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Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes
con EPOC
Víctor Leonardo Sánchez García
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2012
Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes
con EPOC
Víctor Leonardo Sánchez García Código: 5598427
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Doctor Carlos Eduardo Granados Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2012
A mis padres porque todo lo que he logrado
ha sido gracias a ellos.
A mi hermano por ser siempre mi mejor
amigo
A la Universidad Nacional por las
oportunidades que me ha dado en mi formación
académica
A Adriana por todo
Agradecimientos
Especial agradecimiento al Doctor Carlos Eduardo Granados por la tutoría durante la
realización de todo el trabajo de grado, a mis amigos Ana Milena Callejas Gutiérrez,
Javier Leonardo Galindo Pedraza y Adriana Catalina Galeano Tapias por su valiosa
colaboración en la recolección de datos.
Contenido IX
Resumen Antecedentes: Los medicamentos inhalados son el pilar en el tratamiento la EPOC, su
uso inadecuado lleva a inadecuado control de la enfermedad. Objetivo: El objetivo de
este estudio fue determinar el porcentaje de uso adecuado de los inhaladores en
pacientes con EPOC. Métodos: Este estudio de corte transversal se llevó a cabo en un
hospital universitario de segundo nivel, se recolectaron 91 pacientes a los cuales se les
realizo una entrevista personal y se evaluó la técnica de inhalación mediante una lista de
chequeo. Resultados: el porcentaje de uso correcto de inhaladores de dosis medida fue
del 22% y del uso de inhalo-cámara del 17%. Conclusión: La mayoría de los pacientes no
tienen una adecuada técnica para la utilización de inhaladores de dosis medida o de
inhalo-cámara, se deben realizar programas de educación para mejorar dicha técnica y
por consiguiente mejorar el manejo de los pacientes con EPOC.
Palabras clave: EPOC, inhaladores de dosis medida, cámaras espaciadoras, agentes
broncodilatadores
X Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
Abstract Background: Inhaled medications are the basis of the management for COPD and their
improper use leads to a suboptimal treatment. Objective: The purpose of the study was
to determine the percentage of the right use of the inhaled medications in patients with
COPD. Methods: This cross sectional study was done in a second level university
hospital, 91 patients were collected. A personal interview was inhalation technique was
evaluated using a checklist. Results: The percentage of the right use of metered dose
inhaled medications was 22% and with the use of a inhalation spacers of 17%.
Conclusion: Most of the patients didn’t have a correct technique for the use of metered
dose inhaled medications or inhalation spacers, indicating the need of educational
programs for improving the technique and the management of the patients with COPD.
Keywords: COPD, Metered dose inhalers, inhalation spacers, bronchodilator agents
Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Abstract .............................................................................................................................. X
Lista de figuras ............................................................................................................... XIII
Lista de tablas ................................................................................................................ XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................. XV
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Pregunta de Investigación ........................................................................................ 3
2. Marco Teórico ............................................................................................................ 5
3. Estado del Arte ........................................................................................................... 9
4. Justificación ............................................................................................................. 13
5. Objetivo General ...................................................................................................... 15 5.1 Objetivos Específicos ...................................................................................... 15
6. Materiales y métodos .............................................................................................. 17 6.1 Diseño ............................................................................................................. 17 6.2 Población ........................................................................................................ 17
6.2.1 Criterios de Inclusión ............................................................................ 17 6.2.2 Criterios de Exclusión ........................................................................... 17
6.3 Muestra y Muestreo ........................................................................................ 18 6.4 Variables ......................................................................................................... 18 6.5 Métodos .......................................................................................................... 20 6.6 Recolección de la información ........................................................................ 20 6.7 Análisis estadístico .......................................................................................... 21 6.8 Consideraciones éticas ................................................................................... 21
7. Resultados ................................................................................................................ 22
8. Discusión .................................................................................................................. 28
XII Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
9. Conclusiones ............................................................................................................ 31
A. Anexo: Formato de Recolección de datos ............................................................. 33
B. Anexo: Lista de Chequeo Uso Inhaladores e Inhalo-cámara ............................... 34
C. Anexo: Consentimiento Informado ......................................................................... 35
Bibliografía ....................................................................................................................... 37
Contenido XIII
Lista de figuras Pág.
Figura 7-1: Uso adecuado del inhalador…………………………………………………..27
Figura 7-2: Uso adecuado de la inhalo-cámara..………………………………………...27
Figura 7-3: Porcentaje de pacientes que realizaron adecuadamente cada uno de los
pasos con IDM………………………………………………………………………………….28
Figura 7-4: Porcentaje de pacientes que realizaron adecuadamente cada uno de los
pasos con inhalo-cámara……………………………………………………………………….29
Contenido XIV
Lista de tablas Pág.
Tabla 6-1 Variables.………………………………………………………………………..20
Tabla 7-1 Datos demográficos...…………………………………………………………24
Tabla 7-2 Datos clínicos.………………………………………………………………….25
Tabla 7-3 Uso correcto inhalador/inhalo-cámara…………………………………….…26
Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas Abreviaturas Abreviatura Término CVF Capacidad vital funcional EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica FDA FoodDrugAdministration
GOLD Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
IDM Inhalador de dosis medida mmHg Milímetros de Mercurio MRC Medical Research Council PO2 Presión arterial de oxigeno SD Desviación estándar SO2 Saturación arterial de oxigeno UCI Unidad de cuidados intensivos
VEF1 Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo
Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es considerada la cuarta causa de muerte a
nivel mundial(1), en Colombia la prevalencia de la enfermedad es cercana al 9%, siendo
más frecuente en hombres que en mujeres, los principales factores de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad son el consumo de cigarrillo y la exposición al humo
resultante de la combustión de biomasas(2)
La inhaloterapia es la base del tratamiento de la EPOC, tiene como principales ventajas
la liberación del medicamento en el sitio de acción requiriendo menores dosis y
favoreciendo un inicio de acción más rápido, además de disminuir los efectos adversos
sistémicos(3). Sin embargo está documentado en diversos estudios(4-8)que los
pacientes cometen errores en la técnica de inhalación lo que tiene un impacto negativo
desde el punto de vista clínico(9) y económico(4, 5)
En este estudio buscamos determinar el porcentaje de pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica admitidos a la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo
que utilizan en forma correcta o incorrecta los inhaladores.
Determinar si la terapia inhalatoria es utilizada adecuadamente por nuestros pacientes
nos permitiría establecer la necesidad de implementar programas de educación dirigidas
a optimizar el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
1. Pregunta de Investigación
¿Cuál es la prevalencia de uso inadecuado de inhaladores en pacientes con EPOC que
ingresan a la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo?
2. Marco Teórico
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) se caracteriza por limitación al flujo
del aire que no es completamente reversible, generalmente progresiva, que se asocia a
una respuesta inflamatoria anormal de la vía aérea a gases o partículas toxicas, siendo el
cigarrillo el principal factor de riesgo(1); en nuestro medio otro importante factor de riesgo
es la exposición a la combustión de biomasas(2). La prevalencia de la EPOC varia en los
diferentes estudios, los reportes más bajos la sitúan alrededor del 6%(1), siendo mayor
en hombres con un 9,8% y en mujeres un 5.6%(10); además es la cuarta causa de
muerte a nivel mundial(1). En latinoamérica la prevalencia varía ampliamente entre
diferentes regiones oscilando entre 8 y 20%(11), en Colombia según los datos del estudio
PREPOCOL la prevalencia es de 8,9%, variando entre 6 y 13.5%(2).
La EPOC se asocia con una importante carga económica, se estima que en la unión
europea representa 386 billones de euros y en Estados unidos 29,5 billones de dólares
de costos directos, además del impacto en la productividad laboral(1), en Colombia para
el 2006 se estimó un costo de 4580 millones de dólares(12).
Como se mencionó previamente, la principal característica de la EPOC es la limitación al
flujo del aire y que esta no es completamente reversible y se asocia a una respuesta
inflamatoria crónica anormal de las vías aéreas pequeñas y los alveolos, en donde se
observa un aumento del número de células inflamatorias que llevan a la remodelación y
engrosamiento de las paredes en las vías aéreas con la consecuente reducción en el
diámetro y aumento de la resistencia al flujo del aire; entre tanto en el alveolo se produce
una destrucción de sus paredes reduciendo la presión elástica que genera el flujo
espiratorio. Múltiples mecanismos pueden contribuir a estas anormalidades generalmente
como respuesta a noxas ambientales (principalmente el humo del cigarrillo), entre los que
se pueden mencionar el estrés oxidativo, una respuesta inflamatoria no controlada y el
envejecimiento tisular entre otros(13, 14).
Los síntomas característicos de la EPOC son la disnea progresiva, la tos y la producción
de esputo, de los cuales los dos últimos puede preceder el desarrollo de la limitación al
flujo del aire, sin embargo es posible encontrar pacientes que presenten la limitación sin
6 Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
tener los síntomas descritos(1). Los hallazgos al examen físico son poco sensibles y
suelen aparecer tarde en el curso de la enfermedad, por ejemplo la hiperresonancia del
tórax y la disminución de los ruidos respiratorios son específicos pero solo en
enfermedad avanzada(15)
El diagnóstico de la EPOC se basa en los hallazgos clínicos y/o la historia de exposición
a un factor de riesgo, con la presencia de una relación VEF1/CVF menor 0.7 en la
espirometriapostbroncodilatador(1).
Los objetivos del tratamiento de la EPOC son aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al
ejercicio, mejorar el estado de salud, prevenir la progresión de la enfermedad, prevenir y
tratar las exacerbaciones y reducir la mortalidad, estos se deben alcanzar con los
menores efectos adversos asociados a dicho tratamiento. Se recomienda realizar una
evaluación de los síntomas y el riesgo de sufrir exacerbaciones, en esta evaluación se
tiene en cuenta el nivel de la obstrucción, el número de exacerbaciones en el último año
y la severidad de los síntomas (evaluado por una escala validada v.g. mMRC), de
acuerdo con los resultados de esta evaluación se ajustara el tratamiento(1)
Inicialmente se deben identificar y reducir la exposición a los factores de riesgo (cigarrillo,
exposición ocupación, polución ambiental); en cuanto al manejo no farmacológico se
recomienda la realización de actividad física, rehabilitación pulmonar y vacunación (Virus
influenza y pneumococo) a todos los pacientes(16)
Las infecciones virales pueden asociarse hasta con un tercio de las exacerbaciones de la
EPOC, además las infecciones virales alteran las defensas del huésped lo que favorece
el desarrollo de infecciones virales, dado lo anterior la vacunación contra virus influenza
cobre importancia en la medida que puede contribuir a disminuir la morbilidad y
mortalidad de la enfermedad además del impacto económico(17). En un ensayo clínico,
aleatorizado, doble ciego, placebo controlado que evaluó la efectividad de la vacunación
contra influenza para prevenir las infecciones respiratorias agudas en pacientes con
EPOC, encontró una reducción de riesgo relativo del 75.8% de infecciones respiratorias
relacionadas con influenza(17), y en otro estudio aleatorizado, doble ciego, placebo
controlado que buscaba evaluar la costó-efectividad de la vacunación contra influenza en
pacientes con EPOC encontraron una reducción en la tasa de infecciones respiratorias
relacionadas con influenza de 20.6% con una efectividad de la vacuna del 76%, en
cuanto a la costo-efectividad encontraron un ahorro entre 4000 y 22000 dólares por cada
100 pacientes vacunados(18). En cuanto a la vacuna contra pneumococo un estudio
Marco Teórico 7
encontró que es efectiva para prevenir neumonía adquirida en la comunidad entre
pacientes menores de 65 años y en los que tienen una obstrucción severa al flujo(19)
La rehabilitación pulmonar ha sido evaluada en varios ensayos clínicos, los beneficios
son indudables en cuanto a la mejoría en la capacidad de ejercicio, la calidad de vida
relacionada con la salud y disminución en la gravedad de la disnea , siendo la magnitud
del beneficio generalmente superior a cualquier otra terapia para la EPOC(20), en un
metanalisis que incluyo 31 ensayos clínicos aleatorizados encontraron mejoría
significativa clínicamente en los índices de disnea, fatiga y funcionalidad, un efecto
ligeramente por debajo del umbral de significancia clínica en la caminata en 6 minutos
(mejoría de 48 metros con valor significativo de 50)(21)
Otra de las herramientas terapéuticas es la oxigenoterapia por más de 15 horas al día
aumenta la sobrevida, está indicada en pacientes con SO2 menor de 88% o PO2 menor
de 55 mmHg a nivel del mar o PO2 entre 55 y 60 con signos de falla respiratoria crónica,
el objetivo de tratamiento es mantener una SO2 mayor al 90% durante todo el tiempo(1)
El tratamiento farmacológico se basa en medicamentos que hayan demostrados que
modifican la declinación a largo plazo de la función pulmonar(1), hay también
medicamentos que no están incluidos en las guías de manejo, pero sobre los cuales hay
estudios en curso y algunos han obtenido aprobación de agencias gubernamentales
como la FDA para su uso en el manejo de la EPOC(22). Las guías del GOLD (Global
InitiativeforChronicObstructiveLungDisease) recomiendan utilizar los diferentes
medicamentos solos o en combinación según el riesgo de exacerbaciones y la magnitud
de los síntomas iniciando con anticolinérgicos o betaagonistas de corta acción en los
pacientes de bajo riesgo y pocos síntomas hasta la combinación de esteroides inhalados,
betaagonitstas y anticolinérgicos de larga acción en el otro extremo del espectro de la
enfermedad(1). Entre los nuevos medicamentos está el indacaterol un betaagnotista de
acción “ultralarga” y el inhibidores de fosfodiesterasa 4 roflumilast que ya han sido
aprobados por la FDA, en estudio hay medicamentos como los macrolidos y las
estatinas(22)
Las exacerbaciones de la EPOC se definen como un evento agudo en el curso natural de
la enfermedad que se caracterizan por un aumento en la disnea, la tos y/o expectoración,
más allá de las variaciones diarias usuales y que requiere aumento en la dosis de la
medicación(1), la rata anual de exacerbaciones por paciente varía de 0.5 a 3.5% con una
taza de hospitalización del 0.1 al 2.4%(10), además las exacerbaciones se asocian con
efectos adversos en la calidad de vida de los pacientes con EPOC(23), aumento en la
8 Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
mortalidad(1) y aumento en la velocidad de la declinación de la función pulmonar(24); los
costos por exacerbaciones son elevados, en Estados Unidos las hospitalizaciones son
más de 500 mil por año causando un gasto de 18 billones de dólares(25)
Las exacerbaciones repetidas se asocian con un curso peyorativo de la enfermedad, con
una declinación acelerada del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y
del estado de salud, además de un incremento en la mortalidad; múltiples factores
independientes se han asociado con mortalidad intrahospitalaria, entre los hallazgos
están el número de criterios de Anthonisen, la edad, la severidad de la EPOC, el valor de
los gases arteriales, el estado nutricional, otras comorbilidades, admisión ha cuidado
intensivo (UCI), necesidad de ventilación mecánica y la presencia de complicaciones
intrahospitalarias(26, 27). La readmisión luego de un episodio de exacerbación varía
entre11.6% a las 48 horas del egreso a 63% al año del egreso, encontrándose en un
estudio que los mayores predictores de readmisión fueron la calidad de vida, la
hipercapnia y el antecedente de hospitalización en el año previo(28)
El objetivo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC son: aliviar la obstrucción
de las vías aéreas, corregir la hipoxemia, tratar los factores precipitantes y las
comorbilidades(29); el manejo farmacológico se fundamenta en broncodilatadores de
corta acción, esteroides sistémicos y antibioticoterapia, el manejo no farmacológico
incluye oxigenoterapia, terapia respiratoria, ventilación mecánica invasiva y no invasiva(1,
29)
3. Estado del Arte
El uso de medicamentos inhalados para el tratamiento de la EPOC es frecuente y tiene
como ventajas sobre el tratamiento sistémico, ya que libera el medicamento en el sitio de
acción requiriendo menores dosis, permitiendo un inicio de acción más rápido y una
menor biodisponibilidad sistémica, con la consecuente reducción de los efectos
adversos(3). Por lo tanto los medicamentos inhalados son la base de la terapia de las
enfermedades obstructivas pulmonares y son el principal vehículo para la administración
efectiva de la medicación para el asma y la EPOC(3, 30).
Existen múltiples sistemas de inhalación, en varios estudios no se encontraron
diferencias en cuanto a la efectividad para liberar el medicamento, sin embargo estas
comparaciones se realizan en ambientes controlados, donde los pacientes son
adecuadamente instruidos sobre el uso de inhaladores(4); alrededor del mundo los
inhaladores de dosis medida son los dispositivos más comúnmente prescritos en el
manejo de la EPOC, sin embargo su uso inadecuado es un problema común para
muchos pacientes ya que son incapaces de coordinar la inhalación con el uso del
dispositivo, esto puede conllevar a una disminución en la disponibilidad del medicamente
en el sitio de acción, impidiendo el adecuado control de la enfermedad, finalmente el uso
inadecuado lleva a un aumentado del consumo de los inhaladores, y con ello a un
incremento en los costos(4, 5).
En la revisión de diferentes series se ha encontrado que en general el 38% de las
personas no usan adecuadamente los IDM variando entre 12 y 89% según el estudio(7),
la consecuencia principal de una técnica inadecuada es la disminución de medicación
que llega a las pequeñas vías aéreas, los efectos se han podido evaluar en forma clínica
y paraclínica, por ejemplo en un ensayo clínico donde evaluaban la respuesta al
broncodilatador midiendo el volumen espiratorio forzado en el primer minuto después de
dos inhalaciones encontraron una diferencia de 50% en el promedio de respuesta entre
usuarios eficientes e ineficientes(9). Clínicamente también hay diferencias, en el estudio
10 Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
de Molimard se encontró que los pacientes que tenían una técnica optima tenían una
reducción significativa en los síntomas nocturnos y los síntomas respiratorios totales(6)
Los factores que influyen en una adecuada técnica de inhalación son varios entre ellos se
puede mencionar el nivel educativo, la duración de la enfermedad, el tipo de inhalador, el
uso de varios inhaladores, comorbilidades y la instrucción recibida(3, 31). Los errores
más frecuentes con el uso de los inhaladores de dosis medida son en la técnica, el
principal está en la inadecuada coordinación entre la activación del inhalador y la
inhalación, seguido por no realizar un periodo muy corto de apnea posterior a la
inhalación y no alcanzar flujos inspiratorios rápidos(32); otros errores son la
descontinuación de la inspiración cuando el medicamento golpea la orofaringe, no agitar
el inhalador y no retirar la tapa antes de usarlo(7)
Existen pocos estudios donde se evalúe su efectividad en la práctica cotidiana(4). Por
ejemplo en un estudio observacional de Molimard y colaboradores reportan que hasta el
76% de los pacientes que utilizan inhalador de dosis medida comenten al menos un error
y de estos un 28 a 30% cometen errores que comprometen la eficacia del tratamiento(6).
En otro estudio que evaluaba diferentes dispositivos de inhalación, sólo el 79% de los
pacientes lograron un uso adecuado del inhalador de dosis medida posterior a una
explicación verbal y una demostración de cómo usarlo correctamente(5). Otro estudio
con pacientes mayores de 70 años se encontró que cerca del 80% de los pacientes que
utilizaban inhalador de dosis medida tenían una técnica aceptable (perfecta o errores
mínimos) sin embargo el estudio sólo evaluó 39 pacientes(33). En Brasil se evaluaron
pacientes con EPOC y asma se encontró que el 94.2 de los pacientes cometían al menos
una equivocación en la técnica de inhalación, siendo más frecuentes con el uso de
inhaladores de dosis medida que con los inhaladores de polvo seco(34).
También existen inconvenientes con el entrenamiento de los pacientes (hasta un 25%
nunca han recibido instrucciones verbales sobre la utilización(3)) y con el personal
encargado de éste; por ejemplo en un estudio donde evaluaban los conocimientos y las
habilidades para la utilización de los inhaladores en el personal de salud se encontró que
los médicos tenían un rendimiento cercano al 50% y el personal de enfermería entre un
40 y 60%(35); otro estudio que evaluó grupos de atención domiciliario encontró que solo
el 40% de los participantes pudieron ejecutar 4 de 7 pasos establecidos como técnica
estándar y solo el 10% de los médicos realizo la técnica en forma correcta(36). En cuanto
a la evaluación del personal de salud un estudio evalúo médicos, personal de enfermería
y terapia respiratorio encontró que la tasa de éxito con inhaladores de dosis medida fue
Estado del Arte 11
del 100%, 83% y 53% en terapeutas respiratorias, médicos y personal de enfermería
respectivamente, con el uso de cámara espaciadora la tasa de éxito fue del 100 para las
terapeutas respiratorias, 87% para el personal de enfermería y 40% para los
médicos(35).
Se han descrito diferentes pasos en diversos estudios para la adecuada utilización de los
inhladores, por ejemplo en el de Hanania(35) proponen los siguientes 11 pasos
Inhalador de dosis medida
1. Remover la tapa
2. Agite el Inhalador
3. Sostenga el inhalador en posición vertical
4. Incline la cabeza hacia atrás o manténgala a nivel del inhalador
5. Exhale hasta volumen residual
6. Introduzco el inhalador en la boca
7. Comenzar a respirar cuando active el inhalador
8. Continuar con una inspiración lenta y profunda
9. Mantener la respiración por 5 a 10 segundos
10. Exhalar, espere 20 a 30 segundos antes del segundo disparo
11. Agitar de nuevo antes del siguiente disparo
Uso inhalo-cámara
1. Remueva la tapa y conecto
2. Mantenga el inhalador y la cámara espaciadora junta y agite
3. Exhale hasta volumen residual
4. Mantenga la cabeza a nivel de la inhalo-cámara
5. Inserte la inhalo-cámara entre los labios
6. Active el inhalador
7. Inhale lenta y profundamente
8. Se debe escuchar un sonido suave
9. Mantenga la respiración por 5 a 10 segundos (puede repetir pasos 7 a 9)
10. Espere por 20 a 30 segundos
11. Agite nuevamente antes del segundo disparo.
4. Justificación
El uso de inhaladores para la administración de medicamentos en patologías pulmonares
es frecuente en nuestro medio, en especial en pacientes con EPOC y asma, tanto en el
ambiente hospitalario como en el ambulatorio; estudios han demostrado el impacto
negativo que tiene el uso inadecuado de los dispositivos de inhalación en el curso clínico
de la enfermedad; así como la alta frecuencia de errores en la utilización de los
inhaladores y la falta de conocimiento de parte del personal de salud encargado del
entrenamiento del paciente; además en nuestro medio la inexistencia de programas
formales de entrenamiento.
Ante este panorama creemos que es necesario evaluar la prevalencia de uso inadecuado
de inhaladores en población Colombiana ya que podría orientar sobre la necesidad de
implementar programas de entrenamiento para pacientes y personal de salud, que
impacten positivamente en el control de la enfermedad.
5. Objetivo General
Determinar el porcentaje de uso adecuado/inadecuado de la técnica inhalatoria en
pacientes con EPOC
5.1 Objetivos Específicos
Describir las características sociodemográficas y de morbilidad de los
pacientes encuestados
Determinar el tipo de dispositivo de inhalación que utilizan los pacientes
Determinar el porcentaje de uso inadecuado de inhaladores en pacientes que
lo tengan prescrito
Determinar el porcentaje de pacientes con EPOC que utilizan inhalo-cámara
6. Materiales y métodos
6.1 Diseño
Descriptivo de corte Transversal
6.2 Población
Pacientes admitidos a la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo que estén utilizando
inhaladores
6.2.1 Criterios de Inclusión
Adultos mayores de 18 años
Uso de inhaladores al menos por un mes en el último año
Diagnóstico previo de EPOC
o Referido por el paciente o familiar
o Registrado en la historia clínica
o Pruebas de función pulmonar compatibles con EPOC
6.2.2 Criterios de Exclusión
Incapacidad física o mental para utilizar los inhaladores
No desear participar en el estudio
18 Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
6.3 Muestra y Muestreo
Entre marzo y octubre de 2011 se recolectaron en forma consecutiva 110
pacientes, de los cuales 91 cumplieron los criterios de inclusión.
6.4 Variables
Tabla 6-1 Variables
Variables Definición Escala de Medición
Posibilidades
Variables Demográficas Edad Años de vida
cumplidos (calculado así: fecha de recolección de datos menos la fecha de nacimiento)
Cuantitativa discreta
Sexo Sexo biológico Cualitativa dicotómica
0. Femenino 1. Masculino
Nivel educativo Nivel en el cual curso su último año de estudio
Cualitativa ordinal 0. Primaria 1. Secundaria 2. Universidad 3. Posgrado 4. Ninguno 5. No sabe/no
responde Ultimo nivel cursado
último curso dentro de un nivel
Cuantitativa discreta
0. 1 1. 2 2. 3 3. 4 4. 5 5. 6
Estrato Cuantitativa discreta
0. 1 1. 2 2. 3 3. 4 4. 5 5. 6
Variables clínicas Diagnostico Diagnostico por el
cual recibe o recibió inhaladores
Cualitativa nominal 0. EPOC 1. Asma 2. Otros 3. No sabe/no
Materiales y Métodos 19
Variables Definición Escala de Medición
Posibilidades
responde Pruebas de función pulmonar
Tipo de alteración en las pruebas de funciónpulmonar
Cualitativa nominal 0. Obstructivo 1. Restrictivo 2. Mixto 3. No tiene
Tiempo de uso del inhalador (es)
Tiempo en meses que utilizado inhaladores en el último año (últimos 12 meses)
Cuantitativa discreta
0. 1 1. 2 2. 3 3. 4 4. 5 5. 6 6. 7 7. 8 8. 9 9. 10 10. 11 11. 12
Tipo de inhalador Tipo de inhalador que utilizo en el último año
Cualitativa nominal 0. Inhalador de dosis medida
1. Inhalador de polvo seco
2. Otros Uso de cámara espaciadora
Cualitativa dicotómica
0. Si 1. No
Numero hospitalizaciones en el último año
Hospitalizaciones por cuadros respiratorios
Cuantitativa discreta
Clase funcional de la disnea basal
Clase funcional según la NYHA
Cualitativa ordinal 0. I 1. II 2. III 3. IV
Numero exacerbaciones en el último año
Numero de exacerbaciones de la EPOC en el último año (Número de consultas a urgencias por síntomas respiratorios en el último año)
Cuantitativa discreta
0. 1 1. 2 2. 3….
Severidad de la EPOC
Severidad de la EPOC según resultados de curva flujo volumen
Cualitativa ordinal 0. Leve 1. Moderado 2. Severo 3. Muy severo
Uso de oxigeno domiciliario
Uso de oxigeno domiciliario
Cualitativa dicotómica
0. Si 1. No
Uso adecuado del inhalador
Evaluación del éxito de la utilización del
Cualitativa ordinal 0. Inadecuado 1. Aceptable
20 Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
Variables Definición Escala de
Medición Posibilidades
inhalador según el número de pasos exitoso
2. Adecuado 3. perfecto
6.5 Métodos
Creación del instrumento de recolección de datos
Entrevista personal con los pacientes de la Clínica Universitaria Carlos Lleras
Restrepo
Diligenciamiento del consentimiento informado (anexo C)
Revisión de las historia clínica
Diligenciar formato de recolección de datos (anexo A)
Demostración por parte del paciente del uso de los inhaladores en dos
oportunidades y diligenciamiento de la lista de chequeo (anexo B)
La tasa de éxito del uso de inhalador y la inhalo-cámara se clasificara en:
o Perfecto: cumple todos los 11 pasos
o Adecuado: cumple 8 pasos incluidos los 3 pasos mínimos
o Aceptable: cumple al menos los 3 pasos mínimos
o Inadecuado: no cumple los 3 pasos mínimos
Pasos mínimos inhalador dosis medidas
o Exhale hasta volumen residual
o Inicie la inspiración al activar el inhalador
o Mantenga la respiración por 5 a 10 segundos
Pasos mínimos inhalo-cámara
o Exhale hasta volumen residual
o Introduzca la inhalo-cámara en la boca o fíjela a la cara
o Mantenga la respiración por 5 a 10 segundos
6.6 Recolección de la información
Entrevista personal y revisión de historia clínica
Diligenciar instrumento de recolección de datos (anexo A)
Materiales y Métodos 21
Parámetros para determinar el uso adecuado del inhalador y de la inhalo-cámara
(anexo B)
6.7 Análisis estadístico
Los datos fueron recolectados y tabulados en Microsoft Access 2010, para la realización
del análisis estadístico se utilizó SPSS v20 para Windows y Microsoft Exel 2010. Las
variables cualitativas se reportaron como frecuencias absolutas y relativas, las variables
cuantitativas se presentaron como medias y desviación estándar o como medianas y
rangos intercuartil.
6.8 Consideraciones éticas
Dado que se trata de un estudio observacional no existe ningún tipo de influencia en las
decisiones clínicas de los médicos tratantes para los propósitos de este estudio, por lo
tanto, no se efectúa ningún procedimiento invasivo ni se somete a ningún riesgo
extraordinario a quienes acepten voluntariamente ingresar al estudio. Por esta razón, se
considera una investigación que respeta íntegramente las disposiciones de la Resolución
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.
Para definir el ingreso de cada paciente al estudio fue necesario firmar por parte del
paciente o del familiar a cargo del paciente un consentimiento informado para autorizar la
recolección de datos por medio de la entrevista inicia y el acceso a la historia clínica.
Se obtuvieron sólo los datos relevantes respecto a los antecedentes y la atención en la
institución. La información recolectada para fines del estudio se manejará de manera
confidencial.
7. Resultados
En el periodo comprendido entre marzo y octubre de 2011 se entrevistaron 110
pacientes, de los cuales 91 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. La media de
edad fue 71 años con una desviación estandar de 11.7, el 42.85% de los entrevistados
fueron hombres.
En cuanto al estrato socio-económico el 68% de los entrevistados pertenecían a estratos
1 y 2, y un 32% a estrato 3 y 4, no hubo pacientes de estratos 5 y 6. El nivel educativo
fue bajo con más de dos terceras partes correspondiendo a primaria y un 15% sin
ningún tipo de estudio. Ver tabla 7-1.
Tabla 7-1 Datos demográficos
Datos Demográficas N(%) Masculino 39 (42.85) Edad. Promedio(SD) 71 (11.7) Escolaridad Primaria 64 (70.3) Bachillerato 8 (11.7) Universitario 3 (3.29) Ninguno 15 (16.48) No sabe/no responde 1 (1.1%) Estrato socioeconómico 1 12 (13.2) 2 50 (54.94) 3 27 (29.67) 4 2 (2.2)
Resultados 23
El diagnostico de neumopatía crónica correspondió a EPOC en el 88% de los casos,
hubo un 10% de pacientes con asma, la media del tiempo de diagnóstico fue de 113
meses con una desviación estándar de 110; el 98.9% de los pacientes utiliza inhaladores
de dosis medida y cerca de una tercera parte dijo utilizar inhalo-cámara, el tiempo
promedio de uso del inhalador en el último año fue de 10 meses (SD 2.9).
En cuanto a los antecedentes el más frecuente fue la hipertensión arterial afectando al
69% de los pacientes, seguidos por la falla cardiaca y la diabetes mellitus, entre los
factores de riesgo para neumopatia crónica, la exposición a humo de leña se encontró en
60% de los casos y el tabaquismo en el 43% de los entrevistados.
Tabla 7-2 Datos clínicos
Datos Clínicos N(%) Tipo neumopatia crónica EPOC 80 (87.9) EPID 1 (1.1) Asma 9 (9.9) No sabe/ No responde 1 (1.1) Tiempo de Diagnostico en meses. Promedio(SD)
84 (30 - 180)
Tipo de Inhalador Inhalador dosis medida 90 (98.9) Inhalador de Polvo seco 1 (1.1) Uso Inhalo-cámara 33 (36.3) Tiempo uso inhalador en último año en meses. Promedio(SD)
10.53(2.922)
No hospitalizaciones por cuadro respiratorio en el último año. Promedio(SD)
1.97(2.5)
Antecedentes Hipertensión arterial 63(69.2) Diabetes mellitus 10(11) Falla cardiaca 18(19.8) Enfermedad Coronaria 3(3.3) Tabaquismo 39(42.9) Exposición a humo de leña 55 (60.4%) Clase funcional de la disnea
24 Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
De los 91 pacientes recolectados 90 dijeron utilizar inhalador de dosis medida y un solo
paciente utilizo inhalador de polvo seco, la inhalocamara la uso el 36% de los pacientes.
Para la demostración de la técnica 68 pacientes utilizaron el inhalador de dosis medida,
mientras que 23 pacientes utilizaron la inhalocamara, el porcentaje de éxito fue del 22%
para los primeros (Figura 7-1) y de 17.4% para los segundos (Figura 7-2), el porcentaje
de pacientes con técnica inadecuada fue el mismo en los dos intentos en ambos grupos;
todos los pacientes que realizaron los 3 pasos mínimos correctamente tuvieron una
técnica adecuada o perfecta.
Tabla 7-3 Uso adecuado de los inhaladores/inhalo-cámara
Inhalador 1er intento -
n(%)
Inhalador 2do Intento -
n(%)
Inhalo-cámara 1er
intento - n(%)
Inhalo-cámara 2do intento- n(%)
Uso perfecto 10(14.7) 8(11,8) 3(13) 3(13) Uso adecuado 5(7.35) 7(10,3) 1(4.35) 1(4.35) Uso inadecuado
53(77.9) 53(77.9) 19(82.6) 19(82.6)
I 22(24.2) II 46(50.5) III 18(19.8) IV 3(3.3)
Resultados 25
Figura 7-1 Uso adecuado del inhalador
Figura 7-2 Uso adecuado de inhalo-cámara
En la figura 7-3 se observan el porcentaje de pacientes que acertaron en cada paso con
el IDM, los pasos mínimos 5, 7 y 9 fueron realizados por el 35, 68 y 32% de los pacientes
78%
7%
15%
Inadecuado Adecuado Perfecto
83%
4% 13%
Inadecuado Adecuado Perfecto
26 Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
respectivamente sin diferencia entre los dos intentos, los pasos que menos aciertos
tuvieron fueron: exhalar hasta volumen residual (paso 5), mantener la respiración por 5 a
10 segundos (paso 9) y esperar 20 a 30 segundos antes del segundo disparo (paso 10),
cada uno con cerca de un tercio de los pacientes, en cuanto al uso de inhalo-cámara
como se observa en la figura 7-4 los que menos aciertos tuvieron fueron: exhalar hasta
volumen residual (paso 3), esperar 20 a 30 segundos antes del segundo disparo (paso
10) y agitar nuevamente antes del segundo disparo (paso 11), también se puede
observar que en comparación con el uso de inhalador de dosis medida hubo un mayor
porcentaje de aciertos en los diferentes pasos.
Figura 7-3 Porcentaje de pacientes que realizaron adecuadamente cada uno de los pasos con IDM
0 20 40 60 80 100
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Paso 7
Paso 8
Paso 9
Paso 10
Paso 11
Primer Intento
Segundo Intento
Resultados 27
Figura 7-4 Porcentaje de pacientes que realizaron adecuadamente cada uno de los pasos con inhalo-cámara
0 20 40 60 80 100
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Paso 7
Paso 8
Paso 9
Paso 10
Paso 11
Segundo Intento
Primer Intento
8. Discusión
El estudio se desarrolló en un hospital de segundo nivel de complejidad, universitario,
ubicado en el sur de la ciudad de Bogotá D.C., donde se atienden principalmente
pacientes del régimen contributivo, se incluyeron 90 pacientes. La mayoría de la
población pertenece a la tercera edad con una media de edad de 71 años, la población
pertenecía principalmente a los estratos 1 a 3 reflejando el área de influencia de la
institución, el nivel educativo de la población fue bajo, llamando la atención un nivel
elevado de analfabetismo.
En cuanto al uso de los inhaladores de dosis medida el porcentaje de éxito fue apenas
del 22% , similar al reportado en el estudio de Khassawneh y colaboradores(4), pero por
debajo de lo reportado por otros estudios(5, 6, 8). Los errores más frecuentes fueron no
exhalar hasta volumen residual y no mantener la respiración por 5 a 10 segundos esto
último concuerda con lo reportado en previamente en la literatura (32). Además, otro de
los errores reportados en la literatura como frecuentes, la falta de coordinación entre la
activación del inhalador y la inspiración, no se observó en este estudio donde cerca del
70% de los pacientes puedo realizar este paso.
Se ha descrito que el uso de la cámara espaciadora facilita el uso de los inhaladores al
disminuir la necesidad de coordinación entre la respiración y la activación del
inhalador(37). Sin embargo en el estudio se encontró un porcentaje de éxito del 17.3%, el
cual es más bajo que sin el uso de inhalo-cámara. Cuando se observan los resultados en
detalle, en comparación con los IDM un mayor porcentaje de pacientes realizan la
mayoría de los pasos necesarios con la inhalo-cámara, no obstante fallan en uno de los
pasos considerados esenciales (exhalar hasta volumen residual) lo que explica el bajo
Discusión 29
porcentaje de éxito en este estudio, no encontré ningún estudio que evalúe el uso de
inhalo-cámara en pacientes, por lo que no se puede hacer alguna comparación.
Debido a que la mayoría de la población colombiana pertenece a los estratos 1 al 4 y la
prevalencia de la EPOC aumenta con la edad, probablemente la muestra sea
representativa de una porción importante de la población a pesar de haber desarrollado
el estudio en un solo centro y los resultados deben alertar a la comunidad médica ya que
4 de cada 5 pacientes aproximadamente usa en forma inadecuada los inhaladores de
dosis medida con o sin inhalo-cámara, lo que tiene un impacto negativo desde el punto
de vista clínico y económico. Este hecho cobra relevancia ya que precisamente los
fármacos más frecuentemente utilizados por el cuerpo médico para el tratamiento de
EPOC y asma son en especial algunos aerosoles (salbutamol, beclometasona e
ipratropio), debido a su disponibilidad para la formulación porque se encuentran incluidos
en el plan obligatorio de salud nacional.
Entre las razones para un bajo rendimiento en el uso de inhaladores esta descrito la falta
de conocimiento de la técnica de inhalación en el personal de salud, no encontré estudios
en Colombia que evaluaran esto; sin embargo estudios internacionales han mostrado que
el porcentaje de éxito del personal de salud oscila alrededor de 50% para los inhaladores
de dosis medida(35, 36, 38)
Este estudio demuestra la necesidad que existe para tomar medidas que favorezcan el
uso adecuado de los inhaladores, tales como: sensibilizar al personal de salud sobre la
importancia de explicar la técnica de utilización de los diferentes dispositivos a su
pacientes, evaluar la técnica de inhalación de los pacientes, adoptar programas de
educación para pacientes y personal de salud entre otros.
Este estudio presenta varias limitaciones. La primera de ellas es el tamaño de la muestra
y la realización del estudio en un solo centro por lo que probablemente no es
representativo de toda la población Colombiana, sino como se mencionó previamente
solo de una parte de esta, limitando en forma importante la validez externa del estudio,
otra de las limitaciones fue la inclusión de algunos pacientes con asma, aunque como el
objetivo del estudio es evaluar la técnica de inhalación probablemente esto no afecte los
resultados, sin embargo no se debe despreciar del todo ya que los pacientes con asma
son probablemente más jóvenes y pueden tener una mejor preparación en cuanto a la
técnica inhalatoria. Al realizarse el estudio en un hospital universitario donde los
30 Uso adecuado de la técnica inhalatoria en el manejo de pacientes con EPOC
pacientes tienen un contacto más estrecho con el personal de salud (internos,
estudiantes, residentes) y se promueve las mejores prácticas en salud los pacientes
podrían recibir entrenamiento adicional sobre el uso de inhaladores; otro de los
potenciales problemas fue la realización del estudio con población hospitalizada ya que
esta descrito que el uso inadecuado de inhaladores aumenta la frecuencia de
exacerbaciones lo que podría llevar a un sesgo de selección.
9. Conclusiones
En este estudio se puede concluir que la mayoría de pacientes no tienen una adecuada
técnica para la utilización de inhaladores de dosis medida, el uso de inhalo-cámara es
poco frecuente e incorrecto en la mayoría de los casos.
Es necesaria la enseñanza por parte del personal de salud y la reevaluación continua de
la técnica para optimizar la inhaloterapia. Se deben realizar estudios en nuestro medio
evaluando el impacto clínico y económico del uso inadecuado de inhaladores, así como
estudios que evalúen los conocimientos del personal de salud
A. Anexo: Formato de Recolección de datos
B. Anexo:Lista de Chequeo Uso Inhaladores e Inhalo-cámara
C. Anexo: Consentimiento Informado
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