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“TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
VOLUMÉTRICA: CONE BEAM”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESINAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
MANUEL IGE CARRANZA
Lima – Perú
2010
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Gabriel Flores Mena
SECRETARIO : Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneira
ASESOR : Dr. Jorge Beltrán Silva
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 10 DE MARZO 2010
CALIFICATIVO : APROBADO
A mi madre María Teresa por todo su apoyo
incondicional directo e indirecto que realizo a lo
largo de mi vida,
AGRADECIMIENTOS
A Dios por guiarme constantemente.
A toda mi familia.
Al Dr. Jorge Beltrán por brindarme todo el apoyo necesario para que este
proyecto tenga vida.
RESUMEN
El uso de nuevas tecnología como el Tomógrafo computarizado volumétrico hoy en día
es inminente por lo cual el conocer el funcionamiento del mismo en todas sus etapas,
adquisición de imagen, características del escaneo, la detección de imágenes, el tiempo
de exploración, la resolución el uso del software y sus limitaciones es muy importante.
El conocimiento que se obtenga de las bases del tomógrafo computarizado volumétrico
será esencial para aplicar todo estoen las diferentes ramas que existen en la
estomatología para poder obtener mediante esta tecnología un mejor diagnóstico.
Finalmente este texto tiene un enfoque de aplicación en una gran variedad de
especialidades pero con un planteamiento especial en la ortodoncia.
ÍNDICE DE FIGURAS
Imagen 1: Partes del Tomógrafo Computarizado Volumétrico 5
Imagen 2: La formas de Adquisicion Mediante Campo Visual Extendido. 8
Imagen 3: Reconstrucción de Imagen 11
Imagen 4: Etapa de Recontrucción de Imágenes 13
Imagen 5: Reconstruccion de Imagen 14
Imagen 6: Estructura Multiplanar 17
Imagen 7: Tomas en las que se Pueden Obtener Visualizaciones
Globales del Sistema Craneal. 26
Imagen 8: Tomas en las que se Pueden Analizar Estructuras
Óseas Internas a Detalle 27
Imagen 9: Zonas de Menos Contraste en Áreas Cervicales 28
Imagen 10: Contraste de los Tejidos Blandos Entre Tomógrafo
Computarizado Volumétrico y el Tomógrafo Medico 29
Imagen 11: En la Imagen se Observa Caries Oclusal 32
Imagen 12: Imagen en 3 Dimensiones Observando Perdida
Ósea en la Furca. 33
Imagen 13: crestas Óseas en 3 Posiciones Dimensionales. 34
Imagen 14: Lesión Periapical 35
Imagen 15: Evaluación Pre Quirurgica 36
Imagen 16: Proyección Quirurgica 37
Imagen 17: Proyección de Colocación de Implantes 38
Imagen 18: Guía Quirúrgica 38
Imagen 19: Posicionamiento de Implantes 39
Imagen 20: Imagen Final de Posicionamiento de Implantes 40
Imagen 21: Impactación de Caninos 42
Imagen 22: Otros Dientes Impactados 43
Imagen 23: Reabsorcion Radicular 44
Imagen 24: Fracutra de Raices 45
Imagen 25: Modelos Virtuales 48
Imagen 26: Invisalign 48
Imagen 27: Imagen Para Esteriolitógrafo 49
Imagen 28: Adhesión Indirecta 49
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PÁG.
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 2
II.1. Historia 2
II.2. Antecedentes 3
II.3. Desarrollo de Matrices de Detectores
Tridimencionales de Alta Calidad. 4
II.4. Desarrollo de los Algoritmos para
Haz de Cono (Reconstrucción en 2D y 3D) 5
II.5. Partes del Tomógrafo Computarizado
Volumétrico 5
II.6. Producción de Imagen Mediante
el Tomógrafo Computarizado Volumétrico 6
II.7. Configuración de Adquisición de Imágenes 7
II.8. Generación de Rayos X
7
II.9. Campo de Visión (FOV) 7
II.10.Características del Escaneo 9
II.10.1. La velocidad de Cuadro y la Velocidad de
Rotación 9
II.10.2. Integridad del Arco de Trayectoria. 9
II.11. Como se Detectan las Imágenes 10
II.12. Reconstrucción de la Imagen 11
II.13. Etapa de Adquisición de la Imagen 12
II.14. Etapa de Reconstrucción 12
II.15. Visualización de la Imagen 14
II.15.1 Efectos del Tamaño del Voxel
en la Reconstrucción de una Imagen
en Tomógrafo Computarizado
Volumétrico 14
II.16. Tiempo de Exploración 15
II.17. Limitaciones del Haz 15
II.18.Precisión de Imágenes 15
II.19. Reducción de la Dosis de Radiación al Paciente. 15
II.20.Modos de Visualización Interactiva para el
área Máxilofacial 16
II.21.La Reforma Multiplanar 17
II.22 Rayos de suma o Rayos Amalgamados. 18
II.23.La Reconstrucción de Volúmenes de Tres
Dimensiones 18
II.23.1. Representación Indirecta de
Volumen 18
II.23.2.La Restitución del Volumen Directo 18
II.24 Limitaciones de las Imágenes del Tomógrafo computarizado
Volumétrico 19
II.24.1 Artefactos 19
II.24.2 Artefactos del Haz de Rayos x 19
II.24.3. Artefactos Relacionados con el
Paciente. 20
II.24.4. Los Artefactos Relacionados con el
Escáner. 20
II.24.5. El has de Cono Relacionado con los
Artefactos 20
II.24.5.1. Un Promedio de Volumen
Parcial 20
II.24.5.2. Falta de Recolección de
Información 21
II.24.5.3. Efectos del Has de Cono. 21
II.24.6. Ruido de la Imagen 22
II.24.7.Pobre Contraste de Tejidos Blandos 22
II.25. Diferencias entre el Tomógrafo Computarizado
Volumétrico y el Tomógrafo Computariza
Multicorte. 23
II.26. Criterios para la Selección de Pacientes para
el uso de Tomógrafo Computarizado
Volumétrico 23
II.27. Problemas Medico Legales para el uso del
tomógrafo Computarizado Volumétrico 23
II.27.1. Criterios para la Adquisición de un
Tomógrafo Computarizado
Volumétrico 24
II.27.2. El Campo Visual en la los Problemas
Legales 24
II.27.3. Responsabilidad de las Lecturas del
Tomógrafo Computarizado
Volumétrico. 25
II.28. Uso del Tomógrafo Computarizado Volumétrico
en la Región Máxilofacial 26
II.28.1.Análisis de Estructuras Óseas Internas a Detalle 27
II.28.2. Zonas de Menos Contraste en Áreas
Cervicales 28
II.29. Diagnostico y Aplicaciones en: cariología,
Periodoncia y Endodoncia del Tomógrafo
Computarizado Volumétrico 31
II.29.1. Observación de Caries Dental 31
II.29.2. Utilidad en el Campo de la Periodoncia 32
II.29.3 Imagen en 3 Dimensiones Observando Perdida
Ósea en la Furca. 33
II.29.4 La Importancia en la Endodoncia 34
II.29.4.1 Lesión Periapical. 35
II.30. Planificación de Implantes Dentales Asistidos por
Computadoras. 36
II.30.1. Evaluación Prequirúrgica 36
II.30.2. Proyección Implantológica 37
II.30.3. Guía Quirugica 38
II.30.4 Posicionamiento de Implantes 39
II.31. Aplicaciones del Tomógrafo Computarizado
Volumétrico en la Ortodoncia 41
II.31.1. Caninos Impactados 41
II.31.2. Otros Dientes Impactados 42
II.31.3. Reabsorción de Raíz 43
II.31.4. Fractura de Raíces 44
II.31.5. Dispositivos para el Anclaje Temporal 45
II.31.6. Evaluación de Asimetría 46
II.31.7. Cambios Degenerativos de la Articulación 46
II.31.8. El Labio Leporino y Paladar Fisurado 47
II.31.9.Tejidos Blandos 47
II.31.10.El futuro de la Ortodoncia y el Tomógrafo
Computarizado Volumétrico 47
II.31.10.1. Modelos Virtuales 47
II.31.10.2. Invisaling 48
II.31.10.3. Modelos Generados por Escaneo Tridimensional 49
II.31.10.4. Adhesión Indirecta de Brackets 49
III. CONCLUSIONES 51
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52
1
I. INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente la determinación de la necesidad de una radiografía es indispensable como
un examen auxiliar para el diagnostico odontológico tradicional por lo cual se ha ido
desarrollando y mejorando nuevos sistemas para la obtención de estas imágenes.
En la actualidad la radiología ha avanzado favorablemente para el diagnostico de
enfermedades en el área dental y máxilofacial con los sistemas digitales y las aplicaciones
imaginológicas interactivas existentes.
Muchos de estos avances agigantados es atribuido a la “tomografía computarizada de haz de
cono” o también conocida como “tomografía digital volumétrica”, Siendo esta tecnología
una de las que brinda mayor visión a diferentes ángulos. Siendo esta tecnología una de las
que rápidamente ha sido adoptada en el campo.
La imaginología en 3D ha mejorado muchísimo la eficiencia del diagnostico en la practica
odontológica en una gran variedad de formas, haciendo una odontología más sencilla, fácil y
precisa, siendo utilizadas las imágenes tridimensionales para las áreas de implantología,
navegación quirúrgica, ortodoncia, etc; teniendo un gran beneficio para el paciente y la
tranquilidad del operador.
Esta revisión bibliográfica tiene como finalidad la determinación de las bases sobre la
tomografía computarizada volumétrica, ya que en el Perú el sistema de tomografía
computarizada volumétrica no es muy conocido, teniendo en cuenta que en el futuro se
importarán nuevos sistemas imaginológicos para el desarrollo de la odontología en nuestro
país.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1. HISTORIA
La “tomografía computarizada volumétrica” fue creada por G.N. Hounsfield basando en el
trabajo matemático de A.M. Cormack, Representa un importante avance en el diagnóstico y
la radiología, El trabajo de Cormack y Hounsfield fue recompensado con el premio Nobel
de medicina y fisiología en 1979. (1)
Pero todos estos avances tuvieron una adopción masiva en las décadas de 1970 y 1980,
anunciando esto importantes avances en la radiología odontológica, ofreciendo al campo
medico y odontológico una imagen global del maxilar superior e inferior. (2)
Sin embargo en los procedimientos intraorales y extraorales sufren una misma limitación
que poseen todos los planos bidimensionales; las proyecciones, la ampliación, la distorsión,
la superposición y la estructuras fantasmas. Por lo que se ha hecho numerosos esfuerzos
para poder llegar al enfoque tridimensional de las imágenes como por ejemplo la apertura
sincronizada del tomógrafo computarizado y la esteroscopía, aunque estas herramientas han
estado en el mercado su uso ha sido limitado por gran costo. (2)
Con la introducción del tomógrafo computarizado volumétrico dedicado específicamente al
área máxilofacial y dental, ya ha cambiado el paradigma del enfoque de toma de imágenes
en dos dimensiones, tres dimensiones y la reconstrucción de imágenes. Hoy en día el interés
por el tomógrafo computarizado volumétrico, esta en la gran ayuda que brinda para las
aplicaciones operatorias y quirúrgicos.(2)
3
II.2. ANTECEDENTES
El tomógrafo computarizado volumétrico es una tecnología reciente que se realiza mediante
la rotación del chasis a la que esta anexada una fuente de rayos-x y el detector. Un rayo en
forma cónica piramidal es dirigido a través del medio de la zona de interés hasta llegar al
detector de rayos-x. (2)
La fuente de rayos X y el detector giran alrededor de un eje de rotación fijo en el centro de
la región de interés. Durante la rotación, múltiple (de 150 a más de 600) proyección
secuencial planar de imágenes del campo visual son adquiridas en un circulo completo o
algunas veces parcialmente. (2)
Este procedimiento varía de la tomografía computarizada medica, debido a que esta usa un
rayo en forma de abanico con una adquisición de imágenes en progresión helicoidal para
posterior mente tener como resultado varias imágenes en un solo plano que después se unen
y forma una imagen tridimensional. A diferencia del tomógrafo computarizado volumétrico
que necesita una solo rotación secuencial del chasis para incorporar el total campo visual. Y
realizar posteriormente la rotación de la imagen.(2)
El tomógrafo computarizado volumétrico fue desarrollado inicialmente para angiografía y
recientemente se esta utilizando par radioterapia y mamografía. Este instrumento
radiológico tiene como característica tener un detector más barato, provee menos tiempo de
exposición a la radiación, mayor nitidez, reducción de distorsión debido a los movimientos
internos del paciente.(2)
Sin embargo el principal inconveniente es el capo visual (FOV) amplio que produce (mucho
ruido) un poco de perdida de contraste por la radiación difusa. Solo en los años 90 se
desarrollaron equipos de cómputo capaces de captar la exposición continua del haz de cono
que son más baratos y pequeños, esenciales para ser usados en el consultorio dental. (2)
4
II.3. DESARROLLO DE MATRICES DE DETECTORES TRIDIMENCIONALES
DE ALTA CALIDAD.
Este instrumento dentro del tomógrafo computarizado volumétrico es muy importante
porque debe de cumplir las siguientes funciones debe ser capaz de registrar fotones de rayos
X, leer y enviar la señal a la computadora, para después tener listo el sistema para una
próxima toma muchos cientos de veces, la rotación se realiza generalmente iguales o
menores al de la radiografía panorámica de entre 10 a 30 seg. La que realmente necesita
milisegundos para la adquisición de la imagen global. (2)
Los detectores inicialmente producen un destello en configuración de pantalla,
intensificadores de imagen y cambios en el dispositivo acoplado de carga. Sin embargo los
sistemas de identificación de imagen son grandes y voluminosos por lo que puede afectar el
campo visual (FOV) puede ser afectado por el recorte de cono. Con zonas de recorte circular
y no de recorte rectangular como es más apropiado. (2)(3)
Además la rotación de la fuente a la disposición del detector puede influir en la sensibilidad
debido a la interferencia del campo magnético de la tierra y los intensificadores de imagen.
(2)
Aunque para dar solución a este problema recientemente se han creado detectores planos de
panel de muy alta resolución y de bajo costo. Estos detectores planos se componen de una
gran área de matriz de píxeles de silicio amorfo hidrogenado y transistores de película
delgada. (2)
Los rayos x son detectados indirectamente por medio de un centello de terbio activado
oxisulfuro gadolinio o talio-yoduro de cesio o talio-yodo de cesio dopado, que convierte los
rayos X en luz visible que posteriormente se registró en la matriz de foto diodos. (2)
La configuración de la distorsión periférica es menos complicada y ofrece mayor rango
dinámico y la reducción de estos detectores requiere un poco mayor de exposición a la
radiación. (2)
5
II.4. DESARROLLO DE LOS ALGORITMOS PARA HAZ DE CONO
La reconstrucción del los objetos proyectados en 3D son bastante recientes, normalmente el
fan beam – CT el objeto en toma la forma de imagen 3d por la reconstrucción de los cortes
axiales que son formados secuencialmente mediante un algoritmo matemático muy conocido
(filtered back proyection) que los reconstruye para formar un volumen. Sin embargo para
realizar la reconstrucción de un volumen en 3D debe ser reconstruido a partir de datos de
proyección en 2D, que se conoce como (reconstrucción de haz de cono). El primer programa
más popular de la reconstrucción aproximado es el de adquisición de trayectoria circular
mediante la proyección del haz de cono, para llegar a este resultado Feldkamp y col. Este
método el Feldkamp, Davis (FDK). (2, 3, 4)
A pesar de que se puede implantar fácilmente el hardware y que esto provee una
aproximación, es inevitable el hecho que puede existir distorsiones en los planes no
transversales centrales y la baja de resolución en la dirección longitudinal. Para mejorar
estas carencias, otros enfoque se han propuesto, como por ejemplo el uso de otros
algoritmos y geometrías ortogonales para el haz de cono diferentes (ejemplo: órbital espiral,
círculo ortogonal y lineal) (2, 5)
II.5. PARTES DEL TOMÓGRAFO COMPUTARIZADO VOLUMÉTRICO
Imagen 1
Imagen tomada de http://www.elsevier.es/ficheros/images/125/125v25n03/grande/125
v25n03-3088421tab02.gif
6
II.6. PRODUCCIÓN DE IMAGEN MEDIANTE EL TOMÓGRAFO
COMPUTARIZADO VOLUMÉTRICO
La obtención de la imagen puede realizarse en 3 posiciones posibles: sentado, de pie, y en
posición supina. (2, 3)
En las unidades con asientos fijos no permiten la digitalización de imágenes de pacientes
con discapacidades físicas debido a que el tiempo de exploración es mucho mayor que para
la obtención de imágenes panorámicas. Quizás más importante que la orientación del
paciente es el mecanismo utilizado para fijar la cabeza. (2)
Finalmente para poder producir una imagen son necesarios cuatro componentes:
La configuración del captador de imágenes, el detector de imágenes, el reconstructor de
imágenes y el visualizador de imágenes. La generación de equipos disponibles reflejan las
variaciones de estos parámetros Tabla 1. (2)
Tabla 1
SISTEMA DE IMAGINOLOGÍA DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA VOLUMÉTRICA
Unit Model(s) Manufacture/distributor
Accuitomo 3D Accuitomo - XYZ
Slice View
Tomograph/
Veraviewpacs 3D
J. Morita Mfg. Corp., Kyoto,
Japan
Galileos --------------- Sirona Dental Systems, Charlotte, North Carolina
Hitachi CB MercuRay/CB
Throne
Hitachi Medical Systems, Tokyo, Japan
i-CAT Classic/Next
Generation
Imaging Sciences International,
Hatfield, Pennsylvania
ILUMA Ultra Cone Beam
CT Scanner
IMTEC Imaging, Ardmore, Oklahoma; distributed by KODAK
Dental Systems, Carestream Health, Rochester, New York
KaVo 3D eXam KaVo Dental Corp., Biberach, Germany
KODAK 9000 3D KODAK Dental Systems, Carestream Health, Rochester, New
York
NewTom 3G/NewTom VG QR, Inc., Verona, Italy/Dent-X Visionary Imaging, Elmsford,
New York
Picasso
Series
Trio/Pro/Master E-Woo Technology Co., Ltd./Vatech,
Giheung-gu, Korea
PreXion 3D --------------- TeraRecon Inc., San Mateo, California
Promax 3D Planmeca OY, Helsinki, Vinland
Scanora 3D Dental conebeam SOREDEX, Helsinki, Finland
SkyView 3D Panoramic imager My-Ray Dental Imaging, Imola, Italy
7
Tomado del Scarfe William C. y Farman Allan G., What is Cone-Beam CT and How Does
it Work?. Dent Clin N Am 2008; 52: 707–730
II.7. CONFIGURACIÓN DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES
La configuración de adquisición de imágenes es teóricamente sencilla. El cono de rayos x
realiza una exploración rotación total o parcial mientras el detector se mueve de forma
sincronizada en torno a un punto fijo en la cabeza del paciente. (2, 6)
II.8. GENERACIÓN DE RAYOS X
Durante el escaneo rotacional, cada proyección de la imagen es hecha por secuencia, cada
imagen es atenuada por el detector de los rayos x del beam, para así técnicamente hacer el
método de exposición mucho más fácil. Sin Embargo, la emisión de radiación difusa
continúa y no contribuye a la formación de la imagen y dan simplemente como resultado
mayor exposición de radiación para el paciente. Aunque el haz de rayos X puede ser pulsado
para que coincida con la toma de muestra del detector, lo que significa que la exposición
real de el tiempo es marcadamente inferior al tiempo de exploración. Este tipo de técnica
reduce considerablemente la dosis de radiación. (2, 6)
En la actualidad cuatro unidades tienen este sistema (accuitomo, CB mercu-Ray, Lluma
Ultra Cone y PreXion 3D). El problema de la exposición de radiación es una de las
principales razones por las cuales se establecen tantas denuncias en esta área. (2)
II.9. CAMPO DE VISIÓN (FOV)
Las dimensiones del campo de visión dependen del tamaño del detector, forma y la
geometría de la proyección del haz de cono y la capacidad del colimador. La forma de la
exploración de volumen puede ser cilíndrica o esférica (Newtom 3G). Los límites de la
colimación dependen de la exposición de rayos X por zona de interés. El tamaño del campo
visual depende directamente del la región que se desea observar y puede ser seleccionada
para cada paciente, para después tener una imagen como resultado. (2)
El sistema del tomógrafo computarizado volumétrico puede ser categorizado según su
posibilidad de campo visual o la selección del grado de volumen de scans de la siguiente
manera. (2)
8
Región localizada: Aproximadamente de 5cm o menos (región dentoalveolar,
temporomandibular)
Zona de arco: de 5cm a 7cm (maxilar superior o maxilar inferior)
Máxilofacial: 10cm a 15cm (maxilar inferior extendido hasta el násion)
Craneofacial: 15cm a más (desde el borde inferior de la maxilar inferior hasta el
vértice de la cabeza)
Incorporar el campo visual extendido a la región cráneo facial es muy difícil porque el costo
del detector de áreas largas es de alto costo. Solo una unidad ha logrado escanear el volumen
extendido I-cat, esto también se da gracias al software y los 2 escaners de rotaciones que
producen un único volumen de 22cm de alto. Y en el otro extremo tenemos el método de
incrementar el FOV mientras se utiliza un detector de campo visual pequeño haciendo las
rotaciones del has de cono con el colimador de forma asimétrica. Y escaneando solo a la
mitad del paciente. (2)
Imagen 2
Imagen tomada de Scarfe William C. y Farman Allan G. What is Cone-Beam CT and How
Does it Work?. Dent Clin N Am 2008; 52: 707–730
La forma de adquirir un campo visual de visión extendida es utilizando un detector de panel
plano. (2)
9
(a) La disposición geométrica convencional se establece cuando la fuente de rayos x se
dirige centralmente al objetivo y pasa directamente al panel plano del detector.
(b) El método alternativo se manda los rayos x lateralmente debido a que se ubica el
panel plano del detector lateralmente para ampliar el campo de visión.
II.10. CARACTERÍSTICAS DEL ESCANEO
Durante la exploración, las exposiciones individuales de imágenes se hacen en diferentes
ángulos en 2D, esto es conocido como una imagen base, marco o prima. Estas son similares
a las radiografías frontales y laterales.(2) que se determina mediante giros de 180°, 200° y
360°. (7)
La serie completa de imágenes se conoce como proyección de datos y esto está directamente
relacionado a la velocidad de cuadro, la integridad de arco de trayectoria y la velocidad de
rotación. El numero de exploraciones puede ser fijo (Newtom 3G, Galileos, Promax 3D) o
variable (I-Cat, PreXion 3D), mientas más datos de proyección existan la reconstrucción de
la imagen será de mayor resolución espacial, mejora el contraste, brinda imágenes suaves, y
reduce la cantidad de artefactos metálicos en el equipo.(2)
Sin embargo muchas proyecciones normalmente necesitan mayor tiempo de escaneo, y una
dosis mucho más alta, también necesitan una reconstrucción primaria de mayor tiempo.
Obviamente esto se realiza con la exposición tan baja como sea posible. (2)
II.10.1. La Velocidad de Cuadro y la Velocidad de Rotación
La mayor velocidad de fotogramas proporciona imagen produce imágenes con
menos artefactos y mejor calidad de imagen, sin embargo el mayor numero de
exposiciones produce una mayor cantidad de radiación, El detector pixels debe ser
muy sensible para poder captar la radiación suficiente para regresar la señal y
producir un alto ruido, y esta debe ser transmitida analógicamente para después ser
observada digitalmente. (2)
II.10.2. Integridad del Arco de Trayectoria.
La mayoría de sistemas de tomógrafos computarizados volumétricos tiene una
trayectoria circular completa 360°, Esta característica es necesaria para realizar la
10
reconstrucción en 3D utilizando el algoritmo de FDK, Sin embargo teóricamente es
posible reducir la cantidad de trayectoria de exploración y aun así reconstruir un
conjunto de datos volumétricos. El único problema es que al realizar un tiempo de
exploración mas corto, aparecerán artefactos y mayor ruido interpolados. Esta
técnica es usado por (Galileos y Promax 3D). (2, 8)
II.11. COMO SE DETECTAN LAS IMÁGENES
Las actuales unidades del tomógrafo computarizado volumétrico se pueden dividir en 2
grupos, según el tipo de detector: un tubo intensificador de imagen / dispositivo acoplado de
carga o una combinación de imágenes de pantalla plana. El IIT / CCD de configuración que
consta con un rayo x IIT acoplado al CCD por medio de una unión de fibra óptica. La base
de la imagen del panel se compone de la detección de rayos X utilizando un detector
indirecto basado en el área del censor junto a una capa de rayos x. (2, 8)
El detector de baterías-flat proporciona un mayor rango dinámico y de mayor rendimiento,
que la tecnología CCD. Para todo esto es importante recordar que los intensificadores de
imagen pueden crear distorsiones geométricas que deben ser mejoradas en el proceso de la
imagen, mientras que los detectores de panel plano no sufren este problema. (2)
Los sistemas del tomógrafo computarizado volumétrico que utilizan detectores de panel
plano, también tiene limitaciones en su rendimiento que esta muy relacionado con la
respuesta lineal del espectro de la radiación hace que los pixeles no sean de muy buena
calidad inicialmente. Para superar este problema. Los detectores lineales están calibrados y
uniformizados para mejorar esta falla natural. Además píxel por píxel se evalúa la
desviación estándar de cada píxel y se uniformiza con sus vecinos. (2, 8, 9)
La reducción del tamaño de la imagen de la matriz es deseable incrementarla para aumentar
la resolución espacial, ya que esta provee una imagen más detallada, Sin embargo los
detectores del panel incluyen una matriz de píxeles individuales, con dos componentes,
fotodiodos (graban la imagen) y los transistores delgados de película que actúan como
componentes alzadores de la señal. Por lo tanto no todas las zonas de una imagen son
fotodiodos, debido a que al captar la información existen zonas que son rellenadas (fill
factor), así se asume que un píxel puede tener un área nominal y un factor de relleno de
35%. Por lo tanto se puede realizar la captura de los píxeles más pequeños con menos
11
número fotones de rayos x y dar lugar a más ruido. Ahora si una matriz pequeña buscar una
mejor calidad de imagen entonces la radiación será mayor en el paciente. (2, 9)
La resolución por el detalle en el tomógrafo computarizado volumétrico esta determinado
por los elementos individuales del volumen o los voxels producidos a partir de los datos
volumétricos. Las imágenes obtenidas del tomógrafo computarizado volumétrico
dependerán del tamaño del píxel a diferencia de la TC que depende del espesor del corte. La
resolución del detector del área es milimétrica que se encuentra entre un rango de (0.09mm a
0.4mm) que principalmente determina el tamaño de los voxels. Por lo tanto el tomógrafo
computarizado volumétrico proporciona resoluciones de voxels isotrópicos (iguales en tres
dimensiones). (Imagen 3) (2, 10)
Imagen 3
Imagen tomada de Scarfe William C. y Farman Allan G. What is Cone-Beam CT and How
Does it Work?. Dent Clin N Am 2008; 52: 707–730
II.12.RECONSTRUCCIÓN DE LA IMAGEN
Una vez que los datos de proyección se han adquirido, los datos deben ser procesaros para
crear el conjunto de datos volumétricos. Este procesado de datos se llama reconstrucción. El
número de fotogramas individuales puede ser de 100 a 600, cada una con más de un millón
12
de píxeles, con 12 a 16 bits de datos asignados por cada pixel. Después de este paso inicial
los datos son transferidos a una conexión Ethernet a un equipo de procesamiento (estación
de trabajo). En contraste a la TC convencional que producen la reconstrucción de datos por
una computadora personal en vez de una plataforma de estación de trabajo como es en el
tomógrafo computarizado volumétrico. (2, 10)
El tiempo de la reconstrucción de imagen depende de los tamaños del voxel, FOV, el
número de proyecciones, el hardware (velocidad de procesamiento), y el software (tipo de
algoritmos de reconstrucción). La reconstrucción debe llevarse a cabo en un tiempo
aceptable que consiste en menos de 3 minutos para que llegue al tiempo estándar de trabajo.
(Tabla 2) (2)
Tabla2
Tabla tomada de Scarfe William C. y Farman Allan G. What is Cone-Beam CT and How
Does it Work?. Dent Clin N Am 2008; 52: 707–730
La Reconstrucción Consta de 2 Pasos y Cada uno de estos de Numerosos Pasos en
ellos:
II.13. ETAPA DE ADQUISICIÓN DE LA IMAGEN
Debido a las propiedades de los fotodiodos y los elementos de conmutación en el panel
plano y la variación de los rayos x la sensibilidad de la etapa de centello, las imágenes RAW
de los detectores del tomógrafo computarizado volumétrico pueden mostrar variaciones
Estadio de Adquisición
Colector de Imágenes
Detector y Pre – Procesado Compensación de la Corrección
Estadio de Reconstrucción
Formación de Sinograma
Conversión del Sinograma
Correlación del Sinograma
Recontrucción – Algoritmo FDK
Ponderación de Datos de Proyección
Ponderación de Filtración de Datos
Reponderación de los Datos Ponderados
Calibración
Defectos de Interpolación
Correlación Temporal de Artefactos
13
espaciales de las imágenes oscuras del offset y ganancia del píxel. La imagen oscura de
compensación (es decir, la señal de salida del detector sin ningún tipo de exposición de
rayos x) y sus variaciones espaciales son causados principalmente por la corriente variable
oscura de los fotodiodos. La ganancia de las variaciones son causadas por la sensibilidad de
los fotodiodos y por las variaciones en la eficiencia de conversión local del centello de la
materia, por ejemplo el espesor de variaciones de intensidad. Además, para compensar y
obtener variaciones, incluso los detectores de alta calidad presentan imperfecciones
inherentes en los píxel o una cierta cantidad de defectos en los píxeles. Para compensar estas
heterogeneidades, las imágenes RAW requieren sistemáticamente un offset y una ganancia
de calibración y una corrección de defectos de píxeles. La secuencia de los pasos que
requiere la calibración se conoce como detector de pre-procesamiento y la calibración
requiere de la adquisición de secuencias de imágenes adicionales. Imagen 4 (2)
II.14. ETAPA DE RECONSTRUCCIÓN
Una vez que las imágenes son corregidas estas son relacionadas entre sí. El método consiste
en la construcción de un sinograma (imagen compuesta sobre cada fila de cada imagen de
proyección (imagen 4). En el paso final la etapa de reconstrucción es la tramitación del
sinograma corregido. Un algoritmo de filtro de reconstrucción se aplica ala sinograma y la
convierte en una rebanada completa de 2D CT. El algoritmo más utilizado de filtración para
el tomógrafo computarizado volumétrico es la proyección de datos volumétricos adquiridos
al algoritmo de FDK. Una vez que esto ha sido construido pueden combinarse para formar
un solo volumen para la visualización. (Imagen 4) (2)
Imagen 4
Imagen tomada de Scarfe William C.y Farman Allan G. What is Cone-Beam CT and How
Does it Work?. Dent Clin N Am 2008; 52: 707–730
14
II.15. VISUALIZACIÓN DE LA IMAGEN
La tecnología del tomógrafo computarizado volumétrico proporciona al clínico dental una
gran variedad de formatos de visualización de la imagen. La recopilación de todos los datos
volumétricos juntos es la unión de todos los voxels disponibles para que finalmente se
muestren al clínico en una pantalla como una imagen secundaria reconstruida en tres planos
ortogonales (axial, sagital y coronal). Finalmente la visualización óptima depende de las
imágenes reconstruidas ortogonalmente y depende del ajuste del nivel del alto y ancho de la
ventana a favor de los huesos mediante la aplicación de un filtro. (2)
II.15.1 Efectos del Tamaño del Voxel en la Reconstrucción de una Imagen
en Tomógrafo Computarizado Volumétrico
Es importante tener el tamaño del voxel para ver el potencial de la reconstrucción, en
un experimento se usa un tamaño correspondiente a 8mm para el uso. En lo que se
reducirá el voxel para poder agrandar posteriormente. Por ejemplo se hace una toma
con un campo visual de 8mm con 60 kV y 1 mA, con un detector a 710mm y un
foco objetivo de 500mm a un tiempo de exposición de 17seg. (2, 12) (Imagen 5)
Imagen 5
Imagen tomada de William C. Scarfe y Allan G. Farman What is Cone-Beam CT and
How Does it Work?. Dent Clin N Am 2008; 52: 707–730
II.16.TIEMPO DE EXPLORACIÓN
Debido a que el tomógrafo computarizado volumétrico adquiere el total de las imágenes en
una sola rotación que es similar al tiempo de una radiografía panorámica, que es una gran
15
ventaja porque reduce la proporción de errores por el movimiento del paciente. Pero esto
hace que el tiempo de reconstrucción sea mayor teniendo en cuenta también el tiempo por el
número de imágenes adquiridas para la reconstrucción, la resolución y el algoritmo de
reconstrucción y esto puede varias desde un minuto has 20 min. (2, 13)
II.17. LIMITACIONES DEL HAZ
La colimación del haz del tomógrafo computarizado volumétrico permite la limitación de la
radiación en el área de interés. Por lo tanto, un campo de visión óptimo puede ser
seleccionado para cada paciente según la presentación de sospecha en alguna región cráneo
facial. Esta limitante no se encuentra en todos los sistemas del tomógrafo computarizado
volumétrico, esta función es muy buscada ya que proporciona un ahorro al limitar la dosis
de irradiación en el campo para encajar el campo de visión. (2, 13)
II.18. PRECISIÓN DE IMÁGENES
Las imágenes del tomógrafo computarizado volumétrico producen imágenes con una
resolución milimétrica isotrópica de voxels que van desde 0,4mm hasta un mínimo de
0,076mm. Debido a esta característica la formación y precisión de las imágenes pueden ser
por secundarias (axial, coronal y sagital) y de reformación multi-planar. Las imágenes
alcanzan un nivel de resolución espacial lo suficientemente precisos para la medición de
aplicaciones maxilofaciales donde la precisión es importante en todas sus dimensiones,
como por ejemplo la evaluación de implantes o el análisis en ortodoncia. (2, 13)
II.19. REDUCCIÓN DE LA DOSIS DE RADIACIÓN AL PACIENTE.
Los informes publicados indican que la dosis efectiva varía para diferentes dispositivos varia
dependiendo el campo visual que presente (FOV) en cada tomografía computarizada
volumétrica que van desde 29 hasta 477 uSv dependiendo del tipo de modelo de tomógrafo
computarizado volumétrico tomógrafo computarizado volumétrico y el campo visual
(FOV) seleccionado (Tabla 1). (2, 14)
Comparando las dosis múltiples de una dosis panorámica equivalente en radiación el
tomógrafo computarizado volumétrico nos da un equivalente de radiación de 5 a 74 veces de
un único film radiográfico. O en su defecto da la misma radiación equivalente de 3 a 48 días
de toma, las modificaciones del posicionamiento y el uso de protección personal reduce
16
substancialmente la dosis entre un 40% compara con la dosis de un paciente al que se le
reporto una imagen de un tomógrafo convencional (que aproximadamente recibió 2000 uSv)
ante esto el tomógrafo computarizado volumétrico reduce la radiación de entre un 98.5% a
un 76.2% comparativamente (2), También algunas revisiones dan algunos consejos para la
toma de imágenes para cada toma: para toma en adultos de una toma panorámica se puede
utilizar de 5.5 a 22.2 uSv y si el paciente no presenta glandulas salivales es de 2.4 a 6.2 uSv;
para una toma cefalométrica el rango de radiación normal es de 2.2 a 3.4 uSv, y sin
glandulas salivales es de 1.6 a 1.7 uSv y para ambas en conjunto panorámica y cefalométrica
es de 7.5 a 25.4 uSv. (15) Para panorámicas para niños se recomienda de 6.0 a 10 uSv, y
para cefalométricas 0.3 a 1.3 uSv por 10 elevada a -6 y de 3.5 a 61.5 por 10 a la -6 por el
total del campo visual. (15)
Otra muy interesante que muestra el estudio de De vos y Swennen muestra que entre la dosis
de radiación entre un tomógrafo computarizado volumétrico y un tomógrafo multicorte es
muy grande ellos en este estudio muestran que la dosis de radiación en un tomógrafo
multicorte es de 474 a 1160 Sv y en un tomógrafo computarizado volumétrico es de 13 a 82
Sv en los cuales los tomógrafos computarizados volumétricos con radiación más baja son
los Accuitomo 3DA y el i-CAT. (16)
Finalmente para todo esto es muy importante determinar el radiación dependiendo del
campo visual, ya que se ha encontrado que mientras el campo visual se reduzca entonces se
encontrará que la cantidad de radiación disminuirá de forma directamente proporcional.(17)
II.20.MODOS DE VISUALIZACIÓN INTERACTIVA PARA EL ÁREA
MÁXILOFACIAL
Una de las ventajas más importante es que el tomógrafo computarizado volumétrico ofrece
la posibilidad de observar imágenes en 3D que las Rx intraorales, panorámicas y
cefalométricas no pueden hacer. Una unidad de tomógrafo computarizado volumétrico
reconstruye los datos de proyección para proporcionar imágenes de interrelaciones en tres
planos ortogonales. También se puede realizar mejoras visuales en las características
anatómicas del paciente como por ejemplo zoom, la capacidad de agregar anotaciones y las
mediciones proporcionales libres de distorsión y magnificación.(2)
17
II.21. LA REFORMACIÓN MULTIPLANAR
Debido a la naturaleza isotrópica de las imágenes, se las puede seleccionar no
ortogonalmente. La mayoría de los softwares establece una serie de imágenes de 2D no
axiales, conocidos como MPR. Que incluye modos oblicuos y que la reforma planar curva
(libre de distorsión de imágenes) y la reforma transplanar (presentación transfronteriza de
las secciones), todos los cuales se pueden utilizar para resaltar determinadas regiones
anatómicas y enfatizar tareas de diagnostico que son importantes dada la complejidad de las
estructuras anatómicas en la región craneofacial. Debido a la gran cantidad de componentes
ortogonales en cada plano y la dificultad en la relación de estructuras adyacentes, sen han
desarrollado métodos para visualizar los voxels adyacentes. (2) (18) (Imagen 6)
Imagen 6
Imagen tomada de Scarfe William C. y Farman Allan G. What is Cone-Beam CT and
How Does it Work?. Dent Clin N Am 2008; 52: 707–730
18
II.22. RAYOS DE SUMA O RAYOS AMALGAMADOS.
Cualquier imagen multiplanar puede ser engrosada por el aumento del número de voxels
adyacentes comprendidos en la pantalla, que crea una imagen que representa un volumen
específico en el paciente, que se refiere como una suma de rayos. Las imágenes de rayos
perpendiculares pueden ser usadas para generar proyecciones simuladas como imágenes
cefalométricas. A diferencia de los rayos x convencionales, estas imágenes de rayos se
suman sin aumento y sin distorsiones. Sin embargo, esta técnica es utilizada para completa
unión entre los datos volumétricos y la interpretación de que a veces adolecen de
problemas de ruido anatómico o de superposición de estructuras múltiples. (2)
II.23. LA RECONSTRUCCIÓN DE VOLÚMENES DE TRES DIMENSIONES
El volumen de reconstrucción se refiere a las técnicas que permiten la visualización de datos
en 3D a través de la integración de grandes volúmenes de voxels adyacentes y la
visualización selectiva. En las que se tienen 2 técnicas disponibles. (2)
II.23.1. Representación indirecta de volumen
La representación del volumen indirecta es un proceso complejo, que requiere la
selección de la intensidad o la densidad de escala de grises de los voxels que se
mostrarán dentro de un conjunto de datos (llamado segmentación) esta técnica es
exigente y computacionalmente difícil, que requiere un software específico, sin
embargo ofrece una recontrucción de la superficie volumétrica con la profundidad.
(2)
II.23.2. La restitución del volumen directo.
Clínica y técnicamente, la restitución de volumen directo es un proceso mucho más
simple. La representación directa más usada es la técnica de proyección de máxima
intensidad (MIP). Las visualizaciones de MIP se logran mediante la evaluación de la
proyección imaginaria de los ojos del observador dentro de un determinado volumen
de interés en la que se sé realice la proyección imaginaria de una placa dentro de un
determinado volumen de interés y que sólo representa el valor más alto como valor
principal y la intensidad de voxels que estén por debajo del umbral arbitrario son
eliminados. (2)
19
II.24. LIMITACIONES DE LAS IMÁGENES DEL TOMÓGRAFO
COMPUTARIZADO VOLUMÉTRICO
Mientras que las aplicaciones clínicas del tomógrafo computarizado volumétrico se han
ampliado, la tecnología del tomógrafo computarizado volumétrico presenta algunas
limitaciones relacionados con el la línea de desplazamiento del haz de cono y la sensibilidad
de la proyección del detector, la resolución de contraste que producen imágenes que
carecen de claridad y la utilidad de las imágenes de la TC convencional. La claridad de las
imágenes del tomógrafo computarizado volumétrico se ve afectada por los artefactos,
sonidos y los pobres contrastes de los tejidos blandos. (2, 12)
II.24.1. Artefactos
Un artefacto es cualquier distorsión o error en la imagen que tiene relación con el
tema objeto de estudio. Los artefactos pueden ser clasificados según su causa. (2, 18)
II.24.2. Artefactos del Haz de Rayos x
Los artefactos de imagen de la imagen de la tomografía computarizada surgen de
naturaleza policromática inherentes de la proyección del haz de rayos que da como
un haz de endurecimiento (es, decir aumenta su energía media porque los fotones de
menor energía son absorbidos en lugar de los fotones de mayor energía). Este haz de
endurecimiento tiene 2 tipos de resultados (artefactos) (2, 18):
[1]la distorsión de estructuras metálicas debido a la absorción diferencial, conocido
como un artefacto de excavación y [2] rayas y bandas oscuras que pueden aparecer
entre dos objetos densos. Debido a que el has de rayos x del tomógrafo
computarizado volumétrico es heterogéneo y tiene menor media (kilovatios pico) de
energía en comparación con la Tomografía computarizada convencional, este
artefacto es más pronunciado que en las imágenes del tomógrafo computarizado
volumétrico. En la práctica clínica, es aconsejable reducir el campo de visión para
evitar el análisis de las regiones susceptibles al endurecimiento del haz ( por ejemplo,
restauraciones metálicas, los implantes dentales), lo que puede lograrse con la
colimación, la modificación de la posición del paciente o la separación de las arcadas
dentarias. Más recientemente, los fabricantes de los productos dentales tomógrafo
computarizado volumétrico han introducido la técnica de reducción de artefactos
20
mediante algoritmos en el proceso de reconstrucción. (Scanora 3D, Soredex,
Helsinki Finlandia). Estos algoritmos reducen la imagen, el ruido, el metal y el
movimiento de artefactos relacionados. Y requieren menos imágenes de proyección,
por lo que se puede permitir una dosis más baja de adquisición. Sin embargo, son
computacionalmente exigentes y requieren tiempos de reconstrucción mayores. (2,
18)
II.24.3. Artefactos Relacionados Con el Paciente.
El movimiento del paciente puede causar errores en el registro de datos, por lo que
aparece como una falta de nitidez en la imagen reconstruida. Esta falta de nitidez
puede ser minimizada mediante el uso de un apoya cabezas y un análisis lo más
breve posible. La presencia de las restauraciones dentales en el campo de visión
puede conducir a graves artefactos y rayas. Se producen por el endurecimiento del
haz de fotones o de falta de suficiente cantidad de fotones que lleguen al detector, lo
que resulta en bandas horizontales en la imagen y proyección de objetos metálicos,
tales como joyas que se deben de retirar antes de comenzar la digitalización. (2, 18)
II.24.4. Los Artefactos Relacionados con el Escáner.
Típicamente los artefactos relacionados a un escáner son de forma circular o en
anillo, como resultado de las imperfecciones en la detección de un escáner o una
calibración pobre. Cualquiera de estos dos problemas se traducirá en una lectura
consistente y repetitiva en cada posición angular del detector, lo que resulta en un
artefacto circular. (2, 18)
II.24.5. El Has de Cono Relacionado con los Artefactos
La geometría de la proyección del haz del tomógrafo computarizado volumétrico y la
reconstrucción de la imagen método por el cual se producen tres tipos de artefactos
que se relacionan con: [1] un promedio de volumen parcial [2] falta de recolección
de información [3] efecto de haz de cono:
21
II.24.5.1. Un Promedio de Volumen Parcial
Un promedio de volumen parcial es una característica del fan beam
convencional y de las imágenes del tomógrafo computarizado volumétrico.
Se produce cuando la resolución del voxel seleccionado de la exploración es
mayor que la espacial o que la resolución de contraste que la del objetivo a
tomar. En este caso, el píxel es representativo del tejido o de los límites
adyacentes, sin embargo, se convierte en una media ponderada de los valores
de la TC. (2)
Los límites pueden presentarse con un paso la apariencia de homogeneidad
de los niveles de intensidad del píxel. El volumen parcial de los artefactos se
produce en las regiones en donde las superficies están cambiando
rápidamente en la dirección z (por ejemplo, en el hueso temportal) La
selección de la menor adquisición de voxel puede reducir la presencia de
estos efectos. (2)
II.24.5.2. Falta de Recolección de Información
La falta de recolección de información puede ocurrir cuando las proyecciones
de base son proporcionan muy poco información para realizar la
reconstrucción. Una muestra de datos reducidos conduce a errores de registro
y los bordes afilados y con ruido, porque las imágenes del aliasing, donde las
estrías finas aparecen en la imagen. Este efecto no se puede degradar
gravemente la imagen, sin embargo, cuando se necesita que la resolución sea
muy detallada es importante que se eviten los artefactos por la falta de
recolección de información a medida de mantener el número de imágenes de
proyección base. (2)
II.24.5.3. Efectos del Has de Cono.
El efecto del haz de cono es una fuente potencial de artefactos, especialmente
en las regiones periféricas de las que se realiza exploraciones volumétricas.
Debido a la divergencia del haz de rayos x que rota alrededor del paciente en
un plano horizontal, los datos de proyección son captados por cada píxel del
22
detector. La cantidad de datos correspondientes a la atenuación registra a lo
largo de un determinado ángulo en el escáner producen un arco. (2)
Este efecto es minimizado por los fabricantes que incorporan diversas formas
de haz de cono para la reconstrucción. Clínicamente, esto se puede reducir
mediante la colocación del haz de cono en un plano horizontal al campo de
visión interesado. (2)
II.24.6. Ruido de la Imagen
Las proyecciones geométricas del haz de son el resultado de la recolección de
imágenes de un gran volumen irradiado por cada proyección de imagen base, en la
que gran parte de los fotones participan para la interrelación a través de la
atenuación. La mayoría de estos procesos producen la dispersión de Compton que
produce una radiación difusa. La mayor parte de la radiación difusa se produce en
todas las direcciones y es registrada por los píxeles en el detector del haz de cono,
que no refleja la atenuación real del objeto dentro de una ruta de acceso específica,
Además la atenuación registrada de rayos x, refleja la atenuación no lineal, esta se
denomina ruido. Debido a la utilización de un detector gran parte de la atenuación no
lineal se registra contribuye a la duración de la imagen (ruido), La dispersión de
razones principales son cerca de 0.01 cuando se realiza una imagen de TC en el
tórax, y solo de 0,05 a 0,015 para el fan bean y el TC helicoidal también, y puede ser
de 0.4 a 2.0 en tomógrafo computarizado volumétrico (esto también se puede tribuir
a problemas con los detectores o los algoritmos). (2)
II.24.7. Pobre Contraste de Tejidos Blandos
Tres factores limitan la resolución de contraste en el tomógrafo computarizado
volumétrico, La radiación difusa que contribuye a aumentar el ruido de la imagen,
que es también un factor significativo en la reducción de contraste. Además la
divergencia de los rayos x y del haz de cono sobre el área del detector genera un
efecto que tiene como resultado una gran variación o una falta de uniformidad en la
absorción, con una mayor relación de señal – ruido de la imagen por el cátodo en
relación el lado del ánodo. A pesar de estas concisiones que limitan la aplicación de
los tejidos blandos en el tomógrafo computarizado volumétrico se evalúan varias
23
técnicas y dispositivos que actualmente están siendo investigados para suprimir este
efecto. (2)
II.25. DIFERENCIAS ENTRE EL TOMÓGRAFO COMPUTARIZADO
VOLUMÉTRICO Y EL TOMÓGRAFO MULTICORTE
Entonces ya con todos estos datos pre-establecidos podemos realizar algunas
comparaciones: el tomógrafo computarizado volumétrico presenta un detector de imágenes
en 2 dimensiones para poder reconfigurar y anexar las imágenes a 3D, la tomas es mucho
mas rápida que en el fan beam, esto es apreciable en el costo y el tiempo de toma, las
imágenes en todos los planes presentan regularidad tan buenas como las del fan beam pero
con un menor costo y menor tiempo de toma. Los FOV pueden ser seleccionados para cada
paciente, y finalmente los datos pueden ser vistos en tiempo real al igual que un fan beam.
(15)
II.26. CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE PACIENTES PARA EL USO DE
TOMÓGRAFO COMPUTARIZADO VOLUMÉTRICO.
Para la selección de tomas en el tomógrafo computarizado volumétrico se tiene que seguir
los siguientes pasos. El paciente llega al consultorio y se le realiza el diagnostico inicial en
el que si no necesita evaluaciones a rayos x, entonces no se les realiza, pero si necesita
entonces se observa, si necesita evaluaciones de restauraciones o del periodonto se toma
periapicales y si no es así solo toma bitewings, después si el paciente tiene algún problema
temporomandibular se evalúa si necesita imaginología se le toma se le toma una
imaginología (tomógrafo computarizado volumétrico), después el paciente presenta alguna
disarmonía facial, tiene algún diente impactado o necesita alguna reconstrucción dentofacial,
realización de implantología entonces se puede pedir imaginología de un tomógrafo
computarizado volumétrico. (19)
II.27. PROBLEMAS MEDICO LEGALES PARA EL USO DEL TOMÓGRAFO
COMPUTARIZADO VOLUMÉTRICO
La tomografía computarizada volumétrica en la odontología y en especial en las consultas
privadas es común globalmente, por lo cual se han planteado reglas médico-legales, en las
que se encuentra en las quienes pueden poseer esta tecnología y quien es el adecuado para
utilizarla, para que debe ser utilizada, cómo ampliar o disminuir el campo visual (FOV), por
24
quienes debe ser observada y analizada las imágenes de esta tecnología. por lo cual este
tema causa tanta controversia mundialmente. (20)
II.27.1.Criterios Para la Adquisición de un Tomógrafo Computarizado
Volumétrico.
Inicialmente si un sujeto en el mundo quiere comprar un tomógrafo volumétrico
computarizado debe saber que una gran parte de la responsabilidad le concierne al
propietario, y aun más si es el que maneja el equipo para la toma, teniendo en cuenta
que esta área de trabajo le concierne al radiólogo oral y máxilofacial mundialmente.
Pero es importante tomar en cuenta que esta práctica no se realiza comúnmente por
ejemplo en EEUU, ya que existen por ejemplo leyes que avalan a sujetos naturales
no médicos, dentistas o medico dentistas que sean especialistas en radiología a poder
explotar equipos como este simplemente al llevar el curso y aprobar el examen dado
por el estado. Este certificado permite realizar tomas radiográficas solo con
prescripción del doctor de referencia. (20)
En otros estados existe leyes que solo permiten obtener equipos del tomógrafo
computarizado volumétrico solo si se puede demostrar que es necesario tener uno
como por ejemplo en Michigan. Y este aparato solo podrá ser utilizado por un
técnico radiólogo, radiólogo u otro profesional con formación específica. En otros
países como en Canadá esta comenzado a crearse la idea de que solo se puede
obtener un equipo del tomógrafo computarizado volumétrico solo si tiene un numero
de tomas anuales, si es que el profesional no llega al numero de tomas objetivas
entonces no podrá renovar el permiso, esto fue dado por el comité de las actividades
de protección de las artes de radiación. (20)
II.27.2. El Campo Visual en los Problemas Legales.
Para la realización de tomas con este equipo solo se debe tomar como zonas
anatómicas la mandíbula, el cuello y la cabeza. Para esto se debe de tener en cuenta
la proporción de objetivo visual dependiendo de la zona visual necesitada. La razón
para esto es proteger al paciente como así mismo al operador para crear radiación
innecesaria. Aunque en algunos casos el responsable del pedido de la imagen
25
necesita zonas que son de análisis para el software y que si no se presentan en la
imagen no se podría realizar. Y también ahora es importante mencionar que la
colimación muy estricta no permite una muy buena lectura. (20)
Por ejemplo según leyes americanas si un ortodoncista tiene por ejemplo un diente
impactado debe de realizar solamente la colimación de la zona en la que se encuentra
el diente impactado y esto es un gran riesgo debido a que podría pasar por alto
muchas patologías que no son aparentes clínicamente. (20)
II.27.3.La Responsabilidad de las Lecturas del Tomógrafo Computarizado
Volumétrico.
Una de las mayores trabajas aparte por los problemas administrativos de espacio,
costo y el conocimiento es la responsabilidad, pero ahora el mayor muro que se
requiere pasar para poder realizar la compra es el conocimiento de las áreas que le
corresponden a un especialista, el ver las áreas de trabajo como un todo y no
simplemente las zonas de trabajo requeridas. Esto se refiere a que existen leyes que
si por ejemplo un ortodoncista pide una imagen de un tomógrafo computarizado
volumétrico para un análisis de crecimiento y desarrollo, y al realizar el análisis no
se percata que en la imagen no se pudo observar la silla turca por el hecho de que
presenta un tumor en la zona o que en exista alguna otro diagnóstico anormal y no
ser no se reporta entonces caerá la responsabilidad en el. Otro punto que en los
EEUU ya se esta aclarando es que han existido algunos services que solo se
dedicaban a realizar el análisis solo de zonas para colocación de implantes sin
percatarse de otras características que se pudieran observar en la imagen, esto dio
como resultado la conclusión que la visualización es global y no solo de la
necesidad. Y también como respuesta legal la firma de un documento de
levantamiento de responsabilidad del lector.(20)
26
II.28. USO DEL TOMÓGRAFO COMPUTARIZADO VOLUMÉTRICO EN LA
REGIÓN MÁXILOFACIAL
En esta área de trabajo existen muchos conceptos que se han creado para a partir de otros
tomógrafos en los cuales se han podido observar regiones que en la practica diaria del
odontólogo no son observadas, por lo cual la imaginología en 3D ha sido un área ha sido
utilizada en la cirugía oral y máxilofacial pero tampoco con mucha constancia. Por muchos
aspectos administrativos, hoy en día existe el tomógrafo computarizado volumétrico que
permite realizar análisis en 3D sin generar mayor costo económico ni biológico. En este
caso existen muchos ejemplos como (22, 23):
Tomas en las que se pueden obtener visualizaciones globales del sistema craneal.
Imagen 7
Imagen tomada de Angelopoulos Christos, Cone Beam Tomographic Imaging Anatomy
of the Maxillofacial Region. Dent Clin N Am 52 (2008) 731–752
Imagen en multiplanos, Imagen multiplanar en las posiciones axial (A), coronal (B) y
sagital (C) en las que se muestran secciones de la cabeza. El plano tomográfico aproximada
se muestra en las imágenes en tres dimensiones (línea azul). Estas secciones pueden ser
generadas con funciones sencillas de aplicaciones de software del escáner de el tomógrafo
computarizado volumétrico.(21)
27
II.28.1 Análisis de estructuras óseas internas a detalle (imagen 8).
Imagen 8
Imagen tomoada de Angelopoulos Christos, Cone Beam Tomographic Imaging Anatomy of
the Maxillofacial Region. Dent Clin N Am 52 (2008) 731–752
Fig. En la imagen axial (superior) a nivel del reborde alveolar del maxilar se muestra la
localización aproximada de las secciones A, B y C. en la que las líneas blancas
corresponden a las secciones mencionadas: adonóides del eje y la segunda vértebra cervical.
La imagen (A) Son las imágenes de cortes transversales en la región molar: la bucal (B), la
labial (Lab), lingual (L), o palatina (P) y el aspecto del hueso alveolar se marca en las
imágenes el suelo de la boca (FOM), cornete nasal inferior (INC), inferior meato nasal
(INF), el canal mandibular (MC), seno maxilar (MS), cavidad oral (OC), fosa de la glándula
submandibular (SGF) y la lengua (T). Las flechas verdes indican el paladar duro, y las
flechas amarillas indican el proceso cigomático del maxilar superior. Tenga en cuenta la
presencia de tejido inflamatorio en el piso del seno maxilar. Las cavidades de aire aparecen
de color oscuro (negro) en las imágenes CT. En la región premolar (B) se observa: seno
maxilar (MS), cornete nasal inferior (INC), inferior meato nasal (INF); cavidad oral(OC), la
lengua(T), el suelo de la boca(FOM), agujero mentoniano (MF). Las flechas verdes indican
28
el paladar duro. En la región de los incisivos centrales (C) se observa: la bucal (B), (LAB),
(L), o la (P) el aspecto del hueso alveolar que se marca en las imágenes, espina nasal
anterior (ANS), cavidad oral (OC) y de la lengua (T). Las flechas verdes marcan el paladar
duro, las flechas amarillas muestran el canal nasopalatino, y las flechas rojas muestran los
agujeros linguales (superior e inferior).(21)
II.28.2. Zonas de menos contraste en áreas cervicales
Imagen 9
Imagen tomada de Angelopoulos Christos, Cone Beam Tomographic Imaging Anatomy of
the Maxillofacial Region. Dent Clin N Am 52 (2008) 731–752
En la imagen de la izquierda se encuentra una a nivel del hueso hioides y la vertebra C3. A
la derecha se encuentra la imagen axial mismo corte en la que se observan las estructuras
anatómicas del cuello observadas (a pesar del hecho de que el contraste de tejidos blandos
del tomógrafo computarizado volumétrico no sea optima para el diagnóstico de procesos
patológicos de los tejidos blandos, aunque en algunos se visualizan los detalles anatómicos).
El hueso hioides (H), el borde inferior de la mandíbula anterior (M). Tenga en cuenta el
aspecto casi modular del hueso hioides, que pueden imitar una fractura de C3, sección axial
de la tercera vértebra cervical, la epiglotis (E), el tejido graso(F), músculo genihioideo (GH),
músculo esternocleidomastoideo (SCM), submandibular glándulas salivales(S/M) Sabido al
hecho de que están ocupados principalmente por grasa, los espacios del cuello aparecen de
29
una menor densidad en comparación con la musculatura vecina, arterias carótidas(CA), vena
yugular interna(IJV). También tenga en cuenta que esta es la ubicación aproximada de los
principales vasos sanguíneos del cuello, su ubicación exacta no se puede ver claramente sin
el uso de la administración intravenosa de medio de contraste. El conocimiento de la
localización topográfica de las principales estructuras anatómicas del cuello puede ayudar a
los diagnósticos para determinar el origen de las diferentes entidades patológicas que se
pueden desarrollar en el cuello.(21)
El uso de contraste para la visualización de mayor cantidad de tejidos blando con el sistema
del multidetector del tomógrafo computarizado. (21) (Imagen 10)
Imagen 10
Imagen tomada de Angelopoulos Christos, Cone Beam Tomographic Imaging Anatomy of
the Maxillofacial Region. Dent Clin N Am 52 (2008) 731–752
Contraste de los tejidos blandos entre tomógrafo computarizado volumétrico y el
multidetector de CT (TCMD).la imagen axial del tomógrafo computarizado volumétrico a
nivel de C3 (izquierda) y multidetección (derecha). Observe que en el mayor contraste de
los tejidos blandos y las imágenes más nítidas se dan en la representación de las estructuras
del multidetector como los músculos y los vasos, por ejemplo. El anillo de puntos de la
región donde se observan los principales vasos sanguíneos del cuello aparecen con mayor
30
frecuencia. Las tres estructuras circundantes bien definidas de tejido blando son vistas en la
zona marcada en la imagen de la multidetección medial al músculo ECM, esta puede estar
representar la arteria carótida y la vena yugular interna. Por el contrario, la misma región
parece ser bastante claro en la imagen axial de la tomografía computarizada volumétrica.
(21)
31
II.29. DIAGNOSTICO Y APLICACIONES EN: CARIOLOGÍA, PERIODONCIA Y
ENDODONCIA DEL TOMÓGRAFO COMPUTARIZADO VOLUMÉTRICO.
En esta parte del estudio se han recolectado muchos datos de la región craneofacial con
resoluciones más alta en el plano axial que los de los sistemas convencionales de la TC.
Además, estos sistemas no requieren una gran cantidad de espacio y pueden establecerse
fácilmente la mayoría de consultorios dentales. La mayor parte de la atención en relación
con la imagen del tomógrafo computarizado volumétrico se ha centrado en las solicitudes de
colocación de implantes dentales, ortodoncia, cirugía, y la imagen de la articulación
temporomandibular, y no tanto énfasis ha sido puesto sobre las aplicaciones del tomógrafo
computarizado volumétrico dentoalveolar a las condiciones y el tratamiento. En esta etapa
revisaremos relación a las tareas dentoalveolares, principalmente a tres áreas básicas: [1] el
diagnóstico de caries, [2], la detección y caracterización de los aspectos óseas de la
enfermedad periodontal, y [3] las solicitudes de endodoncia, incluyendo el diagnóstico de
las lesiones periapicales debido a la inflamación de la pulpa, la visualización de canales, la
elucidación de la reabsorción interna y externa, y la detección de las fracturas de la raíz. (22)
II.29.1. Observación de Caries dental
La detección de caries dental en las superficies proximales y oclusales observadas
convencionalmente mediante métodos 2D ha demostrado sólo una baja a moderada
sensibilidad, por la especificidad ligeramente mejor y la variabilidad del observador.
. Muchos métodos de imagen extraoral para la detección de caries han tenido un
éxito limitado y aplicaciones clínicas dudosas por lo que las imágenes obtenidas en
el tomógrafo computarizado volumétrico parece ser la mejor perspectiva para
mejorar la detección y evaluación en profundidad de la caries en proximal y las
lesiones oclusales. (22) (imagen 11)
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Imagen 11
Imagen tomada de Tyndall Donald A., Rathore Sonali. Cone-Beam CT Diagnostic
Applications: Caries, Periodontal Bone Assessment, and Endodontic Applications. Dent
Clin N Am 2008; 52, 825–841
En la imagen se observa caries oclusal (en el círculo) visto en un molar de longitudinal y
transversal. Estas imágenes fueron parte de un estudio in vitro usando los dientes humanos
con lesiones de caries verificación histológica. Estos se obtuvieron mediante una vista de
150 mm con el sistema de Galileos Sirona de tomografía computariza volumétrica (Sirona
Dental Systems, Bensheim, Alemania). (22)
II.29.2. Utilidad en el Campo de la Periodoncia.
En 2004 se escribió resumen de los métodos de imagen periodontal en Periodoncia,
en el que Mol dijo “Muy pocas tecnologías imaginológicas han emergido para cubrir
las necesidades de la imaginología en la periodoncia”. (22) por lo que es importante
tener en cuenta las siguientes posibilidades (22) (imagen 12)
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Imagen 12
Imagen tomada de Tyndall Donald A., Rathore Sonali. Cone-Beam CT Diagnostic
Applications: Caries, Periodontal Bone Assessment, and Endodontic Applications. Dent
Clin N Am 2008; 52, 825–841
II.29.3. Imagen en 3 dimensiones observando perdida ósea en la furca.
Tres imágenes presentadas se muestran una perdida de masa osea alveolar en la zona
de la furca periodontal de un segundomolar (circulo blanco). En la del centro y la
derecha las imágenes demuestran la magnitud de la lesión en la zona de la flechas
(flechas blancas) de la cara-vista lingual y axial. (22)
En la siguiente imagen observaremos la imagen de perdida de crestas óseas en 3
posiciones dimensionales. Imagen 13
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Imagen 13
Imagen tomada de Tyndall Donald A., Rathore Sonali. Cone-Beam CT Diagnostic
Applications: Caries, Periodontal Bone Assessment, and Endodontic Applications. Dent
Clin N Am 2008; 52, 825–841
En esta imagen se observa la representación tridimensional de la pérdida de hueso
periodontal alrededor de diente de un segundo premolar superior. Las flechas indican el
grado de pérdida de hueso en la cara, los aspectos palatina, mesial y distal de los dientes.
Estos 300-mm imágenes se obtuvieron con el sistema de Galileos Sirona de tomografía
computarizada volumétrica (Sirona Dental Systems, Bensheim, Alemania).(21)
II.29.4. La importancia en la endodoncia
Es en el ámbito de las aplicaciones de la endodoncia es que la literatura ha
demostrado
más frutos hasta la fecha. Las aplicaciones en la endodoncia incluyen el diagnóstico
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de las lesiones periapicales debido a la inflamación de la pulpa, la visualización de
canales, la dilucidación de la reabsorción interna y externa, y la detección de
fracturas periapicales. En lo que se observarán los siguientes ejemplos. (25, 24)
II.29.4.1. Lesión periapical.
Imagen 14
Imagen tomada de Tyndall Donald A, Rathore Sonali. Cone-Beam CT Diagnostic
Applications: Caries, Periodontal Bone Assessment, and Endodontic Applications. Dent
Clin N Am 2008; 52, 825–841
En este caso, la radiografía periapical no puso de manifiesto el verdadero alcance de la
lesión apical (círculo). El patrón de la lesión sugiere una fractura de la raíz (flecha). En este
caso, el tratamiento de los dientes se cambió de re-tratamiento del conducto radicular a una
extracción.
36
II.30. PLANIFICACIÓN DE IMPLANTES DENTALES ASISTIDOS POR
COMPUTADORAS.
Hace 40 años con la era Per-Ingvar Brånemark y óseo integración, hoy en día es común
realizar la colocación de implantes, ante el edentulismo de un paciente, como por ejemplo la
perdida parcial o total de piezas dentarias. En la planificación del tratamiento de estos
pacientes la imaginología es parte de las bases del diagnostico final en la que es de gran
ayuda por planificar la localización del implante dependiendo la anatomía de las cresta
alveolar o la necesidad de algún tratamiento necesario antes de la colocación del mismo.
Para la mejor visualización en los últimos años se han realizado avances tecnológicos en el
tomógrafo computarizado volumétrico que permiten al profesional planificar el tratamiento
y la colocación de implantes de forma precisa. (procera planning software) Gracias a la
ayuda de las guías quirúrgicas, la localización de las raíces y del nervio dentario inferior,
que es lo que se explicara en las siguientes imágenes. (24)
II.30.1. Evaluación prequirúrgica
En este caso se evalúan los posibles puntos de colocación de implantes (imagen15)
Imagen 15
Imagen tomada de Spector Leonard. Computer-Aided Dental Implant Planning. Dent Clin N
Am 2008 52 761–775
En la Figura A se observa las zonas de posicionamiento vertical y en la figura B se observa
las zonas de posicionamiento horizontal. (23)
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II.30.2. Proyección implantológica
Imagen16
Imagen tomada de Spector Leonard Computer-Aided Dental Implant Planning. Dent Clin N
Am 2008 52 761–775
En la imagen se observa el software de planeamiento para la colocación de implantes, esta
imagen esta generado gracias a una guía tridimensional para el posicionamiento de implante.
Y al otro lado se observa una imagen de dos dimensiones que muestra un corte del hueso en
la que se posicionará el implante. (23)
En la siguiente imagen se observa otra proyección para la colocación de implantes.
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Imagen 17
Imagen tomada de Spector Leonard Computer-Aided Dental Implant Planning. Dent Clin N
Am 2008 52 761–775
La prótesis ha sido sobre puesta para ver la posición de los implantes en la figura A y en la
figura B se muestra la relación de los implantes con respecto a la prótesis. (23)
II.30.3. Guía Quirúrgica
Imagen 18
Imagen tomada de Spector Leonard Computer-Aided Dental Implant Planning. Dent Clin N
Am 2008 52 761–775
39
En la figura mostrada de observa una guía quirúrgica desarrollada mediante el software
computacional, en la que se pueden observar diez guías oclusales y cuatro guías bucales.(23)
II.30.4. Posicionamiento de implantes
Imagen 19
Imagen tomada de Spector Leonard. Computer-Aided Dental Implant Planning. Dent Clin N
Am 2008 52 761–775
En la figura se observa como la guía quirúrgica es usada para el posterior posicionamiento
de implantes.
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Imagen final del posicionamiento de implantes.
Imagen 20
Imagen tomada de Spector Leonard. Computer-Aided Dental Implant Planning. Dent Clin N
Am 2008 52 761–775
En la imagen se obsérvale paralelismo de los implantes gracias a la guía quirúrgica fabricada
mediante computadora.(23)
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II.31. APLICACIONES DEL TOMÓGRAFO COMPUTARIZADO VOLUMÉTRICO
EN LA ORTODONCIA.
El ortodoncista en la historia siempre ha tratado las maloclusiones mediante la aplicación de
fuerzas en tres planos espaciales, el movimiento de hueso alveolar se puede realizar en dos
direcciones, transversal usando aparotología de expansión rápida, o en una dirección sagital
utilizando un aparato de Herbst por ejemplo. El movimiento de los dientes por si se puede
lograr con arcos y elásticos, como lo demuestra el movimiento vertical de los dientes
utilizando verticalmente.
Durante muchos años estas tres dimensiones, los movimientos diagnosticados y el
tratamiento previsto sobre la base de imágenes bidireccionales. Las radiografías
panorámicas, cefalométricas y periapicales son algunas de las radiografías bidimesionales
usadas de rutina en la planificación de la ortodoncia. Aunque estas imágenes han sido el
estándar de atención y son útiles en la evaluación de las relaciones esqueléticas y dentales,
su información de diagnostico bidimensional puede dejar algunas preguntas sin respuesta en
algunos casos seleccionados. En esta parte de la investigación se aborda el uso del
tomógrafo computarizado volumétrico en diversas áreas de la ortodoncia, desde el enfoque
más simple al más avanzado. También se mostrará una proyección de lo que puede ser en el
futuro con la alta tecnología. (24)
II.31.1. Caninos impactados.
Probablemente una de las razones por las cuales se pide normalmente un imagen del
tomógrafo computarizado volumétrico en ortodoncia es la evaluación de los caninos
impactados. La prevalencia de impactación de los caninos superiores es de 0,9% a
3.0%. la proporción de la posición del canino más prevalente es de 9 a 1 en las que
gracias a este sistema imaginológico se ha realizado muchos estudios sobre la
posición del canino impactado para el éxito del descubrimiento y la tracción
ortodóncica.(24)
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Imagen 21
Imagen tomada de Hechler Steven L. Cone-Beam CT: Applications in Orthodontics,
Dent Clin N Am 2008; 52: 809–823
En la siguiente figura se muestra (A) una radiografía periapical (B)Una Imagen Mostrando
la posición de la pieza dentaria vista desde el paladar, (C) una imagen del tomógrafo
computarizado volumétrico de la relación entre los dientes 22 y 24 (D) y una imagen sagital
de la proximidad de la pza 23 a la raíz de la pza 22.
II. 31.2.Otros dientes impactados:
Otros dientes se impactan con menos frecuencia que los caninos, pero todavía
representa uno de los retos mas importantes en la ortodoncia. Por ejemplo los
incisivos centrales superiores pueden ser afectados y desplazados por la presencia de
mesiodens. La posición de estos dientes, de su respectiva raíz y la morfología pueden
determinar el tipo de tracción y el respectivo posicionamiento posterior mediante el
tratamiento. Muchas veces el ortodoncista es el primero en reconocer la presencia de
dientes supernumerarios u odontomas en un paciente joven. (24) (imagen 22)
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Imagen 22
Imagen tomada de Hechler Steven L. Cone-Beam CT: Applications in Orthodontics, Dent
Clin N Am 2008; 52: 809–823
Imagen que muestra un mesiodends (flecha blanca) en la que el incisivo se ha desviado por
el mesiodends.
II.31.2.Reabsorción de la raíz.
La reabsorción radicular es algo común de observar en los exámenes auxiliares
imágenes en 2D por lo cual una imagen en tomógrafo computarizado volumétrico no
tendría tanta importancia si no fuera porque puede tener imágenes mas nítidas y en
otras dimensiones como en el caso siguiente (imagen 23). (24)
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Imagen 23
Imagen tomaa de Hechler Steven L. Cone-Beam CT: Applications in Orthodontics, Dent
Clin N Am 2008; 52: 809–823
En la siguiente imagen se puede tener una vista de un tercer molar impidiendo la adecuada
erupción de un segundo molar.
II.31.4. Fracturas de raíces.
En el pasado, las radiografías periapicales han demostrado ser la mejor forma de
evaluar a un paciente con una pieza con raíces fracturadas. Para hallar estas fracturas
imaginológicamente puede ser difícil si la fractura está en una dirección oblicua y
no en paralelo al haz de radiación en la que podría facilitar la imagen de la
radiografía períapical. Un detalle muy interesante en estos casos es que la
recolección imaginológica puede ser difícil por las tumefacciones o el dolor que
presente el paciente, en cambio las exploraciones del tomógrafo computarizado
volumétrico se pueden adquirir de forma rápida y los dientes de interés pueden ser
vistos desde varios ángulos y direcciones. La capacidad de ver el corte de un solo
diente de interés en los tres planos del espacio hace que la
determinación de la fractura sea mucho más sencilla.(13) Imagen 24
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Imagen 24
Imagen tomada de Hechler Steven L. Cone-Beam CT: Applications in Orthodontics,
Dent Clin N Am 2008; 52: 809–823
En la imagen (A) se observa una fractura horizontal y en la imagen (B) se observa una
fractura radicular oblicua.
II.31.5.Dispositivos para anclaje temporal
Uno de los aspectos mas importantes en lo que la ortodoncia se basa para realizar los
movimientos deseados sean ortodóncicos u ortotopédicos es el anclaje. Los
dispositivos de anclaje temporal (TAD) en los últimos años han ganado mucha
importancia, hoy en dia la colocación de dispositivos usados son más y más
comunes.
Para el posicionamiento de estos dispositivos de anclaje es muy importante el
conocimiento de la anatomía del paciente y la imaginología por lo cual una de las
opciones podría ser el uso del tomógrafo computarizado volumétrico que permite
una visión más exacta y confiable de las relaciones interradiculares. (24)
46
II.31.6. Evaluación de la asimetría.
En este caso suele ser difícil evaluar la asimetría ósea de los pacientes de ortodoncia
mediante radiografías cefalométricas y panorámicas. Debido a la superposición de
las estructuras de posicionamiento del paciente, y la distorsión que puede frustrar un
buen análisis. (24)
Por ejemplo la comparación de la longitud del cóndilo y la rama mandibular
haciendo análisis simple de las imágenes obtenidas por el tomógrafo computarizado
volumétrico comparando el lado derecho con el lado izquierdo. Una de las grandes
ventajas del uso de imaginología de un tomógrafo computarizado volumétrico es que
la evaluación de la asimetría mandibular elimina los problemas de posicionamiento.
Y todos los datos de observación necesaria se pueden extraer de una sola toma en un
tomógrafo computarizado volumétrico que realizar muchas tomas de imágenes en
2D.(24)
II.31.7. Cambios degenerativos de la articulación temporomandibular (ATM)
En la observación de cambios morfológicos en el ATM es muy importante
reconocer la gran gama de posibilidades de observación que dispone una imagen del
tomógrafo computarizado volumétrico para el análisis de las articulaciones
temporomandibulares ya que en comparación a las vistas panorámicas que solo
permiten observar imágenes en dos dimensiones este tipo de imaginología permitirá
ver erosiones condilares, cambios anatomías diferentes y muchas otras características
con mucha mayor fidelidad. (24)
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II.31.8. El labio leporino y el paladar fisurado.
En este aspecto el uso del tomógrafo computarizado volumétrico es esencial porque
las imágenes halladas nos darán un proporción real de las dimensión espacial de las
estructuras anatómicas importantes que son difíciles de obtener mediante imágenes
en 2D. La tomógrafo computarizado volumétrico puede proporcionar la información
invaluable para posteriormente realizar procedimientos de injerto y previsión del
movimiento dentario posterior. (24)
II.31.9.Tejidos blandos
El uso del tomógrafo computarizado volumétrico para la observación de tejidos
blandos no es utilizada realmente por si misma para eso, sino es utilizada para
realizar análisis en conjunto para poder obtener imágenes en real proporción del
tejido óseo y el tejido blando externo en las hoy en día se están comenzado a utilizar
cámaras multiples para el registro adecuado. El equipo utilizado en este caso es el
Anatomage. (24)
II.31.10. El futuro de la ortodoncia y el tomógrafo computarizado volumétrico.
La tecnología está cambiando constantemente y las nuevas aplicaciones que se
plantean que nos abrirán una puerta al mejor tratamiento de nuestros pacientes.(24)
II.36.10.1 Modelos virtuales
Los modelos en la ortodoncia se han utilizados por mas de 100 años y se han
utilizados para evaluar el ancho de la arcada, la oclusión, la masa dentaria.
Hoy en día la posibilidad de trabajar con softwares nos ha llevado a la
creación de recreación de modelos virtuales sin la necesidad de impresiones
de alginato, que parece ser uno de los aspectos más indeseables en la
consulta. Diaria, por lo que ahora este software da la posibilidad de realizar
modelos en 3D integrados con o sin raíces evidentes. Que lo el software
OrthoCat de la compañía Cadent. (24) (imagen 25)
48
Imagen 25
Imagen tomada de Hechler Steven L. Cone-Beam CT: Applications in Orthodontics,
Dent Clin N Am 2008; 52: 809–823
II.36.2.Invisalign
El sistema Inisalign es un sistema en el que se utilizan mascaras de siloxanos y
polivinilos que se cambian cada 2 semanas hasta que el alineamiento dental del
paciente sea logrado. Para lograr esto se utiliza el tomógrafo computarizado
volumétrico para la recolección de imágenes en tres dimensiones espaciales para
poder realizar el diseño de estas mascaras dentales sin la necesidad de realizar
impresiones de alginato como normalmente se realiza.(24)
Imagen 26
Imagen tomada de Wong Benson H., DDS; Invisalign A to Z. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002; 121:540-1
49
II.37.3. Modelos Generados por Escaneo Tridimensional.
Imagen 27
Imagen tomada de Wong Benson H., DDS; Invisalign A to Z. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002; 121:540-1
En la que después estos modelos sirven para realizar los modelos mediante el
esteriolitógrafo y así sacar los alineadores. (25)
II.37.4. Adhesión Indirecta de los Brackets
La adhesión indirecta de brackets es usada con mucha frecuencia en la que se
permite tener mucha más precisión. Actualmente el tomógrafo computarizado
volumétrico se utiliza para obtener los modelos virtuales y con estos poder realizar
tener el modelo y posicionar la aparatología fija de forma adecuada.(24)
Imagen 28
Imagen tomada de Kalange John T. and Royce G. Thomas Indirect Bonding: A
Comprehensive review of the Literature Semin Orthod 2007; 13 : 3-10
En las imágenes podemos observar el posicionamiento inicial, en la segunda imagen
se observa la el pegado y en la última se observa el retirado de los posicionadores de
plástico. Esencialmente es el procedimiento básico en pegados indirectos.(28)
50
CONCLUSIONES
El conocimiento de esta tecnología es muy importante debido a que en futuro se
adquirirán más tomógrafos computarizados volumétricos que son muy importantes
para el área máxilofacial y dental.
El tomógrafo computarizado volumétrico tiene la capacidad de obtener una
resolución submilimétrica y precisa.
La recolección y el archivado de esta información será mucho más sencilla para los
usos posteriores de las mismas.
El Cirujano dentista deberá capacitarse mucho más en imaginología tridimensional
en el futuro.
Los especialistas en el área de radiología oral y máxilofacial tendrán mucha más
demanda de trabajo para la interpretación y toma de este tipo de imágenes.
Las restricciones legales en el Perú no están determinadas para este tipo de
tecnología en el área de la estomatología por lo cual deberán existir precauciones
para este tema.
La tomógrafo computarizado volumétrico es aplicable para muchas áreas ya
existentes y muchas otras áreas que aparecerán mediante el uso de esta tecnología.
Se debe de tener en cuenta que el campo visual debe ser utilizado con criterio para
las necesidades del diagnóstico posterior.
La imaginología de 3 dimensiones nos llevara a observar muchas cosas que para la
mayoría de odontólogos han estado escondidas para los buenos diagnósticos.
Este tipo de imaginología cambiará la visión tanto del profesional de salud como del
paciente atendido.
Es importante recordar que está tecnología ayudará mucho al mejor diagnóstico de
las enfermedades estomatológicas que presente el paciente pero siempre teniendo en
cuenta que los hallazgos clínicos siempre son prioritarios.
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