urticaria y angioedema - alergomurcia · ndoxepina: antidepresivo tricíclico, con potente efecto...

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Dra Martínez LópezMayo 2004

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URTICARIA CRONICA

Rosa Martínez LópezRosa Martínez LópezMIR de la SECCION DE ALERGOLOGIAMIR de la SECCION DE ALERGOLOGIA

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. EspañaHospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España



URTICARIA CRONICA

nn Episodios diarios, o casi diarios, de lesiones Episodios diarios, o casi diarios, de lesiones eritematosas, pruriginosas (eritematosas, pruriginosas (haboneshabones), de ), de duración mayor de 6duración mayor de 6-- 8 semanas.8 semanas.

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ETIOLOGIA

nn Su origen se desconoce.Su origen se desconoce.

nn 80% de los pacientes queda sin diagnóstico 80% de los pacientes queda sin diagnóstico etiológico.etiológico.

nn 15% urticarias físicas15% urticarias físicas

nn 5% otro tipo de urticaria5% otro tipo de urticaria



AGENTES ETIOLOGICOS

nn MedicamentosMedicamentos

nn Alimentos de ingestión Alimentos de ingestión cotidianacotidiana

nn Colorantes alimentariosColorantes alimentarios

nn Reguladores de la Reguladores de la maduración da alimentosmaduración da alimentos

nn AntioxidantesAntioxidantes

nn PenicilinaPenicilina

nn Agentes conservadores de Agentes conservadores de alimentosalimentos

nn SalicilatosSalicilatos

nn AAS y otros AINEAAS y otros AINE

nn Infecciones bacterianasInfecciones bacterianas

nn Alergenos inhalados Alergenos inhalados

nn Factores psicógenosFactores psicógenos

nn IdiopáticaIdiopáticaES PRECISO TENER EN CUENTA, QUE MUCHOS DE LOS AGENTES ANTERIORMENTE ENNUMERADOS, SON MEROS AGENTES EXACERVADORES DE UNA U.C. PREEXISTENTE, PERO NO RESPONSABLES DIRECTOS DE LA MISMA.



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URTICARIA CRONICA IDIOPATICA

nn Es la forma más frecuente de urticaria Es la forma más frecuente de urticaria crónica (80%).crónica (80%).

nn Características comunes:Características comunes:

uuNo son atópicosNo son atópicos

uuNiveles séricos de IgE total normalesNiveles séricos de IgE total normales

uuNo puede demostrarse enfermedad No puede demostrarse enfermedad sistémica sistémica



FISIOPATOGENIA DE LA REACCION URTICARIFORMEnn Biopsia: infiltrado Biopsia: infiltrado linfocíticolinfocítico perivascularperivascular no no

necrotizantenecrotizante con acumulación de mastocitos, con acumulación de mastocitos, monocitos y linfocitos monocitos y linfocitos ThTh, con un predominio , con un predominio CD4 o CD8 según el pacienteCD4 o CD8 según el paciente

nn Los mastocitos son responsables, en una fase Los mastocitos son responsables, en una fase inicial, de la liberación de histamina, PAF, inicial, de la liberación de histamina, PAF, leucotrienos y otros mediadores, como las leucotrienos y otros mediadores, como las citoquinascitoquinas, encargadas del reclutamiento de , encargadas del reclutamiento de nuevas células que se implican en la cronicidad nuevas células que se implican en la cronicidad del proceso.del proceso.



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URTICARIA CRONICA IDIOPATICA.TEORIA AUTOINMUNE

nn En los últimos años se ha demostrado que hasta en En los últimos años se ha demostrado que hasta en un 50% de los pacientes, la UCI parece tener un un 50% de los pacientes, la UCI parece tener un origen origen autoinmuneautoinmune..

nn 1983 (1983 (LeznoffLeznoff et al.): alta incidencia de Tiroiditis et al.): alta incidencia de Tiroiditis de de HashimotoHashimoto en pacientes con UC. También en pacientes con UC. También acac. . AntiAnti--peroxidasaperoxidasa y y antianti--tiroglobulinatiroglobulina ((eutiroideoseutiroideos). ). Esto llevó a pensar que, tal vez, la UC era un Esto llevó a pensar que, tal vez, la UC era un proceso proceso autoinmuneautoinmune



nn ((HideHide et al): al inyectar suero et al): al inyectar suero autólogoautólogo de de pacientes con UC, se producía una reacción pacientes con UC, se producía una reacción similar a la inducida por un alergeno.similar a la inducida por un alergeno.

nn Al incubar sueros de pacientes con basófilos de Al incubar sueros de pacientes con basófilos de donantes sanos, éstos liberaban histamina.donantes sanos, éstos liberaban histamina.

nn La liberación de histamina en los basófilos se veía La liberación de histamina en los basófilos se veía incrementada cuando éstos se trataban con ácido incrementada cuando éstos se trataban con ácido láctico (elimina la IgE de la membrana del láctico (elimina la IgE de la membrana del mastocito) y disminuía cuando se preincubaban mastocito) y disminuía cuando se preincubaban con IgE humana (ocupa los receptores de IgE).con IgE humana (ocupa los receptores de IgE).



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nn Conclusión: en el suero de los paciente con Conclusión: en el suero de los paciente con UC existía un factor (inmunoglobulina), UC existía un factor (inmunoglobulina), dirigido contra el dirigido contra el receptor de la IgEreceptor de la IgE que que provocaba la activación de los basófilosprovocaba la activación de los basófilos

nn Además observaron que en un grupo de Además observaron que en un grupo de pacientes, se necesitaba la presencia de IgE pacientes, se necesitaba la presencia de IgE para la activación de los basófilos, por lo para la activación de los basófilos, por lo que se concluyó que hasta un 20% de los que se concluyó que hasta un 20% de los pacientes tenía anticuerpos pacientes tenía anticuerpos antianti-- IgEIgE..



nn ((KaplanKaplan et al): la activación de los basófilos et al): la activación de los basófilos se producía por la interacción de ese se producía por la interacción de ese anticuerpo con la anticuerpo con la subunidad alfa delsubunidad alfa delreceptor de IgEreceptor de IgE..

nn ((StinglStingl): en el 37% de los sueros de paciente ): en el 37% de los sueros de paciente con UC se hallaba con UC se hallaba inmunoblottinginmunoblotting positivo positivo frente a una banda de 30frente a una banda de 30-- 35 35 kDkD, , correspondiente a la correspondiente a la subunidad alfa delsubunidad alfa delreceptor de la IgEreceptor de la IgE. Además se demostró que . Además se demostró que esta activación no se producía mediante un esta activación no se producía mediante un mecanismo mecanismo antianti-- IgE.IgE.



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nn En el 40% de los pacientes con UC se hallaban En el 40% de los pacientes con UC se hallaban autoanticuerposautoanticuerpos IgGIgG contra la subunidad alfa del contra la subunidad alfa del receptor de IgE (receptor de IgE (FcFcRIRI).).

nn Los sueros de pacientes eran capaces de activar Los sueros de pacientes eran capaces de activar mastocitos cutmastocitos cutááneos y producir la liberacineos y producir la liberacióón de n de histamina, en una frecuencia similar a la histamina, en una frecuencia similar a la encontrada en los estudios con basencontrada en los estudios con basóófilos (50%). La filos (50%). La liberaciliberacióón producida se correlacionaba de forma n producida se correlacionaba de forma significativa con la encontrada al incubar los significativa con la encontrada al incubar los mismos sueros con basmismos sueros con basóófilos de sangre periffilos de sangre periféérica.rica.



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nn 1997 (1997 (StinglStingl): el perfil de ): el perfil de IgGIgG de los pacientes con de los pacientes con UC era básicamente UC era básicamente IgG1IgG1 e e IgG3IgG3, que poseen , que poseen capacidad para activar complemento.capacidad para activar complemento.

nn Al Al descomplementardescomplementar sueros que previamente sueros que previamente activaban mastocitos, estos dejaban de ser activos.activaban mastocitos, estos dejaban de ser activos.

nn También se perdía esta capacidad al purificar También se perdía esta capacidad al purificar IgGIgGde sueros que previamente habían activado de sueros que previamente habían activado mastocitos. Volviendo a recuperarla al mezclarla mastocitos. Volviendo a recuperarla al mezclarla con sueros de donantes sanos.con sueros de donantes sanos.

nn La La IgGIgG purificada + suero deficiente en C5a o C2a purificada + suero deficiente en C5a o C2a no recuperaba la capacidad para activar mastocitos no recuperaba la capacidad para activar mastocitos (vía clásica del complemento).(vía clásica del complemento).



CONCLUSIÓNnn Hasta en el 50% de los casos la UCI parece tener un origen Hasta en el 50% de los casos la UCI parece tener un origen

autoinmuneautoinmune..nn En la mayoría de los casos son En la mayoría de los casos son autoanticuerposautoanticuerpos IgGIgG frente frente

a a FcFcRIRI. Isotipos IgG1 e IgG3.. Isotipos IgG1 e IgG3.nn El complemento es un cofactor que incrementa la El complemento es un cofactor que incrementa la

liberaciliberacióón de histamina 15n de histamina 15--39%.39%.nn La participaciLa participacióón el complemento explicarn el complemento explicaríía por que los a por que los

pacientes con pacientes con acac frente frente FcFcRIRI no tienen sno tienen sííntomas en otros ntomas en otros óórganos diana, ya que solo los mastocitos cutrganos diana, ya que solo los mastocitos cutááneos poseen neos poseen receptor para C5a.receptor para C5a.

nn El 5El 5--10% (20%) de los casos se producen anticuerpos con 10% (20%) de los casos se producen anticuerpos con actividad actividad antianti--IgE.IgE.



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TEORIA DE LA CARGA ALERGENICAnn Bajo grado de sensibilización antigénica a Bajo grado de sensibilización antigénica a

múltiples alergenos inhalados, ingeridos o en múltiples alergenos inhalados, ingeridos o en contacto con la piel.contacto con la piel.

nn La acumulación de estímulos antigénicos (carga La acumulación de estímulos antigénicos (carga alergénicaalergénica) activaría los linfocitos T, produciendo ) activaría los linfocitos T, produciendo citocinascitocinas..

nn Proliferación de los mastocitos y liberación de Proliferación de los mastocitos y liberación de histamina.histamina.

nn Estos mastocitos Estos mastocitos hiperreactivoshiperreactivos responderían con responderían con mayor facilidad a estímulos antigénicos mínimos y mayor facilidad a estímulos antigénicos mínimos y estímulos no inmunológicos.estímulos no inmunológicos.



DIAGNOSTICO

nn DETALLADA Y EXHAUSTIVA DETALLADA Y EXHAUSTIVA ANAMNESIS.ANAMNESIS.

nn HEMOGRAMA COMPLETO Y HEMOGRAMA COMPLETO Y VSG.VSG.

nn ANORMALES Y SEDIMENTO DE ANORMALES Y SEDIMENTO DE ORINA.ORINA.

nn HITACHI (PERFÍL GENERAL) Y HITACHI (PERFÍL GENERAL) Y FUNCION TIROIDEA.FUNCION TIROIDEA.

nn TRES EXÁMENES TRES EXÁMENES PARASITOLÓGICOS DE HECES.PARASITOLÓGICOS DE HECES.

nn FRACCIONES C4 Y C3.FRACCIONES C4 Y C3.nn ANOES Y ANTITIROIDEOS.ANOES Y ANTITIROIDEOS.nn CUANTIFICACIÓN DE CUANTIFICACIÓN DE

INMUNOGLOBULINAS Y INMUNOGLOBULINAS Y CRIOGLOBULINAS.CRIOGLOBULINAS.

nn SEROLOGIA HIDATIDOSIS Y SEROLOGIA HIDATIDOSIS Y AMEBIASIS.AMEBIASIS.

nn PRUEBAS CUTÁNEAS CON PRUEBAS CUTÁNEAS CON NEUMOALERGENOS NEUMOALERGENOS HABITUALES.HABITUALES.

nn INTRADERMORREACCION CON INTRADERMORREACCION CON SUERO AUTOLOGO.SUERO AUTOLOGO.

nn IGE SÉRICA TOTAL.IGE SÉRICA TOTAL.nn IgE SÉRICA ESPECÍFICA PARA IgE SÉRICA ESPECÍFICA PARA

ALIMENTOS (HUEVO, PESCADO, ALIMENTOS (HUEVO, PESCADO, LECHE, TRIGO, FRUTAS Y LECHE, TRIGO, FRUTAS Y FRUTOS SECOS).FRUTOS SECOS).

nn IgE SÉRICA ESPECÍFICA PARA IgE SÉRICA ESPECÍFICA PARA ECHINOCOCCUS, LATEX, ECHINOCOCCUS, LATEX, ANISAKIS.ANISAKIS.

nn INFORMES ORL Y INFORMES ORL Y ESTOMATOLÓGICO (PARA ESTOMATOLÓGICO (PARA DESCARTAR FOCOS SÉPTICOS).DESCARTAR FOCOS SÉPTICOS).

nn TEST DE ALIENTO H. PYLORI.TEST DE ALIENTO H. PYLORI.



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1.1. Descartar urticarias físicas: dada su frecuencia y la Descartar urticarias físicas: dada su frecuencia y la presencia de pruebas sencillas, poco costosas y presencia de pruebas sencillas, poco costosas y reproducibles.reproducibles.

2.2. Si se sospecha urticariaSi se sospecha urticaria--vasculitis (mononucleosis vasculitis (mononucleosis infecciosa, hepatitis, enfermedad del suero, LES, infecciosa, hepatitis, enfermedad del suero, LES, púrpura de púrpura de SchönleinSchönlein--HenochHenoch, , crioglobulinemiacrioglobulinemiaesencial)(duración mayor de 24 h, dejan lesión residual, esencial)(duración mayor de 24 h, dejan lesión residual, son dolorosas o no responden a tratamiento son dolorosas o no responden a tratamiento convencional): biopsia y tratamiento específico convencional): biopsia y tratamiento específico ((indometacinaindometacina, corticoesteroides)., corticoesteroides).

3.3. Otras causas: infecciosas (virus, parásitos, Otras causas: infecciosas (virus, parásitos, H.pyloriH.pylori), ), alérgicas (inhalantes, alimentos, alérgicas (inhalantes, alimentos, contactantescontactantes), ), farmacológicas y otras (angioedema hereditario, farmacológicas y otras (angioedema hereditario, tiroiditis tiroiditis autoinmuneautoinmune, neoplasias)., neoplasias).



nn Este protocolo nos permite determinar la Este protocolo nos permite determinar la mayoría de causas de urticaria crónica. Aun mayoría de causas de urticaria crónica. Aun así hasta en el 80 % de los pacientes no se así hasta en el 80 % de los pacientes no se consigue encontrar causa: en ese caso consigue encontrar causa: en ese caso diagnosticaremos al paciente de UCI.diagnosticaremos al paciente de UCI.



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nn En el momento actual no se dispone de En el momento actual no se dispone de técnicas de laboratorio rutinarias que nos técnicas de laboratorio rutinarias que nos permitan determinar permitan determinar autoanticuerposautoanticuerposfuncionales contra IgE o frente a funcionales contra IgE o frente a FcFcRIRI, , por lo que se acepta la utilizacipor lo que se acepta la utilizacióón de ID con n de ID con suero autsuero autóólogo (S 70%, E 80%) y la logo (S 70%, E 80%) y la presencia de anticuerpos antitiroideos presencia de anticuerpos antitiroideos positivos (14positivos (14-- 17%) como marcadores de 17%) como marcadores de autoinmunidad.autoinmunidad.



TRATAMIENTOnn Antihistamínicos Antihistamínicos

nn CorticoesteroidesCorticoesteroides

nn OtrosOtros



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ANTIHISTAMINICOS-H1

nn Iniciar el tratamiento con un antihistamínico no sedante.Iniciar el tratamiento con un antihistamínico no sedante.

nn Deben ser administrados de forma continuada.Deben ser administrados de forma continuada.

nn Comienzo con dosis moderada (cetirizina 10 mg/día), Comienzo con dosis moderada (cetirizina 10 mg/día), aumentándola de forma progresiva hasta conseguir el aumentándola de forma progresiva hasta conseguir el control del paciente (cetirizina 20 mg /día) o llegar a la control del paciente (cetirizina 20 mg /día) o llegar a la dosis máxima.dosis máxima.

nn Si un antihistamínico fracasa debe sustituirse por otro de Si un antihistamínico fracasa debe sustituirse por otro de un grupo farmacológico distinto (un grupo farmacológico distinto (fexofenadinafexofenadina 120120--180 180 mg/día) o asociar a antihistamínicos de primera generación mg/día) o asociar a antihistamínicos de primera generación ((hidroxicinahidroxicina).).



CORTICOESTEROIDES

nn Debe limitarse su utilización a los casos que no se Debe limitarse su utilización a los casos que no se controlan con tratamiento convencional, controlan con tratamiento convencional, exacervacionesexacervaciones importantes, cuando se asocie importantes, cuando se asocie angioedema o cuando la biopsia muestra un angioedema o cuando la biopsia muestra un infiltrado infiltrado polimorfonuclearpolimorfonuclear

nn Cuando se precisen de forma continua, se intentará Cuando se precisen de forma continua, se intentará utilizar la dosis mínima efectiva, en toma única utilizar la dosis mínima efectiva, en toma única matinal o en días alternos.matinal o en días alternos.



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nn Otros Otros antiinflamatoriosantiinflamatorios e e inmunosupresoresinmunosupresoresuuCiclosporinaCiclosporina AA: tiene utilidad en U : tiene utilidad en U

autoinmunesautoinmunes con presencia de con presencia de acac. Solo . Solo indicada en casos muy crónicos y indicada en casos muy crónicos y rebeldes al rebeldes al ttotto con corticoides.con corticoides.

uuDapsonaDapsona, , hidroxicloroquinahidroxicloroquina: se han : se han utilizado en el tratamiento de Uutilizado en el tratamiento de U-- vasculitis vasculitis con predominio de con predominio de polimorfonuclearespolimorfonucleares, , dependientes de corticoides.dependientes de corticoides.

uuMetotrexatoMetotrexato..uuSalazopirinaSalazopirina..



nn DoxepinaDoxepina: antidepresivo : antidepresivo tricíclicotricíclico, con potente , con potente efecto efecto antianti--h1, h1, antianti--h2, sedante y h2, sedante y anticolinérgicoanticolinérgico, , que ha sido utilizado durante años para el que ha sido utilizado durante años para el tratamiento de la urticaria crónica que no responde tratamiento de la urticaria crónica que no responde a a antianti--h1 a dosis altas y eficacia comparable a la h1 a dosis altas y eficacia comparable a la hidroxicinahidroxicina..

nn Antagonistas del Antagonistas del calcio(nifedipinocalcio(nifedipino): algunos ): algunos estudios demuestran su eficacia, junto con estudios demuestran su eficacia, junto con antianti--H1 H1 en algunos casos de UCI. Mecanismo de acción en algunos casos de UCI. Mecanismo de acción desconocido, podría relacionarse con el bloqueo desconocido, podría relacionarse con el bloqueo de los canales de calcio que intervienen en el de los canales de calcio que intervienen en el proceso de activación mastocitariaproceso de activación mastocitaria



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nn AntileucotrienosAntileucotrienos: los leucotrienos son importantes : los leucotrienos son importantes histaminohistamino--liberadores que, inyectados en la piel liberadores que, inyectados en la piel producen la aparición de una pápula y eritema. Por producen la aparición de una pápula y eritema. Por ello se ha postulado que podrían desempañar un ello se ha postulado que podrían desempañar un papel en algunos casos de urticaria. Montelukast papel en algunos casos de urticaria. Montelukast se ha demostrado el más eficaz de los se ha demostrado el más eficaz de los antileucotrienos en el tratamiento de la UC, y los antileucotrienos en el tratamiento de la UC, y los mejores resultados se obtienen en los pacientes mejores resultados se obtienen en los pacientes con intolerancia a AINE y/o aditivos alimentarios.con intolerancia a AINE y/o aditivos alimentarios.

nn AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos: de : de interesinteres en el en el ttotto del del angioedema.angioedema.

nn AnbolizantesAnbolizantes: se ha demostrado su eficacia en : se ha demostrado su eficacia en algunos casos de UC, sobre todo las que cursan algunos casos de UC, sobre todo las que cursan con exacerbación premenstrual. También pueden con exacerbación premenstrual. También pueden ser útiles en urticarias dependientes de corticoides.ser útiles en urticarias dependientes de corticoides.



nn PlasmaféresisPlasmaféresis: puede ser útil de forma puntual, en : puede ser útil de forma puntual, en los pacientes con enfermedad los pacientes con enfermedad autoinmuneautoinmune..

nn GammaglobulinaGammaglobulina iviv: algunos estudios han descrito : algunos estudios han descrito su utilidad en casos seleccionados.su utilidad en casos seleccionados.

nn Supresión de la carga Supresión de la carga alergénicaalergénica::uu Eliminar los fármacos que no sean Eliminar los fármacos que no sean

imprescindibles.imprescindibles.uu Aditivos y alimentos: suprimir colorantes y Aditivos y alimentos: suprimir colorantes y

conservantes, así como los alimentos con alto conservantes, así como los alimentos con alto poder poder alergénicoalergénico (frutos secos, leche, huevos, (frutos secos, leche, huevos, frutas,...).frutas,...).

uu Control ambiental de aeroalergenos.Control ambiental de aeroalergenos.



urticaria y angioedema - alergomurcia · ndoxepina: antidepresivo tricíclico, con potente efecto...

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