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UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE HUMANIDADES
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL DETERIORO COGNITIVO EN ADULTOS MAYORES QUE ASISTEN A CONSULTA AL DEPARTAMENTO DE NEUROCIENCIAS
DEL HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS
TESIS
RAYMOND ANTONIO MARTÍNEZ GUZMÁN Carné: 20016-06
Guatemala, diciembre de 2011 Campus Central
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UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE HUMANIDADES
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL DETERIORO COGNITIVO EN ADULTOS MAYORES QUE ASISTEN A CONSULTA AL DEPARTAMENTO DE NEUROCIENCIAS
DEL HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS
TESIS
Presentada al Consejo de la Facultad de Humanidades
Por:
RAYMOND ANTONIO MARTÍNEZ GUZMÁN Carné: 20016-06
Previo a optar al título de:
PSICÓLOGO CLÍNICO
En el grado académico de:
LICENCIADO
Guatemala, diciembre de 2011 Campus Central
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AUTORIDADES UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR
Rector P. Rolando Enrique Alvarado López, S.J.
Vicerrectora Académica Dra. Lucrecia Méndez de Penedo
Vicerrector de Investigación y Proyección P. Carlos Cabarrús Pellecer, S.J.
Vicerrector de Integración Universitaria P. Eduardo Váldes Barría, S.J.
Vicerrector Administrativo Lic. Ariel Rivera Irías
Secretaria General Licda. Fabiola de la Luz Padilla Beltranena
AUTORIDADES FACULTAD DE HUMANIDADES
Decana M.A. Hilda Caballeros de Mazariegos
Vicedecano M.A. Hosy Benjamer Orozco
Secretaria M.A. Lucrecia Elizabeth Arriaga Girón
Directora del Departamento de Psicología M.A. Georgina Mariscal de Jurado
Directora del Departamento de Educación M.A. Hilda Díaz de Godoy
Directora del Departamento de Ciencias de
la Comunicación
M.A. Nancy Avendaño
Director del Departamento de Letras y
Filosofía
M.A. Ernesto Loukota
Representante de Catedráticos Lic. Ignacio Laclériga Giménez
Representante ante Consejo de Facultad Licda. Melissa Lemus
ASESORA DE TESIS
Dra. Edna Karina Vaquerano Martínez
REVISORA DE TESIS
M.A. Lucrecia Elizabeth Arriaga Girón
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AGRADECIMIENTOS
A Dios, por ser el motor de todo lo que en el mundo existe, la inspiración para alcanzar
el bien, la belleza y la bondad.
A mis padres, José Luis y Silvia, por el apoyo, compañía y amor con el que han
caminado conmigo a lo largo de los años, proyectos, dificultades y éxitos.
A mis hermanas, Silvia Angélica y Claudia Lorena, quienes me brindaron palabras de
ánimo y su ejemplo de profesionales me ha inspirado a llevar a término este nuevo reto
académico.
A mis catedráticos y catedráticas de la Universidad Rafael Landívar, en especial a la
Dra. Edna Karina Vaquerano Martínez, quien en cada uno de los cursos dictados me
enseñó lo que significa ser un profesional que busca la excelencia y promueve valores
éticos profesionales.
A mis compañeros y amigos del curso de Práctica Profesional Supervisada, Sección
04, por demostrarme que es posible trabajar juntos, como equipo y continuar soñando
juntos en proyectos a nivel profesional.
A las autoridades del Departamento de Neurociencias del Hospital General San
Juan de Dios, en las personas del Dr. Henry Stokes y la Licda. Elizabeth Stokes,
quienes permitieron realizar esta tesis y facilitaron el acceso a los y las pacientes.
A la Asociación Educar para el Desarrollo Humano y al Instituto de Neurociencias
Cognitivas (INECO), ambas de Buenos Aires, Argentina, por la motivación y apoyo
brindados en la realización de esta investigación y por el aprendizaje que en cada una
de ellas he encontrado en mi formación y aprendizaje de las neurociencias.
A los y las adultos mayores, porción importante y delicada de nuestra sociedad,
muchas veces olvidada y despreciada, agradezco por haberme motivado a realizar esta
tesis y por toda la sabiduría que cada adulto o adulta mayor tiene. En especial
agradezco a los 20 adultos y adultas mayores que participaron en esta investigación,
con quienes compartí experiencias de vida que me han ayudado a crecer como ser
humano y profesional.
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INDICE
RESUMEN 9
SIGLAS 10
I. INTRODUCCIÓN 11
1.1 Cognición y Funciones Cognitivas: 16
1.2. Alteraciones de las funciones cognitivas 19
1.3 Deterioro Cognitivo 29
1.3.1 Niveles de deterioro cognitivo 31
1.4 Neuropsicología 32
1.5 La evaluación neuropsicológica 33
1.5.1 La evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo 38
1.6 Pruebas y escalas para la Evaluación Neuropsicológica de las funciones
cognitivas 39
1.7 Los adultos mayores 43
1.8 Evaluación Neuropsicológica en Adultos Mayores 45
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 53
2.1 Objetivos 54
2.1.1 Objetivo General 54
2.1.2 Objetivos específicos 54
2.2 Variables 54
2.3 Definición de Variables 55
2.3.1 Definición conceptual de las variables 55
2.3.2 Definición operacional de las variables 55
2.4 Alcances y límites 56
2.5 Aporte 56
III. METODO 57
3.1 Sujetos: 57
3.2 Instrumento: 58
3.3 Procedimiento: 59
3.4 Diseño: 60
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3.5 Metodología Estadística: 61
IV. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 62
V. ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 75
VI. CONCLUSIONES 81
VII. RECOMENDACIONES 83
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 84
ANEXOS 88
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RESUMEN
Con el objetivo de determinar el nivel de deterioro cognitivo en adultos mayores que
asisten a consulta al Departamento de Neurociencias del Hospital General San Juan de
Dios por medio de una evaluación neuropsicológica, se realizó la presente
investigación, con una muestra de 20 adultos y adultas mayores elegidos de forma no
probabilística por conveniencia.
Se utilizó una batería de pruebas formada por: el Mini Mental Test de Folstein, Test del
Reloj, Test de Símbolo-Dígito y la Escala de Demencia de Blessed. Las mismas fueron
aplicadas en una sesión de 50 minutos con cada sujeto y los resultados analizados.
Del análisis de los resultados se concluyó que el uso de pruebas neuropsicológicas,
como las aplicadas, permiten evaluar de manera correcta el estado de deterioro
cognitivo de la población de adultos y adultas mayores. Además del hecho que a partir
del proceso de envejecimiento existe, en general, una probabilidad alta de presentar
una disminución en las funciones cognitivas como la memoria y la velocidad en el
proceso de la información. Sin embargo el hecho de envejecer no significa
necesariamente que estas funciones deban, en todos los casos, estar alteradas. En la
evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo debe considerarse factores como el
estrés, ansiedad, uso de fármacos, etc. que en el momento de la evaluación pueden
alterar ciertas funciones, sin que necesariamente estén con déficit. Por lo que es
importante realizar reevaluaciones de las funciones cognitivas e incluir y analizar esta
evaluación dentro del proceso de la Evaluación Geriátrica Integral.
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SIGLAS
EDB Escala de Demencia de Blessed
HGSJD Hospital General San Juan de Dios
MMF Mini Mental Test de Folstein
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericanda de la Salud
TR Test del Reloj
TSD Test de Símbolo-Dígito
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I. INTRODUCCIÓN
El deterioro cognitivo, es la disminución, en el funcionamiento en una o varias de las
capacidades mentales, tales como la memoria, la orientación, el pensamiento abstracto,
el lenguaje, la capacidad de juicio y razonamiento, la atención, la capacidad para el
cálculo y el aprendizaje y la habilidad visuoespacial, entre otras. Es una realidad
compleja que implica la disminución o una pérdida parcial o global de las capacidades
mentales, como las indicadas anteriormente, además de las alteraciones que la
persona sufre en la ejecución de habilidades básicas de la vida diaria.
Algunos autores indican que en el deterioro cognitivo también se producen cambios
considerables en el comportamiento de la persona y de características de la
personalidad (Loggat y Castro, 2010).
La neuropsicología ha desarrollado baterías de pruebas y escalas estandarizadas que
miden los inicios de una disfunción o daño cerebral, en áreas anatómicas específicas,
que en ocasiones no son diagnosticables por técnicas de neuroimagen.
La evaluación neuropsicológica, determina el nivel de funcionamiento en general de la
persona y los niveles de atención asistencial y de cuidado personal que debe brindarse
a la persona con deterioro cognitivo.
En Guatemala se han realizado investigaciones de pregrado y posgrado, de diversas
carreras como medicina y psicología, sobre el deterioro cognitivo, las pruebas para
determinarlo y las áreas anatómicas afectadas y que inciden en él.
Madriz (2009) realizó una descripción de la sintomatología de la enfermedad de
Alzheimer, haciendo énfasis en el deterioro progresivo de la memoria y de otras
capacidades mentales, entre las cuales menciona la dificultad para llevar a cabo tareas
familiares, problemas con el lenguaje, desorientación en tiempo y lugar, juicio pobre o
disminuido y problemas con el pensamiento abstracto. Esta investigación tuvo como
objetivo describir la enfermedad de Alzheimer y los métodos para el diagnóstico clínico
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de la misma. Concluyo que el diagnóstico es posible gracias a la selección adecuada de
exámenes clínicos y la entrevista a los pacientes.
Por su lado, Hernández (2008) con el objetivo de describir el comportamiento clínico y
epidemiológico de la hemorragia subaracnoidea en pacientes atendidos en el área de
encamamiento del Hospital General San Juan de Dios, realizó un estudio descriptivo
sobre el estado cognitivo de los 38 pacientes, en el momento del egreso. Para ello
aplicó una escala de tipo Likert a la población escogida. Los resultados indicaron que
29 de los sujetos presentaron signos de alteración a nivel cognitivo. Las áreas con
mayor afectación fueron la atención, capacidad de cálculo y memoria de trabajo.
Informó que este tipo de pacientes presentan secuelas de deterioro cognitivo, y que las
mismas pueden ser evaluadas por una escala como la aplicada.
En otro estudio, Acevedo (2007) tuvo como objetivo evaluar alteraciones en el lenguaje
y determinar los tipos de afasia en los pacientes de la emergencia del Hospital General
San Juan de Dios, creó una ficha basada en el Test de denominación de Boston. La
investigación se realizó con una muestra de 40 sujetos, de los cuales 24 eran varones y
16 mujeres, quienes presentaban signos de afasia al momento de ingresar al servicio
de emergencia de la institución. Se aplicó el instrumento de investigación, al analizar los
resultados, mostraron que la afasia de Broca tiene una prevalencia del 48%, sobre la
afasia de Wernike que se presento en un 32%, el resto de los sujetos evaluados no
presentó afasia. Concluyó que el instrumento utilizado determina el tipo de afasia que
presentan los pacientes, al ser evaluados clínicamente.
En la investigación “Deterioro cognitivo y vejez”, realizada por Cajas (2007), estudió una
muestra de 20 adultos y adultas mayores, entre las edades de 60 y más años, 10
institucionalizados y 10 no institucionalizados. El objetivo era determinar los niveles de
deterioro cognitivo y de adaptación psicosocial de los sujetos. Realizó un muestreo
intencionado y aplicó el Mini Mental Test de Folstein y la escala de adaptación de Bell.
Los resultados indicaron que un 20% de los sujetos presentaron deterioro cognitivo
leve, 25% deterioro cognitivo moderado y 35% deterioro cognitivo severo. Concluyó
que el Mini Mental Test de Folstein es un instrumento confiable para el diagnóstico
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clínico del deterioro cognitivo, que el mismo no influye en la adaptación psicosocial de
los adultos mayores.
Por otro lado Molina (2001) realizó un estudio ex post facto, con el objetivo de
determinar el grado de deterioro en la memoria en adultos mayores, la muestra fue
conformada por 60 sujetos de ambos sexos. Aplicó el Mini Mental Test de Folstein. Los
resultados indicaron que se presentaron los mismos casos de demencia en hombres y
en mujeres, quienes presentaron mayor deterioro de memoria fueron las mujeres.
Concluyó que existe la misma prevalencia para el deterioro de la memoria en los
adultos mayores en ambos sexos.
Asimismo, Gómez (1996), realizó una investigación con el objetivo de implementar un
test corto que permitiera la evaluación del estado cognitivo y mental de pacientes
adultos mayores, que asisten a la clínica de psiquiatría del Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social (IGSS). Aplicó el Mini Mental Test de Folstein a una muestra de
adultos mayores, con más de 60 años y realizó un estudio prospectivo, con los sujetos
que asistieron a la mencionada clínica, durante el período del 10 de enero al 10 de
marzo de 1996. Demostró que, de los sujetos evaluados, el 68% de los casos padece
deterioro mental y cognitivo, en una clasificación de leve a moderado, 24% padece
deterioro mental y cognitivo severo y el 8% de los sujetos evaluados, no presentan
alteración mental y cognitiva. Recomendó utilizar como parte de la evaluación clínica el
Mini Mental Test de Folstein, para dar seguimiento a los pacientes con alteraciones del
estado cognitivo y mental.
A nivel internacional se han realizado diversas investigaciones sobre el tema.
En Italia, Amato y Benedetta (2009) realizaron una evaluación neuropsicológica a un
grupo de 50 pacientes con diagnóstico de Esclerosis Múltiple, atendidos por la unidad
de neurología del Hospital Carreggi, Florencia, Italia. El objetivo era determinar las
áreas cognitivas con mayor prevalencia de deterioro. Propusieron una batería de
pruebas neuropsicológicas conformada por: el Cuestionario de Screening
neuropsicológico de la Esclerosis Multiple, el Test de símbolo dígito, el Paced Serial
Addition Test (PASAT), la Bateria breve de Rao y el Minimal Assessment of Cognitive
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Function in Multiple Sclerosis. Los resultados indicaron, que la función con mayor
deterioro era la memoria con una prevalencia de entre el 22 y 31% de deterioro de los
casos, seguida por la atención compleja y sus funciones como son la atención
sostenida y atención alterna, la velocidad de elaboración de la información, las
funciones ejecutivas como el razonamiento abstracto, la resolución de problemas, la
planificación de estrategias, la fluidez verbal y la capacidad visuo-espacial. Concluyeron
que las pruebas propuestas, ayudan a determinar el nivel de deterioro cognitivo en los
pacientes con el diagnóstico indicado.
Por su parte Chade (2008), realizó una investigación con el objetivo de validar la
versión española del Addenbrooke´s Cognitive Examination (ACE) y evaluar el deterioro
cognitivo en pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Aplicó el
instrumento a 77 pacientes con el mencionado diagnóstico, 22 pacientes con demencia
y 53 personas sanas. Los resultados indicaron que los sujetos con diagnóstico de
enfermedad de Parkinson obtuvieron puntuaciones altas en la escala y la diferencia era
estadísticamente significativa con los resultados de las personas sanas y de los
pacientes con diagnóstico de demencia. Concluyó que la versión española del ACE es
capaz de evaluar el nivel de deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson.
En otra investigación, Domenech (2004) con el objetivo de implementar un programa
para mejorar la memoría realizó la evaluación de un grupo de pacientes con diagnóstico
de Alzheimer y utilizó las escalas de evaluación neuropsicológica: Mini mental Test de
Folstein, el Alzhimer´s Disease Assessment Scale (ADAS), el Test Conductual de
memoria de Rivermead, la Escala Blessed y el Neuropsychiatric Inventory de
Cummings. Aplicó las pruebas a un grupo de 24 sujetos provenientes de la Unidad de
diagnóstico de Trastornos cognitivos y de la conducta de la Fundación ACE Insitut
Catalá de Neurociencias aplicades, Barcelona España. Dividió al grupo en dos
subgrupos, uno control y otro experimental, aplicó la batería de pruebas y realizó un
taller de memoria. Los resultados del pretest indicaron deterioro leve en la cognición en
general, lo cual constituía un criterio de inclusión para la investigación. Concluyó que
los resultados de la batería de pruebas en el postest mejoraron notablemente, en las
áreas con alteración como fueron la memoria y la atención.
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Por otro lado, Ure (2004) en el estudio “Deterioro cognitivo de pacientes con epilepsia”,
estudió a un grupo de 100 pacientes con epilepsia y aplicó una batería de pruebas
neuropsicológicas. El objetivo era identificar el nivel de deterioro cognitivo y determinar
las áreas afectadas en el cerebro de los pacientes. Comprobó que el 80% de los casos
padece una afección, al menos leve, de compromiso en la cognición. Concluyó que las
pruebas neuropsicológicas aplicadas permiten identificar las variables de afectación y
localización de las áreas afectadas.
En su investigación, Gómez, Bonnin, Gómez, Yanes y González (2003) aplicaron el
Mini Mental Test de Folstein a un grupo de 286 personas mayores de 65 años, que
frecuentaban alguno de los tres consultorios del Policlínico “Primero de enero” en la
Habana, Cuba. Realizaron un estudio de tipo descriptivo – prospectivo con el objetivo
de determinar los niveles de deterioro en las funciones cognitivas de los sujetos.
Aplicaron el instrumento y dieron seguimiento a los pacientes. Los resultados
evidenciaron una frecuencia de deterioro cognitivo de 9.4%. El mayor porcentaje de
sujetos afecaso se encontró en el grupo etario de 85 a 89 años (33.3%). El grupo más
afectado correspondió al sexo femenino (70.3%). Indicó además que existen factores,
tales como, el consumo de tabaco, el diagnóstico de hipertensión arterial, entre otros,
que influyen en las alteraciones cognitivas, concluyendo que estos factores influyen,
como constantes clínicas, en el diagnóstico de un nivel leve a moderado de deterioro
cognitivo.
Por su parte, Borriello, Iannucci, Dionisi y Balbi (2002) realizaron una evaluación
cognitiva a un grupo de 85 pacientes psiquiátricos, del Centro Diurno Departamental de
la ciudad de Roma, Italia. El objetivo era determinar el nivel de deterioro cognitivo, en
estos pacientes y la posibilidad de intervención en rehabilitación y establecer una
comparación de los grados de déficit en más de una función cognitiva y la relación con
los diagnósticos psiquiátricos de los pacientes. Utilizaron un protocolo de diagnóstico
neuropsicológico, aprobado por la dirección del Centro Diurno Departamental.
Confirmaron la presencia de déficit en la atención selectiva, la memoria y en las
funciones ejecutivas de los sujetos de la investigación concluyendo que la contribución
del diagnóstico neuropsicológico al proyecto terapéutico y de rehabilitación del paciente
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grave, puede conducir a importantes transformaciones en la estrategia de la elección de
técnicas para la intervención clínica de los pacientes.
Por último, Casanova (2001), en la investigación “Principales causas de trastornos
cognoscitivos de atención primaria”, estudió a 234 pacientes, aparentemente sanos de
dos consultorios médicos pertenecientes al policlínico Héroes del Moncada, La Habana,
Cuba. El objetivo era detectar la presencia de deterioro cognitivo en la población mayor
de 60 años en esos consultorios. Aplicó pruebas neuropsicológicas de tipo encuesta
para medir el tipo y el grado de deterioro, además de su relación con la edad. Con los
resultados demostró que un 19.66 % de los casos presentaron alguna manifestación de
deterioro cognitivo, correspondiendo los mayores porcentajes a problemas en la
memoria, siguiendo en orden la orientación y luego el juicio y pensamiento
respectivamente. De los 46 pacientes con deterioro, 36 tenían una edad superior a los
70 años. Concluyó que los resultados obtenidos indican la tendencia creciente, de un
síndrome de deterioro cognitivo y el factor edad como índice de riesgo para la aparición
de este tipo de alteración.
En las investigaciones descritas anteriormente, los autores concuerdan en la
importancia que representa la elección de escalas y test neuropsicológicos en la
evaluación de funciones cognitivas, para determinar presencia o no de deterioro.
A continuación se detallan las definiciones y aspectos teóricos que sustentan las bases
de la presente investigación.
1.1 Cognición y Funciones Cognitivas:
Se define por cognición a las funciones que permiten al organismo reunir información
relativa a su ambiente, almacenarla, analizarla, valorarla, transformarla, para después
utilizarla y actuar en el mundo circundante (Galimberti, 2007).
La tarea principal de las funciones cognitivas, es que la persona perciba el entorno,
procese la información y reaccione al estímulo de manera racional.
Según Gambini (2007) para comprender el concepto de Funciones Cognitivas se suelen
distinguir tres actividades principales:
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La percepción como el conjunto de funciones psicológicas, que permiten al
organismo adquirir informaciones acerca del estado y los cambios de su entorno,
gracias a la acción de órganos especializados, como la vista, el oído, el olfato, el
gusto y el tacto. Además es posible obtener informaciones sobre el estado del
propio cuerpo a través de la sensibilidad propioceptiva o interoceptiva.
La representación como la renovación de la experiencia perceptiva, en ausencia
del estímulo sensorial. La representación ocupa un espacio intermedio entre la
particularidad de la percepción y la universalidad del concepto al que se llega por
abstracción.
La inteligencia entendida como el conjunto de procesos mentales específicamente
humanos, que abarcan el razonamiento lógico, la capacidad de formular
valoraciones, la capacidad de perseguir un fin incluso a largo plazo, eligiendo los
medios apropiados, la capacidad de autocorrección y autocrítica.
Respecto a las funciones cognitivas otros autores han propuesto clasificaciones para su
estudio, tal es el caso de Berubé (1991), quien propone una división en cuatro áreas:
Funciones receptivas que permiten la adquisición, el procesamiento, la
clasificación y la integración de la información.
La memoria y el aprendizaje que permiten el almacenamiento y el acceso a la
información.
El pensamiento o la razón, relacionadas con la organización y la reorganización
mental de la información.
Las funciones expresivas que permiten la comunicación y la acción.
Otra clasificación de las funciones cognitivas, es la propuesta por Ardilla y Roselli
(2007) quienes señalan que las funciones cognitivas que se evalúan en
neuropsicología son:
Conciencia: definida como el conocimiento simultáneo, en la unidad del tiempo, de
sí mismo y del mundo circundante y, por tanto, el reflejo de la realidad.
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Motricidad: capacidad de movimiento posibilitado por neuronas presentes en la
corteza del lóbulo prefrontal, en el área motriz situada inmediatamente delante de la
cisura de Rolando.
Atención: capacidad para seleccionar los estímulos y de poner en acción los
mecanismos responsables del almacenaje de las informaciones en los depósitos de
la memoria de corto y largo plazo con influencia directa en la eficiencia de las
capacidades de respuesta en las tareas de vigilancia.
Orientación: Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento
determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus
intereses y necesidades.
Lenguaje: conjunto de códigos que permiten transmitir, conservar y elaborar
informaciones mediante signos intersubjetivos capaces de significar algo diferente
de lo que son en sí mismos.
Percepción: conjunto de funciones que permiten captar los estímulos del mundo
exterior, adquirir información y determinar cambios en el entorno.
Memoria: capacidad para conservar las huellas de sus experiencias pasadas y
servirse de ellas para relacionarse con el mundo y con los acontecimientos futuros.
Personalidad: conjunto de características psíquicas y modalidades de
comportamiento que, en su integración, constituyen el núcleo irreductible de un
individuo, que perdura como tal en la multiplicidad y en diversidad de las
situaciones ambientales en las que se manifiesta y actúa.
Afectividad: Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los
sentimientos, las emociones y el ánimo (humor). Por sentimientos se entiende
estados afectivos complejos, duraderos y no intensos. Las emociones son también
estados afectivos que aparecen de manera brusca, más o menos violenta, pero de
pasajera duración. El estado de ánimo es la manifestación afectiva prevalente y
subjetiva que domina la experiencia total de un individuo en un momento dado, e
indicaría el equilibrio que existe entre los distintos sistemas funcionales del
organismo y el grado en que las circunstancias ambientales satisfacen las
necesidades e intereses del sujeto.
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Pensamiento: Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto
de un objeto o situación. Así, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en sentido
amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar.
Estas funciones interactúan entre sí para realizar la función cognitiva global que como
indican Loggat y Castro (2010), ayudan a la persona a percibir la información de su
entorno y procesarla para reaccionar según sea necesario ante los estímulos
ambientales y garantizar su supervivencia.
1.2. Alteraciones de las funciones cognitivas
Rotondo (1998) presenta la descripción de las principales alteraciones que pueden
evaluarse y detectarse en las funciones cognitivas:
Conciencia
Estrechamiento anormal: Consiste en la reducción del campo de la conciencia
por selección sistemática de los contenidos actuales y pasados. Pueden
agregarse juicios falsos sobre la realidad y pseudopercepciones de tipo
alucinaciones negativas.
Entorpecimiento: La característica fundamental es la mengua o pérdida de la
lucidez y de la vigilancia. De acuerdo a la duración puede variar desde las
llamadas ausencias, intermitencias brevísimas (segundos) de la conciencia sin
recuerdo posterior, hasta la que aparece en los traumatismos encéfalo
craneanos graves que pueden durar horas, días, meses y, raramente, años.
Anublamiento: Consiste en que, además del entorpecimiento en grado
variable, se agrega productividad anormal de otras funciones parciales.
Presenta algunas variables tales como: Estado oniroide, embriaguez, estado
crepuscular, delirio, alucinosis aguda y confusión mental.
Motricidad:
Alteraciones cuantitativas: Agitación, se refiere al aumento patológico de la
actividad motriz, muchas veces acompañada de la psíquica. El estupor se
refiere a la ausencia patológica de movimientos sin respuesta a los estimulos
habituales y se acompaña o no de alteraciones del tono muscular. Su duración
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es variable, entre horas, días o semanas. Un grado menor de estupor se
denomina inhibición. El estupor disociativo (histérico), llamado también
psicógeno o estado cataléptico, se caracteriza porque junto con la inmovilidad
patológica no se encuentra resistencia negativista ni hipertonías musculares y
cuando más una ligera hipotonía. Estupor melancólico, caracterizado por una
facies de profunda tristeza, mutismo completo y aunque la inmovilidad es
extrema, habitualmente el paciente se levanta para realizar sus necesidades
elementales. Estupor maníaco, llega a la inmovilidad consecutiva a una fase de
hiperactividad o de agitación. Estupor catatónico, es el estupor por excelencia;
la actividad motora presenta grados diversos que van desde empobrecimiento y
lentificación de los movimientos hasta la pérdida total de ellos. Otra alteración
cuantitativa es la abulia, definida como la incapacidad absoluta para culminar un
acto voluntario por falta de decisión, especialmente, para los actos voluntarios
superiores; puede ser transitoria o permanente.
Cualitativos: dentro de estas alteraciones se debe considerar los impulsos
irresistibles que consisten en la ejecución irrefrenable de algunos actos en
forma muchas veces violenta y que escapan a todo control; existe cleptomanía,
es decir, apropiación de objetos ajenos sin tener en cuenta el valor pecuniario
de éstos; la dromomania o fuga, que es la aparente necesidad imperiosa de
cambiar de lugar o alejarse del medio habitual; la piromanía que es el impulso a
producir incendios.
Atención:
Distraibilidad e inestabilidad de la atención: Es cuando la capacidad de
concentración no se mantiene lo suficiente y, por lo tanto, no existe la tenacidad
necesaria para sostener un adecuado examen del estímulo.
Hiperprosexia: Opuesta a la anterior, es la concentración tenaz y constante de
la atención sobre un estímulo o grupo de ellos con exclusión casi total de los
otros que suceden alrededor de la persona.
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Indiferencia anormal: Es la falta de interés (prestar atención) a los
acontecimientos del medio ambiente que normalemente intereaarían a cualquier
persona
Perplejidad anormal: Deriva de los contenidos extraños y sobreagregados que
impiden la determinación del problema actual y que pueden producir extrañeza
o ansiedad ante esta incapacidad.
Frustración del objetivo: Es la falla en la culminación de la dirección de la
atención hacia el estímulo escogido por la aparición de experiencias ajenas que
la desvían o interrumpen de la meta precisa.
Para Manes (2011), la atención es una de las funciones que generalmente se
conserva durante el envejecimiento, a no ser que se asocie a una patología que
comprometa la atención, esta es una de las que menos consecuencias tiene, en
cuanto a sostener la atención durante una tarea, sin embargo el procesamiento
de la información tiende a enlentecerse a medida que avanzan los años.
Orientación:
Desorientación autopsíquica: Es aquella que se refiere a la persona (no saber
quién es) y que puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la
memoria o con una interpretación delusiva.
Desorientación alopsíquica: Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar
(ubicación). Se presenta en similares condiciones que la anterior.
Desorientación en el cálculo del tiempo: se presenta la lentificación o
aceleración del tiempo transcurrido, como sucede en los síndromes depresivos
o maníacos respectivamente.
Lenguaje: Las alteraciones del lenguaje se dividen en: alteraciones del lenguaje
oral, de lenguaje escrito y del lenguaje mímico.
Alteraciones del lenguaje oral: Disartria, definida como la dificultad para la
articulación de las palabras que contienen determinadas letras. Anartria, es el
grado mayor de la anterior; el paciente sólo puede emitir un gorjeo. Dislalia, es
un defecto de pronunciación de las palabras por dificultad en la emisión del
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sonido correcto de determinada letra, por ejemplo: rotaciscmo para la “erre”,
labdacismmo para la “ele” y sirmacismo para la “ese”. Afasia, es la imposibilidad
de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito y de entender las palabras
que se le dirigen. Verborrea, es la exageración del lenguaje hablado por
aumento de su productividad y, frecuentemente, coincidente con una
aceleración del tiempo psíquico. Mutismo, es la ausencia del lenguaje hablado
que se presenta en la inhibición grave de la depresión melancólica, en la
catatonia esquizofrénica y en la simulación. Musitación, se trata de movimientos
de los labios sin expresión de sonidos o en los que existe una murmuración
constante, en voz muy baja, como si se hablara consigo mismo. Soliloquio, el
paciente habla en voz alta acompañándose de ademanes y gestos, como
dirigiéndose a un auditorio imaginario. Neologismos: es el uso de palabras
inventadas o condensadas, comprensibles sólo para el paciente. Ensalada de
palabras, se caracteriza por la emisión de palabras sin conexión alguna y, por lo
tanto, el discurso se torna incomprensible. Ecolalia, es la repetición no
intencionada por parte del paciente de la palabra o frase dirigida por el
interlocutor, generalmente, con la misma entonación. Logoclonía, es la
repetición múltiple y compulsiva de la última sílaba de las palabras. Coprolalia,
es el empleo incontrolable de palabras obscenas. Verbilocuencia, es el uso
innecesario de rebuscadas palabras y formas gramaticales utilizadas.
Verbigeración, es la repetición frecuente y anormal de un vocablo o frase corta
que se intercala en el discurso.
Alteraciones del lenguaje escrito: Disgrafía, es la dificultad de elegir las letras
que ha de formar palabras debido, generalmente a alteraciones en los
mecanismos motores. Agrafia, es la incapacidad de escribir por ausencia total
de las imágenes gráficas. Macrografía y micrografía, son formas de disgrafia; la
primera consiste en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con
tendencia a dirigirse hacia arriba; en la segunda, los trazos son muy pequeños y
con tendencia a dirigirse hacia abajo. Debe tomarse en cuenta el contenido del
lenguaje escrito en la evaluación ya que guardan relación con el estado mental
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del paciente de tal manera que pueden estar presentes las mismas alteraciones
del lenguaje oral.
Alteraciones del lenguaje mímico: Hipermimia, es la exageración de los
rasgos fisonómicos en relación o no al estado afectivo dominante. La
acentuación de las arrugas de la frente que forman la omega en la depresión,
las verticales del entrecejo que dan el signo de Veraguth y ambos, más las
comisuras labiales caídas y la cabeza inclinada, reciben el nombre de Shule en
la melancolía. Hipomimia, es la marcada disminución de la mímica. La
expresión facial del paralítico general con la desaparición de las arrugas y
surcos nasogeniano y nasolabial es característica. Amimia, es la inmovilidad de
la expresión facial que no traduce vida afectiva. Ecomimia, es la ecolalia en
relación a la mímica. Paramimia, es la gesticulación que no corresponde ni a las
palabras expresadas ni al estado afectivo dominante.
Percepción:
En cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa orgánica, lo que
significa que las experiencias perceptivas son más vívidas, cromáticas,
sensibles o audibles. Puede estar disminuida, también sin causa orgánica, y por
lo cual las características de la percepción son menos vivaces o nítidas que lo
normal, de tal manera que en la sensibilidad general llega hasta la analgesia; en
la esfera visual que todo aparezca pálido y gris.
En cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la generalización o falta de
uno más de los caracteres perceptivos como sucede en la xantopia y cloropsia
por altos niveles de xantosina o bilirrubina circulante, o en la visión coloreada
como consecuencia del consumo de sustancias psicodisléticas, o en la
ausencia de la visión de un color como ocurre en la ceguera cromática o
daltonismo. En la sinestesia, que es la unión en un mismo órgano sensorial de
la propia respuesta perceptiva y de otra ajena, como sucede en la audición
coloreada.
En cuanto a la forma espacial, están las dismegalopsias y sus variedades
como las micropsias, macropsias y metamorfopsias que se caracterizan porque
24
los objetos se perciben más pequeños, más grandes o con modificaciones
simultáneas de la forma y el tamaño en el mismo objeto, respectivamente; todos
estos trastornos se producen cuando hay lesión cerebral o en casos de delirium
tremens o bajo efectos de sustancias psicodislétpicas.
Pseudopercepciones, son alteraciones que consisten en percibir objetos que
no existen en la realidad o, si existen, adquieren apariencia distinta o extraña. A
las primeras se les denomina alucinaciones, que pueden presentarse en cada
órgano de los sentidos, siendo las más frecuentes las auditivas, que varían
desde sonidos elementales hasta pseudoperceptos de contenidos melódicos,
musicales o voces humanas perfectamente organizadas. Las alucinaciones
visuales también van de las simples a las complejas: fotopsias o fotomas a
fantopsias hasta verdaderas escenificiaciones. Las alucinaciones extracámpicas
son las que se presentan fuera del campo visual; próximas a estas están las
cogniciones corpóreas, que consisten en la certidumbre de la existencia de algo
o alguien con carácter de percepción real detrás o arriba del sujeto. Las
hipnagógicas y las hipnopómpicas son las que suceden antes de conciliar el
sueño o al momento de despertar, respectivamente; las negativas se refieren a
la ausencia de visión de objetos presentes como sucede en trastornos
disociativos que antiguamente se calificaban de histeria. Las alucinaciones del
gusto y olfato son menos frecuentes y diferenciadas; se presentan en el aura de
la epilepsia, especialmente la psicomotora, y en algunos esquizofrénicos que
relatan el envío de olores y sabores. Otro tipo de alucinaciones son las del
esquema corporal que van desde considerar que el cuerpo crece de tamaño o
disminuye, se desfigura se hace más grueso, más pesado, más ligero hasta que
solo partes del cuerpo cambian de forma y tamaño. Pseudolevitación, como la
sensación de ingravidez que el paciente interpreta como capacidad de volar.
Autoscopia, fenómeno ilusorio raro, consiste en la visión del propio cuerpo o
parte de él, interna o externa, como un doble o imagen en espejo.
25
Memoria:
Cuantitativas: Las hipermnesias consisten en un aumento extraordinario de la
capacidad recordatoria muchas veces cuajado de hechos triviales. Las
amnesias se definen de manera general como la pérdida de la función
memorística; éstas pueden referirse a la evocación y estar en relación a la
extensión y al contenido. Es así como puede existir amnesia masiva cuando
compromete grandes porciones del pasado o de todo él; amnesia lacunar
cuando sólo compromete porciones limitadas; amnesia selectiva, cuando el
olvido se refiere a determinadas informaciones relacionadas entre sí, aunque
pertenezcan a diferentes épocas de la vida del sujeto. Las dismnesias,
conocidas como hipomnesias, pueden estar en relación a la dificultad de
mantener nuevas informaciones; dismnesia de fijación o dificultad para evocar
de nuevo los hechos u objetos que antes se recordaban con facilidad.
Dismnesia de evocación es la dificultad para recordad en el momento oportuno
datos que antes se evocaban adecuadamente, pero estos recuerdos pueden
aparecer en otras circunstancias sin esfuerzo alguno.
Cualitativas: Las paramnesias son fallas en el proceso de reconocimiento,
localización y evocación, pero desde e punto de vista de la calidad. En cuanto al
reconocimiento están los efectos Dejá vu y dejá vécu que se caracterizan
porque el sujeto tiene la sensación de haber visto o haber experimentado
respectivamente con anterioridad el lugar o la situación en que se encuentra y
que de hecho le es conocido. Falso reconocimiento, es la atribución de la
calidad de conocido con certidumbre a un objeto o situación percibida o no por
primera vez. Las confabulaciones son falsos recuerdos de sucesos verosímiles
que el sujeto considera que realizó o presenció, muchas veces a partir de la
insinuación premeditada del examinador.
En el caso de las personas que envejecen, la memoria suele ser una de las
áreas con mayor compromiso, debido a que la fijación de la información suele
verse alterada sea por poco o ningún entrenamiento adecuado para fijar la
información, como por factores propios del deterioro del cerebro y de esta
función, que no necesariamente se asocia a un daño o lesión cerebral. La
26
pérdida de memoria sí debe volverse preocupante cuando, de manifestarse en
episodios aislados, se transforma en una traba para las tareas cotidianas, la
vida familiar o la actividad laboral. (Manes, 2011).
Afectividad:
Angustia o ansiedad: Es una respuesta emocional lógica del organismo ante
lo nuevo y lo no estructurado, muchas veces necesaria (mientras no
desorganice la conducta), como sucede durante el aprendizaje. Como
respuesta global del organismo tiene un correlato fisiológico, especialmente en
relación al sistema nervioso autonómico, que se traduce por tensión, aprensión,
temor, excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial.
Tristeza: Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaña
de relajación con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono monótono,
cansado, lento o quejumbroso de la voz. Puede o no existir llanto, pero cuando
existe es muy significativo, pese a que sea contenido por el sujeto. El grado
máximo de la tristeza se denomina melancolía y los intermedios distimias.
Depresión: Es un síndrome que tiene como síntomas cardinales a la tristeza o
al estado de ánimo venido a menos, a la dificultad para elaborar el
pensamiento, a la lentificación motora. El deprimido se siente desanimado,
pesimista, deseperanzado y desesperado. Se añade además la mengua o
pérdida del interés por los objetos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento
de culpa, ideas de suicidio y de muerte, disminución del apetito, estreñimiento,
insomnio, impotencia o frigidez como un compromiso del estado vital.
Alegría: Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfacción que se
acompaña de viveza y variabilidad de gestos y movimientos y de un tono de voz
de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas. El júbilo o euforia es el
grado máximo de alegría, y ésta es uno de los síntomas obligados del síndrome
maníaco.
Manía o síndrome maníaco: Tiene como síntomas cardinales, a la manera de
la depresión, el estado anímico de inestable euforia con elación, la presión para
verbalizar que pueda llegar al pensamiento ideofugal (fuga de ideas) y el
27
aumento de la actividad motora que puede ascender hasta una solemne
agitación. A esta sintomatología básica se agregan con frecuencia, la
distraibilidad de la atención y el optimismo con sobrevaloración de las
capacidades físicas y mentales acompañado de ideas megalomaníacas.
Cuando se presenta atenuado se le denomina hipomanía.
Apatía: Es la incapacidad, más o menos prolongada, para experimentar
sentimientos con conservación de las funciones cognitivas. Existe una carencia
de afecto o de su expresividad. No hay capacidad de goce o de sufrimiento.
Ambitimia o ambivalencia afectiva: Es la adjudicación de sentimientos o
emociones opuestos, aparentemente irreconciliables, sobre un mismo sujeto,
objeto o situación en un mismo momento. Se presenta, a veces, cuando hay
compromiso de la conciencia.
Paratimia, discordancia o incongruencia ideoafectivas: Es la falta de
relación entre lo expresado verbalmente y el vivenciar afectivo cuantitativa y
cualitativamente.
Labilidad emocional: Es la presencia de rápidos y a veces contradictorios
cambios emocionales. Se nos impone como desproporcionado a los estímulos
de la situación. Consiste en accesos de risa o de llanto de variable intensidad
por estímulos estresantes o a veces inocuos.
Inversión de los afectos: Se refiere a la irrupción de sentimientos opuestos a
los que anteriormente manifestaba el paciente hacia otras personas. El cambio
puede ser gradual y comprensible o súbito e incomprensible.
Anhedonia: Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin pérdida de las
funciones cognitivas.
Alexitimia: Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los estados
afectivos.
Pensamiento: Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el
curso o progresión y en lo formal o intrínseco.
Contenido: Pensamiento delusional o delirante es aquel que se relaciona
especialmente, con la alteración del juicio, es decir, con la creencia o el saber
28
erróneo e inmodificable pese a los argumentos lógicos en contra. Cuando se
presenta sin antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconocibles, se
denomina delusión o delirio y cuando deriva de una experiencia mórbida,
perceptiva o afectiva frecuentemente se designa como idea delusiva, delusión
secundaria o delirio secundario. Otra alteración sobre el contenido es el
pensamiento obsesivo, se refiere a pensamientos, representaciones o grupos
de pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que, en
reaparición constante e inoportuna, tienen tendencia a la repetición infinita y a la
incoercibilidad, a pesar del esfuerzo voluntario para desecharlos. El
pensamiento obsesivo puede convertirse en una preocupación exclusiva
llevando a la duda que obliga a la repetición interminable que en el caso del
acto, se denomina compulsión, es decir, el pensar que no se ha ejecutado bien
un acto simple o complejo que obliga a recomenzarlo o repetirlo en su totalidad.
Otra alteración es el pensamiento fóbico, constituido por ideas que aparejan
temores irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes cuya presencia
real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede llegar hasta el pánico.
Las ideas sobrevaloradas son otra forma de alteración del pensamiento en el
que el aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional, de
manera que éstos tienen un lugar privilegiado en la vida del sujeto llegando a
orientar unilateralmente su conducta.
Curso o progresión: La disgregación del pensamiento consiste en la
asociación laxa, distante o ilógica de pensamientos entre sí que tornan
incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el paciente elabore
frases que, siendo adecuadas por separado, no están relacionadas
consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento no llega a una conclusión
veraz. El pensamiento inhibido o lentificado es manifestado por el paciente
como una dificultad en su fluidez; las asociaciones son escasas y existe una
franca dificultad en la elaboración mental con una pobre variedad ideacional
que, sin embargo con esfuerzo logra un pensamiento completivo. La
aceleración del pensamiento y la fuga de ideas se da cuando se pierde la
dirección hacia la meta inicial que originó el pensamiento, se cambia con
29
frecuencia a otras por intercurrencias externas o internas intercaladas, que la
distraen constantemente o por la superficialidad y fugacidad de las
asociaciones. El pensamiento prolijo o circunstancial tiene como fundamento la
mengua de la capacidad de síntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial de
lo accesorio, elaborando un discurso cargado de minuciosidades y detalles que
intervienen en los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el
relato, aunque no se pierde el sentido principal, llegando a conclusiones
precisas y concordantes con la realidad.
Formales o intrínsecos: El pensamiento esquizofrénico se rige por una serie
de características como que el sujeto piensa mayormente en términos más
concretos, realistas y factuales y como consecuencia las cosas tienen un valor
más personal que simbólico. Pensamiento autístico en el que el mundo
subjetivo se impone sobre el objetivo, haciendo caso omiso de la realidad
presente aunque la percibe correctamente. La enajenación del pensamiento
implica que éste escapa al control del sujeto perdiendo su autonomía. La
ambivalencia consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto, objeto
o situación en un mismo momento. Pensamiento demencial caracterizado por
una estructura rudimentaria donde los conceptos son escasos, la abstracción y
generalización, siempre difíciles, precaria comprensión en general, es de origen
adquirido. Los neologismos consisten en la formación de nuevas palabras a
base de uniones, de una parte del vocablo con una parte de otro, y las cuales
adquieren un significado especial.
1.3 Deterioro Cognitivo
Deterioro es el progresivo compromiso de las funciones psíquicas por alteraciones
anátomo-patológicas, procesos involutivos, consecuencias de traumas o como efecto
de psicosis funcionales. Al principio se dañan las facultades intelectuales, como la
ideación, la memoria, la atención, la crítica, y el juicio. Posteriormente se involucran en
el proceso de deterioro la voluntad, la afectividad y el comportamiento, hasta llegar a la
destrucción global de la personalidad (Galimberti, 2007).
30
Para Sevilla, Corrales y Ortíz (2007) la definición aceptada para este término es la de
deterioro persistente y global de las funciones intelectuales adquiridas previamente con
preservación del nivel de vigliancia. Se origina por efecto de una lesión orgánica difusa
o multifocal cerebral. La pérdida de la memoria y de otras funciones superiores debe
interferir con el rendimiento laboral o social del individuo, originando una desadaptación
social y una menor funcionalidad (Peña-Casanova J. , 2007).
Se utiliza en otros casos la definición como demencia que etimologicamente significa
falta de juicio (Galimberti, 2007).
Por demencia se entienden las alteraciones persistentes en el tiempo con una
manifestación de forma gradual y lentamente progresiva a lo largo de varios meses de
evolución, no siendo incluidos los acontecidos de forma aguda (Peña-Casanova J. ,
2007). Con esta definición, se excluyen otras anomalías de funciones específicas
cuando aparecen de forma aislada, así como otros defectos en la adquisición de dichas
funciones y trastornos de vigilancia o de la reactividad (delirium, coma, estado
vegetativo crónico, mutismo acinético, etc.)
Esta terminología exige, además, que el deterioro cognitivo existente interfiera con las
actividades de la vida diaria del paciente. La palabra deterioro señala que este trastorno
es adquirido, y que aparece en una persona con funciones cognitivas conservadas
previamente o con un empeoramiento de dichas funciones con respeto a un nivel previo
superior (Sevilla, Corrales y Ortíz, 2007).
Por tanto el Deterioro Cognitivo o Cognoscitivo es el progresivo compromiso de las
funciones relacionadas con los procesos mentales como son la percepción, la
representación y la inteligencia (Gambini, 2007).
Según la clasificación de Ardila y Rosselli (2007) los tipos de alteraciones en las
funciones cognitivas son las siguientes:
Motricidad: Negligencia e impersistencia motora, tono anormal, anormalidades en
la marcha, cambios en el control de los esfínteres, hiperactividad, ecopraxia,
conducta de utilización, desorganización comportamental, perseveración.
31
Atención: Cambios en la activación, cambios en las respuestas de orientación,
disminución de las formas dirigidas de atención.
Lenguaje: Afasia, mutismo, errores en la denominación, carencia de control verbal
sobre el comportamiento, concretismo verbal, disdecoro verbal.
Percepción: Limitaciones en los movimientos oculares, inadecuada interpretación
perceptual.
Memoria: Improductividad en pruebas de retención, amnesia inespecífica,
desorganización secuencial de la memoria, defectos de la metamemoria, defectos
en la memoria de trabajo, alteraciones en la vivencia del tiempo.
Personalidad: cambios en el control de impulsos, seudodepresión y
seudopsicopatía.
1.3.1 Niveles de deterioro cognitivo
El nivel de deterioro cognitivo se clasifica según el grado de alteración en la persona de
las distintas funciones cognitivas y los cambios en la ejecución de actividades de vida
diaria que la persona realiza. Según la clasificación del nivel de deterioro cognitivo
puede realizarse como se presenta a continuación: (Ardila y Rosselli, 2007)
Deterioro cognitivo leve: Implica deterioro leve de la memoria y de algunas
funciones cognitivas superiores; a menudo no se puede objetivar, sin ninguna
repercusión sobre la vida diaria del paciente.
Demencia leve: se comienza a afectar la situación funcional del paciente.
Comienzan a resentirse de forma leve las actividades de la vida diaria. El paciente
suele presentar cierto grado de desorientación en el tiempo y en el espacio, olvida
nombres de personas muy conocidas, se evidencian problemas con la memoria
reciente y puede presentar algunos cambios en su conducta (irritabilidad, al humor,
etc.)
Demencia moderada: los síntomas cognitivos se hacen evidentes, afectando
diversas áreas de la vida del paciente (dificultad de comprensión de órdenes,
dificultades de aprendizaje, desorientación temporo espacial, errores en las
funciones de cálculo numérico, etc.). La afectación de las actividades
instrumentales de la vida diaria comienza a hacerse evidente y lentamente y de
32
modo progresivo se afectan las actividades básicas de la vida diaria. La afectación
de la conducta es frecuente, apareciendo agitación, agresividad, ansiedad o incluso
depresión.
Demencia grave: la mayoría de las veces ya se hace imposible comunicarse con el
paciente, no comprende lo que se le dice y lo que dice no tiene sentido. Hay
pérdida total de la memoria remota e incapacidad para escribir y cuidar de sí
mismo. El paciente es totalmente dependiente para las actividades básicas de la
vida diaria.
Peña-Casanova (2007), clasifica de la siguiente manera los cuadros de deterioro tipo
demencial:
Leves: El paciente sólo fracasa en las actividades complejas o instrumentales
(finanzas, compras, aparatos complejos, etc.) y en general, en actividades laborales
o fuera del hogar.
Moderadas: El paciente falla en actividades de la vida diaria (vestido, aseo, etc.)
que se realizan en el hogar.
Graves: El paciente presente un fracaso amplio y precisa supervisión continuada.
En cifras globales, la demencia más frecuente es la de tipo Alzheimer, seguida en los
pacientes seniles por la demencia de origen vascular, demencia por cuerpos de Lewy y
las demencias frontotemporales. En las demencias de presentación presenil, la más
frecuente es la de tipo Alzheimer seguida de la demencia frontotemporal (Fernández,
2003).
1.4 Neuropsicología
La neuropsicología es el estudio de las relaciones existentes entre las funciones
cerebrales, la estructura psíquica y la sistematización sociocognitiva en sus aspectos
normales y patológicos, abarcando a todos los periodos evolutivos (Logatt, 2009).
Para Montes de Oca, citado por Logatt (2009) la neuropsicología es una “ciencia que
forma parte de las llamadas neurociencias, que en los últimos años ha comenzado a
desempeñar un papel importante en la ciencia y en la clínica aplicada. Dependiendo de
33
sus objetivos, del marco teórico y de la metodología de trabajo se diferencian una
neuropsicología clínica y una neuropsicología cognitiva.”
Según León-Carrión (2007), el campo de la neuropsicología es básicamente la actividad
biológica relativa al funcionamiento del cerebro en especial del córtex, así como el
estudio de los procesos psíquicos complejos – superiores. Por otra parte el campo de
interés de la neuropsicología actual, cuando se hace un análisis de contenido sobre la
materia, viene a traducirse en algunos tópicos que resumen lo que hacen los
neuropsicólogos y lo que entienden por neuropsicología:
La neuropsicología entendida como el estudio de la patología asociada al daño
cerebral.
La neuropsicología entendida como estudio de los hemisferios cerebrales en
relación con la conducta.
La neuropsicología entendida como el estudio de las funciones cognitivas.
La neuropsicología entendida como neuroanatomía.
La neuropsicología entendida como psicometría neurológica.
La neuropsicología como estudio de secuelas cognitivas del daño cerebral es quizá el
enfoque más clásico y el más antiguo. La mayoría de los psicólogos comienzan a
entrenar en hospitales precisamente para estudiar las secuelas derivadas de los
problemas neurológicos.
Otra forma clásica de entender la neuropsicología es como el estudio de las funciones
cognitivas dado que el cerebro tiene funciones tales como el lenguaje, la memoria, la
percepción, el pensamiento, etc. (León-Carrión, 2007).
1.5 La evaluación neuropsicológica
Lezak (1995) citado por Gregory (2001) define la evaluación neuropsicológica como la
aplicación de pruebas especializadas con propósitos de diagnóstico y tratamiento de
individuos en los que se sospecha o conoce disfunción cerebral. Las pruebas
neuropsicológicas son específicas debido a su vínculo demostrado con las funciones
cerebrales. En términos específicos cualquier prueba o técnica que sea sumamente
sensible a los efectos del deterioro cerebral y en especial una prueba o técnica que
34
permita hacer inferencias al lugar, tipo y grado del deterioro, tendría la categoría de
procedimiento neuropsicológico.
Los neurólogos tienen sus propios procedimientos científicos de diagnóstico, pueden
obtener datos útiles sobre localizaciones de daños o disfunciones encefálicas y
deterioros o disfunciones usando técnicas de evaluación específicamente neurológica.
No obstante, los psiquiatras, psicólogos y otros profesionales pueden hacer
contribuciones positivas al diagnóstico mediante diversos procedimientos de evaluación
clínica.
Barlow, Durand y Durand (2001) definen la evaluación neuropsicológica como aquella
que mide diversas capacidades de un paciente, entre estas: lenguaje, atención,
concentración, destrezas, percepción, aprendizaje y abstracción. Por lo tanto, el
evaluador puede concluir sobre el desempeño de la persona y la posible existencia de
un daño cerebral. En resumen, el proceso de evaluación se encarga de evaluar las
disfunciones cerebrales mediante la observación de sus efectos en la capacidad de la
persona para realizar ciertas tareas.
Sartori (2004) define la evaluación neuropsicológica como un proceso en el cual se
busca determinar como un individuo procesa la información y que relación existe entre
sus modos de procesamiento y sus estructuras y funciones cerebrales por un lado, y
sus conductas manifestadas por otro. Según la autora algunos objetivos importantes
dentro de la evaluación neuropsicológica son: realizar propuestas terapéuticas con
programas integrados de reorganización de las funciones cerebrales a través de la
recuperación o compensación de las funciones afectadas. Emplear recursos basados
en las funciones conservadas y aprendizaje de nuevas estrategias de resolución de
problemas. Finalmente, la adaptación ecológica del sujeto considerando el aspecto
afectivo-emocional.
Golden et al. (1992) citado por Trull y Phares (2003) indican que la evaluación
neuropsicológica es un método no invasivo para describir el funcionamiento cerebral del
paciente en base a su desempeño en pruebas estandarizadas que han mostrado ser
indicadores exactos y sensibles de las relaciones entre el comportamiento y el cerebro.
35
Afirman que las evaluaciones neuropsicológicas proporcionan información útil acerca
del impacto de las limitaciones de un paciente en la adaptación educativa, social o
vocacional. Muchos pacientes con trastornos neurológicos, varían en cuando a la
velocidad con que avanza su enfermedad, por lo que la forma más práctica para
evaluar la gravedad de la condición, es evaluando su comportamiento en forma objetiva
por medio de procedimientos de evaluación neuropsicológica.
Parsons y Prigatano (1978) citado por León-Carrión (1995) señala dos factores
condicionantes de una buena investigación neuropsicológica:
Un buen conocimiento de las neurociencias y de las ciencias de la conducta más
directamente implicadas en la neuropsicología.
Un continuo reconocimiento de que la conducta es la expresión común final de un
número enorme de factores posibles.
Goldstein (1979) citado por León-Carrión (1995) afirma que todos los neuropsicólogos
clínicos se enfrentan con una serie de problemas teóricos y metodológicos comunes.
En primer lugar, cita el problema de la gran complejidad de las relaciones conducta-
cerebro a la hora de establecer la relación exacta existente entre una conducta cerebral
dañada y una determinada alteración en la conducta. En segundo lugar, menciona el
hecho de que a diferencia del psicólogo clínico, que suele trabajar con psiquiatras y
otros especialistas en salud mental, el neuropsicólogo trabaja además con especialistas
en disciplinas neurológicas (neurólogos, neurocirujanos, electroencefalógrafos) lo que le
obliga a enfrentarse con problemas de salud física e incluso con pacientes seria y
críticamente enfermos.
La evaluación neuropsicológica pretende los siguientes objetivos:
Determinar la actividad cognoscitiva actual del paciente, como consecuencia de la
existencia o no de cierta condición patológica, con la finalidad de describir patrones
de cambio.
Realizar un análisis de los síntomas y signos que presenta el paciente para una
posterior identificación de síndromes fundamentales subyacentes.
36
Proponer un plan terapéutico y de rehabilitación.
Proporcionar información adicional para la determinación de un diagnóstico certero.
Proponer la presencia de posibles trastornos subyacentes en la disfunción
cognoscitiva presente.
La neuropsicología tiene como fundamento promover una ciencia de la conducta
humana basada en la función cerebral humana (Kolb y Whishaw, 1990 citado por
Gregory (2001). Los estudiantes de la evaluación neuropsicológica deben estar
familiarizados con los aspectos esenciales de la función cerebral, si es que han de
apreciar el papel de las pruebas en el diagnóstico de los padecimientos relacionados
con el deterioro cerebral.
Tradicionalmente se ha venido entendiendo por evaluación neuropsicológica a aquella
especialidad dentro del psicodiagnóstico clínico, que se ocupa de evaluar los cambios
producidos en la conducta de un individuo por un daño cerebral, y que trata de hacerlo
mediante técnicas psicológicas especialmente sensible a esos cambios. Las técnicas
psicológicas en un medio de detección de lesiones cerebrales y determinación de sus
características, de modo que, desde una vertiente más aplicada, podemos decir que
esta detección y esa determinación son durante mucho tiempo las finalidades
principales de la evaluación neuropsicológica en la clínica aplicada.
Al analizar las deficiencias observadas en el sujeto, se han de explorar cuidadosamente
todos los posibles factores causales de esos déficit, antes de atribuirlos a una lesión
cerebral. Se trata de estar seguro de un determinado déficit que no tiene un origen
periférico (sensorial o motor) o incluso un origen afectivo-ambiental, antes de comenzar
a pensar que su origen es cerebral. Este riesgo es común entre los neuropsicólogos. En
cambio, entre los psicólogos clínicos, no especializados en neuropsicología, el riesgo
más común es el contrario: el atribuir todo déficit a causas no orgánicas. Es
determinante considerar una serie de variables para una buena evaluación
neuropsicológica y controlar cuidadosamente el estudio:
37
Edad: las consecuencias de una lesión cerebral sobre la conducta pueden ser muy
diferentes según la edad del sujeto al contraer esa lesión, y según su edad actual.
Esto debido a que las modalidades de pensamiento de la información cambian con
la edad de un mismo individuo.
Nivel educativo: teniendo en cuenta que el tipo de habilidades que se evalúan en
neuropsicología suelen estar muy influenciadas por el nivel educativo del sujeto, no
podríamos comparar los resultados de grupos no homogeneizados en este factor.
Sexo: es conveniente considerar esta variable porque podría distorsionar los
resultados, ya que según el sexo se podrían dar que se manejen diferentes
patrones de pensamientos y emociones.
Nivel socioeconómico: esta variable incluye el nivel ocupacional, cuya influencia en
los niveles de deterioro y de recuperación (postraumáticas) es bien conocida.
Características del examinador: debido a la importancia, en los pacientes
neuropsicológicos de saber despertar y mantener su interés y motivación a fin de
obtener resultados fiables en la evaluación.
En un servicio de neurología o neurocirugía por lo general ya se conoce la existencia y
características de las lesiones cerebrales de los pacientes aunque también se puede, y
suele, pedir al neuropsicólogo que colabore en su determinación precisa. Pero lo que
fundamentalmente se le pide la neuropsicólogo es que establezca un balance completo
de las habilidades perceptivo-cognitivo-motoras del paciente, determinando cuales
están preservadas (su nivel y estilo de funcionamiento) y cuales están deterioradas,
estableciendo con la máxima exactitud posible cuánto y cómo lo están en cada caso. A
partir de este estudio, el neuropsicólogo ha de establecer un programa de rehabilitación
neuropsicológica adaptado a ese paciente concreto. En estas tareas de evaluación y
programación de la intervención, cada vez se está concediendo una mayor importancia
a aspectos tales como: afectividad, motivación, relaciones interpersonales y conductas
adaptativas en general. El neuropsicólogo deberá evaluar el tratamiento aplicado.
38
1.5.1 La evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo
Para Ardila y Rosselli (2007), la evaluación neuropsicológica tiene los siguientes
objetivos en la evaluación de las funciones cognitivas:
Determinar la actividad cognoscitiva del paciente, como resultado de alguna
condición patológica para describir el patrón general de cambios que pueden
haberle sucedido, es decir el estado cognoscitivo actual.
Analizar los síntomas y signos presentes e identificar los síndromes fundamentales
subyacentes.
Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación.
Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre
condiciones aparentemente similares.
Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfunción cognoscitiva existente.
Por su parte Lorenzo y Fontan (2004) proponen una aproximación neuropsicológica
para la evaluación del deterioro cognitivo en la cual se pueden utilizar distintos
instrumentos relativamente breves para la evaluación cognitiva, y a partir de los
resultados establecer un diagnóstico aproximado de deterioro cognitivo. La exploración
neuropsicológica completa consta de las siguientes partes:
Entrevista clínica al paciente y al familiar: es la primera aproximación al paciente, de
ella se extrae información necesaria para establecer la conciencia mórbida y la
capacidad de reconstrucción autobiográfica del paciente. El familiar o el allegado, si
es un informante válido, proporciona el perfil de olvido y los datos necesarios para
establecer la capacidad de funcionamiento real del paciente en las actividades
cotidianas. Sin embargo, la valoración clínica y el interrogatorio al familiar son
componentes necesarios pero no suficientes para el diagnóstico. Se aplican
además escalas y se realiza la valoración neuropsicológica completa.
Escalas: La evaluación neuropsicológica incluye la aplicación de escalas de
tamizaje breves como son el Mini Mental Test y el Syndrom Kurztest, útiles
especialmente para futuros controles evolutivos. Se aplican además distintas
escalas de funcionamiento de la vida diaria.
39
Examen Neuropsicológico: Para ello se debe realizar una selección adecuada de
pruebas que ayude a determinar con precisión el nivel de deterioro que el paciente
tiene a nivel cognitivo. Dentro de las pruebas propuestas por Lorenzo y Fontan
(2004) se indican el Test de aprendizjae auditivo – verbal de Rey y el Trail making
test en su forma A.
La selección de pruebas neuropsicológicas está influida por la aproximación teórica del
profesional, la edad del paciente y la condición neurológica de éste (Ardila y Rosselli,
2007).
Algunos profesionales clínicos siguen el criterio psicométrico para la selección de
pruebas. Este sistema consiste en la administración de un paquete de pruebas que
evalúan determinadas funciones cognitivas, amplias con datos normativos. Otro criterio
es utilizar herramientas psicométricas acordes con las condiciones del paciente. Es
decir no se recurre siempre a las mismas pruebas, sino que éstas varían según el
motivo de consulta, la edad, el nivel educativo y el objetivo de la evaluación.
1.6 Pruebas y escalas para la Evaluación Neuropsicológica de las funciones
cognitivas
Para Grillo, R. y Mangone, C. (s.f.) la evaluación neuropsicológica desempeña un rol
crítico en la identificación de la presencia de alteraciones cognitivas y en su diagnóstico,
tomando en cuenta que la mayoría de los sintomas que presentan los adultos mayores
con deterioro cognitivo son de orden neuropsicológico, por lo cual no se pueden
solamente basar en criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales de
diagnóstico como el de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en
inglés) o de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Para realizar una evaluación neuropsicológica completa, se debe considerar una
batería adecuada que permita diagnosticar y diferenciar el deterioro cognitivo de otros
posibles síndromes orgánicos focales como pueden ser afasias, apraxias, amnesias y
otras.
40
Dentro de las pruebas y escalas a utilizar dentro de la Evaluación Neuropsicológica se
encuentran:
Mini-mental State Examination de Folstein: El Mini Mental Test o Mini Examen
del Estado Mental es una prueba neuropsicológica diseñada por Marshall Folstein y
Mchung en 1975, con el objetivo de proporcionar un análisis breve y estandarizado
del estado mental que sirviera para diferenciar en pacientes psiquiátricos, los
trastornos funcionales orgánicos. Es una prueba aplicada, tanto en el área clínica
como en diversos estudios de investigación. Es un test sencillo, que puede ser
aplicado por el personal médico, psiquiátrico o psicológico en un corto espacio de
tiempo y que demuestra un buen rendimiento o la valoración y búsqueda inicial de
alguna alteración o deterioro cognitivo en la persona. Existe otra versión que es el
Mini Mental Test de Folstein, escala que fue adaptada y validada al castellano por
Lobo y tiene ligeras modificaciones. Es un instrumento sencillo y breve de
aplicación, no requiere de especiales habilidades para su administración. La edad y
la escolarización influyen en la puntuación total. Existen limitaciones para el uso
en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos, con déficit sensoriales o edad
avanzada. Por lo tanto, esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la
persona. Si su instrucción o educación es muy básica, no se podrán solicitar
operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que
nunca adquirió. Presenta, sin embargo, la dificultad de estar muy cargado de
aspectos del lenguaje mostrando un rendimiento diferente en función del nivel
cultural, habilidades y estudios que posea la persona (Vaquerano,K. et al., 2008).
Mini-examen cognoscitivo de Lobo: El Mini-examen cognoscitivo dde Lobo es la
versión adaptada y validada en España del MMSE (Mini-Mental State Examination)
deFolstein. Se trata de un test de cribado de demencias, útil también en el
seguimiento evolutivo de las mismas.
Existen dos versiones, de 30 y de 35 puntos respectivamente, siendo la de 30
puntos un instrumento más útil para comparaciones internacionales. Tanto en una
versión como en la otra los ítems están agrupados en 5 apartados que comprueban
41
orientación, memoria de fijación, concentración y cálculo, recuerdo diferido, y
lenguaje y construcción.
Test de Pfeiffer (Cuestionario portátil de estado mental): Este cuestionario es un
instrumento de administración rápida que ha acreditado su fiabilidad en estudios
epidemiológicos, llegando a superar, incluso, al MMSE de Folstein. Es una prueba
muy breve (duración aproximada de 5 minutos) que, aporta, en pocos minutos,
información sobre diferentes áreas cognitivas, especialmente sobre memoria y
orientación. Concretamente valora memoria a corto y largo plazo, orientación,
información sobre hechos cotidianos y capacidad de cálculo.
Test del dibujo del Reloj: El Test del Reloj por sus siglas en español TR, es una
prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956
para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo
parietal. El primer estudio sistematizado del Test del Reloj fue publicado en 1983
por Goodglass y Kaplan. Debido a su sencillez, brevedad y fácil aplicación, se ha
empleado como test rápido de evaluación neuropsicológica en el cribado del
deterioro cognitivo asociado a la demencia, así como en un amplio grupo de
trastornos neurológicos (focales y difusos) y de alteraciones neuropsiquiátricas.
Además, el hecho de que la valoración del test del reloj no esté influenciada por la
edad y se vea afectada, sólo levemente, por el nivel de escolaridad, le confiere un
valor muy especial en esta función de cribado de la demencia.
El test es de rápida aplicación (2-5 minutos); es bien aceptado y tolerado por los
pacientes; es de fácil calificación; mantiene una buena fiabilidad test-retest e
interobservador; muestra un aceptable grado de sensibilidad y especificidad; tiene
una buena validez concurrente; y muestra cifras adecuadas de valor predictivo. El
test del reloj ofrece información de utilidad acerca de una gran cantidad de
funciones cognitivas del paciente. Aunque parece simple, la tarea de dibujar
correctamente un reloj analógico "a la orden", es decir, sin tener ningún modelo
delante, requiere la participación coordinada de numerosas y distintas funciones
42
cognitivas que no son necesarias para realizar otros dibujos más simples, como por
ejemplo una flor o una casa.
Test del Informador: El test del Informador es una prueba original de Jorm A.
Mortem que originalmente se llamaba Assessment of Cognitive Decline in the
Elderly by Informant Interview en 1988, posteriormente fue validado en España por
la Sociedad Española de Neurología, dándole el nombre del Test de Informador,
por sus siglas en español TIN. Este test valora a través de un informador (fidedigno)
el declinar cognitivo-funcional del paciente en los últimos 5 a 10 años. Es
independiente de la inteligencia previa del paciente, el nivel de escolarización y la
edad. Su validez parece superior al MMSE de Folstein, tanto en la evaluación
clínica como en el cribado del deterioro cognitivo leve, de ahí su utilidad en atención
primaria.
Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale): La escala de
Demencia de Blessed, es llamada así por quien fue su inventor el Dr. Blessed, es
una prueba británica equivalente a la de Norte América llamada “Cuestionario del
Estado Mental”
La Escala de Demencia de Blessed fue publicada en 1968 para cuantificar la
capacidad de los pacientes dementes para llevar a cabo las tareas de la vida diaria.
Se validó llevando a cabo comparaciones entre las puntuaciones obtenidas en este
test y el número de placas seniles observadas en las autopsias de los mismos
pacientes, obteniéndose correlaciones altamente significativas. Las funciones
evaluadas son: cambios en la ejecución de las actividades de la vida diaria, en los
hábitos, en la personalidad y en la conducta.
El objetivo central de la escala de demencia de Blessed es la evaluación de las
capacidades funcionales y trastornos del comportamiento en pacientes con
demencia.
Se trata de una entrevista estructurada dirigida a un informador y aplicada al
paciente con demencia.
43
Brief- cognitive Rating Scale: Esta escala valora las alteraciones en la
concentración, la memoria reciente y pasada, la orientación, el funcionamiento
social y el cuidado de sí mismo. Sin embargo, lo realiza un observador entrenado
durante una entrevista clínica estructurada.
Alzheimer Disease Assesment Scale (ADAS): La Escala de Evaluación para la
Enfermedad de Alzheimer (Alzheimer’s Disease Assesment Scale) es conocida
internacionalmente por sus siglas ADAS en inglés, fue diseñada para evaluar
memoria, orientación, lenguaje y praxis con una escala de 70 puntos. Los puntajes
más altos representan mayor deterioro. En estudios longitudinales de paciente con
enfermedad de Alzheimer se ha demostrado que la calificación del ADAS se
incrementa 7 a 10 puntos cada año; una mejoría de aproximadamente 4 puntos
(esto es, una disminución de 4 puntos en la escala) se considera como una
referencia estándar para determinar que un fármaco tiene eficacia clínicamente
significativa. En 1984 con la aparición del ADAS (Alzheimer’s Disease Assessment
Scale) o Escala de Evaluación para la Enfermedad de Alzheimer (EEEA) fue
posible contar con un instrumento confiable, breve, diseñado especialmente para la
enfermedad de Alzheimer y capaz de medir puntualmente los síntomas mayores de
la misma como así también su progresión aún en los estadios más avanzados. La
evidencia obtenida de estudios longitudinales sugiere que pacientes no tratados
presentan un nivel de cambio en un año de aproximadamente 9 puntos en la
subescala cognitiva. Debido a esto el ADAS-COG (ADAS Cognitivo) ha sido
ampliamente utilizado para valorar la eficacia de nuevos fármacos en la evolución
de la demencia de tipo Alzheimer.
1.7 Los adultos mayores
Para comprender el término adulto mayor, se debe referir a su conceptualización y a los
términos que se han utilizado a lo largo de los años para denominar a las personas
envejecidas.
44
Moragas (1990), define la vejez, como el resultado del envejecimiento, y
sociológicamente se contempla como una realidad que afecta solamente a una parte de
la población.
En el año 1950 en Francia el Dr. J. A. Huet, iniciador de la gerontología en ese país,
abarcó dentro del concepto Tercera Edad a las personas de cualquier edad, jubiladas y
pensionadas, consideradas como de baja productividad, bajo consumo y poco o nula
actividad laboral.
En su momento esta denominación fue fuertemente criticada por no reflejar la realidad
ya que un porcentaje alto de las personas mayores de 60 años no presentan
discapacidad, muchos permanecen trabajando y siendo productivos para sus familias y
comunidades (Vaquerano, 2006).
Para uniformizar la información que sirva de base a estudios que evidencien la realidad
y las necesidades del grupo de personas envejecidas; la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidieron que la
personas mayores de 60 años se consideran envejecidas. Es así como en abril de 1994
la OPS decidió emplear el término adulto mayor, para designar a las personas de 60
años o más, término que parece ser el más aceptado (Vaquerano, 2006).
En el adulto mayor, el abordaje del proceso de envejecimiento debe ser introducido a la
luz del desarrollo humano, el cual tiene diversas etapas, que conllevan a retomar las
diversas crisis que permiten el crecimiento del ser humano.
El proceso de envejecimiento normal se caracteriza por cierto grado de declive natural
de diversas funciones cognitivas tales como la memoria, las habilidades
visuoespaciales y la velocidad de procesamiento de la información (Manes, 2011). El
cambio más evidente es el del funcionamiento cognitivo, que suele ser el resultado de
cambios en la irrigación sanguínea, decremento del peso y tamaño cerebral, cambios
neuroquímicos y otras situaciones asociadas.
45
Estos cambios son normales y esperados, se suman a ellos la lentificación de las
funciones en general y el tiempo de reacción. Por su parte la memoria declarativa se ve
afectada, mientras que la memoria no declarativa se conserva.
Es necesario señalar que el envejecimiento no es sinónimo de deterioro global, ya que
el envejecimiento se da en las personas de manera distinta, para cada caso influirán
factores como el estílo de vida, la calidad de la atención de la salud, los hábitos, entre
otros. Cada persona tendrá un proceso de envejecimiento distinto (Vaquerano, 2006).
1.8 Evaluación Neuropsicológica en Adultos Mayores
La neuropsicología, como se definió anteriormente, es el estudio de las relaciones
existentes entre las funciones cerebrales, la estructura psíquica y la sistematización
sociocognitiva en sus aspectos normales y patológicos, abarcando a todos los periodos
evolutivos (Logatt, 2009), por lo que los adultos mayores y sus cambios cognitivos
también son objeto de estudio de esta ciencia. Los principales cambios que
experimentan los adultos mayores a nivel cognitivo se concentran en las áreas como:
memoria, atención, concentración, lenguaje, habilidades psicomotoras previamente
adquiridas, orientación y juicio.
La evaluación neuropsicológica en una población, como son los adultos mayores, tiene
como objetivo identificar dichos cambios, determinar si los mismos se deben a una
lesión o deterioro cerebral y a partir de los resultados facilitar las intervenciones en
vistas a brindar a los pacientes una mejor calidad de vida.
La evaluación neuropsicológica en la población de adultos y adultas mayores se
conceptualiza como: la valoración de los cambios del funcionamiento cerebral y su
relación con las funciones cogntivias, comportamentales y del estado de ánimo en la
persona envejecida.
La evaluación neuropsicológica del adulto mayor forma parte del conjunto de aspectos
que se deben considerar dentro de una evaluación geriátrica integral. Por tal razón, es
una evaluación individualizada y que tiene como objeto principal ayudar al adulto mayor
46
a afrontar los cambios, encontrar una explicación anatómica, facilitar el diagnóstico de
cuadros demenciales y otras patologías y ofrecer la posibilidad de una mejor calidad de
vida a partir de los resultados y diagnóstico.
La valoración de las funciones cognitivas son, la mayor de las veces, las más
apreciadas o realizadas en la evaluación neuropsicológica. Esta evaluación ayuda a
valorar el cambio a lo largo del tiempo, para ayudar en la valoración de competencia o
para evaluar tratamientos y servicios necesarios para un paciente de este grupo etario.
Existen varias áreas para evaluar en una evaluación cognitiva completa. El factor del
que se requiere tener cuenta es el del cambio global, como un criterio diagnóstico en el
adulto mayor. La mayoría de estas funciones suelen ser evaluadas por baterías breves
como la Cambridge Cogintive Capacity Scale (CAMCog) y el Middlesex Elderly
Assesment of Mental State (MEAMS).
Las áreas de evaluación y atención son:
Función intelectual
Memoria y aprendizaje
Atención y concentración
Velocidad
Lenguaje
Funcionamiento ejecutivo: planificación, resolución de problemas, pensamiento
flexible.
Habilidades perceptuales
Habilidades constructivas
La evaluación neuropsicológica del adulto mayor, integra además valoración de
aspectos no cognitivos, es decir el estado del ánimo, bienestar, de la conducta y de las
necesidades. Existe un gran número de instrumentos de valoración que pueden
utilizarse en la valoración como forma de comparar al individuo con la norma y/o
evaluar los cambios a lo largo del tiempo. La mayoria de estos instrumentos consisten
en escalas de tipo cuestionario y requieren la ayuda de un informador confiable. Existen
47
también autoinformes que pueden ser útiles incluso cuando el paciente tiene un grave
deterioro cognitivo ya que han demostrado que las personas con un moderado grado de
demencia son capaces de explicar una versión razonable de sus circunstancias, relato
que puede ser un rico recurso de información como complemento a la propia visión
personal, el abordaje más común es preguntar, como se dijo antes, a un informador
confiable para complementar la escala autoaplicada.
En este sentido las áreas de evaluación primordiales son:
Estado de ánimo
Factores asociados con la ansiedad
Cambios conductuales
Bienestar y calidad de vida.
La evaluación neuropsicológica en adultos mayores, permite la identificación,
descripción y cuantificación de los déficits cognitivos y las alteraciones conductuales
que producen diversas lesiones cerebrales. Esta evaluación contribuye al
establecimiento de un perfil clínico de cada paciente para poder optimizar el
tratamiento, tanto médico como psicológico. Asimismo, permite confirmar el diagnóstico
inicial y realizar un seguimiento longitudinal de los déficits. De la misma manera, ayuda
a la exploración de regiones cerebrales que permiten identificar posibles lesiones que
afectan unas funciones cognitivas concretas.
Corrales (2007) cita a Lehr (1998) quien resume los datos obtenidos en diversos
experimentos relativos a la capacidad de aprendizaje de la senectud, reporta los
siguientes aspectos:
Tal y cómo los jóvenes, los adultos mayores aprenden mejor si el material les
resulta significativo.
Los adultos mayores adolece con frecuencia de una cierta falta de técnica de
aprendizaje (debilidad de codificación).
Todo material que se presenta demasiado rápidamente ocasiones una mayor
dificultad para los adultos mayores que a los jóvenes.
48
Adultos mayores necesitan más repeticiones que los jóvenes para alcanzar el
mismo nivel.
El bajo rendimiento del aprendizaje se debe más a la inseguridad.
Los adultos mayores aprenden rápidamente cuando el material se les presenta
ordenado claramente y con escaso grado de complejidad.
El proceso de aprendizaje es más susceptible en los adultos mayores.
El aprendizaje global es mejor para los adultos mayores y el de poder parte para los
jóvenes, entre otros.
Asimismo, Habot y Libow (1980) citado por Corrales (2007) plantean que el
funcionamiento mental y físico son interdependientes, muchas de las incapacidades
físicas son responsables a menudo de bajas en el desempeño en los tests mentales.
Muchas de las características negativas de la vejez se deben a hábitos inadecuados de
alimentación, falta de ejercicio o ciertas enfermedades neurológicas que pueden
acompañar o no la vejez. En relación a esto, entre los factores de protección que deben
ser considerados están: educación en aras de prevenir el deterioro físico/psicológico,
evitar aislamiento social, la vulnerabilidad y la pérdida de autonomía económica,
psicológica y funcional.
Los adultos mayores tiene mayor riesgo de padecer desórdenes mentales y con
mayores complicaciones, además muchas personas mayores son resistentes a
tratamientos psicológicos y psiquiátricos debido a la falta de conocimiento y de
reconocimiento de los problemas. Se deben considerar los cambios en el
comportamiento y el ánimo del adulto mayor.
Es común el adulto mayor la presencia de procesos demenciales. La demencia es un
síndrome que se caracteriza por el deterioro de las funciones mentales, en cuyo curso
la conciencia permanece clara. Es un proceso, habitualmente progresivo y
ocasionalmente reversible, que interfiere en el desempeño en las actividades de la vida
diaria, laborales y sociales. Este deterioro se caracteriza por el trastorno persistente de
la memoria y de dos o más funciones mentales, a saber: el lenguaje, las praxias, las
gnosias, así como la abstracción, el juicio y la conceptualización. Suele acompañarse
49
de cambios en la personalidad y/o en el estado emocional. Si bien, la definición formal
de la demencia implica un deterioro funcional con repercusión en el funcionamiento de
las actividades de la vida diaria, cualquier declinación con respecto al nivel cognoscitivo
y/o funcional previos debe de ser motivo de preocupación. En presencia de dichos
cambios, el médico debe llevar a cabo una primera evaluación, sin que esto signifique
“etiquetar” al paciente como portador de una demencia.
La evaluación clínica inicial debe perseguir los siguientes objetivos: establecer un
diagnóstico presuntivo claro, identificar causas tratables de deterioro cognoscitivo y
otras afecciones tratables concurrentes, descartando el delirium como causa de la
confusión mental, precisar las necesidades asistenciales del paciente y de su cuidador
primario. Para tales efectos, es importante llevar a cabo una evaluación sistematizada
que permita llegar al diagnóstico del paciente en el menor tiempo posible y utilizando
los recursos estrictamente necesarios. De acuerdo con Corey Bloom, se recomienda
evaluar a los siguientes pacientes:
El paciente con fallas en la memoria o alguna otra función cognoscitiva con o sin
deterioro funcional.
El paciente adulto en quien existe duda acerca de su competencia laboral.
El paciente deprimido o ansioso con alteraciones cognoscitivas.
Aquel en quien el médico sospecha durante una consulta que puedan tener
deteterioro cognoscitivo.
El paciente con franco deterioro cognoscitivo.
El paciente anciano que súbitamente presenta alteraciones del estado mental o que
cursa con manifestaciones psiquiátricas de reciente instalación.
Cuando se presenta un paciente con las manifestaciones mencionadas anteriormente,
debemos realizar una evaluación inicial completa y dirigida a éste tipo de procesos. El
primer paso consiste en determinar si existe o no deterioro cognoscitivo y si éste
alcanza criterios de demencia. Para ello debe recordarse siempre que un diagnóstico
de demencia no puede hacerse cuando la conciencia está alterada o bajo condiciones
que impiden una adecuada evaluación del estado mental. La evaluación debe iniciar
50
con la historia clínica, la cual puede revelar déficits en varias áreas del funcionamiento
intelectual. La historia clínica debe incluir cuatro puntos básicos:
Interrogatorio: indagar acerca de procesos similares del paciente dentro de los
antecedentes de la historia familiar, hábitos, antecedente de trauma
craneoencefálico, comorbilidad, ingesta de medicamentos, evolución de la
declinación cognoscitiva, inicio agudo o subagudo de los síntomas o si estos son
focales, etc.
Exploración física: para realizar una evaluación neuropsicológica, previamente se
debe hacer énfasis en la exploración neurológica, sobre todo porque la parte del
diagnóstico diferencial recaerá en los datos obtenidos en esta.
Examen del estado mental: se propone la aplicación sistemática del Examen
Breve del Estado Mental (MMSE). El MMSE puede ser aplicado en la consulta en
10 minutos, identificará con fidelidad a los pacientes con deterioro. Una calificación
inferior a 20 generalmente sugiere un deterioro leve, y una calificación inferior a 13
puntos un déficit grave. Llevar a cabo evaluaciones consecutivas permitirá al clínico
documentar la progresión de los síntomas. Es necesario tener en cuenta que puede
ocurrir problemas en el diagnóstico en presencia de déficit sensorial (auditivo y/o
visual) afasia y/o psicosis. Independientemente que se utilice o no una escala para
determinar el deterioro cognoscitivo, el clínico debe evaluar memoria, cálculo,
lenguaje, comprensión, abstracción, planeación, juicio, etc. durante el examen del
paciente.
Examen del estado funcional: la evaluación clínica de las funciones cognoscitivas
debe estar acompañada de la evaluación en la repercusión funcional y
particularmente del funcionamiento social, laboral y familiar. Es necesario interrogar
directamente acerca de la capacidad del paciente para realizar sus actividades
cotidianas, las cuales se pueden dividir según su complejidad en:
Actividades básicas como bañarse, vestirse, movilizarse de un lugar a otro,
continencias, entre otras.
Actividades instrumentales: preparar alimentos, aseo de la casa, utilizar
transporte público, uso del teléfono, etc.
Actividades avanzadas: aficiones, actividades sociales, deportes, etc.
51
Valoración cognitiva y afectiva: la evaluación del estado cognitivo y afectivo del
paciente es primordial para identificar cambios tempranos en el estado fisiológico, la
capacidad de aprendizaje y la evaluación de las respuestas al tratamiento. La
función cognitiva y la función afectiva debe ser valorada separadamente, en
principio, la función cognitiva consiste en la capacidad de realizar funcionales
intelectuales. Los trastornos cognitivos pueden ser provocados por diferentes
causas, desde leves trastornos como olvidos, hasta cuadros clínicos graves como la
demencia. Por su parte, la depresión y la ansiedad centran la ansiedad de la
valoración del estado afectivo. Los adultos mayores está en un riesgo mayor que la
demás población, no obstante, la depresión y el deterioro cognitivo no son
considerados normales o inevitables en el envejecimiento.
Valoración social y de autocuidado: es importante tomar nota de la información
pertinente acerca de su red de apoyo informal y familiar. Considerar si el paciente
vive solo o acompañado (integrantes), quién se haría responsable de tomar
decisiones en caso que el individuo quedara incapacitado para tomar decisiones
por si mismo. Escolaridad, historia laboral, situación ocupacional y económica
actual son aspectos que deben evaluarse.
Como parte fundamental del diagnóstico, el examen neuropsicológico debe incluir una
batería de pruebas que contribuyan a precisar:
Nivel de deterioro cognoscitivo
Capacidad funcional en la vida diaria
Estadio de la enfermedad
Presencia de alteraciones conductuales
Monitorización de funciones cognoscitivas y no-cognoscitivas
Elementos para el diagnóstico diferencial
Para lograr poder establecer un perfil neuropsicológico del paciente, se necesita realizar
diversos niveles de exploración mediante el uso de una serie de herramientas, siendo
estos:
52
Instrumentos de screening o detección: estos consisten en simplificaciones de los
tests neuropsicológicas. Se utilizan con la finalidad de cuantificar el grado de
deterioro (por ejemplo: MMSSE
Protocolos diagnostico semiestructurado o baterías: incluye baterías
neuropsicológicas como WAIS, PIENC, CAMDEX.
Instrumentos para valorar de forma clínica la conducta y las actividades de la vida
diaria: valoran el funcionamiento de la persona en su vida diaria así como el grado
de dependencia básica.
Instrumentos que miden la severidad de la demencia: se utiliza únicamente con
personas con demencia, para situarlos en rangos de gravedad de deterioro, por
ejemplo GDS, CDR.
Para que la evaluación sea precisa, es de vital importancia la observación por parte del
examinador, el grado de alerta y conciencia que el paciente presente determinan si es
posible la realización de la evaluación. En caso que la persona presente alteraciones
mínimas, la evaluación deberá hacerse de manera cualitativa y una revisión cautelosa
de los resultados.
Tomando en cuenta lo expuesto se ha considerado realizar la presente investigación
utilizando una batería de pruebas neuropsicológicas elegidas para la evaluación del
deterioro cognitivo de pacientes adultos mayores que utilizan el servicio de del área de
neurociencias del Hospital General San Juan de Dios.
53
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo incluye la aplicación de escalas y
pruebas, que determinan la existencia o no, de alteraciones en las áreas que integran
la cognición de una persona tales como: la conciencia, la orientación temporo espacial,
la atención, la memoria, el lenguaje, las praxias, el afecto y otras conductas asociadas.
En las instituciones públicas hospitalarias, el tiempo dedicado a la evaluación de los
pacientes, es escaso y se limita una descripción breve de los hallazgos clínicos de las
funciones cognitivas, sin llegar a una completa interpretación de los signos que
presenta el paciente y un diagnóstico preciso del nivel de deterioro cognitivo de la
persona evaluada.
En la práctica clínica la evaluación del estado cognitivo se realiza utilizando únicamente
Mini Mental Test. El riesgo de utilizar una sola escala, como la mencionada
anteriormente, radica en que su aplicación se realiza de manera rápida y omitiendo
algunas de sus partes, la interpretación de los resultados es subjetiva, con criterios
particulares para cada caso y sin hacer registros de las respuestas o determinar
puntuaciones exactas de los ítems que se utilizan.
La neuropsicología, propone escalas complementarias de evaluación cognitiva de fácil
aplicación y que requieren poco tiempo de administración, que en conjunto permiten
determinar el nivel de deterioro cognitivo, las alteraciones en cada área y proveer de un
registro confiable que permita realizar comparaciones históricas del estado cognitivo de
un paciente.
Para una institución como el Hospital General San Juan de Dios (HGSJD) y su unidad
de Neurología y el área de Neuropsicología, es importante contar con un proceso que
permita la evaluación del deterioro cognitivo, a sus pacientes y que sean beneficiados
con mejor calidad asistencial y precisión en el diagnóstico de su estado cognitivo.
54
Considerando la necesidad de este proceso para y como un inicio en la investigación de
este campo de la neuropsicología, se planteó la siguiente pregunta de investigación:
¿Es posible determinar el nivel de deterioro cognitivo en adultos mayores que asisten a
la consulta externa del Departamento de Neurociencias del Hospital General San Juan
de Dios por medio de una evaluación neuropsicológica?
2.1 Objetivos
2.1.1 Objetivo General
Determinar el nivel de deterioro cognitivo en adultos mayores que asisten a la consulta
externa del Departamento de Neurociencias del Hospital General San Juan de Dios por
medio de una evaluación neuropsicológica.
2.1.2 Objetivos específicos
Determinar las áreas cognitivas con mayor deterioro en los pacientes adultos
mayores por medio de una batería de pruebas neuropsicológicas.
Comprobar si el uso de pruebas escogidas: Mini Mental Test de Folstein, Test del
Reloj, Test de Símbolo – Dígito y la Escala de Demencia de Blessed, en conjunto,
evalúan correctamente el deterioro cognitivo en adultos mayores.
2.2 Variables
Deterioro Cognitivo
Evaluación Neuropsicológica
Adultos Mayores
55
2.3 Definición de Variables
2.3.1 Definición conceptual de las variables
Deterioro Cognitivo:
Conjunto de disminuciones de diferentes aptitudes intelectuales que pueden
asociarse con alteraciones sensoriales, motrices y de la personalidad, atribuibles a
distintas causas etiopatogénicas que incluyen, además de las de naturaleza
orgánica, otra de tipo social (Gómez, Bonnin, Gómez, Yanez y González, 2003).
Evaluación Neuropsicológica
La evaluación neuropsicológica es la aplicación de pruebas especializadas con
propósitos de diagnóstico y tratamiento de individuos en los que se sospecha o
conoce disfunción cerebral. Las pruebas neuropsicológicas son específicas debido
a su vínculo demostrado con las funciones cerebrales (Vaquerano et al., 2008).
En términos específicos, cualquier prueba o técnica que sea sumamente sensible a
los efectos del deterioro cerebral que permita hacer inferencia sobre el lugar, tipo y
grado de deterioro, tiene la categoría de procedimiento neuropsicológico
(Vaquerano et al., 2008).
Adultos Mayores
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la
Salud (OMS) decidieron que la personas mayores de 60 años se consideran
envejecidas. La OPS en 1994 decidió emplear el término adulto mayor, para
designar a las personas de 60 años o más (Vaquerano, 2006).
2.3.2 Definición operacional de las variables
Deterioro Cognitivo
Resultado de la puntuación obtenida en la batería de pruebas neuropsicológicas
que clasifica el grado de deterioro como: Sin deterioro cognitivo, deterioro cognitivo
leve, deterioro cognitivo moderado y deterioro cognitivo grave.
56
Evaluación Neuropsicológica
Aplicación y análisis de los resultados obtenidos por los adultos mayores de una
batería de pruebas neuropsicológicas que incluye el Mini Mental Test de Folstein,
Test del Reloj, Test de Símbolo – Dígito y la Escala de Demencia de Blessed, que
determinan el nivel de deterioro cognitivo.
Adultos Mayores
Personas de ambos sexos mayores de 60 años.
2.4 Alcances y límites
El alcance de esta investigación se extendió a la población de pacientes adultos y
adultas mayores que acuden a la consulta externa del área de neuropsicología del
Hospital General San Juan de Dios, de la ciudad de Guatemala.
La generalización de los resultados fue limitada para la población de adultos y adultas
mayores que frecuentan este centro de atención hospitalaria en las unidades indicadas
anteriormente y que presentan referencia para evaluación del deterioro cognitivo por
parte del personal médico del área de neurociencias del Hospital General San Juan de
Dios.
2.5 Aporte
El aporte de esta investigación fue la presentación de resultados a las autoridades del
área de neurociencias del Hospital General San Juan de Dios sobre el uso de pruebas
neuropsicológicas escogidas y los hallazgos encontrados a partir de ellas, que
permitirán dar paso a nuevas investigaciones sobre el tema. De esta investigación se
beneficiaron, en primer lugar los pacientes adultos y adultas mayores evaluados en el
diagnóstico de su estado cognitivo en el momento de la evaluación; los médicos y
médicas especialistas en neurología al facilitarles un recurso de diagnóstico que
permitió encontrar hallazgos clínicos a partir de la evaluación de los sujetos.
57
III. METODO
3.1 Sujetos:
La población de estudio fueron los pacientes adultos mayores, de 60 años en adelante,
que asisten al servicio de consulta externa de adultos del área de neurociencias del
Hospital General San Juan de Dios.
Los sujetos de estudio provienen de las zonas urbanas del municipio de Guatemala, del
departamento de Guatemala.
La muestra de estudio estuvo conformada por 20 adultos y adultas mayores,
seleccionados de forma aleatoria simple como se presenta a continuación:
Tabla 3.1: Presentación de la muestra de estudio distribuida por sexo y grupo etario.
Rango de edad Varones Mujeres
60 a 65 años 2 4
66 a 70 años 2 1
71 o más años 5 6
TOTAL 9 11
Fuente: Datos de edad y sexo de la muestra de estudio.
El tipo de muestreo utilizado fue de tipo no probabilístico por conveniencia, el cual se
eligió por ser conveniente o más cómodo en la elección de los sujetos y estar los
mismos a la mano y porque supone un ahorro en costos, trabajo, tiempo, etc. (Morales,
2008).
58
3.2 Instrumento:
El instrumento de investigación consistió en una batería de pruebas y escalas
neuropsicológicas escogidas para este fin, que incluyó las siguientes:
Mini Mental Test de Folstein (MMF): Test de screening utilizado a nivel de
atención primaria como por ejemplo, neurólogos y geriatras. Es una escala breve,
de aplicación directa a la persona, sencilla, que valora el estado cognitivo con
demostrada fiabilidad y validez (Leturia, Yanguas, Arriola, y Uriarte, 2000). Se
encuentra adaptada y validada al castellano por Lobo y colaboradores. El test tiene
una puntuación máxima de 30 puntos, donde una calificación de 20 -24 puntos
indica deterioro cognitivo leve; 16-19 puntos, deterioro moderado; 15 o menos,
deficiencia seria. Tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 82%.
Test del dibujo del reloj: Es un test complementario al Mini-Mental Test, pues
examina áreas que no son completamente evaluadas por éste. Éstas incluyen las
capacidades de planificación y construcción. Para Thalman (1995), citado por
Leturia, Yanguas, Arriola, y Uriarte, (2000) el Test del reloj en combinación con el
MMF, permite una clasificación más correcta de demencia, siendo la razón del 85%.
Tiene una sensibilidad del 81% y 90% de especificidad.
Test de símbolo dígito: Este test se considera como una prueba eminentemente
de atención y rastreo visual, concentración y velocidad psicomotora, constituye una
forma inversa del subtest dígito-símbolo de Weschler; el paciente debe indicar si o
no a una secuencia de símbolos a partir de un estímulo y un distractor. El objetivo
de los autores fue medir, a modo de cribado, la disfunción cerebral en niños y
adultos. Hay dos versiones; la escrita y la oral. La versión escrita puede ser
administrada individualmente o en grupo, mientras que la oral sólo es de aplicación
individual. El tiempo de administración es de 3-4 minutos. La puntuación se obtiene
a partir de los puntos promediados con el promedio general del rango y el indicador
de alteración en la atención se da a partir de la puntuación promedio, donde
puntuaciones inferiores al promedio indican alteraciones y superiores o iguales a
este que no existen alteraciones. La puntuación en ambas versiones (oral y escrita)
59
la constituye el número de soluciones correctas en un tiempo límite de 90
segundos. (Vaquerano, et al., 2008)
Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale): La Escala consiste en
una entrevista estructurada dirigida a un informador y aplicada al paciente con
demencia. Esta escala es fundamentalmente aplicada a las personas con la
enfermedad de Alzheimer, su utilidad en esta patología es entre el 50% y el 60%;
mientras que la demencia vascular (DV) representa la segunda en frecuencia con
un 15% a un 20% del total, entre ambas llegan a conformar la mayor parte de los
casos de demencia. Además se pueden mencionar dependencia por drogas y
toxinas, incluyendo demencia crónica alcohólica, masas intracraneales, anoxia,
trauma cerebral, hidrocefalia, Corea de Huntington, parálisis supranuclear
progresiva, enfermedad de Pick, infecciones que causan demencia como EL VIH-
SIDA, enfermedades metabólicas, enfermedades inflamatorias crónicas, esclerosis
múltiple y enfermedad de Parkinson. Las patologías antes citadas son las más
importantes en las que se utiliza esta escala, aunque su utilización se puede
generalizar a cualquier enfermedad que presente demencia. La escala de demencia
de Blessed es importante porque permite descartar o confirmar situaciones tales
como: Aumento de la dependencia y de la probabilidad de institucionalización,
aumento de la comorbilidad, aumento de la ingesta de medicamentos, disminución
de la calidad de vida y mayor tasa de mortalidad.
3.3 Procedimiento:
Se seleccionó el tema de investigación y se procedió a plantear los objetivos y
variables de estudio.
Se determinó el instrumento de evaluación eligiendo las pruebas
neuropsicológicas: Mini Mental Test de Folstein, Test del Reloj, Test de Símbolo-
Dígito y Escala de Demencia de Blessed.
Se recopiló la información teórica y los antecedentes del tema de estudio.
Se solicitó al área de neurociencias del Hospital General San Juan de Dios, la
autorización para realizar la investigación, presentando los objetivos de la misma y
el instrumento de investigación.
60
Se seleccionó la muestra de forma aleatoria entre los pacientes adultos y adultas
mayores, que frecuentan el servicio de consulta externa del área de neurociencias
del HGSJD.
Se aplicó la Batería de pruebas neuropsicológicas propuesta a 20 sujetos, para
determinar el nivel de deterioro cognitivo, en una sesión de 50 minutos con cada
sujeto.
Se calificó cada una de las pruebas y escalas, en base a los resultados de la
aplicación y según los criterios de interpretación de cada prueba o escala.
Con los datos obtenidos se clasificaron los resultados para cada prueba, se realizó
el proceso de estadística descriptiva para cada prueba y para el resultado global
de la evaluación. Con esto se realizó una clasificación de los sujetos y se ubicaron
en las tablas diseñadas para tal fin, lo cual permitió, el análisis de los datos y la
inferencia de los resultados finales por medio de un conveniente proceso
estadístico.
A partir de la inferencia estadística los resultados fueron analizados y a partir de
los mismos se redactaron las conclusiones y recomendaciones de esta
investigación.
3.4 Diseño:
Esta investigación fue realizada bajo un modelo de tipo cuantitativo, no experimental de
diseño transeccional descriptivo.
La investigación cuantitativa ofrece la posibilidad de generalizar los resultados más
ampliamente, de replicarlos y compararlos entre estudios similares.
Los diseños transeccionales descriptivos indagan la incidencia de las modalidades o
niveles de una o más variables en una población o muestra (Hernández, Fernández y
Baptista, 2006).
61
3.5 Metodología Estadística:
Para el análisis de los resultados de esta investigación se realizó un proceso estadístico
descriptivo de la muestra obteniendo la media aritmética, mediana, moda y desviación
estándar. Esto se realizó por medio del programa Excel versión 2010.
A partir de los resultados brutos se realizó una correlación estadística, por medio del
coeficiente de correlación de Spearman, con el fin de determinar el grado de relación
existente entre cada prueba y los factores de sexo y edad.
El Coeficiente de Correlación de Spearman se realizó por medio del programa Excel
versión 2010
A partir de estos resultados se realizó un proceso de inferencia para el análisis de los
datos y la descripción de los resultados.
62
IV. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos luego de la evaluación
neuropsicológica realizada. Para cada prueba se realizó la tabulación de los datos en
tablas con la interpretación del resultado y realizó la estadística descriptiva
correspondiente.
Tabla 4.1 Puntuaciones obtenidas por los sujetos en el Mini Mental Test de Folstein.
Tabla 4.1: Resultados del Mini Mental Test de Folstein
SUJETO SEXO EDAD O A C Y C M L Y C TOTAL INTERPRETACIÓN
1 F 94 4 3 1 0 5 13 Deterioro cognitivo Grave
2 F 65 10 3 0 3 7 23 Deterioro cognitivo Leve
3 F 67 9 2 0 2 7 20 Deterioro cognitivo Leve
4 F 62 9 3 1 2 7 22 Deterioro cognitivo Leve
5 M 73 10 3 2 2 5 22 Deterioro cognitivo Leve
6 F 87 10 3 1 3 9 26 Sin deterioro cognitivo
7 M 60 9 3 3 2 5 22 Deterioro cognitivo Leve
8 M 78 8 3 1 0 7 19 Deterioro cognitivo moderado
9 F 74 7 3 1 0 7 18 Deterioro cognitivo moderado
10 F 78 10 3 3 2 9 27 Sin deterioro cognitivo
11 M 67 6 3 1 0 4 14 Deterioro cognitivo Grave
12 M 60 10 3 5 0 9 27 Sin deterioro cognitivo
13 M 73 8 3 1 0 6 18 Deterioro cognitivo moderado
14 M 67 9 3 2 1 5 20 Deterioro cognitivo Leve
15 F 71 10 3 3 2 9 27 Sin deterioro cognitivo
16 M 73 10 3 5 3 9 30 Sin deterioro cognitivo
17 F 64 7 3 2 2 8 22 Deterioro cognitivo Leve
18 F 72 8 3 4 3 9 27 Sin deterioro cognitivo
19 F 60 10 3 5 3 9 30 Sin deterioro cognitivo
20 M 77 6 2 0 0 7 15 Deterioro cognitivo Grave
Fuente: Resultados obtenidos en el Mini Mental Test de Folstein aplicado a la muestra de estudio.
Indicadores de interpretación : 25 - 30 puntos Sin deterioro cognitivo - 20 - 24 puntos Deterioro Cognitivo Leve -
16 -19 puntos Deterioro Cognitivo Moderado - 0 - 15 puntos Deterioro Cognitivo Grave
O: Orientación A: Atención C y C: Concentración y Calculo M: Memoria L y C: Lenguaje y Construcción
La tabla 4.1 presenta los resultados obtenidos por la muestra en el Mini Mental Test de
Folstein. Para esta prueba 7 sujetos obtuvieron puntuaciones superiores a los 25
puntos por lo que no presentaron deterioro cognitivo. De los 13 sujetos restantes se
encontraron 8 con deterioro cognitivo leve, 3 con deterioro cognitivo moderado y 3 con
deterioro cognitivo grave. Las puntuaciones más bajas se observaron en la evaluación
de la memoria y en la concentración y cálculo. El área de la atención fue en la que la
muestra presentó las puntuaciones más altas.
63
Tabla 4.1.1 Resultados estadísticos obtenidos en el Mini Mental Test de Folstein.
Tabla 4.1.1: Resultados estadísticos obtenidos en el Mini Mental Test de Folstein
Mini Mental Test de Folstein
Media 22,1
Error típico 1,13
Mediana 22
Moda 22
Desviación estándar 5,07
Rango 17
Mínimo 13
Máximo 30
N 20 Fuente: Estadística descriptiva de los resultados obtenidos del Mini Mental Test de Folstein aplicado a la muestra de estudio.
En la tabla 4.1.1 se observa la estadística descriptiva del MMF. La media presentó un
valor de 22.1 que indica que en promedio la muestra presenta alteraciones cognitivas
de algún tipo. Este dato concuerda con los resultados de la Mediana y la Moda que
para ambas se obtuvo un valor de 22. En el caso de la Desviación Estándar el resultado
obtenido fue de 5.07, que indicó una dispersión de los datos significativa y que permitió
determinar que la población es heterogénea.
64
Tabla 4.2 Puntuaciones obtenidas en el Test del Reloj.
Tabla 4.2: Resultados del Test del Reloj
SUJETO SEXO EDAD HO UN AG UE ON TA FO
INTERPRETACIÓN
1 F 94 0 0 0 0 0 1 1 2 Alteraciones en la planificación y construcción
2 F 65 1 1 1 1 1 1 1 7 Sin alteraciones en la planificación y construcción
3 F 67 1 1 1 1 1 1 1 7 Sin alteraciones en la planificación y construcción
4 F 62 0 0 0 0 0 0 0 0 Alteraciones en la planificación y construcción
5 M 73 0 0 0 0 0 0 1 1 Alteraciones en la planificación y construcción
6 F 87 1 0 1 0 1 0 1 4 Alteraciones en la planificación y construcción
7 M 60 0 1 1 1 1 0 1 5 Sin alteraciones en la planificación y construcción
8 M 78 0 1 0 0 0 1 1 3 Alteraciones en la planificación y construcción
9 F 74 0 0 0 0 0 1 1 2 Alteraciones en la planificación y construcción
10 F 78 1 1 0 1 1 1 1 6 Sin alteraciones en la planificación y construcción
11 M 67 0 0 0 0 0 0 0 0 Alteraciones en la planificación y construcción
12 M 60 0 0 1 1 0 1 1 4 Alteraciones en la planificación y construcción
13 M 73 0 0 0 1 0 1 1 3 Alteraciones en la planificación y construcción
14 M 67 0 0 0 0 0 0 0 0 Alteraciones en la planificación y construcción
15 F 71 0 1 1 0 1 1 1 5 Sin alteraciones en la planificación y construcción
16 M 73 1 0 1 1 0 1 1 5 Sin alteraciones en la planificación y construcción
17 F 64 1 1 0 1 1 1 1 6 Sin alteraciones en la planificación y construcción
18 F 72 1 1 1 0 1 1 1 6 Sin alteraciones en la planificación y construcción
19 F 60 1 1 1 1 1 1 1 7 Sin alteraciones en la planificación y construcción
20 M 77 0 1 1 0 0 1 1 4 Alteraciones en la planificación y construcción
Fuente: Resultados obtenidos en el Test del Reloj aplicado a la muestra de estudio.
Indicadores de interpretación: Puntuaciones menores o iguales a 4 puntos indican alteraciones en la planificación y construcción
HO: Hora UN: Números AG: Agujas UE: Ubicación espacial ON: Orden en los números TA: Tamaño FO: Forma
La tabla 4.2 presenta los resultados obtenidos en el Test del Reloj. Los indicadores de
interpretación para esta prueba determinan la presencia o no presencia de alteraciones
en la capacidad de planificación y construcción. Para la muestra de estudio se observó
que 9 de los sujetos no presentaron alteraciones en las capacidades indicadas a
diferencia de los 11 sujetos restantes que si presentaron alteración. De los sujetos con
alteración en 3 de los casos la prueba no se realizó debido a dificultades psicomotoras
finas en los sujetos.
65
Tabla 4.2.1 Resultados estadísticos obtenidos en el Test del Reloj.
Tabla 4.2.1: Resultados estadísticos obtenidos en el Test del Reloj
Test del Reloj
Media 3,85
Error típico 0,53
Mediana 4
Moda 7
Desviación estándar 2,39
Rango 7
Mínimo 0
Máximo 7
Cuenta 20 Fuente: Estadística descriptiva de los resultados obtenidos en el Test del Reloj aplicado a la muestra de estudio.
La tabla 4.2.1 presenta los datos de la estadística descriptiva para el Test del Reloj. La
Media obtenida fue de 3.85 puntos que al ser interpretada bajo los criterios de la prueba
indicó que la muestra en promedio se encontró con alteraciones en las capacidades de
planificación y construcción. Los resultados de la Mediana y la Moda, cuyos valores
obtenidos fueron de 4 y 7 respectivamente, ambos indican que la muestra presentó más
casos de alteración en las capacidades indicadas. La desviación estándar para este test
fue de 2.39 que no indicó una dispersión significativa de los resultados.
66
Tabla 4.3 Puntuaciones obtenidas en el Test de Símbolo – Dígito.
Tabla 4.3: Resultados del Test de Símbolo - Dígito
SUJETO SEXO EDAD ACIERTOS PROMEDIO TOTAL INTERPRETACIÓN
1 F 94 0 7 4 Alteraciones en la atención
2 F 65 20 7 14 Sin alteraciones en la atención
3 F 67 6 7 7 Sin alteraciones en la atención
4 F 62 10 7 9 Sin alteraciones en la atención
5 M 73 8 7 8 Sin alteraciones en la atención
6 F 87 6 7 7 Sin alteraciones en la atención
7 M 60 8 7 8 Sin alteraciones en la atención
8 M 78 8 7 8 Sin alteraciones en la atención
9 F 74 4 7 6 Sin alteraciones en la atención
10 F 78 8 7 8 Sin alteraciones en la atención
11 M 67 0 7 4 Alteraciones en la atención
12 M 60 10 7 9 Sin alteraciones en la atención
13 M 73 8 7 8 Sin alteraciones en la atención
14 M 67 7 7 7 Sin alteraciones en la atención
15 F 71 8 7 8 Sin alteraciones en la atención
16 M 73 25 7 16 Sin alteraciones en la atención
17 F 64 18 7 13 Sin alteraciones en la atención
18 F 72 7 7 7 Sin alteraciones en la atención
19 F 60 21 7 14 Sin alteraciones en la atención
20 M 77 5 7 6 Alteraciones en la atención
Fuente: Resultados obtenidos en Test de Símbolo-Digito aplicado a la muestra de estudio.
Indicadores de interpretación. Puntuaciones iguales o mayores a 7 puntos indican que no existen alteraciones en la atención.
La tabla 4.3 presenta los resultados obtenidos en el Test de Símbolo-Dígito obtenidos
por la muestra. Esta prueba evaluó la capacidad de atención en la ejecución de una
tarea, indicando la presencia o no de alteración en esta función. Se encontró que 3
sujetos presentaron alteraciones en la evaluación de la atención a diferencia de los 17
restantes que no la presentaron.
67
Tabla 4.3.1 Resultados estadísticos obtenidos en el Test de Símbolo – Dígito.
Tabla 4.3.1: Resultados estadísticos obtenidos en el Test de Símbolo - Dígito
Test de símbolo dígito
Media 8,55
Error típico 0,73
Mediana 8
Moda 8
Desviación estándar 3,25
Rango 12
Mínimo 4
Máximo 16
Cuenta 20 Fuente: Estadística descriptiva de los resultados obtenidos en el Test de Símbolo - Digito aplicado a la muestra de estudio.
La Tabla 4.3.1 presenta la estadística descriptiva de la muestra en el Test de símbolo -
dígito. La media obtuvo un valor de 8.55 que se encontró sobre el punto de corte
indicando, según el criterio de interpretación, la no existencia de alteraciones en la
atención. Los valores obtenidos en la moda y mediana, cuyos valores fueron de 8 para
ambas pruebas estadísticas corroboraron la interpretación a partir de la Media. La
desviación estándar obtuvo un resultado de 3.25 que indica la dispersión significativa de
los resultados.
68
Tabla 4.4 Puntuaciones obtenidas en la Escala de Demencia de Blessed.
Tabla 4.4: Resultados de la Escala de Demencia de Blessed
SUJETO SEXO EDAD Factor A Factor B Factor C
INTERPRETACIÓN
1 F 94 6,5 5 2 13,5 Deterioro cognitivo
2 F 65 1 0 1 2 Sin deterioro cognitivo
3 F 67 0,5 0 3 3,5 Sin deterioro cognitivo
4 F 62 1 0 0 1 Sin deterioro cognitivo
5 M 73 1 0 0 1 Sin deterioro cognitivo
6 F 87 0,5 0 0 0,5 Sin deterioro cognitivo
7 M 60 5,5 4 3 12,5 Deterioro cognitivo
8 M 78 1 0 1 2 Sin deterioro cognitivo
9 F 74 3 0 2 5 Deterioro cognitivo
10 F 78 1 0 0 1 Sin deterioro cognitivo
11 M 67 0 0 0 0 Sin deterioro cognitivo
12 M 60 3 4 2 9 Deterioro cognitivo
13 M 73 4 8 3 15 Deterioro cognitivo
14 M 67 0,5 0 1 1,5 Sin deterioro cognitivo
15 F 71 0,5 0 1 1,5 Sin deterioro cognitivo
16 M 73 0,5 0 1 1,5 Sin deterioro cognitivo
17 F 64 0,5 0 0 0,5 Sin deterioro cognitivo
18 F 72 1 0 1 2 Sin deterioro cognitivo
19 F 60 0 0 0 0 Sin deterioro cognitivo
20 M 77 1,5 1 2 4,5 Deterioro cognitivo
Fuente: Resultados obtenidos en la Escala de Demencia de Blessed aplicado a la muestra de estudio.
Indicadores de Interpretación: Puntuaciones iguales o mayores a 4 puntos indican deterioro cognitivo
y disfunción significativa en las actividades de la vida diaria.
Factor A Cambios en la ejecución de las actividades de la vida diaria
Factor B Cambios en los hábitos
Factor C Cambios en la personalidad y la conducta
La Tabla 4.4 presenta los resultados obtenidos en la Escala de demencia de Blessed.
Esta escala determina las alteraciones en las habilidades de la vida diaria, los hábitos y
cambios en la personalidad y la conducta, clasificando el resultado bajo las categorías
de: Sin deterioro o Con deterioro cognitivo. De los 20 sujetos 6 presentaron
alteraciones significativas en las áreas evaluadas por lo que se clasificó con deterioro
cognitivo. Los 14 restantes no presentaron alteraciones por lo que se clasificaron como
Sin deterioro cognitivo.
69
Tabla 4.4.1 Resultados estadísticos obtenidos en la Escala de Demencia de Blessed.
Tabla 4.4.1: Resultados estadísticos obtenidos en La Escala de Demencia de Blessed
Escala de Demencia de Blessed
Media 3,875
Error típico 1,06
Mediana 1,75
Moda 2
Desviación estándar 4,72
Rango 15
Mínimo 0
Máximo 15
Cuenta 20 Fuente: Estadística descriptiva de los resultados obtenidos en la Escala de Demencia de Blessed aplicado a la muestra de estudio.
La tabla 4.4.1 presenta los datos de la estadística descriptiva para la Escala de
Demencia de Blessed. La Media obtenida fue de 3.87 que se encontró cercano al punto
de corte de la prueba, que indicó que a nivel general la muestra no presentó
alteraciones en las funciones evaluadas por la escala. En el caso de los resultados de
la Mediana y la Moda, que fueron de 1.75 y 2 respectivamente, indicaron que la
muestra no presentó alteraciones por lo que se ubicó a la mayoría bajo el criterio de la
no presencia de deterioro cognitivo. La desviación estándar obtenida fue de 4.72 que
para esta prueba indicó que los resultados tuvieron una dispersión significativa.
70
Tabla 4.5 Resultados Globales de la Evaluación Neuropsicológica en las cuatro pruebas
aplicadas según rangos de interpretación de la evaluación general.
Tabla 4.5: Resultados Globales de la Evaluación Neuropsicológica en las cuatro pruebas aplicadas según rangos
de interpretación de la evaluación general.
SUJETO SEXO EDAD
RESULTADO
1 F 94 Deterioro Cognitivo Grave
2 F 65 Deterioro Cognitivo Leve
3 F 67 Deterioro Cognitivo Leve
4 F 62 Deterioro Cognitivo Leve
5 M 73 Deterioro Cognitivo Leve
6 F 87 Deterioro Cognitivo Leve
7 M 60 Deterioro Cognitivo Leve
8 M 78 Deterioro Cognitivo Moderado
9 F 74 Deterioro Cognitivo Moderado
10 F 78 Sin Deterioro Cognitivo
11 M 67 Deterioro Cognitivo Leve
12 M 60 Deterioro Cognitivo Leve
13 M 73 Deterioro Cognitivo Moderado
14 M 67 Deterioro Cognitivo Leve
15 F 71 Sin Deterioro Cognitivo
16 M 73 Sin Deterioro Cognitivo
17 F 64 Deterioro Cognitivo Leve
18 F 72 Sin Deterioro Cognitivo
19 F 60 Sin Deterioro Cognitivo
20 M 77 Deterioro Cognitivo Moderado
Fuente: Resultados globales de la evaluación neuropsicológica realizada a la muestra de estudio.
La Tabla 4.5 presenta los resultados de la evaluación global para la muestra de estudio.
La interpretación global de las cuatro pruebas se realizó por medio de las puntuaciones
brutas de las pruebas. Los resultados indicaron que 5 de los sujetos no presentaron
deterioro cognitivo en general, 10 presentaron deterioro cognitivo leve, 4 deterioro
cognitivo moderado y 1 deterioro cognitivo grave.
71
Tabla 4.5.1 Resultados estadísticos obtenidos en la Evaluación Neuropsicológica en las
cuatro pruebas aplicadas.
Tabla 4.5.1: Resultados estadísticos obtenidos en la Evaluación Global de las pruebas
Resultados Globales de la Evaluación
Media 5,85
Error típico 0,41215097
Mediana 5
Moda 5
Desviación estándar 1,84319517
Rango 6
Mínimo 4
Máximo 10
Cuenta 20 Fuente: Estadística Descriptiva de los resultados obtenidos en la evaluación global con datos normalizados.
La tabla 4.5.1 presenta la estadística descriptiva de la evaluación global con datos
normalizados. Se observó que los resultados para la Media, Mediana y la Moda, cuyos
valores son 5.85, 5 y 5 respectivamente, indicaron que la muestra presentó niveles de
deterioro cognitivo leve en general. La desviación estándar obtuvo un resultado de 1.84
que no representó una dispersión significativa.
72
Tabla 4.6 Clasificación del nivel de deterioro cognitivo por sexo.
Tabla 4.6: Clasificación del nivel de deterioro cognitivo por sexo.
Sexo Sin Deterioro Deterioro
Leve Deterioro Moderado
Deterioro Grave Total
Femenino 4 5 1 1 11
Masculino 1 5 3 0 9
Total 5 10 4 1 20
Fuente: Resultados obtenidos en la evaluación neuropsicológica global con datos globales por sexo.
La Tabla 4.6 presenta la clasificación del nivel de deterioro cognitivo por sexo. En los
casos sin deterioro se encontró que para el sexo femenino se presentaron 4 casos y en
el sexo masculino uno solo. Para la categoría de deterioro leve los casos se
encontraron en igualdad de resultados para ambos sexos. En el deterioro moderado se
encontraron 3 casos en el sexo masculino y uno solo en el sexo femenino. El único
caso de deterioro grave se encontró en el sexo femenino.
73
Tabla 4.7 Resultados Globales de la Evaluación Neuropsicológica por grupo etario.
Tabla 4.7: Resultados Globales de la Evaluación Neuropsicológica por grupo etario
Rango de Edades de 60 a 65 años
SUJETO SEXO EDAD RESULTADO
2 F 65 Deterioro Cognitivo Leve
4 F 62 Deterioro Cognitivo Leve
17 F 64 Deterioro Cognitivo Leve
19 F 60 Sin Deterioro Cognitivo
7 M 60 Deterioro Cognitivo Leve
12 M 60 Deterioro Cognitivo Leve
Rango de Edades de 66 a 70 años
SUJETO SEXO EDAD RESULTADO
3 F 67 Deterioro Cognitivo Leve
11 M 67 Deterioro Cognitivo Leve
14 M 67 Deterioro Cognitivo Leve
Rango de Edades de 71 y más años
SUJETO SEXO EDAD RESULTADO
1 F 94 Deterioro Cognitivo Grave
6 F 87 Deterioro Cognitivo Leve
9 F 74 Deterioro Cognitivo Moderado
10 F 78 Sin Deterioro Cognitivo
15 F 71 Sin Deterioro Cognitivo
18 F 72 Sin Deterioro Cognitivo
5 M 73 Deterioro Cognitivo Leve
8 M 78 Deterioro Cognitivo Moderado
13 M 73 Deterioro Cognitivo Moderado
16 M 73 Sin Deterioro Cognitivo
20 M 77 Deterioro Cognitivo Moderado Fuente: Resultados obtenidos en la evaluación neuropsicológica global con datos globales por grupo etario.
La tabla 4.7 presenta los resultados globales obtenidos por la muestra en la evaluación
neuropsicológica por grupo etario. Se observó que para el grupo etario entre 60 y 65
años se presentaron casos sin deterioro cognitivo y deterioro cognitivo leve. En el grupo
74
etario de 66 a 70 todos los casos presentaron deterioro cognitivo leve. Para el grupo de
71 o más años se observó que es en este grupo donde se presentaron casos de
deterioro cognitivo moderado y grave, además de casos de deterioro cognitivo leve.
Tabla 4.8 Resultados del Coeficiente de Correlación de Spearman para cada prueba en
relación a sexo y edad.
Tabla 4.9: Resultados del Coeficiente de Correlación de Spearman para cada prueba en relación a sexo y edad.
Mini Mental Test de Folstein
Sexo Edad
Sexo 1
Edad -0,137 1
MMF -0,242 -0,315
Test del Reloj
Sexo Edad
Sexo 1
Edad -0,137289425 1
TR -0,416303249 -0,169252288
Test de Símbolo - Dígito
Sexo Edad
Sexo 1
Edad -0,137289425 1
TSD -0,08003108 -0,440799338
Escala de Demencia de Blessed
Sexo Edad
Sexo 1
Edad -0,137289425 1
EDB 0,26468433 0,16175182
Fuente: Resultados obtenidos en el Mini Mental Test de Folstein, Test del Reloj, Test de Símbolo – Dígito y Escala de Demencia de Blessed.
La Tabla 4.8 presenta los resultados obtenidos al realizar la prueba del Coeficiente de
Correlación de Spearman para todas las pruebas en relación al sexo y la edad. Se
observó que para ninguna de las pruebas existe una correlación entre las variables de
sexo y edad, lo cual indica que los factores como el sexo y la edad no influyen en el
resultado de las pruebas aplicadas y que se limitan a presentar los datos objetivos de la
evaluación realizada en cada caso individual.
75
V. ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
En base a los resultados obtenidos en esta investigación se presentan a continuación el
análisis y discusión de los resultados obtenidos.
El resultado de las áreas evaluadas con el Mini Mental Test de Folstein permitió
identificar que el área con mayor déficit en los adultos y adultas mayores es la memoria.
Se consideró que en una evaluación, como la realizada, en el resultado pudieron
intervenir distintos factores que presentaron un compromiso de alteración en la
memoria reciente, por lo que debió completarse la evaluación de esta función por medio
de una entrevista y la evaluación de las actividades de la vida diaria del adulto o adulta
mayor; esto se realizó con la Escala de Demencia de Blessed. Al relacionar el resultado
del MMF y la entrevista de la Escala de Demencia de Blessed, se encontró que la
mayoría de los sujetos que presentaron puntuaciones bajas en la escala de memoria
del MMF, manifestaron algún tipo de dificultad para recordar eventos recientes y que los
olvidos interfieren de alguna manera en sus actividades cotidianas, lo cual confirmó que
la memoria reciente es una de las funciones que presenta mayores evidencias de
alteración en los adultos y adultas mayores. Esto concuerda con lo indicado por Manes
(2011), quien afirmó que en los adultos mayores la memoria reciente suele presentar
alteraciones evidentes a diferencia de la memoria declarativa que se conserva y que la
pérdida de memoria es preocupante cuando, de manifestarse en episodios aislados, se
transforma en una traba para las tareas cotidianas, la vida familiar o la actividad laboral.
En la comparación de los resultados del MMF con los globales de la evaluación
neuropsicológica, se encontró que en la mayoría de los casos el resultado obtenido por
el MMF coincidió con el resultado de la evaluación global, ya que de los 20 casos se
coincidió en 17 de ellos. La coincidencia en los resultados indicó que el MMF es una
prueba confiable en la evaluación de las funciones cognitivas y que presenta una alta
sensibilidad en la evaluación de funciones cognitivas. Esto concuerda con lo expuesto
por Cajas (2007), quien concluyó que el MMF es un instrumento confiable para el
diagnóstico del nivel de deterioro cognitivo, por lo que se puede considerar como un
76
instrumento de primera elección para la evaluación clínica de dicho deterioro, tal como
lo afirmó Gómez (1996) quien recomendó utilizarlo como parte de la evaluación clínica
en centros asistenciales.
Los resultados del Test del Reloj, indicaron que la mayoría de los sujetos no
presentaron alteraciones en la capacidad de planificación y construcción. En el caso de
3 de los sujetos la prueba no se realizó debido a que presentaron dificultades en la
habilidad psicomotora fina lo que imposibilitó la aplicación. Por lo cual se considera
necesario, para la aplicación de esta prueba, se tenga en cuenta la capacidad del
paciente para realizarla. La planificación y la construcción son habilidades que
requieren además del uso de otras funciones cognitivas, tales como la memoria a largo
plazo y la atención. La memoria se evalúa en esta prueba por medio de la producción
de un gráfico específico que requiere conocimiento previo adquirido de factores como
forma, tamaño, orden y forma de lectura. Para esta prueba se consideró que el no
presentar alteración implicó que la memoria a largo plazo se encuentra conservada. Al
completar el resultado obtenido en la escala de memoria del MMF y el resultado del
Test del Reloj se comprobó, lo indicado por Manes (2011), al referirse que en el
envejecimiento suelen observarse alteraciones en la memoria reciente, mientras que la
memoria a largo plazo se conserva.
Al considerar la elección de pruebas en una evaluación neuropsicológica se observó
que el uso de una prueba como es el Test del Reloj completó la evaluación de un test
como el MMF, coincidiendo, con lo expuesto por Thalman (1995), quien afirmó que el
Test del Reloj en combinación con el MMF permite una clasificación más correcta de la
demencia, con una alta sensibilidad y especificidad.
El Test de Símbolo - Dígito evidenció que la mayoría de los sujetos no presentaron
alteraciones en la atención. Al comparar el resultado con el dato obtenido en la
subescala de atención del MMF, se observó que el resultado coincidió en todos los
casos con los resultados de este test. Esto indicó que la atención es una de las áreas
con menos alteraciones en los sujetos evaluados. En el caso de los adultos y adultas
77
mayores esto se debe a que en la ejecución de tareas, este grupo etario suele ser
sensible a sostener la atención, debido al riesgo de cometer errores en la ejecución de
la tarea. El test de Símbolo – Dígito, permitió evaluar la velocidad de ejecución y
proceso de la información en la tarea indicada por la prueba. Se observó que los
adultos y adultas mayores presentaron un nivel de enlentecimiento en el proceso de la
información y que esto tiene una relación directa con la velocidad de ejecución. En
promedio la ejecución de la tarea fue de alrededor de 7 ítems en 90 segundos. Esto se
debe tal como lo indica Manes (2011) al afirmar que en el proceso de envejecimiento
las funciones como el proceso de la información, padecen cierto grado de declive y por
tanto hay un enlentecimiento normal en las funciones cognitivas de este grupo de
personas.
En la elección de pruebas para una evaluación neuropsicológica como la realizada en
esta investigación, el incluir una prueba como la Escala de Demencia de Blessed,
permitió evaluar áreas de funcionamiento no cognitivo que son importantes en una
evaluación integral. La Escala de Demencia de Blessed evaluó cambios en las
habilidades de la vida diaria, cambios en los hábitos y cambios en la personalidad y la
conducta. Los resultados demostraron que en los casos en los que se presentó
alteraciones en otras funciones evaluadas por las otras pruebas, las puntuaciones en
esta escala se encontraron más elevadas en alguna de las funciones que ésta mide.
Por lo que se consideró que la EDB es una escala válida, pero que a la vez requiere de
la confirmación de los resultados por parte de un informador confiable.
También demostró, en el caso de la muestra de estudio, que 6 de los sujetos
presentaron alteraciones en las actividades de la vida diaria, hábitos y personalidad. Al
comparar los resultados de esta escala con los resultados generales, se observó que
los sujetos con mayores puntuaciones en esta prueba son quienes obtuvieron
puntuaciones elevadas en otras pruebas o quedan en la clasificación de deterioro
cognitivo moderado y grave. El valor de interpretación de esta escala indica que una
alteración significativa en las actividades de la vida diaria supone un grado de deterioro
cognitivo que debe ser objeto de atención, debido a que se incrementan los cuidados
78
necesarios para la persona y se corren riesgos potenciales de sufrir accidentes debidos
a un inadecuado cuadro cognitivo, lo cual concuerda con lo expuesto por Vaquerano
(2008) quien indica que la Escala de Demencia de Blessed es importante porque
permite descartar o confirmar situaciones como: el aumento de la dependencia y de la
probabilidad de institucionalización, el aumento de la cormobilidad, disminución de la
calidad de vida y mayor tasa de mortalidad.
En los resultados de la evaluación neuropsicológica realizada y a partir de los datos
globales se encontró para la muestra que la mayoría de los casos se observó con
puntuaciones dentro de un rango de deterioro cognitivo leve. Se observó, además, que
de los 20 sujetos evaluados 5 no presentan alteraciones que permitan clasificarlos
dentro de la categoría de deterioro leve. Al relacionar este dato con otras
investigaciones se puede indicar que los resultados coinciden y concuerdan con los
presentados por Gómez (2006), quien indicó que la mayor parte de los casos
evaluados de adultos mayores padecen un deterioro cognitivo de leve a moderado,
considerando como indicaron Ardilla y Roselli (2007) que el deterioro cognitivo leve
implica deterioro leve de la memoria y de algunas funciones cognitivas superiores que a
menudo no se puede objetivar, sin ninguna repercusión sobre la vida diaria del
paciente.
Al analizar los resultados por grupo etario se observó que el grupo comprendido entre
60 y 65 años presentó mayormente casos sin deterioro cognitivo o bien con deterioro
cognitivo leve; entre 66 y 70 presentaron casos de deterioro leve y los casos de
deterioro moderado y grave, se dan en la población de 71 años o más. Con estos
resultados se infiere la existencia de una relación entre edad y deterioro cognitivo que
coincide con los resultados obtenidos por Gómez, Bonnin, Gómez, Yanes y González
(2003), quienes concluyeron que la frecuencia alta de deterioro cognitivo se presenta en
la población de adultos mayores con edades superiores a los 80 años. Concuerda
además con lo que expuso Casanova (2001), indicando que la mayor parte de los
casos de deterioro significativo se encuentran en el grupo etario de 70 años o más.
Existe entonces mayor índice de probabilidad de presentar deterioro cognitivo a medida
79
que se incrementa la edad, lo cual se evidencia en esta investigación al observar que
los casos de mayor deterioro se dan en sujetos con edades más elevadas.
Se observó en la muestra la presencia de casos en los cuales no se presentó deterioro
cognitivo, indica que no todos los adultos y adultas mayores necesariamente al llegar a
los 60 años deban presentar alteraciones cognitivas. En los resultados obtenidos se
encontró que los casos que no presentaron deterioro cognitivo no se concentraron en
grupo etario específico, sino en general en la muestra. Lo que confirmó que el
envejecimiento no implica necesariamente el deterioro en las funciones cognitivas, tal
como lo afirmó Vaquerano (2006) quien dijo que el envejecimiento no es sinónimo de
deterioro global, ya que el proceso de envejecimiento se da en las personas de manera
distinta; para cada persona influirán factores como el estílo de vida, la calidad de la
atención de la salud, los hábitos, entre otros. Cada persona tendrá un proceso de
envejecimiento distinto y no implica necesariamente deterioro en sus funciones
cognitivas.
En los resultados globales por sexo de la muestra evaluada se observó que en el caso
de deterioro cognitivo leve la muestra presentó el mismo número de casos para ambos
sexos. Y en ambos sexos las alteraciones en la memoria son las que prevalecen. Esto
concuerda con lo expuesto por Molina (2001), quien concluyó en su investigación, que
se presentaron los mismos casos de deterioro en hombres y mujeres. También se
concuerda en que existe una prevalencia similar en las alteraciones de la memoria para
ambos sexos.
Los resultados de la evaluación neuropsicológica realizada a partir de las pruebas tales
como: Test de Reloj, Test Símbolo dígito y Escala de Demencia de Blessed, indicaron
que los mismos son complementos adecuados para la evaluación neuropsicológica del
deterioro cognitivo.
Los resultados obtenidos en el coeficiente de correlación de Spearman, de las pruebas
elegidas para esta investigación demostraron que no existe una correlación entre cada
una de las pruebas y los factores como el sexo y la edad. Esto indica que cada prueba
80
es independiente de estos factores y que los resultados no son alterados por los
factores señalados; otorgando validez y confiabilidad a las pruebas seleccionadas. Esto
indicó, además, que una evaluación neuropsicológica requiere de pruebas específicas y
complementarias entre sí. Esto coincide con lo expuesto por Domenech (2004) quien
propuso que para una conveniente evaluación neuropsicológica es necesaria la
elección de pruebas que permitan evaluar distintas áreas de manera independiente.
Con esto se confirma que la batería de pruebas neuropsicológicas elegidas para esta
investigación permite determinar áreas de afectación y la incidencia de éstas en otras
áreas.
A partir de los resultados obtenidos en esta investigación, se evidenció que esta
muestra se encontró dentro de un rango de deterioro cognitivo de leve a moderado, con
mayor compromiso en la memoria y menor grado de compromiso en la atención,
considerando que la velocidad de procesamiento de la información se encuentra
disminuido como parte del proceso normal de envejecimiento, concordando con la
investigación de Amato y Benedetta (2009) quienes concluyeron, que la función con
mayor alteración en el deterioro cognitivo es la memoria, seguida de la velocidad de
procesamiento de la información y luego la atención. Además de confirmarse con lo
expresado por Manes (2011), quien afirma que “en la población de adultos mayores lo
que más tiene alteraciones significativas es la memoria, en distintos niveles y
dependiendo de cada sujeto, pero es una de las áreas con mayor prevalencia de
alteración. “
81
VI. CONCLUSIONES
El uso de pruebas neuropsicológicas como: Mini Mental Test de Folstein, Test del
Reloj, Test de Símbolo – Dígito y la Escala de Demencia de Blessed, permiten
evaluar de manera correcta el estado de deterioro cognitivo de la población de
adultos y adultas mayores.
Las pruebas utilizadas en esta investigación confirman la validez, confiabilidad e
interdependencia de cada una de ellas con factores como el sexo y la edad de la
persona evaluada.
La evaluación neuropsicológica permite determinar de manera objetiva, los cambios
en las funciones cognitivas de las personas a partir de pruebas seleccionadas que
evalúan habilidades específicas y funciones no cognitivas que tienen relación con
las estas habilidades.
La evaluación neuropsicológica determina el nivel de deterioro cognitivo que puede
presentar una persona.
A partir del proceso de envejecimiento existe, en general, una probabilidad alta de
presentar una disminución en las funciones cognitivas como la memoria y la
velocidad en el proceso de la información. Sin embargo el hecho de envejecer no
significa necesariamente que estas funciones deban, en todos los casos, estar
alteradas.
El Mini Mental Test de Folstein es una de las pruebas neuropsicológicas de primera
elección en la evaluación de pacientes con sospecha de deterioro cognitivo ya que
es un buen instrumento que permite evaluar de forma sencilla las áreas con
alteración.
82
La memoria, es una de las áreas que presentan mayor alteración en la población de
adultos y adultas mayores, en especial la memoria de trabajo y reciente, en muchos
de los casos la memoria a largo plazo se encuentra conservada.
Los cambios en la memoria deben ser objeto de atención clínica cuando dejan de
ser eventos aislados y se convierten en un factor de cambio y alteración para las
habilidades de la vida diaria, las relaciones sociales y el trabajo.
Al elegir pruebas para la evaluación neuropsicológica en los adultos y adultas
mayores debe considerarse la aplicación de una escala de evaluación de las
actividades de la vida diaria y otra de habilidades instrumentales de la vida diaria,
para que ésta sea completa y considere estas funciones. Además de una
conveniente entrevista clínica que permita relacionar más datos para determinar los
cambios.
En la evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo debe considerarse
factores como el estrés, ansiedad, uso de fármacos, etc. que en el momento de la
evaluación pueden alterar ciertas funciones, sin que necesariamente estén con
déficit. Por tanto es importante en el caso de adultos y adultas mayores hacer
reevaluaciones de las funciones cognitivas e incluir y analizar esta evaluación
dentro del proceso de la Evaluación Geriátrica Integral.
83
VII. RECOMENDACIONES
Incluir en el programa de estudio de los estudiantes de psicología clínica, cursos
que informen sobre las pruebas y escalas utilizadas en la evaluación
neuropsicológica.
Considerar como cátedra en el pensum de Psicología Clínica, el curso de
Psicopatología del Adulto Mayor, especialmente por ser una población atendida en
la práctica privada.
Investigar en futuras tesis de pregrado sobre la elección de pruebas distintas a las
descritas en esta investigación, para determinar el deterioro cognitivo de la
población de adultos y adultas mayores.
A las instituciones de Salud Pública que atienden adultos y adultas mayores, se
sugiere incluyan en sus procedimientos de evaluación clínica escalas y test
neuropsicológicos que permitan una valoración acertada del estado cognitivo de las
personas atendidas.
La valoración integral del estado del adulto o adulta mayor, debe de ser parte
fundamental de una correcta atención a este segmento de la población.
Al área de neuropsicología del Hospital General San Juan de Dios se recomienda
utilizar las escalas presentadas en esta investigación, como parte de la batería de
pruebas para la evaluación neuropsicológica de los pacientes adultos mayores y
continuar con la evaluación de esta población, en vista a tener una estadística del
estado global de los pacientes de este grupo etario en sus registros.
A los profesionales de la salud mental que atienden adultos y adultas mayores, se
recomienda formarse y actualizarse en la aplicación de pruebas, test y escalas de
evaluación neuropsicológica que existen para mejorar el proceso de evaluación y
psicodiagnóstico de los pacientes atendidos.
84
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Guatemala: s. d.
88
ANEXOS
Universidad Rafael Landivar Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 89
Id. ____________
Fecha de aplicación: __________________________________ Sexo: M F Fecha Nacimiento: __________________________________ Edad: _____________________________
Mini Examen del Estado Mental (Folstein) PUNTUACIÓN
1. ORIENTACIÓN (10 PUNTOS)
1.1 Orientación respecto a si mismo
¿Cuál es su nombre? ¿Qué edad tiene? 2
¿A qué se dedica? ¿Con quién vive? 2
1.2 Orientación respecto al tiempo
¿Qué fecha es hoy? ¿En qué año estamos? 2
¿Es de día o de noche? 1
1.3 Orientación respecto al espacio
¿Dónde se encuentra hoy usted? 1
1.4 Orientación respecto a personas
¿Quién soy yo? 1
¿Está presente algún familiar? 1
10
2. ATENCIÓN (3 PUNTOS ) Nombrar 3 objetos al paciente y
Pedirle que los repita varias veces hasta que los aprenda.
Reloj 1
Auto 1
Lápiz 1
3
3. CONCENTRACIÓN Y CACULO (5 PUNTOS) Pedirle al
Paciente que reste 7 partiendo de 100 por 5 veces.
100 - 7= 93 1
93 - 7= 86 1
86 - 7= 79 1
79 - 7= 72 1
72 - 7= 65 1
5
Universidad Rafael Landivar Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 90
Id. ____________
4. MEMORIA (3 PUNTOS) solicitar al paciente que repita Las palabras mencionadas en el área de Atención.
Reloj 1
Auto 1
Lápiz 1
3
5. LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN (9 PUNTOS)
5.1 Solicitar al paciente que repita lo siguiente:
"Ni sí, ni pero, ni no". 1
5.2 Solicitar al paciente seguir la instrucción:
"Cierre los ojos, saque la lengua y levante las manos" 1
"Tomar el papel con la mano derecha" 1
"Doblar el papel por la mitad" 1
"Colocar el papel sobre la mesa" 1
5.3 Mostrar al paciente un lápiz:
Preguntar ¿qué es esto? 1
5.4 Evaluar semejanzas:
¿En qué se parece un gato a perro? 1
5.5 Evaluar diferencias:
¿En que se diferencia un barco de un avión? 1
5.6 Solicitar al paciente que escriba y realice un dibujo
Escribir 1 frase con sentido y bien estructurada y copiar la figura en el espacio. 1
TOTAL 30 PUNTOS 30
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Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 91
Id. ____________
Test del Reloj
Fecha de aplicación: __________________________________ Sexo: M F Fecha Nacimiento: __________________________________ Edad: _____________________________
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Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 92
Id. ____________
Test de Símbolo – Dígito Fecha de aplicación: __________________________________ Sexo: M F Fecha Nacimiento: __________________________________ Edad: _____________________________
Universidad Rafael Landivar Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 93
Id. ____________
Universidad Rafael Landivar Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 94
Id. ____________
Universidad Rafael Landivar Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 95
Id. ____________
Universidad Rafael Landivar Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 96
Id. ____________
Universidad Rafael Landivar Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 97
Id. ____________
Universidad Rafael Landivar Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 98
Id. ____________
Universidad Rafael Landivar Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 99
Id. ____________
Escala de Demencia de Blessed
Fecha de aplicación: __________________________________ Sexo: M F Fecha Nacimiento: __________________________________ Edad: _____________________________
A. Cambio en la ejecución de las actividades diarias (máximo 8)
TOTAL PARCIAL NINGUNA
1 Incapacidad para realizar tareas domésticas 1 1/2 0
2 Incapacidad para el uso de pequeñas cantidades de dinero 1 1/2 0
3 Incapacidad para recordar listas cortas de elementos 1 1/2 0
(Por ejemplo: Compras)
4 Incapacidad para orientarse en la casa 1 1/2 0
5 Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 1/2 0
6 Incapacidad para valorar el entorno (por ejemplo:
1 1/2 0
Reconocer si está en casa o en el hospital,
discriminar entre parientes, médicos y enfermeras)
7 Incapacidad para recordar hechos recientes (por 1 1/2 0
ejemplo: visitas de los parientes o amigos, etc.)
8 Tendencia a rememorar el pasado 1 1/2 0
Total A:
B. Cambios en los hábitos (máximo 9)
9 Comer:
a) Limpiamente, con los cubiertos adecuados 0
b) Desaliñadamente, sólo con la cuchara 2
c) Sólidos simples (galletas) 2
d) Ha de ser alimentado 3
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(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 100
Id. ____________
10 Vestir:
a) Se viste sin ayuda 0
b) Fallos ocasionales (en el abotonamiento) 2
c) Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de 2
vestirse
d) Incapaz de vestirse 3
11 Control de esfínteres:
a) Normal 0
b) Incontinencia urinaria ocasional 2
c) Incontinencia urinaria frecuente 2
d) Doble incontinencia 3
Total B
C. Cambios en personalidad y conducta (máximo 11)
Sin cambios
12 Retraimiento creciente 1
13 Egocentrismo aumentado 1
14 Pérdida de interés por los sentimientos de otros 1
15 Actividad embotada 1
16 Perturbación del control emocional (aumento de la 1
susceptibilidad e irritabilidad)
17 Hilaridad inapropiada 1
18 Respuesta emocional disminuida 1
19 Indiscreciones sexuales (de aparición reciente) 1
20 Falta de interés en las aficiones habituales 1
21 Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 1
22 Hiperactividad no justificada 1
Total C
Total A Total B Total C Total General
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Departamento de Psicología Psicología Clínica
(Editado y adaptado con fines de investigación por Raymond Antonio Martínez Guzmán) 101
Id. ____________