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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
TRABAJO DE GRADUACCION
Previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGA
TEMA:
Técnicas de anestesia local aplicada en la extracción del tercer molar
inferior retenido
AUTORA:
Luisa Fernanda Mancilla Ibarra
TUTORA
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla
Guayaquil, abril 2011
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar
por el Titulo de Tercer Nivel de Odontóloga
El trabajo de graduación se refiere a:
“Técnica de anestesia local aplicada en la extracción del tercer molar
inferior retenido”.
Presentado por:
Luisa Fernanda Mancilla Ibarra 0922100615
Nombres y apellidos Cedula de Identidad
TUTORES
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc Dr. Patricio Proaño
ACADEMICA METODOLOGICO
Dr. Washington Escudero D
DECANO
Guayaquil, abril del 2011
AUTORÌA
Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora
LUISA FERNANDA MANCILLA IBARRA
AGRADECIMIENTO
Ante todo quiero agradecer a Dios por habernos guiado en esta etapa de
formación personal y profesional.
A mis padres Jorge Luís Ulises Mancilla Molina y Juana Isabel Ibarra de
Mancilla por el apoyo y estímulo brindado en todo momento; sin los cuales no
hubiese sido posible alcanzar esta nueva etapa en mi vida como profesional.
A la Dra. Fátima Mazzini de Ubilla, Profesora de Cirugía Bucal de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Guayaquil y Tutora de este trabajo, por su
valiosa colaboración y tiempo de dedicación.
A las autoridades y maestros que me guiaron por el camino de la sabiduría
durante mis años de estudio.
DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso por darme la fuerza y la voluntad de seguir adelante, a
pesar de las dificultades diarias.
A mis Hermanos Luís Mancilla Ibarra y Ulises mancilla Ibarra.
Y a todos los que de una u otra manera me ayudaron a hacer posible este
logro, que es de todos.
A mis compañeros y amigos por su amistad
INDICE
Pág.
Portada
Certificado de tutores
Autoría
Agradecimiento y Dedicatoria
Introducción…………………………………………………………………………..1
Objetivos
Objetivo General……………………………………………………………………..4
Objetivos Específicos………………………………………………………………..5
Capítulo 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1 Anestesias utilizadas en Odontología…………………………….....................6
1.1 Anestesia General…………………………………………………………....7
1.2 Anestesia Regional…………………………………………………………....7
1.3 Anestesia Local……………………………………………………….............8
1.3.1 Características……….…………………………………………………...8
1.3.2 Mecanismo de acción…………………………………………………....9
1.3.3 Duración de la acción…………………………………………………..10
1.3.4 Concentración y dosis………………….………………………….…...10
1.3.5 Criterios para la elección de un anestésico……………………….....10
1.3.6 Fracasos…………………………………………………………………11
1.4 Vasoconstrictores………………………………………………………….…..11
1.4.1Ventajas de los vasoconstrictores…………………………….............12
1.4.2 Empleo de vasoconstrictores……………………………………….....12
1.4.3 Concentraciones de los vasoconstrictores………………………......13
1.4.4 Evitar el uso de anestésicos locales con vasoconstrictor en
pacientes con enfermedades sistémicas…………………………………13
Capítulo 2. TÉCNICAS DE ANESTESIA EN CIRUGÍA BUCAL
2.1 Anestesia tróncular………………………………………………………………14
2.2 Anestesia superficial o tópica…………………………………………………..14
2.3 Anestesia mucosa……………………………………………………………….15
2.4 Anestesia submucosa…………………………………………………………...15
2.5 Anestesia subperiostica…………………………………………………………15
2.6 Supraperióstica…………………………………………………………………. 16
2.7 Anestesia intraósea…………………………………………………………….. 16
2.8 Anestesia intraseptal………………………………………………………...16-17
Capítulo 3. CASO QUIRÚRGICO
3.1 Fase pre - operatoria…………………………………………………………...18
3.1.2 Historia Clínica (ver anexo)…………………………………………….18
3.2 Fase operatoria………………………………………………………………18-20
3.2.1 Técnicas quirúrgicas para la extracción del tercer molar
inferior derecho retenido…………………………………………………………21-24
3.3 Post - operatorio……………………………………………………………….24
Conclusiones……………………………………………….………………………...25
Recomendaciones…………………………………………………………………...26
Bibliografía…………………………………………………………………………....27
Anexos……………………………………………………………………………...…28
INTRODUCCION
La anestesia aparece en el año 3000 a.C. - 1000 a.C. con los 1Asirios
conocían un método eficaz para causar "anestesia", comprimiendo la carótida a
nivel del cuello. En las civilizaciones ribereñas del Tigris y del Éufrates
comenzaron a usarse los narcóticos vegetales, como la adormidera, la
mandrágora y el cannabis indica (el hachís), que se cultivaban en Persia o en
la India.
En el año 1721. La palabra "anestesia" aparece en el diccionario inglés de
Bailey. En el Siglo XIX. A principios del siglo desarrollo de la anestesia. Por un
lado, la química, la biología y la fisiología ofrecían cada día nuevos hallazgos.
Por otro, los médicos y los cirujanos de las nuevas generaciones eran más
sensibles ante los sufrimientos de los enfermos.
La anestesia regional moderna se funda en la inyección de la jeringuilla y
agujas hipodérmicas, llevadas a cabo por 2Wood en Edimburgo en 1853; y el
descubrimiento de las propiedades de los alcaloides aislados de la planta de la
coca, llevada a cabo por 3Gaediche en 1855 y luego purificada y denominada
cocaína por 4Albert Nieman en 1860 quién inició la historia de la anestesia
local. Aunque otros habían observado sus efectos de adormecimiento sobre las
mucosas, no fue hasta 1884 cuando estas propiedades llegaron a ser amplias y
rápidamente conocidas, cuando 5Frend, que estaba utilizando
sistemáticamente la droga para tratar la adicción a la morfina, recomendó la
cocaína a Koller para la anestesia cornial. El mismo año, 6Halstead practicó el
primer bloque nervioso (mandíbula) y poco después había llevado a cabo el
bloqueo de conducción de muchos otros nervios, incluyendo el plexo braquial.
Simultáneamente se fue desarrollando y perfeccionando la técnica de la
1 Los Asirios
2 Wood.Edimburgo 1853
3 Gaediche 1855
4 Albert Nieman 1860
5 Frend
6 Halstead
anestesia local. 7Quinke practicó en 1885 la primera punción lumbar en el
hombre, y por su parte Korning puncionó en el mismo año el espacio
subaracnoideo en el perro. 8En 1890 y 1892 Reclus y Schleich describieron la
anestesia por infiltración. 9Bier fue el primero en realizar en 1898 una
anestesia raquídea en el hombre. 10Einhorn introdujo en 1904 la procaína
(Novocaína) como anestésico local en medicina. Pocos años después Braun
describió la adrenalina como vasoconstrictor adicional de los anestésicos
locales.
Los anestésicos son diferentes tipos de sustancias que dan lugar en el sistema
nervioso central a modificaciones de carácter reversible, que mediante la
supresión completa de la conciencia o la pérdida parcial de la sensibilidad sin
pérdida de la conciencia, colocan el organismo en un estado en el cual se
pueden ejecutar intervenciones quirúrgicas sin sensación de dolor ni
reacciones defensivas.
Desde entonces hasta el día de hoy se han descubierto gran número de
sustancias, derivadas de la cocaína en su mayor parte, que han hecho de la
anestesia local un método seguro y eficaz para evitar el dolor en pequeñas
intervenciones quirúrgicas, desarrollando nuevas expectativas en la
especialidad, como la ayuda eficaz para la extracción quirúrgica de un tercer
molar inferior retenido, los objetivos y las razones que motivaron a la autora a
realizar este trabajo son los logros y avances, que a través de la historia se
han venido dando, los cuales también me guiaron a investigar acerca de las
técnicas de anestesia local aplicadas a la extracción quirúrgica del tercer molar
inferior retenido y sobre todo permite utilizar todos aquellos descubrimientos
que nos permiten suprimir el dolor a nuestros pacientes.
No puede ser una rutina, hay que conocer intrínsecamente el fármaco que se
inyecta, su acción, sus componentes, reacciones adversas y efectos
secundarios, además sus posibles reacciones en un paciente determinado.
7 Quinke 1885
8 Recluse. Shleich 1890. 1892
9 Bier 1898
10 Einhorn 1904
Una historia clínica bien desarrollada con antecedentes, enfermedad actual y
medicación que recibe, el nombre y datos del médico personal del paciente son
de enorme utilidad. No hay que descartar posibles reacciones adversas o
hipersensibilidad por el componente afectivo. Además debemos conocer el
territorio, su inervación, vascularización, la distribución nerviosa, etc.
La técnica escogida debe optimizar el objetivo propuesto.
Es vital determinar el problema ocurrido y contar con un arsenal terapéutico
farmacológico básico para poder superar el problema. Para lograr el efecto
anestésico deseado, no necesariamente es un cartucho completo con 1.8 ml de
solución anestésica.
Los anestésicos de más larga duración poseen un enlace más fuerte que les
permite ocupar los canales de sodio por más tiempo impidiendo el intercambio
iónico en la membrana.
OBJETIVO GENERAL
Describir las diferentes técnicas de anestesia local aplicables al tercer molar
inferior retenido para facilitar su extracción con éxito durante el acto quirúrgico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Definir las técnicas de anestesia local utilizadas en cirugía bucal.
• Describir y aplicar las técnicas de anestesia local para intervenir un
tercer molar inferior retenido.
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
CAPITULO I
1. ANESTESIAS UTILIZADAS EN ODONTOLOGIA
El control del dolor dentro del área Odontológica es muy importante, ya que los
pacientes rehúyen la consulta por miedo al dolor. La anestesia es una práctica
diaria en Odontología clínica o quirúrgica, Esto determina anestésicos de uso
local como fármacos más usados y quizás menos conocidos. El manejo y
perfeccionamiento de los anestésicos son históricos en nuestra profesión: 11Horace Wells, Odontólogo, en 1897 fue el precursor del uso de la anestesia
general.
La anestesia local es la pérdida temporal de la sensibilidad (térmica, dolorosa y
táctil), por medios terapéuticos (suministro de fármaco), sin inhibición de la
conciencia. El anestésico local es un bloqueador reversible de la conducción
de las fibras nerviosas cuando es suministrado en un área determinada. Lo
anterior se efectúa por una acción de la membrana axonal que impide su
despolarización. El bloqueo completo se produce por aplicación directa del
fármaco.
El anestésico actúa en los tejidos circundantes y su lugar de acción es en la
membrana celular nerviosa. Durante la conducción se producen cambios en la
membrana celular. En estado de reposo hay una diferencia de potencial a
través de dicha membrana, con el interior negativo debido a una alta
concentración de iones de sodio en el exterior con respecto al interior. La
membrana celular es relativamente impermeable a dichos iones, que estando
fuertemente hidratados son más grandes que la capa lípida de la membrana
celular. Los iones potasio tienden a mantenerse dentro de la célula a causa del
gradiente eléctrico creado por la bomba de sodio.
11 Horace Well. 1897
Los anestésicos locales son fármacos esenciales ampliamente usados en la
práctica moderna de la Odontología, el conocimiento de sus propiedades
farmacológicas, mecanismo de acción, reacciones adversas, efectos
secundarios, interacciones, toxicidad, etc. Permiten actuar con cautela y elegir
adecuadamente aprovechando sus beneficios y limitando sus riesgos.
La anestesia se divide en tres categorías principales: General, regional y local;
todas ellas afectan de algún modo al sistema nervioso y pueden administrarse
utilizando diversos métodos y distintos medicamentos. He aquí las principales
características de cada tipo de anestesia.
1.1 ANESTESIA GENERAL
La meta es conseguir que la persona permanezca completamente
inconsciente (o "dormida") durante la intervención, sin conciencia ni recuerdos
de la intervención. La anestesia general se puede administrar por vía
intravenosa (IV), que requiere insertar una aguja en una vena, generalmente
del brazo, y dejarla allí durante toda la intervención, o bien mediante inhalación
de gases o vapores al respirar a través de una mascarilla o tubo.
El anestesista estará presente antes, durante y después de la operación para
supervisar la administración del anestésico y asegurarse de que el paciente
recibe en todo momento la dosis adecuada. En la anestesia general, el
anestesista utiliza una combinación de diversos medicamentos para: reducirle
la ansiedad, mantener dormido al paciente, minimice el dolor durante la
intervención y aliviárselo después de la misma (utilizando fármacos
denominados analgésicos), relajarle los músculos, ayudándole a permanecer
inmóvil, impedir que recuerde lo sucedido durante la intervención.
1.2 ANESTESIA REGIONAL
Un fármaco anestésico se inyecta cerca de un grupo de nervios,
insensibilizando un área más extensa del cuerpo (por ejemplo, por debajo de la
cintura, como en la anestesia epidural que se administra a las mujeres durante
el parto). La anestesia regional se suele utilizar para ayudar a los pacientes a
sentirse mejor durante y después de las intervenciones quirúrgicas.
Generalmente la anestesia regional y la general se combinan.
1.3 ANESTESIA LOCAL
Un fármaco anestésico (que se puede administrar en forma de inyección,
aerosol o pomada) insensibiliza solamente una parte reducida y específica del
cuerpo (por ejemplo, un pie, una mano o un trozo de piel). Con la anestesia
local, una persona puede estar despierta o sedada, dependiendo de lo que se
necesite. La anestesia local dura poco y se suele utilizar en intervenciones
menores y procedimientos ambulatorios (cuando los pacientes acuden a un
centro sanitario para una intervención leve y vuelven a casa el mismo día). Si
una persona va a ser intervenida en forma ambulatoria en una clínica o en la
oficina del médico (por ejemplo, en la consulta del dentista o del dermatólogo),
probablemente este será el tipo de anestesia que utilizarán. El fármaco
utilizado puede insensibilizar el área anestesiada durante el procedimiento y
durante un período de tiempo leve tras la intervención para ayudar a controlar
las molestias postoperatorias.
• Anestesia por infiltración o infiltrativa
• Dérmica o subdérmica.
• Mucosa.
• Submucosa (profunda o supraperióstica)
• Subperióstica.
• Supraperióstica.
• Intraósea
• Intraseptal
1.3.1 CARACTERISTICAS
• Son sales, generalmente clorhidratos.
• Cuando son aplicadas localmente en los nervios en concentraciones
adecuadas.
• Alteran de forma reversible la permeabilidad y excitabilidad de la
membrana y la despolarización eléctrica del potencial de acción.
• Al disociarse el anestésico el catión (parte ácida) va hacia la cara interna
de la membrana para impedir el paso del sodio (Na) requiriendo para
ello de un pH tisular fisiológico.
• Bloquean la generación y conducción de los impulsos nerviosos.
• Poseen un amplio margen terapéutico, en tanto que medidas físicas
como el enfriamiento por hielo o químicas como el uso del alcohol
causan un bloqueo irreversible al producir daño de los filetes nerviosos.
• Son bloqueadores de membrana, y por lo tanto pueden producir
bloqueos en las membranas susceptibles de otros órganos como el
corazón, ganglios nerviosos, etc.
• Todo anestésico local posee una estructura común que consiste en:
Un anillo aromático o bencénico que es lipofílico o liposoluble; los lípidos
son componentes estructurales del tejido nervioso.
• La cadena intermedia alifática que es un alcohol tipo éster o amida;
permite la interacción de los dos radicales.
Un grupo amino que es hidrofílico o hidrosoluble; que permite la difusión en los
tejidos.
1.3.2 MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Existen 3 teorías que explican el mecanismo exacto:
• Producen una expansión de la membrana de la célula nerviosa y
provocan una disrupción de los canales de sodio alterando la
excitabilidad de la membrana y la despolarización eléctrica del
potencial de acción.
• Altera la lipofilidad de la molécula de anestésico provocando el
bloqueo de la aferencia sensitiva.
• Actúan en un complejo de receptores específicos de la membrana
provocando una disminución de la permeabilidad de los canales de
sodio.
1.3.3 DURACIÓN DE LA ACCIÓN
La duración del anestésico local depende de los factores siguientes:
• Concentración y dosis
• Empleo de vasoconstrictores
• Lípido – solubilidad del anestésico
• Irritación hística
• Hepatopatías
• Concentración y dosis
1.3.4 CONCENTRACIÓN Y DOSIS
El organismo tiene un grado de tolerancia para los anestésicos, que lo
consideramos de gran amplitud, pero cuando a un paciente le suministramos
dosis por encima de su máximo permisible, se puede crear una reacción tóxica
por sobredosis, con el empleo de un vasoconstrictor obtenemos una mayor
concentración y una absorción más lenta del agente anestésico.
Las grandes concentraciones son obtenidas por el bloqueo primario de la
conducción nerviosa en todos los tipos de fibras nerviosas, pero las fibras
nerviosas de menor calibre son bloqueadas más fácilmente que las que tienen
un calibre mayor y las fibras nerviosas no mielinizadas, más que las
mielinizadas.
Dosis: La dosis máxima a emplear en 24 horas es de 300mg a 500mg. Cuando
el agente anestésico contiene vasoconstrictor se administran 7mg / Kg / de
peso y cuando no posee vasoconstrictor 4.5mg / Kg / de peso. Es importante
para el uso de anestésicos locales seguir las indicaciones del fabricante.
1.3.5 CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE UN ANESTÉSICO
• Actividad anestésica.
• Tiempo de latencia.
• Poder de difusión.
• Afinidad con las proteínas de la membrana.
• Toxicidad.
• Vasoconstrictor asociado.
1.3.6 FRACASOS
• Mala indicación.
• Incorrecta ejecución de la técnica.
• Solución anestésica inadecuada.
• El mayor éxito o fracaso está en las manos del operador.
1.4 VASOCONSTRICTORES
Los vasoconstrictores fueron introducidos por 12Braun en 1924 para superar la
desventaja de la corta duración del bloqueo de la procaína, droga anestésica
de uso frecuente en aquella época debido a su alto grado metabólico.
Generalmente no se los encuentra en las soluciones tópicas, además existen
anestésicos sin vasoconstrictores.
Los vasoconstrictores sintéticos producen vasoconstricción pero no tienen
efecto antidiurético y carecen de efecto vasoconstrictor a nivel coronario.
Aumentan la intensidad y duración de los anestésicos locales, disminuyen su
absorción y el riesgo de sangrado, al tiempo que producen mínimos efectos
cardiovasculares. Por último, la inyección intravascular de un anestésico local
asociado a la octapresina se acompaña de menos efectos tóxicos que cuando
se asocia con la adrenalina
.
12 Braun 1924
1.4.1 VENTAJAS DE LOS VASOCONSTRICTORES
• Mantienen la concentración anestésica deseada.
• Aumenta el período de vida útil.
• Evita efectos que pueden ser tóxicos en otros tejidos.
• Isquemia local en cirugía.
• Evitar ascenso brusco de niveles sanguíneos.
• Evitar un aumento de concentración relativa de efecto tóxico.
• Necesidad de menor cantidad y concentración de las soluciones.
• Disminución de las micro hemorragias.
• Contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestésicos locales.
Su efecto benéfico radica en el hecho de evitar que la sustancia anestésica se
difunda al torrente circulatorio ya que reduce la velocidad de absorción
aumentando su concentración en el sitio deseado y por lo tanto, aumentando
su periodo de utilidad, además al pasar a la sangre puede provocar efectos no
deseados en otros tejidos, en otras membranas susceptibles a su acción de
bloqueo, pues su gran poder de difusión debe ser considerado.
1.4.2 EMPLEO DE VASOCONSTRICTORES
La adición de un vasoconstrictor en un anestésico local aumenta y prolonga su
duración en la zona suministrada, proporcionando un medio favorable en
tejidos que poseen una amplia vascularización como la región cervico maxilo
facial, su empleo reduce la toxicidad como peligro de intoxicaciones sistémicas.
Los vasoconstrictores que se utilizan con los anestésicos locales son la
epinefrina (adrenalina) y los vasoconstrictores sintéticos como la felipresina
(octapresina) y la ornipresina. Su uso influye en la absorción de los anestésicos
locales, al permitir disminuir los niveles plasmáticos de éstos. Prolongan la
duración de la actividad local por la disminución de la velocidad de absorción y
retrasan el comienzo.
Para el uso de los vasoconstrictores se debe conocer que una disminución del
pH de la solución anestésica, induce al peligro de necrosis por vaso espasmo,
crisis hipertensiva, arritmias, infarto de miocardio en enfermos coronarios y
retraso en la cicatrización de las heridas.
1.4.3 CONCENTRACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES
Adrenalina: Dosis máxima: 0.2 mg, es decir 5 tubos de 1:50.000.
Noradrenalina: Dosis máxima: 0.34 mg, es decir 5 tubos de 1:75.000.
Felipresina: Concentración máxima: 0.03 UI.; dosis máxima: 4 tubos de 1.8 ml
Los anestésicos FORTE de espíritu comercial tienen mayor concentración de
vasoconstrictores y pueden producir problemas locales de necrosis tisular "in
situ" por aumento del consumo de oxígeno y mayor requerimiento metabólico, o
problemas de orden general como hipertensión, hiperglucemia, arritmias, etc.
La adrenalina es el vasoconstrictor más usado como componente del cartucho
de solución anestésica local. Dentro de los efectos metabólicos, la hipocalemia
provocada por la deshidratación como en casos de diarrea se puede potenciar
con el uso de estos vasoconstrictores.
1.4.4 EVITAR EL USO DE ANESTÉSICOS LOCALES CON
VASOCONSTRICTOR EN PACIENTES CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS
• Historia de hipertensión,
• Enfermedades coronarias,
• Tirotoxicosis,
• Antidepresivos tricíclicos o fenotiacinas
• Diabetes
• Feocromocitoma,
• Esclerodermia
• Gestantes
CAPÍTULO 2
2. TECNICAS DE ANESTESIA EN CIRUGIA BUCAL
La potencia del anestésico está dada por la presencia de bases libres (Cl y Na).
Sí se agrega 1 ml de una solución de bicarbonato de sodio al 8.4% a 10 ml de
Lidocaína con epinefrina cambiará el pH de un valor ácido a uno más neutro,
con lo que se reduce el dolor causado por la acidez local, por lo que se
recomienda no infiltrar los tejidos inflamados.
Para la aplicación de técnicas anestésicas el personal deberá estar
debidamente preparado y tendrá los conocimientos necesarios para enfrentar
las complicaciones durante y después a la administración del anestésico.
2.1 ANESTESIA TRONCULAR
Se denomina anestesia troncular, la que se realiza llevando la solución
anestésica en contacto con el tronco o rama nerviosa. La anestesia troncular es
considerada como anestesia de tipo peri neural.
2.2 ANESTESIA SUPERFICIAL O TÓPICA
Muchos profesionales en su práctica diaria difieren de esta técnica anestésica,
ya que opinan que es poca efectiva para el paciente. La punción anestésica
siempre es dolorosa si no se toman las medidas que sugerimos a
continuación. En nuestro servicio la anestesia terminal se emplea en el área a
anestesiar, en forma de spray, jalea, ungüento o pellets, antes de la punción en
el área operatoria, logrando una mayor tranquilidad para el paciente y
ausencia de dolor en el momento de la punción.
- Anestesia por infiltración o infiltrativa
- Mucosa.
- Submucosa (profunda o supraperiostica)
- Subperióstica.
- Supraperióstica.
- Intraósea
- Intraseptal
2.3 ANESTESIA MUCOSA
La mucosa oral y sus capas inmediatas pueden anestesiarse localmente,
depositando sustancias anestésicas, su empleo fundamental es en la retirada
de quistes, frenillos, exéresis de tumores orales benignos, drenajes de
abscesos, exodoncia de dientes temporales y permanentes, sutura de heridas y
otros maniobras odontológicas.
Hay dos tipos de anestesia submucosa: la que se realiza por debajo de la
mucosa oral como su nombre lo indica y la profunda o supraperiostica.
2.4 ANESTESIA SUBMUCOSA
Se realiza aplicando cantidades de sustancias anestésicas en las zonas
adyacentes de la mucosa oral. La solución anestésica en estas condiciones
tarda mucho tiempo en ser reabsorbido. Se debe realizar la punción en el fondo
del surco para bloquear las terminaciones nerviosas que llegan al ápice
dentario, al hueso, al periostio y a la encía.
2.5 ANESTESIA SUBPERIÓSTICA
Consiste en llevar la solución anestésica por debajo del periostio, dura un
tiempo relativamente y asegura perfecta anestesia de la pulpa. Se elige el
punto de la punción, que estará dado entre el borde de la encía y la línea de
los ápices dentarios, se perfora el periostio perpendicular al hueso; el bisel de
la aguja dirigido hacia la estructura ósea, una vez perforado el periostio se
realizará una inclinación de la jeringuilla carpule de 45º a 90º, logrando el
mayor paralelismo a la tabla externa mandibular.
2.6 SUPRAPERIÓSTICA
Consiste en llevar la solución anestésica por encima del periostio, dura un
tiempo relativo y asegura perfecta anestesia de la pulpa y de la mucosa
vestibular. Se elige el punto de la punción, que estará dado entre el borde de la
encía y la línea de los ápices dentarios, se realiza la punción de la mucosas y
el bisel de la aguja se coloca por encima del periostio inclinado la jeringuilla
carpule 450, logrado la anestesia de la zona alrededor del sitio puncionado.
2.7 ANESTESIA INTRAÓSEA
Está técnica anestésica no es de uso frecuente, su aplicación se basa en
perforar la cortical externa del hueso utilizando una aguja gruesa o perforando
la cortical externa con una fresa creando una vía que permita el paso de la
aguja hacia el interior del tejido, en nuestro servicio no la empleamos por el
riesgo a fracturar la aguja.
Según Durante Avellanal la anestesia intraósea esta indicada:
• Extracciones dentales donde se dificulta realizar la anestesia regional.
• En todos los casos de hiperestesia dentinaria, para realizar la
preparación de cavidades.
• Pulpectomía inmediata.
• Para la inyección con alcohol en el espacio retromolar, en el tratamiento
de la neuralgia del nervio dentario inferior.
2.8 ANESTESIA INTRASEPTAL
Se deposita la solución anestésica, entre los dientes, en el tejido óseo
esponjoso. La solución entra en contacto con las fibras nerviosas de la zona de
penetración en el foramen apical y la membrana periodontal.
Recientemente se introdujo un control computarizado del sistema de liberación
de la anestesia local que permite y predice la dosificación de la anestesia
profunda pulpar de múltiples piezas dentarias del maxilar con una sola
inyección, usando una dosis mínima de anestesia y con anestesia no colateral,
sobrepasando estructuras faciales. El equipo consiste en un sistema
microprocessor/drive unit, foot control, and ligtweight plastic disposable
headpiece.
A través de este equipo la anestesia se difunde en el sitio a lo largo del tejido
blando, periostio, y poros del hueso maxilar, resultando la anestesia de las
fibras nerviosas del diente en el lugar de la punción. Se depositan de 0,6 ml a
0,9 ml con una duración aproximada de 45 a 90 minutos, la efectividad en el
tejido blando es mínima.
CAPITULO III
3. CASO QUIRURGICO
3.1 FASE PREOPERATORIA
Consiste en realizar una completa y correcta: Anamnesis, exploración clínica,
estudios radiológicos y complementarios para un correcto diagnostico hasta la
preparación del paciente dependiendo de las circunstancias que motivan la
intervención quirúrgica.
3.1.2 HISTORIA CLINICA (ver anexo)
Es un instrumento médico legal de gran utilidad para el área de salud, además
de ser una herramienta útil para llevar el tratamiento del paciente. Este
documento es privado, obligatorio y reservado en el que se registran
cronológicamente las condiciones de salud. Únicamente puede ser conocido
por terceras personas previa autorización del paciente o en los casos previos
por la ley.
Inicia con la anamnesis: Donde se investigan todos los antecedentes que
puedan ser de interés, sin descuidar todos los signos y síntomas del proceso o
enfermedad actual. En este caso no se encontró ningún problema sistémico,
cardiaco o hereditario al interrogarla se comprobó que esta apta para realizarse
la exodoncia.
3.2 FASE OPERATORIA
Los pasos a efectuar siempre serán los mismos para la intervención del tercer
molar inferior retenido considerando que el instrumental debe estar
correctamente esterilizado.
Los pasos para el acto quirúrgicos a siguen en Cirugía Bucal son:
• Asepsia
• Anestesia troncular
• Incisión lineal
• Levantamiento de colgajo
• Extracción propiamente dicha
• Tratamiento y curetaje del alveolo
• Sutura
ASEPSIA: La asepsia es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la
infección de la herida durante la intervención quirúrgica para la ausencia total
de gérmenes microbianos, sino se realiza la debida asepsia estos gérmenes
pueden causar el fracaso de la intervención quirúrgica.
La asepsia se la realiza con yodo povidine que es una solución antiséptica,
bactericida, fungicida, esporicida, víricida, compuesta por yodo povidona,
solución U.S.P al 10% y 1% de yodo disponible, es de uso externo.
La aplicación consiste en impregnar en una gasa completamente estéril el yodo
povidine, se procede a agarrar con una pinza mosquito, para luego pasarla por
toda el área afectada, primero en el área externa alrededor de la cavidad bucal
correspondiente al rostro y luego se realiza el mismo procedimiento dentro de
la cavidad bucal, pasar la gasa por piso, paladar, lengua, con el fin de eliminar
gérmenes.
ANESTESIA: Se procedió a realizar la técnica de anestesia troncular para el
bloqueo de tres nervios primordiales: El nervio dentario inferior, nervio bucal
largo y el lingual.
Para bloquearlo se utilizo 1 tubo carpule de Lidocaína HC 12% + Epinefrina
1:500.000, 36mg + ug/ de uno inyectable que contiene 1,8mL.
Considerando su anatomía el nervio trigémino el considerado más voluminoso
da un ramo para la mandíbula y este va acompañado por vasos dentarios
inferiores, el nervio penetra en el conducto dentario, donde puede presentar
diferentes disposiciones. El nervio dentario inferior sigue un recorrido por
debajo de los ápices de los molares y premolares hasta llegar al agujero
mentoniano, donde se divide en dos ramas terminales, el nervio mentoniano y
el nervio incisivo.
Inervación: músculo milo hioideo, vientre anterior del di gástrico, encía de la
mucosa vestibular y lingual y piezas dentarias molares y premolares.
Técnicas de anestesia para el nervio dentario inferior: ( ver anexo 2)
La punción es en el vértice del triangulo pterigomandibular, se palpa la fosa
retromolar con el dedo índice y se coloca la uña sobre la línea milohiodea
(oblicua interna) con el cuerpo de la jeringa descansando sobre los premolares
del lado opuesto. Se introduce la aguja paralelamente al plano oclusal de los
dientes del maxilar inferior, en dirección a la rama del maxilar y al dedo índice.
Para producir la pérdida de la sensibilidad de la encía de la mucosa vestibular
y lingual y de los dientes premolares y molares.
Técnica de anestesia para el nervio Bucal y el Lingual: ( ver anexo 1 y 3)
La punción es en el pliegue muco bucal inmediatamente por detrás del molar
que se desea anestesiar con la aguja hacia atrás y ligeramente hacia abajo,
hasta que se halle por detrás de las raíces del diente. Se debe estar por
delante y a la derecha del paciente para realizar continuamente los pasos para
la anestesia del nervio bucal y lingual, se realiza un moviendo suave de la
jeringuilla para retroceder a la posición que se comenzó para la anestesia del
nervio bucal sin extraer la aguja del interior de la mucosa. La jeringuilla
colocada en la arcada del lado contrario sé continuo introduciendo, hasta que la
aguja permanezca afuera, 1 cm. de su diámetro, con respecto al adaptador.
3.2.1 TECNICAS QUIRURGICAS PARA LA EXTRACCION DEL
TERCER MOLAR INFERIOR DERECHO RETENIDO
Consiste en los pasos de una exodoncia desde la incisión hasta la sutura:
• Incisión y despegamiento del colgajo
• Ostectomia
• Operación propiamente dicha o extracción
• Limpieza quirúrgica de la cavidad
• Sutura
INCISION Y DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO: Se puede utilizar
periostotomo, bisturí o elevadores y consiste en la separación de las fibras
periodontales que unen la encía al diente (inserciones gingivales). Se utilizo el
sindesmotomo y elevador recto de Winter ya que el diente tenía la posibilidad
de acceso directo, ya sean submucosa o intraosea, no presentaba la
radiografía anomalías radiculares como curvaturas o hipercementosis, además
la erupción no era ectópica
La técnica complementaria a la extracción dice que hay profesionales muy
hábiles en el manejo de los elevadores y pueden hacer todos los pasos de la
exodoncia solo con ello. Ya que sirve para producir la sindesmotomia, iniciar o
hacer la luxación, extraer resto radiculares, actúan los elevadores como
palancas de 1er. o 2do. género o acción de cuña.
OSTECTOMÍA: El objeto de ellas es resecar la cantidad necesaria de hueso
como para tener acceso al molar y disminuir la resistencia. Tiempo importante
en la cirugía del tercer molar, la ostectomía, junto con la odontosección,
simplifican extraordinariamente un problema que de otra manera sería
altamente traumatizante.
Osteotomía con escoplo o cinceles.
Osteotomía con fresa.
El éxito conlleva evitar su calentamiento por el excesivo y prolongado fresado
(Ello se logra operando bajo un chorro de suero fisiológico) y procurando que
no se emboten por las partículas óseas, que se depositan entre sus dientes.
Son sumamente útiles las fresas de carburo de tungsteno, que resecan el
hueso con precisión y rapidez. Se ha sugerido el empleo de altas velocidades
OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA: La extracción del molar retenido,
término y finalidad de la operación en estudio, se realiza después de
eliminados (o disminuidos), los factores de la resistencia (por osteotomía). Se
aplica sobre la cara medial del tercer molar un elevador, que siguiendo los
principios mecánicos de la palanca de primero y segundo género con punto de
apoyo sobre el borde óseo mesial o mesio bucal, eleva el molar, dirigiéndolo
hacia el lado distal y hacia arriba.
Este es el enunciado general, como se comprende; modalidades anatómicas y
Clínicas, imponen la necesidad de recurrir a nuevas maniobras que permiten
Disminuir aún mas e inclusive anular los factores de la resistencia sobre el
mismo cuerpo molar y dividirlo (odontosección), para que la unidad estructural
que es el molar retenido resulten varias porciones, las cuales se eliminaran por
separado. La odontosección puede realizarse en dos formas distintas: según su
eje mayor. O según su eje menor. Si bien ambas maniobras pueden efectuarse
con varios tipos de instrumentos-escoplo y fresa de carburo de tungsteno, para
la primera usamos escoplo, preferentemente el de hoja ancha, de uno o dos
biseles, muy bien afilado, y para la segunda, la fresa, redonda o de fisura.
El uso del escoplo, el golpe destinado a seccionar el molar debe ser de tal
intensidad, que logre el propósito de un solo intento; el borde cortante del
escoplo se coloca sobre la cara oclusal del molar a seccionarse o sobre un
surco de la misma cara. La odontosección con fresa, en la división según el eje
menor, se realiza a nivel del cuello del molar bajo un chorro de suero
fisiológico, para evitar el recalentamiento del molar. La dirección que debe
darse al corte del molar que permite que la parte distal de la corona del molar
seccionado sea mayor que la parte mesial, con el objeto de que la corona
pueda ser elevada cómodamente.
El curetaje se realiza con una cureta quirúrgica para eliminar cualquier esquirla
ósea que pueda quedar en el alveolo de esta manera se estimula la formación
de un buen coagulo de sangre que será el reparador de la extracción para
regenerar los tejidos.
Limpieza quirúrgica de la cavidad: Lavajes con solución fisiológica y la
reposición del colgajo (planchado) con una gasa embebida en solución
fisiológica, se realizar una compresión con los dedos sobre la encía de la pieza
extraída con el fin de manualmente tratar de unir los labios de la herida y la
sutura con hilo reabsorbible o no, realizando puntos simples o continuos, según
el caso.
SUTURA: Se la efectúa para unir los tejidos separados por la incisión y
hacerlos reposar sobre hueso sano para favorecer una correcta cicatrización y
una buena hemostasia, Se aplicó la técnica discontinua o a puntos separados
con seda negra 3.0 con aguja curva, que consiste en efectuar puntos
independientes uno de otro fijados con un nudo a cada uno de ellos y a una
distancia media de 0.5 a 1 centímetro entre ellos.
Tipo de sutura utilizada: Se utilizo el procedimiento de puntos individuales que
consiste en realizar puntos independientes con la aguja enhebraba y manejada
por la porta aguja se perfora la fibra mucosa del lado palatino. La aguja recorre
el trayecto hasta llegar el lado vestibular frente a la perforación del lado palatino
se reactiva la aguja y el hilo recorre todo el trayecto que necesita hasta quedar
tenso se afrontan los labios y se anudan. En el caso de la pieza 38 se procedió
a coger 3 puntos de sutura individuales.
Nudo simple de Cirujano: Para evitar pincharse de manera accidental mantener
la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede
controlarse con el mosquito. Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P.
Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja)
alrededor de la porta agujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo
proximal). Con la punta de la porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los
extremos para tensar el nudo. Se repite la operación en el sentido contrario,
para fijar el nudo. Se estira ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos
extremos cortos.
3.1.3 POST OPERATORIO
Son todas las indicaciones que se le dan al paciente después del acto
quirúrgico respecto a sus cuidados como son receta e indicaciones de cómo
debe tomarlas.
RECETA
• Voltaren grag 50 mg # 12. 1 cada 8 horas
• Diclosil cap 500 mg # 12 1 cada 8 horas
• Vitamina C tableta 500 mg masticables # 20 masticar 2 tab diarias
RECOMENDACIONES
• Mantener la gasa por 10 min.
• Reposo relativo.
• .Evitar esfuerzos físicos por lo menos 72 horas.
• Dieta fresca y blanda.
• Buena higiene bucal.
• Ejercicios graduables abrir cerrar la boca.
• Aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas.
• El antibiótico terapia debe administrarse dependiendo de la infección
previa así como de los hábitos de higiene del paciente.
Cuidar de la limpieza de la cavidad evitando el lastimarse o manipular la herida,
además debe evitar el fumar y el tomar bebidas alcohólicas. Y seguir todas las
indicaciones y recomendaciones dadas por el odontólogo.
CONCLUSIONES
El tercer molar inferior retenido es de indudable importancia en la Cirugía Bucal
y debe ser estudiado integralmente, en relación con las técnicas de anestesia
local aplicadas en la extracción del tercer molar inferior retenido, además de
conocer con precisión en la zona que lindera el nervio y la acción que ejerce las
soluciones anestésicas a nivel clínico. La importancia de aplicar buenas
técnicas anestesia depende de la destreza que adquiera el profesional solo con
la práctica al momento de localizarlo y bañar el nervio. Los avances científicos
nos han brindado las mejores opciones y ahora depende de cada profesional
reconocer la mejor técnica aunque no existen variaciones con respecto a los
mejores anestésicos. Ya que el mercado ofrece muchos de buena calidad y
eficacia y que le permita realizar un operatorio exitoso y sobre todo beneficioso
para el paciente y gratificante para el profesional odontólogo.
RECOMENDACIONES
Esta autora recomienda realizar una correcta historia clínica, estudios
radiográficos para realizar un buen diagnóstico y un plan de tratamiento
adecuado además de necesarios para evitar las complicaciones al momento de
extraer un tercer molar inferior retenido y evitar que se produzcan una serie de
accidentes patológicos de aspecto e intensidad. Además Conocer las
complicaciones post operatorias que podemos encontrar y las cuales se deben
evitar en una intervención quirúrgica.
BIBLIOGRAFIA
1. CHIAPASCO MATTEO. Tácticas y técnicas de Cirugía Oral. Milán - Italia
Editorial. Amolca, Edición 2010.
2. J. M. MORILLO. Técnicas de ayuda Odontológica. Mc. GRAW-HILL
Interamericana de España, Edición 1997.
3. KLEBER LALAMA DR. Libro de Cirugía Bucal. Guayaquil- Ecuador, Editorial
Dr. Kleber Lalama. 1era. Edición.
4. MARIO E. FIGGUN, APRILE HUMBERTO, RICARDO R. GARINO,
Anatomía Odontológica. Editorial. El Ateneo, Buenos Aires Argentina, 2
Edición.
5. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. Vicerrectorado Académico, Manual de
anestesia bucal. Facultad de Odontología, Decanato 2004.
6. REGEZI, JOSEPH A. Patología bucal. Editorial Interamericana Mc Graw-
Hill México 1995.
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11/03/2011
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Consultado el: 19/03/2011
http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/p/terceros-molares_03.html Consultado
el: 28/03/2011
ANEXOS
Anexo 1
Técnica para el bloqueo del Nervio Lingual
Anexo 2
Técnica para el bloqueo del nervio Dentario Inferior
Anexo 3
Técnica para el bloqueo del nervio Bucal largo
Anexo 4
HISTORIA CLINICA
CASO: CIRUGIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR DERECHO SEMI – RETENIDO Nº 48
ANEXO 1
Paciente acudió a la Clínica de Internado de la Facultad Guayaquil, para realizarse la
extracción del tercer molar inferior derecho semiretenido.
Luisa Mancilla.
ANEXO 2
Radiografía Peri – apical para apreciar la pieza Nº 48.
Luisa Mancilla.
ANEXO 3
Examen clínico de la pieza dental que se va a extraer.
Luisa Mancilla.
ANEXO 4
Aplicación del elevador recto de Winter en la pieza Nº 48
Luisa Mancilla
ANEXO 5
Pieza extraída Nº 48.
Luisa Mancilla.
ANEXO 6
Sutura del área que se intervino con hilo de seda negro no reabsorbible.
Luisa Mancilla.
CASO: PREVENCION “SELLANTES”
FOTO Nº 1
Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso de prevención. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla,
2011
FOTO N° 2
Presentación del caso arcada superior, de Las piezas 16 y 26 para el tratamiento de prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
L. Mancilla, 2011
FOTO N° 3
Presentación del caso arcada inferior, de las piezas 36 y 46 para el tratamiento de prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla,
2011
FOTO N° 4
Molares preparados arcada superior, muestra de la preparación de la técnica de amelo plastia de Las piezas 16 y 26 para el tratamiento de prevención,
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 5
Molares preparados arcada inferior, muestra de la preparación de la técnica de ameloplastia de Las piezas 36 y 46 para el tratamiento de prevención, Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 6
Pieza grabada arcada superior con aislamiento relativo, muestra del procedimiento del grabado de Las piezas 16 y 26 para el tratamiento de
prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 7
Pieza grabada arcada inferior con aislamiento relativo, muestra del procedimiento del grabado de Las piezas 36 y 46 para el tratamiento de
prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 8
Pieza sellada arcada superior, muestra del procedimiento del sellado de Las piezas 16 y 26 para el tratamiento de prevención, Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 9
Pieza sellada arcada inferior, muestra del procedimiento del sellado de Las piezas 36 y 46 para el tratamiento de prevención, Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 10
Toma superior e inferior con cubetas aplicando flúor, Aplicación del flúor con cubetas como finalización del tratamiento de prevención, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
CASO DE ENDODONCIA PIEZA Nº 21
FOTO N° 1
Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO Nº 2
Toma de una radiografía peri apical para el diagnostico de la pieza # 21, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 3
Mostrando la apertura de la cámara de la pieza # 21 con el aislamiento absoluto, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 4
Tomas radiográficas de las secuencias del tratamiento Endodóntico (diagnóstico, conductometria, cronometría y condesado y obturado, Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 5
Proceso de condensación del conducto con los conos de gutapercha con el aislamiento absoluto, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L.
Mancilla, 2011
FOTO N°6
Imagen con el tratamiento terminado ya con obturación de la cámara con su proceso de tallado, pulido y abrillantado, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, L. Mancilla, 2011
CASO: 0PERATORIA DENTAL (CUARTA CLASE PIEZA # 21)
FOTO N° 1
Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso de operatoria Dental, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L.
Mancilla, 2011
FOTO N° 2
Toma de una radiografía peri apical de la pieza # 21 en lo cual una clara muestra que es una pieza no vital tratamiento Endodontico total con caries
mesioclusal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 3
Muestra de la pieza N° 21 antes de la operatoria dental, La pieza N°21 en tratamiento con la base cavitaría de Ionomeró de Vidrio con la cavidad
conformada y aislamiento absoluto, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 4
La pieza N°21 en tratamiento con la base cavitaría de Ion omero de Vidrio con la cavidad conformada, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L.
Mancilla, 2011
FOTO N° 5
La pieza N°21 el tratamiento de operatoria dental tallado, pulido y abrillantado (Terminado), Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Luisa
Mancilla, 2011
CASO: PERIODONCIA
FOTO N° 1
Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso del tratamiento periodontal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Luisa Mancilla, 2011
FOTO N° 2
La realización de las tomas radiográficas en series al paciente previo a la presentación del caso del tratamiento periodontal donde observaremos el grado
de la enfermedad periodontal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Luisa Mancilla, 2011
FOTO N° 3
Imagen de la arcada superior en la presentación del caso del tratamiento periodontal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Luisa
Mancilla, 2011
FOTO N° 4
Imagen de la arcada inferior en la presentación del caso del tratamiento periodontal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Luisa
Mancilla, 2011
FOTO N° 5
Imagen de los dientes de los anteriores lateralmente en el lado izquierdo en la presentación del caso del tratamiento periodontal, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Luisa Mancilla, 2011
FOTO N° 6
Imagen de la arcada superior durante el tratamiento de periodoncia, donde observaremos la utilización de un tartrotomo curvo, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Luisa Mancilla, 2011
FOTO N° 7
Imagen de la arcada inferior durante el tratamiento periodontal, donde observaremos la eliminación de calculo periodontal, para la pronta
rehabilitación del paciente, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Luisa Mancilla, 2011
FOTO N° 8
Aplicación de flúor con cubetas en el arcada superior e inferior en la presentación del caso del tratamiento periodontal, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 9
Imagen de los dientes anteriores lateralmente después del tratamiento del caso del tratamiento periodontal donde observaremos la rehabilitación del paciente,
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011
FOTO N° 10
Imagen de los dientes anteriores lateralmente después del tratamiento del caso del tratamiento periodontal donde observaremos la rehabilitación del
paciente, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, L. Mancilla, 2011