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UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira

“EMPLEO DE CARILLAS PARA EL MANEJO DE LA

GUÍA ANTERIOR”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL

PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

LUIS ALONSO HOLGUÍN VÁSQUEZ

LIMA – PERU

2008

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dra. Carmen Chiabra Valera

SECRETARIO : Dra. Marita Maldonado

ASESOR : Dr. Carlos Matta Morales

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 05 de Marzo del 2008

CALIFICATIVO : APROBADO

Dedicado a mis padres, sin cuyo esfuerzo, nada hubiera sido posible; también a mi hermana por su “apoyo a la distancia” y a “I”, “O” , “G” y “A”, por la alegría que nos

trajeron a todos.

AGRADECIMIENTO

O Al Dr. Carlos Octavio Matta Morales por el apoyo brindado.

RESUMEN

Era una mentalidad errónea, en otros tiempos, pensar que la función del odontólogo se

limitaba a buscar el alivio del dolor e impedir el progreso de las enfermedades dentales.

La reducción significativa en la incidencia de la caries dental (no tan significativa en

nuestro país), por la adopción de medidas científicamente comprobadas como eficaces,

junto con el avance tecnológico de los adhesivos, ha provocado una reconsideración en

los principios básicos de la odontología restauradora.

La valoración de los dientes incluye, de una manera muy clara, la búsqueda de

soluciones estéticas, pero sobretodo funcionales, aún sin el sacrificio de gran cantidad

de tejidos dentales.

A raíz de la necesidad de tratamientos funcionales y estéticos que no necesiten de

mucho desgaste dentario, es que se han desarrollado las carillas para dar solución a este

tipo de problemas, y así poder dar fin a problemas, tanto estéticos como funcionales,

como por ejemplo, problemas de pérdida o malfuncionamiento de la guía anterior.

Palabras clave: Estética, Tratamientos funcionales y estéticos, Desgaste dentario,

Carillas, Guía anterior.

ÍNDICE DE FIGURAS

PÁG.

FIGURA 1: Diagrama de Posselt 7

FIGURA 2: Máxima intercuspidación 8

FIGURA 3: Movimiento básico de rotación 9

FIGURA 4: Movimiento básico de traslación 10

FIGURA 5: Guía anterior 11

FIGURA 6: Movimiento de la guía anterior 12

FIGURA 7: Vista oclusal incisivo superior 12

FIGURA 8: Vista palatina incisivo superior 13

FIGURA 9: Vista sagital incisivo superior 14

FIGURA 10: Canino superior desde cuatro lados 14

FIGURA 11: Vista oclusal incisivo inferior 15

FIGURA 12: Vista sagital incisivo inferior 16

FIGURA 13: Carillas de porcelana inferiores sobre modelo

de yeso 16

FIGURA 14: Carillas de porcelana inferiores 16

FIGURA 15: Canino inferior desde cuatro lados 17

FIGURA 16: Musculatura y la guía anterior 18

FIGURA 17: Oclusión patológica 21

FIGURA 18: Piezas indicadas para carillas directas 23

FIGURA 19: Piezas con carillas directas 23

FIGURA 20: Piezas con indicación para carillas indirectas 28

FIGURA 21: Piezas con carillas indirectas 29

ÍNDICE DE TABLAS

PÁG.

TABLA 1: Indicaciones carillas indirectas 32

TABLA 2: Contraindicaciones carillas indirectas 34

INDICE DE CONTENIDOS

PAG.

I. Introducción 1

II. Empleo de carillas para el manejo de la guía anterior 2

II.1 Oclusión 2

II.2 Determinantes de la oclusión 3

II.3 Oclusión fisiológica: 6

II.3.1 Posiciones y movimientos de la mandíbula 6

II.3.1.1 Posiciones: 7

• Punto de contacto retrusivo 7

• Máxima intercuspidación 7

• Borde a borde 8

• Sobrepase anterior 8

• Máxima protrusiva 8

II.3.1.2 Movimientos: 8

• Movimientos básicos: 8

o Rotación 8

o Traslación 9

• Movimientos fisiológicos 10

o Apertura y cierre 10

o Protrusión 10

o Retrusión 16

o Lateralidades 19

II.4 Oclusión mutuamente protegida 20

II.5 Oclusión patológica 20

III. Carillas y la guía anterior 20

III.1 Carillas o laminados 22

III.2 Tipos de carillas 21

III.2.1 Por su confección 21

III.2.1.1 Carillas directas 22

III.2.1.1.1 Indicaciones de las carillas

directas 24

III.2.1.1.2 Ventajas de las carillas

directas 25

III.2.1.1.3 Desventajas de las carillas

directas 25

III.2.1.1.4 Contraindicaciones carillas

directas 25

III.2.1.2 Carillas indirectas 27

III.2.1.2.1 Carillas de porcelana 27

III.2.1.2.1.1 Indicaciones carillas

de porcelana 30

III.2.1.2.1.2 Ventajas carillas de

porcelana 30

III.2.1.2.1.3 Contraindicaciones

carillas porcelana 31

Cuadro Nº 1 32

Cuadro Nº2 34

IV. Conclusiones 36

V. Referencias Bibliográficas 37

1

I. INTRODUCCIÓN

Eran otros tiempos en los que se utilizaban las carillas sólo por puro interés estético, y

fueron los artistas de cine los primeros obsesionados con lograr una sonrisa perfecta de

forma rápida, sin tener que padecer un largo tratamiento de ortodoncia y sin tener que pasar

por varias citas en el dentista para poder utilizar coronas con ese afán; el problema fue que

no se lograba una perfecta adhesión de las restauraciones a las piezas dentarias de los

portadores de las mismas1-4.

Con el pasar de los años, las carillas comenzaron a ser más acogidas debido a la creciente

obsesión por parte de los pacientes con la estética, no sólo dental, sino también facial,

corporal, etc; actitud que los llevó a tomar ciertas medidas para lograrlo, unas más

complicadas que otras, como por ejemplo dietas, ejercicios e incluso cirugías cosméticas.

Se llevaron a cabo muchos estudios en los que se buscaba mejorar y optimizar la adhesión

de las carillas a las piezas dentarias con la finalidad de alargar su permanencia en boca y

fue, de esta manera, que se fueron desarrollando diferentes tipos de materiales para mejorar

la adhesión y diferentes técnicas de preparación dentaria también.

En base a los diferentes tipos de carillas y técnicas en la preparación de las mismas, fue que

a parte de mejorar la estética dental, se vio que las carillas también podían ser utilizadas

para mejorar o, en todo caso, reestablecer la función de la guía anterior, sin la necesidad de

utilizar coronas de porcelana, ya que éstas necesitan de mayor desgaste dentario, para

lograrlo.

Con esta revisión bibliográfica, lo que se pretende es mostrar cómo, mediante el uso de

carillas indirectas, se puede logar mejorar la función de la guía anterior, ya que en base a lo

que se enseña durante el pre-grado, la función es mucho más importante que la estética, a

pesar que haya muchos pacientes que aún no lo quieran entender; es por ésto que nuestra

labor, como profesionales, es ofrecerle al paciente la alternativa de tratamiento que esté

más a su alcance y que satisfaga sus expectativas.

2

II. EMPLEO DE CARILLAS PARA EL MANEJO DE LA

GUÍA ANTERIOR

II.1 Oclusión:

Jeffrey P. Okeson utiliza la definición de oclusión del Dorland’s Medical Dictionary como

“el acto de cierre o el estado de cierre”, que en odontología se entiende por la relación de

los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante la

actividad de la mandíbula1; Elio Mezzomo define oclusión como “La relación de los

dientes maxilares y mandibulares cuando están en contacto funcional durante la actividad

mandibular”2; mientras que Margarita Varela la define de la siguiente manera: “La relación

morfológica y funcional de contacto entre las superficies masticatorias de las piezas

dentarias maxilares y mandibulares”3. En general, y para esta revisión bibliográfica, la

definición de oclusión que se utilizará es la siguiente: “La relación morfológica y funcional

dinámica entre todos los componentes del sistema estomatognático, incluyendo las piezas

dentarias, tejidos de soporte, el sistema neuromuscular, las ATM y el macizo craneofacial”.

3

II.2 Determinantes de la oclusión:

Los determinantes de la oclusión se citan a continuación:

1.- Guía condílea1:

Comprende a las guías sagital y lateral (movimiento de lateralidades) y distancia

intercondílea.

Guía sagital: cuando la mandíbula efectúa un movimiento de protrusión, ambos

cóndilos descienden anteriormente a lo largo de las vertientes posteriores de las

eminencias articulares.

La magnitud del descenso del cóndilo con relación a un plano oclusal de referencia

horizontal lo da la inclinación de la eminencia articular, lo cual va a determinar el

grado d angulación d la guía condílea. Los movimientos protrusivos se dan gracias

a la guía condílea protrusiva. A mayor la angulación de la guía condílea sagital más

altas podrán ser las cúspides y mayor profundidad de fosas. A menor angulación de

la guía, más bajas serán las cúspides y menor profundidad de las fosas.

Guía lateral: cuando se hacen los movimientos de lateralidad, el cóndilo de el lado

de trabajo experimenta una traslación lateral , denominada Movimiento de Bennett,

lo que significa un desplazamiento en masa de la mandíbula hacia el lado en que se

realiza el movimiento. El cóndilo de lado de balance se mueve durante el

movimiento de lateralidad hacia delante, abajo y medial. El movimiento medial

puede ser registrado.

2.- Distancia intercondílea1:

Se define como la distancia que existe entre ambos cóndilos mandibulares. El

efecto solo es la dirección de las crestas y surcos; es el factor menos influyente en la

morfología oclusal.

4

3.- Relación céntrica1-6:

Es una relación maxilo-mandibular en la cual los cóndilos mandibulares se

encuentran en la zona más anterior superior y media de la cavidad glenoidea en

contacto y sin ejercer presiones anormales sobre los meniscos. Es considerada una

de las posiciones mandibulares de mayor importancia para la rehabilitación oral y

está determinada por la rotación de los cóndilos dentro de la cavidad glenoidea.

4.- Movimiento de lateralidad1-5:

Al realizarse el movimiento de lateralidad, el cóndilo del lado de trabajo

experimenta una traslación lateral , denominada Movimiento de Bennet, lo que

significa un desplazamiento en masa de la mandíbula hacia el lado en que se

realiza el movimiento. El cóndilo del lado de balance se mueve durante el

movimiento de lateralidad hacia delante, abajo y medial. El movimiento medial

puede ser registrado.

5.- Oclusión habitual1, 2:

Presencia de contactos bilaterales simultáneos en una relación máximo-mandibular

estable. Ambos cóndilos deber relacionarse con sus cavidades glenoideas de

manera simétrica.

6.- Posición de reposo1:

Es la posición de reposo o de descanso postural en que hay una distancia entre las

superficies de oclusión de los dientes maxilares y mandibulares cuando la

mandíbula se encuentra en su posición fisiológica de descanso

5

7.- Plano oclusal1:

Está expresado por el plano horizontal de las superficies oclusales, es un plano

imaginario que descansa sobre las cúspides de los caninos inferiores y llega a las

cúspides disto-bucales de los segundos molares inferiores.

La relación del plano oclusal con respecto a la guía condílea sagital influye en la

inclinación de las vertientes cuspídeas, es decir, en la altura cuspídea, cuando el

plano oclusal es más paralelo a la guía condílea sagital las cúspides son más planas.

7.1.- Curva de Spee1, 2:

Es una curva ántero-posterior de las arcadas dentarias que se extiende desde

la punta del canino inferior a través de las puntas de las cúspides bucales de

los dientes posteriores. Una curva más plana está asociada a cúspides más

altas; lo contrario sucede con una de mayor curvatura.

7.2.- Curva de Wilson1, 2:

En una proyección frontal, los dientes postero-inferiores presentan ejes que

convergen hacia la línea media. Ésta orientación axial implica que las caras

oclusales están alineadas en los arcos según una curva, en dirección

vestíbulo-lingual.

8.- Guía anterior1, 2, 4, 7:

Es la función en relación al contacto existente entre los dientes anteriores

mandibulares y maxilares; influenciada por el overbite y overjet.

9.- Distancia cóndilo-incisivo1:

Es la distancia que existe desde el borde incisal de los incisivos inferiores hasta la

línea imaginaria trazada de cóndilo a cóndilo.

6

II.3 Oclusión fisiológica:

Se define oclusión fisiológica como aquella que sugiere al profesional que no hay presencia

de enfermedad o disfunción y por lo tanto, no necesita tratamiento. Existe un estado de

equilibrio funcional en todos los tejidos del sistema masticatorio. El proceso biológico y

los factores ambientales y locales están en balance. Todos los actos de tensión sobre las

piezas dentarias son disipados normalmente por un balance que existe entre las tensiones y

la capacidad adaptativa de los tejidos de soporte, los músculos masticatorios, y las

articulaciones temporomandibulares. Este tipo de oclusión se encuentra típicamente en

pacientes saludables que no requieren tratamiento dental aún si la oclusión en sí misma no

se presenta morfológicamente como sería en teoría una oclusión "ideal", ya que una

oclusión fisiológica puede presentarse como un número de variaciones estructurales

disparejas, pero que en un individuo dado, representa una relación oclusal funcional

aceptable1-5.

II.3.1. Posiciones y movimientos mandibulares:

Según el paso del tiempo, y el profundo estudio de la cinemática mandibular, los

especialistas en prótesis se dieron cuenta que para poder realizar dentro de un laboratorio

trabajos que funcionen de manera tan precisa como los tejidos orales, es básico conocer las

diferentes posiciones y los tipos de movimientos mandibulares2-5.

7

II.3.1.1 Posiciones mandibulares:

Imagen en la que se muestra el Diagrama de Posselt y las diferentes posiciones y movimientos mandibulares.

Tomado de: Isberg A. Disfunción de la Articulación Temporomandibular.Ed Artes

Médicas Sao Pablo 2003

II.3.1.1.1 Punto de contacto retrusivo:

Es aquella posición mandibular en la que se encuentra la mandíbula luego del primer

contacto intermaxilar al momento del cierre bucal4,5.

II.3.1.1.2. Máxima intercuspidación:

Es aquella posición mandibular en la que ocurren el mayor número de contactos dentales.

Se le considera una posición de acomodación de la mandíbula1,2,5.

Imagen de un paciente en máxima intercuspidación.

Tomado de: Baratieri L, Monteiro S, Amaral M, Clóvis L, Carlos A, Vicente A. Estética,

Restauraciones Adhesivas Directas en Dientes Anteriores Fracturados. 1era ed. Santiago de Chile:

Morgan Internacional, 1998.

8

II.3.1.1.3. Posición de borde a borde:

Es aquella posición intermaxilar en la que los bordes incisales de los incisivos inferiores,

luego de recorrer toda la cara palatina de los superiores, se ponen en contacto con sus

bordes incisales1-4.

II.3.1.1.4. Posición de sobrepase anterior:

Es la posición en la que luego de haber estado borde a borde, los incisivos inferiores,

sobrepasan a los superiores1-4.

II.3.1.1.5. Posición de máxima protrusiva:

Es la posición mandibular en la que la mandíbula no puede avanzar más en sentido antero-

posterior1-4.

II.3.1.2. Movimientos mandibulares:

II.3.1.2.1. Movimientos básicos:

Dentro de los movimientos básicos encontramos el movimiento de rotación y de traslación.

II.3.1.2.1.1 Movimiento de rotación:

Es el movimiento que se da cuando, durante la apertura bucal, el cóndilo mandibular

solamente se limita a girar sobre su propio eje, sin trasladarse en cuerpo entero.

9

Imagen en la que se aprecia que el cóndilo mandibular sólo gira sobre su propio eje, mas no se traslada.


Médicas Sao Pablo 2003

II.3.1.2.1.2. Movimiento de traslación:

Es aquel movimiento mandibular en que el cóndilo, luego de haber girado sobre su propio

eje (movimiento de rotación), se desplaza hacia delante y hacia abajo sobre la eminencia

articular. El cóndilo mandibular al realizar este movimiento se desplaza en toda su

extensión, en la misma dirección y al mismo tiempo.

10

Imagen en la que se muestra como el cóndilo mandibular, luego de rotar sobre su propio eje, se desplaza a lo largo de la eminencia articular


Médicas Sao Pablo 2003.

II.3.1.2.2. Movimientos fisiológicos:

II.3.1.2.2.1. Apertura y cierre:

Durante los movimientos de apertura y cierre mandibular, se aprecian los movimientos

básicos de rotación y traslación; según la magnitud de la apertura bucal.

II.3.1.2.2.2. Protrusión:

El movimiento protrusivo de la mandíbula es guiado por los contactos de los bordes

incisales de los inferiores contra la concavidad palatina de los superiores. Este movimiento

protrusivo, desde la relación céntrica hasta el contacto de borde, depende de la posición,

inclinación y relación de las doce piezas anteriores. Así como se mencionó en el lado de

11

balance, o no trabajo, al momento de realizar el movimiento protrusivo, tampoco debe

haber contacto alguno en las piezas posteriores2,3.

Las piezas anteriores pueden recibir mejor y disipar las fuerzas horizontales generadas por

el movimiento protrusivo, creando la desoclusión posterior3,23,24.

La guía anterior, como ya se dijo, está compuesta por 12 piezas dentarias que al funcionar

idealmente, protegen al sector posterior permitiéndole una perfecta desoclusión al funcionar

los anteriores2,3,23,24.

La desoclusión inicial (DI) es la trayectoria del incisivo inferior desde su punto de acoplamiento hasta la mitad de su altura funcional(AF) y la desoclusión final (DF) corresponde al trayecto desde la mitad de la altura funcinal (AT) hasta la posición de borde a borde.

Imagen en la que se muestra el recorrido del borde incisal del incisivo inferior sobre la cara palatina del incisivo superior.

Tomado de: Alonso A, Albertini J, Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación

Oral. 1era ed. 3era reimp. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004.

12

En celeste: desoclusión inicial de dientes anteriores: altura funcional posterior. En azul oscuro: desoclusión final de dientes anteriores: espacio desoclusivo, espacios uniformes (EU).



II.3.1.2.2.2.1 Piezas anteriores:

II.3.1.2.2.2.1.1 Incisivos superiores

Es de vital importancia la ubicación del borde incisal en la unión del tercio vestibular con

los dos tercios palatinos. El por qué de la importancia clínica de este dato, es que nos sirve

para la determinación del ángulo de desoclusión2.

Vista desde incisal del incisivo superior. Se aprecia la forma triangular de la pieza y que el ancho del borde incisal es un tercio del total del ancho vestíbulo-palatino.



13

Otro dato importante con respecto a estas piezas es la proyección del canal radicular, ya que

éste pasa por el borde incisal; y este dato resulta siendo básico cuando los pacientes llegan a

la consulta con las piezas abrasionadas o mal restauradas y hay que reubicar correctamente

el borde incisal2,3,7.

Vista de la cara palatina del incisivo superior en la que se aprecia que la medida desde UCA hasta el cíngulo es un tercio de la altura total de la corona de la pieza.

Tomado de: Alonso A, Albertini J, Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. 1era ed. 3era reimp. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004.

El correcto diagnóstico nos indicará las posibilidades estéticas y funcionales en cuanto a la solución de problemas con respecto a estas piezas. Con respecto al área funcional de estos dientes, realizan la correcta función con la cara palatina. Su característica más importante es la presencia de rebordes marginales, los cuales se encargan de transformar las fuerzas de rozamiento que se producen durante las parafunciones2,3.

Dentro del grupo de los incisivos superiores, el incisivo lateral presenta una relación coronorradicular muy favorable y parecida a la del canino; sin embargo no es considerado un buen pilar para puentes protésicos2,3.

14

Vista sagital del incisivo superior en la que se ve resaltada la zona palatina que resulta ser el área funcional de la pieza.



II.3.1.2.2.2.1.2. Caninos superiores

El canino superior es la pieza con relación coronorradicular más favorable debido al hecho

de que su corona es relativamente corta y su raíz es la más larga del sistema. Esta relación

se justifica debido a que esta pieza es la responsable de soportar la desoclusión de la

mandíbula2,3,7.

Canino superior visto desde los cuatro lados. Se resalta que el ancho de la punta de la pieza es equivalente a un tercio del ancho vestíbulo-palatino del total de la pieza. En rojo se ve resaltada el área funcional de la pieza.



15

II.3.1.2.2.2.1.3. Incisivos inferiores

Son, por lo general, las piezas más pequeñas en la dentición adulta, con poca cantidad de

esmalte y dentina11. Se dice que tratamientos restauradores y técnicas endodónticas, que

podrían ser apropiadas para piezas de mayor longitud pueden tener un efecto adverso en los

incisivos mandibulares11.

Vista oclusal del incisivo inferior en la que se aprecia que el ancho vestíbulo-lingual del borde incisal es equivalente a la mitad del total del ancho vestíbulo-lingual de la pieza.



No existen muchos trabajos de investigación con respecto a la evaluación de los efectos

sobre las propiedades mecánicas de estas piezas que son causados por diferentes técnicas

restauradoras11. La preparación dentaria para el uso de coronas metal-cerámicas pone en

riesgo de exposición pulpar o de fractura a estas piezas, teniendo como consecuencia el uso

de un poste en el canal radicular, todo esto es debido a la poca cantidad de esmalte y

dentina que poseen7. El proceso del tratamiento endodóntico e instalación del poste,

exponen a la pieza a una posible perforación, creación de falsas vías o perforación del ápice

radicular, afectando o comprometiendo su función durante el movimiento protrusivo11,25.

16

Vista sagital del incisivo inferior en la que se aprecia resaltado con rojo el área funcional de la pieza. Se puede ver también que el punto hacia lingual de el área funcional de la pieza marca justo la mitad del ancho vestíbulo-lingual de la misma.



Para no exponer de manera innecesaria a estos dientes, una opción es la utilización de

carillas ya q permiten una preparación dentaria mucho más conservadora sobre piezas

vitales o con tratamiento de conductos. Sin embargo se ha reportado que las carillas de

porcelana sobre piezas con tratamiento de conductos, presentan una menor longevidad que

aquellas que se colocan sobre piezas vitales11,26.

Sobre el modelo de yeso.

Imágenes en las que se muestran carillas a colocarse en los incisivos inferiores.

Cortesía: Dr. Carlos Matta Morales

Carillas de porcelana solas.

Cortesía: Dr. Carlos Matta Morales

17

Las estadísticas nos dicen que estos dientes, son los últimos en perderse ya que son el grupo

mejor ubicado desde el punto de vista biomecánico. La característica más resaltante de

estas piezas es la ausencia de rebordes marginales, ya que su área funcional no es la cara

lingual, sino el borde incisal7,11.

II.3.1.2.2.2.1.4. Caninos inferiores

Debido a su gran longitud coronaria, la relación coronorradicular no alcanza proporciones

de 2 a 1; esta longitud le permite aumentar la altura funcional de la pieza, y los destaca de

su alineación con sus vecinos3.

Vista desde 4 lados del canino inferior en la que se aprecia que el ancho vestíbulo-lingual de la punta de la pieza es la mitad del ancho vestíbulo-lingual del total de la pieza. Se puede apreciar también, resaltado con rojo el área funcional de la pieza.



II.3.1.2.2.2.1.5. Musculatura y la guía anterior

Según estudios electromiográficos, se ha comprobado, desde el punto de vista funcional,

que los contactos anteriores estimulan al músculo temporal mientras que los posteriores

estimulan al masetero. La actividad muscular mencionada dispondrá los dientes posteriores

de manera que conformen la curva posterior, cosa que les permitirá absorber con facilidad

los esfuerzos impuestos por el músculo masetero3,21.

18

Así como las piezas posteriores se alinean con el masetero, las anteriores se alinearán con el

músculo temporal, mientras que los premolares será el área intermedia entre los grupos

anterior y posterior3,7,21

Como el músculo temporal es más largo y menos potente que el masetero, los dientes

anteriores tienen una ventaja cuando se estimula este músculo; la ventaja está en su menor

potencia, o fuerza, ejercida sobre el sector anterior3,13.

En un movimiento hacia el lado de trabajo, una guía anterior adecuada, estimulará el

fascículo inferior del músculo pterigoideo externo del lado de no trabajo2,3.

Los dientes anteriores se relacionan en los movimientos excéntricos mandibulares mediante

la actividad de los músculos pterigoideos externos, específicamente, los fascículos

inferiores3.

Figura que muestra la orientación de piezas anteriores y posteriores en base a los músculos temporal y masetero.



19

II.3.1.2.2.3. Lateralidades:

II.3.1.2.2.3.1. Lado de trabajo:

Es el lado hacia el cual la mandíbula se está moviendo, de manera que las cúspides

vestibulares de los dientes inferiores se opongan a las cúspides y vertientes triturantes

vestibulares de los dientes superiores.

II.3.1.2.2.3.2. Lado de no trabajo:

Es el lado opuesto a aquel hacia el cual la mandíbula se desplazó lateralmente. En

dentición natural y en casos de rehabilitación con prótesis fija, es importante que no existan

contactos dentales en ese lado, puesto que son dañinos para el sistema masticatorio debido

a la cantidad y dirección de las fuerzas generadas por ellos. Estudios electromiográficos

comprueban que la presencia de contacto en los dientes posteriores en el lado de no trabajo

aumentan la actividad muscular en la región.

II.4. Oclusión mutuamente protegida:

El concepto de “Oclusión mutuamente protegida” está básicamente basado en la premisa de

que los dientes deben actuar en grupos especializados, según la posición en la que se

encuentren, de tal manera, en cada tipo de movimiento mandibular, ya sea céntrico o

excéntrico, ciertos dientes o grupos de los mismos, sean más capaces de soportar las

diferentes fuerzas oclusales y de esta manera, puedan proteger al resto de piezas dentarias

de las fuerzas que puedan ser desfavorables, o nocivas, para ellas2,3,6.

Según los trabajos de D’Amico, Sttalard y Stuart, tomados del libro “Rehabilitación Oral

para el Clínico” de Ellio Mezzomo, se postulan los siguientes principios con respecto a la

oclusión mutuamente protegida2:

- Coincidencia de la oclusión céntrica y máxima intercuspidación habitual.

- Existencia de contactos bilaterales efectivos solamente en dientes posteriores.

20

- Coincidencia de la relación céntrica y la máxima intercuspidación habitual,

originando la posición de Relación Céntrica de Oclusión (ROC).

- Existencia de contactos efectivos bilaterales y simultáneos solamente en los

dientes posteriores, en ROC; dientes anteriores con un leve toque, sin

caracterizar contactos efectivos.

- Relación oclusal tipo cúspide/fosa.

- Dirección axial de la carga oclusal, según el eje longitudinal de los dientes

posteriores.

- Concavidad palatina de los dientes anteriores con una forma adecuada, que

permita en el movimiento protrusivo de la mandíbula, una guía anterior

eficiente, capaz de promover la desoclusión de los posteriores.

- En el lado de trabajo, realización de la desoclusión a expensas de los caninos,

que liberan del contacto a todos los dientes posteriores, con una relación de

traspase vertical y horizontal adecuadas.

II.5. Oclusión patológica:

La oclusión patológica se define como aquella en la cual los tejidos de los sistemas

masticatorios han perdido su equilibrio funcional en respuesta a una demanda funcional,

lesión o enfermedad. Los cambios patológicos pueden resultar de una agresión repentina o

por una carga de suficiente magnitud y duración donde no hay suficiente oportunidad para

que el tejido se adapte. Estos cambios abruptos y repentinos pueden ser ocasionados por un

trauma incluyendo parafunción, inflamación o enfermedad y hasta por iatrogenias1-3.

Los sistemas comienzan a fallar y si la dirección del equilibrio funcional no se repara por sí

misma, usualmente se requiere tratamiento. Basado en el daño al tejido, la patología o

disfunción de la oclusión se categorizaría como una oclusión no fisiológica. Los signos y

síntomas dentales relacionados con la oclusión no fisiológica incluyen lo siguiente: 1.- una

incómoda o descuadrada o "pérdida" de la mordida; 2.- Dientes sensitivos, dolorosos o

21

lastimados; 3.- restauraciones rotas, filosas y desgastadas en dientes, raíces e implantes; y

4.- movilidad dental anormal, ligamento periodontal ensanchado, fremitus, migración

dental y oclusión relacionada con dolor periodontal1-3.

Ejemplo de oclusión patológica.



III. Carillas y la guía anterior:

Durante mucho tiempo las carillas, o laminados, se pensaba, servían sólo para ser utilizadas

cuando se veía comprometida la estética del paciente, hoy por hoy, se sabe que se pueden

utilizar para darle funcionalidad al movimiento protrusivo, o para poder recuperarlo,

cuando éste se ve comprometidoarts19,20.

Durante la década pasada, las carillas, ya sea de porcelana u otro material, han sido el tipo

de restauración más elegido por los profesionales para solucionar problemas estéticos y en

algunos casos funcionales18.

La utilización de las carillas de porcelana, no sólo para el manejo de la estética, sino de la

función adecuada de la guía anterior ha traído consigo ventajas considerables no sólo para

el dentista, sino también para el técnico de laboratorio y para el paciente. Varios estudios

muestran que las carillas y coronas de porcelana son fuertes, considerablemente resistentes,

longevas, satisfacen a los pacientes en cuanto a la estética y no se presentan reacciones

22

adversas en el periodonto18. Otra de las ventajas que tienen las carillas de porcelana es que

tienen la capacidad de mantener la estabilidad del color dentro del medio ambiente bucal18.

No todos los tipos de carillas pueden ser utilizados para el manejo de la función protrusiva

de las piezas dentarias, es muy importante la selección de la técnica y del material.

III.1. Carillas o laminados

Las carillas o laminados son restauraciones que cubren toda la cara frontal del diente, en

ocasiones puede también cubrir la cara palatina, generalmente empleadas en el sector

anterior, cuya finalidad es funcional y estética1-4,7,8.

Originalmente, el problema fundamental era la imposibilidad de fijarlas permanentemente

al diente20,21.

El gran desarrollo de las carillas de porcelana se debe a dos avances importantes: la

posibilidad de grabar la cara interna de la carilla con un ácido y la posibilidad de usar

cementos de resina que se adhieren al diente a través del esmalte grabado. Con la unión de

ambos factores las carillas sufren un gran impulso que las sitúa en la actualidad como el

tratamiento de elección en situaciones de estética comprometida y para el manejo o

recuperación de la funcionalidad de la guía anterior, cuando la cantidad de sustancia

dentaria lo permite18,19.

III.2. Tipos de carillas:

III.2.1. Por su confección:

En base a cómo son confeccionadas las carillas, éstas se pueden clasificar en dos

categorías:

23

III.2.1.1. Carillas Directas:

Son aquellas carillas que se realizan en el consultorio sin necesidad de algún tipo de

procedimiento de laboratorio y su empleo es cada día más popular5,7,18.

Este tipo de restauraciones son, especialmente, indicadas para los dientes anteriores que

presentan alteración de forma y/o color, pudiendo representar también una excelente

alternativa como tratamiento para dientes fracturados. Con respecto al desgaste de la

estructura dental, las carillas directas pueden ser de tres tipos: extra-esmalte, lo que

significa que no hay desgaste de la estructura dentaria; intra-esmalte, lo que significa que el

desgaste estará confinado al esmalte y, por último, intra-esmalte/dentina, lo que significa

que el desgaste abarcará la dentina también5,7,21.

Este tipo de tratamiento restaurador representa una alternativa importante con relación a las

coronas totales y pueden tener una longevidad de 4 a 8 años.

Ejemplo de pieza dentaria que necesita carilla directa.




Solución del caso con carillas directas.




24

III.2.1.1.1. Indicaciones para el empleo de carillas directas5,13-15:

- En dientes anteriores fracturados cuyos vecinos ya presentan carillas de resina.

- En dientes anteriores fracturados con vecinos intactos, cuando la fractura sea

amplia y la estética no pueda ser adecuadamente reestablecida con

restauraciones ejecutadas a partir de preparaciones con biseles cortos.

- En dientes que presentan alteración de color discreta, más aún si perjudican

sensiblemente la apariencia de la sonrisa, y no responden positivamente a las

técnicas de blanqueamiento.

- En dientes malformados, como por ejemplo:

o Incisivos laterales conoides

o Dientes anteriores hipoplásicos

o Incisivos de Hutchinson o dientes en clavija

- En dientes anteriores con amplias lesiones de caries.

- En dientes anteriores con múltiples restauraciones que necesitan ser sustituídas

(especialmente cuando el profesional no consiga un buen resultado apenas con

la sustitución de las restauraciones).

- En situaciones muy especiales para la “transformación” de incisivos laterales en

incisivos centrales y de caninos en incisivos laterales.

- Para el “realineamiento” de dientes anteriores que presentan una discreta

inclinación para lingual.

- En dientes con amplias lesiones de erosión/abrasión, como por ejemplo aquellas

típicas de la perimólisis.

- Para la reducción o cierre de diastemas.

25

En un estudio realizado por Layton D. y Walton T. en 304 carillas de porcelana, todas

instaladas en incisivos, caninos y premolares en un total de 100 pacientes; se realizaron

preparaciones en esmalte y se vio que de 5 a 6 años el porcentaje de sobrevivencia de las

carillas era del 96% +/- 1%; a los 10 – 11 años el porcentaje de sobrevivencia de las carillas

fue de 93% +/- 3%; a los 12 -13 años el porcentaje de sobreviviencia de las carillas era de

91% y a los 15 – 16 años el porcentaje de sobrevivencia de las carillas fue de 73% +/-

16%16. La marcada diferencia en la sobrevivencia de las carillas de 13 años a los 16 años

fue por la muerte de un paciente16. Y el estudio concluyó que las carillas de cerámica

feldespática cuando están bien adheridas al esmalte dentario tienden a ser muy longevas

con baja taza de fracaso16.

Shaini y colaboradores realizaron un estudio en 372 carillas de porcelana instaladas en

incisivos de 102 pacientes. El 90% de las restauraciones fueron colocadas sobre piezas no

preparadas y fueron revisadas 78 meses después de su cementación. Los resultados

mostraron mayores índices de fracaso en las carillas cementadas sobre piezas no preparadas

y también en aquellas que fueron cementadas por operadores inexpertos. Un número

menor de carillas sufrió problemas menores que pudieron ser reparados

satisfactoriamente17.

III.2.1.1.2. Ventajas para el uso de carillas directas:

- Menor costo.

- Tratamiento realizado en 1 cita.

III.2.1.1.3. Desventajas para el uso de carillas directas5:

- Riesgo de decoloración y manchas.

- Pérdida de brillo.

- Pérdida de la estructura superficial.

26

- Mayor posibilidad de fracturas marginales.

- Reducción del beneficio estético a largo plazo.

III.2.1.1.4. Contraindicaciones para el empleo de carillas directas5,7,18:

- Para dientes muy oscuros, ya que en estos casos es prácticamente imposible la

ejecución de una carilla que permita la reproducción adecuada del color sin que

la tonalidad del fondo interfiera y perjudique la apariencia estética de la

restauración.

o En estos casos se indica la profundización en el desgaste hasta la dentina, ya

que de no hacerlo, muy posiblemente la carilla se vería grisácea.

o Las piezas anteriores excesivamente oscuras son tratadas de mejor manera

con carillas de porcelana o con coronas totales.

- En pacientes con hábitos parafuncionales como el bruxismo.

- Dientes cortos o con esmalte insuficiente o inadecuado para el grabado ácido

tampoco son buenos candidatos para recibir carillas directas.

- Dientes con apiñamiento severo dificultan la ejecución de la preparación

necesaria para carillas, además de volverse casi imposible la restauración

adecuada de éstas.

- Dientes excesivamente girados, ya que durante la preparación habría que

realizar un desgaste excesivo de la estructura dental sana.

27

III.2.1.2. Carillas Indirectas5,7,18,20,21:

Son aquellas para cuya confección hace falta de un procedimiento de laboratorio y de más

de una cita para poder ser instaladas en boca del paciente. El tiempo empleado por cita es

menor a comparación del empleo de la técnica directa, pero requieren más citas para poder

ser instaladas; y es que, en el pasado, la principal preocupación del odontólogo se

relacionaba con la búsqueda del alivio del dolor e impedir el progreso de las enfermedades

dentales, pero en la actualidad hay una creciente preocupación por la estética,

transformándola en una referencia para la salud, extrapolando los límites de los dientes y

cara, pasando por cambios en el patrón alimenticio, hábitos de vida y un número cada vez

mayor de cirugías cosméticas.

III.2.1.2.1. Carillas de porcelana:

El estudio llevado a cabo por Edelhoff y Sorensen en el año 2002 demostró que el desgaste

de la estructura dental para el tallado de una carilla de porcelana era del 63 al 72% menor

que para el tallado de una corona7.

La aparición de las carillas de porcelana trajo consigo varias ventajas para el dentista, para

el paciente y para el técnico de laboratorio también18.

A parte de no ser necesario un excesivo desgaste, se añade a esta ventaja, la posibilidad de

maximización de los resultados en función de las potencialidades de las cerámicas en la

actualidad, como lo demostró Ferrari y colaboradores en el año 19927.

Definitivamente este tipo de restauración se convirtió en una opción atractiva por necesitar

un desgaste dentario mucho menor que el que hace falta para la preparación de una pieza

que vaya a recibir una corona, ya sea libre de metal o metalocerámica7,18,23.

A pesar de que pueda existir cierta influencia negativa del perfil y arquitectura gingival, la

dimensión de la corona clínica y/o por alguna mala posición dentaria, está claro que pueden

alcanzarse resultados excelentes gracias a que los sistemas cerámicos disponibles para el

trabajo con carillas presentan características y propiedades altamente relacionadas con las

28

características y propiedades del sustrato dental como, por ejemplo, la capacidad de

reproducir el color y permitir las interacciones ópticas necesarias para la representación de

la fluorescencia, translucidez y luminosidad presentes en la dentición natural, además de la

actuación mecánica favorable por la íntima relación entre los parámetros biológicos,

mecánicos y funcionales que se encuentran en total equilibrio; como lo plantearon y

demostraron Magne y Belser en el 20037,13.

Para la confección de las mismas, por lo general, se utilizan las cerámicas feldespáticas,

con bajo punto de fusión y para llevar esto a cabo existen dos métodos: la confección por la

técnica de la lámina de platina, mencionada por Horn en el año 1983, Palnt y Thomas en

1987, al igual que Garber y colaboradores en el mismo año; por Clyde y colaboradores en

1988 y finalmente por Peumans y colaboradores en el 2000; y el método de confección a

través de un modelo refractario, mencionado por Garber en 19877.

Es el segundo método, según el estudio de Wildgoose y colaboradores del año 1997, es el

más utilizado por los laboratorios.

Varios estudios “in vivo” han demostrado que, con relación al aspecto biológico del

tratamiento con carillas, éste presenta un potencial considerablemente elevado para

establecer una excelente adaptación marginal; varía entre un 65 y 98% según los diferentes

estudios como el de Meijering y colaboradores en 1998, Kihn y Barnes también en 1998,

entre otros.

Es muy probable que no aparezca una respuesta periodontal negativa si es que hay un

adecuado control de la salud gingival, un mantenimiento continuo de la integridad

periodontal, control de la integridad de la adaptación entre la carilla y el sustrato dental7.

Foto de paciente con indicación para carillas de porcelana.

Cortesía: Dr. Carlos Matta Morales.

29

Caso resuelto con carillas de porcelana.

Cortesía: Dr. Carlos Matta Morales.

Cabe resaltar que con las carillas no todo es éxito, también se presentan las posibilidades de

fracaso y hay más de una causa como por ejemplo7-10:

- Deficiencia de la adaptación entre el sustrato dental y la carilla.

- Imperfecciones superficiales que pueden generar grietas y fracturas.

- Excesivas fuerzas oclusales o masticatorias que no han sido controladas

previamente por el profesional.

- Mal trabajo del laboratorio que afectan la superficie de la carilla que contacta

con el sustrato dental y afecta la perfecta adhesión.

La fase de la preparación dentaria es sumamente importante para determinar la mayor o

menor resistencia de la carilla durante la función de las piezas dentarias anteriores. Para

lograr lo mencionado debe haber una reducción homogénea de la estructura dentaria y esta

reducción de sustancia dental se da en base a un desgaste uniforme de la estructura para

permitir, de esta manera, que la carilla tenga un grosor uniforme en relación directa con la

cantidad de tejido dental removido8,9.

Las características que el tallado le da a la carilla de porcelana, permite que el

comportamiento de la misma durante la función sea óptimo y también permite reducir los

riesgos de fracaso7,10.

30

III.2.1.2.1.1. Indicaciones de las carillas de porcelana:

Las indicaciones para el uso de carillas de porcelana han ido variando con el pasar del

tiempo y la evolución de las técnicas y materiales utilizados.

- En un inicio la propuesta era que por lo menos el 50% de la superficie

preparada, junto con la posición de los márgenes del preparado, debían quedar

confinados al esmalte dentario; pero la evolución en los materiales y técnicas

que permiten la adhesión han permitido flexibilizar esta regla del preparado

dentario, permitiendo preparar piezas con poca estructura de esmalte, y en

algunos casos permitiendo también preparar piezas con severa alteración del

color que necesitan preparaciones más invasivas7.

- Modificación del color, forma y textura de las piezas dentarias7,9.

- Modificación del largo y alineamiento de las piezas dentarias7-9.

- Reducción o cierre de diastemas7-10.

- Restauración de fracturas dentarias7-10.

- Restauración de deformaciones o anomalías congénitas7,8.

- Las carillas pueden utilizarse también en tratamientos oclusales para

reestablecer la función de desoclusión o la guía anterior7-10.

- En la recuperación estética de coronas protésicas preexistentes, cuya cara

vestibular está gastada, manchada o fracturada7.

III.2.1.2.1.2. Ventajas de las carillas de porcelana:

- Presentan las mismas cualidades de las resinas, como la capacidad de ser

adheridas al sustrato dental.

- Estabilidad del color7,8.

31

- Alta resistencia10,11.

- Expansión térmica semejante al esmalte dental7.

- Óptima reproducción estética7-10.

- Durabilidad y rigidez semejante al esmalte dental10,11.

- No presentan las molestias de contracción de polimerización y de la expansión

térmica de las resinas compuestas7,10,11.

III.2.1.2.1.3. Contraindicaciones de las carillas de porcelana:

- Condiciones oclusales desfavorables7.

- Posiciones dentales inadecuadas7,8.

- Presencia de hábitos parafuncionales7,8.

- Inexistencia de cantidad y calidad del esmalte que imposibilitará una adhesión

duradera y eficaz7.

32

Lo que respecta a las indicaciones y contraindicaciones se ve resumido y explicado en los

siguientes cuadros:

INDICACIONES SITUACIÓN CLÍNICA

I Alteraciones de color cuando

refractarios al blanqueamiento

dental

-Amelogénesis imperfecta

-Fluorosis

-Mancha por tetraciclinas

-Envejecimiento fisiológico

-Oscurecimiento por trauma

-Pigmentaciones intrínsecas por

infiltración dentinaria

II Forma -Cierrre de diastemas

-Aumento largo dental

-Forma dental atípica (incisivos

malformados, dientes conoides,

microdoncia)

-Transformación dental

-Dientes deciduos retenidos

Modificaciones

cosméticas

Textura -Amelogénesis imperfecta

-Displasia

-Distrofia

-Atrición

33

-Erosión

-Abrasión

III Restauraciones de gran proporción -Dientes fracturados

-Deformaciones congénitas y

anomalías adquiridas

IV Pequeñas correcciones de posición

dental

-Dientes rotados

-Alteración de la angulación

V Casos especiales -Carilla lingual: para la corrección o

creación de guías de desoclusión.

-Recuperación estética de coronas

protésicas fracturadas.

34

CONTRAINDICACIONES SITUACIÓN CLÍNICA

I Esmalte dental insuficiente -Relativo, si el preparado final no

presenta por lo menos un 50% de su

área en esmalte, así como si sus

márgenes no están confinados

totalmente en esmalte dental.

II Oclusión y/o posición inadecuada -Sobremordida profunda

-Parafunciones (bruxismo, etc.)

-Dientes con apiñamiento severo

-Dientes en proceso de erupción

III Restauraciones múltiples y/o

amplias

-La evaluación de las restauraciones

presentes es necesaria para evitar

molestias durante el preparado dental.

Siempre es preferible sustituír

restauraciones precarias o las engloba

en el preparado antes de la colocación

de las carillas.

IV Presentación anatómica inadecuada -Corona clínica muy corta

-Dientes muy finos con la región incisal

muy delgada (muy común incisivos

inferiores)

-Coronas muy triangulares

V Caries e higiene bucal precaria -Alta actividad de caries

-Prótesis deben ser evitadas en

35

pacientes con hábitos de higiene bucal

inadecuados

En base a lo mencionado, las carillas cerámicas se presentan como una opción para

resolución de problemas no sólo estéticos, sino también funcionales debido a su estabilidad,

durabilidad y biocompatibilidad7-10.

Es por las indicaciones y ventajas que presenta el tratamiento con carillas de porcelana que

han llegado a tener hasta un 100% de aceptación por parte de los pacientes, como lo

demuestra Peumans y colaboradores en su publicación del año 200012,13.

Las carillas representan una opción más atractiva que las coronas debido a la técnica

utilizada para su colocación en boca de los pacientes12,13.

El menor desgaste del sustrato dentario que se realiza durante el tallado de la pieza es muy

importante. La idea que se propone es la de emplear el tratamiento más conservador con la

finalidad de preservar la mayor cantidad de tejidos dentarios y dar, o recuperar, la

función7,10,12,13.

36

IV. CONCLUSIONES

1. Las carillas pueden ser adheridas directamente a la dentina.

2. Por las características de los materiales que se emplean para la elaboración de las

carillas, estas son lo suficientemente resistentes a desgaste y fracturas.

37

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