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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS
FACULTAD ¨MARIANA GRAJALES COELLO¨
HOLGUIN
LOS COSTOS POR ROTURA DE LA APARATOLOGÍA REMOVIBLE
DE ORTODONCIA. BUENAVENTURA. 2017-2018
Autora: Dra. Marlen Lázara Vázquez González
Tesis para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en
Estomatología General Integral
Holguín. 2019
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS
FACULTAD ¨MARIANA GRAJALES COELLO¨
HOLGUIN
LOS COSTOS POR ROTURA DE LA APARATOLOGÍA REMOVIBLE
DE ORTODONCIA. BUENAVENTURA. 2017-2018
Autora: Dra. Marlen Lázara Vázquez González*
Tutor: Dr. Julio Cesar Martínez Díaz**
Tesis para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en
Estomatología General Integral
*Estomatóloga General Básico. Residente de segundo año de Estomatología
General Integral.
** Especialista en Estomatología General Integral. Profesor Instructor
Holguín. 2019
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo con pacientes de la Clínica Estomatológica: “René
Guzmán Pérez” de Calixto García, en el período 2017-2018, con el objetivo de
describir el análisis de los costos por rotura de la aparatología removible de
Ortodoncia. El universo lo constituyó 211 pacientes con aparatología removible y la
muestra fueron 42 pacientes que retornaron a la institución con roturas del aparato.
En la tesis se sistematizaron los principales referentes teóricos y metodológicos que
describen los elementos constitutivos de la aparatología removible de Ortodoncia y
las principales tendencias en los costos en la salud pública cubana, así como un
análisis de los costos por rotura de la aparatología removible de Ortodoncia en la
clínica objeto de estudio.
Entre los resultados más relevantes se definió la prevalencia de roturas por sexo.
Dentro del cuerpo de la tesis se detallan igualmente el rango de edad con mayor
rotura, la duración en tiempo de la reparación de la aparatología removible, el gasto
del salario a parir de la determinación del tiempo de reparación y el costo total de la
reparación de la aparatología removible. Elementos estos que no eran tomados en
consideración en los estudios que evaluaban los costos de los servicios de salud.
Palabras clave: Aparatología removible de Ortodoncia, costos, rotura, reparación y
servicios de salud.
ÍNDICE
Pág.
INTRODUCCIÓN 1
OBJETIVOS 5
MARCO TEÓRICO 6
MATERIAL Y MÉTODO 39
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 43
CONCLUSIONES 51
RECOMENDACIONES 52
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
1
INTRODUCCIÓN
La Ortodoncia es una especialidad de la Odontología que se encarga del estudio,
prevención, diagnóstico y tratamiento de las anomalías dentomaxilofaciales. Otaño(1)
define su campo de acción como la prevención y el tratamiento de las anomalías
dentomaxilofaciales y agrega que estas presentan elevada prevalencia con
necesidad de tratamiento en un 40 % de la población infantil y juvenil. La ortodoncia
busca, tanto el alineamiento de los dientes, como el equilibrio y la perfección del
rostro humano, en un balance dinámico del sistema estomatognático. (1)
Ortodoncia proviene de dos vocablos de origen griego, “orto”, que significa “recto”, y
“odontos”, que significa “diente”. Consiguientemente es la rama de la estomatología,
encargada de la supervisión, cuidado y corrección de las estructuras dentofaciales,
conteniendo aquellas situaciones que requieran el movimiento dentario o la coerción
de malformaciones óseas afines.
Los últimos avances tecnológicos han causado un gran impacto en la ortodoncia
contemporánea, permitiéndole ofrecer tratamientos de calidad con resultados
estéticos favorables, en un período de tiempo más corto. De hecho, los pacientes
están demandando, cada vez más, tratamientos de ortodoncia que no afecten
negativamente la estética facial. (2)
Dentro de los tratamientos que ofrece esta especialidad se encuentran la utilización
de técnicas, también conocidas como aparatología, fijas y removibles. La
aparatología, fija y removible, ofrece una alternativa para corregir deformidades
faciales y maxilares que alteran la función estética, fonética, masticatoria y el
bienestar psicológico, mayormente en niños y adolescentes.
Los aparatos removibles constituyen una multiplicidad de dispositivos que tienen el
propósito de anclar dientes y el paciente puede retirarlos por sí mismo. La
aparatología fija, como los brackets, van adheridos y solo puede ser retirada por un
profesional. Son los más utilizados en ortodoncia, debido a las prestaciones que
ofrecen por un precio más bajo que otras soluciones para alinear los dientes de
manera más estética. (3)
El costo de la utilización de la aparatología removible de Ortodoncia incluye el
2
aparato como tal, compuesto de alambre y acrílico, todos productos importados,
junto a materiales para la toma de impresiones y su vaciado en un modelo para la
confección del aparato removible, como yeso y alginato, así como el instrumental
usado para la elaboración del aparato y para el montaje de las fijas. Todo ello junto a
la utilización de equipamiento especializado, salario, el tiempo empleado para el
montaje por el especialista y contribución a la seguridad social, consumo de agua y
de electricidad, gastos indirectos y prestaciones complementarias. (4)
Existe dentro de la población, un porciento significativo de personas que estiman
innecesario que se identifique y divulguen los costos de salud en Cuba. Este
argumento se basa en el hecho de que esos servicios se ofrecen de manera gratuita
y que durante mucho tiempo no resultó evidente el interés por medir estos costos, ni
por aprovechar convenientemente la información obtenida, que pudiera ser uno de
los motivos que da lugar al criterio de la alta incidencia de los servicios de salud en el
presupuesto del Estado y la amplitud y complejidad del propósito de determinar los
costos en las instituciones de servicios de salud, así como el esfuerzo de
profesionales que harían muy extenso y complicado determinar este aspecto. (2, 5)
Sin embargo, el problema por la insensibilidad ante la oferta de los costos de salud,
aparte de pocos, alcanza a los especialistas del sector. Al respecto Gálvez
González(6) señala que: …”las evaluaciones económicas en salud son escasas y su
relación con la toma de decisiones es limitada, los conocimientos sobre evaluación
económica son limitados, tanto en el personal que trabaja en el área económica
como en los encargados de la toma de decisiones”... (6)
Uno de los frentes de la salud pública cubana donde se ignoran y subvaloran los
costos los constituyen los servicios estomatológicos, fundamentalmente la
Ortodoncia. La gratuidad de estos servicios hace que se desconozca, subvalore o no
se evalúe en su totalidad el costo que para el Ministerio de Salud Pública tiene este.
Sin embargo, aun cuando no existe la intención de fijar precios a los servicios
estomatológicos es imprescindible determinar sus costos para que resulte viable el
propósito de incrementar sostenidamente la eficiencia y la eficacia de la prestación
de estos servicios, especialmente cuando la aparatología removible de ortodoncia
3
sufre roturas ya siendo usado por el paciente, por la cantidad de reparaciones que
hay que realizar y el tiempo que los especialista deben dedicar a ellos.
En Cuba, el estudio y aplicación de la aparatología removible ha sido abordado, entre
otros, por Mora (2006) (citado por Ochoa Barros (5)), que centra su trabajo en el uso
del aparato modificado para lograr egresión en dientes permanentes incluidos o
retenidos. Igualmente, Mok, Fernández y García(3) evalúan el costo del montaje y
puesta en marcha de técnicas fijas y removibles en una clínica estomatológica en
Santiago de Cuba, pero el costo de los materiales de este tipo se ha encarecido en el
mercado mundial desde que se realizó el estudio. Del mismo modo incursiona en la
temática de los costos en el sistema de salud cubano Gálvez González.(6) quien
sustenta científicamente aspectos teóricos y metodológicos de la evaluación
económica en salud en el contexto cubano y realiza un diagnóstico para precisar la
situación de la evaluación económica en salud en Cuba, al tiempo que desarrolla
instrumentos para promover su utilización en el proceso de toma de decisiones.
La Clínica Estomatológica “René Guzmán Pérez” del municipio de Calixto García en
la provincia de Holguín, es la única institución que presta el servicio de Ortodoncia a
nivel municipal y donde, lógicamente, se atienden las remisiones de todas las áreas
de salud del territorio, sin embargo, son insuficientes los estudios desarrollados sobre
los costos de los servicios de esta especialidad, que representaron el 14,7 % del total
de las prestaciones de esta clínica en el año 2016.
En el periodo de estudio, en dicha institución, no se realizaron técnicas fijas por falta
de materiales para su aplicación, de ahí que el estudio se centre exclusivamente en
la descripción del costo por reposición de la aparatología removible.
Conocida la importancia de la problemática abordada y motivados por conocer sobre
el comportamiento de los costos por rotura de la aparatología removible de
Ortodoncia en pacientes de la Clínica Estomatológica “René Guzmán”, se identificó
el siguiente problema de investigación:
¿Cuál fue el costo por rotura de la aparatología removible de Ortodoncia en la Clínica
Estomatológica “René Guzmán Pérez” del municipio Calixto García en el periodo
2017 - 2018?
4
El estudio permite contar con datos fiables y actualizados sobre el costo total de
estos servicios en una institución primaria de servicios estomatológicos en un
municipio y con información sobre las principales roturas que inciden en la
aparatología removible de Ortodoncia.
En el espacio temporal del estudio se reunió toda la información necesaria, en
estrecha colaboración con la especialista en Ortodoncia, quien lleva un registro
personal del paciente, el tipo de aparato y el componente de este que se encuentra
averiado, con la información se procedió a su evaluación y plasmación en el informe
final de esta investigación.
5
OBJETIVO GENERAL:
Determinar los costos por rotura de la aparatología removible de Ortodoncia en la
Clínica Estomatológica “René Guzmán Pérez” del municipio Calixto García.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1) Sistematizar los principales referentes teóricos y metodológicos que describen
los elementos constitutivos de la aparatología removible de Ortodoncia.
2) Describir los elementos teóricos que sustentan los costos de los servicios de
salud pública en Cuba.
3) Analizar los costos de los servicios por rotura de la aparatología removible de
Ortodoncia en la Clínica Estomatológica “René Guzmán Pérez” de Calixto
García en el periodo 2017-2018.
6
MARCO TEÓRICO
La aparatología removible de Ortodoncia. Descripción de su metodología de
instalación y componentes
Antecedentes históricos
Dentro de los tratamientos utilizados para corregir deformidades en el aparato
masticatorio se encuentran: la mioterapia; psicoterapia y la mecanoterapia; dentro de
esta última se ubica la utilización de la aparatología removible, fundamentalmente.
Un problema, tanto estético como funcional, que el hombre ha tratado de corregir
desde tiempo inmemorables resultan los dientes apiñados. El tratar de corregir tal
alteración se remonta a culturas europeas documentadas como la egipcia, griega y
etrusca. Los griegos y etruscos intentaban solucionar las irregularidades dentales y
faciales con herramientas y aparatos de ortodoncia para corregir maloclusiones. Sin
embargo, mucho antes, evidencia arqueológicas que se remontan 3,000 años AC,
demostraron correcciones de dientes apiñados y protruidos en momias egipcias con
bandas metálicas alrededor de cada diente.
De la misma manera, en Roma y Grecia se aconsejaba la extracción de los dientes
temporales cuando se producía la desviación de los dientes permanentes y se
recomendaba guiarlos a su sitio ejerciendo presión con los dedos.
También en tumbas mayas, se han encontrado artefactos arqueológicos que
aparentemente fueron diseñados y utilizados para la regularización de los dientes en
mal posición, por ejemplo, los mayas utilizaron ortopedia cráneo facial para lograr
sus patrones de estética.
Durante la Edad Media inicia la toma de impresiones con cera y en 1756, Pfaff,
emplea el yeso y en lo conceptual las maloclusiones recibieron el término de
“irregularidades dentales” y su corrección se denominó regulación.
Sin embargo, se considera que en 1723 el francés Pierre Fauchard describió lo que
puede considerarse como el primer aparato Ortodóncico, dando inicio así la
Ortodoncia como especialidad (8), si bien los términos “Ortodoncia” y “Maloclusión” no
existían. Este dentista redactó el "Tratamiento de las irregularidades dentarias".
7
Etienne Bourdet, refinó el aparato diseñado por Fauchard y fue el primero en
recomendar las extracciones seriadas (1757), así como la extracción de premolares
para aliviar el apiñamiento.
En 1771, se publicó “La Historia Natural de los Dientes Humanos”, escrita por John
Hunter, donde se mencionaba la oclusión dentaria, de la reabsorción de las raíces de
los dientes temporales, y recomendaba la extracción de los dientes cuando se
encontraban demasiado apiñados. Los principales avances en todo ese siglo se
produjeron precisamente en Francia. A Hunter se le considera el iniciador de la era
moderna de la ortodoncia clínica, cuyas bases teóricas y fundamentos científicos
serian difundidos en el trabajo mencionado y en su otro libro "Tratado práctico de las
enfermedades de los dientes". (9)
A inicios del siglo XIX Joseph Fox creó un aparato novedoso construido de metal
(oro) y ligaduras y dos bloques de marfil para levantar la oclusión a nivel de los
molares y permitir la corrección de linguoclusiones de dientes anteriores. Sería Pedro
J. Lefoulon, quien escribió: “Enfermedades Congénitas y accidentales de la boca y su
tratamiento” en 1840, quien expuso sobre las mal posiciones de los dientes, fue el
que bautizó a la Ortodoncia como tal, Orthos - correcto, odontos - diente. (10)
A partir de 1850 aparecen los primeros tratados sobre la Ortodoncia y se registra el
término de Ortodoncia por el también galo Pedro Joaquín Lefoulón, quien ya propuso
toda una aparatología para ser usada y favorecer realizar los movimientos
fundamentales de expansión y contracción de las arcadas y evitar las extracciones
de dientes. Norman Kingsley, USA, en 1858 escribió un tratado sobre deformidades
faciales, donde describió anormalidades del desarrollo en el complejo facial,
principalmente habla de labio y paladar hendido. Describe el obturador palatino, y es
el primero en utilizar fuerzas extraorales y elásticos para la corrección de protrusión
del maxilar, usando el anclaje occipital.
Entre 1852 y 1859 en Thomas W. Evans y Amos Westcolt introducen las bandas con
tubos soldados para utilizar los molares como anclaje y el uso de tornillos para mover
dientes. Más tarde, en la década de los años setenta del mismo siglo se incrementa
el uso de tornillos y gomas para tratamientos de este tipo.
8
No obstante, fue en la siguiente década cuando se produjeron los resultados más
relevantes hasta el momento con los estudios de John Nutting Farrar, Walter H.
Coffin, quien introdujo un aparato de expansión modificado, que aún se usa; Edward
Hartley Angle, presentó una Clasificación de las maloclusiones aun en uso. Este
odontólogo también diseñó un amplio grupo de aparatos de esta especialidad.
John Nutting Farrar (1875), ideó aparatos metálicos, con tornillos y tuercas, para
conseguir los distintos movimientos dentarios en lugar de las gomas elásticas. Con
todo, sería el ya mencionado Edward H. Angle quien favoreció que la Ortodoncia
fuera una especialidad dentro de la Odontología. Por sus aportes teóricos se le
conoce como “Padre de la Ortodoncia Moderna”.
En el siglo XX se perfeccionaron algunos de los aparatos de la centuria anterior y en
1917 John Mershon presenta su conocido arco lingual que aún, con
transformaciones tecnologías, se continúa aplicando, ajustado con las técnicas
modernas. Antes, Angle (1900) estableció los primeros cursos especializados en
Ortodoncia y creó en San Luis, su primera escuela relacionada con esta
especialidad. Al año siguiente fundó la Asociación Americana de Ortodoncistas.
Los mayores aportes a esta especialidad giraron desde Europa a los Estados Unidos
de Norteamérica. Por ejemplo, en 1908, Calvin S. Case, redactó “El Tratado Práctico
sobre las Técnicas y Principios de la Ortopedia Dental” y en 1915 Martin Dewey
publicó la revista “American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics”.
En Inglaterra J.H. Badcock describió en 1911 una placa de expansión con un
eficiente tornillo diseñado por él, pero en las tres décadas siguientes estas placas
fueron sustituidas por los aparatos fijos de Edward Hawley Angle, que predominaron
en el mundo ortodóntico. Solo permaneció el retenedor de Hawley. (11)
Antes de que terminara la primera mitad del siglo pasado se introdujeron nuevas
técnicas y clasificaciones de las maloclusiones, así como aportes teóricos sobre la
mioterapia y estudios sobre los cambios que se producen en el hueso durante el
movimiento dentario. Se destacó igualmente el aporte de Joseph Johnson en 1938
quien presentó su técnica que utiliza un arco doble, muy flexible para producir
fuerzas muy ligeras para el movimiento de los dientes anteriores. A esto se unió,
9
poco tiempo después, los aportes de Charles Tweed, quien creó la técnica del Arco
de Canto. La aparatología logró perfeccionamientos que facilitan los movimientos
dentarios. Los aparatos removibles de acción directa (activador, modelador de
Bimler, etc.) se extienden, sobre todo en Europa, después de la Segunda Guerra
Mundial. (12)
En la década de los años sesenta, Robert M. Ricketts, contribuyó notablemente en el
área de la ortodoncia, realizando mejoras en las aleaciones de los alambres, así
como en las técnicas ortodóncicas. Los primeros aparatos estéticos surgieron a
comienzos de la década de 1970. En esa época, los brackets se fabricaban en
plástico, siendo sustituidos posteriormente por brackets cerámicos.
En Cuba este servicio estaba muy reducido y limitado a la capital del país y a
personas que podían afrontarlo dado su alto costo. Se usaban fundamentalmente
técnicas fijas. Los especialistas que se dedicaban a la Ortodoncia, generalmente se
preparaba en el extranjero, ya que “en el país esta disciplina no se enseñaba en la
Universidad, a pesar de formar parte del Plan de Estudios”. (8)
No fue hasta posterior al triunfo de la Revolución que comenzó el desarrollo de esta
especialidad, pero aunque seguía circunscripta a la capital del país, se diseñó un
plan de superación para especialista de toda Cuba, dentro de los cuales se
encontraban holguineros.
Según Martínez Chávez(13) La importancia del estudio y aplicación correcta de la
ortodoncia puede verse desde tres puntos de vista:
Profesional: La ortodoncia es considerada como una materia clínica de difícil
manualidad, que requiere, para ejercerla correctamente, de estudios propios y
practica constante para obtener los beneficios que por medio de ella se
obtienen.
Científica: Esta disciplina hoy en día evoluciona rápidamente, por lo que es
necesario que el profesional de esta área se informe de los avances científicos
y tecnológicos de esta especialidad.
Social: Realizarla de manera consciente y honesta, pues debido a la divulgación de
10
los beneficios que tiene la corrección de anomalías dentarias y óseas, este tipo
de tratamiento es requerido constantemente, tomando con consideración el
factor económico del pacientes, así como dar el servicio son el sentido humano
del profesional del área de la salud.
Este mismo autor expone que el campo general de aplicación clínica de la ortodoncia
se divide en tres categorías básicas que son:
Ortodoncia preventiva: Son acciones ejercidas para conservar la integridad de lo
que parece ser una oclusión normal en determinado momento.
Ortodoncia interceptiva: Reconoce y elimina irregularidades en potencia y mal
posición del complejo dentofacial.
Ortodoncia correctiva: Reconoce la existencia de una mal oclusión y la necesidad
de utilizar procedimientos técnicos para reducir o eliminar el problema y sus
secuelas.
En cada una de estas se utilizará una aparatología específica, ya que cada una de
ellas tiene sus propias características para que se logren los objetivos marcados en
el plan de tratamiento.
Los tipos de terapéuticas ortodónticas son: Fija, removible, ortopedia mecánica y
ortopedia miofuncional, cada una de estas tiene sus propias características para que
se logren los objetivos marcados en el plan de tratamiento, la elección de la
aparatología ortodóntica para ser utilizada en cada una de los campos de aplicación
clínica, dependerá de la edad del paciente, y que a continuación se ejemplifican:
Ortodoncia preventiva: Mantenedores de espacios, fijos y removibles y algunas
terapéuticas de rehabilitación.
Ortodoncia interceptiva: Recuperadores de espacio, placas de expansión, ortopedia
miofuncional, etc.
Ortodoncia correctiva: Ortodoncia fija, ortopedia mecánica, miofuncional, quirúrgica
y combinada.
La ortodoncia preventiva y curativa puede realizarse mediante las pláticas
11
educativas, la mioterapia, la psicoterapia y la mecanoterapia, esta última se realiza
por medio de la utilización de los diferentes aparatos de ortodoncia, los cuales según
sus características y modo de acción son clasificados por Otaño(1) de la siguiente
forma:
Activos: Cuando ejercen fuerzas sobre los dientes o maxilares que proporcionan
movimiento dentario o cambios en el crecimiento, estos pueden ser, fijos o
removibles. Su acción puede ser directa y son aquellos que actúan por medio
de resortes, gomas, tornillos, etc. e indirecta cuando el movimiento se produce
por la acción de las fuerzas musculares transmitidas por medio de los aparatos
a los dientes.
Pasivos: Son aquellos que una vez colocados en boca solo se utilizan para
mantener el espacio de uno o varios dientes perdidos o como contención de los
movimientos dentarios realizados, estos también pueden ser fijos o removibles.
Como se expuso la aparatología removible ofrecen alternativas para corregir
imperfecciones faciales y maxilares que alteran la función estética, fonética,
masticatoria y el bienestar psicológico mayormente en niños y adolescentes.
Pérez y Maldonado (2014) (citado por Ávila Rojas(5)) exponen que esta técnica,
donde el paciente puede retirarse los aparatos a voluntad, tiene la ventaja de mejorar
la higiene oral ante la posibilidad de dejar de usarlos antes de ingerir los alimentos y
poder limpiarlos. Señalan estos autores que su desventaja estriba en que para su
buen funcionamiento deben ser usados correctamente y cumplir las indicaciones del
especialista sobre su uso. Agregan que su costo es inferior a la fija y ocasionan
menores molestias a los pacientes.
Por su parte Otaño(1) los ubica como son aquellos que pueden ser retirados de la
boca a voluntad del paciente, están construidos de acrílico y alambre a los cuales se
le puede agregar otros elementos como resortes, tornillos, etc. Y como una
multiplicidad de elementos y/o dispositivos, con el objetivo de anclar dientes. Añade
Otaño(1) que entre las ventajas de esta aparatología, aparte de la expuesta por los
autores anteriores, se encuentran:
1. Reducción del tiempo de trabajo en el sillón.
12
2. Menor costo.
3. Uso con objetivos preventivos y/o interceptivos en denticiones primaria y
mixta.
4. Mayor potencial para el control del crecimiento, el desarrollo y cambios
esqueletales (específicamente los llamados aparatos funcionales).
5. Reparaciones y cambios fáciles y rápidos de hacer.
6. Variados diseños y funciones, que pueden proveerse de medios auxiliares
como tornillos, resortes, etc.
7. Útiles en casos en que se dificulta o imposibilita la colocación de
aparatología fija.
8. Por lo general, poco efecto dañino sobre los tejidos periodontales.
9. Posibilidad de ser retirados de la boca por el paciente lo que facilita la
higiene de los dientes y del aparato o en caso de molestias
Según este mismo autor existen diferentes tipos de aparatos removibles tanto de
acción directa como indirecta tales como la placa de Hawley, el Sidlow, el Coffin, los
diferentes aparatos funcionales y los de anclaje extrabucal. Los divide en en 2 tipos
básicos: placas activas y aparatos funcionales.
Los primeros consisten en elementos para su retención en la arcada dentaria y
hacen uso de fuerzas intrínsecas liberadas por elementos activos. Los segundos
habitualmente quedan flojos en la boca, trasmiten fuerzas extrínsecas generadas por
la musculatura a los dientes, hueso alveolar y articulación temporomandibular, y son
capaces de influir en el patrón de crecimiento de los maxilares.
Los elementos constitutivos de una placa activa se pueden clasificar según el
material de sus componentes y por su función. En el primer caso se agrupan en
elementos metálicos y de acrílico. Según su función pueden ser: retentivos (impiden
el desplazamiento del aparato de la arcada dentaria), y activos (generadores de
fuerza que permiten y guían el movimiento de determinados dientes).
La placa o base de acrílico, además de brindar gran parte de la retención del
aparato, une y sostiene los diferentes elementos metálicos que se insertan en ella.
Según Otaño(1) los aparatos removibles son generalmente confeccionados con resina
13
acrílica de curado rápido (autopolimerizable), se prefiere la resina transparente con
agregado de tintes, ya que su apariencia vidriosa los hace más atractivos.
Para obtener este acabado, la resina deberá ser sometida a una presión aproximada
de 2 atmósferas, a una temperatura entre 32 y 36 grados C, lo que se logra en ollas
especiales con regulador térmico y capacidad para varios aparatos a la vez.
La placa acrílica cumple fundamentalmente 2 funciones básicas:
- Una función pasiva de retención de los elementos metálicos (retenedores,
tornillos, arcos, etc.), además de contribuir al anclaje durante las fases
activas del tratamiento.
- Una función activa mediante la incorporación de planos oclusales, pistas,
planos inclinados, los cuales ejercerán movimientos activos sobre los
dientes y sus posiciones.
El grosor de la placa de acrílico deberá ser suficiente como para impedir fracturas y
lograr la inclusión de los elementos pero lo más delgado posible para permitir la
adaptación del paciente.
Se considera un avance extraordinario la aparición y uso de las aleaciones de níquel-
titanio en la aparatología de Ortodoncia, en lugar del acero inoxidable, por su elevado
límite elástico y porque permiten movimientos dentales más fisiológicos y menor
permanencia del paciente en la consulta. (14)
Sin embargo diversos fabricantes como LEONE continúan usando el acero
inoxidable en diversos productos como los tornillos expansión. (15)
Desde la segunda mitad de los años ochenta del siglo pasado dejaron de usarse
algunas técnicas, como la denominada aparatología de Bergg y se comenzó a utilizar
las técnicas de arco recto, o se emplearon técnicas de arco segmentario o Jasper
Jumper. Del mismo modo comenzaron a utilizarse nuevos materiales como la
introducción de alambres ni-ti (níquel-titanio), superelásticos y de titanio-molibdeno.
Existen numerosas marcas de alambre ni-ti en el mercado. Del tipo de alambre que
se use puede resultar adecuado o no el tratamiento. Los fabricantes protegen como
secreto industrial la composición exacta de sus productos.
14
La aparatología removible está compuesta de los siguientes elementos:
Ganchos de retención
Son elementos metálicos que impiden el desplazamiento del aparato, mediante la
fuerte sujeción a determinados dientes que no serán movidos y sirven de anclaje.
Constituyen auxiliares que permite al aparato mantenerse en posición. Son
elementos metálicos que se sujetan a determinados dientes y sirven de anclaje. Se
muestran a continuación los más utilizados:
Gancho Adams: Se ubica casi siempre en los primeros molares permanentes y es
confeccionado con alambre de acero inoxidable de 0,7 mm de diámetro. Este
gancho presenta 2 puntas de flecha en 45º apoyadas en el margen gingival
mesial y distal del diente, unidas por un puente que debe quedar recto y
separado 2 mm de la cara vestibular del molar, a la altura de la mitad de la
corona aproximadamente. Los extremos del gancho cruzan hacia el palatino,
donde quedan incluidos en el acrílico por encima del punto de contacto, de forma
que no alteren la oclusión ni interfieran en el brote de las piezas ausentes Los
ganchos Adams pueden confeccionarse también en premolares e incisivos con
alambre de 0,6 mm de diámetro, su forma de construcción es similar a la
explicada para los molares; además pueden incluir 1 ó 2 dientes. Brinda
excelente retención en dientes únicos, dientes temporales y dientes permanentes
erupcionados. Es importante advertir y tener cuidado que puede detener la
permanentes erupcionados. Tipo de alambre: 028”.
En Ortodoncia: principios y técnicas actuales(16) se aclara que los ganchos
retenedores son aditamentos de los aparatos ortodónticos removibles, que
permiten que éstos permanezcan en una posición adecuada e impidan el
desalojo de los mismos, brindando retención y estabilidad.
Gancho circunferencial: Su función es el movimiento dentario hacia mesial o distal.
También se le denomina contorneado y rodea la circunferencia del diente y se
ubica por debajo de la zona retentiva de este, cruza hacia el palatino por encima
del punto de contacto por uno de los extremos distal o mesial del molar, y
termina con un doblez en ángulo recto para su retención en el acrílico. Puede ser
15
buen retenedor en molares aislados o en caninos sin pilar posterior, pero está
completamente contraindicado en dientes temporales, ya que la zona retentiva
de estos, por su forma acampanada, estará por debajo del borde gingival, lo que
no permite una buena adaptación del retenedor y por lo tanto ofrece una
retención muy pobre. Este tipo de retenedor resulta muy útil en las técnicas fijas
y removibles simultáneamente. El calibre del alambre que se utiliza para su
confección es 0,7 mm. Este gancho debe colocarse por debajo del ecuador del
diente, es decir, del área gingival (zona de retención). Por su forma anatómica,
está indicado en molares permanentes. Contraindicado en permanentes. Tipo de
alambre: 028”.
Gancho delta: Contiene los elementos básicos del Adams, o sea, puente bucal,
ansas de retención y pasos interdentales. La diferencia esencial consiste en que
las ansas de retención tienen forma circular o triangular cerrada, y no en forma
de punta de flecha o "U" abierta. La ventaja del ansa cerrada es que mantiene
mejor la forma con las inserciones y extracciones sucesivas durante el uso del
aparato, requiere menos ajustes y es menos propenso a romperse.
Gancho triangular: Su función es la retención simple para placas removibles de
cualquier tipo. Se confeccionan por pares, uno mesial y otro distal al diente de
anclaje. Aunque para su construcción hay alicates especiales, pueden hacerse
igual que los demás ganchos, con el alicate de Angle 139. Su confección no es
complicada y se utiliza poco alambre. Tiene gran retención, pues el triángulo
queda ligeramente apoyado en el espacio interdentario sin dañar la papila y su
extremo pasa por encima del punto de contacto para anclarse en el acrílico. En
una vista oclusal del gancho triangular el vértice queda hacia el espacio
interdentario y su base hacia fuera.
Retenedor de Bolita: Tiene en su extremo una terminación en punta de bola; por lo
general se obtienen prefabricados y pueden venir en diferentes calibres de
alambre. También es posible fabricarlos en el laboratorio, utilizando alambre 0,7
mm de diámetro y soldando en su extremo una gota o "bolita" de plata.
Tipos de aparatos removibles
16
Placa activa Hawley
Consiste en un arco labial circunferencial que es doblado como elemento de
alambre sobre todos los dientes en el maxilar superior e inferior. En el área entre
el primer y segundo premolar se dobla una pequeña ansa en U. Otaño(1) agrega
que es un aparato de función pasiva como técnica de contención para mantener la
posición de los dientes concluido el tratamiento activo de ortodoncia. Se usó
también como aparato activo para interceptar y corregir maloclusiones. Puede ser
superior o inferior. Se compone de una base o placa de acrílico, retenedores o
ganchos Adams en los primeros molares y un arco vestibular anterior.
Las flechas deberán contactar ligeramente con la papila sin lastimarla cuando el
aparato sea colocado; si se observa la formación de una isquemia en la zona
gingival, indica que la flecha está comprimiendo la papila, lo cual se elimina
abriendo un poco la punta de flecha con el alicate.
El arco vestibular debe pasar por el tercio medio de la superficie vestibular de los
dientes anteriores. Su confección debe hacerse en forma ideal, o sea, redondeada
y tocar únicamente los bordes y planos más protruidos de los dientes frontales.
Debe cuidarse que las ansas caninas no lastimen las inserciones musculares del
surco vestibular, ni interfieran con el labio. Además, sus 2 ramas verticales deben
quedar paralelas entre sí. Mientras más amplias sean las ansas, mayor suavidad y
flexibilidad tendrá el arco. El arco cruza hacia el palatino al nivel del punto de
contacto y por encima de este, entre el canino y el primer premolar, tratando de
evitar angulaciones agudas y de forma que no obstaculice la oclusión. Los
extremos del arco se incorporan dentro de la placa acrílica.
Componentes básicos:
a) La placa base
b) Los retenedores
c) Elementos activos:
- Arco vestibular
- Resortes
- Tornillos
Modificaciones: Se pueden hacer numerosas modificaciones a este tipo de placa,
17
en dependencia de la finalidad que se busque. Es posible agregar retenedores u
otros elementos como resortes activos, dispositivos para control de hábitos o
simplemente variar la forma de la base acrílica. A continuación se presentan
algunos ejemplos:
Reeducadores linguales: Para lograr este objetivo se pueden añadir perlas, rejillas
y cualquier variación en el acrílico que estimule la mioterapia lingual.
Arco vestibular continuo: Se utiliza frecuentemente en los aparatos de contención,
lo que garantiza que no haya ninguna interferencia en la oclusión y se mantenga
adecuado contacto proximal entre las piezas dentarias. Se realiza tanto en
placas superiores como inferiores. Actúa para incrementar la retención de la
placa. Guía para la alineación de los dientes. Para cerrar pequeños diastemas
mediante la activación de sus anzas verticales. Abarca los 6 dientes anteriores
con sus brazos unidos al acrílico de la placa entre el canino y el primer premolar.
Tipo de alambre: 036”.
Variaciones acrílicas. La base de acrílico puede confeccionarse con un plano
inclinado que guíe o mantenga la mandíbula en una posición adelantada (plano
de avance) o con un plano de mordida hasta o cerca del nivel de la oclusión
(plano de levante); además, la placa puede extenderse sobre los molares y
formar bloques de mordida, que facilita la apertura de esta para la corrección de
la oclusión cruzada.
Diferentes resortes: Existen múltiples resortes con diseños y funciones específicas
que pueden ser confeccionados y agregados al Hawley tipo estándar, que
constituyen modificaciones de este. En dependencia de la fuerza que deben
generar estos resortes para lograr el movimiento dentario, algunos son
confeccionados con alambres de 0,5 ó 0,6 mm de diámetro. Los que pretenden
el movimiento de dientes más fuertes requieren el uso de alambres que pueden
oscilar entre 0,7 y 0,9 mm.
Placas con tornillos: Se pueden agregar tornillos y dividir la placa -superior o
inferior- en secciones separadas. Una división simétrica creará un anclaje
recíproco para ambas partes, sin embargo, si se divide la placa en partes
18
mayores y menores, las mayores suministrarán mayor anclaje para los
movimientos de la menor o menores. Los objetivos varían desde el movimiento
hacia vestibular del sector anterior, o mover un diente a su alineamiento para el
que ya se ha provisto su espacio, hasta expandir la arcada dentaria en dirección
sagital o transversal, o ambas. Existen aproximadamente 200 tipos distintos de
tornillos, aunque se emplea solo una selección muy limitada. Es necesario
seleccionar el tamaño y diseño correctos de un tornillo para su acción particular
sobre la placa.
Usos: Ortodoncia preventiva: mantenedores de espacio. Ortodoncia correctiva:
retenedor después de realizar el tratamiento ortodóntico correctivo.
- Plano de mordida.
- Plano inclinado.
- Placa para corregir hábitos orales.
Objetivo de la placa base: Unir entre sí el esqueleto (el arco vestibular, los anchos
de retención y los resortes) en g y una unidad que debe ser adaptada en forma
precisa al tejido blando y dientes.
Placa activa Coffin
Es una placa dividida en 2 mitades, que están unidas por un resorte de Coffin en
forma de "M", de alambre 1,0-1,3 mm, que permite la expansión transversal
maxilar. Este resorte va separado de la mucosa palatina y se extiende desde
mesial de la primera bicúspide o del primer molar temporal hasta distal del primer
molar permanente. Se activa en sus omegas posterior y anteriores; la omega
posterior provoca expansión anterior del maxilar y la activación de las omegas
anteriores produce expansión posterior.
El aparato consta además de 2 ganchos Adams, 2 ganchos triangulares o
circunferenciales para lograr mayor retención, un arco vestibular y una guía, con
el objetivo de que ambas partes acrílicas se mantengan al mismo nivel cuando el
resorte Coffin sea activado.
19
Placa activa Sidlow
Es ideal para corregir el segmento antero superior con vestibuloversión,
diastemas y sobrepase aumentado. La placa acrílica consta de un plano de
mordida anterior con espacio abierto por detrás de los incisivos, para facilitar su
retracción. Este espacio se logra durante la preparación del modelo, rellenando
con parafina la región palatina desde los incisivos hasta distal de los caninos. Es
importante dejar el borde libre bien redondeado para evitar posteriores fracturas
del acrílico.
El sobrepase se corrige por movimientos de egresión de los segmentos
posteriores que quedan en inoclusión e ingresión de los incisivos; para este fin,
en el modelo, los dientes anteriores sobre los que irá el acrílico deben
desgastarse por oclusal aproximadamente 1 mm. La retención la proporcionan
ganchos Adams en los primeros molares. Entre el canino y la primera bicúspide
de ambos lados se confecciona un ansa de 0,7 mm dirigido hacia mesial que
pasa por el tercio medio de la cara bucal del canino y termina en un pequeño
gancho; en estos se coloca una liga que provocará el movimiento lingual de los
incisivos.
Para evitar daños en la gingiva por desplazamiento superior de la liga, se coloca
una guía de alambre de 0,7 mm entre los incisivos centrales que la sostiene. En
la medida que se mueven de forma lingual los dientes, el exceso labial de la
placa se desgasta, pero siempre deben contactar los bordes incisales superiores
con esta.
Aparato distalizador Benac
Diseñado para la distalización de molares y/o bicúspides. Este aparato consta de
una placa acrílica y elementos metálicos, presenta un gancho Adams anterior
sobre los incisivos centrales o como modificación un arco vestibular que ofrece
retención. El elemento distalizador (de alambre 0,9 mm) presenta un gancho en
punta de flecha con su extremo introducido en el espacio interdentario mesial del
diente que se debe distalar. Por la parte vestibular forma una omega de 6 mm de
diámetro aproximadamente, situada cerca del fondo del surco, sin dañar la
20
mucosa.
El extremo libre del gancho pasa por mesial del diente que se debe distalar,
contorneando de forma ajustada el espacio interdentario al nivel oclusal; en el
palatino forma un rectángulo de dimensiones iguales al ancho mesiodistal del
diente que se va a distalar; esta estructura queda incluida en el acrílico, menos
un extremo libre que recorre el cuello del diente hasta el ángulo mesiopalatino
donde se apoyará. Por lo general se confecciona un gancho para cada uno de
los espacios interdentarios en ambos lados de la arcada, que parte de mesial del
primer premolar. Estos ganchos contribuyen a la retención de la placa en la
arcada y, al ser activados, provocan la distalización sucesiva de los premolares.
Aparato de distalización de Cetlin
Consiste en una placa sencilla para la distalización de los últimos molares con
bandas.. Su función se fundamenta en la distalización de los últimos molares con
tracción extraoral. Los elementos que la componen son un resorte distal 0.7 mm
duro-elástico, gancho de Adams 0.7 mm duro-elástico, arco vestibular modificado
de alambre rectangular 17 x 24 de acero. Adiciona Otaño (2008) consiste en
placas cementadas para tracción extraoral y constituye una placa distalizadora
del sector posterior; presenta un arco vestibular de alambre rectangular 0,022” x
0,028” que contornea las caras vestibulares de incisivos superiores, deja espacio
para el acrílico y se dirige hacia el paladar cruzando entre laterales y caninos.
Los ganchos retentivos son Adams firmemente colocados en los primeros
premolares. Los resortes de distalización se realizan en alambre redondo de 0,7
mm, su círculo tendrá un calibre de 5 mm y se coloca paralelo al centro de
resistencia radicular de los primeros molares. El brazo del resorte se coloca a la
mitad del “ecuador” de la corona, frente a la cara mesial del molar, con una
inclinación hacia la gingival para disminuir la versión de la corona durante el
movimiento. Lleva un plano de mordida anterior para levantar la oclusión; se
utiliza junto con una fuerza extrabucal (FEB) de uso nocturno que contribuye a
que la distalización sea en masa.
Existe una modificación hecha a este aparato que incluye 2 pequeñas ansas al
21
alambre del arco vestibular (redondo de 0,7 mm) por distal de los incisivos
laterales para ajustes y flexibilidad, además, el extremo libre del resorte en dedo
se dobla sobre sí mismo para reducir las molestias del tejido blando cercano a
este, lo que permite ubicarlo de forma más gingival y provocar menor inclinación
de la corona del molar; este doblez también lo hace más manejable al momento
de ser colocado en la boca del paciente. El acrílico del lado que se debe distalar
se extiende por el palatino en línea recta hasta el último molar brotado, y guía el
movimiento del diente hacia distal e impide que el molar se lingualice.
Aparatos funcionales
Otaño(1) especifica que estos aparatos “tienen la función de lograr un equilibrio
favorable de las fuerzas musculares que rodean las arcadas dentarias, por lo que
está encaminado a determinar la causa de los trastornos funcionales, eliminarlos
lo más temprano posible y rehabilitar de forma precoz al individuo” (p.157), y
agrega que sus objetivos se orientan a:
1) Lograr un cierre bucal anterior.
2) Dar mayor espacio para la lengua.
3) Eliminar la acción negativa de los músculos sobre las arcadas dentarias.
4) Restablecer una guía cuspídea favorable.
5) Estimular o restringir el crecimiento según la anomalía.
Adiciona este autor que no pueden ser utilizados en todos los casos, como por
ejemplo, cuando es necesario tener un control tridimensional sobre el diente.
Dentro de estos aparatos se encuentran:
1. Plano inclinado
Es un aparato simple para la corrección de la posición de un solo diente o grupos
dentarios en mordidas cruzadas anteriores o para el movimiento ventral de la
mandíbula (Protrusión) Lo componen elementos de retención simples y un arco
labial 0.7 mm duro-elástico. Su función se basa en el movimiento de un solo
diente o de grupos dentarios. Otaño (2008) amplía que para su elaboración se
usa acrílico autocurable, se puede conformar directamente sobre los incisivos
inferiores en la boca o sobre los modelos en el laboratorio. Se indica en casos de
22
mordida cruzada simple con suficiente espacio en sentido mesiodistal. Cuando la
cooperación del paciente sea dudosa, el plano guía cementado resulta
particularmente efectivo. Solo el diente o los dientes cruzados deben estar en
contacto con el acrílico.
Se modela, prolongando el acrílico al nivel del borde incisal para confeccionar el
plano inclinado propiamente dicho, a 45° de los ejes de los incisivos inferiores, en
una extensión oblicua hacia arriba y atrás. La fuerza resultante de la oclusión
generará un vector combinado de intrusión y desplazamiento hacia delante.
Cuanto más empinado es el plano, mayor será el sector anterior y el movimiento
hacia vestibular del diente superior, que está en linguoversión. La altura del plano
inclinado depende de la necesidad de cada caso (magnitud de la sobremordida).
Utilizando fuerzas funcionales adecuadas, la corrección de este plano se puede
lograr en pocos días.
2. Pantalla vestibular
Se utiliza en el tratamiento de las deformidades tempranas del arco dentario
(ligeras distoclusiones, vestibuloversión de incisivos superiores, mordidas
abiertas en dentición primaria y mixta) cuando son causadas o agravadas por
una función muscular defectuosa. Existen pantallas orales preformadas de
materiales termoplásticos que se adaptan sobre los modelos de yeso, o se puede
fabricar en forma individual con acrílico autocurable. Se utilizan modelos donde
hayan sido copiados adecuadamente el fondo de surco y las inserciones
frénicas, el acrílico debe extenderse en sentido distal hasta los bordes mesiales
de los primeros molares permanentes y, en sentido vertical, hasta el fondo de los
surcos, liberando las inserciones frénicas. En el tipo estándar, la pantalla
contactará con los incisivos superiores, mientras que mantiene a los carrillos
alejados de los segmentos posteriores, no obstante, el aparato puede ser
variado, según exija el caso. Para aumentar la utilidad del aparato como
entrenador muscular, en algunos casos se adiciona un ansa de alambre de 1 mm
de grosor a la parte anterior y media de la pantalla. El paciente debe tirar del
aparato hacia adelante, y al mismo tiempo tratar de resistir la fuerza con los
músculos labiales.
23
En su versión de la pantalla vestibular el material se extendía en el vestíbulo
hasta ponerse en contacto con las apófisis alveolares, combinando las pantallas
bucales y vestibular para hacer una "doble pantalla bucal", donde se fija la
pantalla vestibular a otra lingual más pequeña, con 2 alambres 0,9 mm que
pasan a través de la mordida en la zona del incisivo lateral. Tal construcción
puede ser útil en casos de protracción lingual y mordida abierta. En pacientes
que respiran por la boca suelen hacerse pequeños orificios en la pantalla, que
luego se pueden reducir de tamaño de forma gradual, al tiempo que el paciente
se acostumbra a respirar por la nariz.
3. Activador
Su objetivo original era servir como contención funcional y corregir la respiración
bucal. El aparato queda flojo en la boca con el objetivo de hacer que los
músculos, específicamente los propulsores y los elevadores de la mandíbula, lo
coloquen en su lugar.
4. Bionator
Es un activador reducido con especial influencia en la función de los labios y
lengua, constituido por un ansa del buccinador 0.9 mm duro-elástico, resorte de
Coffin 1.2 mm duro-elástico. Cuya función es influenciar la función de labios y
lengua. Otaño (2008) argumenta que se usa para orientar la lengua en distintos
sentidos: ascendente o palatino, o descendente hacia el piso de la boca, en
dependencia de la anomalía.
Bionator estándar: Se usa para el tratamiento de la clase I y la clase II, división 1,
consta de un arco vestibular de 0,9 mm que se dirige hacia la zona de
premolares, formando los dobleces buccinadores y un arco palatino de 1,2
mm cuyo objetivo es estimular la posición de la lengua. El cuerpo de acrílico
lo más delgado posible va adaptado a las caras linguales de todos los
dientes inferiores y a la cara palatina de los dientes posterosuperiores. En la
dentición mixta el acrílico se estabiliza en la cara oclusal de los molares
temporales y en la dentición permanente en las bicúspidessuperiores.
Bionator para clase III: En la clase III el doblez curvo del arco palatino se coloca
24
en posición invertida y el arco vestibular está en proximidad con los incisivos
inferiores. Bionator para mordida abierta: Presenta los mismos elementos m
van unidas en la parte anterior formando una barrera que impide la
colocación de la lengua. En la parte posterior, el acrílico tiene las
indentaciones de los dientes que sobre él ocluyen para impedir que los
dientes posteriores erupción en. etálicos que el aparato estándar, aunque
varían las partes de acrílico.
Modeladores elásticos de Bimler
Un aparato funcional grácil con una parte pequeña de acrílico, para el tratamiento
de incisivos protruidos. Está constituido por un arco vestibular 0.9 mm duro-
elástico, resorte de Coffin 0.9 mm duroelástico, arco labio-lingual 0.9 mm duro-
elástico, resorte anterior 0.8 mm duro-elástico. Otaño (2008) amplía que es un
sistema novedoso dentro de lo clásico de la ortopedia dentomaxilofacial al
reducir la parte de acrílico y aumentar los elementos metálicos, lo que da como
resultado un aparato muy elástico, que facilita los movimientos de lateralidad y
las funciones de fonación y deglución. Dentro de él se encuentran variaciones:
Estándar (tipo A), Deck-biss (tipo B) y Progenie (tipo C).
Activador abierto elástico de Klammt
Es un activador abierto con amplio espacio para la lengua, con la función de
alinear los incisivos. Los elementos que lo componen son arcos palatales 1.2 mm
duro-elástico, arcos labiales 0.9 mm duro. Otaño (2008) adiciona que es muy
eficaz gracias a su reducido tamaño y carece casi totalmente de estabilización, lo
que proporciona íntima interacción con la lengua y favorece la fonación, que lo
hace muy aceptado por los niños. Los elementos metálicos del activador abierto
elástico estándar son: doble arco vestibular (superior e inferior) de 0,9 mm, guías
incisivas superiores e inferiores de 0,9 mm y arco palatal de 1,2 mm.
El acrílico que une los elementos metálicos debe ser lo más delgado posible y se
extiende desde el canino (donde se proyecta para darle estabilidad) hasta distal
del último molar brotado. Su superficie en contacto con los dientes puede ser de
2 tipos: plana o con proyecciones, en dependencia de la anomalía que se debe
25
tratar, o sea, de la estabilidad que requiera el aparato. Si es necesario aumentar
aún más la estabilidad, se puede usar un alambre doblado sobre sí mismo en la
cara distal de los segundos molares temporales.
En vestibuloversión de incisivos superiores se omiten las guías incisivas en ese
maxilar. Si los incisivos inferiores están bien alineados,se omiten las guías y se
realiza el acrílico en este maxilar extendido hacia la línea media, aunque
hendido. Si el paciente tiene el surco mentolabial pronunciado, el acrílico
vestibular inferior se modifica para colocar escudillos o almohadillas labiales.
Para la oclusión invertida unilateral se utiliza el aparato estándar pero la variación
está en el acrílico, el cual no contacta con los dientes inferiores del lado que está
cruzado, lo que se consigue por interposición de una lámina de cera.
Activador universal
Consta de dobles arcos vestibulares (superior e inferior), un resorte de Coffin y
dobles guías (superior e inferior). Si el paciente lo necesita, el arco inferior se
modifica para colocar escudillos o almohadillas labiales. El acrílico que une todos
los elementos metálicos abarca ambos maxilares desde la zona incisiva, donde
va hendido, hasta el último molar brotado; debe ser lo más delgado posible para
darle mayor espacio a la lengua.
Placa activa
Aparato que puede desempeñar distintas tareas en combinación con elementos
de resorte como también con tornillos detracción y compresión. Otaño (2008)
complementa que consta de un arco vestibular superior de 0,8 ó 0,9 mm que
contornea la cara vestibular de los incisivos y en distal de los laterales realiza un
doblez en forma de bayoneta, para continuar hacia la cara mesial del primer
molar permanente, aquí, adopta una forma circular, y retorna hacia mesial hasta
el primer molar temporal o la primera bicúspide, luego se dirige hacia el paladar y
pasa por la vertiente mesial de estos dientes para penetrar en el acrílico.
Esta placa presenta por vestibular los elementos de retención que no deben ser
menos de 4 y que pueden adoptar diferentes formas (ganchos Adams, gotas,
26
circunferenciales, etc.).
Los elementos internos de esta placa son el resorte de Coffin de 1 mm, que se
ubica en la línea media y se complementa con una guía de igual calibre en forma
de bastón curvado; su autor lo considera de gran importancia para dar
estabilidad y horizontalidad a los 2 fragmentos de la placa, lo cual permite una
expansión en la misma dirección en que se realiza el crecimiento del maxilar
superior.
Por último, esta placa consta de los bucles o topes de expansión que pueden ser
de alambre forrado en forma de "U" o "L", o hechos del propio acrílico; cuya
función es favorecer la expansión del maxilar inferior y evitar su retroceso,
además de mantener la dimensión vertical.
Con el uso de la placa se produce una remodelación previa del arco superior y la
creación de nuevos reflejos neuromusculares que se corresponden con la nueva
senda de cierre impuesta.
RE 1: retropulsor-estimulador
Está diseñado para el tratamiento precoz de la clase III; consiste en una placa
retenida en el maxilar inferior que consta de tantos elementos de retención como
sean necesarios para que la placa no se desplace; presenta un arco de
protrusión de alambre de 0,8 ó 0,9 mm, forrado de goma y que contacta con los 6
dientes anterosuperiores; se construye con un ansa en forma de "U" que le
permite activación y le brinda elasticidad. Lleva estribos oclusales también
forrados de goma, que van sobre las caras oclusales de los dientes posteriores a
ambos lados, y que tienen como función elevar la oclusión y producir un estímulo
para la "gimnasia muscular voluntaria".
Reguladores de función (RF)
El elemento distintivo de los reguladores de función lo constituyen los escudos
vestibulares de acrílico, que abarcan ambos rebordes alveolares, desde el canino
hasta el último molar y que, ligeramente separados de ellos, tienen una acción
desinhibidora. Existen diferentes variaciones a este aparato.
27
Bimaflex
Está formado por 2 placas de acrílico que siguen el contorno de los dientes
molares, premolares y caninos, y presentan una amplia apertura en la zona
anterior para permitir la función lingual. Estas placas de acrílico están divididas
en 2 mitades simétricas, unidas entre sí por un tornillo de expansión. Presentan 2
pequeños relieves a superficie planas, ubicados por lingual de los caninos, con
función de apoyo vertical y de ligero deslizamiento horizontal. La base de las
placas ofrece el sostén para 2 resortes auxiliares retroincisivos, un arco
vestibular y 2 ansas de base ancha en alambre; además, en la placa inferior hay
2 elementos de apoyo molar en alambre que no se encuentran en la placa
superior y que sirven para estabilizar el aparato. Los arcos deben quedar
separados de 2 a 3 mm en las regiones laterales de los premolares para impedir
así la presión de las mejillas. Como el anterior también tiene diversas
variaciones. Se confeccionan con alambre de 0,9 mm de acero marca Elgilloy
azul.
Bloques gemelos o Twin Block
Está consttituido por un arco vestibular 0.8 mm duro-elástico, ganchos Adams
con resortes para tracción extraoral 0.8 mm duro-elástico, gancho de bola 1.0
mm duro-elástico, gancho Adams 0.7 mm duro. Su función se basa en la
corrección de una maloclusión Angle clase II. Su función se fundamenta que una
mordida constructiva determina la posición mandibular y se fija pormedio de
bloques inclinados. Otaño (2008) adiciona que Se utiliza el mecanismo funcional
de la dentición natural y el plano oclusal para realizar su acción. Se usa durante
las 24 horas del día, con el objetivo de aprovechar al máximo todas las fuerzas
funcionales que actúan sobre la dentición, incluyendo las fuerzas de la
masticación, esto, garantiza una rápida corrección y lo distingue del resto de los
aparatos funcionales. EL bloque superior y el inferior encajan entre sí en un
ángulo de 70 grados con el plano oclusal, angulación que puede ser reducida a
45° cuando los pacientes no se encuentran cómodos con los 70° o presentan
trastornos en la ATM. Están indicados en los 3 tipos de anomalías descritas por
28
Angle: en los trastornos témporomandibulares, las asimetrías y unidos a técnicas
fijas. No deben emplearse cuando hay apiñamientos del sector posterior y en la
dentición mixta, en épocas de cambio del sector posterior. Igualmente tiene una
serie numerosa de variaciones.
Placas planas con pistas de rodaje
Son los aparatos fundamentales para la aplicación de la terapéutica de
rehabilitación neuroclusal. A diferencia de las demás, estas placas no actúan
ejerciendo presión, fuerza o buena retención. Las placas planas actúan por
presencia, lo que constituye su base fundamental. La misión de los tornillos
cuando son colocados en algunas de las placas no responde con el concepto
generalizado de empujar, forzar o traumatizar el ligamento, sino mantener la
"presencia" al ser activado un cuarto de vueltas cada 8 días.
A estas placas se le adicionan las llamadas pistas de rodaje, cuya misión
principal consiste en obligar a contactar la placa superior con la inferior y
viceversa. Este contacto debe efectuarse por la contracción de los músculos
temporales y maseteros, sin que haya interferencias dentarias.
Las pistas de rodaje tienen además otras muchas finalidades, tales como facilitar
el movimiento de lateralidad, orientar la situación del plano oclusal, rehabilitar las
ATM, corregir las distoclusiones, frenar las mesioclusiones y ayudar a saltar las
oclusiones cruzadas.
La orientación anterosuperior de las pistas será diferente según el caso que se
debe tratar. Del mismo modo tiene algunas variaciones.
29
LOS COSTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA
Análisis de los costos por rotura de la aparatología removible de Ortodoncia en
la clínica “René Guzmán Pérez” del municipio Calixto García 2017-2018
Al realizar un recorrido por la literatura científica relacionada con los costos
relacionados con la salud pública autores como (Borges y Mukodsi, 2000; Lenz,
2010; MINSAP, 2009; Suarez, Alba e Isaac, 2016)(17, 18, 19, 20) definen que el costo
corresponde al valor del consumo de recursos en que se incurre para generar un
servicio, el cual puede ser económico o financiero. Cuando es financiero, el costo
implica un desembolso monetario, cosa que no necesariamente ocurre cuando es
económico.
Para Lenz(18) los costos tienen dos componentes: el consumo físico de recursos
asociado al proceso de provisión y la asignación de un valor a este consumo físico.
Cuando se expresa el consumo de recursos en términos unitarios se puede hablar de
precios.
En Cuba, los servicios de salud se ofrecen de forma gratuita y representan un gasto
elevado para el presupuesto del Estado. Para el Ministerio de Salud Pública
(MINSAP) “…los costos representan los recursos consumidos y aplicados a las
actividades de un período económico determinado. En ellos se refleja el nivel de
actividad alcanzado, el grado de eficiencia con que se utilizan los fondos y la
utilización de los recursos materiales”. (19)
En esta investigación se utiliza como base la definición citada anteriormente pues la
misma responde a la realidad del área en estudio y, además, está vinculada a la
actual política económica del país. Algunas clasificaciones de costos contenidas en
la literatura pueden verse en la figura 1:
30
Por tanto, se hace necesario dejar definido los términos que serán empleados en
esta investigación.
Los costos directos se asocian con los recursos propios de los sistemas de salud,
mientras que los costos indirectos se relacionan con el valor del tiempo que tiene que
invertir el paciente en una intervención (traslado, espera, recuperación, etc.),
asociado al salario y a su productividad.
Es decir, los costos directos se pueden identificar plenamente o asociar a servicios
que se están ejecutando, así como también puede decirse de aquellos que permiten
establecer su correspondiente relación con área organizativa determinada, la cual
tiene la responsabilidad de decidir su empleo o utilización. Generalmente pueden
considerarse como tales, aquellos gastos originados por: el pago de la fuerza de
trabajo que ejecuta directamente las acciones, los consumos de los materiales
utilizados y los servicios y otras obligaciones que puedan asociarse de forma directa
a la actividad que se ejecuta. (18, 19)
31
Además, los costos indirectos constituyen gastos o partes de gastos que no pueden
asociarse de manera directa a la ejecución de las actividades y por regla general, se
originan en otras áreas organizativas que apoyan las acciones de los que lo reciben.
Son ejemplos de estos costos los administrativos de toda índole, los de áreas de
servicios, auxiliares y otros que se ejecutan con la finalidad de apoyar las actividades
que realiza la entidad. (19)
Los costos totales, consideran el total de recursos que se consumen para generar la
producción. Pueden descomponerse según el tipo de recursos productivo (trabajo,
insumos, capital, etc.) o según su asociación con el volumen de producción.
Entonces, el costo total es el resultado de la acumulación de todos los costos en que
ha sido necesario incurrir para la producción de bienes materiales o prestación de
servicios, por lo cual, de acuerdo al tipo de análisis que se efectúe, puede ser la
sumatoria de los costos directos e indirectos incurridos, o también de los costos fijos
y variables efectuados en el desarrollo de la actividad objeto de análisis. (19)
Los costos variables, trabajo, insumos, medicamentos, etc., están relacionados con
los niveles de producción. Esta distinción entre costos fijos y variables, es válida
mientras no se altere la capacidad productiva total de la unidad.
A partir de esto, los costos variables y su monto está directamente asociado al nivel
de actividad, como pueden ser los gastos que se incurren en: medicamentos,
alimentos, servicio de lavandería y otros. Las cuantías de estos costos aumentan o
disminuyen en correspondencia con el mayor o menor número de pacientes
atendidos. (19)
Se define además, que los costos fijos son aquellos cuyas cuantías no varían en
relación con el nivel de actividad realizado, o sea, que se mantienen constantes,
aunque hasta cierto límite, independientemente del volumen alcanzado en dichos
niveles. Su fijeza o constancia lo determina la necesidad de incurrir en dichos gastos
a pesar de que el volumen o nivel de actividad estuviera muy por debajo del límite
establecido. Ej.: salario y depreciación. (18, 19)
Esto se denomina corto plazo y no está asociado a un período temporal específico.
En un horizonte que permita el redimensionamiento total de la actividad –conocido
32
como largo plazo–, todos los recursos son variables.
Los costos en la salud pública cubana. Principales tendencias
El sector de la salud presenta particularidades específicas propias de esta esfera.
Con el desarrollo de la gestión económica han surgido valiosas herramientas de
costeo. A continuación, se mencionan algunas de las más utilizadas: (20)
El costo por paciente/patología: de esta metodología se encuentran bibliografías y
referencias de aplicación en Uruguay y Argentina. Parte de una clasificación en dos
grandes tipos de costos: variables y fijos; es decir, por un lado el sistema deberá
calcular los costos variables por paciente, que serán todos aquellos gastos que se
originan por la atención al paciente y, por otro lado, se deben calcular los costos fijos
o costos por utilización de los servicios del hospital, como pueden ser el costo del
día/cama en cada tipo de sala (convencional, intermedio, intensivo), el costo de
utilización del quirófano, el costo de la consulta por especialidad.(21, 22)
El costeo por protocolos: un protocolo, desde el punto de vista clínico, es una
secuencia ordenada de procedimientos utilizables ante un individuo con un
determinado cuadro clínico o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un
problema de salud. El protocolo permite al médico o personal del área de la salud
encargado del procedimiento, realizar el tratamiento de manera efectiva y con el
costo mínimo. (23)
Este método de costeo es una herramienta que permite calcular estándares de
consumo ante determinado procedimiento, los cuales son utilizados por el costeo
basado en actividades o el costeo absorbente al momento de calcular el costo real
de la prestación del servicio, y por el costeo estándar para proyectar el
comportamiento de los servicios. (24, 25)
Los grupos relacionados de diagnóstico (GRD): constituyen un método de
agrupación de pacientes basado en las características significativas de los
diagnósticos emitidos al momento del ingreso, las cuales permiten predecir el nivel
de recursos que consumen los diagnósticos y tratamientos posteriores hasta el
momento del alta.
33
Un grupo de diagnóstico relacionado es el conjunto de pacientes con una
enfermedad clasificada etimológicamente (por su causa y sus manifestaciones), que
demanda diagnósticos y tratamientos similares y consume cantidades similares de
recursos. En consecuencia, los pacientes se agrupan en categorías homogéneas en
función de las características clínicas que presenten y de los procesos a los que
tendrán que ser sometidos, así se forman grupos de «isoconsumo» de recursos.
Como resultado del estudio de las metodologías de costeo más utilizadas, así como
de otras formas de determinación de costos que se utilizan en el sector salud, se
propone en el estudio realizado el método de costo por paciente/patología, cuyas
características se asemejan más al objeto de investigación e integra el sistema de
información a la gestión.
Costos de la aparatología removible
El pecio de la aparatología de Ortodoncia varía notablemente en función del aparato
y el precio de un tratamiento se determina en relación con la complejidad del mismo,
según sean las características del diagnóstico realizado. En cualquier caso, el coste
medio de una ortodoncia, en los Estados Unidos, se puede situar entre los $5.000 y
los $8.000 (dólares). En Europa, generalmente los costos son los siguientes:
Materiales e instrumentos Precio en €
Guantes de Latex (Cada par) 3.65
Contra Angulo 1122.71
Set de Ortodoncia 347.68
Set de alicates 99.99
Set de alicates Master 94.95
Alicate Cinch Back para contornear arcos de 13 cm 29.99
Alicate para Steps TC ortodoncia de 13 cm 54.97
Alicate de corte distal Flush 13 cm 64.97
Alicate de corte distal Flush Universal de 13 cm 64.97
34
Alicate para rispar ganchos 29.99
Alginato para impresión. Saco de 500 g. 7.72
Fuente: Tomado de DentalCost. Enero 2019.
El desconocimiento del costo de aquello a lo que se tiene acceso de forma fácil y
gratuita, con escaso o nulo esclarecimiento no siempre se valora en la medida
apropiada. Los estudios de costos, centrados en la instalación inicial de la técnica
fija, han arrojado que rondan los $ 27,73 en el maxilar superior sin extracciones, de $
51,3 en ambos maxilares sin extracciones y de $ 36,42 en el maxilar superior con
extracciones, mientras que el costo del montaje y puesta en marcha de la técnica
removible en el aparato con resorte asciende $ 17,32, el aparato con tornillo $ 17,12
y con rejilla $15,77. (3)
El precio final de la ortodoncia dependerá de una serie de factores que hacen que
cada paciente se encuentre con un presupuesto diferente. A continuación vamos a
ver los factores más influyentes en el precio de este tratamiento dental:
- Número de dientes a tratar: Cuantos más dientes se vayan a ver envueltos en el
tratamiento mediante ortodoncia, mayor será el costo de la ortodoncia. No solo
porque el caso puede resultar más complicado de tratar, sino que el tamaño del
aparato será mayor y por lo tanto esto influye directamente en la cantidad de
material utilizado en su fabricación y con ello en el costo final.
- Dificultad del caso: El tipo de problema a tratar también va a ser un factor de
influencia en el precio del tratamiento mediante ortodoncia por diversos motivos,
entre los cuales se pueden encontrar la dificultad para realizar y reajustar el
aparato, el número de visitas que se calcule que puedan requerirse, el
seguimiento que se prevé necesario hacer del caso y el tiempo estimado que se
tardará en conseguir el objetivo final.
- Calidad del material: El material utilizado también puede hacer variar el precio,
pues la calidad del aparato y los resultados van a verse afectados, y con ello el
precio también. No es lo mismo fabricar unos brackets con materiales de primer
35
nivel y con garantías del fabricante que utilizar unos brackets de baja calidad,
menos resistentes y que pueden dificultar el tratamiento.
Para el análisis de los costos supone, además de definir correctamente el problema
que se quiere abordar –objeto del costeo– y una descripción detallada del proceso
asociado al servicio que se quiere costear, otras tres etapas: Identificar el consumo
de recursos asociados a las reparaciones de la roturas; cuantificar el consumo físico
de recursos; y, valorizar el consumo de recursos, a continuación se describen estas
etapas: (20)
Identificación del consumo de recursos
En la identificación del uso de recursos es conveniente distinguir: i) recursos de
atención (médicos, insumos, fármacos, etc.) requeridos directamente en la
reparaciones de las roturas; ii) Recursos de atención que en el futuro son inducidos o
son evitados la reparaciones de las roturas; iii) Tiempo del paciente incluyendo los
cambios en la productividad; y, iv) Tiempo de cuidadores del paciente y costos
informales asociados. En dependencia de la perspectiva de la evaluación uno u otro
componente podrán incorporarse, incluyendo todos en la perspectiva social. Es
importante el horizonte temporal de la evaluación: el período donde la intervención
genera efectos. En la medida que las intervenciones no alteren sustantivamente la
capacidad de producción y no impliquen la posibilidad de sustituciones importantes
entre factores –por ejemplo, entre trabajo y capital– es aceptable trabajar con costos
marginales de corto plazo.
Cuantificación del consumo de recursos
La cuantificación del uso de recursos puede ser prospectiva o retrospectiva. Bajo la
primera, se preparan, como parte de los estudios clínicos aleatorizados, los
formularios que recabarán información de consumo de recursos asociados a los
protocolos de atención. El retrospectivo –usar las fuentes de registro rutinario de los
establecimientos de salud–, es el más utilizado. El esfuerzo necesario para estimar
los costos debe ser proporcional a la importancia de los mismos. No conviene invertir
tiempo y recursos en costos que son irrelevantes en la decisión.
La base de cálculo del consumo de recursos puede tener distinto nivel de detalle o
36
bases de costeo. En el extremo, el método que entrega mayor precisión, está el
coste de cada una de las atenciones, denominado micro-costeo. Se identifican
actividades (consulta médica, los exámenes de apoyo diagnóstico, los días de
ingreso, etc.) para cada una de las fases de la intervención para cada tipo de
paciente.
El costeo sobre la base de una canasta estandarizada de prestaciones, en el cual se
toma el costo de resolución de un caso para un paciente promedio. En este caso, no
es necesario identificar cada una de las actividades que involucra la intervención,
sino sólo el conjunto estandarizado de intervenciones que supone la resolución del
problema.
Menos preciso es considerar el costo promedio diario asociado al tratamiento en
cada categoría de enfermedad. Este método corresponde a un híbrido entre el
método anterior y el método siguiente, donde se realiza un esfuerzo por asociar el
consumo de recursos a un tipo de paciente.
Finalmente, el método más impreciso es tomar el valor que comúnmente está
disponible en los sistemas de salud, es decir, el costo promedio diario de atención
sobre todas las categorías de pacientes, como por ejemplo, el valor del egreso
medio.
Este último corresponde al sistema que se ha ido popularizando y cuya base de
estimación corresponde al método de costeo por escalonamiento o cascada. Bajo
este método, el establecimiento de salud se organiza bajo tres tipos de centros de
costos: finales, intermedios y de apoyo. Los finales son los que entregan atenciones
directas al paciente. Los intermedios generan servicios de apoyo diagnóstico y
terapéutico. Los de apoyo entregan soporte logístico y administrativo. Los costos se
organizan en directos –propios de cada centro de costos– y los indirectos –aquellos
que provienen de otros centros–. Luego se trasladan los costos de los centros de
apoyo a los intermedios en base a parámetros físicos de servicios y posteriormente
de los centros intermedios a los fieles.
Otro problema es el del tratamiento que debe dársele al consumo del capital. Un bien
de capital, por ejemplo un equipamiento médico, no se consume en un período, sino
37
que su vida útil y su capacidad productiva se extienden en el tiempo. Para entender
el consumo de capital hay que distinguir entre la propiedad del bien de capital y su
uso. Si no hay necesidad de adquirirlo para usarlo, entonces económicamente habría
que arrendarlo.
Por diversas razones, entre ellas disminuir el riesgo, los bienes de capital son
adquiridos y por ende el cálculo del consumo debe realizarse sobre el valor de
adquisición del bien. Esto obliga a asociar aquella parte del bien de capital que es
consumido por unidad de tiempo a través de un procedimiento que se conoce como
anualización de los gastos de capital.
Valorización del consumo de recursos
La valorización consiste en determinar el “precio” que hay que pagar por los
recursos, tomando en cuenta la perspectiva de la evaluación. Los financistas optan
por ponderar las atenciones por los precios de transferencia que utilizan para
financiar las actividades de salud. Esto se fundamenta, en que los seguros pueden
acceder a estas actividades a través de diversos prestadores.
Lo anterior no coincide con la perspectiva del prestador, el cual incurre en costos
para proveer la intervención que pueden estar por sobre o bajo el precio del seguro.
Dado su mayor tamaño financiero, los seguros imponen precios “monopsónicos”,
menores a los que resultarían de un equilibrio competitivo.
Desde una perspectiva social, el problema es complejo y no tiene fácil solución.
Los costos no se incurren en un mismo momento, sino que se distribuyen en el
tiempo. La sociedad no valora igual disponer de recursos para el consumo hoy, que
disponer de los mismos en el futuro. Esto se conoce como preferencia intertemporal.
Esta está sesgada hacia una mayor valoración de los sucesos que ocurren en el
presente. La medida en que la sociedad está dispuesta a sacrificar consumo
presente por consumo futuro se conoce como tasa de preferencia intertemporal y
sirve para darle valor al desplazamiento de recursos de un período a otro. En
mercados de capitales perfectos –donde existe un arbitraje perfecto y certidumbre–
la tasa de interés de mercado refleja esta tasa de preferencia. Dado que estos
mercados no son perfectos, es necesario recalcular la tasa de preferencia
38
intertemporal a partir de la tasa de interés, de manera de obtener la tasa de
descuento social para las evaluaciones económicas.
En la actualidad, tanto en el entorno nacional como internacional, se encuentran
metodologías que combinan las técnicas más acertadas en la asignación de recursos
con el análisis de procesos y actividades. No obstante, existen otras, entre las que se
destacan los costos predeterminados, que, al decir de Davidson,(25) son los
calculados con anterioridad a la fabricación de un producto o prestación de un
servicio, teniendo en cuenta las condiciones específicas reales de la entidad y
perspectivas inmediatas de cambios futuros. Al respecto, Burggraf (1990) (citado por
Pérez y Reytor (26)) expone que el costeo predeterminado funciona a partir de costos
calculados con anterioridad al proceso de fabricación, para ser comparados con los
costos reales y evaluar su utilización. Por otra parte, los costeos estándares operan a
partir de un costo predeterminado que se hace sobre una base más técnica en sus
cálculos; por lo que son más exactos que los costos estimados. Con el costo
estándar no se trata solo de reflejar eficiencia técnica, sino también la económica
necesaria. (27, 28)
39
MATERIAL Y MÉTODO
Clasificación de la investigación
Investigación cuantitativa.
Aspectos generales del estudio
Se realizó un estudio transversal de base cuantitativa correlacionar poblacional para
determinar los costos por rotura de la aparatología removible de Ortodoncia en
pacientes que pertenecen a la Clínica Estomatológica “René Guzmán”, en el período
comprendido del año 2017 a enero 2019.
El universo o población de estudio estuvo integrado por los 211 pacientes que
fueron atendidos en la consulta de Ortodoncia. La selección de la muestra no
probabilística intencionada, quedó constituida por 42 pacientes, según criterios de
inclusión y exclusión.
La autora utilizó grupos de edades, que no se encontraron descritos en la
bibliografía consultada, pero que por su utilidad permitieron recabar información de
manera más efectiva.
Criterios de inclusión:
- Pacientes del sexo femenino o masculino con aparatología removible
colocada.
Criterios de exclusión:
- Pacientes con aparatología fija.
Tipo de diseño:
- Estudio observacional descriptivo.
Métodos de obtención de la información
- Historias clínicas personales.
- Entrevistas a especialistas.
Se asumió una perspectiva plurimetodológica y multidisciplinar, pero mayormente
cuantitativa a partir de una triangulación de métodos y fuentes. La lógica de la
40
investigación tomó en cuenta el empleo de diversos métodos teóricos,
fundamentados en las formas lógicas el pensamiento (inducción, deducción, juicios,
razonamientos, conclusiones) y en su interrelación, tomados como métodos:
análisis-síntesis, inducción-deducción, además del método de análisis histórico-
lógico; precisamente para analizar la multiplicidad de fuentes utilizadas en esta
investigación, como vía para la valoración de hechos, ideas, tendencias y
concepciones. Entre otros métodos se encuentran:
Métodos del nivel teórico:
Análisis de fuentes (revisión documental): con la intención de precisar el grado de
confiabilidad y la trascendencia real de la documentación consultada.
Triangulación de datos: que permitió verificar, complementar y organizar los datos
empíricos obtenidos para procesarlos analíticamente a fin de construir la teoría
requerida por el tema, así como la confrontación de diferentes puntos de vista.
Métodos y técnicas del nivel empírico:
Observación científica participante: para obtener la información directa e
inmediata sobre el fenómeno u objeto que se investiga, en este caso, con el
objetivo de comprobar el nivel de rotura de la aparatología removible en la
clínica objeto de estudio.
Entrevista semi-estandarizada: se usó para obtener información delos
especialistas sobre las causas que inciden en la rotura de la aparatología de
Ortodoncia.
Elementos del método estadístico y matemático, se utilizan para el procesamiento
de la información obtenida a través de los métodos y técnicas del nivel empírico. Los
más empleados fueron: la confección de tablas y gráficos y el cálculo de la
frecuencia absoluta y relativa, para construir series temporales con variables
cuantificables y organizar los datos en poblaciones estadísticas cuando fue
necesario, de manera que permitieron su análisis transversal y longitudinal, para
inferir regularidades y singularidades.
41
Principales variables de medición de respuesta. Operacionalización de
variables y definición de escalas.
Variable dependiente: Costo por rotura de la aparatología removible.
Indicadores de la variable dependiente:
- Salario total
- Salario real
- Costos variable
- Costos totales
Atendiendo a los objetivos de la investigación se operacionalizaron las variables
de la forma siguiente:
Variable Clasificación Operacionalización de variables
Indicador Descripción Escala
Sexo Cualitativa
nominal
dicotómica.
Según
clasificación
biológica
- Femenino
- Masculino
Número y
por ciento
Edad Cualitativa
nominal
dicotómica
Según
declaración en
historia clínica
- 0 – 5 años
- 6 – 10 años
- 11 – 15 años
- 16 – 20 años
- 20 años y más
Número y
por ciento
Costo por
rotura de la
aparatología
removible
Cuantitativa Según Gastos y
Costos (directos
e indirectos)
- Salario total
- Salario real
- Costos variable
- Costos totales
-
Número y
por ciento
42
BIOÉTICA
Aspectos éticos
Se consideró el carácter confidencial de los datos personales contenidos en las
historias clínicas de los pacientes sujetos a esta investigación, que aportó datos de
veracidad a partir de la bibliografía consultada y del propio proceso investigativo.
Esta esta investigación está aprobada previamente por el Consejo Científico y el
Comité de Ética de la Clínica Estomatológica “René Guzmán Pérez”.
Conflictos de intereses
La autora, tutor y asesor no refieren tener conflictos de intereses.
43
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Las roturas o desajustes de la aparatología removible son atendidos, generalmente,
de manera inmediata por el especialista, quien recepciona el aparato y cita al paciente
para su consulta, en caso de no poder dar solución a la rotura en ese momento.
Ordinariamente las situaciones más recurrentes que se presentan, en la clínica objeto
de estudio, resultan las siguientes:
1. Desajuste en un aparato removible.
2. Bloqueo en un tornillo de expansión.
3. Pérdida de una ligadura.
4. Pérdida del modelo de yeso.
5. Fragmentación del alambre.
6. Deformación del alambre.
7. Fragmentación del acrílico.
8. Exceso de acrílico que afecta la papila palatina.
De la misma manera, se producen visitas de urgencia motivadas por:
a) Laceración de tejidos blandos provocados por el alambre.
b) Alergia al acrílico.
Los instrumentos aplicados a las historias clínicas de los pacientes (observación y
entrevista) arrojaron que las causas de roturas más frecuentes, en la clínica objeto de
estudio, son:
1. Fragmentación del alambre por pérdida de la soldadura.
2. Fragmentación del alambre por aplicación de fuerza externa (ubicar pesos
excesivos sobre el aparato).
3. Deformación del alambre por aplicación de fuerza externa (ubicar pesos
excesivos sobre el aparato).
4. Fragmentación del acrílico por aplicación de fuerza externa (ubicar pesos
44
excesivos sobre el aparato).
Para recabar la información se usó la siguiente tabla.
Tabla 1. Resumen de los datos de pacientes y material usado en la reparación
de los aparatos removibles.
Nombre del paciente No.
de HC
Edad Sexo Fecha de
reparación
Tipo de
aparato
Materiales utilizados Evolución
Acrílico Alambre Banda
metálica
otros
Fuente: Historias clínicas
N = 42
En el periodo analizado acudieron a la consulta 211 paciente portadores de
aparatología removible, de ellos 42 paciente a partir de los criterios de clasificación
presentaron algún tipo de rotura en la aparatología removible. De los paciente
seleccionados el 57.14 % fueron masculinos y el 42.86 % femenino lo que permite
arribar a la conclusión que los pacientes del sexo masculino son más tendentes a
mostrar roturas en la aparatología removible a diferencia del sexo femenino.
La edad promedio de los paciente que presentaron roturas fue de 8.6 años donde los
límites de edades se manifestaron en seis el menor y 21 el mayor. El rengo de edades
con mayor manifestación fue el de 6 a 10 años con el 52.38 %, seguido por el de 11 a
16 con el 26.19 % esto nos permite arribar a la conclusión que entre menor es la edad
del paciente con el tratamiento de aparatología removible mayor es la prevalencia que
45
pueda presentar rotura, motivado a la falta de conocimiento en el cuidado y manejo de
los aparatos colocados.
Tabla 2. Distribución por edades y sexo de los pacientes que acudieron a
la consulta de Ortodoncia. Consulta en el año 2018.
SEXO n %
Masculino 24 57,14
Femenino 18 42,86
Rango por edades n %
0-5 0 0,00
6-10 21 52,38
11-15 11 26,19
16-20 8 19,05
Más 20 2 4,76
Total 42 100,00
Fuente: Elaboración de la autora
N = 42
El costo de la consulta fue la suma del costo por recursos humanos. El costo por
recursos humanos se calculó como el producto del tiempo dedicado por cada recurso
humano vinculado directamente con la técnica por el salario percibido por unidad de
tiempo. Se identificaron como recursos humanos vinculados directamente a la
actividad: un médico especialista en Ortodoncia un(a) licenciado(a) en Atención
Estomatológica y un(a) técnico(a) en Prótesis. El tiempo dedicado en cada tipo de
consulta se obtuvo a partir de la observación y medición directa con un reloj, siempre
46
por el mismo investigador.
El costo por material gastable se calculó a partir de la suma de productos de las
cantidades de cada material empleado por el precio. Los materiales gastables
considerados fueron: Guantes, Acrílico, polvo, alambre, banda metálica, yeso,
alcohol, etc. Las cantidades se registraron a partir de la observación directa realizada
siempre por un mismo investigador y los precios se tomaron de las fichas de
productos del almacén y el Departamento de Economía de la clínica estomatológica
objeto de estudio.
El costo se expresó en peso cubanos del 2018 y se empleó la tasa de cambio oficial
del Ministerio de Finanzas y Precios de Cuba de 1,00 peso cubano (MN) = 1,00 peso
cubano convertible (CUC).
Se calcularon costo totales y por paciente. Se determinó la contribución de cada una
de las variables generales de costo (recursos humanos y material gastable) al costo
total, lo cual se expresó en porcentaje. De manera similar se determinó la
composición del costo por recursos humanos y material gastable a partir del
porcentaje de contribución de cada variable usada para su cálculo. Para la realización
de la investigación se contó con la anuencia de los facultativos de la consulta de
Ortodoncia así como con el consentimiento informado de los pacientes que acudieron
a consulta.
El gasto de salario total que se incurrió en solucionar los problemas de roturas de la
aparatología removible de los 42 pacientes que asistieron a la consulta estuvo en el
orden de los 2885.83 pesos, lo que representa un gasto de 70.37 pesos por paciente
atendido como evidencia la tabla 3. El gasto de salario representa 88.22 % del total de
gasto motivado al salario que perciben los tres trabajadores que laboran en el área,
con énfasis en el especialista.
47
Tabla 3. Gasto de salario total en la consulta de aparatología removible de la
clínica objeto de estudio.
PARTIDAS
Indicadores Ortodoncista Tec. Prótesis Lic. Aten. Estom
Salario 1590.00 675.00 640.00
5% 7.95 3.37 3.20
12.5% 19.87 8.44 8.00
Salario Total 1617.82 686.81 651.20
N = 42 38.52 16.35 15.50
% del Cotos total 48.29 20.50 19.44
Fuente: Elaboración de la autora
N = 42
Al analizar el gasto de salarios real después de aplicado los aportes, en la reparación
de la aparatología removible de estomatología utilizando como muestra n=42 se
obtuvo un valor del salario empleado de 389.05 pesos lo que representa 15.50 pesos
por cada paciente con su aparatología reparada. Este salario fue determinado a partir
del tiempo que utiliza cada uno de los trabajadores del área en atender el paciente y
reparar los aparatos con rotura el cual se obtuvo a partir de la medición del tiempo en
cada uno de los puestos de trabajo lo que sumo 25.1 horas totales, el tiempo de
atención promedio por paciente es de 0.20 horas, así como el intervalo de duración de
las consultas estuvo entre 0.05 hora y 0.38 horas, ver tabla 4 Estos elementos de
análisis representa el 11.61 % del costo total y el 13.16 % del costo de salario total.
48
Tabla 4. Muestra los gastos de salarios calculado a partir del tiempo real
utilizado en la reparación de la aparatología removible de estomatología en
la consulta de Ortodoncia en la clínica objeto de estudio.
PARTIDAS
Indicadores Ortodoncista Tec. Prótesis Lic. Aten. Estom
Tiempo en horas 6.6 16.1 2.4
Salario medio x horas 3.60 3.42 8.48
Salario x horas 23.76 55.06 20.35
Tiempo promedio paciente 0.16 0.38 0.05
N = 42 0.56 1.31 0.48
% del Cotos de salario 3.46 8.44 1.26
% del Cotos total 3.05 7.45 1.11
Fuente: Elaboración de la autora
N = 42
Los costos totales asociados las roturas de la aparatología removible en
estomatología en la clinica objeto de estudio se manifestó en el orden de los 3380.17
pesos con una media por paciente de 80.48 pesos,dentro de esos el costo directo con
3358.22 pesos con el 99.35 % es el más representativo y dentro de este el salario
retribuido a la fuerza de trabajo que labora en el área con 2985.23 pesos lo que
representa en 88.32 % esto se debe a que el salario del especialista esta por encina
del salario medio de los demás trabajadores del área y el material gastable que se
utiliza para las reparaciones asciende a 370.29 pesos con el 10.95 % y una media de
8.81 pesos por paciente.
49
Tabla 5. Muestra el costo total y el porciento que representa los costos
directos e indirectos utilizados en la reparación de la aparatología
removible de estomatología en la consulta de Ortodoncia en la
clínica objeto de estudio.
No Tipo degastos Importe en $ Porciento del CT
1. COSTOS DIRECTO 3358.22 99.35
1.1 Material gastable 370.29 10.95
1.2 Salario retribuido 2985.53 88.32
Salario 2905.00
Seguridad Social 14.52
Aporte x FT 36.31
1.3 Costos de producción 2.4 0.71
Energía 2.4
2. COSTOS INDIRECTOS 21.95 6.49
Agua 0.28
Matarial de aseo 21.67
COSTO TOTAL 3380.17 100
N=42 80.48
Material gastable/ pacientes 8.81
Fuente: Elaboración de la autora
N = 42
Al realizar uan valoración comparativa de este estudio con el realizado por (Mok,
Fernández y García, 1998) se aprecia un incremento notable en cuanto el costo de las
reparaciones de la aparatología removible motivado en gran medida por el incremento
de salario de la fuerza de trabajo que labora en el área, a esta comparación no se le
50
incluyen los AFT al considerar que este gasto no se debe incluir, ya que deformaría el
costo y no daría la realidad de los costos. Estos AFT tienen una vida útil muy
prolongada y ya acumularon su depreciación total.
51
CONCLUSIONES
Se sistematizaron los principales referentes teóricos y metodológicos que describen
los elementos constitutivos de la aparatología removible de Ortodoncia que sirvieron
como base para describir el marco teórico en que se fundamenta la tesis.
Se describieron los elementos teóricos que sustentan los costos de los servicios de
salud pública en Cuba, que resultaron datos esenciales para ilustrar y comparar los
costos en los servicios de Ortodoncia
Se analizaron los costos de los servicios por rotura de la aparatología removible de
Ortodoncia en la Clínica Estomatológica “René Guzmán” de Calixto García en el
periodo 2017-2018, donde se evidenció:
- Una mayor prevalencia de roturas en el sexo masculino con relación al
femenino.
- El rango de edad con mayor rotura es de 8.6 años, lo que incide por el
estado imberbe en la ocurrencia de roturas de la aparatología removible.
- Los gastos de salarios son los más representativos dentro de los costos de
reparación de la aparatología removible.
- La duración en tiempo de la reparación de la aparatología removible es de
0.38 horas.
- El gasto del salario real a parir de la determinación del tiempo de
reparación es de 389.05 pesos.
- El costo total de la reparación de la aparatología removible es de 80.48
pesos por paciente.
52
RECOMENDACIONES
A la Clínica Estomatológica “René Guzmán Pérez”:
- Desarrollar investigaciones que permitan implementar programas
educativos para concientizar a los pacientes y familiares sobre la
necesidad del cuidado de la aparatología removible de Ortodoncia.
- Favorecer los estudios sobre los costos en la especialidad de Ortodoncia.
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20. Suárez Jiménez, Alina; Alba Cabañas, Marisleidy y Isaac Roque, Daniel.
Herramienta de información para la gestión de costos de los exámenes médicos
preventivos. Facultad de Contabilidad y Finanzas, Universidad de La Habana.
Cofín Habana. 2016. 11. (Número 2). 232-249.
21. Dental World. Artículos científicos. En: www.dental.com˃papers˃orto.
(Consultado enero 5 de 2019).
22. Ortodoncia Archivos. Dm. El Dentista Moderno. En: https://
www.eldentistamoderno.com. (Consultado 5 de abril de 2019).
23. Conocer costos en atención de salud. Una necesidad imperativa. En:
https://scielo.conicyt.cl (Consultado 13 de marzo 2019).
24. Costos y gestión en servicios de salud: una revisión de la literatura. En: Dialnet:
https://dialnet.unirioja.es (Consultado 13 de marzo 2019).
25. Davidson, S. Un manual de contabilidad de costos, Mc Graw-Hill. México D.F.
2000.
26. Pérez García, Lizandro Michel y Reytor Saavedra, Eduardo. Soportes de
autoligado en ortodoncia. Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus.
En: Gaceta Médica Espirituana. 2013; 15(1).
27. Promocional de Aparatología de Ortodoncia “Dental Cost”, 2019.
28. Estructura, sistema y análisis de costos de la atención médica hospitalaria
http://www.ulsevier.es (Consultado 5 de marzo de 2019).
ANEXOS
Anexo 1.
Entrevista (semiestandarizada) a especialista. (Ortodoncista)
Objetivo: Conocer las principales roturas de la aparatología de removible de
Ortodoncia.
Estamos realizando un estudio para conocer los costos por rotura de la aparatología
de removible de Ortodoncia. Agradeceríamos la información que pueda brindarnos.
Cuestionario:
1. ¿Cuáles son las principales roturas de la aparatología de removible de
Ortodoncia que enfrenta usted en su consulta?
2. ¿Cuáles son las principales causas que provocan estas roturas?
3. ¿Cuáles son las soluciones a estas roturas?
4. ¿Qué materiales usa en las reparaciones?
5. ¿Qué tiempo aproximado le toma la instalación del aparato?
Anexo 2.
Entrevista (semiestandarizada) a especialista. (Tec. Prótesis)
Objetivo: Conocer las principales roturas de la aparatología de removible de
Ortodoncia.
Estamos realizando un estudio para conocer los costos por rotura de la aparatología
de removible de Ortodoncia. Agradeceríamos la información que pueda brindarnos.
Cuestionario:
1. ¿Cuáles son las principales roturas de la aparatología de removible de
Ortodoncia que enfrenta usted en su trabajo?
2. ¿Cuáles son las soluciones a estas roturas?
3. ¿Qué materiales usa en las reparaciones?
4. ¿Qué tiempo aproximado le toma una reparación?
Anexo 3.
Muestra de aparato removible roto.
Fig.1. Hawly con arco labial. A la izquierda montado en el modelo de trabajo.
Anexo 4.
Tabla 1. Ejemplo de la muestra de registro de pacientes que acudieron a la
consulta de Ortodoncia con roturas de aparatología removible 2017-2018.
Información tomada de las historias clínicas individuales
Nombre del paciente No. de
HC
Eda
d
Sexo Fecha de
reparación
Tipo de
Aparato
Alejandro Domínguez Salazar 495-FA 9 m 8/11/2017 Pequeño
gigante
Materiales utilizados Evolución
Acrílico Alambre Banda
metálica
otros Se instala aparato reparado. Se insiste en su uso
y cuidado
2g 1/4 - -
Nombre del paciente No. de
HC
Edad Sexo Fecha de
reparación
Tipo de
Aparato
Marlon Eberto Batista Leyva 670/FA 12 M 11/7/2018 Hal/S
Materiales utilizados Evolución
Acrílico Alambre Banda
metálica
otros Se repara Adams izquierdo y se resoldó. Se
activa aparato, se realizan movimientos ligeros
del arco. Se indica fisioterapia bucal correcta. 2g 1/4 1 -
Anexo 5.
Causas de rotura, posible solución y tiempo estimado para la reparación en la
aparatología removible de Ortodoncia
Causas de rotura Posible solución Tiempo estimado
para la reparación
Desajuste en un aparato
removible.
Adaptar alambre ó
acrílico.
15 minutos
Bloqueo en un tornillo de
expansión.
Destupir la luz del tubo. 10 minutos
Pérdida de una ligadura. Colocar nueva ligadura. 2 minutos
Pérdida del modelo de yeso. Nueva toma de
impresión.
10 minutos
Fragmentación del alambre. Confeccionar nuevo
alambre.
15 minutos
Deformación del alambre. Adaptar alambre 5 minutos
Fragmentación del acrílico. Colocar nuevo acrílico 10 minutos
Exceso de acrílico que afecta la
papila palatina.
Retirar exceso 2 minutos
Anexo 6.
Pasos para la reparación de una placa Hawley
Pasos Tiempo
Tome impresión 10 minutos
En modelos de estudio se coloca separador yeso
acrílico
Vaciado 5 min
Espera 45min
Soldar los alambres y arco vestibular con cera
pegajosa
3 minutos
Se coloca monómero posteriormente y el polímero 10 minutos
Se retira del modelo de estudio y se comienza a
recortar
5 minutos
Se pule y se coloca en boca. 5 minutos
Anexo 6.
Promocional para concienciar a la población sobre los costos de los servicios
de Estomatología.
Anexo 7.
Acta de aprobación del Consejo Científico y el Comité de Ética.
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DOCENTE
“René Guzmán Pérez”
ACTA DE ÉTICA
Siendo el día 30 del mes de abril del año 2019, se evalúa la tesis para optar por el
Título de Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral: Los
costos por rotura de la aparatología removible de ortodoncia en la Clínica
Estomatológica “René Guzmán Pérez”. Municipio Calixto García. 2017-2018, de la
Dra. Marlen Lázara Vázquez González, en consideración a que la misma posee el
nivel científico requerido, cumple los requisitos éticos establecidos y en respuesta al
banco de problemas de nuestra institución aborda una problemática en
correspondencia a los objetivos de investigaciones priorizados por el Ministerio de
Salud Pública en Cuba y líneas priorizadas de investigación en continuidad a uno de
nuestros proyectos institucionales registrados.
El tema en cuestión responde a los problemas estomatológicos y la evaluación de su
impacto socio-económico, por lo cual aprobamos y avalamos su defesa.
Para constancia, firma el presente:
_____________________________________
Presidente de Ética Médica