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UNIVERSITAT DE LES ILLES BALEARS

EMBARAZO MÚLTIPLE Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Tesis Doctoral para optar al Grado de

Doctora por la Universitat de les Illes Balears

Programa de Doctorado de Ciencias Médicas Básicas del Departament de Biologia Fonamental i Ciències de la Salut

Presentado por:

M. YOLANDA CABELLO VIVES

Palma, febrero de 2014

Con el beneplácito de los directores

Dra. Pilar Roca Salom Catedrática de Universidad de

Bioquímica y Biología Molecular

Dr. Ádamo Valle Gómez Profesor Contratado Doctor

De Bioquímica y Biología Molecular

La interesada

M. Yolanda Cabello Vives

A mi familia, especialmente a mi abuelo, que lleva 101 años esperando esta tesis…

Agradecimientos

Después de todo el tiempo que ha durado esta tesis, creo que lo más difícil de redactar será este apartado, por lo que lo he dejado para el final. No quisiera dejarme a nadie y por si acaso, agradeceré primero en general a todos los que han estado a mi lado apoyándome siempre, dándome ánimos para acabar este proyecto o durante toda la vida para acabar todo lo que empezaba. Tras doce años de esterilidad primaria, mi madre me concibió. Dicen que nada en la vida es casualidad, así que igual estaba escrito a lo que me iba a dedicar. Gracias mamá por darme la vida y gracias a ese ovocito de 37 años que resistió todas las adversidades y dejó que ese espermatozoide lo fecundara. Desde pequeña dije que de mayor quería ser “algo para ayudar a la gente”. Ahora no puedo explicar con palabras lo que me hace sentir mi trabajo y sobre todo el resultado, que tiene nombre cada vez. Yo sí puedo decir que veo milagros cada día. Creo que debo empezar agradeciendo a la Dra. Pilar Roca su apoyo, su ayuda y su amistad. Desde que la conocí en una charla, cuando yo hacía COU (hace un par mallorquín de años), donde explicaba lo que era la nueva carrera de Bioquímica mientras recibía abucheos de estudiantes que protestaban contra el plan nuevo que se iba a implantar en la UIB, ya la admiré y le dije a mi madre, que me acompañaba ese día, que yo quería estudiar lo que decía esa señora. Durante toda la carrera, los estudios de especialista, los cursos de doctorado y ahora esta tesis, no se ha podido librar de mí. Me enseñó lo que era dedicación al trabajo y a la ciencia, consiguiendo que la amara, lo que me dio nuevas ilusiones cuando ya estaba harta de estudiar y continué la carrera y la acabé. Gracias a eso, ha ocurrido todo lo que vino detrás hasta llegar hasta aquí, convirtiéndome en la profesional y la persona que soy. Espero que inventen algo a lo que me pueda apuntar para seguir siendo tu alumna y tú mi profesora. Gracias al Dr. Ádamo Valle por su sabiduría y consejos. Estoy contenta de ser la primera! Gracias a todas las grandes personas que forman parte del departamento y que me han aguantado durante años y siguen haciéndolo, los que compartieron tantas horas en mis inicios y que ya no están y a los que ya estaban cuando llegué y siguen estando. Ya os decía yo que las notas no lo eran todo y si no, que pregunten al Dr. Paco… Gracias a la Dra. Paula Oliver por ser sobre todo mi apoyo, mi amiga y confidente durante todos estos años. Envejeceremos juntas, pero monísimas siempre ;)

Gracias a los miembros del Comité del Registro de la SEF, especialmente a su coordinador, el Dr. José Antonio Castilla, (eres nuestro guía) y a la empresa de consulting Dynamic Solutions, sobre todo a Nuria Pajuelo y a Álex Miñarro. Todavía recuerdo esa primera reunión hace unos 10 años, cuando esto de la reproducción asistida os sonaba a chino, en la que creamos las plantillas de las bases de datos. Juntos hacemos una gran labor. Tengo que agradecer a mi familia su apoyo en los peores momentos, pero también por estar en los mejores y el que fueran tan pesados con el “Yolandita, ¿y la tesis?”. Tengo que decir que el hecho de que mi abuelo diga que no se morirá hasta que no la lea, ha hecho que tarde más. Él ya tiene sus 101 años y 6 meses y creo que ya era hora de que le hiciera este regalo. Mi “mamábuela” se fue meses después de mi memoria de investigación, pero seguro que también se sentiría orgullosa de mí como lo estuvo ese día. Cuanto te echo de menos cada día... Al final, eso es lo que importa, que los tuyos sientan que lo han hecho bien contigo y les hagas felices. Gracias a mis amigas del cole por seguir ahí. Desde los 3 años empezamos a vivir, nos ilusionamos, lloramos, nos enfadamos, nos reímos, bailamos… pero todavía disponibles para lo que haga falta. Te echo de menos Quimita. Gracias a mis compañeros de carrera y amigos. Esos partidos de fútbol a la hora de Citología, esas juergas cada fin de semana que nos llevaban desde Son Sardina a Canaán pasando por Gomila, esas quedadas para ver el fútbol o jugar al Trivial y comer un pa amb oli… Bueno, también por esos ratos de estudio y biblioteca. T’anyor Louli! Gracias a Gustavo por ayudarme a estudiar y a hacer trabajos con ese ordenador gigante y esa impresora de puntitos durante la carrera, cuando Internet aún era arcaico, y sobre todo por sus ánimos. A mi gata Rosita, que ya tiene 17 años, por estar todas las horas de estudio durante 5 años pegada a mí. Sin vosotros no hubiera resistido. A mi perrita Lola, que me ayudó también cuando peor estaba y que ha muerto justo antes de imprimir esta tesis. Gracias por animarme en mis momentos más bajos. Siempre te recordaré. Gracias al deporte, que ha sido mi vía de escape y lo que me ha hecho superar muchas cosas, a la vez me ha permitido encontrar a grandes personas. A todos mis amigos de Mallorca por apoyarme en todo lo que viví allí y seguir a mi lado en la distancia. Gràcies Tuniet. Gracias a todos mis amigos de Madrid, mi ciudad de acogida que tantas cosas buenas me ha dado, hasta un hermano adoptivo al que echo muchísimo de menos cada día que pasan cosas buenas y malas, sólo por compartirlas con él. Me fas falta y siempre te he querido tal como eras. Gracias a todos los que he ido encontrando a lo largo de estos casi 8 años en la capital, cambiando de zona, de gimnasio, de trabajo y a los que me voy llevando conmigo cuando me vuelvo a mudar. Gracias a Liz, Bego, Esther, Natalia, Patri por participar en mi último gran cambio y a Iria, Carmen, Ana, Manolo y Mercedes por seguir ahí. Gracias Juan por hacer que me ilusionara de nuevo, por apoyarme, por ayudarme, por quererme a tu manera, por sentirte orgulloso de mí y por insistir en que acabara la tesis. Espero que sigas aquí para los nuevos proyectos que me están esperando...

Thanks to my sister Basak and all my Turkish family in the Amerikan Hastanesi. You are always on my mind. Gracias a mis dos personal assistant, Niké y Nacha por no separarse de mí cada día de mi vida y durante la redacción de esta tesis. Tenéis 10 meses ahora, así que nos queda mucho por delante, siempre juntas. Gracias al Dr. Alberto García-Enguídanos por ofrecerme la oportunidad de cambiar de vida, por su apoyo y su amistad. Al Dr. José Bellver, que aunque haya llegado más tarde, me escucha, me lee y me hace reír casi cada día. Al Dr. José Horcajadas por pensar en mí como “un talento”. A los tres, gracias por aceptar estar presentes en esta tesis. Gracias al súper equipo de embriólogos que formé, por seguir queriéndome a pesar de haber sido su jefa. A mis compañeros de otros centros que me apoyan y me hacen reír cada día gracias al whatsapp y con los que recorro el mundo de congreso. Gracias a todo mi equipo actual de trabajo, tanto de la Clínica Ruber como del Hospital Ruber Internacional. A Esther, nuestra enfermera, por tantas cosas. Sabes que aunque te dé cera todo el día, te quiero. A Dina con la que compartí los inicios de esta unidad, por sus ánimos desde Lima. A Maribel y Mari Jose por todo lo que compartimos y su ayuda. A Raquel por acogerme. Y sobre todo, gracias al Dr. Daniel Ordóñez por apoyarme, por confiar en mí, por ser tan buena persona, tener esa empatía con las pacientes y por soportar mis momentos de bajón. Aún tenemos un gran reto por delante, el más grande. Confío en ti. Y finalmente, gracias a todos los que me han puesto piedras en el camino y seguirán haciéndolo. Lo que no te mata, te hace más fuerte.

Índice Listado de abreviaturas ................................................................................................................................. I

Resumen ............................................................................................................................................................ III

1. Introducción ................................................................................................................................................. 1

1.1 Problemas de fertilidad ............................................................................................................................ 3

1.2 Tratamientos y Técnicas de Reproducción Asistida ........................................................................... 5

1.3 Los tratamientos de Reproducción Humana Asistida y sus complicaciones ................................ 16

1.4 Registro de técnicas de reproducción asistida (Registro TRA de la SEF) .................................... 21

2. Objetivos ...................................................................................................................................................... 31

3. Material y Métodos ................................................................................................................................... 35

4. Resultados y Discusión ......................................................................................................................... 61

4.1 Inseminación Artificial ................................................................................................................................ 63

4.1.1 Análisis descriptivo de los datos generales de IA ........................................................................... 63

4.1.2 Análisis descriptivo de los datos de IAC e IAD ............................................................................... 65

4.1.3 Análisis descriptivo de los datos de IA en relación a la edad de la mujer ....................................... 66

4.1.4 Análisis descriptivo de los datos de IA en relación a la edad de la mujer y el origen del semen (IAC

o IAD) ....................................................................................................................................................... 69

4.1.5 Estudio de la tasa de gestación y parto en IA: efecto de la edad de la mujer y origen del semen . 72

4.1.6 Evolución de los datos de IA durante el período 2002-2011 ........................................................... 74

4.1.7 Análisis de tendencia en función de la edad de la mujer ................................................................ 77

4.1.8 Análisis de tendencia en función de IAC/IAD .................................................................................. 81

4.2 Fecundación in vitro (FIV/ICSI) ............................................................................................................ 82

4.2.1 Análisis descriptivo de los datos de FIV/ICSI .................................................................................. 82

4.2.2 Evolución de los datos de FIV/ISCI durante el período 2002-2011................................................. 89

4.2.3 Análisis comparativo de los datos de FIV/ICSI en relación al tipo de técnica ................................. 99

4.2.4 Análisis de las tasas de gestación y parto en FIV/ICSI ................................................................. 102

4.2.5. Efecto de la edad, la ovodonación y la criopreservación sobre la tasa de gestación y parto en

FIV/ICSI ................................................................................................................................................. 103

5. Recapitulaciones .................................................................................................................................... 109

6. Conclusiones ........................................................................................................................................... 121

7. Bibliografía ................................................................................................................................................ 125

8. Anexo ........................................................................................................................................................... 137

I

I. Listado de abreviaturas ASEBIR: Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción.

ASRM: American Society for Reproductive Medicine.

DGP: Diagnóstico genético preimplantacional.

EIM: European IVF Monitoring Consortium.

EOD: Esterilidad de Origen Desconocido.

eSET: Elective Single Embryo Transfer o transferencia electiva de embrión único.

ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology.

FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics.

FISH: Hibridación in situ con fluorescencia.

FIV: Fecundación in Vitro.

G1=gestación única; G2= gestación gemelar; G3= gestación triple; G4= gestación cuádruple.

GISE: Grupo de Interés de Salud Embrionaria.

GM= Gestación múltiple.

IA: Inseminación Artificial.

IAC: Inseminación Artificial con semen de la pareja.

IAD: Inseminación Artificial con semen de donante.

ICMART: International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technonology.

ICSI: Intracytoplasmic sperm injection o microinyección espermática de espermatozoides.

IFSS: International Federation of Fertility Society.

IO: Inducción de la ovulación.

IWGROAR: International Working Group for Registers on Assisted Reproduction.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

P1=parto único; P2=parto gemelar; P3=parto triple; P4=parto cuádruple.

PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa.

PM= Parto múltiple.

SEF: Sociedad Española de Fertilidad.

SHO: Síndrome de Hiperestimulación ovárica.

TRA: Técnicas de Reproducción Asistida.

III

Resumen

En los últimos veinte años se ha producido un aumento tan considerable del número

de gestaciones múltiples que prácticamente podría ser calificado como epidemia.

Este aumento se supone que es debido al incremento del uso de las técnicas de

reproducción asistida (TRA). Para averiguar las tendencias que existen en las TRA

en nuestro país, se ha elaborado el presente estudio a partir de los datos recogidos

por el registro de TRA de la Sociedad Española de Fertilidad, el cual es voluntario y

con datos agregados por centro, entre los años 2002 y 2011. Se ha podido

comprobar que en inseminación artificial la tasa de gestación es estable, que ha

disminuido significativamente la tasa de gestación múltiple y que han aumentado las

tasas de aborto. En técnicas de fecundación in vitro y derivadas, las tasas de

gestación han aumentado en general, a la vez que han disminuido significativamente

las tasas de embarazo múltiple, sobretodo de triples. Deberían hacerse nuevas

recomendaciones sobre el número de embriones a transferir dependiendo de la

técnica y las características de la mujer o pareja que acude a las TRA, sobretodo su

edad, para seguir disminuyendo las tasas de embarazo múltiple sin que se vea

afectada la tasa de éxito. Además, se debería valorar el cambio de recogida de

datos del Registro de la SEF de manera que pasara a ser obligatorio y con datos

recogidos ciclo a ciclo.

1. Introducción

-3-

1.1 PROBLEMAS DE FERTILIDAD

Los términos en español de infertilidad y esterilidad se intercambian muy

comúnmente y según el Diccionario de la Real Academia Española pueden ser

sinónimos, aunque en ocasiones definen poblaciones diferentes. Mientras que

esterilidad se suele usar para definir la imposibilidad de concebir un hijo

naturalmente después de un año de vida sexual activa, la infertilidad se refiere más

a cuando se logra el embarazo pero no se lleva a término.

Hay muchas razones por las que una pareja puede no ser capaz de concebir, o no

ser capaz de hacerlo sin asistencia médica. Se considera que una pareja es infértil si

no han concebido después de más de 12 meses de mantener relaciones sexuales

sin protección, o después de 6 meses si la mujer tiene más 39 años de edad, debido

al rápido decline de la fertilidad a partir de esa edad, por lo que debería solicitarse

ayuda más rápidamente (según sociedades científicas como la ASRM, FIGO,

ESHRE, SEF, o la OMS).

Según la ESHRE (Matorras R, 2007), la esterilidad es la incapacidad para conseguir

un embarazo tras un año de exposición regular al coito. Se clasifica en dos

categorías:

- Esterilidad primaria: cuando nunca se ha conseguido embarazo sin

tratamiento.

- Esterilidad secundaria: si tras una gestación conseguida sin tratamiento,

transcurren más de 12 meses sin conseguir un nuevo embarazo.

Al igual que establecer una definición concisa, evaluar la prevalencia de la

infertilidad también resulta complejo. Parece que la esterilidad afecta

aproximadamente al 15% de las parejas en edad fértil y la infertilidad a un 3%

(Vanrell JA y Creus M, 2003).

Se estima que durante las últimas décadas se ha estabilizado el número de casos

de infertilidad, siendo entre un 10-20 % de las consultas ginecológicas. Algunos

estudios reflejan que hasta el 10% de las parejas presenta algún problema de

esterilidad a lo largo de su vida reproductiva, lo que representaría 50-80 millones de

personas en todo el mundo (Mascarenhas MN et al, 2012; Sciarra J. 1994). No

obstante, muchas de estas parejas acaban concibiendo sin necesidad de

tratamientos. (Vanrell JA et al, 1999; Bonilla-Musoles F et al, 2009).

-4-

1.1.1 Causas de esterilidad en la pareja

Como causas de esterilidad según el último registro de actividad de las TRA de la

Sociedad Española de Fertilidad publicado correspondiente al año 2011, el 29,1% de

los casos registrados se deben a un factor masculino, 27,1% a un factor femenino, el

25,2% es de tipo mixto y el 15,6% es de origen desconocido. Además, se registran

casos de parejas que acuden a las TRA por ser portadoras de enfermedades

infecciosas transmisibles y de mujeres sin pareja masculina.

1.1.1.1 Esterilidad femenina

Según estudios clásicos, la probabilidad de que una pareja fértil quede gestante en

un ciclo natural se estima en un 20% mensual, llegando al 93% de tasa acumulada a

lo largo de un año (Strickler RC et al, 1975). Es por tanto que se sugiere esperar al

menos un año de relaciones frecuentes y no protegidas antes de iniciar un estudio

para el diagnóstico de infertilidad. Estos porcentajes de éxito pueden variar

ampliamente en función de la edad. En la mujer, la edad condiciona evidentemente

su capacidad reproductora, de manera que al estudiar en análisis epidemiológicos

poblaciones donde no se usan anticonceptivos, se observa claramente la

disminución de esta capacidad a partir de los 35 años, acentuándose aún más a

partir de los 40.

En la infertilidad femenina los problemas pueden localizarse en cualquiera de las

etapas de la fecundación, desde problemas para producir y liberar los ovocitos hasta

dificultades para que los que han sido fecundados se fijen al endometrio o

sobrevivan posteriormente.

Por tanto, la infertilidad femenina puede estar producida por múltiples causas:

- Trastornos endocrinos. - Enfermedad tiroidea. - Endometriosis. - Quistes ováricos y síndrome de ovario poliquístico. - Infección pélvica o enfermedad inflamatoria pélvica. - Obesidad. - Consumo de alcohol y ciertos medicamentos. - Tratamientos oncológicos. - Edad avanzada. - Trastornos alimentarios y desnutrición. - Mioma, pólipos en el útero o cérvix. - Trastornos de la coagulación. - Diabetes - Trastornos autoinmunes.

-5-

- Ligadura de trompas o falta de permeabilidad en las mismas. - Vaginismo.

Las TRA permiten resolver muchos casos, y se estima que alrededor del 60% de

todas las mujeres que acuden a clínicas de esterilidad acabarán concibiendo (Bucket

W et al, 1997; Vandekerckhove P et al, 1993), aunque muchas referencias

bibliográficas confirman que la eficacia de las TRA también disminuye con la edad

de la mujer.

1.1.1.2 Esterilidad masculina

La infertilidad masculina es debida a una disminución en el número y o funcionalidad

de los espermatozoides así como a problemas relacionados con su liberación o en la

integridad de su ADN. La edad del varón como causa de infertilidad resulta más

conflictiva, ya que haría falta el estudio de una población concreta de varones de

edad avanzada que tuvieran como pareja a mujeres menores de 35 años

(Ballesteros A et al, 2002), aunque se ha demostrado una disminución significativa

de la capacidad reproductora del varón a partir de los 40 años (Vanrell JA et al,

1999). Entre los agentes causantes se encuentran:

- Anomalías congénitas. - Exposición a mucho calor durante periodos prolongados. - Contaminantes medioambientales. - Infecciones. - Tratamientos para el cáncer (quimioterapia y radioterapia). - Lesiones, cirugías, cicatrizaciones a raíz de ETS. - Impotencia. - Consumo de alcohol y drogas. - Vasectomía u obstrucción de conductos. - Consumo de ciertos fármacos. - Tabaquismo. - Eyaculación retrógrada.

1.2. TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA.

Las TRA surgen con el objetivo principal de maximizar las posibilidades de

fertilización y de embarazo viable en mujeres o en parejas que presenten problemas

de fertilidad. En los últimos años, en los países industrializados se ha producido un

importante incremento en la demanda de este tipo de servicios médicos. Dentro de

la Medicina de la Reproducción existen varios tipos de tratamientos.

Uno de ellos es la inducción de la ovulación con coito programado, que aunque se

trata de una práctica muy común en las clínicas de reproducción asistida, no existe

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ningún registro de esta actividad, quedando fuera de nuestro alcance de estudio. En

cambio, sí se tiene un mayor registro del resto de otras TRA, en las cuales nos

centraremos. Son aquéllas en las que los espermatozoides, ovocitos o embriones

son manipulados en el Laboratorio de Reproducción. Entre ellas, se pueden

diferenciar las siguientes:

-Inseminación artificial (con semen de la pareja: IAC, o de donante: IAD).

-Fecundación in vitro (con semen de la pareja o de donante).

·FIV clásica.

·ICSI (Inyección intracitoplasmática del espermatozoide).

1.2.1. Inseminación artificial (con semen de la pareja o de donante): IA

La IA consiste en introducir los espermatozoides previamente capacitados en el

laboratorio con una cánula especial por vía vaginal. Dependiendo del lugar de

inseminación se habla de inseminación intracervical o intrauterina siendo esta última,

la más frecuentemente utilizada. La inseminación intrauterina es una técnica de

reproducción sencilla, poco costosa y accesible. Entre sus inconvenientes destaca

que se asocia a una alta tasa de embarazos múltiples, si se acompaña de una alta

estimulación ovárica. El procedimiento puede resumirse de la siguiente manera:

- En primer lugar se realiza a la paciente una estimulación hormonal y

monitorización del desarrollo folicular. La inseminación se realiza cuando se

tienen, idealmente, de uno a tres folículos con diámetro igual o superior a 14-

15 mm.

Figura 1.2.1.1. Ecografía de un ovario de una mujer estimulada con gonadotropinas donde se pueden apreciar varios folículos, de los cuales se medirá su diámetro.

-7-

- El día de la inseminación se lleva a cabo la preparación (capacitación) de la

muestra de semen, ya sea de la propia pareja (fresco o congelado) o del

donante anónimo (en este caso la muestra está congelada y procede de un

banco de semen). La capacitación se realiza una-dos horas antes de que la

paciente vaya a la consulta a hacerse la inseminación.

Figura 1.2.1.2. Fotografía de espermatozoides en el microscopio electrónico.

- Inseminación intrauterina de la paciente vía vaginal mediante una fina cánula.

Figura 1.2.1.3. Esquema de una inseminación artificial intrauterina.

Esta técnica está indicada principalmente en los siguientes casos:

- Alteración de la ovulación, como la anovulación crónica. - Disminución del número, movilidad y/o anomalías de los espermatozoides no

muy severas. - Dificultad del ascenso de los espermatozoides en la cavidad uterina. - Esterilidad de origen desconocido. - Alteraciones de la erección o la eyaculación.

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1.2.2. Fecundación in vitro: FIV (con semen de la pareja o de donante).

La FIV consiste en la obtención de los gametos masculinos y femeninos y realizar la

fertilización fuera del cuerpo de la mujer. Esta es la diferencia fundamental con la

inseminación artificial. En el caso de la FIV, la fecundación se produce in vitro y no in

vivo como en el caso anterior.

En principio la Fecundación in vitro (FIV) se aplicó como tratamiento de la esterilidad

por obstrucción de las trompas de Falopio. Actualmente, existen muchas más

indicaciones, como los factores masculinos graves, la endometriosis, cuando han

fallado previos tratamiento de inseminación artificial, etc.

Distinguimos la FIV dependiendo de la técnica de fertilización utilizada, la finalidad

del tratamiento o la procedencia de los ovocitos utilizados (propios o de donante

anónima). En cualquier caso, se pueden utilizar muestras de espermatozoides

procedentes de eyaculado de la propia pareja o de donante, de biopsia de testículo o

aspiración de epidídimo. Los primeros pasos son comunes en todos los casos.

Procedimiento: - Obtención de los gametos:

• Los espermatozoides serán procesados de la misma manera que para una

inseminación artificial, teniendo en cuenta que en estos casos la cantidad y la

calidad de la muestra puede ser peor que en el caso anterior.

• Para conseguir los gametos femeninos para fecundarlos en el exterior,

primero se deberá hacer una estimulación hormonal y monitorización del

desarrollo folicular de la paciente. En este caso, se pretende obtener un

mayor número de folículos que en la inseminación artificial, ya que así existirá

mayor probabilidad de obtener más ovocitos maduros, mayor tasa

fecundación y posterior obtención de un mayor número de embriones de

buena calidad para ser transferidos (Gratacós E, Romeu A; 2004). Los

ovocitos se obtendrán por punción folicular ecoguiada, procedimiento que se

realiza bajo sedación en quirófano.

-9-

Figura 1.2.2.1. A) Esquema de una punción vaginal con aspiración del ovocito guiada por ultrasonidos. B) Tubo con el líquido que contiene los folículos procedentes del aspirado que se obtiene en la punción ovárica.

- Una vez obtenidos los ovocitos, se realizará la fertilización de los mismos que

puede ser llevada a cabo por dos técnicas distintas: FIV clásica o ICSI.

Figura 1.2.2.2. Esquema de una punción folicular ecoguiada, y las dos posibles vías de fertilización de los óvulos obtenidos a partir del líquido folicular.

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a) FIV Clásica.

Consiste en dejar los folículos que contienen los ovocitos a fertilizar, tal cual los

obtenemos del líquido folicular de la punción ovárica, en contacto directo con una

cantidad determinada de espermatozoides procedentes de la muestra de semen

capacitada previamente.

Figura 1.2.2.3. A) Esquema de la FIV clásica. B) Fotografía de un ovocito cuando se encuentra en el líquido folicular rodeado por células de la granulosa y el complejo corona-cumulus. b) ICSI (Inyección Intracitoplasmática del espermatozoide)

La inyección intracitoplasmática de un solo espermatozoide en el ovocito ha

supuesto un importante avance en la Reproducción Asistida, especialmente en los

casos de factores masculinos graves, ya que permite conseguir fecundación y

embarazo en casos en donde se recupera un escaso número de espermatozoides

móviles. Estaría indicada cuando existen fallos de fertilización total en

inseminaciones in vitro previas, en esterilidad por factores masculinos severos y en

parejas infértiles por semen deficitario, en principio, aunque con los años ha

aumentado el uso de la ICSI en detrimento de la FIV clásica. En concreto, el uso de

la ICSI aumentó del 4% en 1993 al 89% en 2010 en ciclos de TRA con ovocitos

propios y del 59% en 1999 al 93% en 2008 en ciclos con ovocitos donados (Orozco I

et al, 2013).

Los folículos obtenidos en la punción deben pasar por un proceso de denudación en

el que se eliminarán las células de la granulosa y el complejo corona-cumulus que

rodea al ovocito. Así, se podrán clasificar según su estadio de maduración en

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vesículas germinales (VG), metafases I (MI), metafases II (MII) o atrésicos

(anormales).

Sólo las MII podrán utilizarse para la microinyección espermática, o sea, para

inyectar un espermatozoide directamente dentro de cada ovocito.

Figura 1.2.2.4. A) Fotografía de un ovocito ya denudado (sin células de la granulosa ni el complejo corona-cumulus) en estadio de Metafase II (MII). B) Fotografía de la microinyección espermática de una MII. - Cultivo embrionario.

Cada 24 horas los embriones experimentan un ciclo de división celular, aumentando

el número de células progresivamente. Así, se podrán observar entre las 16 y 20

horas posteriores de la fertilización, qué embriones están fecundados o no. Estarán

fecundados si en este periodo de tiempo (día 1 o D+1) se observan 2 pronúcleos:

Figura 1.2.2.5. Fotografía de un ovocito fecundado en el que se visualizan dos pronúcleos 16-20 horas post-fertilización.

Se irán observando cada día a la misma hora para valorar su calidad, la cual

depende de muchos criterios (velocidad de la división, morfología, simetría de las

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células, grado de fragmentación, presencia de células multinucleadas, granulosidad,

presencia de vacuolas, etc.).

Figura 1.2.2.6. A) Fotografía de un embrión en D+2 en estadio de 4 células. B) Fotografía de un embrión en D+3 en estadio de 8 células.

Durante D+2 se podría realizar la transferencia embrionaria dependiendo del número

de embriones obtenidos y su calidad, las posibilidades de selección embrionaria y la

edad de la paciente. No obstante, es D+3 el día más comúnmente utilizado para

realizar la transferencia embrionaria (el embrión tiene entre 6-8 células).

-Transferencia de embriones.

Se trata de colocar en el lugar adecuado del útero, normalmente con la ayuda de la

ecografía, los embriones de mejor calidad, seleccionados previamente, con una

cánula y un catéter especiales. El número de embriones transferidos varía

dependiendo de su calidad, la edad de la mujer o el número de ciclo al que se

somete esa misma paciente. Debe ser un proceso lo menos traumático posible.

Como ya se ha comentado antes, se puede realizar en los días D+2, D+3 o D+5 (ya

en estadio de blastocisto). En el caso de que se transfieran embriones y haya

sobrantes, si son de buena calidad se podrán criopreservar. Si en D+3 no tienen la

calidad apropiada para ser transferidos o congelados, se podrán dejar en cultivo y se

verá si llegan a buenos blastocistos para congelar. Si no, acabarán lisándose y se

podrán descartar.

A B

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Figura 1.2.2.7. Esquema de una transferencia embrionaria intrauterina.

- Cultivo prolongado.

Los embriones llegarán al estadio de blastocisto y comenzarán el proceso de

eclosión. También se podrían transferir o congelar en D+5 y D+6, ya que parece que

existe una mayor tasa de implantación en este estadio (Gardner DK et al, 1998).

.

Figura 1.2.2.8. A) Fotografía de un embrión en D+5 en estadio de blastocisto. B) Fotografía de un embrión en D+6 en estadio de blastocisto que comienza la eclosión.

B A

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-Criopreservación embrionaria.

Técnica por la que se criopreservarán los embriones remanentes de buena calidad,

que podrán utilizarse posteriormente en caso de no embarazo o de querer repetir el

tratamiento unos años después del nacimiento del primer hijo sin tener que pasar por

todo el proceso previo. Las otras opciones que da la Ley actual son: donar a otras

parejas con fines reproductivos, donarlos para investigación o el cese de su

conservación sin otra utilización, únicamente si ha finalizado el plazo máximo de

conservación establecido en la Ley sin que se haya optado por alguno de los

destinos mencionados.

-Diagnóstico genético preimlantacional (DGP).

En casos de enfermedades hereditarias ligadas a cromosomas sexuales como la

hemofilia de las cuales los padres son portadores o enfermos (el único caso en que

la Ley permite la selección de sexo), cuando se tienen enfermedades que dependen

de la alteración de un solo gen, en casos de mujeres con edad avanzada, en parejas

que han tenido abortos de repetición debidos a alteraciones cromosómicas en sus

embriones, por fallos de implantación y cuando los padres tienen alguna alteración

cromosómica en su cariotipo y no la quieren transmitir a su descendencia, se puede

realizar un Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP).

Figura 1.2.2.9. Esquema de un diagnóstico genético preimplantacional.

-15-

Algunos ejemplos de enfermedades que se pueden diagnosticar ya en el embrión

son:

Autosómicas recesivas:

- Fibrosis Quística (gen CFTR * 602 421).

- Atrofia Muscular Espinal (Tipo I o de Werdnig-Hoffmann) (gen SMN1 *

600354) elección exón 7.

- Talasemia 25-26delAA, IVS2 +1 G> A, IVS1 +6 T> C, IVS1 +110 G> A.

- Anemia falciforme Codón 7 (A> T).

- Incompatibilidad factor Rhesus D. Duplex RhD y RhCE.

Autosómicas dominantes:

- Distrofia Miotónica o Enfermedad de Steinert.

- Corea de Huntington.

- Enfermedad Charcot-Marie-Tooth.

- Enfermedad AD Riñón poliquístico.

- Síndrome de Marfan (MFS).

Ligadas al cromosoma X:

- Síndrome del X frágil.

- Distrofia Miotónica de Duchenne (DMD) y DM Becker (DMB).

- Hemofilia A.

Para hacer el diagnóstico genético del embrión, se sigue el mismo procedimiento

que para una ICSI, pero en este caso, se realiza una biopsia embrionaria en el día 3

(D+3) del desarrollo embrionario para obtener una célula (en este estadio todas las

células del embrión contienen el mismo material genético y reciben el nombre de

blastómeras) que nos permita hacer un diagnóstico genético por FISH o PCR según

lo que se quiera buscar para transferir sólo los embriones sanos.

-16-

Figura 1.2.2.10. Fotografía de cómo se hace una biopsia de una célula del embrión (o blastómera) para poder hacer un diagnóstico genético.

- Donación-Recepción de ovocitos.

En casos de fallo ovárico, cuando a la mujer se le han extirpado los ovarios, en el

caso de portadoras de anomalías cromosómicas o genéticas transmisibles, cuando

no responden bien a la medicación estimuladora del ovario o fracasa de forma

repetida la FIV, se puede optar por realizar una Donación-Recepción de ovocitos. La

única diferencia es que, en este caso, el tratamiento se hace a una mujer donante

anónima (de entre 18 y 35 años). Los ovocitos en estadio de MII obtenidos con la

punción ovárica ecoguiada, se fecundan con los espermatozoides del varón de la

pareja receptora, (o con los de donante si procede), y se transfieren los embriones

obtenidos a la mujer receptora que habrá sido preparada hormonalmente antes para

que las condiciones de su endometrio sean óptimas para la implantación de los

embriones que se le transfieran.

1.3 LOS TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA Y SUS

COMPLICACIONES

Los tratamientos de reproducción han experimentado un espectacular crecimiento en

los últimos años. A pesar del abanico de posibles complicaciones, la incidencia de

las mismas es baja, por lo que deben considerarse como un procedimiento seguro

(Matorras R, et al, 2008).

-17-

No obstante, cada una de las etapas de los TRA, y concretamente la FIV, pueden

asociarse a complicaciones y riesgos específicos. Alguna de estas complicaciones

son:

1.3.1 Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)

Es una complicación iatrogénica de la inducción o estimulación de la ovulación

caracterizada por un aumento del tamaño ovárico y la salida de líquido intravascular,

rico en proteínas, a las cavidades por un aumento de la permeabilidad capilar y de la

neoangiogénesis ovárica. Se desencadena tras la administración de hCG y es una

complicación casi exclusiva de los TRA (Matorras R. et al, 2008).

Los síntomas y signos del SHO son variables en función de su gravedad, existiendo

tres grados de clasificación (leve, moderado y severo). La incidencia real del SHO es

difícil de conocer, ya que las formas leves y moderadas no son siempre registradas.

La tendencia a realizar estimulaciones mucho más suaves, la aparición de nuevas

medicaciones para contrarrestar sus efectos (Leitao VM et al, 2013; Iliodromiti S et

al, 2013) o la posibilidad de criopreservar los ovocitos o embriones y no transferir en

el mismo ciclo (Absalan F et al, 2013) han hecho que se haya reducido muchísimo

esta complicación, siendo un 0,3% de los ciclos iniciados en el último registro de la

SEF publicado (2011).

1.3.2 Complicaciones de la punción ovárica

Las complicaciones de la punción ovárica son poco frecuentes (Marqueta J. et al

2005; Dicker D. et al, 1993) aunque su número puede estar muy infravalorado por la

escasa implicación clínica que a veces tienen. Las complicaciones más

frecuentemente descritas en la punción ovárica son: la hemorragia, la infección y la

torsión ovárica.

1.3.3 Complicaciones en el laboratorio de reproducción asistida.

Es importante el cumplimiento de las guías de buenas prácticas de laboratorio de

reproducción asistida para evitar complicaciones derivadas de una incorrecta

manipulación. Se han de evitar los errores de identificación de las muestras para

evitar importantes complicaciones legales y personales. Para ello se ha de seguir un

correcto etiquetado y evitar la manipulación simultánea de muestras de distintos

pacientes. Otro riesgo es el de transmisión de enfermedades entre pacientes,

-18-

miembros de la pareja, la pareja y su descendencia o la pareja y el personal de

laboratorio. Esta transmisión puede tener lugar durante el procesamiento de las

muestras, durante el tratamiento o durante el almacenamiento del material

criopreservado. En relación a esto último, en 1997 se publicó la existencia de riesgo

de transmisión de agentes infecciosos en muestras de semen criopreservado

(Russell PH. et al, 1997).

1.3.4 Embarazo ectópico

El embarazo ectópico consiste en la implantación del embrión fuera del endometrio,

concretamente, la mayoría se localizan en las trompas de Falopio. La coexistencia

de un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico se denomina embarazo

heterotópico. Este tipo de embarazo es poco frecuente en las gestaciones

espontáneas (1/30.000). No obstante, su incidencia en los embarazos inducidos por

TRA es mucho mayor (Savare J. et al, 1993; Oron G. et al, 2013). El embarazo

ectópico se considera una de las complicaciones obstétricas más graves tanto por su

incidencia como por su morbilidad y además a que repercute gravemente sobre la

fertilidad posterior.

El diagnóstico precoz es importante a fin de poder aplicar un tratamiento meramente

expectante o realizar cirugía conservadora. Sin un adecuado diagnóstico, se puede

perder una de las trompas, en algunos casos siendo la única funcional, e incluso

puede resultar en la muerte de la paciente. En la última década gracias al empleo

combinado de la ecografía vaginal, Doppler, 4D y determinación de la β-hCG su

diagnóstico precoz ha mejorado drásticamente, por lo que es raro una muerte

materna.

1.3.5 Embarazo múltiple

La OMS define como embarazo múltiple la presencia de dos o más sacos

gestacionales con latido fetal positivo visibles por ecografía.

La forma más habitual de embarazo múltiple es el doble o gemelar. Un 80% de los

embarazos gemelares son dicigóticos y su incidencia depende de factores genéticos

y socio-ambientales (edad, paridad, alimentación, etc.) A través de un aumento de la

concentración basal o pulsos de FSH (Bomsel-Helmreich O y Al Mufti W; 1991). El

20% restante de los embarazos gemelares son monocigóticos, su frecuencia es

-19-

estable (3-5/1.000 nacidos), tienen un componente genético (Bortolus R et al, 1999)

y no están influenciados por factores socio-ambientales.

La incidencia del embarazo múltiple ha oscilado a lo largo del tiempo en función de

los cambios en la edad de la mujer al tener el primer hijo, pero durante los últimos

años, ha cundido la alarma en la comunidad científica dedicada a la Medicina de la

Reproducción, ya que la incidencia de la gestación múltiple se ha multiplicado y casi

un 30% de los embarazos derivados de los distintos tratamientos de reproducción

son múltiples.

La inducción de la ovulación es, sin duda, el tratamiento más frecuente en Medicina

Reproductiva. Consiste en estimular el desarrollo y maduración de folículos con el fin

de, que mediante la administración de gonadotropina coriónica (hCG) o la

provocación de una descarga endógena de LH, inducir la maduración final del óvulo

u ovocito, provocar la ruptura del folículo y dar lugar a la formación del cuerpo lúteo.

En el tratamiento de la esterilidad, la inducción de la ovulación (IO) se usa

habitualmente para programar el coito o para realizar inseminaciones artificiales (IA)

con la cronología más favorable (Gratacós E y Romeu A; 2004).

Así, desde 1980, los embarazos gemelares dicigóticos han experimentado un

importante incremento que se atribuye a los tratamientos de reproducción (el 22% de

estos gemelos nacidos y registrados voluntariamente entre 1990 y 2000 en los

Países Bajos fueron debidos a TRA, (van Beijsterveldt CE et al, 2011)). La

proporción de embarazos dicigóticos sobre los monocigóticos ha incrementado en

los últimos años los tratamientos con gonadotropinas y está asociado al mayor

número de ovocitos obtenidos tras una punción ovárica y por la transferencia de más

de un embrión (Groeneveld E et al, 2012), ya que la contribución de los embarazos

monocigóticos sobre el aumento actual de la incidencia de embarazos múltiples es

mínima, aunque se ha visto que la transferencia de embriones en estadio de

blastocisto tras la transferencia de un solo embrión (Kawachiya S et al, 2011) o tras

un DGP por la manipulación de la zona pelúcida del ovocito (Haimov-Kochman R et

al, 2009) se podría incrementar la probabilidad de embarazo monocigótico, por lo

que habrá que ir revisando este riesgo en el futuro.

El origen del problema de la gestación múltiple tras la estimulación ovárica para

inducir la ovulación está bien documentada en el caso de la inseminación artificial

-20-

intrauterina: la tasa de gestación aumenta paralelamente con el número de folículos

preovulatorios desarrollados, pero el riesgo de que se produzcan gestaciones

múltiples, también (Tomlinson M et al, 1996).

Así, la gestación múltiple es una complicación grave de los tratamientos de

esterilidad con importantes repercusiones médicas, psicológicas, sociales y

económicas. La valoración epidemiológica de la influencia de los tratamientos de

reproducción en la incidencia del embarazo múltiple está limitada por varios factores,

el más importante de los cuales en nuestro país, es el desconocimiento del número

exacto de tratamientos realizados en falta en estos momentos de un registro

obligatorio de los mismos, aunque exista el voluntario de la SEF y que las fuentes de

información demográfica (Instituto Nacional de Estadística. Movimiento Natural de la

Población) no distinguen en los datos de los partos y nacidos la existencia de

tratamientos de reproducción o no y además, tienen lagunas en sus cifras.

Otros elementos que dificultan la valoración real de la influencia de la reproducción

asistida en la incidencia del embarazo múltiple son el aborto, la reducción

embrionaria y la contribución de los tratamientos de inducción de la ovulación con o

sin inseminación artificial:

- Se desconoce la incidencia real de aborto en los embarazos procedentes de

reproducción asistida, aunque se sitúa entre el 15% y el 23%.

- Mayor es aún el desconocimiento del número de reducciones embrionarias

selectivas que disminuyen o eliminan la multiplicidad de las gestaciones obtenidas

con los problemas éticos que ello implica.

- La reducción espontánea o evanescencia se da en el 10-20% de los embarazos

múltiples.

- No se dispone de datos referentes a los tratamientos de estimulación de la

ovulación con citrato de clomifeno o gonadotropinas. Estos tratamientos, aunque

muy frecuentes, no tienen ningún tipo de registro, como se ha comentado antes.

- Tampoco es posible estimar la importancia verdadera de la inseminación artificial.

Los tratamientos de reproducción asistida se han introducido diferentes medidas

para disminuir la incidencia del embarazo múltiple, como por ejemplo: en IA hacer

estimulaciones ováricas para desarrollar un número escaso de folículos iguales o

-21-

superiores a 14-15 mm y cancelar el ciclo cuando se tienen más de 2-3 y en la

FIV/ICSI realizar estimulaciones más suaves, la disminución del número de

embriones transferidos, realizar una mejor selección embrionaria y transferir un solo

blastocisto basándose en que éstos parecen tener mejor tasa de implantación y en

la selección natural de los embriones a los cultivos prolongados, etc. Así, el grupo de

interés de Salud Embrionaria (GISE) de la SEF elaboró unas recomendaciones en el

año 2005 tras el análisis de las recomendaciones existentes en otros países, las

cuales se revisaron en 2012 y que se muestran a continuación (Tablas 1.3.5.1 y

1.3.5.2).

EDAD DE LA MUJER

Nº EMBRIONES A

TRANSFERIR

EXCEPCIONES

< 30 años 1 ó 2 Ninguna

30-37 años 1 ó 2 A partir del 3º ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones si no

hay ningún embrión de “buena calidad”.

> 38 años 2 A partir del 1º ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones si no

hay ningún embrión de “buena calidad”. Donación de

ovocitos 1 ó 2 Ninguna

Tabla 1.3.5.1. Recomendaciones hechas por el GISE de la SEF en 2005.

ACCIONES FIV/ICSI

Ovodonación

Inseminación

Artificial

Evitar la transferencia de 3 E

SIEMPRE SIEMPRE

Fomentar la SET* si se cumplen todos estos

requisitos

* ≤ 37 años * 1º-2º ciclo * Buena calidad embrionaria: ≥ 3 embriones calidad A en D3 ó ≥2 embriones tipo A en blastocisto. (Tener un buen programa congelación).

* 1º-2º ciclo * Buena calidad embrionaria: ≥ 3 embriones calidad A en D3 ó ≥2 embriones tipo A en blastocisto. (Tener un buen programa congelación).

Cancelar si hay ≥ 3 folículos ≥16 mm ó ≥5

folículos ≥11mm SIEMPRE

Tabla 1.3.5.2. Recomendaciones hechas por el GISE de la SEF revisadas en 2012.

1.4 REGISTRO DE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

(REGISTRO TRA DE LA SEF).

Los registros de Técnicas de Reproducción Asistida aparecen unidos al desarrollo y

avance de estas técnicas con el objetivo de estudiar y evaluar diferentes aspectos

de las mismas, tales como su eficacia, implantación y seguridad. Actualmente

-22-

existen registros de TRA en numerosos países, los cuales a su vez se agrupan en

registros regionales y estos en el registro mundial de TRA. Este último en sus inicios

fue denominado International Working Group for Registers on Assisted Reproduction

(IWGROAR) y desde 2001 se denomina International Committee for Monitoring

Assisted Reproductive Technonology (ICMART).

Según los últimos informes del ICMART, España se encuentra entre los 5 primeros

países con mayor número de ciclos realizados, por detrás de Japón, Estados

Unidos, Francia y Alemania. Es por ello que la contribución del registro de TRA en

España al análisis y estudio de la Reproducción Asistida es destacable tanto en

nuestro país como a nivel mundial (Sullivan EA et al, 2013).

1.4.1 Sociedad Española de Fertilidad (SEF)

La Sociedad española de Fertilidad (SEF) es una asociación de carácter científico e

independiente, con más 50 años de actividad (desde 1953) que agrupa a diferentes

profesionales (médicos especialistas en obstetricia y ginecología, andrólogos,

profesionales del laboratorio de reproducción, diplomados universitarios en

enfermería y psicólogos) implicados en el estudio y tratamiento de la esterilidad

humana. La SEF es miembro de la International Federation of Fertility Society (IFSS)

desde su creación. Desde el año 2005 es Grupo de Trabajo de Fertilidad de la

Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, y desde 2005 es miembro de la

Federación Nacional de Sociedades de Reproducción. Actualmente cuenta con más

de 900 socios procedentes de todas las comunidades autónomas. Y con la intención

de tener una mayor operatividad y adaptarse a la realidad social y sanitaria de

nuestro país, en el año 2005 se creó la figura de Delegado Autonómico de la SEF,

existiendo ésta en cada Comunidad Autónoma.

Entre su objetivos se encuentra, “el favorecer la salud reproductiva de todos los

ciudadanos del Estado Español, mediante la difusión de los conocimientos

científicos existentes en el campo de la reproducción humana, así como informando

sobre las técnicas y tratamientos médicos posibles en esta materia, sus

implicaciones médicas, bioéticas, psicológicas y jurídicas. Además, es objetivo de la

SEF colaborar con las administraciones del Estado, Comunidades Autónomas,

Ayuntamientos y demás instituciones públicas y privadas, en los aspectos

relacionados con la fertilidad humana, con especial referencia al seguimiento en

-23-

España de la utilización de las técnicas de reproducción asistida y al asesoramiento

en materia científica y legal para la elaboración de las normas legales sobre la

materia”.

Con el propósito de satisfacer los objetivos anteriores, en el año 1993 comienza a

funcionar el Registro de TRA de la SEF, con la intención de proporcionar una

información global de las TRA, que permitiera conocer el número de tratamientos

realizados y sus características demográficas y médicas. Permitiendo una continua

actualización de los protocolos de diagnóstico y tratamiento, y proporcionando a los

usuarios una información veraz y actualizada de las actividades clínicas de los

diferentes centros.

Desde 2008 el Registro de TRA de la SEF colabora con el Ministerio de Sanidad en

la Elaboración del Registro Oficial de TRA, el cual debería ser obligatorio según la

Ley de Reproducción Asistida actual. A partir de este año, los datos por centro serán

públicos para pacientes y profesionales.

Sus resultados son publicados desde el año 1993 y hasta el año 1998 en el Boletín

de la SEF, y a partir de ese año hasta la actualidad en la Revista Iberoamericana de

Fertilidad (acceso a todos los informes anuales en

http://nuevo.sefertilidad.com/charts/centros_old.php) o están disponibles en la

página web: http://www.registrosef.com.

El Registro TRA SEF participó en la creación del European IVF Monitoring

Consortium (EIM) en 1997, responsable del Registro Europeo de TRA (acceso a

todos los informes anuales en http://www.eshre.com/emc.asp?pageId=496), además

de participar en el registro mundial de TRA (ICMART).

En Marzo de 2008, el Registro TRA SEF participó en el European Consensus

Conference on Nacional ART-Registers celebrada en Laussane (Suiza) con el objeto

de establecer el conjunto mínimo de datos a registrar que permita un intercambio de

información entre los diferentes países de la UE.

El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad concedió a la Sociedad Española

de Fertilidad el Premio a la Calidad en el ámbito del Sistema Nacional de Salud 2009

por la creación de un “Sistema de información de acceso público para valoración de

-24-

la calidad de la atención proporcionada por los centros de reproducción asistida”,

primer y único registro español de la actividad de reproducción asistida por centros”.

La SEF ha sido premiada en la modalidad de “desarrollo de iniciativas relevantes

para mejorar la calidad, la difusión y el uso para la toma de decisiones de los

sistemas de información sanitaria, así como la comunicación entre instituciones

sanitarias, pacientes y profesionales”. Hasta el 2009, el registro de la SEF publica los

datos de forma agregada. A partir de este año la SEF pretendió acercar su registro al

futuro modelo de registro oficial de TRA, con datos públicos individuales centro por

centro. Para ello la SEF desarrolló una pagina web que hiciera públicos los datos de

los centros participantes individualmente e implantando un sistema de validación de

los datos aportados por cada centro. De esta manera se aumentaría la utilidad del

registro, facilitándose información a los usuarios de estas técnicas que les ayudará

en su toma de decisiones. Estos cambios fueron acometidos gracias a un contrato

de servicios suscritos entre la SEF y el Ministerio de Sanidad y Política Social.

1.4.2 Organización del registro TRA SEF El Registro TRA SEF se compone actualmente de un coordinador y 12 vocales, uno

de ellos el Presidente de la SEF. Cada año se distribuye entre los Socios de la SEF

el formulario del registro y se solicita su participación de manera voluntaria. Desde el

año 2002 el registro SEF se realiza de forma electrónica a través de una empresa

de consulting.

Una vez finalizado el periodo de recogida de datos estos son procesados y

analizados de forma anónima y se elabora un informe con formato de revista que es

repartida a todos los centros y servicios que realizan reproducción asistida y son

también expuestos con carácter público en la página Web de la SEF. Los resultados

son presentados en el congreso bianual de la SEF, y en el de otras Sociedades

Científicas afines (Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción,

ASEBIR).

Las técnicas de reproducción asistida objeto del Registro TRA SEF:

Inseminación Artificial Conyugal (IAC) Inseminación Artificial con Semen de Donante (IAD) Fecundación in vitro (FIV) Microinyección espermática (ICSI)

-25-

Crioconservación embrionaria Donación de ovocitos Diagnóstico genético preimplantacional Parejas con enfermedades infecciosas transmisibles

Las variables principales analizadas abarcan diferentes aspectos:

Nivel de Actividad y situación geográfica del centro Parámetros clínicos: Edad media de las mujeres, Causa de la

esterilidad y Pauta de tratamiento Eficacia: Tasa de embarazo y parto Calidad: Número de embriones transferidos Seguridad y riesgos: Embarazos múltiples, complicaciones

(Síndrome de hiperestimulación, muerte materna, etc)

El papel de la SEF, al igual que ocurre con otras Sociedades Científicas similares en

países de nuestro entorno (Alemania, Francia, Italia, etc), debe ser la de facilitar la

creación y la integración de todos los registros TRA.

1.4.3 Normativa aplicada para el desarrollo del Registro SEF

El registro de la Sociedad Española de Fertilidad ha sido desarrollado bajo la estricta

premisa marcada por la FDA como normativa de cumplimento obligado para los

sistemas de recogida de datos electrónicos: La norma 21 CFR Part 11.

La 21 CFR part 11 se traduce como la adaptación de la FDA a los nuevos usos

adoptados por los investigadores para asegurar que los “datos electrónicos” sean

tan válidos como los datos originales. En él se marcan las reglas para el uso de

datos electrónicos y se definen los requerimientos para la recogida, almacenamiento,

mantenimiento y seguridad de dichos datos.

El 21 CFR Part 11, aparte de las consideraciones generales, divide su área de

actuación en:

Datos electrónicos. Cualquier dato creado, modificado, archivado o distribuido

por un ordenador.

Firma electrónica. Una compilación de datos electrónicos usando uno o varios

símbolos, ejecutados, adoptados o autorizados por un individuo, para ser

utilizados y sirviendo como equivalente legal a su firma manuscrita.

Para ambas áreas, establece normas a seguir de cumplimiento obligado:

-26-

1.4.4 Validación del sistema

El Registro SEF ha sido validado por medio de los procedimientos que aseguran la

exactitud y la veracidad de los datos así como su funcionamiento lógico e idéntico al

deseado.

1.4.5 Audit Trial

Para que el Registro SEF sea un sistema de entrada de datos electrónico que

cumpla con la normativa marcada por la FDA se cumplen las siguientes premisas:

Se guarda registro de todas las variables de forma clara y precisa.

Se registran todos los cambios realizados en todas las variables.

Se ha establecido un almacén de datos para la identificación de las

siguientes variables: IP de origen del dato, usuario que realiza la

modificación, fecha y hora en que se registra el cambio de cada una de

las entradas al sistema.

De esta manera se garantiza que todas las acciones realizadas por los usuarios en

el sistema queden registradas y se guarda un histórico completo de todos valores

introducidos en cada uno de los campos del registro.

1.4.6 Controles de seguridad

A fin de garantizar el cumplimento de los controles de seguridad para la recogida de

datos electrónica el Registro SEF cuenta con:

Acceso físico restringido al Administrador de Sistemas para todos los

servidores en los que se ubica el registro.

Protección de acceso virtual restringido al personal de IT de la

compañía.

Políticas de acceso por privilegios a los recursos compartidos en los

servidores.

Cuenta con planes para asegurar la continuidad y disponibilidad de los

servidores y sus recursos compartidos.

Acceso restringido por firma electrónica compuesta de (usuario,

contraseña, dirección IP) al Registro SEF.

-27-

1.4.7 Almacenamiento de datos

Con la intención de asegurar la continuidad de los datos en caso de desastre se

cuenta con las siguientes medidas de seguridad:

Realizar copias de seguridad diarias con una retención mensual.

Realizar copias de seguridad mensualmente sobre cintas magnéticas y

custodiarlas en una caja de seguridad en una entidad bancaria.

Se ha restringido el acceso a los discos de seguridad al Administrador

de sistemas.

Metodología utilizada para el desarrollo e implementación del Registro SEF

El desarrollo de la aplicación ha sido diseñado y elaborado por un equipo técnico

experimentado con una amplia experiencia en el desarrollo de software de recogida

de datos electrónica.

El principal lenguaje de programación utilizado por el equipo técnico para el

desarrollo del Registro SEF ha sido ASP (Active Server Pages). Mediante la

utilización de ASP en combinación con SQL (Structured Query Language), HTML

(HyperText Markup Language) y JavaScript.

A modo de simplificar se puede decir que cada lenguaje ha sido utilizado para un

cometido diferente.

ASP: Se ha utilizado para el desarrollo de la estructura de la aplicación

y la comunicación entre cliente y servidor.

SQL: Se ha utilizado para el manejo de los datos

HTML. Se utiliza para realizar la representación gráfica de los objetos

de la aplicación (formularios, tablas, campos, etc)

JavaScript: Se ha utilizado para controlar las acciones sobre los

elementos dibujados (formularios, tablas, campos, etc).

Como SGBD (Sistema Gestor de Base de Datos) se ha utilizado MS Access. Es

importante destacar que Acces sólo se ha implementado como almacén de datos, en

ningún caso se ha utilizado el entorno gráfico de MSAccess como entorno para la

recogida de datos.

-28-

La base de datos de Registro SEF es una base datos relacional que utiliza diferentes

tablas como almacén de datos. Cada una de las tablas se relaciona entre sí por

medio de una o más claves primarias, asegurando siempre así una coherencia en

los datos. Un ejemplo de esta relación sería relacionar los datos del usuario (usuario,

contraseña, centro, etc.) con los datos recogidos en las encuestas (Número total de

ciclos de IA, Número de gestaciones, etc.).

En función del tipo de dato que contiene las variables se pueden agrupar en dos

grupos claramente definidos.

Todas y cada una de las tablas de la base de datos contiene variables denominadas

variables de sistema. Gracias al uso de estas variables es posible identificar la

procedencia del dato, en qué momento ha sido introducido y el estado final del

formulario que tiene asociado.

Se destacan entre ellos las siguientes variables:

Nusuario: Campo que contiene el código de investigador

Fecha: Variable que contiene la fecha y hora del momento en que han

sido registrados los datos. El uso de este campo es imprescindible para

el sistema de Audit Trial, sin él no sería posible realizar la trazabilidad

de valores introducidos en una determinada variable.

Estadovisita: Variable que indica el estado de la visita / formulario /

encuesta pudiendo ser (Completa, Incompleta).

1.4.8 Definición de perfiles de acceso al registro

Existen diferentes perfiles de acceso a Registro SEF. Cada uno de los distintos

perfiles corresponde a cada una de las distintas figuras que participan en el registro.

Todos los perfiles pueden disponer de más de una instancia del mismo.

A continuación se detalla cada uno de ellos:

1.4.8.1 Investigador

El perfil de investigador es el único perfil con permisos de escritura en la base de

datos. Es el perfil utilizado por los centros participantes en el registro para incluir las

encuestas en el sistema. Cada centro posee una clave única que les da acceso

-29-

únicamente a sus encuestas. Las claves de acceso al registro han sido facilitadas

mediante sobre cerrado personalizado e intransferible.

El investigador tiene acceso a los siguientes apartados:

Datos del Centro: Sección donde el usuario introduce los datos de su

centro (nombre, apellidos, etc.)

Encuesta IA: Sección que da acceso a la encuesta IA

Encuesta FIV e ICSI: Sección que da acceso a la encuesta FIV e ICSI

Centros Participantes: Sección que da acceso al listado de centros

participantes en el registro y a la persona de contacto de referencia en el

centro.

Informes años anteriores: Sección que da acceso a los informes

estadísticos del registro de años anteriores.

Documentación: Apartado donde se incluye toda la documentación

relevante del estudio, (copia imprimible crd, etc)

Cambiar contraseña: Sección desde la cual el usuario puede cambiar su

contraseña.

1.4.8.2 Coordinador

El perfil de Coordinador es un perfil de sólo lectura mediante el cual los

Coordinadores tienen acceso a un resumen de la actividad realizada por los

investigadores en el registro. Los coordinadores son los miembros del comité de

registro de la SEF y personal autorizado de Dynamic Solutions.

Incluye el listado de centros participantes, informes de años anteriores,

documentación y un informe general (informe en el que se recogen: número de

conexiones realizadas por los centros, número de encuestas realizadas vs objetivo y

gráficas de inclusión por mes).

1.4.9 Gestión de datos

Una vez recogida la información procedente de los cuestionarios, se procede al

envío de la BBDD a los técnicos especializados en el manejo y análisis de los datos

con el objetivo de realizar un análisis para su posterior divulgación al público en

-30-

formato de informes o artículos que son publicados en la Revista Iberoamericana de

Fertilidad.

1.4.10 Confidencialidad de la información

El contenido de los datos recogidos en el sistema, así como los documentos

generados durante el proyecto y la base de datos electrónica, serán protegidos de

usos no permitidos por personas ajenas al proyecto y por tanto serán considerados

estrictamente confidenciales y no serán revelados a terceros excepto a los datos de

aquellos centros que den su consentimiento. El tratamiento de los datos de carácter

personal requeridos en este estudio se rige por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de

diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.

En virtud de lo previsto por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de

Protección de Datos de Carácter Personal, el investigador mediante la

cumplimentación del formulario consiente de modo expreso la incorporación y

tratamiento de sus datos en un fichero titularidad de Dynamic Solutions. En cualquier

momento puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y

oposición de acuerdo con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de

diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

2. Objetivos

-33-

El objetivo global de la presente tesis ha sido valorar las repercusiones de las

técnicas de reproducción asistida (TRA) basándonos en registros de actividad de las

clínicas de reproducción asistida de España desde el año 2002 al 2011. Así se

estudió entre otras variables, la evolución durante estos años del estado de las

gestaciones múltiples, que es la mayor complicación de dichas técnicas y sus

tendencias.

En concreto, se han valorado las técnicas haciendo dos grandes grupos:

Inseminación Artificial (IA) y Fecundación in Vitro (FIV).

Los principales objetivos dentro de estos grupos han sido:

Determinar cómo ha evolucionado el embarazo múltiple, la evolución de las

gestaciones y de las complicaciones en función de la edad y de la procedencia del

semen en la IA.

Determinar cómo ha evolucionado el embarazo múltiple, la evolución de las

gestaciones y las complicaciones en función de la edad, el tipo de técnica derivada

de la FIV/ICSI y de la procedencia de los ovocitos en la FIV.

3. Materiales y métodos

-37-

3.1. Muestra de estudio

La muestra de estudio corresponde a los datos obtenidos por la SEF desde 2002 a

2011 sobre las técnicas de reproducción asistida (TRA) realizadas en España en

esos años.

La población en estudio la constituyen los pacientes de clínicas españolas que

desarrollan técnicas de reproducción asistida, bien IA y/o FIV/ICSI. Se trata de un

registro con datos agregados de pacientes por clínicas. La participación de los

centros es voluntaria, por lo que el número de colaboradores depende de la

disposición a participar de dichas clínicas.

En la tabla 3.1.1 pueden observarse el número de centros que han participado en el

presente estudio:

Año IA FIV/ICSI2002 77 55

2003 90 72

2004 105 84

2005 122 98

2006 130 107

2007 127 111

2008 97 90

2009 128 109

2010 122 103

2011 137 118

Tabla 3.1.1. Número de centros que han registrado sus datos desde el 2002 al 2011.

En la tabla 3.1.2 y 3.1.3 puede observarse la distribución de los centros en función

del número de ciclos realizado para IA y FIV/ICSI respectivamente:

Tipo centro 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011< 100 ciclos 29 36 37 49 45 46 37 49 49 52

100‐199 ciclos 19 19 25 26 33 36 20 22 19 24

200‐499 ciclos 23 26 32 34 39 31 27 41 37 47

500‐1000 ciclos 3 8 8 11 11 12 12 15 16 13

>1000 ciclos 3 1 3 2 2 2 1 1 Total 77 90 105 122 130 127 97 128 121 136

-38-

Tabla 3.1.2. Centros que han participado en el Registro SEF 2002-2011 de inseminación artificial en función del número de ciclos que realizan.

Tipo centro 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011< 100 ciclos 17 18 16 23 20 26 19 18 14 15

100‐199 ciclos 10 16 16 23 22 18 18 22 21 20

200‐499 ciclos 15 21 32 29 39 31 23 34 30 37

500‐1000 ciclos 8 10 11 14 16 26 24 24 25 32

>1000 ciclos 5 7 9 9 10 10 6 11 13 14

Total 55 72 84 98 107 111 90 109 103 118

Tabla 3.1.3. Centros que han participado en el Registro SEF 2002-2011 de fecundación in vitro y técnicas derivadas en función del número de ciclos que realizan.

3.2 Variables estudiadas

Las variables estudiadas durante el período 2002-2011 proceden de los datos

recogidos por el registro de la SEF. Cada año los diferentes centros rellenaron

encuestas tanto para IA (tabla 3.2.1) como para FIV/ICSI (tabla 3.2.2). Las tablas de

recogida de datos no son cada año idénticas, ya que están sujetas a cambios,

especialmente en la encuesta sobre FIV/ICSI. Estas variaciones dependen de las

dificultades que han tenido los usuarios a la hora de cumplimentarlas y que reportan

a los filtradores, de técnicas que entran en desuso y otras que son novedosas,

variables que son demasiado complicadas de recopilar y cuyas tablas quedaban

vacías porque la mayoría de centros tenían esos datos no disponibles, etc. Las

tablas 3.2.1 y 3.2.2 son una muestra de un solo año, pero contienen datos que han

sido recogidos la mayoría de años del periodo de estudio, ya que casi todos los

grandes cambios se han dado en los 3 últimos años.

ENCUESTA DE INSEMINACIÓN INTRAUTERINA (IA)

1.‐ IAC TOTAL (Con semen de la pareja)

Mujeres < 40

años Mujeres > 40

años Totales

(Autocalculado)

-39-

Número total de ciclos de IAC

Número de gestaciones con feto único

Número de gestaciones gemelares

Número de gestaciones triples

Número de gestaciones cuádruples o

más

Gestaciones totales (Autocalculado)

Número de partos con feto único

Número de partos gemelares

Número de partos triples

Número de partos cuádruples o más

Partos totales (Autocalculado)

Número de abortos

Gestaciones ectópicas

Gestaciones con evolución desconocida

a1 a2 a 3

a4 a5 a 6

a7 a8 a 9

a10 a11 a 1 2

a13 a14 a 1 5

a 1 6 a 1 7 a 1 8

a188 a189 a 1 9 0

a191 a192 a 1 9 3

a194 a195 a 1 9 6

a197 a198 a 1 9 9

a 2 0 0 a 2 0 1 a 2 0 2

a19 a20 a 2 1

a22 a23 a 2 4

a25 a26 a 2 7

-40-

2.‐ IAC en parejas serodiscordantes.

Número total de ciclos de IA

Número de gestaciones

3.‐ IAD (Con semen de donante)

Mujeres < 40

años Mujeres > 40

años Totales

(Autocalculado)

Número total de ciclos de IAD

Número de gestaciones con feto único

Número de gestaciones gemelares

Número de gestaciones triples

Número de gestaciones cuádruples o

más

Gestaciones totales (Autocalculado)

Número de partos con feto único

Número de partos gemelares

Número de partos triples

a309

a312

a28 a29 a 3 0

a31 a32 a 3 3

a34 a35 a 3 6

a37 a38 a 3 9

a40 a41 a 4 2

a 4 3 a 4 4 a 4 5

a215 a216 a 2 1 7

a218 a219 a 2 2 0

a221 a222 a 2 2 3

-41-

Número de partos cuádruples o más

Partos totales (Autocalculado)

Número de abortos

Gestaciones ectópicas


4.‐ Complicaciones ‐ IAC

Número

Síndrome de Hiperestimulación Ovárica

Infección

Reacciones alérgicas

Otras

Reducción embrionaria

5.‐ Complicaciones ‐ IAD

Número

a224 a225 a 2 2 6

a 2 2 7 a 2 2 8 a 2 2 9

a46 a47 a 4 8

a49 a50 a 5 1

a52 a53 a 5 4

a176

a177

a179

a180

a181

-42-

Tabla 3.2.1. Encuesta de Inseminación Artificial.


Infección

Reacciones alérgicas

Otras

Reducción embrionaria

Comentarios de la Encuesta IA

ENCUESTA FIV E ICSI

1.‐ Ciclos en fresco con ovocitos propios

FIV (n) ICSI (n) FIV + ICSI (n) Total (n)

(Autocalculado)

Ciclos iniciados

Ciclos con punción

Ciclos Cancelados antes de

punción (Autocalculado)

Punciones sin transferencias

a182

a183

a185

a186

a187

a1 a2 a3 a 4

a9 a10 a11 a 1 2

a 5 0 5 a 5 0 6 a 5 0 7 a 5 0 8

a13 a14 a15 a 1 6

-43-

Transferencia de 1 embrión

Transferencia de 2 embriones


Total de transferencias (Autocalculado)

Ciclos con congelación de embriones

Gestaciones

2.‐ Transferencia electiva en ciclos en fresco con ovocitos propios


(Autocalculado)

Transferencia electiva de 1 embrión

Transferencia electiva de 2 embriones


3.‐ Días de Transferencia en ciclos en fresco con ovocitos propios

(n)

Transferencias en D+2


a17 a18 a19 a 2 0

a21 a22 a23 a 2 4

a25 a26 a27 a 2 8

a 3 3 a 3 4 a 3 5 a 3 6

a37 a38 a39 a 4 0

a41 a42 a43 a 4 4

a45 a46 a47 a 4 8

a49 a50 a51 a 5 2

a393 a394 a395 a 3 9 6

a397

a398

-44-

Transferencias en D+5 ó D+6

4.‐ Ciclos de embriones congelados


(Autocalculado)

Total de ciclos de descongelación





Gestaciones

5.‐ Donación de ovocitos

Número de donantes de ovocitos

Total de ciclos de donante iniciados

Punciones

Ciclos de donante cancelados

antes de punción

a399

a53 a54 a55 a 5 6

a57 a58 a59 a 6 0

a61 a62 a63 a 6 4

a65 a66 a67 a 6 8

a 7 3 a 7 4 a 7 5 a 7 6

a77 a78 a79 a 8 0

a80_1

a81

a83

a 8 2

-45-


(Autocalculado)

Total de ciclos de recepción de ovocitos





Gestaciones

6.‐ Transferencia electiva en ciclos de donación de ovocitos


(Autocalculado)

Transferencia electiva de 1 embrión



7.‐ Días de Transferencia en ciclos en fresco con donación de ovocitos

a84 a85 a86 a 8 7

a88 a89 a90 a 9 1

a92 a93 a94 a 9 5

a96 a97 a98 a 9 9

a 1 0 4 a 1 0 5 a 1 0 6 a 1 0 7

a108 a109 a110 a 1 1 1

a400 a401 a402 a 4 0 3

a404 a405 a406 a 4 0 7

a408 a409 a410 a 4 1 1

-46-

(n)



Transferencias en D+5 ó D+6

8.‐ Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP)

(n)

Total de ciclos iniciados

Aspiraciones

Indicaciones

Enfermedades moleculares

Enfermedades citogenéticas

Abortos de repetición

Edad materna avanzada

Fallo de implantación

Otras

a412

a413

a414

a112

a113

a114

a115

a116

a117

a118

a119

-47-

Total de Transferencias

Gestaciones

Abortos

Partos

9.‐ Ciclos en fresco con ovocitos propios FIV según edad

Total Ciclos Gestaciones Partos

Edad < 29

Edad 30 ‐ 34

Edad 35 ‐ 39

Edad 40 ‐ 44

Edad > 45

Total de ciclos (Autocalculado)

10.‐ Ciclos en fresco con ovocitos propios ICSI + (FIV + ICSI) según edad

ICSI (n) FIV + ICSI (n) Total

autocalculado Gestaciones Partos

a120

a121

a604

a122

a640 a641 a642

a643 a644 a645

a646 a647 a648

a649 a650 a651

a652 a653 a654

a 6 5 5 a 6 5 6 a 6 5 7

-48-

(n)

Edad < 29

Edad 30 ‐ 34

Edad 35 ‐ 39

Edad 40 ‐ 44

Edad > 45


Total de ciclos y gestaciones

11.‐ Ciclos con embriones congelados según edad

Total (n) Gestaciones Partos

Edad < 29

Edad 30 ‐ 34

Edad 35 ‐ 39

Edad 40 ‐ 44

Edad > 45

a124 a125 a 1 2 6 a127 a658

a129 a130 a 1 3 1 a132 a659

a134 a135 a 1 3 6 a137 a660

a139 a140 a 1 4 1 a142 a661

a144 a145 a 1 4 6 a147 a662

a 1 4 9 a 1 5 0 a 1 5 1 a 1 5 2 a 6 6 3

a 1 5 4 a 1 5 5 a 1 5 6 a 1 5 7

a664 a665 a666

a667 a668 a669

a670 a671 a672

a673 a674 a675

a676 a677 a678

-49-


12.‐ Ciclos en fresco con ovocitos donados según edad de la receptora

Total (n) Gestaciones Partos

Edad < 29

Edad 30 ‐ 34

Edad 35 ‐ 39

Edad 40 ‐ 44

Edad > 45


Total de ciclos y gestaciones

13.‐ Complicaciones que requirieron ingreso hospitalario

Número


Complicaciones en la punción ovárica

a 6 7 9 a 6 8 0 a 6 8 1

a158 a159 a682

a160 a161 a683

a162 a163 a684

a164 a165 a685

a166 a167 a686

a 1 6 8 a 1 6 9 a 6 8 7

a 1 7 0 a 1 7 1

a172

a173

-50-

Hemorragia

Infección

Muerte materna documentada

Otras

Reducción embrionaria (Aunque no requieran ingreso)

14.‐ Gestaciones resultantes de los ciclos en fresco realizados durante el año xx


Total Gestaciones

Nº de Gestaciones con feto único

Nº de Gestaciones gemelares

Nº de Gestaciones triples

Ectópicas

Total de gestaciones clínicas (Autocalculado)

Abortos

a174

a175

a176

a178

a179

a 1 8 0 a 1 8 1 a 1 8 2 a 1 8 3

a184 a185 a186 a 1 8 7

a188 a189 a190 a 1 9 1

a192 a193 a194 a 1 9 5

a200 a201 a202 a 2 0 3

a 2 0 4 a 2 0 5 a 2 0 6 a 2 0 7

a208 a209 a210 a 2 1 1

-51-


15.‐ Gestaciones resultantes de los ciclos con embriones congelados realizados durante el año

xx

Total (n)

Total Gestaciones




Ectópicas


Abortos


16.‐ Gestaciones resultantes de los ciclos de donación de ovocitos realizados durante el año xx

Total (n)

Total Gestaciones

a212 a213 a214 a 2 1 5

a 2 1 7

a219

a221

a223

a227

a 2 2 9

a231

a233

a 2 3 5

-52-




Ectópicas


Abortos


17.‐ Ciclos en fresco con ovocitos propios según los fármacos utilizados: frenado hipofisiario

Ciclos

iniciados

Ciclos con

punción Ciclos

cancelados TransferenciasGestaciones

Protocolo largo con agonistas

Protocolo corto o ultracorto

con agonistas

Protocolo con antagonistas

Protocolo sin análogos

a237

a239

a241

a245

a 2 4 7

a249

a251

a509 a510 a 5 1 1 a512 a513

a514 a515 a 5 1 6 a517 a518

a519 a520 a 5 2 1 a522 a523

a524 a525 a 5 2 6 a527 a528

-53-


Total de ciclos

18.‐ Ciclos en fresco con ovocitos propios según los fármacos utilizados: estimulantes de la

ovulación

Ciclos

iniciados

Ciclos con

punción Ciclos

cancelados TransferenciasGestaciones

Ciclos no estimulados

Clomifeno

Clomifeno + Gonadotropinas

HMG

FSHu

FSHrec

FSHu + HMG

FSHrec + HMG

FSHrec + LHrec


a 5 2 9 a 5 3 0 a 5 3 1 a 5 3 2 a 5 3 3

a 5 3 4 a 5 3 5 a 5 3 6 a 5 3 7 a 5 3 8

a539 a540 a 5 4 1 a542 a543

a544 a545 a 5 4 6 a547 a548

a549 a550 a 5 5 1 a552 a553

a554 a555 a 5 5 6 a557 a558

a559 a560 a 5 6 1 a562 a563

a688 a689 a 6 9 0 a691 a692

a693 a694 a 6 9 5 a696 a697

a698 a699 a 7 0 0 a701 a702

a703 a704 a 7 0 5 a706 a707

a 5 6 4 a 5 6 5 a 5 6 6 a 5 6 7 a 5 6 8

-54-

Total de ciclos

19.‐ Indicaciones de los ciclos en fresco con ovocitos propios

FIV ICSI FIV + ICSI Total (n)

Factor tubárico

Factor femenino

Factor masculino

Causas mixtas

Esterilidad de

Origen Desconocido

Parejas serodiscordantes

Datos no disponibles


Total de ciclos

20.‐ Partos resultantes de los ciclos de FIV en fresco con ovocitos propios realizados

durante el año xx.

a 5 6 9 a 5 7 0 a 5 7 1 a 5 7 2 a 5 7 3

a300 a301 a302 a 3 0 3

a304 a305 a306 a 3 0 7

a308 a309 a310 a 3 1 1

a312 a313 a314 a 3 1 5

a320 a321 a322 a 3 2 3

a324 a325 a326 a 3 2 7

a328 a329 a330 a 3 3 1

a 3 3 2 a 3 3 3 a 3 3 4 a 3 3 5

a 3 3 6 a 3 3 7 a 3 3 8 a 3 3 9

-55-

Semanas de gestación 20‐27 28‐32 33‐36 37‐41 >42 No disponibles

Nº de partos con feto único

Nº de partos gemelares

Nº de partos triples

Total de partos (Autocalculado)

Partos a término con feto único

nacido vivo

21.‐ Partos resultantes de los ciclos de ICSI y FIV+ICSI en fresco con ovocitos propios realizados

durante el año xx.







nacido vivo

a415 a416 a417 a418 a419 a420

a421 a422 a423 a424 a425 a426

a427 a428 a429 a430 a431 a432

a 4 3 3 a 4 3 4 a 4 3 5 a 4 3 6 a 4 3 7 a 4 3 8

a439 a440 a441 a442 a443 a444

a605 a606 a607 a608 a609 a610

a611 a612 a613 a614 a615 a616

a617 a618 a619 a620 a621 a622

a 6 2 3 a 6 2 4 a 6 2 5 a 6 2 6 a 6 2 7 a 6 2 8

a629 a630 a631 a632 a633 a634

-56-

22.‐ Partos resultantes de los ciclos congelados realizados durante el año xx.







nacido vivo

23.‐ Partos resultantes de los ciclos de donación de ovocitos realizados durante el año xx.







nacido vivo

a445 a446 a447 a448 a449 a450

a451 a452 a453 a454 a455 a456

a457 a458 a459 a460 a461 a462

a 4 6 3 a 4 6 4 a 4 6 5 a 4 6 6 a 4 6 7 a 4 6 8

a469 a470 a471 a472 a473 a474

a475 a476 a477 a478 a479 a480

a481 a482 a483 a484 a485 a486

a487 a488 a489 a490 a491 a492

a 4 9 3 a 4 9 4 a 4 9 5 a 4 9 6 a 4 9 7 a 4 9 8

a499 a500 a501 a502 a503 a504

-57-

24.‐ Partos resultantes de los ciclos de Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP)

realizados durante el año xx.







nacido vivo

25.‐ Maduración in vitro de ovocitos

Nº de Aspiraciones

Nº de Transferencias

Nº de Embarazos

Nº de Partos

26.‐ Ciclos con ovocitos congelados

Nº de Aspiraciones

a574 a575 a576 a577 a578 a579

a580 a581 a582 a583 a584 a585

a586 a587 a588 a589 a590 a591

a 5 9 2 a 5 9 3 a 5 9 4 a 5 9 5 a 5 9 6 a 5 9 7

a598 a599 a600 a601 a602 a603

a635

a636

a708

a709

a710

-58-

En las tablas existen una serie de ayudas y además los usuarios tienen un glosario

de términos disponible, donde se definen conceptos que pueden no quedar claros a

la hora de cumplimentar el registro. Alguna de las variables que han sido estudiadas

en la presente tesis y que crean más dudas entre los usuarios se definen a

continuación:

Gestaciones clínicas: Evidencia de embarazo a través de parámetros clínicos

definitivos y/o ecográficos (visualización por ultrasonidos de uno o más sacos

gestacionales). Se incluyen el embarazo ectópico y el heterotópico. El embarazo

múltiple se contabiliza como un solo embarazo clínico. Las determinaciones de hCG

positivas antes de la evidencia de embarazo clínico no se deben incluir en este

apartado.

Nº de Transferencias

Nº de Embarazos

Nº de Partos

27.‐ Número de embriones almacenados a fecha de 31 de diciembre de xx

Durante más de 2 años

Durante menos de 2 años

Si no dispone de algún valor puede introducir ND (No disponible)

Comentarios de la Encuesta FIV ‐ ICSI

Tabla 3.2.2. Encuesta de FIV e ICSI.

a711

a712

a713

a714

a715

-59-

Aborto: Pérdida de un embarazo clínico antes de las 20 semanas completas o, en

caso de no conocer la edad gestacional, pérdida de un embrión o feto de <400gr.

Incluye tanto el aborto espontáneo como el voluntario o inducido. Los embarazos

ectópicos, heterotópicos y bioquímicos quedan excluidos como abortos.

Partos: Cualquier nacimiento a partir de la semana 20 de gestación. Se incluyen

tanto partos vaginales como cesáreas.

Nacimiento a término: Nacimiento que se produce entre las 37 y las 41 semanas de

edad gestacional, ambas incluidas. Abarca todos los nacidos vivos o muertos. Los

embarazos múltiples cuentan como un nacimiento.

Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO): Respuesta sistémica exagerada a la

estimulación ovárica caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones

clínicas y de laboratorio. Se clasifica en suave, moderado o severo de acuerdo al

grado de distensión abdominal, agrandamiento de los ovarios y complicaciones

respiratorias, hemodinámicas y metabólicas. El SHO es severo cuando requiere

hospitalización.

3.3 Procesamiento y análisis estadístico de los datos

Los datos fueron recopilados de los diferentes centros e introducidos en una base de

datos para los diez años del estudio. Las variables se analizaron con el programa

estadísticos SPSS 21 (Inc. Chicago, USA). Se realizaron diferentes pruebas

estadísticas: análisis tablas contingencia y prueba de la chi cuadrado, test de la

tendencia de Mann-Kendall, t-test y ANOVA. En todos los casos el nivel de

significación estadística se estableció para p<0,05.

4. Resultados y Discusión

-63-

4.1 INSEMINACIÓN ARTIFICIAL (IA)

4.1.1 Análisis descriptivo de los datos generales de IA

Durante el periodo estudiado (2002-2011) el registro de técnicas de reproducción

asistida (TRA) de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) reportó 260.171 ciclos

de estimulación para IA resultando en 38.384 gestaciones, lo cual supone un 14,7%

por ciclo. Estos datos indican una media de 6,7 ciclos para conseguir una gestación

por IA. En cuanto a las gestaciones, 5.984 (un 16%) fueron de evolución

desconocida por no disponer de esos datos los centros, mientras que el resto se

distribuyó tal y como se muestra en la Figura 4.1.1.

Figura 4.1.1 Evolución de las gestaciones inducidas por IA

En la Figura 4.1.2.A podemos observar como la IA conduce a una elevada tasa de

embarazo múltiple (13%) frente a la tasa de embarazo múltiple espontánea (1-2%)

(Gratacós Solsona E, 2003). Dentro de las gestaciones múltiples (Figura 4.1.2.B), el

84% fueron gemelares mientras que las gestaciones de 4 o más fetos constituyeron

sólo el 3% (0,4 % de todas las gestaciones por IA).

-64-

Figura 4.1.2. A) Porcentaje de gestación única y múltiple. B) Distribución de las gestaciones múltiples en cuanto a número de fetos.

Al revisar los datos en cuanto a número de partos (el término partos se referirá

indistintamente a partos vaginales y cesáreas, ya que no se diferencia a la hora de

registrar los datos), se observa una distribución similar (Figura. 4.1.3 A) a la de

gestaciones a nivel general. No obstante, al considerar los partos múltiples en

función del número de fetos, se observa que las gestaciones múltiples que llegan al

nacimiento, son principalmente las gemelares, siendo muy bajo el porcentaje de

partos múltiples con 4 o más fetos (Figura 4.1.3. B), lo cual no se especifica si es por

reducción embrionaria espontánea o inducida.

Figura 4.1.3. A) Porcentaje de parto único y múltiple. B) Distribución de los partos múltiples en cuanto a número de fetos.

-65-

4.1.2 Análisis descriptivo de los datos de IAC e IAD

Del conjunto de ciclos de IA, el 80% se realizaron con semen del cónyuge (IAC). La

calidad del semen es sin duda un factor importante en los tratamientos de IA, hasta

el punto de ser determinante para que la inseminación sea la TRA de elección. En

ocasiones, a pesar de no ser la técnica recomendada, se decide hacer algún intento

por petición de la pareja a tratar o por estar al límite de los parámetros seminales

considerados “normales” (Kleppe M et al, 2014).

Cabe esperar que puedan existir diferencias en función de si el semen procede de

donante o del cónyuge, especialmente considerando que muchas parejas pueden

recurrir a este tipo de tratamiento precisamente por problemas de fertilidad

relacionados con la calidad del mismo (Tournaye H, 2012; Mohamed HH y Mohamed

MA, 2012). De hecho, las 207.485 IAC realizadas durante el 2002-2011 condujeron

a un total de 27.582 gestaciones (13,3%), mientras que las 52.686 IAD dieron

10.802 gestaciones (20,5%). Es decir, la media de ciclos para conseguir una

gestación en los tratamientos de IAC fue de 7,5 mientras que en IAD fue de 4,8.

Aunque se observan diferencias en cuanto a la tasa de gestación en función del

origen del semen, las cuales trataremos en mayor profundidad en apartados

posteriores de esta tesis, no se observaron diferencias en cuanto a la evolución de

las gestaciones (prueba 2, p=0,48) ni tampoco respecto a su multiplicidad (prueba

2, p=0,25) o partos (prueba 2, p=0,72) conseguidos mediante tratamientos de IAD

vs. IAC (Figura 4.1.4-6).

Figura 4.1.4 Evolución de las gestaciones inducidas por IAD e IAC.

-66-

Figura 4.1.5 Porcentajes de gestación múltiple vs única y distribución de gestación múltiple en cuanto a número de fetos en tratamientos de IAD e IAC. Las diferencias en la distribución no fueron

estadísticamente significativas (prueba 2, p=0,25).

4.1.3 Análisis descriptivo de los datos de IA en relación a la edad de la mujer.

A parte de la calidad del semen, otro de los factores determinantes del éxito en los

tratamientos de IA, así como en muchos otras TRA, es la edad de la mujer

(Lamarché C et al, 2007; Speyer BE et al, 2013), por lo que se plantea la duda sobre

si la IA puede ser la técnica de elección en mujeres mayores de 40 años (De Brucker

M et al, 2013).

Según los datos analizados, el 93% de los ciclos de estimulación para IA se

realizaron en mujeres menores de 40 años y su tasa de gestación por ciclo fue un

15,04±0,19% y el número medio de ciclos para conseguirla fue de 6,6. En mujeres

mayores de 40, la tasa de gestación fue un 11,01±0,39% y la media de ciclos se

incrementó a 9. Estas tasas mostraron diferencias estadísticamente significativas.

También se observan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la

evolución de la gestación cuando las mujeres son mayores de 40 años, alcanzando

-67-

en porcentaje el doble de casos de aborto y gestación ectópica respecto a las

mujeres de menor edad (prueba 2, p <0,01).

Figura 4.1.6 Porcentajes de parto múltiple vs único y distribución de los partos múltiples en cuanto a número de fetos en tratamientos de IAD e IAC. Las diferencias en la distribución no fueron estadísticamente significativas (prueba 2, p=0,72).

Figura 4.1.7 Evolución de las gestaciones inducidas por IA en función de la edad de la mujer.

-68-

La edad de la mujer también influyó sobre el porcentaje de gestaciones y partos

múltiples, siendo siempre significativamente menor en las mujeres mayores de 40

años (Figura 4.1.8 y 9).

Figura 4.1.8 Porcentajes de gestación múltiple vs única y distribución de gestación múltiple en cuanto a número de fetos en tratamientos de IA en función de la edad de la mujer. Las diferencias en la distribución de gestaciones múltiples en relación a la edad fueron estadísticamente significativas (prueba 2, p <0,01). G1F=gestación única; GF2=gestación doble; GF3=gestación triple; GF4=gestación cuádruple.

Figura 4.1.8 Porcentajes de parto múltiple vs única y distribución de partos múltiples en cuanto a número de fetos en tratamientos de IA en función de la edad de la mujer. P1=parto único; P2=parto doble; P3=parto triple; P4=parto cuádruple.

-69-

Las diferencias en la distribución de partos múltiples en relación a la edad fueron estadísticamente significativas (prueba 2, p <0,01).

4.1.4 Análisis descriptivo de los datos de IA en relación a la edad de la mujer y

el origen del semen (IAC o IAD).

El registro SEF nos permitió también segmentar los datos en función del origen del

semen y la edad de la mujer. En la Figura 4.1.9 se observa como la edad de la mujer

es el factor que más influye sobre la evolución de la gestación. No obstante, en las

mujeres menores de 40 años hay diferencias ligeras pero significativas en la

evolución de la gestación en relación al origen del semen (prueba 2, p=0,028).

Figura 4.1.9 Evolución de las gestaciones inducidas por IAD e IAC en función de la edad de la mujer.

El elevado número de datos de mujeres jóvenes permite incrementar la robustez del

análisis estadístico permitiendo descubrir estas diferencias. En este caso, las

mujeres menores de 40 años inseminadas con semen de donante tuvieron un

número de abortos y gestaciones ectópicas menor que las mujeres que recibieron

semen del cónyuge, lo cual puede ser porque se suele tratar de mujeres que no

pertenecen a una población femenina subfértil. El número de datos de mujeres

mayores de 40 años que se dispone en el registro es menor, lo cual no permite la

-70-

misma potencia del análisis estadístico que en las menores. Aunque las mujeres

mayores de 40 años mostraron un porcentaje mayor de gestaciones ectópicas

cuando son inseminadas con semen de donante (3,2%) que cuando son

inseminadas con semen de su cónyuge (1,9%), estas diferencias no fueron

estadísticamente significativas (prueba 2, p=0,35).

En cuanto al número de fetos en el embarazo múltiple inducido por IA, no se

observaron diferencias significativas entre las mujeres menores o mayores de 40

años en relación al origen del semen (Figura 4.1.10-11) (prueba 2 p= 0,12; p=0,48,

respectivamente).

Figura 4.1.10 Porcentajes de gestación única vs múltiple en tratamientos de IAD e IAC en función de la edad de la mujer.

En concordancia con los porcentajes de gestación, las mujeres mayores de 40 años

mostraron unos porcentajes de parto múltiple menores que las mujeres más jóvenes

(Figura 4.1.12-13).

-71-

Figura 4.1.11 Distribución de la gestación múltiple en cuanto a número de fetos en tratamientos de IAD e IAC en función de la edad de la mujer.

Figura 4.1.12

Porcentajes de parto múltiple vs único en tratamientos de IAD e IAC en función de la edad

de la mujer.

-72-

Figura 4.1.13 Distribución de partos múltiples en cuanto a número de fetos en tratamientos de IAD e IAC en función de la edad de la mujer.

4.1.5 Estudio de la tasa de gestación y parto en IA: efecto de la edad de la

mujer y origen del semen.

La tasa de gestación se ha calculado como el número de embarazos clínicos

obtenidos por cada 100 ciclos. Esta tasa mostró diferencias significativas tanto en

función de la edad de la mujer, como en relación al origen del semen y además

ambos factores mostraron un efecto interactivo. Como se observa en la Figura

4.1.14 las mujeres menores de 40 años presentan una mayor tasa de gestación en

IAC (13,49±0,22%) que las mayores (10,25±0,38%). Esta tasa se ve además muy

incrementada cuando se utiliza semen de donante (IAD) en las mujeres menores de

40 (21,65±0,67%), mientras que en las mujeres mayores de 40, el uso de semen de

donante no incrementa significativamente la tasa de embarazo (12,24±1,72%).

-73-

Figura 4.1.14 Tasa de embarazo calculada como el número de gestaciones clínicas por cada 100 ciclos de estimulación en función a la edad de la mujer y el origen del semen (ANOVA, E Edad, T tratamiento, E x T efecto interactivo; p <0,05).

En cuanto a la tasa de parto (Figura 4.1.15), entendida como el número de partos

por cada 100 gestaciones, puede observarse como la edad de la mujer tiene un

efecto negativo (menor tasa en mujeres ≥ 40) mientras que no se aprecian

diferencias en relación al tipo de inseminación (IAC o IAD).

Figura 4.1.15 Tasa de parto calculada como el número de partos por cada 100 gestaciones en función a la edad de la mujer y el origen del semen (ANOVA, E Edad; p <0,05).

-74-

4.1.6 Evolución de los datos de IA durante el período 2002-2011

En la Figura 4.1.16 se muestra el análisis de la evolución de las gestaciones por

año. La gráfica muestra una ligera pero significativa tendencia a disminuir el número

de gestaciones que llegan a término, mientras que el número de abortos se ha

incrementado significativamente (Mann-Kendall test, p<0,001), tal vez como ya se ha

comentado, por el incremento de la edad de las pacientes. No se observaron

diferencias en la tendencia en el caso de los embarazos ectópicos (p=0,18).

Figura 4.1.16 Evolución de las gestaciones asociadas a IA durante el periodo 2002-2011. Se observa una tendencia estadísticamente significativa a incrementarse los abortos y disminuir los partos (Mann-Kendall test, p<0,001).

En cuanto a la evolución durante estos diez años de las complicaciones habituales

de la IA (figura 4.1.17), cabe destacar la caída brusca del síndrome de

hiperestimulación ovárica a partir del 2006, posiblemente como consecuencia de las

estimulaciones más suaves que se van realizando, ya que se ha comprobado que a

pesar de la reducción en las dosis hormonales administradas no ha disminuido la

tasa de embarazo.

-75-

Figura 4.1.17 Evolución de las complicaciones de la IA durante el periodo 2002-2011. Se observa una disminución significativa en el síndrome de hiperestimulación ovárica (p<0,001) y en el número de infecciones (Mann-Kendall test, p<0,05).

Otra complicación que muestra una tendencia descendente estadísticamente

significativa es el número de infecciones (Mann-Kendall test, p<0,05). Esta

disminución puede responder a cambios en las técnicas y medios de cultivo y en la

manera de capacitar el semen para inseminación, siendo necesario menos volumen

y con medios menos contraproducentes, o por mejoras en cuanto a manipulación o

mayor limpieza del cérvix. En el caso de las alergias, la disminución no alcanza la

significancia estadística (p=0,053) posiblemente debido al bajo número de casos. No

se observa ninguna tendencia en las reducciones embrionarias ni en la categoría de

“otras complicaciones” (p=0,07 y p=0,1, respectivamente) cuya incidencia, en

general, suele ser bastante baja.

En cuanto a las gestaciones múltiples (Figura 4.1.18), principal complicación de la

IA, en estos diez años se observa una tendencia significativa a disminuir su

porcentaje (Mann-Kendall test, p <0,05), tal vez por tendencia a cancelar un ciclo de

IA si existe la presencia de 4 o más folículos, o por la posibilidad de su reconversión

en caso de una no esperada sobre-estimulación en una fecundación in Vitro de bajo

-76-

coste (Aletebi F, 2011). El descenso fue significativo también cuando se analizaron

por separado las gestaciones gemelares (p<0,05), no alcanzándose significancia

estadística cuando el número de fetos era ≥3 (p=0,053). Esta falta de significancia

estadística puede ser debida al bajo número de casos. En concordancia con el

descenso de gestaciones múltiples, el incremento complementario en el porcentaje

de gestaciones únicas también mostró significancia estadística (p<0,05).

Figura 4.1.18 Evolución de las gestaciones múltiples asociadas a la IA durante el periodo 2002-2011. Se observa una disminución significativa en las gestaciones múltiples totales y gemelares (Mann-Kendall test, p <0,05).

No obstante, a pesar del descenso en estos diez años en el porcentaje de

gestaciones múltiples, no se observan cambios significativos en el porcentaje de

partos múltiples o partos únicos (Mann-Kendall test, p=0,32 y p=0,67,

respectivamente) ver figura 4.1.19.

-77-

Figura 4.1.19 Evolución de los partos múltiples asociados a la IA durante el periodo 2002-2011. No se observaron diferencias significativas.

4.1.7 Análisis de tendencia en función de la edad de la mujer.

En relación a la edad de la mujer, la base de datos del registro discrimina solamente

en relación a si la mujer es mayor o menor de 40 años. Cuando se analizan de forma

separada estos dos grupos de mujeres durante estos 10 años (Figura. 4.1.20) se

observa que en ambos se mantiene la tendencia general a incrementarse el

porcentaje de abortos y disminuir el de partos (Mann-Kendall test, p<0,01). No

obstante, el incremento en abortos fue mucho más acusado en las mujeres mayores

de 40 años como cabría esperar por su mayor edad ovocitaria. No se observó

ningún cambio significativo en el porcentaje de gestaciones ectópicas.

-78-

Figura 4.1.20 Evolución de la gestación asociada a IA durante el periodo 2002-2011 en función de la edad de la mujer. Ambas gráficas muestran una tendencia a incrementarse el número de abortos y disminuir el de partos (Mann-Kendall test, p<0,01). El tercer panel muestra una comparativa de los abortos entre los dos grupos de edad, puede observarse como el incremento es más elevado en las mujeres mayores de 40 años.

0

10

20

30

40

50

60

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

abortos/gestaciones (%

)

Abortos

< 40

≥ 40

-79-

Esta tendencia a incrementarse el número de abortos podría estar relacionada con

un incremento en la edad media de las mujeres que realizan una IA en ambos

grupos de edad, lo cual explicaría también el efecto más drástico en las mujeres del

grupo ≥40. No obstante, los datos del registro, al no recoger la edad precisa de la

mujer, dificultan la comprobación de esta hipótesis.

La Tabla 4.1.1 resume el resultado del análisis de tendencia en el conjunto de

mujeres que asistieron a IA en función de la edad según los datos del registro SEF.

El test de Mann-Kendall encontró solamente tendencias significativas en función a la

edad en el número de ciclos, habiendo un incremento porcentual en el número de

ciclos realizados por mujeres menores de 40 años en el transcurso del periodo

analizado (2002-2011). Este incremento en el número de ciclos aplicados a mujeres

menores de 40 años puede estar relacionado con un incremento en la asistencia a

las clínicas de mujeres en esta franja de edad, aunque también puede estar

relacionado con un aumento en la edad media de la mujer que asiste a las técnicas

IA. La tendencia a disminuir el porcentaje de los ciclos en las mujeres mayores de 40

años sería consecuencia del aumento en ciclos de las mujeres menores de 40 años,

que suponen el 93% del conjunto de ciclos (cuando se observa el número de ciclos

registrados, éstos aumentan en menores de 40 y se mantienen en las mayores de

40).

Variable Valor p Tendencia

Ciclos 0,024* Incremento <40 Descenso ≥ 40

Gestaciones 0,185 Partos 0,07

Tasa de gestación 0,42 Tasa de parto 0,21

Tabla 4.1.1 La tabla muestra los resultados del análisis de tendencias mediante el test Mann-Kendall de las variables indicadas durante el periodo 2002-2011 en función de la edad de la mujer.

En cuanto a la gestación múltiple (figura 4.1.21), hay un descenso significativo

durante el periodo 2002-2011 en el porcentaje de gestaciones múltiples en mujeres

menores de 40 años (Mann-Kendall test, p<0,05). Sin embargo, no se aprecia

-80-

ninguna tendencia estadísticamente significativa en mujeres mayores de 40 años

(p=0,10), ni tampoco se observa ninguna tendencia en relación al porcentaje de

partos múltiples, tanto en mujeres menores como mayores de 40 años (p=0,21 y

p=0,46, respectivamente).

Figura 4.1.21 Evolución de la gestación múltiple asociada a IA durante el periodo 2002-2011 en función de la edad de la mujer. Se observa un descenso significativo durante el periodo 2002-2011 en el porcentaje de gestaciones múltiples en mujeres menores de 40 años (Mann-Kendall test, p<0,05).

-81-

4.1.8 Análisis de tendencia en función de IAC/IAD

No se encontró ningún cambio o tendencia significativa en ninguna de las variables

en relación al origen del semen en el periodo 2002-2011.

El análisis de tendencias segmentando los datos por origen del semen y edad de la

mujer tampoco desvela nuevas tendencias respecto a las observadas en relación a

la edad de la mujer.

En cuanto a gestaciones y partos múltiples, sólo se observa una tendencia a

disminuir el porcentaje de gestaciones múltiples en las mujeres menores de 40 años

sometidas a IAC, no alcanzando diferencias significativas en el resto de grupos. Esta

falta de significancia estadística puede estar muy relacionada con el tamaño

muestral de estos grupos. La tabla 4.1.2 recoge los valores de p para el análisis de

estas tendencias por el test de Mann-Kendall.

IAC <40 IAD<40 IAC≥40 IAD≥40

Gestaciones múltiples p<0,01 D p=0,053 p=0,07 p=0,39

Partos múltiples p=0,26 p=0,5 p=0,53 p=0,85

Tabla 4.1.2 La tabla muestra los resultados del análisis de tendencias mediante el test Mann-Kendall de las variables indicadas durante el periodo 2002-2011 en los casos segmentados por edad y origen del semen.

-82-

4.2 FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV/ICSI)

4.2.1 Análisis descriptivo de los datos de FIV/ICSI

Durante el periodo estudiado (2002-2011) el registro de TRA de la SEF reportó

457.962 ciclos iniciados para técnicas de fecundación in vitro (FIV/ICSI) y afines

(ovocitos propios, ovocitos donados, criotransferencias, diagnóstico genético

preimplantacional, ovocitos criopreservados), comprendiendo un total de 363.232

transferencias y resultando en 139.579 gestaciones. Del conjunto de datos de

FIV/ICSI en estos diez años, en la mayoría de casos se realizó transferencia en

fresco de embriones procedentes de ovocitos de la propia paciente (ver Figura

4.2.1).

Figura 4.2.1 Distribución de los ciclos, transferencias, gestaciones y partos en relación a la FIV/ICSI durante el periodo 2002-2011. Ovocitos propios: transferencia de embriones en fresco obtenidos a partir de ovocitos de la paciente; ovodonaciones: transferencia de embriones en fresco obtenidos a partir de ovocitos de donante; embriones criopreservados: transferencias de embriones criopreservados obtenidos a partir de ovocitos propios o de donante; ovocitos congelados: ciclos de ovocitos criopreservados, y DGP: ciclos con diagnóstico genético preimplantacional.

Durante todo el periodo 2002-2011, las transferencias de embriones en fresco se

registraron de manera separada en función de la procedencia del ovocito (propio o

-83-

de donante). Por el contrario, las criotransferencias de embriones no se registraron

de manera separada en función del origen del ovocito hasta 2009, de manera que

para el periodo 2002-2011 se presentan conjuntos todos los datos de

criotransferencias independientemente del origen de los gametos.

Se registraron también de manera independiente los casos de DGP y los de ovocitos

criopreservados.

Los ciclos con evolución desconocida fueron 36.880 (posiblemente debido a que los

centros participantes no registran este tipo de dato y no realizan el seguimiento de la

paciente una vez el embarazo y el parto son derivados al ginecólogo de cabecera),

mientras que el resto se distribuyó tal y como se muestra en la Figura 4.2.2. Como

en el caso de la IA, aquí se hablará de manera general de “partos”, dado que no se

diferencia en la recogida de datos los que han sido vaginales o cesáreas.

Figura 4.2.2 Evolución de las gestaciones inducidas por FIV/ICSI (ovocitos propios, donados, DGP y embriones criopreservados).

Por lo que respecta a la gestación múltiple, tal y como se observa en la Figura 4.2.3,

las técnicas derivadas de FIV/ICSI condujeron en su conjunto a una tasa de

embarazo y parto múltiple cercana al 26%, siendo esta tasa prácticamente el doble

de la que se producía por las técnicas de IA (13%) y muy superior a la tasa de

gestación o parto múltiple espontánea que se estima que es un 1-2% (Gratacós

Solsona E, 2003). Las gestaciones y partos múltiples fueron principalmente

gemelares.

-84-

Figura 4.2.3 A) Porcentaje de gestaciones únicas y múltiples. B) Distribución de las gestaciones múltiples en cuanto a número de sacos. C) Porcentaje de partos únicas y múltiples. D) Distribución de los partos múltiples en cuanto a número de fetos. Cálculo a partir de todas las técnicas FIV/ICSI (ovocitos propios, donados, DGP y embriones criopreservados).

La elevada tasa de gestación múltiple está condicionada por el número de

embriones transferidos a la receptora (Bhattacharya S y Kamath MS, 2013). En la

gráfica 4.2.4 se recogen los porcentajes de transferencia en función del número de

embriones durante el periodo 2002-2011. En general, la mayor parte de las

transferencias realizadas durante estos diez años han sido de 2 embriones, no

obstante, esta pauta ha ido cambiando mucho durante este periodo de tiempo como

se analizará más adelante.

Pueden existir varias complicaciones derivadas de la gestación múltiple como el

mayor número de cesáreas, bajo peso o muerte neonatal y sobretodo la mayor tasa

de prematuridad (Sunderam S et al, 2010) y por ello se debe intentar la disminución

de este tipo de gestaciones.

-85-

Figura 4.2.4. Porcentaje del número de embriones transferidos durante el periodo 2002-2011 calculado a partir de todas las técnicas FIV/ICSI (ovocitos propios, donados, DGP y embriones criopreservados).

En la Figura 4.2.5 se recogen los datos de partos en función del número de fetos

gestados cuando éstos finalizan pre-término (≤36 semanas), a término (37-42

semanas) y post-término (>42 semanas). Como puede observarse, la gestación

múltiple conduce a un alarmante incremento en la prematuridad, la cual puede

acarrear graves consecuencias físicas (Yang X et al, 2013) y psíquicas (D'Onofrio

BM et al, 2013).

Figura 4.2.5 Porcentaje de gestaciones finalizadas pre-término (≤36 semanas), a término (37-42 semanas) o post-término (>42 semanas) en función del número de fetos a partir de todas las técnicas derivadas de FIV/ICSI (ovocitos propios, donados y embriones criopreservados).

-86-

Factores importantes a tener en cuenta en el análisis de los resultados de las

técnicas de FIV/ICSI son la edad de la mujer, su índice de masa corporal, la paridad,

el diagnóstico de infertilidad de la pareja, el protocolo de estimulación, el recuento de

folículos antrales o la dosis de gonadotropinas utilizadas (Eppsteiner EE et al, 2013).

En el registro SEF se recogen los datos correspondientes a grupos de edad de las

pacientes tratadas y sus causas de esterilidad.

La Figura 4.2.6 muestra los datos de edad de las mujeres tratadas que se han

sometido a técnicas FIV/ICSI durante el periodo de tiempo estudiado.

Figura 4.2.6 Distribución de los ciclos, transferencias, gestaciones, partos y abortos registrados en el periodo 2002-2011 en función de la edad de la mujer sometida a técnicas derivadas de FIV/ICSI (ovocitos propios, donados y embriones criopreservados).

-87-

Las causas de infertilidad que motivaron a las pacientes a realizar técnicas FIV/ICSI

con ovocitos propios se muestran en la Figura 4.2.7 El factor de esterilidad más

registrado fue el masculino (32,1% de los casos), seguido del factor mixto (24,9%) y

del femenino (24,7%).

Figura 4.2.7 Distribución de las causas de infertilidad registradas en las pacientes que acudieron a las técnicas FIV/ICSI con ovocitos propios con transferencia en fresco durante el periodo 2002-2011. E.O.D.= Esterilidad de Origen Desconocido.

En ocasiones, las pacientes se someten a una TRA con FIV/ICSI no porque exista

un problema de infertilidad, sino por un determinado defecto genético o cromosómico

en uno o ambos miembros de la pareja. Entonces existe la posibilidad de realizar un

diagnóstico genético preimplantacional (DGP) que, mediante el estudio del ADN del

embrión (Munné S, 2012), nos permitirá seleccionar para la transferencia aquellos

embriones que no presenten ese defecto y así tener una descendencia sana. En

esta tesis no entraremos en la discusión de si la técnica está recomendada en casos

de edad materna avanzada, fallos de implantación o abortos de repetición, pero

éstas, además de la principal ya comentada, se registran como causas para la

realización de un DGP y se muestran en la Figura 4.2.8 las correspondientes al

periodo de 2002 a 2011. Como se puede observar en la dicha figura, las

enfermedades citogenéticas y moleculares son responsables del 36,7 % de los DGP,

seguidas de la edad de la mujer (24,4%) y los fallos de implantación y abortos

recurrentes (20,5%).

-88-

Figura 4.2.8 Principales causas registradas durante el periodo 2002-2011 para la realización de un DGP.

Entre las principales complicaciones de la FIV/ICSI (Figura 4.2.9) se encuentra el

síndrome de hiperestimulación ovárica (58,4%) seguido de la reducción embrionaria

(24,9%), la cual sigue siendo un valor bastante elevado considerando que casi

siempre se realiza en caso de embarazos triples o de más fetos para disminuir los

riesgos de este tipo de gestaciones (Evans MI et al, 2005).

Figura 4.2.9 Principales complicaciones registradas en las técnicas de FIV/ICSI con ovocitos propios durante el periodo 2002-2011.

-89-

4.2.2 Evolución de los datos de FIV/ISCI durante el período 2002-2011

La Figura 4.2.10 muestra la evolución durante el periodo 2002-2011 de las distintas

prácticas de FIV/ICSI en cuanto a porcentaje de ciclos y transferencias. Como puede

observarse en las gráficas de dicha figura, la práctica mayoritaria es la transferencia

en fresco de embriones procedentes de ovocitos de la propia paciente. Puede

observarse en ambas gráficas de la Figura 4.2.10 una tendencia significativa a

disminuir el porcentaje de transferencias en fresco de ovocitos propios, mientras que

se incrementa el número total de criotransferencias (Mann-Kendall test, p<0,01).

Figura 4.2.10 Evolución en el número de ciclos y transferencias en las distintas prácticas de FIV/ISCI a lo largo del periodo 2002-2011.

-90-

Las transferencias en fresco de embriones procedentes de ovocitos de donante y los

DGP no muestran cambios a lo largo del periodo 2002-2011. No se dispone de

suficientes datos para analizar la criopreservación de ovocitos ya que se viene

registrando sólo desde el 2006, año en que la técnica se fue implementando en

todas los laboratorios de reproducción del mundo gracias a la aparición y puesta a

punto de la técnica de vitrificación (Kuwayama M et al, 2005).

Un dato cuya tendencia habrá que observar a partir de los próximos años será el

número de ciclos con criopreservación de todos los embriones, es decir, sin

realización de transferencia en fresco. La transferencia en diferido se realiza por

diversas razones, como casos en los que la paciente puede desarrollar un SHO, o

bien porque presenta un endometrio poco receptor a la hora de la transferencia, o

porque se decide la acumulación de embriones para realizar un DGP. En cualquier

caso, es una práctica de cada vez más extendida, por lo que el Registro SEF ha

añadido este dato en las tablas hace pocos años.

En cuanto a las gestaciones y partos obtenidas a partir de cada técnica derivada de

FIV/ICSI (Fig. 4.2.11) se observan tendencias similares a las observadas en ciclos y

transferencias: se produce un descenso de gestaciones y partos debidos a los ciclos

con ovocitos propios transferidos en fresco mientras que se incrementa el porcentaje

de gestaciones y partos obtenidas a partir de criotransferencias, también por la

mejora en las tasas de supervivencia y de embarazo de la técnica de

criopreservación embrionaria (Kuwayama M, 2007).

-91-

Figura 4.2.11 Porcentaje de gestaciones y partos obtenidos a partir de las distintas técnicas derivadas de FIV/ISCI a lo largo del periodo 2002-2011. Destaca también el mayor porcentaje de gestaciones y partos cuando el embrión

procede de ovocito de donante en comparación con el número de ciclos o de

transferencias.

No se observó ninguna tendencia significativa mediante el test de Mann-Kendall en

cuanto al porcentaje de gestaciones, abortos o gestaciones ectópicas producidas por

todas las técnicas derivadas de FIV/ICSI durante el periodo 2002-2011 (ver figura

4.2.12).

Figura 4.2.12 Evolución de las gestaciones tras técnicas FIV/ICSI (ovocitos propios, donados, DGP y embriones criopreservados) durante el periodo 2002-2011.

-92-

En cuanto a las gestaciones múltiples (figura 4.2.13), existe un descenso significativo

durante el periodo 2002-2011 (Mann-Kendall test, p<0,01). Este descenso fue

estadísticamente significativo para gestaciones de 3 o más fetos (p<0,001) e incluso

en las gestaciones gemelares (p<0,05).

Los partos múltiples (figura 4.2.14) también mostraron un descenso significativo

durante el periodo 2002-2011 (Mann-Kendall test, p<0,01).

Figura 4.2.13 Gestaciones múltiples tras técnicas FIV/ICSI (ovocitos propios, donados, DGP y embriones criopreservados) durante el período 2002-2011. GM= Gestación múltiple.

-93-

Figura 4.2.14 Partos múltiples inducidos por las técnicas FIV/ICSI (ovocitos propios, donados, DGP y embriones criopreservados) durante el período 2002-2011. PM= parto múltiple

No se observó ninguna tendencia significativa a lo largo del periodo 2002-2011 en

cuanto a las causas de infertilidad por las que asisten las pacientes a las técnicas de

FIV/ICSI (Figura 4.2.15). Se debe puntualizar que los datos de mujeres sin pareja

masculina se empezaron a recoger desde el registro del año 2008, dada la

tendencia observada en las clínicas de reproducción a un incremento de este tipo de

pacientes, pero esta causa para realizar una FIV/ICSI no implica que no tengan otro

factor de esterilidad asociado, ya que de hecho, no están haciendo IAD, lo cual

puede causar confusión a la hora de que los centros registren este dato.

-94-

4.2.15 Principales causas de infertilidad de las pacientes/parejas que acudieron a técnicas FIV/ICSI durante el periodo 2002-2011. E.O.D.= Esterilidad de Origen Desconocido.

En la Figura 4.2.16 se muestra la evolución de las principales causas para la

realización de DGP durante el periodo 2002-2011. Se observa una tendencia

ascendente en el número de casos de enfermedad molecular (Mann-Kendall test,

p<0,01). En el número de casos por enfermedad citogenética se observa una

tendencia bifásica: hubo un ascenso de 2002 a 2004, un estancamiento de 2005 a

2008, y un descenso brusco a partir del 2008. En cuanto a los abortos de repetición,

también hay un comportamiento bifásico: descienden desde 2002 a 2007, habiendo

un repunte en el 2008 y 2009.

Existe una clara tendencia ascendente en el número de DGP indicadas por causa de

edad de la madre (test Mann-Kendall, p<0,05), tal vez debida al incremento de la

media de edad de la paciente que acude a la consulta de reproducción. Ha habido

también un descenso significativo en el número de DGP realizadas por fallos de

implantación (p<0,01).

-95-

Figura 4.2.16 Principales causas para la realización del diagnóstico genético preimplantacional (DGP) en los casos de FIV/ICSI registrados durante el periodo 2002-2011.

La Figura 4.2.17 muestra la evolución de las principales complicaciones derivadas

de las técnicas de FIV/ICSI registradas durante el periodo 2002-2011. El perfil de la

gráfica muestra cierta tendencia a incrementarse las complicaciones por síndrome

de hiperestimulación ovárica, aunque no alcanza a ser estadísticamente significativa

(Mann-Kendall test, p=0,053). Por otra parte se observa un descenso significativo en

el número de reducciones embrionarias (p<0,05) que concuerda con el descenso

significativo de gestaciones de 3 o más fetos. El resto de complicaciones no

mostraron cambios de tendencia en el periodo 2002-2011.

-96-

Figura 4.2.17 Principales complicaciones derivadas de las técnicas de FIV/ICSI durante el periodo 2002-2011.

Se puede observar un marcado cambio en la pauta del número de embriones que se

transfieren en las técnicas de FIV/ICSI (Figura 4.2.18). En el 2002 la transferencia de

tres o más embriones suponía más del 50% de los casos, pero a partir del cambio en

la Ley de Reproducción Asistida que prohibía la fecundación y transferencia de más

de 3 embriones y la redacción de unas directrices sobre el número de embriones a

transferir por parte del grupo de interés de Salud Embrionaria de la Sociedad

Española de Fertilidad (Cabello Y et al, 2010), la transferencia de más de 3

embriones y la de 3 embriones se ve reducida progresivamente a lo largo de los

años, mientras que se incrementa sobre todo la transferencia de 2 embriones. En el

2011, el 70,4% de las transferencias ya fueron de 2 embriones. Todas estas

tendencias fueron estadísticamente significativas (Mann-Kendall test, p<0,001).

-97-

Figura 4.2.18 Evolución del número de embriones transferidos en las técnicas de FIV/ICSI (ovocitos propios, donados, DGP y embriones criopreservados) durante el periodo 2002-2011.

Uno de los aspectos más importantes a destacar en cuanto a la evolución temporal

en el periodo 2002-2011 es el cambio en el perfil de mujer que asiste a las TRA. En

el caso de FIV/ICSI, el registro SEF nos reporta datos de los ciclos, transferencias,

gestaciones, partos y abortos de las mujeres estratificadas por edad (Figura 4.2.19).

Desafortunadamente, no se dispone de esta información para todos los años del

periodo 2002-2011. Hemos representado en la figura aquellos datos para los que se

dispone un seguimiento de al menos 5 años. Como podemos observar, con los años

se produce un aumento progresivo en la edad media de la mujer que asiste a

FIV/ICSI.

-98-

Figura 4.2.19 Ciclos, gestaciones y partos registrados para las técnicas de FIV/ICSI (ovocitos propios, donados, DGP y embriones criopreservados) en relación a la edad de la mujer. Se muestran las series temporales que han sido registradas.

-99-

4.2.3 Análisis comparativo de los datos de FIV/ICSI en relación al tipo de

técnica.

En la Figura 4.2.20 se muestran los datos de la evolución de la gestación recogidos

durante el periodo 2002-2011 en función del tipo del origen del ovocito de los

embriones transferidos en fresco, y también la evolución de las criotransferencias.

Las diferencias entre las tres prácticas fueron estadísticamente significativas (prueba

2, p<0,01), principalmente debido a las criotransferencias, que causan más

porcentaje de abortos.

Figura 4.2.20 Evolución de la gestación inducida por técnicas FIV/ICSI en relación al origen del ovocito en transferencias en fresco y en criotransferencias en general durante el periodo 2002-2011.

En la Figura 4.2.21 se muestra el análisis comparativo de la distribución en cuanto a

número de embriones transferidos, fetos gestados y neonatos en relación a la

procedencia del ovocito utilizado para la fecundación. Como puede observarse, en el

caso de los embriones procedentes de ovocitos de donante el número de

transferencia de 2 embriones fue mayor que en el caso de ovocitos propios,

sucediendo lo contario para las transferencias de 3 embriones y de 1, las cuales en

-100-

la mayoría de casos son no electivas (prueba 2, p<0,01). Esto puede contribuir a

explicar que haya ligeramente un mayor número de gestaciones de 2 embriones en

las transferencias de embriones procedentes de ovocito de donante, y

consecuentemente, un mayor número de partos de este tipo.

Figura 4.2.21 Transferencias, gestaciones y partos en relación a la procedencia del ovocito en ciclos de FIV/ICSI en fresco. P1=parto único; P2=parto gemelar; P3=parto triple; P4=parto cuádruple.

La Figura 4.2.22 refleja las transferencias, gestaciones y partos en relación a las

transferencias de embriones en fresco o criopreservados. Como puede observarse

-101-

en las gráficas, aunque las transferencias de 2 embriones son las mayoritarias en

ambos casos, de manera relativa, en las criotransferencias se realiza un mayor

número de transferencias de un solo embrión que en las transferencias en fresco, tal

vez porque no se criopreservaron más embriones en cada soporte o quizás porque

no sobrevivían todos. Esto se traduce también en un menor número de gestaciones

de 2 o más embriones, y en un número ligeramente menor de partos múltiples.

Figura 4.2.22 Transferencias, gestaciones y partos en relación al tipo de transferencia (en fresco o criotransferencia) de embriones procedentes de ovocitos propios. P1=parto único; P2=parto gemelar; P3=parto triple; P4=parto cuádruple.

-102-

4.2.4 Análisis de las tasas de gestación y parto en FIV/ICSI

Considerando todos los datos registrados durante el periodo 2002-2011 para el

conjunto de técnicas de FIV/ICSI, se puede apreciar que la tasa de gestación de

estas técnicas ha mejorado significativamente durante este periodo (ANOVA,

p<0,01), no observándose diferencias significativas en la tasa de parto (p=0,38)

(Figura 4.2.23). Por ello, cabe plantearse si podemos considerar que realmente han

mejorado los resultados, teniendo en cuenta que el éxito de la técnica siempre tiene

que ser la tasa de “niño único nacido sano en casa”, o simplemente se consigue la

implantación de embriones que antes se detenían en estados más tempranos sin

llegar a implantar por diferentes causas, debido probablemente a la mejora de las

medios de cultivo o de las condiciones ambientales de los laboratorios de

reproducción, por ejemplo.

Figura 4.2.23. Evolución de la tasa de gestación y parto en las técnicas FIV/ICSI (ovocitos propios, donados, DGP y embriones criopreservados) durante el periodo 2002-2011.

Esta evolución positiva de las tasas de gestación de las técnicas de FIV/ICSI a lo

largo del tiempo se mantiene tanto para los datos segmentados en función del origen

del ovocito (propios o de donante) así como para los casos de transferencia de

embriones criopreservados (ver Figura 4.2.24). Concretamente, en el caso de los

embriones procedentes de ovocitos propios, se observa que el aumento de la tasa

de gestación se dio durante los primeros años (2002-2005), habiendo cierto

estancamiento en la última mitad del periodo (2006-2011), tal vez por la mejora

puntual de las condiciones del laboratorio de reproducción que hubo en el primer

periodo o por el incremento que se ha observado en la edad de las pacientes que

realizan tratamientos en el segundo. Cabe destacar la continuada mejora en la tasa

de gestación en las transferencias de embriones criopreservados, como ya se ha

-103-

comentado, debida a la revolución de la técnica de criopreservación con mayores

tasas de supervivencia y de embarazo.

Figura 4.2.24 Evolución de la tasa de gestación y parto en las técnicas FIV/ICSI durante el periodo 2002-2011 en función de la procedencia del ovocito y en los embriones criopreservados.

4.2.5. Efecto de la edad, la ovodonación y la criopreservación sobre la tasa de

gestación y parto en FIV/ICSI

Para poder realizar el análisis comparativo de las tasas de gestación y parto entre

las distintas prácticas (ovocitos propios vs donados, transferencia en fresco vs

criotransferencia) hemos tenido que centrarnos exclusivamente en el periodo 2009-

2011 ya que son los únicos años en los que se registraron las criotransferencias de

manera separada para embriones procedentes de ovocitos propios y de donante.

Además, teniendo en cuenta los cambios que han sucedido, especialmente en la

-104-

tasa de gestación, durante el periodo 2002-2011, limitar el análisis a los últimos 3

años nos permitirá un análisis más aproximado al estado actual de la técnica.

En cuanto a la tasa de gestación, tanto la donación como la transferencia en fresco

tienen efectos beneficiosos estadísticamente significativos, observándose incluso un

efecto interactivo entre ambos factores. La tasa de gestación es mayor cuando la

transferencia es en fresco y cuando el embrión procede de ovocito de donante,

habiendo una sinergia positiva cuando se dan ambas condiciones (ver Figura

4.2.26). En el caso de la tasa de parto existe también un efecto estadísticamente

significativo positivo de la donación y la transferencia en fresco, no obstante, la

magnitud de estos efectos es mucho menor y no se observa el efecto sinérgico

anteriormente comentado.

Figura 4.2.26. Tasas de gestación y parto en transferencia de embriones en fresco o criopreservados procedentes de ovocitos propios o de donante.

Cuando se analiza el efecto de la edad y la donación conjuntamente sobre la tasa de

gestación y parto, se observan también efectos interesantes. La Figura 4.2.27 nos

muestra como la edad de la mujer tiene un efecto negativo sobre la tasa de

gestación y parto cuando los ovocitos son propios, mientras que el uso de ovocitos

de donante anula el efecto de la edad de la receptora.

En la Figura 4.2.28, se muestra el análisis del efecto de la edad de la mujer y el uso

de embriones en fresco o criopreservados. Los datos indican claramente que la

criopreservación, hasta hace pocos años, ha afectado negativamente a la tasa de

gestación, aunque hayamos comprobado su tendencia al aumento, y en menor

grado a la tasa de parto. La edad de la paciente también tiene un efecto negativo

sobre la tasa de gestación y sobre la tasa de parto, el cual es sumativo sobre el

-105-

efecto negativo de la criopreservación, pero no se observa ningún tipo de efecto

interactivo o sinérgico.

Figura 4.2.27 Tasas de gestación y parto en transferencia de embriones procedentes de ovocitos propios o de donante en relación a la edad de la paciente.

Figura 4.2.28 Tasas de gestación y parto en transferencias de embriones en fresco o criopreservados (con ovocitos propios y donados) en relación a la edad de la mujer.

A continuación se analiza el efecto de la edad, segmentando los datos en función del

tipo de práctica. La Figura 4.2.29 muestra que el efecto de la edad y la donación

sobre las tasas es similar tanto en el caso de transferencias en fresco como en

criotransferencias. Como ya se sabe y se ha comentado, la edad tiene un efecto

negativo que se ve contrarrestado cuando el ovocito es de donante.

Las del grupo de 35 a 40 años y todavía más en las de 40 años o más, tienen una

menor tasa de parto, que se ve claramente en ovocitos propios, tanto frescos como

criopreservados. Con donación de ovocitos el efecto en la tasa de parto no se

observa. Aunque las tasas de gestación sean más elevadas en donación de ovocitos

y la edad no tenga efecto en ese sentido, hay que tener en cuenta las

-106-

complicaciones obstétricas existentes, especialmente placenta accreta y la

preeclampsia (Tranquilli AL et al, 2013) que pueden existir aun en los casos de

donación de ovocitos (Shufaro Y y Schenker JG, 2014), a pesar de no haberse

observado un efecto negativo de la edad sobre la tasa de parto en estas pacientes

en nuestro estudio.

Figura 4.2.29. Tasas de gestación y parto en transferencias de embriones procedentes de ovocitos propios o de donante en relación a la edad y el tipo de transferencia.

Sin embargo, la Figura 4.2.30 muestra como la edad presenta interacción con el

efecto de la criopreservación sobre la tasa de gestación cuando se utilizan ovocitos

propios, mientras que cuando son de donante, el efecto de la edad desaparece,

quedando sólo el efecto “negativo” de la criopreservación. En las mujeres mayores

de 40 años a las que se les transfiere en fresco un embrión de ovocito propio, la tasa

de gestación es casi tan baja como si el embrión hubiese sido criopreservado. En

otras palabras, el efecto negativo de la criopreservación se hace más patente en las

mujeres jóvenes o en las mujeres transferidas con embriones procedentes de

donante (puesto que en éstas las tasas de gestación son mayores), que no en las

-107-

mayores de 40 años cuyas tasas de gestación ya son bajas incluso cuando los

embriones son transferidos en fresco.

En cuanto a la tasa de parto, la edad y la criopreservación afectan negativamente

cuando se utilizan ovocitos propios, pero el efecto es menor que en el caso de la

tasa de gestación. Cuando los ovocitos utilizados son de donante, no se observa

efecto ni de la edad ni de la criopreservación sobre la tasa de parto, aunque en el

caso de la criopreservación se observa una tendencia a disminuir (ANOVA test,

p=0,07). Se deberá prestar atención a los datos de criopreservación en los

siguientes años, ya que todo parece indicar que este efecto de la criopreservación

va a cambiar, dadas las mayores tasas de supervivencia y de gestación observadas

a partir de embriones criopreservados desde la aparición de la vitrificación.

Figura 4.2.30 Tasas de gestación y parto en transferencias de embriones en fresco o criopreservados por edad y procedencia del ovocito.

5. Recapitulaciones

-111-

En esta tesis, el estudio de las técnicas de la reproducción asistida (TRA) en España

entre los años 2002-2011 utilizando el Registro de la SEF, nos ha permitido realizar

un retrato de cómo éstas han evolucionado, su eficacia y las complicaciones que su

utilización ha tenido durante estos 10 años. El análisis de los datos, por la forma en

la que éstos se recogen, ha resultado ser tedioso y complicado, dando dificultades,

especialmente a la hora de identificar correctamente las causas de los cambios en

las tendencias de embarazos y partos múltiples y en las tasas de gestación y de

parto durante el periodo estudiado (2002-2011). Por otra parte, hay que tener en

cuenta que la recogida de los datos durante estos diez años ha sido voluntaria y que

éstos están agrupados por centro. Por el contrario, si esta recogida se hubiera

realizado a través de un registro obligatorio y los datos hubieran sido registrados

ciclo a ciclo, se hubiera podido realizar una mejor identificación de los cambios que

han ido ocurriendo en las técnicas y sus consecuencias.

Si se compara un registro obligatorio ciclo a ciclo como es el FIVCAT.NET (Bosser R

et al, 2009) con el Registro de la SEF cuyos datos han sido analizados en esta tesis,

resulta que, a pesar de que no se conocen exactamente las razones de las

diferencias halladas entre ambos registros, como ocurre en el caso de la FIV/ICSI

ovocitos donados, la información basada en un registro voluntario resulta ser, al

menos, una fuente satisfactoria para estimar el uso de los ciclos de reproducción

asistida y la práctica clínica (Luceño F et al, 2010). Obviamente, es necesario seguir

realizando una validación y monitorización de los datos del registro analizado, como

se está llevando a cabo desde el año 2008, para mantener la calidad de los datos

registrados, aunque sería interesante llegar al punto de que el Registro de la SEF

fuera también obligatorio, y los resultados y complicaciones de estas técnicas se

recogieran ciclo a ciclo.

El hecho de ser un registro voluntario implica además que la recogida de los datos

esté expuesta a fluctuaciones debidas a los cambios en la legislación o en la política

del registro de la SEF, el más importante ocurrido en el año 2008, donde se puede

observar una disminución en el número de ciclos recogidos. Ello fue atribuido a la

repercusión que tuvieron los cambios realizados en el registro a partir de ese año, en

el que se firmó la colaboración entre la SEF y el Ministerio de Sanidad y Política

Social, y que suponía que se consideraba útil el registro de la SEF mientras se

-112-

redactaba el Real Decreto que desarrollaría el registro oficial. Ello supuso la

instauración de un procedimiento de monitorización de datos. Estas

monitorizaciones, además de ser una petición del Ministerio de Sanidad y Política

Social, habían sido una demanda reiterada desde el registro europeo (European IVF

Monitoring o EIM) al no tratarse de un registro obligatorio caso a caso y se consideró

un paso adelante, ya que así, se aportaría por fin credibilidad y fiabilidad al registro

de la SEF. De esta manera, se empezó a poner a disposición de los pacientes y del

Ministerio de Sanidad y Política Social la memoria habitual con los datos de todos los

centros agregados y sus resultados centro a centro (tasas de embarazo, número de

embriones transferidos, embarazos múltiples, etc.). Esta política permite actualmente

a los usuarios identificar la calidad del centro por sus tasas de éxito. En ese primer

año de publicación de datos, muchos centros no participaron en el Registro de la

SEF, aunque algunos de ellos se han vuelto a reincorporar en años sucesivos.

Gracias al análisis de los datos de los registros de actividad de las clínicas de

reproducción, se ha evidenciado que las TRA han tenido una influencia

trascendental en el aumento de los embarazos y partos múltiples en nuestro país y

en toda Europa. En España el porcentaje promedio de partos múltiples estos diez

años estudiados es de un 13,5% en IA respecto a un 10,6% del último registro

europeo publicado con datos de 2008 por la ESHRE (European Society of Human

Reproduction and Embryology) (Ferraretti AP et al, 2013) y un 25,7% en FIV/ICSI,

que es algo superior a la tasa de parto múltiple del registro europeo (21,7% en

2008), ambos muy superiores a la tasa espontánea (1-2% Gratacós Solsona E,

2003).

Conociendo estos datos y las complicaciones que conllevan los embarazos múltiples

(ya comentadas a lo largo de esta tesis), se han realizado varios intentos para

disminuir este fenómeno. Se han redactado directrices o guidelines por parte de las

sociedades científicas competentes, en nuestro país por parte del GISE de la SEF,

que asesoran sobre el número de embriones a transferir dependiendo de las

técnicas y características de la paciente (mostradas en el apartado de Introducción

de esta tesis). También se han realizado cambios a nivel legislativo como la Ley de

Reproducción Asistida de 2003, la cual no permitía ya la transferencia de más de 3

embriones Ambas medidas, a pesar de no ser completa su implantación en los

diferentes centros de reproducción asistida, han demostrado ser eficaces para lograr

-113-

disminuir los embarazos múltiples, principalmente los triples, derivados de las TRA,

aunque todavía no han sido definitivas (Cabello Y et al, 2010).

De esta manera, durante los diez años estudiados se ha observado una ligera

tendencia significativa a la disminución de los embarazos múltiples en IA. Este

cambio podría venir determinado por cambios en el perfil de las pacientes que

utilizan esta técnica, principalmente en cuanto al aumento de edad, y también por las

estimulaciones mucho más suaves realizadas, la mayor cancelación de ciclos en los

que se desarrollan 4 o más folículos (Dickey RP, 2009) y la posibilidad de

reconversión de las IA en FIV si existe ese mayor número de folículos (Antman AM

et al, 2002). Sin embargo, no ha disminuido el número de partos múltiples,

probablemente por el mejor seguimiento de estas gestaciones por parte de los

centros de reproducción asistida y la mejora de la medicina perinatal.

Por otra parte, en la IA se ha manifestado que la tasa de gestación, que en general

no ha presentado grandes cambios o mejoras en estos diez años y se mantiene de

media en un 14,7% por ciclo, sí está muy influenciada tanto por la edad como por la

procedencia del semen, siendo mayor en el caso de las IAD (20,5%) que en las IAC

(13,3%) y en las menores de 40 años respecto a las mayores (15,04±0,19 vs

11,01±0,39% respectivamente). Cabe destacar que en el caso de la IA con semen

de donante, las diferencias entre grupos de edad no son tan importantes, tal vez

porque muchas de ellas no sean pacientes subfértiles. Ello además, podría dar

consistencia a la conocida capacidad del ovocito para reparar los espermatozoides

con daños en su ADN (Smith TB et al, 2013), siendo menor en las mujeres de más

de 40 años que se inseminan con sémenes de parejas de edades similares respecto

a las mujeres de menos de 40 años o las mayores que usan sémenes de donante

que no tendrían tantos daños a reparar en su ADN (Humm KC y Sakkas D, 2012). La

estimación de la edad de las pacientes que realizan IA con los datos que dispone el

registro tampoco es muy precisa, ya que sólo existen dos grandes grupos que

engloban a las menores y a las mayores de 40 años. Por ello, no podemos estimar

de manera precisa si la edad media de las pacientes que se someten a esta técnica

ha aumentado a lo largo de estos diez años, aunque la percepción de los

profesionales es de que sí lo ha hecho. Lo único que sabemos con certeza es que

de las pacientes que realizan IA, las mayores de 40 años suponen el 7% del total de

-114-

ciclos y que el número de ciclos en estas pacientes no ha cambiado, mientras que el

de menores de 40 se ha visto incrementado.

Son muchos los factores predictivos de embarazo o de la posibilidad de obtener una

gestación múltiple o no en la IA (Merviel P et al, 2010), por lo que es más difícil

realizar cambios para mejorar el éxito de la técnica. Por ello, se debe tener en

cuenta caso a caso la edad de la mujer y/o pareja, la presencia de una infertilidad

multifactorial y valorar coste-eficacia de las alternativas de tratamiento disponibles

(Duran HE et al, 2002).

Se ha descrito que la estimulación ovárica en IA no beneficia a mujeres menores de

40 años, mientras que las mayores sí presentan tasas de embarazo superiores

cuando han recibido algún tipo de estimulación (Gomez R et al, 2013) pero en el

registro SEF no se recoge el tipo de tratamiento que han seguido las pacientes de

IA, por lo que no podemos confirmarlo con nuestros datos.

Lo que parece claro es que si no existen factores tales como dos o tres folículos

inducidos por estimulación, un alto porcentaje de espermatozoides móviles, una

duración de la infertilidad menor a 3 años (Ibérico G et al, 2004) y la paciente tiene

menos de 40 años, se debe plantear si realmente vale la pena la realización de una

IA o sin embargo se debe aconsejar el pasar directamente a la FIV/ICSI. También

hay que tener en cuenta que en el registro no se diferencia si se realiza una IA por

reconversión de una FIV/ICSI con baja respuesta, lo cual también se ha demostrado

que tiene menores tasas de nacido vivo que si se sigue adelante con la técnica

cancelada (Reichman DE et al, 2013).

Si nos centramos en la evolución de las gestaciones en las IA, en general, existe un

20,1% de tasa de aborto y un 1,8% de gestaciones ectópicas, con un 78,1% de

partos durante los diez años estudiados. En cuanto a la procedencia del semen,

hubo una ligera diferencia dentro del grupo de edad de menores de 40 años, ya que

la tasa de aborto en menores de 40 años fue un 20,6% en IAC y un 19,7% en IAD,

pero en mayores de 40 años no se observó tal diferencia (41,3% vs un 41,4%

respectivamente). Se ha demostrado que los daños en la cadena simple del ADN de

los espermatozoides permiten predecir el potencial de fertilización y los de cadena

doble pueden estar relacionados con el riesgo de aborto, posiblemente debido a la

inexistencia de reparación por parte del ovocito y por tanto, es esencial contar con

-115-

una buena calidad del mismo cuando el varón presenta este tipo de daños (Ribas-

Maynou J et al, 2012; Absalan F et al, 2012). Observando sólo los grupos de edad

sin distinguir la procedencia del semen, sí existen diferencias entre mujeres menores

o mayores de 40 años en cuanto a tasa de aborto (20,4% vs 41,3%, prueba 2, p

<0,01).

En resumen, la tendencia en estos diez años en la IA ha sido un aumento en el

número de abortos, que podría atribuirse al aumento de edad de los/las pacientes y

a los factores de infertilidad por los que acuden a las TRA.

En el caso de la FIV, se ha podido observar una disminución significativa de

gestaciones múltiples de un 32,9% en 2002 a un 23,5% en 2011, atribuible tanto a la

disminución de gestaciones de 3 o más fetos, que ha pasado de un 5,7% a un 0,6%,

como de gestaciones dobles, que ha pasado de un 27,2% a un 22,9% en los mismos

años. Ello es debido a la disminución del número de embriones transferidos, siendo

en general las transferencias de un embrión un 15%, las de dos un 59,5% y las de 3

un 1,2% de todas las transferencias, habiendo desaparecido ya las de 4 o más

embriones. En el caso de los partos múltiples, los resultados siguieron un perfil

similar pasando de un 30,8% a un 22,7% en el mismo periodo de tiempo.

Esta disminución en el número de embriones transferidos en cada transferencia,

incluso en los casos de transferencia electiva de embrión único (eSET), parece no

afectar a la tasa de embarazo en determinados grupos de edad (Yilmaz N et al,

2013) y/o seleccionando bien las pacientes por su posible viabilidad embrionaria en

relación a su receptividad endometrial teniendo en cuenta su factor de infertilidad

(Gianaroli et al, 2013). Además, se ha demostrado que en pacientes menores de 35

años que se someten a una FIV/ICSI con buen pronóstico, la mejor posibilidad de

tener un buen resultado perinatal está asociado a la transferencia de eSET con

grado de evidencia II (Kissin DM et al, 2014). La implantación de esta política de

transferencia en pacientes de menos de 35 años en las que se obtienen al menos

dos embriones de buena calidad, no cambia su tasa de parto pero sí disminuye

estadísticamente el número de embarazos múltiples comparado con la transferencia

de dos embriones (Béraud E et al, 2013).

Con la mejora de las tasas de supervivencia y de gestación que existen en

criopreservación embrionaria, en pacientes de buen pronóstico y menores de 40

-116-

años se habla de tasas acumulativas de embarazo similares comparando una eSET

en fresco más otra de embrión único criopreservado con la transferencia electiva de

dos embriones en el primer ciclo en fresco, medida adoptada desde hace tiempo en

los países nórdicos, donde se sigue como tratamiento de elección pensando también

en los costes de los tratamientos y resultar así más baratos (Veleva Z et al, 2009).

Por ello, se han elaborado recomendaciones por parte de sociedades científicas de

algunos países, las cuales valoran también el coste de un embarazo múltiple para la

sanidad pública (Min JK el al, 2010). Se ha observado en España en estos diez años

de estudio una tendencia al aumento del número de criotransferencias en detrimento

de las transferencias en fresco con ovocitos propios, quizás también por esta razón.

A pesar de la mayor edad de las pacientes, el número de partos múltiples disminuyó

algo menos que las gestaciones (las gestaciones cayeron un 9,4% y los partos un

8,1%) quizás por las mismas razones que en la IA, mejor seguimiento del embarazo

y la mejora de la medicina perinatal.

Si comparamos los resultados de la media de los diez años de estudio en nuestro

país en cuanto a multiplicidad de partos, respecto a los del registro ESHRE 2008

(Ferraretti AP et al, 2013), encontramos unas tasas de parto único de 74 vs 78,3%,

parto gemelar de 24,6% vs 20,7% y parto triple 1,1% vs 1%, siendo las tasas de

embarazo por transferencia un 32,5% en FIV y un 31,9% en ICSI en el registro de la

ESHRE y un 34,6% de FIV e ICSI combinadas de media de los diez años del registro

nacional de la SEF.

La tasa de gestación de FIV/ICSI es muy superior a la de IA sin tener en cuenta

edad de la mujer o procedencia del semen en ambos casos. Dentro de las diferentes

opciones que permite la FIV/ICSI, esta tasa de embarazo varía. Así, es más alta

para los embriones frescos (37,3%) que para los criopreservados (28,6%) y mayor

en los embriones procedentes de ovocitos de donante (51,4%) que los propios.

Estas tasas han ido cambiado a lo largo de estos años, aumentando las obtenidas a

partir de transferencia de embriones criopreservados a partir del año 2005 (28,3% en

2002 y 32,9% en 2011), debido al cambio de técnica de criopreservación como ya se

ha comentado en el apartado de resultados y discusión, mientras que en

transferencias de embriones frescos hubo un aumento importante durante los tres

primeros años (de 31,7% en 2002 a 38,1% en 2005), estabilizándose los siguientes

-117-

(38,7% en 2006 a 37,8% en 2011). Las tasas de embarazo con ovodonación a lo

largo del periodo estudiado también han aumentado (de 44,8% en 2002 a 53,2% en

2011).

Los datos del registro de la SEF indican que la edad de la mujer influye en la tasa de

gestación sólo en el caso de utilizar embriones propios, mientras que no influye para

el caso de la recepción de ovocitos de donante. Si suponemos que las pacientes

mayores acuden a realizarse un tratamiento con varones de su misma edad (al no

registrarse la edad del varón ni en IA ni en FIV/ICSI, no se puede asegurar que sea

así), se podría considerar más importante la calidad del ovocito que la del

espermatozoide. Es conocido que la edad del varón afecta empeorando los

parámetros seminales que en ocasiones podrían ser responsables de fallos de FIV

incluso en el caso de ovocitos de donante (Girsh E et al, 2008) o de menores tasas

de nacido vivo (Robertshaw I et al, 2013), aunque algunos autores no han podido

correlacionar la edad del varón con peores tasas de implantación y gestación o

mayor tasa de aborto (Bellver J et al, 2008).

Según los datos del registro de la SEF, la tasa de parto también se ve más

influenciada en el caso de mujeres mayores de 40 años que utilizan ovocitos

propios, pero no en el caso de la ovodonación. Hay que tener en cuenta que las

consecuencias de la avanzada edad materna y paterna no sólo son relevantes por el

riesgo de la concepción natural o asistida, sino que también influyen en el resultado

del embarazo. El impacto del retraso en tener un hijo desde un punto de vista

público debería tenerse en cuenta en las políticas sanitarias en los próximos años

dado el retraso de la paternidad que existe (Balasch J et al, 2012).

Por las tasas de embarazo obtenidas en pacientes de más de 40 años en donación

de ovocitos respecto a las de FIV/ICSI con ovocitos propios, habría que plantearse

en cada caso el factor de esterilidad de la mujer o de la pareja a tratar para

recomendar el paso directo a la donación de ovocitos o el número de intentos de

FIV/ICSI con sus propios ovocitos que se recomiendan dependiendo de la respuesta

en el primer ciclo, ya que como es conocido, existe un factor psicológico importante

a la hora de dar ese paso. Existen trabajos que defienden que como la mayoría de

embarazos se dan en los primeros 3 ciclos, las pacientes hasta 44 años deberían

realizarse ese número de ciclos con ovocitos propios, pero que a partir de los 45

años ya deberían acceder a ovocitos de donante directamente (Cetinkava MB et al,

-118-

2013), pero existen otros artículos que hablan de que la probabilidad de tener un hijo

genéticamente propio a partir de los 40 años concebido espontáneamente es un 1%

y un 10% si se realiza una FIV/ICSI con ovocitos propios (De Brucker M et al, 2013).

Tal vez la realidad de nuestros pacientes no sea tan exagerada como estos dos

extremos, pero lo importante es saber aconsejar y orientarlos sobre las

complicaciones asociadas a la edad de ambos miembros de la pareja tanto para

concebir como para posibles problemas de la futura descendencia (Cheung AP et al,

2011) para que puedan tomar la mejor decisión para conseguir su objetivo, un bebé

sano en casa. Por ello, podrían desarrollarse modelos predictivos de éxito de cada

técnica (te Velde ER et al, 2014).

En FIV/ICSI, en general, tenemos un 22,1% abortos, un 2,2% de ectópicos y un

75,7% de partos, datos no son muy diferentes a los de IA, sólo ligeramente inferiores

en cuanto a partos (la tasa de partos era 78,1%), lo cual podría explicarse por la

mayor edad de las mujeres que acuden a realizar este tipo de técnicas, ya que

muchas de ellas provienen de intentos de IA fallidos o de causas de infertilidad

diferentes que ya no les hacen candidatos a la técnica de IA.

Una de las complicaciones más importantes, una vez conseguida la gestación

evolutiva, es la prematuridad que se da en gran medida en las gestaciones múltiples,

siendo del 45% para las gestaciones de 2 fetos y casi del 90% para la 3 fetos o más.

En cuanto a la edad, hay que tener en cuenta que los embarazos en mujeres de

mayores de 45 años tienen mayor riesgo de complicaciones maternales y perinatales

y están asociados a mayor tasa de partos pre-término (Laskov I et al, 2012).

El registro de datos, ha resultado ser un instrumento muy valioso para conocer la

evolución de las técnicas de reproducción asistida en nuestro país y su estado actual

y además permite detectar complicaciones surgidas y poder darles una solución

temprana. Este tipo de registro voluntario tiene sus limitaciones, por lo que sería

interesante el fomentar la implantación de un registro obligatorio.

Es importante que cada país registre los ciclos de TRA que se realizan, así como de

qué tipo, para saber el impacto que tienen sobre nuestra sociedad actual y poder

medir sus consecuencias. Según el último registro de la ESHRE (Ferraretti AP et al,

2013), la media de ciclos por millón de habitantes fue de 947, aunque este dato

puede no ser del todo fidedigno al participar en el registro europeo países que

-119-

recogen el 100% de sus ciclos y otros donde el registro es voluntario como en el

caso de España. Asimismo, se puede estimar el porcentaje de niños nacidos a partir

de TRA, que va desde un 0,5% en Turquía a un 4,6% en Dinamarca.

Además de que las unidades de reproducción humana asistida deben adaptarse a

los conocimientos y avances que continuamente se producen en este campo, es

necesario tener un sistema de control de calidad con unos indicadores de éxito de

cada técnica que bien pueden ser las tasas obtenidas a través del registro nacional.

Es necesario asesorar y aconsejar a los pacientes o mujeres solas que acuden a la

consulta con deseo gestacional sobre cuál es la mejor TRA en cada caso en función

de su edad y características. Ello debe ir acompañado de una información detallada

sobre tasas de éxito (nacido vivo) y las complicaciones asociadas a cada una de las

técnicas, desde el punto de vista de la técnica en sí misma, del desarrollo del

embarazo y de las consecuencias para el recién nacido y la madre, tanto físicas

como psicológicas.

De los resultados de este estudio estadístico retrospectivo, se puede extraer que las

técnicas de inseminación artificial tienen resultados estables, mientras que las

asociadas a la fecundación in Vitro han ido mejorando, por lo que ya estamos en el

punto de poder reducir el número de embriones a transferir en casos de buen

pronóstico para mantener unas tasas de éxito aceptables evitando la principal

complicación que es el embarazo múltiple.

6. Conclusiones

-123-

1. Sería muy recomendable la implementación de un registro de técnicas de reproducción asistida obligatorio y ciclo a ciclo para realizar un mejor seguimiento e identificación de las causas de éxito y fracaso, así como de las complicaciones asociadas a cada técnica.

2. Una nueva variable que resultaría interesante registrar, sería la edad del varón para poder determinar su influencia sobre las tasas de éxito tanto en IA como en FIV.

3. Las tasas de gestación de la Inseminación Artificial no han sufrido cambios

durante el periodo de 2002-2011 en España, aunque ha aumentado el número de mujeres mayores 40 años usuarias de la técnica, lo cual ha podido repercutir en el aumento del número de abortos.

4. La donación de semen en IA tiene efectos positivos sobre la tasa de

gestación (gestaciones/por ciclo), pero en menor medida sobre la tasa de parto (partos/gestación).

5. A pesar del descenso en estos diez años en el porcentaje de gestaciones múltiples, no se observan cambios significativos en el porcentaje de partos múltiples o partos únicos en la IA.

6. La transferencia de embriones en fresco tiene mejores resultados que la transferencia de embriones criopreservados, aunque la eficacia de esta última técnica se ha incrementado de manera notable en los últimos años debido a la mejoras de las técnicas de criopreservación.

7. La gestación múltiple provoca el aumento de la prematuridad, alcanzándose una incidencia del 54% en gestaciones gemelares y del 90% en los embarazos de 3 o más fetos, con la importante trascendencia que ello supone debido al elevado número de complicaciones perinatales que lleva asociada.

8. La Ley de reproducción asistida de 2003 que limitaba el número de embriones

transferidos tuvo efectos notorios en los primeros años, reduciéndose el número de partos múltiples y complicaciones de la FIV. No obstante, en los últimos años su impacto se ha visto reducido tanto por los avances de las distintas técnicas como por la mejora en la medicina perinatal.

9. Deberían existir nuevas restricciones sobre el número de embriones a transferir en determinadas técnicas derivadas de la FIV (donación de ovocitos) o en grupos de edad de buen pronóstico (menores de 35 años) para lograr disminuir más las gestaciones múltiples, ya que se han estabilizado durante los últimos 5 años, al tiempo que han ido mejorando las técnicas, lo cual ha supuesto una mayor tasa de gestación.

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