upp y alimentacion -...

Julián Rosselló Llerena María Barreda Barreda

Coordinador y tutor de 2º Grado de Enfermería

Prácticas de Enfermería Universidad Jaume I

CS Illes Columbretes Página 1





INDICE

• Concepto

• Factores de riesgo relacionados con la aparición de UPP

• Clasificación y localización

• Complicaciones

• Prevención

o Valoración inicial

o Cuidados específicos

� Manejo de la presión

� Cuidados de la piel

� Intervención nutricional adecuada





• Conclusiones y logaritmo

CONCEPTO

Las úlceras por presión (UPP), son zonas localizadas en las que el tejido blando se daña hasta producir una necrosis o muerte del tejido debido a la compresión que sufre contra alguna pieza ósea o superficie. Estas necrosis son debidas al mantenimiento de una postura corporal durante un periodo largo de tiempo, lo que disminuye el riego sanguíneo en la zona

Es un problema común en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusión económica y social.

Lo más importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevención basada fundamentalmente en métodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectación de los tejidos. Más del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 años.





FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA APARICIÓN DE UPP

a) El binomio presión-fricción

Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculación en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las áreas con prominencias óseas son las zonas más frecuentes de aparición de UP. La presión mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presión intersticial con obstrucción de vasos sanguíneos y linfáticos, que conduce a autolisis y acúmulo de residuos tóxico-metabólicos. La isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceración de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos.





Las fuerzas de roce (fuerzas de fricción paralelas a la superficie epidérmica) y las fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la fricción en las zonas de presión cuando la cabecera de la cama se eleva más de 30°), disminuyen la presión requerida para provocar daño tisular.

b) Inmovilidad

c) Incontinencia

d) Alteración de la conciencia

e) Malnutrición.

La malnutrición es uno de los principales factores de riesgo potencialmente reversibles. Un pobre estado nutricional, asociado a una deshidratación y pérdida de peso así como la disminución de las proteínas circulantes, hace que la piel sea más frágil, por lo que será menos resistente a factores extrínsecos, como la presión.

Un buen soporte nutricional y de hidratación no sólo favorece la cicatrización de las úlceras, sino que también puede evitar la aparición de éstas, al igual que las complicaciones locales, como la infección, teniendo pues un efecto preventivo y curativo a la vez.

CLASIFICACIÓN Y LOCALIZACIÓN

CLASIFICACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LAS UP

• Estadio I:

Eritema que no palidece tras presión. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local).

• Estadio II:

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

• Estadio III:





Pérdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La úlcera aparece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente.

• Estadio IV:

Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc). También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.

Las localizaciones de UP más frecuentes son el sacro y trocánter.





COMPLICACIONES

Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e infección:

o Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulación. Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados.

o La anemia será con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crónicos, y derivada de extracciones múltiples.

o La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda úlcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clínicos de infección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de tamaño.

PREVENCIÓN





• Valoración inicial

La evaluación inicial es el primer paso en la prevención. Existen distintas escalas para valorar niveles de riesgo de las UP. Las más usadas y además recomendadas: son la Arnell, la de Norton, la de BRADEN-BERGSTROM y la de NOVA 5

Una vez identificados los pacientes con riesgo se deben aplicar medidas preventivas adecuadas.

La revaluación debe realizarse de manera regular, para detectar posibles cambios, que en estos pacientes pueden ser considerables.

ESCALA NOVA 5

PUNTOS Est. Mental Incontinencia

Movilidad Nutrición Ingesta

Actividad

0 ALERTA

NO

COMPLETA

CORRECTA

DEAMBULA

1 DESORIENTADO

OCASIONAL/ LIMITADA

LIGERAMENTE INCOMPLETA

OCASIONALMENTE CON AYUDA

DEAMBULA CON AYUDA

2 LETÁRGICO

URINARIA O FECAL IMPORTANTE

LIMITACIÓN

INCOMPLETA, SIEMPRE CON AYUDA

DEAMBULA SIEMPRE PRECISA AYUDA

3 COMA

URINARIA Y FECAL

INMÓVIL

NO INGESTA ORAL, NI ENTERAL NI PARENTERAL SUPERIOR A 72 H. Y/O DESNUTRICIÓN PREVIA.

NO DEAMBULA, ENCAMADO

Según la puntuación obtenida de la aplicación de la escala se obtienen 4 categorías de riesgo: 0 puntos...................sin riesgo. De 1 a 4 puntos..................riesgo bajo. De 5 a 8 puntos..................riesgo medio. De 9 a 15 puntos..................riesgo alto.

• Cuidados específicos

El correcto abordaje de un paciente con o en riesgo de desarrollar UPP debe contemplar:

o MANEJO DE LA PRESIÓN: o Movilización:

Elaborar un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.

o Cambios posturales





� Encamados: hacer rotación cada 2 horas programada e individualizada.

� Sedestación: cambios cada hora; si es autónomo enseñar para cambios cada 15 minutos.

� Mantener alineación corporal, la distribución del peso y el equilibrio.

� Evitar contacto directo de prominencias entre sí. Considerar protectores para codos y talones, así como almohadas o espuma entre rodillas y tobillos.

� Evitar arrastre: reducir fuerzas tangenciales en las movilizaciones.

� En decúbito lateral no sobrepasar los 30 grados de inclinación y evitar la inmovilidad directamente sobre trocánteres

� Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo: 30 grados y durante el mínimo tiempo).

� No usar flotadores o dispositivos tipo anillo ya que comprometen la circulación.

� Usar dispositivos de alivio de presión: colchones, cojines, almohada, piel de cordero, protectores locales. Estos dispositivos sólo son un material complementario que no sustituyen a la movilización.

o CUIDADOS DE LA PIEL o Examen diario. o Mantenerla limpia y seca:

� emplear jabones de bajo potencial irritativo � Lavar con agua tibia, aclarar y secar sin fricción � No usar alcoholes (romero, tanino, colonias...) � Son útiles las cremas hidratantes procurando una absorción

completa. o Procurar vestir ropa de tejidos naturales. o Empleo de apósitos protectores para prevenir las lesiones por fricción

(poliuretanos, hidrocoloides).

o INTERVENCIÓN NUTRICIONAL ADECUADA; El objetivo principal de la intervención nutricional es corregir la malnutrición proteico-energética, ya que existe una fuerte asociación entre malnutrición y desarrollo de UPP.

Por ello se considera muy importante detectar de forma precoz la población mal nutrida.

Para realizar una valoración nutricional exhaustiva; recogeremos datos sobre la historia clínica y dietética del paciente, se realizaran cuestionarios estructurados(MNA Mini Nutritional Assesment, entre otros), mediciones antropométricas, estudios analíticos(albumina, linfocitos, pruebas de función hepática, …).





En primer lugar realizaremos el screening o cribado nutricional, con el objetivo de detectar los sujetos mal nutridos, mediante el MNA. Posteriormente se realizará una valoración nutricional completa a los pacientes con riesgo, estableciendo los requerimientos nutricionales y planificando los cuidados.





A la hora de planificar la dieta de un paciente, es importante calcular los requerimientos energéticos (ecuación de Harris-Benedict o Schofield), sin olvidar que este tipo de pacientes suelen estar en situaciones clínicas de hipermetabolismo o hipercatabólicas, es decir, que sus necesidades nutricionales están aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrización, que conducen al paciente a una pérdida de peso involuntaria importante.

Funcion y efecto de los nutrientes en la prevención y el tratamiento de heridas

NUTRIENTE FUNCIÓN EFECTOS INDESEADOS Proteínas Síntesis tejidos, hemostasis,

reepitelización, ayuda al sist. inmune Retraso cicatrización, pérdida por exudado, edema,…

AGE Efecto antiinflamatorio y refuerzan el sist. inmune

Afectación de la inmunocompetencia

Grasa e HC Evitar que las proteínas se usen como energía, aportan E y ayudan al funcionamiento celular

La perdida de grasa aumenta el riesgo de UPP

Vit. A Mejora la inmunidad celular, antioxidante, epitelización, síntesis de colágeno

disminución de la tasa de epitelización

Complejo B Co-enzimas, co-factores para colágeno, sist. inmune

Afectación de la inmunidad

Vit. C Antioxidante, síntesis de colágeno, angiogénesis, también aumenta la respuesta inmune

Dehiscencia de heridas, inmunidad disminuida, fragilidad capilar

Vit. E antioxidante Exceso perjudicial por riesgo de fibrosis y hemorragia

Vit. K Coagulación, hemostasis Coagulopatias, hemorragia, hematomas

Hierro Previene anemia, optimiza la perfusión tisular, colágeno

Isquemia, reducción del colágeno

Zinc Co-factor de enzimas importantes. Esencial para la síntesis proteica (colágeno) y para la regeneración de tejidos. Tiene propiedades antioxidantes

Disminución formación fibroblastos, colágeno, etc,…

Cobre Angiogénesis, factores de crecimiento, matriz extracelular, cataliza el primer paso de formación de colágeno.

No conocidos

Manganeso Co-factor en metalo-enzimas Puede ser sustituido por el Mg Selenio actúa sinérgicamente a vitamina E Disminución de la función de

los macrófagos Acido folico Está involucrado en la regeneración de

la piel y la cicatrización





Aminoácidos:

arginina y prolina

como acelerador de la cicatrización de las heridas

Requerimientos calórico-proteicos e hídricos

INTEGRIDAD DE LA PIEL PROTEÍNAS LÍQUIDOS CALORÍAS Piel intacta. Cuidados preventivos

0.8-1.0g/kg 30ml/kg/día 30Kcal/kg/día

UPP tipo I y II. Laceraciones. Abrasiones. Úlceras isquémicas(1 o 2 heridas)

1.2-1.5g/kg 35ml/kg/día 35kcal/kg/día

Multivitaminas y minerales

ÚPP tipo III y IV 1.5-2.0g/kg 35-40ml/kg/día 40Kcal/kg/día


Heridas severas. UPP tipo IV. Quemaduras

Hasta 3.0g/kg 40 ml/kg/día 40 ´0 + Kcal/Kg/día


Heridas múltiples que no cicatrizan

Hipoalbuminemia

Úlceras venosas y UPP tipo II múltiples

2.0-3.0 g/Kg 40 ml/Kg/día 35-40 Kcal/Kg/día


Administración de nutrientes- suplementación

Una vez establecidos los requerimientos, tanto en cantidad (cálculo de las calorías) como en calidad de las mismas (aporte de aminoácidos, líquidos, oligoelementos, etc.), nos plantearemos cómo vamos a administrarlos. Es importante tener en cuenta consideraciones especiales, como puede ser la posibilidad que el paciente se alimente por sí mismo, sus preferencias, y hábitos alimentarios, incremento de aportes en función de la gravedad de las lesiones, por lo que el soporte nutricional debe ser individualizado.

Existen varias posibilidades:

o Dieta oral: o Dieta hiperproteica: Es una dieta elaborada con alimentos ordinarios,

con un aporte energético y proteico elevado.





o Alimentación modificada y enriquecedores de la dieta: módulos, modificadores de textura, dietas trituradas comercializadas de alto valor nutricional, etc.

o Suplementación con fórmulas: Las fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas enriquecidas con nutrientes antioxidantes así como el aporte suplementario de arginina puede ser una opción muy recomendada en aquellas situaciones en las que no es posible asegurar un aporte óptimo de nutrientes con la alimentación tradicional.

o Cuando la alimentación oral no es posible o no consiguen resolver la carencia nutricional, es necesario el uso de otras vías de acceso nutricional (sondas nasoenterales, gastrostomías, etc,).

CONCLUSION

Debido al importante papel que tiene la alimentación y la nutrición en la prevención y tratamiento de las úlceras; la evaluación del estado nutricional del paciente así como el establecimiento de un plan nutricional, debería ser un elemento imprescindible en el manejo integral de los pacientes que presentan o tiene un riesgo potencial de presentar úlceras.





ALGORITMO: alimentación y UPP

Paciente con factores de riesgo de UPP/ paciente que presenta UPP

Valoración mediante escala Nova 5

Educar

en prevención

Volver a valorar en 2 meses

INTERVENCIÓN

NUTRICIONAL

en función del tipo de UPP

y requerimientos

personales

Riesgo alto/ presencia UP

Riesgo medio

Riesgo bajo

• Educar en prevención

• Volver a pasar

cuestionario en 1 mes

Estado nutricional normal

Riesgo

malnutrición

malnutrición

Pasar cuestionario MNA

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