universidad de guayaquil facultad piloto de...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ODONTOLOGO

TEMA:

“Frenectomía labial superior”.

AUTOR:

Willian Enrique Jaramillo Cedeño

TUTORA:

Dra. Narda Aguilera Molina

Guayaquil, Mayo del 2016

ECUADOR

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APROBACIÓN DE LA TUTORA

iii

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

iv

CERTIFICACIÓN DE LA DEFENSA

El TRIBUNAL CALIFICADOR previo a la obtención del título de Odontólogo/a otorga al

presente trabajo de investigación las siguientes calificaciones:

MEMORIA CIENTIFICA [ ]

DEFENSA ORAL [ ]

TOTAL [ ]

EQUIVALENTE [ ]

-------------------------------------------

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

--------------------------------- ----------------------------------

PROFESOR DELEGADO PROFESOR

SECRETARIO

v

AGRADECIMIENTO

Agradezco en primer lugar a DIOS por haberme ayudado y darme la fuerza para seguir día

a día para alcanzar esta meta, siguiendo agradezco a mi padre William Jaramillo Chávez por

su preocupación constante y su gran apoyo en estos años universitarios, a mi madre Jenny

Cedeño Murillo y a Klever Villavicencio por su apoyo y paciencia a pesar de la distancia

siempre estuvieron presentes. También agradezco a una persona muy especial, mi esposa

Dennise Govea Alvarado y mi hijo William Santiago Jaramillo Govea, por su paciencia,

compañía y su incondicional apoyo que me brindo durante estos 5 largos años de estudios.

A los diferentes docentes catedráticos de la Facultad Piloto de Odontología los cuales

contribuyeron en mi formación profesional brindándome durante los años de estudio sus

conocimientos y experiencias para poder llevarme por el camino correcto en mi vida

profesional y personal.

vi

DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo en primer lugar a mi esposa, amiga, compañera Dennise Govea

Alvarado que gracias a su apoyo y a su gran esfuerzo incondicional pude terminar mis

estudios de Odontología, también mis queridos padres que me dieron su aliento y la fuerza

para seguir adelante y a todos los que de una u otra forma estuvieron presente a lo largo del

camino para la formación profesional brindándome su apoyo en todo momento. Por último

y muy cordialmente a la Dra. Narda Aguilera Molina por compartir sus conocimientos y

guiarme durante todo este año lectivo hasta lograr culminar este trabajo con mucho éxito.

vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

viii

INDICE GENERAL

Contenido Pag.

CARATULA ii

APROBACIÓN DE LA TUTORA ii

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN iii

CERTIFICACIÓN DE LA DEFENSA iv

AGRADECIMIENTO v

DEDICATORIA vi

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR vii

INDICE GENERAL viii

ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS x

RESUMEN xi

ABSTRACT xii

1. INTRODUCCION 1

2. OBJETIVO 22

3. DESARROLLO DEL CASO 23

3.1 Historia clínica 23

3.1.1 Identificación del paciente 23

3.1.2 Motivo de la consulta 23

3.1.3 Anamnesis 23

2.2 Odontograma 24

3.3 Imágenes de radiografias, fotos intraorales, extraorales 24

3.3.1 Examen extraoral 24

1.3.2 Examen intraoral 26

3.3.3 Exámenes radiográficos 28

3.4 Diagnóstico 29

3. PRONÓSTICO 29

4. PLANES DE TRATAMIENTO 30

5.1 TRATAMIENTO 31

6. Discusión 44

5. Conclusiones 47

ix

6. Recomendaciones 48

Bibliografía 49

Anexos 52

x

ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS

Imagen 1: Odontograma ...................................................................................................... 24

Imagen 2: Foto Frontal. ....................................................................................................... 25

Imagen 3: Foto de perfil ...................................................................................................... 26

Imagen 4: Foto intraoral. ..................................................................................................... 26

Imagen 5: Radiografía Panorámica ..................................................................................... 28

Imagen 6: Radiografía Periapical ........................................................................................ 29

Imagen 7: Frenillo Labial Superior Hipertrófico ................................................................. 33

Imagen 8: Asepsia extraoral ................................................................................................ 34

Imagen 9: Asepsia Intraoral ................................................................................................. 34

Imagen 10: Anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo ................................................ 35

Imagen 11: Anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo ................................................ 36

Imagen 12: Anestesia infiltrativa de la papila interdental ................................................... 37

Imagen 13: Anestesia infiltrativa de la pila interdental palatina ......................................... 37

Imagen 14: Delimitación del frenillo .................................................................................. 38

Imagen 15: Prensión del frenillo ......................................................................................... 38

Imagen 16: Sección del frenillo lateralmente ...................................................................... 39

Imagen 17: Sección del frenillo desde la base ..................................................................... 39

Imagen 18: Sección completa del frenillo ........................................................................... 40

Imagen 19: Ablación del frenillo ......................................................................................... 40

Imagen 20: Herida Romboidal ............................................................................................ 41

Imagen 21: Sutura punto simple .......................................................................................... 42

Imagen 22: Sutura de la herida ............................................................................................ 42

Imagen 23: Sutura terminada ............................................................................................... 43

Imagen 24: foto de control después de un mes .................................................................... 43

xi

RESUMEN

Los frenillos bucales son repliegues anatómicos de tejido conectivo fibroso, muscular, o

mixtos recubiertos por la mucosa situadas en la línea media y de origen congénito, los

mismos que de acuerdo a su ubicación son mediales (frenillo labial superior, frenillo labial

inferior, frenillo lingual), los cuales se constituyen en verdaderas bridas cicatrízales. Además

la existencia de frenillos laterales o accesorios que se pueden encontrar a nivel de todo el

contorno del surco vestibular. La frenectomía es un proceso de corrección quirúrgica en

aquellos frenillos que causan alteraciones ortodónticas, protésicas o periodontales, o lo que

es más frecuente alteraciones fonéticas y deglutorias. Este procedimiento tiene el fin de

devolver la funcionalidad del área afectada mediante la extirpación quirúrgica de dicho

repliegue anatómico, a partir del empleo de instrumentación manual o láser, para lo cual se

utilizan distintas técnicas, siendo las más comunes las cirugías de tipo romboidal o en

diamante, la plastia en V-Y y la Z plastia. El procedimiento llega a concluir con la síntesis

del área del cual fue extirpado el frenillo evitando la infección del mismo mediante técnicas

de asepsia y antisepsia. El objetivo de este trabajo es demostrar la incidencia real del frenillo

labial como causante directo del diastema interdentario a nivel de incisivos superiores.

Palabras Claves: Diastema, frenillo labial, frenectomía.

xii

ABSTRACT

Oral frenulum are mixed anatomical folds of fibrous connective tissue, muscle, or covered

by the mucosa located in the middle and congenitally line, the same as according to their

location are medial (upper labial frenulum, lower lip frenulum, lingual frenulum) , which

constitute true cicatrizales flanges. Frenectomy is a process of surgical correction in those

that cause orthodontic braces or periodontal disorders, prosthetic, or what is more common

phonetic and deglutition alterations. This procedure is intended to restore the functionality

of the area affected by surgical removal of the anatomical withdrawal, from the use of

manual instrumentation or laser, for which different techniques are used, being the most

common surgeries rhomboid type or diamond, VY plasty and Z plasty. The procedure comes

to conclude with the synthesis of the area which was removed the bridle avoiding its

infection by aseptic and antisepsis techniques. The aim of this paper is to demonstrate the

actual incidence of labial frenulum as a direct cause of interdental diastema to the level of

upper incisors.

Keywords: Diastema, lip frenulum, frenectomy.

1

1. INTRODUCCION

El frenillo labial (frenulum labii) es un haz fibroso de unos 2 a 3 milímetros de ancho que,

empezando desde el lugar central de inserción de los tejidos movibles en los estacionarios

su dirección, cuando los labios están en reposo, hacia arriba y adelante pasando por arriba

del surco vestibular. Así que podría desbridarse una extensión de 6 mm a 1 cm a partir de su

límite con los tejidos estacionarios. (Ries, 1987)

El Doctor Matteo Chiapasco lo define de la siguiente manera “El frenillos labial se los

pueden determinar cómo pequeñas tiras delgadas de tejido blando que se encontraran

ubicadas en la línea media de los maxilares, constituidas de mucosa, de fibras conjuntivas y

fibras musculares”. (Chiapasco, 2010)

En el diccionario de odontología Mosby se define al frenillo como “banda vertical de la

mucosa oral que fija las mejillas y los labios a la mucosa alveolar de los arcos mandibulares

y maxilares, limitando el movimiento de los labios y mejillas. Termino en latín: Frenulum,

Frenum”. (Chimenos, 2013)

Por lo general, el frenillo labial inferior muestra un tamaño menor al compararlo con el

frenillo del labio superior. (Esprella, 2016)

Se debe realizar un examen intraoral exhaustivo porque puede pasar por desapercibidos

ciertas anormalidades o tipos de alteraciones como las siguientes:

Problemas protésicos

Se pueden producir diastemas interincisivos

Se puede presentar retención de alimentos, lo cual ocasionará alteración en la

autoclisis en el vestíbulo, aumentando el bermellón, produciendo un que el labio

superior quede con una longitud reducida y no se dará un sellado labial correcto, lo

mismo que al incapacitar el movimiento del labio se alterara la fonación. (Propdental,

2012)

Patología periodontal. (Propdental, 2012)

En los pacientes edéntulos cuando se produce la reabsorción de los alveolos dentarios suele

quedar el frenillo labial muy próxima a la cresta alveolar y por lo tanto interferir en la

2

estabilidad de la prótesis. También puede ocasionar llagas en las zonas donde se asienta la

prótesis por decúbito. Si se pretende rebajar la prótesis removible completa con el fin de que

pueda ser adaptada al frenillo presente que está en cercanía a la cresta alveolar, se pierde la

estética y posiblemente el cierre periférico. (Escoda, 2011)

Escoda opina que lo más recomendado es realizar la ablación del frenillo antes de fabricar

la prótesis, esto con el fin de que las aletas de la misma tengan la extensión necesaria para

crear un correcto sellado periférico. (Escoda, 2011)

El frenillo labial superior se puede presentar como patología cuando un frenillo es normal,

pero tiene su inserción en la cresta del alveolo, o también cuando se presenta un frenillo

hipertrófico con una inserción en la papila interincisiva. (Escoda, 2011)

También se suele observar la presencia de frenillos hipertróficos también conocidos como

frenillos labiales sobreinsertados, los cuales comúnmente afectan a los niños. (Díaz A. ,

2014)

En cuanto al frenillo labial inferior la presencia de diastemas no suelen ser relevantes, pero

si suele estar asociado a enfermedad periodontal. (Díaz A. , 2014)

Este cordón fibroso puede coadyuvar a incrementar el espacio de profundidad entre el tejido

de la gíngiva y la raíz del diente alejando los tejidos marginales y disminuyendo la encía

insertada. En los casos en que la encía adherida es insuficiente la dificultad se hace más

visible clínicamente, ya que se puede provocar una recesión del margen gingival. (Díaz A. ,

2014)

Los frenillos labiales en la mayor frecuencia de los casos terminan próximo al límite

mucogingival. El problema se ocasiona cuando el frenillo se encuentra a la altura de la cresta

del reborde del alveolo provocando presión del epitelio cervicular y como consecuencia se

produce la enfermedad al periodontal. (Díaz A. , 2014)

Díaz mención que Koerner estableció algunas normas en 1994 que se deben considerar al

reconocer un frenillo labial en estado patológico; estos criterios son: “la cercanía al margen

gingival interdental, cantidad de anchura mayor de lo normal en la encía”. (Díaz A. , 2014)

3

Por otro lado Boutsi y Tatakis en el 2011 mencionan que el origen étnico no se relaciona con

el tiempo de inserción del frenillo labial superior, mientras que si lo relacionan con la edad.

(Díaz A. , 2014)

Ubicación de los frenillos labial

Los frenillos tienen variadas localizaciones, de las cuales se mencionan:

Frenillo labial superior: Inicia su recorrido desde la cara interna del labio superior, para

insertarse en la línea media, extendiéndose unos 4 a 6 milímetros sobre la encía adherida. El

algunas ocasiones el frenillo suele descender hasta el borde alveolar y termina en la papila

interdentaria palatina. (Esprella, 2016)

Frenillo labial inferior: este se encuentra en la profundidad del surco vestibular y se

extiende desde la pared del vestíbulo hasta la cara interna del labio inferior, para insertarse

en dirección de la línea media del proceso alveolar por debajo de la encía marginal e

insertada. (Esprella, 2016)

Frenillo lingual: es una membrana de tejido mucoso que se sitúa debajo de la lengua y su

recorrido va desde el área más posterior de la cresta en dirección medial hacia la parte medial

del surco alveolar lingual. Existen en esta zona importantes detalles anatómicos como los

conductos salivales como el de Rivinus y Wharton, también encontramos el nervio lingual y

vasos sublinguales. (Esprella, 2016)

DEFINICION DEL FRENILLO LABIAL SUPERIOR

En el diccionario de odontología Mosby se define al frenillo labial superior como una “banda

vertical de mucosa oral localizada entre las líneas medias de los incisivos centrales

superiores, que conecta la encía adherida con el labio superior y protege frente a cualquier

movimiento excesivo”. (Chimenos, 2013)

En la vida fetal al mismo tiempo en que las estructuras palatinas se van formando en la línea

media también se da la formación del frenillo. En el recién nacido el frenillo se encuentre

relevante por debajo del labio superior, poniendo en contacto el paladar con el labio. No

obstante, en el recambio dentario se aprecia el retiro del frenillo en dirección al borde

alveolar. (Escoda, 2011)

4

Escoda señala que en el periodo embriológico el frenillo es un repliegue de la mucosa bucal

que empieza en la cara interna del labio y luego se inserta en la línea media de la encía

insertada del sector interincisal del maxilar. A veces se aprecia que el frenillo se dirige hacia

el borde del alveolo y continúa en la papila interdental de la cavidad del paladar. (Escoda,

2011)

El frenillo comienza a formarse en la décima semana de embarazo.

El frenillo en el embrión se señala que es un cordón que une el abultamiento del labio con

la papila interdental de la bóveda palatina la cual pasa por el reborde del alveolo. Al darse el

natalicio este cordón se divide en tres estructuras de tejido blando: la porción vestibular que

corresponde al frenillo, la papila propiamente dicha y una porción palatina. (Escoda, 2011)

Mientras se desarrolla el maxilar por el proceso de crecimiento y erupción de los dientes

primarios se extiende la altura del reborde alveolar y al mismo tiempo se presencia un

ascenso del frenillo en dirección del fondo del vestíbulo. (Escoda, 2011)

Luego en el proceso del recambio de los incisivos centrales permanentes se da un depósito

óseo que distancia otra vez al frenillo. En ese tiempo por la presión de los incisivos laterales

ejercida sobre las raíces de los incisivos centrales, estos últimos pueden presentar una forma

de abanico, dando un aspecto que se conoce como patito feo. Lo más común es que este

diastema presente vaya desapareciendo al erupcionar los incisivos laterales y los

permanentes. (Escoda, 2011)

Tipos existentes de frenillo Labial:

Se clasifica según la estructura que lo conforma:

Frenillo de tipo fibroso

Este tipo de frenillos se encuentra de manera mixta integrado por tejido conectivo y la

membrana mucosa. (Esprella, 2016)

Frenillo de tipo muscular

En esta clase de frenillo se puede encontrar los siguientes músculos que lo conforman:

- Por el músculo elevador propio del labio superior: Este musculo suele iniciar su

recorrido sea por encima del incisivo lateral y canino, para luego insertarse en el

5

musculo orbicular de los labios. La función de este musculo es estirar el labio.

(Escoda, 2011)

- Se encuentra los músculos nasales y depresor septal: Los músculos mencionados se

inician en el sector más inferior del maxilar superior y este se encarga se accionar el

ala de la nariz. El musculo mirtiforme también se lo distingue en su nombre como la

“pars alaris”. (Escoda, 2011)

- Se encuentra el músculo elevador del ángulo de la boca: este musculo inicia su

recorrido desde la fosa canica para luego insertarse en el tejido blando próximo al

ángulo de la boca. Su función se da cuando junto con el músculo elevador del labio

superior se dé una contracción y como resultado se acentúa el surco nasolabial.

(Escoda, 2011)

Frenillo fibromuscular (mixto)

Este se encuentra integrado por el de tejido conectivo fibroso y un compuesto muscular que

se encontrara envuelto de mucosa. El frenillo lingual se lo observa de manera que aparenta

por un lado un cordón fibroso unido al alveolo, por otro lado una unión firme con el suelo

de la boca. (Esprella, 2016)

Anomalías en la implantación de los frenillos según sus Formas

Esta clasificación se da según la forma del frenillo:

a) Jacobs explica que existen cuatro formas anormales de frenillos:

Cuando el frenillo presenta forma de abanico en el labio con base ancha.

Cuando el frenillo presenta forma de abanico entre los incisivos con base ancha.

Cuando el frenillo presenta forma de abanico en el labio y entre los incisivos con

bases anchas.

Frenillo ancho difusoadiposo. (Escoda, 2011)

b) Monti menciona que existen tres formas de frenillos:

Se menciona el frenillo que presenta forma alargada y sus márgenes derecho e

izquierdo de manera paralela lo que da la presencia de un diastema.

Se menciona el frenillo que presenta forma de triángulo, en la que su base se relaciona

directamente con el fondo del vestíbulo, además sus márgenes derecho e izquierdo

su dirección converge en su encuentro dando la presencia de un diastema.

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Se menciona el frenillo que presenta forma de triángulo, su base en forma inferior y

al darse la separación de los ápices se da la presencia de un diastema relevante.

(Escoda, 2011)

c) Juares presenta un listado que se apoya en diferentes criterios clínicos que ayudan

proporcionando una guía para su tratamiento: (Juares, 2015)

Frenillo gingival (inserción encía adherida).

Frenillo penetrante papilar (inserción de la papila interincisiva y papila palatina).

(Juares, 2015)

Características Clínicas producidas por el frenillo labial superior

Tejido Labial estrecho y bermellón alto

Cuando existe la presencia del frenillo labial superior este puede causar elevación del

bermellón, lo que ocasionará un labio superior estrecho y no permitirá un correcto sellado

periférico. (Propdental, 2012)

Impedimento del movimiento del labio superior

El frenillo labial superior infrecuentemente es de naturaleza muscular, ya que encontramos

en su mayoría pliegues mucosos, un componente muscular puede actuar como riendas

flexibles limitando el movimiento del labio superior. (Propdental, 2012)

Por frecuencia del frenillo labial de la parte superior, está compuesto por pliegues mucosos

suele no presentar esta condición, pero cuando se encuentra un elemento muscular puede

provocar la acción de riendas semiflexibles lo que dará una limitación al querer mover el

labio superior. (Propdental, 2012)

Alteración de autoclisis en el vestíbulo

Cuando se evidencia la presencia de un frenillo hipertrófico se puede ocasionar la retención

de alimentos y una alteración al momento de la autoclisis de la zona. Adicional causa

problemas al momento de realizar el cepillado dental ya que el fondo del vestíbulo se

encuentra sumamente estrecho. (Propdental, 2012)

Por la continuidad de este frenillo hacia la papila interincisiva vestibular también se puede

provocar enfermedad periodontal. (Propdental, 2012)

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Problemas con la prótesis dental

El frenillo presente en un paciente desdentado parcial o completo puede presentar dificultad

al ubicar la prótesis ya que se va a oponer al desplazarse cuando el labio superior realice sus

movimientos. (Propdental, 2012)

En pacientes edéntulos cuando se da el proceso de reabsorción alveolar puede dar dejar un

frenillo que se aproxime mucho a la cresta alveolar, lo cual impedirá que la prótesis quede

estable. Al quedar la prótesis fluctuante por los movimientos del labio también se puede dar

lesiones por decúbito al frenillo. (Escoda, 2011)

Escoda recomienda que se realice la exéresis del frenillo antes la fabricación de una prótesis,

con el fin de posteriormente no tener dificultades al ubicarla o de tener lesiones a causa de

la inestabilidad y movimiento de la prótesis en boca. (Escoda, 2011)

El problema patológico del frenillo labial superior es cuando su inserción se extiende hasta

la cresta alveolar o cuando un frenillo hipertrófico se extiende hasta la papila interincisiva.

(Escoda, 2011)

Diastema de la línea media maxilar

En el diccionario de odontología Mosby se define al diastema como un “espacio

anormalmente grande entre dos dientes adyacentes en la misma arcada dental. El espacio

entre los incisivos centrales del maxilar es muy visible”. (Chimenos, 2013)

Escoda señala que se puede hablar de la presencia de un diastema cuando el espacio entre

los incisivos centrales del maxilar sea de 1 a 6 mm o este sea mayo. Los ejes longitudinales

de los incisivos centras pueden ser divergentes o paralelos. (Escoda, 2011)

Estos diastemas también se los puede clasificar como verdaderos o pseudo-diastemas.

Verdaderos: lo consideramos así cuando hay persistencia del frenillo labial superior después

de la salida de los dientes permanentes. (Ries, 1987)

Pseudo-diastemas: lo consideramos así cuando hay un diastema como consecuencia de la

ausencia o malformación de los incisivos laterales, o de microdoncias. (Ries, 1987)

Esta referencia de conocer los ejes longitudinales de los incisivos centrales si son

convergentes o divergentes son de mucha importancia para un diagnostico presuntivo, ya

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que en este caso el manejo radiográfico nos ayudan a tener un diagnóstico más seguro.

(Escoda, 2011)

Una guía para conocer si la presencia del diastema es causado por un mesiodens es cuando

las coronas de los incisivos centrales son convergentes. (Escoda, 2011)

Al considerar la cronología dentaria, debemos considerar su erupción así como su evolución.

Por los tanto esto nos hace delimitar dos épocas en las que los frenillos son objeto de estudio

y análisis. Así que por una parte debemos considerar la edad infantil, en la cual la inserción

de este trayecto fibroso puede ocasionar problemas que conducen a la necesidad de

tratamiento ortodóntico. (Barroso, 2007)

Por otra parte, la revista Rode aporta que la presencia de los diferentes frenillos en la cavidad

bucal, van a plantear en numerosas ocasiones problemas protésicos, dificultando de gran

manera la retención en la cavidad bucal de la prótesis o a su vez está provocando acciones

irritativas sobre los propios frenillos. (Barroso, 2007)

Muchos niños suelen presentar un diastema en la línea media en el maxilar, pero no está

exactamente una indicación para que el tratamiento sea ortodóntico. Frecuentemente los

caninos permanentes sin erupcionar se encuentran en una posición superior y distal de las

raíces de los incisivos laterales, lo que desplaza a las raíces de los incisivos laterales y

centrales hacia la línea media, mientras que sus coronas divergen distalmente. (Proffit, 2008)

En algunos niños, los incisivos superiores se abran lateralmente y están muy separados en

su erupción inicial, situación que suele conocerse como la <fase de patito feo>. (Proffit,

2008)

Estos espacios suelen cerrarse fisiológicamente gracias a la aparición de los caninos

permanentes y a su vez cambia la posición de las coronas y de las raíces de los incisivos. Es

necesario esperar la erupción de los caninos para poder determinar si el caso amerita

tratamiento. (Proffit, 2008)

Por lo tanto la ablación profiláctica del frenillo labial superior no suele estar indicada si la

dentina es temporal, dado que el recambio dentario solventa habitualmente la situación.

(López & Granizo, 2012)

9

Encontrar un diastema interincisal en niños de 6 a 7 años es muy frecuente porque aún no

erupciones los caninos y a veces ni los laterales. En personas que han terminado el recambio

dentario es más factible determinar un diagnóstico. (Escoda, 2011)

Cuando tenemos presente un espacio (>2mm) se puede sospechar tres posibles causas que

lo producen. Puede ser la presencia de un diente supernumerario, o de una lesión intraósea,

o de los tejidos blandos de la línea media como lo es el frenillo labial superior. Es por eso la

importancia de utilizar los estudios radiográficos como son las periapicales, oclusales o

panorámicas para diagnosticar de manera eficaz alguna patología en la zona. (Proffit, 2008)

Independientemente de la causa, no es probable que un espacio mayor de los 2 mm se cierre

espontáneamente. Así que las indicaciones serian usar aparatología, tratamiento ortodóntico

y si es causado por un frenillo hipertrófico realizar la respectiva cirugía conocida como

frenectomía. (Proffit, 2008)

Hemos mencionado que para el cierre de diastema luego de una frenectomía si el caso

amerita se puede realizar tratamiento ortodóntico. También se puede realizar esta acción

mediante un incremento de la corona clínica por mesial de ambos centrales por medio de

resinas compuestas y carillas de porcelana cuando los espacios no son tan exagerados

(Vargas, 2009)

Vínculos que se da en diastema-frenillo

El vínculo que se da con el diastema y la posición del frenillo ha sido investigada y

sobrantemente discutiva. Esta discusión se puede describir en tres grupos:

1. Hay autores que sostienen que el Frenillo Labial superior de inserción baja o anómala

es el responsable del diastema; y a juicio de otros autores que mencionan que sería

el movimiento de este lo que produce de manera inadecuada la distancia interdental.

(Díaz M. , 2004)

2. Los que sostienen que el frenillo anómalo da como resultado el diastema interincisal,

que se puede dar por la presión ejercida por los dientes y esta es insuficiente para

inducir a causar su atrofia. (Díaz M. , 2004)

Es importante expresar que un mayor número de autores consultados defiende la posición

de que el frenillo labial superior anómalo puede ser un importante factor causante en casos

de diastemas patológicos. (Díaz M. , 2004)

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Para Moyers “el frenillo labial superior no siempre el causante de los diastemas, solo en un

24 por ciento”. (Escoda, 2011)

En algunos casos podemos evidenciar un verdadero diastema en individuos sin presencia de

un frenillo labial anómalo, y al mismo tiempo se puede evidenciar en otros casos presencia

de frenillo labial sin existencia de un diastema (Escoda, 2011)

La conexión entre el frenillo y el diastema ha sido bastamente discutida y ha sido llevada a

investigaciones. Escoda indica que el frenillo labial superior está formado por dos

fragmentos, un tabique tejido conjuntivo en la sutura y el frenillo labial que se evidencia

después”. Los gérmenes de los incisivos primarios están distanciados en el momento de

cuando el tabique interdental se eleva, de manera normal se da una regresión o involución.

(Escoda, 2011)

Como proceso de desarrollo del individuo mencionando este sector que corresponde a la

investigación se da la reabsorción del tabique interdental, la cual es diferente entre cada

persona. Este proceso se relaciona algunas veces con la regresión del frenillo labial. Esta

información indica que puede existir un diastema verdadero aun sin presencia de frenillo en

condición marginal. Sin embargo, normalmente la regresión del frenillo labial superior se

da al mismo tiempo que la regresión de la placa del frenillo. Por lo tanto al mismo tiempo se

da una disminución del frenillo labial superior y del diastema de manera fisiológica. (Escoda,

2011)

Hay muchas causas para que dé provoque un diastema interincisivo, por lo tanto es

importante descartar las diversas opciones y factores como los hábitos de succión digital,

interposición labial), descompensación muscular en la lengua como la macroglosia o la

interposición lingual, la misma presencia de un diente supernumerario o un diente temporal

incluido, una clase II, división 1, perdida dental o agenesia (Escoda, 2011)

Se ha conocido por estudio que una etiología del diastema interincisivo es hereditaria. Se ha

encontrado que progenitores y hermano les afecta el mismo signo clínico. Y es muy común

encontrar característica clínica en personas con retraso mental. (Escoda, 2011)

También suele confundir el diagnostico el no reconocer la falta de armonía en el tamaño de

los maxilares y de los dientes, porque se suele evidenciar apiñamientos o presencia de

diastemas. Hay que tener en cuenta que existen personas con diastema y sin frenillo

11

hipertrófico, y al mismo tiempo personas con frenillo hipertrófico y con diastema presente.

(Escoda, 2011)

Frenillo labial hipertrófico

Este tipo de frenillo se caracteriza por tener un tamaño más grande de lo normal, y su

inserción suele continuarse hasta el paladar, por lo tanto, se produce un diastema entre los

incisivos centrales superiores lo cual refleja una percepción antiestética. (Saborino & Cacho,

2012)

Para poder evaluar el grado de hipertrofia del frenillo se utiliza el “test de isquemia o

maniobra de Graber”. Dicha prueba consiste en halar el labio superior y a la vez el frenillo

hasta que queden estirados. Si se observa una isquemia a nivel de la papila palatina y esta se

vuelve de color blanquecino hablamos de un signo de Graber positivo, lo cual indica que

existe hipertrofia del frenillo junto con la inserción baja del mismo. (Saborino & Cacho,

2012)

DIAGNÓSTICO

Existe el diagnostico presuntivo el cual lo analizamos por los signos y síntomas que se

manifiestan en el examen clínico y la anamnesis. Y el diagnóstico definitivo el cual lo

tenemos mediante exámenes complementarios como radiográficos y de laboratorio.

(Hinojosa, 2014)

El diagnostico presuntivo del frenillo hipertrófico se da por la presencia de un diastema

interincisivo. Es de mucha ayuda valerse del signo de Graber, ya que si al estirar el frenillo

se observa sistémico es un signo de papila positiva. (Díaz A. , 2014)

Para tener un diagnóstico definitivo es indispensable el estudio radiográfico para conocer si

existe la presencia de un mesiodens o alguna irregularidad ósea que este provocando el

diastema. (Escoda, 2011)

Por medio de los exámenes radiográficos se descarta como causa del diastema la presencia

de los dientes supernumerarios, del hábito de succión digital, ya que produce

vestibuloversión de los incisivos que puede dar la apariencia de un diastema, de la presencia

de un quiste del conducto nasopalatino, incremento exagerado del tamaño maxilar, agenesias

dentarias en especial de los incisivos laterales. (Ecuared, 2013)

12

TRATAMIENTO

Es importante tomar en cuenta la edad del paciente antes de tomar cualquier decisión

operatoria a pesar de que existas algunos signos que indique la cirugía, en especial cuando

esta se deba a la presencia de un diastema. (Proffit, 2008)

La frenectomía labial superior desaparecerá el frenillo, pero solo por medios ortodóntico se

podrá cerrar el diastema. (Proffit, 2008)

Algunos ortodoncistas optan hacer la ablación del frenillo realizando en primer lugar antes

del cierre del espacio, y otros prefiere primero cerrar el diastema ortodonticamente y luego

quirúrgicamente. Los que tienen se inclinan por la segunda opción mencionan que la cicatriz

interincisiva prevendrá. (Escoda, 2011)

Mientras que la mayoría de los cirujanos concuerdan que salvo en procedimientos especiales,

no es recomendable realizar la extirpación del frenillo antes de que los caninos definitivos

hayan erupcionado, y adicional que la oclusión del diastema por medios ortodóntico suelen

estar sujetos a que vuelvan aparecer nuevamente después del tratamiento si antes no se

realizó la extirpación del frenillo. (Escoda, 2011)

Otros autores recomiendan que este tipo de tratamiento sea postergado hasta la erupción de

los incisivos y premolares permanentes y de esa manera el diastema tenga la oportunidad de

cerrarse naturalmente. Si el tratamiento ortodóntico está indicado, la exéresis completa del

frenillo deberá ser realizada solo después de que el diastema se haya cerrado

ortodónticamente y nos otorgue una posibilidad de tener resultados estables. Cuando se

indica, la frenectomía del maxilar es un procedimiento simple y limpio. (Solé & Muñoz

Thompon, 2012).

Cierto autores se inclinan a la teoría que es más conveniente realizar la cirugía cuando se da

el recambio (Escoda, 2011)

Monti indica que es mejor realizar la cirugía antes de la erupción de los dientes temporales.

(Escoda, 2011)

Se pueden tomar como guía las siguientes indicaciones terapéuticas según la condición

existente:

13

Tabla 1

Indicación para el frenillo labial superior en dentición primaria

CLINICAMENTE TRATAMIENTO

Todavía no erupcionan los insicivos

permanentes

No realizar la cirugía

Cuando los incisivos centras ya

erupcionaron, pero se ha complicado que

erupcionen los laterales

Efectuar Cirugía

Cuando ya han erupcionado correctamente

los incisivos centrales y laterales

Conducta: expectante

Fuente: Escoda, C. G. (2011). Cirugia Bucal (Vol. II). Barcelona: OCEANO/ergon

No está indicada la frenectomía cuando solo hay presencia de dientes primarios. (Escoda,

2011)

Tabla 2

Indicación para el frenillo labial superior en dentición permanente


Presencia de diastema con incisivo

permanentes erupcionados

Realizar Ortodoncia.

Efectuar Cirugía y tratamiento

Ortodóntico.

Cuando los incisivos centras ya

erupcionaron, pero se ha complicado que

erupcionen los laterales


ortodóntico

Cuando los 6 dientes anteriores esta

erupcionados y persiste el diastema


ortodóntico


14

Según con esta guía presentada no es recomendable realizar la intervención quirúrgica sino

hasta la erupción de los 6 dientes anteriores. (Escoda, 2011)

La indicación quirúrgica solo se puede tomar en cuanta luego de evaluar y descartar

cualquier otra causa. (Escoda, 2011)

Tabla 3

Indicación para el frenillo labial superior sin diastema


Con dentición

No realizar la cirugía.

Realizar el procedimiento

quirúrgico solo si existe labio corto,

un bermellón alto

Sin dentición

Abstención.

Cirugía, por motivos protésicos


Comúnmente está indicada la cirugía del frenillo labial superior cuando hay presencia de

diastema, pero también hay otros casos cuando la indicación podrá estar relacionada con

problemas de autoclisis, bermellón elevado, etc. (Escoda, 2011)

Sugerencias prequirúrgica y quirúrgica para la frenectomía

Algunas de las siguientes sugerencias son comunes a las distintas técnicas de la frenectomía

labial superior:

Antes de iniciar el acto quirúrgico, resulta oportuno aplicar con moderación el

anestésico infiltrativamente, ya que la excesiva infiltración del mismo produce

distorsionamiento al observar el frenillo porque la zona se vuelve muy isquémica y

sus límites son más difíciles de apreciarlos. (Chiapasco, 2010)

Durante el acto quirúrgico el labio debe estar elevado y rodado hacia afuera, con el

fin de apreciar adecuadamente la anatomía del tejido a extirpar. (Chiapasco, 2010)

15

Resulta aconsejable hacer la hemostasia para controlar el sangrado utilizando gasas

estériles embebidas en solución fisiológica, ya que esta maniobra reduce

sensiblemente el sangrado. (Chiapasco, 2010)

La incisión para este caso se realiza con mango del nº3 y hoja de bisturí número 15.

(Escoda, 2011)

Para la desinserción utilizar un teniendo cuidado de no lesionar el periostio. Ginestet

indica que es conveniente curetear suavemente lo que corresponde al tejido óseo para

la desinserción completa. (Escoda, 2011)

Extirpación de la papila intedental cuando el frenillo se continúa hasta ahí.

Extirpación de los tejidos blandos excedentes. (Giovanella, 2015)

Utilizar para la sutura hilo con ácido poliglicólico o seda de 4/0.

Cuando utilizamos hilo no reabsorbible hay que retirarlos a los 7 días. En los niños

es recomendable usar hilos de sutura reabsorbibles. (Escoda, 2011)

Cuando se sutura la herida las zonas del tejido que han sido suturadas cicatrizan por

Se puede usar cemento quirúrgico cuando el hueso queda descubierto. (Escoda,

2011)

Indicaciones luego de la frenectomía

Se aconseja utilizar para contrarrestar el dolor y la tumefacción la utilización de

analgésicos y antiinflamatorios. Adicional aplicar frio a la zona intervenida. (Escoda,

2011)

Se puede dar el caso en el que el diastema cierre solo después de la cirugía.

En el caso de que no se cierre solo el diastema se procederá al tratamiento

ortodóntico.

Inyección supraperióstica (infiltración local)

Es la técnica más aconsejable para lograr la anestesia en la mucosa de la cavidad que no son

muy extensas y se preparan para realizar exéresis. (López & Granizo, 2012)

La técnica consiste en la inyección del anestésico empleando una aguja corta del calibre

25G, en el pliegue mucolabial de la zona a anestesiar, con orientación en bisel hacia el hueso,

introduciéndola unos poco milímetros. (López & Granizo, 2012)

16

Se deposita la sustancia anestésica supraperióstica, colocada en el fondo del vestíbulo a

ambos lados del frenillo para anestesiar las terminaciones nerviosas de las zonas a trabajar.

(Giovanella, 2015)

Para completar la secuencia infiltrativa también se depositó sustancia en la zona transpapilar

por vestibular y palatino. (Giovanella, 2015)

Se debe tener mucha cautela al anestesiar porque si se lo realiza excesivamente se puede

distorsionar los límites del frenillo labial. (Giovanella, 2015)

Escoda opina que para prevenir que al infiltrar el anestésico a los tejidos blando y se

produzca una alteración en la anatomía de los que realmente corresponde al frenillo es mejor

realizar la inyección del anestésico por fuera del frenillo, ya que con eso se consigue bloquear

dicha zona. Es de mucha ayuda aplicar anestesia en el sector nasopalatino. (Escoda, 2011)

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Existen numerosas técnicas quirúrgicas para la extirpación del frenillo labial superior, en las

algunas señalan indicaciones, ventajas y desventajas al momento de emplearlas. Se debe

manejar adecuadamente los tejidos blandos, las glándulas salivales menores que están

próximo al cordón fibroso internamente.

A continuación distinguiremos los diferentes tipos de cirugía que podemos efectuar:

Cirugía mucosa-muscular

- Frenectomía

En el diccionario de odontología Mosby se define a la frenectomía como el “desprendimiento

y/o extirpación quirúrgica del frenillo, de su unión a la inserción mucoperiostica de las

apófisis alveolares”. (Chimenos, 2013)

Se debe tener mucha cautela al anestesiar porque si se lo realiza excesivamente se puede

distorsionar los límites del frenillo labial y los contornos anatómicos que hará más difícil su

extirpación. (Giovanella, 2015)

Se puede realizar la técnica de la frenectomía para extirpar el frenillo tanto la exéresis simple

como por exéresis romboidal. (Escoda, 2011)

17

La frenectomía por medio de extirpación simple

Esta técnica es sencilla, se realiza la el corte del frenillo con bisturí o tijeras, pero no es muy

recomendada porque tiene como desventajas que la cicatrización continua la misma

dirección del frenillo y no se puede extender el labio superior. (Escoda, 2011)

Frenectomía por medio de la exéresis en forma romboidal o en diamante

Esta técnica quirúrgica en el cual se realiza la resección del frenillo se la conoce como

Exéresis romboidal o en diamante debido a la forma que presenta luego de retirar el frenillo.

(Escoda, 2011)

El procedimiento comprende dos etapas.

En primer lugar se procede a cortar las inserciones del frenillo que se ubican en el labio. En

segundo lugar se retira la porción intermedia del frenillo y las fibras transalveolares. (Escoda,

2011)

Es necesario extender muy bien el labio superior para poder observar los límites anatómicos

superficiales del frenillo. Una vez localizado se coloca una pinza hemostática (mosquito

curvo) en el cordón fibroso en ambos lados para que queda bien sujeto. Después se cortan

las inserciones del labio y de la encía con bisturí o tijeras por fuera del límite de la pinza

mosquito. Una vez desinsertado el frenillo del tejido se retira la pinza hemostática y con ella

se va la sección triangular del frenillo, y como resultado nos quedara una herida en forma

romboidal, y en su profundidad se encontraran inserciones musculares que deberán ser

desinsertadas con un perióstomo. Luego se hará hemostasia presionando con gasas para

posteriormente suturar. (Escoda, 2011)

La frenectomía romboidal tiene como desventaja que la cicatriz lleva la misma dirección del

frenillo y no se logra extender el labio superior. (Escoda, 2011)

La ventaja de esta técnica es que es fácil y confortable de realizar y no produce gran

contractura cicatrizal que pueda llevar a problemas periodontales. (Díaz A. , 2014)

Frenectomía con láseres de lata potencia de CO2

Esta acción quirúrgica también se puede realizar por medio de laser a base de CO2 de alta

potencia. Algunas ventajas del manejo del láser para este procedimiento son: acortamiento

18

del tiempo operatorio, mejor corte, cirugía no cruenta, el post operatorio es favorable para el

paciente ya que no hay dolor ni edema, tampoco se da retracción gingival. El láser de produce

que se evapore el frenillo, la cicatrización ocurre por segunda intención. (Escoda, 2011)

Escoda recomienda que se realice la frenectomía en forma romboidal a la que se le añade

dos descargas laterales en el límite entre la encía marginal y la encía insertada. Al realizar

estas descargas ayuda en el cierre de la porción labial, así se tendrá una un rombo cruento

que cicatrizara por segunda intención. (Escoda, 2011)

Las ventajas de la remoción del frenillo mediante láser CO2 son: la menor infiltración de

anestésico necesario, la ausencia de sangrado durante la cirugía, que además requiere de

tiempos menores. La cicatrización se da por segunda intención y frecuentemente es

acompañada por una escasa sintomatología. (Chiapasco, 2010)

La huella creada por la acción del láser cicatriza por segunda intención. También se podría

usar un injerto de mucosa.

- Cirugía plástica del frenillo labial superior con forma en “V”

Esta técnica es una opción cuando el cordón fibroso es especialmente hipertrófico y su base

de inserción es amplia en relación al labio superior. Además, esta permite poder profundizar

el vestíbulo en comparación a algunas otras técnicas. Pero por este medio se da más

incomodidad al paciente ya que la cicatrización se da por segunda intención. (Chiapasco,

2010)

La acción quirúrgica empieza con dos incisiones que bordean el frenillo dando una forma de

V abierta hacia arriba. Cuando exista inserción palatina del frenillo, las dos incisiones se

realizan en forma paralela en la zona del diastema, y estas se unen por una pequeña incisión

palatina. Las incisiones en este caso son de espesor parcial y por lo tanto también se procede

a la disección supraperióstica en los tejidos blandos, a través de una tijera con punta roma.

(Chiapasco, 2010)

Luego de haber retirado los tejidos que conforman el frenillo, tendremos una superficie

triangular que está recubierta solo por periostio: la mucosa que pertenece a la zona del labio

superior del triángulo es anclado al periostio, con hilo de sutura reabsorbible, en el sector

más profundo del vestíbulo (a unos milímetros por debajo de la espina nasal). Este espacio

cicatriza por segunda intención. (Chiapasco, 2010)

19

- Z-plastia

Luego de aplicar la anestesia local levantamos el labio con el fin de extender frenillo y se

procede a realizar una incisión verticalmente en el centro del frenillo, luego se realizan dos

incisiones laterales oblicuas que forman un triángulo la cual permitirá realizar la plastia en

Z. La incisión inferior debe no debe estar próxima de la encía insertada. Después se reseca

el tejido blando interdentario hasta la papila palatina. Luego con escoplo de 2 mm se procede

a dividir las fibras Oseas interalveolares porque pueden dificultar el trabajo ortodóntico.

(Raspall, 2006)

Cuando se realiza una Z-plastia es recomendable aplicar de manera extra la anestesia del

labio superior en el sector donde se ha preparado el colgajo labial superior. (Escoda, 2011)

Con una pinza hemostática pequeña se puede realizar la disección de las inserciones

musculares hasta que queden desprendidas del labio, luego se realiza la transposición de los

colgajos lo que va a permitir su alargamiento. La sutura se realiza con hilo reabsorbible 4/0

o 5/0. Al realizar la sutura se da la forma en Z. Este procedimiento también se la puede usar

para bridas o frenillo lingual. (Lalama, 2004)

Mathis realizaba la exéresis romboidal junto a la Z-plastia. Primero efectuaba la exéresis

romboidal, luego dos insiciones tanto en el extremo superior e inferior del romboide, para

luego al tener las inserciones libres cogía los dos colgajos y los transportaba entre sí en forma

de Z. (Escoda, 2011)

Guillermo Raspall indica que “esta técnica impide la retracción cicatrizal y, en consecuencia,

la recidiva”. (Raspall, 2006)

El Doctor Escoda mención “La Z-plastia es la técnica más apropiada para realizar la

extirpación del frenillo labial superior porque da como ventaja eliminar el frenillo sin dejar

la cicatriz en la misma dirección y también se logra extender el labio superior dando mayor

profundidad al vestíbulo”. (Escoda, 2011)

- Escisión simple del frenillo cuando hay inserciones palatinas

En esta técnica se realizan una incisión derecha e izquierda en el frenillo de manera paralela

hasta la papila retroincisiva, luego una última incisión horizontal une las dos incisiones

anteriores a nivel de la inserción del frenillo por palatino. El frenillo es agarrado por una

20

pinza quirúrgica y se la separa del periostio con orientación al fondo del vestíbulo, una vez

que queda pedunculado en el sector a su límite superior se realiza la sutura. (Chiapasco,

2010)

- Vestibuloplastia (profundización del vestíbulo) localizada con epitelización

secundaria

Este procedimiento es recomendado cuando la base de la inserción del frenillo es muy ancha.

(Hupp, 2014)

En primer lugar se realiza una infiltración de anestésico local principalmente en las zonas

supraperióstica a lo largo de los márgenes de las inserciones de los frenillos. Para lo cual se

hace una incisión a través del tejido de la mucosa del tejido subyacente, sin lesionar el

periostio. Luego se completa la disección supraperióstica tunelizando el tejido mucoso y la

submucosa con tijeras o por presión digital. Después de haber localizado una capa periótica

limpia, se sutura el extremo del colgajo de la mucosa al periostio a la máxima profundidad

del vestíbulo y se permite que el periostio expuesto cicatrice por epitelización secundaria.

(Hupp, 2014)

Con frecuencia es útil que se utilice un férula quirúrgica o una prótesis que contenga un

rebase de tejido blando en el periodo de curación inicial. Esta técnica también es

recomendada para las inserciones localizadas de base ancha, como las que se encuentran

frecuentemente en las áreas laterales del maxilar superior. (Hupp, Edward, & R., CIRUGIA

ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORANEA, 2014)

- Vestibuloplastia submucosa cerrada

En la técnica de Obwegeser, una gran cantidad de solución salina o anestésico local diluido

se inyecta en los tejidos. Entonces se realiza una incisión vertical que se extiende desde la

unión mucogingival hasta el labio. (Mitra, 2012)

Se realiza una disección roma en la submucosa en ambas direcciones, tanto en la izquierda

como en la derecha. Esta debe extenderse hasta la región molar. Si es necesario, se pueden

realizar incisiones verticales en la región molar para ayudar en el proceso. (Mitra, 2012)

21

La disección submucosa debe ser tal que la mucosa tenga libertad de movimiento. Luego la

incisión vertical debe profundizarse hasta el hueso. Una vez más se realiza una disección

roma en ambas direcciones. De este modo, se empujara hacia arriba la inserción muscular

en el maxilar. (Mitra, 2012)

Habrá algo de tejido que se encuentre entre los dos túneles disecados, este tejido se extirpa.

Por lo tanto ahora la mucosa suelta se encuentra sobre el periostio. La línea de incisión se

sutura. (Mitra, 2012)

Se confecciona una placa que tenga flancos hasta la altura que se requiere el fondo del

vestíbulo. Se empujara la mucosa suelta hacia arriba y se fijara en el mismo lugar con la

placa alrededor de 10 a 14 días. (Mitra, 2012)

Boerin sugirió que “en lugar de una incisión vertical en la región anterior, se realicen dos

incisiones, una en cada lado en la región premolar. Esto ayudara a realizar la disección

submucosa tanto en dirección anterior como en dirección posterior”. (Mitra, 2012)

22

2. OBJETIVO

Demostrar la incidencia real del frenillo labial como causante directo del diastema

interdentario a nivel de incisivos superiores.

23

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1 Historia clínica

3.1.1 Identificación del paciente

Nombres: Dana Jennifer

Apellidos: Villavicencio Cedeño

Estado civil: Soltera

Nacionalidad: Ecuatoriana

Numero de cedula: 0750416620

Domicilio: Vélez y 6 de marzo

Teléfono: 2517042

3.1.2 Motivo de la consulta

Paciente N.N. de sexo femenino de 19 años de edad presenta diastema en los incisivos

centrales superiores aparentemente producto del frenillo labial superior que recorre su

camino desde el surco vestibular hasta la papila interdental.

La paciente menciona en la consulta lo siguiente: “Quiero cerrar el espacio entre mis dientes,

pero siento que hay una carnosidad entre los dientes que interfiere en el cierre de los dos

dientes”.

3.1.3 Anamnesis

Enfermedad o problema actual: la paciente no presenta enfermedades sistémicas de

relevancia.

Antecedentes personales: el paciente indica que no presenta Alergia antibiótico, Aines,

Alergia a algún anestésico, no se encuentra embarazada ni en lactancia materna, no presenta

Hemorragias o enfermedades relacionadas con esta.

Antecedentes familiares: el paciente manifiesta que su mama sufre de hipertensión arterial

controlada, su padre sano.

Actualmente no está tomando ningún medicamento que interfiera con tratamiento

quirúrgico.

Signos vitales

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Presión arterial actual: 120/80

Frecuencia cardiaca: 70 latidos/minutos

Temperatura: 37°C

2.2 Odontograma Imagen 1: Odontograma

Caries en oclusal en los dientes #16 y #26.

Endodoncia defectuosa diente #36

Obturaciones por oclusal en el diente #46

3.3 Imágenes de radiografias, fotos intraorales, extraorales

3.3.1 Examen extraoral

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Imagen 2: Foto Frontal.

Fuente: Facultad Piloto de Odontología

Autor:Willian Enrique Jaramillo Cedeño

Al examen extraoral, paciente con biotipo mesofacial, sin asimetrías faciales, palpación de

ganglios linfáticos, articulación tempormandibular, sin patología aparente, ni alteraciones en

glándulas salivales.

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Imagen 3: Foto de perfil



El paciente presenta perfil facil convexo.

1.3.2 Examen intraoral Imagen 4: Foto intraoral.



27

Mediante el un diagnóstico completo, examinamos cuidadosamente la cavidad oral, labios,

maxilar superior, mandíbula, lengua, paladar duro y blando, piso de boca, carrillos, glándulas

salivales, orofaringe; las cuales se encontraron sin patología aparente.

El examinar el frenillo labial superior clínicamente se puso observar que lleva una

continuidad en su terminación fibrosa hasta el espacio interdental produciendo

aparentemente el distema intercisivo.

Indicadores de placa

Mediante el uso de líquido revelador para identificar la placa bacteriana, se pudo comprobar

comprobar un promedio de 1.4 en cuanto a biofilm, 0 en presencia de cálculo, 0 en gingivitis.

Tabla 4: Indicadores de placa basteriana

DIENTE PLACA CALCULO GINGIVITIS

16 2 0 0

11 1 0 0

26 1 0 0

41 1 0 0

46 2 0 0

TOTAL 1.4% 0% 0%

El paciente presenta un CPO de

Tabla 5: Índice CPO

ÍNDICE CPO

C p o total

2 0 1 3

28

3.3.3 Exámenes radiográficos

Para el estudio imageneológico se ordenó una radiografía panorámica y adicional una

periapical con el fin de hacer un estudio general y un específico de la zona para descartar

cualquier otro causante del diastema.

En la radiografía panorámica podemos observar las estructuras óseas espacios uniformes

sin patología aparente. Se evidencia anodoncia del diente # 18 y ni una perdida dentaria. El

diente # 36 presenta una cavidad en la corona y sustancia radiopaca cubriendo la cavidad

con una delgada capa, en los conductos sustancia radiopaca en el conducto distal y en él la

zona del ápice mesial se observa un sombra radiolúcida.

Imagen 5: Radiografía Panorámica



En la radiografia periapical se no observa ninguna anomalia, y se descarta una posible causa

del diastema interincisivo como lo suele ser un mesiodens.

29

Imagen 6: Radiografía Periapical



3.4 Diagnóstico

Luego de haber realizado una historia clínica detallada podemos llegar al siguiente

diagnóstico:

a. Caries: dientes #16 y #26

b. Tratamiento endodóntico defectuoso en diente #36

c. Placa bacteriana

d. Clase Angle I

e. Diastema intercisivo producido por un frenillo labial hipertrófico

3. PRONÓSTICO Favorable para el paciente y favorable para los dientes porque que el paciente tiene unos

buenos hábitos de limpieza y es colaborador.

30

4. PLANES DE TRATAMIENTO Posterior de haber realizado una buena historia clínica y un minucioso diagnóstico, tenemos

3 tratamientos adecuados para solucionar el problema del paciente.

a) Frenectomía mediante la extirpación en forma romboidal.

b) Plastia en forma de “V”

c) Z-plastia

A. Frenectomía mediante la exéresis en forma romboidal.

Esta técnica quirúrgica en el cual se realiza la resección del frenillo se la conoce como

Exéresis romboidal o en diamante debido a la forma que presenta luego de retirar el frenillo.

El procedimiento comprende dos etapas. (Escoda, 2011)

En primer lugar se procede a cortar las inserciones del frenillo labial superior. En segundo

lugar se retira la porción intermedia del frenillo y las fibras transalveolares. (Escoda, 2011)

Es necesario extender muy bien el labio superior para poder observar los límites anatómicos

superficiales del frenillo. Una vez localizado se coloca una pinza hemostática (mosquito

curvo) en el cordón fibroso en ambos lados para que queda bien sujeto. Después se cortan

las inserciones del labio y de la encía con bisturí o tijeras por fuera del límite de la pinza

mosquito. (Escoda, 2011)

Una vez desinsertado el frenillo del tejido se retira la pinza hemostática y con ella se va la

sección triangular del frenillo, y como resultado nos quedara una herida en forma romboidal,

y en su profundidad se encontraran inserciones musculares que deberán ser desinsertadas

con un perióstomo. Luego se hará hemostasia presionando con gasas para posteriormente

suturar. El punto quirúrgico más profundo tiene que atravesar el periostio en el fondo del

vestíbulo del labio superior. (Escoda, 2011)

La frenectomía a través de la ablación romboidal es una técnica sencilla, pero tiene como

desventajas que cicatriza en continuando la dirección del frenillo y no se logra estirar el labio

suprior. (Escoda, 2011)

B. Plastia en forma de “V”

Esta técnica es una opción cuando el cordón fibroso es especialmente hipertrófico y su base

de inserción es amplia en relación al labio superior. Además, esta permite poder profundizar

31

el vestíbulo en comparación a algunas otras técnicas. Pero por este medio se da más

incomodidad al paciente ya que la cicatrización se da por segunda intención. La acción

quirúrgica empieza con dos incisiones que bordean el frenillo dando una forma de V abierta

hacia arriba. Cuando exista inserción palatina del frenillo, las dos incisiones se realizan en

forma paralela en la zona del diastema, y estas se unen por una pequeña incisión palatina.

(Chiapasco, 2010)

Las incisiones en este caso son de espesor parcial y por lo tanto también se procede a la

disección supraperióstica en los tejidos blandos, a través de una tijera con punta roma. Luego

de haber retirado los tejidos que conforman el frenillo, tendremos una superficie triangular

que está recubierta solo por periostio: la mucosa que pertenece a la zona del labio superior

del triángulo es anclado al periostio, con hilo de sutura reabsorbible, en el sector más

profundo del vestíbulo (a unos milímetros por debajo de la espina nasal). Este espacio

cicatriza por segunda intención. (Chiapasco, 2010)

C. Z-plastia

Luego de aplicar la anestesia local se procede a realizar una incisión verticalmente en el

centro del frenillo, luego se realizan dos incisiones laterales oblicuas que forman un

triángulo la cual permitirá realizar la plastia en Z. Después se reseca el tejido blando

interdentario hasta la papila palatina. Luego con escoplo de 2 mm se procede a dividir las

fibras óseas interalveolares porque pueden dificultar el trabajo ortodóntico. (Raspall, 2006)

Con una pinza hemostática pequeña se puede realizar la disección de las inserciones

musculares hasta que queden desprendidas del labio, luego se realiza la transposición de los

colgajos lo que va a permitir su alargamiento. La sutura se realiza con hilo reabsorbible 4/0

– 5/0. Al realizar la sutura se da la forma en Z. Este procedimiento también se la puede usar

para bridas o frenillo lingual. (Lalama, 2004)

Guillermo Raspall indica que “esta técnica impide la retracción cicatrizal y, en consecuencia,

la recidiva”. (Raspall, 2006)

5.1 TRATAMIENTO

Con el fin de mejorar la estética y funcionalidad del paciente se propone un plan de

tratamiento necesario a seguir que detallaremos a continuación.

32

Con el fin de poder tener el espacio a trabajar saludable se le indico al paciente una profilaxis

dental para poder minimizar la cantidad de bacterias en cavidad bucal y cree complicaciones

posoperatorias.

Como tratamiento definitivo que se realizara es la Frenectomía mediante la exéresis

romboidal o en forma de diamante

33

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Imagen 7: Frenillo Labial Superior Hipertrófico

Fuente: Facultad Piloto de Odontología (Jaramillo, 2016)


Paciente de sexo femenino de 19 años presenta un diastema interincisivo de 2 mm. Al

realizar el diagnostico radiográfico se descartó como posible causa algún mesiodens u otra

interferencia de tejido duro. El diagnóstico definitivo es presencia de diastema interincisivo

causado por un frenillo labial superior hipertrófico.

34

Asepsia extra e intra oral

Imagen 8: Asepsia extraoral



Como la cavidad bucal nunca está completamente estéril se realiza la asepsia con el fin de

evitar la mayor parte de la contaminación antes de la intervención quirúrgica. En este caso

rimero se realizó la asepsia extraoral y luego la introral con solución de yodo y gasa estéril.

Imagen 9: Asepsia Intraoral



35

Aplicación anestésica

Topográficamente se anestesio la submucosa de manera infiltrativa. Se debe tener mucha

cautela al anestesiar porque si se lo realiza excesivamente se puede distorsionar los límites

del frenillo labial.



Imagen 10: Anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo

36

Imagen 11: Anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo



En este caso se utilizó lidocaína al 2% con epinefrina a 1:80.000 porque a más de bloquear

el dolor se debe reducir el flujo sanguíneo en la zona ya que ésta posee una gran

vascularización. Y muy importante, el paciente no presenta alteraciones sistémicas que lo

contraindique.

Se depositó la sustancia anestésica supraperióstica, colocada en el fondo del vestíbulo a

ambos lados del frenillo.

37

Imagen 12: Anestesia infiltrativa de la papila interdental



Imagen 13: Anestesia infiltrativa de la pila interdental palatina



Para completar la secuencia infiltrativa también se depositó sustancia en la zona transpapilar

por vestibular y palatino.

38

Selección y delimitación del frenillo propiamente dicho

Imagen 14: Delimitación del frenillo



El labio se extiende bien para poder observar bien el frenillo y poder delimitarlo ya que por

la isquemia del anestésico la zona puede distorsionarse.

Imagen 15: Prensión del frenillo



Posteriormente se realizó la prensión del frenillo con una pinza hemostática mosquito curva.

39

Sección del frenillo

Imagen 16: Sección del frenillo lateralmente



Se procedió a seccionar las inserciones del labio y de la encía con bisturí convencional

(N°3, hoja N°15) por fuera del límite de la pinza mosquito para separar la mucosa del

periostio en la zona a operar a partir de la formación de un colgajo

Imagen 17: Sección del frenillo desde la base



40

Ablación del frenillo

Imagen 18: Sección completa del frenillo



Imagen 19: Ablación del frenillo



Una vez seccionado el frenillo por todos sus contornos se hizo la ablación del tejido.

41

Herida romboidal

Imagen 20: Herida Romboidal



Al retirar la pinza hemostática mosquito curva con el tejido se observó una herida de forma

romboidal, en la cual se evidencio inserciones musculares, las mismas que fueron

desinsertadas con un perióstomo. Procurando no lesionar el periostio.

También se realizó la resección del segmento interdental y una porción de la papila incisiva

en la región palatina. Es importante removerla porque es un tejido fibroso que se inserta

entre los dientes. Y además se posibilita el cierre del diastema y da menos probabilidad de

recidiva

Al realizar la disección de ambos bordes para dividir el plano mucoso del plano muscular se

puede encontró pequeños granos los cuales son glándulas salivales menores. Es muy

importante encontrar esas glándulas y removerlas totalmente porque podemos romperlas sin

intención y pueden causar mucocele postoperatorio.

42

Sutura de la herida

Imagen 21: Sutura punto simple



Imagen 22: Sutura de la herida



Se realizaron cuatro puntos simples y se utilizó hilo de seda negro trenzado 3-0 no

reabsorbible con aguja de ½ circulo y punta redonda.

43

Imagen 23: Sutura terminada



Control al mes de la cirugía



Imagen 24: foto de control después de un mes

44

6. Discusión Existen diversas técnicas quirúrgicas para tratar a los frenillos que provocan alteraciones o

patologías en los tejidos adyacentes. Entre las más utilizadas tenemos la frenectomía y la

frenotomía que también se la conoce como reposición apical. Al realizar este tipo de

cirugía mucogingivales se permite preservar la salud de los tejidos periodontales y preparar

el terreno anatómico en el caso de diastemas cuando se busca la estética.

La maniobra de Graber o test de isquemia es importante para conocer si un frenillo es

hipertrófico. En este caso clínico hablamos de un signo de Graber positivo, lo cual indica

que existe hipertrofia del frenillo junto con la inserción baja del mismo. (Saborino & Cacho,

2012)

En cuanto a la frenotomía, es una técnica no muy recomendada porque no se logra

desaparecer el frenillo, sino que lo transporta al fondo del vestíbulo del labio (por técnica de

reposición apical. (Escoda, 2011)

Adicional la frenotomía tiene como desventaja que deja un envoltorio de mucosa exorbitante

en el fondo del vestíbulo. Adicional al ser la cicatrización retráctil provoca que no se dé un

estiramiento del labio. (Escoda, 2011)

Es más conveniente la frenectomía y se aclara porqué en la definición que se encuentra en

el diccionario de odontología Mosby “es el desprendimiento y/o extirpación quirúrgica del

frenillo, de su unión a la inserción mucoperióstica de las apófisis alveolares”. (Chimenos,

2013)

La frenectomía simple suele ser de las más utilizadas, sin embargo no se la recomienda ya

que como técnica tiene ciertas desventajas a pesar de lo sencillo de su ejecución. Unas de las

desventajas es que no se descarta el tejido sobrante, el proceso de cicatrización se da en la

misma dirección del frenillo y no se logra el alargamiento del labio superior. (Escoda, 2011)

Para el presente caso se realizó la técnica de la frenectomía romboidal o en diamante

conocida así por la forma del espacio luego de retirar el tejido seccionado. Fue empleada

porque es más sencilla y confortable al realizarla, no produce gran constricción cicatrizal y

por ende previene problemas periodontales. (Díaz A. , 2014)

45

En el procedimiento quirúrgico se debe desinsertar todas las conexiones fibróticas o

musculares del frenillo al periostio. Este fin se lo lleva a cabo mediante la utilización de un

periostotomo, teniendo cuidado de lo ocasionar lesión en el periostio. (Escoda, 2011)

Se recomienda cuando el caso amerita la extirpación del tejido fibroso interincisal es vital

cuando hablamos de un frenillo labial superior hipertrófico ya que puede interferir al

posterior cierre del diastema. (Escoda, 2011)

Es vital extirpar los restos de tejido mucoso que queden flotando en el tejido o las glándulas

salivales menores ya que estas pueden ocasionar un futuro mucocele. (Giovanella, 2015)

En cuanto a la sutura si se utiliza hilos que no se reabsorben los sacamos en 7 días. Se

recomienda en los casos de los niños usar hilos de sutura reabsorbibles por la dificultad al

retíralos cuando estos no son colaboradores. (Escoda, 2011)

Si se ejecuta estas técnicas de extirpación del cordón fibroso labial superior hay probabilidad

de darse un cierre primario al unir los bordes abiertos de la mucosa por la cirugía. Si llegara

a quedar alguna zona no cerrada esta se ocluirá por segunda intención. Así mismo se puede

escoger la epitelización secundaria, en la cual se deja una zona del periostio descubierta y

esta ocluye por cicatrización de segunda intención, lo que da como ventaja prevenir que se

acorte el vestíbulo. (Escoda, 2011)

Ginestet menciona que Mathis al operar utilizaba una combinación de la técnica de exéresis

romboidal y de la técnica de la Z-plastia. Luego de ejecutar la primera técnica, efectuaba dos

incisiones en los extremos de arriba y abajo del rombo, y luego al desinsertar las adherencias

profundas disponían de dos colgajos de tejido que los atravesaba como en la técnica de la Z-

plastia. (Escoda, 2011)

El diagnostico en este caso clínico es la presencia de un diastema interincisal provocado por

un frenillo labial superior hipertrófico.

La literatura menciona que un diastema es verdadero cuando “hay persistencia del frenillo

labial superior aun luego de erupcionar los dientes permanentes.”. (Ries, 1987)

Algunos ortodoncistas prefieren realizar la frenectomía una vez cerrado el diastema

ortodonticamente. (Proffit, 2008)

46

Mientras que la mayoría de los cirujanos concuerdan que salvo en procedimientos especiales,

no es recomendable realizar la extirpación del frenillo antes de que los caninos definitivos

hayan erupcionado, y adicional que la oclusión del diastema por medios ortodóntico suelen

estar sujetos a que vuelvan aparecer nuevamente después del tratamiento si antes no se

realizó la extirpación del frenillo. (Escoda, 2011)

En este caso ya estaban erupcionados los caninos y aun así persistía el diastema por presencia

del frenillo. Por lo cual se optó a realizar la frenectomía del labio superior para posterior

cierre de diastema sea por medios ortodóntico o restauradores como resina compuesta o

carillas de porcelana por la leve distancia entre los incisivos centrales superiores.

En tiempos modernos se utiliza de manera popular el uso de laser o el electrobisturí para

realizar este procedimiento a más de la manera clásica. Cada uno de estos medios tiene sus

protocolos, ventajas y desventajas tanto operatoria como post operatoria hablando, para lo

cual la investigación aún continúa con su labor.

47

5. Conclusiones

Existen diversas técnicas para la exéresis del frenillo labial superior por lo cual es importante

el vasto conocimiento y el análisis de manera cuidosa para determinar cuál es la más

conveniente.

La frenectomía es una técnica sencilla, rápida y cómoda al realizarla, se obtiene la

desinserción de las fibras del cordón fibroso, no produce gran contracción cicatrizal que

pueda causar problemas periodontales y, por lo tanto, da resultados favorables.

Hay muchas opiniones en cuanto a la edad adecuada para la edad adecuada para la

realización de este acto quirúrgico para solucionar el cierre del diastema, pero la mayoría de

autores coinciden en que es recomendable esperar la erupción de los caninos.

Además hay cuestionamientos por los ortodoncistas mencionando que la cirugía debe ser

realizada después del cierre del diastema, mientras que los cirujanos coinciden en que hay

mayor posibilidad a que ocurra una recidiva del frenillo si esta se la realiza después de cerrar

el diastema ortodonticamente. Para tomar la decisión apropiada es importante el amplio

conocimiento que el profesional tenga del tema, su experiencia y el estudio cuidadoso de

cada caso.

Para un mejor diagnóstico de la relación diastema-frenillo es importante valernos tanto del

examen clínico como del examen radiológico.

48

6. Recomendaciones Utilizar inicialmente los estudios imageneológicos para excluir cualquier otra causa de un

diastema que aparentemente es un frenillo labial superior, como es el caso de un mesiodens,

habito de succión digital, agenesias dentarias, dientes microdónticos, aumento del perímetro

maxilar.

Es importante tener un consentimiento informado, para que el paciente tenga conocimiento

del tratamiento y nosotros poder informar tanto de las complicaciones o de los posibles

resultados.

Utilizar la fotografía como prueba del antes y después del tratamiento como medio de

evidencia en los resultados.

Al realizar el acto quirúrgico es muy importante contar con un asistente para poder tener

optima comodidad y visualización de la zona a trabajar.

La realización de esta cirugía deber ser conservadora solo retirando el frenillo según sus

límites anatómicos.

No se recomienda la ejecución de esta cirugía hasta la erupción de los caninos permanentes

superiores.

49

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Vargas, M. A. (2009). Estetica en Odontologia Restauradora. (G. Henostroza, Ed.) Madrid: Ripiano.

52

Anexos

53

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE OODONTOLOGIA

CLÍNICA DE CIRUGÍA BUCOMAXILOFACIAL

FECHA: 14 de Marzo del 2016 FICHA DE ADMISIÓN: 0000000

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Dana Jennifer Villavicencio Cedeño Edad: 19 Ocupación: Estudiante

Dirección: Vélez y 6 de marzo Telef: 2517042

2. ANAMNESIS

La paciente no presenta enfermedades sistémicas de relevancia. Su mama presenta hipertensión controlada, su padre

sin problemas sistémicos.

3.

4. ANTECEDENTES PERSONALES SI NO Describir lo anormal

Hábitos NO Toma medicina NO Consume

Alcohol?

NO Consume

Drogas?

NO

Enf. Sistémicas NO Diabetes NO HTA NO Alergias NO

Ant. Quirúrgicos NO Exodoncias? NO Hemorragias? NO Complicaciones? NO

Enf. Contagiosas NO Herpes labial NO Hepatitis A, B NO HIV NO

Padres viven SI Sanos SI HTA SI Diabetes NO Su mama tiene hipertensión bajo

control

Especifique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 5. INTERROGATORIO POR SISTEMAS

N A Describir lo anormal

Respiratorio N

Cardio vascular N

Digestivo N

Especifique……………………………………………………………………………………………………………………………............................................................ 6. EXAMEN CLÍNICO POR APARATOS: Inspección, palpación, percusión y auscultación.

54

Respiratorio FR: 18 ESTERTORES:

Cardio vascular PR: 120/80 FC: 70 T/A:

Especifique……………………………………………………………………………………………………………………………............................................................ 7. EXAMEN CLINICO REGIONAL : Cara 6.1 Examen extraoral:


Especifique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6.2 Examen Intraoral:


Tejidos blandos N

Tejidos duros N

Especifique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Presencia de Frenillo labial superior hipertrófico

8. CONDUCTA A SEGUIR: Eliminación quirúrgica del frenillo 9. EXAMEN COMPLEMENTARIO: 9.1 BIOMETRIA HEMATICA

GR:

4´480.000 x

mm3

GB:

10.400

X mm3

HB:

12,8 g/dl

HTCO:

38%

TC:

5,42 min

TS:

1,20 min

PLAQ:

253,000

X mm3

GLICEMIA:

74 mg/dl

Describir lo anormal........................................................................................................................................................................... 9.2 INTERPRETACIÓN RADIOGRAFICA DIAGNOSTICO RX: PELL Y GREGORY: CLASE:…………………………………………………. POSICION:…………………………………………………………………………………………. Lìnea Periodontal:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lìnea Alveolar:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TRABECULADO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. INDICACIONES PREOPERATORIAS INDICACIONES: NO MEDICACION NO ANTIBIOTICOS: NO

Simetría facial N

Tercios faciales N

A T M N

Cuello N

57

EXAMENES DE LABORATORIO

59

EXAMENES RADIOGRAFICOS

universidad de guayaquil facultad piloto de...

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