universidad de guayaquil facultad de ciencias...

i

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO

EPILEPSIA SECUNDARIA A EVENTO CEREBRO-VASCULAR EN

ADULTOS EN HOSPITAL IESS DURÁN ENTRE 2014-2015

AUTOR:

ROBERTO LEÓN CORREA

TUTORA:

Dra. MARIA EUGENIA YEPEZ

2016-2017

GUAYAQUIL – ECUADOR

ii

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: EPILEPSIA SECUNDARIA A EVENTO

CEREBRO-VASCULAR EN ADULTOS EN EL

HOSPITAL BASICO IESS DURAN ENTRE 2014-

2015

AUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

ROBERTO ALEJANDRO LEÓN CORREA

REVISOR(ES)/TUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

MARÍA EUGENIA YÉPEZ BORJA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MÉDICO

GRADO OBTENIDO:

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE

PÁGINAS:

ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA, NEUROLOGÍA, PSIQUIATRÍA, SALUD

PÚBLICA

iii

PALABRAS CLAVES/

KEYWORDS:

EPILEPSIA, CONVULSIONES, ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR, CONVULSIONES POST-

CRISIS, EPILEPSIA SECUNDARIA.

RESUMEN/ABSTRACT:

Con el objetivo de determinar el comportamiento de la epilepsia secundaria en

pacientes adultos con evento cerebrovascular se diseñó un estudio retrospectivo en

pacientes con ictus comparado con la incidencia de convulsiones en la población

general. 156 pacientes con un primer ictus durante el período de 1 año fueron

estudiados. Entre los resultados del estudio se obtuvieron en total 11 pacientes con

convulsiones post-ictus lo que representa el 5% de la población en estudio. De

estas 4 pacientes (1,84%) fueron tempranas, 3 (1,34%) fueron tardías y 4 (1,84%)

desarrollaron epilepsia eventualmente. Las más frecuentes eran en los tipos

hemorrágicos registrándose 1 de 18 pacientes con hemorragia intracerebral y 1 de

10 con hemorragia subaracnoidea. En conclusión los pacientes con ictus

desarrollan crisis convulsivas en un 5% de los casos. Los pacientes con lesiones

corticales, ictus severo y de tipo hemorrágico tienen mayor riesgo de desarrollar

convulsiones.

ADJUNTO PDF: x SI NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

Teléfono:

042390254

E-mail: Roberto-

[email protected]

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de

medicina

Teléfono: 042288126

E-mail: www.ug.edu.ec

iv

Guayaquil, 06 de mayo del 2017

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado MARIA EUGENIA YEPEZ BORJA, tutor del

trabajo de titulación EPILEPSIA SECUNDARIA A EVENTO CEREBRO

VASCULAR EN ADULTOS EN EL HOSPITAL BASICO IESS DURAN

ENTRE 2014-2015 certifico que el presente trabajo de titulación,

elaborado por ROBERTO ALEJANDRO LEON CORREA con C.I. No.

0930997978 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial

para la obtención del título de GRADO, en la FACULTAD DE CIENCIAS

MEDICAS, CARRERA DE MEDICINA, ha sido REVISADO Y

APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su

sustentación.

_______________________________

MARÍA EUGENIA YÉPEZ BORJA

C.I. No. 0914067137

ANEXO 11

v

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, ROBERTO ALEJANDRO LEÓN CORREA con C.I. No. 0930997978,

certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo

título es “EPILEPSIA SECUNDARIA A EVENTO CEREBRO VASCULAR EN

ADULTOS EN EL HOSPITAL BASICO IESS DURAN ENTRE 2014-2015”

son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del

CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS

CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una

licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de

Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

__________________________________________

ROBERTO ALEJANDRO LEÓN CORREA

C.I. No. 0930997978

ANEXO 12

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial

n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación

superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas

politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e

institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de

titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda

existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo,

el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines

académicos.

vi

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CERTIFICO: Que el egresado ROBERTO ALEJANDRO LEÓN CORREA ha

cumplido con el desarrollo de su tesis titulada: “EPILEPSIA SECUNDARIA A

EVENTO CEREBRO VASCULAR EN ADULTOS EN EL HOSPITAL BASICO

IESS DURAN ENTRE 2014-2015”, la misma que ha sido desarrollada y

concluida en su totalidad bajo mi dirección habiendo cumplido con todos los

requisitos reglamentarios que para este efecto se requiere.

______________________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

____________________________ __________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

______________________________________

SECRETARIA DE ESCUELA DE MEDICINA

vii

“EPILEPSIA SECUNDARIA A EVENTO CEREBRO-VASCULAR EN

ADULTOS EN HOSPITAL IESS DURÁN ENTRE 2014-2015”

viii

DEDICATORIA

Esta obra se lo dedico a mis padres SILVIA CORREA ARGUELLO y

ROBERTO LEON ITURRALDE, por su gran apoyo al momento de la elección

de mi carrera a pesar de todas las adversidades, el apoyo a mi decisión fue

clave para convertirme en médico.

A mis abuelos ALICIA ARGUELLO FLORES y VICTOR CORREA CORREA,

quienes desde que tengo memoria estuvieron presente en mi formación y

gracias a ellos conocí lo que es el amor por la familia y sus valores, los cuales

los tengo siempre presentes a la hora de actuar como médico y como ser

humano.

A mi tío JOSE TAPIA ARGUELLO quien siempre cuido de mi

desinteresadamente desde que era pequeño y me vio crecer hasta convertirme

en médico.

A mi tutora de tesis, maestra, mentora y amiga, la Dra. MARIA EUGENIA

YEPEZ BORJA quien desde mis primeros años en la facultad confía

plenamente en mis capacidades y mi honestidad para permitirme crecer

profesionalmente como ayudante de catedra. Gracias por sus enseñanzas

A todos mis maestros que contribuyeron en mi formación académica a lo largo

de estos siete años, especialmente a quienes confiaron y confían en mi

potencial y me desean mucho éxito.

ix

AGRADECIMIENTO

Quiero agradecer principalmente a Dios por guiar mi camino durante estos

siete años de carrera. A mis padres SILVIA CORREA ARGUELLO y

ROBERTO LEON ITURRALDE por apoyarme durante este camino e

inculcarme los valores necesarios para permitirme ser un profesional con

calidad humana y moral. A mi abuela ALICIA ARGUELLO FLORES por el

cariño que me ha brindado y a mi abuelo VICTOR CORREA CORREA quien

fue una inspiración de valentía y compromiso el cual siempre admiré.

x

ÌNDICE

DEDICATORIA ............................................................................................................ viii

AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... ix

RESUMEN ...................................................................................................................... 1

ABSTRACT ..................................................................................................................... 2

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 3

1 EL PROBLEMA ...................................................................................................... 4

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 4

1.2 JUSTIFICACION .............................................................................................. 4

1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA ............................................................... 5

1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACION ............................................................. 5

1.5 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 6

1.6 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................ 6

2 DESARROLLO ....................................................................................................... 7

2.1 MARCO TEORICO .......................................................................................... 7

2.1.1 DEFINICIONES .................................................................................. 7

2.1.2 EPIDEMIOLOGÌA ............................................................................... 8

2.1.3 CLASIFICACIÓN .............................................................................. 14

2.1.4 FISIOPATOLOGÍA ............................................................................ 14

2.1.5 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ................................................... 17

2.2 MARCO LEGAL ............................................................................................. 19

xi

3 MÉTODOS Y MATERIALES .............................................................................. 20

3.1 METODOLOGIA USADA ............................................................................. 20

3.2 TÉCNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACIÓN ............................... 20

4 RESULTADOS Y ANÁLISIS DE DATOS ......................................................... 23

4.1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL SEXO EN PACIENTES MAYORES DE 40

AÑOS CON ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES ................................. 25


AÑOS CON EPILEPSIA ........................................................................................... 26

4.3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD EN PACIENTES MAYORES DE 40



AÑOS CON EPILEPSIA ........................................................................................... 28

4.5 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE ICTUS EN PACIENTES MAYORES

DE 40 AÑOS CON ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES ...................... 29

4.6 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE CRISIS EN PACIENTES MAYORES

DE 40 AÑOS CON EPILEPSIA ................................................................................ 30

4.7 PREVALENCIA DE COMORBILIDADES EN PACIENTES MAYORES DE

40 AÑOS CON ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES ............................ 31

4.8 TIPOS DE CRISIS POST-ICTUS EN PACIENTES MAYORES DE 40


4.9 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS POST-ICTUS

TEMPRANAS ............................................................................................................ 33

xii

4.10 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS POST-

ICTUS TARDÍAS ...................................................................................................... 34

4.11 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA EPILEPSIA POST-

ICTUS 35

4.12 PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE ICTUS QUE

DEBUTARON CLINICAMENTE CON CRISIS CONVULSIVAS. ....................... 36


DEBUTARON CLINICAMENTE CON CRISIS CONVULSIVAS Y

DESARROLLARON POSTERIORMENTE EPILEPSIA. ....................................... 37


DESARROLLARON CRISIS CONVULSIVAS POST-ICTUS. .............................. 38


DESARROLLARON EPILEPSIA POST-ICTUS. .................................................... 39

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................. 40

5.1 CONCLUSIONES ........................................................................................... 40

5.2 RECOMENDACIONES .................................................................................. 41

5.3 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 43

1

“EPILEPSIA SECUNDARIA A EVENTO CEREBRO-VASCULAR EN

ADULTOS EN HOSPITAL IESS DURÁN ENTRE 2014-2015”

Autor: Roberto Alejandro León Correa

Tutora: Dra. María Eugenia Yépez

RESUMEN

Con el objetivo de determinar el comportamiento de la epilepsia secundaria en

pacientes adultos con evento cerebrovascular se diseñó un estudio

retrospectivo en pacientes con ictus comparado con la incidencia de

convulsiones en la población general. 156 pacientes con un primer ictus

durante el período de 1 año fueron estudiados. Se obtuvieron en total 11

pacientes con convulsiones post-ictus lo que representa el 5% de la población

en estudio. De estas 4 pacientes (1,84%) fueron tempranas, 3 (1,34%) fueron

tardías y 4 (1,84%) desarrollaron epilepsia eventualmente. Las más frecuentes

eran en los tipos hemorrágicos registrándose 1 de 18 pacientes con hemorragia

intracerebral y 1 de 10 con hemorragia subaracnoidea. En conclusión los

pacientes con ictus desarrollan crisis convulsivas en un 5% de los casos. Los

pacientes con lesiones corticales, ictus severo y de tipo hemorrágico tienen

mayor riesgo de desarrollar convulsiones.

PALABRAS CLAVE: Epilepsia, Convulsiones, Enfermedad cerebrovascular,

Convulsiones post-crisis, Epilepsia secundaria.

ANEXO 13

2

“SECONDARY EPILEPSY DUE TO CEREBROVASCULAR EVENT IN

ADULTS IN DURAN BASIC HOSPITAL BETWEEN 2014-2015”

Author: Roberto Alejandro León Correa

Advisor: María Eugenia Yépez, M.D.

ABSTRACT

To determine the behavior of secondary epilepsy on adults stroke patients a

retrospective study of stroke patients comparing them with seizures and their

incidence rates in the general population was designed. 156 patients with a first

stroke, during a period of 1 year were studied. 11 patients had post-ictal

seizures. 4 patients (1,84%) were early seizures, 3 (1,34%) were late onset and

4 (1,84%) had recurrence. The most frequent type of stroke was haemorrhagic;

1 of 18 patients with primary intracerebral haemorrhage and 1 of 10 with

subarachnoid haemorrhage present seizures. In conclusion the stroke patients

presented seizures in about 5% of the cases. Patients with cortical lesions,

severe stroke and haemorrhagic strokes have the highest risk.

KEY WORDS: Epilepsy, Seizures, Cerebrovascular disease, post-ictal

seizures, Secondary epilepsy.

ANEXO 14

3

INTRODUCCIÓN

El Evento cerebro vascular es una patología que deja como secuela post-ictus,

crisis epilépticas. En el Ecuador es un problema de salud pues la población

tiene numerosos factores de riesgos para presentarlas, y las secuelas de esta,

como la epilepsia pos-ictus podrían afectar al 2-4% de los pacientes que

desarrollan ictus. El alcance no solo implica lo científico sino además lo

psicosocial ya que la epilepsia acarrea consecuencias sociales, psiquiátricas y

gran discapacidad. El objetivo de la publicación es revisar la prevalencia de

casos en el Hospital Básico de Duran, identificar los factores predictivos y

evaluar la crisis dado que el número de estos factores predisponentes influye

directamente a la incidencia de esta complicación. Procedemos a hacer un

estudio descriptivo, de serie de casos. Se selecciona pacientes con ECV entre

historias clínicas y se compara con literatura actualizada con el propósito de

contribuir con la mejoría de la calidad de vida de los pacientes bajo nuestro

cuidado dado que en el Hospital del Seguro Social de Durán se atiende a estos

pacientes con epilepsia secundaria en la consulta externa, emergencia y

hospitalización. Los médicos para dar una atención adecuada y ética deben

estar informados y capacitados para identificar los factores de riesgo y un

adecuado manejo de estos pacientes para así disminuir la incidencia de esta

secuela.

4

1 EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se estudiará la presencia de epilepsia secundaria a accidente cerebro-vascular

en pacientes adultos mayores de 40 años de todos los grupos etarios de

Ecuador, con datos tomados del Hospital Básico IESS Duran. Lo cual afecta a

nivel mundial un 2 a 4% de todos los eventos cerebro vasculares isquémicos y

hemorrágicos (Epilepsia pos ictus. Juan Toro Pérez. 2011), con pocos estudios

de incidencia local, reportándose una incidencia de 1% en la población Chilena,

la cual varía con la fisiopatología subyacente siendo la incidencia más alta con

la hemorragia cerebral y el ataque isquémico transitorio la más baja. Siendo la

edad de presentación mundial promedio 66,5 años y la local con desviación

estándar de 10,8 años. En dicho estudio se identificaron criterios predictores

como: desarrollar ECV en edad temprana, coagulopatía y alto puntaje en la

escala NIHSS. (Crisis de Epilepsia Secundario a Accidente Cerebro-Vascular.

Reporte de casos, Chillán-Chile entre enero 2013-agosto 2014). Se analizará

los pacientes que ingresaron en el Hospital IESS Duran con diagnóstico de

ECV en el período de 2014-2015 y se excluirán aquellos que con antelación

contaban con crisis de epilepsia previamente diagnosticada.

1.2 JUSTIFICACION

La justificación de este trabajo da pie al aumento de nuestro conocimiento

sobre la epilepsia y el ECV, patologías de alta prevalencia e incidencia en

nuestro país, el cual no posee suficientes estudios al respecto, y así de esta

manera capacitar al médico para que se logre disminuir la presentación de esta

complicación. Ya que la epilepsia sigue siendo una enfermedad poco

entendida, es muy frecuente como motivo de consulta del primer nivel de

atención por lo cual es menester hacer comprender la fisiopatología tanto al

paciente que la padece como a aquellos que estarán al frente de los cuidados o

de proporcionarle alguna ayuda a quien la padezca, ya que el objetivo siempre

5

será mejorar la calidad de vida del paciente y capacitar al médico para que

logre dar el mejor cuidado posible.

A partir del análisis de los factores biológicos, sociales, económicos,

psiquiátricos y psicológicos de los pacientes se construye un algoritmo de

diagnóstico y tratamiento para el manejo clínico de los pacientes que padecen

epilepsia secundaria a ictus cerebro vascular y con esto contribuir a mejorar la

calidad de vida disminuyendo la incidencia de crisis convulsivas de los

pacientes que acuden al Hospital de Seguro Social de Durán.

Esta investigación dispone de aproximadamente 1 año para ser completada

utilizando los recursos humanos y materiales disponibles en el hospital IESS

duran, el cual nos brinda la accesibilidad completa a esta información.

1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA

¿Cómo determinar la frecuencia y hallazgos en los pacientes mayores

de 40 años con epilepsia secundaria a evento cerebro vascular, del

Hospital IESS Duran, Ecuador, en el periodo 2014-2015?

1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACION

¿Cómo prevenir la aparición de epilepsia secundaria en los pacientes

que sufrieron ictus cerebro vascular?

¿Cómo influye el conocimiento de los factores de riesgo de epilepsia

secundaria a ictus sobre el manejo posterior de la aparición de esta

secuela?

¿Cuál es el comportamiento de la epilepsia secundaria a ictus?

¿Cuál es el conocimiento acerca de la realidad local de nuestros

pacientes con epilepsia y antecedente de ECV?

¿Cuáles indicadores permiten predecir la aparición de epilepsia

secundaria a ictus y su morbimortalidad?

6

1.5 OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia y factores de riesgo asociados de nuestra

población con epilepsia secundaria a en pacientes mayores de 40 años

que acuden al hospital IESS durante el periodo 2014-2015.

1.6 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Describir los factores biológicos, sociales, educativos, económicos,

psiquiátricos y psicológicos que se han presentado en la población de

estudio con crisis convulsivas e ictus.

2. Identificar las variables clínicas del ictus cerebro vascular en la población

de estudio y como influyeron en la aparición de epilepsia secundaria.

3. Determinar el comportamiento de la epilepsia secundaria en los distintos

tipos de evento cerebrovascular medidos en la población de estudio.

4. Determinar las formas de tratamiento utilizadas y los trastornos

psicológicos y neurológicos en la población de estudio.

7

2 DESARROLLO

2.1 MARCO TEORICO

2.1.1 DEFINICIONES

El evento cerebro vascular (ECV) es un trastorno que afecta la funcionalidad de

distintas áreas del encéfalo dependiendo de la etiología y la porción de la

circulación que se afecte. Es una causa importante de morbi-mortalidad en el

mundo y es la causa más frecuente de epilepsia en el adulto mayor. La

coexistencia del ictus y la epilepsia empeora el pronóstico y calidad de vida de

los pacientes. (Toro-Pérez, Villafuerte, & Burneo, 2012)

La definición de epilepsia está en constante evolución y esto se evidencia a

través de las distintas guías. La guía de práctica clínica NICE en el 2004 la

define como: “Una condición neurológica caracterizada por “crisis de epilepsia”

recurrentes y no provocadas por desencadenantes inmediatos identificables.

Esta crisis de epilepsia es la manifestación clínica de una descarga anormal y

excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. La epilepsia debe ser vista como

un síntoma de una alteración neurológica y no como una enfermedad”.

(Ministerio de salud de Chile, 2014)

Otra definición más controversial es la de la ILAE (Liga internacional contra la

epilepsia) 2013: “Es una enfermedad del cerebro que tiene una de las 3

siguientes condiciones: (1) Por lo menos 2 crisis no provocadas que ocurren en

una separación mayor de 24 horas entre ellas. (2) Una crisis no provocada y la

posibilidad de tener otras crisis similares al riesgo de recurrencia general

después de 2 crisis no provocadas (aproximadamente el 75% o más, en

pacientes con lesión cortical cerebral). (3) Por lo menos 2 crisis en un contexto

de epilepsia refleja. (Ministerio de salud de Chile, 2014)

Otra definición relevante es la de Epilepsia post-ictus: “Condición caracterizada

por crisis epilépticas recurrentes (dos o más) no provocadas por alguna causa

inmediatamente identificable” (Ministerio de salud de Chile, 2014)

8

Existen varios conceptos en relación al ictus y las crisis convulsivas. Hay que

tener en cuenta la definición de una crisis convulsiva post-ictus (Post-Stroke

Seizures), la cual, según P. K. Myint y col. la cual es: “Episodio convulsivo que

ocurre después de un ictus de cualquier tipo, sin tener en cuenta el tiempo el

tiempo de inicio después del ictus” Las crisis convulsivas tempranas ocurren

dentro de las primeras dos semanas y las tardías dos semanas después. La

epilepsia post-ictus (Post-stroke epilepsy) son convulsiones recurrentes

después de un ictus que cumple con los criterios de epilepsia. (Toro-Pérez,

Villafuerte, & Burneo, 2012)

2.1.2 EPIDEMIOLOGÌA

La epilepsia es una enfermedad global, afecta a 50 millones de personas en el

mundo, con una incidencia de aproximadamente 18/1000 personas en américa

latina y el caribe. Podemos encontrar una distribución bimodal, siendo el primer

pico de incidencia en las primeras décadas y la segunda en la sexta década de

vida. (Ministerio de salud de Chile, 2014)

La epilepsia registra tasas de mortalidad mayores que la población general. A

nivel mundial la tasa anual es de 1 a 8 por cada 100.000 habitantes. En

américa latina el índice de mortalidad es de 1,1 mientras que el de Estados

Unidos es de 0,4. El pronóstico depende de la etiología y el inicio temprano del

tratamiento. Representa el 0,5% de la carga mundial de enfermedad,

especialmente en países en vías de desarrollo. (Ministerio de salud de Chile,

2014)

El 25% de los nuevos casos ocurren en mayores de 60 años, por lo cual la

incidencia del adulto mayor frente al joven es de 3 a 10 veces más alta,

aumentando con la edad. Ocurre de igual manera con la prevalencia

incrementándose a los 55 años y llegando a ser 2 veces mayor que la

población general en los pacientes mayores de 80 años.

9

La etiología en mayores de 60 años son las enfermedades vasculares con una

incidencia de 46 a 70%, no encontrándose episodios previos de epilepsia en un

90% de los casos. Entre las procesos vasculares tenemos el evento cerebro

vascular (ECV) ya sea isquémico o hemorrágico; otras causas son los eventos

hipóxicos (13%), trastornos metabólicos como la hiperglucemia y el trastorno

hidroelectrolítico, tóxicos y medicamentos, traumas, infecciones y tumores.

(Ruíz & Castellanos, 2011)

Tomando en cuenta la causa cerebrovascular como precipitante de epilepsia

tenemos la crisis focal con generalización secundaria como principal tipo de

manifestación de esta, presente en el 45% de los casos. Otras tipos como las

crisis focales y las tónico-clónicas se presentan en menos del 30% de los

casos. (Ruíz & Castellanos, 2011)

Datos latinoamericanos del año de 2005 reportan prevalencias de por vida de 6

a 44 por cada 1000 habitantes. En Ecuador se reportó una incidencia de 190

por cada 100.000 habitantes. (Toro-Pérez, Villafuerte, & Burneo, 2012)

El estatus epiléptico (EE) no convulsivo alcanza hasta un 60% de los casos

presentándose como cambios del comportamiento, confusión, episodios

sincopales y cambios del estado de conciencia. (Ruíz & Castellanos, 2011)

Dado a que uno de los propósitos de este trabajo es contribuir a mejorar la

calidad de vida de los pacientes, es importante conocer el pronóstico de esta.

La mortalidad mundial oscila entre 1-8/100.000 habitantes y se debe

principalmente a la enfermedad de base, punto capital para el estudio de la

relación con el ictus como causa desencadenante. Posee una morbilidad

significativa, discapacidad, exclusión social y estigmatización. Para un buen

control de la crisis es necesario un manejo adecuado de los fármacos

antiepilépticos. (Ministerio de salud de Chile, 2014)

10

En los adultos de más de 60 años, las enfermedades cerebro vasculares,

especialmente el ictus, es la causa más frecuente de epilepsia secundaria con

una incidencia del 2-4%. Los parámetros más importantes a considerar son la

localización cortical y el tamaño de la isquemia. La forma de presentación de la

epilepsia pos-ictus son las convulsiones parciales con generalización

secundaria y el patrón electroencefalográfico más común son ondas lentas

focales. El tratamiento en estos casos son fármacos antiepilépticos en bajas

dosis con un incremento paulatino hasta alcanzar las dosis efectivas. Epilepsia

pos ictus. (Toro-Pérez, Villafuerte, & Burneo, 2012)

Existen diversos estudios epidemiológicos de la epilepsia post-ictus, siendo el

más importante el Oxfordshire, con un riesgo de 11.5%. Recopilando todos

estos estudios se concluye que la tasa global es de 2 al 4%. (Toro-Pérez,

Villafuerte, & Burneo, 2012)

Porcentaje de convulsiones post ictus isquémico. (Toro-Pérez, Villafuerte,

& Burneo, 2012)

Estudios Crisis temprana

(< 2 semanas)

Crisis tardías

(> 2 semanas)

Epilepsia

So et al (1996) 6% (33/535) 5% (27/436) 4% (18/436)

Burn et al (1997) 2% (10/545) 3% (17/545) 3% (18/545)

Bladin et al

(2000)

4.8% (78/1632) 3.8% (62/1632) 2% (34/1632)

Lamy et al (2003) 2.4% (14/550) 3.4% (20/550) 2% (11/550)

Myint et al., 2016. Realizaron una revisión de literatura desde 1980 hasta 2005

examinando la etiología, presentación clínica y manejo de esta condición a

través de los años. (Myint, Staufenberg, & Sabanathan, 2006)

Se halló que la etiología más importante de la epilepsia en adultos mayores es

la cerebrovascular y el factor de riesgo más importante es la edad, encontrando

una prevalencia de 1% en mayores de 85 años (7 de cada 1000 habitantes).

Hauser y colaboradores en 1993 reportaron una prevalencia de 11% de ECV

11

como etiología de epilepsia en ancianos y la curva de la incidencia acumulativa

aumenta con la edad y los hombres son más propensos que las mujeres (4.7%

vs. 3.7% de incidencia acumulativa a los 75 años). Naess et al., reportaron la

aparición de crisis post-ictus en 10.5% de los casos en un seguimiento

promedio de 5.7 años y Hart et al., reportó una recurrencia de 40% después del

primer episodio post-ictus. Cabe recalcar que aunque hasta un 20% de los

pacientes hospitalizados presentarán crisis convulsivas, solo un porcentaje de

estos desarrollarán epilepsia, es decir, crisis recurrentes; como lo demostró

Silverman et al., de hecho, en 9 meses de seguimiento hecho por Bladin et al.,

estas llegaron al 9%, y como conclusión un 3%, es decir un tercio de estos

pacientes desarrollaron epilepsia franca. (Myint, Staufenberg, & Sabanathan,

2006)

Respecto a la incidencia de epilepsia en pacientes con ictus, el trabajo más

importante es el realizado el Oxfordshire Community Stroke Proyect (OCSP) en

donde se halló que el 11,5% desarrollaron una convulsión pos-ictus única o

recurrente. Asimismo se evaluó el índice anual en el primer año (4,2%) y a los

5 años (9,7%). Todo esto respecto al ictus de tipo isquémico, mientras que en

el hemorrágico se encontraron los valores de 20% en el primer año y 26% a los

5 años. (Burn, Dennis, & Bamford, 1997)

Este estudio registró 675 pacientes con un primer episodio de ECV, de estos,

357 eran hombres y 318 mujeres en un período de 4 años de una base de

105.000 pacientes en total. Todos los rangos de edades fueron tomados en

cuenta, de estos la mayor parte tenían edades comprendidas entre 65 y 74

años (34%). El 81% de estos tenían ictus isquémico, 10% con hemorragia

intracerebral y 5% con hemorragia subaracnoidea. La mayor parte (185

pacientes) presentó alteración de la circulación anterior, principalmente en la

arteria cerebral media. Se realizó seguimiento a los pacientes durante 2 años;

17 pacientes fallecieron en el primer día, 129 al primer mes 208 al primer año y

92 a los 5 años. Se utilizó el criterio de “crisis post-ictus temprano” y se

comparó los resultados con datos de epilepsia de la población general usando

12

la base de datos de veteranos (VAMP) británica (369819 pacientes en total).

(Burn, Dennis, & Bamford, 1997)

Los resultados arrojados del estudio se clasificaron en relación temporal al

ictus. 3% de los casos presentaron convulsiones presidieron al primer episodio

ictal. 11 de los 19 pacientes de este grupo presentaron la convulsión en un

periodo de 1 año previo al ictus, y en 7 de estos fue su primer episodio

convulsivo. La etiología de estas crisis se considera idiopática en su mayor

parte. Un 2% de los pacientes tuvo la crisis convulsiva pos-ictal temprana

definida con un lapso de tiempo de 24 horas. Ninguno de estos pacientes tuvo

un episodio previo de epilepsia. No se encontró relación con mal pronóstico

funcional ni aumento de mortalidad. Sin embargo, si se encontró un riesgo

aumentado de recurrencia de las crisis convulsiva. 5 de los 14 pacientes (34%)

tuvieron más de una crisis convulsiva comparada con 43 de los 625 pacientes

(7%) que no presentaron crisis durante las 24 horas posteriores al ictus. Se

encontró mayor incidencia en los ictus de tipo hemorrágico comparado con los

isquémicos (4% vs. 1.8%). Las crisis que aparecieron posteriores a las 24

horas del ictus representaron el 8% (52 de 658), la mitad de estos recibieron

medicación antiepilépctica. (Burn, Dennis, & Bamford, 1997)

Una curva de Kaplan-Meier se utilizó para evaluar el riesgo de desarrollar crisis

post-ictus, excluyendo los casos de epilepsia previa y fallecimiento en el primer

día post-ictus. Esto arrojó una probabilidad del 5.7% de presentar esta crisis en

el primer año y 11.5% de presentarla en un período de 5 años con un aumento

de la incidencia de 1.5% cada año. Los pacientes mayores a 84 años presentar

un riesgo mayor de presentar crisis post-ictus en relación a otros rangos de

edades y los ictus de tipo hemorrágico eran más propensos a desarrollar crisis

en relación a los isquémicos. Los pacientes con afectación total de la

circulación anterior también presentaron riesgo aumentado comparado con

otras localizaciones anatómicas del ictus. La afectación parcial de la circulación

anterior, los infartos lacunares y los infartos de la circulación posterior

presentaron un riesgo mucho menor. Comparado con la población general los

sobrevivientes de ictus tienen un riesgo 35 veces mayor a desarrollar crisis

13

convulsivas. Se han realizado previamente estudios retrospectivos de este tipo

pero el problema radica en la falta de seguimiento a los pacientes. (Burn,

Dennis, & Bamford, 1997)

El concepto de epilepsia precursora vascular es apoyado por el hallazgo de

crisis convulsivas previas al episodio ictal. Como se mencionó anteriormente,

un 2% de los pacientes del estudio entraron en el rango de crisis un año previo

al ictus, esto representa 3 veces más que la población general. Estudios

previos revelaron un riesgo 8 veces más alto en estos casos y el hallazgo de

áreas de infarto cortical asintomático previo al episodio ictal por tomografía

computada apoya la teoría de que estas áreas pueden actuar como foco

epileptogénico en la fisiopatología de la epilepsia precursora. (Burn, Dennis, &

Bamford, 1997)

Un estudio australiano reportó 4.4% de los 1000 pacientes con crisis temprana

comparado con el 3% del estudio Oxfordshire. Esta diferencia puede deberse a

los criterios de inclusión utilizados. El estudio australiano utilizó una definición

más extendida de “crisis tempranas” llegando hasta las 2 semanas a diferencia

de las 24 horas del Oxfordshire. Bajo esta definición este último estudio hubiera

arrojado un porcentaje más cercano al estudio australiano. En cambio las

series de Rochester arrojaron porcentajes más altos (4.8%) con el mismo

criterio de 24 horas. Existen similaridades estadísticas y clínicas respecto a las

crisis tempranas con las crisis posteriores a trauma craneal, por ejemplo, el

riesgo aumentado de recurrencia y la prevalencia de las crisis parciales. Esto

podría sugerir un mecanismo fisiopatológico en común. (Burn, Dennis, &

Bamford, 1997)

En conclusión, el estudio Oxfordshire reportó un riesgo de 11.5% de presentar

crisis post-ictus a los 5 años, el cual es mucho mayor que el de la población

general. La mitad de estos pacientes tuvo solo una crisis posterior. El riesgo

disminuye en los pacientes que eran funcionalmente independiente a los 1 y 6

meses. (Burn, Dennis, & Bamford, 1997)

14

2.1.3 CLASIFICACIÓN

Podemos clasificar a la epilepsia de distintas maneras, pero la más aplicable a

la práctica clínica y al motivo de esta publicación es la propuesta por la ILAE en

el 2010 la cual la divide en: Crisis generalizadas, que surgen dentro de la

corteza y se distribuyen bilateralmente; que a su vez pueden ser Tónico-

Clónicas, Tónicas, Clónicas, de ausencias típicas o atípicas y mioclónicas. Y en

focales que surgen dentro de redes limitadas a un hemisferio, las cuales

pueden generalizarse secundariamente, ser simples o complejas. (Ministerio de

salud de Chile, 2014)

La clasificación de las crisis y epilepsia pos-ictus se realiza en dos pasos:

De acuerdo a las guías de la International League Against Epilepsy

De acuerdo al tiempo desde el evento cerebrovascular. Es de tipo

temprano si el episodio se presenta dentro de las primeras dos

semanas. Estas tienen un pico a las 24 horas después del ictus en la

mitad de los casos. Las de tipo tardío ocurren después de dos semanas

y tienen un pico a los 6-12 meses con una recurrencia del 90%. La

epilepsia se desarrolla en un tercio de las tempranas y en la mitad de las

tardías. (Myint, Staufenberg, & Sabanathan, 2006)

2.1.4 FISIOPATOLOGÍA

En las crisis tempranas la fisiopatología radica en la hiperexcitabilidad debido al

glutamato, proceso también llamado excitotoxicidad, mientras que las de tipo

tardío la gliosis y la cicatrización meníngea altera las propiedades de la

membrana neuronal, pérdida neuronal y formación de colaterales con la

resultante hiperexcitabilidad que puede causar convulsiones. Otro mecanismo

propone a la disfunción de la unidad neurovascular como factor en las crisis

tardías, produciendo una enfermedad cerebro vascular silente de base con

alteración del flujo sanguíneo y de la barrera hematoencefálica. El

hipometabolismo focal en lóbulos cerebrales se relaciona causalmente con este

15

tipo de crisis, lo cual se correlaciona con la edad avanzada, factor de riesgo

probado. (Toro-Pérez, Villafuerte, & Burneo, 2012)

Los ictus hemorrágicos producen depósitos de metabolitos de la hemoglobina.

Los compuestos ricos en hierro se depositan como hemosiderina en el

neuropilo, lo cual causa irritación neuronal. La peroxidación lipídica de la

membrana neuronal producida por el hierro genera daño por radicales libres.

En la hemorragia subaracnoidea, la cantidad de sangre en las cisternas

basales produce irritación por contacto directo con los lóbulos frontales y

temporales. (Toro-Pérez, Villafuerte, & Burneo, 2012)

De acuerdo a los procesos fisiopatológicos podemos observar dos patrones de

epilepsia secundaria a ictus isquémico. La de inicio temprano es debida al

acúmulo de glutamato, un neurotransmisor que produce excitotoxicidad en la

neurona haciéndola hiperexcitable. Mientras que la de la de inicio tardío es

debida a un proceso secundario de gliosis y la formación de cicatriz glial. En el

ictus hemorrágico la hemoglobina se descompone en hierro y hematina, la cual

se deposita en la neurona, mientras que el hierro ocasiona daño de membrana

por peroxidación lipídica. (Toro-Pérez, Villafuerte, & Burneo, 2012)

Entre los factores de riesgo que se asocian a las convulsiones pos ictus

isquémico encontramos: la severidad del deterioro neurológico inicial, la

extensión del infarto en las pruebas de neuroimagen y la localización de este.

Mientras que en los hemorrágicos esta es de utilidad como marcador clínico de

la localización siendo más frecuentemente en las hemorragias lobares,

seguidos de las subcorticales. (Toro-Pérez, Villafuerte, & Burneo, 2012)

Las crisis de tipo parcial con generalización secundaria son las más

frecuentemente asociadas a epilepsia post ictus. Mientras que las

generalizadas ocupan el segundo lugar. El estatus epiléptico ocupa un lugar

importante siendo característico que sea de tipo parcial con generalización

secundaria, manifestándose incluso como perdida de la vigilia sin convulsiones.

Epilepsia pos ictus. (Toro-Pérez, Villafuerte, & Burneo, 2012)

16

Entre los mecanismos por los cuales los ECV precipitan la aparición de

epilepsia destacan el aumento del Na y Ca intracelular lo cual disminuye el

umbral de despolarización, la excitotoxicidad por el glutamato, la hipoxia, la

disfunción metabólica, la hipoperfusión y la injuria por reperfusión. Respecto a

la hemorragia se cree que los metabolitos de la sangre producen daño irritativo

como los depósitos de hemosiderina. Las crisis tardías presentan gliosis y

cambios en la excitabilidad neuronal. (Myint, Staufenberg, & Sabanathan, 2006)

Existen varios factores de riesgo útiles en predecir quién es más propenso a

desarrollar epilepsia post-ictus. En los ictus isquémicos los factores

reconocidos son: el grado de severidad del episodio inicial, el grado de

discapacidad causado por este, las lesiones de gran extensión o afectación

múltiple y el daño cortical e hipocampal. En los citus hemorrágicos no hay

suficiente evidencia ni asociaciones claras. El sexo masculino y la lesión

cortical fueron los factores mejor evidenciados en un estudio por Cheung y

colaboradores. El estatus epilepticus se desarrolla en 9% de los pacientes,

pero no es un factor para el desarrollo subsecuente de epilepsia. (Myint,

Staufenberg, & Sabanathan, 2006)

Las crisis post-ictus suelen presentarse de manera focalizada y en un tercio de

los casos como generalizadas. Las crisis tempranas usualmente se presentan

como crisis parciales mientras que las tardías como generalizadas. (Myint,


Respecto al tipo de evento cerebrovascular que más predispone al desarrollo

de crisis post-ictus, la hemorragia cerebral es la principal causa (10 al 15% de

estas desarrollarán crisis) y el ataque isquémico transitorio representa la más

baja incidencia con aproximadamente 3-4 % de los casos. La hemorragia

subaracnoidea representa 8.5% al igual que los isquémicos. (Myint,


17

2.1.5 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La modalidad de imagen de elección es la Resonancia magnética ya que

puede mostrar lesiones que la Tomografia computada puede pasar por alto,

especialmente malformaciones corticales, esclerosis hipocampal o cavernomas

temporales. El electroencefalograma negativo no descarta epileptogenicidad ya

que en un 5% de los casos estos no muestran anormalidades. En estudios

prospectivos no se halló un patrón específico de la epilepsia post-ictus. (Myint,


Existen recomendaciones por la Asociación Americana del Corazón acerca del

tratamiento profiláctico de la epilepsia en el ictus hemorrágico agudo. Debido a

que la actividad epiléptica de más de dos semanas de duración conlleva a un

alto riesgo de recurrencia por lo cual el tratamiento antiepiléptico prolongado es

recomendado a diferencia de las lesiones cerebelosas o subcorticales que

conllevan un riesgo mucho menor. Las convulsiones tempranas requieren

tratamiento por un mes y este puede ser detenido si no hay más episodios

durante este tiempo. (Myint, Staufenberg, & Sabanathan, 2006)

Dado a que la presentación clínica puede ser atípica en algunos casos,

especialmente en los ancianos, existen controversias sobre cuando considerar

las manifestaciones del paciente como verdadera epilepsia post-ictus. La

variedad clínica va desde cambios de comportamiento hasta confusión. El ECV

puede inclusive enmascarar la clínica de las crisis convulsivas; esto demuestra

la relación compleja que existe entre estas dos patologías. (Myint, Staufenberg,

& Sabanathan, 2006)

No existen guías claras sobre el manejo de la terapia en una epilepsia post

ictus, la práctica clínica común es iniciar el tratamiento después de la primera

crisis siendo los fármacos más escogidos la lamotrigina y el valproato. También

son usados en menor medida la carbamazepina, fenitoina y el levetiracetam.

Cabe recalcar ciertos estudios realizados acerca de alguno de ellos en relación

18

con la epilepsia pos ictus. La fenitonina puede perjudicar la recuperación

funcional y es subóptimo al interactuar con anticuagulantes y anteagregantes,

mientras que el levetiracetam como monoterapia tuco resultados alentadores

con 77-89% de pacientes libres de crisis después de 6 y 12 meses, con dosis

de 1000 mg/día, lo cual puede deberse a su efecto neuroprotector. (Toro-

Pérez, Villafuerte, & Burneo, 2012)

Los efectos secundarios son un problema a considerar al iniciar la terapia en

las nuevas crisis post-ictus. Perucca et al realizaron en el 2011 un estudio de

control donde cuantificaban la extensión de los efectos secundarios en estos

pacientes causadas por la medicación propiamente dicha y analizaron las

variables que contribuyen en los reportes de estos efectos. Se obtuvieron 212

pacientes y 206 casos de control. Aproximadamente el 95% recibían dosis

bajas del medicamento. No se encontró diferencia entre los caos s de

monoterapia y control. Los efectos aumentaron en ambos grupos conforme

aumentaron las dosis. En conclusión cuando los fármacos antiepilépticos se

instauran a dosis bajas en pacientes con nuevas crisis convulsivas post-ictus

los efectos secundarios no difieren comparados con individuos que no reciben

la medicación. (Perucca, Jacoby, & Marson, 2011)

El tiempo óptimo para el inicio de la terapia antiepiléptica en este tipo de

pacientes y el uso de adecuado del tipo de antiepiléptico tampoco. Ryvlin et al

en el 2006 publicaron sobre este tema. Según la literatura que revisaron,

sugirieron que los antiepilépticos de primera línea tales como la fenitoina no

son una buena opción terapéutica, especialmente por la interacción con los

salicilatos como la aspirina y la falta de evidencia de tipo A en esta población.

De los nuevos antiepilépticos, solo la gapentina y lamotrigina poseen nivel A

de evidencia y no reaccionan frente a anticoagulantes ni antiplaquetarios. La

gabapentina es la única droga que fue evaluada en pacientes con ictus

manteniendo un periodo largo sin crisis. Al momento dosis bajas de lamotrigina

o gabapentina son las opciones terapéuticas de primera línea en esto

pacientes. La carbamazepina puede ser una opción segura de bajo costo.

(Ryvlin, Montavont, & Nighoghossian, 2006)

19

En este mismo tema, Belcastro et al en el 2008 investigaron la monoterapia con

levetiracetam en 35 pacientes con convulsiones post-ictus tardías en un estudio

prospectivo. En total 27 pacientes (77%) estuvieron libres de convulsiones por

1 año. Se usaron dosis de 1000 mg en la mitad de los pacientes y en los

demás de 1500 a 2000 mg. 4 pacientes tuvieron que descontinuar el

tratamiento debido a efectos secundarios. 3 pacientes no tuvieron respuestas a

incluso a dosis de 3000 mg. El levetiracetam es un candidato óptimo para ser

droga de primera elección en crisis pos-ictus además de las ya probadas como

la gabapentina y la lamotrigina. (Belcastro, Costa, & Galletti, 2008)

Algunas guías recomiendan el uso profiláctico de las drogas antiepilépticas en

las hemorragias intracerebrales ya que estos se relacionan con riesgo

aumentado de crisis post-ictus. Messé et al en 2009 analizaron una base de

datos CHANT. Se incluyeron 295 pacientes. El uso de antiepilépticos

profilácticos se asoció a mal pronóstico independiente. (Messé, Sansing, &

Cucchiara, 2009)

2.2 MARCO LEGAL

El hospital básico IESS Durán autorizó el uso de la base de datos de dicha

casa de salud, no se proporcionó ni se incluyó en este trabajo información

personal tales como nombres y apellidos, números de cédula de identidad,

entre otros. La investigación fue retrospectiva y el uso de dicha información

está contemplado por la ley del Ecuador,

20

3 MÉTODOS Y MATERIALES

3.1 METODOLOGIA USADA

El tipo de investigación fue investigación descriptiva, cuantitativa,

observacional, retrospectiva y transversal porque se recopilo la información del

lugar de los hechos donde asisten los pacientes desde el grupo de edad de

mayores de 40 años de edad a la consulta externa del servicio de neurología.

En este proceso se tomó de las fichas clínicas y de las hojas de observaciones

donde asisten individualmente pacientes.

3.2 TÉCNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACIÓN

Observación

En este proceso se realiza la observación a través de las fichas clínicas, fichas

de observación. Se utilizó una formula muestral y el número de pacientes que

dio como resultado se procedió a recolectar datos de las historias clínicas. Se

tomó en cuenta el sexo, edad, raza, comorbilidades, si la convulsión y el ictus

eran recurrentes o aparecían por primera vez. La clínica, la relación temporal

entre la crisis y el ictus, el tipo de ictus y la afectación arterial-anatómica

correspondiente. Se excluyeron datos tales como el método diagnóstico y la

terapéutica utilizada. Estas fichas clínicas se tomaron del hospital básico IESS

duran de las diferentes áreas del hospital, tales como, emergencia,

hospitalización y consulta externa dando una visión global de nuestra población

afectada.

Según Zorrilla (1992, p.67) algunos autores entienden por observación como

expresión de la capacidad del sujeto investigador de ver las cosas, verlas u

observarlas con método, con una preparación adecuada; solo de esta manera

el observador centra su atención en el aspecto que le interesa , uniendo sus

sentidos e instrumentos que le ayuden a afirmar sus percepciones. (Teresa

Navarro de Aguilar, 2011)

21

Tipos de Investigación

Investigación descriptiva.- En este informe de datos de la investigación se

procede a los datos obtenidos de la población de estudio en este caso del

centro de la unidad médica del Hospital del IESS de Duran donde asisten las

adolescentes a la atención médica. En esta totalidad se realiza el análisis de

las historias clínicas que el centro de salud tiene para poder recoger datos de la

población total de los pacientes de epilepsia secundaria que acuden por un

síntoma de epilepsia. De este será una muestra representativa para saber

cuáles de los pacientes con epilepsia secundaria presentan dificultades. Se

realiza una búsqueda en la base de datos utilizando los código CIE-10 de

enfermedad cerebrovascular (I67.9) y Epilepsia (G40). Se utilizó una fórmula

muestral con nivel de confianza del 95% e intervalo de confianza de 5%. Se

elaboraron cuadros estadísticos representativos del problema planteado y se

comparó con resultados epidemiológicos similares de estudios internacionales

a gran escala para elaborar conclusiones aplicables a nuestro medio basado en

nuestros patrones epidemiológicos.

Investigación bibliográfica.- En este proceso se tomó en cuenta la

recopilación de la información del tema de lo que se desea investigar en

relación con el objeto de estudio. Se realizó una búsqueda exhaustiva en

PUBMED y en guías oficiales internacionales de Latinoamérica. Se hallaron

publicaciones y estudios prospectivos y retrospectivos a gran escala con gran

impacto. Se analizaron los datos estadísticos de estos estudios y se aplicaron

las conclusiones obtenidas de este análisis para la realización de este trabajo.

Se jerarquizó los estudios de gran escala con poblaciones comparables. Datos

sobre el diagnóstico y tratamiento específicos para la epilepsia post-ictus se

tomaron en cuenta para el marco teórico aunque no se consideró estas

variables en este trabajo.

La investigación bibliográfica constituye una excelente introducción a todos los

otros tipos de investigación, además de que constituye una necesaria primera

22

etapa de todas ellas, puesto que ésta proporciona el conocimiento de

las investigaciones ya existentes –teorías, hipótesis, experimentos, resultados,

instrumentos y técnicas usadas- acerca del tema o problema que el

investigador se propone investigar o resolver. (Joran Porre , 2013)

23

4 RESULTADOS Y ANÁLISIS DE DATOS

Basándonos en la base de datos del Hospital Básico IESS Durán en el período

2014-2015 se tomaron datos estadísticos tales como sexo, raza, edad, y

comorbilidades. Se encontraron 156 pacientes con enfermedad

cerebrovascular y 217 con diagnóstico de epilepsia. Se utilizó una fórmula

muestral con nivel de confianza del 95% e intervalo de confianza de 5% para el

análisis individual de datos. El sexo femenino predominó en ambas patologías

con 56 y 57% respectivamente. En el grupo de enfermedad cerebrovascular, el

rango de edad predominante fue el de mayor de 85 años con 69 pacientes

(44%) mientras que en el grupo de epilepsia ese rango fue el del menor

prevalencia con 6 pacientes (2,7%). Se realizó una clasificación de los datos

según el tipo de enfermedad cerebrovascular (infarto parcial o total de la

circulación anterior, lacunar y de la circulación posterior, hemorragia

intracerebral y hemorragia subaracnoidea) siendo el de tipo isquémico el de

mayor porcentaje (62%) con 97 pacientes. También se clasificó los tipos de

convulsiones según sean focales, generalizadas o no especificadas, siendo las

primeras las más prevalentes con 121 pacientes (51,7%).

Se valoró la presencia de comorbilidades tales como diabetes mellitus tipo 2 e

hipertensión como posibles factores de riesgo además de antecedentes de

crisis o ictus previos. Las dos primeras contaron con prevalencias mayores a

60% pero no se encontró relación causal entre estas y la aparición de crisis

post-ictus a diferencia de episodios de ictus previos, los cuales son factores

predictivos independientes de la aparición de crisis post-ictus. Se tomó en

cuenta los ictus que debutaron como crisis convulsivas, siendo los episodios

hemorrágicos los principales causales de esta. Los pacientes que luego de la

crisis epiléptica inicial desarrollaron epilepsia fueron los que tuvieron un

episodio ictal isquémico.

Se obtuvieron en total 11 pacientes con convulsiones post-ictus lo que

representa el 5% de la población en estudio. De estas 4 pacientes (1,84%)

fueron tempranas, 3 (1,34%) fueron tardías y 4 (1,84%) desarrollaron epilepsia

24

eventualmente. Datos que se correlacionan con estudios similares a mayor

escala. Según el tipo de ictus, las crisis desarrolladas a partir de los ictus

isquémicos (4 de 97 pacientes; 4%) eran más frecuentes en la oclusión

completa de la circulación anterior (3 de 48 pacientes; 6.25%) a diferencia de la

parcial, posterior y lacunar. Las más frecuentes eran en los tipos hemorrágicos

registrándose 1 de 18 pacientes con hemorragia intracerebral y 1 de 10 con

hemorragia subaracnoidea.

25


AÑOS CON ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Pacientes mayores de 40 años con ECV

SEXO NÚMERO PORCENTAJE

MASCULINO 67 42,95

FEMENINO 89 57,05

TOTAL 156 100,00

MASCULINO43%

FEMENINO57%

Pacientes mayores de 40 años con Enfermedad Cerebrovascular

26


AÑOS CON EPILEPSIA

Pacientes mayores de 40 años con epilepsia

SEXO NÚMERO PORCENTAJE

MASCULINO 98 45,16

FEMENINO 119 54,84

TOTAL 217 100,00

MASCULINO45%

FEMENINO55%

Pacientes mayores de 40 años con Epilepsia

27



Rango de edades en pacientes con ECV

RANGO NÚMERO PORCENTAJE

40-54 años 8 5,13

55-64 años 25 16,03

65-74 años 7 4,49

75 a 84 años 47 30,13

> 85 años 69 44,23

TOTAL 156 100,00

40-54 años5%

55-64 años16%

65-74 años5%

75 a 84 años30%

> 85 años44%

Rango de edades en pacientes con ECV

28


AÑOS CON EPILEPSIA

Rango de edades en pacientes con Epilepsia

RANGO NÚMERO PORCENTAJE

40-54 años 75 34,56

55-64 años 92 42,40

65-74 años 16 7,37

75 a 84 años 28 12,90

> 85 años 6 2,76

TOTAL 217 100,00

40-54 años35%

55-64 años42%

65-74 años7%

75 a 84 años13%

> 85 años3%

Rango de edades en pacientes con Epilepsia

29

4.5 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE ICTUS EN PACIENTES MAYORES

DE 40 AÑOS CON ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Tipos de ECV

TIPOS NÚMERO PORCENTAJE

ISQUÉMICO 97 62,18

Circ. Ant. Parcial 23 14,74

Circ. Ant. Total 48 30,77

Lacunar 23 14,74

Circ. Posterior 3 1,92

HIC 18 11,54

HSA 10 6,41

DESCONOCIDO 31 19,87

TOTAL 156 100,00

Circ. Ant. Parcial15%

Circ. Ant. Total31%

Lacunar15%

Circ. Posterior2%

HIC11%

HSA6%

DESCONOCIDO20%

Tipos de ECV

30

4.6 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE CRISIS EN PACIENTES MAYORES

DE 40 AÑOS CON EPILEPSIA

Tipos de Crisis convulsivas


FOCALES 121 55,76

GENERALIZADAS 60 27,65

NO ESPECIFICO 36 16,59

TOTAL 217 100,00

FOCALES56%

GENERALIZADAS28%

NO ESPECIFICO16%

Tipos de Crisis convulsivas

31

4.7 PREVALENCIA DE COMORBILIDADES EN PACIENTES MAYORES DE

40 AÑOS CON ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Comorbilidades en pacientes con ECV

FACTORES NÚMERO PORCENTAJE

HTA 145 66,82

DM TIPO 2 134 61,75

ICTUS PREVIOS 14 6,45

CRISIS PREVIAS 8 3,69

TOTAL 217

HTA; 66,82

DM TIPO 2; 61,75

ICTUS PREVIOS; 6,45

CRISIS PREVIAS; 3,69

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

HTA DM TIPO 2 ICTUS PREVIOS CRISIS PREVIAS

Comorbilidades en pacientes con ECV

32

4.8 TIPOS DE CRISIS POST-ICTUS EN PACIENTES MAYORES DE 40


Convulsiones post-ictus


C. tempranas 4 1,84

C. tardías 3 1,38

Epilepsia 4 1,84

TOTAL 11 5,07

MUESTRA 217

C. tempranas37%

C. tardías27%

Epilepsia36%

Convulsiones post-ictus

33


ICTUS TEMPRANAS

Predictores independientes de Crisis tempranas

PREDICTORES NÚMERO PORCENTAJE

Localización cortical 3 75,00

Ictus severo 2 50,00

Ictus recurrente 0 -

No significativo 0 -

Pctes con crisis temp. 4

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Localización cortical Ictus severo Ictus recurrente No significativo

Predictores independientes de Crisis tempranas

34


ICTUS TARDÍAS

Predictores independientes de Crisis tardías


Localización cortical 1 33,33

Ictus severo 0 -

Crisis tempranas 2 66,67

Infarto extenso 1 33,33

No significativo 0 -

Pctes con crisis tard. 3

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Localización cortical Ictus severo Crisis tempranas Infarto extenso No significativo

Predictores independientes de Crisis tardías

35

4.11 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA EPILEPSIA POST-

ICTUS

Predictores independientes de Epilepsia


C. tempranas 2 50,00

C. tardías 3 75,00

Ictus recurrente 1 25,00

No significativo 2 50,00

Pctes con epilepsia 4

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

C. tempranas C. tardías Ictus recurrente No significativo

Predictores independientes de epilepsia post-ictus

36


DEBUTARON CLINICAMENTE CON CRISIS CONVULSIVAS.

Pacientes con convulsiones al inicio según el tipo de ictus

TIPOS DE ICTUS ICTUS (No.) CRISIS (No.) CRISIS (%)

ISQUÉMICO 97 2 2,06

HIC 18 1 5,56

HSA 10 1 10,00

DESCONOCIDO 31 0 -

TOTAL 156 4 2,56

-

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

ISQUÉMICO HIC HSA DESCONOCIDO

Pacientes con convulsiones al inicio según el tipo de ictus

37


DEBUTARON CLINICAMENTE CON CRISIS CONVULSIVAS Y

DESARROLLARON POSTERIORMENTE EPILEPSIA.

Pacientes con convulsiones al inicio que desarrollaron eplepsia

TIPOS DE ICTUS CRISIS (No.) EPILEP (No.) EPILEP (%)


HIC 1 0 -

HSA 1 0 -

DESCONOCIDO 0 0

TOTAL 4 1 25,00

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

ISQUÉMICO HIC HSA DESCONOCIDO

Pacientes con convulsiones al inicio que desarrollaron eplepsia

38


DESARROLLARON CRISIS CONVULSIVAS POST-ICTUS.

Convulsiones post-ictus según el tipo de ictus

TIPOS DE ICTUS ICTUS (No.) CRISIS (No.) CRISIS (%)


Circ. Ant. Parcial 23 1 4,35

Circ. Ant. Total 48 2 4,17

Lacunar 23 1 4,35

Circ. Posterior 3 0 -

HIC 18 1 5,56

HSA 10 1 10,00

DESCONOCIDO 31 1 3,23

TOTAL 156 7 4,49

-

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Convulsiones post-ictus según el tipo de ictus

39


DESARROLLARON EPILEPSIA POST-ICTUS.

Epilepsia post-ictus según el tipo de ictus

TIPOS DE ICTUS ICTUS (No.) EPILEP (No.) EPILEP (%)


Circ. Ant. Parcial 23 1 4,35

Circ. Ant. Total 48 3 6,25

Lacunar 23 0 -

Circ. Posterior 3 0 -

HIC 18 1 5,56

HSA 10 1 10,00

DESCONOCIDO 31 0 -

TOTAL 156 6 3,85

-

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Epilepsia post-ictus según el tipo de ictus

40

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

De los pacientes mayores de 40 años en el hospital Básico IESS Durán, el 5%

presentaron convulsiones posterior a un evento cerebrovascular. El tipo de

crisis post-ictus más común fue la temprana (menor a 2 semanas), siendo la

extensión del infarto y la localización cortical los factores predictivos más

importantes. Las crisis de tipo tardías (mayor a 2 semanas) presentaron

factores predictivos menos específicos, tales como el antecedente de una crisis

temprana y el ictus recurrente además de los mencionados anteriormente. No

se halló asociación estadísticamente significativa en factores de riesgo tales

como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión. Las crisis parciales con

generalización secundaria fueron las predominantes en relación a la clínica. Se

observaron resultados similares a estudios retrospectivos internacionales de

gran escala, siendo los eventos de tipo hemorrágico los más propensos a

generar crisis dado a su naturaleza irritativa de los metabolitos ricos en hierro

de la hemoglobina y sus depósitos en forma de hemosiderina. Las

localizaciones corticales y la gran extensión de infartos totales de circulación

anterior demostraron correlación ante las hipótesis fisiopatológicas de

excitotoxicidad. Se identificaron predictores independientes que influyen en el

desarrollo posterior de crisis tempranas, tardías y epilepsias recurrente post-

crisis. Entre ellas, la localización cortical es la más importante en la génesis de

las crisis tempranas, es decir, menor de 2 semanas. Para las crisis tardías

(mayores a dos semanas) los factores más importantes fueron la presencia de

crisis tempranas previas y la severidad del ictus. Respecto a la epilepsia, el

antecedente de crisis previas ya sean tempranas o tardías juega un papel

principal. Este trabajo ofrece una nueva visión de nuestra población en función

a la identificación de factores de riesgo y comorbilidades que afectan su calidad

de vida, asimismo como la necesidad de realizar más investigación y elaborar

procesos diagnósticos y terapéuticos

41

5.2 RECOMENDACIONES

A la fecha existe un número considerable de estudios poblacionales respecto a

la epidemiología, manejo, predicción y prognosis de las crisis convulsivas y

epilepsia posterior a evento cerebrovascular en distintas áreas geográficas y

diversa población. El aporte que estos estudios dan es limitado y las revisiones

ya existentes proveen datos suficientes y extrapolables acerca de la

epidemiología y factores predictores. Las investigaciones a futuro deberían

concentrarse en encontrar evidencia acerca del mejor esquema terapéutico

individualizado a cada subtipo de crisis post-ictus, rango de edad y según los

factores de riesgo presentes. Se necesita la creación y correcta aplicación de

algoritmos y esquemas de medición de la calidad de vida en estos pacientes

dado al aumento de la comorbilidad y secuelas que estas dos patologías

acarrean. En nuestro país estudios poblaciones a mayor escala serían útiles

para dilucidar de mejor manera si nuestra epidemiologia local es comparable a

la latinoamericana y mundial así como los factores predictivos ya estudiados

por otros investigadores y valorar nuevos factores específicos en nuestro medio

para su pronta corrección, lo cual llevaría a un descenso importante en la

morbimortalidad de estos pacientes dado a que la patología cerebrovascular

está entre las primeras causas de muerte y discapacidad en nuestro medio.

Una evaluación más exhaustiva y de mayor escala de los factores de riesgo

clásicos tales como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión podría revelar una

asociación que este estudio no reveló. Este estudio tiene la limitación de ser

retrospectivo y con una base de datos limitada al sector poblacional de Durán.

Estudios con más alcance, prospectivos, con un seguimiento de 2 hasta 5 años

son recomendados para evaluar la tasa de recurrencias, la efectividad del

tratamiento antiepiléptico y la calidad de vida de estos pacientes. Con datos

prospectivos y seguimiento de mínimo 2 años se pueden realizar

comparaciones entre la población general y los pacientes con convulsiones

post-ictus, hazaña que se escapa de los límites de este trabajo. Medir la

funcionalidad de los pacientes post-ictus y demostrar su asociación con la

disminución de riesgo de crisis posteriores promovería la generación de

42

protocolos y lineamientos destinados a mejorar el pronóstico de estos

pacientes.

43

5.3 BIBLIOGRAFÍA

Belcastro, V., Costa, C., & Galletti, F. (Dec de 2008). Levetiracetam in newly

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44

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