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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DELTÍTULO DE ODONTOLÒGO
TEMA:
"Complicaciones provocadas por los anestésicos locales enpacientes diabéticos"
AUTOR(A):
Leyton Enrique Parrales Giraldo
TUTORA:
Dra. Piedad Rojas Gómez de Romero
Guayaquil, Julio del 2014
II
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de investigación:
CERTIFICAMOS:
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por
el Titulo de tercer nivel de Odontólogo
El trabajo de graduación se refiere a:
"Complicaciones provocadas por los anestésicos locales en pacientesdiabéticos"
Presentado por: Cedula #
Leyton Enrique Parrales Giraldo 120562901-5
TUTORES:
DR. Piedad Rojas Gómez de Romero Dra. Elisa Llanos R. MS.c
Tutor Científico Tutora Metodológica
Dr. Miguel Alvarez Aviles MS.c
DECANO (E)
Guayaquil, Julio del 2014
III
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del
autor:
Leyton Enrique Parrales Giraldo
120562901-5
IV
AGRADECIMIENTOS
Agradezco….a mis padres quienes orientaron mi camino durante todos estos
años de mi carrera odontológica, dándome en la vida resultados en benefecio
hacia lo profesional.
…A a mi hermano Leyton Michell Parrales Giraldo por su apoyo incondicional
en cada momento de mi vida.
…A los distintos catedráticos de la facultad de Odontología por haberme
inculcado de conocimientos importantes para un mejor desempeño profesional.
...A mis compañeros de clases quienes estuvieron conmigo en las buenas y en
las malas brindándome todo el tiempo su apoyo incondicional.
V
DEDICATORIA
Dedico el esfuerzo a quienes me han apoyado constantemente en mi
investigación y junto con ello poder llevar este documento a las personas que
pudieran necesitar de aquello
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.Caratula. I
Carta de aceptación de los tutores. II
Autoría. III
Agradecimiento. IV
Dedicatoria. V
Índice general. VI
Resumen. XI
Abstrac. XII
Introducción. 1
CAPÍTULO I. 3
1. El problema. 3
1.1 Planteamiento del problema. 3
1.2 Descripción del problema. 4
1.3 Formulación del Problema. 4
1.4 Delimitación del Problema. 4
1.5 Preguntas Relevantes de la Investigación. 4
1.6 Formulación de Objetivos. 5
1.6.1 Objetivo General. 5
1.6.2 Objetivos Específicos. 5
1.7 Justificación de la Investigación . 5
1.8 Valoración Crítica de la Investigación. 6
CAPÍTULO II. 8
Marco Reórico. 8
2.1 Antecedentes de la Investigación. 8
2.2 Bases teóricas. 10
2.2.1 Introducción. 11
2.2.1.1 La anestesia Local. 11
2.2.1.2 Clasificación y características de los principales anestésicos locales
usados en odontología. 12
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.2.2.1.3 Según su vía de administración. 12
2.2.1.4 Según su empleo clínico. 13
2.2.1.5 Según su Potencia y Acción. 13
2.2.1.6 Propiedades de una solución anestésica ideal. 14
2.2.1.7 Efectos de los anestésicos locales en el sistema nervioso central. 15
2.2.1.8 Anestesia Infiltrativas y Tópicas. 15
2.2.2 Técnicas Anestésicas y sus complicaciones. 16
2.2.2.1 Anestesia periapical o supraperiostica. 16
2.2.2.2 Anestesia Supperiostica. 17
2.2.2.3 Anestesia Intraligamentosa. 17
2.2.2.4 Anestesia Intrapulpar. 18
2.2.2.5 Anestesia Transpapilar. 18
2.2.2.6 Anestesia Infraorbitaria. 19
2.2.2.7 Anestesia Alveolar postero superior. 20
2.2.2.8 Anestesia Nasopalatina. 20
2.2.2.9 Anestesia Palatina Anterior. 21
2.2.2.10 Anestesia Mandibular. 22
2.2.2.11 Anestesia Mentoniana. 23
2.2.3 Complicaciones Generales y Locales ocasionadas durante la aplicación
de la anestesia. 23
2.2.3.1 Intoxicación por anestésicos locales. 24
2.2.3.2 Sobredosis. 24
2.2.3.3 Absorción Acelerada. 26
2.2.3.4 Reacciones alérgicas, Shock Anafiláctico. 27
2.2.3.5 Hipotonía. 32
2.2.3.6Hipertonía . 33
2.2.3.7 Coma diabético. 34
2.2.3.8 Shock Hipoglicémico. 35
2.2.3.9 Necrosis de la mucosa. 36
2.2.3.10Hematoma. 37
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.2.2.3.11 Parálisis facial. 37
2.2.3.12 Infección por punción de aguja anestésica. 38
2.2.3.14 Alveolitis. 38
2.2.3.15 Fractura de agujas. 39
2.2.4 Diabetes. 39
2.2.4.1 Clasificación. 39
2.2.4.2 Causas. 40
2.2.4.3 Síntomas 40
2.2.4.4 Evaluación periodontal de pacientes portadores de diabetes mellitus. 41
2.2.4.5 Factores que intervienen durante la consulta Odontológica en el
paciente diabético. 43
2.2.4.6 Protocolo en el manejo Odontológico en pacientes diabéticos. 45
2.2.4.7 Tratamiento Postquirúrgico. 47
2.3 Marco Conceptual. 48
2.3.1 Principales tipos de anestésicos locales 48
2.3.2 Mecanismos de acción de los anestésicos locales 52
2.3.3 Efectos de los anestésicos locales 52
2.3.4 Técnicas anestésicas Tronculares 54
2.3.5 Complicaciones con anestésicos locales que dependen del individuo 58
2.4 Marco Legal. 59
2.5 Hipótesis descriptivas de la información . 60
2.6 Variables de la Investigación. 61
2.6.1 Variable independiente. 61
2.6.2 Variable dependiente. 61
2.6.3 Variable Interviniente. 61
2.7 Operacionalización de las variables. 62
CAPÍTULO III. 63
Marco Metodológico 633.1 Nivel de la investigación 63
3.2 Diseño de la Investigación 64
3.3 Instrumentos de recolección de Información 64
IX
3.3.2 Instrumentos Materiales 63
3.3.1 Talento Humano 64
3.4 Población y Muestra 65
4 Conclusiones 66
5 Recomendaciones 67
6 Bibliografía 68
ANEXOS 70
X
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.
Anexo #1 70
Anexo #2 71
Anexo #3 72
Anexo #4 73
Anexo #5 74
Anexo #6 75
Anexo #7 76
XI
RESUMEN
Las complicaciones por anestésicos locales que se originan en laspracticas quirúrgicas ha dado una importancia de alta relevación en lacirugía bucal dentro de lo que respecta a la carrera de Odontología, es poresa razón que he optado por realizar una amplia investigación cuyoobjetivo es determinar, analizar y solucionar los accidentes que se dandurante la aplicación de anestésicos locales en el paciente sano y en eldiabético al momento de la intervención quirúrgica. Estascomplicaciones que se pueden llegar a presentar pueden ser resultado deuna falta de experiencia laboral y formación profesional, siendo elestudiante responsable de cada acción clínica que realice dentro de laclínica de Cirugía. El comportamiento del paciente juega un rollimportante dentro de su posterior cuidado, ya que por lo general debensiguen las indicaciones que les da su odontólogo tratante. De estamanera, se ha podido comprobar a través de los años que las personasque asisten como pacientes de Cirugía Bucal a la facultad de Odontologíausualmente han tenido complicaciones con la anestesia, ya sea por unamala elección del anestésico, falta o exceso del mismo o a su vez por unamala aplicación, teniendo así la necesidad de realizar un tipo depropuesta investigativa que pueda satisfacer el dominio del perfilrequerido en una buena aplicación de un anestésico local al momento desu aplicación, y de suceder un accidente, debemos encontrar una rápidasolución para asegurar el bienestar y la seguridad de nuestro paciente,beneficiando de esta manera no tan solo al paciente si no al estudiantemismo para una mejor satisfacción personal y profesional y así evitarfuturos accidentes anestésicos.
PALABRAS CLAVES: ANÁLISIS - COMPLICACIONES - SOLUCIONES -ANESTESIA.
XII
ABSTRAC
Complications of local anesthetics that originate in surgical practice hasan importance of high relief in oral surgery in regard to the race ofDentistry, is for that reason that I have chosen to undertake extensiveresearch aimed at determining analyze and solve the accidents that occurduring the application of local anesthetics in healthy and in diabeticpatients at the time of surgery. These complications might present canresult from a lack of work experience and training, the student beingresponsible for each clinical action you take in the surgery clinic. Patientbehavior plays an important roll in subsequent careful because usuallymust follow the directions that gives them their treating dentist. Thus, ithas been shown through the years that people attending as patients ofOral Surgery at the Faculty of Dentistry have usually had complicationswith anesthesia, either by a bad choice of anesthetic, lack or excessthereof or turn by misapplication, thus having the need for a type ofresearch proposal that satisfies the domain profile required in a goodapplication of a local anesthetic at the time of application, and happenaccident, we must find a quick solution to ensure the welfare and safety ofour patient, thus benefiting not only the patient if not the same student forbetter personal and professional satisfaction and avoid future accidentsanesthetics.
Keywords: Tests - Complications - Solutions - Anesthesia.
1
INTRODUCCIÓN.
Las referencias más antiguas de accidentes provocados por anestésicos
locales, datan que cuando surgió y entro a formar parte en el mundo de la
Medicina terapéutica era mucho más complicado su tratamiento y posterior
recuperación por parte del paciente. Esto se debía a la falta de información
del anestésico y sus posibles reacciones en organismos con enfermedades
sistémicas. Además era de elemental importancia conocer el recorrido
nervioso en un 100 % para poder realizar una buena sedación del nervio.
Hoy en día existen diferentes métodos para cada uno de las diferentes
complicaciones que se pueden ver en las consultas dentales, gracias a
avances tecnológicos y científicos que han investigado a fondo el
comportamiento del organismo frente al Anestésico.
Esta investigación tiene como objetivo orientar a los odontólogos
profesionales al correcto uso y aplicación de los anestésicos locales que se
utilizan en las consultas odontológicas para tratamientos terapéuticos en
pacientes diabéticos ya que hoy en día se puede apreciar el inadecuado uso
de los anestésicos locales en pacientes con enfermedades sistemáticas. Son
motivos q van más allá de la parte académica por las cuales aún se puede
ver la aplicación incorrecta del anestésico, ya sea por su excesiva dosis o por
su incorrecta aplicación al momento de seleccionar el nervio, siendo este la
naturaleza del problema.
El profesional odontólogo deberá valerse de métodos que nos ayudaran a
realizar una mejor terapéutica anestésica para evitar un posterior fracaso a la
aplicación del anestésico; y de ser así el profesional deberá estar listo para
todo tipo de emergencia y tendrá como objetivo buscar una solución rápida a
la urgencia Estos métodos se basan de técnicas y conocimientos fisiológicos
del cuerpo humano; como los tipos de reacciones alérgicas del organismo
2
debido a un determinado anestésico frente a pacientes diabéticos, así mismo
las complicaciones que se puedan dar durante la aplicación anestésicas.
Son complicaciones a las que el odontólogo será sometido en algún
momento de la vida, y solo de esta manera, instruyéndonos de información
adecuada que nos pueda servir en nuestra consulta aseguraremos el
bienestar y seguridad del paciente, mejorando por ende la atención y calidad
en cada una de las consultas odontológicas.
3
CAPITULO IEL PROBLEMA.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.Como sabemos, uno de los principales problemas que puede suceder en las
clínicas de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil durante la aplicación de anestésico locales al momento de la
intervención quirúrgica es la de no saber cómo manejar, ni qué medidas
tomar frente a complicaciones generadas durante las prácticas quirúrgicas.
Estas complicaciones de origen generales, locales tienen grandes
repercusiones en el comportamiento tanto del paciente como del estudiante,
y en ocasiones cuando los estudiantes enfrentamos a pacientes con
enfermedades sistémicas como la Diabetes se complica aún más la
elección de medicamentos y aplicación del anestésico local, ocasionando en
el paciente un grado de desconfianza que indica en el que el estudiante de
odontología no está lo suficientemente preparado. Lo que se propone en
estos tipos de problemas es una serie de acciones clínica que consiste en
una buena elección del medicamento en un paciente que haya sufrido un
accidente por una mala aplicación del anestésico o a su vez si esta persona
es Diabética. Ahora bien, el problema es que si no contamos con el suficiente
conocimiento clínico para la administración de un medicamento o ejecución
de un acto clínico en momento críticos del paciente resultado de un
accidente por anestésica local no podremos brindarle un mejor tratamiento al
paciente poniendo al mismo tiempo en riesgo la vida incluso hasta del
paciente y nos estaremos perjudicando profesional y científicamente
ocasionando accidentes durante la intervención. Resulta realmente
importante realizar un estudio de los diferentes tipos de acciones clínicas que
pueden ser utilizadas en nuestra facultad para la aplicación posterior de
ellas.
4
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.Desconocer que estamos frente a un paciente diabético, ya sea por que el
paciente lo desconoce o por que la inexperiencia de nosotros los estudiantes
nos conduce a que se nos pasa por alto preguntar de enfermedades
existentes o a su vez de pedir exámenes de laboratorio actuales, son causas
que conllevan a una complicación que se pueda dar durante una intervención
quirúrgica. Provocando por la mala aplicación ya sea en dosis o técnica de
un anestésico local una necrosis en la zona de punción en donde las
infecciones mal controladas pueden producir una inhibición de insulina en el
cuerpo y esto a su vez provocar un desequilibrio acido básico e
hidroelectrolítico.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.¿Se puede prevenir las complicaciones, durante la exodoncia, en pacientes
diabéticos?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.TEMA: Complicaciones provocados por anestésicos locales en pacientes
diabéticos.
Objeto de estudio: Complicaciones provocados por anestésicos locales.
Campo de acción: pacientes diabéticos.
Are: Pregrado.
Periodo: 2013-2014
1.5 PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN.¿Los anestésicos pueden alterar el metabolismo (carbohidratos) durante la
práctica quirúrgica?.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas generales y locales que se
presentan en estas complicaciones?
5
¿Se encuentra el profesional odontólogo egresado de la facultad de
odontología apto para lidiar con una complicación en un paciente diabético?
¿Existen protocolos aplicables a las diferentes situaciones conflictivas para
poder prevenir complicaciones provocadas con paciente diabéticos?
¿Conoce el profesional las técnicas alternativas cuando se produce el
fracaso anestésico al aplicar una determinada técnica?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS.1.6.1 OBJETIVO GENERAL.Determinar las complicaciones que producen algunos anestésicos locales
que puedan provocar algún tipo de reacción en el paciente diabético.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.1.-Diagnosticar los tipos de problemas quirúrgicos implicados con más
frecuencia en las reacciones de una mala aplicación de un anestésico local.
2.-Valorar las manifestaciones locales y sistémicas que se presentan
durante las reacciones locales.
3.- Establecer las medidas coadyuvantes preventivas para disminuir las
alteraciones fisiológicas en pacientes diabéticos.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓNConveniencia: se recupera la seguridad tanto del paciente cómo del
estudiante ya sea solucionando o evitando las complicaciones que se dan en
nuestras clínicas dentales
Relevancia social: En la facultad Piloto de Odontología se atiende a
pacientes que diariamente buscan soluciones odontológicas. La realización
de esta investigación tiene como propósito de establecer e identificar los
6
factores que conlleven a una maniobra rápida y buena que pueda normalizar
el estado de un paciente que ha sido afectado por una inadecuada aplicación
de anestésicos locales, los cuales pueden desencadenar muchas reacciones
adversas a nuestros pacientes por fallos en las mismas y generar en
decaimiento de la calidad profesional.
Por tanto, resulta de vital importancia el correcto manejo y utilización de las
técnicas anestésicas en nuestra profesión, realizando en este trabajo la
revisión de distintas referencias bibliográficas que nos ayuden a establecer
cuáles son las causas que se encuentren implicadas en la inadecuada
aplicación de este tipo de técnicas anestésicas y que disminuyan el grado de
efectividad. Lo que para el estudiante que se inicia en la práctica de la
odontología es imprescindible, aprender y dominar los diferentes métodos
que existen en una emergencia quirúrgica, metodologías que podrá utilizar a
lo largo de su vida profesional, optando por técnicas más seguras y que
produzcan menor molestias al paciente todo lo anterior en base a los datos
proporcionados por los estudios realizados y su práctica diaria. La utilización
de técnicas más efectivas contribuirá a elevar más el nivel del desempeño de
la práctica odontológica por parte de los estudiantes atribuyendo de esta
manera a la facultad con una herramienta que evidencia e identifica los
problemas que se puedan presentar, con el fin de tomar las acciones
correctas, pudiendo así mejorar el servicio a los pacientes y la formación de
los futuros profesionales de estomatología.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓNLa actual investigación se la evalúa a partir de los siguientes parámetros:
Claro: El tema es representado de una manera precisa, fácil de entender y
de identificar sus variables.
7
Relevante: Importante para la entidad odontológica específicamente en
Cirugía Bucal.
Factible: Ya que existen Recursos Humanos, económicos y materiales
suficientes para llevar a cabo el desarrollo en cuanto a la propuesta de
investigación.
La información: expuesta tiene bibliografía actualizada y opiniones de
expertos, las mismas que se expresan en los antecedentes del estudio.
Resalta su importancia: Es importante este estudio investigativo ya que se
realiza una descripción de la importancia de tener los conocimientos
adecuados para enfrentarnos y así estar preparados para cualquier tipo de
complicaciones provocada por la aplicación anestésicos locales en pacientes
Diabéticos.
Es viable: Ya que dispone de recursos económicos, humanos y técnicos,
teniendo como finalidad llegar a cumplir con los objetivos para su desarrollo
en la presente investigación.
8
CAPITULO IIMARCO TEORICO.
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.La idea de evitar y solucionar complicaciones que se han presentado durante
las consultas dentales con pacientes diabéticos se suscitó hace más de 35
años. A propósito:
James Simpson. (1847 ) Obstetra escocés, introdujo el cloroformo en el
campo de la anestesia. Fue el anestésico más utilizado durante casi cien
años a pesar de la alta incidencia de defunciones transoperatorias. El oxido
nitroso se aplico en 1863 combinado con el oxigeno. Actualmente el oxido
nitroso se utiliza ampliamente. En 1929, se descubrieron por accidente las
propiedades anestésicas del ciclopropano, pero dado el riesgo de exposición
en el quirófano, se incremento la necesidad de contar con un anestésico no
inflamable y más seguro, el Halotano.
Gay E. (1997) (12) El fracaso del anestésico local puede empezar a intuirse
cuando no se notan los efectos esperados una vez transcurrido un margen
de tiempo que oscila entre los dos minutos en las técnicas infiltrativas y los
cinco en los bloqueos tronculares, los primeros síntomas tras una correcta
técnica anestésica han de constatarse en los primeros 5 minutos. A los 15, el
efecto ya ha de ser máximo.
Berini A. (1997) (14) El resultado final de la mayoría de los tratamientos
dentales se haya sujeto al éxito de la analgesia inicial conseguida por el
operador tras el correcto empleo de la solución anestésica. El poder
desempeñar nuestra labor mediante la obtención de una adecuada anestesia
permite desde el principio ganarnos la confianza del paciente.
9
Elba Cardozo. ( 2003 ) Profesor Agregado y Jefe de la Cátedra de
Farmacología y Terapéutica Odontológica de la Universidad de Venezuela,
establece que la Diabetes constituye un grave problema de tipo
epidemiológico, por cuanto aproximadamente un 70% de la población
Venezolana se ve afectada por dicha enfermedad, no conociéndose las cifras
exactas de sus efectos en las diferentes sociedades del mundo. Por otro lado
el Odontólogo tendrá en la práctica diaria pacientes con DM, por lo que es
necesario e importante estar consientes de las consideraciones en el manejo
médico y dental para esta extensa población de pacientes.
Lew K. (2006) (16) El fracaso del efecto anestésico es una complicación
descrita en la literatura con una incidencia de casos mayor a lo que en un
primer momento podríamos pensar. Sin duda son múltiples los factores o
causas que pueden llevar a resultados no satisfactorios, siendo el bloqueo
del nervio dentario inferior el que muestra unos valores más altos, y en las
endodoncias y drenajes de abscesos los tratamientos donde más falla.
Olaf Sandner Montilla. (2007) Cirujano Oral Y Maxilofacial de la Universidad
de Venezuela ( Caracas ) nos habla sobre La administración de la anestesia
local, y dice que, siempre y cuando se aplique dentro de las normas, técnicas
establecidas, indicaciones y los debidos cuidados tantos preoperatorio como
postoperatorios en una persona sana, no presentara problema alguno; no es
así en personas con daños sistémicos, o simplemente en personas
debilitadas, ancianas o convalecientes, aun tomando toda la precaución del
caso, se puede presentar un accidente.
José Luis Castellano Suarez. ( 2008 ) Cirujano oral graduado en la
Universidad Autónoma de México explica que según datos de la asociación
Mexicana de Diabetes, se estima que en México el 8.2 % de los adultos
mayores de 20 años son diabéticos y la enfermedad ocupa la cuarta causa
10
de muerte en el país después de los problemas cardiovasculares, tumorales
y accidentales.
Keetley y Moles ( 2010) , estudiaron el éxito de 580 punciones para la
anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior, encontrando que tuvieron éxito
en el 91,9% (533) y que los fallos fueron sencillamente debidos a mala
técnica por parte del propio dentista.
Sandra Patricia Jaramillo. ( 2011) , Cirujana oral y Maxilofacial del Hospital
Universitario de Medellín habla de que la anestesia local es más segura que
la general, incluso es mas fácil de administrar. Afortunadamente la cantidad
de accidentes es escaso debido a que las concentraciones de las soluciones
anestésicas y los volúmenes usados son escasos. No obstante, cualquier
procedimiento, hasta el más sencillo, no está exento de riesgos y es
mandatorio que el profesional este informado para prevenirlos, reconocerlos
y para, en la mayoría de los casos, tratarlos.
2.2 BASES TEÓRICAS.La anestesia local fue usada por primera vez a fines del siglo pasado en
Austria por Carl Foller, por sugerencia de Sigmund Freud en el año de 1885
al aplicar una solución de cocaína como anestésico superficial para la
operación de una catarata posteriormente en Norteamérica (USA). Fueron
efectuados infiltraciones y bloqueos nerviosos con la misma droga por
William Stewart Halsted y sus colaboradores R. John Hall y Frank Hartley con
buenos resultados, sin embargo el entusiasmo producido por estoséxitos, se
enturbio pronto por la gran cantidad de accidentes ocurridos por sus
aplicaciones algunos de ellos con consecuencias fatales. Posteriormente en
Alemania Carl Ludwig Scheich aplico las infiltraciones de cocaína en
condiciones de baja temperatura por medio de nebulizaciones heladas,
obteniendo una menor toxicidad de la droga por reducción de la absorción a
11
consecuencia del vaso constrictor por frio, sin embargo, siempre estaba
latente la posibilidad de un accidente grave.
Más tarde a principios del siglo xx, el médico alemán Heinrich Klein
agregando adrenalina a la solución de cocaína, logro una vasoconstricción
periférica más enérgica, aumentando el efecto de la droga y reduciendo
notablemente su toxicidad. En 1905 este mismo autor introdujo en la
anestesiología el uso de la procaína (novocaína) recién después en Einborno
hizo la síntesis de esta droga, en la cual la anestesia por infiltración dejo de
ser un peligro eliminando la extremadamente peligrosa toxico cocaína. Este
extraordinario descubrimiento hizo que la anestesia infiltrativa entrara con
Laureles en el arte y la ciencia de la medicina esta droga fue usada por
décadas como un anestésico local muy poderoso.
2.2.1.1 LA ANESTESIA LOCAL.(A., 2004) Todos estos datos indican que el sitio de fijación para anestésicos
locales está situado en la parte interna de la región transmenbrana del canal
y que la forma no ionizada del anestésico actúa como vehículos
transportador para atravesar la fase lipídica de la membrana neuronal. Una
vez que la molécula del anestésico se encuentre en el interior del canal , la
forma ionizada es el responsable de la interacción con el receptor y, por lo
tanto, de la actividad farmacológica. A pesar de los grandes avances de la
anestesia local en las últimas décadas, sigue teniendo las siguientes
ventajas:
-Sigue siendo más segura que la anestesia general si se trata en general de
una técnica sencilla que no impone restricciones al paciente antes o después
de su administración.
-Es de menor costo que la anestesia general.
12
-En algunos procedimientos odontológicos es conveniente que el paciente
colabore con el profesional, hecho que no puede realizarse, obviamente bajo
anestesia general.
-Por su combinación con vasos constrictores, reduce hemorragias durante el
tratamiento quirúrgico.
-Permite ser administradas a pacientes que no son aptos para anestesia
general.
2.2.1.2 CLASIFICACIÒN Y CARACTERÍSTICAS DE LOSPRINCIPALES ANESTESICOS LOCALES USADOS ENODONTOLOGIA.
CLASIFICACIÓN Y CARACTERISTICAS DE LOSANESTESICOS LOCALES.
Agente Equivalente invivo (%)
Inicio Duración Metabolismo Toxicidadrelativa
ESTERESProcaína 2 Lento Moderada 1 1Clorprocaína 2 Rápido Corta 4 0.5Tetracaína 0.25 Lento Larga 0.3 10
AmidasLidocaína 1 Rápido Moderada 1 1Mepivacaína 1 Moderada Moderada 1 1Prilocaína 1 Moderada Moderada 2 0.5Bupivacaína 0.25 Lento Larga 0.5 4Eridocaína 0.5 Rápido Larga 0.75 2
2.2.1.3 SEGÚN SU VÍA DE ADMINISTRACIÓN.a. (A., 2004) Anestésicos de superficie o tópicos: Benzocaína, butocaína,
cocaína, dibucaína, piperodon, hexilcaína, fenacaína, paramoxina,
Tetracaína, proparacaína, piperocaína, lidocaína, diclonína, dimetizoquína,
ciclometicaína, amino benzoato de butilo, benoxinato etc. También son útiles
13
el fenol, el alcohol bencílico y el cloruro de etilo. Estos pueden aplicarse en
forma de gel o de aerosol.
B. Anestésicos de inyección. La acción anestésica puede realizarse
mediante: infiltración, inyección directa en el área que va a ser anestesiada,
bloqueo de campo, producción de anestesia regional mediante una barrera
anestésica alrededor del campo operatorio, bloqueo nervioso, inyección
directa en, o alrededor del nervio que recogen la sensibilidad del área en
cuestión.
2.2.1.4 SEGÚN SU EMPLEO CLÍNICO.(A., 2004) Los usos clínicos de la anestesia local son los siguientes:
Con fines terapéuticos: Para excluir el dolor durante el tratamiento. Este es el
uso más común de la anestesia en medicina y odontología. Además ayuda a
relajar a los pacientes, con lo que colaboran eficazmente.
Para eliminar el dolor crónico, pueden usarse anestésicos locales, pero son
de acción poco duradera para la finalidad que se persigue, se utilizan más
los agentes neuroliticos. Como son el alcohol absoluto, el fenol, sales de
amonio, nitrato de plata clorocresol, suero salino hipertónico etc.
Para disminuir las hemorragias, en realidad, este no es el resultado del
anestésico local, pero si el del medicamento vasoconstrictor que por lo
general lo acompaña
2.2.1.5 SEGÚN SU POTENCIA Y ACCIÓN.A mayor concentración el anestésico, mayor será el gradiente del mismo y
más rápido penetrara en el nervio para alcanzar el nivel que impida el
impulso de transmisión.
14
Clasificación según la potencia y duración.
Duración corta y baja potencia: procaína, cloroprocaína.
Duración intermedia y media potencia: lidocaína, mepivacaina, prilocaína.
Clasificación según su potencia.
Duración larga y elevada potencia: tetracaína, Bupivacaína, ropivacaína.
Baja: procaína.
Moderada: prilocaína, lidocaína.
Alta: tetracaína.
Clasificación según su duración.Corta: procaína (30’) Moderada: prilocaína, lidocaína (2 a 2 ½ h).
Larga: tetracaína (3 A 3 ½ h).
2.2.1.6 PROPIEDADES DE UNA SOLUCIÓN ANESTESICA IDEAL.(SingH-Radcliff, 2013) Un buen anestésico local debe reunir varias
propiedades. No debe ser irritante para el tejido al que se aplica, ni debe
causar perjuicios permanentes a la estructura nerviosa. La mayoría de los
anestésicos locales de uso común cumplen estos requisitos. Su toxicidad
sistémica debe ser baja porque eventualmente se absorbe de su sitio de
aplicación. El anestésico local ideal debe ser efectivo cuando se lo inyecta en
un tejido y también cuando se lo aplica localmente a las mucosas. En
general, es importante que el tiempo requerido para la iniciación de la
anestesia sea lo más breve posible.
Además, la acción debe durar lo suficiente para permitir la cirugía planeada,
pero no tanto que el periodo de recuperación sea largo. Muchos agentes
satisfacen esta última condición. A veces, una acción anestésica local que
pueda durar días, semanas y hasta meses es deseable, por ejemplo en el
control del dolor crónico. Lamentablemente, los compuestos conocidos que
15
se emplean para la anestesia de tan larga duración tienen gran toxicidad
local.
Se produce neurólisis con esfacelo y necrosis de los tejidos vecinos, y
también puede llegarse a lesión transversal parcial o total de la médula
espinal con parálisis permanente si esta reacción se produce en la cercanía
del raquis.
2.2.1.7 EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES EN ELSISTEMA NERVIOSO CENTRAL.(A., 2004) Los anestésicos locales estimulan el sistema nervioso central y
pueden provocar ansiedad, inquietud e incluso hasta temblores. Estos
últimos pueden llegar a convulsiones. Si se aplica una sobredosis del
analgésico sobreviene la muerte del paciente por falla respiratoria.
Efectos según concentración plasmática de la lidocaína:
De 0.5 a 4 ug/ml: sensación de cabeza vacía, aturdimiento, desorientación,
entorpecimiento de la lengua.
De 4 a 7,5 ug/ml: zumbido de oídos, verborrea, escalofríos, tics, temblores y
convulsiones.
Más de 7.5 ug/ml: sedación, pérdida de la conciencia, depresión respiratoria
y muerte.
2.2.1.8 ANESTESIA INFILTRATIVA Y TOPICA .(Sandner Montilla, 2007) Anestésico Infiltrativo.- Procedimiento en el que
se inyecta una solución anestésica para inhibir la función sensorial en los
nervios periféricos en un área circunscrita del tejido. Cuando se habla de una
inyección de infiltración, se hace referencia al tipo supraperióstico, que es el
método de anestesia local empleado con más frecuencia. Este tipo de
anestesia se emplea con más frecuencia en el maxilar superior dadas las
16
características anatómicas del hueso que es de tipo laminar y cortical poco
densa y por la vascularización abundante y plexiforme que posee.
Anestésico tópico.- Anestésicos locales aplicables en los tegumentos y
especialmente en las mucosas, tienen la capacidad de atravesarlos y actuar
sobres las terminaciones sensoriales.
2.2.2 TÉCNICAS ANESTÉSICAS Y SUS COMPLICACIONES.2.2.2.1 ANESTESIA PERIAPICAL O SUPRAPERIOSTICA. (Martínez
Martínez, 2009) Es la más indicada y se realiza cerca de la región apical del
diente en el fondo del vestíbulo en el tejido celular laxo, colocando la aguja
con el bisel dirigido al hueso sin tocar el periostio y soltando el líquido
ligeramente sin presión. Con este tipo de de anestesia se logra anestesiar la
pulpa, el ligamento, el hueso y al mucosa vestibular. Está indicada en
endodoncias y exodoncias.
Complicaciones.a) Hematomas..- Se produce por la punción inadvertida de un capilar
sanguíneo, son muy pequeños, y se tratan aplicando hielo en la zona durante
las seis primeras horas a intervalos de diez minutos, con el fín de producir
vasoconstricción local. En caso de dolor se debe administrar un analgésico
de acción leve como el Acetaminofen tabletas ( 500 mg u/c 6 horas por dos
días )
b) Punción de estructuras vecinas.- Por ejemplo el piso de fosas nasales,
en las técnicas de incisivos superiores. Se evita manteniendo la angulación
de 45° que debe tener la aguja y realizando la punción exactamente en el
fondo del surco.
17
2.2.2.2 ANESTESIA SUBPERIOSTICA. (Martínez Martínez, 2009)
Consigue por punción de la fibromucosa adherente vestibular cerca de la
región cervical del diente. La aguja se coloca primero oblicuamente y luego
se inicia en la región paralela dejándola entre el periostio y el hueso y se
debe inyectar lentamente. Por palatino la aguja ingresa 1 cm del margen
gingival y a presión.
Complicaciones.a) Hematomas..- Se produce por la punción inadvertida de un capilar
sanguíneo, son muy pequeños, y se tratan aplicando hielo en la zona durante
las seis primeras horas a intervalos de diez minutos, con el fín de producir
vasoconstricción local. En caso de dolor se debe administrar un analgésico
de acción leve como el Acetaminofen tabletas ( 500 mg u/c 6 horas por dos
días ).
b) Punción de estructuras vecinas.- Por ejemplo el piso de fosas nasales,
en las técnicas de incisivos superiores. Se evita manteniendo la angulación
de 45° que debe tener la aguja y realizando la punción exactamente en el
fondo del surco.
2.2.2.3 ANESTESIA INTRALIGAMENTOSA. (Correa, 2013) Se aplica
sobre el espacio periodontal para la cual se necesita ejercer una gran
presión. Por lo que está contraindicada en los procesos de pulpitis y
periodontitis pero es utilizada en el refuerzo de otras técnicas anestésicas.
Complicaciones.a) Ruptura de la aguja: esta situación se corrige utilizando agujas cortas o
extra cortas.
b) Se puede producir exacerbación en procesos infecciosos
c) La inyección en el surco gingival infectado puede ocasionar bacteriemia.
18
d) La inyección forzada con la jeringa a presión puede ocasionar avulsión de
un molar sano.
e) Se ha referido malestar leve hasta moderado, durante la inyección
primaria del ligamento periodontal, el dolor puede deberse a que la punta de
la aguja excava el cemento.
2.2.2.4 ANESTESIA INTRAPULPAR. (L. Gutman, 2012) Es útil como
refuerzo de otras técnicas anestesias en los tratamientos endodóntico.
Realizarse mediante la inyección rápida de unas gotas atreves del orificio de
exposición del cuerno pulpar o mediante la colocación de una torunda
empapada en liquido anestésico sobre la pulpa.
Complicaciones.a)Pueden ocurrir complicaciones cardiacas por el estímulo doloroso
b)Rotura de la aguja en el conducto.
c)Puede producir un edema en región apical por desplazamiento brusco de la
solución anestésica hacia esta zona.
d)No se debe usar en dientes con pulpas necróticas o con infecciones
apicales, ya que existe el riesgo de diseminar la infección.
2.2.2.5 ANESTESIA TRANSPAPILAR. (Correa, 2013) Indicación:
técnica de uso particular para la práctica de gingivectomía o cualquier otra
operación de naturaleza similar. Sus objetivos suelen ser muy específicos, es
decir sobre la propia papila. En algunos casos llega a proporcionar la
analgesia suficiente para extraer dientes temporales que estén móviles. Casi
siempre se utiliza en procedimientos muy puntuales (limitados a una o dos
papilas) ya que en casos donde se requiera la anestesia de un mayor
número de papilas será preferible emplear otra técnica que proporcione los
mismos efectos sin necesidad de tantas punciones (no olvidar que en la
19
mayoría de los casos hay que anestesiar no solo la papila vestibular sino
también la lingual o palatina).
Complicaciones.Cuando la solución anestésica utilizada contiene vasoconstrictor puede
causar necrosis de tejidos blandos, especialmente de la papila y necrosis del
Septun
2.2.2.6 ANESTESIA INFRAORBITARIA. (Martínez Martínez, 2009)Permite obtener el bloqueo troncular de las ramas teminales del nervio
maxilar superior a la altura del agujero infraorbitario, este agujero se
encuentra de 3 a 5 mm. por debajo del borde inferior de la cavidad orbitaria.
Para facilitar la ubicación del agujero infraorbitario, se identifica el canto
externo del ojo y el borde inferior de la cavidad orbitaria. Se palpa hacia la
línea media y se encuentra el agujero justo debajo de la pupila del paciente
cuando este mira de frente. Su abordaje puede ser extraoral o intraoral.
Complicacionesa) Inyección inadvertida de la solución anestésica en la cavidad orbitaria,
esta situación se presenta cuando no se tiene la precaución de mantener el
dedo índice sobre la piel que cubre el agujero infraorbitario.
b) Punción del globo ocular, al igual que en e caso anterior, el uso de agujas
largas de 31 mm. y no mantener la presión sobre la piel predisponen a sufrir
esta situación.
c) Trombosis del seno cavernoso: a pesar de ser infrecuente, se puede
producir por llevar anestesia a las venas orbitarias inferiores.
20
2.2.2.7 ANESTESIA ALVEOLAR POSTERO SUPERIOR.(Martínez Martínez, 2009) Con ella se anestesia las ramas alveolares
postero superiores de la rama maxilar superior del V p.c. éstas penetran al
maxilar superior a través de los agujeros alveolares que se encuentran
localizados por detrás de la tuberosidad. Se encuentran inervando los
molares superiores, pulpa, mucosa, hueso, y periostio de esta zona, así
como la mucosa Yugal y su porción postero superior y el seno maxilar. En
muchos casos la raíz mesio vestibular del primer molar superior se halla
inervada por las ramas alveolares medias superiores por lo que se hace
necesario colocar una infiltrativa a este nivel.
Complicacionesa) Si la penetración de la aguja es profunda o alta, o si a su vez se utiliza una
aguja muy larga ( 31 mm ) se puede lesionar la arteria maxilar interna,
produciendo una hemorragia en el espacio pterigomaxilar.
b) No desviar lo suficiente la aguja del plano sagital puede lesionar el plexo
venoso pterigoideo, y producir una trombosis del seno cavernoso.
c) El musculo pterigoideo externo se puede puncionar en forma inadvertida.
2.2.2.8 ANESTESIA NASOPALATINA.(Sandner Montilla, 2007) Complementa la técnica infraorbitaria y permite
realizar procedimientos en la premaxila que comprometan la región palatina.
El nervio naso palatino inerva la zona anterior de la mucosa palatina, hueso y
periostio. Esta técnica se utiliza para procedimientos quirúrgicos en el tercio
anterior, medio y posterior del paladar, como por ejemplo, para el proceso
quirúrgico del Torus palatino. La técnica se complementa con un bloqueo del
nervio palatino anterior bilateral y su abordaje es intraoral.
21
Complicaciones.a) Necrosis papilar por el uso de vasoconstrictores.
b) Las agujas largas se pueden torcer o fracturar debido a que el recorrido de
la punción sólo es de pocos milímetros antes de encontrar tope óseo.
c) Se puede generar parestesias reversibles por laceración de los nervios
palatinos anteriores.
d) En dientes con problemas periodontales se puede producir avulsiones
iatrogénicas.
e) La presión producida por su interior puede romper los carpules de vidrio, y
producir como consecuencia laceraciones o la deglución de cuerpo extraño.
2.2.2.9 ANESTESIA PALATINA ANTERIOR.(Orlando, 1999) Esta técnica permite anestesiar la región posterior del
paladar, desde el primer molar hasta el tercer molar del lado anestesiado. Se
utiliza como complemento de la técnica alveolar postero superior al realizar
extracciones de los molares superiores y todo proceso quirúrgico que
comprometa el paladar en la región molar. En caso de que los
procedimientos abarque todo el paladar, se requerirá el uso de las técnicas
palatina anterior bilateral y la técnica Nasopalatina, como se da en la
operación del Torus Palatino.
Complicaciones.a) Las agujas largas se pueden torcer o fracturar debido a que el recorrido de
la punción sólo es de pocos milímetros antes de encontrar topes óseo.
b) Se pueden generar parestesias reversibles por laceración de los nervios
palatinos posteriores.
c)En dientes con problemas periodontales se puede producir avulsiones
iatrogénicas.
d)Al utilizar carpules de vidrio la presión producida en su interior puede
romperlos y producir laceraciones o la deglución de cuerpo extraño
22
e)La anestesia muy posterior puede producir laceración del paladar blando o
de los músculos del velo palatino, esta situación es prevenible si se
identifican los reparos anatómicos.
2.2.2.10 ANESTESIA MANDIBULAR.
(Sandner Montilla, 2007) También llamada técnica dentaria inferior o
alveolar inferior, permite anestesiar la rama del mismo nombre, además de la
rama lingual y largo bucal originadas en el III rama del trigémino. Para
efectos prácticos la denominaremos técnica mandibular.
Este es el bloqueo más usado por los odontólogos, pero infortunadamente es
el que mayor índice de fallas reporta (15-20%), en especial por mala técnica
del operador.
Complicaciones.a)Trismus o dolor moderado en movimientos mandibulares. Se produce al
llevar el cuerpo de bomba en exceso hacia la región molar, lo que hace que
la punta de la aguja quede muy anterior y se puncione el tendón del musculo
temporal.
b) Parálisis Facial Transitoria. Se debe a una punción inadvertida de la
porción posterior de la glándula parótida y el depósito de la solución
anestésica.
c) En este caso es posible anestesiar alguna rama del nervio facial (VII p.c.),
el cual discurre íntimamente asociado a la glándula.
d) Edema Hemifacial. Al inyectar la solución anestésica en un espacio
anatómico inadecuado, como la porción posterior del espacio Pterigoideo o el
espacio Subparotideo, se puede generar un edema transitorio.
e) Fractura de la aguja. Se puede producir al utilizar una aguja demasiado
larga (31mm.) para la técnica, y al llevarla con fuerza excesiva contra la cara
interna de la rama ascendente.
23
f) Inyección intramuscular. Si durante el trayecto de la aguja, esto no culmina
su recorrido en la cara interna de la rama ascendente y se deposita la
solución anestésica en el musculo pterigoideo interno, se puede producir
trismus, hematoma y dolor en el sitio de la punción. Es necesario entonces,
verificar que la punta de la aguja repose contra la cara interna de la rama.
2.2.2.11 ANESTESIA MENTONIANA.
(Martínez Martínez, 2009) Permite anestesiar la región premolar inferior al
bloquear el ramillete mentoniano que emerge en esta zona a través del
agujero del mismo nombre. Con una aguja de 24mm. se identifica el fondo
del surco en la zona de los premolares inferiores, y el sitio de punción se va a
encontrar entre las raíces de los premolares, llevando de esta manera el
carpuler a una angulación de 45° con relación al diente hasta encontrar un
tope óseo.
Complicaciones.a)Fractura de la aguja, debido a que el tope se encuentra justo por debajo de
la mucosa sin atravesar estructuras musculares por lo que la punción de
sebe hacer cuidadosamente.
b)Por ser una técnica que se aplica en una zona en donde no existen
estructuras anatómicas vitales y por la sencillez en la localización de los
reparos anatómicos las complicaciones son mínimas.
2.2.3 COMPLICACIONES GENERALES Y LOCALES DURANTE LAAPLICACIÓN DE UN ANÉSTESICO LOCAL.
(Sandner Montilla, 2007) La administración de la anestesia local, siempre y
cuando se aplique dentro de las normas, técnicas establecidas, indicaciones
y los debidos cuidados tantos preoperatorio como postoperatorios en una
persona sana, no presentara ningún tipo de complicación; no es así en
24
personas con daños sistémicos, o simplemente en personas debilitadas,
ancianas o convalecientes, aun tomando toda la precaución del caso, se
puede presentar un accidente. Es un hecho que la mayoría de los accidentes
que se puedan dar en la práctica odontológica diaria están relacionados con
la aplicación de la anestesia local.
El perfecto conocimiento de la sintomatología de estas posibles
complicaciones, facilitan al profesional desarrollar un exacto diagnóstico y
aplicar una rápida y bien dirigida terapia. A pesar de que las complicaciones
graves que pudieran presentarse y poner en peligro la vida del paciente son
relativamente raras, el odontólogo, en interés por la salud de este, debe
conocer, diagnosticar y saber aplicar la conveniente terapia de urgencia, sin
estos conocimientos, la aplicación de un anestésico, como acto médico,
caería en el campo del empirismo.
2.2.3.1 INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES.
(Sandner Montilla, 2007) Estas intoxicaciones se presentan cuando el nivel
sanguíneo del medicamento sobrepasa la dosis tolerada por el organismo.
Las causas son las siguientes:
1. Sobredosis.
2. Absorción acelerada
3. Inyección intravasal.
2.2.3.2 SOBREDOSIS.
(Sandner Montilla, 2007) No existe una dosis letal bien determinada para los
distintos tipos de anestésicos locales, ya que esta no depende de la cantidad
inyectada en sí, si no de la concentración sanguínea que en un momento
25
dado puede producirse. Como regla general se pueden establecer en un
adulto la dosis de tolerancia a la procaína:
1gr. Inyectado por vía submucosa. Esto significa que se puede administrar
sin peligro una cantidad de 1oo ml. Una solución al 1 %. Como la toxicidad
aumenta si se eleva la concentración del medicamento, solo se debe inyectar
una cantidad 40 ml de una solución al 2 % para la lidocaína, butanilicaína y la
mepivacaína, por su mayor toxicidad, sólo una cantidad de 20 a 25 ml. De
soluciones al 2 %. Estas dosis están condicionadas a la adición de
vasoconstrictores los cuales disminuyen la velocidad de absorción y por lo
tanto permiten una dosificación mayor.
(Sandner Montilla, 2007) Las dosis de anestesia aplicadas por el odontólogo
a los adultos para intervenciones rutinarias no suelen pasar las cantidades
apuntadas, por lo cual no se debe contar con la aparición de intoxicaciones
por sobredosificación a menos que se efectúe accidentalmente una entrada
en un vaso sanguíneo; y no es este el caso en los niños. Las dosis máximas
indicadas para cada anestesia están calculadas para adultos con un peso
aproximado de 70 kg. En niños, las dosis máximas deben ser calculadas
individualmente según el peso del paciente. Para obtener un buen efecto
anestésico los niños requieren la misma dosis que se usa en el adulto. La
dosis máxima aceptada por un niño de 20 kg de peso, sin embargo, es solo
de 14 ml de procaína en solución al 2% (14mg/kg de peso corporal).
No es conveniente llegar innecesariamente a las dosis máximas
establecidas, ya que en condiciones especiales se pueden presentar
complicaciones mortales con dosis menores que las indicadas como letales
(sobredosificación relativa). Esto puede suceder si el paciente tiene una
sensibilidad especial al efecto del anestésico.
Esta sensibilidad al anestésico no debe ser confundida con la sensibilidad del
medicamento, aquí el mecanismo patogénico es totalmente diferente.
26
Para el anestésico superficial de contacto (pantocaína, tetracaína, lidocaína)
las dosificaciones máximas son de 0.02 gr. (= 2ml de una solución al 1%)
esta dosis puede ser fácilmente sobrepasada si no se tiene cuidado
correspondiente.
Al aplicar un anestésico superficial para evitar el dolor de la punción, el
efecto tóxico de éste se suma al del anestésico inyectado.
2.2.3.3. ABSORCIÓN ACELERADA.
(Sandner Montilla, 2007) La absorción de un medicamento depende, en
primer lugar; del sitio donde ha sido aplicado. Los tejidos ricamente
vascularizado como lo es el estrato submucoso de la cavidad bucal, permiten
un alto grado de absorción medicamentosa, en composición al tejido graso
subcutáneo, pobre en vasos sanguíneo.
Cuando hay procesos inflamatorios esta absorción se encuentra
notablemente aumenta debido a la hiperemia existentes en estos procesos.
En estos casos, los nivel sanguíneos producidos por el efecto de la droga
inyectada suben igual de rápido como si se hubiera administrado por vía
intravenosa.
La velocidad de absorción es notablemente disminuida por la adición de
vasoconstrictores, si estos no se agregan a la solución anestésica la
absorción de esta droga es mucho más rápida. De tal manera que las dosis
máximas de lidocaína al 2 % de lidocaína, butanilicaína o mepivacaína sin la
adición del vasoconstrictor es solo de 10 ml. en pacientes adultos.
Por otra parte, la absorción del anestésico esta también en relación a la
concentración de los mismos. Concentraciones más elevadas son
reabsorbidas con mayor rapidez.
27
(Sandner Montilla, 2007) Por último, también juega un papel importante la
velocidad con la que se inyecta el anestésico, inyecciones rápidas son
absorbidas con mayor velocidad: al inyectar lentamente el vasoconstrictor
tiene tiempo para estrechar la luz de las arteriolas y capilares lo cual va a
disminuir la velocidad de absorción, y también porque la baja presión de
inyección en los tejidos no facilita un paso rápido de líquido anestésico al
torrente sanguíneo.
En lo referente a la absorción de la anestesia tópica de superficie, no se
puede hacer un cálculo exacto. Es de suponer que la absorción de estos
medicamentos es tan rápida como la aplicación endovenosa, principalmente
si ésta se coloca sobre una mucosa inflamada o ulcerada. Por este motivo se
debe de tener cuidado con la aplicación de los anestésicos, principalmente
con aquellos que se encuentra en el comercio para su nebulización (aerosol).
2.2.3.4 REACCIONES ALÉRGICAS SHOCK ANAFILÁCTICO.
(Sandner Montilla, 2007) Las reacciones alérgicas que amenazan con la vida
del paciente se pueden presentar en el consultorio odontológico no solo por
la aplicación de una inyección de un anestésico local, sino también por la
administración de algún otro medicamento, en especial por antibióticos. La
causa de un accidente alérgico es la reacción antígeno-anticuerpo entre un
antígeno administrado ( medicamento) y los anticuerpos elaborados por el
organismo. Esta reacción libera histamina, la cual desencadena las
reacciones de tipo alérgico. La formación de anticuerpos se presenta en
pacientes después de haber sido sensibilizados por un antígeno. Para
desencadenar el ataque alérgico basta luego la administración de
pequeñísimas cantidades de antígeno.
28
Sintomatología. La sintomatología de un suceso alérgico no es uniforme ni
constante; se pueden presentar ataque súbitos que hagan peligrar la vida del
paciente o simplemente manifestarse con cuadros más o menos solapados.
Según los síntomas y la gravedad del suceso alérgico este se puede dividir
en cuatro grados.
Grado I. Bruscamente el paciente siente prurito en la palmas de las manos,
punta de la nariz, labios o en otros sitios, presentándose en la piel un
exantema eritematoso. Más adelante se presenta el exantema urticarial,
caracterizado por pápulas edematosas de color blanco hasta rojizo, con
sensación de prurito y calor, generalmente a nivel del cuello y del pecho. El
paciente se torna intranquilo y nervioso.
Grado II. Urticaria generalizada e intensa, pudiendo aparecer edemas
también en distintas partes del cuerpo (Edema de Quincke) la tensión arterial
desciende, hay taquicardia y disritmias, el paciente se queja de malestares y
fallecimiento, nauseas y hasta vómito con dolores abdominales.
Grado III. El edema de Quincke aumenta bruscamente, manifestándose
como un edema circunscrito a determinada región cutánea, muchas veces en
la cara, siendo su localización en la lengua, epiglotis y laringe un suceso de
suma gravedad por el estrechamiento de las vías respiratorias. En estos
últimos casos se presenta una disnea inspiratoria (dificultad de la
inspiración), con sensación de cuerpo extraño en la garganta y dificultad para
tragar. Este edema se caracteriza también por la modificación del sonido y la
voz hacia un tono metálico, por afectación de las cuerdas vocales. La tensión
arterial baja aun mas, el pulso rápido se hace débil, poco perceptible, el
malestar del paciente se hace más intenso y comienza a perder el sentido.
29
En ocasiones se puede presentar un asma como una manifestación alérgica
aislada, en este caso se manifiesta una disnea espiratoria (dificultad a la
espiración).
Grado VI. Llamado Shock anafiláctico, forma masiva y peligrosa de estas
reacciones. El paciente esta cianótico, débil, semiinconsciente,
presentándose una insuficiencia circulatoria aguda tónica por pérdida de
plasma desplazada a los tejidos vecinos y por “desangramiento” en la
microcirculación (por vasodilatación periférica). El edema de la epiglotis es
intenso por lo que el paciente a duras penas puede inspirar, las alas se
ensanchan, a nivel del cuello se nota la fuerza de succión que este hace por
inspirar y al mismo tiempo el asma bronquial se hace intensa, hay vómitos y
diarrea. El pulso se acelera haciéndose superficial e irregular y la presión
arterial baja rápidamente, se produce una centralización de la circulación por
Hipovolemia a causa de la pérdida de plasma al formarse múltiples eritemas
urticariales. En la fase final de este cuadro el paciente cae en inconsciencia
produciéndose un paro respiratorio y cardiaco. Los síntomas iníciales de un
shock anafiláctico son casi siempre una sensación de escozor, calor y
quemazón en las palmas de las manos y pies, y un sabor metálico en la
lengua.
Tratamiento.- (Sandner Montilla, 2007) En las primeras fases de la
enfermedad, cuando se presenta una urticaria aislada o un edema de
Quimcke sin obstrucción de las vías respiratorias, la medicación indicada es
la aplicación intramuscular o mejor intravenosa de un cortosteroide. Si no hay
respuesta inmediata a los 15 minutos se repite este medicamento. Para
reforzar la acción antialérgica se indica además una solución de calcio por
vía oral.
En casos más avanzados se indica oxígeno puro inhalado, corticosteroides,
un antihistamínico, una ampolla por vía intramuscular profunda. Si se agrava
30
el cuadro (Shock anafiláctico) y/o se presenta una dificultad respiratoria.
(Edema de Orofaringe) se debe pedir de urgencia una asistencia médica. La
administración de corticosteroides se repite, procediéndose de inmediato a
administrar por vía intramuscular media ampolla al 1/1000 de adrenalina para
contrarrestar la caída de la tensión arterial y el bronco espasmo. Se debe
efectuar una venopunción para continuar administrando hidrocorticosteroides
por medio de una infusión rápida junto con el antihistamínico, y si no hay una
respuesta rápida se agrega a la infusión media ampolla de adrenalina (0.5mg
disuelto en 20 ml. De suero Ringer). Si no se logra una punción venosa
inmediata se inyecta lentamente por vía intramuscular media ampolla de
adrenalina (1/1000). Como es frecuente la aparición de vómito, apenas se
produce un estado de inconsciencia, es recomendado acostar al paciente en
el suelo, en posición de cúbito lateral. Al presentarse un paro respiratorio y
cardiaco, se procede inmediatamente a efectuar medidas de resucitación.
En casos de una grave obstrucción de las vías respiratorias, además de los
medicamentos antes señalados se puede realizar una traqueotomía de
emergencia, para contrarrestar el peligro de asfixia. El shock anafiláctico rara
vez se presenta con asfixia y paro respiratorio, la obstrucción de la laringe
suele ser parcial permitiendo generalmente el paso de suficiente cantidad de
oxígeno. La apertura de la tráquea se efectúa entre el cartílago cricoides y
tiroideo. Para esta intervención se hace una incisión cutánea longitudinal
sobre el cartílago cricoideo, seccionando luego transversalmente el
ligamento del mismo nombre que une a ambos cartílagos. Estos dos
cartílagos se separan seguidamente mediante dos pequeños ganchos,
introduciéndose por este espacio un traqueótomo no muy grueso.
Efectuada esta operación ya se obtiene una ventilación pulmonar; para
finalizar se procede a efectuar la correspondencia hemostasia. Esta
intervención sólo puede ser efectuada por un cirujano experto.
31
(B., 2003)El suceso de la emergencia respiratoria puede ser simplemente
una sensación asfixia causa probablemente del edema de las paredes de la
laringe que el paciente alarmado exagera, o una obstrucción parcial que el
paciente siente con alarma pero que le permite el paso de suficiente oxigeno
puro, o por fin ser, un asma bronquial. En estos tres casos el paciente no se
está asfixiando.
Los signos evidentes de una obstrucción respiratoria capaz de producir una
asfixia son:
1.- Una intensa succión que se observa al nivel del cuello al deprimirse los
tejidos por delante del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y
en la base del cuello por dentro de las clavículas.
2.-El paciente inspira con un ronquido y no puede hablar.
3.-El paciente se torna cianótico lo cual se ve primero a nivel de los lechos
ungueales, que es determinante para su diagnóstico.
Todo paciente que haya sufrido en el consultorio una reacción alérgica tiene
que ser remitido al médico para la correcta valoración.
Profilaxis.-La reacción alérgica a la aplicación de una inyección
medicamentosa, es uno de los accidentes más graves que se pueden
presentar en la práctica odontológica. El odontólogo por ello debe de tomar
todas las medidas preventivas necesarias para poder evitarla. Una profilaxis
de estas reacciones sólo se obtiene si se ha efectuado una correcta
anamnesis. Si la historia del paciente indica enfermedades alérgicas , asma
bronquial, fiebre, o si refiere cualquier hipersensibilidad hacia algún
medicamento, no se debe aplicar anestesia local sin una prueba. Esta debe
ser practicada preferiblemente por un especialista, y en caso de demostrarse
esta sensibilidad, la intervención debe ser realizada bajo anestesia general,
en caso de emergencia de que el odontólogo quiera intervenir al paciente de
32
manera urgente, puede hacer personalmente la prueba de alergia por medio
de una inyección intercutánea de una mínima cantidad de anestésico a
usarse. Si en el transcurso de los siguientes 20 minutos aparece un halo
rojizo alrededor del sitio de la punción es porque la persona es alérgica al
medicamento. Con todo caso cuando se presenta este tipo de paciente es
recomendable aplicar antes de la intervención quirúrgica una ampolla
intramuscular de antihistamínico con la finalidad de evitar cualquier tipo de
reacción anafiláctica.
2.2.3.5 HIPOTONÍA.
(Darío, 2011) La Hipotonía es un trastorno en el que el paciente presenta
valores bajos de la tensión arterial. Los pacientes afectados de Hipotonía
muestran una permanente falta de energía con sensación de sueño y
tendencia al desmayo. El paciente describe vértigos por la mañana al
levantarse bruscamente de la cama, por lo cual acostumbran ingerir
estimulantes circulatorios. Los hipotónicos sufren colapsos con cierta
facilidad, no solo cuando se les aplica la anestesia si no también como van a
ser intervenidos en un acto quirúrgico que les infunda temor. Si en la historia
del paciente se presenta una duda al respecto, el odontólogo debe medir la
tensión arterial y si la encuentra por debajo de los límites normales, se
indicara un estimulante circulatorio como premedicación. La anestesia debe
ser aplicada en el paciente en posición semiacostada después de haberse
asegurado de la normalización de la tensión arterial. Estos tipos de pacientes
suelen reaccionar con un colapso después de haberle sido aplicada la
inyección de adrenalina, motivado a una exagerada contra-regulación, por lo
que en ellos no se indica el anestésico con adrenalina, recomendándose así
el uso de noradrenalina. Los hipotónicos muestran igualmente una marcada
33
labilidad psíquica y vegetativa, por ello se recomienda rutinariamente la
premedicación sedativa
2.2.3.6 HIPERTONÍA.
(Nayib, 20011) Elevación de la tensión sanguínea sistólica y/o diastólica
pudiendo ser primaria (hipertensión arterial) o secundaria, motivada a
diferentes afecciones.
La hipertensión arterial no es una enfermedad sino un síntoma, por lo cual
es recomendable efectuar una consulta previa con el médico que atiende al
paciente para determinar el tipo de hipertensión. Es importante diferenciar
una hipertensión esencial, no vinculada con una determinada etiología
relacionada con factores hereditrios, ambientales, neurógenos, hormonales y
vasculares, de las hipertensiones sintomáticas producidas por varias
enfermedades, por ejemplo, enfermedades renales, un feocromocitoma u
hormonales (basedo, Cushing, Hipertiroidismo, Mixedema). pudiendo estar
también relacionado con contraceptivos por vía oral. La mayoría de los
pacientes que sufren de una hipertensión primaria o esencial muestran
reacciones vasculares y cardiacas aumentadas frente a los estímulos
simpáticos. No está determinado que la ingestión de Sodio, el estrés y la
obesidad causen hipertensión, pero pueden agravar una hipertensión
preexistente o desarrollarla en personas con predisposición hereditaria. Es
importante descartar una hipertensión en un paciente con arteriosclerosis, ya
que esta asociación puede ocasionar en el paciente un infarto al miocardio o
un accidente cerebro vascular. Es por ello que si el paciente no está
controlado se lo debe remitir a un internista quien dará las indicaciones
requeridas ante una hipertensión esencial controlada que no sobrepase los
18/10 Hg. sin signos de arteriosclerosis se puede efectuar un tratamiento
odontológico ambulatorio sin ningún problema, siendo importante evitar el
34
uso de adrenalina o si de caso de usarla, hacerlo con mucha cautela, siendo
mejor aplicar la solución anestésica con noradrenalina o vasopresina. Ante
una arteriosclerosis avanzada con hipertensión que sobrepase los valores
normales, se contraindica el uso de vasoconstrictores.
Sintomatología. (Sandner Montilla, 2007) La hipertensión primaria no
produce síntomas que pudieran hacer sospechar de su existencia. El
Odontólogo solo tiene a su alcance la medición de la tensión arterial. Ante un
ataque de hipertensión puede presentarse, sin embargo, sensaciones de
vértigos, rubor facial, dolor de cabeza, fatiga, epistaxis, nerviosismo y tal vez
un pulso muy acentuado y "duro", no siendo estos síntomas determinantes
para asegurar el diagnostico. Por otra parte la hipertensión secundaria, por
otra parte, produce síntomas relacionados con la enfermedad causal.
Tratamiento. (Luis, 2002) Ante una súbita elevación de la tensión arterial se
debe identificar inmediatamente un medicamento hipotensor. El paciente
debe ser sedado, si la hipertensión se muestra persitente y debe ser remitido
inmediatamente a un hospital. Se puede inyectar Furosemida hasta esperar
la llegada de la asistencia ambulatoria.
2.2.3.7 COMA DIABÉTICO.
(Katz, 2008) Estado de sopor profundo en diabéticos, por un descuido de su
dieta y por la inadecuada administración de insulina. El coma diabético se
produce en diabéticos por una ingesta elevada de azúcar y por una
inadecuada administración de insulina, lo cual es frecuente en pacientes que
se automedican. Ningún paciente diabético debe ser sometido a una
intervención quirúrgica , aunque sea una simple exodoncia, si sus valores
sobrepasan los 180 mg./100 ml. El exceso físico y sobrecarga psíquica
favorece a la hipersecreción adrenalínica del paciente; esta hormona o la
35
aplicación de anestésico con vasoconstrictor, favorece la aparición del coma
diabético.
Síntomas. Presentándose ya las primeras manifestaciones con la aparición
de dolores abdominales y una fuerte sensación de sed. el aliento toma un
olor a acetona y al final el paciente cae en inconsciencia (coma). Las pupilas
están dilatadas y reaccionan muy lentamente, pudiendo producirse incluso
hasta un colapso circulatorio.
Tratamiento. (Luis, 2002) La primera medida de urgencia es la de tomar una
vía venosa y administrar un suero salino isotónico. El paciente debe ser
acostado, cuidando mantener sus vías respiratorias libre, debiéndose tener
listo un aspirador ya que el paciente puede vomitar, pudiéndose producir así
una aspiración si está inconsciente. Luego de esto se interna al paciente
mediante un Medico local para su posterior tratamiento con insulina.
2.2.3.8 SHOCK HIPOGLICÉMICO.
(Sandner Montilla, 2007) Shock producido por una hiperdosificación de
insulina o por la falta de una regular ingestión de alimentos con dosificación
normal de insulina, se puede presentar en diabéticos.
Es posible que el paciente, después de haberse administrado la insulina,
acuda al consultorio en ayunas, produciéndose una hipoglicemia. La
angustia, el dolor, y el estrés en general existen un alto consumo de glucosa,
por lo tanto un diabético descontrolado puede sufrir un estado Hipoglicémico
durante un acto quirúrgico o simplemente durante un tratamiento
odontológico. Ligeros estados Hipoglicémico se establecen en algunos
pacientes afectados por otros trastornos hormonales cuando permanecen
mucho tiempo en ayuna, punto que se toma mucho en cuenta.
36
Síntomas. Cansancio, intranquilidad, hambre exagerada sin sed son
síntomas que acompañan a la hipoglicemia. Si la hiperdosificación insulínica
es muy grande se puede presentar además, confusión, pérdida de
conocimiento y en algunos casos convulsiones epileptiformes.
Tratamiento. (Sandner Montilla, 2007) La terapia más indicada es la
administración oral de una solución azucarada pero en el caso de que este
inconsciente no se podrá hacer aquello; entonces se transfunde suero
glucosado al 10 %.
2.2.3.9 NECROSIS DE LA MUCOSA.
(Garay, 2013) Si durante la inyección se sobrepasa la presión tolerada por
los tejidos, la mucosa afectada se necrosa, primeramente ésta se torna
pálida, luego pasada unos días toma un color azul, obscureciéndose con el
tiempo hasta tomar el color de una zona negra y en algunas cosas se da
hasta la formación de ampollas. Dos semanas después de la aplicación del
anestésico se demarca el área necrótica, produciéndose de esta manera una
pérdida de sustancia con exposición de tejido óseo. Esta desnudación puede
durar semanas hasta que se comience a llenar de tejido de granulación que
termina epitelizándose completamente.
Tratamiento. (Sandner Montilla, 2007) Este tratamiento es puramente
conservador. Una vez demarcada la zona se recomienda la aplicación de
una solución al 1 % de violeta de genciana o azul de metileno para evitar la
infección secundaria. Al caerse la escara necrótica, la superficie ósea
desnuda debe mantenerse limpia hasta cubrirse de nuevo de epitelio. Si la
zona necrótica es muy amplia se recomienda cubrir la lesión con una placa
de acrílico y en el lugar de la lesión una gasa con los medicamentos
apropiados mientras se produce la cicatrización.
37
2.2.3.10 HEMATOMA.
(Garay, 2013) La punción de una vena o de una arteria durante la
aplicación de un anestésico local puede producir un hematoma más o menos
extenso. Esto se va a observar con mayor frecuencia al aplicar la anestesia a
nivel de la tuberosidad y durante la anestesia regional del nervio dentario
inferior. La formación de este hematoma no es un accidente grave, ya que
por lo general la tumefacción cede después de haber transcurrido una
semana, dejando tan solo una mancha verde por unos días, estas manchas
pueden descender hasta el cuello y pecho. La única complicación que se
puede presentar es la infección del hematoma por lo que se debe evitar a
través de profilaxis antibióticas.
Tratamiento. La terapia del hematoma de la mejilla consiste en una presión
aplicada sobre ella, siendo recomendable en algunos casos aplicar una
venda elástica. Se debe administrar algún antiinflamatorio acompañado de
un antibiótico para evitar una infección y pomada anticoagulante. Como
antibiótico la penicilina es la más indicada. Los hematomas de la región
pterigomaxilar requieren de rayos infrarrojos o microondas para el trismo,
acompañado de ejercicios de apertura y cierre bucal.
2.2.3.11 PARÁLISIS FACIAL.
(Martínez Martínez, 2009) Las parálisis faciales que se pueden presentar
producto por una aplicación del anestésico local se por lo general cuando se
sobrepasa el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Se
puede evitar este accidente procurándose mantener siempre contacto óseo.
Con la técnica extraoral. La Paresia del nervio facial es una lesión que
desaparece pocas horas después de haber administrado el analgésico.
38
Sintomatología. Si la parálisis corresponde a los ramos superiores del facial,
se produce una dificultad en el paciente para poder cerrar el ojo o fruncir la
frente. Si el accidente es a nivel de los ramos inferiores, se observara el
descenso del ángulo de labio correspondiente.
2.2.3.12 INFECCIÓN POR PUNCIÓN DE AGUJA ANESTÉSICA.
(Orlando, 1999) La falta de esterilización del equipo anestésico puede
traer como consecuencia la inoculación de microorganismos en las partes
profundas del organismo; esto puede suceder igual por mal almacenamiento
de jeringas o agujas o por manipulación séptica de las ampollas que
contienen anestésico.
2.2.3.13 ALVEOLITIS.
(Ocampo, 2001) Se llama alveolo seco a un cuadro muy doloroso que se
produce después de la extracción de un diente a consecuencia de
permanecer su alveolo sin el coagulo protector. Esto sucede por una
dosificación adrenalínica muy alta en el anestésico local lo cual trae consigo
una vasoconstricción duradera lo cual se encuentra impidiendo que el alveolo
se llene normalmente de sangre y es de esta manera que no se puede
producir una cicatrización normal , la cual es retrasada facilitando la
instalación de futuras infecciones dolorosas.
Si se observa que un alvéolo permanece vacío recién efectuada la
extracción, está indicado realizar varias incisiones en el borde gingival, hasta
producir una hemorragia que llene el alveolo.
39
2.2.3.14 FRACTURAS DE AGUJAS.
(Velazques G. MD., 2010) Siempre se debe usar agujas de buena calidad y
no debe introducirse en los tejidos hasta la profundidad de su adaptador, ya
que en la fractura solo puede producirse a nivel de unión con la jeringa. En la
técnica que se valla emplear no debe comprometer movimientos de
lateralidad la aguja dentro de los tejidos, y ni penetrando dentro de tendones
ni músculos.
2.2.4 DIABETES.
(Luis, 2002) La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica
crónica que se caracteriza por la Hiperglicemia que no es otra cosa que el
resultado de defectos en la secreción de insulina, en la reacción de la
insulina o ambas. Esta enfermedad está dada por una deficiencia absoluta o
relativa de la secreción de insulina, por las células beta pancreáticas
(Insulinodependiente tipo 1), o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina
circulante (Insulinodependiente). Es un conjunto de trastornos
metabólicos que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se
caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la
sangre: hiperglucemia.
2.2.4.1 CLASIFICACION.(Luis, 2002) La American diabetes Asociación, clasifica la Diabetes Mellitus
en 3 tipos: la Diabetes Mellitus tipo 1, en la que existe una destrucción total
de las células β, lo que conlleva una deficiencia absoluta de insulina; la
Diabetes Mellitus tipo 2 o no insulinodependiente, generada como
consecuencia de un defecto progresivo en la secreción de insulina, así como
el antecedente de resistencia periférica a la misma; la diabetes gestacional,
40
la cual es diagnosticada durante el embarazo; y otros tipos de diabetes
ocasionados por causas diferentes.
2.2.4.2 CAUSAS.(Cabrera, 2008) El envejecimiento de la población y los cambios en los
estilos de vida son los dos factores que más influyen en el incremento
progresivo de la diabetes. Así, el cambio en los hábitos alimentarios y el
creciente sedentarismo y aumento de la inactividad física, que
provocan obesidad, tienen como consecuencia directa que la enfermedad
esté aumentando en casi todo el mundo.
Hay condicionantes que aumentan la probabilidad de desarrollar diabetes: la
edad avanzada y la presencia de otras enfermedades como obesidad
e hipertensión arterial, así como la historia familiar de diabetes, son factores
que influyen notablemente en el desarrollo de esta enfermedad.
En algunos casos la diabetes puede ser secundaria a alguna circunstancia
concreta: consumo de alcohol (sobre todo en el sexo masculino), algunos
fármacos (corticoides, antiinflamatorios, anticonceptivos en mujeres),
enfermedades renales, y otras.
2.2.4.3 SINTOMAS.
(Javier, 2009) Los síntomas principales de la Diabetes Mellitus son emisión
excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer
(polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón
aparente. En ocasiones se toma como referencia estos tres síntomas
(poliuria, polifagia y polidipsia o regla de las 3 p) para poder sospechar de
una diabetes tipo 2 ya que en su mayoría son los más comunes en la
población. La organización mundial de la salud reconoce tres formas de
diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante
el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia.
41
Para el año 2000, se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran
diabéticas en el mundo y que llegarán a 370 millones en 2030. Este
padecimiento causa diversas complicaciones, dañando frecuentemente
los ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. sus complicaciones agudas
(hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico) son
consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus
complicaciones crónicas (cardiovasculares, nefropatías, retinopatías,
neuropatías y daños microvasculares) son consecuencia del progreso de la
enfermedad.
El día mundial de la diabetes se conmemora el 14 de noviembre y según
datos de la OMS, es una de las 10 principales causas de muerte en el
mundo.
La diabetes es una enfermedad grave y se deben tomar en cuenta
algunos pasos para controlarla.
2.2.4.4 EVALUACIÓN PERIODONTAL DE PACIENTESPORTADORES DE DIABETES MELLITUS.
(Rogério, 2013) Los portadores de diabetes mellitus presentan
manifestaciones sistémicas que pueden interferir en la atención odontológica.
El riesgo de periodontitis aumenta cuando el paciente está descompensado
metabólicamente. El objetivo de nuestra investigación fue evaluar las
condiciones periodontales relacionadas en pacientes con diabetes mellitus.
Se examinaron 57 pacientes portadores de diabetes. Las condiciones
periodontales fueron evaluadas por el índice CPITN. Se constató un
inadecuado control metabólico, pues 38 pacientes (66,67 %) se encontraban
con niveles glicémicos alterados. Se evaluaron en total 342 sextantes y 49
fueron considerados válidos para examen. Los códigos 0 y 1 estuvieron
representados por un paciente cada uno; el código 2 fue observado en 11
42
sextantes examinados; el código 3 en 18 y el código 4 en 22 de estos.
Concluimos que la enfermedad periodontal es muy severa en diabéticos. En
función de las manifestaciones bucales encontradas en esos pacientes,
podemos sugerir que individuos portadores de diabetes mellitus representan
un grupo especial que requiere medidas odontológicas preventivas y
terapéuticas específicas.
Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad periodontal, control
metabólico, índice CPITN, medidas específicas.
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica resultante de la
insuficiencia absoluta o relativa de insulina, causada tanto por la baja
producción de insulina por el páncreas, como por la falta de respuesta de los
tejidos periféricos a la insulina. 1 De acuerdo con Wild y colaboradores, 2 el
número de diabéticos en el mundo será el doble hasta el 2030. Brasil es el
octavo país con más casos de diabetes, en un estimado del año 2000. En
proyección para el 2030, ocupará el sexto lugar, quedando atrás de la India,
China, Estados Unidos, Indonesia y Pakistán. 3 Con el diabético que
necesita cirugía oral, deben tomarse precauciones primarias en el
tratamiento odontológico, debido al riesgo de infecciones. El concepto de que
pacientes diabéticos son más susceptibles a infecciones de que un individuo
metabólicamente normal, no debe ser considerado si la enfermedad está
bajo control. La infección en diabéticos, por más leve que sea, tiene que ser
tratada de forma rápida y efectiva.
(Rogério, 2013) La susceptibilidad aumentada a infecciones y la severidad de
la periodontitis en pacientes diabéticos, requieren del odontólogo atención
especial. Resulta de gran importancia que el profesional conozca la
etiopatofisiología de la diabetes, y principalmente la conducta correcta para
la ejecución del tratamiento odontológico que se va a realizar. Mediante la
anamnesia, el profesional podrá sospechar de la presencia de diabetes;
43
exámenes auxiliares de laboratorio servirán para descartar esta posibilidad.
La derivación del paciente para tratamiento médico constituye una conducta
importante, ya que el control metabólico, iniciado precozmente, disminuye las
posibilidades de evolución y complicaciones clásicas de la DM.5 El presente
estudio propone evaluar las condiciones periodontales de pacientes
portadores de DM mediante el índice CPITN.
2.2.4.5 FACTORES QUE INTERVIENEN DURANTE LA CONSULTAODONTOLÓGICA EN EL PACIENTE DIABÉTICO.
(Anny A Quintana, 2008) En el tratamiento odontológico del paciente
diabético, se presentan unas series de factores que pueden generar la
pérdida del control metabólico, produciendo una descompensación del
paciente y de por si la posible aparición de complicaciones no deseables
tales como:
a) Dolor: El uso de anestesia en odontología es fundamental para evitarlo. En
la actualidad está muy extendido el uso de anestésicos dentales con
vasoconstrictor, ya que, además de un efecto anestésico más eficaz y
prolongando, disminuye el flujo sanguíneo local. Los vasoconstrictores se
oponen directamente a la acción de la insulina, circunstancia, que en muy
raras ocasiones, puede producir una hiperglucemia.
b) Estrés: Éste puede provocar un aumento de los requerimientos de insulina
de forma que el paciente diabético pueda desarrollar una hiperglucemia.
Serían aconsejables las citas sin demoras e incluso la utilización de
ansiolíticos en las horas previas a la intervención.
44
c) Susceptibilidad a las infecciones: Los pacientes diabéticos tienen mayor
susceptibilidad para las infecciones, de ahí que hay que tener en cuenta:
Cualquier infección hay que tratarla enérgicamente.
d) Cobertura antibiótica: Si no hay evidencias de infección activa, no es
necesario establecer profilaxis antibiótica. No obstante, según el tipo de
intervención y el grado de control de la diabetes, para evitar complicaciones
es recomendable la instauración de cobertura antibiótica preoperatoria y,
sobre todo, postoperatoria.
e) Retardo en la cicatrización de las heridas: Esta cicatrización comprometida
en el paciente diabético puede ser debida a una alteración en la actividad
celular con una menor síntesis de colágeno por parte de los fibroblastos y a
un aumento en la actividad de la colagenaza. Las medidas a considerar
encaminadas a favorecer la hemostasia y la cicatrización son: actos
quirúrgicos poco traumáticos y sutura de la herida residual.
Es fundamental que los profesionales de la salud, y en especial del médico
de atención, instruir al paciente diabético para que mantenga su medicación,
sus hábitos dietéticos y su autoanálisis-autocontrol de los niveles de glucosa
durante el transcurso del tratamiento odontológico. Así mismo en la clínica
dental se tendrá un gran cuidado en el manejo de todos los factores para así
prevenir riesgos y complicaciones tanto metabólicas como odontológicas,
consiguiendo que el tratamiento dental del paciente diabético se realice con
seguridad.
45
2.2.4.6 PROTOCOLO A SEGUIR EN EL MANEJO ODONTOLÓGICOEN PACIENTES DIABETICOS.
(Luis, 2002) El estilo del contacto interdisciplinario dependerá del tipo de
pacientes. En los pacientes sospechosos o dentro del grupo de riesgo, se
puede establecer una valoración médica subsecuente a la aplicación de una
prueba detectora como es la determinación de glucosa postprandial, no es
posible depender solo de los síntomas. El médico confirmará el posible
estado diabético, determinará la intensidad y la clasificará al paciente
valiéndose de una prueba denominada curva de tolerancia a la glucosa; a
partir de estas determinaciones será posible establecer el tratamiento.
Los diabéticos previamente diagnosticados que no sigan tratamiento o de
quienes se sospeche que la terapia no está siendo seguida adecuadamente,
se deben enviar al médico para que revalore el caso.
En este grupo están los pacientes que a pesar de seguir un tratamiento se
observan signos y síntomas orales de manejo. inapropiado; es situación
típica de este ejemplo, cuando los diabéticos siguen su terapia pero han
dejado de asistir por tiempo prolongado a control, impidiendo al médico hacer
los ajustes convenientes al tratamiento. Antes de la revisión puede solicitarse
una prueba sanguínea denominada hemoglobina glucosilada, que es un
sensor del comportamiento diabético.
En los pacientes aparentemente bien controlados se envía una prueba de
Hemoglobina glucosilada, la cual indica hasta por un periodo de 45 días si el
manejo diabético ha sido adecuado. Dependiendo del resultado será
decidida la revisión del médico para revaloración del caso o sólo la
comunicación oral o por escrito con el médico responsable para intercambio
de experiencias clínicas.
46
Siempre es importante conocer datos como:
a) Antigüedad de la enfermedad para inferir daños orales y periodontales
b) Labilidad o riesgos de descompensación y las medidas precautorias para
evitarlos.
c) Nivel de compromiso con el tratamiento, para determinar la actitud del
paciente a los problemas de salud
d) Identificar las cifras adecuadas de glucemia para ese paciente en
particular. Estas varían entre pacientes y de un tipo de diabetes a otro.
e) Discutir sobre los efectos secuandarios acumulados en otros organos y
sistemas como el cardiovascular o el renal, lo cual puede obligar a tomar
medidas odontológicas para el manejo de hipertensión arterial o deficiencia
renal.Saber si la diabetes es una entidad aislada o forma parte de un
síndrome mayor como cuando se relaciona con otros problemas endocrinos.
El hipotiroidismo es el más frecuente, con problemas de candidiasis
generales y orales asociados.
En el caso del manejo del paciente lábil, con historia de descompensaciones,
hospitalizaciones, o ambas de manera frecuente, además de lo anterior debe
discutirse detalladamente la tolerancia del paciente a resistir los manejos
odontológicos, en particular los quirúrgicos, siempre debe plantearse el
médico responsable la necesidad del manejo quirúrgico periodontal o bucal
en un ambiente hospitalario que puede incluir el internamiento del paciente o
ser manejado alternativamente como paciente ambulatorio, pero gozando de
las ventajas que puede ofrecer un ambiente mejor provisto de recursos en
caso de complicaciones metabólicas.
47
2.2.4.7 TRATAMIENTOS POSTQUIRÚRGICOS.
(Francisco Javier Verdugo, 2011) Los Odontólogos deberían tomar en cuenta
las siguientes consideraciones post-operatorias: Pacientes DM pobremente
controlados están bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden
manifestar retardo en la curación de las heridas. Las infecciones agudas
pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina en la capacidad
de curación del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento
con antibióticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos
pacientes a quienes se les están realizando procedimientos quirúrgicos
extensos. Por regla, los diabéticos tipo 1 y tipo2 con su enfermedad bien
controlada y sin padecer problemas médicos concurrentes, pueden recibir
todos los tratamientos odontológicos que necesiten sin que haya que
modificar todos los protocolos de atención que necesiten. Si el tratamiento
odontológico no está controlado, no debe realizarse ningún tipo de
tratamiento odontológico.
Debe tratarse el dolor con analgésicos y pulpotomía si está indicada. Los
salicilatos incrementan la secreción de insulina y pueden potenciar el efecto
de las sulfonilureas, resultando una hipoglicemia. Por los tanto, los
componentes que contiene la Aspirina generalmente deberían ser evitados
para pacientes con DM.
Los Salicilatos y otro AINES por su competencia son hipoglicemientes orales
por la proteína plasmáticas, necesitando una indicación muy precisa. El
analgésico a indicar en un paciente diabético es: Paracetamol + Codeína. El
control del dolor en el paciente diabético es muy importante, ya que se ha
demostrado que en todas las personas el estrés agudo aumenta la liberación
de adrenalina y la eliminación de glucocorticoides y la disminución de la
secreción de insulina. Todas estas alteraciones provocan un incremento de
la glucosa sanguínea y de ácidos grasos libres que pueden descompensar
una DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La
48
presencia de un proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio
glucémico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deberá
aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalización de la
glicemia, y una vez logrado esto, podrá realizarse el tratamiento
odontológico. Dado que en estos pacientes el riesgo de infección esta
considerablemente aumentado y que además la cicatrización de la mucosa
bucal está retardada, es aconsejable la profilaxis antibiótica en los
tratamientos que comprometan algún riesgo quirúrgico. A los pacientes
diabéticos se les debe de colocar anestésicos locales sin vasoconstrictor, a
menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y
endodoncia, entre otros. En estos casos podría colocarse un anestésico local
con vasoconstrictor a bajas concentraciones.
2.3 MARCO CONCEPTUAL
2.3.1 PRINCIPALES TIPOS DE ANESTÉSICOS LOCALES.Los más sobresalientes del grupo éster son: cocaína, fue el primer
anestésico local usado en Oftalmología en el año 1885, es de origen natural.
Cloroprocaína, de uso descontinuado.
Procaína: descubierta y usada por Einhorn en 1905 es de actividad 1, acción
muy corta y poco tóxica. Es el prototipo del grupo de anestésicos locales tipo
éster, continúa usándose luego de más de 75 años de ser descubierta e
introducida en el mercado. Sin embargo la alta frecuencia e incidencia de
reacciones alergizantes observadas a través del tiempo, ha hecho que sea
reemplazada en la práctica clínica por nuevos grupos anestésicos, los del
grupo amida y su uso es más bien reservado para ciertos individuos que
padecen de reacciones de hipersensibilidad a los anestésicos tipo amida
pero no a los del grupo éster.
49
Tetracaína: actividad 16, acción larga y más tóxica (Eisleb 1927) se une en
un 75.6% a las proteínas de la membrana. Su alta toxicidad ha limitado el
uso. La tetracaína en solución acuosa o solución alcohólica ha sido usada
como tópico anestésico eficiente de la mucosa oral.
Propoxicaína: ofrece demasiadas reacciones adversas y se la usa con poca
frecuencia debido a su toxicidad demostrada.
Benzocaína: es de acción corta, no posee la parte hidrofílica del grupo éster
y por ello no se la usa inyectable sino en forma tópica a nivel de mucosas
pero no en la piel, no es hidrosoluble, posee una concentración mayor que
los inyectables, un 4% y consecuentemente se absorbe más en la sangre.
Los anestésicos del grupo ésteres se caracterizan por ser cuatro veces
menos efectivos y de acción más corta, por lo cual resultan ser menos
tóxicos.
En Suecia, en 1946 aparece la Lidocaína, la descubrieron NilsLofgren y
BengtLündquist, dando origen al grupo de las Amidas, son de acción media o
larga, poseen la acción tópica que carecen las anteriores. La unión de tipo
amida les hace que posean acción intermedia.
Los anestésicos tipo amida son:
Lidocaína: Corresponde a Dietilamino 2,6 acetoxilidina, es el prototipo de los
anestésicos locales tipo amida. Propiedades básicas: Corto periodo de
latencia, gran profundidad, amplia difusión, excelente histofilia, buena
estabilidad que permite almacenamiento y esterilización sin cambios tóxicos
o pérdida de potencia, tiempo de acción anestésica suficiente, buena
eficacia, baja toxicidad y alta tolerancia. La lidocaína es cuatro veces más
efectiva que la procaína y sus derivados. De la capacidad de unión a las
proteínas de la membrana celular (64.3%) depende el tiempo de duración del
50
efecto anestésico. Es, sin duda el anestésico más usado, investigado y
comparado con otros agentes de acción similar. En solución al 2% con
epinefrina al 1:100.000 ha demostrado ser efectivo en el 91 al 100% de las
punciones infiltrativas. Su latencia corta y el tiempo de duración del efecto la
convierten en el anestésico preferido por más de 50 años. Posee
propiedades de baja toxicidad y las reacciones alergizantes son muy poco
frecuentes en la dosis y concentración usadas, la punción intramuscular
puede provocar cambios degenerativos estructurales del músculo
condisturbios en la distribución del calcio a nivel intracelular que pueden ser
reversibles y ocasionan trismos funcional temporal. Frente a procedimientos
clínicos extensos o la cirugía periodontal, o en pacientes con limitaciones en
el uso de los vasoconstrictores es preferible señalar otros agentes
anestésicos como la Bupivacaína, la etidocaína o la mepivacaína que poseen
efectos más duraderos que la lidocaína.
Prilocaína: Es un anestésico local tipo amida, de menor toxicidad que la
lidocaína. En solución al 4% añadido un vasoconstrictor ha demostrado
superioridad anestésica en el bloqueo mandibular con niveles más bajos de
vasoconstrictores o sin ellos. Es una buena alternativa, frente a pacientes a
los que no deben administrarse vasoconstrictores por existir
contraindicaciones. Produce un metabolito llamado orto toluidina que es
capaz de transformar la hemoglobina en metahemoglobina especialmente
cuando se administra en dosis o concentraciones altas, (15 tubos de solución
anestésica) por ello no debe usarse en Obstetricia ni en mujeres
embarazadas.
Mepivacaína: Es un anestésico local tipo amida, con propiedades similares a
la lidocaína. La ventaja es que provoca una suave y benigna
vasoconstricción que permite reducir los niveles o eliminar los
vasoconstrictores, se une a las proteínas de la membrana en un 75%, lo que
51
determina su razonable duración de acción, junto con la lidocaína son
considerados como anestésicos de efecto mediano con un rango de duración
entre 30 y 120 minutos. La mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor añadido,
brinda un resultado anestésico de una o dos horas de duración y la
mepivacaína al 2% añadido a un vasoconstrictor ofrece una anestesia de dos
a dos horas y media de duración. La lidocaína y la mepivacaína son drogas
anestésicas mitóticas que producen lesiones que resultan en degeneración y
una subsecuente regeneración de relativa importancia en el tejido muscular
sin aparecer un deterioro psicomotor con la aplicación de dosis clínicas.
Bupivacaína: Es un anestésico derivado de la mepivacaína. Posee una
estructura similar, es de actividad larga, se une a las proteínas de la
membrana celular en un 90%, dura 8 ó 10 horas, es relativamente tóxica,
posee un período de latencia intermedio y se la usa en concentraciones
bajas, es más activa en fibras sensitivas que en motoras, es un bloqueo
diferencial casi selectivo. Terminado el efecto anestésico queda un efecto
residual analgésico muy favorable en el postoperatorio de los procedimientos
quirúrgicos dentó maxilares y maxilofaciales. Para lograr anestesia en el
procedimiento quirúrgico de los terceros molares impactados y para la cirugía
periodontal es la droga de elección inclusive como agente anestésico que
debe usarse sin vasoconstrictores añadidos.La Bupivacaína provoca un
importante deterioro de la psicomotricidad hasta cuatro horas después de la
inyección lo que debe tomarse en consideración en pacientes ambulatorios y
que deben conducir, no ha demostrado ser neurotóxica en humanos pero la
punción intramuscular provoca miotoxicidad y degeneración tisular que
requiere por lo menos dos semanas para lograr recuperación.
Etidocaína: Es un anestésico de acción larga. Se une en un 95% a las
proteínas de la membrana celular, es de mayor toxicidad, su estructura es
similar a la de la lidocaína, con ciertas ventajas potenciales frente a la
52
Bupivacaína que por su acción larga puede prescindir de los
vasoconstrictores, su efecto residual analgésico mayor, y efecto de toxicidad
sistémica menor. Al igual que la Bupivacaína disminuye la capacidad
psicomotriz lo que sugiere más estudios para valorar su utilidad dentro de la
práctica odontológica clínica. La Bupivacaína y la etidocaína son
considerados anestésicos locales de duración larga, con un rango de acción
de más de 120 minutos.
Tolicaína: Los anestésicos de más larga duración dentro del grupo amida,
son tóxicos a nivel de células musculares esqueléticas provocando necrosis
tisular por alteración de la permeabilidad y distribución del calcio Ca++ a
nivel intracelular y otras alteraciones como: Necrosis muscular in situ.
Edema. Consistencia gelatinosa de la fibra muscular. Infiltración celular.
Respuesta inflamatoria generalizada. Depósitos de fibrina. Necrosis celular.
2.3.2 MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES.Los anestésicos impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo
la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial
de acción. Para ello los anestésicos locales deben atravesar la membrana
nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la lleva a cabo
uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma.
Esta acción se verá influenciada por:1) El tamaño de la fibra sobre la que actúa.
2) La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.
3) Las características farmacológicas del producto.
Esto explica el "bloqueo diferencial" (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y
temperatura sin bloqueo de fibras motoras), y también nos determinará la
llamada "concentración mínima inhibitoria", que es la mínima concentración
del anestésico local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa.
53
Finalmente, otro factor que influye sobre la acción de los anestésicos locales
es la "frecuencia del impulso", que ha llevado a postular la hipótesis del
receptor modulado. Esta hipótesis sugiere que los anestésicos locales se
unen con mayor afinidad al canal de sodio cuando éste se halla en los
estados abierto o inactivo (es decir, durante la fase de despolarización) que
cuando se halla en estado de reposo, momento en el que se disocia del
mismo. Las moléculas de anestésico local que se unen y se disocian
rápidamente del canal de sodio (lidocaína) se verán poco afectadas por este
hecho, mientras que moléculas que se disocian lentamente del mismo
(Bupivacaína) verán su acción favorecida cuando la frecuencia de
estimulación es alta, puesto que no da tiempo a los receptores a recuperarse
y estar disponibles (en estado de reposo). Este fenómeno tiene repercusión a
nivel de las fibras cardiacas, lo que explica la cardiotoxicidad de la
Bupivacaína.
La cronología del bloqueo será:1) Aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación.
2) Pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor.
3) Pérdida de la propiocepción.
4) Pérdida de la sensación de tacto y presión.
5) Pérdida de la motricidad.
6) La reversión del bloqueo se producirá en orden inverso.
2.3.3 EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES EN EL SISTEMANERVIOSO CENTRAL.Los anestésicos locales estimulan el sistema nervioso central y pueden
provocar ansiedad, inquietud y temblores. Estos últimos pueden llegar a
convulsiones. Si se administra una sobredosis del analgésico sobreviene la
muerte del paciente por falla respiratoria.
Efectos según concentración plasmática de la lidocaína:
54
De 0.5 a 4 ug/ml: sensación de cabeza vacía, aturdimiento, desorientación,
entorpecimiento de la lengua.
De 4 a 7,5 ug/ml: zumbido de oídos, verborrea, escalofríos, tics, temblores y
convulsiones.
Más de 7.5 ug/ml: sedación, pérdida de la conciencia, depresión respiratoria
y muerte.
2.3.4 TÉCNICAS ANESTÉSICAS TRONCULARES.Por las peculiaridades anatómicas del hueso mandibular son fundamentales
aquí las técnicas tronculares, aunque también se utilizan las infiltratívas en
determinados zonas. Por ello es objetivo fundamental de la práctica el
adiestrarse especialmente en la técnica troncular del dentario inferior, que
entraña mayor dificultad que las infiltrativas, y que es práctica cotidiana en el
ejercicio de la Cirugia Bucal. Las técnicas que se comentarán son las que
siguen.
Nervio dentario inferior. Anatomía aplicada: Se practica a nivel del orificio
del conducto dentario inferior, situado' en la cara interna de la rama
ascendente de la mandíbula. Este orificio tiene forma triangular y su borde
anterior tiene forma de lingula y se conoce como espina de Spix. Se
encuentra situado a unos 10 mm. por encima del plano oclusal de molares y
a 18 mm. del borde anterior de dicha rama. Las referencias anatómicas a
considerar de fuera a dentro son:
- El borde anterior del músculo masetero.
- El borde anterior de la rama de la mandíbula (filo óseo). El trígono
retromolar (zona blanda depresible).
- Ligamento pterigomandibular (banda fibrosa que se tensa ai abrir la boca).
55
Con su bloqueo se anestesian todas las estructuras óseas y dentarias,
periostio y mucosa de la hemimandíbula, excepto la mucosa vestibular de los
molares (inervada por el n. bucal) y la mucosa lingual (inervada por el n.
lingual).
Técnica: En esta práctica se describirá la técnica intrabucal directa, por ser la
más sencilla y utilizada. Existen descritas técnicas indirectas, pero no son de
elección por implicar desplazamientos de la aguja con el consiguiente trauma
para los tejidos y por la posibilidad de fractura de la aguja, además de ser de
ejecución más engorrosa.
Para realizar la técnica directa se coloca al paciente con la cabeza en ligera
hiperextensión, la boca en máxima apertura y el plano ociusal mandibular
paralelo al suelo. El profesional se sitúa a la derecha y delante del paciente.
Realizaremos los siguientes tiempos:
1. Localización del punto exacto de la punción. Se obtiene por la intersección
de los planos horizontal y vertical.
El plano vertical o altura se obtiene colocando el dedo indice de la mano
izquierda apoyando su cara externa o radial sobre el plano oclusal inferior de
molares, de modo que el pulpejo contacte con el trígono retromolar Y la uña
mire hacia la lengua. La altura de la inyección la marca una línea imaginaria
que, dividiendo la uña en dos mitades, continuara en la dirección del dedo
hacia delante. Esta maniobra corresponde al lado derecho; en el lado
izquierdo el dedo indice se apoya en el plano oclusal por su cara interna o
cubital. En el desdentado se coloca el dedo sobre la cresta alveolar y se
punciona en la parte superior de la uña; en los niños se punciona en la parte
más declive de la uña.
El punto de punción en el plano horizontal viene dado por el ligamento
pterigomandibular, que se tensa al abrir la boca, de forma que justo por fuera
56
y delante del ligamento se forma una depresión que será el lugar de punción
a la altura antes mencionada.
2. Colocación de la jeringa. La jeringa, y por tanto la aguja, se colocarán
siguiendo una línea imaginaria que va desde la cara oclusal de los
premolares inferiores del lado contrario hasta el punto identificado en el plano
vertical. En ramas muy inclinadas hacia atrás y afuera es necesario apoyar la
jeringa en los molares contralaterales.
3. Punción Y penetración de la aguja. Tras la punción se va penetrando unos
2 cm. hasta tocar hueso, el cual, si hemos realizado correctamente la
maniobra, corresponderá a los alrededores del orificio. Entonces retiramos 1
mm. la aguja, aspiramos e inyectamos lentamente el anestésico.
4. Confirmación de la eficacia de la anestesia. A partir de los dos minutos el
paciente debe comenzar a sentir los efectos de la anestesia, notando
sensación de hormigueo o acorchamiento y falta de sensibilidad en el
hemilabio correspondiente, abarcando hasta la región mentoniana. Esta
sensación se acompaña habitualmente de hormigueo en la punta y borde
homolateral de la lengua, pues al anestesiar el dentario se bloquea en la
mayor parte de los casos el nervio lingua!. Se debe preguntar al paciente por
estos sintomas antes de realizar ninguna intervención, de forma que si en
diez minutos no tiene las sensaciones descritas consideraremos que ha
fracasado la técnica y deberemos repetirla.
Precauciones: Los fracasos suelen deberse a una mala técnica, de ahí la
importancia de aprenderla correctamente. Debemos evitar la inyección en
parótida que provoca la aparición de una parálisis facial pasajera, la punción
muscular -pterigoideo interno o temporal- con aparición de trismus y dolor
postoperatorio, o la inyección en el espacio parafaringeo.
Nervio Lingual. Recoge la sensibilidad de la mucosa y encía de la cara
interna del maxilar inferior, suelo de la boca y dos tercios anteriores de la
57
lengua. Desciende justo por delante del nervio dentario inferior, localizándose
entre el borde anterior del pterigoideo interno y la cara interna mandibular, y
continúa hacia abajo y adelante, colocándose en dicha cara interna a la
altura del cordal, desde donde se dirige hacia el suelo de boca.
Técnica: Normalmente se anestesia al bloquear el nervio dentario inferior por
difusión del anestésico, por lo que sólo se anestesiará específicamente
cuando esta difusión fracase o si la intervención sólo precisa la anestesia del
nervio lingual. En tales casos se puede obtener por varios métodos:
1. Cuando a la vez que anestesiamos el dentario queremos bloquear más
eficazmente el lingual, podemos hacerlo al retirar la aguja 1 cm., tras inyectar
en la espina de Spix, colocando la jeringa de manera que quede paralela a la
cara vestibular de los molares e inyectando por dentro de la línea oblicua
interna.
2. Infiltrando subrmucosamente unos milímetros por debajo y detrás de la
cara lingual del cordal inferior, si está erupcionado, o de su teórica ubicación
cuando falta.
3. Infiltrando la encía lingual justo por distal de la zona a intervenir.
Precauciones: Es suficiente con depositar 0,5 mI., y debe tenerse cuidado
por la posibilidad de inducir procesos infecciosos en suelo de boca.
Nervio bucal. Anatomía aplicada: Se le puede localizar a la altura del borde
anterior del masetero, a la altura oclusal del cordal, desde donde se dirige
hacia el vestíbulo de los molares. Su bloqueo afecta a la mucosa y periostio
de la región vestibular de los molares inferiores. Normalmente se anestesia
como complemento del dentario para exodoncia de los molares inferiores.
Técnica: Lo más frecuente es bloquearlo con técnica infiltrativa en fondo de
vestíbulo del diente o zona a tratar, anestesiando lo que queda por delante
del punto de inyección. También puede hacerse por delante del borde
58
anterior de la rama ascendente, puncionando en el trígono retromolar. Otra
alternativa es puncionar en la mejilla 1 cm. por detrás y debajo del conducto
de Stenon, deslizando la aguja buscando el borde anterior de la rama.
Precauciones: En cualquiera de las técnicas es suficiente con 0,5 mI.,
debiendo evitarse las infiltraciones vestibulares en presencia de procesos
infecciosos.
2.3.5 COMPLICACIONES CON ANESTÉSICOS LOCALES QUEDEPENDEN DEL INDIVIDUO.
La anestesia también puede fracasar por factores relacionados con el
individuo. Pudiendo así fracasar en pacientes muy ansiosos o nerviosos, o a
su vez que hayan tenido ya una mala experiencia, es así que estudiaron el
comportamiento de los pacientes y encontraron una relación significativa
entre ansiedad dental, mala higiene oral, intensidad del dolor a la anestesia
local y eficiencia de los procedimientos dentales rutinarios por sensibilidad al
anestésico lo que, aparte de los problemas alérgicos, conducirá a un fracaso
de la anestesia. Si la acción amortiguadora del tejido se encuentra
disminuida o si el pH es menor de lo normal (por ejemplo, en el medio ácido
de la inflamación) entonces se encuentra disponiendo menor cantidad de
base libre para la difusión a través de los tejidos y, por consiguiente, el
anestésico local tiene menor actividad.
Otros piensan que la inflamación modifica la actividad de los nervios
sensoriales periféricos. La inflamación lo que en realidad hace es producir un
área de hiperestesia primaria mediada por sustancias químicas que
disminuyen el umbral de los receptores sensoriales. Dado que la inflamación
induce hiperestesia, un estimulo dado produce una sensibilidad
incrementada. Esta respuesta nerviosa incrementada es bloqueada de forma
59
menos efectiva por una cantidad dada de anestesia. Este problema puede
ser resuelto simplemente mediante el incremento de la concentración (no
necesariamente del volumen) de anestésico para disminuir el potencial de
acción de los nervios.
2.4 MARCO LEGAL.
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del
Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la
obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional
universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto
de investigación conducente a solucionar un problema o una situación
práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los
aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y
resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación
será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la
sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se
alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de
fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
60
problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la
realidad; Preparación para la identificación y valoración de fuentes de
información tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de
información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis
en la interpretación de los datos obtenidos. Creatividad, originalidad y
posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de
soluciones posibles para las problemáticas abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad de
pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias
pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su
Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada
referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de
su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados,
de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca
relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y
valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta.
2.5 HIPOTESIS DESCRIPTIVA DE LA INVESTIGACIÓN.Si estudiamos los accidentes o complicaciones quirúrgicos causados por los
anestésicos locales en pacientes diabéticos se contribuirá a mejorar la
atención odontológica.
61
2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN.
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE.
Complicaciones quirúrgicas causadas por los anestésicos locales en
pacientes diabéticos .
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE.
Se contribuirá a mejorar la atención odontológica.
2.6.3 VARIABLE INTERVINIENTE.
El dominio y la experiencia que tenga el cirujano.
62
2.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.
Variables Definición Conceptual Definición
Operacional
Dimensiones Indicadores
VARIABLE
INDEPENDI
ENTE
Complicacio
nes
quirúrgicas
causadas
por los
anestésicos
locales
Existen varios tipos de
complicaciones que
pueden llegarse a
presentar durante la
aplicación de un
anestésico local en
pacientes diabéticos,
entre ellas tenemos la
complicaciones locales
y Generales
Las complicaciones
generales y locales
se basan en
afecciones a nivel
bucal y orgánico
produciendo en el
paciente un
desequilibrio tanto
emocional como
sistémico.
Entre ellos tenemos:
-Hematomas
-Necrosis de la
mucosa
-Parálisis Facial
-Rupturas de aguja
-Shock Anafiláctico
-Hipotonía e
Hipertonía
-Coma Diabético
-Shock Hipoglicémico
-Absorción acelerada
El odontólogo que haga
uso de las diferentes
técnicas que se usan en
la aplicación de la
anestesia local deberá
poseer una base teórica
para evitar a toda costa
algún tipo de
complicación y hacer una
correcta anamnesis del
paciente por si este es
Diabético.
VARIABLE
DEPENDIE
NTE
Se
contribuirá a
mejorar la
atención
odontológica
Haciendo el uso
correcto de
conocimientos al
momento de ejecutar
una acción clínica ya
sea para su posterior
aplicación anestésica y
a su vez para buscar
una rápida solución en
una urgencia
odontológica.
Las soluciones
frente a un
accidente
provocado por
anestésicos locales
se basan
puramente en
terapéuticas
farmacológicas y
protocolos a seguir
cuando se está
frente a una
complicación que
se halla generado
en un paciente
diabético.
Está contraindicadoel uso de anestésicoscon vasoconstrictoresen diabéticos, ytienen que sercontrolados medianteexámenes delaboratorioactualizados sirequiere intervenciónquirúrgica. Laincorrectaesterilización de losequipos quirúrgicospuede llegar adesencadenar futurasinfecciones
Un paciente que entre
nervioso a la consulta
puede ser tomado como
factor importante para
que desarrolle un cuadro
complicado en la
aplicación anestésica.
Así mismo si el paciente
presenta polidipsia,
polifagia y poliuria lo más
probable es que se trate
de una persona
diabética.
63
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el
Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de
investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron utilizados
para llevar a cabo dicha investigación.
Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios
exploratorios, descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda,
Deutsch y Cook, 1965; y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas
confusiones, en este libro se adoptará la clasificación de Dankhe (1986),
quien los divide en: exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos.
Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de estudio
de que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los datos que
se recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros componentes del
proceso de investigación son distintos en estudios exploratorios, descriptivos,
correlaciónales y explicativos. En la práctica, cualquier estudio puede incluir
elementos de más de una de estas cuatro clases de investigación.
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN.
Esta investigación es de tipo aplicativo ya que se presenta la resolución del
problema que en este caso se muestra como el tipo de complicaciones que
se pueden dar mediante la aplicación de un anestésico local tanto en
pacientes sanos como en diabéticos, y a su vez apunta a evaluar el éxito de
la intervención de acuerdo a las técnicas y recomendaciones que en esta
investigación se dan.
64
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
El tipo de diseño de esta investigación es documental, ya que se basa
específicamente en documentos bibliográficos. Esta Investigación fue
realizada sobre accidentes producidos por anestésicos locales y en
pacientes diabéticos y su estudio fue realizado en un periodo corto de
tiempo, su diseño también corresponde a una investigación sincronizada.
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE INFORMACION.
3.3.1 TALENTO HUMANO
Investigador: Leyton Enrique Parrales Giraldo.
Tutor: Dra. Piedad Rojas.
3.3.2 INSTRUMENTOS MATERIALES.
Revistas Odontológicas.
Sitios web.
Libros de Odontología de tratado quirúrgico Maxilo Facial.
Libros de Técnicas anestésicas locales en Odontología.
Libros de Enfermedades Sistemáticas.
Libros de Farmacologías.
Laptop.
Internet.
65
3.3 PLOBLACION Y MUESTRA
POBLACIÓN:
La población está compuesta por todos los pacientes atendidos para
exodoncias trabajados durante el año lectivo 2013 – 2014 en la clínica de
cirugía oral de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad Estatal de
Guayaquil.
MUESTRA:
La muestra la componen todos los pacientes que cumplan los criterios ya
indicados y que se encuentren aptos para el tratamiento a seguir antes,
durante y después de la cirugía.
66
4. CONCLUSIONES.
Se puede concluir del actual trabajo que tanto las técnicas anestésicas
locales aplicadas y las soluciones a las diferentes complicaciones que se
generan durante la intervención quirúrgica, son empleadas con eficacia por
cada profesional que la usa. Por lo que decretara si su aplicación es la
esperada. Es así que este sistema de urgencias son los más utilizados en
nuestro campo práctico, por lo que es justamente necesario tener un
conocimiento amplio al aplicar dichas técnicas para así obtener los
resultados deseados.
Se sabe que los pacientes diabéticos son personas con un alto nivel de
peligro por las circunstancias en las que se encuentran, ya sea por su difícil
cicatrización o a su vez por el tipo de reacciones que pueda presentar hacia
varios medicamentos incluyendo la anestesia. Es por eso que de manera
obligatoria se tendrá que establecer un protocolo para la consulta
odontológica para evitar de esta manera cualquier tipo de complicación que
llegase a presentar antes, durante y después de la intervención quirúrgica.
67
5. RECOMENDACIONES.
Realizar un estudio a fondo que nos permita observar y describir, para que
de esta manera podamos establecer la real magnitud del problema y ejecutar
una rápida solución.
Las soluciones, deberán ser rápidas y efectivas para los efectos patológicos
que de estas complicaciones se puedan derivar.
Impulsar el estudio del campo de la anestesia odontológica y que sea
pretendida como parte integral de nuestra formación como odontólogos.
Determinar los exámenes de laboratorio con valores totatel del cuerpo para
así saber a qué tipo de paciente vamos a tratar.
Poseer siempre un botiquín de emergencia para los tipos de complicaciones
que pueda generar un paciente Diabético.
68
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20.Velazques G. MD., Ó. J. (2010). Manual de Terapeútica Oontológica. Medellin:Healt Book's.
70
ANEXOS
ANEXO #1
Técnica anestésica Supraperióstica
Fuente: Adel Martínez Martínez
71
ANEXO #2
Técnica anestésica Intraligamentosa
Fuente: Adel Martínez Martínez
72
ANEXO #3
Técnica anestésica Intrapulpar
Fuente: Adel Martínez Martínez
73
ANEXO #4
Técnica anestésica Infraorbitaria
Fuente: Adel Martínez Martínez
74
ANEXO #5
Técnica anestésica Alveolar Postero superior
Fuente: Adel Martínez Martínez
75
ANEXO #6
Técnica anestésica Nasopalatina
Fuente: Adel Martínez Martínez
76
ANEXO #7
Técnica anestésica Dentario Inferior
Fuente: Adel Martínez Martínez