universidad regional autÓnoma de los andes...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO
ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
TEMA:
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN LOS PACIENTES
DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO
DE ICAZA BUSTAMANTE”.
AUTORA: QF. VERA ROMERO EDITH KATERINE
TUTORES: Lic. ROMERO VIAMONTE KATHERINE MSc.
Lic. RAMOS SERPA GERARDO PhD.
AMBATO – ECUADOR
2018
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la Química Farmacéutica Vera Romero Edith Katerine, Maestrante del
Programa de Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médicas, con el
tema “PROGRAMA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN LOS
PACIENTES DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR.
FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con
todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes -UNIANDES, por lo que aprobamos su presentación.
Ambato, julio de 2018
___________________________ ___________________________
Lic. Romero Viamonte Katherine MSc. Lic. Ramos Serpa Gerardo PhD.
TUTORA TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Edith Katerine Vera Romero, maestrante del Programa de Farmacia Clínica y
Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médica, declaro que todos los resultados obtenidos
en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MAGÍSTER
EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA, son absolutamente originales, auténticos
y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, julio de 2018
___________________________
Q.F. Edith Katerine Vera Romero
C.I. 1206083956
AUTORA
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Edith Katerine Vera Romero, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma
de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la
UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las investigaciones,
trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultarías que se realicen en
la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, julio de 2018
__________________________
Q.F. Edith Katerine Vera Romero
C.I. 1206083956
AUTORA
DEDICATORIA
Este proyecto lo dedico en primer lugar a Dios, por haberme dado el conocimiento y las
fuerzas necesarias para llegar a este punto tan significativo en mi desarrollo personal y
profesional.
A mis padres Luis y Amada, por ser el pilar más importante y por inculcarme con cariño
y apoyo incondicional a cumplir cada una de mis metas propuestas.
A mis hermanos Pedro y Roxana, por compartir sus experiencias conmigo y por siempre
estar dispuestos a escucharme y ayudarme en cualquier momento.
A mi esposo Juan Miguel, mi compañero de vida, quien ha sido fiel testigo de todo mi
esfuerzo y sacrificio dedicado para seguir construyendo poco a poco nuestro futuro.
Y de manera muy especial a mis hijos Juan Francisco y Doménica Victoria, porque en
ellos encontré mi fuente de inspiración para alcanzar este logro, todo lo que me
proponga, todo mi esfuerzo y dedicación será para ustedes siempre.
Edith Katerine Vera Romero
AGRADECIMIENTO
A Dios, mi fuente de vida, quien me sostiene de su mano en todo momento y me llena
de esperanza y fortaleza en los momentos más difíciles.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes (UNIANDES) por haberme recibido
en sus aulas y permitirme seguir creciendo en el ámbito profesional y académico.
A mis asesores que de una u otra manera supieron sembrar en mí ese deseo de
superación, quienes me alentaron cuando pensé en desistir, por su tiempo y el
conocimiento impartido para la realización de este proyecto.
A mis hijos y a mi esposo, por su amor, comprensión y apoyo, por entender que el éxito
demanda muchos sacrificios y que el compartir tiempo con ellos, hacía parte de estos.
A mis padres, hermanos y demás familiares por su paciencia y solidaridad durante mi
formación académica.
A mis compañeros de clases por todos los momentos vividos a lo largo de esta meta.
Edith Katerine Vera Romero
RESUMEN
Una de las cuestiones más importantes de las políticas sanitarias a nivel internacional
es el uso racional de medicamentos. Para nadie es un secreto que la prescripción y el
coste de los fármacos antiulcerosos en el medio hospitalario y ambulatorio se
incrementó en los últimos años. Ecuador no se encuentra ajeno a dicha problemática
por lo que, esta investigación tuvo como objetivo diseñar un programa de seguimiento
farmacoterapéutico en los pacientes del servicio de hematología del Hospital del Niño
“Dr. Francisco de Icaza Bustamante” para disminuir los problemas relacionados con los
medicamentos y el gasto institucional asociado a los gastroprotectores. Se realizó una
investigación retrospectiva, descriptiva, de campo y bibliográfica mediante la revisión de
las historias clínicas de 55 pacientes ingresados en el periodo abril–junio del 2017 en la
citada institución. El 38 % de los niños prescritos con omeprazol 40 mg tenían entre 5 y
9 años y el 70,91 % de ellos era de sexo masculino; el 29,09 % tenían asociadas
enfermedades gastrointestinales, de ellos, el 12,73 % tenían como diagnóstico anemia
falciforme con crisis + úlcera gástrica, el 9,09 % anemia no especificada + reflujo
gastroesofágico y el 7,27 % presentaba deficiencia del factor IX + esofagitis. Predominó
el PRM 2 (82,98 %), seguido del PRM 4 (12,77 %) y el PRM 6 (4,26 %); en el 100 % de
los pacientes la calidad de prescripción fue inadecuada y el costo invertido
innecesariamente fue de 221,13 USD. La propuesta planteada fue validada por la
autoridad correspondiente.
Palabras clave: Uso inadecuado de medicamentos, Omeprazol, Seguimiento
farmacoterapéutico.
ABSTRACT
One of the most relevant issues of health policies at an international level is the rational use
of medicines. It is no secret to anyone that the prescription and cost of anti-ulcer drugs in a
medical outpatient setting has increased in recent years. Ecuador is not oblivious to this
problem, so this research aimed to design a pharmacotherapy follow-up program for patients
in the hematology service at the Hospital del Niño - Dr. Francisco de Icaza Bustamante to
reduce the problems related to drugs and the institutional expenditure associated with
gastro-protectors. A retrospective, descriptive research was carried out as well as a
field and bibliographic investigation by reviewing the medical records of 55 patients
admitted to the hospital during the period of April-June 2017. The 38,18 % of children
prescribed omeprazole 40 mg were between 5 and 9 years old and 70,91 % of them were male:
29.09% had gastrointestinal diseases associated, from them 12.73% were diagnosed with
sickle cell anemia with seizures + gastric ulcer, 9.09% unspecified anemia + gastroesophageal
reflux, and 7.27% had factor IX deficiency + esophagitis. It was predominant the PRM 2
(82,98%), followed by PRM 4 (12,77%) and PRM 6 (4,26%); in the 100% of patients the quality
of prescription was inadequate and the cost unnecessarily invested was 221.13 USD. The
proposal was validated by the corresponding authority.
Keywords: inappropriate use of medications; omeprazole; pharmacotherapy follow-up
ÍNDICE GENERAL
Introducción .................................................................................................................. 1
Formulación del problema............................................................................................. 4
Delimitación del problema ............................................................................................. 4
Objeto de investigación ................................................................................................. 4
Campo de acción .......................................................................................................... 4
Identificación de la línea de investigación ..................................................................... 4
Objetivo general ............................................................................................................ 5
Objetivos específicos .................................................................................................... 5
Idea que defender ......................................................................................................... 5
Justificación del tema .................................................................................................... 5
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO ................................................................................. 7
1.1 Uso racional de medicamentos .......................................................................... 7
1.1.1 Definición ........................................................................................................ 7
1.1.2 Características ................................................................................................ 8
1.1.3 Promoción de los medicamentos .................................................................... 9
1.1.4 Políticas fundamentales ................................................................................ 10
1.2 Terapia gastroprotectora .................................................................................. 11
1.2.1 Fármacos antiulcerosos ................................................................................ 11
1.2.1.1 Antagonista de los receptores H2 (anti-H2) ................................................ 12
1.2.1.2 Fármacos antiácidos ................................................................................. 16
1.2.1.3 Protectores de la mucosa gástrica ............................................................ 19
1.2.1.4 Inhibidores de la bomba de protones (IBP) ............................................... 24
1.3 Atención farmacéutica ...................................................................................... 28
1.3.1 Definición ...................................................................................................... 30
1.3.2 Seguimiento farmacoterapéutico .................................................................. 32
1.3.2.1 Perfil farmacoterapéutico........................................................................... 37
1.3.2.2 Intervención farmacéutica ......................................................................... 39
1.3.3 Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) ............................... 40
1.3.3.1 Definición .................................................................................................. 40
1.3.3.2 Clasificación .............................................................................................. 41
1.3.3.2.1 Primer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos ............................................................................................................ 41
1.3.3.2.2 Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos ............................................................................................................ 42
1.3.3.2.3 Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM)...... 43
1.3.4 Resultados negativos asociados a la medicación ......................................... 43
1.3.4.1 Clasificación .............................................................................................. 44
1.4 Farmacoeconomía ........................................................................................... 44
1.4.1 Definición ...................................................................................................... 45
1.4.2 Fundamentos teóricos .................................................................................. 45
1.4.3 Evaluación económica de los medicamentos ................................................ 46
1.4.4 Tipos de evaluaciones económicas .............................................................. 47
1.4.4.1 Evaluaciones económicas parciales .......................................................... 47
1.4.4.2 Evaluaciones económicas completas ........................................................ 48
1.4.5 Aplicabilidad de las evaluaciones económicas en la toma de decisiones ...... 49
1.4.6 Criterio farmacoeconómico para evaluar la eficiencia de tratamiento ............ 50
1.4.7 Importancia de la evaluación económica – social de los medicamentos ....... 51
1.4.8 Incorporación del análisis económico al campo de los fármacos .................. 52
1.5 Conclusiones parciales del capítulo ................................................................. 54
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
................................................................................................................................... 55
2.1 Caracterización del sector ................................................................................ 55
2.2 Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación. .............................................................................................................. 58
2.2.1 Métodos ........................................................................................................ 58
2.2.2 Técnicas e instrumentos ............................................................................... 60
2.2.3 Universo y muestra ....................................................................................... 60
2.2.4 Definición de las variables ............................................................................ 60
2.2.5 Plan de recolección de datos ........................................................................ 62
2.3 Propuesta del investigador ............................................................................... 62
2.3.1 Datos informativos ........................................................................................ 62
2.3.2 Justificación de la propuesta ......................................................................... 63
2.3.3 Objetivos de la propuesta ............................................................................. 63
2.3.4 Desarrollo de la propuesta ............................................................................ 64
2.3.5 Conclusiones parciales del capítulo .............................................................. 71
CAPÍTULO III. EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y VALIDACIÓN DE LA
PROPUESTA ............................................................................................................. 72
3.1 Análisis y discusión de datos ............................................................................ 72
3.2 Validación de la propuesta ............................................................................... 89
3.3 Currículum vitae ............................................................................................... 90
3.4 Conclusiones parciales del capítulo ................................................................. 93
CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................ 94
RECOMENDACIONES ............................................................................................... 95
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXO
1
Introducción
Una de las cuestiones más importantes de las políticas sanitarias de los diferentes
países es el uso racional de los medicamentos. La Organización Mundial de la Salud
apoya este tema como una estrategia de primer orden en materia sanitaria (1).
El uso inadecuado y excesivo de medicamentos supone un desperdicio de recursos, a
menudo pagados por los pacientes, y traen como consecuencia un considerable
perjuicio al mismo en cuanto a la falta de resultados positivos y a la incidencia de
reacciones adversas a medicamentos (2).
En la práctica clínica habitual es usual requerir la administración concomitante de más
de un medicamento para tratar un estado patológico o varios coexistentes. En la
actualidad, el grupo farmacoterapéutico utilizado en la prevención y tratamiento de
trastornos acidopépticos, ampliamente indicado intrahospitalaria y ambulatoriamente,
incluye a los antiácidos, antisecretores gástricos y los protectores de la mucosa. En
general, todos con potencialidad de interacción con otros fármacos (3).
Los fármacos inhibidores de la acidez gástrica (IAG) como ranitidina (antagonista de los
receptores H2 de la histamina) y omeprazol (inhibidor de la bomba de protones), son
utilizados frecuentemente en el ámbito hospitalario. Si bien las pruebas científicas
avalan su utilización en determinadas indicaciones, varios estudios de utilización de
medicamentos han demostrado un uso inadecuado y excesivo de IAG para profilaxis de
úlcera por estrés en pacientes de bajo riesgo (3).
La utilización de estos medicamentos endovenosos está indicada en pediatría para el
tratamiento de la dispepsia no ulcerosa, esofagitis erosiva, reflujo gastroesofágico,
úlcera duodenal y gástrica. Igualmente, está aceptada su utilización para la profilaxis de
úlcera por estrés en pacientes de alto riesgo: asistencia respiratoria mecánica,
alteraciones severas de la coagulación y/o con un índice de mortalidad pediátrico
aumentado, así como en aquellos pacientes que han sufrido una injuria térmica. Por lo
demás, la utilización de estos medicamentos en forma profiláctica en pacientes de bajo
riesgo y/o prequirúrgicos sin otra comorbilidad, no está justificada (3).
Milone, Olocco y Vidal en el año 2011, mediante un estudio de utilización de
medicamentos para observar pacientes ingresados en el Hospital de Niños (Córdoba –
Argentina) obtuvieron como resultado que durante el mes de estudio ingresaron 680
pacientes, de los cuales el 61 % recibió inhibidores de la acidez gástrica (IAG). De estos,
el 79,5 % no presentó factores de riesgo para desarrollar úlcera por estrés, y en el 70,6
2
% las indicaciones se consideraron incorrectas. Sólo un 19,5 % presentó indicaciones y
dosis correctas de IAG. El consumo innecesario de este grupo farmacológico generó un
gasto directo mensual de US$ 470,42. Este estudio pone de manifiesto una alarmante
sobreutilización de IAG en la población pediátrica del Hospital de Niños por lo que se
establece que existe una brecha entre las pruebas científicas y la práctica clínica
cotidiana en la utilización de IAG (4).
En Madrid, entre el año 2000 y 2012, el consumo de omeprazol aumentó en más del
500 %, según los últimos datos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios, siendo mucho mayor que el de otros países europeos como Francia, Italia,
Dinamarca o Noruega. En España, la vocal de la Sección de Riesgo Cardiovascular de
la Sociedad Española de Cardiología, Miren Morillas, planteó que el omeprazol "es el
segundo fármaco más prescrito después del paracetamol y por delante del ibuprofeno",
mientras que en los países nórdicos es el esomeprazol o el lansoprazol. Según
diferentes trabajos, parece que hay una sobre prescripción tanto en el contexto
hospitalario como en el ámbito de atención primaria. En un estudio, realizado en el 2
009 en la Comunidad de Aragón se detectó que el 37,6 % de los pacientes a los que se
les recetó este tratamiento tenían un riesgo bajo de sufrir los problemas que se
pretendían prevenir con este medicamento, es decir, no estaban indicados (4).
En otro estudio realizado por médicos de la Unidad de Recuperación Funcional del
Hospital Fuenfría de Cercedilla, Madrid, se analizó la frecuencia y adecuación del uso
de estos antiácidos en pacientes ingresados en esta unidad. La mitad de los enfermos
ya tomaban el medicamento antes de su ingreso, pero estos no estaban indicados en el
60 % de los casos y casi un 80 % de los que recibieron el alta se fueron con una
prescripción de estos fármacos que no estaba indicada en casi la mitad de ellos (5).
La Organización Mundial de la Salud en el año 1985 en cuanto a la definición del Uso
Racional de Medicamentos hace un énfasis y se pronuncia de la siguiente manera: “Los
pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis
correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado
y al menor coste posible para ellos y para la comunidad” (6).
El uso irracional o no racional es considerado como la utilización de medicamentos de
un modo no acorde. En todo el mundo, más del 50 % de todos los medicamentos se
recetan, se dispensan o se venden de forma inadecuada. Al mismo tiempo, alrededor
de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales, y el
50 % de los pacientes los toman de forma incorrecta (2).
3
En España, el consumo de antiulcerosos ha pasado de 33,3 dosis por 1 000 habitantes
día (DHD) en el año 2000 a 136,8 DHD en el año 2 012, lo que supone un incremento
de 310,4 %, en parte explicado por el aumento en más del 500 % del consumo de
Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP). Estos últimos son el grupo más utilizado en
todo el periodo, y ha pasado de representar el 65,4 % del consumo total de antiulcerosos
en el 2000 al 96,2 % en el 2 012 (7).
Por otra parte, la Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología en la Revista
Científica The Journal of Pediatrics sostiene que “Las recetas para los Inhibidores de la
Bomba de Protones (IBP) han aumentado considerablemente en las poblaciones
pediátricas y neonatales en los últimos años. Aunque las recetas y usos alternativos
para los IBP están aumentando, la evidencia de su eficacia ha quedado en duda. Sobre
la base de la creciente tasa de prescripciones de IBP, algunos médicos han concluido
que este grupo farmacológico es sobre-prescrito en pacientes pediátricos sanos y
sobremedicalizados para los casos de reflujo infantil fisiológico o desordenes
gastrointestinales funcionales” (8).
Para nadie es un secreto que la prescripción y el coste de los fármacos antiulcerosos
en el medio hospitalario y ambulatorio se incrementaron en los últimos años. Tal es el
caso de Inglaterra donde el gasto en el año 2006 para antiulcerosos llegó a 100 000 000
€ siendo el omeprazol el fármaco con mayor número de ventas, en Estados Unidos sólo
el esomeprazol llegó a 4,5 € billones en ventas para el año 2009, mientras que todos los
inhibidores de la bomba de protones (IBP) fueron el tercer grupo de medicamentos más
vendidos (9).
Los estudios en América Latina son escasos y en Colombia, por ejemplo, no se han
encontrado estudios sobre la prescripción e indicación de antiulcerosos a nivel
hospitalario, por lo que se pretendió determinar y evaluar los patrones de prescripción -
indicación de estos medicamentos en un hospital de tercer nivel de atención en una
ciudad colombiana y efectuar un análisis económico del sobrecoste de su uso
injustificado, con el fin de plantear medidas de educación en su manejo por médicos y
pacientes. El coste mensual por los tratamientos antiulcerosos no indicados en todos
los pacientes fue de 3 335 62 € mientras que el coste anual estimado por una
inadecuada prescripción de antiulcerosos fue de 16 770 € DHD por 100 camas (9).
Lamentablemente, Ecuador no es un país exento de esta problemática. La utilización de
inhibidores de la secreción ácida gástrica es muy común tanto a nivel ambulatorio como
intrahospitalario. En la actualidad, en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante” de la Ciudad de Guayaquil, en el servicio de hematología, el omeprazol es
4
utilizado como protector gástrico lo cual provoca problemas relacionados con
medicamentos y genera un elevado gasto institucional.
La intención de la presente investigación es estudiar el uso de IAG en un entorno de
hospitalización pediátrica para evaluar la frecuencia, los patrones de prescripción, la
adecuación de dichas prescripciones y los costos generados por prescripciones
inadecuadas con el objetivo de diseñar medidas correctivas al respecto.
Formulación del problema
El uso inadecuado del omeprazol como protector gástrico en los pacientes del servicio
de hematología provoca problemas relacionados con medicamentos y genera un
elevado gasto en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
Delimitación del problema
Con la aplicación del seguimiento farmacoterapéutico se espera a mediano plazo
fomentar el uso racional de medicamentos y de esta manera disminuir el elevado costo
institucional en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” de la ciudad de
Guayaquil, debido a que el hecho de incorporar un nuevo miembro decisor en cuanto a
la calidad de la prescripción en el equipo de salud, en este caso, el farmacéutico, implica
modificar estilos de trabajo ya arraigados.
Se conoce que uno de los aspectos más difíciles de cambiar es hasta cierto punto, la
mentalidad humana, por lo que podría ser una limitante al inicio de la implementación
del seguimiento farmacoterapéutico.
Objeto de investigación
Uso racional de medicamentos
Campo de acción
Uso del omeprazol como protector gástrico en pacientes del servicio de hematología del
Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
Identificación de la línea de investigación
Estudios Bioquímico – Clínicos
5
Objetivo general
Diseñar un programa de seguimiento farmacoterapéutico en los pacientes del servicio
de hematología del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” para disminuir
los problemas relacionados con los medicamentos y el gasto institucional.
Objetivos específicos
1. Fundamentar científicamente el uso racional de medicamentos, terapia gastro-
protectora, atención farmacéutica y farmacoeconomía.
2. Identificar los problemas relacionados con medicamentos asociados al
omeprazol en pacientes hematológicos.
3. Determinar la situación actual de los gastos institucionales referidos al omeprazol
en pacientes hematológicos.
4. Seleccionar los elementos técnicos científicos para el diseño de un programa de
seguimiento farmacoterapéutico en pacientes hematológicos.
Idea que defender
Mediante el diseño de un programa de seguimiento farmacoterapéutico en los pacientes
del servicio de hematología se lograrán disminuir los problemas relacionados con
medicamentos y los gastos innecesarios en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante”.
Justificación del tema
La fundamentación del Uso Racional de Medicamentos en el Servicio de Hematología
del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” basado en un seguimiento
farmacoterapéutico constituye un elemento dinamizador teniendo en cuenta la mejora
del paciente hematológico en primer lugar y por consecuencia el ahorro económico
significativo a nivel institucional.
La presente investigación integra las políticas fundamentales del uso racional de
medicamentos para conseguir la disminución de las consecuencias negativas de los
IBP, lo que permitirá brindar una atención farmacéutica adecuada y demostrar por este
medio conforme a las técnicas de análisis farmacoeconómico, la eficacia de la aplicación
de procedimientos e instrumentos acordes al análisis.
Con el diseño del seguimiento farmacoterapéutico basado en el Método Dáder en los
pacientes del servicio de hematología, se realizará un abordaje que permita disminuir
los gastos institucionales. Esto se traduce en el impacto relacionado entre el
6
mejoramiento de la calidad de la prestación de servicios de salud y el mejoramiento de
los pacientes pediátricos.
Adicional, debemos destacar los beneficios que se proporcionarán desde el punto de
vista científico, a los profesionales médicos quienes contarán con químicos
farmacéuticos dentro del equipo de salud que contribuirán en la calidad de prescripción
a través del intercambio científico entre ambos profesionales. El hecho de contar con
una guía de seguimiento farmacéutico les facilitará a los químicos farmacéuticos el
trabajo de atención farmacéutica y de esta manera garantizar la calidad de atención en
base al cumplimiento de este lineamiento, sin restar importancia a los ahorros
económicos generados para la institución, los mismos que se reflejarán en la
disminución de la estadía hospitalaria, alimentación y gastos innecesarios por
medicación adicional a los pacientes.
Es importante destacar que el principal beneficiario será el paciente el cual contará con
la terapéutica adecuada según sus características interindividuales.
El presente trabajo tendrá como novedad científica el hecho de que por primera vez en
el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” de la Ciudad de Guayaquil, se
realizará una investigación que radique en demostrar la utilidad del seguimiento
farmacoterapéutico de los medicamentos antiulcerosos y de esta manera evitar errores
de prescripción, lo que a su vez se verá reflejado en una tratamiento adecuado en
beneficio del paciente y de la institución, haciendo énfasis en el consumo eficiente de
estos fármacos y el uso racional de medicamentos.
7
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO
1.1 Uso racional de medicamentos
Hasta el día de hoy, los medicamentos se consideran como una de las herramientas
terapéuticas más utilizadas en la práctica de la medicina, ya que constituyen un bien de
consumo esencial para el desarrollo de los países. Para la obtención de los beneficios
de un medicamento, debe prevalecer su uso apropiado, para de esta manera garantizar
desde su inicio una correcta prescripción, una adecuada dispensación y una oportuna
administración.
El proceso que sigue un medicamento, desde su elaboración hasta su utilización, se
encuentra conformado por varias etapas, y en cada una de las cuales se requiere la
participación de los profesionales de la salud, tales como médicos, personal de
enfermería, farmacéuticos y auxiliares de farmacia, quienes colaboran activamente en
la búsqueda de la mejor alternativa terapéutica para la prevención, tratamiento y
restablecimiento de la salud de un paciente. Cabe indicar que el paciente ocupa un lugar
muy importante, ya que se le pedirá que, con mucha responsabilidad, utilice el
medicamento de manera racional al seguir las indicaciones recibidas (10).
Dentro de las políticas sanitarias de los diferentes países, una de las cuestiones más
importantes es el uso racional de los medicamentos, esto implica que es necesario
utilizar un medicamento adecuado para determinada situación clínica de cada paciente.
Otro factor determinante es el coste, que está relacionado con su disponibilidad. Se
debe procurar proporcionar al paciente el medicamento más barato, sin olvidar
considerar la forma de administración debido a que resulta un elemento importante para
garantizar su actividad y los resultados del tratamiento (11).
1.1.1 Definición
La Conferencia de Expertos sobre el Uso Racional de los Medicamentos, convocada
por la Organización Mundial de la Salud en Nairobi en 1985, definió el uso racional de
la siguiente manera: “Usar racionalmente los medicamentos significa que los pacientes
reciban fármacos apropiados para sus necesidades clínicas, a dosis ajustadas a su
situación particular, durante un período adecuado de tiempo y al mínimo costo posible
para ellos y para la comunidad” (12).
El Uso Racional de los Medicamentos es un proceso que comprende la prescripción
apropiada de los medicamentos, la disponibilidad oportuna de medicamentos eficaces,
8
seguros y de calidad comprobada, a la mejor relación costo - beneficio, en condiciones
de conservación, almacenamiento, dispensación y administración adecuada.
Los medicamentos no deben ser considerados como una mercancía común. Su valor
intrínseco está íntimamente ligado al mejoramiento de la salud, un aspecto que se
considera a nivel social un derecho transable en el mercado.
Los medicamentos son un bien esencial, aunque no siempre se tenga conciencia de
ello. Por esta razón, es que la sociedad debe entenderlo y actuar con responsabilidad
desde cada campo de acción, para lograr fomentar un uso racional de los medicamentos
y propiciar de esta manera un funcionamiento óptimo en los sistemas de salud (10).
Por tanto, el uso racional de medicamentos implica obtener una mejora efectiva de la
salud, con el menor número posible de medicamentos, durante el menor tiempo
permitido y a un costo razonable.
1.1.2 Características
Para promover el uso racional de los medicamentos, se presta especial atención a la
relación entre el profesional que prescribe y el paciente (individual o colectivo). Entre los
distintos factores involucrados en esta relación, se enfatiza en la difusión de información
sobre los productos en la sociedad y el registro y uso de medicamentos genéricos como
política de reducción de precio y de acceso a tratamientos adecuados (13).
El uso racional de medicamentos destaca las siguientes características principales (13):
• Escoger el tratamiento adecuado
• Indicación apropiada, es decir, basada en evidencias clínicas y científicas
• Medicamento adecuado, considerando la eficacia, seguridad, la conveniencia
para el paciente y el costo
• Dosis, administración y duración del tratamiento adecuado
• Paciente apropiado, es decir, ausencia de contraindicaciones y baja probabilidad
de reacciones adversas
• Entrega correcta, incluyendo información apropiada sobre los medicamentos
prescritos
• Adhesión al tratamiento por parte del paciente
• Seguimiento de los efectos deseados y de posibles reacciones adversas
consecuentes del tratamiento
9
Cabe indicar que detrás de la relación entre el profesional prescriptor y el paciente
surgen varios grupos que son potencialmente influenciados por la industria
farmacéutica. Estos grupos son (13):
• Los investigadores
• Los que realizan la prescripción
• Las organizaciones de pacientes
• Sistema de regulación sanitaria; y
• Los gobiernos
Para estudiar estos grupos y sus determinantes, cualquier política de medicamentos
debe priorizar los estudios sobre el uso de medicamentos, la farmacovigilancia y la
farmacoeconomía (13).
1.1.3 Promoción de los medicamentos
Las actividades de mercadeo de la industria farmacéutica logran generar ventas porque
son capaces de influir en el proceso de toma de decisiones de los profesionales de la
salud y de los pacientes, y, por lo tanto, en la prescripción y dispensación de
medicamentos. A menudo, los profesionales de la salud no están del todo conscientes
de la influencia de la promoción, que es más eficaz en mucho de los casos (14).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) instrumentó una estrategia en materia de
medicamentos y estableció criterios éticos para la promoción, propaganda y publicidad
de los medicamentos, que apoyan y promueven la protección de la salud de los
ciudadanos por medio del uso racional de medicamentos.
Tomando en consideración el impacto que la promoción, la propaganda y la publicidad
de medicamentos ejercen sobre los usuarios y sus hábitos de consumo, así como
también, el consecuente impacto en los sistemas de salud se hace necesario mejorar,
ampliar y definir criterios éticos para fortalecer la protección de la salud pública y la
seguridad en relación con los riesgos asociados con el uso de medicamentos (15).
Sobre la base de estos lineamientos resulta especialmente necesario crear conciencia
y proteger los segmentos más vulnerables de la población, tales como niños, ancianos,
mujeres embarazadas y enfermos crónicos. La Organización Mundial de la Salud
recomendó a los integrantes de la Red Panamericana para la armonización de la
reglamentación farmacéutica (Red PARF), que sus acciones regulatorias relacionadas
10
a la promoción, publicidad y propaganda de medicamentos sean pautadas bajo
los criterios éticos que se encuentran ya sustentados y establecidos (15).
1.1.4 Políticas fundamentales
Una política farmacéutica nacional es un compromiso con un objetivo y una guía de
acción. Expresa y prioriza las metas a medio y largo plazo establecidas por el gobierno
para el sector farmacéutico, e identifica las estrategias principales para alcanzarlas.
Suministra un marco dentro del cual se pueden coordinar las actividades del sector
farmacéutico. Abarca los sectores tanto público como privado, e implica a todos los
protagonistas del ámbito farmacéutico (16).
La Organización Mundial de la Salud, refiere doce intervenciones fundamentales para
promover un uso más racional de los medicamentos (2):
1. Un organismo nacional multidisciplinario autorizado para la coordinación de
políticas de uso de medicinas
2. Directrices clínicas
3. Lista de medicamentos esenciales basada en los tratamientos elegidos
4. Comités para medicamentos y terapéutica en distritos y hospitales
5. Cursos de farmacoterapia basada en problemas concretos en los programas
de estudios universitarios
6. Educación médica continua como requisito para el desempeño de la profesión
7. Supervisión, auditoría y opiniones/comentarios
8. Información independiente sobre medicinas
9. Educación del público sobre medicinas
10. Rechazo de incentivos financieros con efectos negativos
11. Regulación adecuada y su aplicación
12. Suficiente gasto público para garantizar la disponibilidad de medicinas y
personal.
Una política farmacéutica nacional no se puede desarrollar en un vacío, debe encajar
en el marco de un determinado sistema de atención de salud, una política sanitaria
nacional y quizás, un programa de reforma del sector sanitario.
Los objetivos de la política farmacéutica nacional deberían ser siempre congruentes con
los objetivos sanitarios generales, y la aplicación de la política debería ayudar a lograr
esos objetivos.
11
En el sentido más amplio, una política farmacéutica nacional debe promover la equidad
y la sostenibilidad del sector farmacéutico (16).
Los objetivos generales de una política farmacéutica nacional se basan en asegurar
(16):
• El acceso: disponibilidad equitativa y asequibilidad de los medicamentos
esenciales
• La calidad: inocuidad y eficacia de todas las medicinas
• El uso racional: promoción del uso terapéuticamente racional y económicamente
eficiente de los medicamentos por parte de los profesionales sanitarios y los
consumidores.
1.2 Terapia gastroprotectora
Los medicamentos frecuentemente asociados a la polifarmacia son aquellos que actúan
a nivel gastrointestinal y cardiovascular, sin dejar de lado los psicotrópicos que ejercen
su función sobre el sistema nervioso central.
En Corea, durante el año 2002, el 81,6 % de los médicos internistas incluían
antiulcerosos en sus prescripciones, la inclusión de estos son un predictor de
polifarmacia. En el año 2014, se aclaró que únicamente requieren gastroprotección los
pacientes en tratamiento con más de un fármaco gastrolesivo y factores de riesgo como
historia previa de morbilidad gastrointestinal superior, diabetes mellitus o hipertensión
arterial, edad mayor o igual a 65 años, terapia concomitante con otros fármacos,
comorbilidad grave o tratamiento crónico a dosis máximas; lo cual indica que no todos
los pacientes con polifarmacia necesitan gastroprotección (17).
1.2.1 Fármacos antiulcerosos
Los fármacos antiulcerosos son aquellos empleados en situaciones patológicas
relacionadas con la secreción ácida gástrica, como esofagitis por reflujo, úlcera
gastroduodenal, gastropatía por analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
síndrome de Zollinger-Ellison. Suelen ser enfermedades crónicas recurrentes, que
afectan a un sector grande de la población (18).
En la actualidad, algunos medicamentos como los AINE han reflejado un enorme
aumento respecto a su utilización; tratamiento que en conjunto con otros fármacos
pueden resultar dañinos para el estómago por lo que parcialmente son responsables del
12
fuerte incremento de la utilización de los medicamentos antiulcerosos como tratamiento
profiláctico de las lesiones gastrointestinales.
Durante décadas, el tratamiento de los trastornos digestivos relacionados con la
secreción ácida en el estómago se basaba en la neutralización o en la supresión de esa
secreción. Para conseguir este objetivo se han utilizado tanto sustancias versificantes
propiamente dichas -fármacos antiácidos-, como principios activos con propiedades
anticolinérgicas, antagonistas de los receptores H2 (anti-H2), o más recientemente,
fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP) (19).
Los fármacos antiulcerosos se componen de cuatro grandes grupos farmacológicos,
principalmente:
• Antagonistas de los receptores H2
✓ Cimetidina
✓ Ranitidina
✓ Famotidina
✓ Nizatidina
• Fármacos antiácidos
✓ Sales de aluminio
✓ Hidróxido de magnesio
✓ Bicarbonato de sodio
✓ Carbonato de calcio
• Protectores de la mucosa gástrica
✓ Sucralfato
✓ Sales de bismuto
✓ Análogos de las prostaglandinas: misoprostol
• Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
✓ Omeprazol
✓ Esomeprazol
✓ Lansoprazol
✓ Rabeprazol
✓ Pantoprazol
1.2.1.1 Antagonista de los receptores H2 (anti-H2)
La descripción del bloqueo selectivo de los antagonistas de los receptores H2 de la
histamina fue un hecho prominente en el tratamiento de la enfermedad acidopéptica.
Antes que se dispusiera de los antagonistas de los receptores H2, el cuidado estándar
13
incluía estrictamente neutralizar el ácido en la luz gástrica, por lo general con resultados
inadecuados. El antecedente prolongado de seguridad y la eficacia con este grupo
farmacológico dio lugar posteriormente a que se dispusiera de estos medicamentos sin
prescripción. No obstante, en la práctica clínica los inhibidores de la bomba de protones
sustituyen cada vez más a los antagonistas de los receptores H2 (20).
Farmacocinética
Absorción: los antagonistas de los receptores H2 se absorben rápidamente después de
ser administrados por vía oral y alcanzan concentraciones séricas máximas en el
transcurso de una a tres horas. La absorción puede ser estimulada por alimento o
disminuida con antiácidos, pero probablemente, estos efectos no tienen importancia
clínica (20).
Distribución: se distribuyen ampliamente en todos los tejidos, cruzan la barrera
hematoencefálica, atraviesan la placenta y son excretados en la leche materna (20).
Metabolismo: se metabolizan con rapidez y se obtienen valores terapéuticos después
de la administración intravenosa y se conservan durante 4 a 5 horas (cimetidina), 6 a 8
horas (ranitidina) o 10 a 12 horas (famotidina). A diferencia de los inhibidores de la
bomba de protones, sólo un porcentaje pequeño de los antagonistas del receptor H2 se
une a las proteínas (20).
Excreción: pequeñas cantidades de estos fármacos (10 a casi 35 %) se metabolizan
en el hígado, pero una afección hepática no es en sí misma una indicación para ajustar
las dosis. Estos fármacos y sus metabolitos se excretan a través de los riñones por
filtración y secreción tubular renal y es importante reducir las dosis de los antagonistas
de los receptores H2 en pacientes con disminución de la depuración de creatinina. Cabe
indicar que la hemodiálisis y la diálisis peritoneal no depuran cantidades importantes de
estos medicamentos (20).
Farmacodinamia
Los antagonistas de los receptores H2 inhiben la producción de ácido por competencia
reversible de la unión de la histamina a los receptores H2 en la membrana basolateral
de las células parietales, lo que explica su eficacia en la supresión de la secreción
nocturna de ácido.
Estos fármacos son considerados menos potentes que los inhibidores de la bomba de
protones, no obstante, suprimen alrededor del 70 % de la secreción gástrica de ácido
14
durante 24 h. Debido a que el determinante más importante de la cicatrización de una
úlcera duodenal es el grado de acidez nocturna, en la mayor parte de los casos, la
terapéutica adecuada es la dosis nocturna de los antagonistas de los receptores H2. La
ranitidina y la nizatidina también suelen estimular la motilidad gastrointestinal, pero se
desconoce la importancia clínica de tal efecto (20).
Indicaciones terapéuticas
Las principales indicaciones terapéuticas de los antagonistas del receptor H2 son tratar
la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD), promover la cicatrización de úlceras
gástricas y duodenales y prevenir la ocurrencia de úlceras por estrés (20).
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico: casi todos los casos cumplen un patrón
relativamente benigno, sin embargo, puede causar esofagitis erosiva grave. Los
objetivos de la terapéutica de la GERD precisan justamente resolver de forma
completa los síntomas y curar la esofagitis. La literatura indica que los índices
de cicatrización después del tratamiento con este grupo farmacológico durante
cuatro u ocho semanas fluctúan entre el 50 y 75 %.
• Úlceras duodenales y gástricas: los pacientes con úlceras duodenales tienen
una producción mayor de ácido particularmente por las noches (secreción basal).
Por el contrario, en personas con úlceras gástricas la producción de ácido es
normal o incluso hasta disminuida. La infección gástrica por Helicobacter pylori
y los medicamentos exógenos como los AINE, interactúan en forma compleja
para producir una úlcera. Actualmente se utiliza la supresión prolongada de ácido
para prevenir las úlceras gastroduodenales, y aunque los antagonistas de los
receptores H2 alivian los síntomas y promueven la cicatrización poco a poco
están siendo desplazados por los IBP en este ejercicio clínico.
• Úlceras por estrés: son úlceras gástricas o duodenales que ocurren en el
contexto de una enfermedad profunda o un traumatismo que requiere cuidado
intensivo. Debido a las limitaciones para la administración oral de medicamentos
en este tipo de pacientes, se han utilizado de manera extensa a los antagonistas
de los receptores H2 por vía intravenosa a fin de reducir la incidencia de
hemorragias gastrointestinales debidas a úlceras por estrés.
Modo de administración
Los antagonistas de los receptores H2 se administran tanto por vía oral con muy buena
disponibilidad, como por vía parenteral (21).
15
Posología
Cuando no existe la opción de la vía oral o nasogástrica, es posible administrar estos
medicamentos en bolos intravenosos intermitentes o mediante venoclisis continua.
La literatura describe las dosis intravenosas de los antagonistas de los receptores H2 de
la siguiente manera (20):
• Cimetidina
✓ Bolo intermitente: 300 mg cada 6 – 8 horas
✓ Venoclisis continua: 37.5 – 100 mg por hora
• Ranitidina
✓ Bolo intermitente: 50 mg cada 6 – 8 horas
✓ Venoclisis continua: 6.25 – 12.5 mg por hora
• Famotidina
✓ Bolo intermitente: 20 mg cada 12 horas
✓ Venoclisis continua: 1.7 – 2.1 mg por hora
Contraindicaciones
Se encuentran contraindicados en pacientes con hepatopatías y afecciones renales
(20).
Interacciones
Las interacciones farmacológicas con los antagonistas de los receptores H2 ocurren
principalmente con cimetidina, aunque su uso ha disminuido notablemente. La
cimetidina inhibe la CYP (p. ej., CYP1A2, CYP2C9 y CYP2D6) y por consiguiente puede
aumentar las concentraciones de diversos medicamentos que son sustratos para estas
enzimas. La ranitidina igualmente interactúa con las CYP hepáticas, pero con una
afinidad de sólo el 10 % de la cimetidina; en consecuencia, la ranitidina apenas interfiere
con el metabolismo hepático de otros fármacos. La famotidina y la nizatidina son incluso
más seguras, sin interacciones farmacológicas significativas mediadas por inhibición de
la CYP hepática.
El uso concomitante de los antagonistas de los receptores H2 puede incrementar
ligeramente la concentración sanguínea de alcohol, pero no es probable que sea
clínicamente importante (20).
16
Reacciones adversas
Los antagonistas de los receptores H2 suelen tolerarse bien, con una incidencia baja (3
%) de reacciones adversas. Las acciones secundarias suelen ser muy pocas e incluyen
diarrea, dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreñimiento; las menos
comunes comprenden las que afectan el sistema nervioso central (confusión, delirio,
alucinaciones y dolor de cabeza), que ocurren principalmente con la administración
intravenosa de estos medicamentos (20).
1.2.1.2 Fármacos antiácidos
También conocidos como fármacos inhibidores de la acidez gástrica, son fármacos
ampliamente utilizados, gracias a su rápido pero fugaz efecto sobre la disminución de la
acidez estomacal (21).
Existen dos tipos de antiácidos disponibles en el mercado para combatir la acidez, en
base a su composición. Por un lado, los sistémicos, con base de bicarbonato sódico y
los no sistémicos, compuestos por sales de aluminio, magnesio y calcio.
Farmacocinética
Absorción: el grado de absorción de los antiácidos varía y en consecuencia sus efectos
sistémicos. En general, casi todos estos medicamentos pueden elevar el pH urinario
alrededor de una unidad de pH. Los antiácidos que contienen Al3+, Ca2+ o Mg2+ se
absorben en forma menos completa que los que contienen NaHCO3. Cuando la función
renal es normal, las acumulaciones moderadas de Al3+ y Mg2+ no implican ningún
problema; sin embargo, en la insuficiencia renal, el Al3+ absorbido puede contribuir a
osteoporosis, encefalopatía y miopatía proximal.
Alrededor del 15 % del Ca2+ que se administra por vía oral se absorbe y causa
hipercalcemia pasajera. Aunque ello no es un problema en pacientes normales, la
hipercalcemia con valores de 3 a 4 g de CaCO3 al día puede ser problemática en
enfermos con uremia (20).
Distribución: este grupo farmacológico alcanza una distribución completa a nivel
estomacal (22).
Metabolismo: en casos como los derivados del aluminio, la velocidad de reacción es
lenta y poco potente y por sus propiedades astringentes el ion aluminio reacciona con
las proteínas de la mucosa intestinal formando complejos. El carbonato de calcio se
metaboliza mucho más rápido y su efecto es mucho más prolongado. El hidróxido de
17
magnesio también se metaboliza rápidamente, produce poco efecto rebote, pero una de
sus desventajas es el efecto catártico (22).
Excreción: los antiácidos se eliminan del estómago vacío en 30 minutos
aproximadamente. Sin embargo, la presencia de alimento es suficiente para elevar el
pH gástrico casi a 5 alrededor de 1 hora y prolongar los efectos neutralizantes de los
antiácidos durante unas 2 a 3 horas (20).
Farmacodinamia
Este grupo de fármacos tienen una acción neutralizante del ácido clorhídrico debido a
la reacción química en el estómago, lo que provoca la reducción de la acidez gástrica
(pH por encima de 5). También, pueden absorber pepsina y otras enzimas pancreáticas
que disminuyen la agresividad química enzimática en la mucosa digestiva, sobre todo
en las zonas que se encuentran deterioradas (21).
Indicaciones terapéuticas
Los antiácidos tienen diversas indicaciones terapéuticas (21):
• Úlcera péptica: su función terapéutica esencial es reducir el dolor asociado a la
úlcera duodenal. Las formas líquidas (suspensiones) son más efectivas y rápidas
que las sólidas (comprimidos).
• Dispepsia: es un término clínicamente utilizado para describir cualquier tipo de
molestia abdominal, como regurgitación del contenido del estómago, sabor
desagradable de la boca, ardor de estómago, sensación de meteorismo.
• Reflujo gastroesofágico: los antiácidos incrementan el pH del contenido gástrico
y mejoran los síntomas de ardor epigástrico. Las preparaciones líquidas
presentan la ventaja de que ayudan a lavar la pared del esófago de los restos
ácidos del contenido gástrico regurgitado. Actúan de forma rápida (en menos de
15 minutos), pero sus efectos son poco persistentes (menos de una hora, en la
mayoría de los casos).
• Neumonitis por aspiración: los antiácidos han constituido durante años el
tratamiento preventivo de elección en los pacientes sometidos a internamiento
en UCI y durante la inducción de anestesia quirúrgica. Sin embargo, algunas
formulaciones antiácidas con tamaño grueso de partícula pueden resultar
dañinas para el tejido pulmonar si son aspiradas. Este hecho, junto con la mayor
eficacia clínica, ha ido desplazando paulatinamente los antiácidos de esta
indicación, a favor de los antagonistas H2.
18
Modo de administración
En úlceras no complicadas, se administran antiácidos por vía oral 1 a 3 horas después
de las comidas y al acostarse. En síntomas graves o reflujo no controlado, pueden
administrarse antiácidos con tanta frecuencia de tiempo como sea necesario (30 a 60
min).
En general, los antiácidos deben proporcionarse en forma de suspensión, ya que
probablemente tiene una capacidad de neutralización mayor que las formas posológicas
en polvo o tabletas. Si se emplean estas últimas, deben masticarse muy bien para
obtener un efecto máximo (20).
Posología
La eficacia relativa de las presentaciones de antiácido se expresa en miliequivalentes
(meq) de capacidad neutralizante de ácido (cantidad de 1N HCl, expresada en
miliequivalentes, que puede ser llevada a un pH de 3.5 al cabo de 15 minutos); en
concordancia con los requisitos de la Food and Drug Administration (FDA):
Administración de Medicamentos y Alimentos o Administración de Alimentos y
Medicamentos), los antiácidos deben tener una capacidad neutralizante de por lo menos
5 meq por dosis (20).
Las dosis de antiácido en la práctica se ajustan simplemente para aliviar los síntomas
(20):
• Para las úlceras no complicadas, se administran por vía oral entre 1 y 3 horas
después de las comidas y a la hora de acostarse. Este esquema que proporciona
~120 meq de una combinación de Mg – Al por dosis, puede tener casi la misma
eficacia que la administración de un antagonista de los receptores H2.
• Para los síntomas graves o el reflujo no controlado, se pueden administrar
antiácidos con una frecuencia de incluso 30 a 60 minutos.
Contraindicaciones
Es prudente evitar la administración de este tipo de fármacos en pacientes con
insuficiencia renal debido a que pueden contribuir a la osteoporosis, encefalopatía y
miopatía proximal y en pacientes con uremia debido a que pueden producir una
hipercalcemia transitoria (20).
19
Interacciones
Los antiácidos, especialmente los de carácter no absorbible, son capaces de interferir
con la absorción digestiva de un buen número de medicamentos. En general, se trata
de interacciones poco significativas que desde el punto de vista clínico raramente se
traducen en una reducción superior al 20 % de la cantidad del fármaco absorbido (21).
Reacciones adversas
La elección de un determinado antiácido viene condicionada por su capacidad
neutralizante, su contenido en sodio y la tolerancia del enfermo. La supresión brusca
produce un efecto de rebote. El hidróxido de aluminio fija los fosfatos y puede provocar
hipofosfatemia. Los antiácidos que contienen calcio estimulan a la gastrina.
Los que contienen aluminio o magnesio tienen, comparativamente, pocos efectos
secundarios. Los compuestos de aluminio enlentecen la motilidad gástrica. La diarrea
favorecida por el magnesio y el estreñimiento que tiende a inducir el aluminio se
contrarrestan mutuamente cuando se usa un preparado con mezcla de ambos
hidróxidos o alternándolos. En general producen aumento de la presión del esfínter
esofágico inferior (22).
1.2.1.3 Protectores de la mucosa gástrica
También llamados citoprotectores, tienen la capacidad de proteger la mucosa del tracto
gastrointestinal de la acción del entorno ácido y enzimas digestivas.
❖ Análogos de la prostaglandina: misoprostol
Farmacocinética
Absorción: el misoprostol se absorbe rápidamente después de su administración oral
(20).
Distribución: el proceso de distribución ocurre a nivel de las células parietales del
estómago (20).
Metabolismo: se realiza a nivel hepático y a continuación se desesterifica en forma
rápida y extensa para formar ácido de misoprostol, el metabolito principal y activo de
este medicamento. El efecto terapéutico máximo se obtiene a los 60 a 90 minutos y se
conserva hasta por 3 horas (20).
20
Excreción: el ácido de misoprostol libre se excreta de manera principal por la orina, con
una semivida de eliminación de 20 a 40 minutos aproximadamente (20).
Farmacodinamia
El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1. En su estructura, cuenta
con un grupo éster de metilo adicional en C1, lo que aumenta la potencia y la duración
del efecto antisecretor. La transferencia de un grupo hidroxilo de C15 a C16 y la adición
de un grupo metilo, aumenta la bioactividad por vía oral, la duración de la acción
antisecretora y la tolerabilidad.
El grado de inhibición de secreción de ácido gástrico por misoprostol se vincula
directamente con la dosis; las dosis orales de 100 a 200 µg inhiben en un 85 a 95 % la
secreción basal de ácido y en un 75 a 85 % la secreción de ácido estimulada por los
alimentos (20).
Indicaciones terapéuticas
El misoprostol resulta eficaz en la prevención de las úlceras gástricas y duodenales
asociadas al tratamiento crónico con AINE en pacientes sin antecedentes ulcerosos.
Mientras que la ranitidina (antagonista de los receptores H2) ha demostrado ser efectiva
para prevenir solo las úlceras duodenales en pacientes que consumen antiinflamatorios
no esteroideos, el misoprostol actúa en la prevención tanto de las úlceras gástricas
como duodenales. No se conoce de la eficacia de tratamientos de mantenimiento con
prostaglandinas (21).
Modo de administración
Los comprimidos deben ser tragados enteros con una cantidad suficiente de líquido
durante o después de las comidas o antes de acostarse. La ranura no debe utilizarse
para partir el comprimido (23).
Posología
En adultos y en pacientes de edad avanzada (23):
• Para la prevención de las lesiones gastrointestinales inducidas por
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con tratamiento de larga
duración: 1 comprimido (200 microgramos de misoprostol) de 2 a 4 veces al día,
durante o después de las comidas y al acostarse. La dosis máxima diaria
21
recomendada es de 2 a 4 comprimidos (400 microgramos a 800 microgramos de
misoprostol).
• Para el tratamiento de la úlcera duodenal: 4 comprimidos (800 microgramos de
misoprostol) al día divididos en 4 tomas, durante un período mínimo de 4
semanas, aunque los síntomas hayan desaparecido antes.
En niños y adolescentes
• No se ha establecido la seguridad y eficacia en niños menores de 18 años.
En pacientes con alteración de la función del riñón (fallo renal), el médico puede
recomendar dosis más bajas.
Contraindicaciones
Este fármaco está contraindicado en pacientes alérgicos al principio activo u otras
prostaglandinas. En mujeres en edad fértil, en el periodo de embarazo debido a que
puede aumentar la contractilidad uterina. Está clasificado dentro de la categoría X de
riesgo en el embarazo (23).
El misoprostol puede ser causa de exacerbaciones clínicas de enteropatía inflamatoria
por lo que se deberá evitar en los pacientes con este trastorno (20).
Interacciones
• Se debe evitar el uso de antiácidos que contengan hidróxido de magnesio
durante el tratamiento con misoprostol, ya que podrían empeorar las posibles
diarreas inducidas por este medicamento.
• La administración concomitante de misoprostol con antiinflamatorios no
esteroideos, en raras ocasiones produce hinchazón en las extremidades (23).
Reacciones adversas
Suele ocurrir diarrea, hasta en un 30 % de los pacientes que reciben misoprostol. Estos
efectos al parecer guardan estricta relación con la dosis y de manera característica se
inician en el transcurso de las dos primeras semanas de iniciar el tratamiento y suelen
resolverse de manera espontánea en el transcurso de una semana; en casos más
graves o prolongados tal vez resulta necesario descontinuar el medicamento.
Otras reacciones adversas sobre el aparato digestivo son dolor abdominal (7 – 20 %),
náusea y vómitos (3.2 %), flatulencia (2.9 %), constipación (1.1 %) y dispepsia (2 %).
22
Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central incluyen en cambio, cefaleas
(2.4 %) y, con menos frecuencia, vértigo y letargia (20).
❖ Sucralfato
Farmacocinética
Absorción: luego de ser administrado de forma oral, ha demostrado que se absorbe de
manera escasa, aun así, este medicamento debe evitarse en pacientes con insuficiencia
renal que tengan riesgos de una sobrecarga de aluminio (20).
Distribución: el sucralfato actúa de forma local, tiene su efecto formador de barrera, la
duración de esta acción es dependiente de la extensión de la lesión sobre la que se fija
(24).
Metabolismo: los alimentos favorecen su metabolismo y ayudan en la desaparición en
la mucosa normal, y sobre la zona lesionada no se modifican las interacciones sucralfato
– proteínas (24).
Excreción: la unión del sucralfato con la mucosa gástrica dura 6 horas y después de 24
horas de una sola dosis se excreta sin dejar restos en la mucosa gastroduodenal (24).
Farmacodinamia
Cuando existen lesiones provocadas por ácido, la hidrólisis de las proteínas de la
mucosa mediada por la pepsina contribuye a la erosión y las ulceraciones de la mucosa.
Este proceso puede inhibirse por los polisacáridos sulfatados. El sucralfato es un
fármaco que consta del octasulfato de sacarosa al cual se ha añadido Al(OH)3.
En un medio ácido, el sucralfato experimenta un enlace cruzado considerable para
producir un polímero viscoso y pegajoso que se va a adherir a las células epiteliales y a
los cráteres de la úlcera. Además de inhibir la hidrólisis de las proteínas de la mucosa
por las pepsinas, el sucralfato posee efectos citoprotectores adicionales, tales como la
estimulación de la producción local de prostaglandinas y factor de crecimiento
epidérmico (20).
Indicaciones terapéuticas
Con el paso de los años, el uso de sucralfato para el tratamiento de la enfermedad
acidopéptica ha disminuido. Sin embargo, debido a que el aumento del pH gástrico
puede ser un factor en el desarrollo de neumonía nosocomial en pacientes graves, el
23
sucralfato tiene una ventaja sobre los inhibidores de la bomba de protones y los
antagonistas de los receptores H2 en los casos de profilaxis de úlceras por estrés.
En base a su mecanismo de acción, el sucralfato también suele utilizarse en otros
trastornos que se acompañan de inflamación o ulceración de la mucosa que tal vez no
respondan a la supresión de ácido, incluida la mucositis oral (úlceras por radiación y
aftosas) y gastropatías por reflujo biliar. Asimismo, se ha utilizado sucralfato por enema
rectal en proctitis por radiación y úlceras rectales solitarias.
El sucralfato une las sales biliares; por lo que, en consecuencia, algunos clínicos lo
utilizan para tratar pacientes con síndrome de esofagitis o gastritis biliar (20).
Modo de administración
Debido a que el sucralfato se activa por ácido, debe tomarse con el estómago vacío 1
hora antes de las comidas. Es necesario evitar la administración de antiácidos en el
transcurso de los 30 minutos después de una dosificación (20).
Posología
La dosis habitual de sucralfato es (20):
• En úlcera duodenal activa: 1 g cuatro veces al día
• Para el tratamiento de sostén: 1 g dos veces al día
Contraindicaciones
Resulta necesario evitar la ingesta de este fármaco en pacientes con insuficiencia renal
que demuestren riesgo de una sobrecarga de aluminio debido a que puede suceder una
absorción de este. Asimismo, en estos enfermos no se deben combinar antiácidos que
contengan aluminio con sucralfato (20).
Interacciones
Al formar una capa viscosa en el estómago, el sucralfato puede inhibir la absorción de
otros medicamentos, entre los que se incluyen la fenitoína, digoxina, cimetidina,
ketoconazol y antibióticos de las fluoroquinolonas. En consecuencia, se aconseja
realizar las tomas de sucralfato cuando menos 2 horas después de administrar otros
fármacos (20).
24
Reacciones adversas
El más frecuente es la constipación, y en menor medida síntomas inespecíficos como
sequedad bucal, náuseas, cefalea, dispepsia y mareo (24).
1.2.1.4 Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Este grupo de fármacos constituyen el grupo de compuestos antisecretores más
potentes y de mayor uso en la actualidad para la cicatrización de úlceras y para los
esquemas de erradicación de Helicobacter pylori, así como para la gastroprotección de
los pacientes con factores de riesgo que requieren tratamientos prolongados con AINE.
Hoy en día estos medicamentos se encuentran disponibles en el mercado, ocupan un
lugar muy importante entre los fármacos gastroprotectores, siendo su máximo
representante farmacológico el omeprazol, seguido de los demás compuestos de esta
familia, como el esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol (25).
Estos fármacos tienen sustituciones diferentes en sus grupos piridina, benzimidazol, o
ambos, pero son notablemente similares en sus propiedades farmacológicas (20).
Farmacocinética
Absorción: los inhibidores de la bomba de protones son profármacos que exigen una
activación en medio ácido y poco después de su absorción hacia la circulación periférica
se difunden hacia las células parietales del estómago y se acumulan en los canalículos
secretores de ácido. La administración concomitante de alimento puede reducir en cierto
grado la rapidez de absorción de los IBP, pero se considera que este efecto no tiene
importancia clínica (20).
Distribución: una vez que los inhibidores de la bomba de protones llegan al intestino
delgado, rápidamente se absorben y se unen en alto grado a las proteínas (20).
Metabolismo: son metabolizados considerablemente por las enzimas CYP hepáticas,
sobre todo CYP2C19 y CYP3A4. Se han reconocido algunas variantes de CYP2C19.
En la etnicidad asiática existen más posibilidades que en la raza blanca o raza negra de
tener un genotipo de CYP2C19 que se correlaciona con un metabolismo lento de los
inhibidores de la bomba de protones (23 frente a 3 %, respectivamente), lo cual se ha
señalado que contribuye a la mayor eficacia o toxicidad en este grupo étnico.
Aunque el genotipo de CYP2C19 se correlaciona con el tamaño de la supresión de ácido
gástrico por los inhibidores de la bomba de protones en pacientes con reflujo
25
gastroesofágico, no hay indicios de que este suponga la eficacia clínica de estos
fármacos (20).
Excreción: la eliminación de estos fármacos es importante y se lleva a cabo a nivel
urinario (21).
Farmacodinamia
Este grupo farmacológico corresponde a los supresores más potentes de la secreción
ácido gástrico. En dosis típicas estos fármacos disminuyen en un 80 a 95 % la
producción diaria de ácido. Si bien es cierto, los seis inhibidores de la bomba de protones
tienen diferentes sustituciones en sus grupos de piridina y benzimidazol, pero son muy
similares en sus propiedades farmacológicas. La máxima supresión ácida se alcanza a
partir de las 24 a 48 horas, pese a las semividas plasmáticas tan cortas (0.5 – 2 horas)
de los compuestos originales. Debido a que bloquean el paso final en la producción de
ácido, los inhibidores de la bomba de protones resultan eficaces para la supresión de
ácido independientemente de otros factores estimulantes (20).
Indicaciones terapéuticas
Los inhibidores de la bomba de protones se prescriben para ayudar a la cicatrización de
las úlceras gástricas y duodenales y tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, lo
que comprende esofagitis erosiva, que tenga complicaciones o que no responde al
tratamiento con antagonistas de los receptores H2.
Los IBP también constituyen la base del tratamiento de los trastornos que cursan con
hipersecreción patológica, entre ellos el síndrome de Zollinger-Ellison. La FDA autoriza
al lansoprazol y el esomeprazol para tratar y prevenir la recidiva de las úlceras gástricas
relacionadas con AINE. Todos los inhibidores de la bomba de protones están
autorizados para reducir el riesgo de recidiva de úlcera duodenal relacionada con las
infecciones por Helicobacter pylori (20).
Modo de administración
Usualmente se administran por vía oral 30 minutos antes de las comidas. Sin embargo,
algunos de los IBP se administran por vía intravenosa en los pacientes con
complicaciones o con imposibilidad temporal para utilizar la vía oral (25).
26
Posología
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
En el caso de síntomas leves sin signos de alarma, el tratamiento inicial con IBP es de
4 semanas (p. ej., omeprazol 20 mg/24 horas), y se valora la supresión del fármaco si
existiera respuesta sintomática, pudiéndose prolongar el tratamiento 4 semanas más
con duplicación de la dosis del fármaco (p. ej., omeprazol 40 mg/24 horas) en caso
necesario (26).
En el caso de esofagitis graves o leves crónicas que no remiten, se recomienda
derivación para estudio endoscópico y pHmetría, según criterio del especialista.
• Terapia erradicadora de Helicobacter pylori
La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones en la erradicación
del Helicobacter pylori, tanto en triple terapia (con amoxicilina y claritromicina) como en
terapia cuádruple de rescate (con subcitrato de bismuto, tetraciclina y metronidazol)
resulta similar si se usan dosis equipotenciales como omeprazol 20 mg/12 h (26).
• Prevención de úlceras gastroduodenales en pacientes en tratamiento con AINE
Los IBP han demostrado que disminuyen el riesgo de úlceras endoscópicas duodenales
y gástricas relacionadas con el uso de AINE. El misoprostol es el único fármaco que ha
demostrado en ensayos clínicos que previene la aparición de complicaciones graves
(hemorragias digestivas), pero sus efectos adversos desaconsejan su uso.
El tratamiento preventivo debe limitarse a pacientes de riesgo, lo que incluye a personas
mayores de 60 años, con antecedentes de úlcera gastroduodenal, en tratamiento con
anticoagulantes, corticoides u otros AINE, o con enfermedad grave cardiovascular, renal
o hepática.
La efectividad y la eficiencia del uso generalizado de los IBP en pacientes menores de
60 años sin las patologías previas para la prevención de úlcera gastrointestinal por
AINE, pese a ser una práctica habitual en el medio, no tiene fundamento científico (26).
Contraindicaciones
No se conocen mayores contraindicaciones de los IBP, sin embargo, la literatura señala
del cuidado referente si existe hipersensibilidad a sus componentes (20).
27
Interacciones
Las interacciones de los IBP con otros fármacos pueden producirse a través de dos
mecanismos (26):
• El primero se debe a la alteración del pH gástrico, lo que puede alterar la
absorción de ciertos fármacos. Tal es el caso que el uso de IBP disminuye la
absorción del ketoconazol, itraconazol, vitamina B12 y calcio. Por el contrario,
aumenta la absorción de la digoxina, furosemida, ácido acetilsalicílico y
nifedipino.
• El segundo mecanismo se debe a la metabolización hepática de los IBP a través
de los citocromos CYP2C19 y CYP3A4, lo que puede prolongar la eliminación
de fármacos como la fenitoína, el diazepam, algunos antagonistas de la vitamina
K (como la warfarina o el acenocumarol) y benzodiacepinas con metabolismo
hepático por el citocromo p450 (como flurazepam y triazolam pero no lorazepam
u oxazepam). El rabeprazol y pantoprazol son los fármacos del grupo con menor
riesgo teórico de interacción.
Reacciones adversas
Los IBP son fármacos con escasas reacciones adversas reportadas en los ensayos
clínicos en los que se han comparado con placebo; principalmente, diarrea y otros
síntomas digestivos que inducen abandono en el 1 % de los pacientes. Su perfil de
tolerabilidad es mayor en comparación con otros fármacos utilizados en el tratamiento
de úlceras gástricas y duodenales como el misoprostol (26).
Su uso a largo plazo se asocia con hipergastrinemia cuya significación patológica no
está clara. El uso prolongado de IBP se asocia al desarrollo de pólipos glandulares
fúndicos, los cuales desaparecen al suspender el tratamiento. El uso crónico de IBP en
pacientes infectados por Helicobacter pylori se ha asociado con gastritis atrófica
gástrica y metaplasia intestinal.
En algunos estudios observacionales se han comunicado asociaciones preliminares con
hiperplasia de células enterocromafines, tumores carcinoides, aumento del riesgo de
fractura de cadera y de diarreas por Clostridium difficile, o disminución del efecto
antiagregante del clopidogrel. Sin embargo, hasta ahora ninguna de estas posibles
asociaciones ha sido demostrada.
Sí parece demostrada la asociación entre el uso crónico de IBP y el aumento del riesgo
de sufrir neumonías adquiridas en la comunidad (no así en el caso de las hospitalarias).
28
También se ha comprobado un aumento del riesgo de déficit de vitamina B12 en
ancianos frágiles y en pacientes con tratamientos prolongados por el síndrome de
Zollinger-Ellison (26).
1.3 Atención farmacéutica
La literatura científica relacionada con la Atención Farmacéutica (AF) es limitada, sin
embargo, desde el 2005, en las revistas de alto impacto se aprecia un interés creciente
por publicar trabajos sobre este tema, en especial relacionados con el efecto de la
intervención farmacéutica en el estado de salud de los pacientes con enfermedades
crónicas. Sin embargo, algunos de los resultados de estos trabajos son contradictorios,
lo que ha llevado a plantear que la investigación en AF se debe acompañar del
cumplimiento de ciertos requisitos y de la superación de ciertas limitaciones
metodológicas, con el fin de favorecer la obtención de resultados consistentes y de
conclusiones claras e incuestionables (27).
La profesión farmacéutica durante los últimos años ha experimentado grandes cambios,
para responder a desafíos y necesidades de la sociedad. Debido a esta situación, se
hace necesario comprender la transformación del quehacer del profesional
farmacéutico, la institucionalización de la farmacia como una profesión clínica y la
Atención Farmacéutica como filosofía de la práctica profesional, donde el paciente, es
el principal beneficiario de las acciones del profesional farmacéutico (28).
La creciente complejidad en el tratamiento farmacológico de los pacientes ha provocado
un cambio de paradigma en la actividad del farmacéutico. Las actividades englobadas
dentro del concepto de atención farmacéutica, sobre todo el seguimiento
farmacoterapéutico, han posicionado a este profesional como un agente activo y
corresponsable de los resultados en salud (29).
La atención farmacéutica es una práctica de farmacia dirigida al paciente y orientada a
los resultados que requieren que el farmacéutico trabaje en conjunto con el paciente y
los demás proveedores de atención médica para promover la salud, prevenir
enfermedades y evaluar, controlar, iniciar y modificar el uso de los fármacos para
asegurar que los regímenes de la terapia medicamentosa sean seguros y efectivos.
El objetivo de la atención farmacéutica es optimizar la calidad de vida relacionada con
la salud del paciente y alcanzar resultados clínicos positivos, dentro de los gastos
económicos realistas. Para cumplir con este objetivo, se debe lograr lo siguiente (30):
29
• Se debe establecer y mantener una relación profesional.
La interacción entre el farmacéutico y el paciente debe ocurrir para asegurar que se
establezca y mantenga una relación basada en el cuidado, la confianza, la comunicación
abierta, la cooperación y la toma de decisiones mutuas. En esta relación, el farmacéutico
mantiene una actitud apropiada de cuidado hacia el paciente y utiliza todo su
conocimiento y habilidades profesionales en nombre de este. A cambio, el paciente
acepta suministrar información personal y participar en el plan terapéutico. El
farmacéutico desarrolla mecanismos para asegurar que el paciente tenga acceso a la
atención farmacéutica en todo momento.
• La información médica específica del paciente debe ser recolectada, organizada,
registrada y mantenida.
Los farmacéuticos deben recopilar y generar información subjetiva y objetiva sobre el
estado general de actividad y salud del paciente, antecedentes médicos, historial de
medicamentos, historial social, historial de alimentación y ejercicio, antecedentes de
enfermedad actual y situación económica. Las fuentes de información pueden incluir al
paciente, los cuadros e informes médicos, la evaluación física, la aseguradora y otros
proveedores de atención médica, incluidos médicos, personal de enfermería y
profesionales de nivel medio. Dado que esta información formará la base para las
decisiones sobre el desarrollo y la posterior modificación del plan de terapia
farmacológica, debe ser oportuna, precisa y completa, y debe estar organizada y
registrada para garantizar que sea fácilmente recuperable y actualizada según sea
necesario. La información del paciente debe mantenerse de manera confidencial.
• Se debe evaluar la información médica específica del paciente y se debe
desarrollar un plan de terapia con el paciente.
Con base en un conocimiento profundo del paciente en virtud de su condición,
enfermedad y tratamiento, el farmacéutico debe, junto con el paciente y con los demás
proveedores de atención médica según sea necesario, desarrollar un plan de
tratamiento farmacológico orientado a los resultados. El plan puede tener varios
componentes que aborden cada una de las enfermedades. Al diseñar el plan, el
farmacéutico debe considerar cuidadosamente los aspectos psicosociales de la
enfermedad, así como, la posible relación entre el costo y la complejidad de la terapia y
la adherencia del paciente. Es de suma importancia la información brindada en todo
momento al paciente en relación con varios pros y contras (es decir, costo, efectos
secundarios, diferentes aspectos de monitoreo, etc.) de las opciones relativas a la
30
terapia farmacológica y de las instancias donde una opción puede ser más beneficiosa
que otra, basado en el juicio profesional del farmacéutico.
Los elementos esenciales del plan, incluidas las responsabilidades del paciente, se
deberán explicar de forma cuidadosa y completa. La información debe ser
proporcionada a un nivel en que el paciente comprenda todo lo que se le indique. El
plan de terapia con medicamentos tendrá que ser documentado en el registro de
farmacia y deberá ser comunicado al prescriptor según sea necesario.
• El farmacéutico asegura que el paciente tiene todos los suministros, información
y conocimiento necesarios para llevar a cabo el plan de terapia de
medicamentos.
El farmacéutico que brinda atención farmacéutica debe asumir la responsabilidad final
de garantizar que el individuo haya podido obtener, y utilice adecuadamente, cualquier
medicamento y producto o equipo relacionado que se solicite en el plan de terapia de
medicamentos. El farmacéutico también debe asegurarse de que el usuario tenga un
conocimiento completo de la enfermedad y de la terapia medicamentosa prescrita en el
plan.
• El farmacéutico revisa, monitorea y modifica el plan terapéutico según sea
necesario y apropiado, en concierto con el paciente y el equipo de atención
médica.
El farmacéutico es responsable de controlar el progreso y los logros de los resultados
específicos de acuerdo con la estrategia desarrollada en el plan de terapia de
medicamentos. El farmacéutico coordina los cambios en el plan con los demás
integrantes del equipo de salud según sea necesario y apropiado para mantener o
mejorar la seguridad y efectividad del tratamiento farmacológico y para ayudar a
minimizar los costos generales de la atención médica. El profesional farmacéutico
comparte información con los demás profesionales como escenario de cambios en la
atención, lo que ayuda a garantizar la continuidad de la atención a medida que el
paciente se mueve entre el entorno de la comunidad, el entorno institucional y el entorno
de atención a largo plazo (30).
1.3.1 Definición
En el año 1990 Hepler y Strand definen la Atención Farmacéutica como “la provisión
responsable de la terapia farmacológica con el propósito de obtener resultados precisos
que mejoren la calidad de vida del paciente”. Al adoptar esta definición en el año 1998,
31
la Federación Internacional Farmacéutica (FIP) añadió una enmienda significativa:
“obtener resultados precisos que mejoren o mantengan la calidad de vida del paciente”
(31).
Por otra parte, en la ciudad de Tokio, en el año 1993, la OMS define la Atención
Farmacéutica como: “un compendio de actitudes, comportamientos, compromisos,
inquietudes, valores éticos, funciones, conocimientos, responsabilidades y destrezas del
farmacéutico en la prestación de la farmacoterapia, con objeto de lograr resultados
terapéuticos definidos en la salud y la calidad de vida del paciente” (28).
La Atención Farmacéutica obliga a que los farmacéuticos aseguren la utilización racional
y económica de los medicamentos en todos los países cualquiera que sea su nivel de
desarrollo por lo que, deben participar con el equipo de salud para atender las
necesidades asistenciales de una sociedad (28).
El concepto de atención farmacéutica también incluye el compromiso expreso con el
bienestar de los pacientes como individuos que requieren y merecen la consideración,
preocupación y confianza de los farmacéuticos. La atención farmacéutica no existe de
forma aislada, debe ofrecerse en colaboración con pacientes, médicos, enfermeros y
otros proveedores de asistencia sanitaria. Los farmacéuticos son, para los pacientes,
los responsables directos del coste, calidad y resultados de la atención farmacéutica
(31).
En los Estados Unidos de acuerdo con el Proceso de Atención Farmacéutica, publicado
en el 2015, se incluyen múltiples pasos en la secuencia de la farmacoterapia. Los
farmacéuticos se guían por un enfoque centrado en el paciente junto con otros
colaboradores del equipo de atención de salud para optimizar la salud del paciente y los
resultados de la medicación (32).
Valiéndose de los principios de la práctica basada en la evidencia, el farmacéutico se
asegura de recopilar la información necesaria subjetiva y objetiva acerca del paciente
para poder entender su historial médico/medicación relevante y el estado clínico. Evalúa
la información recopilada y analiza los efectos clínicos del tratamiento del paciente en el
contexto de los objetivos de salud generales del paciente de manera de poder identificar
y priorizar problemas y lograr un cuidado óptimo. El farmacéutico desarrolla e
implementa un plan de cuidado individualizado centrado en el paciente, basado en la
evidencia y costo eficiente, en colaboración con otros profesionales del equipo de
atención de salud y el paciente o cuidador. Hace un seguimiento, monitorea y evalúa la
32
eficacia de dicho plan de cuidado y modifica el plan en colaboración con otros
profesionales de la salud y el paciente o cuidador según se necesite (32).
1.3.2 Seguimiento farmacoterapéutico
Los profesionales farmacéuticos deben compartir con los médicos, demás profesionales
de la salud, pacientes y las autoridades sanitarias, con la finalidad de garantizar el uso
seguro, efectivo y eficiente de los servicios, intervenciones sanitarias y medicamentos.
El concepto de salud, por lo tanto, implica la plena utilización de todos los recursos
sanitarios, lo que potencia los equipos multidisciplinares de salud y, en particular, la
coordinación médico-farmacéutico en lo relativo al incremento del beneficio terapéutico
de los medicamentos.
En este sentido, se cuenta con un servicio farmacéutico profesional específico
enmarcado dentro de la Atención Farmacéutica, el Servicio de Seguimiento
Farmacoterapéutico (SFT), que contribuye a la disminución de la morbimortalidad
relacionada con el uso de medicamentos. Dicho de otro modo, es una actividad que se
utiliza para medir variables clínicas (síntomas, signos, eventos clínicos, mediciones
metabólicas o fisiológicas) que permitan determinar si la farmacoterapia está siendo
necesaria, efectiva y/o segura.
El Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria define este servicio como
“el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados
con medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos
asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe
proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el
propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de
alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente” (33).
Adicional, en virtud de la definición de seguimiento farmacoterapéutico resulta preciso
que se consideren aspectos como (34):
• El SFT es una actividad profesional, en la cual el farmacéutico debe asumir
responsabilidades sobre las necesidades que los pacientes tienen con respecto
a sus medicamentos. Por lo tanto, no se trata de una simple aplicación de
conocimientos técnicos, sino que el profesional tiene que ser capaz de utilizarlos
y aplicarlos para evaluar e intervenir en cada situación.
• La detección, prevención y resolución de los resultados negativos asociados a
la medicación conlleva inevitablemente a la monitorización y evaluación
33
continuada de los efectos de los medicamentos que utiliza el paciente. Para
hacer este trabajo deberá utilizar y medir variables clínicas (síntomas, signos,
eventos clínicos, mediciones metabólicas o fisiológicas) que permitan determinar
si la farmacoterapia está siendo necesaria, efectiva y segura.
• La realización del SFT involucra la necesaria colaboración e integración del
farmacéutico en el equipo multidisciplinario de salud que atiende al paciente.
Dentro de este equipo, el farmacéutico deberá conocer cuál es su función en el
manejo y cuidado de los problemas de salud del paciente y aportar su juicio
clínico, elaborado desde la perspectiva del medicamento, cuando lo crea
conveniente o el caso lo amerite.
• El SFT se proveerá de forma continuada. Esto significa que el farmacéutico debe
cooperar y colaborar con el paciente de forma indefinida. Para ello deberá
implicarse no sólo en la prevención o resolución de los RNM, sino también, en el
tratamiento integral de los problemas de salud del paciente y desarrollar labores
educativas, monitoreo de los tratamientos o cualquier actividad que le permita
optimizar el cuidado de los problemas de salud y obtener el mayor beneficio
posible de la farmacoterapia que utiliza el paciente.
• El SFT se realiza de forma sistematizada. Esto quiere decir que se ajusta a las
directrices o pautas, ordenadamente relacionadas entre sí, que contribuyen a
que se alcance su objetivo que es mejorar o mantener el estado de salud del
paciente. Por tanto, el SFT necesita del diseño y desarrollo de procedimientos
fácilmente aplicables en cualquier ámbito asistencial, que establezcan un modo
estructurado y ordenado de actuar, y a la vez, centren el trabajo del farmacéutico.
De esta forma, se pretende incrementar la eficiencia y la probabilidad de éxito
del servicio de seguimiento farmacoterapéutico.
El seguimiento farmacoterapéutico deberá incluir los siguientes pasos (34):
Oferta del servicio al paciente: consiste en explicar, de forma clara y concisa, la
prestación sanitaria que va a recibir el paciente (qué es, qué pretende y cuáles son sus
principales características). Su propósito será captar e incorporar al paciente al servicio
de SFT. El beneficiario ineludible de la oferta del servicio es el paciente, es quien va a
recibir la asistencia y, por tanto, quien tomará la decisión última de aceptar o no, la
prestación que se le ofrece.
Casi siempre el servicio de SFT se ofrece cuando se percibe alguna necesidad del
paciente relacionada con sus medicamentos. Entre los motivos que pueden dar lugar a
la oferta del servicio se encuentran:
34
• El paciente consulta sobre algún medicamento, algún problema de salud, algún
parámetro bioquímico o en referencia a algún informe sobre su salud
• El farmacéutico recibe alguna queja sobre algún medicamento prescrito o
detecta algún PRM durante el proceso de dispensación de medicamentos
• El paciente expone alguna preocupación respecto a alguno de sus
medicamentos o problemas de salud
• El farmacéutico observa algún parámetro clínico que resulta ser un valor
desviado de lo esperable para el paciente
• El paciente solicita el servicio de SFT
Entrevista farmacéutica: constituye la base del seguimiento farmacoterapéutico. El
progreso y los resultados de esta práctica asistencial dependen, en gran parte, de cómo
el farmacéutico y el paciente se comuniquen. En la entrevista, el paciente va a ofrecer
su visión particular sobre los problemas de salud que padece y su tratamiento, para de
esta manera aportar información valiosa al respecto, que el farmacéutico ha de recoger,
comprender e interpretar.
La entrevista deberá servir para aportar información que pueda resultar de interés para
el paciente o para poner en marcha aquellas acciones destinadas a mejorar o preservar
el estado de salud del paciente. Aunque los encuentros con el paciente van a repetirse
periódicamente a lo largo del proceso asistencial, el propósito de estos puede variar.
La primera entrevista tiene como objetivo obtener la información inicial del paciente y
abrir la historia farmacoterapéutica. Normalmente, en esta primera entrevista el flujo de
la información es predominante del paciente hacia el farmacéutico.
Como ocurre con la oferta del servicio, según el ámbito donde se preste el servicio de
SFT, también pueden existir diferencias en cuanto a la información que se pueda
obtener de los pacientes (diagnósticos médicos, medicación anterior, datos clínicos,
exploraciones médicas, etc.). Esto ocurre por ejemplo, en los hospitales, donde se
puede tener acceso a la historia clínica del paciente. Consultarla posibilita conocer los
problemas de salud y los medicamentos del paciente antes de entrevistarlo, lo cual
ayuda a centrar los aspectos que se van a plantear durante la entrevista y contrastar y
complementar la información obtenida en la entrevista farmacéutica.
Estado de la situación: es un documento que resume la relación de los problemas de
salud y los medicamentos del paciente en una fecha determinada. Se elabora con la
información de la historia farmacoterapéutica del paciente, la misma que se organiza de
forma estructurada en el documento.
35
Finalmente se obtiene un “esquema” de los problemas de salud y los medicamentos del
paciente que permite disponer de una visión general sobre el estado de salud de este.
Para ordenar la información obtenida en la primera entrevista y continuar
adecuadamente el proceso, se recomienda elaborar siempre el estado de situación del
paciente.
Generalmente, el estado de situación se elabora con los siguientes fines:
• Evaluar la farmacoterapia del paciente
• Visualizar el panorama sobre el estado de salud del paciente
• Exponer un caso en una sesión clínica
Fase de estudio: esta etapa permite obtener información objetiva sobre los problemas
de salud y la medicación del paciente. Se trata de encontrar la mejor evidencia científica
disponible a partir de una búsqueda de la información, que se realizará con el mayor
rigor posible, en las fuentes más relevantes y centrada en la situación clínica del
paciente.
Durante el proceso del seguimiento farmacoterapéutico se requiere información clínica
concreta y actualizada porque:
• En muchas facetas de cualquier práctica clínica existen “lagunas” de
conocimiento que deben ser identificadas y cubiertas
• La historia clínica está en constante evolución y los avances científicos deben
incorporarse a la práctica asistencial
• La toma de decisiones ha de estar apoyada en la evidencia científica. Localizar
y acceder a esta evidencia científica se está convirtiendo, cada vez más, en una
pericia esencial para los profesionales de la salud
• La información fácilmente accesible y con evidencia actualizada, es un estándar
de calidad en la atención sanitaria.
En esta etapa se requiere de un conocimiento asistencial (farmacéutico) que debe
enfocarse desde la perspectiva de la farmacoterapia y no desde las ciencias médicas
básicas. En términos generales, la fase de estudio debe aportar toda la información
necesaria que permita:
• Evaluar críticamente la necesidad, la efectividad y la seguridad de los
medicamentos que utiliza el paciente en una fecha determinada
36
• Diseñar un plan de actuación con el paciente y el equipo de salud, que permita
mejorar y preservar los resultados de la farmacoterapia de forma prolongada en
el tiempo
• Promover la toma de decisiones clínicas basada en la evidencia científica
durante todo el proceso de SFT
Fase de evaluación: el objetivo de esta fase es identificar los resultados negativos
asociados a la medicación (RNM).
Antes de iniciar esta fase hay que asegurarse de que se dispone de toda la información
indispensable para valorar la farmacoterapia y determinar si es necesaria, efectiva y
segura. La fase de evaluación se realiza sobre un estado de situación previamente
elaborado. Obviar el uso de este documento aumenta las probabilidades de que se
produzcan errores en la identificación de los RNM. El estado de situación empleado para
evaluar la farmacoterapia deberá incorporar las modificaciones derivadas de la fase de
estudio, así como la información actualizada de los problemas de salud y medicamentos
del paciente. De no realizarlo así podrían aparecer problemas en la identificación de los
RNM.
Fase de intervención: la prioridad de la fase de intervención es diseñar y poner en
marcha el plan de actuación con el paciente. Este plan es un programa de trabajo
continuado en el tiempo, diseñado en conjunto con el paciente, en el que quedarán
fijadas las diferentes intervenciones farmacéuticas que van a emprenderse para mejorar
o preservar el estado de salud del paciente.
Entrevistas sucesivas: cierran el proceso de seguimiento del paciente, haciéndolo
cíclico. En este momento el SFT al paciente sólo finaliza cuando éste o el farmacéutico
deciden abandonarlo.
Tras diseñar el plan de actuación con el paciente y haber iniciado las primeras
intervenciones, es importante realizar un seguimiento de estas. En este sentido, las
entrevistas sucesivas con el paciente sirven para:
• Conocer la respuesta del paciente y del médico ante la propuesta de intervención
realizada por el farmacéutico
• Comprobar la continuidad de la intervención
• Obtener información sobre el resultado de la intervención farmacéutica
Las entrevistas sucesivas con el paciente pueden servir para iniciar nuevas
intervenciones previstas en el plan de actuación y no solo supervisar las intervenciones
37
farmacéuticas ya iniciadas. Otros motivos por los cuales se pueden programar nuevas
entrevistas con el paciente son la aparición de nuevos problemas de salud o nuevos
problemas relacionados con medicamentos.
1.3.2.1 Perfil farmacoterapéutico
Considerado como una herramienta principal en la aplicación del SFT, el perf il
farmacoterapéutico es un registro cronológico que incluye los datos particulares y
clínicos del paciente, así como el historial de comportamiento ante la terapia
medicamentosa aplicada, los medicamentos prescritos y el cumplimiento de la
prescripción.
El perfil farmacoterapéutico es un documento dinámico, cuyo modelo no es único debido
a que los datos que se pudieran incluir en él varían en relación de los objetivos que se
proponga el servicio farmacéutico (35).
Una vez realizada la validación y análisis de la prescripción de medicamentos a través
de los datos que constan en la historia clínica, el químico farmacéutico simultáneamente
elaborará el perfil farmacoterapéutico de cada paciente. Este registro será utilizado para
realizar el seguimiento farmacoterapéutico (36).
Los datos que solicita el Ministerio de Salud Pública del Ecuador para desarrollar el perfil
farmacoterapéutico según la Norma para la Aplicación del Sistema de
Dispensación/Distribución de Medicamentos por Dosis Unitaria en los Hospitales del
Sistema Nacional de Salud a partir del año 2012 son los siguientes (36):
• Datos demográficos del paciente
✓ Nombre del paciente
✓ Número de historia clínica
✓ Fecha de ingreso al servicio de hospitalización
✓ Edad
✓ Sexo
✓ Peso
• Datos farmacoterapéuticos
✓ CIE 10 / Diagnóstico
✓ Soporte nutricional: enteral o parenteral
✓ Alergias
• Medicamentos prescritos
✓ Nombre genérico
38
✓ Forma farmacéutica
✓ Concentración / Volumen
✓ Dosis
✓ Vía de administración
✓ Frecuencia
✓ Número de unidades farmacéuticas dispensadas
✓ Reacciones adversas
✓ Médico tratante
• Intervenciones farmacoterapéuticas
✓ Área para describir las intervenciones realizadas por el profesional
farmacéutico.
• Observaciones
✓ Área para describir otros datos o comunicar información a otros
farmacéuticos. También puede ser utilizado para recordatorios de
prescripción de medicamentos.
Entre las funciones que el perfil farmacoterapéutico le permite cumplir al químico
farmacéutico se destacan (37):
a. El control y prevención de potenciales interacciones medicamentosas con
alimentos, condiciones médicas y exámenes de laboratorio
b. El control y prevención de las reacciones adversas y efectos secundarios de los
medicamentos
c. La detección oportuna de duplicaciones terapéuticas
d. El control de la administración de medicamentos para asegurar el cumplimiento
de la terapia
e. La evaluación de los efectos de la terapia medicamentosa
f. La determinación de sobredosificación y subdosificación de los medicamentos
por parte del médico prescriptor
g. La detección de contraindicaciones potenciales entre medicamentos y
enfermedades
h. El desarrollo de planes terapéuticos que aseguren que el paciente obtenga los
resultados deseados
i. La determinación de los errores de prescripción
39
1.3.2.2 Intervención farmacéutica
Un profesional farmacéutico debe esforzarse porque el servicio que preste sea útil a sus
pacientes, y al resto de los integrantes del equipo de salud. Por esto, es importante tener
una estrategia a la hora de intervenir para intentar solucionar los problemas relacionados
con los medicamentos, que son el centro de actuación en el seguimiento
farmacoterapéutico (38).
En la actualidad, el concepto de intervención farmacéutica se ha definido para
denominar a todas estas actuaciones en las que el profesional farmacéutico participa
activamente en la toma de decisiones, en la farmacoterapia de los pacientes y también
en la evaluación de los resultados (39).
Cabe indicar que esta responsabilidad del farmacéutico sobre la obtención de resultados
óptimos de la farmacoterapia no debe realizarse de manera aislada, sino que debe
incluirse al resto de profesionales sanitarios, principalmente médicos, profesionales de
enfermería e incluso el paciente. Sin embargo, los conocimientos y el papel que ocupa
el farmacéutico en el proceso de utilización de medicamentos le hacen el profesional
idóneo dentro del equipo de salud para ser el promotor de la mejora de dicho proceso
(39).
En el marco de las competencias que el farmacéutico puede realizar para prevenir o
resolver los problemas que conllevan a la ineficacia de la terapia y a la pérdida de la
calidad de vida del paciente, se debe indicar que estas pueden tener lugar en distintos
niveles según el método de trabajo establecido (39):
• Antes de que se produzca la prescripción médica, a través de la incorporación
del farmacéutico al equipo sanitario que atiende al paciente y/o mediante su
colaboración en el establecimiento de normas de uso de medicamentos, en el
diseño de protocolos y guías clínicas y en la valoración de su cumplimiento
mediante estudios de utilización de medicamentos y auditorías terapéuticas.
• A la vez que se realiza o una vez realizada la prescripción médica, mediante la
monitorización terapéutica a través de la revisión de las prescripciones médicas
y del perfil farmacoterapéutico del paciente y/o con el pase de visita y la
actuación activa del farmacéutico en la sala.
A la hora de realizar una intervención farmacéutica, no es suficiente con tener la solución
o criterio adecuado, es de vital importancia saber obtener del paciente y del profesional
40
médico el respaldo en la actuación que se efectúa, esto implica el conocimiento de todas
las variables que influyen en la prestación de este servicio (38).
1.3.3 Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM)
La necesidad de abordar un cambio de orientación de la práctica del farmacéutico
asistencial hacia el paciente que utiliza medicamentos, mediante la realización de
nuevos servicios profesionales farmacéuticos asistenciales es una realidad
incontestable a nivel internacional. Por este motivo es fundamental identificar los
resultados negativos asociados a la medicación (RNM) y sus posibles causas en el
proceso de utilización de estos que son conocidos como problemas relacionados con
medicamentos (PRM).
Los conceptos de PRM y RNM fueron consensuados en el 2007 y 2008 tanto en el
Tercer Consenso de Granada como en el Foro de Atención Farmacéutica. Hoy es
posible afirmar que estos conceptos se encuentran bien integrados en la práctica de los
profesionales farmacéuticos (40).
1.3.3.1 Definición
Uno de los aspectos claves de la Atención Farmacéutica se centra en la identificación,
evaluación y valoración de los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM), que
incluyen los efectos indeseados de los medicamentos, las interacciones, la utilización
inadecuada de los mismos o el incumplimiento terapéutico (41).
El término PRM ha experimentado una evolución en cuanto a su definición conceptual
a lo largo del tiempo. Sin embargo, en el año 1990 Strand y colaboradores lo definen
como "una experiencia indeseable del paciente que involucra a la terapia farmacológica
y que interfiere real o potencialmente con los resultados deseados en el paciente".
Además, se aclaró que para considerar el evento como PRM (resultados no deseados
de salud), era necesario que el paciente presentara una enfermedad o sintomatología y
que dicha patología debía tener relación identificable o sospechada con la terapia
farmacológica (42).
Los mismos autores, en 1998, y bajo la denominación de Problemas de la
Farmacoterapia (Drug Therapy Problems), emiten una definición ligeramente distinta:
“Un problema de la farmacoterapia es cualquier suceso indeseable experimentado por
el paciente que involucra o se sospecha que involucra un tratamiento farmacológico y
que interfiere real o potencialmente con un resultado deseado del paciente” (43).
41
En ambas publicaciones, los autores apuntan dos condiciones necesarias para que un
evento se pueda considerar como un PRM. La segunda de estas condiciones es obvia
y de fácil comprensión: que el suceso tenga relación, comprobada o sospechada con la
farmacoterapia. Por el contrario, la primera de las condiciones ya indicada necesitó ser
aclarada en su segunda publicación, ya que originalmente requerían que el paciente
estuviese experimentando una enfermedad o síntoma. En la publicación de 1998, este
segundo requisito quedó más amplio al admitir, no solo enfermedades y síntomas, sino
también, cualquier problema relacionado con aspectos psicológicos, fisiológicos,
socioculturales o económicos.
Considerando esta última corrección, más acorde con los criterios actuales de calidad
de vida relacionada con la salud, este Consenso adopta como definición de Problema
Relacionado con los Medicamentos la siguiente definición: “Un PRM es un Problema de
Salud vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los
resultados de salud esperados en el paciente”; se entiende como Problema de Salud, a
todo aquello que requiere, o puede requerir, una acción por parte del agente de salud
incluido el paciente (43).
1.3.3.2 Clasificación
La primera clasificación sistemática de PRM, fue publicada por Strand y col en 1990 y
constaba de ochos categorías, sin criterios de agrupación entre ellas.
En 1998, estos mismos autores publican una segunda clasificación, de sólo siete
categorías, agrupadas en cuatro necesidades relacionadas con la farmacoterapia
(indicación, efectividad, seguridad y cumplimiento), que surgen de cuatro expresiones
del paciente (entendimiento, expectativas, preocupaciones y actitud) (43).
1.3.3.2.1 Primer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos
En 1998 se realizó un Primer Consenso de Granada sobre PRM en el cual se presentó
una definición que puede resultar un poco distinta, aunque la variación con respecto a
la original de 1990 es mínima; se definió este término y se estableció una clasificación
de seis categorías (44).
• Indicación
PRM 1. El paciente no usa los medicamentos que necesita
PRM 2. El paciente usa medicamentos que no necesita
42
• Efectividad
PRM 3. El paciente usa un medicamento, que, estando indicado para su situación, está
mal seleccionado
PRM 4. El paciente usa una dosis, pauta y/o duración inferior a la que necesita de un
medicamento correctamente seleccionado
• Seguridad
PRM 5. El paciente usa una dosis, pauta y/o duración superior a la que necesita del
medicamento correctamente seleccionado
PRM 6. El paciente usa un medicamento que le provoca una reacción adversa (RAM).
(44)
1.3.3.2.2 Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos
Tras la experiencia con lo determinado en el Primer Consenso se pudieron detectar
algunos problemas de comprensión que recomendaron la actualización en un Segundo
Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con los Medicamentos publicado
en el año 2002. Se definen como resultados clínicos negativos de la farmacoterapia y
se enuncian las seis categorías de PRM en función de los problemas de salud que sufre
el paciente (45).
• Necesidad
PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir un
medicamento que necesita.
PRM 2: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de recibir un
medicamento que no necesita
• Efectividad
PRM 3: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inefectividad
no cuantitativa de la medicación
PRM 4: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inefectividad
cuantitativa de la medicación
43
• Seguridad
PRM 5: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inseguridad
no cuantitativa de la medicación
PRM 6: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inseguridad
cuantitativa de la medicación
1.3.3.2.3 Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM)
En este Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM), se
asume la entidad de los PRM como elementos de proceso y como causas de RNM.
Se admite que las causas pueden ser múltiples, se acepta la existencia de un listado de
PRM que no será exhaustivo ni excluyente, y que por tanto podrá ser modificado con su
utilización en la práctica clínica. En dicho listado fueron contemplados los siguientes
problemas relacionados con medicamentos (45):
• Administración errónea del medicamento
• Características personales
• Conservación inadecuada
• Contraindicación
• Dosis, pauta y/o duración no adecuada
• Duplicidad
• Errores en la dispensación
• Errores en la prescripción
• Incumplimiento
• Interacciones
• Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
• Probabilidad de efectos adversos
• Problema de salud insuficientemente tratado
• Otros
1.3.4 Resultados negativos asociados a la medicación
Cuando un médico instaura un tratamiento, o un farmacéutico lo indica y se alcanzan
los objetivos esperados, se entiende que el problema de salud (PS) está controlado. Si,
44
por el contrario, el tratamiento no es efectivo (PS no controlado) o aparece una reacción
adversa (nuevo PS no controlado) es cuando se afirma que existe un RNM.
Tanto en el Tercer Consenso de Granada como en el Foro de Atención Farmacéutica
consensuados entre el 2007 y 2008, se define el RNM como “un resultado negativo en
la salud del paciente, no adecuado al objetivo de la farmacoterapia, asociado o que
puede estar asociado a la utilización de medicamentos” (45).
1.3.4.1 Clasificación
La clasificación de los Resultados Negativos asociados a la Medicación se fundamenta
en los tres requisitos básicos de una farmacoterapia; que sea necesaria, efectiva y
segura. A partir de las cuales el Tercer Consenso de Granada establece seis tipos o
categorías de RNM, tal como se muestra a continuación (45):
• Necesidad
Problema de salud no tratado: el paciente sufre un problema de salud asociado a no
recibir una medicación que necesita
Efecto de medicamento innecesario: el paciente sufre un problema de salud asociado a
recibir un medicamento que no necesita
• Efectividad
Inefectividad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una
inefectividad no cuantitativa de la medicación
Inefectividad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una
inefectividad cuantitativa de la medicación
• Seguridad
Inseguridad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una
inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
Inseguridad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una
inseguridad cuantitativa de un medicamento.
1.4 Farmacoeconomía
Con el uso de medicamentos lamentablemente, no siempre se consiguen resultados
positivos en la salud de los pacientes, en ciertas ocasiones la farmacoterapia falla y
45
provoca daños adicionales cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos buscados.
Estos fallos de la farmacoterapia tienen un coste en la salud de los pacientes y un coste
en recursos sanitarios y sociales, lo que los convierten en un auténtico problema de
salud pública (45).
Como consecuencia de este enfoque proveniente de las autoridades sanitarias hacia la
farmacoeconomía, la industria farmacéutica se ha empezado a interesar por dichas
técnicas analíticas y a utilizarlas para desarrollar sus estrategias de investigación,
desarrollo y comercialización de sus productos (46).
1.4.1 Definición
La farmacoeconomía está considerada como la determinación de la eficiencia (relación
entre costos y efectos) de un tratamiento farmacológico y su comparación con las de
otras opciones, con el fin de seleccionar aquellas con una relación costo-efecto más
favorable (47).
Bien es cierto que los medicamentos han constituido desde siempre un componente
importante en la vida del hombre y de las organizaciones sociales, debido a su papel
esencial para prevenir enfermedades, proteger y preservar la salud. Sin embargo, no
son suficientes por sí solos para proporcionar una atención adecuada, desempeñan un
papel importante en la protección, mantenimiento y restauración de la salud (46).
Los medicamentos no sólo son un componente esencial de la atención de salud, sino
que, además, son una mercancía y un bien de transacción, un producto de la industria
moderna; así como también, un objeto de comercio y de venta. Desde el punto de vista
económico, los medicamentos “son bienes de consumo elaborados para ser utilizados,
tanto por el consumo productivo como por el consumo personal” (46).
Por esta razón, se puede considerar a la farmacoeconomía o evaluación económica de
los medicamentos como “la integración de las teorías económicas, sociales, clínicas y
epidemiológicas, para el estudio de los mecanismos, determinantes y condicionantes de
la producción, distribución, consumo y financiamiento de los bienes y servicios de salud”
(46).
1.4.2 Fundamentos teóricos
Desde un punto de vista clínico, la utilización de una tecnología se explica si su
efectividad (la consecución de un objetivo en condiciones reales) o, por lo menos, su
46
eficacia, (las condiciones ideales) es positiva. Sin embargo, desde la perspectiva
económica, el acento se pone en la eficiencia.
Pensar en términos de eficiencia involucra considerar la efectividad de un proceso en
relación con los recursos que requiere. La razón es obvia, dado que los recursos son
limitados con respecto a sus posibles aplicaciones, cuantos menos recursos sean
necesarios para conseguir un determinado objetivo, tanto mejor, ya que así quedarán
más recursos disponibles para lograr otros objetivos (47).
Por lo tanto, la escasez de recursos, es decir, su limitación con respecto a sus posibles
aplicaciones beneficiosas implica un costo de oportunidad de cualquier utilización.
Los fundamentos teóricos de la evaluación económica se derivan de la denominada
economía del bienestar social.
Los efectos sobre los recursos y los efectos sobre la salud difieren por lo siguiente (47):
• Los efectos sobre los recursos se denominan costos (efecto negativo en la
utilización de recursos en valor monetario)
• Los efectos sobre la salud se denominan beneficios (efecto positivo es la mejora
en la salud)
En este sentido, costo y beneficio no están definidos por la naturaleza del efecto, sino
por su relación con el bienestar (47).
1.4.3 Evaluación económica de los medicamentos
La introducción de la evaluación económica a nivel de la salud permite incorporar los
conceptos de eficacia y eficiencia en la gestión integral de los recursos, analizar los
procesos y los costos incurridos para desarrollar una debida intervención sanitaria,
evaluar la relación costo-efectividad de los resultados de las acciones según su impacto,
es decir, obtener un beneficio sostenido en términos de salud sobre la morbilidad y
mortalidad de la población, en función de los costos asociados para lograr este
propósito.
En relación con los aspectos económicos y financieros de la utilización de los
medicamentos, la evaluación económica debe tener como base una consideración
relativa de costos, beneficios y riesgos. La incorporación de nuevos fármacos al sistema
de salud y al mercado de un país, debe tomar en cuenta estos aspectos financieros y
económicos de la utilización de los medicamentos (46).
47
Gómez, en el año 2012 en su Discurso de Recepción Académica, hace referencia a la
introducción de la farmacoeconomía y la evaluación económica de medicamentos
donde indica que esta última se engloba dentro de una disciplina mucho más amplia
que es la evaluación económica de intervenciones sanitarias cuya finalidad es la
selección de aquellas opciones que tengan un impacto sanitario más favorable. Además,
señala que en las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias se debe
analizar a detalle sobre los diferentes aspectos relacionados con el impacto sanitario
(costos vs beneficios) (48).
1.4.4 Tipos de evaluaciones económicas
La consideración de los aspectos económicos en el campo de la salud tiene cada vez
más importancia debido a que el gasto en medicamentos es cada vez mayor y por lo
tanto, hay que hacer un uso más eficiente de los recursos.
Las evaluaciones económicas deben servir para que médicos y farmacéuticos
reflexionen y hagan conciencia de las consecuencias clínicas y económicas de sus
decisiones y para que actúen con una “libertad responsable” sin perder su capacidad de
decisión (49).
Existen diversos tipos de evaluaciones económicas en salud, sin embargo, todas deben
comparar al menos dos alternativas de intervención en términos de sus costos y
efectividad (50).
1.4.4.1 Evaluaciones económicas parciales
Cuando se analiza solo una alternativa o cuando se analizan varias alternativas y se
valoran solo los efectos sobre los recursos o solo los efectos sobre la salud, se considera
una evaluación parcial (50).
Las evaluaciones económicas parciales involucran los siguientes estudios (50):
1. Descripción de costos: se caracterizan porque no comparan cursos alternativos
de acción, siendo su principal propósito el reporte de costos asociados a una
determinada intervención
2. Descripción de costo-consecuencia: agregan una descripción de resultados y
tampoco considera la evaluación de alternativas terapéuticas
3. Análisis de costos: comparan distintos cursos de acción examinando solo la
relación entre costos en consumo de las consecuencias
48
Las evaluaciones parciales a pesar de no ser completas no por ello carecen de valor,
pueden suponer evaluaciones intermedias que ayuden a entender los costes o las
consecuencias de diferentes estrategias (49).
1.4.4.2 Evaluaciones económicas completas
Se distinguen cuatro tipos de evaluaciones económicas completas. El punto común
entre todas ellas es que se comparan varias alternativas en términos de efectos sobre
la salud y sobre los recursos, y lo que las distingue es si existen o no diferencias entre
las alternativas en los efectos sobre la salud y la forma de medir los efectos sobre ella
(51).
1. Minimización de costos
Se realiza cuando se comparan dos o más opciones que tienen el mismo efecto sobre
la salud, la misma eficacia, efectividad, los mismos riesgos, los mismos efectos
secundarios, etc. En este caso se hace una comparación de los costos y se escoge la
opción más económica. Se trata de una evaluación económica completa porque no es
que no se analicen los efectos sobre la salud, sino que en la valoración se confirma que
son iguales y por ello la decisión se toma comparando los costos.
Algunos autores indican que esta evaluación es sólo un particular tipo de costo-
efectividad en el que las dos alternativas tienen los mismos efectos sobre la salud de
los pacientes. La situación en la que los efectos sobre la salud son iguales entre las
diferentes alternativas es poco frecuente. Un ejemplo en el cual este tipo de análisis
podría tener aplicación, es cuando se comparan diferentes formas de preparar un mismo
medicamento, siempre que no afecte a la salud del paciente.
2. Análisis costo – efectividad
En este tipo de evaluación económica se comparan los efectos sobre la salud y sobre
los recursos de dos o más opciones. Los efectos sobre los recursos o costos se
cuantifican en unidades monetarias, y los efectos sobre la salud en unidades naturales
de efectividad, que dependen de lo que se está evaluando. Los efectos de los
tratamientos se medirán en la misma unidad de efectividad en las diferentes alternativas.
Se considera uno de los análisis más frecuentes, y su principal ventaja es la posibilidad
de expresar los resultados en las mismas unidades usadas en los ensayos clínicos o en
la práctica diaria.
49
3. Análisis costo – utilidad
Se considera similar al análisis de costo – efectividad, la única diferencia es que la
efectividad se ajusta por la calidad de vida del paciente. Se comparan varias
alternativas, los efectos sobre los recursos se valoran en unidades monetarias y los
efectos sobre la salud se ajustan por la calidad de vida utilizando la misma metodología
en las distintas alternativas.
La unidad de medida que se utiliza para valorar los efectos sobre la salud en este tipo
de estudios son los años de vida ajustados por la calidad de vida (AVAC). La forma más
frecuente de ajustar por calidad de vida la supervivencia es mediante lo que se conoce
como utilidades o medida de las preferencias de los individuos por diferentes estados
de salud.
4. Análisis – costo beneficio
Es un tipo de evaluación económica completa en la que tanto los efectos sobre la salud
como los efectos sobre los recursos se valoran en unidades monetarias. El proyecto
deberá ejecutarse si el beneficio neto (diferencia de beneficios entre ambas alternativas)
es superior a los costos netos (diferencia de costos entre ambas alternativas), porque
incrementará el bienestar global de la sociedad.
El método más frecuente de valorar en unidades monetarias los efectos sobre la salud
es la “disponibilidad a pagar”.
1.4.5 Aplicabilidad de las evaluaciones económicas en la toma de decisiones
El ámbito aplicativo de la farmacoeconomía es amplio, y abarca todas las áreas que
consideran los aspectos económicos de los medicamentos, al igual que su impacto
social, industrial, institucional (público o privado), y en los presupuestos nacionales.
Se involucra en el proceso terapéutico del paciente desde las tempranas fases de
desarrollo clínico del medicamento hasta la prescripción, dispensación, administración,
monitoreo e incluso la adherencia al tratamiento. Es aplicable en la administración
sanitaria nacional, en el ámbito hospitalario y la industria farmacéutica.
Las evaluaciones económicas permiten tomar decisiones sobre las investigaciones y
desarrollos de la industria farmacéutica, intervienen en la fijación de precios de las
intervenciones sanitarias, incluyen o excluyen los medicamentos de los formularios
terapéuticos, inciden en la elaboración de guías, protocolos y de más formularios
50
clínicos, así como también juegan un papel muy importante en la toma de decisiones
sobre la distribución de los recursos económicos y terapéuticos (52).
1.4.6 Criterio farmacoeconómico para evaluar la eficiencia de tratamiento
El criterio de eficiencia actualmente es aplicable en distintos ámbitos del sector sanitario.
Las últimas experiencias a nivel internacional coinciden en que las técnicas de
evaluaciones económicas generan cada vez mayor impacto en la toma de decisiones
sanitarias (53).
La farmacoeconomía a nivel de salud, requiere de equipos multidisciplinarios, debido a
esto todos los profesionales que trabajan en este campo e interpretan información
sanitaria necesitan al menos, conocimientos básicos sobre los términos y conceptos
tanto de la evaluación económica como de la economía de la salud, para de esta manera
lograr introducir una cultura económica en sus tareas habituales; dicho de otro modo,
consideren en todo momento la relación existente entre los costos y los resultados de la
farmacoterapia.
La evaluación económica de medicamentos constituye un instrumento efectivo de
trabajo para alcanzar un óptimo aprovechamiento del recurso humano, material y
financiero que se destinan para los servicios de salud. Se utilizan cada vez con mayor
frecuencia motivando el hecho de que los recursos asignados deben utilizarse con la
mayor eficiencia posible para lograr el máximo beneficio de los pacientes.
Dentro de la industria farmacéutica cada vez se diseñan y realizan nuevos análisis de
las evaluaciones económicas de medicamentos que abarcan todo el ciclo de vida. Esta
situación indica la necesidad de priorizar la inversión de los recursos existentes, y
escoger los medicamentos que demuestren una mejor relación costo – efectividad para
alcanzar el mayor beneficio terapéutico al menor costo asociado posible.
En las sociedades industrializadas donde la cobertura sanitaria es prácticamente total,
la farmacoeconomía sin duda ayuda a mejorar la toma de decisiones a nivel clínico,
sobre todo cuando se debe escoger entre varios tratamientos farmacológicos similares.
Esta situación no resta importancia en el hecho no solo de controlar los costos, sino de
mejorar la eficiencia para alcanzar la igualdad en el acceso de los servicios de salud.
Por otro lado, en los países en vías de desarrollo, donde la mayoría de la población tiene
accesos limitados a los medicamentos, motivo por el cual muchas personas mueren a
causa de enfermedades para las cuales existen medicamentos preventivos, la
farmacoeconomía se muestra desde un enfoque distinto con características
51
marcadamente diferentes. Ante esta situación se buscará racionalizar los recursos
existentes y conseguir otras fuentes de financiamiento para garantizar la cobertura en
salud a toda la población.
A causa de la falta de fármacos para tratar las enfermedades comunes como la
tuberculosis y la malaria en los países subdesarrollados, y el costo elevado de los
medicamentos contra las enfermedades de nivel mundial, como el SIDA, es que estos
fármacos están empezando a ser considerados “bienes públicos mundiales”. Como
consecuencia de esto, la comunidad internacional se ha visto en la necesidad de crear
un fondo global de salud para así facilitar tanto el desarrollo de nuevos medicamentos
contra esas enfermedades como el acceso a ellos (53).
1.4.7 Importancia de la evaluación económica – social de los medicamentos
Hoy en día la evaluación del impacto social y económico de los medicamentos es de
mucha importancia sin dejar de considerar todos los aspectos técnicos y científicos
relacionados con la eficacia, inocuidad y calidad de los fármacos.
En los últimos años, los gobiernos han implementado una serie de medidas que
procuran la contención de gastos a nivel sanitario y de medicamentos frente al aumento
porcentual sostenido de estos gastos a nivel social e individual (53).
Entre los aspectos farmacológicos que se deben considerar antes de que un fármaco
ingrese al mercado se puede mencionar la potencialidad para inducir a la
automedicación, indicaciones terapéuticas con relación a los hábitos de prescripción,
posibilidades generadas por la forma de presentación del medicamento en términos del
cumplimiento o incumplimiento de los tratamientos y la influencia que el sistema de
atención tendrá en su utilización, así como el costo del tratamiento con relación a otros.
Por otra parte, los aspectos económicos y financieros de la utilización de los
medicamentos deberán tener como base una consideración relativa de los costos,
beneficios y riesgos.
Desde un punto de vista más generalizado y no solo en términos farmacoterapéuticos,
se considera que para evaluar el empleo de los fármacos es preciso realizar
evaluaciones económicas de los medicamentos.
Los análisis económicos referidos a medicamentos específicos o grupos farmacológicos
deberían publicarse al igual que los demás resultados de investigación y estar
disponibles públicamente debido a que se trata de las comparaciones entre los
52
productos farmacéuticos y los métodos de tratamiento con respecto a sus propiedades
terapéuticas y a los costos de su utilización y la factibilidad de aplicar conceptos
económicos en relación costo – beneficio para la toma de decisiones en el sector
farmacéutico (53).
Resulta de vital importancia considerar todas estas variables sociales, económicas,
médicas y sanitarias para evaluar la incorporación de un medicamento dentro del
sistema de beneficios farmacéuticos y de los formularios terapéuticos utilizados en los
sistemas de atención de la salud.
1.4.8 Incorporación del análisis económico al campo de los fármacos
Los medicamentos constituyen desde siempre un componente trascendental en la vida
del hombre, cuyo papel fundamental es prevenir las enfermedades, protegiendo y
preservando la salud. Además, aunque no son autosuficientes para proporcionar una
atención adecuada, los medicamentos cumplen un rol importante en la protección,
mantenimiento y restauración de la salud (53).
Desde la óptica económica, un medicamento se puede definir como un producto o como
cualquier bien material que posee un valor para el consumidor y es capaz de satisfacer
una demanda y generar un reporte monetario a quien lo fabrica.
El consumo de los medicamentos hasta la actualidad se encuentra condicionado por
diversos factores interactuantes como las practicas terapéuticas y de prescripción
médica, la actitud de los pacientes en su relación con los médicos, la percepción de la
población en relación a las propiedades de los medicamentos, los recursos económicos
de cada individuo, la disponibilidad de fondos públicos y privados para su adquisición y
distribución, y las actividades de promoción de la industria farmacéutica. Cabe indicar
que no solo estos aspectos influyen en el uso de los medicamentos; sino que también
se encuentran determinados por los aspectos culturales de la población consumidora,
las enfermedades prevalentes y los recursos económicos disponibles (53).
El medicamento se ha convertido en un elemento complejo cuyo uso obliga a considerar
a más de los aspectos farmacoterapéuticos, sanitarios y sociales también los aspectos
de carácter económico, industrial, financiero y comercial. Todo esto conlleva a la
necesidad de concebir una política sanitaria que conjugue a la industria farmacéutica y
el comercio en primer lugar, y al paciente, el médico y la autoridad de salud en segundo
lugar.
53
Se sabe que los problemas de salud forman parte de los asuntos políticos de primer
orden, tanto en los países industriales como en los subdesarrollados, el debate político
hace vital referencia en torno al aumento de los costos de los medicamentos, las
limitaciones en la financiación pública y la falta de cobertura real para toda la población.
Es evidente, entonces, que los países deben estructurar una política de salud orientada
hacia el empleo más racional de los recursos y la ampliación y funcionamiento adecuado
de los servicios de salud (53).
54
1.5 Conclusiones parciales del capítulo
1. El uso racional de medicamentos es de mucha importancia en el campo de la
salud e implica la obtención del mejor beneficio, además, este involucra el menor
número posible de medicamentos, durante el menor tiempo posible y a un costo
razonable.
2. Dentro de la terapia gastroprotectora predomina la utilización de una serie de
fármacos que actúan sobre la acidez y la integridad de la mucosa, en ambos
casos, por diferentes mecanismos, pero prevalece entre ellos la reducción de las
molestias y complicaciones gástricas de los pacientes.
3. La participación del profesional farmacéutico en el seguimiento
farmacoterapéutico del paciente es inherente desde el momento de la
dispensación hasta el cumplimiento del tratamiento para de esta manera obtener
resultados positivos que permitan mejorar la calidad de vida del paciente.
4. Para lograr un equilibrio entre los beneficios para la salud y los costos asociados
a ella, la farmacoeconomía permite conjugar los intereses de la industria
farmacéutica con el sector de la prestación de servicios sanitarios, y poder
elaborar de esta manera, las políticas y estrategias conjuntas de trabajo para el
uso racional de los medicamentos, sobre la base del incremento de la eficiencia
en los tratamientos farmacológicos.
55
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1 Caracterización del sector
El Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” inició sus funciones en enero
de 1981 con el área de consulta externa y, desde octubre de 1985 con el área de
hospitalización. Fue instituido como respuesta a las necesidades de salud de la
población infantil de la zona; se encuentra situado en la Ciudad de Guayaquil en la
Avenida Quito y Gómez Rendón.
La comunidad guayaquileña se congregó en el Club de Leones de la ciudad, en donde
se analizaron varios problemas de la época y fue el Dr. Rosendo Arosemena Elizalde,
quien manifestó la necesidad de edificar un nuevo Hospital Pediátrico para atender a los
niños pobres de la ciudad. Asimismo, se efectuaron diversas gestiones remitidas hasta
la Organización Mundial de la Salud para así conseguir finalmente la construcción del
nuevo Hospital del Niño.
A finales del año 1995, el hospital y la nueva corriente de la “Calidad Total”, mediante el
Programa Nacional de Mejora de la Calidad de los Servicios de Salud, que guardaba
como propósito la educación y capacitación de los recursos humanos, une sus fuerzas
para alcanzar un estilo de administración de gerencia estratégica conducente a la
satisfacción del usuario.
Con el pasar de los años se ha reestructurado el propósito de la institución, el mismo
que garantizará la complacencia del usuario desde su ingreso hasta su salida.
Dentro de los lineamientos del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
constan:
Misión: facilitar servicios de salud con aptitud y calidez en el área de la asistencia
especializada, mediante la cartera de servicios, desempeñando con la responsabilidad
de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e
investigación, acorde a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red,
en el marco de la justicia y equidad social.
Visión: ser reconocidos por la ciudadanía como hospitales accesibles, que prestan una
atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo
principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los
recursos públicos de forma eficiente y transparente.
56
Objetivos estratégicos
Objetivo 1: garantizar la equidad en el acceso y gratuidad de los servicios.
Objetivo 2: trabajar bajo los lineamientos del Modelo de Atención Integral de Salud de
forma integrada y en red con el resto de las Unidades Operativas de Salud del Ministerio
de Salud Pública y otros actores de la red pública y privada complementaria que
conforman el sistema nacional de salud del Ecuador.
Objetivo 3: mejorar la accesibilidad y el tiempo de espera para recibir atención,
considerando la diversidad de género, cultural, generacional, socio económica, lugar de
origen y discapacidades.
Objetivo 4: involucrar a los profesionales en la gestión del hospital, aumentando su
motivación, satisfacción y compromiso con la misión del hospital.
Objetivo 5: garantizar una atención de calidad y respeto a los derechos de las y los
usuarios, para lograr la satisfacción con la atención recibida.
Objetivo 6: desarrollar una cultura de excelencia con el fin de optimizar el manejo de los
recursos públicos, y la rendición de cuentas.
El Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” está constituido por una
estructura de dos edificios conectados entre sí, los mismos que han sido distribuidos de
la siguiente manera:
• Primer edificio (edificio antiguo) que consta de seis plantas en la que se
encuentran:
✓ Planta baja
- Bodega central (medicamentos, dispositivos médicos)
- Mantenimiento, servicios generales
- Servicio de alimentación y dietética
- Comedor
- Lavandería
- Auditorio central
- Laboratorio de patología y morgue
✓ Primer piso
- Capilla
- Centro quirúrgico y farmacia satélite de quirófano
- Servicios de hospitalización (oncología y unidad de quemados)
57
✓ Segundo piso
- Biblioteca
- Servicios de hospitalización (cirugía general, traumatología,
cirugía plástica, urología, otorrinolaringología, oftalmología y
neurocirugía)
✓ Tercer piso
- Servicios de hospitalización (medicina interna lactante, medicina
interna preescolares, medicina interna escolares y
gastroenterología)
✓ Cuarto piso
- Servicios de hospitalización (infectología, cardiología,
hematología y nefrología)
- Cuarto de diálisis peritoneal
✓ Quinto piso
- Docencia académica
- Auditorio de docencia
- Servicios de hospitalización (unidad de cuidados intensivos
neonatales y neumología)
• Segundo edificio (edificio nuevo) que consta de tres plantas en la que se
encuentran:
✓ Planta baja
- Gestión de atención al usuario
- Referencia y contrarreferencia
- Trabajo social
- Farmacia central
- Laboratorio clínico y medicina transfusional
- Imagenología
- Emergencia
- Unidad de cuidados intensivos pediátricos
- Consultorios de consulta externa
✓ Primer piso
- Farmacia de dosis unitaria
- Laboratorio clínico
- Salud ocupacional y subrogado
- Consultorios de consulta externa
58
✓ Segundo piso
- Gerencia
- Dirección
- Administración y compras públicas
- Asesoría legal
- Talento humano
- Tics
- Comunicación
- Calidad
- Consultorios de consulta externa
2.2 Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación
En este trabajo de investigación se emplearon varios instrumentos necesarios para el
avance y aplicación del uso racional del omeprazol, la información obtenida es de tipo
documental con base a los datos recabados ya que estos fueron la base para el análisis
referente para encontrar la solución al problema planteado.
2.2.1 Métodos
En el desarrollo de este trabajo fue necesario utilizar varios métodos de investigación
tanto teóricos como empíricos, ya que ayudaron a la realización del análisis y evaluación
del conocimiento acerca del uso adecuado del omeprazol en los pacientes del servicio
de hematología del Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante.
Entre los métodos empleados en este trabajo estuvieron:
• Métodos teóricos
Inductivo – Deductivo: este método se complementa en el proceso del conocimiento
científico debido a que a partir del estudio de numerosos casos particulares se llega a
determinadas generalizaciones, lo cual constituye el punto de partida para inferir o
confirmar formulaciones teóricas.
En el presente trabajo se consideraron las historias clínicas de los sujetos de estudio,
de donde se obtuvieron conclusiones lógicas que fueron sometidas a comprobaciones
de acuerdo con las especificaciones de cada uno de los casos particulares. Asimismo,
se realizó la revisión de estudios científicos y demás documentos asociados al desarrollo
de este proyecto.
59
Histórico – Lógico: este método fue necesario para hacer referencia a la historia, la
cual se utilizó para afirmar la seguridad de los acontecimientos pasados en la ciencia de
manera general, lo lógico y lo histórico se integran y enlazan recíprocamente. Para
poder expresar las leyes esenciales de los hechos, el método lógico se basa en los
datos que facilita el método histórico, de forma que no forme un simple razonamiento
supuesto. De toda manera, lo histórico no debe limitarse a la descripción de los
fenómenos, sino también, debe expresar la lógica objetiva del desarrollo histórico del
objeto de investigación.
Este método permitió determinar la aplicación de la terapia gastroprotectora en los
pacientes del servicio de hematología, además de establecer el programa de
seguimiento farmacoterapéutico necesario para su uso adecuado y de esta manera
disminuir los gastos invertidos innecesariamente.
Analítico – Sintético: permite descomponer los elementos que conforman la situación
problémica en cada una de sus partes para obtener resultados individuales, y luego
constituir dichas partes para un estudio de manera holística e integral.
Por medio de este método se analizaron todas y cada una de las prescripciones de los
pacientes a los que se administró omeprazol en el servicio de hematología, solo así se
describió las relaciones y características en común.
• Método empírico
Análisis documental: se revisaron críticamente los datos vigentes en las historias
clínicas de los pacientes del servicio de hematología mediante una ficha de recolección
de datos, que contenían prescrito el omeprazol para su tratamiento farmacológico. Esta
investigación además incluyó el análisis de los documentos teóricos que se revisaron
encaminados a la orientación intelectual, para el desarrollo del seguimiento
farmacoterapéutico.
• Método Dáder
Se consideró como un procedimiento operativo para diseñar el seguimiento
farmacoterapéutico de los pacientes hematológicos mediante la detección, prevención
y resolución de problemas relacionados con los medicamentos.
Este proceso de asistencia al paciente implica un compromiso, y debe proveerse de
forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con los propios
60
pacientes y con los demás profesionales del sistema de salud, con la finalidad de
alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
2.2.2 Técnicas e instrumentos
La técnica que se empleó fue la revisión de las historias clínicas de los pacientes sujetos
de este estudio y como instrumento se utilizó la ficha de recolección de datos (anexo1)
en donde se agruparon los datos de las historias clínicas de los pacientes.
2.2.3 Universo y muestra
Universo: el grupo de estudio estuvo compuesto por los 110 pacientes ingresados en
el área de hospitalización del servicio de hematología del Hospital Francisco Icaza
Bustamante durante los meses de abril, mayo y junio del año 2017.
Muestra: la muestra quedó conformada por 55 pacientes del servicio de hematología
del Hospital Francisco de Icaza Bustamante, los cuales fueron seleccionados a partir de
criterios de inclusión y exclusión.
Criterio de inclusión
• Pacientes a los que se administró omeprazol en el servicio de hematología.
Criterio de exclusión
• Pacientes a los cuales no se les administró omeprazol.
2.2.4 Definición de las variables
Se analizaron las historias clínicas de la población de estudio de donde se tomaron
varios datos de los pacientes, con el propósito de establecer el uso adecuado del
omeprazol.
Las variables utilizadas en esta investigación se detallan a continuación:
Edad: esta variable proporciona la distribución de la población en la que se administró
el omeprazol y se clasificó de la siguiente forma (54):
• Lactante mayor: 1 año a 2 años
• Preescolar: 3 años a 4 años
• Escolar: 5 años a 9 años
• Adolescentes: 10 años a 19 años
61
Sexo: esta variable se catalogó de la siguiente forma (55):
• Masculino
• Femenino
Diagnóstico: esta variable permite conocer la enfermedad que tiene el paciente, motivo
por el cual se encuentra ingresado en el servicio hospitalario.
Dosificación del tratamiento farmacológico: esta variable permitió verificar la
cantidad correcta de medicamento que se debe administrar para conseguir el efecto
farmacológico deseado, se clasificó como:
• Subdosificación: cantidad de medicamento prescrito en una dosis escasa de
acuerdo con las necesidades del paciente
• Sobredosificación: cantidad de medicamento prescrito en una dosis excesiva de
acuerdo con las necesidades del paciente
• Adecuada: cantidad de medicamento prescrito en una dosis propia de acuerdo
con las necesidades del paciente
Intervalo de dosificación: esta variable permitió conocer con qué frecuencia de tiempo
fue dosificado el medicamento
Tiempo de tratamiento farmacológico: esta variable se basa en el periodo utilizado
para el cumplimiento del tratamiento medido en días
Errores de prescripción: en esta variable se utilizó la clasificación del Segundo
Consenso de Granada sobre los problemas relacionados con medicamentos (PRM)
(45):
• Necesidad
PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir un
medicamento que necesita.
PRM 2: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de recibir un
medicamento que no necesita
• Efectividad
PRM 3: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inefectividad
no cuantitativa de la medicación
62
PRM 4: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inefectividad
cuantitativa de la medicación
• Seguridad
PRM 5: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inseguridad
no cuantitativa de la medicación
PRM 6: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inseguridad
cuantitativa de la medicación
Calidad de prescripción: esta variable quedó definida de la siguiente manera
• Prescripción adecuada: aquella que se ajusta a los requerimientos necesarios
del paciente en los que se debe verificar:
• Prescripción inadecuada: aquella que no se ajusta a los requerimientos
necesarios del paciente.
Costo: valor en dinero utilizado en el tratamiento total de los sujetos de estudio
2.2.5 Plan de recolección de datos
Los resultados alcanzados fueron presentados mediante números y porcentajes según
el cálculo estadístico, dicha información fue expuesta en tablas y gráficos cada uno con
su respectivo análisis y discusión.
2.3 Propuesta del investigador
Hasta el día de hoy, los medicamentos se consideran como una de las herramientas
terapéuticas más utilizadas en la práctica de la medicina, por lo que se precisa de un
método de seguimiento farmacoterapéutico, como el Método Dáder, cuyo objetivo sea
monitorizar y evaluar, de forma continuada los problemas de salud y la farmacoterapia
del paciente. El profesional farmacéutico cumple un rol muy importante en el
cumplimiento de este procedimiento debido a que no se trata de una simple aplicación
de conocimientos técnicos, sino de tener la capacidad para utilizarlos y aplicarlos en el
ámbito asistencial.
2.3.1 Datos informativos
Título: Programa de seguimiento farmacoterapéutico en el servicio de hematología.
Institución: Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
63
Beneficiarios
Directos: pacientes hospitalizados en el área de hematología del Hospital del Niño “Dr.
Francisco de Icaza Bustamante” con terapia gastroprotectora.
Indirectos: servicio de hematología de la institución
Responsable de la investigación: QF. Edith Katerine Vera Romero.
Tiempo: permanente.
Costos: no implica costos adicionales solo el profesional farmacéutico responsable de
la investigación.
2.3.2 Justificación de la propuesta
La presente investigación integra las políticas fundamentales del uso racional de
medicamentos, lo que permitirá brindar una atención farmacéutica adecuada y
demostrar por este medio conforme a las técnicas de análisis farmacoeconómico, la
eficacia de la aplicación de procedimientos e instrumentos acordes al análisis.
Con el diseño del seguimiento farmacoterapéutico basado en el Método Dáder en los
pacientes del servicio de hematología, se realizará un abordaje que permita disminuir
los gastos institucionales. Esto se traduce en el impacto relacionado entre el
mejoramiento de la calidad de la prestación de servicios de salud y el mejoramiento de
los pacientes pediátricos.
2.3.3 Objetivos de la propuesta
Objetivo general
Elaborar un programa de seguimiento farmacoterapéutico para los pacientes del servicio
de hematología del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
Objetivos específicos
• Prevenir el uso inadecuado de los IBP en el servicio de hematología del Hospital
del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
• Evaluar si la implementación del programa de seguimiento farmacoterapéutico
disminuye el gasto institucional.
64
2.3.4 Desarrollo de la propuesta
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO
FARMACÉUTICO EN EL
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA
2018
QF. EDITH VERA ROMERO
65
Introducción
La Organización Mundial de la Salud apoya el uso racional de medicamentos como una
estrategia de primer orden en materia sanitaria (1).
El uso inadecuado de medicamentos ocasiona un desperdicio de recursos, y deja como
consecuencia un considerable perjuicio en los pacientes en cuanto a la falta de
resultados positivos en la terapéutica (2).
Actualmente los inhibidores de la bomba de protones son el grupo farmacológico más
indicado intrahospitalaria y ambulatoriamente para la prevención y terapia de trastornos
acidopépticos. Su máximo representante es el omeprazol, cuya utilización está indicada
en pediatría para el tratamiento de reflujo gastroesofágico, esofagitis y úlcera gástrica.
Por lo demás, el uso de estos medicamentos en forma profiláctica en pacientes de bajo
riesgo y/o prequirúrgicos sin otra comorbilidad, no está justificada (3).
La implementación del programa de seguimiento farmacoterapéutico busca garantizar
el uso racional de medicamentos a nivel hospitalario.
Ámbito de aplicación
• Servicio de hematología del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante”
Población objeto
• Pacientes del servicio de hematología a los que se le haya incluido terapia
gastroprotectora
Responsable de la ejecución e implementación
• Químicos/Bioquímicos farmacéuticos
Material
• Historia clínica
Procedimiento
El procedimiento utilizado se basa en el Método Dáder y ha sido adecuado a las
características del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
66
Oferta del servicio
En el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”, la oferta del servicio se
realizará desde el Departamento de Farmacia, hacia el servicio de hospitalización para
médicos especialistas, personal de enfermería y demás personal facultativo que labore
en el mismo (4). Para los efectos, se realizará en el servicio de hematología de la citada
institución.
Se tendrá en cuenta que, a futuro, se tratará de priorizar a aquellos servicios donde
exista un consumo elevado de medicamentos, se utilicen fármacos costosos, se haya
percibido o notificado el uso inadecuado e irracional de medicamentos o aquellos donde
los prescriptores de forma voluntaria hayan manifestado la presencia del farmacéutico.
Entrevista farmacéutica
En el ámbito hospitalario pediátrico la entrevista clínica por parte del farmacéutico se
realizará al responsable del cuidado del paciente (familiar), en donde posterior a la
auscultación, el médico realiza preguntas para determinar de una manera subjetiva la
evolución que pudiera haber sufrido el paciente. El farmacéutico no debe limitarse solo
a tomar nota de lo que pudiera referir el familiar, sino que esta entrevista debe de servir
para aportar información que pueda resultar de interés para el prescriptor y en base a
las intervenciones poner en marcha acciones destinadas a mejorar o preservar el estado
de salud del paciente (5).
Parte de la entrevista se realizará durante el pase de visita y el resto de la información
se obtendrá en presencia del cuidador en horarios ajustables a ambas partes.
Estado de situación
Una vez culminada la entrevista, se dispone de toda la información en un resumen para
estudiar los problemas de salud del paciente y la farmacoterapia correspondiente, esto
es lo que se denomina estado de situación. Adicional, aparecen datos personales como
los nombres del paciente y características como el sexo, la edad, el índice de masa
corporal (IMC) y las alergias.
Es conocido que los pacientes hospitalizados evolucionan rápidamente y pueden
presentar muchos estados de situación durante su estancia hospitalaria (prácticamente
uno diferente cada día o incluso más). Debido a que una limitación en el ámbito es que
el paciente no puede dar toda la información necesaria sobre sus problemas de salud y
su medicación, para mejorar el estado de situación, se debe complementar el mismo
67
con datos extraídos de la revisión diaria de la historia clínica, de los registros de
enfermería y de los aportados por el sistema de distribución de medicamentos. También,
es necesaria la información sobre el tipo de nutrición y sueroterapia (4).
Fase de estudio
La fase de estudio corresponde a la revisión bibliográfica de los problemas de salud y
los medicamentos que se han diferenciado en el estado de situación; se inicia con el
estudio del diagnóstico de ingreso, que determina la actuación del equipo de salud para
tratar a cada paciente. A partir de la actuación médica establecida, el farmacéutico debe
conocer como contribuirá la farmacoterapia con los objetivos de salud que pretende
alcanzar el equipo de salud, durante la estancia del paciente (4).
Para facilitar esta etapa, el farmacéutico debe conocer las patologías tratadas por el
servicio de hospitalización, además de los parámetros que obedecen los facultativos,
tales como guías de práctica clínica y protocolos de actuación para el tratamiento que
se siguen en el servicio. Sumado a este conocimiento de las patologías tratadas por
cada especialidad, el farmacéutico debe estudiar las preocupaciones de salud que
manifieste el paciente (o su familiar) durante la entrevista, relacionarlas con el motivo de
ingreso, diagnóstico principal, diagnósticos secundarios y el pronóstico del paciente.
El estudio de los medicamentos se realizará en el marco del proceso patológico, y se
valorará la farmacoterapia como una estrategia concurrente a las demás estrategias no
farmacológicas que se realizan durante la estancia hospitalaria (4).
Fase de evaluación
Previo al inicio de la fase de evaluación, el farmacéutico deberá tener una visión general
de la situación en que se encuentra el paciente, solo así se podrá valorar si se cumple
o no con los objetivos planteados para la farmacoterapia y, de darse el caso de que esta
falle, poder detectar los posibles problemas relacionados con medicamentos (4).
Como herramienta para el reporte de las sospechas de PRM se utilizará la clasificación
establecida en el Segundo Consenso de Granada (6):
• Necesidad
PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir un
medicamento que necesita.
68
PRM 2: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de recibir un
medicamento que no necesita
• Efectividad
PRM 3: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inefectividad
no cuantitativa de la medicación
PRM 4: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inefectividad
cuantitativa de la medicación
• Seguridad
PRM 5: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inseguridad
no cuantitativa de la medicación
PRM 6: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inseguridad
cuantitativa de la medicación
Fase de intervención farmacéutica
Después de realizarse la detección de los PRM, el farmacéutico a través de los datos
obtenidos en el perfil farmacoterapéutico analizará las posibles intervenciones
farmacéuticas para resolver, prevenir y mejorar las circunstancias particulares del
paciente, además, se deberá registrar si las intervenciones fueron aceptadas por el
médico y si se resolvió el problema de salud del paciente.
Se debe dar prioridad a las intervenciones sobre PRM que representen un riesgo para
el paciente, por lo contario, si no existe un alto riesgo junto con el médico se elegirá
intervenir en las principales preocupaciones del paciente que tengan posibilidad de
solución (4).
Los PRM detectados se deben identificar claramente con su respectiva numeración y
una breve explicación de la manera en que ha sido considerado, con el objetivo de que
otro profesional farmacéutico tenga la facilidad de comprender la evaluación y prescindir
de realizar nuevamente la fase de estudio.
Resultado de la intervención. Nuevo estado de situación
La intervención farmacéutica siempre conduce a que un problema de salud se resuelva
o no. Estos cambios en la situación clínica de los pacientes conllevan a la desaparición
o aparición de un problema de salud o de un medicamento, en el estado de salud de un
69
paciente, en definitiva, a un nuevo estado de situación a partir del cual el farmacéutico
se enfrenta nuevamente a un análisis, y debe retomar los pasos anteriores para
continuar con el procedimiento del seguimiento farmacoterapéutico (4).
70
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LA PROPUESTA
1. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Uso
Racional de los Medicamentos. [Internet]. Madrid: Consejo Editorial; c2016
[revisado 2017 Feb 17; citado 2017 May 16]. Disponible en:
http://www.portalfarma.com/Ciudadanos/saludpublica/consejosdesalud/Paginas
/15usomedicamentos.aspx
2. Organización Mundial de la Salud. Promoción del uso racional de medicamentos:
componentes centrales [Internet]. Ginebra: OMS; 2002 Sep [citado 2017 May
16]. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4874s/s4874s.pdf
3. De las Salas-Martínez R, Villarreal-Cantillo E. Interacciones en el uso de
antiácidos, protectores de la mucosa y antisecretores gástricos. Salud Uninorte.
[Internet]. 2013 Sep [citado 2017 May 1];29(3):441-457. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v29n3/v29n3a17.pdf
4. Silva M, Calleja M, Machuca M, Fernández F, Faus M. Seguimiento
farmacoterapéutico a pacientes hospitalizados: adaptación del método Dáder.
Seguim Farmacoter. [Internet]. 2003. [citado 2018 Jul 10]; 1(2): 73-81. Disponible
en: www.cipf-es.org/sft/vol-01/073-081.pdf
5. Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. Tercera edición, 2007
6. Comité de consenso GIAF-UGR, GIFAF-USE, GIF-UG. Tercer Consenso de
Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y
Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM). Ars. Pharm [internet].
2007 [citado 2018 Jun 24]; 48 (1):5-17. Disponible en:
http://farmacia.ugr.es/ars/pdf/374.pdf
71
2.3.5 Conclusiones parciales del capítulo
1. Se realizó un planteamiento metodológico que abarcó todos los datos, técnicas
y características bajo las cuales se realizó el desarrollo de la propuesta.
2. Se diseñó un programa de seguimiento farmacoterapéutico con el propósito de
mejorar la atención al paciente hospitalizado, basado en el análisis de las
historias clínicas.
3. Con el programa de seguimiento farmacoterapéutico se logrará la inclusión del
farmacéutico en el equipo de salud, cuyo propósito es el de contribuir en la
detección, identificación y solución de los problemas relacionados con
medicamentos, para garantizar así su uso seguro y eficaz.
72
CAPÍTULO III. EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y VALIDACIÓN DE LA
PROPUESTA
3.1 Análisis y discusión de datos
Tabla 1. Pacientes según la edad
Grupo de edades
(años) Número
Porcentaje
(%)
1 - 2 15 27,27
3 - 4 12 21,82
5 - 9 21 38,18
10 - 19 7 12,73
Total 55 100
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de hematología del
Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 1. Pacientes según la edad.
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 1, del total de 55 pacientes hospitalizados que
recibieron omeprazol 40 mg intravenoso se pudo detectar que el mayor porcentaje
27,27 %
21,82 %
38,18 %
12,73 %
1 - 2 3 - 4 5 - 9 10 - 19
Grupo de edades (años)
73
corresponde a la edad escolar con el 38,18 %, seguido de los lactantes con el 27,27 %,
los preescolares con el 21,82 % y los adolescentes con el 12,73 %.
Los resultados obtenidos coinciden con los de Esquijarosa en una unidad de cuidados
intensivos pediátricos en que fueron hospitalizados niños con enfermedades
hematológicas donde, el 64 % se encontraban entre 5 y 10 años de edad (56).
Vale destacar que la muestra de estudio, independientemente del diagnóstico
hematológico, recibió tratamiento con omeprazol 40 mg.
En la Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología en la Revista Científica The
Journal of Pediatrics, se indicó que las recetas para los Inhibidores de la Bomba de
Protones (IBP) aumentaron considerablemente en las poblaciones pediátricas y
neonatales en los últimos años (8).
74
Tabla 2. Distribución de pacientes por sexo
Género Número Porcentaje
(%)
Masculino 39 70,91
Femenino 16 29,09
Total 55 100
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de hematología del
Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 2. Distribución de pacientes por sexo
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 2, se encontró que la población infantil en estudio
más afectada por problemas hematológicos es de sexo masculino con un 70,91 %.
Esquijarosa en un estudio relacionado con las enfermedades hematológicas graves en
la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico Provincial Docente "Pepe
Portilla" de Pinar del Río entre los años 2011 y 2015 obtuvo que la mayor incidencia de
estas enfermedades correspondió en un 64 % al sexo masculino (56), lo cual coincide
con lo obtenido en la presente investigación.
El predominio del sexo masculino puede deberse a factores genéticos, hormonales y
ambientales, como los niveles de exposición a determinados productos en pacientes
con leucemia (57, 58). Aunque algunas literaturas describen que las enfermedades
hematológicas no malignas no muestran diferencias en cuanto al sexo (59).
70,91
29,09
Masculino FemeninoPorcentaje (%)
75
Tabla 3. Clasificación de los pacientes de acuerdo con el diagnóstico de ingreso
Diagnóstico de ingreso Número Porcentaje
(%)
Leucemia linfoblástica aguda 15 27,27
Anemia mieloide sin especificación 14 25,45
Equimosis 10 18,18
Anemia falciforme con crisis + úlcera gástrica 7 12,73
Anemia no especificada + reflujo gastroesofágico 5 9,09
Deficiencia del Factor IX + esofagitis 4 7,27
Total 55 100
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de hematología del
Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 3. Clasificación de los pacientes de acuerdo con el diagnóstico de ingreso
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 3 se encontró que uno de los diagnósticos más
representativos dentro de la investigación fue la leucemia linfoblástica aguda con un
27,27 %, seguido de la anemia mieloide sin especificación con un 25,45 %, equimosis
con un 18,18 %, anemia falciforme con crisis + úlcera gástrica con un 12,73 % y en
menor porcentaje y no menos importante anemia no especificada + reflujo
gastroesofágico con un 9,09 % y deficiencia del factor IX + esofagitis con un 7,27 %. Se
27,27 %25,45 %
18,18 %
12,73 %
9,09 %
7,27 %
Leucemialinfoblástica
aguda
Anemia mieloidesin especificación
Equimosis Anemiafalciforme concrisis + úlcera
gástrica
Anemia noespecificada +
reflujogastroesofágico
Deficiencia delFactor IX +esofagitis
76
hace referencia también, a la presencia de enfermedades gastrointestinales en la
muestra de estudio.
Los resultados obtenidos coinciden con los de Esquijarosa donde, en una unidad de
cuidados intensivos pediátricos, las enfermedades hematológicas más frecuentes
fueron la leucemia linfoblástica con 47 % de los casos, seguida de la mieloblástica en
un 31 % de los pacientes estudiados (56).
La leucemia linfoblástica aguda (LLA), es un tipo de cáncer que se inicia en los glóbulos
blancos llamados linfocitos en la médula ósea, el término agudo hace referencia a que
la enfermedad puede avanzar rápidamente y de no ser tratada podría ser letal al cabo
de unos meses, mientras que linfocítico significa que se origina en las primeras etapas
(inmaduras) de los linfocitos. Esta constituye la neoplasia más común en menores de
15 años, con mayor incidencia entre los dos y cinco años (60), lo cual es coincidente
con los resultados obtenidos en la presente investigación.
77
Tabla 4. Caracterización de la muestra según las dosis de omeprazol empleadas
Dosificación Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
Subdosificación 26 47,27
Sobredosificación 8 14,55
Dosis correcta 21 38,18
Total 55 100
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de hematología del
Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 4. Caracterización de la muestra según las dosis de omeprazol empleadas
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 4 en cuanto a la evaluación de la calidad del
tratamiento según la dosificación se obtuvo que solo en el 38,18 % de los pacientes que
fueron objetos de estudio se administró una dosis correcta.
Al realizar el seguimiento farmacoterapéutico, se evidenció que la realidad en el servicio
de hematología fue de un 47,27 % para las prescripciones correspondientes a una
subdosificación y un 14,55 % para la sobredosificación al administrar el medicamento
gastroprotector a los pacientes.
47,27 %
14,55 %
38,18 %
Subdosificación Sobredosificación Dosis correcta
78
La literatura plantea que las dosis recomendadas de omeprazol en los niños varían en
función del peso y de la edad y varían en un intervalo de 0.7 mg/kg/día en lactantes
hasta 1 mg/kg/día en niños mayores a 2 años hasta los 16 años.
En este mismo artículo, Jiménez determinó que, en relación al peso de los sujetos de
estudio, muchos no recibieron una dosis adecuada (61), datos que coinciden con los
obtenidos en la presente investigación.
79
Tabla 5. Caracterización de la muestra según el intervalo de dosificación al que
fue administrado el omeprazol
Intervalos de
dosificación
Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
Cada 24 horas 41 74,55
Cada 12 horas 14 25,45
Total 55 100
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de hematología del
Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 5. Caracterización de la muestra según el intervalo de dosificación al que
fue administrado el omeprazol
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 5 respecto del intervalo de dosificación de la terapia
gastroprotectora se obtuvo que en un 74,55 % la dosificación fue realizada una vez al
día, mientras que en un 25,45 % fue cada 12 horas.
De acuerdo con lo revisado en la literatura, Jiménez alertó de una manera muy firme
respecto de la importancia en virtud del cumplimiento del intervalo de uso del omeprazol,
siendo este no mayor a la dosis correcta en veinticuatro horas (61).
74,55 %
25,45 %
Cada 24 horas Cada 12 horas
80
También, en un artículo presentado por Alsasua sobre los fármacos antiulcerosos indicó
que el intervalo adecuado para la dosificación del medicamento en estudio corresponde
a una vez al día (22).
81
Tabla 6. Caracterización de la muestra según el tiempo de tratamiento con
omeprazol
Diagnóstico
gastrointestinal
Tiempo de
tratamiento
recibido
(días)
Número de
pacientes
Porcentaje total por
tiempo de
tratamiento
Reflujo
gastroesofágico
1 2
9,09 2 2
8 1
Esofagitis
1 2
7,27 2 1
6 1
Úlcera gástrica 1 6
12,73 6 1
Sin factores de
riesgo
4 12
70,91
8 6
6 4
1 10
2 7
Total 55 100
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de hematología del
Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
82
Figura 6. Caracterización de la muestra según el tiempo de tratamiento con
omeprazol
Análisis y discusión de datos
En la tabla y figura 6 se muestra el porcentaje total por tiempo de tratamiento respecto
con los diagnósticos de los pacientes objeto de estudio. En ninguno de los casos se
cumplió con el tiempo adecuado para cada uno de los diagnósticos.
En un estudio realizado en Brasil, observaron que medicamentos utilizados por
automedicación pero que requieren de prescripción médica, llamó la atención el
omeprazol, cuyo uso por períodos mayores a un año ha sido asociado al aumento del
riesgo de hipomagnesemia y de fracturas óseas (vertebrales, de cadera, y de muñeca)
(62).
Aun cuando los resultados obtenidos se comparan con resultados totalmente opuestos,
la intención es demostrar el irrespeto al tiempo de tratamiento con el omeprazol tanto
por parte de los prescriptores como por parte de la población.
En un artículo presentado por Dalla se hace referencia de las consecuencias de la
demora entre la atención médica, el diagnóstico y el tiempo de tratamiento, debido a
que la tasa de mortalidad y los cambios en la calidad de vida están directamente
relacionados con ellas (63).
9,09 % 7,27 %12,73 %
70,91 %
Reflujo gastroesofágico Esofagitis Úlcera gástrica Sin factores de riesgo
83
Tabla 7. Clasificación de los Problemas Relacionados con Medicamentos
detectados
Problemas
Relacionados con
Medicamentos
Número Porcentaje
(%)
PRM 2 39 82,98
PRM 4 6 12,77
PRM 6 2 4,26
Total 47 100
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de hematología del
Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 7. Clasificación de los Problemas Relacionados con Medicamentos
detectados
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 7, del total de pacientes que recibieron omeprazol
en su terapia farmacológica se pudo determinar que existió un total de 47 Problemas
Relacionados con Medicamentos en una proporción de 82,98 % en el PRM2 relacionado
con la indicación del medicamento sin justificación, un 12,77 % en el PRM4 donde los
pacientes recibieron una dosis inferior a la que necesitaban y finalmente un 4,26 % en
el PRM6 donde los pacientes recibieron una cantidad de medicamento por encima de lo
necesario de acuerdo a las dosis establecidas en la literatura.
82,98 %
12,77 %
4,26 %
PRM 2 PRM 4 PRM 6
84
Los resultados son coincidentes con los de Granda también en Ecuador donde, el 58,82
% de los pacientes a quienes se les prescribió omeprazol presentó un PRM2 (64).
En otro estudio realizado en España también se obtuvo que, el análisis de los RNM
detectados en función del principio activo implicado mostró que tres moléculas
(omeprazol, ácido acetilsalicílico y acenocumarol) estuvieron implicadas en más del 30
% de los registros. En concreto, omeprazol fue el responsable de uno de cada seis RNM,
el 70 % de ellos correspondientes a no necesidad del medicamento, es decir, PRM2, lo
que dobló en frecuencia al resto de principios activos (65).
En la publicación del Tercer Consenso de Granada sobre los Problemas Relacionados
con Medicamentos y Resultados Negativos asociados a la Medicación se indicó que,
con el uso de medicamentos no siempre se consiguen resultados positivos en la salud
de los pacientes, sino que, en ocasiones la farmacoterapia falla, y esta falla cuando
provoca daños adicionales y también, cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos
deseados, por lo que, se convierten en un problema de salud pública (45).
85
Tabla 8. Distribución de calidad de prescripción según el seguimiento
farmacoterapéutico
Calidad de
prescripción Número
Porcentaje
(%)
Adecuada - -
Inadecuada 55 100
Total 55 100
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de hematología del
Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 8. Distribución de calidad de prescripción según el seguimiento
farmacoterapéutico
Análisis y discusión de datos
En la tabla y figura 8 se muestra que el total de las prescripciones de omeprazol 40 mg
resultaron ser inadecuadas ya fuera a causa de una selección inadecuada según
diagnóstico o por dosis, intervalo de dosificación o tiempo de tratamiento inadecuados.
En este porcentaje de desadecuaciones se incluyen aquellos pacientes que, a pesar de
haber estado justificado el uso del omeprazol, no se cumplió con algunos de los
parámetros de la posología mencionados anteriormente.
Lamentablemente no se encontraron investigaciones referentes al tema en poblaciones
pediátricas, sin embargo, los resultados obtenidos en el presente estudio son
0 %
100 %
Adecuada Inadecuada
86
coincidentes con los de Posada y colaboradores quienes encontraron un 59.5 % de
prescripciones inadecuadas en el uso de inhibidores de la bomba de protones y
antihistamínicos H2 (66).
En una revisión respecto al tema realizada por Vera y colaboradores encontraron que,
en el ámbito hospitalario, en una muestra de 834 pacientes ingresados, el 58,7 %
recibían IBP, y éstas fueron correctas en tan sólo el 50,1 % de los pacientes. En otro
estudio efectuado en pacientes hospitalizados en una sala de enfermedades
respiratorias, el 68 % que recibía IBP, el 44 % no tenía una indicación correcta (67).
La razón más frecuente, por la que se utiliza el IBP en los pacientes es como "protector"
gástrico frente a otros fármacos (casi en el 40 % del total), sij embargo, resulta válido
aclarar que esta indicación no existe en la ficha técnica de ningún IBP (68), y que no
hay estudios que demuestren que estos fármacos sean eficaces para ello. Sin embargo,
entre la profesión médica se ha generalizado la creencia que, al administrar varios
fármacos, sean o no potencialmente gastroerosivos, el IBP debe añadirse como
"protector", efecto que únicamente se ha descrito como eficaz y con indicación en la
ficha técnica de estos fármacos con los antiinflamatorios no esteroideos (68), y ni
siquiera está demostrada su utilidad en los pacientes que reciben corticoides por vía
oral.
87
Tabla 9. Costo global de la calidad de prescripción
Calidad de
prescripción
Unidades de
omeprazol
utilizadas
Costo
unitario
(USD)
Costo
total
(USD)
Adecuada 0 0,81 0
Inadecuada 273 0,81 221,13
Total 273 0,81 221,13
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de hematología del
Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 9. Costo global de la calidad de prescripción
Análisis y discusión de datos
En la tabla y figura 9 se observa que el costo innecesario por la inadecuada calidad de
prescripción fue de 221,13 dólares. Este valor se podría interpretar como un gasto
mínimo al momento de cuantificar las grandes inversiones respecto de los
medicamentos que se utilizan a nivel hospitalario, sin embargo, se debe tener en cuenta
que la presente investigación fue realizada en un periodo relativamente corto (tres
meses) por lo que si se extrapolan dichos datos a un periodo de 12 meses y en todos
los servicios de la institución se podría considerar un costo relativamente elevado, más
si se tiene en cuenta que es por uso inadecuado de medicamentos, recurso monetario
0 %
221,13 %
Adecuada Inadecuada
Costo Total
88
que podría haberse utilizado en la compra de otros insumos necesarios para otros
pacientes.
Los resultados obtenidos coinciden con los de Granda también en Ecuador donde, los
gastos generados por el consumo de omeprazol tabletas 20 mg en una institución de
salud fue de 80,4856 USD. En dicho estudio, según la calidad de la prescripción en
relación con la selección del medicamento, dosis, intervalo y tiempo de tratamiento,
únicamente el 15,33 % del costo global del omeprazol tabletas 20 mg fue utilizado de
manera adecuada, mientras que el 84,67 % del costo global de las prescripciones
resultaron ser inadecuadas, lo cual generó un gasto innecesario para la institución (64).
Un estudio descriptivo que analizó más de 100 000 prescripciones de los IBP en 2010
en Colombia, revisando los datos del sistema general de seguridad social en salud,
encontró que el costo anual no justificado ascendió a USD 2 202 590 (69).
La prevalencia de prescripción inadecuada de terapia supresora de ácido obtenida en
la presente investigación coincide parcialmente con las prevalencias reportadas en la
literatura que oscilan entre el 50 y el 70 %, situación que se relaciona con costos
elevados no justificados (70, 71).
89
3.2 Validación de la propuesta
Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
Yo, Dra. Amapola Ortiz en calidad de Directora Asistencial del Hospital del Niño Dr.
Francisco de Icaza Bustamante, por medio de la presente informo que una vez revisada
la propuesta de un Programa de Seguimiento Farmacoterapéutico en pacientes del
Servicio de Hematología del Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante,
realizado por la Q.F. Edith Vera Romero, estudiante de la Maestría en Farmacia Clínica
y Hospitalaria de la Universidad Autónoma de los Andes – UNIANDES, se concluye que
la propuesta presentada es válida puesto que reúne los requisitos y méritos suficientes
para su aplicación.
Atentamente
Dra. Amapola Ortiz Navarrete
Directora Asistencia del Hospital Francisco de Icaza Bustamante.
90
3.3 Currículum vitae
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres completos: Dra. Amapola Alexandra Ortiz Navarrete
Cédula: 0912679412
Edad: 43 años
Dirección domiciliaria: Cdla. Guangala Mz. E 20 Villa 18
Ciudad de residencia: Guayaquil
ESTUDIOS REALIZADOS
1998 - Doctora en Medicina y Cirugía General, Universidad de Guayaquil, Guayaquil –
Ecuador.
2011 - Especialista en Pediatría, Universidad de Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
2014 - Egresada en Maestría de Gerencia en Servicios de Salud, Universidad Católica
Guayaquil – Ecuador.
2018 - Curso actualmente el Doctorado en Humanidades y Artes con Mención en
Ciencias de la Educación, Universidad Nacional de Rosario Argentina – Rosario.
ACTIVIDAD DOCENTE
Docente en la Facultad de Medicina, Universidad Guayaquil Pregrado 4to año.
Docente de Posgrado Medicina Familia, Universidad Católica Santiago de Guayaquil.
Docente de Posgrado de Pediatría, Universidad Católica de Guayaquil.
91
PROGRAMAS MANEJADOS
Programa VIH/SIDA: Taller de Adaptación del Componente VIH/SIDA de AIEPI - 2009.
Taller Nacional para la Formación de Tutores del Componente Clínico de la Estrategia
AIEPI - septiembre 2011.
Implementación de los Nuevos Formularios de la Historia Clínica de la Niñez – octubre
2011.
Taller de Capacitación para la Aplicación de la Encuesta de Servicios· de la Aplicación
de la Estrategia AIEPI - Manta - noviembre 2011.
Facilitadora en el Taller AIEPI CLÍNICO NEONATAL - abril 2012.
Facilitadora en el Taller de AIEPI CLÍNICO – Provincia de Los Ríos - 2012.
Taller de Normas de Salud de la Niñez – Dirección Provincial de Salud - 2012.
Facilitadora en el Curso de Capacitación de la Estrategia de AIEPI CLINICO - Dirección
Provincial de Salud del Guayas - 2012.
EXPERIENCIA LABORAL
Abril 2007 - abril 2008, Ministerio de Salud Pública, Hospital de Infectología. Cargo
ocupado: Médico tratante de la Consulta Externa de Pediatría.
Abril 2008 – octubre 2012, Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud Materno
Infantil Francisco Jácome. Cargo ocupado: Médico Pediatra de Consulta Externa, Parto
y Alojamiento Conjunto y Emergencia.
Noviembre 2012- agosto 2013, Ministerio de Salud Pública, Coordinación Zonal de
Salud 8. Cargo ocupado Responsable de Hospitales – Provisión de Servicios de Salud.
Agosto 2013 – octubre 2013, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco de Icaza
Bustamante. Cargo ocupado Médico Tratante del Servicio de Emergencia.
Octubre 2013 – noviembre 2014, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco de
Icaza Bustamante. Cargo ocupado: Coordinadora de la Unidad de Apoyo de Diagnóstico
Terapéutico.
Noviembre 2014 – marzo 2016, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco de Icaza
Bustamante. Cargo ocupado: Directora Técnica.
92
Marzo 2016 - enero 2017, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco de Icaza
Bustamante. Cargo ocupado: Jefe de Servicio de Sala de Medicina Interna.
Enero 2017 al 7 de febrero 2018, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco de
Icaza Bustamante, Cargo ocupado: Médico Tratante del Servicio de Oncología.
FORMACIONES ADICIONALES
Certificado de Aprobación del Curso de Lectura Crítica de Revisiones Sistemáticas y
Meta – análisis desarrollado del 6 de mayo al 10 de junio del 2017 - Quito.
Certificación para Docentes Universitarios, del 23 de marzo al 20 de mayo de 2017 -
Guayaquil.
Participación en el Taller de Socialización del Modelo de Atención Integral de Salud-
MAIS - junio 2014 - Guayaquil.
Curso de Auditoría Hospitalaria - Escuela Superior Politécnica de Guayaquil - noviembre
2013.
Asistente y Conferencista en el IV Congreso de Subespecialidades Pediátricas - octubre
2013.
Asistente y Conferencista en el III Congreso Internacional de Especialidades Pediátricas
- octubre 2010.
Participación en el Taller de Implementación de Norma y Protocolo de Atención Neonatal
- abril 2009.
Asistente y Conferencista en el IV Curso de Subespecialidades en Pediatría y
Neonatología - noviembre 2005.
Asistente y Conferencista en el II Curso Internacional de Nefrología Pediátrica -
septiembre 2005.
Asistente y Conferencista en el I Congreso de Medicina y Especialidades Dr. Enrique
Guzmán - octubre 2005.
Asistente y Conferencista en el I Congreso Internacional de Pediatría - octubre 2003.
93
3.4 Conclusiones parciales del capítulo
1. En el periodo comprendido de abril a junio del 2017 en el Hospital del Niño “Dr.
Francisco de Icaza Bustamante” la población mayoritaria en la que se realizó el
estudio de investigación fue de género masculino.
2. La edad dominante hallada a través de la revisión de las historias clínicas fue la
comprendida a nivel escolar.
3. En el estudio realizado en los pacientes del servicio de hematología los
porcentajes obtenidos demuestran que la selección de la terapia
gastroprotectora no se correspondían con los diagnósticos para los que fue
utilizada.
4. La dosis, intervalo de dosificación y tiempo de tratamiento reflejaron una
deficiencia significativa en el uso del omeprazol como terapia de
gastroprotección, lo que por consecuencia produce la ineficacia del tratamiento
y gastos innecesarios.
5. Los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que se detectaron se
relacionaron con la indicación, efectividad y seguridad del paciente.
6. El costo innecesario que se invirtió debido a las prescripciones inadecuadas de
omeprazol 40mg generó un valor de 221,13 dólares, aunque esta cantidad
resulta ser mínima no deja de ser importante porque se pudo haber utilizado en
algún otro requerimiento en beneficio de los pacientes.
7. El programa de seguimiento farmacoterapéutico fue validado por la autoridad
pertinente
94
CONCLUSIONES GENERALES
1. Se realizó un amplio desarrollo teórico y se fundamentó científicamente cada
uno de los lineamientos planteados en el presente trabajo de investigación: uso
racional de medicamentos, terapia gastroprotectora, atención farmacéutica y
farmacoeconomía con el propósito de incrementar los conocimientos descritos
por otros investigadores.
2. En la mayoría de los pacientes que fueron objeto de estudio se evidenció que la
terapia gastroprotectora se realizó sin justificación de indicación. La calidad de
prescripción fue inadecuada en cuanto a la selección del medicamento, dosis,
intervalo de dosificación o tiempo de tratamiento lo que generó gastos
innecesarios a la institución
3. Se diseñó un programa de seguimiento farmacoterapéutico cuya herramienta
principal fueron las intervenciones farmacéuticas debido a que favorecen la
disminución de los problemas relacionados con medicamentos y la optimización
de los recursos institucionales.
95
RECOMENDACIONES
1. Efectuar programas de educación continua dirigida a todo el equipo de salud
para reducir los errores de prescripción y así promover el uso racional de
medicamentos.
2. Realizar la socialización del programa de seguimiento farmacoterapéutico
instituido en los pacientes del servicio de hematología del Hospital del Niño “Dr.
Francisco de Icaza Bustamante”.
3. Implementar guías de práctica clínica para promover el control en el uso de
medicamentos.
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ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE
PACIENTES DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA CON TERAPIA GASTROPROTECTORA
AUTOR: EDITH VERA ROMERO
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente
Historia clínica
Edad
Sexo
Talla
Peso
DATOS GENERALES
Diagnóstico
CIE 10
Fecha de ingreso
Estancia hospitalaria
Fecha de egreso
SIGNOS Y SÍNTOMAS
TRATAMIENTO INCLUYE TERAPIA GASTROPROTECTORA
Dosis
Días de tratamiento
Problemas en la administración
Tipo de evolución SATISFACTORIA INSATISFACTORIA
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