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UNIVERSIDAD DE MALAGA
FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA
“Influencia genética de las moléculas de
histocompatibilidad de clase II en la expresión del
daño hepático en la hepatotoxicidad idiosincrásica
debida a fármacos”
ANA ISABEL ALONSO DIAZ
Tesis doctoral realizada en el Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga, bajo la dirección de la Profesora Dra. Doña Maria Isabel Lucena Gonzalez (Dpto. de Farmacología y Pediatría), el Profesor Dr. Don Raúl J. Andrade Bellido (Dpto. De Medicina) y el Catedrático Dr. Don Felipe Sánchez de la Cuesta (Dpto. de Farmacología y Pediatría). El estudio ha sido parcialmente financiado por una beca FISS nº 01/1088 del Ministerio de Sanidad y Consumo, Fondo de Investigación Sanitaria y la Agencia Española de Medicamento.
Doña Ana Isabel Alonso Diaz Málaga, noviembre de 2003
DOÑA MARIA ISABEL LUCENA GONZALEZ, PROFESORA TITULAR DEL
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA Y PEDIATRÍA DE LA FACULTAD
DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA
CERTIFICA: Que Doña ANA ISABEL ALONSO DIAZ, con DNI: 29138395, ha
obtenido y estudiado bajo mi dirección el material necesario para la realización
de su Tesis Doctoral titulada “Influencia genética de las moléculas de
histocompatibilidad de clase II en la expresión del daño hepático en la
hepatotoxicidad idiosincrásica debida a fármacos”, la cual ha finalizado con
todo aprovechamiento, habiendo revisado su Tesis y estando conforme para
ser juzgada.
Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido el
presente certificado en Málaga a veintinueve de noviembre de dos mil tres.
Fdo: Maria Isabel Lucena
Directora Tesis Doctoral
DON RAÚL JESÚS ANDRADE BELLIDO, PROFESOR TITULAR DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA
UNIVERSIDAD DE MÁLAGA
CERTIFICA: Que Doña ANA ISABEL ALONSO DIAZ, con DNI: 29138395, ha
obtenido y estudiado bajo mi dirección el material necesario para la realización
de su Tesis Doctoral titulada “Influencia genética de las moléculas de
histocompatibilidad de clase II en la expresión del daño hepático en la
hepatotoxicidad idiosincrásica debida a fármacos”, la cual ha finalizado con
todo aprovechamiento, habiendo revisado su Tesis y estando conforme para
ser juzgada.
Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido el
presente certificado en Málaga a veintinueve de noviembre de dos mil tres.
Fdo: Raúl J. Andrade Bellido
Director Tesis Doctoral
DON FELIPE SÁNCHEZ DE LA CUESTA, CATEDRÁTICO DE
FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA CLÍNICA DE LA FACULTAD DE
MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA,
CERTIFICA: Que Doña ANA ISABEL ALONSO DIAZ, con DNI: 29138395, ha
obtenido y estudiado bajo mi dirección el material necesario para la realización
de su Tesis Doctoral titulada “Influencia genética de las moléculas de
histocompatibilidad de clase II en la expresión del daño hepático en la
hepatotoxicidad idiosincrásica debida a fármacos”, la cual ha finalizado con
todo aprovechamiento, habiendo revisado su Tesis y estando conforme para
ser juzgada.
Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido el
presente certificado en Málaga a veintinueve de noviembre de dos mil tres.
Fdo: Felipe Sánchez de la Cuesta
Director Tesis Doctoral
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Doña. Maribel Lucena y al Dr. Don Raúl J. Andrade, los cuales son un
ejemplo de eficacia y dedicación al trabajo, por dedicarme su tiempo,
enseñarme y darme su confianza.
Al Dr. Don Felipe Sánchez de la Cuesta, catedrático y director del
Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Málaga y en general a todos los integrantes del Departamento, en especial
a Maria Rosario Cabello por sus constantes muestras de cariño y a Rosi.
A la Unidad de Farmacología Clínica y Servicio de Aparato Digestivo de todos
los hospitales colaboradores del estudio, sin los cuales no se hubiera podido
realizar este trabajo.
A Don Rafael Benítez, cuyos conocimientos en el campo de la inmunología
han sido de valiosa ayuda.
A la Dra. Dña. Pilar Morata, profesora titular del Departamento de Bioquímica
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga y a sus
colaboradores, Maribel y Guillermo.
Al Dr. Don Antonio Alonso y a Don Abelardo Caballero del Laboratorio de
Inmunología del Hospital Carlos Haya en Málaga.
A Don Ramón Hidalgo, del Centro de Cálculo de la Universidad de Málaga.
A Don Alfonso Serrano, del laboratorio de inmunología del Hospital Clínico
Universitario de Málaga.
Al personal de la hemeroteca de de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Málaga.
A toda mi familia, por su apoyo incondicional, a quien dedico este trabajo.
CENTROS COLABORADORES DE ESTE ESTUDIO
Hospital Clínico Universitario de Málaga en Málaga: Miren García-Cortés, Raquel Camargo, Ramiro Alcántara, Elena García, Raúl J Andrade, Maribel Lucena, CENTRO COORDINADOR. Hospital Torrecárdenas en Almería: Mª Carmen Fernández, Gloria Pelaez, José Luis Vega, Marta Casado. Hospital Vírgen de la Nieves en Granada: Rafael Martín-Vivaldi, Flor Nogueras. Hospital Clínico Universitario San Cecilio en Granada: Javier Salmerón, Mª Angeles López-Garrido. Hospital Costa del Sol en Málaga: José Mª Navarro. Hospital Nuestra Señora de Valme en Sevilla: Manuel Romero, Raquel Corpas. Hospital Vírgen de la Macarena en Sevilla: José Antonio Durán, Manuel Jiménez Hospital Central de Asturias en Oviedo: Luis Rodrigo.
ÍNDICE
Páginas
Capítulo I.- JUSTIFICACIÓN……………………………………………1
Capítulo II.- INTRODUCCIÓN
І.- Metabolismo de fármacos; papel del hígado en la formación de metabolitos reactivos…………………………………………………..............................8
Ι.1.- Reacciones de Fase I………………………………………………………................8
І.1.a.- Metabolismo oxidativo: citocromo P450…………………………………..……13
Ι.2.- Reacciones de Fase II……………………………………………………………......15
І.3.- Reacciones de Fase III……………………………………………………………….20
Ι.3.a.- Sistemas de transporte canalicular de fármacos…………………………………24
ІІ.- Criterios diagnósticos…………………………………………………...30
ΙІ.1.- Escalas diagnósticas para el establecimiento de la relación de causalidad…………33
ΙΙΙ.- Definición y criterios clínicos de la hepatotoxicidad……………..........36
ІІΙ.1.- Criterios de laboratorio…………………………………………………………….36
ІІІ.2.- Criterios histológicos………………………………………………………………43
ΙV.- Importancia de las reacciones adversas hepatotóxicas………………...47
V.- Mecanismos de toxicidad hepática……………………………………..50
V.1.- Toxicidad intrínseca………………………………………………………………..50
V.2.- Reacciones idiosincrásicas………………………………………………………....54
V.2.a.- Idiosincrasia metabólica………………………………………………………..54
V.2.b.- Idiosincrasia inmunoalérgica…………………………………………………..58
VΙ.- La respuesta inmune……………………………………………...........67
VΙ.1.- Estructura del receptor de linfocitos T y los genes que lo codifican……………...69
VΙ.2.- Unión del receptor T al antígeno y al MHC………………………………............74
VІ.3.- Las moléculas correceptoras CD4 y CD8…………………………………………76
VΙ.4.- Efectos de la unión del antígeno al receptor en la superficie celular……………...80
VІ.5.- Citokinas…………………………………………………………………………..83
VΙ.6.- El complejo mayor de histocompatibilidad (MHC)……………………….............85
VΙ.6.a.- Las moléculas de clase I: estructura y organización genética…………………86
VІ.6.b.- Las moléculas de clase II: estructura y organización genética………………..90
VΙ.6.c.- Función de las moléculas de clase I y clase II………………………………...92
VІ.6.d.- Procesamiento del antígeno y ensamblaje a las moléculas de clase II………..95
VΙ.6.e.- Procesamiento del antígeno y ensamblaje a las moléculas de clase I…………97
VІ.7.- Polimorfismo y poligenia………………………………………………………….98
VΙ.8.- HLA y hepatotoxicidad………………………………………………...................102
VІ.9.- Técnicas para la determinación de especificidades HLA…………………………108
VΙΙ.- Factores del huésped que modulan la hepatotoxicidad de un fármaco.112
VІІІ.- Factores genéticos que contribuyen a la hepatotoxicidad…………....117
VΙΙΙ.1.- Polimorfismo de CYP2D6………………………………………………………118
VΙΙΙ.2.- Polimorfismo de CYP2C19…………………………………………………......120
VΙΙΙ.3.- Polimorfismo de CYP3A4………………………………………………………121
VΙΙΙ.4.- Polimorfismo en los sistemas de detoxificación de metabolitos reactivos……...122
VΙΙΙ.4.a.- Polimorfismo en la N-acetilación……………………………………………122
VΙΙΙ.4.b.- Polimorfismo de Sulfotransferasa…………………………………………...124
VΙΙΙ.4.c.- Polimorfismo de Glutation Sintetasa……………………………………..….124
VΙΙΙ.4.d.- Polimorfismo de Epoxido Hidrolasa………………………………………...125
VΙΙΙ.5.- Polimorfismo genético en los receptores u órganos diana………………………127
Capítulo III.- OBJETIVOS……………………………………………….130
Capítulo IV.- MATERIAL Y MÉTODOS
І.- Material y métodos………………………………………………………131
Ι.1.- Diseño de estudio…………………………………………………………………....131
І.2.- Pacientes………………………………………………………………………….....131
Ι.2.a.- Criterios de inclusión……………………………………………………………141
І.2.b.- Criterios de exclusión……………………………………………………………141
Ι.3.- Controles………………………………………………………………………….....142
І.4.- Obtención de muestras……………...……………………………………………….143
Ι.4.a.- Recogida de muestras…………………………………………………………...146
І.5.- Instrumental y aparatos……………………………………………………………...147
Ι.6.- Técnicas analíticas…………………………………………………………………..148
І.6.a.- Reactivos usados para la extracción de DNA…………………………………..148
І.6.b.- Extracción de DNA……………………………………………………………..148
Ι.6.c.- Reactivos usados en la prueba de PCR…………………………………………150
І.6.d.- Tipaje de la región DRB y DQB………………………………………………..150
ΙΙ.- Análisis estadístico………………………………………………….......154
Capítulo V.- RESULTADOS……………………………………………...156
Ι.- Pacientes……………………………………………………………………………….158
І.1.- Establecimiento de la Causalidad según la escala de CIOMS…………………….168
ΙΙ.- Distribución de los alelos HLA-DRB1* y DQB1* entre pacientes y controles……..168
ІІІ.- Distribución de los alelos HLA-DRB1* y DQB1* según los lugares de procedencia de las muestras……………………………………………………………………………….171
ΙV.- Distribución de los alelos HLA-DRB1* y DQB1* según el sexo…………………..172
V.- Distribución de los alelos HLA-DRB1* y DQB1* según el tipo de daño hepático….174
VІ.- Distribución de los alelos HLA-DRB1* y DQB1* según el mecanismo de lesión hepática…………………………………………………………………………………...179
VІІ.- Distribución de los alelos HLA-DRB1* y DQB1* por grupos farmacológicos…………………………………………………………………...……….182
VІІΙ.- Distribución de los alelos HLA-DRB1* y DQB1* en los pacientes que tomaron amoxicilina-clavulánico…………………………………………………………………..183
V ІІΙ.1.- Características generales.……………………………………………………...183
V ІІΙ.2.- Distribución de frecuencias……………………………………………………184
Capítulo VI.- DISCUSIÓN………………………………………………..189
Capítulo VII.- CONCLUSIÓN……………………………………………200
Capítulo VIII.- BIBLIOGRAFÍA…………………………………………202
Dedicado a la memoria de Idoia
“Borontatearen indarrak mendiak mugitzea dauka”
CAPÍTULO I
JUSTIFICACIÓN
CAPITULO I - JUSTIFICACIÓN
1
JUSTIFICACION
El daño hepático causado por fármacos supone aproximadamente del 2 al
5% de las hospitalizaciones por ictericia, el 10 % de los casos de hepatitis en
los adultos y más del 40 % de los casos de hepatitis en pacientes mayores
de 50 años. Es, además, una de las causas mas frecuentes de retirada de
fármacos del mercado. Hay que tener en cuenta que el hígado es un órgano
diana a través del cual pasan multitud de fármacos liposolubles que siguen
principalmente la vía de metabolización del citocromo P-450, formándose
metabolitos reactivos que en muchos casos son capaces de unirse
covalentemente a moléculas o DNA, incluso producir iones peróxido,
causando un daño hepático. Por otro lado, existe otra vía de metabolización
hepática por medio de la conjugación con glucurónido o glutatión, por la que
se neutralizan los metabolitos previamente formados y que podrían ser
altamente reactivos, evitandose así la producción de toxicidad. La dieta, la
edad, el consumo de alcohol, la presencia de otros fármacos, etc., pueden
actuar alterando estos enzimas e influenciando el metabolismo de los
fármacos. Es importante resaltar que variaciones genéticas en el
metabolismo de los fármacos pueden predisponer al desarrollo particular de
CAPITULO I - JUSTIFICACIÓN
2
toxicidad en algunos individuos, dependiendo del grado de susceptibilidad
de éstos.
La hepatotoxicidad debida a fármacos puede resultar de una toxicidad
directa o dosis dependiente, con un periodo de latencia corto, en la que
dichos fármacos o sus metabolitos producen directamente el daño celular; el
compuesto o sus metabolitos activos interactúan con componentes de la
célula originando su muerte. Existe también un segundo tipo de reacción
hepatotóxica más impredecible y no dependiente de la dosis de fármaco, en
la que se distinguen dos tipos de mecanismos: a) en el primero se produce
un metabolismo alterado del fármaco con ausencia de transformación de un
precursor determinado o un aumento en la concentración de metabolitos
tóxicos en el paciente frente a otros indivíduos (idiosincrasia metabólica);
b) y en el segundo se produce la activación del sistema inmune, cuya
intervención se pone de manifiesto por la existencia en muchos casos de
signos de hipersensibilidad como rash, fiebre, eosinofilia...(idiosincrasia
inmunoalérgica). La transformación del fármaco en un metabolito reactivo y
su posterior unión, bien a la enzima que lo generó o bien a una proteína
plasmática propia, produce un neoantígeno que conlleva la activación del
sistema inmune específico.
CAPITULO I - JUSTIFICACIÓN
3
La distinción entre un mecanismo metabólico y una reacción de
hipersensibilidad es más académica que práctica, ya que ambos
mecanismos suelen estar implicados al mismo tiempo aunque con variable
intensidad. Pongamos como ejemplo el caso de un anestésico general
como es el halotano, en cuyo metabolismo se produce una primera
activación metabólica con formación de metabolito reactivo, seguido de un
mecanismo de activación del sistema inmune.
Los procesos metabólicos de los fármacos tienen lugar preferentemente en
retículo endoplásmico, y allí se produce también la síntesis y ensamblaje de
las moléculas del Sistema Mayor de Histocompatibilidad (HLA o human
leucocyte antigen) con sus antígenos. Las moléculas de Clase II presentan
péptidos al receptor de los linfocitos T helper o T-CD4+, paso crucial en el
desencadenamiento de la respuesta inmune que incluye la activación de las
células T y B. Puesto que las moléculas HLA exhiben un alto grado de
polimorfismo y participan en la activación del sistema inmune específico, es
plausible que determinadas variantes alélicas o haplotipos presenten una
mayor capacidad para asociarse a los neoantígenos formados durante la
transformación metabólica del fármaco, pudiendo existir una relación entre el
haplotipo HLA particular del sujeto y su propensión al desarrollo de
reacciones hepatotóxicas inmunoalérgicas, debido a la capacidad estructural
CAPITULO I - JUSTIFICACIÓN
4
de los neoantígenos para acomodarse a determinadas especificidades HLA
y no a otras.
Clásicamente se ha relacionado el sistema HLA con la susceptibilidad a
algunas enfermedades infecciosas y su posterior evolución (Hill, 1998). El
antígeno de clase II HLA-DR2 fue asociado con la susceptibilidad a la lepra
(van Eden et al., 1980) y a la tuberculosis (Singh et al., 1983),
particulármente en la población asiática.
Los polimorfismos de las moléculas del sistema HLA se han asociado
también con numerosas patologías de base autoinmune como la artritis
reumatoide, relacionada con el alelo DQA1*0301 (Zanelli et al., 1998), o la
diabetes mellitus insulin-dependiente en la que el alelo DQB1* 0602 parece
tener un papel protector (Pugliese et al., 1995).
También existen datos que relacionan determinadas reacciones
inmunoalérgicas a fármacos con el fenotipo HLA del sujeto. Así las
reacciones lupus-like producidas por la hidralacina son más frecuentes en
sujetos con HLA-DR4 (Batchelor et al., 1980).
CAPITULO I - JUSTIFICACIÓN
5
Sin embargo, existe poca información publicada a cerca de la posible
relación entre el sistema HLA y las reacciones específicamente
hepatotóxicas. Esto es debido, en parte, a la dificultad que conlleva reunir un
grupo amplio de sujetos que hayan sufrido una reacción hepatotóxica al
mismo fármaco; o también porque estadísticamente los resultados obtenidos
no son significativos al corregirlos por el número de alelos tipados.
Los primeros estudios al respecto, como los realizados con el halotano, son
contradictorios, ya que en uno de ellos no encuentran asociación estadística
significativa entre la hepatotoxicidad por halotano y nigún alelo del HLA, y en
el segundo estudio sí encuentran asociación con el haplotipo Aw24-Bw52-
DR2 (Otsuka et al., 1985). Ambos estudios son diferentes tanto en el número
y selección de pacientes como en el origen de éstos y también la selección
del tipaje.
Parte de la información que hay es confusa, por ejemplo en lo que respecta
a la relación entre la hepatotoxicidad por nitrofurantoína y el HLA B8
(Maniatis, 1982), los datos que hay están basados en publicaciones de
casos aislados que a su vez se apoyan en datos de estudios previos, de la
década de los 70, en los que se relacionaba a las hepatitis crónicas activas
CAPITULO I - JUSTIFICACIÓN
6
criptogénicas, de posible origen autoinmune, con el HLA-B8, década en la
que aún no era descartable la infección por VHC.
En los últimos años Berson y sus colaboradores (1994), usando métodos
serológicos, sí vieron asociación entre la hepatotoxicidad debida a la
asociación entre el diclofenac y los antidepresivos tricíclicos y el haplotipo
HLA-A11, así como el HLA-DR6 y la hepatotoxicidad por clorpromacina.
Pero en ámbos casos el análisis estadístico no arrojó significación al
corregirse por el número de comparaciones realizadas.
Más recientemente, Hautekeete y colaboradores (1999) realizan un estudio
con métodos genotípicos a pacientes con hepatotoxicidad debida al
consumo de amoxicilina-clavulánico, encontrándose asociación significativa
entre la aparición de esta toxicidad y el haplotipo HLA-DRB1*1501-
DRB5*0101-DQB1*0602, hipótesis corroborada unos años después en un
estudio de similares características (O´Donohue et al., 2001).
Estos datos, en que la reacción inmunoalérgica a un fármaco se asocia a un
haplotipo del HLA en particular, apoyan la hipótesis de que el reconocimiento
por parte de las moléculas del HLA, de los neoantígenos generados en el
CAPITULO I - JUSTIFICACIÓN
7
metabolismo de los fármacos, jugaría un papel crucial en la patogenia de la
hepatotoxicidad por mecanismo inmunoalérgico.
Nuestro estudio pretende seguir ahondando más en la relación entre el HLA
del paciente y la susceptibilidad a desarrollar daño hepático debido a
fármacos. Para ello, hemos colaborado con hospitales en diferentes
provincias de la península que nos han remitido muestras de sangre de
pacientes con historia clínica de hepatotoxicidad debida a fármacos y previa
extracción de su DNA.
El objeto de nuestro estudio será examinar si existe asociación entre el
genotipo HLA del huesped y la predisposición de un determinado individuo a
desarrollar una reacción hepatotóxica idiosincrásica por fármacos.
CAPÍTULO II
INTRODUCCIÓN
CAPITULO II - INTRODUCCION
8
І.- METABOLISMO DE LOS FARMACOS ; PAPEL DEL HIGADO EN LA
FORMACION DE METABOLITOS REACTIVOS
El hígado, es el principal órgano detoxificador del ser humano, y por ello,
está predispuesto a fenómenos de toxicidad química.
En el hígado se concentran y metabolizan la mayoría de los fármacos y
toxinas introducidas en el organismo. Estos compuestos son procesados por
una gran variedad de enzimas solubles o unidos a membranas,
especialmente en el retículo endoplásmico.
La mayoría de los fármacos son liposolubles y para ser excretados por el
riñón o la bilis han sido transformadas en moléculas hidrosolubles en el
hígado. Existe una serie de reacciones que conducen a esta
biotransformación:
І.1.- REACCIONES DE FASE I
Son reacciones de oxidación, reducción o hidrólisis, la mayoría de las
cuales son catalizadas por la superfamilia del citocromo P450 (Nelson et al.,
1993)
CAPITULO II - INTRODUCCION
9
Tabla 1. Isoenzimas del citocromo P450 más importantes en el metabolismo de fármacos en el hombre, fármacos representativos metabolizados, inductores e inhibidores así como sustancias empleadas para la determinación de las diferentes actividades metabólicas Isoenzimas Fármacos
Substrato Fármacos Inductores
Fármacos Inhibidores
Marcado Fenotipo
Genotipo
CYP1A2 Cafeína Clozapina Fluvoxamina Haloperidol Imipramina Olanzapina Propafenona Propranolol Tamoxifén Teofilina Tacrina
Omeprazol Ciprofloxacino Clozapina Enoxacino Fluvoxamina Mexiletina
Cafeína NO
CYP2C9 AINEs Fenitoina Tolbutamida Warfarina
Barbituricos Rifampicina
Sulfafenazol Diclofenac SI
CYP2C19 Amitriptilina Citalopram Diazepam Moclobemida Omeprazol
Rifampicina Tranilcipromina Mefenitoina Omeprazol
SI
CYP2D6 Nortriptilina Propranolol Risperidona Perhexilina Fluoxetina Codeina Propafenona dextrometorfan
_ Quinidina Debrisoquina Dextrometorfán
SI
CYP2E1 Clorzoxazona Enflurano Etanol Halotano Paracetamol
Etanol(usocrónico) Isoniacida
Disulfiram Clorzoxazona
SI
CYP3A4 Ciclosporina Carbamazepina Losartan Lansoprazol Lovastatina Terfenadina Ritonavir Triazolam Verapamil
Carbamazepina Fenitoína Glucocorticoides Rifampicina
Ketoconazol Eritromicina
Eritromicina Midazolam Omeprazol
NO
AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos
CAPITULO II - INTRODUCCION
10
Se han descrito al menos 30 isoformas del citocromo P450, que se agrupan
en familias y subfamilias. Cada enzima de la superfamilia del citocromo P450
está codificada por un gen distinto. Las más usadas son CYP2D6, CYP2E1 y
CYP3A4 (tabla 1). Cada subfamilia es específica del sustrato que
metaboliza, así como de los distintos fármacos que actúan como inductores
o inhibidores de los mismos (Ingelman-Sundberg, 1999).
Las principales causas de las variaciones en el metabolismo del fármaco a
través del hígado son:
-polimorfismos genéticos (Lee, 1997) - La industria farmacéutica está
empezando a considerar un tratamiento individualizado de la dosis del
fármaco basado en el genotipo específico del paciente, teniendo en cuenta
tanto los aspectos farmacocinéticos como farmacodinámicos.
La isoniazida es un efectivo antituberculoso cuya primera ruta en su
metabolismo es la acetilación a N-acetilisoniazida mediante la enzima NAT2
o N-acetiltransferasa. Se han hecho estudios del polimorfismo en la enzima
NAT2, viéndose diferencias entre lentos y rápidos acetiladores, y la relativa
proporción entre los dos fenotipos varía considerablemente entre los
diferentes grupos étnicos (Evans et al., 1960).
CAPITULO II - INTRODUCCION
11
-Ciertos fármacos poseen en su molécula un núcleo quiral (núcleo
alrededor del cual puede girar la molécula) que hace que dicha molécula
posea dos enantiómeros con diferentes espectros de hepatotoxicidad. Esto
sugiere que el hígado los metaboliza de diferente manera. Estudios con
enantiómeros individuales nos muestran que en el caso de la molécula de
bufenadrina, el hígado no es capaz de metabolizar el enantiómero R -(--)-
bufenadrina en una cantidad suficiente como para prevenir la acumulación
de la sustancia, y por tanto, su toxicidad (Hespe et al., 1972).
-La inducción o inhibición debida a los tratamientos concomitantes de
fármacos o a factores medioambientales; por ejemplo, la dapsona es un
fármaco asociado a toxicidad hematológica y se ha demostrado que la N-
hidroxilación de un compuesto progenitor es un requisito para su toxicidad
(Uetrecht et al.,1988). La implicación del citocromo P450, concretamente
CYP2C9, CYP2E1 Y CYP3A4, ha sido confirmada in vivo con el uso de un
inhibidor no específico, la cimetidina, la cual bloquea la N-hidroxilación y por
tanto la hemotoxicidad de dapsona (Coleman et al., 1990 y 1992; Rhodes et
al., 1995).
En el caso del halotano, fármaco usado en anestesia general, existe un
inhibidor para su proceso metabólico oxidativo pero no para el reductivo. La
CAPITULO II - INTRODUCCION
12
oxidación del halotano es mediada por el citocromo P450 mediante CYP2E1
y CYP2A6, y se ha demostrado que la preadministración una única dosis de
disulfiram disminuye este proceso oxidativo, y por tanto el posible efecto
tóxico de su intermediario electrofílico (peroxidación lipídica) (Kharasch et
al., 2000). No ocurre lo mismo con el proceso reductivo del halotano,
mediado por CYP2A6 y CYP3A4.
-Otro factor es la formulación del fármaco. El ácido nicotínico, usado en el
tratamiento de hiperlipidemias, tiene diversos efectos adversos entre los que
se encuentra una elevación de las enzimas hepáticas, que es más común en
pacientes a los que se les ha prescrito unos grandes incrementos de dosis
en cortos periodos de tiempo (Ferenchick and Rovner, 1989).
- Influyen factores geográficos, como en el caso del benoxaprofeno,
principio activo que fue asociado con serios problemas de fotosensibilidad, y
cuyo potencial hepatotóxico era más acusado en las zonas del norte de UK
(donde había menos horas de sol) que en el resto del país (Griffin, 1984).
- Dependiendo del tiempo de exposición, el fármaco puede producir daño
hepático agudo o crónico, ambos clínica e histológicamente diferentes. El
periodo de latencia del daño agudo es generalmente de menos de 6
CAPITULO II - INTRODUCCION
13
semanas mientras el crónico oscila entre 6 semanas y 6 meses (Bénichou,
1990).
-También pueden influir, pero en menor medida, la edad del paciente
(Kamal and Koch, 1982) y el proceso patológico de base.
І.1.a.- Metabolismo oxidativo : citocromo P450
La reacción que básicamente se produce en cualquier citocromo P450 es:
NADPH + H+ + O2 + S NADPH+ H+ + H2O + S-OH
La interacción entre las proteínas del citocromo P450 y las reductasas se ve
facilitada por la bicapa de lípidos en la que están incluídas. El fármaco en
forma reducida se une en primer lugar al citocromo P450 oxidado (Fe3+),
después es reducido (Fe2+) por la reductasa, y el complejo fármaco-
citocromo interactúa con el oxígeno molecular para formar un complejo
terciario (el ferro-oxicitocromo P450-sustrato), que puede disociarse dando
lugar a un anión peróxido y regenerándose la hemoproteína férrica. Dentro
del complejo, un átomo de oxígeno es transferido al sustrato para oxidarlo, y
el otro reacciona con dos protones para formar agua; el sustrato oxidado se
libera y el citocromo P450 se regenera en forma férrica (Benet , 1996).
CAPITULO II - INTRODUCCION
14
Figura 1: Secuencia de reacciones que se producen en el citocromo P450
En definitiva y como resultado de la actividad catalítica del citocromo P450,
podemos obtener sustancias menos activas que los sustratos primarios, pero
también tóxicas como los radicales epóxidos o carcinogénicos en algunas
circunstancias. Esta acción pone en entredicho la función detoxificante que
en un principio se atribuyó al citocromo P450.
P450
Fe3+
P450
Fe3+
P450 P450
Fe2+
P450
Fe3+-O2
P450
F - H
Fe2+-O2
Fe3+-O
F - H
F - H
F - H
F - OH F - H
O2
e -
2H +
H2O
e - F - H
CAPITULO II - INTRODUCCION
15
Como resumen, podemos decir que las reacciones de FASE I conducen a la
bioinactivación de multitud de fármacos que se metabolizan en el hígado,
aunque no se puede olvidar que en muchos casos se generan metabolitos
reactivos que pueden originar una lesión orgánica por varios mecanismos: a)
por acción directa sobre la células hepáticas interfiriendo en su normal
función fisiológica y produciendo necrosis celular; b) por actuar como un
hapteno e iniciar una respuesta inmune de tipo humoral, celular o la
combinación de ambas. Esta respuesta inmune puede ser dirigida hacia el
propio fármaco, la proteína transportadora o el neoantígeno creado por la
combinación del fármaco y la proteína (Gillete et al., 1984; Boelsterli,1993)
І.2.- REACCIONES DE FASE II
Van dirigidas a completar el metabolismo de sustancias exógenas. Son
reacciones de conjugación con un grupo polar hidrosoluble como ácido
glucurónico, sulfato, acetato, glicina, glutation o grupo metilo. Tienen lugar
en el citoplasma. Como consecuencia de este metabolismo se produce
normalmente un descenso en la actividad farmacológica y un aumento en la
excrección (ej: acetaminofen, furosemida, bilirrubina).
CAPITULO II - INTRODUCCION
16
Metabolito estable
Metabolito hidroxilado
Metabolito reactivo
Conjugación (glucurónido,sulfato,acetato)
Excreción
Detoxificación
Unión covalente a macromoléculas
Extrés oxidativo Aductos Fármaco-proteínas
Apoptosis Lesión inmunitaria
Idiosincrásica o metabólica
Idiosincrásica o metabólica
Idiosicrásica o metabólica
FASE I FASE II
FASE III
Fármaco lipofílico
FASE II
Necrosis celular
Glutation
TNFα FAS
Figura 2: Metabolismo de los fármacos
CAPITULO II - INTRODUCCION
17
Tabla 2: Reacciones de conjugación o Fase II
Tipo de conjugacion
Sustancia endógena
Enzima transportador Tipo de xenobiótico y metabolito conjugado
Glucuronoconjugación UDP-ácido glucurónico UDPG transferasa (REL) Fenoles, alcoholes, ácidos carboxílicos, aminas primarias, hidroxilaminas, sulfonamidas
Dihidrodiol (formación) Agua Epóxido hidrolasa (citosol y REL)
Epóxidos alifáticos y óxidos de arena
Conjugación con aminoácidos
Glicina, glutamina, ornitina, arginina, taurina
Acyl CoA-glicina transferasa (mitocondria y citosol, por ejemplo)
CoA-derivados del ácido carboxílico
Conjugación con sulfato
PAP-sulfato Sulfotransferasa (citosol) Fenoles, alcoholes, aminas aromáticas
Metilación S-adenosil metionina Transmetilasa (citosol) Catecoles, fenoles, aminas, histamina
Conjugación con glutation
Glutation Glutation S-transferasa (microsoma y sobre todo citosol)
Bromobenceno, acetaminofen, aflatoxinas y otros agentes convertidos en metabolitos electrofílicos
Acetilación Acetil CoA N-acetiltransferasa (citosol) Hidracinas, arilaminas
CoA, coenzima A ; PAP-sulfato, fosfoadenosina 5´fosfosulfato ; REL, retículo endoplasmático liso ; UDP, uridina difosfato ; UDPG, uridina difosfoglucuronil
La glucuronoconjugación puede ocurrir directamente con el compuesto
progenitor o con el metabolito formado en la reacción de Fase I. El proceso
de glucuronoconjugación está implicado en reacciones adversas asociadas
con ciertos fármacos carboxilados, que pueden dar lugar a acilglucurónidos
responsables de dicha reacción adversa (Hoyumpa and Schennker, 1991).
CAPITULO II - INTRODUCCION
18
Así, la alta incidencia de anafilaxis asociada al zomepirac, podría ser debida
al enlace covalente que se forma con su radical acilo, el cual se uniría a su
vez covaléntemente a proteínas hepáticas produciendo hepatotoxicidad en
pacientes tratados con este fármaco antiinflamatorio.
Se cree que en general el proceso oxidativo de los fármacos es tarea
metabólica que se ve inicialmente menos deteriorada en pacientes con
alteración de la función hepática, mientras que la vía de conjugación con
ácido glucurónico permanece relatívamente inalterada en dichos fármacos,
incluso en fase avanzada de la enfermedad (Howden et al., 1988; McLean
and Morgan, 1991). Sin embargo, Hoyumpa y Schenker (1991) cuestionaron
este concepto general de la no modificación del proceso de
glucuronoconjugación en pacientes con daño hepático, ya que en un estudio
realizado a partir de los datos de varios trabajos relativos al oxacepam,
zomepirac, acetaminofen y morfina, y relacionándolos entre sí, sugirieron
que la glucuronoconjugación en pacientes con daño hepático grave es
desigual, mientras que dicho proceso metabólico en pacientes con daño
hepático leve sí permanece sin cambios (Hoyumpa and Schenker, 1991).
Por otra parte, se ha estudiado el proceso de glucuronoconjugación en
pacientes cirróticos tratados con ciertos fármacos como el oxacepam y se ha
CAPITULO II - INTRODUCCION
19
visto un descenso en el aclaramiento de dicho fármaco (Sonne, 1990), con lo
cual aumenta su concentración y por tanto su acción tóxica.
Tabla 3: Diferencias en el metabolismo de los procesos oxidativo y de conjugación
Características Oxidación Conjugación
Ppal.sistema enzimático Citocromo P450 Glucuroniltransferasa, ácetiltransferasa,sulfotransferasa
Distribución enzimática, fracción celular
Microsomal Quizás no microsomal (acetil y sulfotransferasa )
Localización en la membrana microsomal
Superficie Interior
Localización lobular Centrilobular o mediozonal Periportal
Asociación con el retículo endoplásmico
Retículo endoplásmico liso Retículo endoplásmico rugoso
Modificación en enfermedad Mayor Menor
Tabla 4: Influencia de diversos parámetros sobre el metabolismo de los fármacos
Condiciones FASE I ( Oxidación ) FASE II ( conjugación )
Edad Disminución Sin cambio
Hipoxia Disminución Menor cambio
Cimetidina Disminución Sin cambios
Disulfiran Disminución Sin cambios
Contraceptivos orales Disminución Aumento
Etanol : Agudo
Crónico
Disminución
Aumento
Relatívamente inalterable
Sin cambio
Daño hepático Disminución Relatívamente inalterable en daño leve ; disminución en daño grave
CAPITULO II - INTRODUCCION
20
Otro método de detoxificación es mediante la enzima glutation S-transferasa.
El glutation formado se une fuertemente a compuestos electrofílicos dañinos
derivados de fármacos; luego, el glutation tiene que ser repuesto de nuevo
mediante una dieta rica en compuestos sulfidrilo o con fármacos que
contengan cisteína como N-acetilcisteína (Devarakonda, 1994). Fármacos
como el acetaminofeno siguen esta vía de detoxificación (Lee, 1995).
І.3.- REACCIONES DE FASE III
Ha sido reconocido en el hígado el notable papel de las proteínas
transportadoras a través de la membrana canalicular, en la excreción biliar
de fármacos y metabolitos. Pero no está del todo claro, ya que hay muchas
proteínas transportadoras involucradas en la captación de fármacos desde la
sangre hacia el hígado a través de la membrana sinusoidal, y necesitan ser
consideradas en el contexto de la distribución y excreción (Yamazaki et al.,
1996; Kim , 2000).
CAPITULO II - INTRODUCCION
21
Absorción
Han sido identificadas varias familias de proteínas transportadoras
involucradas en la absorción de fármacos a través del tracto gastrointestinal,
como: -MDR (multidrug resistance P-gyicoprotein); -MRP (multidrug
resistance protein); -OATP (organic anion transporting polypeptide); -OCT
(organic cation transporter); -OAT (organic anion transporter).
Sin embargo, ha sido la P-glicoproteína o MDR1 la más estudiada. La
distribución de la P-glicoproteína no es uniforme a lo largo del intestino, ya
que el contenido de la expresión de RNAm fue medido a través de la
longitud total del tracto gastrointestinal humano, y los niveles de RNAm
parecían aumentar progresivamente desde el estómago hacia el colon
(Watkins, 1997).
Mas recientemente, han sido detectados polimorfismos en los genes de la P-
glicoproteína humana en Caucasianos y Afro-americanos (Hoffmeyer et al.,
2000; Kim et al., 2000).
CAPITULO II - INTRODUCCION
22
Excrección
El primer paso en la excreción implica la captación de fármacos al hepatocito
desde la sangre, y el sitio de entrada es la membrana sinusoidal, la cual
contiene muchas microvellosidades que aumentan la superficie de contacto.
Como resultado, la membrana sinusoidal ocupa cerca de un 70% del área de
la superficie del hepatocito (Keppler and Arias, 1997).
Debido a las propiedades fisico-químicas de muchos fármacos, éstos
penetran a través de la membrana sinusoidal por difusión pasiva. Sin
embargo, otras lo hacen por otros sistemas de transporte, y tales fármacos
tienden a ser ionizados, con pesos moleculares mayores de 400 d., y con
frecuencia contienen grupos polares (puentes de hidrógeno) (Meijer et al.,
1990).
Una vez en el hepatocito, el segundo paso de la excrección hepatobiliar
implica el translado de los fármacos a los lugares metabólicos y/o a la
membrana del canaliculo biliar, mediante proteínas transportadoras
intracelulares y por un proceso de difusión pasiva (Le Blanc, 1994).
CAPITULO II - INTRODUCCION
23
En el tercer paso de la excreción biliar es el paso a través de la membrana
canalicular, y pueden intervenir el fármaco sin modificar, los metabolitos
derivados de éste o la combinación de ambos. La membrana canalicular
constituye un pequeño porcentaje (10-15%) de la superficie total del
hepatocito comparada con la membrana sinusoidal, y es el transporte activo
el más eficaz sistema de excreción desde el hepatocito al conducto biliar.
Son varias las proteínas transportadoras que median este proceso (Keppler
and Arias,1997; Müller and Jansen,1997; Stieger and Meier, 1998). Veamos
algunas de las más importantes:
Algunos de los miembros de la familia OATP como OATP-C y OATP-8 se
expresan solo en el hígado (Tamai et al., 2000), y transportan solo
compuestos ácidos debido a sus propiedades más básicas que otros de los
miembros de dicha familia. Los estudios en ratas de Oatp-1, han demostrado
que su transporte a través de la membrana canalicular es saturable,
bidireccional, dependiente de alta temperatura y con glutation como un
factor de ayuda para la captación de sustancias. Más recientes estudios han
confirmado también en ratas que Oatp-2 funciona mediante transporte
bidireccional y con ayuda del glutation (Shi et al., 1995; Li et al., 1998).
CAPITULO II - INTRODUCCION
24
Otra familia de proteínas transportadoras es OCT, que se expresa en
hígado, pulmón, células epiteliales e intestino (Zhang et al., 1998). El papel
de las proteínas transportadoras OCT en la excreción hepatobiliar es
considerada limitada.
La familia de transportadores OAT, se expresa en el hígado, pulmón y
cerebro (Sekine et al., 1999). Por ejemplo, OAT-2 se expresa solo en
hígado, y participa en la excreción renal activa de sustratos como cimetidina,
metrotexato, cidofovir y adefovir (Inui et al., 2000).
І.3.a.- Sistemas de transporte canalicular de fármacos
Una de las principales familias de transportadores implicados en la secreción
activa de fármacos al canalículo biliar es el complejo de transportadores
dependientes de ATP, que comprende a la P-glicoproteína o MRP1, BSEP
(bile salt export pump) y MRP2 (multidrug resistance protein 2). Se ha
demostrado que MRP2 y mrp2 (su homólogo en ratas) transportan
endobióticos (ej. Bilirrubina y conjugados) y también drogas aniónicas o
conjugados de ellas como: grepafloxacin, provastatin, metrotexato e
irinotecan. También son sustratos de la proteína MRP2 metabolitos activos
como SN-38 (metabolito del irinotecan) o metabolitos conjugados como
CAPITULO II - INTRODUCCION
25
acetaminofen glucurónido y grepafloxacin glucurónido (Ayrton and Morgan,
2001).
Para entender el papel de MRP2 en la eliminación de fármacos a nivel
hepatobiliar, es esencial el estudio de las mutaciones de genes MRP2
humanos y el descubrimiento de la ausencia de expresión de MRP2 en los
resultados (Tsuji et al., 1999;Toh, 1999). El síndrome de Dubin-Johnson en
humanos es una disfunción hereditaria en un gen autosomal recesivo,
caracterizada por una hiperbilirubinemia conjugada unida a una
pigmentación excesiva, que es atribuído a la ausencia de la proteína
transportadora MRP2 en la membrana canalicular.
La P-glicoproteína o SPGP:
El papel funcional de la P-glicoproteína en la membrana del canalículo biliar
fue originalmente demostrado por Kamimoto y cols. (1989) en un estudio que
demostraba que la captación ATP- dependiente de daunomicina por la
membrana del canalículo biliar era inhibida por sustratos competitivos de la
P- glicoproteína. Más tarde, otros reafirmaron esta teoría como: Milne (2000)
con fexofenadin como sustrato inhibidor; Speeg y Maldonado (1994) con
colchicina y dexorubicin en ratas; Mayer (1997) con digoxina en ratones.
CAPITULO II - INTRODUCCION
26
La P-glicoproteína es uno de los mejores transportadores responsables de la
excreción biliar de fármacos bipolares catiónicos, y se expresa en la
superficie luminar de los enterocitos, en la membrana canalicular de los
hepatocitos y en la membrana apical luminal de tanto las células epitelales
ductales del páncreas como las células epiteliales renales tubulares
(Thiebaut et al., 1987). Dependiendo de su nivel de expresión, se determina
la velocidad y extensión con el que los fármacos y sus metabolitos
atraviesan la barrera hematocefálica. En consecuencia, a igualdad de
concentraciones en sangre los niveles alcanzados en el lugar de acción
podrían variar ampliamente entre individuos, con las diferencias
consiguientes en respuesta farmacológica y efectos adversos (Chils et al.,
1995).
Fármacos como fenobarbital, dexometasona, clotrimazol, reserpina y
rifampicina son sustratos que se excretan mediante esta proteína
transportadora.
Está demostrado que la rifampicina es, a su vez, un potente inductor a nivel
intestinal de la expresión de la P-glicoproteína (Greiner et al., 1999).
CAPITULO II - INTRODUCCION
27
Transportador de sales biliares o BSEP:
Los ácidos biliares son sintetizados en el hígado a partir del colesterol, y
secretados en el conducto biliar por un proceso activo a través del canalículo
(Setchell et al., 1997). La disminución de la secreción de ácidos biliares está
relacionada con la disminución del transportador de sales a través del
canalículo biliar conocido como BSEP (bile salt export pump). En ausencia
de secreción apropiada de ácidos biliares, debería ocurrir la activación de
otros procesos metabólicos compensatorios (Wang et al., 2001).
Tanto en ausencia de SPGP (P-glicoproteína o MRP1) como de BSEP, el
hígado acumula grandes cantidades de compuestos en forma de ácidos
tetra-hodroxilados, productores de toxicidad en el hígado. Recientes estudios
demuestran que entonces se pondría en marcha un receptor nuclear que
regula el citocromo CYP3A, el PXR o SXR (Pregnane X receptor / esteroide
y xenobiótico receptor), disminuyendo la hepatotoxicidad mediada por ácidos
biliares (Xie et al., 2001).(Hirohashi et al., 2000). Es decir, que una pérdida
de transporte de fármacos a través del canalículo biliar mediado tanto por
SPGP como por BSEP, produce un aumento del metabolismo de dichos
fármacos mediado por CYP3A, CYP2B, y también un aumento del
transporte mediado por algunos transportadores como ABC (ATP-binding
CAPITULO II - INTRODUCCION
28
casete), produciendose una disminución de la hepatotoxicidad debida al
acúmulo de los fármacos en el hígado.
Todo este proceso anterior es de vital importancia en la aplicación de ciertos
ácidos biliares para disminuir el daño colestásico producido por algunos
fármacos en el hígado de los pacientes; por ejemplo, el tratamiento con
ácido ursodexoxicólico (UDCA), el cual no activa FXR (Repa and
Mangelsdorf, 1999), que es bajo inductor de SPGP en hepatocitos primarios
humanos, sino que UDCA activa PXR induciendo a CYP3A4 en los
hepatocitos humanos. También la rifampicina es un sustrato activador de
PXR/SXR, induciendo a CYP3A4 a metabolizar ciertos ácidos biliares
productores de hepatotoxicidad como el ácido litocólico (Xie et al., 1998).
La influencia del transporte de de fármacos en el daño hepatocelular debido
a fármacos puede reducirse a tres puntos (Fig. 3):
- Un fármaco A tiene un hipotético potencial tóxico, pero su rápida
excreción minimiza su exposición a los hepatocitos impidiendo el daño
hepático.
CAPITULO II - INTRODUCCION
29
- En el centro, la excreción del mismo fármaco A decrece bien por una
disminución de la expresión en el complejo de transportadores (genética o
adquirida) o bien por competición con otro fármaco B actuando al mismo
tiempo. Entonces, se produce una mayor exposición del fármaco inicial A o
sus metabolitos en los hepatocitos, lo que producirá el daño hepatocelular.
- A la derecha del gráfico, la retención de un fármaco (C) debido a una
alteración en los sistemas de transporte canalicular, puede condicionar la
inducción del CYP, y de esta forma incrementar la formación de metabolitos
tóxicos del mismo o de otro fármaco (D).
Figura 3: Papel del transporte a través del canalículo biliar en el daño hepático debido a fármacos (Kaplowitz, 2002) (Fco = Fármaco).
Fármaco A
Toxicidad
Fco A
Toxicidad
Fco B
Toxicidad
Fco D
CYP
Fco C (-)
Normal ↓ Expresión del transportador Competición por el transportador
Inducción de CYP
CAPITULO II - INTRODUCCION
30
ІІ.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Es necesario un diagnóstico temprano de la hepatotoxicidad para poder
prevenir la evolución de formas de enfermedad más graves o crónicas y
evitar la recurrencia.
Pero el diagnóstico es difícil en la práctica y se basa en la asunción de una
serie de dificultades junto con la exclusión de otras causas de hepatopatía.
Tabla 5: Principales dificultades en el diagnóstico de la hepatotoxicidad (Larrey, 2000)
- Hallazgos clínicos inespecíficos - Alteración hepática por la propia enfermedad tratada (infección bacteriana)
- Ingesta concomitante de múltiples fármacos hepatotóxicos (combinación de
agentes antituberculosos)
- Compuestos considerados seguros (productos de herboristería)
- Prescripción farmacológica difícil de analizar:
·automedicación
·información enmascarada (compuestos ilegales)
·información olvidada (ancianos)
- Hepatitis fulminante
CAPITULO II - INTRODUCCION
31
El principal objetivo clínico es identificar los agentes responsables y facilitar
la recuperación interrumpiendo la exposición (Farrell, 1994). Para ello, debe
realizarse una minuciosa anamnesis que tenga en cuenta todos los fármacos
consumidos (prescritos y de libre dispensación), productos de herboristería
(considerados erróneamente inocuos), alimentos tóxicos (setas), o
exposición a tóxicos domésticos o industriales.
Hay fármacos como los anticonvulsivantes, antituberculosos, AINEs y
antibióticos, que son más comúnmente involucrados que otros en la
producción de toxicidad hepática (Tablas 6a y 6b).
A veces se producen manifestaciones de hipersensibilidad (fiebre,
eosinofilia…), que junto a la reaparición de la enfermedad tras la
reexposición al agente sospechoso y normalmente de una manera más
grave, nos hacen sospechar que estamos tratando una hepatotoxicidad de
tipo inmunoalérgica, o una hepatitis autoinmune. Aunque la biopsia hepática
no es usualmente diagnóstica de hepatotoxicidad, la presencia ocasional de
necrosis de predominio centrozonal (área de mayor actividad del citocromo
P-450), infiltrado de eosinófilos y granulomas, apoyan la sospecha clínica.
Además, es preciso la exclusión de otras posibles causas de enfermedad.
CAPITULO II - INTRODUCCION
32
Tabla 7: Exclusión de causas alternativas en el diagnóstico de
Hepatotoxicidad (Larrey, 2000).
Una reexposición positiva, con recurrencia del daño hepático, es la evidencia
definitiva de que el medicamento causó dicho daño. Pero una reexposición
deliberada tiene implicaciones éticas.
La detección de anticuerpos específicos inducidos por el fármaco es un test
específico, pero rara vez están presentes en reacciones hepáticas por
medicamentos, y solo en casos mediados inmunológicamente. Existen otros
test “in vitro“, para casos de hepatotoxicidad por idiosincrasia metabólica,
capaces de detectar deficiencias del sistema enzimático detoxificador. Se
requieren más ensayos en este sentido.
- Enfermedad hepática biliar previa
- Abuso de alcohol
- Hepatitis virales (VHA, VHB, VHC, CMV, Herpes…)
- Obstrucción biliar
- Hepatitis / colangitis autoinmune
- Isquemia hepática
- Enfermedad de Wilson
- Infección bacteriana (Lysteria, Campylobacter, Salmonella)
CAPITULO II - INTRODUCCION
33
Tabla 8: Hallazgos histológicos sugestivos de hepatotoxicidad (Danan, 1988)
ІІ.1.- ESCALAS DIAGNOSTICAS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE LA
RELACION DE CAUSALIDAD
El factor crítico en el diagnóstico de una reacción adversa a un fármaco es el
establecimiento de una relación causal entre el fármaco sospechoso y el
hecho clínico analizado. En la práctica clínica esto suele resultar difícil
debido al carácter ambiguo de las reacciones, a la ingesta simultánea de
más de un fármaco y a la imposibilidad de realizar una causa efecto
definitiva.
- Necrosis zonal
- Necrosis desproporcionada a la severidad clínica
- Microesteatosis, particularmente si es zonal o se acompaña de necrosis
- Predominio de eosinófilos en el infiltrado inflamatorio
- Colestasis atípica: colestasis periportal temprana en el curso de la enfermedad,
- y colestasis con hepatitis
- Granulomas con hepatitis o colestasis
- Lesión destructiva de ductus biliares
- Lesión vascular inusual como enfermedad venooclusiva o peliosis hepática
CAPITULO II - INTRODUCCION
34
SOSPECHAHEPATOTOXICIDAD
RELACIÓN TEMPORAL ADECUADA ENTRE LA TOMA DEL FÁRMACO Y LA APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD
EXCLUSIÓN DE CAUSAS ALTERNATIVAS
CRITERIOS POSITIVOS•Manifestaciones de hipersensibilidad•Efecto de la retirada (“dechallenge”)•Efecto de reexposición (“rechallenge”)•Hallazgos histológicos•Escalas diagnósticas
ENFERMEDAD HEPÁTICA
Desde la primera aproximación a un método operacional para la
identificación de reacciones adversas medicamentosas (Karch y Lasagna,
1977) hasta ahora, ha habido varios métodos propuestos con diferencias de
opinión considerables. La escala del Council for International Organizations
of medical Sciences (CIOMS) (Tabla 10), surgió del consenso de un grupo
de expertos que definieron una serie de parámetros para el diagnóstico de
hepatotoxicidad (Danan and Bénichou, 1993), y se ha definido como la más
Tabla 9: Fases en la diagnosis de la enfermedad hepática
CAPITULO II - INTRODUCCION
35
completa en un estudio que comparaba dicha escala con otra posterior de
María y Vitorino (Lucena et al., 2001). Esta última clasifica peor los casos de
fármacos con un periodo de latencia largo y también la expresión de
colestasis, evolución a la cronicidad, fallo fulminante y muerte.
APARTADOS PUNTUACIÓN
CRITERIOS CRONOLÓGICOS
Desde ingesta del fármaco hasta inicio del evento +2 a +1
Desde retirada del fármaco hasta inicio del evento +1 a 0
Curso de la reacción -2 a +3
FACTORES DE RIESGO
Edad +1 a 0
Alcohol +1 a 0
Embarazo +1 a 0
OTROS
Medicación concomitante -3 a 0
Exclusión de causas no farmacológicas -3 a +2
Datos bibliográficos 0 a +2
Reexposición -2 a +3
La puntuación total puede ser clasificada en 5 categorías:<=0, Excluído; 1-2, Improbable; 3-5, Posible; 6-8, Probable; >8 altamente probable.
Tabla 10: Escala diagnóstica de CIOMS
CAPITULO II - INTRODUCCION
36
ІІІ.- DEFINICION Y CRITERIOS CLINICOS DE LA HEPATOTOXICIDAD
ІІІ.1.- CRITERIOS DE LABORATORIO
Basándose en criterios de laboratorio, las reacciones hepatotóxicas pueden
clasificarse en:
1) Alteración bioquímica hepática: aumento de actividad de aspartato
aminotransferasa (ALT), fosfatasas alcalinas (FA) o bilirrubina total (BT),
entre N y 2N (N = límite superior de la normalidad) o cualquier incremento
aislado incluso > 2N en AST, FA o BT
2) Lesión hepática: si ALT > 2N o bilirrubina conjugada (BC) > 2N o
incrementos en AST, FA y BT (uno de ellos al menos > 2N). La lesión
hepática se subclasifica a su vez en: a) Lesión hepatocelular: incremento
aislado de ALT > 2N o R (actividad de ALT/FA expresada en múltiplos del
límite superior de la normalidad) > o = 5; b) Lesión hepática colestásica:
incremento aislado de FA > de 2N o R < o = 2; c) Lesión hepática mixta:
ALT > 2N, incremento de FA y R > de 2 pero < 5 (Bénichou, 1990).
CAPITULO II - INTRODUCCION
37
*DAÑO HEPÁTICO
Si hay aumento superior a 2N en ALT
o un aumento superior a 2N en BC
o un aumento superior a 2N en: AST, y FA y BT
*DAÑO HEPATOCELULAR
Si hay un aumento superior a 2N en ALT
o si R es mayor o igual a 5
*DAÑO HEPATICO COLESTASICO
Si hay un aumento superior a 2N en FA
o si R es menor o igual a 2
*DAÑO HEPATICO MIXTO
Si hay un aumento superior a 2N en ALT y en FA
y R es superior a 2 e inferior a 5
N = Límite superior del valor normal ; ALT = alanin-aminotransferasa o glutámico-pirúvico transaminasa (SGPT) ; AST = aspartatoaminotransferasa o glutámico-oxalacético transaminasa (SGOT) ; BC = bilirrubina conjugada ; FA = fosfatasa alcalina ; BT = bilirrubina total ; R = relación actividad sérica de ALT / actividad sérica de FA.
Tabla 11: Terminología de las reacciones adversas hepatotóxicas según las anormalidades detectadas en las pruebas de laboratorio (Bénichou, 1990)
CAPITULO II - INTRODUCCION
38
Según la expresión clínico-patológica, la clasificación de la hepatotoxicidad
es la siguiente:
1) Elevación asintomática de las transaminasas hepáticas: muchos
fármacos originan alteraciones del perfil hepático sin manifestaciones
clínicas asociadas. La elevacion de las transaminasas séricas (ALT o alanino
amino transferasa y AST o aspartato amino transferasa) es indicativo de
lesión hepatocelular, pero puede ser el primer indicio de evolución hacia una
necrosis hepática grave. El incremento de γ-GT o γ-glutamiltranspetidasa se
traduce en un fenómeno de inducción enzimática microsomal sin repercusión
patológica. El incremento en FA o fosfatasa alcalina puede asociarse al de γ-
GT durante el tratamiento con algunos medicamentos inductores
enzimáticos como los anticonvulsivantes (Andrade, 2002).
2) La lesión hepatocelular por fármacos no tiene hallazgos específicos,
simulando una hepatitis viral aguda (asintomática, astenia, anorexia o
ictericia de forma inconstante). Cursa con un incremento marcado de
transaminasas, y en la biopsia existe necrosis (de predominio centrolobular),
generalmente asociada a infiltrado inflamatorio (la existencia de eosinófilos
puede indicar la etiología tóxica) (Farrell, 1994). En la mayoría de los casos
la retirada del fármaco se sigue de una rápida mejoría y una recuperación
completa entre 1-3 meses. A veces, puede evolucionar a fallo fulminante o
CAPITULO II - INTRODUCCION
39
subfulminante, con una evolución muy grave y una mortalidad alrededor del
90%. El riesgo de desarrollar este cuadro es alto cuando la administración
del fármaco se mantiene una vez que ha aparecido la ictericia. El curso de la
reacción puede ser más insidioso, con el desarrollo progresivo de una
hepatitis crónica e incluso cirrosis. En la lesión hepatocelular tóxica
producida por mecanismo inmunoalérgico son frecuentes las
manifestaciones de hipersensibilidad como fiebre, eosinofilia y exantema
cutáneo.
Una disminución del mecanismo de transporte en la excreción de fármacos a
través del canalículo biliar, bien por disminución en la expresión (genética o
adquirida) o bien por competición con otro sustrato, puede producir un daño
hepatocelular, es decir, una exposición del hepatocito a la acción tóxica del
fármaco o su metabolito (Kaplowitz, 2002).
3) La lesión hepática colestásica se puede presentar de dos formas
(Zimmerman, 1999):
-Colestasis pura: caracterizada por ictericia, prurito y coluria, con
aumento de FAS, bilirrubina conjugada y gammmaglutamiltranspeptidasa,
estando las transaminasas normales o levemente aumentadas. Esta lesión
CAPITULO II - INTRODUCCION
40
se observa con derivados hormonales principalmente, y la retirada de estos
agentes se sigue de una completa resolución.
-Hepatitis aguda colestásica: además de las manifestaciones de la
anterior, se asocian dolor abdominal y fiebre, simulando una obstrucción
aguda biliar. Los hallazgos de hipersensibilidad son frecuentes y el
pronóstico suele ser mejor que en el daño hepatocelular. Dicha
susceptibilidad podría relacionarse con determinado haplotipo del HLA, dado
que una asociación entre el haplotipo DRB1*1501-DRB1*0101-DRB1*0601 y
la colestasis inducida por amoxicilina-clavulánico ha sido reciéntemente
demostrada (Hautekeete et al, 1999). Este tipo de lesión se debe a la
interrupción en la secreción biliar probablemente por alteración de proteínas
transportadoras específicas de la bilis (BSEP/SPGP) en individuos
susceptibles, y en este daño están involucrados ciertos fármacos como
rifampicina, ciclosporina A, sulindac, troglitazone, etc. Pero por otra parte, ya
vimos anteriormente que la rifampizina es a su vez un sustrato inhibidor del
factor promotor PXR/SXR, lo cual hace que se active CYP3A4 y así se
metabolizarán por este otro camino los ácidos biliares acumulados
productores de colestasis.
CAPITULO II - INTRODUCCION
41
4) En el daño mixto existe una mezcla de los hallazgos observados en
los dos tipos de daño, hepatocelular y colestásico, siendo frecuente la
ictericia. El pronóstico suele ser bueno y se asocia frecuentemente a
manifestaciones de hipersensibilidad. Es decir, tanto el metabolito reactivo
como el conjugado formado con glucurónido o glutation, producen toxicidad
hacia las células del conducto biliar por el que son excretados, y esto se
traduce en una toxicidad directa del metabolito hacia dichas células o en la
formación de un hapteno que producirá el desencadenamiento de una
respuesta inmune (Kaplowitz, 2002). Dependiendo de que la mayor cantidad
de células dañadas sean hepatocitos o colangiocitos, así como de su relativa
capacidad defensiva, el daño hepático mixto será más bien hepatocelular o
colestásico respectivamente.
CAPITULO II - INTRODUCCION
42
Aunque el hepatocito es la célula diana habitual del efecto tóxico de los
medicamentos en el hígado, cualquier célula hepática parenquimatosa o no
puede resultar afectada aisladamente o en combinación, dando lugar a casi
cualquier síndrome hepático agudo o crónico (Fig. 4).
Hepatocito •Hepatitis aguda •Colestasis •Hepatitis crónica •Cirrosis •Esteatosis •Hepatitis granulomatosa
Célula endotelial •Enfermedad veno-oclusiva •Dilatación sinusoidal •Peliosis hepatitis •Síndrome de Budd-Chiari
Célula de Ito •Fibrosis perisinusoidal
Colangiocito •Colangitis aguda y crónica •Colangitis esclerosante HIGADO
FARMACo
Figura 4: Células involucradas en la lesión celular inducida por fármacos (Larrey, 2000)
CAPITULO II - INTRODUCCION
43
ІІІ.2.- CRITERIOS HISTOLOGICOS
Atendiendo a la célula diana afectada por el efecto tóxico del fármaco, se
considera lesión hepática aguda aquella que ocurre durante menos de tres
meses (necrosis, esteatosis, colestasis). Si las anormalidades bioquímicas
hepáticas persisten durante más de tres meses la lesión se define como
crónica (colestasis crónica, fosfolipidosis…) (Andrade y Lucena, 1997).
Los agentes tóxicos en general producen degeneración o necrosis de
hepatocitos (daño citotóxico), o también detienen el flujo de la bilis (daño
colestásico). El daño citotóxico puede ser debido a necrosis, esteatosis o
ambas. Dentro del daño citotóxico podemos encontrarnos con una esteatosis
crónica, colestasis crónica, fibrosis, lesión vascular, lesión granulomatosa,
neoplasias, fosfolipidosis…)
Lesion hepática aguda
- Necrosis: Puede ser zonal (afecta al lobulillo pero conservando sus
estructura) o no zonal (destrucción difusa del lobulillo). La necrosis zonal
puede ser centrolobulillar (zona 3), característica de lesión por paracetamol,
tetracloruro de carbono, halotano; periférica (zona 1); o mediozonal (zona 2).
CAPITULO II - INTRODUCCION
44
Puede existir necrosis difusa con un patrón similar a la hepatitis vírica
(metildopa), o involucrar porciones significativas del hígado (ácido valproico).
Se caracteriza por niveles altos de transaminasas, con elevaciones 8 a 500
veces el límite alto de la normalidad (Pessayre and Larrey, 1988). Se pueden
observar cuatro formas clínicas: un incremento de transaminasas sin
síntomas clínicos, hepatitis anictérica, hepatitis ictérica, y hepatitis
fulminante. La degeneración de hepatocitos precede a la necrosis,
mostrando balonización, degeneración eosinofílica y cuerpos acidófilos libres
sinusoidales.
- Esteatosis: El contenido en grasa de un hígado normal es del 0.8-1.5% y
generalmente no es visible. Los cambios en dicho porcentaje pueden ocurrir
por cuatro mecanismos: incremento de su síntesis, disminución de su
eliminación, incremento de su transporte hacia el hígado y disminución de
este último (Shah, 1999).
La grasa está depositada fuera de los orgánulos celulares, en el citoplasma
de los hepatocitos. La infiltración de grasa en forma microvesicular no
produce alteraciones hepáticas graves, y a menos que produzca una
modificación en la arquitectura celular lo suficientemente grande, no causa
CAPITULO II - INTRODUCCION
45
signos de disfunción hepática. Otro caso es la acumulación de grasa en
mayores cantidades.
La esteatosis es el resultado de la deposición de lípidos en el hígado
inducida por fármacos. Existen dos tipos principales: microvesicular
(tetraciclina, valproato) o macrovesicular (etanol, metotrexato).
Generalmente no produce alteración de los tests de la función hepática
(escepto algunos fármacos como el ácido valproico), y suele ser
asintomática, siendo la aparición de astenia, fiebre, ictericia, ascitis o edema,
indicadores de daño irreversible.
- Colestasis: Ya comentada anteriormente, sus principales manifestaciones
son prurito, ictericia, coluria y acolia. Los niveles de bilirrubina están
aumentados en todos los casos de forma moderada.
Lesión crónica
- Fosfolipidosis: está causada por medicamentos con carácter lipo-
hidrofílicos que se acumulan en los lisosomas (Lullman, 1978). Una
característica común de los fármacos productores de fosfolipidosis es que
son relatívamente pequeños y moléculas anfóteras (con fuertes grupos
CAPITULO II - INTRODUCCION
46
hidrofóbicos e hidrofílicos en la misma molécula). Por ejemplo, perhexilina,
amiodarona, fármacos psicoactivos, algunos agentes quimioterapéuticos,
etc. Una vez que se produce su entrada dentro de los lisosomas, serán
atrapados allí en su forma iónica, debido al medioambiente ácido del
lisosoma. La acumulación de fármacos establece contacto con fosfolípidos e
inhiben la actividad de las fosfolipasas intralisosomales.
La lesión se caracteriza por hepatocitos granulares (Sheperd et al., 1987)
repletos de lisosomas camelados. La hepatomegalia es el hallazgo
predominante.
- Lesión granulomatosa: Los granulomas hepáticos pueden estar
acompañados de daño citotóxico o colestásico como parte de una reacción
de hipersensibilidad (alopurinol, metildopa, penicilina, fenitoína, quinidina,
sulfonamidas) o sin evidencia clínica de daño hepático (sales de oro) (Isaac,
1988).
CAPITULO II - INTRODUCCION
47
ІV.- IMPORTANCIA DE LAS REACCIONES ADVERSAS
HEPATOTOXICAS
Teóricamente una reacción hepatotóxica no estaba presente en el momento
de comenzar la ingesta del fármaco sospechoso y se resuelve con la retirada
del mismo. A veces, un corto periodo de reexposición al agente sospechoso
podría ser insuficiente para generar una concentración crítica de metabolitos
tóxicos, dando lugar a falsos negativos. En todo caso, la readministración
puede ocasionar un cuadro más grave que el inicial y no debe indicarse
salvo que la enfermedad para la que se indica el fármaco problema sea
potencialmente letal y no se disponga de otras alternativas terapéuticas.
Dado que multitud de nuevos fármacos son introducidos cada año en
terapéutica y los estudios previos a la comercialización son insuficientes
para configurar con exactitud el potencial de hepatotoxicidad idiosincrásica
de cada agente, son necesarias medidas educacionales dirigidas a médicos
y pacientes para minimizar la ocurrencia de reacciones hepatotoxicas, a
veces con fatales consecuencias.
Los pacientes deberían conocer que la toxicidad hepática es una
complicación potencial de muchos tratamientos farmacológicos y ser
CAPITULO II - INTRODUCCION
48
instruidos, al tiempo, sobre la necesidad de suspenderlos inmediatamente
ante cualquier signo clínico relacionado. Los médicos deben desarrollar una
actitud de cautela con la prescripción de fármacos, especialmente con las
recién introducidos en el mercado, y notificar cualquier posible reacción
hepatotóxica observada a centros regionales de Farmacovigilancia, cuyo
centro coordinador se encuentra en el Instituto de Salud Carlos III. La
identificación de varios casos de hepatotoxicidad atribuída a un fármaco en
un corto espacio de tiempo puede alertar a las autoridades sanitarias,
permitiendo disponer las oportunas medidas de regulación, incluyendo, si
fuera preciso, la retirada del mercado del agente en cuestión.
El Sistema Español de Farmacovigilancia se basa en la notificación
espontánea de reacciones adversas a través de la tarjeta amarilla. Además,
la enfermedad hepática crónica, por su propio carácter determina que el
paciente sea seguido por Unidades Especializadas, por el médico de familia
u otros especialistas que intervienen en el plan terapéutico, a veces sin el
nivel de coordinación necesario con el hepatólogo (Laporte, 1994).
La reacciones adversas hepatotóxicas (RAH) constituyen una de las causas
más frecuentes de retirada de medicamentos del mercado farmacéutico en
Europa y EEUU en las últimas décadas (Bakke et al., 1995). La aparición de
CAPITULO II - INTRODUCCION
49
una RAH distorsiona la relación médico-paciente, crea una imagen negativa
en ambos del producto y del laboratorio que lo comercializa, lo que puede
afectar a sus ventas a pesar de su eficacia.
Tabla 12: Tabla de retirada de fármacos del mercado por hepatotoxicidad (Bakke
et al., 1994)
Fármaco País Año Clase Terapéutica
Bendazaco España 1993 Antiinflamatorio, prevención de cataratas
Benoxaprofeno UK, US, España 1982 Antiinflamatorio
Dilevalol UK 1990 Beta-bloqueante, vasodilatador
Perhexilina UK, España 1986 Vasodilatador, antianginoso
Pirprofen España 1990 Antiinflamatorio
Suloctidil España 1985 Vasodilatador
Ticrinafen
(ácido tienílico)
US 1980 Diurético
Zimeldina UK 1983 Antidepresivo
Droxicam España 1994 Antiinflamatorio
Ebrotidina España 1998 Antagonista H2
Tolcapone UK, España 1998 Antiparkinsoniano
Troglitazona US, Japón 1998 Antidiabético oral
Trovafloxacino UK, US, España 1999 Antibiótico
Nimesulide Israel, Portugal, España
1999 AINE
Tetrabramato España, Francia 2002 Deshabituación alcohólica
Pemolina España 2002 Estimulante SNC
UK= Reino Unido; US= Estados Unidos
CAPITULO II - INTRODUCCION
50
V.- MECANISMOS DE TOXICIDAD HEPATICA
Los mecanismos de daño hepático pueden dividirse en dos amplios grupos:
V.1.- TOXICIDAD INTRINSECA
Es aquella relativa a fármacos que causan necrosis hepatocelular
reproducible en casi todas las especies de mamíferos de forma
independiente de la dosis. El periodo de latencia es corto y consistente. La
mortalidad es severa en ciertos casos y el daño puede ser hepatocelular
primario o puede afectar también a otros órganos.
El mecanismo de acción es el siguiente: el compuesto, por sí mismo o por
medio de sus metabolitos activos, interactúa con componentes de la célula
originando su muerte. Estos metabolitos pueden ser radicales libres
(producen peroxidación de lípidos de membrana), moléculas electrofílicas
que se unen covalentemente con proteínas del hepatocito, u oxígeno activo
(también produce peroxidación). La hepatotoxicidad directa de estos agentes
o sus metabolitos consiste en la destrucción de la membrana celular y de las
organelas a través de la peroxidación de lípidos de membrana, que culmina
CAPITULO II - INTRODUCCION
51
en la necrosis hepatocitaria (Reed, 1990). El daño es usualmente citolítico,
pero puede ser colestásico si la necrosis afecta principalmente a los ductus
biliares. El tetracloruro de carbono produce necrosis zonal 3 y esteatosis por
este mecanismo.
Las hepatotoxinas que producen daño de forma indirecta, lo hacen a través
de la distorsión de moléculas esenciales o bloqueo selectivo de vías
metabólicas esenciales para la integridad celular. El daño hepático que
producen puede ser principalmente citotóxico (necrosis, esteatosis) o
colestásico (interferencia selectiva con mecanismos hepáticos para la
excreción de sustancias a canalículos biliares) (Zimmerman, 1987).
La mayoría de la drogas con hepatotoxicidad intrínseca están retiradas del
uso clínico, aunque algunas se siguen utilizando porque son hepatotoxicas
solo a altas dosis, como el acetaminofeno o el sulfato de hierro.
El paracetamol (acetaminofeno), es un ejemplo de agente que causa una
reacción tóxica directa (Fig. 5). Se metaboliza rápidamente mediante
conjugación con glucuronato o sulfato y una pequeña proporción (5%) utiliza
la vía del CYP2E1, formando un metabolito tóxico (N- acetil – p –
benzoquinoneimina o NAPQ1), que es detoxificado mediante su unión a
CAPITULO II - INTRODUCCION
52
glutation. En dosis elevadas se sobrepasa el mecanismo protector del
glutation, por lo que se produce necrosis zonal 3 (mayor localización del
CYP en la mitocondria), por unión del NAPQ1 con macromoléculas
hepatocitarias. Así, la lesión producida depende de la dosis ingerida, de la
actividad del CYP y de las reservas de glutation. Las dosis terapéuticas de
paracetamol pueden producir lesión hepática en pacientes susceptibles,
particularmente alcohólicos, como consecuencia de la inducción del CYP2E1
(Sinclair, 1998) y la disminución de glutation propia de la desnutrición que
los caracteriza. También son más susceptibles los individuos que toman
isoniazida (provoca inducción del CYP) (Moulding, 1991), por el mismo
mecanismo que la interacción acetaminofen-alcohol (Sinclair, 1998). A dosis
bajas de acetaminofeno, se produce una respuesta del sistema inmune
innato (células Kupper y NK o natural killer), el cual regula la producción de
citokinas tóxicas: TNFα e IFNγ o su inhibición como mecanismo protector
mediante IL10 (interleukina 10) y MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-
1) (Bourdi et al., 2002).
El efecto tóxico del paracetamol puede ser neutralizado con N-acetilcisteína
(O´Grady, 1997). Recientemente se ha descrito el primer caso de lesión
idiosincrásica inducida por paracetamol y confirmada tras reexposición
(Andrade y Lucena, 1998).
CAPITULO II - INTRODUCCION
53
Figura 5: Metabolismo de paracetamol y posibles mecanismos que incrementan su toxicidad
Inductores: -Alcohol, isoniazida, obesidad -Omeprazol, consumo de cigarrillos -Fenobarbital, difenilhidantoína´carbamacepina
Glucuroniltransferasa
Glucuronato Sulfato
-CYP2E1 -CYP1A2 -CYP3A4
Ácido mercaptopúrico NAPQI Aductos-proteína NECROSIS
Inhibe: depleción de glutation por Ayuno o inhibición de su síntesis: alcoholismo Resultado: > toxicidad
Inhibe: ayuno, déficit de glucuroniltransferasa ( enfermedad de Gilbert ) Resultado: deriva su metabolismo por la vía del CYP450 Vías CYP > toxicidad
ACETAMINOFENO (Paracetamol)
CAPITULO II - INTRODUCCION
54
V.2.- REACCIONES IDIOSINCRATICAS
Las principales características de este tipo de reacciones es que son
impredecibles, específicas de especie, no se reproducen en animales de
laboratorio y no existe relación constante entre la dosis y la aparición o
severidad de la reacción. El periodo de latencia entre la exposición del
fármaco y la aparición de la reacción es muy variable. Se distinguen dos
tipos de mecanismos para estas reacciones:
V.2.a.- Idiosincrasia metabólica Está condicionada por un metabolismo alterado del fármaco, que puede
condicionar bien a la ausencia de metabolismo de un precursor determinado
o bien a la génesis de una mayor cantidad de metabolitos tóxicos en el
paciente frente a otros individuos. Finalmente, el daño se debe a la acción
directa del fármaco o de su metabolito tóxico sobre la diana hepatocitaria. El
resultado de este proceso es la presencia intracelular de radicales epóxido o
compuestos electrofílicos que deplecionan de glutation las células, se unen
covalentemente a proteínas, lípidos o ácidos nucleicos, o también inducen
peroxidación lipídica. (Andrade y Lucena, 2002). Un nexo final común de
estas vías de daño celular parece ser un aumento sostenido en la
concentración de Ca++. Ciertos mediadores inflamatorios liberados por las
células no parenquimatosas (TNFα y Fas ligando) pueden contribuir a la
CAPITULO II - INTRODUCCION
55
lesión hepática exacerbando la necrosis o estimulando la muerte celular o
apoptosis. Una disminución en los transportadores de sales biliares conlleva
a un aumento de los ácidos biliares tóxicos, los cuales producen un aumento
de Fas en la membrana que a su vez sensibilizará a Fas L, induciendo a una
apoptosis (Kaplowitz, 2002).
En una idiosincrasia metabólica, el periodo de latencia varía de semanas a
meses, y la recurrencia tras la reexposición puede variar de días a semanas
tras la misma. Los signos de hipersensibilidad están ausentes.
Un ejemplo de este tipo de toxicidad es la producida por la isoniazida (Fig.
6). La isoniazida es un fármaco antituberculoso que es importante causa
reconocida de lesión hepática. El sexo femenino y el alcoholismo
incrementan el riesgo, así como la edad avanzada, la hipoalbuminemia y la
tuberculosis diseminada (Pande, 1996).
La isoniazida es metabolizada en N-acetilisoniazida, la cual es hidrolizada a
ácido isonicotínico y acetilhidrazina. Por último, éste es acetilado de nuevo a
diacetilhidrazina o convertido en hidracina y otro metabolito tóxico por el
citocromo P-450 (Fig. 6).
CAPITULO II - INTRODUCCION
56
Estudio tempranos aducen que en personas que son rápidos acetiladores de
isoniazida existe un aumento del riesgo de producción de reacción tóxica por
la formación de acetilhidralacina, que es transformado por el citocromo P450
en un reactivo metabólico. Sin embargo, últimos estudios indican que son los
acetiladores lentos de isoniazida los que evidencian un mayor riesgo en la
producción de hepatotoxicidad, debido a que la acetilación de acetilhidracina
en el metabolito no tóxico diacetilhidracina es una vía disminuída y por tanto
el proceso alternativo con la participación del citocromo P-450 sería el más
activo (Maddrey, 1981).
Tabla 13: Diferencias entre daño hepático idiosincrásico metabólico e inmunológico
Característica Inmunoalérgica Metabólica
Edad Rara en niños, más común > 40 años
Mayor riesgo con la edad
Sexo Mucho más en mujeres Algo más en mujeres Periodo de latencia 2-10 semanas, más o menos
constante 4-24 semanas, variable
Curso tras retirada del fármaco
Pronta mejoría Mejoría lenta, deterioro ocasional
Respuesta a reexposición
Invariable, fiebre en 12-72 horas
Usual, alteración tests hepáticos tras 3-30 días
Fiebre Usual, a veces primer síntoma Ocasional Rash, artralgia, linfadenopatía
Común Raro
Eosinofilia periférica 20-70% casos < 10% casos Eosinofilia tisular Usual, tipo celular más común Común, tipo celular menor Granulomas Común Raro Autoanticuerpos A veces presentes Raro Frecuencia Menor 1/155 exposiciones Rara ; 0,1-2% expuestos Ejemplos Nitrofurantoína, metildopa,
fenilbutazona, diclofenaco Isoniacida, niacina, ketoconazol, dantroleno
CAPITULO II - INTRODUCCION
57
-CONHNH2 N
Isoniazida
CONHNHCOCH3 N
Acetilisoniazida
COOH N
Acido isonicotónico Acetilhidracina
CH3CONHNH2
CH3CONHNHCONH3 CH3CO
Diacetilhidracina ¿ Intermediario reactivo ?
Enlace covalente con proteínas hepáticas
Necrosis hepática
Figura 6: Metabolismo de isoniazida.
P450
CAPITULO II - INTRODUCCION
58
V.2.b- Idiosincrasia inmunoalérgica
Se debe a una respuesta inmune contra el hepatocito. El periodo de latencia
entre el consumo del fármaco y la aparición de los síntomas va de una a
cinco semanas aproximadamente, y la recurrencia tras la reexposición al
fármaco es precoz. Entre los signos clínicos de hipersensibilidad están el
rash, la eosinofilia, la fiebre, la artritis, las artralgias, la adenopatía y la
leucocitosos. La lesión hepática más frecuente es la necrosis, generalmente
centrolobulillar acompañada de un infiltrado inflamatorio que puede contener
eosinófilos y/o granulomas. La presencia de anticuerpos en suero es
frecuente (Kenna,1997;Knowles,2000).
Existen unas evidencias clínicas que nos pueden hacer sospechar que
estamos tratando con una hepatotoxicidad de tipo inmunoalérgica: a)
Hepatitis frecuentemente asociada con síntomas de hipersensibilidad como
fiebre, rash, eosinofília y granulomas ; b) La enfermedad se reproduce más
rápidamente tras la readministración que tras la primera administración del
fármaco; c) Las lesiones del hígado a menudo incluyen infliltración del
parénquima hepático; d) Son detectados en algunos casos anticuerpos
específicos contra los constituyentes celulares (Berson et al., 1992).
CAPITULO II - INTRODUCCION
59
En general se postula que el fármaco es transformado mediante los
citocromos, oxidasas, peroxidasas y sintetasas en un metabolito reactivo, el
cual se une bien a la enzima que lo generó o bien a otra proteína plasmática
formando un neoantígeno que actúa como diana a la respuesta inmune (el
neoantígeno será reconocido por los linfocitos T y B, a través del receptor
específico y asociados a moléculas de clase II, induciendo una respuesta
inmune que sería la responsable de la reacción hepatotóxica idiosincrásica ).
Dicha respuesta se caracteriza por la producción de anticuerpos que
reconocen bien a la proteína nativa, a la modificada o a otras proteínas
celulares.
Existen varios puntos importantes que condicionan el desarrollo de las
reacciones adversas hepatotóxicas de tipo inmunoalérgico como a) el
equilibrio entre las vías de detoxificación y el metabolismo del fármaco; b) la
naturaleza y cantidad de neoantígeno creado; y c) la respuesta inmune
individual (Beaune, 1997).
Los avances en el conocimiento del metabolismo de fármacos como el
halotano, el ácido tienílico, la dihidralacina y los anticonvulsivantes,
productores de reacciones hepatotóxicas presumiblemente inmunoalérgicas,
han servido para mejorar la comprensión del mecanismo subyacente a las
CAPITULO II - INTRODUCCION
60
mismas. La mayoría de las veces, no existe una clara distinción entre un
mecanismo metabólico y una reacción de hipersensibilidad, ya que ambos
mecanismos suelen estar implicados al mismo tiempo aunque con variable
intensidad. Un determinado defecto genético en el metabolismo de los
fármacos puede bien disminuir la inactivación o bien aumentar la producción
de metabolitos reactivos, y esto supondría un aumento de las uniones
covalentes a proteínas plasmáticas, y por lo tanto del estímulo inicial de la
inmunización (Berson, 1994). Un ejemplo de fármaco con este tipo de
mecanismo de reacción mixto es el halotano.
El halotano, CF3CHClBr, es metabolizado principalmente por enzimas
hepáticas con función oxidativa dando lugar a un metabolito reactivo,
CF3COCl. En condiciones de hipoxia, el metabolismo del halotano es por un
proceso reductivo con formación de intermediarios electrofílicos inestables.
Los metabolitos reactivos derivados de ambos procesos pueden producir
hepatotoxicidad directa por mecanismos de peroxidación lipídica (por
ejemplo, necrosis hepática) (Kenna, 1997). El proceso de bioactivación
oxidativa está mediado por el CYP2E1 y así se puede explicar porqué son
más susceptibles al desarrollo de hepatitis por halotano los pacientes
obesos, ya que la obesidad está asociada con una elevada actividad del
CYP2E1 (O´Shea et al., 1994). Por otra parte, el disulfiram es potente
CAPITULO II - INTRODUCCION
61
inhibidor del proceso oxidativo del halotano por inhibir la acción del CYP2E1
(Kharasch et al., 1996) y puede ser utilizado en materia de prevención.
Siguiendo con el halotano, primeramente CYP2E1 cataliza la formación de
las proteínas microsomales CF3CO. Después, éstas tendrán que emigrar
desde su sitio de generación, el retículo endoplásmico, a la superficie de los
hepatocitos, donde un aumento considerado de ellas podría desencadenar el
estímulo inicial de la inmunización. Luego, los anticuerpos producidos por el
sistema inmune atacarán directamente las proteínas hepáticas que han sido
trifuoroacetiladas por un metabolito reactivo del halotano. Es decir, se forma
un neoantígeno que reconoce la proteína modificada con la participación del
HLA. (Farrell, 1985). El mecanismo de presentación de dichos aductos al
sistema inmune es todavía desconocido.
CAPITULO II - INTRODUCCION
62
CF3CHClBr
CYP2E1 Bioactivación metabólica
CF3CO-proteína microsomal hepática modificada
Tráfico subcelular
Expresión en la superficie celular de CF3CO
Presentación antigénica Respuesta inmune
Respuesta de anticuerpos Sensibilización celular
Ataque inmune a los hepatocitos
Daño hepático mediado por sistema inmune
CF3CHClBr
Oxidativo Reductivo
CF3COCl Metabolito reactivo
Toxicidad directa
Otros metabolitos
reactivos
Enlace covalente a proteínas hepáticas
Daño hepático mediado por sistema inmune
Figura 7: Metabolismo del halotano
CAPITULO II - INTRODUCCION
63
Existe otra hepatotoxicidad, como en el caso del ácido tienílico o la
dihidralacina, en la que se pueden producir autoanticuerpos que atacarán
una forma específica del citocromo P-450, transformando el fármaco en
metabolitos reactivos que se unirán al anillo proteico de dicho citocromo P-
450 (Beaune, 1997). El ácido tienílico es metabolizado por la isoenzima
CYP2C9 en ácido 5-hidroxitienílico y en un intermediario metabolito reactivo,
probablemente un sulfóxido, capaz de unirse específicamente a la enzima
que lo generó y así actuar como un inhibidor suicida contra CYP2C9.
La dihidralacina es metabolizada por el CYP1A2 en un metabolito reactivo, el
cual tiene afinidad por dicha isoenzima. Además, la dihidralacina puede ser
detoxificada por N-acetilación y ser inductora del CYP1A2, por lo que la
toxicidad depende del equilibrio de estos procesos.
En contraste con el “neoantígeno“ desarrollado a partir del metabolito
formado durante el metabolismo oxidativo del halotano, los autoanticuerpos
producidos en estos casos son una respuesta a algunas proteínas nativas
hepáticas que funcionan como autoantígenos tras liberarse del metabolito
reactivo que provocó el daño hepático (Kenna, 1997).
CAPITULO II - INTRODUCCION
64
Figura 8: Activación metabólica, modificación covalente e inmunogeneidad de P450 (Robin
et al., 1997)
Dihidralazina Acido Tienílico
Metabolito reactivo
Metabolito- P450 2C
Halotano
Autoanticuerpos Anti-LKM2
Metabolito reactivo
Metabolito- P450 1A2
Autoanticuerpos Anti-LM
Metabolito reactivo
Metabolito- P450 2E1
Autoanticuerpos Anti-2E1
P450 1A2 P450 2E1 P450 2C
CAPITULO II - INTRODUCCION
65
En general, la respuesta inmune puede ir dirigida al fármaco, la proteína
transportadora (determinantes autoantigénicos) o el neoantígeno creado por
la combinación de fármaco y proteína. Finalmente, el metabolito reactivo
puede inducir un transtorno de la inmunorregulación produciendo una
hepatitis autoinmune clásica con la presencia de autoanticuerpos no órgano
específicos (Pirmohamed et al., 1994) (p.e., en la hepatitis por halotano se
combina una respuesta humoral y celular), u órgano específicos, con
anticuerpos anti LKM, que reaccionan contra enzimas microsomales (p.e., el
ácido tienílico, con formación de anticuerpos antiLKM contra CYP2C9)
(Tolman, 1998).
Con determinados fármacos se han hecho muchos progresos en el
conocimiento de las reacciones bioquímicas que originan las dianas de la
respuesta inmune, así como en la determinación de las especificidades de
los anticuerpos generados. Sin embargo, se conoce poco a cerca del
mecanismo de la reacción inmune, y tampoco se conoce si los anticuerpos
generados en estas reacciones son la causa del daño hepático o si existen
mecanismos de inmunidad celular implicados.
CAPITULO II - INTRODUCCION
66
Daño hepático Enlace covalente u otra alteración de proteína hepática
Autoantígeno Neoantígeno
Ej: halotano Ej. Acido tienílico
Fármaco Metabolito reactivo Conjugado
Sistema inmune
Figura 9: Mecanismos de activación del sistema inmune mediante fármacos productores de hepatotoxicidad
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
67
VΙ.- LA RESPUESTA INMUNE
El sistema inmune define la capacidad de defensa del organismo frente a
agentes patógenos extraños a él, es decir, frente a la infección. Existe una
inmunidad innata o inespecífica que constituye una primera línea de
defensa contra numerosos microorganismos comunes, y por lo tanto,
producen una acción inmediata y urgente mediante receptores de superficie
invariantes que reconocen características comunes de dichos gérmenes
patógenos. Las células del organismo que actúan en la inmunidad innata
son principalmente las células polimorfonucleares (neutrófilos y macrófagos),
los cuales poseen vacuolas digestivas que engloban al microorganismo
mediante el fenómeno de la fagocitosis. Pero existen también otras células
que actúan de primera barrera en el organismo como eosinófilos, basófilos y
células natural killer.
La inmunidad específica o adaptativa se fundamenta en la selección
clonal de un repertorio de linfocitos, que posee receptores de superficie para
antígenos que son muy diversos y específicos, los cuales capacitan al
sistema inmunitario para reconocer cualquier antígeno extraño, y en caso de
reinfección se produce una respuesta más rápida y eficaz. La inmunidad
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
68
adaptativa está mediada por los linfocitos, que a su vez se diferencian en
linfocitos B y linfocitos T, los cuales poseen similitud estructural pero distinta
función efectora antígeno-específica (Paul, 1998).
Cuando un linfocito recirculante encuentra un antígeno extraño del que su
receptor es específico en los tejidos linfoides, experimenta un proceso de
activación y proliferación, y la progenie de células resultante se diferencia
entonces a células efectoras que pueden eliminar un agente infeccioso
específico (Janeway, 2000).
Las células efectoras poseen una vida limitada y, una vez eliminado el
antígeno, experimentan muerte celular programada o apoptosis. Sin
embargo, algunas persisten tras la eliminación del antígeno, previendo al
organismo de una memoria inmunológica que le garantiza una respuesta
más rápida y efectiva en un segundo encuentro con el germen patógeno.
La inmunidad específica se divide en humoral y celular. La inmunidad
humoral es mediada por los linfocitos B, los cuales producen anticuerpos
específicos contra el agente patógeno con la colaboración de los linfocitos T
CD4+. En la inmunidad celular se actúa por contacto entre células y son los
linfocitos T CD8+ las células que reconocen a los antígenos extraños.
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
69
Los linfocitos T poseen receptores que reconocen fragmentos peptídicos de
gérmenes patógenos intracelulares que han sido transportados a la
superficie celular por las glucoproteínas del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC). Existen dos tipos de células T: las células T
citotóxicas (TCD8+) o Tc que aniquilan células diana infectadas, y las
células T helper (TCD4+) o T H1 y T H2 que activan principalmente
macrófagos y células B. Las células T H1 tienden a activar a los macrófagos,
a la expansión clonal de las células T, y a la activación de Tc y células NK.
Las células T H2 tienden a aumentar al producción de eosinófilos y de
mastocitos, así como favorecer la producción de anticuerpos, incluída la Ig
E. Esta inmunidad es llamada inmunidad celular y vemos que los linfocitos
T son indispensables en la inmunidad adaptativa, tanto para las respuestas
humorales como para las celulares (Paul, 1998).
VΙ.1.- ESTRUCTURA DEL RECEPTOR DE LINFOCITOS T (TCR) Y LOS
GENES QUE LO CODIFICAN
Cada receptor está formado por dos cadenas polipeptídicas distintas
denominadas cadenas α y β, unidas entre sí por puentes disulfuro. Estos
heterodímeros α:β son los responsables del reconocimiento antigénico de
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
70
linfocitos T. Existe una forma alternativa de receptor T formado por
diferentes cadenas polipeptídicas denominadas γ y δ .
Los receptores de células T son estructuralmente parecidos a lo receptores
de células B, pero se diferencian en que el receptor T es monovalente
(tiene un solo sitio de unión al antígeno) mientras la inmunoglobulina es
bivalente, y en que el receptor T nunca se secreta mientras que las
inmunoglobulinas se secretan tras activación de las células B (Garbozi et
al., 1996).
Figura 10: Estructura del receptor de células T
Figura 11: similitud estructural de ambos receptores : B y T
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
71
Los genes del receptor se organizan en diferentes segmentos genéticos. Los
segmentos génicos (V, J, D y C), se producen por sucesivos
reordenamientos de ADN que juntan los ADN que codifican las regiones V
(variable) y C (constante) del receptor. Los segmentos génicos J están
separados de los genes de la región C por ADN no codificante, y se unen a
ellos por procesamiento del ARN después de la transcripción, y no por
recombinación de ADN (Lansford et al., 1995).
Figura 12: Organización de los genes de las cadenas α y β del receptor T de ratón
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
72
Los genes de la cadena α del receptor T poseen muchos más segmentos J
que las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas, y ello será de vital
importancia en el reconocimiento del antígeno por el receptor T. En
contraste, las funciones efectoras de las células T dependen de contactos
entre células como veremos más adelante, y no están mediadas
directamente por el receptor como en el caso de las células B, de manera
que los genes de la región constante del receptor T (que tienen la función
efectora) son mucho más simples que los de los anticuerpos.
La recombinación VDJ se produce entre segmentos génicos localizados en
el mismo cromosoma (Nadel et L., 1998) y es la responsable de la diversidad
estructural de los receptores, y por tanto, de la especificidad de éstos.
Cuando los dominios V (variables) de las dos cadenas se emparejan, las
regiones hipervariables de cada dominio se unen creando un solo sitio
hipervariable en el extremo que forma el sitio de unión al antígeno. Hay tres
regiones hipervariables que determinan la especificidad del receptor hacia el
antígeno y forman una superficie complementaria a él, llamadas regiones
determinantes de complementariedad o CDR (CDR1, CDR2 y CDR3)
(García et al., 1998).
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
73
La diversidad estructural de los receptores T se debe enteramente a la
diversidad combinatorial y de unión generada durante el proceso de
reordenamiento génico mediante un complejo de enzimas formados por
los genes RAG1 y RAG2 (genes de activación de la recombinación),
mientras en el caso de las inmunoglobulinas existe además otra diversidad
debida al fenómeno de hipermutación somática (mutaciones puntuales en
los genes reordenados de las regiones V) tras la estimulación de la célula B
por el antígeno, con lo cual la variabilidad de las regiones CDR1 y CDR2 en
las células T se limita a la de los segmentos génicos V en línea germinal
(Zheng et al., 1994). La explicación a esto puede ser que la ausencia de
hipermutación somática en las células T quizás ayude a asegurar que
durante el curso de una respuesta inmunitaria no aparezcan mutantes
somáticos que reconozcan proteínas propias e incluso reaccionen con
ellas, ya que las células T que reconocen antígenos propios son
rigurosamente purgadas durante el desarrollo. Esto es importante puesto
que las células T estimulan las respuestas inmunitarias humoral y celular, y
ya que las células B suelen requerir la cooperación de células T para
secretar anticuerpos, una célula B cuyo receptor experimenta mutación para
volverse reactivo a lo propio no podría producir anticuerpos por falta de
células T reactivas a lo propio que le proporcionasen cooperación.
También, el hecho de que los receptores T deben ser capaces de reconocer
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
74
moléculas de MHC propio como parte de su ligando, la mutación somática
podría dar lugar a la pérdida de reconocimiento y como consecuencia, a la
pérdida de respuesta. Por último, decir que la hipermutación somática es
una especialidad adaptativa solo de las células B, ya que éstas deben
producir anticuerpos de muy elevada afinidad para poder capturar toxinas
de los fluidos extracelulares.
VΙ.2.- UNION DEL RECEPTOR T AL ANTIGENO Y AL MHC
Los receptores T se unen diagonalmente a través de la hendidura de unión
al péptido, con sus dos asas CDR3 estableciendo contacto con los residuos
centrales del péptido. En particular, la interfase entre las asas CDR3 de Vα
y Vβ crea una oquedad profunda a la que se une una cadena lateral del
péptido (Ding et al., 1998).
El receptor T no se sitúa simétricamente sobre la molécula de MHC sino
que mientras las asas CDR1 y CDR2 de Vα se hallan en estrecho contacto
con el complejo péptido -MHC en extremo amino-terminal del péptido
unido, las asas CDR1 y CDR2 de la cadena β , que interaccionan con el
extremo carboxilo , parecen contribuir en mucho menor medida a la unión.
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
75
Parece ser que las asas CDR2 de receptor T establecen contacto solo con
la molécula de MHC y no con el péptido.
La forma de unión del complejo MHC- péptido con el receptor T varía
dependiendo de la diferente secuencia de aminoácidos para péptidos con
la misma longitud de unión, y también cuando se producen cambios en la
conformación de la misma molécula de MHC al unirse a diferentes
péptidos.
Figura 13: Unión del receptor T al complejo MHC-péptido. Contorno del sitio de unión al antígeno del receptor T (línea negra gruesa) superpuesto sobre la superficie superior del complejo MHC-péptido (el péptido se representa en gris oscuro). El receptor se sitúa cruzado en diagonal al complejo MHC-péptido, con las asas CDR3 de las cadenas α y β (amarillo y verde respectivamente) en contacto con el centro del péptido. Las cadenas α de las asas CDR1 y CDR2 (violeta claro y oscuro respectivamente) se hallan en contacto con las hélices del MHC en el extremo amino, mientras que las cadenas β de las asas CDR1 y CDR2 (azul claro y oscuro respectivamente) establecen contacto con el extremo carboxilo de las hélices del MHC (Janeway, 20000. Cortesía de I. A. Wilson)
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
76
VΙ.3.- LAS MOLECULAS CORRECEPTORAS CD4 Y CD8
Las células T se dividen en dos tipos principales que difieren en la clase de
molécula de MHC que reconocen cuando éste les presenta el péptido
antigénico en la superficie celular, y son: T CD4 y T CD8. Las células T
CD4 reconocen complejos MHC de clase II: péptido, y están especializadas
en activar otras células inmunitarias efectoras, como por ejemplo células B
o macrófagos, para que actúen contra los antígenos que han capturado.
Las células T CD8 reconocen complejos de MHC de clase I - péptido, y se
activan para destruir células que exhiben péptidos extraños derivados de
agentes patógenos citosólicos. CD4 y CD8 se denominan correceptores
porque durante el reconocimiento del antígeno, se asocian en la superficie
de la célula T con componentes del receptor T (Zamoyska, 1998).
El correceptor CD4 constituye una sola cadena polipeptídica compuesta por
cuatro dominios de inmunoglobulina. Los dos primeros (D1 y D2) se hallan
rígidamente unidos, luego hay una unión bisagra flexible entre los dos que
enlaza con el tercer y cuarto dominios, que están a su vez también unidos
entre sí. El CD4 se une a las moléculas de MHC clase II a través de una
región que se localiza en una cara lateral del primer dominio (D 1) y en
residuos del segundo. Se une a un sitio en el dominio β2 de la molécula de
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
77
clase II que está alejado del sitio de unión del receptor T y la unión es débil.
Pero el CD4 puede formar homodímeros a través de un sitio en el dominio
D4, y así es capaz de entrecruzar dos moléculas de clase II y por tanto,
también dos receptores T unidos a ellas, con lo cual resulta un aumento de
la sensibilidad de una célula T al antígeno presentado por moléculas de
clase II, haciendo disminuir en 100 veces la dosis necesaria para la
activación (Wu et al., 1997) (Figura 17).
El correceptor CD8 es un heterodímero formado por una cadena α y una
cadena β unidas por un puente disulfuro. Cada cadena contiene un solo
dominio de inmunoglobulina unido a la membrana por un segmento
extendido de cadena polipeptídica abundantemente glucosilado para
impedir su digestión por proteasas. Las cadenas CD8α también pueden
formar homodímeros, aunque no cuando las cadenas β están presentes.
El CD8 se une débilmente a un sitio en el dominio α3 de las moléculas
MHC de clase I, y además la cadena α interacciona con residuos en la
base del dominio α2 de la molécula de clase I, dejando la superficie superior
de la molécula de clase I expuesta y libre para interaccionar con un receptor
T. El CD8 también se une a la cinasa Lck a través del dominio citoplasmático
de la cadena α, por lo que la unión simultánea del receptor T y el CD8 al
mismo complejo MHC- péptido lleva a la cinasa Lck a las proximidades del
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
78
receptor, y ello aumenta la sensibilidad de las células T por el antígeno en
unas 100 veces (Gao et al., 1997).
La población más temprana de timocitos no expresa todavía los
correceptores CD4 y CD8, ni tampoco las moléculas del complejo del
Figura 14: Esquema de las estructuras de las moléculas correceptoras CD4 y CD8
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
79
receptor de las células T (CD3), y se denominan timocitos doble negativos.
La maduración de las células T α:β se produce a través de estadíos donde
ambos, CD4 y CD8, son expresados por la misma célula junto con el
receptor pre-T y posteriormente con niveles bajos del receptor T. Estas
células son conocidas como timocitos doble positivos. La mayoría de los
timocitos mueren en el timo después de convertirse en células pequeñas
doble positivas. Aquellas cuyos receptores se unen a moléculas de MHC
propio pierden la expresión de uno de los dos, CD4 y CD8 y aumentan el
nivel de expresión del receptor T. El resultado son los timocitos positivos
sencillos, que después de su maduración son exportados fuera del timo
como células T maduras positivas simples (Petrie et al., 1990).
Los genes de la cadena α del receptor de células T son sometidos a
reordenamientos sucesivos hasta alcanzar la selección positiva o la muerte
celular. El rescate de timocitos doble positivos de su muerte celular
programada y su posterior maduración a células CD4 y CD8 positivas
sencillas se denomina selección positiva. Las células doble positivas
también son sometidas a selección negativa: las células cuyos receptores
reconocen complejos péptido propio:MHC propio, mueren por apoptosis. La
selección positiva asegura que todas las células T maduras implicadas en la
respuesta inmune adaptativa tengan receptores funcionales capaces de
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
80
responder a péptidos presentados por moléculas de MHC propio en las
células presentadoras de antígeno, selecciona el correceptor apropiado, y
determina el compromiso funcional para la clase de molécula de MHC
reconocida. La selección negativa eliminará como ya hemos dicho las
células autorreactivas. Así se asegura la tolerancia a lo propio (Surh and
Sprent, 1994).
VΙ.4.- EFECTOS DE LA UNION DEL ANTIGENO AL RECEPTOR EN LA
SUPERFICIE CELULAR
Los receptores de la superficie celular son proteínas transmembrana que al
unirse a su ligando específico experimentan un cambio conformacional, que
en algunos casos abre un canal de iones en la célula que actúa como señal
intracelular, y en otros casos afecta a la porción citoplasmática del receptor y
de este modo le permite asociarse con proteínas y enzimas de señalización
intracelular y activarlas (Monks et al., 1997).
Al unirse el antígeno a los receptores específicos, éstos se agrupan sobre la
superficie celular, lo cual conduce a la activación de proteínas tirosincinasas
asociadas a receptores en la cara citoplasmática de la membrana plasmática
(Klemn et al., 1998). Éstas , a su vez, inician la señalización intracelular
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
81
fosforilando residuos de tirosina en las colas de los receptores agrupados, y
las tirosinas fosforiladas actúan como sitios de unión para enzimas cinasas
(como la familia Src) y otras moléculas de señalización con dominios SH2,
que amplifican la señal y la transmiten (Reth, 1989) .
La señalización desde el complejo del receptor de las células T depende de
la presencia de una secuencia de aminoácidos llamada motivos de
activación del inmunoreceptor basados en tirosina (ITAM), los cuales estan
presentes en las cadenas accesorias implicadas en la señalización desde el
receptor de células T (las cuatro cadenas CD3) (Cantrell, 1996). Los ITAM
se componen de dos residuos de tirosina separados por unos trece
aminoácidos; cuando el antígeno se une, los receptores se agrupan como ya
hemos dicho antes y las tirosinas de los ITAM se fosforilan por las
tirosincinasas asociadas al receptor (de la familia Scr-Fyn, Blk, y Lyn) (Bolen
and Brugge, 1997).
En resumen, diremos que los receptores de los linfocitos son complejos
multiproteicos formados por cadenas variables de unión a antígeno y por
cadenas invariables que transmiten la señal de que el antígeno se ha unido.
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
82
Las colas citoplasmáticas de las cadenas invariables contienen motivos de
aminoácidos llamados ITAM, cada uno posee dos residuos de tirosina, que
son marcados por proteínas tirosincinasas de la familia Scr asociadas al
receptor cuando se agregan los receptores. El receptor de células B se
asocia con cuatro de tales ITAM, mientras que el receptor de células T se
Figura 15: Receptor de células T
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
83
asocia con diez, el número más grande que permite al receptor de células T
una mayor flexibilidad en la señalización.
Una vez que se ha producido la cascada de señales por medio de las
enzimas fosforiladas, se producirá la activación de los factores de
transcripción (NFκB, NFAT, AP-1 y Junos) que actuarán en los cromosomas
de las células T, iniciándose una nueva transcripción génica que termina en
la diferenciación, proliferación y acciones efectoras de las células T (Jacinto,
1998).
VΙ.5.- CITOKINAS
Las citokinas son una serie de factores solubles no antígeno específico, que
se sintetizan fundamentalmente por los linfocitos, en respuesta a estímulos
antigénicos o inflamatorios, actuando por medio de su unión a receptores
específicos de la misma célula que las produce (acción autocrina), de células
cercanas (acción paracrina) o de células distantes (acción endocrina) (Gehr
et al. 1992).
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
84
Estas moléculas incluyen a las interleukinas (IL), linfokinas, interferones y
monokinas (Prieto et al., 1997). Sus funciones son variadas pudiendo actuar
como:
- Mediadores de la inmunidad natural (incluye a la IL1, IL6, factores de
necrosis tumoral o TNFα e interferones tipo I antivirales, que provienen
fundamentalmente de los fagotitos mononucleares).
- Regulando la activación, proliferación y diferenciación de los linfocitos T
y B (incluye a la IL2, IL4, el factor transformador del crecimiento-β o TGF-β,
secretados por los linfocitos T CD4+).
- Como mediadores del proceso inflamatorio (interferon γ, IL10, IL5 e IL2,
producidos por los linfocitos T CD4+ y CD8+).
- Como estimuladores de colonias .
IFγ, IL-2, TNFβ
TH
IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
85
VΙ.6.- EL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD
Las moléculas HLA constituyen un elemento clave en el desarrollo de la
respuesta inmune específica. Las siglas derivan de “human leucocyte
antigen“, y son glucoproteínas presentes en la superficie de membrana
codificadas por un complejo de diferentes genes localizados en el brazo
corto del cromosoma 6 (Klein J, 1986) y que abarcan una amplia región que
recibe el nombre de “Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC)”. Este
complejo tiene una dimensión de 3500Kb.
En el MHC humano se diferencian tres regiones llamadas de clase I, clase II
y clase III. La región de clase I es la más telomérica, abarca 1900 Kb y
codifica para los antígenos clásicos HLA A, B y C, y para los no clásicos HLA
E, F y G. La región de clase II se localiza en la porción más centromérica
del complejo, abarca 900 Kb y codifica para las moléculas HLA –D (DR, DP,
DQ DM ), para las proteínas transportadoras de péptidos TAP1 y TAP2 , así
como para los proteosomas LMP (LMP2 y LMP7) (Bodmer JG, 1992;
Bodmer JG, 1991). La región de clase III tiene su ubicación entre las dos
anteriores, tiene unas dimensiones de 1000 Kb y hasta la fecha se han
identificado en ella 36 genes diferentes que codifican para diferentes
elementos, entre ellos los componentes C2 y C4 (C4A y C4B) y el factor Bf
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
86
del complemento, los genes A y B del TNF, y genes de las proteínas HSP70
(Milner CM and Campbell RD, 1990).
El conjunto de genes HLA de clase I y clase II se caracterizan por tres
importantes propiedades:
- El polimorfismo, es decir, la existencia de un gran número de alelos
para cada uno de estos genes.
- La codominancia o expresión de los dos alelos de un mismo gen.
- Ligamiento de los genes en el brazo pequeño del cromosoma 6.
VΙ.6.a.- Las moléculas de clase I
Estructura:
Las moléculas de clase I son heterodímeros glucoproteicos de la membrana
plasmática de todas las células nucleadas del organismo (Manns MP and
Krüger M, 1994). Están constituídas por dos cadenas, una pesada o α (44
kD) asociada no covalentemente a una cadena ligera o β (12kD) codificada
fuera del MHC, en concreto en el cromosoma 15.
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
87
La cadena pesada α presenta una porción extracelular, otra transmembrana
y una última intracitoplasmática. La porción extracelular tiene tres dominios
(α1, α2 y α3) constituídos por 90 aminoácidos cada uno, siendo los dos
Figura 16: Estructura de una molécula de MHC de clase I
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
88
primeros los de mayor polimorfismo. La región tramsmembrana posee 25
aminoácidos apolares y la intracitoplasmática otros 30 aminoácidos.
La cadena ligera β, llamada β2-microglobulina, está constituída por 99
aminoácidos y un solo dominio. No presenta polimorfismo alguno. Su
localización es extracelular, íntimamente asociada a la cadena pesada.
La molécula de clase I presenta una conformación caracterizada por la
existencia de un surco en su extremo aminoterminal, formado por
interacción espacial entre los dominios α1 y α2. Este surco es de vital
importancia, ya que va a albergar a los fragmentos de antígenos proteicos
procesados, y es de esta manera como el sistema inmune específico
reconoce a los antígenos (Janeway, 2000).
Organización genética:
La región de clase I contiene tres loci clásicos, HLA A, B y C, cada uno de
los cuales codifica para una cadena alfa diferente de las moléculas de clase
I.
Todos los genes presentan una organización similar. Comprenden 8 exones
separados por sus correspondientes intrones. El primer exón codifica para el
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
89
péptido líder; y el segundo, tercero y cuarto, para los dominios α1, α2, y α3 de
la cadena pesada. La región transmembrana es codificada por el quinto exón
y la región intracitoplasmática por los exones 6, 7 y 8 (Janeway, 2000).
El gen de la β2-microglobulina contiene cuatro exones, el primero codifica
para el péptido líder y los tres siguientes codifican para la molécula completa
(Janeway, 2000).
Polimorfismo de la cadena alfa:
Todas las moléculas clásicas HLA de clase I (HLA A, B y C), presentan un
alto grado de polimorfismo en cada uno de los tres loci, entendiendo por
polimorfismo las distintas variaciones en secuencia que puede presentar un
gen dentro de la población. Este polimorfismo obedece a cambios de la
secuencia en los exones 2 y 3, lo que se va a traducir en variaciones en la
secuencia de aminoácidos en los dominios α1 y α2 de la cadena pesada
(Marsh SG, 1998)
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
90
VΙ.6.b.- Las moléculas de clase II
Estructura:
Figura 17: Estructura de una molécula de MHC clase II
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
91
Básicamente, su estructura recuerda a las moléculas de clase I. Son también
glucoproteínas de membrana heterodiméricas, que resultan de la asociación
no covalente de dos cadenas llamadas alfa y beta, codificadas ambas dentro
de la región de HLA D. Las dos cadenas presentan la porción extracelular,
transmembrana e intracitoplasmática. En ambos casos la porción
extracelular está constituída por dos dominios llamados α1- α2 y β1- β2. En la
parte transmembrana existen unos 40 aminoácidos apolares y la región
intracitoplasmática posee los aminoácidos apolares típicos. Desde el punto
de vista cristalográfico y tridimensional, la asociación de las dos cadenas
forma también un surco en el extremo aminoterminal de la molécula de clase
II, de configuración más abierta que la anterior pero con la misma función, la
de albergar pequeños péptidos antigénicos (Brown et al., 1993). El surco se
forma entre los dominios α1 y β1
Organización genética:
Es mucho más compleja que la de clase I, ya que cada uno de los tres loci
(DR, DP y DQ) contiene dos genes, A y B, que codifican para las cadenas
alfa y beta respectivamente. Además, la subregión DR puede contener
genes adicionales responsables de la subdivisión de los genes DR en cuatro
grupos: DR1, DR8, DR52 y DR53 (Herberg et al., 1998).
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
92
Los genes A y B de los tres loci presentan una estructura similar. Los genes
A poseen exones que codifican para el péptido líder, dominio α1, dominio α2,
región transmembrana y `porción intracitoplasmática. Los genes B poseen
seis exones, a excepción de DQB que contiene cinco (Janeway, 2000).
Polimorfismo de las moléculas de clase II:
A diferencia de las moléculas de clase I, las de clase II presentan
polimorfismo en sus dos cadenas, la α y la β. De las dos cadenas, la más
polimórfica para los tres loci es la β, y dentro de ésta, la región β1 de la
molécula, codificada por el exon II.
VΙ.6.c.- Función de las moléculas de clase I y II
El descubrimiento de los antígenos HLA se debió a los estudios realizados
en rechazos de transplantes de órganos, sin embargo, ha sido más
recientemente cuando se ha logrado dilucidar su papel en la fisiologia normal
del sistema inmune.
Los linfocitos T no van a identificar al antígeno a través de su receptor
específico en su forma nativa, sino procesado en pequeños fragmentos
peptídicos de un tamaño de 8 a 24 aminoácidos y asociados a las moléculas
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
93
de clase I y clase II (Monaco JJ, 1992; Elliot T et al., 1990). Las células T
CD8+ reconocen al antígeno presentado por las moléculas de clase I,
mientras que las T CD4+ lo hacen asociadas a las moléculas de clase II. A
este proceso se le conoce con el nombre de restricción por el MHC
(Zinkernagel and Doherty, 1974 ).
La estructura cristalográfica de complejos péptido:MHC ha ayudado a
demostrar cómo un solo sitio de unión puede unir péptidos con alta afinidad
y a la vez conservar la capacidad de unir una gran variedad de péptidos
distintos.
Las moléculas de MHC une ligandos que son péptidos como parte integral
de la estructura molecular del MHC, y no son estables cuando no tienen
péptidos unidos. Las moléculas de MHC son altamente polimórficas en
ciertos sitios del surco de unión al péptido, y las interacciones entre las
cadenas laterales de los aminoácidos polimórficos y el péptido conllevan que
diferentes variantes alélicas de las moléculas de MHC puedan unir de forma
preferente diversos péptidos. Se ha demostrado que los péptidos que se
unen a una variante alélica determinada de MHC tienen los mismos (o muy
parecidos) residuos aminoácidos en dos o tres posiciones específicas de la
secuencia peptídica, llamados residuos de anclaje.
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
94
Los residuos de anclaje que se unen a una molécula particular de MHC no
tienen que ser idénticos, pero siempre se hallan relacionados. La mayoría de
los péptidos que se unen a moléculas de MHC de clase I tienen un residuo
de anclaje en el extremo carboxilo que es generálmente hidrofóbico, o en
algunos casos, básico.
Los péptidos que se unen a las moléculas de MHC de clase I tienen de 8 a
10 aminoácidos (Bouvier and Wiley, 1994). Un grupo de residuos de tirosina,
común a todas las moléculas de MHC de clase I, forma puentes de
hidrógeno con el extremo amino del péptido unido, mientras que un segundo
grupo de residuos forma puentes de hidrógeno e interacciones iónicas con el
esqueleto peptídico en el extremo carboxilo y con el propio extremo
carboxilo.
Los péptidos que se unen a moléculas de MHC de clase II presentan de 13
aminoácidos en adelante, y los extremos del péptido no están unidos
(Rudensky et al., 1991). El péptido adopta una conformación que se extiende
a lo largo del surco de unión de la molécula de clase II, y se mantiene en
éste mediante las cadenas laterales que sobresalen hacia cavidades
superficiales o profundas recubiertas por residuos variables de las moléculas
de clase II y por interacciones entre el esqueleto peptídico y las cadenas
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
95
laterales de residuos conservados de clase II que recubren todas las
hendiduras de unión de todas las moléculas de clase II. Las cavidades de
unión de las moléculas de MHC de clase II son más permisivas a la unión de
los aminoácidos, haciendo más difícil definir residuos de anclaje y predecir
qué péptidos serán capaces de unir determinadas moléculas de MHC de
clase II.
Las moléculas del MHC son glucoproteínas de membrana, por lo que su
síntesis tiene lugar en los ribosomas adosados a las membranas del retículo
endoplasmático rugoso y siguen la ruta exocítica de la célula, es decir, son
transportados al aparato de Golgi, donde sufren glucosilaciones y de allí se
desprenden en vacuolas que serán exocitadas al medio formando parte de la
membrana plasmática. Es simultáneamente en este tránsito cuando tiene
lugar el procesamiento y carga del antígeno en el surco que forma la
estructura de las moléculas de clase I y clase II.
VΙ.6.-d.- Procesamiento del antígeno y ensamblaje a las moléculas de
clase II
Después de la síntesis y asociación de las cadenas α y β en el retículo
endoplasmático rugoso (RER), el heterodímero se asocia rápidamente con
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
96
un tercer polipéptido llamado cadena invariante (li o CD74) (Brachet et al.,
1997). La cadena li tiene la función de evitar una carga prematura del
antígeno en la molécula de clase II.
Durante el transporte de las moléculas de clase II a la membrana plasmática
se produce su empaquetamiento en vesículas secretoras dentro del aparato
Golgi. Estas vesículas, en el tránsito a la membrana, se van a fusionar con
vacuolas digestivas (fusión de endosoma y lisosoma) formadas tras los
procesos de fagocitosis y picnocitosis, y que son los contenedores de
antígenos exógenos. La bajada de pH del endosoma provoca la liberación
de la cadena invariante y hace posible que las moléculas de clase II puedan
puedan captar los péptidos derivados de la digestión intracelular de los
antígenos exógenos. Finalmente, se produce la expresión de las moléculas
del MHC de clase II con el antígeno en la superficie celular, por fusión de las
vacuolas con la membrana plasmática, donde serán reconocidos por los
linfocitos T CD4+ (Chapman, 1998).
De esa manera, las moléculas de clase II unen péptidos de proteínas que se
degradan en vesículas endocíticas, y por tanto, capturan péptidos de
agentes patógenos que penetran en el sistema vesicular de macrófagos o
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
97
péptidos antigénicos específicos internalizados por los receptores de las
células de B (Sette A et al., 1987).
VΙ.6.e.- Procesamiento del antígeno y asociación a las moléculas de
clase I
La síntesis de la cadena pesada α y de la β2m, así como su ensamblaje
para formar una molécula de clase I, tiene lugar en el RER. Es en este
compartimento donde se une también al péptido antigénico (Pamer and
Cresswell, 1998).
En este caso los antígenos no son degradados en endosomas, sino en una
estructura proteica citoplasmática llamada proteosoma (Bai A and Foreman
J, 1997). El proteosoma consiste en un complejo multimérico de 16 a 20
proteínas de bajo peso molecular con actividad proteolítica amplia. La
estructura del complejo es cilíndrica, formada por la asociación de 4 anillos
proteicos (Djaballah et al., 1993), cada uno de los cuales posee seis o siete
subunidades. Algunas de las subunidades son codificadas por genes de
clase II, en concreto LMP2 y LMP7, cerca de los genes TAP1 y TAP2
(Herberg JA et al., 1998). Estos genes son inducidos por inteferón (gamma-
INF).
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
98
Las moléculas de clase I unen péptidos de proteínas degradadas en el
citoplasma de la célula y también péptidos derivados de proteínas de
membrana y secretadas, por ejemplo las proteínas de las envolturas víricas.
Degradados los antígenos, sus fragmentos deben pasar desde el citoplasma
al RER para ser cargados en las moléculas HLA de clase I (Towswnd A et
al., 1989).
VΙ.7.- POLIMORFISMO Y POLIGENIA
Dos propiedades del MHC hacen difícil que los agentes patógenos escapen
a las respuestas inmunitarias. Primero, el MHC es poligénico: existen
diversos genes de MHC de clase I y II que codifican proteínas con diferentes
espectros de especificidad de unión. En segundo lugar, el MHC es altamente
polimórfico: existen múltiples alelos para cada gen. Los genes variantes
individuales de un solo locus genético se denominan alelos. Existen más de
200 alelos en algunos loci de MHC, y cada alelo presenta una frecuencia
relativamente elevada en la población. Por ello, la posibilidad de que el locus
de MHC correspondiente en ambos cromosomas de un individuo codifique el
mismo alelo es reducida. La mayoría de los individuos son heterocigóticos
para dichos loci. Ambos alelos se expresan en la célula, por lo cual se dice
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
99
que la expresión es codominante (se expresan alelos de ambos haplotipos
de MHC, de cada progenitor, en cada indivíduo).
Sin embargo, con independencia de lo polimórficos que sean los genes,
ningún individuo puede expresar más de dos alelos de un gen dado. La
duplicación de los genes de MHC, que conduce a la poligenia, supera esta
limitación (Marsh, 1998).
Los péptidos se unen a moléculas de MHC por medio de anclajes
específicos, y las cadenas laterales de dichos residuos anclan el péptido por
unión a oquededes que cubren la hendidura de unión al péptido. El
polimorfismo en las moléculas de clase-I afecta a los aminoácidos que
cubren estas oquedades, y por tanto, a su especificidad de unión. En
consecuencia, los motivos de secuencia o residuos de anclaje de los
péptidos que se unen a cada veriante alélica son diferentes, y hacen posible
identificar péptidos en una proteína que puede unir la molécula de MHC
apropiada (Babbit et al, 1985).
En el caso de las moléculas de clase-II, es más difícil predecir que péptidos
se unirán debido a la estructura más abierta de la hendidura de unión al
péptido de clase-II y la mayor longitud de los péptidos unidos a este, lo cual
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
100
permite una mayor flexibilidad en la unión del péptido. A su vez, los péptidos
que se unen a moléculas DR son más promiscuos o a menudo se unen a
más de un alelo, que los unidos a DQ (Kwok et al., 1995).
En casos poco frecuentes, una proteína puede carecer de péptidos con un
motivo apropiado para unir alguna de las moléculas de MHC expresadas en
las células del individuo, y entonces el individuo no puede responder al
antígeno. Pero el polimorfismo de las moléculas de MHC garantiza un
número suficiente de moléculas distintas en un individuo que a su vez
garantice la respuesta inmune.
Desde el punto de vista del individuo, parecería que cuanto mayor sea el
número de genes diferentes de MHC, es decir, a mayor poligenia mejor
sería la protección frente a organismos infecciosos. Pero se ha demostrado
que el polimorfismo de unos pocos genes es preferible a la poligenia (Gaur
and Nepom, 1996). Lo explicamos: alrededor de un 5% de células T que son
seleccionadas positivamente por una molécula de MHC propio, serán
reactivas a péptidos propios presentados por una moléculas de MHC propio,
y por tanto deben ser deleccionadas en el timo para evitar reactividad a lo
propio. Además, si el número de moléculas diferentes de MHC aumenta, y
en cambio en número total de moléculas de MHC permanece constante, la
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
101
concentración de cada molécula de MHC disminuye, y como se requieren
alrededor de 100-200 complejos péptido -MHC idénticos para activar una
célula T y se estima que el nivel máximo de unión de cualquier péptido a
cualquier molécula de MHC dada es del 1%, cada molécula de MHC
diferente debe estar en la superficie celular en número para presentar de
manera eficiente los péptidos unidos a ella. Si se expresan demasiadas
moléculas de MHC diferentes, no habrá ningún complejo MHC-péptido
presente en el nivel necesario para activar las células T.
Polimorfismo y poligenia se combinan para producir la diversidad de
moléculas de MHC que posee un individuo. Además, procesos de
recombinación génica pueden crear nuevos alelos, con lo que aumenta la
diversidad molecular de MHC.
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
102
VΙ.8.- HLA Y HEPATOTOXICIDAD
La individualidad de la respuesta inmune podría explicar porqué la
hepatotoxicidad ocurre en algunos y no en otros sujetos. Así, sabemos que
el sistema HLA de clase I y II participa en la presentación de antígenos
peptídicos a las células del sistema inmune en la regulación de dicha
respuesta inmune.
DRB1*01 DRB1*04 DRB1*15
Figura 18: El polimorfismo de las moléculas de HLA se traduce en que su configuración permitirá, de forma preferente, albergar antígenos con una estructura determinada frente a otros (Restricción por el Sistema Mayor de Histocompatibilidad)
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
103
La expresión de las moléculas de HLA es genéticamente polimórfica; es
plausible pues, que determinados haplotipos del HLA modulen
determinadas respuestas inmunológicas y de esta forma intervengan en la
hepatotoxicidad debida a fármacos. Es decir, puede existir una relación entre
el haplotipo HLA particular del sujeto y su propensión al desarrollo de
reacciones hepatotóxicas inmunoalérgicas, por la capacidad estructural de
los neoantígenos para acomodarse a determinadas especificidades HLA y
no a otras (Kwok et al., 1995).
Se han hecho estudios de fenotipo HLA en pacientes que han desarrollado
reacciones de hipersensibilidad debidas a fármacos, encontrándose
asociaciones entre ambos. Sin embargo, aunque esas asociaciones pueden
usarse para predecir el riesgo de desarrollar reacción adversa, en absoluto
pueden predecir la susceptibilidad individual (Pirmohamed et al., 1996).
De todas formas, desde siempre se ha relacionado el sistema HLA con la
susceptibilidad a algunas enfermedades infecciosas y su posterior evolución,
así como con la predisposición a determinadas enfermedades neoplásicas
(Luppi et al., 1999). Los polimorfismos de las moléculas del sistema HLA se
han asociado también con patologías de base autoinmune (tablas 14 y 15).
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
104
Tabla 14: ASOCIACIÓN HLA Y REACCIONES ADVERSAS
FÁRMACO REACCIÓN ADVERSA ASOCIACIÓN HLA
Carbamazepina Reacción anafiláctica DR3, DQ2
Sulfonamidas Necrolisis epidérmica tóxica A29, B12, DR7
Clozapina Agranulocitosis B38, DR4, DQ3
Dipirona Agranulocitosis A24, B7, DQ1
Tabla 15: MOLÉCULAS HLA Y HEPATOTOXICIDAD
Fármaco HLA Autor
Halotano (n=17) A11 Eade et al. Tissue Antigens(1981)
Nitrofurantoína (n=9) DR6, DR2
A. tricíclicos (n=12) A11
Diclofenaco (n=4) A11
Clorpromacina (n=5) DR6
Berson et al.
J Hepatol. (1994)
Amoxi-Clav. (n=35) DRB1*1501
DQB1*0602
Hautekeete et al.
Gastroenterology, (1999)
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
105
Los primeros trabajos al respecto intentaban relacionar la hepatitis causada
por la anestesia con halotano con el HLA del paciente. Existen dos estudios
al respecto con resultados contradictorios; en el primero de ellos no
encuentran asociación estadística entre la hepatotoxicidad por halotano y
ningún alelo del HLA (Eade et al., 1981) y en el segundo sí encuentran
asociación significativa entre el haplotipo Aw24-Bw52-DR2 y el desarrollo de
hepatitis ictérica tras la anestesia con halotano (Otsuka et al., 1985).
Ambos estudios no son comparables entre sí pues la población es de origen
diferente, al igual que el número y selección de los pacientes. Además el
primero intenta determinar asociación con moléculas HLA de clase I,
mientras que el segundo, más completo, establece asociación con
haplotipos incluyendo las moléculas HLA clase II (DR), que desde el punto
de vista de fisiología del sistema inmune son cruciales en el
desencadenamiento de la respuesta inmune.
Parte de la información disponible del tema es confusa, por ejemplo en lo
que respecta a la relación entre la hepatotoxicidad por nitrofurantoína y el
HLA B8 (Lindberg et al., 1978), ya que los datos que hay están basados en
publicaciones de casos aislados que a su vez se apoyan en datos de
estudios previos, de la década de los 70, en los que se relacionaba a las
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
106
hepatitis crónicas activas criptogénicas, de posible origen autoinmune, con el
HLA-B8, década en la que aún no era descartable la infección por VHC.
También se ha intentado relacionar el HLA con la probabilidad de daño
hepático inducido por metotrexato en el tratamiento de la psoriasis,
encontrándose una mayor frecuencia de HLA-A3 en los pacientes con daño
hepático más severo, aunque sin alcanzar significación estadística.
Más recientemente Berson y cols. (1994) tipan las subregiones A y B del
HLA clase I y DR y DQ del HLA clase II, en un grupo de 71 pacientes que
habían sido diagnosticados con hepatotoxicidad debida a fármacos.
Interesantemente, el HLA-A11 estaba presente en el 50% de los pacientes
con hepatitis debida a antidepresivos tricíclicos y en el 75% de aquellos con
con hepatotoxicidad debida a diclofenac, frente a un solo 12% en la
población de control. Por otro lado el HLA-DR6 estaba presente en un 80%
de los pacientes con hepatitis debida a clorpromacina, frente a un 22% en
controles. A pesar de estas diferencias el análisis estadístico corregido por
el número de comparaciones realizadas no arrojó ninguna significación
(Berson et al., 1994). Esto puede deberse a que dichas asociaciones son
casuales, pero también y más probablemente a la dificultad de conseguir el
numero de pacientes suficientes para mantener la significación después de
las correcciones estadísticas.
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
107
Hautekeete y sus colaboradores (1999), consiguieron reunir a 35 pacientes
con hepatotoxicidad secundaria al consumo de amoxicilina-clavulánico a los
que tiparon las subregiones A y B del HLA clase I y las subregiones DQ y
DR de la clase II, encontrando una asociación significativa entre este tipo de
reacciones y el haplotipo HLA-DRB1*1501-DRB5*0101-DQB1*0602, que se
mantenía después de corregir por el número de comparaciones realizadas
(Hautekeete et al., 1999). Esta hipótesis ha sido corroborada unos años
después en un estudio de similares características con 22 pacientes del
oeste de Escocia tratados con amoxicilina-clavulánico que habían
desarrollado también ictericia, y en doce de los 18 pacientes (67%) se
obtuvo el haplotipo DRB1*1501 comparado con 27 de los 134 controles
empleados, incluso al corregirse por el número de comparaciones realizadas
(O´Donohue et al., 2001) ( No se correlacionó con datos de presentaciones
clínicas de la hepatotoxicidad; se desconoce la indicación que motivó la
prospección de amoxicilina-clavulánico).
Estos datos en los que la reacción inmunoalérgica a un fármaco se asocia a
un haplotipo del HLA en particular, apoyan la hipótesis de que el
reconocimiento por parte de las moléculas HLA de los neoantígenos
generados en el metabolismo de los fármacos, podría jugar un papel crucial
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
108
en el mecanismo inmunoalérgico de la hepatotoxicidad idiosincrásica debida
a fármacos.
Por tanto, es plausible la hipótesis de que el fenotipo HLA del huesped
pueda predisponer al desarrollo de reacciones inmunoalérgicas a fármacos.
Esta predisposición podría ser hacia cualquier tipo de fármaco, o tal y como
creemos más probable, hacia un tipo determinado de ellos. Esta última
suposición la apoyamos en los datos comprobados de especificidad de unión
a antígenos peptídicos de determinados haplotipos de HLA (Zanelli et al.,
1998).
VΙ.9.- TÉCNICAS PARA LA DETERMINACIÓN DE ESPECIFICIDADES HLA
El método serológico es un ensayo de microcitotoxicidad en el cual usamos
antisuero (o anticuerpos monoclonales) específico contra antígenos de clase
I y II. El enlace específico es detectado mediante la adición de complemento,
el cual producirá la lisis de las células. El método serológico determina
especificidades que presenta el producto de la expresión de un gen, es
decir, proteínas. Estas especificidades vienen determinadas por la
configuración tridimensional de la propia proteína y, por tanto, hay
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
109
probabilidades altas de reacción cruzada con otros alelos y poca resolución
o capacidad de diferenciar entre diferentes alelos de un mismo grupo (de ahí
que el DR6 incluya a todos los alelos de DRB1*13 y 14).
Entre las limitaciones que presentaban las técnicas serológicas había una
fundamental, y es que determinados alelos no se podían determinar por falta
de antisueros específicos, pudiéndose dar muchos resultados como
homocigóticos no siendo realmente así. Por ejemplo, un indivíduo con tipaje
genómico DRB1*1501 (DR2 en serológico) y DRB1*0408 (DR4 en
serológico), podría tiparse como DR2., DR2, ya que al faltar un suero que
detectase el producto génico de DRB1*0408 se podría pensar que era
homocigoto para DR2.
Tabla 16: Equivalencias entre especificidades serológicas y genómicas
Serológicas Genómicas (adn)
DR1 DRB1*01XX DR2 DRB1*15XX Y DRB1*16XX DR3 DRB1*03XX DR4 DRB1*04XX DR5 DRB1*11XX Y DRB1*12XX DR6 DRB1*13XX Y DRB1*14XX DR7 DRB1*07XX DR8 DRB1*08XX No hay DR9 DRB1*09XX DR10 DRB1*10XX DQ1 DQB1*05XX Y DQB1*06XX DQ2 DQB1*02XX DQ3 DQB1*03XX No hay DQ4 DQB1*04XX
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
110
El método genómico determina especificidades a nivel de ADN localizados
en una secuencia lineal de nucleótidos invariante para cada alelo y, por
tanto, los resultados no presentan duda alguna. Actualmente, la gran
mayoría de las mutaciones pueden detectarse mediante técnicas de PCR
(Polymerase Chain Reaction) o RFLP (Restriction Fragment Length
Polymorphism). Estos métodos genotípicos tienen unas ventajas ya que
podemos identificar rápidamente “outliers” desde el punto de vista
metabólico y distinguir malos cumplidores de la terapéutica o pacientes con
un problema farmaco-genético real. Además, podemos distinguir el grado de
modulación genética y/o ambiental en base a la comparación geno-fenotipo.
También se dispone últimamente de otras técnicas relacionadas con la
anterior como “Single Nucleotide Polymorphisms“ (SNPs), variaciones en
una base de nucleótidos en una posición determinada de la secuencia del
gen, con lo cual varía la respuesta farmacológica y por tanto el fenotipo del
paciente (Evans and Relling, 2000). Esto nos ayudará a elegir los pacientes
idóneos a incluir en las fases iniciales del desarrollo de un fármaco y que
puedan obtener un beneficio terapéutico, y también será de gran ayuda en la
determinación farmacogeneticamente orientada de los regímenes de
dosificación, y en el campo de la farmacovigilancia.
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
111
Polimorfismo genético
Farmacocinética Farmacodinamia
Absorción Receptores
Distribución Canales iónicos
Metabolismo Enzimas
Excreción Sistema inmune
Figura 19: Vías principales del polimorfismo genético en fármacos (Pirmohamed et al., 2001)
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
112
VΙІ.- FACTORES DEL HUESPED QUE MODULAN LA
HEPATOTOXICIDAD DE UN FARMACO
Numerosos factores relacionados con el huesped favorecen un desequilibrio
entre la generación de metabolitos producidos en las reacciones de fase I
(algunos tóxicos) y la velocidad a la que pueden ser inactivados. En la
mayoría de los casos no es posible identificar las razones específicas de
este equilibrio, y ello explica que las reacciones hepatotóxicas continúen
ocurriendo (Tabla 17).
Los ancianos presentan un riesgo de dos a tres veces mayor a todos los
tipos de reacciones adversas (Montamat et al., 1989). Varios factores
contribuyen a este aumento de la frecuencia de reacciones adversas en la
práctica geriátrica: la prescripción más frecuente, el uso concomitante de
múltiples fármacos y los efectos indirectos de enfermedades intercurrentes
(Andrade et al., 2002). Así, en hospitales geriátricos, los fármacos parecen
estar presentes en el 20% de los casos de ictericia (Eastwood, 1971)
mientras que en Francia, los fármacos son responsables del 43% de los
ingresos por hepatitis aguda en pacientes mayores de 50 años (Farrell,
1994).
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
113
Tabla 17: Factores del huesped que son riesgo para la aparición de hepatotoxicidad
CIRCUNSTANCIA FARMACOS RELEVANCIA CLINICA
Edad Paracetamol, isoniazida, halotano Adultos más susceptibles, ↑con la edad.
Acido acetilsalicílico, ácido valproico Niños más susceptibles
Sexo Metildopa, nitrofurantoína, diclofenac Mujeres más susceptibles, particularmente hepatitis crónica
Nutrición Halotano,acetaminofeno metrotexato ↑ con obesidad
Embarazo Acetaminofeno, tetraciclina malnutrición
Dosis Paracetamol, AAS Riesgo hepatotoxicidad proporcional a niveles plasmáticos
Tetraciclina, tacrina, isoniazida Idiosincrasia metabólica donde existe una cierta dosis-dependencia
Duración/dosis total Intervalo
Metrotexate, vitamina A Dosis total, frecuencia y duración . Dosis diaria > toxicidad que semanal. Mayor riesgo en embarazo
Vía administración Tetraciclina iv Vía oral es raramente tóxica
Historia previa de reacciones a fármacos
Eritromicina-amoxicilina clavulánico Halotano-enflurano
Casos aislados de reacción cruzada
Diclofenac-ibuprofeno-Aceclofenaco
Amoxicilina-amoxi/clavulanico
Interacción farmacológica Acido valproico y otros antiepilépticos Anticonceptivos orales y troleandomicina Paracetamol e Isoniacida
↑ riesgo hepatotoxicidad
↑ riesgo colestasis
↑ riesgo hepatotoxicidad
Difenilhidantoína isoniacida y rifampicina Más hepatotóxico que solos
Consumo alcohol Paracetamol Metotrexate, isoniazida
No superar dosis ≥ 2 g/d ↑ riesgo hepatotoxicidad
Enfermedad subyacente:
SIDA
Trimetropinsulfometoxazol, dapsona
>riesgo daño hepático
Diabetes.y obesidad Metrotexate > riesgo fibrosis hepática
Deterioro función renal Tetraciclinas, alopurinol > riesgo riesgo hepático
Ayuno prolongado Paracetamol > riesgo daño hepático
Transplante de órganos Azatioprina, busulfan > riesgo toxicidad vascular
Enf de Still Acido acetilsalicílico > riesgo daño hepático
Hipertiroidismo Acido acetilsalicílico > riesgo daño hepático
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
114
La hepatotoxicidad es muy rara en niños ya que pueden metabolizar muchos
fármacos con mayor rapidez que los adultos. Sin embargo, el ácido valproico
provoca hepatotoxicidad en niños menores de 3 años, y el ácido
acetilsalicílico es uno de los factores que incrementan el riesgo relativo de
síndrome de Reye en niños de 2 a 10 años (Neuberger, 1989).
La hepatotoxicidad es al menos el doble de frecuente en mujeres que en
hombres, sobre todo para los fármacos que causan hepatitis crónica activa
(oxifenisatina, alfametildopa, nitrofurantoína), y sobre todo en mujeres
perimenopáusicas (donde predomina la hepatitis autoinmune). Se ha
sugerido que los factores hormonales podrían modular el sistema
inmunológico de forma que predispongan a sufrir hepatotoxicidad (Farrell,
1994). Fármacos como la azatioprina producen lesión hepática sobre todo
en varones, especialmente después del transplante renal (Liaño et al., 1989).
Tanto las enfermedades endocrinas como el estado nutricional pueden
predisponer a la lesión hepática. En el primer caso, por ejemplo, el
hipertiroidismo y también el hipotiroidismo pueden alterar el aclaramiento
hepático de la antipirina (Farrell, 1994). Y ya hemos visto como la obesidad
influye en la lesión hepática por halotano, debido a un incremento en la
actividad de CYP2E1 (Farrell, 1985) y a un almacenamiento prolongado de
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
115
esta sustancia en el tejido adiposo (Bentley et al., 1982). El ayuno puede
aumentar el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol en alcohólicos
debido al aumento de la actividad de CYP2E1 así como la reducción de los
niveles de glutation (Zimmerman, 1995).
El antecedente de una reacción adversa aumenta las posibilidades de otra
reacción a un fármaco, lo que podría explicarse por una predisposición
genética a una respuesta inmunoalérgica, como en el caso de la penicilina y
la sulfamida. También puede existir reacción cruzada con otro fármaco de la
misma familia, como en el caso de las fenotiacinas y del halotano y el
metoxiflurano y/o enflurano (Andrade et al., 2002). Las interacciones entre
fármacos pueden predisponer a la hepatotoxidad, al actuar algunos
compuestos como inductores del CYP específico que metaboliza a otros,
aumentando la tasa de producción de metabolitos reactivos; por ejemplo el
mayor potencial hepatotóxico de la asociación de isoniazida con rifampicina
que el de isoniazida sola. Por otro lado, también puede existir una inhibición
enzimática como en el caso de la troleandomicina, la cual inhibe el
metabolismo de los estrógenos bloqueando la acción del CYP3A4; o el caso
del fenobarbital y los antidepresivos (Pessayre et al., 1999).
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
116
La enfermedad hepática previa a menudo condiciona alteraciones en el
metabolismo de numerosos medicamentos, que explican las variaciones
interindividuales en la respuesta farmacológica. Junto a ello debe tenerse en
cuenta que los pacientes con hepatopatía crónica manifiestan una respuesta
anómala a diversos fármacos (Reidenberg, 1998). El riesgo de
hepatotoxicidad idiosincrásica no está incrementado en la hepatopatía
crónica, excepto para el metrotexato, la vitamina A y el halotano en la
hepatopatía alcohólica. El paracetamol es el analgésico de elección en los
pacientes con hepatopatía cronica, ya que en su mayor parte se metaboliza
por glucuronoconjugación.
Por último, también el estado fisiológico del paciente puede contribuir en
ciertos casos a la acción hepatotóxica de un fármaco, como por ejemplo el
embarazo aumenta la toxicidad de tetraciclina y halopurinol. Tanto la
obesidad como la hipoxia producen un aumento en la toxicidad del halotano
(Bentley et al., 1982)
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
117
VΙІІ.- FACTORES GENETICOS QUE CONTRIBUYEN A LA
HEPATOTOXICIDAD
La eficiencia de los sistemas de biotransformación y detoxificación así como
la respuesta inmune, están influenciados por variaciones genéticas que
pueden modular la hepatotoxicidad de algunos fármacos.
Tabla 18: Factores genéticos que contribuyen a la hepatotoxicidad (Larrey, 2000).
METABÓLICOS : -Deficiencia en CYP2D6 Perhexilina
-Deficiencia en CYP2C19 Tetrabramato -Deficiencia en NAT2 Sulfamidas, dihidralacina -Deficiencia en sulfoxidación Clorpromacina -Deficiencia en glutation sintetasa Acetaminophen -Deficiencia en GSTasab tipo T ¿Tacrina ?
-Deficiencia en detoxificación Halotano,fenitoína, de metabolitos reactivos amineptino, sulfamidas,
carbamacepina SISTEMA HLA : A11 Halotano
DR6 y DR2 Nitrofurantoína A8 Clometacina A11 Antidepresivos triciclicos,
diclofenac
DR6 Clorpromacina DRBI*1501 y DQB1*0602 Amoxicilina-clavulánico ____________________ NAT2 : N-acetiltransferasa ; GTasa glutation S transferasa
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
118
Los factores genéticos determinan la actividad de las vías de metabolización
de fármacos, la efectividad de los factores protectores del huesped y la
regulación de la respueste inmune.
La existencia de polimorfismo genético de los CYP y las enzimas hepáticas
provocan una variabilidad individual en el metabolismo de los fármacos que
puede conducir a la aparición de hepatotoxicidad.
VΙІІ.1.- POLIMORFISMO DE CYP2D6
Como consecuencia del polimorfismo genético de CYP2D6, se puede
producir una deficiencia en dicha enzima, la cual es responsable de la
oxidación de debrisoquina / dextrometorfano. El locus genético está en el
cromosoma 22. Más de 25 fármacos utilizados en terapéutica del hígado son
metabolizados por CYP2D6 (beta bloqueantes, antidepresivos tricíclicos,
clorpromacina, dextrometorfan y maleato de perhexilina) (Gonzalez and Idle,
1994).
Una prolongada administración de perhexilina puede inducir daño hepático
con curso de hepatitis, esteatosis, fibrosis y cirrosis, asociado con
fosfolipidosis debido a la acumulación de fosfolípidos en lisosomas
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
119
(Pessayre and Larrey, 1991). Para explicar la hepatotoxicidad producida por
la perhexilina, se ha propuesto el siguiente mecanismo: en sujetos
deficientes en CYP2D6, la perhexilina puede acumularse en los hepatocitos,
lo cual conduciría a una fosfolipidosis y a una esteatohepatitis (acumulación
de grasa en forma de triglicéridos en los hepatocitos). La mayoría de los
pacientes con daño hepático debido a perhexilina eran lentos
metabolizadores de debrisoquina (Morgan et al., 1984).
En el lado opuesto están los metabolizadores rápidos, cuyo mecanismo
resulta de una variante alélica que resulta en la duplicación de todo el gen
CYP2D6. Este polimorfismo amplificador en las personas afectadas hace
que no se pueda obtener un efecto terapéutico tras la administración de
dosis convencionales de fármacos que son sustratos de esta enzima. Y se
ha demostrado que una gran capacidad por CYP2D6 pudiera aumentar la
formación de metabolitos reactivos capaces de producir hepatitis
inmunoalérgica (Watson et al., 1988).
Pero estos casos anteriores son, más bien, la excepción que la regla, ya
que también se ha demostrado que no existe una relación directa entre el
polimorfismo de CYP2D6 y la hepatotoxicidad debida a fármacos
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
120
metabolizados por este citocromo, como amineptina, amitriptilina, metoprolol,
amodiaquina, PHETORIL, y halotano ( Larrey et al., 1989 ).
Varios alelos polimórficos del CYP2D6 responsables de la deficiencia en
esta isoenzima han sido identificados por métodos de PCR: los mas
comunes son CYP2D6A, CYP2D6B y CYP2D6D (CYP2D6B representa el
80% de los alelos) (Gonzalez and Idle, 1994).
VΙІІ.2.- POLIMORFISMO DE CYP2C19
La familia CYP2C controla la hidroxilación de S- mefenitoína en multitud de
fármacos como benzodiacepinas, β-bloqueantes (propanolol y labetalol),
nilutamida, ácido tienílico, glucocorticoides, esteroides sexuales,
ketoconazol, omeprazol y warfarina (Bertz and Granneman, 1997).
Recientes estudios sugieren que la hepatotoxicidad por tetrabramato
(ATRIUM), un fármaco que contiene fenobarbital y derivados carbamato
(febarbamato y difebarbamato), podría estar asociada con la deficiencia de
S- mefenitoína oxidada (Horsmans Y et al., 1994). Pero requiere mayor
confirmación y estudios en más pacientes. Además, la molécula involucrada
en la hepatotoxicidad de ATRIUM* todavía no ha sido identificada.
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
121
Dos alelos defectuosos en CYP2C19 responsables de un metabolismo
deficiente, han sido identificados: CYP2C19m1 y CYP2C19m2. El
CYP2C19m1 es una mutación producida en un locus del exón 5. Esto
produce una lectura alterada y un acortamiento prematuro del codon. La
segunda mutación o CYP2C19m2, encontrada en japoneses que son
deficientes metabolizadores, consiste en una mutación en la posición G36
(guanina-36) del exón 4 de CYP2C19, produciéndose como antes un codon
alterado (Larrey and Pegaux,1997). El 3% de la población de raza caucásica
son metabolizadores lentos para este enzima, mientras que la frecuencia del
fenotipo metabolizador lento en orientales es del 20%.
VΙІІ.3.- POLIMORFISMO DE CYP3A
CYP3A está involucrado en el metabolismo oxidativo de más del 50% de los
fármacos usados en humanos, incluyendo ciclosporinas e
inmunosupresores, benzodiacepinas, dihidropiridinas y otros antagonistas de
los canales del Ca ( Andersson, 1996 ). Tres variedades alélicas son las más
importantes: CYP3A3, CYP3A4 y CYP3A5, y de todas ellas CYP3A4 es la
que se expresa más abundantemente en el hígado humano. Hallando el
fenotipo individual usando eritromicina, nos ha revelado un gran grado de
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
122
variabilidad interindividual, pero no evidencia la presencia de polimorfismo
genético (Gonzalez and Idle, 1994).
Una variedad de biotransformaciones han sido atribuídas a CYP3A,
incluyendo 6β hidroxilación de esteroides, aromatización, N-dialquilación y
oxidación alifática, a menudo con el mismo sustrato oxidado en diferentes
posiciones.
VΙІІ.4.- POLIMORFISMO EN LOS SISTEMAS DE DETOXIFICACION DE
METABOLITOS REACTIVOS
Determinados defectos metabólicos genéticos en los mecanismos de
protección pueden disminuir la inactivación de los metabolitos reactivos y
promover la unión covalente a proteínas hepáticas, incluso aumentando el
estímulo inicial de la inmunización.
VΙІІ.4.a.- Polimorfismo en la N-acetilación
La N- Acetiltransferasa (NAT) es responsable de la biotransformación de
procainamida en su metabolito activo N- acetilprocainamida (NAPA) y
también del metabolismo de otras drogas como isoniazida, sulfonamidas,
hidralazina, dapsona, cafeína, fenilecina, acebutolol (Reidenberg and Drayer,
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
123
1986). Aproximadamente el 50% de caucasianos y afroamericanos son
lentos acetiladores, un fenotipo que es raro entre los asiáticos. Esto se sabe
debido a la existencia de 2 isoformas del NAT que son producto de
diferentes genes. NAT1 se expresa en prácticamente todos los individuos,
mientras que NAT2 se expresa solo en acetiladores rápidos.
Acetiladores lentos de procainamida tienen mayores concentraciones de
dicha droga y más bajas concentraciones de NAPA que los acetiladores
rápidos. Esta acumulación de procainamida en lentos acetiladores produce
un aumento subsecuente de su degradación en metabolitos tóxicos que
darán lugar a enfermedades como el lupus eritematoso.
En el caso de las sulfonamidas, éstas son preferéntemente metabolizadas
por el citrocromo P 450 mediante oxidación en lentos acetiladores,
formándose metabolitos reactivos como hidroxilaminas, las cuales necesitan
proceso de detoxificación ya que si no pueden dar lugar a la producción de
hepatitis (aunque también influyen otros factores) (Rieder et al., 1991). El
fenotipo lento acetilador, es un factor que presupone un 50% de las hepatitis
debidas a sulfonamidas, aunque se ha demostrado que existen otros
factores involucrados en la detoxificación de los metabolitos reactivos debido
a sulfonamidas (Shear et al., 1986).
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
124
Similarmente es el caso de la dihidralazina, que en acetiladores rápidos es
detoxificada sobre todo por acetilación; en lentos acetiladores este proceso
metabólico es deficiente y la mayor parte del fármaco es oxidado por el
citocromo P450 (CYP 1A2), dando lugar a un radical epóxido que modifica
el propio CYP 1A2 y puede llegar a producir una hepatitis autoinmune con
producción de anticuerpos anti- CYP 1A2 (Bourdi et al., 1994).
VΙІІ.4.b.- Polimorfismo de Sulfotransferasa
El proceso de la sulfoxidación de importantes fámacos como D-penicilamina
y clorpromacina, ha sido descrito debido a la producción de un metabolito: S-
carboximetil- L – cisteína. En el caso de la clorpromacina, se ha especulado
que cuando la sulfoxidación es deficiente, gran parte del fármaco se
metaboliza por un proceso alternativo y se forman metabolitos tóxicos
reactivos capaces de provocar hepatitis inmunoalérgica (Price et al., 1989).
VΙІІ.4.c.- Polimorfismo de Glutation Sintetasa
Ha sido demostrada la influencia de la deficiencia de glutation sintetasa en la
hepatotoxicidad debida a fármacos, en particular por acetaminofeno
(Spielberg, 1984). El resultado de sus estudios indica que sujetos
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
125
heterocigotos para la deficiencia en glutation son más susceptibles a la
hepatotoxicidad por acetaminofeno, debido a su poca capacidad para
resintetizar el glutation en situaciones de gran utilización de éste. Los sujetos
homocigotos son todavía más susceptibles a dicha toxicidad por
acetaminofeno, y además parecen ser más susceptibles a fármacos
potencialmente hepatotóxicos como metronidazol y nitrofurantoína.
VΙІІ.4.d.- Polimorfismo de Epoxidohidrolasa
Un claro ejemplo lo tenemos en la fenitoína, cuya hepatotoxicidad ocurre en
personas con deficiencia en la enzima epoxidohidrolasa, la cual convierte la
fenitoína-epóxido, que es un intermediario electrofílico que se forma después
del metabolismo oxidativo de la fenitoína, en un compuesto inerte llamado
dihidrodiol (Farrell, 1985) (Fig. 20).
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
126
P-450
NADPH O2
Detoxificación
Incluído Epoxido Hidrolasa
Metabolito no tóxico
Oxido de arena
Enlace covalente a macromoléculas
Citotoxicidad Hapteno
Función alterada de linfocitos
NECROSIS HEPATOCELULAR
REACCIÓN INMUNOLÓGICA
Linfoadenopatía
Fenitoína
Figura 20: Metabolismo de la fenitoina
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
127
VΙІІ.5.- POLIMORFISMO GENETICO EN LOS RECEPTORES U ORGANOS
DIANA
La susceptibilidad a padecer enfermedades es determinada por un gran
número de genes polimórficos. Aunque el Sistema Mayor de
Histocompatibilidad continúa siendo el foco de la mayoría de los estudios de
las enfermedades infecciosas, está aumentando el interés en la
identificación de otros locus dentro del mapa genético posiblemente
relacionados con dichas enfermedades.
Sin embargo, la mayoría de los recientes estudios han encontrado
evidencias de un único gen predominante afectando a la susceptibilidad
hacia la enfermedad, junto con otros genes recesivos asociados que
pertenecen a locis modificados.
Es decir, la susceptibilidad a padecer enfermedades puede ser determinada
por un gran número de genes polimórficos distintos del HLA, que se
encuentran situados en una región del mapa genómico próxima a la del
propio HLA (Hill, 1998) (Fig.12). Así, variaciones en el TNFα (tumoral
necrosis factor), localizado en la región de clase III del Sistema Mayor de
Histocompatibilidad, han sido relacionadas con la susceptibilidad a la
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
128
malaria cerebral en niños de Gambia (McGuire et al., 1994). Esta condición
está asociada con unos marcados altos niveles de TNFα en suero,
viéndose en un ensayo realizado con células B humanas que esta variante
alélica es un mayor activador transcripcional que los alelos comunes
(Wilson et al., 1997). La misma variante alélica, que supone un cambio en
la posición 308 del TNFα, ha sido asociada a la leismaniosis mucocutanea
(Cabrera et al., 1995) y con la lepra (Roy et al., 1997). Otras asociaciones
posteriores de dicha variante alélica del TNFα son: con la mortalidad por
miningitis meningocócica (Nadel et al., 1996); con la infección persistente del
virus de la hepatitis B (Thursz et al., 1998); con el asma (Moffat and
Cookson, 1997); con una lenta progresión a tener HIV (Khoo et al., 1997). El
alelo TNFα2 ha sido asociado con la hipersensibilidad a la carbamacepina,
pero sin embargo se ha visto que dicha asociación está también ligada al
HLA-DR3 y HLA-DQ2, con lo cual no es descartable la posibilidad de que
sea el haplotipo TNF2-DR3-DQ2 el que sea determinante en la
susceptibilidad a la enfermedad (Pirmohamed et al., 2001)
Todos estos estudios sobre el TNFα han propiciado otros estudios sobre
también otros genes de citokinas y receptores con conocidos polimorfismos
como IL-4, IL-1 e IL-1, encontrándose algunas asociaciones con la
predisposición a sufrir ciertas enfermedades (Hill, 1998). La respuesta
CAPÍTULO II - INTRODUCCIÓN
129
inmune hacia los agentes que producen sensibilización (sustancias
químicas, proteínas alergénicas y ciertos fármacos) está regulada por
citokinas, así que una regulación de la respuesta inmune durante el daño
tisular, proveería de protección contra una respuesta autoinmune contra los
antígenos intracelulares durante el daño a los hepatocitos (Park et al., 2000).
Figura 21: Figura esquemática del cromosoma 6 en humanos
CYP21 TNF αααα HLA CLASE IIDQ DR
CYP21 TNF αααα CYP21 TNF αααα HLA CLASE IIDQ DR
HLA CLASE II
DQ DR
CAPÍTULO III
OBJETIVOS
CAPITULO III - OBJETIVOS
130
OBJETIVOS
1- Determinar si existe asociación entre los antígenos de histocompatibilidad
de clase II del huesped y el desarrollo de hepatotoxicidad idiosincrásica
debida a fármacos.
2- Determinar si existe una relación entre los antígenos de
histocompatibilidad de clase II y los mecanismos de hepatotoxicidad
idiosincrásica, así como con la expresión bioquímica de la lesión:
hepatocelular, colestásico o mixto.
CAPÍTULO IV
MATERIAL Y MÉTODOS
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
131
І.- MATERIAL Y METODOS
Ι.1.- DISEÑO DEL ESTUDIO
Se ha llevado a cabo un estudio multicéntrico prospectivo de corte
transversal, coordinado desde la Unidad de Hepatología del Servicio de
Gastroenterología y el Servicio de Farmacología clínica del Hospital
Universitario y Facultad de Medicina de Málaga.
І.2.- PACIENTES
Se trata de pacientes mayores de 14 años que se encuentran ingresados, o
han sido ya dados de alta, a cargo del Servicio de Digestivo o Unidad de
Hepatología de los distintos hospitales del territorio nacional anteriormente
descritos, y con diagnóstico de hepatopatía debida a fármacos. Un conjunto
de especialistas tanto en hígado como en enfermedades digestivas,
medicina interna y farmacología clínica, trabajando en colaboración
identificaron pacientes cuya enfermedad hepática era sospechosa de ser
debida a fármacos, y trasladaron la información al centro de coordinación.
En total se reunieron 140 casos que se han incluído dentro de un Registro
de Hepatotoxicidad creado por la Unidad de Hepatología del Servicio de
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
132
Aparato Digestivo de Hospital Universitario de Málaga desde 1994, en
colaboración con el Servicio de Farmacología Clínica. Los datos se
recogieron utilizando un protocolo diseñado por estos servicios, que
consistía en un cuestionario estructurado en diferentes apartados
incluyendo:
a) Provincia y unidad clínica en la que se ha detectado la reacción,
variables demográficas del paciente, características del tratamiento al que se
imputa la reacción, medicación concomitante y curso del episodio.
b) Para cada medicamento se recoge información de la fecha de inicio y
final de uso, la dosis, la indicación, la evolución tras la retirada y también si
existe reexposición.
c) Variables para excluir causas alternativas de hepatopatía (con
información de antecedentes de patología biliar o hepática, consumo de
alcohol, adicción a fármacos, antecedentes de transfusión de hemoderivados
o cirugía en los 6 meses previos al episodio que motiva su inclusión en el
Registro)
d) Se revisarán cuidadosamente los datos clínicos y biológicos, así como
los anatomopatológicos de la biopsia hepática en aquellos pacientes en los
que se disponga de ella.
e) Variables de laboratorio durante la reacción (cúspide) y tras la
resolución, y en su caso, variables histológicas.
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE HEPATOPATIAS ASOCIADAS A
MEDICAMENTOS
_____________________________________________________________________ Nº Historia Clínica ......................................................................... Nombre, Apellidos Edad (años) .................................................................................... Sexo: 1. Hombre 2. Mujer .......................................................... Peso (kg) ....................................................................................... Tallla (cm) ...................................................................................... Procedencia: 1. Hospital 2. Asistencia Primaria ............................. Localidad: 1 Almería 2. Cadiz 3. Córdoba 4. Granada 5. Huelva 6. Jaen 7. Málaga 8. Sevilla ......................... MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S) DE CAUSAR LA REACCION (principio activo) ESPECIALIDAD FARMACEUTICA (nombre comercial) Dosis diaria total (mg) .................................................................... Intervalo (h) ................................................................................ ... Vía administración: 1. Oral 2. I.V. 3. I.M. 4. Sublingual 5. Rectal 6. Aerosol 7. Otros ...................... Indicación que motivó su prescripción
__________________ Fechas del tratamiento desde: (día / mes/ año) ............................. hasta: (día/ mes/ año) ............................... Duración del tratamiento (dias) ....................................................... Dentro de este periodo ¿Cuando apareció la reacción?) ................. ¿Desapareció la reacción al suspender la medicación? 1.Si 2.No 3.No procede .................................................... ¿Reapareció al reemprender el medicamento? 1.Si 2.No 3. No procede ................................................... Tiempo de resolución de la reacción (días) ......................................
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE HEPATOPATÍAS ASOCIADAS A
MEDICAMENTOS (Continuación 1)
DESCRIPCION DE LA(S) REACCION(ES) ADVERSA(S) (incluyendo resultados relevantes de exploración o de laboratorio) y signos/síntomas extrahepáticos. Ictericia : 1. Si 2. No Rash : 1. Si 2. No Eosinofilia : 1. Si 2. No MEDICAMENTOS CONCOMITANTES PRESCRITOS O POR AUTOMEDICACION (EXCLUYENDO LOS USADOS PARA TRATAR LA REACCION ADVERSA) Preparado Dosis Vía Indicación Duración diaria __________________________________________________________________ ___________ ________ ______ ___________ desde ............... hasta ............... ___________ ________ ______ ___________ desde ............... hasta ............... ___________ ________ ______ ___________ desde ............... hasta ............... ___________ ________ ______ ___________ desde ............... hasta ............... ___________ ________ ______ ___________ desde ............... hasta ...............
DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA (alergias, embarazo ...). PRUEBAS DIAGNOSTICAS (ECG TAC, colangiografía, etc..). BIOPSIA (descripción y fecha de su realización)
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE HEPATOPATÍAS ASOCIADAS A MEDICAMENTOS (Continuación 2)
DESENLACE DE LA REACCION (señale lo que proceda) Resolución espontánea ............................................
Requirió tratamiento ................................................
Persistencia de la reacción adversa ...........................
Necesidad de hospitalización ...................................
Necesidad de prolongar hospitalización previa..........
Incapacidad permanente o significativa ....................
Recuperación ...........................................................
La vida del paciente ha estado en peligro ..................
Fallecimiento ............................................................
Otros datos de interés sobre el desenlace Médico notificador ................................... Fecha ................................................... Firma ................................................... Teléfono contacto ................................................... Fax ...................................................
ANTESTRAT(fecha)
INICIAL (Fecha)
EVOLUCION (fecha)
EVOLUCION (fecha)
AL ALTA (Fecha)
DATOS BIOQUIMICOS Glucosa Urea Creatinina Proteínas totales Albúmina alfa-1 (g/L) alfa-2 Beta Gammaglobulinas Bilirrubina total (n= ) Bilirrubina directa AST (rango ) ALT (rango ) GGT (rango ) F.Alcalina (rango ) Hierro Transferrina Cobre Ceruloplasmina Inmunoglobulina M Inmunoglobulina G Inmunoglobulina A HEMOGRAMA Hematies Hemoglobina Hematocrito VCM VSG Plaquetas Actividad Leucocitos PMN Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos
INICIALES (Fecha) EVOLUCION (Fecha)
ALTA(Fecha)
MARCADORES IgM anti HVA HBsAg Anti HBc Anti HCV : ELISA Anti HCV : RIBA Anti HCV : PCR Anti HEV CMV Ig M VEB Ig M Otros AUTOANTICUERPOS ANA AML AMA Anti LKM-1 Factor reumatoide Celulas LE
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE HEPATOPATÍAS ASOCIADAS A MEDICAMENTOS (Continuación 3)
EXCLUSION DE OTRAS CAUSAS * Infecciones víricas - Hepatitis A, B, C - SIDA - Mononucleosis infecciosa - Otros * Infecciones bacterianas - Sepsis * Parasitosis * Enfermedades hepáticas - Antecedentes hepatitis tóxica - Enfermedades sistémicas que alteran función hepática: .Enf. inflamatoria intestinal .Artritis reumatoide .Otras enfermedades autoinmunes: SLE y poliarteritis nodosa .Linfoma .Insuficiencia cardiaca .Disfunción tiroidea .Traumatismo severo con múltiples transfusiones .Hipotensión aguda. - Otras enfermedades hepáticas, infiltrado difuso por neoplasia, granulomatoso. * Antecedentes de intervenciones quirúrgicas - Anestesias * Antecedentes de exploraciones radiológicas: pielografía, angiografía, otras. * Enfermedades neoplasicas (Hodgkin) * Embarazo * Tatuajes • Transfusiones • Productos herbales * Tóxicos - Tóxicos laborales (paraquat, colas, etc.). - Hábitos alcohólicos - Drogadicción
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE HEPATOPATÍAS ASOCIADAS A MEDICAMENTOS (Continuación 4)
INGESTA ALCOHOL BEBIDA, TIPO:................................................................................................... CANTIDAD (conversión del volumen de bebida en gramos) Cahalan, 1981................ - caña cerveza ... (200 cc) = 5.12 gr. alcohol - tubo cerveza ... (300 cc) = 7.7 gr. " - quinto cerveza . (200 cc) = 5.12 gr. " - tercio cerveza .. (330 cc) = 8.5 gr. " - vaso de vino.... (200 cc) = 14.4 gr. " - vasito de vino... (100 cc) = 7.2 gr. " - copa de licor.... (45 cc) = 12.6 gr. " DURACION (meses) ........................................................
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
140
Junto al protocolo de recogida de datos en papel, se diseñó y desarrolló una
base de datos en ordenador para la gestión eficiente de los datos recogidos
en las diferentes etapas del estudio.
Los casos fueron evaluados por expertos aplicando la escala de causalidad
de CIOMS (Danan and Bénichou, 1993).
El patrón de lesión hepática fue definido de acuerdo a criterios del
Internacional Consensus Meeting (Bénichou C, 1990). Este sistema utiliza
datos biológicos (en ausencia de biopsia hepática) para ordenar las
reacciones hepatotóxicas en alteración biológica hepática y lesión hepática.
Esta última se clasificaba a su vez en: hepatocelular, colestásica y mixta,
según que el patrón de alteración enzimática fuera principalmente de las
enzimas de citolisis, de colestasis o intermedio respectivamente. Se intentó
asimismo establecer el mecanismo de lesión clasificando las reacciones en
intrínsecas (dependientes de la dosis) e idiosincrásicas. Estas últimas se
subclasificaron a su vez por hipersensibilidad cuando existían datos de
inmunoalergia (corto intervalo de tiempo entre la administración y la
aparición de la reacción hepatotóxica, rash cutáneo, adenopatías, fiebre y
eosinofilia periférica y/o en tejido periférico), y metabólica en todos los
demás casos.
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
141
Los fármacos responsables de la reacción hepática fueron clasificados de
acuerdo con la ATP (Anatomical Therapeutic Classification)(WHO, 1997).
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Ético Local del centro
coordinador en el Hospital Virgen de la Victoria en Málaga.
Ι.2.a.- Criterios de inclusión
-Se incluyeron pacientes con hepatotoxicidad idiosincrásica con
consentimiento informado para obtener muestra de su sangre.
-Pacientes que hubieran sido remitidos al Registro de Estudio de
Hepatopatías Asociadas a Medicamentos y que su evaluación de la
causalidad utilizando la escala diagnóstica de CIOMS hubiera arrojado con
resultado de probable o definido.
І.2.b.- Criterios de exclusión
-En general se excluyeron todos los casos en que los hallazgos patológicos
no apoyaron la diagnosis de la enfermedad hepática idiosincrásica debida a
fármacos y su evaluación por la escala de CIOMS fuera posible, indefinida o
excluída.
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
142
-Pacientes cuya valoración de la enfermedad fuera considerada como una
alteración biológica en lugar de un daño hepático o se tuviera sospecha de
ser cualquier hepatitis no producida por fármacos.
-También se excluyeron pacientes con hepatotoxicidad por mecanismo
intrínseco debido a una sobredosificación al fármaco expuesto
(acetaminofeno) o a la acción tóxica de éste (plaguicidas).
І.3- CONTROLES
El estudio contó en total con 635 controles, que eran donantes sanos de
médula ósea o sangre, procedentes de tres provincias españolas (Málaga,
Granada y Sevilla), y de España en general. Dichos controles fueron
escogidos por pertenecer a las mismas áreas geográficas de España que los
pacientes sujeto de nuestro estudio.
Nº Controles
Sevilla 195
Granada 105
Málaga 160
España 176
TODOS 635
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
143
Los controles de Málaga pertenecían a un muestreo realizado por el Servicio
de Inmunología y Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Hospital
Regional Carlos Haya, y en el que participaban 160 voluntarios sanos
donantes de médula ósea residentes en dicha provincia. Se recogieron
también controles de los laboratorios de Inmunología del Hospital Virgen de
las Nieves en Granada (Tissue Antigens 2001; 57: 138-143) y del Hospital
de Valme en Sevilla. Los controles de España se sacaron de un estudio
publicado para analizar la contribución del tipaje del genoma humano (HLA
A-B-C y DR-DQ) al estudio de los orígenes de los hispanos y vascos (Tissue
Antigens 1995; 45: 237-245).
Ι.4.- OBTENCIÓN DE MUESTRAS
Desde el año 2000 hasta el 2003 nos han sido remitidas muestras de
sangre de pacientes provenientes de diversos hospitales a los que se les
ha diagnosticado una reacción adversa hepatotóxica (RAH), y a los cuales
se les ha descartado infecciones bacteriana o virales reconocidas por los
procedimientos estándar. Para ello se contó con la colaboración de los
médicos de diversos hospitales de diferentes comunidades autónomas que
contribuyen desde hace años en la recogida de estos casos a un Registro
de Hepatotoxicidad. Así pues, se les envió a todos ellos un protocolo de
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
144
recogida de muestras con las instrucciones para su extracción, procesado y
almacenamiento hasta su envío a nuestro departamento. Los hospitales y
los médicos colaboradores fueron:
-Hospital Torrecárdenas, Almería: MC Fernandez, G Pelaez, JL Vega, M
Casado.
-Hospital Vírgen de la Nieves, Granada: R Martín-Vivaldi, F Nogueras.
-Hospital Clínico Universitario San Cecilio, Granada: MA Lopez-Garrido,
J Salmerón.
-Hospital Clínico Universitario de Málaga, Málaga: M García-Cortés,
Raquel Camargo, R Alcántara, E García, RJ Andrade, MI Lucena,
CENTRO COORDINADOR.
-Hospital Costa del Sol, Málaga: Jose M Navarro.
-Hospital Nuestra Señora de Valme, Sevilla: M Romero, R Corpas.
-Hospital Vírgen de la Macarena, Sevilla: JA Durán, M Jiménez.
-Hospital Central de Asturias, Oviedo: L Rodrigo.
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
145
Figura 22: Esquema de recogida y procesamiento de datos del Registro para el estudio de la Hepatopatías asociadas a medicamentos
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
146
A partir de dichas muestras de sangre, se procedió a la extracción del DNA
genómico de los pacientes en el laboratorio del departamento de
Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga, que
posteriormente se utilizó para el tipaje de las subregiones DR y DQ del HLA
de clase II. En 33 pacientes el tipaje fue realizado de 1 a 5 años después de
la resolución de la RAH, mientras que en 107 pacientes el tipaje fue un corto
periodo después de la resolución de ésta o incluso durante la evolución de la
misma.
І.4.a.- Recogida de muestras
En el momento de su inclusión en el estudio, se extrajo a los pacientes 6 ml
de sangre total en un tubo con EDTA. Se centrifugó a 200 rpm durante 15
minutos y se aspiró con una pipeta Pasteur el plasma sobrenadante sin tapar
la capa de células blancas que cubre a las células rojas, y se pasó a tubos
eppendorf, etiquetados para congelarlo a -70º. Se tapó el tubo con la sangre,
se mezcló y vierte en un tubo de polipropileno de 15 ml. Por último, se
etiquetó y congeló a -70º, para posteriormente mandarlo al centro
coordinador.
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
147
Ι.5.- INSTRUMENTAL Y APARATOS
-Balanza de precisión Selecta “Unitronic 320 OR”
-Baño termostatado con agitación Selecta “Agimatic-S”
-Ultracentrífuga Kontron
-Centrífuga refrigerada Sorvall
-Microcentrífuga Sorvall
-Estufas Heraus
-Cámara de hibridación Gel
-Ultracongelador Queue
-Congelador Hera
-Nevera Eurocold
-Espectrofotómetro Shimadzu UV-Visible (UV- 16039)
-Tubos Eppendorf
-Termociclador Perkin Elmer PCR System 2
-Pipetas autoclavables Nichipet 100-1000, 2- 10 y 20- 200 µ/l
-Purificador Milli-Q de Millipore
-Picadora de hielo Scotsman AF 100
-Guantes de latex Sempermed
-Gradillas metálicas Nahita
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
148
І.6.- TECNICAS ANALÍTICAS
Ι.6.a- Reactivos utilizados para la extracción del DNA
-Triton X - 100
-Agua destilada
-Edta 5 M
-Proteinasa K
-SDS al 20%
-Cloruro sódico 5 M
-Etanol puro
-Tris ClH 1 M
Ι.6.b.- Extracción de DNA
Se realizó la extracción de DNA de la muestra de sangre digerida con
proteinasa K, seguido de extracción con ClNa 5 M y precipitación con etanol
según protocolos estándares (método de salting out):
-Pipetear 200 ul de sangre congelada en eppendorf de 1,5 ml.
-Añadir 1ml. De buffer de lisis y agitar suávemente durante 30 segundos
(se rompen las células nucleadas).
-Centrifugar a 13.000 rpm 1 minuto.
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
149
-Desechar el sobrenadante.
-REPETIR ESTOS PASOS UNA VEZ MAS y cambiar de eppendorf.
-Lavar con agua (1 ml) destilada, resuspendiendo muy bien hasta que el
pellet esté blanco-rosado.
-Centrifugar a 13.000 rpm 1 minuto.
-Desechar el sobrenadadnte y eliminar el exceso de líquido.
-Resuspender el pellet en: 80 ul de buffer PasaK +30 ul de PasaK + 240
ul de agua destilada + 20 ul de SDS al 20%. (la PasaK o proteinasa K
degrada o digiere)
-Incubar con rotación 30 minutos a 55ºC.
-Enfriar a Tª ambiente.
-Añadir 100 ul de ClNa 5M (para precipitar).
-Agitar suávemente 15 segundos.
-Centrifugar a 13.000 rpm durante 6 minutos.
-Pipetear o verter sobrenadante a un nuevo tubo de 1,5 ml.
-Centrifugar de nuevo a 13.000 rpm durante 3 minutos.
-De nuevo pipetear o verter sobrenadante a un nuevo tubo de 1,5 ml.
-Añadirle 1 ml de etanol al 99,5% a Tª ambiente. Dejar precipitar el DNA
por agitación suave (hasta ver madeja de DNA).
-Centrifugar a 13.000 rpm durante 2 minutos.
-Desechar el etanol.
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
150
-Lavar con 1 ml de etanol al 70% y centrifugar 2 minutos a 13.000 rpm.
-Desechar el etanol.
-Eliminar el residuo interno con un bastoncillo, o centrifugando a 13.000
rpm durante 10 segundos y tomándolo con una pipeta.
-Disolver en 25-50 ul de agua destilada agitando en vortex durante 15
segundos o dejando a Tª ambiente durante toda la noche.
-Cuantificar en espectrofotómetro con un factor de dilución de 1:100 (10
de ADN en 1000 de agua destilada, o 12 en 1200).
-Ajustar la concentración a 50 ng de ADN/ul.
-Guardar a 4ºC.
І.6.c.- Reactivos utilizados en la prueba de PCR
-Kit Dynal RELI SSO HLA DRB Typing Kit (100 Tests, Oxoid)
-Kit Dynal RELI SSO HLA DQB Typing Kit (100 Tests, oxoid)
І.6.d.- Tipaje de la región DRB y DQB
Las especificidades de DR se tipificaron mediante tipaje molecular por
“Polymerase Chain Reaction” o PCR utilizando un test de PCR-SSO
(sequence specific oligonucleotide), en reverso comercial: Dynal RELI TM,
Oslo, Norway. Para la realización de la técnica se siguieron las instrucciones
de la casa comercial proveedora (Oxoid). El ensayo está basado en tres
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
151
procesos principales, la amplificación del segmento a estudiar por la
reacción de la polimerasa en cadena, la hibridación del producto amplificado
con sondas de oligonucleótidos específicas y la detección del complejo
sonda- segmento amplificado.
El proceso para la amplificación de las moléculas HLA DR fue el siguiente:
Amplificación:
-Añadir 15 ul de Master Mix por tubo (contiene los “primers” y la
TACpolimerasa).
-Añadir 100 a 200 ng de DNA en un volumen de 7,5 ul (Diluir con agua
destilada si es necesario).
-Pipetear 7,5 ul de CL2Mg.
-Poner los tubos en el termociclador con el programa HLA-DR. Ir
enchufando el baño y precalentando reactivos.
-Finalizada la amplificación, añadir 30 ul de solución de desnaturalización
y mezclar con la pipeta.
-Incubar durante 10 min a Tª ambiente. Si no se va a utilizar al momento,
guardar en nevera (max. una semana).
Detección en baño con agitación a 50ºC:
-Calentar Wash Buffer y Buffer de Hibridación a 50ºC en baño.
-Cortar las tiras por la mitad.
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
152
-Añadir 5 ml de buffer de hibridación precalentado.
-Añadir los 60 ul restantes de la amplificación y desnaturalización agitando
la placa entre muestra y muestra.
-Incubar a 50ºC en baño con agitación suave durante 30 min.
-Aspirar el contenido de cada pocillo, limpiar la tapa con papel.
-Añadir 5 ml de Wash Buffer a Tª ambiente y agitar la placa a mano unos
segundos.
-Aspirar el líquido y añadir 5 ml de Wash Buffer precalentado.
-Incubar 15 min en baño.
-(Preparar la solución conjugada. 16 ul de estreptavidina-HRP + 5,3 ml de
Wash Buffer a Tª ambiente).
Detección a Tª ambiente:
-Aspirar el líquido y colocar a partir de ahora las tiras de 2 en 2 o 3 en 3
en cada pocillo.
-Añadir 5 ml de solución conjugada por pocillo.
-Agitar por rotación orbital 15 min a Tª ambiente.
-Aspirar el contenido de los pocillos +, enjuagar y secar la tapadera.
-Lavar con 5 ml de Wash Buffer a Tª ambiente durante 5 min, 2 veces.
-Aspirar y añadir 5 ml de Buffer citrato.Agitar 5 min.
-(Preparar Working substrato: 4,4 ml de sustrato A + 1,1 ml de sustrato B
por pocillo).
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
153
-Aspirar Buffer citrato y añadir 5 ml de Working substrato. Agitar 10 min.
-Aspirar Working sustrato y añadir 5 ml de agua destilada. Agitar 5 min.
Repetir una vez más el último paso.
-Aspirar el agua y añadir 5 ml de Buffer citrato. Agitar 5 minutos.
-Sacar las tiras, secarlas con papel de filtro e interpretar.
El tipaje de la región HLA DQ se realizó por el mismo procedimiento que el
de a región DR.
La PCR (Polymerase Chaín Reaction) es un método para la amplificación de
secuencias específicas de DNA diseñado en 1983 por Kary Mullis. Consiste
en una batería de reacciones de amplificación con cebadores específicos
(uno o varios pares de cebadores por cada especificidad DQ o DR) y la
consiguiente visualización del producto amplificado en geles de agarosa. La
asignación de alelos se basa en la presencia o ausencia de producto
amplificado. Como la ausencia de amplificado puede deberse a problemas
técnicos como errores de pipeteo o presencia de inhibidores de la reacción,
se incluye una pareja de cebadores control en cada solución. Esta pareja de
cebadores amplifica un fragmento bien conservado de DNA humano y
verifica la eficiencia de la amplificación por PCR con un control interno.
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
154
ІІ.- ANALISIS ESTADÍSTICO
Primero se ha realizado un análisis descriptivo de todas las variables objeto
de estudio dispuestas en unas tablas de contingencia. Los estadísticos
calculados y los gráficos representados son los usuales en la investigación
científica.
Luego se han comparado las frecuencias HLA obtenidas con nuestros
pacientes, expresadas en porcentajes, con las del grupo control. Se dividió la
frecuencia de cada alelo entre el número total de alelos estudiados (n = 18).
Los resultados que eran homocigotos solo se contabilizaron una vez y no
dos.
Se analizaron las distintas frecuencias fenotípicas según el daño hepático, la
etiología hepática, el sexo, lugar de residencia, por grupos de fármacos y por
principios activos individuales. También hizo un estudio comparativo entre
las frecuencias obtenidas con amoxicilina-clavulánico según Hautekeete y
cols. (Gastroenterology,1999) y nuestro estudio.
CAPITULO IV - MATERIAL Y MÉTODOS
155
Las frecuencias de cada alelo o de variables discretas fueron comparadas
por el test de chi-cuadrado y con la corrección de Yates, o mediante el Test
exacto de Fisher para comparar proporciones cuando el valor esperado era
menor que 5. Las significaciones (p) se corrigieron por el número de
comparaciones realizadas (n = 18) para disminuir la probabilidad de que un
incremento del nº de comparaciones pudiera alcanzar resultado significativo
por azar, dándonos así la p corregida de Bonferroni. Una diferencia de p<
0.05 después de la corrección de Bonferroni nos indicó que había una
diferencia significativa. Se calcularon el Odd Ratio y los intervalos de
confianza para estimar la fuerza de asociación para cada antígeno.
CAPÍTULO V
RESULTADOS
CAPITULO V - RESULTADOS
156
RESULTADOS
Se ha obtenido muestra de sangre de 140 pacientes que figuraban en el
Registro de Hepatopatías asociado a medicamentos, detectados en los
diferentes centros que colaboraban en el registro y distribuídos según
localidades: Almería, Granada, Sevilla, Oviedo y Málaga (tabla 19). Se
obtuvo de todos ellos una muestra de sangre para extracción de su DNA
genómico, realizándose posteriormente el tipaje de las subregiones DQ y
DR del HLA de clase II, el cual se expresó en frecuencias fenotípicas
calculadas como nº de alelos / nº total de individuos.
PROVINCIA N (%)
ALMERIA 40 28.6
GRANADA 17 12.1
MALAGA 43 30.7
OVIEDO 13 9.3
SEVILLA 27 19.3
TOTAL 140 100.0
Tabla 19: Pacientes de cada provincia y su frecuencia estadística
CAPITULO V - RESULTADOS
157
Dispusimos, a si mismo, de 635 controles procedentes de tres provincias
que son centros de referencia para nuestro estudio (Málaga, Granada y
Sevilla) y de España en general. En las siguientes tablas se expresan los
alelos HLA DR y DQ que son predominantes en los casos control,
expresados en tanto por ciento de prevalencia.
Alelos Controles N (%)
España N (%)
Málaga N (%)
Sevilla N (%)
Granada N (%)
DRB1* DRB1*01 86 (19.50) 40 (23) 31 (19.4) 41 (21) 15 (14.3) DRB1*15 90 (20.41) 37 (21) 34 (21.3) 28 (14.77) 19 (18.1) DRB1*16 20 (4.54) 7 (4) 6 (3.8) 8 (4.22) 7 (6.7) DRB1*03 119 (26.98) 48 (27) 41 (26.5) 41 (21) 30 (28.6) DRB1*04 108 (24.49) 46 (26) 38 (23.8) 44 (23) 24 (22.9) DRB1*11 101 (22.90) 32 (18) 41 (26.5) 42 (22) 28 (26.7) DRB1*12 3 (0.68) 0 2 (1.3) 6 (3) 1 (1) DRB1*13 89 (20.18) 28 (16) 35 (21.9) 57 (29) 26 (24.8) DRB1*14 25 (5.47) 9 (5) 11 (6.9) 8 (4) 5 (4.76) DRB1*07 154 (34.92) 67 (38) 55 (34.4) 71 (37) 32 (30.5) DRB1*08 21 (4.76) 14 (8) 7 (4.4) 9 (5) 0 DRB1*09 5 (1.13) 5 (3) 0 5 (3) 0 DRB1*10 19 (4.31) 12 (7) 4 (2.5) 4 (2) 3 (2.9) DQB1* DQB1*05 161 (36.51) 72 (41) 52 (32.6) 68 (31) 37 (35.2) DQB1*06 182 (41.27) 62 (35) 72 (45) 77 (39) 48 (45.7) DQB1*02 246 (55.78) 95(54) 93 (58.1) 108 (56) 58 (55.2) DQB1*03 236 (53.51) 97 (55) 84 (52.5) 106 (55) 55 (52.4) DQB1*04 18 (4.08) 11 (6) 7 (4.4) 10 (5) 0 n =635 n =176 n =160 n =194 n =105
Tabla 20: Comparación de frecuencias entre los controles de Granada (Ramal et al.,Tissue Antigens 2001), Málaga (Sanchez J et al.), Sevilla (Hospital de Valme, Laboratorio de Inmunología, Gonzalez F) y España (Martinez-Laso J et al., Tissue Antigens 1995) vs los controles totales (o suma de todos los anteriores ).
CAPITULO V - RESULTADOS
158
No hubo diferencias significativas entre las frecuencias de cada alelo en la
tabla suma de todos los controles con respecto a la frecuencia de los
alelos por separado en las tablas por provincias y de España, es decir,
existió una homogeneidad en los resultados, por lo cual hicimos el estudio
comparativo de frecuencias con los pacientes que desarrollaron
hepatotoxicidad debida a fármacos utilizando como controles la suma de
los controles de todos los centros utilizados.
Ι.- PACIENTES
Los casos de daño hepático idiosincrásico debido a fármacos fueron
recogidos del Registro Regional de Hepatotoxicidad y evaluados por al
menos tres expertos independientes que fijaron la causalidad, primero con
su juicio clínico y después aplicando la escala de CIOMS. Logramos
reunir 140 casos catalogados como definidos o probables, ya que fueron
rechazados los casos posibles e improbables, así como los casos de daño
hepático secundario debido a sobredosis de fármaco (acetaminofeno) o a
la exposición de un tóxico (plaguicidas).
Las características clínicas y demográficas de los pacientes con una RAH
(Reacción Adversa Hepatotóxica) que reunieron los criterios de inclusión,
CAPITULO V - RESULTADOS
159
están expuestas en la tabla 21. No existieron diferencias significativas
entre sexos, con 74 mujeres (52.9 %) y 66 hombres (47.1 %). La edad
media fue de 52 años (51.76 ± 18.26), oscilando entre 13 y 86 años.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90
HombresMujeres
Figura 23: Incidencia de hepatopatía tóxica por edad y sexo
Frecuencia (%)
Edad
CAPITULO V - RESULTADOS
160
En la figura 23 se observa la incidencia del daño hepático debido a
fármacos tanto en hombres como en mujeres y por grupos de edades.
Existe predominio de los hombres con respecto a las mujeres de edad
avanzada que sufren dicha enfermedad. Mientras que en las mujeres la
incidencia de la hepatotoxicidad está aumentada entre los 40 y 70 años
(18%), en los hombres existe un pico que corresponden a una mayor
incidencia de la enfermedad en 40-50 años (15%).
En la mayoría de los pacientes, tras la retirada del agente causal se
obtuvo una mejoría con resolución completa causal al fármaco causante
de la lesión hepática. Hubo una reexposición en 9 pacientes. En un caso
la enfermedad evolucionó hacia una colestasis crónica y en dos casos se
requirió transplante hepático .Tan solo 1 caso fue de éxitus, y el paciente
fallecido había sido tratado con pirazinamida.
CAPITULO V - RESULTADOS
161
43 (30,7)
23 (16,4)
20 (14,3)14 (10)
12 (8,6)
8 (5,7)
5 (3,6)
4 (2,9)9 (7,8)
Antiinfecciosos via general sistema nervioso central
aparato locomotor Aparato digestivo y metabolismo
antineoplásicos Aparato cardiovascular
Sangre y org. Hemapoyéticos Prep. Genito-urinarios y HO. Sexuales
Otros
De los medicamentos sospechosos de causar la reacción adversa
destacan según el grupo farmacológico y por orden de frecuencia:
antiinfecciosos generales (30.7%, 43/140; ej.:amoxicilina- clavulánico),
sistema nervioso central (16.4%, 23/140; ej.:bentazepam, tetrabramato,
Figura 24: Grupos farmacológicos implicados en las reacciones hepatotóxicas - N (%)
CAPITULO V - RESULTADOS
162
fluoxetina, paroxetina), aparato locomotor (14.3%, 20/140; ej,:diclofenac,
ibuprofeno, nimesulide, indometacina, rofecoxib), aparato digestivo y
metabolismo (ej.:ebrotidina, lansoprazol, famotidina), antineoplásicos
(ej.:azatioprina, asparraginasa), aparato cardiovascular (ej.:irbesartan,
losartan, captopril) y varios.
Amoxicilina-clavulánico, combinación de un antibiótico de amplio espectro
con un antiinfeccioso vía oral, fue el principio activo individual responsable
del mayor número de casos (n = 27) (Tabla 22).
En el grupo de aparato digestivo destaca la “miniepidemia” con ebrotidina.
Se trata de 4 pacientes que fueron tratados con dicho fármaco, retirado ya
del mercado debido a su gran potencial hepatotóxico, todos ellos con
lesión hepatocelular y mecanismo de acción metabólico (Tabla 23).
Otro fármaco predominante es la azatioprina, un antineoplásico derivado
de 6-mercaptopurina que puede causar daño colestásico además de
lesión vascular del tipo de la enfermedad venooclusiva y la peliosis
hepática.
CAPITULO V - RESULTADOS
163
La flutamida es otro antineoplásico que estuvo presente en dos casos de
lesión hepatocelular y otros dos de lesión hepática mixta, todos ellos con
etiología hepática de tipo metabólica (Tabla 23).
Entre los AINEs, el diclofenac fue prescrito en tres pacientes produciendo
en ellos daño hepatocelular, lo mismo que el inhibidor de la bomba de
protones omeprazol (Tabla 22).
Principio activo N %
Amoxi-clav 27 18.12
Numesulide 5 3.36
Ibuprofen 5 3.36
Ebrotidina 4 2.68
Azatioprina 4 2.68
Flutamida 4 2.68
Tetrabramato 4 2.68
Bentacepam 3 2.01
Diclofenac 3 2.01
Omeprazol 3 2.01
Tabla 22: Principios activos que predominan en nuestro estudio
CAPITULO V - RESULTADOS
164
Figura 25: Gráfico con las frecuencias de pacientes obtenidas según la etiología hepática
Figura 26: Gráfico con las frecuencias de pacientes obtenidas según el tipo de daño hepático
Según el patrón de lesión hepática, predominaron los pacientes cuyo
fármaco prescrito les provocó una lesión hepatocelular (75; 53.57%),
seguido de los que tuvieron daño mixto (33; 23.57%) y de daño hepático
colestásico (32; 22.86%) (Fig. 25).
Respecto a los mecanismos de lesión hepática (Fig. 26), la mayoría de las
RAH fueron reacciones idiosincráticas vía metabólica (107 casos,
76.42%), mientras que hubo 33 casos (23.58%) en las que se apreciaron
manifestaciones de hipersensibilidad como fiebre, rash y eosinofilia.
76%
24%
HipersensibilidadVía metabólica
54%
24%
23%
HepatocelularColestásicaMixta
CAPITULO V - RESULTADOS
165
En la tabla 23 se recogen todos los principios activos del estudio
relacionándolos según el tipo de daño hepático que producen y su y
mecanismo de lesión hepática. Del análisis de las características
demográficas, clínicas y bioquímicas de este grupo de pacientes que
sufrieron una reacción hepatotóxica y se incluyeron en el estudio,
debemos puntualizar que al ser una muestra aleatoria no resultó
sorprendente ver que esta población presentaba unas características
demográficas de fármacos involucrados, tipo de lesión y mecanismo
lesional superponibles a la población total (n = 400) de pacientes que
habían sufrido una RAH y se habían remitido al Registro de Hepatopatías
asociadas a medicamentos.
Podemos observar el predominio del daño hepático hepatocelular así
como el mecanismo de acción metabólico.
CAPITULO V - RESULTADOS
166
Mecanismos Tipo de daño hepático
Principio activo Hipersensibilidad Vía metabólica Colestásico Hepatocelular Mixto Acarbosa 1 1 Acido acetil salicílico 1 1 Acido Valproico 1 1 2 Acitromicina 1 1 Amitriptilina 2 2 Amoxicilina 2 2 3 1 Amoxicilina-Clavulánico 7 20 8 8 11 Ampicilina-Clavulánico 1 1 Anastrozol 1 1 Asparraginasa 1 1 Atorvastatina 1 1 Azatioprina 3 1 4 Bentazepam 3 2 1 Camelia sinensis 1 1 Captopril 1 1 Carbamacepina 2 1 3 Carbimazol 1 1 2 Casia angustifolia 1 1 Ceftriaxona 1 1 Celecoxib 1 1 Cinitaprida 1 1 Ciprofloxacina 1 1 Citalopram 1 1 Claritromicina 2 1 1 Clorpromacina 1 1 Clomifeno 1 1 Clopidogrel 1 1 Clotiazepam 1 1 Danazol 1 1 Diclofenaco 3 3 Diltiazem 1 1 Ebrotidina 4 4 Enalapril 1 1 Eritromicina 2 2 Estanozolol 1 1 Estramustina 1 1 Etinilestradiol 1 1 Extasis 1 1 Famotidina 1 1 Fenitoína 1 1 Fluorouracilo 1 1 Flutamida 4 2 2
Tabla 23: Relación entre los principios activos, daño hepático y mecanismos de acción
CAPITULO V - RESULTADOS
167
Mecanismos Tipo de daño hepático
Principio activo Hipersensibilidad Vía metabólica Colestásico Hepatocelular Mixto Gemfibrocilo 1 1 Glicofosfopeptical 1 1 Glucosaminoglican polisulfato 1 1 Ibuprofeno 1 4 2 3 Indometacina 1 1 Irbesartan 1 1 2 Isoniacida 2 2 Kava 1 1 Lamotrigina 1 1 Lansoprazol 1 1 Leflunomida 1 1 Losartán 1 1 Lovastatina 1 1 Metamizol sódico 1 1 Metformina 1 1 Midecamicina 1 1 Montelukast 1 1 Naproxeno 1 1 Nimesulida 3 2 1 4 Norfloxacina 1 1 Omeprazol 1 2 3 Paroxetina 1 1 Pirazinamida 1 1 Piroxicam 1 1 Propafenona 1 1 Ranitidina 2 1 1 Repaglinida 1 1 RIP+INH 1 1 RIP+INH+PIZ 2 1 1 Rofecoxib 1 1 Roxitromicina 1 1 Sertralina 1 1 Sinvastatina 1 1 Tamoxifeno 1 1 Tetrabamato 4 1 3 Tetracepam 1 1 Tibolona 1 1 Ticlopidina 2 2 Valeriana 1 1 Zafirlukast 1 1 Zolmitriptan 1 1
n = 84 n = 34 n = 116 n = 34 n = 80 n = 35
CAPITULO V - RESULTADOS
168
І.1.- Establecimiento de la Causalidad según la Escala de CIOMS
Hemos obtenido en total 149 evaluaciones de causalidad: 140 casos que
correspondieron a los 140 pacientes y 9 casos más que correspondieron a
los casos de pacientes que tomaban simultáneamente otro fármaco que
no podría descartarse fuera el causante de la RAH. Noventa y seis casos
fueron definidos y cincuenta y tres probables.
Casos Definidos Probables
149 96 53
ΙІ.- DISTRIBUCION DE LOS ALELOS HLA-DRB1* Y DQB1* ENTRE
PACIENTES Y CONTROLES
La distribución de los alelos HLA-DRB1 y DQB1 en los pacientes y
controles se muestra en la tabla 25. Se muestra una menor frecuencia de
DRB1*07 (22.9% vs. 35.4% en controles; p = 0.005) y DQB1*02 (43.6% vs
55.8%; p = 0.01) en los pacientes. También se observa un incremento en
Tabla 24: Resultados evolutivos según CIOMS
CAPITULO V - RESULTADOS
169
las frecuencias de DRB1*15 (37.1% vs 18.6% en controles) y DQB1*06
(50.7% vs 40.8). De todas formas, estas diferencias no son significativas.
Alelos Controles N (%)
Pacientes N (%)
p (pc)
DRB1*
DRB1*01 127 (20.00) 29 (20.70) NS
DRB1*15 118 (18.60) 38 (27.10) 0.025 (0.47)
DRB1*16 28 (4.40) 10 (7.10) NS
DRB1*03 160 (25.20) 32 (22.90) NS
DRB1*04 152 (23.90) 38 (27.10) NS
DRB1*11 143 (22.50) 23 (16.40) NS
DRB1*12 9 (1.40) 1 (0.70) NS
DRB1*13 146 (22.90) 38 (27.10) NS
DRB1*14 33 (5.20) 12 (8.60) NS
DRB1*07 225 (35.40) 32 (22.90) 0.0049 (0.09)
DRB1*08 30 (4.70) 5 (3.60) NS
DRB1*09 10 (1.60) 4 (2.90) NS
DRB1*10 23 (3.60) 6 (4.30) NS
DQB1*
DQB1*05 229 (36.10) 56 (40.00) NS
DQB1*06 259 (40.80) 71 (50.70) 0.035 (0.64)
DQB1*02 354 (55.80) 61 (43.60) 0.01 (0.18)
DQB1*03 342 (53.80) 73 (52.10) NS
DQB1*04 28 (4.40) 7 (5.00) NS
N = 635 N = 140
Tabla 25: Distribución de alelos HLA DRB1* y DQB1* en pacientes con enfermedad hepática idiosincrática debida a fármacos y comparándolos con los controles
*pc es la p corregida de Bonferroni (se aplica como factor de corrección 18, que es el número total de alelos diferentes comparados; NS = valor no significativo
CAPITULO V - RESULTADOS
170
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*11 DRB1*12 DRB1*13 DRB1*14 DRB1*07 DRB1*08 DRB1*09 DRB1*10
0
10
20
30
40
50
60
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
Pacientes
Controles
Figura 27: Gráfico de comparación de las frecuencias (%) de los alelos HLA clase II DRB1* y DQB1*entre pacientes y controles
Alelos
Frecuencias
Frecuencias
CAPITULO V - RESULTADOS
171
ΙІΙ.- DISTRIBUCIÓN DE LOS ALELOS HLA DRB1* Y DQB1* SEGÚN
LOS LUGARES DE PROCEDENCIA DE LAS MUESTRAS
Tampoco se observan diferencias significativas al comparar los alelos
por sus diferentes lugares de procedencia.
Alelos Controles
N (%)
Málaga
N (%)
Almería
N (%)
Sevilla
N (%)
Granada
N (%)
Oviedo
N (%)
DRB1*
DRB1*01 127 (20.00) 4 (9.3) 8 (20.0) 9 (33.3) 4 (23.5) 4 (30.8)
DRB1*15 118 (18.60) 12 (27.9) 10 (25.0) 9 (33.3) 2 (11.8) 5 (38.5)
DRB1*16 28 (4.40) 3 (7.0) 2 (2.6) 3 (11.1) 1 (5.9) 1 (7.7)
DRB1*03 160 (25.2) 13 (30.2) 9 (22.5) 4 (14.8) 3 (17.6) 3 (23.1)
DRB1*04 152 (23.90) 10 (23.3) 10 (25.0) 9 (33.3) 7 (41.2) 2 (15.4)
DRB1*11 143 (22.50) 8 (18.6) 7 (17.5) 4 (14.8) 1 (5.9) 3 (23.1)
DRB1*12 9 (1.40) - 1 (2.5) - - -
DRB1*13 146 (22.90) 15 (34.9) 7 (17.5) 7 (25.9) 6 (35.3) 3 (23.1)
DRB1*14 33 (5.20) 3 (7.0) 3 (7.5) 3 (11.1) 3 (17.6) -
DRB1*07 225 (35.40) 7 (16.3) 14 (35.0) 4 (14.8) 4 (23.5) 3 (23.1)
DRB1*08 30 (4.70) 3 (7.0) 2 (5.0) - - -
DRB1*09 10 (1.60) 1 (2.3) 2 (5.0) - 1 (5.9) -
DRB1*10 23 (3.60) 1 (2.3) 2 (5.0) 2 (7.4) 1 (5.9) -
DQB1*
DQB1*05 229 (36.10) 11 (25.6) 15 (37.5) 16 (59.3) 9 (52.9) 5 (38.5)
DQB1*06 259 (40.80) 25 (58.1) 16 (40.0) 15 (55.6) 7 (41.2) 8 (61.5)
DQB1*02 354 (55.80) 19 (44.2) 20 (50.0) 9 (33.3) 6 (35.3) 7 (53.8)
DQB1*03 342 (53.80) 22 (51.2) 22 (55.0) 14 (51.9) 11 (64.7) 4 (30.8)
DQB1*04 28 (4.40) 3 (7.0) 4 (10.0) - - -
N =635 N = 43 N =40 N =27 N = 17 N = 13
Tabla 26: distribución de los alelos HLA DRB1* y DQB1* por provincias y comparándolos con los controles
CAPITULO V - RESULTADOS
172
ІV.- DISTRIBUCIÓN DE LOS ALELOS HLA DRB1* Y DQB1* SEGÚN EL
SEXO
El análisis de las frecuencias según sexo de los pacientes con RAH
debida a fármacos tampoco arrojó diferencias significativas entre
pacientes y controles
Alelos Controles N (%)
Hombre N (%)
Mujer N (%)
DRB1*
DRB1*01 127 (20.00) 10 (15.2) 19 (25.7)
DRB1*15 118 (18.60) 19 (28.8) 19 (25.7)
DRB1*16 28 (4.40) 5 (7.6) 5 (6.8)
DRB1*03 160 (25.20) 16 (24.2) 16 (21.6)
DRB1*04 152 (23.90) 16 (24.2) 22 (29.7)
DRB1*11 143 (22.50) 11 (16.7) 12 (16.2))
DRB1*12 9 (1.40) 1 (1.5) -
DRB1*13 146 (22.90) 19 (28.8) 19 (25.7)
DRB1*14 33 (5.20) 5 (7.6) 7 (9.5)
DRB1*07 225 (35.40) 15 (22.7) 17 (23)
DRB1*08 30 (4.70) 4 (6.1) 1 (1.4)
DRB1*09 10 (1.60) 1 (1.5) 3 (4.1)
DRB1*10 23 (3.60) 4 (6.1) 2 (2.7)
DQB1*
DQB1*05 229 (36.10) 25 (37.9) 31 (41.9)
DQB1*06 259 (40.80) 36 (54.5) 35 (47.3)
DQB1*02 354 (55.80) 28 (42.4) 33 (44.6)
DQB1*03 352 (53.8) 32 (48.5) 41 (55.4)
DQB1*04 28 (4.40) 5 (7.6) 2 (2.7)
n = 635 N = 66 N =74
Tabla 27: Distribución de los alelos DRB1*y DQB1* según el sexo y comparándolos con los controles
CAPITULO V - RESULTADOS
173
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*11 DRB1*12 DRB1*13 DRB1*14 DRB1*07 DRB1*08 DRB1*09 DRB1*10
0
10
20
30
40
50
60
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
Hombres
Mujeres
Controles
Figura 28: Gráfico comparativo de frecuencias de los alelos HLA DRB1* y DQB1*según el sexo
Alelos
Alelos
Frecuencias
Frecuencias
CAPITULO V - RESULTADOS
174
V.- DISTRIBUCIÓN DE LOS ALELOS HLA DRB1* Y DQB1* SEGÚN EL
TIPO DE DAÑO HEPÁTICO
Alelos Controles N (%)
Hepatocelular N (%)
p (pc)
DRB1*
DRB1*01 127 (20.00) 16 (21.33) NS
DRB1*15 118 (18.60) 15 (20.00) NS
DRB1*16 28 (4.40) 9 (12.00) 0.07 (0.14)
DRB1*03 160 (25.20) 18 (24.00) NS
DRB1*04 152 (23.90) 23 (30.67) NS
DRB1*11 143 (22.50) 10 (13.33) NS
DRB1*12 9 (1.40) 1 (1.33) NS
DRB1*13 146 (22.90) 18 (24.00) NS
DRB1*14 33 (5.20) 5 (6.67) NS
DRB1*07 225 (35.40) 21 (28.00) NS
DRB1*08 30 (4.70) 2 (2.67) NS
DRB1*09 10 (1.60) 2 (2.67) NS
DRB1*10 23 (3.60) 5 (6.67) NS
DQB1*
DQB1*05 229 (36.10) 34 (45.33) NS
DQB1*06 259 (40.80) 31 (41.33) NS
DQB1*02 354 (55.80) 40 (53.33) NS
DQB1*03 352 (53.8) 37 (49.33) NS
DQB1*04 28 (4.40) 3 (4.00) NS
N = 635 N = 75
Tabla 28: distribución de las frecuencias de los alelos DRB1* y DQB1*de los pacientes con daño hepatocelular frente a los controles
*pc es la p corregida de Bonferroni (se aplica como factor de corrección 18, que es el número total de alelos diferentes comparados; NS = valor no significativo.
CAPITULO V - RESULTADOS
175
Alelos Controles N (%)
Colestásico N (%)
P (pc)
OR
DRB1*
DRB1*01 127 (20.00) 13 (20.0) NS
DRB1*15 118 (18.60) 23 (35.38) 0.0017 (0.03)
2.31
DRB1*16 28 (4.40) 1 (1.54) NS
DRB1*03 160 (25.20) 14 (21.54) NS
DRB1*04 152 (23.90) 15 (23.08) NS
DRB1*11 143 (22.50) 13 (20.00) NS
DRB1*12 9 (1.40) - -
DRB1*13 146 (22.90) 20 (30.77) NS
DRB1*14 33 (5.20) 7 (10.77) NS
DRB1*07 225 (35.40) 11 (16.92) 0.003 (0.059)
0.37
DRB1*08 30 (4.70) 3 (4.62) NS
DRB1*09 10 (1.60) 2 (3.08) NS
DRB1*10 23 (3.60) 1 (1.54) NS
DQB1*
DQB1*05 229 (36.10) 22 (33.85) NS
DQB1*06 259 (40.80) 40 (61.54) 0.001 (0.03)
2.32
DQB1*02 354 (55.80) 21 (32.31) 0.003 (0.007)
0.39
DQB1*03 352 (53.8) 36 (55.38) NS
DQB1*04 28 (4.40) 4 (6.15) NS
N = 635 N = 65
Tabla 29: Distribución de frecuencias de los alelos DRB1* y DQB1*de los pacientes con daño colestásico-mixto frente a los controles
*pc es la p corregida de Bonferroni (se aplica como factor de corrección 18, que es el número total de alelos diferentes comparados; NS = valor no significativo; OR = Odds ratio
CAPITULO V - RESULTADOS
176
Para la representación gráfica se han unido los casos de daño
colestásico con los de daño mixto, ya que en el estudio existe un
predominio del daño hepatocelular, con más del doble de los otros dos
daños considerados juntos. Según el tipo de daño hepático colestásico-
mixto (tabla 29), se ven las diferencias en los mismos alelos que vimos
en la tabla 25 de los pacientes frente a los controles, pero aquí los
resultados sí adquieren significación al corregirse por el número total de
alelos tipados. Están aumentadas las frecuencias de los alelos DRB1*15
(35.4% vs 18.6% en controles; p = 0.002; OR = 2.31{95% IC o intervalo
de confianza, 1.39-4.14}) y DQB1*06 (61.5% vs 40.8%; p = 0.001; OR =
2.32{95% IC, 1.39-3.92}). Por el contrario están disminuidas las
frecuencias de los alelos DRB1*07 (16.9% vs 35.4%; p = 0.003, OR =
0.37 {IC, 1.19-0.72}) y DQB1*02 (32.3% vs 55.8%; p = 0.0003; OR =
0.39 {95% IC, 0.22-065}). Es decir, el aumento en el haplotipo DRB1*15-
DQB1*06 así como la disminución en el haplotipo DRB1*07-DQB1*02 en
los pacientes con una posible RAH debida a fármacos, podría estar
relacionado con la adquisición de una lesión hepática de tipo colestásica-
mixta.
Las frecuencias de los alelos DRB1* y DQB1* entre pacientes y controles
según el tipo de daño hepatocelular fue muy similar, a excepción de un
CAPITULO V - RESULTADOS
177
aumento en la frecuencia de DRB1*16 del 12% comparada con un 4.4%
en los controles (pc = 0.14) (tabla 28).
Si nos fijamos en la última columna de la tabla 30, vemos que al
comparar los pacientes con daño colestático-mixto respecto a aquellos
que desarrollaron daño hepatocelular, se observan las mismas
asociaciones que identificamos entre el grupo de colestático-mixto y los
controles (tabla 29), pero sin alcanzar significación estadística.
CAPITULO V - RESULTADOS
178
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*11 DRB1*12 DRB1*13 DRB1*14 DRB1*07 DRB1*08 DRB1*09 DRB1*10
0
10
20
30
40
50
60
70
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
Hepatocelular
Colestásico-Mixto
Controles
Figura 29: Gráfico comparativo de frecuencias de los alelos HLA DRB1* y DQB1* según el tipo de lesión hepática
Alelos
Alelos
Frecuencias
Frecuencias
CAPITULO V - RESULTADOS
179
VΙ.- DISTRIBUCIÓN DE LOS ALELOS HLA DRB1* Y DQB1* SEGÚN EL
MECANISMO DE LESIÓN HEPÁTICA
Según el mecanismo de lesión hepática, no existieron diferencias
significativas entre las frecuencias fenotípicas de los pacientes frente a
los controles. La mayoría de los pacientes responden a un daño hepático
metabólico (108 casos). Si nos fijamos en los casos de hipersensibilidad
(33), que son los que en teoría están más relacionados con el sistema
inmune, no se observan diferencias entre las frecuencias con respecto a
los controles.
CAPITULO V - RESULTADOS
180
Alelos Controles N (%)
Metabólica N (%)
Hiper sensibilidad N (%)
DRB1*
DRB1*01 127 (20.00) 20 (18.52) 10 (30.30)
DRB1*15 118 (18.60) 33 (30.55) 7 (21.21)
DRB1*16 28 (4.40) 8 (7.41) 2 (6.06)
DRB1*03 160 (25.20) 26 (24.07) 6 (18.18)
DRB1*04 152 (23.90) 29 (26.85 9 (27.27)
DRB1*11 143 (22.50) 20 (18.52) 3 (9.09)
DRB1*12 9 (1.40) 1 (0.92) -
DRB1*13 146 (22.90) 31 (28.70) 7 (21.21)
DRB1*14 33 (5.20) 9 (8.33) 3 (9.09)
DRB1*07 225 (35.40) 22 (20.37) 10 (30.30)
DRB1*08 30 (4.70) 3 (2.78) 3 (9.09)
DRB1*09 10 (1.60) 3 (2.78) 1 (3.03)
DRB1*10 23 (3.60) 5 (4.63) 1 (3.03)
DQB1*
DQB1*05 229 (36.10) 41 (37.96) 16 (48.48)
DQB1*06 259 (40.80) 58 (53.70) 13 (39.39)
DQB1*02 354 (55.80) 48 (44.44) 13 (39.39)
DQB1*03 352 (53.8) 58 (53.70) 15 (45.45)
DQB1*04 28 (4.40) 3 (2.78) 5 (15.15)
n = 635 n = 108 n = 33
Tabla 31: Distribución de frecuencias de alelos HLA DRB1* y DQB1* según la etiología hepática
CAPITULO V - RESULTADOS
181
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*11 DRB1*12 DRB1*13 DRB1*14 DRB1*07 DRB1*08 DRB1*09 DRB1*10
0
10
20
30
40
50
60
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
Hipersensibilidad
Controles
Figura 30: Gráfico comparativo de frecuencias fenotípicas entre pacientes con hallazgos de hipersensibilidad frente a los controles
Alelos
Frecuencias
Frecuencias
Alelos
CAPITULO V - RESULTADOS
182
VΙІ.- DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS HLA DRB1* Y
DQB1* POR GRUPOS FARMACOLÓGICOS
Alelos Controles N (%)
Antiinfecciosos N (%)
S.N.Central N (%)
Ap. Locomotor
N (%)
Ap Digestivo N (%)
DRB1*
DRB1*01 127 (20.00) 8 (18.6) 4 (17.4) 8 (40.0) -
DRB1*15 118 (18.60) 14 (32.6) 6 (26.1) 6 (30.0) 3 (21.4)
DRB1*16 28 (4.40) 1 (2.3) 3 (13.0) 2 (10.0) 3 (21.4)
DRB1*03 160 (25.20) 13 (30.2) 7 (30.4) 4 (20.0) 3 (21.4)
DRB1*04 152 (23.90) 11 (25.6) 5 (21.7) 5 (24.0) 3 (21.4)
DRB1*11 143 (22.50) 5 (11.6) 4 (17.4) 4 (20.0) 2 (14.3)
DRB1*12 9 (1.40) - - - -
DRB1*13 146 (22.90) 16 (37.2) 2 (8.7) 5 (25.0) 5 (35.7)
DRB1*14 33 (5.20) 2 (4.7) 1 (4.3) 1 (5.0) 2 (14.3)
DRB1*07 225 (35.40) 9 (20.9) 6 (26.1) 3 (15.0) 6 (42.9)
DRB1*08 30 (4.70) 3 (7.0) 1 (4.3) 1 (5.0) -
DRB1*09 10 (1.60) 1 (2.3) 2 (8.7) - -
DRB1*10 23 (3.60) - - 1 (5.0) 1 (7.1)
DQB1*
DQB1*05 229 (36.10) 11 (25.6) 8 (34.8) 12 (60.0) 6 (42.9)
DQB1*06 259 (40.80) 29 (67.4) 8 (34.8) 11 (55.0) 7 (50.0)
DQB1*02 354 (55.80) 21 (48.8) 11 (47.8) 6 (30.0) 9 (64.3)
DQB1*03 352 (53.8) 19 (44.2) 13 (56.5) 9 (45.0) 5 (35.7)
DQB1*04 28 (4.40) 3 (7.0) 1 (4.3) 2 (10.0) 1 (7.1)
n = 635 n = 43 n = 23 n =20 n =14
En el análisis de frecuencias no hubo diferencias significativas, tan solo
algunas diferencias más visibles debidas al tamaño muestral reducido.
Tabla 32: Distribución de frecuencias alélicas según los grupos farmacológicos predominantes
CAPITULO V - RESULTADOS
183
VІΙІ.- DISTRIBUCIÓN DE LAS FRECUENCIAS DE ALELOS HLA DRB1*
Y DQB1* EN LOS PACIENTES QUE TOMARON AMOXICILINA-
CLAVULÁNICO
VΙІΙ.1.- Características generales
En el presente estudio, la mayoría de los casos de amoxicilina-
clavulánico presentaron un patrón de lesión hepática colestásica-mixta
(Tabla 23). En la mayoría de ellos se prescribió este fármaco por
procesos infecciosos diversos: 16 por infección respiratoria, 3 por
infección urinaria y 2 por infección dentaria; el resto varían desde fiebre
hasta prostatectomía pasando por neumonía y lesión cutánea. La
duración del tratamiento osciló entre 2 días y 29 días, y en todos ellos no
existió otra medicación causante de la hepatotoxicidad. Tan solo en uno
de ellos hubo reexposición, y en su biopsia se detectó hepatitis
colestásica (Tabla 21).
CAPITULO V - RESULTADOS
184
VІΙΙ.2.- Distribución de Frecuencias
Al comparar con los resultados del estudio de Hautekeete y cols.
(Gastroenterology, 1999), en el presente estudio no se encuentra
asociación entre la hepatotoxicidad debida a amoxicilina-clavulánico y el
haplotipo HLA DRB1*1501-DQB1*0602. Curiosamente el grupo control de
la población belga era inferior en frecuencia al nuestro (DRB1*1501 15%
vs 18.60% nuestro, DQB1*06 30% vs 40.80%). En el estudio de
Hautekeete y cols., ellos encuentran una frecuencia de DRB1*15 del
57.1% frente al 33.3% nuestro y en el DQB1*06, un 62.8%, resultado más
igualado al nuestro que es de un 74.1%. No obstante, sí encontramos
diferencias significativas considerando independientemente el alelo
DQB1*06 (74.10% frente a un 40.80% de la población control).
CAPITULO V - RESULTADOS
185
Amoxcilina-clavulánico (Gastroenterology)
Amoxicilina-clavulánico (Nuestro estudio)
Alelos
Controles Pacientes Controles Pacientes p (pc) DRB1* DRB1*01 11 (18.3) 5 (14.3) 127 (20.0) 5 (18.52) NS DRB1*15 9 (15.0) 20 (57.1) 118 (18.6) 9 (33.33) NS DRB1*16 1 (1.7) 1 (2.9) 28 (4.4) - - DRB1*03 18 (30) 7 (20.0) 160 (25.2) 8 (29.63) NS DRB1*04 16 (26.7) 7 (20.0) 152 (23.9) 6 (22.22) NS DRB1*11 15 (25) 6 (17.0) 143 (22.5) 3 (11.11) NS DRB1*12 2 (3.3) 1 (2.9) 9 (1.4) - - DRB1*13 12 (20.0) 5 (14.3) 146 (22.9) 12 (44.44) 0.014
(0.26) DRB1*14 4 (6.7) 3 (8.6) 33 (5.2) 2 (7.41) NS DRB1*07 15 (25.0) 9 (25.7) 225 (35.4) 6 (22.22) NS DRB1*08 5 (8.3) 2 (5.7) 30 (4.7) 2 (7.41) NS DRB1*09 1 (1.7) - 10 (1.6) - DRB1*10 2 (3.3) - 23 (3.6) - DQB1* DQB1*05 19 (31.6) 9 (25.7) 229 (36.1) 7 (25.93) NS DQB1*06 18 (30.0) 22 (62.8) 259 (40.8) 20 (74.07) 0.0008
(0.015) DQB1*02 28 (46.7) 13 (37.1) 354 (55.8) 13 (48.15) NS DQB1*03 30 (50.0) 15 (43.0) 342 (53.8) 12 (44.44) NS DQB1*04 4 (6.7) 1 (2.9) 28 (4.4) 1 (3.70) NS n = 60 n = 35 n = 635 n = 27
Tabla 33: Tabla comparativa de distribución de alelos HLA DRB1* y DQB1* en nuestro estudio y en el de Hautekeete y cols.(Gastroenterology, 1999)
*pc es la p corregida de Bonferroni (se aplica como factor de corrección 18, que es el número total de alelos diferentes comparados); NS = valor no significativo
CAPITULO V - RESULTADOS
186
05
1015202530354045
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*11 DRB1*13
PacientesControles
0
10
20
30
40
50
60
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*11 DRB1*13
Pacientes(Hautekeete)controles (Hautekeete)
Figura 31: Gráfico comparativo de frecuencias DRB1 entre los pacientes de Hautekeete y sus controles frente a los pacientes y controles de este estudio
Alelos
Alelos
Frecuencias
Frecuencias
CAPITULO V - RESULTADOS
187
01020304050607080
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PacientesControles
010203040506070
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
Pacientes (Hautekeete)Controles (Hautekeete)
Figura 32: Gráficos comparativos de frecuencias DQB1 entre los pacientes de Hautekeete y sus controles frente a los pacientes y controles de este estudio
Alelos
Alelos
Frecuencias
Frecuencias
CAPITULO V - RESULTADOS
188
DRB1*15-DQB1*06 Amoxicilina-clavulánico Características Presente
n = 9 Ausente n =18
p
Edad (años) 57.56 ± 15.96 55.33 ± 19.91 0.774 Sexo masculino 3 (21.43%) 11 (78.57%) Sexo femenino 6 (46.15%) 7 (53.85%)
0.173
Dosis de fármaco ingerido(grs) 1543.75± 90.38 1423.61± 723.98 0.648 Duración del tratamiento (días) 9 ± 7.84 10.33 ± 5.67 0.617 Presencia de hipersensibilidad 1 (16.6%) 5 (83.4%) 0.326 Presencia de eosinofilia 1 (14.29%) 6 (85.71%) 0.214 Presencia de daño colestásico-mixto 6 (31.87%) 13 (68.42%) Presencia de daño hepatocelular 3 (37.5%) 5 (62.5%)
0.766
No se observaron diferencias significativas cuando comparamos las
frecuencias de las características de edad, sexo, dosis de fármaco ingerido,
duración de tratamiento, tipo de daño hepático o mecanismo lesional de acción,
entre pacientes tratados con amoxicilina-clavulánico y que poseían el haplotipo
DRB1*15-DQB1*06 y los que carecían de dicho haplotipo.
Tabla 34: Comparación de las características clínicas, biológicas e histológicas entre pacientes tratados con amoxicilina-clavulánico que poseen los alelos DRB1*15-DQB1*06 y los que carecen de dichos alelos
CAPÍTULO VI
DISCUSIÓN
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
189
DISCUSIÓN
La función de las moléculas HLA en la activación y desarrollo de la respuesta
inmune, así como el alto grado de conocimiento genético y molecular que
existe del Sistema Mayor de Histocompatibilidad, ha determinado el
desarrollo de estudios que intentan establecer una asociación entre las
moléculas HLA y patologías de diverso origen, como las de origen
autoinmune, infeccioso y alérgico. Todos estos estudios tienen como fin
último proporcionar una base genética para la explicación de la patogénesis y
la susceptibilidad a su desarrollo en determinados individuos.
Las implicaciones del sistema inmune en la patogénesis de la
hepatotoxicidad idiosincrásica se han supuesto de manifiesto en evidencias
aisladas tanto clínicas como histopatológicas. Entre las evidencias
histopatológicas destacan la presencia de infiltrados leucocitarios en las
biopsias hepáticas de los pacientes afectados o inflamación portal con daño
focal en conductos biliares interlobulares (Farrell, 1994).
Entre las evidencias clínicas destacan la presencia, en determinados casos,
de signos de hipersensibilidad (eosinofilia, rash, fiebre, IgE elevada,
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
190
exantema....), así como la presencia de memoria, es decir, un daño hepático
más rápido y efectivo tras la reexposición al fármaco.
Pero generalmente no existe una clara distinción entre mecanismos
idiosincrásicos de tipo metabólico e inmunoalérgico, ya que ambos
mecanismos suelen estar implicados al mismo tiempo aunque con variable
intensidad. Por ejemplo, en casos como el halotano, un determinado defecto
genético en su metabolismo puede disminuir la inactivación o aumentar la
producción de metabolitos reactivos, y esto supondría un aumento de las
uniones covalentes a proteínas plasmáticas, y por lo tanto, del estímulo inicial
de la inmunización (Berson, 1994).
Las moléculas HLA se caracterizan por su elevado polimorfismo, es decir,
por la existencia de una gran cantidad de variantes alélicas de cada gen. El
polimorfismo de las moléculas HLA implica que una variante alélica se unirá
preferentemente a un grupo concreto de péptidos antigénicos cuya estructura
comparta determinadas secuencias críticas llamadas residuos de anclaje. Es
por ello plausible que determinantes variantes alélicas estén asociadas a la
posibilidad a desarrollar también determinadas enfermedades. Así, se ha
descrito la asociación de los alelos DR3 y DQ2 en pacientes con shock
anafiláctico tratados con carbamacepina, o también la asociación de A29-
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
191
B12-DR7 con sulfonamidas (Pirmohamed, 2001), todos ellos por métodos
serológicos.
Nuestro estudio ha pretendido ahondar más en la relación entre el genotipo
HLA de clase II y la susceptibilidad individual o resistencia a desarrollar
enfermedad hepática idiosincrásica debida a fármacos, utilizando para ello un
número notable de pacientes procedentes de diferentes provincias (Málaga,
Granada, Sevilla, Almería y Oviedo) a los cuales se les diagnosticó una
hepatotoxicidad idiosincrásica debida a fármacos. La dificultad en conseguir
un número suficiente de casos con diagnóstico de dicha enfermedad ha
limitado hasta ahora el análisis de estudios de estas características. Además,
la hepatotoxicidad idiosincrásica debida a fármacos es un reto para los
investigadores clínicos debido a sus a veces inespecíficas manifestaciones
clínicas, al tratarse de un diagnóstico de exclusión y al carecer de
marcadores específicos, y al pobre conocimiento del mecanismo implicado
en el tejido dañado.
El hecho de que la hepatotoxicidad idiosincrásica sea un fenómeno raro o
poco frecuente, podría explicarse en base a que los individuos portadores de
determinados alelos HLA fuesen mas suceptibles de acoplar los
neoantígenos a sus alelos y así ser reconocidos por los linfocitos T
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
192
específicos. Por tanto, si se pusiese de manifiesto esta asociación, podrían
utilizarse las moléculas HLA como marcadores de riesgo.
En el presente estudio, se ha conseguido reunir 140 pacientes que
desarrollaron una reacción adversa hepatotóxica debida a distintos fármacos,
y el resultado de nuestros ensayos sugiere que no existe una asociación
entre un determinado alelo HLA clase II específico y la tendencia a
desarrollar una hepatotoxicidad idiosincrásica debida a fármacos.
Uno de los primeros intentos de establecer asociación del HLA con
reacciones hepatotóxicas frente a diversos fármacos fue el trabajo de Berson
y cols. (1994), con 75 casos de Reacciones Adversas Hepatotóxicas (RAH)
debida a distintos tipos de fármacos y usando metodología serológica,
aunque había pocos alelos HLA definidos en aquella época y por tanto
podían “escaparse” asociaciones. En sus resultados no encuentra asociación
entre toda la población afectada moléculas de HLA, pero no obstante
manifiesta una mayor prevalencia de algunos alelos HLA con fármacos
concretos, aunque debido al escaso tamaño muestral, esta asociación no fue
significativa.
Además, hay que tener en cuenta que los métodos serológicos no son tan
resolutivos para establecer asociaciones como los genotípicos usados en
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
193
estudios posteriores, y pueden darse reacciones cruzadas entre alelos de un
mismo grupo (ej.: DR2 incluye a los alelos de DRB1* 13 y 14).
Usando metodología genética DNA (sequence-specific oligonucleotide o
SSOP), de mayor sensibilidad que las serológicas empleadas por Berson y
cols.(1994), en la actualidad identificamos un mayor número de alelos,
existiendo así una menor probabilidad de perder asociaciones. Así pues,
coincidimos en la mayor frecuencia de alelos HLA con fármacos individuales:
DRB1*14-DQB1*05 en pacientes tratados con flutamida o DRB1*13 en los
tratados con amoxicilina-clavulánico, pero estos resultados no adquieren
significación por lo que podrían tratarse de resultados al azar.
Por tanto, al igual que Berson y cols., en el presente estudio no se ha
encontrado asociación entre alelos HLA DRB1 y DQB1 y la propensión al
desarrollo de hepatotoxicidad idiosincrásica debida a fármacos.
No obstante, al analizar los datos según el tipo de daño desarrollado,
conforme a criterios bioquímicos, sí se produce una evidencia de asociación
entre los alelos HLA-DRB1*15 y DQB1*06 y la expresión del daño hepático
colestásica-mixto, así como una reducción en la frecuencia de los alelos
DRB1*07 y DQB1*02. Esto sugiere la idea de que los alelos DRB1*15 y
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
194
DQB1*06 confieren susceptibilidad a sufrir daño hepático colestásico-mixto,
así como DRB1*07 y DQB1*02 serían alelos protectores para dicha
enfermedad. Tomando en consideración que un fármaco puede causar
diferentes tipos de daño hepático, nuestros hallazgos sugieren que la
expresión de un particular tipo de daño hepático tras la ingesta de un
fármaco observado en un determinado paciente podría estar ligada, al menos
en parte, a un determinado genotipo HLA heredado. Aunque debido al gran
desequilibrio de unión dentro de la región del cromosoma 6, es difícil
identificar si la susceptibilidad a sufrir daño colestásico/mixto está en
relación con el alelo dominante o más bien con la unión de alelos (haplotipo)
dentro de la misma zona.
Debe tenerse en cuenta de que las frecuencias de los alelos HLA de clase II
DRB y DQB fue similar en el grupo de pacientes con tipo de daño
hepatocelular con respecto a la población control. Y al compararse entre sí
ambos grupos, hepatocelular y colestásico-mixto, no se observaron
diferencias significativas entre estos grupos en la distribución de las
moléculas HLA DRB1 y DQB1 las frecuencias de alelos, lo cual pudiera ser
debido probablemente al pequeño número de casos de cada subgrupo de
alelos DR o DQ comparado con el conjunto total de alelos HLA de clase II
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
195
analizados. De todos modos, un estudio con un número de muestras aún
mayor que éste conllevaría una gran dificultad de llevarse a cabo.
Es importante resaltar que en el daño colestásico-mixto se produce un
deterioro en la formación y/o transporte de bilis debido a una modificación en
las proteínas transportadoras del canalículo biliar a causa del fármaco o su
metabolito reactivo formado a través del metabolismo del CYP (Bissell DM et
al., 2001). Influencias genéticas, incluyendo variaciones en los
transportadores canaliculares y también en citokinas/chemokinas y
receptores, mediadores inflamatorios y alelos o haplotipos específicos HLA,
podrían estar implicados en la susceptibilidad a desarrollar hepatotoxicidad
de tipo colestásica (Kaplowitz N, 2003). La haptenización de los
intermediarios tóxicos en el canalículo podría dar lugar a una respuesta
inmune directa contra las células del epitelio biliar ductal. Este proceso podría
ser favorecido por alelos específicos HLA de clase II.
Sin duda, las moléculas de clase II han sido identificadas como una fuente
determinante en el inicio de otros daños colestásicos de base autoinmune.
Hay evidencias de asociación genética entre el serotipo HLA-DR2 (que
comprende todos los alelos DRB1*15 y DRB*16) y la cirrosis biliar primaria
(Miyamori H et al., 1983), y también entre los alelos DR2 y DR3 y la
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
196
colangitis esclerosante primaria (Donaldson PT et al., 1991). Un incremento
en la expresión de HLA-DR ha sido también descrita tanto en la cirrosis biliar
primaria (Yasoshima et al., 1995) como en la colestasis debida a fármacos
(Barbatis et al., 1987).
Podríamos especular con que la presentación restrictiva de los epitopos
fármaco-proteína mediante el HLA a los receptores de las células T para dar
lugar a la subsecuente respuesta inmune y el daño a los ductus biliares, sería
más eficiente en pacientes con los alelos HLA-DRB1*15 y DQB1*06,
poseyendo dichos pacientes una mayor probabilidad de sufrir esa particular
expresión de la hepatotoxicidad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
estas expresiones genotípicas no explican todos los casos de pacientes con
daño colestásico-mixto de nuestro estudio; por lo tanto, las observaciones
manifestadas deberían de ser producidas además por la actividad de otro
gen (o genes) en desequilibrio de unión dentro de la región del cromosoma 6
(Park BK et al., 2000). Así, no podríamos descartar que existieran
asociaciones significativas también con alelos HLA de clase I.
Por otro lado la asociación negativa de los alelos DRB1*07 y DQB1*02 y el
daño colestásico mixto, sugiere tanto individualmente como en combinación
que ambos son alelos protectores. Es interesante destacar que en pacientes
que recibieron quimioterapia antituberculosa, el análisis del HLA de clase II
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
197
reveló que la asociación de alelos DQB1*0201-DRB1*0301 y DRB1*0701
ocurrió más frecuentemente en aquellos que desarrollaron hepatotoxicidad
(de tipo hepatocelular en todos los casos) que en pacientes que no sufrieron
una reacción adversa (Sharma SK et al., 2002).
Tampoco en nuestro estudio se encontraron diferencias de frecuencias entre
alelos en pacientes con hepatotoxicidad debido a fármacos, cuando se hizo
el análisis tanto por sexo, por lugar de procedencia de las muestras o por la
presencia de manifestaciones de hipersensibilidad. Estos hallazgos
representaron una sorpresa ya que si consideramos que las manifestaciones
de hipersensibilidad son una evidencia indirecta de una reacción mediada por
el sistema inmune, debería de haberse encontrado algún tipo de asociación.
No obstante, ha sido demostrado que las respuestas del tejido hepático
frente a la eosinofilia son tardías e inespecíficas (Pham BN et al., 2001).
Tampoco han sido establecidos marcadores consistentes inmunológicos o
funcionales para la toxicidad mediada por el sistema inmune. Y a pesar de
que una más exacta clasificación de pacientes con hepatitis inmunoalérgica
necesitaría determinar en suero autoanticuerpos específicos (Larrey D,
2000), y quizás realizar un test de transformación linfocitaria in vitro (Maria
VA and Vitorino RM, 1998), ésto no resultaría demasiado factible desde un
punto de vista práctico.
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
198
Recientemente, se han publicado dos trabajos en los que se pone de
manifiesto la asociación de un determinado haplotipo HLA y hepatotoxicidad
(Hautekeete et al 1999; Gastroenterology) o ictericia (O´Donohue et al 2000
Gut) inducida por amoxicilina clavulánico. En ambos trabajos la suceptibilidad
al desarrollo de hepatotoxicidad se asoció al haplotipo DRB1*1501-
DRB5*01-DQB1*0602. No obstante, la presencia de este haplotipo en los
pacientes afectados no explicó ni la presentación clínica ni las
manifestaciones de la hepatotoxicidad inducida por amoxicilina-clavulánico, y
curiosamente solo se asoció significativamente con el tipo de daño mixto
entre pacientes que presentaban el haplotipo.
Igualmente en nuestra serie, el fármaco que aisladamente se asoció a más
casos de hepatotoxicidad fue la amoxicilina-clavulánico (27 pacientes,
12.5%). Pero un análisis de la distribución de las frecuencias HLA de clase II
en los pacientes con amoxicilina-clavulánico, demostró solo una alta
frecuencia en los alelos DQB1*06 (74.07% vs 40.8%, pc=0.015). Una posible
explicación esta discrepancia entre los resultados fenotípicos de los
estudios belga e inglés (Hautekeete et al., 1999; O´Donohue et al., 2000) y el
nuestro, estriba en el diferente tipo de daño hepático producido por
amoxicilina-clavulánico en nuestros pacientes con respecto a los de ellos. A
CAPITULO VI - DISCUSIÓN
199
diferencia del estudio belga y del inglés, que estaban casi exentos de casos
de daño hepatocelular (4/35, 11% y 1/22, 5%; respectivamente), este tipo de
daño estuvo presente en el 30% de nuestros pacientes. Es interesante
resaltar que en el estudio belga (Hautekeete et al., 1999) la presencia de
dicho haplotipo no tuvo influencia en la evolución clínica, bioquímica e
histológica, a excepción de un significativo gran número de pacientes con el
tipo de daño hepático colestásico-mixto entre aquellos que poseían el
haplotipo.
Parece razonable pensar que los alelos DRB1*15 y DQB1*06 puedan estar
ligados al daño colestásico-mixto pero no a la predisposición a sufrir
hepatotoxicidad debida a algún fármaco específico.
En conclusión, nuestros resultados soportan el hecho de que los alelos del
sistema HLA de clase II DRB1*15 y DQB1*06 podrían participar en el
incremento de la susceptibilidad a desarrollar daño hepático colestásico-
mixto en la hepatotoxicidad debida a fármacos, mientras los alelos DRB1*07
y DQB1*02 parecen ser protectores. Así pues, los alelos HLA de clase II
podrían ser importantes para explicar porqué un fármaco concreto puede
causar diferentes tipos de daño hepático.
TCTCTHTH
IL-2IL-2
IL-2IL-2
INF-gammaINF-gamma
IL-3, 4..etc.IL-3, 4..etc.
LBLB
HEPATOCITOHEPATOCITO
COLANGIOCITOCOLANGIOCITO
LA IMPLICACIÓN DE LAS MOLÉCULAS HLA DE CLASE II EN LA PRODUCCIÓN DE DAÑO COLESTÁSICO-MIXTO PODRÍAMOS RESUMIRLA DE LA SIGUIENTE MANERA:
Las células del epitelio biliar no expresan normalmente las Moléculas del Sistema Mayor de Histocompatibilidad de clase II. Pero tras una respuesta inflamatoria inicial, los
colangiocitos pueden convertirse en células presentadoras de antígenos no profesionales, expresando HLA de clase II.
Esto haría que en dichos pacientes se reconociesen de forma específica los metabolitos reactivos derivados del fármaco, es decir, se produciría la expresión de un péptido
inmunogénico mucho más eficiente, que sería reconocido por los linfocitos T CD4+ o T helper, los cuales a través de la liberación de una serie de citokinas se activarían a sí
mismos y además proporcionarían ayuda local a otras células efectoras del sistema inmune cercanas.
Por ejemplo, los linfocitos T CD8+ reconocerían los metabolitos reactivos unidos al HLA de clase I, que se encuentran normalmente expresados en la superficie de los
hepatocitos. Otro tipo de células efectoras son los linfocitos B, que con la ayuda local de citokinas segregarían una serie de anticuerpos específicos que reconocerían los
neoantígenos generados por el fármaco y dispuestos en la superficie tanto de hepatocitos como de colangiocitos.
Así, tras la acción de las células inmunológicas o linfocitos se produciría el daño a los ductus biliares y por tanto, el daño hepático de tipo colestásico-mixto.
Pero no en todos los pacientes que sufrieron daño colestásico-mixto se produjo esa expresión tan significativa de los alelos DRB1*15 y DQB1*06. Así pues, esta asociación
podría ser un fenómeno secundario asociado a la inflamación, y la prevalencia de los alelos HLA de clase II podría estar relacionada más bien con la existencia de un gran
desequilibrio de unión dentro de la región del cromosoma 6, lo cual hace que no pudiésemos descartar asociaciones con otros alelos como los de clase I u otros diferentes del
HLA e implicados por ejemplo en el metabolismo de los fármacos, y así juntos estarían implicados en la posibilidad a desarrollar daño colestásico-mixto en la hepatotoxicidad
por fármacos.
Pero no en todos los pacientes de nuestro estudio que sufrieron daño colestásico-mixto se produjo esa expresión tan significativa de los alelos DRB1*15 y DQB1*06. Así pues,
esta asociación podría ser un fenómeno secundario asociado a la inflamación, y la prevalencia de los alelos HLA de clase II podría estar relacionada más bien con la
existencia de un gran desequilibrio de unión dentro de la región del cromosoma 6, lo cual hace que no pudiésemos descartar asociaciones con otros alelos como los de clase I
u otros diferentes del HLA e implicados por ejemplo en el metabolismo de los fármacos, y así juntos estarían implicados en la posibilidad a desarrollar daño colestásico-mixto
en la hepatotoxicidad por fármacos.
CAPÍTULO VII
CONCLUSIONES
CAPITULO VII – CONCLUSIONES
200
CONCLUSIONES
1. No se ha podido establecer la existencia de una asociación entre los
antígenos de histocompatibilidad de clase II del huésped y el desarrollo
de hepatotoxicidad por fármacos, independientemente de si esta
reacción adversa está mediada por un mecanismo inmunoalérgico o
metabólico. Tampoco se ha observado esta asociación para fármacos
específicos como amoxicilina-clavulánico, que representa la serie mas
amplia (n=27).
2.- Los alelos DRB1*15 y DQB1*06 confieren una mayor susceptibilidad
al daño hepático de tipo colestásico-mixto, definido por criterios
bioquímicos, en tanto que los alelos DRB1*07 y DQB1*02 serían alelos
protectores frente a este tipo de lesión.
3.- Dado que esta asociación no explica todos los casos de expresión del
daño hepático colestásico-mixto, la actividad de otros gen(es) heredados
en desequilibrio de unión dentro de esta región del cromosoma 6,
podrían así mismo estar implicados en dicho fenómeno.
CAPITULO VII – CONCLUSIONES
201
4.- La influencia genética ligada a las moléculas de histocompatibilidad
HLA de clase II podría favorecer determinadas vías patogénicas y
explicar, al menos en parte, por qué un determinado fármaco causa
distintos tipos de daño hepático en diferentes pacientes.
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CAPÍTULO VIII
BIBLIOGRAFÍA
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
202
BIBLIOGRAFÍA
Andersson T. Pharmacokinetics, metabolism and interactions of acid pump inhibitors. Focus on omeprazole, lansoprazole and pantoprazole. Clin Pharmacokinet 1996; 31: 9-28.
Andrade R, Camargo R, García MD et al. Hepatopatías tóxicas. Actualizaciones temáticas Madaus 2002. Ed Glosa.
Andrade RJ, Lucena MI, Alcántara R et al. Uso de fármacos en pacientes con enfermedades hepáticas. Rev And Pat Digest 1996; 19: 165-171.
Andrade RJ, Lucena MI. Hepatitis tóxicas. En: Bruguera M, Miño G, Pons F, Moreno R, editores. Tratamiento de las enfermedades hepáticas. Madrid: NILO Industria Gráfica, S.A., 1997; p. 201-210.
Andrade RJ, Lucena MI. Severe idiosyncratic acute hepatic injury caused by paracetamol. J Hepatol 1998; 28: 1078.
Ayrton A and Morgan P. Role of transport proteins in drug absorption, distribution and excretion. Xenobiotica 2001; 31: 469-497.
Babbit B, Allen PM, Matsueda G, Haber P, Unanue E. Binding of immunogenic peptides to the histocompatibility molecules. Nature 1985; 317: 359. Bai A and Foreman J. The effect of proteasome inhibitor lactacystin on the presentation of transporter associated with antigen processing (TAP)-dependent and TAP-independent peptide epitopes by MHC class I molecules. J Immunol 1997; 159: 2139-2146. Bakke OM, Manocchia M, de Abajo F et al. Drug safety discontinuations in the United Kingdom, the United States and Spain from 1974 through 1993: a regulatory perspective. Clin Pharmacol Ther 1995; 58: 108-117. Barbatis C, Kelly P, Greveson J, Heryet A, O´D McGee J. Immunocytochemical analysis of HLA class II (DR) antigens in liver disease man. J Clin Pathol 1987; 40: 879-884.
Basson, MA, Bommhardt U, Cole MS, Tso, JY, Zamioska-R. CD3 ligation on immature thymocites generates antagonist like signals appropriate for CD8 lineage commitment, independently of T cell receptor especifity. J Exp Med 1998; 187:1249-1260.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
203
Batchelor JjR, Welsh KI, Mansilla M et al. Hydralacine induced systemic lupus erythematosus: influence of HLA-DR and sex on susceptibility. Lancet 1980; i: 1107-1109.
Beaune PH, Lecoeur S. Inmunotoxicology of the liver: adverse reactions to drugs. J Hepatol. 1997; 26: 37-42.
Begovich AB, McClure GR, Suraj VC et al. Polymorphism recombination and linkage disequilibrium within the HLA class II region. J Immunol 1992; 148: 249-258.
Begovich AB, Klitz PW, Moonsamy J, Van de Water J, Peltz G, Gershwin ME. Genes within the HLA class II region confer both predisposition and resistance to primary biliary cirrhosis. Tissue Antigens 1994; 43: 71-77.
Bénichou C. For the Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS). Consensus–Criteria for drug-induced liver disorders. Report of an International Consensus Meeting. J Hepatol 1990; 11: 272-276.
Bentley JB, Vaughan RW, Gandolfi AJ, Cork RC. Halothane biotransformation in obese and nonobese patients. Anestesiology 1982; 57: 94-97.
Berson A, Féneaux E, Larrey D et al. Possible role of HLA in hepatoxicity: an exploratory study in 71 patients with drug induced idiosyncratic hepatitis. J Hepatol 1994; 20: 336-342.
Bertz RJ and Granneman, GR. Use of In Vitro and In Vivo data to estimate the likelihood of metabolic pharmacokinetic interactions. Clin Pharmacokinet 1997; 32: 210-258.
Biour M, Ponpou R, Grangé J-D, Chazouilleres O. Hépatotoxicité des médicaments 13 è mise á jour du fichier bibliographique des atteintes hépatiques et des medicaments responsables. Gastroenterol Clin Biol 2000; 11: 1052-1091.
Bissell DM, Gores GJ, Laskin D, Hoofnagle JH. Drug-induced liver injury: Mechanisms and test systems. Hepatology 2001: 1009-1013.
Bodmer JG. Nomenclature 1991 Foreward. Hum Immunol 1992; 34: 2-3.
Bodmer JG, Marsh SG, Albert ED et al. Nomenclature for factors of the HLA system. Hum Immunol 1991; 34: 4-18.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
204
Boelsterli UA. Specific targets of covalent drug-protein interations in hepatocytes and their toxicological significance in drug induced liver injury. Drug Metab Rev 1993; 25: 395-451.
Bolen JB and Brugge JS. Lymphocyte protein tyrosine kinases: potential targets for drugs discovery. Annu Rev Inmunol 1997; 15: 371-404.
Bouvier M and Willey DC. Importance of peptide amino and carboxyl termini to the stability of MHC class I molecules. Science 1994; 265: 398-402.
Bourdi M, Tinel M, Beaume P, Pessayre D. Interations of dihydralazine with cytocromes P-450 1A: a possible explanation for the appearance of anti-P-450 1A2 autoantibodies. Mol Pharmacol 1994; 45: 1287-1295.
Bourdi M, Masubuchi Y, Reilly TP et al. Protection against acetaminophen-induced liver injury and lethality by interleukin 10: role of inducible oxide synthasa. Hepatology 2002; 35: 289-298.
Brachet V, Raposo G, Amigorena S and Mellman I. Li controls the transport of major histocompatibility class II molecules to and from lysosomes. J Cell Biol 1997; 137: 51-55.
Brosen K, Gram LF. Clinical significance of the asparteine/debrisoquine oxidation polymorphism. Eur J Clin Pharmacol 1989; 36: 537-547.
Brown JH, Jardetzky T, Saper MA, Samaraoui B, Bjorkman PJ, Wiley DC. A hypothetical model of the foreign binding site of class II histocompatibility molecules. Nature 1988; 332: 845-850.
Brown JH, Jardetzky TS, Gorga JC et al. Three-dimensional structure of the human class II histocompatibility antigen HLA-DR1. Nature 1993; 364: 33-39.
Cabrera M, Shaw MA, Sharples C et al. Polymorphism in tumour necrosis factor genes associated with mucocutaneus leishmaniasis. J Exp Med 1995; 182: 1259-1264.
Cantrell D. T cell antigen receptor signal transduction pathways. Annu Rev Inmunol 1996; 14: 259-274.
Carvajal A. Farmacoepidemiología. Valladolid: Secretariado de Publicaciones, Universidad de Valladolid, 1994.
Childs S, Yeh RL, Georges E, Ling V. Identification of a sister gene to P-glycoprotein. Cancer Res 1995; 55: 2029-2034.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
205
Chapman HA. Endosomal proteolysis and MHC class II function. Curr Opin Immunol 1998; 10: 93-102.
Coleman MD, Scott AK, Brekenridge AM et al. The use of cimetidine as a selective inhibitor of dapsone N-hydroxylation in man. Brit J Clin Pharmacol 1990; 30: 761-767.
Collin P. New diagnostic findings in coeliac disease. Ann Med 1999; 3: 399-405.
Cordier AC and Haumont S.M. Development of thymus, parathyroids and ultimobranchial bodies in NMR1 and nude mice. Am J Anat 1980; 157: 227.
Cosgrove D, Chan SH, Waltzinger C, Benoist C and Maniatis D. The thymic compartment responsible for the positive selection of CD4 T cells. Int Immunol 1992; 4: 707-710.
Danan G. Consensus meeting causality assessmet of drug-induced liver injury. J Hepatol 1988; 7:132-136.
Danan G, Bénichou C. Causality assessment of adverse drug reactions to drugs. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1323-1330.
Devarakonda R, Krishna and Ulrich Klotz. Extrahepatic metabolism of drugs in humans. Clin Pharmacokinet 1994; 26: 144-160.
Dietrich CG, Ottenhoff R, de Waart DR, Oude- Elferink RP. Role of MRP2 and GSH in intrahepatic cycling of toxins. Toxicology 2001; 167: 73-81.
Ding YH, Smith KJ, Garboczi DN, Ultz U, Biddison WE, Wiley DC. Two human T cell receptors bind in a similar diagonal mode to the HLA-A2/tax peptide complex using different TRC aminoacids. Immunity 1998; 8: 403-441.
Donaldson PT, Farrant JM, Wilkinson ML, Hayliar K, Portmann BC, Williams R. Dual association of HLA DR2 and DR3 with primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1991; 13: 129-133.
Dossing M, Sume J. Drug hepatic disorders. Incidence, management and avoidance. Drug Safety 1993; 9: 441-449.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
206
Eade OE, Grice D, Krawitt EL et al. HLA A and B locus antigens in patients with unexplained hepatitis following halothane anaesthesia. Tissue Antigens 1981; 17: 428-432.
van Eden W, de Vries RR, Mehra NK, Vaidya MC, D´Amaro J, van Rood JJ. HLA segregation of tuberculoid leprosy: confirmation of the DR2 marker. J Infect Dis 1980; 141: 693-701.
Eastwod HDH. Causes of jaundice in the elderly. A survey of diagnosis and investigation. Gerontol Clin 1971; 13: 69-81.
Eichelbaum M, Gross AS. The genetic polymorphisms of debrisoquine/sparteine metabolism - Clinical aspects. Pharmacol Ther 1990; 46: 377-394.
Elliot T, Towsend A, Cerundolo V. Naturally processed peptides. Nature 1990; 348: 195-197.
Erlich H, Bugawan T, Begovich AB et al. HLA-DR, DQ and DP typing using PCR amplification and immobilized probes. Eur J Immunogenet 1991; 18: 33-35.
Evans WE, Relling MV. Pharmacogenomics: Translating functional genomics into rational therapeutics. Science 2000; 286: 487-491.
Evans DAP, Manley KA, McKusick VA. Genetic control of isoniazid metabolism in man. Br Med J 1960; 2: 285-291.
Farrell GC. Drug-induced liver disease. London: Churchill, Livingstone, 1994; p. 90-99.
Farrell G, Prendergast D, Murray M. Halothane Hepatitis. Detection of a constitutional susceptibility. N Engl J Med 1985; 313: 1310-1314.
Fields BA, Malchiodi EL, Li H et al. Crystal structure of a T cell receptor β chain complexed with a superantigen. Nature 1996; 384: 188-192.
Ferenchick G, Rovner D. Hepatitis and hematemesis complicating nicotinic acid use. Am J Med Sci 1989; 298: 191-193.
Fojo AT, Ueda K, Slamon DJ, Poplack DG, Gottesman MM and Pastan I. Expression of a multidrug resistance gene in human tumours and tissues. Proc Natl Acad Sci (USA)1987; 84: 265-269.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
207
Fricker G, Drewe J, Huwyler J, Gutmann H and Beglinger C. Relevance of p-glycoprotein for the enteral absorption of cyclosporine A: in vitro-in vivo correlation. Brit J Annu Pharmacol 1996; 118: 1841-1847.
Frost L, Prendergast D, Farrell G. Halothane hepatitis: damage to peripheral blood mononuclear cells produced by electrophilic drug metabolites is Ca (2+) –dependent. J Gastroenterol Hepatol 1989; 4: 1-9.
Gao GF, Tormo J, Guert UC et al. Crystal structure of the complex between human CD8alpha (alpha) and HLA-A2. Nature 1997; 387: 630-634.
Garbozi DN, Gosh P, Utz U, Fan QR, Widdison WE, Wiley DC. Structure of the complex between human T-cell receptor, viral peptide and HLA-A2. Nature 1996; 384: 134-141.
García KC, Degano M, Pease LR et al. Estructural basis of plasticity in T cell receptor recognition of a self peptide-MHC antigen. Science 1998; 279: 1166-1172.
Gaur LK and Nepom GT. Ancestral major histocompatibility complex DRB genes beget conserved patterns of localized polymorphisms. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 5380-5383.
Gauss GH, Lieber MR. Mechanistic constraints on diversity in human V(D)J recombination. Mol Cell Biol 1996; 16: 258-269.
Gehr G, Braun T, Lesslauer W. Cytokines, receptors and inhibitors. Clin Invest 1992; 70: 64-69.
Gillete JR, Lau SS, Monks TJ. Intra and extra-cellular formation of metabolites from chemically reactive species. Biochem Soc T 1984; 12: 4-7.
González FJ. and Idle JR. Pharmacogenetic Phenotyping and Genotyping . Clin Pharmacokinet 1994; 26: 59-70.
Greiner B, Eichelbaum M, Fritz P et al. The role of intestinal P-glycoprotein in the interation of digoxin and rifampicin. J Clin Invest 1999; 104: 147-153.
Griffin JP. Voluntary Reporting, In: Walker SR and Goldberg A editors. Monitoring for Adverse Drug Reactions. MTP Press Ltd Lancaster, 1984; p. 21-30.
Hautekeete ML, Horsmans Y, Van Waeyenberge C et al. HLA association of amoxillin-clavulanate-induced hepatitis. Gastroenterology 1999; 117: 1181-1186.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
208
Herberg JA, Beck S and Trowsdale J. TAPASIN, DAXX, RGL2, HKE2 and four new genes (BING 1, 3 to 5) from a dense cluster at the centromeric end of the MHC. J Mol Biol 1998; 277: 839-857.
Hespe W, Mulder D, Van Eeken CJ. Differences in metabolic behaviour and liver diphenhydramine, in the rat. Acta Pharmacol Toxicol 1972; 31: 369-379.
Hill Adrian VS. The inmunogenetics of human infections diseases. Annu Rev Immunol 1998; 16: 593-617.
Hirohashi T, Suzuki H, Takikawa H, Sugiyama Y. ATP dependent transport of bile salts by rat multidrug resistance associated protein 3 (MRP3). J Biol Chem 2000; 275: 2905-2910.
Hoffmeyer S, Burk O, Von Richter O et al. Funcional Polymorphisms of the human multidrug-resistance gene: multiple sequence variations and correlations of one allele with P-glycoprotein expression and activity in vivo. Proc Natl Acad Sci (USA) 2000; 97: 3473-3478.
Hohler T, Gerken G, Notghi A et al. HLA-DRB1*1301 and 1302 protect against chronic hepatitis B. J Hepatol 1997; 26: 503-507.
Horsmans Y, Lannes D, Pessayre D, Larrey D. Possible association between poor metabolism of mephenytoin and hepatotoxicity caused by ATRIUM, a fixed combination preparation containing Phenobarbital, febarbamate and difebarbamate. J Hepatol 1994; 21: 1075-1079.
Howden CW, Birnie GG, Brodie MJ. Drug metabolism in liver disease. Pharmacol Ther 1988; 40: 439-479.
Hoyumpa AM and Schenker S. Is glucuronidation truly preserved in patients with liver disease?. Hepatology 1991; 13: 786-795.
Ingelman-Sundberg M, Oscarson M and McLellan RA. Polymorphic human citocrome P-450 enzymes: and opportunity for individualized drug treatment TiPs. 1999; 20: 342-349.
Inui KI, Masuda S, Saito H. Cellular and molecular aspects of drug transport in the kidney. Kidney Int 2000; 58: 994-958.
Ishak KG, Zimmerman HJ. Drug-induced and toxic granulomatous hepatitis. Clin Gastroenterol 1988; 2: 481-522.
Ishak KG. Drug induced liver injury pathology in Clinical and Pathological correlations in Liver Diseases: Appoaching the next Millenium American
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
209
Association for the Study of Liver Diseases. Postgraduate Course 1998; p.236.
Jacinto E, Werling G, and Karin M. Cooperation between Syk and Rac1 leads to synergistic JNK activation in T lymphocytes. Immunity 1998; 8: 31-41.
Janeway CA. Immunobiology. Ed Masson 2000.
Kamal A, Koch IM. Pharmacokinetic studies of benoxaprofen in geriatric patients. Eur J Rheumatol Inflamm 1982; 5: 76-81.
Kamimoto Y, Gatmaitan Z, Hsu J and Arias IM. The function of Gp 170, the multidrug resistance gene product, in rat liver canalicular membrane vesicles. J Biol Chem 1989; 264: 11693-11698.
Kappler JW, Roehm N and Marrack P. T-cell tolerance by clonal elimination in the thymus. Cell 1987; 49: 273-280.
Kaplowitz N. Drug induced liver disorders: introduction and overview. In Drug-Induced Liver Disorders, N. Kaplowitz and L. DeLeve editors. Marcel Kekker, 2002. In press.
Karch FE, Lasagna L. Toward the operational identification of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1977; 21: 247-254.
Kaslow RA, Carrington M, Apple R et al., Influence of combinations of human major histocompatibility complex genes on the course of HIV-1 infection. Nat Med 1996; 2: 405-411.
Kenna JG. Inmunoallergic drug-induced hepatitis: lessons from halothane. J Hepatol 1997; 26: 5-12.
Keppler D and Arias I.M. Transport across the hepatocyte canalicular membrane. FASE B Journal 1997; 11: 15-17.
Khoo SH, Pepper L, Snowden N et al. Tumour necrosis factor c2 microsatellite allele is associated with the rate of HIV disease progression. AIDS 1997; 11: 423-428.
Kharash ED, Hankins DC, Fenstamaker K, Cox.K. Human halothane metabolism, lipid peroxidation and cytochromes P-450 2AG and P-450 3A4 . Eur J Pharmacol 2000; 55: 853-859.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
210
Kim R.B, Leake B, Choo E et al. Identification of functionally important MDR1 variant alleles among African-American and Caucasian subjets. Drug Metab Rev 2000; 32 (suppl 2): 199.
Kim RB. Transporters in drug disposition. Curr Opin Drug Disc Develop 2000; 3: 94-101.
Klein J. Natural history of the major histocompatibility complex. New York: Willey, 1986; p. 12-17.
Klemn JD, Schreiber SL and Crabtree GR. Dimerization as a regulatory mechanism in signal transduction. Ann Rev Inmunol 1998; 16: 569-592.
Knowles SR, Uetrecht J, Shear NH. Idiosyncratic drug reactions: The reactive metabolite syndromes. Lancet 2000; 356:1587-1591.
Kwok WW, Nepon GT, Raymond FC. HLA-DQ polymorphisms are higly selective for peptide binding interations. J Immunol 1995; 155: 2468-2476.
Lansford R, Okada A, Chen EM et al. Mechanism and control of immunoglobulin gene rearrangement. Molecular Inmunology 2nd(edn) Oxford, IRL Press, 1995.
Laporte JR, Capellá D. El Sistema Español de Farmacovigilancia. Med Clin (Barc) 1994; 103: 335-336.
Larrey D. Drug induced liver diseases. J Hepatol 2000; 32 (suppl 1): 77-78.
Larrey D. Epidemiology and Individual Susceptibility to Adverse Drug Reactions Affecting the Liver. Semin Liver Dis 2002; 22: 145-155.
Larrey D and Pegaux, GP. Genetic predisposition to drug-induced hepatotoxicity. J Hepatol 1997; (Suppl 2):12-21.
Larrey D, Tinel M, Amouyal G et al. Genetically determined oxidation polymorphism and drug hepatotoxicity. Study of 51 patients. J Hepatol 1989; 8: 158-164.
Lauterburg BH and Velez ME. Glutathione deficiency in alcoholics: risk factor for paracetamol hepatotoxicity. Gut 1998; 29: 1153-1157.
Le Blanc G.A. Hepatic vectorial transport of xenobiotics. Chem-Biol Interact 1994; 90: 101-120.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
211
Lee WM, M.D. Drug-induced hepatotoxicity. New Engl J Med 1995; 333: 118-1127.
Liaño F, Moreno A, Matesanz R et al. Veno –occlusive hepatic disease of the liver in renal transplantation: is azathioprine the cause?. Nephron 1989; 51: 509-516.
Li L, Lee TK, Meier PJ and Ballatori N. Identification of glutathione as a driving force and leukotriene C4 as a substrate for OATP1, the hepatic sinusoidal organic solute transporter. J Biol Chem 1998; 273: 16184-16191.
Li L, Meier PJ, Ballatori N. Oatp2 mediates bidirectional organic solute transport : a role for intracellular glutathione. Mol Pharmacol 2000; 58: 335-340.
Lindberg J, Lindholm A, Iwarson S. Outcome of chronic active hepatitis: influence of histocompatibility antigens and triggening factors. J Infect Dis 1978; 137: 189-193.
Lucena MI, Camargo R, Andrade RJ, Pérez-Sanchez CJ, Sanchez F. Comparison of two clinical scales for casuality assessment in hepatoxicity. Hepatology 2001; 33: 123-130.
Lullman H. Lipidosis induced by amphophilic cationic drugs. Biochem Pharmacol 1978; 27: 1103.
Luppi P, Alexander A, Bertera S, Noonan K, Trucco M. The same HLA DQ alleles determine either susceptibility or resistence to different coxsackievirus-mediated autoimmune diseases. J Biol Reg Homeos Ag 1999; 13: 14-26.
Maddrey WC. Isoniazid-induced liver disease. Semin Liver Dis 1981; 1: 129.
Manns MP and Krüger M. Immunogenetics of Chronic Liver Diseases. Gastroenterology 1994; 106: 1676-1697.
Maniatis T. Molecular cloning. Cold Spring Laboratory Press. Cold Spring Harbor 1982.
Martinez Laso J, De Juan D, Martinez-Quiles N, Gomez-Casado E, Cuadrado E and Arnaiz- Villena A. The contribution of the HLA-A, -B, -C and -DR, -DQ DNA typing to the study of the origins of Spaniards and Basques. Tissue Antigens 1995; 45: 237-245.
Marsh SG. HLA class II region sequences. Tissue antigens 1998; 51: 467-507.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
212
Marsh SG. Nomenclature for factors of the HLA system WHO nomenclature commitee for factors of the HLA system. Hum Immunol 1998; 59: 256-257.
Maria VA, Vitorino RM. Immunological investigation in hepatic drug reactions. Clin Exp Allergy 1998; 28 (suppl 4): 71-77.
Matzinger P and Guerder S. Does T cell tolerance require a dedicated antigen-presenting cell. Nature 1989; 338: 74-76.
Mayer U, Wagenaar E, Dorobek B, Beijnen JH, Borst P and Schinkel AH. Full blockade of intestinal P-glycoprotein and extensive inhibition of blood-brain barrier P-glycoprotein by oral treatment of mice with PSC833. J Clin Invest 1997; 100: 2430-2436.
McDonald JI, Wallace SM, Mahachai V and Werbeeck RK. Both phenolic and acyl glucuronidation pathways of diflunisal are impaired in liver cirrhosis. Eur J Clin Pharmacol 1992; 42: 471-474.
McGuire W, Hill AV, Alsopp CE, Greewood BM, Kwiatkowski D. Variation in the TNF α promoter region associated with susceptibility to cerebral malaria. Nature 1994; 371: 508-510.
McLean AJ and Morgan DJ. Clinical pharmacokinetics in patients with liver disease. Clin Pharmacokinet 1991; 21: 42-69.
Meijer DKF, Mol WEM, Muller M, Kurz G. Carrier-mediated transport in the hepatic distribution and elimination of drugs with special reference to the category of organic cations. J Pharmacokinet Biop 1990; 18: 35-70.
Meijer DKF, Smit JW, Muller M. Hepatobiliary elimination of cationic drugs: the role of P-glycoproteins and other ATP-dependent transporters. Adv Drug Deliver Rev 1997; 25: 159-200.
Milne RW, Larsen LA, Jorgensen KL, Bastlund JF, Stretch GL and Evans AM. Fexofenadine: a substrate for OATP and P-GP in the liver. Paper presented at the Millenium World Congress of Pharmaceutical Sciences, San Francisco, CA, 2000; p.16-20.
Milner CM, Campbell RD. Structure and expression of the three MHC linked HSP70 genes. Immunogenetics 1990; 32: 242-251.
Miyamori H, Kato Y, Kobayashi K, Hattori N. HLA antigens in Japanese patients with primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis. Digestion 1983; 26: 213-217.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
213
Monaco JJ. A molecular model of MHC class I restricted antigen processing. Immunol Today 1992; 13: 173-179.
Montamat SC, Cusack BJ, Vestal RE. Management of drug therapy in the elderly. New Engl J Med 1989; 321: 303-309.
Monks C.R.F., Kupfer H, Tamir I et al. Selective modulation of protein kinase c-τ during T cell activation. Nature 1997; 385: 83-86.
Moffat MF and Cookson WO. Tumour necrosis factor haplotypes and asthma. Hum Mol Genet 1997; 6: 551-554.
Morgan MY, Reshef R, Shah RR, Oates NS, Smith RL, Sherlock S. Impaired oxidation of debrisoquine in patients perhexiline liver injury. Gut 1984; 25: 1057-1064.
Moulding TS, Redeker AG, Kanel GC. Acetaminophen, isoniazid and hepatic toxicity. Ann Intern Med 1991; 114-431.
Müller M and Jansen PLM. Molecular aspects of hepatobiliary transport. Am J Physiol 1997; 272: 61285-61303.
Nadel B, Tang A, Escuro G, Lugo G, and Ferry AJ. Sequence of the spacer in the recombination signal sequence affects V(D)J rearrangement frequency and correlates with nonramdom Vκ usage in vivo. J Exp Med 1998; 187: 1495-1503.
Nadel S, Newport MJ, Booy R, Levin M. Variation in the tumor necrosis factor alpha gene promoter region may be associated with death from meningococcal disease. J Infect Dis 1996; 174: 878- 880.
Neuberger J. Drug-induced jaundice. Clin Gastroenterol 1989; 3: 447-466.
O´Donohue, Oien KA, Donaldson P et al. Co-amoxiclav.jaundice: clinical and histological features and HLA class in association. Gut 2000; 47: 717-720.
O´Grady JG. Paracetamol-induced acute liver failure: prevention and management. J Hepatol 1997; 26(suppl 1): 41-46.
Otsuka S, Yamamoto M, Kasuya S et al. HLA antigens in patients with unexplained hepatitis following halothane anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29: 497-501.
Pamer E and Cresswell P. Mechanisms of MHC class I-restricted antigen processing. Annu Rev Immunol 1998; 16: 323-358.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
214
Pande JN, Singh SP, Khilnani GC et al. Risk factors for hepatoxicity from antituberculosis drugs: a case control study. Thorax 1996; 51: 132-136.
Parham P, Lawlor DA, Salter RD, Lomen CE, Bjorkman PJ, Ennis PD. HLA-A, B, C: patterns of polymorphism in peptide-binding proteins. In: Dupond B, editor. Immunobiology of HLA. Volume 2, New York: Springer-Verlag, 1989: p. 10-31.
Park BK, Pirmohamed N, Kitteringham NR. Idiosyncratic drug reactions: a mechanistic evaluation of risk factors. Brit J Clin Pharmacol 1992; 34: 377-395.
Park BK, Coleman JW, Kitteringham NR. Drug disposition and drug hypersensitivity. Biochem Pharmacol 1987; 36: 581-590.
Park BK, Kitteringham NR, Powell H, Pirmohamed M. Advances in molecular toxicology – towards understanding idiosyncratic drug toxicity. Toxicology 2000; 153: 39-60.
Paul WE. Fundamental Inmunology. 4th edn New York: Raven Press, 1998.
Peano G, Minardi G, Ponzetto A, Fenoglio LM. HLA DR5 antigen. A genetic factor influencing the outcome of hepatitis C virus infection ?. Arch Intern Med 1994; 154: 2733-2736.
Pessayre D, Larrey D. Drug-induced liver injury. In: McIntyre N, Beuhamon JP, Bircher J, Rizetto M, Rodes J, editors. Oxford Textbook of Clinical Hepatology; vol 2: Oxford: Oxford University Press; 1991: 875-902.
Pessayre O, Larrey D, Biour M. Drug-induced liver injury In: Bircher J, Benhamon JP, McIntyre N, editors. Oxford Text-book of Clinical Hepatology, 2nd ed. Vol 2 Oxford: Oxford University Press; 1999: 1261-1315.
Petrie HT, Livak F, Schatz DG, Strasser A, Crispe IN, Shortman K. Multiple rearrangements in T-cell receptor alpha chain genes maximize the production of useful thymocites. J Exp Med 1993; 178: 615-622.
Petrie HT, Hugo P, Scollay R and Shortman K. Lineage relationships and developmental kinetics of inmature thymocytes: CD3, CD4, and CD8 acquisition in vivo and in vitro. J Exp Med 1990; 172: 1583-1588.
Pham BN, Bernuau J, Durand F et al. Eotaxin expression and eosinophil infiltrate in the liver of patients with drug-induced liver disease. J Hepatol 2001; 34: 537-547.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
215
Pirmohamed M, Madden S and Park BK. Idiosyncratic drug reactions: metabolic bioactivation as a pathogenic mechanism. Clin Pharmacokinet 1996; 3: 215-230.
Pirmohamed M and Park BK. Genetic susceptibility to adverse drug reactions . Trends Pharmacol Sci 2001; 22: 298-305.
Pirmohamed M, Lin K, Chadwick D and Park BK. TNFα promoter region gene polymorphisms in carbamazepine hypersensitive patients. Neurology 2001; 56: 890-896.
Price RA, Spielman RS, Lucena AL, Van Loon JA, Maidak BL, Weinshilboum RM. Genetic polymorphism for human platelet thermostable phenol sulphotransferase (TS PST) activity. Genetics 1989; 122: 905-914.
Prieto A, Reyes M, Perez A, Alvarez M. Moléculas coestimuladoras tanto solubles como de membrana implicadas en la presentación antigénica y la respuesta inmune. Medicine 1977; 7: 2255-2262.
Pugliese A, Gianani R, Moromisato R et al. DQB1* 0602 is associated with dominant protection from diabetes even among islet cell antibody-positive first-degree relatives of patients with IDDM. Diabetes 1995; 44: 608-613.
Rajalingam R, Mehra NK, Jain RC, Myneedu VP and Pande JN. Polymerase Chain Reaction-Based Sequence-Specific. Oligonucleotide Hybridazion Analysis of ClassII Antigens in Pulmonary Tuberculosis: Relevance to Chemotherapy and Disease Severity. J Infect Dis 1996; 173: 669-676.
Ramal LM, de Pablo R, Gaudix MJ et al. HLA class II allele distribution. Gipsy community of Andalucía, southern Spain. Tissue Antigens 2001; 57: 138-143.
Reidenberg MM, Drayer DE. Procainamide, N-acetylprocainamide, antinuclear antibody and systemic lupus erythematosus . Antiology 1986; 37: 968.
Reidenberg MM . Drugs and the liver. Br J Clin Pharmacol 1998; 46: 351-359.
Reth M. Antigen receptor tail clue. Nature 1989; 338: 383-384.
Repa JJ, Mangelsdorf DJ. Nuclear receptor regulation of cholesterol and bile acid metabolism . Curr Opin Biotechnol 1999; 10: 557-563..
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
216
Rhodes LE, Tingle MD, Park BK et al. Cimetidine improves the therapeutics toxic ratio of dapsone in patients on chronic dapsone therapy. Br J Dermatol 1995; 132: 257-262.
Rieder MJ, Shear NH, Kanee A, Tang BK, Spielberg SP et al. Prominence of slow acetylator phenotype among patients with sulphonamide hypersensitivity reactions. Clin Pharmacol Ther 1991; 49: 13-17.
Robin MA, Le Roy M, Descatoire V and Pessayre D. Plasma membrane cytochromes P450 as neoantigens and autoimmune targets in drug-induced hepatitis. J Hepatol 1997; 26 (suppl 1): 23-30.
Rowen L, Koop BF and Hood L. The complete 685-Kilobase DNA sequence of the human β T cell receptor locus. Science 1996; 272: 1755-1762.
Roy S, McGuire W, Mascie-Taylor CGN et al. Tumour necrosis factor promoter polymorphism and susceptibility to lepromatous leprosy. J Infect Dis 1997; 176; 530-532.
Rudensky AY, Preston-Hurlburt P, Hong SC, Barlow A, Janeway CA Jr. Sequence analysis of peptides bound to HMC class II molecules. Nature 1991; 353:622.
Scorza-Smeraldi R, Fabio G, Lazzarin A, Eisera NB, Moroni M, Zanussi C. HLA associated susceptibility to acquired immunodeficiency syndrome in Italian patients with human immunodeficiency virus infection. Lancet 1986; 2: 1187-1189.
Sekine T, Cha SH, Kanai Y, Endon H. Molecular Biology of multispecific organic anion transporter family (OAT family). Clin Exp Naephrol 1999; 3: 237-243.
Setchell KDR, Rodrigues CMP, Clerici C et al. Bile acid concentrations in human and rat liver tissue and in hepatocyte nuclei. Gastroenterology 1997; 112: 226-235.
Sette A, Buus S, Colon S, Smith JA, Miles C, Grey HM. Structural characteristics of an antigen required for its interaction with Ιa and recognition by T cells. Nature 1987; 328: 395-399.
Shah BSc R.R.,MBBS M.D., FRCP, FFPM. Drug-induced hepatotoxicity: Pharmacokinetic perspectives and strategies for risk reduction. Adv Drug React Toxicol Rev 1999; 18: 181-233.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
217
Sharma SK, Balamurugan A, Saha PK et al. Evaluation of clinical and immunogenetic risk factors for the development of hepatotoxicity during antituberculosis treatment. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 916-919.
Shear NH, Spielberg SP, Grant DM, Tang BK, Kalow W. Differences in metabolism of sulfonamides predisposing to idiosyncratic toxicity. Ann Intern Med 1986; 105: 179-184.
Shi X, Bai S, Ford AC et al. Stable inducible expression of a functional rat liver organic anion transport protein in He La cells. J Biol Chem 1995; 270: 25591-25595.
Singh SPN, Mehra NK, Dingley HB, Pande JN, Vaidya MC. Human leucocyte antigen (HLA)-linked control of susceptibility to pulmonary tuberculosis and association with HLA-DR types. J Infect Dis 1983; 148: 676-681.
Sinclair J, Jeffrery E, Wrighton S et al. Alcohol-mediated increases in acetaminophen hepatotoxicity. Biochem Pharmacol 1998; 55: 1557-1565.
Sonne J, Andreasen PB, Loft S, Dossing M and Andreasen F. Glucuronidation of oxacepan is not spared in patients with hepatic encephalopathy. Hepatology 1990; 11: 951-956.
Speeg KV and Maldonado AL. Effect of the nonimmunosupressive cyclosporine analog SDZ PSC-833 on colchicines and doxorubicin biliary secretion by the rat in vivo. Cancer Chemoth Pharm 1994; 34: 133-136.
Spielberg SP, Gordon GB. Glutathione synthetase-deficient lymphocytes and acetaminophen toxicity. Clin Pharmacol Ther 1981; 29: 51-55.
Strasser A. Life and death during lymphocyte development and function : evidence of two distinct killing mechanisms. Curr Opin Immunol 1995; 7: 228-234.
Surh CD and Sprent J. T-cell apoptosis detected in situ during positive and negative selection in the Thymus. Nature 1994; 372: 100-103.
Stieger B and Meier P. Bile and Xenobiotic transporters in liver. Curr Opin Cell Biol 1998; 10: 462-467.
Tamai I, Nezu J, Uchino H, Sai Y, Oku A,Shimane M.Tsuji A. Molecular identification and characterisation of noval members of the human anion transporter (OATP) family. Biochem Bioph Res Com 2000; 273: 251-260.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
218
Teng MK, Smolyar A, Tse AG et al. Identification of a common docking topology with substantial variation among different TCR-peptide-MHC complexes. Curr Biol 1998; 8: 409-412.
Tibbs C, Donaldson P, Underhill J, Thomson L, Manabe K, Williams R. Evidence that the HLA-DQA*03 allele confers protection from chronic HCV infection in Nothern European Caucasoids. Hepatology 1996; 24: 1342-1345.
Thiebaut F, Tsururo T, Hamada H, Gottesman MM, Pastan I and Willingham MC. Cellular localisation of the multidrug resistance gene product in normal human tissues. P Acad Nat Sci USA 1987; 84: 7735-7738.
Thursz MR, McGuire W, Torok ME et al. Polymorphism in the TNFα gene promoter influences the outcome of HBV infection. 1998. Submitted
Thursz M, Kwiatkowski D, Allsopp CEM, Greenwood BM, Thomas HC, Hill AVS. Association of an HLA class II allele with clearance of hepatitis B virus infection in the Gambia. N Engl J Med 1995; 332: 1065-1069.
Tolman KG. Hepatotoxicity of non-narcotic analgesics . Am J Med 1998; 105: 13S-19S.
Townsend A, Ohlen C, Foster L, Bastin J, Lunggren HG and Karre K. A mutant cell in which association of class I heavy and light chains is induced by viral peptides. Cold Spring Harbor, Sym Qant Biol 1989; 54: 299-308.
Trowbridge I and Thomas ML. CD45: an emerging role as a protein tyrosine phosphatase required for lymphocyte activation and development. Annu Rev Inmunol 1994; 12: 85-116.
TsujI H, Konig J, Rost D, Stockel B, Leuschner U and Keppler D. Exon-intron organization of the human multidrug –resistance protein 2 (MRP2) gene mutated in Dubin-Johnson syndrome. Gastroenterology 1999; 117: 653-660.
Toh S, Wada M, Uchiumi T et al. Genomic estructure of the canalicular multispecific organic anion-transporter gene (MRP2/Cmoat) and mutations in the ATP-binding-cassette region in Dubin-Johnson syndrome. Am J Hum Genet 1999; 64: 739-746.
Uetrecht J, Zamid N, Shear NH et al. Metabolism of dapsone to a hidroxilamine by human neutrophils and mononuclear cells. J Pharmacol Exp Ther 1988; 245: 274-279.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
219
Wang R, Salem M, Ibrahim M et al. Targeted inactivation of sister of P-glycoprotein gene (spgp) in mice results in nonprogressive but persistent intrahepatic cholestasis. P Acad Nat Sci USA 2001; 98: 2011-2016.
Watkins PB. The barrier function of CYP3A4 and P-glycoprotein in the small bowel. Adv Drug Deliver Rev 1997; 27: 161-170.
Watson RGP, Olomu A, Clements D, Waring RH, Mitchell S, Elias EA. A proposed mechanism for chlorpromazine jaundice-defective hepatic sulphoxidation combined with rapid hydroxylation. J Hepatol 1988; 7: 72-78.
Wilson AG, Simons JA, McDowell TL, McDevitt H, Duff GW. Effects of a polymorphism in the human tumour necrosis factor a promoter on transcriptional activation. P Acad Nat Sci USA 1997; 94: 3195-3199.
Wooley PH, Griffin J, Panayi GS. HLA-DR antigens and toxic reaction to sodium aurothiomalate and D-penicilamine in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1980; 303: 300-302.
World Health Organisation Collaborating Centre for drugs statistics methodology, Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classication index including defined daily dose (DDDs) for plain substances. (1997) Oslo: World Health Organisation Collaborating Centre for drugs statistics methodology.
Wu H, Kwong PD and Hendrickson WA. Dimeric association and segmental variability in the structure of human CD4. Nature 1997; 387: 427-530.
Xie R, Hammarlund-Udenaes M, de Boer AG and de Lange ECM. The role of P-glycoprotein in blood brain barrier transport of morphine: transcortical microdialysis studies in mdr1a(-/-) and mdr1a(+/+) mice. Br J Pharmacol 1999; 128: 563-568.
Xie W, Radominska-Pandya A, Shi Y et al. An essential role for nuclear receptors SXR/PXRN in detoxification of cholestatic bile acids. P Acad Natl Sci USA 2001; 98: 3375-3380.
Yamazaki M, Suzuki H and Sugiyama Y. Recent advances in carrier mediated hepatic uptake and biliary excretion of xenobiotics. Pharmaceut Res 1996; 13: 497-513.
Yasoshima M, Nakanuma Y, Tsuneyama K, van de Water J, Gershwin ME. Immunohistochemical análisis of adhesión molecules in microenviroment of portal tracts in relation to aberrant expresión of PDC-E2 and HLA-DR on the bile ducts in primary biliary cirrosis. J Pathol 1995; 175: 319-325.
CAPITULO VIII - BIBLIOGRAFÍA
220
Yoshida H, Nishina H, Takimoto H et al. The transcription factor NF-ATc1 regulates lymphocyte proliferation and Th2 cytokine production. Immunity 1998; 8: 115-124.
Zamoyska R. CD4 and CD8: modulators of T cell Receptor recognition of antigen and of immune responses?. Curr Opin Immunol 1998; 10: 82-86.
Zanelli E, Huizinga TW, Guerne PA et al. An extended HLA-DQ-DR haplotype rather than DRB-1 alone contributes to RA predisposition. Immunogenetics 1998; 48: 394-401.
Zhang L, Brett CM, Giacomini KM. Role of organic cation transporters in drug absorption and elimination. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1998; 38: 431-460.
Zhang W, Sloan-Lancaster J, Kitchen J, Trible RP, Samelson RE. LAT: the ZAP-70 tyrosine kinase substrate that links T cell receptor to cellular activation. Cell 1997; 92: 83-92.
Zheng B, Xue W. and Kelsoe G. Locus- specific somatic hypermutation in germinal centre T cells. Nature 1994; 372: 556-559.
Zimmerman HJ, Maddrey EC. Acetaminophen hepatotoxicity with regular intake of alcohol. Analysis of instances of therapeutic misadventure. Hepatology 1995; 22: 1637-1673.
Zimmerman HJ, Lewis JH. Drug-induced cholestasis. Med Toxicol 1987; 2. 112-160.
Zimmerman HJ. Hepatotoxicity: The Adverse Effects of Drugs and Other Chemicals on the Liver. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 1999.
Zinkernagel RM and Doherty PC. Restriction of in vivo T-cell mediated citotoxicity in lymphocytic choriomeningitis within a syngeneric or semiallogenic system. Nature 1974; 248: 701-702.
TRABAJOS ASOCIADOS A ESTE ESTUDIO LXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Patología Digestiva, San Sebastian, 8-12 junio 2002 Rev Esp Enf Dig 2002; 94(suppl1): 4 Meth Find Exp Clin Pharmacol 2002; 24 (supp A): 130 Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Higado, Barcelona, Febrero 2003 38th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, Estambul, Marzo 2003 XXIV Congreso de la Sociedad Española de Farmacología, Toledo 22-25 septiembre, 2002 XXXIII Reunión de la Sociedad Andaluza de Patología Digestiva. Almeria 24-26 Octubre 2002. Rev And Pat Digest 2002; XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacología Clínica. Pamplona, Octubre 2002. Rev Med Univ Navarra 2002; 3:26 Andrade RJ, Lucena MI, Alonso A et al. “HLA class II genotype influences the type of liver injury in drug-induced idiosyncratic liver disease” Hepatology 2004; 39: 1603-1612.
“INFLUENCIA GENÉTICA DE LASMOLÉCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD
DE CLASE II EN LA EXPRESIÓN DEL DAÑOHEPÁTICO EN LA HEPATOTOXICIDAD
DEBIDA A FÁRMACOS”(Hepatology 2004, en prensa)
Departamento de Farmacología y PediatríaFACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE MÁLAGA
BECA FISS nº 01/1088
Causa retirada de fármacos del mercado
Ausencia marcadores diagnósticos específicos
Expresión clínico-patológica inespecífica
Dificultad identificación en desarrollo
Importancia identificar factores de riesgo
HEPATOPATÍAS TÓXICAS
FARMACOMETABOLITO
REACTIVOCYP
GlucuronidasaGSH transferasaEpóxido hidrolasa
Necrosis Colestasis
Hepatocito
GenesEnfermedadpreexistente
EdadSexo
Interacciónmedicamentosa
AlcoholObesidad
+/-+/-
+/- +/- +
?
?Desnutrición
-
Lesión inmune
MitocondriaColangiocito
CONJUGACION
Riñón
Hepatocito Colangiocitos
Bilis
TOXICO HAPTENO
RESPUESTA INMUNE
Metabolito
NecrosisTNF_, Fas
y Apoptosis
Circunstancias que modifican la susceptibilidad a presentar daño hepático debido a fármacos
Potencial Tóxicodel Fármaco
metabolitos reactivosacylglucuronidoefectos mitocondriales
Factores Genéticos
metabolismo del fármacodetoxificacióntransporteotros
Factores medioambientales
otros fármacosetanoledadenfermedad subyacente
Deficiencia en: CYP 2D6 Perhexilina CYP 2C19 Tetrabamato (AtriumR) NAT2 Sulfonamidas, dihidralacina Epoxido hidrolasa Fenitoína, carbamacepina
Formación de autoanticuerpos: Anti CYP 1A2 Dihidralacina Anti CYP 2E1 Halotano Autoanticuerpos anti-M6 Iproniazida Anticuerpos anti-LKM2 Ac. Tienílico Autoanticuerpos antimicrosomas Anticonvulsivantes Antimicrosomal epóxidohidrolasa Germander
FACTORES GENÉTICOS QUE CONTRIBUYEN A LAHEPATOTOXICIDAD
Hepatocito
Células Kuppfer, célulasendoteliales sinusoidales,linfocitos B
Linfocitos T CD8+
Citotoxicidad
Linfocitos T CD4+
Expansión clonal :- Linfocitos T CD8+- Linfocitos B- Citokinas
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN
HLA clase I
HLA clase II
FUNCIÓN DEL MHC
CITOTOXICIDAD (T CD8+)INFLAMACIÓN (CITOKINAS)PRODUCCIÓN Igs (Linf. B)
LINFOCITO T CD4+
PRESENTACIÓN
MOLÉCULA HLADE CLASE IICADENA α Y β
PÉPTIDOANTIGÉNICO
ACTIVACIÓN
ANTÍGENOS
PROCESAMIENTOANTIGÉNICO
CARGA DELANTÍGENO
TRANSCRIPCIÓNGÉNICA
(_ TA M)
RECEPTORTCR
MOLECULA MHC (HLA CLASE II)MOLECULA MHC (HLA CLASE II)
POLIMORFISMO DE LAS MOLÉCULAS HLA
DRB1*01 DRB1*04 DRB1*15
ASOCIACIÓN HLA Y REACCIONES ADVERSAS
FÁRMACO REACCIÓNADVERSA
ASOCIACIÓN HLA
Carbamazepina Reacciónanafiláctica
DR3, DQ2
Sulfonamidas Necrolisisepidérmicatóxica
A29, B12, DR7
Clozapina Agranulocitosis B38, DR4, DQ3
Dipirona Agranulocitosis A24, B7, DQ1Pirmohamed, 2001
Estudios aislados.Pocos casos. Métodos serológicos.Necesidad de confirmación.
MOLÉCULAS HLA Y HEPATOTOXICIDAD
FÁRMACO
Halotano (n=17)Nitrofurantoína (n=9)
A. tricíclicos (n=12)
Diclofenaco (n=4)
Clorpromacina (n=5)
Amoxi-Clav. (n=35)
Amoxi-Clav. (n=22)
HLA
A11DR6, DR2
A11
A11
DR6
DRB1*1501DQB1*0602DRB1*1501
AUTOR
Eade et al. Tissue Antigens(1981)
Stricker et al. Hepatology (1988)
Berson et al.J Hepatol. (1994)
Hautekeete et al.Gastroenterology (1999)O´Donohue et al.,Gut (2001)
MÉTODOS SEROLÓGICOS; POCOS CASOS; NO ASOCIACIÓN SIGNIFICATIVA
MÉTODOS GENOTÍPICOS; ASOCIACIÓN SIGNIFICATIVA
OBJETIVOS1- Determinar si existe asociación entre losantígenos de histocompatibilidad de clase II delhuesped y el desarrollo de hepatotoxicidadidiosincrásica debida a fármacos.
2- Determinar si existe una relación entre losantígenos de histocompatibilidad de clase II y losmecanismos de producción de hepatotoxicidadidiosincrásica, así como con la expresiónbioquímica de la lesión: daño hepatocelular,colestásico o mixto.
DISEÑO DE ESTUDIO: prospectivo de corte transversal.
IMPUTABILIDAD DIAGNÓSTICA: Escala de CIOMS
COMITÉ ÉTICO LOCAL DE HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA
CLASIFICACIÓ N FÁRMACOS: Anatomical Therapeutic Classification(WHO,1997)
MECANISMO DE LESIÓN: Intrinseco: dependiente de la dosis ( y duración ) del tratamiento Idiosincrático: susceptibilidad individual, impredecible
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN HEPÁTICA: Conferencia Internacionalde Consenso
MATERIAL Y MÉTODOS I
Daño hepatocelular: Aumento > 2N ALT ó si R ≥ 5.
Daño hepático colestásico: Aumento > 2N FAS ó si R ≤ 2.
Daño hepático mixto: Aumento > 2N ALT y FA. y R es > 2 y < 5.
N: Límite superior del valor normal. BC: Bilirrubina conjugada.BT: Bilirrubina total. ALT: Alanin-aminotransferasa.AST: Aspartatoaminotransferasa. FA: Fosfatasa Alcalina.R: Relación ALT / FA.
CLASIFICACION DAÑO HEPATICO(Conferencia Internacional de Consenso, 1993)
PROTOCOLO ESTRUCTURADO:
Variables demográficas Análisis medicación Curso episodio Exclusión causas alternativas
PACIENTES:
Criterios de inclusión: Casos probables o definidos
Criterios de exclusión: Casos posibles e indefinidos Alteración biológica Mecanismo intrínseco
MATERIAL Y MÉTODOS II
PACIENTESPACIENTES 157 157
PACIENTESPACIENTES 153 153
TOXICIDAD INTRTOXICIDAD INTRÍÍNSECANSECA 4 4
PACIENTESPACIENTES 140 140
CAUSAS ALTERNATIVASCAUSAS ALTERNATIVAS 13 13
DEFINIDOSDEFINIDOS 96 96
Exclusión
Exclusión
PROBABLESPROBABLES 53 53
MATERIAL Y MÉTODOS III
EXTRACCIÓN DE ADN: Método Salting Out a partir de sangre periférica
TIPAJE GENÓMICO HLA DQB Y DRB: Por reacción en cadena de la polimerasa y cebadores específicos; PCR- SSO (Sequence Specific Oligonucleotide)
ESTADÍSTICA: Estadística descriptiva Test de Chi Cuadrado, corrección de Yates Test exacto de Ficher para comparar proporciones P corregida de Bonferroni < 0,05 OR e IC para estimar fuerza de asociación
RESULTADOS
? 140 MUESTRAS: ? 635 CONTROLES:Málaga (n=43) Málaga (n=160)Almería (n=40) Sevilla (n=195)Sevilla (n=27) Granada (n=105)Granada (n=17) España (n=176)Oviedo (n=13)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90
Hombre Mujer
Incidencia
Edad
Incidencia de hepatopatía tóxica por edad y sexo
(54%)
(23%)
(23%)
Tipo de daño
(24%)
(76%)
Carece HipersensibilidadPresenta Hipersensibilidad
HepatocelularColestásicaMixta
Mecanismo
GRUPOS FARMACOLÓGICOS IMPLICADOS
APARATO DIGESTIVO Y
METABOLISMO10%
ANTIINFECCIOSOS VIA ORAL
30%
APARATO LOCOMOTOR
14%
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
16%
VARIOS24%
ANTINEOPLÁSICO9%
PRINICIPIOS ACTIVOS INVOLUCRADOS EN RAHPRINICIPIOS ACTIVOS INVOLUCRADOS EN RAH
Amoxicilina-Ac. Clavulánico: 27 (18,12%) Nimesulide: 5 (3,3%) Ibuprofeno: 5 (3,3%) Ebrotidina: 4 (2,7%) Azatioprina: 4 (2,7%) Flutamida: 4 (2,7%) Tetrabamato: 4 (2,7%) Bentacepam: 3 (2,01%) Diclofenac: 3 (2,01%) Omeprazol: 3 (2,01%)
0
10
20
30
40
50
60
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13
DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS HLACLASE II EN POBLACIÓN TOTAL (n=140)
DRB1*
DQB1*
0
10
20
30
40
50
60
70
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13
DRB1*
DQB1*
DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENPACIENTES PATRÓN COLESTÁSICO-MIXTO (n=65)
0
10
20
30
40
50
60
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13
DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENPACIENTES DAÑO HEPATOCELULAR (n= 75).
DRB1*
DQB1*
0
10
20
30
40
50
60
70
DRB1*15 DQB1*06 DRB1*07 DQB1*02
Control
Chol-mixed
Hcell
Pc = 0.03
Pc = 0.03
Pc = 0.059
Pc = 0.007
(%)
Andrade et al,2003
0
10
20
30
40
50
60
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13
DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENPACIENTES CON HIPERSENSIBILIDAD (n=33).
DRB1*
DQB1*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13 DRB1*14
DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENPACIENTES CON AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (n=27).
DRB1*
DQB1*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*03 DRB1*13 DQB1*05 DQB1*06
PA
CO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*03 DRB1*13 DQB1*05 DQB1*06
AMOXI-CLAV (n=22)
Hautekeete et al. Gastroenterology (1999)
**
8 (30%)1 (5%)4 (11%) DAÑOhepatocelular
272235Nº CASOSamoxi-clav
ESPAÑA(Nosotros, 2004)
INGLATERRA(O´Donohue y
cols, 2001)
BELGICA(Hautekeete y
cols, 1999)
Cols. = colaboradores ; amoxi-clav = amoxicilina-clavulánico
TCTCTHTH
IL-2IL-2
IL-2IL-2
INF-gammaINF-gamma
IL-3, 4..etc.IL-3, 4..etc.
LBLB
HEPATOCITOHEPATOCITO
COLANGIOCITOCOLANGIOCITO
CYP21 TNFαHLA CLASE IIDQ DR
CROMOSOMA 6
1. No se ha podido establecer la existencia de una
asociación entre los antígenos de histocompatibilidad de
clase II del huésped y el desarrollo de hepatotoxicidad por
fármacos, independientemente de si esta reacción adversa
está presumiblemente mediada por un mecanismo
inmunoalérgico o metabólico. Tampoco se ha observado
esta asociación para fármacos específicos como
amoxicilina-clavulánico, que representa la serie mas
amplia (n=27).
CONCLUSIONES
2.- Los alelos HLA de clase II DRB1*15 y DQB1*06
confieren una mayor susceptibilidad al daño hepático de
tipo colestásico-mixto, definido por criterios bioquímicos,
en tanto que los alelos DRB1*07 y DQB1*02 serían alelos
protectores frente a este tipo de lesión.
CONCLUSIONES
3.- Dado que esta asociación no explica todos los casos
de expresión del daño hepático colestásico-mixto, la
actividad de otros gen(es) heredados en desequilibrio de
unión dentro de esta región del cromosoma 6, podrían así
mismo estar implicados en dicho fenómeno.
CONCLUSIONES
4.- La influencia genética ligada a las moléculas de
histocompatibilidad HLA de clase II podría favorecer
determinadas vías patogénicas y explicar, al menos en
parte, por qué un determinado fármaco causa distintos
tipos de daño hepático en diferentes pacientes.
CONCLUSIONES
“INFLUENCIA GENÉTICA DE LASMOLÉCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD
DE CLASE II EN LA EXPRESIÓN DEL DAÑOHEPÁTICO EN LA HEPATOTOXICIDAD
DEBIDA A FÁRMACOS”(Hepatology 2004, en prensa)
Departamento de Farmacología y PediatríaFACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE MÁLAGA
BECA FISS nº 01/1088
P-450
NADPH O2
Detoxificación
Incluído EpoxidoHidrolasa
Metabolitono tóxico
Oxido de arena
Enlace covalentea macromoléculas
Citotoxicidad HaptenoFunción alteradade linfocitos
NECROSISHEPATOCELULAR
REACCIÓNINMUNOLÓGICA
Linfoadenopatía
Fenitoína
METABOLISMO DE FENITOINA
CF3CHClBr
CYP2E1 Bioactivaciónmetabólica
CF3CO-proteína microsomalhepática modificada
Tráfico subcelular
Expresión en la superficiecelular de CF3CO
Presentaciónantigénica Respuestainmune
Respuesta de anticuerposSensibilización celular
Ataque inmune alos hepatocitos
Daño hepático mediadopor sistema inmune
CF3CHClBr
Oxidativo Reductivo
CF3COCl Metabolitoreactivo
Toxicidaddirecta
Otrosmetabolitosreactivos
Enlace covalente aproteínas hepáticas
Daño hepático mediadopor sistema inmune
METABOLISMO DEL HALOTANO
Periodo de latencia variable y recurrencia precoz
Manifestaciones de hipersensibilidad: rash, eosinofilia,fiebre, artritis, artralgias, adenopatía, leucocitosis
Necrosis centrolobulillar con inflamación
Anticuerpos en suero
Mecanismo: Formación de neoantígeno
HEPATITIS INMUNOALÉRGICAS
RESPUESTA INMUNE
INMUNIDAD INNATA
Receptores superficie invariantes
Acción inmediata contra patógenos comunes
Células implicadas: macrófagos, neutrófilos,eosinófilos, básofilos, natural killer
INMUNIDAD ESPECÍFICA O ADAPTATIVA
Receptores superficie específicos
Existe memoria inmunológica
Inmunidad humoral: Linfocitos B
Inmunidad celular: Linfocitos T
RECEPTOR T(TCR)
MOLECULA CORRECEPTORA
Célula TCD4+ MHC clase II
Célula TCD8+ MHC clase I
DADAÑÑOOHEPHEPÁÁTICOTICO
IMPROBABLESIMPROBABLES
IDIOSINCRIDIOSINCRÁÁSICASSICAS149149
IMPOSIBLESIMPOSIBLES
ALTERACIONESALTERACIONESBIOLBIOLÓÓGICASGICAS
22
ACCIACCIÓÓN TN TÓÓXICAXICA11
SOBREDOSIFICACISOBREDOSIFICACIÓÓNN33
PACIENTESPACIENTES 140 140
DOBLE MEDICACIDOBLE MEDICACIÓÓNN99
EXCLUIDASEXCLUIDAS
CARECER NCARECER Nºº REGISTRO REGISTRO3535
DEFINIDOSDEFINIDOS9696
PROBABLESPROBABLES5353
OTROS RESULTADOS
NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS PORSEXO
NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS PORGRUPOS FARMACOLÓGICOS
NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS PORLUGAR DE PROCEDENCIA
GRUPOS FARMACOLÓGICOS
43 (30,7%)
23 (16,4%)
20 (14,3%)14 (10%)
12 (8,6%)
8 (5,7%)Sistema nervioso
central
Aparato locomotorAparato digestivo
Antineoplásicos
Sistemacardiovascular
Antiinfecciosos vía oral
18 (14,3%)
Otros
FÁRMACO
METABOLITO REACTIVO
NEOANTÍGENO
HLA específico
Citocromosoxidasassintetasas
Unión a proteínas
Reconocimiento
0
10
20
30
40
50
60
70
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
10
20
30
40
50
60
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13 DRB1*14
FRECUENCIAS FENOTÍPICAS EN PACIENTES TRATADOS CONAMOXICILINA-CLAVULÁNICO (n=35) (Hautekeete et al.)
DRB1*
DQB1*
LinfocitoB
LinfocitoT CD8+
LinfocitoT CD4+
MHC clase II
CELULA DE KUPFFERAYUDA
(Expansión y maduración)
MHC clase I
Proteína de membranamodificada
HEPATOCITO
PACIENTES
EDAD: 52 ± 18 AÑOS
SEXO: Mujer 53%
TIPO DE DAÑOColestásico/mixto 46%Hepatocelular 54%
MECANISMO:(Manifestaciones hipersensibilidad)Ausencia 76%
Presencia 24%
MOLÉCULAS HLA Y HEPATOTOXICIDAD
FÁRMACO
Halotano (n=17)
Nitrofurantoína (n=9)
A. tricíclicos (n=12)
Diclofenaco (n=4)
Clorpromacina (n=5)
Amoxi-Clav. (n=35)
Amoxi-Clav. (n=22)
HLA
A11
DR6, DR2
A11
A11
DR6
DRB1*1501DQB1*0602DRB1*1501
AUTOR
Eade et al. Tissue Antigens(1981)
Stricker et al. Hepatology (1988)
Berson et al.J Hepatol. (1994)
Hautekeete et al.Gastroenterology (1999)O´Donohue et al.Gut (2001)
Hepatocito
Células Kuppfer, célulasendoteliales sinusoidales,linfocitos B
Linfocitos T CD8+
Citotoxicidad
Linfocitos T CD4+
Expansión clonal :- Linfocitos T CD8+- Linfocitos B- Citokinas
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN
HLA clase I
HLA clase II
FUNCIÓN DEL MHC
0
10
20
30
40
50
60
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13
DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS HLAN DE FRECUENCIAS DE ALELOS HLACLASE II EN POBLACICLASE II EN POBLACIÓÓN TOTAL (n=140)N TOTAL (n=140)
DRB1*DRB1*
DQB1*DQB1*
0
10
20
30
40
50
60
70
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13
DRB1*
DQB1*
DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENPACIENTES PATRPACIENTES PATRÓÓN COLESTN COLESTÁÁSICO-MIXTO (n=65)SICO-MIXTO (n=65)
0
10
20
30
40
50
60
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13
DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENPACIENTES DAPACIENTES DAÑÑO HEPATOCELULAR (n= 75).O HEPATOCELULAR (n= 75).
DRB1*
DQB1*
0
10
20
30
40
50
60
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13
DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENPACIENTES CON HIPERSENSIBILIDAD (n=33).
DRB1*DRB1*
DQB1*DQB1*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
DQB1*05 DQB1*06 DQB1*02 DQB1*03 DQB1*04
PACIENTES
CONTROLES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
DRB1*01 DRB1*15 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*07 DRB1*11 DRB1*13 DRB1*14
DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENN DE FRECUENCIAS DE ALELOS ENPACIENTES CON AMOXICILINA-CLAVULPACIENTES CON AMOXICILINA-CLAVULÁÁNICO (n=27).NICO (n=27).
DRB1*
DQB1*