rehabilitación protésica tomo i pretti
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8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Giulio reti
Rehab¡litación
protésica
*
M. Aimetti,
E. Berutti,M.
Bresciano,F.
Brunello,
C. Bucca,
M.
Carrozzo,P.Defabianis,
S. Gandolfo,G.
Gassino,M. Lorenzetti,
G.M.
Macaluso,
G.
Menicucci,
M.
Mozzati,
G.G.Rovera,
S. Salvi
con a
presentación
e
George arb
@
MOLCA
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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en Jefe: Gobriel Sonio Cruz
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A losprofesorade a Uni,uersidad e Turín
Dino Rouia, Giuseppe rí.a, Reno Modica
Cqra
labor
y
2asitín
por
la Odontología,a culturay la enseñanza,an contribuidomdsguenadieen os
últimos50 añosenel crecirnientoe a
Escuela
e Odontología
enuestraUnhtersidad. l actualDepar-
tamentodePrdtesisnicióriusacti,uidades mediadose osaños70,en el contexto ulturalntente reado
?or
estos
resügiosos
ocentes.
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Foreword
The last
two decades f the twentieth century'\¡¡ere
extraordinary ones or my
predilected discipline prostho-
dontics.
They ushered n a strong biological focus,
which gradually matched and perhapseven
eclipsed radi-
tional exclusive
oncerns
with dental
materials
¿nd techniques. he changewas an inevitable
and welcome one,
and t belatedlyparalleled he shift in emphasis n basicand clinical sciences
hich
had nfluenced
development
in the
discipline.Neurophysiolog¡ bioengineeringand health
economicsemergedas profound conce¡ns
n the
effort to provide
predictable tueatment
outcomeswhich recognizedboth patient as well
as dentist mediated
concerns.
It is perhaps mpossible o identi-4/a specific ext or event,which catalysed he much-neededchanges.Most
seminal
events
n
history or breakthroughs n science end to havesimilar
origins
-
often unrelated
but
ultimately
convergent
ccuffences. ma11treams fthought
and experimentgraduallyconverge o create
a
river
fu11 fforce
and
momentum, which will in turn irrigate nelv
sourcesof creatMty.
My own personal
academic
evelopmentwas nfluencedby particular
Scandinavianworks.The first was Neils
Brill's
1977 paper on
"Ecological changes
n
the oral cavity causedby removablepartial dentu¡es".
The second
was Per
Ingvar Brnemark's1977 monograph
on Osseointegratedmplants. Both authors ndirecdy
framed the
Prosthodontist's
win concerns,which must dominate his/he¡
evidence-based ünical decisions. hese
concerns
can be posed
as two questions:
Frrst; What is the biological price paid as a result
of the diversesequelae nd
consequences
f
loss
of teeth. Second;What is the biological
price
inherent in
the prosthodontic ntervention.
Brill's
very perceptive,f understandableimited, ecological
ocusgradually expanded rom the notion
of adverse
ecological hifts to
far
beyond hose of plaque-inducedand mechanical rauma.Bthnemark,
on the other hand,
proposedan entirü new model in the pursuit of an understandingof the therapeuticbenefits hat can result n
a scientific
ransition form
an uncontrolled o a controlled nduced nterface. he im¡act
ofboth ideascannot be
underestimated,
articularly n the context ofthe subtle
yet profound differencesn dental,asopposed o medical,
biotechnology.
Prosthodonticshas been n the
"spare
parts" business or
a
long
time, although we have done it with
only a
small
degreeof medicine'sanguish.As a result
we havenot been unduly burdenedwith the sort
of tricky ethical
questions
associated ith geneticsand organ transplantation.
However our commitment to enriching
our
pafients'lives, ather
than prolonging them, demands
he same
degree
ofscientific rigour in the way
we
make
clinical decisionsand carry out prosthodontic
herapy.
The need
for outstanding
texts which articulate this new üsion fo¡ Prosthodontic Rehabilitation
has therefore
become
a seriousand major
priority.
Professor
Giulio Preti and his colleagues avenow
provided us with such a
text, and all ofus in the disciplinehavebeen enrichedby this masterfulefi'ort.I havebeen studying n the Torino
te¿m's
ontribution to dental scholarship
research, ducation,service for several ears,
and theirs has been an
exemplary
record of commitment
and leadership. They have now distilled an enormous
body of knowledge and
wisdom in the writing this book, and presented heir
convictions
n
a
lucid
and highly organizedmanner.
have
litde doubt
that this
contribution standsout amongst hosedistinguished exts n
the all-too-small canon ofsig-
nilcant
works in prosthodontics.
Above all, he publication of this book is a
compelling estimony o the purpose
and
meaning of clinical academics'
ives. Giulio Preti and his Torino colleagues eserve
our gratitude for their
outstandinc
contribution.
George .Zzrb,BChID, DDS,
MS, FRCD(C)
Professor
ndHeadyPra stbadontics7acultyaf Dentistrjt,Unfuersíty fTbronto,Canada
IV
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Presentación
Las ultimas
dos décadas el Siglo O( han sido un período
extraordinariopara a prótesisdentaria.
En 1asmismas
se ha desarrollado
n mayor conocimiento
hacia 1os actoresbiológicos,que gradualmente
ha ido
de
la mano,y
hastasuperado,
e las preocupacionesradicionales on
respectoa las técnicas los materiales.El cambio,quizá
tardío,
pero absolutamente
ienvenido,era nevitable,puesto que
estabaen concordancia on el desplazamiento
de la atención
hacia as Cienciasclínicasbásicas
ue han caracterizado l desarrollode toda
la
Odontología.
La
neurofisiología,
a bioingenieríay 1aeconomíase han luelto
aspectos mergentes n e1esfuerzopara ofrecer un
tratamiento
más previsible
a1
encuent¡o
de as exigenciasanto de
os
pacientes
omo de os odontólogos.
Identificarun texto o un eventoespecífico ue
de algunamanerahayacatalizado stos ambiosesuna empresa
imposible.
La mayor parte de
os
eventos
istóricosde 1aépocao de
as
revoluciones
ientíficas ienen a tendencia
a un origen
similar. Se deben a episodiosquizá
no correlacionados irectamenteenffe sí pero que,en un ú1timo
análisis,
se crwz rr y dan vida a
las
transformaciones.
equeños ibetes de pensamientoy de experimentosque
gradualmente
convergen para
crein un río en crecida que permitirá
crear nuevas uentes de creatividad.
Mi
recorrido profesionalpersonal ue influenciadoespecialmente
or 1a abor de dos autoresescandinavos. l
primero
es el de Neils Brill, en L977 tirtlado Cambiosecológicos
n Ia cs,uidadoral Musados or
?rótesis
arciales e-
movibles.E1
egu.ndos a
monograffade 7977 dePer TngvarBránemarkacerca
e os implantesósteointegrados.
Estos
dos estudios
han ubicado,en forma indirecta, os dos aspectos
undamentales ue el protesistadebeconoce¡
cuidadosamente
ara basar
sus decisiones línicasy que pueden ser
resumidasen dos preguntas.La primera es
cuál es
el
precio
a pagardespués e
1a
pérdida
dentaria.La segunda uál ese1precio biológico
nherentea a inter-
vención
protésica ucesiva.
a brillante,aunquecomprensiblemente
imitada, ntuición de Brill permitió desplazar
1aatenciónsobre os cuidadosecológicosmás allá de la respuesta los dañospor 1aplacay el trauma mecánico.
Bránemark,por otra parte,
propusoun modelo de investigación
ientífica otalmente nuevapara a comprensión
de los
beneficios erapéuticos, ue
es el resultadode la adopción de una
interfaz inducida
y
controladaen lugar
de
una no controlada.
E1 mpacto de ambas deasno debe ser subestimado,
specialmente orque se obra en un
contexto
de diferencias utiles
y,
al
mismo tiempo,profundas,entre biotécnicadental
y médica.
La prótesis
se ocupó de piezasde
repuestodurante mucho tiempo, y 1oha hecho con una muy pequeña
nsi-
nuación
de preocupaciones
édicas.E1 resultadoes que durante
añosno hemos deseado ometernos esas
re-
guntas
an dificiles de ética asociadas on
a genética e1 ransplantede órganos.
Nuestro
objetivo,mejorar a calidadde vida de
los
pacientes
más que a duración,nos exigee1mismo elevado
rigor científico para
omar las decisiones línicasy efectuarel
tratamiento.La necesidad e tener ibros de textos
que articulen
estanueva isión de a rehabilitaciónoral se
ha convertido, or lo tanto,en una prioridad. El Profesor
Preti y suscolegas, l pubJicar staobra, espondena estaexigencia, todos os que nos ocupamos e Prótesiscon
oasión
hemossido enriquecidos on esteesfuerzo
maEistral.
'
Desde
hacevarios *ño. qrl. observo a contribucién de
la Escuelade Türín a la Odontología
(investigación,
didáctica
c1ínica) esuna producción
ejemplar
que
demuestra ompromisoy
liderazgo.
Al escribireste
ibro, han
destiladouna enorme
cantidad de conocimientos sabiduría.
Han presentado usconvicciones n forma 1úcida
v
organizada.
No
tengo
dudasque su contribución sedestacará
n e1estrecho onjunto de obrasprotésicas igni-
ficativamente
útiles. Sobre odo, a publicaciónde este exto es
un testimonio
yivo
del objetivo y del significado
de una
vida dedicadaala clsnica
la
enseñanza.
iulio Preti y suscolaboradores e
1aEscuela
de Ti.rrínmerecen
nuestro
agradecimiento or su excelenterabajo.
GeorgeA. Zarb,BChD, DDS, MS, FRCD(C)
DirectardelDepartamentoePrótesis entaria,Facultad
e
Odantolagía,
niversidad eTaronto,Canadó
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Prefacio
Sin duda,
e1avance
del progreso
científico
está
marcado
por
los
artículos
publicados
en las revistas
especializadas;
n ar-
tículo desarrolla
os
progresos
de la investigación
aunque as
verdades
que
enuncia sean
nmediatamente
desmentidas
o
enriquecidas
por la investigación
misma
que representa.
a
suma de
los artículos
publicados
por un grupo
de autores
o
una
Escuela
ont¡ibuye
a una crónica
histórica
de o ¡ealizado
en el ámbito de 1a nvestigación.Mas un libro..., un libro no
es una crónica,
mas encierra
en
sí la historia
de los
actosso-
bre 1oscuales
una Escuela
nace,madura,
cambia,
es
deci¡ se
desa¡rolla.
Dos filosoffas
han influenciado
uertemente
nuestro
Den-
samientoa
través e los
años:La
escuela
e Zürich
cán el
profesorAlbert
Gerber y
el Profesor
Sandro
Palla,
puntos
de
reÍerencia
onstanre
ara os nuevos
los viejos
isiipulos: a
Escuela
de la UCLA,
con
e1Profesor
im
Krachtovil
inicial-
mente y
el Profesor
ohn
Beumer
en la actualidad:
una
cola-
boración
de más
de veinte
años
que
nos
ha
permitido
educar
a algunos e nuestros olaboradtres uraniemás de veinre
años en el
dificil ¿rte
de 1aprótesis
ma-rilofacial.
1
Profesor
Remo
Modica,
por último,
nuestro
maestro
en la vida
antes
que en la
profesión.
Todas
estas ersonas,
on
su espíritu crí-
tico y el
cuidado
de a los aspectos
ociales
e a
rehabilitación
protésica, an
influenciado
uertemente
a
dirección
de nues-
tra Escuela.
Más
de veinticinco
años
de didáctica,
asistencia.
investigación:
einticinco
años ranscurridos
con una
cita fi-
ja,
nuestro congreso
que, cada dos
años,ha
representado
n
momento
de comparación
con 1asmás
prestigiosas
Escuelas
internacionales.
Boves Cn)Lugl 2001.
Da slnistra
Professori
assi,
Caros-
sa,Bucca,Pretl,
era
Boves
Cn)
Lug o 2001.
Ungruppo i lavoro.
C
nzano
Cn)
Ottobre
978.
Seninarioon Prof. lbertGerber.
Pecetto
To)
Ottobre
2001
Semnario er a stesura e ibro.
VI
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En
nuestro Departamento,miles de pacienteshan sido tratadosy cientos de estudiantes ormados
para la
profesión.
De estosultimos, algunosson,en a actualidad, rofesores e as distint¿sUniyersidades e Italia: Bari,
Boloña,
Brescia, errara,Génova.Cada uno de
1os
mismosestácomprometido
para
dar continuidad a 1a radición
de
nuestraEscuela.
Hoy en día, mis discípulos yo, creemoshaber alcanzadomadurez suficientepara dimlgar, a travésde esta
obra,
nuestro pensamiento: 5
años
de experiencia olectivaconstituyen
el sustrato
sobreel cual han madurado
estosdos
volúmenes.
Si cada
ibro
cuentauna
historia,nos
gustarápensarque esaes
1anuest¡a.
El
libro, a pesar de ser e1 ruto de muchos autores,mantiene una uniformidad de pensamiento
graciasa
la
dirección
común
y
a
los
contactos ulturales
mantenidos
a travésde
los
años.
En
la realizacióndel texto,han sido privilegiadosdos aspectos ue creemos undamentales:a dirección
didác-
tica y el
soportede a literatura citada ndicando1a ipología de cadaartículo.Actualmente,en e1
análisis rítico de
la
e6cacia e
as
nuevas erapias,laprevisibilidaddel éxito posterapéutico e
ha
convertidoen un aspecto rucial;e,
igualmente,
en nuestrocampo,sobre a estelade 1amedicinabasada n 1aevidencia, eha nsertado
a odontología
basada
en
la evidencia, n el ámbito de1cual se encuentraubicada a
prostodoncia
basada
en
la
evidencia. odo
estono puedemás que hacer progresaruna disciplina en el que las investigacionesandomizadas controladas
son rafas.
El progreso ientífico en prótesis, in embargo, o ha favorecido, or ahora,1adifusión de as adquisiciones n
gran
escala.
a
implantología,por ejemplo,ha ofrecido enormesposibilidades erapéuticas ero sólo una mínima
parte
de
a
población
seha
podido
beneficiar.
En un contexto en donde e1costo de1 ratamiento y 1asposibilidadeseconómicas e1pacientedeben ser to-
madas
bien en cuenta,
unto
con las nuevasestrategias e rehabilitación protésica, as estrategias
radicionales
mantienenaún en
1a
actualidad oda su valencia.
La obra
h¿ sido diferenciada n dos partes:e1diagnóstico el armamentariumpor una parte,la rehabiJitación
de 1osdistintos
grados
de
edentulismopor otra parte.
El diagnóstico oma en cuenta1osaspectos istémico, sicológico,morfoestructural funcional; el armamen-
tarium analiza os conocimientosde base de las disciplinasque constituyenel corolario indispensable ara la
rehabilitación
oral: a periodoncia, a ortodoncia preprotésica,a endodoncia
la
osteointegración.
Algunos
de estos apítuloshan sido confiadosa mis
discípulos
ue,a pesarde haberseguido
a travésde os años
el camino
de 1a ibre profesión,
han
permanecido ulturalmente elacionados on el Departamentode Prótesisen
el ámbito
del cual han desempeñado desempeñan ctividadde asesoría. stos capítulos,lejos e
ser exhaustivos
para
os cultoresde
a materia,
privilegian
os
aspectos rotésicos on
el fin
de alcanzar n doble objetivo: lustrar
el
"cuidado
integral,, que desdesiempreha sido la filosofia del departamentopara que el lector concienciesus
propios
ímites
para
recurri¡ de acuerdocon os casos,
l
especialista e competencia.
El abordaje
multidisciplinar de la rehabilitación
protésicade
1acavidadoral constiflrye
un procesoarticulado
que se
desarrollaa travésdel diagnósticoy 1aaplicaciónde todos os conocimientos écnicosnecesarios
ara a
proyección,
a construcción,la ncorporacióny la duración del producto protésico.
E1 diagnósticodebe niciarsedesdeel punto de vista orgánico nterno. Los conocimientosen estecampo
por
parte de 1osodontólogossehan lr¡elto czdzvez rr'ás mportantesdebido a la mayor frecuenciacon la que se en-
cuentran
pacientes on enfermedades istémicas rónicasque, en 1aactualidad,aunque son severas,
ueden ser
controladas.
stasenfermedades ueden nfluenciar as estrategiasehabilitativas.El odontó1ogo,
n estoscasos,
debe
prever
os
efectos olaterales e suspropias
ntervenciones las
situaciones ue conllevan iesgos o só1o
ara
los pacientes
ino también para el equipo y su propia persona.
Una
intervención protésicaque modifica la cavidadoral involucra nevitablemente
al
paciente
no sólo desde
el punto
de vista ffsico,sino también emocional.Por lo tanto, es mportante una adecuada
omunicaciónde tal
maneraque
se
puedaconoceral propio paciente ambién desdee1punto de vista psicológico, ocialy cultural.
El diagnósticodebe proseguir con la evaluaciónmorfoestructuraly funcional del aparato
estomatognático.
Mientras
el
primero
es considerado,
esde
hace
ya a1gún iempo,
indispensable
rcal:rzadoutinariamente,no
sucede
omismo con la evaluación uncional.Una carencia n 1a nterceptaciónde 1osproblemas
del aparatoes-
tomatognáticoantesdel inicio de a terapiaes,a menudo,causa e fracaso.
vtl
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El
ecosistema e
la
cavidad
oral es modificado por la presenciadel producto protésicoy puede
desempeñar
sob¡e e1
mismo una acción
altamentedestuuctora uando se gnoran
los mecanismos.Su conocimiento se basa
en saberque
el éxito a largo plazo de 1a ntervención ehabilitativa
es el fruto de 1aadaptacióndel pacientey de
seguimiento
programado
del odontólogo.
Posteriormente on tomadasen cuenta as distintasmodalidades e rehabilitaciónprotésicade1aparatoesto-
matognático
mutilado por la pérdida de parte o de todos os
dientes.
El primer
argumento
ratado es el eden¡.rlismo otal. Esta selección stádictadá
por el hecho
de que
a reha-
bilitación
del pacienteedéntu1o resupone onocimientosque)
a menudo,son ndispensables ara a del paciente
edéntulo.
La rehabilitación
de los distintos gradosde edentuüsmo
ha sido analizada elaborada on distintas opciones
teraDéuticas:
esde as más sencillas las más sofisticadas.
Uno
de 1os bjetivosque
nos hemos
prefijados
esel de suministraral operador,libreprofesionalo estudiante n
odontología,
odos 1oselementos ecesarios ara 1aselección el
tr¿tamientomás congruentepara cadapaciente,
siempre
ecordandoque
esteultimo estáen el centro de nuestro nterés;cadaodontólogo,
en efecto,no debejamás
prescindir
de una cuidadosa valuación el pacienteen su
entereza, e 1aanamnesis 1encuadre ociopsicológico,
antesde formular un plan de tratamientospersonalizado. on este in proponemosuna <guíaparael diagnóstico
y el plan
de tratamientoprotésico> n el cual,entre otras cosas,
edestaca ue cada erapia enida como deal debe
ser adaptada
las exigencias el pacienteen
forma indiüdual.
En un último
análisis, l plan de tratamientodebeplantearse
omo objetivo satisfacerodas as preocupaciones
y 1asexigencias
ercibidas expresadasor el paciente.
Entre los aspectos senciales ue determinanel éxito de
una
terapia
es necesarioncluir el logro de una resultadoestético
funcional carentes e síntomas olaterales, in
riesgos
de morbilidad
o de desembolsos conómicos o indispensables or parte
del
paciente.
Giulio
Preti
vill
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Agradecimientos
Han sido
muchasaspersonas
ue
han contribuido conel nacimientode
este ibro,
gue
secorreel peligro de olvidar a al-
guren.
Antes
que
nada, deseantosgradecer nuestrlsestudiantes- l czntaúocanstante
ue
henos enido con os mismos, n todos
estos
ñls, ban cantribuido a
enriquecernos
o
sólodesde l
lunto
de vista cultural sino también
hum.ano.
Al Profesor
Pietro Bracco
or
la contribuciónde su Escuelaen el ca|ítula de OrtodonciaPreprotésica.
A loscolegas
aetano
Calesini, Carlo
Marinello, Giorgio Pedretti, Massim.oSimian, Carlo Ti.nti por Ia iconografíaclínica
gue
amablemente
os
han
puestoa disposici.ón.
Los mecánicos
entalesValerioBurello,Adolfo Camisotti, Enrico Hans Carlucci., i.agi.oCi.and.o, ui.gi.Calleoni., aolodel
Bianco,
Dani.eleFiengo, Cristiano Gaggio,Giortanni Gi.acbero, iorgio
Perna, PaoloRiccio,Alberto Sannazzaro.
Los
administradores
Antonella Baldin, Roberto
Cahagnile-
Un agradecimiento special
lfuerte
a Rosalia Genchi or el
rnuy escondido
ero indiEensable rabajo de secretaría.
Carlo y
Alessandro
Pi.acquadio or
el
precisaasesoramienton a
?erte
iconognifm.
Los dirigentesde a CasaEditara UTET. el Dr. Alberto Scaglia ar babernos frecidosu caryianzaante un comproniso
ecanómico
o indferente, a la redactoraDra. Wilma Armando
que
omó su clm?ronisa con a móxima profesi.anali.dad,
arnable
disposición
gue
ba
actuadocorno nortiguador en os momentos ifítiles e inevitablesdurante a recEilación de
la obra;
por último, a la Dra. Donatella Laudi par
habernos
eguido
I
apoyado n nuestrasmanifestaci.anesulturales
gue
constitulen
una
?arte
in?ortante
?ara
la producciín científtcade nuestroDe?artament1.
Graúa\
gracias,gracias
a todosustedes.
IX
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 11/246
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 12/246
Colaboraron
Aimetti
vlario
Audenino
uido
Barabino
va
Barbalonga
rika
Barone
Monfrin andro
Bassi
rancesco
Berutti lio
Bonifacino
vlatteo
Bresciano
ario
Brunello ranco
Bruno
incenzo
BuccaCaterina
Caire
Dario
Carossa
tefano
CarrozzoMarco
Calapano
anto
Catino
runel la
Ceruti
aola
Corsalini
Vassimo
Defabianis
alrizia
Doglio
aola
Erovigni
rancesco
Ferrerovlichele
Gandolfo
ergio
Gassino
ianfranco
Gastaldi
iorg¡o
Giannel la
ianni
Gilardi
Gianbeppe
Griffa
artolomeo
Lombardo
tefano
Lorenzetti assimo
Macaluso uido vlaria
l\,'lanzellaarlo
lvlenicucci
iulio
I\,4oranl
ittorio
lVozzatiMarco
l\,4uci
iovannino
Pasqualiniamiano
Pejrone iovanni
PeraPaolo
Pettenó enis
Piscozzi aola
Poglio nrico
Polizzi iovanni
Pomatto raldo
PretiGiulio
Preti
Riccardo
Preti ilvia
Previgliano
alter
Rizzatti lessio
Robettitalo
Rocchietti iorgio
Romagnolioberto
Rovera iovanni iacomo
Salvi ilvana
Santlá ianluca
Schierano ianmario
ScottiRoberto
Sedran
ngelo
Valentiniassili
Vecchiati iancarlo
ZoccolaPalrizia
XI
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 13/246
Composición finalidad
del libro
libro,
a través
de1 ratado de argumentos
nherentesa la rehabilitación
protésica,
e propone como
de ofrecer al operador nformaciones
útiles
para 1adeterminación del
plan de tratamiento y
su
este
in
se ncluyó al finalizar
el libro un apéndice
que contieneun mapa
de orientaciónclínica,
un mapa
rehabilitativapara
cada ipo de rehabilitación
y un ejemplo de
plan de tratamiento.
Aspecto nterno
Cap.
)
Algunas atologíasistémicasresentanspectos línicos uepuedennterferircondic¡onara rehab¡l¡taciónrotés¡ca
y,
algunas
eces,
omprometerl éxito.
Desarrollado
or:
F. Brunillo
Cond¡c iones
e amucosa
ral
Cap.2,14\
l\¡uchas
atologías
ue
afectaban xclusivamente
en orma
prevalente
las
mucosas rales
onmás recuentes
n os
pacientes
eedadmedio-avanzada
ue
mayormenteequ¡eren
euna ehabil i tación
rotésica.
lgunas
anifestaciones
orales
e enfermedades
¡stémicas
bstaculizanl desarrollo
e
a
erapia.Es ¡mportante
aber
que
algunas eces
as
manifestacionesrales onstituyen
l
nstrumento
ara
el
d¡agnósticoe algunas nfermedades
¡stémicas
uepodrían,
sin embargo,
asar
nobservadas.
Desarrollado
or:
C.
Bucca,
\il.Carrozzo,
. Gandolfo
Aspectos
psicológicos
Cap"
3)
Losdeseos,asexpectativaslas
emociones elpaciente
eben ertomados n cuenta
n
a
planif¡cación
eltratamiento.
La evaluac¡ónde los factores psicológicosclínicos, a relaciónodontólogo-paciente la adecuada comunicaciónson
determinantes
ara
el éx¡tode la terapia
protésica.
Desarrollado
or:
P. Doglio,
G. G. Rovera
Aspectos unc¡o nales Cap.
4)
Una
rehabilitación
protés¡ca
definitiva
debe ser real¡zada
sobre
pac¡entes
uncionalmente
as¡ntomáticos.El
análisis
funcional
debe
evaluar el
grado
dé adaptación
o descompensación
del aparato estomatognát¡co
la
presencia
de
parafunciones.
Esto
perm¡te
seleccionar
una estrateg¡a erapéut¡ca
decuada
y,
a través de una
correcta nformación
al
paciente,
ev¡ta a apar¡ción
de contenc¡osos esagradables.
El conoc¡mientode cómo ocurren los
contactos oclusales
perm¡te
real¡zar una morfología
oclusal
que
favorezca
la
adaptacióndel s¡stemaestomatognático.
Desarrollado
or:
E. Barbalonga,
. Catapano, . Doglio,
M. Ferrero,G. c¡lardi,
G.M.Macaluso, . Morani,
G.
preti,
A
Sedran
Ecos¡stema e la
cavidadoral
(Cap.5)
La cavidad oral es un ambiente hostil
en comparación
con el
productoprotés¡co.
El mismo hospeda
a la mitad de los
microorganismosomensales
ue
viven
en el cuerpohumano.No
conocer os mecanismos
ue
regulan
l ecosistema
oral
y
no
prever
a
conducta mplica, menudo,
nfrentarse
on un racaso
recoz
de a rehabilitación
rotésica.
Desarrollado
or:
P. Defabianis
Aspectos
er¡odontales
Cap.
)
El conocimientoe osaspectos
tiopatogénicos
e
a
enfermedad
er¡odontal
el
planteamiento
decuado e a erapia
causal epresentanasbases
obre ascuales
royectar
ualquiererapia estauradora.
demás e a
preparación
n¡cial
es necesarioonoceras ntervenc¡ones
uirúrg¡casue,
con mayor recuencia,
ueden
esultar
t¡les
n
a
terap¡a
protésica.
Desarrollado
or:
M.
A¡mett¡,. Barone
onfr¡n, . Pejrone, . Romagnoli
xtl
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 14/246
Ortodonc¡a
preprotésica
Cap.7)
Lá ortodoncia
onstituyeuna ayuda
para
a rehabil¡tac¡ón
rotésica
puedepermitir
al
protes¡sta
esolver asoscomplejos
en forma
conservadora.
Los¡mplantes
ueden
onstituir n anclaje
álido
para
el
mov¡mientododóntico.
La
c¡rugía
ortognática,específicamente
a
sectorial,
puede
facilitar
a rehabilitación
protésica
o
perm¡tirla
en algunos
casos
límite.
Desarrollado
or:
B.
Catino,
E. Pomatto, . Pret¡, . Salvi
Endodoncia
n el
ratam¡ento
rotésico
Cap.8)
La
recuperación
ndodónticae una
pieza
dentaria
onstituye l resultado e un
proceso
e decisionesomplejo. n
papel
undamental
s desempeñado
or
a
estrategia
rotés¡ca
doptada
la
previsibilidad
el resullado e a terapia
endodónt¡ca.
Desarrollado
or:
E. Berutti,M. Bresciano, . Pasqual¡ni
Osteointegrac¡ón
CaP.
9)
En la
práctica
línica s indispensable
onocer os aspectos
ue
condicionan
l
plan
de tratamientomplantoprotésico.
Los mecanismos
que
regulan a adqu¡s¡c¡ón el mantenimiento
e la osteointegración stán nfluenciados
por
factores
múltiples.
Desarrollado
or:
M. Lorenzetti, . Men¡cucci, .
Mozzat¡,
.
Polizzi
Edentul¡smo
otal
Caps.
0-21)
La ehabilitación
eledentulismo
otal
resupone
uchos
onocimientos
tilesambién
ara
ltratamientoeledentul¡smo
parcial.
a dentif¡cacióne
os
problemassicológicos,
natómicos
funcionalesel
paciente,
a nformacióndecuada,
taaplicación
línica e os
princ¡pios
onstructivos
elseguimlentoon
ndispensables
ara
léxito argo
lazo.
demás
del ratamiento
rad¡cional,eben
er omadas ncuentaassobredentaduras
obremplantesdientes
aturales.
Desarrollado
or:
E. Barabino,
\i l .Bon¡fac¡no,. Bruno, .Caire,
\.4.
arrozzo,
. Catapano,.Ceruti, . Gandolfo, .
cass¡no,
.Griffa, . Manzella,
.Mozzati, . vluci, . Pettenó,
.Pogl¡o, . Preti, .Pret¡, . Previgliano,
. Rizzatti,
G.
Santiá, .Schierano,
. Valentin¡,.Zoccola
Edentul¡smo
arc¡al
Cap.
22)
La rehab¡litac¡ónel edentulismo arcial equiere e una evaluación uidadosa e los aspectos unc¡onales,stéticos,
b¡omecánicos
de
¡nteracción ntre
producto rotésico
ambiente
ral. El conocimi ento e
las
distintas
iscipl inas
protésicas
fija,
removible de soporte mplantar) avorecen
a adopc¡ónde la solución
más
oportuna.
El
protes¡sta
ebe
evitar
a insid¡a
el sobretratamien to,abiendo
que,
algunas
eces, ambién
a
abstenc¡ón
el tratam¡ento
rotésico
puede
const¡tuir
a selección erapéuticamás apropiada.
Desarrol lado
or:
G. Audenino,S.
Barone \¡onfrin, . Bassi,M.
Bresciano, . Carossa, \¡. Corsal¡ni, . Ero vigni,G.
Gassino,
G. Gastaldi, . Giannella,
. Lombardo, . Pera,G.
Preti,A. Rizzatti
Higiene
y
seguimiento
Caps.23, 24)
El diagnóstico
el
plan
de tratamiento
rotésico
equieren orasde compromiso
rofes¡onal,
a rehabil¡tación ,eses.
La h¡giene
n el hogar el seguimiento,
ndispensables
ara
un éxito
a largo
plazo,
exigen l rigor la colaboración
el
paciente
a través de
los años.
Desarrollado
or:
S. Lombardo.
R.
Scotti
Informac¡ón consent¡m¡entos Cap.25 )
La informac¡ón
el
paciente
es
la
base de
todo acto ormal s¡guiente. a
realidadactual mponeal
profes¡onal
na
gestión
cuidadosa
e as relacioneson
el
pac¡ente;
stees el artífice nico
de odadecisión obre a
propia
alud,
,
con
mayor
razón,
e a rehab¡litación
rotésica
seleccionar.odoesto
presupone
na conductanformat¡vail igente on el
f in de
lograr
unaseriede consent¡mient os
mediante
modelos
ndicativos)
ue
sóloasí se convierten
ealmente
n
verdaderas
selecciones
onsabidas.
Desarrollado
or:
G. Gilardi,
. Morani,P. Piscozzi, Robetti,G.
Bocchiett¡, . Sedran
Razonamiento
u¡ado
del
plan
de tratamiento
APENDICE)
Un
plan
de tratamiento
ersonalizado
o depende ólo del conoc¡m¡ento
comprensión e las noc¡ones umin¡stradas
en este
texto, sino tamb¡én
y
sobre todo de la capacidaddel
terapeutade elaborarlasestratégicamente daptándolasa
las
exigenc¡as
el
pac¡ente
n forma nd¡vi dual.
Desarrollado
or:
G. Preti
XIII
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 15/246
Prólogo:
Evaluación
de la literatura dontológica
IJn nuevo
texto científico
representa un producto de los
conocimientos actuales acerca de un a¡sumento determi-
nado,
mediadoe inregrado
por
la
experiéncia
ropia
de los
autores.
Lo
que se
escribe
es el fruto de una investigación
cuidadosa e numerosasnfo¡maciones
ue
son
presentadas
en forma ordenada orgánica.El éxito de
estaoperación e
basa
anto en la habilidad de os autores
para desarrollar os
temas.como
en la
veracidadde lo
que
esc¡iben.Pe¡o si la
calidad del producto es fácilmente
juzgada
por el
lector,
no
así o es el detalle científico de o
que
se reporta
en el mismo.
¿Qrién,
en efecto,se ha tomado la molestia
de cont¡ola¡
di¡ectamente
las fuentes bibJiográficas
citadas en el texto?
Para a¡rdar al colega ector y suministrarle, de esta
forma, un
instrumento
ulterior de ve¡ificaciónde la
ense-
ianza, cadauna de las vocesbibliográficas
citadasen este
volumen
ha sido clasificada n
basea su oesocientífico.de
acuerdo on
o' criterios
escritos ásadelanre.
La verdad
científ ¡ca
La innovación tecnolósicade los últimos
veinte años ha
fo¡zado a os odontólogosa adquirir nuevos
onocimientos
y a adquirir
nuevas écnicas
araestaralpasode os cambios
en la profesión.
Estar actualizados
dete¡mina¡ a eficacia
y
la seguridadde los nuevos
productos,procedimientoso
técnicases,y será, adavez másdiffcil,
si
no
imposible,gra-
cias l constante umento e as nformaciones.o siempre
de buena
alidad,
resentadosn ¡evista. ientíf icas,bios
de texto o
cursos
de
formación
continua.
Desenvolverseent¡e todas estas fuentes,
a menudo
dife¡entes
entre sí, requiere
de una nueva habiüdad, a de
sabe¡
selecciona¡as i¡formaciones
verídicas
y,
al mismo
tiempo. t i lesen a práctica Lnica.
Las preguntasque el odontólogo
debe plantearse on:
a)
si una info¡mación específica
s científicamente o¡recta
y
si en
realidadesverdadera
nueva;b) si son clínicamente
impo¡tantes.
Han
sido propuestas 1 especto scalas
erár-
quicas
que,basándose n la calidadde la
evidenciaexperi-
mental,a¡rdan al p¡ofesionala seleccionar
ara os propios
El
hombre
refere teer en
aguello
que
desea
ue
sea
verdadera
FranceroBacone,
ovum Organo
1620)
Los ex?eritl.entas on el único
uedio de cono¿inienta
gae
?ateenol
El resto
es
?oesía,
maginatión,
Max Plan¿A
pacientesaquellas erapias
que
han
sido sufragadas e
da-
tos certeros verificados a
descartar as que se basan
en
opinionespersonales datosequívocos.
Este
"peso
científico>dife¡ente
es determinado
por
el
ripo de fr-rente
por el tipo de e"tudio experimental
arti-
culo científico)
del cual se obtiene a info¡mación
dada.La
relevancia
línica y la utilidad
práctica dependen, or otra
parte,de evaluaciones xte¡nas
a a investigación.
Las fuentes
Las info¡maciones
científicas,es decir,el fruto
de experi-
mentosvalederos
repetibles, stán
exclusivamente
ubJi-
cadas en revistas periódicas especializadasque utilizan un
sistemade ¡evisión de 1os
artículos publicables.Las
mis-
mas, a¡asveces,
e obtienen de lib¡os o
du¡ante cu¡soso
congÍesos
e actualización. os libros
de texto, en efecto,
reportan,
en forma ordenadaycomentada,
anto ¡esultados
de investigaciones ntedores
omo publicadas,
erdiendo
en consecuencia l requisito
de la novedad,
omo las opi-
niones de los
autores)a menudo
en
forma
implícita. En
los
congresos, menudo,son
presentados or primera vez
investigaciones
xperimentales,
ero,po¡ ¡azonesobvias
de
comunicación, s mposible
suministra¡ odas as nforma-
ciones necesa¡ias
ara evaluar
y
repJicar
os estudioseje-
cutados
y determina¡ de esta orma
la veracidad.Además,
muchas nvestigaciones resentadas n congresos con-
venciones o llegan a
ser publicadas.
No todas as revistas
odontológicas
poseenel mismo
peso
científico.Eústen
revistasmás
prestigiosas ue hacen
examinarpor un grupo de expertos
os manuscritosantes
de certificar a publicación
y, otros, menos igurosos
acep-
tan
artículos de disc¡eción exclusiva
del editor.
Para legar
a un ordeo y méito
se nüodujo un sistema
de evaluación e as revistas,
enominadofactorde m?aüo
(in?act
factar)
(IF).
El IF
es un índice basado
sobre as
citaciones
que
recoge
y permite una
primera evaluación
de1
peso
científico
de la publicación.Artículos
publicados
sobre
periódicos con un elevado F
poseeránuna mayor
XIV
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 16/246
probabilidad
de se¡ ¡etenidos válidos por la comunidad
científica,
'
Resultaoportuno conside¡arque
la mayoría
de
las re
vistas
odontológicasca¡acte¡izadas or factor de impacto
se pubJicanen lengua nglesa.Como en el setecientosa
lenguade
a músicaera el italiano,asíen el dos mil, la len-
gua
de a ciencia
es el inglés.
Los tipos de artículos científ¡cos
El Acuerdo
de os Edito¡es de BioloEíadefinió un a¡tículo
cientif ico
omo:
La
publicación uJcontiene
nformacio-
nes suficientes
ara permitir a los colegas omprender as
observaciones,
epetir os experimentos evaluarel proceso
intelectualo.(rl
s evidentecómo esta definición ¡ecalca a
estructura
de os
que
Bacone Galilei denominaronméto
do
científico
en
el siglo
XVII.
En sustancia, ara determina¡
a validez
de una
infor-
maciónes necesario, ntesque nada,verificar a metodolo-
gía
del estudio que
a
produjo.
Por esta azón
p¡esentamos
una clasificación
e los distintos tipos de artículos,basada
sobre a
estilada ecientemente orJacob y Carr.{')
Ideas, comunicaciones personales, eütoriales, opi-
niones.
No todo 1oque se esc¡ibe obreun periódico cien-
tífico
¡esultacientífico.Las opinionespersonales, xpresa-
das bajo
la forma de editoriales, artaso mesas edondas,
y
citadaspor
lo
generalcomo comunicaciónpersonal, on
tomadas
en cuentapor 1oque son,es decir,hipótesis,
deas,
opiniones cue
no deben ser confundidascon datos de re-
lávancia
científica,sobre todo si vierten sob¡e cuestiones
susceptibles
e abordajeexperimental.Una evaluación un
más severa
debe ser aplicadaa.los depliants nfo¡mativos
suministrados
or la industria para hacerpublicidady ven-
der un
nuevo
oroducto.
Reportes
de casos
(
case eports). Sonlos artículos
que
antes que
nadie dilulgan una nuev¿ écnica o un nuevo
producto,
present¿ndo
os ¡esultados nmediatos
obse¡va-
dos
sobre un núme¡o limitado de casos.Su importancia
cien¡ífica
" exclusivamenreronolcigica,a que propuso
antesque
nadieuna nnovación.Es evidenteque no sepue-
den saca¡
onclusiones olicables
Dor
extensiónbasándose
sob¡e os
¡esultados e uno o
pocós
casos,
or
un
período
de observación
a¡entede un diseño analítico.
Revisión de a üteratura, Los a¡tículosde ¡evisión de
la lite¡atu¡a
de tipo tradicional son elabo¡aciones efini-
dascomo
narrativas, menudo obra de un mismo auto¡
e1
cual comenta
as
publicaciones obre un determinado ar-
gumento
en unión con su propio punto de vista y la p¡opia
experiencia.
Los datos científicos eportadosen estosartículos son
tomados
de distintos tipos de estudio,a menudo no in
vestigados
n fo¡ma sistemática no evaluados n forma
estanda¡izada.
as ¡evisiones e la hte¡arura con es¡as a
¡acterísticas.
pesa¡
de se¡ útiles como síntesissob¡e un
argumentoen especial,
resentan l
riesgo
de legar a con-
clusiones
poco
reproducibles,
ue
reflejan,
en distinta me-
diada,
a
opinión del autor y la literatura.
Experimentos in vitro. Los exper'lmentos in
q)¡tro
son
os ¡ealizados
en
el laboratorio,
sob¡e modelos más o
menos extensamente eproductores e la ¡ea.lidad Línica.
Los mismos representan a gran mayoría de los estudios
publicadosen odontologíay
prótesis
vista la facilidad
de
ejecucióny el costo
imitado,
Son nume¡osos os tipos de
modelosutilizados en estosestudios,
esde
os
mecánicos,
a los computarizados, los construidoscon dientesext¡aí
dos. Las conclusiones ue se
pueden
sacara
partir de es-
tos
experimentos on diffcilmente aceptables omo prueba
científicaexclusiva, a que su ímite evidentees
de se¡ sólo
una
reproducción
parcialy
falible
de a realidadclínica,de-
cididamente más complejay prácticamente mposible de
represent¿¡ xactamente travésde modelosdefinidos.
Experimentos en animales. Los experimentos
sobre
animalesson os
que permiten
una
primera aproximación
de todo 1o
que
sucede n a cavidad
oral humanay que re-
sulta¡ía anto más simila¡ en a medida
que
el
suieto
del
ex-
perimento ubeen
a
escala rolutiva.
ista
a po.ibitidad
de sac¡ifica¡animalesde er,perimentación,esultan mpor-
tantes as nfo¡maciones
que sepuedenobtenera partir de
estos fabajos,especialmenteos de naturalezahistológica.
Las dife¡encias bviasent¡e a cavidado¡al de os animales
y la de os se¡es umanoses,sin embargo, l límite de este
tipo
de
estudio.
Estuüo clínicos. Los estudios sobre
se¡es
humanos
bajo consentimientoson claramente a fuente principal de
la cual se obtiene info¡mación atendible
pz¡a
\a
práctica
clínic¿
otidian¿. umerosos
on os ripo< e estu¡ios [-
nicos
y
diferentessu
peso
científico,en la medida
que su
control sea
mayor y más
detalladoen cuanto a cont¡ol de
1as osibles ariablesque nfuencian el resultado.
Esquemáticamente,os
estudiosclínicos se pueden di-
vidi¡ en dos grandescategorías: ) los
estudiosanalíticos,
donde seprevé
e1
ontrol del experimentopo¡ pa¡te del in-
vestigador racias la presencia e dos
grupos
de
pacientes,
uno
que
recibeel tratamiento
experimental otro que sirve
de comparación, )
los estudios
descriptivos, n los cuales
el grupo de control no existe.A su vez, os estudiosanaLíti-
cossesubdividenen: experimentales,
onde el tratamiento
es asignadode acue¡do con un protocolo por el investi
gador a grupos de pacientesdefinidos
oportunamente,y
epidemiológicos de observación, onde el tratamiento es
asignado
pacientes
in el cont¡ol
del
investigador,
Estudins etperimentales.
Los estudios prospectivos
controlados
randomizados,
on atribución del t¡atamien
to experimental de comparaciónen dos gruposhomogé
neos de
pacientes,
epresentan l
nestánda¡
e o¡o" sob¡e
1) Day RA. How to write and publish a scientiñcpaper.Philadelphia: SI Press;1979:2
2)
Jacob
R.F.,Car 4.B.. Hierarchy ofresearchdesignused o categorize he "strength ofevidence"in answering ünical dental questions.
T P¡osthet Dent 2000:83:137 752
XV
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 17/246
el plano
metodológico para
a evaluación ob¡e a eficacia
(Randomized
Controlled Trial, RCT).
En los
RCT es fundamental la presenciade un gru-
po de pacientes,
déntico
al sometido al tr¿tamiento,
el
cual funge
de control parapoder verifica¡ la ¡eal eficacia
de la
terapia o de
la maniobra
diagnóstica
experimental.
Por ejemplo,
en los estudios armacológicos,al grupo de
cont¡ol
se e administra el
fármaco
placeboo conside¡ado
como tratamiento
estándar.En esós esftrdioses impor-
tante que
a repartición de
os
pacientes
entre os dos
gru
pos
sea otalmente
randomizada, en doble ciego, donde
ni el paciente
que ha aceptadoparticipar en el estudio
ni el experimentador
sepanel tratamiento asignado.Esto
Dermite
una
probable
dist¡ibución unifo¡me
de los dis-
iintos facto¡ei
pronósticos y de las evenruales ariables
imprevisibles.
En
los casos n os que a asignación e un pacienteen
un grupo o en el ot¡o no es otalmente casualse habla de
Quasi
Randomized
ContralledTrial
prueba
de cont¡ol casi
randomizada).
Cuando el
grupo
de control está o¡mado
por
los mismospacientes,
os cuales ecibenel t¡atamiento
o.?eriment¿l
y el de comparaciónen dos etapasdistintas,
se habla
de RandomizedCross-OverTiial
(prueba
ando-
nlizada
cnzada).
Estadios
obsertwiozal¿s, Los estudios epidemiológicos
no experimentales ueden
serde dos ipos:a) estudiocaso-
control,
donde un grupo de pacientesque
han
presentado
un problema
escomparado onuno homólogodenominado
de
control que
no ha
presentado
quel
problemapara
den-
tificar los
factores
que pueden
ser esponsables,) estudios
de cohorte,donde1ospacientesquehan recibido distintos
tratamientos
son seguidos travésdel tiempo para evaluar
la
incidenciade
eventos línicamente elevantes.
Revisinnes
sistemritfuet de la kteratura
(metandlisis).
Las
¡evisiones istemáticas on
reseñas
e
a literatura con-
ducidas
de acuerdocon un
protocolo
riguroso y explícito,
que prevé
a
investigación, elección evaluación ¡ítica de
la [teratur¿
sob¡eun argumentobien definido.
Los estudios e
metanálisis,
grupando
ana.lizando s-
tadístic¿mente
studiosclínicos similares, ero con mues-
tras educidas,
ermiten obtenerdatoscientíficamentemás
atendibles,
a que
se basanen un núme¡o más elevadode
individuos.
FundamentaLnente,
¿ra
este ipo de análisis e
roma en cuenta a comparabilidadde os distintos estudios
clínicosa se¡ analizados. a importancia científicade estos
análjsis
está dada
por
la
categoríade pertenenciade los
estudios
que
son compar¿dos.
ntuins aescripAwt. Son estudios clínicos en los
que
no
esoosible un control analítico del exoe¡imento debido a a ca-
rencia de pacientes
que
funja de contol. Si la terapia
o
el
pro-
cedimiento diagnóstico a se¡ analizado
se
ha
veri6cado antes
de que
hayan
sido escogidos
os
pacientes, ehabla de estudios
retrospectivos.Por otra parte, si los individuos son seleccio-
nados inicialmente y luego de
procede
con el experimento,
entonces se habla de estudios
prospectivos.Gracias a la po-
sibilidad de controlar
la
selecciónde pacientesy el desarrollo
del estudio, os estudios prospectivosson los más ¡elerantes
desdeel punto de vista científico que os ret¡ospectivos.
Los estudios descriptivos son la mayoría de los
presen-
tes en la lite¡atu¡a odontológica
protésica, ya que prcparar
estudios experimentalesu obsewaciones
es muy diffcil, Los
motivos son variados: de orden práctico, como la dificultad a
necesitar iempreun gmpo de control,de naturaleza conó-
mica, debido a los escasosecu¡sos conómicos
isponibles
para a investigación odontológica, y relacionadoscon el gra-
do elevado de individualización de las teraDias
protésicas.
Conc lus iones
La gran mayoríade
los
artículos en la literatura protési-
ca está o¡mada
por
estudios n oitra, rnássimples
y
eco-
nómicos de realizar,
pero
de
peso
científico inferio¡. Las
pocas
experimentaciones línicasa largo
plazo tienen que
ver sobre odo con análisisepidemiológicos etrospectivos,
sin grupo de control. La publicaciónsi bien ¡a¡asde estu
dios clínicosprospectivos) omo po¡ ejemplo, os recientes
trabajossobre mplantes ósteointegrados, a
permitido
la
modernización
de
a
odontologíaen estosúltimos años.
Paraacostumbra¡ 1 ecto¡ a una mode¡nacomprensión
de as nfo¡macionescientíficas, oda a literatura citada en
los distintos capítulosha sido analizada iguiendo os crite-
¡ios
de
evaluaciónmetodológica
publicadaen
la literatura
(Jacob).
En especial, adaartículo ha sido ncluido en una
de as categorías escritas enumeradas n a tabla.
Deseamos ace¡saberque,a pesarde que seha cumpli-
do un esfuerzo or clasifica¡ asvoces ibliográficas itadas
en los distintos capítulos, a ¡edacciónde cadauno de los
mismoses aún más asimilablea un a¡tículo de ¡evisiónna-
flativa y no a una investisación istemáticametanalítica.
La evaluación
de la bibliografÍa
1)
Estudios lín¡cosanalíticosxper¡mentales
2) Estudiosclínicosanalíticosobservacionales
3)
Estudiosclínicosdescriptivosprospectivos
4) Estudiosclínicosdescriptivos
5)
Estudios obrean¡males
6)
Estudiosn vitro
7) Libros, evisionesde la literaturanarrativa
8) Reoortesde caso
9) Opiniones,ed¡tor¡ales,comunicac¡onespersonales
M#) Metanálisis
letra
M segu¡da de la categoríade
per-
tenenc¡ade
los
estud¡oscomparados).
Mario Bresciano,
Giova¡nino
Ciccone
*
*
ServicioUniversitarioEpidemiologíade os Tirmores,
Hospital Molinette, Turín, Italia
XV]
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 18/246
1. Aspectoorgánico nterno
del
paciente
odontoestomatológico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abordajedel
paciente.........................
Ambientee nicio
de
a
relación..........................
Histor iaclínica ene¡al.......,...........................,...
Examen isico
Exámenese abo¡a tor io . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . .
Comunicación con el médico ¡atante.................
Problemas rgánicos
nte¡nos...............
Problemas a¡diológicos.. .............. ......
Soplo
cardíaco
orgánico
-
Cardiopatía valvular
-
Cardiopatías
ongénitas
P¡ótesis valvula¡es
.
Hipertensión
rterial...................
Card iopat iasquémica
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Insu f i ienc ia a rd íaca. . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . - . . . . . . . .
Portador e ransplante
ardíaco.........................
A¡ritmias...............
Parocardiaco.........
P rob lemasepáücos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cirrosis
hepática...
Pacientebajo
riesgopor ser
portador de HCV,
HB'4 rH....... . . . . .
Portador e ran splante epático...... .............. ....
Problemas eumológicos......,......,.,.....................
B¡onconeumonía
rónicaobstructiva
BPCO)
...
Asma bronquial.....
Tuberculosis..........
Problemas eurológicos
.....................................
VascuJopar ia
erebra l . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ep i leps ia. . . . . . . . . . . . .
Problemas efrológicos.......,....,.,........................
Insuficienciaenal
c¡ónica van2ada.......,............
Insufi ciencia renal cró¡i,ca
atznzada
(terapia
dialítica)
.. .
Portador e ransplante
enal..........,,..................
Problemasmetabólicos
endocrinológicos.........
Diabetesmellitus ..
Hipertiroidismo.....
Hipotiroidis mo ....
Insuficiencia
suprarrenal crónica, Pacientes
en
terapia
dnica
con
es¡eroides..............................
Problemas
eumatológicos
..........................,,,....
4 r t ros is . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A¡t¡itis reumatoides...........................................-
Prótesis a¡ticulares
.
Problemas
ematológicos
.....,.............
AJteraciones
ongénitasde
a coagulación
.........
Alteracionesadquiridas
de a coagulación...........
Problemas
siquiátr icos......................
Enfermedadessiquiátr icas...............................
Toxicodependencia
Otros problemas....
Embarazo
amamantado..................................
s í61 iQ
Pacientes
ometidos
a radioterapia...................,..
Pacientesometido
qu¡m¡oterapia....................
Alergiaa os
anestésicosocales...........................
Bibliogmfía
2. Man¡festaciones
ralesde as
enfermedades
istémicas
Problemaselativos l
tratam¡ento
rotésico
Enfermedades
ardíacas..................................,.......
Definiciones.........,
Manifestaciones
rales.....................---
Problemas ¡elativos
al tratamient<.r
p ro tés ico . . . . , . . . . . . . . . . .
Vasculopatías
erebrales.......................
Man i fes¡ac iones
¡a Ies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Problemas relatiyos
al tratamientr.¡
protésico................
Diabetes
mellitus ..
Manifestacionesrales....................---.
Problemas ¡elativos
al tratamiento
pro tés ico . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfermedades
seas.............................
Osteomalac ia . . . . . . . .
Osteoporosis.........
Insufi iencia
enalcrónica......,.............
Manifestaciones
¡ales........................
P¡oblemas ¡elativos
al tratamiento
29
29
29
1
7
1
2
5
1,2
12
12
74
1,4
t4
1 J
I J
I )
15
17
17
18
18
18
79
79
t9
1,6
16
1,6
Sumario
18
79
79
79
20
22
22
22
22
22
22
24
24
24
24
¿5
27
27
28
28
28
29
29
30
30
30
30
.)r
J I
32
32
20
20
27
27
27
22
XVII
Definiciones
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 19/246
Sumorio
Manifestaciones
rales.............,..
P¡oblemas
¡elativos al t¡atamiento
pró tés ico . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfermedades
del aparatogastrointestinal ,, . ...
Ref l j ogasr roesofág ico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ulcera
eptica astroduodenal............................
Patologias
el
ntestino elgado...
Patologias
epáticas:irrosis.................
Manifestaciones
¡ales.,.,..,.........-.......
Problemas
¡elativos al tratamiento
pro tés ico . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologías
eoplásicas....................,,,,.
Man i fesrac iones
ra Ies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Problemas
¡elativos al tratamiento
Prorés ico . . , . . . . . . . . . . . . .
Infecciónpor
virusVIH- l ...................
Manifestaciones
ra]es...................---..
Problemas
¡elativos
al
tratamiento
Pro tés jco . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfe¡medades
utoinmunes.................
Sind¡ome
e Sjógren ............. ....
A-rtritis
reumatoide
Lupuseritematoso
istémico
LES)....................
Desórdenes
urricionaIes....................
Bibliogmfía
..........
3.
Aspectos
psicológicos
en la
rehabil¡tación
protésica.. . . . . . . . . . . .
Aspectos sicológicos...........................
La
comunicación...
Conclusiones.........
Bibliografía
4- Aspectos
f uncionales
y
morfología
oc lusa l
. . . . . . . . . . . . . . . .
E ra luac ión
unc ion41. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Análisis
de as ¡elacionesnte¡maxila¡es..............
Terapia
de las patologías
temporomandibulares.......,.....................
Informacióny establecimiento e a confianza ,.
Técn icas
eautoconr ro l , , . . , . . . . . . . . - - - - . - . . . . . . . . . . . . - - . . . . .
Terap iaarmaco lóg ica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f i
s io rerap ia . . . . . . . . . . . .
Terapia cJusal......
Control
clínico de a placade Michigan..........
Conc lus iones. . . . . . . . .
Relaciones
ntermaxilares........................................
Relaciones
ntermaxilares sobre el
plano
Relaciones
ntermaxilares
sobre
el
plano
ho¡ i2onta l . . . . . . . . . . . . . .
Dete¡minación de
as ¡elacionesnte¡maxila¡es...
Conclusiones....
Morfologia oclusal y simuladores de
movimiento.........,.
La
morfología
clusal .............. ............... ...........
Simulado¡es e movimiento (articuladores)........
B rux ismo. . . . . . . . . . . . . . .
Inr¡oducción ........
Ep idemioJogíad iagnósr ico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E t io1og ia . . . . . . . . . . . . . . . .
Terap ia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusiones.......,.
Cons iderac iones
ro té : icas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusioneserapéuticas.,,,........
Intervenciones
estinadas modifica¡ as
est ra teg iasonductua les. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Utilización e aparatos c1usales...., .,.........,,. ,.....
B bl ografia
5.
La
cavidad
oral como ecosistema:
aspectos de
re levanc ia
pro tés ica . . . . . . . . . . . . . .
Ecosistema de la caüdad oral película
adquirida, placa dental y
fluido
salivar...
Fisiología de la pefcula adquirida y de la
p laca en ta l . . . . . . . . . . .
Fluido salivar: efi
ición, onsrirución
y func ión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01
Hipofu nción de
as
glíndulas saliwres.................... 103
Interacción entre saliva materialesdentarios........ 105
Biocompatibiüdad de los materiales dentarios
usopro tés ico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0ó
Relaciones entre ecosistema oral
y
duración de la
rehabütaciónprotésica...........................................08
Bibliograf'ía.. .....---- ............. ....... 11
6. Aspectos
periodonlales
en la
rehab¡litación odontoprotésica
41 .
Etiologia
y patogénesis
de las e¡fermedades
periodontales.........
................... 15
Patogénesis histopatologíade a enfermedad ..
periodontal............ ...............11 6
Microbiología de 1aenfermedad
eriodontal......
118
Susceptibilidad a enfermedadperiodontal
factores e riesgo... .............. 119
Diagnósticoyplande ratamiento..........................19
Diagnóstico. .......... ............... 119
Anamnesis........... ............ 120
Examen línico-periodontal.............................20
Examen
adiográfco......................,......,........,,
23
Examende abo¡ato¡io.....................................23
Plande t¡atamiento ............. I24
Prevenciónyterapiade ostén...........,.,....,......,.,,.,..24
P¡evención.... ........ ............. .. 124
32
32
33
33
33
33
34
34
82
82
82
86
89
89
89
92
93
93
94
94
94
94
35
35
35
95
36
36
36
36
36
37
68
68
68
72
78
78
100
100
39
41,
47
+.t
48
49
) 1
5 1
64
67
67
67
78
79
80
XVIII
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 20/246
Terap ia er iodonta le
o : tén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia
eriodontal o quirúrgica .......
Térapia periodontal quiniLrgica
La
cirugíapreprotésica n el pacientedentado....
Intervenciones uinirgicas de rescisión .............
Intervenciones uirúrgicasde ncremento..........
B bl ografía
.. . . . . . . .
7. Ortodonc¡a cirugia ectorial
preprotésica
.. . . . .
Ort odoncia reprotésica
....................
lnd icac ionescont ra ind icac iones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P lan i f i
ac ión e l ra rami ento . . . . . .
Ob je t ivos . . . . . . . . . . . . . . . .
Exrrusión
AparaLo"ara . ' . r rus ic jn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
In t ¡us ión . . . . . . . . . . . . . . .
Apara to .
ara
n t ru ' ión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ende¡ezamiento
de os molares
(up- r ighr ing) . . . . . . . . . .
Aparatooara nderezamien¡o,....,...........................
Mordida ruzad¿......
A l ineac ión . . . . . . . . . . . . . . . .
Apara to .araaa l ineac i t jn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
lmp lan tes
nor todonc ia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso Ln ico . . . . . . . . . . . . . .
Cirugía
ectorial
reprotésica......................
Indicacionesara l ¡ra¡amiento...... .........,
tvaluación iagno<ticadireccir inerapéu1ica.............
Programacicin
e a ntervencidn.................
T- l - - , - - ^ : ; - ^ , , : - 1 " ; ^ "
O:¡eotomia
est ibu Iar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O'teoromiaalatina.
Complicacione.
B bliografía
8 .
Pr inc ip ios de endodon c ia
y
reconstrucció n del diente tratado
endod ónt ica
mente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inr¡oducción...........
Selección
e os
piIares................................
Diagnóstico pronóstico n endodoncia....
Característicasel diente ¡atado ndodónticamente..
P lan i f icac iónro tés ic ¡ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fac¡ores
ener¿Ies.....
Recons¡mcción.,.....
Características
e as econsftuccioneson
pemo.........
Reconst¡uccione.
ndire(
as....,...................
Sumorio
Reconst¡uccionesi¡ectas.........,..,..,....,..,.,.....,.............
80
Bitliografía
.....................................82
9. lmp lan to log ía : nuevas adqu is ic iones y
aspectosc l Ín icos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
Superficiesmplantares..........,.,.......................................
86
Planificación
el ratamientomplantoprotésico..............91
Aspectosiomecánicos.....................,..,..,.
,.,,.,,..,....,.......92
Superficiesasticatoriasoclusión.....................,........
93
Carga xial cargaransve¡saI......................................
93
Adaptación elesqueleto
rotésico os mplaotes...... 195
Propiedadesecánicasel mplante............................
95
Conexiónnt¡e ientes mplante,..............................
96
Conexiónrotésica... ..................97
P¡oblemas or¡elacionados on a inserciónde os
implantes: isiopatología
de a reabsorción e as crestas
alveolares espués e a pérdidade os dientes
y
la
disponibiüdadsea... .......................98
Clasif ic¿ción
e a
disponibi l idadsea.........................99
Mríximas aralacirugía elmaxilar uperior..,..,.....,........
01
Máximas
arala
cirugía ela maxilarinferior,.,..,,.,,,,,,,..,.
02
Técnicas
uirúrgicase ncrementoseo..........................
0ó
Elevación
elpiso elseno
maxilar....,....,...,.,,....,........
06
Técnicas e econstrucción
e a cresta lveola¡............ 11
Injertosóseos nonlay ob¡ea cresta lveolat............
272
Expansión
uinirgica e
as
c¡estaslveola¡es..............13
Aumento ertical e a cresta sea on écnica e
d is f tacc iónosteogenét ica . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . , . . . . . , , . , . . . . .
Regeneración
sea uiada l¡ededo¡ e os mplantes...
218
Aumento ve¡tical de a cresta
alveolaredéntula
alrededore mplantessteointegrados........................23
Minielevación elsenomaxila¡ on écnica
e
expansión.................. ..................25
Elevación el senomaxilar on njertos ecolectados
dezonas xt¡ao¡ales..
,,,,,....,.,,.....28
Injertos n onlay
obre
a
c¡esta lveolar.......................28
Injertos n nlayconosteotomía
ipo Le Fort L..,........ 236
lnjertosen nlaypara a mandíbula tróflca.................239
Tejidosblandosperiimplantares.......................................
Aspectosmicroscóp icos. . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . , . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspectosmacroscóp icos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspectos
rotésicos.. ..................45
Cargainmediata:¿curileselfutu¡o?..................................
Aspectos
fnicos...... ..................48
Aspectosxperimentales...................................,.,..,..,,,.
49
Conside¡acionesonclusivas.......................,,,,.,,,,.,,..,
51
Biúliogafía ...............,.......,..,..........
51
140
727
727
728
130
130
733
1 5 1
151
151
153
1)z t
154
1l ¿t
r ) )
1 ) O
r57
158
159
759
1ó0
1,61,
10 J
164
1.66
1,66
1,66
1,67
168
168
171,
777
171
772
17 4
175
17 7
178
\7 8
179
XIX
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 21/246
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 22/246
Indice nalítico
Los númeras e
?ágínas
seguidos
|ar
(f)
indican queel término se e¡1ere las¡Egutas,
mientra quehs que ienen a coztiküac
in
(t)
se efr¿re a tabl^.
A
Ah^/ ¡aié ' l ñ ' . iFñre 1
Ambiente,
1
Examen
ffsico,
5
Exámenes de laboratorio,
12
Historia clínica
general,
2
Inicio de la relación, 1
Problemas
cardiológicos,
14
Prcblemas hematológicos, 22
P¡oblemasmetabóücos endocrinos, 0
Problemas nefrológico, 19
Problemas neumológicos, 18
Problemasorgánicos nternos,12
Problemas siquiátricos, 3
Problemas reumatológicos,
22
Absceso
pulmonar,
8
Absorción inadecuada, 22
Abrtment,246,246(f)
l\Clqo CIúICO, -tJ /
-
fluorhídrico,108
-
para-amino benzoico,
25
-
valproico,
19
Acromegalia, 8
At t ínobac llus ac nomlcetem¿otntanr,
36, 119, L23
Actinomicosis,9(t)
Addison, morbo de, 8
Adesinas,101
Adrenalina,18
A* 'c r F . , , ñpñ r pc
q / r l
Agranulocitosis,
34
Alergia a os anestésicosocales,24
Alisado radicular,
127
Alteraciones periodontales,
10
Arnamantado,
23
Amilohidosis,
8
Aminolilina, 15,
18
Amitriptilina, 67
Anamnesis,2
-
por problemas
seleccionados,
(t)
Anemia perniciosa,8
Aagina
inestable, 28
-
estable,23
Aparato estomatognático,
evaluación
funcional, 51
Ardor oral, 30
Arritmias, 15
Articulación
temporomandibular:
Auscultación,
62, 62(f
)
Palpación,
3, 63(f)
Articulador Condylator,
88, 88(f)
-
Panadent,
85
Articuladores,
86
-
de bisagra
fija, 86
-
de valo¡es ¡dividuales,97,87 (f)
-
de valoresmedios,86, 86(f)
-
de valo¡essemi-indiüduales,
87, 87(f)
Artralgia, diagnóstico,
54
Artritis reumatoides,
2, 36
Manifestaciones
rales, 6
Arttosis,22
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 23/246
indice nolítico
Asma,32
Indicaciones ara el tratamiento ,163
-
bronquial,
18
Tntervención
uirurgica,l66
Programación
para la intervención, 166
B
Clonazeput,6T
Clonidina, 14
Bacteraidcs
orsytúus,179,723
Clorhendrina,
T26,127
Bass,
écnica
de cepillado de,725,125( f)
Pigmentaciones e dentariaspor, 128(f)
Behget,
sindrome de,10(t)
Coagulación:
Beta-bloqueadores,
8
Alteracionesadquiridasde 1a,22
Biofeedback,68
Alteraclones
congénitasdela,22
Boca, esiones
enfermedades e la, 9(t)
Coiloniquia, 8
Broncopneumopatía
rónica obstructiva
BPCO),
18 Colgajo
de reposiciónapical,131
Bronquiectasias,
,32
Colgajosde
reposición
coronal,
138
Bronquitis crónica,
32
Compresión ósea, écnicacon osteótomode,202
(f)
Bruxismo,89
Corona clínica,elongación
de 1a,131,131(f)
Conclusiones erapéuticas,94 Conosión,105
Consideraciones
rotésicas, 4 Caxsackieviru:4,9 (t)
Diagnóstico,89
C¡esta alveolar:
Epidemiología,
89
Injertos en onlay en
1a,228
Etiología,
92
Injertos óseos n onlay en 1a,212
Terapia,93
Técnicasde
¡econstrucción e 1a,211
Bupivacaína,25
--
edéntrla, aumentovertical alrededorde los mplantes
ósteointegrados e
la, 223
C
-
ósea, umentovertical con técnicade distracción
osteogenética
e a, 217
Calcio-antagonistas,
8
Crestaalveolares:
Candida
alúicans,36,105
Expansiónquinlrgica de as,213
Candidiasis,
8,9(t)
Intervenciones e
incremento de os volúmenesde las,135
-
o¡al
Reduccióndel volumen de as, 133
Captop¡il,14
Crisis hipoglicémica, 0
Cardiopatía
squémica,14,28 Crohn,
morbo de, 33
vahular,14
Cromo,107
Cardiopatías
ongénitas,l4
Cuello:
Carga
nmediata,248
Inspeccióndel,
11
Aspectosc1ínicos,248
Palpacióndel,11
Aspectos
experimentales, 49
Terapia
ce1ular,250 D
Terapia
de sutura,249
Terapiagenética/peptídico, 50 Dawson,metodologíade, 65, 65(f)
Cataforesis,
06
Deflexión, 61, 61(f)
Caüdad
oral,8
Desgaste
entado,90
Cepillo
interdentario,utilización del, 12ó(f)
Delmopinol, 127
Cifoescoliosis,
1 Descompensación
ardiocirculatoria, 8
Cifosis,
11
Desviación,ó1,62(f)
Cirrosis,
33
Diabetes
me11itus,20,29
Manifestaciones
rales, 3
Manifestaciones rales,29
Problemas
elacionados on el tratamiento p¡otésico,34
Problemas elacionados on elt¡atamiento protésico,30
hepática,16
Diátesishemorrágica,31
Ciri¡gí¿ secto¡ial
preprotésica, 163
Diazepam,T9
Evaluación diagnóstica y dirección terapéutica, 164 Desgaste selectivo,T4
XXI]
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 24/246
Normas de l, 76
Secuencia peratoriadel, 75
t esofdenes uúlclona¡es, /
Diente
t¡atado endodónticanente, características
del,
174
Difenidramina, 25
Dimerisión vertical de oclusión, estudios con fines protésicos
de una,
78
Dirsfoúa.,24
Disgeusias,
05
Dirsnea,24
Disponibilidad
ósea, lasiñcación e a, 199
Diuréticos,28
Divertículos esofágicos, 8
Dolor
miofascial, diagnóstico de, 53
-
muscular, iagnósticode,53
- -
masticatorio,52
-
oral, 35
Doxorubicina,35
E
Ecosistema
e a cavidadoral, 99, 99(f)
-
oral
y
duración de la rehabiütación protésica, relaciones
entre,
198
EiAene la
carrodens,723
Eje
I,54
Embarazo confirmado, 23
-
dudoso o posible,23
Encía marginal,
intervenciones mucogingivales
para la
recuperación el incrementode la, 136
Endfeel, 61,,62(f)
Endocarditisbacteriana,
Endodoncia
ortógrada,171
Enfe¡medades ¡ticulares egenerati s e nflamatorias,54
-
autoinmunes,36
-
cardíacas,21
Madfestaciones orales, 8
Problemas
elacionados
on el tratamiento protésico,28
- del aparato gastrointestinal, 32
hepáticas rónicas,22
-
infecciosas, xámenes e abo¡atorio ¡elativoscon, 13(t)
-
óseas,30
-
periodontales, tiologíay patogénesis
e las,115
-
psiqüiatritas, 23
-
respiratorias,32
Manifestaciones rales, 2
Problema elativoscon el tratamiento protésico,32
-
sistémicas,manifestaciones ralesde 1as,37(t)
-
temporomandibulares, lasificación
e as,52
Enfermedadde Fordyce,8
indice onolítico
-
de von Willebrand, 22
-
periodontal,29
Anamnesis,
120
Cirugía por rescisión, 30
Cirugía preprotésica n el pacientedentado,130
Diagnóstico,119
Examen cünico periodontal, 120
Examen radiográfi
co, 123
Exámenes de laboratorio, 123
Intervenciones quirúrgicas
de incremento, 133
Microbiología de la, 118
Patogénesis histopatología
de la,116
Planes
de tratamiento,124
Prevención, 124
Susceptibilidad factores
de riesgode la, 119
T.r 'ñ i . ;a c^ñ^. ré I )7
Terapiano quirrirgica,
127
Terapiaquinírgica,
128
En6sema,2
Ent¡enamiento
utógeno,8
Enzima
coovertidotae a angiotensina,nhibidores
e a,28
Epilepsia,l9
Equimosis,
Eritemamultiforme, 0(t)
Esteroides,lS
Estomatitis
or nicotina,
-
urémica,31
Eabat eri.um
p cie,123
Exarnenobjetivoabdominal,12
-
cardíaco,1
- -
pulmonar, 1
F
Fenotero1,18
Fenotoína,19
tribrosis quística,
32
Frscher, ángulo de, 88
Fixedfull arcl mardil:ulat en cerámica,193 (f)
Fluido salivar, 101
Constituyentes y
funciones del, 102
Flujo salirar:
Características
el,
102(f
Factores ue reducen
el, 104(f)
Fluoruro
de sodio acidulado,108
Fobia dentaría,41
Foetor
hefaticus,S
Fordyce, enfermedad de, 8
Frecuencia y ritmo cardíaco,
6
respiratoria,
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 25/246
Índice
nolítico
Full arrb
fijo mandrbúa4795(f)
|
Furosemida,
5
Fusabacterium
ucleatum,36
Implantes atornillados
con superficieüsa,186(f)
Implantes en ortodoncia,
160
G Implantología, 185
Aspectosbiomecánicos, 92
Galvanismo
oral' 195
Adaptación del esqueleto
totésico
a los
mplantes,195
Gingivectomía,
130,131,
132(f)
Cugtaial,l93
Gingivitis,
115
Carga ranwersal,l93
Cuadro
clínico
de,115(f)
Conexión
entre dientese mplantes,196
-águda
neootizante ulcerosa,9(t)
Conetión
protésica,197
-
crónica,l16,1l7(f)
Propiedadesmecánicas el
implante, 195
-
inicial,
116,
117(f)
Superñcies
masticatorias oclusión,193
-
ulceronecrótica,121(f)
Inc¡emento óseo, écnicas
uirúrgicasde,203
Gingivoplastia,
130, 132(f)
Infarto al miocardio,28
Gingivoestomatitisaguda,9(t) Inmunodepresión, 1
Glándulas
salivares:
Infección funginosas,30
Constitución
celula¡
de
a,101(f)
Micóticas,34
Distunción
de as,lO
Infección
por ürus HIV-1,35
Hipofunciór-r
de as, 103
Manifestaciones rales,35
Glucagón,20
P¡oblemas
elativosal t¡atamiento p¡otésico,36
Gonorrea,
10(t)
-
primaria
por
HIV,
10(t)
Guía ca¡ina,
contol de1a,72,73(f)
- -
herpética,9(t)
Gusto,
alteraciones
el, 30
Injertos en onlay con osteotomía
ipo Le Fort I,2367
H
-
gingiv'alesibres,136,
138(f)
Insufr ciencia ca¡diaca,
15
Halitosis,
8
-
renal crónica,8,31
HA,
nano-coating, 50
Manifestaciones
¡ales,31
HCV,
HBV,
HIV paciente con ¡iesgo de ser
portador de, 17
P¡oblemas ¡elativos con
el tratamiento protésico, 31
Heltcobacter
ylori.,33
Suprarrenal crónica,
21
Hemangioma,
8
Intestino delgado, patologías
del, 33
llemoñ\422
Herpangina,9(t)
J
H er e
s m Ie iÍtraoral, 9
(t)
-
labialh,g(f)
Jacobsen,
elajaciónneuromuscular egin,68
-
zaster,9(t)
Jaint
p1ay,62,62(f)
Hidrocortisona,
18
Hidroxiapatita,135,187
L
Hierro, carencia e, 8, 37
Hilointerdenta¡io,técnicadeutiüzaciónde1,126,126(f)
Lagrimacíón,24
Hipertiroidismo,
21
Lactobacillus spp-,36
Hiposalivación,
104
Le Fort I,
injertos en o¡lay con osteotomía ipo,236
Histoplasmosis,
(t)
Lecho ungueal., emorragias el, 8
Hipotiroidismo,
8,21
Lengua,alteraciones e a, 8
Hiperplasia
gingival,10,31
Lesiones iquenoides,30
Hipertensión
arterial,
14,28
-
no
pigmentadas,S
Hueso autólogo,
135
Leucemiasagudas,34
fresco, njertos de,204
-
crónicas,34
-
heterólogo,
135
Leucoplasia
por
humo,8
,ellosa,8
XXIV
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 26/246
índice
onolífico
L;clten
lanus,
8,9(t),36
O
Lidocún
,25
Linfangioma,8
Oclusor,86(f)
Linfoma
de Hodgkin,34
Odinofagia, 105
- no-Hodgkin,34 Ortodoncía preprotésica, 51
Llaga por decúbito,110
Alineación,
159
Lupus
eritematososistémico,36
Contraindicaciones, 51
Manifestaciones rales,36
Enderezamientode los molares,156
Lujación
discal,53
Extrusión, 154
Diagnóstico de,54
Indicaciones,l5l
Int¡usión, 155
Mordida cruzada,158
M
phni6cación
del tratamiento,153
Osteotitis, 189(f), 190
Macroglosia,8
Ostectomía,130, 134(f)
Mácula melanocíticaoral, 8 Osteoart¡itis,diagnóstico,s4
Mandíbula,
üneamientosguías
ara a cirugía de la,202
Osteoartrosis, iagnóstico,54
-
atrófrca, njertos en inlay p..¡zlq239
Osteodistrofia enal,31
Manos, alteraciones e 1as,8
Osteogénesis or contacto,191,191(f)
Manipulación
mandibular,64
Osteomalacía,36
Maryland-bridge
(puente
ne Maryland),161
Manifestaciones ra1es,30
Maxilar
superior, ineamientosguíaspa¡a a cirugía del,201
P¡oblemas elacionados on el
tratamiento
protésico,
31
Materiales dentalesde utilización protésica, iocompatibiüdad
Osteotomíapalatina,167, 168(f)
de
los, 106
-
vestibular,166,167(f)
Mepifacaína,25
Metilparabeno,25
P
Mialgia
masticatoria,
diagnóstico de, 53
Michigan, placade, 69,69(f)
Palpaciónmuscular, 3, 63(f)
Mirococcus
lysodeíkticus,lO2
Papiloma virus,
g(t)
Mi(jIottech 246,246(f)
Paro cardiaco,l6
Mononucleosis,
9(t)
Patch est, 107
Morbo de
Addison,8
Patologías eoplásicas,34
-
de Crohn,33
Manifestaciones rales, 4
Mo¡folinoetanol,
127
P¡oblemas elacionados ori e1t¡atamientoprotésico,35
Morfolggía oclusal, 82
-
temporomandibulares
,
terapia de las, 67
- -
terapéutica,83
Establecimientode la confratza,67
Mucositis,3s
trisioterapia,6S
Músculo
masetero, alpaciónbidigital
del, 64(f)
Información,67
- pterigoideo,palpaciónde la insercióndel, 64(f) Técnicasde autocontrol,767
este¡nocleidomastoideo,alpacióndel,
64(f)
Terapia armacológica, 8
Myabacteri
m fuberrulosit ,TS
Terapia oc1usal,68
*
""*lil,,',1'r,,,r0,
Ne'us rácneo,7
,r"t,-
-
o"t
"o"tto'
tu' ttut"
Nevus esponjoso lanco,8
Color de la,6
Níquel,107
Lesiones ocales
de
la,7
Nifepidina,
14,15
Pigmentaciones,
Nitratos,2S
P
ares, elección e los, 171
XXV
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 27/246
Índice
nolítico
D:ogtósirco,|72
Problem¿s elacionados on el üatamiento protésico,33
Pronóstico,
172
Rehabilitaciónodontoprotésico, 1
Placa, emoción
mecánicr de la,125
Aspectospsicológicos, 1
-
dental.
Fisiologíade la, 100 Comunic¿ción,43
- de Michigan,69,69(f) -protésica,43
Caracte¡ísücas
onstructilasde la, 69, 70(f) Reconstrucciones
n perno,cdacterísticas e las,178
Control
cfnico de
1a,72
-
directas.,180
Lineamientos
guíasen la construcciónde 14,69
-
directas,
179
Plasma
de titanio,
187 Regeneración sea
guía
al¡ededo¡de los mplantes,218
Plumier-Vinson,
síndromede, 8
Relacionesntermaxilares, eterminaciónde os, 80
Polarización,
106
- -
sobre el
plano
horizontal,
79
Polisacáridos
ndocelulares,100
- -
sobreel plano vertical,78
-
extracelula¡es,100
Relajación
neuromuscular eJacobsen,68
Posselt,
squema e, 80(f)
Ret¡atamientoendodóntico, odicacionespara,174(t)
Presiónarterial,6
Rinorrea,24
Prevotella pp,,36 Ritmo cardiaco, roblemasen e1,28
-
intermedia,119,
123 Resinas crflicas,
08
Prilocaina,25
Respiración,
método
de
regulaciónde a,
68
Problemas
orgánicos
internos, cuestionario orientado hacia, 3(t)
Prapbyronanas
gingi",nlis,36,723
S
Proteínas,
efrciencias
e, 37
Prótesis
articulares,22
Salbutamol,18
-
ceme¡tad¿,
198 Saliva materiales entarios,
nteracción
ente,
105
-
fija,43
Sdnd"uicb-ztisox écnicas n,240
- -
cementada
ob¡e mplantes,198(f)
Scipioni, écnicade,214
-
sobre mplantes
en metal-cerámica, 98(f) Senomaxilar:
-
tota1,43
Elevación con injeros rccolectados de zona exftaorales
-
vahrulares,14
de,228
Pruebas
sicoñétricas,93
Elevacióndel piso de1,206
Psoriasis,
Minielevación
con técnicade expansióndel,225
Puntos
gatillo,52 Sialoprivación,
fectos línicosde 1a, 05
e
ttouj:11,**n",ron
-
primaria,l0(t)
Qreratosis
por fricción, 8
-secundaria,
0(t)
Qretoacidosis
diabética,8
-
terciaria,10(t)
Qremaduras
químicas,8 Signos
vitales,5
Paciente
en,24
Sínd¡omede inmunodeficienciaadquirida,35
Qrimioterapia,34 de Behget,10(t)
-
de Peutz-
Jeghers,
8
R
-
de
Plumier-Vinson, 8
-
de Sjógren,3ó
Radiografía
panorámica,66,795(F)
Manifestaciones rales,36
Radiote¡apia,
acientesometido a,24
Problemas elacionados on el tratamiento protésico,36
-
oral,35
-
de
Stevens-
ohnson,
10(t)
Rash
cutáneo,24
-
de Zollinger-Ellison, 33
Recolección
n escotilla, écnicade, 137(f)
-
dolorosamiofascial,52
Reflujo
gastroesofágico,
2 Sj6gren, índromede,36
Danos
por,33 Solución
g1ucosada,20
Manifestaciones rales,32 Soplo cardíacoorgánico,14
XXVI
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 28/246
Spider
naezti,T
-
activa, 18
Stevens-Johnson,
índrome
de, 10(t)
Tirmores
só1idos,34
Straight-Wire,
técnica,162(f
Streptococcas
utans,36,70\
U
Sulfato de calcio, 135
Superñcies
mplantares,186
Úlcera pépticagastroduodenal, 3
SuJfato
de rnorfina,
15 Úlceras,35
-
traumáticas, (t)
T
V
Tartrectomía
supragingival, 127
-
subgingival, 127
Tatum,
técnicade la escotillade,207(f)
Técnica de
Bass,125,125(f)
-
de
¡ecolección e escotilla,137(f)
- de Scipiooi,2l4
Sraight Wire, 162(f)
Técricas
e¡ sandzuicb-t'isor,240
Tejidos blandos
peri-implantares, 41
Aspectos
macroscópicos,
44
Aspectos
microscópicos, 41
Aspectos
protésicos, 245
Temperatura
corporal, 6
Terapia con
placas, 9
Terbutalina,18
'fetracaí¡a,25
Tetraciclina
HCL,
137
Tórax
en batil del enfisema,11
Tóxico
deperdencia,23
Tiansplante
cardíaco, ortador de, 15
-
de médula complicado
por graft-r'ersus ost disease,34
Y
-
hepático,portador de,17
-
renal,
portador de,20
Tiatamiento
implantoprotésico, planificación del, 191
Tre?on
er1 dent co a I79
Tiinitrina,
15
Tiombocitopenia,34
Tüberculosis, (t)
Índice nolítico
Váh'ulas arüacas,patologíade as,28
Vasculopatía
erebral, 9,29
Manifestaciones rales, 9
P¡oblernas
elacionados on el
tratamiento
protésico,29
Vitamina B, defrciencía e,37
-
C, deficienciade,37
-
D, deficienciade,30, 37
-
K,22
Volumensalivar, ariaciones siológicas el, 102
(f)
VonWillenbrand, nfermedade,
129(f)
W
Widman, colgajode, 129(f)
x
Xerostomía,0,28,35,104
Yoga,68
z
Zarb y Lekholm, dasificaciónde,199,200(f)
Zollinger-Ellison, síndromede,33
XXV]I
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Aspecto
orgánico
internodel paciente
odontoestomatológico
El encuentro entre odontólogo
y paciente con
pro-
blemas protésicosy
de
rehabilitación
dentaria, más
allá
del problema
odontoestomatológico
preciso,
debería
representarse
como
una relación
médico-
profesional
completa.
A partir de este
primer encuentro
se deriva,
en
efecto, la posibilidad
de establecer
una relación de
confranz-a,
e inr.'estigar
acerca
de 1osproblemas
que
pueden
influenciar
1aestrategia
odontológica,
de eva-
luar un riesgo aumentado
de efectos
colaterales,
para
llegar a conocer las
situaciones
que podrían
ser un
riesgo
para
el
odontólogo
y su equipo,
y poder co-
nocer indirectamente las
situaciones emocionales
del
paciente; además,este momento
constituye
una oca-
sión para destacar,
o por 1o menos
sospechar,nuevos
problemas
clínicos
que deben ser
posteriomente re-
feridos al
medico
tratante.
Este capítulo tiene el fi¡ de suministrar, por una
parte,
líneas generales
y propuestas
específicas
para
la gestión del abordaje
orgánico interno
del
paciente
odontológico y, por otra
parte, establecer
pequeños
detalles de orden diagnóstico-interpretativo
y tera-
péutico que pueden servir de referencra.
El conocimiento
del
aspecto orgánico
inter-
no
por parte de los especia.listas
e ha hecho,
en
efecto, cada vez más importante
debido a la ma-
yor frecuencia con la
que se encuentran
pacientes
afectadospor enfermedades
crónicas,a
veceshasta
severas,
ero bien
compensadas
racias
a
los
pro-
gresoscientíficos
y
tecnológicos
ogrados
en los
últimos decenios:
emodirálisis,
y-pass
tsctlares,
sustituciones
ah'ulares,
uimioterapia,
ransplantes
de órgano, os
cuales
permiten
una supervivencia
prolongadancluso
en condiciones
ue hasta
hace
unospocosañosconducían un rápidodesenlace
rápido
para
el paciente.
I
Abordaje
del
paciente
El abordaje
rgániconterno
del
paciente
uedeser
efectuado
on el máximo
rendimiento
durante a
primeracita.
En
estaocasión,
demás
e los aspectos
eta-
mente
especialistaselacionados
on el
problema
odontoestomatológico,esulta oportuno dedicar
tiempo a una
conversación
ara
poder conocer
al
paciente su historia
clínica
general.
Ambiente
e
inic io
de la
relación
El
ambiente 1a
primera
cita con el
paciente on
importantes.
ería portuno
que a
conversación
e
produjera n
una habitación
iferente
a a operato-
ria.
Se debe espetar a
hora
de la cita,
el paciente
debeser lamado
por nombre
sin errores,
con sus
eventualesítulosagregados.l médicodebehace¡
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 31/246
Lop|luro
notar
el sincero
y
profesional
nterés por el proble-
ma
presentado.
Estos detalles son
fundamentales
para
iniciar una
relación adecuada sobre odo
fa-
vorable
en
cuanto a las implicaciones emotivas que
surgen
en
la relaciónentremédicoy paciente.
Historia
lín¡ca
eneral
La anamnesis
es absolutamente
ndispensable
pa-
ra entrár
en
posesión
de un cuadro clínico general
que permita
reducir errores, racasos erapéuticoso
prevenir
complicaciones.
La
historia puede ser
recogida con distintas técni-
casde entrevista.
Además de a
recolección
de
1osdatos
a
través de
a entrevista directa, como seenseñaduran-
te los cursos de semiologíamédica, es posible utlizar
cuestionarios
reimpresos
Tablas
1.I, 1.II, 1.III) que
en algunos
casospueden ser
completados por el mis-
mo paciente
para
lograr
un primer
sumario de1
per6l
anamnésico
que
se completará posteriormente.
En
1oscuestionarios
stápresenteuna
lista
de
síntomas,
órganos,
en
forma individual, aparatos o nombres de
enfermedades
o preguntas
más
generales
sobre a uti-
fización
de medicamentos con
el fin de evocar os
pro-
blemas
de
salud sufridos por 1ospacientes.
La utilización de cuestionarios conlleva, claro
está, a
serias dificultades
en el caso de
pacientes
con un
bajo nivel de
instrucción
para
los cuales
resulta
ndispensable
ograr informaciones a partir
de
una conversación
directa y conducida en forma
apropiada,
verificando que
1as
reguntas
hayan sido
entendidas
coffectamente y que
1as espuestas ean
bien
definidas.
La enffevista
directa, que claro está es
más
gra-
tificante
bajo el perfil del compromiso personal,
permite
una información
más completa. ncluso en
la entrevistadirecta se pueden plantear preguntas
(transvefsales)
(hospitalizaciones,
meücamentos,
complicaciones
por
intervenciones anteriores) que
pueden
destacarproblemas sanitarios
en forma in-
directa.
Se describenalgunos
ejemplos:
.¿Estó
siendo
ratado por algín mádica?"
Debe preguntarse
por cuá1 roblema
específicoestá
siendo
tratado, cuálesson los problemas abiertos y
cuáIes erapias
estánsiendo realizadas; i e1paciente
acudióa un
médico
para
un control periódico esne-
cesarioaclara¡ si de 1aconsulta general y de
1os
es-
tudios se
han
obtenido
resultadosclínicamente sig-
nificativos. Siempre que
los
pacientes
no han
sido
evaluados or e1
médico
general
desdehacemuchos
años y, a pesar de haber declaradoel1osmismos de
estar en buenascondicionesde salud,
1os
elementos
que surgen
durante la conversacióno a
partir
del
examenobjetivo pueden aconsejar n control
suce-
sivo
de tipo
general
por parte de1médico tratante.
o¿Ha
estada
hospitalizado
alguna rlez?,
Se trata de una
pregunta
que, por
1o
general,sumi-
nistra buenas
nformaciones acercade los proble-
mas c1ínicos
más mportantes acaecidos 1
paciente
en el pasado.Es necesarioespecificarcuáles ue-
ron las causasde la hospitalización, cuáles ueron
1os diagnósticos al ser dado de alta, cuáles ueron
las interwenciones ealizadas;en este caso, esulta
oportuno también pedir
si se han verificado inci-
dentes
hemorrágicos o intolerancias farmacológi-
cas a 1osanestésicos tilizados.
.¿Tama
algún tipo de
nedicamento?,
Algunas veces
el
paciente
olvida referir una patolo-
gía crónica
importante
puesto que
la consideraun
hecho habitual:la pregunta
sobre os medicamentos
que
utiliza destacará ndirectamente
1a
presenciade
ta1patología
llamando 1aatención sobre a misma.
Resulta oportuno
identifrcar cuidadosamente os
medic¿mentos
ngeridos.A menudo, el
paciente
no
considera
<medicamento>
una sustancia utilizada
habitualmente: Aspirina@ o similares, antirreuma-
toideos,
analgésicos, edantes, axantes, productos
de
nmedicina
alternativa". Puede resultar aconse-
jable
modificar la pregunta de 1a siguiente forma.
n¿Utiliza habitualmente medicinas,pastillas, com-
primidos
o
preparaciones
de cualquier tipo?"
.¿Es
alérgico a algún
medicamento?,
Pedir con precisión de qué
medicamento
se trata
y qué es
lo
que efectivamente
sucedió despuésde
1a ngesta de esta sustancia.
Los
pacientes
a me-
nudo confunden efectos colaterales por parte
de
los fármacos con el término genérico de
ualergia,
y suministran
respuestas njustiñcadamente alar-
mantes.
Problemas
gastrointestinales
y reacciones
2
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 32/246
Aspecfo
orgónico nfernodel
pociente
donloestomotológico
DATOSPERSONALES
Años
Generol
Cobezo
Oídos
Aporoto
¡espirolor¡o
rrel
oio
v^r iñ . ñna< ¡a ^a<^
Anorexio
Asienio
Fiebre
Sudorociónnormo
Erupciones
Prur¡lo
Ulceros
Petequios/equimosis
Celoleo
Pérdido elconocimiento
Troumos
Convulsiones
Aherocionesel visus visión
Dolor/enroiecimienlo
Dipopío
Escotomo/fosfenos
Logrimoción
xcesivo
Aierocionese lo oudición
Vértigos
Otorreo/otoJgio
Epislqxis
Rinoffeo
osterior
Foringodinio
Dislonío
Tos/esputo
Hemoptisis
Disneo
Silbidos espirotorios
Door pleurítico
ANMANESIS
PORSISTEMA
E
Aporoto
tr
digestivo
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
u
tr
tr
tr
tr
tr
tr
trtr
E
tr
Aporoto
genrlo
Apo roto
locomolor
Apofofo
cordio
vosculor
Disfogio
Regurgito
Pirosis
Nóuseo/vómito
Hemotemesis/meleno
Dolor
bdominql
Estipsis
Meteofismo
Inloleroncio
os o imenios
Poliurio/nicturio
Disurio/poloquiurio
Hemolurio
Secreciones
noTmo
s
Amenoneo,/melrorrogo
Secreciónogino
onormol
lmpotencio/frlgidez
Dolor rticu r/muscu
r
Rigidez
Tumefocciónrticulqr
Dolor orócico
ñi."-^ ^^. -J ,- . ,^
Ortopneo
D
qnañ
nñr i< r i . ^
Polpitociones
Cionosis
Edemq
Cloudicoción
Hipertensión
Aporoto
urinorio
tr
tr
D
D
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
trtr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
tr
L
tr
OTROS ATOS:
.
Hospitqlización
. ñ t an / a^ . i ^ña< ^ ' i r i r ^ i . ñ .
.
Alergios
.
Alergiqs
fórmocos típo
de reocción
.
Precedenies
nestesíosocoles
¡
Teropios n curso
Nombre,
dirección númeroelefónico
el
médico
de confionzo:
3
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 33/246
Loprfuro
I
DATOSPERSONAI.ES
D i r e c c i ó n . . . . . .
Te fono
DATOSAMNANÉSICOS
l.
¿Ho
isitodoolgún édicon
os lumos
os
ños?
Sí
No
Por ¡ól ¡o,r',o
2.
Escribol nombre o direccióne
sumédico e conflonzo
3.
¿Ho
slodo ospitolizodon os os ltlmosños?
Sí
No
¿Dor
ué 2
Fecho
4.
En l
posodo,
¿ho
do somelido
iniervenciones
uifúrgicos?
¿CLó
s?
5.
¿SepresenloroncompLicociones?
ó.
¿Se
resentoro¡roblemosemorrógicos
ue
hoyon
equeridontervencionesédicos?
Z.
¿Ho
reseniodoiergio olgún
edicomenlo?
¿C,óre,2
Si No
Sí No
Sí No
Sí No
¿O
é oo de
reo-.iór?
8.
¿Ho
presentodoeoccionesndeseodosronie o oneslesio
oro nlervencionesdonlológicos? 5i
No
¿Qró
po e eoccior?. ..
9 Cuondo
ubeosesco ros sole
poseor
le
ucede
ue
debe
deienerseebldo
lo
sensoción
e
dolor ne
pecho
o porqree folto l oliento?
10.
¿Se
ehinchon
spiernos?
I l. ¿Debe ormir onmós e 2 olmohodos e sucedeuesedespiertoenoche orquee olto l oliento?
12.
¿Existen
orioclonese peso uperiores2 kg en
el
último
ño?
13.
¿Estó
mborozodo?
¿Podrío
stor
mborozodo?
¿Ul
zoonilconcepuvos?
14.
¿Estó
eo zondo 1gúnroiomiento
ior¡oolgúnipode medicomento?
¿C
ó12
15.
Subroyeos
polobros
e
o
siguiente
isto ue o enidocosióneexperimentaron
espectosu ondiciónesoud:
Sí
No
SíNo
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Hepolitis
Enfermedodes
epóticos
Lctericio
Tronsfusiones
Toxico ependencio
Hemoli l io
Anemio
Dtobeies
Boclo,/hl
eril
oidismo
Ans dod/depresión
Hipertensión
Soplo ordíoco
Sncope
Psicoteropio
Vó u
os
ortiflcioles Enfisemo
clusMorcoposos
Enfermedodesvené¡eqs
Psicofórmocos
Fístu Herpes
Byposs SIDA
Descompensocióncordioconsuflclenciorenol
Diorreocrónico
lnforto miocordio
Ú1.",o
Anginq ectorls Ariritis
uGlóndu
s,oumenfodose
omoño
Gloucomo
Teropio
orusó¡icq
Enfermedodesuprorrenoles
Febre eumólico
Tubercusis
Bronqulusró¡ico Quimioteropio
Asmo Cobo oleropio
Epilepsio
Proopso ilrol Slnlsitis
Alergio
I ó.
¿Exlsten
tros nfermedodes
problemos
e
solud ueno honsido rotodosn el cueslio¡qrio
fesenle? Sí No
¿C.ó les?
f rmo
Alolo orF
o
se ler dopo e Med ol. ........
4
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 34/246
Aspecto
orgónico nterno
del
pociente
dontoestomoiológico
DATOS
PERSONATES
Fecho
Telétono
DATOS
AMNANÉSICOS
l.
¿f1o
stodo ospitclizodo
hosido omelido
intervenciones
uirúrgicos
n el posodo?
2.
¿Se
ncuentro
n kqiamie¡to
or
olguno nfermedod?
3
¿Uiilzo
medicomentos
obiluo e¡le
L.r¡oue
ofo vez?
4.
¿Es
lérgico
o
gún
medicomenlo
sustoncio?
5.
¿Flo
ufrido guno
nfermedod
e corozón, resión
rteriol sop s
cordíocos?
ó. ¿flosufiido e enfermedodesumonorestuberc¡losis?
7.
B .
9.
1 0 .
| .
1 2 .
13 .
¿Ho
ufrido e problemos
enoles?
¿Es
iobético?
¿Ho
ulrido
eproblemos
ecooguoción
onemio?
¿Ho
ufrido e hepotitis
enfermedodes
epóticos?
¿Ho
ufrido
nfermedodes
enéreos?
¿Se
ncuentro
ojo iesgo
oroel SIDA?
¿Estó
mborozodo
podrio
storo?
vagas
pof
inyección
son,
de esta orma,
etiquetados
como
<a1ergiD.
Por 1o tanto
es indispensable
que el médico
se
haga decir con
exactitud
qué es 1o
que realmente
sucedió
y que no confie
estrictamente
deljuicio
del
paciente.
Las
reacciones
cutáneas
de
tipo urticaria,
edema angioneurótico
o rinorrea,
lagrimación,
dis-
nea./disfonía
gudas,
broncoespasmo
e hipotensión
arterial son as manifestaciones
aracterísticas
e la
atopía en
fo¡ma
más
o menos
severa;
siempre
que
ninguno de os efectoshayasido verificado,se debe
ser crítico sobre a
atribución
a 1a
patogénesis
alér-
gica del efecto referido.
Por último,
resulta
oportuno 1legar
a conocer 1a
dirección
y e1número
telefonico
del médico
tratan-
te habitual
del paciente.
Examen sico
Aspecto
general.Muchos
datosobjetivos
on
ad-
quiridosy elaborados
or el médico
en la
primera
mirada que e da al paciente:a forma de condu-
cirse,
moverse,
entarse,
a vestimenta,
a
higiene
personal,a
correlación
ntre a
edad
an gráLfica
la aparente,
a forma
de reaccionar,
os olores
o los
perfumes
manados
or
el paciente,
onstituyen,
n
efecto,
una
fuente de informaciones
esordenada
netn im-^" t " ^ t .
De importancia
especial
son los
denominados
signasútales:
'
Frecuencia
y ritmo
cardíaco.
.
Presidnarterialmáima y mínima.
'
Frecuenciarespiratoria.
'
Temperatura
corporal
(en
casosespeciales).
La
adquisición
de
estos datos
durante
la
primera
consulta
constituye
un punto
de referencia
mpor-
tante.
Las eventuales
ariaciones
pueden,
en efecto,
manifestarse
durante
o después
de la intervención
y sólo el conocimiento
de 1asituación
basal
permite
una interpretación
crítica
adecuada;
demás,
es
po-
sible
obtener
datos anómalos
y condiciones
basales
ignoradospor el paciente.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 35/246
Copítulo
Lz
frecuencia
y
el ritmo
mrdíaco pueden
ser
á-
cilmente
omados
en el pulso
radial
o en el caro-
tídeo.
La
presencia
e extrasístole,
rritmia
o de
bradi/taquiarritmia o observadasnteriormente
clasificadas
onlleva
a la realiztc ión
de por
Io me-
nos
un
ECG
basalo de
enviar el paciente
a un
cardió1ogo.
La determinación
de Ia
2resión
arterial
debe set
redszada
on
la técnica
adecuada.
l aparato
si es
de1
ipo
aneroide
debe ser
calibrado por
10
menos
r¡a.
',rc2
aJ, ño;
a almohadilla
de goma,
es decir,
a
parte
que
efectivamente
omprime
el brazo,
debeser
de medida
adecuada:72-76
m para
aspersonas
e
complexión
normal.
Pa¡a os pacientes
obesos
será
necesariana ongitud mayorparaevitarmediciones
falsamente
elevadas;
or el
contrario, para
las per-
sonas
muy
delgadas
para
os niños será
oportuno
tener
un
brazal
máscorto y estrecho
ara
no detectar
presión
alsamente
ajas.
La
presión
es omada
a nivel
de los brazos
sin
distinción
entre
zquierda
derecha; n
os pacien-
tes
ancianos
ería
oportuno determinar
a
presión
en ambos
brazos,
a que
existenvariaciones
au-
sadas
or
1apresencia e
placasde
ateroesclerosis
sobreos vasos piaórticos ue condicionan
a
pro-
pagación
e
a ondaesfígmica
on variaciones
m-
Dortantes
e un brazo
al otro.
El paciente
ebeestar
sentado
on elbnzo
to-
talmente
carente
e indumentos
apoyado,
on el
codo
igeramente
lexionado,
obreuna
super6cie
rígida
que
funja de
apoyo.
a mano no debe
estar
apretada
en forma de puño.
El
bnzal
debe ser
envuelto otalmente
desin-
flado;
el protector
debe
posicionarse
e
manera
quepase
por
encima
de a a¡teria
braquial,
esdecir,
unos centímetfospor encimade la fosa antecu-
bita1.
El brazal
debeestar
envueltoy
cerrado
con
cuidado
sin
que quede
espacioentre
el mismo
y
la piel.
La presión
es
nicialmente
elevada asta
supe-
rar
1os
valores
máximos,
controlando
1a desapa-
rición
del
pulso
radial; eI bruzalete
es
desinflado
totalmente.
or o tanto,se
aPoyá l
fonendoscopio
por
encima
de
la arteria braquial
(no
debajo
de1
brazalete)
seeieva
a
presión
en unos
30 mmHg
por
encima
de la mrixima;
elbrazafete
eempieza
a desinflar
lentamente
(3
mmHg/seg). La presión
correspondiente
al momento
en la que
aparecen
1os onos
audibles
con el fonendoscopio
define
a la
presión
arterial
máxima o sistólica;
descendiendo
los tonos
se r.rrelven
más bajos e intensos,
pefo se-
rán sucesivamente
ustituidos
por tonos
de menor
intensidad
y, por
último, desaparecerán
efinitiva-
mente.
La presión
correspondiente
al momento
de
1adesaparición
de
1os onos define
la
presión
mí-
nima o diastó1ica.
La
frecuencia
respirataria
es determinada
apo-
yando una
mano sobre el
tórax del paciente y
con-
tando
los actos
respiratorios
en 30-60 segundos.
Normalmente
se obtienen
valores
de 8-16 actos
respiratorios/minuto en e1adulto.
La ten?eratura
corporal es
un signo vital
que
es
ndispensablepara
los pacientes
que acuden
a la
primera
cita con signos
y síntomas
de infección.
La
determinación
de
1a temperatura puede
ser efec-
tuada a
nivel oral o cutáneo
axilar;
os valoresorales
son
más elevados
n 0,5oC
con respecto
los cu-
táneos.
Los valores
normales
no deben superar
os
37"C pzrah
temperatura
nterna y 36,5oC para
la
externa.
Se pueden
ograr además
mportantes
informa-
ciones
del
examen de
las
partes
descubiertas:
piel
en general,
manos,
cuellosy cavidad
oral.
Pid'
El colorde
la piel es
un elemento
del estudio
objetivo
que es
tomado inmediatamente
y
sus va-
riaciones,
si son
importantes y percibidas
e
inter-
pretadas,
pueden
suministrar
elementos
útiles.
Lr pa\dez
puede
ser un aspecto
constitucio-
nal o representar
el epifenómeno
transitorio
de un
estado
de ansiedad,
elacionado
con la situación y
mediado por 1avasoconstricciónsuperficial;si está
asociado
con la palidez
mucosa concomitante
y de
1aspalmas de
la manos y
lechos ungueales,
a me-
nudo ouede
volverse
ndice de
un estado anémico
que requiere
de una
confirmación
de laboratorio y
evaluaciones
lteriores.
La coloración
amarillenta
de la piel y de
1ases-
cleróticas
puede ser
determinada por
1adeposición
de bilirrubina
y estar
asociado con
enfermedades
del
hígado, de
las üas biliares
o de enfermedades
hematolóqicas
con hemólisis.
Una situación
fre-
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 36/246
cuente y del todo benigna
es
a
denominado icteri-
ci4 de Gilbert que determina só1o
n leve subíctero
(coloración
sólo de las escleróticas)
en ausencia
de
patología hepática,/hematológica.
La coloración amarillenta
de la
oiel Duede ser
detectada
ambién
durante una insuf iciencia
enal
crónica para la retención de cromógenos
de origen
urinario. Casos más raros
pueden ser determinados
por
1adeposición
de carotenos a nivel,
sobre todo
del
rostro, as
palmas de la manos
y
1as
plantas de
los pies en pacientes afectados
por hipotiroidismo,
hipopitituarismo, algunasveces
diabetes
y
en aque-
llos
que
asumen dietas
con vegetales frutas
ricos
de estospigmentos.
Una tonalidad gris-bronce es una eventualidad
que se observa esencialmente
en la hemocroma-
tosis. Se
trata
de una enfermedadmetabólica
ca -
rz.cterizadapor una absorción
anómala
y
conse-
cuente
acumulación
de
hierro
en los
oarénouimas
(hígado,
páncreas. orazón,
pie l , a i t icula i iones,
testÍculos); en la fase avanzada
conlleva a 1a apa-
rición de cirrosis hepática,
diabetes e insuficiencia
cardiaca.
fln
aspecto
de bronceado cutáneo
acentuado,
cuando
anamnésicamente
o se efiereexoosicióna
la uz
y lactores
onstitucionales,
ebe nducir a sos-
pechar
hiposurrenalismo
crónico. La enfermedad
de
Addison estácaracterizada
or
la destrucción
de
las glándulas suprarrenalescon
consecuentepro-
ducción
hormonal
insuficiente
de
Elicocorticoides
y
mineralcorticoides.
linicamente se manifiesta
con astenia,anorexia,náusea
vómito, hipotensión
¡
algrlnas
yeces,
con crisis hipoglicémicas;
a colo-
¡ación cutánea
está dada por 1a hiperincremento
compensatorio de ACTH,
el cual
posee también
una actividad melaninogénica.E1 reconocimiento
de
la situación
de
hiposurrenalismo
crónico es m-
portante,
ya
que las intervenciones
odontológicas
y
sus complicacioneseventuales
son estrés
que pue-
den desencadenarcrisis
de insuficiencia zúrrenla
aguda en estospacientes.
La coloración azuladade la
piel y de las mucosas
(cianosis)
está correlacionada
on e1aumento de la
hemoglobina no oxigenada
en
concentración
>
de
+
g/dl).
Lz cianosis
siempre debe referirse
en
pri-
mera
nstancia
con una deñciencia
en la oxisenación
Aspecto
orgónico nterno
del
pociente
dontoestomotológico
causada
or patologíapulmonar,
cardiacao hemato-
lógica.
La cianosis
muy ligera y limitada
a los labios
y al lecho ungueal
puede observarse
n
pacientesan-
siososque, por vasoconstricción estasishemático
vénu1o-capilar,
an al encuentro
de la disminución
en la velocidad del flujo
hemático
cutáneo con
un
aumento de la
cesión de oxígeno
a
1os
ejidos. La
cianosis
puede también estar
acompañada
por una
tonalidad rojo-púrpura
cuando existe
un número
elevado
de glóbulos rojos
como en
e1casode la
po-
liglobulia secundaria
por insuficiencia
espimtoria
o
de la
policitemia verdadera.
La
coloración roja de las
áreas expuestas
debe
correlacionarse
on una mayor
visibilidad
de la he-
moglobina oxigenada y puede ser tomada en pa-
cientescon fiebres,
ngesta de
alcohol, logosis ocal
o simple vasodilatación
con base
emotiva.
Entre las lesionesfocales
e la
piel que
poseen un
significado
orgánico interno
están 1os
angiomas
arácneoo
estrellado, as
petequiasy las equimosis.
Los spider naexi
o nevts arácneos
se caracteri-
zzn
por
ñnas
difamaciones radiales
que
salen
de
una arteriola
cutánea,1acual
constituye el centro.
A
menudo
son observables
a nivel del rostro,
del cue-
1loy de la parte superior del tronco en 1ospacientes
con hepatopatía
crónica
que podría estar asociada
con deficiencias
e coagulación.
La
petequias son
pequeñas
1-2
mm)
manchas
rojas o púrpuras, no
elevadas,
que no desapare-
cen con la
presión, visibles
a
nivel
de 1a
piel y de
las mucosas;
son caractedsticas
de las alteraciones
plaquetarias
plaquetopenia
plaquetopatías)
o con
vasculitis.
Las enfermedades
hematológicas,
hepá-
ticas
y
reumatológicas
están
asociadas on
este ipo
de hallazgos.
Cuando se
correlacionancon
vasculi-
tis pueden ser igeramenteelevadas. l conjunto de
muchas
petequias
constituye una mancha
púrpura.
Las equimosis
están constituidas
por manchas
rojo-azuladas-verdosas,
más
extensas
que
las
pete-
quias, rregulares
o
policíclicas,que secorresponden
con la sangre
extravasada n el
tejido subcutáneo;
i
son espontáneas,
no de origen
traumático,
deben
ser dirigidas hacia
deñciencias
de factores séricos
de la
coagulación.
La inspección
de
1a
piel, especialmente
de 1a
cabez
, pot
último,
puede llevar a descubrir inci-
7
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 37/246
Lop|luro
dentalmente
alteraciones ocalesde naturalezasos-
peclosamente
neoplásicacomo el basalioma,
otros
tipos
de epiteliomas
o el melanoma, para 1oscuales
resulta
oportuno
dirigir al
paciente
a un control
es-
pecialista
dermatológico.
Manos.
Las
alteracionesmás comunes están
co-
rrelacionadas
con 1a
patología
degenerativa osteo-
articula¡.
Las deformaciones de
las articulaciones
interfalángicas
son características
de la artropatía
degenerativa;
sin embargo, el tofo gotoso puede
presentarse
en 1a
proximidad
de
las
articulaciones
de 1as
manos
con cuadrossimilares a la art¡osis.
La
afección de
las articulaciones interfalángicas
proúmales y las metacarpianas-falángicas,on au-
mento
de volumen
y deformación dewiantesa partir
del
eje normal,
son típicasde as artritis
reumatoides.
Otras
formas
de reumatismo nflamatorio que pue-
den afectar
as articulaciones
de 1asmanos en forma
similar a
1aartritis
reumatoide son a artritis psoriá-
sica,
1aartritis
asociadacon enfermedades
nflama-
torias
ntestinales,
el lupus eritematososistémico.
La deformación
de 1as partes distales de
1os
dedos,
con aspectode palillo
de tambor y uñas en
vidrio de
re1oj, menudo están
asociadas on enfer-
medades
cardiopulmonares.
Las alteraciones
de las uñas pueden ser algunas
veces
indicadoras de patología
orgánica interna:
carencia
de hierro
(coiloniquia),
endocarditis
bac-
teriana
(hemorragias
de1 echo ungueal), psoriasis
(depresiones
n forma de cabezade alfiler).
Cavidad
oral.
Algunos signos objetivos que es po-
sible
ha1lar a nivel ora.1 ueden
sugerir
patologías
sistémicas
Tab1a
1.IV).
La halitosis,,exchtyendoas ausas or patologías
orales
o de interés otorrinolaringológico
(haciendo
1a
premisa
de que 1amayoría de
las veceses diopá-
tica), puede
tener un significado semiológico
siem-
pre que
asuma
características e tipo especial:
olor
similar
a1pescrdo
(foetor
bepaticus
ela
hiperamo-
niemia),
urinosos
(insuficiencia
renal
crónica),
dul-
ce
nafrutado"
(quetoacidosis
diabética), putrefacto
(divertículos
esofágicos, bronquiectasias, absceso
pulmonar).
Halitosis
intensa
puede
estar asociada
además
con el humo del cigarrillo.
Pigmentacionesueden
ser un índice de algunas
patologías:
acumulación de melanina bajo
la for-
ma de pequeñas
manchas
(mácu1a
melanótica oral)
o una pigmentación
difusa sobre toda la mucosa
oral
(sobre
base racial o asociadacon
el cigarrillo),
manchas marrones o negras azuladas pueden
ser
observadas obre
a mucosa bucal en 1asenferme-
d¿desendocrinas
(enfermad
de Addison); acumu-
lación de pigmentos marrón oscuro en cualquier
área bucal
y
asociadoscon coloraciones alrededor
de
los labios, la nariz, los ojos, son características
de enfermedades gasffoentédcas
(síndrome
de
Peutz-Jeghers constituida por poliposis
múltiple
coristomatosa de todo el
tracto
gastroentérico);
pigmentaciones nespecífrcas e 1amucosabucal o
perigingivales
también pueden
estar asociadas on
intoxicaciones
(plomo,
mercurio y bromuro).
Man-
chas amarillentas submucosas
obre os labios
y
la
boca
pueden
estar correlacionadas
on hiperplasia
de
g1ándulassebáceas
enfermedad
de Fordyce).
Pigmentacionesgrises,
marrones o
negrashan
sido
descritasen asociación
con 1autilización de medi-
camentosantimalaria,
estroprogesterona sedantes
con la desaparicióndespués
de suspenderel medi-
camento.
Tatuajes por amalgama
(visible
hasta con
Rx)
son posibles
sobre a mucosa gingival y bucal
cerca de dientes tratados
con obturación. Por últi-
mo, nevus y melanomas pueden presentarse
sobre
la
mucosabucal.
Lesiones
0
?igmentadas
(blancas)
son posibles
gracias
a distintas patologías y
condiciones: leu-
coplasiapor hábito tabaquito, estomatitis por
nico-
tinz, licbenplanus,
ner.rrsblanco esponjoso,
quera-
tosis por
fricción, leucoplasiavellosa, quemaduras
químicas
y candidiasis.
Las alteraciones e a lenguadeben ser anotadas:
macroglosia es típicamente un signo
asociadocon
enfermedades
endocrinas
(hipotiroidismo,
acro-
megalia), pero
también a enfermedades metabó-
licas
(amiloidosis)
y
a neoplasias
(hemangiomas
y linfangioma de
la lengua); atrofra de la mucosa
orofaríngeay
de las
papilas
inguales son referibles
a1 síndrome de
Plummer-Vinson
por
carencia de
hierro; la anemia perniciosa por
carencia de vita-
mina B"^ conduce a cuadros mucosos de1 odo si-
milares.-btras
deficiencias vitamínicas del grupo
B
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Aspectoorgónico nterno
del
pociente
dontoestomotológico
Tipo
zonode o
lesión
poprlo,e:
or óoLe o ,erol ir
odo.
M'coso
o
ol y
Eventuolesotqs
clínicos
Popiomo
Í.15
lesiones
piel
Condidiosis Cuoquier orle e o covidod ro formo seudomembronoso Respleslolosontimlcóticos
con locos
lonquecinos;ormo
ritemoioso;eucoposio
e o
lenguo;lel i l is
ngu r
Al'ros ecufenles
Pequeños
lcerociones olorosos,
ndividu<¡es
ef TocT¡oi
con borde
erllenloloso n cuolquier
ortede lo
covidod orol
Meiorío
o¡ esleroides
ópicos
sus-
pensión
e os etrocic
nos
Úlcerosroumóilcos
Pequeños
lcerocioneson
bordeenrolecido
n
proximidod
de óreos
omelidosposible
oumolismo
Liquenlono
Estríqs
lo¡cos obreo mucoso
¡ol
Lesiones
uló¡eos
nódulos
ioló
ceos) obre os
óreossomelidos
lr icción
Gingivi l is
gudo
necrolizontelceroso
Vincent)
Fiebre,
o tosls,
nfoodenopotio
ecros
y
ulcerociones
onguinolenbse
os
popios ingi '
voles
Inlección rimorio erpélico
Vesícus
ulcerodos.obios
mucoso
Fiebre,
o tosis,
isfogio. infoode
lgi¡givitoesiomotius
gudo)
nopotio
-l.roes
i^
pes
obioes Ve'í"J05
poslé¡ior-er'e
o5fo5.,,ór 1
ocLlóreo eo
periorol
Herpesmplesntrooroles
Pequeños
esiculos.ncío polodor
Hefpes osler
Vesícuos
ulcerocionesineoles
nioleroles.
ncío, olodo¡
lenguo,
ej i los
Mo¡onucleosis
Pequeños
1ceros,etequios,
ongrodoingivo.
Mucoso rol
Foringitis,nfoodenopotí0,
iebre
Herpongino
coxsockievirus
A, B y echovirusl
Vesícu
s.Mucoso ro,
lenguo,oringe
Fiebre,oor
degorgonto
Coxsockievirus: enfermq
dodde moros,
ies,
oco
Vesiculosúlcerosuperficioles.ucoso rol, oringe, olmos
Fiebre,
efoleo
y
Ponros
Tubercu
sis
Úlcero oiiafio
onborde
e
neodo
obre ngro, oooor
bondo omígdolos
Aclinomicosis
Aumenlo
e volume¡ obreo
coro, ue o
o
piso
de o boco
Exudodo¡enodo
imior pus ero
con
grónuios
de ozuhe)
Pequeños
ódulosuepueden
cero¡sen
cuolquierorte e
lo cqvidod
ro
Histoplosmosis
Disfogio
disfonío,iebre
Coni¡nít
9
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 39/246
Copítulo
1
LOUSO
¡lección rimorioorHIV
Tipo
y
zono de lo lesión
Uceroclonesroforíngeoslngivl l lsgldo
forlnge
Eyenluoles
otqs
clínicqs
Fiebre,nfoodenopoiiooLodor,ncío
Linfoodenopotíoniloterol,erologío
^^. fi,,^ .1..^, Á. .1- ? ..-^"..
Sítilis
r imorio
Pópuos ueevoluciononn úlce¡oso doorososo¡
bordes
endurecidos
Sífll isecrndorio
Lesionesócuopoprloresonucerociónentro exudodo
Flebre, olestqr,or lngodinic
gris
obre
omLrcoso
rq
duroclón oslo e I oño
Sífiis
erclorio Gomos
uélicos
obre
enguo polodor onotrofio n os
po-
Grove e:fucción e
polodor
pios inguoles
Sífiliso¡génilo
Pocos figurociones
obre
ejidos
ro
esy perioroles
lesionesneversibes
e
os
dienles
Gononeo
Gositis ifuso onulcerociones;o voviscoso fétido
Llnfoodenopotíosfiebre
P-r
igo.oe
¡co_emo'oroso
Vesrc¡o
o,.
b¡osooo o.o(
o.
o eo.e
é-oo5oroe
éri
P-ede
fe._or
_to_ .osos
{oo.
co en o covidod ro
ureiro, ooi¡o,
eclo)
Erilemo
muliforme,índrome Burbuios
odeodosor
un
holoeritemoioso;osfos emorró Lesionesobre
monos pies.Puede
de Stevenslohnson
gicos obteos obios
ser
grove
folol
Pénllgo
ulgor
Burbujosulcerocionese o mucosoro
Lesionesombién ulóneos
Síndrome
e Behget Ulcerociones
fiosos últipesn1o ovidod rol
Lesionescu Tes,
enitoles,
ntesti-
noesy neurológicos
B son hipotetizables
frente a alteracionesde1 ipo
enrojecimiento
y
ulceracionesde la mucosa oral y
de
1a engua,
aumento de volumen de la lengua y
quelosis
angular.
La candidiasis
puede
ser respon-
sable
de hipoatrofia de
la zona
posterior
mediana
de
1a engua
(glositis
romboidal mediana).
Lzs alteraciones eriodontalesdeben inducir a
excluir
diabetes mellitus
no
conocido
en fase des-
compensación.
La hiperplasia gingioal
ptede ser secundaria a
la
terapia
con
fenitoína utilizada
para
el tratamiento
de
algunos
tipos de epilepsia y nifepidina, utiliza-
da
para
e1 ratamiento de cardiopatía isquérnica e
hipertensión.
Las alteraciones ingivalesde tipo
he-
morrágico,
hiperplásiconecrótico son, con frecuen-
cia, asociadas
on
leucemia, especialmente los de
variedad
monolítica y agranulocitosis.
La
presencia
de ulceracionesaftoideas
ecurren-
tes, si están
asociadas on fenómenos nflamatorios
oculares, ueden
evocar a sospecha e síndrome de
Behget, enfermedad
multisistémica de etiologías
desconocida ue alecta
articulaciones.jo, sistema
nervioso central, tracto gastroentérico, cutáneo y
vascular.
La xerostomíapuede
observarse n
pacientes
simplemente ansiososo que soloamente
utilizan
fármacos con efectos colaterales de tipo para-
simpaticolítico
como los antihistamínicos, an-
tidepresivos tricíclicos y antipsicóticos fenotia-
zínicos. IJna situación clásica caracterizada pof
xerostomía es el síndrome de Sjogren,desorden
inmunológico
con afección severade las
glándu-
1asexocrinasy otros
desórdenes
istémicos.
La
atrofia de 1asglándulas salivares puede, por ú1ti-
t0
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 40/246
mo, ser secundaria la radioterapia
de
1os
ejidos
del
cuello.
Cuello.
La inspección
1apalpación
el cuellosu-
ministranelementosnformativos
acerca e asdi-
mensiones la estructuramacroscópica
e algunos
órganos
tejidos: a
tiroides, os linfonódulos,
as
g1ándulas
alivares,os
asos ervicales.
La tiroides,por 1o
general,
o
esüsib1e
pero es
normalmentepalpable,mejor
si se realizacon
un
abordaje
osterior. umento
de amañouniforme
y
simétrico
de os dos óbulos
y del stmo
puedenen-
contrarse n
la
enfermedad e Basedow,
mientras
que
el aumentode tamaño rregrtlar
/o asimétrico
es ípicodel estroma imple.Los nóduloscircuns-
critos pueden
levar
a sospechar
un estroma ar-
cial
o, si es de consistencia
muy aumentada,
la
presencia
e neoplasia.
Los nódu1osinfáticoscervicofaciales
e subdi-
viden en:
.
Preauriculares.
.
Postauriculares.
'
Occipitales.
.
Tonsilares.
'
Submandibulares..
Submentonianos.
.
Cervicales uperficiales.
.
Cervicales osteriores.
'
Cervicales rofundos.
.
q 1 ' ñ f , . 1 4 ¡ i . ' 1 1 ' r c c
Su palpación es importante
cuando existen si-
tuaciones de carácter nflamatorio improductivo.
La palpación de las
carótidas es efectuada con
el
segundo y
tercer
dedo, a 1o argo de1borde intemo
de1
músculo estemocleidomastoideo.Es necesarioer,¿luar
su
pulsatilidad
y simetría.Aumento
de tamaño de tipo
aneurismático de las carótidas
son, algunas veces,
ob-
servables
en los
pacientesancianos.
Examen objetivo
pulmonar
(notas
esenciales).
La evaluación
de
1os
campos pulmonares
sevale de
la secuencia
de inspección,
palpación, percusión y
auscultación.
Las alteracionesde la
caja torácica
(cifosis,
ci-
fbscoüosis, órax en forma
de barril
por el enfise-
Aspecto
rgóniconlerno
el
pocientre
dontoesfomotológico
ma),
cicatrices uirúrgicas,
nomalías
e
1amovili-
dadde os músculos
espiratorios
ondetectadas
n
Ia nspección.
La
palpación sefectuada
sencialmente
partir
de 1adeterminación e 1as
asimetrías
el frémito
vocal áctil
que es provocada aciendo
pronunciar
la
palabra reinta y tres
y apreciando on a
palma
de la mano
as vibraciones
ue estamaniobra
de-
termina sobre
el tórax del
paciente. a ausencia
reducción el remito
vocal áctil
son ndicativos
e
la elevación
el diafragma,
telectasia,
neumotó-
rax
y derrame léurico.
La
percusión
evalúa1a presencia
de campos
pulmonares n resonancia
or debajo
del dedo
que
efectua a maniobra.La hipofonesisu obtusidad
pulmonarson ndicativas
e a reducción
el com-
ponenteaéreo
aumento
de 1a
densidad
arenqui-
matosa,
derrame),mientras
que a hiperfonesis
s
observable uando
estecomponente
s
orevalente
(enfisema,
neumotórax).
La auscultación
ermite
oír e1 lujo de
aire que
pasaen
os
bronquios llena
os alvéolos
ulmona-
res.Los ruidos
de inspiración
espiración
e tipo
bronquial,alveolar
p1éurico
fricción)
pueden
ser
apreciados
on esta écnica.
La combinación
de los
distintos hallazgos
e-
miológicos
pulmonares
ermite al internista
1legar
con un discreto uidado
a un diagnóstico
1ínico
e
patología roncopulmonar.
Examen
objetivo
cardíaco
(notas
esenciales).
También
el examen e1
orazón tiliza
1a ecuencia:
inspección,
alpación,
percusión)
auscultación.
Con la inspección
se evalúa a
zona del ictus
de
1a
untao de
pulsación normal. demás,
s mpor-
tante evaluar a presencia e pulsaciones nómalas
nivel cervical
(carótidas
y
yuplares). La
palpación
permite
elaluar
con mayor
precisión a zona
de1
ctus
de la
punta, que a menudo
es só1o
alpablepero no
visible
y de evenflralesrémitos
cardíacos
ue son a
especificidade ossoplos
rgánicos.a
percusión s
unamaniobra
a abandonada
sustituida
or 1aeva-
luación
nstrumental
radiografia,
cocardiograffa)
e
Iasdimensiones
ardíacas.
La
auscultación ermite
tomar 1os onos
'las
pausas el corazórr, uscaracterísticas
relaciones
1t
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 41/246
LoPrturo
temporales,
susvariacionesy
la
presenciade tonos
agregados,
oplos
ruidos
patológicos.
En
lo referente a1
nivel mínimo
de objetividad
cardiaca
creemosque es muy
importante
evaluar
a
zona del
ictus de 1a punta, el ritmo y la frecuen-
cia
(véanse
signos vitales)
y
la presenciade soplos.
La toma
anormal de estos datos debe
hacer
que
el
odontóiogo
refiera
a1paciente a1
nternista.
Examen
objetivo ¿bdominal
(notas
esenciales).
E1
abdomen
es examinado mediante la secuencia
inspección,
uscul tac ion,
alpación percusidn.
La
inspección evalúa
a forma
general,lapresen-
cia de
hernias,aparoceles,ventraciones,icatrices
quirúrgicas,masasy vasossuperficiales.
La
auscultaciónes,por 1o general,utilizada só-
lo por
una evaluacióngenérica
de la
presencia./au-
senciade
perístasis ntestinal.
Algunas
vecespuede
ser utilizada
para el hallazgo de soplos vasculares
(aorta.).
La palpación,
superñcial
y profunda,
evalúa el
dolor abdominal
definiendo en cuál cuadrantese si-
tua.
Además, es utlizada para eI examende
1a
parte
explorable
de 1osórganos hipocondríacos
(hígado,
bazo,
riñones) y de eventuales
masaso
pulsaciones
patológicas.
La percusión
es utilizada principalmente para a
evaluación
de derrame ascítico.
Exámenes
e laboratorio
La evolución
ecnológica e
1a
práctica
médica
ya
ha hecho
que os exámenes e laboratorio algu-
nos estudios
nstrumentales ompletene1cuadro
de 1aobjetividad
línica.
Mientras que para
1os
estudios
nstrumentales
existeuna referencia el especialistaue comenta
e
interpreta
os datoshallados,
ara
os exámenes
biohumorales
snecesario onoceros valores or-
malesque,
en a actualidad, stán eportados I
1a-
do,y poseer
a capacidadnterpretativa arapoder
dar un
significado 1os normales.
Nos detendremos n
la interpretaciónde los
estudios
omunes e laboratorio, ara os cuales e
reñerea
libros de
química
clínicao de semiología
de
aboratorio
véase
a Bibliograffa consejada)
e-
ro será, or otra parte,dadauna expücación reve
de 1as
ruebas
serológicas elacionadas on virus
que
pueden transmitirse en un ambiente odontológico
(Tabla
1.V).
Comunicación on el médico ratante
Los datos obtenidos a través de
1a
anamnesis, e1
examen objetivo y 1a eventual petición de estu-
dios de laboratorio pueden dar la señal de vía libre
para e1 ratamiento
odontoestomatológico
con
las
precaucioneseventualesoportunas. Es posible, sin
embargo, que durante
la recolección
de datos h¿-
yan aparecido algunos problemas especiales
sos-
pecha
de enfermedades
ya
conocidas,
problemas
de terapias concomitantes) que
requieren
de un
contacto con el médico tratante. En esta situa-
ción, e1paciente, algunas veces,es contactado por
e1odontólogo, a menudo por te1éfono.
Estos métodos, sin embargo,carecendel aspec-
to
formal, no
poseen
valor medicolegal
y también
pueden
ser i:entede errores. consejamos
ue
este
contacto sea ormalizado por una relaciónbreve pe-
ro informativa redactadapor el odontólogo
y
envia-
da al
médico. El contacto telefónico
puede
ser úti1
para tener y suministrar
informaciones inmediatas
pero, de cualquier forma, puede ser aconsejable ue
seaseguidapor una comunicación escrita.
I
Problemas rgánicos nternos
En las
páginas
siguientesse desea ecordar algunos
consejosde orden práctico
en 1o
que se
refiere
a la
conducta
del odontólogo
para
con el
paciente que
presentaproblemas de tipo orgánico interno ya re-
conocidos, algunasvecesbajo tratamiento,
para
1as
cualesson necesarias recaucionesespeciales ntes,
durante y despuésde1 ratamiento odontológico.
Los argumentos tratados son fruto de una se-
lección empírica entre los muchos
que se pueden
ofrecer; 1oscriterios de selecciónhan sido aquellos
de
la severidad/complejidady de la frecuencia
del
problema
orgánico interno.
Se presupone
un conocimiento de
baseen cuan-
to a las patologías tratadas
mientras
que se hace
referencia a 1os extos específicos ara una profun-
dización ulterior.
l2
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http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 42/246
Aspectoorgónico nternodel pociente
donloestomotológico
H'BV
Virus
epotitis)
HBsAg
HBV
DNA
HBeAg
Anti
HBc
AntiHBc gM
Ant HBs
HCVVirus epotitis )
AnrlHCV
EtlSA)
A¡t
HCv
RIBA)
HCV
RNAcuo totivo
HCV
RNA Lrontitotivo
HDV
Virus
epotitiselto)
Anti
HDV
HDV NA
HAV
Virus
epotitis}
AntiHAV
M
AniiHAV
G
CMV
citomegolovhus|
AntiCMV
gM
AntiCMV
gG
EBVEpsteinorr irusl
AntiVCA
viro
opsidntigen)
M
AntiVCA
viro
copsid nfigen) G
HIV
Virus
IDA)
Anti IV
/
HV2
(EtlSA)
AntiHIV
HV 2
(Weslern
lot) ¡fección
onfi¡modo
Signifrcodo
Antígenoesupellcie,ociente¡fectivo
Anlígeno
"e,,
olto nfectividod
DNA irol;nfectividod
tombién
oiores
"negolivos,
i o
pruebo
sde bolo ensiblidodonhlbri-
dizoción)
Anlicuerpooro
ontígeno e
*qe¡e,,
ignificodo
nespecífico,resenle
n odos os siluoclones
después
e o exposición
HBV
no
despuése
o
vocunocn)
Anlicuerponli
e';
intectlvldodnterior
onespecles
virus
ltonies),
oseexclLlye i¡feclividod
Anticore gM, recien le nlección gudo o ¡ecr ¡descenclo,nleclodo
Anl uerpo oroonlígeno
5"
l5¡pelicie);
nfeccló¡¡terior urodo;
esodo
o nfectividod
A¡ilcuerpos
ntiHCV;nfectividod
soivo
osos specioles)
Ar l r ¡e rpo ,or
C" : r l . l i rdod
so l ,oco 'o
,pe .
les l
RNA irol+/-; infectividod
doios
epetidomenleegqlivos espués
e o cicoirzociónspontóneo
o
troiomiento
onontivlrolesfovor e u¡o nfeclividodesodol
RNA irol uonllficodonMeq/m1 coplos,/miló n;xomene
bojo ensibilidod;unegotividod
no excuyeo presencio
el
virus
Aniicuerpooco e ontigenoelo, nfectivrcioo
RNA irolde HDV;nfectividod
A'r
cLApo- gM poro01 g^ro IAV
-poli l i
ogrdo
ec
erte
Aniicuerpos
G
poroontígeno AV;nlecciónnlerlor
Anticlerpos M poro
ontigeno
MV; nfedividodroboble or
nfecció¡eclente octivo
AnlicuerposG porontígeno MV; i esonliCMV gM negotlvo lílulo
onlerlor
nfeccióngudo
nlección osodo
reinfección
Proboblenfección
no en oumenlo,nfecció¡
H
V
RNA
PCR
bDNA)
nfección
o¡firmodo
t3
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Loprturo
Problemas
ardiológicos
Soplo
cardíaco
orgán¡co
Cardiopatía
alvular
Card¡opatías
congénitas Prótesisvalvulares
Posiblesroblemas:
.
Endocarditis
acteriana.
.
Infección
de
1a
prótesis
vah,rrlar.
.
Anticoagulación
farmacológica.
Prevención
de
las complicaciones:
.
Comunicación
con el médico tratante para una
evaluacidn
decuada el soplo.
.
Suspensión
de
1os
anticoagulantes con control
PTIPTTi sustitucidn
con fra-xiparina
ser
sus-
pendida 12 horas antes.
.
Amoxicilina 2 g
(50
mg/kg en el niño) en una
sola dosis
t hora antesdel procedimiento.
Notas:
en 1os pacientes alérgicos a
la
penicilina:
clndamicina
600 mg
(o
claritromicina o azitromi-
cina
500 mg, cefalexinao
cefadroxil2 g) en una sola
dosis
hora antes
del
procedimiento.
Hipertensión
rterial
Posiblesproblemas:
.
Sangrado
ocal facilitado.
.
Angina pectoris,
infarto miocárdico, accidentes
vasculares
erebrales
or
crisis hipertensivas ndu-
cidaspor
estrés/ansiedad/ñrmacos drenérgicos.
Prevención
de las complicaciones:
.
Comunicación
con e1médico tratante si
1a
pre-
sión
no es controlada adecuadamente;
no inter-
veni r
s i a presión iastól ica s
' l
15 mmHg.
.
Hemostasis
1ocalcuidadosa.
.
Reducción
del estrés de a ansiedad; onsultaen
a
mañana,espera reve en
salade espera, segurar a
conñanzz, ambiente sereno, diazepam evennral en
la
mañana,dosis extra eventual de
nitroderivados
antes
de a intervención,anestesia ficazpero
sin o
con
dosis
muy reducidasde epinefrina
(1/100.000)
controlando
no
encontrarse
en un vaso sanguíneo
v
sin superar
as tres dosis; ningún cambio brusco
de
posición.
.
Ningún
vasoconstrictor ópico.
Nata:
rnz pregunta sobre a presión arterial, sobre
la presencia
de hipertensión y sobre
1os ármacos
evenruales
tilizadospara el trata miento
siempre
debe se¡realizadaen el ámbito de una anamnesis
aún educida.
En
e1
casode crisishipertensiva
diastól.ica
130
mmHg) es
posible
utilizar: nifepidina cps 10 mg;
clonidinacps0,150mg; captoprilcps25
mg.
. Nifepidina:1-2 cpsmasticadoson deglución el
contenido
íquido efectoen 5-15 mm, variable,
algunas
eces xcesivo.
'
Clonidina: 1-2 cps;efectoen 7/2-2 hr; sedación,
hipertensión or reboteal finalizarel efecto.
.
Capropril: /4-2 cps;efectoen 15 mm; no debe
serutilizadoduranteel embarazo;espuestaxce-
siva uranre na
erapia iurética.
Cardiopatía
isquémica
(asintomática,
en
terapia, estabilizada)
Posibles roblemas:
'
Ansiedad estrés uedendesencadenarrisisde
angor /o
infarto,arritmias
hasta
eligrosas ara
1a
ida).
'
Sangrado
en los
pacientes
en terapia con an-
t;agregantes
anticoagulantes.
.
Problemas 1éctricos
endocarditis
situación
a-
ra) en os portadores e
marca
pasos.
Prevención e
as
complicaciones:
' Reconocimientoe1 acienteanamnesis, nam-
nesis armacológica).
.
Comunicacióncon el médico ratante si el pa-
ciente no estáestable ajo e1perfil isquémico
si sedebenvariar emporalmenteas dosisde os
anticoagulantes.
'
Reducción el estrés de 1aansiedad: ita en la
mañana, spera reveen salade espera, umen-
to de
la conñanza, mbiente sereno,eventual
dizzepam n la mañana, osisextra eventuaide
nitroderivados ntesde
1a ntervención;
nestesia
efrcaz erosin o con dosismuy reducidas e epi-
nefrina
(1/100.000)
ontrolandono estaren una
vasosanguíneo sin superara dosis.
'Después
de un infarto cardíaco,as ntervencio-
nes odontológicas
ebenser
pospuestas
urante
por
lo menos6 meses i no resulta bsolutamente
indispensables.
.
No tratarpacientes ometidos by pass oronario
antesde
1as
semanas e
a intervención.
Notas: na preguntasobre1osproblemascardio-
lógicos de tipo isquémicoanteriores e1paciente
l 4
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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siempre
debe ser realizadaen el ámbito de un abor-
dajp anamnésico
ncluso reducido.
En caso
de crisis anginosa:
.
Colocar a1paciente en posición sentada.
.
Trinitrina
0,3 mg 1-2
perlas,
masticadas
, por 10
tanto, chupadassi deglutir o trinitrina spray
(dos
rociadas
dirigidas debajo de la lengua).
.
Efecto
en 1-5 minutos,
por
lo
general asociado
con cefaleas;
i no sucede nada
se puede
repetir
dos
veces
a
administración despuésde 5 minu-
tos.
Cuidado:
1as
perlas de trinitrina, despuésde
abierto el
empaque,vence
a
los
pocos meses.
.
Si e1
dolor
persiste
más allá
de
los
20
minutos,
debe
sospecharsede un infarto
al
miocardio
y
hospitalizar de emergenciaal paciente.
Insuficiencia
card¡aca
(en
compensación)
Posiblesproblemas:
.
Aparición por descompensación.
.
Arritmias.
.
Angina/infarto.
.
Accidentes
vasculares
erebrales periféricos.
.
Efectos correlacionadoscon fármacos
(hipoten-
sión ortoestática por diuréticos y vasodilatadores,
arritmias
por digitales e hipocaliemia, fenómenos
gastrointestinalespor digitales; sangradopor an-
ticoagulantes).
.
Infección
en zona local.
Prevención
de las posibles complicaciones:
'
Tlatar sólo pacientes con la compensación más
apropiada.
.
Reenviar
a1médico tratante
para
mejorar la
com-
pensación,
oseer nformaciones
precisas
e la cau-
sa, ituación
emodinámica.
erapia n curso.
.
Reducción
del estrésy de 1aansiedad: estadíabreve
en salade espera,aumento de 1aconfianza, ambiente
sereno,eventual diazepam en 1amañana, dosis extra
eventual
de nitroderir,ados
antes de
1a ntervención;
anestesia
frcaz
pero sin o con dosismuy reducidas
de
epinefrina
(1/100.000)
controlando no estar
en
un vasosanguíneo sin superar a tres dosis.
.
Si
es
posible,
mantener 1a
posición sentadacon el
tfonco recto,
.
Reducción
temporal
de
1os
anticoagulantes y
aguda
hemostasis oca1.
.
Prevención
cuidadosa
y
fer^pia
precoz de las in-
fecciones1ocales.
Aspecto
orgónico
nterno
del
pocienle
odontoestomolológico
Notas:
en el caso
de
descompensaciónaguda con
edema
pulmonar:
'
Posición sentada.
'
Oxígeno
1000/0.
'
Furosemida 20 mg 2
dosise.v.
.
Sulfato de morñna f 10 mg
en
1 m1
diluida con
9 ml de solución 6sio1ógica; nyectar lentamente
2
mI
(=
2 mg); repetir después
de 5
minutos
si la
situación no mejora; dosis máxima 10 mg.
.
Si coexiste hipertensión, nifepidina
cps
10
mg,
dos dosis masticadas contenido deglutido.
'Si
coexisteangina,
rinitrina
0,3 mg
perlas,
do s
dosis
masticadas
chupadas.
.
Si coexistebroncoespasmo,
minofilina f240 mg,
una dosis nyectadamuy lentamente e.v.
'
Proveer a la hospitalización
urgente.
Portador e transplante ardíaco
Posibles
problemas:
.
Infecciones facilitadas
por
terapia esteroidea, i-
closporina.
'
Diátesis hemorrágica por anticoagulantes.
Prevención
e
as
compücaciones:
.
Es oportuno tratar en la forma
más posiblemen-
te deñnitiva todas 1as esionespresentesantes del
transplante.
.
Profila-risantibiótica. Debe considerarse na me-
dida empírica
pero prudencial; utilizar e1esque-
ma para las lesiones cardiovasculares orregidas
quirúrgicamente.
'
Comunicación con el médico tratante
para
1a e-
ducción de la terapia anticoagulante.
.
Hemostasis ocal o cuidadosa.
'Administrar
dosis extra de esteroidescomo
pa-
ra intervenciones comprometedoras
y complejas
(véase istoria de insuficienciasuprarrenal rónica
-
terapia crónica esteroidea). i preexistíauna car-
diopatía squémicadebe eferirse
a 1as ecomenda-
ciones abidas n )ahistoria
pertinente.
.
Iniciar programa de
profilaxis dentaria.
Arritmias
Posibles
roblemas
.
Aparición de arritmias
por estrés ansiedad.
.
Inducciónde arritmias
por
epinefrina.
' Interferenciaslectromagnéticasonmalfunciona-
t5
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 45/246
Copítulo
miento
en los
pacientesportadoresde marcapasos
inlucidos por
aparatología
léctrica.
.
Hemoffagias por
anticoagulantes.
Prevenciónde las complicaciones:.
Identificación de os pacientesbajo riesgo
(cardio-
patía
squémica,
nsuficiencia
respiratoria crónica,
cardiopatía
eumática)
on anamnesia,namnesia
farmacológica,
objetividad.
.
Comunicación
con el médico
tratante en casos u-
dosos
o
por
reducción de los
anticoagulantes.
.
Reducción del estrésy de la ansiedad:
cita en
1a
mañana, esperabreve en sala de espera,aumen-
to de
la conñanza.,
ambiente sereno, eventual
diazepam
en la mañana,
dosis extra eventual de
nitroderivadosantes de la intervención; anestesia
eñcazpero
sin o con dosis muy reducidas
de epi-
nefrina
(1/100.000)
controlando no estar en
una
vaso sanguíneoy
sin
superar
1a
dosis.
.
Extremo
cuidado al utilizar instrumentos
e1éctri-
cos
en
proximidad
del
paciente portador de mar-
capasos.
.
Profilaxis antibiótica
(véase
al,ulopatía reumática).
Notas:
frenfe a la detección
de arritmias cardíacas
no conocidas
ni clasificadasanteriormente
convie-
ne a ejecuciónprevia de un electrocardiogramaan-
res
de
proceder
on a intervención.
Parocardíaco
.
Pedir a1,uda otro personal
presente
nvitándolo
llamar aI
servicio
de emergencias mostrarsedis-
ponible.
.
Colocar
a1paciente en
posición
supina
sobre una
superficie
ígida.
.
Extender
el cuel1o rotando
la cabezahacia. ztrás y
elevando
1amandíbula.
. Liberar 1as ías aéreasde cualquier objeto,próte-
sis o secreciones/vómito.
.
Observa¡-escuchar
i e)
paciente
espira.
.
Si está
ausente a respiración, realizar
dos res-
piraciones
boca a boca, lentamente
(2
segundos
para cada
respiración);1a ariz
debe ser tapada
con
una mano y se debe controlar
cuan apropia-
da es
1a maniobra
observando 1a expansión de1
tórax del paciente.La disponibilidadde cdnulasde
Mayo,
de mascarilla para
la
rupiración
bocaa baca,
el
globo
de Ambu
y
la mdsmra
laríngea san imlor-
tantes
?ara
mejararel rendimiento
1t
a seguridad e
Ia maniabra.
'
Utinar 5-15 segundospara la búsquedadel
pul-
so carotídeo.
' Si el pulso está ausente, fectuar
25 compresiones
sobreel tórax
(sobre
el tercio inferior
de1esternón
con una
excursión con una altura de 4-5
cm).
'
La reanimación
es continuada alternando
2
res-
piraciones y
15 compresiones
sobre el tórax.
.
Si están
presentes
dos
personas, na se ocupa
de
la respiracióny 1aotra de la
comprensión torácica
con el ritmo expuestoanteriormente.
'
Después
de la intubación endotraqueal
el
ritmo
será
de 5 compresionesy 1 respiración
sin
inte-
rrumpir las compresiones.
.
Las maniobras
de
reanimación
avanzada
(innrba-
ción traqueal; defibrilación, fármacos
intravenosos)
son realizadas
una vez que
11ega
l servicio de
emer-
gencizs.
Si
estd resente
una tercera
?ersona
disponible
1
estóen mpacidadde omar una
/ínea enasa,mientras
una o dos
personas
se dedicana la reanimación
cama
sedescribe nteriormente, a tercera
busca a aía veno-
sa conuna aguja/catéterde 18-16
gauge
la
mantiene
?ertia
can nfisión desoluciónfsialógica).
Problemas epáticos
Cirrosis hepática
viral,
etílica,asociada
con
hemocromatosis,
utoinmune,
tras,
cr¡ptogenét¡ca)
Posibles
roblemas:
.
Diátesii hemorrágica.
.
Metabolismo educido
n algunosmedicamentos.
'Posibilidad
de que el
paciente eaportadorde
HCV,
HBV,HDV, 'TH,
Prevención de las complicaciones:
'
Reconocimiento
de1problema
(anamnesis).
.
Control de Pl PTI
fibrinógeno, antitrombina
III, d-dímero, conteo
plaquetario; en el caso
de
valoresalterados
PLI
<
50.000;
PT
<
50%0, TT
>
40") consultar con el
especialista
para
decidir
)as
prevenciones emorrágicas.
.
Evitar o reducir la dosificación
de fármacos me-
tabolizados a través del hígado o hepatotóxicos;
.
Control de HBsAg, HBeAg,
anti-delta,
anti-
HBs,
anti-HBe,
Anti-HCV.
.
Precauciones ontra infecciosas
oara el odontólo-
go y su equlpo.
tó
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fármacos de uso odontológico
con
metabolismo
\epático
prevalente:
-
Lidocaína,
mepivacaína.
-
Tetracíclinas,ampicilina.
- Acido acetilsalicílico, aracetamol.
-
Diazepam,
barbituricos.
Pacientes ajo
riesgo
de ser
portador
de
HCV,HBV,
VIH
Posiblesproblemas:
.
Infección del odontó1ogo
y de los componentes
del
equipo.
Prevención:
.
Control
de HCV, HBV,
HD\4 VIH.
. En casode positividad no anteriormente conoci-
da, comunicación con el médico tratante.
.
Precauciones ontra infecciones.
Pacientes
bajo el riesgo
de ser
portadores
de virus
hepáticos:
.
Trabajadores en e1campo
sanitario
(enfermeros
psiquiátricos,
enfermeros, écnicos
de laboratorio,
encargados
e centros de
transfusión,laboratoris-
tas, cirujanos,odontólogos).
.
Pacientes
ospitalizados
en ambiente
psiquiátrico.
.
Pacientes
con hemodiálisis.
. Tiansplantados.
'
Tbxicodependientes.
'
Hemofficos.
'
Pacientescon tatuajes/piercing.
.
Homosex-uales.
.
Familiares
de
pacientesportadores de HBsAg.
.
Personas
provenientes de zona geográficas
de
riesgo
(Africa,
Asia, América Latina).
Nota 1: datosepidemiológicos:
En Italia, la prevalencia
de portadores de HBsAG
esvariable
entre eI2o/o
e1,7o/o,on
puntas
más altas
en las regiones meridionales.El riesgo de contraer
hepatitis B, sin embargo,
es
muy
reducido en los
últimos años después e la introducción
de la vacu-
nación y decenios de monitoreo
de los donadores
de sangre.
La profilaxis con vacuno es
eficaz en el 9570de
los casos;
debe
controla¡se 1apresenciade la
sero-
conversión
y el nivel de
antiHBS
(nivel
mínimo
de protección
10UI/ml). La
profilaxis sérica con
inmunoglobulinas específicas
HBIg)
a ser utiliza-
da para
los
pacientes no vacunados
es eficaz en e1
Aspectoorgónico nterno
del
pociente
dontoestomolológico
750/o e Ios
casos debe ser efectuada
a 1as12 h de
la
punción accidental.
Si el
mismo
odontólogo
o
algún
componente de
su equipo es e1
portador de HBsAg debe
observar-
se siempre el máximo
cuidado en la profilaxis
anti-
infecciosa
para con el
paciente.
En 1a
actualidad, es aún
preocupante 1a rans-
misión
de
1a
hepatitis C,
para
la
cual no existe ni
vacuna ni inmunoglobulin¿s
específicas.
Su
prevalencia en la población
general es pro-
bablemente
proporcional con la edad,
con puntas
del 180/o ara los
pacientescon edad superior a los
65 años.
Nota 2'.
prec^nciones ontra infecciones:
-
Guantes para evitar contacto con sangre,con sa-
liva, mucosas
e
instrumentos
contaminados.
-
Máscara
y anteojos
para e1
iesgo
de rociado
de
sangreo saliva.
-
Bata desechable.
-
Protección de los objetos
de difícil desinfección
(luces,
aparatos adiológicos).
-
Reducción al mínimo de los
aerosoles
or
aire n-
suflado en la cavidad oral.
-
Lavado cuidadoso
de las manos entre
un paciente
y el siguiente.
- Prudencia en 1autilización de objetospuntiagu-
dos y cortantes
(todos
los instrumentos
desecha-
bles deben ser colocadosen
contenedoresa
prue-
ba de punción).
-
Esterilización
adecu¿da el instrumental
después
de cada uno
de
los
pacientes.
-
Desinfección
de
las
superflciesde
contacto des-
pués de cada
paciente.
Portador
de transplante epático
Posibles
roblemas:
' Hipertensión poresteroides).
.
Concomitanciacon insuficiencia
enal crónica
(por
ciclosporina).
'Facilidad
para
as
nfecciones
por
fármacos
n-
munosupresores).
.
Cicatrizrción etardada
e las heridas
por
este-
roides).
.
Difrcultad
para enfrentare1
estrés
por
esteroi-
des).
.
Posibilidad
de que el
pacienteseaportador de
HCV,HBV,HDV
l 7
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
Prevención
de las complicaciones:
.
Qstrecha
colaboración con e1médico tratante.
.
Profilaxis
antibiótica y terapia vigorosa de 1as n-
fecciones.
.
Técnica
quirúrgica escrupulosa.
.
Evitar
medicamentos
potencialmente
hepato-
tóxicos y
nefrotóxicos.
.
Incremento
de la dosificación de 1os esteroides
(véase
esquemade insuficiencia suprarrenal cró-
nica
-
terapia crónica con esteroides).
.
Estabilización
y control de
la
presión arterial.
Problemas
eumológicos
Bronconeu
mopatía rónica
obstruct¡va BPCO)
Posibles
problemas:
.
Agravamiento
temporal de
1a nsuficiencia respi-
ratoria.
Prevención
de
las
complicaciones:
'
Posición
semisentada.
.
Ningun
tipo de bloqueo
anestésicosmandibula-
res bilaterales
o
palatales.
.
No debe
utilizarse dique de goma.
.
Ningun
tipo de fármaco que
inhiba
al centro
respiratorio o que aumente la viscosidad de las
secreciones
barbiruricos,
narcóticos,antihistamí-
nicos, anticolinérgicos).
.
Si
está en terapia esteroidea
crónica, considerar
un incremento
de la dosificación.
.
Ven¡ilación on bajos luidosde oxígeno.
.
Considerar
1aposibilidad de ejecutar
1a nterven-
c ión en
un ambienre ospi ta lar io.
Asmabronquial
Posiblesproblemas:
.
Desencadenamiento
de crisis asmática.
Prevención
de la complicación:
.
Reconocimiento
de1problema
(anamnesis).
.Información
específica sobre el tipo de asma
(alérgico,
por
fármacos, actoresdesencadenantes,
fá¡macoseficacesen el ataque agudo).
.
Evitar
factores desencadenantes.
.
Abstención
en la utilización de ácido acetilsali-
cí1ico,
antiinflamatorios no esteroideosen gene-
ral,
sedantes de tipo narcótico, eritromicina
(si
el
paciente
utiliza teofilínicos), anestésicoscon
sulfitos.
'
Suministrar
un
ambiente tranquilo.
.
Premedicación con ansiolíticos.
. Tener a disposición beta-estimulantes en spray
(fenoterol,
salbutamol) adrenalina,esteroides n-
yectablese.v, aminofrlina e.v.
'
E1paciente
en terapia crónica
con esteroides ue-
de necesitarde un aumento de la dosificación.
Notas: dvante un ataque agudo, el medicamento a
ser utiljzado de primero es e1beta-estimulante por
vía
inhalatoria; sigue el esteroides
por
vía intrave-
nosa;1aaminofilina debe considerarse omo tercera
selección.
En e1 asode un ataquehiperagudo resultaopor-
tuno utilizar adrenalina 1/1.000,1/3 de ampolla o
terbutalina 1/2, ampolla subcutánea,seguida
por
aminofilina
(240
mg e.v. entamente)
y por
ú1timo
hidrocortisona
250-1.000
mg e.v). El esteroide
utilizará algunas
horas
para
iniciar
su efecto.
Tuberculosis
activa)
P^.ihl". .r.hlc'r'". '
.
Infección del odontó1ogoy de1equipo.
Prevención:
'Tratamiento
sólo si es urgente
y
en ambiente
hospitalario con
ptecauciones
oportunas
(asep-
sia,
protección
del equipo,piezasde mano de baja
velocidad, minimizar
1a
utiüzación de rociado de
aire, etc.)
Natas: rest:7taopoffuno hacer una
pregunta
sobre os
eventualesprogresos específicos.La reactividad cutá-
nea
tuberculínica
asume mportancia clínica relevante
sólo en e1 caso en e1 que se haya documentado un
viraje reciente de negativo a positivo;1a positividad
tuberculínica
no es ndice de enfermedad
sino sólo de
contacto
anterior con eI Mycobaúerium tuberculasiq e
considera
positivo
al infltrado
(no
só1oel enrojeci-
miento) de diámetro superiora 10 mm presentea as
48
y
72 horas despuésde la inoculación
de 5 unidades
tuberculínicas por vía intradérmica. Infilt¡ado entre 5
y 9 mm constituye un positivo dudoso.
Una tuberculosisanterior e inactiva no constitu-
ye un problema cLínico.
t8
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 48/246
Problemas
eurológicos
Vasculopatía
erebral
Posiblesproblemas:
.
Sangrado
ocal
en pacientes en terapia
antiagre-
gante o
anticoagulante.
.
Accidentes
cerebrales
asculares recipitados con
la
intervención.
Prevención de las complicaciones:
.Identificación
de1 paciente con
anamnesis y
anamnesis
armacológica.
'
Control
de la
presión arterial.
.
Reducción o suspensión
de
1a
erapia anticoagu-
lante preüa comunicación con
el
médico
tratan-
te.
.
Reducción del estrésy de la ansiedad:
cita en 1a
mañana,
esperabreve
en salade espera,debe ase-
gurarse
1a
confranza,ambiente sereno,
anestesia
eficaz pero sin o con dosis muy reducidas
de epi-
nefrina
(1/100.000),
controlando no encontrarse
en un
vaso sanguíneo
y sin superar as tres dosis.
Epilepsia
Posiblesproblemas:
.
Desencadenamiento de crisis epiléptica durante
la interwención.
.
Hiperplasia gingival
(fenitoína).
.
Sangrado
acilitado
(acido
valproico).
Prevención de las complicaciones:
.
Anamnesis cuidadosa de ios factores
precipitan-
'
Buen
control farmacológico,
comunicación con
el
médico tratante
para
informaciones
ulteriores.
.
Estar preparadospara enfrentar una
crisis de gran
mal.
Na tas crisis conrrlsiva
generalizada:
.
Proteger al paciente de 1os
golpes accidentales
con
los objetos
adyacentes.
.
Poner
al
paciente en el piso en decúbito
prono y
con Ia cabezz girada hacia
un lado
(posición
de
seguridadpara
1a
prevención de los fenómenosab
ingutis).
.
Si 1a crisis
no
cesa espontáneamente
en algunos
minutos,
diazepam
10 mg 1 dosis
e.v.
'
Si 1as risis se subsiguena
pesar
de la terapia
e.v,
predisponer paran la hospitalizaciónurgente.
Aspeclo
orgónico nfernodel pociente
dontoestomotológ¡co
Problemas
ef ológicos
Insuficiencia
enalcrónica
avanzada
Posibles
roblemas:
. Hipertensiónarterial.
'
Diátesis
hemorrágica.
'
Anemia crónica.
'
Metabolismo educido acia
lgunosmedicamen-
tos.
'
Nefrotoxicidad
otencial e
algunosmedicamen-
tos.
'
Metabolismo-excreción
¡educido de algunos
me-
dicamentos.
Prevención
de 1as omplicacrones:
.
Estabilización de la presión arterial.
.
Control de PT
PTT plaquetas,
iempo de san-
grado.
'
Control de hemocromo.
.
Abstención
parala
:utilización
y
adecuación
de la
dosis de medicamentos
nefrotóxicos
y/o metabo-
lizados excretados
por el
riñón.
lnsuf ciencia enal
crónica
avanzada
(terapia
ialítica)
Posibles
roblemas:
' Hipertensiónarterial.
'
Diátesis
hemorrágica.
'
Anemia crónica.
'
Metabolismo educido
or algunosmedicamentos.
.
Infección
de
a
ÍÍstu1a rteriovenosa.
.
Posibilidadde
que el pacientesea
portador de
HCV,HBVHDV,\TH.
Prevencion
e ascomplicaciones:
'
Estabilización
e a presiónarterial.
'
Control de PT PTT,
plaquetas,iempo de san-
grado.
.
Control de hemocromo.
'Abstención
de la utilización
o adecuación
e la
dosisde ármacos efrotóxicos
/o
metabolizados
excretadosor el riñón.
.
Profilaxis
antibiótica
véase
nfermedad
eumática).
.
Control de HBsAG, antiHBC,
antiHBS,
anti-
HCV,antiWH.
.
Evitar ntervenciones
n as4 horas
sucesivas a
sesión ialítica
terapia
eparínica).
'
Colaboración on os
médicos e1
entrode diá-
lisisque efierenal paciente.
t9
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 49/246
LOp|lUtO
I
Nalas.
os
problemas
de 1ospacientesen diálisis pe-
ritoneal pueden
ser asimiladosa los expuestosen el
párrafo
insuficiencia
renal crónica avanzada.
Portadorde transplante enal
Posibles roblemas:
.
Hipertensicin
por
esreroides).
.
Facilidad
1asnfecciones
por
medicamentosn-
munosupresores).
.
Crcatriz
ción
retardada e las heridas
por
este-
roides).
.
Dificultad
por enfrentar 1 strés
por
esteroides).
.
Posibilidad
de que el paciente
sea
portador
de
HC\4HBV,HDYVIH.
Prevención
de las complicaciones:
.
Colaboración
estrechacon el
médico
tratante.
.
Profilaxis antibiótica y
terapia vigorosa de las in-
fecciones.
.
Técnica quirúrgica
escrupulosa.
.
Evitar
medicamentos potencialmente
nefrotóxi-
cos.
.
Control
HBsAg, antiHBC,
antiHBS, antiHCV,
anti\alH.
.Incremento
en 1a dosificaciónde los esteroides
(véase nsuñciencia suprarrenal crónica
-
terapia
crónica
con esteroides).
.
Estabilización
y control de
la
presión arterial.
Problemas
metabólicos
y
endocrinológicos
Diabetes
mellitus
Posiblesproblemas:
.
Riesgo
de crisis
hipoglicémicasen 1os
pacientes
en
terapia
nsulínica o con hipoglicemiantesorales.
. Facilidad a las infecciones ocales,especialmente
si
la diabetes
no
está bien
compensada
abscesos,
candidiasis,
mucormicosis).
.
Disminución
en la velocidad de cicatrización de
las lesiones
mucos¿s.
.
Mayor
incidencia de enfermedadperiodontal, ul-
ceraciones
rales.
Prevención
de
1as
omplicaciones:
.
Anamnesis
farmacológica.
.
Prueba
rápida de monitoreo de la glicemia y/o
glicosuria.
'
Comunicación al médico tratante en caso de en-
fermedad diabética no conocida.
.
Cita
en 1amañana.
.
Nada de a)'uno y
no
se establece
a
suspensiónde
los medicamentos antidiabéticos.
'Tener
a disposición en el consultorio 1o necesa-
rio
para
combatir crisis hipoglicémicas eventua-
les
(solución
glucosaza 400/o f e.v.; glucagón 1
f i.m.; solución glucosazahipertónica l0o/o,20o/o
500 ml con equipo para
infusión).
'
En los pacientesque desarrollan
nfecciones oca-
les mportantes
uede
sernecesario n incremen-
to en las dosis de insulina oara ser concordada
con el médico tratante.
Notas: debido alaelevada
frecuencia
de la enferme-
dad diabética en
1a
población en general, es siem-
pre
oportuno realizar algunaspreguntas al paciente
sob¡e su anamnesis amiliar y personal en cuanto a
esta condición también en el ámbito de una anam-
nesisestrecha.
La enfermedad diabética está asociada recuen-
temente con situacionespatológicas como cardio-
patía
squémica;vasculopatíacerebral; nsuficiencia
renal; hipertensión1 azón por la cual debe hacerse
referenciaa
los
esquemapertinentes.
Crisis hipoglicámica
astenias,
udoración,sensación
de
hambre,
palidez,
cardiopalmos,conducta
psicó-
tica, deficienciasmotoras, coma, con'r-rlsiones):
.
Rápido control de 1a glicemia capilar
(no
indis-
pensable
¡
algunas
veces,
dañina, porque
retarda
eI tratamiento).
'
En la duda o en la imposibilidad de efectuar este
control esnecesario atar la situaciónde emergen-
cia como
si se hubiera confirmado
que se rata
de
una crisis
hipoglicémica
(la
eventualhiperglicemia
que se ogra
no
conllevaa daño alguno;la no correc-
ción de una
hipoglicemia
severapuede ser
mortal
o invalidante) : solución
glucosaza
hip ertónicz 40o/o
20
m1 e.v seguidade una infusión
glucosaza 0lo
100/o: nte a imposibilidad de conseguirun acceso
venoso,
glucagón
1 a muscular. Si o cuando el
pa-
ciente está en capacidadde deglutir, hacer nferir
solucionesazucarad.as
té,
eche
o galletas).
Si 1a crisis
recidiva
(evento
frecuente
en 1ospa-
cientes que
asumen antidiabéticos
orales),
hospi-
faJiztcló¡ oara observación.
2A
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 50/246
Hipertiroidismopaciente
o tratada
o no
perfectamente
ompensado)
Posibles roblemas:
.
Crisis tireotóxica
correlacionadacon la interven-
ción por estrés,
nfección,
traumatismo.
.
Hipersensibilidad
a las
catecolaminas.
.
Mayor incidencia
de enfermedad
periodontal,
ca-
ries, osteoporosis.
Prevención
de las complicaciones:
.
Ident i6cación
el
paciente
anamnesis,
namne-
sis farmacológica,
examen
objetivo).
.
Comunicación
con el médico
tratante;
si e1
con-
trol metabólico
no
es del
todo satisfactorio,
een-
viar la
intervención
y pedir
estudios
de conÍol
(TSH,FT3,FT4).
.
No
utilizar
o utllizar
prudentemente
vasocons
tnctores.
.
tatamiento
vigoroso
de
las infecciones
ocales.
.
Reconocimiento
de la crisis
ireotóxicas
(síntoma
severosde hipertiroidismo
como
tremor,
sudora-
ción caliente,
taquicardia,
fiebre,
diarrea,
dolores
abdominales,
elirio,
estupor).
Hipotiroidismo
Posibles
problemas:
. Coma mixedematoso correlacionadocon 1a n-
tervención
por
estrés, nfección,
traumatismo.
'
Hipersensibilidad
a 1ossedantes.
Prevención
de
1as omolicaciones:
.
ldentificación
del
piciente
(anamnesis,
xamen
objetivo, exámenes
de laboratorio,
TSH,
FT3,
FT4).
.
Comunicación
con e1
médico
tfatante
en caso
de
duda,
para verificar
compensación
iroidea,
para
información
sobre
eventual
cardiopatía
squémi-
ca concomltante.
. Reconocimiento de las fases niciales del coma
mixedematoso
bradicardia,
hipotensión,
hipoter-
mia,disminución
deo-morora,
risis
epilépúcas).
'
Abstención
de medicamentos
sedantes.
Insuficiencia
uprarrenal
rónica.
acien-
tes en terapia
crónica
con
esteroides
Posibles
problemas:
.
Insuficiencia
aguda
por estrés,
raumatismo,
in-
tecciones.
.
Cicatrización disminuida.
Aspecto
orgónico
nterno
del pocienf,e
dontrcestomotológico
.
Facilidad
a las
infecciones.
.
Hipertensión
por
esteroides.
Prevencicin
e as complicacione s:
.
Reconocimiento
del
paciente
(anamnesis
arma-
cológica).
.
En los
pacientes
que asumen
esteroides
en
dosis
prednisona-equivalente
20 mgldía
por más
de
un
mes, comunicación
con
el médico
para esta_
blecer
estrategia
erapéutica
médica
de
soporte:
generalmente,
es suficiente
dupücar
o
triplicar
1a
dosis de
la mañanz
y
efectua¡
la intervención
1
hora
después,
el
día siguiente
1a
dosis
puede
ser
duplicada,
especialmente
i se
presenta
dolor.
.
En los
pacientes
que asumen
esteroides
en do-
sis
prednisona-eguivalente
<
20 mg/dí2, o en día
alternos,
o con
dosis
altas
por menos
de
un mes,
o esteroides
ópicos
en
pfeparación
no
oclusiva
y
sobre
áreas imitadas
de a
piel, no
es necesario
os
suplementos
de esteroides.
Sin embargo,
resulta
válido el
principio
de
que es mejor
dar suplemen-
tos,
eventualmente
nútiles,
que se nstauren
c¡isis
de
insuficiencia;
téngase
en cuenta
que las dosis
altas
de esteroides
por algunos
días no
son abso-
lutamente
dañinas
(es
necesario
só1oun
control
de la
glicemia
en los
pacientes
diabéticos).
.
Ningún
suplemento en 1os pacientes que han
ingerido
esteroides
pero
que los
han
suspendido
hasta
ace
nos 2
meses.
.
Contfol
posterior
a la intervención
para 1a
cica-
trización,
aparición
de infecciones.
.
Tratamiento
de Ias nfeccrones.
.
Control
de la
presión
arterial.
.
Reconocimiento
de crisis
de insuficiencia
supra-
rrenal
(hipotensión,
astenia,
náusea
y vómito,
ñe-
bre, cefalea)
y referir
a un
hospital
después
de la
administración
de hidrocortisona
100
mg e.v.
y
100mg i.m.
Na
tas potencia.
^ntiinflamatoria
relativa
(hidrocor-
tisona
=
1)
de algunos
esteroides
de utilización
co-
mún:
.
Hidrocortisona
.
Cortisona
'Prednisona
'
Metil
prednisolona
'
tiamcinolona
'
Betametasona
. Desametasona
7
0,8
4
5
5
25
35
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 51/246
Copíiulo
1
Problemas
eumatológicos
Artrosis
rosrblesproDlemas:
.
Sangrado
avorecido
por
ASA y FANS.
.
Rigidez,
escasa
movilidad.
Prevención
de
1as omplicaciones:
.
Reducción
o
suspensión
de los fármacos
antirreu-
máticos
en
los días anteriores
a
la intervención.
.
Eventual
control del
tiempo de
sangradosi
no es
posible
a suspensión.
.
Espera
breve,
intervención
rápida, posición
có-
moda
con comodidad
eventual
para
eI apoyo.
Artritis
reumatoides
Posibles
problemas:
.
Sangrado
avorecido
por
ASA y FANS.
.
Rigidez,
escasa
movilidad.
.
Riesgo
de
insuficiencia
suprarrenal
en pacientes
con terapia
esteroidea.
.
Riesgo
de plaquetopenia
y leucopenia
en
los
pa-
cientes
ratados
con salesde
oro.
Prevención
de las posibles
complicaciones:
' Reducción o suspensiónde ASA y FANS en los
días
anteriores
a la
intervención.
.
Eventuál
control del
tiempo de
sangrado.
.
Tiempo
de
esperabreve,
ntervención
rápida, po-
sición
cómoda.
.
Control
reciente
de hemocromo
con plaquetas
en
los pacientes
ratados
con sales
de oro.
.
Comunicación
con el
médico tratante
en
los
pa-
cientes
sometidos
a esteroides
véase
esquema
de
insufi ciencia
suprarrenal
crónica).
Prótesisarticulares
Posibles
problemas:
.
Infección
Periprotésica
por
bacterlemia
secunda-
ria a
1a ntervención
odontológica.
Prevención
de 1as omplicaciones:
.
Profilaxis
antibiótica
(véase
esquemapara
los
pa-
cientes
con cardiopatía
val'ltrlar
reumática;
algu-
nas escuelas
de ortopedia
sugieren
otros
esque-
mas que
deben
ser
pedidos
al equipo
operatorio
ortopédico
del paciente).
Problemas
ematológicos
Alteraciones
ongénitas
e
la
coagulación
hemofilia,
nfermedad
de Von Willebrand)
Posiblesproblemas:
.
Hemorragia
durante o después
e la
intervención.
Prevención
de las complicaciones'
.
Identificación
del paciente
(anamnesis:
emorra-
gias espontáneas,
espuésde extracciones
denta-
rias anteriores
intervenciones
uirúrgicas;
xa -
men objetivo:
equimosis,
hematomas,
Petequias;
exámenes
de laboratorio:
PTT aumentado
con
PT
normal en
las hemofi[as;
PTT aumentado
o normal, tiempo de sangradoaumentado en 1a
enfermedad
de
Von Willebrand).
.
Comunicación
con
el médico tratante
para una
definición
diagnóstica
segura y para
la estrate-
gia
terapéutica
antihemorrágica
a ser adoptada
(precipitados,
plasma
fresco congelado,
complejo
protrombínico,
concentrados
plaquetarios).
'
Hemostasis
1oca1 uidadosa.
.
Profilaxis
antibiótica
de las nfecciones
ocales.
.
No analgésicos
on influencia
sobre el agregado
plaquetario.
Natas: tna pregunta
sobre una tendencia
eventual
a hemorragias
espontáneas
o
a sangrado
anormal
después
e las ntervenciones
siempre
debe ser
rea-
lizada al paciente
aun en
el casoen el que
Ia anam-
nesisesté especialmente
educida.
Alteraciones
dquiridas
de
la
coagu
ación
enfermedades epáticas
crónicas,
absorción
nadecuada)
Posiblesproblemas:
.
Hemorragia
durante o
después e
a intervención.
Prevención
de las complicaciones:
.
Identificación
de1paciente
(anamnesis,
atos ob-
jetivos,
exámenes
e labo¡atorio:
PT aumentado
o
tasa
reducida,
PTT en
1anorma, tiempo
de san-
grado prolongado
si las plaqrretas
están educidas
en
numeror.
.
Comunicación
con e1
médico para
información
completa y
estrategia
erapéutica
(vitamina
K 10
mg
i.m. en
os dosdías
anteriores
la nrervención).
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 52/246
'
Hemostasis
cuidadosa.
.
No
ASA,
no FANS.
'
Profila-risantibiótica
de las infecciones
ocales.
Natas; se debe preguntar sobre eventuales enden-
cias a
hemorragias
espontáneas
sangrado
anóma-
1o
despuésde 1as ntervenciones
aun
en una anam-
nesis educida.
Problemas
siquiátricos
Enfermedades
siquiátricas
Posibles
problemas:
.
Dificultad de comunicación.
.
Efectoscolaterales
or medicamentos
siquiátricos:
leucopenia,
plaquetopenia, hipotensión,
raquicar-
dia, xerostomía
(neurolépticos
mayores);
hipoten-
sión, aquicardia
y oúas arritmias,
xerostomía
an-
tidepresivos tri
y tetracíclicos, MAO
inhibido¡es),
estomatitis, insuficiencia
renal, leucopenia
(litio).
.
Interacciones
con medicamentos
psiquiátricos
por parte de epinefrina
y derivados,
sedantes,
barbitudcos,
atropina.
.
Paciente o cooperador,
gresivo.
Prevención de las complicaciones:
. Identificación del problema (anamnesrs, namne-
sis
farmacológica).
.
Comunicación con e1médico
tratante
en los ca-
sosmás severos.
.
Abordaje con empatía,
sencillez,
evitando
situa-
ciones de comparación
de tipo
autoritario.
'
Consulta en la mañana,
espera
breve, interven-
ción rápida.
.
En algunos casos
es aconsejable
1a
presencia de
un pariente.
Toxicodependencia
Posiblesproblemas:
.
Infección
del odontólogo
y del equipo
con virus
HCV HBV
VIH,
C¡omegalovirus
(pacientes
que utilizan morfina
y derivados).
.
Arritmias e isquemia
miocárdica
desencadenada
por epinefrina
si el paciente
ha utilizado
cocaína
en
1as
ltimas horas.
Prevención
de 1as
posiblescomplicaciones:
.
Véase,
precauciones
en los
portadores de HCV,
HBVy\4H.
Aspecloorgóníco
nlerno
del
pociente
donloestomotológico
.
No utilizar
epinefrina
u otros
vasoconstrictores
en
los
pacientes
que en las
6 ultimas
horas han
utilizado cocaína.
Notas: véase
profilaxis
contra la
infección
en el
párrafo pacientes
bajo riesgo
de
ser portadores
de
HCV,HBV,\,TH.
Otros
problemas
Embarazo
amamantado
Posibles
problemas:
.
fuesgo
para el feto
causado
por los
medicamen-
tos, radiaciones,
estrés.
'
Pasode fármacos
en 1a
eche materna.
.
Hipotensión
en clinoestatismo
a) finalizar
el em-
bartzo.
Prevención
de las
complicacrones:
Embarazo
cozy?rmado
.
Ninguna intervención
no
urgente
en el I
y
III
tri-
mestre.
'
Ningún
RX en el I
trimestre.
.
Jamás
debe
prescribirse medicamentos
como las
tetraciclinas,
estreptomicina)
diazepam,
barbitú-
ricos,
esteroides
otros
de los cuales
no seconoce
con seguridad
durante el
embarazo.
.
Ninguna codeínaen el I trimestre..
No ASA
ni FANS
en e1 Ir
trimestre.
.
Ninguna
posición
clinoestática
prolongada
en un
embzrazo
que está
por finalizar.
Embarazo
dudasa
opasible
'
Ningun medicamento
peligroso
(véase
arriba),
pero, por Io
general,10
apropiado
es
no
prescribir
ningún
tipo de medicamento.
'
Ningún
tipo de Rr
si no es indispensable
y de
cualquier orma
con
protección.
.
Posponer
a intervención
después
de 1a
certifica-
ción inmunológica del estado de gravtdez.
Amanzantada
.
Cita
justo
después
de la hora
de amamantado.
.
Nunca
prescribir
tetraciclinas.
.
Limitar 1a
utilización
de antibióticos
que,de cual-
quier
forma,
pueden modificar
la flora
bacteriana
del lactante
o inducir
sensibilización.
Natas:
eÍ pacientes
de sexo femenino,
una
pregunta
acerca
de la ú1tima
menstruación
y sobre
a posibili-
dad de
estarembarazada
ebe
ser e afizada
n e|ám-
bito de un abordajeanamnésiconcluso reducido.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 53/246
Copítulo
Sífi l is
Posibles
problemas:
.
Infección
de1odontó1ogo
y del equipo por parte
de 1ospacientesen estado nfeccroso.
Prevención
de
las compJicaciones:
.
Anamnesis:
historia
reciente de posible
exposi-
ción
a
riesgo de contraer
sífilis, signos objetivos
de sífi1is
n proceso
a nivel de
1amucosaoral; pos-
poner
el tratamiento
y pedir estudios
serológicos
inespecíficos
(VDRL)
y específicos
(TPHA'
FTA-abs).
.
A¡amnesis:
istoriade sífrlis
anterior; reguntar
i
se
ha efectuado
una terapia
adecuaday
si se ha rea-
hzadola
negat\uzación de
la
serología
nespecífica.
.
E1 \DRL
se
negativiza después
de 12 meses
aproximadamente
de
1a
sífilis primaria
y después
de 24
mesesen
1asecundaria ratada; puede
nun-
ca ser
negativa en
la terciaria.
.
En
los casos
dudosos pedir
nuevos controles
se-
ro1ógicos.
.
Comunicación
con el
médico tratante si el pa-
ciente
requiefe tratamiento.
Notas: wa
pregunta
en cuanto a
las enfermedades
venéreas
debe
considerarseobligatoria
incluso en
una
anamnesis
estringida.
Los
pacientes
que
res-
ponden
afirmativamente
deben
ser considerados
de
riesgo
para
todos las enfermedades
que se
trans-
miten
por
vía sexral
(sífilis,
gonorrea,
hepatitis B,
SIDA,
herpesgenitales)
y que pueden
ser uente de
contagio
para
os operadoresodontológicos.
Pacientes
ometidosa
radioterapia
ca-
beza
y
cuello)
Posibles
problemas:
. Mayor incidencia de mucositis,xerostomía,ageu-
sia,
rismus,
nfecciones,
hipersensibilidad,
osteo-
necrosls.
Prevención
de
1as omplicaciones:
.
Tratar
en forma definitiva
todas 1as esiones
den-
tarias,
gingivales
y óseas, reparar
el campo para
ataches
de prófesis antesdel
inicio de la
radiote-
fzpra-
.
Tiatar
con
fluoruros locales.
.
Prevención
del
trismo con bloqueo
de la mordida.
.
Educación de máxima higiene dentaria.
.
Prosrama
de controles de
vencimiento breve.
.
Eviár extracción
despuésde
1a erapia
para
ten-
dencia a
la
osteonecrosis.
Pacientes ometidosa quimioterapia
Posibles roblemas:
'
Tendencia
l sangrado or plaquetopenia.
.
Tendenciaa
1as nfeccionesocales
oor
leucope-
nla.
Prevención de
1as omplicaciones:
.
Tratar
en forma definitiva
todas as esionesdenta-
rias,gingivales
óseas, reparar
el campo para ata-
ches
protésicosantes
e iniciar Ia qttimioterapia.
.
Extraer
los dientes deciduos
residuales
y
rezlizat
opérculo gingival
antesde iniciar la quimiotera-
pia.
.
Educación de
máxima higiene dentaria.
.
No utilizar cepillo
de dientes al haber
eucopenia
o plaquetopenia;
utilización de
tampones suaves.
'
Controles
frecuentes.
.
Tiatamiento
precoz y vigoroso
de 1as nfecciones
previo
cultivo de
los exudados.
'
Fluoruro
local.
.
Control
hemocromo con plaquetas si el paciente
ha rea[zado un ciclo en 1as resúltimas semanas.'
Profilaxis
antibiótica si
1os
granulocitos
neutrófi
los
son
.
3.000/mmc.
.
Posponerel tratamiento
si 1as
laquetas
<
40.000/
mmc.
.
Hemostasis
ocal cuidadosa.
.
Terapia precoz
de las mucositis y
de la xerosto-
mía.
Alergiaa
los
anestésicos
ocales
rash
cutáneo,
dema ngioneurótico,
inorrea,
lagrimación, isnea,disfoníasurgida
pocos
minutosdespuésde
la inyección
de anestésico
ocal)
Posiblesproblemas:
'
Reacción
alérgica
ocal.
'
Reacción
alérgicageneral.
'
Anafilaxis.
Prevención de
las
complicaciones:
.
Identificar con certeza.
l anestésico
que
causó a
reacción.
.
Utilizar un anestésicodiferente.
24
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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-A/¿l¿s.xisten dos
grupos de anestésicos:
,
Grupo 1: ésteres
el ácido
para-amino
benzoico
y tetr^c;in
(Ia,
mayor
parte de 1as
alergias
se veri6-
ca con la
procaína; sonposibles eacciones ruzadas
entfe medicamentos
de esta
clase).
Grupo 2: amidas
(lidocaínas,
mepivacaína,
pri-
locaína, bupivacaína;
as reacciones
cruzadas
entre
estos
medicamentos
son muy raras),
evitar solucio-
nes
de amidas que contengan
metilparabeno
como
conservante.
Utilizando
un anestésico
diferente
es necesario,
de cualquier forma,
la máxima
prudencia
en la eje-
cución de la primera
inyección:
aspirar
para certi6-
car
no encontrarse
en
un vaso; nyectar
una
canti-
dad mínima de anestésico extraer a aguja,esperar
por
lo menos
5 minutos;
si no se
verifica reacción
algona, ea)izar a
anestesia ertificando
siempre no
encontrarseen un vaso
sanguíneo.
Si
el
paciente no logra
recordar
el medicamento
responsablede la
reacción
a1érgica nterior,
es
po-
sible adoptar
2
vías:
.
Enviar al paciente
al alergólogo
para
efectuar a
prueba cutánea
(aunque
son muy
frecuentes
os
falsos
positivos) y
para una
prueba provocativa
que,
si es necesario,
ermite la utilización
sucesiva
del anestésico n prueba.
.
Utllizar un antihistamínico
(difenidramina)
di-
luido al 10lo asociado
con adrenalina
1:100.000
Aspecto
orgónico nterno
del
pocienb
odonfoestomofológico
sin metilparabeno
como
conseryante
dosis
máxi-
ma total
por anestesia
0 mg).
El
paciente uede eferir
eacciones
inyecciones
anterioresde
anestésicos
ue
pueden no haber
te-
nido
una base
a1érgica:
.
Reacciones
óxicas
por inyecciones
n vasos
e-
nosos
(sensación
de
aturdimiento,
dificultad
en
el
habla, náusea,
ogorrea,
excitación,
agitación
psi-
comotora, o,'ulsiones,
depresión).
.
Reacciones
por vasoconstrictores
(palpitaciones
y taquicardia,
agitación, miedo,
sudoración,
pali-
dez).
.
Reacciones
sicomotoras:
1.
Hiperventilación
(sensación
de aturdimiento
por alcalosis espiratoria).
2.
Reacción
vasovagal
(náusea,
palidez, bradicar-
dia,
sudoración,hipotensión
ortoestática).
3. Reacción
simpática
(ansiedad,
remor,
palpita-
ciones
y
taquicardia,
hipertensión).
I Bibliografía
1.- BatesB.,
A guide apblsical
examinatian,3d
dition,
Lippin
cott,Philadelphia,
983.
Cat.7.
2.- Fauci
AS. et al.
(eds.),
Hanison's rinciples
finternal
metlitine,
14'hedition,McGraw Hi1l,New Yor( 1998.Cat,7.
3.- Wallach
1.,
Interpretation
af diagnattic
tefs, 5d
edition, Litde
Brown
and Company,
992.Cat,7.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 55/246
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Man festaciones
oraleS
de las enfermedadessistémicas.
Problemas
elativos
al tratamiento
protésico
E1 odontólogo, con mayor frecuencia,
se encuentra
tratando pacientes afectados
por
patologías sisté-
micas.
Esto
dependedel envejecimiento
progresivo
de la población: se
prevé que en el 2030,
el 200lo e
la población tendrá más de 65 años.Por 10 anto, es
importante
que e1odontólogo moderno
sepa eco-
nocer las
patologías sistémicas
a través de sus ma-
nifestacionesclínicas,
sobre odo en 1a
cavidad ora1,
y que
conozca as consecuencias
e estas
patologías
y/o su terapia sobre e1
plan de ftatamiento
odonto-
lógico. Con este in luce apropiada
a afirmación
de
Morris:tD
"En
la actua/idad,
el dentista
la
no seocu?a
de la curación de los
dientes de suspacientes
sino del
t?'atanienta
de
bacientesoue
ienen
dientes>>.
Por 1o anto-, ay
que auspiciaruna
estrecha ola-
boración entre el odontólogo
y e1médico internis-
ta. Una evaluación odontológica
cuidadosa
puede
contribuir
a1
diagnóstico de
patologías sistémicas
relevantes,aun
en estado atente.
A partir de
una
casuística
aponesa(2)
esulta
que el 15%o
e los pa-
cientes
examinados
en el ambulatorio
de Medicina
Interna habían sido enviados
por patologías halla-
das por
el
odontólogo. Estas
eran, en orden
de fre-
cuencia:
hipertensión
arterial
(13,60A),
patologías
hepatobiliares
o pancreáticas
73
4Vo)
cardiop
atías
(9,50/o),
zbetes
(4,60/o).
El
objetivo de este
capítulo es e1
de ilustrar las
manifestaciones
en
1a
cavidad
oral de las
patolo-
gías orgánicas nternas
crónicas
y evaluar las
po-
sibles nfluencias
de las mismas
sobre el éxito
del
tratamiento
protésico.
Se tratarán: enfermedades
mrdio,uasculares,
oasculapatía
cerebra/,
diabetes me-
llitus, as eoma
acia as ea?ara
sis, nsu¡íciencia
renal
crónica, bronconeumapatía
crónica
obstructir.ta,
efu-
jo
gastronoftigico, úlcera péptia,
enfermedad
celíaca,
enfermedad
de
Crohn, cirrosis
hepdtica, enfermedades
neopldsicas,
nfecciónpor
ztirus HIV-I, patologías
au-
toinmunes
1t
des rdenes utricionales.
Las definiciones
de las distintas
patologías han
sido tratadas
por Harrinson's
Principles
oflnternal
Medicine
(15'h
Edition,
McGraw-Hill,
EUA).
Para
e1enfoque
y
tratamiento
de las
afecciones
agudas,
el lector
es referido
al capínrlo
anterior.
I Enfermedades
ardíacas
Las
principales enfermedades
de1 sistema
cardio-
vascular son: cardiopatía
isquémica,
hipertensión
arterial, arritmias,
patologíasde 1as
álvulas ca¡día-
cas,disfunción miocárdica,
primitiva o secunda¡ia
descompensación
ardioci
iulatoria. Las
manifesl
taciones
orales de las cardiopatíasy su influencia
27
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copílulo
2
sobre
e1
ratamiento
odontológico
son de orden ge-
nera]
(principalmente
consecuencia
e tratamiento
farmacológico)
y
no son específicas
e las patolo-
gías
en
forma
individual.
Def
n
c ones
Cardio?dtía
isquémica:
es el resultado
de altera-
ciones
ateroescleróticas
de las arterias
coronarias
que
causan
discrepancia
entre el requerimiento
y el
abastecimiento
de oxígeno
al miocardio.
Es la cau-
sa principal
de
muerte cardíaca
súbita. Se distin-
guen
varias
formzs angina
estable
aparece
desptsés
de cierto
grado
de ejercicio
fÍsico y
responde con
reposo
y con
nitroglicerin
a), angina
inestable
in-
termedia entre angina e infarto), tariante anginosa
(precipitada
por
espasmo coronario
con lesiones
coronarias
o
no), infarto miocárdico
(ochsión
agtda
de una
rama
coronaria
con necrosis
de1 ejido
irri-
gado por
la arteria ocluida).
Hipertensün
arterial: se
defrne cuando
los valores
de
presión
sistó1ica
on superiores
a 160
mmHg y
los de presión
diastólica
en 95 mmHg.
Desórilenes
del
ritmo cardíaco: bradiarritmias
y ta-
quiarritmias son el resultado anto de anomalíasde
la formación
de1 mpulso cardíaco
(automatismo)
como
de su
conducción.
Patologtas
ile las
'ttdloulas
cardíacas:
1as vá\,'ulas
cardíacas
son afectadaspor
numerosas patologías
(fi
ebre
reumática,
defectos congénitos,
cardiopatía
isquémica,
rolapso
mitral.
Iupus eritematoso
sis-
témico).
Desom?ensación
carilioeirculatoria:
anomalía
de la
función cardíaca, n la queel corazónno seencuen-
tra
en
capacidad
de suministrar
sangre sufrciente
para
enfrentar
1asexigencias
metabólicas isulares.
Manifestaciones
rales
Las manifestaciones
orales de
1as
patologías
car-
diovasculares
son inespecíficas
a menudo,
son
causadas
or
e1 ratamiento
farmacológico
más que
1a patología
de base.(3)
e reportan
las anomalías
orales
más
frecuentes asociadas
con los fármacos
cardiovasculares:
.
Inhibiilores de
la enzima
que
contierte
a la an-
giotensina
(ACE):
eritemz multiforme,
reaccio-
nes
liquenoides,
xerostomía, pérdida
del gusto
(captopril,
enalapril),
faringitis, ardor, úlceras,
angioedema.
.
B-blogueadares.'
erostomía,
lesiones
liquenoi-
des,parestesias.
.
Antagonistas del
calcio: hiperplasia gingival
(en
el43,670 de
1os
pacientes
con terapia
con nifepi-
dina), sialorea
(nicarpidina).
.
Diuréücos:
xerostomía,
hipertrofia de las paróti
das
(espironolactona).
.
Nitratos: caries dentaria
y alteraciones
de los
materialesque generalmente
constiflryen
a base
protésica
(administración
oral
de
gliceril-trini-
trato retard(a)).
Probiemas
rellai¡.vo5i
rl
tratam
ent@
protéF,¡
r-l
La mayor parte
de
los
problemas
relativos
aI tra-
tamiento protésico
está
representadapor
1ascom-
plicaciones
relacionadaspor
la administración
de
anestésicos,
asoconstrictores,
la ingesta de anti-
coagulantes,
etc.,
LZón por
1a
cual
se refiere al
lec-
tor
al capítulo
anterior.
Entre las complicaciones crónicas es muy im-
portante
la xerostomía
consecuente de
1a
terapia
diurética,
terapia asumida por
1amayor parte
de los
pacientes
cardiópatas.
Los diuréticos, además
de
producir
un bloqueo
fi-rncionalde
1a
secreción,
ue-
den
causarcon
el tiempo un verdadero
daño orgá-
nico con destrucción
progresivade
célulasacinosas,
muy
frági1esy sensibles
a las agresiones
isicas y
químicas.
Para
a
producción
de1daño
contribuiría
también
1a
acumulación
de
fármacos en los ácinos
de
1as
glándulas
salivales
accesoriasen
concentra-
ciones sotónicas.
En los pacientes
portadores
de
prótesis
removi-
bles, a
xerostomía nducida por
los diuréticos pue-
de interferir
con factores
mportantes de
retención
de
1as
prótesis.(5)
Además,
la deficiencia
salivar avorece
a irrita-
ción de
a mucosa
(pirosis,
prurito) y
1aadhesión de
1osalimentos
en el material protésico.
Las enfermedades
cardiovasculares
o parecen
ser un factor
de riesgo para
el éxito de las nterven-
ciones
de osteointegración.(6)
28
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Monifeslociones
rolesde
los
enfermedodesistémicos.
roblemoselotivos l trotomiento
rolésico
I
Vasculopatías erebrales
Las enfermedades
ardiovasculares
ue
afectanal
sistema
brvioso entral onde ipo squémico he-
morrágico; u consecuencias a pérdidade 1a un-
ción
de porciones
erebrales.
Man festaciones rales
.
ParáIisisnilareral
ondisartria.
.
Higiene
oral reducida.
.
Anomalías
elacionadason 1os ármacos.
.
Manifestacionesecundariasproblemas
utri-
cionales.
Problemas elativos l
tratamiento
rotés¡co
La rehabilitación protésica,
sobre
todo con próte
sis móvi1,
de1
paciente
con un episodio de ictus se
complica por
numerosos
problemas:(7)
.
Edad avanzada:1a
mayor
parte de
1os
pacientes
en edad avtnzrda y
los
dos tercios está afectada
por
edentulismo.
41
perder
la
sensibilidad ora1,
e1paciente
ya no está en capacidadde autocon-
trolar
la
prótesis.
La pérdida de
peso y
1axeros-
tomía
secundaria a los fármacos
(por
ejemplo,
diuréticos, ACE-inhibidores, sedantes, neu-
rolépticos) contribuyen a
la inestabilidad
de
la
prótesis
móvil.
.
La hipotonía
unilateral de las mejillas favorece
el desplazamiento
de 1a
prótesis
móvil,
por parte
de
la lengua, hacia e1 ado de la deficiencia.
.
La
pérdida
de la sensibii.idadoral favorece 1a
formación
de úlceras
por
decúbito.
.
La disminución
de 1acarga
podría
reducir tran-
sitoriamente
la densidad ósea,aunque no ha si-
do demostrado que
este efecto se
prolongue
en
e1
iempo.(8)
I Diabetes
mell¡tus
La diabetes
mellitus incluye un grupo heterogéneo
de problemas,
con una alteración común a
1a
ole-
rancia de
1os
glúcidos
o
un
compromiso
del
meta-
bolismo
de los 1ípidos
y
de los carbohidratos. La
diabetes
se desarrolla despuésde: 1) deficiencia de
producción
de insulina
(diabetes
ipo 1 o insulina-
dependiente), generalmente
causado
por enferme-
dad autoinmune que destruye
1as
élulas
B
del pán-
creas,
más raramente
causadopor
infecciones
viales
o factores ambientales,
que,por
lo
general,
se desa-
rrolla en la infanciao en la adolescencialepresenta
el 5o/o-70o/oe
1os
casosde diabetes;2) utilización
alterada de
la insulina
(diabetes
ipo 2 o no insuli-
na-dependiente), en la cual la deficiencia de insu-
lina es relativa
y
no absoluta; 1amisma representa
eI 85o/o-90o/oe los casos
y posee
como factores de
riesgo a edad y 1aobesidad.
La prevalenciade1diabeteses diffcil de evaluar,
ooroue
la
estimación está sensiblemente nfluen-
iiadá pot
los
criterios utilizados para definir 1aen-
fermedad: si se utiliza como criterio la intolerancia
glucídica,la prevalencia
es de16,6%, mientras es
del
1o/o-20/ot se rtlliza la presenciade hiperglicemia en
a¡rna. Cualquiera
que
sea e1 criterio utilizado,
su
prevalencia
estáen constante aumento.
Man festaciones rales
Si bien 1as
manifestaciones
ralesde 1adiabetesson
numerosas
y
frecuentes,
sobre todo en
1os
casos
con escaso ontrol de la enfermedad,
a
menudo
el
paciente
as ignora.(e) a
periodontitis
diabética es
actualmente considerada a sextaentre las más im-
portantes complicaciones de la d'abetesl10)
unto
con
la microangiopatía,neuropatía,
neuropatía,en-
fermedad microvascular
y
cicatrización retardad de
las heridas).(11)¡a
gravedad
de 1asmanifestaciones
está correlacionadacon la duración de la enferme-
dad diabética(12) con la
presenciade complicacio
nes renales
y
cardiovasculares.(t3)
Se enumeran
as manifestaciones
oralesmás co-
munes de la diabetes.
.
Enfermedad periodontal:Qa'
t)
por
1o
general, es
más
grave que
1aobservadaen 1os
pacientes
no
diabéticos. En la misma contribuyen: función
reducida de los leucocitos polimorfonucleados,
anomalíasdel metabolismo e1colágenoy forma-
ción de productos de
1a
glicosilación
AGE)
que
estimulan a producción de citoquinas
(interleu-
quinas
1, factor
de
crecimiento
de tipo
insulínico
y factor-a de necrosis r.rmoral),avorecen a des-
trucción del tejido periodontal,(1a)nfluencian 1a
estabilidad del colágenoy la integridad vascular.
Una pérdida aumentada el sosténperiodontal ha
29
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
2
sido
observada en pacientes con diabetes de tipo
1(13)omo de tipo 2,(ts) ausada or alteraciones e
la síntesis, e la maduración y de la homeostasis
de1colágeno. pesarde esto,
1a
diabetesno pare-
ce serun factor de riesgopara el edenflrlismo.(1ó)
La
interacción entre diabetesy periodontitis es
recíproca
en e1sentido de que algunasveces
puede
empeorar el control de
1os
valoresgücéricos.Por
otra parte,
a
diabetes uede causardiferenciasde
la microflora que coloniza a
os
sacos eriodonta-
les, con
mayor
prevalencia
de espiroquetas
y
ba-
cilos
móviles y menor incidencia de cocos.(t7) or
esta
azón,esmuy importante un estrecho ontrol
de
la placa, con frecuentes tartrectomías y absten-
ción de fumar
los
cigarillos.(e)
. Disfunción ile lasgldndulas salioares:la xerosto-
mía
ha sido reportada
en el
40o/o-80o/o
e
1os
pa-
cientes
diabéticos(18)se correspondecon un re-
ducido
flujo
salivar parotídeo tanto espontáneo
como estimulado.(1e) u origen depende tanto
de
la deshidratación como de 1aneuropatía dia-
bética
del sistema nervioso autónomo.
.
Infecciones
unginosas:
la candidiasis oral es
frecuente en
la
diabetes descompensada, spe-
cialmente
en 1os
portadores de prótesis.(20) us
manifestaciones son: glositis
romboidal
media,
estomatitis por prótesis y quelitis angular.
.
Ardor
oral, alteraciones del
gusto y
lesiones igue-
noiiles:te)
I ardor oral ha sido hallado en el370/o
de
1os
pacientes
con diabetes tipo 2
y
se
pien-
sa que
es causadapor
neuropatía,
xerostomía o
candidiasis.
Las
alteracionesde1gusto, a
menu-
do, son
consecuenciade la terapia
con antidia-
béticos
orales
(biguánido$
así como las esiones
ljquenoides
clorpropamida).
Problemaselativos l tratamiento
ro-
tésico
La diabetes
no representa
un
factor importante
de
riesgo para
la rehabilitación
protésica,sino porque
causa n
retardoen a cicatrizació n e asheridas.'
SóIo
en e|60/o-70/oe os casosha sido observadoun
fracaso
de los implantes.(zt'zz)
Enfermedades
seas
Las enfermedades
del
aparato esquelético
rara
yez
afecta¡
a las estructuras óseasmaxilares
v
por
10 tanto, no tienen gran influencia
sobre e1 rata-
miento odontológico. En este tratado se tomarán
en cuenta sólo las
patologías
óseasmás comunes,
como la osteomalaciay a osteoporosis.
Osteomalacia
La masa ósea se reduce en muchas patologías
que
afectan riñones, hígado, intestino,
tiroides y para-
tiroideas. A estas
patologías contribuyen e1aporte
reducido de calcio con la
dieta,
1a
absorción redu-
cida de calcio y 1adeficiencia de hidroxilación de la
vitamina
D
(esencial
para el transporten del calcio
al
intestino). La
deficiencia de vitamina D causa
una mineralización ósea educida
asociada on una
formación excesiva e matriz osteoideno sostenida
por
1assalesde calcio. Este debilitamiento
óseo,si
se produce durante el crecimiento, causadeforma-
ción de
1oshuesos
de sostén
raquitismo),
mientras
que
si se nterviene durante a fase
adulta causa ra-
gilidad y tendencia a las fracturas.
Manifestaciones
orales. Curiosamente, en la de-
ficiencia de vitamina D, los
dientes están relativa-
mente a salvo; no existe predisposición
a
1a
caries.
Las anomalíasque se pueden hallar, só1oen 1osca-
sos más graves,consistenen:(3)
'
Retardo
en
la
erupcióndentaria.
'
Formación
de cámaraspulpares más amplias.
'
A¡omalías en la
calcificación de la dentina.
Problemaselat¡vos
l ratamiento
ro-
tésico:
'
Debilitamiento de1 endo-ostio de la cortical
y
del
hueso
trabecular
nterno.
.
Tendencia a desarrollar
pulpitis y abscesos
mú1-
t ip les,
parentemenle
spontáneos.
. Deformación por carga del hueso ma-rilar y
mandibular.
Osteoporosis
La
osteoporosisse caracterizapor deficiencia anto
de Iz matriz como de 1a mineralización
ósea
(os-
teopenia). Son varlos
los factores
que contribuyen
a la osteoporosis,como envejecimiento,
patologías
hormonales, medicamentos
(corticoesteroides,
e-
parina),
nflamación, nmovilización. Estos factores
actuan ambién sobre a salud dentaria, avorecien-
30
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 60/246
Monifeslocionesrolesde los enfermedodesislémicos. roblemoselotivos l holomiento
proiésico
do la pérdida
de 1osdientes, también son impor-
tantes
os factoresvoluntarios como e1alcoholismo
y el hábito
de fumar. Este ú1timo actúa causando
a.lteraciones
e
a
perfusión oral asícomo
inhibien-
do la osteogénesis.
Se reconocen
dos tipos de osteoporosis:
.
Tipo
I
(postmenopáusic
) carzcferizadt
por
zt:-
mento del turnover óseo.
'
Tipo II
(seni1)
con un recambio metabólico
(turnover)
óseo normal.
Manifestaciones
orales. No existen manifestacio-
nes orales
específicas e 1a osteoporosis
y,
aunque
sea probable,
no ha sido confirmada 1a asociación
entre
osteoporosis pérdida de tejido en los huesos
maxilares.
Problemas
relativos con el tratarniento protésico.
Apartir
de numerososestudiosefectuados, o parece
que
1aosteoporosis eauna contraindicaciónpara e1
tratamiento protésico.(23)
e acuerdocon Blomqvist
y
co1.,(2a)
a educción de 1adensidaddel hueso es
un
factor de
riesgo
para
el fracasode los implantes.
I lnsuficiencia
enal
crón¡ca
La insuficiencia
enal crónica es consecuencia e un
daño
real
progresivo
de origen diverso,
y
conduce a
pérdida progresiva
de 1osnefronas. Si bien algunasve-
ces
apareceen
forma falsa, a insuficienc.ia enal
crónica
conduce por
ultimo
a
1aurernia, un
síndrome ca¡acte-
rizado por alteraciones
metabóücas
(problemas
en e1
equilibrio
hidroeléctrico, hiperparatiroidismo secun-
daria),
cardiovasculares
hipertensión,
descompensa-
ción cardíaco
congestivo, cardiomiopatía,
pericarditis,
ateromas), astrointestinales
anorexia,
áusea, ómi-
to, hipo, ulcera péptica), neuromusculares astenia,ce-
falea, problemas
en la visión
y
sensoriales, remores),
dermatológicas
prurito,
equimosis,
igmentaciones),
hematológicas
anemia,
eucopenia,hemorragias)
y
reducciónde
las
defensasnmunitarias.
Manifestaciones
rales
La presencia de
insuficiencia
renal crónica con
retención
de
productos
nitrogenados
(uremia)
se
presenta
bajo
distintas
formas,
específicase ines-
peclncas.
Manifestaciones inespecífi cas:
.
Xerostomía, hiperplasia de las
g1ándulas
aliva-
res,halitosis,sabor metálico,
palidez por anemia,
sangradoy púrpura de
1asmucosas,
modificacio-
nes electrolíticasy proteicas de 1asaliva,acumu-
lación de sarro.
.
En
pacientes
en diálisis, deficiencias
proteicas)
especialmenteaquelloscon diálisis
peritoneal) y
vitamínicos
(Bu,
C, ácido fólico y también D).
Estom¿titis urémica:
'
Estomatitis ulcerosa: úlceras superficiales do-
lorosas de tamaño variable, recubiertas
por
una
.".,,..1^-"-h..."
.
Estomatitis no ulcerosa:edema, eritema difuso
doloroso,
membrana
grisáceagruesa.
Manifestaciones en edad pediátrica. La insu6-
ciencia
renal
precoz causa
recuentes
manifestacio-
nes
orales
consecuenciade
anomalíasdel metabo-
lismo del fósforo y del calcio.{2s)
'
Erupcion dentaria etardada.
'
Maloclusiones.
'
Opacificacionesdifusas de1esmalte
(83%o)
hi-
poplasia de1esmalte
(22o/o).
' Hiperplasia gingival (no limitada a a utilización
de terapia inmunosupresivacon
ciclosporina).
Problemas elativos
l
tratamiento
rotésico
Al tratar un paciente urémico, el odontólogo debe
tomar en cuenta
os
siguientesproblemas:
.
Didtesis
hemorrdgica por
una adhesividad re-
ducida de 1as
plaquetas,
de6ciencia de1 factor
plaquetario
III y de1 actor
de Von Willebrand
o por terapia anticoagulante en actividad
(véase
Capítu1o
1, El
aspecto rgániconterno delpaciente
adon oe ama a ó
i
co).
.
Osteodistrof.a.
enal, cmszda
por
hiperparatiroi-
dismo secundario
y por carenciaen
1ahidroxila-
ción de la vitamina D, a 1,25-dihidroxicolecal
ciferol. Las consecuencias e esta
anomalía son:
pérdida de la lámina dura, osteoporosis,áreas
osteolíticas,
ormación
de lesionesde células
gi-
gantes,
etardo
en
1os
mecanismosde reparación
y esclerosisalveolar despuésde las extracciones
dentarias.
3t
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 61/246
Loprturo
.
Inmunodepresiín, con facihdad a las infecciones
locales
candidiasis
oral) y a 1adifusión a distan-
óia de
infecciones
odontógenas.
I Enfermedadesesp¡ratorias
Se
tratará só1o a enfermedad respiratoria más
di-
fusa, que
es la más interesante
desde el
punto de
vista odontológico, es decir, 1a bronconeumopatía
crónica obstructiva
(BPCO).
La BPCO compren-
de
varias
patologías,
como 1a
bronquitis crónica,
enfisema,
asmabronquial
y
bronquiectasias.
Def n ciones
Bronguitis cr6nica.' resenciade tos productiva du-
rante,por
1omenos,
res mesesal año
por dos
meses
consecutlvos.
Enfsema: aumento de1contenido aéreo
pulmonar
con
destrucción de los espaciosdistales
a
los
bron-
quiolos
terminales.
Asma: enfermedad
infiamatoria
crónica de 1asvías
aéreas,
on episodios recurrentes
de
respiración
si-
bilante,
disnea, onstricción orácica
y tos, sobre odo
de noche o en
as
primeras horas de 1amañana,
aso-
ciada con una obstrucción difusa de las vías aéreas,
total o parcialmente
reversible,
espontáneamente
con terapia.
Bronquiectasia:
dilatación
y deformación de 1os
bronquios,
con hiperproducción
y estancamiento
de
secreción ronquial y frecuente sobreinfecciones.
El resultado puede ser tnafbrosis
quístim,tn en-
fermedad
hereditaria
de
1as
glándulas bronquiales
que se
caracteriza
or
una viscosidad
aumentadadel
muco y una concentración aumentada
de sodio en
el sudor.
De todas as patologíasantesnombradas,la más
interesante en e1 campo odontológico es el
asma
bronquial.
Man festaciones rales
Se dice que
las
manifestacionesoralesde1
asma son
causadas or
la terapia
antiasmática, sobre todo
a
la inhalatoria con corticoesteroides
y
pr-agonistas.
Con
este
in resulta
oportuno considerar
que de la
cantidad de
medicamento
suministrada
por el ae-
rosol dosificado,
s6lo
el 70o/o-20o/olcrnza el
árbol
bronquial, mientras que 1a
parte más conspicua
se
detiene en a orofaringe. Las manifestaciones
orales
asociadas on el asmabronouial
consistenen:
'
Mayor
acumulación de
placa y
sarro,
lnrensa
gingivitis; ademásseha notado una disminución
de la salivacióny un aumento
de la receptividad
cariogénica.(26)
'
Candidiasis orofaríngea
por
terapia
corticoeste-
roidea,
sobre odo inhalatoria.
'
Mayor número
de erosiones dentarias;(22)
1u.
mismas contribuye
también la terapia
prolonga-
da con
Br-agonistur(2s)
ue favorecen a xerosto-
mía con 1aconsecuente
proliferación del Strep-
tacaccus
nutans,
gente cariogénico(2e)
'
Mayor frecuencia
de eden¡rlismo
(odd
ra-
tio=10,81)causada or 1a erapia.(1ó)
.
Mayor frecuencia
de gingivitis y facilidad
para
la formación
de sarro.(30)
Problemas
elativos
l tratamiento
ro-
tés co
La mayor
reabsorción apical externa
de la raíz de
los
dientes posteriores;se supone
que esta compli-
cación esté avorecida
por
1a
penetración de media-
dores de 1a nflamación implicados
en el asma.31)
I Enfermedades
el aparato
gastrointestinal
Comprenden muchas
patologías heterogéneas
que
afectan a boca, estómago,
páncreas, ntestino del-
gado y grueso.Entre estas, rataremos
sólo aquellas
con mayor interés
odontológico
Refujo
gastroesofágico
La patología esofágicaque más interesa al odon-
tó1ogoes el reflujo
gastroesofágico, s decir,
el paso
retrógrado de contenido
gástrico desdeel estómago
hasta el canal esofágico,
que puede estar
asociadoo
no
con la hernia hiatal
y
con
esofagitis.
Manifestaciones
orales. Recientes observacio-
nes(32'33)
estacan
que
el reflujo
gastroesofágico
ue-
de provocar daños seriosa1aparato
dentario aun en
paciente asintomáticos.Estos daños
dependende a
exposición
a1
ugo
gástrico ácido
y están principal-
32
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 62/246
Monifestociones
rolesde los
enfermedodesistémicos.
roblemoselotivos
l trotomienlo
rotésico
mente localizados
en las zonas más
afectadaspor
el
reflujo
(superfrcie
ingual
y
oclusal
de los dientes
maxilares
nferiores
y premolares
superiores).
Los daños causadospor el refujo consisten en:
.
A¡dor y prurito en la boca,
úlceras orales
dolo-
rosas.
.
Márgenes
gingivales edematosos,
enrojecidos
por
la presencia
de placa.
.
Caries múltiples,
pigmentadas a menudo
sobre
1as superficies interproximales
de los
dientes
maxilares.
.
Las lesiones
patognomónicas del reflujo
gas-
troesofágico on as
erosiones entarias
on pérdi-
da del esmalteen los dientes
maxilaresanteriores
y aparición de la dentina
subyacente.Las
erosio-
nes pueden legar a reducir 1a
dimensión
vertical,
interfiriendo con e1sistema
masticatorio.
Problemas relativos con
el tratamiento
protésico.
La reducción de la
dimensión vertical
puede hacer
necesarias
ehabi[taciones
protésicasextensas.
Úlcera
péptica
gastroduodenal
La úlcera
péptica
es
una lesión de 1amucosa
gene-
rada por e1efecto del ácidogástrico y de la pepsina,
a menudo causada
or
la infe
cción con Helycobacter
p1/ori.
Otras causasde ú1cera
péptica son
el estrés,
la ingestión de aspirina o de FANS
(fármacos
an-
tiinflamatorios
no
esteroideos) 1os
umores secre-
tores
de gastrina
(síndrome
de Zollinger-Ellison).
Los problemas odontológicos
de la
úlcera pép-
tica están
correlacionados
con
el refluio ácido
(en
casode
estenosis
ilórica).la even¡ual
mala absor-
ción de hierro y vitaminas
en caso de
gastrectomía
(véase
asección
sobreproblemas
de la nutrición)
o
a los efectos colateralessobre a cavidad oral de la
terapia farmacológica
con pirenzepina
y/o sucral-
fato
(xerostomía),
anitidina
(eritema
multiforme),
omeprazol
(alteración
del
gusto, eritema multifor-
me) .
Fatologias el intestino
elgado
Se describirán sólo 1a
enfermedad ceLíaca
la en-
fe¡medadde Crohn.
.
Enferrnedad elíara,
e origina a partir
de una hi-
persensibilidad a la
gliadina, una
proteína que
constituye e1
gluten, con la
consecuente nfla-
mación
y destrucción de 1os
vellos intestinales.
Los
problemas orales
dependen de la mala
ab-
sorcidnde sus¡ancias
utritivas
y qu e consisten
palidez anémica,glositis, boca
urente, quelitis
angular,
úlceras aftosas ecurrentes
e hipoplasia
del esmalte.(31)
.
Enfermedad
de Crohn,
junto
con la colitis
ulce-
rosa, orma
parte de 1asenfermedades
nflama-
torias crónicas
del intestino.
Se supone
que 1a
enfermedad de
Crohn se desarrolla
por una res-
puesta
inflamatoria
anormal
a comensales
nor-
males del intestino,
en
e1 cual parece
ugar
un
papel fundamental
el factor
de necrosis umoral
(TNFc).
El cuadro histológico
consiste en 1a
presenciade infiltrado
inflamato¡io
con
granu-
lomas
no caseosos. demás
de a mala
absorción
de sustancias utritivas,
as manifestaciones
ora-
les
de 1a enfermedad
de Crohn
dependen
de la
terapia
con corticoester oides
inmunosupreso-
res
y
consisten
principalmente en úlceras
y tu-
mefacciones.
.
Manifestaciones
orales. Las
principales mani-
festaciones
de las
patologías del intestino
de1-
gado son generalmente
causadas
por la mala
absorción
de sustancias
nutritivas, como la al-
búmina, hierro,
folatos, vitamina
Br,r,
vitaminas
liposolubles
(véase
a sección
sobre
problemas
de 1anutrición).
I
Patologías
epát¡cas:
irrosis
La cirrosis es
el resultado
de un daño en
e1parén-
quima del hígado
en capacidad
de inducir fibrosis,
regeneración
nod:llar
y
reorgznización
vascular. as
patologías
que conducen a cirrosis
son de
distínto
tipo; entre las más comunes recordamos1ascausas
tóxicas
(a1cohol,
medicamentos),
infectivas
(virus
de la hepatitis
B, C) y la
estasiscrónica
(descom-
pensación cardíaca
congestiva).
Manifestaciones
rales
Las manifestaciones
rales
son
varias
y
consisten
en:
'
Mayor cariogenicidad
(especialmente
en 1os
al-
cohólicos), endencia
a 1a
pérdida de 1osdientes
e incremento
del flujo
salivar estimulado.(3j)
33
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 63/246
LOprfuro
.
Facilidad a
1a ormación
de sacosperiodontales
y
a 1apérdida de adherenciadentaria;hiperplasia
gingiv¿l{:e) n
los
pacientes con terapia con ci-
closporina
A después el transplante
de
hígado.
. Erosiones dentarias consecuenciaa frecuentes
1rtsu]érLUr
.
Predisposición l carcinoma ral.
.
Manifestaciones ecundariasor hipoproteine-
mia
(aporte
educido,
íntesis
educida
catabo-
lismo
aumentado),mala
absorción itamínica,
anemia
diátesis emorrágica.
Problemas
elativos
l
tratamiento
ro-
tésico
. Problemas e a coagulación.
.
Dificultad
paralz
cicatrizrción de las heridas.
.
Problemasen el
metabolismo
del hueso.
I Patologías
eoplásicas
Debido
al aumento de 1a ncidencia de 1as
pato-
1ogíasneoplásicasy de 1a mayor supervivencia de
los
pacientes
afectados
por
tales
patologías,causada
por
los planteamientos
erapéuticos,
e1odontólogo
se encentra cada vez más rehabilitando pacientes
afectados
por tumores malignos. En algunas cir-
cunstancias,
stepuede ser el pnmero en reconocer
la
patología
tumoral, seaeste de tipo oral como ex-
traoral. Las principales patologíasoncológicascon-
sisten en
leucemias
agudas y crónicas, mielomas,
linfomas y
tumores sólidos de ubicación
variada.
Manifestacionesrales
Se
reportan las manifestaciones
orales
más
co-
munes causadas or
la
patologíasoncológicaso por
su tratamiento.(3'37)
.
Leucemia:es una
proliferación
neoplásica
de
1os
glóbulos
blancoshemáticos, onsecuencia
e alte-
racionesgenéticasespecíficas. e distinguen /ra-
cetnias gudas, aracterizadas
or
la introducción
en la
circulacion
de progenitoresescasamente
diferenciados
(blastos);
/eucemias
rónicas cz-
racferizadas
or
células
que conservan a mayor
parte
de as características e sus
correspondien-
tes normales.Las manifestacionesoralesconsis-
b.
ten en el sangradogingival, infiltración
gingival,
úlcera necróticas, nfiltrados leucemoides,
nfec-
cionesorales
cándida,
herpes,
irus, etc.),pérdi-
da de
1os
dientes, retardo en la cicatrización
de
las heridas.
Linfomas: se origSnan
a partir de 1aproliferación
de linfocitos de cualquier
tipo nodular linfático
o extranodular linfático.
Se distinguen linfoma
de Hodgkin, derivadosde cé1ulas
e
a
seriemo-
nolítica-histiocítica y linfomas no-Hodgkin
que
se derivan, en 1a mayor parte,
por
linfocitos B.
Los linfomas representan
el 3,50lo e todos los
tumores de la cavidad
oral, con localizaciones
más frecuente en las amígdalas
32,7o/o)
en Las
parótidas
(l6,Lo/o).
Las manifestaciones
orales
consisten principalmente en facilidad a 1as n-
fecciones,
efectosde la terapia con citostáticos
y
corticoesteroides, nemia.
Transplante de médula complicada con
graft-t:er-
sus-host disease
GVHD):
en la forma
aguda
1as
lesionesoralesson a menudo
dolorosas, lceradas
y
descamadas. n la forma
crónica son iquenoi-
des asociadas on
eritema y ulceraciones; lgunas
vecesse asoci¿n on síndrome de
Sjógren.{rs)
Agranulocitosis:
úlceras graves en las mucosas
orales.
Trombotitopenia:eteq ias, quimosis sangra
do
gingival.
Tumores sólidos: preden causar varios
tipo de
manifestaciones
rales; sdecir:
Metástasis en las maxilares o en los tejidos
blandos:,
tumores de
mama,
pulmón, próstata, iroides, ri-
ñón, estómago, oIon.
Efectas e os rnetabolitasumaralzs:
igmentacio
nes orales
(secreción
de ACTH),
erosionesora-
les
(glucagonoma).
Sangrado
1
anemia: umores
de
hígado
y gastro-
intestinales.
Enfe medade muc u ¿ín
as'. ritema multiforme,
pénfigo, dermatitis herpetiforme.
Quimioterapia:
a
menudo
es causa de compli-
cacionesorales,con una frecuencia
del 900/o n
los niños y del 5070 en los
adultos. Las mismas
conslsten n:
Infecciane
:
acllidad
para las nfecciones micóticas,
virales
y bacterianas.
Entre
1asmicóticas, es fre-
cuente a candidiasis, obre
odo ante 1apresencia
de eucopenia
gravey de terapia antibiótica;
entre
34
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 64/246
Monifestocionesroles
de
Iqs
enfermedodesistémicos.
roblemos
elotivos l trotomiento rotésico
las virales,
son frecuentes1as nfecciones
herpéti-
casque generalmentepueden causarúlcerascró-
nicas de
la cavidad
oral; entre
1as
acterianas, on
frecuentes
las infecciones
por Gram
negativ¿s
(pseudomonas, lebsiella,enterobacterianas) ue
tienden
a difundir rápidamente.
b. Úheras mucos¡rls.'as úlceras son a menudo su-
perficiales,
mayormente ocalizadas
sobre a mu-
cosa
abial; ctcatrizana las
2 3 semanasdespués
de
finalizar1a erapia irostática.
c.
Xerostomía: e1 medicamento
que
la causa con
mayor
frecuencia
es a doxorubicina.
d. Dalor
aral:los fármacos
derivados de los alca-
loides
vegetales
como
por
ejemplo,
vincristina)
causan
problemas neurológicos,
que algunas
veces se manifiestan con dolor oral que simula
al de origen dentario o periodontal,
que gene
ralmente
regrede después
de
frnalizar
e1 ciclo
terapéutico.
.
Radiotera?ia local: grave mucositis oral con
ú1-
ceras,
erostomía,
disgeusia, squemia y fibrosis
de los
tejidos blandos
y duros, rescisióngingival,
frbrosis
muscular
y trismus, sobreinfecciones or
Candida,por
virusy
por
bacterias.
Problemas elativos ¡tratamiento rotésico
Los problemas
son múltiples
y, por
1o
general,cau-
sadospor
1a
quimio
o radioterapia. Es
aconsejable
efectuar
cualquier intervención de rehabilitación
después
de
1a
conclusión de la terapia oncológica.
El efecto de
1a
quimioterapia sobre a osteoin-
tegración
y sobre 1asupervivencia
de
los
implantes
dentales
es poco conocido. Una reciente
observa-
ción en pacientes con tumores orales no muestra
ningún efecto negativo de la terapia
quimioadlu-
vante posquirúrgicacon cisplatino o carboplatino y
5-fluoruroacilo.(3e)
I Infección
or
v¡rusHIV-l
La infecciónpor e1virus de
1a
nmunodeficiencia
humana
(HIV)
representa n
graveproblemade
saludpública
en todo el mundo.El
virus pertenece
a
a familia de os retrovirus, ubfamilia
e
os
virus
lentos.La
infección
aparece, lgunas eces, on
un
síndrome similar al de la mononucleosis.
Esta es
seguida
por
una infección
asintomática que dura de
1 a 20 años. En la etapa tardía
aparece ebrícu1a
Jinfoadenop atía g eneralizadz.
E1 síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA)
se manifiesta cuando
e1conteo de los lin-
focitos CD4 es nferior
a 200. La rnrsruase carac-
tetiza.
por
fiebre elevada,diarea,
pérdida de
peso,
anomalías neurológicas, enfermedades
infectivas
secundarias tumores
(sarcoma
de
Kaposi,
linfo-
mas,
umores cervicales).
Las vías
de transmisión principales del virus
HIV son el contacto
sexual
(sobre
todo homo-
sexual, pero también heterosexual)
y el contacto
con la sangrey sus derivados
(glóbu1os
ojos,
p1a-
quetas,eucocitos,plasma). En efecto,e1virus HIV
no
se
transmite
por sueros hiperinmunes, las
va-
cunas plasma-derivadas
vacuna
para hepatitis B)
y por
1as nmunoglobulinas
Rho,
quizá porque
los
procedimientos de preparación de estos
productos
inacrivan desrruyen )virus.Aunque
es ara.exis-
te 1a
posibilidad
de transmisión
en ambiente aboral
sobre odo entre el
personal sanitario
(por
ejemplo,
punción con aguja nfectada). De cualquier forma,
el riesgo de
contraer e1virus de esta orma es mu-
cho
más
bajo
(0,30lo)
ue la de contraer hepatitis
B
(20o/o-3oo/o)la hepatitis C (100/0).
Man festaciones rales
Los
pacientes
con infección
por
HIV
presentan n-
feccionesoralesvarias
y graves,entre las
que
recor
damos:(3)
.
Candidiasis hiperplásica
y/o pseudomembrano-
sa.
.
Leucoplasia
"hairy",
lesión
blanca no extraíble,
en
1os
bordes de la lengua, ciertamente
causada
por e1virus de Epstein-Barr.
.
Sarcomade Kaposi, manchas ojo-violáceas
que
evolucionan en nódulos,
principalmente sobreel
paladar.
.
Estomatitisherpática.
.
Ulceras aftosasen 1a
pared posterior de la oro-
faringe, muy dolorosas,
que
interfieren
con la
deglución.
'
Qrelitis
exfoliativa angular
y facilidad
para
la
estomatitis
por prótesis.
.
Gingivitis ulcerosanecrosante.
35
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 65/246
LOprfuro
Problemas
elativos l
tratamiento
rotésico
Los problemas
derivadosdel estadode
inmunodefi-
ciencia ncluyen desde a facilidad para 1as nfeccio-
nes causada or gérmenes
oportunistas,a la diátesis
hemorrágica
causadapor la plaquetopenia que se
desarrolla
en las fases avatzadas de la enfermedad y,
rara
vez, a
la xerostomía
que se
verifica
en
1oscasos
de parotiditis
(más
recuenteen os niños).Han sido
reportadas graves
nfecciones
posteriores
a ortracción
y
osteomieütis
enlz zona de frzcturasmarilares.Ca-
da una
de 1as ntervencionesodontológicasdebe ser
efecnrada
plicando
medidashigiénicas
cuidadosas.
I Enfermedadesuto¡nmunes
Las patologías
autoinmunes son enfermedadesde
etiología
a menudo desconocidaque causandege-
neración
inmunológicamente mediada
por
1os e-
jidos.
Las principales
condiciones
que
entran en
estegrupo
son: síndromede Sjógren,artritis reu-
matoides,
upus eritematoso y esclerosis istémica.
Son
numerosas as manifestacionesorales de estas
patologías.(ao)
Síndrome
e
Sjógren
El síndrome
de Sjógren esuna patología autoinmu-
ne que
afecta las g1ándulasexocrinas,y está aso-
ciada
con artritis
reumatoides
o a otras patologías
como
1acirrosis
biliar
primitiva,
lupus eritematoso
sistémico,
esclerosis sistémica
progresiva,
etc.
Se
manifiesta
con xerostomía,ojos secos
queratocon-
juntivitis
seca) y manifestaciones
multisistémicas.
Este síndrome
es una de las
patologías
más comu-
nes en las
mujeres
de
medíana edad.
Manifestaciones
orales. La secreciónsalivar redu-
cida
determina:
'
Alteraciones de la flora oral(41) on prevalencia
de Streptacoccus utans, Lactobacilus spp., Candi-
da
olbicansen Ia placa, proporción reducida de
Fusobacterium
nucleatum
y
Prerate//a
s??
en
eI
líquido
crevicular y ausenciade Porphyamonas
gi
ngitta is y Ac ino baci us ac in omltc emcomi an s;
'
Mayor número de caries.(42)
.
Riesgo doble de desarrollarperiodontitis.(43)
Problemas
relativos
al tratamiento protésico. La
xerostomía altera
1a etención
de 1asprótesis remo-
vibles.
Además, han
sido observadasanomalías de
1a
osteointegracióny
una tendencia
a
la
pérdida de
1amasaósea.(aa)
Artrit is eumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad multisis-
témica inmunomediata, czractertzada
por
dolores
y deformacionesarticulares.La misma se debe a la
formación de una inmunoglobulina
(factor
reuma-
toide) a
nivel articular,
que
induce 1a ormación
de
antlcuerpo.
Manifestaciones orales. La principal manifes-
tación oral de 1a artritis reumatoides
se debe a
la
asociacióncon la xerostomía
(síndrome
de Sjógren)
(véase
arriba).
En los
pacientes
con artritis reumatoides
de
lar-
ga
duración y en tratamiento farmacológico se ha
observado mayor frecuencia de sangrado gingival,
mayor profundidad de los sacos
periodontales,
ma-
yor pérdida de adherenciaepitelial y reducción del
número de oiezas dentarias.(as)
La artritis reumatoide está relacionadacon fre-
cuencia con la periodontitis. Se cree que la perio-
dontitis es secundariaa la desregulaciónde la res-
puesta
nflamatoria típica de 1aenfermedad.(aó)
Lupuseritematoso ¡stémico
LES)
El LES es una enfermedad de etiolosía descono-
cida en el que as células los tejidos on dañados
por anticuerpos patógenos y
multicomplejos,
con
consecuentes
manifestacionesmultisistémicas.Los
autoanticuerDosmnlicados en el LES son: antinú-
c1eo, nti-DNA,
".rii-Srrr,
anti-RNq anti-Ro
(SS-
A), anti-I-A (SS-B), anti-histona, anti-fosfolípi-
dos, anti-eritrocitos, anti-plaquetas, anti-linfocito,
anti-neuronales,anti-ribosoma P
Manifestaciones
orales.
Las manifestaciones
ora-
les del
lupus
son
más
bien raras y poseen carac-
terísticas atípicas,difíciles de
diferenciar del lichen
planusy de lzlettcoplasia. En la forma de lupus dis-
coide, el examenhistológico muestra hiperquerato-
sis, nfiltrados inflamatorios profundos, edema de
la lámina orooia.(47)
3ó
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 66/246
Monifestociones
rolesde los
enfermedodesistémicos. roblemoselotivos
l trotomiento
rotésico
I Desórdenes utric¡onales
Nüestro
organismo contiene
miles de
moléculas,
pero requiere
pocoscompuestos rg'ánicos:
amino-
ácidos senciales,ácidogradoy 13 vitaminas, de-
más
de agua, minerales
y
una cantidad
adecuada
de
energetico.El
contraste
enüe
la sencillezde
los
requerimientos
nutricionales, a
complejidad
de
los
requerimientos
nutricionafes la complejidadde os
constrtulentes
corporales
se debe a la capacidad
de
sintetizar
un amplio
número de
compuestos
orgá-
nicos.
Se rata¡án
os distintos ipos de deficiencias
nutriciondes
y
sus
elativas
manifestaciones
rales.
,
Defrdencias de
lrotelnos
y
fanrw
energétios:
depende e
un
aporte educido on 1a
dietao la
coadstencia e enfermedadesgudas crónicas;
a menudo
es ¡soci4do con
otfas deficienciaE
u-
tricionales. stá
presente n
a
mitad de pacien-
tes
ancianos
ospitalizados.
as
m¿nifestaciones
orales onsistEn
n
glositis
atróficacon pérdida
de
aspapilas, nrojecimiento
atrofra e
a mu-
eosa
ofal,
qqelitis
angular
y
ardor en la boca.
.
C¿re.nciaehitrro.' a
menudo
se
debea oérdidade
esdlicidio hemático crónico y se
asocia
con
ane-
mia.
La manifestaciónoral más ca¡acterística
s
el síndromede Plumrner-Vinson,
que
consiste
n
la atroña
de 1amucosaoral, especialmente
e
las
papilas inguales, on enrojecimiento
disfagia,
Deficienciade
,vifantinút
del grupo B: estas
vi-
tamines poseen
un origen alimenticio,
vías
de
absorcióny efectos metabólicosdGrentes. Las
manifestaciones rales
para os distintos
tipos de
deficiencias
que
a menudoson combinados)
on,
en
su mayoría,nespecíficas
consisten
n muco-
sitis, ulcerasorales,glositis,
atrofia de las
papilas
filiforme
de
la
lengua
(lengt¡a
oja y lisa),
seque-
dad de
la
mucosa,
uelitis
angular.Se distinguen
la
glossite
ellagrosapor
eficiencia e niacina
len-
gua hiperémica, ojo escarlata
on paplas promi-
nentes, arente e pátina,
edematosaon
huellade
los dientes)
asociada
on edema, nrojecimiento
ardorde la
mucosa
oral,gingiütis, queütisangu-
iar
y
disfagia, enguamagenta or
deficiencia
de
riboflavina
(lengua
color rojo
púqpuracon pailas
hiperémicas ue
causan n aspecto mpedrado).
Def.cimcia
de
,uitamina
C: ttmefrcción y
euo-
jecimiento
de a encla
nterdentaria
marginal,
petequias,
quimosis,
angrado aumentp de
volumen gingival, ulceracioqes;
hipoplasia del
esmalte
e os dientes
en
vía
de
desarrollo.
Defi.ciencia e oitatnina
D: oéase irrafo
sobre
osteomalacia.
Fórmocos
-
poro
enfermedodes
ordiovosculores:iuréiicos.
'bloqueodores,
CE-|nhib¡dores
'
por
enfermedodes
e¡pirotorios:
2'ogonistos
-
por
úlcero épfico
oshoduodenol:
ircnzepino,
ucrolfob
Diobetes ellÍtus
Insulicienciq
enol rónico
Fófmocos
iiostéticqs
Rodioteropio
rgl
Síndromee S¡ógren
E¡fermedod
eriodonio,loco,
orro Diobeies ellitus
Enf rmedodes
espúoiorios
P"f , i^ .^.r . . .^fÁ- i"^
Polologíosepólicos
Le cemro
Trombocilopenia
HIV.I
$índrome
e S¡ógren
Arhiiiseumoioides
Voseulopoiío
erebro
higiene
rol
educidol
37
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 67/246
Copítulo
Micosis ro
.
Diobeteseli tus
.
Medicomentosorticoesleroides
.
Leucemio
¡ Linfomos
.
Quimioteropio
.
HIV-I
Cories
enlorlo,rosiones
o
Fórmocoshoderlvodos
.
FÁrmñ.^( R?iñ^ni ( r .<
.
Ref iogost¡oesofógico
o
Ú1ceroéplico ostroduodenol
. P^r^l^^;^. l"-^Áti.^.
o
(¡".1.^-o
lo
(¡;",""
Reocciones
iquenoides,rdor, teroclón
oelguslo
¡
Fórmocos
-bloqueodores,
CE-inhibidores
. Diobetes¡e itus
.
Refluio
ostroesofó9ico
.
Fórmocos¡hibldorese o bomboónico
omeprozoll
.
Teropio
iioslótico
.
Rodioteroploral
o
Desó eres
u'.cior
les
deficiercios
ro-.icosl
¡
Enfermedode oco
Úceros
roles qumosis,
ongtodo
.
Fórmocos
CE-inhibidores
.
Leucemio
.
Linfomas
.
GVHD
r Agronulocilosis
.
Tumoresó dos
.
Fórmacositostólicos
.
Rodioteropiorol
.
HV. I
.
Desófdenesutficionoles
deficiencio
e vitomino , Cl
.
nsuficiencio
enol
rónico
.
Ref io
goshoesofógico
.
Enfermedode oco
.
Enfermedode Crohn
Hiperposlos
ingivoles
.
Fórmacos
olcioonlogonisios
nifepidinol
. Ciclosporino
¡
ldontoino
.
Insuliciencioeno ónico
Sio
oreo
.
Fórmocosocio'aniogonislqs
Síndrome
ePlumme¡Vinson
.
Corencioe hie¡ro
Retordos
n o erupción
.
Oseomoloc
,
def,c.erc
de
"rlo¡iro
D
.
lnsuliciencioenol rónico
Poólisis
on isoririo
3B
o
Vosculopolíoerebrol
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 68/246
Monifeslociones
roles
de los enfermedodes
istémicos.
roblemoselotivos
l trolomiento
rotésico
I Bibliografía
1l- Morris A.L., The medical
history n
dental plactice.J m
Dent
Assac
967;7
: 129 737.Cat.9.
2.- Shibasaki ., Mataga .,TsuchikawaK.,TsuchimokiM., Kato
J.,
Clinico-statistical ody
of medicalcomplication
n dental
patient. ShigaLu1989;
77. 10427049
Cat. 4.
3.- ScullyC., CawsonR.A.,Il
trattamenta dontoiatrica
ipazien
t¡ afetfi da nalattie
iistemíclte,Editore
A. Del6no. Medicina
Scienze, i1ano,2000.
Cat. 7.
4.- Walton .A.G., Rutland
R.F.,
Glyceryl trinitrate prepa¡ation
(Suscard
Buccal)
car¡ses a¡iesand
changes o the
denture
b^se ateti^|. Br Dent
J
1998; 26: 288-289
Ca| 8.
5.- Budzt-JrgensenE
"Age
relatedchengu
n tbehxasticatarlap?aru-
tui. br Prostha¿antict
far
the elderly.
E. Budtz-Jorgensen
Ed.
Qrintessence
ublishing
Co, Chicago:
348.Cal
7.
6.- Klradivi V, Arrderson
.,
Za¡b G.A., Cardiovascular
isease
and reatment
outcomes ith osseointegration
urger¡,/Pras-
thetDent 7999;87l. 33-6.
Cal2.
7.- Wright S.M., Denture
treatment o¡
the st¡oke patient.
8¡
DentJ 7997;183:
179-184.Cat.4.
8.- ChantraineA., Nusgens
., Lapiere
C.M., Bone remodeling
during the developme¡t
of osteoporosis
n paraplegsr..
Cahif
Ttssuent 1986;
38l.323-327 Cat. 7
9.- Lalla R.V, DAr¡brosio
J.A.,
Dental
manageme¡t
consider-
ations for the patient
with diabetes
ñellitus.
/.4D,,
2001;
132:1425-1432.Cat.7
.
10.- Ame¡ican Association
f Periodontolog¡
Diabetes
and peri
odontal disease
position
paper). Peri
dontol 999;70:935-
49.Cat.7.
11.- Iacopino4.M.,
Diabetic periodontitis:
possibie
ipidinduced
defect
in
tissue repair through
alteration
of macrophagephe
noqpe and
unction.O al Dis
L995;1:214-229.
Czt.7.
12.
Cerda
J.,
Vazquez e l¿ Torre
C., Malacara
.M.,
Nava L.E.,
Periodontal
disease n non-insulin
dependent
diabetes
mellitls
(NIDDM).Ihe
eflect
ofage and ime
sincediagnosis.
J
Periodantal994;
65:991-995.
Caf.4.
13.- Tervonen .,
Karjalainen ., Knuuttila
M., Huumonen
S.,A1
veolarbone oss n
t¡pe I diabeticsubjects./
CIin Periadantat
2000;27:567
571.
Ctl2.
74.- Posilian
PaperDiabetes
and periodontal
disetses.JPeriadontal
2000;7
1
664-67 . Cat.
7.
15. Taylor G.W., Burt B.A.,
Becker M.P,
Genco RJ.,
Shloss-
man M., Knowler
WC., Pettitt DJ. Non-insulin
dependent
diabetesmellitls and
¿lveola¡bone oss progression
ver 2
years. Periadantal
998;
69l.76-83.Cal2.
16.- Xie
Q,
Ainamo A.,
Association
f edentulousness
ith sys-
temic facto¡s n elderly
people iving
at home,
Commtn;4,
Dent OrulEpidenizl
1999;27:202-209.
Cal2.
17.- Seppaa ., Ainamo
J.,
Dark field microscopy
fthe
subgingi
val microflo¡a n insulin-dependent
iabetics.
CIin Periadon-
tol 1996;23: 63 67. Cat.2.
18.- SreebnyL.M.,
Yu A.,
Green A., Vrldini
A., Xerostomia
n
diabetesmellitus.Dl¿letes
Care1992;15:900
904.
Cat.4.
19.-
ChavezE.M., Taylor
G.W, Borrell
L.N.,
Ship
J.A.,
Salivary
function
and gJicemic
ontrol n
older persons
with diabetes.
Oral Sarg Oral Med Oral Patl¡al Ora/ Radiol Endod 2000'89
305 311.Cat.4.
20.-
GuggenheimerJ.,
oore PA.,
RossieK., Myers
D., Mongel
Iuzzo
M.B., Block
H.M.,Weyant
R., Orchard
T.,Insulin
de-
pendent
diabetes
mellitus and
o¡al soft tissueparhologiest
I.
P¡er"¿lence
nd cha¡acteristics
f Candid¿
¿nd candidal
e-
sions.Oral
SargOral Med
Oral Pathol Oral
Radí.olEnlod
2000;
89 570-576.
Cat.2.
21.
She¡noffA.F.,
Colwel1J.A.,Bingham
S.F.,Implants
ot g,pe
11 diabeticpatients:
nterim
report.VA implants
n
diabetes
st\tdygJorp.
nplant Dent 1,994;3:783
185.Cat. 2.
22.- Bdshi TJ.,
Wolfinger G.I., Dental
mplants n
the diabeticpatient:
A ¡etrospective
tudy 1ml knt
Dmt 7999;8:355
-359.
C¡¡..2.
23.-
Sennerby .,
Rasmusson .,
Osteainte&rutian
urger :
hart.Je
term;nants
an¿ out@me
riteria.lrli
¿ging,asteopor\sis
nd denfal
implan^.
Edirorst
Zarb G., Lekholm
U., Albrektsson
T., Te
nenbaum H.,
Qrintessence
Books.Qrintessence
ublishing
Co Inc,Chicago,2002,
p.55
65.Cat.7.
24. Blomqvist
J.E.,
Alberius
P, Isaksson
S., Linde
A., Hansson
B.G., Factors
in implant
integration
failure afte¡
bone
grafting:an
osteometric nd
endocrinologic
matchedanalysis.
J
aral Maxillafac
Surg1996;
25: 6368. Cat.
2.
25.- Nunn
J.H.,
Sharp
J.,
Lambert
HJ., Plant
N.D., Coulthard
M.G., Or¡l
health in child¡en
with renal disezse.Pediatr
Nephral 000;
1,4: 97
1001.
Cat.
4.
26.-
McDera EJ.,
PollardM.A.,
Curzon M.E.,The
dental
status
of asthmatic
B¡itish school
children.Pediatr
Dent 1998;
20:
287-287 Cal 4.
27.- Shaw L.,
al-Dlaigan YH.,
Smith A.,
Childhood asthma
and
dental rosion.
SDCTIDent
Ctrill2000;67.702
706.
C^t.4.
28.- Ryberg
M., Moller C.,
EricsonT., Effect
ofbeta
2 ad¡enore
ceptor
agonists n
salivap¡oteifls
and dental
ca¡ies n asth-
matic
child¡en.
fr¿rl
Res
7987;66:
14041406.Cat.
1.
29.- HollbrookWP,
Kristinsson
MJ., Gunnaredonir
S.,Biem
B.,
Caries prevalence,
treptococcus
mutans
and sugar ntake
among4-year-old rbanchildren n lceland.C¿mnanit Dent,
OralEpiderniol 989;77:292295.
Cal 4.
30.
McDeta EJ., Bjerkeborn
K.,
Dahllof C.,
Hedlin C., Lindell
M.,Modeer
L, ElÍ'ect
ofdisease
everiq' ndpharmacotherapy
of asthmaon
o¡al health n
asthmatic hildren.
ScandJDent
Res
1988;22: 297
301.
Cat.4.
31.- McNab
S.,BattistuttaD.,Taverne
A.,
SymonsA.L., External
apical root resorption
of
poste¡ior
e€th
in asthmatic
afte¡
o¡thodontic
treatment. Am
J
Ortltod Dentofacíal
Oftho? 1999;
176:545
551.
Cat.2.
32.- Schroeder
L., Frller SJ.,
RamirezB., Lazarchik
D.A.,
Vaezi
M.F., RichterJ.E.,
Dent¡l
e¡osions nd
acid efluxdisease."lz¡
Int Med 1995; 22:809-815.Cat.2.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 69/246
LODTtUtO
J3.-
Lazarchik
D.4.,
Frller
SJ.,
Effectsof gastroesophagealeflux
on the otal
c{¡it . A,r1 Med 997; f$:
70751135.
at.
7.
34.-
Co¡azza
.R.,GasburiniG., Coeliac isease
n
adults.
¿ll-
Iiere¡Cli¡ Ga*oenterol
995;9:
329-350,
Cx.7
35.- Bagan .V et a1.,Dental and salivaryalterationsn Batients
with
ürcr ci¡rho¡is:¿ studyof
100
cases. el
Clin 1998;LLl:.
725-128.Cat.4.
3ó.-
Oettinger-Barak
., BarakS.,MachtelE.E.,Ardekian
.,
Ba¡ach
.,
Peled
M., Pe¡iodontal
hanges
n
üver
cir¡hosis nd
post-transpl¿ntation
atients.: cü¡rical indings. Petíadontol
.2001;
2:
L236-1240.
rt.
4.
37.-
Pasithn
PaperPe¡iodoqtalonsiderationsn the management
of thecancer
atient./Pcriodontol997; 8:.71-801. at.7.
38.-
Woo
S.B.,Lee
J.,
Schubert
.M., Graft-rersus-hostisease,
Qrit
Rcu
QralBiol
Me( f997; * 201-216.Cat.7
39.-
Kovacs
.E,Influence fchemotherapy
n
endostealmplant
surüvalandsucce¡$n oral cance¡ atieots.ntJ OralMaxil-
lofacSutg QQIi 0:
144-147
C^t 4.
40.- Gonzales,S.,
ColemanG,C.,Periodontal
anifestatiofl
f
collagen
sgular
disor erc. eriodontol0001999;2L:94-105
Lat. / ,
41.-
Almstahl
4., Wikrtrom
M.,
lfto¡eld U., Miaoflora
in
oral
ecos)'stemr
n primary
Sjogreds ¡'ndrome.
R/aunatol200Ii
28:
1007-1013.at.4.
RavaldN., List T, Cuies and
periodontal
onditions
n pa-
tients
with primary
Sjogren's
¡,nüome.'üral Daz
J
1998;22:
97
103.
C^t.
4.
NajeraM.P, al-Hashimi., PlemonsJ.M.,ivera-Hidalgo,,
Rees
T.D., HaghighatN., Wright
J.M.,
Preralence f peri-
odontaldiseasen patients
with
SjogreÍ's pdtome, Orul Surg
Qral
Med Oral PatúolOral Radiol
Eüod 7997;
83:.
453-457.
Cat.4.
Isidor
F.,Broodum .,
Hansen
J.,JensenJ.,indet-Peder-
sen S., Outcomeof treatmgnt
u,ith
irüplant- €tained ental
prosthesesn patieflt
,vith
Sjogren yndrome.
z
tJ
Oral
Max-
illofaenplana 1999;L4:736-7
3.
Qzt.4.
Kasser .R.,Gleissner ., DehneE, Michel4., Wille¡shau-
sen-Zonnchen
,, Bolten
WW, Risk or
periodootal
isease
in patieotswith loogstanding
heumatoidarth¡itis.
A¡thritis
Rheum 997; 0:2248225I.Qat.4.
Mercado
B.,Marshü
R.I.,Klestov
..C.,
a¡told
PM.,
Re-
lationshipbetween heumatoida¡thritis and
pe¡iodontitis.
Peñodontol00tt 72: 779-787C,^t.
-
SchiodtM., Oral discoid upus er¡hematosus.II. A histo-
pathologic tudyof sixty-supatients.Oml
Surg
Qral
M¿dOral
Pattol1984:,7 28 -293.Qat
4.
42.-
43.-
44.-
45.-
46.-
47.-
40
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 70/246
Aspectos
psicológicos
en la rehabilitación
protésica
I
Aspectos
sicológicos
Paraobtener n buenéxito erapéutico
s
ndispen-
sable
ueel odontólogo
eacerque l paciente
ra-
vésde una
adecuada
omunicación. s importante
queya a partir de a primeraconsulta eesiablezca
un compromisoaboral
a
travésde entrevistas e-
miestructuradas)a¡aque el
especialistauedaco-
nocer al
paciente
no sólo desde
un
punto
de vista
psicológico
ino ambiéndel social
cultural.
Una
intervención
modificativa de la
cavidad
oral, a
travésde elementos rotésicos
frjos,
emo-
vibles
o implantes),nvolucra
en forma más
o
me-
nos mportantea os aspectosísicos, sicológicos
sociales e
a
vida del paciente. n efecto,a
pérdi-
da
de dientes, ue en nuestra
ociedad eproduce,
ca'da ez más a menudo,en edad avanzada, uede
representar
n impacto
dramático sobre a per-
cepción
del
cuerpo
y
de la identidadpersonal:as
consecuenciaseferibles os
aspectosndividuales,
interpersonales sociales,ceda
ez más frecuente-
rüente, están correlacionados on la expectati
de
los resultados,nfluenci¿das su
vez a
partir
de os
modelos
ulturales
ransmitidos or
los mediosde
comunicaciónmasivos.
L¡ ausenci¡
arcial
o total de os dientes o
sólo
hace dificil el acto de masticar,
sino que involucra
en forma muy compleja a vida de la persona. n
daño o una pérdida fsicapueden,
n efecto,
er a
basede dificultadespsicológicas
del ogro
de obje-
tivos
personales
sociales.a pérdida
de un
diente,
en algunas ersonas,
svivida
como a pérdida
de
un muy buen
amigo{l)
puede
sercomparable on
una situaciónde uto: los dientes, n efecto, omo
órganos el cuerpo, on
objetosde
una
<inversión>
directa de tipo emotivo,
estético
y
funcional.
El denomin¿do
"miedo
al dentisto
(o
fobi¿
dental) estápresente
n aproximadamente
I 40o/o
de a población ue
añrmanqueno
v¿al odontólo-
go a menos
de
poseer
una emergencia
eal,ya que
este vento
es
vivido
comounasituación
roblemá-
tica
o estresante ansiosa-fóbica.
Muchas
personas vitan
someterse tratamien-
tos odontológicos
ebido a preocupaciones
e or-
denpsicológico ue ienenquever con:críticas a
malahigiene
oral,miedo a perder
el control, emor
al dolor y a ia
terapiamediante nyecciones,
uido
de a tu¡bina.Además,
a sidoefectuado
n estudio
para
establecer i la
sensibilidad
l dolor estáaso-
ciada on
el temor o no e ir al
odontóloeo.(2)
Algtnas modalidadese elación
nterlersonal pe'-
recen
ser 'entajos¿somo:
-
Qre
el
primer
encuentro on
el especialistae
realiceen
un ambiente onfortable
en c¿paci-
dad de garantizar
a
privacidad
del
pacienté.
- Suministrar xplicacionesstimulantesob¡e as
41
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 71/246
Copítulo
3
metodologías,
a
eficacia de
los resultados,ha-
ciendo
igualmente del conocimiento de las téc-
nicas
útiles para prevenir el dolor.
-
Adoptar una conducta
calmada, empática y en
e1que
reine e1clima emotivo.
-
Entender
los sentimientos del
paciente,
sus
fuentes
de miedo y sus
preocupaciones.
Muy frecuentemente
seproducen estadosde ansie-
dad, rabia
no expresada, epresióny
miedo
a
expe-
riencias
dolorosas,que pueden
influir sobre 1aca-
pacidad
de paciente para
adaptarsea la
pérdida
de
los
dientes y
a la intervención odontoprotésica.(3)
Con
este
rn se han destacado res i?os de reacción
negallai
-
Adaptación
física, pero
no
psicológica
hacia 1a
prótesis
con alteraciones
negativas
de
la
calidad
de
vida de1paciente.
-
Falta
de adaptación anto
física
como psicológi-
ca a
a
prótesis,
nvolucrando
al odontó1ogo
en
e1
plano
técnico-profesional,asícomo sobre el pla-
no emocional,
en una interacción no terapéutica
larga y
compleja.
-
Asociación
de la
pérdida
de los dientes con una
sensación
de fracaso y consecuente
rechazo
aJ.
tratamiento.
Estas situacionesde frustración y de insatisfacción
generan
estrés
en el
paciente, pero
también incer-
tidumbre
técnico-operacionales
en el odontólogo.
Este ú1timo
debe de asumir el
papel
de educador
de
la sa1ud,
nspirando confranzzy familiaridad y
buscando
la continuid¿d en la relación de aluda
con el paciente,
ntercalando sesionesde consulto-
ría odontológica
con sesiones e tipo
informativo
y
de
estimulación.
La mayor
parte
de estas
personas,
en efecto,
necesitaalcanza¡una fo¡ma de confianza
preliminar
y experimentar
una relación.
Las regiones odontoestomatofaciales son un
área
muy importante no sólo bajo el perfi1 somá-
tico
(es
suficiente con pensar que cada diente es
un
órgano), pero
también en la construcción de 1a
identidad; este
es distrito, en efecto, ampliamente
representado
a nivel cortical y correlacionado con
numerososproblemas psicosomáticos
entre 1os
que
se encuentran
os temporomandibulares que invo-
lucran paciente
con dentaduraso
no(5)
que pueden
llevar
a un desequilibrio del estado de bienestar.
Además de
1a
pérdida de
1os
dientes
también la
prótesis,que por 1o general conduce a una mejo-
ría, puede en algunos casos representar un factor
predisponente,
desencadenanteo
perpetuante
de
diversos
roblemas sicopatológicos.
Esto depende de
la forma
en
la
que
1a
prótesis
se nserta en el ambiente corporal y durante la vida
del paciente,
asícomo de a modalidad con a
que
se
desenrmelve
ste complejo evento como un estrés,
a vecese1último de una larga serie; como la única
solución tan esperadapara muchos problemas
(no
sólo odontológicos, sino también sociales);como
signo de envejecimiento.
Prótesis, del griego
?róthesis
agregado)
ndica
una técnica que
se
propone para
la sustitución de
una Darte
del cuerno humano con uno de material
no biológico que ráproduce
a
forma y posiblemen-
te 1a unción. Los términos griegos
upro"
(colocado
delante, adelante)
y
ntesis"
(actuar
hacia,
colocar)
conducen al vocablo prótesis: es decir, algo que el
odontólogo coloca frente al paciente y que este
último debería integrar para sí. La prótesis debe
ser apropiada,
con e1 doble significado
que
asume
esta adjetivización: apropiada
en cuanto correcta
y
adecuada ara
as exigenciasdel
paciente;
adecuada
puesto que
el
paciente
asume su propiedad, arti-
culada y posiblemente
integrada
en e1
nterior
del
propio esquema corporal. Sobre todo en
las fases
iniciales
1a
prótesis
móvil, si bien es considerada
como un
medio terapéutico, es aceptadacomo un
cuerpo extraño.
Es importante
que
el
paciente
sienta 1a
próte-
sis como
(suyD:
esto significa que é1 mismo con
la misma debe gustarse;por lo tanto, resulta útil
pedirle
algunas fotograffas de cuando tenía sus
dientes,para que
el odontó1ogo
pueda preparar
una
prótesis
1omás similar
posible
a la dentadura natu-
ral del paciente,
mitando la forma,
el color y el tipo
de alineación. De esta forma, e1 ndividuo acepta
con mayor facilidad el producto
protésico,
ya que
reconoce, ncluso en la dimensión estética, o que
pensabahaber perdido para siempre.
El poseer
<dientes
nuevos"
o una
nnueva
boca"
Ileva a los
pacientes
a observarse ontinuamente
y a prestar
mucha
atención
al
juicio
de
los demás.
Puede ser mportante
que,
durante la fase de mon-
taje de los dientes anteriores
(en
prótesis total) o
en la
pn-reba
stética
en
prótesis ija), estépresente
también un pariente o un buen amigo del paciente,
para que sepueda ener también una opinión exter-
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 72/246
na: esto es)a menudo, un
detalle mportante
para el
buen
resultado de la
prótesis.
Los dientes nuevos
son muy a menudo
consi-
deradospor el paciente como si
estuvieranaislados
de la propia experienciaglobal; si esta asede
"che-
queo, dura
mucho
tiempo, no só1o a identidad
to-
tal, sino
también la relación
odontólogo-paciente
corren
e1 iesgo de
estar comprometidas y de llevar
a una
situación de conflicto.
El individuo debe de esta orma
ser al'udado
por
el odontólogoa insertar os nuevos
lementos n el
interior de1propio cuerpo.
Numerosos estudios(6)
estacancómo
uno de 1os
principales
factores
que motivan una intervención
de
prótesis
odontológica resulta
el estético.E1 ema
de
referencia es el de un
aparato que a1 uncionar
en forma adecuada esponda
al
mismo
tiempo a 1os
criterios
de bienestar ybelleza.Lz
finalidad total
de
1a ntervención consiste
en
restablecer
a funciona-
üdad del aparato tanto
en sentido somático como
psicológico.
Estas
ntervenciones,
por lo tanto,
poseen mpli-
caciones
relativas
tanto objetivas como
subjetivas
y
e1 restablecimiento de una
buena funcionalidad
masticatoria ebe entrar en
sinergiacon una ima-
gen positiva
autocorporal
y una
mejor
calidad de
vida
(C.V).(7)
La
rehabilitación
protésica, de
acuerdo con
Sondell y
co1.,(8)
menudo está asociada
con pro-
blemas
técnico-funcionales y
estéticos,
conllevan-
do a una
experiencia
de malestar correlacionados
con la compatibilidad con las
nuevasestructuras
y
al hecho de tenerse
que
adaptar
süetivamente
a
las
restauraciones
protésicas en sustitución
de los
dientes
naturales
"perdidos".
Por esta
razón,
es importante
nhablar
con" el
paciente,{e)nformándole de 1as distintas meto-
dologías,
de sus límites,
conco¡dando en línea
de
márima los procedimientos
de intervención,
para
así reducir
1as
ansiedades no
crear expectativas
exceslvas.
Una
adecuada comunicación
entre
Daciente v
médico
es uno
de
los
parámetrosbásiüs
para la
resolución adecuada
del tratamiento:
en efecto.
permite
a1
ndividuo
en tratamiento
lograr infor-
maciones
relativas
en cuanto
a
riesgos,
beneficios
rr costo del tratamiento; a través
de un
nproceso
de
estimulación> congruente que permite, asimismo,
Aspectos
sicológicos
n
o
rehobil i tociónrotésico
afcanzar tn cofrecto ca?ing
(enfrentamiento
de la
situación)
y una buena compliance
adaptación
a
1a
terapia).
ffi La
comunicación
La mayor
parte de 1osodontólogos
que se ocupa
de
la rehabilitación
protésica debería
dedicar parte
de
su
propia
actividad
profesional a la
comunicación,
hablando,
escuchando
y respondiendo
a 1aspre-
guntas de
1os
pacientes.Los
distintos idiomas
de la
comunicación,
verbales
y
no
verbales, epresentan
modalidades mportantes
para estableceruna rela-
ción interprofesional
profesional adecuada.
Por ejemplo, 1a
capacidad de
dialogar y 1a ex-
presión de un rostro tranquilo
y atento
constitu-
yen requisitos
fundamentales
para
lograr
recoger1a
anamnesis
en
forma
satisfactoria,
para poder lograr
un diagnóstico exacto.
Es importante
que el
pa-
ciente,
además de haber comprendido
1as ndica-
ciones
del médico, nutra
su propia confianza.
Todo
esto resulta
úti1 para el éxito
de la intervención
te-
rapéutica.En efecto,
cadavez más
pacientesdesean
estar nvolucrados
en
1as
decisiones
que respectan
a su persona
(en
e1 caso específicode1 rostro, los
dientesy la cavidad oral)
y deseanestar nformados
para poder concordar,en forma
consabida,
os tra-
tamientos
y 1osmétodos
propuestos.
Cuando se habla del
"pape1
del paciente>
co-
mo individuo humano
que necesita
de a¡rda, debe
tomarse en
cuenta de que cada
paciente reacciona
en forma distinta,
cadavez que advierte
o cree
que
presenta problemas estomatológicos.
De
acuerdo
con el caso,
por lo tanto,
se dirige al especialista
para lograr ay'uda, onsejo,
,que
se 1e nfunda
con-
fianza" ¡ como es una personaque sufre, asumeun
papel
de dependencia,
specialmente
n situaciones
agudas, ominadas
por sentimientos
de incertidum-
bre
y miedo.
E1
odontó1ogo
puede estar frente a
distintos ti-
pos de
pacientes:
-
Algunos
asumendecididamente
e1estatus-papel
del enfermo.
Son
nllamadores
e 1aatención",
por
1o general
ya están predispuestos
a tratamientos
odontológicos recuffentes
por añosy años:a1no
estarsatisfechos
e sientendescuidados.
-
Otros, por otra parte, rechazznel estatus-papel
43
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 73/246
Copítulo
de enfermo, orque
no
deseaeconocera nece-
sidad
de
tratamiento
o de prótesis.
-
Otros,
por otra parte,
no acepta.na ventualidad
de poseer
na ncapacidad.
- Otros,por rltimo, sonhipercríticos.
Sin
embargo,el odontólogo,en cualquiersi-
tuación,
debe tratar de estableceruná relación de
ayuda on
el paciente,nteractuando
ositivamente
inclusoen
el ámbitopsicológico.
El médico,además
e probarun interés
autén-
tico e
instituir un interés nteroersonal decuado
debería,
l mismo iempo, nterveniren forma pro-
fesional.Esto signiflcamantener na distancia si-
cológica,
que establezca
sa, onadeso?orte rnotivo,
útil
para que el médico pueda modular
con flexibi-
lidad el tipo de comunicación suministrarotras
prestaciones
rofesionales.
Una
relación de
ayuda
psicológica
apropiada
trat¿ de acoger
correlacionar as
expectativas on-
Aciitudrente los
problemoseledentulismo-
prótesis
ciliando sus expectativascon tipo de
tratamiento
oportuno y apropiado.
Para lograr todo esto, es importante que
el
odontólogo omprenda uá1 ebeserel significado
del equilibrio entte interéry distancia,logando asi
asrmrr úna
o<contrd-acütud"
propitda
anto en base
a la tipologíapsicológica el paciente
oñó de as
característicaslínicás . er ratadas
rotésicamen-
te
(T¡bl¿
3.I).
Por
1o anto,e1 dontólogo ebería dquirirmo-
delos
<cognoscitivos-ernotivos-conductuales>,
era
establecer
stilos
e relación
omunicativos
verba-
les y no verbales) e acuerdo on las distintas
si-
tu¿ciones ünicas on el tnismopaciente
omocon
pacientes iferentes.
En cuantoa a información, iguiendooscrite-
rios
de
a
deontología el consentimientonforma-
do y convalidado, sposibledistinguir res niveles
de relaciónentremédicov Daciente:
Modolidodtipologion o relociónsicologico
como yudo n o nlervención
Dependencioregresivo
Peticionesu€enies
(reducción
e
o zono
olmohodillol
Monienimientóelcompromiso
Conirol
Autodisciplino Abordoie.cientifico'informociones
omoortidos
Dromatizoción
Inconsloncio,riiobiidod,
gresividod Abordoie
profesionol,
ro¡quilizonieemocionesonienidos
Temorl sufrimiento
Tendenciorechozor
oyudo
Reco¡ociñrienio
e sufiimientode o depresióninconsolocio
res nii e5
Sospecho
Desconfionzo
Acoger o ospechoindiscltito negoros nformociones.
ulo
pfotección
revénlivoocioprocedimienlosedicolegoles
de
seguridod,
Hiperexigencio
Pseudoseguridodn
sí
mismo
Actitud e.experto'
oi porte
elmédico
Distonciomientoigido Búsquedoeloislomienlo Modulocióne lo
disloncio,
vitondo
l
toto retio y
buscondo
{oumenfo
e 1o ono conolese comunicocióno onsiógenos
sooottel
44
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 74/246
Aspectos sicológicos
n
lo rehobilitoción
roiésico
URGENCIA
E OS RAUMAS
ACT]VAD
l ¡ n . ¡ i ¡mn ln ¡ ¡a ra ¡ anar l
PASVIDAD
MADRE.ÁCTANTE
SITUACIONESSTRESANTES
DIRECTIV]DAD
{por
iemplo,vulsiones)
COOPERACIÓN PADRES.N
O/A
ADOLESCENTE
PARTCIPACÓN
PETIC]ÓNE
COWORACIÓN ADAPTACIÓN
ADULTOADUITO
ENUNPROGRAMA
COMPROMISO
ODONTOPROTESICO
TERAPEUTCA
Situociónlínico Odontólogo
1)
ACT]VIDAD
DEL MÉDICO
_
PASIVI-
DAD
DEL PACIENTE. s
elcontextonelque
el paciente
iendehacia a
pasividad dependencia
del médico
que
ejerce u areaen forma
consabida-
mente activa.Es el tipo de relaciónque
severifica
en las intervenciones e urg€ncia,
uyo prototipo
analógico
sel de madre
y
lactante.
2)
CONDUCTA IRECTIVA
DEL MÉDI-
CO
-
PARTICIPACIÓN
EL PACIENTE. S
el modelode elaciónmás recuente ntremédicoy
paciente que
equiere
e cierto nivel
de coopera-
ción. Después e haber ormulado
un diagnóstico,
el médicodirige,aconsejan orma autoritaria
es-
pera
que el paciente
olabore. l prototipo
analó-
gico
de esta elación
secorrespondeon una etapa
elolutiva
sucesiva la
del
lactante,
a etapade la
infanciay
la
primeraadolescencia
que estos ean
c¿paces e dirigirlos en forma racional,
emotiva-
menteeouilibrado efrcz.
3)
PÁRTICIPÁCIÓN
coLABoRAcIÓN
RECÍPROCA NTREMÉDICOY PACIEN-
TE. Esta relaciónes
útil sobre odo en las enfer-
medades on endencia a
cronicidad. l oaciente
ejecuta l trat¿miento
sólo
muy raravez
onsulta
al médico, l cualayuda l paciente
quecuidede sí
mismo.El prototipo de esta elación
esel existente
entre adulto
y
adulto.
Entre estosmodelos
ninguno es por
sí
mismo
el
mejor o el peor,puestoque
coresponden
ohe-
rentemente situaciones eterminadas
seaplican
a pacientes ue se encuentran
n contextos sico-
lógicosy clínicos
dife¡entes.Sin embargo, esulta
oportunoque el odontólogo
epa tilizar sus
com-
petencias
rofesionales
comunicativasasando
e
una situación
a otra,de acuerdo
on
1os
momentos
y la tipología
odontoprotésica
Tabla
3.II), tal co-
mo luceen
el siguiente jemplo:
-
El paciente cude
l odontólogo or un dolor
agudo
urgencia),
I sufrir
si seconfia otalmente
al
cuidadodel odontólogo,que
actuaactivay libre-
mentepara esolver u sufrimiento madre-lactan-
te).
-
Sucesilamente, l paciente
será sometido
a los
cuidadosapropiados eventualmente
eha-
bilitado protésicamente
situación
estresante).
l
odontólogoactúaen forma
directa, ero al mismo
tiempo pide cierta
colaboración or parte
de1pa-
ciente
padre-niño).
-
Frnalizadosos
cuidados e
entra en la fase
de seguimiento,n el cual
e1paciente, iguiendoas
indicaciones
el odontólogo, rata¡á
de cuida¡ su
saludora1.Periódicamente,
l paciente
deberáso-
meterse los controles
e mantenimiento
adulto-
adulto).
Es rnportante uministra¡
l odontólogo
y
a
o-
do el equipo
de rabajo) nstnrrnentos
n capacidad
de establecera en l¿s ases
nicialesde 1a elación
especialistan & mpromisoe rabajo
apropiado.
U¡a entrevista
gui.ada altitct;Jada 1o largo
de
todo e1 ecorrido
diagnóstico-terapéutico
ebeser
enfocada n algunas
reasmportantes e a histo-
ria delpaciente
Tabla
3.III).
Prototipo
nológico
4)
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 75/246
Copítulo
3
Troto er
Reconstrulr
s etopos, s mome¡tosríticoso enles
e o
vldodel ndividuoncluyendoosprobemosdontoestomoto-
ogrcos.
-
Comprender
os
significodosspecíficosprofundose lo
sintomotologío.
Exporor
s molivocionesue evoron pocienie
buscor
uno
nlervenciónfoléslconesemome¡to
e suexistencio.
-
EvoluorosexpectolvosncLronio resullodo.
La creciente accesibilidad de los
pacientes a
informaciones
más adecuadasen cuanto al trata-
miento
de tipo odontológico aumenta as
expecta-
tivas
hasta 1amultiplicidad de los tratamientos
del
campo
odontoprotésico.
Por
lo tanto,existe n
compromiso ara espon-
der
en la
mejor forma
posible a estos equerimien-
tos así como
a la exigenciade contener 1os
gastos.
Se proponen
de vez en vez, de acuerdo con las
prioridades
en las selecciones,a
programación de
las intervencionesy la acogida de los deseosde 1os
pacientes,
para poder dar
inicio
a procesosde toma
de decisión
mayormente
participados y con posi-
bilidad de
opciones
que, a pesar de su diversidad,
son técnicamente
eficaces,
ientíficamente adecua-
dos, c1ínicamente
válidos. Todo
esto se
rea[za
de
acuerdo
ua
un cuidado organizado"
que tome en
cuenta
os costos,beneficios otales,de a calidad
de
vida, de
las orientaciones
culturalesy de 1osgrados
presuntivos
de futuro bienestar
y de satisfacciónde1
paciente.
En relación a 1o descrito anteriormente debería
ser posible
utilizar algunos ndicadores
de previsión
(en
cuanto
a objetivos, recursosy resultados),
pa-
ra
poner
en acción un programa de intervenciones
consideradas otalmente adecuadas.
No siempre
resulta ácil cuando
se
nicia
un tra-
tamiento
odontoprotésico
para establecer cuáles
son os signos que
indican
a un equipo de trabajo y
a1paciente
os posibles riesgos
y
los beneficios
que
se Dueden
ausoiciar.
Esta es
a rizón
por la cual se suministran algu-
nas suqerencias lariñcadoras.
En la Tabla 3.IV se
proponen algunos ndicado-
res
de previsión en cuanto
las
incomodidades o in-
adaptacioneseventuales
en relación con las futuras
terapias odontoprotésicas.
Además de esta evaluación de tipo preventivo
debe realizarse. ambién, tna conursación clínica
que puede
incluir,
ya en fase diagnóstica, elemen-
tos utilizables en
una terapia sucesiva omo: la ca-
pacidad para
escuchar, dentificación,
coÍfra¡z
,
compromiso, cambio de
actitud frente al estrés,
educación y corrección de
percepcionessomáticas
alteradas, larifi cación, estimulación
y
experiencias
de tipo elaborativo.
Entrevista y
conversación on dos técnicasde 1a
pregunta:
la
primera
directa
para obtener respues-
tas, a segundamás
abierta a1diáIogo.
Si e1paciente que se
presentaes ya portador de
prótesis
dentaria, e1
odontó1ogoestá en ventaja:
-
Primero,
porque el paciente ya está acostum-
brado a
poseer
un cuerpo
extraño en 1acavidad
oral.
-
Segundo, porque puede tener un
juicio
crítico
por parte del paciente sobre a
prótesis ya
con-
feccionada.
En 1aTabla 3.V se reporta
un ejemplo de entre-
yista
que se puede efecftrar a un
paciente sobre la
prótesis ya preparada.
Un compromiso terapéutico fructuoso
depen-
de de
la
capacidad de todo el equipo tratante
para
entrar en
sintonía empática
(es
decir, identifica-
ción) siguiendo 1o
que e1paciente
<destaca
como
propio"
y cuán importante
considera su
nproble-
ma,.
Un abordaje psicológico
positivo puede de-
sarrollarse aun en pacientes inicialmente refrac-
tarios a una evaluación
psiquiátrica(10) aciendo, a
menudo, emerger datos personalesque privilegian
la disponibilidad hacia
una relación de aJr-rdae-
raDéutica.
Un contacto
orofesional oue ofrezca estimula-
ción y empatía ileva e1 nivei
de cooperación con
e1
paciente, promoüendo el compromiso terapéu-
tico.(11)
También
es
abor
del equipo el evaluar,a
través
de entrevistas
y
conversaciones,
anto 1aestructura
de
personalidad
como las
características
psicopa-
tológicas del
paciente
a
partir de las primeras citas
(Tabla .\{l).
A A
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 76/246
Aspectos
sicológicos
n lo rehobilitoción rotésico
A) lndicodores
nticipodores
el
iesgo
1) Aspectos
onducluoleso
explicilos
Rechozoe os rotomienlosenioriosounqueon onsiderodos
necesoriosJ.
ndependencioeÉono olo reducido
somótico,
otoro,omi
lor,
conómico,ocio
.
Compromisoe o
gunos
ctitudesonductuos:cognitivos,
mo
livos,
nlerpersonoles
por
eiemplo,
roblemos
e tipo demen'
.
ciol l .
Peticio¡es
xtrovogonles
exceslvomentexcéntricos
sobre
os
propleslasoncretoselodontólogo).
Aspecios
sicológicosgunos
eces isfiozodos
Preocupoción
>
pesimismo.
Miedo ldoor r conducioe negoc n.
Temore queel rolomlenlo
eodenlosiodoosloso.
Perieccionismoon
especto
os
probobles
esuhodos.
Meticu sidqd xcesivoo loen os
pelic
ones especiosto
Denuncio
enérico e nolobleotigo
renle siiuocionese es-
fés.
Perp lidodmorcodo n cuonlo pfog¡omoeropéllico retiro
de o reloclón
erqpéuticq.
Redrcción
e ogrodo oro on
e equipo lgunoseces xpfeso
A^ . ^ ^ t . ^ . ^ c^á . h^ ñ ñ , m ^ñ ló
Prop-"nsión
la
hipercrílicoo lo culpobildodropio
de
os
oetnos.
Actitud enéricoeivindicotivoorocon 1cprofesión édico
-.^.. ^l-."r^ ̂ ¡^"r^l^^i.^
Inlentosnfetiorese inle¡venciones
el
mismo
ipo de octuol
{obondonodos
ir uno uenoouso).
Aspeclos
roblemóucos
Inseguridodocioos reocionesnferpersonoles
trolomiento
ro
tésico
iioo móvi):
Con
o poreio
en
o
dimensión
sicosexuo
.
En
qs
elocionesoboros.
Enel
conlexloocio
Por
1o tanto,
el paciente es estudiado
p¿rra
eva-
luar:
-
Algunas áreas mportantes
de su vida
(Tabla
3.II I) .
-
Los indicadores e riesgo
o de positividad
Ta-
bla3.TV).
-
El propio
uicio
de a
prótesis
ieja
(Tabla
3.V).
-
Las
modalidades
sicológicas n 1a elación
de
aluda (Tabla3.\4).
B) ndicodoresnticipodoresositivos
Aspeclosonducluosexplícilos
Búsquedoooperotivoconsob o de o proplo enlo]oerop.Áu-
fco.
Delermoclón n osdecisiones
ser omodos uncon respecto
o
osvoriontesu¡onle lrolomlenlo.
Dióogoobierto dinómlcomente
clivoen cuonto tos emos
costo-beneficlos,recuencioe osseslones,ongitud
e recondo
leropéulico.
Aspectos
sicoógicos
gunos eces
oevidenles
ReseNo
mpólico.
Reolismo
rócuco
onlohocio o
deficienciocluo comohociq
lo posibilidod
e
trotomienlos
ficoces,omohocio o opción
e
prótesis óvilescoping ositivo).
Acogido
e os ompensoclonesuminlsfadosor
os fqiomlenlos
(bueno
doptoción).
Conlonzo n e especiosloe¡ cuonto los
eventoolesrobiemó-
lrcos
r¡ergenles.
Áreos bierios un
diólogo onsfuclivo
Pelicionesspecíficos odontólogo:
cercq
e os écnicos,os
recursos
el
iempo
serulilizodo,os esultodos.
Petició¡
e oco¡ociones soporte sicológico-clinicopsiquió
lrico ¡tes duronie tfoiomienlo
onposibilidodecomunicor
urgenlemenfel especiosloo gunosncomodidodes,
eseos, o
veces,nsolisfocclones.
Peticiónxplícilo orporie e odonió go,
e¡ e coso e evenluo
*drop
ut,
morginoción),
visorl
poclenie
oro oncordor
ven-
luoessouciones
Además, 1os nstrumentos
para
la
evaluación del
paciente utiJizados más comúnmente(l3)
e sub-
dividen en dos categorías:
-
Mediciones
generalesque tienen
que
ver
con
1os
aspectos emotivos-cognitivos-conductuales
de1
proceso de adaptación.
-
Mediciones específicas
ue describen as dimen-
siones de la salud con respecto
a un sindrome
patológico en especial.
R ' 1
Rt I
B3l
47
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 77/246
Copífulo
Sec'clén
-
los
foiornienlosénidfios
tovocoron
provócdn,
ñenudo:
Ansledod, iedo,obios specificos,epresióne humo¡nsomnio. sentido e poseef órdcierísticosisonómicosiferenles. oiros
pro0remos.
-
Lqsntervencionesctuo sodontoprolésicosróvocon:
-
Seniido e molesiionioleroble.
-
Dooresmós me¡os nlensos.
-
Dificuodés rosllcotoriós.
-
lntoleroncio
lo
qnestesio.
-
Preocuoocionessláicos fonotorios.
-
Rechdzoooio l prodLJctó
donioprotésico.
Seccón
-
Desp és
e eslosrolomientos
¿téme
oseer
oñosuncionoles
estéticos?
-
¿Cree
ue ueuno entoio
unodesvenloio?
¿De
ué ipo?
-
¿El
otomiento
ue
sofisfoctorion su otolidodon especlo
l
iempó
mpléodo, os probemosísicos
ol costo osienido?
-
¿Cree
ue o informociónuministrodoue
o suficienlementemplio iénrpesiivo?
*
¿Cuóles
on us eoles xpeclolivos
c ó esel resu do qle
esperoríol
finqlizqr
l rotomienio?
-
¿Concuerdo
on1o eprogromó
1o
orgo
e recorridoeropéutico?
Sección
-
Sl duronte
después
e os niervencionesdonióprotésicosuviero e
comunicormporlcnlesóiicios donioógicos,
¿cree
ueel
espe-
cioiisto
ueJo ro6
seo
o persona
on o quepuede ocer onfidencios?
¿Teme
o poderlo
ocer?
¿Deseorío
ue
hubieselguno tro
oersonoe
eouioo?
-
Sioporecieron
robemossicopotológicos
nherenles
direclomenle
no)ol rotomiento
dontológico
depresión,
nsiedod,
nsomnio,
lc.)
¿hoblorío
ombiénon
el dentislo
oro
un rolomieniosicoformocológico?
¿O
preferirio
onsideroro¡ olroespeciolisio,
e ocuerdoon
el eouioo
olonie?
Sección
-
¿Exislenrgume¡tosproblemoselocionodosonesleipode nlervencióne quenoseho hoblodo quedeseoríooiificor?
-
¿Deseo
lonteortros veniuoiesregunlos
dudos,
or
ejemplo, cerco e ombienie
n el
que
sedeso¡rollól ohmienio?
I Gonclusiones
De todo
lo
expuesto ededuce uán mportante
es
conoceral
paciente
a travésde una evaluación
diag-
nóstica otal. El conjuntode
estos
procedimientos
constituye a basede 1as nvestigacionesobreel
análisis
de las expectatilas
el paciente, obre os
aspectos
predictivos
del
recorrido,
acerca
de
los
indic¿dores e los ¡esultados e los
tratamientos
misrnos.
Este
planteamiento
eórico-práctico, demás
e
suministrarel ¿cceso n áre*spsicológicas
exis-
tenciales specíficas,
uede
evelarsemportante
en
Ia tenpia,
representandoa premisa para
un¿ rel¿-
ción
másampliay profunda
entreodontólogo pa-
ciente
con un consecuente
ompromisopor parte
de esteúltimo.
Este tipo de
actitud de fondo aumenta, gual-
mente, as competencias
sicológicas acia
el
pa-
ciente
odontoprotésico ue durante
as distintas
fases
del tratamientopuede comunicar
de haber
tenido en el pasado problemaspsicopatológicos.l3)
Estassituaciones
a
sepuedendestacar
n el mo-
nitoreo de base
anto bajo 1a orma
de ansiedad
de agresividad,ea
a travésde una sintomatología
de tipo depresivo, omo
a trávésde manifest¿cio-
nesde forma somática
álgidaso en la limitación
con otros
problemas siquiátricos,
stos
problem¿s
contribuyen a alimentar
un circuito reverberante
entredolor
y tono del humor,quepueden
ograr el
rechazodei
tratamiento.
Como conclusión
de la complejidad
e las te-
máticasexpuestas
e
pueden
efectuar
algunas
e-
flexiones.
.r '4
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 78/246
I
Aspectos sicológicos
n lo rehobilitoción
roiésico
Actitud
orrelocionodos
renle los
problemóticos
eledentulismo-orótesis
Deoerdiere Peticioresrge"tes Monlenimienioel compromiso,eroclorodefinicióne
los ímites
Co¡foodo
Autodiscipno
Abordoje
cienlifico'
compadimiento
e
os
nformocio
nes
Dfomóuco Inconsioncio,
rritobilidod
Abordoie
profesionolr
fonquiizonte
Sufrido
Rechozoe os
oyudos
Reconocimienio
el sufiimientgvitondo
onsoloción
x-
Guer.,lorc Descorfiorzo
;"o
oe
o
sospecf
,n
dir..t'.
o
-"g0,
to, ,+o,-o-
c o.es
Exigente Pseudoseguridod
nsí mismo
No
modificor
conducto
e
uexperto,
e
ndividuo
Disionle
Búsquedo
e
oislomiento
Eviior
reiifo
olol
buscondo
onqles e comunicoción
no nhusivos
Al
emerger ierta
carencia
n
completar
ruebas
y protocolos
ufici.entemente
tfizados que
permi-
tan delinearcon precisiónel perñl psicológicode
los individuos con problemas
nherentesal
área
odontológica, s posible
distinguir
as
característi-
caspsicológicasue evisten
n
papel
predisponen-
te y aquellos ue, iceversa,
jercen n
papel
desen-
cadenante perpetuante.
sta situación nduce
a
desaroüar
rotocolos
lteriores
ientífica
clínica-
mente
validados on
características
e
nmediatez,
sencilez
y repetibilidad.
Es posible,
obre
odo,agregar
ue
a utüzación
de
instrumentos
psicológicos
específicos
uede
revelarse til en fasede investigación, ierde n-
cisividad en el
ámbito clínico
por
las dificultades
objeti\,?sde aplicación
y
evalüación elacionadas
con estos
rocedimientos.
or o tanto,
parece
más
oportuno,
ara
a práctica
línica, roponer
ipos de
entrevista
uficientemente
giles,
esde l punto
de
vista
aplicativo, en capacidad
e evaluar
os prin-
cipales
spectossicológicos
lasconductas
oten-
cialmentepatológicas:
sí como
ha sido sugerido
en ¿sdistintas ablas.
Sin embargo, on
ndispe4sablesas cualidades
comunicativas e la relaciónodontólogo-paciente,
que de por
sí tienen que
ver
tanto con as compe-
tencias iagnósticos-toma
e decisión,
omo
con a
capaqida{ erapéutica n la relaciónpsiqológica e
a¡n:da.{ts)
Establecer ste
<compromiso
e trabajo"
es un
presupuesto
e buen
ecorrido buen esultado
el
trat¿miento
dontoprotésico.
I
Bibliografía
2.-
3.-
1 . -
WeissE.,
EnglishO.5,,Medi.itta
?sito¡otnaüco,
oma,Astro-
labio, 950. at.7.
GrossPR., Is p¡in
sensitivityassociatedith dentalavoid-
ance?
ehaeRe¡Ther 992130
7
13,
Qal
4.
Branchi
R.,
Boddi
V, CoryD., Hudoy
HI.,
Can
a prosthesis
causesicological
isturb
nc*sl
QralRehaúi|2001;
8:
1133-
1138.
at.7.
Friedman .,
Landesman
.M.,We
erM.,the influences
f
fear, n:<iety,
nddeprusion ¡
thepatientt
adaptive
esponses
to complete entures.
art I../
Prortá t Dmt 1987;58t
687-
689.Cal7.
Botta
J.M.,
L¡oi\g
wirhaut eeth: pyúokgieal
approach.ln
Bassi .,Carossa
.,Gassino
,,Menicucci
., MozzatiM.,
PeraP, Previgliano
, Schieraoo
., Preti
G.
(eds),Adraaeet
in elixial rastúodonth, adova: iccin,1999.Cat. 7.
5.-
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 79/246
Copítulo
6.-
Forabosco
A..,
Galetti
R., Spinato 5.,AsPefti
?sicalogici
ella Michels R., CarenarJ.O.,B¡odie H.K.H. et a1., hil adelphia:
ch¡rurgia rtogxati¿a
ei
?azienrt
adulti.lll Congresso azi- Lippincotq 1985.volII. pp. 1-11.Cat.7.
'onale
odontoiat¡ico
Roma, 27-30 marzo 1996. Abst¡act. 11.- NadelsonT.,Engagement eforealliance.Ps ¿botlJer$túosafi
Cat.7.
7980;33:76-86. Ctt.7
.
7.- Rorcra G.G., Fassino S., Leombruni P, La qaaliti della dta: 12.- Kahana RJ,, BibtingG.L.,Personality types n medicalmanage
percorti
?ticolagici,
b¡antedici ranscuhurali,Torino, Cent¡o Sci- ment.It Zinber N,E.
(ed),
kychi.atry and nedical
practie
in
enti6co, 2000. Cat.
4. a general
haqital,
New York, International Universities Press,
8.-
SondellK, Sode¡feldt
., Palmqvist
S.,
Adell A..,Communi- 1964.pp.708-723.Cx.9.
catio$ during
prosthodontic treatment-dentist, patient, and 13.- ContL., Repertorio elc ¡cale¿li,oalutazionen
psichiatria.Yol-
dental.nvse.
Int
J
Prostúodont 000;73: 506-512.Cx.9. ume in III tomi, Firenze,SEB,1999. Cat 7.
9,-.TatarelliR.,DePisrE.,GiarüP.,Cnare¿onil?ozieúte:ntet-
14.- Roven C.G., Aspxü psicalogici.In errari F., Pitanguy
eds),
odologiadel rapporto medico-paziente,Mtlano: Franco Angeli, Chirurgia
estetica. Strategic
rea?eutorie.
hcniclte
cúirurgíche,
7998.Ca¡.7.
Torino: UTEI 1997.pp.77-22.Cat.7.
10.-
Lipsitt D.R., Zarapeuti alliance
n
ryciiatric
consultatian.T¡: 15.- Scbneider P.B., Pyclologie médicale,Pans,Payot,7969.Cat.7.
50
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 80/246
Aspectos funcionalesy morfología
oclusal
La rehabilitación
rotésica el
aparato stomatog-
nático debe ser precedida
or una evaluación
el
estado e saludde sus
omponentes,esde
l punto
de vista uncional,morfoestructural
de1ecosiste-
ma de
a cavidad
ral.
I Evaluaciónuncional
La evaluaciónuncionaldel
aparatoestomatogná-
tico,a
menudo,
sdescuidada
or el protesista
un-
que
eviste na notable
mportancia.
n efecto, na
rehabiütación rotésica
decuada
uedeser inali-
ztdt sóIoen pacientes
sintomáticos
ajo el aspec-
to funcional.
La evaluación
uncion¿ldelinea
como objetivo
localizar arafu ciones, lteraciones
el movimien-
to de la mandíbula
/o dolor orofacial.
as pato-
logíasmusculoesqueléticas
e1aparato
estomatog-
nático conllevan modificaciones
,
por
1o
menos,
precauciones n el ite¡ terapéutico
protésico.
No
respetar
ste
punto del
procedimiento iagnóstico
protésico
uedeconllevar
:
-
Dificultad
de adaptación
a
a
rehabilitación
pro-
tésic¿.
-
Prolongación e as
etapaserapéuticas.
-
Cronificacióndel dolor.
-
Deterioro
de a relaciónmédico-paciente.
-
Problemas e naturalezamedicolesal.
Los
doloresa nivel de os
músculos
masticatorios
de asarticulaciones
emporomandibulares
AIM),
Iasalte¡aciones
e os movimientos
mandibulares
los ruidos articulares
on eventos
xtremadamente
frecuentes.
n especial
urante os
años70,
una se-
rie
de estudios pidemiológicos
ostró
a alta re-
cuencia ncidencia
e estos ignos síntomas ue,
colectivamente,
eubican
bajo a terminología
em-
poromandibulares
o
enfermedades
raneomandi-
bulareso mioartropatías).
s
importante
recordar
que,aunque stas
nfermedades
onstituyen
a gran
mayoría
e as
patologías n capacidad
e
dar ümi-
taciones
del movimiento
y/o dolor
facial, muchas
otras
entidadesnosográficas,
lgr¡nas
peligrosas
para a vida
del paciente,
uedendar signos
sín-
tomassimilares.
a primera
areaserá,
or 1o an-
to, reconocer
os casos n
los que
una enfermedad
no-temporomandibulareael origen de os signos
y
síntomas;
por
10
tanto, es importante
efectuat
también
eI pasosiguiente:
iagnosticar
na de 1as
entidadesnosográ-ficas
ue constituyen
e1grupo
de
las enfermedades
emporomandibulares.
través
de
os años, ste
ha
sido uno
de os
puntos rílgidos
de Ia literatura.
En efecto, as
comparaciones
ntre
los
estudios línicos
la interpretación
e
1os
ro-
cedimientos
erapéuticos
de
sus resultados an
sido rustradas
or
la
carencia e
criteriosdiagnós-
ticos estandarizados
ara 1asdistintas
patologías
delATM.
5t
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 81/246
Copítulo
Clasificación
de las enfermedades
temporo-
mandibulares.
Las clasificaciones ugeridas on
muchas,
modeladas obrebases rtopédicas, obre
modelos
biopsicosociales,
lasificacioneseuma-
tológicas,revisionesde la literatur¿ realizadaspor
grupos
de expertos,
tc.Lo queseproponeesa me-
nudo
criticado
por su naturaleza descriptiva,
alta
de
validación, a
escasa speciñcidad,a imposibili-
dad
de
poder ealizardiagnósticos últiples,
tc.
Paraobvi¿r
estos
roblemas,
e
propuso
un cón-
junto
de criteriosdiagnósticos
ata
as
enfermeda-
des temporomandibulares(l)
asadoen las deúni
ciones
perativas
e
os
érminosutiüzados:RDC/
TMD,
uResearch
iagnpstic
Criteria for
Tempo-
roMandibular
Disorders,
(Criterios
Diagnósticos
de nvestigación
e osProblemas emporomandi-
bulares).
Como en muchasotrasclasificaciones
e
síndromes
olorosos epreparóun
sistema
lasifi-
cadoren
dos
ejes,permitiendo
un
diagnóstico
tsi-
co
(eje
)
coordinado on
una
er"aluaciónperativa
del compromiso
sicoafectivo
social
eje
I),
Eje
I. El
diagnóstico
ffsico de
os
RDC/TMD
prevé
tres subgrupos:
enfermedadesmusculares,
luxaciones
iscales un grupo constituido
pot
ar-
tralgia,
artritis
y artrosis
Tabla
4.I).
Otraspatologíasmusculoesqueléticasás aras
han sido
deliberadamentemitidas,así
como otras
enfermedades
ue puedenplantearproblemasde
diagnóstico
üfetencial.
Dolor
miofascial.El
dolor
muscular
s a
causa
más
común
de algia
anto
en
pacientes
on
dolor
c¡ónico
como en
a
población
asintomática.
Grupo
:Poioogíosusculores
-
Door
miofosciol
-
Door
miofosciolconperluro
imitoda
Grupo
:
luxociones
isco s
-
Luxocionesisco s
con
educción
-
Luxocionesi$coles
in educciónonopertuto
imitodo
-
Luxocionesiscolesin
edlcción inoperiuromitodo
Grupo :
Artrolgio,ririlis, rirosis
Arirolgio
Osleoortritis
e
o ATM
Osieoortrosis
e o ATM
La utiüzación
de 1os
érminos
<síndrome
o-
loroso miofasciab o
<puntos
gatillo>
es objeto de
controversia
y,
en consecuencia, eberíanser evita-
dos. Si
bien las característ icasenerales el dolor
que9eproducenen los músculosde la cabeza del
cuello
han
sido comúnmente aceptadas,os patro-
nes de dolor referidos ante¡iormente(2'3'a)an sido
confirmados, ólo
en parte,por las
nvestigaciones.
Un punto a ser omadoen
cuenta,
ondesubsistaa
$ospecha
iagnóstica
e
dolor
muscular
masticato-
rio esun¿ diferenciación
muy dificil de a fibromial-
gia, que
es definidacomo dolor difuso con dolor a
la palpación e 11 de os 18 puntosespecíficoso-
calizados
en todo el cuerpo e:cceptuando nivel del
sistem¿masticatorio.(5)
e1
18%al 35,50ó
e 1os
a-
cientescon fibromialgiageneralizada resentauna
mayor
endencia 1a ronicidad
aparición
e
epi-
sodios
ecidivantes e
dolor
orofacial.
na carencia
de diagnósticode
eetapatología
pqedeprolongar
as
etapas e rehabütaciónde la cavidadoral
o com-
prometer el resultado
inal
del tratamiento.
Varias
hipótesis
etiológicas el pasado
no
han
sidoeonfi madas
uqqsivamente:
-
Muchas hipótesissq
basaban
n correlaciones,
las cuales
o
implic4n
relaciones
e
causa-efec-
to. En especial,eha
demostrado ómoa os pa-
rámetros
oclusales
srticulareEse
e debe
atri-
buir un
papeletiológico
menor
a
menudo
hasta
ausente)
n el desafrollo e dolor muscular de
otros signos
síntomas
e enfermedades
er¡-
poromandibqlares.(8)
-
La existencia e
un
círculo
vicioso
ndolor
que
causahiperactividad muscular
que
a
su
vez ge-
neral
dolor d,"tiorr,',
ha sido
rechazada:
a
eraluaeión crítica de la literatura
y
los datos
experimentales
ndican que
1os
hábitos para-
funcionales on muy comunes que,por lo ge-
neral,no son
1os
ausantes
e
enfermedad
em-
poromandibular,
ue os
bruxómanos on dolor
muestran
menosepisodios
e bruxismo
que os
bruxómanos
in dolor a
breve
plazo, pero
no
desencadenan
n
círculoviciosoy simplemen-
te
dan origena un
<efecto
nüenamientor.lr0'r
)
Además,
os
pacientes ue
sufren
enfermedades
temporomandibulareso muestran
n
aumerlto
de la actividadEMG
postural
de
los
músculos
masticatorios muestran ignos
de
hiperexcita-
bilidad central.
52
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 82/246
El dolor muscular
d¿ como resultado
una dis-
minución
de la
fuerza muscular voluntari¿
máxima
con una
capacidad
disminuida
para producir tra-
bajo y una reducción de 1a
velocidad
y
de1 ango
de
los movimientos. Por lo tanto, resulta más preciso
el modelo de adaptaciónal dolor
en sentido de dis-
minución
de 1a
actuación muscular
en lugar del de
dolor-hiperactividad-do1or.
ljna consecuencia
e esta orma
de Densarha si-
do el desplazamiento
de atención de factores
oca-
Ies a factoressistémicos.
Se hipotetiza,
por ejemplo,
que e1dolor a la palpación
podría estar conectado
con
la hiperexcitabilidad
sensorial
central y a cam-
bios
de la elaboración
central desoués
del noxae
periférico,
on un aumento
global de sensibi[dad
hacia estímulos gualmente
no dolorosos.(12)
Diagnóstico de dolor
muscular. E1 diagnóstico
de
mialgia masticatoria
posee uno de sus
puntos más
importantes en la
palpación muscular, ncluso
to-
mando en cuenta
que a ausencia
e
nvestigaciones
diagnósticasque se hayan mostrado
científicamen-
te váüdasy
útiles
(sean
ma¡cadores nmunológicos
o metabólicos, o registros
electromiográficos
o de
1os movimientos). La
palpación manual(13)
con
algómetros pemite distinguir
1osgrupos muscula-
res con
dolor
o sin dolor. Igualmente,
debe notarse
que a utilización de a-lgómetros
estacaun número
mayor de
puntos dolorosos con respecto
a 1a
palpa-
ción
manual, 1o
que debe ser omado
en cuenta
pa-
ra el diagnóstico cuyo
número de
puntos dolorosos
es un critefio fund¿¡¡s¡¡al.(1's)
Diognóstico
Dolorniolosciol.
¡omnesis osiiivo oro
el dolor
o
nivel
de os
moxiores,
ienes,oTo,egión ¡eouricuor
ouricuo¡ln
reposo
duronte
o unción
presencio
e óreosocolizodosue
duelen
lo polpoción
e osmúscus
13
mós
e 20 punlos:em-
porol
posierior
medio onlerior,
rigen cuerpo inse¡ción
el
mosetero,egiónmondibulor
oslerior,egión
ubmondibur,óreo
del pterigoideooterol,endón
el
empo.ol;
or o menos
node
lcs
puntos
ebeestor el
mismo do ol deldoior eferidol;
',6:
dolor niofosciol on
ape uo fmiiodo:como
orribo,mós
obeiruro spontóneoindolor nferlor
40 mm
operluto osivo
s.c.rior
e
por
o m.ror
5
m'¡
ol
volor
nleror.
Aspectosuncionoles
morfologío
clusol
Luxaciones
discales.
Desde los
primeros años
1970(1a)
a habido
un cuidado especial
hacia a
no-
sicióndel discoy los
tratamientoi
destinados ies-
tablecer
una posición
"normal>
entre
disco y cóndi-
lo. La
distinción clínica
es entre una luxación
(por
lo general, anteromedial)
de1
disco con reducción
(clic)
y sin reducción
(closed
otk,
posición cerrada).
Esta ultima condición
puede
estar o no acompaña-
da por una limitación
de a apertura.(1)
n el pasado,
la motivación
para un diagnóstico
precoz y para a
terapia
de las uxaciones
iscales ra
presumirque
la
posición anterio¡ de1disco
estabacorrelacionada
directamente con
la presencia
de dolor, limitación
de los moümientos
(en
el caso de luxación
no re-
ducible) y
desarrollo de
artrosis. Recientemente,
el
papel de 1aposición discal
fue reconsiderado
anto
en cuanto
a
a
relación con la
artrosis de 1a
articula-
ción
temporomandibular
para con a interpretación,
así como la indicación,
de técnicas
de diagnóstico
y
terapéuticas
complejas.
Existe una
concord¿ncia
al creer
oue
la
nreva-
lencia de las
hxacionesdiscales
s muy alta
en la
población
general
(300/o-50%o).
atos
longitudina-
les
obtenidos en adolescentes(1s)
o
só1o(1ó)ndican
que el clic de 1aATM rata
yez
se transforma
en
luxación no reducible y que este síntoma no puede
ser considerado
un factor
predictivo de tal
situa-
ción. Además,
el clic de la ATM
es un síntoma
cíclico
y
escasamente
previsible
en su evolución,
y que es un signo
único, que no requiere
de trata-
miento.(17)
En
algunos pacientes
con luxación
disca-1,os
movimientos
mandibulares
llevan a un
aumento
del doloq 1o
que
sugiere
que a tracción
o la
presión
sobre los ligamentos
del tejido retrodiscal
sean a
causaprincipal.
No obstante, a mayor parte de los pacientesno
refrere
dolor en concomitancia
con el
clic. v hasta
en os casos
e uxaciónno reducible
l doloi
a me-
nudo está ausente.
Evidentemente,
el mecanismo
antes descrito no
puede, por lo
tanto, ser conside-
rado
un mecanismo
general.Una hipótesis
para ey-
plicar este hecho
podría ser 1avelocidad
de instau-
ración
de 1a uxación:
si es enta,los
tejidos ten&án
el tiempo
de adaptarsea 1os
ambios biomecánicos;
si es rápida,
como en el
caso de un trauma, habrá
dolor. En cuanto
al dolor,los
estudios ongitudina-
les demostraron que los procedimientos no invasi-
53
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 83/246
Copílulo
vos
llevan a
resultadosduraderosen 1amayor parte
de
los
pacientes,
y éste,
ndependientemente
de la
oosición
discal.o8'1e)
La interacción
entre luxación articular
y
el de-
sarrollo de la degeneración artrósica aún no está
clara.
Tanto en
1a
artrosis primaria como
en la
secundaria,
un
insulto mecánico, bioquímico, in-
flamatorio,
etc.,
puede
alterar el equilibrio entre
forma
y función, mantenido por el continuo re-
modelado,
llevando a 1a destrucción del cartílago
articular.
Las luxaciones discales
pueden
ser con-
sideradas
o sólo como uno de
loi factores ausa-
les,por
1aposible
sobrecarga el cartílago articular,
sino
también
como uno de los signos de la artrosis,
ya que
la modificación de 1aspropiedades de des-
plzzamiento
de1 cartílago y el deterioro del líquido
sinovial
lleva a fricción, desgaste probablemente,
luxación discal.(20)
Diagnóstico
de luxación discal. Las luxaciones
discales,
educibles o
no,
son diagnosticables con
anamnesis
y examen objetivo.
E1
ruido articular puede ser estudiado a través
de oaloación
manual o la utilización de estetosco-
pioi,
cán discreta
confiabilidad intra- e interexami-
nador.
Los sistemaselectrónicos no han mostrado
ser cLínicamentenecesarios.Para as lu.xaciones o
reducibles,
el diagnóstico a
veces
es
complicado
por
el
hecho de que en
algunos
pacientes
con laxitud
del
ligamento,
la ümitación en 1a apertura de la
boca
o los
movimientos laterales asimétricos son
menos evidentes.
La resonanciamagnética nuclear
es e1sistema
de selecciónpara estudiar a posición
discal en
estospacientes,pero
1a
utilización de esta
técnica
de
imaginología debe ser, sin embargo, i-
mitados a
los casosdudosos,allí donde se modifica
e1abordaie
erapéutico.
Diognóstico
2a:
luxación iscol on reducción:ic ¡ecíprocoeproducible
er
por o menos
de 3
pruebos
onsecllivos clc
lo¡to en
cpeituro
o
c erre) omo n oterodod
o
p¡okusión),
iempfe
;-
2
prtebor
e
3
5¡eso
pteser-..doo'
'.
deba orl.o
'c
¡b
énun
diognósiicoo o 3b
{véose
oorol;
operiuro spo¡tóneo
35 mm operturo oslvo o moyor
e
4
mm
de o operiurospontó¡eo,
on
exclrsió¡o¡lroolero
7
mm /o desv ción psiloiero noperiuro ousencioe ruidos
. ..1^.^, - ^ -..1-" -.1^. -" ,^
2c: luxoción iscol in educción inopeúuo im¡lodo: istor
clí¡ico i¡
lmltoción
e operiuro
ignificotivo,
bletivldodon
ope uroespontóneqe
mós
e 35
mmy
operturo
osivo
e
mós
e 5
mmmoyor ue o opefiuro sponlóneo,o¡ excursión
confo
e¡t¡o¡
lo
-rol
d"
^
o. de
/
-
. r
o
"
^1.io
d"
,¡
16. 6¡a
16
e¡ 2o .
Enfermedades articulares degenerativas e infla-
matorias. Los modelos animales
y
1osdesarrollosen
la biología
molecular
están esclareciendo, adavez
más, el complejo metabolismo del cartílago fibroso
articular.
Factores
como
1ashormonas
sexuales,a
edad, os efectosdel dolor o del estrés, os traumas,
1asenfermedades istémicas,
a
dieta y e1 abaquis-
mo están en capacidadde cambiar 1ascapacidades
adaptativas
de la articulación temporomandibular.
También resulta úti1 recordar cómo el sistemaner-
vioso
periferico,
ademásde ser la base nociceptiva,
toma
parte
¿ctiva en el proceso nflamatorio, libe-
rando sustancias uyapresenciaestá elacionada on
el nivel de daño articular, ademásde1dolor.
Diognóstico
3a.o
¡,olg . oro-resi oo li o
por
doo
^r
¡6
"g
ó' de o or-
ilcu ción /o
por
door duronte o perluro óximo spontóneo
o
^o.
- r ie1o.
de o leo l ¡dod,oo¡o
o
poooc ior
r .e
de l
poo
pos
o'o o e'o de
oA-v
a-:ercio
ec eo oco
3br
osleoold/ls:
omo30 mós replioción/o Rxquemuesiron
por o menosno e osslguienleignos:roslónorl icol,sc e
¡^( i< ^ñ^ñ^mianr^ ^(ré^Fr^(
l c :o y e o o l r o s: . s e r c i o d e l o e
u e s o e
o - o s c e p o - ó r
y,/o
Rx, n
por
o
menos
node
os
signos e 3b.
Eje II. Cada diagnóstico
fisico
debe estar ntegra-
do por
un diagnóstico de eje II, es deciq
por
una
medición de
la
gravedad de1 dolor, de 1a adapta-
ción
inadaptación
creados
por
el mismo
y por e1
estadopsicológico.Todo esto es fundamental en 1a
conversación anamnésicacon el paciente, que re-
presenta
a
claveprincipal para ocalizar os pacien-
tes con una situación biopsicosocialcomprometida.
2ó:
luxocióniscol in educciónonopeduro/mi¡odo:lslorio
.:nicode
imilocióne operturoignif icol iva;b¡ellvdodon
54
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 84/246
En línea general,un compromiso
psicológico grave
debe
hacer pensaren 1anecesidad
de un tratamien-
to interdisciplinario.
así
como en
1os
casosde dolor
crónico.
Son 1os asos uya
posibilidad de
fracaso
es
mayor. Bajo los fines de la estandarización, ay
dis-
ponible
un cuestionario
de 7 puntos
para
establecer
la gravedad
del do1or,
pruebas psicométricasy una
nlista
de
revisión"
de
inadaotación
mandibular ba-
sada
en
puntos que,
comúnmente, legan
a formar
p^nte pzra
la TMD.(t) Otros sistemas
pueden ser
utilizados, siempre que la evaluación de 1os
com-
ponentes
psicológicos y afectivos sean realizados
sistem ricame
e
sobre odos ospacientes.
Patologías temporomandibulares
y oclusión.
Con
respectoa1
papel
de os factores
oclusalesexis-
ten, aún en
1a
actualidad, opiniones discordantes.
Algunos
clínicos
piensan que
la
oclusión es mpor-
tante
como factor etiológico
y co mo consecuencia
ponen
1as erapias oclusalesen el centro del
plan
de tratamiento. Otros afirman, basándose en 1a
evidencia científica, que la oclusión desempeña
un
papel
marginal.
Algunas conclusionesdescritas
por la literatura
son
importantes
para
la
práctica
clínica:
-
La imposibiJidad de verificar una correlación
entre
factores
oclusales TMD es a conclusión
a la cual
1leganmuchos
estudios epidemiológi-
cos.(21,22,23)
-
Igualmente, en 1o
que
se refiere
a
1as
anomalías
ortodónticas con la mordida
abierta, a mordida
profunda
y e1prognatismo no ha sido
demostra-
da
una correlación
verdaderacon la aparición de
TMD. La asociación
entre
TMD y
1amaloclu-
sión es débil e inexistente.(24)
-
La intensidad de los síntomas disfuncionalesno
está elacionadacon e1número de os
antaEonis-
tas.
t
-
En
los
<no
Dacientes> o se ha encontrado nin-
guna
correlación
entre funcionalidad y
pérdida
de1sostén molx.l26,27)
-
No ha sido
probado el
riesgo
de mayor ncidencia
de
TMD con la edad
y
1a alta
de 1osmola¡es.(28)
La oclusión
no
puede ser consideradael
único
factor etiológico y ni siquiera el dominante
para
las
patologías temporomandibulares,pero sigue des-
Aspectosuncionoles
morfologío clusol
empeñando un
papel central en la práctica odon-
tológica cotidiana,
en especial a
protésica.(2e)
sto,
sobre todo,
para
1os
pacientes que sufren de
una
patología temporomandibular
y acuden al odontó-
logo
con la necesidadde una reconstrucción
proté-
sica
que
involucre
a la oclusión.
Todo
esto
no
significa
que
la oclusión no
sea
importante
en el ejercicio de la odontología,
pero
que debe ser tomada
en cuenta, desde el
punto de
vista terapéutico,
como un medio para mejorar 1a
eficiencia masticatoria
y
las
demás funciones ora-
1es.
Discutiendo 1a
mportancia o la necesidad
de un
tratamiento
protésico ante la presenciade TMD
se
debe definir si se está ante
problemas musculares
y/o
articulares utilizando 1os
criterios diagnósticos
ex-
puestosanteriormente
(eje
)
y estableciendo l gra-
do de incomodidad
psicosocial ue sederiva
(eje
I).
Todo esto se
efectúaa travésde 1aanamnesis
el
examen objetivo, recurriendo
a vecesa algunos es-
tudios
instrumentales.
A
partir de este
momento
se
reseñará
ómo procede¡ en a
práctica,a un examen
funcional del aparato estomatognático.
Datas poblacianales matiL,a
?rinci?a/.
Se inicia
con la conversacion dontólogo-paciente, e re
cogen los datos
poblacionalesy se
investiga
sobre
el
motivo
principal por el
que
el
paciente acudió
a consulta, reportando 1a sintomatología
subjetiva
ta1
como
1o
describe el paciente.(30) sto
permite
al
paciente
expresar
e1
motivo
de su consulta
y sus
expectativas
Datos anamnésicas
istémitas.Son recolectados
algunascaracterísticas
e anamnesis
general:
véase
Capítulo 7, El aspecto rginico interno
del paciente
estamatológirc Capitio 2, Manifestaciones oralesde
las enfermedadrs;st¿micas)
e dentifican las condi-
cionespatológicas
que pueden
repercutirse
sobre e1
aparato masticatorio. La anamnesis
general repre-
senta un medio fundamental
de diagnóstico dife-
rencial, yz
que
los
pacientes afectados
por
TMD
pueden presentar otras patologías
(cefalea,
cervi-
calgia, ibromialgia
u otros). Es una evaluación
de
conjuntos de la salud del
paciente,que, de cualquier
forma, puede dar, en forma indirecta,
informacio-
nes
en 1o que respectaal
grado de afección psico-
socialy afectiva.
55
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 85/246
Copítulo
ACADEMIA EUROPEADE PROB
EMA S CRANEOMANDIBULARES
PROTOCOLO DEANAMNESIA
Nombre
y apellido
Fechade nacimiento
Dr.
Fechade a consulta
/
/
Problema
principal
(motivo
de la
consulta)
Dolor
Sonidos
en a
ATM
Problemas
en
a funcién
m¿ndibular
Hábitos
viciosos
Tratamientos
dentarios
anteriores
ANAMNESIS
T - ^
L l uara
f-f
Cabeza
E
o;o
Oreja
f l
Cuello
fl Cefaleaegular
I
ctlc
Otros
problemas
Dificultad
para
abrir
l=l Cierre,
masticación
E
Cansancio uscular
I
Rigidezde a mandíbula
Mordisqueo e dedos,
labios, umar,etc.
I
Protésicos
I
ortodónticos
n
Quirurgicos
Equilibrantes
Tiene o ha tenido
E Infecciones
hepatitis)
f
l
Enfermedades
ardíacas cardiovasculares
fl
Enfermedades
anguíneas
fl
Enfe¡medades el aparato espiratorio
f l Enfermedades
el aparato igestivo
fl
Enfermedadesel aparato rinarioy genital
f l
Enfermedades
eurológicas
I
Enfermedades etabólicas
E
Alergias
Enfermedadeseumáúcas
f l
Problemas
sicolóeicos
E
Problemas ormonales
I
LfI]DTIAZO
f]
Trauma
E
Fá¡-"cos
f
Anestesiaeneral ntervencionesuirurgicas
¿Siempre
iene una sensación e comodidad uandocierra
os dientesl
ESí ENo
56
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 86/246
Aspectosuncionoles
morfologío
clusol
ANAMNESIS
Areas del
dolor
Gravedad del
dolor
Escalaüsual analógica
Parafunciones
(orales,
clusales,
tras
partesdel cuerpo)
Tiraumas
Factores
mbientales
m
Preguntas adicionales
Posición
social
. . . ..
.
/
¿Hay
factores que
influyen el sueño?
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
¿Sus
problemas nterfieren
con
1a
ida cotidiana
o
ltleneslar]
¿Cuál
creeque es a
causa e susproblemas)
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
:'ln:'oio'
*::
:::1ll'
":"
::::
::0"-'::
¿Qré
espera
el tratamiento?
' ' ' ' ' ' ' ' . ' ' . . ' ' ' . ' ' ' ' ' - ' '
57
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 87/246
Copítulo
E)(AMEN CLINICO
An¡ilisis cuantitativo y cualitativo del
movimiento mandibular
LSx
Pas.
tr
dolor
ATM
r-l
AuscDltación
ATM
Pas.
; r.*
End-feel
LDx
P¡esencia de dolo¡
Elástico
Rígido
Sistema articular
Tiacción
Dolor
T¡aslación
Dolo¡
Fáci1
Difíci1
PalpaciónAIM
Lateralmente
Posterio¡mente
Du¡antelos
Late¡almente
movimientos
Posterio¡mente
Palpación de los músculos
Dx
Sx
l \ t + -- -^-- l
Inse¡ción
al co¡onoides
M. masete¡o
M. pterig.med.
M. este¡nocleidom.
Músculosdel cuello
Músculos de a espalda
Músculos uprahioideos
D ; I A
c
P
Alteración del
Movimiento
P
c
Sx
I
Auscultación ATM
*
c
LDx
LSx
P
Craqueo
Crepitación
c
LDx LSx P
Presencia de dolor
Dx
q,
5B
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 88/246
Relaciones
intermaxilares
Tiayecto
CP-RCP
q^^ : . ^1
Vertical
Lateral Dx
Lateral
Sx
mm
mm
mm
mm
Aspecfics
uncionoles morfologío
oclusol
Manipulación
de a mandíbula
|
-racu
L | .rulclr
Imposible
Análisis
oclusal directo
Lado
late¡otrusivo
Lado mediotrusivo
interferencias
18 17 1.6
I )
1.4
l-J
12
I 1
48 47 46
45 44 43 42
41.
Contactosen
Drotrusiva-interferencias
Facetas
de
abrasión
y/o
fracturas/movilidad
dentaria
ESTUDIOS NSTRUMENTALES
HIPÓTESISDIAGNóSTICAS
Ove¡bite
Overjet
mm
mm
ICP
18
17 76
l )
74
1 J
72 11
48
47
46 45 44 43
42 41.
27 22 23 24 25 26 27 28
J I
32 33 34 35
36 37
38
2 l
22 23 24 25
26 27 28
J I
32 33 34
J)
36 37 38
18 17
l 6
r.f
14 I J
72 11
48 47 46 45
44 43 42 4L
Lado late¡otrusivo
21
22 23 24 25
26 27
28
J I
32 33 34
35
36 37
38
mediotrusivos- interfe¡encias
18 17
1.6
t )
T4
I J
t2 L1
48 47 46
45 44 43 42 4T
Contactos
P
Lado laterotrusivo
21
22
z-t
24 25 26
27 28
J l JZ
33
J + l J f
36 J T
38
27 22
23 24
z)
26
27 28
J I
32
33 34
J-)
36 37 38
Contactos en
p¡ot¡usir,a-inte¡fe¡encias
27 22
¿3
24
25 26 27
28
J_ t
32 33 34
35
36
38
59
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 89/246
Copítulo
4
Datos
anamnésicos spectfcos.
l objetivo de 1a con-
versación
es el de nstaurar una
relación
de confian-
za intre
el paciente y el odontólogo. Só1ocuando
el
paciente
está
segurode recibir el cuidado necesario
por parte del odontólogo, estádisponible para abrir
la propia
esferapsicológica.
La conversación
debe producirse en un ambien-
te en
el que el paciente se
sienta cómodo. Es nece-
sario
dedicaral estudioel
tiempo necesario mpe-
dir
interrupciones
externasdurante la conversación.
No
se visita
al
paciente
con aires de superioridad.
Nunca de
pie, sino sentadosa su mismo nivel.
En
la convers¿ción
es necesarioevitar
monopolizar la
conversación,
escuchar todo
1o
que
refiere
el pa-
ciente y
no debe ser
nterrumpido. Durante la con-
versación,
obsenando cuidadosamente
al
paciente,
se puede
evaluar
el estado de ánimo general
(emo-
tividad,
ansiedad, tc.) yla
conducta
(parafunciones
oralesy
oclusales,
ipermovilidad de as manos
y
de
las piernas,
etc.).
Gracias
a la conversaciónes
posible
recolectar
noticias útiles
para:
-
Diferenciar
las
causas
no temporomandibulares
de
dolor orofacial.
-
Evidenciar
un
problema
de tipo psicológico o
psiquiátrico,
a menudo depresivo.
-
Localizar
los factorescorrelacionados on la dis-
función
que mejoran o empeoran a situación.
-
Establecer
si iniciar inmediatamente el trata-
miento de rehabilitación o si es
necesariauna
terapia específicapara
una
patología
temporo-
mandibular.
Se
destaca,una vez
más.
cómo una aramnesls
detallada
es decisiva para evaluar las condiciones
psicosocialesdel paciente y
eventualmente decidir
si es
necesario
a intervención de otros especialistas
para
completar e1diagnóstico
y
programar
una es-
ffategia terapéutica.
La anamnesis
específica el aparatocraneofacial
debe certificar
la presencia de dolor,
la modalidad
de aparición,
It zonz, el carácter, a situación y
1as
va¡iaciones
en el tiempo.(3l)Una ubicación y
una
cuantificación
de1
dolor
se logran
pidiendo
al pa-
ciente
dibujar
1a extensión sobre un esquema del
rostro y de1
cuerpo
y
establecer1a ntensidad tra-
zándola sobre una escalaüsua1 analógica
(VAS).
Los pacientes on TMD plantean, or 1ogeneral,
la intensidad el dolor entre3
y
5.
Resulta til saber i el síntomade doior está o-
rrelacionadocon la actividad funcional
v.
en el ca-
so,alcanzar n diagnóstico iferencialentre dolor
miógenoy dolor artrógeno ecordando ue el pri
meroesa menudo rradiadoa un áreamásampliay
e1 egundo smás ocalizado.
Particularatención
merecen
os pacientes ue
refierenooseer n dolor constante esde
acemu-
cho tiempo sin que
hayanada
que
o haga
aumen-
tar o disminuir.
Esto es mportantesobre odo en
e1dolor crónico, ueposee na nfluenci¿negativá
a nivel cognitivo-emocional
estado
de salud,hu-
mor), conductual
reacciones
xageradas)sociales
(compromiso e1as elacioneson famfiares,ami-
gosy conocidos).
n lo
que el
dolor
sea
más
cró-
nico,mayorserá a necesidad e una evaluación o
sólosomática ino ambiénpsicosocial.
Debido a que 1acausa e
los
doloresorofacia-
1eses multiple, a anamnesis s importante para
formular una primera hipótesisdiagnóstica obre
calidad,
onay evolucióndel dolor que,posterior-
mente, erá erificada on e1examen ünico.
Examen línico.
l
examen
Línico
e
nicia
ya
du-
rante a conversaciónon el paciente. l odontólo-
go obtiene
as
primeras
mpresiones obre l estado
general
e salud,a partir de 1aexpresión e1 ostro,
de a
postura
el enguaje el cuerpo.
El examenclínico verifica a oresencia e los
signos síntomas uiados
e TMD
con el anáIi-
sis cuantitativo
y
cualitativo de
1os movimientos
manübu1ares,a palpación la auscultación e las
a¡ticulacionesemporomandibulares,a palpación
de
1osmúsculosmasticatorios secompleta on el
anrfisisde as elaciones
ntermaxilares
e1antíüsis
oclusal irecto.
Andlisis del moaimientamandibular. a dinámica
mandibularse estudiaa travésdel análisis ctivo
y
pasivode los moümientos de apertura,aterotru-
siónv orotrusión.
Lu apertoraactivamandibular emide con una
reglamilimetrada
aciendo eferencia
1margende
1os ncisivossuperiores
inferiores
y
1a ínea me-
dia es
marcada
on un
marcador
obre
1osncisivos
mandibulares
Figura
4.1).
ó0
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 90/246
Fig.4.1
El margen e los ncisivos
uperiores la l lnea
media
onmarcadosonun marcador
obreos ncisivos
inferiores.
Fig.4.2
Elvalorisiológicoe aapertura
ctiva aría ntre
40
y
50mm.
El valor fisiológico de la apertura
activa varía
ente 40 y 50 mm
(Figura
4.2), a retrusión
entre
0
y
2 mm,
Ia
protrusiónentre 6
y
9 mm, 1a atero-
trusión
entre9
y
14 mm,
se
mide
después e haber
hecho
epetir os movimientos
algunas eces.
E1
movimiento
pasivo es fisiológicamente
su-
perior
al movimiento activoen 1-3 mm.
Se ogra
forzando el movimiento activo(trigura4.3).
Para
la
evaluación cualitativa del movimiento
mandibular
el
pacientedebe ealizarv¿riasvecesos
movimientos
e
apertura cierrede a bocaobser-
vando
si existedesolazamiento
e la línea media.
Una
relación
adecuadaentre magnitud
de 1a
apertura
máximay de 1a aterotrusión
sde 4:1.La
probabilidad de que a prueba seaatendible
depen-
de no sólodel valor absolutomeüdo,
sino ambién
del
hecho de que
el pacientepercibeuna reducción
de
a apertura ral
y
si
seacompaña or el dolor.
¡ . r ,
Aspectosuncionoles morfologío
clusol
Fig. .3
El
movimiento
asivo
e ograorzando
osmovi-
mientosctivos.
En 1oquese efierea a simetría elmovimiento
de apertura
edistinguendeflexión desviación:
-
La deflexión
es el alejamiento sin retorno
del
plano
sagitalmedio
del punto interincisivo
n-
ferior durante la
apertura, cieffe y
protrusión
(Figura
4.4).
-
La desviación sel alejamiento
el plano sagital
medio con regreso obreel mismo
punto inte-
rincisivo inferior
durante la apertura,
cierre y
protrusión
Iigura
4.5).
Endfeel.Seefectua on 1a
mismamaniobrauti-
liztda en 1a apertura
u
laterotrusión
pasiva.Es
el
movimiento ímite terminal
o sensaciónbjetiva
de
elasticidad o rigldez detectable orztndo
manual-
mente a
aperturamáximay la laterotrusión
ctiva
(Flgura
4.6).
ót
Fig.4.4
Def exión.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copílulo
Fig.4.5
Desviación.
Endfeel
isiológico: -3 mm sin provocar olor.
Movimientos
ulteriores on mpedidos
por
1acáp-
sulaarticular
por 1osigamentos.
Endfeel patológico: rígido
(debido
a la fuerte
resistencia
ue imita el movimientocomo sucede
en
las problemáticas
ntraarticulares;
or ejemplo,
dislocación
el menisco)
por
cesión doloroso
se
alcanza na apertura asivamayoren el dolor mus-
cularmasticatorio on imitaciónde 1aapertura).
Jaint
plal . Mo,rbzación forza.da.
e
la
ATM con la
cabeza elpaciente ien apoyada. 1 ndividuode-
be estar elajado.E1 operador
oma
1amandóula
conel pulgarsobre a uperficie e os molaresnfe-
rioresy el índicey el mediobajoel arcomentonia-
no y ejerce racciónhaciaabajoy traslación acia
delante
medialmente.
e apoya l dedomedio de
la
otra
mano
en
a AIM
afectada
Rgura
4.7).
-
Un
movimientode distracción
olorosa s ndi-
ce de flogosisarticular.
-
Un movimientode traslación scabroso irre-
gulares ndicede osteoartrosis.
Lt reallzaciónde la aperturapasiva,de1endfeel
y deljoint play
es
dificil en
os
pacientes on dolor,
debido a la resistencia ue la musculatura pone
durante a manipulación asiva e a mandíbula:a
confiabilidad e estas ruebas, or 10 anto,esmo-
destaen estos asos.
Auscultaciónde la articulaciín temporomandibular
Es necesario reguntar 1 aciente i escuchauido
articulary de qué 1ado. or 1o anto, se auscultaa
ATM en apertura, ieffe, protrusióny laterotru-
sión,eventualmentealiéndose e un fonendosco-
pio
(Flgura
4.8).
Los ruidos
articulares
etos
de duraciónbreve,
en
posiciones
iversas n el movimiento
de apertu-
ra y cierre
clic),
ndican uxación
discal
educible.
Ruidosde fricción o crepitación omo
pasos
o-
bre a arena on ndicio de osteoartrosis.
Fig .4 .6
Endfee.
Fig.4.7 Joint
play.
Fig.4.8
AJscultacior
e aartcL ac.or e-poromaldibLar.
ó2
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 92/246
C9
' . toualsod
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soJtouoJ olunf openp,ra ros aqap ánb oorurp ou8rs
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Ig
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1a
zSunsrp anb
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pzpr,urafqoe1
?JJaleruoJdulo:r
nb
rolop ep ugT3TlEd¿1 zco,ro:d
ou sJBd
s¿qanrd s¿Jlo ep
ugnmela z1 ap sgndsap
-i u:rr19rurs
¿urJoJua ?mtzln:sntu
q ap ugrtedl?d
¿l r¿ruJeJe oun-t¡odo eilnsá¿ rolnrsntu ugpnd¡o¿
¡osn¡:o
o.¡Oo¡ol.rotu
(
sa¡ouor:un¡ opadsy
srsoSogpo'rpur
sg'ornsgu'zrp
"tr*rj;T:':;
IlIsod
se rs
'zlos
Js
rod lepcqre ugnzd¡ed
z1
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em8r$ ugrsru¡oralq f ugrsn¡to¡d
a¡¡an '¿¡
-ruradz'ugneprdsnilalur
Eurrr.uru a aluau;pJelzlrq
?pezrl¿ar
WIV
¿I ap :orralsod f
¡ua1BI ¿trgrp
ugrl¿d
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'nflqtpuoutoto{ae¡
ugna1ns4n a7 ap
ugltrdp¿
irEInJrl¡BBrJuourua ¿] ap ügrorradns
z1
zrrpur zrrB.radu¡ rzztleuu
lz
op?nuow opmr ufl
' relnq
pueuolodLuel
grcelnctUEl op ug cedle¿
6't
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8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 93/246
Copítulo
Fig.4.12
alpacióne a nserciónendinosa
el
músculo
temDorall oroceso oronoidee a mandíbula.
Fig.4.13
alpac¡ónidigitalel núsculoasetero
nsus
porciones
uperficial
profunda.
Antílisis
de las relaciones interrnaxiTares.
Mani-
pulabi.lidad mandibular. El anrílisis clínico de 1as
relaciones
ntermaxilares
obre
1os
istintosolanos
del
espacio e nicia con la manipulaciónÁandi-
bular:
esta esultadiffcil en los
casos e patología
dolorosadel aparatoestomatológico, ebido
a
la
riqidezdel
sistema.
Fig.4.14
Palpación
e a ¡nserciónelmúsculo
terigoi-
deomedio
entral nel ánoulomandibular.
Fig.4.15Palpacióne as res nserciones
delvientre
delmúsculosternocleidomastoideo.
Antes que nadaes necesa¡io
na
maniobra
de-
liczdz
part
incrementar
la relajación muscular y,
posteriormente, itmeza con el fin
de mantener a
mandíbula el
complejocóndilo-menisco n una
posición ácilmente eproducible.
La manipulaciónmandibular
puedeser ograda
siguiendo ariasmetodologías;
na de las más di-
fusas s
a
de Dawson
Figura
4.17).Estamaniobra
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 94/246
Fig.4.16Palpación e losmúsculos
el cuello,
e a
nuca
y
de a espada.
indicará os distintos
grados e manipulabilidad
e
1amandíbu1a:áci1, ificil, mposible.
Fig.4.17 vlanip ulación andibular
e acuerdo
on a me-
todoloqía e
Dawson.
Aspectos
uncionolesmorfologío
clusol
Si 1amandíbula
no es manipulable,
l análisis
oclusal
ierdesignifi ado.
Relaciones
CP-RCP.
Si 1amanipulabilidad
mandi-
bularesposible, artiendo e1a osición e máxima
retrusión o
forzada
posición
e a cualson
posibles
movimientos
e ateralidad
RCP):
se
puede ontro-
lar el deslizamiento
de la mandíbula
a
partir de esta
posición a máxima
ntercuspidación
ICP).
En casode deslizamiento
mayor
a 1os mm re-
sultaútil un anáüsis
clusalndirecto
en articulador
paraevaluarmejor1asituación
clusal.
Andlisis oclusal
irecto.EI objetlvo
del análisis
oclu-
sa1 irectoesel de
analizar aoclusión
1os emás
componentes el sistema stomatognático
n fase
estática dinámica.
Se ndica cuando:
-
Se
procede una rehabilitación
clusal xtensa.
-
Se ecurrea
prótesis emovibles.
-
Se
ealiza
na erapiaortodóntica
/o quirúrgica
ortognática.
Es ejecutable
ó1o i existe a
posibilidad
de 1o-
grar sufi iente
manipulabilidadmandibul¿r.
Técnicamente
e analizan os contactosoclusales
estáticos
n máxima ntercuspidación
ICP)
y en rela-
ción
céntrica
RCP)
y
los
contactos clusales
inámi-
cos
en
ateralidad
derecha zquierda
y
en
protrusión,
manteniendo
un ligero contacto
entre os
dientes.
Sonsignificativos
osprimeros
oso tresmilme-
trosde1movimiento. os
contactos
eben erbusca-
dosen orma cuidadosa,
on
papelde articular.
Sedeben
buscar:
-
Los
contactos e
guía sobree1 ado
de trabajo
(guía
caninao de grupo).-
Contactos obre
e1ladode
balanceo.
-
Contactoen
protrusión.
Se deben registrar as
mayores nterferencias
que mpiden
estas xcursiones
ausadas
or
dientes
extruidos,
malposicionados
faltantes,
sícomo a
presencia
e una mordida
profundao una mordida
abierta.
Se debenbuscar: racturas,
movilidad
dentaria
y
facetas
e abrasión
ue indican 1a
existencia
e
parafunciones.
ó5
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 95/246
2l
3)
s)
ól
r0)
| )
8l
Copítulo
Clínicamente
se procede de 1asiguiente forma:
leyendo
Lodo e robojo loterolrusivo:do hocioet cuo se ¡ueveo
mondíbuouronte excursió¡olerol. oro onto, i o mo¡dí'
buo semueve ocioo de¡echo,
lodo
derecho e o dentodu
.^ '^-^ -
"^-4.-
¡- l^.1^ ¡^ t'^h^ ^
Lodo e bolonceo de no oboio: odo opuestol de obolo.
Por lonto, i o mondíbusemueveociooderecho,l odo
izquierdoe o dentodurone lodode boonceo.
Preconloclo.orrocto
d.dófto
o
q,.
-
p od -" or -, d- o
móximonlercuspoción u¡ontel movimientoe clerre.
Inlerferencio:o¡tocto enlor
que
se
verifico
uronleosmovi'
mienlosxcénficose o mondíbulo
que
modifico koyeclorio
delmovimienioondibur.
Interferenciose troboio: onloctos
Lre¡brfiere¡
o¡ os mo
vir¡lenlose despozomnlouniforme.econsideronnterferen
ciosunoo dosconloclosobreos dientes oslerioresel odo
de roboio nte ousencioe
guío
onlno.
lnteferenciqse bolonceo:o¡iocio obreos dle¡tes el odo
de bolonceo
ueprovocq¡o desoc són
de osdientesel
odo
de troboio. uo¡do, ¡ el dentodo,uronie ejecuciónel
movimienbe oterodod,o guío onino lo unc ión
e
grupo
no
esión ncopocidode
ogroro
desoclusión
¡medioto
e
os dientes el odo opuesto,
ero
ol
mismoiempo
n
os
con
toctos
e
lodo
de
troboio
e
verlflcon
noo
mós
onloclosel
odode bo
onceo, ehqb de nlerferenclq
e bqlonceo.¡o
mogritud e co¡locto e belcr¡ceosió ncopocidod e
mpe
dir oscontoctosel odo e robojo,ehobode nterferenclo
hiperbo
nceodq.
Ortobolqnceo/hiperbqlonceo:
oscontqcios
e
trobo y los
de
bolonceo
ueden
er esbcodoson
popel
e orlicu r decolor
lcon
e f inde dor
Lr¡o
rientoció¡
obo).
Por tro
pode,
s
necesorioiferencr el ortobolq¡ceoe un
h perbolonceo,
sto
debe e¡ esiocodoxc
Lrslvor¡ente
on os ómi¡os eshimslock
'o
ai,
r
a,FM
-1.
,Á.
^ 1.^1..
.¡
_odo mo.
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e¡to
de oterotrusión,
o óminoeshimstocko
ocodo
nlve
e
odo
d. boorc .op 'ed"
s "
"^6
do.o | o l ig .o
. . , . - . . r , . . .
lrob de uno¡lobolonceo.i,
por
otro
porte,o
hoia smonienida
.. L^Al^ .1. f,i^.,h^ ^..-^
E1 registro instrumental
de
1as elaciones nter-
maxilares seguidaspor e1montaje en el articulador
se utiliza
en e1análisis oclusal ndirecto.
Se utiliza cuando:
-
Las relacionesoclusalesno son bien destacables
clínicamente.
-
Para establecer
una
relación intermaxilar
dife-
rente a 1ade
partida.
Eslobecerl
número
e
dientesreseniesn osorcodos:
r
Fcho e dienles
-
Monoloierolmenle
-
Blolero enie
EsiobLecer
uóles onos
dienles
nc nodos rotodos.
Establecer
o moÍoeslructuroe o denlodurc¡.
Esloblece¡ciose entorio
lo
ipologíoocio.
Conloctos
n móxlmontercuspidoción
lCPl.
Evoluocióne
o
dimensiónerlico eocusión
DVO)r
-
Flsiológico
orl icu
ciónempofomondibrlornequil i '
brio unciono
.
-
Aumenioda.
Disml¡uido.
Contoclos
n relociónéntrico:
-
Co¡tuclosremaiurosn eociónénfco.
-
Topesénlr os.
Discreponcio
nlre reoclónéntflco
RCP)y
CPl
o
i¡lercuspidoclón
óximo
Re c ones
nlermoxilqres
n oterotrLrsió¡i
-
Conloclosn boLonceo.
Contqctosn
roboio.
Conloclos
perbolonceodos.
Re cio¡es¡lefmqxllofesnpfokusión:
Conioclos
n pfolrusn.
Fqceloseobrosión.
Estudios
instrumentales. Si el análisis funcional
no nos permite
lograr una hipótesis diagnóstica se
welve necesario
ecurrir a estudios nstrumentales
para
adquirir elementos diagnósticosagregados.
La ortopantomografia
(Rx
panorámica
denta-
ria) representa
el estudio radiológico más difundi-
do.
Este examenpermite una üsión
inicial
y global
de
las eventua.les lteracionespatológicas del siste
ma estomatognático.(32)
n la
práctica cotidiana,
1a
mayor parte
de los acienteses sometida a radiogra-
ffa panorámica.
La
utilización de oúos estudios
(resonancia
magnética
nuclear,
tomograÍia axial computariza-
da, etc.)
son ndicadascuando 1acertificación puede
condicionar
en forma
determinante e1diasnóstico
r la terapia.
oo
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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ITerapia
de las
patologías
temporomandibulares
La investigación
sobre el tratamiento
de estas
en-
fermedades se czrzcteriz por 1a alta de estudios
prospectivos
randotnizadas
on criterios
claros de
inclusión/exclusión
y
de
definición del resultado
terapéutico.
Sin embargo, algunos
principios de
gestión
del paciente
pueden ser ormulados.
Los objetivos
del tratamiento
son: disminuir
e1
dolor, disminuir la carga
de1sistema
masticatorio y
restablecer
a
función mandibular.
A
partir
de este
punto
de
vista,
el tratamienro
precoz s importante
para prevenir
la
conversióna
crónica,la cual
conlle-
va a mayoresproblemas
psicosociales
eje
II).t::)
Como se mencionó anteriormente, existe una
evidenciacrecientede
que os signos
y 1ossíntomas
de enfermedades
emporomandibulares
se autoli-
mitan y se esuelven
sin graves
secuelas
atológicas.
(15'
ó' e)
En consecuencia,
a utilización
de técnicas
no invasivas
y reversibles
deberían ser
promovidas
en
lugar
de
1a
cirugía
y
1os
ratamientos
complejos.
E1 tratamiento conservador
ha mostrado
set efrcaz
para
reducir e1
dolor y 1a disfunción
en
porcen-
tajes comprendidos
entre el 50o/o
eI 90%o
e 1os
pacientes,(34)
asta
por períodos
de tiempo
prolon-
gados.(16)
Analizzndo
la literatura
existente
sobre las te-
rapias
de
1as
enfermedades
emporomandibulares,
salta a
Ia vista
cómo se han
logrado resultados
similares pfácticamente
con todos
1os ratamien-
tos. Esto pone en
aJuda el valor
<etiológico>
o
uespecífico,
del tratamiento
y sugiere
más
que el
efecto
placebo y el efecto tiempo
poseen
un papel
fundamental. Alguno
de 1os
pocos estt:dios ran-
domizados efectuados indican
que
eI biafeedback
(bioretroalimentacion),
os antidepresivos
ami-
tripti l ina) o las benzodiazepinasctnazepan
)
y la
acupuntura son más eficaces
que e1
placebo.(35)or
otra parte,
la
validación
de
las
placas
oclusales,de
1osFANS
y
los
fármacos miorrelajantes
y las muy
diversas modalidades
de terapia
física(3s)
on aún
poco
importantes.
En 1o que se refiere
a la luxaciones
discales,
1a
posición de1 disco articular
no se relaciona
con
el
desarrollo del dolor(18)
la luxación
reducible no
conlleva
necesariamente
a una
progresión de la
luxación no reducible.(15Jó)
n
consecuencia,
os
Aspectos
uncionoles
morfologío
oclusol
dispositivos intraorales
o 1as
écnicas
quirúrgicas
destinadas
a
reposicionar
el disco no
poseen
un
significado
de terapia
etiológica
y, además, han
mostrado
tasas de
éxito sólo
moderadas
oara es-
tabll izar a posicióndiscal o evitar os clic de las
articulaciones.(37)
En conclusión,
basándose
n
pocos
datos dispo-
nibles
cualitativamente
decuadós,
n tratamiento
conservador,no invasivo
y
reversible,
parece ser 1o
más
apropiado
en 1a mayoría
de 1os
pacientes.
Se
resumen,
en el resto
del presente
capítulo,las
carac-
terísticas
generales.Las
terapias
oclusales rrever-
sibles y las reconstrucciones
protésicas no
poseen
un papel en la
prevención
o el tratamiento
de 1as
TMD.
trn un
paciente
que
requiere
de un trata-
miento protésico
extenso,
éste debe
ser realizado
só1o
despuésde la remisión
de la sintomatología,
lograda
con una
terapia reversible.
Información
establecim¡ento
e la
confianza
La simple
conve¡sacióne información
acercade
las
características
benignas
que se autolimitan
en la
enfermedad
puede,
de una vez,
producir
un efecto
terapéutico.
E1
paciente entiende
que su
patología
es frecuente, no es grave, ni incurable y que parte
de1éxito está
en susmanos.
gualmente,
el
paciente
debe ser nformado
de sus
propios hábitos
viciados
y debe ser instruido
en
cuanto a las
eventuales e-
laciones
con los
elementos
que producen
estrés.
Se
rtllnarán,
por lo tanto,
estímulos
externos
que se
representarán
adavez
más veces
durante
el día co-
mo
estímulos isuales
acústicos,
omo
por
ejem-
plo
notas
o el
timbre del
teléfono.
Cada estímulo
debe inducir
al
paciente a la
autoobservación,
por
1o
que, si se descubre
apretando
Ia mandíbula,
de-
berá relajarvoluntaria y consabidamente os mús-
culos masticatorios.
Igualmente,
puede resultar
útil
un expediente
diario de registro
de la sintomatología.
Este tipo de
abordaje mediante
discurso
con
e1
paciente incluye
un
sondeo
preciso pero cauteloso
destinado
al universo
personal,
amiliaS laboral.
Técnicas
e autocontrol
Existen numerosas
écnicas
de relajación
muscu-
la¡:
ó7
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 97/246
Copílulo
'
-
Relajación
progresivasegún
Jacobsen.
-
Entrenamiento
autógeno según Schultz y
for-
mas simplificadas
de psicorregulación.
-
Biofeedback
(bioretroa.limentación).
- Técnicas de control de 1a espiración.
-
Yoga.
-
Hipnosis.
La relajación
neutomuscular segrin
Jacobsen(3s)
tiende
a reducir 1as ensiones de
las masasmuscu-
lares
basándose
n e1aprendizajede la autopercep-
ción
(de
la tensión misma). Los músculosafectados
son colocados
en tensión y posteriormente
relaja-
dos, sotónica
e isométricamente.
El ritmo respira-
torio es
ranquilo y
regular.El éxito e-stá elaciona-
do con el entrenamen o.
Con
el biofeedback
(bioretroalimentación)(:r)
.
1epermite
al paciente obtener el control conscien-
te de
los procesos
ísicos
y químicos
normal
y
na-
tura-lmente
autónomos e
inconscientes.Mediante
un
aparato
especial,el individuo, mediante señales
ópticas
o acústicas, uede
apreciar el grado de ten-
sión
de su
musculatura.Con estas nformaciones el
nacien
e aorenderá controlarsc.
-
Co.r
"1
método
de
regulación de la respira-
ción(38)
e controlan
1as
ensiones
muscularesme-
jorando 1a unción respiratoria. Se ejecutan espira-
ciones
diafragmáticas
regulares: e crea ensión con
la inspiración,
se elimina con la expiración después
oe una Dfevepausa.
El
yoga,(38)ilosofía hindú
l1ena
de prácticas
as-
céticas,
propone el
logro de 1asalud fisica
y
mental
suscitando
estados
de conciencia
particulares,
dis-
tensión,
iluminación interior
y
consecuente con-
trol de
la
psiouis
sobre el soma. Se actúa
mediante
técnica
de gimnasia
de las
posiciones,
nmovilidad,
respiración
rítmica y controlada, entrenamiento
de1
dominio y control
del
pensamiento y
de la vo-
luntad.
El entrenamiento
autógeno(40) s una técnica
de autodistensión por
concentración psíquica.
Es-
tá constituido
por una serie gradual de
ejercicios
de concentración
psíquica autogestionadospor el
paciente
en capacidad de
modificar
positivamen-
te
en forma progresiva
la tensión muscular. Está
articulado
en dos fases: en 1a
primera,
inferior o
somática,
con una concentración psíquica total-
mente
autógena,se dirige hacia
las
sensaciones
que
emergen de las modificaciones somáticas; en
la
segunda,
uperior o
psiquica,
existeuna orien-
tación
dirigida hacia las experiencias psíquicas y
emotivas.
Aunque e1mecanismo originariamente atribui-
do a estas
écnicas era completamente etiquetable
con.,,reducción
de la carga del sisteman, uce evi-
dente cómo una característicacomún es la de ac-
tuar a nivel de1eje II.
Terapia armacológica(41)
Los medicamentos de utilización
más
común son
1os antiinflamatorios
no esteroideos,útiles sobre
todo en el caso de una patología articular en fase
activa, para.controlar el dolor y evitar la cronifi-
cación. Los antidepresivos, as benzodiazepinasy
otros
fármacos activos sobre el SNC tienen un es-
pacio
menor,
por
1omenos en 1os asos ronificados.
De cualouier forma. es sobre odo en estosúltimos
que el dá1or puede ser
invalidante,
a
menudo
con
hallazgos objetivos totalmente
modestos.Muchos
pacientescrónicos
no
se
atienen
a
las
competencias
odontológicas básicas
necesitanuna intervención
especialista multidiscipli naria.
FisioteraPia(423)
Se recurre en casode
dolor
y para aumentar
el ran-
go de los movimientos de la mandíbula.
Existen
distintas
metodologías de fisioterapia: termotera-
pia, crioterapia,
electroterapia,masoterapia, erapia
motriz
(kinesiología
reeducativa).Algunas formas
son directamente ejecutablespor el paciente opor-
tunamente
instruido.
Terapia
clusal
En 1ospacientes on enfermedadesemporoman-
dibulares oue
reouieran de un restablecimiento
oclusal
(por
motivos más específicamente den-
tarios),
la
protetización provisional
es una etapa
obligatoria de 1a rehabilitación protésica. Esto
permite
reevaluary reconsiderar el
plan
terapéuti-
co;la
protetización
definitiva debe producirse en
ausencia e dolor .
Las modi f icaciones
ermanen-
tes de la oclusión
no
presentan) en
la
actualidad,
justificaciones
científicas
y, por
1o tanto, deben
evitarse.
ó8
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 98/246
Terapias con placas.(44'45'16)uchísimos diseños
de
placa
han sido propuestos en e1
pasado,pero
nin-
guno posee
un soporte científico inexpugnable
y/o
claramente
superior
a
los
ot¡os. Por la sencillez, a
amplitud de las indicaciones y 1a difusión a nivel
mundial, creemos apropiado entrar en los
deta-
l1esde construcción y uso de la
placa
de Michigan
(también
denominada de desviación oclusal tipo
Michigan).
Se
J:a creída útil describir las
fases
de trabajo
que
tratan
de a constructión de a placa de Michigan,
con-
trdriamente
a /o
que
sucede
ara
lasprotedimientos
de
laboratario
mds
usuales
prótesis
otal, prótesk
4arcial
remotible
1lrótesis
parcialfja)
ya que
el mecdnico,or
lo general, iene menosn¡formacionesFtgua 4.LB).
Caraúerísticas
canstructivas
de la
llaca
de Michi-
gan@
Ftgtra
4.79):
1) Superficie clusalplanay
lisa.
2) Contactos puntiformes de todos los dientes
(áreas
de contacto muy amplias no
son desea-
bles
porque
podrían
desencadenar
uevaspa-
rafunciones).
3) Plano
de resina
de
recubrimiento
de todos los
dientes
de la
arcada
maxilar.
4) Extensión palatina
hasta
e1ecuador dentario.
5)
Recubrimiento vestibular de 7-2 mm.
6) Contactos
en céntrica no
posicionados sobre
planos
inclinados
(más
bien ortogonales
a 1a
superficiede la placa).
7) Ligera
inclinación
palatina del
plano
de a zona
incisal,para ener contactosaxiales n el casode
preinclinación de
os
dientes anteroinferiores.
8)
P1ano
rontal
extensode 1 mm dorsalmente
a1
punto
de contactode os ncisivos nteriores.
9)
Libertad en céntrica
(área
confortable de 0,5 x
0,5
mm
de 1a
CP
a 1aRCP).
Guía
canina
desoclusiva n protrusióny late-
ralidad.
Plano horizontalde
0,5
x
0,5
mm
que antici-
pe
la guía canina
para
consentir a libertad
en
céntricaantesde a desoclusión.
Elevación ontenidade la dimensión
ertical,
para
nterferir1o
menos osible on1asuncio-
nesorales
tr'igura
.20).
En una situación
ope a tope entrecaninoy la
totalidad e1a
uía
a desoclusión
osterior ebe
serde aproximadamente-3 mm
(trrgura
.21).
Aspeciosuncionolesmorfologío
clusol
Moteriol ecesoriooro o preporoción
-
Art lodo.
-
Yeso
uto
oro
modeos.
-
va(^ ñ.r^ l^ ,^^ ,,^. ^" ,.1.1^.^ ^
-
Cufe.
("
¡ ¡1" 6jc 616
(
6 6 d^
d
,.e_o
-r' -dol
-
Ceroexfo duro
poro
esoc sión onino).
Cuchilo
oro
cero.
-
LecTon.
-
Lópiz e micr om o de 0,5 mm.
Torleio elónico.
-
To
co
-
vose
no.
-
Cintoodhesivo
Aisonle poro cero y yeso.
-
Popede orticu
r de
40 micrones
dos
olores).
Fresos í¡dricos.
-
Freso ónco medo
(poro
uío
onno).
-
P ,^,1,^ ̂ ^- . , , , ^^. r ¡ n¡r ¡ n, l^
Res
o ronspore¡te
Porole
grofo.
- Muf , estribo,rensodróuco olo o presión
Lineamientas
guía
en la canstrucción
e la plam de
Micbigan
-
Poca molestia
(corona
sobre corona).
-
Aislar las rel¿ciones
de contacto
dentario a par-
tir de 1a
globalidad del sistemamasticatorio.
-
No introducir nuevas
nterferencias ocivas.
-
Mínima interferencia
con e1sellado abial, con
la fonación y la deglución.
i0)
11)
12)
F¡9 .4 .18
laca
e [ ,4 ich igan.
13)
69
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 99/246
Copítulo
4
[l
'{P
>l
[l"
\_/
F¡9.4.19
Característicase construcc n de la
placa
de lvl ich
an (
'U
,{^
vease l exto).
F ig .4.20
Elevacónontenidae a dimensónert ical ,
oara
nterferir
o menos
osible
on
as unc
nes rales.
Indicacianes
ara la realizaciónde a placa de Mi-
;higan sobre
a arcadanxandibular.
-
Clase
I molar
de
Angle
(Subdivisión
II).
-
Cunz de Spee
muy
acentuada.
-
llordida profunda
marcada.
-\usencia de 1oscaninos mandibulares.
W
W
F¡9.4.21 n
pos
ión opea opeentre
an
no
y
magn
ud
de la
guía
a
desoc són
posterior
ebería erde unos
2 3 m m .
Consideracionesobrea placa de Micñigan
La
placa
de desvíaciónoclusal reduce
a asime-
tría en la actividad muscular.Los signos
y
síntomas
de
1os
problemas temporomandibulares disminu-
yen durante
1a
erapia con placa,
pero pueden
re-
presentarse
on 1a nterrupción
de1 ratamiento.(a7)
La utilización de la ferula oclusal disminuye e1
70
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 100/246
Fosese oborotorio
1J Preporoción
e osmodelos
-
Suministror
5)
pl i lcost
cuñose ete¡clón
os ¡ode
s
enyeso
uro.
Dupicorl modeo
moeslro.
Conferironvergencio
Iosporedes
xioesde mode
-
Oofo¡¡zo obtiobdod
effo
de o muflo.
2) Eloboroción
n el porolelígrofo
remoción
e os rregulori
oooes
Dibujor
ecuodore
qs
piezos
entorios
on l poro
groro.
Neuftolizor
s surcosmuyprofundos,
s
espoc s nter-
dentorios os óreos
esnlveodosoro
preveniro
con,
r ' o
0 1
p o p o l ^ o
o c o r o -
o r " r o
3J Reloción
e
os
modelos
nelorticulodor
Mo¡lor
os
modelos
n el
qrticulodor.
Reguor
ncero
vóslogonciso
elo¡¡culodor.
- Aolor1o omo óslico oro o reproducciónel tóngulo
de
Bo¡wi
-
Montoros
mode sen CP
on os oves
r
yeso.
E
evor lvósiogoncisol
oro
ogror no esoc
siónmolor
de 1
mm
utilzor
no orietoelefónico)
y')
Encerodo
e o ploco
e Michigon
-
Coentor
¡o ómino e
cero odoplorlo:
ossuperf icies
po
o lnos, Jo
upec ieocuso.
(Metodologio
llernotivo:
ncoionofo¡
uno óml¡o
de
cero, o ofcodo
enlorio clgregot
e¡ogoto
o
goto].
-
Aisoro
superficie
cluso elmodelonfe¡ior
Abrir
cerror l o cr
odo¡ orios eces
Modeq¡
n
pono
oclusol
mósiso osibe.
Exlensiónootinohoslo l ecuodor vest uor
mós
ló de morg en
ncisol.
Incinor
geromenle
ndirecciónootino
lplonoguío
e
dolor, la fatiga
muscular
y la limitación
en la
aper-
tura de la boca.(48)
Las placas
en resina
suave no
parecen reducir
la
actividad muscular
con la misma
eficacia
de las
féru1as n resina
dura.(ae)
Las
actividades
musculares
el músculo
masete-
ro y del músculo temporal registradascon electro-
miografía resultan
disminuidas
por
1a
utilización
de
las férulas oclusales.(50)
La
placa de Michigan
posee efectos
positivos
a
breve plazo
(tres
meses)
anto sobre
el dolor
muscular
como, en menor
medida,
sobreel dolor
articular.(s1)
Por otra
parte, existe
una falta
de consenso
sobre
el mecanismo
de acción
de 1aguía
canina:
pareciera
no haber diferencias
línicas
en comparación
on
una guía de
grupo. La
guía canina sobre
la ferula
determina un aumento
de la
actiüdad
de algunos
músculosy disminución de otros.(52,s3)
Aspectos
uncionoles
morfologío
oclusol
lo zono
nciso
pofo
ogror onloclos
rlogonc
sco¡
os
i¡clsivos
ondlbu
res
rolnclinodos).
Pono oniolxtendidoorsolmenienporo me¡os mm
conconloctos
obiluo s.
-
Co¡loclos u¡ilformes
n lodos
os
eemenlos entor
s
deleclodosonpope
de
orlicu r de 40 micrones.
Modeodo
e
as
guíos
oninos.
lonosncinodos
ue
provoquen
esoc slón
¡
proirusivo
olerodod.
Plo¡o orizo¡to
e 0,5
x 0,5 r¡mque
onticipe guio
conl¡o oro ermilir
berlod
ncénfico.
-
Posición
ope ope
¡lre
onlnonferio¡
o mognilud
e
io guío,
o desoc
sión osterior
ebeser
de 2 3 mm.
Pulido
uperficiolon enso
ciivos
locos specro
s.
Colococión
n o muflo
A slor uidodosome ¡le
modeo.
-
llenor
mo
de de
yeso.
- Ais rlo espuése frogrodo.
-
Lenor
e
yeso
nconiromolde.
Cenor
muflo coocorlo
noguo irviendo.
-
Abrir
muflo
ole ¡ o cero eblo¡dectdo.
-
Aislor
mo ey
conlromolde
-
Mezc
or o resino
re enor
o muflo
Cerroro muflo
presionorlo
-
Esperorpolinerzoción
removerl producto
briendo
delicodome¡le
muflo oro
evitor rielos.
Acobodo
-
Vover
o mo¡iore¡
e orliculodororo
os
correcclones
ocusoles
-
Pu
c bolo eocidod.
R-^stobleceico¡iocto el vóslogonciso obre o po-
co
Pulir
onpolvo
e piedro ómez
pulimento.
La
placa de desviación
oclusal
es un
medio tera-
péutico reversible)
onservadot
poco invasivo,
ácil
de rezlizzr
y poco costoso.(54.s5)
Por lo
tanto, la
terapia
oclusal
con placa de
Mi-
chigan
está ndicada
en os
pacientes
disfuncionales
con problemas
anto musculares
como articulares.
En los individuos disfuncionalesque requieren
de restablecimiento
protésico:
-
Se ndica
en la fase
proüsional
preliminar.
-
Durante
el
restablecimiento
protésico.
-
flna vez restablecido
protésicamente.
La terapia
oclusal
con
placa, antes
de un resta-
blecimiento
protésico extenso,
permíte lograr rela-
jación
muscular,
un
grado aceptable
de manipulabi
lidad
mandibular,
reduce
o evita
las
parafunciones
dañinas.
La
terrpia
oclusal
con
placa, durante
un res-
tablecimiento protésico extenso, permite evaluar
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 101/246
Copítulo
1aevolución
línica,
ümitar los errores,
racias
1a
reversibilidad,
encillez e
uso,utilización
en otros
tipos
de
abores
erapéuticas.
La
tenpia
oclusal
con placq
despuése1
esta-
blecimiento
rotésico xtenso, esempeñan papel
protectivo
de
a misma
ehabilitación.
Control
clínico
de la
Placa
de Michigan
1) Prici.sión.
segtrarse
e que
el posicionamiento
(Égra
4.22) de la placa
seael adecuado
que
e1paciente
o advierta
ensiones
obreninguna
pieza
denfar:fi'.
A1
ejercer
resión
sobre
1as uperficies
clusales
y sobre1as uíascaninas e controla1aestabilidad
de
1aplaca.
Ante
la presencia
e vasculaciones
e aconseja
e1 ebasado
n
frío: espreferible
epetirel procedi-
miento
desde
l principio.
Pueden
er
adecuados
ó1o untos
evesde pre-
contacto,
uando
aszonas
etentivas
an sidodes-
cargadas
uy
poco, mpidiendo
1a
nserciónapro-
piada.
2)
Retención.
nte
la presencia
e retención
exce-
siva esulta ti1controla¡ a extensión el borde
vestibular
los septum
nterdentarios'
Cuando,
por
otra parte,
a placa
espoco
etentiva epro-
cede
a a
elongación
e1 ordevestibular.
3)
Dagaste.E\
desgaste
eestablece
ealizando
na
libertad
de
céntricade 0,5
x 0,5
mm
y
una guía
Fig.
4.22Asegurar
ue
el
posicionamiento
e la
placa
sea
el adecuado.
Fig.4.23
Material
para
el
controlde
la
placa
de Michi-
gan.
caninade lateralidad de protrusivautiüzando
cintas
de
49 micrones e espesor
n dos
colores
(Ftgara
4.23).
E1control
ociusal
ebedestacar ara
cadaüen-
te un contacto
puntiforme
sobre
superficies
isasy
planas
no sobreplanos
nclinados.
reasde con-
tacto
demasiado
mpüas eben
serevitadas.
El paciente
ebe er
nvitado cerrar
inejercer
una uera
excesiva.
Seutilizan
resas
ilíndricas, ue
al sermanteni-
dasparalelas
l plano
oclusal onpuestas
trabajar
sobre oda la superficie clusalque debeser con-
servada
lana.
Ademásde
la homogeneidad
e
inspección e
todos
1os ontactos,
tro parámetro
de
uicio
es a
sensación
el paciente ue,
nvitado
a cerrar
enta-
mente,
debeadvertir
a uniformidad
del contacto'
E1
paciente,
nicialmente,debe
estar sentado
con
a cabeza
ien
recta, apoytda ú
tpoyacabezas
de a sil1a.
espués e
1os rimeros ontroles
n es-
ta posición,
e
realizatán etecciones
clusales,
a-
ciendoque
el paciente
ealicemovimientos
os
más
ampliosposibles
e
flexión-extensión e a cabeza,
para
eproducir
asdiferentes
ondiciones ostura-
Ies
y ganntizar
la libertad
de céntrica durante
el
recorrido
de
RCP a ICP
(Frgtra
4.24):
-
Connol
de a
guía
canina
trigura
4.25). Se uti-
liza una
fresacónica
1arga. a guía debeposeer
una
nclinación al que
permitadesocluir
nivel
premolar
y
molar en
lateroprotrusión, iempre
respetandoe1
concepto de
la
freedom
n centric
(libertad
en
céntrica).
Esto se ogra destacado
1ossignos
sobre a placa
del papel de
articular'
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 102/246
Aspeclos
uncionoles
morfologío
clusol
Fig.4.24Flexión-extensión
e a cabeza
ara
eproducir
diferentesondiciones
osturales.
mientras el paciente
efectua los movimientos
completos de flexión-extensión
de la
cabeza.
Los ajustesse ealizan
siemprecon a fresa
man-
tenida paralelaa1plano inclina<io.
Ante una
situación de tope
a tope entre canino
inferior y totalidad
de la placa, a
desoclusión
pos-
terior debe ser de 1-3 mm. F¡9.4,25 ontrole asguías aninas.
73
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 103/246
Copítulo
4
Los
movimientos
de
lateralidad y protrusión
realiTada
con
el papel
de articular
intercalado
serán
representados
or
un V dibujada
sobre a placa
por
el canino
inferior.
Al finalizar
el control oclusal
sepule la placa con
un
cepillo,
piedra
pómez y
pulimento
cuidando
no
eliminar
los
contactos.
4) Instrutción.
El
paciente
debe
ser instruido
sobre
la
importancia
de utilizar
la placa en
las horas
nocturnas
y
en las diurnas
cuando sea
necesario.
E1
cepillado
es fundamental.
Dos vecesa
1a se-
mana
resulta
úti1 un baño
en una
solución de
hi-
poclorito
y
dos veces
en una solución
anticalcarea
como el vinagre
blanco
(trigura
4.26).
5)
Controles.
or lo general,
se realizan
a 7-3-7 dias
y con
regularidad
hasta 3-6
meses.
Para
os
controles
se sigue
un esquemaconst¿n-
te.
Realizar
e1primer
control
entre el primer
y el
séptimo
día,
en basea
1a
gravedad
de
la molestia.
a)
Detalles
subjetivos.
Se
interoga
al paciente
mientras
titliza la placa
de
Michigan cuidando
1a fonación
que permita
evaluar
la adaptación
subjetiva.
Se e pregunta:
-
Cuando
la utilizó y si
siguió
las instrucciones
para
su
higiene.
-
Si
ha cambiado
1a
sintomatología.
-
AI quitar
la placa
cómo calzan
1osdientes.
b) Detalles
objetivos.
Se evalúa
1amanipulabilidad
mandibular.
Inspeccionar
la
placa
buscando
1os contactos
oclusales
1a
guía
canina,
signos de
fractura sobre
1as uíascausadas or 1osmovimientos parafuncio-
na1es, videncia
de desgaste
omo
indentaciones
y
erosionespor
desgaste,
ventuales
hendiduras,
1im-
pieza
de
la placa.
Se
controlan
los contactosy
las guías caninas.
6.
Duración de
Ia terapia.
Hasta 1adesaparición
de
los signos
y síntomas
de TMD y
el restableci-
miento
de una
movilidad y
manipulabilidad
mandibular
normales. Si
1os
síntomas
perduran
más allá de
ün tiempo
razon*:\e debe
hacer re-
considerar
e1procedimiento
diagnóstico.
Desgaste
selectivo
En el glosario
de términos
protésicos,
l desgaste
e-
lectivo
es defrnido
como
"1a
modifrcación
de la
for-
ma
oclusalde
los dientes
con el fin de equilibrar
1as
cargas
oclusales, roducir
contactosoclusales
imul-
táneoso armonizar
as relaciones
ntercuspídeas".
El desgaste
electivo
es una
metodología
no re-
versible y
debe utilizarse
sólo
en casosbien
defi-
nidos. Sirve para obtener relaciones nterma-xilares
más
adecuadas
úti1es protésicamente,
alcanzan-
do una
estabi[dad
mandibular
sin precontactos
o
interferencias.
Además, sirve
en algunos
casospor
trauma por
oclusión.
Está
indicado en
las alteraciones
eves de
las
relaciones
ntermaxilares.
Los costos
y los tiempos
se
reducen en
comparación
con Ia oportunidad
de
predisponer
por
el
mismo motivo de
una terapia
ortodóntica.
Durante
la rehabilitación
protésica
con provisionales
es una
fase undamental
1aadap-
tación oclusal.
Está
contraindicado
cuando
1amandíbula
no es
manipulable,
se presenta
dolor, en la pérdida
de la
dimensión
vertical
de oclusión,
cuando el paciente
muestra escaso
nterés por
el tratamiento
o no está
dispuesto
a colaborar.
E1 control
del DVO
durante e1desgaste
selec
tivo se puede
lograr
sólo en e1articulador
(análisis
oclusal
indirecto).
La regla que se
sigue es
1ade la
morfología
oclusal que
permite
1a ibertad
en cén-
trica.
¡g.4.26
Entrega e
la
placa
de l\ ,4ichigan
74
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 104/246
Metadología c/ínica.'se determinan las
relaciones in-
termaxilares
es
obligatorio
el arco facial):
-
Montaje de los modelos
en e1articulador.
-
Análisis oclusal ndirecto (Ftgtra 4.27).
-
Se encuentra el primer contacto.
-
Se
iberan las
cajuelasdel articulador
(Frgura
4.28).
-
Se levanta el vástago ncisal
y se busca 1a
máxi-
ma intercuspidación
(trrgxa
4 29)
-
Se baja el vástago incisal
hasta 1a DVO
de la
máima intercuspidación
(Figura
4.30).
-
Se
nivela 1amesilla.
-
Se detecta e1
margen
operativo,a
través del vás-
tago
incisal, observando
1a diferencia
entre el
primer
contacto
y
Ia
posición de máxima
inter-
cuspidación(Frgura 4.31).
-
Cuandae/ adstago núsal
escolocado n contacto
on a
mesilla antesde
gue
el desgasteefnitizto
haya¡lnali-
Fi9.4.27
Aná
sis
oclusal ndirecto.
Aspeclos
uncionoles
morfologío clusol
zado, a estabilidad
mandibular seni
alcanzadaa tra-
vésde a técnüa
deagregada
inmtstaciones
oronas).
-
Proseguir
can e/ desgasteelectivo
determinar'ía
una
pérdida
de a dimensión
vertical de oclusión
DI4O).
- El controlde a DVO es a razón mós m?ortante
?ara
no realizar
directamente n
bocael desgasteelecti,uo.
Secuencia peratoria
del desgaste electivo:
-
Se interpone el
papel de articular rojo
entre 1os
modelos y delicadamente
se llevan
a oclusión
(Ftgnra
4.32).
-
Se abre el articulador
y se ana-lizanos
contactos
(Frgura
4.33).
-
Se eliminan los
precontactoshasta
alcanzar
una
relación cúspide-fosa
adecuada
Frgura
4.34).
- Se eliminan 1as nterferencias sobre el lado de
trabajo, desgastando
sólo los
contactos que no
seande
céntrica.
Fig.4.28
Se desvían as
cajuelas el articulador.
7 \
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 105/246
Copítulo
4
Fig.4.29 Se
elevael vástago
ncisal se busca a máxlma
ntercuspidac¡ón.
Fig.4.30
Se bajaelvástago
ncisal el
DVOde la máxima
intercuspidación.
-
Se
eliminan
1as nterferencias obreel
lado de
balanceo,
esgastando
ólo os contactos
ue no
seandecéntrica.
Fig.4.32Se nterpone
a seda oja ntreosmodelos se
llevan elicadamente
oclusión.
Reglas el dagasn
selectiz.ta:
-
Las cuspides alatinas
el
maxilardebenarticu-
lar
en 1asosas e
os dientesde a mandíbula.
-
Las cúsoides estibulares
ebenarticularen las
fosas e os dientes
de1maxilar.
-
Los contactos eben
estarpresentes n ambos
lados.
-
Los contactos
eben estarpresentes
obre os
caninos, remolares
molares.
-
Durante
1osmovimientos eben
estarpresentes
o 1aguíacaninao la guíade grupo.
Fig.
4.31
Margenoperativo.
76
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 106/246
AsPecros Uncronoresmor¡orogro
ctusol
F¡9 .4 .33
edbree an icu lador se ara l i lan oscon-actos .
F¡9.4.34Se eliminanos
precontactos
astaaLcanzar na reacióncúspidejosaadecuada.
77
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 107/246
Copítulo
Conclusiones:
-
L¡^ tefapia
oclusal y
la reconstrucción protésica
no pueden
ser
real izadasarapreveni r
curar
1osTMD. Lo que sigue a continuación resulta
válido
en
el caso en el que,
de cualquier forma,
sea
necesario
un cambio significativo
de 1aoclu-
sión por
motivos protésicos.
-
El tratamiento
protésico
deberíaser
realizadosó-
1odespués
e
1a
disminución
o remisión de
a sin-
tomatología
ograda con una terapia
reversible.
-
Antes
de ejecutar
a terapia protésica
definitiva
deben
estarclaramente
dentifrcados:
.
DVO.
.
Posición
terapéutica de
la mandíbula.
I Relaciones
ntermaxi
ares
La evaluación
de la dimensión
vertical de oclusión
y de
Iz realizzción
ntermaxilar
sobre el plano
ho-
rizontal
es
importante
ya que
en
1a
práctica
clíni-
ca puede
ser
necesario, ealzando
rehabilitaciones
protésicas,
ener que
modificar las
relaciones nter-
maxilares
y
las superficiesoclusales.
Relaciones
ntermaxilaresobre
el planovertical
Búsqueda
de una
DVO apropiada
con fines pro-
tésicos.
Aunque
la investigación
o ha dado res-
Definición
-
Dimensión
eriicol el
ercionferior e o coro.
Puedeer
efinldoomo no
med
o
ene plonoronlo n
tfe dos
plniosorblkor s oco
zodosno encimo olfo
por
debo
de borde ¡ol.
Esio efinlclónoce
elere¡clor¡ o
Cimens
n
veftlco el oslrooiologodo
6mo
genér
or; o
ñ.isr¡o ¡ efecto,o lomcr ncuenlo grodode operluroe
o boco
Es
ecesoriof¡of nco¡sideroció¡os
dimenslo
nes
.,erllco
sespecílicos
e losho.
-
Dimensión
erticol n eposo
Posturol
osition)
Pos¡ció¡
cndlbulorele¡rninoda
of o co¡focc ión usculor
,,¿r l lco
ínimo
5'
Secotresponde
lo d¡mensiónerticoLe
c coro
co¡ o
mo¡dibu en posic nde reposo,
ue
se
ogto
:-onio os
múscusmoslicotorios
losmúsculoselcuelose
,
. . :
.01
? e :odo
- , -poo
- lo r '
.
E
e .
o po o
::
múscr s
e evodores depresorese
o mo¡dibr mues
-:¡
u¡o
ociiv odeeciromlogróflco
inimo
lunc
nontigrovi-
-::rcl
Eslo ituoció¡sló orqcle¡lzodo
or o ou sencioe
::._caios
nlerdeniorios
os
obioseencuenltononl
enles.
Distoncioedido nife os
puntosrbilrorloscolizodos¡o
porencimo ofo pordebolo el borde uond oosd e¡tes
onlogo¡las stó¡
nconloclo. '"
Secorresponde
on o dlmensió¡
efl ica
e
fostroon osor
codos n
móxlmontercuspidoción.
Lcexislenc
de dosdime¡sio¡es
efllco
sconevoo o exis
lencio e uno iferenc
dimenslononlre smismos.
slo
ferenc esde¡omi¡odo:
-
Disfoncionleroclusolde
eposo
_ o i f e ' e . . of f ó
o o
é . r ' o 1
. o o e
" p o o ,
o d , ^ - -
sió¡
ertlco eocusión.5ó
E -
o - o p o o b o e o t e s e r
o ó
ó o o
o ó
o ' o . ' o e
( e 5
ocuso sde
os
orcodos
oxlofeson o mondíbulcn
posi"
ciónde reposo.
-
Espocioonético
ínimo closeslpeokingpoce
CSS)
Enlre snumefosos¡slonciosnlefocso s rncionolesuede
o o -o'se o^
o po o' oe
.
e'e-c oo'o
o
d"r
rro.io
de o
dimensiónedico eocuslón,
r¡llo
o distoncioonélico
mí¡lmo ¡te¡dldq omo
o disloncionlre s
mórgenesncl-
soes e
os
dienies
nlefiores,uondo
pocienieronuncio
esponlóneomenie
olobros
ue
ontienen
consono¡ie
S'15Ól
(co.¡o
ese¡1oseis
Mlss sippl).
puestas ien precisas
ara establecer
uá1esa DVO
adecuada /o
en cuánto
la DVO
pueda
ser variada
sin
el pel igro e compl icaciones.
La determinación
de 1a DVO es un procedi-
miento empírico basado
sobre odo en la experien-
cia
clínica. Existen
métodos basadosen
1as
evalua-
ciones
individuales:
métodos estéticos,
onéticos,
de la posición
fisiológica de
reposo,
de
a deglución,
métodos basados
en datos estadísticos
datos pre-
vios a extraccionales.
Durante
1avida 1aDVO está sometida
a conti-
nuas vafiaciones.
Por lo tanto, para
restablecer1as elaciones
n-
terma-xilares obre el plano vertical es necesariosa-
tisfacer
1ossiguientes equisitos clínicos:
-
Presenciade un espacio
nteroclusal ibre enTos-
tural
?o
sitizn
(posición
postural).
-
Ausencia de contacto
entre 1asarcadasdentarias
durante
1a onación
CSS).
-
Tercio inferior
de1 osüo estéticamenteagrada-
b1e.
En el caso
eDVO insuftiente:
-
La altura del tercio
inferior de la cara es nade-
cuada.
nosenconkomos
enleo uno ncompelencio
lobiolo unodisfunción
inguolo nomordido
bierto
nterior.
Dimensión
erlicol e oclusión
DVO)
Cuondo,
nuno
posición
e
un cierre
or-
7B
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 108/246
-
La
mandíbu1aestá
protruida,
-
.
Los pliegues geníanos y
labiomentonianos
son
acentuados.
-
El bermejo de los iabios está disminuido.
Si
la DVO esexcesiaa:
Se tienen
1a
sensaciónde no
poder
cerrar a
bo-
ca,
-
La fonación, 1a masticación
y la deglución son
dificiles.
-
Durante
la fonación
se verifican contactos nte-
roclusales.
La DVO esadecuada uanda:
-
Los plieguesgenianos labiomentonianos
o
seenuna profundidad adecuada.
-
El bermejo de
los labios
poseeun aspectonatu
rú,.
-
El surco
del filtrum luce
natural.
-
La altura del tercio inferior estáen armonía
con
todo
el rostro.
-
La fonética, a deglución
y
la masticación
se
ea-
lizan sin dificultad.
Relacionesntermaxilares
obre
el
plano
horizontal
La relación
intermaxilares
sobre el
plano
horizon-
tal en e1pasado
venía
transferida en el articulador
posicionando
el cóndilo,
1o
más posible, en direc-
Aspeclos
uncionoles morfologío
clusol
ción dorso
craneal
(eje
de cierre terminal)
por
mo-
tivos de reproducción.(ó2)
osteriormente,
en
1os
años 70 se
creyó adecuada na posición
de1cóndilo
geométricamente centrada en 1a osa
(cóndilo
en e1
cenit).(63)
Las investigaciones
desarrolladas
osteriormen-
te
sobre un
número
elevado de individuos
sanos
destacaron
posiciones variables de1 cóndilo en
e1
interior de la fosa
glenoidea.(óa'ós,66)esde el
punto
de vista estático, a
posición del cóndilo es depen-
diente de 1a orma de 1a osa,
de la inclinación del
tubérculo,de 1a orma del cóndilo,
de la morfología,
la
posición discaly otras variables.Las
dimensiones
de la
cavidad articular y de sus componentes
son
extremadamente
ariables, anto en el
plano
sagital
(anterioS
craneal
y posterior) como sobre el
plano
transversal
media,
central y lateral).
Durante 1amasticación,
el cóndilo de trabajo
aI-
canza su
posición
más
elevadaen la fosa
glenoidea
antes de
que
1os
dientes entren en contacto. Esta
posición es mantenida
por
1os igamentos
y los
músculos y debe coincidir
con
las
trayectorias de
cierre de la mandíbula. Por 1o
anto, se rata de una
posición
muscularmente
adaptadatorr
figura
4.35).
El mayor número
de contactos durante 1a un-
ción se
produce
en la
posición de máxima inter-
cuspidación
(ICP
o
posición
n2o
de1diagrama de
Posselt
-
Frgura 4.36). Esta
afirmación se deriva
a partir del aná1isisde los contactos
oclusalesdu-
Fig,4.35Movmiento
obreel
pla-
no vertica
reportadodurante a
oc usión sioógica
Cuandosealcanza
máximanter-
cuspldación, l deten flento del
movimiento e verif a aproxima-
damente
a
los l94
milisegundos
(c).
El cóndllode lado
de trabajo
a canza a
posición
más e evada
muy
pronto
en cierre
a)
antes
de
que
se verifiquecualquiercon-
tacto de los dlentes E
cóndilo
de lado
de balanceo canza su
posición
erminal n e mismomo
mentoen el
que
os
dientes
ogran
la ntercuspidación
b).
No
exisie
moviÍniento e bisagr a
durante
a
masticación.
Tomado
e Lundeen
H.C. ,
GlbbsC.H. , b ra i tada) .
c
o
9
7S
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 109/246
Aspectos
periodontales
en la rehabilitación
odontoprotésica
IJna restauración
rotésica
decuada
resupone
n
periodonto
sano
y, a st:. ez,Ia
rehabilitación
ro-
tésicaadecuada s e1
presupuesto
ara e1mante-
nimiento
de
1a
salud
periodontal.Este
capítu1o
o
desea ustituira os ratados
más
ampliosen
cuanto
a Periodoncia,erosíproponeransmitiroscono-
cimientosndispensables
araevaluación
propiada
del estado e salud
del
periodonto suministra¡
os
instrumentos
araque el
profesional o
especialis-
ta pueda
ealizar
una
erapia
periodontal
ásica.
Se
discuten
os mecanismos
tiopatogénicos
e
Ia enfermedad
eriodontal
su clasificación.
Se examinana
terapiano
quirúrgica
algunas
técnicas uirúrgicas
estinadas
mejorar as
condi-
ciones elperiodonto
en
unciónde
una ehabi[ta-
ción protésica ucesiva.
I
Etiopatología
y patogénesis
de
las enfermedades
eriodontales
Con e1 é¡mino de
enfermedades
eriodontales
e
refierena todas
as
patologías
ue afectan
al pe-
riodonto, radicionalmente
ivididas
en gingivitis
y periodontitis.
La
gingivitistlr
trigura
6.1)
esuna condición
n-
flamatoria
del periodonto
marginal,
condicionada
Fig.6.l
Cuadro
línlco e
gingivitis.
por factores
ocalesy sistémicos,esencialmenteex-
presión de
la respuesta
logística
e inmunitaria
de
Ia
placa microbiana.
La
periodontitis(1)
epresenta
la
evolución
de la gingivitis,
y
se cancteriza
por
Ia
destrucción
el
periodonto
profundo
(cemenio
a-
dicular, ügamento
periodontal,
hueso
alveolar)
y de
1os
ejidos blandos
(trigura
6.2).
La
gingivitis
se subdivide
en tr€s
etapasen
base
a
1a
secuencia
ue manifiestan
después
de 1aacción
de la
placa bacteriana:
nicial,
precoz
y estabíiza-
da.('?) a gingivitis
clínicamente
se manifiesta
con
enrojecimiento, edema y sangrado,(3) stá condi-
l l 5
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 110/246
Copítulo
Fig.6.2
Periodontltis
rónica eladu o;en el examen
e
inspección
e aprecia
a
grave érdida
elsoporte
erio-
dontaasociadaon ossignos línic os e a logo sis la
mlgrac
n dentaria.
cionada
por
factores omo el tabaquismo, lgunos
medicamentos
nifedipina,
ciclosporina,entoína),
patologías
istémicas
diabete$
y modificaciones
hormonales.(2)
La
periodontitis
epresentaa evolución
de una
gingiütis estabilizada ue se caracteriza on una
migración
apicaldel epitelio
de unión asociada
on
la
destrucción
de la adherencia
onjuntivay
del
huesoalveolar.
i esverdad
queuna gingiütis pre-
cede
siempre
a una periodontitis,
o todas
as
gin-
givitis
progresan
iempre acia naperiodontitis.r")
Además,
a
periodontitis
no necesariamentetaca
a todos
os
dientes, azónpor
la cualesmássujeto
que
sito
específica.(a)
omo no esposiblediagnos-
ticar
1as onas
n donde1a ingivitisse ransforma-
rá
en periodontitis,
es necesaria
a prevención
Ia
terapiade todas asgingivitis.(5)
Es posible
lasificarasenfermedades
eriodon-
tales
en
4
entidades
osográficasn basea a enti-
dad de destrucción
la edaddel paciente: ingivi-
tis, periodontitis
de
apariciónprecoz
prepuberal,
juvenil,
rápidamente
rogresiva), eriodontitis
de1
adulto,
periodontitis
necrotizante.(ó)
La periodontitis
crónicade1adulto
afectauna
parte
de
a población
aproximadamente
13570 e
los adultos
de EUA).(5)
e estos, proximadamente
el 130/o e
os adultoscon
másde 30 añospresenta
una forma severa e periodontitisy aproximada-
mentee\ 22o/o osee
na forma de gravedadmedia
de 1aenfermedad.(7)
Los conceptosmodernosque se
refieren a la
epidemiología e
1¿enfermedad eriodontal
son
influenciados or estudiosque sugierenque sólo
algunos
ndividuos sufren de
enfermedad erio-
dontal y
que só1oalgunas
zonas de la caüdad ora.1
de estos
pacientes on afectadas or
las mismas.(8)
La progresión e
1aenfermedad eriodontal uede
ser
considerada n proceso
ontinuo con períodos
de exacerbación.(e'10)
Patogénesis
histopatología
e
la
enfermedad
periodontal
El tejido
gingival clínicamente anopresenta is-
tológicamente
n
infiltrado inflamatoriodebido a
1a
presencia
onstante e 1aplaca
microbiana.n-
cluso
en condiciones ptimasen
a
encía edestaca
un
infiltrado leucocitario que
ncluye,
en
su mayo-
ría,granulocitos
eutrófilos, uya unción primaria
es a de fagocitar as bacterias
espués e que
han
migradoen el
interior del tejido a travésdel
surco
gingival.
Los neutrófrlos
on atraídos
or
molécu-
las de tipo
peptídicocon función quimiotáctica
i-
berada or 1as acterias.
as bacterias, l dañar as
célu1aspiteliales,
nducen1a iberación e citoqui-
nasoue estimulan
a
ouimiotaxis
de 1os eutróñlos
haciae1 urco reviculár.(11
a)
Los neutrófi1os
nivel
crevicular ueden
agocitarasbacterias,emoüén-
dolas
del surcogingival.En estaetapa
a inflama-
ción gingival
es reversible i
la
placa
bacteriana s
removida.(3)
En lasprimeras
etapas e 1agingivitis,
os cam-
bios clínicos
son muy modestos
mientrasse eü-
dencian
ambios
istopatológicos arcados.
Pagey Schroeder(ls)esarrollaron na clasifi-
cación
c1ínica histopatológica e
1aenfermedad
periodontal,
definiendo
1as
etapasde
los cambios
inflamatorios periodontales:
esión inicial
(salud
c1ínica),esiónprecoz
gingiütis
inicial),
esión
es-
tabilszada
gingivitis
crónica),esiónavanzada
pe-
riodontitis crónica).
La lesión nicial aparece os 4 díasde acumula-
ción de 1ap1aca. o escLínicamente sible(3)y
stá
czrrclerizadapor una respuesta
nflamátoria aguda
a a ¿cumulación e p1aca.(15)
a lesión nicial es
1o-
calizada n a regióndel surcogingival, ncluyendo
| ó
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 111/246
una porción
de1
epitelio de unión
y
la
porción más
coronal del tejido conjuntivo. Histopatológicamen-
te, se
evidencian
una dilatación arterioiar
y de 1as
vénulasdel plexo denrogingival.
Se aprecia
un au-
mento de la permeabilidad basal.E1 mayor cambio
consiste
en un
aumento de flujo del
fluido crevi-
cular y en
una migración
de los
granulocitos neu-
trófilos
del
plexo vascular en el epitelio
de unión
y en
el surco
gingival. El infiltrado inflamatorio
ocupa
entre el 5o/o
e 1070de1conjuntivo
gingival
supracrestal; a
pérdida
de
co1ágeno stá ocalizada
en el área de infiltrado inflamatorio.
Este espacio
es ocupado por fluido,
proteínas séricas y células
inflamatorias
(Figura
6.3). Después
de unos 7 días
de acumulación de
placa, un infiltrado inflama-
torio de leucocitos mononucleados transforma la
lesión inicial en lesión
precoz.Los vasos
perma-
necen dilatados
pero aumentan en número
para
la apertura de los vasos
primitivamente inactivos.
Linfocitos y macrófagos
predominan en la
perife-
ria de
la lesión
con la
presenciade algunas células
plasmáticas esparcidas.En esta fase,
e1 nfiltrado
inflamatorio ocupa aproximadamente
el 75o/o
del
conjuntivo
gingival
y
la
destrucción de 1as
ibras
colágenas alcanzz aI
área
infiltrada
en un
6070-
700/o.
zs células nflamatorias
rellenan
el espacio
dejado por 1as ibras colágenasdestruidas.Clínica-
mente)
as modificaciones
nflamatorias
se
presen-
TEdoconiuntivo
nlrlTrooo
ormonom s,
f¡ocfolcgos,
ntoc
cs,
Fig. 6.3 Lesión n
cia. Caracterizada
or
un aumentode
la
permeab
idad
basa con lncreT¡ento
e
la
m
grac
ón
leucoctar ia lss de
co lágeno
er
vascu lar . xs te
una
alteración
n
cia del epitelio
e un ón
Aspectos eriodontoles
n
lo
rehobilitoción
dontoprotésico
Ploco
mcrobiono
nfiltrcdoe ¡ertóf
os,
n¡ocos,
mono os,
mocrolo00S
onoiooénesis
coláginosis iicio
Fig.
6.4 Lesión
precoz.
Caracterizada
or
e
progreso
e
la esión n cia
asociada on a
acurnu ciónde neutrófilos
y
infocitos
picalmente
n el epitelio
e unión.La
pérdida
de
as
ibras
colágenas e im
a a a enciamarginal.
tan con un cuadro
de eritema
y edema(3)
trigura
6.4). Después
de 2 ó
3 semanas e
acumulación
de
placa,
1a esión
precoz evoluciona en
una lesión
estabilizada.
Clínicamente,
se evidencian
un ede-
ma y un enrojecimiento
gingival importantes.
La
gingivitis estabilizada
se caracteriza
por un área
de
afección más extensa
y predominación
de células
plasmáticasy linfocitos en la periferia de la lesión;
macrófagos
y linfocitos
se pueden evidenciar
en la
lámina
propia del saco
gingival. A nivel
del sur-
co y
del epitelio de unión
predominan,
por otra
parte, el infiltrado
neutrófi1o.(15,16'17)
os epitelios
sulcularesy de unión
pueden
proliferar y migrar
a1conjuntivo subyacente.
El surco
gingival se
pro-
findiza
y
1a
porción coronal
del epitelio
de unión
se trasforma
en un saco epitelial.
El saco
epitelial
no
se adhiere a 1a superficie
dentaria
y presenta
una inñltración leucocitaria
elevada, con
predo
minación de neutrófilos que migran a través de1
epitelio
(Figura
6.5).
Histopatológicamente,
1a
periodontitis parece
similar
a
la
gingivitis
estabilizada con
una mayor
densidad de
células plasmáticas.
La
progresión de
gingivitis a periodontitis
es ciertamente
multifac-
torial, depende
del individuo
y no se está
en ca-
pacidad de
preverla con precisión. Los
cambios
de
la
lesión avanzada ncluyen
la formación
de1 saco
periodontal, ulceración
de la superficie
epitelial,
supurado,
destrucción
del hueso alveolar
y del li-
Coonizoclón
mtcÍoDro¡o
Migroción
de neulrólios n
e or eo e ep ¡elo
l l 7
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copíiulo
M grociónde nellrófios
lnfiÍocón
info¡¡olorio
eucoc
o-
rio y
p
osr¡o
celulor
Fig.
6.5
Lesión stabllizada:
nglv is crónlca. aracteri-
zada
or
unaumento
e acélulas
lasmáticas
n
eL urco
gingival,
n el
epiteo de unión en el
tejido oniuntivo.
La migración
picalde epltelode unión stáasociada
conuna
pérdida
erlor e ibras olágenas
matriz on-
juntlva.
parecen
seudosacos
ausados
or
el edema
g n 9 v a .
gamento
periodontal,
movilidad dentaria
¡
even-
tualmente,
pérdida
dentaria.
La lesión avanzadase
ctracterizz
por los
mismos cambios histopatológi-
cos presentes
n la lesión gingival
estabilizada,
ero
es acompañada
por
la dest¡ucción de
la adherencia
conjuntiva con migración apical de 1a adherencia
epitelial(1o
Figura
6.6).
La
progresión
de gingivitis
a periodontitis
se caracterizapor
1apredominación
Poco ncroblono
Infillrocióne céulos osmólicos
Migración pco de ep
e
o
Reobsofciónseo
Fig.
6.6
Lesiónavanzada
periodont
is).La esiónestabi
izada
evoluciona
n lesiónavanzada uando
a
pérdida
de
fjbrascolágenas
matrz conjuniiva e extiende
n el
ligamento
eriodonta.
l
progreso
e
a esión n el hueso
alveolar
e ligamento
eriodontal
etermna
aformación
de sacos.
de linfocitos
T y B; sin embargo, en la actualidad,
se aceptaque
las cé1ulas
lasmáticas
son as cé1ulas
más representadas
n 1a esión periodontal avanza
da.ú8)
La destrucción tisular que caracterizaa 1a en
fermedad periodontal
es el
resultado
de
la acción
microbiana
directa y de la respuesta inmunita-
r ia.
o22\
La
presencia
e microorganismosonsi -
derados potencialmente patógenos para
el perio-
donto
parece
necesariapero
no suficiente
para
la
aparición
de la enfermedad.
La
periodontitis
es
consecuencia
de la interacción de
factores
genéti-
cos,
ambientales, nmunológicos y
microbianos. La
presencia
de microorganismos es el factor crucial
pará que
se instaure una enfermedad periodontal,
pero
la progresión
de la enfermedad se relaciona
con la respuesta
nmunitaria del individuo y sus
factores de riesgo. Algunos entre
1os
principales
factores de
riesgo incluyen la edad, e1sexo,el ta-
baquismo y algunas patologías
sistémicascomo la
diabetes
me1litus.
En la placamicrobiana subgingival del hombre han
sido encontrados
de 300 a 400 especiesbacteria-
nas, de
1ascuales 10-20 especiespueden
ugar
un
ro1significativo
en 1apatogénesisde
la
enfermedad
periodontal.(21)
El áreadel surcogingival es
avorablecon el cre-
cimiento
microbiano, sin embargo, para colonizar
la zona subgingival,
1os microorganismos deben
superar
ier to número de barreras
nmuni tar ias.
Estas incluyen mecanismos
no específicoscomo
la limpieza
mecánica, el flujo salivar y el flujo de1
fluido creücu1ar.Algunos componentesde la saliva
y
del fluido crevicular
contribuyen a
prevenir
la co-
lonización y
la
adhesión
de las células bacterianas
en
la superficie dentaria y tisular. Si
las bacterias
eluden
a los factores nhibitorios salivares
logran
adherirse a la superficie
isular del área subgingival
intervienen otros
mecanismos nmunitarios
(exfo-
liación epitelial,
anticuerpos, agocitosis). Cuando
el frente bacteriano aJcanza
l conjuntivo tisular,
intervienen linfocitos
B
y
T,
granulocitos
neutrófl-
1os macrófagos.
l ] 8
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 113/246
A
pesar
de
que la placa
bacteriana ha suido
identificada
como factor etiológico
primario de 1as
enfermedadesperiodontales, aún
existen discusio-
nes en cuanto a1exacto
mecanismo
con e1 que se
desencadena 1procesopatológico. La teoría de 1a
no
especi6cidadde la placa sostenía
que a etiología
de
1a
periodontitis estabaen
estrecha elación
con
la masa otalde a
placamicrobiana,
n consecuen-
cia una reducción
de estacantidad habría
estado
en
capacidadde controlar
1aactividad
de
la
patología.
De acuerdo con la teoría
de la
placa
específica,
a
patología periodontal es,
por otra parte, elacionada
con
a especie los
productos
bacterianos specíñ-
cos;
a identi6cación
y eliminación
de estos
patóge-
nos es e1objetivo del
tratamiento.(23)
Los microorganismos nvolucradosen 1aenfer-
medad periodontal en
su mayoría son,
en efecto,
gram-anaerobios,cocos y, en
gran medida, espiro-
quetas.
Las bacterias
que secreen como 1as
más res
ponsables
de la lesión
periodontal destructiva
son
Ia Prevatella intermedia, el Baxeroides
forsltthus,la
Actinobacillusact)tnomlcetemcamitans
eI Trepone-
ma denticala.Qa'28)
La enfermedad
periodontal es considerada
una en-
fermedad multifactorial.
Aunque si los
microorga-
nismos especí6cos
on considerados
otencialmen
te patógenos,su
presencia
no
es suñciente
para la
instauración de
1a
enfermedad.
La progresión
de 1a
enfermedad
es
ambién relacionada
con factores
de
riesgo del individuo
que
incluyen
la edad,
el taba-
quismo,
factores genético
y algunas
enfermedades
sistémicas.(2e)
La
prevalencia de 1a enfermedad
periodontal
aumentacon la edad.(7) unque no estáclaro si con
el
envejecimiento
aumenta la susceptibilidad
de 1a
enfermedad o si se
verifica un efecto
cumulativo
durante la vida
que explique la
prevalencia de la
enfermedad en la
población anciana.(30)
Una asociación
onsistente
positiva entre el ta-
baquismo y
la
pérdida de la
adherencia
periodontal
ha sido confirmada
por estudios anto
transversales
como
longitudinales.(31'37)
l riesgo
de desarrollar
periodontitis
en un individuo
que
utiliza
productos
del tabaco es considerable
de 2,5 a 7 veces
con res
Aspectos eriodontoles
n
lo
rehobilitoción
dontoprotésico
pecto a un individuo
que no
utiliza los mismos
pro-
ductos.(38)unque
el nivel
de acumulación
de placa
y de inflamación
gingival no
es significativamente
diferente, os fumadores
exhiben
un incremento
de
1aprevalenciay la severidadde la periodontitis. El
tabaquismo
ambién está
en capacidad
de dañar os
resultados
de la terapia
quirúrgica,(re)
omo de la
no
quirúrgica.
El
mecanismo
a través de1
cual el
tabaquismo
determinaría una
pérdida del nivel
de
adherenciaaún no
ha sido demostrado.(a0)
Las
enfermedades
istémicas
ue estánen
ca -
pacidad de deprimir las
defensas nmunitarias
del
organismo
pueden aumentar
el riesgo
de enferme-
dad
periodontal. Una reducción
del número
o de
1a
uncionalidad
de
1os
neutrófilos
ha sido asociada
con periodontiti sseveras.(tt)
Se ha destacado
que a diabetes
mellitus aumen-
ta el riesgo de
enfermedad
periodontal.(a2
s)
No se han
documentados
diferencias significa-
tivas en la
prevalencia y gravedad
de la enferme-
dad
periodontal en individuos
seropositivos
por
el \4H
cuando son
comparados con los
controles
sanos.('16,47,'18)
Numerosas
evidencias ndican
que la influencia
genética habría
tenido un
papel prominente
con la
enfermedad
periodontal.(ae'50)studios
convincen-
tes
sobre gemelosdestacaron
que
el factor
genético
predispone a la enfermedad
periodontal(50,51)
esta
afirmación
sería confirmada
en formas
graves de
periodontitis
juvenil.
En la actualidad,
os investigadores
e han
de-
dicado a identifrcar 1os
genes que pueden estar n-
volucrados
en los
distintos tipos
de periodontitis.
Recientemente,
a atención
seha enfocado
en el
po-
limorfismo
genético de 1os
genes nvolucrados
en la
producción de citoquinas,
que ha sido
conectadocon
el riesgo aumentado
de
periodontitis en e1adulto.(s2)
Diagnóstico
plan
de tratamiento
Un diagnóstico
adecuado
se
realiza
a través
de la
evaluaciónde 1os
datos recogidos
con la anamnesis,
examen clínico
periodontal, evaluación
adiográfi
ca,
estudios de laboratorio
eventuales
¡
cuando
sea
necesario,
onsulta médicas
especializadas.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 114/246
Copítulo
Anamnesis
Una anamnesis
detallada
siempre debe preceder
al
análisis
clínico, ya que
representa a primera
faseen
la determinación del diagnóstico e incluye motivo
de
la consulta,
síntomas,
historia médica y odon-
tológica.
Lt razór por
1a
que
se ha presentado el
paciente,
señalado
en la historia clínica, puede
re-
sultar
útil durante
el tratamiento. Es
necesario e-
cordar
que
1os
pacientes
que sufren de enfermedad
periodontal,
sin episodios agudos, por
1o
general,
no tienen
sintomatología dolorosa.
En algunos ca-
sos oueden
estar acostumbrados
a 1ossíntomas de
1aenfermedad
para
no declararlos.En efecto,
en 1a
mayoría
de
1os
casos
es e1odontólogo el que
loca-
liza la enfermedad.Los pacientescon enfermedad
periodontal
pueden
referir sangrado espontáneo
o
al cepillado,
migración
dentaria, desarrollo de dias-
temas,
edemasgingivalesy
abscesos.
s importante
sabersi
e1paciente
estábajo control médico, si
está
efectuando
alguna terapia y si
1ascondiciones ge-
nera.les ueden
nfluenciar el diagnóstico o el trata-
miento periodontal.
Ejemplos
de algunas de estas
condiciones
ncluyen: enfermedadescardiacas,
ie-
bres
reumáticas,
enfermedades ongénitas,prótesis
valwlares
u
ortopédicas, patologías
renales o he-
piticas, embanzo, hipertensión, diabetes,alergias,
sangrado
anómalo, enfermedades
nfecciosas,en-
fermedades
sanguíneas de
os órganoshematopo-
yéticos,
enfermedades
umorales malignas. Deberá
señalarse
ambién
uso de1 abaco. Es responsabili-
dad
del odontólogo
el obtener una historia
médica
cuidadosa
y
completa y esto
no
puede
delegarsea
otra
persona.
La anamnesisodontológica
suminis-
trará
datos
referentesa terapiasdentaleseventuales
anteriores,
contribuyendo con
1a ormulación de un
diagnóstico
correcto.
En estos casosel odontólogo
debería obtener del paciente el permiso de pedir
1os
datos
anteriores para poderlos
registrar. nfor-
maciones
detalladas con
respecto a diagnóstico y
tratamientos
antecedentespueden
ser extremada-
mente
úti1esen el desarrollo
de un
plan
de trata-
miento periodontal.
Examen
clínico-periodontal
E1
examen periodontal
consiste en la
inspección
de
los tejidos
blandos, en e1sondeo,
en la evalua-
ción de
la movilidad dentaria.
La encia sana, sin
pigmentaciones
melánicas,
normalmente
presenta
un color
rosado coral
(trigura
ó.7).
E1
enrojeci-
miento
es un signo clínico de inflamación gingival
determinado por
un incremento de vascularidad
como respuesta a una irritación 1ocal producida
por placa y fátrtzfo.
Los cambios en ei
festoneado
gingival
normal en ausenciade enfermedadessis-
témicas
o de aumentos de volumen gingival por
medicamentos son signos de probable patología
inflamatoria.
E1
signo
clínico más signiñcativo de
inflamación periodontal
es el sangrado que se ma-
nifiesta después
de 1asmaniobras de sondeo
(tr\gu-
ra 6.8).(53'54's5)
s importante registrar
1as
pérdidas
de encía
adherida, especialmente si está asociada
con rescisión, a
1a nserción de frenillos y en pre-
sencia de rehabilitaciones protésicas.(s6J7)
a pre-
sencia de necrosis
nterdentaria puede ser e1signo
c1ínicode
periodontitis
ulceronecrótica
que puede
manifestarseen pacientes
nmunodeprimidos
(Fi-
g:rz
6.9)
La evaluaciónde la higiene o¡a1es undamental
para el diagnóstico
(relación
relativa entre cantidad
de placa
microbiana habida y gravedadde
1as esio-
nes
periodontales)
y para
la formulación de un
plan
de
tratamiento adecuado, n cuanto
a las modifica-
ciones de
1oshábitos higiénicos del
paciente
des-
empeñan un papel
determinante en la selecciónde
1asoociones teraDéuticas.
or este motivo es
nece-
sario
mantener ctntrolado en el tiempo el
nivel de
acumulación
de
placa,
que nos
ndica la motivación
de1paciente.
Para monitorear
la cantidad de
placa
han sido propuestos
varios índices periodontales.
Fig. 6.7Aspectoclínico el
periodonto
ano.
120
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 115/246
Aspectos eriodonioles
n
lo
rehobilitoción
dontoproiésico
F¡9.6.9Ging itis lceronecrótica:s
evldentea necros
de áplce e as
pap
as nterdentarias
EI
sondeo
periodontal{5e'60'61)
s 1a maniobra
esencial para
e1 diagnóstico
de las
enfermedades
periodontales,
ya que
permite estimar
1a
pérdida
de
adherencia
que representa
el signo
patogno-
mónico
de as
periodontit is.Durante
e1
ondeo, a
sonda debe
ser utilizad¿
con una
fuerza
gentil(ó2,6,
y hecha
deslizar a 1o argo
de toda
la circunferen-
cia dentaria,manteniendouna inclinaciónparale-
la
al eje on gitudinal
del diente
(Figura
6.10).
La
profundidad de
sondeo, ntendida
como
distancia
entre e1margen
gingival libre
y el fondo
del
saco
y la
pérdidadel n ivel
de adherencia,
ue repre-
senta a
distanciaentre
a unión
esmalte-cemento
y el fondo
del saco,
son parámetros
clínicos
que
Fig.6.8
(a)Sondeo
eriodonta
n
presencia
e abundan-
te acumulación e
placa
microbiana;
b)
sangrado
des-
ouésde sondeo.
Uno de los métodos más
eficacesy
difusos es
e1
índice de placa de O'Learfs8) que propuso el índice
de placa generalizadode la
boca
(Full
Mouth Pla-
que Score),
en
e1cual para cada
diente
se analizan
seispuntos y en basea la
presenciao no de
placa se
le asigna un valor
0 ó 1. Después de
haber evalua-
do
todos los elementos
denta¡ios
se puede
calcular
el valor porcentual de las
superficies
dentarias
que
resultan positivas a Ia detección
de
p1aca.Con este
método
es
posible monitorear
la capacidad
efectiva
del paciente para mantener un
control adecuado
de
placa
en el hogar.
Fi9 .6 .10Sondeo
er iodonta .
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Cooítulo
ó
normalmente
son
registrados en 6 puntos
de ia
circgnferencia.
Signifrcativa
es 1a profundidad
de
sondeo
superior
a los 3 mm.(6a)
El
parámetro
más
significativo
para
la evaluación
de la severidad de
la enfermedad
es
1a
pérdida
de adherencia que
de-
fine
1a pérdida
de sostén periodontal.
Otro dato
obtenible
con e1
sondeo es e1 compromiso
de las
furcaciones.(ó5'6ó)
1
sondeo
de 1as urcaciones per-
mite
evaluar
1aextensión de
la lesión
periodontal
en
e1 nterior
del área de
1a urcación; sobre todo
para
el sondeo
de
las fi:rcaciones uperiores s
n-
disoensable
a
utilización
de sondas
curvas.(67)El
sargrado
aI realszar
e1 sondeo es signo clínico
de
flogosis
de gran
importancia diagnóstica.
El índice
de sangrado es un parámetro que, a1documentar
el porcentaje
de zonas que sangran
durante e1son-
deo, ayuda
a
monitorear las zonas de
enfermedad
oue se
encuentran
en fase activa.(óe'70)
as medidas
sucesivas
de este
índice suministran una
medida
objetiva
de
la eficacia de la terapia para
reducir
la inflamación
periodontal.(71)
l
registro de estos
datos permite
seguir la evolución
de 1a enferme-
dad en
el tiempo.
Durante
el sondeoperiodontal
también se
egis-
tra la presencia
de retraccionesgingivales
definidas
con 1adistancia entre unión amelocementariay el
margen
gingival;
además,en
un área de retracción
se debe
considerar
a amplitud y la
relación con las
papilas
interproximales.
La
siguiente
clasificación
está ampliamente
aceptada:(08)
Clase
I: retracción que
no se extiende a
la línea
mucogingival
y no estáasociada
on
pérdida
óseao
gingival
en
la zona interdentaria
(Figura
6.11).
Clase
II:
retracción que se extiende
hasta o más
allá de
la línea
mucogingival y no está asociada
on
pérdida ósea o gingival en la zona interdentaria
(Figura
.12).
Clase
II: retracción ueseextiende
astao más
allá de
h 1ínea
mucogingival está asociada
on
pérdida
ósea
gi ngivalen
a zona nterdentaria /o
malposición
entaria
Frgura
6.
13).
Clase
V: retracción ue
seextiende astao
más
alTi
de b
línea mucogingival y
está asociadacon
una pérdida
óseao gingival
severa n Ia zona
ir'-
terdentaria
/o severamalposición
entari¿
trigura
6.14).
F¡9 .6 .11 e t racc ióne Clase
.
Fig. 6.12Retracción lase
l
F ig .6 .13Ret racc ión lase
l l .
122
F¡9.6.13Retracción lase V
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F¡9.6.15
Para
a evaluaclóne a movilidad
entaria s
preferible
tilizar
os nstrumentosígidos.
La detección de 1a movilidad
dentaria es
otro
dato importante
que
completa
el estudio objetivo.
Es evaluado tanto en sentido
bucolingual como
oclusal
(Iigura
6.15). Una movilidad
poco más
que
fisiológica
es consideradade Grado I,
una más
acentuadapero sólo en sentido horizontal
se define
de Grado II, mientras que una movilidad vertical es
de Grado
III.(7'?)
Examen adiográf¡co
E1 examen radiográfico completa 1os
datos clínicos
y
es esencial para lormular el
plan de tratamien-
to.(73
ó)
Las radiografias
son indispensables
para
determinar
la extensión
y
la
severidad de la des-
trucción del hueso alveolar.(77)
a radiograffa
pa-
norámica
suminisfta
una buena visión radiológica
de las estructurasorales,
pero
no es
suficientemente
detalladapara os problemasperiodontales.Cuando
e1estudio
clínico
muestra
presencia
de
periodonti-
tis es
aconsejable ealizar
w examen radiográfico
sistémico
(Frgura
6.1().{raze'80)ara reducir
a1mí-
nimo las distorsiones, 1as adiografías
intraorales
deben
ser reafizadas
con la técnica de1
cono
largo
y
la utilización de centradores
especiales n ani1lo.
La radiografía periapical permite observar
a altura
del seprum
nterdenta¡io
y suministra indicaciones
sobre
la amplitud
del espacio
periodontal.(81) os
defectos
son observables
adiográficamente,
pero
Aspectos
eriodontoles
n lo rehobilitoción
dontoprotésico
Fig.6.16Examen isternátlco
ntraorale
paciente
on
periodontit js
rónica el
adu o.
sólo
cuando la pérdida de
adherencia y de hueso
alveolar entre las raíces
es muy avanzada.
Es nece-
sario recordar
que el examen radiográfico
presenta
límites
anatómicos
(efecto
de enmascaramiento
de
las esffucturas
cefcanas) técnicos
objetivos
por
1o
que
os
datos obtenidos siempre
estáncorrelaciona-
dos con los
cLínicos.
Examen
de
laboratorio
Examenmicrobiológico, El estudiomicrobioló-
gico no está ndicado
para a mayoría
de 1ospa-
cientes eriodontales.
in embargo, asta
o¡ no
ha habido
suficienteevidencia
clínica
científica
como
para
recomendar
a utilización
c1ínica uti-
nariade as
pruebasmicrobiológicas,
unque
pue-
den a1.'udar
1odontólogoa definir
e1diagnóstico
de 1a
enfermedad
eriodontaly a
guiar
la
terapia
en
pacientesespecífrcos. n
efecto,1as
pruebas
microbiológicos
poseenmayores ndicaciones
en
pacientes on periodontitis
uvenil
o periodontitis
rápidamenteprogresiva;os
pacientes on
perio-
dontitis
uvenil
poseen n elevado úmero
de,4c-
tinabaci usactinomyce
encomitans,(82)ientras
que
los adultos con
periodontitis refractaria
pueden
poseer n númeroelevado
e Bacteroides
orsythus,
Porpblromonas
ingivalis, Pret-'otella
ntermedia,
Eikenella
corrodens, ubacterium
species, eptos-
trePtacaccusicron
y espiroquetas.
s importante
saber
ueestosmicroorganismos
on esponsables
de a
periodontitis sensiblesantibióticos
spe-
cíficos.(83-88)
123
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
Los
métodos de estudio más conñablesutiliza-
dos,para
e1diagnóstico bacteriológico son el méto-
do
de cultivo
y el
genético.'82'
Pruebas inmunitarias y genéticas y anrilisis bio-
químicos.
A
pesar
de
que
han sido introducidos
como
posibles
a¡rdas diagnósticos,en a actualidad
no existen
estudios
que
muestren a utilidad de es-
tas pruebas
en 1apráctica c1ínicapero podrían con-
vertirse,
en un futuro, indicadores importantes de
predisposición
y actividad de
1a
enfermedad.(8e'e0'e1)
Consideraciones
médicas
y
consultas. A
partir
de
la anamnesispuede
surgir la necesidad de una
consulta
médica.Algunas enfermedades istémicas,
entre las
cuales as afecciones ardiovasculares, ia-
betes nsulinodependiente,especialmente i no está
compensado,
steoporosis, nfermedades espirato-
rias, discrasias
anguíneas,
atologías
nmunitarias,
pueden
nfluenciar el diagnósticoy el plan de trata-
miento
de pacientescon enfermedad periodontal.
Plande
tratamiento
La
gingivitis
es ever sible la terapia onsiste, ntes
que
nada,
en elimin¿r o reducir los factores causa-
1es. l tratamiento
de 1aperiodontitis se caracteriza
por una fase de terapia activa con el fin de detener
el progreso
de
1aenfermedad,corrigiendo
y,
cuando
seaposible,
egenerando as estructuras
destruidasy
por
una terapia periodontal
de
sosténpara
el man-
tenimiento
de un éxito a largo
plazo.(e3'e4)
amf ord
propuso
un esquemade terapia(e2)ue se articula en
cuatro
fases:
1) Sistémica.
2) Causal.
3) Correctiva.
4) De mantenimiento.
Fase
de tratamiento sistémico.
En
esta
fase se
consideran
enfermedades sistémicasy
factores de
riesgo que pueden
influenciar 1a
patogénesis,
pro-
nóstico
y terapia de 1aenfermedadperiodontal.
Por
ejemplo,
a diabetes,(e4,e5)specialmente a no com-
pensada,
además de asociarsecon una
mayor
se-
veridad y
extensión de la enfermedad periodontal,
puede
condicionar
1os
procesosde cicatrización.
El
humo
de
los
cigarrillos,
a menudo, representa un
obstácu1o una terapia apropiada,de aquí
1a ndi-
cación a suspenderel cigarrillo antes de enfrentar
planes de tratamiento periodontales complejos.
Fase de terapia causal. Esta fase ncluye Ia educa-
ción del paciente a
1ahigiene
domiciliar, la extrac-
ción de 1osdientes que ya
no
seanmás recuperables,
posicionamiento de prótesis provisionales, erapias
endodónticas, tartrectomías y
raspado radicular,
utilización
de antimicrobianos localesy sistémicos.
También se incluyen la restauración conservadora
de los dientes cariados, a corrección o 1a sustitu-
ción de restauraciones ncongruentes. En algunos
casos, estas intervenciones pueden ser realtzadas
provisionalmente
mientras se
esperacorregir
la
ar-
quitectura periodontal.
Fasecorrectiva, La
fase
correctiya
ncluye
procedi-
mientos destinadosa corregir los efectos de la
en-
fermedad sobre os tejidos
periodontales, sobre
os
dientesy sobreel sistemamasticatorio. Esta incluye
1a erapia oclusal, 1a erapia ortodóntica, la cirugía
periodontal, la cirugía implantar.
Fase
de
mantenimiento. Resulta imDortante
en
cadaplan
de tratamiento
periodonral.
Una terapia
periodontal
puede fracasar si no es seguida
por
un
control adecuadode placa en e1hogar y un segui-
miento apropiado de soporte terapéutico.Un con-
trol profesional cada 3 ó
4 meses
parece ser eficaz
para un adecuado
mantenimiento
del paciente
periodontal.
En cada control se debe monitorear
todos los
parámetros periodontales
(índice
de
pla-
ca, índice de sangrado,profundidad de sangrado,
pérdida del
nivel
de adherencia)y oclusales.Se de-
be seguir un refuerzo motivacional continuo
para
mantener
una higiene oral en el hogar
adecuaday
en aquellas
zonas en donde los
parámetros
empeo-
ran se deben realizar sesionesde alisado radicular
adjuntas.
I Prevención terapiade sostén
Prevención
Motivación del paciente.
Las
enfermedades e-
riodontales nflamatorias on
patologías
más
pre-
124
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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venibles.
Tomando
en cuenta
este hecho, 1a alta
prevalencia
de estas
patologías, sobre todo
en
los
adultos,
indica
que tanto 1os
odontólogos como
los pacientes
necesitan
una mejor comprensión de
las formas para, \canzar n estado de salud perio-
dontal.
Para el odontólogo
esto
implica
mayor conoci-
miento
del manejo más
eñcaz deI
problema de 1a
motivación
del
paciente,
mientras
que para el
pa-
ciente conlleva al compromiso de realizar medidas
preventivas
regularesde higiene
oral profesional
y
en el
hogar.(e6) ara ograr
una condición de salud
oral es
necesario
que e1odontólogo
pueda
ograr
1a
ejecución
adecuada
y
habitual
de las prácticas
de
higiene
oral en e1hogar
con un refuerzo motiva-
cional
fuerte y continuo. Es evidente
que bajo esta
óptica
es fundamental
entender el hábito
psicoló-
gico
del
paciente y
sus motivaciones.
En efecto, as
prácticas de higiene oral están
directamente rela-
cionadas
con lo
que
el
paciente
ha
percibido como
importante para su salud y que se sienta
grati6cado
Dor e1alcancede los obietivos.
Diversos estudios(eie8,e,an
evidenciado
que
sólo un continuo
refuerzo
motivacional
puede ga-
rantizar tn estado adecuado
de salud oral; progra-
mas a breve plazo sin un seguimiento adecuadose
traducenen mejoras ransitorias.
Remoción mecánica de la
placa. La remoción de
1a
placa
es a medida
preventiva más ampliamente
utiltzada
en
periodoncia. E1 cepillado
en un pa-
ciente motivado está en capacidad
de remover efl-
clzmente
los depósitos de
placa de las superficies
dentarias
ya sea mediante
un cepillo manual
o con
uno eléctrico.(100)l cepitlo debe
poseeruna cabeza
más bien pequeñay cerdasen fibra sintética.
Entre
las ventajas de la fibra sintética, que debe ser de
punta
redondeada,deben recordarse
a ausencia
de
la cavidad central presente,por otra
parte, en 1as
cerdasnaturalesy la menor higroscopicidad.
Cuan-
do un
cepillo
pierde
su forma
y consistencia nicial
debe ser
sustituido
y esto se produce
entre las 8
y
10 semanas. as opiniones
sobre a utilidad
de 1os
cepilos
eléctricos
parecen darles
alguna ventaja a
los
pacientes
con un escaso
ontrol de la
placa,
de-
ficiencias motoras
o portadores de aparatos
orto-
dónticos.(101'102,103)
Aspectos
eriodontoles
n lo rehobilitoción
dontoprotésico
La técnica
de cepifado mayormente
aconsejada
y
eficaz es1a
écnica de Bassmodificada,
que se ea-
liza imprimiendo
al cepillo un ligero
movimiento
vibratorio mesiodistal,
inclinando las cerdas
en el
interior del surcogingival y completando el movi-
miento
con una rotación anical-co¡onal
oara lim-
piar
la
coronaclinica
(Figuia
6.1
7).
Fig.6. l7
Cepil lado on a écnica
de Bassmodificada
a)
r¡ovimiento
e vibraciónsulcular
necesaria
ara
la
dis-
gregación
de
la
placa; (b)
rotación
apical-coronal
ar a
e imlnar a
olaca.
125
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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LOPTTUTO
Para la limpieza de los espacios nterproxima-
Ies,e1hi1o
nterdentario representae1
dispositivo de
eleición
(Iigura
6.18). Sin embargo,en
presenciade
pérdida
de
la
adherencia, a eficaciadel uso del hilo
disminuye en la medida que 1asuperficie de Ia rziz
se \ue1ve
más cóncava.En estasáreas,1os
cepillos
interdentarios
(Figura
6.19) son
de aluda para los
pacientes
con pérdida de la adherencia moderada
o
sever¿.
a
combinación del uso del cepillo e hilo
interdentario o de un cepillo interdentario muestra
ser más eficaz para
lograr la remoción
de la
placa
que cuando
se utiliza sólo el
cepillo dental,lro+'tosl
F¡9.6,19 ti zación e cepil lonterdentarlo
n una urca-
c óndeGrado .
resultando indispensable
para obtener una remo-
ción adecuada e a
placabacteriana.
Las duchas orales
pueden ser utilizadas en los
portadores de prótesis
para
remover
e6cazmente
residuos
no adheribles en 1aszonas
edéntulas en
contacto con
1os
esqueletos
protésicosy
en 1os
pa-
cientes con dispositivos ortodónticos frjos.
Por distint as razones, n
algunospacienteses
diffcil o imposíb1e
obtener un control adecuado
de
placa.
En
estos casos, os agentes
quimioterapéu-
ticos pueden soportar la remoción mecánica
de la
placa.(106
0e)
Las
característicasdealesde un agente
quimioterapéutico ópico deben ncluir 1ano toxici
dad, no alergenicidad,no iritabilidad,
eficaciaefec-
tiva para reducir en forma significativa
el índice de
placa
y
gingiütis, duración adecuadadel índice
de
placa y gingivitis, duración adecuada
de su eficacia,
con efectosespecífrcos obre a flora
patógena, abor
agradable, racticidad de uso y costos
accesibles.
L¿ clorhexidina
es e1agente antiplaca más
am-
pliamente
utiüzado
y
está
disponible tanto como
ig, 6.18
Técnica
e utillzación el hilo nterdentario.
126
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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pasta dentífrica como bajo la forma de colutorio y
spray. La utilización de este agente ha
producido
resultados
significativos
en la reducción de los de-
pósi tos
e
placa
de a nl lamación
ingival ,en a
actualidad,resulta ser el agente quimioterapéutico
de uso tópico
más
eficaz.(1oe-113)
Entre
los nueyos
agentesquimioterapéuticos
de
uso en
1aconsulta e1más
prometedor
parece
ser el
delmopinol
(morfolinoetanol).(11:
tt)
,=r':-i
¡a:l
l)ia,li
,r
: c'r t irl
a,ie
jei:j i a=ti l
Estudios
clínicos
alargo plazo han mostrado
que
el
mantenimiento
es
parte
integrado¡a
del tratamien-
to periodontal.(1|e-tzz)
En forma más específrca,1a cademia
America-
na de
Periodoncia define tres objetivos
establecidos
con
1a erapia de sostén.(128)
.
Prevenir o minimizar e1
progreso de 1a enfer-
medad en pacientesque han completado 1a ase
terapéuticapor gingivitis o
periodontitis.
.
Prevenir o
reducir
1a ncidencia de la
pérdida
de
los dientes.
.
Aumentar 1a
probabilidad de localizar y tratar
otras patologíasde la cavidadoral.
Existen
numerosas
evidenciasde
pacientesque
han
desarrolladouna periodontitis
presentan
un riesgo
aumentado de
recidiva(12e)
ncluso después de 1a
terapia
activa
y
en consecuencia
deben ser some-
tidos
a llamados continuos de higiene
profesional,
refuerzo motivacional e instrucción
para
1a
higiene
en e1
hogar.
Parte
ntegrante
de
a
terapia de sosténes el mo-
nitoreo de
1os
parámetros periodontales
con e1 in
de optimizar as ntervencioneserapéutjcas.
La terapia de sosténsiempre
debeestaradaptada
a1paciente
en forma individual, evaluándo1o
n re-
lación a su desempeño
capacidad
de mantener
un
nivel elevadode
higiene
oral en e1hogar),(121,130)
on
la pérdida
de adherencia
en relación con la edad,
los valores
de índice
de sangradoy la
prevalenciade
sacos
esiduales, a
presenciade condiciones sisté-
micas
(diabetes)
o ambientales
humo).
Es posible
afirmar que también en
pacientes
con
un buen des-
empeño 1os lamados deberían ser realizados,
or 1o
menos, ada4 meses.
Aspectos
eriodontoles
n lo rehobilhoción dontoprotésico
a
Terapia.
eriodontal
no
qu¡rurgtca
.Tomando en cuentaque1aenfermedadperiodontal
esuna infección inducida
por
1a
placabacteriana,su
remoción
profesional y la higiene en
el
hogar
son
1osmedios más
eficaces
para
obtener
y
mantener
la
salud
periodonta1.il31
3s)
Lz terzpia etiológica
consiste en 1a arffectomía
supra y subgingival
y el alisado radicular mediante
la utilización de instrumentos
manuales,sónicos
y
ultrasónicos que remueven
placa, ártaro, endotoxi-
nas,
permitiendo obtener una superficie radicular
biológicamente
apropiada a1 restablecimiento
de
una adherencia compatible con el estado de sa-
1ud.(136-144)n
algunos casospuede ser útil
asociar
el tratamiento
quimioterapéutico que incluye la
aplicación tópica
de antisépticos{r45,146,147)
siste-
mas de liberación loca1
de medicamentos.(1a8
sr)
El
abordajesistémico comprende
a utilización de an-
tibióticos o
moduladores
de la respuesta nflama-
totia.(152
só )
No todos los
pacientes esponden
bien a la te-
rapia
periodontal
no
quirúrgica por la baja dispo-
sición
para
mantener
una adecuadahigiene oral
o
a regresarcon regularidad a los controles de higie-
ne.(1s7,121)
Los
dientes monorradiculares
y
multirradicula-
res
con furcación no comprometida responden
me-
jor
a
la
terapia no quirúrgica
y
se mantienen
más
fácilmente con respecto
a los dientes multirradicu-
lares con furcación comprometida.(ls8-162)
El éxito de la terapia mecánica
depende mucho
de 1ahabilidad
y de1cuidado del operador.(10:Jer)
E1
World Workshop de la Academia
Ame-
ricana de Periodoncia de 1996
concluyó que 1a
instrumentación sónica y ultrasónica poseen una
eficacia superponible
con 1ade la instrumentación
manual; por otra
parte, parece que la asociación
de una terapia mecánica manual
con una ultrasó-
nica
estáen capacidad e
producir mejores esul-
tados.o65
óó )
Se ha demostrado 1a utilidad
de la asociación
de 1a
erapia antimicrobiana con la mecánica.(1ó7,168)
Entre los agentes
antimicrobianos, el más
eficazy
utilizado es a clorhexid¡ina,
cuya acción
antiplaca
parecedependerde a
acción antimicrobiana
persis-
tente en 1acavidad oral. Esta molécula no produce
127
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Cooítulo
toxicidad
a nivel sistémico no ofrece esistencias
microbianas
elevantes. l efecto olateralmássis-
nifiiativo
es
a
pigmentacióne a
lengua
de ás
superficie
entarias(Figura
.20).(16e)
Los agentes ntimicrobianos e liberación1o-
cal.oosicionados
irectamente n 1a ona nfectada
pueáen,
i sonutilizadosadecuadamente,educir1a
profundidad
de sondeo e1sangrado. stosagen-
tes
antimicrobianos ¡rdan a reduciro eliminar a
concentración
acteriana n e1
nterior
de 1os acos
dificilmente
accesibles
on
nstrumentos
manuales
o sónicos/ultrasónicos.(145'147)
Los
resultados línicosobtenidospor algunos
autores
on a erapia o quirurgica arecenersu-
perponibles
on
1os
obtenidoscon
1a
erapiaqui-
rúrgicaen sacosnferioresa 4 mm, mientrasque
1adiferencia
es estadísticamenteignificativa
pa-
ra sondeos
uperiores.(1ó2)s distinto e1 esultado
obtenido
por otros autores(17o)ue no observaron
diferencias
stadísticamenteignificativas largo
olazo enfre
estas os erapias. atos recientes b-
ienidos en
un estudio ongitudinal de 12
años
de
duración(171)
üdencian
que
a terapia
quirúrgica
es
más efr.cazue
a no
quirúrgicaen
os
casos e pe-
riodontitis
graves.
Resumiendo,e acuerdo on el estado ctual a-
receque os resultados on casisuperponiblesti-
lizando
terrpia no quirúrgica y quirúrgica, aunque
en sacos
on una profundidadde sondeo uperior
a os 5
mm la terapiaquirúrgica arece uministrar
un
pronóstico
más avorable.
I Terapia
eriodontal
qu¡rúrg¡ca
Indicaciones
para
a cirugía
periodontal. La te-
rapia quirúrgicaestá ndicadacuandoas metodo-
logíasno quirúrgicas o estánen capacidad e
su-
ministrarcondiciones e salud
periodontal
stables
en e1 iempo
(permanencia
el sangrado uranteel
sondeo,rofundidad e saco ueno mejora em-
peofa).1172'173)
Ftnalizada 1a fase
terapóutica no quirúrgica y
habiendo ranscurridoun tiem¡o
sufrciente ara
observara respuestae os tejiáos
por
o minos
3-6 meses) la capacidad el
paciente ara
mante-
ner
un
índice de
placaadecuado
inferior
al 25%o)
es
necesaria
na
reevaluación
el c so,l163'r72'r74-177)
El
paciente
ebeser nformado
de os beneficios
de os riesgos e a terapiaquirurgica deberá ar
un consentimientonformado.
Se deben suministrar claras nformacionesa1
pacientesobre ncomodidades
complicaciones,
terapia armacológica, odificaciones
e la dieta,
reducción e1 umar
y
tratamientos n
e1
hogar.
Los
objetivos e
a
cirugíaperiodontal on:
1.
Obtener
un acceso irecto
para
el
aüsado
adicu-
Iar.
2. Restablecernasarquitecturas seas
gingiva-
1esavorables.
3. Recuperar l soporte eriodontal.
Mientras
que
as ntervenciones
e cirugíaósea
de
rescisión reconstructiva
onmayormente om-
petencia e1 specialista,n alisado adicular cielo
abiertopuede er
ealvada
por eI odontólogo ene-
ral utilizandoel colgajodeWidman modi6cado(178)
(Ftgnras
.27,6.22,6.23,6.24).Esteprocedimiento
permite
remover
el epitelio nf.amatoriodel saco,
preservando 1
máximo
el tejido periodontalpara
1oque está ndicadosobre odo
cuandoel aspecto
estéticoes de primaria mportancia.
Sin
embargo,
no
permite
a
total eliminación e 1os acos e1 es-
tablecimiento e una arquitectura sea isiológica
e induce una cicatrización on epitelio de unión
largo.
Sin
embargo,a
ejecución e un alisado adi-
cular
cuidadoso on
acceso isualdirectoes c Daz,
a menudo, e restablecerondicionesstables
e
saludperiodontal.
ig. 6.20Pigmentaclonesentarias
or
clorhexidrina.
l 28
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Aspectos
eriodonioles
n lo rehobilitoción
dontrcprotésico
Fig.6,21Colgajo e Widmanmodificado:ncisión nicial 0,5-1mm del margengingival. Tomado e Lindhemodificado).
F¡9.6.22Colgajode Widman
modificado: na vez realizado
l levantamient o
el colqaiose rea za
una sequnda ncisión
intrasulcularasta a cresta
ósea.
Tomado
e Lindhemodificado).
Fig. 6.23
Colgajo e
Widman
modjficado:
e
realiza
na erce ra ncisión
erpendicuiar
n a superf
cie adicular
ue oermi-
te eliminar
l colgajo
secundario.
Tomado
e Lindhe
modificado).
129
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
Fig .6 .24
Co
ga jo
de
Widmanmodi fcado:
espuésde
ae l im inacóndeos defec tos seos a sadode
as super f ic ies
radiculares,
os colgalos on suturados ecubriendo l hueso oialrfente.
Tomado
e L ndhe modlficado)
La cirugía
preprotésica
n el
pac¡ente
entado
Mientras
es ndispensable
que
cadaodontólogo esté
en
capacidad
de ejecutarun diagnóstico
periodontal
apropiado,
el tratamiento terapéutico de 1apatolo-
gía periodontal
puede ser ejecutadoen consultases-
pecializadas
i
las
capacidades specífrcas el odon-
tó1ogoy los deseosde1paciente o requieren.
Sin e
mbargo. xi.tena)gunas iruaciones
repro-
tésicas en
el
que
1a utilización de
procedimientos
quirúrgicos
puede
ser indicada incluso en ausencia
de 1apatología;
estas ntervenciones, ealizadaspor
razones
uncionales y estéticas, ueden ser gestio-
nadas
en cualquier consultorio odontológico.
Estos procedimientos
tienen como finalidad la
modificación
del perfil óseo alveolar o de la posi-
ción y
cantidad de
1os
ejidos blandos periodonta-
1es, on
e1objetivo de optimizar la adaptaciónde la
rehabilitación protésicaconsecuente.(r7e)
Las
intervenciones caracterizadas or
la remoción
de
tejido
óseosebasanen conceptosde osteoplastia
y osteotomía.(180,181182)
e deñne a
1a
osteoplastia(1)
como a
1a emoción de tejido óseo sin involucrar e1
hueso
de sostén dentario, con el fin de remodelar
los procesos
alveola¡es. a osteotomía(r) s una res-
cisión
de
hueso
alveolarde sosténcon el objetivo de
modificar
la
posición
del hueso
crestal.
Todos los
procedimientos que
conllevan a una
remoción de tejido óseo determinan, sin embar
go, a una
reacción inflamatoria
caracterizada por
una necrosis superficial de
1a
cresta alveolar con
reabsorciónosteoclástica, eguidapor la deposi-
ción de hueso
que
completael
proceso
e remode-
lado.(183'184'185)
pesar
de
que
la
pérdida
de hueso
causadapor la exposición no es elevada
(de
0,5 a
0,8 mm),itso,tszle debe ener en cuentaque estos
procedimientos esencadenanrocesos e cicatri-
zación
muy lentos
que pueden necesitar hasta al-
gunos
meses
para
finalizar
y ser consecuentemente
estables.(188-1e2)
Las intervenciones que tienen como fin la re
ducción de los tejidos blandos
periodontales
se di-
ferencian en
gingivectomía y gingivoplastia.(1el1e8)
Se
define a la
gingivectomía(1)
omo 1a remoción
quirúrgica de una porción de encía que incluye
todo o
parte
del surco o del componente
gingival
del saco
periodontal.
Se habla de
gingivoplastia(l)
cuando se realiza un remodelado de
perfil gingival
con el fin de recrearuna
forma
funcional y estética
sin una escisiónverdaderade tejido.
Se necesitanunas 2 semanas
para
restablecer
e1
epitelio del surcoy unos 35-40 días para la recons-
titución del epitelio de unión.(1ee
00)
De acuerdoa 1oantesexpuesto, sevidentecómo
el procesode cicatrización que sigue a 1acirugía de
1os
ejidos blandos(201'202,203)s seguramentemás rá-
pido con
respecto
a
la
que siguea las ntervenciones
r30
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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con exposición o inclusión del
tejido óseo(183,1e2,201)
aunque es necesario ecordar
que la total madura-
cién y estabilización de los tejidos
blandos
puede
necesitar
varios meses.
Los procedimientos de rescisiónmás utilizados
en cirlgra preprotésica on os
siguientes:
.
E longacion e a corona l in ica.
'
Reducción del volumen de 1as
crestas alveola-
res,
Elongación de a corona
clínica. La elongación
de
la corona clínica se rea)na
para corregir
problemá-
ticas funcionales y estéticas,mediante
el desplaza
miento
apical del margen
gingival asociado,
si se
indica, con la remoción quirurgica de tejido óseo
y/ o gingival.
Para el éxito de una rehabilitación
protésica ija
son
necesariosmuñones
suficientemente etentivos
(3-4
mm de estructura
denta¡ia coronal
san¿)(zos'zor)
y
el respetode la amplitud
biológica
que
asegure a
salud periodontal(r7e,
ae'213)
(trrgura
6.25).
Las fracturas coronales,las
ariesprofundas,
co-
ronas cljnicas
cortas
por la
presenciaexcesiva e te-
jido
gingival
(erupción
pasivaalterada,hipertrofias)
representan
indicación
para la ejecución
de una
intervención de elongación de corona clínica.(21a
Aspectos eriodontoles
n
lo rehobilitoción
dontoprotésico
221)
Con el sondeo
profundo rezlizado
despuésde
haber efectuado la
anestesiase evídencia
el nivel
del hueso marginal
para así prever a
colocación de
nuevos márgenes
gingivales
y óseos.En esta
fase,
en los dientes multirradiculares se debe evaluar a
longitud
del tronco
para evitar violar
las furcacio-
nes creando complicaciones
secundarias.
Gingivectomía. Para
una elongación
de corona
clínica
de 1 ó 2 mm, en
presenciade un
surco gin-
gival
de
3 ó
4
mm y de una
encía adherida
adecua-
daQ22'223)s suficiente
una
gingivectomía.(1e6)sta
intervención(1e3,1ea,1e5)
revé, después
de una anes-
tesia del plexo, a medición
de la
profundidad del
surco
y
1a
creaciónde
puntos de sangradomediante
la perforación de 1aencía en correspondenciade 1a
zona donde
se prevé que el nuevo
margen
gingival
llegará
(Hgtra
6.26)
La incisión
de bisel interno
o externo
debe ser
realizada
para dar a 1aencía
un margen festoneado
y delgado. El tejido marginal
separado
es removi-
do con curetas
o scalers.Al no
tener que levantar
colgajos, no es necesario
suturar la
zona
(Frgura
6.27).
Colgajo de reposicionamiento
apical. En
pacien-
tes que
presentan una cantidad escasa
e encía ad-
Alluro el muñó¡
= 4 5 m m
Amp
iud biolóqico
= 3 m m
r t .
:
Fig. 6.25Elongación e la
coronaclínica. a ncislón
rimaria
s determinada
or
a
a turadel muñón,
por
er espesor
e
a
restauración
rotés
a
y
la amplitud
bloóglca.Es necesario
rearun espaciode
a
menos
g
mm a
partir
de
p
ano
oc usal
hasta
a
crestaa veoar.
Tomado
e
Satomodificado).
t3 t
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
ó
Fig.6.26
a)
La ncisión
aramarginal
e b se
interno igueel
recorrido
el
festoneado el
futuromargen
gingival; b)
f na-
lzac ón
de
la ncis ón n as áreas
nterdentarias.
br)
magen
fronial;
b,)
rnagen
atera.
Fig.
6.27
Ging
vectornía
glngivop
st a en un caso
de erupcón
pasiva
a terada.
a)
magen
preoperator
;
(b)
imagen
postoperalor
i
(c)
c catrjzación
os 7 días,
d)
cicatrización
los 24
meses.
b1
b2
. - - . \ . - ]
132
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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herida
o que requierende una remoción ósea,a
elongación
e la coronaclínica puedeser ograda
con un colgajo
de reposicionamientopical.T a n-
cisión
nicial sulcular paramarginal ebisel
nter-
no es asociada on una o dos ncisiones ertica-les
de iberación.
1colgajo uede
ser
eleradoen espe-
sorcompleto
o medio.E1colgajode espesormedio,
de ejecución
más compleja, ermite a utilización
de suturas
eriósticas ue permiten,una vez reali-
zada
a rescisión, n posicionamiento áspreciso
estable
Figura
6.28).Q24-nB)
Reducción
del volumen de las crestas alveolares
y temoción
de a e¡rostosis.Una reducción quirúr-
gica
de las crestas lveolares uedeestar ndicada
cuando a crestaprevieneo interfierecon el posi-
Aspectos
eriodontoles
n
o rehobiiitoción
donfoprotésico
cionamiento del esqueleto de una rehabilitación
protésica
por espaciocorono-apical
educido.(22e)
Muy rara vez, as crestasmuy ampliasdebenser re-
ducidasen sentidovestibuloüngual
ara estarmás
en a¡moníacon la rehabilitaciónorotésica.Para
corregirestosdefectos, i no es suficienteuna re-
ducción imitada a os tejidosblandos, snecesario
elevaren todo e1espesor utilizar a osteoplastia.
Torusy exostosis ue nterfieren on el
posicio-
namiento
y
la estabilidad e
prótesis arciales ue-
den ser
emovidas
on estos rocedimientos.(230tr
Intervenciones
u¡rúrgicas
e ncremento
Ademásde 1os
rocedimientos
e rescisióndescritos
hasta ahora, elristen algunas ntervencionescon el
Fig.6.28 Elongación e coronaclínica.
a), (b)
lmágenes
reoperatorios;c) (d)
colgajovestibular e espesor
parcialy
colgajo
palat ino
delgazado.
r33
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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LOprruro
conlinuaclón
Fiq.6.28
(e),
(f)
Osteotomfa osteoplast¡a;
g)
(h)
suturai
i) (j)
cicatrización
a
los
12 mesescon
prótesis
n
situ.
134
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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fin de
incrementar
dimensionalmente tanto
al tejido
ó,seo omo a los tejidos blandos
periodontalespara
optimizar
la
estabiJidady 1aestética
de
la rehabfita-
ción.(x1)
os
procedimientosmás comunesson:
.
Intervenciones de incremento del
volumen de
1as restasalveolares.
'
Intervenciones mucogingivales
para la recupe-
ración o incremento
de
1a
encía marginal.
Intervenciones de incremento
del volumen de
las crestas alveolares, A la extracción
o la avulsión
traumática de un diente siempre
siguen una reab-
sorción
del hueso
alveolar que puede
determinar
una alteración del
perñl
de la
c¡estacon
problemas
estéticos
y funcionales
en la reh¿bilitación
proté-
sica.Q32)a corrección del
perfi1 de la crestapuede
ser
realizadz- mediante
técnicas de cirusía muco-
gingival.
Las más utilizadas
son los injertos libres
en onlay y 1os njertos conjuntivos
subepiteliales
Los
injertos
libres de tejido
blando
recolectados
de1paladar o de La. ona de la
tuberosidad pueden,
en aquellos casos donde la magnitud
de la reab-
sorción
es modesta,
ser suficientespara reconstruir
una
cresta edéntula.(233-236)stos
injertos deben
ser
planificados
con cuidado
para que la crestaalveolar
que
se obtenga despuésde la intervención
quirúr-
gica sea
más
gruesay abundante del necesario,
a-
ra así compensar a contracción
posquirúrgica del
injerto y permitir, tna vez cicatrizada,
modificar
evenflialmente
el
per6l de la cresta mediante
una
gingivoplastia.
Para ejecutar este
procedimiento se mide 1azo-
na
receptora
y se verifica si a nivel
palatino o en
las
zonas adyacentes
está disponible cantidad
su-
ficiente de tejido donador. Cuando
se deciden las
dimensiones del injerto, es necesarioprever una
contracción
posquirúrgica
hasta
del 30o/ot237'238)
1a presencia de un paladar especialmente
delgado
podría ser una contraindicación seria
para estepro-
cedimiento.(235'238
a3)
Sin embargo,no
son pocos 1os
casos
on deformaciones
an extensas
ue
una
sim-
ple
intervención
de cirugíamucogingivalno
es su-
ficiente
para eliminar
el defecto. Por 10
anto, para
evitar repetir varias vecesel
procedimiento
quirúr-
gico,
o en los casosen los
que
no
es posible obtener
cantidad suficiente de tejidos blandos
en 1a zona
intraoral, se pueden realizar injertos submucosos
Aspeclos
eriodonioles
n
o rehobilitoción
donbprotésim
Fig.6.29 Incremento
el volumen
e la cresta on injerto
de huesoantólogo.
a)
atrofia estibulolingual
gudat
(b )
bloque de hueso
autólogo ecolectado
en la zona intraoral
y
estabil izadoon
ornil losranscorticales;
c)
cicatr ización
del injertoa los 6 meses.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
con materiales
uroscomo a
hidroxiapatita,
ulfa-
to
dp calcio,
hueso h€terólogo o arrtóIogo.Q3s'238'2aa'
.zs.rt
figura
6.29).
Estos
procedimientos oseen
a gran
ventaja
de
no estar
imitadas
por a disponibilidad el material
a
ser njertado,
eroel éxito de a intervención stá
estrechamente
inculado on a experiencia la
ha-
bilidad del
operador n forma ndividualy al cono-
cimiento
de asmodificaciones
a
que el
material
injertado
puedesersometido on el tiempo.
Intervenciones
mucogingivales paralarecupera-
ción
o incremento
de a encía marginal. Mucho se
ha discutido
acerca e la necesidad e
poseeruna
enciacaractet\zadaor la presencia e una banda
adecuada
e tejido ̂ dhercnte,l222'2s4-261)
En la actualidad
se puede afirmar que la salud
del periodonto
y la estabilidad e1
margen
gingi
val
puedensermantenidas
ncluso
con ausencia
e
encía
adheridasiempreque
se encuentre resente
un
sondeo
n mucosaibre y que a higieneoral sea
^desJada,Q22'2s4'260)
xistencondiciones n el queel
incremento
gingival está ndicado por exigencias
estéticas
funcionales.
El inesteticismo
o la hipersensibilidad enti-
nariacausadas or la presencia e una retracción
gingival,
así
como preparaciones rxtagingivales en
pacientes
on encíaespecialmenteelgada
móvil,
son
ndicaciones
ara as ntervenciones uirúrgi
cas,Q62-266)
Eisten diversos procedimientos
quirurgicos
que
pueden satisfacer stas
exigenciasl lgunas,
como
los
injertos ibres o los colgajosde reposi-
ción coronal,
de ejecución imple;otros,como
os
colgajos
de doble papila,{20x268)osicionados
bli-
cuamente,(26e)
edunculados e desplazamiento
a-
tefiJ,Q7o'275)ls técnicasbilaminaresy aquellas ege-
netadottsl276,277,278)
on
aconsejablesólo en manos
másexpertas
Los injertos
gingivales libres. Entre las técni-
cas
de cirugía
mucogingival,os injertos ibres son
históricamente
os rimeros(27e
82)
y
tienen ndica-
ción
paraobtenerel
recubrimiento e 1z aíz como
oaraaumentar
acantidadde encíaadherida.Para
iu
ejecución
han sido propuestas iversos roce-
dimientos.(283-2e0)
a técnicamássencilla e rcaÍza
delimitando a ona eceptora onun colgajo e es-
pesores
arcialposicionado picalmente la 1ínea
mucogingival araasícrearun lechoperióstico,(2e1'
2e2,2e3)
En los casos n los que se desea btenerun
recubrimiento
radicular, la
superñcie a
recubrir
debe ser
raspada
uidadosamente,
emoviendo
el
cemento
necrótico
y
eliminando,en 1oposible, a
convexidad para
facilitar la adapt¿cióndel injerto.
Se procede
con 1a ecolección alatina,que debe
poseer n espesor e por 1omenos1,5-2 mmQ3?,283)
y puedeserde tipo epitelio-conjuntivo conjunti-
vo. Con la
recolección pitelio-conjuntiva
tr'igura
6-30),
de fáci1ejecución, eobtienen ecolecciones
de
mayorespesor,or 1oqueson ndicados n áreas
palatinas on espesoresimitados o por lo menos
inferiores 4-5 mm; a desventajae esta écnica s
la incomodidaddel paciente ebido a la cicatttza-
ción por segunda
ntenciónde a zonadonante. a
recolección onjuntivapuedeserseguidamediante
la técnicadeln trap-door
trampilla)
o de sobre ó-
1o en presencia e
espesoresuperiores 1os4-5
Fig.
.30(a)
ecolección
pitelio-conjuntivaelárea
ala-
tinai b)área onante espués e a recolección.
t3ó
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mm y pesarde ser de diftci l
ejecución uministra
It venttja de una cicatrización más
confortable del
áreapzlattna.Una zona que suministra
estas on-
diciones on
faciLidad
s el áreade la tuberosidad
maxilar Figura6.31).
La sutura debe nmovilizar
e1 njerto creando
un
contacto ntimo con el lecho
eceptor; ompri-
miendo el
injerto
con una gasa
durante algunos
minutosuna vez completadaa
sutura, avorecien-
do así este
proceso.
Una suturano
bien ejecutada
que
permitaun movimiento
del injerto
cuandoes
sometido
a cargapuede levar
a una necrosis ar-
cial o total, haciendo nútil e1 ratamiento.
La su-
tura debeser emovidadespués e
unos 8-10 días
(Frgttra
6.32).
Mucho se ha discutidoen el pasado n cuanto
a la utilidad de acondicionar,espués el raspado,
la superficie adicularcon sustancias
cidas omo
e1ácido cítrico o la tetraciclina HCL,ae4-2ee)
l ob-
jetivo
de esteprocedimiento s a remoción
de la
capade detrito y la exposición
el colágeno ent i-
nario, estimulandoa adhesión
de los fibroblastos
proveníentes el injerto.La
utilidad de esteproce-
dimiento
ha
sidopuesta n discusión.
Injertos subepiteüales de tejido conjuntivo:
téc-
nica de sobre.Esta técnicaparael recubrimiento
de
las raícesexpuestas para
el incrementode la
encía
adherida ue descritapor
primera vez por
Raetzke(3oo)¡ 1984 y, sucesivamente,
odificada
por otros
c1ínicos.(301'302)
l procedimiento,
omo
todos
os njertosde
conjuntivo nsertados or
de-
bajo
del epitelio, osee
omoventaja rincipal
a de
optimizarel aportesanguíneo l njerto
reduciendo
al mínimo el riesgode necrosis ecundaria.
Una
incisión sulcular
es
rea.Ttzada
estibular-
mente
al diente
a ser tratado y 1aspapilas
nter-
proximales
on parcialmente
ocavadas
on el filo
de1
bisturí pero no
son elevadas. e profundiza
a
incisiónde medio espesor asta ograr
un sobre
de
las dimensionesequeridas, onsiderando
ue de-
berá tener el doble del tamaño de 1a etracción
a
recubrir,La superficie adicular
debeser alisada
aplanada
cuidadosamente;
lgunos
autores, am-
bién
en estecaso, ugieren
el acondicionamiento
con
ácidocítrico o tetraciclina
HCL.
El tejido conjuntivo es recolectado
de La. orrt
palatinacomo ya se ha descrito,ntroducidoen el
Aspeclos
eriodontoles
n
lo
rehob¡l¡tqcióndonbprotésico
F19.6.31écnica e recolecciónrap-doortrampil la).
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Copítulo
F¡9.
6.32
Injerto
gingiva
libre.
a)
lmagen
preoperator
que
destaca
ausencia e
encía
queratinizada
del fórnix
vestibular;
b) preparación
el
lecho receptor;
c)
sutura
del
njerto onjuntivo;
d)
cicatrización los
12 meses.
saco
y
suturado cuidadosamente
de acuerdo con la
posición
del
periostio y del conjuntivo adyacente.
El resultado
estético y funcional es,
por 1o ge-
nefal,
Dueno.
Colgajos de reposición
coronal. Los
colgajos de
reposición coronal(303,307)
stán indicados
en aque-
llos casosen los
que
no
es
necesario
ncrementar 1a
encía queratinizada
presente,pero se deseasimple-
mentecorregiruna rescisión
ingival.
Se realiza una incisión sulcular
vestibular oue
se
extiende
horizontalmente
preservando
as
pa -
pilas
adyacentes.Posteriormente,
se realizan
dos
incisiones verticales
a partir de la zona
distal de
1a
base de 1aspapilas mesiales
y distales. Se eleva
en espesor mixto el colgajo
dibujado y, después
de haber desepitelizado la
superficie vestibular
de las
papilas,
se reposiciona
el colgajo coronal-
mente suturándolo en esta
posición con suturas
interrumpidas tanto a 10 largo
de las incisiones
vestibulares como
en
1a
correspondencia
de
\a
zo-
na lnIerproxlmal.
Este colgajo
también puede estar asociado
con
un injerto de tejido conjuntivo
en el caso en el
que
la rescisiónseaespecialmente
mpiia y profunda;
1a reposición
coronal incrementa
de esta forma
el aporte sanguíneo
al injerto sobre la
superficie
avascular
de
\a
raíz a recubrir. La
utilización de
un injerto conjuntivo
(técnica
bilaminar) inter-
puesto entre la
superflcie radicular
y
el
colgajo
primario reposicionado mejora
el resultado es-
pecialmente en
presencia
de rescisiones
amplias
(Figura
.33).
El recubrimiento de una
taíz está estrecha-
mente
conectadaa la extensión
de
la reescisión
y a
1a
condición de los tejidos
periodontales adyacen-
tes
(283,308,30e,310)
rescisionesoue se extienden más
allá de línea mucogingival
y
que
no
son asociadas
con la pérdida de tejido óseo
o blando enlz zona
interdentaria
pueden ser recubiertas totalmente.
En el caso en el
que se asocie a exposición ra-
dicular con una pérdida de tejidos
periodontales
interproximales,
el recubrimiento será,
sin embar-
go, parcial.
La escasahigiene oral
y e1 fumar representan
una contraindicación seria
para
1a
terapia muco-
gingival.{311)
t38
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 133/246
Aspectos eriodontoles
n lo rehobilitoción
dontoprotésico
F¡9.6.33
Recubrimiento
e retracción
Clase
ll de N.4iller)
on
colgajode reposicionamiento
oronalasociado
con
injerto
de tej idoconjuntivo
técnica
bilaminar).
a)
lmagen
preope-
ratoria;
b) preparación
el colgajo
y preparación
el lecho
receptor;
c)
¡njerto onjuntivo
uturado ob re a retracción;
(d) suturadel colgajo eposicionado;e) cicatrización los
36 meses.
t39
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 134/246
Copítulo
ó
I Bibliografía
1.- Glossary
f periodontú terms, Peri.odontot986;SZ(suppl):
23.Cat.7.
2.- PageR.C., Gingp:'l;s. Clin Periadontal 986;13: 345-355.
Cal7.
3.- Lóe
H.,Theilade.,Jensen.,Experimental
ingivitis
o marl
J
Periodontol
965; 6:777
187.
C^t.7.
4.- Brown
L.J.,Lde H., Prevalence,xtent, ererity ndprogression
of
periodontal isease.aríodontol000
7993;2:
57 Cat.7
5.- Axelsson
, LindheJ., yst¡om ., On the
p¡evention
fcar-
ies
and periodontal disease. Results of a 15 year
longitudinalstudy
n ad,its.
J
Clin Peiodontol 991;78:782-
189. at.3.
6.- Caton
J.,
Classfcation f Periodontal isease.Ia rouedingsf
the WorldWrkhap in ClinicalPeriodantic¡,.A.P. 1989i7.2-
1.3. ^t.7.
7.-
Albaadar
.M.
et al.,Desmrctiveeriodontal iseasen adults 0
years f ageandolder n the United States 988-7994.Peri-
odontol
999;73-29 Cat.3.
8.- Papapanou
N., Wennstrom
.L.,
Grondhal ., Periodontal
sratus
in relation to age and tooth type. A
crosssectional
adiographic ndy. Clix Peñodontol988;75
469-478. ̂ t.2.
9.-
LoeH.,
Natural istory f periodontaliseasen man. Clín
Peiodontal
986;
3:
43
1-440. at.3.
10.- ListgartenM., Patogenesisf periodontitls. Clik Per;odantal
1986;
13: 478-425Cat.7
11.-
G¡aves .T.et al.,
nterleukin-
and
umornecrosisactor
n-
tagonists
nhibit heprogressionfinflammatoryell nfiltra-
tion
oward lveolaronen experimentalerodontitis./Pari
odontol
998;69:14197425Cat.5
12.-
EleyB.M.etal.,
A
2-year
ongitudinal
tudy felastase
n hu-
man
gingivalcrevicularluid and
periodontal
ttachment
oss.
J
Clin
Periodontol996;23:687-692.at 2.
13.- Eley
B.M.,CoxSW, Conelationetweeningivain/gingipain
and
bacterial ipeptidyl
peptid¿se
ctivity n
gingival
crevicu-
lar luid andperiodontalttachmentossn chronic eriodon-
tits
patients.A 2-ye¿¡ ongitudinalstud¡
/
Periodantol 996;
67:703-716. al 2.
14.- fumitage
G.C.,Longitudinalvaluationf elastases¿ma¡k-
er
for the progression f petjodontits. Periodantal994;65l.
120-128.
at. .
15.- Page
R. C., Schroeder .E., Pathogenesisf inflammatory
periodontalisease.,4ummaryfcurrent ork. obarafarn-
vati¿arian
976; 34 235-2¿9. at.5.
16,-
Lindhe
,,
Liljenberg ,,Listgarten ., Somemicrobiological
features
f pe¡iodontal iseasen man. Parlo oxtol1980;51
264-269Cat.1.
Lindhe
.,
Okamoto .,Yone¡-ama, Hafi'ajee{.,
Socransky
S.S., eriodontaloser itesn untreateddult r:bjects./ /iz
Periodantal989; 6:671-678. ̂ t3.
Liljenberg .,Lindhe
.,
Berglundh.,DatrlénG., Somemi-
crobiological,istopathologicalnd nummohistochemicalha¡-
acteristics
f progressiveeriodontal isease../ /lnP¿riodontol
7994; 1 720-727Cat.2.
Socransky
.S., aífajee ..D.,GoodsonJ.M.,indheJ., ew
concepts f desmrctive eriodontal isease../ /ln P¿t¡odahtal
7984; 7.27-32. at.7
Socranslcy
.,Hafajee ., Thebacterial
etiologyfdestruc-
tivePeriodontalisease:urrent oncepts./ ¿riadantal992;
63:322-332. al 7
Socransky.,Hafi'ajee '.,Evidencef bacte¡ia1etiology:
historicalperspective.e iodanlal 0001994;5: 7
25
Cal7 .
GoodsonJ.M,t a1,, atternsfprogressionnd egressionf
advanced est¡uctive edodontaldísease. Clin Periadontal
7982;9t 472-487.Cat.4.
ListgartenM,,The role of dentalplaquen gingivitisandperi-
odorL(rtrs.Clin Periodontal988;75: 485-487Cat.7
Slots
.,
Listgarten ., Bacte¡oidesingivalis,acteroidesn-
te¡medius nd
Actinobacyllus ctinomycetemcomitans
n hu-
mans eriodontalisease.ClinPeriodantal988; 5:85-93.
Cat.7.
Grossi
.,Zambon
.,
Ho A'.,Koch
G.,
DunfordR.,Machtei
E.,Norderyd .,Genco ,,Assessmentf risk or
periodontal
disease.. Risk ndicato¡sor attachmentss. Periadontal
1994; 5:260-267Cat.2.
GrossiS,,GencoR,,MachteiE., Ho A'.,KochG., Dunford
R., Zambon
.,
Hausmann ., Assessmentf risk for peri-
odontal isease..Risk ndicatorsoralveola¡oneoss.,/Parl-
odontol.995;6:23-29Qat. .
Alpagot et a1.,
isk ndicators
or periodontaliseasen ra-
cially diverse rban
population.
C/ln Periatlontol 996;23:
982-988. ̂ t.3.
Wolff L., DahlénC.,AeppliD., Bacteria s isk marke¡sor
periodontitis. Periodantol994;64: 498510. at.7.
GencoR.,Current iewof¡isk actorsor periodontalisease.
J
Periodantol996;
67:
7041-7049.
at.7
VanderWeldenU.,
Effect of
ageon the periodonttum.JCIin.
Periodontol984;77 287-294.C^t.7
Haber
.,
KentR.L.,Ciga¡ett€mokingn
a
periodontalrac-
tice.JPeriadontal992; 3:100-106. at.2.
Haber
.,
Watdes ., CrowleyM., MandellR.,
Joshipura
.,
KentR.L., Evidenceor cigarette moking sa major isk actor
for periodontitis./Perio ontol 993; 4: 16-23
Cat,2.
PreberH.,BergstrómJ.,Linder.E.,Occunencefperiopatho-
gens n smokerand nonsmoker ients.
J
Clín Periadantal
1992; 9 667671.Cat. .
20.-
22.-
17.-
| l t _ -
79.-
23.-
25.-
26.-
27.-
29.-
30 .
31.-
28.-
32.-
t40
33.-
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 135/246
34.- StoltenbergJ.L,
sbornJ.B.,ihlstrom
.L.,Herzberg .C.,
AeppliD.M., Wolff L.F., ischer
G.E.,Associatio¡ etwee¡
'
cigarctte
moking,acterial¿thogens,
ndperiodontaltatus.
J
Periadantal
993;
64:12251230.̂ t. 2.
35.- Zambonl.J.,Grossi .G.,MachteiE.E.,Ho 4.W., Dunford
R.,GencoRJ.,Cigarettemokingncreaseshe isk or
sub-
gingival nfection with periodontalparho|éeÍs,
Per;1dontol
199ó;
7(suppi):050-1054.
af. .
36.- Bergstrom
.,
Tobaccose sa ¡isk actor Periodontol994;
65:
545-550. at.7.
37.- Feldman
.,Bravacos
.,
Rose .,Associationetween
mok-
ing different ob¡cco
products
ndperiodontalndexes.J ni-
odontol
,9831
4 487-487Car.2.
38.- Salvi
G.,Lawrence., Oft'enbacher
.,Influencefrisk actors
on
the pathogenesisf periodot(t{ts.
Periodontol000 1997;
14:173-207. at.7
39.-
Preber ., Bergstrdm
.,
Efect of
cigarettemoking n peri-
odontalhealing ollowing surgical
herapy, Cin Periodoniol
1990;77 324-328.Cat.3
40.- HaberJ., mokings amajor isk actoror peiodontitis.
arr
Opin
Peiadantal994; 2-18.
^t.7
41.- Baehni .,Periodontaltatus ssociatedith chronic eutro-
penia. CIPeriodantol983,10:
22-230.Cat.8.
42.- A.A.P
Position aper
ndiabetesndperiodontalisease./Pary'-
odontol
999i
70: 935
949
Cat.7
43.-
Tervonen.,OliverR.C.,Long-term
ont¡ol fdiabetes el-
litus and periodontitisJ Clin Per¡odantal993;20l.437-435
Ca¡.4.
44.- Thorstensson., Hugoson . Periodontal
iseasexperience
in adult ong-durationnsulin-dependent
iab (tcs. Cl Pni-
odontal
993;
20: 352-358.Cat.4.
45.- Safkan-Seppiilá
..,
Ainamo
.
Periodontal
onditio¡so insu-
1in-dependentiabetesmellitus. C/in Periodoatol
992;L9
24-29C^t.4.
46.-
Friedman .B.et al. Pe¡iodontal
tatus f HlV-seropositive
and
AIDS patients.
Parodontol991; 2:623627Cat.
.
47.- KleinR.S.Pe¡iodontaliseasen heterosexuals
ith acquird m-
munodeficiencylmdrom. Periodonnl991; 2:535-540 at.4.
48.- Ba¡r
C.
et al.
Periodontal
haogesy HlV serostatus
n a co-
ho¡tofhomosexualsndbiscxuals en. C/Priodlfital 992i
Iq 794-801. at.2.
49.- HartT.C.
Geneticiskfactors
or early-onseteriodontitis.Jf
Periodantal
996;
7:355
366.
C^t.2.
50.-
MichaloüczB.S.Genetic ndheritable
isk actorsn peri-
odontal
isease.
Parlo.ontol994i 5 479-488. al 7
51.-
Michalowicz .S., eppli
D., Virag
.G.,
KJump .G.,
Hin-
richs
.E,,
Segal .L.,BouchardJ.
Jr,
Pihlstrom
.L., Peri-
odontal
ndingsn
adultMns.
/
Perzadontal997i 2:
293-
299.Ca¡.3.
Aspeclos eriodontoles
n lo rehobilitoción dontoproiésico
52.-
53.-
54.-
55.-
56.-
59.-
Komman .S.,Crane ., WangH.Y, di Giovine .S.,
ew-
man M.G., Pi¡k EW.,
The inte¡leukin genotlpe
as a
severity
actor
n adult
periodontal
isease./ /inPeriadontal
1997;
4:72-77Cat.2.
Polsoo.M., CatonJ. urrent tatusfbieedingn thediagno-
sis fperiodontaliseases.Jeriodoxtol
985;561-3.C^t.7
CatonJ. tal.Association
etweenleeding nd sual
igns f
interdental
inigira
nfl^Írñ fion.
J
Peliodantol
988;59:722-
727. ^t.4.
LangN.R.,
oss
,,
Orsanic ., Gusberti .A.,
Siegrist .E.,
Bleedingon probing,A predictor or
the
progressiori
of periodontaliseasel.ClínPeriodoxtol
986;13 590-596.
Cat.3.
LangN.P
et al.,The elationshipetween idth ofthe ke¡a-
tinized
gingir,a
nd he g¡ng*al,health.lPeriodontol
9T2;43
623-627C^r.2.
KennedyJames
.,Bird C,William,Palcanisent
G.,
Dorf-
manHoward
S.,
A longitudinal
valu¿tionfvarlng
widthsof
anached
Sr$va.
Clin Peñodontol985; 2:667
67
5 Cat.
3.
O'Leary .
J.,
DrakeR.B.,Naylor
.
E,, he
plaque
ont¡ol c-
cord, Periodantal972;43:38.Cat.
7
ListgartenM.A'.,Periodontalrobing:
What doest ñean¡.
J
Clin
Periodoxtol
980;7:165-77 . Cat.7
fumitageC. CarrySvanberg.,
Gunnar t al.Microscopic
evaluation f clinical measurements
f con¡ective issue¿t-
tachementevels.Jf/inPeriodontol
977;4:773-190.
¿t.1.
Pihlstrom ,L,, Measu-rementf attachmentevel n clinical
trials: probing methods. Periodontol 992;63
(72
suppl):
1072-7077Cat7
BulthuisH.M., Barendregt .S.,Timmerman
M.F., Loos
B.G., an
derVelden . Probe enetrationn
relationo the
connectiveissi¡e ttachmentevel:nflue[ce
ftineshape
nd
probirg force.
Clin Periodontol998;25 477
423
Cal 1.
Barendregt.S.,Van
e¡Velden etal.
Clinical valuationf
tineshapeof3
eriodontal
robessing2 robingforces.J
lín
Periodontol996;
23
397
402.
Caf. 1,.
Lindhe
.,
Socranslg'.et al.Critical robing
epths
n
peri-
odontoJherapy. Clin Periodontol982;9 323-336.C^t. 2.
McGuireM.K.,NunnM.E.,Prognosis
ersusctual
utcome,
IIL Theefectiveness
f cünical
atameters
n accurately
re-
dicting ooth
survival.Periadontol996;
7 666-67. Cat. .
WangH.L.,Burgett .G., hyr
, Runjord S.'Ihe¡fluence
f
molar ircation nvolvement
nd
mobüty
on utue clinicalperi-
odontal tt¿chme¡toss
J
Periadontal994;
5:25-29 C^t3.
Eickbolz , Kim T.S.,Reproducibility
ndvalidity fthe
as-
sessment f clinical furcation
parameters s related
o
differentprobes,
Perz dantal 998; 9: 328-336,
Cal 2.
Miller
PD.Jr., classiácation
f marginalissueecession.zt
J Períodanticsestorattueent198 5: 8-73.Cat.7
ó1 . -
62.-
63.-
67.-
66.-
58.-
60,-
65.-
l 4 t
68.-
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 136/246
Copílulo
ó9.- KaldahlW.B., KalkwarfK.L., Patil K.D., Molvar
M.R., Rela-
tionship
ofgingival
bleeding, gingi"al suppuration,
and supra-
'
gingival
plaque
o atta chmentloss. Periotlontal
1990; 67: 347
J51 .Car . .
70.- EngelbegerT., Hefti A. Co¡relationamongPapillaBleeding
Index,other clinical ndicesand histologically
ete¡mined n
flammation ol
gtng*
,
papilla.
J
CIin Periodontol
79831 10:
579
589
C^t.2.
71.- C1affeyN., Egelberg
.
Clinical indicators
ofprobing attach
ment
loss following initial
periodontal treatment in
advanced
periodontitis
p^tients.
Clin Periadontol
995t 22:690-696.
Cat.3.
72.-
Neide¡ud 4.M., E¡icsson .
et al. Probing pocket depth
at
rno
bildnon
mobile
teeth. Cl Períotlontol1992;79'.7
4-759.C¡t.4.
73.- Prichard
.E
The role
ofthe roentengenogramn
the diagnosis
and prognosis f periodontaldisease. ral Surg 967;14:182,
Cat.7.
74.-
Prichard
.
nterpretazione
elle adiogra6en parodontologia.
Rit Int di Parodantale
OdontRiastratt 1983; L 9-35.
C^t.7.
75.- Brágger U. Digital imaging in periodontal
radiog¡aphy. C1
Periadontal
1988;
15: 557-557 Cat.7
76.- Reddy M. Rad iographicmethods
n the erzluation of peri-
odontal
therapy. Períodontol
1992; 63: 1078-1084.
C^t. 7
77.- Theilade
J.
Ar
evaluation of the reJiability
of radiographs in
the measuJementf bone oss n periodontal
disease../ eri-
adont.l1960 31 143-153
C^t.2.
78.- Lang N. et al. Radiogaphs nj periodonírcs.J fCl Periodontal
1977;4:7628.Cat.7.
79.
Hausmann et al. Useñrlness
os subt¡action radiography in
the
evaluation
f periodontal
henry
J
Peiodantai1985;
56(sup-
pl.) 4-7.Cat.2.
80.-
Hausmannet al.What alveolar
rest evelonm a bitewing a-
diograph
representsbone loss.J
Periodontol7991; 62: 570
572.
Cat.4.
81.- Goodson
.M.
et al.The relationship etween
ttachmentevel
lossand alveola¡ one oss.JCl Periadontol
984;11:348-359.
Cx.2.
82.- Z¡mbon 4., Ha¡aszthy VI. the laboratory diagnosis of peri-
odontal infections. P¿liodontol2000 1995;7:
69-82. Cat.7 .
83.-
Slots
J.,
ListgartenM. Bacteroides ilrgivalis,
acteroidesn
termedius
and Actinobacyllus
actinomycetemcomitans
n hu-
mans
periodontal
disease. CIín Periodontol
988; 15: 85-93.
Cat.7.
84.- G¡ossiS.,
Z¿mbon
J.,
Ho 4., Koch G., Dunford
R., Machtei
E.,Norderyd O., GencoR. Assessment
frisk for periodontal
disease.1. Risk indicato¡s fo¡ attachmeÍt
loss.
J
Periadontal
1994;65:260-267
C.at.2.
85.- G¡ossi S.,
Genco R.,
Machtei E., Ho A..,Koch
G., Dunford
R., ZambonJ.,HausmannE. Assessmentf¡isk for periodon-
tal disease.. Riskindicators or
alveola¡ one oss.JPeríodon-
t.,l 1995;661 3-29
C^t.2.
86.- Alpagot
T et al. Risk ndicators or
periodontal iseasen
ra-
cially dive¡se urban population.
,f
C/in Períadantol 7996;
23:
982-988. at.3.
87.- WolF L., Dahlén
G.,
Aeppli
D. Bacteria¿s isk
markers o¡
peirodontitis.
J
Periotlontol7994;
65:
498510
Car. 7
88.- Beck
J.D.,
Koch G.G. Characteristics
f older adults
erperi
encing periodontalattachment
oss as gingival recession
r
probing
depth.
J
PeríodontolRes 1994;29'.290-298.
Cal4.
89. Mailhot
J.M.
et al.A relationship roteinase
ciüty
and clin-
ical parametersn the treatment
of periodontal
disease. C/
Periodantol1998;25:
578 584. Cat.2.
90.- McGuire
M.K., Nunn M.E. Prognosis
e¡sus ctualoutcome.
IVfhe
efectiveness f clinicalparameters
nd L
-
I genogpe
i¡ accu¡ately p¡edicting prognosesand tooth srr\,rv^1.. Peri
ada at
.qqqi
7
O..
9
5t
. C^t.2.
91.- HemmingsK.W.,
Griffiths G.S.,BulmanJ.S.
etection f neu-
tral protease
(Periocheck)
and BANA
hyüolase
(Perioscan)
compared with t¡aditional
clinical methods of diagnosis
and
monitoring of chronic inflammatory
periodontal dsease.
Clin
Periadantol997
24:710-114. at. 1.
92.- Ramford
S.et al.Oral hygiene nd maintenance
fperiodon
tal s.rpport.
J
Periadontol7982; 53l.
26-30. Cal 1.
93.- A.A.P Position paper
on treatmeot of gengiütis
and
peri-
odon(r(rs. Periodantol
1997; 68 1246-1253
Cat.7 .
94.- Emrich L. J. et al. Pe¡iodontal sease n non-insulin depen-
dent diabetesmel1itus. Periodantol
997;62:123-131.
Cal3.
95.- Taylor G.W. et
al. Non insulin dependent
diabetesmellitus
and alveolar bone oss progression
over two years. Periadontol
1998;
69:76-83. Cat.3
96.- BakdashB. Oral hygiene
and complianceas ¡isk
factors n
petiodon(is.
J
Periodontol
7994; 65: 539-544,
Cat. 4.
97.- IvanovicM., Lekic
R. Transienteffect
of a sho¡t-termeduca-
tional
program
without prophylaxis
on conÍo1 of plaque
and
gingival
inflammation in school
children.
/
CZn Periodontal
1996;23:
7 50-7 7 Cat.7.
98.- Lim L.P, Davies1M., Yuen K.W., Ma M.H. Comparisonof
modesoforal hygiene nsüuction
in imp¡oving gingival
health.
J
CIín Periadontal996123.
93-697 C^t.2.
99.- InglehartM.,Tedesco
L.A. Behaüoral
esearchelated o
oral
hygiene practices:
a new century
model of o¡al health promo-
¡on.
Periadontol20aa
995;8: 15-23.
Cat.3.
100.- TaylorJ.Y.,Wood
C.L, Garnick
J.J.,
ThompsonW.O. Remov-
al of interproximal subgingival plaque
by hand and
automatic
toothbtushe*
J
Periodantal1995;
66:19\-196. Cal 1
101.- ForgasBrockmann
L.B., Carter Hanson
C., Klloy W
J.
The ef-
fects
ofan ultrasonic oothbrush
on
plaque
accumulation nd gin-
gir,al nflammation.rrCi n Períodantd1998;25: 37 5-379 C^t. L.
142
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 137/246
102.-
Ainamo
J.,
Xe O., Ainamo A.,Kal1io
P Assessmentf the ef
fect ofan oscillating/rotating electric ooth
bmsh on o¡al health.
'
A 12month study
/
C in Periadonta 7997
24:28
-33.
Cat. 1.
103.
Tritten C.B.,Armirage
C.C.. Compa.rison[ a
.onic
and a
manualtoothbrush for elficacy ¡ sup¡agingivalplaque rernov
al and
eduction
of
gin gxitis.J
Clin Periadantal1996123:
47-
648.Cat. 1.
104.- Christou
V, Timmerman M.E,
Van der Velden U., Van der
Weijden
G.4., Compariso¡
of dilI'erent approaches f inte¡den-
tal oral hygiene: nterdental b¡ushesversus
dental floss./P¿i
odantal
998;69:759764.
Cat.1.
105.-
Kiger R.D.,Nylund K., FellerR.P,A
comparison fproximol
plaque
removal
using floss and nte¡dental bru shes.J
Clin
Peri-
adontol1991,;78: 681,-684.Cal 1.
106. Pe¡sson .R. et a1., multicenter linical
rial ofperiogard n
distinguishing etween iseased nd healt\ pe¡iodontal ites.
J
Clin Periodontal995;22:794-803.
Cat.7.
107.- GordonJ.M. et al.E1ñcacy fListerine antisepticn inhibiting
the developmeot of plaque and grngwiirs.
J
Clin
Períodontol
1985;
12: 697
704.
Cat. 1.
108.-
FrneD.H. et al.The effect
ofrinsing with Listerineantiseptic
on
rhe
propenies
'der elopingdentalplaque.JClin Periadon-
tol 7985;72: 660-666.Cat. 1.
109.
G¡eenstein G. et al. Clo¡exidina. AjI
adjunt to periodontal
thenpy.J
Periadontol986;
57 370 377.Cat.7.
110.- Moran
J.
Addy
M., NewcombeR.,Warren
P
The
comparative
effectson plaqueregfowth ofphenolic chiorhexidine and anti
adhesive
mouth¡inses.
Clin
Periadantal
995; 22: 929-934.
Cat.1.
111.- Lie T., EnersenM. Efects of chlo¡exidine el
in a gfoup of
maintenance-ca¡eatientswith poor
oral hygiene.JPeriadon-
tol
7986; 57: 364-369
Caf.1,.
112.- Hase
J.C.,
Attstróm
R., Edwardsson .,Kelty E., Kisch
J.,
6
month useof 0,270 elmopinolhydrochloride n
comparison
with 0,2%otrlorhaxidine igluconate
nd
placebo.I.
Efect on
plaque fo¡mation and giflgiüt¡.
/
C/1, Periodontol1998; 25:
746-753.Cat. L
113.-Cofaert B., Edwardsson .,Astróm R.,HaseJ.C.,AstrómM.,
Movert R., Rinsing with
delmopinol 0,270and chlo¡h¿ridine
0,2%:
short-termefect
on salivarymicrobiology, laque,
and
g\tlgivttis.
J
Periad7ntol
7992; 63: 618-625 Cat. 1.
114.-
Klinge B.,MatssonL.,Attstróm R.,
Edwardsson .,SjodinT,
Efect oflocal appJication fdelmopinol
hydrochlo¡ide n de
veloping and early estabJished upragingir.alplaque
n humans.
J
CIin Períodontal7996;23: 542-547
Cat. 7.
115.
CollaertB.,Attstróm R., Hoimstrup
P, Fredebo ., HaseJ.C.,
Scanning
electron
mic¡oscopicobservations
f eady plaque
formation in vivo on enamel specimens
reated with delmopi-
nol.J Clín Periodantal7993;20: 318-326. Cat.7.
Aspectos
eriodontoles
n lo rehobilifoción
dontoprotésico
116.
Zee K., Rundegren
.,
Attstróm R.,
Ellect of delmopinolhy-
d¡ochlo¡ide mouthrinse
on plaque ormation. and gingivitis
in
"rapid" and "slow" plaque formers.
J
Clin Periodontol
1997 24:
486 497.Crt.7.
117.- ClaydonN., Hunter L., MoranJ.,WadeW., Deiry E., Movert
R., Addy M. A 6 month home
usage rial of 0,Lckand.0,20/o
deimopinolmouthwashes.. Efects
on
pl¿que, ingivitis,
su-
pragingival
calculusan¿ tooth sf^inlng.J
Clin Periodontol1996;
23: 220-228.Cat. 1.
118.- Hase
J.C.,
Ainamo
J.,
Etemadzadeh ., Astróm
M. Plaque
fo¡mation and gingivitis after mouthrinsing
with 0,2% del-
mopinol hydrocbloide, 0,2% chlothexidine
digluconate and
placebo for 4 weeks, following
an initial professional
tooth
clerning.
J
Clin Periodontol1995; 22: 533-539
Cat. 1.
119. Becker
W et al. Periodontal ¡eatmentwithout
maintenance.
A retro(peclive tud) ir 44 patierlt". Periadontol 984i551
505-509.
at.4.
120.- LindheJ.,Nyman
S.
Long-term
maintenance fpatients
¡ea-
ted for advancedperiodontol
disease. Clin Periodontol
7984;
11:504-514.at.3.
121.-
Mendoza 4., Newcom G., Nixon K.,
Compliancewith sup
portive periodontal henpy.
J
Per¡adantol997;, 2:731-736.
Cat.3.
122.- Lcje H. Periodontal
disease swe approach
úe¡ex 2000.JPeriod-
ontol7994;65(stppl);464-467
Cal7 .
123.- WilsonT.G.,
GloverM.E., Malik A.K., SchoenJ.A.,
Dorsett
D. Tooth loss n main tena¡ce atients n ¿ prir.'ate eriodontal
pra.fice.
J
Periadantal7987; 58:
237-235 Cat.2.
124.- Wilson T.G.
Jr,
Hale
S.,Temple R. fhe results
of eforts to
improve compliance
with supportive periodont¡l
t¡eatment in
a
private
periodontal racírce. Periodontol
993;64:31I-314.
Cal2.
125.- Wilson TG.
Jr
Compliance
A review of the literatu¡e
nd
possible applications
to periodortics.
J
Periodontol
1987; 58:
706-774.Cnf.7
126.-
Ramford S.P, Morrison E.C., Burgett
F.G., Nissle R.R.,
ShickR.4.,
Zarm G.J.,Knowles
.W.
Oral
hygiene
nd main-
tenance of periodontal slpport. J Per¡adontol1982; 53: 26-30
\-at_ l.
127.- WennstrómJ.L.et al.,Periodontal
onditionsof adult regular
dental
ca¡e ¿ttendants. A 12-year longitudinal
srndy. CIín
Periotlontol993;20: 774-722.
C^f.3.
128.-
A.A.P PositionPaperSupportive eriodontal
herapy
SPT).
J
Períodantol
7998; 69: 502-506.
CaÍ.7 .
129.-
Chace R., Retreatment in periodontal practice.
J
Periadontal
7977;48: 470-472.Cat.7
130.- ChecciL.,
PelliccioniG.4., Gafto M.R.,
Kelescian . Patient
compli¿ncewith maintenance re¿tment
n ¿¡ ltalian periodon
t ptactice. Clin Períodantal1994;27 309-312. Cal 4.
143
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 138/246
Copítulo
131.-Hujoel
PP et al.Forty-6ve ear ooth survival robabilities
amongmen n Oslo,N oway. DentRu 998;77(72): 020-
'
2027.C^t.4.
132.-
HujoelPP et al.Non surgica.leriodontalherapy nd oorh
ioss. cohort tud¡/Periodontol00Q71:736-72.Cat.4.
133.-Nabers
. et al.,Tooth oss n 1535 reated
eriodontala-
t\eñfs. Periodottol988;59 297
300.
Cat.4.
134,-Mc
FallWT., Tooth oss n 100 reated atients th peri-
odontal
disease.Pniodantal 982;53:539-5 9 Cat.4.
135.-Hirschfeld ,, Wasserman.A long ermsurvey f tooth oss
in
600 t¡eatedperiodontalp^tients. Periodontol 978i 49i
225
237
Cat.4.
136.-Checchi
., Pelliccioni
.A.
Hand
ve¡sus lt¡¿so¡icnst¡u-
meotation
n
the
removal
f e¡dotoxi¡s ¡om root surfacesn
vitto.
J
Periodantol988;59 398-402.Cat.6.
137.-CheethamWA.,Wilson., KieserJ.B.oot urfaceebride-
ment an
n
vitro assessme¡t.Clik
Peio¿lontal
991;15 288-
292.Car.6.
138,-
DriskoC.L.,
LewisL.H.
Ult¡asooicnst¡umeotslrda[timi-
crobial
agentsn supportive eriodont4lreatment nd ctueat-
ment
of recuneotor refractory eriodontitis. eríodontol000
L996;
12 90-775 Cat.7
139.-
ShermanR,,Hutchens .H.Jr,Jewson.G.,MoriartyJ.M.,
Greco
G.W, McFall W.T.
Jr
The efectiveness
f subgingival
scaling
nd ootplaning.l. linical etectionf residualalcu-
lrs.
J
Periodontol990;61:3-8. Cat.2.
140.-Sñart G.J.,WilsonM., Davies .H., Kieser.B.Theassess-
m€ntofúltrasonicootsurfaceebridementy determination
ofresidual ndotoúnewIs,JClinPeriodontol990; 7:174-
178. at. .
141.-
Cafesse .G.et al. Scaling root planingwith andwithout
periodontal lap
s,tgery. Cl
Períodontol
986;13: 205-270.
Cat.1.
142.- Eato¡ K,A. et al, The removalof root suface deposits. C/
Períodontol
985;
12: 141-152.C^t 1.
143.-
Waerhaug
.
Healing fthe dental-epitheüal
unction
ollow-
ing subgingival
laque
ont¡ol.1 asobservedn humanbiopsy
m^teñd. Peiodotltol 978;49 1-8. Cat.7.
144.-WaerhaugJ.
ealing f
thedental-epithelial
unction
ollow-
ing
subgingiralplaquecontrol.
2 as
obse¡ved
n ext¡¿cted
teefh. Períodantal978;49t 119734.Cat.7.
145.-Rosüng
.8.,SlotsJ.,Webber.L.,
Christersson
.A..,
Gerico
R
J.
Microbiological ndclinical effects f topicalsubgingival
antimicrobial
reatmentn human eriodontú isease.Jlin
Periodonrol983i 0 487514. at.1.
146.-Rosling
.G.,SlotsJ., hristersson.A..,
Genco
R.
J,
Topical
anticicrobialherapyand diagnosis f subgingival acterian
the managementfinflammatory periodontaldise*e. Clin
Periodantol986; 3 975-987. ^t.7.
147.-Mandel D,
Chemotherapeuticgent or controlling
laque
and
gingívitis.J
linPeriodantolT9SS;75:88-498. ¿t7
148.-DriskoC.H.Nonsurgicalocket
herapy: harmacotherapeu-
¡ics. nnPeríadontol996; :497-566.
at.1,.
149,- effcoat .,BrayK.S.,Ciancio .G,Dentino .R.,Frne .H.,
Gordon
.M,,
Gunsolley
.C.,
KilloyWJ., Lowenguth .4.,
Magnusson . 1.,Ofenbacher .,Palcanis .G.,Proskin
.
M., Frnkelman
.D.,
Flashner
, Adjunctive se f a subgin-
givalcontrolledeleasehlorhexidine
hip educesrobing epth
and mprovesttachmentevel omparedith scaling
nd oot
planing
alone.
Periodontol
998;69 989-997 Cat.7.
150.-SoskolneW.4., Heasman
A., Stabholz ., SmartG,J,,
Palmer ,, Flashner ., Newman .N. Sustainedlocaleliv-
eryof chlorhexidinen the reatment
fperiodontitis:multi-
centef fidy. Periadantal997;
68:' 2-38.Cat. 1,.
151.-Soskolne A,, Chajek , Flashner ., Landau .,Stabholtz
A..,Koolatch .,LemerE. An in vivo
study fthe chiorheú-
dine elease
ro6le
fthe PerioChipn thegingival
revicular
fluid,plasma ndurine J ClinPeriodontol
998;25:1017
7021
Cat. .
152,-
Crout
RJ.,LeeH.M.,
Schroeder,, CroutH., Ramamu¡thy
N.S.,
WienerM., GolubL,M., The cyclic"egimen
f
low-
dose oxycycüneor adultp€riodontitis: preliminary
tudy../
Peri do tal7q96;
7 506-51
,
Cat.1,
153,-SlotsJ., ams
E,
Antibioticsn
periodoÍtalherapy: dvan-
tages nddisadvantages.JIinPeriodontol990;17: 79-493,
154.-MatiskoM.W.,Bissada ., Short
ermsequentialdministra-
tio¡ of amoxicilline-cla rulanateotassiumnddoxyciclinen
the ffeatment f recurrent-progressiveeriodontitis.
Pari-
odantal993; 4:553-558. zt.1.
155,-Gordon
.
et al,Eficacyof clindamycineydrocloriden re-
fractory eríodontitsr4 month esults./Prziadontol
990; L
686-691. ̂ t.1.
156.-LoescheW.J.et al. Elfectsof metronidazol
n
periodontal
te tmentneeds.Jer¡oda,xtal991;
21247
257.
C^t.7.
157.-WilsonTG.Jr et al.Compliancewith aintenance
herapyn
a pfivateperiodontal ractlce. Períodontol984;55: 468-473
Cat.4,
158.-
Fleischer
.C. et al.Scaling ootplanning ficacyn multi-
tooted eeth. Periodontal989;60: 402-409Cat. 1.
159.-
MatiaLJ.
et al,Efficaciaello caling ella ona elleorcazi
oni mola¡i con e senza dito chillutgico.
nt
J
P¿riodRest ent
1986; : 25
33.
Cat.1.
160.-Rateischak-Pluss.M.
et
al.Non
surgical eriodontalreat-
mencWhe¡e
are he
imitst
An SEM study./ Clin Perio¿lontol
7992:79 240-244.Cat. 1.
161.-Kalkwarf .L. et al.Evaluationffurc¿tionegion
esponso
periodontalherap¡ Peiodontol988; 9 794-804. at.1.
144
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 139/246
162.-Kaldahl
W.B.,Kalkwarf .L.,
PatilK.D.,Mohar M.P, Dyer
,
J.K.
Longterm rzl-ration fperiodontal
herap¡1.Responseo
4 therapeutic odalities.J eríodontol
996: V 93-102.C^t. 7.
163.-Stambaugh
. et al. Limifi
deüoscal.ingubgengivale.ar,l
Pe adRest enf1987;2131-40̂ 1.7.
164.-Badersten
., Niius
R.,Egelberg
.
Eft'ect fnonsurgical
eri
odontal
herapy11.Severely
dvancedriodontits. ClinPeri-
odantal
984; 1:
63-7 .Cat.1,.
165.-Gellin
R.G.,Miller
M.C.,Javed.,EnglerW.O.,Mishkin
D.
J.
Theefi'ectivenessf theTitanS
sonicscale¡ e¡sus urettesn
th€
rcmovalof subgingival
alcults. Periodontol986; 57:
672-680.
al 7.
166.-Sherman
R.,Hutchens
.H.Jr,Jewson.G.The
ft'ectiveness
of subgingival calingand root planing. I.
Cünical esponses
relatedo residual alculu. Peiodontol
.990; 7:9-I5 . Cat.1.
167.-GencoR.Artibioticsn the reatment f human eriodontal
dise ses.J
Pcriodaa¡al
981;52:545-557Cat 7
168.-GoodsonJ.M, ntimicrobialtrategiesor treatment
fperi-
odont¿l iseases.¿rlol¿ tal.200A1984;
:
142-L68,
Cal 7
169.-
Addy M., Wade W An approach
o eficacy screening
f
moutkinses: tudies n agroup
ofFrench roducts
1).
Staining
an antimicrobiaJ
ropeníes
n
vttto.
Clin Periodantol995t
2'.
718-722.C^t.
170.-Ramford tal.Fourmodalities
fperiodontaleatment om-
pued over5 years.
C/
Peiodonto
987;14 445-452.Cat.7
171.-SerinoG.,
Rosling
., Ramberg , Socranslq
.S., inde
J.
Initialoutcomend ong ermeffect f surgicalndnonsurgi-
cal eatment f advaocederiodontal
isease.Jl Periodonnl
2001;28:
910-916.
Cat. 1,.
172.-RamfordS.et al.Oralhygiene ndmaintenance
fperiodon-
taf srppott,J c adon¡al982r 3:2o-30.
Car.
.
173.-
KalkwarfK.L. t al.Evaluation
fgingival leedingollowing
4 types
of periodontal
he:apy. Clin Periodontol 9891
6
601-608.
at.1.
174.-KaldahlW. etaI.Responsesffour ooth
and ite
roupings
o
periodontalherapy./Pr iodontal 990;
6L: 173-779Cal 7.
175.-KaldahlM, Kalh¡arfK.L.,PatilK.D.A Review
flongitudi
nalstudieshat comparederiodontalherapies,Periodontal
1993; 4 243-253. at.7
176.-
KaldahlW. eta1. ong-term
valuationfperiodontalherapy.
II.
Incidence
of sitesbreakingdowr'
J
Periodantal 996;
67:
103-108.at. .
177.-PhlstromB,L.et al.Comparison
f surgicai ndnonsurgical
treatment f
periodontal
isease. reüew
of cu¡¡ent tudies
a¡d additional esultsaftet 6.5 yetrs.
Clin Periadontol983;
1ü 524-541. ̂ t.4.
178.-
LindheJ: tal.Long
ermeffect fsurgicallnon-surgical
reat
ment of
periodontal
isease. Clin Periodontol
.984' L:448-
459.Cat.4.
Aspectos periodontoles
en lo rehobiliioción
odontoprotésico
179,-Bergman ., HugosonH.,
OlsonC. Pedodontal
nd
pros-
thetic co¡ditions n patients ieated
with removable artial
dentu¡es nd arti6cialcrowns.
longitudinal wo-year
tudy.
ActaOdolltalScand 971;29:
621-638.Cat.2.
180.-Sctrluger .Osseusesection-aasic tinciplen periodontal
srtgery.Oral Surg
949;2: 376-325 Cat.
9
181.-
Prichard
.,
The nfrabony
echnique sa predictableroce-
úre.
J
Periadantal957;28:
02-276. at.9
182.-F¡iedman . Periodontal
sseousurgery:
steoplasyndos-
teoectomy.Periadalltal955;
26:257
269
Cat.9
183.-Mathe¡son .G. An evaluation
f healing ollowing
eri-
odontalosseousurgeryí
monkeyl nt
J
Periodon¡ic¡
estor-
ativeDent 1988;
8: 9-39 Cat.5.
184.-
Wood
D.L.
et al.Alveolar rest eduction
ollowingull
and
partial
hicknesslap./Periodantol
972; 3 741-744.
^t7.
185.-Goldman H., CohenJ. Healíngaf períodontalurgical
Ila nds,
Ch^pfer31, Periodontal herap¡
Mosley& Co.
1"973.Cat.7.
186.-Wilderman
M., Pennel .,KingK.,
BarowJ.Histogenesis
f
repair ollowing osseous
ttgery, Periodnntal970;41:
55L-
565. at. .
187.-Pennel ., King
K., WildermanM., Barow
J.
Repair f the
alveolar
rocess
ollowingosseous
urger¡,IPe íodontol 967;
3*
426-437.
^t.7.
188.-Lindhe
.,
N¡rnan
S.
Alteration
f the position
f the mar-
ginal soft
issueollowingperiodontal
urgery. Clin Periadon-
tal 7980;7:525-530.Cal2.
189.-Lobene
.,Gückman.The esponse
falveolarbone
o
grind-
ing with rotary
diamor\dsfones. Periadonto¡963;
34 705-
119.
at.5.
190.-Moghaddas
., StahlS.Alveolar
one emodelingollowing
osseousu¡gery.Jf¿lirdantol
980l57:37 -381.
Cat.
1,.
191.-Ram{ordS.,
CostichE. Healing fterexposure
f perioste-
um on the
alveolar
¡ocess.J
eriodontol
968;39: 99-207
Cat. .
192.-
CostichE., RamfordS.Healing
fterpartialdenudation
f
the alveolar rocess.,/
a íodontol 968;
39t 127
134.
Cat.1
193.-OrbanB, ndications,echniquendpost-operativeanage,
ment of gingivectomyn the
üeatment f periodontal ocket.
J
Periodantal941;12:
89-97 Czt.9.
194.-Goldman .
Glzg¡1)ectotU).eriodantia,ed.
StLouis hap 6,
CV
Mosby
o1953. at.7.
195,-
GoldmanH. Gingire tomy. ral
Surg 957;4:1136-7157Cat,9.
196.-Ramford
S.Gingivectomy.ts place
n periodontalherapy.
J
Periodontol
952;23: 0-38.
C¿t.9.
197.-
Waerhaug
.
Depth of incision
n gir,gvectony.
Oral Surg
1955i : 707
718.
Cat.9
198.-Goldman
H, The development
f
physiologic
ingir,al on-
toursbygingivoplasryO al Surg 950;3: 879-888.Cat.9
I / \
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 140/246
Copítulo
ó
199.
Rar¡fo¡d S., Engler W., Hiniker
J.P
A radio
autographic
,
study of
healing following
simple gingivectom¡ II. The con-
nective issre. Periodantal966;37:179-189.
Cat 5.
200.-
Ramford S.,CostichE. Healing after simplegirgivectomy./
Periodantol963;34:. 01 415.Cat.
201.
Afshar-MohajerK., Stahl
S.S.
he remodeling
fhuman gin-
giral tissues following gingivectomy.
J
Períodontal 1977; 48
136-139. at.1.
202. Stahl
S.S.et a l. Gingival healing. I.
Clinical and histologic
repair sequences ollowing
gingivectom¡
J
Periadontol 1968;
39:109-1i8.Cat.1.
203.-
Engler WO., Ram{ord S.P,Hiniker
JJ.
Healing
following
simple
gingivectom¡ A
tritiated thymidine r¿dioautogr¿phic
stud¡
I. Epithelization
J
Períodontal966;37:298-308.Cat.
5.
204.-
Costich
E.
et al. A study of the effects f high speed otary
instruments n bone cpair n dogs.Oral Srrg 1964;17 563-
570.
Cat.5.
205.-
Kaufman E., Coelho D.H.,
Colin
L. Facto¡s
nfluencing he
retention of cemented
gold
castirLg. ProsthetDent 1967;11
487
502.
Cat.6.
206.
Weed R.M., Baez RJ. A method for determining
adequate
resistance
¡om a complete
cast crown
preparat\ors.J
Prasthef
Dent 1.984, 2: 330-334.Cat. 6.
207.
Gilboe D.,TeteruckWR. Fundamentals f extracoronal
ooth
p¡eparation. Pa¡t L Retention and ¡esistance
orrn.
J
Prosthet
Denf
197 ; 32: 651
656.C^t. 9.
208.- ShillinbnrgH.T., Hobo S., FisherD.W., Prefaratíanfor east
gald estorations,Qglntessenceooks,1974, p
21 22.Cat.7.
209.- Gargiulo
4.W., Wentz F.M.,
Orb¿n8., Dimensions nd ¡ela-
tions of the dentogingival
junction
it hnmans
J
Periodontol
7961;32: 261-267 Cat.4.
210.
Maynard G., Wilson R. Physiologicdimension
of the peri-
odontium
signjfcant to restorative
dentistryul Pr íadontol19791
50:770
774.Cat.9.
211.- Silness
-
Periodontal
onditions n patients reatedwith
den-
ralhÁdges.JPeriododontalus 1970:5:60 68.Cal4.
212.- Silness
.
Periodont¡l
conditions n patients reatedwith den
tal bridges. II. The relationship etween he loc¿tionof the
crown margin and the periodontal conditrcn.
J
Periododontal
Res 970;5: 225
229
Cat.4.
213.- Valderhaug
.
A
15
year
clinical evaluationof ñred prosth
odontl,cs.
úa
Odanta¡ ednd 99I;49:35 40.Cat.2.
214.- Grant
D.4.,
Stern .8., ListgartenM..{., Periodonú5Pr¿prl-
stbeti Surgery, t. Louis,The C.V Mosby Co.,7988.Car.7
215.- Rosenberg
.S.
et al.,Tooth engtheningprocedrres.
ampeni
ContEducDent 1980;1: 161-773.Cat.7
216. Saadoun
A.P et al. Surgical
reatment of the sho¡t clinical
crown
in an
area of
inadequate
keratinized grngya. Compend
ContEducDent 1983;4:71-77 Czt.9.
217.- A¡ne¡oth G., Sir,r-rdson .,
Hlperplastic lesion of the gingiva
and alveolarmucosa.,4rl¿Adantol
Scand 983;4I:75-85. Cat.2.
218.- DaleyT.D.,WysokiG.P,
Cyclosporineherapy:ts
signifrc¿nce
to the periodontist.
Jf
P¿riodontal
984; 55: 708-773. C^t. 7.
219. LucasR.M., Howell L.P,WallB.A. Nifedipine-induced
in-
gival hlperplasia:
a histochemical and
ultrastructural study.
Períodantol 985; 56 271-275
Cat. 4.
220.- Church L.EJr, Brandt
S.K.Phenltoin-induced ingival
over-
grofih resulting
in delayed eruption
of
primary
dentition: a
c se cpoft.JPeriadantal984;
55:' ,9-22. at.8.
221.- Addy V et al. Risk factors n
phen¡oin-induced gingival
hy-
perplasiz. Periodantal
1983; 54 373-377 Cat. 4.
222. Lang
N.P, Lóe H. The relationship
etween
width
of the ke-
fatinized gingiw and the gingival health.
/
Periodontol 79721
43 623-627 Cat.2.
223.- MiyosatoM., Crigger M., Egelberg
.
Gingival conditions n
areasof minimal and appreciablewidth
of keratinized gingiva.
J
Clin Per;adantol
1977;
4:
200209 Cat.2.
224. Ochsenbein . Osseousesectionn pedodontal
uigery/P¿r-
odontol 958;29: 15 26.
Cat. 8.
225.- OchsenbeinC., R¿tionaleor
pe¡iodontal sseus
urgery
D¿77t
Clin
NAner1960;Ma¡ch:27-40
W.B
Sau¡dersCo. Philadel-
phia.Cat. 8.
226.- Ochsenbein ., BohannanH.The
palatalapproacho
osseous
surgery L Rationale,/
Pe adontol 1963; 34:60-68
Cat. 8
227.
OchsenbeinC., BohannanH.The palatal
apprcach o osseous
surgery IL Clinical appltcation,J Periodontol1964; 35:54-68.
Ca t .8 .
228.- Ochsenbein
C.
A
pdmer fo¡ osseus utgery.IntJ
Periodontis
RestoratixeDent 7986; 6: 9
47
. Cat. 8.
229.- KaldahiWB., Becker
C.M.,Wentz F.M. Periodontal
urgicai
preparation or
specifrc
problems
n restor¿tive
entistry.
¡
PrasthDent
1984;51 36-45.Cal7.
230. Nery E.B., Corn H., Eisenstein
L. Palatalerostosisn the
tñolú rcgion. Periadontol9771
8:663-666. tt. 4.
231.- Garbe¡ D.A., RosenbergE.S.
The edentulous idge in 6xed
prosthodontics. Cr1rry¿nd ontin Educ
GenDent 7981;77:272
223. Cat.8.
232.- AbramsL.Augmentation
ofthe deformed esidual
dentulous
ridge for ñxed prcsthesis.
Com?endContín Educ
Dent t98O;
1:205-213. at.8.
233.- Seibe¡t
J.
Reconstruction
f deformed partially edentulous
ridges,using full thicknessgrafts.
. Techniqüeand wound
bealing. Conpend Cantitl Educ
Cen Dent 1983; 4: 437-454.
Cat.8.
234.- Seibert
J.,
Reconstruction
f deformedpartially
edentulous
ridges,
sing u1l hickness rafts. I. Prosthodontic/pe¡iodon-
tal inter¡elationship. rmpend
ContinEducGenDent 7983;4:
549-562.Cal8.
l 4ó
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 141/246
235.- Saadoun .P, Farnoush
. Esthetic econstruction
fresidual
deformed ridges for restorative purposes.
Calif Dent
assoc
'
1984; : 39
-45.
Cat.
8.
236.-SeibenJ.. ohenD.W..
Periodonralonsiderarion
n prepara
tion for 6xed and rcñovable prosthodontics. D Clin N Am
1987;31:529
554.Cal L
237.- Mormann W. et al. The
relationship etween
success f f¡ee
gingival grafts and
transplant thickness revascula¡ization
and
sfuinkage
-
one
year
clinical sudy.
J
Periodantal
1981; 52:
74-
79.Cat.7.
238.- Ailen E.T. et al. mproved
echniquesor local
idge augmen
tatio¡I: a report of 27
cases. Periodontol
985; 56:795-799.
Ca t .8 .
239.- Su.llían H.C., Atkins
J.H.
Free
autogenousgingival grafts.
I:
Principlesof successfifgaf:úng.
Periodantis1968;
6:5-13 Cat.7.
240.- Holbrook T., OchsenbeinC. Completecoverage f denuded
root surf¿cewith one st2:ge lngiv^L
gaft. Int
J
Periadontícs
Re-
staratiu Dent 1983;
3: 9-26. Cat.
8.
241. Farnoush .Techniquesor the protection
andcoverage
fthe
dono¡ sites n f¡ee
soft tissue grafts. Periodontol
1978; 49:403-
405.Cat.8.
242.-
Langer 8.,
CalagnaL. The subepitheüal
connective issuegraft
(to
correct idge concaviies)
J
ProsthetDent 44:363-367
Ca| 8.
243.- Langet 8., Calagna L.
The subepitheüal
co¡Írective tissue
graft a new approach
o the enhancement
of ante¡ior cosmet-
ics.
nt
J
Per¡adantici
Restaratixe
Dent 2t 23-33
C^L 8
244.- Nery E.B. Alveolar ridge augmentationwith tricalcium phos-
phate cetum\c
J
Prasthet
Dent 7978;40l.668
67
4.
Cat 5.
245.- Hamme¡
vllB.
et al.Alveolar idge
augme¡t¿tionwith ceram-
'tcs.
J
DenÍ
Res 973;52:
356-361.Cat.5.
246.- Boyne P.
J.
et al.A technique
or osseousestoration
f defr-
cient edenttrlous
maxillary rldges.J
Oral Maxillafat Surg 1985;
43:87-91.Cat
8.
247.- Cohen
H.V
Localized idge
augmentation ith hydroxyapa-
tite: reportofa case.r¡,4m
entAssoc 984;70&
54-56.C^t8.
248.- Bahat O. et al. P¡esewation
ofridges utilizing
hydroryapatite.
Int
J
Peria¿antici
Restor.¡tixeDent
7987 7 34-47.
Cat. 2.
249.- ScheerP, Boyne P.J. Maintenanceof alveolar one hrough
impla¡tation of bone graft
substitutes in
tooth extractiofl
sockets. Atlx Dent
Atrac 1987;114l.
594 597 Cal8.
250. Kent
J.N.
et al. Corection
of alveo lar idge
de6ciencies ith
non-resorbablehydroxy
^p^títe.J Am DentAssot
L982; I05:993
1001.Cat.2.
251.- Griffiths G.R. New hydrorTapatite
eramicmaterials:
oten-
tial use or bone induction
and alveolar ridge
augmentation.
J¡.
Prosthet ent 1985;53:109-114.
at. 8.
252.- GreensteinG.,Jalfin R.'A.,Hilsen
K.L., BermanC.L.
Repair
of anterior
gingival
defo¡miry with
durapatite. A
case epo¡t.r¡
Periadontal985;56: 200 203.Cat. 8.
Aspectos eriodontoles
n lo rehobilitoción
donicprotésico
253.- GrayJ.L.,
uatdebaumJ.B.
Conection
of alveolar
idgedefects
utilizing hydroryapatite
and a tunneüng
app¡oach.A
case e-
port. Int
J
Periadontics
estaratixe
ent 7988;
8.,73 77 Cat.
8.
254.- Bowe¡s
G.M., A study of the
atached gingira.]Periodontol
7963 34 207-209 Cat.2-
255.- Tenenbaum
H.A.A
cJinical tudycomparing
he width
of at-
tached gingiva
and the prevalence
of gingival recession.
C/ir?
Periadontol7982;
9: 86-92. C^t.
2.
256.-
Wilson R.D. Marginal
issue ecessionn general
entalprac-
tice: A p¡eliminafy
stúdy. nt
J
Períadantis Restoftltixre
Dent
1983 ;3 :41 -53 .
a t .3 .
257.- KennedyJ.E.,
ird VlC., Palcanis
.G., Dorfman
H.S.A lon
gitudinal
evaluation
ofvarying widths
of attachedgi n$va.J
CIin
Pniodontal 7985;72
667
675
Cat. 4.
258.- WennstrómJ.L.,
Lindhe
J.,
Nyrnan
S.The ¡ole
ofke¡atinized
gingil" in plaque-associatedingivitis n rhe dogs.JCtin Peri-
adon¡a|198);e:75
5.Cat 5.
259. Wennstrom
J.L.,
Lindhe
J.
The role
of attachedgingiva
or
maintenance
f
periodontal
health.Healing
ollowing
exci-
sional and grafting
procedures
n the dogs.,l
Clin Pniadontot
1983;10
206-221.Cat.5
260.-
Wennstrom
J.L.,
Lack
of association
etweenwidth
of at-
tached ingiva
anddevelopment
fsoft tissue ecession.
Éve
years ongitudinal
stud¡
J
Clin Periodontal
987;
14: 181-189.
Cat.2.
261. Ericsson
.,LindheJ. Recession
n siteswith
nadequatewidth
ofthe keratinized ingiva.An experimental tudy n the dog.
J
CIinPerhdantol1984;
1:95
103.Cat.5.
262.- Weinberg
L.A.., Esthetics
and he gingira in
ñü cor.'erage.,IPror
thet.Dent 1960;
10 737
7
44. Cat.7.
263.- De Trey E.,
Bernimoulin
J.P,Inluence
of f ree gingird
grafts
on the healing
ofthe m atginal
girLgva.
Clin
Periodantol
TgS0;
7:
381,-393. a¡.2.
264.
HallW.B. P¡esent
tatusofsoft
tissuegraftiltg.
J
Periadantol
1977 48 : 587
597.Cat. 7.
265.- Seibert
.,
Saft
tisse graft in
?eríodontis.
Chap
8 1n Cliniat
Tra^?lantation in
Dental S?eüal;ties.
Robinson
& Guernsey
ed.St Louis.The .V Mosby1980. at.7.
266.- Milier PD.
Regene¡ativend
¡econsftuctive eriodontal
las-
tic surgery
Dent C/lz North
Amer 1988;
32,N2:287
306.
Cal7.
267.- Cohen D.W.,
RossS.E.,The
doublepapillae epositioned
lap
in periodontal
herapy Periodontol
968;39:65
70.Cat.8.
268. RossS.E.,Crosetti
H.W, Gargiulo
A., CohenW.D.The
dou-
b1e apillae epositioned
lap
An alternative. 14
years n ret
rospectne. nt
J
Periadonti$
RestzrarteeDent
7986; 6: 47-59.
Cat.4.
269.- PennelB.M.,
ObJique ctated lap./&riadontal
1965;
36:305
309.Cat.8.
)47
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 142/246
Copítulo
ó
270.-
Groupe
H.E., WarrenR.F.,
Repair f
gingiral
defects y a
,
sliding
lapoperation.
Periodanal79 6; 27 9295.
al 8.
271.-
Groupe
H.E.,Modified echnique
or the süding
lap
opera-
tion.J
Periodontol966;37:
91-495. x.8.
272,-Co¡nH.,Edentulousrea edicle raftsn mucoginghalur-
gery. eriodantics
964¡ :229-242,
at.8.
273.-
Guinard
E.4., Caffesse
.G.Treatment f ocalized
ingir,al
recession.
art L Lateral sJiding
lap.
J
Petiodontol 978;
49:
351-356.
at.8.
274.-
Guinard
E,A.,Cafesse
.G.T¡eatment f ocalized
ingival
recession.
art II. Compadson
f resultsbtained
ith ate¡al
sliding nd
coronallyepositioned
laps.
Perio
ontol1978;49:'
457
461.
Cat.2.
275.-Carvalho
.C.M.,
Pustiglioni .E.,Kon S.
Combinationf a
connective
issue
edicle lapwith a ree
gingivalgraft to cov-
er odizedgingirai ecessiorL.IntPeiodahtics estaratioeent
7986;
: 27
33.
Cat. .
276.-
Pir,JPrato
G. et al. Guided issue
igeneration ersusmuco-
gingival surgery
n the t¡eatmentof humenbuccal
gingival
recession.
Periodontol
992;63:9I9
-928.
Cat.2.
277.-
Tinti
C.,VincenziG., Cocchetto
. Guided issue
igenera-
tion in
-nucogingival
surgety.
P?riadontal993i 4: 1184-
7797.
at.2.
278.-
Roccuzzo
. et al.Comparative
tudy f a bio¡esorbable
nd
nofl-resorbable
embrane
n the tleatmentof humanbuccal
gingiral ecession.
Periodontol
996;67:7
I4.
Cx.7.
279.- MatterJ.Freegingivalgrafts or the treatment f gingiral e-
cession.
reviewof so
me teciniqre.
J
Clin Periodontal
982;
9:103-114.
at.7
280.-
Nabers
.M.
Free
ingval tafts. etiodontio
966i :243-245.
Cat ,8 .
281.-
Farnoush
., Schonfeld .E.
Rationaleor mucogengivalur-
gery:A critique
andupdate. West oc
eria 983;31: 25-730,
Cat.7.
282.-Guina¡d
E.A.,Cafesse
.G. Localized
ingival ecession:.
Etiology
andPrevalenc
. Wst Soc erk 7977 25: 3-9
Cat.?
283.-Sullivan
.C.,
Atkins
.H.,
Free utogenous
ingival raft.II
Utüzation of grafts n the treatmentof gingival ccession.
Periadantic:
968; '.
752-160. at.8.
284.-
Pe¡inel
.M.et al.Freemasticatory
uc sa taft
J
Periodoxlol
1969\
0t162-766.
^t.8.
285.-
Cafesse
.G.,Guinard
E.A.T¡eatment f
localized ingival
rccession.
Petiodontol
980;57:767
170.
Cat.
4.
286.-Co¡n
H., Mark¡
M.H. Gingiral
raftingor
deep-wide
eces-
sion-
A status
eport.Part II. SvgiceJ
procedures. ampend
Contin
EducDent 1983;
4: 167
782.
Cat.8.
287.-
Rateitschak
.H.,EgliU.,Fringeli .,Recession:
4 yearon-
gitudinal tudyafterfree
ngx,
gaft
J
Clin
Peiarlantal979;
6r158-164.at.3.
288.- Do¡fman
H. et al.,Longitudinalevaluation ffree
autogenous
gngval gtafts. Clin
Periadontal 980;7:316-324.Call',
289,-
Do¡fma¡ H. et al. Longitudinal eraluation
ffree autogenous
gingival grafts. Four year rcpoft.
J
Periodonto¡
1982; 53 349-
. tJ l . L at . 1.
290.- Rosenberg
M.M., Kay H.B., Keough8.E., Holt
R.L., Man-
agement
f saft tissuedefects nd
mucagengfual
rablems.
Chap 3
in Periadontal
and Prosthetic
nanagem¿nt
for
advancedcases.
Qrintessence
ublishingCo. Chicago1988.Cat.7.
291.-
Dordick B., Coslet
.G.,
Siebert
.
S.
Clinical evaluation ff ree
autogenous
gingival grafts
placed
on alveolar
bone. . Cli¡ical
ptedictabitr¡.
J
Periodontol1976;
47
559-567.
Cal 7.
292.- Bissada .F., Sears
.B.
Qnntitative
assessmentffree
gingi-
v¿l graft with a¡d vithout
periosteum nd osseus erforation.
J
Periodontol1978;49t 5-20.
Cat.
5
293.- Cafesse .G.,BurgettF.G.,NasjletiC.E., CastelliW.A. Heal-
ing offree gingiral
grafts with and without periosteum.J Peri-
o¿lontal 979; 50:
586-594. Cat. 5
294.- Milet PD, Root coverage
using a free soft tissue autograft
following
citric acid application.
I Technique. nt
J
Periodaktits
Restorattueent 7982;2: 65-70.Cal2.
295.- Be¡t¡andPM.,
Dunlap R.M. Coverage f deep,wide
gingival
clefts with free
gingival
autografts:
Root planning with and
without citric acid demrneralization.
nt
J
Periadontícs ettor'
ative
Dent 1988;8: 65-77 Cat.7.
296.-
Marks S.C.,Metha
N.R. Lack ofthe efect of citric acid reat-
ment of root surface fthe formationofnew connectiveissue
attaciment.
J
Clin Periodontol
7986;13:109-716. Cal1.
297.- bbot C.G., Oles
R.D., Laver ty W.H, Efi'ect of cit¡ic
acid
fteatment on autogenous
rce graft covenge oflocalized ¡eces-
sion.
Periodontol1985; 56 662-665
Cal 3.
298.- Liang
LiuWJ., Solt C.W. A surgical
rocedureo¡ the treat-
ment of localized
gingival recession Í conjunction with
root
surface citric acid conditioning.
/
Periodantal 1980; 57: 505'
509.Cat.8.
299,-
Terranova P, FranzeftiL.C., Hic S.Abiochemical
approach
to periodontal regeneration:
tetracycline t¡eatmert of dentin
promotes ibroblast dhesion ndgrowth./PrriadontRu 1986,
21 330-337
C¿t. 6.
300.- Raetzke
PB. Covering ocalizedareas f
¡oot
exposure
m-
ploying the envelope echnique.
Pariadantol
1985;56: 397-
402.C^t.2.
301)
Langer 8., Langer L., Subepithelial
onnective issuegraft
technique or root coverage.
Periadontal 985; 56:.715-720.
Cat.2.
302.-
Nelson S.W The subpedicleconnective
issre gnft.J Periadan-
roi1986;58: 5-102.
at.8.
303.-
RestrepoO.J. Coronally
epositionedlap: eportof4 cases.,I
Periodontol973;44 564-568.Cat. 8.
1 / 4
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 143/246
304.-
Bernimoulin
.P,
Luscher ., Muhlemann
.R., Coronally
repositioned
eriodontal
lap. CIínPeriodontol 975;2:1-73.
'
Cat,4,
305.-
MaynatdJ.C,Coronal ositioning fa preüously laced
utog-
enous ingival raft./ Periodantol977;48l. 57-755.Cat.2.
306.-
Cafesse .G.,Guinard .E.Tieatment
f ocalized ingival
recessiori.art L Coronally epositionedlap with a freegin-
g¡,n1
aft.
J
Periodontol978; 49:
357
361.
Cat. .
307.-
MatterJ.,Free ingilal graft andcoronallyepositioned
lap.A
two
year ollow
up report. Clin Periodontol979;6:437-442.
Ct.2.
Aspeclos eriodonfoles
n lo rehobilitoción
dontoprofésico
308.- Mille¡ PD. Root coverage
using the free soft
tissue autograft
following
citric acid application. IIL
A successfirl nd predict-
able procedure n arcasof deep
and
rdde
reces ion. nt
J
Peri-
adantics estoraüve erxt
19851':75-36. Cat.2.
309.- Miller PD. A Classification f marginal issue ecession.lzl,I
Periadani$ Rettaratiee
Dent 1985; 5: 9-73.
Cal9
.
310.- Corn H., Marks M.H.
Gingir,al
gafting
for deepwide reces-
.
sion- A status report. PaÍ
II. Sut$cal procsúres,
Compend
Cantín Educ Deút
1983; 4: 53-69 Cat.8.
311.- Gray
J.L.
When not to pe¡form
root coverage rocedures..Tr
Periodontol 00A, 77: 1048-
1050. Cat. 7.
149
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 144/246
Copítulo
ó
150
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Ortodonciay c¡rugía
sectorial
prepotésica
I
Ortodoncia
reprotésica
La ortodoncia
como
tfatamiento comDlementario
de
la rehabilitación
protésica mplica objetivos
con
el
fin de poder mejorar 1os
aspectos ectoricesde la
oclusión,más que la modificación total de 1amis-
ma, con eI único propósito de
simpJifrcar el plan
terapéutico y
resolver
el caso en la forma
más con-
servadora.
La terapia
ortodóntica debe ser 1a más
breve
posible,
destinada a 1os
objetivos y ubicada adecua-
damente, desde un
punto de vista temporal, en
el
interior de un tratamiento multidisciplinario.{12)
Indicaciones contraindicaciones
Mediante
e1
ratamiento ortodóntico
es posible:
.
Evita¡ la
prótesis,cerrando os espacios
presen-
tes en el caso de carencia
de una sola
pieza den-
taria pof agenesiao extracción.
.
Simplifrcar la protesización
de piezas ndiüdua-
les
mal
posicionadasque podrías
crear:
-
Situacionesperiodontales
desfavorables.
-
Puntos
de contacto no adecuados.
-
Problemas estéticos.
.
Obviar
la falta de
paraleüsmo entre los
disposi-
tivos de sujeción
(fixtures),
situación
que
torna-
ría dlfícilIa reaJización del producto protésico y
causaríaesiones
seas ebido
a la transmisión
de fueras o
axiales.
'
Obviar Ia vestibuloversión
linzuoversión
ex-
cesiva ue, obreodo
enel maxilár,
odría rear
problemas stéticos
funcionales.
. Redistribuir,cuando es necesario,os espacios
edéntulos,
para permitir
un mejor resultado
estético una más
avorable epartición
de las
cargasmasticatorias
por
ejemplo,
n el casode
si1las déntulasmuy
extensas).
'
Optimizar el
plano
oclusal
on el nivelado
e 1a
afc aa-
.
Reducir
e1 grado de mordida
profunda en los
casosen e1
que, por edentulismo extenso
de los
sectores osteriores,sehaya
verificado un
colap-
so de la DVO
en capacidadde no
permitir una
reconstrucciónprotésica cualitativamente satis-
Iaclofla.
El
tratamiento ortodóntico
es ademásun medio
de sostén adecuado
para mejorar e1
pronóstico de
una condición
periodontal
comprometida(3)
racias
a 1os
efectos histológicos
provocados
ustamente
por los movimientos
oftodónticos
(Esquemas
7.1
v
7.2).
Lz terapia
ortodónticapreprotésica
ebe omar
en cuenta a motivación
del paciente, u
condición
periodontal el estado esaludgeneral.
t 5 l
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 146/246
LOprtulo
Esquemo
.1
EXIRUS/ÓN
ENIA
'
Trolonientoe los defectos n I ó 2 poredes
-
Defeclos i cunferencioles
-
Socos nlrqóseos
-
Corrección e
pelil gingivol
FIRUS/ÓN
RAP/DA Supetfic¡ooc¡ónde
lesiones
oiogé
cos
profundas
-
Frocturosodiculores
tercio
coronolde a roíl
-
Al¡uro
educ¡do
e lo corono lín¡co
'
Perforociones
odiculores
Enesios osos,
l mav¡m¡enloe exlrusión s
necesorlo
gregor
nfervencionese fibrcÍoníog¡ngivol serefecluodos odo dos semonos.
/NTRUs/ON
-
Pérdido seohorizonlql
-
Socosnfrqóseos
-
Aumentoe lo profund¡dod l sondeo
' Aumenloe lo longilud e a coronoclinlco
'
Desnivelodoe
nórgenesnciso/es
ENDEREZAA/IENTO
EMOIARES
-
lnterferenciosuncionoles
-
Trounaclusol
-
Ausenciae porolehsmoe os isposilivose su¡eción
hrlure)
rotéstcos
'
Apeturo e osespociosoro o
nserción
e
nplonles
DESP\AZAI\4IENTOS
ES/ODISIALESDistribucióne
os
dispositivose suieción
fixturel
roléstcos
oncordodoonel
protesisto
Esquemo.2
RESPUESIA/sUIARAI A/IOVIM|ENIO RIODONTICO
El
novimienfo enlorio
posterior lo oplicoción e uno uerzoorlodónlico s oconpoñodo
por
vno
mod¡f¡cociónistológica
el
le¡ldo
óseo del
ligomento eriodontol.
Sondos
os principoleseoríos n o bose e las procesose renodelodoóseo
nducidopor os uerzos plicodos n losdienles.
La
eotio
piezoeléctricoñ)
tilzo
os
señoles
ácÍricas¡alóg¡cosle ¡nducen odificociones
e o poloridad e osmembronoselulores,
los enónenos
e reobsorciónunenlonn
os
zonos orgos
ositivomente,os enómenose oposiciónn
os
orgodos
egol¡vomen'
le.t64
o segundo
eotíoconsideroos voriocionesel flujo henólicocousodos
or los enónenos
e
presión trocción n el interior
el
ligomento
eriodontol, elerminondonavo ocióndel
porcenloje
e oxigenocana
cansecuencioe lo liberoción e los nedndores
quimicos
omo os prostoglondinas,siloquinos AMPc
Adenosin
onafasfolo<iclicol.
induce e esto ormo o octivoción e célulos
especiolrzodosomo ososleoc/ostososieoblostoson enodelodoóseo
reobsorción
oposición).
Losuerzos
lodónÍ¡cos serulilizodos
oro
ograrel novinienlo denlorio
n tienposodecuadoseben ser igeros
inferiores
bs 200
gr), poro nducn
os
denominodos
odificociones eloból¡cos.n eslecoso e
ogrouna reobsorcióne lipod¡rcclo onapo c¡on cosi n'
nediotq,
nivelde o lonino uro, e osleocloslosn
1o
onode
predón de nuevo ueson o zonosomelido
lrocción
Figuro
.11.
Enel caso
de utilizoción e fuerzos uy
pesodos
superiores
/os
3aA
gromos) e nduceunooclusión e /os
vosos
onguín-"os nivel
delligomenlo
eriodonlalcon
esoporictónel conponenteelulor; n consecuenc¡o,
os ibros
periodontoles
sunen n ospeclo iolino
vílreo
hiolinizociónl.
os osleoc/osiosporecen n /osespociosmeduloresubyocenles,
amel¡das menat resión ousondoeobsorción
óseo
de
¡po nd¡tecta de socovodo.
Lozonode
hiolinizoción onllevq un retordo e
o
respueslo elnovimienlo
enlorio elocionado onellienpo de olconce e o lánino
duro
por porte
de hs osleocloslos
2'3
semanos).
152
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 147/246
F¡9.7.1
Una uerzaorlodónt
a aplicadaa un diente
pro-
voca
reabsorción
n
la
zona sometida
presión
aposi-
c ór er
l¿ zola
so'retidaa rraccon
Un grave compromiso
periodontal
puede oca-
sionar
daños estéticos
en capacidad de inducir
al
pacientea sometersea tratamiento ortodóntico.
Mejorar
1a
posición de las
piezasdentarias avo-
rece
las intervenciones
rehabilitativas
posteriores.
La motivación, sostenida por una
buena informa-
ción y
colaboración
de1 paciente, es un elemento
importánte para alcanzar1os
objetivos
prefijados.{10)
E)
período
de preparación ambién
sirve
para
eva-
luar el grado de cooperación del
paciente y de la
respuesta
de los
tejidos al tratamiento
periodon-
tal. Está ampliamente demostrado
en Ia literatura
cómo
cualquier tipo
de
movimiento
ortodóntico
debe ser efecruado en presenciade un periodonto
sano aunque esté reducido.(1ü11)
ualquier fuerza
ortodóntica aplicada en presencia
de
inflamación
provoca
el empeoramiento
y
el rápido
progreso en
profundidad
de la
enfermedad periodontal.
Es
necesario
valuar os cosros
iolcl,gicoseco-
nómicos que el tratamiento
ortodóntico conlleva:
.
La posibilidad de una recidiva.
.
Los efectos colateralessobre los
dientes adya-
centes.
Ortodoncioy cirugío
sectoriol
repotésico
'
La influencia sobre a
duración de1
ratamiento.
.
Las mplicaciones
conómicas.
Es importante
profundizar las conside¡aciones
sobre el estado de salud general del
paciente y el
impacto
psicológico que traerá
este ratamiento.(12)
Las enfermedades
crónicas como
las cardiopatías,
diabetes,
problemas en e1 sistema
inmunitario,
colagenopatíaso terapias
radiactivas
pueden con-
llevar
a un
planteamiento diferente
del plan tera-
péutico
(véase
Capítulo
2: Manifestaciones
rales
de las enfermedades
istémims).
En estos casos,
en
efecto,
puede ser preferible reducir
las etapas
de 1a
terapia,
por
ejemplo,
extrayendo
una pieza dentaria
malposicionada
en lugar
de recurrir al
tratamiento
ortodóntico. Los
pacientes adultos
que necesiten
o
estén dispuestos a aceptar
los tratamientos
or-
todónticos
pueden al
respecto
crearse
expectativas
no
siempre realistas.Por
lo tanto, es ndispensable
invertL
tiempo en explicaciones
aclaraciones
ara
que un resultado,
considerado
óptimo por el
profe-
sional, o
seaconsiderado
esilusionador insatis-
factorio
por parte de1paciente.(12)
La planificación del tratamiento ortodóntico prevé
una anamnesis uidadosa
completada
con los resul-
tados
del examen clínico,
estudios radiológicos
con
trazados
cefalométricos
y, cuado seanecesarlo,
on
otros análisis nstrumentales.
Debe evaluarse:
'
La
funcionalidad del aparato
estomatognático.
'
Las
condiciones de 1a
dentadura con referencia
especiala la salud
periodontal.
.
F l i ; - ^ , t - , t ^ - 1 , , ^ i Á -
' El tipo de respiración.
Se plantea a discusión
en grupo del
casoclínico
con protesistas
periodoncistas,on
el fin de
se-
leccionar
el plan terapéutico
más apropiado
a 1as
exigencias el
pacientedando a
preferencia las
intervenciones
onservadoras,
ndodónticas
pe-
riodontales.
Un consejo
útil es el de revaluar,
por
lo
me-
nos
verificar, I finalizar
cad.aase, a
posibilidad
de
continuarmanteniendo
l plan terapéutico
nicial.
t 53
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 148/246
Copítulo
l,,l
o
leii
nll,,:
Extrusión
La extrusión controlada representa un método
excelente
de
conservación de 1osdientes
que
ten-
drían,
de otro
modo, un
pronóstico
desfavorable.El
movimiento
extrusivo
posee
como consecuencia a
superficializacicin
e la flora bacterianamenos
vi -
rulenta.(13)
eneralmente, l protesista equiere a
extrusión para
recuperar Lrna
aíz
o un diente con
una
corona clínica
insuficiente
para
la restauración
protésica.
La
condición periodontal
y la morfolo-
gía
de las
raíces nfluencian el tratamiento: se en-
cuentran
mayores dificultades en
la
extrusión de
dientes con raíces amplias y/o divergentes.(3'36)e
han descritos
casos
raros
de
hipercementosis
en
los que
sería
mposible lograr e1movimiento.(2)La
respuesta
al movimiento es igual para dientes vi-
tales como
no vitales
(17)
y, por
1t>
anto, es posible
efectuar
el tratamiento endodóntico antes
o des
pués
de 1aextrusión
de acuerdo con las exigencias
clínicas.
Para poder
lograr la reconstrucción protésica en
e1caso
de fractura radicular
localizada
a
1a
altura
de la cresta
alveola¡ el diente debería ser extruido
en unos 3 mm; si se ubica debajo de la cresta,en
aproximadamente
5 mm.(2)
Aparatos
ara
extrus¡ón
E1 movimiento
de extrusión se ogra con aparatos
parciales
ijos. Es un movimiento bastante simple
de
ograr,por
1o
anto,
no esestrictamente ecesa-
ria
la intervención
del ortodoncista.Si es
posible
se aplica
un botón o un ojal directamentesobre
e1
muñón para
colocar una tr acción eIástica.En
otros
casos
e
propone
una corona
provisional
en
el que se
aplica un atacheo una banda ortodón-
tica posicionada
más apicalmentecon
respecto
a
los dientes
adyacentes.
nsertando
una banda
su-
perelástica,
de acuerdo con el nivel diferente de
posición
de los ataches,se
ogrará la
extrusión de
Ia
pieza
con
e1atache más apical
(Figura
7.2). En
cada uno
de 1oscontroles es undamental remover
el contacto
oclusal eventual de 1a corona provi-
sional que
impediría e1
movimiento
vertical.
En
los casos
n
los
que estápresente
a
sola
aí2,debe
Fig. 7.2
Atache
en
posición
más
aplcalsobree d ente a
ser extru
do
y
arcosuperelásticoontinuonsertado
obre
todos os d entesde a arcada.
F¡9. .3
Tornllos trapu
ar
en raíz e ncisjvoateral u-
perior
on
pérdida
e a corona. a racción lástica e
lo 'n i
oe1e apara.ortodorr ico ' jood-ce ) t 'Lsor
insertar un tornillo intrapulpar en la
que
engan-
char una tracción elástica
Figura
7.3). Como an-
clajepara
a terapia
puede
utilizarse oda 1a
arcada
dentaria o parte de
la misma
(arco
seccional).
mayor número de dientes insertadosen el aparato
fijo, mejor es el control de las fuerzas
que deben
ser siempre
ligeras y no superar os
25130 gramos
por
diente.
La duración del tratamiento ortodóntico varía
con
1aedad de1
paciente,
a condición
periodontal
y la amplitud del movimiento necesario.Es
posible
lograr
n
despl rzrmiento e 1 mm
por semana in
crear daños al
ligamento
periodontal. Las fuerzas
excesivas
ueden
crear daños tisulares o llevar a 1a
anquilosis de la
pieza
dental.
154
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 149/246
Estaúilización.Obtenida 1aextrusión es
úti1 in-
movilizar e1diente solidarizando durante
un perío-
do
de 3/6 semanascon las piezas
adyacentei,para
permitir
una reorganización
adecuada ñsiológica.
Ura vez concluido e1 ratarniento puede ser nece-
sario
recurrir a una intervención de
cirugía plástica
ósea
y gingival.
lntrusión
La intrusión es un
movimiento
diffcil de lograr
y
que
requiere de un buen
conocimiento de la técni-
ca ortodóntica para
evitar efectos
secundariosdes-
agradables
que
podrían
llevar a la
pérdida de una
o más piezas. La utilización de fuerzas
excesivas
puede determinar 1a eabsorción adicular o 1a or-
mación de saco
nfraóseo;
un anclaje no adecuado
puede
llevar a la extrusión de los
dientes adyacen-
tes. Por
1o
tanto, el consejo es el de consultar
a un
especialista.
La intrusión es un tratamiento,
a menudo, ne-
cesario
antes de
proceder a
la
terapia restauradora
e los
casos e:
Aumento del aoerjety averbite
por pérdida
ho-
rizontal del
hueso
por cuenta de los incisivos
superiores
ertruidos)
proinclinados y con dias-
tema.(12,13,17,18)
Extmsión de una
pieza por pérdida de1antago-
nista.(1e)
Es posible corregir con la ortodoncia una
extru-
sión que
no supere1-2 mm.
En los casoscon un notable
grado de extrusión,
por
1o tanto, no se aconseja a ortodoncia,
preferi-
blemente
se ecurre
a una solución protésico-perio-
dontal donde sea posible o, a veces,
se
recur¡e
a la
cirugía preprotésicasectorial.
El movimiento intrusivo
es e1que requiere ma-
yor control periodontal para evitar los sacos n-
fraóseosprofundos y
la transformación
de la
placa
supragingival en subgingival, con
posible cambio
en
1avirulencia del agente
patógeno y consecuente
pérdida
de
la
adherencia.
Melsen
demostró
que, una vez eliminada 1a n-
fección
en
pacientes con enfermedad
periodontal,
es posible
lograr una nueva adherencia
despuésde
una módica ntrusión.(1s)
Ortodoncio
y
cirugíosectoriql repotésico
Aparatos
ara
ntrusión
Seutiliza
un aparatoijo sobreoda a
arcada fecta-
da
(Figura
7.4).
La
fuerzaaconsejadao
debesupe-
rar 70-20g por diente, ero el cfculo adecuadoe
la
f'terza esultamásdificil
en presencia e
proble-
masperiodontales,a
que
el
centrode resistencia
e
Fig.7.4
(a)
Representación
squemática e arco
de
intru-
sión en el sect or ronta lmaxllar
en
posción
inactiva;
b)
arcode
intrus
n superior ctivado
magen rontal);
c)
ar-
co
de
intrusión
uperior nidoen el
arco de anclaj e
, por
lo anto,activo
imagen
ateral).
r55
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fig.7.9
Movimientoe URconmesializacn
de
a
corona
oe motar.
Los
primeros
dos movimientos
mantienen
o
aumentan
el espacio de la laguna interdentaria,
el
tercero determina un cierre completo o casi.En 1a
distoinclinación
de los dientes,
sigue una reduc-
ción de
la
profundidad de1 pseudosacomesial
(1a
encía adherida
sigue
a
la
unión amelocementaria
mientras la unión mucogingival
permanece nalte-
rada).(2)
n 1a
evaluacióncIínica es necesario
ener
presente si
es
aceptableo no una leve extrusión
de
1osdientes
desplazados,
iendo esteun
efecto cola-
teral del
enderezamiento.
Aparatos
ara
enderezamiento
El enderezamientose ogra,por lo general,con apa-
ratos fijos que permiten e1control
de1
movimiento
radicular que puede consistir en
.
Me5ialización e
as aíces
on eposicionamien-
to
distal de la corona,
si es necesario establecer
e1
espacio
preextractivo exacto.
.
Mesialización de las raíces manteniendo la
co-
rona en
a
misma posición.
.
Mesialización de la corona
y cierre de la laguna.
La utilización de un arco Jingualsirve de anclaje
y permite
el control de las
fuerzas parásitas rans-
versalesy
rotacionales.
La utilización
de un canal
sobre
a arcadaantagonista es,
a
menudo,
necesaria
para
evitar
las
interferencias oclusales,
causa fre-
cuente
de fracaso.En los casos
en
los
que se enga
que
reducir
notablemente
a corona, es
aconsejable
programar
Ia terzpia endodóntica
antes de iniciar
la ortodoncia.
Una de as écnicasmáseficaces
s1autilización de
arcosseccionales on resortede
UR
(Figura
7.10).
Ortodoncio cirugío
ectoriol
repotésico
Fig.7.10
EL eso(e
de UR nactivo s act vado íneas
un -
leadas) nsertándo
sobre a un dad de anc aje.
Al va¡iar la f:¡erzz
y
su
punto de aplicación es
posible
lograr
el control de la extrusión.(1e'20)
a
magnitud de a fuerza utilizada debeser controlada
y
calculada
en
relación
a a situación tisular
y perio-
dontal. Los movimientos
logrados deben ser len-
tos, constantesy 1o más ñsiológicos
posibles
(por
ejemplo:
en una situación ideal, a fuerza
adecuada
para el movimiento
de UR es de 2.000
g/mm). La
utilización de una fuerza
adecuada vita los efectos
secundarios ndeseables
dañinos, causa recuente
de fracaso
(reabsorción
radicular,
empeoramiento
de1
pseudosaco,
moviLidad
dentaria excesiva).{20)
El único
caso que permite la utilización
de
un aparato emovible es a distoinclinaciónde la
corona,cuando a extrusión
consecuente s acep-
table o hasta requerida
(por
ejemplo, cuando
se
desea 1a corrección de la
relación corona-raiz)
(Figura
7.11). La distoinclinación
de la corona
F¡9. 7.11 N.4esi aració'roel
2'
mola.:
1o7
or.ecco-
co "
UR destnadoparaextrusión.
u-\
157
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 152/246
Copítulo
Fig.7.12
lvovirniento e UR obtenido
on un aparato i jo
de doble
resorte estibu r
y
lingual
que
distalizará l 2'
molar
mesioincl lnado.
puede
ser realizada también con un aparato ñjo
utilizando
una seccional doble. vestibular
v
lin-
gual,
asociado on un
resorte
de asasabierás. El
resorte aplicado
en contracción,
a1
regresar
a su
longitud
natural,
tiende a distallzar la corona del
molar
(Figura
7.12).
La. duración del tratamiento varía de acuerdo con
los movimientos
requeridos y está comprendida
e n t r e 3 y S m e s e s .
Estabilización. Una vez
logrado
el resultado re-
querido
se debe
realizar
una contención durante
tres-seis
meses
para así asegurar una consolida-
ción adecuada
del o de los dientes
desolazados.
La contención
uede ser ogradacon i l - i r .o
aparato
fijo ya no más activo o con una
prótesis
provisional.
Mordidacruzada
La mordida ruzadauedencluira unasola ieza
o un grupo
de dientes; su corrección
es
necesaria
cuando
es causade traumas oclusales alteraciones
funcionales.(17)
a corrección sólo
orotésica ouede
crear
una firerza
ateral
de desvia.ió.r undibulur;
en estos
casoses necesarioproceder con 1a nter-
vención
ortodóntica. Cuando el espacioes su6cien-
te como para permitir
1a
alineación, el tratamiento
es simple y sepueden
utilizar
placas
emovibles
con
tornillos
o resortes.La utilización de aparatos ijos
como 1abarra transpalatina o quad-helix
(triguras
Fig. 7.14
[,4odelomaxilar
on
quad-helix ara
a correc-
ción
de
mordida ruzada.
7 73
y
7 14)
presupone,por otra parte, cierta expe-
riencia
y
debe ser imitado a os
casosen os que, si-
multáneamente,se debe resoiver a rotación
en uno
o ambos
molares
o una
mordida
cruzada de más
piezas
del sector ateroposterior
Cuando existecarenciade espacio, 1 ratamien-
to
prevé
1autilización de
un aparato ijo que incluye
¿ todos los dientes de a arcadaen
combinación con
un canal para eliminar los contactos
oclusalesque
impedirían la realineación de1 diente en mordida
crtzada.
Lt duración del tratamiento
está comprendida
entre
los
3 y los 6/8 meses,en base a la magnitud
del
problema,
a 1aedad de1
paciente,a la condición
periodontal
¡
en el caso de
aparatos
emovibles,
a
la colaboración de1paciente.
Estabilización.Incluso en este caso, os
tiempos
de contención posterioresal tratamiento activo son
Fi9.7.13
magel ltraorade
barra ralsplatina r
posicion
t58
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 153/246
de
por
1o menos 3 mesescon
prótesis provisionales
qu,epermitan
1a
adaptacióny e1
mantenimiento
de
la nueva posición de oclusión.
Alineación
Posee
e1objetivo de modificar
posiciones
no ade-
cuadas
de uno o más dientesy/o desplaza os en una
posición
más favorable para su protetización.(2'12,17)
En e1caso de una arcada
ecortada
o en presen-
cia de una
laguna, el desplazamiento
de
los
dientes
contiguos
con la distalización o mesialización
de
uno de
ellos puede ser útil para crear dispositivos
de sujeción
(ñrture)
de puentes o el espacio ade-
cuado
para colocar un
implante,
Los apinamienro ' los d iastemas on 5i rua-
ciones
que con
mayor frecuencia requieren
de un
tratamiento
ortodóntico de alineación.(21)n ajuste
diagnóstico
es ndispensableen 1a
programación de
Ortodoncio cirugío ecloriol
repotésico
casospara establecer os movimientos a realizar, os
remodelados coronales,1as
piezas protésicas a ser
confeccionadas
1os
dientes a ser extraídos.Resulta
útil tener presente
que
no siempre os movimientos
idealesprevistoscon e1ajustepueden realizarse on
1a
ortodoncia.
Aparatos
para
la alineación
El
cierre de diastemas s considerado na inter-
vención
bastante implecuandoesposible ograrla
con
placas
emovibles uministradas
on ganchos
para
elásticasrontaleso tornillos de cierre
Figura
7.7s).
Si sedeben
eequilibraros
espaciosresentesn
1aarcada,edistribuyéndolosemanera uepermi-
tan
1a
protesización, s apropiado tilizar aparatos
fijos en el que el operador epadosi6car amagni-
tud de
las
uerzas.
Estas
debenser siempre igeras
Fig.7.15(a)
Paca rernovib
superior on eásticafronta
para
cierre,
b)
djastema nterncisivoi
c) placa
sin racción lás-
ticat
d)
imagen ntraoral e
placa
emoviblensertada on elástica rontal.
159
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 154/246
Copítulo
(10-20
g por diente)y combinadas on frecuentes
y culdadosas
ntervenciones el
periodoncista.
os
operadores
eben evaluar as respuestas
itulares
de1
aciente
decidir
si
mantener
el plan terapéu-
tico programado variarloya que,paraobtener1os
mismos
moümientosdentarios,a magnirud
de
as
f.¿erzas
serutilizadas
puede
ser diferente
de pa-
ciente
a paciente.
Ejemplode un cambiode pronóstico elaciona-
do con e1 esplazamientoentarioortodónticoestá
en el caso
de arcadasecortadas
n e1que,al faltar
1os ientes
posteriores,e
puedeaprovechara dis-
talización
e1 egundo
remolar
como
dispositivos
de sujeción
fi,rture)
de puente.Es
posibleutilizar
el aparato
ijo
paracrearel espacio araun implan-
te entre as aíces e dosdienteso demasiadoser-
canas convergentes,
La duratión e/ ratamienta svariable n elación
a
1os actores dad,estado e os tejidos,magnitud
de los movimientos,
mantenimiento
de a higiene,
peropor
lo general o superanos
6/8
meses.
Pa¡¿
a estabilización
e utllizan orótesis orovi-
sionales
ijas puentesipo Mu.yluni
('né"r.
l Cr-
pít:lo
22,
EI tratamiento
eledentuli.smo
arcial).
Las indicaciones ara una terapia ortodóntica
preprotésica
an sido subdivididas
esquematiza-
dasen
varias
oroblemáticas ara
hacermás ácil 1a
exposición.
o obstante, a
práctica otidianapone
a disposición
a combinación e varios
problemas;
y, por
10 anto, es undamentalevaluar uidadosa-
mente cadauno de
1os
asos n su complejidad
programar
on mucha
claridad
1a
solución.Es co-
rrectono
olvidar
que
as
solucionesmássimples,
menudo relegadas n un segundo
lano,
con fre-
cuencia
on
1as
másventajosas también amplia-
mentesatisfactorias
arael paciente.
I
lmplantes n ortodonc¡a
La ortodoncia también es ut\Iizada para redistri-
buir
los espaciosedéntulos con e1 in de
permitir la
inserción
de los implantes necesarios
para llevar a
cabo un
tratamiento
protésico)
en
otras circunstan-
cias
mposible.
E1 anclajeestable controlado es a basede1éxi-
to
de una terapia ortodóntica y, por 1o tanto, 1os
implantes, por su estabilidad en e1hueso,pueden
serür
como anclaje
deal.
Este concepto no es nue-
vo, y ha sido objeto de numerosas
publicacionesen
los últimos cincuenta años.(22)
Los muchos materiales
utilizados en los distin-
tos sistemas mnlantares seouede recolectaren tres
categorías:(23)
'
Biocompatibles
(aceros,
aleacrones
cromo-co-
balto).
.
B io inertes
t i tan
o-carbono).
.
Bioactivos
(hidroxiapatitas,
vitrocerámicas).
El material más comúnmente
utilizado es el ti-
tanio, el cual presentacaracterísticas
e
ligereza,
de
resistencianotable
a
la
tracción, al estrésde fuerzas
ortodónticas
y de
la
carga masticatoria.
Existen en
e1
mercado
implantes que poseen
1a sola función
de anclaje ortodóntico
e
implan-
tes que se utilizan tanto como objetivo
protésico
como ortodóntico.
Si el dispositivo de sujeción
(fixture)
posee un doble papel, es
decir, de anclaje
ortodóntico y de pieza protésica,Ia
zona de inser-
ción debe satisfacerdos tipos de requerimientos
y,
por
lo tanto,
es
aconsejable ealizat
w ajuste diag*
nóstico
para defrnir
la
adecuadacolocación de 1os
implantes.(23)
Si e1 mplante es sólo ortodónt\co,la
zona d.e
inserción puede ser optlmizzda
de acuerdo con las
exigencias de
1a
mecánica ortodóntica y,
además,
es posible utilizar dispositivos de sujeción
(fixture)
muy
pequeños.
A7 ñ¡alizar
el tratamiento, los dis-
positivos de sujeción
(fixture)
pueden ser removi-
dos o dejadas in situ
(sleeping
frxnre).
Algunos
trabajos de Melsen(2a'" han demostra-
do que,utilizando implantes en titanio con tornillos
de 2 mm de diámetro y 9 mm
de altura, es posible
colocar bajo carga al implante yz alzs 4 semanas,
sin esperar1z tot^I cicatrización
de1hueso,
puesto
que la estabilidad de1dispositivos
de sujeción
(fix-
ture) en el hueso es suficiente como
anclaje orto-
dóntico. En efecto, parece
que
la fuerza
aplicada
precozmente rea ejido fibroso nterpuestoentre
e1
hueso
y el implante
que
no compromete 1a
esta-
bilidad del
implante
sometido a carga ortodóntica.
Según algunos autotes,(25)sta
condición es hasta
favorable porque
puede
facilitar la
remoción
qui-
rúrgica de1 mplante a1 inal
de1 ratamiento. Las
zon s anatómic s más frecuentemente utilizadas
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 155/246
son el
hueso
alveo1ar,n
los
casos e agenesias
extracciones, 1pa.ladar nivel de la zona media
o paramedia, azona retroincisiva ¡etromolar.
A
partir
de los estudios
c1ínicos de laboratoriose
ha observado ue el anclajesiemprese ha man-
tenido estable anto con fuerzas
de baia v media
magn;tud
30-250
g), comúnmente
tilizadas n
ortodoncia
anto
con fuerzasmayores
400-1.500
g) como
ortopédicas.(23)
El implanteortodóntico nsertado
n el paladar,
tanto
en a zonamediacomo
paramedia, sde1 ipo
ósteointegrado requiere, ntesde
ser sometidoa
carga, l tiempo de espera e unos res meses
a-
ra la osteointegración. e utiliza como anclaje
en
sustitución
de tracciones
xtraorales. ina-lizado l
tratamiento, l implantepuedeser emovidoo de-
jado
in situ.
Otros
tipos de mplantes
ortodónticos on:
.
Mini
implante
(8-10-12
mm/longitud; 1,5-2
mm/diámetro)
ue
es
apücado nel adovestibu-
lrr dela arc:.da.yaeameüante
un procedimien-
to
estándar omo ¿ través
de un orocedimiento
transmucoso.espués e unas
dos semanass
posible
conectar os implantes
con cadenetas,
elásticas resortes l
aparato rtodóntico.Estos
implantes(acero noxidable quirurgico) no son
ósteointegrados:or est^ azón,tn
vez
ñnaliza-
da a terapia, ebenser emovidos.
.
Tornillos de anclaje rtodóntico
de carga nme-
diata
constituidas
or un dispositivo e sujeción
(Éxture)
o ósteointegrada.
stos ornillosestán
dotados
onsurcosectangulares
verticales
ue
permiten
a inserción
de al¿mbres
rtodónticos;
poseen
n
diámetrode 2 mm
y
longitudes
e 7-
9-11
mm. Se
pueden
tilizar
comoanclajes
ara
lograr
1a ntrusión
en 1os ectores
osteriores
moümientosen sentidoanteroposterior.
Caso línico
Mujer de 52 años.Acude
a
nuestra
consulta
con
un graveproblemaestético funcional
en e1sector
anterosuDerior.
La sonrisa e a paciente sta
gravemente om-
prometida
con a
posiciónanómala el
2.1 que está
extruido,
vestibuhrizad,o
rotrdo, para así mpedir
el sellado
abial.En 1a
observaciónntraoral,1a
ar-
cadasuperiorpresenta érdida del 15 e inferior-
Ortodoncio
y
cirugíosectoriol repotésico
Fig.7.16
acientee
52 años on
problemaseriodonta-
les
estéticos.
mentede 31-36-46-47Figuras .16,7.I7,
7.78,
7.19).Desde l punto
de vistaperiodontaT,1.
.7
estánotablemente
omprometido,
eroen vista
del
alto
gradode colaboración
e 1apaciente el deseo
de salvara cualquier
costo
<su
diente, se deciüó
aplicarun
plan
terapéutico
ue
previera onservar
1a iezaen cuestión mantenerlo
nla zota gracias
a
una contención iia
oermanente.
Se
ha
proyectaáo na rehabilitación
protésica
con un puente de Maryland
en correspondencia
con el maxilary 1amandíbula arasustituir1as ie-
zas altantes coronasndiüduales
en cerómero n
36
y
37.
Para ecuperara posición
del
2.1 y
mejorar
a
alineación el overjet se
aplicó un aparato
orto-
dóntico ijo
en a arcada uperior
utilizando a téc-
nica
Straight-wire(21'26)ombinado
con un anclaje
molar
(Frgura
7.20).
Se han utilizado
fuerzasortodónticas
iemo¡e
muy
igeras
ara
así btener
n moümiento
denia-
rio
asociado onuna mejoría
de 1a ondición
perio-
dontal.El tratamientoduróunos 10 meses.
tót
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 156/246
Copítulo
Fig.7.18
a radiografía
anorámica
videnciana
grave
pérdida
e
hueso
n arnbas rc adas.
La paciente
fue motivada constantemente
para
mantener
un buen nivel de higiene oral y durante
todo el período
de tratamiento ortodóntico se efec-
tuaron
sesiones e alisado radicular.
La buena
colaboración ue muy importante para
e1 éxito
fina-1de
la
terapia que permitió
rea.l\zar
eI
tratamiento
previsto.
A7 findizar 1a rehabilitación
se procedió
a una mejoría de 1asonrisa corrigiendo
las imperfecciones
con ameloplastia
(triguras
7.21
y 7.22).
F¡9.7.19Arcada nferior on
"prótesis
emovible"
dap-
tada en a
paciente.
Fi9.7.20Recuperación e la
posición
el 2.1con aparato
f i jo
con écnicaStraight-Wire.
F ig .7 .17
a lpos ic ióne 2 .1 o l ado ex l 'L ido .
162
F¡9.7.21Bloqueo inalcon
puenie
\laryiand.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fig,7.22Situación e la sonrisa flnalizar
l ratamiento
ntes
y
después
de la ameloplastia.
lCirugía
sectorial
preprotésica
Indicaciones
ara
el tratamiento
La cirugía sectorial
de
1os
maxilares
e propone
comosoporte ndispensable
n e1 ratamiento
pro-
tésicode
determinadas
rrezularidades
natómicas
en
os cuadrantes
osteriorÁde
hs arcadas enta-
rirs.l27'28)
La pérdida mono- o bilateral de los molares
mandibulares iene como
consecuencia,
n algunos
casos, a extrusión y el colapso
de1segmento
den-
toalveolar antagonista
(Frgura
7.23).
Por consiguiente se reduce
o, en las situaciones
más
graves,
e amrla
e1espacio ertical
a disposición
Oriodoncioy
cirugíosectoriql repotésico
del protesista
para suministrar
el restablecimiento
de la arcada
con prótesis removible
o
fija
sobre m-
plantes.
Al
examenobjetivo
seevidencia
una protrusión
y
una extrusión
de1segmento
alvéo1o
entario maxi-
lar antagonista
ala zona edéntula.
Este
segmento,
acercándose n forma
más o menos
relevante
a la
cresta mandibula¡
llega, en los
casosextremos,
di-
rectamente
n contacto
con a
misma.
Cuando ambos sectores posteriores, maxilar
y mandibular,
son edéntulos,
se
puede producir
un fenómeno
análogo de
extrusión del
segmento
maxilar
edéntulo
que reduceen forma
determinan-
te el espacio
entre las arcadas.
Esta alteración
morfológica,
que se verifica
por
la
carencia de una
adecuada ehabilitación
proté-
sica de los
sectoresoclusales
aterales,
es sostenida
con un acercamiento
de los
procesos dentoalveo-
lares
por
incremento
del
componente
tisular óseo-
nDroso.
Este evento no pareceprovocado por un fenó-
meno
de neoaposición,
sino más
bien a un
proceso
de migración
tisular asociado
con la erupción
pasi-
va de las
piezas dentarias
en ausencia
de los anta-
gonistas.(2e)
En particular,
en 1aarcada
superior esta
migra-
ción confleva
a una modificación
morfológica
del
seno maxilar
que se expandehacia
abajo.
Las intervenciones
con el frn
de restablecer
ufi-
ciente espacio
entre las arcadas
un
adecuado
pla-
no
oclusal
pueden
consistir
en:
F¡9. .23Colapso extrusión
elsector entoalveo
r
maxilar puesto unazonamandibular
déntula.
ró3
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 158/246
Copíiulo
1) Un tratamiento
endodóntico
e os dientesex-
guidos
segridode una reducción
e a alturade
su corona
clínicay elongación
eriodontalde a
misma.
2) Una tenpia ortodónticade ntrusión delgrupo
dentario
colapsado.
3)
Una intrusión
quirurgica
del segmento olap-
sado(30'31)
uando
1a
pérdida
de1espacio s más
bien
total
(F'gras
7.24
y
7.25).
Esta
intervención,
definida como
<osteotomía
segmentada"
e1maxilar, ra nicialmente
ealizada
con
una
técnicaarticulada n
dos etapas sucesi-
vamente
modificadacon
un procedimiento
a ser
real\zado
n una sola
etapa.(:z':3)
La
intervenciónpermite
dislocarhacia arriba
un segmento
alvéolo-dentario
el
maxilar man-
Fig.7.24Co
apso entoalveolare
2.6
y
de 2.7dondeas
piezas
entarias
legan entrar
n contactoon
a
cresta
alveolarntaqonista
déntula.
Fig-7.25
a
protrusión
entoalveolar
e verifica ilater al-
mente
uando n ambos
ados e
presenta
a
misma
i-
tuaclón e edentullsmoe a arcada ntaqonlsta.
teniendo
a
vitalidad
de los dientesafectados or
el desplazamiento ganarasíe1espacio
ecesario
n¿ra ehabilitarDrotésicamentel sector
ausa]n-
ieresado.(30)
Más allá de 1asmodifrcaciones etodológicas
propuestas,
asécnicas n
capacidad e obtenerun
éxito
en sentidobiológicoy clínico
se undamentan
en os siguientes rincipiosquirúrgicos:
.
Mantener
una suficientecantidad de tejidos
blandos
adheridos vitalessobre os segmentos
movilizados, on el fin de suministrar uficiente
vas ularización.
.
Permitir
la máxima visibilidad de 1ossectores
óseos ue
debenserosteotomizados.
. Lograr unabuenamovilizaciónde os segmen-
tos capaces
e permitir un reposicionamiento
pasivoen
a zona
prevista.
.
Mantener
en 1amejor condiciónposibleel teji-
do periodontal.
.
Suministrarel más
extenso estable ontacto
posible
entre os segmentos seos, on
el fin de
favorecer na
rápida
cicatrización.(35)
Evaluacióniagnóstica
y direcciónerapéutica
Los
criterios
diagnósticos on 1osmencionados n
la parte
ntroductiva se efieren a evaluación el
espacio
n 1a onaposterioredéntula.
a interven-
ción está ndicadacuandoel sector
dentoalveolar
maxilar esté extruido
hasta rozar o aTcanzat irec-
tamenteen contacto
on 1acresta df¡tul¿.(:oiz)
El
juicio
diagnóstico e basa,en primer
lugar,
en
1os lementos uministrados or una
evaluación
clínicadirecta, ero
debesersufragadoanto por e1
estudiode os modelos n
yeso
de
asarcadas omo
por los estudios adiográficos
omo 1a adiografía
panorámica y
la
telerradiografía
ateral de1cráneo
(Iiguras
7.26 y
7.27).trstosestudios ermiten es-
tablecer con
certezz a magnitud de la carenciade
espacio
erticalcuantificándo1oon precisión
,
por
1o anto,
decidirsobreel tipo de ntervención se¡
adootado uando a falta de esnacio s
modesta. a
intervención ser
ealizada
oi
el
protesista
onsis-
te, como se ha destacado
nteriormente, n la de-
vttal:zac\ón de
1osdientes afectados,en el acorta-
mientodesucorona línica la sucesivalongación
164
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 159/246
Fig. 7.26
La evaluaciónadiográfica ediante adiografía
panorámica
e un caso de colapsobilateral. e destaca
con claridaduna
modif lcaciónmorfológica
ue
involucra
también
al senomaxilar,
uya
resclsiónnferior
compaña
a la extrusión
el sector
dentoalveolar..
Fig'7.27
El mismo asodocumentadoediante
na e-
lerradiografía
atera.Lossegundosmolares
czana ma.-
oen
alveolardéntuloe a mandíbula.
periodontal
e a misma.Cuando a falta deespacio
esgrave,
1protesista ebe ecurrir al ortodoncista
o al cirujano
maxilofacial.
Cu¿ndo
1a alta
de espacio s de ta1magnitud
cue no nermite a solución onsewadora cuando
áe cualquier
orma se
opta por un procedimiento
de tipo quirúrgico
esnecesario
roseguir on e1es-
tudio preoperatorio.
s muy importante a
evalua-
ción
del estado e os senosmaxilares. staevalua-
ción puede
ser cafizrdr mediante
una endoscopia
o
un examen adiográfcoparaexcluir a
presencia
de sinusitis
agudas
crónicas. i en efecto1aaper-
tura de un seno
maxilar
sanoes nocua,1omismo
no senuede
decir
oara
una cavidad
inusal on un
proa.*
infl"-utorio en acto.
Ortodoncio cirugío
ectoriol
repotésico
La intervención ebeserefectuada
n
narcosis
prevéun períodode recuperacióne dos
o tresdías.
Una vezdadode a.1tal paciente
uede
etomar
sus
actividadesen forma
gradual.
Es muy frecuente amanifestación eun edema
bastante mportante en la mejilla,
que
regrede
en
algunosdías;no se señalan, ormalmente,
olores
postoperatorios ignificativos. l restablecimiento
de
la
alimentación or boca es nmediato,
si bien
con dietablanda,quedebeproseguirnclusoen 1os
díassiguientes.
n aparatode contención ijado
a
1osdientesde la arcadamaxilar
es
removido
a 1os
30 díasde a ntervención
Frgura
.28).
El resulta-
do obtenidoes,en a gran mryoría. e 1os
asos, n
Iíneacon a
programación fectuada
Frgras
7 29
v 7.30).
Fig.7.2aFérula e contenciónn resina
ue
es
ijada
la arcada entarianediantelambres etálicos
l fina-
lizar a intervenció n
removidoespués e
treinta ías.
Intraoperatoriamente
ermite
eproduciron exactituda
magnitud
rograrnada
eldesplazamiento.
Fig.7.29Casode corapsornportante
e 2.6
y
2.7.cJya
superficieclusal stáen contacto irecto
on
a
mucosa
de
a
cresta déntulantaqonista.
tó5
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copíiulo
7
Fig.7.30Caso
anterior
espuésde la intrusión el
sector
óseo-dentario
on una recuperación
e espaciovertical
que permltirá
restab cimiento
rotésico
e la arcada
mandbu ar.
Los fracasos o 1as
complicaciones son raros
con
problemas
poco significativos
para e1paciente.
Cuando se produce complicación,
por
1o
general,
es gfave.
Programación e
la intervención
La programación
de la intervención
requiere de
una
estrecha colaboración entre
el ciruiano v el
proresista.
El
protesistadebe esclarecer'con
re-
cisión 1a magnitud del desplazamiento necesario
para
realizar
un
producto protésico adecuado
y el
cirujano
debe evaluar
si puede obtener el resultado
reouerido.(38)
La intervención debe ser
simulada sobre mode-
1osen
yeso
de 1asarcadasmontadas
sobre articula-
dor. E1 segmento afectado es seccionado
y
reposi-
cionado de
acuerdo
con el proyecto previsto,
y su-
cesivamente
rjado en la
posición obtenida con cera
pegostosa.
Este
procedimiento sirve
para
medi¡
1a
ganancia
de espacio
protésico obtenido y a rcalizar
el aparato de contención que intraoperatoriamente
suministra
1a
exacta magnitud de desplazamiento
programada y
la
posición de1sector osteotomizado
con
respectoal maxilar
(trrgras
7 37 y 7.32).
Con
el movimiento de intrusión
es posible aso-
ciar una vestibularización o una linsualización
del
segmento
osteotomizado.
Intervención
uírúrgica
La intervención de osteotomía sesmentada
del
maxilar
ha sufrido
a travesdel tiemno distintos
i-
Fig.7.3'l Preparación
e la intervención
obreel modelo
de
yeso
de la
arcada
lado
derecho)
preparación
e la
férua oclusal.
Fig.7.32N,4ismo
aso
ado
izquierdo).
obreel modelo e
marca a medidadel mpacto.
pos de abordajes.
Cada
nueva
propuesta operatoria
tenía e1objetivo de hacer a intervención
más racio-
nal. El
protesista conociendo, en
grandes íneas,1a
técnica
quirúrgica tendrá un elemento
de más para
aconsejarde la
mejor forma al
paciente acercade 1a
oportunidad de enfrentar o no la intervención.
Osteotomíaest¡bular
Se practica una incisión
de la mucosa
vestibular de
acuerdo con una línea horizontal
que
va desde
el
canino al seg undomolar
y ,.
..puiu
casi
srclusi-
vamente
el colgajo apical; el
colgajo caudal es nci-
dido
sólo
en Ia
zona donde se
programa 1aosteo-
tomía anterior
vertical. Posteriormente
se ibera el
periostio de la tuberosidad
del m¿xilar hasta
1a osa
infratemporal.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 161/246
Fi9.7.33Osteotomíaestibularorizontal
onexüacción
de una
banda e cortical
onunaalturagua a la magni
tudde a ntruslón
rogramada.
La osteotomía
vertical
anterior
se
ejecuta
en
forma
rigurosamente intraalveolar,
para
evitar 1e-
sionar
las raíces.Con este fin
se utiliza una fresa
redonda muy pequeña y un escalpelo
delgado y se
fractura verticalmente el
proceso
alveolar hasta
1a
cortical palatina.
Posteriormente, se procede a la osteotomía ho-
dzontal que,
con un
trayecto perpendicular a la
primera,
alcanza a fisura
pterigomaxilar. Esta
se
realiza a una distancia adecuada
e
los
ápicesde las
raícesde 1osdientes afectados
unos
3
mm),
y prevé
1aeliminación de un¿ banda de cortical
óseade al-
tura
igual a la magnitud
de
intrusión
programada.
Por ultimo, se termina
con
la
osteotomía vertical
posterior,
conducida con una fresa larga
y delgada
introducida 1o más
perpendicularmente posible a
la superficie de 1a uberosidad o con un escalpelo
curvo
(figura
7.33).
Osteotomía
alat¡na
Esta
debe ser
practicada de 3 a 6 semanasdespués
de la primera
intervención,
ya
que
la 1íneade frac-
tura precedente iende a osificarse.De acuerdo
con
1a écnica original, la misma
prevé una incisión
pa-
latina
paramarginal
con extensió
de 7.7 a 2.7
y
una separación posterior de la frbromucosa
hasta
evidenciar bilateralmente la arteria palatina. Pos-
Ortodoncio
y
cirugío
sectoriol
repotésico
teriormente,
se procede con 1a
osteotomía palatina
según una línea sagital
y una unión vertical
con 1a
Líneaosteotómica vestibular
anterior. La dirección
de 1a fresa
o del escalpelono
es perpendicular
al
paladar, sino oblicua en dirección
a1 seno maxilar.
Si 1aosteotomía es completada
en cada
uno de sus
puntos basta una
presión digital
para
movilizar
el
fragmento.(:r) Kapovitis
y
Pfeift-er
en 1961(3e)
ro-
pusieron algunasmodificaciones
a esta écnica,
su-
giriendo practicar la incisión
posterior en 1a egión
de los tercerosmolares.
IJna variación ulterior
fue aportada
por Nau-
mann(32) n 1974: a misma
prevé e1acceso
estibu-
1ar
a través de dos incisiones
verticales
v
la seoara-
cirinen forma
de únel de a mucosa
r. p..-un..a
en
puenre e
lnregra.
Esta metodologí^,
qru.e lr^ntiza
una vasculari-
zación más
segura del fragmento
osteotomizado,
permitió, en los años sucesivos,
n abordaje
quirúr-
gico
en una
sola etapa.
El acceso
palatino adoptado
posteriormente
prevé una incisión más
conservadoray
se efectua
con una incisión longitudinal
paramediana;
se se-
para sólo parcialmente a la fibromucosa
hasta evi-
denciar 1a
posición de 1aarteria
palatina y permitir
la osteotomía
sagital y 1asosteotomíasverticalesde
unión.
Otra técnica
prevé, por otra
parte, una osteo-
tomía palatina
por
vía
vestibular transantral
aho-
rrando
a incisión
palatina.
En
estecaso,la
osteo-
tomía
vestibular debe ser de maEnitud
bastante
marcada,5-ó
mm, parta
permi t i r ,con. [aut i l iza-
ción de un
escalpelo curvo, 1a ractura
longitudi-
na1
del oaladar.
Esta
ú1tima metodología, repropuesra
a su
vez
por B.N. Epkeri3s)
n 1980, es ciertamente
1a más
segura, educiendo os riesgosde una falta de vascu-
lzrización
de1
hueso,
pero
presenta
1ímites
de apli-
cación
y
se orna
diffcilmente
practicable cuando a
bóveda
palatina
no
es alta
(Figura
7.34).
Cuando todas as
osteotomíashan sido
comole-
tadas
se ienen una total movil idad
del frasminto
que es recolocado e acuerdo
on Ia
programación
efectuada,sirviéndose
para este fin de un aparato
de contención nombrado
anteriormente
y que, fr-
jado
con alambres
metálicos a los
dientes de la ar-
cada superioSsuministra
1amagninld
adecuadade
desolazamiento.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 162/246
Copítulo
Fig.7.34
Osteotomía
alatinaor
vía estibular
ansantral
segúna
técnica e Kufner
Para obtener
despuésuna mayor estabilidad, el
segmento
reposicionadoes
ijado en la nueva
posi-
ción
con
una placa de titanio
en la
parte
supraya-
cente
del maxilar
superior.
Compl¡caciones
Las
complicacionesueden
erde distinto tipo.
La más grave
es indudablemente
a
osteone-
crosisdel segmento eposicionado,ausada or un
insuficiente
portevascular ebido
a un exceso e
extensión
una ncisión
napropiada e a mucosa
practicada
uranteel acceso peratorio.
ste esun
evento
dramático ue
seconcluye on1a érdidade
los dientes
del huesoalveolar eposicionado;in
embargo,
ste
eventoesbastante aro.
Otro problema
quepuede
manifestarse urante
la intervención
s
el
daño
de a arteriapalatina, u-
ya
consecuencia
suna
mponentehemorragia un
hematoma
xtenso ue,
no necesariamente,mplica
dañoal trofismodel segmento seo. l resultado e
la
intervención
uede, or lo tanto,sersatisfactorio
aunque
stéacompañadoor una
notable ncomo-
didad
para
e1 aciente n el período
de convalecen-
cia debido
a a tumefacción.
Las complicacionesue
pueden
manifestarse
distancia
de1 iempo
tienen
que
ver con los daños
periodontales,
a
pérdida
de 1asensibilidad de a
vitalidad
de 1osdientes la
inestabilidad el seg-
mento
reposicionado.
El
dañoperiodontal uedepresentarse
n a zo-
na dondees practicadaa osteotomía ert ical an-
terior bajo 1a orma de
rescisión
on una pérdida
parcial
de hueso nterradicular.
La inestabilidad el segmentoeposicionado e
evidenciaor unasituación astante
ara
gracias
1asécnicas ctualese osteosíntesisígidacon p1a-
casde
titanio.
Por último, es nteresantea evaluación cerca
del
riesgode pérdidade vitalidadde os dientes e-
posicionados.no de
1os
studios
más
profundos l
respecto({)1ega la conclusiónde que,efectuan-
do la osteotomía picÁ.
-lz distancia e
3
mm del
ápice,
es
posible
constataruna respuesta ositiva
a
1a
prueba
de vitalidad en un porcentaje uperior
d.90o/o e 1osdientes nvolucrados n la interven-
ción.
I Bibliografía
1.- ZachrissonB.U., Orthodontic reatment n a
group
ofelderly
advlts.Wrld
J
Orthod2000;55r 0, Cat 2,
2.- Tülloch C.,Tiattamentoortodontico omplementare,
n Profit
W., artadonziaModema,Ed Masson1995;554 584.Cat.7.
3.- Melsen 8., Recenti conÍoversie in ortodontia,
)O
Congresso
SIDO. Scienza ecnica ext.Ed.Irten.1991;
157 793.
Cat.7
.
4.- Lind}.e
J.,
Clínial Petiodontology nd Inplant Dentistr ,
Kar-
ringLatLg Ed. 7997 7 42t 793. C^t. 7.
5.- GiatníE., La nuavaortognatadanzía,Ed..
iccin, 1992,vol.3,
tomo I,1126.crf. 7
ó.-
ShapiroE., RoeberF.W, Klempner L.S., Orthodotic move
ment
using pulsating force-induced piezoelectriciq. An
J
Orth
1979;73: 59-66.Cat.7.
7.- Sta¡k TM., Sinclair PM., E1l'ect f pulsed electromagneti c
freldson orthodontic ooth movement. 4zl Orth 1987;97:.
91-104. at.5.
8.-
RyghP, Bowling K., Hovlandsdal ., Activation ofthe vascu-
lar system: main mediatorofperiodontalñber emodelingn
o¡thodontrc tooth
mowmeÍt. Am
J
Orth
1986; 89: 453-468.
Cat.5.
9. Saito
M.,
Saito
S.,Interleukin1 betaand prostaglandin are
involved
in
the
response of periodontal cells to mechanical
st¡ess
n vivo
and
in ütro. An
J
arth DentafacOrthap 7997; 99:.
226-240.C^t1.
10.- Wagenberg
B.,112 alodellbrtadanzian
?atudantakgia
ed n adon-
toiatria ricostrutti,ua,Resch d. \&rona, 1991; 17:77 Cat 7
11.- Sande¡sN.L., Eüdence Basedca¡e n orthodonthicsa¡d
periodontics: a review of the
ltera.rre.
JA.D-4.
19991,13Ql.
521-527C^t.7
12.- Prolñt 1¿, Cansideraziani
?/lrti.calari
del trattatnenta camPlessa
nel
faziente
adulto, in Ptofrit W., Ortodonzia moderna,
Ed..
Masson, 995; 86:606.Cal7.
tóB
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 163/246
20.-
24.-
13.
16.-
17.-
19.-
21 . -
26.-
18.-
BiscaroL., O¡todonzia nei casi protesici
e
parodontali:
ap-
proccio
multidisciplinare.
Ort/tgnatadanziat tliana 2000; 429-
435.Cal2.
S:lvestr\
M., Metadithe di streening
delle nalatt¡e
paro.lantali,
SIP,La diagnosi n parodontologia ept.1998.Cat.9.
Melsen 8' Management
d
$xerü com?rzmised
rthodontic a-
ll¿¿á.
Nanda R. n Bl¿mechanics
n clinical rthodnntis,Ed.W,
B. Saunders ompany1997 294-377 C^f.7 .
Barenghi
A.,TestoriT., Perotti
G.,
Estrusione
apidaper i rc-
cupero
consei tivo
di elementi dentari: ¡evisione critica della
Iettetatua. Ortognatodonz¡a aliana 7992; 739-7 45. Cat.7
.
Gandini
P,
Sbarra
L.,
Ostinefi E' Ortadonzia re?rafesica,
Qnderni
di protesi,
ol.4, Ed. Masson,1993.Cat.7.
Tiombelli
L., Lucci
R., Vincenzi E., Schincag liaG.P, Intru-
sione ortodontica di
incisivo
in paziente adulto affetto da grave
perdita
di supporto paro
dontale,Ortognatoclanziaaliana 1992;
735-737.Cat.8.
GhiglioneV., Garagiolaü, Addamino G., Addamino
E, In-
trusione
selettiva
i un molaremediante n sistema ostituito
da
un doppiocantileverDoctor
Os 2000;509- 516.Cat. 8.
Alessandri
Bonetti
G., Giunta D.,11 raddrizzamentomol¿re:
considerazioni
iomeccaniche.
Mondo Ortad 7997; 3:229.
Ca t .8 .
Maino
B.G.,
Mu¡a P, La chiusuradegü spazianteriori nel pazi-
ette
^drfto. Ortagnatadanzi/¡
aliafi¿t2000; 437
443.
Cat.2.
Goodacre
CJ., Brown D. T., Robert
\48.,
Jeiroudi
M.T
P¡osthodontic
onsiderations
hen using mplants o¡ orth-
odontic ancorage../ rar ietic Dent 7997
77:
162-170.C^t
4.
FaveroL., Brollo P, BressanE. Orthodontic anchorage ith
specific
6xture: related
sfidy anaJysis. m
J
Orth And dento
fa-
cial otthop 2002,
122:
84-94. C^t. 4.
Melsen B., CostaA.Immediate loading of implants
used or
orthodonticanchorage. lin OrthodRe¡2000,
3: 23-8, Cal 4.
Melsen B., VernaC., A ration¿lapproach o
orthodontican-
chonge.Prcg Orthad s99 , 1:10-22.Cat.
¡.
Andrews F.L., frrazgó wire; the cance?t nd fh¿ a??l;ar1ee,
^r
Diego:
L.A.Wells, 1989.
Cat: 7.
Ortodoncio y
cirugío sectoriol
prepotés¡co
Mopsik E.R.,BuckR., ConnorsJ.O.,Wat ts
.N., Surgicalnter-
vention to reestablish¿dequate
ntema-xillary spacebefore &ed
or removable rosthodonncs.
ADA
1977;95: 57
960,
Cat.7
Cros P, Achard R., Osteotomies
a¡tielle ou segmentaires.
Revuede Stamatalogie,97 4; 1,: 07 -710. Cat.7 .
FerronatoG., Riga M., Placanica
,Tecnica chirurgica
di
in-
nalzamento-¡otazione
el
processo
lveolare uperiore den-
tulo nei casi di collassoverticale
ate¡oposteriorc.Stañat Medit
7988;3: 223-227
Cal 6.
Moloney F.,Stoelinga
P,Tideman H.,The posterior
egmen-
tal maxillary
osteotomy: recent applications,,I
oral maxillafac
Sary1984;42i
771-781,. ar.6.
RosenP, FormanD.,The
role of orthognathic
urgery n the
t¡eatment
of severe dentoalveolar extuusion.
Case report.
JADA
19991730:
679-1622.Ca¡.6.
NaumannH,H.,,(a¡f
uxdHals-Chirargiend.iAation-Technih
Fehlerund Gefahren. and 2: Gesicht und Gesichtsschadel,
Georg
Thieme
Verlag, S ung^td,,197 4,
C^t. 7
Steinhauser .W., Historical
development f orthognatic
ur-
gery. Cranianaúllafat
Surg 996;24: 795-204.
Cat.7
Kole H.,
Surgicaloperations n the alveolar
idge to cotect
occlusal abnormalities.
Oral surgery,Oral medicine,
Oral
patol-
ogy.7959; 72: 575
529.
Cat. 3.
Epker B., WoJford L., D
entafacialdefornities
SutgicalOrthodon-
tics onectíon,llLe
.V.MosbyCompan¡ St.Louis,
1980.Cat.7.
RosenH.M., Segmental
steotomies f the ma 11a.
lrL?last
surg1989;16: 785
794.
C*.7 .
Chun YS., RowJ,,Yang
SJ.,Management
f ext¡udedmaxil-
1arymolars to accomodate
a mandibula¡ ¡estorationi
A clinicál
rcpotí
me
aamal
af
Fasthetic
dentistr
2000; 83: 604-606.
Cat.6.
Profit W., White R' Surgical-Orthodont¡c
reatment,Mosby-
Yea¡
Book,Inc. 991. at.7.
Kapovitis
e
Pfeifer
citati da: BrusatiR.,
SesennaE, Chirurgia
delle eforniti
mauellari,Milano: Masson,1988.
Cat. 7.
Pepersack
WJ., Tooth vitality after
alveolar segmentalosteot
omy.Jmax-fac
Sarg1973;1: 85-9 1.
Cat.3.
27.-
33.-
37.-
35.-
28.-
29.-
30.-
32.-
36.-
2.-
38.-
39.-
40.
l ó9
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8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Principios
e endodoncia
reconstrucciónel diente
tratado
endodónticamente
I lntroducción
La endodoncia
moderna
está desempeñando,n
estos
últimos años,un dinamismo ntelectualde
notable
ntensidad. a
investigación ientífica el
consecuente
rogresoecnológico frecenal profe-
sional écnicas peratorias materialesiempremás
precisos
confiables, mpliando
ignificativamente
1as ndicaciones,
as
prospectivaserapéuticas e1
pronóstico
alargo
plazo
del éxito ogrado.
La endodoncia ortógradaprofundizó el
co-
nocimiento de las propiedadesmecánicas e las
aleacionese
níque1
itanio,con ascuales econs-
truyeron
los instrumentosmás actuales,
prove-
chando
adecuadamentea superelasticidad;
de-
más,perfeccionó
as
écnicas e obturacióncon a
gutapercha
ermoplásticoornándolasmássimples
y segufas.
La endodonciaquirurgica,valiéndose e1mi-
croscopio
peratorio
de
os
nuevosmateriales e
obturación
etrógrada
extremadamenterecisos
biocompatibles,
edujo drásticamente u invasivi-
dad,ganando
en
cuantoa1ahorro de los tejidosy
mejorando usporcentajes e éxito.
Todo esto permitió, durante os ultimos años,
1a ecuperación e piezasdentariasque, en otros
tiempos,
estarían estinados la
extracción. stos
dientes,
estaurados,an
permitido
a muchísimos
pacientescontinuar a tener una función y
una esté-
tica satisfactoria.
En el desarrollo del
presente capítulo se
trata-
rá de indicar al lector las
basescientífic¿s sobre 1as
cuales undar 1aspropias decisiones
en cuanto a la
terapia de los dientes tratados
endodónticamente,
haciendo referenciaespeciala aquellassituaciones
de reconstrucción
protésica compleja
que
requieren
de la integración
de
más
disciplinas odontológicas,
entre ellas a
endodoncia.
lSelección
de
los
pilares
La endodoncia es una disciplina
preparatoria pa-
ra 1a ecuperaciónconservadora
o protésica de
una
piezr
dentaria
y, por lo tanto, las decisiones
sobre
e1 eventual tratamiento endodóntico y 1a relativa
reconstrucción de un
diente en forma individual
deben ser tomadas en el
ámbito de una evaluación
más amplia que incluya a todos los
aspectosde una
rehabilitación
ora1.
La planificación del
tratamiento prevé numero-
sasconsideraciones línicas
para
decidir
si utilizar
como
pilar protésico a un diente que necesite
de un
úatamiento
endodóntico. Los mismos
pueden ser
de carácter ocal, relacionados
con el diagnóstico
y
el pronóstico de la terapia
endodóntica, a la
pecu-
l 7 l
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Cooítulo
liar estructura
de1
diente tratado endodónticamen-
te, al
tipo
de reconstrucción
Protésica
planificada,
o
de
carácter
general y
dependientes de
1a ipología
de1paciente
bajo
tratamiento.
Diagnóstico
pronóstico
n endodoncia
La olanificación
de1
tratamiento endodóntico
se
basa
en
la formulación
de un diagnóstico
apropiado
y
un conocimiento
profundo
de
los
parámetros
de
éxito terapéutico,
así como de
1ossíntomasy signos
clin
co-radiográficos
de
fracaso.
Cua-lquier
niciativa
terapéutica
no
puede pres-
cindir
de
un diagnóstico
cuidadoso.
En endodon-
cia,
con
un examen
c1ínico
(inspección,
palpación,
percusión,
sondeo periodontal)
está
siempre aso-
ciado
un
cuidadoso
anál.isisadiográfico,
cuyo obje-
tivo
es e1
de locaJ:zar
as indicaciones
de 1a erapia
endodóntica.
Un
diente afectadopor
una
patología
pulpar
irreversible
deberáser necesariamente
rata-
do endodónticamente.
En la literatura, el porcen
taje de
fracaso
de la terapia
ortógrada es del 900/o-
95%0.(1L)
jógren(ó)
estaca
cómo el estadopulpar y
periapical
ínfluencia
los resultados
alargo
plazo
de
1a erapia
endodóntica.
En efecto,el 960lo
e éxito a
diez años,
en
e1caso de tratamiento
de piezasvita-
les
y no, en
ausenciade
radiolucidez perirradicular
preoperatoria,
desciendeal 860/o arzlas
piezas
ne-
cróticas
que,
por otra parte,
mostraban una
radiolu-
cidez
perirradicular
en
el momento de1diagnóstico.
El autor
destaca
a misma tendencia en
1os asosde
retratamiento
endodóntico
no
quirúrgico.
Las piezas
dentarias asintomáticas
ya tratadas
endodónticamente
y destinadas a 1a
restauración
protésica
deben ser
reevaluadas. os
factores a ser
tomados
en
cuenta son
1a
distancia
de la obtura-
ción del ápice adiográfico,su densidad,e1perfi1de1
conducto
(Figura
8.1) y la presencia
eventual de
instrumentos
fracturados
(Figura
8.2).
Friedman(7)
demostró que
cualquier pieza
dentaria
con
imperfecciones
manifiestas de
uno
o
más parámetros
arriba
nombrados deben
se r
considerados
un fracaso potencial.
Siempre que
el diente
esté destinado
a la protetizac\ón,
se in-
dicará
e1 etratamiento
ortógrado
o
quirúrgico
de
acuerdo
con
1a accesibilidad al sistema
radicular.
En el primer
caso el porcentaje
de éxito reportado
es comoarable con 1adel tratamiento endodóntico
ortógrado.(8)
a terapia ndodóntica
s
propuesta
para
seguirun perfi1
roncocónico ongruente
el
sistema
adicularpara
asípermitir una
impiezay
desinfección
decu¿da or
obra de los irrigantes
y una obturación t¡idimensional.(eJ0)ygaard
Ostby
y Schilder(ll)
destacaron a mposibilidad
de esterilizar ambién
a los sistemas
adiculares
F¡9.8.1
(a)
Rx
preoperatorio
e 3.6destinado
restau-
ración
proléslca;b)
lndicaciones
ara
el
relratamlento
endodóntico;
arárnetros
evaluar;
c)
Rx
postoperator
después el etratamientondodóntico
la
protetización.
172
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Principios
e endodoncio reconstrucción
el diente rotodo
endodónticomenle
Fig.8.2 (a) Instrumentoeparado n el terciomediodel conductomesiovestibular
e 3.6;
b)
localización
el nstrumento
separado
n el microscopio
peratorio;
c)
remoción el nstrumento
eparado;
d)
radiografía
el caso lna zad o.
Prof.
E.
Berutti).
más simples. En ausencia
de una limpieza
total,
resulta imperativo inactivar
las bacterias
elimi-
nando su
<espacio
biológicon a través
de la obtu-
ración tridimensional del
complejo sistema radi-
cular
(Figura
8.3).
Las causas más frecuentes de fracaso
son el
tr¿tamiento
incompleto
del
sistema de conduc-
tos radiculares, a falta de sellado
apical, la obtu-
ración producida bajo un ambiente
húmedo, 1a
pérdida
del sellado
coronal y las fracturas,
tanto
en dirección coronal apical
como ápico-coronal.
Si las
primeras
causas
enumeradas anteriormente
pueden
ser
resueltas
con retratamiento
ortógrado
o retrógrado, a fr¿ctura
vertical es ncluso irrecu-
perable y
condena
la
píeza
inevitablemente
a la
extracción.
Fig.8.3
La
compiejldad
el sistemade
conductosde un
primermolar nferior.Tornado e Hess).
173
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
8
E1 selladocoronal
representaun factor
pronósti-
co predictivo
muy importante aunque en e1
pasado
fue
subvalorado.
Muchos autores(12-1ó)emostra¡on
cómo
la infiltración
(microleakage)
e bacterias
y
toxinascausadas or un tellado coronario mper-
fecto,
despuésde una caries secundaria,
un
perno
o
un provisional
descimentados,
uede
comprome-
ter e1
esultado de 1a erapia endodóntica adecuada
(trigura
8.4).
La consecuencia s
que
la reconstruc-
ción preprotésica
con perno o eI tratamiento con-
servador
definitivo debe ser
realizado en el tiempo
más breve
posible.(17)
En laTabla 8.J se
epresenta
l algoritmoaJ ual
se debe
hacer referenciapara proponer una estrate-
gia clínica
ventaj osay efrcaz.
Características
el diente ratado
endodónticamente
Un
diente tratado
endodónticamente es considera-
do
menos
resistente l sometimientoa cargasme-
Fig.8.4
lnfecclón
e
los úbuos dentinarios
n
el micros-
copioóptlco.
Brown-Brenn).
Tabla 8.1
Indicaciones
ara
el retratarnlentondodóntico
de
Friedman
modif
cado).
Frocoso EHi:::SliJllll,u',." Éxiro
Evoluociónelsellodooronol
Evoluocióne o
posibilidod
e
Evoluocióne o colidod e o
occeso
los
onducios
obturociónodiculor
,/
\
/
\
lmposible Posible
Insotisloctorio Sotisfoctorio
l
¿Es
ecesorio
no
nuevo
restouroción
rolésico?
/ \
st No
CONSIDERACIONES
Cirugío
Retrotomienio
Controlesdistoncio Ningún
oiomienio
174
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Principios
e endodoncio reconstrucción
el diente rotodoendodóniicomenle
cánicascon respectoa un diente vita1.(18)
on varias
1ashipótesis sobre los factores
causales.Helfer
y
co1.(1e)
eportaron una
diminuta hidratación de 1a
dentina de
1os
dientes tratados endodónticamente
que harían a 1api eza,más frágll.También la dureza,
debido
a una mineralización
reducida, es inferior
con
resDectoa 1osdientes
vitales.(2O)
Un papel primario se le
atribuye a 1a cantidad
de sustancia dentaria residual. Los
dientes oue.
por
1ogeneral, ecesitan e terapia
endodónticá a
han sufrido una reducción marcada
de la porción
coronal
causada
por
1a
caries o a reconstrucciones
conservadoras protésicasextensas.El tratamien-
to
de conductos
y
1a
sucesiva econstrucción
con
un
perno
prevén la remoción de dentina
radicular
y
contribuyen a la reducción de la
cantidad de te-
jido
dentario
(Iigura
8.5). E1 resultado
es una uni-
dad diente-restauración
que, aunque se recupera
morfológicamente, no
presenta
as
mism¿s carac-
terísticas de resistencia mecánica
del diente ütal.
Diversos estudios(21
a)
demostraron una correla-
ción directa entre cantidad de dentina residual
y
resistenciaa la fractura.
Gracias a estos estudios
se
puede
razonablemente
concluir
que el pronóstico
de un diente tratado endodónticamente
será anto
mejor cuanto
mayor
sea a cantidad
de estructura
dentaria
remanente,
coronal como radicularmente
(Figura
8.6).
Fig. 8.5
2.5 reconstruidoon
perno
ndirecto fractura
longi tudinal .
F¡9.
.6
Laestructuraentariaesidual
e 1.5
permite
na
reconstrucciónrotésicaonbuenpronósticolargo la -
za.
Planificación
protésica
El
proyecto protésico condiciona 1a
decisión de re-
cuperar
o
no
un diente con
problemas endodónti-
cos.
La restau¡ación
protésica coronal completa
de
una piezt tratada
endodónticamente
no siempre
está ndicada.
Sorenseny Martinoff2s) znahzaron,
retrospectivamente,
en un
período comprendi-
do entre 1 y
25 años,Ia cantidad
de 1.273 dientes
tratados endodónticamente.
La supervivencia
de
dientes restaurados
on coronasu
onlays coronales
(Figura
8.7) fue comparada
con 1ade
piezas
econs-
tmidas con obturaciones
simples. Los resultados,
para
1os
ncisivos y los
caninos, ndicaban
que una
corona no
aumentaba a duración
y que,
por
1o an-
to, una simple
obturación del
orificio para el acceso
endodóntico
sería adecuado
para piezas dentarias
suficientemente íntegras. En los premolares y 1os
t75
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
8
Fig.8,7
a)
Rx
preoperatoria
e 3.7candldatol retratamientondodóntlco;
b)
Rx
después el
etratamiento
ndodóntico
y la econstrucc¡ónoncorolaoro-ceraTr,ca.
Fig.8.8
Factura
oronal e 4.6 ratado ndodónticarnen te
y
reconstruldo
n amalgama.
molares, or
otra parte,1apresencia e una
restau-
ración
protésica
coronal aumentaba ignificativa-
mente
a supervivencia
e os dientes
Frgura
8.8).
Otro
factor de gran
importanciaes 1autilización
eventual e a oiezadentaria ratadaendodóntica-
mente como
pilar de prótesisparcialo removible,
causada
or
e1probableaumentode cargaa1que
sería ometido.
lgunos
estudios
an reportado n
porcentaje
e exito
nferior
para
as
piezaspilares
con
respecto
1asndividualesQs'2')esfi,sin duda
alguna,
ontraindicado
tilizar dientes ratados n-
dodónticamente
omopilares ímitesparaunapró-
tesis ija
en cantileverporque presentan
mayores
probabilidades
e ser sometidos
fractura(27)
Fi-
gura
8.9).
Un menor porcentaje e éxito también
fue seialado
para
1osdientes ratadosendodónti-
Fig,8,9
4.5
pilar
nrite e
prótesls
ijaen canti leverfrac-
tura ongitudina
camente en oclusión con arcadas
ehabiütadascon
prótesis
fijas respecto a arcadas ehabilitadas con
orótesis otales removibles.(28)
E1
juicio
clínico basado en 1os conocimientos
científrcos
permanece nsustituible en la formula-
ción de un plan de tratamiento adecuado.En una
boca íntegra, un diente con un pronóstico endo-
dóntico
incierto
pero
destinado
a una
restauración
coronal es un candidato para
1a
ecuperación aun-
que sea dificultosa
(trigura
8-10).
La misma
pieza,
si
es
pilar
de una
prótesis
ija o anclaje de una
pró-
tesis
removible, no g rantiz 1asmismas posibili
dadesde duración. Por último, a 1a uz de 1os esul-
tados alcanzadospor la implantología resulta ade-
176
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Principios
e endodoncio
reconstrucciónel diente rotodo
endodónticomentre
F¡9. 8.10
2.5,
pieza
ndividual on
pronóstico
eservado
andidato la recuperación
ndodóntico-protésica
un cuanoo
sea dif cultoso.
cu¿dosiempreevaluar on cuidado
as posibilidad
de éxito
con
eventualeserapias
ue seprospectan
complicadas pronósticamente udosas,
abiendo
que
está a posibilidad
de ttilszar a los implantes
como
nstrumentomuy
confiable
por un período
largo
(Figura
8.11).
Factores
generales
Todas las consideracionesde carácter ocal hechas
hasta
e1momento
seránposteriormente integradas
con otras,de natunleza
general,relacionadas on
1a
tipología
de1paciente
que se desea ehabilitar.
En pacientes con salud
general comprometida
o con problemas de nattral.ezz socioeconómica,
a
recuperación
endodóntica
de un diente
se condi-
cionapor la necesidad
bsoluta
omo pilar,
por 1a
máxima
preüsibilidad
del resultado
la sencillez
de1 ratamiento.
La
mayor
parte
de las
patologías
istémicas o
contraindican, e ninguna
forma,
el tratamiento
endodóntico.(2e)
eroes un
deberde1clínico
efec-
tuar una evaluación
uidadosa
e
las
condiciones
c[nicas generales de la relación
iesgo-beneficio
antesde someteral pacientea una terapiacual-
quiera.Por ejemplo,
n un paciente
estinado
un
trasplantede órgano nmediato
no
se programa-
rán retratamientos
endodónticos
multiples,
pero
la estrategia
peratoria erá
probablemente enos
conservadora
podrápreverextracciones
entarias
estratégicas.
F¡9.8.11
a)
4.5
y
4.7 con pronóstico eriodontalncierto;b) solución mplantoprotésl cael caso.
177
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
I Reconstrucción
Una vez
decidido si someter
un diente al trata-
miento endodóntico
es necesarioestablecercómo
reconstruirlo.
Aunque existe unifo¡midad sobre os
estándares
ientíficos y cualitativos alcanzadospor
la endodoncia,
alta el consentimiento sobre cuál es
la técnica
adecuadade
restauraciónde estas
piezas
dentarias.
Esta
incertidumbre depende de la escasa
calidad
de
1a nvestigación experimental dedicada
a1
argumento.(30)
asta 1osaños 70, en efecto, muy
poca
literatura
disponible
reportaba
descripciones
de técnicas
basadas xclusivamente
en 1aexperien-
cia
individual.
Más recientemente,han sido
publi-
cados numerosísimosestudios rcalizadas n ztitro,
pero
cuyo valor
científico está imitado
por
el mo-
delo experimental.
Sin embargo, en
1a
actualidad,
los estudios
cLínicos
son muy
pocos
y entre estos
los prospectivos
son una exigua minoría. Por esta
razón,las
informaciones científicas sobre as cuales
se basa para
la restauraciónde
los
dientes tratados
endodónticamente
son
imitados
y,
a
menudo,
con-
tradictorias.
Características
e las reconstrucciones
conperno
En
la gran
mayoría de 1oscasos, as restauraciones
de
los dientes
tratados endodónticamente son re-
construcciones
on perno. Son numelosos 1osestu-
dios que
han analizado Ia ca¡acterística esencial por
su duración
a través del tiempo
de los mismos, es
decir,
1a etención
y la resistencia a fractura,
sumi-
nistrando
indicacionespara su utilización clínica.
La retención
de un perno parece estar directa-
mente
relacionada
con su ongitud, aunque no exis-
ten indicacionesunívocassobresu dimensión idea1.
Algunos
autores sugieren una
longitud igual
al de
la corona
c1ínica,(25'31
3)
otras
de más
de1 50%,t:a)
otras
la
mitad(3s) dos tercios de la raí2.(3ó) obre
1abase
de
lo expresado, haciendo la salvedadde
que
cada
diente debe ser analizado en
forma indiü-
áual
debido
a su
peculiar
conformación anatómica,
un perno
debería ser lo más largo posible
(Figura
8.12),Q7)
ero sin comprometer
e1 sellado ogrado
con
la obturación
del conducto. Muchos autores
sugieren
mantener apicalmente de 4 a 5 mm de
SltaPercha.(38-41)
F¡9.8.123.3 con
perno
ndirectoo más argo
posible
en
relación on
a
anatomía
adicu
ar .
E1 diámetro de un perno
no
incide significati-
vamente sobre el aumento de 1a retención,(a2) e-
ro, es
más,
pareciera que
un aumento crea,
debido
a
la
disminución
de la sustanciadentaria residual,
mayor riesgo a 1as racturas.(a3) sto debería ser
controlado 1o más
posible para preservar
dentina
y
evitar perforaciones,
amás
superar un tercio del
diámet¡o de las raíces(a,as), en 1apunta, no medir
más de
1 mm
de diámetro en
1amayor
parte de
1os
dientes.('6)
Son diversas as ormas de los
pernos propuestas
en 1a iteratura. Los activos
(trigura
8.13), atorni
llados
en
e1 nterior de Ia raiz,
ofrece
mejor reten-
ción,(42,47,48)ero son causal de estrés notable que
aumenta e1
iesgo
a las
fracturas.(ae)
ara os pernos
cementados,una
mayor retención
es ofrecida por
la forma cilíndrica con respecto a la cónica,
y por
las
superficies
ugosascon respectoa las isas(42,48,s0)
(Figura
8.14).
Otro factor
que parece
contribuir notablemente
con la resistencia a la fractura de1 diente tratado
endodónticamente es
1a
permanencia coronal de
por
1o menos 1-2 mm
de estructura dentaria
resi-
dual que permite a
a
corona ejercerun efecto
éru1a
apropiado(51,s2'53)Figura 8.15).
l 78
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Principios
e
endodoncio reconstrucción
el
dienfehorodo
endodónticomente
Reconstrucciones
ndirectas
Las reconst¡ucciones
ndirectas,
sdecir,los
pernos
muñonesmetálicos
undidos
o
muñones
artificia-
1esundidos) Figura8.16)son a metodologíamás
uttlizada
través
el riempo
Dara
a reconstiucción
de los
dientes
ratados ándodónticamente.(28,5a,55)
Las ventajas
e 1os
pernosmuñones
undidos
ie-
nen
que
ver
con la capacidad
e adaptación
la
estructura
entaria esidual,
diferencia
e 1os
er-
nos
prefabricados,
ara
os
cuales a
pr.purriiórt
con fresas
alibradas
edicadas
uedenestarcon-
t¡aindicada
n dietes
a comprometidos.(aó)
La vahdez
línica
de esta écnica
trigura
8.17)
estásostenida
or algunos
studios
línicos etros-
pectivos. ergman co1.,(2s)n un estudiode6 años
sobre 6 pernos
muñones,
ilares
eprótesis
arcial
fija y
coronasndividuales,
btuvo
un
porcentaje e
fracaso
el 1,5%o
nual.
Weine
y
co1.,(5ó)
nalizando
Fig.
8.13
Reconstrucción
reprotésica
on
perno
ctivo
en a raíz istal el3.6.
Fig.8.14Reconstrucción
reprotésica
on
perno
asivo
en itanio,ilÍndricorugoso,
n a raíz
alatina
e 1.6.
F¡9.8.15 a
permanencia
e 2 mm
de estructura
entaria
residualontribuye
aumentara resistencia
la
ractura
de unidad iente-restauración.
Fig.
8.16
(a)
Caso
clínicoen el
momento
e la remoción
de la
prótesis
ija ncongruentei
b)
caso clínico
después
de los retratamientos
ndodónticos
la reconstrucción
con pernos ndirectos n aleación urea.
179
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
F¡g.8.17
a)
Caso línico e
1968 népoca
reimplantar;
b)
el mismo aso
29años espués
Dr.
B.Bresciano)
138 pernosmuñonesdurante10 años, eñalaron
fracasos
e
os cuales fueron
racturas.Torbjorner
y
co1.,(57)
omparó
dos dibujosde pernos
muñones
fundidos,
en
una muestra otal de
788
pernos
du-
rante
4-5
años, eportó un porcentaje
umulativo
de
fracaso
el 870 sugieren
na morfología
cilín-
drica
másque a tradicional.
Reconstrucciones
irectas
Las restauraciones
irectas son aquellas
reaTizadas
en una sola
sesión, on la utilización
o no de un
perno
adicular
prefabricado.
n el pasado lgunos
autores
ostenían
a
necesidad e insertarsiempre
un
perno
enla ralz de tn piezt
tratadaendodón-
ticamente,
ipotetizando
un ¿umentode
1a esis-
tencia
a a fractura.(54's8)
tros estudios ontradicen
esta
hipótesis
limitan el papel
del
perno
aJsim-
ple
anclaje
adiculardel muñón.(selo)
n presencia
de una
adecuada ustancia
ornal residual,
omo
sucede
eneralmente
n 1osmolares, na
recons-
trucción
con ama-lgama
resina ompuesta
trlgura
8.18) parece ersuflciente ara garantizar na su-
nervivencia
decu da.\s3'61'62)
Los tipos
de pernosprefabricados
disposición
del
profesional
on
numerosos.
unto
con
los
per-
nos metálicos
n acero,
más antiguos, en titanio,
más
recientes, tros
nuevosmateriales
han sido
propuestos
arta
a reconstrucción irectacon ce-
mentado
adhesivo.
Pa¡a obüa¡
la diferenciade
rigidez entre perno
metálico
y diente,en los primeros
años90 se ntro-
dujeron
ernos
n fibra de
carbono
Frgura
.19),63)
constituidospor el 640/o e fibras ongitudinalessu-
mergidasen una matriz de resinaepóxica.Estos,al
poseer
un módulo de elasticidad
similar a la de la
dentina,(o+)eberían
disminuir e1 iesgo de
fractu-
ras
gracias
a una distribución
más homogéneadel
€strés,(ó5'óó)
unque estudios
más recientesparecen
no conflrrnar de1
odo esta hipótesis.{oz)na de
las
ventajas e
1os
ernos
abricados n fibra de
carbono,
atribuible a su
respuesta lásticaal sometimientode
cargas
clusales, ebería er,en
os
casos
e fracaso,la
tendencia
al descimentado
más
que
a a fractura.(68'óe)
Po¡ razonesestéticas
n 1ossectoresrontales,
yaque ospernosmuñón metáücos o permitenun
resultado ptimo
con as restauracioneserámicas,
han sido
ntroducidos ernosen ibra de üdrio
(Fi-
gura 8.20) y
en zirconio?0'7t)on características
e
Fig.8.18
3.6
y
3.7 con estructura
entariaesidual
ue
permitló
a reconstrucción
reprotésica
n resina om-
puesta.
tB0
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Principios
e endodoncio
reconsfrucción
el diente
ko'todo
endodónlicomenle
Fig,8.19
Caso lÍnico on e construcción
reprotésica
on
pernos
n ibra e carbono.
Fig.8.20
Casos línicoson econstrucción
reprotésica
on
pernos
n ibra evidrio.
translucidez
colorescompatibles on estrucfl[a
dentaria
esidual.
En la actualidadno existen estudiosclínicos
a
largo p\azo que demuestrena eficaciade estas
nuevas reconstrucciones.
aunoue de los datos re-
trospectivos de breve
período-zl se puede hipote-
fizar p^r^ estos un futuro de alternativa vá1ida
a las
técnicas radicionales.
t8 t
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 176/246
Copítulo
I
Bibliografía
1.
'Grossman
L.L., Roentgenologic
nd clinical evaluationof
endodonticallyreated eeth.Oral Sarg1964,17:368.Cal4.
2.- Tngle .I.,Endodonzia,Ptáova: iccin Editore, 1985;pp.31-
67. Cat.4.
3.- Selden
H.S., Pulpoperiapical
disease: iagnosis and healing
(a
cünical
endodontic
tudy) Oral Sarg 974;37: 271-283.Cal 4,
4.- Mone DR.,
Esposito
J.V,
Pike C., Funt M.L., A radiographic
er,zluation
of the periapicalst¿tus
of teeth neated by the gutta-
percha-eucapercha
ndodontic
method:a one
lear
follow-up snrdy
of458
root canals. a¡t I.
Oral Surg1983;55 607-610.Cat.4.
5.- Pek¡uhn R.8., The incidence f fai lure ollowing
single
visit
endodontic herap¡/Endodon 1986;12:
68 72. Cat.4.
6.- Sjógren
U., Hágglund B.,
SundqvistC., Wing K., Factorsaf-
fecting the long-term ¡esu.lts of endodontic üeatment. J
Endodon1990; 76: 498-504. Cat. 4.
7.
FriedmanS., Stabholtz4., Endodontic eteatment
Casese-
lection a¡d technique.Part 1: crite¡ia fo¡
case seiection.
Endodan
1986; 7:28-33. Cat.7
.
8.- Walton
R., Torabin
ejad.M.,Principi e
pratta
mdodontia,Saetna
e Tecnic¿Dentistica Edizioni Intem^zionali 1993 p.
335. Cat. 7.
9.- Schilder
H., Filling ¡oot c¿nals n three
dimeísionl Dent Clin
North
An 1967;77:723-7 4.
C^t.8.
10.- Schilder
H.,
Cleaning and shaping he rcot c n^. Dent Clin
Nortl.An 1974; 8:.2oq-2q0.Car. 8.
11. Nygaard-OstbyB., ScbilderH.,Inflammation and infection
of the
pulp and periapical
issues: synthesisOral Surg 972;
34 498 501.Cat 7.
12.
Madison S.,Wilcox L.R., An er.aluation
f coronalmicroleakage
in endodontically
reated
teeth. Pa¡t 3. In viro sady.J Endadon
1988;14:
55-458.
Cat.5.
13.-
TorabinejadM., Ung B., Kettering
J.D.,
In vitro
bacte¡ial
penetmtionof coronallyunsealed
ndodonticallytrcatedeeth
J
Endadon 990-6:566-50q. ar.ó.
14.- Magura
M.E., Kafrawy
4.H., Brown C.E., Newton C.W,
Hum¿n
saliva co¡onal microleakage
n obturated root canals.:
an ir itro sady.
J
Endodan79911' 7l.
324-337. Cat. 6.
15.- Masters
J.,
Higa R., Torabinejad
M., Effects of vacuüming
ofl
dye penetration
patterns
n rcot canalsand glas
t'tbes.JEndodon
7995;21: 32-337 Cat.6.
16.- AJves
.,
Walton R., Drake D.,
Coronal eakage: ndotoxinepen-
etation
ftom mixed
bacte¡ial communities through obnuated,
post-prepared oot canalsJ Endadon7998;24:
587
597.
Cat. 6.
17.-
Fox K., GutteridgeD.L., All in vitro
studyofco¡onalmic¡ole-
akage
n root-canal-treated
teeth restored by the post and core
techniq',x. Int Entlodan 1997; 30 361368.
Cal 6.
18. Gutmann
J.L.,
The dentin-root complex:anatomic
and bio-
logic considerationsn restoring
endodonticallyreated eeth.
20.
22.-
24.-
26.-
27.-
19.-
28.-
29.-
32.-
33.-
35 . -
36.
30.-
J
ProsfhetDent,
7992; 67: 458-467 Czl7 .
Helfer 4.R., Melnick
S., SchilderH., Determination
of the
moisturc content
of
vital
and
pulpless
teeth. Oral
SurgL972;
34t661-670.C^t.6.
GrajowerR., Azaz B., Bron-Leü M,, Microha¡dness f scle-
rcfic dentin.
J
Dent Res 977; 56 446
Cat. 6.
Halle E.B.,Nicholls
.I.,
Van
HasselHJ.,An in vitro compari-
son ofretentio¡ between a hollow post
and co¡e and a custom
hollow
post
andcore.JEndodon1984;
10:96-100.Cat.6.
Tjan A.H.L., Whang
S.B., Resistanceo root fracture
of
dowel channels
with va¡ious thicknesses
f buccal dentin
wdll
J
Prasthet
ent 1985;53: 496-500.
Cat. 6.
ReehE.S.,Messer
H.H., Douglas
W.H., Reduction n tooth
stifness as a ¡esult of endodontic
and ¡estorative rocedure.
J
Endadan1989;75:512
576.Car.6.
Sorni<rlE., Stannard .G., Strenghtof rootsbefo¡eand afte¡
endodontic rea tment and rcsfor^úoi.
J
Endadon 992;781
440-443.Cat. 6.
Sorensen
.A'.,
Martinoff
J.T.,
Int¡aco¡onal ¡einforcement
and coronalcoverage:
studyofendodontically
reated eeth.
J
Prasthet ent
7984; 57 780-784.Cat.4.
Hatzilgriakos
A..H.,ReisisG.l.,Tsingos
N.,A 3-)€a¡postop-
erative linical evaluation
fposts and coresbeneath
existing
ciowns.J Prasthet
Dent 7992;67: 454458.
Cat
4.
Randow K.,
Glantz PO., On cantilever oading
of vital and
noÍ v\td teeth.Acta OdantalScand7986;
44: 277277 Cat. 2.
BergmanB., Lundquist P, SjógrenU., SundquistG., Restor
ative and endodontic results
afte¡ treatment with
cast
posts
^Íd cores. ProstbetDent 1989; 6111075
C^t. 4.
Cohen S.,Burns R.C., PatúItals
of he
a\.6rh
Edition, 1994
Mosby
-
Chapter4:
60 76.Cat.7.
DonovanT.E.,Winston
WL., Endodontically
¡eated eeth:a
summary of rcstomtive concerns.
CDA
Journal
7993; 21:'49-56.
Rosen H., Operative procedures
on mutilated endodontically
te red, eeth.
J
Pratthet
Dent 1967;17t 973986.
Cat.8.
GoldrichN., Consúuction
ofposts o¡ teethwith
existing es-
toft(tons.J PlasthetDent 7970,2i 773-776. Caf. 9
Sheets C.E.,
Dowel and core folndatrcns.
J
Prosthet Dent
7970;23: 58-65.Cat.8.
Weine ES., Kahn H., Wax A.H.,
Taylor G.N., The use
of
standardizedaperedplastic
pins n post and
core ab¡ication
J
Prasthet ent
1973;29: 542-548.Cat.8.
Jacoby\A¡E.,
Practical technique
for the fabrication
ofa di¡ect
pattern for a post
corc rcstoÍalLon. Plosthet Dent
1976; 35:
357-360. at.8.
Lanto D.C., Single unit cast post
crown for pulpiess anterior
tooth roots.
J
Prosth¿tDent 1966;
tC 145-749 C^r.
8.
Shillingburg H.T., Kes
sler
1.C.,
La ricostruzione
ei denti trat
t82
37.-
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 177/246
Principios
e endodoncio reconsfrucción
el diente
rotodo
endodónticomenle
38. :
39.-
40.-
ta endodanthamente, cienza e Tecnica Dentistica Edizioni
Internazionali 985,pagg.79-25.Cat. 7.
Neagley
R.L.,
The effectof dowel preparation n the apical
seal of endodontically treated teeth. Oral Sarg
Oral
Med
Oral
Pathal1969;28: 739-745.Cat.6.
Camp
L.R., Maylon
J.T,
The
eíi'ect of dowel p¡eparation on
the apicalseal fthree commonobtu¡ation echniques./Prar-
thetDent 7983;50: 664-666 Cat 6.
Mattison
G.D., DelivanisPD.,ThackerR.W.,
HasselKJ., Ef-
fect ofpost
preparation
orthe ^pictl seal.JPrasthetDent7984)
51 785-789.Cat.6.
Madison S.,Zakariasen .L., Linear and volumetric
analysis
of
apical leakage n teeth prepaJed or posts.
Endadan 7984;
10t
422-427
Caf. 6.
Standlee
.P,
Caputo A..A'.,Hanson E.C., Retention
ofend-
odonticdowels:effectofcement, dowel eng th,diameterand
design.J
tustúet
ent i978; 39: 400-405.Cat. 6.
Deutsch
4.S., Musikant
B.L., Cavallari
J.,
Lee Silverstein
8.4.,
Lepley
J.,
Ohlen
K., Lesser
M., Root fracture during
insertionof prefabricated osts elated
o
root
size, Prorthet
Dent 1985;53: 786-789 Cal 6.
Stern
N., Hirshfeld 2., Principles fpreparing
endodontically
t¡eated teeth for dowel and co¡e ¡esto¡ations.
J
PrasthetDent
7973; 30 762-1,65 Cat.8.
Johnson
.K.,
SchwartzN.L., Blach rell R.T., Evaluation
and
rcsto¡ation
of endodontically
treated posterior reeth.
JADA
7976;93:597 605.Cat. 7.
Abou-RassM.,Jann
J.M., Jobe
D.,Tsutsui F.,Prcpar¿tion
f
space
or posting:efect
on
thickness
fcanal walls and nci-
dence of
perforation
in molarl
JADA
1982; 104:
834-837.
Ca t .6 .
KurerH.G.,Combe E.C., Grant 4.4., Factors
nfluencing he
retertion
of
dowels.
P orthet
Dent 1977;381575
525
Cat.6
RuempingD.R., Lund M.R., SchnellRJ., Retentionof dow-
e1s ubjectedo tensileand orsional orces.,IPrashet7979;4L:
759
162.
Cat. 6.
RossR.S.,Nicholls
J.I.,
Harington G.W., A comparison
f
st¡ainsgenerated uring placementoffve endodonticposts.
J
Endodan 991;17: 450-456.Cat.
6.
Johnson
J.K.,
Sakamura
.S.,
Dowel form
and tensile o¡ce.
J
Prostúet
Dent 1978; 40:
645-649.Czt.6.
Hoag E.P, Dwyer TG., A comparative valuation
of th¡ee
post and co¡e echniques.JPraÍbet Dent 79821 7: 777-187.
Cat. 6.
SorensenJ.A., ngelmanMJ., Ferruledesign
nd
racture
e-
sistance f endodonticallyreated eeth./PrasthetDent 1990;
63: 529
536.
Ca,r. .
Assif
D., Bitenski
4., Pilo R., Oren E., Eli'ectof post
design
on ¡esistance o fracture of endodontically treated teeth with
57. Torbjórner A'., KarlssonS., Odman PA.,
Su¡vival ate and
complete crowns./ P/¿r het Dent
1993; 69 36-40. Cal 6.
PerelM.L., Murof F.I., Clinical criteria
or
posts
and cores.
J
Prasthet ent 7972;28:405-411.
Cat. 8.
Hudis S.L, Goldstein G.R., Resto¡ation
of endodontically
treated t€eth: a revlew of fhe Ltera.t'¿rc. PrasthethDent 1986;
55:33-38. at.7.
Weine F.S.,Wax A'.H., Wenckus
C.S., Retrospective tudy
of tapered,smooth post
systems n place for 10 years
or
nore.
J
Endorlon 9911
7: 293-297 Cat.4.
failu¡e cha¡acte¡istics for
two
post
designs.
J
Prostúet Dent
7995;73: 439
444.
Cat. 4.
Kantor M. E., Mitchell
S.P, A comparativestudy of restoratir.e
techniques or pulpless eeth. Prosthet
ent 7977;38: 405-
472.
C^t.6.
Lovdalrl PE., Nicholls J.I.,Pin retained amalgamcores s. cast
gold
dowel cores./PrarhetDmt 1977;38:507
574.Crr.6.
Guzy G.E.,
Nicholls
J.L,
In vitro comparison
f
intact
end-
odontically treated teeth with ¿ndwithout endopost einfo¡ce-
ment. Prasthet ent 7979;42:39
44.Cat.6.
Gelfand M., Goldman M.,
SundermanEJ., Effect of complete
veneer croüns
on the compressive trength of endodontically
t¡eated
posterior
eeth.r¡ProstúetDent
7984;52'.635-638.Cat. 6.
Plasmans J.,Visseren .G.H.,Vrrjhoef
M.M.A., Kayser .E,
In vitro comparisonof dowel and
core echnique o¡ endodon
tically reatedmolan./ Endotlan 986;72:382-387.
Cal 6.
Duet 8., ReynaudM., Duret F.,Intérétdesmatériarlx st¡uc-
ture unidirectionnelle dans es reconstitutions
corono-¡adicu-
lurcs.Journal deBiomateriaax
Dentaires1992;7: 45-57
Cat.8.
King PA., Setchell DJ., ¡.n in vitro
evaluation of a protorype
CFRC prefabricated ost developed
o¡ the ¡esto¡ationof
pulplesseeth..7r
ral
R
ehaúil1990; 7: 599
609
Cat.
6.
Isidor F.,
Odman P, Brondum K., Intermittent
loading of
teeth resto¡ed using prefabricated
carbon
Ébe¡
posts. nt
J
Prosthod996; 9: 131-736.Cal
6.
Dietschi D., Romelli M.,
Goretti 4., Adaptation of adesive
posts and co¡es o dentin after fatigue
testing. Int
J
Prastbad
1997; 10 498-507 Cat. 6.
RaygotC.G.,
ChaiJ.,Jameson ., Fractu¡e esistancendpri
mary f¿ilure mode
of endodontically t¡eated teeth restored
with a ca¡bon rbe¡ ei nforced esinpost
system A itto. Int
J
Prastúad 001;14: 141-145.
Cat6.
Sidoli G.E., King PA., Setchell
DJ., An in vit¡o evaluation f
a carbon berbased ostandcore
ystem.JfPlrrhetDent1997;
78:5-9.Car.6.
Martinez-Insua4., Da
Silva L., R ilo B., SantanaU., Com
parison
of the fiactu¡e ¡esistancesf pulpless
eeth restored
with acastpostandcoreor carbon-frber ost
with a composite
corc.J ProsthetD¿nt 1998;80:'527
532.
Cat.6.
54.-
56.-
55.-
58.-
59.-
60.
62.-
63.
b4.
65.
66.-
67.-
68.-
ó1.-
50. -
42.-
43.-
48.-
49.-
52.-
51.
53.-
t83
69.-
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 178/246
Kakehashi
,
Lúthy H., NaefR.,Wolfvend 'A., Sdu¡er P, A
rew all-cer¿mic
ostend
core
qntem:dinical, ecbnicel nd n
lilt::o
clllts. rlt
J
Periodotlt ¿ltDent7998;181 86-593. ar.6.
Malquarti
G., Beruet R.G.,
Bois
D., P¡osthetic seof ca¡bon
fber reinforced poxy esin o¡ esthetic rolvns nd ixed par-
rai derLúres.Przsthet ent 7990;63:257257 Cx.8.
72.- FredrilcssonM.,stbackJ.,Pemenius ., Arvidson
K, A ret-
rospective tudyof 236patientswith teeth estored y carbon
ñbe¡ ¡ei¡fo¡ced epocy esin posts.
I
Prar;let Dent 7998i
80:
757-157.Ctt 4.
l 84
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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lmplantología:
uevas
adquisicionesaspectos
clínicos
En los últimos 20 años, 1os mplantes
ósteointe-
grados
entraron de lleno en 1a
práctica clínica ac-
tual y
hoy en día constituyen
parte
integrante
de 1a
terapia protésica del paciente total o
parcialmente
edénnrlo.(t-e)
Presupuesto
fundamental
para el éxtto de 1a
e-
rapia implantoprotésica es 1a osteointegración; 1a
investigación y la aplicación clínica han
producido,
a través
de los años, dos defrniciones
diferentes de
osteointegración;
una de naturaleza histológica,
la
otra clínica.
La primera
describe a
osteointegración como
la adquisición
de un contacto
directo entre hueso
e implante, sin que, a nivel de la resolución
de1mi-
croscopio óptico, resulte evidente 1a nterposición
de tejido
blando.(6,7'
0,11)
Pero
como los hallazgos
histológicos
no
son posibles sino sólo sacrificando
los implantes, la definición clínica, empírica pero
ciertamente
más realista,
describe 1a osteointegra-
ción
como un proceso
gracias
al
cual se obtiene en
el
hueso una fijación rígida
y clínicamente asinto-
mática de
material
a1oo1ástico. antenida
durante
la
carga
uncional.
)'
La nafxaleza histológica de ias distintas
inter-
faces,(l3)
quella entre
tejidos blandos
y
titanio
y
aquella
entre hueso
y
titanio,
ha sido ampliamente
estudiada(14,15)
sí como la validez
a latgo pltzo de
la terapia implantar ha sido también
ampliamen-
te documentada estacando,
araalgunos
istemas
implantares,
na elevada
redictabilidad
confia-
bilidad.(6
)
Albrektsson,(16)
n 1981,destacaba
n el titanio,
en a forma cilíndrica,
n e1 ipo de superficie,
n e1
estado e a zona mplantar
y en a
técnicaquirúr-
gica utilizada,1ospresupuestosara a adquisición
de
1a
osteointegración.
A
principiosde 1osaños
90,(t:) o, autorcs
on-
cordaban n el hechode
que
1a
écnica
quirúrgica
reviste. n
papelde mportancia
primaria en a ad-
quisiciónde a
osteointegración,o importando
el
tipo de superficie tilizado.
A
partir de la publicación
de los
primeros
e-
sultados argoplazosobre1a
supervivenciae os
implantes,{1)esultó otalmente
claro
que
a
osteo-
integración onstituye
n proceso eversible,
que
la carencia e adquisiciónde un contactodirecto
entre hueso e implante,
como la
pérdida de es-
te contacto, ueden levar
a un inminente racaso
de la terapia.Así, en el transcurrir
del
tiempo, a
investigación
e concentróen 1a
evaluación e 1os
factores
e riesgo
que puedendeterminar racasos
precoces
fa1ta
e ntegración)
tardíos
pérdida
e
a integracióndespués
e la carga
protésica) e os
imolantes.
En consecuencia,lgunos
aspectos
e
la
reha-
bilitación, que van más
allá d,e a simple
estabili-
t85
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
9
dad mecánica de1
mplante
integrado, comenzaron
a
adquirir
importancia
creciente hasta convertirse
en el principal ámbito de investigación de los ú1-
timos
diez años. Se ha intuido
que, además de la
técnica quirúrgica, poseen mportancia \a rapidez
en
1a adquisición de 1a osteointegración
y
1a
ex-
tensión de superficie osteointegrad¿.En este ám-
bito, en
la actualidad, reviste
un papel de primera
importancia
las superficies implantares
tratadas,
que en
este capítulo son objeto
de una amplia re-
visión.
En los que respecta a los fracasos
ardíos, nos
hemos orientado
hacia
e1 análisis de los asoectos
biomecánico s e
a rehabilitació n
rotésica la ne-
cesidad
e orientar a cirusía
de acuerdo on esto,
requisitos.(17)e hablará, por 10 tanto, de progra-
mación protésica
a través de una
evaluación de 1os
estudios
radiográficos más
apropiados.Se tratarán,
entre
1os aspectos biomecánicos,
las superficies
masticatorias
y la morfología
oclusal, as modali-
dadesde transmisión de la carga masticatoria a 1os
implantes en función de su número
y
de
su dispo-
sición,
a importancia de una adaptación
adecuada
del esqueleto protésico,
1a
selección del implante
en función
de sus
propiedadesmecánicas, a posi-
bilidad
de recurrir a la conexión
diente-implante
donde
subsistan determinadas exisencias
clínicas
y
las modalidades e conexiónde ia
prótesisa los
implantes.
En la segunda parte de1 capítulo, se trataron
los aspectos
isiopatológicos
de la reabsorciónósea
postextractiva que
condicionan la
programación
implantoprotésica y
las técnicas
quirurgicas, desde
1asmás sencillas a las más complejas. Estas
últi-
mas son de pertinencia del cirujano maxilofacial
a
quien,
bajo previa
programación protésica,es posi-
b1e ecurrir
en
presenciade condicionesanatómicas
extremadamente
desfavorables
en Dacientes muv
motivados.
En la tercera parte del capínrlo han
sido eva-
luados
los aspectoshistológicos
y clínicos de 1os
tejidos
blandos periimplantares, cuya estabilidad
e
integridad son consideradas ondiciones ndispen-
sablespara
1a ongevidad
de las rehabilitacionesso-
bre los
implantes.
El capítulo
concluye
con algunas consideracio-
nes
ndispensables
ara
a longevidad
de las rehabi-
litaciones sobre os implantes.
I
Superf
cies mplantares
Como siempre
se da en cualquier ámbito científi-
co, incluso en el campo de la
osteointegración,se
ha pasado del estudio de1 enómeno
al intento de
modificarlo según 1as
exigenciasde orden
práctico.
En el intento de
adquirir una integración más
ex-
tensa y en tiempos más
breves, a investigación
se
ha concentradosobre a modalidad
de cicatrización
y de adhesión entre hueso
y superficie de titanio,
aprovechando as más recientes
adquisiciones en
el ámbito
de
las
técnicas bioquímicas
y biológico-
moleculares.En 1a
actualidad, a 1ascaracterísticas
de superficie de1 mplante
se 1es econoce
un papel
de imoortancia nrimaria.
Husto .to haie mucho
tiempo, todos 1os datos
en posesión se basabanen la utilización
clínica de
implantes en titanio comercialmente
puro
con
su-
perficie trabajada mediante
máquina, comúnmente
definida [sa
(trigura
9.1). Con estas
superficies, os
tiempos de
esperapara lograr la cicatrización
ósea
después e la inserción del implante
son de 3 meses
en hueso denso
(mandíbula)
y de 6 meses
en
hue-
so esponjoso
maxilar).
Se creía que un período
de
cicatrización insuficiente lTevaria
a la movilidad y
fracaso
de1 mplante por una posible sobrecarga el
hueso
periimplantar(ó,7)rente a
un contacto hueso-
titanio
aún
insuficiente.
Las investigaciones,
en 1os años
siguientes, se
han orientado hacia
e1estudio
y
el entendimiento
de la biología de la osteointegración.
Los nuevos
Fig.
9.1
lmp
anteatorni lado on superf icieisa.
IBó
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 181/246
conceptos
biológicos han permitido, por
1o tan-
to, modificar
los protocolos
iniciales
con ventajas
c1ínicas
nnegables.Una contribución
fundamen-
tal
llega del
desarrollo de las superficies tratadas,
consideradas<activas>:superfrcies revestidas con
plasma
de titanio o hidroxiapatita, superficies so-
metidas
a chorros de arena
y/o
elementos
ácidos,
superficies
porosas.
Estudios
histológicos e histomorfométricos
en
animales(l8)
hombres(1e) an demostrado una
correlación
positiva
entre la microtopografia su-
perficial
del implante y el contacto hueso-titanio.
En estos
estudios se ha evaluado el contacto
hueso
titanio
comparando
implantes
con
superficies isas
y tratadas.
Los resultadoshan demostrado un ma-
yor contacto hueso-titanio y un menor intervalo de
tiempo
necesario
para
su formación, con implantes
en superficie
ratada.
Estos estudios poseen
desempeñosclínicos im-
portantes,
ya que
demuestran
que
la utilización de
superfrcies
ratadas puede
reducir los tiempos.
de
cicatrtzzciórr
y aumentar 1a
resistencia
a
la
carga
funcional.
Para comorender
cómo el tratamiento de su-
oerfrcie ouedi
influenciar 1as asesde cicatrización
ó..u
es
r...rurio analizar 1os procedimientos de
condicionamiento
de 1asuperfrciede1 mplante.
Históricamente,
como sedestacóanteriormente,
1aprimera
superficieuti[zada
ha
sido aquella rata-
da mecánicamente
durante el torneado del
implan-
te v oue
es definida comúnmente
como lisa. En un
examen
microscópico
(Frgura
9.2), estasuperficie
Dresenta
estriaciones
horizontales circunferenciales
producidas
por 1as resasdurante el procesode tor-
neado;
estasestríasvarían
en función del
protocolo
del producto¡
del grado de dureza del titanio uti-
liza'do
y del afi1ado
de 1os nstrumentos rotatorios,
pero
siempre son
inferiores al micrón de amplitud.
Esta superficie,
en 1a actualidad, es 1a más anali-
zada en
donde los estudios, tanto experimentales
como
c1ínicos a largo plazo, han demostrado su
vaJidez.\7'8)
racias a estos estudios
es
posible
afir-
mar que
este ipo de superficie expresa
1o mejor
de
su potencia[dad
en presencia
de hueso denso con
tiempos
de
ciczfrizació¡ siempre superiores a los 3
meses.(8)
ste tratamiento de superficie garantiz
,
además,la
mejor relación entre titanio y tejidos pe-
riimolantares.
lmplontologío: uevos dquisiciones ospeclos línicos
F¡9.9.2
Estudio icroscópico
e unasuperflcie
isa.
Se
notan
as
estrías
orizontales
ircunferenciales.
Las superficies
isas han
demostrado sus ümita-
cionesen
presencia
e huesoesponjoso: l
porcentaje
de éxito en el maxilar y/o presenciade huesoespon-
joso
demuestranuna gran diferencia con respecto
a
los mismos mplantesen huesodenso o en presencia
de mplantesde pequeñas imensiones./r0
rr
Cronológicamente,
as
primeras superficies ra-
tadas fueron
las de
plasma de titanio
(TPS)
e hi-
droxiapatita
(HA).
El
primef
tratamiento consisteen soldar sobre1a
superficiedel implante gotasde metal fundido a alta
velocidad,
ogrando un revestimiento
con un espe-
sor que varía
de 10 a 40 micrones; en el
segundo,el
implante es revestido con un espesorde 70 micro-
nes de
partículas
de HA
(trigura
9.3). Estos
tipos
de tratamiento
permiten
lograr superficiesdefinidas
como
nrugosasn,
onde la rugosidad
promedio
es de
1,82 micrones para e1
TPS
y varía de 7,59 a 2,94
micrones para os revestimientosen HA.
Con
este ipo de superficiees
posible obtener un
contacto hueso-titanio
mayor
con respectoa las su-
perficies
isas
(Tabla
9-I): el
presupuesto
acional
de
estassuperfrcies
porosas
consiste en 1a
posibilidad
de aumentar a fijación y la estabilidaddel implante
gracias al mayor bloqueo mecánico
(interlork)
q:e
se crea entre 1a superficie de1 mplante y e1hueso
t87
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
Fig.9.3 studio icroscópicoesuperficieevestida.
óte-
se
amacrorrugosidadistribuidan orma ohornogénea.
Tabla9.1
Porcentaie
e contacto ueso{itanioon rata-
mientos
ariadose
superficie.
adyacente.Q2)
l tratamiento mediante
adhesión
de
HA puedecrear ocalmentem croseparaciones
del revestimiento con la consecuente
oérdida de la
integración
Figura
9.4).2"
Este tipo de superficie
muy nrgosa
se asocia
con una rápida destrucción
óseasiempre que la superficie mplantar resulte
ex-
puesta
a 1a microflora
oral; esto
justifica
los altos
porcentajes
evidenciadosde fracaso,
despuésde la
carga,
con implantes revestidos(23)
Tabla
9.II y Fi-
gura
9.5).
Las
superficiesTPS
y
las revestidas
con
HA son en
la
actualidad consideradassuperficies
Fig. 9.4 Estudiom
croscópico e superflcie evestida.
on
evidentes as zonasde rnicroseparación el revestimiento.
0
12
24
36
,t€
60
72
84 96
Tiempo
meses)
Tabla 9,ll Porcentajes e fracaso
de implantesisos
y
re-
vestidosde hidroxiapatit a. stos
últimos
presentan
ltos
porcentajes
e fracasodespuésde la
carga
protésica.
de
alta
rugosidad;
Wennenberg{2a'2s)
emostraron
que
no existe
una correlación ineal entre rugosidad
de 1asuperficie
gradode osteointegración.
E1 tratamiento mediante
chorros de arena
es
efectuado golpeando 1a superficie
con
partículas
de
ALrO,
o TiO, que crean rregularidades
bajo la
forma de pequeñas osas
o
depresiones.
l
grado de
rugosidad
depende del diámetro de 1as
partículas
utilizadas, del
tiempo de sometimiento
a chorros
de arena, de la
presión utilizada
y
la distancia
de
la fuente de 1asuperficie
del implante. El
grado de
rugosidad promedio contenido
varía de I,76 a 2,20
E e 5
ó
.E
s6
t9 ss
' t
b € 0
o
E ? 0
IBB
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fig.9,5 Examenadlográfo de mplantes
evest os.Es
evidente
a
pérdida
sea
eriimplantar
espués e a car
ga prores
a.
micrones.(2a)
Jgunos
autores destacaron
cómo el
sometimiento a chorro de arenacausauna educción
del 15%
de la resistencia
ensional de1 mplante.{2s)
Además, la superñcie del implante
puede contener
impurezas, esiduos del
proceso de sometimiento
a
chorro de arena
(Frgura
9.6). E1
grabado ácido es
un método
con
e1 cual la superficie de1 mplante
es tratada
con
una solución ácida.Las variables
de
esta
metodología
son dadaspor la concentración
y
el
tipo de ácido,el tiempo
de contacto y la tempera-
Fig. 9.6 ExaÍnenm croscóp
o de u na superf ie tratada
rnediante horrode arena.Se destaca
un residuode are
na .
lmplontologío:uevos
dquislciones
ospecioslínicos
tura. En especial,
el procesode
grabado térmico en
ácido
clorhídrico y sulfurico,
OsseotiterM,
permite
lograr
una superficiemicroporosa
no excesivamen-
te rugosa. Las irregularidades
son más uniformes
(diámetro de los poros de 1 a 3 micrones) (Figura
9.7) en contrastecon las superficies
de HA
y
some-
tidas
a arenaque
presentan
mayores
rregularidades
y
una distribución
no uniforme
sobre 1a superficie
del implante
(Figura
9.8).
Numerosos
estudios
presentes en
1a iteratura
han analizado as respuestas
el hueso
a
1os
distin-
tos tipos de superficie mplantar.
Wennerberg(2a'2s)emostró
cómo distintos
tra-
tamientos
de superficie conllevan
a respuestas
io-
lógicas diferentes: ncrementos
mínimos
de la to-
Fig.
9,7 Examen nlcrosc óp o
de una superf ie iratada
(OsseotiteTM).
e notan rregu
ridadesun orrnes.
Fig.9.8Examen
icroscópico
omparaciónntre
uperfl-
cie isa
arlba
a a izq.), ometida
chorro e arena
arr
a
a lader.),evestida
abajo
a zq), ratada
abajo
a der.).
t89
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Loorlulo
y
pograffa
mplantar muestran,cuando está
presente,
sólo
un mínimo
incremento de1 contacto hueso-
implante mientras que una
rugosidad
excesiva on-
lleva a
una disminución de este contacto.
Cordio[ (26)reportó los valores del torque de
remoción
y los resultados histomorfométricos
en
cuatro
distintos
tipos de
superficie
mplantar
(lisas,
sometidas
a chorros de
arena,
TPS,
OsseotiterM).
E1 autor
reporta valores de contacto hueso-titanio,
después
de 5 semanas,sobre tibias de conejo, del
72,4o/o zrala
superficieOsseotiterM,del 56,870pa-
ra
las superficies
TPS,
del 54,8%o ara
1a
superficie
sometida
a
chorros de arena
y
del 48
60/o
aralalisa,,
así
como valores
de torque de remoción significati-
vamente
más altos para los implantes OsseotiterM
con respecto
a as superficies isas,sometidasa cho-
rros de arena
y TPS. Los resultados ndican que la
microrrugosidad
de la superficie en titanio lograda
con
1a écnica
de
grabado
OsseotiterM
garanfiza
rrr
contacto
hueso-titano superior al 3370con respecto
a
las superficies
isas.
Lazzzrt1e) efectuó un estudio histológico sobre
el
hombre
en el
que
comparó e1
porcentaje de con-
tacto
hueso-titanio entre superficiesOsseotiteTM
lisas en e1
mismo paciente. Con este fin han sido
nroducidos
implantes fileteados en titanio de dos
superficies:
ratada po. un
lado
y
lisa
por e1 otro.
Los
implantes han sido posicionados en regiones
del
maxilar caracterizadas or
1a
presenciade
hueso
de tipo
4
(Frgora
9.24) y despuésde 6
meses
de ci-
c triz^ción
fue extraído hueso circundante. El exa-
men histológico
indicó que a 1osó mesesde cicatri-
zaci6n,
en ausenciade carga,e1valor promedio del
contacto
hueso-titanio
era significativamente
más
elevado
para
a superfrcie ugosa con respectoal
va-
1orpromedio
obtenido con la superficie isa
(72,9o/o
contra 33,9o/o).os resultadosde este estudio indi-
caron que,
con hueso de calidad escasa,a superfrcie
de contacto
hueso-titanio es mayor si la superficie
es ratada,
con posibilidad de cicatrización más rá-
pida y
mejor previsibilidad
(Tabla
9.III).
Cronológicamente,
as
superficies
defrnidas
upo-
rosas>
son
1as
últimas descritas en
1a
iteratura.(27)
El tratamiento
de
una superficie
del implante
es
efectuado
con un método electroquímico y
permite
lograr
1as iguientescaracterísticas:
-
Incremento
del espesoren sentido corono-api-
cal de a capade óxido de titanio.
Tabla9.lll
Comparaciónnfe el
porcentaje
e contacto
hueso-titanioe a superfjcie sseotiteTMla de
otras u-
perfcies.
-
Incremento corono-apical de 1a rugosidad
su-
perficial.
-
Presencia,en 1a
porción
apical
del
implante,
de
una estructura superficial con poros de 1-2 mi-
crones de diámetro.
Este tipo de tratamiento de superficie está do-
cumentado hoy en día por un número limitado
de
trabajos científicos, todos pertenecientes a la Es-
cuela sueca.
La importancia
clínica de la superficie
porosade espesor ariable de
1a
capade óxidos debe
ser evaluada
en estudios
cfnicos prospectivos que,
sin
embargo,no están
presentesen
la
lteratura.
Para entender cómo 1a opograffa
superficial del
implante puede nfluenciar 1abiología óseaen nece-
sario comprender 1osmecanismos de cicatrización
de1
hueso.Durante el
posicionamiento del implan-
te, a sangrecolma el espacio
entre
la
superficie del
implante y el hueso.La fase de coagulación leva a
la formación de un retículo de fibrina que funcio-
na como un
pegamento
biológico
y
suministra una
t¡ama tridimensional necesariapara 1a migración
de
las
células osteogénicas
Figura
9.9). E1 coágu-
1o de
fibrina
va a
la
encuentro de una contracción
tridimensional
que puede
crear
una separaciónde
1a
superfrciedel
implante
e
impedir
el contacto de
las célulasosteogénicas on la
superficie mplantar.
Los estudios experimentales demuestran(28,2e)
u€
la adhesión de1 coágulo de fibrina a 1a superficie
implantar varía en función de 1a opografia de su-
perficie de1 mplante mismo. En presencia de su-
190
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fig. 9.9 Interfaz ueso-titanio
on trama de f ibrina
en la
osteogénesis
or
contacto.
perficies
isas,severifica
una separación
de1coágulo
de 1a superficie mplantar
y
la
osteointegración
se
produce
de acuerdo con un
proceso definido
"os-
teogénesisa distanciaD: l vacío
existente entre im-
plante y
hueso es
colmado con aposición
periférica
y e1
mplante es
progresivamente odeado
de hueso
nuevo.
La superficie mplantar
permaneceseparada
de1
hueso nuevo
por
la interposición
de
tejido con-
juntivo
hasta
que
el
proceso de osteogénesis
e ha
completado.Este proceso equiere
iempos largos
y
ausenciade carga sobre e1 mplante.
nl-a
osteogénesis
or contacto) se
produce, por
otra
pafte,
en
presencia de una superficie
tratada:
estassuper6cies, raciasa a mayor humectabilidad,
retienen a la fibrina. Esto
desempeñael
papel de
precursor
y activador de 1as
plaquetas cuya tarea,
además
de la formación
del coágulo,
es a de liberar
factores
de crecimiento
indispensables
ara las
pri-
meras
asesde
cicatrización ósea
y tisular; 1as élu-
1asosteoprogeneradoras
ermanecen,
por
1o
tanto,
en contacto
con 1a
superficie de titanio
y depositan
la mztriz ósea directamente
sobre el implante(2e)
(Figura
9.10).
Esta teoría expuesta
por
Davis(28)
n 1998
puede
explicar
en
parte
1os
hallazgos histológicos
y c1íni-
cos
de mayor contacto
hueso-titanio y los tiempos
lmplontologío:
uevos dquisiciones
ospectos
línicos
Fig,
9.10 Examenmicroscópico.
élulas
steoprogenera-
doras
en contacto on una superficie
e t i tanio ugosa.
de cicatrización más brevesen presenciade super-
ficies
osteoconductoras. demás,
1as uoerficies
u-
gosasestán especialmente
ndicadas
en pre.encia
de factores
de riesgo:
por ejemplo, hueso
de escasa
ca[dad
o implantes cortos.(30)
Si 1o expresado
anteriormente
es importante
para destacar
cómo la topograÍía
de superficie
del
implante influencia
la calidad y Ia
extensión
del
contacto
entre hueso y
titanio, no debemos
de olvi-
dar
que e1procesode osteointegración
no
constitu-
ye un evento episódico,sino
un proceso continuo
y
dinámico
que acompaña oda la
vida del implante,
y
que
está nfluenciado
por mú1tiples
actores,
entre
los cuales ambién
e1biomecánico.
I Planificación
el
ratamiento
implantoprotésico
E1
éxito clínico
de
la
terapia mplantoprotésica
de*
pende de una
programación
adecuadadel caso,
de
una
evaluacióncuidadosade a zona ósea eceotora.
por
la
selección e la intervención
quirúrgicamá s
apropiada
y e1diseño adecuado
de la
prótesis.
La recolección
detallada de los
datos anamnési-
cos,un examen
cünico y radiográ-fico
uidadosoy
1a
investigación
escrupulosa
de los factores
de riesgo
permiten llegar
a un diagnóstico
preliminar sobre
la
posibilidad de efectuar
e1 ratamiento
implantar.
Para
permitir la realización
de una rehabilitación
funcional
y estéticamente
válidas, es esencial
que
el
proyecto del diseño
protésico preceda
a
1a
nter-
vención quirurgica (implantología protésicamente
3'
n4
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Cooíiulo
guiada).
La fabricación
de los modelosmontados
en
el articulador
y el encerado iagnóstico
de 1os
dientes
a sustituir
ndican al cirujano
a
posición
ideal
de os
mplantes ser nsertados. obre a ba-
se de esteproyectoes necesario fectuarestudios
radiográficos
imples, omo a radiografía anorá-
mica,para
verificar1a actibilidadde1 lan de
trata-
miento
mplantar.Cuandoexistan
udas undadas
sobre
a
presencia
e estructuras
natómicasitales
Dueden
estarcomprometidas
on la inserciónde
ios imnlantes
es
posible
ecurrir a estudios adio-
gráficos
ridimeniionales,(3t
+)
como 1a omograffa
tradicional
o la computarizada, ser
ealizada on
la ayrda
de plantillasoportunasobtenidas
a
par-
tir del
encerado iagnóstico(35-38)
Frgura
9.11).Las
imágenesogradasasí y 1a eevaluaciónntraoral
de la
zonaoperatoriapermiten
convalidar 1plan
terapéutico,
definiendo ademásde 1a
posición
y 1a
orientación de
los implantes también su diámetro
y longitud.
Unavez
finaliza.daa recolecciónde datos
y
rea-
üzado el proyecto protésico seránecesarioevaluar
1ascaracterísticas eculiares de
la
zona ósea
recí-
procas,
determinar
las modalidades de reabsorción
óseay adoptar
a
técnica quirúrgica
más apropiada.
I Aspectos iomecánicos
En losultimosdiezaños, a nvestigación onsideró
quecon
ubicar os equisitos iomecánicos'17)en
la necesidad e orientar
1a irugíahaciaesa enden-
cia,sehabíaencontrado l elemento asilarparae1
éxito a largo plazode
a
terapia
mplantoprotésica.
Fig. 9.11
Procedimientos
reoperatorios.
lantllla rnascarillaadiográfica
la plantilla
s
preparada
on
inserciones e
gutapercha)
a);
detalle e TC,en el
que
se
destacan os eparos adlopacos n
as
secciones
6,29
y
32
(b);
modificación
cje a
plantilla
adiográfica n
a
plantilla uirúrgica;c)
utilizaciónntraoperatoria
e la
plantilla uirúrg
a
(d).
192
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Bajo esta
clave, a
sobrecargaoclusal fue
determi-
nada como una de las causas
rincipales de
fracaso
tardío
(pérdida
de la osteointegración
o fractura
de
los componentes
biomecánicos).(3e)n e1
2000,
Taylorta0) estacaba ue 1a iteratura de 1osaños 90
se enriqueció de estudios centrados
en la necesidad
de proteger
1os
mplantes de la sobrecarga
clusal a
través
de la selección
de las superficies
oclusales, a
disposición y el
número
de 1os mplantes, 1as
pro-
piedades
mecánicas
de
1os
componentes
protési-
cos y
la adaptación de1esqueleto
protésico de los
implantes. En la actualidad, una
vasta experiencia
clínica y
nuevas nvestigaciones
mponen la reeva-
luación
de estos
criterios.
Superf
ciesmasticatorias
oclusión
La necesidadde proteger los implantes
de la car-
ga oclusal
sugirió, a
principios de 1os años 90, la
adopción de superficie masticatorias
en resina.(a1,a2)
Muihor
a,rtot.r(43'44,45)
studiaron el
ooder
'
de
absorción
de
choquesde los materialesmás
co -
múnmente
utiüzados
en el revestimiento
de las
superfrciesoclusales,en la convicción
de que más
materiales
resilentes
reduciría, fungiendo
de a/-
sorbedores e estrés stressabsorber),la magnitud de
la carga transmitida a los implantes.
Otros auto-
res sugirieron la uilización
de superficiesen resina
en
las fases niciales
de
1a
ehabilitación,
con el fin
de permitir
una
<adaptación
progresiva
al:- carga,
no bien
identificada.(aó)
in embargo,hoy en
día, 1a
falta de un soporte científico basado
en las expe-
riencias
lz ,¡rot+z)y las
necesidades e
estéticasde
1apoblación
han hecho
de 1acerámica
el
material
oclusal
de elección(48)
Frgura
9.12). La
vakdez de
esta selección,que se ha afirmado
en contraste con
1os esultados de 1a nvestigación in ztioo es hoy srt-
fragada
por
e1éxito de
estas
ehabilitaciones.
Incluso en 1o
que
respecta
a la morfología oclu-
sal, as
informaciones
presentesen la literatura
son
más anecdóticas que científicas. De
acuerdo con
1a
opinión prevalente,
a
angulación de las cúspi
des debe ser reducida
para dirigir la resultante
de
1as uerzas oclusalesen el interior
del diámetro del
implante.i+r)También
el esquema oclusal debería
contribuir
a evitar el
estréssobre 1os mplantes,
por
1o
que
se deben
privilegiar 1osdiseños
que permiten
lmplontologío: uevos
dquisiciones
ospectos línicos
Fig.
9.12 Arco fijo tolal
(F¡xed
ull arch) mandibular
en ce-
rámica:
ésta representa oy
en día el material c usa
de
e ección
en as
rehabilitaciones
jas
sobre mplantes.
una distribuciónde ascargas
clusales áshomo-
géneas, omo a guía de
grupo en e1edentulismo
parcial
unaoclusión alanceada
n e1 dennrlismo
total.(ae)demás,es
una buenanorma rnalizar
as
rehabilitacionesmplantoprotésicas
xtensas omo
una placade Michigan
para
prevenir
1os
posibles
daños
causados
or
1aactividad
parafuncional
n
los
pacientes ruxómanos
Iigura
9.13)
(véase
l
Capit,:,\o4 Aspexosfuncionales
morfolagía clusal).
Carga xial carga
ransversal
Durante
muchosañosha
sido enfatizadaa nece-
sidad de insertar1os
mplantesde manera
que
se
Fig. 9.13 Tamblén
n
las rehabi
tacones mplantoproté-
sicas extendidas,a
placa
de lt4lchiganesulta
út
para
prevenir
os
posibles
años
causados
or
a
actlvidad
a-
rafuncional
n os
pacientes
ruxómanos.
193
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 188/246
Copítulo
F¡9.
,14
Disposicióne os mplantesn rípode:os m-
plantes
o
está l ineados.
eviten cargas
no axia.les canti.lever.rr7)a regJadel
trípode,
es decir, de
la disposición de 1os mplantes
en forma
no alineada
(trigura
9.14)
estabadictada
justamente
por
la exigencia de oponer z Ia carga
masticatoria
una configuración protésica que
redu-
jera
al mínimo
los componentes ransversales obre
los implantes.
Bajo el mismo principio se nspiraba
la sugerencia
de reducir las extensiones, ermitien-
do 1a
ongitud entre
1
cm para
el
arco
total maxilaS
v de
L.5-2
cm en e1mandibular. La necesidad de
posicionar
1os mplantes de manera
que
1a carga
masticatori¿
se ejerza a lo largo del eje
mayor
del
pilar
choca,
sin embargo, con
las
complejidades
de
las situaciones
clínicas y anatómicasque condicio-
nan e1eje de inserción de1 mplante:
a)
No siempre
es
posible
nsertar tres implantes
y no siempre
a amplitud de 1acresta ósea es sufi.-
ciente
para
variar 1aalineación
(trigura
9.15).
b) E1 primer protocolo
de rehabiütación proté-
sica sobre
implantes, e1arco total
fijo, nació
como
prótesis
ija sobre mplantes con extensionesdista-
1es
más que
reducidas,
y bajo
el estadode los cono-
cimientos
actuales,
ingún estudio ha
podido
loca-
liztr
en
lts extensionesde1arco total fijo un factor
de
riesgo para
el éxito de 1a erapia
(Iigura
9.16).
c) El diente, en forma individual, a pesarde que
F¡9.9.15 Edentulismontercalado ehabilitado on u na
prótesis
ija sobre res mplantes: o siempre a amplitud
de la crestaedéntulaes suficiente ara disponer os m-
plantes
egún a rega del ríp ode.
representa na de las situaciones otencialmente
máscríticas, n el queprevalecenargasransversa-
lesy rotacionales obreel
implante,
epresenta oy
en día una
de las opcionesmásváüdas
para
t re-
habilitación e os edentulismosntercalados n os
sectores
osteriores
anteriores.
Aunque no existeevidencia ientíficasobreel
potencial nocivo de 1oscomponentesransversa-
14,4
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 189/246
Fig.
9.16 Aspecto radiográfico
radiografía anorámica)
de un arco totalmandibula r:
ebe notarse
a maonitud
e
las
extensiones.
les de la carga masticatoria
sobre 1os mplantes,
1a
práctica
cltnica
aconseja
n posicionamiento
de los
implantes que prevé una
adecuada
mergencia,
on
el eje
mayor de1 mplante
1omás
perpendicular
po-
sible a la cargz
y
eI
alineamiento
entre la
corona
clínica y el eje
del implante. E1
resto de
estos cri-
terios obliga a insertar
el implante
con la misma
orientación del diente
que sustituye. Esta
técnica
es conocida como
oimplantología
protésicamente
guiada".
Adaptación
del esqueleto
protésico
a
los implantes
La necesidad
de obtener una
adaptación
perfecta
entre esqueleto
e implantes ha
sido considerada,
en 1osúftimos diez
años, como requisito
esencial
para el éxito de las rehabilitaciones
fijas
sobre os
implantes.(so
zl
En la
prótesis sobre
dientes natu-
ra1es, l ligamento
periodontal
confiere a 1os
pila-
res cierta movilidad
y,
por
10
tanto, la
posibilidad
de adaptarsea un esqueleto no perfectamente pa-
sivo. En las rehabilitaciones
sobre
implantes,
por
otra parte, el atornillado
de
un esqueleto
poco
preciso, a1cual el implante
integrado
a1hueso
no
puede
adaptarse,
determina
una
precarga constan-
te. Esto, sumado
a
la
carga masticatoria,
podría
determinar concentraciones
excesivas
e estrésen
hueso
periimplantar, causando
pérdida de la inte-
gración.
Miles de
esqueletoshan
sido sacrificados
sobre el altar del ajuste
pasivo
Qtassiveft),
del
per-
fecto acoplamiento entre
sobrestructura
e implan-
lmplontologío:
uevos dquisiciones
ospectos
línicos
tes.Incluso
esta iteratura,
lejos
de suministrar
una
evidencia
científrca
indiscutible,
está hoy,
después
de
pocos años,
en neto contraste
con 1a
experien-
cia madurada
en 1a
práctica
clínica.
Jemt
y
Bo-
ok,(s3) n un estudio realizado en 1996, destacaban
como,
a una
adaptación imperfecta
(misft
para
los
autores anglosajones)
de esqueletos
protésicos
atornillados
sobre mplantes,
no le correspondería
después
de 5 años,
una pérdida
de hueso
marginal
significativamente
correlacionable
con e1
grado de
misft
(desajuste)
de 1os
esqueletos
mismos.
Las
investigaciones
no han indagado
aún cuál
es la
real
tolerancia
biotógica del
hueso
periimplanrar
en
comparación
con la
precarga inducida
por 1a
falta de
adaptación
pasiva de
un esqueleto
proré-
sico. Lo que si es cierto es que una escasaadap-
tación del
esqueleto
predispone
los componentes
protésicos a la fractura
o desatornillado.
Bajo
este
punto de
vista, e1estudio
de una
buena adaptación
de las
prótesis los
pi larespermanece.oao
un
criterio
c]ínico válido.
Propiedades
mecánicas
el implante
Recurrir
a implantes
de diámetro
amplio
es
ustifi-
cado
por la exigencia
de disponer
de componentes
mecánicosmás resistentesy, especialmenteen 1os
sectores
osteriores, e
una emergencia
n
armo-
nía con el
diámetro de 1a
corona
clínica
(Figura
9.77).Lz
adopción de
implantes
lisos de
diámetro
amplio, sin embargo,
no ha
sido
precedida
por el
Fig.9.17
Radiografía
ntraoral
e un mplante
e
gran
d á-
metro.
En las rehabilitacion es
ijas
de los
sectores
oste-
nores,
stos mpantes
constituyen
a selección
rcalizar
poseen
mayor
es¡stencia
ecánica
mejoran
l
perfil
de
emerqencia
e la corona
clínica.
195
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 190/246
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 191/246
suficiente para compensar
a de1 igamento
perio-
dontal
(6s,66)
y resulta
confirmada
por diversosdatos
c1ínicos.(s7'ó7-6e)a desventaja
de un
diseño rígido,
con conector soldado, es la imposibilidad
de una
rein ervencirin.Paraobviar este nconveniente e
propuso
la utilización
de ataches
atornillados tamr
bién en la conexión con
la
pieza
natural(7O)
Figura
e.1e).
La Escuela de Ti:rín,(zt)
en una investigación
conducida
in
z.'itro con la
ai.uda de1modelo
mate-
mático,
demostró
que, en virtud
de 1as
propiedades
viscoelásticasdel
ligamento
periodontal,
1a distri-
bución del estrés en
e1
hueso
periimplantar, en la
conexión diente-implante,
pareceestar
condiciona-
da más por
la
duración de a
cargaque
por su
nten-
sidad. Cuando un diente estásometido a una carsa
F¡9.9.19Producto
rotésico ue
une
dos dientesnatura-
les
y
un
jmplanle
en
posición
distalmediante
un atache
rigidoatornlllado.
lmplontologío: uevos
dquisiciones
ospecüos
línicos
transitoria, independientemente
de su intensidad,
el tiempo reducido
de aplicación
de la
carga no
es suficiente
para determinar
un hundimiento
del
diente,
que
por
1o anto
reacciona
en forma
similar
al implante. Por lo tanto, si diente e implante están
conectados
en forma rígida,
la carga
se distribuye
a
ambos en forma
homogénea.
Las cargas
aplicadas
durante
períodos más largos,
por otra
parte, a1de-
terminar un hundimiento
del
diente en
e1a1véo1o,
evidencian
diferencias
en Ia
conducta bajo
carga
entre
pilar natural
e implante.
En consideración
con e1 éxito
demostrado
in oira
por las rehabili-
taciones
que
incluyen
dientes
naturales
conectados
rígidamente
a
implantes,
esta
configuración
proté-
sica
se está convirtiendo
en
una opción vá[da
en
la
práctica diaria
(Figura
9.20).
Sin embargo,
los
casos
en los que es
efectivamente
necesarioconec-
tar dientes naturales
e implantes
son raros.Por
esta
ruzón es
que, a pesar del tabú
de conexión
entre
dientes
e implantes
periodontalmente
sanos
parece
definitivamente
desaparecido,
a experiencia
clínica
aconseja,
uando es
posible, rehabiJitar
dientes
na-
turales e implantes
separadamente.
Conexión
rotésica
De acuerdo con el tipo de conexión de 1asobres-
tructura
al implante,
las
prótesis parciales ijas
de
soporte implantar
osteointegrado
pueden
ser dife-
renciadas
entre atornilladas
y cementadas.
La
prótesis atornillada
tiene 1a
ventaja
primaria
de una
validación científrca
dada
por
numerosos
F¡g'9.20Aspecto adiográfico
a)y
clínlco
b)
de a rehab
itación
e un edentulismo
istalmediante
n mDlanreonecraoo
rígidamente dos
pilares
aturales.
197
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 192/246
Copítulo
estudios
1ínicos.{72-77)a cotextó¡ de la coronaal
pila¡
mediante
un tornillo
permite,
en casode ne-
cesidad,
emover ácilmenteel producto,evitando
en
muchoscasosa
nueva ealización
e
a
prótesis.
De estamanerase explicael mayorporcentaje e
éxitos
de
la prótesiscon respecto los implantes,
reportadapor
los estudios itadosen los párrafos
anteriores.
ntre los inconvenientes e la prótesis
atornillada
es posiblemencionar
1a
educidaesté-
tica.debido
a1 oro de acceso ara el tornillo y la
compleja
componentística refabricada
ecesaria
(F'g:ta9.27).
La prótesis
ementada ssin dudaalguna e eje-
cución
mássencilla or partedel mecánico entaly
es
másestética, a que
no
prevéagujeros e acceso
en a superficie clusal Figura9.22).51¡ embargo,
es
necesario
ecordar
que
no está
sustentada or
una
investigación ientíficaadecuada
largo
pla-
zo.l78)
Fig,9.21
Rehabil¡taciónistalcon
prótesis
obre mplan-
tes en
metal-cerámic a. a
presencia
de orif icios e ac-
ceso
para
os tornillos, un estandocerrados on
resina
comDUesta.educe a calidaddel resultado stét ico.
Fig.9.22
Prótesisijacementada obre mplantes. l resul
tadoestético s mejor on especto la
prótesis
tornillada,
por
aausenciaeorificiose acceso
ara
os ornil los.
Para
permitir
la reintervención,
nclusoen caso
de una prótesiscementada, lgunosautoresacon-
sejan a utilizaciónde cementos
roüsionales.(7e-82)
La escasa ocumentación isponiblesobree1 ipo
de cementomás indicado en 1asdistintas situa-
cionesclínicasy 1osproblemas elacionados on
el cementado
eDresentan
l
Límite
de esta solu-
ción.(83-87)
Entre los clínicos, el criterio
de selección entre
los dos.tipos de técnic¿s
protésicas
es la
selección
personal.(88,8e)n esperade pautas definitivas con-
validadasmediante a investigacióncientífica,nues-
tra
Escuela
prefiere
a
prótesis atornillada, donde es
posible
esta solución, con respecto
a la cementada.
I Problemas orrelac¡onados on
la inserciónde los implantes:
fisiopatología
de
la reabsorc¡ón
de las crestasalveolares
despuésde la
pérdida
de los
dientes
y
la
d¡spon¡bilidad sea
La rehabilitación implantoprotésica
del edentulis-
mo total
y parcial
requiere de
una gran cantidad
ósea esidual suficiente
para
a inserción
de
1os m-
Dlantes.
l 98
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 193/246
Después de la
extracción de 1os
dientes, e1
pro-
cesoalveolar
pierde su función
y va al encuentro
de
la reabsorción.La magnitud
y las
modalidades
de
reabsorcióndependerán
del espesorde
las cortica-
les, de 1apatología que ha llevado a la extracción
de1
diente, de 1a
écnica de
extracción, del
tiempo
transcurrido después
de 1asextracciones
dentarias
y, por
último, del tipo
de
prótesis utilizado
por el
pacrente.
La cortical del ma-ri1ar
uperior es
más delgada
vestibular que palatinamente;
por este
motivo, la
reabsorción
postextractiva se
produce en
dirección
vestibulopalatina.E1
maxilar
presenta,
por
10
anto,
una reabsorciónósea
de tipo centrípeta.
En la
mandíbula,
la reabsorción
ósea en 1a e-
gión anterior es centrífuga, con una pérdida ósea
principalmente por cuenta
de la cortical
lingual.
En los sectores
posteriores a reabsorción
procede
simultáneamente en correspondencia
con 1as
dos
corticales con una reabsorción
que es preferente-
mente vertical.(eo)
La
patología que lleva a la
extracción
del diente
influencia el
proceso norma.l
de remodelado
óseo.
La etiología infectiva
causade Ia
pérdida de la
pie-
za áentaria conlleva
siempre a un
proceso de
ci-
catrizaciíÍ más lento
con una consecuente
mayor
reabsorción.
La reabsorción
ósea es,
sin embargo,
condicio-
nado
por
la técnica
de extracción.
Como afirman
Michael
I
Barsourn,(rt)
a extracción
realizada
con
el mínimo posible de
osteotomía
y de exposición
del periostio es la mejor
profilaxis
para reducir 1a
reabsorción sea.
Después de la
pérdida de los
dientes, 1a reab-
sorción es máxima
en el
primer
año
(diez
veces
a
la
que
se realizará,
n 1os
años siguientes)
y es más
marcado en los sectores
anteriores
que en los
pos-
teriores.(e2)
En los
años sucesivos,
e verifica
una mínima
pero
constante
disminución de la
cantidad
ósea e-
sidual.
Si e1 paciente, rehabilitado
con prótesis
tota1,
no es sometido
en el t iempo
a un control
cons-
tante de
los
contactos
oclusales,de la
dimensión
vertical y de 1a congruencia
de 1a
base protésica,
se veriñca una anterorotación
de 1a
mandíbula
que provoca un empuje de la
prótesis
superior
en dirección ventral
y de la infe¡ior en dirección
lmplontologío:
uevos
dquisiciones
ospectos
línicos
dorsal. La
distribución
alterada
de las cargas
mas-
ticatorias
causa una concentración
de las fuerzas
funcionales
sobre áreas
imitadas
de los maxilares
edéntulos,
obre odo
en correspondencia
on 1os
sectofesanterlores, on un aumento
consecuente
de a reabsorción
sea.
De
esta forma
se crea un
ncirculo
vicioso,:
con
gran reducción
de 1a dimensión
vertical,
antero,
rotación
de la mandíbula
y concentración
de las
fuerzasmasticatorias
en
áreas
que
cada
vez son más
reducidas.
Este
proceso resulta
ulteriormente
acelerado
en pacientes
portadores
de prótesis
total ma-vilar
y dientes incisivos
y caninos mandibulares
natura-
les
que
ejercen
sobre la
prótesis total maxilar una
carga
más elevada.
La reabsorción
ósea
acelerada
de 1a
premaxila
acompañada
de las tuberosidades
ha sido
definida
por Kelly como
síndrome
com-
binada.(e3)
A
pesar de
que han sido localizados
muchos
factores
que influencian
la fisiopatología
de 1a e-
absorción de 1as
crestas alveolares
residuales,
1as
variaciones individuales
de este
proceso no han
sido esclarecidas
del todo.
Woelfel
y col.(ea) es-
tacaron 63 factores
que pueden relacionarse
con
la reabsorciónóseapostextractiva,pero no podido
encontrado
ningún factor
que pueda explicar,
por
sí
solo,
as
variaciones
ndividuales
de 1a reabsor-
ción ósea.
Clasif icación
e la
disponibil idad
sea
El
concepto
de
"hueso
disponible"
en
implantolo-
gía es especialmente
mportante)
ya que define 1a
arquitectura
extetna y e1 volumen
del
área edén-
tula.
Una clasifrcación
de las
arcadasedéntulas
desde
el
punto de vista de 1a
disponibilidad
óseaha
sido
propuesta en los
últimos treinta
años
por
1os
dis-
tintos autores.
Entre las
mismas,
cierta difusión
la
ha tenido
la de
Cawood y Howell,(e5)
ue
antesque
ningún
otro znaltzaron,
desde este
punto de vista,
ambos maxilares.
La
primera
clasificación
sistemá-
tica ha sido Ia
de Zarb
I
Lekholm.(e6)
En
estaclasificación
os autores
describen
5 eta-
pas
(4,
B, C, D
y tr)
(&gwa
9.23) de reabsorción
de los maxilaressin hacer referenciaa las variables
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 194/246
Copítulo
F¡9.9.23Clasif icación e la cantidadóseade Lekholm
Zarb.
de forma
y sin ndicaciones obre as
distintasmo-
dalidades
e
rehabilitación
mplantológica.
Sólo
Misch
y
Judf')
pubücaronuna clasifica-
ción de
asdistintasmorfologías
seas ubdividien-
do al
huesodisponibleen 4 grupos
,A',
,
C y
D).:
cada
uno de
1os
mismosesanalizado n
susasDec-
tos peculiares,
lturay espeso
ara
así
determinar
los planes
de tratamiento
quirúrgico y protésico
óptimospara
1os
ácientes
dénflrlos
parcialmen-
te edéntulos.(e8)
Clase
A: Huesoabundante.
Clase
B: Huesoapenas uficiente.
ClaseC: Hueso educido.
ClaseD:
Hueso nsufrciente.
En la literatura no existen
datos
relacionados
con
una correlación irectaentre cantidadósea
éxito
implantar.
La influenciade a cantidadósea
uedesereva-
luada ndirectamenre orrelacionandol éxito m-
plantarcon a ongitudde1osmplantes. n efecto,
esevidente
ue1osmplantes on mayor
porcentaje
de éxito
sonaquellos on una ongitud mayor
a
os
10
mm
(sin
grandes ariaciones n el
porcentaje e
éxito paf^
los implantes
de
más
de 10 mm). Por
debajo
e os 10 mm,los porcentajese racaso
u-
mentancon
a disminución
de a longitud de1 m-
Plarlte.ll2'72)
La calidad
óseaestádada
por
1a elación
cuan-
titativa
entre
hueso
cortical
y
medular. La
cortical
representa
a
parte densay mayormentemine-
ralizadadeI hueso mientras
que la medular está
constituida
por
tejido
trabeculadoescasamente
minera.lizado.a calidad
del hueso eDresentan
parámetro e pronóstico mportante
pára el trata-
miento mplantoprotésico.ariosestudios(eó'ee)so-
cian un mayor
porcentaje e fracasoa una
caLidad
ósea scasa,aracterizrdao
sólopor estacualidad
sino ambiénpor su excesiva
ensidad. or estoes
importanteuna cuidadosa valuación
e a calidad
ósea anto en 1a ase
DreoDeratoriaomo durante
la fase
quirurgica pan-adoptar a técnica mplantar
más
adecuada.
Lekholm
y
Zzrb en 1985(eó)
ntrodujeronuna
clasificación e la calidad
óseade os maxilares n
el paciente otalmenteedéntulo
sobre a basede 1a
evaluaciónadiográfica de apercepción ubjetiva
de
1a esistencia
seaal corte durante1a
Drelara-
ción de a zona mplantar.Se
propusieron caiego-
rias
(Frgara
9.24):
.
Hueso ipo 1,hueso
ompacto homogéneo a-
si exclusivamente
ortical.
.
Hueso ipo
2,
hueso
orticalcompacto on
por-
ción trabecular ensa.
'
Hueso
ipo 3, huesocortical delgado
con por-
ción trabecular ensa.
.
Hueso ipo 4, hueso
cortical delgadocon
por-
ción trabecular e bajadensidad.
Misch en 1988(e7)xtendióesta
clasificación
todo el distrito craneofacial,asándose
n
las
ca-
F¡9.9.24 Clasificació n e l a calidad
ósea de Lekholm
Zatb.
200
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 195/246
racterísticas acroscópicas
e a cortical
y de
a
es-
ponjosa.
a densidad
sea e Misch
prevé5 clases
(de
D1 a D5 en orden
decreciente e
densidad).
El hueso
D1
no seobserva unca
en el maxilar
superior eroestá resente n el maxilar nferior,en
1a egiónde 1a
sínfisis en casos e
elevada ftofra
ósea.
a densidadD2
es a queseobserva
on ma-
yor
frecuenta n 1amandíbula
en el maxilar
supe-
rior: esposibleencontrar
n
regiones
arcialmente
edéntulas n correspondencia
on os dientes nci-
sivos, aninoso premolares. l hueso
de densidad
D3 es
muy común
en e1maxilar.El
huesoD4 se
encuentra n e1maxilar
distalmente n
el
4070
de
los casos anteriormente
n el 10%
de
los
casos.
En la mandíbulael huesoD4
sepuedeubicar
dis-
ta"lmente n cfestas olumétricas ien reoresenta-
das.
Por hueso
D5 en a clasiñcación
eMisch
se
específica i hueso nmaduro.
Desdeun punto de vista
clínico,Trisi y col.(too)
correlacionaronas distintas
clasesde densidad
ósea, valuadas ubjetivamente
n e1momento-de
1a nserción mplantar,
con el porcentaje
de hue-
so
rabecular valuado
istomorfológicamente
on
biopsias seasealizadas urante
a cirugía mplan-
tar. Los autoresdemostraron
que 1a percepción
subjetiva
del
operadorestá en
capacidad e dis-
tinguir en forma estadísticamenteignificativa
el
huesoD1 del D4
de acuerdo on la
clasificación
de
Misch. Las calidadesntermedias
o
pueden er
discriminadas.
La calidadóseaesun factor
mportante
narael
éxitoa
argo
plazodel ratamientomplant;r.
Una
densidad sea levada
D1)
representa
n factor
de
riesgopara a facilidad
con 1aque el hueso
se re-
calientadurante a
preparación e la zona. En
el
hueso
D4, Ia mayor
dificultad consiste
n obtener
1aestabilidad rimariadel mplante
adquirible ólo
modificando l protocoloquirurgico
estándar.
I Máximas
ara
a
cirugía el
max¡lar uper¡or
La posibilidad de posicionar os
implantes debe
ser evaluada obre
a
basede 1acaracterísticas
s-
tructurales
y morfológicas
de 1as egiones
edén-
tu1as.(101,102)l maxilar
edéntulo
ouedeser subdi-
üdido en tres regiones:
os
regiones,
erecha
lmplontologío:uevos
dquisiciones
ospecloslínicos
izquierda,
istalmente l
segundo
remolardonde
el senomaxilar imita 1a
alturade hueso
disponible
y una región anterior
o premaxila
que se extiende
desdeel
primer premolar zquierdo
al
primer pre-
molar derecho.En condiciones ptimas, clases
y B de Misch),las
arcadas déntulas,ndependien-
temente
de sumorfología,
ueden
ser ratadas
on
1osmismos
procedimientos
stándar.
a densidad
del hueso
condiciona,
or otra parte,
el protocolo
quirúrgico
y también determina
a selección
de1
tipo de implante.
E1 maxilar
superior,(103)
n las
regiones
anteriores
y en correspondencia
e 1os
premolares,está constituido
por hueso cortical
delgado
y medular muy
trabeculado
D2-D3
de
Misch). Esta
condición zgiliza
a
preparaciónde
la zona mplantar.Peroel
cirujano iene
que pres-
tar cuidado,
en estossectores,
la dirección
del
túnel implantar
para
evitar
perforaciones
atera-
1es o deseadas
specialmente
n correspondencia
con la cortical
vestibular
poco
resistente
porosa
(Figura
.25).
En presencia
e huesoD3,
el diámetro
de la
fresa
deberíaser igeramente
nferior
a1utilizado
para
el hueso
de tipo D2. Está
bien reducir
a ve-
locidad
de
la
fresa a menos
de 1.500 revolucio-
nes aI minuto
para mejorar a sensibilidad áctil
durante 1apreparación.
Además,
se debe
prestar
gran cuidadoal control
de a dirección,
araevitar
sobrepreparar
l mismo
orificio
comprometiendo
a 1a
estabilidad
primaria. Para mejorar
a estabi-
Fig.9.25Fenestración
e la cortical estlbular
espués
del
posiclonamiento
el molante.
201
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 196/246
Cqpítulo
9
lidad
de
los implantes resulta siempre
oportuno
impregnar
1a
parte
apical de los pilares o
fixture
(dispositivo
de sujeción) en 1adelgada cortical
de
1ascavidades
nasaleso sinusales.
Para insertar un
implante
atornillado es
ndispensable utilizar una
piezr
de
mano con torque regulable
hasta
50
N;
nunca
un atornillador
manual. Si atornillamos
manualmente
un
implante en hueso tierno,
en
efecto,
a
oscilación causadapor el
movimiento de
rotación
del
brazo podria determinar
una sobre-
preparación
de forma e1íptica
desfavorable para
la estabilidad
del
implante. Podría ser ventajoso,
en hueso
tierno,
utilizar implantes con superficies
tratadas
para
así aumentar 1asuperficie de
contac-
to
con e1
hueso.(104'112'r14'
34)
En las
zonas distales de1
maxilar superior, so-
bre
todo
en pacientesedéntulos
desdehace mucho
tiemDo.
se
encuentra un hueso de
densidad míni-
ma con
trabeculado
fino y cortical casi
nexistente
(hueso
D4 de Misch).
Aquí la cresta edéntula, a
menudo,
es
muy
amplia, pero
tienen una altura
ver-
tical reducida
por
1a
presencia
del seno maxilar.
La
mayor dificultad para
un cirujano, cuando
obra
en hueso
D4(10s)onsisteen obtener
la estabi-
lidad
primaria
de1 mplante.{10ó)
or esta razón, no
se debe preparar el tunel implantar con los instru-
mentos
rotatorios hasta
a dimensión fina1.La úni-
ca fresa que
debe ser
uti[zada es 1a resa piloto que
sirve
para
determinar
la longitud y la angulación
de la obra.
Para ampliar
el tunel implantar es
mejor
utilizar
técnicas
de compresión del
hueso
(Frguras
9.26
y 9.27) y para
este objetivo son especialmen-
Fi9 .9 .27
mplante
os
c ionado.
te indicados
los osteótomos con martillo quirúr-
gico.
A1 frnalizar 1a
preparación,
el implante debe
ser atornillados
a baja velocidad con la pieza de
mano
y no con los atornilladores manuales.Nunca
se utilizan
fresas de liberación o perforadores.
Es
posible
utilizar implantes de mayor diámetro que
ofrecen una superfrcie
mayor de contacto óseo.(107)
A
través
de los detalles adecuados,
os
porcentajes
de éxito en 1aszonas
distales del maxilar han au-
mentado
notablemente. Bahat en el año 2000,(20)
en un estudio
clínico sobre 660 implantes inserta^
dos en
1as onas distales de1
ma-rilar reDortaron el
950lo
e éxito.
I Máximas
ara
a cirugíadel
max¡lar nferior
E1 á¡ea
más común para la inserción de los
implan-
tes en 1amandíbu1aes
1a
que
correspondea los fo-
rámenesmentonianos,
os cuales onstituyen un-
tos de
reparo quirúrgico esenciales que siempre
deben ser ubicados.(to8)
E1
imolante debe ser insertado a no menos de
2 mm del
foramen mentoniano
oara
evitar inter*
ferir con el recodo del
nervio
presente
en la ver-
tiente
anterior. Como en estazona el
hueso es muy
compacto y es escasamente
ascularizadocoe)
D1
o
D2),
-es
necesarioevitar traumas térmicos
y me-
cánicos durante
1a
preparación
del tunel implan-
tar que siempre
debe ser rczlizada bajo irrigación
abundante
con solución frsiológica ría.
Distal
a1 oramen mentoniano, 1asdificultades
son mayores por la presenciade1canal mandibular
¡9.9.26Técnica e cornpresión seacon osteótorno.
202
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 197/246
que imita
la
cantidadde huesodisponible.
Los únicos medios diagnósticos
egurospara
1a dentificaciónde
la
alturay amplitud de1hueso
y para
1z Iocafización de1
canal
mandibular
están
representadosor la TC o estratigraffa, oscuales
constituyen
métodos
de apoyo ffenunciables
tri-
gras9.28y9.29).
Otro problemaque es posibleencontraren los
sectores
istales e a mandíbula
está eDresentado
por
la calidad sea
ue,bajo unacortical ien re-
presentada,
uedeserde tipo D4,
desfavorable,or
lo tanto, ara
a
estabilidad
rimaria.
Fig.9.28
lmagende TCF
que
evidencia
canal mandi-
DUtar.
Fig.9.29
In¡agenestratográfjca
ue
destaca al cana
mandibular.
lmplontologío: uevos
dquisiciones ospectos línicos
I Técnicas
quirúrg¡cas
de
incrementoóseo
En los casosde reabsorciónósea alveolary basalo
de
discontinuidad ósea
(Clases
C y D de Misch)
es necesarioadoptar técnicas econstructivas(110)
e
potenciación óseacon el fin de aumentar
la c¿nti-
dad.(111,113,115,
ló )
El objetivo
de cualquier material en
una parte del
esqueleto es la de restablecer
1a unción de
sostén
y garanltzar 1a espuesta
biológica al sometimien-
to
mecánico.
La validez de
un
injerto
se expresa
a
través
de su capacidadde volverse
parte integrante
del organismo
huéspedy promover la formación
de
nuevo tejido óseo.(117)as característicasdealesque
cualquier material
de
injerto
debería
poseerpueden
ser
resumidas
de esta orma:
'
Biocompatibilidad.
'
Disponibiüdadilimitada.
.
Capacidades
osteoconductorasy
osteoinducto-
ras
(potencial
osteogénico).
'
Integridad estrucrural
rimaria.
El
éxito de la intervención reconstructiva
de-
pende de 1as apacidades e1biomaterial injertado
para
satisfacerestascondiciones.(118)
La biocompatibiüdad,
la capacidad
osteocon-
ductora
(1a
capacidad
de suministrar
una estructura
rígida
sobre 1a cual el nuevo hueso
puede crecer),
la
capacidad osteoinductora
(capacidad
de inducir
la
diferenciacidn e las célulasmesenouimatosas
progenedoras e hueso
en las distintas íneas
ce]
lulares del hueso), representan,
unto
con e1grado
de validez
de1 njerto, Ios parámetros
undamenta-
les sobre a cual debe basarse1a
valencia clínica
de
cualquier material de injerto.(120.t:t)
La
vitalidad de1hueso njertado
garantizz aqtse-
llas características
biológicas de respuesta
a 1os
estresesmecánicos
que normalmente
se producen
mediante el
proceso
de remodelado.G20,121)
A estos equisitos
se es debe
agregar, uando es
posible, una disponibilidad
ilimitada
del
material
de
injerto
y claridad mecánica
que conlleven a
una
cierta
ntegridad
estructural
en el momento del
po-
sicionamiento en la zona receotora.(117,118'11e)
Los injertos
de hueso autológo fresco
deben
considerarse como estándar dorado de referen-
203
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 198/246
Copítulo
9
cia en
la
:utihza,ció¡
de biomateriales de injer-
to.0
t 7,1 8,119,122,13)
Las ventajas
e los injertos
de huesoautológo
sonconfirmados
or numerosasnvestigaciones
x-
perimentalesy clinicas123,124'12s)ue han destacado
lascualidades
undamentales:
7. La cicltr:rzlción or osteoconducción.
2. La cicztriza;ción
or
osteoinducción.
3. La transfe¡encia
e células
progeneradorasel
hueso ital.
Además,
se
debe ener en cuentaque e1 njer-
to óseodebería
er
nosicionado ólo en una zona
receptora
o afectada
or procesos
nfecciosos
/o
inflamatorios.(120)
El proceso
e curación e 1osnjertosóseos
mpie-
za en correspondenciae
la
zonade contactodel
hueso
njertadocon el sitio receptor.(120)
LaTrenta y col.(125)an demostrado,
n un estu-
dio
sobreperrosbeagle, ue 1as elaciones xisten_
tes
enffe e1
njerto
y Ia zona receptoranfluencian
significativamente
1mantenimientodel volumen
inicial de
os njertos: os njertos
posicionadoso-
mo
inlay están ometidos una menor reabsorción
ósea on
respecto l orÍay,La mayor
superficie e
contactocon a zona" eceptorade los injertosen
inlay pone a disposición n númeromayor de cé-
lulas
progeneradorasdel hueso y la revasculariza-
ción puedeproducirse partir de mayor cantidad
de puntos
de contacto.(12ó)o menos
mportante
esque
os njertosen nlay resultan
ambiénmucho
más protegidos
por microtraumas micromovi-
mientos.(125)
Ha sido
certificado(125)
ue os injertosóseos e
benefician
de la estabilizaciónígida.
Un estudio
histológico y
de microrradiograffa(12s)
videncióque
los beneficiosobtenidosde la estabfizaciónson
causados
or 1a ormación
precoz
de
tejido óseo
que une
1as uperficiesde contacto entre
e1
njerto
y la zona receptora. n ausencia e estabilización,
seobse¡va
na
unión constituida sencialmenteor
tejido
conjuntivo fibroso.
De acuerdo
on 1a
écnicaquirurgicaadoptada,
el
injerto de hueso autólogo
puede ser utilizado
bajo
la forma de partículas
desmenuzad6),(tzerz)
en
bloquesmono o bicorticales(128)
or
sí
solo o en
asociación
on materiales steoconductores
inier-
tos mixtos)
o con membran¿ para la regeneración.
Los injertos
de
hueso
particulados,(122,127'128)
uros
o mixtos, están ndicados
en 1oscasosde elevación
de1seno maxilar o en asociación
con otras métodos
como las rejillas de titanio o membranas que pue-
dan
ser
mantenidos
en la zona en forma mecánica
(Figruas
.30, .31, .32, .33, .34, .35).
Los injertos
en bloqueestán ndicados
ara
obvia¡ las reabsorciones
erticales o transversales.
Independientemente
de su dimensión, requieren
siempre una fijación con tornillos
de osteosíntesis
y pueden ser utilizados
por
interposición
(inlay)
o
por apoyo
(on1ay) I'iguras
9.36,9.37).
En relación
a
1a
cantidad de hueso necesa¡ia
puede seleccionarseuna
zona donadora intraoral
o extraoral. Las zonas intraorales de elección son:
el mentón(113)
Frguras
9.38,
9.39, 9.40), la tubero-
sidad maxilar,(12a)
l cuerpo mandibular y Ia rama
Fig.
9.30
Separación el colgajomucoperióstico
exposi-
ciónde la ablaósea.
F¡9.9.31
nsl¿u. ueso utólogo
esmenuzado.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fig.9.32
Adaptación
e una nembranan Goretex@
e-
forzada on
itanio.
Fig.9.33
ReapenLra
uirúrgica
los6 rreses.
Fig.9.34
Después
e la extraccióne la membrana
e
evidencia
l hueso egenerado.
lateral de
a
mandíbula.(113,13e)as
zonas ert¡aorales
más apropiadas
son: 1a
cresta líacaltt'Jt7) a
tibia,la
ffbula
y la calvaria.
Las mayoresdesventajas
ue la recolección
ósea
autóloga
conlleva están relacionadas
con dos
ór-
lmploniologío:
uevos dquisicíones
ospectos línicos
denes de
limitaciones.
La
primera
está constituida
por
la necesidad
de una dáble zona
quirúrgica en
el mismo
paciente, con un riesgo
aumentado de
complicaciones
postoperatorias y debilitamiento
de la región donadora. E1 segundopor 1acantidad
de hueso
disponible para la recolección,
que está
relacionada
con las características
natómicasde la
zona donante.(117'118'129)
Las técnicas
quirúrgicas de incremento
óseo
pueden ser
subdivididas en dos grupos:
-
T6caicasquirrirgicas ambulanrias.
-
T4cnicas
quinírgieas mayores.
Fig.9.35
Posicionamiento
e los mplantesn la cresta
reconstruida.
Fig.
9.36
njerto
seo
posicionado
n nlay
obre l
piso
delsenomaxilar fi jado
on
placas
tornil s.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copíiulo
Fig. 9,37
Injerto seo
posicionado
n onlay
y
fl jado con
tornillos
n titanio.
Fig.9.38
ncisiónmucosa
para
a recolección nivelde
a
sínfisis
mentoniana.
F¡9.9.39
Delimitaciónon resa
para
osteotorníael
perí-
metrode
la recolecclón sea.
Fi9.9.40
Recolecciónsea
elmentón.
Las técnicas
quirúrgicas
ambulatorias
de
incre-
mento óseoson:
L Elevación de1piso del seno maxilar.
1L Técnicas
de
reconstrucción
de la cresta al-
veola¡.
11L Injertos óseosen onlay sobre a cresta
alveo-
lar.
1Z Expansión
quirúrgica de
la
crestaalveolar.
Z
Aumento
vertical de
1a
crestaóseacon técni-
ca
de distracción.
trZ Regeneración ósea guiada alrededor de los
implantes.
Aumento vertical de 1acrestaedéntulaen-
torno a
os mplantes.
Minielevación
del senomaxilar con técnica
de expansión.
ruI
WII.
Elevación el
piso
del seno maxilar
La
porción
distal de1maxilar
es considerada a re-
gión en la que es menos previsible a supervivencia
de los imolantes.(20,14s)as causas e encuentran en
la altura limitada, en 1a escasa
calidad del
hueso
disponible y en
1a ntensidad
de las fuerzas oclu-
salesa 1as ualesson sometidos os imolantes. Para
obviarestos nconvenientes,n la rehabiütación
e
1osedentulismos dista-les e1maxilar sería necesa-
rio aumentar 1a ongitud
y
el número
de
implantes.
Con este
in,
el seno maxilar puede ser elevado
y
e1
hueso subantral ncrementado.(130
33)
En 1980,Boyne yJamesil3a)escribieron
por pri-
mera
vez
una técnica
quirúrgica alternativa a os in-
jertos
onlay sobre
a
crestaalveolar: njertos óseosen
bloque recolectadosde la cresta líaca
posicionados
como inlay sobre el
piso
del seno maxilar
después
206
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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de la elevación de
la
mucosa sinusal.Una eventual
oeoueña
laceración
de
la mucosa
sinusal no está
iri iapacidad de
inducir
daños de
importancia
por
cuenta
del seno maxilar,
por
10 tanto, no constituye
una contraindicación para el proseguimiento de la
intervención.(135)
1
posicionamiento de os implan-
tes seproduce a distanciade
4-6
mesesde la prime-
ra intervención.
Después de 4
años de observación
todos
los implantes estaban
en funcionamiento con
supewivencia
gual al 10070.También otros auto-
res(136'137'138)
ograron
porcentajes
de éxito análogos
tanto
en bloque como de hueso particulado.
Los
injertos
óseos
ecolectados
e zonas ntrao-
rales, hueso
recolectado
por
la rama
mandibula¡,t13r)
hueso
ecolectado e 1a ínfisismentoniana(la0Ja1)
re-
sentaron porcentajes de éxito implantar del 100%0.
La técnica en dos etapas
prevé
un tiempo de
es-
pera
comprendido
entre 4
y 6
meses,
de acuerdo
con el
tipo
y
1a orma del hueso njertado
(bloque
o
particulado).(140r44'146)
n 1998 ha sido
conducido,
en nuestra
Escuela,
un estudio clínico, histológico e
histomorfométric6(rr7) ara evaluar a formación de1
nuevo tejido óseodespués el injerto con diferentes
biomateriales pzrzlz
elevzciónde1seno maxilar.
El
procedimiento quirúrgico
adoptado
fue
e1
de
dos etapas.
os injertos constituidos
por solo
hueso
autólogo han sido recolectadosde 1acresta líaca o
la sínfisis
mentoniana y posicionados en bloque o
en particulado;
1os
njertos mixtos resultabancom-
puestos
por partes
guales
de
hueso
autólogo y
por
hidroxiapatita granuiar.
Los resultados de esta investigación
sugirieron
que
la arquitectura, a composición
y
la
conforma-
ción
geométrica de
1os
njertos pueden influenciar
la cantidad de
tejidos mineralizados
presentes al
frnafizzr
eI período de cicatrizactón. Los injertos
de hueso
membranoso
(sínfisis
mentoniana),
cons-
truidos principalmente por
hueso
cortical, tanto
en
la confo¡mación en bloques como
particulado,
contenían
mayor cantidad de tejido duro con res-
pecto
a 1os njertos de hueso endocondral
(cresta
ilíaca) constituidos principalmente por hueso es-
ponjoso.
Estos resultadosestán de acuerdo con 1os
observados
nicialmente en
animalespor Smith,(148)
Zins
Q4e)
Hardesty
(ts0)
y
en estudios
clínicos por
Mof
151)
y Wallace.
16a)
El análisishistológico sobre os injertos de hue-
so oarticulado
eüdenció a só1o mesesuna estruc-
lmplontologío:uevos
dquisicionesospectrcslínicos
tura óseaya otganizada. n un sistema
rabecular
y una vitalidad levada uniformecon
presencia
de numerosos steoblastos. ualitativamente
ra
comparable on
los injertos
en bloque,
pero
cica-
trizadosen períodos uperiores6 meses). l me-
nor porcentaje e ejido óseo ital mineralizado
ue
recolectado n los injertoscompuestos
espués e
una cicatrización e 12 meses. a utilización
de
materiales eterólogosmezclados on hueso
autó-
logo
suministra
mejores
esultados uecon a sim-
ple
hidroxiapatita,
pero con períodos de cicatriza-
ción muchomás argos.
Con el fin de adoptar1a écnica
quirurgicamás
apropiada(ls4)s indispensable valuar
con certifi-
caciones
adiológicas
portunas aalturadel hueso
comprendida ntreel pisodel senoma-xilar e1 er-
frl
externode
1a
cresta
esidual.
Misch. en 7987
G32)
evidenció uatrodiferentes
osibilidades e trata-
miento
en
relación
on el hueso esidual:
1. SA-1 huesodisponible
>
12 mm.
2. SA-2 huesodisponible
ntre
10
y
12
mm.
3. SA-3 huesodisponible
ntre5 y 10 mm.
4.
SA-4
hueso
disponible
<
5 mm.
En
el primer caso,SA-1, es posibleposicionar
los mplantes onprotocoloestándar.
La situación erapéutica
SA-2 prevé una mi-
nielevación ertical.Los casos
A-3
y
SA-4 deben
ser ratádoscon técnicade elevaciónmediante
un
abordajeateralen escotillaipo Tatum(133)
usto
por
encimade1
hueso
alveolar esidual
Figuras
9.41,
9.42, .43, .44
y
9.45).
Fig.
9.41
Técnica e la escotilla e Tatum, st eotomía
es-
tibularoarael accesoa senomax ar.
207
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 202/246
Copítulo
F¡9.9.42
Osteotomiaealzada.es
posible
notar a muco-
sa stnusal ana.
Fig.9.43
Esquerna
ue
lustra levantamjento
e la es-
cotilla
sea.
Fig.9.44
Fina
zación
e a osteotomfa
ara
ealizar
e-
vantarniento
e a
escoti
a
ósea.
En SA-3
pueden
ser
posicionados simultánea-
mente 1os
mplantes
y el injerto óseo,
a que el hue-
so
residual
permite
lograr
una buena estabilidad
primaria
del
implante
mismo.
En los casosSA-4, la técnica
prevé, nicialmen-
te, el injerto y, en una segundaetapa, os implantes
(Ftgxas
9.46
a
9.66).
Fig.9,45
Después
e elevar
a escotla
y
a mucosa
in -
usa se
posiciona
in'rplante.a
estabil idad
rimaria
e
logra racias lhuesoesidualncorespondenccone
plso
inusal.
Fig.
9.46
Radiografía
anorámica:
restaedéntu
a axilar
distalcon huesobasal nsuficiente.
Fig.
9.47
Co
gajoquirúrgico
rapezoldal
ara
a técnlcade
elevación e senomax a[.
208
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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F¡9.9.48Escotilla e
accesosinusal.
Fig,9.49Recolección
seaen bloque n corresponden-
ciacon
a sínfisis entoniana.
Fig. 9,50El lloque
posiclonado
n el interior
e seno
maxilar s
rígidan¡ente
nclado
l
piso
inusal onun or-
ni o en ltanio.
Fig. 9.51 Radiografía
anorámica
e contro a os 6 rne-
ses:estábien
visible
el injerto n bloque
estabilzado on
tornillo.
lmplontologío: uevos
dquisiciones
ospectos línicos
Fi9.9.52
Radiografía
anorámica
espués
del
poslciona-
mlento
de
los
mpantes.
F¡9.9,53Radiografia
anorámica.
s necesario espués
la
extracción e as
p
ezas 2.4,2.6,
2.7
perlodontalmente
cornpromet¡das.
Fig. 9.54
Detale radiográfico
ue
evidencia
a escasa
cantidad
óseaen correspondenci a
on el
piso
sinusal z-
qurerdo.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 204/246
Copítulo
F¡9.9.55 Crestaedéntulaen corespondencia on el 2'
cuadrante
espués
de las
extracclones entarlas.
Fig.9.57 Osteotomía
ara
a recoLección
seade la sínfi-
srsmenlonrana.
Fig,9.58
Recolección n bloque.
Fig.9.59 Perforación
e la mucosasinusal urante a ma-
niobrade e evaclón.
Fig,9.60 Poscionamiento e
una
membrana
eabsorbib
en contacto on a rnucosa in usal
esionada.
Fi9.9.56
Osleotomía
ara
a escotl la
sinusal.
2to
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fig.9.61 njerto
n b oque nsertado n a
cavidad lnusal.
Fig.9.62 Estabi zacióndel b
oque óseocon
p
acas
y
tor-
n i os .
F¡9.9.63 Control adiográflco los
6 meses:estávisible
e ¡njerto.
lmplontologío: uevos
dquisiciones
ospectos línicos
Fig. 9.64 Remoción
e la
placa
antesdel
posic
onamien-
to de os implantes;
ótese a
perfecta
cicatr ización
el
nlerro.
Fig.9.65 Radografíapanorárnica e controldespuésde
posicionarniento
e tres mDlantes .
Fig.9.66
Fadiografía
anorámica
e contro
unavez ina-
l izada
a
prótesls.
Técnicas
e
reconstrucción
e la
crestaalveolar
Las
dimensionesde hueso
mínimas indispensables
para
la inserción
de implantes
son de
8
mm,
en lo
que se
refiere
a la altura,
y de 4 mm, en 1o
que se
refiere al espesor.(1s2
2l t
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 206/246
Copítulo
9
La
reabsorciónósea
postextracción
sobre e1
pla-
no
horizonta-1 uede crear alteracionesmorfológi-
cas
de las crestasalveolares apaces e hacer que sea
dificil insertar 1os mplantes. En cirugía implantar,
estascondiciones pueden
ser subdivididas
en:
.
Condiciones
en el que el espesordel hueso al-
veola¡ es
reducido:
alrededo¡ de los implantes se
verifican
fenestraciones
o dehiscencias estibu-
lares
Figuras
9 67
9
.68
y 9
69).
.
Condiciones
en el
que
el espesor
de
a
crestaestá
tan
reducido que hace imposible el
posiciona-
miento de
los implantes
(Figura
9.70).
En el primer grupo, 1as técnicas quirúrgicas
prevén
e1
aumento de espesor
de
1a
cresta simultá-
neamente con el posicionamiento de 1os mplantes.
Con
este
fin
es posible
recurrir
a
injertos
onlay o
técnicas
egenerativas
on
membranas
o en expan-
F¡9.9.67Colgajo
ulrúrgicoue
evidenciana
cresta l-
veoar
reabsorblda.
Fig.9.68Preparacióneltúnel mplantar;a resa
de 2 mrn
creó enestraciones
seas.
F¡9.
9.69 mplantes
osicionados
on unaóptima
estabil i-
dad
orimaria
n el hueso esidual.
Fig. 9.70
Crestaalveolar elgada
aproximadamente,
,5
mm): nsuficiente
ara
el
posicionamiento
e irnplantes.
sión de la cresta.Todas estas écnicas
nueden ser
adoptadas
ndjvidualmente
combinadas
ntresi .
En
el segundo grupo, se hacen necesarias
éc-
nicas de reconstrucción
de
1a
cresta ósea antes del
posicionamiento de los implantes.(1s3)
Injertos seosen onlay obre a cresta
alveolar
La técnica
en onlay prevé el posicionamiento
del
injerto directamente
sobre
1a
cresta alveolar denu-
dada despuésde haber separado os
tejidos blandos
y e1
periostio
de manera
que las dimensiones sobre
el plano vertical u horizontal
(expansión
en sentido
vestibuloüngual) resulten ncrementadas.
Los injertos
onlay insertadossobre as
crestasal-
veolaresedéntulas
ueron
introducidas
en los años
50 y 60
por Obwegeser(1ss)ara mejorar la estabili-
212
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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dad
de asprótesis
móviles.El resultadonmediato
fue óptimo;
sin embargo,
argo
p1azo,
espués e
la carga
protésica,se
verificabauna recidiva para a
marcada
eabsorción sea el njerto.
Con el advenimiento e a implantología ste-
ointegrada,
as
écnicas n
onlay ueron retomadas
con
exito.Kellery col.(156)
tilizaron njertosdehue-
so
autólogo osicionados
omooniaysobre a cres-
ta alveolar
inserción imultánea e os mplantes.
Los injertos
así ratadosno fueronal encuentro e
la reabsorción.
Los injertos óseosutilizadosestán,por
lo
ge-
neral, constituidospor
bloquescorticoesponjosos
recolectados
e zonas ntraoraleso extraorales e
acuerdo
on a cantidadde huesonecesario.
En los casos e edentrlismo parcial conreabsor-
ción ósea
elevada ero ocalizada, uedeser
utilizada
la técnicaquirurgica
con njerto en onlay crestal
in-
jerto
en
silla) o vestibular
(de
aumento de espesor)
(Frguras
.71a 9.82),t:hzando,comozonadonan-
te,
a ramaascendentee
1amandíbula la sínfisis
mentoniana.
os porcentajes
e
éxito
mplantarson
del
100%seacon injertosde
hueso ecolectado
e
la r¿ma
mandibular(13e)omo con njerto en bloque
recolectado
e 1a ínfisismentoniana.(165)
Expansión
uirúrgica
e
as
crestas
alveolares
La expansión quirúrgica
de las crestasalveoiares
está
ndicadaen éituacioneslínicas aracterizadas
por una
educida antidadósea obre
l
plano
hori-
zontal
perode suficienteltura.
En estos
asos e
Dractica
na fracturaen leño
verde ongitudinal
con ,rna separación ucesila de
lasdos
corticales seas.
a
profundidad
ecortede-
be ser
de aproximadamente-8
mm. Apicalmente
a a fracturaen os 4-5 mm de hueso esidualnte-
gro son
nsertadosos
implantes,os
cuales
eben
poseer
na buena
estabilidad rimaria.De acuerdo
con
el espacio resente
espués e a expansión e
las dos
corticales seas, e adaptauna membrana
sobre
el defecto
o secolmacon un injerto óseoau-
ró1ogo
heterólogo.
Cuando
esta écnica es
rea.lrza,dr nte la
proxi-
midad
de un diente
naturaldeben
ser
dejados
or
1omenos2 mm de
hueso ntegroalrededor e este
ultimo.
lmplontologío:
uevos
dquisicionesospectoslínicos
Fig.9.72Accesoquirúrgico on colgajo rapezoidal n o-
do el espesor
que
evidencia na crestaósea napropiada
para
el
posicionamiento
e un mplante.
Fig.9.73
Recolecciónnbloque nivel e asínfisis en-
toniana;eparaciónelbloque onescalpelo.
Las membranas deben ser depdx in situ d:u-
rante 6 meses
y
ser removidas durante la segunda
fase
quirurgica.
Muchos estudioshan suministrado
resultados reconfortantes tanto en la cantidad de
F¡9. .71
\¡onoedentulismo
ostraumático
egión .1.
213
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
F¡9.9.74
emociónelbloque espués e aseparación.
Fig.9.27Sutura e los ejidosblandos.
Fig.9.75 Remodelado adaptación el injertoa nivelde
la cresta
lnjerto
n si l la
de montar).
Fig,9.76
Fijación
ígida,medianteornil lo, el bloque.
tejido regenerado
omosobreel porcentaje e éxito
implantar(1oe)
iguras
9.83 a 9.96).
La
técnicade Scipione{167)col. perfeccionada
para a minielevación el senomaxilarpuedeser
Fig.9.78 Radiografía anorámlca e controide la cicatri-
zacióndel nierto esouésde 6 meses.
Fig.9.79Cicatrizaclónel njerto espués e 6 meses;
nótesea notable
eabsorclón.
adoptada ambién en zonascontiguas al senomaxi-
lar como técnica de expansiónde las crestas
ER-E).
El hueso ipo D3 o D4, a
menudo
presenteen estas
zonas,al ser másmaleabley modificable,está espe-
214
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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F¡9. .80 njerto otablementeeabsorbido.
Fig. 9.81 Posiconamiento e un mplanteBránernark n
posición
propiada.
F¡9.9.82
Control adiográfico los
6
meses.
cialmente ndicado parala
:utl7izzción
e esta écni-
ca; a través de la compactación con los
osteótomos
se facilita el
logro
de la estabilidad
primaria, que
con e1 protocolo estándar (con fresas) resulta ser
lmplontologío: uevos
dquisiciones ospectos
línicos
Fig.9.83 Radiografíantraoral
e control os 6 meses.
Fig.
9.84
Radlografía
anorámica
nicia
caso c ínicocon
provisiona
n
resina
rrnada decuado
para
a esperade
I
t r é r ( d r .
215
F¡9,9.85
Cresta déntula ista a niveldel ler cuadrante.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
F¡9.9.86
Cresta seadelgada
pero
con altura uficiente. F¡9.9.89
Control el
paraleljsmo.
Fig.9.87
racturan eño erde
racticada
onescalpe-
losouirúroicos.
Fig, 9.88
Separaclón e lascorticales espués
de
la
pre-
oaración
oicalcon resa.
Fig.9.90 osicionamlento
e
os
mplantes.
F¡9.9,91
Después
e a remoción el montaje
el disposi-
tivo de sujeción
(f¡xture
mount)
se nota la expanslón
de la
crestaósea
y
la adecuada
posición
e os implantes.
21ó
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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F¡9.9.92
daptaclóne a membrana.
F¡g.9.93lacción
de colgajomucoperiósticoespuésde
seccionar
per
ostio.
lmplontclogío: uevos dquisiciones ospectos línicos
Fig.9.95
La etapa
quirúrgica
obre os mplantes espués
de 6 meses.
la más difícil. La utilizaciónde implantes
cónicos
a
presión
a:gilizaa técnica(2O1)
Figuras
9.97,9.98,
e.ee).
Aumento ert¡cal
e
a
cresta sea
con
écnica
e distracción
osteogenética
La técnica de distracción osteoEenética
ue des-
crita por llizarof y col.'r"8 en cirugía
ortopedica
pa¡a aumentar la longitud de ias extremidades.
En 1973, Snayder y col.(1óe)tilizaron un
disposi-
tivo quirúrgica
(distractor)
para elongar el cuerpo
Fig.9.96 Radiografía
anoránn
a de control inal.
Fig.9.94Sutura.
217
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 212/246
Copítulo
F¡9 .9 .97
ad iog 'a t ia r¿ora l e un caso
c l 'n o de
ag-
na intercalada
on
provisional
ilo en resna
armada.La
dimensión
ert icaÓSea S b,uena
ero
a cresta
a
veo
ar
es
delgada.
Fig.9.98
qadiogra'ia
oslqui'urg a desoJeb
oe
la ilsra-
ación
de dos
mDlantes
ónicos on écnicaERE.
Fig.9.99
Radlografíae co¡tro d espuésde la
carga
pro-
lesrca.
ortognatodóntica, para el tratamiento
de las apla-
siasmandibulares.
En 7996
g1-rin{tr:)
y en el 2000
Gaggl(173)y at-
zeKtTa)ograron, aprovechando
os
principios de
la
distracción osteogenética,un crecimiento vertical
de la cresta
alveolar edéntula mediante un
distrac-
tor
intraoral. E1
aumento de la alrura
ósea ouede
lJegar
asta10 mm y permite
posicionar mplante"
que se colocan tanto en el hueso
obtenido
por
dis-
traccióncomo en el hueso
basa-.
Se
ha demostrado
tanto por Block en 7996
so-
bre animales(t7s) omo
por Urbani en 1999,.\76)
por Ole
Jensen
en 2002tr77)obre el hombre
que la
brecha que se
logra
entre los cabos
óseosalejados
por distracción se osifica completamente
y el tejido
óseo ogrado es apropiado
para un tratamiento im-
plantar
(Iiguras
9.100y 9.1 2).
Regeneración
sea
guiada
alrededor
de los implantes
La
técnica de regeneración ósea
guiada con
membranas alrededor de los imolantes
ósteoin-
tegradosque presentandefecto, óseos, esiduale.
o postextractivos, dehiscencias
o fenestraciones
ha mostrado sereñcaz,asíseautilizada sola o en
asociación on injertos
óseosautólogoso de ma-
terial
osteoconductores. ahlin(178)
emostró que
en presencia e fenestraciones
seas lrededorde
implantes
ósteointegrados l só1omucoperiostio
posicionadosobreel implante no
logra inducir la
formación de nuevo hueso.Por
orra Darre.aso-
c iando una técnicade regeneración
r.u logru-
da con membranas,
e1 porcentaje de superficie
implantar
expuestoque es recubierto
con hueso
nueyo es elevado.(17e,180,181)
Las membranas deben ser
posicionadas sobre
una baseóseasanay bien vascularizada,
otalmente
recubierta con tejido móvil
y dejada n situpon fodo
el período de cicatrizzción
(6/7
meses ara el maxi-
1ar superior,3/4 meses
para e1ma"rilar nferior)(1s:)
(trrguras
.113 9.726).
Otra
condición
esencial
para
la formación
de
hueso nuevo
sobre1as ehiscencias fenestraciones
implantares
es a creación de un
espaciodisponible
para la neoformación ósea.Es importante
evitar e1
colapso de la membrana sobre
el implante.(183)
de 1a
mandíbulade
fue posteriormente
y
McCarthy(171)on
un
perro.
Esta
nueva écnica
adoptada
or Constantino(170)
óptimos esultados
n cirugía
2 lB
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 213/246
lmplontologío:
uevos dquisic'ones ospeclos línicos
Flg.9.l00
Crestaedéntula istal
a niveldel lV cuadrante.
(Porgentil oncesión e GiorgioPedretti).
Fig.9.l0l
Fladiografía
anorámica
nicial
ue
evidenciaa
escasa
antidad seasobre a crestaedéntula.
PorgentiL
concesión
e GiorgioPedretti).
Fig.9.l02
TC3D nicial.
Por enti l
oncesióne Giorgio
Pedretti).
Fig. 9,103
Acceso
alveolar Porgentil
quirúrgico
on exposición e la cresta
concesión e GiorgioPedretti).
Fig.9.104 Osteotomía e la cresta.
Porgentil
concesión
de Giorgio
Pedrettl).
F¡9.9.105
Posicionamlentoei distractor
t ipo
\,4artin.5).
(Porgenti l
oncesión e GiorgioPedretti).
2t9
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fig.
9.112Conexióne os
pilares
e cicatrización
hea-
l¡ng butment).
Por entil
oncesión
e ciorgioPedretti)
Fig. 9,113
Escaneo
de TC, donde
es fáci diagnosticar
la carencia e hueso esidual
n corespondencia
on
el
1.4.
Porgenti l
oncesión
e Caro Tinti).
Con
este in,
están isponibles embranas
efor-
zadas on esqueletos
n itanio.(184)n
alternativa
s
posible ecurrira a interposición
ntre
membrana
implante(l8s)e huesoautólogo
o de materiales
s-
teoconductores(l8óJ8,
Frguras
.127a 9.132).
lmploniologío: uevos
dquisiciones
ospectos
línicos
F¡9.
9.114
magen
línica
e os ejldos
landos.
Porgen-
t i l concesión
e Calo Tint i) .
F¡9. 9,115 Incisión
diseñodel
colgajo anto vestibular
como
palatino. Por
genti l oncesión e CaroTinti).
221
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
Fig.
9.116
Elevación n espesor
otaldel colgajo: e evi-
denciael defectoóseosubyacente.
Por
gentil
oncesión
de Carlo
Tinti).
Fig. 9,117
Preparación
e la zona mplantarmediante
na
plantilla uirúrgica.
Por
genti l
oncesión e CarloTinti).
Fig. 9.118
mplante
n
posición.
Se observa
c aramente
el defecto
est¡bular
dehiscencia).Por
genti l
concesión
de Ca¡o Tintl) .
Fig.
9,119
La magenmuestraa
arquitecturase a
dLral.
Por entil
oncesióne Carlo inti).
Fig.9.l20
Pára
proteger
as espiras
xpuestase colo-
có unamembrana
nGoretex@eforzada
on itanio.
Po r
genti i
oncesióne Carlo inti)
F19.9.121
ldesplazamiento
elcolgajo e ogró
onuna
incisión
el
periostio
de as ibras
musculares.
Por
enti l
concesióne
Carlo inti).
222
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fig.9.l23 lmagenclínicadespuésde 10 meses.Ausen-
cla otalde signos
de inf
amación
exposjción
e a mem-
brana.
Por
genti l
oncesión
e
CarloTinti).
Fig.9.124
Elevación
el co
gajo
e imagen
de
la rnembra-
na
en su lugar.
Porgentil
oncesión
e Cado
Tinti).
En algunos
casos,
pÍua estabilizar
mejor
las
membranas,
s
posible utilizar
microtornillos
en
titanio insertados n el huesosano.Los mismos
lmplontologío:
uevos
dquisiciones
ospectos
línicos
Fig.
9.125La imagen
muestra
a
total egeneración
sea
lograda:
el implante
stá
perfectamente
entrado
con
la
nueva
resta.
Por
genti l
oncesión
e Carlo
Tinti).
F¡9.9.126
espués
e más
de
6 años
e a rehabiiitació n
protésica,
a adaptación
e los
ejidos
dyacentes
ue -
de
oefinirse
omo
óptirra.
Por
ent
concesión
e óarlo
Tinti).
tornillos
en titanio
pueden
ser utilizados para
au-
mentar
el espacio
disponible
disranciando
meior
tas membranas
del
hueso
o impidiendo
el
colan-
so.(19ó)
Las causasmás comunes
de
fracaso
de
esta éc-
nica
están representadas
or el
colapso
de la
mem-
brana
sobreel
defecto
ypor 1a
exposición
prematura
de la membrana
a través
de
los tejidos
blandos.(188)
Aumento
vertlcal
de la
cresta
alveolar
edéntula
lrededor
e los
implantes
osteointeg
ados
El
aumento
vertical
de
la
cresta
mandibular
o
maxilar
edén¡.¡Ia
obre oda
la
circunferencia
el
implanteesposibleaprovechandoosprincipiosde
Fig.9.122Sutura.
Por
genti l
oncesión
e
Calo Tint i) .
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 218/246
Copítulo
Fig,9.127
Casode reconstrucción
e la crestaa
nivelde l
3o cuadrante
en
la
que
a la membrana
e le asoc ia un
inierto
de hueso
autólogo
particulado
ecolectado e la
rama
ascendente
posteriormente
esmenuzado.
Po r
gentl l
oncesión
e Carlo
Tinti).
Fig.9.1
8
Control
adiográfco
postquirúrgico.
la técnica
regeneradoraósea
con membranas.Nu-
merosos
autoresltse
oot'J)
perfeccionaron
un pro-
tocolo quirúrgico
que permite
una
recuperación
vertical
ósea alrededor
de 1os mplantes
de 4 a 7
mm con
una buena previsibilidad
de
éxito
(Figuras
9.733 9.743).
Fig.9.129
eapertura
losseismeses.
Fig.
9.130
Despuésde la remoción e
la rnembrana e
observa
l tejidoóseoneoformado.
E1protocoloquirúrgico
prevéel posicionamien-
to de
1os mplantesen la crestaedéntula
aprove-
chando odo
el tejido óseo disponibley
dejando
emerger
a parte de
los implantesque deberáser
recubiertapor
el hueso
egenerado. e
procederá
recubriendo
os implantescon
una membrana e-
forzada ore deberá
estarbien estabilizada obre
el hueso
esidual.Por debajode la membrana, n
contactocon
los implantes,para mantener
el es-
pacio disponibley facilitar a osteoconducción,e
224
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 219/246
Fig.9.131Se extraeel tej idoneoformado
ue
recubríaa
cabezade os implantes.
Fig.9.132Conrroladiográfico
os
t2
reses
de a
pro-
tetzacón .
pueden
utilizar
hueso
autólogo particulado
o ma-
teriales heteró1ogos.(1e2,1e3)os tiempos de cicatri-
zacióÍ vrrian de 6 a 12 meses
según
os autores.(e1a)
Todos
os
autoresestán
de acueido
en afirmar
oue
el huesoneoformado
es un hueso
otalmente
ütal
apropiado para
1a
osteointegración.(1e5)
Minielevación el
seno maxilar
con técnicade
expansión
La técnicade minielevación
el
senomaxilar
ue
ideada por Summers
en 7994oe7)
es utilizada
exclusivamente n los casosen los
que
e1hueso
lmplonfologío:
uevos
dquisiciones
ospecics línicos
Fig.
9.133Radiografía
anorámica
ue
nuestraa
presen-
c¡a
de fes impantes
en correspondencia
on el 4o
cua-
dranteafectadopor una grave periimplantis. (Porgenti l
concesión
e l\,4assjmo
imion).
Fig.9.1.34
Después
de la remoción
de los
implantes
e
observa a
grave
atrofia
e la cresta
ósea.
Por
qenti l
on -
cesión
de lvlassmo
Sirnlon).
Fig. 9.135 Radiografía
ntraoral
ue
evidencia n
amp o
defectoóseo vertical.
Por
genti l
concesión
de l\,4assimo
Simion).
225
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 220/246
Copítulo
Fig. 9.136 Colgajomucoperióstico
ue
evidencia
el de-
fectoóseo.
Porgenti
concesión e l\ .4assimoirnion).
F¡9. .137
a ecaósea ortical a
sido
perforadaposi-
cionada
onun ornillo e 17mmde ongitud
arta
opor-
tar a
membrana mantenern espacio
decuado.
Po r
gentil
oncesióne \.4assimoimion).
Fig.9.138 Una
membrana
e Goretex a sido
posiciona-
da sobreel
defecto fijada
con ornillos
equeños,
l es-
pacio por
debajode la membrana a
sido rellenado on
huesoautólogo
ecolectado e la rama
ascendente e la
mandíbula.
Porgentii
oncesión e lvlassimo
imion).
Fig. 9.139
Control
adiográfico
ostquirúrgico.
Porgenti l
concesión e lvlassimo
imlon).
Fig.9.140 espués
e 6 meses e cicatrización
incom-
plicaciones
a membrana a
sido removida.
Porgentil
concesióne vlassimo
imion).
Fig.
9.141 res mplantesipoBránemark
ansido
posi-
cionados n e hueso egenerado .
Por
genti l
oncesión
de vlassimoimion).
226
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 221/246
lmplonrologío:
uevos
dquisiciones
ospectos
línicos
vertical,
el
piso de1 seno
ma-xilar
es fracturado
y
la membrana
sinusal
elevada.
Una
elevación
de la
membrana
más allá
de los 5
mm puede
conllevar
al
riesgo
de
perforación. El
incremento
vertical
que
puede ser logrado con esta técnica
es
de 1-2 mm
sin utilizar
materiales
de injerto.
Con 1autilización
de
materiales
de injerto,
la
última fase
de
conden-
sación
es efectuada
después
de haber
posicionado
el material
de injerto
en la
parte apical
de Ia
zo-
na
preparada
y después
de la
utilización
posterior
del osteótomo
de diámetro
final.
Esto
permite
una
distribucion
más uniForme
de as uerzas
plicadas
por e[ osteótomo
sobre
el hueso
esidua),
on me.
nor riesgo
de
perforación
de 1a
membrana
(Figuras
9.744
9.745-9.146).
F¡9,9.142
Control adiográfico
e tos mplantes.por gen-
t l l concesión e lvlassimo
imion).
Fig.9.143Control
adiográfico
espués
de
6 mesesde la
protetizaclón.
Porgenti
concesión
e
N,4assjmo
inrion).
residual, en
correspondencia
con el
piso del
seno
maxilar, posee
una altura
superior
a 5 mm,
indis-
pensable para lograr
la
estabilidad
primaria.
Con
esta técnica
Summers
reportó
un éxtto
del 960/o
después e 5 años
para 143 implantes
insertados
en
46 pacientes.A diferencia de1protocolo
estándar,
que prevé
Ia
utilización
de fresas
¡
por
1o
anto,la
demolición del
hueso,
con los osteótomos
e1hueso
es mantenido
y compactado.
Scipioni
y col.(1e8,1ee)
modificaron
la técnica
de
Summers
cambiando
también Ia forma
de los
osteótomos.
Los
osteóto-
mos
de diámetro
creciente,
cuando
son insertados
por
fierza en
e1 ejido
óseo,crean
una
compresión
que
aumenta
la densidad
ósea
¡
apicalmente,
un
desplazamiento
de hueso
con el relativo
aumento
de la altura. Durante
1amaniobra
de condensación
Fiq.9.144
E
dibujo lustra
órno
se
produce
el desplaza-
rnlento
seovert ical
on los
osteótomos.
F¡9.
9.145Rad
ografía ntraoral
onde resulta
vidente
l
desplazarniento
ertical
del
piso
sinusal
asociado
on
el
in¡erto
seo.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 222/246
Copítulo
Scipioni
y
co1.,(1e8,1ee,2001n los casosen los que
e1 ejido
óseo sobre
1avertiente
palatina
del seno
maxilar
estábien representado, ropusieron
realizar
un desplazamiento
óseo ateral con una elevación
sinusal
consecuentemediante osteótomos de diá-
metro progresivamente
reciente.
El desplazamien-
to lateral
es efecruado
modificando el eje de inser-
ción de
os osteótomos que
nicialmente asumeuna
angulación
más
palatina; posteriormente,
en
1a
ase
de condensación,
se aplica un movimiento vertical
de
desplazamiento
del osteótomo asociadocon
un
movimiento
vestíbulo palatino
(movimiento
de
verticalización)
(triguras
9.147 a,9.775).
En
un estudio
multicéntrico de Rosen(201)i-
guiendo
1a écnica de Summers y co1.,se
inserta-
ron
174 implantes
en 101 pacientes on un por-
centaje
de
éxito del 95,570a 20 mesesde distancia.
La
misma
investigación evidenció que, p¿ra esta
técnica,
son
mayormente indicados los implantes
con
una superficie
rugosa con respectoa las super-
ficies
1isas.
Las técnicas
quirúrgicas de
incremento
óseo
mayor
requieren de
hospitalización de1
paciente
y
son:
.
Eletación
del
senocon njertas recolectadase zonas
extraorales.
1¡. \-\
é i i : ;a ' '
Fig.9.146El diseñomuestra a elevación el
p
so del senonraxi r.
.
Injertas onlay sobre a crestaalztealar.
.
Injertos
inlay con asfeotomía i?a Le Fart I.
.
Injertos
inlay en la región intrafaraminal.
Elevación el senomaxiiar on njertos
recolectados e zonasextraorales
Cuando nos encontramos en situación clínica de
reabsorciónóseasinusalgrave
(tipo
SA-4) bilateral,
la cantidad de material para injerto autólogo nece-
saria es demasiado elevadapara poder ser
recolec-
tada de una
zona donante intraoral.
La técnica
quirúrgica
es déntica a las adoptadas
oara las intervenciones ambulatorias de elevación
áel seno maxilar; varía sólo
1a
écnica de recolec-
ción de1 njerto que debe ser extraoral.
La zona extraoral, cresta
líaca,
tibia, teca cra-
neal o costi11a,
mponen 1ahospitalización y el tra-
tamiento con anestesiageneral
(Figuras
9.176 a
e.180).
Iniertos n onlay
sobre a cresta lveolar
En 1oscasosde atrofia difusa de
1a
cresta
alveolar
es indispensable una
recolección extraoral
(cresta
i1íaca).E1 injerto es
perfllado
en forma de herra-
dura(ls7)
rectangular(158) rígidamente anclado a
1a cresta alveolar mediante implantes insertados
228
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 223/246
F¡9.9.147 Juego
de radiografías
ntraorales
e una
pa -
ciente.
Por
genti l
oncesión e
GaetanoCa esini) .
lmplontrologío:
uevos
dquisiciones
ospechcs
línicos
Fig.9.1rt8
Condiciones e la
arcadamaxilar
espués
de
la
remoción e las
restauraciones
xistentes
la avulsión
de las
piezas
1.3,2.3,
2.5.
Por
genti l
concesión e Gae-tano
Calesini).
Fig.9.149
Provisional
rmado
ijo
en resina.
por
gentil
concesión e
GaetanoCalesini) .
Fig.9.150
Estadode la
arcadamaxilar
n el momento
e
la nserción
e la segunda
eriede
provisionales
espués
de 15 días
de la bonificación
nicial.
Por
genti l
oncesión
de Gaetano
Calesini).
229
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 224/246
Copítulo
F¡g.9.151
Rx
preoperaioria
e
la zona
molarmaxilar
de -
recha.
En
la
zona del 1.6
a altura
del huesode
la cresta
es
de aproximadamente
mm;
en la zona del
1.7 es de
aproximadamente
o mm.
(Porgenii l
concesión
e Gae-
tano
Calesini) .
F¡g.9.152
x
preoperatoriae a
egión
remolar
uperior
derecha. stá
ien
isible l compromiso
eriodontal
el
1.5,
uehasidoutilizadoomopilaremporalara lpro-
visional.
a
dimensión
ertical el
hueso n
azona el
1 4
estábien
observada
será tilizada
ara
a nserclÓn
el
implanie.
Por enti l
oncesiÓn
e Gaetano
alesini)
F¡g.9.153
Ejecución
e un
qolgajo
e espesor
arcial
desplazado
eslibularmente.
resta
lveolar
ecubierta
una
vez
más
por
un
pequeño
spesor
or
ejido
onjun-
tivo
con
periostio
ejado
n situ.
Por entil
oncesión
e
Gaetano alesini).
Fig.9.154
Detalle e
la ejecución
el colgajo
en la zona
molar.
a écnicaadoptada
s
a misma.Nótese
a incisión
oalatina
oco
extendida,
o obstante, ufi ciente
ara
ver¡-
ficarel recoridode lavertiente alatina e la crestaalveo-
larósea.
Por
gentil
oncesión
e Gaetano
Calesini).
Fig.9.155
Rx nfaoperato ria
on os ndicadores
ireccio-
nales
nsertados
10mm
de
profundidad
n
posición
3
y
1.4
para
erificaruán
adecuados
stán as
elaclones
anatómicas.
Por entil
oncesióne
Gaetano alesin¡)
Fig.9.f56
Foto línica
clusal espués
e
la ejecuciÓn
de una
expansión
orizontalon
écnica .F.E.@.
a mor-
fología
e osorificios
oes
redondeada,
a que
hasido
lograda on
a utilizacióne
expansores.
Por entil
on-
cesión e Gaetano alesini).
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 225/246
Fig.9.157
Rx
para
a verificació n
e a n serción decuada
de os
mplantes. as
zonasde radilucidez
e acrestason
causadas
or
a expansión
e la cresta
oronal on a éc-
nicaE.F.E.@.
Porgenti l
oncesión e Gaetano
a esini)
Fig.9.l58 Aspectocoronal
de los implantes nsertados.
Es bienvisibe a correcclón el
perf i l
bucal de l a hemlar-
cada.
Porgent
concesión e
GaetanoCalesini).
Fig. 9.159
Rx
para
verif ación
de
inserción
decuada
de
los mplantes n a zonamo
ar.RxTnuestra
posición
de
cuadade
los mplantes
n reación
con la cresta
alveolar.
Se
produce
a elevac
n del
plso
s nusal
cuantlficab
en
aproxlmadamente-7
mn't
n correspondenci a
on el 1.6
y
3 mm con respecto 1.7.
Se utilizóa écnica
L.l\,4.S.F.@
/o-
cal¡zad managementof
sinus loor-maneio
adecuada del
p¡sa
sinusaf).
Porgenti
concesión e GaetanoCalesn ).
lmplontologío:
uevos
dquisiciones
ospectoslínicos
Fig.9.160
Aspecto
oclusaldespués
de la lnserción
de
os imp
antesen la zona 1.7-1.6.
Por
gentil
oncesión
e
Gaetano
Caleslni) .
Fig.9.16l
Rx de a región
premolar
zquierda
ue
eviden-
c¡a
una lracturavertica
del 2.5, con
consecuente
añ o
óseo,
y
una lesióncariogénica
ubcrestal
el 2.3.
(Por
gentil
oncesión
e Gaetano
Ca esini) .
Fig, 9,162 Rx
preoperator
que
muestra
a
persistencia
de la esión
seasostenida
hora
por
a raizvestibular
el
2.4.Antes
de la
preparación
e la zona mpla ntar
e ele-
cutará a rizeclomia
e a raíz estibu
r.
Por
qenti l
once-
siónde GaetanoCalesini).
231
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 226/246
Copítulo
Fig.9,l63
Rx
para
a veriflcación
e a nsercióndecua-
da de
os mplantesn
posición
.3
y
2.5.
Por entil
on-
cesión
e Gaetano alesini).
F¡9.9.164a oto línicamuestraosalvéolosmplantares
en
posición
.6
y
2.7, ealizados
on os expansores
seos
(bone
expanders) sin utilizar
resas,
istos
para
acoger
a
los mplantes.
Por
entil
oncesión
e Gaetano alesini).
F¡9.9.165
Rx
para
a verificación
e la inserción decua-
da
de los mplantes orrespondientes 2.5,
2.6
y
2.7 Se
observa
el adecuado
posicionamiento
la entidadde la
elevación
el seno maxilar e modo
part icuiar
n corres-
pondencia
el
2.6
y
en correspondenciael 2.7.
La eleva-
cióndel
piso
sinusal
s cuantif icablen aproximadament e
8 mm en correspondencia el 2.6
y
en correspondencl a
del 2.7.
Es usada a técnica L.M.S.F.@
local¡zed
mana-
gement
of sinus floor).
(Pot gentil
concesión de Gaetano
Fig.9.l66
Aspecto clusal espués
e a nsercióne os
irnplantesn
posiclón
.3,2.5,2.6
y
2.7.La
segundaase
quirúrgicaara
odos os mplantesa sido
ealizadan
unasolasesión, los
5 meses e la inserclón
ara
os
irnplantese ahemiarcada
erecha a 4 de a zquierda.
(Por entil
oncesióne Gaetano
alesini).
Fig.9.167Foto
oclusaldespuésde las nsercjones
e los
pilares
e
cicatrización n la hemiarcada
erecha. a in-
tervención
ujrúrgica
ue realizada
on
incisiones
ongi-
tudinales lmples
en
la
cresia.
Por gentil
conceslónde
GaetanoCalesini).
232
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 227/246
Fig,9,168Fotooclusal
espués
e a nserción
e os
pila-
res de cicaf zación
en la
hemiarcada
zquierda.
e utiiizó
la misma écnic a
de apertura.
Es
evidente
a distracción
de los ejidosblandos
en
sentido orizontai
la elevación
vert jcal
e
la
encía.La
zona
central,
icatrizando
or
se-
gunda
intención,
eterminará
n aumento
adicjonal
ci e
mucosa
querat¡nizada
on a formación
e a
papila
nter
oroxinal.
Po'genril
oncesior
de
Gaelaro
Calesilr).
lmplonfologío:
uevos
dguisiciones
ospectos
línicos
F¡9.9.170 a
mpresión
e
precisión
ara
a
construcción
del
provisional
nclado
n os
mplantes
steointegrados
es
efectuada
ne mismo
fa
de exposición
e os rnplan,
tes
conel fin
de condicionar
a
morfología
e os
ejidos
periirnplaniaresn orma recoz,ntes e a cicatrización .
(Por
entil
oncesión
e
Gaetano
alesin¡).
simultáneamente.
Con esta
técnica.
Nvstrom(157)
en 1993
obtuvo
porcentajes
de éxito
implantar
del
74,4o/o.
Otros
estudios
a largo
plazo,
basados
en
técnicas
similares,
eportaron
una
supervivencia
del
7570
después
de 5
años.(15e,160)
Fig.9'169
Radiografías
n el rnomento
e a 2" ase
quirúrg
a
que
muestran
a óptima
icatrización.por
genti l
oncesión
de Gaetano aesini).
233
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 228/246
Copítulo
F¡g.
9.171
Después
e
la avulsión
e las
piezas
atura-
les
esiduales,
osalvéolos
on
ellenadoson
biocoral
colágeno
ara
mantener
a
morfologíae
losvolúmenes
radiculares.e nserta l provisionalnclado través e
los ornillos
ue pasan
a los
mplantessteointegrados.
(Por
entil
oncesión
aetano
alesini).
F¡g.
9.172
El nuevo
provisional
rmado on
el
que
se efec-
túa el
acondicionamiento
e
os ej idos
eriimplantaresel
de las
crestas
edéntulas
que
deberán acoger
a las
piezas
intermedias.
Porgenti l
oncesión
e Gaetano
Calesini)
Fig.9.l73
magen
clusal e
a arcada uperior
espués
de
unas
cuatro
emanas e
acondicionamiento
isular.
(Por enti l oncesióneGaetano alesini)
Fig.9.l74
Radiografías
ntraoralese
control e
prótesls
final.Por entil oncesióne Gaetano alesini).
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 229/246
Fig.9.175 mágenes
línicas rontales.
Porgenti l
oncesión
GaetanoCalesini).
Fig.9.176
Radiografía
anorámica
nicial
de un caso
clí-
nicode at.o'a nar'la.
grave.
Las
piezas
enraras
axi'a-
res uvieron
ue
ser extraídas
a
que
estaban
ravemente
comprometidas
esde
el
punto
de vista
periodontal.
lmplontologío:
uevos
dquisiéiones
ospectrcslínicos
Fig.9.f 79
Detalle adiográfico
ue
evidencia
a óptima
n-
tegración
el hueso njertado.
Fig.
9.180Control adiográfico
na vez
fina zada
a
pró-
tes
s.
La inserción
de los implantes
v,navez
cicatriza-
do el injerto
(técnica
en dos
etapas)mejora
os
por-
centajesde éxito implantar
doblando,
no
obstante,
los tiempos
de espera.(1ot)
Figuras
9.181
a 9.187)
Las
complicaciones
más frecuentes
están
cons-
tituidas,
en el 30%o e 1os
casos
por dehiscencias
del tejido
óseo a través
de 1os ejidos
blandos(160)
y por una reabsorción
durante
1acicatrización,
del
30o/o-40o/oe1
volumen inicial.(ló2)
pesar
de esto.
Fiq.9.177
El injerto
óseo en bloque
recolectado
e la
cresta líacaes a nclado rígidamente
l
piso
slnusal on
torni l los e t i tanio.
Fig.9.178 Radiografía
anorámica
e control
a los 6 meses.
235
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
Fig.9.181
TC 3D
que
evidenciauna
gtave
reabsorc¡ón
óseaen
correspondencia
on a
premax¡la.
F¡9.9.182
Escaneo e
TC
que
evidencianaatrofla x-
tendida
ambién
las
zonas istales e rnaxilaruperior.
la
técnica
de onlay se
cree aun confiable e
indica-
da
en las
intervenciones de
aumento vertical de
la
cresta
atrófica
en 1as egiones anteriores.(163)
ara
1as
egiones
distaleses más
ndicada la técnica nlay
sobre
el piso
del seno
maxilar.
Inertosen¡nlay on osteotomíaipo
Le Fort
Sailer
fue el primero,
en el año
1989,tzoztue des-
cribió
una
técnica quirurgica
mediante la cua-1os
injertos
óseos son posicionados
como inlay en el
piso
de las
cavidadessinusales
nasales, ealizando
preventivamente
una osteotomía
de Le Fort
I
(se-
paración
total del
maxilar). Esta metodología
está
indicada
para
el
tratamiento de 1asatrofias
totales
en las que
e1piso
de las cavidades inusales
oincide
con e1perfil de la crestaalveolary coexisteuna dis-
Fig.9.183 reparaclónadaptacióne injerto seo eco-
lectado e a cresta
íaca obre nmode simulador
el
maxilar
uper r obtenidoon
a
ayuda
e aTC.
crepanciaesquelética
sagital de las arcadasalveola-
res de Clase II de
Angle.
La técnica prevé
tanto el injerto óseo como
el
avancedel
maxilar superior
(Figuras
9.188 a
9.198).
La supervivencia
de 1os
mplantes
dentales,
n-
sertados
simultáneamente
con los injertos óseos,es
más variable con
respecto a 1asotras técnicas qui-
236
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fig.9.184
njerto seo loqueado
nonlay obrea
cresta
ósea onolacas e osteosíntesls.
Fig.9.l85
Escaneo
e TC
postquirLirgica
ue
evidencia
tantoal onlav
anterior
ienestabi zado
sobre a cresta o-
mo
a e evación inusal
i ateral on njerto
seo
particula-
do recolect ado e la cresta líaca.
lmplontologío:
uevos dquisiciones
ospectos
línicos
Fig. 9.186
Teerradiografíaatero-lateral
navez inalizada
la rehabil i tación.
Flg.9.187
magenrontal el
producto rotésico
navez
f nalizado.
rúrgicas, esultando
omprendida
ntreel ó8%
y el
7 9o/o.Q03,204)
Si 1os mplantes
son insertados
en una segunda
etapa,luna ez
producida
1a
cicatrización
del injerto,
1a
supervivenciade los implantes
está comprendida
entre el
800/o el 850/0.i161)
Las mayores desventajas
de Ia utfización
de Ia
técnica están relacionadas
on 1a
compleiidad
de la
intervención
quirúrgica.Las complicaciones
más
co-
munes están
dadaspor la erposición
del injerto
con
necrosis
e isquemia
de
1os
ejidos{2O7)
por complica-
cioneshemorrágicas ntra
y postoperatorias.(20ó'208)
237
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
F¡9.9.188
Escaneo
e
TC
que
ev dencia a
gráve
atrofia
del maxilar.
Fig, 9.189
E diseño evidencia
esquemáticarnenteas
íneasde
la osteotomía egún Le Fort .
(l\,4odlflcado
e
Hárle F.,
A¡lasder
práprothet¡schen
Aperat¡onen,Hanser,
1989) .
F¡9,9.190
magen
ntraoperatoria
e
la
osteotomía nivel
del maxiar.
F¡9.9.191Diseñoesquemático
ue
evidenca a separa-
ción de maxilar. lvlodificado e Háre F., Atlasder prápro-
thet¡schenOperat¡onen,Hanser,1
9Bg).
Fig.9.192 lmagen ntraoperatoriae la
separación el
maxilar.
238
Fig. 9.193
Recoecciónóseade la
cresta
líaca.
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fi9.9.194
Diseño squemático e la adaptación el njer-
to a
nlvelde los
plsos
nasales sinusales.
l\.4odificado
e
Hále F., Atlasder
práprothet¡schen
Operat¡onen,Hanset,
1989) .
Fi9,9.195
magen ntraoperatoriaon la
placa
quirúrgica
individual ue
permite
calcularel avanceadecuadode l
max ar.
Fig.9.196
Diseñoesquemático el maxilarconsolidado
con
el injertoen
in
ay.
(N,4odificado
e HárleF.,Atlas der
práp othetische Ope at¡onen,Hanser,1989).
lmplontrclogío:uevos dquisiciones
ospecfos línicos
Fig.9.197
'ragen nrraope.atoria
on el
in
ertoen ^lay.
Fig.9.198
Radiografía
anorámica
e control on os m-
plantes osicionados
espués e 12 meses e la remo-
ciónde
as
p
acas
qulrúrgicas.
Injertos n nlaypara a mandíbula
atrófica
Cuando el
Erado
de reabsorción ósea
es tan
mar-
.udo .orno puru afectar también
al
hueso
basa1,a
mandíbula asumeun perfil cóncavo
yla
inserción
de
sólo dos
implantes
en
1a
zona interforaminal
para
anclar una prótesis total se hace problemática. En
implantología, en efecto,los mayores
porcentajesde
fracaso están asociados on implantes
cortos.(20e,210)
Es
por este
motivo
que
no
se aconseja autilización
de implantes de 7 mm de longitud. Además, en los
casosde grave reabsorción,(2zt)as racturas mandi-
bulares
ntraoperatorias
durante 1a nserción de 1os
implantes(xr)
son
más frecuentes
y todos de cicatri-
zación
diffci1.
Fugler(2le)ndica
10 mm como altura
límite de hueso mandibular en e1
que
insertar 1os
implantes. En 1os
casosde grave atrofia de la man-
díbu1ahan sido
propuestos aumentos de la altura
de la crestaQ2a)a seacon materialesaloplásticos(2l2)
o con hueso autólogo recolectadode la cresta lía-
¡¿,Q15,216'225'233'245)e la cresta ibial.(21a'232)os injer-
tos onla),1236)revén el posicionamiento de1 njerto
239
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
por
encimade 1a resta déntula;as ntervenciones
en
]nlay
prevén a interposición ntramandibular,
previas
jecución e una osteotomía orizontal de
la mandíbula.
os onlay mandibulares
ueron
n-
troducidosen los años50 y 60 por Schmid(238)y
Obwegeser.(2r+'zrs)
l resultado nmediato era óp-
timo pero
a breve plazo,puestoque el injerto se
dirigía
a unagran eabsorción.(2a1'2aa)ara nducir el
porcentaje
e reabsorción el njerto,en 1975 Iar
le,t?
0.221
222.22
\
en
1976,
Shettlerr23e.240)en 1979,
Koomen
@7,228,22e)
rfirod:ujeron as
técnicas nlay.
Sólo
con e1advenimiento e 1os molantes. as
técnicas
onlay e inlay dieron resultadosacepta-
bles.1217,226)
El protocoloquirúrgicopuedeserdiversificado
de acuerdo on asposibilidades e colocar1os i-
lares
@xure)
en el
mismomomento
de a nterven-
ción
o en unaetapa osterior, uandoa ntegración
del
huesonuevoestáconsolidada.
Los mejores esultados e ograroncon a apli-
caciónde
l¿s écnicas n sanduich-visardeadas
propuestas
or Koomen
y co1,Q27,228'22e)
a implan-
tologíaasociada
on os njertosen sándwichmejo-
ró posteriormente
a
revisibilidad losporcentajes
de éxito
en e1 iempo de estas ehabilitaciones. n
1988 Albrektsson(zto)co1. ublicaronun estudio
relativoa
a inserción e 42 implantes
en pacientes
que
habían
sido sometidos injerto
óseo;
os
por-
centajes
e éxito resultaron eI97,60/o,
En absoluto, ara
as
graves
eabsorciones an-
dibulares,
preferimos1as écnicasquirurgicasde
injerto
autólogo en sándwich recolectado e 1a
cresta
líaca,de acuerdo on a técnicadescrita or
Koomen
en L979,tzzztespués e 1asnserciones
e
1os mplantes
en una segunda tapa, na vez
cict-
triztdo
el
injerto
óseo.
Para
seleccionara técnica
quirúrgicamásapropiada s undamentalocalizar
la emergencia
e 1osdos nerviosmentonianos.(108)
Los
forámenesmentonianos, espués e1a eabsor-
ción
ósea,
edesplazan acia
el vérticede a cresta
edéntula
y
en
algunoscasos uedenser ocaLiza-
dos sobre
a vertiente ingual de la mandíbula. a
posición
de os orámenesmentonianos
ondiciona
la selección
de Ia zona en la que seria rcalizada a
osteotomía
e a mandíbulaque,de acuerdo on e1
caso, uede
correrpor encimade 1aemergencia e
los nervios
mentonianos
por debajode a misma
(Frguras.199 9.200).
F¡9.9.199
Radiografla
anorámica
e
injerto
óseo reco-
lectadode la cresta l íaca
posicionado
n
inlay
después
de a osteotomía e a cresta
por
encimade a
emergencia
de los orárnenesnentonlanos.
F¡9.
9.200
Telerradiografíaatero-lateral
ue
evidencia
bienun injerto restal
oslcionado
n
inlay
después e
a osteotomía
or
debajo e la emergenciae foramen
mentoniano.
El injerto recolectadode la cresta 1íacaes es-
ttbivado a través de placas y tornillos en titanio.
Una vez producida.la cicatrizaciín mucosa, después
de
20
días, se rca1na un
control
radiológico
para
controlar el
posicionamiento adecuadodel injerto.
Después de 4 meses,en ambulatorio con
anestesia
local, despuésde la remoción
de
las
placas quirúr-
gicas, se insertan 1os mplantes
(tr'iguras
9.201 y
9.202). C'tando es posible debe siempre
preferirse
la
técnica de osteotomía en sándwich realizada
por
encima
de
1a
emergenciade los forámenes mento-
nianos.(239,240)
240
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Fi9.9.201Radiografía
anoráffrca
e
control espués
el
pos
cionamiento e dos mplantes
ipo Bránemark
n e l
caso
de un njerto
seoen inlay.
Por
genti l
oncesión
e
F av o l\.4ela).
Fig.9.202 Deta e radi ográf
o
que
destaca
e
posic
ona-
mienlode los mp
antes antoen
el hueso niertado
om o
en e huesobasal.
Tejidos
blandos
periimplantares
Otro factor clave
para el mantenimiento
de a osteo-
integración y para el átito
a largo
plazo de la rehabili-
tación
está epresentado
or
1a
ntegridad
del sellado
mucoso alrededor
del implante
y los
componentes
protésicos.
sta ntegridad
se
adquiere mantiene
en
.el
tiempo cuando
e1procesode integración
del im-
plante se produce en
un conto(to
de tejidos
blandos
sano
y
en armonía
con as estructuras
esiduales.
Como
1os
tejidos duros,
también
los tejidos
blandos,
después
de conectar
el contrafterte
(abut-
ment)
o
enla
primera etapa
quirúrgica
para los im-
plantes
monofásicos
son sometidos
a un
continuo
remodelado.
lmplontologío:
uevos
dguisiciones
ospectoslínicos
Un estudio longitudinal2a6)
ealizado
sobre
63 im-
plantes en 11
pacientesevidenció,
a nivel
macroscó-
pico,
cómo e1
B07o e as zonas
bucales
aracterizadas
por el98,60/o
e encíaadherida
presentara etraccio-
nesde 0,4 mm como promedio en los primeros tres
meses
e a segunda
tapa
quirurgica
para os mplan-
tes
en dos estadios
y de la
primera etapa
quirurgica
para
os implantes
on-stage
en
el
presidio).Según
el
autor,
de acuerdocon os
conocimientos
actuales,
na
retfacción
vestibular
de
aproximadamente
1
mm, al-
rededor
de los
implantes,
es predecible
en
el primer
año
de osteointegración
trigura
9.203).
Esta
tendencia
en la conducta
de los teiidos
blandos
alrededor
de los implantes
posee mpli-
caciones
uncionales
y estéticas
de enorme impor-
tancia. El conocimiento
de las
diferencias
micro-
y macroscópicas
entre
arquitectura
de los
tejidos
blandos
alrededor de los
dientes
naturales y
a los
implantes
puede resultar
úti1
para la comprensión
de 1os
procesos de
cicatrización,
estabilización
y
mantenimiento
de a mucosa
reimp)antar.
La
cicaúización de
los tejidos
blandos
periimplan-
tares
se inicia con
la conexión
de los
pilares
en 1a
segundaetapa quirúrgica en 1os mplantes en dos
estadios
y de la
primera etapa
quirúrgica
en los
implantes
monofásicos:
a investigación
esclareció
cómo la morfología
y
1a
composición
de los
tejidos
blandos
periimplantares contribuyen
a a formación
de
una barrera
mecánica
que protege
el hueso
y la
Fig.9.203
na
etracciónestibu
r
de aproximadamente
1 nm,
lrededor
e os mp
antes, s
predec
le
enel
pri-
merañode osteointeqración.
241
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
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Copítulo
osteointegración
de las agresiones isicas,
químicas
y
bacterianasque provienen
de la cavídadoral.
La
mucosa
periimplantar posee
algunas
carac-
terísticas
que la hacen similares a las
que
rodea a1
dlenfe .Q47248,21e)
En ésta
se dentifican un margen libre
y un se-
l1adomucoso.
E1 sellado
mucoso alrededor de la superficie
de
titanio
está garantizado
por
un epitelio de unión
¡
procediendo
en sentido corono-apica1,
por
una
capa
conjuntiva
(Figura
9.204).
El epitelio
de unión
posee n espesor ompren-
dido entre
1 y 2 mm; constituye una
barrera que
adhiere
a la superficie de titanio mediante hemi-
desmosomas:
esta característica o hace similar al
epitelio de unión periodontal.
Una capa de tejido conjuntivo separaal epitelio
de unión
de la cresta ósea:1osautores concuerdan
en que
algunas diferencias sustanciales entre el
tejido
conjuntivo en Ia interfaz mucosa-implan-
te
(IMI-CT)
y el
periodontal.(248'2s0'2s1)
n
el pe-
riodonto,
las fibras colágenas
que constituyen e1
700lo
el tejido
conjuntivo
se separandel cemento
acelular que
recubre la superficie radicular: se dl-
ferencian,
igualmente, fibroblastos
(20%),
vasos
y
una
matriz extracelular.El IMI-CT está más re-
Fig. 9.204
Preparación istológica: ('?s':)l se ado rnucoso
alrededor
e la superficle e titanioestá constituido
or
epitel io
e un ón
(JE)y por
una capa de conlun tivo
TC),
que
separan
a hueso
de
la
cavdad ora. La magen B
representa
n detale de la imagenA.
presentado con respecto a la periodontal,
con una
altura que varía de 7,5 a 2 mm. Las frbras
coláge-
nas que corren en la matriz extracelular
del IMI-
CT aumentan de
número
y espesor
asandopo r
la porción de conjuntivo adyacenteen la interfaz
a aquella más distante. Muchos
autores han loca-
lizado fibras colágenasque se separan
de 1a cresta
ósea periimplantar y mantienen en el ámbito
del
tejido conjuntivo un recorrido paralelo
(en
senti-
do ápico-coronal o circular) a la superficie
de ti-
tanio("t)
y
están funcionalmente
organizadas.La
Escuela de Turín ha realizado,
sobre pacientes re-
habilitados con una sobredentadura mandibular
sostenida por implantes, un estudio histológico
sobre
muestras
de tejido periimplantar adyacente
en contrafuertes (abutment) de titanio lisos so-
metidos a cargas
durante
12
meses,para evaluar
la organización del IMI-CT.€') El análisis
de las
muestras
en e1microscopio evidenció la
presencia
de
fibras
co1ágenas rgánizadas en sentido
circu-
lar en la
porción
de conjuntivo más
distante de la
superficie de titanio, en
sentido longitudinal a 1a
porción
más interna,
y
de 6bras
oblicuas que co-
nectan 1os
dos sistemas
precedentes
a1
periostio de
la
cresta óseasubyacente a la submucosa
tr'igura
9.205).
Los
autores
no han
podido veri6car a in-
fluencia de distinto tipo de carga
protésica sobre a
orgznizzción estructural y
sobre
a
orientación de
las fibras colágenos,aunque no
se excluye que el
tipo así como el
período
de carga
uncional puedan
desempeñarun papel importante en este
contexto.
La mayor
parte de los esrudios eporta la ausencía
de
fibras radiales
perpendiculares a la superficie
Fig.
9.205
Distr
buciónde
las ibras
colágenas lrededor
de un
pi
ar de t tanio(,s,)
a)
En el detalle
b)
se d ferencian
fibrascon un recorr o c rcular
en
verde),
ongitudnal
(e n
amar o), oblicuo
en
azul).
Schierano
col.,Clinaral m,
plant
res
2OO2)
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 237/246
de titanio:
Schroeder,(:ss)in embargo,
ya sugería,
en 1981,
una correlación directa
entre la presencia
de oorosidades
sobre la sunerficie
del contrafuer-
te
(abutment)
(titanium
piasmatpralrcd
abutment
fcontrafuerte en spray de plasma de titanio]) y 1a
presencia
de fibras radiales.
Muchos
autores,hasta a mitad
de los años 90,
han acentuado as característicasmicroestructurales
del
IMI-CI subrayandocómo la zona más inter-
na, adyacenteal implante
(100-200
micrones),
está
constituida por un tejido rico de colágeno
pero
con
pocas células,
escasamente esistente
con modestas
capacidades
egenerativa,de remodelado
y adaptt-
c\ón
(turn-oaer
rcducido), comparable
con un teji-
do
de cicat¡ización.(2a7)brahamson(25a)
estacaba
en 1996 cómo no existían diferencias sustanciales
en las característicasmicroestructuralesde la mu-
cosa periimplantar
de implantes monofásicos
y en
dos
fases,pero que la escasez e células
presentes
en
estos ejidos constituye una diferencia
sustancial
con
respecto Ia encía.
Estos
conceptos,
en
la
acrualidad,han sido am-
pliamente
revisados.
Estudios
recientes,(251,252)
n efecto,han
caracte-
rizado posteriormente a1 MI-CT indagando
una
zonz del espesor de 200 micrones alrededor
de1
implante y localizando dos capas una más próxi-
ma a la
superficie
de titanio y una más distante,
con diferentes característicashistológicas. Mien-
tras, en
efecto, a.zona más
distante comprendida
entre
40 y 200 micrones
presenta características
similares
a
1as
descritas anteriormente, la
porción
conjuntiva comprendida en los 40 micrones
adya-
centes
al implante estí caracterizada,
or otra par-
te, por
una alta presenciade fibroblastos
(32,2o/o)
tejido colágeno escasamente epresentado.Según
estos
autores es adecuado afirmar,
de acuerdo con
los conocimientos actuales, que el IMI-CT
po-
see una alta capacidad de adaptación
(turn-owr),
y que
1os rbroblastos,
bien representados,
pueden
desempeñar
un
papel determinante en 1a adqui-
sición
y
el mantenimiento de
un sellado mucoso
apropiado.
La investigación más reciente(255,2s6'2s7)
n lizó
los mecanismosbiológicos ¿ través de los
cuales
os
fibroblastos que pueblan el IMI-CT están
activa-
mente
involucrados en 1os
procesos de cicatriztción
de ios
tejidos blandos
y duros, y en el remodelado
lmplontrrlogío: uevos
dquisiciónes ospectros
línicos
óseo que acompaña
a
1a
adquisición y e1manteni-
miento de la osteointegración.
Los frbroblastos ntervienen
en los
orocesosde
regulación de la inflamación
y en los procesos re-
paradoresde los tejidos a travésde una interacción
con componentes
celulares moléculas
de 1amatriz
extracelular
(Ecm),izss)
mediada
por proteínas de-
nominadas citoquinas,
que fungen de activadores
biológicos. Fundamental
es,en este
proceso,el pa-
pel desempeñado
or
una citoquina
especial, l fac-
to¡ de crecimiento beta o
(TGF-p)
y
sus dos iso-
formas;
este
actor
está nvolucrado
en 1osprocesos
de
proliferación
ce1ular,
e angiogénesis en 1a
sín-
tesis de moléculasEcm.
flna investigación n
vitro,
conducida por 1a Escuela
de Tirrín,(:s6)esclareció
cómo eI TGF-B y sus soformas,cuya expresión1o-
cal aumenta durante el tratamiento
implantológico,
promueven 1a adhesión entre
moléculas Ecm
y
fi-
broblastos cultivados en
presenciade titanio, indu-
ciendo un aumento de producción
local de factores
de adhesión. La facilidad
con la_que,en
presencia
de TGF-B, los fibroblastos
migran
y se adhieren n
útro
ala stperfrcie de titanio y1a capacidad
aumen-
tada de formar sistemas elulares
orientados
podría
influenciar en forma determinante
la calidad de la
cicatrización óseay de los tejidos
blandos al¡ededor
de 1os mplantes. Esto
sugeriría a importancia
del
TGF-B
en e1proceso de adhesión
celular sobre 1as
superficies
de titanio.
Pero 1a unción
de
los
fibroblastos
es determi-
nante también en e1
procesode adquisición y man-
tenimiento de Ia osteoin egración.
En 1os adultos, la cantidad
ósea es mantenida
constante a
través de1equilibrio entre
actividad os-
teoclástica
y
osteoblástica.
Muchas citoquinas
están
involucradas
en e1
proceso
de regulación:
entre es-
tas algunasestarían nvolucrad¿s
en forma
específi-
ca en el crecimiento
y
e1desarrollo
de osteoclastos
osteoblastos,mientras otras
tendrían la función
de
inhibidores
potentes de 1aactividad
osteoclástica
osteoblástica.
Una investigación
conducida por nuestra
Escue-
la
perfeccionó los procesosa través
de los cuales a
producción
local de
citoquinas influencia
el
remo-
delado óseo durante 1a cicatrización
de los
tejidos
blandos despuésde 1a nserción
de 1os mplantes
en
los
pacientesedéntulos ehabilitados
con sobreden-
tadura
ancladaa estosú1timos.(255)
243
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 238/246
Cooítulo
El estudio
muestrano sólo cómo la inserción
de implantes
en titanio induce al tejido huésped
a pioducir
citoquinasque favorecen l procesode
integración,
ino tambiéna que participeel tejido
gingival,medianteuna víaparacrina, l proceso e
remodelado
seoalrededor e os mplantes.Entre
la citoquinas
otadas e a capacidade promover
e1 emodelado
seo,el TGF-B producidopor los
fibroblastos
e la mucosa eriimplantardesempe-
ña un
papel undamentalen combatir
a respuesta
inflamatoriay promover,por
10 tanto, Iz repzra-
ción
tisular
y la osteointegración el implante.E1
estudio
ambiénevidenció ómo el incrementode
los
niveles eTGF-B después el tratamiento m-
plantológico
no
está confinadoa
la zona
periim-
olanta¡ sino que involucrazonassufrcientemente
distantes
pa.u
no
pod.,
ser condicionadas
or
la
difusión
de factores ocales. os autoressugieren
que
1adistribución de
las
cargas
masticatorias
n
las crestas
déntulas istales,
uelta más homogé-
nea por
e1anclajede la prótesisa los implantes,
puede
promover
un perfi l de citoquinas on el fin
de
favorecer
a formaciónósea ncluso eios de la
zorc
implantas.
Aspectosmacroscópicos
Los dientes
rrumpen en armoníacon 1os ejidos
adyacentes.
En
la dentaduranatural, a saludy la estética
están garantizadas
espectivamente
or un sellado
mucoso
y
festoneado
ingival; estasconcuffen a
crear
un perñl que
cierra os espaciosnterproxima-
lesgarantizando
uncióny estética.
Normalmente,
el nivel del tejido gingival sigue
la arquitectura
e la crestaóseasubyacente casi
siempre
n e1850/oe
1os
asos, l bordegingivalse
encuentra 3 mm de1a resta sea. a amplitudde
la encíadel
ado vestibular sen
oromedio
nferior
en a mandíbula
on especto l maxilarsuperior:a
amplitud
máximaestáen correspondenciaon os
incisivos
entralesmientrasa mínimaestáocaliza-
da sobre
os caninos
premolares
nferiores.Como
el nivel
óseosiguea la unión ésmalte-cemento,n
la
porción
nterproximal,a alturade 1aencía
pue-
de
variar
hastauna altura de 5 mm: e1 estoneado
esmáximo
en as zonasanterioresmientras
oue
se
aolana
n aszonas
Dosteriores.
Recientemente, as dimensiones de 1aencíay de
la mucosaen las diferentes zonas de la cavidad oral
se han ln:elto objeto de gran interés en periodoncia
implantoprótesica.
Müller destaca a importancia de dos factores
para
la preservaciónde una relación sana
y
armo-
niosa entre tejidos duros y blandos durante las re-
habilitaciones protésicas e implantoprotésicas: el
fenotipo
periodontal y
1a
amplitud biológica.t'?5Srl
concepto de1
fenotipo
gingival, como 1o describe
el autor, localiza en las dimensiones
de
1a muco-
sa
(fenotipo
grueso o delgado) un factor
crítico en
el mantenimiento de la salud periodontal
(Frguras
9.206a y 9.206b): os pacientescon tejido gingival
F¡9.9.206 Las
diferenciasndlviduales n la amplitud
y
en el espesor
de la
encía
fenotipo
ingival)
on
gené'i i-
camentedeterminadas lucenestrechamente
sociadas
con
la orma
de
los
dientes.
El
conceptodel fenotipo
in-
gival
ocaliza n las dimensiones
e
la mucosa
un factor
crítjcoen el mantenimientoe la salud
periodontal:
ndi-
viduoscon tej ido
gingival
de
gado (fenotipo
elgado)
a)
son más
vulnerables
manifiestan,on mayor recuencia,
retracciones estibulares
on
respecto
a individuos on
un ejido
gingival
más
grueso b).
244
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 239/246
delgado
son más rulnerables
y manifiestan con ma-
yer
frecuencia retraccionesvestibulares.
Las dife-
rencias ndividuales en 1aamplitud
y en el espesor
de la encía
(fenotipo
gingival) están
genéticamente
determinadas
y lucen
estrechamenteasociadas
on
la forma de Ios dientes.
E1 fenotipo periodontal luce
estrechamente
o-
relacionado con 1adenominada amplitud
biológi-
ca: con esta terminología se define
a
1a
distancia
entre e1 ondo del surcoy 1acrestaalveolar.
La amplitud biológica hospeda,en sentldo
ápi-
co-coronal,
una capa de
aproximadamente 1 mm
de tejido
conjuntivo
y una capa gualmente
grue-
sa
de epitelio de unión
que constituye, en efec-
to, e1 sellado mucoso alrededor de1 diente. A la
amplitud
biológica se e reconoce
universalmente
el estatus
de
<órgano"
verdadero cuya violación
constituye
un verdadero
atentado a la salud
del
diente: nflamación,destrucción
de 1acrestaósea,
migración de
la
adherencia epitelial
que da como
resultado
una retracción
gingival o una reacción
hiperplásica de acuerdo con el fenotipo
gingival
delgado
o
grueso.
Estos parámetros, mportantes
cuando median-
te cualquier procedimiento se
alte¡an 1a orma
y
la
estructura de 1osdientes naturales,se ,uelvenhasta
críticos para e1 desarrollo de una
arquitectura ar-
moniosa
de los
tejidos blandos
que
rodean
un im-
plante.
En
efecto, e1 mplante es insertado
en una
arquitectura ósea y mucosa totalmente
alterada
(trrgra
9.207). Después
de la pérdida de un
dien-
te se
verifica la
pérdida del componente vestibular
asociad¿ on el aplanado de 1os
ejidos interproxi-
males carentesde un soporte óseo:
ya seaentre un
implante y
una
pieza natural como
entre dos im-
plantes,los
espacios nterproximales
colapsana una
altura de 3 mm por encima del plano óseo.
El
proceso
de integración
de un implante
da co-
mo resultado a formación
de un selladomucoso.
En t996, Berglundh
/
Lindhs{2a8)
estacaron
como, también en un tejido
periimplantar carente
de inflamación, un requisito esencial
para e1mante
nimiento de
la
estabilidad
dimensional del sellado
mucoso parece ser el respeto del
espaciobiológico
así
como el tejido conjuntivo
necesita
para organi-
zarse estructuralmente.Estos
autores demostraron
in
,uito
que donde 1aamplitud
biológica
es violada
el tejido conjuntivo estáen capacidadde reconquis-
lmplontologío: uevos
dquisiciones
ospeclos
línicos
Fig.9.207
espuése
a
pérd
da de un
dlente evefif
a
una eabsorción
elcomponente
seo estibular
socia-
do conun
aplanamientoe os
ejidosnterproxima
s
que
hanquedadoinsoporte seo
tar, de cualquier forma,
espacio
para los daños
a 1a
crestaósea.En el experimento
in vivo
realizzdo
por
los
autores,el adelgazamiento
de 1a mucosa
de 1a
cresta
en
la
segundaetapa
quirúrgica
(conexión
del
contrafuerte
fabutmentf)
daba como resultado
una
marcada eabsorción
óseacon
la creación
de un de-
fecto angular.
A la luz de 1o
expresado
parece
ustificada
la
se-
lección de adoptar también criterios biológicos en
la
programación de
una rehabilitación
implanto-
protésica.
a. Alrededor
de un implante
sometido
a carga
es
indispensable
una
adherencia mucosa
con una
dimensi<jn
in imasuf ic iente
3 mm)
218
para
proteger la osteointegración.
b. En el proceso
e cicatrización
mantenimiento
de los
tejidos
periimplantares desempeñan
un
papel determinante 1a
amplitud
y e1espesor
del
periodonto (fenotipo gingival o periodontal).
Aspectos
protésicos
El objetivo final
de una rehabilitación
implanto-
protésica es a búsqueda
de un aspectonatural
don-
de 1aparte crítica
está epresentada
or 1aubicación
de
los
tejidos blandos
con respecto
a
1os
mplantes
o a las
piezas naturales
contiguas: a morfología
y,
en
consecuencia,la alud
y estabilidad
del
recorrido
transmucoso
son determinadas
esencialmente
en el
momento de1posicionamiento tridimensional del
245
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 240/246
LOprru|o
7
Fig.9.208
La ubicación
r dimensionalel
mplante ondi-
ciona
severamente
a salud
y
a estabilidad
e los eiidos
perilmplantares.
implante
(Flgura
9.208).
La única corrección ue
sepermite
nen
cursor, a cual
esbastantemodesta,
es
1aselección
el pilar
transmucoso.
El implante
está caracterizado or
una forma
-
ci1índrica
un diámetro
cervical: staúltima
no se
corresponde
asi
nuncacon e1diámetro
del diente
a sustituir.
Se
ha sugerido
a ubicación
de 1a
porción
cer-
vical de1 mplante a una profundidadvariableen
relación
con
e1diámetrode1
ientea sersustituido
parapoder
aprovechar
l recorrido ransmucoso
lograr
gradualmente,
in
desniveles, n perfil
de
emergencia
imilar al del
diente naturala ser sus-
tituido.
Pero
¿1a
rofundidad
del mplante
condicionaa
estabilidad
e
1os ejidosperiimplantares?
Hermann(2se)
valuó,
en una investigación
z
viao,Ia
l.bicación
de
Ia interfaz mucosa-implante
(IMI)
sobre
mplantes icomponentes
implante
y
contrafuerte) osicionados n la profundidadde1
hueso.
En
1os mplantes
bicomponentes
xisteun es-
pacio
(microgap
o microbrecha)
entre implante
y
contrafuerte
ue
varía enfte 10 y
100 micrones
de acuerdo
on la precisión
on la
que
se enfren-
tan los
dos
componentes n
1osdistintossistemas
(Fig:rz
9.209).
SegúnHermann,
estamicrobrecha
influencia
a cicatrización
e os ejidosblandos e-
riimplantares
, por
1o
anto,
ambiéna a ubicación
definitiva
del MI: se
verifica, n efecto, na
migra-
ción apicalde 1aadherencia onjuntiva restable-
Fig. 9.209
lmagenal microscopio ecüónico
presente
entrecontrafuerte
abutment)
implante. egúnalgunos
autores
s
posible ue
a
magnitud
e
la reabsorción sea
perilmplantar ea directamente roporc¡ona on la am-
plltud
de
esta microbrecha.
or
genti
concesión
e la 3l
mplants nnovations@.
cimiento de
la amplitud biológica) con
respecto a
Iz interfaz contrafuerte-implante,
con pérdida ósea
oeriimolantar.
-
Los implantes bicomponentes pueden
ser uti-
lizados
con una técnica bifásica o
monofásica. En
el
caso de implantes
bicomponentes-bifase
(su-
mergidos durante
la fase de integración, a un con-
trafuerte), el reparo
histológico y clínico es similar
al de 1os implantes
bicomponentes monofásicos
(el
contrafuerte es posicionado
en la primera eta-
pa
quirúrgica y
la cicatrizaciónes transmucosa),
e1proceso
de migración apical se
inicia sólo des-
pués de
la segundaetapa quirúrgica, cuando por
lo
tanto se ha atornillado
el contrafuerte, creándose
1amicrobrecha.
Esto muestra que 1aposición de
la
microbrecha
entre contrafuerte e
implante influen-
cia la cicatrización de los tejidos blandos y duros
periimplantares:
a adherenciaconjuntiva y
eI hue-
so migran
apicalmente en 1a microbrecha.
Cuanto
más profundo
se ubica e1
mplante, mayor será a
pérdida ósea.
En la líteratura
ha sido destacada a presencia
de
inflamacióny reabsorción
seaen correspon-
dencia
con la microbrecha entre
contrafuerte e
implante.(2óo)
odescan(261)estacó una diferencia
no significativa
en la magnitud de la reabsorción
ósea al¡ededor de
los implantes posicionados por
debajo y por encima de la cresta,en presenciade
24ó
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 241/246
una
microbrecha entre contrafuerte
e imDlante de
dimensiones
xtremadamente
educidas
in
eriores
a 5 micrones).
Parece
que subsisteuna correlación
positiva
entre la magnitud de la microbrecha
y Ia
reabsorción ósea periimplantar. No
debe olüdarse
que
1a amplitud de la b¡echa también
puede au-
mentar por efecto de la separaciónde los compo-
nentes despuésde
la
deformación inducida
por
1a
carga.
En este
punto parece evidente la necesidad
de disponer
de contrafuerte
cuya precisión de aco-
plamiento
con el implante y la resistencia
a 1ade-
formación y a
la rotación
inducidas
por
la carga
ga-
ranfiza¡
el mantenimiento
de la microbrecha
oor
debajo
de os valores rít cos.
La cresta ósea se localiza 7,2-7,5 mm
apical-
mente
a la unión implante
contrafuerte
(Figura
9.210).
Resulta inteligente que, cuando no
sxiste
un compromiso
estético,es
aconsejableposicionar
e1 mplante
ligeramente
supracrestal ara reducir 1a
pérdida
óseaperiimplantar. Si
e1
mplante
ha sido
posicionado
a
nivel
de la cresta óseao apicalmen-
te a
1amisma es predecible una retracción
gingival
con formación de
nueva
adherencia en
posición
más apical.
E1 tratamiento
protésico requiere,
por
lo tanto,
de una fase
de protetización provisional
F¡9.9.210
En os mpantes
de dos componentes, cresta
ósea
se ubicade 1
2
a 1,5 nrr apicalmente
a unión m-
p
ante-contrafuerte.
Generalmente
nve
de
la
primera
espiraen
los mp
antes
ileteados).
a
parte
de imp
ante
coronal
la retracción
sea
hosDeda
l nuevosistema
e
adhefencia componenie pite aly conluntivo).
lmplontologío:
uevos dquisiciones
ospectos
línicos
sobre contrafuerte
pana- ranfiz r la
adquisición y
el mantenimiento de una adecuada
morfología
de
1os
ejidos periimplantares.
Si
por
otra
parte el
implante
es
posicionado co-
ronalmente con respecto
a la crestaósea
para poder
lograr
de inmediato la formación
de una adheren-
cia a nivel del implante, la morfología
permanece
estable aún durante las maniobras
protésicas,
con
alteraciones
estéticas educidas
en e1 iempo.
El desatornillado
del contrafuerte
conlleva a la
destrucción mecánica
de1 aparato
de adherencia
entre implante
y
tejidos
blandos con el restable-
cimiento de un nuevo
sistema de adherencia
que
al
respetar
a amplitud biológica
se ocaliza apical-
mente a la unión implante-contrafuerte.(262)
sto
conlleva
una
retracción
ósea
periimplantar que se
ubica a nivel de 1a
primera espiral en 1os mplan-
tes fileteados. La
parte del implante
coronal de la
retracción
óseahospeda el nuevo
sistema de adhe-
rencla.
Para reducir las maniobras
de atornillado
y des-
atornillado de 1os
componentes es
posible:
a) Adoptar
una técnica protésica
alternativa
que
consiste en preparar un contrafuerte
defrnitivo
antes de 1asegunda etapa quirúrgica mediante
una impresión real\zada
du¡ante el
posiciona-
miento del implante. Este
contrafuerte es
posi-
cionado directamente
durante 1asegundaetapa.
b) Posicionar el contrafuerte
definitivo en la
se-
gunda etapa y
prepararlz
n situ.
c) Posicionar nmediatamente
un contrafuerte
pa-
ra
prótesis atornillada.
Estas res técnicas
permiten eütar la utilización
del contrafuerte
de cicatrización.
Se ha destacadoque el material utilizado para
la
construcción de1 contrafuerte influye
en la ca-
lidad de la adherencia
mucosa. Abrahamsson{263)
evaluó la
posibilidad de adherencia sobre
contra-
fuerte de diferentes materiales.
La formación
de
adherencia se verificó en
presencia de contrafuer-
te de titanio o de A O,
posicionados durante
la
segunda etapa
quirúrgica.
Los
contrafuertes
en
titanio eran
confeccionados
por e1
fabricante
en
empaques
estéri1es fue utilizada
una técnica es-
téril. En
presencia de otros materiales
se verificó
una retracción gingival y ósea con formación de
247
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 242/246
Cooítulo
la
adherencia
conjuntiva directamente
sobre el
implante.
Sobre
os implantesen titanio y en ce-
rámica
estaba resente
n infiltrado inflamatorio
en
a mucosa
n correspondenciaon
a
unión
im-
plante-contrafuerte
ueconstituye,
egúnel autor,
la respuesta
la
contaminación
acteriana ue se
filtra a
travésde
1a
porción
nterna del contrafuer-
te y
1amicrobrecha.
En los
añospasados, l punto débil de1 rata-
miento
protésico
estaba epresentado or
1a
esta-
bi[dad
mecánicade
la
conexión
entre impl¿nte,
contrafuerte
prótesis.
n los años ecientes e
1o-
gfafon
enofmes rogresos
n este
sectof:
-
La precisiónmecánica e os componentes u-
mentó
considerablemente las tolerancias e
elaboración
an
sido
educidas l mínimo.
-
Los dispositivos
e conexión an sido
evisados
desde n
punto de vistamecánico se
mejora-
ron
1asécnicas e cierre.
La primera
consecuencia
ue que 1autilización
de orótesis
atornillada
en 1as ehabilitacionesi-
jas
iobre
implante se redujo a favor de 1a écnica
ncementadan, ás delicadaen
los
procedimientos
protésicos mássimpleparael operador, a quees
similaral
tratamientosobrepiezas
aturales.
Todos
os tipos de contrafuertes
uedenseruti-
lizados
con éxito,no obstante,
a clavepara man-
tener
os resultados
stéticos n el tiempo es el de
evaluar
onstantemente
a situación línica
y
selec-
cionar
un
componenteransmucosouesea enci-
11o, reciso
económico.
Incluso
los
procedimientos
e reconstructivos
deben
sersimples precisos,
ara educir os tiem-
pos
de1
ratamientoy, por
10 anto, el número de
sesiones lospasos e aboratono.
Si el contrafuerte
e cicatrización a sido po-
sicionado
n el momento e
a
primera
etapa
ui -
rúrgica
no se verificaránalteraciones
acroscópi-
casde
os tejidosperiimplantares
la
protetización
provisional
podrá
ser de corta duración.Cuando
el contr¿fuerte
e cicatrización
un contrafuerte
defrnitivo
son posicionados
n la segundaetapa
quirúrgica,
snecesario
ecurrir
a unaprotetización
provisional
or períodosmás
argos.
La protetiztción
provisional y, por
lo tanto, la
preparación e1muñón deberían espetar n perfi1
radiculararmonioso e
manera
quepuedasostener
1os
ejidos
blandos crearun perfil de emergencia
adecuado.
Cuando
os tejidosblandos eanadaptados la
morfología ondicionadamediante a prótesis ro-
visional, e oma 1a mpresiónde posiciónde1 ro-
ducto
metálicoy una mpresiónen elastómero el
provisional ara
crearel
perfi1
e emergenciaon el
producto definitivo.
IGarga inmediata:
¿cuál
es el futuro?
La cirugíaen dos etapas,al como a proponeP-I
Bránemark co1. n a mitad de os años60,(ó)e-
presenta n protocolo
de rehabilitaciónmplanto-
protésica
on gran previsibilidadde éxito.(2óa)Sin
embargo,
on
el fin de poder acelerar os iempos
de rehabiljtación, ofrecerde esta
manera, nne-
gabies entajasambiénal paciente, n
os
ultimos
üez años(2ó5
73)
se
han
estado esarrollando
uevos
y mejores rotocolos.
En el
protocolo
monofásico
(one-stage
on carga etardada, recozo carga n-
mediata),es necesario ólo una intervenciónqui-
rurgicay 1os iemposde espera on reducidos: n
1os mplantesmonofásicos on carga
nmediata, a
condiciónde edentufsmo
del
nacientenuede
ser
reducida menos eun díade ü
inserción el m-
plante.
Aspectos línicos
La terminología utihza,daen este campo, a
menu-
do,
ha creado confusión:
ncarga
nmediatan indica
la oosibilidad de establecercontactos oclusales el
miimo día o como
máximo unos
pocos
días de la
inserción
del implante;
<carga
precozn
significa es-
tablecer
contactos oclusales t7 ó2 semanas,\274)
mientras que en la
ncarga
etardada, se deja trans-
currir un tiempo de
4-6
semanas(27s)ntes de
la
inserción de la prótesis. Estos diversos protocolos
tienen una
justificación,
probablemente, cuando
están asociados
con diferentes situacioneshistoló-
gicas y biomecánicas y
será abor de la investiga-
ción el
justificar
1aoportunidad de una distinción
similar.(27ó)
248
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 243/246
Aunque las super6cies implantares lisas
han
pgrmitido
la tllización
del protocolo para la carga.
inmediata
con resultados
predecibles, or lo menos
en 1a región interforaminal, en la mayor
parte de
los protocolos de carga nmediata y sobre
odo en el
maxilar
superior se cree oportuno
1autilización de
implantes
de superficie rugosa
que favorecen una
osteointegración
m ás rápida.l2zz)
La czrgr inmediata mediante
prótesis
fija
en ia
mandíbula edéntula, con implantes insertados
en
la región
interforaminal,
ha mostrado ser
un tra-
tamiento
con una elevada
preüsibilidad, casi como
la técnica
en dos fases.(278-27e)
n 1o que se refiere
a1
maxilar edéntulo, el número
de casosanalizados,
relativos con
la
carga inmediata,
parece bastante
limitada y, de cua.lquier orma, no
suficiente para
convalidar
e1
protocolo. Por los momentos es
po-
sible
establecerque, sobre a base de los
pocos da-
tos
clinicosdatosclinico disponibles, r/70
7r'27480)
la
evidencia científica aconseja1a aplicación de1
pro-
tocolo para
Ia carga nmediata
sólo al maxilar infe-
rior. Es
indudable
que la carga nmediata, gracias
al
continuo
desarrollo de as
biotecnologías,seráapli-
cada
en el futuro también en los
tratamientos de os
maxilares ota.imenteedén¡rlos. Un
estudio cLinico
reciente, publicado por van Steenberghey col.,(2rz)
mostró
la
posibilidad de tratar pacientes otalmen-
te edéntulos
en
e1
ma,.rilar
superior con una
pró-
tesis
fija definitiva
entregada aJ finalnrr la cirugía
implantar.
Este
procedimiento de rehabilitación
mediante implantes se basa en 1a
ecnología de 1a
información desarollada en Lovanio
(LITORIM),
un preciso plan de tratamiento posible
gracias un
sofisticado
software
3-D que permite la creación
de
modelos tridimensionales,
sobre los cuales es
posible construir plantillas quirúrgicas
precisas la
fabricación anticipada de una prótesis ija rígida. Se
trata
de un abordajeextremadamente
ersonalizado
que
ofrece
a
ventaja de poder optimizar la
estética
y la fonética.
A
diferencia del sistema Bránemark
Novum@,(272)onde tanto e1 hardware
quin.ugico
como
eI
orotésico
son
prefabricados
en forma es-
tándar,
esie
procedimiento utiliza un hardware
pre-
fabricado
personalizado
para e1paciente en forma
individual.
Se puede concluir que es
posible
recurrir
a 1a
carga nmediata en los casosde edennrlismo
total,
parcial y de monoedentulismo en cualquier áreade
lmplontclogío: uwos
odquisiciones
ospecfos línicos
los maxilares. E1 mejor
pronóstico se logra
cuan-
do la restauración
protésica
con función inmediata
prevé
la
conexión rígida de más implantes
inser-
tados en el hueso de
buena calidad. Los mayores
riesgos están relacionados
con las rehabiltaciones
con coronas
ndividuales
o
pequeñospuentes sobre
implantes
insertadosen 1a egión
maxilar posterior,
donde está presente una mayor
carga funcional
y
un hueso
poco denso,de calidad escasa.
olamente
el requerimiento
de los pacientes
de tener inme-
diatamente os dientes
estádictada por una exigen-
cia
estética más que funcional. Evitando
1aszonas
con
mayor
riesgo, por otra
parte, a menudo no
en
posiciones estéticasevidentes,e informando
a los
paciente de mayor riesgo
objetivo de fracaso
con
respecto al
abordaje normal con carga
diferida, es
posible ograr un
grado
notable
de colaboración
en
las
primeras 6-8 semanasdespués
de
1a
cirugía, que
representa
el período de mayor riesgo
para el éxito
de las rehabilitaciones
con carga nmediatas.
Aspectos
xper¡mentales
La implantología steointegrada
a estimulado os
investigadores
conocer os
procesos e cícatriza-
ción del hueso n susmecanismos
ás ntimos,con
el objetivode abreviaros tiemposde espera ntre
la inserción
e
as ixtures
dispositivo
e sujeción)
y su carga
uncional.
En el campo
de
la
investigación,a ingeniería
tisular aplicadaa la
osteointegraciónigue
en un
nivel
experimental as siguientes
estrategias era-
péuticas:
a) Terapiade estructura.
b) Terapiacelular.
c) Terapia
genética,/peptídica.
a) La terapia de estructura
prevé la optimización
de la
topograÍiay de la
químicade superficie el
implante.
Las
superficies n titanio
de tipo rugoso avore-
cen a
nestabilidad
ecundarian
ueestádetermina-
da
por
a respuesta
e1 ejido óseoa1 rauma
quirúr-
gicoy a ascaracterísticas
e superficie
el
mplan-
te.(282)sta espuesta celeraa
fasede cicatrización
inicial
a travésde la adsorción
e las
oroteínas.
a
acumulación la activación
e
as
plaquetas la re-
tenciónde fibrina.
249
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 244/246
Copítulo
9
Además,
se
ha demostrado que una capa
de
óxido
de titanio
de mayor
espesor avorece a dife-
renciación
de 1ascélu1as rogeneradoras
en osteo-
blastos
maduros que,
a su vez, 11evan
1a
expresión
osteoides
a 1asubsiguientemineralización
con un
incremento
de la frjación y de
1aestabilidad de1 m-
plante.(283)
La química
de superficie
de1 mplante puede ser
mejorada
¿ través de
la hidroxiapatita que
favorece
la osteointegración.
La Chemat Technology
Inc. en
colaboración
con la Escuela de Odontología
de 1a
UCLA,
EUA, desarrolló
un nuevo
procedimiento
de
deposición
de
1a hidroxiapatita sobre la super-
6cie de
los
implantes,
que
aprovecha a aplicación
de una nuevananotecnologíadefinida:
nHA
nano-
coating>
que
evita los
problemas
de separación
del
revestimiento
los cuales se
han manifestado en el
pasado.(28a)
l
mismo
prevé
un autoensamblaje
lec-
troestático
(ESA)
de una multicapa con un espesor
de
100 nanómetros
de hidroxiapatita que posee
a
característica
de ser extremadamente
estable:en el
Crosscut
Tape Test la
ESA-HA
(100
nm) alcanzó
valores
de
00/o e material
removido.
La
hipótesis experimental
es que e1 mplante
revestido
con
hidroxiapatita pueda estimular
la ex-
presión de algunos genes nvolucradosen el proce-
so de
osteointegración
y, por
1o
anto,
hace¡lo más
rápido.
b)
La terapia
celular prevé
el cambio de la pobla-
ción celular
en
el hueso alrededor del
implante.
Es posible
asociara1 mplante célulasestamina-
les
en capacidad
de diferenciarseen osteoblastos
producir
tejido óseo
realizando
sustáncialmenteun
(tfansplante).
Estas
células pueden derivarse
de tejido em-
brional o tejido adulto, desde a médu1aóseahasta
el tejido
adiposo(285)
ncluso del mismo
individuo
receptof.
Los bien
conocidos problemas
de carácterético,
para
1as
células embriona.les
de control de even-
tuales
infecciones,
especialmentede tipo viral, por
células
provenientes
de otros individuos,
hacen
pensar
que
la terapia celular puede encontrar obs-
táculos
durante
su desarrollo.
c)
La terapia
genética"/peptídica
e basaen 1aopti-
mizac\ón de 1os actoresde crecimiento.
Existe
1a
posibilidad
de influir sobre el proce-
so
de osificación y de
osteointegración ncluyendo
junto
con el
implante moléculas en capacidad de
inducir una
respuestamás rápida y eficaz en las
célu1as seas
del receptor o aquefas incluidas con
el
transplante, cuando se
desea realizar la terapia
celular descrita anteriormente.
Las mo1éculas, e
hecho,
pueden
ser introdu-
cidas como proteínas purificadas,
como DNA que
induce a
1a
síntesis
de la molécula de interés en las
célu1as
el
pactente
(transfección),
tfavés de la
in-
geniería
de las células
estaminales
que
serán rans-
plantadas.
Las moléculas
a ser utilizadas con este fin po-
drían ser
1asconocidas por inducir 1a osificación,
como
1aTGF-B o la proteína ósea morfogenética
(BMP2)
o sepodrían utilizar
moléculasnuevas,
a-
ra las cuales
no es conocida una función en la osi-
ficación normal pero que podrían
ser responsables,
en
forma específica, n la inducción de
la
osteoin-
tegración
de implantes en titanlo.
Para dentificar los genesque presiden
a
síntesis
de moléculas nvolucradas
en forma esoecialen la
osteointegracidn,
ishimura
2s"'
uti l izó una técnica
que sedenomina
mRNA Differential Display
Poly-
merase(DD-PCR), es decir, un examen compara-
tivo de
1osRNA mensajerospresentes
en
distintas
condiciones
biológicas, por ejemplo,
en el
proceso
de
osiflcación normal y en
la
osteointegración
de
un implante. Con esta
técnica fue
posible
identi-
ficar tres genes
específicos: e expresanen presen-
cia de dispositivo
de sujeción en titanio y han sido
denominados:
"TO1,
TO2, TO3,, acrónimo de
T.
Ogawa, quien fue
su descubridor.
Estos genes,además
de la expresión específica
durante
la osteointegración,
mostró 1a regulación
de1procesoen sus asesmás nicialesy de aumentar
su expresión
en
presencia
de implantes de superfi-
cre
rugosa.
Nishimura observó que es posible
recubrir las
superfrcies
de los implantes con genes
"TO"
de
manera que, después
de inserción en el hueso,pe-
queñas
cantidadesde
DNA son iberadasen el teji-
do para favorecer
1a
osteointegración:
as células n-
ternalnan
este DNA y producen más
rápidamente
e1
factor de crecimiento correspondiente, con e1
resultadode un inicio más rdpiáo del procesode
osteointesIación.
250
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 245/246
Estos genes podrían abrir una nueva vía en 1a
búsqueda
de procesos biológicos
que
regulan
los
mecanjsmos e
la
osteointegración.
Consideraciones
onclusivas
1. E1 éxito clínico de los implantes está estrecha-
mente
relacionada
con la formación y manteni-
miento
de 1a
osteointegración.
2. El
implante
contrae con el
hueso
y los tejidos
blandos
una relación de tipo dinámico,
someti-
do, con el tiempo, a cambios de naturaleza
bio-
1ógicae
histológica.
3. A la topografía y la composición de superfrcie
de1
mplante se e ha reconocido
un papel fun-
damental
en la
adquisición y mantenimiento de
la osteointegración; sin embargo,
aún
no
son
totalmente conocidos
los
procesos
que
regulan
la adquisición,
mantenimiento
y estabilidad de
las relaciones entre hueso, ejidos
blandos y ti-
tanro.
4. Los aspectos iomecánicos evisten,seguramen-
te, un papel clave en el
proceso
de remodelado
que se
verifica
alrededor de implante durante
toda
su vida; sin embargo, os
efectos de 1a so-
brecargaoclusal han sido decididamente sobre-
valorados,quizá porque
la naturaleza
y
la inten-
sidad
de las fuerzas oclusalesestudiadasen
las
prtebas
in ztitro no refrsjzn 1a realidad
clínica.
Los electosque as cargasmasticatorias
oseen
sobre
os
componentes
mecánicos
de la rehabili-
tación son,por otra parte, ciertos y relevantes; n
consideración
a 1oscostos
y
los materiales
utili-
zadosen esta
ehabil j tación,
s necesariomejo-
rar 1a
esistencia
aIa fatiga para incrementar la
longevidad.
5. La adecuada rehabilitación implantoprotésica
no puede prescindir de una programación cui-
dadosaque
se deriva de la integración
de
1os
da-
tos
recogidos a través del estudio
anamnésico,
clínico
y radiológico.
6. Los progresos
ogrados
en el campo
quirúrgi-
co permiten en la actualidad rezlizar rehablth-
taciones protésicamente guiadas, con ventajas
estéticas y
funcionales obvias, incluso
cuando
la cantidad
ósea es insuficiente.
Es importante,
no obstante,destacarcómo
en
los
casosde atro-
fia ósea grave e1 ecurrir a técnicasquirúrgicas
lmplontologío: uevos dquisiciones
ospectos línicos
avanzadasequiere
de una fuerte motivación
por
parte del paciente,y una competencia
quirúrgica
específrca or parte de1operador.
7. La salud de 1os ejidos
blandos
periimplantares
constituye un factor clave
en e1mantenimiento
a
largo
plazo de 1aosteointegración.
El proceso
de
integración
de1 mplante
debe
madurar
en un
contexto de tejidos blandos sanos
y en armonía
con las
estructuras esiduales.
8. El conocimiento
y
1a
profundización
de
los
me-
canismosde osteointegración
constituyen aún
el
punto crítico sobre la cual
se centra la investi-
gación: la carga nmediata representa
el primer
objetivo; los
datos publicados al respecto
pare-
cen hoy confirmar, en algunos casos,1aposibi-
lidad de rehabilitar
a 1ospacientes en
una sola
intervención
quirúrgica y etapasdecididamente
reducidas.
La investigaciónbasada
en 1aevidencia científi-
ca tendrá 1a area,en los
próximos años,de sustraer
las vanguardiasen implantología
a
la
cínica defini-
ción de Brunsky,(42)egún a cual, hoy,
<...una
mi-
ríada
de tipos de implantes diferentes
es utilizada
para
una enorme variedad
de indicaciones
clínicas,
en condiciones de carga del todo desconocidas, n
hueso que, diferente en cada
una de las oportuni-
dades en calidad
y
cantidad,
de alguna manera
ci-
catniza,>>
I
Bibliografía
1.- BránemarkPI., Zarb G.4., Albrektsson
.
(ed,s),
issue-inte
grated
PraÍheres:
aireo¡ntegratiann
clinical dentistqt, Cticago
Q-inte*ence. 485. P I l-7ó.Ca(.7.
2.- KlokkevoldPR., Newman
M.G. Cu¡rent stanrs
f dental m-
plants:
a
periodontal penpective.
nt
J
Oral Maxillafac
Impknx
2000;75: 56-65 Cal7 .
3.- Zarb G.4., Schmitt A. The ongitudinal
clinical effective¡ess
of osseointegratedental mplants:
he Toronto study.Part
1:
Surgical results. P¡rrl¿ et Dent 19901
63: 457-457 CaL 3
4.- Za¡b G.4., SchmíttA. The ongitudinal
clinical effecive¡ess
of osseointegrated
ental mplants: he Toronto
study,Pat II:
The
prosthetic
esults.ul raÍhet Dent 1990,
64:53-61.Cat.3.
5.- Schmitt A..,Zarb G.A.The longitudinal
clinical effectiveoess
ofosseointegratedental mplants: heToronto stud¡ Part II:
251
8/17/2019 Rehabilitación Protésica Tomo I Pretti
http://slidepdf.com/reader/full/rehabilitacion-protesica-tomo-i-pretti 246/246
Copílulo
Problems
ndcomplicationsncountered./PraÍlet
ent 1990;
.
64:185-194.Cat
.
6.-
Alb¡ektsson
. A multicenter
eport
on osseointegrated
ral
impl^rts.
J
Prosthet ent 1988;60l.75 4.Cat.7.
7.
Adell R.,
LekholmU.,Rockler ., Bránemark1.,
A 15year
s¡rdy
of osseointegrated
mplants n the t¡eatment of the
edennrlous
aw.IntJ
OralSurg
981; 0:387-416. at.3.
8.-
Adef R,,
Erilason ., LekholmU., BránemarLI.,
T.
using
mplantswith two opposing urfaces.nt
J
Periodontics
Resto¡ative ent 1999;
19
777129.Cat.2
Bahat0.,
Branemark ystemmplants n the
posterior
mLxilla:
cJinical
study of 660 implants followed for 5 to 72 yetrs. Int
J
Oral Maríllafac
Inplants 2000; 15: 646653. Cat. 4.
Ja6n
R.A., BermanC.L.'Ihe excessive
oss
of
B¡ánema¡k i-x-
tures
n gpe IV bone:a 51eat aaalysis.J eri,tdontol199l;62:
2-4.C^t.4.
20.-
21. -