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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
CAUSAS DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
EN MUJERES AÑOSAS CON DIABETES
GESTACIONAL ATENDIDAS EN EL AREA DE
HOSPITALIZACION DURANTE EL PERIODO MAYO
DEL 2015 A FEBRERO 2016 EN EL HOSPITAL
GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCION
DEL TITULO DE OBSTETRA
AUTORA:
RODRIGUEZ GRANDA LISSETTE AMANDA
TUTOR:
LUIS HIDALGO HIDALGO
2015 – 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
iii
DEDICATORIA
A JESUS.
Mi entrenador personal, y el que guía mi camino. Especialmente a
quienes dedico estas palabras.
A mi madre Amanda Granda Flores.
A mi abuelita Beatriz Flores.
Quienes han tendido sus manos para enseñarme el retorno a la
esperanza perdida, a la ilusión de vivir, a mirar el lado bueno de las
cosas y hacer realidad el optimismo. Pensar solamente en lo mejor,
trabajar por lo mejor, y esperar solamente lo mejor. Espero con
gran ansiedad aplicar todos los conocimientos adquiridos de la
institución para alcanzar metas futuras en la sociedad.
iv
AGRADECIMIENTO
Durante algunos años de mi aprendizaje y de mi vida estudiantil he
adquirido experiencias y en base a ello me ha sido posible detectar
los principales obstáculos que enfrenta el educador para enseñar,
así también como las dificultades que tenemos nosotros como
alumnos para aprender.
Estoy convencida de la verdad de una frase dicha por el sabio
Aristóteles: "Lo que tenemos que aprender, lo aprendemos
haciendo". De ahí la filosofía de diario vivir.
Agradezco las sugerencias y recomendaciones dadas por los
distinguidos educadores y por mi familia. Con todos ellos estoy
infinitamente agradecida por el apoyo incondicional, y la confianza
que me brindaron.
Es el interés de nuestros educadores y padres de familia que a
través de esta disciplina me convierta en un ente proactivo, que
haga uso eficiente de todas mis habilidades, destrezas,
conocimientos y competencias, etc., para que de esta manera
contribuya positivamente en la transformación y bienestar de
nuestra sociedad. El secreto está en no rendirse y en avanzar paso a
paso como los alpinistas y los maratonistas. Ellos no se desaniman
pensando en una eternidad por delante; avanzan por tramos de 24
horas y así logran sus victorias.
Gracias por el apoyo que me brindaron y que Dios los colme de
bendiciones.
v
RESUMEN
La amenaza de parto pretérmino (APP) se define como la presencia de contracciones con
un ritmo de 4 cada 20 minutos o de 8 en 60 minutos entre la 22 y 37 semanas de gestación.
Este hecho se debe asociar al menos a una de las siguientes circunstancias: modificación
progresiva del cérvix y dilatación cervical > a 2 cm y borramiento >80%. La Diabetes
Gestacional, es la aparición por primera vez durante el embarazo a una tolerancia a los
carbohidratos. Constituye la complicación más frecuente en el embarazo, reconocido así
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la
salud incidiendo directamente en la madre y el feto. El objetivo principal de este estudio
fue determinar las causas de amenaza de parto pretérmino en mujeres añosas que padecen
diabetes gestacional. El estudio es de tipo descriptivo no experimental, ya que, permitió
recolectar datos de las historias clínicas y a su vez retrospectivo porque los datos se
obtuvieron de las historias clínicas ya existentes, realizado en pacientes añosas con
amenaza de parto pretérmino que presentaron Diabetes Gestacional en el área de
hospitalización durante el periodo comprendido entre mayo del 2015 a febrero del 2016 en
el Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor. En el presente trabajo de
investigación podemos concluir que como resultado del estudio de las causas de amenaza
de parto pretérmino, entre las más relacionadas a su aparición se debe en su mayoría por
infecciones vaginales como candidiasis e infecciones causadas por hongos y/o infecciones
de vías urinarias, la hipertensión arterial crónica como complicaciones añadidas al
embarazo causadas por la edad. Y aunque el estudio no refirió un alto índice de
macrosomía fetal se considera que fue predisponente para desencadenar amenaza de parto
pretermino. Pudiendo así, producir parto pretérmino e incrementar las complicaciones
materno-fetales.
Palabras claves: Amenaza de parto pretérmino, diabetes, pretérmino macrosomía, glicemia,
aborto, malformación, obito.
vi
SUMARY
The threat of preterm labor (APP) is defined as the presence of contractions with a rate of
four every 20 minutes or 8 in 60 minutes between 22 and 37 weeks gestation. This must
involve at least one of the following circumstances: progressive modification of the cervix
and cervical dilation> 2 cm and effacement> 80%. Gestational Diabetes is the appearance
for the first time during pregnancy to a carbohydrate tolerance. It is the most common
complication of pregnancy, well recognized by the World Health Organization (WHO) and
the Pan American Health Organization directly affecting the mother and fetus. The main
objective of this study was to determine the causes of preterm labor in elderly women with
gestational diabetes. The study is not experimental descriptive because, allowed to collect
data from medical records and his retrospective time because the data were collected from
existing medical records, done in aged patients with preterm labor who presented
Gestational Diabetes in hospitalization area during the period from May 2015 to February
2016 in the Obstetric Gynecologic Hospital Enrique C. Sotomayor. In this research we can
conclude that as a result of the study of the causes of preterm labor, among those most
related to their appearance is due mostly by vaginal infections such as candidiasis and
fungal infections and / or infections tract urinary tract, chronic hypertension as added to
pregnancy complications caused by age. And although the study did not address a high rate
of fetal macrosomia is considered that was predisposing to trigger preterm labor. It is able
to produce preterm labor and increase maternal and fetal complications.
Keywords: Threatened preterm delivery, diabetes, preterm macrosomia, glycemia, abortion,
malformation, obito.
vii
INDICE
CERTIFICACION..................................................................................................................II
DEDICATORIA...................................................................................................................III
AGRADECIMIENTO..........................................................................................................IV
RESUMEN.............................................................................................................................V
SUMARY.............................................................................................................................VI
INTRODUCCION..............................................................................................................1
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA…………………..................................................4
1.1. UBICACIÓN DEL PROBLEMA EN SU CONTEXTO…….........................................4
1.2. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA……………………………..……..……..…...5
1.3. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………..….….........5
1.4. VIABILIDAD…………………………………………………………………..………5
1.5. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS…………………………………………….……...6
1.5.1. OBJETIVO GENERAL……………………………………………………….….......6
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………..…..............6
1.6. HIPÓTESIS………………………………………………………………….…….........6
1.7. VARIABLES………………………………………………………………...……........6
viii
1.7.1. VARIABLES DEPENDIENTES……………………………………..………………6
1.7.2. VARIABLES INDEPENDIENTES……………………………………………..……6
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO…………………………………………………...…..………….......7
2.1. ANTECEDENTES………………………………….…………………………….…….7
2.2. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO………….……...……..…………………….8
2.3. ETIOLOGÍA……………………...……………………………………………...……..8
2.3.1 INFECCIONES VAGINALES EN PACIENTES CON AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO……………………………...……………………………….…………….11
2.3.2. EVALUACIÓN CLÍNICA………………………………………………………….11
2.3.3DIAGNOSTICO……………………………...............................................................12
2.3.3.1 TACTO VAGINAL………………..........................................................................13
2.3.3.2 MARCADORES ECOGRAFICOS…………..........................................................13
2.3.3.3 MARCADORES BIOQUIMICOS…………...........................................................14
2.3.4 TRATAMIENTO …………………………................................................................14
2.4. EVALUACION DE LA GESTANTE QUE ACUDE A URGENCIAS POR SIGNOS
Y SINTOMAS DE AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO………………………………….................................................................19
2.5. ACCION DE LA DIABETES MELLITUS I Y II.........................................................21
2.5.1 LA INSULINA EN EL ORGANISMO.......................................................................20
2.6 DIABETES GESTACIONAL……................................................................................21
ix
2.6.1. FACTORES DE RIESGO….......................................................................................22
2.6.2. CAUSAS …………………………………………………........................................22
2.6.3. FISIOPATOLOGIA ……………………….………..................................................23
2.7. SÍNTOMAS DE LA DIABETES GESTACIONAL…………..................................24
2.8. COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO………….………………………………24
2.8.1. COMPLICACIONES MATERNAS……...................................................................24
2.8.2. COMPLICACIONES SOBRE EL EMBRION…………..........................................24
2.8.3. COMPLICACIONES SOBRE EL FETO….…………………..................................25
2.8.4. COMPLICACIONES OBSTETRICAS......................................................................25
2.8.5. COMPLICACIONES NEONATALES......................................................................26
2.9. DIAGNOSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL…..........................................26
2.9.1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA……………........................................26
2.9.2. TEST DE O`SULLIVAN............................................................................................27
2.10. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL…....................................................27
2.10.1. CONTROL Y SEGUIMIENTO CLINICO PRENATAL…………………….........27
2.10.2. PLAN NUTRICIONAL……………........................................................................28
2.10.3. AUTOMINITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE……........................................29
2.10.4. APLICACIÓN DE LA INSULINA………..............................................................29
2.10.5. ACTIVIDAD FISICA……………………………………………….......................31
2.10.6. ANTIDIUREITOCOS ORALES…………………………………………………..31
2.11. CRITERIOS DE INTERNACION…………………..................................................32
x
2.12. TERMINACION DEL EMBARAZO…………………………………......................32
2.13. EVALUACION POSPARTO TRAS LA DIABETES
GESTACIONAL………………………………………………………………………..….32
CAPITULO III
3. MATERIALES Y METODOLOGIA...............................................................................34
3.1. LUGAR DE INVESTIGACION....................................................................................34
3.2. CARACTERIZACION DE LA ZONA DEL TRABAJO.............................................34
3.3. PERIODO DE INVESTIGACION................................................................................34
3.4. RECURSOS EMPLEADOS..........................................................................................35
3.4.1. TALENTO HUMANO...............................................................................................35
3.4.2. RECURSOS FISICOS................................................................................................35
3.5. UNIVERSO Y MUESTRA............................................................................................35
3.5.1. UNIVERSO.................................................................................................................35
3.5.2. MUESTRA..................................................................................................................36
3.6. METODO.......................................................................................................................36
3.6.1. TIPO DE INVESTIGACION.....................................................................................36
3.7. DISEÑO DE INVESTIGACION...................................................................................36
3.8. PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACION........................................................37
3.9. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION...........................................................37
3.9.1. CRITERIOS DE INCLUSION...................................................................................37
3.9.2. CRITERIOS DE EXCLUSION..................................................................................37
xi
3.10. ANALISIS DE LA INFORMACION..........................................................................37
3.11. RESULTADOS Y DISCUSION…..............................................................................38
CAPITULO IV
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................................................49
4.1. CONCLUSIONES.........................................................................................................49
4.2. RECOMENDACIONES................................................................................................50
4.3. PROPUESTA.................................................................................................................51
CAPITULO V
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..............................................................................54
6. ANEXOS...........................................................................................................................56
xii
INDICE DE GRAFICOS
EDADES DE LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBS-
TETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
GRAFICO.............................................................................................................................38
NUMERO DE CONTROLES PRENATALES DE LAS PACIENTES CON DIABETES
GESTACIONAL.
GRAFICO.............................................................................................................................39
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES MÁS FRECUENTES EN LAS
PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GI-
NECO OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR.
GRAFICO.............................................................................................................................40
ANTECEDENTES OBSTETRICOS MÁS FRECUENTES EN PA-CIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C. SO-
TOMAYOR.
GRAFICO............................................................................................................................ 41
ANTECEDENTES FAMILIARES DE LAS PACIENTES EMBARAZADAS QUE
HALLAN PRESENTADO DIABETES, HIPERTENSION ARTERIAL, OBESIDAD O
PREECLAMPSIA.
GRAFICO............................................................................................................................ 42
PARIDAD DE LAS PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL GINECO OSBTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR.
GRAFICO…........................................................................................................................ 43
xiii
PACIENTES QUE RECIBIERON O NO FARMACOS UNTEROINHIBIDORES
GRAFICO…........................................................................................................................ 44
VALORACION OBSTETRICA AL INGRESO DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
GRAFICO............................................................................................................................ 45
CULMINACIÓN DEL EMBARAZO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
GRAFICO............................................................................................................................ 46
EDAD GESTACIONAL DEL RECIEN NACIDO SEGÚN PEDIATRIADE PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C.
SOTOMAYOR.
GRAFICO............................................................................................................................ 47
CAUSAS DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
GRAFICO............................................................................................................................ 48
1
INTRODUCCIÓN
La amenaza de parto pretérmino (APP) se define como la presencia de contracciones
con un ritmo de 4 cada 20 minutos o de 8 en 60 minutos entre la 22 y 37 semanas de
gestación. Este hecho se debe asociar al menos a una de las siguientes circunstancias:
modificación progresiva del cérvix y dilatación cervical > a 2 cm y borramiento >80%.
La OMS estimó 333 millones de casos nuevos de enfermedades de transmisión sexual
curables en personas de 15 a 49 años, la mayoría en países en desarrollo, que incluyen
países miembros de la Comunidad Europea. Por otra parte cálculos recientes reportan
que cada año se presentan en el mundo más de 340 millones de casos de infecciones
vaginales curables, que tienen como manifestación el síndrome de flujo vaginal,
susceptibles de tratamientos efectivos y que por lo menos un millón de contagios
ocurren cada día. Solamente para Latinoamérica y el Caribe se contagiaron entre 35 y
40 millones de casos con más de 100 mil infecciones promedio por día.
En los EEUU la incidencia es del 11%, mientras que en Europa varía entre el 5 y el 7%.
En Colombia según diferentes autores está entre el 8 y el 12%. A pesar de los avances
en el cuidado obstétrico esta incidencia no ha disminuido en los últimos años, y al
contrario en algunos países la tendencia es a aumentar, figurando como la causa de
muerte en un 60-80% de los recién nacidos sin malformaciones. (24)
La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de
casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces, existe
una razón más o menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios.) que explique la
aparición de la dinámica. En otras ocasiones, podemos identificar factores infecciosos
de otros focos del organismo (pielonefritis, apendicitis). Pero hasta en un 13%, existe
una infección/inflamación intraamniótica subyacente desencadenante del cuadro. Dado
que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a este proceso
infeccioso y un mayor riesgo de parto pretérmino, la identificación de esta etiología
podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación
en estos casos. (25)
2
La identificación oportuna de factores de riesgo y/o etiológicos de amenaza de parto
pretérmino no son específicos, por lo que las pacientes reportan síntomas que pueden
presentarse en un embarazo normal. Las gestantes de los niveles socio-económicos más
pobres tienen una probabilidad mayor. La raza es un factor independiente, pero se ha
encontrado que las no blancas tienen un riesgo dos veces mayor. El estilo de vida
también es un factor asociado con esta complicación. La nuliparidad, tratamientos de
fertilidad, eclampsia, sangrado en el segundo trimestre, ruptura prematura de
membranas, corioamnionitis y desprendimiento de placenta, se encontraron como
factores asociados en parto pretérmino en un estudio realizado en Brasil.
La presente investigación también se refiere al tema de la diabetes gestacional, que se
puede definir como una hiperglucemia que se detecta por primera vez durante el
embarazo.
Es un desorden del metabolismo de los carbohidratos que requiere cambios inmediatos
en el estilo de vida. En su forma crónica, la diabetes se asocia con complicaciones vas-
culares a largo plazo, incluyendo retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad vas-
cular.
En todo el mundo, constituye una de las complicaciones habituales del embarazo y es
responsable de una importante morbimortalidad tanto materna como perinatal.
Según análisis realizados por los Centros para el Control y la Prevención de Enferme-
dades que se han realizado en 2014, se calcula que la prevalencia de diabetes gestacio-
nal es de 9.2%.
La diabetes gestacional se inicia cuando el cuerpo no puede producir ni utilizar toda la
insulina que necesita para el embarazo. Sin suficiente insulina, la glucosa no puede salir
de la sangre y convertirse en energía. El nivel de glucosa sube porque se acumula en la
sangre. Esto se llama hiperglucemia.
Esta definición se aplica independientemente del tipo de tratamiento utilizado para
conseguir el control metabólico y de su persistencia una vez finalizada la gestación. Es
importante diferenciarla de los casos de mujeres con diabetes previa que se embarazan,
en especial por la evaluación y búsqueda de daños preexistentes a órganos blancos
desde la primera consulta prenatal, así como el seguimiento posparto.
3
El impacto del diagnóstico de DMG consta en que este trastorno tiene inmediatas
consecuencias para el desarrollo del embarazo e implicaciones a largo plazo, tanto para
el recién nacido como para la madre.
Comparado con el embarazo normal, encontramos en la mayoría de casos de diabetes
gestacional una disminución de la sensibilidad periférica a la insulina asociada a una
incapacidad para incrementar la secreción de insulina como respuesta al aumento de los
niveles de glucemia, situación que permanece incluso finalizada la gestación.
Por otro lado, la amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia
de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las
22,0 hasta las 36,6 semanas de gestación. No obstante, estos parámetros presentan una
baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretérmino.
La investigación que se aplicó tuvo como fin identificar los factores y/o causas que
influyen directamente en esta problemática de amenaza de parto pretérmino en Diabetes
Gestacional en mujeres añosas que habitan en la ciudad de Guayaquil, contribuyendo a
disminuir los números de morbilidad y mortalidad materno-fetal.
4
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. UBICACIÓN DEL PROBLEMA EN SU CONTEXTO
La Amenaza de Parto Pretérmino como una complicación Materno-Neonatal continúa
siendo una fuerte problemática a nivel mundial. A nivel nacional la prematuridad
continúa siendo la causa más frecuente de muerte neonatal. Existen factores
predisponentes para que ocurra la amenaza de parto pretérmino(APP) (factores:
maternos, fetales, placentarios y uterinos) como: la historia y antecedentes personales,
complicaciones concomitantes con el embarazo, complicaciones obstétricas, aparato
genital y otros. La infección amniótica aparece como un factor que empeora el
pronóstico de la amenaza de parto prematuro.
La asociación de la amenaza de parto pretérmino con la diabetes gestacional, tiene
mucha relevancia ya que, presenta una descompensación multiorganica y un aumento en
la susceptibilidad a las infecciones siendo estas las causas que más tarde produzca parto
pretérmino.
La diabetes gestacional es una enfermedad crónica evolutiva, con mucha importancia en
nuestro país debido a los desórdenes alimenticios y falta de control prenatal en las
gestantes. Este fenómeno desencadena un incremento del riesgo de macrosomía (peso al
nacer > 4.000 g.), con los problemas obstétricos asociados tales como un parto distócico
o aún más grave la muerte intrauterina.
El estado nutricional materno es un factor importante sobre todo al inicio del embarazo,
y el incremento de este a lo largo de la gestación ya que determinara en el feto su
crecimiento y el peso del recién nacido.
La diabetes gestacional se encuentra vinculada al sobrepeso y a la obesidad,
aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas desarrollan diabetes gestacional.
Sobre todo, por la escasez del conocimiento de la Diabetes Gestacional sus causas y
complicaciones como una de las enfermedades que afecta la evolución normal del
embarazo. Porque se ha demostrado que se puede prevenir o retardar la presentación de
las complicaciones crónicas solo con un control metabólico adecuado.
5
1.2. DETERMINACION DEL PROBLEMA
¿De qué manera influye la Diabetes Gestacional en mujeres añosas con la aparición de
complicaciones como la amenaza de parto pretérmino?
1.3. JUSTIFICACION
La investigación de esta problemática se estableció por el interés de conocer las
consecuencias, complicaciones de la diabetes gestacional, y el impacto que tiene la
amenaza de parto pretermino, mediante el cual se puede controlar o prevenir algún
complicación evitando secuela en el neonato, objetivo primordial en la salud pública del
país. La mortalidad perinatal que se puede presentar por las complicaciones que
presenta un parto pretérmino tanto para el neonato como para la parturienta puede
aumentar en cifras alarmantes para la salud pública de la ciudad de Guayaquil.
Por tanto, es un objetivo primordial en todo plan de asistencia sanitaria el identificar a
las mujeres con DG y normalizar su perfil de glucosa, de manera que puedan prevenirse
o al menos reducir al mínimo las complicaciones materno-fetales.
Para mejorar el nivel de conocimiento y las medidas preventivas, se debe tener un
conocimiento adecuado de la enfermedad, para evitar que se produzca la misma, ya que
se considera unas de las causa de mayor morbimortalidad materno-fetal, según
estadísticas del INEC.
Esta investigación nos permitirá poner énfasis en el conocimiento de esta patología y
mejorar las estrategias para llegar a la comunidad a través de consejerías en los centros
de salud, centros educativos, medios de comunicación, etc.
1.4. VIABILIDAD
Es viable por cuanto es de mi interés abordar toda información científica e investigativa
acerca de diabetes gestacional en mujeres añosas, y existen las autorizaciones
correspondientes para su ejecución. Además, realizo mi internado rotativo obligatorio
en la institución antes mencionada.
6
1.5. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.5.1. OBJETIVOS GENERAL:
Determinar las principales causas que producen la amenaza de parto pretérmino en mu-
jeres añosas que padecen de Diabetes Gestacional. Hospital Gineco Obstétrico Enrique
C. Sotomayor.
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Analizar las causas de amenaza de parto pretérmino en mujeres añosas que padecen
de Diabetes Gestacional.
Identificar los principales factores de riesgo que se presentan debido a la amenaza
de parto pretermino.
Rediseñar un protocolo de atención médico-clínico y profiláctico.
1.6. HIPÓTESIS
La Diabetes Gestacional y la edad de la paciente son factores que incrementan el riesgo
de complicaciones obstétricas como la amenaza de parto pretérmino.
1.7. VARIABLES
1.7.1. VARIABLE DEPENDIENTE
Amenaza de parto pretérmino.
1.7.2. VARIABLE INDEPENDIENTE
Diabetes Gestacional.
Edad de la embarazada.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
La Diabetes Mellitus es la enfermedad que con mayor frecuencia coincide con la
gestación y tiene importantes repercusiones sobre el pronóstico materno-fetal siendo por
ello fundamental su diagnóstico control y tratamiento a fin de disminuir el elevado
riesgo materno-fetal que conlleva. En general la frecuencia es del 2-6%, aunque en
ciertas zonas es más elevada (factores raciales, geográficos y hábitos dietéticos) y su
prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas. Existen muchos casos
(para algunos 2/3) en que ésta es desconocida por la paciente. En España la incidencia
seria del 5-18%.
La frecuencia de la diabetes y gestación ha aumentado con el tratamiento insulínico por:
- Consecución de mayor número de embarazos.
- Disminución de mortalidad materno-infantil.
- Aumento de la población con genotipos diabéticos.
Por otra parte, la prevalencia general de la diabetes gestacional, oscila entre un 7% y 14
% de los embarazos, también dependiendo de la población estudiada y de la estrategia
diagnóstica empleada. En España, la prevalencia de diabetes gestacional es del 8,8%
utilizando los criterios clásicos. (1)
La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que normalmente ocurre sólo durante el
embarazo, en la cual las hormonas del embarazo limitan la capacidad de la insulina para
hacer su trabajo. Se desconoce la causa por la cual se da; pero se cree que es a partir del
segundo trimestre de gestación, que es cuando la placenta comienza a fusionar.(2)
Médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Jalisco señalaron que la
diabetes gestacional se genera de manera principal por el esfuerzo metabólico que
realiza el cuerpo durante el embarazo, lo que conlleva a trastornos hormonales, entre
ellos el de la insulina. (3)
8
Manifestaron que es la primera causa de complicación metabólica en el embarazo; se
estima que la diabetes gestacional se registra en cinco de cada 100 embarazos, el
sobrepeso y la obesidad son los primeros factores de riesgo para desarrollar esta
variante de diabetes. La prevalencia media de Diabetes Gestacional en los E.E.U.U., es
de 4%, con valores que oscilan entre 1 y el 14%, dependiendo de la población estudiada
y del test utilizado para el diagnóstico; en la India hay una prevalencia del 0,6%; en la
argentina según su estudio realizado en 2010 fue el 5%.8.
En el Ecuador la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es de 4.1 a 5%. La
incidencia/por año de 115.19 casos/100.000 habitantes. De acuerdo a estadísticas
oficiales del Instituto de Estadísticas y Censo (INEC), la Diabetes Gestacional ocupó en
el 2009 el sexto puesto entre las causas de morbimortalidad materno-fetal de la
población ecuatoriana. (4)
Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas,
que puede tener problemas respiratorios tras el parto, y tiene más riesgo de desarrollar
en el futuro diabetes o padecer obesidad.
2.2. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
La amenaza de parto pretérmino (APP) se define clásicamente como la presencia de
dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22
hasta las 36 semanas de gestación.
No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para
predecir el parto pretérmino.
La amenaza de parto pretérmino es de origen multifactorial. En la mayoría de casos,
desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces, existe una razón
más o menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios, etc.) que explique la aparición
de la dinámica. En otras ocasiones, podemos identificar el foco infeccioso de otras
partes del organismo (pielonefritis, apendicitis, etc.).
2.3. ETIOLOGIA
Confluyen una serie de etiologías y factores de riesgo diferentes que ponen en marcha el
mecanismo de inicio del parto. Existen causas maternas como una enfermedad sistémica
grave, preeclampsia; causas uterinas; causas placentarias como placenta previa; causas
9
del líquido amniótico como corioamnionitis, causas fetales como sufrimiento fetal
agudo, etc.
El concepto actual del PP es que se trata de una patología multifactorial; teniendo en
cuenta esto es de destacar que cerca del 30 al 50% no tienen causa que los justifique y
se desarrollan espontáneamente. Entre los factores de riesgo epidemiológicamente
relacionados a la aparición de PP espontáneo se destacan el nivel socioeconómico y el
antecedente de PP previo, además tiende a incrementarse fuertemente a menor edad
gestacional en el PP anterior.
El embarazo múltiple constituye un factor de riesgo y está relacionado al 30% de los
PP. y se ha relacionado con peor respuesta perinatal que los productos de embarazos
simples de igual edad gestacional. Otros factores de riesgo están representados por
infecciones del tracto genital, ruptura de membranas pretérmino, hemorragia anteparto,
distensión uterina, incompetencia cervical y anormalidades uterinas congénitas
(corresponden entre todas al 20–25% de casos); el restante (15–20%) corresponde a PP
secundario a desordenes hipertensivos del embarazo, restricción del crecimiento
intrauterino, anormalidades congénitas, trauma y desordenes médicos del embarazo.
Se ha encontrado que la disminución en la mortalidad perinatal ha ido acompañada de
un aumento en la morbilidad a corto plazo y de la discapacidad mental y física a largo
plazo de los sobrevivientes. El primer paso para identificar a la población en alto riesgo
es obtener datos de la historia clínica (edad, paridad, IMC, raza, tabaquismo, abuso de
sustancias, ansiedad, depresión, finalización quirúrgica de un embarazo, antecedentes de
perdidas fetales, procedimientos sobre cérvix, métodos de concepción asistida,
Infecciones, intervenciones quirúrgicas en el embarazo, entre otros).
En el parto pretérmino confluyen una serie de etiologías distintas capaces de poner en
marcha el mecanismo de inicio del parto.
Iatrogénico.
Causas maternas.
- Enfermedad sistémica grave.
- Patología abdominal no obstétrica grave.
- Abuso de drogas.
- Eclampsia/preeclampsia.
10
- Traumatismos.
Causas uterinas.
- Malformaciones.
- Sobredistensión aguda.
- Miomas
- Deciduitis.
- Actividad uterina idiopática: parto pretérmino (actualmente 40%).
Causas placentarias.
- Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI).
- Placenta previa.
- Corioangioma.
- Sangrado marginal de la placenta.
Causas del líquido amniótico.
- Polihidramnios.
- Rotura prematura de membranas (RPM).
- Infección intraamniótica subclínica.
- Corioamnionitis clínica.
Causas fetales.
- Malformación fetal.
- Gestación múltiple.
- Hidrops fetalis.
- Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
- Sufrimiento fetal agudo.
- Muerte fetal.
Causas cervicales.
- Incompetencia cervical.
- Cervicitis/vaginitis aguda.
11
2.3.1. INFECCIONES VAGINALES EN PACIENTES CON AMENAZA
DE PARTO PRETERMINO
Hay evidencia de que la infección es una causa importante. Y que puede ser el motivo
de 40 % de todos los casos de parto pretérmino espontáneo por todas las mujeres que
son admitidas con amenaza de parto pretérmino que puede tener cambios cervicales
irreversibles y que se puede intentar inhibir sin tener éxito. Se ha mostrado que la flora
del tracto genital anormal en la forma de la vaginosis bacteriana o en la detección de
vaginosis bacteriana relacionada con organismos tales como anaerobios, Micoplasma
hominis o Gardnerella vaginalis, es asociada con amenaza de parto pretérmino. (26)
Con el uso temprano de clindamicina intravaginal, la incidencia de Amenaza de parto
pretérmino puede ser reducido hasta 60%. Es posible que la BV cause una infección
invasiva ascendente hacia las membranas fetales, ya en etapas tempranas del embarazo.
Por lo tanto el tratamiento puede únicamente temporalmente suprimir la BV partiendo
la infección no tratada hacia el tracto genital superior. (26)
2.3.2. EVALUACIÓN CLÍNICA
Cuando existe la sospecha de que un cuadro clínico orienta hacia una APP se deben
tener en cuenta diferentes parámetros:
- Historia clínica: contracciones, presión pélvica, dolor lumbar, hemorragia genital,
aumento de flujo vaginal.
- Antecedentes personales y antecedentes obstétricos.
- Exploración general: pulso, tensión arterial y temperatura.
- Estimación de la edad gestacional, a partir de la fecha de la última regla o la fecha
probable de parto calculada en la ecografía de primer trimestre.
- Exploración genital con la finalidad de realizar:
Especuloscopía para ver las condiciones del cuello uterino, el estado de las membranas
amnióticas y la presencia de hemorragia genital.
Cultivo vagino-rectal para Estreptococo grupo B (EGB) y otros frotis y cultivos si
fueran necesarios.
12
- Ecografía abdominal para visualizar número de fetos, estática fetal, estimar peso fetal
y volumen de líquido amniótico y ver localización placentaria.
- Analítica básica: hemograma, coagulación, bioquímica y sedimento de orina.
- Valorar realizar urocultivo previo a tratamiento con antibióticos si se decide ingreso de
la paciente.
2.3.3. DIAGNÓSTICO
Identificación de la paciente con riesgo de trabajo de parto pretérmino.
- La historia clínica es muy importante para hacer la valoración de factores de riesgo
clínicos, son los siguientes:
Antecedentes de parto pretérmino; el riesgo más alto para el parto pretérmino es
el que presenta una mujer con historia de uno o dos partos pretérminos anterio-
res. El riesgo de parto pretérmino en el embarazo actual aumenta conforme de-
crece la edad gestacional en el parto pretérmino previo.
Hemorragia vaginal.
Abuso de drogas.
Edad materna. los extremos de edad se han vinculado con mayor riesgo de parto
pretérmino.
Raza. La raza negra se vincula con un mayor riesgo de parto pretérmino pudien-
do deberse posiblemente a un menor nivel socioeconómico.
Embarazo múltiple. Casi 30-50% de los embarazos múltiples culminan con un
parto pretérmino.
Pielonefritis.
Déficit de ácido fólico.
Anemia.
- Valoración de la dinámica uterina mediante cardiotocografía externa o por palpación
abdominal. No existe consenso sobre el número de contracciones necesarias para definir
una APP pero generalmente se consideran:
• 4 en 20/30 minutos o bien 8 en 60 minutos.
• Duración de más de 30 segundos de cada contracción.
• Palpables y dolorosas.
13
Mediante la cardiotocografía externa también se valora el bienestar fetal. Las
contracciones de Braxton-Hicks existen en un gran número de embarazos que finalizan
a término la gestación. Es difícil diferenciarlas de las contracciones que van a producir
modificaciones cervicales.
- Cambios cervicales comprobados mediante diferentes parámetros
2.3.3.1. TACTO VAGINAL
Se hace de forma previa para descartar anomalías de inserción placentaria y explorar
vagina mediante especuloscopía por la posibilidad de encontrar la bolsa amniótica
protuyendo a través de cérvix.
Se valora la dilatación, borramiento, posición, consistencia y altura de la presentación
Si el cérvix aparece borrado >70% y/o dilatado de 2 cm o más, se considera diagnóstico
de APP al igual que un borramiento y dilatación cervical progresivas.
2.3.3.2. MARCADOR ECOGRÁFICO
La valoración del cuello uterino mediante la ecografía transvaginal es un método más
objetivo, reproductible y con un valor más predictivo.
Para tener una correcta reproductibilidad de la ecografía transvaginal es necesario:
- Magnificar la imagen del cérvix al 75% de la pantalla.
- El orificio cervical interno debe verse triangular o plano.
- Visualización del canal cervical en toda su longitud.
- El canal cervical debe estar equidistante del labio anterior y posterior.
- Realizar la ecografía con la vejiga vacía.
- No hacer excesiva presión sobre el cérvix o fondo de saco.
- Practicar tres mediciones y tener en cuenta la menor de ellas.
- Medir el canal cervical residual.
Una medición >30 mm tiene un elevado valor predictivo negativo para parto prematuro
en mujeres sintomáticas. Excluye el diagnóstico de parto pretérmino
El punto de corte para discriminar la verdadera de la falsa APP es 25 mm. Una longitud
cervical <15 mm indica alta probabilidad de parto en 48 horas, 7 y 14 días. Un cérvix de
20-25 mm no siempre implica un parto prematuro, pero no puede excluirse.
14
2.3.3.3. MARCADOR BIOQUÍMICO
La fibronectina fetal es una glucoproteína producida por el corion. Está relacionada con
la adherencia de la placenta y membranas a la decidua. La separación entre decidua y
corion conlleva un aumento de esta glucoproteína en secreción cérvicovaginal y esto
reflejaría un comienzo espontáneo de parto.
Es normal detectar la fibronectina en gestaciones menores de 20 semanas y mayores de
37 semanas. Está contraindicada en los siguientes casos:
- Rotura prematura de membranas o >3 cm de dilatación
- Cerclaje
- Placenta previa y/o sangrado
- Exploraciones o relaciones en < 24 horas
Está indicada en:
- Mujeres sintomáticas entre 24-34 semanas
- Dilatación <3 cm
- Membranas íntegras
Las mujeres con síntomas y signos de APP y un test de fibronectina negativo (<50
ng/ml) tienen un riesgo de parto prematuro en las dos semanas siguientes menor al 1%.
El valor predictivo negativo de esta prueba es muy elevado. Sirve más para descartar
una APP que para confirmarla.
2.3.4. TRATAMIENTO
El tratamiento de estas pacientes incluye tocolísis, antibióticos, glucocorticoides y el
parto.
Reposo e hidratación:
Una solución de glucosa al 5% 500 ml. en una hora. Esta simple hidratación suprime el
55% de las APP al disminuir la liberación de la hormona antidiurética y oxitocina.
Tocolísis intravenosa:
No existe la evidencia que la tocolísis terapéutica consiga prolongar significativamente
la gestación. La decisión de utilizar los agentes tocolíticos en pacientes con trabajo de
parto establecido se tomará en función de las siguientes consideraciones:
15
• La administración de tocolíticos nunca deberá causar efectos secundarios importantes
en la madre.
• El principal objetivo del tratamiento tocolítico es retrasar el parto durante el breve
periodo de tiempo necesario para el tratamiento con glucocorticoides.
La terapia debe iniciarse con un solo fármaco y, en caso de no conseguir la inhibición
de la dinámica uterina con dosis suficientes, sustituirlo o suplementarlo con otro.
El tratamiento se divide en dos fases:
Fase de ataque:
• Su objetivo es inhibir la dinámica uterina establecida.
• Se instaura en el área de urgencias.
Fase de mantenimiento:
• Tiene como objetivo prevenir la reaparición de la dinámica una vez frenada. Su
eficacia
no está demostrada.
• Una vez iniciada se puede mantener o no después del alta hospitalaria
Contraindicaciones:
- Corioamnionitis.
- Hemorragia materna grave.
- Preeclampsia severa o eclampsia.
- Trabajo de parto avanzado.
- Muerte fetal intraútero.
- Malformación fetal incompatible con la vida.
- Retraso de crecimiento intrauterino severo.
- Sospecha de pérdida de bienestar fetal.
La elección del fármaco tocolítico debe hacerse en función de los efectos secundarios.
La eficacia útero-inhibidora es parecida en todos los fármacos. El tratamiento tocolítico
de mantenimiento no ha mostrado ningún beneficio.
16
Betamiméticos:
Dosis y administración:
Solo el ritodrine (Prepar) ha sido aprobado por la FDA para su uso como tocolítico vía
parenteral.
1 Dosis inicial de ritodrine 50 a 250 μg/min, aumento de 50 μg/ cada 10 minutos hasta
que las contracciones cesan o aparecen efectos secundarios, durante 12-24 horas.
Contraindicaciones.
- Arritmias cardiacas. En pacientes digitalizadas favorece la aparición de fibrilación
ventricular.
- Cardiopatías.
- Tiroidopatía mal controlada.
- Diabetes mellitus mal controlada.
Efectos secundarios maternos.
- Arritmias cardiacas o cardiopulmonares, edema pulmonar, isquemia miocárdica,
hipotensión, taquicardia.
- Hiperglucemia metabólica, hiperinsulinemia, hipopotasemia, antidiuresis, alteración
de la función tiroidea.
- Temblor fisiológico, palpitaciones, nerviosismo, náuseas/vómitos, fiebre,
alucinaciones.
Controles a efectuar: frecuencia cardiaca materna (se debe disminuir la dosis si la
frecuencia cardiaca materna llega a 140 l/min.), tensión arterial (se debe disminuir la
dosis si es inferior a 80 sistólica/40 diastólica).
Efectos secundarios fetales/neonatales.
- Taquicardia fetal, hiperinsulinemia, hiperglucemia, hipertrofia miocárdica y del
tabique interventricular, isquemia miocárdica.
- Taquicardia neonatal, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensión,
hemorragia intraventricular.
Sulfato de magnesio:
Dosis y administración.
Dosis rápida de 4 g durante 20 minutos, y después 1-2 g/hora
17
Contraindicaciones.
Miastenia grave.
Efectos secundarios maternos.
Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopía, boca seca, edema pulmonar, paro
cardiaco.
Efectos secundarios fetales/neonatales.
Letargo, hipotonía, depresión respiratoria, desmineralización con el uso prolongado.
Bloqueadores de los canales de calcio:
El nifedipino (Adalat) es el fármaco de elección en diabéticas y en cardiópatas.
Dosis y administración.
Dosis de carga de 10-40 mg vo en un periodo de 2 horas, después 10 a 20 mg cada 4-6
horas durante 24-48 horas.
Contraindicaciones.
- Cardiopatías.
- Usar con precaución en nefrópatas.
- Hipotensión materna (< 90/50).
- Evitar el uso concomitante con MgSO4.
- Puede aumentar los niveles plasmáticos de digoxina.
Efectos secundarios maternos.
Rubor, cefaleas, mareo, náusea, hipotensión transitoria.
Efectos secundarios fetales/neonatales.
No se han observado aún.
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas:
El efecto del fármaco no se puede apreciar hasta las dos a doce horas de su
administración por lo que se suele asociar a betamiméticos.
Dosis y administración.
18
Dosis de carga de indometacina de 50 mg por vía rectal o 50 a 100 mg por vía oral y
después, 25 a 50 mg por vía oral cada 4 horas por 48 horas.
Dosis de carga de ketorolac de 60 mg intramuscular, después 30 mg por la misma vía
cada 6 horas por 48 horas.
Sulindac, 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 48 horas.
Contraindicaciones.
Indometacina Alteración renal o hepática significativa.
Ketorolac enfermedad acidopéptica activa.
Sulindac. Trastornos de coagulación o trombocitopenia, asma sensible a AINES, otra
sensibilidad a AINES.
Efectos secundarios maternos.
Náuseas, oliguria (no usar en enfermedad hipertensiva del embarazo).
Efectos secundarios fetales.
Constricción del conducto arterioso (su uso se limita a gestaciones menores de 34
semanas), hipertensión pulmonar, disminución reversible de la función renal con
oligohidramnios, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolitis
necrosante.
4. Corticoides
Se debe administrar en gestantes de entre 24-34 semanas, con riesgo de parto
pretérmino que no precisen extracción fetal urgente. El efecto máximo se consigue entre
las 24 horas y los 7 días después de haber comenzado la administración. El tratamiento
de menos de 24 horas también tiene efectos beneficiosos, ya que se asocia con una
disminución de la mortalidad neonatal, distrés respiratorio y hemorragia
intraventricular.
No existe evidencia para recomendar dosis repetidas de corticoides semanales en
mujeres en las que persiste el riesgo de parto prematuro.
Están contraindicados si existe corioamnionitis, feto muerto, malformación
incompatible con la vida, pérdida de bienestar fetal, desprendimiento de placenta,
tuberculosis o porfiria. La asociación de corticoides con betamiméticos en gestaciones
19
múltiples conlleva un riesgo aumentado de edema agudo de pulmón. En las gestantes
diabéticas se incrementa el riesgo de descompensación metabólica.
Pauta de administración:
- Betametasona: 12 mg/24 horas, 2 dosis i.m.; la 2a dosis puede administrarse a las 12
horas si se prevé que se va a desencadenar el parto. Es el corticoide de elección.
- Dexametasona: 6 mg/12 horas, 4 dosis i.m.
5. Tratamiento antibiótico.
Si existe rotura prematura de membranas, vaginosis bacteriana o colonización por EGB
se debe utilizar tratamiento antibiótico específico. El uso rutinario de antibióticos en las
APP no es eficaz.
2.4. EVALUACION DE LA GESTANTE QUE ACUDE A URGENCIAS
POR SIGNOS Y SINTOMAS DE APP
La evaluación clínica de la gestante con sospecha de APP debe de incluir:
Revisión de la historia médica y obstétrica.
El examen físico que incluya la altura uterina, así como la presentación del feto.
Eventual especuloscopía que nos va a permitir examinar el cérvix y la vagina,
así como realizar la toma de muestras (cultivos, pruebas diagnósticas, etc.).
Si se toma una muestra para realizar un test de fibronectina, se deberá efectuar
antes de la exploración vaginal (tacto o ecografía) para evitar que se reduzca su
valor predictivo.
Medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal.
Tacto vaginal (en caso de rotura prematura de membranas amnióticas ver proto-
colo específico).
Una valoración ecográfica básica para comprobar: número de fetos, edad gesta-
cional, presentación fetal, cantidad de líquido amniótico y localización placenta-
ria. Si se prevé un parto inminente y no disponemos de biometrías fetales pre-
vias, es conveniente realizar una estimación del peso fetal.
Cardiotocografía externa para valorar la dinamia uterina y el bienestar fetal.
Test de laboratorio. Más del 90% de las pacientes que consultan de urgencia por
un cuadro de amenaza de parto pretermino no precisan ingresar. Por ello las
20
pruebas analíticas a realizar se puede efectuar una vez que se ha decidido la hos-
pitalización de la gestante y vendrán determinadas por la sospecha clínica (co-
rioamnitis, infección del tracto urinario, etc.), certeza diagnostica del cuadro clí-
nico de APP, hospitalización o no de la paciente, inicio del tratamiento tocolíti-
co, etc. Entre estas pruebas estarían:
-Estudio básico de orina/ urocultivo, al asociarse frecuentemente las APP con
infecciones del tracto urinario.
-Toma de exudado vagino-rectal para despistaje del estreptococo grupo B.
-Opcionalmente se podrán realizar de cara al diagnóstico, otros frotis
vaginales/cervicales.
2.5. ACCION DE LA DIABETES I Y II SOBRE EL EMBARAZO
La diabetes también ejerce efectos negativos sobre el embarazo, predisponiendo a que
aparezcan multitud de complicaciones obstétricas. El riesgo de complicaciones es
mayor cuanto más grave y peor contralada esté la diabetes. Por ello, todas las
complicaciones pueden tratar de evitarse con un control metabólico estricto y precoz,
sobre todo si se logra normalizar las glucemias pre concepcionalmente (importancia del
consejo pre concepcional y la planificación del embarazo en estas mujeres).
2.5.1. LA INSULINA EN EL ORGANISMO
El organismo logra la energía para funcionar desde los alimentos que se consumen.
Éstos se transforman en GLUCOSA que, a través de la sangre, llega a cada órgano
como su vital combustible.
La INSULINA es necesaria para que la glucosa entre a la célula y produzca energía.
Cuando este mecanismo no funciona correctamente, la glucosa no pasa a los tejidos, se
acumula en la sangre, aumentando los niveles normales (HIPERGLUCEMIA). Cuando
estos valores superan el umbral renal, la glucosa se elimina por la orina
(GLUCOSURIA). (21)
21
2.6. DIABETES GESTACIONAL
Toda alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera
vez durante el embarazo se denomina como diabetes gestacional, en la cual se da una
insuficiente adaptación a la insulino-resistencia que se produce en el embarazo.
A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia
de insulina, sino por los defectos bloqueados de las otras hormonas en la insulina
producida, una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta
generalmente a partir de las 20 semanas de gestación. La respuesta normal ante esta
situación es un aumento de la secreción de insulina, cuando esto no ocurre se produce la
diabetes gestacional, en muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la
normalidad después del parto.
La placenta a más de realizar el intercambio de nutrientes entre la madre y el feto realiza
una función endocrina gracias a la liberación de esteroides, que tienen acción
hiperglucemiante, bloqueando la función de la insulina en los órganos diana. Otra
hormona que favorece la nutrición del feto es el lactógeno placentario que lleva a cabo
un proceso de gluconeogénesis para mantener niveles basales de glucemia,
fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la esteroidogénesis y el
lactógeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes
durante el embarazo, y en la gran mayoría de los casos, desaparece en cuanto se
presenta el parto. En el embarazo normal hay aportaciones metabólicas destinadas para
corregir el desequilibrio que se da por el aumento del aporte nutritivo para el feto, uno
de estos desequilibrios consiste en que el organismo necesita un mayor aporte de
insulina al utilizar en más cantidad la glucosa. Esto se evidencia en los cambios que se
da en toda embaraza que suele notar por las mañanas los desagradables síntomas de la
hipoglucemia tales: nauseas, somnolencia, cansancio, debilidad, etc.
El riesgo de la diabetes gestacional aumenta por las complicaciones obstétricas que se
pueden presentar causando daño tanto para la madre como para el feto.
22
2.6.1. FACTORES DE RIESGO
Edad materna avanzada.
Obesidad.
Tiene uno o más familiares con diabetes.
Población latina/hispana (como la ecuatoriana) con alta prevalencia
de DM.
Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II.
Antecedentes de diabetes gestacional en embarazos previos.
Partos con productos macrosómicos de más de 4 kilos o percentil
mayor a 90.
Historia familiar de DM2.
Óbito fetal de causa inexplicable
No todas las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen estos factores de
riesgo. De hecho, muchas mujeres con diabetes gestacional no tienen ningún factor de
riesgo.
2.6.2. CAUSAS
La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar el azúcar en la
sangre. La diabetes puede ser causada por muy poca producción de insulina, resistencia
a ésta o ambas.
Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal por me-
dio del cual el alimento se descompone y es empleado por el cuerpo para obtener ener-
gía. Varias cosas suceden cuando se digiere el alimento:
Un azúcar llamado glucosa, que es fuente de energía para el cuerpo, entra en el torrente
sanguíneo.
Un órgano llamado páncreas produce la insulina, cuyo papel es transportar la glucosa
del torrente sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las células hepáticas, donde puede
utilizarse como energía.
23
Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que su cuerpo no puede
movilizar el azúcar hasta los adipocitos, hepatocitos y células musculares para que sea
almacenado como energía.
Esto se debe a que:
- El páncreas no produce suficiente insulina.
- Las células no responden de manera normal a la insulina.
- Ambas razones anteriores. (21)
2.6.3. FISIOPATOLOGIA
En cualquier embarazo se desarrolla una resistencia a la insulina por el efecto
fundamentalmente del lactógeno placentario (hormona gestacional con acción más
diabetógena). También influyen, en menor medida, otras hormonas placentarias
(estrógeno y progesterona), así como la prolactina y el cortisol materno. Se intenta así
que se dificulte el consumo materno de glucosa para que haya más glucosa disponible
para pasarle al feto.
Normalmente esta resistencia tisular a la acción de la insulina no tiene trascendencia
clínica porque compensa con una hiperinsulinemia por hipertrofia de los islotes
pancreáticos. Así se consigue que en embarazadas normales las glucemias se mantengan
dentro de los niveles normales.
Si esto no ocurre, se desarrolla una diabetes gestacional.
Característicamente suelen aparecer hiperglucemias postprandiales. El efecto
diabetógeno del embarazo se manifiesta en la segunda mitad (cuando las
concentraciones de lactógeno placentario son ya importantes). (1)
2.7. SINTOMAS DE LA DIABETES GESTACIONAL
En las mujeres embarazadas que padecen este trastorno los síntomas pueden ser inapre-
ciables o leves, o manifestarse con la aparición de las molestias típicas de la enferme-
dad. En los análisis rutinarios pueden detectarse niveles anormalmente elevados de azú-
car en sangre y no hallarse ninguna otra evidencia de la enfermedad. Otras pacientes, en
cambio, podrán notar algunos de los siguientes síntomas asociados a la diabetes gesta-
cional:
24
Visión borrosa.
Fatiga.
Sed y polidipsia (gran consumo de agua).
Poliuria: incremento de la micción.
Náuseas y vómitos.
Pérdida de peso.
Infecciones urinarias, candidiasis vaginal.
2.8.1. COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
2.8.1. COMPLICACIONES MATERNAS:
Disminuye la fertilidad y aumenta el número de abortos.
Aumenta el riesgo de presentar descompensaciones agudas del control glucémi-
co: condiciona una mayor tendencia a la cetoacidosis (en casos de DM tipo I),
Hipoglucemias con neuroglucopenia.
Posibilidad de que debuten o se agraven complicaciones orgánicas: nefropatía
diabética, retinopatía diabética, complicaciones cardiovasculares (hipertensión
arterial crónica, preeclampsia y eclampsia y, más raramente, arteriosclerosis co-
ronaria).
Aumentan los partos prematuros.
Aumentan la susceptibilidad a las infecciones.
2.8.2. COMPLICACIONES SOBRE EL EMBRION (EMBRIOPATIA
DIABETICA):
Mayor riesgo de abortos.
Mayor riesgo de malformaciones congénitas. Las anomalías más frecuentes en
hijos de madres diabéticas son las cardiopatías congénitas; en segundo lugar, los
defectos de cierre del tubo neural; aunque también pueden ocurrir otras con me-
nor frecuencia. La diabetes mellitus produce mayor riesgo de cromosomopatías.
25
2.8.3. COMPLICACIONES SOBRE EL FETO (FETOPATIA
DIABETICA):
Algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de abortos espontáneos en el primer
trimestre.
La tasa de mortinatos varia del 1 al 3% observándose con mayor frecuencia a las 36
semanas de gestación, las malformaciones fetales son 7-15 veces más frecuentes, en el
neonato los hallazgos comunes son macrosomía, hipoglucemia, síndrome de dificultad
respiratoria, hipocalcemia neonatal y disminución de los niveles de calcio y potasio,
hiperbilirrubinemia, policitemia, muerte fetal tardía, etc.
Aumenta el tamaño fetal (macrosomía):
Normalmente, el aporte excesivo de glucosa al feto se traduce en una aceleración del
crecimiento y riesgo de macrosomía fetal (peso al nacimiento mayor de 4000 gr). La
macrosomía fetal, a su vez, provoca mayor riesgo de traumas obstétricos, desproporción
cefalo-pélvica, distocia de hombros, asfixia intraparto y cesáreas.
Disminución del crecimiento fetal:
Ocurre con menos frecuencia. Puede inducirse un retraso del crecimiento fetal en caso
de que se provoque una insuficiencia placentaria y/o preeclampsia. Sobre todo, se da en
casos de afectación vascular.
2.8.4. COMPLICACIONES OBSTETRICAS:
Son el resultado de todas las influencias negativas de la diabetes sobre el embarazo, que
hemos venido viendo:
Aumento de abortos.
Aumento de parto pretérmino: por polihidramnios, gestosis, iatrogenias, etc.
Hipertensión crónica o preeclampsia.
Polihidramnios por aumento de osmolaridad del líquido amniótico.
Infecciones (vulvovaginitis e infecciones urinarias), con frecuencia asinto-
máticas. La pielonefritis se asocia a parto prematuro y corioamnionitis.
Aumento de la incidencia de cesáreas.
26
2.8.5. COMPLICACIONES NEONATALES:
Prematuridad.
Síndrome de distrés respiratorio neonatal, por disminución del surfactante.
Alteraciones hematológicas y metabólicas: Policitemias e hiperviscosidad,
hipoglicemias, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, etc.
A largo plazo implica también riesgo de obesidad y diabetes, así como otras
complicaciones.
Por ello, hay que reconocer que, en la actualidad, incluso con un control óptimo, el
embarazo de una diabética se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad materno-
fetal, por lo que hay que considerarlo como un embarazo de alto riesgo. (1)
2.9. DIAGNOSTICO
Según la cuarta conferencia internacional de trabajo en diabetes gestacional, realizada
en 1998 debe sospecharse de DG, a toda mujer que, en su primera consulta en sus datos
elementales de la historia clínica, tenga los factores de riesgo antes descritos.
Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo
(alrededor de los 6 meses), aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas
desde antes.
2.9.1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (T.T.G.):
Constituye la prueba diagnóstica más aceptada en la actualidad.
Se efectúa con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin
restricción de hidratos de carbono en los tres días previos. La gestante debe ingerir una
solución de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora,
dos y tres horas post sobrecarga.
La presencia de dos o más valores alterados establece el diagnóstico de diabetes
gestacional.
27
Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patológico y la paciente será
manejada como diabética gestacional.
2.9.2. TEST DE O’SULLIVAN:
Determinación de glucemia en plasma venoso, una hora después de la ingesta de 50 g de
glucosa, en cualquier momento del día, e independientemente de la ingesta previa de
alimentos.
Se acepta como resultado positivo una cifra de glucemia ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
En gestantes con valores dentro de los límites considerados normales, pero que presenta
factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, se sugiere repetir el estudio
entre la 31º y 33º semanas de amenorrea.
2.10. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL
2.10.1. CONTROL Y SEGUIMIENTO CLINICO PRENATAL
Se debe realizar una observación muy de cerca del feto y de la madre durante todo el
embarazo. El automonitoreo de los niveles de glucosa en la sangre le permite a la mujer
participar en su cuidado. La observación para evaluar el tamaño y el bienestar fetal
incluyen exámenes de ultrasonido y pruebas que indiquen que no hay sufrimiento fetal.
Las consultas deben realizarse cada 15 días hasta la 30º semana de gestación y luego
semanalmente hasta la internación, siempre que no se presente ninguna patología con-
comitante que requiera controles más seguidos. En cada consulta se debe valorar el con-
trol glucémico, la tensión arterial, el peso y la presencia de edemas, aparte de los contro-
les clínicos y analíticos convencionales de todo embarazo.
Se realizarán controles mensuales de la hemoglobina glucosilada como método com-
plementario de valoración del control glucémico. Así como también evaluación oftal-
mológica, cardiológica y nefrológica.
28
2.10.2. PLAN NUTRICIONAL
Debe realizarse respetando las necesidades energéticas del embarazo, sin incluir dietas
excesivamente restrictivas (< 1600 Kcal/día) en las obesas, constituyendo el VCT de
55% de hidratos de carbono, 15 a 20% de proteínas y 30% de lípidos.
En las pacientes obesas no es conveniente realizar una restricción calórica mayor del
30% del valor calórico total, ya que dietas más restrictivas producen aumento
significativo de la cetonemia materna. Por el contrario, la restricción calórica del 30%
reduce el índice de macrosomía sin riesgos para el feto.
Es un recurso fundamental en el manejo de la diabetes gestacional y debe de iniciarse a
partir de que se confirma el diagnóstico. En condiciones ideales el plan de nutrición
debe ser implementado por profesionales de la nutrición, como nutriólogos o dietistas.
La meta principal del plan de nutrición en el embarazo es contribuir al nacimiento sin
complicaciones de un niño sano.
La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el plan de nutrición sea
individual, en vista de que las recomendaciones de consumo de alimentos se deben
basar en el peso y la talla que la paciente tenía antes del embarazo.
El plan de nutrición incluye:
1) Evaluación basada en historia clínica, exámenes de laboratorio, hábitos, prefe-
rencias y recursos destinados a la alimentación.
2) Estrategias para controlar el consumo de hidratos de carbono para promover há-
bitos de nutrición que permitan alcanzar las metas de glucemia, aumentar de pe-
so en forma razonable y evitar la aparición de cetonurias.
3) Programar consultas subsecuentes para vigilar el aumento de peso, las cifras de
glucemia y la capacidad de la paciente para llevar el plan de alimentación.
Se ha demostrado que la restricción de 30 a 35% en el consumo de calorías (25Cal/kg
peso prenatal por día) reduce la hiperglucemia y la concentración de triglicéridos en
mujeres obesas (IMC > 30 kg/m2), sin aumentar la cetonuria; también se ha informado
29
que restricciones mayores en el consumo de calorías (35–40%) reducen las cifras de
glucemia materna y mejoran el pronóstico fetal. La mejor manera de mejorar su
alimentación es consumir una variedad de alimentos saludables. Aprender a leer las
etiquetas de los alimentos y revisarlas al tomar decisiones con respecto a ellos. Hablar
con su médico o nutricionista si usted es vegetariana o sigue alguna otra dieta especial.
Ser moderada en grasa y proteínas suministrarle carbohidratos a través de los
alimentos, lo que abarca frutas, verduras y carbohidratos complejos (tales como
pan, cereal, pasta y arroz).
Ser baja en alimentos que contengan mucho azúcar, tales como bebidas gaseo-
sas, jugos de fruta y panes dulces. Si el manejo de la dieta no controla los nive-
les de azúcar (glucosa) en la sangre, se le pueden prescribir medicamentos orales
para la diabetes o terapia con insulina. La mayoría de las mujeres que desarro-
llan diabetes gestacional no necesitarán medicamentos o insulina para esta en-
fermedad, pero algunas sí.
2.10.3. AUTOMONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE
Permite que el equipo médico realice una valoración objetiva del control de la glucemia
en forma cotidiana, y conozca el efecto de las comidas y colaciones sobre la glucemia.
También ayuda a establecer si es necesario modificar las proporciones de macro
nutrimentos recomendadas. En condiciones ideales, el automonitoreo debe realizarse
cinco veces al día: en ayunas, antes del desayuno, de la comida, de la cena y antes de
acostarse. La frecuencia del automonitoreo puede reducirse a tres o cuatro veces al día
si se llega a establecer un control adecuado de glucosa.
2.10.4. APLICACIÓN DE INSULINA
Hasta la fecha, la insulina es el único recurso farmacológico autorizado en el control de
la glucemia durante el embarazo. El uso de insulina se recomienda cuando el plan de
nutrición no logra alcanzar o mantener las metas de glucemia por automonitoreo.
30
Está indicada si en una semana presenta en dos o más ocasiones: glucemias basales
mayores o iguales a 95 mg/dl y/o posprandiales mayores o iguales a 120 mg/dl medidas
en sangre capilar.
La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de problemas en
relación a la formación de anticuerpos antiinsulina.
Se usa insulina humana de acción intermedia en 2 o 3 dosis/día, y correcciones con
insulina de acción rápida, cuando es necesario. La insulina Lispro puede ser útil cuando
hay hipoglucemia con la administración de la insulina simple (rápida) convencional.
Hay diferentes métodos para iniciar su aplicación. Uno de estos consiste en calcular la
dosis por kilogramos de peso ideal. Otro método se denomina escala “por
deslizamiento”; es un método “retrospectivo” y consiste en aumentar la dosis de
insulina a partir de la cifra previa de glucemia (para “deslizar” la glucemia a las cifras
deseadas). Es el método más utilizado para corregir la glucemia en pacientes con
diabetes, aunque no toma en cuenta el consumo de hidratos de carbono de la comida
siguiente (actúa “en el pasado”).
El tercer método se denomina ajuste por patrones y se basa en la identificación de cifras
mayores o menores que las metas de glucemia en un horario constante (patrón de
hiperglucemia o de hipoglucemia), para proceder a calcular las dosis de ajuste de
insulina con base en la cantidad de hidratos de carbono que la paciente consumirá en la
comida siguiente, y de la actividad física o ejercicio por realizar (actúa “en el futuro”).
Todos estos métodos se basan en el uso de combinaciones de insulina de acción rápida o
corta, e insulinas de acción intermedia o prolongada. La dosis de insulina de acción
intermedia o prolongada suele aplicarse por la mañana, para mantener niveles basales
durante el desayuno y la comida. A medida que avanza el embarazo es necesario valorar
el crecimiento fetal por ultrasonido para descartar la presencia de macrosomía, y es
necesario reforzar la frecuencia del automonitoreo para evitar los episodios de
hipoglucemia.
31
2.10.5. ACTIVIDAD FISICA
El beneficio metabólico está relacionado con la capacidad que tiene el ejercicio de
reducir la resistencia insulínica. Los ejercicios más aconsejables son los que activan la
mitad superior del cuerpo, porque no producen contracciones uterinas.
La actividad física intensa no es recomendable en la embarazada si:
- Genera contracciones uterinas,
- Presenta hipertensión inducida por el embarazo
- Tiene antecedentes de infarto agudo de miocardio o arritmias.
- Se trata de embarazos múltiples.
2.10.6. ANTIDIABÉTICOS ORALES
Hasta la fecha, no está autorizado el uso de antidiabéticos orales en el manejo de la
diabetes gestacional, aunque se han valorado en este campo desde hace muchos años.
Los principales argumentos que han impedido su uso en este grupo de pacientes han
sido la elevada morbilidad y mortalidad fetal en las mujeres que los consumían antes del
embarazo y los siguieron utilizando durante la gestación, y el riesgo de efectos fetales
por el paso de estos fármacos a través de la membrana placentaria. Sin embargo,
estudios recientes realizados por Langer y cols.
Demostraron que el uso de glibenclamida puede ser una alternativa eficaz a la
aplicación de insulina. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre
el grupo tratado con insulina y el grupo que recibió glibenclamida, llegando a la
conclusión de que esta sulfonilurea representa una alternativa, cómoda y eficaz para el
control de la diabetes gestacional, y que el factor decisivo en el éxito de cualquier
esquema es el grado de autocontrol de la glucemia.
Es unánime el rechazo a la utilización de los hipoglucemiantes orales, ya que atraviesan
la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el
desarrollo de macrosomía de fetal e hipoglucemia neonatal y por su posible acción
teratógena.
32
El uso de antidiabéticos orales en el manejo de la diabetes gestacional es un área de
intensa investigación en la actualidad.
2.11. CRITERIOS DE INTERNACION
En la primera consulta si la embarazada:
- Esta con mal control metabólico.
En cualquier momento del embarazo ante:
- La necesidad de comenzar con insulinoterapia.
- En caso de complicaciones como descompensación metabólica, infección
urinaria alta o preeclampsia.
- Necesidad de maduración pulmonar con corticoides.
- Complicaciones obstétricas.
2.12. TERMINACION DEL EMBARAZO
-Al llegar al término.
-Sin tener en cuenta la madurez pulmonar si:
- Hay sufrimiento fetal.
- Preeclampsia severa o eclampsia severa.
- Retardo del crecimiento intrauterino.
- Rotura prematura de membranas.
- Hemorragias.
-Comprobada la madurez pulmonar:
- Cuando hay labilidad metabólica.
- Si el feto es macrosómico.
33
Si hay sospecha ecográfica de macrosomía y la estimación del tamaño fetal está entre
4000 y 4500 g se permite una prueba de parto, pero si la estimación es de más de 4500g
se indicará la cesárea.
2.13. EVALUACIÓN POSTPARTO TRAS DIABETES GESTACIONAL
A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicará sobrecarga
oral de glucosa (SOG) con 75 gr, para reclasificar a la paciente como normal,
glucemia basal alterada, intolerante a la glucosa o diabética.
Si presentan glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa se aconseja repe-
tir anualmente la (SOG) y se recomendará evitar sobrepeso, realizar ejercicio y
dieta equilibrada.
Si la sobrecarga y la glucemia basal son normales, se realizarán glucemias basa-
les cada tres años.
34
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOLOGIA
3.1. LUGAR DE INVESTIGACION
El trabajo de investigación se realizó en la ciudad de Guayaquil, en el Hospital Gineco-
Obstétrico Enrique C. Sotomayor, situado en la zona centro norte de la ciudad.
3.2. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor es el principal centro, sin fines de
lucro, que cuida de la salud sexual, reproductiva, perinatal y neonatal de la mujer emba-
razada y en etapa de reproducción, con calidad y calidez desde 1948. Atienden a más de
80 recién nacidos por día y brindan atención médica a las madres a costos subsidiados
y, en ciertos casos, de forma gratuita.
El Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor se encuentra ubicado en la si-
guiente dirección: Pedro Pablo Gómez y 6 de marzo, Guayaquil, Ecuador.
3.3. PERIODO DE INVESTIGACION
La investigación se desarrolló durante el periodo comprendido entre mayo del 2015 a
febrero del 2016.
35
3.4. RECURSOS EMPLEADOS
3.4.1. TALENTO HUMANO
Autora.
Personal de estadística del Hospital Enrique C. Sotomayor.
Tutor.
3.4.2. RECURSOS FISICOS
Entre los materiales que se utilizaron fueron:
Computador.
Internet.
Impresora.
Papel Bond.
Cuaderno de recolección de datos.
Historias clínicas.
Bolígrafos.
Marcadores.
Implementos de oficina.
Anillado.
Empastado del Trabajo de Investigación.
3.5. UNIVERSO Y MUESTRA
3.5.1. UNIVERSO
El universo de estudio está conformado por las Historias Clínicas de las pacientes
añosas con amenaza de parto pretérmino que presentaron Diabetes Gestacional en el
área de hospitalización durante el periodo comprendido entre mayo del 2015 a febrero
del 2016 en el Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor
La cantidad de pacientes fue de 900
FORMULA PARA EL CÁLCULO DE LA MUESTRA
PQN
n = (n – 1) E 2/ K
2 + PQ
36
n = (0,5) (0,5)(900)
(900 – 1) 0,0025 + 0,25
n= 225
(900 – 1) 0,0025 + 0,25
n= 225
(899) 0,0025 + 0,25
n= 225
2,2475 + 0,25
n= 90
Muestra = 90
3.5.2. MUESTRA
Tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, la muestra se estableció en 90
pacientes con amenaza de parto pretérmino que presentaron Diabetes Gestacional, del
área de hospitalización en el Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor.
3.6. METODO
3.6.1. TIPO DE INVESTIGACION
El estudio es de tipo descriptivo no experimental, ya que, permitió recolectar datos de
las historias clínicas y a su vez retrospectivo porque los datos se obtuvieron de las
historias clínicas ya existentes, realizado en pacientes añosas con amenaza de parto
pretérmino que presentaron Diabetes Gestacional en el área de hospitalización durante
el periodo comprendido entre mayo del 2015 a febrero del 2016 en el Hospital Gineco
Obstétrico Enrique C. Sotomayor
.
3.7. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Se utilizaron técnicas tales como la observación, análisis y síntesis, para la recolección
de datos, para posteriormente proceder a la tabulación, procesarlos y llevarlos a tablas y
gráficos de números y porcentajes.
37
3.8. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Una vez obteniendo la aceptación del tema de investigación por parte de las respectivas
autoridades de la Escuela de Obstetricia se designó un tutor a cargo, docente de la Es-
cuela que se considera el investigador principal.
Se realizó un oficio (anexo) que se entregó al Hospital para la autorización de la revi-
sión de las historias clínicas y recolección de datos necesarios de las pacientes con ame-
naza de parto pretermino que presentaron diabetes gestacional en el periodo comprendi-
do de mayo del 2015 a febrero del 2016, en el que se les explicó el objetivo principal
del estudio y a su vez la necesidad de la revisión de los mismos y/o de los protocolos de
atención medico clínico.
3.9. CRITERIOS DE INLCUSION Y EXCLUSION
3.9.1. CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con amenaza de parto pretermino que presentaron diabetes gestacional atendi-
das en el Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el periodo com-
prendido de mayo del 2015 a febrero del 2016. Y cuya edad sea de 35 a 45 años.
3.9.2. CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes que no presentaron amenaza de parto pretermino con diabetes gestacional
atendidas en el Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el periodo
comprendido de mayo del 2015 a febrero del 2016. Y de otras edades.
3.10. ANALISIS DE LA INFORMACION
En nuestro estudio se realizó la recolección de la información de las historias clínicas de
las pacientes añosas con amenaza de parto pretermino que presentaron diabetes gesta-
cional. Las mismas que fueron llevadas a tabulación y análisis estadístico. Posterior-
mente se diseñarán diagramas, cuadros y gráficos porcentuales. Por último, el análisis
de los resultados, conclusiones y recomendaciones.
38
3.11. RESULTADOS Y DISCUSION
1.- EDADES DE LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO
OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR.
TABLA 1
EDADES FRECUENCIA %
35-40 59 66
41-45 31 34
TOTAL 90 100
GRAFICO 1
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
DENTRO DE LAS EDADES CON MAYOR PORCENTAJE TENEMOS DE 35 A 40
AÑOS CON UN (66%), SEGUIDO DE UN PORCENTAJE MENOR (24%) CON
EDADES COMPRENDIDA
EDADES
35-40
41-45
39
2.- NUMERO DE CONTROLES PRENATALES DE LAS PACIENTES CON
DIABETES GESTACIONAL ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C.
SOTOMAYOR.
TABLA 2
CONTROLES
PRENATALES
FRECUENCIA %
MENOS DE 7
CONTROLES
46 51
MAS DE 7 CONTROLES 44 49
TOTAL 90 100
GRAFICO 2
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
CON ESTE PORCENTAJE SE PRESUME QUE EN EL TOTAL DE LAS PACIEN-
TES CON DIABETES GESTACIONAL EL (51%) SE REALIZA MENOS DE 7
CONTROLES CONSIDERANDOLO COMO INEFICIENTE, Y TAN SOLO EL
(39%) DE PACIENTES LLEVA SUS CONTROLES ADECUADAMENTE.
CONTROLES
MENOS DE 7 CONTROLES
MAS DE 7 CONTROLES
40
3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES MÁS FRECUENTES EN
LAS PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR.
TABLA 3
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS PERSONALES
FRECUENCIA %
HIPERTENSION ARTERIAL 28 31
HIPOTIROIDISMO 13 14
PREECLAMPSIA 22 25
NINGUNA 27 30
TOTAL 90 100
GRAFICO 3
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
COMO SE PUEDE OBSERVAR EN LA TABLA Y GRAFICA QUE MUESTRAN
LOS ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES MAS FRECUENTES DE
LAS PACIENTES EMBARAZADAS CON DIABETES CORRESPONDEN AL
(32%), APROXIMADAMENTE LA PREECLAMPSIA CON EL (25%), Y LA HI-
PERTENSION ARTERIAL CON EL (18%), SEGUIDO DE PACIENTES CON AN-
TECEDENTES DE HIPOTIROIDISMO CON EL (4%) Y SE OBSERVA TAMBIEN
QUE APENAS EL (11%) NO PRESENTAN APARENTEMENTE NINGUNA PA-
TOLOGIA.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
DIABETES
HIPERTENSION ARTERIAL
HIPOTIROIDISMO
PREECLAMPSIA
41
4.- ANTECEDENTES OBSTETRICOS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C. SO-
TOMAYOR.
TABLA 4
ANTECEDENTES
OBSTETRICOS
FRECUENCIA %
ABORTO 36 40
PARTO PRETERMINO 33 37
MALFORMACION FETAL 10 11
MACROSOMIA FETAL 9 10
OBITO FETAL 1 1
NINGUNO 1 1
TOTAL 90 100
GRAFICO 4
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
EL GRAFICO MUESTRA QUE LOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS SON EL
(40%) ABORTO, EL (37%) DE PARTOS PRETERMINOS, EL (11%) CON ANTE-
CEDENTES DE MALFORMACION FETAL, EL (10%) PRESENTO MACROSO-
MIA FETAL Y EL (1%) DESENCADENA EN OBITO FETAL Y ASI TAMBIEN EL
(1%) NO PRESENTAN APRENTEMENTE NINGUNA PATOLOGIA.
020406080
100120
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
FRECUENCIA %
42
5.- ANTECEDENTES FAMILIARES DE LAS PACIENTES EMBARAZADAS
QUE HALLAN PRESENTADO DIABETES, HIPERTENSION ARTERIAL,
OBESIDAD O PREECLAMPSIAATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO
OSBTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR.
TABLA 5
ANTECEDENTES
FAMILIARES
FRECUENCIA %
DIABETES 43 48
HIPERTENSION ARTERIAL 26 29
PREECLAMPSIA 9 10
OBESIDAD 12 13
NINGUNA 0 0
TOTAL 90 100
GRAFICO 5
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
SE IDENTIFICO QUE EL MAYOR PORCENTAJE FUE EL (48%) CON ANTECE-
DENTES FAMILIARES DE DIABETES, (19%) PACIENTES CON ANTECEDEN-
TES FAMILIARES DE HIPERTENSION ARTERIAL, EL (13%) ANTECEDENTES
FAMILIARES CON OBESIDAD, Y CON PREECLAMPSIA EL (10%), PACIENTES
QUE NO REFIEREN ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.
ANTECEDENTES FAMILIARES
DIABETES
HIPERTENSION
PREECLAMPSIA
OBESIDAD
NINGUNA
43
6.- PARIDAD DE LAS PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OSBTETRICO ENRIQUE C.
SOTOMAYOR.
TABLA 6
PARIDAD FRECUENCIA %
NULIPARA 4 4
PRIMIPRA 3 3
SECUNDIPARA 4 5
MULTIPARA 43 48
GRAN MULTIPARA 36 40
TOTAL 90 100
GRAFICO 6
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
EL MAYOR PORCENTAJE DE LAS PACIENTES SON GRAN MULTIPARAS CON
EL (40%), SEGUIDO DE LAS PACIENTES MULTIPARA CON EL (48%), LAS
PACIENTE PRIMIPARAS CORRESPONDES AL (3%), LUEGO DEL (5%) DE LAS
PACIENTES SECUNDIPARAS Y POR LO TANTO EL (4%) CON EL MENOR
PORCENTAJE PACIENTES QUE SON NULIPARAS.
PARIDAD
NULIPARA PRIMIPRA SECUNDIPARA
MULTIPARA GRAN MULTIPARA TOTAL
44
7.- RECIBIERON O NO FARMACOS UNTEROINHIBIDORES PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OSBTETRICO ENRIQUE C.
SOTOMAYOR.
TABLA 8
TOCOLITICOS FRECUENCIA %
SI 60 67
NO 30 33
TOTAL 90 100
GRAFICO 8
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
EN ESTE CUADRO Y GRAFICO SE PUEDE OBSERVAR QUE LA GRAN
MAYORIA DE PACIENTES RECIBIO TRATAMIENTO TOCOLITICO CON
EQUIVALENTE AL (57%), Y EL (33%) DE PACIENTES NO RECIBIERON
TRATAMIENTO.
67%
33%
TOCOLITICOS
SI NO
45
8.- VALORACION OBSTETRICA AL INGRESO DE PACIENTESATENDIDAS
EN EL HOSPITAL GINECO OSBTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR.
TABLA 9
VALORACIONES
OBSTETRICAS
FRECUENCIA
%
ENTREABIERTO 45 50
FASE LATENTE 36 40
FASE ACTIVA 9 10
TOTAL 90 100
GRAFICO 9
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
CON ESTE GRAFICO PODEMOS IDENTIFICAR QUE EL MAYOR PORCENTAJE
DE PACIENTES PARA CONSIDERAR SU HOSPITALIZACION REFERIAN EN
SU VALORACION OBSTETRICA CERVIX ENTREABIERTO CON EL (40%) DE
GESTANTES, SEGUIDO EL (40%) DE PACIENTE QUE TRANSCURIAN EN
FASE LATENTE Y EL (10%) DE PACIENTES EN FASE ACTIVA, DEBIDO A
ESTO SE CONSIDERO O NO SU HOSPITALIZACION PARA UN MAYOR
CONTROL GINECO OBSTETRICO.
ENTREABIERTO FASE LATENTE FASE ACTIVA
0
10
20
30
40
50
60
VALORACION OBSTETRICA
VALORACIONOBSTETRICA
46
9.- CULMINACION DEL EMBARAZO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL GINECO OSBTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR.
TABLA 10
VIA DE PARTO FRECUENCIA %
PARTO VAGINAL 26 29
PARTO POR CESÁREA 14 15
CONTINÚAN
EMBARAZO
50 55
TOTAL 90 100
GRAFICO 10
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
EN ESTE CUADRO Y GRAFICO SE COMPRUEBA QUE UN GRAN
PORCENTAJE DE PACIENTES CONTINUARON SU EMBARAZO EN EL (50%),
UN (26%) TERMINARON SU EMBARAZO POR PARTO VAGINAL Y PARTO
POR CESAREA EL (14%)
CULMINACION DEL EMBARAZO
PARTO VAGINAL
PARTO POR CESÁREA
CONTINÚANEMBARAZO
TOTAL
47
10.- EDAD GESTACIONAL DEL RECIEN NACIDO SEGÚN PEDIATRIADE
PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO
ENRIQUE C. SOTOMAYOR.
TABLA 11
EGA FRECUENCIA %
PRETERMINO 40 44
A TERMINO 50 56
TOTAL 90 100
GRAFICO 11
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
COMO CONCLUSION DE ESTE GRAFICO EL MAYOR PORCENTAJE DE
RECIEN NACIDOS LOGRA CUMPLIR SU SEMANAS DE GESTACION,
CONSIDERANDO ASI POR PEDIATRIA EL (46%) DE RECIEN NACIDOS A
TERMINO Y EL (44%) REPORTO PEDIATRIA COMO RECIEN NACIDOS
PRETERMINO.
44%
56%
EGA
PRETERMINO ATERMINO
48
11.- CAUSAS DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO EN PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ENRIQUE C.
SOTOMAYOR.
TABLA 12
CAUSAS DE APP FRECUENCIA %
HIPERTENSION
ARTERIAL
10 11
IVU 21 23
INFECCIONES
VAGINALES
56 62
MACROSOMIA FETAL 3 3
TOTAL 90 100
GRAFICO 12
Elaborado: L. Rodríguez G.
ANALISIS Y DISCUSION:
COMO CONCLUSION PODEMOS OBSERVAR EN LA GRAFICA QUE UN GRAN
NUMERO DE PACIENTES REFERIAN INFECCIONES VAGINALES CON EL
(56%), UN (21%) PRESENTO IVU, Y OTRA CAUSA REFERIA EL (10%)
HIPERTENSION ARTERIAL Y POR ULTIMO EL (3%) SE DEBIO A
MACROSOMIA FETAL.
CAUSAS DE APP
HIPERTENSIONARTERIAL
IVU
INFECCIONESVAGINALES
MACROSOMIA FETAL
49
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1. CONCLUSIONES
Después de haber hecho un análisis y la interpretación de los resultados de las encuestas
realizadas a 90mujeres años con Diabetes Gestacional en el Hospital Enrique C. Soto-
mayor las conclusiones son las siguientes:
El estudio fue realizado en su mayoría apacientes de 35 años a 40 años de edad, y
se encontró que ya poseían diabetes antes del embarazo, y tenían antecedentes fa-
miliares de la enfermedad. También eran multíparas o gran multíparas.
El trabajo señala que estas pacientes tuvieron complicaciones en anteriores embara-
zos, como abortos y partos pretérmino.
Las pacientes del estudio padecían en su mayor proporción infecciones vaginales,
como la vaginosis bacteriana e infecciones producidas por hongos como la candi-
diasis. También muchas de ellas acompañadas de infecciones de vías urinarias.
La investigación también indica que los recién nacidos de madres diabéticas no
presentaron en su mayoría complicaciones producto de la enfermedad.
Finalmente podemos indicar que como resultado del estudio de las causas de ame-
naza de parto pretérmino, entre las más relacionadas a su aparición se debe en su
mayoría por infecciones vaginales y/o infecciones de vías urinarias, así como tam-
bién complicaciones añadidas al embarazo causadas por la edad como la hiperten-
sión arterial. Y aunque el estudio no refirió un alto índice se considera que la ma-
crosomia fetal fue predisponente para desencadenar amenaza de parto pretermino.
Pudiendo así, producir parto pretérmino e incrementar las complicaciones materno-
fetales.
50
4.2. RECOMENDACIONES
El equipo de salud que atienda esta patología, la DG, debe tener conocimientos
actualizados de los principales factores predisponentes como la edad avanzada
de la paciente, antecedentes patológicos personales y familiares para desarrollar
esta enfermedad, que se actué conforme al protocolo médico-clínico y profilácti-
co, lo cual permitirá un manejo adecuado y así reducir las complicaciones ma-
terno-fetal.
Se debe orientar a las mujeres añosas sobre los signos y síntomas de la diabetes
gestacional, enfocándose en los factores de riesgo predisponentes, en las posi-
bles complicaciones materno-fetales si se llega a una descompensación mulltior-
ganica debido a dicha enfermedad. Y por lo tanto ayudar a reducir el índice de
cesáreas por intervenciones emergentes que la conlleven.
Se recomienda brindar mayor seguimiento de la gestación y detectar a tiempo las
frecuentes infecciones producidas en el embarazo como la vaginosis bacteriana e
infecciones causadas por hongos. Con un tratamiento adecuado, oportuno y
cumplimiento del mismo ya que es una de las causas más comunes de amenaza
de parto pretérmino.
La infección de vías urinarias es un factor predominante en las pacientes, la cual
debe ser oportuna y correctamente tratada para evitar riesgo de embarazos
pretérminos.
Plantear un programa, en cual se base en charlas educativas que incentiven a los
pacientes a una buena calidad de vida, a disfrutar de una maternidad saludable y
sin futuras complicaciones. Aumentando el nivel de educación en salud para to-
das las pacientes, por medio del trabajo en equipo de médicos y obstetras. Pero
para un óptimo resultado debemos recordar que el pilar fundamental de conoci-
miento lo debe tener el equipo de salud.
Apoyo psicológico para este tipo de pacientes previo a la intervención quirúrgica
o el parto, ya que esto les ayudaría a asimilar y comprender la patología que pa-
decen en ese instante.
Se recomienda dar a conocer toda la información acerca de esta enfermedad a
las pacientes que acuden a consulta médica mediante charlas, carteles y/o trípti-
cos.
51
4.3. PROPUESTA
CAMPAÑA DE CHARLAS EDUCATIVAS PARA PREVERNIR COM-
PLICACIONES MATERNO-FETAL EN PACIENTES CON DIABETES
GESTACIONAL
JUSTIFICACION
La amenaza de parto pretérmino es uno de los principales problemas de la gestación que
con lleva consecuencias materno-fetal cuando no se tiene un debido control del embara-
zo a tiempo. De acuerdo a los resultados de la investigación con relación al manejo de
amenaza de parto pretérmino en mujeres añosas que presentan diabetes gestacional rea-
lizada en el Hospital Enrique C. Sotomayor, es importante establecer estrategias para la
prevención y así evitar futuras complicaciones porque es mejor evitar que se desencade-
ne cuadros clínicos graves y hasta mortales.
Por lo tanto, se concluye que es necesario y de vital importancia realizar campañas pre-
ventivas y facilitar una orientación a las pacientes de los signos, síntomas de dicha pato-
logía de manera que ellas puedan identificar el problema a tiempo y saber llegar en un
momento oportuno a su correcta valoración médica. Es importante que sepan que cui-
dados son necesarios y cuando acudir al control prenatal para evitar complicaciones
futuras tanto para la madre y el feto.
La amenaza de parto pretérmino se considera una de las complicaciones más frecuentes
en el embarazo, y más aún si presenta diabetes gestacional, he ahí donde radica su im-
portancia y seguimiento ya que las complicaciones inciden no solo en la madre sino
también al feto. Por lo que es necesario fomentar charlas educativas para prevenir posi-
bles complicaciones maternas y fetales en mujeres con diabetes gestacional.
La idea que se plantea es que, pacientes, médicos y obstetras formen un equipo óptimo
de salud en el control prenatal, y de esta manera evitar muchas complicaciones maternas
y fetales.
52
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
Elaborar un plan de charlas educativas acerca de las causas de amenaza de parto pretér-
mino en mujeres añosas con diabetes gestacional.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Orientación a las mujeres añosas sobre los signos y síntomas de la amenaza de
parto pretérmino.
Establecer los factores de riesgo en aquellas pacientes añosas debido a la amena-
za de parto pretérmino.
Contribuir en la disminución de las complicaciones maternas y fetales que causa
la Diabetes Gestacional.
Identificar de manera oportuna la Diabetes Gestacional en los controles prenata-
les y así poder reducir la detección tardía de esta patología en los controles pre-
natales.
FACTIBILIDAD
La propuesta es factible porque no involucra altos costos y es de corto tiempo.
Solo se necesita la disposición y voluntad de un grupo de trabajadores de salud para
implementar las charlas educativas, materiales didácticos y tecnológicos de fácil acceso
para realizar nuestro proyecto.
DESCRIPCIÓN
Estas charlas educativas son un conjunto actividades que proporcionara a las pacientes,
información acerca de los aspectos de la detección temprana de la diabetes gestacional y
su tratamiento.
El programa se realizará en la consulta externa del Hospital Enrique C. Sotomayor, ya
que es el lugar de mayor afluencia de pacientes y podemos llegar con el conocimiento
de manera oportuna y hacer una charla preventiva y así evitar todas las complicaciones
a futuro.
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Con la colaboración de médicos, obstetras e internos capacitados, quienes estarán en-
cargados de impartir la información sobre la Diabetes Gestacional a las pacientes en el
área de consulta externa de dicha institución.
Se deberá utilizar información actualizada sobre dicho tema, gigantografías, gráficos
educativos, trípticos y con una buena interacción con las pacientes para lograr el objeti-
vo de captar su interés y que así obtengan la mayor cantidad de información.
A través de esta propuesta buscamos mejorar el estilo de vida de las pacientes.
Estas charlas iniciarían de tipo motivación, seguida de una breve introducción sobre la
gestación y su debido control para llevar un embarazo feliz.
Las charlas se deberían realizar una o dos veces por semana dependiendo de la disponi-
bilidad del personal de salud que impartirá las charlas con duración de 6 meses máxi-
mo.
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CAPITULO V
Referencias 1. Amenaza de parto pretérmino. (2012). protocolos asistenciales en obstetricia.
Recuperado 8 May 2016, a partir de
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90151591
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1pdf001.pdf
2. Amenaza de parto pretermino. (2012). Progresos De Obstetricia Y Ginecolo-
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3. Cefalu, W. (2012). American Diabetes Association-European Association for
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8. Embarazo, C., gestacional, D., & gestacional, S. (2011). Síntomas de la diabetes
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55
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nal. Nursing (Ed. Española),28(5), 40-42. doi:10.1016/s0212-5382(10)70399-x
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13. Pavlovic B, M. & Carvajal C, J. (2013). Hipoglicemiantes orales para el trata-
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15. Versión en inglés revisada por: Cynthia D. White, a. (2016). Diabetes gestacio-
nal: MedlinePlus enciclopedia médica. Nlm.nih.gov. Recuperado 10 January
2016, a partir de
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000896.htm
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ANEXOS
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FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
1.- HC:
2.- EDAD:
3.- CONTROLES PRENATALES:
Mayor De 7 Controles
Menos De 7 Controles
4.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Diabetes
Hipertensión Arterial
Hipotiroidismo
Preeclampsia
Ninguna
5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Diabetes
Hipertensión Arterial
Preeclampsia
Obesidad
Ninguna
6.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS:
Abortos
Parto Pretérmino
Malformación Fetal
Macrosomia Fetal
Obito Fetal
Ninguno
7.- ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS
Gestas
Partos
Abortos
Cesáreas
8.- RECIBEN TRATAMIENTO: Si - No Cual?
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9.- VALORACIÓN OBSTÉTRICA
10.- RECIBIERON TOCOLITICOS: Si - No
11.- CULMINACIÓN DEL EMBARAZO
11.- EDAD GESTACIONAL DEL RECIÉN NACIDO SEGÚN PEDIATRÍA
12.- CAUSAS DE APP
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GUIA PARA EL MANEJO DE PACIENTES GINECO-
OBSTETRICAS
CONTROL PRENATAL ESPECÍFICO EN MUJERES CON DIABETES
GESTACIONAL
DURANTE LA PRIMERA CONSULTA MÉDICA:
Ofrecer información, asesoría y apoyo sobre control glucémico y automonitoreo
enfocado a metas terapéuticas.
Realizar una amplia historia clínica enfocándose en determinar los factores de
riesgo.
Revisar la medicación, revaloración la necesidad de insulina que requiera.
Ofrecer una evaluación de la retina y del riñón.
Realizar exámenes de laboratorio prenatales como son biometría hemática, glu-
cosa sérica, examen general y cultivo de orina, VDRL, grupo sanguíneo y factor
Rh, BUN, creatinina, HbA1c, glucemia en ayunas y posprandial.
Interconsultas a sus respectivos especialistas para un mejor control de los niveles
de glucosa.
Establecer riesgo de complicaciones de diabetes, e informar a la paciente.
Derivación para control nutricional.
Semanas 6 a 8: Confirmar la viabilidad del embarazo y la edad gestacional.
Semanas 11 a 14: Realizar ecografía para determinar marcadores ecográficos de AC.
Semanas 20 a 22: Realizar una ecografía para determinar anatomía fetal y descartar
malformaciones fetales.
Semanas 28 a 30: Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal, perímetro
abdominal fetal y determinación de percentil para descartar macrosomía fetal incipiente.
Semana 36: - Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal y el volumen del líquido
amniótico.
Realizar valoración con especialista en diabetes.
Recomendaciones de manejo glucémico y preparación para la inducción de la labor de
parto o cesárea, si no existe alguna complicación de por medio llegar al termino del
embarazo en las semanas adecuadas.
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Si existe compromiso de bienestar fetal o alguna alteración en el metabolismo de la
madre se considerara interrumpir el embarazo de forma inmediata.
Semana 38: - Ofrecer inducción de la labor de parto o cesárea, si se indica.
Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor de parto espontánea.
Cambios en la terapia hipoglucémica durante y después del nacimiento.
Cuidado inicial del recién nacido.
Inicio de la lactancia y el efecto de la lactancia sobre el control glucémico.
Anticoncepción y seguimiento.
Semanas 39 a 41: Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor de
parto espontánea.
Tratamiento NO farmacológico de la DG
Se recomienda cambios alimentarios y ejercicio como el principal tratamiento de la DG
seguido de un control por el especialista.
Se recomienda realizar ejercicio moderado, ya que disminuye la glucemia en mujeres
con DG. Se considera ejercicio moderado la caminata, natación o ejercicios aeróbicos,
realizados de forma regular tres a cuatro sesiones de 20 a 30 minutos por semana y no
de forma intermitente o discontinua
Un buen soporte no farmacológico, logra el control en una gran mayoría de estas
pacientes; así mismo la mujer diabética que se embaraza debe recibir soporte nutricional
de manera obligatoria en su primera consulta prenatal.
Los principales objetivos del manejo nutricional y el soporte de ejercicio moderado son:
Lograr una ganancia de peso adecuada.
Optimizar el control glicémico.
Reducir las fluctuaciones de glucosa en especial durante la glucemia pospran-
dial.
Evitar la cetonuria y evitar los episodios de hipoglucemia en pacientes insulini-
zadas.
Proveer de suficiente energía y nutrientes para permitir un crecimiento fetal
normal.
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Control glucémico en DG
La meta en la glucosa sanguínea durante el embarazo es lograr una glucemia central en:
Ayuno menor a 90 mg/dL y dos horas posprandial menor a 120 mg/dL.
Tratamiento farmacológico de la embarazada con DG
Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico cuando la dieta y el ejercicio no
consiguen alcanzar los niveles deseados de control de glucemia en sangre durante el
período de unasemana.
En toda paciente en la que se confirme embarazo y esté usando antidiabéticos orales
previamente (excepto metformina), se debe descontinuar esta medicación de manera
inmediata y substituir por insulina. Se ha demostrado que el uso de metformina
disminuye la morbilidad fetal e infantil, así como la mortalidad en países en desarrollo,
donde el uso generalizado de insulina es limitado y complejo.
La insulina es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas con diabetes.
Requerimientos de insulina en DG
En caso de que la paciente no alcance las metas de buen control metabólico a las 2
semanas de haber iniciado cambios en el estilo de vida debe iniciarse el tratamiento
farmacológico, y la insulinoterapia constituye la droga de primera elección.
La insulinización durante el embarazo está indicada con insulina basal (NPH) y/o la
insulina regular. En caso de hiperglucemia persistente se puede usar insulina análoga de
acción rápida (lispro-aspart). (veáse la tabla 4).
La insulinización debe hacerse de manera escalonada y progresiva, teniendo en cuenta
que cada paciente será manejada de manera individual, según repuesta a la dosis
iniciada. Los valores óptimos que se debe alcanzar son de menos de 90 mg/dL en
ayunas y de menos de 120 mg/dL a las dos horas posprandial. El control debe ser
intensivo y semanal.
Se recomienda el control y evaluación clínica cada dos semanas hasta la semana 36,
dependiendo del grado de control glucémico. Después de esta semana serán evaluadas
semanalmente.
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Tabla 4. Clasificación de los tipos de insulina
Denominación Comienzo Pico de
actividad en
horas
Duración de
la acción en
horas
Otra
denominación
Ultrarrápida
(análogas)
15 minutos 1 a 2 3 a 5 Lispro, Aspart
Rápida
(solubles/neutrales)
30 minutos 2 a 3 6 a 8 Rápida,
Cristalina,
Regular
Intermedia
(isófana)
1 a 2 horas 2 a 8 10 a 16 NPH, Lenta
Cuidados adicionales para mujeres con DG que reciben insulina
Se recomienda disponer de terapia insulínica con bomba de infusión, si el uso de
múltiples inyecciones no es adecuado y la mujer experimenta hipoglucemia
discapacitante significante.
Se recomienda asesorar a la paciente:
A que se realice una glucemia de control antes de acostarse.
Para advertir del riesgo de hipoglucemia sobre todo durante el primer trimestre de
embarazo.
Evaluación, seguimiento y tamizaje del desarrollo fetal
Se recomienda realizar a las pacientes un examen prenatal ecográfico durante el primer
trimestre confirmatorio de embarazo y establecer la fecha probable de parto (FPP),
medir CRL y determinar marcadores ecográficos genéticos.
Se recomienda, durante el segundo trimestre, realizar el tamizaje de AC.
Se recomienda, durante el tercer trimestre, realizar vigilancia mensual idealmente para
valorar la condición de la placenta, el volumen de líquido amniótico, la biometría fetal y
el cálculo de peso.
Se recomienda realizar vigilancia y seguimiento individualizado del bienestar fetal en
las mujeres con restricción del crecimiento fetal intrauterino, y en aquellas con
enfermedad microvascular o nefropatía.
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HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Aunque la insulina sigue siendo el tratamiento de elección para la paciente con DG, ésta
presenta las desventajas de que se administra como inyección, causa ganancia de peso y
además, no aborda el problema básico en estas pacientes que es la resistencia a la
insulina.
La metformina constituye una opción terapéutica válida en la DG ya que mejora la
sensibilidad a la insulina y no se asocia con ganancia de peso o hipoglucemia. La
evidencia recabada hasta el momento con el uso de metformina en el embarazo a dosis
de 1000 a 2500 mg diarios ha sido favorable, no encontrándose diferencias en la tasa de
complicaciones perinatales al ser comparada con insulina y con una mejor aceptación
por las pacientes que la insulinoterapia.
NORMAS PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE CON DIABETES Y
EMBARAZO
REQUISITOS PARA EL INGRESO
Pacientes con antecedentes de diabetes pregestacional o gestacional no controlada.
DESTINO DE LA INTERNACION:
CUIDADOS INTENSIVOS:
Pacientes en coma diabético, cetoacidosis o hipoglicemia (choque insulínico)
LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO:
Diabéticas en trabajo de parto con o sin complicaciones derivadas de la enfermedad, con
o sin sufrimiento fetal.
CUIDADOS INTERMEDIOS:
Gestantes con diabetes pregestacional o gestacional no controlada sin trabajo de parto o
posterior al mismo.
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MEDIDAS TERAPEUTICAS
ACIDOSIS Y COMA DIABETICO
1.- EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hematimetricos, hemoglobina glicosilada, bioquímicos, hepatograma, electrolitos,
orina.
Cada 2 horas: glicemia, cetonas, gases arteriales de ser necesarios.
Insulina rápida: 0.2 - 0.4 UI/Kg. En bolo, luego infusión de insulina de 2 a 10 UI/hora
(solución salina 100ml más 100 unidades de insulina rápida), luego de 2 horas si no hay
buena respuesta dar otro bolo de insulina y continuar infusión.
2.- FLUIDOS:
Cloruro de sodio 500 – 1000 ml/hora en 2 a 4 horas.
Mantenimiento: 250 ml/hora. Dosis total de reemplazo en las primeras 12 horas: 4-6
litros.
Administrar dextrosa al 5% cuando la glucosa plasmática este bajo 250 mg/dL sin
suspender infusión de insulina sino regularla.
Potasio: normal o reducido: 40 – 60 meq/lt si inicialmente esta elevado 20 – 30 meq/lt.
Bicarbonato: si pH esta en 7.10 o menos administrar un ampolla (44 meq/lt).
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS:
Evaluación oftalmológica
Evaluación cardiológica, EKG.
Ultrasonido
Monitoreo fetal
Madurez fetal
CUIDADOS INTERMEDIOS
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hematimetricos, glicemia, urea, creatinina, ácido úrico, proteínas totales, calcio,
potasio, proteínas, orina.
Fondo de ojo, electrocardiograma; a nivel fetal: NST + EVA, ECO DOPPLER,
Madurez fetal (según el caso).
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ESQUEMA DE MANEJO HOSPITALARIO DE INSULINOTERAPIA HASTA
ESTABILIZAR A LA PACIENTE:
INSULINA RAPIDA (ACTRAPID)
GLICEMIA (MG/DL) INSULINA (UI)
150 – 180 2 UI
180 – 220 3 UI
220 – 260 4UI
260 – 300 5UI
> 300 10UI
Dosis respuesta (control cada 30 minutos a cada 6 horas, según el caso).
MANEJO TERAPEUTICO:
INSULINA:
SEMANAS DOSIS
6 – 18 0.7 UI/kg Comenzar con la mitad de esta dosis.
18 – 26 0.8 UI/ kg Distribuido AM 2/3 NPH y 1/3 regular.
27 – 36 0.9 UI/kg Mediodía 1/3 regular.
37 – 40 1.0 UI/kg PM 1/3 NPH 1/3 regular.
DIETA
20 – 25 Kcal/kg peso primer trimestre.
25 - 30 Kcal/kg peso segundo y tercer trimestre.
Composición: hidratos de carbono 50%, grasas 30%, proteínas 20%.
Distribución: preferiblemente en 4 comidas y 2 colaciones.
Hierro 60 mg/día
Ácido fólico 0.5mg/día.
La nutrición es la primera línea de tratamiento.
El equipo de salud debe calcular el índice de masa corporal:
IMC= Peso/Talla2
Como se interpreta el I.M.C:
Normal = 18.5 - 24.9
Pre Obesidad: 25 – 29.9
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Obesidad I: 30 - 34.9
Obesidad II: 35 - 39.9
Obesidad III: > 40
MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Mantener la glicemia entre 70 – 105 mg/ 100 ml.
Dextrosa al 10% en agua 1000 ml con 10 UI de insulina rápida.
100 ml / hora = una unidad hora y 10 mg/hora de glucosa.
DURANTE LA CESÁREA
Si es selectiva, determinar glicemia preoperatoria. Si esta entre 70 – 105 no administrar
glucosa hasta después de nacido el feto.
Si esta elevada corregir preoperatoriamente y continuar de manera similar al esquema
del parto.
DURANTE EL POS PARTO O POS CESAREA
Luego del nacimiento el aporte de insulina deberá suspenderse, continuar infusión de
glucosa hasta la primera comida.
Reiniciar administración de insulina cuando glicemia en ayunas sean mayores de 110
(sin suero) o 180 mg/100 ml con suero glucosado.
No administrar hipoglicemiantes orales ya que pasan a la leche materna.
Consideración especial: si luego del parto permanecen valores iguales o mayores a 140
mg/ 100ml de glicemia se reclasificara como diabetes mellitus.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Si no existen desequilibrios metabólicos, complicaciones o patología materna agregada,
ni alteraciones del crecimiento, desarrollo, y bienestar fetal, planear la interrupción del
embarazo entre la semana 37 y 39.
Se inducirá el parto cuando se cuenten condiciones obstétricas y de salud materno fetal
estables; glicemia controlada, no cetosis, pruebas de bienestar fetal óptimas.
Cesárea programada.
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DIABÉTICAS DE DIFÍCIL CONTROL METABÓLICO
Macrostomia fetal.
Antecedentes de fetos muertos.
Alteraciones de la salud fetal.
ESQUEMAS MÁS FRECUENTES DE INSULINOTERAPIA
Predesayuno, prealmuerzo, premerienda.
Primer trimestre: 0.25 a 0.5 U/kg del peso actual.
Segundo trimestre: 0.6 a 0.7 U/kg del peso actual.
Tercer trimestre: 0.8 a 1 U/h/kg del peso actual.
De la dosis total 2/· partes en el predesayuno: 2/3 NPH y 1/3 rápida.
El tercio restante en la precena: ½ NPH y ½ rápida.
Aplicar dosis media hora antes de las comidas.
En la jeringa cargar primero la rápida y luego la lenta.