubo reacción inflamatoria mínima con e-PTFE, con una
33
orientación ordenada de tejido cicatrizal adyacente al parche. En contraste, la malla de
Marlex engendró una formación de tejido cicatrizal rápido denso, con reacción hística
inflamatoria notable.
En 1983, Jenkins y colaboradores estudiaron la resistencia tensil, la resistencia al
reventamiento y la formación de adherencias en respuesta a seis biomateriales utilizados
para cerrar hernias de la pared abdominal en ratas. Estudiaron la malla de polipropileno,
la malla de poliglactina 910 (Vicryl), e-PTFE, Silastic, duramadre humana preservada y
una malla de polipropileno en una capa de gelatina. No se hallaron diferencias
significativas en la resistencia al reventamiento entre los diversos grupos estudiados y
los datos tensiométricos no fueron concluyentes. La formación de adherencias fue de
moderada a máxima para las prótesis de Marlex y de Gore-Tex en todos los intervalos
del tiempo estudiados, y la malla absorbible de Vicryl logró la mejor protección a largo
plazo contra las adherencias. No se obtuvieron conclusiones con respecto a la
superioridad global de una malla sobre otras.
En 1985, Hamer-Hodges y Scott presentaron un informe de caso mediante de
Gore-Tex STP para reparar la pared abdominal resecada, en una mujer con un tumor
desmolde recurrente en la parte inferior de la zona de la línea media. La paciente no tuvo
complicaciones posoperatorias y los autores quedaron impresionados con la facilidad de
uso y la aparente normalidad de la pared abdominal de la enferma después de la cirugía.
Contrastaron esto con el engrosamiento y rigidez que sigue a la utilización de otros
materiales protéticos.
En 1987, Bauer y colaboradores informaron sobre 28 pacientes en quienes se
utilizó un parche de e-PTFE para reparar hernias incisionales grandes. El 43% de los
pacientes había sido operado para hernias recurrentes. Con una vigilancia promedio de
22.5 meses, hubo tres recurrencias (10.7%). Hubo infección de la herida en dos
enfermos, ambos con estomas preexistentes, que condujeron a absceso pélvico y la
extracción del parche en un paciente, si bien la resolución de la oirá infección se logró
34
sin secuelas. Ninguno de estos pacientes notó un malestar exagerado, dolor en la herida,
eritema o induración. No hubo complicaciones relacionadas con adherencias, erosión del
material del parche en los órganos abdominales, obstrucción intestinal ni formación de
fístulas. Los autores concluyeron que el parche de e-PTFE fue un avance en los
sustitutivos sintéticos de la pared abdominal.
Law y Ellis estudiaron la formación de adherencias y la cicatrización peritoneal
en ratas y compararon en 1988 el parche de e-PTFE, la malla de Marlex y la malla de
ácido poliglicólico (Dexon). La formación de adherencias y la cicatrización peritoneal
con estos materiales fue investigada de manera seriada desde 1 a 22 semanas después de
la implantación. Las adherencias a e-PTFE fueron mucho menos densas que con la malla
de Marlex o de Dexon (p <0.05). La cicatrización peritoneal fue completa en los parches
de e-PTFE, pero fue escasa en las mallas de Marlex y de Dexon. En todos los grupos, la
cicatrización peritoneal fue inhibida en presencia de infección de la herida.
Documentaron que e-PTFE es capaz de soportar una capa continua de células
mesoteliales sobre la superficie peritoneal del parche, cuatro semanas después de la
implantación, aunque esto no sucedió con las mallas de Marlex o de Dexon.
Los estudios tensiométricos de resistencia de la pared abdominal demostraron
que Marlex y Gore-Tex proporcionaron una reparación resistente, aunque la malla de
Dexon no. El tamaño de la sobreposición en la interface entre la fascia y la prótesis tuvo
un efecto mayor sobre la resistencia a la herida con e-PTFE que con polipropileno
debido al patrón diferente de infiltración de colágena.
En 1990, Campanini y colaboradores informaron de 13 reparaciones
preperitoneales con parche de e-PTFE de hernia inguinal, principalmente recurrente en
10 individuos. Publicaron resultados excelentes y concluyeron que e-PTFE es el material
más fisiológico disponible para fortalecimiento de la pared abdominal.
El uso más pequeño aunque posiblemente más estimulante de Gore-Tex STP fue
la publicación en 1990 de Harrison y colaboradores, quienes realizaron reparación in
35
útero de un feto con hernia diafragmática y parche de e-PTFE para reparar el diafragma
y también para colocar un parche en la incisión abdominal, para permitir una capacidad
adecuada para las visceras reducidas. Informaron de dos casos satisfactorios tratados de
esta manera y despertaron el interés de todos los cirujanos en esta frontera quirúrgica
potencialmente nueva.
En 1992, Colombo y colaboradores revisaron su experiencia con reparación de
hernia incisional. Su tasa de recurrencia en 209 pacientes con reparación primaria fue de
30%. Treinta y dos sujetos tenían reparaciones protéticas (19 con Gore-Tex, 7 con
Marlex, 6 con Dacron), con una tasa de recidiva de 15.6%. Hubo una recurrencia en el
grupo de Gore-Tex debido a falla de la sutura y cero infecciones. Hubo tres fracasos
causados por infección y retiro de la prótesis (dos de Marlex y una de Dacron) y una
recurrencia por falla de sutura con la reparación de Dacron. Concluyeron que e-PTFE es
una buena prótesis para reconstrucción de hernia incisional.
LeBlanc y Booth repararon 100 hernias inguinales con parche de e-PTFE en una
técnica anterior sin tensión publicada en 1992. Con una vigilancia promedio de 2.6 años
no hubo recurrencias ni infecciones, aunque sí cuatro seromas posoperatorios.
Concluyeron que el parche de e-PTFE proporciona una prótesis segura y eficaz para
reparación sin tensión de la hernia inguinal.
Desde, su primer uso clínico en 1983, el Gore-Tex STP ha sido un biomaterial
eficaz para un amplio grupo de problemas clínicos que requieren refuerzo protético,
formar puentes o aumentar el cuerpo humano. Sus propiedades únicas lo mantienen
separado de todas las prótesis en malla previas que están macroscópicamente compuestas
de ondas burdas o tejido libremente permeable al aire y al líquido. En contraste, la
superficie lisa y blanda del parche de e-PTFE no es abrasiva, despierta una mínima
repuesta de cuerpo extraño y es capaz de soportar una capa en la superficie peritoneal del
parche de células neomesoteliales, lo que da por resultado una baja incidencia de
formación de adherencias viscerales posoperatorias y reducción de las complicaciones
36
intestinales a largo plazo. El papel final de este biomaterial en la cirugía moderna todavía
está en evolución y en la actualidad tiene únicamente 15 años desde su primera
aplicación clínica, de manera que los datos de vigilancia a largo plazo apenas comienzan
a estar disponibles.
Malla absorbible
Las mallas de ácido poliglicólico (Dexon, Davis and Geck, Manatí, Puerto Rico)
y de poliglactina 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ) han sido elaboradas como
consecuencia de la utilización satisfactoria de estas fibras sintéticas como material de
sutura, lentamente absorbibles. La malla de Dexon es una onda ancha de fibras trenzadas
de ácido poliglicólico que produce una red protética blanda, elástica y distendible que es
biodegradable y se absorbe de modo gradual en un periodo aproximado de 90 días. Por
otra parte, la malla de Vicryl es una tela fina tejida apretadamente que es flexible,
aunque no elástica y comparte propiedades físicas y biodegradables semejantes a la
malla de Dexon. Estos dos biomateriales son absorbidos y no se deben utilizar como
prótesis única para reparación de hernias abdominales.
En estudios experimentales, Delany y colaboradores demostraron en 1982 que la
malla de Dexon se podría emplear como envoltorio del bazo lesionado de perros y como
taponamiento satisfactorio de la hemorragia parenquimatosa.
En 1983, Lamb y colaboradores repararon defectos limpios de la pared
abdominal de conejo, con de malla de Vicryl y hallaron a las tres semanas que no había
debilidad en comparación con mallas no absorbibles; sin embargo, a las 12 semanas la
resistencia al reventamiento de poliglactina 910, para reparación fue mucho menor que la
de mallas no absorbibles. Además, 40% de los animales reparados con malla de Vicryl
tuvo una hernia causada por incorporación de tejido fibroso inadecuado a la malla, antes
que se hubiese manifestado la hidrólisis de la prótesis. Concluyeron que la malla de
Vicryl no es un biomaterial adecuado para la reparación permanente de defectos de la
37
pared abdominal.
En 1985, Delany y colaboradores informaron de la primera aplicación clínica de
malla absorbible para reparación del bazo en seis pacientes. Las reparaciones se
realizaron de diversas maneras con malla de Dexon con buenos resultados y sin
complicaciones relacionadas directamente con la presencia de la malla. Otros
investigadores publicaron resultados semejantes de reparación satisfactoria con malla de
Dexon de bazo y riñon lesionados.
Dayton y colaboradores publicaron en 1986 el uso de malla de Dexon para
reparar defectos contaminados de la pared abdominal en pacientes. Como una alternativa
a la colocación de malla de polipropileno en un campo contaminado, emplearon malla de
ácido poliglicólico para reparar defectos infectados de la pared abdominal en ocho
enfermos. En los estudios de vigilancia de hasta 18 meses, seis de los ocho (75%)
tuvieron hernias en el sitio de la reparación de la malla absorbible. Concluyeron que el
desarrollo posoperatorio de la hernia es probable en pacientes cuyos defectos son
reparados con malla absorbible; sin embargo, esta complicación debe ser balanceada
respecto a las complicaciones graves de sepsis, fístula, hemorragia, erosión de la piel y
drenaje, que requieren retiro de prótesis no absorbible en un gran porcentaje de casos,
cuando estas últimas se emplean en zonas contaminadas. Los autores consideraron que la
colocación de malla absorbible para soporte temporal de la pared abdominal hasta que se
resuelve la contaminación podría incrementar la probabilidad de colocación satisfactoria
subsecuente de una prótesis permanente.
Al comparar la malla de Marlex en un modelo de perro en un periodo de 16
semanas con la malla de Dexon, Delany y colaboradores demostraron en 1992 que la
segunda produce menos adherencias intraperitoneales, y a diferencia del Marlex, estas
adherencias y la reacción hística aguda disminuyeron con el tiempo conforme se
absorbió la prótesis.
38
PRÓTESIS IDEAL
En 1968, Zimmerman dijo, "El empleo de materiales artificiales en la reparación
de la hernia ha oreado un interés y despertado publicaciones que probablemente
sobrepasan la importancia de esta innovación. A partir de este volumen caótico,
numerosos materiales y diversas técnicas han sido y continuarán siendo promulgados,
aunque pueden obtenerse pocas conclusiones." En los 30 años transcurridos desde que se
hizo esa afirmación, algunos dirían que estos conceptos son todavía aplicables. Se
pueden obtener algunas conclusiones de la acumulación actual de datos, aunque es
dudoso que se cuente, al menos en alguna forma disponible en la actualidad, con el
biomaterial protético "ideal".
En el decenio de 1950, Cumberland y Scales aplicaron ocho criterios todavía
pertinentes para el biomaterial implantable ideal. Estos fueron enumerados más
recientemente por Hamer-Hodges y Scott. El material debe:
No ser físicamente modificado por los líquidos de los tejidos
Ser químicamente inerte
No despertar una reacción inflamatoria o de cuerpo extraño.
No ser carcinógeno
No producir un estado de alergia o de hipersensibilidad
Ser capaz de resistir tensiones mecánicas
Ser capaz de ser fabricado en la forma requerida
Ser capaz de ser esterilizado
Al parecer no existe alguna operación "ideal" para la curación permanente de la
hernia y es improbable que se elabore una sola prótesis "ideal" para aumentar las
reparaciones de la hernia, que sea universalmente adaptable. Tres biomateriales de uso
extenso actual a través del mundo en reparación de la hernia son bien tolerados por el
organismo: 1) malla de poliéster, 2) malla de polipropileno y 3) parche de e-PTFE.
39
Desde una perspectiva clínica, todos estos biomateriales satisfacen en bastante grado los
ocho criterios previamente bosquejados. Ninguno parece ser alterado por los líquidos de
los tejidos y aunque el e-PTFE es claramente el más inerte de estos materiales, ninguno
despierta una reacción inflamatoria o de cuerpo extraño que interfiera con su
aplicabilidad clínica. No se ha demostrado que estos materiales sean carcinógenos o que
despierten una reacción alérgica en los tejidos. Aunque la resistencia del material de e-
PTFE y la resistencia en retención de suturas sobrepasan a los de malla de poliéster y de
polipropileno, no hay fallas clínicas de cualesquiera de estos biomateriales que se hayan
informado debido a fracaso de la prótesis mecánica. Hay muchas veces falla de la línea
de sutura, aunque siempre es causada por rotura del material de sutura o jalamiento de la
interface sutura-tejido y nunca de la interface sutura-prótesis.
Los biomateriales futuros deben satisfacer tres criterios adicionales para
equilibrarse más estrechamente a los requisitos de Cumberland y Scales del material
protético ideal: 1) deben ser resistentes a la infección; 2) deben proporcionar una barrera
a las adherencias en un lado del material colocado adyacente a las visceras abdominales,
y 3) debe, responder in vivo de manera más parecida a un tejido autólogo, permitiendo
incorporación de tejido para buena fijación y una reparación fuerte y duradera, sin
incrementar los problemas de cicatrización y encapsulación de muchas prótesis actuales.
Existe poca duda de que la infección permanece como "béte noir" de la
implantación de cualquier material protético en la cirugía humana y es claramente la
causa principal de falla en reparación de la hernia, cualquiera que sea el material
utilizado. En 1992, Dent y colaboradores presentaron datos experimentales mediante
Goreex STP, impregnado con plata y clorhexidina, en un modelo de rata contaminado.
La adherencia de las bacterias al material protético es el paso inicial en la patogenia de la
colonización de la prótesis. La impregnación de antmiicrobianos de amplio espectro,
como plata y clorhexidina, en los dispositivos implantables reduce la colonización
bacteriana."' En este estudio, 100% de los parches de control fue colonizado, en
40
comparación con tan sólo 30 % de los parches impregnados con antimicrobianos. En el
grupo testigo, los parches tuvieron más de 105 unidades formadoras de colonias (CFU)
de bacterias, en tanto que únicamente se detectaron 10 a 200 CFU en el grupo con plata y
clorhexidina. La valoración preliminar en ratas demostró retención prolongada de
fármacos por los parches (más de tres semanas). Los antimicrobianos sistémicos fracasan
a menudo para prevenir clínicamente las infecciones del parche, debido a que los
medicamentos no pueden penetrar la biopelícula bacteriana que se forma en la superficie
de la prótesis.
La impregnación de plata y clorhexidina en el parche de e-PTFE parece prevenir
la colonización bacteriana y la infección subsecuente. DeBord y colaboradores
analizaron a últimas fechas los datos clínicos y de laboratorio después de la implantación
de parches de e-PTFE, tratados con este antimicrobiano, en pacientes con reparación de
hernia inguinal y ventral y no hallaron efectos sistémicos o clínicos adversos
relacionados con su uso. No se ha efectuado un estudio adecuadamente controlado para
valorar la eficacia de este material, para reducir las complicaciones infecciosas de
reparación protética de la hernia.
De esta forma, parece ser que una prótesis impregnada con antimicrobiano que
permite un crecimiento fibroso hacia dentro, bien organizado en un lado y con
propiedades antiadherentes en el otro se aproximaría al ideal de un biomaterial protético
ideal para reconstrucción de la pared abdominal. Hasta que se crea tal prótesis, ya se
delineó una justificación para la elección de biomateriales disponibles en la actualidad.
Zimmerman escribió, "Las prótesis, cualquiera que sea su valor, no pueden reemplazar a
un conocimiento completo de la anatomía y enfermedad de la hernia, ni sustituir la
aplicación de principios sancionados por el tiempo de la técnica quirúrgica.
41
ERA MODERNA DE LA CIRUGIA DE LAS HERNIAS
SIGLO XIX Y XX.
Al comenzar el siglo XIX, 4 hombres contribuyeron con las descripciones
importantes de la anatomía inguinal: Camper, Cooper, Hesselbach y Scarpa.
Camper publicó la descripción de la aponeurosis que lleva su nombre. Astley
Cooper (1768-1841) a él se le acredita las descripciones de la fascia transversalis, el
anillo interno, el conducto inguinal, la formación correcta de la vaina femoral por la
fascia transversalis y la descripción de la aponeurosis de Camper. Él dio poca
importancia al ligamento púbico que hoy se llama ligamento de Cooper. Hesselbach
prosector de anatomía en Wiirzburg. Descubrió en 1814 el triángulo que lleva su
nombre. Scarpa descubrió la capa superficial de la aponeurosis, a él se le acredita la
primera descripción de una hernia por deslizamiento (1821).
El siglo XX trajo consigo la anestesia, la hemostasia y la antisepsia haciendo
posible la cirugía moderna. Pronto obtuvo gran aceptación la operación que consistía en
ligar y extirpar el saco en el anillo externo y suturar los pilares alrededor del cordón para
reducir el tamaño del anillo, operación descrita en 1877 por Gerny.
La era moderna de la cirugía herniaria se le acredita a Marcy de Boston, su
compresión de la importancia de la fascia transversalis y de la contribución anatómica de
la reparación fascial del anillo interno. Edoardo Bassini (1844-1924) es considerado
como padre de la herniorrafia inguinal, su trabajo clásico apareció en Italia 1887, su
operación incluía la ligadura alta del saco y el refuerzo del piso del conducto suturando
el tendón conjunto al ligamento inguinal debajo del cordón, el cual quedaba bajo de la
aponeurosis del oblicuo mayor, para ese momento Bassini ocupaba el sillón de cirugía
clínica en la Universidad de Padua.
De manera independiente y casi simultánea Halsted (1852-1922) desarrolló una
operación similar a la de Bassini, transponiendo el cordón arriba de la aponeurosis del
42
oblicuo mayor (Halsted I, en 1889) luego se describió en 1893; realizó una operación en
la cual no transponía el cordón, pero añadía la imbricación de la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor al llevar a cabo el cierre.
Chester Mc Vay (1911-1987) en la Universidad de Anatomía North Western,
realizó detallados estudios sobre la anatomía de la región inguinofemoral que sirvieron
de base para el desarrollo de su técnica quirúrgica, la cual consiste en la reparación de la
pared posterior, utilizando el ligamento de Cooper.
Después de un largo período de interés en esta región anatómica aún hay
controversias. No se ha descrito el último capítulo en la historia de la anatomía de la
ingle y la reparación quirúrgica de los defectos herniarios.
ANATOMÍA.
Para estudiar y comprender la anatomía del conducto inguinal debemos conocer
los elementos que participan en su formación (Testut-Latarjet, 1990).
Anatomía de los músculos de la pared abdominal.
- Músculo Oblicuo Mayor del Abdomen.
Es el más superficial.
Inserciones:
Por arriba: en la cara externa y borde inferior de las 8 últimas costillas.
Terminales: desde su inserción costal se expande a manera de un abanico. Los fascículos
superiores son casi horizontales, los fascículos inferiores son verticales y los medios
siguen una dirección mas o menos oblicuo. Los fascículos inferiores provenientes de las
2 últimas costillas se fijan en el labio externo de la cresta ilíaca. Los restantes fascículos
del músculo terminan en una ancha lámina llamada aponeurosis del oblicuo mayor la
cual va a fijarse en el borde anterior del hueso coxal, en el pubis y en la línea blanca.
43
El grupo de fascículos que se insertan en el pubis se agrupa en tres fascículos de
los cuales 2 son superficiales y 1 es profundo. De los fascículos superficiales uno es
externo y el otro interno, formando entre sí un espacio triangular que delimita el orificio
superficial o interno del conducto inguinal, además se hallan unidos en su parte superior
por unas fibras transversales llamadas fibras arciformes de Nicaise, que no son mas que
fibras de cohesión y refuerzo de la aponeurosis del oblicuo mayor.
El fascículo profundo constituye el pilar posterior del conducto inguinal, este es
el llamado ligamento de Colle; situado por detrás del pilar interno, se dirige
oblicuamente hacia la línea media, lo cual cruza para ir a terminar en el lado opuesto de
su origen en el borse superior del pubis y en la cresta pectínea. Los dos ligamentos de
Colles, derecho e izquierdo, se entrecruzan en la línea media por delante de los músculos
rectos mayores para ir cada uno a fijarse en el lado contrario.
-Músculo Oblicuo Menor del Abdomen.
Se halla situado por debajo del oblicuo mayor del abdomen.
Inserciones: se inserta por debajo en el tercio externo del arco crural, en la espina
iliaca anterosuperior, en la cresta ilíaca y en la aponeurosis del oblicuo menor, la cual se
fusiona con el dorsal ancho y se unen a la apófisis espinosa de Lv y Siv. A partir de estas
extensas inserciones el oblicuo menor se expande en forma de abanico para conseguir su
inserción terminal que se extiende desde la 12a costilla al apéndice xifoides y desde aquí
al pubis. Esta inserción terminal se da por fascículos, así tenemos, los fascículos
posteriores (aponeurosis del lumbar y parte media de la cresta iliaca) terminan en 3-5
últimos cartílagos costales. Los fascículos anteriores van a terminar fusionándose con
fascículos del músculo transverso en el borde superior del pubis, espina púbica y cresta
pectínea, quedando constituido el tendón conjunto.
- Músculo Transverso del Abdomen.
Situado debajo del oblicuo menor.
Inserciones: por arriba en la porción cartilaginosa de las 6 últimas costillas. Por
44
abajo en el labio interno de la cresta iliaca, en el tercio externo del arco crural y en la
apófisis transversas de la columna lumbar por medio de la aponeurosis posterior del
transverso. Las inserciones terminales se dirigen hacia el borde externo del recto mayor
terminando antes de llegar a dicho borde, en una ancha aponeurosis, la aponeurosis
anterior del transverso la cual se fija en la línea blanca.
Sus hacecillos musculares inferiores parten del arco crural se insertan en el pubis
y de allí en la cresta pectínea. Estos hacecillos se fusionan con los hacecillos pubianos
del oblicuo menor formando una lámina única que cruza la cara anterior del recto mayor
y del piramidal llamada tendón conjunto.
Existen algunas regiones o formaciones que se originan de la aponeurosis de los
músculos del abdomen, especialmente de las aponeurosis anteriores, es importante
conocer estas formaciones para el mejor conocimiento del conducto inguinal.
- Ligamento inguinal (arco crural)
El músculo oblicuo mayor en su dirección descendente se continua con su
aponeurosis, la cual se engruesa ligeramente y se dobla para formar el ligamento
inguinal. No es un verdadero ligamento pues su función no es estabilizar estructuras
óseas.
Es una banda fibrosa de inserción en el músculo oblicuo mayor del abdomen que
va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la espina del pubis.
- Ligamento de Gimbernat.
Es una lámina fibrosa que llena el ángulo agudo que forman la porción interna
del arco crural y la cresta pectínea. Esta lámina no es mas que la porción refleja de la
aponeurosis del oblicuo mayor que de vertical se convierte en horizontal para ir a
insertarse en la cresta pectínea. Constituye el lado interno del anillo crural, de este modo
45
se relaciona con los vasos femorales, linfáticos y con el ganglio de Cloquet.
- Ligamento de Cooper.
Es un cordón fibroso que se extiende desde la espina del pubis hasta la eminencia
ileopectinea. Es el resultado de la reunión en un mismo punto de algunas láminas
fibrosas, tales como: la aponeurosis del pectíneo, el ligamento de Gimbernat, el
ligamento de Colles y la fascia transversalis, cuando todas van a buscar su inserción en
la cresta pectínea.
- Fascia Transversalis.
Existe una delgada lámina aponeurótica que cubre la cara externa o superficial
del músculo transverso del abdomen separando a este músculo del oblicuo menor. En la
cara interna o profunda del músculo transverso existe una segunda lámina aponeurótica
que cubre toda la extensión del músculo aislándolo de los órganos situados mas
profundamente. Esta última aponeurosis recibe el nombre de fascia transversalis la cual
puede definirse como la aponeurosis profunda de cubierta del músculo transverso. Es
muy delgada y celulosa en su porción supraumbilical y se extiende hasta el diafragma.
Por debajo del ombligo se engruesa para presentarse en las inmediaciones del pubis y del
arco crural con las características anatómicas de una verdadera aponeurosis.
Se inserta en la cresta ilíaca y en la parte interna de la espina ilíaca
anterosuperior. A nivel del orificio inguinal profundo; penetra en él y desciende hasta el
fondo de las bolsas escrotales formando al testículo y al cordón una envoltura en forma
de dedo de guante. Continuando su trayecto descendente se encuentra con los vasos
femorales, contrae con ellos íntimas adherencias especialmente con la vena. En su
porción crural, la fascia transversalis adquiere un espesor y resistencia especial en virtud
de hallar reforzada a este nivel por numerosas fibras que sin ser suyos propiamente se
aplican en su cara posterior incorporándose a ella.
46
- Ligamento de Henle.
Situado por fuera del músculo recto mayor. Su borde interno corresponde al
borde externo del recto mayor, su borde externo es cortante, cóncavo, puede estar
individualizado o confundirse con la fascia transversalis. Su borde inferior se fusiona con
el ligamento de Cooper. No es muy constante y en muchos casos es tomado por el tendón
conjunto.
- Ligamento de Hasselbach.
Es una lámina fibrosa situada entre el orificio interno del conducto inguinal y la
arteria epigástrica. También se le llama ligamento interfovecular por encontrarse entre
las 2 fosillas inguinales.
Su forma es triangular, se fija abajo por su base la cual corresponde con el arco
crural, su vértice dirigido hacia arriba se pierde insensiblemente en la fascia
transversalis.
- Cinta iliopubiana o Cintilla de thompson.
Pequeño paquete de fibras transversales que van desde la espina del pubis a la
espina ilíaca anterosuperior. Sigue exactamente el mismo trayecto del arco crural, pero
en un plano algo posterior.
- Triángulo de Hasselbach.
Está formado por tres bordes: Borde externo: vasos epigástricos. Borde superior:
tendón conjunto. Borde inferior: arco crural. Piso: fascia transversalis. Los lados de este
triángulo no se encuentran en el mismo nivel así que su nombre es poco adecuado.
Su importancia radica que el debilitamiento o defecto de la fascia transversalis
47
que constituye su piso es donde se origina la hernia inguinal directa.
48
ANATOMÍA DEL CONDUCTO INGUINAL.
La pared del abdomen debe dejar transcurrir en su espesor los elementos del
cordón espermático, que desde el interior del abdomen tiene que abandonarlo hasta
alcanzar las bolsas. Para eso los músculos del abdomen en ese punto se separan en el
trayecto por el cual pasará el cordón y cuya luz quedará totalmente ocupada por éste.
Dicho trayecto se labra a expensas de la separación del oblicuo mayor que queda por
delante y de los músculos oblicuo menor y transverso, que quedan por detrás.
El conducto inguinal es el espacio que ocupa el cordón espermático en el hombre
y el ligamento redondo en la mujer durante su trayecto parietal, este espacio no está
limitado por paredes propias, diferenciadas y continuas unas con otras. Por lo tanto el
conducto inguinal no es un conducto en el sentido propio de la palabra, sino que es un
simple trayecto, el trayecto inguinal (Clínicas Médicas de Norteamérica, 1998) .
a) Situación, Dirección y Dimensiones.
Situado inmediatamente por encima del arco crural. Es oblicuo. Su longitud en el
hombre adulto varía de 4-5 cm, en la mujer tiene unos 4-5 mm más que en el hombre. Su
anchura varía en gran manera según el contenido.
b) Conformación. (4 paredes, 2 orificios).
Como se hizo notar anteriormente, el conducto inguinal carece de verdaderas
paredes y deben entenderse por esta palabra los diferentes planos musculares o
aponeuróticos que se hallan en relación con el cordón espermático en el hombre o con el
ligamento redondo en la mujer.
Paredes:
Pared anterior. Está constituida por la aponeurosis de inserción del oblicuo
mayor que se repliega sobre la región crural para formar el ligamento de Gimbernat y
que termina hacia la línea media por 3 fascículos, el más externo se inserta en la espina
49
del pubis, el fascículo medio se inserta en el cuerpo del pubis y el interno sobrepasa la
línea media hasta el otro lado (son el pilar externo e interno del orificio superficial o
interno, y el ligamento de Colles).
Pared posterior. Está constituida por el oblicuo menor y el transverso. En esta
pared observaremos 3 cordones que corren desde la sínfisis pubiana y levantan el
peritoneo. Esos cordones ascendentes son de dentro a fuera:
1) Uraco: cordón fibroso resultante de la obliteración de la alantoides que se
extiende desde el ombligo al vértice de la vejiga.
2) Cordón fibroso: cordón resultante de la obliteración de la arteria umbilical.
3) Arteria epigástrica: nace de la arteria ilíaca externa en el momento en que este
vaso va atravesar el anillo crural; desde aquí se dirige oblicuamente hacia arriba y
adentro para alcanzar la cara posterior del recto mayor.
Cada uno de estos 3 cordones levantan el peritoneo formando 3 repliegues mas o
menos salientes. En el intervalo de estos repliegues, se encuentran depresiones o fosillas;
llamadas fosillas inguinales. En beneficio de la mayor claridad didáctica, imaginémosla
como un rectángulo dividido en tres fracciones:
Una externa: alejada del pubis.
Una interna: vecina al pubis.
Una media: entre las dos anteriores.
Fosita inguinal externa o fracción A: situado por fuera de la arteria epigástrica y
por dentro del músculo oblicuo menor que la cubre por arriba, por fuera y por abajo.
Corresponde exactamente al orificio externo o profundo del conducto inguinal.
Fosita inguinal media o fracción B: situada entre el cordón de la arteria
epigástrica y el cordón de la arteria umbilical. Está constituida por la fascia transversalis
únicamente y más atrás por peritoneo, lo que la convierte en el verdadero punto débil de
la pared posterior del conducto, donde se forman las hernias inguinales llamadas
50
directas.
Fosita interna o fracción C: situada entre el cordón del uraco y el cordón de la
arteria umbilical, es una zona extensa y mucho más resistente ya que está constituida por
el oblicuo menor, músculo transverso y ligamento de Colles: este es el llamado tendón
conjunto.
Pared inferior. Constituida por una especie de canal el cual pertenece en su
parte anterior a la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor y en su parte posterior
pertenece a la fascia transversalis y a la cinta iliopubiana.
Pared superior. Está formada por el borde inferior de los músculos oblicuo
menor y transverso existente en la porción externa del conducto, ya que la porción
interna la forma el tendón conjunto.
Orificios:
Orificio interno, superficial. Es un orificio vecino al pubis, inmediatamente por
debajo del tejido celular subcutáneo y la piel por lo que es superficial, respecto a la
cavidad del abdomen es exterior, referido al perfil del cuerpo es anterior y con respecto a
la línea media en la visión frontal del cuerpo es un orificio interno. Este orificio no es
mas que una porción de la pared anterior del conducto inguinal, que se abre en este
punto, corresponde a las inserciones pubianas del oblicuo mayor.
Orificio externo, profundo. Está alejado del pubis, en inmediata comunicación
con la cavidad peritoneal. Será profundo con respecto a la superficie cutánea del cuerpo,
interior porque mira hacia dentro de la cavidad abdominal, posterior referido al perfil del
cuerpo y externo con respecto a la línea media frontal. No es mas que una porción de la
pared posterior del conducto inguinal, que se abre en este punto. Corresponde a la parte
media del arco crural, y está limitado por arriba, afuera y abajo por el músculo oblicuo
menor y por dentro por la arteria epigástrica.
c) Contenido del conducto inguinal.
En las mujeres: ligamento redondo.
51
En el hombre: conducto deferente con la arteria deferente, arteria espermática,
plexo venoso pampiriforme, linfáticos, arteria funicular y fibras nerviosas simpáticas.
EPIDEMIOLOGIA, CLINICA Y EXAMEN FISICO.
Epidemiología.
Motivo de consulta: bulto reductible, dolor, atascamiento, estrangulación,
detención del tránsito intestinal, vómitos, náuseas, síntomas urinarios, operaciones
previas.
Antecedentes familiares. 25-30% de los pacientes con hernias tienen el
antecedente de tener padres que cursaron o presentaron hernias (Washington, 1999).
Edad: indirecta = niños y adultos. directa = adultos
Sexo: inguinales en hombres. crurales en mujeres. Umbilicales en mujeres.
Ocupación: levantar peso excesivo, factores desencadenantes como: tos,
defecación, esfuerzo miccional en los enfermos prostáticos.
Factores predisponentes: ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fimosis,
tos, traumatismo, embarazo obesidad, pérdida de peso, hipoproteinemia.
Clínica.
La mayor parte de las hernias no producen síntomas o éstos son mínimos, hasta
que el enfermo nota una masa o hinchazón sobre la ingle. Con frecuencia las hernias son
detectables en el curso de un examen físico, así como en las evaluaciones pre-empleo.
Algunos pacientes se quejan de una sensación de arrastre, y en particular con las
hernias inguinales indirectas habrá irradiación hacia el escroto. A medida que una hernia
se agranda es más probable que produzca una sensación de malestar, tirantez o dolor en
la ingle. El tipo y el grado de dolor varían de un paciente a otro. Se puede presentar
cuando se produce un proceso vaginal permeable que produce un aumento súbito en el
tamaño del anillo inguinal profundo. A los pocos días el malestar cede sin tratamiento
52
específico.
En una hernia crónica pueden presentarse accesos ocasionales de malestar
general, por lo general asociado a la entrada transitoria de un órgano intraperitoneal en el
saco, así tenemos que si un asa de intestino delgado entra en el saco herniario inguinal se
podrá presentar dolor epigástrico o paraumbilical, que representa dolor visceral en la
distribución mesentérica superior como resultado de la distribución del mesenterio.
En general las hernias directas producen menos síntomas graves que las
inguinales indirectas y es menos probable que se encarcelen o estrangulen.
Examen físico.
* Inspección.
Paciente de pie, examinador sentado.
Inspección del abdomen y de la región inguinoescrotal.
Identificar forma, ubicación y tamaño de la hernia:
- Intersticial.
- Punta de hernia.
- Intrafunicular o canalicular.
- Directa (paracordal).
- Inguinopúbica o bubocele.
- Indirecta (inguinoescrotales).
Paciente acostado: ver si es reductible espontáneamente o no.
* Palpación.
Acostado y de pie se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se
solicita un esfuerzo o toser si el paciente está de pié. Debe palparse el cordón y el cordón
y el testículo.
Palpación acostado: se reduce la hernia y se pide realizar un esfuerzo.
53
Las maniobras palpatorias no deben causar dolor. Se deberán determinar las
características de una hernia.
Maniobra de Landivar Cuenca: con una de las manos se trata de ascender o
reducir el contenido herniario y se sujeta presionando fuerte a nivel del orificio profundo
con el dedo pulgar.
Se introduce el dedo índice de la otra mano por el orificio superficial al cual se
llega haciendo un dedo de guante con el escroto y palpando justo arriba y a un lado del
tubérculo púbico.
Se le ordena al paciente de pujar o toser y al mismo tiempo se suelta la presión
que se ejerció a nivel del orificio profundo, permitiendo el descenso de la hernia por el
conducto inguinal, lo que permite su palpación con el dedo.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS
Las hernias en general podemos clasificarlas en (Clínicas Médicas de
Norteamérica 1998): inguinales, crurales, umbilicales, epigástricas, lumbares, obturatriz,
isquiáticas, perineal, de spiegel.
Según su contenido: intestino delgado (hernia de Richter), intestino grueso,
apéndice, vejiga, divertículo de Meckel (hernias de Littre), etc.
Según la etiología: congénitas, adquiridas, traumáticas, recidivantes. Son de
origen congénito las hernias indirectas en razón a que el conducto peritoneovaginal que
normalmente debe cerrarse se mantiene abierto e impide la formación del cordón fibroso
o ligamento vaginal. Las hernias directas, por su parte, pueden ser congénitas o
adquiridas; las directas congénitas se originan por debilitamiento de la fascia
transversalis, dada la amplitud a que conduce una posición muy elevada del arco
54
transversalis, y las directas adquiridas se deben al paulatino debilitamiento de la pared
inguinal posterior.
Según la condición:
Cohercible: es la que una vez reducida, permanece su contenido intraabdominal
mientras no medien esfuerzos.
Incohercible: una vez reducida se exteriorizan inmediatamente ante el menor
esfuerzo o sin estos, debido a la pérdida del derecho de domicilio de las vísceras, por
aumento de la presión intraabdominal o adherencia entre el saco y las vísceras.
Reductibles: aquellas hernias que con maniobras o espontáneamente se
reintegran a la cavidad abdominal. Reduce espontáneamente con reposo o con
maniobras.
Irreductibles: de ninguna manera se reintegra a la cavidad. pese a la presión
ejercida por maniobras tendientes a la reducción, no se reduce.
Deslizante: son las hernias en que una parte de la víscera que está dentro del
saco, forma parte de la pared del saco.
Incarcelada: es una hernia irreductible por procesos inflamatorios entre el
contenido del saco y sus paredes, excesiva adiposidad de la víscera introducida o la
inextensibilidad del anillo. Puede instalarse bruscamente o durante años.
Estrangulada: es una hernia que sufre un episodio agudo, que determina una
oclusión intestinal mecánica por compresión a nivel del anillo herniario, del cuello, del
saco, de vísceras abdominopelvianas, preferentemente intestino, con detención del
tránsito de materias fecales y gases con compromiso circulatorio: al principio venoso
(infartamiento) y luego arterial (infarto).
Estrangulación retrógrada o en w de maydl: las asas comprometidas no están
dentro del saco sino en la cavidad abdominal.
Etapas de la estrangulación: 1) Congestión y edema. 2) Infartamiento. 3) Infarto
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intestinal mesentérico. 4) Necrosis, gangrena, a la que contribuyen gérmenes que cobran
patogenicidad. 5) Peritonitis sacular, donde se vuelca el contenido séptico intestinal en la
cavidad del saco. 6) Absceso pioestercoráceo.
Las hernias pueden ser funiculares o difusas. Las funiculares pasan por el anillo
fibroso estrecho, como por ejemplo las hernias inguinales indirectas, las femorales y las
umbilicales. Tienden a sufrir incarcelación, obstrucción o incluso estrangulación por la
estrechez del anillo por donde pasa la víscera herniada.
Las hernias difusas no presentan un anillo estrecho como las anteriores, por
ejemplo hernia inguinales directas y lumbares.
Las hernias inguinales se clasifican en:
1) Hernia inguinal Directa. 2) Hernia inguinal Indirecta.
HERNIA INGUINAL DIRECTA U OBLICUA INTERNA.
Se produce como resultado de una debilidad desarrollada en la aponeurosis del
músculo transverso en la zona de Hasselbach. La fascia transversalis se debilita y forma
la parte anterior de la masa herniaria.
Es frecuente en las personas de edad avanzada por pérdida de la masa peritoneal
y la atrofia muscular y del tejido conectivo; además en ellos son comunes patologías
como EBOC y adenomas prostáticos. Generalmente son bilaterales. Siempre son
adquiridas.
Nunca llegan al escroto ya que no viajan por el conducto inguinal, debido a que
en estas hernias el orificio superficial queda en frente de la fosita inguinal. La puerta de
entrada es muy amplia, es por la fosita media o triángulo de Hasselbach, razón por la
cual generalmente no se estrangulan.
56
HERNIA INGUINAL INDIRECTA U OBLICUA EXTERNA.
Es aquella hernia que hace protrusión por fuera de la arteria epigástrica, a nivel
del orificio profundo.
Según la progresión de la hernia en el conducto inguinal se pueden clasificar en:
1) Anillo inguinal amplio: cuando introducimos un dedo en el conducto inguinal
a través del orificio superficial hasta llegar al orificio profundo, pudiéndolo franquear,
pero luego lo encontramos deshabitado.
2) Punta de hernia: cuando el saco sólo comienza a insinuarse por el orificio
profundo.
3) Hernia intrainguinal o intracanalicular: cuando ha seguido progresando la
hernia y ocupa todo el trayecto inguinal, en esta situación la hernia tarda un poco en salir
porque el orificio superficial trata de impedir que ella salga y hasta este momento se
denomina hernia incompleta.
4) Bobonocele: cuando ha sobrepasado el orificio inguinal superficial y se asoma
fuera de él.
5) Hernia escrotal o labial: cuando alcanza los labios mayores en la mujer y las
bolsas escrotales en el hombre. A estas se les denomina hernias completas.
Con objeto de comprender por completo los progresos sostenidos en las
hernioplastias con taponamiento de redecilla y su intención, Gilbert publicó la siguiente
clasificación de hernias inguinales, la cual será objeto de estudio en esta investigación:
- Tipo I, II, III: Indirectas.
- Tipo IV, V: Directas.
- Tipo VI: Directas, Indirectas.
- Tipo VII: Hernias Crurales.
La de tipo I, tiene un anillo interno apretado que, cuando se reduce el saco
57
herniario, lo retiene en ese sitio. Las de tipo II, tienen un anillo interno moderadamente
aumentado de tamaño, que mide de 4centímetros. Las de tipo III, tienen un anillo interno
de forma cónica que mide más de 4 cm de diámetro y que ocupa la mayor parte del piso
inguinal. La de tipo IV, es una hernia directa con un defecto fusiforme que ocupa todo el
piso del conducto inguinal. La de tipo V, es un defecto diverticular del piso inguinal. La
hernia de tipo VI, que tiene componentes tanto indirectos como directos, y la hernia de
tipo VII, para abarcar a las hernias crurales.
Gilbert dio el siguiente paso lógico en la evolución de la técnica del
taponamiento de redecilla. Utiliza el procedimiento que ideó sólo para tratar las hernias
inguinales indirectas de tamaño pequeño a moderado, tanto primarias como recurrentes,
y se refiere al procedimiento con el término "reparación sin suturas" de la hernia
inguinal.
Gilbert toma un fragmento plano de redecilla de polipropileno, al que corta y
pliega para darle forma cónica. Diseca el saco herniario de los tejidos circundantes y lo
invierte a través del anillo interno. Por lo general no lo abre, liga o reseca. Inserta el
tapón de redecilla con el extremo más estrecho por delante del anillo interno. A
continuación, sobre la superficie intacta del piso del conducto inguinal coloca una
segunda pieza de redecilla de polipropileno recortada para ajustarla a la forma del
conducto inguinal y con una hendidura lateral, y sobrepone los otros extremos de la
redecilla en sentido lateral en relación con el cordón. No usa puntos para conservar la
redecilla en su sitio o para fijarla a los tejidos. Se coloca el cordón por delante de la
prótesis de redecillas sobrepuestas. A continuación cierra la aponeurosis del músculo
oblicuo interno sobre el cordón, y por último, la herida.
Esta reparación sin sutura se caracteriza por su simplicidad y su ejecución fácil.
No se trastorna la anatomía normal. Se preserva con ella el mecanismo de cabestrillo y
de retención del conducto inguinal. Del mismo modo, se evita la punción inadvertida de
los vasos sanguíneos con las agujas de sutura, lo que disminuye la posibilidad de lesión
58
de nervio. Esta técnica es totalmente sin tensión.
De todos los sistemas de clasificación existentes, el de Gilbert, con adiciones de
Rutkow y Robbins, permanece como el más práctico y aplicable. Sin embargo, todavía
es importante comprender que el desafío de la clasificación de hernias inguinales es un
reto y todavía no es evidente satisfactoriamente o completa.
CONDUCTA EN EMERGENCIA. (HERNIA INGUINAL ESTRANGULADA).
Esta situación, que requiere tratamiento urgente, no plantea dificultades
importantes en cuanto al diagnóstico. El paciente suele ser varón y la edad más probable
está entre 49 y 70 años aunque el proceso no es raro en otras edades. En casi todos los
casos el paciente conoce la existencia previa de la hernia y sabe que bruscamente se ha
hecho tensa y dolorosa. El 97% de las hernias inguinales estranguladas son oblicuas y
aproximadamente el 60% se hallan situadas en el lado derecho.
El saco contiene intestino delgado en un 80% de los casos y a menudo existe
también epiplón. El principal diagnóstico diferencial hay que efectuarlo entre una hernia
irreductible y una hernia estrangulada. Las hernias irreductibles se deben a la existencia
de adherencias en hernias escrotales de larga evolución, aunque la situación de urgencia
más probable es en el caso de un paciente de edad avanzada con una hernia inguinal
izquierda por deslizamiento, en la que a nivel del colon sigmoide herniado existen masas
fecales, la reducción es muy difícil. Estas hernias son irreductibles y pueden ser
ligeramente dolorosas, sin embargo, no existen signos de obstrucción y fácilmente se
comprueba la existencia de escíbalos en el interior del asa.
Tratamiento.
Postural.
Aunque se emplea regularmente en la infancia, no hay que olvidar las
indicaciones del tratamiento en el adulto, puesto que se puede efectuar fácilmente
mientras se prepara la intervención.
59
Bowesman (1951) es uno de los principales defensores de este método, con base
en sus experiencias. Sui sistemática fue:
1) Elevar 60 cm los pies de la cama.
2) Morfina, 30mg.
3) Sábanas calientes rodeando el paciente.
4) Flexión de las caderas y rodillas.
La reducción fue posible en el 72% de los casos y se produjo en un tiempo medio
de 4 horas tras el inicio de dichas maniobras. Si la reducción no se lograba antes de las 6
horas se consideraba que el método había fracasado. De 47 pacientes, sólo en 10 no se
redujo la hernia y hubo que recurrir a la operación. Esta estadística muestra la eficacia
del tratamiento postural cuando se controla estrictamente su aplicación.
Quirúrgico.
Es preciso en toda hernia inguinal estrangulada de más de 24 horas de evolución
o cuando fracasa el tratamiento postural. Es mejor abordar la hernia mediante una
incisión cutánea siguiendo el eje mayor del saco. En ocasiones la relajación muscular
producida por la anestesia consigue la reducción mientras se está preparando el campo
operatorio. En estos casos hay que continuar con la intervención.
Si la hernia continua estrangulada una vez efectuada la incisión cutánea, habrá
que abrir la aponeurosis del músculo oblicuo mayor hasta llegar al orificio inguinal
externo. Se observa entonces el saco, normalmente de color negruzco, que contiene un
líquido sanguinolento así como intestino con alteraciones de color.
Se abre el saco cuidadosamente en la porción distal al orificio inguinal interno y
se completa posteriormente la abertura. Se aspira el líquido y se observa el prolapso del
intestino a tensión.
En este momento la mejor maniobra consiste en extraer el contenido del saco y
continuar la disección de éste proximalmente al cuello, que hay que seccionar.
60
Hay que valorar la porción del intestino que se hallaba comprimida a nivel del
cuello del saco. Se decide la viabilidad del intestino y/o bien se efectúa la reducción o
bien una resección. La hernia se repara según el método con el que esté más
familiarizado el cirujano. Se diseca el saco limpiamente y se liga con un punto
irresorvible a nivel del cuello, o se cierra con una sutura continua. La retracción suave
del tendón conjunto permite la identificación de los bordes del peritoneo y su sutura con
seda atraumática de 2/0 o con ethicon.
REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA HERNIA INGUINAL.
Para la corrección de las hernias el cirujano puede acercarse o abordar la zona
por dos vías:
1) Por la vía anterior.
2) Por la vía posterior o preperitoneal.
Las técnicas más difundidas hasta hace poco utilizaban el abordaje por la vía
anterior, pero últimamente ha experimentado un auge el abordaje posterior o
preperitoneal, popularizado por el Dr. Nyhus de la cual comentaremos luego.
En toda herniorrafia hay que realizar dos pasos esenciales:
1) El tratamiento del saco peritoneal y su contenido.
2) La reparación del saco aponeurótico.
Para tratar el saco herniario se abre por su cara anterior con sumo cuidado para
no lesionar los posibles órganos contenidos en él, luego se reduce el contenido herniario
introduciéndolo en la cavidad abdominal.
Luego se hace una ligadura alta a nivel del cuello del saco y se extirpa la porción
distal. En el segundo tiempo de la reparación quirúrgica se repara el defecto
61
aponeurótico de la pared posterior, para esto no existe un acuerdo unánime acerca de las
capas de la pared abdominal que deben utilizarse para la reparación de una hernia
inguinal.
* Técnica de Edoardo Bassini.
Consiste en suturar el oblicuo menor y el tendón conjunto a la arcada crural por
detrás del cordón y por delante de este el oblicuo mayor. Se le llama anatómica porque
conserva las relaciones y oblicuidad normal del canal. Se realiza una incisión por arriba
del arco crural, luego se incide sobre la aponeurosis del oblicuo mayor, se expone el
cordón subyacente, se protege los nervios sensoriales (ilioinguinal e iliohipogástrico), se
diseca el cordón espermático liberándolo del piso inguinal, se abren los planos del
cordón espermático, se retira el conducto deferente y los vasos espermáticos hasta el
cuello del saco, se sutura el saco cerrándolo con una sutura gruesa de seda, el saco
redundante se extirpa, luego se sutura la aponeurosis del transverso por debajo del
cordón hasta la arcada crural, se aproximan los bordes del oblicuo mayor al cordón
espermático. Es usada para resolver las hernias inguinales directas o indirectas grandes.
* Reparación de Halsted.
Utiliza los mismos principios de reconstrucción del piso inguinal como se
describió anteriormente y difiere de la reparación de Bassini en que se sutura la
aponeurosis del oblicuo externo por abajo del cordón espermático, colocando a éste
último en un plano subcutáneo. Esta reparación se ha sugerido como especialmente
adecuada para ciertas hernias directas. Los bordes inferiores del músculo cremáster y de
la aponeurosis del transverso se suturan a la aponeurosis del transverso firme, la cual
debe movilizarse por debajo del tendón conjunto.
62
* Reparación de Mc Vay.
Esta operación es usada por algunos cirujanos para reparar hernias inguinales y
femorales. Se aproxima la aponeurosis del transverso al ligamento de Cooper sobre la
banda iliopectínea del pubis. La movilidad de estos tejidos se obtiene con una incisión
relajante en la vaina del recto mayor. El procedimiento reconstruye el triángulo de
Hasselbach con eficacia y cierra el conducto femoral. En el borde medial de la vena
femoral se coloca un punto de sutura de transición, los tejidos mediales se suturan a la
banda iliopúbica de la aponeurosis del transverso y al borde inclinado del ligamento
inguinal superficiales a la vena y la arteria; esta sutura se continúa lateralmente para
restaurar el anillo interno hasta un tamaño apropiado en forma comparable a la descrita
por la reparación de Bassini. Esta reparación requiere al máximo cuidado para proteger
la vena femoral de la compresión o la lesión directa. El ligamento de Cooper no es
elástico, por lo tanto se le colocan suturas a tensión, estarán propensas a desgarrarse o
romperse. La reparación del ligamento de Cooper ha sido criticada como menos
funcional que la reparación de Halsed o Bassini debido a que los tejidos se suturan a una
estructura rígida e inelástica.
* Reparación de Shouldice.
Es semejante a la reparación de Halsed-Bassini excepto en el método de cierre de
la aponeurosis del transverso. La aponeurosis del transverso débil o fuerte es dividida
longitudinalmente y los 2 colgajos se imbrincan a la arcada crural. Se sutura el tendón
conjunto y el músculo oblicuo menor en una doble capa a la aponeurosis del oblicuo
mayor por arriba de la primera sutura. Esta operación asegura un cierre de la aponeurosis
del transverso. Esta puede usarse para hernias directas o indirectas.
63
* Reconstrucción retrofunicular o de Potensky.
Consiste en suturar el transverso, oblicuo menor y el oblicuo mayor por detrás
del cordón o funículo que queda entonces en posición subcutánea. Suprime el orificio
inguinal superficial o interno y corre hacia arriba y afuera el orificio profundo.
* Reconstrucción Prefunicular o de Mugnai Aguiar.
Consiste en suturar el transverso, oblicuo menor y oblicuo mayor a la arcada por
delante del cordón o fanículo quedando este en situación intraperitoneal. Suprime el
orificio profundo.
* Operación de Nyhus. (Hernioplastia Preperitoneal).
Aparentemente fue Thomas Arandale quién primero presentó el concepto de
abordaje preperitoneal en 1786, pero fue Nyhus, Condon y Harkins quienes a partir de
1960 la popularizaron. Varias publicaciones de Nyhus han confirmado su condición
sobre la bondad de este abordaje, especialmente para hernias inguinales mayores, hernias
inguinales recurrentes y hernias femorales. Nyhus y colaboradores observaron mejores
resultados con la implantación, lo cual llevó a los autores ha modificar su técnica para
adoptar esta última modalidad. Debe tenerse en cuenta que es la implantación
preperitoneal del material protésico y no el simple uso de la prótesis lo que determina los
buenos resultados. La colocación de la prótesis por vía inguinal anterior también ha sido
un procedimiento satisfactorio, pero la ubicación posterior del material protésico tal
como afirma Nyhus tiene más lógica desde el punto de vista biofísico ya que está basado
64
en el principio de Pascal que establece que el contenido de un recipiente ejerce una
presión uniforme sobre la superficie de sus paredes. Así, la distribución de la presión
intraabdominal en forma pareja sobre la malla protésica la mantiene fija para el
cumplimiento de su cometido, y se convierte en un factor eficaz de fijación de la malla
preperitoneal sobre el lugar de la hernia.
Debe diferenciarse entre los dos tipos de procedimientos que son posibles de
realizar por vía preperitoneal. Uno de los procedimientos es la herniorrafia reparativa
mediante el cierre del anillo inguinal interno y la sutura del tendón aponeurótico del
transverso (tendón conjunto) al ligamento de Cooper, según la técnica de Nyhus.
El otro procedimiento es la reparación de la pared posterior mediante la
implantación de la prótesis de Chacón (Marlex o Prolene) preconizada principalmente
por los autores franceses favorecida por Nyhus. Nyhus afirma que la utilización rutinaria
de mallas para todas las hernias primarias es inadecuada, y que la malla debe colocarse
en ciertos tipos de hernia, según la clasificación que él propone.
Una serie inicial de casos intervenidos desde el 13 de Febrero de 1990 al 13 de
Febrero de 1992, de 50 operaciones demostró; disminución del dolor postoperatorio,
ausencia de complicaciones, y lógica anatómica y fisiológica en la que se fundamenta el
procedimiento.
Creemos que no está indicado en los niños y en los adultos jóvenes con simples
hernias indirectas de tipo congénito, con buena pared posterior del canal inguinal, en
quienes la sola ligadura alta del saco por abordaje inguinal anterior, es suficiente. En las
hernias femorales de mujer el abordaje preperitoneal ha probado ser óptimo y no se
requiere implantación de prótesis. Si se trata de una hernia femoral del varón, en quién
con frecuencia se acompaña de hernia inguinal asociada, también está indicada la
implantación de malla protésica.
La técnica quirúrgica de Nyhus se realiza cumpliendo los siguientes pasos:
1. - Preparación de la piel con lavado y pintura con yodopovidona, desde el día
65
anterior y limitando el rasurado al área de la incisión, realizado inmediatamente antes de
la operación.
Antes de la inducción de la anestesia se administra cefalosporina de I generación
(recomendamos Cefazolina 1gr IV). La operación se realiza bajo anestesia general o
regional (epidural).
2. - Incisión. Se realiza a unos 2 traveses de dedo (3cm) por encima del borde
superior del pubis, es lateral y transversa de 8-12 cm de longitud, la cual se lleva a través
del tejido subcutáneo hasta exponer la aponeurosis del recto mayor del abdomen y del
oblicuo mayor.
Se palpa el anillo inguinal interno, introduciendo el dedo índice del operador, lo
cual facilita la orientación anatómica para proseguir con la operación.
3. - Se incide la aponeurosis del recto y del oblicuo mayor, se retrae el recto
hacia la línea media, se separan los haces musculares de los oblicuos y del transverso
para exponer e incidir la fascia transversalis y se ingresa al espacio preperitoneal, el cual
debe ser disecado manualmente hasta la región paravesical, el ligamento de Cooper, el
área obturatriz y los vasos ilíacos externos.
4. - Se identifica la hernia, si es una hernia indirecta, se verá ingresar al canal
inguinal a través del anillo inguinal interno. Si es una hernia directa; se verá protruir
hacia delante, contra la pared posterior del canal inguinal.
5. - Se extrae el saco herniario del canal inguinal, el saco es aislado y rodeado,
junto con las estructuras del cordón espermático, con un dren de Penrose.
Se identifican los bordes del orificio inguinal interno, los cuales son sujetados
con pinzas de Allis. se diseca el saco herniario, separándolo de las estructuras del
cordón, y se abre; en casos de grandes hernias se prefiere resecar el epiplón, hasta donde
sea posible, para disminuir el volumen y la presión intraabdominal. Ahora se cierra la
base (o boca) del saco con sutura continua de material no absorbible y se reseca. Se
cierra el defecto (dilatación) del anillo inguinal interno, alrededor del cordón
66
espermático se aproximan las estructuras que forman los bordes del anillo con puntos
separados de material no absorbible.
6. - Se corta una pieza de malla, se corta una pieza de Prolene de unos 10 x 12
cm y se coloca, amoldándola manualmente, en el espacio preperitonealen tal forma que
cubra ampliamente, con exceso de márgenes, el área débil de la región inguinal; su
extremo inferior se fija al ligamento de Cooper con unas 2 suturas, la malla se ubica
hacia la línea media y hacia arriba para colocarla debajo del cuerpo del recto y en sentido
superior y lateral para colocarla debajo del transverso. Se hace un corte longitudinal, de
5-6 CMS, sobre el borde de la malla para dar paso al cordón y se suturan de nuevo los
bordes del corte por debajo de éste. La malla es fijada por la misma presión abdominal,
que la comprime entre el peritoneo y la pared muscular; por lo que no requiere mas de
unas suturas de fijación en el sector externo al músculo iliopsoas, por el sector interno al
ligamento de Cooper y al área obturatríz.
7. - Se irriga profusamente el campo operatorio; se realiza utilizando solución
salina con el mismo antibiótico administrado preoperatoriamente, se revisa luego la
hemostasia y se cierra la herida.
Con esta técnica realmente se coloca una verdadera fascia transversalis protésica,
la cual representa una excelente "represa" que aguanta las presiones intraabdominales
que produjeron la herniación primaria o recurrente.
67
* Técnica y operación de Marcy.
Henry Orlando Marcy (1837-1924), cirujano egresado de la Facultad de medicina
de Harvad, su técnica puede emplearse para la reparación de la hernia inguinal indirecta
y comprende el cierre del anillo interno con solo la transversal.
Bassini y Halsed con sus técnicas cerraban el anillo interno y el conducto
inguinal tanto en las hernias inguinales directas como en las indirectas. Ellos utilizaban
la aponeurosis transversal, la arcada crural y las estructuras músculo aponeuróticas del
oblicuo mayor y del transverso del abdomen. Más tarde, sus técnicas originales fueron
modificadas por otros cirujanos con la idea de "reparar el conducto inguinal", estos
autores concentraron toda su atención sobre que músculo aponeurosis debía suturarse la
arcada crural y cómo debía efectuarse con trasposición del cordón espermático o sin esta
y, con imbricación de la aponeurosis oblicua o sin ella. Estos detalles de reparación
progresiva y en algunos casos completa del conducto opacaron los detalles del cierre del
anillo y el resultado fue la recurrencia inguinal indirecta. La herniación del saco
recurrente a través del anillo no reparado y contenía a lo largo del conducto reparado,
por lo general debajo de todo lo que se suturó a la arcada crural o ligamento inguinal.
Experiencia con la técnica de Marcy.
Con la llamada "técnica de Bassini modificada", se aprende como reparar el
conducto inguinal, pero no así como detectar o cerrar el anillo interno. Nyhus tuvo las
mismas dificultades y lo más importante es que estas fallas no se apreciaron durante el
entrenamiento sino hasta que en las autopsias, con las cuales se aprende a distinguir el
anillo.
A raíz de ello Nyhus adoptó la disección preperitoneal para exponer mejor el
anillo interno. En cambio Marcy, se mantuvo fiel a la disección inguinal después de
68
aprender que la eliminación del músculo cremáster es la clave para lograr una buena
exposición del anillo y de la aponeurosis transversal.
Antes de describir la técnica es preciso puntualizar algunos aspectos anatómicos.
Aponeurosis Endoabdominal.
Toda la cavidad peritoneal está envuelta por una capa continua de aponeurosis
endoabdominal. Entre esta aponeurosis y el peritoneo se encuentra el espacio
preperitoneal, que contiene tejido areolar y cantidades variables de grasa. La parte de tal
aponeurosis inherente al músculo transverso del abdomen se llama aponeurosis
transversal y la aponeurosis que proviene del músculo psoasilíaco es la aponeurosis
ilíaca.
En la ingle, donde ocurren las hernias inguinales y crurales, los componentes
transversal e ilíaco de la aponeurosis endoabdominal están separados de sus músculos y
son independientes. La aponeurosis transversal cubre el intervalo entre el borde arqueado
del músculo transverso del abdomen y la arcada crural o ligamento inguinal. La
aponeurosis ilíaca cubre el espacio entre la arcada crural y el ligamento de Cooper. Por
debajo de la arcada se halla el ligamento iliopúbico que es un engrosamiento denso de la
aponeurosis como resultado de la fusión embrionaria de las aponeurosis transversal
ilíaca. Así, la aponeurosis endoabdominal es una capa continua del peritoneo entre el
músculo transverso del abdomen y el ligamento de Cooper e iliopúbico.
En su posición lateral, rodeando los vasos femorales, la aponeurosis
endoabdominal forma el conducto crural. La aponeurosis transversal contribuye a formar
la parte anterior del conducto crural y la aponeurosis ilíaca a la parte posterior.
Anillo Interno.
69
El anillo interno es un engrosamiento, pero de la aponeurosis transversal.
El orificio: la hernia inguinal indirecta es imaginada como un embudo formado
por peritoneo alojado dentro de otro embudo formado por la aponeurosis transversal.
Con este concepto, el anillo interno es el orificio de la pared abdominal a través del cual
ocurre la herniación del saco.
Función: el anillo interno, relativamente inmóvil y al parecer afuncional bajo
anestesia general o raquianestesia. El anillo en estado de reposo está abierto, de repente
se transforma en una rendija estrecha debido a la tracción oblicua de las fibras del
músculo transverso del abdomen. Estos cambios en la posición y la forma del anillo
crean una función valvular que protege contra la herniación.
En cuanto a la prevención de recurrencia indirecta durante la cirugía, la
movilidad y la función protectora del anillo se conservan mediante la técnica de Marcy y
se pierden por la inmovilización del anillo con suturas que lo perforan y fijan a la arcada
crural.
Exposición del anillo.
El anillo interno puede descubrirse a través de cualquiera de las 3 vías
anatómicas: transabdominal, preperitoneal e inguinal; con cada una de las cuales puede
efectuarse la reparación empleando la aponeurosis transversal.
VÍA INGUINAL DESDE ABAJO.
La principal dificultad de esta vía es que el ligamento inguinal o arco crural y los
músculos cremáster, oblicuo mayor interno y transverso del abdomen son obstáculos
para la exposición adecuada del anillo interno.
Marcy elimina los obstáculos a fin de descubrir la aponeurosis transversal; luego,
para delinear el anillo interno procedió a separar el cuello del embudo (aponeurosis
70
espermática interna) de la boca de dicho embudo (aponeurosis transversal) mediante
transección del cordón espermático a nivel de la pared abdominal.
VÍA TRANSABDOMINAL Y PREPERITONEAL DESDE ARRIBA.
Después de terminado el procedimiento intraabdominal se hace una incisión
circunferencial en el peritoneo, arriba y alrededor del cuello del saco. Esta incisión
penetra el espacio preperitoneal, después de extirpar el saco, se cierra el anillo.
Las vías transabdominal y preperitoneal desde arriba y adentro de las bocas
anchas de los embudos descubren el anillo directamente como un orificio en la
aponeurosis transversal.
En cambio, con la vía inguinal desde abajo y afuera de la camilla, la definición
del anillo como orificio requiere una incisión circunferencial de la camilla a nivel de su
unión con la boca del embudo. Después de la extirpación del saco, se procede a cerrar el
peritoneo y el anillo por capas separados.
VÍA COMBINADA.
"La operación combinada" de la Roque es conveniente para el cirujano que inicia
la cirugía a través de la vía inguinal y luego decide que las vías transabdominal o
preperitoneal presentan mas ventajas.
El acceso al abdomen o al espacio preperitoneal se obtiene dividiendo los
músculos oblicuo mayor interno y transverso del abdomen por debajo del colgajo
superior reclinado de la aponeurosis oblicua externa menor.
Las indicaciones para cirugía por vía abdominal incluyen la resección del
intestino (en caso de estrangulación). Las indicaciones para penetración en el espacio
71
preperitoneal incluyen la disección inguinal difícil debido a la presencia de abundante
tejido cicatrizal asociado con hernia recurrente, así como la necesidad de movilizar, en
sentido retroperitoneal, los vasos espermáticos internos. Otra indicación para la vía
combinada es su valor didáctico, pues proporciona extrema claridad anatómica.
LIGADURA ALTA EN COMPARACIÓN CON LIGADURA BAJA.
El anillo interno es el punto de referencia para determinar si la ligadura del saco
es alta o baja. La ligadura es alta si se sitúa arriba del anillo. Si la ligadura es baja se
hace por debajo del anillo, la hernia persiste porque la extirpación del saco es incompleta
y el anillo no fue cerrado. Así, para efectuar una ligadura alta es indispensable identificar
con exactitud el anillo interno.
Técnica de Marcy.
Para demostrar la técnica de Marcy el paciente ideal es hombre joven y delgado,
aunque también puede efectuarse en lactantes y niños con anillos internos dilatados. En
pacientes de mediana edad y más viejos con hernias inguinales indirectas grandes y
hernias directas, el cierre del anillo interno sólo es una parte de la reparación.
1. - Extirpación del músculo cremáster.
En el conducto inguinal los músculos cremáster y oblicuo mayor interno están
rodeados de una delgada aponeurosis común que también los une; esta aponeurosis
sujeta el cremáster a nivel del anillo externo y lo aleja del músculo oblicuo mayor
interno.
La incisión con bisturí de la aponeurosis separa a dichos músculos. La elevación
del cremáster permite observar que una hoja delgada de la aponeurosis no ancla el
ligamento iliopúbico, que queda expuesto mediante la retracción sostenida hacia abajo
del arco crural o ligamento inguinal. La incisión de esta delgada hoja aponeurótica a lo
72
largo del ligamento iliopúbico moviliza totalmente el músculo cremáster y el cordón
espermático.
Con retracción continua del arco crural se hace una incisión longitudinal del
cremáster y se separa del cordón espermático en 2 segmento, un colgajo superior y otro
inferior. El colgajo inferior se elimina disecando del ligamento iliopúbico el origen
aponeurótico del cremáster. Esta incisión necesariamente atraviesa los vasos
espermáticos externos los cuales, son puntos de referencias útiles para encontrar las
aponeurosis cuando se trata de reparar el anillo interno. La extirpación del colgajo
superior del cremáster separándolo del oblicuo mayor interno permite la retracción
óptima del borde arqueado de este músculo y del transverso del abdomen a fin de
exponer así la parte superior del anillo.
2. - Búsqueda del anillo interno.
El cirujano debe manipular el saco y el cordón espermático como una sola unidad
que surge a través del anillo interno y se encuentra dentro de la aponeurosis espermática
interna (infundibuliforme), en la cual se hace una incisión longitudinal para poder
disecar el saco.
Conservar la aponeurosis espermática interna proporciona 2 ventajas: primero, al
correr la hoja en sentido proximal se llega directamente a la aponeurosis transversal y al
anillo interno y segundo, la incisión circunferencial de la hoja inicia la disección para
definir los bordes del anillo.
Un error que suele cometerse en esta etapa de la operación es separar el saco de
las estructuras del cordón espermático mediante disección roma (frotando con una
compresa), lo cual hace desaparecer las relaciones aponeuróticas y los puntos de
referencia. El otro error que suele cometerse es ligar el saco antes de reparar el anillo
interno del peritoneo. Para evitar este error, es preciso separar la aponeurosis transversal
completamente del peritoneo arriba del cuello del saco y sujetarla con pinzas en el
campo operatorio antes de ligar dicho saco.
73
3. - La aponeurosis que debe suturarse.
Cuando el cuello del saco y el anillo son relativamente pequeños, la aponeurosis
es fuerte y flexible, en cambio, cuando el saco es grande ha estirado el anillo hasta
formar un orificio que admite de 2-3 dedos, será necesario proseguir la disección y
retracción hasta encontrar la aponeurosis que requiere suturarse.
En la parte interna, y envolviendo los vasos epigástricos inferiores, la
aponeurosis transversal se hace mas gruesa para formar el ligamento de Hasselbach,
traccionando las pinzas que sujetan este ligamento se alargan los pilares superior interno
e inferior externo, lo cual facilita su identificación. En la parte superior, la extirpación de
la aponeurosis requiere de retracción firme del borde arqueado de los músculos oblicuo
mayor interno y transverso del abdomen. En la parte inferior, el origen aponeurótico del
músculo cremáster (que contiene los vasos espermáticos externos ligados) se continúa
con el ligamento iliopúbico, la vaina crural anterior.
La tracción con pinzas del origen aponeurótico del cremáster y la retracción hacia
abajo del arco crural, a menudo son indispensables para lograr una exposición óptima.
4. - Ligadura del saco.
Después de definir los bordes del anillo interno se extirpa el saco y se cierra el
peritoneo arriba del anillo mediante el método más conveniente: suturas en bolsas de
tabaco, sutura corrida o de transfixión.
En lo que al saco de una hernia por deslizamiento se refiere, se han elaborado
técnicas complicadas para preparar colgajos peritoneales a fin de hacer ligaduras altas en
el sentido tradicional de la palabra, las cuales ya no son necesarias cuando se hace la
corrección adecuada del anillo interno. sólo se procede a reducir al saco deslizante
manteniéndolo en su lugar gracias al anillo cerrado.
5. - Cierre del anillo.
El anillo interno se cierra desplazando el cordón espermático en dirección lateral.
Así, la técnica de Marcy es completa y nada puede añadirse a ella con la idea de prevenir
74
una recurrencia indirecta. En cuanto a prevenir la aparición de una hernia directa es muy
diferente.
6. - Evaluación del piso inguinal.
Antes de ligar el saco, el cirujano debe explorar la cavidad peritoneal con un
dedo colocado en dicho saco abierto; después de ligarlo y antes de cerrar el anillo, se
introduce el dedo a través del anillo interno hasta el espacio preperitoneal.
Con este método puede palparse directamente la aponeurosis transversal en caso
de hernia directa y la aponeurosis ilíaca cuando se trata de hernia crural.
En pacientes de mediana edad y más viejos, la aponeurosis transversal es débil y
delgada con hernia inguinal más directa latente o manifiesta. En estos pacientes será
necesario añadir a la técnica de Marcy un esfuerzo del piso inguinal.
ABORDAJE DE PONKA PARA REPARAR HERNIAS INGUINALES
Reparación de las hernias inguinales indirectas congénitas.
Para hacer la reparación eficaz de las hernias congénitas es preciso contar con un
diagnóstico exacto. Se debe diferenciar entre las hernias inguinales indirectas congénitas
y el hidrocele y, además, identificar los testículos ectópicos y los testículos no
descendidos y reconocer su relación con hernias coexistentes. Para su reparación se
prefiere la anestesia general, se limpia el abdomen con un jabón quirúrgico o con un
agente antibacteriano.
La incisión se hace en la dirección de las líneas de Langer en un surco oblicuo de
la piel abdominal exactamente por encima del ligamento inguinal. La incisión se traza de
manera que se extienda desde la región del anillo externo hasta el interno, los vasos se
toman con unas pinzas de puntas finas y se ligan con una seda 4-0 ó 5-0. La incisión se
profundiza a través de la grasa subcutánea.
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La aponeurosis del oblicuo externo o menor se abre en el pilar superior, esta
incisión debe extenderse desde el anillo abdominal externo hasta la región del anillo
interno.
El músculo cremáster, que suele estar desarrollado en las hernias de los lactantes
se abre en la dirección de sus fibras. El saco peritoneal se diseca cuidadosamente para
liberarlo del cordón. Es fundamental hacer la ligadura alta del saco peritoneal en el anillo
interno para obtener buenos resultados.
El plano abdominal transverso se cierra con firmeza en torno del cordón. Se
cierra la aponeurosis del oblicuo externo y se aproxima la fascia de Scarpa. Para obtener
una aproximación exacta de la piel se aplican puntos subcuticulares de material
resorvible 4-0. En lugar de suturas cutáneas, las pequeñas tiras de tela adhesiva no
alergénica son excelentes para mantener coactada la epidermis.
Reparación de hernias inguinales indirectas en adultos.
Difiere en varios detalles de la técnica descrita por Bassini. No se abre el piso del
conducto inguinal desde el anillo abdominal interno hasta el tubérculo pubiano, como lo
hacia Bassini. Bassini suturaba el músculo oblicuo interno (oblicuo mayor), el músculo
transverso del abdomen y la fascia transversalis con el ligamento inguinal, pero Ponka
prefiere cerrar la fascia transversalis en el anillo interno como maniobra aparte.
El arco del transverso del abdomen que está arriba se sutura con el tracto
iliopubiano y el ligamento inguinal abajo. Con este método de reparación se refuerza la
pared abdominal posterior. El músculo oblicuo interno no se usa en la reparación. Ponka
prefiere utilizar anestesia local para reparar hernias en los adultos. La preparación de la
piel es un detalle importante, es preferible afeitar el abdomen inferior y la región
inguinal la mañana de la reparación con un preparado yodado que se retira con alcohol al
70%.
La incisión cutánea se hace a unos 2cms por encima del ligamento inguinal en la
dirección de las líneas de Langer. Los vasos subcutáneos de la región comprenden las
76
arterias y venas epigástricas superficiales y las pudendas externas superficiales.
La aponeurosis del oblicuo externo se abre a nivel del pilar superior. La
aponeurosis dicha se abre desde el anillo externo hasta apenas por fuera del anillo
abdominal interno. El cordón espermático se libera con suavidad del piso del conducto
inguinal llevando la disección hacia adentro a lo largo del borde en repisa del ligamento
inguinal y separando el cordón espermático del ligamento inguinal reflejado.
El músculo cremáster se incide en dirección de sus fibras en el anillo abdominal
interno. Por medio de esa disección se identifica el nervio abdominogenital menor y se lo
protege. En las hernias inguinales indirectas el saco sobresale por fuera del vaso
epigástrico inferior y esta por fuera y por dentro del cordón.
El saco no abierto puede ser liberado del cordón, o se puede abrir el saco
peritoneal y, con el dedo índice insinuado en él se puede continuar la disección a nivel
del peritoneo. El conducto deferente se conoce con facilidad porque se halla en íntima
relación con el saco en el anillo abdominal interno. Al abrir el saco se hace una
exploración visual y digital completa de la región. En todo paciente se debe buscar una
hernia directa y crural mediante la realización de la reparación de una hernia inguinal.
Para hacer la ligadura alta del saco peritoneal se coloca la jareta. Ponka emplea
sutura no resorvible sintético o de seda 00. Esta sutura se coloca bajo visión directa para
que sólo se incluya peritoneo y se respeten el conducto deferente y las arterias
espermáticas externas. Al cerrar la jareta, el muñón peritoneal ligado se retrae dentro de
la profundidad del abdomen. El paso siguiente de la reparación de las hernias inguinales
indirectas, que reviste una importancia primordial, es el cierre exacto de la capa
abdominal transversa en el anillo abdominal interno. A esta maniobra la denomina Ponka
Triangulación de la fascia transversalis.
La fascia transversalis se toma con una pinza hemostática colocada sobre los
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vasos epigástricos inferiores profundos, preocupándose de no incluir estos vasos. Una
segunda pinza hemostática se coloca en el trayecto iliopubiano en la posición que
permita crear un nuevo anillo interno ceñido. La tercera pinza hemostática se aplica en el
arco abdominal transverso mientras que el músculo oblicuo interno se separa hacia arriba
en dirección del ombligo.
En las hernias inguinales indirectas en las cuales el piso del conducto inguinal es
satisfactorio, no hace mayormente falta repararlo, pero en las hernias inguinales
indirectas en pacientes obesos y ancianos el piso inguinal puede estar adelgazado y en
estos casos se sutura el arco abdominal transverso arriba con el tracto iliopubiano y el
ligamento inguinal abajo aplicando puntos separados de material no resorvible sintético
00. Sólo en determinados pacientes se hace una incisión de descarga. Únicamente sobre
la vaina anterior del músculo recto del abdomen si la tensión se considera excesiva.
Ponka ha abandonado la reparación de Halsted, en que se aproxima la
aponeurosis del oblicuo externo debajo del cordón. Esta técnica superpone el anillo
abdominal externo al interno, lo cual plantea la objeción teórica de introducir una
debilidad iatrogénica en la pared abdominal.
La aponeurosis del oblicuo externo simplemente se puede aproximar o imbricar
un poco, lo que depende de la preferencia del cirujano. Para cerrar la herida,
aproximando la fascia de Scarpa se reduce a un mínimo el espacio muerto en el área
quirúrgica. La grasa subcutánea se coacta con suavidad con material de sutura resorvible
000. Los bordes de la herida se aproximan mejor con puntos subepidérmicos de material
resorvible 4-0.
Hernias inguinales indirectas recurrentes.
Casi toda reparación de una hernia inguinal indirecta congénita tiene que ser
eficaz. El índice de recurrencia tiene que ser menos del 0,5%. En los adultos las
recurrencias de las hernias inguinales indirectas tienen lugar en menos del 1% de las
reparaciones. Estas recaídas podrían anticipar a veces en pacientes con hernias
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complicadas, como en los casos en que ha ocurrido esto.
A continuación enumeraremos diversos detalles rangulación y gangrena del
intestino. Se sabe que los pacientes con neumopatías o cardiopatías severas tienden más
a tener recurrencias. técnicos que fueron evaluados en 101 operaciones por hernia
inguinal indirecta. En todos los casos la ligadura alta del saco peritoneal y el cierre de la
lámina transversal del abdomen revistieron una importancia primordial.
Hernias inguinales directas.
Las hernias inguinales directas deben diferenciarse bien de las indirectas para
obtener buenos resultados siempre.
La identificación de la índole del defecto en las hernias inguinales directas es un
adelanto comparativamente reciente. Si se ven o ilustran los defectos triangulares de las
hernias inguinales directas como defectos bilaterales pueden realizarse un diagrama de
líneas de fuerza. Estudiando bien ese diagrama se podrán realizar maniobras técnicas
apropiadas en la reparación de las hernias inguinales directas
Reparación de las hernias inguinales directas.
La anestesia local, la ubicación de la incisión cutánea, la apertura de la
aponeurosis del oblicuo externo y la identificación del saco peritoneal en el anillo
abdominal interno son rasgos comunes a la reparación de las hernias inguinales directas
e indirectas que se describieron previamente.
La hernia inguinal directa grande sobresale a través del piso del triángulo de
Hasselbach.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE HERNIA INGUINAL
Testículo.
Las dos complicaciones pertinentes respecto al testículo son la orquitis isquémica
y la atrofia testicular. Las manifestaciones clínicas suceden dentro de 24 a 72 horas y
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corresponden a crecimiento doloroso del testículo (2 a 3 veces del tamaño normal),
consistencia dura de madera y febrícula.
La orquitis isquémica puede evolucionar y dar por resultado atrofia testicular, un
proceso que se observa en cuestión de varios meses. El mecanismo de la orquitis
isquémica es resultado de congestión venosa intensa dentro del testículo, secundaria a
trombosis de las venas dentro del cordón espermático
Conducto Deferente.
El traumatismo al conducto deferente puede ser por sección transversal o por
obstrucción. La sección transversal es un error que suele ocurrir en reparaciones abiertas,
particularmente en herniorrafias recurrentes. La obstrucción puede ser resultado de
manipulación del conducto deferente con pinzas, lo que da lugar a una fibrosis de
gravedad diversa en la pared muscular de este conducto. Los síntomas se han atribuidos
a la distensión súbita del conducto deferente y de su musculatura lisa. La incidencia es
de aproximadamente 0.04%.
Linfáticos.
Los hidroceles complican la reparación inguinal en un 0.7%. Aunque se
desconocen las causas, se relaciona con esqueletonización exagerada de cordón
espermático y disección hística desde el saco y en el anillo interno. El mecanismo común
puede ser una rotura del drenaje linfático. Los seromas son resultados del traumatismo
por el bisturí, de tijeras, cauterio y cuerpos extraños (sutura, prótesis). Los seromas
varían en tamaño y pueden ser lo suficientemente grandes para estimular la eventración
postoperatoria. Se debe permitir que se resorban , ya que la mayor parte de ellos lo hará,
sobre todo cuando se utiliza material protético para la reparación inguinal.
Vasos (arterias y venas).
El sangrado por arterias o venas pueden suceder en todos los niveles anatómicos
durante una reparación de hernia inguinal. Superficialmente, el hematoma subcutáneo o
incluso las equimosis graves pueden ser resultado de suturas o cauterios descuidados en
80
vasos superficiales (es decir, pudendos externos, iliaca circunfleja y epigástrica
superficial). En un plano más profundo, durante la resección del cremáster, la ligadura
descuidada de la arteria espermática externa puede dar por resultado un hematoma tenso
y equímosis que se extiende al escroto.
Una arteria obturadora aberrante que se origina desde la arteria epigástrica
inferior profunda puede ser la fuente de la hemorragia, cuando se inserta suturas ciegas
en el ligamento de cooper sin hendir la fascia transversal, o cuando el ligamento lacunas
es incidido desde debajo del ligamento inguinal mientras se intenta liberar una hernia
femoral incarcerada. Las lesiones de la vena femoral pueden ser causadas por sutura de
la pared anterior de la vena durante la inclusión del borde tipo soporte del ligamento de
Poupart en la reparación o por compresión de la vena femoral por una sutura que se
coloca muy lateralmente en el ligamento de cooper.
Una complicación menor aunque frecuente es la tromboflebitis de la vena dorsal
del pene, con una incidencia de 0.65%. Las lesiones vasculares por medio de herniorrafia
laparoscópica se han dado en los vasos epigástricos inferiores profundos y vasos
espermáticos, aunque también en los vasos ilíacos externos, ilíacos circunflejos
profundos, obturadores y en la aorta.
Nervios.
La neuralgia residual después de herniorrafia constituye la complicación más
fastidiosa de la región inguinal.
Para la comprensión de la neuralgia es indispensable el reconocimiento de que la
anatomía de los nervios ilioinguinales, iliohipogástricos y genitocrurales tienen una
variación notable que rara vez se reconoce.
Cuatro tipos de neuralgias fueron descritos por Chevrel:
* Dolor del neuroma. Es el tipo más frecuente, causado por proliferación de
fibras nerviosas fuera del neurilema después de sección nerviosa completa o parcial. La
hiperestesia se observa a lo largo del dermatoma correspondiente. El dolor es agudo en el
81
sitio del neuroma y simula un choque eléctrico.
* Dolor de desaferentación. Se trata de un dolor quemante después de la sección
parcial o completa o el atrapamiento en una ligadura, con exacerbaciones paroxísticas
crónicas. Inicialmente, una zona de anestesia es seguida por zonas adyacentes de
hipestesia, posteriormente hiperestesia y disestesia de contacto con el dermatoma
correspondiente.
* Dolor proyectado. El nervio indemne es encerrado en un callo o atrapado en
una ligadura. El dolor es despertado por tacto leve a lo largo del trayecto del nervio.
* Dolor referido. La lesión es a distancia, como en el granuloma inflamatorio
alrededor de una sutura o el muñón de un saco peritoneal.
Vejiga.
Puede haber traumatismo a la vejiga con las técnicas abierta o laparoscópica. La
vejiga se halla posterior y medial a la pared inguinal posterior y puede estar adherente o
“deslizarse” en una hernia directa o una hernia femoral.
Intestino (delgado o grueso)
Las complicaciones relacionadas con el intestino durante las técnicas abiertas de
reparación de hernia están limitadas a dos situaciones: 1) la liberación de un segmento
incarcerado o estrangulado del intestino y 2) laceración inadvertida del intestino grueso
en presencia de hernia de deslizamiento. Los sitios de estrangulación suelen ser el anillo
inguinal superficial y el anillo femoral.
Huesos.
La osteítis del pubis parece haber desaparecido con la eliminación de suturas a
través del periostio: sin embargo el uso generoso de grapas en el ligamento de cooper (y
en la rama púbica y tubérculo subyacentes) pueden contribuir a la reaparición de osteítis
del pubis.
Piel.
82
Infecciones. Las mujeres tienen una tasa de infección estadísticamente más alta
que los varones, en relación 2.1 veces. Los pacientes de edad avanzada, sobre todo
mayores de 70 años tienen una incidencia 3.2 veces. La presencia de un tubo de drenaje
y la duración de ello aumenta las infecciones. Las hernias encarceradas, recurrentes,
umbilicales y femorales muestran también un incremento en las infecciones. Se pueden
observar meses o años más tarde infecciones diferidas con la malla protética.
En el decenio de 1950, Cumberland y Scales aplicaron ocho criterios todavía
pertinentes para el biomaterial implantable ideal. Estos fueron enumerados más
recientemente por Hamer-Hodges y Scott. El material debe: 1) No ser físicamente
modificado por los líquidos de los tejidos. 2) Ser químicamente inerte. 3) No despertar
una reacción inflamatoria o de cuerpo extraño. 4) No ser carcinógeno. 5) No producir un
estado de alergia o de hipersensibilidad. 6) Ser capaz de resistir tensiones mecánicas. 7)
Ser capaz de ser fabricado en la forma requerida. 8) Ser capaz de ser esterilizado.
2.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS.
* HERNIA. Es la protrusión de vísceras contenidas en la cavidad
abdominopélvicas a través de zonas de debilidad de la pared abdominal o peritoneal
congénitamente preconstituidos o a través de capa fascial y muscular destinadas a
contenerlas.
* POLIPROPILENO. Plástico ligero muy resistente al calor, a los disolventes
orgánicos y agentes químicos activos, pero sensible a la luz solar, que se obtiene por
polimerización del propileno o propeno. Lexis 22 (1980).
* PROPILENO O PROPENO. (C3H6) Hidrocarburo no saturado compuesto por
una cadena lineal de tres átomos de carbono, dos de ellos unidos por un doble enlace. Es
un gas inflamable más pesado que el aire. Se obtiene en el cracking del petróleo. Se
83
utiliza en la síntesis de compuestos alifáticos. Lexis 22, (1980)
* MALLA. Cada uno de los cuadriláteros que constituye el tejido de la red.
Tejidos de pequeños eslabones o anillos de metal enlazados entre sí. Lexis 22, (1980)
* MARLEX. Nombre comercial de malla plástica de polietileno. Clínicas
Quirúrgicas de Norteamérica (1998).
* ORQUITIS ISQUÉMICA. Es la inflamación postoperatoria del testículo
después de reparación de hernia inguinal (por lo general abierta, bastante menos
frecuente laparoscópica). Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica (1998).
2.4. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL.
2.4.1. - HIPÓTESIS.
El Uso de Malla Protésica es el método eficaz en la reparación de las hernias
inguinales en los pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía del Hospital Central “Dr.
Urquinaona”.
2.4.2. - SISTEMA DE VARIABLES.
- Edad: las edades comprendidas de 15 a 66 años o más serán ordenadas y tabuladas en
grupos etarios de 10 años.
- Sexo: la cual se tiene como indicador masculino y femeninos.
- Tipo de hernia: si es directa o indirecta, primaria o recidivada.
- Tiempo quirúrgico: <30 min., 31min a 60 min., > de 60 min.
- Estancia hospitalaria: <24 horas, 24 hs. a 48 hs., > de 48 hs.
84
- Dolor post-operatorio: leve (0-4), moderado (4-9), severo (10 ó más)
- Necesidad de analgesia post-operatoria (AINES): sin necesidad, una sola dosis, varias
dosis
- Incorporación al trabajo: primera semana, segunda semana, tercera semana.
- Complicaciones intraoperatoria: lesión vascular, lesión del conducto deferente, lesión
de vejiga, lesión de intestino delgado, lesión de intestino grueso.
- Complicaciones post-operatorias: seromas, infección de la herida, hematoma de la
herida, orquitis isquémica, hidrocele, intolerancia protésica.
- Recidivas herniarias: seguimiento en 6 meses, 12 meses, 18 meses y 24 meses.
CAPITULO III.
MARCO METODOLÓGICO.
El tipo de investigación utilizado en este proyecto fue de tipo descriptivo. Y se
trató de un diseño no experimental
Se estudiaron las historias de todos los pacientes que ingresan con diagnóstico de
hernias inguinales primarias o recidivadas en el Servicio de Cirugía del Hospital Central
Dr. Urquinaona en el período comprendido de Enero 1998 hasta Septiembre 2003.
El muestreo fue no probabilístico intencional. Fue representada por 60 pacientes
con diagnóstico de hernia inguinal con indicación de hernioplastía con malla protésica.
Para la recolección de datos se elaboró un cuestionario basado en las dimensiones
e indicadores de la variable en estudio a la cual se le aplicó la validez a través del juicio
de los expertos quienes manifestaron que los ítem se corresponden con la variable en
estudio.
Para el análisis de los resultados se utilizó un análisis de tipo descriptivo:
frecuencia y porcentajes, medidas de tendencia central como el promedio y la desviación
estándar y los resultados se presentan en tablas.
CAPITULO IV.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS .
4.1. RESULTADOS.
De enero de 1998 a septiembre del 2003 se intervinieron 60 pacientes, de los
cuales doce presentaron hernias bilaterales por lo que se realizaron 72 procedimientos.
Las características epidemiológicas de los pacientes sometidos a hernioplastía
inguinal con uso de malla prostética fueron: De los 60 pacientes, 40 pacientes (66,7%)
fueron de sexo masculino y 20 pacientes (33,3%) fueron de sexo femenino (figura1). El
promedio de edad fue de 48,7 ± 8,9 años con un rango que oscilo entre los 35 y 87 años.
(tabla 1 y figura 2).
De los 72 procedimientos 60 procedimientos (83,3%) se realizaron en hernias
primarias y 12 procedimientos (17,7%) se realizaron en hernias recidivantes, 26
procedimientos (36,1%) se realizaron en hernias directas, 34 procedimientos (47,2%) se
realizaron en hernias indirectas, 12 procedimientos (16,5%) en hernia en pantalón (tabla
2 y figura 3).
Al evaluar el tiempo operatorio de las herniorrafias en promedio para las hernias
primarias fue de 50 ± 10 minutos, para las recidivadas 60,4 ± 12,5 minutos y para las
bilaterales 125,3 ± 8,4 minutos. Aplicando las pruebas de significancia estadística
(prueba T de Student, se encontró diferencias estadísticamente significativas en el
tiempo quirúrgico de las hernias primarias y las hernias recidivas.(p < 0,05).
Con respecto al retorno a las labores habituales de los pacientes operados, el
promedio fue de las 3,0 ± 0,1 semanas, para que el paciente pudiera realizar nuevamente
las actividades previa a la intervención.
Al evaluar el dolor y la necesidad de analgesia post-operatoria, todos los
pacientes describieron dolor, descrito como de leve intensidad. El dolor se controló
adecuadamente con la administración de analgésicos comunes, tipo ketorolaco, a dosis
estándares sin necesidad de continuar su administración después de tres días de la
cirugía.
Al analizar la estancia hospitalaria de los pacientes, esta fue de 29,3 ± 6,1 horas
con excepción de tres pacientes los cuales presentaron cefalea de fuerte intensidad
secundaria a la punción de la duramadre durante la anestesia.
Solo tres pacientes (5%) presentaron complicaciones postoperatorias. Estas
complicaciones fueron seroma de la herida quirúrgica, hematoma de la herida quirúrgica
y granuloma de la herida quirúrgica (tabla 3 y figura 4).
Hasta la fecha, el seguimiento promedio es de 1,6 años, y no se han presentado
recurrencias postoperatorias.
88
FIGURA 1. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL POR SEXO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS.
89
CUADRO 1.
DISTRIBUCIÓN POR EDADES DE 60 PACIENTES.
Edad n (%) 30-39 5 (8,3) 40-49 16 (26,7) 50-59 12 (20) 60-69 5 (8,3) 70-79 17 (28,3) 80-89 5 (8,3) Total 60 (100)
F.I. Departamento de Registro y Estadística de los Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
90
FIGURA 2.
DISTRIBUCION DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO
91
CUADRO 2.
TIPOS Y LOCALIZACIÓN DE LAS HERNIAS.
LOCALIZACIÓN n (%) Indirecta derecha 14 (19,4) Indirecta izquierda 12 (16,6) Directa derecha 24 (33,3) Directa izquierda 10 (13,8) Pantalón izquierda 7 (9,7) Pantalón derecha 5 (7,0)
F.I. Departamento de Registro y Estadística de los Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
92
FIGURA 3.
DISTRIBUCION DE PACIENTE POR TIPO Y LOCALIZACIÓN DE LAS
HERNIAS
93
CUADRO 3.
COMPLICACIONES.
COMPLICACIÓN n (%) Hematoma de la herida quirúrgica 1 (1,7) Granuloma de la herida quirúrgica 1 (1,7) Seromas 1 (1,7)
F.I. Departamento de Registro y Estadística de los Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
94
FIGURA 4. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS COMPLICACIONES
QUIRURGICAS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS.
95
4.2. DISCUSIÓN.
Muchos de los principios quirúrgicos básicos de las reparaciones herniarias,
concebidos y practicados desde hace más de un siglo han pasado a la posteridad.
En cuanto a este tema, ya en 1890 Edoardo Bassini (1890), refería: "Teniendo en
cuenta todo lo que se ha escrito hasta el momento sobre el tratamiento radical de la
hernia inguinal puede resultar un tanto arriesgado intentar publicar más cosas acerca de
este tema". Nyhus (1989) lo refutó al comentar "No se ha dicho la última palabra en la
historia de la anatomía de las hernias y de la reparación quirúrgica de los defectos
herniarios".
Contrariamente a lo que referían los autores clásicos (Welsh, 1974), las técnicas
actuales tienden a utilizar incisiones menos extensas; desde 1982 está descrito el
abordaje laparoscópico en el tratamiento de las hernias inguinales, y hoy se habla de
herniorrafia inguinal mínimamente invasiva, no laparoscópica, preperitoneal y sin sutura
(Kugel,1994). La disección amplia y esqueletización correcta de los elementos del
cordón como requisito indispensable en la profilaxis de la recidiva, es una
contraindicación actual en las técnicas libres de tensión; la vieja creencia de que la
ligadura alta del saco es un paso elemental en toda herniorrafia (lo que constituye un
principio heredado de Bassini) ha quedado obsoleta, esto solamente permite la aparición
de la llamada "peritonitis en miniatura" o iatrogénica que es responsable de muchas de
las molestias postoperatorias (Robbins, 1998).
El éxito de muchas de las técnicas de mediados de siglo se aduce a la utilización
de la fascia transversalis o elementos derivados de ésta; sin embargo, publicaciones
recientes señalan a la fascia transversalis como la capa más profunda, más fina y menos
importante en la prevención de la herniación, y que utilizar ésta de forma básica para
alguna reparación sería como construir un laberinto de una madriguera (Bendavid,
2000). En tal sentido pudiéramos afirmar que el uso de las técnicas con mallas constituye
96
la opción lógica para evitar la recurrencia. Ya lo profetizaba Theodore Billroth (1878),
"Si pudiéramos construir tejidos artificialmente, de la densidad y resistencia de fascias y
tendones, el secreto de la cura radical de las hernias podría ser descubierto" (Robbins,
1998). Pero no fue hasta 1950 que Francis Usher (1958) informó del uso de las mallas de
polipropileno en la reparación de hernias incisionales, lo cual alcanza la mayor
popularidad en nuestros días a través de las técnicas libres de tensión. En EUA más del
80% de las herniorrafias utilizan material protésico (Robbins, 1998).
La reparación de la hernia inguinal con malla protésica, es una técnica que tiene
como principio básico el reforzar el piso del canal inguinal, además de no someter a
tensión los tejidos (Gilbert, 1992; Nyhus, 1988). Esta técnica, además de sencilla tiene
varias ventajas; puede ser utilizada en todos los tipos de hernias, la disección de los
tejidos es mínima, por lo que se reducen el tiempo quirúrgico, los accidentes trans-
operatorios y se minimizan las complicaciones postoperatorias (Lichtenstein, 1986;
Lichtenstein, 1989). En este estudio el tipo de hernia más frecuente fue la indirecta,
seguida de la directa.
El dolor se controló adecuadamente con la administración de ketorolaco a dosis
estándares sin necesidad de continuar su administración después de tres días de la
cirugía.
El material protésico, ha mostrado claras ventajas sobre otro tipo de materiales
(Amid, 1998; Robbins, 1998; Devorad, 1998). Con este material no se ha tenido ningún
caso de rechazo o intolerancia y al ser un material inerte y permanente, se espera que el
índice de recidiva sea menor al 1%, como se ha demostrado en reportes a largo plazo
(Robbins, 1998) así como en otros reportes en los cuales también se ha demostrado un
índice bajo de recidivas (Rangel, 1994; Mínima, 1996).
En todas las hernias inguinales en las que se utiliza una malla es necesario
asegurar su posición por medio de 2 ó 3 suturas entre esta y el orificio inguinal interno o
los bordes del defecto directo, tal como se estudio en otros estudio para evitar la
97
migración de la malla (Amid, 1997).
La técnica ha demostrado ser eficaz porque se ha aplicado a todos los tipos de
hernias que se presentan aunque el costo de la cirugía se incrementa con la colocación de
la prótesis, sigue siendo mucho más barata que los procedimientos realizados por
laparoscopia (Rutkow, 1992; Brooks, 1994) y sus resultados son similares, sin embargo,
en un estudio realizado por Cervantes (1998) en donde se compara el costo de la plastia
convencional, la plastia sin tensión y la plastia por vía laparoscópica, observa que el
tiempo operatorio es menor en las plastias abiertas y el tiempo de hospitalización es el
mismo por lo que la ventaja de la plastia inguinal sin tensión recae en un menor índice de
recidiva.
CAPITULO V.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
5.1. CONCLUSIONES.
Con base a los resultados de la investigación, se concluye que con el uso de malla
protésica la morbilidad post-operatoria es mínima en el corto plazo y la reintegración
laboral es rápida, por lo que las diferentes técnicas de herniorrafía libre de tensión
presenta ventajas en comparación con las plastias clásicas, motivo por los cuales debe
generalizarse su uso capacitando a los cirujanos en formación en la misma.
5.2. RECOMENDACIONES.
Se debe realizar un estudio prospectivo para evaluar las diferencias entre cada
una de las técnicas para comparar la eficacia de cada uno de los métodos utilizados.
También se debe realizar estudios para comparar la eficacia entre las técnicas
clásicas y las técnicas donde se usan materiales protésicos.
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