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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN
“NUCLEOS DE OSIFICACION EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE LA GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON CESAREA ELECTIVA”
TESIS: PARA OPTAR EL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
AUTOR: MIGUEL OLORTEGUI ESPINOZA
ASESOR: DR. GONZALO CARO ALVARADO
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INDICE
RESUMEN …………………………………………………………………….. 1
ABSTRACT …………………………………………………………………….. 3
INTRODUCCION ………….………………………………………..………….. 5
MATERIAL Y METODOS ………………………………………….……….. 9
RESULTADOS …………………………………………………………..…….. 21
DISCUSION ………………………………………………………………..….. 29
CONCLUSION ……………………………………………………………..….. 33
RECOMENDACIÓN ………… …………………………………………..….. 34
ANEXOS …………………………..……………………………………..…….. 35
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NUCLEOS DE OSIFICACION EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE
LA GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON CESAREA ELECTIVA
RESUMEN
Objetivo: Demostrar que la presencia y sumatoria de los diámetros de los núcleos de
osificación epifisiarios de huesos largos es eficaz en el diagnóstico de gestación a
término y en la diferenciación entre recién nacido a término precoz y a término
completo en pacientes sometidas a cesárea electiva. Material y Métodos: Estudio
observacional analítico prospectivo de cohortes, que evaluó a 52 pacientes atendidas
en el servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período
Noviembre de 2013 a Abril de 2014. Se evaluaron las frecuencias de recién nacidos
(RN) a término precoces y a término completos. Se determinó la presencia, medida y
sumatoria de los núcleos de osificación de los siguientes huesos: fémur, tibia,
húmero. Resultados: La medida del núcleo de osificación femoral distal (NOFD) > 4
mm como prueba diagnóstica en la predicción de la gestación de 39-41 semanas,
tiene una Sensibilidad: 93.1 % (78 a 98.1); Especificidad: 34.8 % (18.8 a 55.1), VPP:
64.3 % (49.2 a 77.0), VPN: 80 % (49 a 94.3), LR +: 1.43 (1.04 a 1.96), LR -: 0.20
(0.05 a 0.80), con un valor p: 0.015. No se encontró significancia estadística como
prueba diagnóstica al analizar la sumatoria de núcleos de osificación > 6 mm. Se
encontró correlación entre el NODF y la EG por examen físico con un valor p: 0.02 y
un coeficiente de determinación de 0.18. No se encontró correlación con
significancia estadística entre el NODF y el peso del recién nacido. Se encontró
correlación entre la sumatoria de núcleos de osificación y la edad gestacional por
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examen físico con un valor p: 0.04 y un coeficiente de determinación de 0.15. No se
encontró correlación con significancia estadística entre la sumatoria de núcleos de
osificación y el peso del recién nacido. Conclusión: La medición de los núcleos de
osificación epifisiarios fetales es eficaz en la predicción de la gestación a término,
permitiendo la diferenciación entre RN a término precoz y a término tardío.
Palabras clave: Núcleos de osificación fetales, fémur, tibia, humero, gestación a
término, precoz, completa, cesárea electiva.
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EPIPHYSIAL OSSIFICATION NUCLEUS PREDICTION FOR A TERM
PREGNANCY IN PATIENTS WITH ELECTIVE C-SECTION
ABSTRACT
Objective: To demonstrate that the presence and sum of the diameters of the nucleus
of epiphysial ossification of long bones is effective in term pregnancy diagnosis and
differentiation between term newborn premature and full-term in patients undergoing
elective cesarean section. Material and Methods: Prospective analytical
observational cohort study, which evaluated 52 patients treated at the Gynecology
Service of Hospital Regional Docente de Trujillo in the period November 2013 to
April 2014; the newborns (NB) were evaluated early term and full term. Femur, tibia,
humerus: the presence, extent and summation of the nucleus bone ossification was
determined. Results: The extent of distal femoral nuclei ossification (NOFD)> 4 mm
as a diagnostic test for predicting 39-41 weeks gestation, has a sensitivity: 93.1% (78
to 98.1); Specificity: 34.8% (18.8 to 55.1), PPV: 64.3% (49.2 to 77.0), NPV: 80%
(49 to 94.3), LR +: 1.43 (1.04 to 1.96), LR -: 0.20 (0.05 to 0.80), with p: 0.015. No
statistical significance was found as a diagnostic test to analyze the sum of
ossification centers of > 6 mm. NODF correlation with EG by physical examination
was found with a p value 0.02 and a coefficient of determination of 0.18. No
correlation was found with statistical significance between NODF and birth weight.
Correlation between the sum of ossification centers and gestational age by physical
examination was found with a p value of 0.04 and a coefficient of determination of
0.15. No correlation was found with statistical significance between the sum of
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ossification nuclei and birth weight. Conclusion: The measurement of fetal
epiphysial ossification nuclei is effective in predicting term gestation, allowing
differentiation between RN to early and full-term.
Keywords: Nucleus, fetal ossification, femur, tibia, humerus, term gestation, early,
complete, full, elective cesarean section.
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INTRODUCCION
El paradigma actual de la práctica médica a través de la medicina basada en la
evidencia permite evaluar las consecuencias de nuestras decisiones terapéuticas; en
tal sentido existen múltiples observaciones que la edad gestacional pretérmino al
nacimiento así sea cercana a las 37 semanas podría determinar diferencias en
resultados neurocognitivos y de otros sistemas en las vidas de tales personas. Es por
ello que traduce trascendental importancia que en pacientes no controladas o con
controles tardíos de la gestación donde es complicado determinar en forma confiable
la edad gestacional se cuenten con medios de aproximación diagnóstica que
disminuyan la incidencia de extracciones prematuras en gestaciones con indicación
de cesárea electiva. (1,2)
Otro importante problema con un gran impacto lo constituye la patología respiratoria;
al respecto es conocido que mientras mayor sea la edad gestacional disminuye
proporcionalmente la presencia de morbilidad respiratoria, tal como la Enfermedad de
Membrana Hialina.(2,3,14)
Una de las formas de disminuir la prevalencia de extracciones de fetos antes de la
edad ideal, la cual varía según los autores entre 38 y 39 semanas; es el uso de la
medición espectral de determinados valores en la arteria pulmonar, tales como la
relación tiempo de aceleración/tiempo de desaceleración, la cual si resulta > 0.57
predeciría un feto con una madurez pulmonar suficiente como para una adaptación
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adecuada a la vida extrauterina; también puede calcularse la relación del índice
relativo de impedancia del ductus arterioso entre el de la arteria pulmonar, donde
valores menores a 1,1 indican madurez; si bien estas constituyen herramientas de gran
utilidad, estiman la madurez pulmonar más no otras variables involucradas con la
edad gestacional tal como se mencionó en párrafos anteriores. (4,5,19,21)
Existen hitos de crecimiento, desarrollo y maduración en el feto susceptibles de ser
evaluados a través de la exploración ecográfica, entre ellos se encuentran la presencia
de núcleos de osificación epifisiarios de huesos largos; dentro de los más estudiados
se encuentran el núcleo de osificación femoral distal (NOFD), tibial proximal
(NOTP) y el humeral proximal (NOHP), siendo éste el orden en el cual aparecen
durante el embarazo y existiendo una variabilidad interindividual de presentación
considerable, por ejemplo un 17% de fetos de 30 semanas tienen NOFD, mientras
que aquellos fetos de 34 semanas lo presentan en un 87%; en el caso del NOTP un
83% de los fetos de 37 semanas los presentan y un 17% de los de 34 semanas; el
NOHP se presenta en el 28% de fetos de 38 semanas y en el 55% de aquellos con 40
semanas. Esto indica un punto clave al momento de validar la presencia y medición
de los núcleos de osificación epifisiarios, ya que su mayor utilidad será en la
predicción de la edad gestacional en función de la presencia del hallazgo para
considerar que el feto se encuentra en determinada edad gestacional, sin embargo la
ausencia del núcleo de osificación puede corresponder a aquel porcentaje restante que
en realidad tiene la misma edad pero normalmente no presenta tal hallazgo; es por
ello que interpretar la ausencia de uno o los núcleos de osificación como predictor de
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prematuridad tendría un valor limitado; sin embargo interpretar la presencia y
sumatoria de ellos si podría correlacionarse adecuadamente con una edad gestacional
mayor o igual a la que esta descrita para cada uno de los núcleos. Por tanto desde el
punto de vista de la validez de prueba diagnóstica la mayor relevancia estaría en
determinar los valores predictivos positivos (VPP) de diferentes puntos de corte que
se asocien a edades gestacionales determinadas, como por ejemplo la gestación a
término (> 37 semanas), o poder diferenciar entre ñas nuevas definiciones de
gestación a término precoz (37,38 semanas) y gestación a término tardía (39,40
semanas), existiendo diferencias importantes en la susceptibilidad de enfermar de
estos dos grupos; siendo por obvias razones menores los riesgos a más edad
gestacional. (1,3,8,23)
Los estudios realizados indican que puede usarse la presencia de los núcleos de
osificación para estimar la edad gestacional, pero que aún mejor sería su
cuantificación y también la sumatoria de la medidas de los diferentes centros de
osificación. En tal sentido se ha calculado que el VPP de la presencia del NODF es
96% para la predicción de una edad gestacional > 32 semanas, por otra parte la
presencia del NOTP tiene un VPP de 83% para predecir una edad gestacional > 37
semanas; mientras que la presencia del NOHP posee un VPP de 100% para la
predicción de una edad gestacional > 38 semanas. La sumatoria de los tres núcleos
también ha sido usada alcanzado un VPP de 100% con un valor > 13mm, 94% con un
valor > 11 mm, y de 88% con un valor > 8 mm. (1,9,25)
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La edad gestacional por examen físico del recién nacido es el parámetro de referencia
que proporcionan los neonatologos para informar respecto al pronóstico del RN; la
mencionada prueba posee un VPP de 97.2% para la predicción de la edad
gestacional.(24)
Es conocido que las cesáreas electivas deben realizarse mínimo con una edad
gestacional de 38 semanas, mejor aún de 39 semanas a fin de evitar una serie de
patologías perinatales y también brindar la posibilidad de un mejor desarrollo
neurocognitivo durante el crecimiento.(10,11,24)
La relevancia del presente trabajo consiste en asistir las decisiones clínicas a las
cuales nos enfrentamos diariamente en la práctica clínica, donde es frecuente que
pacientes con controles prenatales subóptimos no cuentan con ecografía precoz ni con
fecha de última regla confiable, lo cual se ve potenciado por el bajo nivel educacional
de las poblaciones atendidas en nuestros hospitales. La extracción de un RN
inmaduro por indicación de cesárea electiva constituye una imprudencia de la praxis
médica y se debe utilizar todas las herramientas posibles para evitarlo.
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MATERIAL Y METODOS
Material:
Características de la Población en Estudio:
Criterios de Selección de pacientes:
Criterios de Inclusión:
- Pacientes gestantes con indicación de cesárea electiva en el servicio de
Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período
Noviembre 2013 – Abril 2014.
Criterios de Exclusión:
- Pacientes con gestación pretérmino.
- Pacientes con Dx.de Malformaciones Fetales
- Pacientes con Dx. de Alteraciones Cromosómicas Fetales.
- Pacientes con Dx. de Diabetes Gestacional
- Pacientes con Embarazo Múltiple
- Pacientes con Dx. de Insuficiencia Renal Crónica
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Definiciones Operacionales:
Núcleo de Osificación Femoral Distal:
- Imagen hiperecoica ubicada centralmente en la epífisis femoral distal.
Núcleo de Osificación Tibial Proximal:
- Imagen hiperecoica ubicada centralmente en la epífisis tibial proximal.
Núcleo de Osificación Humeral Proximal:
- Imagen hiperecoica ubicada centralmente en la epífisis humeral proximal.
Sumatoria de Núcleos de Osificación:
- Sumatoria de los diámetros mayores del NOFD, NOPT, NOHP.
Gestación a término:
- Edad gestacional por examen físico del recién nacido (Test de Capurro)
mayor o igual a 37 semanas. (El test de Capurro constituirá la prueba de
oro). Se subclasifica en gestación a término precoz (37,38 semanas) y a
término completa (39-41 semanas).
Indicación de cesárea electiva:
- Antecedente de cesárea en 2 oportunidades
- Macrosomía Fetal
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- Distocia de presentación: feto en pélvico, presentación de cara
- Distocia de situación: Feto en transverso
- Distocia funicular: Doble-triple circular de cordón
- Desproporción fetopélvica. Estrechez pélvica, feto grande.
- Distocia de partes blandas
- Cáncer de cuello uterino
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Metodología:
Enunciado del Problema Científico:
¿Cuál es la eficacia diagnóstica de la medición de los núcleos de osificación
epifisiarios para la identificación de la gestación a término en pacientes sometidas a
cesárea electiva en el Servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de
Trujillo en el período Noviembre 2013 – Abril 2014?
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Hipótesis:
Ho: La medición de los núcleos de osificación epifisiarios es eficaz en el diagnóstico
de la gestación a término en pacientes sometidas en cesárea electiva en el Servicio de
Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Ha: La medición de los núcleos de osificación epifisiarios no es eficaz en el
diagnóstico de la gestación a término en pacientes sometidas en cesárea electiva en el
Servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo.
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Objetivos:
Objetivo General:
Demostrar que la presencia y sumatoria de los diámetros de los núcleos de osificación
epifisiarios de huesos largos es eficaz en el diagnóstico de gestación a término y en la
diferenciación entre gestación a término precoz y completo en pacientes sometidas a
cesárea electiva.
Objetivos Específicos:
Comparar el número de recién nacidos con edad gestacional por examen físico de
37/38 y 39-41 semanas en el grupo con presencia de núcleos de osificación
epifisiarios (dos o más) y en el grupo con ausencia de tal hallazgo.
Determinar si existe diferencia de los puntos de corte de la sumatoria de los diámetros
de los núcleos de osificación epifisiarios en la predicción de la gestación a término y
en la diferenciación entre gestación a término precoz y completo.
Establecer puntos de corte y la eficacia diagnóstica de la sumatoria de los diámetros
de los núcleos de osificación epifisiarios y su respectiva eficacia diagnóstica para
diferentes edades gestacionales.
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Correlacionar la sumatoria de los núcleos de osificación y la edad gestacional por
examen físico.
Correlacionar la sumatoria de los núcleos de osificación y el peso del recién nacido.
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Diseño:
G1 O1 O2
Leyenda:
G1: Grupo de pacientes sometidas a cesárea electiva
O1: Primera observación para la identificación y medición de los núcleos de
osificación epifisiarios.
O2: Segunda observación para calcular la edad gestacional por examen físico del
recién nacido.
El presente estudio prospectivo longitudinal analizó la presencia de los núcleos de
osificación femoral distal, tibial y humeral proximal, así como la sumatoria de ellos
en aquellas pacientes programadas para cesárea electiva en el Servicio de Obstetricia
del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período de Noviembre 2013 – Abril
2014.
Se realizó una exploración ultrasonografica con ecografo bidimensonal Aloka AD
223 al momento del ingreso a hospitalización para cesárea electiva, realizándose tal
intervención quirúrgica en el transcurso de las siguientes ocho horas, si esto no
ocurrió se repetió la ecografía. Se realizaron cortes sagitales de huesos largos: fémur,
tibia y humero identificando las epífisis y la presencia o ausencia de los núcleos de
osificación, los cuales se identificaron como un área hiperecoica ubicada en forma
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central en la epífisis. Se medirion 3 veces cada uno de los siguientes núcleos de
osificación: femoral distal, tibial proximal y humeral proximal. Se usó el diámetro
mayor de tales medidas. Se sumaron los diámetros de tales núcleos categorizando
puntos de corte para el respectivo análisis estadístico.
Se consideró eficaz si el uso de los núcleos de osificación logro tener una
Sensibilidad > 90% para la predicción de una edad gestacional > 37 semanas y su
diferenciación entre RN a término precoz y completo.
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Métodos:
Diseño: Estudio de Cohortes
Unidad de análisis: Pacientes sometidas a cesárea electiva
Tamaño muestral: Se recolectaron los datos de 52 pacientes programadas para
cesárea electiva del período de estudio.
Z1-α/2= 1.96
π1= 0.94
Z1-B= 0.84
π 2= 0.98
δ2= 0.16
N= 13.21
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Análisis Estadístico:
Las variables cualitativas se presentan en tablas de frecuencia, considerando
frecuencias absolutas y porcentajes. La asociación entre variables son presentadas en
tablas de contingencia. Para la comparación de variables categóricas se utilizó la
prueba Chi2 y el test exacto de Fisher para frecuencias esperadas menores de 5. Se
consideró un valor p menor de 0.05 como estadísticamente significativo. Todos los
datos fueron analizados en una base de datos creada en el programa estadístico SPSS
v 17.0 y Epi info v 7.
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Consideraciones Éticas:
Se conservó la confidencialidad de los datos de acuerdo a la declaración de Helsinski
II. Se solicitó las autorizaciones correspondientes para la realización del estudio en el
Hospital Regional Docente de Trujillo.
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RESULTADOS
CUADRO NO. 1
FRECUENCIA DE RECIÉN NACIDOS CON GESTACIÓN A TÉRMINO
PRECOZ Y COMPLETA EN EL GRUPO CON PRESENCIA DE NÚCLEOS DE
OSIFICACIÓN EPIFISIARIOS (DOS O MÁS) Y EN EL GRUPO CON
AUSENCIA DE TAL HALLAZGO EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE
DE TRUJILLO EN EL PERÍODO NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.
39-41 37-38
Presencia
de NOPT –
NOPH
26 12
Ausencia
de NOPT –
NOPH
3 11
Fuente: Datos recolectados por el investigador
Test exacto de Fisher
Valor de p: 0.004
Un total de 29 (55.76%) pacientes tuvo una edad gestacional (EG) por examen físico
de 39-41 semanas, mientras que 23 (44.23%) tuvieron una edad de 37-38 semanas;
del primer grupo 26 pacientes (89.65%) tenía más de un núcleo de osificación,
mientras que en el otro grupo presentaron tal hallazgo 12 (52.17%), con un valor p:
0.004.
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CUADRO NO. 2
EFICACIA DIAGNÓSTICA DEL VALOR DE NODF > 4 MM EN LA
PREDICCIÓN DE LA GESTACIÓN A TÉRMINO PRECOZ Y COMPLETA EN
EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO EN EL PERÍODO
NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.
39-41 37-38
NODF > 4
mm
27 15
NODF < 4
mm
2 8
Fuente: Datos recolectados por el investigador
Test exacto de Fisher
Valor de p: 0.015
Se: 93.1 % (78.0 a 98.1)
Es: 34.8 % (18.8 a 55.1)
VPP: 64.3 % (49.2 a 77.0)
VPN: 80.0 % (49.0 a 94.3)
LR +: 1.43 (1.04 a 1.96)
LR -: 0.20 (0.05 a 0.80)
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Se analizó la medida del núcleo de osificación femoral distal (NOFD) > 4 mm como
prueba diagnóstica en la predicción de la gestación de 39-41 semanas, encontrándose
una sensibilidad mayor al 90%, con un valor p: 0.015.
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CUADRO NO. 3
EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA SUMATORIA DE LOS DIÁMETROS DE
LOS NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN EPIFISIARIOS PARA LA GESTACIÓN A
TÉRMINO PRECOZ Y COMPLETA EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE
DE TRUJILLO EN EL PERÍODO NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.
39-41 37-38
Sumatoria
> 6 mm
14 4
Sumatoria
< 6 mm
15 11
Fuente: Datos recolectados por el investigador
Test exacto de Fisher
Valor de p: 0.20
No se encontró significancia estadística en el análisis de prueba diagnóstica de la
sumatoria de los núcleos de osificación, en contraste con la medida del NODF, lo
cual traduce una fuerte influencia de la medida de éste último en la predicción de la
edad gestacional y en menor medida de otros núcleos.
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CUADRO NO. 4
CORRELACIÓN ENTRE LA MEDIDA DEL NODF Y LA EDAD GESTACIONAL
POR EXAMEN FÍSICO EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE
TRUJILLO EN EL PERÍODO NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.
NODF (x) Edad Gestacional por examen físico (x)
4.18 38.67
Fuente: Datos recolectados por el investigador
Prueba: Regresión lineal
R2: 0.18
Valor de p: 0.02
Se encontró correlación entre el NODF y la EG por examen físico con un coeficiente
de determinación de 0.18 y un valor p de 0.02, indicando que la edad gestacional se
encuentra influenciada en un 18% por la medida del NODF.
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CUADRO NO. 5
CORRELACIÓN ENTRE LA MEDIDA DEL NODF Y EL PESO DEL RN EN EL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO EN EL PERÍODO
NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.
NODF (x) Peso del RN (x)
4.18 3510.19
Fuente: Datos recolectados por el investigador
Prueba: Regresión lineal
R2: 0.045
Valor de p: 0.13
Si bien es cierto existe una correlación positiva de los datos, no se encontró
significancia estadística en el análisis entre la medida del NODF y el peso del RN.
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CUADRO NO. 6
CORRELACIÓN ENTRE LA SUMATORIA DE LOS NÚCLEOS DE
OSIFICACIÓN Y LA EDAD GESTACIONAL POR EXAMEN FÍSICO EN EL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO EN EL PERÍODO
NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.
Sumatoria de los núcleos de osificación
(x)
Edad Gestacional por examen físico (x)
5.64 38.67
Fuente: Datos recolectados por el investigador
Prueba: Regresión lineal
R2: 0.15
Valor de p: 0.04
Se encontró correlación entre la sumatoria de los núcleos de osificación y la edad
gestacional por examen físico con un coeficiente de determinación de 0.15 y un valor
p de 0.04 indicando que la EG se encuentra influenciada en un 15% por la sumatoria
de medidas de los núcleos de osificación.
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CUADRO NO. 7
CORRELACIÓN ENTRE LA SUMATORIA DE LOS NÚCLEOS DE
OSIFICACIÓN Y EL PESO DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO EN EL PERÍODO NOVIEMBRE 2013 –
ABRIL 2014.
Sumatoria de los núcleos de osificación
(x)
Peso del recién nacido (x)
5.64 3510.19
Fuente: Datos recolectados por el investigador
Prueba: Regresión lineal
R2: 0.021
Valor de p: 0.31
Si bien es cierto existe una correlación positiva de los datos, no se encontró
significancia estadística en el análisis entre la sumatoria de los núcleos de osificación
y el peso del RN.
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DISCUSION:
En los últimos años se ha tratado de redefinir el clásico concepto de gestación a
término que indicaba una edad gestacional mayor de 37 semanas; ya que según datos
epidemiológicos existen diferencias en la vulnerabilidad fundamentalmente de
aquellos RN entre 37 y 38 semanas, los cuales no se encontrarían lo suficientemente
maduros para una adaptación a la vida extrauterina sin problemas, lo cual puede ser
explicado per se por la edad gestacional así como factores de riesgo agregados como
en este caso las cesáreas electivas en las cuales al no existir trabajo de parto no se
produce el aumento de catecolaminas fetales que contribuye a la absorción de líquido
pulmonar y a la producción de surfactante. Por tales razones se define hoy en día a un
RN a término precoz (37s a 38s6d) y un RN a término completo (39s a 41s6d). (5,6,9)
Respecto a ello, también es importante indicar que la edad gestacional de nacimiento
se encuentra correlacionada con el desarrollo psicomotriz y neurocognitivo, que
según los estudios no siempre guarda relación con la edad gestacional ajustada por lo
que esto reflejaría un efecto negativo de los nacimientos a menores edades
gestacionales. (6,11)
En el presente estudio se comparó las medidas de los núcleos de osificación
epifisiarios del fémur, tibia y húmero fetal con la edad gestacional por examen físico
al nacimiento, encontrándose que un 89% de fetos con una edad gestacional por
Capurro mayor a 39 semanas presentaban más de un núcleo de osificación (NOTP y/o
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NOPH) clasificándose por tanto como RN a término completos (valor p: 0.004). Esto
coincide con los hallazgos de Nazario et al. quienes señalan que el valor predictivo
positivo (VPP) de la sumatoria de los tres núcleos de osificación aumenta
proporcionalmente con la edad gestacional al nacimiento. Por otra parte Guivovich en
un estudio realizado en el Hospital Arzobispo Loayza señala que la sumatoria del
NODF y el NOTP mayor o igual a 11 mm siempre se asoció a madurez pulmonar.
Esto se encuentra en concordancia con los resultados de la presente investigación que
señala la relación de la presencia del NODF + (NOTP y/o NOHP) con la EG al nacer
correspondiente a un RN a término completo (39s-41s6d) la cual brinda mayores
garantías de una adecuada adaptación respiratoria a la vida extrauterina. La secuencia
de aparición y crecimiento de los núcleos en estudio se cumplió en el presente trabajo
tal como indica la teoría, empezando con el NODF, luego el NOTP y finalmente el
NOPH. (1,2,33)
Dentro de los datos analizados se determinó que la medida del NODF > 4 mm en la
predicción del RN a término completo tiene una sensibilidad de 93.1 % (78.0 a 98.1),
una especificidad de 34.8 % (18.8 a 55.1), un VPP de 64.3% (49.2 a 77.0), un VPN
de 80 % (49 a 94.3%), un LR + de 1.43 (1.04 a 1.96) y un LR -: 0.20 (0.05 a 0.80).
[valor de p: 0.015]. Cuando se analizó la eficacia de la sumatoria de núcleos como
prueba diagnóstica no se encontró significancia estadística (valor de p: 0.20). Otros
autores estudiaron a la sumatoria de núcleos como prueba diagnóstica encontrándola
eficaz, con VPP de 88% para un valor > 8 mm. Esta diferencia podría explicarse por
la variación étnica de la población estudiada, indicando una fuerte influencia de la
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medida del NODF en la predicción de la edad gestacional en nuestra población, lo
cual ocurriría en menor medida con otros huesos largos. Como se evidencia en las
curvas de talla de la población peruana existen diferencias en el patrón de desarrollo
de los huesos largos que apoyaría aún más estas diferencias del poder predictivo de
cada núcleo de osificación.(1,2,3,5)
También se realizó el análisis de correlación y regresión lineal de los valores del
NODF y la edad gestacional por examen físico determinándose que la edad
gestacional por Capurro es influenciada en un 18% por la medida del NODF (valor de
p: 0.02); el mismo análisis se realizó usando como variable dependiente el peso del
RN no encontrándose significancia estadística (valor de p: 0.13). No se encontraron
estudios que realicen éste tipo de análisis pero puede deducirse a partir de las
observaciones señaladas en párrafos anteriores que coincide con la asociación entre la
medida de los núcleos y la edad gestacional. Si bien es cierto este análisis cuantitativo
entre variables es relevante; lo es más aún la categorización de puntos de corte y su
análisis como prueba diagnóstica descrito en párrafos anteriores. (1,2)
Los resultados mostraron una correlación entre la sumatoria de los núcleos y la edad
gestacional por examen físico con un coeficiente de determinación de 0.15 (valor de
p: 0.04), lo cual de forma similar con los resultados expuestos en el párrafo anterior
no ocurrió con el análisis usando como variable dependiente al peso del RN (valor de
p: 0.31). Respecto a ello es conocido que el peso fetal es determinado por diversas
variables no solo asociadas a la edad gestacional, entre las que se encuentran la raza,
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influencias genéticas, estado nutricional materno, presencia de alteraciones en la
placentación, etc., lo cual podría explicar la ausencia de asociación significativa entre
los núcleos de osificación y el peso fetal.(1,2)
Según el autor, los resultados avalan los estudios que señalan a las mediciones de los
núcleos de osificación de huesos largos en el feto como predictores de edad
gestacional. Las investigaciones en la materia aún son escasas, por lo cual el presente
trabajo contribuye a aumentar el conocimiento en el tema así como agrega la
diferenciación entre RN a término precoz y completo como variable de estudio,
considerando su utilidad en el manejo rutinario de nuestras pacientes a fin de
disminuir la morbilidad neonatal y mejorar la calidad de vida de los RNs en un medio
en que los recursos, en particular las unidades de Neonatología se encuentran
saturadas.
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CONCLUSION
- La medición de los núcleos de osificación epifisiarios fetales es eficaz en
la predicción de la gestación a término, permitiendo la diferenciación entre
gestación a término precoz y completa.
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RECOMENDACIÓN
- Se recomienda usar la medición de los núcleos de osificación en la
predicción de la gestación a término y en la diferenciación entre gestación
a término precoz y completa, en pacientes sometidas a cesárea electiva.
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ANEXOS
Anexo 1
NUCLEOS DE OSIFICACION EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE LA
GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON CESAREA ELECTIVA
Historia Clínica Nro. .........
Datos Generales:
Edad:
Dirección:
Teléfono:
Datos clínicos:
Paragravidez
Edad Gestacional por FUR :
Dx. que indica cesárea electiva:
Núcleo de osificación femoral distal: mm
Núcleo de osificación tibial proximal: mm
Núcleo de osificación humeral proximal: mm
Datos del RN:
Peso:
Edad Gestacional por Test de Capurro:
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Anexo 2
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
NUCLEOS DE OSIFICACION EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE LA
GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON CESAREA ELECTIVA
Sra. …………………………, de ….. años de edad y con DNI Nº ………..,
manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios que podría suponer la
medición de los núcleos de osificación epifisiarios fetales en la predicción de la edad
gestacional para cubrir los objetivos del Proyecto de Investigación titulado “Núcleos
de osificación epifisiarios para la predicción de la gestación a término en pacientes
con cesárea electiva” con el fin de disminuir la incidencia de partos por cesárea con
recién nacidos menores de 38 semanas.
He sido también informada de que mis datos personales serán protegidos.
Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a que éste
examen tenga lugar y sea utilizado para cubrir los objetivos especificados en el
proyecto.
Trujillo, de 2013
Firma del Paciente
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ANEXO Nº 2
EVALUACIÓN DE LA TESIS
El Jurado deberá:
a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems.
b. Anotar el calificativo final. c. Firmar los tres miembros del Jurado.
TESIS:…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………............
1. DE LAS GENERALIDADES:
El Título………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….. Tipo de
Investigación: …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………. ……….
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:……………………………………………………………………………………...
Justificación:...................................................................................................................
.................
Problema:………………………………………………………………………………………….
Objetivos:………………………………………………………………………………………….
Hipótesis:…………………………………………………………………………………………..
Diseño de Contrastación:………………………………………………………………………….
Tamaño Muestral:………………………………………………………………………………….
Análisis Estadístico: ……………………………………………………………………………….
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3. RESULTADOS:………………………………………………………………………………………
4. DISCUSIÓN:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. CONCLUSIONES: …………………………………………………………………………………
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:……………………………………………………………
7. RESUMEN:……………………………………………………………………………………………
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:………………………………………………………
9. ORIGINALIDAD:……………………………………………………………………………...……..
10. SUSTENTACIÓN
10.1Formalidad:………………………………………………………………………….
10.2 Exposici6n:………………………………………………………………………….
10.3 Conocimiento del Tema: …………………………………………………………
CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO: Nombre Código
Firma
Docente
Presidente: Dr.……………………........ ……………………
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Grado Académico: …………………………………………………………..
Secretario: Dr.…………………………. ……………………
Grado Académico: ………………………………………………………….
Grado Académico: …………………………………………………………..
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ANEXO Nº 3
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito
en el espacio correspondiente:
a) Fundamentando su discrepancia. b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar.
TESIS:……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
1.- DE LAS GENERALIDADES:
ElTitulo……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
TipodeInvestigación………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
2.- DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:…………………………………………………………………………………………
Justificación:…………………………………………………………………………………………..
Problema:……………………………………………………………………………………………...
Objetivos:…………………………………………………………………………………………... …
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DiseñodeContrastación:…………………………………………………………………..TamañoMuestral:…………
……………………………………………………………………….
AnálisisEstadístico:…………………………………………………………………………………...
3.- RESULTADOS:……………………………………………………………………………………… 4.- DISCUSIÓN:………………………………………………………………………………………… 5.- CONCLUSIONES:…………………………………………………………………………………..............................
.................................................................. 6.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………………...... 7.- RESUMEN:…………………………………………………………………………………………... 8.- RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:………………………………….... 9.- ORIGINALIDAD:…………………………………………………………………………………. 10.- SUSTENTACIÓN:………………………………………………………………..
10.1 Formalidad:……………………………………………………………… 10.2 Exposición:……………………………………………………………… 10.3 Conocimiento:……………………………………………………………
………………………........
Nombre
Firma
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CONSTANCIA DE ASESORAMIENTO
El que suscribe, DR. GONZALO CARO ALVARADO, profesor del Departamento Académico de
Gineco-Obstetricia de la Facultad de Medicina en la Universidad Nacional de Trujillo, hace
constar que es ASESOR del proyecto de investigación titulado “NUCLEOS DE OSIFICACION
EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE LA GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON
CESAREA ELECTIVA EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE
DE TRUJILLO EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014”, perteneciente a MIGUEL
OLORTEGUI ESPINOZA, médico residente del 3er año de Ginecología y Obstetricia en el
Hospital Regional Docente de Trujillo.
Trujillo, 21 de Julio de 2014
Dr. Gonzalo Caro Alvarado
Asesor
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