universidad de guayaquil facultad de ciencias...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GADUADOS
TITULO:
TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO: COMPARACION
ENTRE CLAVO ENDOMEDULAR Y PLACA DE COMPRESION
- HOSPITAL ALCIVAR “2006 - 2011”
AUTOR
Md. CRISTIAN VINICIO MORALES SIGÜENZA.
TUTOR
DR. HUGO VILLAROEL ROVERE.
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO 2013
RESUMEN
El presente estudio se realizó a fin de determinar los resultados funcionales y radiológicos
en el tratamiento de fracturas diafisarias de humero con clavo endomedular bloqueado y
placa de compresión atornillada en el Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil durante el
período 2006 al 2011, se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo no experimental;
donde se estudiaron 56 pacientes, tratados con CIM bloqueado o placa de compresión en
pacientes con diagnóstico de fracturas de humero; obteniéndose los siguientes resultados:
56 pacientes, 29% mujeres y 71% hombres, 32.14% se utilizó placa y en 67.8% CIM
bloqueado, tiempo quirúrgico promedio fue de 1.23 horas para placa y 1,03 h para CIM, en
cuanto a resultados funcionales según Imatani , excelentes en un 77.7% y buenos 23.3%
para placa y 68.4 y 20.8 para excelentes y buenos correspondientemente a clavo. El dolor
posoperatorio con los movimientos 38.8% con leves y hasta un 16.6% dolor en reposo con
placa, mientras que con clavo 21.05% y 10.5% respectivamente, ausencia de dolor en
44.4% para placa y 68.4% para clavo. No se observó complicaciones por infección, y 5.5%
de casos de pseudoartrosis con clavo no así con placa de compresión, neuropraxia del
nervio radial 10,4% para clavo y 11.1% para placa, con recuperación completa con en 14
semanas. En conclusión creemos que la indicación quirúrgica puede ampliarse y no ser
estrictos en su aplicación permite iniciar precozmente la rehabilitación del codo y hombro,
y por las escasas complicaciones que presenta si las técnicas quirúrgicas son correctas. La
fijación interna con placa ha demostrado tener mejores resultados globales en comparación
con los clavos sin diferencias significativas entre ellas.
PALABRAS CLAVE: fracturas, diáfisis, humero, placa, clavo.
ABSTRAC
The present study was undertaken to determine the functional and radiological results in the
treatment of humeral shaft fractures with intramedullary nail locked and bolted
compression plate Alcívar Hospital of Guayaquil during the period 2006 to 2011, it is A
descriptive, retrospective, non-experimental, where 56 patients treated with CIM locked
compression plate or patients with fractures of the humerus, with the following results: 56
patients, 29% female and 71% male, 32.14% are and plate used in CIM blocked 67.8%,
mean operative time was 1.23 hours for plaque and 1.03 h for CIM, as Imatani functional
results as excellent in 77.7% and 23.3% for plate good and 68.4 and 20.8 for excellent and
good nail correspondingly. Postoperative pain with 38.8% with slight movements and up to
16.6% with plate resting pain, whereas 21.05% nail and 10.5% respectively, no pain in
44.4% to 68.4% for plate and nail. No infectious complications were observed, and 5.5% of
cases of nonunion with nail not with compression plate, radial nerve neuropraxia 10.4%
and 11.1% for nail plate, with full recovery in 14 weeks. In conclusion, we believe that the
surgical indication can be extended and be strict in its application allows you to start early
rehabilitation of the elbow and shoulder, and a low complications if the surgical techniques
presented are correct. Internal fixation plate has demonstrated better overall results in
comparison to the nails without significant differences between them.
KEYWORDS: fractures, shaft, humerus, plate, nail.
INDICE
CAPITULO I ………………….…………………………………………………………….1
INTRODUCCION…….……………………………………………………………..1
CAPITULO II……………………………………………………………………………….5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………………………………..5
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA…………………………………………...5
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN…………………………………………….6
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………...7
VIABILIDAD……………………………………………………………………….7
CAPITULO III………………………………………………………………………………9
OBJETIVOS …………….…………………………………………………………..9
CAPITULO IV………………….………………………………………………………….10
HIPOTESIS………………………………………………………………………..10
VARIABLES………………………………………………………………………10
CAPITULO V……………………………………………………………………………...11
MARCO TEÓRICO………………………………………………………………..11
intervención no quirúrgica …….…………………………………………………..11
Tratamiento quirúrgico…………………………………………………………….12
CAPITULO VI……………………………………………………………………………..19
MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………………….19
MATERIALES……………………………………………………………………..19
LOCALIZACIÓN………………………………………………………………….19
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ……………………….…19
PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ………………………………………………19
RECURSOS………………………………………………………………………..19
UNIVERSO Y MUESTRA………………………………………………………..20
MÉTODO………………………………………………………………………… 20
TIPO DE INVESTIGACIÓN …………………………………………………….20
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ……………………………………………..20
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ……………………………………..21
OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS …………….21
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES …………………………………..21
CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN………………………………….…22
CRITERIOS DE INCLUSIÓN…………………………………………………….22
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………………………………………22
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN. …………………………………………….22
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES……………………………………………….23
PRESUPUESTO ………………………………………………………………….23
CAPITULO VII…………………………………………………………………………..24
RESULTADOS. …………………………………………………………………24
CAPITULO VIII………………………………………………………………………….36
DISCUSION ……………………………………………………………………..36
CAPITULO IX……………………………………………………………………………39
CONCLUSIONES………………………………………………………………..39
CAPITULO X…………………………………………………………………………….40
RECOMENDACIONES………………………………………………………….40
CAPITULO XI……………………………………………………………………………41
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………41
CAPITULO XII…………………………………………………………………………..45
ANEXOS…………………………………………………………………………45
CLASIFICACION AO …………………………………………………..45
ESCALA FUNCIONAL DE IMATANI…………………………………46
FORMULARI O DE RECOLECCION DE DATOS ……………………47
1
CAPITULO I
1.- INTRODUCCION
El húmero es un hueso con ciertas características anatómicas que van a influir notablemente
en el método de tratamiento de sus fracturas. No es un hueso de carga, por lo que sus
fracturas no están sometidas a importantes fuerzas de compresión, y por otro lado el
acortamiento no empeora de forma significativa los resultados finales. Sus articulaciones
anexas como la escapulo-torácica y acromio-clavicular minimizan el stress rotacional a
nivel del foco de fractura, y la posición colgante del miembro superior en la mayoría de los
casos provoca la alineación de la fractura. (1)(2)
Por todo ello, está ampliamente aceptado que la mayoría de las fracturas de la diáfisis
humeral se pueden tratar de forma conservadora y con este fin se han ido desarrollando
diversos métodos de tratamiento como: el yeso colgante, el vendaje tipo Vel-peau, el
cuello-puño, o la férula en U o pinza de azúcar o el yeso funcional tipo Sarmiento. (1) (2)
Así, el tratamiento conservador no sólo es importante desde una perspectiva histórica, pero
también sigue siendo la base del tratamiento para las fracturas aisladas diafisarias de
húmero con buenos resultados generales. Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico se
asocia con alguna morbilidad y las complicaciones han incluido falta de unión, de hasta
20% en algunos estudios, consolidación viciosa, y déficit del nervio radial persistentes (11)
Fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente el 1-5% de todas las
fracturas, se producen más de 70.000 veces al año en América del Norte. Existe una
distribución bimodal, con picos principalmente en pacientes jóvenes masculinos, 21-30
años de edad, y un pico mayor en las mujeres de más edad 60-80 años de edad. El manejo
de estas fracturas se ha discutido en los textos quirúrgicos durante muchos años y ha
desafiado a los médicos desde el comienzo de la historia médica. (11) (23)
2
En la literatura internacional encontramos reportes el aumento de la incidencia de esta
patología por causa traumática, y entre ellas la de mayor consideración los accidentes de
transito en pacientes jóvenes; tal como lo indica R-Morales, L. E.y cols, en Santa Cruz de
Tenerife en el 2007 donde realizaron un estudio retrospectivo con 155 casos de las
fracturas diafisarias del húmero en adultos de etiología traumática, tratadas entre 1990 y
1999. Donde se observó una mayor incidencia en accidentes de tráfico en pacientes jóvenes
(hasta un 36%), frente a caídas casuales en adultos (56.1%) con diferencias significativas
con una media de edad de 36 años y mayor en adultos jóvenes de las edades comprendidas
entre 15 y 39 años con un 56.7%. Así también los pacientes tratados ortopédicamente
precisaron menor tiempo de ingreso y mayor tiempo de inmovilización respecto a los
tratados quirúrgicamente con diferencias significativas. (3)
El tratamiento quirúrgico está indicado en casos específicos, como las fracturas
abiertas, lesiones neurovasculares asociadas, proximal y distal de extensión articular,
pacientes con múltiples lesiones y politraumatismos, codo flotante, el déficit del nervio
radial progresiva, lesiones de tejidos blandos significativa (no puede apoyarse), fracturas
patológicas y fallidos tratamientos no quirúrgico. La fijación quirúrgica de las fracturas de
la diáfisis humeral proporciona una serie de ventajas, tanto para la comodidad del paciente,
como para la rehabilitación precoz del codo y del hombro, y menos tolerante de lo que
antes se pensaba que la deformidad aceptable, con lo cual se logra una pronta recuperación
que nos llevado a no ser estrictos a la hora de sentar la indicación quirúrgica. (11)
Como técnicas de fijación quirúrgica disponemos de la osteosíntesis con placa atornillada
por un lado, y por el otro diversas técnicas de osteosíntesis intramedular con clavos entre
los cuales están los clavos de Küntscher, de Ender, de Rush y los actuales clavos
bloqueados, quedando los sistemas de fijación externa limitados al tratamiento de las
fracturas abiertas graves, como son las tipo III de Gustilo. (1)(2)(11)
3
Dos de los sistemas que disponemos en el servicio de traumatología en el Hospital Alcívar,
tanto placas como clavos endomedulares, cabe señalar que la literatura internacional no
indica un consenso sobre cual de dichos métodos mencionados con anterioridad ofrece
mayores ventajas entre ellos para el tratamiento de esta patología. Así lo señalan Kurup H y
M Hossain en Reino Unido donde en su estudio revisaron múltiples bases de datos como
Cochrane Bone, Lesiones Musculoesqueléticas, Grupo de Registro Especializado (febrero
de 2011), The Cochrane Library 2011, MEDLINE y EMBASE donde seleccionaron
Ensayos controlados Aleatorios y Cuasialeatorios que compararon las placas de
compresión y el clavo intramedular bloqueado para fracturas de húmero diafisarias en los
adultos; donde en sus pricipales resultados indican un total de 260 participantes sometidos a
cirugía, ya sea para fracturas o después del fracaso inicial del tratamiento conservador.
Hubo un aumento estadísticamente significativo en pinzamiento del hombro siguiente al
clavado en comparación con la placa (cinco ensayos, RR 0,12, IC 0,04-0,38 95%). Y no
hubo diferencias estadísticamente significativas entre placas y clavos en el tiempo de
reincorporación funcional, la pérdida de sangre durante la cirugía, lesión del nervio radial
iatrogénica y reintegración a su ocupación antes de la lesión (4); con lo que denota la gran
controversia existente entre estos métodos de tratamiento ya que no se observa clara ventaja
de una técnica sobre la otra.
En el presente trabajo pretendemos comparar los resultados obtenidos en el tratamiento de
fracturas de la diáfisis humeral con dos sistemas diferentes de osteosíntesis: el
enclavijamiento intramedular bloqueado con las ventajas que proporciona este método
como son: sencillez técnica, disminuye daño del nervio radial, minimizar las pérdidas
sanguíneas y favorece la consolidación del foco de fractura. Y por otra parte nos va a
proporcionar una fijación estable y elástica, lo que nos permitirá una movilización precoz
del codo y del hombro, evitando así las rigideces articulares. La técnica de osteosíntesis con
placa atornillada nos proporciona una estabilidad rígida del foco de fractura, por lo que se
podrá iniciar precozmente la rehabilitación de las articulaciones vecinas así como también
nos permite una reducción adecuada bajo visión directa de la misma. (1) (2)(11)
4
Al servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar acuden con moderada
frecuencia pacientes con fracturas diafisarias de húmero, los cuales son tratados
íntegramente en esta casa de salud, por lo que se pretende la realización de este estudio a
fin de utilizar los datos recolectados en la organización de un protocolo de tratamiento para
mejorar los resultados radiológicos y funcionales de los usuarios atendidos.
5
CAPITULO II
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA:
El tercio medio es la localización más habitual de las fracturas diafisarias, aquí tienen
cabida todos los métodos terapéuticos, y es donde existe una actitud bastante ecléctica en el
momento de tomar la decisión terapéutica; más que en otras localizaciones hay una noción
de Escuela o de opinión individual, basada en la propia experiencia o en los medios de que
se disponen.
El tema principal de discusión en las fracturas recientes del adulto se centra en las
indicaciones terapéuticas, y en que el tipo de estabilización en el caso quirúrgico. Mientras
una creciente tendencia a restaurar la anatomía y permitir una rehabilitación rápida que
mejorase los resultados funcionales, también ha aumentado la frecuencia de las
indicaciones incruentas, habiendo llegado actualmente a realizarlo en aproximadamente la
mitad de los casos.
En el Hospital Alcívar se observa un incremento significativo del número de pacientes que
acuden con esta patología, sin que exista información estadística precisa de su prevalencia
y los resultados de su tratamiento, así como registro de la evolución de los mismos y las
complicaciones presentadas, en tal virtud, es necesario plantear una propuesta de
investigación de los dos métodos de osteosíntesis con frecuencia más usados en el mundo
para el tratamiento de fracturas diafisarias de humero y que son aplicados en este centro, y
cual de estos ofrece mejores resultados funcionales y radiológicos así como también cual es
su aplicación en nuestro medio.
6
2.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN:
¿Qué resultados funcionales y radiológicos se obtienen con el tratamiento con clavo
endomedular bloqueado en fracturas diafisarias de húmero?
¿Qué resultados funcionales y radiológicos se obtienen con el tratamiento con placa
de compresión atornillada en fracturas diafisarias de húmero?
¿Cuáles son los tiempos de consolidación de las fracturas de húmero que se
obtienen con el tratamiento con clavo endomedular bloqueado o placas de
compresión?
¿Cuáles son las complicaciones relacionadas al uso de estos métodos de
tratamiento?
2.3 JUSTIFICACIÓN
Fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente el 1-5% de todas las
fracturas, se producen más de 70.000 veces al año en América del Norte. Existe una
distribución bimodal, con picos principalmente en pacientes jóvenes masculinos, 21-30
años de edad, y un pico mayor en las mujeres de más edad 60-80 años de edad. El manejo
de estas fracturas se ha discutido en los textos quirúrgicos durante muchos años y ha
desafiado a los médicos desde el comienzo de la historia médica. (11) (23)
En la literatura internacional encontramos reportes el aumento de la incidencia de esta
patología por causa traumática, y entre ellas la de mayor consideración los accidentes de
transito en pacientes jóvenes; tal como lo indica R-Morales, L. E.y cols, en Santa Cruz de
Tenerife en el 2007 donde realizaron un estudio retrospectivo con 155 casos de las
7
fracturas diafisarias del húmero en adultos de etiología traumática, tratadas entre 1990 y
1999. Donde se observó una mayor incidencia en accidentes de tráfico en pacientes jóvenes
(hasta un 36%), frente a caídas casuales en adultos (56.1%) con diferencias significativas
con una media de edad de 36 años y mayor en adultos jóvenes de las edades comprendidas
entre 15 y 39 años con un 56.7%. Así también los pacientes tratados ortopédicamente
precisaron menor tiempo de ingreso y mayor tiempo de inmovilización respecto a los
tratados quirúrgicamente con diferencias significativas. (3)
Con el cambio socioeconómico actual en nuestra localidad, donde los accidentes laborales
y de tránsito son las principales causas de producción de esta patología, que se ha visto en
aumento en los últimos años, por lo que vemos necesario el estudio del tratamiento de estas
fracturas en los pacientes que acuden al servicio de emergencia de nuestra institución,
Así con la información generada en el presente estudio buscamos determinar, los
resultados tanto funcionales como radiológicos, y cuales de los métodos terapéuticos son
los más favorables para los usuarios de esta casa de salud, en función de protocolizar los
tratamientos, lo cual llevará a mejorar los resultados y disminuir la prevalencia de
complicaciones, actuando sobre los factores de riesgo que más inciden en las mismas.
Además de incentivar en equipar a la institución con tecnología de punta en virtud del
método escogidos, obligando al cirujano a mantenerse a la vanguardia de los avances
científico – técnicos y de lo cual los directamente beneficiados serán los usuarios del
servicio.
2.4 VIABILIDAD
El Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, es un centro medico especializado en la
atención del paciente politraumatizado, donde labora un grupo de reconocidos especialistas,
y cuenta con los equipos necesarios para llevar a cabo los tratamiento antes señalados,
8
mismos que se practican desde hace una década en esta institución, así también es poseedor
de una amplia base de datos organizados en expedientes clínicos, los cuales reposan el
archivo de su departamento de estadística.
Así, el presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las
autorizaciones correspondientes para su ejecución. Además, laboro en la institución en
calidad de médico residente de posgrado en Traumatología y Ortopedia nivel III.
9
CAPITULO III
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar los resultados funcionales y radiológicos en el en el tratamiento de fracturas
diafisarias de humero con el uso de clavo endomedular bloqueado y la placa de compresión
atornillada por medio de observación directa para mejorar el protocolo de tratamiento de
atención del usuario en el Hospital Alcívar.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar los resultados funcionales y radiológicos que se obtienen con el
tratamiento con clavo endomedular bloqueado.
Establecer cuales son los resultados funcionales y radiológicos que se obtienen con
el tratamiento con placa de compresión atornillada
Determinar los tiempos de consolidación de las fracturas diafisarias humerales al
tratarlas con clavo endomedular bloqueado y placas de compresión.
Identificar las complicaciones asociadas al uso de esos métodos.
10
CAPITULO IV
4. HIPOTESIS
4.1 HIPOTESIS
El uso de clavo endomedular a foco cerrado favorece los resultados funcionales y
radiológicos con respecto al uso de placa de compresión atornillada en el tratamiento de
fracturas diafisarias humerales.
4.2 VARIABLES
4.2.1 DEPENDIENTE fracturas diafisarias de húmero
Tto con clavos endomedulares o placas de compresión
4.2.2 INDEPENDIENTES Edad
o Sexo
o Tipo de fractura
o Dolor postquirúrgico
o resultado funcional final de la extremidad
o resultado radiológico final
o complicaciones
CAPITULO V
11
5. MARCO TEÓRICO
Tradicionalmente, la literatura muestra los buenos resultados obtenidos con el tratamiento
ortopédico cerrado de las fracturas de húmero en la mayoría de los casos.(5) (8) Sin
embargo, el tratamiento quirúrgico está indicado en una serie de circunstancias, entre ellas
las fracturas abiertas, lesión neurovascular asociada, y la extensión articular proximal y
distal de la fractura, y en pacientes con otras lesiones múltiples (6). Por lo general, la
cirugía está indicada cuando el tratamiento conservador ha fracasado en mantener el
húmero en una posición suficientemente reducida o si la estabilidad creciente fractura y la
comodidad no se observan con el tiempo (5) (9), por lo cual el enfoque quirúrgico ha
despertado gran interés en las últimas décadas, posiblemente estimulado por los avances en
las técnicas de fijación interna.
5.1 Conceptos actuales en la intervención no quirúrgica versus quirúrgico
Debido a la articulación glenohumeral que tiene una excepcional gama de movimiento en
muchos planos, la deformidad es bien tolerada después de la consolidación. La alineación
aceptable de la fractura, que es la guía para continuar el tratamiento conservador, incluye
20º antecurvatum, 30º de angulación en varo, hasta 15º de rotación y 3cm de acortamiento
o aposición de bayoneta. (1)(12)
Tradicionalmente, el tratamiento conservador de las fracturas diafisarias de húmero es el
pilar del tratamiento aunque puede haber algunos inconvenientes. El tratamiento con férula
funcional puede conducir a la pérdida de rotación externa del hombro, flexión y abducción
de 10% a 30% de los pacientes. Además, la pérdida de la flexión del codo y la extensión se
deteriora en menos de 10% de los pacientes. Sarmiento y sus colegas han publicado una
serie relativamente grande de 620 pacientes con tasas de consolidación 97% y altas tasas de
satisfacción con la férula funcional. Ellos demostraron los beneficios del tratamiento con
férula funcional, ya que conduce a resultados aceptables con poca morbilidad. Estos
12
excelentes resultados no han sido universalmente reproducidos en otros estudios, por lo que
sigue existiendo controversia significativa sobre la gestión óptima. (1)(13)
También existe una importante controversia sobre qué tipo específico de las fracturas
diafisarias de húmero se tratan mejor con una ortesis. Rutgers y Ring revisaron
retrospectivamente el tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero que fueron tratados
con férula funcional y encontraron fracturas oblicuas largas tercio proximal pueden estar en
mayor riesgo de no unión (39% en su estudio), se atribuyen a la fuerza de los músculos
deltoides en la distal aspecto del fragmento proximal y interposición muscular. Toivanen et
al también señaló que más de la mitad de las fracturas del tercio proximal del húmero en su
estudio tratados con férula funcional también pasó a falta de unión.(14)
Por último, Denard et al comparó directamente los resultados del tratamiento conservador
versus quirúrgico de las fracturas diafisarias de húmero en un estudio retrospectivo de 213
pacientes. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la aparición de la
falta de unión (20,6% frente a 8,7%) y mala unión (12,7% frente a 1,3%), más frecuente en
el grupo no quirúrgico. Ellos demostraron que la intervención quirúrgica no tuvo
diferencias significativas en el tiempo de consolidación, infección, o parálisis del nervio
radial iatrogénica. Llegaron a la conclusión de que las recientes mejoras en las técnicas de
chapado e implantes, manejo agudo quirúrgico de las fracturas diafisarias de húmero debe
ser considerado, y que a pesar de la férula funcional logra resultados aceptables con pocas
complicaciones, la incidencia de la falta de unión y consolidación defectuosa puede resultar
en más operaciones con una morbilidad adicional para corregir el problema. (15)
5.2 Tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias de húmero
Las indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica de las fracturas diafisarias de
húmero se discutieron anteriormente en esta revisión. Otras indicaciones relativas incluyen:
1) los pacientes obesos, que no toleran bien y tonificante con frecuencia terminan con
deformidades plano coronal, 2) pacientes con lesiones del plexo braquial asociados debido
a la pérdida de músculo co-contracción y su capacidad para mantener la alineación ósea y
13
3) los pacientes no conformes, que no se adhieren a la postura vertical, movimiento del
codo, y tirantes de apriete instrucciones (1)(7)
El tratamiento quirúrgico puede estar también indicado en los casos de unión retardada,
falta de unión o consolidación viciosa tras tratamiento conservador. La estabilización
quirúrgica puede llevarse a cabo con diferentes implantes y técnicas, la más común es la
reducción abierta con fijación de placas o estabilización con clavos intramedulares (7)
Ambas técnicas tienen ciertas ventajas y desventajas tanto mecánicas como
anatómicas. Fijación con placa tiene las ventajas de una fijación estable, visualización
directa, la protección del nervio radial, y preservación de la articulación adyacente del
hombro y la articulación del codo. Los clavos intramedulares tienen la ventaja de las
técnicas de inserción a foco cerrado, el flujo sanguíneo perióstico intacto, y comparten la
carga de propiedades mecánicas. En la literatura se ha propuesto que la extensión
intraarticular proximal y distal de la fractura humeral diafisaria debe ser tratado con la placa
y tornillo de fijación, así como las fracturas asociadas con lesión vascular o nervios, codo u
hombro flotante, fracturas abiertas, y humeral seudoartrosis (combinado con un injerto de
hueso). (10)
El Abordaje para la diáfisis humeral debe ser dictado por la ubicación de la fractura. La
exposición anterolateral utilizando el espacio deltopectoral con extensión al brazo a través
de una división braquial proporciona una excelente exposición de la diáfisis proximal. La
extensión distal está limitada por la perforación del nervio radial en el tabique
intermuscular lateral. Los abordajes posteriores facilitan la exposición de fractura del
tercio distal y pueden extenderse proximalmente con la movilización del nervio radial
desde la ranura espiral. El Abordaje paratricipital implica elevar los tríceps de los tabiques
intermuscular lateral y medial. Un abordaje lateral recto utilizando el compartimento
posterior del brazo con elevación del tríceps lateral fuera del tabique intermuscular también
puede ser utilizado y tiene las ventajas de ser extensible en cualquier dirección y que
ofrezcan una visualización directa del nervio radial.
14
Enfoques mínimamente invasivos se utilizan ahora en conjunción en el lado humeral
anterior. Este utiliza las extremidades proximal y distal de la vía anterior. La incisión
proximal se hizo 5 cm distal al acromion anterior a lo largo del borde medial de la
tuberosidad deltoides y utiliza el intervalo entre el bíceps y deltoides. La incisión distal se
coloca lateral al tendón del bíceps y 5 cm proximal a la flexión del pliegue del codo. Al
desarrollar el intervalo entre el bíceps y el supinador, el braquial se divide en su medial de
dos tercero y lateral de una tercera unión facilitar la protección de la musculocutáneo y los
nervios radiales. (1)(6)(15)
Una vez expuesto, la diáfisis humeral se puede estabilizar con fijación externa, placas o
clavos intramedulares. La mayoría de las fracturas aún se fijan con placa de osteosíntesis,
sin embargo, enclavado intramedular es cada vez más común. El uso es a menudo
determinado por la personalidad y el la preferencia del cirujano. (16)
La fijación externa se utiliza principalmente en situaciones de control de daños en donde el
paciente es demasiado inestable para más procedimientos que consumen tiempo. En tales
escenarios, el marco está construido para la estabilización temporal para facilitar el cuidado
de heridas, las transferencias del paciente, acceso a la línea, y el control del dolor. Estos
pacientes se convierten con frecuencia para la fijación interna vez hemodinámica y lesiones
asociadas han mejorado. Conversión segura a una placa se puede hacer dentro de dos
semanas; el mismo intervalo se asume para los clavos intramedulares, aunque esto no se ha
demostrado en la literatura. (17). Indicaciones adicionales para la aplicación de la fijación
externa son las lesiones severas de tejidos blandos, lesiones vasculares que requieren
estabilización rápida antes de la reparación, y una articulación inestable codo después de la
fijación ósea. Al colocar el marco, es importante tener en cuenta la posibilidad de lesión
neurovascular con la colocación de pines Schanz. Pins anterolateral tanto proximal y distal
en el brazo pueden amenazar los nervios axilar y radial. La lesión se puede prevenir
haciendo incisiones más grandes para permitir una mejor visualización, palpación, y la
disección quirúrgica hasta el hueso. (18).
15
Al revisar la literatura, se evidencia que antes de la década de los 80 la fijación con placas
DCP estaba ampliamente difundida, sin embargo, con el auge de la técnica de fijación
intramedular para huesos largos, su uso ha disminuido y la mayoría de investigaciones
recientes se enfocan al empleo de clavos intramedulares. Los estudios encontrados para el
tratamiento de no uniones y retardos de la consolidación utilizan una combinación de
placas de compresión dinámica, placas en puente y placas autobloqueadas, pero no clavos.
Igualmente, se encuentran series de casos que describen los resultados de fijación con
diferentes implantes, en general se reporta una tasa de consolidación superior a 90%, y
tasas variadas de complicaciones; se encuentran pocos estudios comparativos aleatorizados
comparando fijación con placas y con clavos intramedulares: desafortunadamente, la
información disponible no es concluyente para inclinar la balanza hacia uno u otro método.
Quienes prefieren el uso de clavos intramedulares afirman que su inserción requiere una
cirugía menos invasiva, con altas tasas de consolidación que se incrementan gracias al
fresado y relatan un menor riesgo de lesionar el nervio radial. Sin embargo, a medida que
se ha difundido el uso de los clavos endomedulares de húmero también se han identificado
sus complicaciones, que no son despreciables. El pinzamiento, dolor crónico del hombro,
las lesiones del manguito rotador y las fracturas supracondíleas, constituyen
complicaciones importantes en el postoperatorio de pacientes con enclavijamiento
endomedular de húmero. También para las fracturas diafisarias del húmero son preferidas
las placas de compresión dinámica. En años recientes, basados en experiencias publicadas
por el grupo AO, se ha introducido el uso de placas angostas, tanto corrientes como de
contacto limitado, observando resultados aparentemente satisfactorios.
La estabilización con placas ha sido el modo predominante de fijación debido a su tasa
fiable de consolidación, bajas tasas de reoperación, y evita molestias en las articulaciones
adyacentes. Fracturas simples se tratan mejor con placas de compresión, fracturas
conminutas son a menudo fijadas en puente, y las fracturas osteoporóticas o inestables en
torsión son candidatas a placa de fijación bloqueada o híbridas. Placas utilizados en las
fracturas diafisarias de húmero son de 4.5 de bajo contacto con agujeros combinados para
16
cualquier tornillo cortical o bloqueo y permiten el uso de un dispositivo de tensión de la
articulación para proporcionar compresión al sitio de fractura. La placa ancha ha
escalonado orificios para mejorar la densidad de tornillo y limitar el desarrollo de
elevadores de tensión. Estas placas robustas permiten a principios de levantamiento de peso
al paciente. Cuando las fracturas se presentan con defecto óseo u osteopenia severa, la
colocación de un aloinjerto estructural cortical se pueden considerar para aumentar la
corteza a lo largo y proporcionar un agarre para los tornillos en ese nivel. (1) (11)(19)
Fijación con placa tradicional tiene el inconveniente de requerir incisiones más grandes,
altera del hematoma de fractura, y una mayor incidencia de parálisis del nervio radial
iatrogénica. En un esfuerzo por evitar estos inconvenientes, la placa de osteosíntesis
mínimamente invasiva (MIPO) ha sido desarrollado para fracturas diafisarias de
húmero. Estudios recientes que evalúan los resultados de las planchas MIPO han sido
favorables, sin embargo, serán necesarios más estudios prospectivos antes de que se
recomiende uso generalizado. (20)
Enclavado intramedular de las fracturas diafisarias de húmero tiene la ventaja de incisiones
más pequeñas, sitio de la fractura conservado biología, y la carga que comparten
propiedades (21). El uso de estos implantes, sin embargo, ha sido poco frecuentes debido a
la preocupación de falta de unión, reoperación, rigidez, inicie fractura sitio, y dolor en las
articulaciones adyacentes (22). El interés en este tipo de tratamiento se ha renovado debido
a los cambios en la epidemiología del eje fractura humeral, el diseño del implante y la
técnica quirúrgica. Los clavos intramedulares son actualmente el modo preferido de
tratamiento de las fracturas con lesión asociada de los tejidos blandos, fracturas patológicas,
fracturas diafisarias segmentarias, y el hueso osteopeni9xc a. Fracturas de la diáfisis
humeral en pacientes de edad avanzada con mala calidad ósea va en aumento, sobre todo en
los Estados Unidos. (23) Las propiedades de reparto de carga se han incrementado por la
evolución de diseño de bloqueos. Los clavos convencionales son más grandes, más rígido,
anatómicamente contorneada en el plano coronal proximal, permiten la compresión de la
fractura dinámica, y equipadas con múltiples puntos de fijación, tanto proximal y distal
17
para proporcionar estabilidad angular. La geometría mejorada proximal de bloqueos reduce
la cantidad de desplazamiento de sitio de la fractura. Algunos clavos diseñados para
fracturas de la diáfisis proximal tienen una geometría proximal recta que ayuda a alinear el
calcar medial y evita la inserción a través de las fibras de Sharpey en la huella de la
inserción del manguito de los rotadores. Los pacientes con canales más grandes son buenos
candidatos para un clavo intramedular, ya que pueden acomodar un 9 mm o mayor
diámetro del clavo con escariado mínimo. El fresado se mantiene a un mínimo para evitar
la pérdida de masa ósea y la fractura iatrogénica. Desde un punto de vista técnico,
utilizando el intervalo quirúrgico entre el rafe anterior y medio del deltoides hace que sea
más fácil para exponer y funcionalmente a través del intervalo de los musculos
rotadores. Un clavo intramedular realizado con atención al detalle técnico, tiene una alta
incidencia de la unión y los buenos resultados funcionales (1)(24)(25)
Chen F y Wang en Betheda en el 2007 realizaron un estudio de cohorte retrospectivo
comparativo donde se evaluó la incidencia de fractura de la diáfisis humeral y la tendencia
de fijación quirúrgica midiendo los tiempos quirúrgicos , los resultados y las
complicaciones. Así con 1.385 diagnósticos de fracturas diafisarias de húmero de más de
15 años, y se tomaron 511 individuos que recibieron tratamiento quirúrgico de las fracturas
diafisarias de húmero, 451 de los cuales tenían 1 año completo de datos de seguimiento. La
fijación del clavo fue más frecuente que la fijación con placa mayoría de los años y tenía
menor tiempo de anestesia en un 27,1 minutos (P <0,0001). No hubo diferencias
significativas en las tasas de complicaciones entre los 2 grupos, según lo determinado por la
incidencia de las operaciones secundarias y la mortalidad de 1 año donde ellos colcluyen
que, los clavos intramedulares son mas utilizados y tiene un tiempo quirúrgico. Las técnicas
quirúrgicas 2 no presentaron diferencias significativas en cuanto al riesgo de los
procedimientos secundarios y la mortalidad de 1 año (28)
La elección de la placa o un clavo de una fractura de la diáfisis humeral es cada vez más
una cuestión de preferencia de los pacientes con complicaciones potenciales y la
familiaridad cirujano. Un meta-análisis que antes favorecía chapado sobre clavar fue
18
recientemente actualizado y señalar resultados equivalentes en las tasas de pseudoartrosis,
infección, parálisis del nervio, reintervención y las complicaciones totales entre placas
humeral y clavando (26). Con los implantes y los cirujanos modernos adeptos a su uso, la
consolidación del húmero y los resultados funcionales se ha demostrado que es la misma
entre las placas y las clavos(27). La selección de implantes en última instancia, debe
basarse en los factores del paciente, personalidad fractura, lesiones asociadas y la
preferencia del cirujano. Los pacientes deben ser asesorados acerca de la parálisis del
nervio radial iatrogénica con platos y mala alineación rotacional y dolor en las
articulaciones junto con los clavos intramedulares.
La experiencia del cirujano y de los estudios más recientes que evaluan los resultados
funcionales en pacientes no quirúrgicos han desafiado la creencia de que las fracturas
diafisarias de húmero uniforme les va bien sin necesidad de cirugía. Los estudios han
señalado la pérdida permanente del movimiento y de las altas tasas de falta de unión con el
tratamiento no quirúrgico. Además, los patrones específicos se han mostrado para
demostrar tasas más altas de falta de unión, incluyendo los patrones de fracturas simples
(pequeñas áreas de superficie para la aposición de hueso a hueso y la tensión más alta sitio
de la fractura) y patrones oblicuos del tercio proximal (interposición de tejidos blandos y
las fuerzas musculares deformantes). Esto ha dado lugar a indicaciones operativas más
amplias. Como resultado, los factores de los pacientes están recibiendo mayor atención y
que conduce a discusiones entre médico y paciente que pese a los beneficios de movimiento
completo temprana, el rápido retorno a la terapia y el trabajo, y el control del dolor en
comparación con los riesgos de parálisis iatrogénica del nervio radial, infección, sangrado,
falta de unión, reoperación, y el riesgo anestésico.
19
CAPITULO VI
6. MATERIALES Y MÉTODOS
6.1 MATERIALES
6.1.1 LOCALIZACIÓN: El presente estudio se realizó en el Departamento de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Alcívar, ubicado en la calle Coronel y Cañar, Guayaquil- Ecuador
6.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.- El Hospital Alcívar
localizado al sur de la ciudad de Guayaquil de la provincia del Guayas, cuenta actualmente
con capacidad de atención de alrededor de 300 usuarios por día en sus diferentes
departamentos, y una área de hospitalización con 110 camas.
6.1.3 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN La presente investigación comprende los años
2006 al 2011
6.1.4 RECURSOS A EMPLEAR:
6.1.4.1 Humanos
Investigador
Digitador
Personal de la institución.
6.1.4.2 Físicos
Computador, Impresora
Material de papelería y oficina
20
Archivadores
Sala de consultorio
Cámara fotográfica
Memorias informáticas portables, Cd de datos
Historias clínicas
Clavo endomedulares bloqueados
Placa de compresión atornillada
Fluoroscopia
6.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA
6.1.5.1 UNIVERSO Todos los pacientes tratados en el Hospital Alcívar en el periodo de
enero 2006 a diciembre 2011 con diagnostico de fractura de diáfisis humeral.
6.1.5.2 MUESTRA pacientes tratados con clavo endomedular bloqueado o placa de
compresión con tornillos, y que cumplan los criterios de inclusión/exclusión.
6.2 MÉTODO
6.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN es de tipo descriptivo y correlacional, retrospectivo.
6.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN No experimental
21
6.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN.
6.2.3.1 OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS Los
instrumentos fueron las fichas clínicas de los pacientes y encuestas. Las fichas clínicas
fueron instrumentadas por los médicos residentes en la fecha que se atendió al paciente y
cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico, record operatorio, y las consultas
ambulatorias consecutivas ambulatorias hasta el alta. En el caso de las encuestas estas se
realizaron a los pacientes en el postquirúrgico y los controles subsecuentes ambulatorios.
La información fue recogida en forma directa e indirecta a través de los datos consignados
en las fichas clínicas.
6.2.3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES INDICADORES
TECNICAS DE
RECOLECCION DE
DATOS
VARIABLE
DEPENDIENTE
Consolidación
Formación de Callo
óseo y ausencia de
Dolor
Historia clínica
Resultados radiología
VARIABLE
DEPENDIENTE
Tratamiento con
CIM
Tratamiento con
Placa
Funcionalidad
Funcionalidad
Escala funcional de Imatani
Escala funcional de Imatani
22
6.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
6.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
a) Pacientes con diagnostico de fractura diafisaria de húmero tratado con clavo
endomedular bloqueado
b) Pacientes con diagnóstico de fractura diafisaria de humero tratado con placa de
compresión.
c) Pacientes con historia clínica completa y que acuden a los controles subsecuentes.
6.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
a) Paciente con inmadurez esquelética
b) Pacientes con fractura diafisaria de humero tratado con método diferente a los
señalados
c) Pacientes con fracturas expuestas y/o lesión neuro-vascular.
6.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.
El estudio se realizó utilizando la información contenida en las fichas clínicas de los
pacientes atendidos durante el período de estudio, la misma que será tabulada en cuadros,
gráficos, para cada una de las variables en estudio, así como la combinación entre las
Tipos de
fractura.
Edad
Sexo
Imagen del hueso
(Clasificación AO)
Historias clínicas
Resultados radiología.
23
mismas, para su análisis e interpretación se utilizarán indicadores con odd. Rr, procesados
en programas de hojas de calculo y de donde sus resultados presentados en un procesador
de texto conocido como lo es word.
6.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
El presente es un estudio no experimental, que se realizó en el Hospital Alcívar de la ciudad
de Guayaquil- Ecuador, para lo cual cuenta con la aprobación respectiva del Comité de
Bioética de dicha institución cumpliendo con todos los requisitos legales interpuestos por la
misma.
6.2.7 PRESUPUESTO La financiación económica de los gastos requeridos durante la
ejecución del estudio fue solventada por parte del autor en cuanto a la parte investigativa, y
por parte de los pacientes y la institución en cuanto a gastos de los tratamientos
24
CAPITULO VII
7. RESULTADOS.
Durante el periodo de investigación comprendido entre 1 de Enero del 2006 al 31 de
diciembre del 2011, se registraron en el Departamento de Ortopedia y Traumatología del
Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, 130 pacientes con diagnóstico de fracturas de
diáfisis humeral, siendo analizados 56 casos, los cuales cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión, correspondiendo al 43.33% de pacientes, de ellos 16 (29%) fueron
mujeres y 40 (71%) hombres, en 18 (32.14) de ellos se utilizó placa de compresión como
tratamiento y en 38 (67.8) CIM bloqueado, el tiempo quirúrgico promedio fue de 1.23
horas (Rango de 1.07 a 2,38 horas) para placa de compresión y 1,03 horas para CIM
bloqueado (Rango de 47 a 1,48 horas), con una hospitalización media de 3.2 días posterior
a la cirugía. No se observó complicaciones intraoperatorias importantes.
De los 56 pacientes ingresados, 4 pacientes (7.14%), presentaron al ingreso déficit a nivel
del nervio radial (Hipoestesia).
25
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE IMATANI
CIM BLOQUEADO
EXCELENTE BUENO ACEPTABLE MALO
26 8 2 2
Cuadro 1. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
Grafico 1. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
26
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE IMATANI
PLACA DE COMPRESION
EXCELENTE BUENO ACEPTABLE MALO
14 4 0 0
Cuadro 2.
Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
Grafico 2.
Elaborado por Md. Cristian Morales . Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
En los cuadros presentados, observamos que los resultados funcionales valorados con la
escala funcional de Imatani , muestran a los pacientes intervenidos con placa de compresión
con mejores resultados presentando resultados funcionales excelentes en un 77.7% y
buenos 23.3% sin presentar resultados aceptables ni malos, en contrataparte con porcentajes
mejores que presenta el CIM bloqueado con 68.4 y 20.8 para excelentes y buenos
correspondientemente, presentando además para aceptables y malos un 10.4%.
27
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE IMATANI
CIM PLACA
SATISFACTORIO 34 PACIENTES 18 PACIENTES
NO
SATISFACTORIO
4 PACIENTES 0 PACIENTES
Cuadro 3.
Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
GRAFICO 3.
Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
Así y en la interpretación de la escala funcional de Imatani, observamos que los pacientes
conformes con los resultados en su totalidad cuando se uso placa de compresión, no así con
el eso de clavo medular bloqueado donde el porcentaje de insatisfacción alcanza un
10,52%.
28
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA DE DOLOR POSTOPERATORIA DE
ANDERSEN
CIM BLOQUEADO
AUSENCIA DOLOR DOLOR LEVE
MOVIMIENTOS
DOLOR LEVE REPOSO E
INTENSO MOVIMIENTOS
26 8 4
Cuadro 4.
Elaborado por Md. Cristian Morales . Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
Grafico 4. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
29
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA DE DOLOR POSTOPERATORIA DE
ANDERSEN
PLACA DE COMPRESION
AUSENCIA
DOLOR
DOLOR LEVE
MOVIMIENTOS
DOLOR LEVE REPOSO E
INTENSO MOVIMIENTOS
8 7 3
Cuadro 5. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA DE DOLOR POSTOPERATORIA DE
ANDERSEN
Grafico 5. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
El cuadro muestra la valoración posoperatoria del dolor presentado por el paciente, donde
observamos resultados menos satisfactorios con placa de compresión, donde el dolor con
30
los movimientos muestra porcentajes mas altos con un 38.8% con movimientos leves y
hasta un 16.6% dolor en reposo mientras que con el uso de clavo medular presenta 21.05%
y 10.5% respectivamente, quedando la ausencia de dolor en 44.4% para placa y 68.4% para
clavo.
DISTRIBUCION SEGÚN COMPLIACIONES POST QUIRURGICAS
CIM PLACA
PACIENTES 38 18
PSEUDOARTROS
IS
2 0
NEUROPRAXIA 4 2
INFECCION 0 0
Cuadro 6. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
31
DISTRIBUCION SEGÚN COMPLIACIONES POST QUIRURGICAS
Grafico 6 .
Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
En la serie presentada en este estudio no se observó complicaciones por infección de la
herida o del sitio quirúrgico, y en cuanto a retardos de consolidación observamos 5.5% de
casos de pseudoartrosis al uso de clavo no así con placa de compresión que presenta mejor
tasa de consolidación, como complicaciones postquirúrgicas señaladas están la neuropraxia
del nervio radial con porcentajes similares 10,4% para clavo y 11.1% para placa,
recalcando que en el seguimiento de los pacientes hubo recuperación completa con
tratamiento especializado al cabo de 14 semanas.
En los casos de pseudoartrosis reportados con el uso de clavo medular bloqueado, se
realizó una nueva intervención quirúrgica donde se utilizó placa de compresión atornillada
mas aporte de injerto óseo, obteniéndose consolidación completa al cabo de tres meses en
ambos casos citados dándonos una tasa de reoperación de 5.2% con CIM bloqueado..
32
DISTRIBUCION DE LA POBLACIO SEGÚN EDAD
Menos 20
AÑOS
21-30
AÑOS
31-40
AÑOS
41-50
AÑOS
51-60
AÑOS
61-70
AÑOS
1
PACIENTES
22
PACIENTES
11
PACIENTES
9
PACIENTES
5
PACIENTES
8
PACIENTES
Cuadro 7. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
DISTRIBUCION POR EDAD
Grafico 7.
Elaborado por Md. Cristian Morales . Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
El rango de edad independiente del sexo oscila entre los 19 a 67 años, con una media de
edad de 32,8 años, la mayor incidencia de fractura se presentó en el grupo entre los 20 a 30
años.
33
DISTRIBUCION SEGÚN CAUSA
ACCIDENTES DE
TRANSITO
CAIDAS OTROS
34 12 6
Cuadro 8.
Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
Grafico 8. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
En cuanto a la causa la más frecuente fueron los accidentes de tránsito en 34 pacientes
(60.7%), caídas de altura en 12 pacientes (21.5%) y otras causas en 8 pacientes (10.8%),
34
DISTRIBUCION SEGÚN MECANISMO DEL TRAUMA
TRAUMA DIRECTO 50 (87.8%)
TRAUMA INDIRECTO 6 (12.2%)
Cuadro 9.
Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
DISTRIBUCION SEGÚN MECANISMO DEL TRAUMA
GRAFICO 9 .
Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
En cuanto al mecanismo de trauma tenemos que fué directo en 50 pacientes (87.8%), e
indirecto en 6 pacientes (12.2%).
35
DISTRIBUCION SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACION AO
A1 A2 A3 B1 OTROS
18
(32.1%)
16
(28.5%)
8
(14.2%)
6
(10.7%)
6
(10.7%)
Cuadro 10. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
DISTRIBUCION SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACION AO
GRAFICO 10. Elaborado por Md. Cristian Morales .
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alcívar.
En cuanto al lado fracturado, 42 fueron de lado derecho (75.6%) y 14 de lado izquierdo
(24.4%), según la clasificación de la AO la más frecuente fue la tipo A1 con 18 casos
(32.1%), seguida de la A2 con 16 (28.5%), A3 con 8 (14.2%), B1 con 6 (10,7%), y otros
con 6 (10,7.%).
36
CAPITULO VIII
8. DISCUSION
Las indicaciones comunes para el tratamiento quirúrgico de nuestra serie fueron la
incapacidad de lograr una reducción aceptable por métodos cerrados y los pacientes
con lesiones múltiples.
Las fracturas humerales diafisarias se han notificado en la literatura internacional a ser
más común en los varones con un pico de incidencia en la segunda a tercera década
como lo demostró nuestro estudio. Los accidentes de tráfico es una causa común para
las fracturas de este tipo en el nuestro y en otros estudios similares.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral, tanto con el
enclavijamiento intramedular como con la osteosíntesis con placa atornillada, aporta una
serie de ventajas frente al tratamiento conservador, como son el mayor confort que se
proporciona al paciente, al que se libera de un período prolongado de inmovilización, y el
permitir una movilización más precoz del hombro y del codo, ya que proporciona una
fijación estable de la fractura, evitando así la rigidez articular, tan frecuentes
fundamentalmente en los pacientes de edad avanzada. (1)
Enclavamiento de humero es preferible en las fracturas conminutas, segmentarias y
patológicas, mientras que las placas puede ser la opción preferida en la que se
contempla la exploración del nervio radial (29). Las técnicas convencionales de
fijación rígida con placa implican una exposición quirúrgica amplia para la reducción
abierta de la fractura. Pero los resultados obtenidos con métodos mínimamente
invasivos con clavos han sido reportados recientemente alentadores, además de la
facilidad de la técnica y el tiempo quirúrgico es menor, lo que explica que en un 67.8%
de los pacientes hayan sido tratados con este método. (29).
37
Cole PA, Wijdicks y cols. Consiguen una tasa de consolidación del 97% utilizando la
fijación con placa y tornillos. Recomiendan seleccionar el implante a utilizar en función del
tamaño del hueso y la configuración de la fractura porcentaje similar a nuestra serie donde
la consolidación alcanza un 100%. (7)
Raghavendra S, Bhalodiya en India obtuvieron una tasa de consolidación cercana al
100% en 73 fracturas tratadas mediante enclavado intramedular cerrojado; observo una
reducción en la duración de la intervención, una perdida de sangre y una tasa de
complicaciones mas baja con los clavos endomedulares cerrojados y recomendó que para
la fracturas oblicuas largas y espiroideas pueden usarse tornillos interfragmentarios,
también Seidel obtiene un 100% de consolidación en una serie de 80 fracturas tratadas con
clavo de Húmero cerrojado mediante técnica cerrada, en comparación con 89.7%
presentado en nuestro estudio (31).
La fractura de huesos largos se ve con mayor frecuencia en población adulto joven y
adultos, con predominio masculino, pero con una escalada reciente en el sexo femenino en
pacientes adultos jóvenes y adultos mayores, siendo las tipo A3 la mayoría de los casos,
similar a lo descrito por la literatura.
La vía de acceso utilizada para la introducción del clavo endomedular es la vía anterógrada.
La afectación del manguito rotador siempre ha preocupado en el tipo de abordaje
anterógrado, por las limitaciones en abducción del hombro. Como medida precautoria
colocamos el hombro en una extensión de 30 grados, seccionando el manguito
longitudinalmente y abriendo el canal medular justo por detrás del troquiter.
Mientras que la placa la colocamos por un abordaje posterior, con visión directa de la
fractura y sobre todo respetando estructuras nobles como son el nervio y la arteria radiales.
El enclavijamiento presenta asimismo ventajas frente a la osteosíntesis con placa
atornillada, ya que la técnica quirúrgica es más sencilla, evita el posible daño yatrogénico
del nervio radial, no desvasculariza los fragmentos óseos, no altera el hematoma fracturario
38
y las pérdidas sanguíneas son menores. La incidencia de infección parece ser también
mayor si se utiliza la placa atornillada, aunque este extremo no lo hemos podido observar
en la serie que aportamos.
Walker M, Palumbo B, Badman en EE.UU., en su estudio retrospectivo presenta 37
pacientes tratados con clavo endomedular colocados con técnica anterógrada, como
complicaciones reporta una infección superficial y una fractura durante el transoperatorio
(5.4%). reporta hombro doloroso 2 pacientes (14%) realizando el abordaje anterógrado.
(22).
La evidencia disponible indica que el enclavado intramedular se asocia con un mayor
riesgo de pinzamiento del hombro, con un aumento relacionado en la restricción de
movimiento del hombro. No hubo pruebas suficientes para determinar si existen otras
diferencias importantes, como en el resultado funcional, entre las placas de compresión
dinámica y clavado intramedular bloqueado para las fracturas diafisarias de húmero (33).
La mayor tasa de excelentes y buenos resultados con los pacientes del grupo de placa
de compresión visto en nuestra serie fue citado también en muchos otros informes
(21). Sin embargo, otra serie ha sugerido que ambos grupos tuvieron resultados
predecibles y ninguno de ellos es notablemente superior (29). En un reciente estudio,
no hubo diferencia entre los dos grupos en términos de la tasa de unión y el resultado
funcional pero un tiempo más corto con unión de enclavamiento se sugirió (32). Esto
estaba en contraste con nuestro estudio anterior que refleja menor el tiempo la unión
con el procedimiento con placa.
Infección, parálisis del nervio radial, la speudoartrosis son preocupaciones generales
propuestas en el grupo de revestimiento con placa. Sin embargo, en un metaanálisis
publicado, los resultados de la fijación con placa de datos agrupados no mostraron un
mayor riesgo de no unión, infección, o parálisis del nervio radial (29) (30).
39
CAPITULO IX
9. CONCLUSIONES
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral se reserva clásicamente a
unas indicaciones concretas. Creemos que la indicación quirúrgica puede ampliarse y no ser
estrictos en su aplicación por la comodidad que proporciona al paciente, que puede iniciar
precozmente la rehabilitación del codo y hombro, y por las escasas complicaciones que
presenta si las técnicas quirúrgicas son correctas.
La fijación interna con placa ha demostrado tener mejores resultados globales en
comparación con los clavos medulares en el tratamiento de la fractura cerrada de diáfisis de
húmero.
La evidencia disponible indica que el enclavado intramedular se asocia con un mayor
riesgo de pinzamiento del hombro, y un aumento relacionado en la restricción de sus
movimientos. No hubo pruebas suficientes para determinar si existen otras diferencias
importantes, como en el resultado funcional.
La indicación principal de la técnica de clavado endomedular es la fractura de tercio medio
de húmero no conminuta, consigue una fijación estable y elástica del foco de fractura, y, si
hay conminución en el foco de fractura o si la reducción deja un gap no satisfactorio en la
reducción, creemos que está indicada la osteosíntesis con placa atornillada, la cual consigue
una fijación rígida y estable. Y sigue siendo la elección en caso de pseudoartrosis de
húmero.
40
CAPITULO X
10. RECOMENDACIONES
Recomendamos no ser estrictos en la aplicación de las indicaciones para el tratamiento de
fracturas cerradas de diáfisis humeral y estas pueden ampliarse por la comodidad que
otorga al paciente con la ventaja que ofrecen al iniciar precozmente su rehabilitación e
incorporación a sus actividades cotidianas.
De igual manera recomendamos continuar con el seguimiento realizado a los pacientes de
este estudio de los pacientes a fin de obtener resultados concluyentes.
Así como también, el incluir en el estudio otros métodos de tratamiento con son los clavos
expansibles y los clavos elásticos que están en uso actualmente en la literatura internacional
realizando estudios comparativos con estos diversos tipos de implantes utilizados en las
fracturas de diáfisis humeral.
41
CAPITULO XI
11. BIBLIOGRAFIA
1.- Walker M, Palumbo B, Badman B, et al. Humeral Shaft Fractures : una revisión. Should
Elbow J Surg. 2011; 20 :833-844.
2.- SKELETAL TRAUMA- Basic Science, Manajament And Reconstruction 3ra ed.
3.- REBOSO MORALES, L. E.*; ÁLVAREZ ALCOVER, Epidemiological Review of
Humeral Shaft Fractures in Adults. Retrospective Study-- *Departamento De
Traumatología Y Cirugía Ortopédica. **Unidad De Investigación Clínico Experimental.
Complejo Hospitalario Virgen De La Candelaria. Santa Cruz De Tenerife.
4.- Kurup H, Hossain M, Andrew JG. Dynamic compression plating versus locked
intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults.- - Stoke Mandeville Hospital,
Aylesbury, Buckinghamshire, UK, HP21 8AL jun 2011
5.-. Bennett GE. Fractures of the humerus with particular reference to non-union and its
treatment. Ann Surg. 1996;103((6)):994–1006.
6.- Pollock FH, Drake D, Bovill EG, et al. Treatment of radial neuropathy associated with
fractures of the humerus. J Bone Joint Surg (Am) 1981;63((2)):239–43
7.- Cole PA, Wijdicks CA. The operative treatment of diaphyseal humeral shaft
fractures. Hand Clin.2007;23((4)):437–48
8.- Sarmiento A, Latta LL. Functional fracture bracing. J Am Acad Orthop Surg. 2005
9.- Rutgers M, Ring D. Treatment of diaphyseal fractures of the humerus using a functional
brace. J Trauma. 2006;20((9)):597–601
10.- David J Heineman, Rudolf W Poolman, Sean E Nork, Plate fixation or intramedullary
fixation of humeral shaft fractures - An updated meta-analysis Acta Orthop. 2010
April; 81(2): 216–223.
11.- Andre R. Spiguel y Robert J. Steffner. Curr Med Rev. Musculoskeletal .Fracturas de
la diáfisis humeral. 2012 Septiembre, 5 (3) : 177-183
42
12.- Zlotolow DA, Catalano LW, tercero, Barron OA, et al. . Exposiciones quirúrgicas del
húmero J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14 :754-765. University of Maryland School of
Medicine, Baltimore, MD, USA.
13.- Sarmiento, Zagorski JB, Zych GA, et al. Férula funcional para el tratamiento de las
fracturas de la diáfisis humeral. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82 : 478-486. University of
Miami/Jackson Memorial Hospital, Florida, USA
14.- Rutgers M, anillo D. Tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero mediante una
ortesis funcional. Orthop J Trauma. 2006; 20 :597-601
15.- Denard A, Jr, Richards JE, Obremskey WT, et al. Los resultados del tratamiento
conservador vs quirúrgico de las fracturas diafisarias de húmero: Ortopedia.2010; 33 : 552
Meharry Medical College, Vanderbilt Orthopedic Institute, Vanderbilt University Medical
Center, Nashville, Tennessee 37232 , USA
16.- Singisetti K, Ambedkar M. Clavado frente enchapado en fracturas diafisarias de
húmero: un estudio comparativo prospectivo Orthop int. 2010; 34 :571-576 University
Hospital of North Tees, Stockton on Tees, TS19 8PE, United Kingdom
17.- Suzuki T, Hak DJ, Stahel PF, et al. . Seguridad y eficacia de conversión de fijación
externa para fijación de placas en fracturas diafisarias de húmero Orthop J
Trauma. 2010; 24 :414-419 Denver Health Medical Centre, University of Colorado at
Denver School of Medicine, Denver, CO, USA
18.- Clemente H, Pichler W, Tesch NP, et al. . Bases anatómicas del riesgo de lesión del
nervio radial en relación con la técnica de la fijación externa aplicada a los húmero distal .
Radiol Anat Surg 2010; 32:221-224. Department of Traumatology, Medical University of
Graz, Auenbruggerplatz 7a, 8036, Graz, Austria
19.- Patel R, Neu CP, Curtiss S, et al. Una comparación biomecánica de fijación de
fragmentos grandes frente a pequeños para las fracturas diafisarias de húmero Orthop J
Trauma. 2011; 5 : 300-305. Department of Orthopaedics, University of California, Davis
Medical Center, Sacramento, CA 95817, USA
20.- Concha JM, Sandoval A, Streubel RN. Placa de osteosíntesis mínimamente invasiva
para las fracturas diafisarias de húmero: son resultados reproducibles? Orthop
int. 2010; 34 :1297-1305 Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad del Cauca,
Popayán, Colombia.
43
21.- Ekholm R, S Ponzer, Törnkvist H, et al. La parálisis del nervio radial primaria en
pacientes con fracturas de la diáfisis humeral agudas. Orthop J Trauma. 2008; 22 :408-414
Orthopedic Unit, Karolinska Institutet at Stockholm Söder Hospital, Stockholm, Sweden
22.- Walker M, Palumbo B, Badman B, et al. Fracturas de la diáfisis humeral: una
revisión. Hombro Codo J Surg. 2011; 20 :833-844 Florida Orthopaedic Institute, Tampa,
FL 33637, USA
23.- Kim SH, Szabo RM, RA Marder. Epidemiología de las fracturas de húmero en Estados
Unidos: el país muestra departamento de emergencias. Artritis Res. Cuidado. 2012
University of California, Davis, Sacramento, CA 95817, USA
24.- Tsourvakas S, Alexandropoulos C, Papachristos I, et al. El tratamiento de las fracturas
diafisarias de húmero con clavo de fijación intramedular anterógrada. Musculoskeletal
Surg. 2011; 95 :193-198. Orthopaedic Department, General Hospital of Trikala, 9,
Dorotheou str, 42100 Trikala, Greece
25.- Noda, M, Y Saegusa, T. Maeda ¿La ubicación del punto de entrada afecta a la
reducción de las fracturas proximales del húmero? Un estudio cadavérico. Lesiones Int J
Care Lesionado. 2011; 42 :. S35-S38 Konan Hospital, Seikeigeka, Kobe Higashinada-ku
Kamokogahara, Japan
26.- Heineman DJ, Bhandari M, Nork SE, et al. . Tratamiento de las fracturas diafisarias de
húmero - metaanálisis reupdated . Acta Orthop 2010, 81 : 517
27.- Heineman DJ, Poolman RW, Nork SE, et al. Plate fixation or intramedullary fixation
of humeral shaft fractures. Acta Orthop. 2010;81:216–223 Onze Lieve Vrouwe Gasthuis,
Amsterdam, the Netherlands
28.- Chen F , Wang Z , Bhattacharyya T . Resultados de Nails Versus Placas para fracturas
de la diáfisis humeral: un estudio de cohorte Medicare. J Orthop Trauma. 2012 02 de
abril. Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD.
29.- Kiran Singisetti and M. Ambedkar Nailing versus plating in humerus shaft fractures: A
prospective comparative study Int Orthop. 2010 April; 34(4): 571–576.
30.- Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch EHCompression plating versus
intramedullary nailing of humeral shaft fractures--a meta-analysis. Department of Clinical
Epidemiology, McMaster Univerisity, Ontario, Canada Acta Orthop. 2008 Apr;77(2):279
44
31.- Raghavendra S, Bhalodiya HP. Internal fixation of fractures of the shaft of the
humerus by dynamic compression plate or intramedullary nail: A prospective study. Indian
J Orthop. 2007;41(3):214–218
32.- Changulani M, Jain UK, Keswani T. Comparison of the use of the humerus
intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal
fractures of the humerus. A randomised controlled study. Int Orthop. 2007;31(3):391–39
33.- Kurup H, Hossain M, Andrew JG Dynamic compression plating versus locked
intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults. Stoke Mandeville Hospital,
Aylesbury, Buckinghamshire, UK, HP21 8AL. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun
15;(6)
45
CAPITULO XII
12. ANEXOS
12.1 CLASIFICACION AO
Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de
producción.
Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal; será
oblicuo o espiro ideo, en un movimiento de rotación brusco e intenso; habrá varios
fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un
proyectil.
La clasificación utilizada por la AO para fracturas de diáfisis de huesos largos es la más
utilizada.
Clasificación de la AO
A: Fractura Simple.
A1: Fractura Simple Espiroidea.
A2: Fractura Simple Oblicua con mas de 30 grados de ángulo.
A3: Fractura Simple Transversa con menos de 30 grados de ángulo.
B: Fractura en Cuña.
B1: Fractura en Cuña Espiroidea.
B2: Fractura en Cuña en Flexión.
B3: Fractura en Cuña Fragmentada.
C: Fractura Compleja.
C1: Fractura Compleja Espiroidea.
C2: Fractura Compleja Segmentaria o Focal.
C3: Fractura Compleja Irregular.
46
12.2 ESCALA FUNCIONAL DE IMATANI
12.3 ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR DE ADNERSEN
Fuente: valoración post operatoria en traumatología según escala de Andersen.
47
12.4 FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
RESIDENCIA:
DIAGNOSTICO:
CAUSA:
MIEMBRO AFECTO:
MECANISMO DEL TRAUMA.
INTERVENCION :
CLAVO:
PLACA:
TIEMPO QUIRURGICO:
CONSOLIDACION:
ESCALA IMATANI: ………..
ESCALA ANDERSEN:………
COMPLICACIONES:
48
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO:
COMPARACION ENTRE CLAVO ENDOMEDULAR Y PLACA DE COMPRESION
AUTOR/ES: Md Cristian Vinicio Morales Sigüenza TUTOR: Dr. Hugo Villarroel Rovere
REVISORES: Dra. Clara Jaime Game
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: TRAUMATOLGOIA Y ORTOPEDIA
FECHA DE PUBLICACIÓN: AGOSTO 2013 No. DE PÁGS: 47
TÍTULO OBTENIDO: ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
ÁREAS TEMÁTICAS: TRATAMIENTOS QUIRURTICOS
PALABRAS CLAVE: FRACTURAS- DIÁFISIS – HUMERO – PLACA – CLAVO
RESUMEN: El presente estudio se realizó a fin de determinar los resultados funcionales y radiológicos en el tratamiento de fracturas diafisarias de humero con clavo endomedular bloqueado y placa de compresión atornillada en el Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil durante el período 2006 al 2011, se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo no experimental; donde se estudiaron 56 pacientes, tratados con CIM bloqueado o placa de compresión en pacientes con diagnóstico de fracturas de humero; obteniéndose los siguientes resultados: 56 pacientes, 29% mujeres y 71% hombres, 32.14% se utilizó placa y en 67.8% CIM bloqueado, tiempo quirúrgico promedio fue de 1.23 horas para placa y 1,03 h para CIM, en cuanto a resultados funcionales según Imatani , excelentes 77.7% y buenos 23.3% para placa y 68.4 y 20.8 para excelentes y buenos correspondientemente a clavo. El dolor posoperatorio 38.8% con leves y un 16.6% dolor en reposo con placa, y con clavo 21.05% y 10.5% respectivamente, ausencia de dolor en 44.4% para placa y 68.4% para clavo. No se observó complicaciones por infección, y 5.5% de casos de pseudoartrosis con clavo no así con placa de compresión, neuropraxia del nervio radial 10,4% para clavo y 11.1% para placa, con recuperación completa con en 14 semanas. En conclusión creemos que la indicación quirúrgica puede ampliarse y no ser estrictos en su aplicación permite iniciar precozmente la rehabilitación del codo y hombro, y con pocos complicaciones. La fijación con placa ha demostrado tener mejores resultados en comparación con clavo.
No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
CONTACTO CON AUTOR/ES Teléfono: 0993051481 E-mail:[email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Escuela de Graduados Facultad CCMM /
Teléfono: 2288086 / E-mail: [email protected]
49