UNIVERSIDAD DE ORIENTENUCLEO DE ANZOATEGUI

ESCUELA DE MEDICINA DPTO. DE

CIRUGIACIRUGIA II

Fracturas abiertas. Fracturas por armas de fuego

Fracturas articulares abiertasIntegrantes: Azocar Rosinellys

Arévalo Marianellys Arismendi Nathali Basanta Andrés Blanco Sandry

Junio 2011

Azocar, Rosinellys

FRACTURAS ABIERTAS

DEFINICION: Son aquellas en donde existe comunicación

entre el foco de fractura y el medio ambiente.

ASPECTOS FUNDAMENTALES

1. 60-70% de los Pacientes con Fracturas abiertas son Politraumatizados.

2. Existen grandes variables de lesión de partes blandas.

3. Al momento de ingreso son siempre heridas contaminadas.

4. Requieren tratamiento de Urgencia.

ASPECTOS FUNDAMENTALES

Energía Absorbida que se requiere para la producción de una fractura abierta:

• Aplastamiento tisular de la piel y el tejido celular subcutáneo.

• Lesión de vasos.

• Desprendimiento del periostio.

• Dispersión del hematoma.

FACTORES PRONOSTICOS

Depende de la interacción entre:

a) Agente

b) El tiempo

c) Ambiente

d) Huésped

e) Lesiones Ocasionadas

CLASIFICACION

Según el Mecanismo de Producción:

1. Fractura Abierta Propiamente Dicha (Traumatismo directo).

2. Fractura Expuesta (Traumatismo indirecto).

CLASIFICACION

Según Gustilo y Anderson:

Criterios:

1. Historia del mecanismo de la lesión.2. Daño de tejidos blandos.3. Compromiso Óseo.4. Grado de contaminación.5. Síndrome de compartimiento.

CLASIFICACION

Según Gustilo y Anderson:

a. Fractura Abierta Tipo I:

• Herida Menor de 1cm.• Poco contaminada.• Sin luxaciones ni conminución asociadas.• Usualmente la herida se produce de adentro hacia

afuera.• Es probable que los bordes fracturados perforen la

piel, sin mayor lesión de tejidos blandos ni aplastamiento.

CLASIFICACION

Según Gustilo y Anderson:

b. Fractura Abierta Tipo II:

• Herida entre 1 y 5cms.• Daño leve de tejidos blandos.• Contusión de piel.• Poca contaminación.• Aplastamiento mínimo o moderado.

CLASIFICACIONSegún Gustilo y Anderson:

c. Fractura Abierta Tipo III: presenta una o varias de estas características:

• Heridas en piel mayores de 5cms.• Llevan un tiempo de exposición mayor de 6horas.• Fractura con luxaciones asociadas o severa

conminución o fracturas segmentarias.• Contaminadas de material agrícola.• Con lesión neurovascular.• Todas las amputaciones traumáticas.• Fracturas por arma de fuego.

CLASIFICACION

Según Gustilo y Anderson:

c. Fractura Abierta Tipo III: se subdividen en:

• Grado III A: - Conservan una cobertura adecuada de piel y tejidos blandos.

• Grado III B:- Presentas extenso desgarro.- Pérdida masiva de tejidos blando.- Desprendimiento de periostio.- Exposición de hueso.- Sin posibilidad de cierre.- Con gran contaminación.

CLASIFICACION

Según Gustilo y Anderson:

c. Fractura Abierta Tipo III: se subdividen en:

• Grado III C:- Asociadas a un daño arterial que requiere reparación quirúrgica.- Están incluidas las amputaciones con pérdida neurovascular completa.

La Sepsis asociada al: - Grado C = 43%. - Grado B = 54%. - Grado A = 4%.

CLASIFICACION

Blanco, Sandry

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. PREVENIR INFECCIONES

2. CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA

3. RESTAURAR LA FUNCIONALIDAD DEL MIEMBRO.

TRATAMIENTO:El enfoque inicial se basaen:

Historia clínicaTto del shockInmovilización del

miembroExploración del miembro

afectadoExamen radiológico

TRATAMIENTO:

ESTUDIO ANGIOGRÁFICO

ANTIBIÓTICOTERAPIA

PROFILAXIS ANTITETÁNICA

POSIBILIDAD DE AMPUTACIÓN

TRATAMIENTO:QUIRÚRGICO:

1. ANESTESIA.

2. NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA.

3. COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRÚRGICOS.4. DESBRIDAMIENTO

5. IRRIGACIÓN

Arévalo, Marianellys

AMPUTACION

Amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo o cirugía.

Indicaciones de amputación

Las indicaciones absolutas:

1. Perdida neurovascular completa en adultos

2. Lesiones por aplastamiento con tiempo de isquemia superior a 6 horas.

Las indicaciones relativas:

1. Asociación con politraumatismo

2. Trauma grave del pie ipsilateral.

variables:

a. tipo de energía en la lesión de huesos y partes blandas.

b. isquemia

c. Choque quirúrgico

d. Edad del paciente Puntuación:

• Las lesiones musculoesqueléticas se clasifican de 1 a 4, según el grado de energía requerido para producirlas.

• La valoración de la isquemia se basa en signos clínicos como pulso, perfusión tisular, temperatura, sensibilidad y movilidad.

• La gravedad de la hipotensión y duración afectan directamente a la puntación.

• La edad

La selección del sistema de estabilización depende básicamente:• El hueso afectado

• La localización anatómica de la fractura

• La eficacia del desbridamiento

• Las condiciones medicas del paciente

• La disponibilidad de quirófano, de cirujanos ortopedistas y de equipos quirúrgicos.

• El grado de inestabilidad de la fractura

La fijación rígida de las fracturas se indican en las siguientes situaciones:• Trauma múltiples

• Fracturas abiertas G-III

• Articulaciones flotantes

• Arteriorrafias

• Fracturas interarticulares

La estabilidad de las fracturas se puede obtener mediante:

a. Fijador externo

b. Tornillos interfagmentarios

c. Clavos intramedulares

d. Placas de autocompresión

e. yeso

Fijadores externos• Se indican en las fracturas G-II inestables y en las fracturas G-III

• Se emplea en pacientes deteriorados con fracturas abiertas y también en los caos de dudas.

• Se debe evitar en los brazos y los músculos por la necesidad de transfixiar los músculos.

Desventajas

• perdida de la reducción inicial

• pseudoartosis

• infección de los clavos

Tornillos interfragmentarios • Se usan en las fracturas interarticulares, en fracturas largas

o en espiral.

• Se emplean en combinación con el fijados externo para el manejo de la fractura o en presencia de fragmentos

corticales flotantes.

Clavos intramedularesSe recomiendan

• Pacientes politraumatizados con fracturas abiertas GI y GII

• Fracturas abierta de tibia Grado II excepto el tipo B

• Rodillas flotantes

• Fracturas diafisiarias de fémur

• Fracturas diafiasiarias de humero en pacientes politraumatizados

Placas de compresión • Son útiles en las fracturas intraarticulares y metafisiarias, en

algunas fracturas diafisiarias de humero y de antebrazo.

• Se utilizan cuando la fijación externa no es factible

• Se deben evitar la diáfisis tibial, por la desperiostización requerida

Yesos funcionales• No se recomienda yesos circulares en el postoperatorio

inmediato de las fracturas abiertas.

• En la pierna se autoriza el apoyo en 3 a 6 semanas con los yesos funcionales de sarmiento

• Están indicados en las fracturas estables, fracturas abiertas G-I y G-II y fracturas asiladas .

Basanta, Andrés

Causas mas reconocidas de infección en fracturas abiertas

• Escisión incompleta de tejidos mal vascularizados• Hemostasia inadecuada y drenaje insuficiente• Desvascularización de tejidos viables• Osteosíntesis con placas sobre tejidos mal

vascularizados• Cierre de herida bajo tensión• No reconocer a tiempo síndromes de

compartimiento en el trauma abierto

Recomendaciones para prevenir la infección en

fracturas abiertas• La herida se debe cubrir siempre para prevenir mayor contaminación

• La inmovilización previene un mayo daño del área lesionada y esto disminuye la invasión bacteriana

• La revisión de la lesión se hace en un medio estéril

• El desbridamiento de piel, tejido subcutáneo, fascia, tendones y hueso disminuye la contaminación

• Los antibióticos atacan a las bacterias durante el ciclo de reproducción y eliminan el crecimiento bacteriano

• La estabilización de fractura ha demostrado disminuir la infección, ayuda al cuerpo a re vascularizar la zona lesionada

• Dejar la herida abierta evita hematomas y espacios muertos

• Desbridamientos repetidos

Etapas subsiguientes en el manejo de fracturas abiertas

El cuidado secundario (segunda etapa) comprende:

• Desbridamientos seriados• Cierre diferido de piel (entre cinco y quince días),

requisitos para el cierre de la herida son:• Buena circulación• Que no haya tensión de los bordes• Ausencia de tejidos, huesos y espacios muertos

a) Injertos óseos tempranosb) Trasportación óseac) Acortamiento inicial por compresión

Reconstrucción ósea

• Se utilizan cada vez más aparatos de movilidad pasiva en recuperación de fracturas abiertas e intraarticulares.

• Se debe evitar la tendencia a las deformidades en equino mediante la aplicación de férulas dinámicas con dorsiflexión de tobillo en postoperatorio inmediato.

• Iniciar la movilización y el apoyo lo antes posible.

• La buena estabilización de fracturas permite comenzar precozmente los ejercicios activos de las articulaciones afectadas.

• En los amputados se debe favorecer el uso de la prótesis inmediata, con yeso y apoyo temprano.

Programa de rehabilitación

1. Tratarlas siempre como emergencia2. Instituir una terapia antibiótica adecuada desde el ingreso3. Realizar inmediatamente su desbridamiento y la irrigación4. Asegurar la estabilidad de la fractura5. Dejar las heridas abiertas inicialmente6. Obtener una cobertura cutánea temprana (5 a 15 días)7. Incluir los injertos precoces de hueso esponjoso en el

manejo inicial8. Decidir rápidamente amputación cuando esté indicada9. Tratar precozmente los síndromes de compartimiento10.Rehabilitar la extremidad comprometida desde el comienzo

del manejo quirúrgico

Recomendaciones para el manejo de fracturas abiertas

ARMA DE FUEGO

Instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustión de pólvoras de distintos tipos en un espacio confinado, para la proyección a distancia de un agente lesivo.

Fractura abierta por arma de fuego

HERIDA DE ENTRADA TRAYECTO HERIDA DE SALIDA

Herida de entrada

Orificio:

Puede ser único o múltiple , redondeado u oval de , diámetro variable. Mayor o menor que el proyectil.. Influye la forma del proyectil, la velocidad de llegada y la elasticidad de la piel.

Tatuaje

Son los elementos que se sitúan alrededor del orificio. Está formado por la cintilla de contusión y el tatuaje

Morfología de la herida por arma de fuego

Trayecto

Es el recorrido del proyectil en el interior del cuerpo. Pueden ser: rectilíneos o desviados

Las desviaciones pueden deberse a choques con huesos

Que, si se fragmentan, dan lugar a trayectos múltiples.

Orificio de salida:

1- puede existir o no

2- muy variable en forma y tamaño

3- por el mecanismo de producción suele tener los bordes evertidos

4- si ha habido fragmentación, puede haber más de uno

5- carecen de cintilla de contusión y tatuaje

Potencial destructivo de un proyectil

EC= M . V2

2

Proyectiles de alta velocidad (600m/seg – revolver, pistola) Gran daño tisular Orificios:

OE < OS

Las características dependen de la distancia del disparo y la

elasticidad y la densidad de los tejidos. Cuanto más denso es (menos elástico) el tejido mayor daño tisular

Proyectiles de baja velocidad (< 600m/seg -escopeta)Daño Tisular: (menor)Orificios:OE = OS

Las características dependen de la distancia del disparo y la elasticidad y la

densidad de los tejidos.

SE PRODUCE UN:

“EFECTO CAVITARIO” CUANDO EL PROYECTIL CHOCA CON LOS TEJIDOS

CUANDO EL PROYECTIL CHOCA CON EL HUESO FRACTURA

FRAGMENTOS ÓSEOS: SIGUEN LA DIRECCIÓN DEL

PROYECTIL = PROYÉCTILES SECUNDARIOS • EFECTO CAVITARIO

• Tipo IIIa: proyectil baja velocidad + fractura transversa u oblicua, sin pérdida de hueso cortical Mínima lesión de tejidos blandos

• Tipo IIIb: proyectil baja velocidad + fractura conminuta, sin pérdida de hueso cortical, mínima lesión de partes blandas

• Tipo IIIc: proyectil alta velocidad + fractura conminuta + pérdida de hueso cortical o fragmentos muy pequeños, lesión grave de tejidos blandos

CLASIFICACION

Cubrir la herida con gasas estériles Lavado copioso solución Desbridamiento de los tejidos necróticos

incluyendo el músculo...

• Tipo IIIa: - Desbridamiento mínimo- Irrigación- Antibiótico (cefalosporinas, penicilinas +

aminoglucosidos)• TipoIII b-c:

- Desbridamiento amplio- Irrigación- Cierre secundario de la Herida- Estabilización (TUTOR EXTERNO)- ANTIBIOTICO (cefalosporinas, penicilinas +

aminoglucosidos)- Toxoide tetánico

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

• Tipo IIIa: Excelente • Tipo IIIb: Bueno• Tipo IIIc: reservado, depende de la

evolución del paciente

PRONOSTICO

Arismendi, Nathali

TRAUMATISMOS ARTICULARESABIERTOS

ELEMENTOS DE LA ESTABILIDAD ARTICULAR• Elementos de Contención: Son los extremos óseos que

se comportan como verdaderos topes sólidos.• Elementos de retención: Son las partes blandas como capsula

y ligamentos, que se oponen a modo de tirantes con cierta elasticidad.

• Respuesta muscular.

• DOS TIPOS:1. CERRADOS: ESGUINCES Y LUXACIONES2. ABIERTOS: HERIDAS ABIERTAS

TRAUMATISMOS ARTICULARESABIERTOS

• SOLUCION DE CONTINUIDAD TISULAR QUE ESTABLECE COMUNICACIÓN ENTRE LA CAVIDAD ARTICULAR Y EL EXTERIOR

.• MECANISMOS DE PRODUCCION1. HERIDAS PRODUCIDAS DE FUERA HACIA ADENTRO2. HERIDAS DE DENTRO HACIA AFUERA

CLASIFICACION

Según Hampton:

Tipo I: Lesiones de partes blandas, son de escasas dimensiones, suelen ser heridas punzantes o incisas.

Tipo II: Lesión moderadamente grave de partes blandas con contaminación discreta y lesión discreta del hueso o cartilago.Suelen ser algunas heridas incisas, las contusas y las luxaciones abiertas.

Tipo III: Gran destrucción de partes blandas, con gran contaminación y gran destrucción ósea y cartilaginosa, suelen ser lesiones por aplastamiento.

CLASIFICACION

Heridas tipo I

Escasas manifestaciones clínicas, salvo la sintomatología de herida cutánea.Puede existir un ligero dolor e impotencia funcional.

Rx: suele ser normal.

Tratamiento: suele ser expectante, inmovilización por un periodo corto de tiempo, profilaxis antitetánica.

CLASIFICACION

Heridas tipo II y III

Tienen aspecto de lesión grave, con partes blandas desnaturalizadas y contundidas, suele existir espasmo muscular.

Inspección: se ve fluir sangre, y liquido sinovial a través de la herida, y en ocasiones se puede observar la cavidad articular a través de la brecha.

Rx: Obligada para descubrir la posible existencia de fracturas articulares asociadas., cuerpos extraños o neurmatros.

• Tratamiento: Limpieza quirúrgica rigurosa y drenaje.• Inmovilización prolongada• ATB de amplio espectro• Profilaxis antitetánica

CLASIFICACION

Heridas tipo III

Son de prever importantes secuelas como rigideces, anquilosis articulares.

En los casos en que la lesión reviste gravedad, extrema, la articulación suele darse por perdida, y habrá que proceder a la resección articular.

• ARTTRODESIS: Bloqueando la articulación.• ARTROPLASTIA DE SUSTITUCION: De forma tardía cuando no

queda ningún signo de contaminación.