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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL AL DESARROLLO DE LA NEFROPATÍA HIPERTENSIVA”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
Autor:
JOSÉ HERNÁN GUALE OVIEDO
NOMBRE DEL TUTOR:
DR. LUIS SERRANO FIGUEROA
GUAYAQUIL-ECUADOR
2017-2018
CORREO ELECTRONICO
II
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL AL DESARROLLO DE LA NEFROPATÍA HIPERTENSIVA EN PACIENTES DEL HOSPITAL
DE GUAYAQUIL ENTRE JUNIO 2016 A JUNIO 2017
AUTOR(ES)
GUALE OVIEDO JOSE HERNAN REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
DR. LUIS SERRANO FIGUEROA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: TERCER NIVEL FECHA DE PUBLICACIÓN: MARZO 2018
No. DE PÁGINAS: 56
ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA
PALABRAS CLAVES/
HIPERTENION ARTERIAL, TASA DE FILTRADO GLOMERULAR, ALBUMINURIA
RESUMEN/ABSTRACT:
La enfermedad renal es el resultado final de diversas situaciones patológicas que llevan progresivamente al deterioro de la función y daño renal de manera irreversible, entre uno de los factores patológico es la hipertensión arterial, ocasionando la muerte del paciente. El objetivo de la investigación es observar cómo influye la presión arterial en la progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes entre 40 a 70 años en el hospital Abel Gilbert pontón en el periodo comprendido entre junio del 2016 a junio del 2017 mediante un estudio observacional retrospectivo transversal. Como resultados obtuvimos un total de 96 pacientes en el cual determinamos que existe una mayor prevalencia en el sexo masculino 65%, y el grado 3 es el de mayor incidencia, así mismo como una PAS mayor a 130 mmHg produce una disminución de la tasa de filtrado glomerular más rápida.
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0988324181 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil Teléfono: 0422390311 E-mail: www.ug.edu.ec
DEDICATORIA
A Dios.
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para
alcanzar mi más anhelado sueño.
A mi madre Abg.da. Martha Oviedo Aponte
Por haberme brindado todo su apoyo, por todo el sacrificio y esfuerzo que
realizo durante toda mi carrera para que yo siguiera y llegara a mi objetivo, por
todos sus consejos, por cada motivación, cada palabra de aliento que me
brindaba cuando sentía que ya no podía más, pero más que nada, por su amor.
TE AMO MAMA.
VII
Contenido
1 INTRODUCCIÓN ............................................................................. 15
2 CAPÍTULO I ..................................................................................... 17 2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 17
2.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 18
2.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 18
2.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 19
2.4.1 Objetivo general ........................................................................................ 19
2.4.2 Objetivo especifico .................................................................................... 19
2.5 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................. 19
2.6 DELIMITACIÓN .................................................................................................. 20
2.7 VARIABLES ........................................................................................................ 21
2.7.1 Variable independiente: ............................................................................ 21
2.7.2 Variable dependiente: ............................................................................... 21
2.7.3 Variable interviniente ................................................................................ 21
2.7.4 Operacionalización de las Variables .......................................................... 22
2.8 HIPÓTESIS ......................................................................................................... 23
3 CAPÍTULO II ........................................................................................................ 24
3.1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL ................................................................................. 24
3.2 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ............................................. 25
3.3 HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA .................................................................................................... 26
3.4 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ................................................................. 27
3.5 TRANSMISIÓN DEL INCREMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA A LA MICROVASCULATURA RENAL .................................................................... 27
3.5.1 Mecanismos Autorreguladores ................................................................. 27
3.5.2 Reflejo Miogénico ...................................................................................... 27
3.5.3 Feedback Túbulo Glomerular .................................................................... 28
3.5.4 Fisiopatología ............................................................................................. 28
3.6 ALBUMINURIA .................................................................................................. 29
VIII
3.7 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ....................................................................... 30
3.8 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................... 30
3.9 CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ................................... 33
3.9.1 Clasificación según la tasa filtrado glomerular .......................................... 33
3.9.2 Clasificación de la albuminuria .................................................................. 34
3.10 FACTORES RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA .................................................................................................... 35
3.10.1 Factores de susceptibilidad (13): ............................................................... 35
3.10.2 Factores de iniciación (13): ........................................................................ 35
3.10.3 Factores de progresión (13). ..................................................................... 36
4 CAPÍTULO III: ..................................................................................................... 37
4.1 MARCO METODOLÓGICO ................................................................................ 37
4.2 UNIVERSO Y MUESTRA ..................................................................................... 37
4.2.1 Universo ..................................................................................................... 37
4.2.2 Muestra ..................................................................................................... 37
4.2.3 criterios de inclusión.................................................................................. 37
4.2.4 criterios de exclusión ................................................................................. 37
4.2.5 viabilidad .................................................................................................... 38
4.3 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ........................................ 38
4.4 TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 38
4.4.1 Diseño de la Investigación ......................................................................... 39
4.5 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ...................................................................... 39
4.5.1 Humanos: ................................................................................................... 39
4.5.2 Físicos: ....................................................................................................... 39
4.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA .................... 39
4.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................ 40
4.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ......................................................................... 40
5 CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 41
5.1 RESULTADOS .................................................................................................... 41
5.2 CARACTERÍSTICA DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO ........................................... 41
5.2.1 Número de pacientes según el sexo .......................................................... 41
IX
5.2.2 Numero de paciente según rango de edad ............................................... 42
5.2.3 Número de pacientes según el grado de enfermedad renal crónica ........ 43
5.3 PROMEDIOS DE TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ..................................... 44
5.3.1 Promedio de tasa de filtración glomerular al inicio y a los 6 meses según el grado de enfermedad renal cronica .......................................................... 44
5.3.2 Promedio de tasa de filtracion glomerular al inicio y a los 6 meses según la presion arterial sitolica .............................................................................. 46
5.3.3 Promedio de tasa de filtracion glomerular al inicio y a los 6 meses según la presion arterial media ............................................................................... 47
5.4 DISCUSIÓN: ....................................................................................................... 48
6 CAPÍTULO V ........................................................................................................ 50
6.1 CONCLUSIONES ................................................................................................ 50
6.2 RECOMENDACIONES: ....................................................................................... 51
7 CAPÍTULO VI ....................................................................................................... 52
7.1 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 52
X
ÍNDICE DE TABLA
Tabla 1 : Operacionalización de las Variables ...................................................................... 22 Tabla 2: CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL JNC 7 .................................................. 25 Tabla 3: CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ............................................................ 25 Tabla 4: CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA .................................................. 33 Tabla 5: CLASIFICACIÓN DE LA ALBUMINURIA. ............................................................................ 34 Tabla 6: NÚMERO DE PACIENTES SEGÚN EL SEXO ...................................................................... 41 Tabla 7: NUMERO DE PACIENTE SEGÚN RANGO DE EDAD .......................................................... 42 Tabla 8: NÚMERO DE PACIENTES SEGÚN EL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AL INICIO ........................................................................................................................................... 43 Tabla 9: PROMEDIO DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR AL INICIO Y A LOS 6 MESES SEGÚN EL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ............................................................................ 44 Tabla 10: PROMEDIO DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR AL INICIO Y A LOS 6 MESES SEGÚN LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA .................................................................................... 46 Tabla 11: PROMEDIO DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR SEGÚN LA PRESIÓN ARTERIAL ... 47
XI
ÍNDICE DE GRAFICO
Gráficos 1: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN EL SEXO ............................................................ 41 Gráficos 2: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN EL RANGO DE EDAD ......................................... 42 Gráficos 3: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN EL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AL INICIO ...................................................................................................................................... 43 Gráficos 4: PROMEDIO DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR AL INICIO Y A LOS 6 MESES SEGÚN EL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ................................................................ 44
XII
XIII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“INFLUENCIA DE LA ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL PROGRESO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
Autor: JOSE HERNAN GUALE OVIEDO
Tutor: DR. LUIS SERRANO FIGUEROA
RESUMEN
La enfermedad renal es el resultado final de diversas situaciones patológicas
que llevan progresivamente al deterioro de la función y daño renal de manera
irreversible, entre uno de los factores patológico es la hipertensión arterial,
ocasionando la muerte del paciente. El objetivo de la investigación es observar
cómo influye la presión arterial en la progresión de la enfermedad renal crónica
en pacientes entre 40 a 70 años en el hospital Abel Gilbert pontón en el periodo
comprendido entre junio del 2016 a junio del 2017 mediante un estudio
observacional retrospectivo transversal analizando un total de 96 pacientes en el
cual podemos determinar mayor prevalencia en el sexo masculino 65%, y el
grado 3 es el de mayor incidencia, así mismo como una PAS mayor a 130 mmHg
produce una disminución de la tasa de filtrado glomerular más rápida.
Palabras Clave: Hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, albuminuria
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“INFLUENCE OF THE ELEVATION OF BLOOD PRESSURE IN THE PROGRESS OF CHRONIC KIDNEY DISEASE”
Author: JOSE HERNAN GUALE OVIEDO
Tutor: DR. LUIS SERRANO FIGUEROA
ABSTRACT
Renal disease is the end result of various pathological situations that
progressively lead to irreversible impairment of kidney function and damage. One
of the pathological factors is arterial hypertension, causing the death of the
patient. The aim of the research is to observe how blood pressure influences the
progression of chronic kidney disease in patients between 40 and 70 years of
age in the Abel Gilbert pontoon hospital in the period from June 2016 to June
2017 through a retrospective observational study. We analyzed a total of 96
patients in which we can determine a higher prevalence in the male sex 65%,
and grade 3 is the highest incidence, as well as a SBP greater than 130 mmHg
produces a decrease in the glomerular filtration rate faster.
Keywords: arterial hypertension, chronic kidney disease, albuminuria
XIV
15
1 INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial es una causa y una complicación de la enfermedad
renal crónica. Es una condición médica caracterizada por un incremento continuo
de la presión sistólica sostenida por encima de 139 mmHg o una presión
diastólica sostenida mayor de 89 mmHg y considerada como uno de los
problemas más importantes de salud pública en países desarrollados (1).
En 2008, en el mundo se habían diagnosticado de hipertensión
aproximadamente el 40% de los adultos mayores de 25 años; el número de
personas afectadas aumentó de 600 millones en 1980 a 1000 millones en 2008.
Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles
2010 (2).
En América Latina uno de cada 3 adultos padece hipertensión arterial. Esto
es, unos 250 millones de personas sufren esta condición. La Organización
Panamericana de la Salud (OPS) (3) estima que solo una de cada cinco personas
que la padecen, logra mantener su presión arterial por debajo del mínimo
aceptable, que es de 140 por 90.
En Ecuador Según el INEC, en el 2011 hubo 4.381 muertes por
enfermedades hipertensivas, con una tasa de 28,70 por cada cien mil
personas (4). La Encuesta Nacional de Salud (Ensanut), una investigación
realizada por el Ministerio de Salud y el INEC presentada en diciembre 2013
concluyó que más de un tercio de la población mayor a 10 años (3'187.665) es
prehipertensa y 717.529 personas de 10 a 59 años padece de hipertensión
arterial (5).
Con niveles crecientes de presión arterial la caída del filtrado glomerular es
más rápida y está demostrado que los pacientes hipertensos tienen menor
sobrevida renal y mayor necesidad terapia sustitutiva diálisis o trasplante renal.
La insuficiencia renal crónica constituye en todo el mundo un problema de salud
pública. Esto debido a un aumento explosivo de su incidencia y prevalencia, su
mal pronóstico y sus elevados costos de tratamiento. Por ello es de gran
importancia la identificación precoz de los pacientes susceptibles de desarrollar
16
enfermedad renal crónica con el objetivo de reducir la progresión y minimizar la
morbilidad cardiovascular.
La enfermedad renal crónica es un problema de salud a nivel mundial, por su
alta prevalencia afectando el 10 % de la población global. (3) La incidencia
aumenta con la edad, siendo de un 20% en personas mayores de 60 años y de
un 35% en mayores de 70 años (6). En la población más joven el porcentaje
desciende a un 4%, es decir, 1 de cada 25 adultos jóvenes de entre 20 y 39
años (6), este porcentaje se incrementa en pacientes con enfermedad
cardiovascular (hipertensión arterial) o diabetes mellitus según un estudio de la
universidad de ERLANGEN en Alemania publicado por la revista THE
LANCET (7).
La prevalencia de hipertensión en nuestro país va en aumento. Por lo tanto,
es importante identificar la prevalencia y los factores de riesgo de la hipertensión
arterial en la población para desarrollar un plan en base a los resultados;
enfocado a la disminución de la Hipertensión Arterial, para evitar o limitar el daño
que esta enfermedad puede causar tanto física como económicamente al
paciente, a su familia y a su comunidad.
Según representantes del Hospital Albert Gilbert Pontón cada mes se
reportan entre 30 y 35 casos de pacientes con hipertensión arterial y enfermedad
renal crónica, por lo que esta investigación va encaminada a determinar la
influencia de la elevación de la presión arterial en el progreso de la enfermedad
renal crónica en pacientes del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón; esta investigación es de tipo retrospectivo de observación
indirecta cuantitativo, no experimental, analítico.
17
2 CAPÍTULO I
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En 2008, en el mundo se habían diagnosticado de hipertensión arterial
aproximadamente el 40% de los adultos mayores de 25 años; el número de
personas afectadas aumentó de 600 millones en 1980 a 1000 millones en 2008.
Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles
2010 (2).
En América Latina uno de cada 3 adultos padece hipertensión arterial. Esto
es, unos 250 millones de personas sufren esta condición. La Organización
Panamericana de la Salud (OPS) (3) estima que solo una de cada cinco personas
que la padecen, logra mantener su presión arterial por debajo del mínimo
aceptable, que es de 140 por 90.
La mayor parte de los pacientes del Hospital de Especialidades Guayaquil
Dr. Abel Gilbert Pontón, son de escasos recursos económicos y con un nivel de
educación bajos; como sabemos la hipertensión arterial y la enfermedad renal
crónica son problema de salud a nivel de mundial y en esta institución se refleja
de igual manera, un gran porcentaje de sus pacientes las padecen, por lo que
realizar un diagnóstico precoz, permite retrasar su progresión, modificando
factores de riesgo asociado al daño renal.
Estudios realizados por la Sociedad de Nefrología llegó a la conclusión que
tanto la Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus II son los principales factores de
riesgo (1) para el desarrollo de enfermedad renal crónica. En el Ecuador un
promedio 150.000 mil personas tienen enfermedad renal según el Ministerio de
Salud Pública del Ecuador (8) . En estadística de la Organización Nacional de
Trasplantados de Órganos y Tejidos del Ecuador (ONTOT) indican que en el país
tiene una incidencia de 190 pacientes por cada millón de habitantes (9).
Como se mencionó uno de los principales factores de lesión renal tenemos
a la elevación de presión arterial, estudios de todas partes del mundo lo asocian
como un factor de iniciación al daño renal como también de progresión de la
18
enfermedad renal crónica a sus estadios finales, con la necesidad de tratamiento
sustitutivo de la función renal como lo es la diálisis o trasplante renal.
Debido a diferentes situaciones la recolección de datos se ve obstaculizada,
lo que no permite obtener y desarrollar estadística con un bajo margen de error
para demostrar la verdadera cara de esta enfermedad, entre estos obstáculo
tenemos que en sus estadios iniciales, la enfermedad renal crónica e
hipertensión arterial, son patologías habitualmente asintomáticas, y su
identificación suele tener lugar de forma accidental; también tenemos que la
mayoría de los pacientes no acuden donde el especialista, sino al médico de
atención primaria lo que dificulta la obtención real de los datos epidemiológicos.
Existe escasos estudios Nacionales y a nivel local, en la institución no se
reporta algún tipo de estudio en relación con la elevación de la presión arterial
como factor en la progresión de la enfermedad renal crónica. En tal virtud, es
necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita en forma
documentada establecer la asociación de estas dos patologías, ya que es un
serio problema de salud pública que afecta a la sociedad y economía del País.
2.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Como influye la elevación de la presión arterial en el progreso de la
enfermedad renal crónica en pacientes entre 40 a 70 años del Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón entre junio del 2016 a junio del
2017?
2.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el sexo más frecuente de los pacientes que padecen hipertensión
arterial que conlleva al progreso de la enfermedad renal crónica?
¿Cuál es el grado de enfermedad renal crónica que más prevalece en
pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial y enfermedad renal crónica?
¿Como influye la elevación de presión arterial en la tasa de filtración
glomerular?
19
2.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
2.4.1 Objetivo general
Determinar la influencia de la elevación de la presión arterial en el progreso
de la enfermedad renal crónica en pacientes entre 40 a 70 años del Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón entre junio del 2016 a junio del
2017.
2.4.2 Objetivo especifico
Identificar el sexo más frecuente de los pacientes que padecen hipertensión
arterial que conlleva al progreso de la enfermedad renal crónica.
Correlacionar el grado de enfermedad renal crónica que más prevalece en
pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial y enfermedad renal crónica.
Establecer la influencia de la elevación de presión arterial en la tasa de
filtración glomerular
2.5 JUSTIFICACIÓN
Un factor muy importante para la iniciación y progresión de la enfermedad
renal crónica, tenemos la hipertensión arterial que es un grave problema de salud
a nivel mundial, la prevalencia creciente de la hipertensión arterial se atribuye al
aumento de la población, a su envejecimiento y a factores de riesgo relacionados
con el comportamiento; como la dieta malsana, el uso nocivo del alcohol, la
inactividad física, el sobrepeso o la exposición prolongada al estrés. Pero el
mayor riesgo de la hipertensión arterial es debido a que es una enfermedad
silenciosa, que no dan síntomas, hasta que ya ha sido adquirida, y que conducen
a complicaciones graves, como ceguera, lesiones cerebrales e insuficiencia
renal.
Cuando los individuos llegan a esta complicación que es la enfermedad renal
crónica o la padecen por alguna otra causa, la hipertensión arterial contribuye a
su progresión a la fase terminal de esta patología con la necesidad de terapias
sustitutiva de la función renal como lo es la diálisis o el trasplante renal, por
20
múltiples factores que confluyen llevando al deterioro de la función y daño del
riñón.
La enfermedad renal crónica e hipertensión arterial según se establece
ambas patologías son un grave problema de salud pública que afecta tanto a
hombres como mujeres (10), en el cual interviene en el problema el
desconocimiento acerca de un adecuado manejo y prevención evitando factores
pre disponentes para el desarrollo de estas enfermedades y su progresión, que
lleva a que los afectados empeoren su cuadro y requieran en muchos casos
tratamiento de diálisis o trasplante renal generando grandes gastos económicos
y en otros casos desafortunadamente, por su mal manejo, culmina en una alta
tasa de mortalidad.
Lo que pretende en esta investigación es documentar como la elevación de
la presión arterial se asocia a la mayor progresión de la enfermedad renal crónica
para que tanta la comunidad general y la comunidad médica, al tener
conocimiento de este problema enfatice en el mejor control de la hipertensión
arterial y evitar las complicaciones, por medio de realización de charlas
educativas a la comunidad, realizar una mejor evaluación de estos pacientes,
llevar un continuo control y seguimientos de los mismos.
En el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón no hay
estudios, ni datos estadístico que evidencia como la elevación de la presión
arterial se asocia a la rápida progresión de la enfermedad renal crónica por lo
que es de mi interés reportar esta relación de los dos problema de salud pública,
como lo es la enfermedad renal e hipertensión arterial, para que así se priorice
la atención en este grupo de pacientes, evitando a que terminen en necesidad
de terapias sustitutivas renal o la muerte.
2.6 DELIMITACIÓN
Campo de investigación: Salud publica
Área de investigación: Medicina Interna
Tema para investigar: influencia de la elevación de la presión arterial
en el progreso de la enfermedad renal crónica.
21
Lugar: Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Periodo: Junio 2016 - Junio 2017
2.7 VARIABLES
2.7.1 Variable independiente:
• Hipertensión arterial
2.7.2 Variable dependiente:
• Enfermedad renal cronica
2.7.3 Variable interviniente
• Sexo
• Edad
22
2.7.4 Operacionalización de las Variables variable
independiente CATEGORÍA ESCALA DE MEDICIÓN VALOR DE MEDICIÓN
FUENTE
Presión arterial
Presión arterial sistólica mmHg
Presión arterial
diastólica mmHg
normal < 120 < 80 cuantitativo intervalo numero porcentaje
Historias clínicas prehipertensión 120-139 80-89
hipertensión grado 1
140-159 90-99
hipertensión grado 2
> 160 > 100
hipertensión sistólica aislada
> 140 < 90
VARIABLE DEPENDIENTE CATEGORÍA ESCALA DE MEDICIÓN VALOR DE
MEDICIÓN FUENTE
Tasa de filtrado glomerular en ml/min/1.73 m2
Clasificación de la enfermedad renal crónica
Daño renal con normal o ↑ TFG ≥90
cuantitativo numero intervalo porcentaje
Historias clínicas
Daño renal con leve ↓ TFG 60-89
Ligera a moderadamente disminuido
45-59
Moderada a gravemente disminuido
30-44
Grave ↓ TFG 15-29 Insuficiencia renal
<15 (o diálisis)
mg/24 horas
albuminuria por el Cociente A/Cr
Normal a ligeramente elevada
< 30 cuantitativo numero intervalo porcentaje
Historias clínicas Moderadamente
elevada 30-300
Muy elevada > 300 variable
interviniente CATEGORÍA ESCALA DE MEDICIÓN VALOR DE MEDICIÓN FUENTE
edad 40 – 49 años cuantitativo numero intervalo porcentaje
Historias clínicas 50 – 59 años
60 – 70 años
sexo hombre cuantitativo numero nominal porcentaje
Historias clínicas mujer
Tabla 1 : Operacionalización de las Variables
23
2.8 HIPÓTESIS
La elevación de la presión arterial interviene en la disminución de la tasa de
filtrado glomerular y un aumento de la albuminuria llevando al progreso de la
enfermedad renal crónica en sus estadios finales.
24
3 CAPÍTULO II
3.1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Es un trastorno en donde los vasos sanguíneos tienen una tensión
constantemente alta, lo que genera daño. cada vez que el corazón se contrae,
expulsa con fuerza sangre hacia los vasos sanguíneos, generando una tensión
en sus paredes, cuanto más alta es la tensión, mayor es el esfuerzo del corazón
que debe generar para expulsarla. La tensión arterial normal en adultos es de 120
mm Hg cuando el corazón se contrae, que se la denomina tensión sistólica y de 80 mm
Hg cuando el corazón se relaja, denominada tensión diastólica.
La sociedad europea de hipertensión (ESH) y la sociedad europea de
cardiología (ESC) 2013, para el manejo de la hipertensión arterial define (11):
La hipertensión arterial como una presión arterial sistólica ≥ 140
mmHg o una presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg.
El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de los Estados Unidos
de América sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial definió como (12):
Prehipertensión a la presión arterial comprendida entre 120-139
presión arterial sistólica y 80-89 mmHg presión arterial diastólica.
Hipertensión arterial como una presión arterial sistólica ≥ 140
mmHg o una presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg.
Los pacientes que tienen presiones altas no van a manifestar síntomas y su
diagnóstico es casual, al realizar un examen de rutina. En ocasiones los
individuos manifiestan cefalea que suele ser occipitofrontal en las primeras horas
de la mañana, siendo este el síntoma más constante en la hipertensión arterial
grave y uno de los primeros síntomas que alerta al paciente.
Otros síntomas atribuidos a hipertensión arterial son: zumbidos en el oído,
palpitaciones, epistaxis o mareos, pero se presenta en misma frecuencia en
personas sanas e hipertensas.
25
3.2 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de los Estados Unidos de
América sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial la clasifico de esta manera (12):
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL JNC 7
Nivel de Presión Arterial (mmHg) Categoría Sistólica Diastólica
Normal < 120 < 80 Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión Arterial Hipertensión Estadio 1 140–159 90–99 Hipertensión Estadio 2 ≥160 ≥100
Tabla 2: CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL JNC 7
LA Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y
la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2013 para el manejo de la
hipertensión arterial la clasifico de esta manera (11):
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIÓN Y SOCIEDAD
EUROPEA DE CARDIOLOGÍA
Nivel de Presión Arterial (mmHg) Categoría Sistólica Diastólica
Óptima < 120 y < 80 Normal 120-129 y/o 80-84
Normal Alta 130-139 y/o 85-89 Hipertensión Arterial
Hipertensión Grado 1 140–159 y/o 90–99 Hipertensión Grado 2 160–179 y/o 100–109 Hipertensión Grado 3 ≥180 y/o ≥110
Hipertensión sistólica aislada ≥140 y < 9 Tabla 3: CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIÓN Y SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA
26
3.3 HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Existe múltiples estudios, en donde se demuestra que la hipertensión arterial
es uno de los factores de riesgo principales para el desarrollo de enfermedad
renal crónica y su progresión (13). KLAG Y COLS, en su evaluación del desarrollo
de enfermedad renal vinculado a diferentes niveles de hipertensión arterial en
332.544 hombres enrolados en el estudio MULTIPLERISK FACTOR
INTERVENTION TRIAL (MRFIT) y seguidos durante 16 años (14), En ese periodo
comprobó que existe una relación directa entre el grado presión sistólica y
diastólica y el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica,
independientemente de la edad, raza, uso de medicación para diabetes mellitus,
historia de infarto de miocardio, concentraciones de colesterol sérico y
tabaquismo.
En el estudio Prevención de Enfermedad renal y vascular (PREVEND) (15),
Observaron que la hipertensión arterial es un factor de riesgo que se asocia a la
progresión de la enfermedad renal crónica de manera totalmente independiente
de la función renal basal, la edad, y la albuminuria.
La asociación de presión arterial sistólica y diastólica y presión de pulso con
riesgo de enfermedad renal crónica entre 16,129 participantes del Programa de
Evaluación Temprana del Riñón (KEEP) (16), con una tasa de filtración glomerular
estimada de 60 ml / min / 1,73 m, donde concluyeron que la presión arterial
sistólica alta se asocia a mayor riesgo de progresión a la enfermedad renal
crónica terminal. Este riesgo inicia con una presión arterial sistólica de 140
mmHg.
Por tanto, existen diversas evidencias epidemiológicas que asocian la
relación de inicio y progresión de la enfermedad renal crónica con la hipertensión
arterial, demostrando que se necesitan estrategias de tratamiento, con énfasis
en la reducción de la presión arterial sistólica para un mejor control de la tensión
arterial en el paciente enfermo renal crónico y así reducir su progresión a la fase
terminal.
27
3.4 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Como ya se viene mencionando la presión arterial alta se asocia a
incremento de la progresión de la enfermedad renal crónica que se realiza a
través de dos factores (17):
• Transmisión del incremento de la presión arterial sistémica a
la microvasculatura renal
• Presencia de proteinuria
3.5 TRANSMISIÓN DEL INCREMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA A LA MICROVASCULATURA RENAL
3.5.1 Mecanismos Autorreguladores
En un riñón completamente sano, cuando la presión arterial fluctúa, se
incrementa o disminuye, interviene distinto procesos de autorregulación para
mantener un equilibro en la presión capilar intraglomerular, evitando así el daño
renal.
Estos mecanismos de autorregulación del flujo de sangre y presión capilar
intraglomerular, es un sistema de gran importancia para la protección del
glomérulo, ya que en distintos estudios se ha evidenciado que el aumento de la
presión capilar intraglomerular se asocia con susceptibilidad para desarrollar
daño renal (13) .
En la hipertensión arterial la respuesta autorreguladora de la circulación
glomerular va a requerir la integridad de dos mecanismos:
• Reflejo Miogénico
• Feedback Túbulo Glomerular
3.5.2 Reflejo Miogénico
Es la capacidad de respuesta de la arteriola aferente de cambiar su calibre
en relación con el estímulo que crea la tensión de la sangre en sus paredes. esta
respuesta esta mediada con la despolarización de la membrana y el aumento del
28
flujo de calcio intracelular por medio de los canales de calcio tipo l como
respuesta al incremento de la presión transmural (17).
Cuando hay un incremento de la presión arterial sistémica, la respuesta
inmediata del riñón es la contracción de la arteriola aferente, evitando así que se
produzca el incremento de la presión intraglomerular, protegiendo de esta forma
al glomérulo.
3.5.3 Feedback Túbulo Glomerular
es el segundo factor que interviene en la autorregulación y es una respuesta
que va a reforzar el reflejo miogénico. Cuando se incrementa la presión arterial
sistémica, el riñón como respuesta aumenta la eliminación de agua y cloruro de
sodio por medio de la orina y así normalizar la presión (17) .
El aumento en la presión intraglomerular conlleva a que el filtrado glomerular
contenga mayor cantidad de cloruro de sodio y este llegue hasta el túbulo distal,
donde es detectado por las células de la macula densa, como respuesta a este
estimulo, se produce vasoconstricción de la arteriola aferente reduciendo la
presión intraglomerular y la tasa de filtrado glomerular.
3.5.4 Fisiopatología
Ambos mecanismos juegan un papel importante en la protección del
glomérulo frente al incremento de la presión arterial, por medio de la
vasoconstricción de la arteriola aferente, llevando a que no se produzca la
elevación la presión intraglomerular, pero causa disminución del flujo plasmático
renal de forma significativa, esto en las primeras etapa de la hipertensión arterial,
pero con el pasar del tiempo esto causa daño irreversible de los vasos
preglomerulares, como también perdida de la masa renal por isquemia
glomerular, que se traduce como el descenso de la tasa de filtración glomerular
acompañado de albuminuria.
La disfunción de estos mecanismos lleva a que falle la autorregulación, por
lo que el aumento de la presión sistémica lleve a un aumento de la presión
intraglomerular, predisponiendo al desarrollo del daño renal (18). La alteración de
29
estos mecanismos se ve comprometida en diversos trastornos como es la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica
La velocidad de progresión del daño renal es impredecible, un gran
porcentaje suele ser de carácter lento y relacionado con la antigüedad de la
hipertensión arterial y con la edad del paciente. Cuando la pérdida de la masa
renal comienza a ser crítica superior al 50% inician los cambios adaptativos para
regular la perdida de filtración glomerular, iniciando con la perdida de la
vasoconstricción de la arteriola aferente, lo que lleva al incremento de la presión
intraglomerular, produciendo hiperfiltración e hipertrofia funcional de las nefronas
sanas (19).
La hiperfiltación y la hipertensión intraglomerular favorecen la expansión
mesangial y la esclerosis glomerular con la aparición de proteinuria importante,
que es un factor decisivo en el empeoramiento de la función renal.
3.6 ALBUMINURIA
La barrera de filtración glomerular, compuesta por células endoteliales,
membrana basal glomerular y podocitos, impide que cantidades superiores a
2.000 mg de albúmina, pasen diariamente al espacio de Bowman (20), que luego
pasaran a los túbulos proximales donde será reabsorbido en un 99%
excretándose menos de 30 mg/día en la orina.
La hipertensión arterial causa acumulo de proteínas filtrada por alteración del
endotelio glomerular que aumenta el tamaño del poro y permite la pérdida de
albúmina, exponiendo a los podocitos a los efectos dañinos de la albumina y
otras macromoléculas de modo que se altera la homeostasis de la filtración y se
produce un incremento de permeabilidad para la albúmina.
Se observa cómo los pacientes que tienen albuminuria, considerada como
tal la presencia de un cociente albumina/creatinina (CoA/C) entre 30 y 300 mg/g,
presentan un mayor riesgo para todas las causas de mortalidad (21), incremento
de desarrollar infarto de miocardio o para tener un evento renal considerable con
la necesidad de diálisis o duplicar los niveles de creatinina, con independencia
del grado de función renal que tuviese el paciente. Este riesgo es
30
considerablemente mayor en los pacientes cuando el grado de excreción urinaria
se encuentra en niveles de proteinuria, cantidad superior a 150 mg de 24 horas.
Cabe destacar que el acumulo de proteínas filtradas en las células tubulares,
activo mecanismo proinflamatorios, profibroticos y citotóxicas que contribuye a la
lesión y fenómenos de cicatrización renal favoreciendo a la progresión de la
enfermedad renal crónica (17).
3.7 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Es la perdida de función de los riñones, independiente de la causa, es un
proceso crónico en el cual las nefronas pierden su capacidad de realizar su
función y finaliza cuando hay el cese de las funciones de todas las nefronas por
lo que es incapaz de mantener la vida del paciente, siendo necesario el inicio de
tratamiento sustitutivo, como es realizar diálisis o un trasplante renal.
La junta consultiva de la iniciativa para la calidad del resultado de la
enfermedad renal (KDOQI) (22) (23) de la fundación nacional del riñón (NKF),
Definición y clasificación de la enfermedad renal crónica: una declaración de
posición de la enfermedad renal: mejorar los resultados globales (KDIGO) (24)
define a la enfermedad renal crónica como
Tasa de filtrado glomerular menor a 60 ml/min/1.73 m2 con o sin daño
estructural por más de tres meses.
Daño renal durante ≥ 3 meses, con una tasa de filtrado glomerular mayor
o igual 60 ml/min/1.73 m2 que se puede manifestar como:
Alteraciones urinarias como albuminuria, micro hematuria
Anormalidades estructurales evidenciado en imágenes
renales anormales
Enfermedad renal genética como riñones poliquísticos
Enfermedad renal probada histológicamente
3.8 EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad renal crónica es considerada como un grave problema de
salud a nivel mundial, por su alta prevalencia afecta a cerca del 10% de la
31
población global (ESTUDIO NHANES III) (5), la incidencia aumenta con la edad,
siendo de un 20% en personas mayores de 60 años y de un 35% en mayores de
70 años. en la población más joven el porcentaje desciende a un 4%, es decir, 1
de cada 25 adultos jóvenes de entre 20 y 39 años.
Este porcentaje se incrementa en pacientes con enfermedades
cardiovascular o diabetes según un estudio de la universidad de Erlangen en
Alemania publicado por la revista THE LANCET (7).
Su incremento también ha pasado inadvertido tanto para las organizaciones
de salud, médicos, y la población general porque la mayoría de las personas con
enfermedad renal crónica, especialmente en sus fases tempranas, no van a
desarrollar sintomatología alguna, evolucionando a través de los años y sin ser
intervenida precozmente, se llega a detectar cuando ya existe complicaciones,
denominándola una epidemia silenciosa (25).
Esta enfermedad se asocia principalmente a otras enfermedades crónicas no
trasmisibles como la diabetes mellitus en un 50%, y la hipertensión arterial 30%,
ambas enfermedades con una tendencia creciente principalmente en los países
en desarrollo (26).
En estadística de la organización mundial de salud determinan que las
enfermedades no transmisibles matan a 40 millones de personas cada
año (27), lo que equivale al 70% de las muertes que se producen en el mundo.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes
(17,7 millones cada año), seguidas del cáncer (8,8 millones), las
enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones), aunque
la enfermedad renal crónica no es mencionada, sabemos que hay un alto
porcentaje de asociación en pacientes con enfermedades cardiovascular y
diabetes, amplificando un pronóstico fatal.
Su incremento también está relacionado con él envejecimiento de la
población y otros factores de riesgo relacionado con el estilo de vida como lo es
el tabaquismo, consumo de alcohol, dieta con alto contenido de grasa y sal,
sedentarismo, obesidad, entre otros. por ello es de gran importancia la
32
identificación precoz de los pacientes susceptibles de desarrollar enfermedad
renal crónica con el objetivo de reducir su progresión y minimizar la morbilidad
cardiovascular.
El continente de americano también ha experimentado el aumento de la
incidencia y prevalencia de la enfermedad renal crónica, según lo observado
desde 1990 hasta 2010, este incremento se ha visto asociado principalmente a
la hipertensión arterial y diabetes (28), detectado ya en sus fases tardía, cuando
existe complicaciones, con necesidad de tratamiento sustitutivos de la función
renal lo que sugiere un alto costo para la economía de cualquier país
Según datos de la SLANH, en américa latina, un promedio de 613 pacientes
por millón de habitantes tuvo acceso en 2011 a alguna de las alternativas de
tratamiento para la sustitución de la función que sus riñones como: hemodiálisis,
diálisis peritoneal y el trasplante de riñón (3).
En Ecuador según el último reporte del instituto nacional de estadísticas y
censos (INEC) (4) (6) hasta el 2014 en el país se contabilizaban 6.611 personas
con insuficiencia renal crónica.
La prevalencia de la enfermedad renal en américa latina es de 650 pacientes
por cada millón de habitantes, con un incremento estimado del 10% anual según
la sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión, considerando que el
ecuador tiene 16´278.844 (fuente INEC) habitantes, se estima que los pacientes
con insuficiencia renal serán 11.460 (4).
La FUNDACIÓN RENAL DEL ECUADOR IÑIGO ÁLVAREZ DE TOLEDO (6)
en un informe, detalló que 1.700 pacientes anualmente presentan algún tipo de
enfermedad renal crónica y al menos 500 de ellas son candidatas potenciales
a un trasplante.
En las estadísticas del IESS del 2001 hubo 1.257 pacientes en diálisis,
970 en el IESS, 120 en establecimientos públicos, 92 en privados y 75 en
semipúblicos (4).
33
Las estadísticas de la fundación renal del ecuador indican que el 68% es por
causa cardiovascular y el 10,5% infecciosa como lo señala la literatura mundial.
la mortalidad es mayor en el grupo que solo se realiza dos sesiones a la semana
(75% de mortalidad) (4).
3.9 CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Después de realizar un correcto diagnostico podemos clasificar la
enfermedad renal crónica según la tasa de filtrado glomerular y albuminuria y
según la etiología.
3.9.1 Clasificación según la tasa filtrado glomerular
En el 2005 la NATIONAL KIDNEY FOUNDATION NORTEAMERICANA
PUBLICÓ LAS GUÍAS K/DOQI (KIDNEY DISEASE OUTCOME QUALITY
INITIATIVE) (29) (30) donde clasifica la enfermedad renal crónica bajo la variante de
filtrado glomerular en 5 grados.
GRADO DESCRIPCIÓN TASA DE FILTRADO GLOMERULAR(TFG) (ML / MIN / 1.73 M2)
ACCIÓN
En mayor riesgo ≥90
(con factores de riesgo)
Detección de reducción de riesgo de ERC
1 Daño renal con normal o ↑ TFG ≥90
Diagnóstico y tratamiento Tratamiento de enfermedades comórbidas, disminución de la progresión, reducción del riesgo de ECV
2 Daño renal con leve ↓ TFG 60-89 Estimando la progresión
3a Ligera a moderadamente disminuido 45-59 Evaluar y tratar
complicaciones
3b Moderada a gravemente disminuido 30-44
4 Grave ↓ TFG 15-29 Preparación para la terapia de reemplazo renal
5 Insuficiencia renal <15 (o diálisis) Reemplazo (si hay uremia)
Tabla 4: CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Detallando la clasificación, el umbral de filtrado glomerular de
60 ml/min/1,73 m2, y el grado 3 se subdivide en G3a y G3b, según el filtrado
glomerular esté entre 60 y 45 o entre 44 y 30 ml/min/1,73 m2,
respectivamente (31).
34
En individuos de edad avanzada existe un debate si se considera como
umbral de enfermedad renal crónica la tasa de filtrado glomerular
< 60 ml/min/1,73 m2 dada la disminución de la misma asociada a su edad.
Teniendo en cuanta que este límite se basa en los resultados del
metaanálisis del CKD PROGNOSIS CONSORTIUM donde se demostró que la
disminución del filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 es la interacción de los
riesgos de mortalidad total, de mortalidad cardiovascular, de progresión de la
enfermedad renal crónica, de llegar al grado 5 y de fracaso renal agudo tanto en
población general como en grupos de riesgo cardiovascular elevado (2). Además,
el riesgo de nefrotoxicidad por fármacos y de complicaciones metabólicas y
endocrinológicas aumenta exponencialmente con un FG < 60 ml/min/1,73 m2.
3.9.2 Clasificación de la albuminuria
En la actualidad se recomiendo usar el termino de albuminuria en vez de
microalbuminuria y estadificarla en cada grado de la tasa de filtrado
glomerular (32). Se clasificará la albuminuria según el cociente albúmina/creatinina
en una muestra aislada de orina de 24 horas (33) (34).
CATEGORÍA COCIENTE ALBUMINA/CREATININA DESCRIPCIÓN
A1 < 30 Normal a ligeramente elevada
A2 30-300 Moderadamente elevada
A3 > 300 Muy elevada Tabla 5: CLASIFICACIÓN DE LA ALBUMINURIA.
El rango de excreción de albúmina que se extiende entre 30 y 300 mg/24 se
conoce como "albuminuria moderadamente elevada". Estos límites comprenden
el rango que va desde el nivel superior de la excreción urinaria normal hasta el
nivel de detectabilidad inequívoca de las tiras detectoras de proteinuria. Cuando
persistente durante >3 meses es un factor de riesgo de deterioro renal
progresivo, así como de eventos cardiovasculares adversos (35).
35
3.10 FACTORES RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
3.10.1 Factores de susceptibilidad (13):
Corresponde a factores que aumenta la vulnerabilidad al daño renal daño
renal:
• Predisposición genética
• Bajo estatus social
• Bajo peso al nacer
• Edad avanzada
• Reducción de la masa renal
• Historia familiar de enfermedad renal crónica
El aumento de caso a nivel mundial se debe gran parte al envejecimiento
progresivo de la población (36), debido a que el riñón de este grupo de persona
sufre cambios histológicos y funcionales, después de los 70 años, el promedio
de glomérulos esclerosados es de un 10-20 %, pero no es infrecuente observar
porcentajes > 30 % en sujetos de más de 80 años sin ser enfermos renales (37).
3.10.2 Factores de iniciación (13):
Son factores que intervine directamente en el inicio del daño renal
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial
• Enfermedades autoinmunes
• Tóxicos y fármacos
• Obstrucción urinaria
• Nefrolitiasis
• Infecciones del tracto urinario
Las enfermedades de gran prevalencia como la diabetes mellitus,
hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad, están directamente relacionadas
con los estilos de vida poco saludables, que incluyen: consumo de alimentos
ricos en grasa, alto contenido de sal, tabaquismo, ingesta de alcohol,
36
sedentarismo (38). Lo que produce daño o lesión vascular que cambia el flujo
sanguíneo y la resistencia de los vasos, lo que genera la activación de
mecanismos compensatorios para mantener un equilibrio y funcionamiento
aparentemente normal.
Entre los mecanismos compensatorios, tenemos al riñón, por lo que cualquier
alteración a nivel vascular, alterara el funcionamiento renal y posterior disfunción
de este.
3.10.3 Factores de progresión (13).
Corresponde a factores que causan empeoramiento del daño renal y
declinación más rápida de la función renal.
• Hipertensión arterial
• Proteinuria
• Mal control glucémico (diabéticos)
Observamos que el inicio del daño renal y al mismo tiempo la progresión de
este tiene un factor en común que es la hipertensión arterial, en donde nos
centraremos para el presente estudio.
37
4 CAPÍTULO III:
4.1 MARCO METODOLÓGICO
El presente estudio se realizará en el Área de Estadística del Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, ubicado en las calles 29 y
Galápagos, que da atención a usuarios de todos los cantones aledaños y de
otras Provincias; Área de Salud Nº8, Guayas, Guayaquil.
4.2 UNIVERSO Y MUESTRA
4.2.1 Universo
Un total de 96 Pacientes entre 40 a 70 años con diagnóstico de hipertensión
arterial y enfermedad renal crónica que fueron atendidos en el servicio de
medicina interna del Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert
Pontón” desde junio del 2016 a junio del 2017
4.2.2 Muestra
Muestra y universo serán iguales.
4.2.3 criterios de inclusión
Paciente con diagnóstico de enfermedad renal crónica e hipertensión
arterial
Pacientes con edad comprendida entre 40 a 70 años
Pacientes con tasa de filtrado glomerular menor de 90 ml/min/1.73 m2
Pacientes con dos o más controles durante junio 2016 a junio del 2017
Pacientes con su historia clínica completa y con los datos de
laboratorio y tratamiento necesarios para el estudio registrado en el
sistema del hospital.
4.2.4 criterios de exclusión
Pacientes con diagnóstico de diabetes u otra patología añadida
Pacientes menores de 39 años y mayores de 71 años
Pacientes con historias clínicas incompletas
38
4.2.5 viabilidad
El presente estudio es viable porque tiene la aprobación del departamento
de Docencia e Investigación del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón,
que permitió el acceso a las historias clínicas.
4.3 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
La variable dependiente de este estudio comprende la tasa de filtración
glomerular, que bajo las guías KDIGO clasifica la enfermedad renal crónica en 5
grado, la cual escogimos los grado 5 <15 ml/min/1.73 m2, grado 4 entre 16 a 29
ml/min/1.73 m2, grado 3 entre 30 a 59 ml/min/1.73 m2 y grado 2 entre 60 a 89
ml/min/1.73 m2 y la albuminuria clasificada en 3 grado según el Cociente A/Cc
grado 1 Normal a ligeramente elevada < 30 mg/día, grado 2 Moderadamente
elevada 30-300 mg/día grado 3 Muy elevada > 300 mg/día.
Dentro de las variables independientes tenemos la edad la cual se clasifico
en 3 grupos de etarios: entre 40 a 49 años, entre 50 a 59 años, entre 60 a 70
años. Se consideró el sexo femenino y masculino para el presente estudio, así
como el uso correcto o incorrecto del tratamiento antihipertensivo.
El grado de presión arterial es otra variable, que bajo las guía de la JNC 7, la
dividimos en: normal con PAS <120 mmHg y una PAD <80 mmHg,
prehipertensión arterial con PAS entre 120 a 139 mmHg y PAD entre 80 a 89
mmHg, hipertensión arterial grado 1 con PAS entre140 a 159 mmHg y PAD entre
90 a 99 mmHg, hipertensión grado 2 con PAS mayor o igual a 160 mmHg y PAD
mayor o igual a 100 mmHg, hipertensión sistólica aislada PAS mayor o igual 140
mmHg y una PAD menor a 90 mmHg.
4.4 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de carácter no experimental retrospectivo
transversal porque revisaremos expedientes clínicos de pacientes del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón entre junio del 2016 a junio
del 2017.
39
El enfoque de la investigación se realizará en términos cuantitativos haciendo
referencia a la Influencia de la elevación de la presión arterial en el progreso de
la enfermedad renal crónica.
4.4.1 Diseño de la Investigación
No experimental, observacional, transversal
4.5 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
4.5.1 Humanos:
Investigador principal
Personal de Estadística del Hospital
Personal de docencia del Hospital
4.5.2 Físicos:
Libros
folletos
computado
Internet
impresora
Historias Clínicas
4.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
En el presente estudio se utilizaron las historias clínicas de los pacientes con
diagnóstico de enfermedad renal crónica e hipertensión arterial entre 40 a 70
años que fueron atendidos en el servicio de medicina interna del Hospital de
Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” desde junio del 2016 a junio
del 2017 para la recolección de datos y la ficha de recolección de datos realizada
por el investigador.
Se extrajo de las historias clínicas los diferentes aspectos clínicos y de
manejo del paciente, para lo cual se realizó la revisión de las historias clínicas en
el Departamento de Estadística y Archivo.
40
4.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El presente trabajo respondió a la modalidad de Investigación Documental ya
que la información se obtuvo de las historias clínicas de pacientes con
diagnóstico de enfermedad renal crónica e hipertensión arterial atendidos en el
área de medicina interna del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón entre junio del 2016 a junio del 2017; en cada uno de los pacientes
se valoró la función renal y la presión arterial en rangos de 6 meses para analizar
e interpretar, utilizando las bases teóricas, los cambios que presentaron los
pacientes y sustentar la propuesta.
4.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El estudio contará con la debida autorización de la Dirección del
Hospital para hacer uso de las carpetas en el departamento de
Estadística.
La identidad, y condición general de los pacientes sometidos a este
estudio fue confidencial para lo cual se utilizó el número de historia
clínica para su codificación.
Este estudio es NO experimental, por lo que no atenta con la
integridad del paciente.
41
5 CAPÍTULO IV
5.1 RESULTADOS 5.2 CARACTERÍSTICA DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO
5.2.1 Número de pacientes según el sexo
SEXO NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
MUJER 34 35%
HOMBRE 62 65%
TOTAL, DE PACIENTES 96 100%
Tabla 6: NÚMERO DE PACIENTES SEGÚN EL SEXO
Gráficos 1: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN EL SEXO
Fuente: Departamento de estadística y archivo del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: José Guale Oviedo
En los pacientes que ingresaron al estudio según los criterios de inclusión y
exclusión, fueron total de 96 pacientes con diagnóstico de enfermedad renal
crónica e hipertensión arterial atendidos en el área de medicina interna del
Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, de los cuales 34
fueron mujeres correspondiendo al 35 % de la muestra y 62 hombres que
corresponde al 65 % de la muestra demostrado en la tabla 6 y grafico 1,
indicándonos que el sexo más afectado es el masculino.
34 mujeres; 35%
62 hombres 65%
PORCENTAJE DE PACIENTES
42
5.2.2 Numero de paciente según rango de edad
RANGO DE EDAD NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
40 a 49 28 29%
50 a 59 44 46%
60 a 70 24 25%
TOTAL GENERAL 96 100% Tabla 7: NUMERO DE PACIENTE SEGÚN RANGO DE EDAD
Gráficos 2: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN EL RANGO DE EDAD
Fuente: Departamento de estadística y archivo del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: José Guale Oviedo
En la tabla 7 y grafico 2, Del total de pacientes que ingresaron al estudio
obtuvimos como resultado que la edad comprendida entre 50 a 59 años de edad
hay un mayor porcentaje de pacientes que padecen ambas enfermedades,
hipertensión arterial y enfermedad renal crónica
29%
46%
25%
PORCENTAJE DE PACIENTE SEGUN EL RANDO DE EDAD
40 a 49
50 a 59
60 a 70
43
5.2.3 Número de pacientes según el grado de enfermedad renal crónica
GRADO DE ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE DE PACIENTES
GRADO 4 2 2%
GRADO 3 90 94%
GRADO 2 4 4%
TOTAL, DE PACIENTES 96 100%
Tabla 8: NÚMERO DE PACIENTES SEGÚN EL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AL INICIO
Gráficos 3: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN EL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AL INICIO
Fuente: Departamento de estadística y archivo del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: José Guale Oviedo
Se clasifico a los pacientes según su grado de enfermedad renal crónica
obteniendo los siguientes resultados; 4 pacientes con grado 2 correspondiente
al 4 % de a la muestra, 90 pacientes con grado 3 correspondiendo 94% de la
muestra y 4 pacientes con grado 4 corresponde al 2 % de la muestra
Observando que el grado 3 es el que predomina.
Grado 42%
Grado 394%
Grado 24%
PORCENTAJE DEL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA AL INICIO
Grado 4
Grado 3
Grado 2
44
5.3 PROMEDIOS DE TASA DE FILTRACION GLOMERULAR
5.3.1 Promedio de tasa de filtración glomerular al inicio y a los 6 meses según el grado de enfermedad renal cronica
GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
PROMEDIO DE TFG (ml/min/1.73 m2) AL INICIO
PROMEDIO DE TFG (ml/min/1.73 m2) A LOS 6 MESES
GRADO 4 22,50 16,00
GRADO 3 45,00 44,54
GRADO 2 66,25 67,50
PROMEDIO GENERAL 45,42 44,91
Tabla 9: PROMEDIO DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR AL INICIO Y A LOS 6 MESES SEGÚN EL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Gráficos 4: PROMEDIO DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR AL INICIO Y A LOS 6 MESES SEGÚN EL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Fuente: Departamento de estadística y archivo del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.
Elaborado por: José Guale Oviedo.
En la presente tabla y grafico respectivo demuestra el promedio de tasa de
filtracion en forma general en cada grado de enfermedad renal cronica
obteniendo los siguientes resultados. El promedio del grado 4 fue 22,50
ml/min/1.73 m2 al incio y a los 6 meses de 16,00 ml/min/1.73 m2 en la cual hay
una disminucion de la TFG de 6,5 ml/min/1.73 m2, en el grado 3 el promedio
010203040506070
GRADO 4 GRADO 3 GRADO 2
22,5
45
66,25
16
44,54
67,5
PROMEDIO DE TASA DE FILTRACION GLOMERULAR
PROMEDIO DE TFG (ml/min/1.73 m2) AL INICIO
PROMEDIO DE TFG (ml/min/1.73 m2) A LOS 6 MESES
45
incio es de 45,00 ml/min/1.73 m2 a los 6 meses de 44,54 ml/min/1.73 m2 en
donde hay una disminución de 0,46 ml/min/1.73 m2, y finalmentes en el grado 2
el promedio fue de 66,25 ml/min/1.73 m2 a los 6 meses fue de 67,50 ml/min/1.73
m2 en donde existe una disminución de 1,25 ml/min/1.73 m2 de la TFG.
Observamos con los datos obtenidos, mientras más disminuido este la tasa
de filtración glomerular más será su reducción con el tiempo, por ejemplo, en el
grado 4 existió una reducción de 6,5 ml/min/1.73 m2 a diferencia del grado 2
donde la reduccion fue de 1,25 ml/min/1.73 m2 En un periodo de 6 meses
46
5.3.2 Promedio de tasa de filtracion glomerular al inicio y a los 6 meses según la presion arterial sitolica
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
PROMEDIO DE TFG (ML/MIN/1.73 M2) AL INICIO
PROMEDIO DE TFG (ML/MIN/1.73 M2) A LOS 6
MESES 110-119 56,00 56,00
120-129 49,44 49,69
130-139 45,06 44,17
140-149 43,07 42,10
150-159 51,50 50,00
PROMEDIO GENERAL 45,42 44,91 Tabla 10: PROMEDIO DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR AL INICIO Y A LOS 6 MESES SEGÚN LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
Fuente: Departamento de estadística y archivo del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.
Elaborado por: José Guale Oviedo.
Ahora valoramos los promedios de la tasa de filtracion glomerular según la
presion arterial sitolica en intervalo de 10 donde tenemos los siguientes resultado
pacientes con una presion arterial sitolica entre 110 a 119 con una tasa de filtrado
glomerular de inicio de 56 ML/MIN/1.73 M2 y a los 6 meses se mantuvo con un
promedio de 56 ML/MIN/1.73 M2 a diferencia con una presión arterial sistólica
de 140 a 149 hubo una disminución de 0,97 ML/MIN/1.73 M2 y con una presión
de 150 a 159 hubo una disminución de 1,50 ML/MIN/1.73 M2 demostrando la
fuerte influencia que tiene la elevación de la presión arterial en la función renal.
47
5.3.3 Promedio de tasa de filtracion glomerular al inicio y a los 6 meses según la presion arterial media
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
PROMEDIO DE TFG (ML/MIN/1.73 M2) AL
INICIO PROMEDIO DE TFG (ML/MIN/1.73
M2) A LOS 6 MESES
90-99 56,00 56,00 100-109 48,64 50,36 110-119 45,12 44,16 120-129 43,89 42,94 130-140 51,50 52,50
PROMEDIO GENERAL 45,42 44,91 Tabla 11: PROMEDIO DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR SEGÚN LA PRESIÓN ARTERIAL
Fuente: Departamento de estadística y archivo del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.
Elaborado por: José Guale Oviedo.
En relacion de la presion arterial media en intervalo de 10 obtuvimos los
siguientes promedio de tasa de filtracion glomerular; pacientes con una presion
arterial media entre 90 a 99 con una tasa de filtrado glomerular de inicio de 56
ML/MIN/1.73 M2 y a los 6 meses obtuvo un filtrado glomerular de 56 ML/MIN/1.73
M2 sin cambios, a diferencia con una presión arterial media de 110 a 119 hubo
una reducción de 0,96 ML/MIN/1.73 M2 y con una presión arterial media de 130
a 140 hubo una disminución de 1,00 ML/MIN/1.73 M2 demostrando que la
influencia de la elevación arterial recae fuertemente el progreso del deterioro de
la función renal observando como esa tasa de filtración glomerular disminuye.
48
5.4 DISCUSIÓN:
Diferentes estudios observacionales han mostrado que la hipertensión
arterial es un factor de riesgo modificable tanto para el desarrollo de la
enfermedad renal crónica como para su progresión (17) (14) (15) (39)
En el estudio MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION TRIAL (MRFIT) en
donde participaron 332544 pacientes que fueron evaluados durante 16 años
demostraron que existe una relación directa de la presión arterial y el riesgo para
desarrollar enfermedad renal crónica de manera independientes a la edad, raza,
niveles elevado de colesterol, tabaquismo, o que padezcan otra enfermedad
como diabetes mellitus o cardiopatía isquémica (14), a partir de este estudio se
realizaron varios que confirmaron los resultados.
En el presente estudio ingresaron 96 paciente de los cuales 62 fueron
hombres correspondiendo al 65 % y 34 mujeres correspondiendo al 35 % de la
muestra, lo que confirma que la mayor prevalencia de hipertenso y enfermos
renales crónico es en varones, similar al estudio del Dr. Jorge Silva (40), en Santigo
de Cuba representado en este caso por 58.992 pobladores de todas las edades,
30.093 de ellos pertenecientes al Policlínico “Ramón López Peña” y 28.899 al
“Armando García Aspurú”, en el período de enero a diciembre del 2004 donde
como resultado obtuvieron un gran predominio del sexo masculino con esta
patologías.
En las conclusiones obtenida en el estudio de prevalencia y causa de
enfermedad renal crónica (40) en donde participo un total de 58.992 pacientes
destacaron que el mayor números de enfermos se encontraba clasificado en el
grado 3, similar fue el resultad obtenido en nuestro estudio donde el grado 3 de
enfermedad renal crónica tiene la mayor cantidad de pacientes un total de 90
correspondiendo al 94 % de la muestra y como promedio de tasa de filtrado
glomerular 45,00 ML/MIN/1.73 M2 y la misma población evaluada a los 6 meses
su tasa de filtrado glomerular se vio descendida a 44,54 ML/MIN/1.73 M2.
Al inicio 90 pacientes tenían categoría de enfermedad renal crónica grado 3
y solo 2 paciente con grado 4 y al finalizar el estudio se observó que 85 pacientes
49
estaban en grado 3, 5 pacientes en grado 4 y ahora teníamos 1 paciente en grado
5 confirmando que la elevación de la presión arterial incremento la progresión de
la enfermedad renal crónica a su estadio terminal, confirmándose que es un
factor independiente de esta patología.
Otro estudio epidemiológico en donde intervinieron 98.759 pacientes observó
que la elevación de la presión arterial por encima de 131/79 mmHg en varones y
131/78 mmHg en mujeres se asoció a un mayor progreso de la enfermedad renal
crónica a sus estadios finales (39). Efectivamente en los pacientes observados
obtuvimos resultados donde individuos, no llevaron su correcto control de la
presión arterial lo que contribuyó a su mayor disminución la tasa de filtrado
glomerular, y al incremento de la proteína en orina, factor que contribuye al daño
renal. Pacientes que manejan permanentemente presion arterial sitolica entre
110 a 119 tenian una tasa de filtrado glomerular de inicio de 56 ML/MIN/1.73 M2
y a los 6 meses se mantuvo con un promedio de 56 ML/MIN/1.73 M2 a diferencia
de los pacientes que permanecían con una presión arterial sistólica de 140 a 149
hubo una disminución de 0,97 ML/MIN/1.73 M2 y con una presión de 150 a 159
hubo una disminución de 1,50 ML/MIN/1.73 M2 demostrando la fuerte influencia
que tiene la elevación de la presión arterial en la función renal.
50
6 CAPÍTULO V
6.1 CONCLUSIONES
Se evidencia por medio de los resultados obtenido en la investigación
realizada fue que el mayor porcentaje de pacientes con diagnóstico de
hipertensión arterial y enfermedad renal crónica fue para el sexo masculino entre
la edad comprendida de 50 a 59 años.
Otro aspecto que podemos concluir al analizar los datos fue que la mayoría
de los pacientes se encontraba en el estadio 3 de la enfermedad renal crónica,
es decir con una tasa de filtrado glomerular comprendida entre 30 a 59
ML/MIN/1.73 M2 de superficie corporal.
Después de analizar los resultados estadísticos se puede concluir que la
elevación de la presión arterial tiene una fuerte influencia en la tasa de filtrado
glomerular, el análisis de los datos de la presión arterial sistólica(PAS) demuestra
que la PAS menor a 130 mmHg existe un promedio de reducción de 0,5
ml/min/1.73 m2 de la tasa de filtrado glomerular, a diferencia con PAS mayor a
130 mmHg donde hubo una reducción de 1 ml/min/1.73 m2 de la tasa de filtrado
glomerular y los pacientes que no realizaron un buen control de su presión
arterial llegaron a promediar una pérdida de 2 ml/min/1.73 m2 de la tasa de
filtrado glomerular; también se realizó el cálculo de la presión arterial media en
donde se encontró que una PAM menor a 110 hay una reducción menor a 0,5
ml/min/1.73 m2 y una PAM mayor a 110 hubo una reducción mayor a 2,5 ml
ML/MIN/1.73 M2 de la tasa de filtrado glomerular.
51
6.2 RECOMENDACIONES:
Se recomienda que el personal de salud realice capacitaciones y
evaluaciones constante para el diagnóstico y tratamiento de estos dos
problemas de salud que se asocian directamente llevando a
complicaciones fatales, e implementar un mejor control en el
seguimiento de estos pacientes.
Se deja como iniciativa realizar una nueva medición en este grupo de
pacientes en un periodo de tiempo más prolongado para observar si
existen mayores cambios observables.
Educar a los pacientes con enfermedad renal crónica a un buen
control de su presión arterial con el correcto uso de su tratamiento y
de cambios en su estilo de vida como lo es una buena alimentación,
evitar tabaco, consumir poca sal entre otros para evitar un mayor
progreso llevándolo a la fase terminal de la patología.
Realizar campañas de prevención realizando eventos, conferencia,
charlas sobre las complicaciones que lleva la elevación de la presión
arterial en el riñón; y así la comunidad pueda concientizar en cuanto a
su salud refiere.
52
7 CAPÍTULO VI
7.1 BIBLIOGRAFÍA
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