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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO
“NUTRICIÓN PARENTERAL Y SUS COMPLICACIONES
EN EL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO. HOSPITAL
REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO
2009-2010”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR LA ESPECIALIDAD EN NEONATOLOGÍA
POSTGRADISTA:
DRA ILIANA PAOLA YEPEZ BORJA
TUTOR:
DRA ANA ZAMBRANO BELLO MSc
AÑO:
2009-2010
GUAYAQUIL - ECUADOR
I
RESUMEN
La incapacidad para alimentar a los niños, especialmente a los recién nacidos debido a
diversas patologías, es un problema para el médico pediatra, ya que las indicaciones para
proporcionar nutrientes por vía parenteral no están bien definidas y la eficacia del soporte
nutricional en muchas circunstancias no está documentado, es por esto que se debe
implantar un sistema de alimentación parenteral programado, fácil de aplicar que favorezca
el crecimiento y desarrollo del paciente. Es importante conocer que la alimentación
parenteral no es inocua y existen situaciones en que se presentan complicaciones las que
pueden ser de tipo infeccioso, metabólico, entre otras. Este trabajo tuvo como objetivo
determinar las características clínicas y las complicaciones en los recién nacidos de alto
riesgo y proponer un protocolo de nutrición parenteral, en pacientes ingresados en la unidad
de terapia intensiva neonatal del Hospital Regional IESS Dr Teodoro Maldonado Carbo de
la ciudad de Guayaquil. La metodología del estudio fue de tipo exploratorio , descriptivo,
correlacional , diseño no experimental longitudinal prospectivo . Entre los resultados
obtenidos indican que el sexo no fue un factor determinante de complicaciones aunque se
encontró un ligero predominio del sexo masculino (60%), la mayoría de los casos se trato
de pretérminos y de bajo peso lo cual si tuvo relación directa en un 69% y de ellas la
causa metabólica ocupo el primer lugar, seguido de las complicaciones infecciosas. La
estancia hospitalaria promedio fue de 12 días lo cual estuvo relacionado directamente con
la prematurez y el bajo peso al nacer. La mortalidad alcanzó 12%. Se pudo concluir que
la alimentación parenteral total o parcial es sin duda un instrumento de enorme
importancia para el crecimiento y desarrollo del recién nacido y que la técnica y la
implantación de protocolos disminuirán las complicaciones en los pacientes que reciben
alimentación parenteral total, lo que contribuye a bajar la morbimortalidad neonatal.
Palabras claves:
Alimentación parenteral neonatal, complicaciones, protocolos.
II
ABSTRACT
The disability to feed the children, specially to the newborn children due to diverse
pathologies, is a problem for the medical pediatrician, since the indications to provide
nutrients for route parenteral are not definite well and the efficiency of the nutritional
support in many circumstances is not documented, is for this that must implant a system of
supply parenteral programmed, easily to apply that it favors the growth and development of
the patient. It is important to know that the supply parenteral is not innocuous and there
exist situations in which they present complications those that can be of infectious,
metabolic type, between others. Our work had as aim determine the clinical characteristics
and the complications in the newborn children of high risk and propose a protocol of
nutrition parenteral, in patients joined the unit of intensive therapy neonatal of the Hospital
of the social insurance Dr Teodoro Maldonado Carbo of the city of Guayaquil . The
methodology of the study was market, longitudinal, descriptive not experimentally.
Between the obtained results they were tabulated statistically and we can say that the sex
was not a determinant factor of complications though one found a light predominance of
the masculine sex (60 %), the majority of the cases I treat of pretérminos and of low weight
which if it had direct relation with the presence of complications, the frequency of
complications was 69 % and of them the metabolic reason I occupy the first place, followed
by the infectious complications. The hospitable average stay of our patients was 12 days
which was related directly to the prematurez and the low weight on having been born. The
mortality was 12 %. It was possible to conclude that the supply parenteral total or partial is
undoubtedly an instrument of enormous importance for the growth and development of the
newborn child and that the technology and the implantation of protocols will diminish the
complications in the patients who receive supply parenteral total, diminishing of this form
the morbimortalidad neonatal.
Keywords:
Neonatal parenteral nutrition, complications, protocols
III
INDICE GENERAL
INTRODUCCION ____________________________________________________1 -3
CAPITULO I
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ______________________________________4
JUSTIFICACION_________________________________________________________6
VIABILIDAD DEL ESTUDIO_______________________________________________7
FORMULACION DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS________________8
HIPOTESIS______________________________________________________________9
VARIABLES ____________________________________________________________9
RECIEN NACIDO_________________________________________________________9
NUTRICION PARENTERAL_______________________________________________10
VIAS DE ACCESO_______________________________________________________10
CRITERIOS DE INCLUSION______________________________________________11
CRITERIOS DE EXCLUSION______________________________________________11
CAPITULO II
MARCO TEORICO_______________________________________________________12
INTRODUCCION______________________________________________________12
RECIEN NACIDO NORMAL Y DE ALTO RIESGO____________________________12
CLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO____________________________________13
NUTRICION DEL RECIEN NACIDO________________________________________15
CRITERIOS PARA LA ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO________________17
NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PREMATURO________________________18
NUTRICION DURANTE EL PERIODO DE TRANSICION______________________19
NUTRIENTE____________________________________________________________21
IV
METABOLISMO______________________________________________________22,23
GASTO ENERGETICO___________________________________________________23
NUTRICION ENTERAL MINIMA __________________________________________25
NUTRICION PARENTERAL ,________________ _____________________________26
INDICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL__________________________28
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ____________________________________30
REQUERIMIENTOS DE CARBOHIDRATOS ______________________________33
REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS ______________________________________35
REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS __________________________________________36
MINERALES Y OLIGOELEMENTOS _______________________________________38
VITAMINAS PARENTERALES ____________________________________________43
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL ______________________47
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATETER DE ACCESO ARTERIAL
O VENOSO _____________________________________________________________48
COMPLICACIONES E INTOLERANCIA ____________________________________50
COLESTASIS ASOCIADA A NUTRICION PARENTERAL TOTAL ______________55
RECOMENDACIONES ___________________________________________________57
GLOSARIO _____________________________________________________________59
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS ______________________________________________61
MATERIALES __________________________________________________________61
METODO ______________________________________________________________62
PROCESAMIENTO Y ANALISIS __________________________________________63
V
CAPITULO IV –
RESULTADOS ________________________________________________________64
CAPITULO V
DISCUSION ________________ __________________________________________79
CAPITULO V
CONCLUSIONES _____________________________________________________82
RECOMENDACIONES _________________________________________________83
BIBLIOGRAFIA ______________________________________________________84
ANEXOS ____________________________________________________________87-96
1
INTRODUCCION
La nutrición parenteral es un instrumento que se emplea con mucha frecuencia en los
recién nacidos, principalmente aquellos críticamente enfermos los cuales no pueden ser
alimentados por vía enteral, pero la alimentación parenteral no es inocua y existen
situaciones en que la nutrición parenteral trae complicaciones en los recién nacidos
dependiendo de la patología de base .
La dosis de nutrientes, la vía utilizada y el tiempo de permanencia de la alimentación
parenteral lo cual no ha sido documentado en la unidad en estudio y hace relevante este
trabajo, ya que según la literatura se reporta hasta una incidencia del 30-40% de
complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente . La nutrición parenteral es la
administración intravenosa de todos los nutrientes, hidratos de carbono, proteínas,
grasas, vitaminas y minerales necesario para satisfacer los requerimientos metabólicos
y de crecimiento en los recién nacidos de alto riesgo.
El propósito de esta revisión fue determinar las características clínicas y las
complicaciones de la alimentación parenteral en los recién nacidos de alto riesgo que
ingresaron en la sala de cuidados intensivos neonatales del Hospital Regional del IESS
Dr Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil de octubre del 2009 a
septiembre del 2010 .
Ecuador carece de bibliografía al respecto de las características clínicas y
complicaciones observadas en neonatos que reciben alimentación parenteral total o
parcial , sin embargo la literatura internacional reporta como principales complicaciones
las asociadas a problemas con el cateterismo , infecciones , trastornos metabólicos ,
disfunción hepática , entre otras .
En el estudio realizado por Perdomo y colaboradores en las salas materno infantil del
Hospital Escuela Tegucigalpa ,Honduras año 2001 ; se estudiaron 73 neonatos que
recibieron alimentación parenteral se encontró un 48% de complicaciones , siendo las
más frecuentes de tipo metabólico(60%), de las complicaciones metabólicas la más
frecuente fue la hiperglicemia 29% del total de complicaciones.
2
En la revisión del estudio de Torres LS y cols publicado en la revista Mexicana de
pediatría año 2000 , en el cual se realiza un estudio transversal retrospectivo de 44
neonatos que reciben nutrición parenteral total donde se encuentra un 61% de
complicaciones siendo las más frecuentes las metabólicas.
El método que se utilizó fue de tipo exploratorio, descriptivo correlacional , diseño no
experimental longitudinal prospectivo , todos los pacientes ingresados en el área de
cuidados intensivos que reciban nutrición parenteral total o parcial , fueron anotados
en una base de datos donde se incluyó sexo, edad gestacional , peso diagnostico de
ingreso a sala , vía y día de inicio y duración de la alimentación parenteral , realizándose
controles de exámenes complementarios ,para detectar complicaciones durante la
permanencia de la nutrición parenteral.
La composición de la alimentación parenteral fue similar en todos los casos, mezcla
administrada en bolsas constituida por aminoácidos, hidratos de carbono en forma de
dextrosa al 5-10-50%, electrolitos como soluciones concentradas de cloruro de sodio-
potasio, gluconato de calcio, vitaminas (complejo B y vitamina C ) y oligoelementos ,la
estimación de las necesidades calóricas y energéticas se realizó en base al peso del
paciente y sus necesidades individuales.
Los datos fueron registrados en el formulario e ingresados a un programa Microsoft
Office (Excel) para análisis.
Entre los resultados obtenidos se encontró predominio del sexo masculino con 60%
aunque este no fue un factor determinante de complicaciones , en su mayoría los recién
nacidos fueron pretérminos 60% , pero mayores de 1500 gramos ,además fueron los
pacientes pretérmino y de bajo peso y con patologías severas agregadas aquellos que
mayores complicaciones presentaron , la primera causa de limitación energética fue la
presencia de procesos respiratorios agudos .
3
La frecuencia absoluta de complicaciones fue del 69%, y entre ellas las metabólicas en
primer lugar con 68 casos. hipopotasemia en 25 casos, seguido de hipoglicemia en 19
casos, la estancia hospitalaria promedio fue de 12 días . La mortalidad encontrada fue
del 12 % y estuvo relacionado con la prematurez y el bajo peso al nacer, lo cual
concuerda con la literatura mundial, la duración promedio de la alimentación
parenteral fue de 7 días . (22)
Se puede concluir que la alimentación parenteral total o parcial es sin duda un
instrumento de enorme importancia para el crecimiento y desarrollo del recién nacido.
Además la técnica y la implantación de protocolos disminuirán las complicaciones en
los pacientes que reciben alimentación parenteral total.
4
CAPÍTULO I
1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1.DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Los recién nacidos sanos tienen la capacidad de alimentarse, crecer y desarrollarse sin
problema alguno, sin embargo existe un sinnúmero de patologías que imposibilitan el
uso del tubo digestivo para la alimentación enteral, es por ello que la alimentación
parenteral es un procedimiento que no usa el aparato digestivo y que sirve para
alimentar en forma parcial o total a los niños o adultos hasta solucionar la patología que
imposibilite el uso de la vía digestiva.
Esto se logra con una correcta combinación de nutrientes tales como aminoácidos,
carbohidratos, electrólitos, minerales y vitaminas en concentraciones que permitan
obtener un balance positivo de nitrógeno. Asociada a una correcta prescripción y a una
técnica aséptica tanto en el manejo del paciente como en la preparación de las mezclas,
se evita todo riesgo de complicaciones.
Existe inseguridad para utilizar la nutrición parenteral total en algunos servicios de
neonatología, por las complicaciones que se pueden presentar por otra parte el
desarrollo alcanzado en el soporte nutricional de neonatos gravemente enfermos ha
influido en los resultados favorables de la morbilidad y mortalidad infantil a esa edad.
Pero aún quedan muchas preguntas por contestar en relación con el tiempo de
permanencia de la nutrición parenteral total , vías de acceso menos agresivas, nutrientes
específicos que deben utilizarse y más aún, preguntas relacionadas con las
complicaciones que pueden derivar a largo plazo, de un soporte inadecuado.
5
En el hospital Regional IESS Dr Teodoro Maldonado Carbo se recibe según datos
obtenidos aproximadamente 2900 recién nacidos por año , de los cuales un 21% es de
alto riesgo y requiere ingreso hospitalario y en su mayoría reciben soporte nutricional
por vía parenteral .
Pocos son los estudios al respecto de las características clínicas y complicaciones
observadas en neonatos que reciben alimentación parenteral total o parcial, sin embargo,
la literatura reporta como principales complicaciones las asociadas a problemas con el
cateterismo, infecciones, trastornos metabólicos, disfunción hepática, etc.
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN:
1.- Es significativo el porcentaje de recién nacidos que reciben nutrición parenteral?
2.-Es frecuente la presentación de complicaciones en el recién nacido de alto riesgo que
recibe nutrición parenteral?
3.- Son diversos los tipos de complicaciones en los recién nacidos que reciben
nutrición parenteral?
4.-Es necesario la implementación de un protocolo de alimentación parenteral?
6
1.2JUSTIFICACION
La alimentación parenteral es una mezcla de nutrientes que se ha comprobado a nivel
mundial que es beneficiosa en aquellos niños que no pueden recibir alimentación por
vía oral o enteral ya que favorece el crecimiento y desarrollo y la disminución de la
morbimortalidad.
La introducción de la alimentación parenteral ha generado proposición de formulas en
que varia la composición de nutrientes y la cantidad de sustancias complementarias
electrolitos y vitaminas, que son necesarias implantar de acuerdo a la patología de base
y en el momento que esté indicado.
Existen situaciones en que la nutrición parenteral trae complicaciones en el recién
nacido dependiendo de la patología de base, la dosis de los nutrientes, la vía utilizada
, y el tiempo de permanencia de la alimentación parenteral lo cual no ha sido
documentado institucionalmente y hace relevante este trabajo .Esta herramienta
terapéutica es de indudable valor en aquellos niños que por varias causas no se pueden
alimentar por vía oral ya sea de forma temporal o de forma permanente (de por vida).
Los beneficiarios deben tener ciertas características técnicas en que estén indicados
uno o varios procedimientos de alimentación parenteral de acuerdo a parámetros
preestablecidos.
El conocimiento de las complicaciones posibles de la alimentación parenteral nos
servirá en la práctica diaria para tomar las debidas precauciones en la utilización de la
misma principalmente cuando ésta es prolongada.
7
Con este trabajo se beneficiarán aproximadamente 600 recién nacidos anuales al
disminuir las complicaciones secundarias a la alimentación parenteral, con una menor
morbimortalidad y menor estancia hospitalaria, con disminución de los costos por
paciente hospitalizado lo que serà ventajoso para la institución y el país puesto a que al
disminuir los días de hospitalización los padres no tendràn ausentismo laboral ni
aumento de gastos de recursos econòmicos familiares .
1.3VIABILIDAD DEL ESTUDIO
Este proyecto es técnicamente viable para los hospitales de segundo nivel en especial
el Hospital Regional IESS Dr Teodoro Maldonado Carbo que cuenta con una unidad
materno infantil y un área de terapia intensiva neonatal por las patologías de los
pacientes ingresados ,además cuenta con la infraestructura necesaria para preparación
de nutrición parenteral y laboratorio clínico disponible las 24 horas , además se cuenta
con el apoyo del equipo de salud del servicio y las autoridades institucionales ; los
gastos serán cubiertos por la autora de la investigación con la ayuda de la unidad de
salud .
8
1.4FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.4.1OBJETIVO GENERAL
1.- Determinar las características clínicas y complicaciones de los recién nacidos de alto
riesgo que reciben nutrición parenteral para proponer las bases para la implementación
de un protocolo de alimentación parenteral.
1.4.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.-.Determinar el porcentaje de recién nacidos que reciben nutrición parenteral
pretérmino y a término.
2.-. Determinar frecuencia la de las complicaciones de la alimentación parenteral
3.- Determinar el tipo de complicaciones (metabólicas, infecciosas y vías de acceso)
más frecuentes en recién nacidos que reciben nutrición parenteral.
9
1.5HIPÓTESIS
La alimentación parenteral basada en criterios diagnósticos y la elaboración de un
protocolo de aplicación terapéutica, maximizará su efectividad y minimizará las
complicaciones de los neonatos que reciben nutrición parenteral.
1.6VARIABLES A DETERMINAR
1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE.- Nutrición parenteral
1.6.2VARIABLE DEPENDIENTE.-complicaciones de la nutrición parenteral en el
recién nacido de alto riesgo
1.6.3 VARIABLES INTERVINIENTES
1.6.4RECIÉN NACIDO
Sexo.
Edad gestacional.
Peso.
Comorbilidad.
Patología Respiratoria.
Patología Gastrointestinal.
Sepsis temprana ó tardía.
Patología en sistema nervioso.
Patología quirúrgica.
Estancia hospitalaria.
Condición al alta hospitalaria.
10
1.6.5 NUTRICION PARENTERAL
Inicio de la nutrición parenteral.
Duración de la nutrición parenteral.
Inicio de los lípidos.
Duración de lípidos.
Inicio de alimentación enteral.
Progresión de alimentación enteral: leche materna o formula.
1.6.6 VIA DE ACCESO
Vía de acceso: central, periférica, umbilical otras
Tipo de complicación de la vía.
1.6.7 DATOS QUE SE TOMARON:
1. Presencia o no de complicaciones en los recién nacidos que reciben nutrición
parenteral total o parcial.
2. Tipo de complicaciones : metabólicas, infecciosas, por cateterización central o
periférica ,
3. Entre las complicaciones metabólicas se tomarán las siguientes :
4. Relacionadas con la Glicemia ( hiperglicemia- hipoglicemia -normoglicemia)
5. Relacionadas con la potasemia ( hiperpotasemia-hipopotasemia-
normopotasemia)
6. Relacionadas con la calcemia ( hipercalcemia-hipocalcemia-normocalcemia)
11
7. Relacionadas con la colesterolemia ( hipocolesterolemia-hipercolesterolemia )
8. Relacionadas con los Triglicéridos ( hipotrigliceridemia-hipertrigliceridemia)
9. Presencia de Sepsis
10. Presencia de Colestasis
11. Resultados de Hemocultivo.
12. Presencia de cultivos positivos (sondas, punta de catéter central, fluidos etc.
1.7CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todo recién nacido de riesgo ingresado en el área de neonatología que reciba
nutrición parenteral total o parcial durante el periodo de estudio.
1.8CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Recién nacidos que no recibieron nutrición parenteral.
12
CAPÍTULO II
2.1MARCO TEÓRICO
2.1.1INTRODUCCION
La neonatología es la rama de la MEDICINA que se centra en el cuidado del neonato,
especializada en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del recién nacido.
Los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son
los que determinan las características del cuidado del recién nacido normal y de la
patología de este período. (14)
Esto requiere una adaptación de todos los órganos y sistemas que incluye la maduración
de diversos sistemas enzimáticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis
que en el útero eran asumidos por la madre y la readecuación respiratoria y circulatoria
indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino.
Todos los problemas del recién nacido de alguna manera comprenden la alteración de
un mecanismo de adaptación.(44)
2.2EL RECIÉN NACIDO NORMAL Y DE ALTO RIESGO
El cuidado del recién nacido normal consiste en supervisar esta adaptación y que si se
presenten factores que la alteren, buscar la manera de prevenir o solucionar estos
problemas. La etapa neonatal es la etapa más vulnerable de la vida del ser humano en el
período posterior al nacimiento. En esta se dan los mayores riesgos para su sobrevida,
de presentar patologías y de que estas dejen algún tipo de secuelas, especialmente
neurológicas.
Desde el punto de vista estadístico, el período neonatal comprende los primeros 28 días
de vida. A los primeros 7 días de vida se les llama período neonatal precoz.
13
La mortalidad neonatal es el indicador más básico para expresar el nivel de desarrollo
que tiene la atención del recién nacido en una determinada área geográfica o en un
servicio. Esta se define como el número de recién nacidos fallecidos antes de completar
28 días por cada 1.000 nacidos vivos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda incluir como nacidos vivos a
todos aquellos niños que tienen al nacer alguna señal de vida: respiración o
palpitaciones del corazón o cordón umbilical, o movimientos efectivos de músculos de
contracción voluntaria. En los fallecidos se considera sólo a aquellos que pesan más de
500 gramos.
La mortalidad infantil y neonatal varía en los distintos países según el nivel económico,
sanitario y la calidad de la atención médica.
La mortalidad neonatal es responsable de entre el 40 a 70% de las muertes infantiles. En
la medida que las tasas de mortalidad infantil descienden, las muertes neonatales son
responsables de un porcentaje mayor de las muertes totales del primer año de vida. (31)
2.2.1.CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO.
Los factores más determinantes en la sobrevida del recién nacido son su madurez
expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. Considerando estos dos
parámetros, los recién nacidos se han clasificado de la siguiente manera:
• Recién nacido de término (RNT) , aquellos nacidos con 38 semanas de gestación y
menor de 42 semanas de gestación.
• Recién nacido prétermino (RNPT), aquellos nacidos con menos de 38 semanas de
gestación. En esto seguimos el criterio de la Academia Americana de pediatría, ya que
la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera pretérmino a los recién nacidos
con menos de 37 semanas.
•Recién nacido postérmino (RNPT), aquellos nacidos con 42 semanas de gestación.
Luego, según si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en:
14
• Adecuados para la edad gestacional (AEG): cuando el peso de nacimiento se encuentra
entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI)
• Pequeños para la edad gestacional (PEG), cuando el peso está bajo el percentil 10 de
las curvas de crecimiento intrauterino ( CCI) .
• Grandes para la edad gestacional( GEG) : cuando el peso se encuentra sobre el
percentil 90 .
Referente al parámetro peso se utilizan también los conceptos de recién nacido de muy
bajo peso (< 1.500 gramos) y de extremo bajo peso (< 1.000 gramos) (25)
Estos dos grupos son responsables de alrededor de un 60 a 70% de la mortalidad
neonatal y representan el grupo de recién nacidos de más alto riesgo.
La clasificación recién descrita tiene importancia pues expresa determinados riesgos
según la edad gestacional, el peso de nacimiento y la adecuación de éste a ella:
El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado de
inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van aparejados con el
grado de su prematurez. (6)
Los recién nacidos pequeños para edad gestacional son la mayoría de las veces el
resultado de una placenta insuficiente y están sometidos a una hipoxia crónica,
presentan con frecuencia, poliglobulia e hipoglicemia.
Durante el trabajo de parto son más susceptibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos.
En algunos casos su peso insuficiente se debe a infecciones intrauterinas virales y a
problemas genéticos, los recién nacidos grandes para edad gestacional, con frecuencia
tienen el antecedente de diabetes materna. Pueden presentar también hipoglicemia y
poliglobulia. Por su tamaño puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y
asfixia.
15
El recién nacido de postérmino tiene una placenta que empieza a ser insuficiente. Con
Frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y meconio en el líquido amniótico lo
que puede resultar en un Síndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiración de
meconio.
2.3.NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO
La elección del modo de alimentar a un niño es una decisión importante que tiene
consecuencias a corto y a largo plazo para el niño y para la madre. Puede afirmarse que
la leche materna es el mejor alimento para un niño, y es el ideal durante sus primeros
meses de vida.
La función principal del tubo digestivo del ser humano es proporcionar al organismo
agua, electrolitos y sustancias nutritivas, de manera continua. En su estudio se pueden
considerar tres apartados: transporte de los alimentos, secreción de los jugos digestivos
y absorción de los alimentos digeridos, del agua y de los electrolitos. El tubo digestivo
realiza, básicamente, los procesos de digestión y de absorción (36)
2.3.1 DIGESTIÓN es la conversión de los alimentos en sustancias absorbibles en el
tracto gastrointestinal. Se lleva a cabo mediante el desdoblamiento mecánico y químico
de los alimentos en pequeñas moléculas, por medio de la masticación, hidrólisis y
acción de secreciones y enzimas del sistema digestivo.(6)
2.3.2ABSORCIÓN, en general, es el paso de sustancias del exterior al interior de las
células de los diferentes tejidos. Este proceso acontece con las moléculas alimentarias,
que una vez digeridas, penetran en el interior de los enterocitos, las células de la mucosa
intestinal.(6)
En la actualidad se conocen unas 40 sustancias que deben estar absolutamente presentes
en la dieta humana. Incluyen aminoácidos, ácidos grasos, agua, vitaminas y minerales.
Además, existen otros factores, que no son necesariamente esenciales, pero que en el
16
momento actual se admite que son muy beneficiosos para contribuir al mejor estado
posible de salud.
Estas sustancias incluyen fibra y una larga serie de moléculas que se han denominado
fitoquímicos o nutracéuticos, procedentes generalmente de fuentes vegetales (4).
El alimento es consumido por los humanos por varias razones, además de por su
capacidad nutricional. Entre ellas se pueden invocar factores sociales, psicológicos,
filosóficos y religiosos
2.4CRITERIOS PARA LA ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
La mayoría de los recién nacidos a termino sanos reciben alimentación dentro de la
primera hora. (14) Por lo general, se deben cumplir los criterios siguientes antes de
iniciarla:
Ausencia de antecedentes de secreciones orales excesivas.
Ausencia de vómitos o aspirado gástrico teñido de bilis.
Abdomen blando no distendido.
Frecuencia respiratoria menor a 60 respiraciones por minuto para la
alimentación por vía oral, menor de 80 respiraciones por minuto para la
alimentación por sonda gástrica.
Existe mucha controversia sobre el momento de indicar la alimentación enteral en el
recién nacido prematuro. Sin embargo, en la actualidad se indica la alimentación tan
pronto como lo permita el cuadro clínico del niño. (14)
17
Cubrir las necesidades nutricionales de los recién nacidos prematuros continúa siendo
un desafío para los pediatras, neonatólogos y otros especialistas involucrados en el
cuidado de este grupo especial de pacientes.
Los avances en el área de la neonatología ocurridos durante las últimas tres décadas han
permitido mejorías significativas en la sobrevida de los más pequeños e inmaduros
generando una creciente demanda por:
Conocimientos en las funciones nutricionales que provean los fundamentos
científicos necesarias para desarrollar prácticas clínicas que permitan el manejo
y la nutrición óptima del neonato de muy bajo peso al nacer (MBPN, <1 500 g)
y del extremo bajo peso al nacer (EBPN, <1 000 g).
Desarrollar estudios clínicos controlados que evalúen la seguridad y efectividad
de las diferentes modalidades de alimentación que permitan establecer prácticas
basadas en evidencia (7)
La nutrición en las etapas iniciales de la vida se reconoce no solo por su papel en
mejorar la sobrevida neonatal, potenciar el crecimiento y desarrollo mental durante la
infancia, sino también como un factor condicionante de la salud del individuo a lo largo
de su vida. Es sabido que aquellos recién nacidos con bajo peso al nacer que evidencian
pobre crecimiento intrahospitalario tienen mayor prevalencia de alteraciones del
neurodesarrollo (47).
Desafortunadamente, el obtener un crecimiento apropiado no es una tarea fácil debido a
las necesidades especiales de los prematuros condicionadas por la inmadurez del tracto
gastrointestinal, las dificultades en su adaptación metabólica y de las condiciones
médicas concomitante que los afectan, como lo demuestran el alto porcentaje de recién
nacidos de MBPN que se encuentran por debajo del percentil 10 para peso, talla y
perímetro cefálico a las 34-36 semanas de edad post-concepcional(7)
18
2.5NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PREMATURO
El recién nacido prematuro no es un niño normal ya que sus sistemas, incluyendo el
digestivo, no están maduros para su perfecto funcionamiento, entre mas prematuro
menor el desarrollo. Es por esta razón que la neonatología moderna se hace un gran
esfuerzo para investigar el desarrollo del tracto gastrointestinal y estudiar tipos de
alimento y su tolerancia, que cumplan en lo posible los requerimientos del prematuro
(1,2)
Las recomendaciones con respecto al aporte de nutrientes por vía enteral y parenteral en
los prematuros se han basado en las necesidades de obtener crecimiento y desarrollo
óptimo buscando prevenir los daños asociados con condiciones tanto de déficit como de
exceso de nutrientes. No hay la menor duda de las ventajas protectoras inmunológicas,
económicas psicológicas alérgicas y de calidad alimenticia de la leche materna. ( 1,9)
Sin embargo, se ha demostrado que la leche materna, aun la de su propia madre, no
siempre es suficiente como se discutirá en detalle más adelante y se han ideado
fortificadores de la leche materna, que no son más que productos en polvo que se
adicionan a la leche para darles los elementos faltantes, sin modificar de una forma
importante la osmolaridad (2)
Las bases científicas actualmente existentes para establecer los requerimientos de
nutrientes de neonatos nacidos prematuramente, y en especial en aquellos cuyo peso al
nacer es inferior a 1000 gramos son limitadas para la mayoría de los nutrientes
específicos. Las recomendaciones de aporte de nutrientes pueden ser insuficientes para
algunos, y excesivas para otros neonatos basados en diferencias inherentes al grado de
desarrollo post-concepcional y a las condiciones patológicas que los afectan.
19
La nutrición parenteral con aporte de aminoácidos y lípidos se indica a los 1-3 días
para asegurar un aporte proteico y calórico apropiado .La nutrición parenteral temprana
también se asocia con un mejor progreso ponderal,(14)
Se recomienda la leche materna para alimentar a los recién nacidos de termino,
pretérminos y enfermos. En caso de no contarse con leche materna o esta no es
suficiente se debe usar leche prematuros, cuando está indicado. (2,38)
Los prematuros requieren una planificación más cuidadosa. Hay muchas formulas
diferentes y muy especializadas .Las fortificadas con hierro se convirtieron en la
fórmula de elección para los recién nacidos de termino por que disminuyen la incidencia
de anemia.(1)
En las alimentaciones iniciales se recomienda utilizar leche materna para las primeras
tomas, de no ser posible, puede usarse leche de una donante, en el caso de los recién
nacidos de muy bajo peso de nacimiento para iniciar la alimentación.
En los recién nacidos prematuros de bajo peso al nacimiento la alimentación con
formulas se asocia con una incidencia 6-10 veces mayor de enterocolitis que la
observada con leche materna y es 3 veces mayor cuando la formula y la leche materna
se indican juntas que cuando se alimentan solo con leche materna. (14)
2.6NUTRICIÓN DURANTE EL PERÍODO DE TRANSICIÓN
El período de transición se extiende desde el nacimiento hasta el inicio de la ganancia
de peso, lo cual generalmente ocurre entre el 7° y 10° días de vida. Este período se
caracteriza por un mayor riesgo de sobrecarga y/o déficit hídrico, de alteraciones
20
metabólicas electrolíticas y del equilibrio ácido básico, particularmente en los más
pequeños e inmaduros.
La provisión de nutrientes en este período involucra la combinación de alimentación
parenteral y enteral, usualmente dentro de un escenario de alteraciones clínicas,
metabólicas, electrolíticas y de desequilibrio ácido-básico que limitan la cantidad de
nutrientes administrados, sin permitir alcanzar los objetivos de crecimiento
considerados óptimos.(13)
Se acepta como práctica razonable el demorar el inicio de la alimentación enteral en
presencia del antecedente de asfixia perinatal, hipotensión e hipoxia, y en neonatos
requiriendo elevado soporte ventilatorio. Lo anterior debido al mayor riesgo de
comprometer la perfusión y oxigenación tisular, aumentando la probabilidad de inducir
enterocolítis necrotizante (ECN). El objetivo nutricional primordial durante este período
es lograr el aporte energético y de nutrientes parenterales suficientes para disminuir la
pérdida de masa magra, y prevenir las deficiencias de vitaminas y minerales.(1)
Para el neonato prematuro más grande y estable ( mayor a 1500 gr ) la primera
alimentación se puede administrar dentro de las primeras 24 horas de vida . La
alimentación temprana permite la liberación de hormonas entéricas que ejercen un
efecto trófico sobre el tracto intestinal. (14)
La presentación de enterocolitis necrotizante ( ECN) sobretodo en recién nacidos de
muy bajo peso al nacer significo que la iniciación de la alimentación enteral a menudo
se evite en los neonatos( 20) con los siguientes trastornos :
Asfixia perinatal
21
Ventilación mecánica
Inestabilidad hemodinámica
Sepsis
Episodios frecuentes de apneas y bradicardia
Presencia de catéteres umbilicales ( controvertido)
Alimentación en presencia de conducto arterioso persistente y tratamiento con
indometacina (controvertido).
En lo referente a los alimentos o nutrientes que se usan en los recién nacidos , es
importante conocer los siguientes conceptos :
2.7NUTRIENTE
Un nutriente favorece al cuerpo humano de una o de varias formas. O lo que es lo
mismo, una sustancia realiza una o varias funciones consideradas beneficiosas para la
vida. Por ejemplo, la vitamina B6 es importante en el metabolismo de los aminoácidos,
mientras que el hierro es un componente básico de la hemoglobina, mioglobina y
citocromos. (6)
GRUPOS PRINCIPALES DE NUTRIENTES:
Macronutrientes,
Micronutrientes
22
2.7.1CLASIFICACIÓN SEGÚN ESENCIALIDAD.
Clásicamente los nutrientes se conocen como esenciales y no-esenciales. Los esenciales
son absolutamente necesarios para el crecimiento, desarrollo y mantenimiento, y no son
elaborados por el organismo en cantidades totales o suficientes para aportar las
necesidades fisiológicas. Los nutrientes no-esenciales son sustancias sintetizadas por el
organismo en cantidades adecuadas o que no son esenciales para el crecimiento,
desarrollo y mantenimiento del organismo.(41)
Nutrientes esenciales en los humanos son: a) energéticos (proteínas,carbohidratos,
grasa), b) vitaminas (A,D,E, K, tiamina, riboflavina, niacina, folatos, B6, B12, biotina,
ácido pantoténico, c) minerales (calcio, hierro, fósforo, zinc, magnesio, cobre, yodo,
selenio, manganeso, flúor, cromo, molibdeno, sodio, potasio, cloro), d) otros (agua) (41)
2.7.2CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
Macronutrientes energéticos y estructurales
Minerales: nutrientes estructurales y catalíticos
Vitaminas: nutrientes muy especiales
Otros constituyentes de los alimentos de interés nutricional
aditivos
compuestos nocivos o tóxicos de los alimentos
2.7.3METABOLISMO
Es el conjunto de reacciones químicas que tienen lugar en el interior de organismo,
capacitándolo para extraer energía del medio ambiente y utilizarla en la elaboración de
proteínas, carbohidratos y grasas. Cada una de las reacciones no se realiza de manera
aislada sino que proporciona sustrato para la siguiente, así funcionan las vías
23
metabólicas. Además, algunas son de un único sentido, lo que conlleva, en ocasiones,
dificultades para conseguir el producto final deseado. Las vías metabólicas pueden
clasificarse en anabólicas o catabólicas.(18)
2.7.4ANABOLISMO.
Es la síntesis de moléculas complejas a partir de otras más simples, como glucógeno, de
glucosa, proteínas, de aminoácidos. La energía requerida procede de la hidrólisis de
ATP. Vías anabólicas son: a) gluconeogénesis o síntesis de glucosa, b) glucogénesis o
síntesis de glucógeno, c) lipogénesis o síntesis de ácidos grasos, d) síntesis de proteínas.
(4)
2.7.5CATABOLISMO.
Es la degradación de moléculas complejas ricas en energía, como son las proteínas,
carbohidratos y grasas. La energía liberada es captada por ATP y almacenada para
futuras reacciones anabólicas. Vías catabólicas son: a) glucolisis o degradación de la
glucosa, b) glucogenolisis o fraccionamiento de glucógeno, c) lipolisis o
fraccionamiento de ácidos grasos, d) proteolisis o fracionamiento de proteínas.(44)
Los mecanismos de control de las vías metabólicas responden a la cantidad de sustratos,
al propio producto final, a la intervención de algunas enzimas, o a las acciones
hormonales. Las hormonas actúan incrementado o inhibiendo las actividades
enzimáticas.
2.8GASTO ENERGETICO
El organismo utiliza la energía aportada por los alimentos, para tres procesos
principales: metabolismo basal, efecto térmico de los alimentos y actividad física.
Metabolismo basal es la energía que se emplea para realizar las normales funciones
corporales. Efecto térmico de los alimentos es la energía necesaria para la digestión y la
24
absorción de los alimentos (un 5-10% del gasto energético). La cantidad de energía
consumida depende, en general, de la intensidad y duración del ejercicio físico.(34)
Constantemente, en cada momento del día, el cuerpo humano realiza una numerosa
serie de reacciones metabólicas con objeto de mantener los diversos procesos
homeostáticos, así como otras funciones y actividades. (44)
El coste total energético o gasto total de energía (TEE=Total Energy Expenditure) es la
suma de todas las operaciones que conllevan energía en el interior de los trillones de
células que constituyen el cuerpo humano. El trifosfato de adenosina (ATP), junto con
otras moléculas, interviene en esas actividades.
Estos compuestos se derivan del catabolismo de moléculas que constituyen el sustrato
de la energía, tales como carbohidratos, aminoácidos, grasa, etanol y sus metabolitos,
como lactato y piruvato. La cantidad de energía liberada por el cuerpo humano puede
evaluarse de forma directa o indirecta, por medio de calorímetros.
La actividad física afecta a varios sistemas y órganos, no solamente porque soportan el
ejercicio físico momentáneo, sino también con objeto de adaptarse a la respuesta que
significa el entrenamiento. El sistema músculo esquelético, bajo el control de la parte
motórica de la corteza cerebral, realiza la locomoción del cuerpo humano. (8)
Las contracciones de las células musculares esqueléticas dependen en cierta medida del
aporte de ATP. Además, hormonas, tales como epinefrina, glucagón, cortisol y
hormonas tiroideas y del crecimiento, junto con la homeostasis total corporal,
contribuyen al soporte metabólico de la actividad física.(44)
25
2.9NUTRICIÓN ENTERAL MINIMA
La mayoría de los pretérminos reciben el aporte de nutrientes requerido mediante la
nutrición parenteral debido principalmente a la inmadurez del tracto gastrointestinal.
Desafortunadamente la administración de nutrientes utilizando la vía parenteral por
tiempos prolongados se asocia con infección, atrofia de la mucosa intestinal, daño
hepático, colestasia y osteomalacia, entre otros. Basado en lo anterior, se recomienda
reducir el tiempo de exposición a la nutrición parenteral procurando obtener el máximo
aporte enteral en el menor tiempo posible.(14)
El objetivo inicial es proveer una mínima cantidad de leche (10-20 ml/kg/día)
utilizando una sonda nasogástrica. Se puede iniciar con 1 a 2 ml cada 3 a 8 horas,
preferentemente calostro de la propia madre. Esta cantidad es claramente insuficiente
para mantener una buena nutrición pero sirve para preservar las funciones digestivas
requeridas para la absorción de los nutrientes; a esta estrategia de alimentación se le ha
llamado alimentación trófica, nutrición enteral mínima, alimentación temprana
hipocalórica.(21)
El principal beneficio de la alimentación enteral mínima es prevenir atrofia intestinal y
facilitar la progresión a alimentación enteral completa una vez que el neonato este
preparado para avanzar.
Una revisión sistemática efectuada por el grupo neonatal de la colaboración Cochrane
de estudios aleatorizados controlados que comparaban alimentación temprana vs tardía
en recién nacidos de muy bajo peso al nacer , reportó un efecto benéfico en el grupo que
recibió aporte enteral iniciado más tempranamente en: números de días en nutrición
parenteral, número de episodios de suspensión de alimentación enteral, colocación de
catéteres percutáneos y evaluación de sepsis ( 13).
26
2.10NUTRICIÓN PARENTERAL
2.10.1GENERALIDADES
La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo
es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es
inadecuada o insuficiente. (2)
Inicialmente, su uso se había restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al
estado de los pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este
procedimiento, pero la necesidad creciente en pacientes con patología crónica
(oncológicos, trastornos intestinales) y el desarrollo de equipos expertos en soporte
nutricional, ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando así la calidad
de estos enfermos.(2)
En muchos pacientes pediátricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de
energía para su crecimiento y para la reparación de los tejidos mientras no han podido
usar la vía digestiva, especialmente en el caso de pretérminos o neonatos de muy bajo
peso, los cuales representan un alto porcentaje de la población pediátrica que requiere
Nutrición parenteral .
La nutrición o alimentación parenteral ideal del recién nacido es la que aporta
suficientes nutrientes para un crecimiento optimo, sin exceder sus capacidades
metabólicas y de excreción (2)
Un objetivo más concreto es lograr un crecimiento igual al que hubiera tenido si el
embarazo no se hubiera interrumpido en el prematuro, o un crecimiento igual al que se
logra con la leche materna.
El temor a la toxicidad y el desequilibrio metabólico han hecho que los clínicos usen la
nutrición parenteral con excesiva cautela, sobretodo en recién nacidos de
27
extremadamente bajo peso y/o muy enfermos. Sin embargo la nutrición de los
prematuros extremos a los años noventa dejaba mucho que desear.
En años más recientes la introducción más temprana junto con incrementos más
agresivos de nutrición parenteral, mostro ser más segura y efectiva, incluso en los
recién nacidos mas inmaduros y prematuros. (54)
La indicación de una alimentación parenteral se rige por determinados criterios, ya sean
digestivos o extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinar (personal médico,
servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripción, instauración del
catéter adecuado, preparación de la fórmula, administración, control y
mantenimiento.(33)
Existen fórmulas estandarizadas que facilitan la prescripción, garantizan la estabilidad y
aportan mayor seguridad con costes más bajos que las fórmulas individualizadas, pero
tanto el paciente pediátrico como el recién nacido prematuro o a término presentan
cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto energético que, en
muchas ocasiones, no permiten la estandarización de la NP. (28)
Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las
condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de
contaminación, factores que repercutirían gravemente en el paciente. El seguimiento de
un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulación ayudará a
detectar precozmente cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y es
en este aspecto donde la enfermera tiene una función determinante.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Los orígenes de la nutrición parenteral parecen establecerse en el siglo XVII, cuando en
1658 Sir Christopher Wren, conocido científico y arquitecto, llegó a predecir que era
posible inyectar cualquier líquido en el interior de una corriente sanguínea. Su amigo el
doctor Robert Boyle, demostró la posibilidad en 1659, cuando inyectó opio en el
28
interior de las venas de un perro. En 1664 Casper Scotus administró vino (alcohol
etílico) por vía intravenosa, y un año más tarde Sir Christopher administró alcohol por
vía intravenosa.
Dando un gran salto, surgen los nombres de Elman (1939), Moore (1952), Dudrick (
1968 ), y Blackburn (1976 ), que representan cuatro etapas fundamentales de nuestros
conocimientos sobre la nutrición : obtención de soluciones de aminoácidos,
conocimiento de la respuesta postoperatoria a la agresión, desarrollo técnico de la
alimentación parenteral, y valoración del estado de nutrición.
También se cita aquí, los estudios experimentales de Rhode y Vars, que en 1949
establecieron la eficacia de la Nutrición Parenteral en cachorros o bien la descripción de
la técnica de cateterización de la vena subclavia en 1952 por Aubaniac, así como los
informes de Wilmore y Dudrick que consiguieron en 1967 establecer la Nutrición
Parenteral como un tratamiento eficaz al alimentar por esta vía durante seis semanas a
un niño que sufría atresia del yeyuno, con lo que creció, gano peso y mejoró su estado
nutricional para soportar la intervención con éxito.
2.11INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL.
En general está indicada en aquellos pacientes que no pueden alimentarse por vía oral o
enteral, cuyo tracto gastrointestinal no puede ser utilizado para la administración,
digestión, o absorción de los nutrientes, o bien es necesario mantener el tubo digestivo
en reposo por razones terapéuticas. Es decir, el soporte nutricional parenteral se debe
usar para nutrir pacientes, que ya están desnutridos o tienen la capacidad potencial de
desarrollar malnutrición, y que no son candidatos para recibir un soporte enteral u oral.
(39).
29
Entre las indicaciones generales para iniciar nutrición parenteral tenemos:
Recién nacidos menores de 1000 gramos de peso al nacer
Recién nacidos entre 1000-1500 g de peso al nacer que no se alimenta
significativamente a los tres días de vida
Recién nacidos menores de 1500 g de peso al nacer que no se alimenta
significativamente a los cinco días de vida.
Enfermedades quirúrgicas que afectan el tubo digestivo
Pacientes con inacapacidad de absorber nutrientes en su tracto
gastrointestinal.
Enfermedades del intestino delgado (esclerodermia, LES, colagenosis, esprue,
psudoobstrucción intestinal, isquemia intestinal no operable, enfermedad de
Crohn extensa no resecable, enterocolitis necrotizante, etc.). Todas estas
enfermedades presentan alteración de la motilidad intestinal, absorción de
nutrientes, o ambas. Estos pacientes son candidatos a NP domiciliaria.
Enteritis por radioterapia.
Diarrea grave.
Vómitos intratables
CATABOLISMO GRAVE ( quemaduras extensas, politraumatismo, sepsis,
cirugía mayor, etc.) en pacientes con/sin desnutrición y con tracto digestivo no
funcionante ( al menos durante 5-7 días).
2.12INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA.
Pacientes con estado de desnutrición moderado, que van a requerir soporte
nutricional por un periodo de tiempo inferior a 10 días.
No justificación para la utilización de la NPT por vía central por una relación
riesgo/beneficio negativa.
Falta de acceso venoso central. (14)
Como complemento de una dieta enteral/oral insuficiente o limitada. (2).
30
En este sentido, el soporte nutricional debería considerarse como cuidado esencial en
los pacientes con enfermedad prolongada. Muchas veces, este aspecto es olvidado por el
profesional médico, de forma que cuando se empiezan a poner en marcha las medidas
de sostén nutricional, la malnutrición es ya severa.
Una de las áreas más importantes y controvertidas en el soporte nutricional parenteral es
definir qué pacientes se pueden beneficiar mediante esta modalidad de soporte. No hace
muchos años existía una actitud muy liberal a la hora de indicar una NP, sin embargo, el
importante aumento de los gastos sanitarios ha llevado a realizar un análisis crítico de
costos de este tratamiento en términos de riesgos y beneficios medidos como
marcadores de morbilidad y mortalidad.
Son de destacar las guías para identificar a los candidatos potenciales de recibir NP
elaboradas por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), que
son revisadas periódicamente. Sin embargo, se suele tratar de criterios muy
encorsetados y que limitan de forma importante la libertad del clínico manejando
criterios fundamentalmente economicistas.
Aunque hoy en día se acepta que las indicaciones, los riesgos y los beneficios no están
completamente delimitados y por ello la decisión de instaurar NP se debe realizar con
sumo cuidado, debemos insistir que su "uso apropiado" se alcanza cuando la seguridad
y la eficacia aportan al paciente un beneficio superior al riesgo, existe consenso entre
expertos en la indicación y se respetan aspectos éticos o de valores humanos y de
recursos económicos.
2.13 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Para una alimentación parenteral completa es necesario incluir la totalidad de
nutrientes para los recién nacidos que no pueden recibir cantidades suficientes por
31
vía oral. Esto incluye macronutrientes como proteínas, carbohidratos y lípidos y
micronutrientes o elementos complementarios como agua electrolitos minerales
principales, vitaminas y elementos traza. (2)
Está claro que no podemos administrar algunos de los elementos que no tienen
función nutricia directa como inmunoglobulinas, hormonas y factores tróficos etc .
que solo se pueden administrar por vía oral y de una fuente directa de la madre como
es la leche materna .Esto apoya el concepto de proporcionar alimentación trófica con
leche materna lo más pronto posible y utilizar la vía enteral cuando esta sea factible.
(2)
Cuando se indica NP debe tenerse como referencia que el feto crece en el tercer
trimestre a razón de 14,5 g/kg/d, como promedio. Esto se puede lograr con alrededor
de 150 Kcal/kg/d pero la acumulación de tejido graso es mayor fuera del útero. Cada
individuo tiene sus propias necesidades nutricionales debiendo considerarse la
madurez, la edad, la actividad y las patologías agregadas, entre otros factores.(28)
2.14 REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA
El gasto calórico en reposo de un RNT tranquilo y en un ambiente térmico neutro
se ha estimado en 50-60kcal/kg/día. Estas cifras se modifican en situaciones
patológicas, con diferente actividad muscular y estrés térmico, con lo que puede
disminuir la energía disponible para el crecimiento .Por lo anterior se recomienda
mantener un ambiente eutérmico, evitar el stress promover el bienestar y prevenir o
tratar oportunamente las patologías, lo que permitirá una optima utilización
energética para el crecimiento.(25)
En el caso del aporte parenteral exclusivo disminuyen las perdidas intestinales y el
efecto térmico de los alimentos. (25)
32
Tabla 1 ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS según
(calorías/ kg/ día )
Recién nacido Pretérmino Termino
Metabolismo basal y
termorregulación
50-60 45-50
Actividad física 2-5 4-6
Efecto térmico de los
alimentos
5 5
Perdidas por
deposiciones
10-15 5
Crecimiento 30-60 35
Recomendación oral 120-150 100-120
Recomendación
parenteral
80-120 70-100
Fuente : Adolfo etal(1)
En el recién nacido pretérmino es difícil calcular el metabolismo basal (M B) y en
su lugar se calcula la tasa de metabolismo en reposo que está compuesta por M B +
termogénesis de la dieta + ejercicio + crecimiento. El feto en el tercer trimestre
incrementa 10-15 gr/kg/d consumiendo para tal efecto 45-70 kcal/kg/d. Si le
sumamos las kilocalorías necesarias para mantención serán necesarias 100-120
kcal/kg/d. (3)
La energía debe ser suministrada por una mezcla de carbohidratos y grasas porque
aportes altos de glucosa (>7 mg/kg/m) favorecen la formación de triglicéridos. El
Recién nacido <1000 tolera cargas de hasta 6 mg/k/min y los de 1000-1500 toleran
hasta 8 mg/k/min. Sobre esas cargas deben vigilarse estrechamente complicaciones
derivadas de hiperglicemia.(28)
33
REQUERIMIENTOS DE CARBOHIDRATOS
El niño al nacer debe abastecer los requerimientos de energía para respirar ,
mantener calor , actividad muscular y energía para la mayoría de las funciones
orgánicas incluyendo SNC .(21)
El feto in útero bajo circunstancias fisiológicas normales, es completamente
dependiente de la madre para el suministro continuo de glucosa y no se ha
demostrado ninguna producción endógena significativa de glucosa, ni en humanos
ni en otra especie de mamíferos (21)
La producción de glucosa del recién nacido es el doble de la producida por un
adulto y depende de cuatro elementos ( 2)
o Depósitos adecuados de glucógeno
o Precursores suficientes de la gluconeogénesis
o Adecuada función hepática
o Sistema endocrino intacto.
El riesgo de hipoglicemia puede relacionarse a reservas de sustrato limitadas, a una
proporción depeso de cerebro/ cuerpo alta y a sistemas enzimáticos inmaduros. (30)
La gluconeogénesis basal sin el suministro de glucosa, varia de 3,0 a 5,5
mg/kg/min en los recién nacidos prematuros , 3-6 horas después del último
alimento (8) y no varia de los recién nacidos a término . Sin embargo, debido a los
requerimientos de glucosa más altos en los recién nacidos prematuros, la
producción de glucosa basal cubre solo 40-70% de sus requerimientos, comparados
con 60-100% en los recién nacidos a término. (2).
La hiperglicemia se puede presentar en situaciones en las cuales se exceda la
tolerancia metabólica o cuando el recién nacido está sometido a stress (infecciones,
cirugías etc) (25)
34
Los recién nacidos prematuros más pequeños y más inestables desarrollan
hipoglicemia debido a una producción pobre y a una resistencia alta a la insulina. la
tasa de infusión de glucosa de estos niños puede necesitar limitarse a la producción
de glucosa endógena y su utilización ,o sea de 4-6 mg/ kg/min (2) limitando a 4
mg/kg/min mientras más prematuro sea además el prematuro tiene menor actividad
de lactasa que el RNT .
Los recién nacidos a termino pueden tolerar a menudo hasta 8 mg/kg/min
inicialmente. Una vez la tasa de infusión de glucosa produzca valores normales en
sangre, se avanza de un modo gradual (0,5-1 mg/kg/minuto) hasta un máximo
sugerido para neonatos de 12-13 mg/kg/min que es el máximo de la capacidad
oxidativa de la glucosa, para apoyar el crecimiento y mantenerla allí, a menos que la
glucosa en suero cambie significativamente (27).
Hablando prácticamente un recién nacido prematuro puede tolerar un volumen de
líquidos de 140-150 ml/kg /día satisface sus necesidades de macronutrientes para
crecimiento con una concentración de dextrosa al 10% o 12,5% , si la proteína o
los lípidos son de por lo menos 3 g /kg/día cada uno , las soluciones aproximaran
80-95 y 100-105 kcal/kg/día respectivamente .(2)
Si la restricción de líquidos es excesiva o limita la dextrosa, es necesario optimizar
la infusión de glucosa así:
o Minimice la cantidad de líquidos administrados con los medicamentos
intravenosos.
o Prepare los medicamentos intravenosos con una concentración de glucosa
semejante a la administrada parenteralmente para no tener que modificar la
infusión, solo ajustar los goteos ; en este caso es útil calcular los otros
elementos de la alimentación parenteral para las 24 horas menos el tiempo
requerido para administrar los medicamentos y modificar el goteo para que
el total de liquidos cumpla con los requerimientos del prematuro
pequeño.(5).
35
2.15 REQUERIMIENTO DE PROTEÍNAS
Son nutrientes indispensables para el crecimiento y tal vez en el RNPT son un factor
más limitante que las calorías, por su mala tolerancia. Para una adecuada síntesis
proteica se requiere de aminoácidos esenciales (histidina) y semi esenciales (cisteina,
tirosina y taurina). La taurina es un aminoácido no estructural que está presente en el
cerebro, en el músculo la retina y el corazón, se le atribuyen propiedades de
neuromodulador y antioxidante, es abundante en la leche materna.(2)
Las proteínas se administran como aminoácidos libres en soluciones desarrolladas
específicamente para pacientes pediátricos con un perfil de calidad adecuadamente
alta de aminoácidos que se piense sean condicionantes esenciales para los recién
nacidos prematuros ( aspartato, glutamato, taurina , tirosina y con menor cantidad de
glicina comparado con las soluciones para adultos . (2)
Las soluciones para adultos de aminoácidos no son adecuadas para RNPT porque
tienen muy poca concentración de tirosina, cisteina y taurina. Por otra parte tienen
altas concentraciones de glicina metionina y fenilalanina.
Idealmente los aportes de aminoácidos deberían regularse de acuerdo a las
necesidades propias de cada paciente según sus niveles plasmáticos de aminoácidos.
Por ejemplo altos niveles de glicina perturban el sistema nervioso central.
Las soluciones para recién nacidos (Trophamine, Aminosyn p.e.) contienen menos
aminoácidos no esenciales (glicina), mas aminoácidos ramificados y mas
aminoácidos semi esenciales (taurina), que las soluciones para adultos. Trophamine
permite mejor retención de nitrógeno y aminogramas más fisiológicos además por su
pH más bajo permite agregar más calcio y fósforo a la solución.
Los requerimientos de proteína para el neonato tienden a ser inversamente
proporcionales a la edad gestacional y al tamaño, debido a una velocidad de
36
crecimiento más rápida y a mayores pérdidas de proteínas en recién nacidos más
pequeños y más prematuros (17)
Para lograr incorporación de nitrógeno como en la vida intrauterina se requiere
aportar 2,7-3,5 g prot/kg/d y al menos 70 kcal/k/d (no proteicas). La incorporación
de 1 gramo de nitrógeno requiere de 150 a 250 calorías no proteicas (1 g de N= 1g de
aa/(4,43). Se recomienda mantener en los niños muy graves aportes de 1,5g prot/kg/d
y 50 kcal no proteico /k/d en los primeros días y luego subir progresivamente hasta
2,7-3 g prot/kg/d y 70-90 kcal np/k/d. aportes proteicos mayores de 3 gr/k/d
condicionarían colestasia.
Un bajo aporte de proteínas puede manifestarse en menor ganancia de peso y
especialmente menor crecimiento craneano (25)
Un aporte excesivo produce sobrecarga de productos nitrigenados , azotemia ,
hiperamonemia y desbalance de aminoácidos plasmáticos de efecto potencialmente
deletéreo.(25)
2.16 REQUERIMIENTOS DE LÍPIDOS
La administración de lípidos por vía parenteral tiene el doble propósito de cubrir las
necesidades de ácidos grasos esenciales y aportar moléculas de alto contenido
energético en volúmenes reducidos de líquido administrados. Los lípidos ayudan a
reducir la carga de glucosa y la producción de CO2, ya que 1 mol de grasa oxidada
produce 0,7 moles de CO2 por mol de O2 consumido, y 1 mol de carbohidrato
produce 1 mol de CO2 por mol de O2 consumido.
El depósito de grasa que ocurre durante el tercer trimestre de vida intrauterino es
considerado el estándar de referencia para estimar los requerimientos de nutrientes
en el neonato; éste se ha calculado en 1-3 g/kg/día y representa un 75% de la energía
almacenada al final de la gestación en el recién nacido a término. (1)
La evidencia procedente de estudios clínicos no han logrado establecer una relación
entre la cantidad de grasa almacenada y una mejor evolución clínica del recién
37
nacido de MBPN, sin embargo, parece razonable garantizar el mismo aporte de
grasas observado durante el último trimestre de vida intrauterina.(47)
El depositar grasa subcutánea no solamente cumple una función de reserva de
energía, también protege al neonato del estrés térmico y trauma mecánico actuando
como un aislante que en cierta forma reemplaza la protección del ambiente
intrauterino. Las emulsiones de lípidos actualmente existentes para ser usadas en el
neonato se procesan a partir de la soya, o se constituyen a partir de una mezcla
compuesta de semilla de cártamo y semilla de soya. Los fosfolípidos de la yema de
huevo constituyen el principal emulsificador de estas mezclas.
La grasa está compuesta principalmente de triglicéridos de cadena larga, mientras
que algunos productos contienen una mezcla de aceite de soya y triglicéridos de
cadena media. Los triglicéridos de cadena media son una excelente fuente energética,
con menos efectos adversos y fácilmente transferidos a la célula y a la mitocondria.
La limitada capacidad de la lipasa lipoproteíca del prematuro, enzima responsable de
liberar los ácidos grasos y glicerol de los triglicéridos contenido en las emulsiones
lipídicas, predispone a este grupo de pacientes a presentar intolerancia a las grasas.
El uso de emulsiones grasas con una alta relación de fosfolípidos a triglicéridos,
como son los lípidos al 10%, se ha asociado con un mayor riesgo de
hipertrigliceridemia. La alta relación de Fosfolípidos/Triglicéridos disminuye la
actividad de la lipasa lipoproteíca en el hígado disminuyendo la captación de las
moléculas de grasa por el hepatocito. (28)
Los lípidos al 20% tienen la mitad de fosfolípidos en relación a triglicéridos,
teniendo como base lo anterior, se debe prestar especial atención a utilizar
emulsiones de lípidos con una relación fosfolípidos/triglicéridos adecuada y asegurar
una administración lenta de los mismos, reduciendo el riesgo de exceder el
aclaramiento plasmático de las grasas. El no cumplir con estas recomendaciones
puede llevar a un incremento en los triglicéridos plasmáticos con el subsiguiente
38
riesgo de alterar la difusión pulmonar, la actividad fagocítica de los leucocitos
polimorfonucleares y/o la función plaquetaria.
Se recomienda que las concentraciones en plasma de los triglicéridos con muestra
tomada durante la administración endovenosa de lípidos no excedan los 200 mg/dl(
28)
La incorporación de lípidos en la solución parenteral es ventajosa porque baja la
osmolaridad, aporta calorías, previene las deficiencias de ácidos grasos esenciales y
porque las grasas son poco productoras de Co2. Las soluciones deben tener ácido
linoleico (2% - 5% de cal no proteica) y ácido linolénico (0,5% de cal no proteica).
Para los RNMBP se recomienda usar soluciones al 20% por su menor contenido
proporcional de triglicérido. Los efectos adversos asociados al uso de lípidos son el
desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina y depresión del sistema inmune.(28)
Los efectos laterales favorables serian la protección del endotelio venoso y la mayor
generación de bilirrubina. Como en la sepsis baja la tolerancia a los lípidos se
recomienda monitorear los triglicéridos para que no pasen de 150 mg/dl, nivel que
también debe preservarse en la hiperbilirrubinemia. Pero en los niños normales se
puede llegar hasta 200 mg/dl y si el nivel está entre 200 y 300 se debe bajar la
velocidad de infusión.(12)
2.17 MINERALES Y OLIGOELEMENTOS
2.17.1SODIO
El sodio corporal tiene relación con la mantención del volumen extracelular y está
estrechamente relacionado con el manejo de agua . En el periodo de transición los
requerimientos de electrolitos varían en relación con el manejo del agua , la función
renal, el estado acido base y la magnitud del estado catabólico.(25)
39
Para el niño a término y prematuro mayor de 1500 gramos se recomienda un aporte
de sodio de 2 meq/ kg/día. Los RNMBPN tienen una alta fracción excretada de
sodio y una gran expansión del extracelular como parte del crecimiento, lo cual
aumenta las necesidades de sodio y requieren altos aportes para evitar el riesgo de
hiponatremia.
Se recomienda aportar 2-4 meq /kg /día entre la segunda y cuarta semana de vida
controlando el sodio plasmático. (25)
La leche materna no puede cubrir con esta recomendación.
Las formulas de prematuros tienen una mayor concentración de sodio que las
formulas para niños de término.
Las recomendaciones de potasio, cloro y magnesio se cumplen tanto con la leche
materna que con las fórmulas.
El aporte de cloro no debe ser mayor de 6 meq /kg/dia ya que por desplazamiento
aniònico produciría un déficit de base con acidosis. Se recomienda MVI pediátrico
2 ml/k/d (máximo 5 ml) o Norubit 3,5 ml/d. Las vitaminas se adosan a la superficie
de plástico y se degradan con la luz, por lo cual se recomienda adicionar al final y
proteger matraces y líneas de la luz.
Si la nutrición parenteral es complementaria de la nutrición enteral o durará menos
de 1-2 semanas sólo se necesita incorporar zinc, si es por más tiempo se recomienda
agregar otros minerales traza: yodo, cromo, molibdeno (si no hay colestasis), cobre,
manganeso (si NP por más de 4 semanas), selenio y hierro con precaución.(28)
2.17.2 CALCIO FÓSFORO Y MAGNESIO
El calcio elemental (ca), fosforo (P) y magnesio (Mg) son los minerales más
abundantes en el cuerpo, se interrelacionan estrechamente entre ellos en el
metabolismo , en la formación de estructura del tejido y en la función . Se comienza
cantidades de calcio y fosforo a niveles de mantenimiento y se avanza cuando la
energía, la ingesta proteica y el volumen de líquidos sean adecuados.
40
El contenido de calcio y fosforo en la leche materna es adecuado para el RNT , pero
insuficiente para el prematuro menor a 1500 gramos . El depósito mineral óseo es
muy importante en el tercer trimestre de gestación por lo que los requerimientos de
calcio y fosforo en el prematuro son muy altos aumentando el riesgo de osteopenia.
El uso de formulas para prematuros con mayor concentración de estos minerales y
el suplementar la leche materna con ca y P ha demostrado ser eficaz en disminuir
el riesgo de pobre mineralización ósea. (25)
El magnesio es el segundo mineral intracelular más abundante y funciona como un
cofactor para más de 300 enzimas. (37)
La unidad que está en uso en la actualidad para estas sales es el minimol por litro
(mmol/L) por lo cual es la unidad que usaremos.
Estos minerales son esenciales para el metabolismo del hueso y la mineralización
esquelética. (2)
Los prematuros tienen un aumento del riesgo de desarrollar trastornos metabólicos
del hueso y desmineralización esquelética (29)
Y tienen un déficit acumulado de minerales óseos porque no permanecen in útero
durante el periodo cuando ocurre la mayor mineralización.
Se sabe que la acreción más importante de estos minerales se produce en el último
trimestre de gestación y no es posible igualarla con uso de N P. por cada 100 ml de
solución parenteral se recomienda incorporar 50-60 mg de calcio, 40-45 mg de
fósforo 6-7 mg de magnesio y 25 UI de vitamina D.(3)
2.17.3 HIERRO
Los requerimientos de hierro están bien cubiertos con la leche materna hasta los
seis meses en el RNT . Las formulas lácteas modificadas contienen cantidades
adecuadas de hierro. Los prematuros tienen escasas reservas de hierro , en este grupo
se recomienda iniciar suplemento de hierro a las 2 semanas de edad .(43 )
41
Se recomienda aporte diario de 2-4 meq / kg/día dependiendo del grado de
prematurez. La leche humana no cubre estas necesidades y requiere suplementarse
.En la nutrición parenteral el aporte de hierro en recién nacidos es de 0,1-0,2 mg de
hierro elemental/kg/día. La cantidad varía si se administra eritropoyetina (26)
El aporte diario máximo es de 15 mg por día y se debe mantener durante todo el
primer año de vida .La mayoría de las formulas de prematuros actuales están
suplementadas con hierro y no requieren suplementación extra.
En prematuros recibiendo eritropoyetina se recomienda dosis de 6 mg /kg/día.(25)
2.18 ELEMENTOS TRAZA
2.18.1ZINC.-
La experiencia con estados postcatabólicos en pacientes en alimentación parenteral
y en niños desnutridos convalescientes ha mostrado dependencia en un suministro
suficiente de zinc de tanto el metabolismo de nitrógeno como de la síntesis de
tejido, la secreción de insulina y la tolerancia a la glucosa .( 2)
Para la alimentación parenteral en prematuros 450-500 ug/kg/dia son necesarios
para mantener niveles in útero (40)
La leche humana es limitada en el aporte de zinc, pero este tiene una excelente
biodisponibilidad. Ocasionalmente en el niño de bajo peso extremo con lactancia
exclusiva puede observarse un déficit de zinc en el tercer o cuarto mes manifestado
por falta de crecimiento, lesiones de piel periorificiales, diarrea y disminución de la
fosfatasa alcalina.
El contenido de zinc de estas leches es anormalmente bajo, aunque las madres tienen
niveles normales, las formulas contienen adecuada cantidad de zinc pero la leche de
vaca no suplementada es insuficiente. (25)
42
2.18.2 COBRE
Se ha observado una deficiencia de cobre en pacientes con parto pretérmino y por
un inadecuado aporte en la alimentación parenteral total.
Es adecuado utilizar 20 ug/kg/día aunque los niveles de cobre pueden depender de
los niveles de selenio. (44)
La leche humana tiene 35 ug/100kcal, pero es muy bien absorbido. Las formulas
lácteas tienen un adecuado contenido de cobre.
La leche de vaca sin modificar no contiene adecuadas cantidades de cobre.
2.18.3 CROMO
El cromo III trivalente, probablemente es el único tipo presente en tejidos
biológicos y se considera un nutriente esencial.
El papel muy importante del cromo es potenciar el efecto de la insulina, por lo
tanto, es importante para mantener el metabolismo normal de glucosa. (49)
El papel del cromo en el metabolismo de los lípidos es menos claro, pero
potencialmente parece mantener adecuado metabolismo de carbohidratos y lípidos a
nivel molecular.
No se han establecido efectos adversos universalmente reconocidos del cromo
trivalente obtenidos con alimento o suplemento de sal de cromo.(2)
Las recomendaciones de 0,2ug/kg/día para alimentación parenteral ha llevado a
concentraciones 20 veces más altas en pacientes pediátricos a largo plazo,
probablemente secundario a contaminación de la alimentación parenteral con cromo
evento al parecer muy frecuente .(2) aunque la evidencia no sea mucha ,podría
recomendarse 0,14 ug/kg/día hasta que se aclare esta duda ,pero se recomienda
medir niveles en alimentaciones parenterales a largo plazo.
43
2.18.4 SELENIO
La adición en la alimentación parenteral de 3 ug/kg/ día de acido de selenio ha
demostrado que disminuye el número de episodios de sepsis en bebes pretérmino.
La toma de 1,3 a 2 ug/kg/dia es probablemente apropiada tanto para alimentación
enteral como parenteral.(51)
2.18.5 VITAMINAS PARENTERALES
El principio general es que no hay preparado vitamínico parenteral apropiado para
recién nacidos y mucho menos para prematuros pequeños. (2)
2.18.6 VITAMINA D
La dosis de 400 UI al día permite evitar el raquitismo carencial, no es necesario
aportar mayor cantidad en niños de muy bajo peso.
2.18.7 VITAMINA A
Se recomiendan 700 UI / día para el RNT y 1500UI /día para el pretérmino. En
Prematuro extremo el aporte de 5000 UI tres veces a la semana de vitamina A por 4
Semanas, disminuye el riesgo de displasia broncopulmonar. (25)
2.18.8 VITAMINA E
El riesgo de anemia hemolítica por déficit de vitamina E no se presenta si la dieta
contiene una relación de vitamina E / poliinsaturados mayor de 0,4 mg/g. La leche
materna y las formulas lácteas cumplen esta recomendación .Si el aporte de hierro es de
4 mg/kg/día y /o se suplementa la alimentación con aceite ,se debe suplementar con
44
vitamina E en dosis de 10-15 UI /día .Las dosis farmacológicas no han mostrado
reales beneficios en prevenir retinopatía DBP o hemorragia intracraneana por lo que
no se recomienda .
2.18.9 VITAMINA K
En el momento de nacer está indicado administrar en forma profiláctica 1mg de
vitamina K intramuscular y 0,5 mg al de pretérmino. La vitamina K es producida
habitualmente por la flora intestinal en cantidades suficientes .Esta se puede alterar en
aquellos RN que están recibiendo antibióticos de amplio espectro o que están con
alimentación parenteral total , en estos casos debe administrarse 1 mg de vitamina K
por semana vía endovenosa .
2.18.10VITAMINA C
La vitamina C es un importante antioxidante, también participa en una gama amplia de
reacciones de hidroxilacion para el metabolismo de la tirosina y la biosíntesis de
carnitina, dopamina y colágeno. (46)
Se piensa que puede ser importante en la síntesis de neurotransmisores por que el
cerebro fetal contiene una concentración muy alta de vitamina C comparada con el
cerebro adulto.
Existe preocupación sobre si la ingesta de vitamina C ,tanto oral como parenteral en
recién nacidos prematuros puede serles nociva ,ya que podría convertir la
oxihemoglobina a metahemoglobina o producir hemolisis en pacientes deficientes de
G6P deshidrogenasa ,pero estudios aleatorizados no han demostrado ninguna
complicación con dosis de 50-100 mg/kg/dia .
Los estudios han mostrado que dosis de 20 a 40 mg/ día parenteralmente en el
microprematuro es adecuado para mantener niveles normales. (2)
45
2.18.11 VITAMINA B1
Sirve como cofactor de tres complejos enzimáticos en el metabolismo de los hidratos
de carbono en el ciclo de krebs y la vía de la pentosa-fosfato .Además, facilita la
conducción nerviosa mediante su influencia en la permeabilidad del sodio en las
membranas. los requerimientos se relacionan directamente a los carbohidratos
metabolizables consumidos .(2)
Se recomienda que la vitamina B1 parenteral para recién nacidos muy prematuros sea
de 350 ug/kg/día . aunque no se ha observado ninguna toxicidad en los recién nacidos
de muy bajo peso no parece tener ninguna ventaja el mantener las concentraciones
sanguíneas más altas que las presentes en la circulación fetal .La deficiencia de
vitamina B1 es muy rara en el periodo inmediato de recién nacido por que la relación
feto materna para la tiamina favorece al feto.(2)
VITAMINA B2
La rivoflavina es un componente esencial de las flavoproteinas que funcionan como
portadoras de hidrogeniones en las más importantes reacciones de oxido-reduccion , en
la producción de energía , en la síntesis de glicógeno, en la producción de eritrocitos y
en la conversión de folatos a la coenzima activa . Para su administración parenteral es
importante su estabilidad por su sensibilidad a la luz ya que es rápidamente
fotodegradada tanto en leche materna como en las soluciones de Alimentación
Parenteral .
46
La fototerapia es una causa reconocida de deficiencia de riboflavina ya que a las 24
horas de iniciada las concentraciones caen en aproximadamente 50% y pueden afectar
el sistema de protección antioxidantes de forma significativa en el recién nacido
prematuro. (43)
VITAMINA B6
Existe preocupación de que los recién nacidos menores de 30 semanas de gestación
puedan ser incapaces de convertir la piridoxina administrada parenteralmente a
fosfato de piridoxal que es el metabolito principal , en una reacción que requiere
riboflavina .
Cuando se administran dosis de 300-700ug/día sin embargo, se observa conversión de
piridoxina a otros vitameros de la B6.(42)
Una cantidad razonable para recién nacidos muy prematuros en AP podría ser 180
ug/día pero esta ingesta es difícil de lograr con los preparados comerciales por que
tienen dos veces esta cantidad.(2).
2.19 OSMOLARIDAD DE LA MEZCLA
Para evitar la irritación de las venas, la sociedad americana para la nutrición parenteral
y enteral (ASPEN) recomienda limitar la osmolaridad de las soluciones periféricas a
900 mOsm y asi reducir el riesgo de flebitis durante la infiltración ( 2).
La mezcla de emulsión de lípidos en compañía de aminoácidos y de soluciones de
dextrosa ofrece protección adicional al endotelio venoso periférico contra flebitis o
perdida potencial del sitio de acceso disminuyendo la osmolaridad de la solución .
47
Por consiguiente, las soluciones pueden contener mas nutrientes y asi facilitar mejor la
ingesta y el crecimiento de los recién nacidos prematuros enfermos, con el acceso
central, son aceptables soluciones de más de 1000 mOsm .(2)
2.20 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
La incidencia y seriedad de las complicaciones de la NPT en el paciente crítico son
mucho menos onerosas que las consecuencias de la no alimentación. Uno debe
esforzarse en minimizar ambas, la ocurrencia y severidad de las complicaciones, que
son acompañantes inevitables de la técnica.
No es aceptable suspender la alimentación en estos pacientes debido a un miedo
exagerado e irracional a las complicaciones de la NP. La NP ha adquirido una multitud
de mitos alrededor de su uso, muchos de los cuales son soportados pobremente si no
todos, por datos y hechos.
Las complicaciones de la NPT pueden dividirse en tres grandes categorías:
complicaciones mecánicas, complicaciones metabólicas y complicaciones infecciosas
Mucho se ha escrito sobre las complicaciones de la NPT, y ellas son probablemente más
frecuentes en la literatura que en la ocurrencia real corriente. Con estrategias de
monitorización efectiva, la detección precoz y la intervención inmediata, la mayoría de
las complicaciones son fácilmente tratadas y palidecen en comparación con los efectos
devastadores en el resultado clínico, cuando el paciente no es alimentado.
48
2.20.1 COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATÉTER DE
ACCESO ARTERIAL O VENOSO
La mayoría de las complicaciones mecánicas se centran alrededor de la inserción en el
paciente de la línea venosa central. Aunque muchas han sido descritas, la complicación
más común es el neumotótax. Este puede ser mantenido en una tasa razonable (1%)
mediante un proceso de credencialidad y una educación activa que podría permitir que
los médicos de todas las especialidades insertaran esta línea. Esto sería una buena
aproximación de trabajo y no habría diferencias significantes en la frecuencia de
complicaciones entre diferentes especialidades.(3)
Las complicaciones de los catéteres arteriales umbilicales en la literatura ocurren en 1,5
% a 30% pero la verdadera incidencia es desconocida debido a problemas con reportes,
definiciones, vigilancia y sincronización del evento vs síntomas.
Se han descrito eventos hemorrágicos, tromboticos, mecánicos y complicaciones de
perfusión e infecciones. ( 3).
Los síntomas se han categorizado como menor, moderado o severo dependiendo de los
resultados locales y sistémicos . Las complicaciones trombóticas arteriales en el
neonato pueden ser serias y potencialmente fatales.(52)
Un catéter arterial umbilical es un factor de riesgo para hemorragia intracraneana .la
patofisiologia puede relacionarse al flujo retrogrado con las infusiones, a la heparina, a
los cambios de presión con el retiro de muestras de sangre o posibles embolizaciones.
49
La incidencia de hemorragia intracraneana con líneas altas es mayor que con líneas
bajas, particularmente de grados mayores de hemorragia. El efecto de la heparina,
aunque inconstante sobre su efecto en la hemorragia intracraneana es muy evidente en
pacientes de 1000 a 1499gr.( 2).
La patofisiologìa de la trombosis es por daño endotelial con exposición de la
membrana basal subyacente y de la matriz de colágeno .El riesgo de trombosis aortica
es más alto con los catéteres altos que con los catéteres bajos. El daño arterial puede
ocurrir durante o después de la colocación. La laceración de la arteria iliaca interna
puede causar acumulación rápida de hemoperitoneo.(2)
La sepsis relacionada a la presencia de un catéter umbilical se ve en el 5% de los casos.
La relación de catéteres arteriales umbilicales con ECN es polémica. La incidencia de
ECN es igual con catéteres altos o bajos .la etiología potencial incluye bacteriemia
relacionada a catéteres o hiperemia reactiva o episodios isquémicos. (33)
En cuanto a las líneas venosas centrales se han reportado muchas complicaciones con
una incidencia global del 34% al 88%. Las complicaciones mecànicas incluyen mala
posición, desplazamiento, escapes y oclusión hasta en un 53%( 2)
Las complicaciones trombòticas ocurren hasta en 4.5% a 28,5%. La frecuencia de
trombosis es más alta en la safena vs yugular interna o subclavia y de ser así es más
común del lado izquierdo ( 33)
2.20.2 COMPLICACIONES E INTOLERANCIA
Se refiere a los cambios de la homeostasis que pueden provocar los diversos
nutrientes.
50
Las complicaciones metabólicas de la NPT son relacionadas usualmente con la
sobrecarga de aporte de varios nutrientes en la NPT. Las aberraciones inducidas por la
enfermedad crítica son sustanciales. Estas pueden ser efectivamente minimizadas con
un programa de monitorización agresiva e intervención inmediata.
Como los pacientes críticos reciben frecuentes flebotomías, la monitorización exclusiva
para NPT puede ser hecha semanalmente, siempre que haya una coordinación entre la
monitorización sanguínea en relación con y sin la NPT. Mediciones de los electrolitos
séricos anormales pueden ser fácilmente manejadas por ajuste de la prescripción de
NPT diariamente.(33)
Cuando la infusión de NPT es intermitente, la necesidad de suspender esta infusión o
bien usar infusión hipertónica de G al 10% antes de volver a usar una nueva NPT es
cuestionable. El campo de la NPT en el hogar nos ha mostrado que tal suspensión y el
uso de G 10% son realmente innecesarias. Ordenar NPT en el paciente crítico con más
de un día de avance no es racional.
La complicación más onerosa de la NPT es la sobrealimentación calórica. Excesivo
aporte calórico ha plagado la terapia desde su nacimiento y ha generado complicaciones
tales como la esteatosis hepática, la producción excesiva de CO2 e insuficiencia
respiratoria, y la sobrecarga de fluidos, así como la contribución al estado
hipermetabólico en los pacientes críticos.
Si un paciente es sobrecargado con energía, el exceso es depositado como grasa. Esto
ocurre principalmente en el higado y la esteatosis y "disfunción" hepática no son
incomunes complicaciones de la NPT cuando se usa un contenido excesivo de energía.
Desde que se emplea la provisión de energía basada en la medición actual del gasto
energético se observan raramente anormalidades en los tests de función hepática.
51
Esto es un importante avance debido a que el desarrollo de "disfunción hepática" a
menudo lleva al médico no experto a concluir que la alimentación parenteral es mala y a
parar la alimentación del paciente. El problema es la pobre prescripción y no la
tecnología. En algunos Centros con la medición del gasto energético se ha ahorrado
importantes cantidades del volumen total prescrito y se ha disminuido el gasto dinerario.
(39)
2.21 HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA
Estas dos patologías son extremadamente frecuentes en los microprematuros pero
disminuye en frecuencia al incrementarse la edad gestacional , es especialmente
notorio en los primeros días de vida y no es extraña la dificultad de incrementar el
aporte de glucosa para lograr un aporte calórico suficiente .(2)
El control de la producción de glucosa en el neonato es un proceso complejo que
solo se controla parcialmente por las concentraciones de insulina y de glucosa. (54)
Esta respuesta única del hígado a la insulina y a la glucosa tiene gran relevancia
fisiológica en el neonato humano.
Se considera que debe mantenerse la infusión de glucosa a una velocidad de por lo
menos 6 a 10 mg/kg/ min para lograr el requerimiento de glucosa basal del
microprematuro (54).
Las concentraciones de glucosa en sangre debe mantenerse euglicemica (100-150)
mg/dl y probablemente no debe tolerarse niveles de hiperglicemia por periodos
prolongados de tiempo sin tratamiento .La exposición del neonato en vías de
desarrollo por periodos prolongados a concentraciones altas de glucosa puede tener
consecuencias significativas en su vida adulta .
52
Por otra parte ,los requerimientos energéticos del prematuro de extremadamente
bajo peso pueden verse comprometidos por falta de tolerancia a la glucosa y en
casos muy especiales puede ser necesario administrarle insulina en forma continua
(2).
Los aminoácidos causan acidosis y aumento del nitrógeno ureico cuando su infusión
supera la capacidad renal. Los aminoácidos apropiados para recién nacidos alteran
menos el aminograma. La glucosa puede causar hiperglicemia, lo que lleva a
cetoacidosis y coma hiperosmolar; se resuelve bajando la carga en 25-30% o usando
insulina y siempre debe sospecharse infección. La hipoglicemia puede deberse a
suspensión brusca de la infusión o mal uso de la insulina. La glucosa también puede
causar retención de CO2 y esteatosis hepática.
2.22 PROTEÍNAS HIPERAMONEMIA AMINOACIDEMIA
La urea es un derivado metabòlico de la oxidación de la proteína y a veces se ha usado
como un marcador de intolerancia de los aminoácidos .Sin embargo se piensa que los
valores de BUN elevados representan con mayor frecuencia ,producción y oxidación de
proteínas en los recién nacidos prematuros .No hay evidencia de intolerancia a la
proteína medida por elevación de la creatinina ,BUN o acidosis , en una amplia
variedad de proteina administrada parenteralmente ( 0,4-2,9 gr/kg/dia en los primeros
días de vida en prematuros menores de 30 semanas de gestación .(53 )
Potencialmente, un prematuro que esté recibiendo una cantidad inadecuada de calorías,
podría también elevar estos marcadores.
Algunos autores sugieren que el aumento en los valores de BUN es un reflejo del
aumento de cantidades de aminoácidos disponibles y es evidencia de la eficaz
utilización y retención del nitrógeno ( 2).
53
Probablemente el único marcador confiable es la medición del perfil de aminoácidos en
sangre, pero es un examen muy complejo y costoso para usar de rutina.
2.23 HIPERLIPIDEMIA
La disfunción hepática y el retraso de crecimiento intrauterino se han asociado con
intolerancia a los lípidos en recién nacidos que los recibieron intravenosos .En
ausencia de disfunción hepática o retraso de crecimiento intrauterino , no hay razón a
priori para limitar el uso de lípidos intravenosos en presencia de infección .Se debe
hacer monitoria estrecha de niveles de triglicéridos en recién nacidos pequeños , muy
enfermos que estén en riesgo alto para la hipertrigliceridemia .( 2)
La intolerancia de los lípidos también puede ocurrir en recién nacidos muy
prematuros, o cuando reciben esteroides. El efecto catabólico inducido por esteroides
puede causar un aumento en los niveles de los ácidos grasos libres con un aumento
concomitante en la síntesis de triglicéridos (50). Las elevaciones de los triglicéridos en
suero también pueden resultar del fraccionamiento de lípidos en respuesta al cortisol,
las catecolaminas y citoquinas que libertan los recién nacidos metabólicamente
estresados.
Los niveles altos de triglicéridos en suero (mayor de 200 mg/ dl) que ocurren con AP
prolongada (más de 2 semanas) también se han atribuido a la deficiencia de carnitina.
La carnitina se sintetiza en el hígado a partir de la metionina y lisina. Los recién nacidos
´prematuros menores de 34 semanas de gestación tienen reservas limitadas de
carnitina y los recién nacidos que reciben AP no tienen fuente dietética de este
componente .Por consiguiente estos grupos de recién nacidos pueden desarrollar
deficiencia de carnitina en tan poco como 5 días después del nacimiento.
54
La carnitina facilita el transporte de àcidos grasos de cadena larga a la mitocondria para
su oxidación .(35 )y el suplemento parenteral podría mejorar el metabolismo de ácidos
grasos de cadena larga en neonatos .
Los estudios sugieren que concentraciones altas de carnitina en el suero mejoran la
tolerancia a los lípidos , la ganancia de peso y la retención de nitrógeno .(35 )en recién
nacidos prematuros que reciben 10-20 mg/kg/dia de carnitina comparados con grupos
no suplementados .Se sugieren dosis de 2-5 mg de carnitina /kg/ dia con monitoria
rutinaria de niveles en suero inicialmente , luego trimestral y después anual.
Los lípidos son bien tolerados si se usan mezclas MCT/LCT al 50%, deben usarse con
precaución en caso de hiperbilirrubinemia e infección (trigliceridemia >150 mg/dl), en
condiciones normales se toleran niveles de triglicéridos 200-250 mg/dl.( 2)
En caso de presentarse acidosis generalmente es hiperclorémica , debe en ese caso
disminuirse el aporte de cloro y reemplazar el cloruro de sodio por acetato de sodio .
El uso de cisteína contribuye a la acidosis y aumenta los requerimientos de acetato.
2.24 OSTEOPENIA
(ENFERMEDAD METABOLICA OSEA DEL PREMATURO)
La osteopenia se reporta tan frecuente como 30% de los estudios de neonatos menores
de 1500 gramos al nacimiento, principalmente con AP prolongada sin alimentación
enteral apreciable.
55
Esto es resultado de la incapacidad de administración de cantidades adecuadas de
calcio y fosforo sin riesgo , en una cantidad limitada de volumen parenteral .Otros
recién nacidos que también están en riesgo incluyen aquellos con restricción de
líquidos o de proteína durante la administración de AP , aquellos con terapia crónica
con diuréticos y aquellos con ostomias de debito alto con aumento de las pérdidas de
electrolitos y minerales importantes para la mineralización adecuada del hueso .(23 )
La adiciòn de L-cisteina hidrocloridea para acidificar las soluciones de aminoácidos
mejora la solubilidad del calcio y el fosforo , sin embargo no se logra siquiera
aproximar las cantidades necesarias para la mayoría de los recién nacidos prematuros ,
que es aproximadamente 100 mg/kg/ dia de calcio elemental y 70 mg/kg/día de
fosforo.( 2 )
2.25 COLESTASIS ASOCIADA A NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL.
Es una complicación que se presenta de preferencia en los prematuros con NPT
prolongada y cirugía digestiva. La colestasis es la forma más severa y es
potencialmente mortal. Es el factor más importante que limita el uso efectivo a largo
plazo de AP.( 2)
Su incidencia ha disminuido con el mejor balance de nutrientes y el uso de soluciones
de AA diseñadas para recién nacidos. En los recién nacidos de bajo peso la incidencia
de colestasis asociada a AP se correlaciona inversamente con el peso al nacer .la
incidencia de colestasis también se correlaciona con la duración de la AP, se inicia
después de las 2 semanas.
La patogénesis de las colestasis asociada a la AP es probablemente multifactorial .Los
prematuros con frecuencia no reciben vía oral, pueden tener una enfermedad
56
gastrointestinal significativa y a menudo tienen otras complicaciones sistémicas .las
soluciones de AP administradas son potencialmente toxicas y puede inducir
deficiencias especificas , la falta de alimentos orales y la ausencia de nutrientes
intraluminales limitan la producción de hormonas gastrointestinales que son los
estimulantes normales al flujo biliar y al desarrollo del sistema hepatobiliar .
El inicio es insidioso con una ictericia progresiva y aumento del tamaño hepático o
esplenomegalia. El distres respiratorio, la acidosis, la hipoxia, la enterocolitis
necrotizante, el síndrome de intestino corto y la sepsis aumentan la probabilidad y
severidad de la colestasis. La enfermedad de base que limita la ingesta enteral y la
naturaleza del desorden subyacente que hace necesaria la AP también puede afectar su
incidencia. ( 2).
Excepcionalmente progresa a cirrosis .se manifiesta por un aumento lentamente
progresivo en los niveles de bilirrubina directa y un leve a moderado aumento de
transaminasas y fosfatasas alcalinas. La alteración más precoz es el aumento de los
ácidos biliares. Aunque su etiopatogenia es multifactorial, un gran responsable parece
ser la disfunción del tracto gastrointestinal, infección, prematurez y cantidad y calidad
de los aminoácidos.
El hallazgo histopatológico más llamativo en la enfermedad hepática asociada a la AP
es la colestasis canalicular que puede empezar después de menos de 2 semanas de AP.
La proliferación de conductos biliares puede parecerse a la que se ve en atresia biliar. La
fibrosis portal es un hallazgo tardio. Los cambios menores pueden ser reversibles con la
interrupción de la AP y la iniciación de alimentos orales.
La meta en el tratamiento de recién nacidos con colestasis asociada a la AP es evitar
la lesión progresiva del hígado. La administración de alimentos orales produce
resolución gradual de la enfermedad hepática .La iniciación de alimentos orales a
57
pequeños volúmenes o infusión de nutrientes a goteo continuo puede reforzar el
flujo biliar y la motilidad intestinal reduciendo la traslocación bacteriana .(24)
Este efecto incluso puede ocurrir cuando la ingesta enteral no proporciona la totalidad
de las necesidades calóricas .las soluciones de AP actuales preparadas para el prematuro
que satisfacen las necesidades especificas de los neonatos pueden prevenir las
deficiencias y evitar la toxicidad. (24)
2.26 RECOMENDACIONES
Para minimizar el riesgo de colestasis se recomienda:
Usar soluciones de aminoácidos adaptadas para el recién nacido, con aporte de
taurina, glutamina .
Mantener una relación de proteína energía de 1 gr para 25 Kcal no proteicas
después de la semana de vida.
Controlar el aporte excesivo de glucosa.
Usar antibacterianos no absorbibles por vía oral para la sobreproliferación
bacteriana intestinal.
Iniciar el aporte enteral aunque sea mínimo lo mas precozmente posible.
Uso del acido ursodesoxicólico 15 mg/kg/dia oral.
Cuidados de enfermería de catéteres y via parenteral para disminuir riesgo de
sepsis.
58
2.26.1 UNA VEZ QUE SE PRESENTA COLESTASIS
Realizar nutrición parenteral cíclica ( solo en el mayor de 3 meses)
Mantener el aporte de lípidos
Eliminar el aporte de cobre y manganeso
Suspender nutrición parenteral en cuanto sea posible
2.26.2 PRACTICAS NO SUFICIENTEMENTE PROBADAS
Uso de mezclas de lípidos ricas en omega 3
Uso de eritromicina.
Además de los potenciales riesgos de los productos de peroxidación en la NP .La
contaminación de soluciones con aluminio ha sido asociada a menor índice de
desarrollo. Por lo tanto, al decidir el uso de nutrición parenteral deben considerarse los
riesgos y beneficios en cada lugar y utilizarse por el tiempo más corto posible. (24)
59
GLOSARIO
Se tomarán como criterio de hiperglicemia, valor de glucosa mas de 125mg/dl (
Piñeros JG cools )
Se toma como criterio de hipoglicemia valor de glucosa menos de 45 mg/dl (S
Deshpande ,cols )
Se toma como criterio de hiperkalemia el valor de potasio más de 6 meq/l
Se tomara como criterio de hipokalemia los valores de potasio sericos menores
a 4 meq/ L ( Gomella,cools )
Se toma como criterio de hipercalcemia el calcio total más de 11 mg/dl o
calcio iónico mayor a 5 mg/dl ( JL Tapia , cools )
Se tomara como criterio de hipocalcemia valores de calcio total menor a 8
mg/dl o calcio iónico menor a 4 mg/dl (Rubin L.)
Se toma como criterio de hipercolesterolemia colesterol más de 103 mg/dl
Se toma como criterio de hipertrigliceridemia el valor de triglicéridos más de 84
mg/dl(Gomella,cols )
Se toma como criterio de hiponatremia valores de sodio serico menor a 135
meq/l ( Gomella ,cols)
Se toma como criterio de hipernatremia valores de sodio serico mayores de 145
meq/l ( Gomella,cols )
Se toma como criterio de colestasis hepática; valores de BD mas de 2 mg/dl
(Suchy F Approach)
Se toma como criterio de sepsis por nutrición parenteral, valores clínicos y de
laboratorio no presentes al inicio de la Nutrición parenteral y que aparecen a los
tres días posteriores de la misma.
60
Se toma como complicación la Obstrucción del catéter cuando la nutrición se
aplico exclusiva por esta vía.( Domingo F ).
Nutrición parenteral total, Consiste en la administración de soluciones nutritivas
por vía endovenosa en busca de anabolismo y síntesis tisular.
Nutrición parenteral parcial, Consiste en la administración de Soluciones
nutritivas por vía endovenosa que no busca anabolismo ni síntesis tisular, sino
evitar una pérdida excesiva de masa celular. Se administra por corto tiempo, no
más de 7 a 10 días, a pacientes con buen estado nutricional y con incapacidad de
usar la vía digestiva.
Nutrición enteral.- Consiste en la administración de nutrientes artificiales
(comerciales) tanto por ingestión oral, mediante sondas naso-gástricas,
nasoyeyunales, o esofagostomía, gastrostomía, enterostomía. Es candidato de
nutrición enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional.
Recién nacido de alto riesgo.- recién nacido o producto vivo menor de 28 días de
vida con mayor riesgo de sufrir complicaciones.
61
CAPÍTULO III
3.1 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1.1 LUGAR
Area de neonatología del Hospital regional IESS Dr Teodoro Maldonado Carbo de la
ciudad de Guayaquil .
3.1.2. PERIODO
Se realizó desde el 01 de Octubre del 2009 hasta el 30 de septiembre del 2010 .
3.2 RECURSOS HUMANOS
TUTORA
POSTGRADISTA
3.3 RECURSOS FÍSICOS
Computadora
Papel
Tinta
62
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Todo neonato de alto riesgo ingresado en el área de neonatología.
MUESTRA
Todo neonato de alto riesgo ingresado en el área de neonatología y que reciba
alimentación parenteral.
3.5 METODO
Todos los pacientes ingresados en el área de cuidados intensivos que reciba nutrición
parenteral total o parcial fueron anotados directamente en una base de datos donde se
incluyeron datos del paciente como sexo, edad gestacional , peso diagnóstico de
ingreso a sala , vía y día de inicio y duración de la alimentación parenteral ) y se
realizaron controles de exámenes complementarios ,para detectar complicaciones como
alteraciones metabólicas ,infecciosas y mecánicas que pudieran presentarse durante la
permanencia de la nutrición parenteral.
La composición de la alimentación parenteral fue similar en todos los casos, mezcla
administrada en bolsas constituida por aminoácidos, hidratos de carbono en forma de
dextrosa al 5-10-50%, electrolitos como soluciones concentradas de cloruro de sodio-
potasio, gluconato de calcio, vitaminas (complejo B y vitamina C ) y oligoelementos .La
estimación de las necesidades calóricas y energéticas se realizó en base al peso del
paciente y sus necesidades individuales.
3.5.1 TIPO DE INVESTIGACION: Exploratorio, Descriptivo- correlacional .
3.5.2 DISEÑO DE INVESTIGACION: no experimental longitudinal prospectivo,
63
3.6 PROCESAMIENTO Y ANALISIS
Los datos se registraron en el formulario e ingresados a un programa Microsoft Office (Excel)
para posterior análisis y tabulación.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todo recién nacido de riesgo ingresado en el área de neonatología que reciba nutrición
parenteral total o parcial durante el periodo de estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Recién nacidos que no recibieron nutrición parenteral.
64
CAPITULO IV
4.1 RESULTADOS
Se analizaron y se registraron por el lapso de 12 meses la información que se necesitaba
para formar la base de datos que respondiera cada uno de los objetivos de este trabajo,
los 107 pacientes estudiados, todos cumplieron con el criterio de recién nacido de alto
riesgo.
DISTRIBUCION DE PACIENTES POR SEXO
CUADRO N.-1 DISTRIBUCION POR SEXO
GRAFICO N.-1 DISTRIBUCIÓN POR SEXO
ANALISIS E INTERPRETACION
De los 107 pacientes que recibieron alimentación parenteral hubo un ligero
predominio del género masculino 60% .
SEXO NUMERO PORCENTAJE
MASCULINO 64 60%
FEMENINO
43 40%
TOTAL 107 100%
65
DISTRIBUCIÓN POR EDAD GESTACIONAL
CUADRO N.- 2 DISTRIBUCIÓN POR EDAD GESTACIONAL
EDAD
GESTACIONAL
NUMERO
PORCENTAJE
PRETERMINO 65 60%
TERMINO 42 40%
TOTAL 107 100%
GRAFICO N.2 DISTRIBUCION POR EDAD GESTACIONAL
ANALISIS E INTERPRETACION:
En cuanto a la edad gestacional el mayor porcentaje corresponde a los recién nacidos
pretérmino.(60%)
66
DISTRIBUCIÓN POR LA PRESENCIA DE COMPLICACIONES
CUADRO N. 3 PRESENCIA DE COMPLICACIONES
COMPLICACIONES NUMERO PORCENTAJE
SI 74 69%
NO 33 31%
TOTAL 107 100%
GRAFICO N.-3 PRESENCIA DE COMPLICACIONES
ANALISIS E INTERPRETACION :
De los 107 pacientes 69% presentó alguna complicación ya sea de tipo metabolica ,
infecciosa .
67
DISTRIBUCION POR EL TIPO DE COMPLICACIONES
CUADRO N. 4 TIPO DE COMPLICACIONES
TIPO DE
COMPLICACIONES
NUMERO DE
PACIENTES
PORCENTAJE
METABOLICAS 68 69%
INFECCIOSAS 5 5%
REFERENTE A LA
VIA DE ACCESO
2 2%
DESEQUILIBRIO
ACIDO /BASE
20 20%
COLESTASIS 3 4%
TOTAL 98 100%
GRAFICO N.4 TIPO DE COMPLICACIONES
68
ANALISIS E INTERPRETACION :
La complicación mas frecuente fue de tipo metabólica en 68 pacientes.
La segunda complicación en frecuencia fue el desequilibrio acido base , en 20 pacientes
siendo la acidosis metabólica en todos los casos .
La tercera complicación en frecuencia fue la infecciosa en 5 pacientes ,siendo la sepsis
en estos casos .
En lo referente a la via de acceso 2 pacientes del estudio presentaron complicaciones , el
primero necrosis local en antebrazo y el segundo isquemia y necrosis de todo el
miembro superior que requirio posterior amputacion del miembro .
En 3 pacientes se presentó colestasis hepática después de la segunda semana de
administración de la alimentación parenteral.
TIPO DE COMPLICACIONES METABOLICAS
CUADRO N.5 .- TIPO DE COMPLICACIONES METABOLICAS
TIPO DE
COMPLICACIONES
METABÓLICAS
NUMERO DE
PACIENTES
PORCENTAJE
HIPOPOTASEMIA 25 21%
HIPOGLICEMIA 19 16%
HIPONATREMIA 17 14%
HIPOCALCEMIA 15 12,5%
HIPERGLICEMIA 14 12%
HIPERNATREMIA 11 9%
HIPERPOTASEMIA 11 9%
HIPERCALCEMIA 3 2,5%
HIPERCOLESTEROLEMIA 2 1,6%
HIPERTRIGLICERIDEMIA 2 1,6%
HIPERURICEMIA 1 0,8%
TOTAL 120 100%
69
GRAFICO N. 5 TIPO DE COMPLICACIONES METABOLICAS
ANÁLISIS E INTERPRETACION
De las complicaciones metabólicas la hipopotasemia (25 pacientes ) fue la más
frecuente seguida por la hipoglicemia (19 pacientes ), hiponatremia( 17 pacientes ) e
hipocalcemia ( 15 pacientes).
70
DISTRIBUCIÓN POR EL PESO AL NACIMIENTO
TABLA N. 6 DISTRIBUCION POR PESO AL NACIMIENTO
PESO AL
NACER
NUMERODE
PACIENTES
PORCENTAJE
<1500 18 17%
1500-2500 42 39%
>2500 47 44%
TOTAL 107 100%
GRAFICO N.6 DISTRIBUCION POR PESO AL NACIMIENTO
ANALISIS E INTERPRETACION :
Se presentó un predominio de pacientes menores de 2500 gramos , y el mayor
porcentaje de complicaciones se presentaron en los recién nacidos menores de 1500
gramos .
71
DIA DE INICIO DE LA ALIMENTACIÓN PARENTERAL
CUADRO N.7 DISTRIBUCION POR DIA DE INICIO DE LA ALIMENTACION
PARENTERAL
INICIO DE LA
ALIMENTACIÓN
PARENTERAL
NUMERO PORCENTAJE
< 3 días 18 16,9%
3-7 días 87 81,3%
7-14 días 1 0,9%
>14 días 1 0,9%
Total 107 100%
GRAFICO N.7 DISTRIBUCION POR DIA DE INICIO DE LA ALIMENTACION
PARENTERAL
72
ANALISIS E INTERPRETACION :
En la mayoria de los pacientes la alimentación parenteral se inició entre el 3-7 dia , pero
el mayor porcentaje de complicaciones se observaron en aquellos que iniciaron la
alimentacion parenteral ,antes del tercer dia de vida .
DISTRIBUCIÓN POR DIA DE INICIO DE LÍPIDOS
CUADRO N. 8 DISTRIBUCION POR DIA DE INICIO DE LIPIDOS
DIA DE INICIO
DE LÍPIDOS
NUMERO DE
PACIENTES
PORCENTAJE
< 3 días 1 2%
3-7 días 25 60%
7-14 días 15 36%
> 14 días 1 2%
Total 42 100%
GRAFICO N.8 DISTRIBUCION POR DIA DE INICIO DE LIPIDOS
73
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
La mayoría de los pacientes (25) recibieron lípidos entre el 3-7 día, seguido de aquellos
que recibieron lípidos después de la primera semana (15), el comienzo tardío de lípidos
se relacionó directamente con la presencia de complicaciones.
TIPO DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL
TABLA N. 9 .- TIPO DE ALIMENTACION PARENTERAL
GRAFICO N. 9 .- TIPO DE ALIMENTACION PARENTERAL
ANALISIS E INTERPRETACION
De los 107 pacientes de estudio el 91% recibió nutrición parenteral parcial , mientras
que en un 9 % la nutricion parenteral fue exclusiva , en estos últimos el porcentaje de
complicaciones fue de 100%.
TIPO DE
ALIMENTACIÓN
PARENTERAL
PACIENTES PORCENTAJE
Nutrición parenteral total 10 9%
Nutrición parenteral
parcial
97 91%
Total 107 100%
74
DISTRIBUCIÓN POR VIA DE ACCESO UTILIZADA
TABLA N. 10 .- VIA DE ACCESO UTILIZADA
VIA DE
ACCESO
PACIENTES
PORCENTAJE
Central 23 21,4%
Periférica 79 74%
Percutánea 4 3,7%
Otras 1 0,9%
Total 107 100%
GRAFICO N. 10 .- VIA DE ACCESO UTILIZADA
ANALISIS E INTERPRETACION
De los 107 pacientes estudiados la mayoria recibieron nuttrición parenteral por via
periférica 74%, mientras que los que recibieron por via central fueron el 21,4% , solo
una minoria recibieron por via percutanea (3,7%) y las otras vias 0,93 % corresponde a
la via umbilical , las complicaciones de la via de acceso se relacionaron con la via
periférica .
75
DISTRIBUCION POR TIPO DE ALIMENTACION ENTERAL
TABLA N.11 .- TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL
INICIO DE
ALIMENTACIÓN
ENTERAL
PACIENTES
PORCENTAJE
Leche materna 62 64%
Formula materna 23 24%
Hidrolizado de
proteínas
5 5%
Líquidos claros 7 7%
Total 97 100%
GRAFICO N.11 INICIO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
De los 97 pacientes que iniciaron alimentación enteral, el 64% inicio con leche
materna, el 24% fue con fórmula mientras que una minoría inicio la alimentación con
hidrolizados de proteínas 5% , y líquidos claros 7%
76
DISTRIBUCIÓN POR LA PATOLOGÍA DE INGRESO A SALA
TABLA N. 12 .- DISTRIBUCIÓN POR LA PATOLOGÍA DE INGRESO A SALA
PATOLOGÍA DE
INGRESO A SALA
NUMERO DE
PACIENTES
PORCENTAJE
Enfermedad respiratoria 90 34%
Enfermedad infecciosa 77 29%
Enfermedad metabólica 40 15%
Enfermedad
hematológica
20 7,5%
Enfermedad digestiva 17 6,2%
Patología del SNC 13 5%
Otras 9 3,3%
Total 266 100%
GRAFICO N. 12
ANALISIS E INTERPRETACION
De los 107 pacientes estudiados la patologia de ingreso más frecuente fue de tipo
respiratorio (90 pctes ) seguida de patologia infecciosa (77), y metabólica ( 40
pacientes ),mientras que en un menor grupo la patologia de ingreso fue hematológica ,
digestiva (enterocolitis ) y del sistema nervioso central .
77
DISTRIBUCIÓN POR LA DURACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN
PARENTERAL
TABLA N.13.- DISTRIBUCIÓN POR LA DURACIÓN DE LA ALIMENTACION PARENTERAL
DURACION
DE LA
NUTRICION
PARENTERAL
NUMERO
DE
PACIENTES
PORCENTAJE
< 3 DIAS 25 23%
3-7 DIAS 36 34%
>7 DIAS 46 43%
TOTAL 107 100%
GRAFICO N.13.- DISTRIBUCIÓN POR LA DURACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN PARENTERAL
ANALISIS E INTERPRETACIÓN:
De los 107 pacientes de nuestro estudio en la mayoría la alimentación parenteral
permaneció más de 7 días (43 %) , la mayor permanencia de la alimentación parenteral
se relacionó con un mayor número de complicaciones .
78
DISTRIBUCIÓN POR LA CONDICIÓN AL ALTA HOSPITALARIA
TABLA N. 14 .- DISTRIBUCIÓN POR LA CONDICIÓN AL ALTA HOSPITALARIA
CONDICIÓN
AL ALTA
NUMERO
DE
PACIENTES
PORCENTAJE
Vivo 95 88%
Fallecido 12 12%
Total 107 100%
GRAFICO N. 14.- DISTRIBUCIÓN POR LA CONDICIÓN AL ALTA HOSPITALARIA
ANALISIS E INTERPRETACION
La mortalidad fue del 12 % , la cual se relaciono directamente con el bajo peso al nacer
y la presencia de complicaciones .
79
CAPITULO V
5.1 DISCUSIÓN
Es importante recalcar que los trabajos realizados sobre alimentación parenteral en
recién nacidos de alto riesgo son muy escasos ya sea a nivel nacional como
internacional, lo que limita la capacidad de comparación de este estudio y se convierte
en un gran aporte para la especialidad .
Es evidente que la alimentación parenteral es un instrumento para solucionar en forma
parcial o total la imposibilidad o dificultad para la ingesta de alimentos en niños de alto
riesgo. ( 2) la cual ha sido usada ya dos décadas con resultados variables .
En este estudio hubo predominio de los recién nacidos pretérmino (60%) , en cuanto al
peso predominaron aquellos mayores de 1500 gramos , probablemente debido a la baja
supervivencia de los pacientes menores de 1500 gramos que fallecen antes de iniciarse
alimentación parenteral .
La edad gestacional y el peso al nacer son factores importantes de tener en cuenta para
la respuesta metabólica en niños gravemente enfermos. En este trabajo los pacientes
con bajo peso, con patologías severas aisladas y/o agregadas son los que más
complicaciones tuvieron. (2) lo cual ha sido presentado en varios trabajos (55).
El sexo no fue un factor determinante a pesar de que hubo un ligero predominio en el
género masculino (60%) que se asemeja a lo que se reporta en otros trabajos
realizados. (55)
La malnutrición es un factor determinante para la implantación de la alimentación
parenteral a pesar de las limitaciones energéticas que se pueden presentar debido a la
patología presente. En este trabajo la primera causa de limitación energética fue la
presencia de procesos respiratorios agudos como fue la mayoría de los pacientes ( 90
pacientes ) siendo muy parecido a otros trabajos como en el caso del trabajo de
Thomas Ziegler(30)
La frecuencia absoluta de complicaciones fue del 69% ( 74 pacientes) , lo cual resultó
ligeramente mayor a lo encontrado en otros trabajos , en el trabajo publicado en la
revista mexicana de pediatría , Torres LS encuentra un 61% de complicaciones en sus
pacientes estudiados . (39)
Las complicaciones que se presentaron fueron principalmente las de tipo metabólicas,
entre ellas la hipopotasemia en 25 pacientes , seguido de alteraciones de la glicemia ,
80
básicamente hipoglicemia en 19 pacientes ; muy parecido al trabajo presentado por
Hoyos A. en el cual en los recién nacidos prematuros la principal complicación fue la
metabólica principalmente las alteraciones de la glicemia ; lo cual probablemente es
debido a las reservas de sustratos limitadas , a una proporción de peso cerebro / cuerpo
altas y a sistemas enzimáticos inmaduros . (3)
Sin embargo otros autores tales como Schwittzgebel, y cols presentaron
hiperglicemias como las complicaciones metabólicas más frecuentes (53)
Otra complicación encontrada fue la hiponatremia en 17 pacientes, lo cual puede ser
secundario al inadecuado manejo del volumen intravascular o debido a
hipoosmolaridad de la mezcla (3-53), solo en una minoría de pacientes se presento ,
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia lo cual no se relaciono con el peso y edad
gestacional , pero si tuvo relación con alimentación parenteral prolongada .
Es necesario tener presente que la alteración del equilibrio acido –base se debe
probablemente a una deficiente hidratación o a un sistema de inmadurez renal el cual es
más evidente en el paciente prematuro, además se debe a una alteración en la
degradación de la glucolisis. ( )
Las enfermedades infecciosas pueden variar de 1-8 por cada 1000 recién nacidos
vivos , y hasta 25 por 1000 en los niños menor de 1500 gramos (3); los factores de
riesgo como prematuridad , rotura de membranas entre otras , y la enfermedad de base
son factores determinantes de la severidad de esta complicación .(39)
Puede además producirse contaminación de la vía central o periférica como resultado
de infección en el sitio de inserción o del uso de la vía para la extracción de muestras
de sangre o la administración de sangre u otro hemoderivado. (3) En esta revisión 5
pacientes presentaron sepsis asociada a la nutrición parenteral que corresponde a 5% ,
en comparación con el 14 % de sepsis encontrado en el trabajo de Perdomo H (39).
Otra complicación encontrada fue la colestasis hepática en 3 pacientes (3%), luego de
la segunda semana de instalada la nutrición parenteral, la misma que esta inversamente
relacionada con el peso al nacer, pero guarda relación directa con la duración de la
nutrición parenteral, lo cual es mucho menor a lo encontrado en la bibliografía en que
se reporta del 10-20 % de colestasis .(3-39)
En cuanto a la presencia de problemas asociados al cateterismo central o periférico ,
en este trabajo las vías utilizadas fueron en orden de frecuencia la vía periférica
74%,seguido de la vía central 21,4% , en 2 pacientes se presenta necrosis local del
antebrazo , cuando la solución fue administrada por vía periférica , mientras que en el
caso de la alimentación parenteral por vía central no se reportaron complicaciones ,
esto puede relacionarse a la extravasación de líquidos con edema y necrosis del tejido ,
o la instalación de soluciones hiperosmolares. ( 3)
81
Cabe recalcar que pese a que en la unidad evaluada no existen protocolos específicos
sobre el uso de la alimentación parenteral las pautas que se siguieron fueron las
siguientes :
En la mayoría de los pacientes la alimentación parenteral se inició a consecuencia de
patología respiratoria que impide la alimentación por vía enteral ( 90 pacientes
)mientras que las patologías que siguen en frecuencia fueron la sepsis ( 77 pacientes ) y
seguido de patologías metabólicas y hematológicas.
En la mayor parte de pacientes la nutrición parenteral se inició entre el 3-7 día (87
pacientes), seguido de los pacientes en quienes se inicio la alimentación parenteral
dentro de los primeros 3 días (18 pacientes).
El inicio de lípidos fué entre 3-7 día en la mayoría de los pacientes (25 pacientes),
mientras que en un menor grupo se inicio lípidos luego de los 7 días (16 pacientes), solo
un paciente inicio lípidos antes del tercer día, a diferencia de lo que se destaca en el
trabajo de Hoyos A, quien recomienda el inicio de lípidos el primer día debido a que
los recién nacidos son especialmente sensibles a la deficiencia de ácidos grasos
esenciales cuando no se administran por unos pocos días. (3)
En cuanto al tipo de nutrición parenteral empleada en la mayoría de pacientes (97) la
nutrición parenteral no fue exclusiva, mientras que en 10 pacientes se administró
nutrición parenteral exclusiva, asociándose a un mayor porcentaje de complicaciones
100% en comparación a aquellos pacientes que recibieron de manera parcial ( 66% de
complicaciones ) .
La estancia hospitalaria promedio en los recién nacidos estudiados fue de 12 días,
presentando una mayor estancia hospitalaria aquellos prematuros de bajo peso (menor
de 2500 gramos).
La mortalidad encontrada fue del 12 % y estuvo relacionado con la prematurez y el
bajo peso al nacer, lo cual concuerda con la literatura revisada. (39)
La duración promedio de la alimentación parenteral fue de 7 días, la alimentación
enteral en la mayoría de los casos fue con leche materna (62 pacientes) en comparación
con una minoría en los que se inicio con formula (23 pacientes).lo cual no presento
ninguna relación con la frecuencia de complicaciones.
82
CAPITULO VI
6.1 CONCLUSIONES
Los recién nacidos preterminos y de bajo peso al nacer son los que mayor
porcentaje de complicaciones presentan al momento de utilizar alimentación
parenteral, por lo que se deduce que la edad gestacional y el peso al nacer son
factores importantes de tener en cuenta para la respuesta metabólica en niños
gravemente enfermos.
El género no constituye un factor determinante de complicaciones , en los
recién nacidos que recibe alimentación parenteral .
Las patologías agregadas principalmente de tipo respiratorio e infeccioso
constituyen las principales causas de limitación energética en los recién nacidos
de alto riesgo .
A pesar de los adelantos en cuanto al manejo nutricional del recién nacido de
alto riesgo ,el porcentaje de complicaciones principalmente las de tipo
metabólico sigue siendo alto .
La duración prolongada de la alimentación parenteral se relacionó a un mayor
porcentaje de complicaciones en los recién nacidos.
La nutrición parenteral ideal es aquella que aporta los suficientes nutrientes para
un crecimiento óptimo, sin exceder sus capacidades metabólicas y de excreción.
La técnica y la implantación de protocolos disminuirá la morbimortalidad en
los pacientes que reciben alimentación parenteral total.
83
6.2 RECOMENDACIONES
Normatizar la instalación de alimentación parenteral desde el primer día
siempre y cuando exista estabilidad hemodinámica, principalmente en los
prematuros de bajo peso y de esa manera asegurar un crecimiento y desarrollo
óptimo.
Programar los requerimientos calóricos dependiendo del peso y patología del
paciente para la implantación de lípidos intravenosos.
Capacitar al equipo de salud y principalmente al especialista en pediatría sobre
los conocimientos elementales de alimentación parenteral , para implantarlos
en las unidades materno-infantiles ya que esto va a favorecer a la disminución de
la morbimortalidad neonatal que en nuestro país es muy alta.
Capacitar al equipo de salud de los hospitales pediátricos y neonatales para el
adecuado manejo y colocación de los catéteres destinados a la alimentación
parenteral.
Utilización precoz de la alimentación parenteral en los recién nacidos de riesgo y
de esa manera disminuir la estancia hospitalaria.
Equipar de manera adecuada a toda unidad materno-infantil para tener la
capacidad de realizar el proceso de preparación de alimentación parenteral en
forma precoz . (lámpara de flujo laminar) y si no se dispone contar con una sala
de quirófano para realizar dicho procedimiento de forma estéril.
Socializar los presentes resultados de esta revisión .
84
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86
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44. Huston RK, etal; 1991 ; Selenium Supplementation in low-brithweight
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46. Levine M; 1986;new concepts in the biology and biochemistry of ascorbic
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47. Lucas A, etal; 1998 ; Randomised trial of early diet in preterm babies and later
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87
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE NEONATOLOGÍA
NUTRICIÓN PARENTERAL Y SUS COMPLICACIONES EN EL RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO . HOSPITAL REGIONAL IESS DR TEODORO MALDONADO CARBO
ANEXO N.1
Nombre completo : #HC______________
Sexo : masculino femenino
Edad gestacional peso al nacer Peso alta ---------- ---
-28 -1500 ganancia de peso ------------
28-33 1500-2000 CONDICIÓN AL ALTA vivo
34-37 2001-2500 fallecido
+2500
Enfermedad básica comienzo de la NNP inicio lípidos
Respiratoria _________________ <3 días < 3
Digestiva-___________________ 3-7 días 3-7
Neurológica__________________ > 7 días > 7
Hematológica_________________
Infecciosa____________________
DURACION NUTRICION _______________DIAS VIA DE ACCESO
INICIO ALIMENTACION ENTERAL____________DIAS CENTRAL
DURACION LIPIDOS ____________________DIAS PERCUTANEO
PERIFERICO
OTRAS
TIPO DE ALIMENTACION ENTERAL_______________
COMPLICACIONES SI NO
TIPO COMPLICACIONES HEMOCULTIVO POSITIVO________
METABOLICAS NEGATIVO________
INFECCIOSA OTROS CULTIVOS POSITIVOS SECRESIONES
DE LA VIA TET
88
DESEQUILIBRIOA/B CETETER
COLESTASIS SOG
DESEQUILIBRIO A/B ACIDOSIS ALCALOSIS
COMPLICACIONES METABOLICAS
#
dia
AA
gr/
k/d
Hc
gr/
k7
d
lip
ido
s
osm
ola
rid
ad
Rel
ac
Cal
/pro
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Cal
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Gli
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Ure
a
crea
tin
ina
cole
ster
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trig
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o
BT
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Realizado por IPYB
89
ANEXO N.2
PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTAR LAS BASES DE UN PROTOCOLO
DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL
Las estrategias nutricionales en recién nacidos de muy bajo peso tienen como objetivo
conseguir unas tasas de crecimiento equivalentes a las que se producen intraútero. Los
prematuros raramente alcanzan estas velocidades de crecimiento durante su estancia en
el hospital. Estudios controlados aleatorizados han mostrado que los neonatos que
reciben nutrición parenteral de forma total o como apoyo de la nutrición enteral ganan
más peso y lo hacen de forma más temprana; y que la incidencia de enterocolitis
necrotizante en estos niños es significativamente menor.
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Los requerimientos hídricos están determinados por factores como la edad gestacional,
el tipo de incubadora y los métodos empleados para reducir las pérdidas de agua3. El
manejo general de líquidos se muestra en la tabla . La política de restricción de líquidos
se ha mostrado útil en la reducción de la incidencia de ductus persistente, enterocolitis
necrotizante y muerte.
También parece disminuir el riesgo de displasia broncopulmonar.
El estado de hidratación y los aportes de agua se deben evaluar al menos cada 12 horas
durante la primera semana de vida, mediante la valoración de la pérdida de peso, la
diuresis y los niveles de electrolitos.
No se debe suministrar sodio hasta que no haya tenido lugar la natriuresis postnatal,
ya que en los dos primeros días existe un exceso fisiológico de sodio corporal total
y agua. A partir de ese momento se recomiendan unos aportes de 3-5 meql/kg/día.
ENERGÍA
La estimación de los requerimientos energéticos se realiza teniendo en cuenta la
producción total de calor (tasa metabólica basal, actividad física, acción específica
dinámica de la alimentación, producción calorífica termorreguladora) y el crecimiento.
La tasa metabólica en reposo en recién nacidos de muy bajo peso sometidos a
ventilación mecánica es aproximadamente 40 kcal/kg/día durante la primera semana de
vida; y aumenta hasta 62-64 kcal/kg/día en la tercera semana de vida. Los neonatos con
crecimiento intrauterino restringido tienen una mayor tasa metabólica basal por kilo de
peso. El gasto energético medio en actividad es de 4 kcal/kg/día. Se debe proporcionar
suficiente cantidad de calorías para cubrir el gasto energético.
Tanto el metabolismo proteico como el depósito de proteínas requieren energía, aunque
la cantidad mínima de calorías necesarias para el metabolismo de las proteínas no se
conoce. La ingesta mínima de calorías debería ser igual a la tasa metabólica en reposo
más 10 kcal/kg de peso por cada g/kg de ingesta proteica que supere 1 g de proteínas
por kg y día. El coste energético del depósito proteico debe ser como mínimo de 10
kcal/g.
90
Los pacientes que reciben únicamente aportes de glucosa pierden diariamente un 1%de
sus depósitos proteicos. Si se prevé que un recién nacido no va a poder recibir nutrición
enteral total antes del fin de la primera semana de vida, hay que iniciar el aporte
parenteral de aminoácidos tan pronto como sea posible. La necesidad de aminoácidos es
menor en pacientes en nutrición parenteral total al evitar el paso intestinal (el 30-50% de
proteínas es empleada por el intestino) crecimiento es 4,5 kcal por gramo de peso. En
general, la nutrición parenteral debería proporcionar entre 90 y 100 kcal/kg/día. Las
necesidades energéticas son menores a las de los neonatos con nutrición enteral
exclusiva (116-131 kcal/kg/día) ya que la termogénesis es menor y no se pierde energía
por heces. Los requerimientos energéticos no aumentan significativamente en pacientes
con cirugía no complicada. Es importante intentar proporcionar un aporte de energía
adecuado, ya que el exceso de energía puede causar hiperglucemia, aumento de
depósitos grasos y esteatosis hepática, mientras que el déficit provoca malnutrición,
alteración de la respuesta inmune y el crecimiento.
PROTEÍNAS
Si se prevé que un recién nacido no va a poder recibir nutrición enteral total antes
del fin de la primera semana de vida, hay que iniciar el aporte parenteral de aminoácidos
tan pronto como sea posible. La necesidad de aminoácidos es menor en pacientes
en nutrición parenteral total al evitar el paso intestinal (el 30-50% de proteínas es
empleada por el intestino). Los requerimientos parenterales de proteínas calculados
mediante diversos métodos, son de 2 a 3 g/kg/día en el recién nacido a término. Ensayos
clínicos aleatorizados en prematuros enfermos han señalado que el aporte de 1-1,5
g/kg/día de aminoácidos desde el momento del nacimiento es suficiente para evitar el
catabolismo proteico, si bien se precisan aportes superiores para el depósito de
proteínas. La cantidad de nitrógeno necesaria para lograr una retención proteica similar
a la que se produce intraútero depende de la calidad de los aminoácidos.
El recién nacido pretérmino no sólo necesita mayor cantidad de proteínas que el recién
nacido a término, sino también un diferente patrón de aminoácidos. En los prematuros,
la cisteina, la taurina, la tirosina y la histidina son aminoácidos semi-esenciales. La
síntesis de cisteína y taurina a partir de la metionina y la síntesis de tirosina a partir de la
fenilalanina están condicionadas por la madurez enzimática. La utilización de los
aminoácidos depende de un aporte de energía adecuado, se recomiendan al menos 30-40
kcal/g de aminoácido. No se han definido los aportes óptimos de glucosa y lípidos que
maximizan la adquisición de proteínas.
El uso de soluciones de farmacia estándar permite iniciar la nutrición parenteral en
cualquier momento. No es preciso introducir los aminoácidos gradualmente, sólo se
consigue posponer el momento en que el paciente recibe el aporte adecuado.
No se recomiendan aportes superiores a 4 g/kg/día en RNPT y a 3 g/kg/día en RNT. El
aporte de cifras superiores a 3 g/kg/día puede favorecer un inicio más precoz y mayor
intensidad de la colestasis. En casos de nutrición parenteral prolongada podría
disminuirse el riesgo y la severidad de colestasis aportando las proteínas enteralmente y
el resto de nutrientes vía parenteral.
91
GLUCOSA
El objetivo en el aporte de carbohidratos en el recién nacido es mantener la
normoglucemia y promover un óptimo crecimiento y composición corporal. La D-
glucosa representa el principal aporte de calorías no proteicas en la alimentación
parenteral (60- 75%) y es el principal determinante de la osmolaridad.
Las necesidades mínimas de glucosa para cubrir las demandas metabólicas
basales se han estimado, a partir de la producción endógena de glucosa, en 6 mg/kg/min
.
Un aporte inicial de 5 mg/kg/min suele ser bien tolerado. El límite superior de la
administración de hidratos de carbono coincide con la capacidad oxidativa máxima de la
glucosa, establecida en torno a 12-13 mg/kg/min (18 g/kg/día). La glucosa que no se
oxida se emplea para la producción no oxidativa de grasa, lo que puede ser un objetivo
de la alimentación parenteral, principalmente en prematuros, pero es un proceso que
consume ATP, aumenta el gasto energético, el consumo de oxígeno y la producción de
CO2
Es necesaria una monitorización frecuente de los niveles plasmáticos y urinarios de
glucosa.Se deben evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia que cause glucosuria. Si
aparece hiperglucemia (cifras superiores a 150 o a 200 mg/dl), se debe iniciar
tratamiento con insulina a un ritmo de 0,01 U/kg/h. Actualmente se desconocen los
efectos de la insulina sobre la calidad de la ganancia de peso y su seguridad, por lo que
varios autores recomiendan restringir su uso a situaciones en las que una disminución
razonable de la velocidad de infusión de glucosa no controla la hiperglucemia En
pacientes estables con nutrición parenteral prolongada la glucosuria puede indicar la
existencia de un proceso intercurrente (principalmente infección) que disminuye la
sensibilidad a insulina
LÍPIDOS
El objetivo en el aporte lípidos es prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales y
favorecer un óptimo crecimiento y composición corporal. Aumentan el aporte calórico
con poco volumen y osmolaridad. La grasa procedente de la leche es esencial para el
desarrollo cerebral. El gran prematuro es particularmente vulnerable al insuficiente
aporte lipídico. En recién nacidos de muy bajo peso se puede producir deficiencia de
ácidos grasos esenciales en 72 horas.
Para prevenir este déficit se precisa un mínimo de 0,25 g/kg/día de ácido linoleico, lo
que se consigue con un aporte mínimo de 0,5-1 g/kg/dia.
El aporte máximo recomendado de lípidos no está claro, probablemente se sitúa entre
3 y 4 g/kg/día, y está condicionado por la aparición de posibles efectos adversos e
hipertrigliceridemia. Se deben medir las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y
se recomienda que éstas sean inferiores a 150-200 mg/dl. El aclaramiento plasmático
de los lípidos administrados por vía parenteral depende de la actividad de la enzima
lipoprotein- lipasa situada en el endotelio capilar de los tejidos extrahepáticos y de la
lipasa hepática del endotelio de los capilares hepáticos. Ambas enzimas son inducibles
mediante la administración de dosis bajas de heparina. Sin embargo, esta inducción
enzimática produce un aumento de ácidos grasos libres, que puede superar la capacidad
de aclaramiento del niño. Los ácidos grasos libres debilitan la unión de la lipoproteín
92
lipasa al endotelio. Los lípidos deben aportarse como emulsiones al 20% (2 kcal/ml).
Las emulsiones al 10% contienen más fosfolípidos, que impiden la depuración de
triglicéridos aumentando las concentraciones plasmáticas de éstos y de colesterol.
Los lípidos son el principio inmediato más controvertido en términos de ingestión
óptima y posibles efectos secundarios. Se deben administrar de forma cuidadosa debido
a las potenciales complicaciones y a su posible toxicidad, incluyendo el aumento en las
concentraciones de bilirrubina libre. En caso de acidosis, hiperbilirrubinemia o
hipoalbuminemia el aumento de lípidos debe hacerse de manera cuidadosa. Los lípidos
también se han relacionado con la aparición de colestasis asociada a nutrición parenteral
y parecen aumentar la resistencia vascular pulmonar.
El momento óptimo de inicio de la administración de lípidos todavía permanece en
discusión. Aunque los expertos recomiendan empezar por 1 g/kg/día a partir del
segundo día de vida. El aumento gradual no mejora la tolerancia, pero ir aumentando
0,5-1 g/kg/día permite monitorizar la posible hipertrigliceridemia.
La administración de lípidos debe ser reducida o interrumpida durante 24-48 horas en
casos de sepsis, debido a la menor tasa de oxidación lipídica que tiene lugar en esta
situación. Los lípidos pueden interferir con las pruebas de laboratorio y dar valores
falsamente alterados de hiperbilirrubinemia, hipercalcemia e hiponatremia
VITAMINAS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS
La administración parenteral de 1mEq/kg/día de calcio desde el nacimiento parece
reducir la hipocalcemia neonatal precoz. El aporte de calcio y fósforo es imprescindible
para una adecuada mineralización ósea. Los requerimientos calculados para igualar el
ritmo de acreción intrauterina son: 1,5-2 mmol/kg/día de calcio y 1,5-2 mmol/kg/día de
fósforo. Se recomienda una relación molar calcio:fósforo 1,3:1 y una relación por peso
1,7:1 (1mmol de calcio=2mEq=40mg; 1mmol de fósforo= 31mg).
El aporte de oligoelementos es estándar para todos los recién nacidos, salvo los
suplementos de zinc necesarios en prematuros y casos con aumento de pérdidas de este
mineral. Todavía no existe una preparación de vitaminas idónea para su empleo en
recién nacidos
PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
Todas las soluciones deben ser preparadas en condiciones de estricta asepsia utilizando
una campana de flujo laminar y paso por un filtro de 0,22 micras antes de su envío a la
unidad respectiva .
Se necesita una bomba de infusión para mantener una tasa constante de administración
de la solución de parenteral. Una segunda bomba de infusión infunde los lípidos a través
de una conexión en Y próxima al catéter intravascular. Es importante minimizar la
mezcla de los lípidos con el calcio y la heparina porque esto aumenta el riesgo de
formación de cristales de calcio y fósforo y la floculación del intralipid. La importancia
de la monitorización cuidadosa del recién nacido que recibe nutrición parenteral no debe
ser subestimada.
93
¿CÓMO PRESCRIBIR LA NUTRICIÓN PARENTERAL?
Existen dos métodos para programar la nutrición parenteral en el recién nacido. La
más simple es la utilización de soluciones estándar. Sin embargo, los pacientes que
necesitan altas dosis de electrolitos o restricción de líquidos se benefician de las
prescripciones individualizadas.
INDICACIONES GENERALES
Una vez decididos los aportes totales de líquidos, se descuentan los otros aportes
intravenosos que recibe el niño y se prepara la solución con el volumen resultante. A
medida que el volumen de alimentación enteral se incrementa, el aporte de hidratos de
carbono y lípidos se debe reducir de forma proporcional. Al calcular los aportes de
sodio, hay que tener en cuenta el resto de perfusiones con sodio o bicarbonato que esté
recibiendo el recién nacido.
PROTEÍNAS
Inicio precoz (inmediatamente después del nacimiento) con al menos 1,5 g/kg/día.
Aumentar hasta 3 g/kg/día
GLUCOSA
Inicio con 5-6 mg/kg/min. Aumentar diariamente en 2 g/kg/día si la tolerancia es buena,
hasta un máximo de 12 mg/ kg/min
LÍPIDOS
Inicio con 1-1,5 g/kg/día el segundo día de nutrición parenteral. Utilizar emulsiones al
20%.
Hecho por : T del Rosal R, cols
Modificado por : P . Yépez
94
ANEXO N.3
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
HOSPITAL DR TEODORO MALDONADO CARBO
BASE DE DATOS
AGUIRRE LUNA 634977
AGUIRRE VILLAMAR 658907
ALARCON OLEAS 581211
ALCIVAR VALLE 581529
ARIAS NAVAS 562873
AROCA ROMERO 579712
ATOCHA MORA 582046
BACILIO CATUTO 572948
BAILON RODRIG G1 605465
BAILON RODRIG G2 605465
BAQUERIZO LARA 582152
BASURTO TOALA 438978
BENALCAZAR BENITES 605678
BLANDON SANCHEZ 678900
BUSTOS FERNANDEZ 254333
CAJAPE PALMA 565523
CALLE ROSERO 251637
CAMACHO ESTACIO 582978
CAMBA ICAZA 547605
CASTRO VERA
582836
CELORIO NAVARRETE 608788
CHAVEZ COTOLLET 608723
CHOEZ NOBOA 612354
CIFUENTE VALENCIA 454746
CONFORME SALAZAR 464777
CRUZ HOLGUIN 603029
DE LA CRUZ CAMPOS 509877
DUARTE ORELLANA 509867
DUCHIMAZA RIOFRIO 557644
ESTACIO PADILLA 554566
FABRE FRANCO
340670
FIGUEROA RAMIREZ 574555
FIGUEROA VERA 576544
95
GARCIA AMBULUDI 562873
GARCIA LOOR
581120
GARCIA PILAY
587712
GAVICA ALONSO 582213
GOMEZ FABRE 405677
GOMEZ REYES G1 572847
GOMEZ REYES G2 572847
GUALE ORTIZ
409766
GUANO OCHOA 456678
HARO FRANCO
345765
JOUVIN ARAUZ 405205
LAGE VERA
546576
LARA ANDAGOYA 582152
LEDESMA
PEÑAHERRERA 564565
LEON PEÑA
567877
LOOR RIOS
456575
LOPEZ CRUZ
428166
LOPEZ VASQUEZ 506070
LUCIN MUÑOZ
506071
MACIAS CASTRO 607564
MAYOR ORTIZ 501413
MEDINA QUIJIJE 501411
MEJIA FIGUEROA 450011
MEJIA VERA
401518
MENDOZA MORAN 512325
MOLINA ORTIZ 588105
MONSERRATE 516454
MORA BAJAÑA 528867
MORALES MACIAS 601384
MORANTE MENDEZ 571396
MORANTE UNDA 575658
MUÑOZ MUÑOZ 500098
MURILLO GRANIZO 510011
MURILLO PANTOJA 516609
NUQUEZ TORRES 583219
ORELLANA GAME 541305
ORRALA FLORES 609977
ORTIZ CAGUA 476687
PAREDES MANOBANDA 435576
PARRAGA QUINDE 453355
PESO MEREJILDO 581529
PIGUAVE MORAN 501133
PIN ICAZA
581667
PULLA GUARACO 574562
QUIÑONEZ MOREIRA 596766
96
QUIÑONEZ REYES 567811
QUITO BURGOS 500786
RAMIREZ BACILIO 501634
RAMIREZ SALAZAR 405678
RAMON CASTRO 607068
REAL CONTRERAS 435478
REYES GAMBOA 436268
REYES MONTESDEOCA 604258
RODRIGUEZ MURILLO 551006
ROMERO FRANCO 541430
ROMERO NAVARRETE 604268
RONQUILLO PAGUAY 424588
ROQUE GASTON 456789
ROSAS PESANTES 546876
SANCHEZ FRANCO 578063
SANCHEZ HERRERA 578975
TABAREZ
344143
TAMAYO REYES 468871
TAPIA VERA 608411
TOAPANTA COLLANTES 567112
TOBAR ACOSTA 567743
TOMALA ALFONSO 567345
TREJO VERA GEMELO 523456
TUAREZ RAMIREZ 512344
TUBAY QUIJIJE 435600
VERA ZAMBRANO 500987
VILLACRES RAMIREZ 587987
VILLAO VILLAO 585440
ZAMBRANO ZAMBRANO 558033