universidad de guayaquil facultad de odontologÍa...
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA:
REVITALIZACION PULPAR EN UN DIENTE ANTERIOR CON PASTA BI-
ANTIBIOTICA
AUTORA:
Marissa Isabel Huayamave Rosado
TUTORA:
Dra. María Teresa Noblecilla, MSc.
Guayaquil, 25 enero 2017
ECUADOR
II
CERTIFICADO DE APROBACION
LOS ABAJO FIRMANTES CERTIFICAN QUE EL TRABAJO DE GRADO
PREVIO A LA OBTENCIONB DEL TITULO DE ODONTOLOGO, ES ORIGINAL
Y CUMPLE CON LAS EXIGENCIAS ACADEMICAS DE LA FACULTAD DE
ODONTOLOGIA, POR CONSIGUIENTE SE APRUEBA.
_____________________
DR. MIGUEL ALVAREZ AVILES. MSC.
DECANO
_________________________
DR. JULIO ROSERO MENDOZA
FESTOR DE TITULACION
III
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: Revitalización pulpar de un diente anterior usando pasta bi
antibiótica, presentado por la Srta. Marissa Isabel Huayamave Rosado, del cual
he sido su tutora, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para
la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, enero del 2017.
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Marissa Isabel Huayamave Rosado, con cédula de identidad N°
0920030368, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología
de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, enero del 2017.
V
DEDICATORIA
El presente trabajo a presentar para la obtención del título de Odontóloga es
dedicado para mi primer amor que día a día me ha apoyado, solo con el hecho
de existir en mi vida, mi madre Obst. Maritza Rosado Numerable por darme su
apoyo condicional, por sus palabras de aliento, de guía, por no perder la fe en
mí, por darme ánimos cuando pensé que ya no podía seguir.
Madre mía eres la principal a que dedico esto tu más que nadie me ha apoyado
y te debo más que la vida aquí está tu hija siéntete orgullosa lograste formarme
en mí, no solo una profesional, si una mujer llena de valores, y agradecida con
todos y cada uno de los que me dieron la mano.
Que sería de mi vida sin mi hija, sin ese pequeño ser que me alienta a ser
mejor, hija mía el día que puedas leer esto quiero que sepas que en los
caminos de la vida hay tiempo para todo pero lo primordial es que sigas
siempre de frente por el camino correcto, que todo sueño se vuelve realidad si
los trazamos como meta seguir, que estudies y seas una gran profesional.
A mi padre Ing. Raúl Huayamave Ronquillo, sabias palabras de guía, mi mentor
en educación, el que me ha hecho perder miedos y sobre todo el que me
enseño a usar las palabras correctas para saber llegar a los demás que si hay
una hay otra similar, pero no te quedes sin hablar.
A mi docente tutora Dra. María Teresa Noblecilla que ha impartido sus
conocimientos sus fracasos, las innovaciones que ha realizado por superar
aquello.
Por usted amo la endodoncia.
MARISSA ISABEL HUAYAMAVE ROSADO
VI
AGRADECIMIENTO
Primero Gracias a Dios por mantenerme firme, por haber llegado a la primera
meta trazada, aún falta más y con la Bendición de él lo lograre.
Agradezco a mi madre, mujer que lucho por mi todos los días, quien me ayudo
a conseguir pacientes cuando no aparecían en mi camino, quien será yo si no
tuviese una gran mujer como lo es ella todo un ejemplo a seguir, gracias mami
por todo absolutamente por todo, retadas, por tus consejos, por saber guiarme,
por no dejarme sola. Estoy contigo infinitamente agradecida
Papi gracias porque aun estando enfermo me llevabas a los paciente de Daule
a Guayaquil gracias por esperarme, por socórreme cuando de repente me
gastaba todo y no tenía ni como irme gracias por dejar todo a un lado por mí.
Agradezco también a mi hermano eres un gran ejemplo a seguir Docente
Ingeniero Raul Huayamave Rosado, que de broma en broma sé que me
deseas siempre lo mejor.
Les agradezco familia los amo.
Agradezco a todos y cada uno de mis docentes quienes han impartido sus
conocimientos, con los que he llegado a tener una amistad muy bonita siempre
los recordare y los llevare conmigo en mente y alma.
Dra. María Teresa Noblecilla le agradezco tanto primero por su confianza
porque he comentado mi tesis a otros endodoncista y no creyeron en que sería
posible que es algo absurdo, etc., pero usted, es única por eso la elegí por sus
conocimientos, porque le gusta innovar, porque tiene esa chispa de curiosidad,
porque es arriesgada y porque es mi gran tutora complemente agradecida por
brindarme su voto de confianza.
Agradezco también a mis queridos compañeros que con el final del año los he
llegado a estimar éxitos compañeros y vamos por mas ojala en los caminos de
la vida nos volvamos a topar, somos la generación que se graduó primero de
padres, y luego de Odontólogos pero hemos demostrado que podemos.
VII
Agradezco también a Iván, Rene, Diego, la señora Judith, unos los llaman
conserjes yo los llamo amigos los extrañare, gracias con ustedes he
compartido grandes momentos, que en tristezas sacan sonrisas los quiero
mucho.
A la Ingeniera Ceci, a la Lcda. Anita muchas gracias por conocerlas más por
esos momentos lindos compartidos, en que hubo una ayuda mutua pasare de
nuevo a visitarlas mis queridas señoritas de admisión.
MARISSA ISABEL HUAYAMAVE ROSADO
VIII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a usted, que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo
Revitalización Pulpar en un diente anterior utilizando pasta bi- antibiótica,
realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, enero del 2017.
Marissa Isabel Huayamave Rosado
C.I.: 0920030368
IX
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS,
VIDEOS, FILMACIONES O ENTREVISTA.
Yo, María Isabel Alay Santos, con cédula de identidad N° , autorizo a la
estudiante para que tomen fotografías, cintas de video, películas y grabaciones
de sonido de mi persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser
copiadas, publicadas ya sea en forma impresa sólo con fines académicos.
Firma del paciente. Acuerdo y aprobación
X
ÍNDICE GENERAL
Contenido PORTADA………………………………………………………………………………………………………………………………..I
CERTIFICADO DE APROBACION ....................................................................................................II
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ........................................................................................................III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... IV
DEDICATORIA .............................................................................................................................. V
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................................... VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................................................ VIII
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS, VIDEOS, FILMACIONES O ENTREVISTA. IX
Índice General ............................................................................................................................. X
Índice de figuras o fotos ..............................................................................................................XI
INDICE DE TABLAS ......................................................................................................................XII
RESUMEN ..................................................................................................................................XIII
Abstract .................................................................................................................................... XIV
1. INTRODUCCION ....................................................................................................................1
2. OBJETIVO ..............................................................................................................................3
3. Desarrollo del caso ...............................................................................................................4
3.1.1. Historia clínica del paciente ............................................................................................7
3.1.2 Motivo de consulta ...................................................................................................7
3.1.3 Anamnesis ...............................................................................................................7
3.1.4 ANALISIS RADIOGRÁFICO ................................................................................................8
3.2 Odontograma ...............................................................................................................8
3.3 Imágenes de RX, fotos intrabucales, extrabucales .......................................................9
...............................................................................................................................................10
...............................................................................................................................................10
Diagnóstico .............................................................................................................................10
4. PRONÓSTICO ..........................................................................................................................11
XI
5. Planes de tratamiento ............................................................................................................11
5.1 Tratamiento ......................................................................................................................11
6. Discusión ................................................................................................................................13
7. Conclusiones ..........................................................................................................................25
8. Recomendaciones ..................................................................................................................26
Bibliografía .................................................................................................................................27
ANEXOS ......................................................................................................................................28
ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS
Ilustración 1FOTO INICIAL ............................................................................................................4
Ilustración 2 RADIOGRAFIA INICIAL ..............................................................................................4
Ilustración 3 IRRIGACION DEL CONDUCTO ...................................................................................5
Ilustración 4 PREPARACION DE PASTA BI-ANTIBIOTICA ...............................................................5
Ilustración 5INTRODUCCION DE LA PASTA DENTRO DEL CONDUCTO ..........................................6
Ilustración 6 SELLADO DEL CONDUCTO CON IONOMERO DE VIDRIO ..........................................6
Ilustración 7 HISTORIA CLINICA ...................................................................................................7
Ilustración 8 ODONTOGRAMA .....................................................................................................8
Ilustración 9 RADIOGRAFIA ..........................................................................................................9
Ilustración 10 IMAGEN FRONTAL DEL PACIENTE .........................................................................9
Ilustración 11 IMAGEN LATERAL DERECHO ...............................................................................10
Ilustración 12 IMAGEN LATERAL IZQUIERDA ..............................................................................10
Ilustración 13 GRANULOMA .......................................................................................................19
Ilustración 14 FISIOPATOLOGIA GRANULOMA ...........................................................................20
Ilustración 15 VISTA GRADIOGRAFICA ........................................................................................20
XII
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 PRUEBA VITALIDAD ........................................................................................................18
Tabla 2 DIFERENCIAS SACO PERIODONTAL Y FISTULA ................................................................18
Tabla 3 PRUEBAS NEGATIVAS .....................................................................................................24
XIII
RESUMEN
La revitalización es un tratamiento regenerativo con un enfoque biológico
alternativo para tratar dientes inmaduros con pulpa necrótica por caries o
traumatismos. Están dirigidos a controlar la infección con un mínimo de
instrumentos y abundante irrigación. Este estudio es de tipo transversal
descriptivo y participativo. El objetivo de este trabajo fue evaluar la pieza
dentaria #21 al cabo de 3 meses en la cual se realizó el procedimiento de
revitalización pulpar utilizando la pasta biantibiótica. El experimento se enfocó
en un tratamiento conservador para lograr erradicar el proceso infeccioso
periapical que presenta una pieza dental con el ápice completamente cerrado
utilizando Amoxicilina de 500 mg. y Metrodinazol de 500 mg., con una irrigación
profusa de Hipoclorito de Sodio al 2.5%. Obteniendo como resultado paciente
completamente asintomática y radiográficamente disminución del absceso
periapical. Concluyendo que con una buena irrigación del conducto es probable
la eliminación de una patología sin necesidad de instrumentación.
PALABRAS CLAVES: Revitalización pulpar, endodoncia, regeneración pulpar,
antibiótico
XIV
ABSTRACT
Revitalization is a regenerative treatment with an alternative biological approach
to treat immature teeth with necrotic pulp due to caries or trauma. They are
directed to control the infection with a minimum of instruments and abundant
irrigation. This study is descriptive and participatory. The objective of this study
was to evaluate the dental piece # 21 after 3 months in which the pulp
revitalization procedure was performed using the biantibiotic paste. The
experiment focused on a conservative treatment to eradicate the periapical
infectious process that presents a tooth piece with the apex completely closed
using Amoxicillin 500 mg. And Metrodinazol 500 mg., With profuse irrigation of
2.5% Sodium Hypochlorite. Obtaining as a result completely asymptomatic
patient and radiographically decreased periapical abscess. Concluding that with
good irrigation of the conduit is likely the elimination of a pathology without the
need for instrumentation.
KEYWORDS: Pulp revitalization, endodontics, pulpal regeneration, antibiotic
1
1. INTRODUCCION
Es necesario siempre buscar alternativas para la conservación del diente en su
alveolo, ya que así lograremos mantener el espacio y por ende no se perderá la
oclusión, cabe destacar que el primero a elegir son los calces dentales, si dicho
tratamiento no se puede realizar por el avance de la caries dental, el segundo a
elegir es el tratamiento de conducto, sin embargo en la endodoncia
convencional el limado, el uso de quelantes, conos de gutapercha, cemento
endodontico aumentara los costos. Por eso es necesario tener otra idea, una
endodoncia en donde se puede aliviar el dolor del paciente mantener el diente
en su alveolo en menor tiempo de trabajo y menor costo obteniendo así el
beneficio siempre para el paciente.
La revitalización pulpar es un tratamiento que ha tenido porcentajes
efectivos en dientes inmaduros y con procesos periapicales consiste en
regenerar tejido, este se realiza con abundante irrigación e iniciar la formación
de un coagulo. Existen diferentes métodos o técnicas que se han probado
durante años atrás, una de las pioneras fue el uso de irrigantes de preferencia
el hipoclorito de sodio en el porcentaje a elegir por diferentes autores luego
con pasta tri-antibiotica, hidróxido de calcio químicamente puro, otro de ellos
fue la utilización de plasma sanguíneo y finalmente con el avance de los
tiempos el uso de células madres.
Existe una gran diferencia entre Revitalización y Regeneración Pulpar.
La Revitalización consiste en otorgar mayor vitalidad, aportándole fuerza, vida y
estabilidad al diente. La regeneración Pulpar como la palabra lo indica se
encarga de generar tejido, favoreciendo así el desarrollo radicular logrando un
engrosamiento de las paredes dentinarias, creando un entorno semejante a los
tejidos perdidos pudiendo así regenerar inclusive el tejido Pulpar.
2
El objetivo de este experimento es lograr la eliminación por completa de la
sintomatología del paciente, de la patología Pulpar, y probar que con esta
técnica logramos lo que no se logra con la endodoncia convencional
erradicando en menor tiempo la sombra peri-apical que deja el absceso
alveolar crónico, que es probable estimular los tejidos y las células
osteoblasticas esto se logra gracias al sistema inmune de cada individuo,
logrando mantener el diente en su respectivo alveolo, y observando resultados
favorables en un periodo de 3 meses.
3
2. OBJETIVO
Evaluar clínica y radiográficamente, la resolución o reagudización del proceso
infeccioso peri-apical en la pieza # 21 por un período de 3 meses, utilizando
como medicación intraconducto pasta bi-antibiótica (Amoxicilina 500 mg. Y
Metronidazol 500mg.); sin realizar limpieza mecánica del conducto con limas
endodónticas.
4
3. DESARROLLO DEL CASO
Paciente acude a la consulta odontológica con dolor agudo soportable al
examen clínico se observa la presencia de una fistula a nivel de la pieza 21
procedo a tomar radiografía para confirmar el diagnóstico de absceso alveolar
crónico. Realicé la punción de la fístula; posteriormente receté antibiótico
Ciprofloxaxina de 500 mg Cada 6horas y Nimesulid 100mg cada 8horas en
tabletas.
Primera Cita
Ilustración 2 RADIOGRAFIA INICIAL
Ilustración 1FOTO INICIAL
5
Luego de 5 días se citó a la paciente para proceder al tratamiento endodóntico.
Ya en esta cita no presenta dolor ni fístula, realizo la apertura mínimamente
invasiva con fresa redonda pequeña de carburo tungsteno y antes de caer a
cámara aislamiento absoluto conformación de la cavidad irrigación profusa con
hipoclorito de sodio al 2.5 % usando jeringa de insulina con aguja Capillary.
Se procede a preparar la pasta biantibiótica (amoxicilina 500mg- metrodinazol
500mg) esta es llevada al conducto con léntulo hasta lograr llenar el conducto
con la misma.
Ilustración 4 PREPARACION DE PASTA BI-ANTIBIOTICA
Ilustración 3 IRRIGACION DEL CONDUCTO
6
Ilustración 5INTRODUCCION DE LA PASTA DENTRO DEL CONDUCTO
Colocamos una bolita de algodón y sellamos el conducto con ionómero de
vidrio dejándolo fuera de oclusión. Se cita al mes siguiente
Segunda SESIÓN O CITA
Aislamiento absoluto
Apertura de la cámara Pulpar
Retiro de la bolita de Algodón se procede a la irrigación profusa con Hipoclorito
de Sodio al 2.5% con aguja capillary succionamos y recapitulamos la irrigación.
Introducimos la pasta bi antibiótica con ayuda del micromotor y lentulo
Sellamos con ionomero de vidrio dejándolo fuera de oclusión
Ilustración 6 SELLADO DEL CONDUCTO CON IONOMERO DE VIDRIO
7
3.1.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de
datos imprescindible.
Ilustración 7 HISTORIA CLINICA
Paciente de Sexo Femenino María Isabel Alay Santos 36 años de edad
número de carpeta referencial 68910
3.1.2 MOTIVO DE CONSULTA
Me vengo a arreglar este diente
3.1.3 ANAMNESIS
Paciente es remitida del Hospital por dolor del diente *21 en el que se debe
realizar una endodoncia
Signos Y síntomas clínicos: Dolor agudo soportable
Obturación por palatino con resina
Sin movilidad
Saco Periodontal Inflamado de grosor de 2mm aprox.
Tejidos Blandos: Presencia de Fistula a nivel del 21
Test de vitalidad: sin respuesta
8
3.1.4 ANALISIS RADIOGRÁFICO
Zona radiolúcida a nivel de periápice por el lado distal d pieza # 21
3.2 ODONTOGRAMA
Ilustración 8 ODONTOGRAMA
Sector 1- 11 radiográficamente se observa sombra radiopaca correpondiente a
un tratamiento de conducto 12 obturacion con resina por vestibular, 15
Ausente, 16 caries por mesial, 16-17 Ausente.
Sector 2- 21 desajuste por palatino de la resina (micro filtración)
radiográficamente presencia de una sombra radio lucida, 25-26 Ausentes 27-28
obturacion por oclusal.
Sector 3- 35 caries por mesial, 36 caries por oclusal, 37 Ausente.
Sector 4- 46 caries por oclusal, 47-48 ausentes.
9
3.3 IMÁGENES DE RX, FOTOS INTRABUCALES,
EXTRABUCALES
Ilustración 9 RADIOGRAFIA
Ilustración 10 IMAGEN FRONTAL DEL PACIENTE
10
DIAGNÓSTICO
Clínico: Restauración por palatino del diente *21
Pulpar: Necrosis
Peri apical: Absceso Alveolar Crónico
Lesión Endodóntica
Ilustración 11 IMAGEN LATERAL DERECHO
Ilustración 12 IMAGEN LATERAL IZQUIERDA
11
4. PRONÓSTICO
Favorable para el diente desfavorable para la pulpa
5. PLANES DE TRATAMIENTO
a. Revitalización pulpar utilizando pasta biantibiótica por 3 meses en el
conducto. No uso de limas endodónticas. Irrigación con Hipoclorio
de Sodio al 2,5%.
b. Tratamiento de conducto. Uso de limas Hedströem. Irrigación con
Hipoclorito de Sodio al 2,5%. Colocación de pasta de Hidróxido de
Calcio mezclado con Hipoclorito de Sodio al 2,5% por 7 días.
Segunda cita, sellado del conducto con conos de gutapercha y
cemento endodóntico.
c. Exodoncia de la pieza # 21. Colocación de puente fijo.
5.1 TRATAMIENTO
El tratamiento que lleve a cabo fue la revitalización del diente *21 eliminando la
fistula mediante la punción controlando la infección con medicación a base de
ciprofloxacina y amoxicilina, a los 5 días, la paciente acudió a la facultad en
donde con las respectivas medidas de bioseguridad tanto la paciente como la
operadora se dio comienzo con el tratamiento. Apertura de la cavidad con fresa
redonda de diamante y de carburo tungsteno pequeña, realice una apertura
cameral mínimamente invasiva, para no contaminar el conducto, coloque
rápidamente una bolita empapada de hipoclorito de sodio
12
Aislamiento absoluto con dique de goma y clamps (en este caso elegimos de
secundario hacer el asilamiento debido a que, el diente de la paciente tiene una
ligera giro versión, lo cual podría llevar a una falsa vía). Colocación del
hipoclorito de sodio en el vaso tequilero y rápidamente este es puesto en la
jeringa de 5ml con aguja capillary, irrigación intraconducto con hipoclorito al
2.5%. Apertura del conducto del diente *21, irrigación cosntante lenta y profusa
con hipoclorito de sodio al 2.5%.
Con conos de papel 30 se seca el conducto, medicación intraconducto con una
mezcla de suero fisiológico e hidróxido de calcio químicamente puro, que es
llevado al conducto con léntulo *25, preparación de la pasta bi antibiótica, esta
se mezcla hasta tener una consistencia pastosa, en este momento es llevada al
conducto a través del léntulo, limpieza del exceso de pasta, colocación de
bolita de algodón en la cámara pulpar, preparación de ionomero de vidrio
autopolimerizable, colocamos el ionomero de vidrio en la cara palatina retiro del
clamps y dique de goma, se la cita a la paciente dentro de siete días.
En la segunda cita inmediatamente realizamos el aislamiento absoluto con
dique de goma y clamps se procede a retirar por palatino el ionomero de vidrio
con fresa redonda, retiramos la bolita de algodón, comenzamos con la
irrigación lenta y profusa con hipoclorito de sodio al 2.5% con sus respectivos
recambios, preparación de la pasta bi-antibiotica en un mortero desinfectado y
esterilizado, esta debe estar completamente molida o aplastada, con ayuda del
suero fisiológico lograremos una mezcla de consistencia pastosa, la cual es
llevada al conducto con el lentulo *25, limpiamos el exceso en la cámara y
finalmente sellamos con ionomero de vidrio.
13
6. DISCUSIÓN
Muchos endodoncistas no están de acuerdo en realizar este tipo de
tratamientos porque creen que imposible eliminar el absceso sin previa
instrumentación. Sin embargo se ha comprobado que utilizando este método es
posible la revitalización del diente, solo necesitando creer en uno mismo, en la
capacidad de experimentar de ir más allá de lo que se ha probado y que es
posible nuevas técnicas, si ponemos nuestras capacidades y conocimientos a
prueba es necesario que todo nuestro material está completamente
desinfectado y esterilizado para poder realizar un buen tratamiento.
El daño pulpar se puede dar por caries o traumatismos en los dientes que
puede conducir a la pérdida de vitalidad y a la detención del desarrollo,
logrando así un acortamiento de raíz y a su vez paredes frágiles con un mayor
riesgo de fractura, dificultando el tratamiento de conducto, en el cual se debe
utilizar limas que implicara la remoción del tejido muerto y la desinfección del
conducto afectado, además se debe hacer una apexificación utilizando
hidróxido de calcio químicamente puro por 12 meses con sus respectivos re
cambios cada mes.
Dicho tratamiento no permite la aposición de dentina en las paredes del
conducto. Si bien los procedimientos endodónticos no quirúrgicos en Dientes
inmaduros respondieron con éxito al tratamiento que se aplicó, además cabe
recalcar que las paredes dentinarias continúan delgadas y proclives a la
fractura. La revascularización es un tratamiento regenerativo que se basa en
tratar dientes inmaduros, esta revascularización pulpar favorece en el
desarrollo de la longitud de las raíces junto con el engrosamiento de sus
paredes.(M., 2001)
Este se basa en el concepto de que las células madres vitales que pueden
sobrevivir a la necrosis pulpar son capaces de diferenciarse en odontoblastos
secundarios y contribuir a la conformación del tejido radicular. (Verónica
Méndez González, 2014). No se realiza instrumentación, pero sí irrigación
profusa y muy lenta con NaOCl al 2,5%, 5% y H2O2 3% según el caso,
colocación de medicación antibiótica: ciprofloxacina, minociclina y metronidazol
14
(3Mix) generalmente por un mes, se provoca luego la formación de un coágulo
sanguíneo que proveería una red de fibrina con plaquetas derivadas con
factores de crecimiento que promueven la regeneración de los tejidos dentro de
los conductos. (Dra. Elena Pruskin, págs. 1-7)
El absceso apical crónico resulta de un egreso gradual de irritantes del
conducto radicular a los tejidos peri-radiculares, con la consecuente formación
de exudado purulento. Los microorganismos más comúnmente recabados, son
estreptococos alfa hemolíticos de baja virulencia. La persistencia de las
infecciones crónicas ocurre usualmente debido a que las comunidades
bacterianas están organizadas en biofilms y son inaccesibles a las defensas del
huésped debido a su ubicación anatómica. (Grossman, 1973)
En el tratamiento de conducto existe técnica convencional, pero existe otra
técnica que se ha probado en diversos países con resultados, que es la
eliminación del tejido pulpar necrótico sin instrumentación. Esta técnica
consiste en una combinación de irrigación y pasta Bi antibiótica lo cual se logra
la desinfección del conducto evitando el crecimiento bacteriano y microbiano.
Con esta nueva técnica no solo desinfectamos sino que también cesamos el
crecimiento de la sombra radio-lúcida que provoca el absceso alveolar crónico.
En general, existen numerosos y diversos agentes que pueden desencadenar
una reacción inflamatoria en cualquier parte de nuestro cuerpo, por ejemplo:
traumatismos, isquemia, bacterias, hongos, virus, factores inmunológicos,
lesiones térmicas o físicas, entre otros. Y en el caso específico del órgano
pulpar, los estímulos capaces de producir inflamación y necrosis así como
complicaciones peri-apicales, también son múltiples, no es necesario que se
establezca una comunicación directa con el tejido pulpar, ya que diversas
especies bacterianas, así como sus componentes (como los Lipopolisacáridos
LPS), pueden alcanzar la pulpa a través de los túbulos dentinarios.
Existen otros procesos destructivos dentales como las abrasiones, erosiones o
traumatismos que expongan la dentina, posibilitan la llegada de las bacterias a
la pulpa de igual forma a través de los túbulos dentinarios permeables.
También las bacterias pueden penetrar los túbulos dentinarios o los conductos
accesorios a través de un saco periodontal; o por la micro filtración de una
15
restauración defectuosa, existe otro fenómeno denominado "Anacoresis" el
cual consiste en la migración de bacterias desde un foco infeccioso a través del
torrente sanguíneo hacia la pulpa de un diente que no está infectado pero que
presenta una inflamación pulpar, por ejemplo, producto de un traumatismo.
Por último la generación de calor y la desecación de los túbulos dentinarios en
procedimientos restauradores pueden lesionar el tejido pulpar, produciendo
alteraciones vasculares e iniciando una inflamación por la liberación de
neuropéptidos y citoquinas, la inflamación crónica aparece de modo precoz ya
que junto con la liberación de mediadores que estimulan la destrucción del
tejido, se liberan mediadores que estimulan la reparación. Con ello se
establece la inflamación crónica, coexistiendo con zonas de inflamación aguda.
En ella desempeñan un papel primordial las células mononucleares que
resisten un pH bajo: linfocitos, células plasmáticas y macrófagos con función
fagocítica.
En la periferia de la zona inflamada se inicia la proliferación de los fibroblastos,
liberándose numerosos mediadores que interaccionan entre sí. En la zona de la
pulpa próxima a los componentes bacterianos, se comienzan a formar micro
absceso mientras que, a su alrededor, se va instaurando la inflamación crónica.
El tejido pulpar se va destruyendo a mayor o menor velocidad mediante
fenómenos de necrosis por coagulación y por licuefacción.
16
ABSCESO APICAL CRÓNICO
Definición: Es una infección de baja virulencia y lapso largo en el hueso
alveolar periapical y de origen pulpar , es una variación, su causa es una
consecuencia natural de la muerte pulpar con extensión del proceso infeccioso
perapicalmente o puede resultar de un acceso agudo pre-existente o terapia
edodontica inadecuada.
El acceso apical crónico resulta de un egreso gradual de irritantes del conducto
radicular a los tejidos peri radiculares con la consecuente formación de accesos
agudos. (Endodontists., 1998)
Etiología: Es la reacción inflamatoria del tejido conjuntivo periapical, leve y
prolongada, a los irritantes provenientes del sistema de conductos radiculares,
como bien se a explicado. Se dice que es la secuela de un absceso apical
agudo, después de establecerse un drenaje libre de pus o ser la consecuencia
de un tratamiento de conductos mal realizado, este se forma al aumentar los
irritantes dentro del conducto radicular, en el seno de una periodontitis apical
crónica incipiente o granuloma peri-apical pre-existentes o puede ser
secundario a un absceso apical agudo que a encontrado una via de drenaje,
estas zonas establecidas son similares a las de una granuloma periapical, con
la excepción de que hay gran cantidad de pus alrededor del ápice dentario
(Dra. Allesandra Alvarado 2002-2003)
Características Clínicas: El diente afectado frecuentemente tiene una lesión
cariosa extensa o una gran restauración coronal.
El diente frecuentemente se presenta indoloro o ligero dolor, puede haber
molestias a la masticación, puede haber movilidad y dolor moderado a la
percusión y palpación, no hay respuesta a las pruebas eléctricas y técnicas,
puesto que la pulpa esta necrótica.
Radiográficamente el absceso alveolar crónico como granuloma y el quiste
presenta una zona de hueso destruido radio lucido y difusa que se diluye al
tejido sano. Radiológicamente no son distinguibles el absceso alveolar crónico,
el granuloma y el quiste.
17
El diente involucrado es generalmente asintomático, detectado durante
radiografías de rutina o por presencia de una fistula.
La fistula puede o no estar activamente drenando y generalmente está situada
generalmente en la mucosa alveolar. Algunos casos se presentan con tractos
fistulosos es la piel facial.
El tracto puede ser investigado tomando una radiografía, este procedimiento
denominado cateterismo fistular es de gran valor porque permite determinar la
fuente del tracto fistuloso que no siempre está junto al diente.
Ocasionalmente el exudado puede drenar, también por el surco gingival del
diente involucrado, lo cual puede confundir con una periodontitis marginal. Sin
embargo, la bolsa periodontal esta usualmente ausente.
Características Radiográficas: Radiográficamente por ser una lesión incluida
dentro de las periodontitis apicales crónicas, evidentemente habrá una imagen
radio lúcida asociada al diente afectado. Autores como Lasala y Grossman
refieren que radiográficamente se puede observar como una imagen radio-
lúcida difusa de tamaño variable, diferenciando a esta lesión del granuloma,
explicando que en éste último la imagen radio-lúcida es más circunscrita. Pero
ambos concluyen diciendo que hacer el diagnóstico entre ellas es muy difícil.
(Dra. Alessandra Alvarado M, 2001-2002)
Es importante introducir un cono de gutapercha en el trayecto fistuloso y tomar
una radiografía para confirmar el diente involucrado y sabe de donde proviene
la fístula (de una raíz en específico, del centro de la lesión o de la furcación).
(Dra. Alessandra Alvarado M, Agosto 2002)
Diagnóstico: La característica clínica principal de esta entidad es la descarga
intermitente de pus a través de una fístula, lo que nos sugiere que estamos en
presencia de un absceso apical crónico, pero no lo podemos confirmar a
menos que realicemos una biopsia. Existen autores que realizan el diagnóstico
radiográficamente, describiendo a la lesión como una imagen radio lúcida
difusa de tamaño variable. Cuando estamos ante la presencia de una fístula, es
importante para hacer el diagnóstico, determinar si la misma es de origen
18
endodóntico o periodontal. En algunas ocasiones una fístula de origen
endodóntico puede ser diagnosticada erróneamente como enfermedad
periodontal, sobre todo cuando el drenaje se efectúa a través del surco
gingival. (Dra. Alessandra Alvarado M, 2001-2002)
Tabla 1 PRUEBA VITALIDAD
a.- Pruebas de
vitalidad:
- Negativas
b.- Dolor espontáneo: - Ausente o leve, si la fístula se cierra
c.- Dolor a la palpación
sobre apical:
- Ausente o leve, si la fístula se cierra
d.- Dolor a la
percusión:
- Poco o ninguno
e.- Movilidad: - Ausente o ligera
f.- Afectación de los
tejidos blandos:
- Fístula
g.- Radiográficamente: - Imagen radio lúcida apical difusa, cono de
gutapercha
Es por esto que existen diferencias significativas entre ambas lesiones, que
debemos manejar para hacer el diagnóstico adecuado. El siguiente cuadro
establece las diferencias entre un saco periodontal y una fístula de origen
endodóntico. (Dra. Alessandra Alvarado M, Agosto 2002)
Tabla 2 DIFERENCIAS SACO PERIODONTAL Y FISTULA
PRUEBA SACO PERIODONTAL FÍSTULA
ENDODÓNTICA
VITALIDAD Límites normales No responde
EVALUACIÓN
PERIODONTAL
Saco profundo Trayecto estrecho
EVALUACIÓN CLÍNICA Pocas
caries/restauraciones
Evidentes
caries/restauraciones
CONDICIÓN
PERIODONTAL GRAL.
Pobre Límites normales
19
GRANULOMA
Es un crecimiento de tejido granulomatoso continuado con el ligamento
periodontal resultante de muerte pulpar. Contiene tejido de granulación y tejido
inflamatorio crónico. Es una reacción lenta y defensiva del hueso alveolar ante
la irritación del conducto radicular, histopatológicamente es el más común de
las periodontitis apicales. Bhaskar examinó el impresionante número de 2,380
lesiones periapicales y encontró que el 48% eran granulomas, 42% eran
quistes y el 10% restante eran otras formas patológicas. Nair evaluó 256
lesiones periapicales y reportó que el 50% eran granulomas, 35% absceso y
15% quistes. (PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ, 2013)
Causa: Muerte pulpar seguida de irritación o infección suave del
tejido periapical. En algunos casos es precedida de un absceso alveolar
crónico. El tejido peri apical es estéril. Un granuloma no es un sitio donde las
bacterias vivan, sino que son destruidas. Red capilar rica, fibroblastos, linfocitos
y células plasmáticas. Macrófagos y células gigantes. (PROFESOR DR.
RICARDO RIVAS MUÑOZ, 2013)
Zonas esquemáticas de un granuloma peri apical:
zona de infección,
contaminación,
irritación y
estimulación
Ilustración 13 GRANULOMA
20
Un granuloma se desarrolla cuando los mecanismos inmunológicos tratan de
contener un agente dañino que es difícil o imposible erradicar. En varios sitios
corporales, es caracterizado por una participación fuerte de respuesta celular
inmune. Se producen una variedad de mediadores químicos en los tejidos peri-
radiculares inflamados en respuesta a la infección bacteriana del conducto
radicular. Cytokinas, quimokinas y prostaglandinas son moléculas bio-activas
con gran importancia inductoras de la inflamación y resorción ósea.
(PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ, 2013)
El tejido granulomatoso en la periferia de un granuloma está separado del
hueso por una cápsula fibrosa básicamente compuesta de colágena. Las
células inflamatorias corresponden al 50% de los componentes de la lesión.
Macrófagos, linfocitos y células plasmáticas predominan y células
polimorfonuleares pueden ser observadas en áreas adyacentes a los portales
de salida de bacterias (forámenes apicales y laterales. Mastocitos también
pueden ser localizados (PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ, 2013)
Ilustración 14 FISIOPATOLOGIA GRANULOMA
Ilustración 15 VISTA GRADIOGRAFICA
21
QUISTE PERIAPICAL
Se define quiste, como una cavidad patológica cubierta de epitelio, la cual
puede contener un material semisólido o restos celulares. Los quistes orales y
periorales son clasificados en odontogénicos, no odontogénicos y
pseudoquistes, son quistes odontogénicos, asociados a un diente con pulpa
necrótica que desarrolla una lesión inflamatoria perirradicular. El epitelio de
estos quistes deriva de los restos celulares de Malassez. También es llamado:
quiste apical, quiste perirradicular, quiste radicular. Autores como Lasala
además lo denomina paradentario. (Dra. Alessandra Alvarado M, 2001-2002)
Grossman, lo define como "una bolsa circunscrita, cuyo centro está ocupado
por material líquido o semi-sólido, tapizada por epitelio y en su exterior por
tejido conjuntivo fibroso". También hace referencia a que la inflamación
recurrente o severa puede destruir parcialmente o por completo el
revestimiento epitelial. Se forma a partir una irritación previa de la pulpa, por
agentes físicos, químicos o bacterianos, que han causado necrosis pulpar y
una periodontitis apical crónica o granuloma, donde se estimulan los restos
epiteliales de Malassez, que se encuentran en el periodonto. (Dra. Alessandra
Alvarado M, Agosto 2002)
Los restos epiteliales de Malassez o de la vaina radicular de Hertwig, se
encuentran normalmente en la porción apical del diente, formando islotes.
Estos restos epiteliales pueden proliferar estimulados por un proceso crónico
en el tejido peri apical, el cual va creando una cavidad quística de tamaño
variable, que contiene en su interior un líquido viscoso con abundante
colesterol. El líquido contenido en la cavidad quística es de color ambar
transparente o amarillento18. Se dice que los quiste peri apicales representan
el 52% al 68% de todos los quiste que afectan los maxilares humanos, es 10
veces más frecuente en el maxilar superior con respecto al inferior, más común
en hombres que mujeres y se presenta con mayor prevalencia en la tercera
década de la vida con un crecimiento lento. (Dra. Alessandra Alvarado M,
Agosto 2002)
22
Estas lesiones pueden estar asociadas a un diente necrótico o con tratamiento
de conducto inadecuados, en semejanza con el granuloma, el quiste puede o
no estar infectado y se comporta de igual forma, como una reacción de
defensa. Según Torabinejad y Walton, la patogenia de los quiste periapicales
no se comprende del todo, pero existen dos teorías que prevalecen, la de
"degeneración" o también llamada "teoría de la deficiencia nutricional" y la de
"cavidad de absceso" o "teoría del absceso". (Dra. Alessandra Alvarado M,
2001-2002)
La teoría de degeneración o deficiencia nutricional, postula que, el crecimiento
continuo del epitelio aleja a las células centrales de su fuente de nutrición, y en
consecuencia éstas mueren, formándose la cavidad quística; pero esto no se
ha podido confirmar. La otra teoría, afirma que el quiste se genera al formarse
una cavidad de absceso en el tejido conjuntivo, y que la parte externa de éste
se recubre por epitelio; pero esta teoría tampoco explica completamente
porque se forman los quistes. (Dra. Alessandra Alvarado M, 2001-2002)
Nair, refiere que existen dos categorías de quistes peri apicales, la primera es
el llamado "quiste verdadero", en el cual la cavidad quística está
completamente recubierta por epitelio (no hay comunicación con el conducto
radicular); y la segunda es el llamado "quiste en bahía o de bolsillo", en el cual
se puede observar una comunicación con el conducto radicular. El desarrollo
de los quistes verdaderos ha sido ampliamente discutido por diversos autores,
se considera que éste es una secuela directa de un granuloma peri apical
(aunque no todos los granulomas degeneran en un quiste). Es importante
saber que por razones inexplicables menos de un 10% de los quiste, son
quistes verdaderos. (Dra. Alessandra Alvarado M, 2001-2002)
Con respecto a los quistes verdaderos, se considera que su formación se
realiza en tres fases. En la primera fase los restos epiteliales de Malassez
proliferan, probablemente por la influencia de los factores de crecimiento,
mediadores celulares y metabolitos que son liberados por diversas células. En
la segunda fase, se comienza a delimitar la cavidad recubierta por epitelio que
se piensa se forma por las dos teorías antes expuestas. Y una tercera fase, el
quiste aumenta de tamaño o crece, aunque el mecanismo exacto no se conoce
23
aún, pero se postula que es debido a un fenómeno de osmosis, ya que
aumenta la presión interna de la cavidad y atrae leucocitos polimorfo nucleares
neutrófilos que producen extravasación de plasma hacia el interior. (Dra.
Alessandra Alvarado M, 2001-2002)
Características Clínicas: Siempre estará asociado a un diente con pulpa
necrótica, por lo que las pruebas de vitalidad serán negativas o en su defecto a
un diente tratado endodónticamente. La palpación sobre apical puede ser
negativa, pero en ocasiones se puede sentir una crepitación similar a cuando
se aprieta una pelota de ping-pong. El quiste no presenta síntomas vinculados
con su desarrollo, excepto los que puedan aparecer en una infección crónica
de los conductos. Sin embargo puede crecer hasta el punto tal que llega a ser
una tumefacción evidente tanto para el odontólogo, como para el paciente. En
algunas ocasiones la presión del quiste puede provocar el desplazamiento de
los dientes vecinos, movilidad, y clínicamente. (Dra. Alessandra Alvarado M,
2001-2002)
Se puede observar como las coronas se proyectan fuera de su posición normal
en boca, radiográficamente los ápices se separan, es importante saber que los
quistes peri apicales, pueden infectarse y presentar sintomatología propia de
un absceso apical agudo, y posteriormente fistularse y supurar. se puede ver
una amplia imagen radio lúcida de contornos precisos rodeados de una línea
radiopaca, nítida de mayor densidad, asociada al diente con necrosis pulpar.
Pero se repite de nuevo que tratar de hacer un diagnóstico clínico entre
granuloma y quiste es casi imposible. Wood, refiere que si la lesión es muy
grande, es más probable que sea un quiste y no un granuloma peri apical. (Dra.
Alessandra Alvarado M, 2001-2002)
Características Histológicas: Se observa una capa de epitelio escamoso
estratificado, conteniendo restos necróticos, células inflamatorias, epiteliales y
restos de colesterol, que son observados como numerosas hendiduras
aciculares en la zona central del quiste. La literatura refiere que un 29% a 43%
de los quistes presentan estos cristales de colesterol, y adjudican su presencia
a la desintegración de los eritrocitos, linfocitos, células plasmáticas y/o
macrófagos. (Dra. Alessandra Alvarado M, 2001-2002)
24
Torabinejad y Walton, describen que generalmente el revestimiento suele ser
incompleto, estar ulcerado y presenta células inflamatorias; que el líquido
contenido es pálido y eosinófilo; y que histológicamente el granuloma y el
quiste son muy similares, pero la diferencia radica en la presencia de una
cavidad recubierta de epitelio rellena de un material líquido o semi-sólido. (Dra.
Alessandra Alvarado M, 2001-2002) Por lo general esta lesión es asintomática,
a menos que se asocie a una exacerbación aguda, o los signos y síntomas que
se pueden encontrar, están más bien relacionados con el crecimiento del
quiste, el cual causará movilidad dentaria, proyectará las coronas clínicas hacia
otra posición y desviará las raíces radiográficamente.
Tabla 3 PRUEBAS NEGATIVAS
a.- Pruebas de
vitalidad:
- Negativas
b.- Dolor espontáneo: - Ausente
c.- Dolor a la palpación
sobre apical:
- Ausente, pero en ocasiones se puede sentir una
crepitación
d.- Dolor a la percusión: - Ausente o leve
e.- Movilidad: - Ausente, depende del tamaño de la lesión
f.- Afectación de los
tejidos blandos:
- Ausente
g.- Radiográficamente: - Imagen radiolúcida apical circunscrita, rodeada
de una cortical ósea
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7. CONCLUSIONES
Con los procedimientos de revitalización pulpar se pueden obtener resultados
favorables para la pieza dentaria.
Los dientes con foramen abierto con diagnóstico de necrosis pulpar pueden
alcanzar su total formación mediante la revitalización pulpar y evitar el
tratamiento de conducto ya que este no genera el estímulo para completar la
formación radicular y podría conllevar a la fractura radicular.
La revitalización pulpar podría ser una excelente opción pero sobre todo en
aquellos pacientes con sistema inmunológico en buenas condiciones, ya que el
operador crea las condiciones necesarias para que el paciente inicie su
proceso de recuperación gracias a sus defensas orgánicas.
Ya que no se prepara el conducto de forma mecánica, es decir, se evita el uso
de limas endodónticas, los costos del tratamiento se reducen
significativamente.
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8. RECOMENDACIONES
Es importante realizar numerosos estudios in vivo para tener la certeza que la
revitalización pulpar es posible ejecutarse en todos los pacientes, inclusive en
aquellos que presentan inmunodeficiencia.
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BIBLIOGRAFÍA Dra. Alessandra Alvarado M. (2001-2002). Patología Endodóntica Peri-Radicular y su
Diagnóstico. El Odontólogo Invitado, 1-10.
Dra. Alessandra Alvarado M. (Agosto 2002). Patología Endodóntica Peri-Radicular y su
Diagnóstico. El Odontólogo Invitado, 1-10.
Dra. Elena Pruskin. (s.f.). Regeneración de tejidos dentarios en casos de dientes permanentes
inmaduros infectados con o sin lesión periapical.
PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ. (2013). Notas para el estudio de Endodoncia. Mexico:
UNIDAD 8: PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR.
Verónica Méndez González. (2014). Revascularización en dientes permanentes con ápice
inmaduro y necrosis pulpar. Revista ADM, 110-113.
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ANEXOS
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