universidad regional autÓnoma de los...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Proyecto de Investigación previo a la obtención de título de Médico
Cirujano
Tema:
“FACTORES ASOCIADOS Y PREVALENCIA DE HERNIA INGUINAL
INFANTIL EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MUNICIPAL DE LA
CIUDAD D E AMBATO”
Autor: Viteri Freire María Gabriela
Asesora: Dra. Ramírez López Lotty Rosita
Ambato - Ecuador
2016
APROBACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
Dedico este trabajo en primer lugar a Dios por haberme permitido llegar hasta este punto de
mi formación como profesional, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber
puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo
el periodo de estudio, además de su infinito amor y bondad. A mi madre Silvana por haberme
apoyado en cada momento, por sus consejos, por su compañía en mis noches de desvelo, sus
valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una mujer de bien, pero más
que nada, por su amor incondicional en cada paso de esta dura carrera. A mi padre Germán
por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado
siempre no sólo dentro del ámbito médico sino en la vida, por el valor mostrado para salir
adelante y por su infinito amor hacia mí. A mi hermana por estar siempre a mi lado
brindándome su apoyo y compañía por ser una gran amiga para mí que juntas hemos pasado
momentos inolvidables y es uno de los seres más importantes de mi vida. Gracias a todas las
personas que me ayudaron directa o indirectamente en la realización de este proyecto.
Ma. Gabriela
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por protegerme durante esta largo y arduo camino y darme fuerzas para
superar los obstáculos y dificultades a lo largo de mi vida. A mis padres y hermana por ser
el pilar fundamental en todo lo que soy, en toda mi educación, tanto académica como de la
vida, por su apoyo incondicional perfectamente mantenido a través del tiempo, por haber
sido mi fuente de inspiración al elegir estudiar esta noble carrera por sus noches de desvelo
a mi lado apoyándome e impulsándome a no rendirme nunca, a mi familia en general porque
me han brindado su apoyo incondicional, a la Doctora Lotty Ramírez tutora de tesis por su
valiosa guía y asesoramiento a la realización de la misma, gracias a la Ingeniera María
Mayorga por su apoyo incondicional en el transcurso de mi carrera universitaria y gracias a
todos quienes fueron partícipes en la realización de este proyecto.
Ma. Gabriela
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE GRÁFICOS Y FIGURAS
RESUMEN EJECUTIVO
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1
Antecedentes de la Investigación ................................................................................ 1
Planteamiento del problema ....................................................................................... 2
Formulación del Problema ......................................................................................... 6
Delimitación del Problema ........................................................................................ 6
Objeto de investigación y campo de acción .................................................................. 6
Línea de investigación .............................................................................................. 6
Objetivos ................................................................................................................. 6
Objetivo General ...................................................................................................... 6
Objetivos Específicos ............................................................................................... 7
Preguntas Científicas ................................................................................................ 7
Justificación............................................................................................................. 7
Metodología a emplear .............................................................................................. 8
Modalidad ............................................................................................................... 8
Estructura de la tesis ................................................................................................. 9
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica. ........................................... 9
Aporte teórico .......................................................................................................... 9
Significación Práctica ............................................................................................. 10
Novedad Científica ................................................................................................. 10
CAPITULO I ......................................................................................................... 11
MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 11
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA - METODOLÓGICA SOBRE LAS HERNIAS
INGUINALES Y SUS FACTORES ASOCIADOS .................................................... 11
1.1. ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LAS HERNIAS INGUINALES
11
1.2. VALORACIÓN CRÍTICA DE LAS POSICIONES TEÓRICAS DEL OBJETO DE
LA INVESTIGACIÓN ............................................................................... 12
1.1.1. Hernia Inguinal .......................................................................................... 12
1.1.1.1. Definición de Hernia Inguinal ..................................................................... 12
1.1.1.2. Clasificación de Hernia Inguinal .................................................................. 13
1.1.1.3. Etiopatogenia de Hernia Inguinal ................................................................. 15
1.1.1.4. Factores Asociados .................................................................................... 16
1.1.1.5. Diagnóstico ............................................................................................... 18
1.1.1.6. Procedimientos anestésicos y Analgesia Multimodal ...................................... 19
1.1.1.7. Técnicas de reparación inguinal ................................................................... 20
1.1.1.8. Tratamiento ............................................................................................... 22
1.1.2. Cirugía ..................................................................................................... 23
1.1.1.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ...................................................................... 23
1.1.1.2. Pronóstico ................................................................................................. 24
1.1.1.3. Complicaciones ......................................................................................... 24
Conclusiones parciales del capítulo .......................................................................... 25
CAPITULO II ........................................................................................................ 26
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ................ 26
1.1. Caracterización del Sector de la Investigación ............................................... 26
HOSPITAL MUNICIPAL ....................................................................................... 26
1.2. Procedimiento Metodológico para el desarrollo de la Investigación .................. 28
1.2.1. Modalidad de la investigación ..................................................................... 28
1.2.2. Tipo de diseño de Investigación ................................................................... 29
1.2.2.1. Métodos Técnicas e Instrumentos ................................................................ 29
1.2.3. Población y Muestra ................................................................................... 30
1.3. Análisis e interpretación de los resultados de la investigación .......................... 31
1.3.1. Edad y Género ........................................................................................... 31
1.3.2. Motivo / Género ........................................................................................ 32
1.3.3. Motivo / Edad ........................................................................................... 34
1.3.4. Motivo de Consulta Médica ........................................................................ 35
1.3.5. Antecedente Prenatal del niño ..................................................................... 36
1.3.6. Otros Antecedentes Prenatales del niño ........................................................ 38
1.3.7. Antecedentes familiares de presencia de hernia inguinal ................................. 39
1.4. Propuesta del investigador .......................................................................... 40
Conclusiones parciales del capítulo .......................................................................... 40
CAPITULO III ...................................................................................................... 41
MARCO PROPOSITIVO ........................................................................................ 41
1.1. Tema ........................................................................................................ 41
1.2. Introducción .............................................................................................. 41
1.3. Objetivos .................................................................................................. 42
1.3.1. Objetivo General ....................................................................................... 42
1.3.2. Objetivos Específicos ................................................................................. 42
1.4. Fundamento Teórico .................................................................................. 42
1.4.1. Hernia Inguinal .......................................................................................... 42
1.4.1.1. Definición ................................................................................................. 42
1.4.2. Parto Prematuro ......................................................................................... 43
1.5. Justificación .............................................................................................. 43
1.6. Desarrollo de la propuesta ........................................................................... 44
1.6.1. Identificación del Problema, Patología a resolver: .......................................... 44
1.6.2. Institución Ejecutora: ................................................................................. 44
1.6.3. Tipo de Paciente: ....................................................................................... 44
1.6.4. Lugar de Desarrollo y Aplicación de la Propuesta .......................................... 44
1.7. Factibilidad ............................................................................................... 44
1.8. Prevención de parto prematuro .................................................................... 44
Conclusiones ......................................................................................................... 49
Recomendaciones ................................................................................................... 50
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 51
ANEXOS .............................................................................................................. 53
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Edad y género ........................................................................................................ 31
Tabla 2. Motivo / género ...................................................................................................... 32
Tabla 3. Motivo / edad ......................................................................................................... 34
Tabla 4. Motivo de consulta médica .................................................................................... 35
Tabla 5. Antecedentes Prenatales de los niños .................................................................... 36
Tabla 6. Otros antecedentes prenatales ................................................................................ 38
Tabla 7. Antecedentes de hernia inguinal ............................................................................ 39
ÍNDICE DE GRÁFICOS Y FIGURAS
Ilustración 1. HPDA ............................................................................................................ 26
Ilustración 2.Edad y Género ................................................................................................ 31
Ilustración 3 Motivo / género ............................................................................................... 32
Ilustración 4. Motivo / edad ................................................................................................. 34
Ilustración 5. Motivo de consulta médica ............................................................................ 35
Ilustración 6. Antecedentes Prenatales de los niños ............................................................ 36
Ilustración 7. Otros antecedentes prenatales ........................................................................ 38
Ilustración 8. Antecedentes de hernia inguinal .................................................................... 39
RESUMEN EJECUTIVO
La siguiente investigación hace referencia a “FACTORES ASOCIADOS Y
PREVALENCIA DE HERNIA INGUINAL INFANTIL EN NIÑOS ATENDIDOS EN
EL HOSPITAL MUNICIPAL DE LA CIUDAD DE AMBATO”. El objetivo de este
trabajo es identificar los factores asociados e incidencia para la presencia de hernia inguinal
infantil. La metodología de investigación utilizada fue cualitativa y cuantitativa debido a su
apoyo a los procedimientos metodológicos que se utilizaron referente en un entorno objetivo
subjetivo. Este trabajo de investigación está relacionado con las características de la hernia
inguinal infantil y sus factores asociados, desde una perspectiva holística. El análisis
cuantitativo se reflejará en el momento en que se aplicó la estadística descriptiva. La
población que se estudió constituye los casos que fueron tratados en el área de cirugía
pediátrica en el Hospital Municipal de la ciudad de Ambato, que consiste en 50 historias
clínicas. Las conclusiones que se encontraron para el desarrollo de hernias inguinales son
los antecedentes prenatales de la madre como diabetes mellitus II y la sección cesariana con
el caso de prematuro, así como la herencia de la hernia inguinal del padre o del hermano.
Palabras Claves: hernia inguinal, hernia inguinal infantil, cirugía pediátrica, antecedentes
prenatales, nacimiento prematuro, cesárea.
ABSTRACT
The following research makes reference to a related study on “Associated factors and
prevalence of an infant inguinal hernia in children treated at the Municipal Hospital of the
city of Ambato”. The objective is to identify the associated factors and incidences for the
presence of an infant inguinal hernia at the Municipal Hospital of the city of Ambato. The
research methodology used was qualitative-quantitative due to its support to the
methodological procedures that use referent information in a subjective-objective
environment. It is also related to the characteristics of the infant inguinal hernia and its
associated factors focused from a holistic perspective. The quantitative analysis will be
reflected the moment that the descriptive statistics are applied. The determination of the
prevalence of infant inguinal hernia cases. The population for this study constitutes the cases
that were treated in the pediatric surgery area at the Municipal Hospital in the city of Ambato
which consists of 50 clinic histories. The principle conclusions that were reached are that
the incident factors for the development of inguinal hernias are the prenatal antecedents of
the mother such as mellitus diabetes II and cesarean section with premature case, as well as,
the inheritance of inguinal hernia from the father or brother.
Key words: inguinal hernia, infant inguinal hernia, pediatric surgery, prenatal antecedents,
prematurity, cesarean section.
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la Investigación
En la investigación realizada por Matute Adriana y Martínez Alexandra, referente a Factores
de Riesgo para la estrangulación de Hernia inguinal en pacientes ingresados en el área de
Cirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso en el período enero de 2003 a diciembre de
2007, en la Universidad de Cuencas se tiene:
Objetivo: El presente estudio tiene por objetivo evaluar los factores de riesgo para la
estrangulación de una hernia inguinal en los pacientes del área de cirugía del Hospital
Vicente Coral Moscoso, en el periodo: enero de 2003 y diciembre de 2007.
Pacientes y métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo cuantitativo, descriptivo,
retrospectivo, con 216 pacientes. Se analizó en las historias clínicas las características
personales que tienen los pacientes como edad, sexo, profesión, constipación, tos crónica,
prostatismo, esfuerzo físico, antigüedad de la hernia, características de la hernia.
Resultados: de la muestra seleccionada el 81% representa el género masculino. El principal
rango de edad es entre 46 a 75 años con el 55,1%. El 55,1% fueron hernias reducibles, el
8,3% fueron hernias estranguladas, las variables que se relacionan son: la profesión de
agricultor con 27,8%; la antigüedad con 44,4% para meses; derechas con 77,8%; indirectas
61,1%; en hombres 77,8%; esfuerzo físico en el 50% de los casos, no tuvo relación con la
tos crónica, prostatismo y demás variables.
Conclusiones: la estrangulación de la hernia se asocia directamente con la profesión, en
donde involucre aumento de la presión abdominal, también depende de la duración de la
hernia, no relacionándose con los procesos patológicos asociados que incrementen la presión
abdominal. (Matute & Martínez, 2008)
En la investigación realizada por Patricio Gac E, Fernando Uherek P, Maeva Del Pozo L,
Alfonso Oropesa C y Enrique Rocco R. relaciona a “Hernia inguinal: un desafío quirúrgico
permanente” en el año 2010 en la cual se revisan la historia, anatomía, clasificaciones,
indicaciones, principales técnicas de reparación actuales y complicaciones postoperatorias
más frecuentes, se obtuvieron los siguientes hallazgos: Se estima que hasta un 15% a un
20% de los pacientes sometidos a la reparación de una hernia inguinal evolucionan con
diversos grados de neuralgia postoperatoria, parestesias, neuropraxia o hiperestesia hasta 6
2
meses luego de llevada a cabo la reparación. Bendavid menciona casos de eyaculación
dolorosa. No está claro si esto es producto de compromiso nervioso o de un proceso
inflamatorio del deferente. Se menciona también como causa de dolor postoperatorio el
anclaje del primer punto de reparación de la pared posterior a la espina del pubis sobre el
ligamento de Cooper, por lo que debiese evitarse este pasó. Permitiendo obtener las
siguientes conclusiones: A pesar de que la solución ideal de la hernia inguinal ha sido
procurada por cirujanos en todos los tiempos, la mejor técnica quirúrgica constituye todavía
un desafío para los cirujanos de hoy, los cuales siguen buscando un procedimiento que les
permita enfrentarla en forma exitosa con el menor porcentaje de recurrencia. (Gac E &
Uherek P, 2010)
Planteamiento del problema
La hernia inguinal constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el
mundo, contándose aproximadamente 700.000 reparaciones herniarias anuales en los
EE.UU.
Aunque la primera descripción de reducción herniaria data del tiempo de Hammurabi, no
fue hasta el siglo XIX cuando Edoardo Bassini (el padre de la cirugía herniaria moderna),
tiene un gran éxito en la reparación quirúrgica de la hernia inguinal, reportando en 1887 un
porcentaje de recidiva de sólo 3.8% en un período de 3 años. (Bello, 2005)
Esto distaba mucho de los rangos antes reportados que eran de 30% a 40% durante el primer
año postoperatorio y casi un 100% luego de 4 años. Él aproximaba los tejidos mediales del
conducto (músculo transverso, oblicuo mayor y aponeurosis del oblicuo mayor) al ligamento
inguinal con puntos separados de sutura.
Así la reparación de la hernia inguinal ha seguido un proceso evolutivo, teniendo gran crédito
los anatomistas que describen con exactitud estructuras anatómicas de importancia (Poupart,
Cooper, Thompson, Gimbernat, etc).
Se introducen “pasos” técnicos históricos, hasta llegar a lo que se entiende actualmente por
reconstrucción herniaria. Se describe luego la sección del piso inguinal (Bassini), la ligadura
de Hernia inguinal: Un desafío quirúrgico permanente. P. Gac et al. saco (Mercy , Bassini),
la sección del cremáster (Bassini), el uso del ligamento iliopectíneo en ausencia de
ligamento inguinal (McVay), comprensión de la importancia de la cintilla iliopubiana (o
3
bandeleta de Thompson) (Condon) y el cierre del piso inguinal (Marcy, Bassini, Halsted,
McVay).
Hacia la década de 1930 los resultados eran francamente malos, sobresalían entonces la
“entremezclada” técnica diseñada por Shouldice.
Este autor extrae del pasado ciertos “conceptos” técnicos de reparación, y transgrediendo
algunas de las normas que en ese entonces eran sagradas (utiliza anestesia local, el paciente
deambula lo más precozmente en el postoperatorio inmediato y se adscribe a sus actividades
laborales con una precocidad que aún hoy asusta a quienes nos estamos formando), formaliza
la técnica que hoy lleva su nombre y para la cual existe todo un hospital especializado en
hernias en las que sólo se realiza esta técnica que hoy aún mantiene validez.
Con el correr del tiempo nace una técnica que revolucionaría las técnicas de reparación
herniaria. Esta técnica venía gestándose hace años, intentando reforzar y/o reparar la pared
posterior del conducto inguinal a través del uso de una prótesis. Luego de intentar con
diversos materiales, es descrita la reparación de la hernia inguinal a través de una malla de
polipropileno por Lichtenstein (1984)
Esta técnica se basa en la instalación de la malla en la pared inguinal posterior, que se deja
sin tensión. Dicha técnica ha tenido múltiples variaciones luego de su descripción (sobre
todo en cuanto al tamaño de la malla), aceptándose actualmente la técnica como “reparación
con malla sin tensión”. (McGraw Hill, 2007)
Casi al mismo tiempo, con el advenimiento de la técnica laparoscópica, no se tardó en incluir
la reparación de la hernia inguinal dentro de las posibilidades terapéuticas aceptadas con esta
técnica. Los resultados, que se miden básicamente en términos de recurrencia, costo,
complicaciones y tiempo de reinserción laboral, fueron alentadores, pero el mayor costo, y
el uso casi obligado de anestesia general, fue poco a poco haciendo que perdiera adeptos en
todo el mundo.
Así, actualmente se acepta, de acuerdo a múltiples variables, una de las siguientes técnicas:
1. Reparación con prótesis sin tensión (basada en la descripción de Lichtenstein).
2. Reparación según técnica de Shouldice (ambas con resultados similares).
3. Reparación según técnicas clásicas (sobre todo la técnica de Bassini).
4. Reparación con técnica laparoscópica. (McGraw Hill, 2007)
4
Cada una tiene sus indicaciones de acuerdo al tipo de hernia, condiciones del paciente,
preferencia del cirujano y las capacidades económicas de cada centro hospitalario.
El Ilustre Municipio de Ambato presidido por el Dr. Luís Fernando Torres Alcalde,
considerando que la ciudad necesita de un servicio de Salud propone crear un “Centro
Pediátrico” es así como se dispone su creación mediante Ordenanza emitida el 28 de Agosto
del año 1998.
La consideración especial que se da, está basada en un criterio técnico de análisis situacional
y poblacional, esto permite que se planifique la creación del Centro Pediátrico y su
construcción es factible llevarla a cabo por el aporte brindado por el Gobierno Nacional.
En su inicio se crean los siguientes servicios:
• Consultorios de Pediatría con la atención de tres Pediatras Clínicos y un Cirujano
Pediátrico.
• Laboratorio Clínico
• Fisioterapia y Rehabilitación
• Área de Servicio Social
Luego por existir una mayor demanda poblacional se considera la presencia de otro tipo de
profesionales en las áreas de Cirugía, Ginecología, mismas que continuaron por dos años
brindando estos servicios.
La reestructuración de la Ordenanza permite cambiar la denominación de "Centro Pediátrico
y se transforma en “HOSPITAL MUNICIPAL”.
En el año 2000 por decisión del Arquitecto Fernando Callejas se cambian los procesos
Administrativos, Técnicos y Financieros lo que permite de igual manera reestructurar la
organización del Hospital y se crean varias unidades de servicio y son:
• Pediatría
• Cirugía General
• Ginecología
• Medicina Interna
• Psicología Clínica
• Oftalmología
• Salud Comunitaria
• Estimulación Temprana
5
• Rayos X
• Farmacia
A los servicios existentes se les dota de equipos con tecnología de punta lo que permite
brindar mejores servicios y de mejor calidad en todas las unidades; pero el crecimiento en la
demanda obliga además crear espacios físicos que permitan atender la misma.
Un importante apoyo económico facilita el diseño de nuevas áreas de servicio, entonces
se crean las áreas de:
• Hospitalización de Ginecología
• Pediatría
• Neonatología
• Clínica con varias especializadas como Otorrinolaringología, Dermatología,
Cada área significa la adquisición de equipos de punta y personal capacitado, motivado para
brindar una atención de calidad al usuario.
Entre los servicios creados se puede ostentar el apoyo que se ha brindado a miles de clientes
externos en las áreas social y comunitaria.
Esto ha sido factible gracias a la coordinación con organismos de diversa naturaleza quienes
a su vez han aunado esfuerzos como en el caso importantísimo del Patronato Municipal, del
“Club Rotario”, la Misión Médica Ecuador entre otros.
Con la firma de un convenio Interinstitucional con treinta organismos gubernamentales, no
gubernamentales y ONG’s se crea un organismo que coordina acciones que facultan el
trabajo de “Atención Primaria” y se denomina al programa “COMISIÓN
INTERINSTITUCIONAL VIH – SIDA y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA”.
El objetivo de éste proyecto es coordinar acciones, reducir gastos innecesarios, fortalecer
servicios, evitar la duplicidad de esfuerzos e inversiones para de ésta manera proyectar su
labor con la comunidad educándola, entregando información que le faculte reflexionar,
renovar los Valores de moral y ética, despertar de emociones, darle a conocer los niveles de
vulnerabilidad y permitirle tomar decisiones que le ayuden a tener una Calidad de vida”.
El programa se ha llevado a cabo desde hace seis años atrás, el impacto anual ha tenido la
oportunidad de capacitar mediante video – talleres a seis mil personas más o menos durante
cada año.
6
Participamos en el concurso Nacional convocado por la A.M.E. y obtuvimos un
reconocimiento por el trabajo realizado en el Cantón Ambato y la Provincia de Tungurahua;
el reconocimiento es a las “MEJORES PRÁCTICAS SECCIONALES”
Formulación del Problema
¿Cuáles son los factores asociados e incidencia para la presencia de hernia inguinal infantil
en el Hospital Municipal de la ciudad de Ambato?
Delimitación del Problema
• Lugar: Hospital Municipal – área de pediatría
Objeto de investigación y campo de acción
• Objeto: Cirugía pediátrica
• Campo: Hernia Inguinal
• Área: Pediatría
• Aspecto: Factores asociados de hernia inguinal
Línea de investigación
• Atención Primaria de Salud.
• Promoción y prevención de salud.
Objetivos
Objetivo General
• Identificar los factores asociados y su incidencia en la hernia inguinal infantil en el
Hospital Municipal de la ciudad de Ambato
7
Objetivos Específicos
• Fundamentar teóricamente la importancia de hernia inguinal infantil, sus factores
asociados y su incidencia.
• Determinar la incidencia de hernia inguinal infantil en el Hospital Municipal de la ciudad
de Ambato
• Establecer los factores asociados de hernia inguinal infantil en el Hospital Municipal de
la ciudad de Ambato
• Diseñar una estrategia educativa para disminuir la prevalencia de factores asociados a
hernias inguinales infantiles en pacientes que acuden al Hospital Municipal de la ciudad
de Ambato
Preguntas Científicas
• ¿Cuál es la importancia teórica de hernia inguinal infantil, sus factores asociados y su
incidencia?.
• ¿Cuál es la incidencia de hernia inguinal infantil en el Hospital Municipal de la ciudad
de Ambato?.
• ¿Cuáles son los factores asociados de hernia inguinal infantil en el Hospital Municipal
de la ciudad de Ambato?
• ¿Qué estrategia educativa contribuirá a disminuir la prevalencia de factores asociados a
hernias inguinales infantiles en pacientes que acuden al Hospital Municipal de la ciudad
de Ambato?
Justificación
Es necesario diagnosticar este padecimiento en edades tempranas especialmente antes de los
tres a cuatro años, pues a medida que pasa el tiempo se producen variaciones patológicas
que afectan al buen funcionamiento del o las glándulas en el caso que sea bilateral, pudiendo
llevar a la esterilidad. Y en relación a la investigación anterior ver si ha aumentado o
8
disminuido su prevalencia en nuestro medio y cuales son actualmente los factores de riesgo
predominantes. La criptorquidia se relaciona con cáncer testicular debido a que sufre
cambios histológicos en su epitelio germinal, reportes internacionales manifiestan que el
riesgo es entre siete y diecisiete veces mayor que en pacientes sanos. Además los pacientes
con esta alteración pueden ser susceptibles a traumatismos, torsión testicular entre otros.
Metodología a emplear
Modalidad
La modalidad de la investigación es cuali-cuantitativa, este trabajo se apoya en este
procedimiento metodológico que utiliza información referente ámbitos subjetivos -objetivos
y relacionados a características de la hernia inguinal infantil y sus factores asociados
enfocados desde una perspectiva holística.
El análisis cuantitativo se reflejará en el instante que se realizará la estadística descriptiva,
la determinación de la prevalencia de casos de hernia inguinal infantil.
Tipo de investigación por su diseño y por su alcance
El tipo de Investigación es Bibliográfica/Documental: en virtud de que se apoya de fuentes
primarias y secundarias para el fundamento del marco teórico y para los análisis se trabajó
con las historias clínicas.
La investigación es de nivel descriptivo, porque se describe el fenómeno de la hernia
inguinal infantil y sus factores asociados. Está dirigida a determinar una guía educativa para
disminuir la prevalencia de factores asociados a hernia inguinal infantil en pacientes que
acuden al Hospital Municipal a Nuestra Señora de la Merced de la ciudad de Ambato.
Esta investigación es de tipo transversal, porque la recolección de la información se realiza
hasta una fecha determinada.
Como métodos del nivel teórico de conocimiento se hará uso de los análisis:
El método de investigación que se aplicará en este trabajo es analítico – sintético, porque
se realiza el análisis de la información recopilada a través de los diferentes instrumentos
9
utilizados y a través de análisis crítico llegar a conclusiones coherentes y correlacionadas
con los objetivos de la investigación.
Estructura de la tesis
La introducción, contendrá artículos científicos de diversos autores relacionados con la
importancia del estudio de hernias inguinales pediátricas. También, se describirá la novedad
del tema propuesto, los métodos, técnicas y herramientas metodológicas para sustentar el
análisis a realizarse durante el proceso de investigación.
El Capítulo I contendrá el Marco Teórico Conceptual, la justificación del tema, así como
los fundamentos científicos para hernias inguinales infantiles así como sus factores causales
y la importancia de la prevención y cuidados postquirúrgicos. Finalmente, se presentarán las
conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor.
El Capítulo II contendrá el análisis metodológico de las variables que son objeto de estudio
en el proyecto de investigación, y a partir de este análisis se desarrolló la propuesta descrita
en los objetivos de este trabajo de investigación. Finalmente, se presentarán las conclusiones
del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor.
El Capítulo III, contendrá la propuesta a implementarse por parte del autor, aplicar una
estrategia para el manejo de prevención de parto prematuro y detección de hernia inguinal
infantil y cuidados postquirúrgicos de hernia inguinal infantil para la madre.
Finalmente se desarrollarán las conclusiones y recomendaciones finales del trabajo
realizado, mediante apreciaciones del autor con respecto a la investigación realizada. Se
presentará la bibliografía empleada y los anexos necesarios para sustentar el presente
proyecto de investigación. (Gómez, y otros, 2012, págs. 32-33)
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica.
Aporte teórico
En cuanto al aporte teórico de este trabajo de investigación se enmarca en la compilación de
referentes teóricos que se recogerán de fuentes bibliográficas de primer nivel que
garantizarán un fundamento científico adecuado, este material podrá servir de apoyo para
otros trabajos de investigación similares.
10
Además se correlacionará la información recopilada de fuentes primarias y secundarias con
los casos encontrados en el Hospital Municipal lo que permitirá validar el trabajo teórico –
práctico que se realiza en el lugar de estudios.
Esta información podrá servir de base para investigaciones similares que se realicen tanto
en la universidad como en el hospital.
Significación Práctica
La significancia práctica de este trabajo de investigación se centra en indagar las posibles
causas y consecuencias verdaderas de hernia inguinal infantil
Adicionalmente la información recopilada permitirá realizar análisis de casos clínicos
específicos, lo que contribuirá a la formación práctica de los estudiantes de la carrera de
Medicina.
Novedad Científica
La novedad científica se enmarca en la estructuración de una estrategia educativa para
disminuir la prevalencia de factores asociados a hernias inguinales infantiles orientado a la
madre para la prevención oportuna y elevar el nivel de conocimientos de los padres acerca
de un tema de salud que está cobrando alta incidencia.
11
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA - METODOLÓGICA SOBRE LAS HERNIAS
INGUINALES Y SUS FACTORES ASOCIADOS
1.1. ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LAS HERNIAS
INGUINALES
Las hernias inguinales son una condición pediátrica común y aunque no es una patología
nueva, el manejo de ellas es un tema que va evolucionando y que crea controversia alrededor
del mundo. La incidencia es de 3-5% en Recién Nacidos a término y de 13% en Recién
Nacidos Pretérmino menores de 33 semanas de edad gestacional.
La relación del proceso vaginal con el descenso testicular explica por qué el 90% de las
hernias inguinales detectadas son en hombres. (Kasper , 2012)
Las hernia inguinal complicada ocurre en el 5% de las hernias inguinales, más
frecuentemente en los menores de 1 año. Si el contenido herniario no se puede reducir, se
habla de hernia inguinal atascada, si es que no hay signos objetivos de compromiso vascular,
a diferencia de la hernia inguinal estrangulada. Cuando el contenido de la hernia inguinal
complicada es intestinal el cuadro puede presentarse como una obstrucción intestinal.
La hernia inguinal se opera cuando se diagnostica, previa evaluación preoperatoria. Sólo se
puede diferir transitoriamente por un cuadro médico concomitante, si la hernia es reductible.
La hernia atascada de más de 6 horas de evolución y la hernia estrangulada son de resorte
quirúrgico de urgencia. (Stansell , Herrel , & Kirsch , 2012)
Es importante en la exploración verificar la indemnidad intestinal y testicular. La
exploración contralateral en lactantes es de rutina en: niñas, prematuros o cuando la hernia
es izquierda, por la alta probabilidad de un proceso peritoneo vaginal presente al lado
derecho.
La hidrocele del testículo es un acúmulo de líquido peritoneal a nivel de la vaginal testicular
en el escroto, por una fina persistencia del canal peritoneo vaginal. Se presenta como un
aumento de volumen fluctuante a nivel escrotal, siendo de mayor tamaño durante el
12
transcurso del día. Por ello, recibe el nombre de hidrocele comunicante. Si la hidrocele
aparece de manera brusca, puede confundirse con una hernia complicada. Signos como
consistencia renitente, transiluminación positiva, color azulado, ausencia de dolor y de
signos inflamatorios locales y hallazgos típicos al ultrasonido permite hacer el diagnóstico
diferencial. (Lao, Fitzgibbons Jr. , & Cusick , 2012)
El tratamiento es conservador, con cierre espontáneo del proceso vaginal, especialmente
durante el primer año de vida (95%). Cuando ocurre el cierre, la hidrocele deja de ser
fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronóstico de
resolución espontánea. Si persiste la hidrocele o aparece después del año, tiene indicación
operatoria, que consiste en el cierre del canal peritoneo vaginal persistente.
La hidrocele del cordón o quiste del cordón en hombres, o quiste de Nuck en mujeres,
corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordón con cierre
proximal y distal. En general es asintomático y también se trata en forma expectante,
operándose sólo en niños mayores de un año. (Baquedano, Urología esencial, 2010)
1.2. VALORACIÓN CRÍTICA DE LAS POSICIONES TEÓRICAS DEL OBJETO
DE LA INVESTIGACIÓN
1.1.1. Hernia Inguinal
1.1.1.1. Definición de Hernia Inguinal
Una hernia inguinal es un bulto que se produce en el área de la ingle. En los niños, casi todas
las hernias inguinales son congénitas lo que significa que el defecto estaba presente desde el
momento en el que el niño nació. (Sánchez, Lozano-García, & Seco-Gil, 2006)
Ocurre cuando un lazo del intestino, grasa o tejido se desliza fuera de su lugar en el interior
del abdomen de su niño. Éste tiene la apariencia de una protuberancia o un abultamiento
debajo de la piel cerca de la ingle de su niño. (Baquedano, Patología de genitales externos
masculinos, 2014)
Se produce cuando una sección del intestino sobresale a través de una zona débil de los
músculos abdominales. Se observa una protuberancia blanda por debajo de la piel donde se
13
produjo la hernia. Una hernia que se produce en la zona de la ingle se denomina hernia
inguinal. (Bello, 2005)
1.1.1.2. Clasificación de Hernia Inguinal
Son múltiples las clasificaciones propuestas para mejor establecer un tratamiento en el caso
de las hernias inguinales. Entre todas podemos exponer las siguientes por ser de fácil
entendimiento y aplicabilidad:
En las cuales el anillo inguinal profundo tiene un tamaño, forma y estructura normales.
Generalmente se producen en lactantes, niños pequeños y adultos jóvenes. Los bordes del
triángulo de Hesselbach están bien definidos y son normales.
El saco indirecto llega hasta la parte media del conducto inguinal.
Tipo2. Hernias inguinales indirectas, con dilatación del anillo inguinal profundo y pequeña
distorsión de la pared posterior del conducto. El saco herniario no llega al escroto, pero
ocupa el conducto inguinal.
Tipo 3A. Hernias inguinales directas, grandes o pequeñas. La fascia transversalis (FT) está
rota en relación con la parte interna de los vasos epigástricos.
Tipo 3B. Hernias inguinales indirectas, con gran dilatación y continuidad, así como
destrucción de la pared posterior del conducto inguinal.
Frecuentemente llegan al escroto. Pueden causar deslizamientos del ciego o sigmoides.
Hernias en pantalón. (El anillo inguinal profundo puede estar dilatado, sin desplazamiento
de los vasos epigástricos inferiores).
Tipo 3C. Hernias femorales
Tipo 4. Hernias recurrentes
Tipo 4A. Directas
Tipo 4B. Indirectas
Tipo 4C. Femorales
Tipo 4D. Combinadas
Estas hernias son complejas, su tratamiento es problemático y ocasionan una elevada
morbilidad.
14
Clasificación de Gilbert
I. Hernias inguinales indirectas (oblicuas externas)
a) Tipos comunes:
1. Hernias de la infancia
2. Jóvenes y adultos con anillo inguinal profundo moderadamente dilatado.
Pared posterior firme en el triángulo de Hesselbach.
3. Anillo inguinal profundo moderadamente dilatado, asociado a una zona débil en dicho
triángulo.
4. Marcada afectación de la pared posterior del conducto inguinal, por anillo profundo muy
dilatado o por coexistencia de la hernia indirecta con una gran debilidad de la pared en
el triángulo de Hesselbach.
b) Tipos menos frecuentes:
1. Hernias indirectas en la mujer
2. Hernias intraparietales
II. Hernias inguinales directas
a) Tipo común:
Frecuentemente apreciable a la simple inspección, como una tumoración redondeada, sésil,
en la zona "débil" del triángulo de Hesselbach. Es bilateral en el 55% de los pacientes.
b) Tipos menos frecuentes:
1. Hernia diverticular (pequeña hernia que atraviesa la pared posterior por encima del
arco transverso).
2. Hernias supravesicales (clásicamente han sido denominadas oblicuas internas).
III. Tipos especiales
a) Hernias mixtas (directa - indirecta, también denominadas "en pantalón".
b) Hernias por deslizamiento
c) Hernias de Richter y Littré
d) Hernias recidivadas
15
Características diferenciales de las hernias inguinales:
Indirectas
• Aparecen a cualquier edad
• Existe un factor congénito predisponente
• Afectan a ambos sexos por igual Pueden descender hasta el escroto
• Raramente bilaterales
• Con cierta frecuencia irreductibles
• No se suele apreciar debilidad de la pared posterior
Directas
• Excepcionalmente antes de los 40 años
• Son siempre adquiridas
• Raras en la mujer
• Sólo excepcionalmente llegan al escroto
• 55% bilaterales Se suelen reducir espontáneamente
• Se puede apreciar dilatación de la pared posterior del triángulo de Hesselbach.
(Asociación Mexicana de Hernia , 2015)
1.1.1.3. Etiopatogenia de Hernia Inguinal
Las hernias inguinales indirectas de la infancia son generalmente, congénitas ya que se
consideran una persistencia del conducto peritoneo vaginal.
La Etiopatogenia de las hernias inguinales y crurales del adulto, es compleja, ya que pueden
coexistir diversos factores constitucionales o congénitos, sobre los cuales pueden actuar
factores desencadenantes, entre los que destaca por su importancia la hiperpresión
abdominal ya sea de forma brusca y muy intensa (hernias de esfuerzo) o de menor intensidad
pero repetida (tos de los bronquíticos crónicos; esfuerzos de la micción en los adenomas de
próstata; estreñimiento crónico). En otras ocasiones el factor predisponente es una presión
abdominal lenta y mantenida como ocurre en el embarazo, obesidad, ascitis.
16
Siguiendo a Arcelus, podemos considerar como de importancia los siguientes factores
predisponentes:
1. Persistencia del conducto peritoneo vaginal o conducto de Nück.
2. Debilidad constitucional del plano posterior de la pared Abdominal: "zona débil del
triángulo de Hesselbach".
3. Sedentarismo asociado a obesidad.
4. Alteraciones estructurales del tejido conjuntivo. (Baquedano , Patología de genitales
externos masculinos, 2014)
1.1.1.4. Factores Asociados
a) Factores intrínsecos al paciente
EDAD: Esta variable ha sido identificada como factor de riesgo en diferentes estudios, dando
como resultados que hay mayor probabilidad de infección de herida quirúrgica (IHQ)
conforme los pacientes avanzaban en edad, investigando según décadas y también en años,
pudiendo reflejar un deterioro de las defensas del huésped, o una mayor prevalencia de
condiciones comórbidas con el avance de la edad. Es bien conocido que con la edad
avanzada disminuyen los mecanismos de defensa tanto celular como humoral y que se
produce una disminución de la producción de anticuerpos y por otra parte, hay un detrimento
en la reparación tisular.
COMORBILIDADES: Al igual que con otras infecciones nosocomiales, la gravedad de la
enfermedad de base se asocia con el riesgo de infección de herida quirúrgica en la medida
que aquella se incrementa. Inicialmente el nivel de severidad de los pacientes fue evaluado
como el número de condiciones comórbidas presentes, encontrándose un muy significante
aumento del riesgo de infección cuando existían al menos 3 enfermedades subyacentes.
• Anemia
• Inmunodepresión
• Hipertensión arterial
b) Factores biológicos (metabólicos y bioquímicos):
17
1. Disminución en la síntesis de colágena (cantidad) o síntesis de una colágena anormal,
(calidad) que obedece a regulación genética. Pueden ser trastornos genéticos
(hereditarios), congénitos poco severos e inespecíficos o constituir todo un síndrome
como en la osteogénesis imperfecta, los síndromes de Hürler, Hunter, Marfán, Ehlers-
Danlos o cutis laxa, aneurisma disecante de aorta y enfermedad poliquística renal. Los
trastornos adquiridos más representativos son por desnutrición, escorbuto, latirismo,
obesidad y senilidad.
2. Aumento en la degradación de colágena: El tabaquismo es el mejor ejemplo de la
degradación aumentada de colágena por desequilibrio en el sistema proteasa/anti
proteasa e hipoxia tisular crónica.
c) Factores anatómicos
1. La persistencia del conducto peritoneo-vaginal en el hombre o el conducto de Nuck
en la mujer predisponen a la aparición de hernia inguinal.
2. Aumento en las dimensiones del triángulo de Hessert y Hesselbach.
3. Según Askar, la ausencia de las fibras aponeuróticas del músculo transverso
abdominal en su porción lateral o en todo el piso inguinal, pueden predisponer a la
formación de hernias.
4. La inserción alta del oblicuo interno y transverso abdominal, tanto en su unión con
el borde lateral del recto como en el ligamento inguinal agrandando las dimensiones
del piso inguinal son causa predisponerte importante en la formación de hernias
inguinales
5. El tipo morfológico, la antropometría y el dismorfismo pélvico no han sido
considerados como factores determinantes en la génesis de hernias inguinales.
18
d) Factores Fisiológicos o Mecánicos
1. Deficiente acción del diafragma muscular: La deficiente oclusión del orificio
inguinal interno y piso inguinal (acción de diafragma o persiana) en el descenso del
oblicuo menor y el transverso sobre el ligamento inguinal, desprotegen la pared
posterior del piso inguinal. La asincronía entre el aumento de la presión
intrabdominal y la contracción simultánea de la pared abdominal, así como
disparidad mecánica entre la presión intrabdominal y la resistencia de la musculatura
abdominal también ha sido propuesto como factor generador de hernia inguinal.
2. Aumentos crónicos de la presión intrabdominal (PIA): El aumento repetido,
constante y prolongado de la PIA en tosedores crónicos, cirróticos, prostáticos,
ascíticos, insuficientes renales, embarazos múltiples, esfuerzos extremos y todas
aquellas condiciones que elongan en forma cotidiana las fibras musculares, pueden
precipitar la aparición clínica de hernias inguinales. (Ministerio de Salud, 2010)
1.1.1.5. Diagnóstico
La exploración física es el único método de diferenciar entre testículos palpables e
impalpables. La realización de una ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia
magnética (RM) o angiografía carece de efectos beneficiosos adicionales.
La exploración física incluye una descripción visual del escroto y una exploración del niño
mientras está tumbado y con las piernas cruzadas. El examinador debe inhibir el reflejo
cremastérico con la mano no dominante justo por encima de la sínfisis en la zona de la ingle
antes de tocar, o alcanzar, el escroto. La región inguinal puede ‘ordeñarse’ hacia el escroto
en un intento de desplazar el testículo e introducirlo en el escroto. Esta maniobra también
permite diferenciar entre un testículo inguinal y adenopatías que podrían dar la impresión de
un testículo criptorquídico.
Un testículo retráctil puede llevarse generalmente hacia el escroto, donde permanecerá hasta
que un reflejo cremastérico (tocar la piel de la cara interna del muslo) lo retraiga de nuevo
hacia la ingle.
19
Un testículo impalpable unilateral y un testículo contralateral agrandado pueden indicar
ausencia o atrofia testicular, si bien este hallazgo es inespecífico y no descarta una
exploración quirúrgica.
Hay que prestar atención visual específica a las regiones femoral, pelviana y perineal en el
caso de un testículo impalpable inguinal para descartar un testículo ectópico.
No existen pruebas fiables para confirmar o descartar un testículo intrabdominal, inguinal y
ausente/evanescente (testículo impalpable), excepto la laparoscopia diagnóstica (grado de
comprobación científica: 1b, grado de recomendación: A). Antes de recomendar la
evaluación laparoscópica, se aconseja una exploración bajo anestesia general porque algunos
testículos inicialmente impalpables son palpables en condiciones de anestesia. (Kingsnorth
& LeBlanc, 2008)
1.1.1.6. Procedimientos anestésicos y Analgesia Multimodal
1. El manejo del dolor inicia desde la consulta externa, con la adecuada comunicación e
información al paciente, que induce confianza y permite una mejor tolerancia a los
procedimientos. Continúa en el preoperatorio inmediato con la administración de
analgésicos parenterales seguida de una inducción anestésica intravenosa de corta
duración (similar a la utilizada para una endoscopía o un legrado uterino), seguida por el
procedimiento anestésico que se elija. Finalmente, el control del dolor postoperatorio
continúa con el uso de analgésicos vía oral e, idealmente, con otros métodos de apoyo
farmacológico como la bomba de infusión continúa de anestésicos locales y otros, como
el parche cutáneo de analgésico.
2. Por orden de elección las hernias inguinales deben operarse de preferencia bajo anestesia
local más sedación, con bloqueo peridural o excepcionalmente con anestesia general.
3. La técnica ideal es con anestesia local con inducción anestésica con o sin sedación pues
ofrece mayores ventajas; menor riesgo en general, buena tolerabilidad por el paciente,
permite maniobra de Valsalva sin dificultad durante el procedimiento, produce menor
dolor en el período postoperatorio (teoría del asta posterior) y facilita la deambulación
inmediata al terminar el procedimiento. Rara vez produce retención urinaria y es
económica. Sus desventajas serían que requiere de una curva de aprendizaje de la técnica
20
de anestesia local y coordinación con el anestesiólogo para la dosis exacta de sedación.
No es la ideal en hernias gigantes.
4. El bloqueo peridural es el siguiente método de elección. Toda la región queda
anestesiada y rara vez hay que preocuparse de que el paciente refiera dolor. Tiene el
inconveniente de que no se podrá efectuar adecuadamente la maniobra de Valsalva
durante el procedimiento, retarda la deambulación por su período largo de recuperación
y la hipotensión ortostática secundaria al procedimiento anestésico. La retención urinaria
se presenta con relativa frecuencia en pacientes con o sin afecciones prostáticas. Se
sugiere agregar una infiltración local previa a practicar la incisión para prolongar el
periodo de anestesia en la región y disminuir el dolor postoperatorio (teoría del asta
posterior).
5. La Anestesia general sólo debe efectuarse en pacientes en los cuales este contraindicada
cualquier otro tipo de anestesia o a petición expresa del paciente con la información de
que esto aumenta el riesgo anestésico. También en esta modalidad anestésica debe
emplearse la anestesia local preincisional.
6. La técnica ideal para el acceso laparoscópico es la anestesia general. El bloqueo peridural
con adecuada sedación puede funcionar en casos bien seleccionados. La anestesia local
de momento sólo es anecdótica, más que práctica. (Williams , Martin , Mullrooney , &
Voeller , 2008)
1.1.1.7. Técnicas de reparación inguinal
a. Por tipo de técnica:
1. Existen en la actualidad más de 26 tipos distintos de plastias inguinales sin tensión
entre vías de acceso abierto y laparoscópico. Algunas no tienen utilidad práctica.
2. Las técnicas libres de tensión más utilizadas en forma universal son: Abiertas por vía
anterior; Lichtenstein, Mesh-Plug, Gilbert, Cisneros y Celdrán/HERD. Por vía
abierta posterior: Stoppa, Wantz y Kugel. Por vía laparoscópica; Trans abdominal
21
preperitoneal (TAPP), Total extraperitoneal (TEP), su variedad extendida TEPe y en
casos específicos la Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM inguinal).
b. Por edad:
1. En niños hasta cualquier edad en que aún no han alcanzado el desarrollo
antropométrico y complexión de adulto, deberá utilizarse una técnica sin prótesis. En
niños se sugiere solo ligadura alta de saco herniario y valorar la amplitud del anillo
profundo para cerrarlo con uno o varios puntos (Anulorrafia, técnica de Marcy).
2. Las mallas en niños se contraindican por tres motivos, 1- Las mallas se encogen con
el tiempo, 2- El niño crece y finalmente 3- Es incierta la evolución a muy largo plazo
del comportamiento de la malla en cuanto a (riesgo de carcinogénesis y de
engrosamiento de la pared en los deferentes).
3. Existen casos bien documentados donde se tiene que emplear en estas etapas como
en alteraciones anatómicas de la región inguinal o en defectos herniarios gigantes
por recidivas.
4. Desde que se alcanza el desarrollo físico parecido al de un adulto en adelante (16 a
17 años en México), se indica una plastia libre de tensión.
c. Por tipo de hernia:
1. Primarias o recidivantes: En hernias primarias, cualquier técnica bien aplicada tiene
excelentes resultados con índices de recurrencia menores al 1%. En hernias
recidivantes la técnica se individualiza de acuerdo a la vía utilizada inicialmente
tratando de hacer solo uno o dos intentos más por la misma vía de acceso y
posteriormente utilizar una vía diferente. Se valora también en las recidivantes la que
ofrezca el menor riesgo/beneficio en relación al tipo de plastia previa.
2. Directas, indirectas y mixtas o en pantalón: No hay diferencia en el manejo de estos
dos tipos de hernia ya que su manejo es indistinto obteniendo iguales resultados con
cualquier técnica. Sólo se debe recordar que en las directas reparadas por vía abierta
22
con algún dispositivo de colocación pre peritoneal (Mesh-Plug, Gilbert, Cisneros) se
debe abrir la fascia transversalis (circuncisión del saco) para que el dispositivo se
coloque en el espacio adecuado. Las técnicas laparoscópicas también son igual de
efectivas en ambos tipos de hernia.
3. Hernias femorales: en este tipo especial de hernias las técnicas por vías abiertas
anteriores recomendadas son la de Gilbert, Mesh-plug y la HERD/Celdran. La vía
abierta posterior (Stoppa, Wantz, Kugel) así como la vía laparoscópica tanto TEP o
TAPP tiene la ventaja de proteger todos los sitios potenciales de hernia si se realizan
con una malla de tamaño adecuado. (Vázquez-Mellado , 2007)
d. Por tamaño del defecto herniario:
1. Las hernias inguinales por lo general no presentan defectos más allá de 7 cm que es
la dimensión del piso inguinal. En defectos menores de 4.5 cm cualquier técnica sin
tensión da excelentes resultados. En los mayores de 4.5 cm. se recomienda la
Lichtenstein por vía anterior o laparoscópica, ya que todas las técnicas que utilizan
dispositivos preperitoneales tienden a quedar inestables y a salirse del defecto
herniario conforme es mayor el tamaño de éste.
2. En presencia de anillos muy pequeños (< 1cm) como en las hernias femorales, la
técnica más sencilla es la del Mesh-Plug o de Gilbert con UHS pues puede
confeccionarse justo al tamaño del defecto. Las técnicas abiertas preperitoneales y
las laparoscópicas dan una protección adecuada de la región femoral. (Asociación
Mexicana de Hernia , 2015)
1.1.1.8. Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico lo antes que sea posible; sin ser una urgencia, el riesgo de
atascamiento obligan a resolver esta patología con una urgencia relativa. En pacientes
prematuros se debe operar antes del alta o a los 2 Kg. aproximadamente con la patología de
base estabilizada.
En presencia de una hernia atascada debe intentarse la reducción, siempre que el paciente se
encuentre en buen estado general, tenga menos de 6 horas de evolución y debe realizarse
23
con mucho cuidado en el paciente con antecedentes de prematurez. Para la reducción debe
tranquilizarse al paciente con un analgésico adecuado; mientras se espera el efecto, colocar
al paciente en Trendelenburg 20-30 grados y si tolera frío local es ideal, pero en lactantes
esto puede ser peligroso ya que conlleva riesgo de hipotermia y es difícil de aplicar en
preescolares, por lo que es útil sólo en niños mayores; en lactantes un baño de tina caliente
suele relajar a estos niños y a veces es útil. Una vez que el paciente está con analgesia se
procede a la reducción con las manos tibias, ojalá sentado y con mucha paciencia se
comprime el saco con presión moderada, continua, pero no firme, buscando primero la
reducción del gas y luego de las asas. Con la mano contralateral el operador debe hacer una
pinza entre el índice y el pulgar a nivel del cuello superior de la hernia y realizar una pequeña
compresión hacia los genitales; con la mano ipsilateral se comprime el saco en su polo
inferior hasta lograr la reducción. En caso de que la reducción no sea posible, debe enviarse
con urgencia a un especialista.
Si la reducción se logra, el paciente debe ser operado al menos en 24-48 horas para que el
edema y la posible contaminación bacteriana por permeabilización de las asas atascadas se
recupere.
En presencia de un ovario deslizado no debe intentarse reducir, ya que en estos intentos el
pedículo que es muy fino y que no se atasca, por edema puede atascarse, el riesgo de vólvulo
obliga a operar rápido pero no como urgencia. (Coskun, Ozmen, Moran, & Ozozan , 2005)
1.1.2. Cirugía
1.1.1.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Después de la preparación estéril de rutina y la colocación de campos, se practica una
incisión dérmica en la piel de la ingle. Se pueden cauterizar, anudar o empujar hacia un lado
varias venas que cruzan. La fascia de Scarpa se pinza y se secciona con tijeras, exponiendo
la aponeurosis oblicua externa. La disección roma limpia la grasa del oblicuo externo,
exponiendo el anillo inguinal externo. En este punto, tanto en los pacientes masculinos como
en los femeninos, se observa el saco herniario protruyendo desde el anillo externo y se
secciona el oblicuo externo. En casos de hernias extremadamente grandes o de larga
evolución, el anillo externo se estira hasta el punto en que se sobrepone al anillo interno. De
24
ese modo, es innecesario abrir el oblicuo externo. Lo anterior es en particular cierto en
pacientes femeninos y en lactantes de pretérmino. Se colocan retractores pequeños dentro
de la fascia de Scarpa. La incisión en el oblicuo externo, practicada con bisturí o tijeras,
puede detenerse antes del anillo externo o se puede realizar completamente a través del
anillo. En cualquier caso, se debe cuidado de no lesionar el nervio abdominogenital menor,
que las más de las veces está adherido de manera estrecha a las fibras del músculo cremáster,
directamente bajo la aponeurosis oblicua externa.
La herida se cierra en capas, utilizando sutura absorbible o no absorbible, de acuerdo con la
preferencia del practicante. La mayoría de los cirujanos pediatras utiliza suturas
subcuticulares para el cierre de la piel, con apósitos o película transparente.
El alivio del dolor en el periodo postoperatorio ha sido tema de gran interés. Muchos
cirujanos proporcionan simplemente analgésicos orales ligeros en dosis apropiada para la
edad y el peso, aunque tiene la desventaja de un inicio de acción tardío. Si ocurre emesis,
también puede perderse el medicamento en el vómito, es probable que por estas razones sean
más eficaces los supositorios de acetaminofén, aunque debe evitarse la aspirina debido a sus
propiedades anticoagulantes.
Otro método para aliviar el dolor incluye la inyección caudal de un fármaco local de acción
prolongada, esto favorece que los pacientes despierten con mayor rapidez y están aptos para
el egreso del hospital antes, sin embargo pueden presentarse complicaciones y deben
explicarse de manera cuidadosa a los padres, y se debe obtener el consentimiento informado.
(Langer P, Allbanesse, 2005)
1.1.1.2. Pronóstico
Generalmente el pronóstico es bueno si la hernia recibe tratamiento. La recurrencia es poco
común (1 al 3%) desde la utilización de mallas para su reparación.
1.1.1.3. Complicaciones
En raras ocasiones, la reparación de una hernia inguinal puede dañar las estructuras
involucradas en el funcionamiento de los testículos de un hombre.
25
Otro riesgo de la cirugía de una hernia es el daño a los nervios, que puede llevar a que se
presente insensibilidad en el área de la ingle o dolor, de leve a intenso (2-10%).
Las complicaciones más frecuentes son las propias de la herida quirúrgica: infección o
hematomas.
El mayor riesgo de la cirugía de una hernia es otra hernia, la cual se puede presentar años
más tarde. (Sánchez, Lozano-García, & Seco-Gil , 2006)
Conclusiones parciales del capítulo
Una hernia inguinal es un bulto que se produce en el área de la ingle. En los niños, casi todas
las hernias inguinales son congénitas lo que significa que el defecto estaba presente desde el
momento en el que el niño nació.
Entre las 12 y 14 semanas de desarrollo fetal, los testículos o los ovarios se forman en el
abdomen cerca de los riñones. Gradualmente bajan hacia la parte inferior del abdomen a
medida que él bebé continua desarrollándose en el útero. A medida que descienden en un
varón, una porción del peritoneo (una capa fina de tejido que recubre el interior del abdomen)
que se une al testículo se retrae con este hacia dentro del escroto, formando una bolsa o saco.
Un proceso similar ocurre en las niñas a medida que el ligamento redondo del útero
desciende hacia la ingle al punto de los labios vaginales. Este saco se conoce como processus
vaginalis o conducto peritoneo vaginal y normalmente se cierra poco después del
nacimiento.
26
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
1.1.Caracterización del Sector de la Investigación
HOSPITAL MUNICIPAL
El Ilustre Municipio de Ambato presidido por el Dr. Luís Fernando Torres, Alcalde,
considerando que la ciudad necesita de un servicio de Salud propone crear un “Centro
Pediátrico” mediante Ordenanza emitida el 28 de Agosto del año 1998.
Ilustración 1. HPDA
La consideración especial que se da, está basada en un criterio técnico de análisis situacional
y poblacional, y su construcción es factible llevarla a cabo con el aporte brindado por el
Gobierno Nacional.
En su inicio se crean los siguientes servicios:
• Consultorios de Pediatría con la atención de tres Pediatras Clínicos y un Cirujano
Pediátrico.
• Laboratorio Clínico
• Fisioterapia y Rehabilitación
27
• Área de Servicio Social
Luego por existir una mayor demanda poblacional se considera la presencia de otro tipo de
profesionales en las áreas de Cirugía, Ginecología, mismas que continuaron por dos años
brindando estos servicios.
La reestructuración de la Ordenanza permite cambiar la denominación de "Centro Pediátrico
por “HOSPITAL MUNICIPAL”.
En el año 2000 por decisión del Arquitecto Fernando Callejas se cambian los procesos
Administrativos, Técnicos y Financieros lo que permite de igual manera reestructurar la
organización del Hospital y se crean varias unidades de servicio tales como:
• Pediatría
• Cirugía General
• Ginecología
• Medicina Interna
• Psicología Clínica
• Oftalmología
• Salud Comunitaria
• Estimulación Temprana
• Rayos X
• Farmacia
A los servicios existentes se les dota de equipos con tecnología de punta lo que permite
brindar servicios de calidad; pero el crecimiento en la demanda obliga además crear espacios
físicos para atender la misma.
Un importante apoyo económico facilita el diseño de nuevas áreas de servicio, entonces
se crean las áreas de:
• Hospitalización de Ginecología;
• Pediatría;
• Neonatología,
• Clínica con varias especializadas como Otorrinolaringología, Dermatología
Cada área significa la adquisición de equipos de punta y personal capacitado, motivado para
brindar una atención de calidad al usuario.
28
Entre los servicios creados se puede ostentar el apoyo que se ha brindado a miles de clientes
externos en las áreas social y comunitaria.
Esto ha sido factible gracias a la coordinación con organismos de diversa naturaleza quienes
a su vez han aunado esfuerzos como en el caso importantísimo del Patronato Municipal, del
“Club Rotario”, la Misión Médica Ecuador entre otros.
Con la firma de un convenio Interinstitucional con treinta organismos gubernamentales, no
gubernamentales y ONG´s se establece un organismo que coordina acciones que facultan el
trabajo de “Atención Primaria” y se denomina al programa “COMISIÓN
INTERINSTITUCIONAL VIH – SIDA y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA”.
El objetivo de este proyecto es coordinar acciones, reducir gastos innecesarios, fortalecer
servicios, evitar la duplicidad de esfuerzos e inversiones para de esta manera proyectar su
labor con la comunidad educándola, entregando información que le faculte reflexionar,
renovar los Valores de moral y ética, despertar de emociones, darle a conocer los niveles de
vulnerabilidad y permitirle tomar decisiones que le ayuden a tener una Calidad de vida”.
El programa se ha llevado a cabo desde hace seis años atrás, el impacto anual ha permitido
capacitar mediante video – talleres a seis mil personas más o menos durante cada año.
En la participación en el concurso nacional convocado por la A.M.E. logró el reconocimiento
por el trabajo realizado en el Cantón Ambato y la Provincia de Tungurahua; a las
“MEJORES PRÁCTICAS SECCIONALES”
ADMINISTRACIÓN
En la Administración del Hospital ha ocupado este cargo inicialmente la Sra. Olga Galarza
1998 al 2000; a partir del año 2000 hasta el 2005 la Dra. Mery Guerrero, desde el 2006 al
2009 Dr. Patricio Abril, 2010 Dr. Jhony Fabara y en 2011 Dr. Ramiro Coronel.
1.2.Procedimiento Metodológico para el desarrollo de la Investigación
1.2.1. Modalidad de la investigación
La modalidad básica de este trabajo de investigación es la cuali – cuantitativa.
Cualitativo, ya que se recogerá la percepción subjetiva de la población de estudio acerca de
la situación actual de las hernias inguinales en niños.
29
Cuantitativa porque se categorizará la información recolectada y mediante estadística
descriptiva, se la medirá y evaluará para poder plantear estrategias que contribuyan a mejorar
la atención de un niño con hernia inguinal.
1.2.2. Tipo de diseño de Investigación
El presente trabajo de investigación es de carácter descriptivo con corte transversal.
• Descriptivo, porque está dirigida a encontrar y describir los factores causales de las
hernias inguinales.
• Transversal, ya que la información analizada tendrá un corte transversal a una
determinada fecha.
Dentro de los métodos de nivel empírico del conocimiento se usaron la Observación
científica y el análisis documental:
1.2.2.1.Métodos Técnicas e Instrumentos
El método de investigación que se aplicará en este trabajo es analítico – sintético, porque
se realiza el análisis de la información recopilada a través de los diferentes instrumentos
utilizados para poder realizar un análisis crítico y llegar a conclusiones coherente y
correlacionadas con los objetivos de la investigación.
Se hará uso del método inductivo-deductivo, ya que se analizó los factores causales de
hernias inguinales, su procedimiento de diagnóstico, cirugía y tratamiento, para contribuir a
una mejor atención de las mismas.
Las técnicas de investigación de este trabajo son:
Dentro de los métodos de nivel empírico del conocimiento se usaron la Observación
científica y el análisis documental:
• Observación científica: Consiste en apreciar, ver, analizar la situación actual de las
hernias inguinales en niños en el Hospital Municipal.
30
• Análisis documental: Describe y representa las historias clínicas obtenidas de forma
unificada, sistemática para facilitar su posterior análisis sobre todo en lo referente a los
factores de las hernias inguinales.
• La Entrevista, Es una técnica destinada a obtener datos de varias personas cuyas
opiniones son netamente técnicas y se aplicará a cirujanos pediatras.
Instrumentos de Investigación
Los instrumentos que se emplearán en esta investigación son:
Guía de observación, será una hoja registro de datos tomados de las historias clìnicas
referente a los factores asociados, así como edad, género, entre otros.
Guía de entrevista, se elaborará con preguntas de selección múltiple y sobre todo abierta,
lo que permitirá definir la necesidad de mejorar los cuidados de los pacientes con hernia
inguinal infantil
Historias Clínicas, documentos donde se registra la evolución del paciente.
1.2.3. Población y Muestra
La población de estudio constituyen los casos atendidos en el área de cirugía pediátrica en
el Hospital Municipal de la ciudad de Ambato, en un total de 50 pacientes.
Como la población es reducida la muestra de estudio fue igual a la población, esto es los 50
pacientes.
31
1.3.Análisis e interpretación de los resultados de la investigación
1.3.1. Edad y Género
Tabla 1. Edad y género
Rango Edad / Género FEMENINO MASCULINO Total general % general
´0-5 11 24 35 70%
´11-20 1 1 2%
´6-10 11 3 14 28%
Total general 23 27 50 100%
% general 46% 54% 100%
Ilustración 2.Edad y Género
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas revisadas el 70% pertenecen al rango de edad de 0 a 5 años, seguido
del 28% de 6 a 11 años y el 2% de 11 a 20 años, según la revisión bibliografía se encuentra
que Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje
de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios
físicos; Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño. (Silver &
Docimo, 1999)
0
8
15
23
30
´0-5 ´11-20 ´6-10
11
1
10
24
4
Edad - Género
FEMENINO MASCULINO
32
1.3.2. Motivo / Género
Tabla 2. Motivo / género
MOTIVO FEMENINO
MASCULIN
O Total general % general
Hernia inguinal unilateral o no
especifica, sin obstrucción ni
gangrena 17 19 36 72%
Hernia umbilical sin obstrucción
ni gangrena 5 3 8 16%
Testículo no descendido,
unilateral 1 5 6 12%
Total general 23 27 50 100%
% general 46 54 100
Ilustración 3 Motivo / género
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas revisadas el 72% el motivo de ingreso es la hernia inguinal unilateral
o no especifica, sin obstrucción ni gangrena; el 16% el motivo de ingreso es hernia umbilical
sin obstrucción ni gangrena; el 12% por testículo no descendido, unilateral.
Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1
por desarrollo embriológico testicular.
0
5
10
15
20
HERNIA INGUINALUNILATERAL O NO
ESPECIFICA, SINOBSTRUCCION NI
GANGRENA
HERNIA UMBILICIAL SINOBSTRUCCION NI
GANGRENA
TESTICULO NODESCENDIDO,UNILATERAL
17
5
19
3
6
Motivo
FEMENINO MASCULINO
33
Los hombres son más propensos a tener una debilidad inherente a lo largo del canal inguinal
por el paso del testículo hacia escroto y deja como remanente una cicatriz o zona débil.
Las mujeres tienden a desarrollar hernias en el canal femoral, una abertura cerca del canal
inguinal, donde la arteria femoral, la vena y el nervio pasan.
Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.
Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón
y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el
lipoma preherniario, dando como consecuencia:
• Infiltración grasa del músculo transverso,
• Deterioro musculoaponeurótico especialmente en las directas,
• Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.
(Baquedano, Patología de los genitales externos masculinos, 1997)
34
1.3.3. Motivo / Edad
Tabla 3. Motivo / edad
MOTIVO /EDAD ´0-5 ´11-20 ´6-10 Total
general % general
Hernia inguinal unilateral o no
especifica, sin obstrucción ni
gangrena
25 11 36 72%
Hernia umbilical sin obstrucción ni
gangrena 5 1 2 8 16%
Testículo no descendido, unilateral 5 1 6 12%
Total general 35 1 14 50 100%
% general 70 2 28 100
Ilustración 4. Motivo / edad Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas revisadas el 72% de pacientes que tienen hernia inguinal unilateral,
la mayoría 25 casos corresponde al grupo de 0 a 5 años, seguidos 11 casos del grupo de 6 a
11 años de edad; el 16% con hernia umbilical sin obstrucción 5 casos de 0 a 5 años, 2 casos
de 6 a 10 años, y 1 caso de 11 a 20 años.
0
8
15
23
30
HERNIA INGUINALUNILATERAL O NO
ESPECIFICA, SINOBSTRUCCION NI
GANGRENA
HERNIA UMBILICIAL SINOBSTRUCCION NI
GANGRENA
TESTICULO NO DESCENDIDO,UNILATERAL
25
5 5
1
11
2 1
Motivo / Edad
´0-5 ´11-20 ´6-10
35
1.3.4. Motivo de Consulta Médica
Tabla 4. Motivo de consulta médica
MC N°
MC %
MC2
Cirugía programada 15 30%
Masa en región inguinal 12 24%
Edema de testículo derecho 5 10%
No refiere 3 6%
Masa umbilical 3 6%
Otras 12 24%
Total general 50 100%
Ilustración 5. Motivo de consulta médica
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: Gabriela Viteri
EL motivo de consulta médica por el que acudieron el 30% fue por cirugía programada, el
24% por masa en región inguinal, el 10% por edema de testículo derecho un el 6% no refiere,
el otro 6% refiere presencia de masa umbilical y el 24% restante otros motivos de consulta.
0,
4,
8,
12,
16,
CIRUGIAPROGRAMADA
EDEMA DETESTICULO DERECHO
MASA UNIBILIAR
N° MC
% MC2
36
1.3.5. Antecedente Prenatal del niño
Tabla 5. Antecedentes Prenatales de los niños
A. Prenatales Cuent
a %
Primera gesta 24 48%
No refiere 16 32%
Segunda gesta 8 16%
Tercera gesta 2 4%
Total general 50
100
%
Ilustración 6. Antecedentes Prenatales de los niños
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas el 48% son primeras gestas, el 16% segunda gesta, y el 4% son
prematuros y tercer hijo y el 32% no refieren sus datos en las historias clínicas.
Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez
uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema
pulmonar, asma, levantadores de pesas.
0,
7,5
15,
22,5
30,
PRIMERA GESTA NO REFIERE SEGUNDA GESTA TERCERA GESTA
24
16
8
20,48 0,32 0,16 0,04
Cuenta %
37
Durante la gestación, los testículos de un bebé varón se desarrollan dentro de su abdomen,
y luego, poco antes del nacimiento, bajan a través de un conducto parecido a un túnel, que
está entre la ingle y el abdomen (llamado canal inguinal) y descienden hacia el saco escrotal.
En las niñas, los ovarios descienden a través del canal inguinal hacia la pelvis. En ese
momento, el canal que va a través de la pared abdominal debería cerrarse.
En alrededor del 5 por ciento de los bebés (en su mayoría varones, y en especial si son bebés
prematuros), la abertura queda tan grande como para permitir que una parte del intestino
entre en ella. Las hernias inguinales no mejoran por sí solas. (Baquedano, Urología esencial.
En: Manual de Urología, 2002)
38
1.3.6. Otros Antecedentes Prenatales del niño
Tabla 6. Otros antecedentes prenatales
ANT_PRENATAL N %
Parto pretérmino (28-36 semanas) 35 70%
Parto a término (37-41 semanas) 8 16%
Parto inmaduro (22-27 semanas) 7 14%
Total general 50 100%
Ilustración 7. Otros antecedentes prenatales
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas el 70% son pacientes nacidos por parto pretérmino, el 16%
corresponden a parto a término, el 14% parto inmaduro.
En el libro de Pediatría de Graham (2009). Se referencia la incidencia de esta patología esta
entre un 2 – 3% en niños nacidos a término y aumenta en los prematuros siendo del 30 –
50% y baja al 1% en el primer año de edad. Por lo que los pacientes pediátricos representan
uno de los mayores grupos que son referidos a los servicios quirúrgicos para consulta.
(Graham, 2009)
0,
10,
20,
30,
40,
PARTO PRETERMINO PARTO A TÉRMINO PARTO INMADURO
N %
39
1.3.7. Antecedentes familiares de presencia de hernia inguinal
Tabla 7. Antecedentes de hernia inguinal
ANTECEDENTES N° %
No presenta 10 20%
Hermanos 12 24%
Padres 28 56%
Total 50 100%
Ilustración 8. Antecedentes de hernia inguinal
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas el 56% tiene un antecedente familiar de presencia de hernia inguinal
en los padres, el 24% la incidencia se presenta en los hermanos y el apenas el 20% no
presenta antecedentes familiares. La hernia umbilical (HU) ha sido descrita por varios
autores como el tipo más común de las hernias abdominales. La misma se considera como
una enfermedad congénita y hereditaria que se produce debido a la presencia de aponeurosis
y músculos débiles en la línea alba produciéndose un cierre incompleto de la pared
abdominal. Debido a que la misma se trasmite a sus descendientes el realizar estudios
genéticos en familias de equinos nos permitirá analizar los diferentes mecanismos de
herencia que estén interactuando. (Freeman, 2011)
0,
7,5
15,
22,5
30,
NO PRESENTA HERMANOS PADRES
1012
28
0,2 0,24 0,56
N° %
40
1.4.Propuesta del investigador
En relación con el diagnóstico realizado se puede determinar que existen factores que
prevalecen en la presencia de hernia inguinal en este estudio son la herencia y la prematurez.
Una vez identificado las necesidades del Hospital Municipal se establece que se requiere una
guía de cuidados de pacientes con hernia inguinal.
Conclusiones parciales del capítulo
La edad que prevalece la presencia de hernia inguinal es de 0 a 5 años de edad, la mayor
parte de los casos es en hombres.
El tipo de hernia con mayor prevalencia es la hernia inguinal unilateral o no especifica,
sin obstrucción ni gangrena.
Prevalecen en un 70% los partos pretérminos y en un 56% la herencia de hernia inguinal
a través de padres y hermanos.
41
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
1.1. Tema
Estrategia educativa para disminuir la prevalencia de factores asociados a hernia inguinal
infantil en pacientes que acuden al Hospital Municipal nuestra Señora de la Merced de la
Ciudad de Ambato
1.2.Introducción
Las hernias inguinales son una especie de tributo que el organismo humano paga a la
naturaleza por la bipedestación, sin embargo la bipedestación, no es desde luego, el único
factor que puede invocarse en la génesis de la hernia inguinal; la migración testicular desde
el abdomen hasta el escroto tiene también una parte importante en el desarrollo de las
hernias, pues implica la consecuencia de un rastro anatómico en su desplazamiento por el
conducto inguinal, donde pueden ocurrir varias alteraciones debilitantes de sus paredes. Las
hernias inguinales del niño son lesiones congénitas que resultan de la persistencia anormal
de la permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo. Uno de los factores causales por los
que se produce esta patología es por parto prematuro.
Según la OMS se estima que cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros (antes
de que se cumplan las 37 semanas de gestación), es decir, más de 1 en 10 nacimientos.
Las complicaciones relacionadas con la prematuridad, principal causa de defunción en los
niños menores de 5 años, provocaron en 2013 cerca de un millón de muertes.
Por consiguiente, las hernias infantiles son la mayoría de las veces oblicuas externas a través
de una pared muscular normal, lo que las diferencia totalmente de las hernias del adulto.
Esto explica las diferencias en cuanto a técnica quirúrgica y pronóstico: inutilidad de la
reparación parietal en los niños pequeños, baja frecuencia de las recidivas. No obstante, la
patología del conducto peritoneo vaginal no está exenta de riesgos. La hernia inguinal puede
presentar complicaciones digestivas y gonadales graves que deben prevenirse
imperativamente mediante tratamiento quirúrgico una vez que se ha establecido el
diagnóstico.
El tratamiento consiste en la sección y ligadura del saco herniario en el orificio inguinal
profundo tras un acceso inguinal directo a través de una incisión corta en el pliegue
42
abdominal inferior. Desde hace algunos años se está introduciendo la laparoscopia en el
tratamiento de las hernias inguinales infantiles; esta técnica permite controlar el posible
desarrollo de una hernia contralateral y estudiar la naturaleza anatómica de las recidivas.
Algunos grupos, poco numerosos por el momento, consideran que el tratamiento de las
hernias inguinales debe plantearse por laparoscopia; las técnicas varían según los autores,
sin que exista un acuerdo general en los estudios publicados.
Las hernias crurales y las directas son muy infrecuentes en el niño, por lo que no existe un
protocolo riguroso para su tratamiento, sino que éste se inspira en las técnicas quirúrgicas
utilizadas en el adulto.
1.3.Objetivos
1.3.1. Objetivo General
Elaborar una estrategia educativa para disminuir la prevalencia de factores asociados
a hernia inguinal infantil en pacientes que acuden al Hospital Municipal Nuestra
Señora de la Merced de la Ciudad de Ambato
1.3.2. Objetivos Específicos
• Fundamentar el proceso de detección oportuna de parto prematuro
• Establecer medidas de prevención ante un posible trabajo de parto prematuro
• Describir medidas preventivas de parto prematuro
• Determinar las acciones correctas al elaborar una estrategia de protección para la
disminución de la incidencia de este factor de riesgo en la presencia de hernias
inguinales infantiles
1.4.Fundamento Teórico
1.4.1. Hernia Inguinal
1.4.1.1.Definición
La hernia inguinal infantil corresponde a la persistencia del conducto peritoneo vaginal en
el niño o del conducto de Nück en la niña. (Duhamel, 1957). La etimología de la palabra
43
«Vaginal» hace referencia a la vaina de la planta de la vainilla y significa «Cajita », es decir,
«cubierta». Era habitual llamarlas «hernias oblicuas externas» debido a su trayecto
anatómico, que es oblicuo de fuera hacia dentro y de la profundidad a la superficie. El
orificio inguinal profundo se encuentra inmediatamente por fuera de los vasos epigástricos
mientras que el superficial se encuentra por fuera de la espina del pubis.
1.4.2. Parto Prematuro
Un embarazo normal o a término dura de 37 a 42 semanas. El trabajo de parto es el proceso
que ocurre al final del embarazo, durante el cual, tienes las contracciones que abren el cuello
del útero. El parto prematuro o pretérmino es cuando un niño nace antes de la semana 37.
1.5.Justificación
Durante el desarrollo en el útero, todos los niños poseen un conducto que comunica el
abdomen con la zona inguinal y/o escrotal. Esta comunicación se debería cerrar antes del
nacimiento. Si esto no ocurre, un tramo del intestino puede moverse al interior del canal
inguinal, causando la hernia. Esto se puede dar tanto en niños como en niñas.
La debilidad de la pared abdominal puede existir desde el nacimiento (hernia inguinal
congénita), si esta no se terminó de cerrar durante el desarrollo del feto. Así, las hernias
inguinales en los niños suelen ser congénitas. Sin embargo, también pueden aparecer en
etapas posteriores (hernia inguinal adquirida) debidas, por ejemplo, a una operación en el
abdomen que no cicatriza bien o a causa de una debilidad en el tejido conjuntivo. Por lo
tanto, la hernia inguinal puede aparecer al toser, al levantar un objeto muy pesado o en el
embarazo.
La hernia inguinal es más frecuente en los niños que en las niñas porque los testículos se
forman en el interior del vientre y luego deben descender por este canal hasta el escroto. Su
causa es un defecto en el cierre del canal peritoneo-vaginal, que debería producirse
automáticamente en el útero materno, y que provoca la salida de estructuras abdominales
por la zona de la ingle, el escroto o los labios mayores.
44
1.6.Desarrollo de la propuesta
1.6.1. Identificación del Problema, Patología a resolver:
En el Hospital Municipal de la ciudad de Ambato; los pacientes con diagnóstico de Hernia
Inguinal son ingresados al servicio de Cirugía para ser intervenidos quirúrgicamente, al
realizar este estudio hemos determinado que el factor de mayor prevalencia para que se
desarrolle esta patología es la prematurez, el sexo masculino y los antecedentes familiares
de la patología determinada por lo tanto se realiza esta estrategia de educación para disminuir
la incidencia de hernias inguinales infantiles y mejora de imagen institucional.
1.6.2. Institución Ejecutora:
Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced de la Ciudad de Ambato
1.6.3. Tipo de Paciente:
Paciente pediátrico con diagnóstico de Hernia Inguinal.
1.6.4. Lugar de Desarrollo y Aplicación de la Propuesta
La propuesta será aplicada a madres de pacientes en el servicio de consulta externa y
hospitalización del Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced de la Ciudad de
Ambato, Provincia de Tungurahua.
1.7.Factibilidad
Al observar los resultados obtenidos de la investigación, en la cual se observa de forma clara
que se carece de una estrategia de información dirigida a madres de pacientes para disminuir
los partos prematuros y a su vez los casos de hernia inguinal asociada a prematurez, la
propuesta de aplicar dicha guía es totalmente factible, para beneficio de los pacientes.
1.8.Prevención de parto prematuro
Aunque es imposible prevenir todos los casos de parto pretérmino, hay muchas
recomendaciones que se le puede dar a la madre para lograr que el bebé nazca en el momento
adecuado y de esta manera reducir el riesgo de presentar hernias inguinales :
45
• Empiece por tener cuidados propios del embarazo lo más pronto posible y visite a su
doctor de manera regular a realizarse los controles prenatales preestablecidos en las
normas materno infantiles.
• Debe procurar alcanzar un peso saludable antes del embarazo ya que las mujeres con
sobrepeso o poco peso tienen un riesgo mayor de parto prematuro. También debe
aumentar la cantidad de peso recomendada durante el embarazo.
• El aumento de peso recomendado durante el embarazo es generalmente de 25 a 35 libras
en el caso de mujeres que comienzan el embarazo con un peso normal y menos en el
caso de mujeres que comienzan con sobrepeso u obesidad.
• La cantidad recomendada de ácido fólico durante todo el embarazo puede ayudar a
reducir el riesgo de nacimiento prematuro.
• La mujer debe evitar el alcohol, fumar y las drogas ilícitas antes y durante todo el
embarazo.
• Deben cuidarse, mucho más, si ya tuvieron un parto prematuro, abortos espontáneos o
si el embarazo es múltiple.
¿Cómo puedo saber si estoy en trabajo de parto prematuro?
Reconocer las señales de alarma es muy importante para la detección precoz de esta
complicación cada vez más habitual. De esta forma, es más factible actuar a tiempo para que
el bebé se siga desarrollando en el vientre materno hasta que esté preparado para nacer.
Dentro de los signos y síntomas de un parto pretérmino tenemos los siguientes:
• Cólicos muy fuertes o dolores estomacales que no desaparecen
• Dolor tipo contracción o presión en la parte baja de la espalda o un dolor diferente
en esta zona
46
• Aumento de la frecuencia de las contracciones cada 15 minutos o menos, con una
duración de 20 segundos a 2 minutos cada una entre la semana 21 y 37 de
gestación.
• Sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestre puede ser el precedente de un
parto prematuro.
• Expulsión del tapón mucoso: si bien no es signo de parto inminente, la expulsión
del tapón mucoso es síntoma de que el cuello uterino comienza a dilatarse. El
aspecto del tapón mucoso es el de un flujo mucoso, viscoso y espeso.
• La sensación de que el bebé está presionando hacia abajo
Las contracciones de parto prematuro se sienten de manera diferente al endurecimiento del
abdomen que es normal y que muchas mujeres sienten durante la segunda mitad del
embarazo:
• Se sienten con mayor frecuencia
• No desaparecen aunque camine o se acueste.
• Estas contracciones pueden ir acompañadas de otros signos como flujo vaginal
o presión pélvica.
Qué hacer ante los síntomas de parto prematuro
Si hay contracciones regulares, recuestese de lado sobre el costado izquierdo. Si aun así las
contracciones no se detienen en una hora, debes acudir al médico.
Mantenerse hidratada: beber de 2 a 3 vasos de agua aumenta el volumen de sangre en el
organismo, por el contrario, la deshidratación disminuye el volumen de sangre y aumenta la
concentración de oxitocina, la hormona responsable de las contracciones uterinas.
47
Observar si hay salida de líquido por la vagina, ya sea transparente (puede ser una fisura en
la bolsa) o sanguinolento (podría ser el tapón mucoso). Si la hay, hay que trasladar a la
embarazada al hospital.
Aun así, muchas embarazadas experimentan señales de parto prematuro en el algún
momento del embarazo. Saber identificarlas a tiempo es muy importante para intentar,
dentro de lo posible, prevenir un nacimiento pretérmino.
Si el parto fue inminente los padres de recién nacidos pretérmino deben estar al tanto de que
las hernias generalmente se producen en este tipo de pacientes pero es posible que pasen
desapercibidas durante varias semanas o meses después del nacimiento. Los esfuerzos y el
llanto no producen hernias; sin embargo, el aumento de presión en el abdomen puede hacer
que una hernia sea más perceptible.
Las hernias inguinales aparecen como una protuberancia o inflamación en la ingle o en el
escroto. La inflamación puede ser más evidente cuando el bebé llora y puede reducirse o
desaparecer cuando se tranquiliza. Si se presiona suavemente esta protuberancia cuando el
niño está tranquilo y recostado, generalmente se hará más pequeña o se hundirá en el
abdomen.
Si la hernia no puede reducirse, la porción del intestino puede quedar atrapada en la zona
debilitada del músculo abdominal. Los siguientes son los síntomas más comunes que indican
que esto ha ocurrido. Sin embargo, cada niño puede experimentar los síntomas de manera
diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes:
• abdomen grande y redondo;
• vómitos;
• dolor o molestias;
• enrojecimiento o decoloración;
• fiebre.
48
Al momento que el personal de salud realice las historia clínica del niño el familiar deberá
informar dentro de los antecedentes familiares la presencia de hernias inguinales en padres
o hermanos.
49
Conclusiones
• Los casos de hernia inguinal infantil son más frecuentes en varones que en mujeres
debido a la diferencia en la longitud del canal abdominal y a una deficiencia en el
descenso testicular hacia la bolsa escrotal, se presentan también en pacientes con
antecedentes familiares de esta patología.
• La prematurez representa uno de los mayores factores de riesgo para que el recién nacido
desarrolle una gran cantidad de problemas como hernias inguinales las cuales representa
una de las patologías más comunes dentro de este grupo de pacientes.
• Existen ciertos factores que hacen más propensos a algunos niños de padecer hernia
inguinal que a otros, tales como que padre, madre o hermano hayan tenido una hernia de
pequeño, en el caso de esta investigación el factor prevalente es la prematurez.
• Una hernia inguinal El diagnóstico de una hernia inguinal es netamente clínico, el
antecedente reportado por los familiares del aumento de volumen en la región inguinal
es la característica clínica reportada con mayor frecuencia; la segunda característica es
el hallazgo realizado por el médico en el control de niño sano.
50
Recomendaciones
A la madre es importante que se realice chequeos periódicos permanentes para:
• En el caso de saber que espera un hijo varón prevenir el desarrollo de hernias inguinales
infantiles;
• Prevenir presencia de partos prematuros, para esto es necesario además de los chequeos
tener los cuidados adicionales que sugiera el médico, ya que al reducir la incidencia de
partos prematuros incidirá directamente en la disminución de casos de hernia inguinal
infantil.
• Es importante que en el momento de la elaboración de la historia clínica del niño los
familiares informen al personal de salud la presencia de antecedentes familiares
relacionados con presencia de hernias inguinales en padres o hermanos, y al mismo
tiempo el personal de salud deberá considerar este elemento importante y consultar al
familiar.
• La madre deberá realizar chequeos periódicos y permanentes al niño con la finalidad de
que el profesional de salud detecte oportunamente la presencia de hernias inguinales y
sean tratadas de manera adecuada y a tiempo.
51
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ANEXOS
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Modelo de la base de datos.