HOSPITALSANTA BARBARASUCRE-BOLIVIADEPARTAMENTODEIMAGENOLOGIA

SERVICIO DETOMOGRAFIA

UROGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTICORTE (UROTAC): ESTUDIO DESCRIPTIVO UTILIZANDO LA TCNICA DE "SPLIT BOLUS"

Resumen: La tomografa computada multicorte permite obtener imgenes de alta resolucin espacial y temporal adems de reconstrucciones multiplananes y tridimensionales de gran calidad, lo que ha hecho que la Urografa por Tomografa Computada (UroTAC) se convierta en la tcnica de eleccin para la evaluacin del tracto urinario, reemplazando prcticamente a la urografa tradicional. En el Hospital Padre Hurtado, revisamos nuestra experiencia con UroTAC y tcnica de "split bolus" que permite obtener simultneamente una fase nefrogrfica y excretora del sistema urinario mediante una sola adquisicin, lo que disminuye la dosis de radiacin al paciente, el nmero de imgenes y los costos de la UroTAC estndar. Presentamos una serie de 31 pacientes estudiados, describiendo la tcnica y los principales hallazgos obtenidos en ellos. Palabras clave: Aparato Genitourinario, Dosis de Radiacin, UroTAC, Split bolus.IntroduccinActualmente, los tomgrafos computados multlcortes (TCMC) permiten obtener imgenes de alta resolucin espacial y temporal, lo que sumado a las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales de gran calidad han hecho que la Urografa por Tomografa Computada (UroTAC) se convierta en la tcnica de eleccin para la evaluacin del tracto urinario(1), reemplazando prcticamente a la urografa tradicional, especialmente en pacientes con hematuria y factores de riesgo para desarrollar cncer de urotelio.La UroTAC permite la evaluacin completa del tracto urinario (sistema colector, urteres y vejiga) y su principal objetivo es la deteccin y caracterizacin de neoplasias malignas del urotelio. Adems es til en la visualizacin de litiasis urinaria, tumores renales, evaluacin de lesiones traumticas o infecciosas y malformaciones congnitas, permitiendo evaluar adems el resto del abdomen y pelvis, lo que es til en la etapificacin de pacientes con neoplasias del tracto urinario y tambin en el diagnstico de patologa extraurinaria. Tradicionalmente, la UroTAC consiste en:Adquisicin de imgenes antes de la administracin de contraste intravenoso, para la deteccin de urolitiasis.

Despus de la administracin de contraste intravenoso se realiza una segunda adquisicin en fase corticomedular, una tercera en fase nefrogrfica y una cuarta adquisicin en fase de excrecin del medio de contraste.

Si no se ha logrado una opacificacin adecuada de las estructuras que se desea evaluar, se realiza finalmente una adquisicin adicional en fase ms tarda.

Se han desarrollado diferentes protocolos con el objetivo de optimizar esta tcnica y disminuir la dosis de radiacin efectiva que reciben los pacientes. Dentro de stas, la aplicacin de un bolo de contraste intravenoso fraccionado (splitbolus) en distintos tiempos y realizacin posterior de una sola adquisicin de imgenes, sincronizando las fases nefrogrfica y urogrfica, ha demostrado ser una alternativa viable.El principal objetivo de esta revisin descriptiva y retrospectiva, es identificar los principales hallazgos en nuestra serie de pacientes, estudiados por distintas patologas: neoplasias del tracto urinario, malformaciones congnitas y otras patologas adquiridas. Tambin describiremos en detalle el protocolo usado en nuestro servicio y mostraremos los resultados obtenidos con la aplicacin de esta tcnica.Material y mtodosSe realiz una evaluacin retrospectiva de las imgenes de UroTAC con tcnica de split bolus realizados en el Servicio de Imaginologa del Hospital Padre Hurtado, entre julio de 2007 y julio de 2008, a 31 pacientes referidos para evaluacin de hematuria y otras patologas del tracto urinario. Se excluyeron los pacientes con creatinina srica mayor a 1,5 mg/dl.Todos los exmenes fueron realizados en un tomgrafo computado multicorte de 16 canales (Toshiba Aquilion), usando parmetros tcnicos estandarizados (Tabla I).

Los cortes finos de cada estudio fueron almacenados en CD-ROM (1mm c/0,8mm), para posteriormente ser reevaluados en una estacin de trabajo Vitrea2 (Vital Images Inc, Minnetonka, USA), por dos radilogos con experiencia en la interpretacin de imgenes de TCMC de abdomen y pelvis. Se realizaron refrmateos multiplanares, MIP y VR, dependiendo de los hallazgos encontrados.El protocolo utilizado fue el siguiente:1.Parmetros tcnicos

Descritos en Tabla I.

2.Detalles de la realizacin del examen

El paciente deber beber 500 a 700 mi de agua,mientras se encuentra en la sala de espera.

Una vez en la mesa del tomgrafo, con el paciente en decbito supino, se realiza un scouty una adquisicin sin contraste desde el nivel vertebral T12 hasta 2 cm por debajo de la snfisis pbica.

Luego, con el cronmetro digital en 0 (t=0) se inyectan 100 mi de contraste no inico loversol 320 mg/ml (Optiray, Tyco Healthcare, Hazelwood, USA) por va intravenosa (2-3 ml/seg).

El paciente se levanta y camina dentro de la sala del tomgrafo.

A los 6 minutos (t= 6 min), el paciente se acuesta en la mesa, en decbito supino, y se realiza un nuevo scout.

A los 9 minutos (t= 9 min) se le inyectan 50 mi ms del mismo contraste intravenoso y se realiza una nueva adquisicin, ahora desde el diafragma hasta la snfisis pbica. De esta manera, en una sola adquisicin se obtiene las fases nefrogrfica y pielogrfica del sistema urinario (Figura 1).

Si los urteres no estn completamente opacificados o no se obtiene una adecuada delimitacin de la pared vesical, el paciente debe ser colocado en decbito prono para realizar una tercera y ltima adquisicin, sin ningn tiempo de espera adicional.

Figura 1a, b y c. a) MPR coronal, rones normales en fase nefrogrfica y contraste simultneo del sistema excretor, b) MIP coronal, que muestra opacificacin completa del sistema de eliminacin y de la vejiga. c)Volume Rendering (VR) en visin posteroanterior, demostrando la anatoma renal, del sistema excretor y de la vejiga.

ResultadosSe realizaron 33 UroTAC con tcnica de splitbolus en 31 pacientes, 16 de ellos de sexo masculino y 15 de sexo femenino, con un promedio de edad de 54,4 aos (rango de 17 a 87 aos).El 48% de los pacientes fueron referidos con el diagnstico de hematuria, 12% para evaluacin de malformaciones congnitas y 9% por hidronefrosis de causa no explicada. Otros diagnsticos de referencia incluan infecciones urinarias recurrentes, tuberculosis del tracto urinario y cistitis actnica.Un 84% de los exmenes fueron positivos para patologa del sistema urinario, que en su mayora correspondan a alteraciones benignas (63%) tales como quistes renales, lesiones infecciosas, malformaciones congnitas o variantes anatmicas (Figuras 2-6) y urolitiasis.

Figura 2a y b. a) MPR coronal, que demuestra hidronefrosis izquierda asociada a severo adelgazamiento cortical. Existe un engrosamiento parietal difuso del urter con ausencia de lumen y cambios inflamatorios de la grasa periureteral. Se confirm TBC mediante baciloscopas de orina. b)MPR coronal, del mismo paciente que muestra indemnidad del sistema excretor derecho.

Figura 3 a-d. a) Imagen axial donde se aprecia engrosamiento anular del urter medio derecho, b) MPR coronal del mismo paciente donde se observa engrosamiento de aspecto inflamatorio del urter proximal. c y d) MIP 3D y VR del mismo paciente que muestra estenosis infundibuliforme del urter distal izquierdo.

Figura 4 a y b. a) MPR oblicuo-coronal que muestra rones en herradura, con un puente de parnquima completo uniendo los polos inferiores, b) Imagen axial en fase nefro-urogrfica, del mismo paciente en el que se observa un rea de menor atenuacin corticomedular en el rion derecho, compatible con pielonefritis focal.

Figura 5 a y b. MIP 3D y VR que demuestran ectopia renal, con rion izquierdo pelviano.

Figura 6a y b. a)VR que muestra doble sistema excretor bilateral, con atrofia del sistema inferior derecho, b) MPR oblicuo coronal, del mismo paciente, que muestra la atrofia renal derecha con marcado adelgazamiento cortical del sistema inferior.

Se evidenci patologa maligna en un 12% de los estudios realizados: 3 neoplasias de urotelio (Figura 7, 8) y un hipernefroma (Figura 9), todos ellos comprobados mediante estudio antomo-patolgico.Un 15% de los estudios resultaron normales. Se detect patologa extraurinaria en el 27% de los exmenes realizados, incluyendo: colelitiasis, hernias inguinales que contenan parte de la vejiga, trombosis de la vena cava y enfermedad diverticular.

Figura 7a y b. imagen axial y MPR coronal, donde se observa un tumor intravesical, polipoideo, que compromete la unin ureterovesicaly el urter distal derecho.

Figura 8 a y b. Imagen axial y MPR coronal que muestran un gran tumor vesical, con crecimiento endoftico y compromiso extraseroso, adems de infiltracin del trgono y la unin ureterovesical izquierda. Tambin son visibles algunas adenopatas ilacas ipsilaterales.

Figura 9. MPR coronal, que muestra un tumor slido, exoftico, en el polo superior del rion derecho, con pequeas calcificaciones en su espesor, compatible con un carcinoma de clulas renales.

DiscusinLa UroTAC con tcnica split bolus constituye un mtodo de alto rendimiento para evaluar patologa del tracto urinario, que permite realizar una caracterizacin del urotelio desde el sistema colector renal hasta la vejiga, en un corto perodo de tiempo.Esta tcnica reduce la radiacin efectiva recibida por el paciente, al eliminar una o ms fases de la UroTAC convencional. Esto es relevante, considerando que la mayor parte de nuestros pacientes presentaban patologa benigna del sistema urinario, lo que es concordante con los resultados publicados en la literatura. Adems produce un menor nmero de imgenes, facilitando su interpretacin.El protocolo usado en este estudio incorpora el uso de un scout digital a los 6 minutos, para aumentar la probabilidad de visualizar los urteres opacificados, con un mnimo aumento de la radiacin, que asegura un examen de ptima calidad.Una de las limitaciones de esta tcnica se produce en la evaluacin de neoplasias que producen un mnimo engrosamiento de la pared vesical, donde se ha reportado una sensibilidad de 74%(5). Sin embargo, se debe considerar que en pacientes con hematuria y factores de riesgo para neoplasia de urotelio se debe realizar una cistoscopa convencional, que sigue siendo el gold standard para la evaluacin de la mucosa vesical. En nuestra serie hubo tres casos de neoplasia vesical, todos ellos con compromiso transmural, por lo que la presencia de contraste en el lumen no fue una limitante para su evaluacin.Esta tcnica, aunque no considera una fase arterial o corticomedular, sigue teniendo un adecuado rendimiento para deteccin de carcinoma de clulas renales; las 4 neoplasias detectadas en nuestra serie tuvieron una adecuada correlacin antomo-patolgica.En resumen, en nuestra experiencia sta tcnica -que reduce la exposicin a radiacin de los pacientes-resulta de utilidad en el estudio de patologas del tracto urinario, con resultados semejantes a lo descrito en la literatura.