universidad de guayaquil facultad piloto de...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA
Interacción Antinociceptiva entre Ibuprofeno y Paracetamol en el dolor
agudo pulpar
AUTORA
Andrea Marisol Guayllas Dután
TUTOR
Dr. Raúl Zumba PhD
Guayaquil, junio 2015
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II
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor/es del Trabajo de Titulación
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo
para optar por el título de tercer nivel de Odontólogo/a. Cuyo tema se
refiere a:
Interacción Antinociceptiva entre Ibuprofeno y Paracetamol en el
dolor agudo pulpar
Presentado por:
Andrea Guayllas Dután
C.I: 110480184-8
Dr. Raúl Zumba PhD
Tutor Académico y Metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc.
Decano Subdecano
. Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc.
Directora Unidad Titulación
Guayaquil, junio 2015
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III
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del autor.
Andrea Marisol Guayllas Dután
C.I: 110480184-8
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IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a la facultad Piloto de Odontología de la Universidad Estatal de
Guayaquil por permitirme culminar mi carrera profesional y convertirme en
odontóloga.
A mis maestros que cada año compartieron su conocimiento para poder
llegar a cumplir me meta.
Andrea Marisol Guayllas Dután
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V
DEDICATORIA
A mi Madre: Dra. Mercedes Dután, por ser mi inspiración de vida, ejemplo
de valentía y perseverancia, ya que sin su paciencia y apoyo constante,
para que continúe luchando, quizá no se hubiese realizado mi meta de ser
Odontóloga. Porque en mi desánimo has estado siempre conmigo. Eres a
quien más amo, Gracias.
A mi hermana, Karina por ser mi amiga y compañera de vida. Por ayudarme
a resolver tantos problemas, por darme ánimos a estudiar un poco más, por
la paciencia en estos años. Gracias.
A mis abuelos, Cruz y Luz (+), porque antes de empezar la carrera, ya
estaban seguros de que la terminaría con éxito, a pesar de tanto obstáculo.
Andrea Marisol Guayllas Dután
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VI
INDICE GENERAL
Contenidos Pág.
Caratula I
Certificación de Tutores II
Autoria III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Indice General VI
Indice de Tablas VII
Resumen IX
Abstract X
Introducción 1
CAPITULO I 3
EL PROBLEMA 3
1.1Planteamiento del Problema 3
1.2Descripción del Problema 3
1.3Formulación del Problema 4
1.5Preguntas de Investigación 4
1.6 Objetivos 5
1.6.1 Objetivo General 5
1.8Valoración Crítica de la Investigación 6
CAPÍTULO II 8
MARCO TEÓRICO 8
2.1 Antecedentes de la Investigación 8
2.2.2.Dimensiones del Dolor Agudo 12
2.2.2.1. Aspectos sensoriales 12
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VII
INDICE GENERAL
Contenidos Pág.
2.2.3 Transmisión del Dolor 13
2.2.4.1. Según su Origen Anatómico 15
2.2.4.2 La inhibición de la Nocicepción 16
2.2.4.3 Sistema Inhibitorio Descendente 17
2.2.4.4 Neuronas de Tercer Orden 17
2.2.5. Fármacos Usados para el Manejo del Dolor Dental 19
2.2.5.1 Clasificación de los Analgésicos. 20
2.2.6. Abordaje Clínico de la Terapia Farmacológica en el Dolor Agudo. 30
2.2.7. Características de los Fármacos 35
2.2.7.1 Acetaminofen 35
2.2.7.2 Ibuprofeno. 36
2.2.7.3 Ketoprofeno 36
2.2.7.4.Flurbiprofeno. 36
2.2.7.5. Ketorolaco 37
2.2.8. Combinación de Analgésicos para el Tratamiento del Dolor 40
2.2.8.2. Medición del Dolor 43
2.3. Marco Conceptual 45
2.4. Marco Legal 47
CAPÍTULO III 50
MARCO METODOLÓGICO 50
3.1. Diseño de la Investigaciòn. 50
3.2. Tipo de la Investigación. 50
3.3 Recursos Empleados 50
3.3.1. Recursos Humanos 50
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VIII
INDICE GENERAL
Contenidos Pág.
3.5 Fases Metodológicas 51
6. Recomendaciones 57
Bibliografia 60
Anexos 62
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IX
RESUMEN
En la práctica odontológica es frecuente el tratamiento farmacológico con analgésicos para mitigar el dolor agudo pulpar, provocado por el procedimiento odontológico a seguir. La pulpa dental por tratarse de un tejido altamente irrigado e inervado presenta una respuesta dolorosa rápida y marcada frente a diferentes estímulos, es así como el control del dolor durante el tratamiento endodóncico de pulpas vitales se ha convertido en un reto para el especialista en Endodoncia. Sin embargo, a la fecha no se puede hablar de un manejo estandarizado para todo tipo de pacientes y la investigación en la búsqueda del mejor tratamiento farmacológico es continua. Se presentan en esta revisión los aspectos fundamentales del dolor pulpar, sus características y diferentes fármacos y estrategias de manejo del dolor que se han utilizado en diferentes estudios clínicos y la interacción antinociceptiva entre el paracetamol y el ibuprofeno y algunas recomendaciones. Se ha elegido paracetamol, por ser un AINEs atípico, ya que se le adscriben propiedades inhibitorias de una nueva isoforma de COX, la llamada COX-3. Se asoció con ibuprofeno, un inhibidor de mayor efecto sobre COX-1, que posee una muy marcada acción analgésica, antipirética y anti-inflamatoria en diversas patologías, incluyendo las de origen odontológico.El objetivo de combinar analgésicos con diferentes mecanismos de acción es usar dosis bajas de cada uno de los fármacos utilizados, mejorando el nivel de analgesia, al mismo tiempo que se reducen los efectos adversos. Se revisó bibliografía relacionada con el tema, a través de textos básicos, científicos y complementarios realizando un estudio de tipo descriptivo, analítico, no experimental, para lo cual conté con la autorización respectiva. Los resultados del presente trabajo comprueban un efecto sinérgico en la actividad antinociceptiva de la coadministración sistémica de ibuprofeno con paracetamol, permitiéndonos explorar una vía alternativa para el tratamiento del dolor. Palabras clave: antinocicepción - pulpitis - ibuprofeno - paracetamol
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X
ABSTRACT
In dental practice pharmacological treat men twith analgesics is common
to all evia tea cute pain pulp, caused by the dental proceduretofollow. The
dental pulp because it is a high lyirrigated and innervatedt is suepresents a
rapid and marked pain full response to different stimuli, so as pain control
during endodontic treatment of vital pulps has become a challenge for
endodontic specialist. How ever, the date can not speak of a standard ized
for all patients and research in find ingthe best drug therapy management
is continuous. Fundamental aspects of pulp pain, their characteristics and
different drugs and pain management strategies that have been used in
different clinical and antinociceptive interaction between paracetamol and
ibuprofen and some recommendations are presented in this review.
Paracetamol has been chosen because it is a NSAID atypical because It as
cribedin hibitory properties of a new isoform of COX, COX-3 call. Was
associated with ibuprofen,aninhibitor of greater effecton COX-1, which has
a marked analgesic, antipyretic and anti-inflammatory action in various
pathologies, including dental origin. The objective of combining analgesics
with different mechanisms of actionis to use lower doses of each of the
drugs used, improving the level of analgesia, while reducing adverse
effects. For the purpose of the literature on the subjectis reviewed through
basic, scientific and complementary texts conducting a study of descriptive,
analytical, not experimental, for which counted with there respective
authorization type. The results of this study prove a synergistic effecton the
antinociceptive activity of systemicco administration of ibuprofen with
paracetamol, all owingusto explore analternative path way for the treatment
of pain.
Keywords: antinociception - pulpitis - ibuprofen - paracetamol
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1
INTRODUCCIÓN
El dolor es una de las principales razones de búsqueda de asistencia
médica en la mayoría de los casos orofacial, la principal vía del paciente es
buscar ayuda en la clínica odontológica. En la mayoría de los casos, en
especial en aquellos con dolor agudo el tratamiento del paciente es fácil.
Pero cuando las cosas se complican y dado que la región tiene unas
características anatómicas densas se hace necesaria la clínica de dolor
orofacial. (Sharab, 2011)
Es importante que comprendamos a fondo el dolor odontogénico como
fuente primaria del dolor dental. Únicamente hay dos estructuras que
actúan como fuentes del dolor dental odontogénico primario. Estas
estructuras son: el complejo pulpodentinario y los tejidos perirradiculares.
La inervación pulpar es similar a la de otros tejidos viscerales profundos, y
en etapas patológicas diferentes tendrán características de dolor similares
a los tejidos viscerales profundos. Dado que el paciente puede tener
dificultades para localizar el dolor procedente de la pulpa es sumamente
importante que el clínico localice la fuente del dolor.
Esto puede conseguirse mediante pruebas que intentan reproducir el
estímulo desencadenante del dolor del paciente o eliminar el dolor. Por
ejemplo, el dolor pulpar debería agravarse mediante la estimulación con
calor o frio, y debería eliminarse o disminuir notablemente mediante
anestesia local. Los dientes no pueden compararse con otras estructuras
del cuerpo humano ya que poseen un componente visceral, la pulpa y un
componente muscoloesquelético, el ligamento periodontal. Por tanto, el
dolor odontogénico puede tener una presentación sumamente variada. La
calidad puede variar entre una molestia aguda o sorda o un dolor continuo
o pulsátil. Este potencial de extrema variabilidad permite que el dolor dental
simule o se parezca a otros muchos tipos de dolor que aparecen en la
cabeza y cuello.
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En los últimos 30 años, el estudio sobre el dolor se ha convertido en el
campo de la investigación neurológica de más rápido desarrollo, lo cual ha
tenido profundas implicancias clínicas en el tratamiento de los pacientes
que sufren de este mal.
El dolor está considerado en la gran mayoría de los casos entre los
síntomas más importantes que integran la estructura general de lo que
consideramos como una enfermedad. Su importancia se va configurando a
partir de un saber intuitivo, producto de la experiencia sensorial que la gran
mayoría de los seres humanos vamos acumulando momento a momento.
De muchas formas, el dolor trasciende el intento de definirlo, y es mejor
considerado como una experiencia que involucra una sensación fisiológica
y emocional o, como en el caso de los animales, reacciones conductuales
para esa sensación. (Lamont L, 2010)
De acuerdo con las estructuras involucradas en el dolor se han sintetizados
una serie de fármacos que actúan a diferentes niveles para producir
analgesia es por eso que en el presente estudio vamos a investigar la
interacción antinociceptiva entre el ibuprofeno y el paracetamol, AINEs que
poseen propiedades analgésicas, antipiréticas, antiinflamatorias además,
de efectos antiagregantes plaquetario, anti cancerígeno, etc. (Bakhle,
2011)
Los resultados nos permitirán sugerir que la coadministración de drogas
produce efectos antinociceptivos mediante distintos mecanismos, lo cual se
presentaría como una efectiva estrategia para mejorar el manejo del
dolorexplorando así, una vía alternativa para el tratamiento del mismo.
(Julius D, 2009)
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El siguiente estudio se realiza con el fin de poder contribuir con una buena
opción al momento de recetar frente a un dolor agudo pulpar, y con esto
incentivar a los alumnos de pregrado para que utilicen el fármaco más
eficaz contra la molestia del paciente que acude a la Clínica de la Facultad
de Odontología de la Universidad Estatal de Guayaquil, y así estén
satisfechos por los servicios que brinda ya que muchas veces el estudiante
presenta problemas para elegir el fármaco más eficaz, que alivie de manera
más rápida y cómoda el dolor dental agudo del paciente, que incluso es un
inconveniente para poder realizar un buen tratamiento dental, y así brindar
una atención de calidad.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La pulpa dental por tratarse de un tejido altamente irrigado e inervado
presenta una respuesta dolorosa rápida y marcada frente a diferentes
estímulos, es así como el control del dolor durante el tratamiento
endodóncico de pulpas vitales se ha convertido en un reto para el
especialista en endodoncia. El manejo adecuado del dolor es una de las
destrezas que se requiere para predecir el éxito de un tratamiento
endodóncico; por otra parte para controlar el dolor es necesario reconocer
analizar e interrelacionar los aspectos psicológicos, fisiológicos y la
etiología del dolor para poder instaurar un correcto plan de tratamiento, así
mismo, el control del dolor durante la terapia endodóncica de pulpas vitales
se puede realizar a través de procedimientos locales como medicamentos
dentro del conducto radicular y locales; sistémicamente a través de drogas
analgésicas y antiinflamatorias.
La administración de fármacos contra el dolor agudo pulpar en Odontología,
es muy importante, tanto para empezar como para finalizar un tratamiento
dental, como por ejemplo antes de iniciar un tratamiento de conducto, como
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al finalizar una extracción o cirugía. Es necesario que el fármaco elegido
sea rápido, eficaz, seguro, de cómoda aplicación y de mínimos efectos
colaterales para que los pacientes estén mes dispuestos a colaborar con
el tratamiento.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Es la interacción antinociceptiva entre ibuprofeno y paracetamol una
alternativa en el manejo del dolor agudo pulpar?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
Tema: Interacción antinociceptiva entre Ibuprofeno y Paracetamol en el
dolor agudo pulpar.
Objeto de estudio: Interacción antinociceptiva entre Ibuprofeno y
Paracetamol.
Campo de acción: El dolor agudo pulpar
Área: Pregrado
Período: 2014– 2015
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las interacciones antinociceptivas entre AINES?
¿Cuál es la importancia de conocer la Interacción Antinociceptiva entre
Ibuprofeno y Paracetamol en el dolor agudo pulpar?
¿Cuáles son las características del dolor agudo pulpar?
¿Por qué es el dolor agudo pulpar, una emergencia oro facial?
¿Por qué es importante un buen manejo de los analgésicos con el usuario
que acude por dolor agudo pulpar?
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1.6 OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar la actividad antinociceptiva de paracetamol y de ibuprofeno en el
dolor agudo pulpar.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
-Identificar las características del dolor agudo pulpar.
-Establecer una estrategia para el manejo del dolor agudo pulpar de forma
eficiente
-Comparar las diferentes interacciones antinociceptivas de los AINES.
-Determinar si la interacción antinociceptiva entre el ibuprofeno y
paracetamol es una buena alternativa en el manejo del dolor agudo pulpar.
1.7JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia: En la práctica odontológica se observa que un gran número
de pacientes solicitan atención por presentar una situación de urgencia y
muchos de estos llegan repentinamente y afligidos por dolor creando una
situación de tensión que pone a prueba la habilidad profesional, y hoy en
día existe una enorme necesidad de modelos clínicos que reflejen de
manera exacta y confiable la eficacia de una gran variedad de analgésicos,
pues una terapia analgésica óptima para los pacientes debe ser eficaz con
una incidencia mínima de efectos adversos, lo que le brindará al paciente
bienestar y al odontólogo le permitirá complementar con éxito el tratamiento
dental
Relevancia: Por este motivo dirijo mi trabajo hacia los estudiantes de
Odontología para que tengan presente las diferentes interacciones
antinociceptivas y de esa forma puedan utilizarlas para un correcto y
adecuado tratamiento, permitiendo la resolución inmediata de la urgencia y
así alcanzar la satisfacción de los pacientes
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Valoración teórica: Con estos resultados nos beneficiamos tanto el
profesional como la población, el profesional porque podrá conocer cuál es
la interacción antinociceptiva de mayor eficacia y de menos efectos
colaterales, para minimizar el dolor agudo pulpar y así poder realizar un
buen tratamiento dental, asegurándonos de proveer una atención de
calidad a nuestros pacientes.
Con este estudio podemos desarrollar más temas que van a servir a crear
protocolos al momento de administrar fármacos, y así contribuir a mejorar
la salud oral de nuestros pacientes. .
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Delimitación: En el manejo del dolor orofacial, el estudiante de
Odontología y hasta los profesionales se ven ante la necesidad de utilizar
fármacos que ayude de forma oportuna, eficaz y segura a controlar el dolor
agudo, por ello es muy importante conocer la interacción antinociceptiva
entre los diferentes analgésicos, pues hay un desconocimiento de las
acciones, sinergismo, efectos colaterales como también los beneficios de
forma combinada y cuáles son las asociaciones entre AINEs más seguras.
Evidente: Determinar que la interacción antidolorífica entre ibuprofeno y
paracetamol es una gran alternativa de tratamiento frente a un proceso
doloroso, lo que nos permitirá poder dar una atención de calidad a la
población que acuda por dolor agudo pulpar. La investigación que se
realizará es factible por cuanto existe el material de apoyo lo que nos
permitirá tener un nuevo enfoque sobre los AINEs que por sus efectos
terapéuticos son uno de los grupos de fármacos con mejores terapéuticas
en la práctica clínica. Por esta razón, la investigación farmacéutica ha
centrado sus objetivos en la búsqueda ya sea de nuevas moléculas con
acciones más selectivas, o en asociaciones para disminuir las reacciones
adversas que poseen este grupo de fármacos.
Relevante: En un futuro inmediato es necesario dilucidar las posibles
interacciones con neuromoduladores y/o neurotransmisores, que sean
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sinergistas ya sea de su acción analgésica como de su acción
antiinflamatoria, para así tratar de disminuir los efectos adversos que
poseen estos fármacos.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Desde las primeras civilizaciones hace 200 años en Mesopotamia se
reportan casos de caries. En Egipto se tiene testimonio de los papiros de
Ebers, los egipcios padecieron de abscesos, tumores, caries dental,
parodontosis y achacaban estas enfermedades a conflictos con los dioses
o venganzas de espíritus de los muertos. Varios documentos de la época
relatan que lo médicos que trataban los dientes gozaban de fama y prestigio
y aconsejaban realizar trepanaciones óseas para drenar abscesos y el uso
de una pasta de incienso, cebolla y pasta de comino para aliviar
inflamaciones pulpares. (Biblioteca encarta, 2007)
Fueron también los romanos quienes heredaron de los etruscos y griegos
el arte de la Odontología debido a que no existía la palabra en latín que
denominara esta práctica. Por ejemplo también utilizaron la exodoncia o
extracción con fórceps o tenáculo como tratamiento odontológico. Celsius
describe que en las prescripciones de los practicantes de la odontología
denominaron el dolor dental como “el peor de los tormentos”, sugiriendo el
consumo de mirra, enjuagues con vino, e inhalaciones con
belladona.También describe Celsius que la tradición sugirió localizar una
rana a la luz de la luna preferiblemente, abrirle la boca y escupir dentro de
ella, arrojarla y al mismo tiempo decir “rana vete y llévate mi dolor dental
contigo”. Otra creencia recomendó morder la cabeza de un ratón vivo para
calmar el dolor.
Finalmente, para los romanos la endodoncia se empezó a aplicar en el siglo
I cuando Arquímedes utiliza como terapia la extirpación de la pulpa. Para
los árabes la extracción dental era un recurso extremo, por lo que
desarrollaron métodos para poder mantener los dientes en la boca.
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El dolor era considerado un castigo divino lo que justificaba remedios
extraordinarios para las distintas afecciones dentarias como ratas, patas de
insectos, purgantes etc., con el fin de fortificar al paciente y expulsar el
demonio del mal. En el siglo XVIII, Fauchard recomendaba para las
cavidades de caries profundas con dolor, curaciones con mechas de
algodón embebidas en aceite de clavo o eugenol. A fines del siglo XIX y
principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba terapia de los
conductos radiculares o patodoncia y fue practicada desde el siglo I cuando
Arquímedes describe por primera vez un tratamiento para la pulpitis.
La pulpa dental por tratarse de un tejido altamente irrigado e inervado
presenta una respuesta dolorosa rápida y marcada frente a diferentes
estímulos, es así como el control del dolor durante el tratamiento
endodóncico de pulpas vitales se ha convertido en un reto para el
endodoncista. La caries dental sigue siendo la enfermedad que se
encuentra más diseminada en los seres humanos con una prevalencia
promedio del 90 %. Su comportamiento varía entre los países influyendo el
estilo de vida, el medio y el sistema de salud, comprometiendo la calidad
de vida de las personas al deteriorar y mutilar las estructuras de la cavidad
oral. (Loeser JD, 2003)
Las urgencias de carácter odontológico son un problema de alta
prevalencia, datos recientes de Estados Unidos de América plantean que
el 22 % de la población general han tenido dolor orofacial en los últimos
seis meses. La población chilena presenta un alto daño en su salud bucal
y la respuesta a las demandas por tratamiento odontológico se realiza a
través de la atención odontológica de urgencia.
En Cuba, la atención a urgencias estaba concentrada en los hospitales,
mientras que la mayoría de los casos podían considerarse como leves, y
ser atendidos por la atención primaria de salud (APS), situación que
también se ha descrito en otros países. (González J, 2003)
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El manejo adecuado del dolor es una de las destrezas que se requiere para
predecir el éxito de un tratamiento endodóncico; por otra parte para
controlar el dolor es necesario reconocer analizar e interrelacionar los
aspectos psicológicos, fisiológicos y la etiología del dolor para poder
instaurar un correcto plan de tratamiento, así mismo, el control del dolor
durante la terapia endodóncica de pulpas vitales se puede realizar a través
de procedimientos locales como medicamentos dentro del conducto
radicular y locales; sistémicamente a través de drogas analgésicas y
antiinflamatorias y a través de terapias alternativas como los placebos, la
acupuntura, la fitoterapia y la hipnosis.(H, 2010)
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2.2. BASES TEORICAS
2.2.1. EL DOLOR AGUDO
El dolor puede ser la más lamentable de las experiencias humanas. Sin
embargo, a pesar de ser una ocurrencia común, el dolor es difícil de definir,
ya que posee un componente subjetivo y el significado será diferente para
cada individuo, a pesar de esto, existen diversas definiciones que pueden
ayudar a en marcarlo. El término dolor deriva del latín poena que significa
pena o castigo, se puede conceptualizar como una sensación compleja,
generalmente definida como la consecuencia desagradable a la aplicación
de un estímulo de suficiente intensidad (nocivo), que es capaz de provocar
daño tisular. Se puede catalogar como un sistema de alarma requerido para
proteger al cuerpo ante situaciones de amenaza real o potencial. (Jiménez
L, 2000)
En la literatura se encuentran diversas categorizaciones del fenómeno
doloroso, una de ellas los diferencia en dolor agudo y dolor crónico.
Diferenciar el dolor agudo del dolor crónico, es importante para llegar a un
correcto diagnóstico y futuro plan de tratamiento. Se considera dolor agudo,
aquél dolor asociado con daño tisular, inflamación o proceso patológico
que, relativamente, es de breve duración; horas, días, semanas;
independientemente de su intensidad.
Se define al dolor agudo como una experiencia biológicamente significativa,
útil y auto limitada en el tiempo, sin embargo en algunos casos el dolor
puede persistir en el tiempo y se convierte en dolor crónico. Así mismo el
dolor agudo sirve como un mecanismo de defensa del organismo
estimulando el sistema nervioso simpático. El dolor agudo se asocia
frecuentemente con un daño identificable o una enfermedad focalizada.
Generalmente es autolimitado y con frecuencia se observan cambios
autonómicos tales como taquicardia, hipertensión, diaforesis, midriasis y
palidez, entre otros. (Mogil J.S, 2004)
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2.2.2. DIMENSIONES DEL DOLOR AGUDO
El dolor es un fenómeno complejo que involucra la interacción de aspectos
sensoriales, afectivos y cognoscitivos, por lo tanto su investigación debería
estar basada en la evaluación de los eventos que representan las diferentes
dimensiones de la experiencia dolorosa. (Fisman, 2009)
El dolor posee un carácter multidimensional, ya que está influenciado por
factores cognoscitivos, emocionales y sensoriales. Como experiencia
psicológica, las variables emocionales afectan la manera como es percibido
el dolor. Así mismo los factores psicológicos y emocionales pueden también
causar dolor.(Jiménez L, 2000)
2.2.2.1. Aspectos sensoriales
La dimensión sensorial del dolor es compleja y presenta una cualidad única
y no compartida por otras modalidades sensoriales. La detección,
localización, cuantificación e identificación de la calidad o tipo de estímulo
específico que lo origina, son definidas como variables sensoriales, sin
embargo la reacción al estímulo está determinada por variables
cognoscitivas y afectivas.
Los impulsos dolorosos son transmitidos al sistema nervioso central
mediante las fibras nerviosas. Algunos autores consideran al dolor como
una sensación semejante a los sentidos del tacto, gusto y olfato.
Aspectos cognoscitivos:
Las variables cognoscitivas comprenden factores como las experiencias
previas del individuo ante el dolor, la percepción psicológica y los factores
sociales y culturales. Estos aspectos se refieren a la manera individual de
asumir el problema y como se va a percibir e interpretar.(Tortorici V, 2003)
Las técnicas de tratamiento están orientadas a controlar el dolor, en
muchas ocasiones no se pretende la eliminación del dolor sino que el
paciente aprenda a manejarlo. La terapia cognoscitiva actúa orientando al
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paciente, modificando ideas distorsionadas que tiene, tanto del
procedimiento como de las consecuencias y así se convierta en una acción
positiva en el manejo del dolor. Las experiencias dolorosas previas,
determinan diferentes reacciones y modificaciones en la conducta del ser
humano. Las experiencias pasadas y las presentes ante un dolor intenso,
desencadenan una reacción mayor.
Aspectos afectivos:
Al hablar del componente afectivo del dolor se entienden los procesos
emocionales subyacentes a la experiencia dolorosa. Las variables afectivas
que pueden condicionar la respuesta dolorosa son la ansiedad y la
depresión. La ansiedad se relaciona con el dolor agudo, el cual puede
persistir por un período de tiempo variable. El dolor agudo tiene la
capacidad de inducir miedo y preocupaciones. Tanto el dolor como la
ansiedad constituyen una causa de sufrimiento, que se agravan cuando
ocurren simultáneamente; de allí que, al reconocer y tratar la ansiedad en
el paciente, se mejorarán las posibilidades de éxito con la terapia
analgésica. (Fisman, 2009)
El componente psicológico de la ansiedad se caracteriza por la aprensión,
el temor, un sentimiento de muerte inminente, o todos ellos a la vez; con
frecuencia los pacientes no saben el por qué están ansiosos. El dolor y la
emoción están unidos en un concepto multidimensional y recíproco, es
decir, que tanto el dolor como la emoción se encuentran íntimamente
relacionados. En muchas situaciones de dolor agudo, incluyendo las
ocasionadas por pulpitis, puede ser un antecedente importante de la
percepción del dolor ante un estímulo comúnmente no doloroso.(Eli, 2003)
2.2.3 TRANSMISIÓN DEL DOLOR
Para controlar el dolor es necesario reconocer e interrelacionar los
aspectos psicológicos, fisiológicos y la etiología del dolor para poder
instaurar un correcto plan de tratamiento. La percepción del dolor es
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explicada básicamente como una señal que ocurre por un daño tisular o
daño potencial que es detectado por los receptores sensoriales.
Se han descrito tres tipos de receptores para el dolor:
a) Receptores en las terminaciones nerviosas libres o nociceptores:
asociadas con fibras C no mielinizadas. Cuando se encuentran en
estructuras profundas, como es el caso de la córnea, pulpa dentaria y
periostio, son receptores unimodales respondiendo tan sólo al dolor.
b) Mecanoreceptores de umbral elevado responden a presiones lesivas
para los tejidos y transmiten a través de fibras Amielinizadas. Son
responsables del dolor inicial agudo, punzante o primer dolor.
c) Receptores polimodales en la piel: responden a una serie de estímulos
como calor, tacto superficial, acción de sustancia química, y dolor
Corresponden en su mayoría a fibras C y son responsables de la disestesia
ardiente consecutiva o segundo dolor.
Las sustancias liberadas por los tejidos como respuesta al dolor serán las
mismas que las que se liberan ante una alteración o daño tisular: desde los
tejidos lesionados se liberaran iones de potasio (k+) e hidrógeno (H+),
histamina, serotonina, prostaglandinas y leucotrienos. Desde la circulación
sanguínea se liberan bradicinina y sustancia desde las terminaciones
nerviosas libres. El resultado de la liberación de estas sustancias será el
inicio de impulsos nerviosos con el fin de disminuir, en condiciones
normales, el umbral de otras fibras nerviosas locales, y así evitar un
incremento en la actividad primaria de las fibras nerviosas. (Cerveró F,
2002)
Transmisión del impulso nervioso a la médula espinal
La médula espinal constituye la primera estación sináptica y el filtro que
permite eliminar los mensajes innecesarios así como amplificar aquéllos
más importantes. Las fibras nerviosas aferentes llegan al asta dorsal de la
médula hasta conectar con neuronas o interneuronas. Estas neuronas
denominadas laminaese encuentran a cualquier nivel del asta dorsal. Las
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fibras A δ contactarán con neuronas de la lámina I y II, y de ahí partirán por
tractos espinotalámicos y espinoreticulares hasta centros superiores:
tálamo y corteza sensorial.
Las fibras C conectan con estas neuronas, con interneuronas, con
motoneuronas,y con neuronas simpáticas produciendo reflejos espinales y
las manifestaciones simpáticas del dolor agudo y crónico. Ascienden por
los mismos tractos pero de forma lenta, traduciendo una sensación difusa
del dolor. Por los tractos espinoreticulares llegan a la formación reticular y
de allí al sistema límbico e hipotálamo. Las fibras alfa γ gama terminan en
las neuronas laminae más profundas IV y VII, y ascienden por tractos
distintos.(Cerveró F, 2002)
Modulación de la transmisión del dolor en la médula espinal
Las neuronas de la sustancia gelatinosa de la médula son capaces de
transmitirin formación desde fibras somato sensitivas aferentes primarias y
de proyectar esta información transformada hacia otros centros. Es bien
conocido que la aplicación de estímulos diversos al mismo tiempo que el
estímulo doloroso, puede influir profundamente en la percepción del dolor.
2.2.4 CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Los tipos de dolor pueden clasificarse en:(Perena M.J, 2009)
2.2.4.1. Según su origen anatómico
a) Dolor nociceptivo somático: es aquel dolor que aparece luego que una
noxa está afectando tejido vivo, ya sea piel, músculo, tejido conectivo, etc.
Además por sus características sómato-sensoriales, se puede clasificar en
dolor epicrítico y protopático. El dolor epicrítico es superficial y de
localización precisa, bien delimitado por el paciente y lo describe como
punzante, lacerante, lancinante o quemante. El dolor protopático es difuso,
mal localizado por el paciente. Además es un dolor referido, es decir,
descrito por el paciente en un lugar distante del sitio donde se genera.
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b) Dolor nociceptivo visceral: usualmente es denominado dolor profundo y
se inicia en las vísceras, ya sea de la cavidad craneana, torácica,
abdominal o pélvica.
c) Dolor neurogénico: originado en el sistema nervioso periférico (SNP) o
en el sistema nervioso central (SNC)
Según sus características clínicas:
Dolor agudo: es aquel que incluye el tiempo necesario para que los tejidos
sanen, constituye un mecanismo fisiológico de alarma para limitar el daño
e iniciar los mecanismos de reparación. Su curso temporal es propio de la
lesión que lo originó y puede presentarse con respuestas neurovegetativas
como taquicardia, aumento de presión arterial, sudoración, palidez,
cambios en el diámetro pupilar, estados nauseosos, llegando incluso a
producir vómitos. Este dolor puede ser ocasional o previsible. Dolor agudo
ocasional, aparece en forma espontánea y su duración es por lo general de
algunas horas, como por ejemplo cefalea tensional. Dolor agudo previsible,
puede establecerse con relativa seguridad el período que va a constituir un
problema clínico, como por ejemplo dolores post operatorios, dismenorrea,
extracción de terceros molares, etc. (Tortorici V, 2003)
También se puede subdividir el dolor, si es continuo o recurrente. El
continuo, permanece estable en una cierta intensidad. En cambio el dolor
agudo recurrente experimenta periodos de alivio y periodos más intensos.
b) Dolor crónico: es el que se mantiene por un periodo mayor que un tiempo
razonable después de la lesión que lo originó. Carece de propiedades
fisiológicas reparadoras y es un síntoma de enfermedad continua o en
brotes
2.2.4.2 La inhibición de la nocicepción.
La inhibición de la nocicepción mediante estímulos como presión y tacto,
ya fue descrita por Melzack y Wall, en su teoría: “GateControl ”. Esta teoría
suponía que la transmisión sináptica de una señal dolorosa desde la
primera neurona, en la raíz dorsal del ganglio, hasta la segunda neurona,
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en el asta dorsal, podría ser inhibida por una neurona inhibitoria actuando
presinápticamente.
Diversos neurotransmisores han sido encontrados en las raíces dorsales y
en el asta dorsal. La sustancia P se encuentra en las raíces dorsales, en el
ganglio de la raíz dorsal, y en la lámina I a IV del asta dorsal. Ha sido
reconocido como el neurotransmisor de las pequeñas fibras aferentes
nociceptivas primarias. Los opiáceos endógenos y las encefalinas,
involucrados en el sistema de modulación descendente y local, también
están en la lámina I y II.(Julius D, 2009)
2.2.4.3 Sistema inhibitorio descendente
Estructuras espinales como es la sustancia gris periacueductal, la
formación reticular, y el núcleo magno del rafe son zonas donde se originan
las vías descendentes. Es bien conocido que la estimulación de la
sustancia gris periacueductal produce una analgesia extensa en humanos.
Los axones de estos tractos actúan presinápticamente en las neuronas
aferentes primarias y postsinápticamente en las neuronas de segundo
orden o en las interneuronas. Estas vías median su acción antinociceptiva
por mecanismos alfa-2-adrenérgicos, serotoninérgicos, y mediante
receptores opioides (μ, δ y K). Más adelante se hablará con mayor
especificidad sobre la actuación del sistema opioide en la regulación del
dolor.
2.2.4.4 Neuronas de tercer orden
Desde el tálamo se envían haces de fibras hacia las áreas somato
sensitivas I y II en dichas áreas tiene lugar la percepción y la localización
concreta del dolor. En el caso de que las fibras procedan del núcleo medial
e intralaminar en proyección hasta el giro cingular se informará de los
aspectos emocionales y del sufrimiento del dolor.
El dolor endodóncico a menudo es un apéndice de un proceso inflamatorio
que resulta de la estimulación de nociceptores así como también de un
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mecanismo central. La inflamación altera la respuesta de los nociceptores
a través de los mediadores químicos de la inflamación. Entre estos
mediadores, las prostaglandinas han sido asociadas con los primeros
estadios de inflamación y con aspectos propios de la misma tales como
vasodilatación, incremento de la permeabilidad vascular, resorción ósea,
quimiotaxis y sensibilización de ciertas fibras primarias aferentes.
Desde hace más de diez años, se ha demostrado que las prostaglandinas
están implicadas en la patogénesis de las enfermedades pulpares y peri
apicales, por tal motivo, se justifica el bloqueo de la producción de estos
mediadores para inhibir la sensación dolorosa, y con tal finalidad se han
realizado numerosos estudios, con diferentes fármacos. La guía para el
control farmacológico del dolor está basada en la causa y la intensidad del
dolor, la ansiedad del paciente, las experiencias previas y el nivel de
aprensión.
Numerosos estudios han sido realizados en relación a la pulpa dental con
la presencia de prostaglandinas y se ha reportado que los niveles de
prostaglandinas en pulpas inflamadas es mayor que en la pulpa normal, sin
embargo, es poco conocido el papel de las prostaglandinas en el desarrollo
de la inflamación pulpar in vivo porque esta es rápidamente metabolizada
después de cumplir su función en los tejidos locales lo cual dificulta su
detección.
Nakanish et al, (2011) examinaron la expresión de COX-2 en pulpa dental
humana y sus observaciones indicaron que los fibroblastos pulpares y los
macrófagos participan en la producción de prostaglandinas a través de la
expresión de COX-2 en inflamación pulpar y deben estar involucrados en
la patogénesis de la pulpitis irreversible.
Los factores microbiológicos, como las endotoxinas presentes en la caries
dental, han sido consideradas por varios autores estar asociadas con la
aparición de dolor pulpar. En un estudio realizado se demostró que las
endotoxinas están presentes en las lesiones cariosas sintomáticas y
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asintomáticas, sin embargo se encontró mayor cantidad de endotoxinas
presentes en lesiones cariosas acompañadas de dolor que en las que no
lo presentaba. (Khabbaz, 2000)
2.2.5. FÁRMACOS USADOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DENTAL
La eliminación del factor etiológico el tejido pulpar, tiene una importancia
primordial para controlar el dolor. En la mayoría de los casos es inaceptable
tratar el dolor de origen pulpar solamente con medicamentos; sin embargo,
existen situaciones en las cuales para el control del dolor pulpar agudo
deben combinarse procedimientos endodóncicos y drogas o medicamentos
para así lograr una completa analgesia.
Los analgésicos son drogas o medicamentos que se utilizan para aliviar el
dolor, es decir, suprimen el estado doloroso. El analgésico según el
Diccionario Ilustrado de Odontología, se define como un agente químico
que alivia el dolor en general por acción central que eleva el umbral
doloroso sin perturbar la conciencia, por medio de la interferencia en los
impulsos dolorosos transportados por fibras nerviosas en niveles
subcorticales del cerebro. Muchos analgésicos actúan también como
agentes antipiréticos y antiinflamatorios. (Diccionario, 2002)
Los analgésicos son medicamentos capaces de aliviar o suprimir el dolor
por su acción sobre el sistema nervioso central sin causar pérdida de la
conciencia. Estos medicamentos deprimen los centros corticales y las
conexiones talámicas con una acción farmacológica depresora limitada. No
presentan efectos hipnóticos, sedantes o calmantes de la actividad motora.
Por lo general son utilizados en dosis repetidas, cada 4, 6 u 8 horas, para
el control del dolor que puede acompañar el tratamiento endodóncico. La
vía de administración utilizada con mayor frecuencia es la oral, seguida por
la intramuscular. (Flores J, 2003)
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2.2.5.1 Clasificación de los analgésicos.
Los analgésicos pueden ser clasificados según el sitio de acción en dos
tipos: acción central (opioides) y acción periférica (no opioides).
a) Analgésicos de acción central.
Los analgésicos opioides son drogas derivadas del opio, su empleo se
remonta a la antigüedad. La palabra opio se deriva del griego jugo de la
amapola. Estos compuestos son analgésicos potentes con acciones
específicas muy variadas, es decir, que cada compuesto determina su
acción farmacológica, es así como algunos compuestos se emplean como
analgésicos y otros como antitusígenos
Es importante señalar que estos medicamentos producen sedación,
somnolencia, depresión respiratoria, estreñimiento, rigidez en el tronco, son
emetizantes y antitusígenos. Estas diferentes acciones se deben a la
interacción con los distintos receptores.(Hardman, 2001)
Los agonistas opioides provocan analgesia al unirse a receptores
específicos ubicados principalmente en regiones del cerebro y médula
espinal implicadas en la modulación y transmisión del dolor.
Sehan identificado tres clases principales de receptores opioides: mu (µ),
delta (δ), y kappa (κ). La mayoría de los analgésicos opioides disponibles,
por ejemplo la morfina, activan el receptor µ; la activación de estos
receptores inhiben la transmisión de señales nociceptivas desde el núcleo
trigeminal a las regiones cerebrales más altas.
La analgesia, así como las propiedades eufóricas, depresoras respiratorias
y de dependencia física de la morfina, efectos agonistas típicos, se generan
de manera fundamental por las acciones sobre los receptores µ.La principal
reacción adversa que tienen estas drogas es la producción de euforia,
sensación de placer y de bienestar, por tal motivo estos compuestos
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requieren prescripción especial, ya que pueden ser utilizados como drogas
de abuso y generar dependencia.
Entre las indicaciones de los analgésicos opioides se mencionan: pacientes
con politraumatismos, con dolor muy intenso, pacientes con cirugía maxilo-
facial reciente y paciente con enfermedades terminales. Así mismo existen
contraindicaciones en el uso de este tipo de analgésicos como los son:
pacientes con asma bronquial, pacientes con trastornos psíquicos, niños,
pacientes con estados convulsivos, pacientes con trastornos hepáticos; ya
que estos analgésicos se metabolizan a nivel hepático.(Katzung, 2002)
Los analgésicos opioides se clasifican de la siguiente manera:
Alcaloides del opio
a) Fenetrénicos: morfina, codeína y tebaína
b) Bencil-isoquinolínicos: papaverina, noscapina
Opioides semisintéticos
a) Derivados de la morfina: heroína, hidromorfona
b) Derivados de la codeína: dihidrocodeína, oxicodona
Opioides sintéticos:
a) Derivados del difenilpiperidina: meperidina, difenoxilato
b) Derivados del difenilheptano: metadona, dexopropoxifeno
Los analgésicos opioides como la codeína, el hidrocodone y la oxicodona
son usualmente prescritos en combinación con analgésicos no opioides
como la aspirina, el acetaminofen y el ibuprofeno.
Estas combinaciones ejercen una acción sinérgica de cada componente
para así proveer un alto nivel analgésico, que es difícil encontrar si cada
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droga se utiliza por separado o sola. Así mismo al combinar analgésicos
que actúan a nivel central con analgésicos que actúan a nivel periférico se
reducen considerablemente los efectos adversos que proporcionarían el
aumento de las dosis para aliviar o eliminar el dolor.(Flores J, 2003)
b) Analgésicos de acción periférica
Los analgésicos no opioides se emplean para controlar el dolor de forma
selectiva. Su acción es ejercida a nivel periférico y se utilizan en casos de
dolores leves y moderados. Entre ellos tenemos el derivado del
paraaminofenol (acetaminofén), los antitinflamatorios no esteroideos
(AINEs) y los de introducción más reciente como los inhibidores selectivos
de la Cicloxigenasa-2 (COX-2). En términos generales los analgésicos no
opioides tienen una serie de propiedades que los diferencian de los
analgésicos opioides, entre ellas se encuentran: su acción es
predominantemente periférica, calman el dolor superficial, de mediana
intensidad, no visceral y no producen fenómenos de dependencia psíquica
o física.(E, 2010)
Los medicamentos de este grupo bloquean una enzima llamada
cicloxigenasa (COX). Existen 3 tipos de ésta enzima; la cicloxigenasa 1, la
cicloxigenasa 2 y recientemente descubierta la cicloxigenasa 3. La COX-1
está presente sobre todo el tejido intestinal (estómago), tiene una función
protectora al impedir la formación de lesiones hemorrágicas (úlceras). La
COX-1 en el riñón favorece el aporte de sangre y mejora su función. (Phero
JC, 2012)
Por otro lado la COX-2 se encuentra en todos los tejidos y células pero de
manera inactiva hasta que por alguna causa (traumatismos, infecciones,
enfermedades) los órganos del cuerpo se lesionan y ésta COX-2 entra en
actividad produciendo sustancias que provocan inflamación y dolor.
(Gilman., 2001)
Entre los derivados del paraaminofenol se encuentran la acetofenitidina
(fenatecina) y el N-acetil-paraaminofenol (acetaminofén). El acetaminofén
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23
es el metabolito activo de la fenacetina, un analgésico derivado de la
anilina, posee efectos analgésicos y antipiréticos muy similares a los de la
aspirina, pero con menores complicaciones; sin embargo, es un inhibidor
débil de la cicloxigenasa y no produce efecto antiinflamatorio importante.
(E, 2010)
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), son drogas analgésicas,
antipiréticas y antiinflamatorias, representan un grupo heterogéneo de
compuestos, cuya única relación química es la de ser casi todos ácidos
orgánicos débiles; a pesar de ello, comparten ciertas acciones terapéuticas
y efectos colaterales. El prototipo es la aspirina, por lo tanto a menudo se
mencionan como fármacos tipo aspirina, pero la denominación más
frecuente es la de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).Los mismos
que poseen diversas acciones farmacológicas entre las cuales se
encuentran: acción analgésica, acción antipirética y acción antiinflamatoria.
La acción analgésica la ejercen al inhibir la liberación de prostaglandinas
en respuesta ante un daño tisular, ya que al inhibir a lacicloxigenasa,
enzima responsable de la biosíntesis de prostaglandinas, evita la acción de
esta última en la respuesta dolorosa. (Gilman., 2001)
La acción antipirética comprende la reducción de la temperatura corporal
anormalmente elevada, al impedir o reducir la liberación de
prostaglandinaE2 en las áreas que regulan el punto fijo de la temperatura
corporal. Por otro lado, la acción antiinflamatoria es ejercida al inhibir la
síntesis y liberación de los mediadores químicos de la inflamación.(Gilman.,
2001)
Así mismo se ha sugerido que los AINES ejercen en parte su acción
antiinflamatoria al inhibir la fosfodiesterasa y con ello aumentar el
adenosinmonofosfato cíclico, o al inhibir de manera directa la activación y
función de los neutrófilos, independientemente de inhibir la síntesis de
prostaglandinas, y entre ellos el ibuprofeno ha demostrado ser uno de los
medicamentos con mejores resultados en el control del dolor de origen
endodóncico. Sin embargo pacientes con afecciones a nivel gástrico o con
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problemas en la agregación plaquetaria tienen contraindicado el uso de
AINES ya que inhiben la enzima COX-1 que es constitutiva. (Phero JC,
2012)
Los antiinflamatorios clásicos tienen la propiedad de bloquear la
cicloxigenasa 1 y 2, por ello su efecto antiinflamatorio venía acompañado
de otros efectos no deseados como la aparición de úlceras gástricas,
hemorragias y perforación del estómago, insuficiencias renales con
retención de líquidos en ciertos casos.
Los AINEs poseen diversas acciones farmacológicas entre las cuales se
encuentran: acción analgésica, acción antipirética y acción antiinflamatoria.
La acción analgésica la ejercen al inhibir la liberación de prostaglandinas
en respuesta ante un daño tisular, ya que al inhibir a la cicloxigenasa,
enzima responsable de la biosíntesis de prostaglandinas, evita la acción de
esta última en la respuesta dolorosa.(E, 2010)
La acción antipirética comprende la reducción de la temperatura corporal
anormalmente elevada, al impedir o reducir la liberación de
prostaglandinaE2 en las áreas que regulan el punto fijo de la temperatura
corporal.
Por otro lado, la acción antiinflamatoria es ejercida al inhibir la síntesis y
liberación de los mediadores químicos de la inflamación.
Así mismo se ha sugerido que los AINEs ejercen en parte su acción
antiinflamatoria al inhibir la fosfodiesterasa y con ello aumentar el
adenosinmonofosfato cíclico, o al inhibir de manera directa la activación y
función de los neutrófilos, independientemente de inhibir la síntesis de
prostaglandinas.
Los AINEs son clasificados de la siguiente forma:
Ácidos carboxílicos
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a- Salicilatos o derivados del ácido salicílico (aspirina, salicilato sódico,
diflunisal).
b-Indol y ácidos indenacéticos: indometacina, sulindac, etodolac.
c- Ácidos heteroarilacéticos: diclofenac, tolmetín, ketorolac.
d- Ácidos arilpropiónicos: ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno,
ketoprofeno, fenoprofeno, oxaprozina.
e- Fenamatos o ácido antranílicos: ácido mefenámico, flufenámico,
niflúnico, ácido meclofenámico.
Ácidos enólicos:
a- Fenilpirazolonas: antipirina, aminopirina, dipirona, derivado soluble de la
aminopirina, fenilbutazona, apazona o azapropazona.
b- Oxicamos: piroxicam, tenoxicam.
Sulfonanilida:
a- Nimesulide.
Durante los últimos años, se le ha dado gran importancia al empleo de los
AINEs para el control del dolor preoperatorio y postoperatorio. Su uso por
vía oral se ha popularizado, en parte debido a las fuertes campañas
publicitarias que ejercen los laboratorios farmacéuticos. Los más
empleados tienen en su composición química sustancias como ibuprofeno,
ketoprofeno, nimesulide, diclofenac sódico o potásico.
Los analgésicos no opioides se emplean para controlar el dolor de forma
selectiva. Su acción es ejercida a nivel periférico y se utilizan en casos de
dolores leves y moderados. Entre ello tenemos el derivado del
paraaminofenol (acetaminofén), los antitinflamatorios no esteroideos
(AINEs) y los de introducción más reciente como los inhibidores selectivos
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de la Cicloxigenasa-2 (COX-2). En términos generales los analgésicos no
opioides tienen una serie de propiedades que los diferencian de los
analgésicos opioides, entre ellas se encuentran su acción que es
predominantemente periférica, calman el dolor superficial, de mediana
intensidad, no visceral y no producen fenómenos de dependencia psíquica
o física.
En (Marshall J, 2002) este estudio se analiza la toxicidad gastrointestinal
de las drogas antiinflamatorias no esteroideas, estos autores concluyen que
los síntomas gástricos asociados con el uso y consumo de AINEses común
y éstos pueden ser prevenidos y tratados. En general si se desarrolla una
úlcera gástrica la terapia analgésica más prudente es paralizar el uso de
los AINEs y sustituirlos por acetaminofén o por algún inhibidor selectivo de
la cicloxigenasa-2.(Laudanno O.M, 2001)
Los nuevos antiinflamatorios no esteroideos producen inhibición de la COX-
2 pero no tienen efecto sobre la COX-1, por ello tiene los efectos
beneficiosos sobre inflamación, dolor, fiebre, sin los efectos secundarios
propios de los antiinflamatorios no esteroideos clásicos (úlceras de
estómago, problemas renales)(Khan, 2002)
Los inhibidores selectivos COX-2 también tienen la ventaja de no interferir
con la función plaquetaria y por lo tanto no provocan hematomas o
sangrado. La razón es que no hay una cantidad significativa de la enzima
COX-2 en las plaquetas.
Entre los productos o drogas inhibidores de la COX-2 tenemos: celecoxib,
rofecoxib, valdecoxib, parecoxib y etoricoxib. El celecoxib fue el primer
inhibidor selectivo de la COX-2 aprobado por la FDA; sus indicaciones
incluían el manejo de la artritis reumatoide, osteoartritis, dolor agudo y
dismenorrea. El rofecoxib ha demostrado ser más selectivo de la COX-2
que el celecoxib en estudios in vitro, éste medicamento mostró tener mayor
eficacia analgésica que el celecoxib.
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La segunda generación de los coxib es constituida por el valdecoxib y el
parecoxib. Son grandes inhibidores selectivos de la COX-2 y no tienen
ningún efecto en la agregación plaquetaria. Estudios demostraron que la
administración de valdecoxib resultó en mayor analgesia que cuando se
administraba rofecoxib. Recientemente una tercera generación ha sido
introducida al mercado, el etoricoxib. Este medicamento es altamente
selectivo de la enzima cicloxigenasa-2, modelos de estudios en animales
han demostrado su efectividad analgésica en casos de artritis, hiperalgesia
y en casos de dolor con edema.
Entre los efectos secundarios de los inhibidores selectivos de la
cicloxigenasa-2, se encuentran la exacerbación de la inflamación
asociadas con daño al colon, ya que los metabolitos dependientes de la
COX-2 son esenciales en el desarrollo y mantenimiento de la hemostasia
inmune intestinal.
Por otro lado, Izhar M et al.estudiaron la relación que existe entre los
inhibidores de las enzimas cicloxigenasa, la presión arterial y la función
hepática en pacientes con tratamiento de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Estos autores concluyen que la interacción
de estas drogas incrementa la presión arterial sistólica.(Izhar M, 2004)
La inflamación es la causa principal de dolor durante el tratamiento
endodóncico, por tal motivo es importante incluir en esta revisión
antiinflamatorios esteroideos como los glucocorticoides ya que éstos
poseen una alta acción antiinflamatoria.(Dione RA, 2001)
Las hormonas adrenocorticales naturales son moléculas esteroideas
producidas y liberadas por la corteza suprarrenal y se denominan
corticosteroides o corticoides. Los corticosteroides comprenden los
glucocorticoides y los mineralocorticoides. Los glucocorticoides son los más
estudiados y utilizados ya que actúan en múltiples sitios para inhibir las
reacciones inmunes y antiinflamatorias. En los humanos el glucocorticoide
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más importante sintetizado y secretado por la corteza suprarrenal es el
cortisol.(Gilman., 2001)
Modificaciones químicas en la molécula de cortisol ha producido una gran
cantidad de glucocorticoides sintéticos con importantes características
biológicas y gran poder antiinflamatorio. Kench y Kendall utilizaron por
primera vez la cortisona para el tratamiento de la artritis, a partir de éste
momento se inició un nuevo capítulo en la terapéutica farmacológica, que
se ha desarrollado desde mediados de los años 50 por el interés de los
clínicos en disponer de fármacos más potentes y selectivos que los
corticoesteroides naturales. (Marshall J, 2002)
Los esteroides forman un grupo de sustancias liposolubles que poseen
como estructura fundamental un sistema de 4 anillos de hidrocarbono. La
corteza suprarrenal sintetiza 21 corticosteroides, los cuáles afectan tejidos
corporales y mantienen la hemostasia a lo largo de su acción en el
metabolismo de carbohidratos, grasas, proteínas y electrolitos.
Los glucocorticoides inhiben la producción de múltiples células o factores
involucrados directamente en la respuesta inflamatoria, estos
medicamentos tienen la propiedad de reducir notablemente las
manifestaciones de la inflamación debido, en parte, a que previenen la
vasodilatación y el incremento de la permeabilidad vascular, asociados con
inflamación aguda, disminuyendo la pérdida de líquidos y proteínas de la
zona de la lesión. Esta disminución de la vasodilatación podría deberse a
un efecto vasoconstrictor de los pequeños vasos. Por otro lado inhiben la
actividad de las cininas y las endotoxinas bacterianas, reducen la cantidad
de histamina liberada por los basófilos, y también inhiben la actividad de la
enzima fosfolipasa A2 la cual es responsable de la conversión de
fosfolípidos en ácido araquidónico inhibiendo la futura producción de
prostaglandinas.Los Corticosteroides se pueden clasificar de la siguiente
manera:(Katzung B, 2002)
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a) De corta acción: hidrocortisona (flucortolona), cortisona (metil-
prednisolona), prednisona(meprednisona) y prednisolona.
b) De acción intermedia: triamcinolona, parametasona, fluprednisolona.
c) De acción prolongada: betametasona y dexametasona.
La frecuencia y gravedad de los efectos adversos de los glucocorticoides
están íntimamente relacionadas con las dosis y duración de la terapia, edad
y condiciones del paciente. Si se administra la dosis sugerida por más de
una semana podrían presentarse algunas manifestaciones de su toxicidad.
Por otra parte, las dosis altas y continuas pueden generar hipercorticismo,
dando origen a manifestaciones que se asemejan a las espontáneas
producidas por el Síndrome de Cushing.
Estas manifestaciones o reacciones adversas pueden producirse a nivel del
metabolismo inorgánico, metabolismo orgánico (hiperglicemia y
glucosuria), a nivel de los músculos y huesos (disminución de la masa
muscular y osteoporosis, inhibición del crecimiento y maduración del tejido
óseo), a nivel gastrointestinal (ardor y dolor epigástrico, úlceras gástricas),
sobre el sistema nerviosos central (euforia, alucinaciones, confusión y
cuadros depresivos), en el sistema cardiovascular ( hipertrofia ventricular
izquierda y deficiencia cardiaca congestiva), a nivel ocular (aumento de la
presión ocular) y aumenta la susceptibilidad a infecciones.
Por tal motivo los corticosteroides se encuentran contraindicados en
pacientes hipertensos, diabéticos, inmunosuprimidos, con infecciones
crónicas, con problemas cardíacos, con úlceras gastrointestinales, con
trastornos psicológicos, en el embarazo, en pacientes con retardo en el
crecimiento, pacientes con historia de tuberculosis y en pacientes con
queratitis herpética.(Marshall J, 2002)
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30
2.2.6. ABORDAJE CLÍNICO DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA EN EL
DOLOR AGUDO.
Los AINES son fármacosprincipalmente usados para el manejo del
doloragudo dental, así como para el tratamiento de dolor crónico orofacial;
además, en el tratamiento de enfermedadperiodontal, para minimizar el
edema postquirúrgico ypara el dolor de origen endodóntico. El
conocimiento dela farmacología y eficacia clínica de los AINES en el
áreaodontológica se ha basado en estudios clínicos en dondese utiliza el
modelo clínico de dolor agudo de extracción del tercer molar.Numerosas
estrategias farmacológicas para el manejo del dolor endodóncico han
surgido en los últimos 10 años; la guía para el control farmacológico del
dolor está basada en la causa y la intensidad del dolor, la ansiedad del
paciente, las experiencias previas y el nivel de aprensión. (Dionne RA B.
C., 2001)
El ketorolac es un analgésico antiinflamatorio no esteroideo (AINES) que
inhibe potencialmente la síntesisde prostaglandinas, fue el primer AINES
disponible por vía intramuscular y se estudió su efecto a través de una
inyección intrabucal a nivel periapical. Los resultados obtenidos indicaron
que la infiltración intrabucal del ketorolac produjo un efecto analgésico de
extensa magnitud y duración tanto en el maxilar superior como en el
inferior, sin embargo se obtuvo mejores resultados cuando se inyectó en el
arco inferior. (Tallarida, 2001)
Señala que el acetaminofén combinado con 60 mg. de codeína ó 5 mg. de
oxicodona, proporciona un alivio del dolor comparable al obtenido con el de
la aspirina, en pacientes alérgicos a ésta.(Troncoso C, 2003)
Cuando el dolor dental es de intensidad leve a moderada, los analgésicos
de acción periférica son suficientes; mientras que cuando el dolor es de
mayor intensidad y el paciente se encuentra anímicamente afectado, se
requiere de un analgésico de acción central, resultando más efectivas las
combinaciones con codeína o hidrocodeína. Este señalamiento coincide
-
31
con los hechos por Morse quien recomienda drogas no narcóticas para el
alivio del dolor leve a moderado, y drogas narcóticas para el alivio del dolor
intenso. (Fricke JR, 2002)
Se evaluó el efecto analgésico preoperatorio del ibuprofeno comparado con
el acetaminofén, acetaminofén con codeína y placebo en 107 pacientes a
los cuales se le iban a extraer los terceros molares impactados. El protocolo
consistió en la administración preoperatoria de 800 mg de acetaminofén y
400 mg a las 4 y 8 horas después de realizar la cirugía, así mismo, se
realizó la comparación con grupos que recibieron placebo en las tres dosis,
600 mg de acetaminofén en el mismo horario y con un grupo que recibió
una dosis de placebo preoperatorio y 2 dosis posoperatoria de 600 mg. de
acetaminofén más 60 mg. de codeína. Los resultados mostraron que el
Ibuprofeno preoperatorio fue más eficaz que el acetaminofén o el placebo.
Así mismo el ibuprofeno resultó más eficaz en el dolor postoperatorio que
el acetaminofén con codeína. Sin embargo en el grupo que recibió
analgésicos opioides se reportó somnolencia como efecto secundario.
(Raffa RB, 2001)
Se compararon la efectividad de nueve medicamentos y un placebo en el
control del dolor después de la obturación del sistema de conductos
radiculares en un total de 588 pacientes. En esta investigación se les
administró a cada paciente: ácido acetilsalicílico 500 mg., acetaminofén 500
mg., ibuprofeno 500 mg., ketoprofeno 500 mg., codeína más ibuprofeno
500 mg., penicilina 500 mg, eritromicina base 500 mg., penicilina con
ibuprofeno 500 mg, metilprednisolona 500 mg, penicilina plus 500 mg, y un
placebo; cada 6 horas por 72 horas. Todos los medicamentos fueron
encapsulados en idénticas condiciones y los pacientes registraron el grado
de molestia o dolor en una escala visual análoga de 0 a 9. Análisis
estadísticos de los datos mostraron que la incidencia del dolor
postoperatorio después de la obturación es baja, luego de una completa
limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares; además, no
hubo diferencia significativa entre la eficacia de los diferentes
medicamentos suministrados y el placebo. (Holstein A, 2002)
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Este autor señala que el dolor endodóncico agudo es dependiente del
proceso inflamatorio y de las reacciones inmunológicas, por lo tanto
concluyen que es indispensable para el manejo del dolor odontogénico
emplear drogas analgésicas con acción antiinflamatoria. (Rosenberg P,
2002)
En otro estudio se evaluó la efectividad del etodolac (400 mg) para reducir
el dolor post-endodóncico al ser administrado profilácticamente antes del
tratamiento de conductos convencional en una sesión, y fue comparado con
el ibuprofeno (600 mg) profiláctico y un placebo. Los resultados
demostraron que la administración del ibuprofeno profiláctico redujo
significativamente el dolor post-endodóncico 4 y 8 horas después del inicio
del tratamiento de conductos, cuando fue comparado con el etodolac y el
placebo. (Menke ER, 2000)
El estudio de la interacciónanalgésica entre los AINES no ha sido
muyextenso, refiriéndose fundamentalmente a la interacciónsinérgica entre
tramadol y metamizol en ratas artríticas.y entre paracetamol y codeína. Sin
embargo, un estudio pormenorizado entre otros AINES no ha sido
realizado. (Poveda R P. E., 2003)
Por ello en un estudio se evaluó la interacciónentre paracetamol e
ibuprofeno en un modelo de dolor agudo tónico visceral, cuyos resultados
demostraron que dicha interacción antinociceptiva es de naturaleza
sinérgica o supra aditiva sugiriendo la presencia de distintos sitios
receptores o mecanismos neuromoduladores para la acción del ibuprofeno
y del paracetamol que produce una actividad antinociceptiva dosis
dependiente de tipo sinérgico, en el que el efecto analgésico producido con
la mezcla es significativamente mayor que la suma de los efectos
separados de cada droga. La explicación de esto puede residir en la
existencia de mecanismos complementarios, tanto a nivel farmacocinético
y farmacodinámico. (Vásquez M, 2005)
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33
El dolor puede ser la más lamentable de las experiencias humanas. Sin
embargo, a pesar de ser una ocurrencia común como lo señalan algunos
autores, el dolor es difícil de definir, ya que posee un componente subjetivo
y el significado será diferente para cada individuo, a pesar de esto, existen
diversas definiciones que pueden ayudar a enmarcarlo.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, define al dolor como
una sensación desagradable y experiencia emocional asociada con una
lesión actual o potencial en los tejidos.En la literatura se encuentran
diversas categorizaciones del fenómeno doloroso, una de ellas los
diferencia en dolor agudo y dolor crónico. Diferenciar el dolor agudo del
dolor crónico, es importante para llegar a un correcto diagnóstico y futuro
plan de tratamiento.Se considera dolor agudo, aquél dolor asociado con
daño tisular, inflamación o proceso patológico que, relativamente, es de
breve duración; horas, días, semanas; independientemente de su
intensidad.(Jiménez L, 2000)
El dolor posee un carácter multidimensional, ya que está influenciado por
factores cognoscitivos, emocionales y sensoriales. Como experiencia
psicológica, las variables emocionales afectan la manera como es percibido
el dolor. Así mismo los factores psicológicos y emocionales pueden también
causar dolor. La percepción del dolor es explicada básicamente como una
señal que ocurre por undaño tisular o daño potencial. El daño tisular es
detectado por las terminaciones de las fibras nerviosas.
Estas fibras están distribuidas a través de toda la mucosa bucal y la pulpa
dental y corresponden a dos grandes grupos en general. Las primeras son
las fibras delta, mielínicas y de rápida conducción, ellas responden
primariamente a estímulos mecánicos y térmicos; estas fibras fueron
propuestas como mediadoras de la sensación inicial de dolor, el cual es
lancinante. El segundo grupo de fibras son las fibras C, estas fibras son de
lenta conducción, amielínicas y responden a estímulos mecánicos,
térmicos y químicos. Las fibras C median el segundo dolor el cual es
descrito como quemante, sordo y ardiente.(Perena M.J, 2009)
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34
Cuando hablamos de una inflamación pulpar irreversible la pulpa se
encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperación, aun cuando
se hayan eliminado los estímulos externos que provocan el estado
inflamatorio. En este caso el dolor es caracterizado por una respuesta
marcada a la estimulación térmica de larga duración. Debido a la
incapacidad de recuperación del tejido pulpar éste debe ser extirpado a
través del tratamiento de conductos, el cual incluye la remoción completa
de la pulpa dental a través de la instrumentación y la irrigación. (Arias A,
2001)
Durante la terapia endodóncica de las pulpitis irreversibles, la incidencia de
dolor postoperatorio es mayor que en aquellos casos de pulpitis crónicas o
pulpas necróticas.(Gallatin E, 2000)
La eliminación del factor etiológico (tejido pulpar) tiene una importancia
primordial para controlar el dolor. En la mayoría de los casos es inaceptable
tratar el dolor de origen pulpar solamente con medicamentos; sin embargo,
existen situaciones en las cuales para el control del dolor pulpar agudo
deben combinarse procedimientos endodóncicos y drogas o medicamentos
para así lograr una completa analgesia.
Estos medicamentos deprimen los centros corticales y las conexiones
talámicas con una acción farmacológica depresora limitada. No presentan
efectos hipnóticos, sedantes o calmantes de la actividad motora(Ariano P,
1994)
Por lo general son utilizados en dosis repetidas (cada 4, 6 u 8 horas) para
el control del dolor que puede acompañar el tratamiento endodóncico. La
vía de administración utilizada con mayor frecuencia es la oral, seguida por
la intramuscular.(Katzung B, 2002)
Las combinaciones farmacológicas ejercen una acción sinérgica de cada
componente para así proveer un alto nivel analgésico, que es difícil
encontrar si cada droga se utiliza por separado o sola. Así mismo al
combinar analgésicos que actúan a nivel central con analgésicos que
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actúan a nivel periférico se reducen considerablemente los efectos
adversos que proporcionarían el aumento de las dosis para aliviar o
eliminar el dolor.(Raffa RB, 2001)
2.2.7. CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS USADOS EN EL
MANEJO DEL DOLOR DENTAL.
2.2.7.1 Acetaminofen
Este fármaco es clasificado como no opioide, usado para el manejo de dolor
leve a moderado, con acción analgésica y antipirética y cuyo mecanismo
de acción no es claro, posiblemente inhibe la vía del óxidonítrico, NMDA o
sustancia P. Existen diferentes reportes acerca de su uso en Odontología.
Acetaminofen 500 mg fue superior a placebo para el tratamiento de dolor
dental asociado con extracción de tercer molar, aunque el alivio del dolor
fue considerado como leve. (Botting R, 2005)
Un meta-análisis examinóla eficacia analgésica de acetaminofen 600 y 650
mg mostrando ser superior a placebo en procedimientos de cirugía oral. En
otro estudio, acetaminofen 1,000 mg produjo significativamente más alivio
de dolor comparado con placebo, evaluado 5 horas después del
procedimiento quirúrgico. (Hinz B, 2002)
Resultados de otro meta-análisis evaluando acetaminofén en dosis de
1,000 mg encontraron un máximo alivio del dolor 4 horas después de su
administración. Por otro lado se ha demostrado que acetaminofen 1,000
mg es un analgésico efectivo, comparado con placebo para el aliviode dolor
después de la extracción de dientes impactados y otro tipo de cirugía oral
como extracciones complejas, alveolectomía, extracciones múltiples,
cirugía apical, biopsias y curetaje periodontal. Con estos datos se puede
concluir que acetaminofen es un analgésico con uso para el alivio de dolor
de leve a moderado.(Graham G.G, 2005)
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2.2.7.2 Ibuprofeno.
Este fármaco ha sido ampliamente usado para dolor agudo y crónico y en
diferentes dosis (200, 400,600 y 800 mg). Ibuprofeno 400 mg se ha
encontrado ser superior a 650 mg de aspirina y 600-1,000 mg de
acetaminofén. En otro estudio el Ibuprofeno 400 mg fue superior a 30 mg
de codeína en un modelo de cirugía oral.(Loeser JD, 2003)
El manejo del dolor endodóntico es uno de los más difíciles de tratar. El
dolor pulpar es la principal razón para que los pacientes busquen
tratamiento odontológico urgente. El Ibuprofeno se ha comparado con una
variedad de fármacos después de terapia de conductos; sin embargo, no
se encontraron diferencias con 9 fármacos distintos y placebo. Se ha
atribuido esta falta de diferencia a la falta de sensibilidad del modelo de
dolor. (Rosenberg P, 2002)
2.2.7.3 Ketoprofeno
Es un AINE, con propiedades analgésicas y antipiréticas. Actúa de manera
periférica inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Es un
analgésico efectivo para el alivio del dolor de leve a moderado en dosis de
25 a 150 mg, 25 mg de ketoprofeno han mostrado ser terapéuticamente
equivalentes a 400 mg de ibuprofeno en un modelo de cirugía oral.18 Este
fármaco ha sido evaluado para probar su eficacia terapéutica, seguido a
una administración local en el sitio del daño como una estrategia para
disminuir la exposición sistémica del fármaco. Los resultados de este
estudio demuestran que la administración de este AINE en el sitio del daño,
resulta en una buena analgesia comparado con la administración oral,
además de producir menos toxicidad por los bajos niveles del fármaco
circulante.
2.2.7.4. Flurbiprofeno.
Estructuralmente relacionado a ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno, con
actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética en modelos de dolor e
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inflamación en humanos y animales. Dosis de 50 y 100 mg han mostrado
buena eficacia analgésica en comparación con placebo, acetaminofen (650
mg) y acetaminofen (650 mg)más codeína (60 mg) para el alivio de dolor
postoperatorio en un modelo de cirugía de extracción de terceros molares.
El edema postoperatorio a 48 y 72 horas también es reducido por la
administración de flurbiprofeno antes de la cirugía oral. La administración
de flurbiprofeno (100 mg)fue evaluada para suprimir el dolor posterior a
pulpectomía en pacientes sintomáticos y asintomáticos. A 7 y 24horas
después de la primera dosis del fármaco, los pacientes sintomáticos
reportaron significativamente menos dolor que los pacientes del grupo
placebo. (Averbuch M, 2003)
2.2.7.5. Ketorolaco
Es el primer AINE aprobado para su administración intramuscular para el
manejo del dolor de moderado a severo. La administración intravenosa ha
sido exitosamente utilizada en pacientes pediátricos. Se le ha comparado
con meperidina (100 mg) y morfina (10 mg) IM en diversos modelos
mostrando eficacia analgésica comparable, pero con menos efectos
adversos. La administración local de ketorolaco inyectable se utilizó en 52
pacientes que requirieron pulpotomía. La infiltración maxilar o mandibular
de 30 mg de ketorolaco produjeron efectos analgésicos significativos.
Además, la inyección de ketorolaco no produjo irritación local, sugiriendo
que la administración intraoral de ketorolaco puede ser un adyuvante en el
manejo de dolor endodóntico, especialmente en casos donde la
administración del anestésico local no es efectiva debido a la presencia de
inflamación. (Cicconetti A, 2004)
La disponibilidad de AINEs (ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco) ha
mejorado significativamente el manejo del dolor postoperatorio en
Odontología. Antes del desarrollo y comercialización de los AINEs, los
dentistas tenían a su alcance analgésicos menos efectivos (Acetaminofen),
o fármacos con efectos adversos como náuseas, vómito y en ocasiones
problemas respiratorios (morfina, codeína). Los AINEs han mostrado
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efectividad analgésica en casos de dolor inflamatorio agudo. Además,
también han mostrado valor terapéutico en el manejo de dolor e inflamación
de dolor miofacial crónico y desórdenes en la articulación
temporomandibular. Sin embargo, cuando AINEs son prescritos
continuamente por varias semanas o meses, los riesgos gastrointestinales,
ulceraciones, sangrado y toxicidad renal se incrementan.
Este riesgo de toxicidad aumenta en la población geriátrica. La
administración de aspirina a pacientes con artritis reumatoide resulta en
una disminución de la agregación plaquetaria, mientras que los inhibidores
selectivos COX-2, no producen este efecto.26 De igual manera se ha
demostrado menor ulceración gástrica con los COX-2. Aunque estos datos
no provienen de su uso en postoperatorio, sustentan de alguna manera sus
ventajas sobre los AINEs. Con el desarrollo de los inhibidores selectivos
COX-2, se espera que puedan proveer eficacia terapéutica comparada con
AINEs, pero evitando la toxicidad renal y gastrointestinal.(Cicconetti A,
2004)
Sin embargo, se han descrito complicaciones cardiovasculares con el uso
prolongado de estos fármacos. La mayor parte de los datos de diferentes
estudios provienendel uso de celecoxibyrofecoxib; sin embargo existen
otros fármacos inhibidores selectivos COX-2, como meloxicam, nimesulide,
parecoxib, valdecoxib, etoricoxib. La eficacia terapéutica ha sido evaluada
en diferentes modelos, incluyendo cirugía oral y dolor endodóntico;
utilizando diferentes fármacos, a diferentes dosis, con resultados
variables.(Dionne RA B. C., 2001)
Celecoxib
Aunque ha mostrado cierta analgesia, resultados de ensayos clínicos
controlados en sujetos con dolor agudo postoperatorio no han mostrado
consistentemente alivio del dolor después de una extracción de tercer
molar. A dosis de 200 mg, celecoxib produce analgesia superior a placebo,
pero menos que ibuprofeno en dosis de 400 mg o dosis estándar de
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naproxeno. Son necesarios estudios que evalúen la eficacia analgésica de
celecoxib y probar su utilidad en el manejo de dolor agudo postoperatorio.
El odontólogo debe evitar el uso de este fármaco hasta que se acumule
más experiencia clínica en modelos de cirugía oral. (Weaver AL, 2001)
Rofecoxib.
Parece tener mayor eficacia analgésica que celecoxib, basado en
resultados de estudios en modelos de cirugía oral, 50 mg de rofecoxib
mostró resultados comparables a 400 mg de ibuprofeno y mayor eficacia
analgésica que placebo. También se ha demostrado una reducción efectiva
del dolor postendodóntico luego de una administración preoperatoria.
(Gopikrishna V, 2003)
Valdecoxib
.Ha mostrado ser efectivo y bien tolerado cuando se administra por vía oral
y de forma preoperatoria para el tratamiento de dolor agudo postoperatorio,
luego de extracción de terceros molares, mostrando un efecto dosis-
dependiente y mayor eficacia analgésica comparado con placebo, siendo
efectivo para dolor agudo moderado. Además, ha mostrado ser efectivo en
un esquema de analgesia preventiva en el tratamiento de dolor
postquirúrgico. (Desjardins PJ, 2002)
Opioides
Pueden ser usados para el manejo del dolor dental y se debe considerar si
acetaminofen o AINEs solos no son suficientes. Los opioides actúan a nivel
de sistema nervioso central por unión a receptores μ-opioides. Suelen ser
efectivos para el alivio de dolor de moderado a severo. Presentan efectos
adversos importantes incluyendo náusea, vómito, mareo, sedación,
constipación y depresión respiratoria. El riesgo de estos efectos adversos
varía con diferentes fármacos de este tipo. Son poco usados para el manejo
del dolor de origen dental. Los opioides pueden prescribirse sólo si el
paciente ya ha tomado AINEs o acetaminofen, la Codeína se debe
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considerar en primer lugar, si es insuficiente, el siguiente opioide a
considerar es oxicodona. Otros opioides, raramente son usados para el
alivio de dolor postoperatorio dental.(Hass DA, 2002)
Tramadol
Analgésico que actúa de manera central, indicado para dolor de moderado
a severo; con 2 mecanismos de acción complementarios. Se une a
receptores μ opioides y por otro lado inhibe la recaptura de noradrenalina y