universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL EN HOSPITAL DEL
NIÑO FRANCISCO ICAZA ENTRE
2014-2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO.
AUTOR:
LUIS JOHAN MARTINEZ CANDELARIO
TUTOR
DR. PEDRO PALACIOS
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016-2017
II
II
INDICE
CERTIFICADO DEL TUTOR. ..................................................................................... VII
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ............................. VIII
DEDICATORIA ............................................................................................................. IX
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... X
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA .................................. XI
FICHA DE REGISTRO DE TESIS ............................................................................ XI
RESUMEN .................................................................................................................... XII
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... XIII
CAPITULO I .................................................................................................................. 15
EL PROBLEMA ............................................................................................................. 15
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 15
1.2 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION ............................................................. 15
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 16
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ........................................................................... 16
1.5 OBJETIVOS .................................................................................................................. 16
1.5.1 OBJETIVO GENERAL .......................................................................................... 16
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.................................................................................. 16
CAPITULO II ................................................................................................................. 18
MARCO TEORICO........................................................................................................ 18
2.1. DEFINICIÓN ................................................................................................................ 18
2.2 FISIOPATOLOGÍA ....................................................................................................... 19
2.2.1 Inmadurez de la motilidad y la digestión intestinal ................................................ 20
2.2.3 Función inmadura de la barrera intestinal. .............................................................. 22
2.2.4 Barreras estructurales .............................................................................................. 22
2.2.5 Barrera Bioquímica ................................................................................................. 24
2.2.6 La colonización bacteriana anormal ....................................................................... 25
2.2.7 La Inmunidad Intestinal Inmadura Innata ............................................................... 26
2.2.8 Predisposición genética a la Prematuridad ............................................................. 28
2.2.9 Las variaciones genéticas que afectan la regulación circulatoria. .......................... 28
2.2.10 Las variaciones genéticas que afectan las Señales inflamatorias .......................... 29
III
III
2.3 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ..................................................................... 30
2.3.1 La prematuridad ..................................................................................................... 30
2.3.2 Alteraciones en la colonización intestinal por flora habitual ............................. 30
2.3.3 Los Eventos hipóxico-isquémicos. ......................................................................... 31
2.3.4 Alimentación enteral. ......................................................................................... 31
2.3.5 Transfusión de paquete globular. ....................................................................... 32
2.4 PRESENTACIÓN CLINICA ........................................................................................ 34
2.5 CLASIFICACION DE ENC SEGÚN LOS ESTADÍOS DE BELL ............................. 35
2.5.1 SIGNOS DE ALARMA QUE NOS INDICAN LA GRAVEDAD DE LA
ENFERMEDAD .............................................................................................................. 35
2.6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS .................................................................................... 36
2.6.1 DIAGNOSTICO CLINICO .................................................................................... 36
2.6.2 DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO. ....................................................................... 38
2.6.3 LABORATORIO .................................................................................................... 39
2.7 TRATAMIENTO ........................................................................................................... 40
2.7.1 Manejo quirúrgico. ............................................................................................. 40
2.7.2 Manejo nutricional. ............................................................................................ 41
2.8 COMPLICACIONES ................................................................................................... 41
CAPITULO III ................................................................................................................ 42
MATERIALES Y METODOS ....................................................................................... 42
3.1 METODOLOGIA .......................................................................................................... 42
3.2 CARACTERIZACIÒN DE LA ZONA ......................................................................... 42
3.3 PERIODO DE INVESTIGACION ................................................................................ 42
3.4 UNIVERSO ................................................................................................................... 42
3.5 MUESTRA .................................................................................................................... 43
3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................................... 43
3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ..................................................................................... 43
3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 43
3.9 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 43
3.9.1 VIABILIDAD ......................................................................................................... 43
3.9.1 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION
.......................................................................................................................................... 44
3.10 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ...................................................................... 45
3.11 CONSIDERACIONES BIOETICAS .......................................................................... 46
RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ............................................................................ 46
CAPITULO IV................................................................................................................ 47
IV
IV
RESULTADOS Y DISCUSION. ................................................................................... 47
4.1 RESULTADOS.............................................................................................................. 47
TABLA 1. ............................................................................................................................ 47
PACIENTES QUE INGRESARON CON DIAGNOSTICO DE ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE NEONATAL CON CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION . 47
TABLA 2. ............................................................................................................................ 48
DIAGNÓSTICO DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL Y DEMÁS
GRUPOS ETARIOS ............................................................................................................ 48
TABLA 3 ............................................................................................................................. 49
DIAGNOSTICO ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL DE ACUERDO
AL SEXO DEL PACIENTE ................................................................................................ 49
TABLA 4 ............................................................................................................................. 50
PREMATURIDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE NEONATAL EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE .................................................................................................................. 50
GRAFICO 4.- GRADO DE PREMATUREZ QUE PRESENTARON LOS PACIENTES
CON DIAGNÓSTICO DE ENTEROOLITIS NECROTIZANTE...................................... 51
TABLA 5 ............................................................................................................................. 51
MANIFESTACIONES CLINICAS DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
NEONATAL ........................................................................................................................ 51
TABLA 6 ............................................................................................................................. 52
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE NEONATAL SEGÚN EXISTENCIA DE CUALQUIER FACTOR DE
RIESGO ............................................................................................................................... 52
TABLA 7 ............................................................................................................................. 53
TIPO DE ALIMENTACION QUE PRESENTÓ AL MOMENTO DEL INGRESO DEL
PACIENTE AL HOSPITAL FRANCICO ICAZA BUSTAMANTE. ................................ 53
TABLA 8. ............................................................................................................................ 54
INICIO DE LA LACTANCIA ............................................................................................ 54
TABLA 9 ............................................................................................................................. 55
PESO QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE NEONATAL INGRESADOS EN EL HOSPITAL ICAZA
BUSTAMANTE AL NACER ............................................................................................ 55
TABLA 10 ........................................................................................................................... 56
COMPLICACIÓN DE PERFORACIÓN INTESTINAL QUE PRESENTARON LOS
PACIENTES CON ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL INGRESADOS
AL HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE .......................................................................... 56
TABLA 11 ........................................................................................................................... 57
SEPSIS BACTERIANA QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL EN EL HOSPITAL ICAZA
BUSTAMANTE DESPUES DEL NACIMIENTO ............................................................ 57
V
V
4.2 DISCUSIÓN. ................................................................................................................ 58
CAPITULO V ................................................................................................................. 59
CONCLUSIONES ............................................................................................................... 59
RECOMENDACIONES ...................................................................................................... 60
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 61
Rev Med Hered vol.25 no.3 Lima jul. 2014 .................................................................... 62
VI
VI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA.
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde al Sr. LUIS JOHAN
MARTINEZ CANDELARIO con CI: 091793395-4 ha sido aprobada, luego de su
defensa pública, en la forma presente por el tribunal examinador de grado nominado
por la Escuela de Medicina Humana como requisito parcial para optar por el título
__________________________ __________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SECRETARIA.
ESCUELA DE MEDICINA.
_____________________ ______________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL. MIEMBRO DEL TRIBUNAL.
VII
VII
CERTIFICADO DEL TUTOR.
EN MI CALIDAD DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR. LUIS JOHAN
MARTINEZ CANDELARIO.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE NEONATAL EN HOSPITAL DEL NIÑO FRANCISCO
ICAZA ENTRE 2014 - 2015”.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUÉ EL TRABAJO DE TITULACIÓN,
SE APROBO EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
__________________________________
DR.PEDRO PALACIOS.
TUTOR
VIII
VIII
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA
EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, LUIS JOHAN MARTINEZ CANDELARIO con C.I. No 0917933954 certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE NEONATAL EN HOSPITAL FRANCISCO ICAZA ENTRE 2014 - 2015”
son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO
DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*,
autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso
del mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
LUIS JOHAN MARTINEZ CANDELARIO
C.I. No. 0917933954
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro
Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de
educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades,
escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios
superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales
como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin
perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a
los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
IX
IX
DEDICATORIA
Dedico éste trabajo de tesis a Dios ya que siempre me puse en sus manos para que me
guíe sin desistir frente a obstáculos y adversidades de la vida y me dé fuerzas para seguir en
la lucha de este gran triunfo.
A mis padres en especial a mi amiga, confidente, consejera, motivadora a mi madre la
Sra. GIOCONDA CANDELARIO LASCANO ya que siempre estuvo apoyándome en todo
momento de manera incondicional, ha sido una pieza fundamental en mi formación como
médico con sabios consejos y enseñanzas de vida que te hacen crecer como persona.
A mis familiares y amigos que de una u otra manera estuvieron pendientes del progreso
y que con palabras de aliento contribuyeron a que me motivara en silencio.
La vida te enseña que no a todos los que andan contigo se les llama amigos algunos
simplemente lo hacen para verte caer y criticar sin embargo con la fé intacta y la convicción
propia conseguimos lo que queremos a ellos va dedicado el esfuerzo y logro obtenido.
En algún momento de mi vida quise desistir de éste sueño que ahora es realidad mi
ideología es y será “si no existen fracasos nunca habrán éxitos, nosotros somos los
responsables de lo que queremos ser, cada quién está donde se lo merece”
X
X
AGRADECIMIENTO
Agradecido profundamente con Dios por todas las bendiciones derramadas, por cada
oración escuchada, cada decisión acertada tomada, cada mérito obtenido, cada obstáculo
superado, la fé es lo último que se pierde.
Agradezco a los Doctores que en el camino dejaron su huella con buenas enseñanzas y
experiencias propias.
Agradezco también al Dr. PEDRO PALACIOS por su paciencia, dedicatoria, y esfuerzo
para contribuir a que se realice éste trabajo investigativo de tesis.
XI
XI
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA
DE
REGIS
TRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL EN
HOSPITAL DEL NIÑO FRANCISCO ICAZA ENTRE 2014 - 2015
AUTOR/ ES:
LUIS JOHAN MARTINEZ CANDELARIO
REVISORES:
Dr. Pedro Palacios.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Medicina
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRIA
PALABRAS CLAVE:
Enterocolitis necrotizante, dolor abdominal, distensión abdominal
RESUMEN: Introducción: La enterocolitis necrosante (ECN) es la causa más frecuente de enfermedad
gastrointestinal adquirida y emergencia quirúrgica en el neonato; afecta predominantemente a prematuros con
muy bajo peso al nacer. Se reporta una incidencia de 5-15%. La patogénesis es multifactorial y aún no está
claramente definida. En estadios iniciales, la ECN es difícil de diagnosticar, ya que los síntomas son
inespecíficos y pueden observarse también en sepsis. El manejo médico de los neonatos con ECN incluye
soporte respiratorio y cardiovascular, ayuno, descompresión gástrica con sondaje orogástrico y antibióticos de
amplio espectro. Un 20-40% de los casos requiere cirugía. A pesar de avances en los cuidados del prematuro
con muy bajo peso, la mortalidad continúa siendo elevada y varía de 20 a 50%, dependiendo de la severidad de
la ECN y la edad gestacional del neonato. (Unidad de Neonatología, Hospital General O’Horán. 2015)
Objetivos: Determinar la prevalencia enterocolitis necrotizante y la asociación a factores de riesgo en
el hospital Francisco de Icaza Bustamante entre los años 2014-2015.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo en que se analizaron las historias clínicas de
pacientes que ingresaron al servicio de emergencia con el diagnóstico de enterocolitis necrotizante neonatal. Se
XII
XII
RESUMEN
aplicaron criterios de inclusión y exclusión .La muestra quedó constituida por 110 pacientes.
Resultados: el sexo más frecuente es el sexo masculino con un 77% seguido del femenino con un 23%, la edad
más frecuente de presentación de la patología está dada en neonatos con 50%, de los pacientes que acudieron a
la emergencia las manifestaciones más frecuentes de dolor abdominal
Conclusión: De la investigación realizada se concluye:
1. Como resultado del trabajo de investigación se llegó a la conclusión que la enterocolitis necrotizante neonatal
es más frecuente en el sexo masculino
2. Los resultados de éste estudio permitieron comprender que la prematuridad es el factor de riesgo más
frecuente para que se produzca ésta patología por lo que es de suma importancia llevar los controles prenatales
para evitar algún riesgo intrauterino que conlleve a la prematuridad.
3. La nutrición con leche materna tardía o precoz también influye a la presentación de ésta patología ya que
estimula al aparato gastrointestinal a que se produzca una serie de reacciones que puedan conllevar a la
enterocolitis necrotizante.
4. La distensión abdominal es la manifestación clínica más frecuente con la que los pacientes frecuentan el área
de UCIN.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0986545078
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Universidad de Guayaquil. Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
XIII
XIII
La enterocolitis necrosante (ECN) es la causa más frecuente de enfermedad
gastrointestinal adquirida y emergencia quirúrgica en el neonato; afecta predominantemente
al pretérmino con muy bajo peso al nacer. La incidencia reportada varía de un país a otro de 5
a 15%. La patogénesis de la ECN es multifactorial y aunque no está claramente definida, se
tiene la teoría de que la integridad del tracto gastrointestinal (TGI) se ve comprometida como
resultado de la interacción de inmadurez intestinal, alteración de la microbiota, alimentación
enteral e isquemia. La mortalidad continúa siendo elevada (20-50%) a pesar de importantes
avances en el cuidado del prematuro extremo. Las medidas preventivas utilizadas han
mostrado un gran impacto sobre la incidencia y morbilidad de la ECN. Los sobrevivientes
pueden tener complicaciones y secuelas a corto y largo plazo, como sepsis, colestasis,
desnutrición extrauterina, síndrome de intestino corto y alteraciones en el crecimiento y
neurodesarrollo (35%).
INTRODUCCIÓN
XIV
XIV
La enterocolitis necrosante (ECN) es la causa más frecuente de enfermedad gastrointestinal
adquirida y emergencia quirúrgica en el neonato; afecta predominantemente a prematuros con
muy bajo peso al nacer. Se reporta una incidencia de 5-15%. La patogénesis es multifactorial
y aún no está claramente definida. En estadios iniciales, la ECN es difícil de diagnosticar, ya
que los síntomas son inespecíficos y pueden observarse también en sepsis. El manejo médico
de los neonatos con ECN incluye soporte respiratorio y cardiovascular, ayuno,
descompresión gástrica con sondaje orogástrico y antibióticos de amplio espectro. Un 20-
40% de los casos requiere cirugía. A pesar de avances en los cuidados del prematuro con muy
bajo peso, la mortalidad continúa siendo elevada y varía de 20 a 50%, dependiendo de la
severidad de la ECN y la edad gestacional del neonato. (Unidad de Neonatología, Hospital
General O’Horán. 2015)
La isquemia, el hipercrecimiento bacteriano y la respuesta inflamatoria sistémica intervienen
de forma preponderante en el desarrollo del proceso, en proporción que quizás difiere de unos
casos a otros. El resultado final, común en todos ellos, es la necrosis del intestino, con o sin
perforación. (X. Demestre Guasch, F. Raspall Torrent 2008)
15
15
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Esta patología es un trastorno gastrointestinal que afecta a niños prematuros de muy bajo
peso.
La incidencia reportada de ECN es de uno por 1,000 nacidos vivos. Afecta
predominantemente al prematuro con muy bajo peso y solamente el 5-10% de los casos se
observan en neonatos de término o casi a término. La incidencia es inversamente
proporcional a la edad.
La prematuridad y la alimentación enteral con fórmula son los únicos factores evidentemente
asociados a la ENN: el 90% de los niños afectos son prematuros, siendo mayor su incidencia
cuanto menor es la edad gestacional
y más bajo el peso al nacer. El 90% han recibido alimentación enteral con fórmula previo a la
presentación de la enfermedad.
1.2 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION
Se va a investigar enterocolitis necrotizante neonatal y la relación con transfusiones
sanguíneas, alimentación enteral, prematuridad ya que es una patología multifactorial. Se
pretende demostrar que en dicho hospital hay casos frecuentes y con complicaciones y
secuelas que llegan a comprometer la vida del paciente por lo que su sintomatología aparece
cuando ya existe un compromiso sistémico
16
16
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Salud Pública
Área: Epidemiológico Clínico
Aspecto: Enterocolitis necrotizante neonatal
Tema: Enterocolitis necrotizante neonatal
Lugar: servicio de neonatología del Hospital Francisco De Icaza Bustamante.
Período: 2014-2015
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Con qué frecuencia se ha presentado enterocolitis necrotizante en el hospital Francisco de
Icaza Bustamante entre los años 2014-2015?
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia enterocolitis necrotizante y la asociación a factores de riesgo en el
hospital Francisco de Icaza Bustamante entre los años 2014-2015?
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar en frecuencias absolutas y relativas en pacientes con enterocolitis
necrotizante en el periodo 2014 - 2015
17
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Establecer las complicaciones y secuelas en la población de estudio que se
presentan en pacientes con enterocolitis necrotizante en el Hospital Francisco de
Icaza Bustamante
Identificar los factores de riesgos más frecuentes que conllevan a que se
produzca enterocolitis necrotiznte neonatal.
18
18
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. DEFINICIÓN
La enterocolítis necrosante neonatal (ENN) es la patología digestiva adquirida más
frecuente y grave en el período neonatal. A pesar de ser una entidad conocida desde hace más
de 100 años, su etiología sigue siendo desconocida, lo que hace muy difícil su prevención. La
isquemia, el hipercrecimiento bacteriano y la respuesta inflamatoria sistémica intervienen de
forma preponderante en el desarrollo del proceso, en proporción que quizás difiere de unos
casos a otros. El resultado final, común en todos ellos, es la necrosis del intestino, con o sin
perforación. El tratamiento, sobre todo en casos avanzados de la enfermedad, sigue
generando controversias, y la morbimortalidad es alta a pesar de los avances en el tratamiento
del cuidado intensivo del recién nacido. La Enterocolítis necrosante neonatal constituye,
junto con la prematuridad y el distrés respiratorio, una de las causas más importantes de
estancias hospitalarias muy prolongadas. (X. Demestre Guasch, F. Raspall Torrent 2008)
La enterocolitis necrotizante (ECN) es una respuesta inflamatoria intestinal de índole
multifactorial que afecta principalmente a los prematuros: 6% de los recién nacidos de muy
bajo peso, menos de 1.500 g (RNMBP), y 8% de los recién nacidos extremo bajo peso,
menos de 1.000 g (RNEBP). La perforación intestinal aislada (PIA) es una mínima
inflamación y necrosis intestinal de curso clínico parecido o solapado con la ECN, cuya
patogénesis probablemente se asocia a la administración de indometacina, ibuprofeno o
glucocorticoides
Entre un 20 a 40% de los prematuros con ECN va a necesitar tratamiento quirúrgico.
Según la clasificación clínica, radiológica y gastrointestinal de Bell modificada, la indicación
absoluta de cirugía aparecería en la etapa más avanzada de la enfermedad, estadio IIIb, donde
los pacientes presentan perforación intestinal. El neumoperitoneo, es un hallazgo radiológico
que sólo se observa en el 12 al 50% de los pacientes. Otra indicación absoluta de cirugía sería
una paracentesis con salida de heces o bilis. Las indicaciones relativas para la intervención
19
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son: deterioro clínico a pesar del tratamiento médico, oliguria, hipotensión, acidosis
metabólica severa, trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis e insuficiencia respiratoria. Las
indicaciones radiológicas relativas son: gas en vena porta y asas intestinales fijas en una serie
radiológica (Cir Pediatrica 2011)
Varios estudios demuestran una asociación temporal entre las transfusiones de glóbulos
rojos y el desarrollo de enterocolitis necrotizante en niños prematuros, así como la
asociación entre tiempo menor de 48 horas y el desarrollo de esta patología.
(Rev.Medica.Sanitas 2014)
2.2 FISIOPATOLOGÍA
La ECN es una enfermedad inflamatoria severa del intestino que afecta comúnmente al
íleo y colon. Su patogénesis es multifactorial y aunque no está claramente definida, se tiene la
teoría de que la interacción de inmadurez intestinal, alteración de la microbiota, alimentación
enteral e isquemia inicia la lesión del tracto gastrointestinal y causa una respuesta aumentada
del sistema inmune, sobrereacción de las células epiteliales del intestino inmaduro y
activación de receptores toll-like (TLR2 Gram positivos y TLR4 Gram negativos), lo que
ocasiona disrupción y apoptosis del enterocito, alteración de la integridad de la barrera
epitelial, disminución de la capacidad de reparación de la mucosa y aumento de la
permeabilidad intestinal, seguida de translocación bacteriana con entrada de lipopolisacáridos
(LPS), factor activador de plaquetas FAP y gran cantidad de bacterias a la submucosa, lo que
desencadena la liberación de varios mediadores proinflamatorios (factor de necrosis tumoral
(FNT), interleucina 6 (IL6), interleucina 8 (IL8), interleucina 10 (IL10), interleucina 12
(IL12), interleucina 18 (IL18), FNkB, leucotrienos, tromboxanos) que producen inflamación
transmural contínua o discontínua del intestino delgado o grueso y disfunción
microcirculatoria con liberación de ET1, lo que resulta en daño de la mucosa y del tejido
epitelial con isquemia y necrosis. (Juan José Gasque-Góngora 2015)
La prematuridad y la alimentación enteral con fórmula son los únicos factores
evidentemente asociados a la ENN: el 90% de los niños afectos son prematuros, siendo
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mayor su incidencia cuanto menor es la edad gestacional y más bajo el peso al nacer. El 90%
han recibido alimentación enteral con fórmula previo a la presentación de la enfermedad.
La asfixia perinatal, el crecimiento intrauterino restringido, la poliglobulia, la
persistencia
del conducto arterioso, la hipotensión arterial, la administración de indometacina, de
bloqueadores de los receptores H2 y la cateterización de vasos umbilicales han sido, entre
otros, implicados en la etiopatogenia. La infección, en algunas ocasiones, ha estado
considerada como factor inductor o concomitante del proceso. La existencia de
epidemias
sugiere que, en algunos casos, la infección pueda constituir un desencadenante del
proceso. La mayor susceptibilidad de los niños prematuros se atribuye a la inmadurez de la
motilidad intestinal, de la función digestiva, de la regulación del flujo sanguíneo mesentérico
y de aspectos inmunológicos, locales y sistémicos.
Recientemente se han implicado factores genéticos, entre los que cabe destacar
mutaciones genéticas en el TNF-alfa, NOD2 y receptores de la IL-4 (X. Demestre Guasch, F.
Raspall Torrent 2008)
La fisiopatología de ECN sigue siendo difícil de establecer y es probablemente
multifactorial. Dado que los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de ECN, la inmadurez
del tracto intestinal ha sido implicada en el desarrollo de ECN. Más concretamente, esta
podría representar la inmadurez de la motilidad GI, capacidad digestiva, regulación
circulatoria, la función de barrera, y la de defensa inmune:
2.2.1 Inmadurez de la motilidad y la digestión intestinal
La inmadurez de la motilidad y de la digestión intestinal puede predisponer a lactantes
prematuros a ECN. El peristaltismo del tracto gastrointestinal es regulado durante el
transcurso del desarrollo. Aunque el desarrollo de la motilidad GI comienza en el segundo
trimestre, no madura hasta el tercer trimestre. Es más, la migración de los complejos motores
de los intestinos no están presentes hasta cerca de las 34 semanas de gestación. Factores
externos también pueden alterar la motilidad intestinal. La alimentación de los prematuros ha
demostrado aumentar la maduración, mientras que la hipoxia fetal, y más la asfixia perinatal
disminuye la motilidad intestinal. Con una disminución de la acción propulsora del intestino,
21
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hay una mayor probabilidad de una acumulación de sustancias nocivas en contacto con el
epitelio, que pueden dar lugar a daños intestinales. Esto es aún más agravado por la
disminución de la digestión y absorción de nutrientes que se produce en los intestinos
inmaduros. Se sugiere que un exceso de ácidos grasos de cadena corta en combinación con la
disminución de la absorción intestinal puede dar lugar tanto a injuria intestinal directa como
indirecta (a través de una disminución del pH). El Deterioro de la digestión de nutrientes,
junto con retraso en el tiempo de tránsito intestinal, podría exponer al intestino inmaduro y la
barrera de defensas a una lesión.
2.2.2 Regulación de la circulación intestinal inmadura
Predominantemente es una enfermedad de los recién nacidos prematuros, la ECN es
poco frecuente en los neonatos a término. La ECN en los recién nacidos a término se asocia a
menudo con factores de riesgo como cardiopatía congénita, una reciente operación con
circulación extracorpórea, un evento hipóxico-isquémico, policitemia, o historia de
restricción del crecimiento en el útero. Estos factores de riesgo implican una ofensa a la
suplencia de la sangre intestinal como un mecanismo común. Además, en los neonatos a
término con ECN, la región ileocecal con frecuencia está implicada, sugiriendo también un
evento hipóxico-isquémico en la fisiopatología de la ECN, ya que esta es el área del intestino
menos irrigada. Los intestinos (y otros órganos "no esenciales") sufren más a raíz de una
lesión isquémica o hipóxica, durante el cual la sangre es preferentemente trasladada al
corazón y cerebro (redistribución de flujo). A pesar de pruebas convincentes de que el estrés
hipóxico-isquémico está involucrado en el RN a término con ECN, dicha enfermedad en
prematuros parece corresponder a una enfermedad totalmente diferente. Considerando que en
neonatos a término se produce ECN dentro de los primeros días de vida, en el prematuro se
presenta mucho más tarde, haciendo de los eventos perinatales hipóxico-isquémicos menos
plausibles en la patogenia de la ECN en prematuros. Es más, los estudios muestran una fuerte
asociación con la alimentación rápida, anormal colonización intestinal y mediadores
inflamatorios que con la hipoxia o isquemia. Estudios recientes se han centrado en el
equilibrio entre la vasoconstricción vasodilatación y en el intestino inmaduro. Estos estudios
indican que los lactantes con ECN han disminuido la actividad de la sintetasa endotelial de
22
22
óxido nítrico (NO por su sigla en inglés) y la disminución de la producción del NO arteriolar,
lo cual puede predisponer a lesión en el intestino isquémico prematuro. Otros estudios
(idealmente en seres humanos o en nuevos modelos animales con ECN) son necesarios para
dilucidar la importancia de la regulación de la circulación intestinal en la patogenia de ECN.
2.2.3 Función inmadura de la barrera intestinal.
El epitelio intestinal debe existir en simbiosis con las bacterias comensales (no
patógenas) manteniendo al mismo tiempo la protección contra posibles patógenos. La función
de la barrera intestinal comprende defensas bioquímicas y estructurales que están inmaduras
en el lactante prematuro. La colonización de esta barrera por agentes patógenos, bacterias
comensales, o nutrientes parcialmente digeridos podrían activar el mecanismo inflamatorio
de la delicada submucosa. Como se explica más adelante, esto podría iniciar un círculo
vicioso, ciclo de empeoramiento de las lesiones intestinales y la inflamación que caracteriza
el cuadro clínico de ECN.
2.2.4 Barreras estructurales
La barrera estructural del intestino se compone de uniones apretadas funcionales que
entrecruzan el epitelio intestinal. Los complejos de unión funcional están formados a las 10
semanas de gestación, pero el desarrollado pleno de la función de barrera del epitelio
intestinal requiere la capacidad de controlar la absorción de nutrientes y fluidos de secreción,
que madura bajo la influencia de líquido amniótico, desde la semana 26 al término. La
capacidad secretora de líquidos es especialmente importante para la defensa de la exposición
de enterocitos a la producción del Cl- y la secreción de agua (diarrea secretora) para limpiar
los patógenos o toxinas no deseados del lumen intestinal. La integridad de la barrera
intestinal se ve reforzada por una gruesa capa de mucina glicoproteica, secretada por las
células caliciformes. Además de la protección mecánica, esta capa ofrece otras funciones
como facilitar la agregación y la eliminación de bacterias adheridas, así como la captura por
enzimas cerca de la superficie epitelial para ayuda en la digestión. La expresión de mucina
semeja la expresión de genes de adultos de las 23 a las 27 semanas de gestación, y la mucina
se vuelve más viscosa y, por tanto, más eficaz, al madurar. Una capa de mucina inmadura
23
23
puede conducir a un aumento de la permeabilidad intestinal, mejorando la adhesión
bacteriana, que podría dar lugar a la ruptura de esta importante barrera del epitelio intestinal,
predisponiendo el intestino a lesiones por patógenos o incluso estímulos no patógenos.
Estudios en humanos como en animales confirman la importancia de esta barrera
estructural para el mantenimiento del bienestar del epitelio intestinal. Los recién nacidos
prematuros tienen una mayor permeabilidad intestinal, que es aún mayor en los lactantes
diagnosticados con ECN. La evaluación de estudios Histopatológicos de humanos y de
animales en las resecciones por ECN, indican que la pérdida del epitelio intestinal a través de
la apoptosis o la necrosis precede a la inflamación y puede ser el paso inicial en la
patogénesis de la enfermedad. El epitelio intestinal Inmaduro, puede ser más sensible a la
lesión apoptósica, más si existe compromiso de la barrera estructural. Los hallazgos
observados en el estudio de la ECN demostraron el aumento de la permeabilidad paracelular;
la reducción del número de células caliciformes y de la producción de mucina; y una
alteración de las uniones firmes de las proteínas expresión. La integridad del epitelio
intestinal puede ser regulada por las prostaglandinas, óxido nítrico (NO), y el factor de
crecimiento epidérmico (FEAG). Las prostaglandinas, para ayudar a restaurar la función de
barrera, regulan el montaje de las uniones apretadas para aumentar la resistencia paracelular.
Esto puede ayudar a explicar la asociación entre la indometacina, un inhibidor de la
prostaglandina, y perforación intestinal espontánea. El óxido nítrico (NO), desempeña un
papel paradójico en la fisiología intestinal; bajos niveles mejoran el flujo sanguíneo de la
mucosa y son esenciales para el mantenimiento de integridad de la mucosa; pero de manera
sostenida, los niveles elevados causan efectos citopáticos sobre el epitelio intestinal. Esto es
probablemente mediado por tres mecanismos: directo a través de las lesiones epiteliales por
oxidación de la membrana, la inducción de la apoptosis epitelial, y daño directo mitocondrial.
Recientes evidencias sugieren que las lesiones epiteliales intestinales causadas por el exceso
de producción del NO en el enterocito puede resultar en la disrupción de la barrera que, a su
vez predispone a los lactantes prematuros en ECN. El Factor de Crecimiento Epidérmico
(FEAG), también juega un papel importante en la función de la barrera intestinal. En
respuesta a lesiones, el FEAG aumenta la migración y la proliferación de las células
epiteliales intestinales, lo que lleva a una reducción de la gravedad de lesión intestinal.
Además, la disminución de los niveles de FEAG se ha demostrado en la saliva y el suero de
parto prematuro de lactantes con ECN; disminución de los receptores de heparina, como de
factor de crecimiento se han encontrado en las zonas intestinales afectadas por la ECN, y un
24
24
estudio reciente sugiere que los niveles salivales del FEAG en la primera y segunda semana
de vida de bebes prematuros pueden tener un valor predictivo para ECN.
2.2.5 Barrera Bioquímica
Las Células de Paneth son enterocitos especializados ubicados en la base de las criptas
del intestino delgado. Contribuyen a la defensa bioquímica de la barrera epitelial intestinal
secretando lisozima, fosfolipasa A2, y los pequeños péptidos antimicrobianos, que puede
regular la composición y la distribución de las poblaciones de bacterias. Las dos principales
familias de antimicrobianos derivados de péptidos intestinales son las defensinas (α y β) y
catelicidinas. Las células Paneth secretan principalmente α-defensinas, y las células
epiteliales intestinales secretan principalmente β-defensinas, en respuesta a estímulos
microbianos y proinflamatorios, respectivamente. Estos péptidos antimicrobianos son
antibióticos naturales, que tienen actividad microbicida contra una amplia gama de
microbios, incluidas las bacterias, virus, hongos, protozoos, y espiroquetas. La secreción de
α-defensinas se produce en respuesta a estimulación microbiana. Sin embargo, su presencia
se ha demostrado en células de Paneth prenatales humanas y en los modelos animales, lo que
sugiere que la expresión de α-defensinas no es dependiente de la exposición bacteriana. Los
péptidos antimicrobianos de las células de Paneth puede desempeñar un papel importante en
la selección y la limitación del crecimiento de bacterias comensales y patológicas. Los
Péptidos antimicrobianos también pueden contribuir a la defensa localizada y agrupada de
respuesta secretora y proinflamatoria en el epitelio intestinal. Los estudios in vitro han
demostrado que pueden iniciar una cascada proinflamatoria con la secreción de citocinas que,
en última instancia recluta las células inmunes. Además, que han demostrado ser capaces de
activar el ión cloruro por secreción del epitelio intestinal, lo que presumiblemente ayuda en la
limpieza de toxinas y agentes patógenos indeseados en las criptas intestinales. Dada la
importancia de una capa protectora, se deduce que cualquier anomalía en el desarrollo o
maduración de los componentes de la barrera intestinal puede predisponer el intestino a
lesiones por estímulos patógenos y no patógenos. Esto, a su vez puede permitir la invasión
bacteriana en los tejidos más profundos y las consecuencias inflamatorias descritas
posteriormente.
25
25
2.2.6 La colonización bacteriana anormal
La ECN no se produce en el útero, cuando el intestino es estéril, esto implica la
participación de bacterias en su patogénesis. La Mayoría de los casos de ECN son
esporádicos. Sin embargo, los brotes de vez en cuando ocurren, lo que sugiere que un factor
transmisible puede contribuir al desarrollo de ECN. Esto está respaldado por el hecho de que,
durante los brotes, los agentes infecciosos comunes se han aislado de sangre, heces, y / o
líquido peritoneal. Recientemente, Gordon y compañeros de trabajo, han postulado que el
virus asociado de ECN puede representar una enfermedad de diferente entidad. Dado que la
mayoría de los casos de ECN son esporádicos, sin una clara distribución de estacionalidad, un
agente infeccioso no es sospechoso. Es más probable que la colonización anómala del tracto
gastrointestinal, o un desequilibrio entre los comensales y bacterias patógenas, sea relevante
en la patogénesis de la ECN. Las interacciones entre los patógenos bacterianos y el huésped
han sido bien caracterizadas. La activación de una respuesta inflamatoria, apoptosis, o vía
antiapoptótica implica la interacción de los patrones moleculares asociados a los microbios
(MAMPs) con un Receptor de Reconocimiento de Patrones (PRR) de las células receptoras.
Las Bacterias comensales también pueden activar PRR, e inducir efectos citoprotectores en el
receptor. La colonización de microbios del intestino y su rol simbiótico con los intestinos
mamíferos de receptor en la regulación de desarrollo, defensa, y la homeostasis han sido
recientemente el centro de atención de una gran cantidad de investigaciones. Las bacterias
comensales puede regular la expresión de los genes importantes para la función de barrera, la
digestión, y angiogénesis. Los estudios in vitro han demostrado que muchas especies de
bacterias comensales tienen la capacidad de modular la respuesta inflamatoria a través de la
inhibición de la de transcripción, del factor NF-κB. Es probable que este equilibrio de la
respuesta pro-y antiinflamatorios es fundamental para el mantenimiento de la homeostasis
intestinal. Dado el papel que bacterias comensales desempeñan en el escalonamiento de la
respuesta inflamatoria, se desprende que, con la colonización anormal, este equilibrio puede
perderse. Los RNMBPN pueden ser particularmente susceptibles a disbacteriosis (una
inadecuada composición de la microflora intestinal). En lactantes amamantados sanamente, el
intestino, que es estéril en el útero, se convierte en colonizado con los organismos adquiridos
de la flora materna y el medio ambiente. Luego de 2 semanas, un predominio de
bifidobacterias y otros facultativos anaerobios se observan.
Los recién nacidos prematuros, sin embargo, se encuentran en mayor riesgo de
desarrollar la colonización bacteriana intestinal anormal, secundaria al contacto con la flora
26
26
nosocomial y la frecuente exposición a los antibióticos en la UCIN. De hecho, los estudios
han revelado que los niños RNMBPN han desarrollado una anormal colonización duodenal
de Enterobacteriaceae. Además, la anormal y temprana colonización de las heces con
Clostridium perfringes, se ha asociado con el posterior desarrollo de ECN, esto puede deberse
a una exagerada respuesta inflamatoria anormal inducida por la inmadurez celular del epitelio
intestinal. Al considerar las defensas intestinales del neonato, se debe tener en cuenta que el
intestino es totalmente vulnerable a los MAMPs en el útero y al instante del nacimiento es
atacado con la introducción de flora normal. No sólo es la predisposición del intestino
prematuro a sufrir daños a causa de la colonización bacteriana anormal, puede que no esté
listo para responder adecuadamente a la colonización normal. Recientes reportes sugieren un
papel cada vez más importante de la PRR, como los receptores TLR4, en la patogénesis de la
ECN. El aumento de expresión en los TLR4 del intestino inmaduro puede predisponer a un
inapropiado incremento de la apoptosis, respuestas proinflamatorias y la modulación de la
expresión de TLR4 puede reducir la incidencia de la ECN experimental.
2.2.7 La Inmunidad Intestinal Inmadura Innata
Se ha descrito múltiples posibilidades de defectos desarrollo en el intestino inmaduro, lo
que podría predisponer al bebé prematuro a lesiones intestinales. El intestino inmaduro
responde a las lesiones con un exceso de inflamación, y ésta es probablemente la vía final
común en la patogénesis de la ECN. Los mediadores inflamatorios implicados en la
patogénesis de ECN incluyen FAP, Factor de necrosis tumoral (TNF α) y las interleucinas
(IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-18). La respuesta inflamatoria es un mecanismo de
protección altamente regulado, que ayuda en la defensa contra los posibles agentes patógenos
y la respuesta inicial al daño tisular. El receptor responde a los signos de peligro potencial
induciendo la liberación de mediadores solubles inflamatorios y agentes Quimiotácicos para
aumentar la permeabilidad vascular y atraer a las células inflamatorias. El desequilibrio de los
efectos pro-y antiinflamatorios pueden contribuir a daño intestinal. La inflamación es un
mecanismo de defensa en el medio ambiente microbiano del intestino. Sin embargo, los
leucocitos inflamatorios reclutados liberan oxidantes y proteasas, lo cual puede causar daños
colaterales a la barrera intestinal. Esto podría, a su vez permitir a los agentes patógenos y no
patógenos alcanzar la delicada mucosa, estimulando aún más la cascada pro-inflamatoria
27
27
llevando a más daño tisular, lo que perpetúa el círculo vicioso. Alternativamente, una
inadecuada respuesta inflamatoria también podría dar lugar a daño intestinal, permitiendo
sobrecrecimiento bacteriano y, potencialmente, el desvío de vías de señalización hacia la
apoptosis y la muerte celular epitelial intestinal. Las células inmaduras intestinales han
demostrado tener una respuesta inflamatoria exagerada a la estimulación de patógenos. Esta
respuesta exagerada puede ser secundaria a anomalías o inmadurez de la señalización PRR.
Un miembro de la familia PRR bien caracterizado en humanos es igual que los receptores
Toll - 4 (TLR4), que es el receptor para LPS, un componente de la pared celular bacteriana.
La transducción de señales de TLR -4 involucra la activación de NF - ib., el cual trasloca al
núcleo e inicia la síntesis de mediadores pro-inflamatorios. Curiosamente, intestinos humanos
de adultos sanos exhibe mínima expresión TLR4, el cual produce la expresión del TLR4
mRNA que ha sido bien documentado en el intestino fetal humano. Se ha comprobado que,
en las ratas recién nacidas sanas alimentados por la madre, la expresión de genes TLR4
disminuye poco después de nacer. Sin embargo, hubo una mayor expresión TLR4 en células
epiteliales intestinales de ratas alimentadas con fórmula y fué mayor en las ratas con estrés
por hipoxia. Estos resultados sugieren que la sobreregulación de TLR4 del epitelio intestinal
en respuesta a estrés puede causar excesiva inflamación intestinal y predisponer a lesiones
intestinales. Por el contrario, la inmadurez del desarrollo de la respuesta inflamatoria también
ha sido implicada en la patogénesis de la lesión intestinal, ya que una disminución de la
respuesta inflamatoria puede dejar al intestino sin defensa o desviar la señal hacia la muerte
celular programada. Los estudios han demostrado que la inhibición de la respuesta pro-
inflamatoria intestinal en las células epiteliales permite la activación de la vía libre pro-
apoptótica de la caspasa, que terminan en la muerte celular. Además, los ratones que son
nulos en la activación de las células intestinales epiteliales para el NF -κB presentan marcada
apoptosis en respuesta a hipoxia transitoria. Por lo tanto, la inmadurez del desarrollo de la
respuesta inflamatoria intestinal podría aumentar la susceptibilidad epitelial a la apoptosis. La
salud depende del equilibrio entre la exagerada activación pro-inflamatoria (que provoca la
lesión tisular y secuelas clínicas) y la no suficiente activación (dejando indefensa la mucosa y
/ o lista a la autodestrucción). Recientemente, la apoptosis epitelial intestinal ha sido cada vez
más reconocida como un paso necesario en la iniciación en la patogénesis de la ECN. Mayor
nivel de apoptosis epitelial se ha observado en las secciones de vellosidades intestinales
humanas de los niños con ECN. Además, en un modelo experimental de ECN en ratas, la
apoptosis epitelial intestinal ha demostrado ser de los primeros cambios Histopatológicos de
28
28
la ECN. Por último, estudios recientes sugieren que la activación del TLR4 puede causar
ECN por la inducción de la apoptosis y la reducción del epitelio intestinal sano.
2.2.8 Predisposición genética a la Prematuridad
Dado que la prematuridad es el factor de riesgo más consistente para ECN, la
predisposición genética a la prematuridad puede a su vez traducirse en un aumento del riesgo
de ECN. Desde que la corioamnionitis y preeclampsia se conocen como factores de riesgo de
parto pretérmino, no resulta sorprendente que tanto la madre y el feto presenten variaciones
genéticas que afecta a las señales inflamatorias (TNF -α, IL-6, IL-1β, IL-1 antagonista de los
receptores) y la activación del sistema renina – angiotensina, han sido asociados con el
trabajo de parto prematuro y la restricción del crecimiento intrauterino, respectivamente.
(Mary Bermúdez Gómez 2010)
2.2.9 Las variaciones genéticas que afectan la regulación circulatoria.
A pesar de que la hipoxia-isquemia puede no desempeñar un papel primordial en la
patogenia de la ECN en prematuros, la regulación inmadura de la circulación, puede
desempeñar un papel secundario. Por lo tanto, la investigación en polimorfismos genéticos
que dan lugar a perturbaciones vasculares todavía puede ser promisoria. Un estudio reciente
encontró que un estado carrier (transportador) de un alelo mutante del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), una importante proteína implicada en la angiogénesis y
vasodilatación, es un factor de riesgo independiente para ECN. Otro estudio se centró en
polimorfismos de nucleótido simple del gen de la Carbamoil Fosfato Sintetasa 1 (CPS 1). La
CPS 1 es la enzima limitante del ciclo de la urea en la producción de los precursores NO L-
arginina. Los recién nacidos prematuros comúnmente son deficientes en arginina, que puede
desempeñar un papel en la curación de lesiones intestinales. Además, la síntesis de la arginina
en el recién nacido prematuro puede depender de la función del intestino delgado y puede ser
inhibida por la nutrición parenteral. Varios estudios han demostrado que las concentraciones
plasmáticas de arginina están aún más reducidas en los recién nacidos prematuros con ECN.
29
29
La deficiencia de la Arginina puede limitar la producción de NO, lo que a su vez interrumpe
la integridad y la perfusión de la mucosa y, predisponen al niño a ECN. (Mary Bermúdez
Gómez 2010)
2.2.10 Las variaciones genéticas que afectan las Señales inflamatorias
Dado que la inflamación es inevitablemente la vía común final en la patogenia de la
ECN, múltiples estudios en función de las variaciones genéticas que afectan a las señales
inflamatorias se han publicado. Como se mencionó anteriormente, los PPRs son responsables
del reconocimiento de productos bacterianos y la activación de vías genéticas que regulan la
transcripción de respuestas inmunes e inflamatorias. Sin embargo, un estudio reciente analiza
el potencial del PRR y la influencia de las variaciones genéticas que encontró polimorfismos
de los nucleótidos simples, CD14, TLR4, y caspasa-15 de dominio de reclutamiento, no
tenían ninguna influencia sobre el riesgo de ECN en RNMBPN. El NOD2 es un PRR
intracitoplasmático bien estudiado. Los estudios han demostrado un aumento de
susceptibilidad a la sepsis bacteriana en RNMBPN y un mayor riesgo de desarrollar
enfermedad de Crohn con ciertas mutaciones NOD2. Sin embargo, hasta la fecha, ninguna
asociación ha sido demostrada con ECN. Dado que muchas citoquinas inmunorreguladoras
han estado implicadas en la patogenia de la ECN, variaciones de codificación en muchos de
los genes de citoquinas han sido estudiadas. Sin embargo, la mayoría de las variaciones
genéticas de las citoquinas estudiadas, incluyendo TNF -α, (148,149), IL-1β, (148,150), IL-
6(148,150) e IL-10 (148, 150), no se han asociado con un mayor riesgo de ECN. Sólo tres
estudios han informado de algunas asociaciones positivas, los cuales han reportado una
asociación entre el aumento de Polimorfismos de IL-18 y la fase 3 de ECN y una asociación
entre los receptores de IL-4 α - cadena de mutaciones y la protección de ECN. Sin embargo,
el estado carrier del receptor de alelos mutantes IL-4- α cadena, tenían una menor prevalencia
de ECN en niños, en comparación con los lactantes sin ECN, lo que sugiere un efecto
protector de este mutante, los autores especulan que este efecto positivo puede ser secundaria
al aumento de la transducción de la IL-4, lo que lleva a un cambio hacia la célula Th 2 (Th2),
que a su vez puede ser de protección. Otro estudio reciente sugiere que los recién nacidos con
un alelo promotor mutante tienen niveles más bajos de IL-12 y pueden tener un mayor riesgo
de ECN, así como de neumonía. Los resultados negativos en gran parte de los estudios que
intentan vincular variaciones genéticas en la respuesta inflamatoria con incidencia o gravedad
30
30
ECN pueden apoyar más la idea de que la inflamación es el resultado final, en caso de no
incitar a la patogénesis de ECN. Los experimentos ya realizados con respecto al papel de los
polimorfismos genéticos en el desarrollo de ECN probablemente podrán proporcionar
importantes conocimientos no sólo en mecanismos patogénicos, sino que también nos
ayudarán a identificar los lactantes en situación de riesgo y nos permitirán formular terapias
más específicas para estos niños. (Mary Bermúdez Gómez 2010)
2.3 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
A pesar que en la actualidad no se ha logrado determinar una clara relación causa efecto
en la etiología de esta enfermedad se han descrito una serie de eventos o condiciones clínicas
asociada a la presentación de enterocolitis necrosante, con base a las teorías fisiopatológicas
previamente mencionadas:
2.3.1 La prematuridad
Es el mayor factor de riesgo. La disminución de la edad gestacional se asocia con un
mayor factor de riesgo de ECN. La edad gestacional (EG) media de los lactantes con ECN es
30 a 32 semanas, en general con un peso adecuado para la EG. Adicionalmente Se ha descrito
la persistencia de niveles bajos del factor de crecimiento Insulina–Like como un posible
marcador (asociado además, con riesgo de desarrollar retinopatía de la Prematurez). Ello
sugiere que la inmadurez del tracto gastrointestinal (GI) es el principal factor de riesgo.
(Mary Bermúdez Gómez 2010)
2.3.2 Alteraciones en la colonización intestinal por flora habitual.
Se ha observado en neonatos que han requerido hospitalización desde su nacimiento, que
han permanecido más de 72 horas en el ambiente intrahospitalario y en los cuales por
diferentes causas se ha retrasado el inicio de la nutrición enteral o han recibido antibióticos de
amplio espectro. (Mary Bermúdez Gómez 2010). Como ya se mencionó se han propuesto las
31
31
diversas alteraciones en la cascada Inflamatoria, con algunos marcadores como la IL6, IL4,
factor de necrosis tumoral, para riesgo de ECN. (Mary Bermúdez Gómez 2010)
2.3.3 Los Eventos hipóxico-isquémicos.
Que conllevan alteraciones en la perfusión y oxigenación intestinal, los cuales se pueden
presentar en una gran variedad de cuadros clínicos como insuficiencia placentaria, retardo del
crecimiento intrauterino, cardiopatías, shock, eventos tromboembólicos, espasmos arteriales,
ductus arterioso, policitemia o síndrome de hiperviscosidad. (Mary Bermúdez Gómez 2010)
Alteraciones secundarias a un inadecuado manejo de líquidos y electrolítos en los recién
nacidos, tales como la sobre-hidratación y/o falla en la pérdida de peso fisiológica durante la
primera semana de vida, se han descrito como factores de riesgo para dicha patología (Mary
Bermúdez Gómez 2010)
Estudios realizados en Norte América en los recién nacidos expuestos a la cocaína,
definen un riesgo 2,5 veces mayor de ECN. Las acciones vasoconstrictoras y hemodinámicas
de la cocaína pueden promover la isquemia intestinal. (Mary Bermúdez Gómez 2010)
2.3.4 Alimentación enteral.
La alimentación enteral es el segundo factor de riesgo más importante de ECN, ya que
más del 90% de los casos reportados ocurren después de haberla iniciado; ocasionalmente
ocurre en neonatos que nunca han sido alimentados. Los mecanismos propuestos por los
cuales la alimentación incrementa el riesgo de ECN incluyen: 1) alteración de la microbiota,
2) alteración en el flujo intestinal, 3) estrés hiperosmolar, 4) mala digestión de la proteína o
lactosa de la leche, y 5) activación de la respuesta inflamatoria. 6) El ayuno mayor de tres
días causa atrofia de la mucosa duodenal, altera la función gastrointestinal, ocasiona
disrupción y apoptosis de la barrera epitelial, aumenta la permeabilidad intestinal y favorece
la translocación bacteriana. Como resultado, es una práctica común iniciar la vía enteral en
32
32
pequeños volúmenes de 10-20 mL/kg/día a intervalos de dos a seis horas. La relación exacta
entre la alimentación enteral y la ECN es poco clara, pero se le relaciona con el tipo de leche,
el volumen y la rapidez de incremento de ésta. La alimentación con fórmula aumenta el
riesgo de ECN, mientras que la leche materna lo disminuye. Se ha demostrado que la fórmula
para prematuros modifica la microbiota del tracto gastrointestinal, y es aceptada la hipótesis
de que la alimentación enteral (substrato) en presencia de colonización intestinal por bacterias
patógenas provoca una acentuada respuesta inflamatoria en las células del epitelio intestinal
inmaduro, lo que inicia la patogénesis de la ECN (Mary Bermúdez Gómez 2010)
2.3.5 Transfusión de paquete globular.
La transfusión de paquete globular (PG) aumenta el riesgo de ECN cuando se administra
a neonatos pretérmino que reciben alimentación enteral. En su metaanálisis de 11 estudios
retrospectivos, Mohamed y Shah reportan la asociación de la transfusión de PG con ECN.
Uno de los estudios incluidos afirma que el 56% de los casos de ECN ocurrieron 48 horas
después de la transfusión de PG (rango: 36-72 horas), y al suspender la alimentación enteral
durante la transfusión, la incidencia de ECN disminuyó de 5.3 a 1.3%. (Rev Mex Pediatría
2015)
Entre 1980 y 1990 se describió por primera vez la relación entre transfusiones de GRE y
ECN, especialmente en los prematuros de bajo peso. A partir de este periodo, se han
publicado múltiples estudios retrospectivos, los cuales concluyen que existe una relación
clara entre ECN tardía y transfusión en prematuros estables, transfundidos de forma electiva
por anemia de prematuridad. Se describen como potenciales mecanismos: la injuria intestinal
asociada a transfusión por mecanismos inmunes anti HLA o anticuerpos anti neutrófilos; y
mecanismos no inmunes por la acción de modificadores biológicos, los cuales activan los
neutrófilos, generando liberación de proteasas y oxidasas con el consiguiente daño endotelial.
También se ha descrito lesión por “almacenamiento” de los glóbulos rojos, que genera una
disminución de la oxigenación de los tejidos. Se ha descrito una incidencia de ENC post
transfusión entre el 20 al 35%, estando relacionada con ECN tipo III. Existen varios estudios
en los cuales se ha mostrado la posible relación entre la ECN y la transfusión de glóbulos
rojos entre ellas las más importantes la de Mally et al., en el año 2006, en la cual se encontró
33
33
ECN postransfusional en el 35% de casos con una población total del estudio de 17 neonatos
prematuros. En 2009 Valieva et al., realiza un estudio con 8 neonatos, encontrando 3 con
ECN postransfusión. En 2011 se realizaron 4 estudios, 2 de ellos realizados por Blau et al., y
por Paul et al., que mostraron un porcentaje de 25 al 27% de ECN postransfusional, pero el
estudio realizado por Singh et al., en 2011, con una población total de 111 neonatos
prematuros que requirieron transfusión de glóbulos rojos, se encontró ECN en el 72% de
ellos. El-Dib et al., en este mismo año encontró un porcentaje del 56% de ECN
postransfusional, pero en una población total de 25 prematuros. Los recién nacidos se
encuentran entre los pacientes más transfundidos en las unidades de cuidados intensivos, pero
la adhesión y adopción a las guías de transfusión varían significativamente, con diferencias
en los criterios por parte del personal médico. Los peligros de múltiples transfusiones
incluyen la exposición a múltiples donantes, virus, preservativos usados en sangre,
sobrecarga de volumen, reacciones anafilácticas, aumento de riesgo de retinopatía de la
prematurez y ECN . Se ha encontrado en diversos estudios que, a pesar de tener guías
establecidas de transfusión neonatal, su adhesión a las mismas es mínima. Baer et al.,
describen que más o menos un 30% de las trasfusiones se realizan por fuera de los criterios
establecidos por las guías de transfusión. La adherencia fue mejorada drásticamente y el
número de trasfusiones disminuyeron cuando las guías fueron implementadas y amplificadas
al personal médico. Múltiples hipótesis acerca de la fisiopatología de la ECN
postransfusional, entre ellas la hipótesis de daño intestinal agudo relacionado a trasfusión
(TRAGI), en el cual la reacción a la trasfusión sanguínea es similar a la presentada en niños
mayores conocido como TRALI (daño pulmonar agudo relacionado a trasfusión). Muy a
menudo los niños son transfundidos por anemia, sangrado o sintomatología respiratoria con
anemia asociada. Los mecanismos de injuria en TANEC/TRAGI son el resultado de una
respuesta anormal de la velocidad del flujo sanguíneo mesentérico en el estado
postransfunsional, de tal manera que la baja perfusión interactúa con los mecanismos de
alimentación y contribuye al daño intestinal. También se ha encontrado que los glóbulos rojos
de los bancos de sangre son menos competentes en aumentar el suministro de oxígeno a los
tejidos, produciendo isquemia y vasoconstricción intestinal. Esta última esta mediada por
pérdida del ATP y alteración de las estabilidad de la membrana del glóbulo rojo produciendo
deformabilidad de los mismos; así mismo, disminución en los niveles de 2-3 difosfoglicerato,
lo que incrementa la afinidad del oxígeno y reduce la entrega de éste a los tejidos; por último,
la fragmentación de glóbulos rojos, que libera hemoglobina libre y produce elevación de
niveles de óxido nítrico causando vasoconstricción mesentérica y disminuyendo la perfusión
34
34
intestinal. Existe la posibilidad de que haya múltiples vías para la aparición de TRAGI que
conduce al desarrollo de ECN y que los mecanismos de la lesión no sean mutuamente
excluyentes (Rev.Medica.Sanitas 17 2014)
2.4 PRESENTACIÓN CLINICA
En todos los pacientes se encuentran factores de riesgo al indagar los antecedentes.
Prácticamente no hay descripciones de ECN en RN de término con peso adecuado para la
edad gestacional, sin patología perinatal y sin anomalías asociadas. Por lo tanto, conocer los
datos perinatológicos, nos orientará hacia la sospecha de la enfermedad.
El cuadro clínico puede comenzar en el primer día del nacimiento, pero lo habitual es
que debute en el transcurso de las primeras dos semanas de vida (CIRUPED 2011)
Pueden presentarse los siguientes tipos de manifestación clínica:
a. Temprana fulminante: más frecuente en los recién nacidos a término o cercanos al
término, durante la primera semana de vida. Caracterizada por un cuadro de compromiso
sistémico severo, de rápida evolución de signos compatibles con necrosis intestinal y sepsis,
en la cual hay reportes de complicaciones como perforación y peritonitis hasta en un 60 % de
los casos.
b. Presentación paroxística de distensión abdominal, íleo y posible infección. El curso
posterior varía según la rapidez de la intervención terapéutica y requiere una monitorización
constante y una valoración por anticipado.
c. Presentación Tardía: más frecuente en los recién nacidos pre término hacia la segunda
semana de vida, la severidad del cuadro puede variar.
El curso posterior varía según la rapidez de la intervención terapéutica, los diferentes
factores de riesgo asociados y requiere una monitorización constante. (Mary Bermudez
Gomez 2009)
35
35
2.5 CLASIFICACION DE ENC SEGÚN LOS ESTADÍOS DE BELL
I SOSPECHA DE ENC
A. Signos sistémicos leves: apnea, bradicardia, inestabilidad térmica, letargia
B. Signos intestinales leves: distensión abdominal, restos gástricos (biliosos) sangre
oculta en heces.
C. Radiografía de abdomen: normal o con signos no específicos.
II. ENC CONFIRMADA:
A. Signos sistémicos moderados
B. Signos intestinales adicionales: silencio abdominal, dolor a la Palpación del
abdomen
C. Signos radiológicos específicos: neumatosis intestinal o gas en el sistema portal.
D. Alteraciones analíticas: acidosis metabólica, leucopenia, trombocitopenia.
III ENC AVANZADA:
A. Afectación sistémica grave: hipotensión arterial, signos evidentes de shock
B. Signos clínicos de peritonitis
C. Signos radiológicos de gravedad: neumoperitoneo
D. Alteraciones analíticas: acidosis metabólica y respiratoria, leucopenia y
neutropenia, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, proteína C muy
elevada.
X Demestre Guasch, F. Raspall Torrent 2008
2.5.1 SIGNOS DE ALARMA QUE NOS INDICAN LA GRAVEDAD DE LA
ENFERMEDAD
• Residuos persistentes mayores del 50%, distensión abdominal, emesis y dolor a la
palpación abdominal.
• Compromiso sistémico (distermias, apnea, bradicardia, taquicardia y letargia).
36
36
• Sangrado gastrointestinal macroscópico severo.
• Shock, coagulación intravascular diseminada.
• Ascitis.
• Acidosis, trombocitopenia, neutropenia.
• Radiografía de abdomen con cambios inespecíficos como distensión de asas y edema
inter-asas. La presencia de asas dilatadas de distribución segmentada, y aún más ominoso es
una asa intestinal fija dilatada, pues indica que la necrosis se extendió a todo el espesor del
asa.
• Radiografía de abdomen con gas en porta.
• Radiografía de abdomen con neumatosis o neumoperitoneo. (Mary Bermudez Gomez
2009)
2.6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO
El diagnostico precoz de la ECN es el factor más importante que determina la evolución.
Se logra mediante la observación clínica cuidadosa en busca de signos inespecíficos en los
lactantes con riesgo. (Mary Bermudez Gomez 2009)
2.6.1 DIAGNOSTICO CLINICO.
Existe un amplio espectro de manifestaciones de la enfermedad. Las características
clínicas de la ECN se pueden dividir en signos sistémicos y abdominales. En la mayoría de
los casos existe una combinación de ambos. (Mary Bermudez Gomez 2009)
SIGNOS SISTÉMICOS
Distrés respiratorio, apnea y/o bradicardia, somnolencia, inestabilidad térmica,
irritabilidad, dificultades para la alimentación, hipotensión (shock), hipoperfusión periférica,
acidosis, oliguria, diátesis hemorrágica. (Mary Bermudez Gomez 2009)
37
37
SIGNOS INTESTINALES.
Sangre en las heces, distensión o dolor a la presión en el abdomen, residuos alimentarios
gástricos, vómitos (biliosos y/o hemáticos), íleo (disminución o ausencia de los ruidos
intestinales), eritema o induración de la pared abdominal, masa abdominal localizada
persistente y ascitis. (Mary Bermudez Gomez 2009)
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO.
No existen pruebas de laboratorio específicas de la ECN, aunque algunas son valiosas
para confirmar la impresión diagnostica. (Mary Bermudez Gomez 2009)
PRUEBAS HEMATOLÓGICAS.
La trombocitopenia, la acidosis metabólica persistente y la hiponatremia de difícil
manejo constituyen la triada más común de signos y ayudan a confirmar el diagnóstico.
Las mediciones sucesivas de la proteína C reactiva son también útiles para el
diagnóstico y para valorar la respuesta sistémica inflamatoria al tratamiento en la ECN
grave. (Mary Bermudez Gomez 2009)
PRUEBAS EN HECES
El examen de heces en busca de sangre e hidratos de carbono se ha utilizado para
detectar los casos de ECN basándose en los cambios producidos en la integridad del intestino.
Aunque la presencia macroscópica de sangre puede ser una indicación de ECN, la
hematoquezia oculta no se correlaciona bien con este proceso. La malabsorción de los
hidratos de carbono, reflejada por una prueba Clinitest positiva en heces, puede ser un
indicador temprano frecuente de ECN, teniendo en cuenta los signos clínicos descritos.
(Mary Bermudez Gomez 2009)
38
38
2.6.2 DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO.
Las radiografías de abdomen revelan a menudo un patrón gaseoso anormal, compatible
con un íleo. Se deben efectuar proyecciones anteroposterior (AP) y laterales, estas últimas
con rayo horizontal en decúbito supino o lateral izquierdo. Estas radiografías pueden revelar
edema de la pared intestinal, un asa en posición fija en los estudios sucesivos, presencia de
una masa, neumatosis intestinal (el patrón radiológico de referencia para confirmar el
diagnóstico), aire en la vena porta o hepática, neumobilia o neumoperitoneo. La perforación
intestinal (PI) aislada se puede presentar con neumoperitoneo, sin otros signos clínicos. La
radiografía de abdomen simple es el método diagnóstico de elección, la severidad del cuadro
clínico, determina el intervalo de seguimiento radiológico.
En el momento del diagnóstico inicial y según la clínica del paciente se pueden realizar
dos radiografías, una con rayo vertical en decúbito supino, y otra con rayo horizontal
(Translateral o decúbito lateral), idealmente antes de 48, para detección de neumoperitoneo,
pues en este periodo es cuando se presenta con más frecuencia.
A pesar de esto los estudios evaluados reportan baja especificidad diagnostica.
En la evaluación de las imágenes diagnosticas los parámetros a evaluar tendrán en
cuenta:
El Patrón gaseoso intestinal
La presencia de gas intramural
La presencia de gas en el sistema porta
Aire libre intraperitoneal
Liquido en cavidad abdominal
La conformación y estructura de la pared intestinal, teniendo en cuenta su espesor y la
perfusión La distribución idealmente debe ser uniforme a lo largo de todo el intestino, tanto
delgado como grueso, dando la impresión de “asas adyacentes” y apariencia en mosaico,
poliédrica, este signo es vital, pues algunos neonatos normales pueden no tener distendidas
todas las asas intestinales, pero mientras se conserve la morfología poliédrica o en mosaico
puede ser normal La diferenciación entre asas delgadas y gruesas puede ser muy difícil o
imposible, bajo condiciones normales La alteración del patrón gaseoso aparece, en la mayoría
de los casos, antes de que se empiecen a presentar signos clínicos, y, de igual manera, es buen
indicador de la respuesta al tratamiento.
39
39
La interpretación del patrón gaseoso en las radiografías del neonato, puede afectarse por
otras causas de inespecificidad, por ejemplo la Prematurez, el íleo o estado posterior a
reanimación Un signo ominoso de alarma es la presencia de asas dilatadas de distribución
segmentada, y aún más ominoso es un asa fija dilatada, pues indica que la necrosis se
extendió a todo el espesor del asa. (Mary Bermudez Gomez 2009)
TIPO DE SIGNO DESCRIPCION DEL SIGNO
Signos compatibles inespecíficos 1. Distensión gaseosa difusa
2. Pérdida del patrón gaseoso
normal
Signos específicos 1. Neumatosis
2. Gas portal
Signos de enfermedad avanzada 1- Asa persistente
2- Neumoperitoneo
3- Disminución abrupta del
gas intestinal con abdomen opaco
4- Ascitis
2.6.3 LABORATORIO
Hasta el presente no hay marcadores bioquímicos específicos de la ECN. Entre los
hallazgos podemos observar anemia, aumento o disminución de los leucocitos (a menudo con
bandemia), trombocitopenia (la disminución rápida es un signo de progresión o mal
pronóstico) y PCR positiva (la persistencia o incremento puede ser un signo de progresión).
Otras alteraciones reportadas son la disminución de los monocitos (dato de progresión o mal
pronóstico) y la aparición temprana y persistente de eosinofilia (predictor de mal pronóstico
durante la convalecencia). También podemos observar
hipo o hiperglucemia, hiponatremia, acidosis metabólica y anormalidades de las pruebas
de coagulación (TP, TPT, fibrinógeno) (Juan José Gasque-Góngora 2015)
40
40
2.7 TRATAMIENTO
El tratamiento de la ECN depende de la severidad de la enfermedad. En los dos primeros
estadios de ECN, el tratamiento médico inicial involucra el cese inmediato de la alimentación
enteral y el empleo de NPT, descompresión del abdomen mediante sonda orogástrica y
antibióticos parenterales de amplio espectro. La cobertura antimicrobiana debe incluir
especies entéricas aerobias y anaerobias; puede ser la combinación de ampicilina o
vancomicina –para cubrir gérmenes Gram positivos– con un aminoglucósido como la
gentamicina o cefotaxima –para cubrir Gram negativos– y metronidazol en caso de
perforación intestinal para anaerobios. Posteriormente, los antibióticos pueden ser
modificados adecuadamente con base en los resultados de los cultivos. (Juan José Gasque-
Góngora 2015)
2.7.1 Manejo quirúrgico.
Un 20-40% de los neonatos con ECN requiere cirugía. Se precisa tratamiento quirúrgico
cuando hay fuerte sospecha de perforación intestinal o ésta se confirma. Existe controversia
en relación con el procedimiento quirúrgico primario que debe realizarse. Un largo estudio
multicéntrico que compara el uso de drenaje peritoneal versus laparotomía exploradora falló
en demostrar ventaja de un procedimiento sobre otro y concluyó que el riesgo de mortalidad
es más elevado con el drenaje peritoneal.
En una reciente encuesta internacional del manejo quirúrgico de la ECN, Zani y
colaboradores reportaron que la mayoría realiza laparotomía (73%) como tratamiento
primario, mientras que sólo el 27% opta por el drenaje peritoneal. Sin embargo, el 47%
considera que el drenaje peritoneal es importante para lograr la estabilización y
transporte en los casos graves. El procedimiento quirúrgico puede variar dependiendo de los
hallazgos quirúrgicos de la ECN: si la lesión es focal, multifocal o panintestinal; si es focal y
el neonato está estable, sólo requiere resección y anastomosis término-terminal; si es
multifocal, enterostomía proximal; cuando es panintestinal, se debe realizar yeyunostomía
proximal. (Juan José Gasque-Góngora 2015
41
41
2.7.2 Manejo nutricional.
El manejo nutricional de los neonatos post-ECN puede ser complejo y depende de la
severidad de la enfermedad, los procedimientos quirúrgicos utilizados y complicaciones. En
pacientes con ECN, una NPT prolongada es muchas veces necesaria para optimizar la
nutrición del neonato pretérmino mientras el tracto gastrointestinal se recupera y retorna a su
funcionamiento normal. En relación con el manejo con NPT, hay que hacer varias
consideraciones: durante la fase inicial postoperatoria, los requerimientos energéticos
aumentan 10-15%; hay que realizar monitorización continua y estrecha del balance de
líquidos, el aporte de nutrientes y electrolitos séricos debido a las pérdidas gastrointestinales;
se recomienda el uso de grasas endovenosas con ácidos grasos omega 3 para ayudar a la
recuperación del proceso inflamatorio, particularmente si el sujeto presenta sepsis y/o
colestasis por NPT prolongada. Bohnhorts y colaboradores compararon el empleo de
alimentación enteral (AE) temprana versus tardía en neonatos con ECN; el tiempo promedio
de ayuno en los casos no quirúrgicos del grupo de alimentación temprana fue de cuatro días
contra siete en los casos que requirieron cirugía. En el grupo de AE tardía, el tiempo de
ayuno fué de 10 días en los no quirúrgicos y de 13 en los que requirieron cirugía. La AE
temprana post-ECN no ocasionó eventos negativos en los prematuros y se asoció con
disminución significativa de infecciones nosocomiales debidas al catéter y hospitalización
más breve. (Juan José Gasque-Góngora 2015)
2.8 COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas con ECN incluyen perforación intestinal, peritonitis,
sepsis, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, ECN recurrente en el 4-10% de los
casos, detención del crecimiento y desnutrición extrauterina.
2.8.1 Complicaciones quirúrgicas.
Como complicaciones comunes se reportan el prolapso o retracción de la estoma, que
ocurre en el 50% de los neonatos que sobreviven y a veces requieren nueva intervención
quirúrgica. En el postoperatorio inmediato ocurren pérdidas gastrointestinales a través de la
estoma que causan deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico.
42
42
En algunos casos de ECN severa, pueden requerirse varias intervenciones quirúrgicas
para remover todas las áreas de necrosis y reanastomosar el intestino resecado, lo que puede
ocasionar estenosis intestinal, que habitualmente ocurre en los primeros meses después del
procedimiento inicial, pero puede observarse años más tarde. El síndrome de malabsorción
intestinal es la secuela más común en casos de ECN; se observa en el 25% de los
sobrevivientes y puede ser anatómico (secundario a resección ileal) o funcional en el 50% de
los casos. Otras complicaciones reportadas son la colestasis y falla hepática por empleo de
NPT prolongada. (Juan José Gasque-Góngora 2015)
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 METODOLOGIA
La presente investigación es de enfoque cuantitativo, de diseño no experimental,
transversal, siguiendo un método observacional y retrospectivo.
3.2 CARACTERIZACIÒN DE LA ZONA
Servicio de hospitalización del departamento de NEONATOLOGIA del Hospital
Francisco de Icaza Bustamante
3.3 PERIODO DE INVESTIGACION
01 de Diciembre del 2014 hasta el 31 de Diciembre del 2015
3.4 UNIVERSO
43
43
Todos los pacientes neonatales con diagnóstico de ECN ingresados en el hospital
Francisco De Icaza Bustamante durante el periodo del 01 de Diciembre del 2014 hasta el 31
de Diciembre del 2015.
3.5 MUESTRA
La muestra será de acuerdo al Universo
3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diagnóstico de ECN
Cualquier sexo
Que existan factores de riesgos asociados
Historia clínica completa
3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Todos los que no cumplan los criterios de inclusión.
3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, correlacional.
3.9 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Observacional No experimental, retrospectivo, indirecto, corte transversal y descriptivo.
3.9.1 VIABILIDAD
44
44
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el
departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la universidad y
los recursos económicos del investigador.
3.9.1 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACION
Para el siguiente trabajo los instrumentos a utilizar serán los expedientes oficiales (HC)
de los pacientes, se hizo uso de una ficha recolectora de datos que contiene los datos de
filiación, motivo de consulta, datos clínicos y de laboratorios, información que se analizara
posteriormente para correlacionar las variables en estudio.
VARIABLES DEFINCION ESCALA INDICES FUENTE
INDEPENDIENTE
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
La enterocolitis necrosante
(ECN) es la causa más
frecuente de enfermedad
gastrointestinal adquirida y
emergencia quirúrgica en el
neonato; afecta
predominantemente a
prematuros con muy bajo peso
al nacer. Se reporta una
incidencia de 5-15%. La
patogénesis es multifactorial y
aún no está claramente
definida..
Si- NO
Historia
clinica
DEPENDIENTE
FACTORES DE
RIESGO
Genero
Según el fenotipo de cada
paciente
Masculino y
femenino:
organos
reproductores
masculinos y
femeninos
Maculino-
Femenino
Historia
clinica
45
45
Edad
Los primeros 28 dias de vida o
más edad
1 -2 meses
Meses
Historia
clinica
Lactancia materna
no exclusiva
Niños que recibieron
alimentación al nacer con
lactancia materna exclusiva
Si: alimentación
exclusiva
Porcentaje No:
Paciente que ha
recibido otro
alimento de
manera habitual,
a parte de la
leche materna
Si-No
Historia
clinica
Prematuridad
Nacimiento antes de la semana
37 de gestación
Si: Nacimiento
antes de la
semana 37
Porcentaje
No: nacimiento
después de la
semana 37
Si-No
Historia
clinica
Bajo peso al nacer
Peso menor a 2500 graos
independiente de la edad
gestacional
Si: peso menor a
2500 gramos
No: peso mayor
a 2500 gramos
Si-No
Historia
clinica
3.10 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES Febrero Marzo Abril Mayo Junio
46
46
Elaboración del
Anteproyecto
x
Desarrollo del Trabajo de
Investigación
x
Revisión del Marco Teórico x x
Ajustes en el desarrollo del
Trabajo
x
Revisión del Tutor x x x
Presentación del trabajo de
titulación
x
3.11 CONSIDERACIONES BIOETICAS
La realización de este trabajo está acorde a las normas rectoras de investigación clínica a
nivel internacional emanadas en la declaración de Helsinki y nacional de acuerdo a la
resolución 1480 (2011).
No habrá manipulación ni contacto directo con pacientes.
Se respetará la confidencialidad.
Se considera un estudio sin riesgo por ser de tipo retrospectivo, observacional
indirecto.
RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
RECURSOS HUMANOS
Estudiante de medicina
Tutor
Secretaría de estadística
RECURSOS FISICOS
Se utilizó una computadora conectada a internet, a su vez revistas y páginas web que
facilitan la información.
47
47
CAPITULO IV.
RESULTADOS Y DISCUSION.
4.1 RESULTADOS.
TABLA 1.
PACIENTES QUE INGRESARON CON DIAGNOSTICO DE
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL CON CRITERIOS DE
INCLUSION Y EXCLUSION
CRITERIOS NUMERO PORCENTAJE
INCLUSION 70 63.6%
EXCLUSION 40 36.4%
TOTAL 110 100%
Tabla 1, de los 110 pacientes que ingresaron al hospital Francisco Icaza Bustamante el 63.6%
presentaron los criterios necesarios para ser investigados durante el desarrollo de este proyecto
y el 36.4% fueron excluidos
48
48
GRAFICO 1. PORCENTAJE DE LOS PACIENTES INCLUIDOS Y EXCLUIDOS CON
DIAGNOSTICO DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATA
TABLA 2.
DIAGNÓSTICO DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL Y
DEMÁS GRUPOS ETARIOS
Tabl
a 2,
la
ente
roco
litis
necrotizante neonatal es más frecuente en neonatos con un 81.8% de frecuencia en el hospital
Icaza Bustamante, el grupo de niños mayores de 1 mes está representado por el 13.6%, el grupo
de niños mayores de 2 meses representa el 4.5% y el grupo etario de los neonatos representa el
6%.
INCLUSION 64%
EXCLUSION 36%
CRITERIOS
EDAD NUMERO PORCENTAJE
NEONATOS 90 81.8%
>1 mes 15 13.6%
>2 mes 5 4.5%
TOTAL 110 100%
49
49
GRAFICO 2. PORCENTAJE DE LOS GRUPOS ETARIOS QUE PRESENTAN LA
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL ENTRE 2014-2015 EN EL HOSPITAL
FRANCISCO ICAZA BSUTAMANT
TABLA 3
DIAGNOSTICO ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL DE
ACUERDO AL SEXO DEL PACIENTE
SEXO NUMERO PORCENTAJE
MASCULINO 85 77.2%
FEMENINO 25 22.7%
TOTAL 110 100%
Tabla 3, la Enterocolitis necrotizante tiene mayor prevalencia por el sexo masculino obteniendo
un 77% sobre el femenino que obtiene un 23%
82%
4%
GRUPO ETARIO
NEONATOS > 1 MES > 2 MESES
50
50
GRAFICO 3: PORCENTAJE DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE DE ACUERDO AL
SEXO
TABLA 4
PREMATURIDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE NEONATAL EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE
PREMATURO NUMERO PORCENTAJE
SI 90 81.8%
PREMATURO
MODERADO
10 9%
MUY PREMATURO 7 6.3%
PREMATURO EXTREMO 3 2.7%
TOTAL 110 100%
77%
23%
GÉNERO
MASCULINO FEMENINO
51
51
Tabla 4, esta tabla demuestra que de los 110 pacientes ingresados con diagnóstico de
enterocolitis necrotizante 90 (81..8%) pacientes eran prematuros divididos es las respectivas
etapas de prematurez
GRAFICO 4.- GRADO DE PREMATUREZ QUE PRESENTARON LOS PACIENTES
CON DIAGNÓSTICO DE ENTEROOLITIS NECROTIZANTE.
TABLA 5
MANIFESTACIONES CLINICAS DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
NEONATAL
MANIFESTACIONES
CLINICAS
No
PACIENTES
DOLOR ABDOMINAL 70
DISTENSIÓN ABDOMINAL 100
VÓMITOS 15
HECES CON SANGRE 80
82%
9% 6%
3%
GRADO DE PREMATUREZ
A TERMINO PREMATURO MODERADO MUY PREMATURO PREMATURO EXTREMO
52
52
Tabla 5 nos demuestra que las manifestaciones más comunes en neonatos con diagnóstico de
enterocolitis necrotizante fueron dolor abdominal, distensión abdominal, vómitos, heces con
sangre entre los síntomas más importantes.
GRAFICO 5: PORCENTAJE DE PACIENTES CON LAS MANIFESTACIONES CLINICAS
MÁS FRECUENTES DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL
TABLA 6
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL SEGÚN EXISTENCIA DE
CUALQUIER FACTOR DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO NUMERO PORCENTAJE
SI 110 100%
NO 0 0%
TOTAL 110 100%
26%
38%
6%
30%
MANIFESTACIONES CLINICAS
dolor abdominal
distensión abdominal
vomitos
heces con sangre
53
53
Tabla 6, nos demuestra que de los 110 pacientes con diagnóstico de enterocolitis necrotizante
neonatal que ingresaron al hospital Icaza Bustamante; el 100% presentaron factores de riesgo.
GRAFICO 6: PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN LOS PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE ENTEROCOLITIS NECROTIZNTE NEONATAL INGRESADOS EN
EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
TABLA 7
TIPO DE ALIMENTACION QUE PRESENTÓ AL MOMENTO DEL
INGRESO DEL PACIENTE AL HOSPITAL FRANCICO ICAZA
BUSTAMANTE.
TIPO DE LACTANCIA NUMERO PORCENTAJE
LECHE MATERNA 80 73%
LECHE ARTIFICIAL 20 18%
COMBINADO 10 9%
TOTAL 110 100%
100%
0%
FACTORES DE RIESGO
SI NO
54
54
Tabla 7, Esta tabla nos indica que tanto los niños que presentaron una alimentación de tipo
materno artificial e incluso combinada presentaron enterocolitis necrotizante
GRAFICO 6.- TIPO DE LACTANCIA QUE PRESENTARON LOS NIÑOS CON
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE HOSPITALIZADOS.
TABLA 8.
INICIO DE LA LACTANCIA
EXPOSICION A LA LACTANCIA NUMEROS PORCENTAJE
PRIMEROS DIAS 90 82%
NO EXPOSICION 20 18%
TOTAL 110 100%
Tabla 7, en esta tabla según exposición a la lactancia materna de forma exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida: 20 pacientes no estuvieron expuestos (18%), y 90 si lo estuvieron
(82%)
73%
18%
9%
TIPO DE ALIMENTACION
LECHE MATERNA LECHE ARTIFICAL COMBINADO
55
55
GRAFICO 7.- EXPOSICION A LA LACTANCIA EN LOS PACIENTES CON
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL
TABLA 9
PESO QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE NEONATAL INGRESADOS EN EL HOSPITAL ICAZA
BUSTAMANTE AL NACER
PESO NUMERO PORCENTAJE
3500 gr 20 15%
2500 gr 35 27%
1500 gr 70 54%
< 1500 gr 5 4%
TOTAL 110 100%
82%
18%
INICIO DE LACTANCIA
EXPOSICION A LACTANCIA NO EXPOSICION A LACTANCIA
56
56
Tabla 9, esta tabla demuestra que de los 110 pacientes ingresados con diagnóstico de
enterocolitis necrotizante neonatal 70 (54%) pacientes presentaron bajo peso al nacer
independientemente de la edad gestacional clasificados en su respectivo peso
GRAFICO 9.- GRADO DE BAJO PESO QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL
TABLA 10
COMPLICACIÓN DE PERFORACIÓN INTESTINAL QUE PRESENTARON
LOS PACIENTES CON ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL
INGRESADOS AL HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE
COMPLICACIÓN NUMERO PORCENTAJE
SI 20 20%
NO 80 80%
TOTAL 110 100%
Tabla 10, esta tabla demuestra que de los 110 pacientes con diagnóstico de enterocolitis
necrotizante neonatal con perforación intestinal (20%)
15%
27% 54%
4%
PESO AL NACER
3500 GR 2500 GR 1500 GR < 1500 GR
57
57
GRAFICO 10.- COMPLICACION QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL
TABLA 11
SEPSIS BACTERIANA QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL EN EL HOSPITAL
ICAZA BUSTAMANTE DESPUES DEL NACIMIENTO
SEPSIS BACTERIANA NUMERO PORCENTAJE
SI 33 33%
NO 67 67%
TOTAL 110 100%
Tabla 9, esta tabla demuestra que de los 110 pacientes ingresados con diagnóstico de
enterocolitis necrotizante neonatal
20%
80%
PERFORACIÓN INTESTINAL
SI NO
58
58
GRAFICO 9.- GRADO DE BAJO PESO QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL
4.2 DISCUSIÓN.
La enterocolitis necrotizante neonatal es una enfermedad que en nuestro país tiene una incidencia baja
pero con serios trastornos gastrointestinales.
El desarrollo de esta enfermedad depende de varios factores como son : bajo peso al nacer, sexo y
antecedentes personales y familiares que la predisponen para su desarrollo, es indispensable tener
conocimiento que a mayor grado de prematuridad mayor será la probabilidad de que se presente esta
patología.
En el estudio realizado se toma en consideración la incidencia y prevalencia de esta enfermedad, así
como también se valoran las manifestaciones clínicas por las cuales llegan al Área de Emergencia del
Hospital Francisco de Icaza Bustamante.
33%
67%
SEPSIS BACTERIANA
SI NO
59
59
CAPITULO V
CONCLUSIONES
De la investigación realizada se concluye:
1. Como resultado del trabajo de investigación se llegó a la conclusión que la enterocolitis
necrotizante neonatal es más frecuente en el sexo masculino
2. Los resultados de éste estudio permitieron comprender que la prematuridad es el factor de riesgo
más frecuente para que se produzca ésta patología por lo que es de suma importancia llevar los
controles prenatales para evitar algún riesgo intrauterino que conlleve a la prematuridad.
3. La nutrición con leche materna tardía o precoz también influye a la presentación de ésta patología
ya que estimula al aparato gastrointestinal a que se produzca una serie de reacciones que puedan
conllevar a la enterocolitis necrotizante.
60
60
4. La distensión abdominal es la manifestación clínica más frecuente con la que los pacientes
frecuentan el área de UCIN.
RECOMENDACIONES
1. Optimizar la atención primaria de salud para así poder llevar a cabo un diagnóstico y manejo
oportuno.
2. En los pacientes prematuros tener un mayor control debido a que son propensos a que se
presente la patología inclusive tener una alimentación controlada.
3. Se recomienda establecer parámetros cómo edad, alimentación, nutrición precoz o
tardía, distensión abdominal, para detectar a tiempo casos de enterocolitis sin que
lleguen a las complicaciones mortales.
61
61
4. Se recomienda llevar los controles prenatales con responsabilidad debido a que se puede
determinar a tiempo algún factor de riesgo que predisponga al neonato a enterocolitis
necrotizante.
BIBLIOGRAFÍA
Dra. Mary Bermudez Gomez Guía de práctica clínica de enterocolitis necrotizante en el año
2010
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