Universidad Nacional General San Martín

Técnicatura Universitaria en Diagnóstico por Imágenes

Proyecto Final Integrador: Placa de Tórax en Pediatría

Coordinadora: Licenciada Amalia Pérez Año:2002

Alumna: Mariana Larco e-mail: malecon@ciudad.com.ar

Índice: 1)Introducción 2)Aspectos técnicos

• factores que intervienen en la obtención de la imagen • factores que intervienen en la calidad de la imagen • contraste de la imagen • imágenes

3)Estándares para considerar una Rx de tórax de calidad técnica adecuada

• imágenes • identificación de la placa • rx de tórax • técnicas de trabajo • identificación de la placa

4)Imagen anatómica normal

• imágenes 5)Radio protección

• protección frente a las radiaciones • protector gonadal • radio protección al paciente • radio protección al ayudante • imágenes

6)Falsas Patologías como consecuencia de errores técnicos

• Errores frecuentes • imágenes

7)Conclusión 8)Bibliografía

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Introducción La radiología pediátrica consiste en la aplicación de las técnicas de radiología diagnostica y terapéutica a los lactantes y niños. La mayoría de los técnicos radiólogos se sienten incómodos al examinar un lactante o un niño pequeño, esto es transmitido al niño y a sus padres. Cuando se trata de procedimientos complejos (estudios radiológicos, maniobras instrumentales, colocación de sondas, venoclisis, etc.), el resultado es generalmente confuso e interpretable con un grado elevado de trauma psico físico del paciente. El técnico debe seleccionar de los parámetros de adquisición, teniendo en cuenta los beneficios de cada examen frente a sus posibles riesgos ( radiación, los traumatismos físicos y psicológicos de los procedimientos. La imagen de tórax en neonatos y niños pequeños es particularmente influenciable por los vicios de posición y por las fases de la respiración. Aspectos técnicos Factores que intervienen en la formación de la imagen Factores de exposición: Cada vez que se efectúa una radiografía, es preciso seleccionar una serie de factores relacionados con exposición, para obtener el tipo de imagen requerida. La movilidad del paciente es el factor de dificultad por el cual se repiten en mayor cantidad, el éxito en la obtención de una Rx, de tórax depende de la utilización del periodo de exposición lo suficientemente corto como para que la toma no se vea afectada por el movimiento, subordinando a este el mili amperaje y el kilo voltaje. Factores de exposición a seleccionar:

1) Miliamperio-segundo (mAs) 2) kilo voltaje (Kv) 3) distancia foco-película (dfp)

Estos varían según los tipos de películas y pantallas, dependerán además si se usan o no parrillas antidifusoras.

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)Miliampere-segundo Indican la cantidad de radiación que se utiliza y es determinante del grado de ennegrecimiento de la placa. La mili ampere segundo son el resultado de multiplicar la intensidad de la corriente del tubo de rayos x (mA) por el tiempo de exposición (segundos) Si los mAs son insuficientes, la película quedara sub_expuesta y carecerá de la necesaria densidad fotográfica, si es excesiva, se producirá una sobre exposición, con el consiguiente exceso de densidad fotográfica. En ambos casos se perderá contraste en la imagen radiográfica y como consecuencia deberá repetir el examen lo que implica para este un aumento de la dosis de radiación inaceptable. Los mAs dependen de: 1- la velocidad de las pantallas reforzadoras 2-la distancia foco_placa= dfp 3-si se usa parrilla el valor de esta Generalmente utilizamos un mili amperaje alto ( mas de 500) que permiten acortar los tiempos de exposición al orden de milésimas o centésimas de segundos, minimizando el problema de los movimientos. 2) Kilo voltaje Determina el grado de penetración de los rayos x en el organismo. Es un factor de una gran importancia en el control del contraste de la imagen radiográfica y por consiguiente se ha de seleccionar correctamente. Debe ser tal que la radiación puede atravesar el organismo y alcanzar la película representando todas las estructuras. Cada región posee un valor optimo de Kv. Si el Kv. Supera ese valor, la imagen radiográfica posee un exceso de penetración y disminuye el contraste ( placa dura, donde predominan los tonos de grises) Se puede obtener un alto contraste si se usa Kv. mas bajo que lo requerido por la región, pero seguramente habrá estructuras que no visualizan ( placa blanda, donde predominan los tonos blancos y negros. El margen de Kv. que se emplea en radiografía diagnostica se encuentra habitualmente en 50 Kv. A medida que se aumenten los Kv. , la radiación se hace más penetrante y se incrementa la cuantía de la misma, por lo tanto el Kv., permite disminuir el mAs y por ende, el tiempo de exposición. 3)Distancia foco- placa= dfp La intensidad de la radiación decae matemáticamente con la distancia.

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Para un Kv. y un mAs determinados, cuando mayor sea la dfp, menor será la intensidad de la radiación que llegue a la película, por tanto si se aumenta la dfp hay que aumentar los Kv y mAs para obtener un ennegrecimiento similar. Al seleccionar la dfp se han de tener en cuenta los siguientes factores:

• el tubo de rayos x no debe hallarse demasiado próximo a la piel del paciente (puede producir lesiones cutáneas por radiación) y daría lugar a una falta de nitidez geométrica.

• La dfp no debe ser excesiva, ya que los grandes aumentos de mAs que se requerían generarían una gran sobrecarga para el tubo de rayos x

En lactantes y niños pequeños una distancia foco_ placa de 1,30 a 1,50 m es suficiente. Cuando la distancia objeto película es grande, a veces se aumenta la dfp para reducir de este modo los efectos geométricos de falta de nitidez, amplificación y distorsión. La variación de la técnica se calcula de la siguiente manera: Nuevo mAs = nueva distancia2 x antiguos mAs Antigua distancia 2 Pantalla de refuerzo u hojas reforzadoras Las pantallas de refuerzo son hojas de un material plástico que contiene cristales en su superficie exterior que poseen la propiedad de emitir luz por fluorescencia al tomar contacto con los rayos x . Existen distintos tipos de pantallas u hojas reforzadoras que emiten luz por fluorescencia de diferentes intensidades y colores (azul o verde). Se usan por parejas, con la película interpuesta entre ellas y colocadas en un receptáculo rígido e impermeable a la luz, es decir un chasis. En Rx de tórax utilizamos chasis de 18x24 cm. o 24x30 cm. El tamaño de los cristales fluorescentes influye en la intensidad de la misma. A mayor tamaño ( grano fino=lentas) menor fluorescencia. Las pantallas rápidas requieren menor radiación que las lentas para producir un grado similar de ennegrecimiento y por lo tanto, cuando se cambie de una pantalla lenta a otra rápida es necesario reducir los factores de exposición. El paciente recibe menos radiación pero la mayor velocidad de la pantalla puede ir acompañada de un aumento de la falta de nitidez y por consiguiente un descenso de la calidad de la imagen. En comparación con las antiguas pantallas lentas de (tungstato de calcio) de emisión azul, las nuevas pantallas de tierras raras (fósforo) de emisión verde generan mayor fluorescencia, sin aumento apreciable de la falta de nitidez, por lo tanto son aconsejables para reducir el tiempo de exposición y la dosis de radiación que recibe el paciente. Parrillas antidifusoras (potter bucky)

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Se usan para examinar partes mas gruesas o densas del organismo (abdomen, cráneo, etc.) donde las radiaciones difusas reducirían la nitidez y el contraste de la imagen en forma significativa. Se componen de muy delgadas laminas de plomo alternadas con plástico o aluminio. Actúan como filtro de la radiación secundaria pero también de la radiación útil o primaria, por ello su uso determina un aumento significativo de la dosis. En los RN y lactantes pequeños no debe usarse ya que el espesor y la densidad son reducidos y generan poca radiación difusa, disminuyendo significativamente la dosis de radiación. Factores que intervienen en la calidad de la imagen Distorsión de la imagen Si todas las partes del objeto no tienen la misma amplificación, se produce distorsión de la imagen. Por lo tanto se debe colocar el objeto a radiografiar paralelo a la película y el rayo debe incidir a esta perpendicularmente. Los diámetros reducidos del tórax del lactante o niños pequeños, hacen que la distorsión de la imagen por ampliación no sea significativa. Nitidez de la imagen Una de las condiciones básicas de una imagen es la nitidez con que se identifican los bordes o limites de las diferentes estructuras. Técnicamente la falta de nitidez puede ser:

• por factor geométrico = Fng. • por movimientos • por absorción • por factores fotográficos = fnf

Falta de nitidez geométrica Si los Rx se originaran a partir de un punto emitiendo un solo haz de rayos, se podrían conseguir imágenes nítidas, pero no se originan en un punto sino en una pequeña área o mancha focal del tubo de rayos x, que puede medir desde 0,5 a 2mm y que emite múltiples haces de rayos que se entrecruzan y proyectan diferentes imágenes generando falta de nitidez de causa geométrica. Cuanto mayor es la mancha focal, mayor es la cantidad de haces de rayos y mayor la falta de nitidez. Ocurre igual cuando se aumenta la distancia objeto película.

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Fng= distancia objeto/placa x tamaño de mancha focal Distancia foco/placa El tamaño de la mancha focal esta en relación con la cantidad de energía por unidad de tiempo que es capaz de soportar el material del ánodo del tubo de rayos x. Las manchas pequeñas o foco fino (0.5 mm) soportan poca energía y las manchas focales grandes o foco grueso (2 mm) soportan las máximas cargas Falta de nitidez por movimientos ( involuntarios o voluntarios) La imagen del tórax en niños pequeños es particularmente influenciable por los vicios de posición y por las fases de la respiración. Se pueden contrarrestar utilizando tiempos de exposición cortos e inmovilización en la posición correcta, mejorando la calidad de la imagen, acortando la duración del examen y disminuyendo la necesidad de repeticiones que implican un aumento de la dosis de radiación. Falta de nitidez por absorción Se debe a la forma de las estructuras existentes en el cuerpo. Si consideramos un objeto esférico, la absorción será máxima en el centro y mínima en los bordes, por diferencias de espesor. Esta disminución gradual de la absorción hacia los bordes hace que estos estén mal definidos, lo que contribuye a la falta global de nitidez de la imagen. Lo que se puede hacer es muy poco, aumentar el contraste de la imagen o utilizar la intensificación de los bordes. Contraste de la imagen La radiografía aparte de ser nítida debe tener buen contraste de tonalidades entre las diversas estructuras. En el contraste final intervienen tres componentes:

a) El sujeto o cuerpo a radiografiar b) El contraste radiográfico objetivo c) El contraste radiográfico subjetivo

a) Los rayos x al pasar a través del cuerpo, se atenúan en grado diverso a causa de los diferentes espesores, densidades y numero atómico de las estructuras orgánicas que atraviesan.

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El rayo que emerge del paciente habrá modificado su intensidad original según los tejidos que haya atravesado, será mayor si solamente ha tenido que atravesar un pequeño espesor de tejido blando y menor si lo ha hecho por tejido óseo. Estas diferencias de intensidad del rayo que emerge, reciben el nombre de contraste por radiación o contraste del sujeto. La radiación difusa secundaria se disminuye colimando el rayo o con compresión (mediante dispositivos) para disminuir el volumen del tejido irradiado. En una región determinada del organismo, el contraste del paciente puede ser mejorado mediante:

- colimación - compresión - introducción de medios de contraste - elección del Kv adecuado

b) Luego de atravesar el paciente los rayos x llegan al chasis que contienen las pantallas de refuerzo y una película, provocando sobre la emulsión de esta, una imagen latente. La imagen latente formada por la emulsión de la película, se somete a un proceso químico de revelado, mediante el cual, esa imagen se pone de manifiesto, quedando registradas las diferentes estructuras corporales en forma de distintas densidades fotográficas.

c) Al mirar una radiografía, el observador contempla una imagen formada por una gama de densidades que podrían ser valoradas de modo diferente por otro observador. La apreciación personal, recibe el nombre de contraste subjetivo. Depende:

- de la persona y de las condiciones en que se realiza la observación

- del negatoscopio (intensidad, uniformidad, y color de la iluminación)

- de la luz ambiental

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Rx de tórax estándar de calidad adecuada:

• Diferencia de la distancia del borde medial de las clavículas a la línea media inferior al 10%

• Visualización de 7 a 8 espacios intercostales posteriores por encima del diafragma

Columna dorsal visible y centrada Escápulas proyectadas por fuera de campos pulmonares

• Costillas no horizontalizadas

Imagen radiográfica normal de un recién nacido Posición correcta. Grado de inspiración adecuado

Poca o ninguna visualización de la trama pulmonar

Vértices pulmonares sin superposición de clavículas

6/7del

Dirección ascendentede los arcos costales anteriores de las 6 primeras costillas

7/8 espacios intercostales del lado izq.

espacios intercostales lado derecho

Poca o ninguna visualización de los hilios pulmonares

Rx de tórax Se realiza con una chasis de 18 x 24 o 24 x 30 cm. La radiografía de perfil es complementaria del frente y no debe solicitarse de rutina. Solo después de ver la placa de frente se determinara si el perfil es necesario. Esto quiere decir que en un niño, no se puede esperar ver en la toma de perfil algo que no se ve en el frente. Si se sospecha de un cuerpo extraño en las vías aéreas, debe obtenerse un par radiográfico compuesto por una placa en inspiración máxima y otra en espiración. Si el niño se encuentra en una incubadora se realiza con un equipo portátil, debiendo antes de cada practica realizar un estricto lavado de manos, cubrir los chasis con fundas de tela estériles y tratar de tocar al recién nacido lo menos posible. Cuando es imprescindible realizar el examen fuera de la incubadora debe hacerse en un ambiente calefaccionado y en el menor tiempo posible para conservar su labilidad térmica. La primera Rx. Debe ser toracoabdominal, para realizar un correcto diagnostico, las patologías se imbrican. Ej: hernia diafragmática

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Técnica de trabajo: Explicar a los acompañantes (padres) el procedimiento a realizar. Colocamos la técnica a emplear antes de acomodar al paciente

- menor tiempo de inmovilización - utilizar técnicas rápidas (tiempos cortos)

Paciente sentado al borde de la mesa de espalda al tubo

- mejor visualización de la silueta cardiaca - mejor expansión de la caja toráxico - apreciación de los niveles en caso de alguna patología

Tubo del lado contrario de la mesa

- para lograr 1,80 m de distancia foco-película Sujeción del niño: El acompañante sostiene los codos y la cabeza del bebe con sus manos y entre la mesa y sus piernas, las del bebe.

- Desplazamiento de las escápulas fuera de los campos pulmonares

- Evitamos que baje el mentón y se superponga con los vértices pulmonares

- Al sostener las piernas entre la mesa y el cuerpo de los acompañantes no levanta la cola

Colocamos el chasis entre el paciente y el acompañante, teniendo el rayo una incidencia antero posterior sin angulacion

- Acercamos al chasis lo que queremos ver - Al no utilizar potter-bucky evitamos una mayor irradiación del

paciente y bajamos el tiempo de exposición. Hacemos girar el ánodo y si el paciente llora disparamos en el momento del

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llanto en el que el paciente inspira. Identificación de la placa. Además de los recaudos habitualmente utilizados (nombre y apellido, grado de maduración), tenemos que observar detalladamente el marcado de la derecha ya que al ser pacientes de poco tiempo de vida podemos mandar información errónea sobre algún defecto de rotación. ( situs inversus completo, dextrocardia, dextrogastria) Protección frente a las radiaciones El beneficio que obtiene una paciente al practicar una exploración radiográfica para él diagnostico debe ser muy superior al riesgo que representan las radiaciones, por esto se deben cumplir con las reglas concernientes a la protección contra esas radiaciones. Los efectos de la exposición a las radiaciones ionizantes se dividen en: deterministicos (experimentado por el sujeto) y estocásticos (puesto de manifiesto en generaciones posteriores.

• Efectos deterministicos: Si la radiación destruye un numero suficientemente grande de células, sé producirá un efecto determinado sobre el órgano al que pertenecían las células destruidas, ej; gónadas, cristalino, tiroides. Estos efectos solamente pueden ocurrir si la dosis supera cierto umbral lo que no puede suceder en radiología, a menos que deliberada o accidentalmente nos expongamos accidentalmente a la radiación directa.

• Efectos estocásticos: La radiación produce alteraciones a nivel del núcleo celular (ADN), alteraciones que pueden llegar a originar una compleja y poco probable serie de eventos biológicos, que si se completan, luego de varios años derivaran en un cáncer, leucemia o bien como efectos hereditarios en la futura descendencia, esto se logra con uso de protectores gonadales y la exposición debe circunscribirse estrictamente a la zona de interés colimando el tubo de rayos

Radio protección al paciente:

- Colimación adecuada - protección gonadal ( cortando con tijeras de vinilo plomado de 0.5

mm de espesor, de distintos tamaños y formas). Las gónadas deben protegerse siempre que se encuentren a menos de 5 cm del rayo primario, siempre que sea posible

- evitar repeticiones - usar correctos valores de exposición

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- tiempos cortos - realizar el disparo si se verifica la correcta posición e

inmovilización Radioprotección al ayudante (para inmovilización del paciente):

- Asegurarse que no este embarazada - Cambiar al ayudante si hay múltiples exposiciones - Guardapolvos plomados de 0.5 mm - Protección de manos - Colimación - Evitar que el personal técnico sostenga al paciente durante la

exposición Dosimetría: Dosis Absorbida = Energía / Kilo = Gray ( unidad de dosis absorbida por tejido) Dosis absorbida para una placa de tórax en neonatos = 0.08 mGy Para niños menores de 5 años = 0.1 mGy Irradiaciones Localizadas: Comprometen en general extensiones reducidas de superficie y tejidos tegumentarios y profundos. El umbral de dosis aguda es de 5 Gy. Dosis Única para testículos = 0.15 Gy. , esterilidad temporaria = 3.5 Gy. , esterilidad definitiva Dosis Única para Ovarios = 2,5 –6 Gy., esterilidad permanente Será conveniente determinar de que forma se podrá minimizar los riesgos debidos a la radiación sin perder ninguno de los beneficios que implica su uso en el Radiodiagnóstico. El objetivo a lograr es Justificar las practicas y luego lograr que las dosis sean tan bajas como sea razonablemente posible y sin afectar la calidad del diagnostico a realizar. Falsas Patologías como consecuencia de errores técnicos

Falsas imágenes: neumopericardio Falso neumopericardio

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Causa: Orificio en la tapa de acrílico de la incubadora Falsa Imagen de tumor mediastinal superior

Rx frente Ídem con trenza recogida

Causa: trenza de cabello no recogido Falsa Imagen de cardiopatía

Frente correcto

o

Frente incorrect

Causa: Posición lordótica s

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mínima Dirección de los arcos costales anteriore

Falsa Imagen de hipertransparencia de pulmón izquierdo

Elevación del brazo

Causa: Placa con leve rotación del paciente y elevación del brazo izquierdo Falsas imágenes de neumotórax

Causa: Pliegues cutáneos Falsa imagen de cardiomegalia

Rx PerfilRx frente

Causa: Pectum excavatum

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Falsa Imagen de compresión traqueal

Causa: La traquea del lactante es deformable Falsa Imagen de lesión excavada

Descentrada de vertices Rx frente

Causa: Trenza de cabello no recogido Falsa Imagen de membrana hialina

Causa: Placa en espiración

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Falsa Imagen de cardiomegalia

Placa rotada Cardiomegalia ?

Placa centrada Tórax normal

Causa: Defecto de posición

Falsa Condensación del lóbulo medio en el perfil

Rx frente normal o

Perfil incorrect

Perfil correcto Causa: Espiración y angulación del rayo central Conclusión: - Método rápido, eficaz, no cruento y sin la necesidad de irradiación del técnico radiólogo - Posee un bajo índice de descarte y por lo tanto menor irradiación a los pacientes y acompañantes - Mayor valor diagnostico para observar patologías pulmonares y cardiacas - Al explicar el procedimiento previamente logramos una mayor colaboración de los acompañantes, generalmente los padres y una mejor comunicación y trato técnico – grupo familiar. - Utilizando las técnicas antes descriptas manteniendo una comunicación fluida con los familiares, perdiendo el temor al manejo de los niños de tan corta edad y por sobre todo con la cuota de paciencia necesaria lograremos como resultado un estudio que satisfaga tanto las necesidades y expectativas de los médicos solicitantes como los requisitos de calidad del servicio.

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Bibliografía:

• Servicio de Diagnostico por Imágenes del Hospital de Niños Dr. Pedro Elizalde.

• Sociedad Argentina de Radio Protección. Publicación ICRP – 84. • Colección de posters de radiología (Unchalo – Bertolotti) 1996. • Rx Asesores S.R.L. (Catálogos). • www.medspain.com • www.google.search.chest.pediatrics • www.virtual.children.com • Portal de la Sociedad Argentina de Pediatría. • Manual de Tecnología Radiológica Jacobi – París.

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