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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“DIAGNOSTICO OPORTUNO DE EPIFISIOLISTESIS DE CADERA EN PACIENTES
DE EDAD TRANSICIONAL.”
ESTUDIO REALIZADO EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL
NIÑO “DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE” EN EL PERIODO DE ENERO DEL
2011 – DICIEMBRE 2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO
AUTOR
MARCO EFRAIN MORILLO RODRIGUEZ
NOMBRE DEL TUTOR
DR. MIGUEL ANGEL MITE VIVAR
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015 - 2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“DIAGNOSTICO OPORTUNO DE EPIFISIOLISTESIS DE CADERA EN PACIENTES
DE EDAD TRANSICIONAL.”
ESTUDIO REALIZADO EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL
NIÑO “DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE” EN EL PERIODO DE ENERO DEL
2011 – DICIEMBRE 2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO
AUTOR
MARCO EFRAIN MORILLO RODRIGUEZ
NOMBRE DEL TUTOR
DR. MIGUEL ANGEL MITE VIVAR
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015 - 2016
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “DIAGNOSTICO OPORTUNO DE EPIFISIOLISTESIS DE
CADERA EN PACIENTES DE EDAD TRANSICIONAL.”
ESTUDIO REALIZADO EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL
NIÑO “DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE” EN EL PERIODO DE ENERO DEL
2011 – DICIEMBRE 2015
AUTOR/ ES: MARCO EFRAIN
MORILLO RODRIGUEZ REVISORES:
DR. MIGUEL ANGEL MITE VIVAR
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
PALABRAS CLAVE: EPIFISIOLISTESIS DE CADERA - DESLIZAMIENTO DE LA EPÍFISIS FEMORAL
SUPERIOR
RESUMEN: Objetivo: El presente trabajo tuvo como objetivo determinar las causas del
diagnóstico tardío de desplazamiento de la epífisis femoral superior de los pacientes de
8 a 16 años de edad atendidos en el área de traumatología del Hospital del Niño “Dr.
Francisco de Icaza Bustamante” en el periodo de enero 2011 a diciembre del 2015.
Materiales y métodos: Este es un estudio de corte transversal, de observación indirecta
y descriptiva. La muestra estuvo comprendida por 67 pacientes que cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión, basándose en la observación de las historias clínicas.
La información se la ingreso en una base de datos mediante el programa spss 23.0
donde se realizaron tablas y gráficos de las distintas variables utilizando porcentajes,
media, desviación estándar y para la correlacion de variables ordinales el chi cuadrado.
Resultados: Se evaluaron las historias clínicas de 67 pacientes con diagnóstico de
Deslizamiento de la epífisis femoral superior, de las cuales el género más frecuente es el
masculino con un 77.6 % a comparación de las mujeres con un 22.4%; en cuanto a las
edades la edad más frecuente es de 12 años, con una media de 12,60 años con un
mínimo de 8 años y máximo de 16 años, el rango más frecuente es de 11-13 años con un
55.2% seguido del rango 14-16 años con un 32,8% y el rango de 8-10 años con un
11.9%; los pacientes tuvieron una presentación aguda en el 19.4% de los casos y el
80.6% de presentación crónica.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0982250111
Email:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL DE LA UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO,
PRESENTADA POR LA SEÑOR MARCO EFRAIN MORILLO RODRIGUEZ CON
C.I.: 1311110199
CUYO TEMA DE TESIS ES: “DIAGNOSTICO OPORTUNO DE EPIFISIOLISTESIS
DE CADERA EN PACIENTES DE EDAD TRANSICIONAL.” ESTUDIO
REALIZADO EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO
“DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE” EN EL PERIODO DE ENERO DEL
2011 – DICIEMBRE 2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_________________________________
DR. MIGUEL ANGEL MITE VIVAR
TUTOR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Sr. Morillo Rodríguez Marco Efraín, ha sido
aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador
de Grado Nominado por la Escuela de Medicina, como requisito parcial para optar el
grado de MÉDICO GENERAL.
____________________________ ___________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
AGRADECIMIENTO
Agradezco con profundo amor a mi madre Tanya Beatriz Rodríguez Zambrano por ser
la mejor madre de este universo, mi inspiración todos los días y pilar fundamental de mi
vida, a mi padre Marco Tulio Morillo Armendáriz, padre, amigo, y mentor del camino
el cual me recorro, juntos me han enseñado a nunca ser vencido, me han brindado su
amor incondicional, son la luz que ha iluminado mi sendero humano y profesional,
junto a mi hermana Tanya Soledad Morillo Rodriguez, mi abuelita Elizama Zambrano y
a mi familia entera gracias por estar siempre presente, creer en mi y enseñarme a ser la
persona que soy.
A uno de mis grandes mentores el Dr. Miguel Ángel Mite Vivar, ejemplo de
profesional, que con su grandiosa labor, me ha apoyado, enseñado y guiado camino tan
hermoso que es la Medicina, Traumatología y Ortopedia.
Gracias a esa alegría en mi vida, que me apoya y está junto a mí, que me ha permitido
entrar en su corazoncito para que este fiel servidor suyo sea quien le brinda alegrías y
amor en la buenas y malas, María del Cisne Pedreros Segarra.
Para aquellos hermanos que uno se encuentra en la vida y me han apoyado, Angel
Gaibor, Mike Bowen Gabriel Montesdeoca, Nicolas Ortiz, Jonathan Solis, Katherine
Romero, Estefania Molina.
A mi Guardia, compañeros de batalla, guardianes de la salud, Cristina, Maria Fernanda,
Mariuxi, Wilson, Steven, Euyin y Cristhian. Gracias por tantos recuerdos que vivimos
juntos.
Gracias Universidad De Guayaquil por ser la casa formadora de mi Profesion.
DEDICATORIA
El siguiente proyecto se lo voy a dedicar a las siguientes personas que me dieron ánimo
y fuerzas para culminar una etapa más de mi vida:
Con profundo amor a mi madre Tanya Beatriz Rodríguez Zambrano mi pilar
fundamental de la vida, a mi padre Marco Tulio Morillo Armendáriz padre amigo y
mentor del camino el cual cruzo, juntos me han enseñado a nunca ser vencido.
A mi Hermana Tanya Soledad Morillo Rodríguez por hacerme sonreír siempre ser parte
de mi vida, espero ser para ti un guía en el camino que llevas.
Para usted Abuelita Elizama Bienvenida Zambrano Vega mi pedacito de vida en este
mundo, mi madre mayor.
A mi primera gran energía libre en este mundo mi Abuelo Efraín Rodríguez Zambrano
que vive siempre cada vez que lo recuerdo y sonrió por sus recuerdos.
Para aquella musa que robo mi corazón que me brinda su cariño y amor, alentándome y
no me ha dejado desfallecer, Maria del Cisne Pedreros Segarra.
A los lectores habidos de ampliar sus conocimientos, recuerden nunca rendirse, siempre
tener la mente positiva y la mirada guiada hacia sus metas
Marco Morillo.
RESUMEN
Objetivo: El presente trabajo tuvo como objetivo determinar las causas del diagnóstico
tardío de desplazamiento de la epífisis femoral superior de los pacientes de 8 a 16 años
de edad atendidos en el área de traumatología del Hospital del Niño “Dr. Francisco de
Icaza Bustamante” en el periodo de enero 2011 a diciembre del 2015. Materiales y
métodos: Este es un estudio de corte transversal, de observación indirecta y descriptiva.
La muestra estuvo comprendida por 67 pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión, basándose en la observación de las historias clínicas. La
información se la ingreso en una base de datos mediante el programa spss 23.0 donde se
realizaron tablas y gráficos de las distintas variables utilizando porcentajes, media,
desviación estándar y para la correlacion de variables ordinales el chi cuadrado.
Resultados: Se evaluaron las historias clínicas de 67 pacientes con diagnóstico de
Deslizamiento de la epífisis femoral superior, de las cuales el género más frecuente es el
masculino con un 77.6 % a comparación de las mujeres con un 22.4%; en cuanto a las
edades la edad más frecuente es de 12 años, con una media de 12,60 años con un
mínimo de 8 años y máximo de 16 años, el rango más frecuente es de 11-13 años con un
55.2% seguido del rango 14-16 años con un 32,8% y el rango de 8-10 años con un
11.9%; los pacientes tuvieron una presentación aguda en el 19.4% de los casos y el
80.6% de presentación crónica.
Palabras claves: Epifisiolistesis De Cadera - Deslizamiento De La Epífisis Femoral
Superior
ABSTRACT
Objective: This study aimed to determine the causes of late diagnosis of displacement
of the upper femoral epiphysis of patients from 8-16 years old attended in the area of
orthopedic surgery at Children's Hospital "Dr. Francisco de Icaza Bustamante "in the
period January 2011 to December 2015. Methods: This is a cross-sectional study,
indirect and descriptive observation. The sample was comprised of 67 patients who met
the inclusion and exclusion criteria, based on the observation of clinical records.
Information is the entry into a database using SPSS 23.0 program where tables and
graphs of different variables using percentages, mean, standard deviation and
correlation for ordinal variables the chi square were performed. Results: The clinical
records of 67 patients were evaluated with diagnostic Slipped upper femoral epiphysis,
of which the most common is the male gender with 77.6% of women compared with
22.4%; in terms of age the most common age is 12 years, with an average of 12.60 years
with a minimum of 8 years and a maximum of 16 years, the most common range is 11-
13 years with 55.2% followed by range 14-16 years with 32.8% and the range of 8-10
years with 11.9%; 100% of patients 58.2% had antecedent overweight, followed with
31.3% obese and 10.4% of patients with BMI within the normal range; we can see that
the patients had an acute presentation in 19.4% of cases and 80.6% of chronic
presentation, reflecting us that the greatest diagnosis was chronic presentation which
represents the late diagnosis of 80.6%; of those treated patients had 100% of symptoms
of pain and claudication, as to the causal mechanism 52.2% reported a history of trauma
to the affected area and 47.8% reported no history of trauma, it was revised to 50.7% of
patients treated report having had a visit to the general practitioner and 49.3% said not
refer history; according to the classification of the degree of displacement 74.6% had a
mild degree of displacement, followed with 20.9% with moderate and severe finally a
4.5% degree of displacement.
Of the patients there take into account that in the diagnosis of Late (80.6) 55.6% was
treated by a general practitioner and 44.4% did not care (Table 3), of this 55.6% (30
patients) only 33.3 % (10 patients) underwent radiography by a history of trauma and
given as an analgesic treatment (table 6, table 7, table 4); while 66.7% (20 patients) go
unnoticed without a history of trauma without radiography are given analgesia by the
presence of pain therefore 55.6% of patients with late diagnosis were not referred to a
health center more complex (table 5); In addition 44.4% (24 patients) of patients with
late diagnosis did not approach a medical professional for guidance diagnosed, and
66.7% (16 patients) have a history of self-medicate with analgesics.
Of those patients who had their timely diagnosis in the acute stage (19.4%), 30.8% (4
patients) were evaluated by general practitioners who shrewdly asked radiograph of the
hip affects, placed painkillers and referred to a center of greater complexity ; 69.2%
while (9 patients) approached directly to the establishment of more complex
Keywords: Hip Epifisiolistesis - Slipped femoral epiphysis Superior
CONTENIDO
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCION
I. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2 JUSTIFICACION
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
1.5 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS
II. MARCO TEORICO
2.1 GENERALIDADES ANATÓMICAS DEL DESLIZAMIENTO
EPIFISIARIO FEMORAL PROXIMAL
2.2 DEFINICIÓN
2.3 FISIOPATOLOGÍA
2.4 EPIDEMIOLOGIA
2.5 ETIOLOGÍA
2.6 EXAMEN CLÍNICO
2.7 CLASIFICACIÓN
2.8 DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
2.9 TRATAMIENTO
2.9.1 DESLIZAMIENTO DE LA CABEZA FEMORAL ESTABLE
2.9.2 DESLIZAMIENTO DE LA CABEZA FEMORAL DCF INESTABLE
2.10 COMPLICACIONES DEL DESLIZAMIENTO DE LA CABEZA
FEMORAL
2.10.1 ARTROSIS DEGENERATIVA:
2.10.2 NECROSIS AVASCULAR
2.10.3 CONDROLISIS
2.11 HIPOTESIS
2.12 VARIABLES
III. MATERIALES Y METODOS
IV. RESULTADOS Y DISCUSION
V. CONCLUSIONES
VI. RECOMENDACIÓN
VII. ANEXOS
VIII. BIBLIOGRAFIA
1
INTRODUCCIÒN
La epifisiolistesis femoral proximal o deslizamiento epifisario femoral proximal (DEFP)
consiste en un desplazamiento de la epífisis sobre la metáfisis a través del cartílago de
crecimiento. Es una patología común y se presenta en la etapa rápida de crecimiento; su
etiología es desconocida pero parece estar íntimamente ligada a los cambios
hormonales. Se clasifica en estable e inestable y su diagnóstico es clínico y radiográfico;
el manejo es quirúrgico mediante la fijación para prevenir el desplazamiento ulterior. El
pronóstico suele ser bueno si se hace un manejo oportuno complicaciones más comunes
e importantes son la condrólisis y la necrosis avascular de la cabeza femoral. (Fierro,
2008)
La frecuencia de presentación bilateral en niños con EFP está reportada de 21 a 81%);
de los deslizamientos de la cadera contralateral el 40% son asintomáticos. (R Angélica
Luna Rodríguez, 2007)
Los pacientes con endocrinopatía presentan más frecuentemente afectación bilateral
(69.2%) en relación con 24.2% de pacientes con afectación bilateral sin endocrinopatía,
según lo reportado por Loder y Wells, aunque Burrow reporta frecuencia de
bilateralidad similar entre pacientes con endocrinopatía y sin ella. (R Angélica Luna
Rodríguez, 2007)
Entre los 5 y los 8 años de edad se expande el centro de osificación secundario del
trocánter mayor. A veces se desarrolla otro centro de osificación cerca del extremo
proximal del trocánter, el que se fusiona luego con el centro de osificación principal.
Sigue desarrollándose el centro de osificación de la epífisis femoral que sobrepasa los
márgenes de la metáfisis. Al término de esta etapa el fémur proximal ha formado el
contorno anatómico final de la anterversión. (Viscaino, 2015)
Las consecuencias a largo término del DCF no tratado incluyen, enfermedad articular
degenerativa de cadera, anormalidades en la marcha, condrólisis y necrosis avascular.
(Verdeja-Morales E, 2012)
Como resultado, el adolescente puede quejarse de dolor en el área de la rodilla en vez de
la cadera, y el diagnóstico puede ser perdido inicialmente. Si las quejas de dolor en la
2
rodilla de un niño no son compatibles con los hallazgos clínicos, la cadera debe ser
examinada cuidadosamente. Además, ambas caderas deben ser examinados, ya que los
pacientes con este trastorno pueden tener dolor bilateral en un solo lado. (David D.
Aronsson, 2009)
En la exploración física, el paciente con un DCF estable camina con una cojera
antiálgica con la pierna rotación externa. El examen de la cadera demuestra
clásicamente una pérdida de rotación interna, pero una pérdida de flexión y abducción
también es común. (David D. Aronsson, 2009)
La clasificación tradicional de la DCF incluye el predeslizamiento, el deslizamiento
agudo, el crónico y el agudo sobre crónico. Esta clasificación se basa en la historia
clínica, la duración de los síntomas, la exploración física y las radiografías. (S.
Martínez-Álvarez, 2012)
La clasificación de Loder se basa ya sea en la capacidad de caminar con o sin ayuda de
muletas con la cadera afectada (estables) o no (inestables). Esta clasificación es una
clasificación del pronóstico, el grupo inestable que tiene una mayor incidencia de
osteonecrosis avascular del 47%. (Masse A, 2012)
La gravedad de la DCF se mide de 2 maneras. El desplazamiento de la epífisis respecto
a la metáfisis es el porcentaje de desplazamiento de la cabeza femoral respecto al cuello.
Este desplazamiento puede ser leve (<33%), moderado (33–50%) y grave (>50%). (S.
Martínez-Álvarez, 2012)
El DCF se considera una urgencia y requiere de manejo inmediato. Inicialmente se
hospitaliza al paciente pare evitar que cargue peso y se mantenga en reposo. Algunos
autores abogan por la colocación de tracción cutánea. En los eventos crónicos se ha
manejado la inmovilización con yeso y la episiodesis con injerto con resultados
variables y con complicaciones frecuentes y deslizamientos posteriores. En la
actualidad, el estándar de oro para el manejo es la fijación in situ con tornillos
canulados, colocados de manera percutánea y con control fluoroscópico. Se utiliza
también la fijación con clavos roscados, tornillos no canulados. Es importante que
durante la fijación se consiga la colocación de al menos 4 a 5 roscas y que el tornillo se
sitúe central y perpendicular a la metáfisis proximal del fémur. (Pérez, 2008)
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Este trabajo es desarrollado en el área de Traumatología del Hospital del Niño Dr.
Francisco de Icaza Bustamante, está proyectado hacia los pacientes pediátricos con
trauma de cadera que acuden a esta área de servicio concluyendo en un deslizamiento de
epífisis proximal de fémur, se conoce por esta área los factores de riesgos, tiempo de
evolución y el tipo de trauma que conlleva a un deslizamiento epifisiario de fémur. Pero
en varios casos los pacientes con dicha patología han pasado inadvertidos por
profesionales de salud de primer nivel, teniendo como resultados complicaciones.
El Deslizamiento de la cabeza femoral (DCF) es un trastorno de la cadera común en la
adolescencia temprana que se traduce en el desplazamiento de la epífisis proximal del
fémur en una posición posterior e inferior en relación con la metáfisis del fémur
proximal. (Bamshad Azizi Koutenaei, 2014)
La incidencia anual de ECF es de 2/100.00 de la población general. La incidencia oscila
entre 0,2/100.000 en la parte este de Japón a 10,08/100.000 en el nordeste de Estados
Unidos. Se ha observado una mayor incidencia de ECF en afroamericanos y en
polinesios. La obesidad es el factor más claramente relacionado con la ECF; cerca del
65% de los pacientes se encuentra por encima del percentil 90 en las gráficas de peso-
edad. Afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres y a la cadera izquierda más
que a la derecha. Se ha publicado una tasa de bilateralidad de hasta un 60%, cerca de la
mitad de los cuales la pueden presentar en el momento del diagnóstico inicial. (Nelson,
2009)
En revisiones médicas sistemáticas sobre deslizamiento epifisiario, la incidencia es
0.33/100.000 a 24.58/100.000, en niños entre 8 a 15 años. La frecuencia relativa racial,
en relación con los caucásicos 1.0, Polinesios de 5.6, 3.9 blancos y 2.6 hispanos. El
promedio de edad es 12.0 para niños y 11.2 para niñas. Es más frecuente en los hombres
y en presencia de obesidad o el sobrepeso. (Randall T. Loder, 2011)
4
Según la Asociación Española de Pediatría, el desplazamiento epifisiario de la cabeza
femoral está dentro de las “Causas de cojera potencialmente fatales o comprometedoras
de la marcha que requieren diagnóstico y tratamiento precoces”. (C Calvo, 2014)
JUSTIFICACION
El diagnóstico del deslizamiento epifisiario se realiza principalmente mediante el
examen físico y se confirma con radiografías en vista anteroposterior (AP) y lateral
(pierna en posición de rana, frog leg lateral projection en inglés). (Castro Abril, 2015)
Pero en ocasiones, El diagnóstico del deslizamiento de la cabeza femoral es difícil,
debido a que los síntomas pueden confundirse con los de otras enfermedades, además el
desplazamiento producido en la placa en el momento del fallo es pequeño (del orden de
1 mm) y, por tanto, es difícil detectarlo mediante radiografía. Los retrasos en el
diagnóstico pueden ocasionar condiciones menos favorables en la enfermedad y
aumentar el riesgo de que se presenten efectos secundarios, como osteonecrosis de la
cabeza femoral y artritis degenerativa. (Diana Carolina Botero Botero, 2007)
Por lo tanto el correcto uso de los signos y síntomas clínicos del paciente, el examen
físico adecuado, las imágenes adecuadas y la perspicacia de correlacionar nuestros datos
da lugar a la una presunción diagnostica, llevara al diagnóstico oportuno de esta
patología.
DETERMINACION DEL PROBLEMA
1.1 NATURALEZA: Científica
1.2 CAMPO
Esta es una investigación cualitativa, inmersa en el ámbito de la Salud Pública.
1.3 AREA
Área de investigación: Área 18 Lesiones no intencionales ni por transporte; línea
Caídas.
Pacientes cuya edad esta entre los 8 y 16 años que acuden al área de traumatología, en el
Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
5
1.4 ASPECTO
Correlación de tiempo de evolución y diagnóstico definitivo inicial
1.5 TITULO
“DIAGNOSTICO OPORTUNO DE EPIFISIOLISTESIS DE CADERA EN
PACIENTES DE EDAD TRANSICIONAL.”
ESTUDIO REALIZADO EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL
DEL NIÑO “DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE” EN EL PERIODO DE
ENERO DEL 2011 – DICIEMBRE 2015
FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las causas del diagnóstico desplazamiento de la epífisis femoral superior en
su etapa aguda y crónica de los pacientes de 8 a 16 años de edad atendidos en el área de
traumatología del Hospital del Niño “Dr. Francisco Icaza Bustamante” en el periodo de
enero 2011 a diciembre del 2015?
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar las causas del diagnóstico tardío de desplazamiento de la epífisis femoral
superior de los pacientes de 8 a 16 años de edad atendidos en el área de traumatología
del Hospital del Niño “Dr. Francisco Icaza Bustamante” en el periodo de enero 2011 a
diciembre del 2015
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Identificar a los pacientes con desplazamiento de la epífisis femoral superior en su
etapa agudo.
2.- Identificar a los pacientes con desplazamiento de la epífisis femoral superior en su
etapa crónico.
3.- Demostrar la correlación de según el grado del desplazamiento y su diagnóstico.
6
4.- Identificar la edad media de presentación del desplazamiento de epífisis femoral
superior
5. Cuantificar en que género de la población pediátrica tiene más frecuencia el
desplazamiento de epífisis femoral superior
6. Demostrar la frecuencia entre el diagnóstico oportuno y diagnóstico tardío del
desplazamiento de epífisis femoral superior.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Generalidades anatómicas del deslizamiento epifisiario femoral proximal
El fémur es el hueso más largo del cuerpo humano. Como cualquier otro hueso largo,
posee un cuerpo y dos extremidades. La primera extremidad (extremo proximal) se
compone de una cabeza, un cuello y dos prominencias conocidas como los trocánteres
mayor y menor. La cabeza femoral (o epífisis) está cubierta por tejido cartilaginoso, a
excepción del sitio de inserción del ligamento redondo (ligamentum teres) conocido
como la fóvea capitis femoris. Dicho ligamento estabiliza y restringe el movimiento de
la cabeza femoral dentro del acetábulo. Este, en conjunto con la epífisis, forma la
articulación coxofemoral (figuras 2.1 (a) y 2.1 (b)). El cuello (metáfisis) tiene forma
piramidal y conecta la cabeza con el resto del cuerpo (diáfisis). La zona de unión entre
la cabeza y el cuello se conoce como la línea fisiaria. En niños, esta línea es en realidad
una placa compuesta de tejido cartilaginoso. Esta estructura se conoce como la placa de
crecimiento, o fisis. La placa de crecimiento deriva de células mesenquimales y es la
responsable crecimiento longitudinal del hueso a través de un proceso conocido como
osificación endocondral. En este proceso, el cartílago es reemplazado continuamente
por hueso a través de un ciclo que inicia con la proliferación de los condrocitos,
continúa con la síntesis de matriz extracelular y la hipertrofia celular y termina con la
mineralización de la matriz extracelular, la invasión vascular y la apoptosis de los
condrocitos hipertróficos. (Castro Abril, 2015)
Definición
El deslizamiento de la cabeza femoral (DCF) se describe como el movimiento en la
dirección anterosuperior de la metáfisis, con respecto a la epífisis femoral, a través de la
fisis. A nivel fisiopatológico, se define como una fractura tipo I en la clasificación Salter
Harris, que ocurre comúnmente en las zonas hipertróficas y de osificación de la placa de
crecimiento. No obstante, el daño se puede producir en otras zonas, como la germinal o
la proliferativa, que puede causar daños permanentes e irreversibles en el crecimiento.
(Castro Abril, 2015)
8
Es el trastorno de la cadera más común en los adolescentes, por lo general se produce
entre ocho y 15 años de edad. La condición se define como la posterior y el
deslizamiento inferior de la epífisis femoral proximal en la metáfisis (cuello femoral),
que se produce a través de la (placa de crecimiento placa epifisaria). Debido a diversos
factores, los médicos a menudo pierden su diagnóstico cuando los pacientes presentan
inicialmente con síntomas vagos. El pronóstico de este trastorno está relacionado con la
rapidez con que se diagnostica y trata la enfermedad. Los retrasos en el diagnóstico
pueden conducir a condiciones de discapacidad e inicio temprano artrosis degenerativa
de la cadera que con el tiempo requiere la reconstrucción de cadera. DCF debe ser
considerada en niños que presentan una cojera y dolor en la cadera, la ingle, el muslo o
la rodilla estos pacientes deben ser evaluados con la radiografía apropiada. (PECK,
2010)
Fisiopatología
Entre los 5 y los 8 años de edad se expande el centro de osificación secundario del
trocánter mayor. A veces se desarrolla otro centro de osificación cerca del extremo
proximal del trocánter, el que se fusiona luego con el centro de osificación principal.
Sigue desarrollándose el centro de osificación de la epífisis femoral que sobrepasa los
márgenes de la metáfisis. Al término de esta etapa el fémur proximal ha formado el
contorno anatómico final de la anterversión. Entre los 2 y los 12 años de edad se enfoca
el crecimiento hacia la maduración de los centros de osificación del trocánter mayor y
de la epífisis femoral, y al ensanchamiento y maduración del cuello femoral. Entre los
13 y los 16 años de edad se produce el cierre fisiológico del cartílago de crecimiento de
las tres regiones de crecimiento activo del fémur proximal. El cartílago de crecimiento
de la epífisis femoral es el que primero se cierra. (Viscaino, 2015)
En el deslizamiento epifisiario femoral proximal, el daño causado a la placa produce
una fractura que la atraviesa transversalmente. Este daño es consecuencia de múltiples
factores que pueden tener un origen bioquímico o biomecánico. (Castro Abril, 2015)
Epidemiologia
La incidencia actual de este trastorno varía de 0,33 / 100.000 a 24,58 / 100.000 niños de
8 a 15 años de edad, dependiendo de género y etnia. Hay una variabilidad significativa
9
entre los grupos raciales y la frecuencia relativa, con respecto a los caucásicos en el 1,0,
es de 5,6 por polinesios, 3.9 para los negros, y 2,5 para los hispanos. La edad media es
de 12,0 años para los varones y 11,2 años para las niñas; los niños obesos presentan
antes que los niños ponderados de luz. El rango de edad fisiológica durante el cual se
produce este trastorno es menos variable que el rango de edad cronológica. La duración
media de los síntomas de los deslizamientos de la cabeza femoral estables es de 4 a 5
meses. Aunque hay una correlación general entre la duración de los síntomas y la
gravedad DCF, hay una variabilidad considerable. La mayoría de los niños son obesos
con> 50% de los niños de peso> percentil 95 para la edad; la media de IMC en los niños
el DCF es de 25-30 kg / m2 o> 85 percentil. La aparición de este trastorno es en los
meses de verano en las latitudes del norte de 40 ° N. Bilateralidad oscila desde 18 a
50% y es más frecuente en los africanos en comparación con los hispanos, blancos, y
los pueblos indo-malayo. En los niños con afectación bilateral, 50-60% presenta
deslizamientos de la cabeza femoral simultáneas; 80-90% de los que se presentan con
un DCF unilateral y posteriormente desarrollar un DCF contralateral hacerlo dentro de
los 18 meses después de la primera DCF. La edad de presentación es más joven de los
que se presentan con un DCF unilateral y desarrollar la participación contralateral en
comparación con aquellos que no desarrollan un DCF contralateral. La edad-peso, la
edad, la altura y la prueba de altura son útiles para diferenciar entre un DCF idiopática y
atípico. (Randall Loder, 2011)
Etiología
La enfermedad se ha descrito como idiopática, que está asociada con obesidad y atípica
debida a una variedad de condiciones incluyendo endocrinopatías (hipotiroidismo,
hipogonadismo), problemas metabólicos (osteodistrofia renal, osteomalacia),
radioterapia y quimioterapia. Aunque un manejo médico de las enfermedades
endocrinas y metabólicas puede prevenir pocos casos de DCF, una verdadera reducción
de la incidencia puede llevarse a cabo sólo al identificar y controlar los factores de
riesgo modificables asociados con el tipo idiopático. Las consecuencias a largo término
del DCF no tratado incluyen, enfermedad articular degenerativa de cadera,
anormalidades en la marcha, condrólisis y necrosis avascular. (Verdeja-Morales E,
2012)
10
Hay estudios que indican correlación directa entre el peso promedio de un grupo étnico
y la incidencia de DCF. La prevalencia de obesidad juvenil e infantil está en aumento en
los países desarrollados como en vías de desarrollo. En México de acuerdo con los
resultados de la encuesta Nacional de Salud y Nutrición, la prevalencia de sobrepeso y
obesidad en niños entre 5 y 11 años fue de 26% para ambos sexos, en comparación con
la prevalencia de 1999, que fue de 18.6%. La obesidad en infantes ha alcanzado
proporciones epidémicas en Estados Unidos y como consecuencia la prevalencia de
comorbilidades relacionadas con obesidad ha incrementado. En la población pediátrica
el IMC es utilizado como estudio de sobrepeso y obesidad, definido como kilogramos
por metro cuadrado, es una función de peso corporal y la altura al cuadrado (kg/m2 ) y
es ajustado por edad y género que es subdividido en percentiles del IMC. Individuos
con IMC mayor del percentil 95 o IMC igual o mayor de 30 kg/m2 son definidos como
obesos; individuos con valores entre 85 y 95 de percentil o con IMC de 25 a menos de
30 kg/m2 están en sobrepeso. Las consecuencias clínicas de la obesidad son numerosas
e incluyen DCF, tibia vara, insuficiencia de la fuerza muscular, intolerancia a la
glucosa, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, enfermedad no alcohólica grasa del
hígado, colelitiasis, hipertensión, apnea del sueño, enfermedad poliquística del ovario,
seudotumor cerebral y otros. (Verdeja-Morales E, 2012, pág. 6)
Examen clínico
El paciente generalmente se queja de dolor en la cadera o la ingle, con el peor dolor al
caminar. La cadera está inervado por tres nervios: el obturador, el fémur, y el ciático. el
dolor del nervio femoral se refiere a la parte distal del muslo anterior; el dolor del nervio
obturador se suele hacer referencia a la parte medial del muslo; y el dolor del nervio
ciático se refiere principalmente a la región del muslo nalga o posterior. Como
resultado, el adolescente puede quejarse de dolor en el área de la rodilla en vez de la
cadera, y el diagnóstico puede ser perdido inicialmente. Si las quejas de dolor en la
rodilla de un niño no son compatibles con los hallazgos clínicos, la cadera debe ser
examinada cuidadosamente. Además, ambas caderas deben ser examinados, ya que los
pacientes con este trastorno pueden tener dolor bilateral en un solo lado. (David D.
Aronsson, 2009)
11
En la exploración física, el paciente con un DCF estable camina con una cojera
antiálgica con la pierna rotación externa. El examen de la cadera demuestra
clásicamente una pérdida de rotación interna, pero una pérdida de flexión y abducción
también es común. Por el contrario, el paciente con un DCF inestable es incapaz de
caminar o soportar peso, incluso con muletas. El tipo de fractura de Salter-Harris
presente en el tipo inestable de DCF crea un derrame en la cadera; también hay
limitación del movimiento debido al dolor marcada. (David D. Aronsson, 2009)
Clasificación
La clasificación tradicional de la DCF incluye el predeslizamiento, el deslizamiento
agudo, el crónico y el agudo sobre crónico. Esta clasificación se basa en la historia
clínica, la duración de los síntomas, la exploración física y las radiografías.
Consta de varias fases:
1. Predeslizamiento. Clínicamente se caracteriza por debilidad, cojera y dolor en
el muslo o la rodilla que aumenta con la actividad deportiva. Existe una
disminución de la rotación interna de la cadera y del apoyo de la cadera afecta.
Radiográficamente puede observarse osteopenia en fémur proximal o
hemipelvis, rarefacción fisaria, ensanchamiento e irregularidad en la fisis
proximal del fémur. (S. Martínez-Álvarez, 2012)
2. Deslizamiento agudo (10-15%). Se caracteriza por un desplazamiento brusco
a través de la fisis y una evolución clínica menor de 3 semanas. Los pacientes
acuden por dolor agudo en la cadera, la cara medial del muslo o la rodilla afecta.
El dolor puede ser tan intenso que impide la carga de peso. Clínicamente se
presenta con un acortamiento, rotación externa del miembro y limitación de la
movilidad, especialmente la rotación interna. Pueden presentar un antecedente
traumático de baja energía. En el 90% de los pacientes con DCF aguda aparece
una historia de un mes a 3 meses de duración, con síntomas prodrómicos
moderados (dolor de cadera, muslo o rodilla, cojera) antes de que se produzca el
episodio agudo. (S. Martínez-Álvarez, 2012)
3. Deslizamiento crónico (85%). Es el tipo de DCF más común y se caracteriza
por la presencia de más de 3 semanas de síntomas, por lo que no es infrecuente
12
el retraso en el diagnóstico. Los pacientes presentan dolor intermitente en la
región inguinal, en la cara medial del muslo, la pantorrilla y la rodilla asociado a
cojera. En la mitad de los casos el síntoma inicial es dolor en la rodilla19 con
marcha antiálgica, pérdida de rotación interna, la abducción y la flexión de la
cadera20. En esta etapa hay que buscar el signo de Drehmann: a medida que se
flexiona la cadera, se produce de forma espontánea una rotación externa y
abducción del miembro. (S. Martínez-Álvarez, 2012)
4. DCF aguda sobre crónica. Son pacientes con síntomas crónicos en los que la
cojera y el dolor se agravan de forma brusca impidiendo la marcha y la
bipedestación. (S. Martínez-Álvarez, 2012)
La clasificación de Loder se basa ya sea en la capacidad de caminar con o sin ayuda de
muletas con la cadera afectada (estables) o no (inestables). Esta clasificación es una
clasificación del pronóstico, el grupo inestable que tiene una mayor incidencia de
osteonecrosis avascular del 47%. (Masse A, 2012)
Diagnóstico por la imagen
Las radiografías anteroposterior y axial de ambas caderas nos permitirán confirmar el
diagnóstico. Es importante obtener la radiografía de ambas caderas por la alta incidencia
de bilateralidad. En la radiografía antero-posterior y axial de ambas caderas podemos
observar un desplazamiento antero-superior de la metáfisis proximal del fémur (cuello
femoral) respecto a la epífisis (cabeza femoral). Denominamos signo de Steel, a la doble
densidad radiográfica creada por la epífisis que se desplaza posteriormente y se
superpone a la parte medial de la metáfisis (Figura 1). La línea de Klein, es una línea
que se traza en la parte antero-superior del cuello femoral en la radiografía antero-
posterior y que corta la epífisis. En los casos de ECF, la epífisis femoral queda por
debajo de esta línea (Figura 2). (S. Martínez-Álvarez, 2012)
La gravedad de la DCF se mide de 2 maneras. El desplazamiento de la epífisis respecto
a la metáfisis es el porcentaje de desplazamiento de la cabeza femoral respecto al cuello.
Este desplazamiento puede ser leve (<33%), moderado (33–50%) y grave (>50%)
(Figura 3). Aunque se utiliza de forma frecuente, presenta una gran variabilidad inter-
intraobservador, además de estar influenciado por la posición del paciente. Southwick
13
describió el ángulo epífisis-diáfisis en la radiografía anteroposterior y axial de ambas
caderas. Se traza una línea a través de la superficie fisaria de la epífisis y se dibuja un
ángulo recto a partir de esa línea. A continuación, se traza una línea paralela a la diáfisis
del fémur. El ángulo formado por estas dos últimas líneas es la medida del
desplazamiento posterior. Se resta el ángulo obtenido en la cadera sana del ángulo en la
ECF, obteniendo así el grado de desplazamiento. El grado de deslizamiento se clasifica
como leve (<30%), moderado (30–50%) y grave (>50%) (Figura 4). (S. Martínez-
Álvarez, 2012)
La resonancia magnética (RM) es particularmente útil en el diagnóstico de DCF, en
especial en la detección de la pre-epifisiolistesis, que es difícil de identificar en una Rx
simple y es además de gran utilidad en la evaluación de alteraciones mínimas de la
cadera contralateral. También proporciona indicios tempranos de posibles
complicaciones como necrosis avascular y condrolisis. La RM es usada también para
determinar la severidad de un desplazamiento previo a la cirugía. (Jorge Llanos, 2010)
La tomografía computarizada con técnica helicoidal es también de utilidad diagnóstica,
en especial cuando se acompaña de reconstrucciones bi y tridimensionales. (Jorge
Llanos, 2010)
Tratamiento
El DCF se considera una urgencia y requiere de manejo inmediato. Inicialmente se
hospitaliza al paciente pare evitar que cargue peso y se mantenga en reposo. Algunos
autores abogan por la colocación de tracción cutánea. En los eventos crónicos se ha
manejado la inmovilización con yeso y la episiodesis con injerto con resultados
variables y con complicaciones frecuentes y deslizamientos posteriores. En la
actualidad, el estándar de oro para el manejo es la fijación in situ con tornillos
canulados, colocados de manera percutánea y con control fluoroscópico. Se utiliza
también la fijación con clavos roscados, tornillos no canulados. Es importante que
durante la fijación se consiga la colocación de al menos 4 a 5 roscas y que el tornillo se
sitúe central y perpendicular a la metáfisis proximal del fémur. (Pérez, 2008)
Para los eventos agudos se realiza la reducción del desplazamiento en quirófano, bajo
control fluoroscópico con el paciente anestesiado y con maniobras suaves, tratando de
14
realizar un máximo de 3 maniobras para la reducción, prefiriendo una reducción parcial
con una maniobra a una reducción anatómica con múltiples manipulaciones para
prevenir complicaciones. En los eventos agudos se opta por la fijación con 2 tornillos
percutáneos colocados con las mismas características descritas en los procesos crónicos.
Después de la fijación suele ocurrir un proceso de remodelación que se presenta entre
los 2 a 6 meses posteriores y que es favorecido por la deambulación temprana. La
deambulación se comienza al siguiente día de la cirugía con muletas y apoyo
progresivo. De no existir remodelación femoral puede ser necesaria la realización de
osteotomías para corregir las deformidades óseas. (Pérez, 2008)
DCF ESTABLE
El tratamiento estándar de DCF estable es la fijación in situ con un solo tornillo ( Figura
7 ). Las series de casos y estudios en modelos animales han demostrado que se trata de
una técnica sencilla, con bajas tasas de recurrencia y complicaciones. Tras el cierre de la
placa de crecimiento, la progresión de las actividades atléticas puede ser permitido,
incluidos el funcionamiento y, finalmente, la participación en deportes de contacto. 1 la
mayoría de los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada DCF que son tratados
con la fijación in situ han de bueno a excelente a largo plazo los resultados. (PECK,
2010)
DCF INESTABLE
DCF inestable es una lesión mucho más grave que DCF estable. La tasa de
osteonecrosis es tan alto como 20 a 50 por ciento en pacientes con la forma
inestable. Los objetivos del tratamiento son similares a los de DCF estable con la
fijación in situ, pero no existe controversia en cuanto a las características específicas de
tratamiento, incluyendo el calendario de la cirugía, el valor de la reducción, y si la
tracción se debe utilizar. (PECK, 2010)
Complicaciones del deslizamiento de la cabeza femoral:
Artrosis degenerativa: La artrosis es inherente con la historia natural de la enfermedad
y está íntimamente relacionada con la cantidad de desplazamiento, cifrándose como
valor crítico el de 50° de deslizamiento. En desplazamientos no intensos se ha
comprobado que no existe marcado deterioro de las caderas. Siendo baja la demanda de
15
tratamiento operatorio. Como tratamiento suele utilizarse la artroplastia. En los casos
intervenidos previamente de osteotomía trocantérica, puede haber problemas para
realizar esta última, y que solucionan algunos autores mediante una osteotomía de
enderezamiento realizada en el mismo acto operatorio, compensado el acortamiento
mediante la elección de un cuello mayor en la prótesis. (Gómez J, 2011)
Necrosis avascular: La necrosis avascular es una complicación grave que tiene lugar
por afectación de la vascularización epifisaria y se puede asociar con cualquiera de los
tratamientos que hemos expuestos. Es más frecuente en osteotomías intraarticulares y
tras reducciones en las caderas con epifisiolisis inestables. Su frecuencia se estima entre
un 11% y un 19%. Su evolución es hacia la artrosis, siendo de peor pronóstico las que
aparecen en las epifisiolisis inestables. Aunque solamente un pequeño porcentaje de
ellas requieren cirugía en la adolescencia, las alteraciones degenerativas en la edad
adulta, deben ser tratadas mediante artroplastias. (Gómez J, 2011)
Condrolisis: La condrolisis asociada a epifisiolisis fue descrita por Waldestrom en
1930 y se trata de un pinzamiento articular radiográfico, rápido y progresivo que cursa
con pérdida de movilidad, claudicación y dolor en el miembro afecto. Su frecuencia se
estima alrededor del 24% y es más frecuente en epifisiolisis inestables. Reducciones
abiertas, osteotomías de cuello y trocantéricas. Se ha relacionado esta complicación con,
el número de clavos y la más fácil penetración articular persistente de los mismos. Hoy
la frecuencia ha bajado hasta cifras del 6% al 9%, desde que se minimiza el número de
clavos y por las mejores técnicas de osteosíntesis, que permiten una movilización y
carga más precoz. (Gómez J, 2011)
Patogénicamente esta complicación se ha atribuido a diferentes causas tales como,
factores genéticos, inflamatorios, autoinmunes, inmovilizaciones prolongadas. Aunque
se ha señalado que es más frecuentemente en la raza negra, recientemente varios autores
han comprobado que su incidencia no es mayor que la población general. Vrettos y
Hoffman señalan que el factor clave es la movilidad limitada de la articulación, que
provocaría una disminución de la producción del líquido sinovial y quedaría
comprometida la nutrición del cartílago articular. Así se explicaría su aparición en casos
con gran desplazamiento y sin penetración de clavos, pues el mismo desplazamiento
resultaría en una importante limitación de la movilidad. (Gómez J, 2011)
16
Clínicamente se caracteriza por la limitación de movilidad, dolor y claudicación con
tendencia hacia el empeoramiento, que es justo lo contrario a lo que debe ocurrir tras el
tratamiento en una epifisiolisis de cadera. Los signos radiológicos pasan por tres fases:
una primera con un pinzamiento articular superior o concéntrico y desmineralización en
ambas vertientes. (Gómez J, 2011)
En la segunda fase pueden observarse irregularidades en las superficies articulares,
osteofitos marginales, quistes subcondrales y protrusión acetabular. En la tercera fase ha
y una remineralización y se puede producir el aumento del espacio articular. (Gómez J,
2011)
Parece ser que la condrolisis en la epifisiolisis de cadera tiene un pronóstico más
favorable que la idiopática, pues mientras en ésta última la tendencia a la anquilosis es
de un 64%, en la epifisiolisis es de un 33% obteniéndose en el resto recuperaciones con
buenos resultados funcionales. (Gómez J, 2011)
HIPOTESIS
Si se logra determinar los parámetros causales del Deslizamiento de la epífisis femoral
superior de en el tiempo determinado por el médico general se lograría establecer un
diagnóstico oportuno para el paciente.
VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE:
Diagnóstico Oportuno
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Epifisiolistesis de cadera
17
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
LOCALIZACION/CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
La investigación se realizara en el Hospital Pediátrico “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante” que fue creado como respuesta a las necesidades de salud de la población
infantil de la región; está ubicado en la Avenida Quito y Gómez Rendón y está
catalogado como un hospital de referencia nacional. Comenzó a funcionar desde enero
de 1981 en el área de consulta externa y desde octubre de 1985 el área de
Hospitalización.
PERIODO DE LA INVESTIGACION
Desde el 2011 al 2015
UNIVERSO
El universo lo constituye todos los pacientes que acudan al servicio de traumatología del
Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante periodo 2011-2015
METODO DE MUESTREO
Consecutivo no probabilístico
MUESTRA
Se consideran 67 pacientes entre las edades de 8 a 16 años con diagnóstico de
Deslizamiento de la epífisis femoral superior que acudieron al servicio de
Traumatología del Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante periodo 2011 –
2015.
CRITERIOS DE INCLUSION
1. Pacientes entre las edades de 8 a 16 años con diagnóstico de Deslizamiento de la
epífisis femoral superior.
2. Ambos Sexos
18
CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Se eliminaron todas aquellas historias no legibles o con información incompleta
y pacientes fuera del grupo etario.
METODOS
TIPO DE INVESTIGACION
Fue de tipo transversal, descriptivo, explicativo, observacional, correlacional.
DISEÑO DE LA INVESTIGACION
No experimental, retrospectivo,
ANALISIS DE LA INVESTIGACION
Se realizara de acuerdos a los resultados de la tabulación de los datos, en los que se
describirán los indicadores de mayor o alto porcentaje.
RECUSOS A UTILIZAR
Institución
Hospital
Recursos humanos
Médicos tratantes
Investigador
Tutor de tesis
Estadístico
Materiales
Informática
Papelería
imagenologia
Técnicos
técnicas estadísticas para elaborar tablas y gráficos
técnicas bibliográficas para revisión de literatura
19
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable Dependiente Definición Indicadores Escala Valorativa Fuente
Diagnóstico
Oportuno
Lograr diagnosticar en la
epifisiolistesis de cadera en el
momento agudo de la
enfermedad para asi disminuir
complicaciones al paciente.
Deslizamiento agudo (10-
15%). Se caracteriza por un
desplazamiento brusco a
través de la fisis y una
evolución clínica menor de 3
semanas.
Deslizamiento crónico (85%).
Es el tipo de DCF más común
y se caracteriza por la
presencia de más de 3 semanas
de síntomas.
Tiempo de Presentación Agudo Crónico
His
tori
a cl
ínic
a
Visita previa a un médico
general ( centro de salud ) Si No
Radiografía en la primera consulta
Si No
Tratamiento con
Analgesia Si No
Dolor Si No
Claudicación Si No
Mecanismo Causal Trauma Sin Trauma
Variable dependiente Definición Indicadores Escala Valorativa Fuente
Grados de desplazamiento
Leve/Moderado/Grave
Deslizamiento de epífisis femoral superior
El deslizamiento de la cabeza femoral (DCF) se describe como el movimiento en la
dirección anterosuperior de la metáfisis, con respecto a la
epífisis femoral, a través de la fisis. A nivel fisiopatológico, se define como una fractura tipo
I en la clasificación Salter Harris, que ocurre
comúnmente en las zonas hipertróficas y de osificación de la placa de crecimiento.
Sexo Masculino Femenino
His
tori
a cl
ínic
a
Edad
8 – 10
11 – 13
14 – 16
Índice De Masa Corporal (IMC)
Desnutrición
Normal
Sobrepeso
Obesidad
20
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRITERIOS ÉTICOS
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la universidad de Guayaquil y del
Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante y no hubo conflictos de interés
GESTIÓN DE DATOS
La información obtenida se incorporó en una base de datos en el paquete estadístico
SPSS Versión 23.0, previa codificación. El análisis se realizó mediante la descripción
y comparación de los participantes, en el análisis descriptivo se usará medidas de
tendencia central y de dispersión. Con la finalidad de analizar la asociación de todas las
variables implicadas en el estudio con la variable dependiente, se aplicó el análisis ~ 28
~ de correlación bivariada de R de Pearson, este coeficiente resume la magnitud
y direccionalidad de la asociación entre variables. Como indicadores se emplearon los
valores absolutos y porcentajes. Para determinar el nivel de concordancia entre la
presencia de lesión y las distintas variables epidemiológicas seleccionadas se empleó la
prueba Chi-cuadrado de independencia y homogeneidad. En ambos casos se fijó un
nivel de significación de 0.05.
21
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se evaluaron las historias clínicas de 67 pacientes con diagnóstico de Deslizamiento de
la epífisis femoral superior, de las cuales el género más frecuente es el masculino con un
77.6 % a comparación de las mujeres con un 22.4%; en cuanto a las edades la edad más
frecuente es de 12 años, con una media de 12,60 años con un mínimo de 8 años y
máximo de 16 años, el rango más frecuente es de 11-13 años con un 55.2% seguido del
rango 14-16 años con un 32,8% y el rango de 8-10 años con un 11.9%; del 100% de los
pacientes el 58.2% tienen como antecedente de sobrepeso, seguido con el 31,3% con
obesidad y el 10,4% de los pacientes con un índice de masa corporal dentro de los
rangos normales; se puede observar que los pacientes tuvieron una presentación aguda
en el 19.4% de los casos y el 80.6% de presentación crónica, lo que nos refleja que el
diagnostico mayor fue en la presentación crónica lo cual representa el diagnóstico tardío
del 80.6%; de los pacientes atendidos tuvieron el 100% de sintomatología de dolor y
claudicación, en cuanto al mecanismo causal el 52.2% referían antecedentes de trauma
del área afecta y el 47.8% no referían antecedentes de trauma, se revisó que el 50.7% de
los pacientes atendidos refieren haber tenido una visita al médico general y el 49.3% no
refiere dicho antecedente; según la clasificación del grado de desplazamiento 74,6%
tuvieron un leve grado de desplazamiento, seguido con un 20.9% con moderado grado y
por ultimo un 4,5% grave de grado de desplazamiento.
De los pacientes hay tomar en cuenta que dentro del diagnóstico de Tardío (80.6) el
55.6% fue atendido por un médico general y que el 44.4% no tuvo atención médica
(tabla 3), de este 55.6% (30 pacientes) solo el 33.3% (10 pacientes) se le realizo
radiografía por el antecedente de Trauma y se les administro como tratamiento analgesia
(tabla 6, tabla 7, tabla 4); mientras tanto el 66.7% (20 pacientes) pasan desapercibidos
sin antecedentes de trauma y sin radiografía, se les da analgesia por la presencia de
dolor por lo tanto 55.6% de los pacientes con Diagnóstico Tardío no fueron referidos a
un centro de salud de mayor complejidad (tabla 5); Además el 44.4% (24 pacientes) de
pacientes con Diagnóstico tardío no se acercaron a un profesional médico para
orientación diagnostica, y el 66.7% (16 pacientes) tiene el antecedente de auto
medicarse con analgésicos.
22
De aquellos pacientes que tuvieron su diagnóstico oportuno en su etapa aguda (19.4%),
el 30.8% (4 pacientes) fueron valorados por médicos generales los cuales con
perspicacia pidieron radiografía de la cadera afecta, colocaron analgésicos y refirieron a
un centro de mayor complejidad; mientras que 69.2% (9 pacientes) se acercaron
directamente al establecimiento de mayor complejidad
Con respecto al grado de correlación de chi cuadrado y de Pearson es de 0.000 bilateral,
lo cual quiere decir que si hay relación entre los grados de desplazamiento con el tiempo
de presentación del Desplazamiento de epífisis superior femoral.
CARACTERISTICAS N %
Tiempo de Presentación
AGUDO 13 19,4
CRONICO 54 80,6
Total 67 100,0
Dolor
SI 67 100,0
Mecanismo Causal
Trauma 35 52,2
Sin Trauma 32 47,8
Total 67 100,0
Claudicación
SI 67 100,0
Visita previa a un médico general (centro de salud)
si 34 50,7
no 33 49,3
Total 67 100,0
Sexo
Masculino 52 77,6
Femenino 15 22,4
Total 67 100,0
Edad Rango
8 - 10 8 11,9
11 - 13 37 55,2
14 - 16 22 32,8
23
Índice de Masa Corporal
Normal 7 10,4
Sobrepeso 39 58,2
Obesidad 21 31,3
Total 67 100,0
Grados de desplazamiento
Leve 50 74,6
Moderado 14 20,9
Grave 3 4,5
Total 67 100,0
TABLA 1
GRAFICO 1: TIEMPO DE PRESENTACION EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL
AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE
ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2011-2015
Se puede observar que los pacientes tuvieron una presentación aguda en el 19.4% de los
casos y el 80.6% de presentación crónica.
13 19,4
54
80,6
0
20
40
60
80
100
Frecuencia Porcentaje
Tiempo de Presentacion
AGUDO CRONICO
24
GRAFICO 2: SINTOMATOLOGIA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL AREA
DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE ICAZA
BUSTAMANTE PERIODO 2011-2015
De los pacientes atendidos tuvieron el 100% de sintomatología de dolor y claudicación
GRAFICO 3: MECANISMO CAUSAL EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL AREA
DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE ICAZA
BUSTAMANTE PERIODO 2011-2015
En cuanto al mecanismo causal del 100%, el 52.2% de los pacientes atendidos referían
antecedentes de trauma del área afecta y el 47.8% no referían antecedentes de trauma.
67
0
67
100,0
0
100,0
0
20
40
60
80
100
120
Dolor Claudicación
Sintomatologia
Frecuencia Porcentaje
35
52,2
32
47,8
0
10
20
30
40
50
60
Frecuencia Porcentaje
Mecanismo Causal
Trauma Sin Trauma
25
GRAFICO 4: VISITA PREVIA A UN MEDICO GENERAL (CENTRO DE SALUD)
ATENDIDOS EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO
DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2011-2015
En cuanto al haber acudido a un médico general previo ingreso hospitalario del 100%,
el 50.7% de los pacientes atendidos refieren haber tenido una visita al médico general y
el 49.3% no refiere dicho antecedente.
34
50,7
33
49,3
0
10
20
30
40
50
60
Frecuencia Porcentaje
Visita previa a un médico general (centro de salud)
si no
26
GRAFICO 5: GENERO MÁS FRECUENTE DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL
AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE
ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2011-2015
Del 100%, el género más frecuente es el masculino con un 77.6 % y las mujeres con un
22.4%
GRAFICO 6: EDAD MÁS FRECUENTE DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL
AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE
ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2011-2015
52
77,6
15 22,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Frecuencia Porcentaje
Sexo
Masculino Femenino
8
37
22
11,9
55,2
32,8
0
10
20
30
40
50
60
8 - 10 11 - 13 14 - 16
Edad Rango
Edad Rango Edad Rango
27
Edad
N 67
Media 12,60
Mediana 12,00
Moda 12
Mínimo 8
Máximo 16
Suma 844
En cuanto a las edades la edad más frecuente es de 12 años, con una media de 12,60
años con un mínimo de 8 años y máximo de 16 años. El rango más frecuente es de 11-
13 años con un 55.2% seguido del rango 14-16 años con un 32,8% y el rango de 8-10
años con un 11.9%
GRAFICO 7: INDICE DE MASA CORPORAL MÁS FRECUENTE DE PACIENTES
ATENDIDOS EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO
DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2011-2015
Del 100% de los pacientes el 58.2% tienen como antecente de sobrepeso, seguido con el
31,3% con obesidad y el 10,4% de los pacientes con un índice de masa corporal dentro
de los rangos normales.
7
39
21
10,4
58,2
31,3
0
10
20
30
40
50
60
70
Normal Sobrepeso Obesidad
Indice de Masa Corporal
Indice de Masa Corporal Indice de Masa Corporal
28
GRAFICO 7: INDICE DE MASA CORPORAL MÁS FRECUENTE DE PACIENTES
ATENDIDOS EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO
DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2011-2015
Del 100% de los pacientes atendidos el 74,6% tuvieron un leve grado de
desplazamiento, seguido con un 20.9% con moderado grado y por ultimo un 4,5% grave
de grado de desplazamiento.
Visita previa a medico
Tiempo de Presentación
Visita previa a medico Frecuencia Porcentaje
AGUDO si 4 30,8
no 9 69,2
Total 13 100,0
CRONICO si 30 55,6
no 24 44,4
Total 54 100,0
TABLA 3
Se muestra porcentaje de visita al Médicos Generales por cada sección de pacientes
agudos versus crónicos.
50
14
3
74,6
20,9
4,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Leve Moderado Grave
Grados de desplazamiento
Grados de desplazamiento Grados de desplazamiento
29
Tratamiento con Analgesia
Tiempo de
Presentación
Visita previa a
medico Tratamiento Frecuencia Porcentaje
AGUDO
si SI 4 100,0
no NO 9 100,0
CRONICO
si SI 30 100,0
no SI 16 66,7
NO 8 33,3
TABLA 4
Se muestra la relación de tratamiento analgésico para el paciente dadas por Médicos
Generales por cada sección de pacientes agudos versus crónicos.
Referido
Tiempo de Presentación
Visita previa a medico
Referido Frecuencia Porcentaje
AGUDO si si 4 100,0
no no 9 100,0
CRONICO si no 30 100,0
no no 24 100,0
TABLA 5
Se muestra la relación de referencias dadas por Médicos Generales por cada sección de
pacientes agudos versus crónicos.
30
Radiografía en primera consulta
Tiempo de Presentación
Visita previa a medico
Radiografía Frecuencia Porcentaje
AGUDO si si 4 100,0
no si 9 100,0
CRONICO si si 10 33,3
no 20 66,7
no si 24 100,0
TABLA 6
Se muestra el antecedente de toma de radiografía en la primera consulta por el Médico
General en cada sección de pacientes agudos versus crónicos.
Relación Mecanismo Causal
Tiempo de Presentación
Visita previa a medico Mecanismo
Causal Frecuencia Porcentaje
AGUDO si Trauma 4 100,0
no Trauma 9 100,0
CRONICO si Trauma 10 33,3
Sin Trauma 20 66,7
no Trauma 12 50,0
Sin Trauma 12 50,0
TABLA 7
Se muestra los porcentajes del antecedente de trauma por cada sección de pacientes
agudos versus crónicos.
31
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Significación
asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 21,544a 2 ,000
Razón de verosimilitud 18,931 2 ,000
Asociación lineal por lineal 20,733 1 ,000
N de casos válidos 67
a. 3 casillas (50,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es ,58.
Con respecto al grado de correlación de chi cuadrado y de Pearson es de 0.000 bilateral,
lo cual quiere decir que si hay relación entre los grados de desplazamiento con el tiempo
de presentación del Desplazamiento de epífisis superior femoral.
.
32
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Se llega a concluir que el diagnóstico tardío en la población de pacientes de 8
años a 16 años de edad con Deslizamiento de la epífisis femoral superior es del
80.6% coincidiendo con la estadística normal, pero aumentada contra el 23% en
pases desarrollados como Países Bajos.
El diagnóstico oportuno en la población de pacientes de 8 años a 16 años de
edad con Deslizamiento de la epífisis femoral superior es del 19.9%.
De los pacientes dentro del diagnóstico de Tardío de Deslizamiento de la epífisis
femoral superior (80.6%), el 55.6% fue atendido por un médico general y que el
44.4% no tuvo atención médica
El personal Médico General debe de usar los métodos complementarios
diagnósticos para correlacionarlos con la clínica del paciente y así tomar
decisiones apropiadas.
A partir del diagnóstico de Tardío que no decidió tener atención médica
precozmente, el 66.7% (16 pacientes) se auto medicaban, llegando así a ser una
causal del retraso del diagnostico
Se puede observar que las causas de errar en el diagnóstico oportuno van desde
la incorrecta interpretación radiológica, el medicar fármacos analgésicos sin un
diagnostico veraz, la automedicación por parte del paciente, el no acudir al
centro de atención primaria para su valoración.
La edad media dentro de los pacientes investigados es de 12,60 años con un
mínimo de 8 años y máximo de 16 años, con mayor frecuencia en el género
masculino
Los pacientes con mayor afectación son aquellos que mantienen un Índice de
Masa Corporal mayor a 25, siendo esta una cifra que conlleva al aumento de
probabilidades de sufrir otras patologías.
La presencia de sintomatología de dolor de cadera, disminución de la rotación
interna de pierna afecta, dolor de rodilla más claudicación, debe llevar a
sospechar de Deslizamiento de la epífisis femoral superior
33
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
1. Al conocer los distintos factores causales recomiendo dar charlas de
capacitación en los distintos centros de salud como utilizar métodos
complementarios adecuadamente evitando así el incorrecto diagnóstico y lograr
diagnósticos oportunos que sean favorables.
2. Orientar a las madres que deben de mantener una dieta balanceada para sus hijos
así mantener índices de masa corporal Normales llegando a eliminar un factor de
riesgo de esta patología
3. No pasar por desapercibido y evitar dejar evolucionar por más de 3 semanas
sintomatologías como dolor de cadera, disminución de la rotación interna de le
la pierna, dolor de rodilla o claudicación.
34
ANEXOS
(a) Vista frontal (b) Vista lateral
Figura 2.1: Anatomía del fémur proximal y de la articulación coxofemoral. (Castro
Abril, 2015)
Figura 1. Radiografía A-P de pelvis de un adolescente de 12 años con ECF. Se aprecia
una doble densidad en la metáfisis producida por la silueta de la cabeza femoral. (S.
Martínez-Álvarez, 2012)
35
Figura 2. Radiografía A-P de pelvis. Línea de Klein lateral a la epífisis en la cadera
izquierda. (S. Martínez-Álvarez, 2012)
36
Figura 3. Radiografía A-P de pelvis con el porcentaje de desplazamiento de la epífisis
sobre la anchura de la metáfisis. (S. Martínez-Álvarez, 2012)
Figura 4. Radiografía axial de ambas caderas. Epifisiolisis de 36° en cadera derecha y
27° en cadera izquierda. (S. Martínez-Álvarez, 2012)
Figura. Grados de desplazamiento epifisario femoral. A. Por porcentaje, B. Por
angulación. (Pérez, 2008)
37
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DE CADERA PERDIDA EN LA NOVACLÍNICA. Quito, Ecuador.