urgencias psiquiatricas
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URGENCIAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICASPSIQUIÁTRICAS
Urgencias psiquiátricas
• Corresponden entre el 3% y 12% de las consultas en el servicio de urgencia.
• Son consultas por cualquier desorden emocional y que requieren de una intervención rápida.
• Por lo general son atendidas por médicos no psiquiatras en unidades de emergencia.
Definición• Una urgencia psiquiátrica es cualquier
perturbación del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se necesita una intervención terapéutica especializada e inmediata.
Trastornos más frecuentes en Urgencia
• Trastornos ansiosos: -Trastorno de adaptación del estado de ánimo ansioso
(o trastorno reactivo) -Trastorno de angustia generalizada -Trastorno de pánico -Trastorno por estrés traumático.• Paciente agitado o violento• Psicosis agudas• Trastornos por somatización: hipocondría• Intento de suicidio: manipulador, genuino
Evaluación del paciente psiquiatrico en Urgencia• Incluye: la anamnesis, examen mental,
físico y neurológico, y en algunos casos, pruebas de laboratorio.
• Permite evaluar el estado psicológico, las situaciones psicosociales desencadenantes y los aspectos biológicos.
TRASTORNOS ANSIOSOS
• El paciente con estado de angustia generalmente consulta por alguna manifestación somática, como dolor al pecho o disnea.
• Pueden transformarse en usuarios frecuentes, y volver a consultar una y otra vez, ya que creen padecer de alguna enfermedad somática.
• La angustia puede formar parte de distintos cuadros clínicos y tener diferentes formas de presentación.
• Puede manifestarse de forma crónica, con períodos de agudización o como un cuadro agudo.
Sintomas generales
• Expectación ansiosa: sensación de que algo malo va a ocurrir.
• Tensión motora: temblor, contracturas, fácil fatigabilidad.
Sintomas generales• Sintomas de hiperactividad vegetativa:• Dificultad respiratoria o sensación de ahogo.• Palpitaciones y taquicardia.• Sudoración, manos frías y húmedas.• Boca seca, mareos.• Náuseas, diarrea o dolor abdominal.• Micción frecuente.• Sensación de “nudo en la garganta”
Cuadros clínicos más frecuentes• Trastorno de adaptación con estado de
ánimo ansioso o trastorno reactivo.• Trastorno de angustia generalizada.• Trastorno de pánico.• Trastorno por estrés traumático.
Manejo de urgencia
• Anamnesis.• Descartar posibles causas médicas,
relizando un diagnóstico diferencial (hipertiroidismo, intox. con psicotrópicos, enf. coronaria, etc)
• Tratamiento: orientado a reducir rápidamente el nivel de ansiedad, con médidas no farmacológicas y farmacológicas.
Tratamiento• No farmacológico:• Contención emocional y seguridad.• Técnicas de relajación.
Tratamiento
• Farmacológico:• Administrar medicamentos ansiolíticos
como:• Benzodiazepinas: Lorazepam vía EV o
Alprazolam VO• Neurolépticos: Clorpromazina.• Derivación a Psiquiatría.
PACIENTE AGITADO O VIOLENTO
• La atención a un paciente agitado es una situación difícil, que genera temor e incertidumbre, asociado a rabia en el equipo de salud.
• La familia, por su parte, está atemorizada y presiona para una rápida hospitalización.
• Todo lo anterior genera un desbarajuste y hace difícil proceder eficientemente, causando un ambiente confuso y agitado, que agrava la situación.
• La evaluación de un paciente violento debe ser realizada en una sala preparada, dentro de lo posible, que sea pequeña, con camilla fija y libre de objetos que puedan ser usados como armas.
• Debe estar tener fácil acceso a la puerta y contar con un timbre de llamada.
• En la evaluación se debe incluir un tercero, puede ser un familiar o el acompañante del paciente, sólo cuando éste ejerce un efecto tranquilizador en el paciente.
• Indicadores de violencia inminente:• El hablar amenazante.• La hiperactividad manifestada en el
caminar de un lado a otro.• La elevada tensión muscular.• El golpeteo de muebles.• La conducta de amenaza.
• Tener en cuenta que tienen mayor riesgo de conducta violenta los pacientes:
• De sexo masculino.• Jóvenes.• De medios socioeconómicos bajas.• Escasa escolaridad.• Marginados socialmente.
Tratamiento
• La intervención verbal debe intentar persuadir al paciente, para que permita que se le administre un tranquilizante.
• No agredir al paciente ni verbal ni físicamente, evitar insultos o amenazas y actitudes de provocación.
• Contención física, cuando el paciente ha agredido o muestra violencia inminente.
Tratamiento
• Farmacológico:• Neurolépticos sedantes: Clorpromazina o
Haloperidol vía IM.• Complementar con Benzodiazepinas:
Lorazepam o Diazepam vía EV o IM, dependiendo del grado de violencia del paciente.
• Una vez controlada la emergencia tiene que ser evaluado por un especialista, para determinar el origen del trastorno y dar tratamiento definitivo para mantener bajo control.
PSICOSIS AGUDA• Síndrome clínico que puede ser causado por
distintos trastornos.• Sus etiologías específica son :• Los trastornos psiquiátricos mayores, como la
esquizofrenia o la psicosis afectiva en su fase maníaca.
• Las psicosis inducidas por drogas.• Enfermedades médicas que pueden imitar
trastornos psiquiátricos mayores.
• Son urgencias que requieren intervención médica urgente.
• El paciente no tiene conciencia de su enfermedad y la alteración del juicio puede ocasionar conducta violentas e incluso, suicidio.
• El paciente es traído por familiares o por la policía, por su conducta desajustada.
Signos y síntomas
• Se desarrollan rápidamente, en días o semanas, e incluyen:
• Alt. del pensamiento: ideas delirantes, persecutorias o místicas.
• Alt. de sensopercepciones: alucinaciones visuales, auditivas, cenestésicas y olfativas.
Signos y síntomas
• Alt. conductuales: inquietud psicomotora, insomnio, inapetencia, negación a comer por ideas delirantes de ser envenenado o conductas extravagantes o agresivas.
Diagnóstico
• El médico debe realizar un diagnóstico diferencial de distintas patologías:
• Psicosis breve reactiva (leve)• Esquizofrenia• Trastorno maníaco• Psicosis tóxico-orgánicas o psicosis
endógenas.
Tratamiento• Se basa en reconocer la etiología del
trastorno y tratarlo de acuerdo a ello.
TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN
• En los servicios de urgencia, a menudo consultan pacientes por quejas somáticas, sin que se pesquise en ellos una causa médica o fisiológica.
• La dificultad en el manejo, reside en la probabilidad de un diagnóstico erróneo, omitiendo un cuadro orgánico potencialmente grave.
• Por esto, toda queja somática, aunque impresione como “funcional”, debe ser explorada cuidadosamente.
• En estos pacientes debe descartarse:
• Presencia de trastornos angustiosos• Trastornos depresivos• Psicosis• Una enfermedad orgánica.
TRASTORNO CONVERSIVO
• Se caracteriza por pérdida de la función motora, sensorial o sensitiva de un órgano o sector del cuerpo, sin la lesión orgánica correspondiente, que explique el síntoma.
• Generalmente imita trastornos neurológicos, como parálisis, ceguera, convulsiones, alt. de la marcha, afonía, parestesias, disfagias, etc.
• A menudo, la instalación es brusca y se relaciona con un conflicto específico o una crisis emocional.
• Es más frecuente en mujeres.• Muchas veces hay antecedentes de
síntomas conversivos previos.• A veces s e acompaña de conducta
histriónica, con exacerbación del síntoma, al sentirse observado.
Tratamiento
• Reducción del síntoma, se basa en la sugestión, se pueden usar placebos.
• Si hay signos de descontrol emocional, se puede usar benzodiazepinas VO, para disminuir la ansiedad.
• Realizar intervención en crisis.• Manejo familiar.
TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN
• Se caracteriza por la presencia de síntomas somáticos sin hallazgo orgánico que los explique, ligados a factores psicológicos, bajo control inconciente y de especial predominio en mujeres.
• Tienen historia de policonsultantes en distintos servicios y por distintas sintomatologías.
• Las quejas somáticas pueden abarcar distintos aparatos y sistemas, como el gastrointestinal, cardiovascular, respiratorio, reumatológico, genitourinario, algias de diverso tipo, etc.
• El manejo en el servicio de urgencia consiste en establecer el diagnóstico, explicar al paciente que su síntoma no significa enfermedad física y remitirlo a un médico de cabecera o a un consultorio periférico.
HIPOCONDRÍA
• Los pacientes interpretan erróneamente las sensaciones corporales como síntomas de enfermedad.
• Por intenso temor a padecer enfermedades, sufren de ansiedad y a menudo, solicitan exámenes que les aseguren no tener una enfermedad determinada.
• Los pacientes tienen miedo exagerado a la muerte.
• Se presenta con igual frecuencia en hombres que en mujeres.
• Es un trastorno crónico.• Acuden al SUrg. buscando la seguridad del
exámen médico y de no estar gravemente enfermos.
• Lo más efectivo es que el médico examine al paciente y le dé explicaciones precisas de que se encuentra en buenas condiciones.
• Puede ser útil el uso de ansiolíticos.• Hay que derivar a un médico tratante, para
prevenir sucesivas consultas al Servicio de Urgencia.
INTENTO DE SUICIDIO
• El intento de autoeliminación, es una de las situaciones más críticas en la psiquiatría de urgencia.
• El manejo de estos pacientes se complica, por los sentimientos de rechazo que a menudo producen en el equipo de salud, sobre todo aquellos pacientes con múltiples intentos suicidas.
Factores de riesgo• Edad: los intentos son ´más frecuentes en
jóvenes, pero los suicidios son más frecuentes en la tercera edad.
• Sexo: mujeres intentan 3 veces más que los hombres, pero los hombres lo consuman 2 a 3 veces más que las mujeres.
Factores de riesgo
• Factores sociales: más frecuentes en solteros, viudos y separados. Más frecuente en la ciudad.
• Presencia de patología psiquiátrica asociada.
• Intentos y amenazas previos.• Historia familiar.• Enfermedades médicas terminales.
Clasificación• Existen dos tipos de intento de suicidio:
• Intento de suicidio manipulador
• Intento de suicidio genuino
Tratamiento• Va a depender de distintas situaciones
clínicas:• Paciente sobreviviente de un intento
suicida.• Paciente que consulta por ideas suicidas.• Paciente que niega tales ideas, pero que la
familia revela un alto potencial suicida.
• Se envía al paciente a su casa, con control ambulatorio con psiquiatra:
• Bajo riesgo suicida• Intento de suicidio manipulador• Contención familiar o persona responsable• Bajo riesgo médico, por medio suicida de
nula letalidad.
• Ingreso a un hospital general:• Paciente médicamente inestable, por medio
suicida de alta letalidad. Debe solicitarse una evaluación por psiquiatra.
• Paciente con alto riesgo suicida e imposibilidad de ingreso a un servicio de psiquiatría.
• Ingreso a un servicio de psiquiatría:• Una vez estabilizado el paciente desde el
punto de vista médico.• Alto riesgo suicida.• Intenso deseo de morir.• Pacientes con depresión mayor o
esquizofrenia.
• El tratamiento de los intentos de suicidios, también va a depender del daño que intentaron ocasionarse:
• Corte de venas
• Intoxicación medicamentosa
• Intento de estrangulación, etc.
• Resolviendo estos problemas, luego debe ser derivado a un psiquiatra.