CAMPUS CENTRAL

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013

JOEL ANDRÉS MAZARIEGOS CANO

CARNET11843-07

LICENCIATURA EN MEDICINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

TESIS DE GRADO

Caracterización de la histoplasmosis en pacientes adultos. Hospital Roosevelt, período 2006 a 2012. Guatemala, 2013.

CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE

Caracterización de la histoplasmosis en pacientes adultos. Hospital Roosevelt, período 2006 a 2012. Guatemala, 2013.

EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO

PREVIO A CONFERÍRSELE

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013

CAMPUS CENTRAL

JOEL ANDRÉS MAZARIEGOS CANO

POR

TESIS DE GRADO

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

AGRADECIMIENTOS El autor del presente trabajo desea mostrar sus más sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que colaboraron e hicieron posible la elaboración del estudio en todas sus fases, desde la concepción de la idea en el anteproyecto, hasta la recolección de datos y su análisis e interpretación en el informe final. Entre ellos cabe mencionar: A Dios, por su compañía a lo largo de más que una carrera, toda una vida. A mis padres y familia, por su esfuerzo y apoyo incondicional en todo aspecto. A la Universidad Rafael Landívar, por la formación brindada en estos siete años de estudio. A la Clínica de Enfermedades Infecciosas y al Hospital Roosevelt, por la autorización y apoyo para realizar este trabajo de investigación. Al Departamento de admisión y registros médicos del Hospital Roosevelt. Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro – Asesor de tesis Dr. José Luis Chacón – Tutor universitario, revisor de tesis. Lic. Jorge Matute - Colaborador en análisis e interpretación de datos estadísticos Licda. María Remei Gordillo – Directora del departamento de Microbiología Licda. Leticia García – Encargada del departamento de Coordinación de enfermería de la Clínica de enfermedades Infecciosas, y apoyo en la búsqueda de expedientes clínicos. Licda. Mellrose Salazar – Apoyo en informática de la Clínica de enfermedades infecciosas Licda. Bárbara Tum – Apoyo en informática de la Clínica de enfermedades infecciosas Ing. Miguel Aguilar – Colaborador en datos estadísticos Dra. Beatriz Montúfar – Tutora universitaria del curso de Investigación A ellos y muchos otros que colaboraron, aún en aspectos por muy pequeños que fueran, pues sin su ayuda no hubiera sido posible culminar este trabajo. Muchas gracias. Joel Mazariegos.

Índice

Resumen

1. Introducción ................................................................................................................................ 1

2. Objetivos ..................................................................................................................................... 2

3. Marco teórico .............................................................................................................................. 3

3.1. Aspectos etiológicos ............................................................................................................ 3

3.2. Morfología ........................................................................................................................... 3

3.3. Aspectos epidemiológicos ................................................................................................... 3

3.4. Patogenia y aspectos patológicos ....................................................................................... 5

3.5. Manifestaciones clínicas ..................................................................................................... 5

3.6. Diagnóstico .......................................................................................................................... 8

3.7. Tratamiento ....................................................................................................................... 11

4. Metodología .............................................................................................................................. 13

4.1. Diseño del estudio ............................................................................................................. 13

4.2. Unidad de análisis ............................................................................................................. 13

4.3. Población ........................................................................................................................... 14

4.4. Criterios de inclusión y exclusión ...................................................................................... 14

4.5. Definición y operacionalización de variables .................................................................... 14

4.6. Procedimiento ................................................................................................................... 16

4.7. Plan de procesamiento y análisis de datos ....................................................................... 17

4.8. Alcances y límites de la investigación ............................................................................... 18

4.9. Aspectos éticos de la investigación ................................................................................... 19

4.10. Recursos ........................................................................................................................ 19

4.11. Presupuesto................................................................................................................... 20

4.12. Cronograma de actividades (Gráfica de Gantt) ............................................................. 20

5. Resultados. ................................................................................................................................ 21

6. Discusión de resultados............................................................................................................. 31

7. Conclusiones.............................................................................................................................. 36

8. Recomendaciones ..................................................................................................................... 37

9. Referencias bibliográficas ......................................................................................................... 38

10. Anexos………………………………………………………………………………………………………………………………… 39

“Caracterización de la Histoplasmosis en pacientes adultos.”

Hospital Roosevelt, periodo 2006 a 2012. Guatemala, 2013.

Joel Andrés Mazariegos Cano Universidad Rafael Landívar Hospital Roosevelt Clínica de Enfermedades Infecciosas Guatemala.

RESUMEN

Antecedentes: La histoplasmosis es una micosis endémica en Centroamérica, pero al centrarse la literatura en extranjeros visitantes del área, se desconoce su situación y curso en nativos. Objetivo: Caracterizar el perfil clínico y epidemiológico de la histoplasmosis en pacientes adultos del Hospital Roosevelt. Diseño: Descriptivo, retrospectivo. Materiales y Métodos: Tratándose de un estudio descriptivo, retrospectivo, se incluyeron pacientes con cultivos positivos para Histoplasma capsulatum del 2006 al 2012 del Hospital Roosevelt, revisando expedientes, para la obtención de datos demográficos y clínico-epidemiológicos, con un instrumento validado internamente. Se generó una base de datos y se realizó análisis descriptivo. Resultados: De 94 expedientes obtenidos, 97% de los pacientes tenían coinfección por VIH, 71% de sexo masculino, 77% entre 20-39 años. Los signos/síntomas más comunes fueron relacionados al síndrome de desgaste; se encontró pancitopenia en 40% de los pacientes, alteración de pruebas hepáticas, con mayor relevancia en la DHL (66%) y TGO (74%), cuya elevación mostró relación con mayor letalidad (p˂0.05). Las principales coinfecciones fueron candidiasis oral 44% y tuberculosis 33%. La estancia hospitalaria media fue de 15.7 días. La letalidad documentada fue de 58%. Limitaciones: La depuración periódica de expedientes y falta de recursos para laboratorios causó pérdida de información. Se desconoce la evolución y desenlace de pacientes trasladados y que abandonaron su seguimiento. Conclusiones: Los pacientes con histoplasmosis mostraron alta letalidad, con presentación clínica del síndrome de desgaste por VIH/SIDA, en forma diseminada, con evolución a la mortalidad aguda. Palabras Clave: Histoplasmosis, Guatemala, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), coinfecciones oportunistas, letalidad, síndrome de desgaste.

1

1. Introducción La histoplasmosis es una infección causada por el hongo Histoplasma capsulatum, la cual suele presentarse como una infección pulmonar primaria, pero en pacientes con inmunocompromiso, puede presentarse como infección diseminada. Incluso, suele ser una manifestación tardía de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), y en ocasiones representa la primera enfermedad definitoria del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (1).

Se han notificado brotes en pacientes provenientes de Norteamérica y Europa, que han realizado viajes a Centroamérica: Belice (2), Guatemala (3), El Salvador (4), Nicaragua (5) y Costa Rica (6), áreas donde la histoplasmosis es considerada una micosis endémica, por la naturaleza húmeda y ácida de la tierra de la región. En Guatemala, muchos individuos que se dedican a actividades rurales estarán relacionados ya sea a la agricultura (cosechas, tala de árboles) o la crianza de animales (gallineros), así como el trabajo informal en construcciones, donde la exposición continua a este tipo de entornos puede favorecer la infección (7, 8, 9). Aunque se han registrado casos en extranjeros expuestos a estas condiciones, no se tienen suficientes datos al respecto en la población guatemalteca.

En la década de los 70’s, se identificaron zonas endémicas en Guatemala en los departamentos de Izabal, Alta Verapaz, Sacatepéquez, Jutiapa, Suchitepéquez, Zacapa, Quetzaltenango y Ciudad de Guatemala (10); pero desde entonces no se han vuelto a definir apropiadamente. Igualmente, en la revisión de la literatura de los últimos 5 años, se ha encontrado tan sólo un estudio en el país acerca del perfil clínico de pacientes con histoplasmosis (11), pero la cantidad encontrada de éstos fue escasa, reducido solamente a pacientes con VIH, y sin encontrar registro de mortalidad. Esto refleja la falta de estudios recientes y amplios sobre el tema, sin poder conocer la situación actual y el curso que la histoplasmosis ha tenido en los últimos años en la población guatemalteca, a pesar de que los factores de riesgo y la exposición al hongo existen en esta área endémica.

Por ello, se realiza el presente estudio retrospectivo, recabando información de los últimos 7 años, definiendo las características tanto personales como clínicas de los pacientes con histoplasmosis. La diferencia con estudios previos, es que esta vez se partió desde el diagnóstico confirmado, a través de la base de datos del departamento de Microbiología del Hospital Roosevelt, para luego recabar la información en los expedientes clínicos, evitando así la inversión innecesaria de tiempo en expedientes que no cumplen con el criterio diagnóstico de histoplasmosis. En base a los resultados, se puede actualizar la información sobre la prevalencia y el comportamiento de la enfermedad en los últimos años, así como identificar características clínicas propiamente en pacientes admitidos en el Hospital Roosevelt, que lleven al médico al diagnóstico presuntivo de manera oportuna. Así mismo, se podrá conocer la relación de la histoplasmosis en otras entidades de inmunocompromiso diferentes al VIH, lo cual no ha sido detallado en estudios previos en nuestra población.

2

2. Objetivos

2.1. Objetivo general Caracterizar el perfil de pacientes adultos con histoplasmosis en el Hospital Roosevelt, Guatemala, en los años 2006 al 2012.

2.2. Objetivos específicos 2.2.1. Determinar la letalidad en los pacientes con histoplasmosis en el

Hospital Roosevelt y su forma de evolución. 2.2.2. Determinar la presentación clínica de histoplasmosis en pacientes del

Hospital Roosevelt. 2.2.3. Determinar los métodos diagnósticos empleados en los casos de

histoplasmosis. 2.2.4. Determinar las formas de presentación más comunes de la

histoplasmosis. 2.2.5. Determinar el tiempo de estancia hospitalaria en los pacientes

ingresados con histoplasmosis.

3

3. Marco teórico

3.1. Aspectos etiológicos (1,12) Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico térmico, es el causante de la histoplasmosis. Ésta se debe a la infección por dos variedades de Histoplasma capsulatum: H. capsulatum var. Capsulatum y H. capsulatum var. duboisii. En casi todas las zonas endémicas la variedad capsulatum es el organismo causal, causando infecciones pulmonares y diseminadas en la mitad oriental de EE.UU y la mayor parte de Latinoamérica; en las zonas tropicales de África también se observa el ataque de H. capsulatum variedad duboisii, la cual produce principalmente lesiones cutáneas y óseas. Los micelios que son la forma infectante natural de Histoplasma, tienen un aspecto característico, es decir, son microconidios o macroconidios. Los primeros son ovales y los suficientemente pequeños (2 a 5 μm) como para llegar a los bronquíolos terminales y los alvéolos. Poco después de afectar al hospedador, los micelios se transforman en levaduras que aparecen dentro de los macrófagos y otros fagocitos. Las formas de levaduras tienen un tamaño pequeño característico (2 a 5 μm) y a veces tienen yemas angostas. En el laboratorio, los micelios proliferan mejor a temperatura ambiente, en tanto que las levaduras lo hacen a 37°C en medio enriquecidos.

3.2. Morfología (12)

Ambas variedades de H. capsulatum presentan dimorfismo térmico y son capaces de desarrollarse como formas filamentosas hialinas en la naturaleza y los cultivos a 25°C, y como una levadura intracelular de gemación en tejido y cultivos incubados a 37°C. En condiciones in vitro, las formas miceliales de ambas variedades no se diferencian entre sí a nivel macroscópico ni microscópico. Las colonias filamentosas crecen lentamente y se desarrollan como elementos miceliales blanquecinos o amarronados tras un período comprendido entre varios días y una semana. La forma filamentosa produce dos tipos de conidias: 1) macroconidias esféricas de pared gruesa y gran tamaño (8-15μm) con proyecciones espiculares (macroconidias tuberculadas) que surgen de unos cortos conidióforos y 2) pequeñas microconidias ovaladas (2-4 μm) con paredes lisas o algo rugosas, sésiles o situadas en pedúnculos de corta longitud. Las formas levaduriformes presentan una delgada pared, son ovaladas y miden entre 2-4 μm (var. capsulatum) o bien, poseen una pared más gruesa y un tamaño comprendido entre 8-15μm (var. duboisii). Las levaduras de ambas variedades de H. capsulatum se desarrollan en el medio intracelular in vivo y son uninucleadas.

3.3. Aspectos epidemiológicos (1,12) La histoplasmosis es la micosis endémica más prevalente en Estados Unidos. El trastorno ha sido notificado en todo el mundo, pero su carácter endémico es notable sobre todo en algunas zonas del continente americano (Estados Unidos, América Central y del Sur), así como en zonas tropicales de África (Gabón, Uganda y Kenia) y en Asia. En los Estados Unidos las áreas endémicas abarcan el estado de Ohio y los valles fluviales del Mississippi. Tal distribución se explica

4

por la naturaleza húmeda y ácida de la tierra de dicha región. El hábitat natural de la forma micelial de ambas variedades de H. capsulatum es el suelo con un elevado contenido en nitrógeno, como el existente en tierra contaminada con excremento de pájaros o murciélagos, lo cual estimula la proliferación y esporulación de Histoplasma. Cuando la tierra que contiene el microorganismo se disgrega, los microconidios y fragmentos miceliales se dispersan en aerosol y son inhaladas por los sujetos expuestos. Entre las actividades que entrañan un alto nivel de exposición a los cuales se han asociado los brotes de histoplasmosis se encuentran la exposición a perchas de aves y limpieza de gallineros, la exploración de cuevas o cavernas, edificios deteriorados y proyectos de renovación urbana con actividades de excavación y demolición, y la tala de árboles muertos. Aunque las tasas de ataque pueden alcanzar un 100% en algunas de estas exposiciones, la mayoría de los casos suele ser asintomática y únicamente se detecta por medio de pruebas cutáneas. Los sujetos inmunodeprimidos y los niños presentan una tendencia más acusada a padecer una enfermedad sintomática con cualquiera de ambas variedades de Histoplasma. Muchos de los casos que surgen fuera de zonas muy endémicas han sido ―importados‖ de otras regiones; por ejemplo, los casos notificados en Europa después de que las personas viajaron al continente americano, África o Asia. La reactivación del proceso y su diseminación son frecuentes en las personas inmunodeprimidas. Es una enfermedad definitoria de SIDA en personas con VIH positivo, encontrándose usualmente en pacientes con un recuento de linfocitos T CD4+ menor de 100. La histoplasmosis es considerada una micosis endémica en Latinoamérica. En pacientes provenientes de Norteamérica o Europa, se han registrado brotes de Histoplasmosis en grupos de viajeros que han estado expuestos a sitios en

construcción (3,4,7), cuevas o criaderos de aves en áreas endémicas de América

Central y del Sur. En Belice, se confirmó un brote de histoplasmosis diagnosticado por medio de medición de antígenos, en un grupo de estudiantes canadienses que realizó actividades recreativas en el interior de una cueva (2). En El Salvador, tres grupos distintos de estadounidenses que llegaron a trabajar en la renovación de una Iglesia, refirieron cuadros clínicos que fueron confirmados como histoplasmosis por la medición de antígeno en suero y orina, con una tasa de ataque del 61% (4). En Nicaragua, un grupo de estudiantes estadounidenses de geología y biología que visitaron una cueva con murciélagos, resultó infectado con Histoplasmosis, donde el 86% presentaron síntomas (5). En Costa Rica, en otro

grupo de estudiantes que ingresó a una cueva para observar murciélagos, el 88% presentó sintomatología con tos, fiebre, cefalea, disnea y dolor torácico. El diagnóstico se realizó por detección de antígeno en orina, fijación del complemento e inmunodifusión; dos fueron hospitalizados pero todos se recuperaron sin necesidad de tratamiento antifúngico (6). En México, diversos vacacionistas que se hospedaron en un hotel al que se le realizaban obras de reparación, presentaron también síntomas inespecíficos, a los que se les diagnosticó histoplasmosis por medio de métodos de fijación del complemento e

5

inmunodifusión (7). En Guatemala, se reportó un brote en viajeros españoles que trabajaron en la rehabilitación de escuelas rurales en el país, donde los síntomas iniciales fueron inespecíficos, pero finalmente fueron diagnosticados por medio de la reacción positiva a la histoplasmina (3).

3.4. Patogenia y aspectos patológicos (1) La infección aparece después que el sujeto inhala microconidios. Una vez que llegan a los espacios alveolares son reconocidos y ―engullidos‖ con rapidez por los macrófagos alveolares. En este momento se transforman en levaduras en gemación, proceso que es parte intrínseca de la patogenia de la histoplasmosis y que depende de la disponibilidad de calcio y hierro dentro de los macrófagos. Las levaduras son capaces de crecer y multiplicarse en el interior de los macrófagos inactivos. Los neutrófilos y después los linfocitos son atraídos al sitio de infección. Antes que surja inmunidad de tipos celular, las levaduras utilizan los fagosomas como vehículo para llegar a los ganglios linfáticos locales, y a través de ellos se propongan por vía hematógena por todo el sistema reticuloendotelial. Unas dos semanas después de la infección aparece inmunidad adecuada de tipo celular. Los linfocitos T producen interferón γ para ayudar a los macrófagos a destruir el microorganismo y controlar la evolución de la enfermedad. En la inmunidad de tipo celular contra H. capsulatum desempeñan una función esencial la interleucina 12 y el factor de necrosis tumoral α (tumor necrosis factor-alpha, TNF- α). En el sujeto inmunocompetente, los macrófagos, los linfocitos y las células epiteliales terminan por organizarse y formar granulomas que contienen a los microorganismos; tales estructuras experimentan de manera típica fibrosis y calcificación; en sujetos sanos provenientes de zonas endémicas a menudo se detectan ganglios mediastínicos calcificados y calcificaciones hepatoesplénicas. En personas inmunocompetentes, la infección por H. capsulatum brinda alguna inmunidad contra la reinfección. Si hay deficiencia de la inmunidad de tipo celular, la infección no se detiene y se propaga. La histoplasmosis diseminada progresiva (progressive disseminate histoplasmosis, PDH) puede afectar múltiples órganos, más a menudo médula ósea, bazo, hígado, glándulas suprarrenales y membranas mucocutáneas. A diferencia de la tuberculosis latente, la histoplasmosis latente rara vez se reactiva. Las neumopatías estructurales, como el enfisema, dificultan la eliminación de la histoplasmosis pulmonar y puede surgir una neumopatía crónica; tal cuadro crónico se caracteriza por inflamación progresiva, necrosis hística y fibrosis que se asemeja a la tuberculosis cavitada.

3.5. Manifestaciones clínicas 3.5.1. Histoplasmosis por H. capsulatum var. capsulatum (1,12)

El espectro clínico de la histoplasmosis varía desde la forma asintomática hasta la enfermedad que puede ser letal. El índice de ataque y la extensión y gravedad de la enfermedad dependen de la intensidad de la exposición, el estado inmunitario de la persona expuesta y la estructura pulmonar particular del hospedador.

6

En personas inmunocompetentes con una exposición pequeña, el 90% de infecciones por Histoplasmosis son asintomáticas, leves y ceden por sí solas. Sin embargo, la mayor parte de las personas muestra síntomas tras su exposición a un inóculo de gran tamaño. Entre los adultos que residen en áreas endémicas, 50 a 80% muestran signos en cutirreacciones, radiográficos o de ambos tipos, de infección previa sin manifestaciones clínicas. Si llegan a aparecer los síntomas, suelen hacerlo de dos a cuatro semanas después de la exposición. La exposición intensa origina un cuadro similar a la gripe con fiebre, escalofríos, sudoración, cefaleas, mialgias, anorexia, tos, disnea y dolor torácico. Las radiografías del tórax por lo común indican signos de neumonitis con adenopatía hiliar o mediastínica. Los infiltrados en pulmones pueden ser focales, con la exposición pequeña, o difusos si ésta es intensa. En algunos casos poco frecuentes, generalmente tras una exposición de gran intensidad, se puede observar un síndrome disneico agudo. En 5 a 10% de las personas con histoplasmosis aguda surgen síntomas de índole reumática, artralgias o artritis a menudo acompañado de eritema nudoso. También puede aparecer pericarditis u obstrucción bronquial. Las manifestaciones mencionadas constituyen respuesta inflamatoria a la infección aguda y no son efectos directos. Otra complicación infrecuente es un trastorno conocido como fibrosis mediastínica, en la que la persistencia de la respuesta del anfitrión frente al microorganismo puede originar necrosis de los ganglios linfáticos del hilio o los mediastínicos y coalescer hasta formar una fibrosis masiva y masas mediastínicas voluminosas con constricción de las estructuras mediastínicas, vasos, vías respiratorias proximales y el esófago. Los ganglios necróticos pueden romperse y ocasionar fístulas entre estructuras mediastínicas (p.ej. fístulas broncoesofágicas). La histoplasmosis pulmonar progresiva puede seguir a la infección aguda en cerca de 1 de 100,000 casos/año. Los síntomas pulmonares crónicos se asocian a la presencia de cavidades apicales y fibrosis, y son más probables en pacientes con una enfermedad pulmonar subyacente previa. Por lo general, estas lesiones no remiten de forma espontánea y la persistencia del microorganismo provoca un proceso progresivo de destrucción y fibrosis desencadenado por la respuesta inmunitaria del anfitrión. La histoplasmosis diseminada progresiva se observa sobre todo en los sujetos inmunodeficientes, quienes componen 70%, en promedio, de los casos. Esta sigue en 1 de 2,000 adultos y es notablemente más frecuente en niños. Entre los factores comunes de riesgo está la presencia de SIDA (número de linfocitos T CD4+ menos de 200/μL), individuos en la primera infancia o en la ancianidad y el uso de inmunosupresores como la prednisona, el metotrexato y agentes contra TNF-α. La enfermedad diseminada puede adquirir una evolución crónica, subaguda o aguda. La histoplasmosis crónica diseminada se caracteriza por el adelgazamiento y la fatiga, acompañada o no de fiebre. Es frecuente la presencia de úlceras bucales y vías gastrointestinales, y hepatoesplenomegalia.

7

La evolución subaguda puede tener distribución focal en órganos; la afectación de la médula ósea puede producir anemia, leucopenia y trombocitopenia. Otras localizaciones que pueden verse afectadas son las glándulas adrenales, las válvulas cardíacas y el Sistema nervioso central, con manifestaciones que comprenden meningitis y lesiones encefálicas focales, e insuficiencia suprarrenal. En ausencia de tratamiento, la histoplasmosis diseminada subaguda comporta la muerte del paciente en un plazo comprendido entre 2 y 24 meses. La forma con evolución aguda conduce a la muerte en forma rápida, con infiltrados pulmonares intersticiales difusos o reticulonodulares que originan insuficiencia respiratoria. A diferencia de otras formas de histoplasmosis, la enfermedad diseminada aguda puede cursar con un cuadro semejante al del shock séptico, con fiebre, hipotensión, disnea aguda, coagulopatía e insuficiencia multiorgánica. El paciente puede presentar igualmente úlceras y hemorragias bucales y gastrointestinales, insuficiencia adrenal, meningitis o endocarditis. Constituye un proceso fulminante que afecta con una frecuencia mayor a sujetos con acusada inmunosupresión (SIDA, receptores de trasplante de órganos, uso de tratamientos con esteroides o fármacos inmunosupresores). Por otra parte, los niños menores de un año de edad y los adultos con afecciones inmunosupresoras también presentan riesgo de contraer la infección con posterioridad a una exposición suficiente al hongo. En ausencia de tratamiento, la presentación aguda provoca la muerte en unos días o semanas. La identificación inmediata de esta enfermedad devastadora es de máxima importancia en personas con manifestaciones más graves o con inmunodeficiencia básica, en particular en casos de SIDA. La histoplasmosis cavitada crónica se observa en fumadores que tienen neumopatías estructurales (como enfisema bulloso); dicha enfermedad crónica se caracteriza por tos productiva, disnea, febrícula, sudores nocturnos y pérdida de peso. Las radiografías de tórax casi siempre señalan la presencia de infiltrados en lóbulos superiores, cavitación y engrosamiento pleural, signos que recuerdan los de la tuberculosis. Sin tratamiento, la evolución es progresiva y lenta. La mediastinitis fibrótica es una complicación muy poco frecuente aunque grave de la histoplasmosis. En algunos enfermos, por razones desconocidas, después de la infección aguda aparece fibrosis progresiva alrededor de los ganglios hiliares y mediastínicos. El ataque puede ser unilateral o bilateral y este último conlleva un pronóstico peor. Entre las manifestaciones principales están el síndrome de vena cava superior, la obstrucción de vasos pulmonares y la obstrucción de vías respiratorias. Las personas pueden mostrar neumonitis repetitiva, hemoptisis o insuficiencia respiratoria. La mediastinitis fibrótica es letal hasta en 33% de casos. En la histoplasmosis cicatrizada, los ganglios mediastínicos calcificados o el parénquima pulmonar pueden erosionar las paredes de las vías respiratorias y ocasionar hemoptisis; dicho cuadro se denomina broncolitiasis.

8

3.5.2. Histoplasmosis por H. capsulatum var. duboisii (12) A diferencia de lo que se observa en la histoplasmosis clásica, las lesiones pulmonares son infrecuentes en la histoplasmosis africana. La forma localizada de histoplasmosis por H. capsulatum var. duboisii representa un proceso crónico caracterizado por una linfadenopatía regional con lesiones cutáneas y óseas. Las lesiones cutáneas son papulosas o nodulosas y dan lugar a abscesos que se ulceran posteriormente. Alrededor de una tercera parte de los pacientes presenta lesiones óseas en las que destacan la osteolisis y la afectación de las articulaciones contiguas. Los huesos del cráneo, el esternón, las costillas y las vértebras resultan afectados con una mayor frecuencia, a menudo con abscesos y fístulas suprayacentes. En sujetos muy inmunodeprimidos se puede observar una forma diseminada más fulminante de la histoplasmosis por H. capsulatum var. duboisii. Se produce una diseminación por vía hematógena y linfática a la médula ósea, hígado, bazo y otros órganos caracterizada por la presencia de fiebre, linfadenopatía, anemia, adelgazamiento y organomegalia. Esta forma de la enfermedad es siempre mortal excepto en los pacientes que reciben un diagnóstico y tratamiento precoces.

3.6. Diagnóstico (1,12)

El diagnóstico de la histoplasmosis se puede efectuar mediante microscopía directa, hemocultivos, mielocultivos u otro material clínico y pruebas serológicas, como la detección de antígeno en sangre y orina. La fase levaduriforme del microorganismo se detecta en el esputo, líquido del lavado broncoalveolar (LBA), frotis de sangre periférica, muestras de médula ósea y tejidos teñidos con Giemsa, GMS, o PAS. En los cortes tisulares, las células de H. capsulatum var. capsulatum son células levaduriformes, uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, y portan gemaciones/yemas solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células suelen ser intracelulares y aparecen formando grupos. Las células de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduriformes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente mayores y presentan unas gruesas paredes de doble contorno. Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos y células gigantes. Cuadro 1. Diagnóstico de la Histoplasmosis por H. capsulatum var. capsulatum

Cultivo Morfología in vitro

Histopatología Serología 25°C 37°C

Esputo, LBA, tejido

Micelio, con artroconidias tuberculadas (8-15 μm) y pequeñas microconidias ovaladas (2-3 μm)

Pequeña levadura de gemación (2- 4 μm)

Levadura intracelular de gemación

Anticuerpos: FC, ID. Antígeno: suero y orina (sensibilidad del 92% en enfermedad diseminada).

Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiología médica. 5 ed. Barcelona: Elsevier Mosby, 2006.

9

Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula ósea y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfermedad diseminada como consecuencia de su elevada carga micótica. Su valor se ve reducido en la enfermedad de resolución espontánea o localizada. El desarrollo in vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, se debe confirmar la identificación mediante la conversión a la fase de levadura o la aplicación de pruebas de exoantígenos o hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en el caso de otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histoplasma se deben manipular en el interior de una cabina de bioseguridad. El cultivo del hongo sigue siendo el método diagnóstico de referencia en casos de histoplasmosis. Sin embargo, los resultados tardan incluso un mes en llegar al médico y en casos menos graves los cultivos suelen ser negativos. Dichos estudios son positivos en cerca de 75% de los casos de PDH e histoplasmosis pulmonar crónica. Los cultivos del material del LBA son positivos en 50% de los pacientes, en promedio, con histoplasmosis pulmonar aguda que origina infiltrados difusos con hipoxemia. En la PDH, los materiales como el líquido de LBA, el aspirado de médula ósea y la sangre, son los que mayores resultados positivos generan en el cultivo. Los cultivos de esputo o de líquido de lavado bronquial por lo general arrojan resultados positivos en la histoplasmosis pulmonar crónica; sin embargo, suelen ser negativos en otras formas de histoplasmosis. La tinción de materiales obtenidos para citopatología o biopsia en busca de hongos que indica estructuras similares a levaduras de Histoplasma ayuda al diagnóstico de PDH y genera resultados positivos en cerca de la mitad de los casos. Se pueden identificar levaduras en el líquido del LBA obtenido de individuos con infiltrados pulmonares difusos, en muestras de biopsia de médula ósea y en piezas de biopsia de otros órganos afectados (como las suprarrenales). A veces se observan levaduras en las extensiones de sangre de individuos con PDH grave. A pesar de ello, a veces el operador identifica de manera errónea como levaduras de Histoplasma a artefactos de tinción y otros elementos micóticos. La detección del antígeno de Histoplasma en líquidos corporales, en suero y orina por medio del enzimoinmunoanálisis, se ha convertido en una prueba de gran utilidad en el diagnóstico de PDH e histoplasmosis pulmonar difusa aguda. La técnica en cuestión muestra una sensibilidad mayor de 90% en el caso de la orina y 80% en el del suero de individuos con PDH, y de casi 75% en la orina de personas con histoplasmosis pulmonar aguda. La sensibilidad de la detección antigénica es mayor en las muestras de orina que en las de sangre, y abarca de un 21% en la enfermedad pulmonar crónica a un 92% en la forma diseminada. Las determinaciones seriadas del antígeno se pueden usar para valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la recidiva de la enfermedad. El antígeno se puede detectar en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de sujetos con meningitis y en el

10

líquido de LBA de los que tienen neumonía. Surge reactividad cruzada con histoplasmosis africana, blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis e infección por Penicillium marneffei. El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la realización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos. Los métodos serológicos que incluyen la inmunodifusión y la fijación de complemento se realizan por lo general de forma conjunta con el fin de maximizar la sensibilidad y especificidad, aunque ninguna de ellas resulta útil en el marco agudo y ambas suelen arrojar resultados negativos en pacientes inmunodeprimidos aquejados de una infección diseminada. Por lo tanto, ayudan sobre todo a diagnosticar la histoplasmosis pulmonar aguda que cede por sí sola; sin embargo, se necesita como mínimo un mes para que aparezcan los anticuerpos después de la infección aguda. Los métodos comentados también permiten diagnosticar la histoplasmosis pulmonar crónica, en particular cuando se advierte un incremento cuádruple del título de anticuerpos, como mínimo. No obstante, las limitaciones de los estudios serológicos incluyen insensibilidad en los comienzos de la infección en personas inmunodeficientes y la persistencia de anticuerpos detectables incluso varios años después de la infección. Los resultados positivos causados por infecciones anteriores pueden hacer que se plantee el diagnóstico equivocado de histoplasmosis activa en una persona con otro proceso patológico.

Cuadro 2. Pruebas analíticas de detección de la histoplasmosis

Prueba Sensibilidad (% de verdaderos positivos) en estados patológicos

Diseminada Pulmonar crónica Resolución espontánea*

Antígeno 92 21 39

Cultivo 85 85 15

Anatomopatología 43 17 9

Serología 71 100 98

*Engloba histoplasmosis pulmonar aguda, síndrome reumatológico y pericarditis. Reproducido de Wheat LJ: Endemic mycoses. Cohen J, Powderly WG, editors: Infectious diseases, ed2, Philadelphia, 2004, Elsevier.

Diagnóstico presuntivo (clínico): presencia de fiebre asociada a síntomas de síndrome de desgaste, con recuento de glóbulos blancos normal o bajo, anemia y en ocasiones trombocitopenia, con radiografía de tórax anormal en menos de la cuarta parte de los pacientes, con elevación de la DHL más de tres veces al valor normal (95%) elevación de la fosfatasa alcalina y transaminasas una a dos veces en pacientes con enfermedad avanzada, con o sin hepatoesplenomegalia. Diagnóstico diferencial: Tuberculosis diseminada, infecciones por M. avium-intracellullare.

11

3.7. Tratamiento (1,12) La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda se recupera en ausencia de tratamiento alguno, mostrando resolución espontánea, por lo que no se recomienda practicarlo. El tratamiento está indicado en todas las personas con PDH o histoplasmosis pulmonar crónica, y también en individuos sintomáticos con histoplasmosis pulmonar aguda que origina infiltrados difusos, en particular si se acompaña de hipoxemia. Los tratamientos preferidos contra la histoplasmosis incluyen las presentaciones de anfotericina B en lípidos, en los casos más graves, y el itraconazol en otros. La anfotericina B en liposomas ha sido más eficaz que la presentación en desoxicolato para tratar PDH en individuos con SIDA. Otras posibilidades en enfermos que no pueden ingerir el itraconazol son posaconazol, voriconazol y fluconazol. Algunos sujetos inmunodeprimidos afectados por una forma más grave de la infección pueden presentar una sintomatología prolongada y beneficiarse de la administración de itraconazol. En casos de histoplasmosis pulmonar aguda grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por vía oral a lo largo de 12 semanas. La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol durante un período de 12-24 meses. En casos graves en que es necesaria la hospitalización, después de usar la presentación de anfotericina B en lípidos se usa itraconazol. En general, la histoplasmosis diseminada responde adecuadamente al tratamiento con anfotericina B y, una vez estabilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo de un período comprendido entre 6-18 meses. Un esquema ofrecido por el Ministerio de Salud Pública de Guatemala (13) para la histoplasmosis diseminada incluye la administración de Anfotericina B, iniciando con una dosis de prueba de 1 mg goteado en una hora. Posteriormente se puede brindar el primer día 0.4 mg/kg IV. A partir del segundo día con 0.7 mg/kg diluido en 500cc D/a 5% IV, en 4 horas, cada 24 horas por 7-14 días. También Itraconazol 200 mg PO TID por 2 días. Este esquema luego es seguido de Itraconazol 200 mg PO BID por 12 semanas. Como profilaxis secundaria Itraconazol 200 mg diarios a partir de la semana 13. Profilaxis en situaciones especiales: Intolerancia al itraconazol, coinfección con Criptococo o uso concomitante de rifampicina, se puede utilizar Fluconazol 400-800 mg por día. El fluconazol es inferior a Itraconazol en profilaxis y tratamiento de Histoplasmosis, por lo que se debe considerar solamente en las situaciones arriba enumeradas.

12

La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal en el paciente no tratado. En individuos con meningitis se administrará la presentación de anfotericina B en lípidos durante 4-6 semanas antes de cambiar a itraconazol. En pacientes inmunodeficientes habrá que disminuir, en la medida de lo posible, el grado de inmunosupresión. La administración de antirretrovirales mejora el pronóstico de PDH en sujetos con SIDA y es recomendable. El médico debe medir en forma seriada los niveles de itraconazol en sangre para asegurar una ―exposición‖ adecuada al fármaco e identificar con sumo cuidado las interacciones medicamentosas; el itraconazol, además de ser eliminado por el metabolismo del citocromo P450 también inhibe el citocromo de igual nombre. Dicho perfil origina interacciones con muchos otros fármacos. El tratamiento de la histoplasmosis pulmonar aguda dura 6-12 semanas, en tanto que el que se hace contra PDH y la histoplasmosis pulmonar crónica es de un año o más. Es importante medir en forma seriada los niveles de antígeno en orina y suero durante un año después de tratar la PDH y, como mínimo, ese lapso. Los niveles estables o más altos del antígeno permiten suponer que el tratamiento no está surtiendo efecto o hay una recidiva. En épocas anteriores se recomendaba que la administración de itraconazol como fármaco de sostén durara toda la vida en los individuos con SIDA, una vez diagnosticada la histoplasmosis. Sin embargo, en la actualidad no se necesita la terapia de sostén en los pacientes que reaccionan de manera satisfactoria a los antirretrovirales y que tienen número de linfocitos TCD4+ de 150 células/μL como mínimo (de preferencia más de 250 células/μL); en aquellos que han completado por lo menos un año de tratamiento con itraconazol, y en los que no muestran signos clínicos de histoplasmosis activa ni un nivel de antigenuria mayor de 4 ng/mL. La mediastinitis fibrótica, que constituye una reacción fibrótica crónica a la histoplasmosis mediastínica anterior y no una infección activa, no mejora con los antimicóticos. Suele emprenderse el tratamiento en individuos con histoplasmosis pulmonar aguda que no se han recuperado en un plazo de 30 días y en aquellos con linfadenopatía mediastínica persistente, pero se desconoce la eficacia de los antimicóticos en dichas situaciones. Las recomendaciones para el tratamiento se resumen en el siguiente cuadro:

Cuadro 3. Recomendaciones para el tratamiento de la histoplasmosis. (1)

Tipo de histoplasmosis Recomendaciones terapéuticas

Comentarios

Primaria en paciente inmunocompetente con enfermedad leve

No se recomienda tratamiento

13

Pulmonar aguda y enfermedad moderada a grave con infiltrados difusos, hipoxemia, o ambos signos

Anfotericina B en lípidos (3-5 mg/kg/día), gluco-corticoides durante una a dos semanas; luego itraconazol (200mg una o dos veces al día) durante 6-12 semanas. Medir en forma seriada las funciones renal y hepática.

Los sujetos con la forma leve casi siempre se recuperan sin tratamiento, pero hay que pensar en administrar itraconazol si el estado del paciente no mejora después de 30 días.

Pulmonar crónica/cavitada

Itraconazol (200mg una o dos veces al día) durante 12 a 24 meses. Medir en forma seriada la función hepática.

Continuar el tratamiento hasta que ya no haya mejoría en los signos radiográficos. Buscar recidivas después de interrumpir el tratamiento.

Diseminada progresiva

Anfotericina B en lípidos (3-5 mg/kg/día) durante una a dos semanas; luego itraconazol (200 mg una o dos veces al día) durante 12 meses, como mínimo. Medir en forma seriada las funciones renal y hepática.

Se prefiere la anfotericina B en liposomas, aunque el complejo lipídico de dicho fármaco puede ser conveniente por razones de costo. Se necesita la terapia de sostén durante largo tiempo si es imposible disminuir el grado de inmunosupresión.

Ataque del sistema nervioso central (SNC)

Anfotericina B en lípidos (5 mg/kg de peso al día) durante cuatro a seis semanas; luego itraconazol (200 mg dos o tres veces al día) durante 12 a 24 meses, como mínimo. Medir en forma seriada las funciones renal y hepática.

Se recomienda administrar por un periodo más prolongado la anfotericina B en lípidos debido al alto riesgo de recidiva. Hay que continuar el uso de itraconazol hasta que no haya anomalías en el LCR ni en la tomografía computarizada.

Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 17a ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 2009; vol I.

4. Metodología

4.1. Diseño del estudio: Consiste en un estudio de prevalencia (de corte transversal, retrospectivo). Su alcance es descriptivo.

4.2. Unidad de análisis: Se revisaron expedientes tanto dentro del propio Hospital Roosevelt, como de la Clínica de Enfermedades Infectocontagiosas, del mismo hospital.

14

4.3. Población: Pacientes con el diagnóstico confirmado de Histoplasmosis

por medio de un cultivo positivo, realizado en el Departamento de Microbiología de dicho Hospital, en el periodo 2006-2012.

4.4. Criterios de inclusión y exclusión 4.4.1. Criterios de inclusión:

4.4.1.1. Todo expediente de pacientes adultos que cumplan con la definición de caso: Pacientes con diagnóstico de Histoplasmosis confirmado por medio de cultivo positivo, prueba de antígeno urinario y/o diagnóstico histopatológico para Histoplasma capsulatum.

4.4.2. Criterios de exclusión: 4.4.2.1. Expedientes que tras su búsqueda en 3 ocasiones diferentes, no se pueda localizar dentro del archivo de historias clínicas. 4.4.2.2. Expedientes que se encuentren incompletos con pérdida importante de la historia clínica en relación a la información necesaria para el estudio. 4.4.2.3. Expedientes de pacientes menores a 18 años. 4.4.2.4. Expedientes de pacientes extranjeros.

4.5. Definición y operacionalización de variables

Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable y escala de medición

Indicador

Sexo

Diferencia biológica entre hombres y mujeres basada en sus caracteres sexuales

Dato obtenido del expediente clínico

Cualitativa, dicotómica.

Masculino, Femenino.

Edad al diagnóstico

Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento hasta el momento que se diagnostica la histoplasmosis, en años

Se calculará la edad a partir de la fecha de nacimiento, o en ausencia de la misma, la expuesta en el expediente clínico.

Cuantitativa, de razón

Número de años cumplidos a la fecha de diagnóstico.

Ocupación

Desempeño de una actividad teniendo o no los conocimientos necesarios para la misma, siendo en la mayor parte de casos asalariada.

Dato obtenido del expediente clínico

Cualitativa, nominal, politómicas

Agricultor, albañil, ama de casa, otros relevantes al realizar el estudio.

Procedencia Lugar de origen en el cual reside, desde que inician los síntomas

Dato obtenido del expediente clínico

Cualitativa, nominal, politómicas

Departamento y municipio de Guatemala.

15

Estancia hospitalaria

Tiempo en el cual estuvo ingresado el paciente.

Dato obtenido dela fecha de ingreso y egreso en el expediente clínico

Cuantitativa, de razón.

Número de días de estancia.

Antecedentes patológicos

Enfermedades que padece el paciente, las cuales fueron diagnosticadas con anterioridad al cuadro clínico actual.

Reporte en el expediente clínico de enfermedades con diagnóstico previo de relevancia al estudio, que puedan ser distractoras o se asocien a inmunosupresión.

Cualitativa, nominal, politómica

Antecedentes médicos o comorbilidades.

Síntomas sugerentes de Histoplasmosis en anamnesis

Síntomas que pueden formar el diagnóstico presuntivo de Histoplasmosis en base a lo referido por el paciente.

Datos obtenidos del expediente clínico en base a la anamnesis realizada al entrevistar al paciente.

Cualitativa, Nominal, Politómica

Diaforesis, disnea, escalofríos, cefalea, anorexia, dolor torácico, pérdida de peso referida, tos, hemorragias, entre otros.

Signos al examen físico

Hallazgos encontrados al examen físico que pueden contribuir al diagnóstico presuntivo de Histoplasmosis.

Datos obtenidos del expediente clínico en base a los hallazgos encontrados al realizar el examen físico del paciente.

Cualitativa, Nominal, Politómica

Hipotensión, fiebre, disnea, hipoxemia, hepatomegalia, esplenomegalia, úlceras bucales, entre otros.

Anemia

Concentración de hemoglobina por debajo de valores normales.

Hemoglobina por debajo de 12g/dL según los laboratorios de ingreso en el expediente clínico.

Cuantitativa, de razón

Hemoglobina en g/dL

Leucopenia Número de leucocitos totales, por debajo de sus valores normales

Recuento de leucocitos por debajo de 5,000 cél/mm³.

Cuantitativa, de razón

Células/mm3.

Alteración de las pruebas hepáticas

Alteración de las enzimas hepáticas por encima de su valor normal.

LDH, TGO, TGP, GGT y FA de 1 a 2 veces mayor a su valor normal.

Cuantitativa, de razón

Medición en unidades internacionales

Trombocitopenia

Disminución de la concentración de plaquetas circulantes en el torrente sanguíneo, debajo de sus valores normales.

Recuento de plaquetas por debajo de 150,000/mm³.

Cuantitativa, de razón

Plaquetas por K/uL

Histoplasmosis Confirmación de la infección por H. capsulatum.

Resultado Positivo por medio de cultivo, medición de antígenos urinarios o al examen de muestra histopatológica.

Cualitativo, nominal.

Resultado positivo en uno de los métodos diagnósticos mencionados.

16

Forma de presentación de la histoplasmosis

Se refiere a la manera en la que se manifiesta la histoplasmosis según su localización o diseminación.

Dato obtenido del expediente clínico, o en su defecto, en base a los hallazgos físicos, tiempo de evolución y ubicación de H. capsulatum por el método diagnóstico.

Cualitativa, Nominal, Politómica

Histoplasmosis pulmonar, histoplasmosis localizada (especificando el sitio) e histoplasmosis diseminada.

Forma de evolución de la histoplasmosis

Se refiere a la manera en la que evoluciona la histoplasmosis según el tiempo en el que fallece el paciente tras el diagnóstico.

Dato obtenido del expediente clínico en base a la fecha del diagnóstico y la fecha de deceso del paciente.

Cualitativa, nominal, dicotómica

Histoplasmosis diseminada aguda o subaguda

Condición al egresar

Condición del paciente en la fecha de recolección de datos, pudiendo estar en la fase del tratamiento inicial, estar en seguimiento con profilaxis, haber finalizado el tratamiento con satisfacción, haberlo finalizado pero sufrir recaída, haberlo abandonado, o haber fallecido.

Dato obtenido del último registro relacionado al tratamiento de la histoplasmosis.

Cualitativa, nominal, politómica

En tratamiento activo, en profilaxis, tratamiento finalizado, recidiva, abandono o fallecido.

4.6. Procedimiento Primera etapa: Obtención de la aprobación del comité de tesis.

Obtenida la aprobación del comité de tesis de la Universidad Rafael Landívar, se tuvo el protocolo adecuadamente encaminado para ser llevado a cabo, habiendo sido revisado por el asesor, el tutor y las autoridades del comité para evitar sesgos y a la vez mejorar la calidad del estudio.

Segunda etapa: Obtención del aval institucional

Se contactó con el departamento de investigación del Hospital Roosevelt y la Clínica de Enfermedades Infectocontagiosas, explicando en qué consistía el proyecto, su importancia, lo que se pretendía lograr con el mismo y los beneficios que ello trae consigo, solicitando su apoyo para la realización exitosa del estudio, habiendo sido éste otorgado.

17

Tercera etapa: Solicitud de consentimiento para la obtención del número de registro de los expedientes clínicos e identificación de los mismos.

Se presentó el protocolo ya aprobado al departamento de Microbiología del Hospital Roosevelt, para obtener el acceso al listado de cultivos positivos en su base de datos para H. capsulatum entre el 2006 y 2012, y así obtener el número de registro de los expedientes clínicos a revisar.

Se contó con el número de registro de 112 expedientes, con lo que se solicitó la autorización para obtenerlos al departamento de archivos del Hospital Roosevelt y la Clínica de Enfermedades Infecciosas, institución especializada donde se le da seguimiento por consulta externa a todos los pacientes atendidos con VIH en dicho hospital. Se excluyeron 18 expedientes, debido a que tenían pérdida significativa de información relevante para el estudio, o bien, llevaban más de cinco años sin actividad, siendo depurados por el departamento de Registros Médicos.

Cuarta etapa: Obtención de los datos y elaboración de informe final.

Se tabularon los datos en Microsoft Excel por expediente revisado, utilizando el instrumento elaborado y aprobado en el protocolo de investigación. Se realizó el análisis y gráficas necesarias para la redacción del informe final.

4.6.1. Instrumento: Se realizó un instrumento en base a uno ya utilizado en

estudios previos (11), agregando variables de interés de acuerdo al perfil clínico y epidemiológico de los pacientes en investigación, para cumplir con los objetivos del estudio. Se realizó en un libro de Excel, donde se tabularon los datos encontrados en los expedientes clínicos revisados. Este instrumento se adjunta como anexo al final de este trabajo.

4.7. Plan de procesamiento y análisis de datos 4.7.1. Se elaboró una plantilla en Excel para ingresar los datos a investigar, a

medida que se recolectaba la información de los expedientes clínicos. Se revisó la plantilla tras el ingreso de los datos para determinar la existencia de datos inconsistentes o ausentes, y de ser así, se verificaron nuevamente.

4.7.2. Los resultados obtenidos se analizaron según los objetivos y variables del estudio. Para el análisis de datos, se describieron las características de los pacientes según variables personales, clínicas (síntomas, signos, coinfecciones, exámenes de laboratorio, formas de presentación de la histoplasmosis), yepidemiológicas, según la definición de las variables.

4.7.3. Se ordenaron y presentaron los datos en tablas o gráficos, según la variable, para observar la distribución de los valores encontrados. Se realizó análisis estadístico con intervalos de confianza para proporciones en las variables cualitativas, e intervalos de confianza para la media en variables cuantitativas. Las asociaciones entre variables se realizaron por medio de ji cuadrado, con su respectiva discusión.

18

4.8. Alcances y límites de la investigación 4.8.1. Alcances: Se recolectó la información en base a los expedientes de los

pacientes con diagnóstico confirmado para Histoplasmosis por medio de cultivo en el departamento de Microbiología del Hospital Roosevelt. De esta manera, se trató de un estudio retrospectivo, partiendo desde el diagnóstico, contando con la base de datos indicada, evitando de esta manera la inversión innecesaria de tiempo en la búsqueda de expedientes. Puesto que el diagnóstico de Histoplasmosis se confirma con un cultivo positivo de H. capsulatum, no se estaría omitiendo ningún caso detectado en el Hospital Roosevelt. Se buscaron dichos expedientes con el número de registro desde el año 2006, pero tomando en cuenta la depuración de los mismos realizada con periodicidad, no se pudo contar con todos los expedientes identificados. La información recolectada se analizó a través de gráficas y cuadros con datos netos, porcentajes, media o según lo requiera la variable. Se incluye el análisis de las características personales de los pacientes, buscando su relación con la epidemiología para esta enfermedad. Se muestran esquemas de tratamiento antirretroviral en los casos de VIH, así como el cumplimiento o abandono del seguimiento de los pacientes por consulta externa. Los resultados obtenidos de esta investigación sirven para detallar el perfil epidemiológico y clínico de los pacientes con Histoplasmosis, en base a las cualidades propias de los pacientes en nuestro entorno, y así contribuir a detectar los casos de manera temprana. Así mismo, sirve para actualizar los conocimientos sobre la prevalencia y letalidad de la histoplasmosis en el país en los últimos años, así como su relación con el VIH, y la presentación de enfermedades oportunistas, información de la cual hay poco en el país, a pesar de ser endémico.

4.8.2. Límites: La investigación se realizó en base a los expedientes clínicos encontrados en el archivo de expedientes del Hospital Roosevelt y el de la Clínica de enfermedades Infecciosas. Por esta razón, la depuración de los mismos tomó un punto importante en la adquisición de la información, llevando a la exclusión de al menos 18 expedientes. Así mismo, no toda la información a ser recolectada con el instrumento estuvo siempre disponible en cada expediente, pudiendo variar según la recolección de información por los médicos en el momento de la descripción de la evolución clínica. La falta de recursos hospitalarios por temporadas, y concretamente los reactivos para realizar exámenes de laboratorio como las pruebas de función hepática, también variaron en gran manera al no estar disponibles para todos los pacientes. Al haber coinfecciones presentes, tanto con VIH y tuberculosis, la mortalidad presentada no es del todo atribuible a la histoplasmosis.

19

4.9. Aspectos éticos de la investigación 4.9.1. Al tratarse de un estudio retrospectivo, no fue necesario el

consentimiento informado de los pacientes, ya que no se trabajó de manera activa y presencial con ellos. Solamente se tomó la autorización de la Clínica de enfermedades infecciosas del Hospital Roosevelt, así como del departamento de Microbiología, para la obtención de la información. Igualmente, se solicitó a la unidad de investigación de dicho Hospital la aprobación del estudio, junto con el visto bueno de las autoridades correspondientes para poderlo llevar a cabo.

4.9.2. Los beneficios directos que se obtienen del estudio incluye la actualización de las tasas de prevalencia, comorbilidad y letalidad dentro del hospital, puesto que en los últimos 3 años no se ha registrado un estudio similar que parta desde el diagnóstico confirmado y que incluya a toda la población, independientemente de ser portadores del VIH. Así mismo, de manera indirecta, en base al perfil epidemiológico y clínico de los pacientes, se podrá definir mejor el perfil del paciente con histoplasmosis, que oriente al médico para realizar un diagnóstico temprano en la población guatemalteca.

4.9.3. El instrumento incluye la boleta de recolección de datos, en base a información de estudios previos y lo requerido según los objetivos del estudio.

4.9.4. Se garantiza la confidencialidad en el manejo de la información obtenida de los expedientes clínicos, sin revelar en ningún momento la identidad de los pacientes a quienes corresponde cada expediente, así como los resultados individuales.

4.9.5. Se garantiza el uso de la información únicamente para los fines originales del estudio. Los hallazgos totales serán reportados a las autoridades sanitarias interesadas en el tema, así como en el informe final de tesis y el Comité de Tesis de la Universidad Rafael Landívar, sin revelar en ningún momento la identidad de los pacientes.

4.10. Recursos 4.10.1. Recursos humanos

4.10.1.1. Investigador 4.10.1.2. Asesor de investigación 4.10.1.3. Tutor de investigación

4.10.2. Recursos materiales:

4.10.2.1. Computadora portátil con Microsoft Excel, 2007 como mínimo. 4.10.2.2. Archivo de Excel con el instrumento para la recolección de

datos. 4.10.2.3. Listado con el número de historia clínica de los casos con

cultivo positivo para H. capsulatum, otorgado por el Departamento de Microbiología del Hospital Roosevelt.

20

4.10.2.4. Expedientes clínicos obtenidos del archivo del Hospital Roosevelt.

4.10.2.5. Hojas para la impresión del informe final

4.11. Presupuesto

CONCEPTO CANTIDAD PRECIO

UNITARIO MONTO

Computadora con Excel 2007 con impresora

1 -- --

Paquete de 500 hojas de papel bond, tamaño carta, blancas

1 Q.35.00 Q.35.00

Cartucho de tinta de impresora 1 cartucho Q. 120.00 Q. 120.00

TOTAL Q. 155.00

4.12. Cronograma de actividades (Gráfica de Gantt)

ACTIVIDAD MESES DEL AÑO 2013

Mar Abr May Jun Jul Ago

1. Aprobación del protocolo X

2. Avales institucionales X X

3. Validación de Instrumentos X

4. Recolección de Información X X

5. Procesamiento de datos X

6. Análisis de la Información X X

7. Informe Final X

8. Presentación de resultados X

21

5. Resultados. El presente estudio es de carácter retrospectivo, cuyo alcance es descriptivo. Se partió de los expedientes de pacientes con resultados positivos para Histoplasma capsulatum en cualquier tipo de cultivo entre los años 2006 al 2012, procediendo al análisis de los resultados, como sigue.

De los 94 pacientes que se incluyen en el estudio, se observa que la mayoría son de sexo masculino al ser 67 (71%), en comparación al sexo femenino, 27 (29%). El grupo etario más afectado fue el comprendido entre los 30-39 años (41%), seguido del de los 20-29 años (36%); luego, con una mayor diferencia, le sigue el grupo de 40-49 años (12%), 50-59 años (9%) y 60-69 años (2%), respectivamente. En relación al estado civil, la mayoría de pacientes eran solteros (46%), le sigue el grupo de los unidos (24%) y casados (19%), con una minoría entre los viudos (6%) y separados (5%). En relación a la ocupación, se puede observar que la mayoría es representada por las amas de casa (20%), seguidas por los agricultores (16%), albañiles (9%), desempleados (7%) y oficios relacionados a ventas (5%). El resto de oficios (43%) incluyen variedad de ocupaciones como agentes de seguridad, pilotos, herreros, mecánicos, técnicos eléctricos, operadores de maquinaria pesada, cocineros, carpinteros, contadores, pintores, sastres, zapateros, entre otros. En la escolaridad, se observa que la mayor parte de pacientes no había alcanzado un grado de escolaridad alto, siendo hasta la mitad de ellos analfabetas o sin haber terminado la primaria (50%), le siguen aquellos que completaron la primaria (23%), los básicos (14%) y estudios superiores, incluyendo diversificado y universitario (13%). En cuanto a la procedencia de los pacientes, una gran parte de ellos reside en el departamento de Guatemala (38%), y de estos, la mitad (50%) es de la Ciudad de Guatemala propiamente, y municipios aledaños como Amatitlán (14%) y Villa Nueva (14%), así como Mixco (6%), Villa Canales (6%), San Miguel Petapa (6%), Fraijanes (2%) y San Juan Sacatepéquez (2%). En relación a los demás departamentos, se encuentra que Escuintla es el segundo departamento con más reporte de casos (17%), seguido de Santa Rosa (10%) y Jutiapa (8%), y luego Izabal (6%), Quiché (4%) y San Marcos (3%). En menor proporción, se encuentran pacientes también de Alta Verapaz, Chimaltenango, Chiquimula, Petén y Sacatepéquez (cada departamento representando el 2%), así como El Progreso, Retalhuleu, Sololá y Suchitepéquez (1% cada uno). Entre las causas de inmunosupresión, de los 94 pacientes que se incluyeron en el estudio, 91 pacientes (97%) tenían infección por VIH confirmada; de los tres pacientes restantes, dos padecían diabetes mellitus y uno había estado en tratamiento con prednisona secundario a una neoplasia hipofisaria (cuadro 2).

22

Cuadro 1. Características de los pacientes adultos con Histoplasmosis en el Hospital Roosevelt, Guatemala, periodo 2006-2012

Sexo Edad

Masculino 71% 20-29 años 36%

Femenino 29% 30-39 años 41%

Estado Civil 40-49 años 12%

Casados 19% 50-59 años 9%

Solteros 46% 60-69 años 2%

Unidos 24% Media – Desviación

estándar 33.8 – ±10.2

Viudos 6% Ocupación

Separados 5% Ama de Casa 20%

Escolaridad Agricultor 16%

Analfabeto/Primaria incompleta

50% Albañil 9%

Primaria completa 23% Vendedor 5%

Secundaria completa 14% Desempleado 7%

Diversificado/Universitario 13% Otros* 43%

Procedencia

Departamento de Guatemala, subdividido así:

38% Escuintla 17%

Ciudad de Guatemala Amatitlán

Villa Nueva Mixco

San Miguel Petapa Villa Canales

Fraijanes San Juan Sacatepéquez

50% 14% 14% 6% 6% 6% 2% 2%

Santa Rosa 10%

Jutiapa 8%

Izabal 6%

Quiché 4%

San Marcos 3%

Otros departamentos** 14%

Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. n=94 *Incluyen varias ocupaciones: agentes de seguridad, pilotos, herreros, mecánicos, técnicos eléctricos, operadores de maquinaria pesada, cocineros, carpinteros, contadores, pintores, sastres, zapateros. **Alta Verapaz, Chimaltenango, Chiquimula, Petén, Sacatepéquez, El Progreso, Retalhuleu, Sololá y Suchitepéquez.

Cuadro 2. Causas de inmunosupresión en pacientes adultos con Histoplasmosis en el

Hospital Roosevelt, Guatemala, periodo 2006-2012

Infección por VIH 97%

Diabetes mellitus 2%

Tratamiento inmunosupresor 1%

Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos.

n=94

23

En lo que se refiere a la situaciónde los pacientes, hasta el momento de realizar el presente estudio, se encuentra que 4 de ellos fueron trasladados a otro centro sanitario, hemodinámicamente estables, donde podrían llevar seguimiento clínico relacionado a su lugar de procedencia, siendo así más accesible a los pacientes e igualmente capacitado para su atención médica; 11 abandonaron su seguimiento (12%) de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt por decisión propia, sin poder llegar a conocerse su situación actual; 55 pacientes fallecieron (58%), ya fuera antes o después de que se confirmara su diagnóstico, y tan sólo 24 permanecen activos (26%) asistiendo a sus citas de consulta externa.

Tomando en cuenta cohortes de 2 ó 3 años, se comparó la condición actual de los pacientes: abandono, deceso o sobrevida. La primera cohorte abarcó más años, comprendida del 2006 al 2008, por ser éstos los años con menos casos en el estudio debido a la depuración de expedientes en el Hospital. La segunda cohorte corresponde a los años 2009 y 2010, mientras la tercera representa los años más recientes, 2011 y 2012. En este análisis no se tomaron en cuenta los pacientes que fueron trasladados a otro centro sanitario, al desconocer el seguimiento que éstos tuvieron tras su referencia a dichos centros. Al comparar estas cohortes, se observa que la letalidad, que aumentó en gran medida en los años 2009 y 2010, quizá por la mayor detección de casos al ser la cohorte con mayor población, disminuyó en los últimos dos años a un porcentaje similar al del periodo 2006-2008, bajando del 70% al 54% (gráfico 1). El abandono, por el contrario, aunque disminuyó drásticamente en la segunda cohorte (3%) quizá por la mayor confirmación de pacientes fallecidos vía telefónica, aumentó de nuevo en los últimos dos años (16%), al no contactar aún a todos los pacientes de más reciente diagnóstico, pero sin alcanzar la tasa encontrada en los primeros años comprendidos en el estudio (23%). La sobrevida de los pacientes ha aumentado, pasando de 23% en los primeros 3 años, luego ascendiendo a 27%, y recientemente a 29%, manteniéndose relativamente estables, hacia la mejoría.

24

De los pacientes que fallecieron, se evaluó la forma de evolución aguda, entendida como la defunción en los primeros dos meses tras realizado el diagnóstico de histoplasmosis, contra la evolución subaguda, con defunción posterior a los dos meses del diagnóstico. Se observa que a medida que se avanza en los años, la letalidad en la evolución aguda ha aumentado, pasando de un 58% en la primera cohorte, a 73% en la segunda y 88% en la tercera y más reciente cohorte. Por el contrario, la letalidad de la forma de evolución subaguda, ha ido en disminución, del 42% en la primera cohorte, al 27% en la segunda, y al 12% en la última.

De los 91 pacientes con VIH, en 84 de ellos (92%) la histoplasmosis representó su primera enfermedad definitoria de SIDA, al encontrarse simultáneamente con el diagnóstico del VIH, y en tan sólo 7 de ellos (8%) se encontró en tiempo posterior a dicho diagnóstico. A doce de los casos (13%) no se les pudo realizar un conteo de Linfocitos T CD4+ basales, debido a que dichos pacientes fallecieron antes de poder realizar este análisis de laboratorio. De los 79 pacientes que sí se les realizó el conteo de linfocitos T CD4+ al momento del diagnóstico de histoplasmosis, en el 80% de los casos se presentó por debajo de 50 cél/mm³, entre 50-99 cél/mm³ en el 15% de pacientes, y mayor a 100 cél/mm³ en el 5% (distribución en gráfico 3). La media del conteo de células CD4+ en el total de estos pacientes, se encontró en 31 cél/mm³. Con ello, 90 pacientes (99%) se encontraron en la categoría 3C de la clasificación del Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) para el estado inmunológico y clínico de los pacientes con VIH, y tan sólo uno se encontró en la categoría 2C. Se observó que de los pacientes con un conteo de células CD4+ menor a 50 cél/mm³, el 29% aún viven, mientras un 16% abandonaron su seguimiento, y la gran mayoría, con un 55%, fallecieron. Por el contrario, en el grupo de aquellos que tenían un conteo mayor a 50 cél/mm³, tienen un 37% tanto los que aún viven como los que fallecieron, cada uno, mientras un 26% abandonó su tratamiento (cuadro 3).

25

Cuadro 3. Conteo de Linfocitos T CD4+ de los pacientes con Histoplasmosis y VIH en relación a su estado actual, Hospital Roosevelt, Guatemala; 2006-2012.

Conteo CD4 Abandono/traslado Fallecen Sobrevida Total(%)

<50 16% 55% 29% 63 (80)

>50 26% 37% 37% 16 (20)

Media 42 cél/mm³ 26 cél/mm³ 33 cél/mm³ 31 cél/mm³

I.C. 95% 6-78 cél/mm³ 17-35 cél/mm³ 20-46 cél/mm³ 23-39 cél/mm³ Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. n =79 I.C.95% = Intervalos de confianza del 95%

En lo que respecta a la carga viral, a 31 pacientes (34%) no se les midió el conteo de la misma, ya fuera por defunción o abandono de los mismos, al no podérsele realizar en la primera consulta. Por tanto, al momento del diagnóstico de histoplasmosis, 45 de los pacientes (75%) contaban con una carga superior a las 100,000 copias de ARN/ml, y tan sólo 15 (25%) tenían una carga menor a esta.

5% 8% 12%

75%

0%

20%

40%

60%

80%

<5K copias 5K-50K copias 50K-100K copias >100K copias

Gráfico 4. Carga viral en pacientes con VIH e Histoplasmosis, Hospital Roosevelt, Guatemala; periodo 2006-

2012.

0

1

2

3

4

5

6

7

0 50 100 150 200 250

No

. Cas

os

Conteo de LT CD4+

Gráfico 3. Distribución del conteo de Linfocitos T CD4+ en pacientes adultos con VIH e Histoplasmosis en Hospital

Roosevelt, Guatemala; 2006-2012.

Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. n=60

Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. n=79

26

El esquema de tratamiento antirretroviral que se inició en los pacientes al diagnosticarse la histoplasmosis fue principalmente Emtricitabina+Tenofovir+ Efavirenz en 52 casos (57%), seguido por Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz en 5 casos (5%) y Emtricitabina+Tenofovir+ Lopinavir / Ritonavir en 5 casos (5%); otros esquemas incluían Abacavir + Didanosina + Lopinavir/Ritonavir y Emtricitabina+ Tenofovir+Nevirapina (2% y 1% respectivamente). En 26 casos (30%) no se pudo iniciar tratamiento ARV por fallecimiento pronto o abandono de los pacientes.

Cuadro 4. Tratamiento antirretroviral en pacientes adultos con VIH e Histoplasmosis, Hospital Roosevelt, Guatemala; periodo 2006-2012.

Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz 57%

Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz 5%

Emtricitabina + Tenofovir +Lopinavir/Ritonavir 5%

Abacavir + Didanosina + Lopinavir/Ritonavir 2%

Emtricitabina + Tenofovir + Nevirapina 1%

Ninguno 30% Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. n=91

La sintomatología referida por los pacientes al momento de la primera consulta era principalmente fiebre (74%) y pérdida de peso (71%) en el último mes. También un número importante de pacientes referían cursar con adinamia (48%), tos inespecífica (43%) y diarrea (41%). En ocasiones se asociaba a dificultad respiratoria (28%), disminución o pérdida del apetito (26%), dolor abdominal generalizado (22%), náuseas (21%) y sudoraciones nocturnas (19%). En menor grado algunos pacientes refirieron tener cefalea (9%), dolor a la deglución (9%), distintos tipos de hemorragias que incluyeran hematomas, petequias, hemoptisis, entre otras (5%) y dolor torácico (4%).

Cuadro 5. Sintomatología referida en la primera consulta en pacientes con Histoplasmosis, Hospital Roosevelt, Guatemala; 2006-2012.

Síntomas % (I.C.95%)

Fiebre 74% (0.64-0.82)

Pérdida de peso 71% (0.61-0.79)

Adinamia 48% (0.38-0.58)

Tos 43% (0.33-0.53)

Diarrea 41% (0.32-0.52)

Disnea 28% (0.19-0.37)

Hiporexia 26% (0.18-0.35)

Dolor abdominal 22% (0.15-0.32)

Náuseas 21% (0.14-0.31)

Sudoraciones nocturnas 19% (0.12-0.28)

Otros síntomas* 24% (0.17-0.35) Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos, n=94 *Incluye cefalea, odinofagia, hemorragias y dolor torácico.

27

Al examen físico, los hallazgos clínicos más frecuentes fueron caquexia (59%), taquicardia (39%) y taquipnea (27%), así como hipotensión (26%) y hepatomegalia (26%). Las dermatosis fueron también frecuentes (23%) entre las que se incluían de diversos tipos de presentación como pápulas, placas descamativas, afección de mucosas, entre otras. La fiebre se cuantificó al momento de la evaluación física en el 20% de pacientes. Se auscultaron estertores en al menos 19% de pacientes, y se encontró hipoxemia en el 13%. La esplenomegalia se pudo evidenciar en menor grado que la hepatomegalia (16%). Otros hallazgos al examen físico incluyeron úlceras bucales (9%), alteración de la conducta (5%), adenopatías (4%), disminución de la fuerza muscular (4%), disminución del murmullo vesicular pulmonar (4%) e ictericia (3%).

Cuadro 6. Hallazgos clínicos al primer examen físico en pacientes con Histoplasmosis,

Hospital Roosevelt, Guatemala; 2006-2012.

Signos % (I.C.95%)

Caquexia 59% (0.48-0.68)

Taquicardia 39% (0.30-0.49)

Taquipnea 27% (0.19-0.36)

Hipotensión 26% (0.18-0.35)

Hepatomegalia 26% (0.18-0.35)

Dermatosis 23% (0.16-0.33)

Fiebre 20% (0.13-0.29)

Estertores 19% (0.12-0.28)

Esplenomegalia 16% (0.09-0.24)

Hipoxemia 13% (0.07-0.21)

Otros hallazgos* 29% (0.22-0.40) Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. n=94 *Úlceras bucales, alteración conductual, adenopatías, disminución de fuerza muscular, alteración del murmullo vesicular pulmonar, ictericia.

En lo que se refiere a los estudios de gabinete, no en todos los casos se pudo contar con la totalidad de las variables a estudiar, puesto que en ocasiones el hospital queda sin reactivos suficientes para procesar algún resultado de laboratorio específico, por lo que el número de muestra puede ser distinto entre las variables. De dichos hallazgos de laboratorio, se encontró leucopenia en 64% de los pacientes, con una media de 4.7 K/µL. La anemia estuvo presente en el 91% de los pacientes, siendo ésta severa al estar por debajo de 8 g/dL en el 41% de ellos. La trombocitopenia se encontró en el 56% de los pacientes, con una media de 177 K/µL. En base a los datos anteriores, se evidenció que la pancitopenia estaba presente en el 40% de los pacientes. La elevación de las pruebas hepáticas estuvo presente, con elevación de la Transaminasa Glutámico Pirúvica (TGP) en el 72% y de Transaminasa Glutámico Oxalacética (TGO) en el 91%, siendo esta última elevada hasta dos veces su valor normal en el 74% y tres veces en el 61% de pacientes. La enzima deshidrogenasa láctica (DHL) igualmente se encontró elevada en el 66% y la fosfatasa alcalina (FA) en el 65% de los

28

pacientes. La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) se elevó en el 96% y hasta tres veces su valor normal en el 74% de pacientes. De todos estos resultados de laboratorio, la elevación por encima de dos veces el valor normal de la DHL y TGO representaron un aumento de la letalidad (DHL p=0.024, TGO p=0.035). En cuanto a estudios radiológicos, tan sólo un cuarto de los pacientes (26%) mostró alteraciones en la radiografía de tórax, con infiltrados de diversa presentación.

Cuadro 7. Hallazgos de laboratorios en primera consulta de pacientes adultos con Histoplasmosis confirmada, Hospital

Roosevelt, Guatemala; 2006-2012.

Variable n % I.C. 95%

Pancitopenia 88 40%

Leucopenia 64% 4.7 K/µL (4.15 – 5.25)

Anemia 91% 8.6 g/dL (8.13 - 9.07)

Trombocitopenia 56% 177 K/µL (145.7 – 208.3)

FA >240 UI/L 63 65% 482 UI/L (385 – 579)

DHL >480 U/L 61 66% 1121 U/L (791 – 1451)

TGO >30 U/L 66 91% 217 U/L (118 – 316)

TGP >30 U/L 61 72% 124 U/L (52 – 196)

GGT>32 U/L 50 96% 295 U/L (208 – 382) Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. I.C. = Intervalos de confianza del 95%; FA = Fosfatasa alcalina, DHL = Deshidrogenasa láctica, TGO = Transaminasa Glutámico Oxalacética, TGP = Transaminasa Glutámico Oxalacética, GGT= Gamma glutamil transferasa

De las infecciones oportunistas al momento del diagnóstico de la histoplasmosis, se encontró la candidiasis oral en el 44% de los pacientes. Le sigue la tuberculosis en 33% de los casos, la candidiasis esofágica en el 14% de casos, neumonía por Pneumocistis jiroveci en el 13%, y papilomatosis en el 10%. Otras coinfecciones incluyen el Citomegalovirus ocular, Coccidioidomicosis, Criptococosis, Toxoplasmosis cerebral, Herpes mucocutáneo, entre otras. Ya que la tuberculosis es un fuerte diagnóstico diferencial de la histoplasmosis, se evaluó la mortalidad de los pacientes que mostraban un cuadro clínico compatible con la coinfección, donde el 68% fallecieron, sin tomar en cuenta aquellos que abandonaron.

Cuadro 8. Enfermedades oportunistas asociadas en pacientes adultos con Histoplasmosis, Hospital Roosevelt, Guatemala; 2006-2012.

Infección oportunista % (I.C. 95%) Mortalidad en coinfección

Candidiasis oral 44% (0.34-0.54) 64%

Tuberculosis 33% (0.24-0.43) 68%

Candidiasis esofágica 14% (0.08-0.22) 50%

Neumonía por P. jiroveci 13% (0.07-0.21) 66%

Papilomatosis 10% (0.05-0.17) 50%

Otros 23% (0.16-0.34) 63% Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. *Otras infecciones oportunistas incluyen: CMV ocular, coccidioidomicosis, criptococosis, Herpes mucocutáneo, criptosporidiosis, toxoplasmosis

29

Entre los métodos diagnósticos más utilizados para confirmar el diagnóstico de histoplasmosis, el cultivo del hongo en sangre periférica fue el más representativo, siendo positivo en 73% de los casos. Le sigue el cultivo del hongo en médula ósea en 44% de los casos, y por medio de antígeno urinario en el 19% de casos. En menor proporción, se aisló el hongo en líquido cerebroespinal (4%), y tejidos como ganglios (2%), piel (1%) y hueso (1%) (Gráfico 5). Por ello, la forma de presentación más común de la histoplasmosis fue la diseminada en 96% de los pacientes, y tan sólo en 4% fue localizada.

Para la medición del tiempo de estancia hospitalaria, se tomaron en cuenta 77 pacientes que fueron ingresados al Hospital, puesto que el resto no estaban de acuerdo en ser ingresados o fueron trasladados a otros centros asistenciales. De los pacientes que egresaron vivos, se obtuvo una media de estancia hospitalaria de 20.7 días, mientras de los pacientes que fallecieron durante su estancia intrahospitalaria, se encuentra una media de 9.3 días. Por tanto, tomando en cuenta a todos los pacientes, se estimó una media de 15.7 días de estancia intrahospitalaria, incluyendo desde los pacientes que fallecieron durante su ingreso, hasta los que sufrieron complicaciones por las que debieron permanecer más días para la resolución de un cuadro distinto al de histoplasmosis (cuadro 9).

Cuadro 9. Tiempo de estancia intrahospitalaria (días) en pacientes adultos ingresados con histoplasmosis,

Hospital Roosevelt, Guatemala; 2006-2012.

No. casos Media I.C.95%

Egresados vivos 43 20.7 17.1-24.3

Fallecidos 34 9.3 6.3-12.3

Total 77 15.7 13-18.4 Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos I.C. = Intervalos de confianza del 95%

73%

44%

8%

19%

0%

20%

40%

60%

80%

Gráfico 5. Métodos diagnósticos para la detección de H. capsulatum, Hospital Roosevelt, Guatemala.

Cultivo en sangre periférica Cultivo en médula óseaCultivo en otros tejidos Antígeno urinario

Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. n=94

30

De los pacientes que abandonaron su seguimiento, el 55% no recibió tratamiento antifúngico adecuado, ya fuera porque no estuvieron de acuerdo en ser ingresados al hospital para recibir el tratamiento completo, o bien, porque abandonaron antes de ser confirmado el diagnóstico; por otro lado, el 45% inició su tratamiento, pero posteriormente lo abandonó junto con su seguimiento. De los pacientes que fallecieron, el 64% no recibió el tratamiento ya fuera porque fallecieron antes de poder iniciar el mismo, o bien, por no estar de acuerdo en recibirlo, mientras que el 36% lo inició pero falleció en el transcurso del mismo, ya fuera en la fase inicial o en la profilaxis. De los pacientes que aún viven, el 71% continúa en profilaxis secundaria, y tan sólo el 29% ha finalizado su tratamiento, al alcanzar conteos de Linfocitos T CD4+ por encima de 200 cél/mm³, sin signos clínicos de histoplasmosis activa, y cumplir al menos un año de tratamiento antifúngico.

Cuadro 10. Condición de los pacientes diagnosticados con Histoplasmosis en el Hospital Roosevelt, en relación al tratamiento al momento del estudio.

No reciben tratamiento % (I.C.95%)

Reciben Tratamiento % (I.C.95%)

Tamaño de

muestra

Abandonan 55% (28-78%) 45% (21-72%) 11

Fallecen 64%(50-75%) 36% (25-50%) 55

Sobreviven Profilaxis 71%(51-85%) Finaliza 29%(15-49%) 24 Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos.I.C. = Intervalos de confianza del 95%

Tomando en cuenta a todos los pacientes, independientemente de si abandonaron el seguimiento, fallecieron, o aún continúan vivos, el 54% de ellos recibieron el tratamiento antifúngico en alguna de sus fases, lo hayan terminado o no, mientras el 46% no lo recibieron, por alguna de las razones citadas en el párrafo anterior. De los pacientes que fallecieron, se evaluó la forma de evolución, donde aquellos que no recibieron el tratamiento, tuvieron una forma de evolución aguda en el 85% de los casos, y una evolución subaguda en el 15% restante. Los pacientes que sí recibieron el tratamiento antifúngico, pero aun así fallecieron, el 60% se encontró en la evolución aguda, mientras el 40% alcanzó la etapa subaguda (cuadro 11). Así mismo, se estimó la media, mediana y desviación estándar de sobrevida. Con ello, se observa que aquellos pacientes que no recibieron tratamiento, tuvieron una media de mes y medio (43 días) antes de fallecer. Por el contrario, aquellos pacientes que recibieron tratamiento, tuvieron una media aproximada a 6 meses (178 días).

Cuadro 11. Evolución de letalidad en pacientes con Histoplasmosis según instauración de tratamiento antifúngico, Hospital Roosevelt, 2006-2012.

Tratamiento Letalidad Aguda

Letalidad Subaguda

No. casos Media (Rangos)

Recibe 60% 40% 20 178 días (1 - 374 días)

No recibe 85% 15% 35 43 días(4 - 1,989 días) Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. p=0.031

31

6. Discusión de resultados.

De los 94 pacientes en estudio, se observa que el sexo masculino predomina (71%) frente al sexo femenino (29%), pudiendo relacionarse esto a la mayor exposición que el sexo masculino recibe al realizar labores en diversos entornos, a la intemperie, con mayor probabilidad de estar en contacto con el patógeno. Esto se puede ver relacionado al evaluar la ocupación de los pacientes, puesto que la mayoría de las mujeres tenían como ocupación el ser amas de casa, mientras los varones predominaban en las siguientes tres ocupaciones de mayor frecuencia, siendo éstas agricultura, albañilería o ventas, relacionadas todas al trabajo exterior. Aunque tanto la agricultura como la albañilería son trabajos muy comunes entre la población guatemalteca, es interesante la correlación que guardan los hallazgos de este estudio en comparación a la literatura, donde precisamente los trabajos en entornos rurales (más aún si utilizan gallinaza en el caso de la agricultura) y los de construcción, se han visto como factores de riesgo para la infección por H. capsulatum. El hecho de que el ser ama de casa fuera la ocupación con mayor porcentaje, se puede explicar a que ésta era el oficio de hasta dos tercios de las pacientes femeninas, concentrándose la mayoría de esta población en una sola y dicha ocupación. Los grupos etarios más afectados comprenden los que se encuentran entre 30-39 años (41%), y los 20-29 años (36%), siendo precisamente estas edades las que representan a una población económicamente más activa, con una mayor exposición al entorno exterior, y posiblemente, al patógeno. Posteriormente a estas edades, se puede ver cómo el número de casos va descendiendo inversamente proporcional a la edad. Sobre el estado civil, casi la mitad de la población (46%) es soltera, lo que les permite en cierta manera tener libertad sobre el número de parejas sexuales, y de esta manera propiciar a la infección por VIH, factor fuertemente relacionado a la coinfección y desarrollo de histoplasmosis diseminada. Se observa igualmente que los pacientes que se encuentran unidos a su pareja (24%), representan la mitad del grupo de los solteros, lo que podría reflejar que la estabilización con una sola persona puede disminuir este riesgo, aunque no eliminarlo, al igual que en el caso de las parejas casadas (19%) que es aún menor. La escolaridad se observa incompleta o incluso no iniciada hasta en la mitad de la población (50%), donde la educación insuficiente es un factor reconocido en la sociedad guatemalteca con altos índices de abandono; a medida que avanzan los niveles académicos, se puede observar una disminución del número de casos, con menores casos en pacientes que terminaron la primaria (23%), y menor aún en estudios superiores desde básicos (14%) hasta los universitarios (13%). Esto sustenta la teoría de que a menor educación, hay mayor riesgo de condiciones insalubres, y en este caso, también de conductas de riesgo sexual, infecciones y sus complicaciones.

32

La procedencia de los pacientes fue predominantemente del departamento de Guatemala (38%) así como los departamentos más cercanos a éste, entre los que se encuentran Escuintla (17%), Santa Rosa (10%) y Jutiapa (8%), lo cual es explicado por la ubicación y cercanía del Hospital Roosevelt y la Clínica de Enfermedades Infecciosas. Debido a esta misma ubicación, se puede observar la misma tendencia en pacientes que provienen de los municipios aledaños a la Ciudad de Guatemala, especialmente aquellos del área sur-occidente (Villa Nueva, Amatitlán, Mixco, Villa Canales), donde los provenientes del área nor-oriente probablemente acudan con más frecuencia al Hospital General San Juan de Dios, localizado más al norte. Así mismo, otros departamentos más distanciados del departamento de Guatemala, podrían haber referido sus pacientes a otros hospitales más accesibles según su localidad, como el Hospital Nacional de Quetzaltenango o deIzabal, a los cuales, por la misma razón, se trasladó a algunos de los pacientes comprendidos en este estudio. La gran mayoría de los pacientes en estudio (97%) tenían diagnóstico de VIH, siendo excepcionales los casos donde el inmunocompromiso estuviera dado por otro tipo de enfermedad o tratamiento. Esto se puede explicar con que la inmunosupresión ocasionada por el VIH es más severa que las ocasionadas por otras patologías o tratamientos inmunosupresores, además que el médico rara vez buscará este tipo de infecciones en pacientes en los que no se sospeche SIDA. De todos los pacientes con diagnóstico confirmado de histoplasmosis, 4% fue trasladado a otro centro asistencial para continuar con su seguimiento, 12% lo abandonó por decisión propia, mientras el 58% de ellos falleció hasta el momento propuesto del estudio y el 26% continúa asistiendo a seguimiento en la Clínica de Enfermedades Infecciosas. Al observar la sobrevida por cohortes, se puede deducir que ha ido en aumento con el transcurso del tiempo, aunque lentamente, donde el abordaje desde el momento del diagnóstico por parte del médico y la rápida instauración del tratamiento ante la sospecha de la infección juegan un papel muy importante. Por el contrario, la letalidad ha variado en relación a las tasas de abandono: en los años 2009 y 2010, aunque la tasa de abandono disminuyó a 3%, la tasa de letalidad se incrementó a 70%, pero en años más recientes, con el aumento de la tasa de abandono (16%), disminuyó el registro de pacientes fallecidos (55%). Estos cambios se pueden explicar debido a la intervención del departamento de Trabajo Social en los últimos años. Se han realizado incluso visitas domiciliares a aquellos pacientes que no se logra contactar vía telefónica, de donde se puede concluir finalmente si el paciente falleció al ser informado por los familiares, o no. Sin embargo, esto lleva tiempo, lo que se ve reflejado en la mayor cantidad de casos catalogados como abandono en la última cohorte, de los que aún se desconoce el desenlace del paciente, sin tener documentado su deceso a la fecha. De cualquier manera, si se englobaran ambos grupos, tenemos que, aunque la letalidad sigue permaneciendo alta, la sobrevida se ha mostrado estable, con una leve mejoría.

33

Referente a la letalidad según la forma de evolución de la histoplasmosis diseminada, comparando cohortes por periodos de tiempo entre 2 ó 3 años, se puede observar que la forma de evolución aguda ha supuesto la mayor parte de letalidad en las 3 cohortes, pronunciándose cada vez más con el paso de los años. Por el contrario, la forma de evolución subaguda ha ido en disminución. Esto no precisamente refleja la falta de intervención médica, puesto que como se comentó en los resultados, más de la mitad de pacientes iniciaron tratamiento antifúngico durante su estancia intrahospitalaria. Más bien, puede ser un reflejo inversamente proporcional de una menor cantidad de pacientes fallecidos en la forma subaguda en comparación a años previos, lo que contribuye al aumento del porcentaje de la forma aguda, así como un mayor diagnóstico de casos ante la sospecha del cuadro diseminado por parte del médico, aunque detectado tardíamente con un desenlace fatal e inevitable, debido al retraso en la consulta por parte de los pacientes, en especial al desconocer que son portadores del VIH. Esto se sustenta al observar que la gran mayoría de pacientes (92%) en los que se diagnosticó la histoplasmosis diseminada, ésta representó automáticamente su primera enfermedad definitoria de SIDA, al ser también la primera vez que obtenían una prueba positiva para el VIH. Por esta misma razón, el 99% de pacientes se encontró en una categoría 3C de la clasificación del CDC, al contar con una enfermedad definitoria de SIDA, y linfocitos T CD4+ por debajo de 200 cél/mm³. De hecho, más de la mitad de los pacientes (80%) a quienes se les pudo realizar el recuento de linfocitos T CD4+, se encontró con menos de 50 cél/mm³ como conteo basal, y tan sólo un 15% en el rango de 50-99 cél/mm³, lo cual hace sospechar que la histoplasmosis diseminada en este tipo de pacientes se suele presentar en niveles más extremos de inmunosupresión, pero ello no quiere decir que no se deba considerar su posibilidad en los pacientes que se encuentren en los rangos de conteo de CD4+ referidos ordinariamente por la literatura. La carga viral medida en estos pacientes se encontró por encima de 100,000 copias de ARN/ml en el 75%, reflejando así la cronicidad de la infección o el contacto con cargas virales altas al momento de la infección. El esquema de tratamiento antirretroviral más utilizado fue el de Emtricitabina+Tenofovir+Efavirenz, en más de la mitad de los casos (57%). Otros tipos de esquemas fueron utilizados en casos de resistencia, fallos virológicos o embarazo. En 30% del total de pacientes con VIH, no se inició ningún tipo de esquema antirretroviral por el fallecimiento o abandono temprano de los pacientes. Entre la sintomatología por los que consultaban los pacientes en su primer cuadro compatible con histoplasmosis, los síntomas referidos más frecuente fueron fiebre (74%) y pérdida de peso (71%), seguidos por adinamia (48%), tos (43%) y diarrea (41%), siendo en su mayoría síntomas constitucionales inespecíficos, que se relacionan frecuentemente al síndrome de desgaste ocasionado por la misma infección del VIH u otras coinfecciones en general. Así mismo, los hallazgos al examen físico comprendían alteraciones de signos vitales como taquicardia (39%), taquipnea (27%), hipotensión (26%), los cuales asociados a caquexia (59%) también indican ser parte del síndrome de desgaste. Esto nos revela que la

34

histoplasmosis diseminada puede presentarse de manera oculta y enmascarar otros procesos patológicos, por lo que es necesario utilizar el criterio médico englobando tanto la presentación clínica con otros parámetros como resultados de laboratorio, conteo de CD4+ y factores de riesgo, individualizando a cada paciente. La hepatomegalia también estuvo presente en al menos un cuarto de los pacientes, lo cual se puede correlacionar con la alteración de las pruebas de función hepática en la mayoría de pacientes: la FA se encontró elevada en el 65% de pacientes, la DHL en el 66%, la GGT en el 96%, la TGP se elevó en el 72% de los casos, y la TGO en el 91%, incluso hasta tres veces su valor normal en el 61% de pacientes. Así mismo, la leucopenia estuvo presente en el 64% de pacientes, la anemia en el 91%, y la trombocitopenia en 56%. En base a estos mismos datos, la pancitopenia se encontró en al menos 40% de los pacientes. Todos estos resultados están dados por el comportamiento diseminado de H. capsulatum a puntos clave como lo es la médula ósea y el hígado, como parte del sistema reticuloendotelial. De relevancia se encuentra la elevación de la DHL y la TGO hasta dos veces su valor normal, lo que se asoció a una mayor letalidad aguda en los pacientes en estudio. Por el contrario, en tan sólo un cuarto de los casos se evidenció afección pulmonar importante en los estudios por radiografía de tórax, lo que demuestra el carácter sutil y por el que puede pasar desapercibida la patología. Las coinfecciones oportunistas que se encontraron con más frecuencia incluyen la candidiasis oral aislada (44%), la tuberculosis (31%) ya fuera pulmonar aislada o diseminada, candidiasis esofágica (14%), neumonía por P. jiroveci (13%) y papilomatosis (10%), todas variando según el grado de inmunocompromiso que presentara cada paciente. Ya que la tuberculosis es un diagnóstico diferencial fuerte ante la sospecha de histoplasmosis, se evaluó la tasa de mortalidad en los pacientes que sufrían dicha coinfección, resultando de 68%, contra un 32% de sobrevida. De allí surge la necesidad de iniciar tratamiento a ambas entidades ante la sospecha, incluso solamente clínica, de las mismas. El método diagnóstico clave en este estudio fue el aislamiento por medio de cultivo de H. capsulatum, ya fuera positivo en sangre periférica (73%) o en médula ósea (44%). De igual manera, ya que por lo general el tiempo de espera para obtener el cultivo puede tardar hasta un mes, a muchos de los pacientes se les realizó medición del antígeno para H. capsulatum en orina por su facilidad de obtención y pronto resultado, siendo este positivo en el 19% de los casos. Sin embargo, este método no siempre ha estado disponible y se necesita recolectar un número determinado de muestras antes de enviarlo para su análisis fuera de la Clínica de Enfermedades Infecciosas.En base al diagnóstico, se obtuvo que la forma de presentación predominante de la histoplasmosis es la diseminada (96%). Entre los pacientes que fueron ingresados al Hospital Roosevelt para su estudio e inicio de tratamiento, se estimó una estancia hospitalaria de 15.7 días, tomando en cuenta tanto a los pacientes que fallecieron en las primeras horas de su ingreso,

35

hasta los que debieron permanecer por muchos días por alguna complicación o un cuadro patológico adicional al de la histoplasmosis. Esto refleja los 15 días para los que se ingresa a estos pacientes e iniciar el tratamiento con Anfotericina por vía intravenosa, para luego continuarlo con un tratamiento de sostén por vía oral. Entre los pacientes que abandonaron su seguimiento y los que fallecieron, se encuentra que el 46% de ellos no recibieron tratamiento antifúngico, ya fuera porque ellos no lo aceptaron, abandonaron antes de tener un diagnóstico confirmado, o bien, porque la enfermedad se encontraba tan avanzada que no hubo tiempo suficiente para iniciar el tratamiento. Sin embargo, al 54% de los pacientes restante sí se les brindó dicho tratamiento, aunque algunos fallecieron a los pocos días por la gravedad de la infección (39% de los que lo recibieron), otros abandonaron la profilaxis (10%), pero muchos continúan en seguimiento cumpliendo profilaxis secundaria (71% de los vivos) o han finalizado satisfactoriamente el tratamiento (29%) con mejoría evidente y sin signos de infección activa. Al comparar la letalidad con evolución aguda contra la subaguda de los pacientes en relación al inicio del tratamiento antifúngico, se observa que aquellos que no lo recibieron tuvieron una tasa de letalidad aguda más elevada que aquellos que lo recibieron (85% vs. 60%, p=0.031). Aunque la evolución aguda predominó sobre la subaguda, se observa también que el tiempo de supervivencia hasta la fecha de fallecimiento es también mayor en aquellos que recibieron tratamiento antifúngico, con una media de hasta 6 meses en los primeros y tan sólo un mes y medio en los últimos. Estos datos demuestran la importancia de iniciar un tratamiento oportuno ante la sospecha de histoplasmosis para evitar una muerte temprana, independientemente de la razón que haya llevado a estos pacientes a recibir o no el tratamiento, como ya ha sido explicado anteriormente. La forma de presentación de la histoplasmosis más común fue la diseminada (96%), con tan sólo unos casos mínimos de la presentación extrapulmonar localizada en ganglios, piel y cerebro. La forma de evolución de la histoplasmosis diseminada en pacientes fallecidos fue del 76% en su forma aguda y 24% de forma subaguda, lo cual indica la rápida progresión de la enfermedad hacia la muerte, especialmente en ausencia de tratamiento efectivo. Cambiar las tasas de letalidad se podría lograr detectando más oportunamente los casos y brindando un tratamiento precoz, pero ello dependerá de la prontitud con la que el paciente consulte por sus síntomas, y la detección temprana de VIH.

36

7. Conclusiones 7.1 Hasta el 97% de pacientes con histoplasmosis en el presente estudio

tenía el VIH/SIDA como patología de base causante de inmunosupresión, presentándose la histoplasmosis como primera enfermedad definitoria de SIDA en el 92% de ellos. Las otras causas de inmunosupresión eran diabetes mellitus y tratamiento con prednisona secundario a una neoplasia.

7.2 La tasa global de letalidad encontrada en los 7 años estudiados es del 58%, y su evolución es predominantemente la forma aguda.

7.3 La presentación clínica de histoplasmosis incluye en la anamnesis síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso, adinamia, tos y diarrea, con signos al examen físico de caquexia, gasto cardíaco alto y hepatomegalia.

7.4 Los resultados de laboratorio suelen presentar pancitopenia, y elevación de las pruebas de función hepática, con importancia en la letalidad ante la elevación de la DHL y TGO hasta dos veces su valor normal.

7.5 Las coinfecciones oportunistas más frecuentes fueron asociadas a candidiasis, tuberculosis y neumonía por P. jiroveci. La coinfección por tuberculosis presentó hasta un 68% de mortalidad.

7.6 La forma de presentación más común en estos pacientes es la histoplasmosis diseminada.

7.7 Los métodos diagnósticos empleados en los casos de histoplasmosis en el Hospital Roosevelt son principalmente cultivos de sangre periférica y médula ósea, y el antígeno de histoplasma en orina.

7.8 El tiempo de estancia hospitalaria medio en los pacientes con histoplasmosis en el Hospital Roosevelt es de 15.7 días

37

8. Recomendaciones 8.1. Para futuros estudios tomar en cuenta las limitaciones, entre ellas la

depuración de los expedientes clínicos, la falta de reactivos para realizar exámenes de laboratorio, y el abandono por parte de los pacientes a su seguimiento por consulta externa,pues todo ello implica pérdida de información importante dentro del análisis.

8.2. Hacer estudios multicéntricos para ampliar la información, incluyendolos centros a los que fueron trasladados algunos de los pacientes en esta investigación, y hospitales regionales y de referencia como el Hospital General San Juan de Dios.

8.3. Tomar en cuenta el inicio del tratamiento para histoplasmosis diseminada ante su sospecha lo más pronto posible, debido a su alta tasa de letalidad.

38

9. Referencias bibliográficas 1Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison: Principios

de Medicina Interna. 17a ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 2009; vol I. 2Buxton JA, Dawar M, Wheat LJ, Black WA, Ames NG, Mugford M, et al. Outbreak of

histoplasmosis in a school party that visited a cave in Belize: role of antigen testing in diagnosis. J TravelMed. 2002 Jan–Feb;9(1):48–50. 3García-Vázquez E, Velasco M, Gascón J, Corachán M, Mejías T, Torres-Rodríguez JM. Infección

por Histoplasma capsulatum en un grupo de cooperantes en Guatemala. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:274-6. 4.Centers for Disease Control. Outbreak of histoplasmosis among travelers returning from El

Salvador—Pennsylvania and Virginia, 2008.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Dec 19;57(50):1349–53. 5Weinberg M, Weeks J, Lance-Parker S, Traeger M, Wiersma S, Phan Q, et al. Severe

histoplasmosis in travelers to Nicaragua. Emerg Infect Dis. 2003 Oct;9(10):1322–5. 6Centers for Disease Control.Cave-associated histoplasmosis—Costa Rica. MMWR Morb Mortal

Wkly Rep. 1988 May 27;37(20):312–3. 7Morgan J, Cano MV, Feikin DR, Phelan M, Monroy OV, Morales PK, et al. A large outbreak of

histoplasmosis among American travelers associated with a hotel in Acapulco, Mexico, spring 2001. Am J Trop Med Hyg. 2003 Dec;69(6):663–9. 8Centers for Disease Control. Histoplasmosis: protecting workers at risk, revised edition. Cincinnati,

OH: US Department of Health and Human Services, CDC, National Institute for Occupational Safety and Health; 2004. [Accesado12 de Junio del 2012]. Disponible en: http://www.cdc.gov/niosh/docs/2005-109. 9Daniel TM, Bain GL. Epidemics are for the Birds—and Bats. Drama and Discovery: the Story of

Histoplasmosis. Westport, CT: Greenwood Press; 2002; pp.77-83. 10

Ruiz Estrada ME. Reacciones granulomatosas en pulmón, causadas por infecciones de hongos. [Tesis de licenciatura]. Guatemala: Universidad Francisco Marroquín, Facultad de Ciencias Médicas; 1984. 11

Garrido EJ, Alvarado JL. Caracterización clínica y epidemiológica de los pacientes con diagnóstico de histoplasmosis y criptococosis con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida –SIDA-. [Tesis de licenciatura]. Guatemala: Universidad de San Carlos de Guatemala, Facultad de Ciencias Médicas; 2010. 12

Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiología médica. 5 ed. Barcelona: Elsevier Mosby,

2006. 13

Programa Nacional de prevención y control de ITS, VIH y SIDA. Guía de Tratamiento Antirretroviral y de infecciones oportunistas en Guatemala. Guatemala: Abril 2006.

39

10. Anexos

Instrumento de recolección de datos.

Caracterización de la Histoplasmosis en adultos. Hospital Roosevelt, Guatemala. Datos generales.

Sexo Expediente No.

Ocupación: Edad al momento del diagnóstico

Estado civil: Escolaridad:

Departamento: Municipio:

Fecha de ingreso: Fecha de egreso:

Antecedentes y comorbilidades:

Diagnóstico de VIH Carga viral basal

Conteo basal LT CD4+ ARV, especificar cuál

Fallo clínico Fallo inmunológico

Fallo viral Síndrome de reconstitución inmune

Diabetes IRC

Neoplasias Esteroides o quimioterapia previos

Tuberculosis Otros, especificar

Datos de enfermedad al diagnóstico

Síntomas en anamnesis

Diaforesis Disnea

Escalofríos Cefalea

Anorexia Pérdida de peso referida

Dolor torácico Tos

Artralgias/ Mialgias Hemorragias

Otros, especificar

Signos al examen físico

Hipotensión Fiebre

Disnea Hipoxemia

Hepatomegalia Esplenomegalia

Úlceras bucales Otros, especificar

Forma de presentación

Pulmonar aguda Diseminada aguda

Diseminada subaguda Diseminada crónica

En diseminada, especificar sitio

Estudios complementarios

Recuento de glóbulos blancos Hemoglobina

Recuento plaquetario LDH

TGO TGP

Fosfatasa alcalina Antígenos/Anticuerpos

Cultivo, especificar sitio Hallazgos radiológicos

Condición al egreso

Vivo Egreso contraindicado

Si egresa, ¿vivo a los 30 días? Fallecido, especificar causa

Situación actual en pacientes vivos

Finalizó tratamiento Profilaxis actual

Abandono Recidiva