UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES

CARRERA DE TERAPIA FÍSICA

Pseudoartrosis en Fractura de Fémur Izquierdo

Trabajo de fin de carrera (Estudio de caso clínico) previo a la obtención del

Título de Licenciada en Terapia Física.

AUTOR: Yánez Cedeño Dayana Alexandra

TUTORA: MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano

Quito, Junio 2018

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo DAYANA ALEXANDRA YÁNEZ CEDEÑO en calidad de autor y titulares de los

derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación PSEUDOARTROSIS EN

FRACTURA DE FÉMUR IZQUIERDO, modalidad ESTUDIO DE CASO CLÍNICO,

de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA

SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN,

concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita,

intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente

académicos. Conservamos a mi/nuestro favor todos los derechos de autor sobre la obra,

establecidos en la normativa citada.

Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la

digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de

conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma

de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad

por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la

Universidad de toda responsabilidad.

Firma: ________________________________

Dayana Alexandra Yánez Cedeño

CC.1723371629.

Dirección electrónica: dayi_yanez@outlook.com

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por, DAYANA

ALEXANDRA YÁNEZ CEDEÑO, para optar por el Grado de Licenciada en Terapia

Física; cuyo título es: PSEUDOARTROSIS EN FRACTURA DE FÉMUR

IZQUIERDO, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes

para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, a los 4 días del mes de Junio de 2018.

________________________________

MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano

DOCENTE-TUTORA

C.C. 0502959679

iv

DEDICATORIA

A Dios

Por estar conmigo en cada paso que doy,

por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente,

por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi

soporte y compañía en todo el periodo de estudio.

A mis padres y hermano

Por hacer de mí una mejor persona a través de sus consejos, enseñanza y amor.

v

AGRADECIMIENTOS

A mis padres y hermano quienes con su amor, paciencia y esfuerzo me han permitido

llegar a cumplir hoy un sueño más, gracias por inculcar en mí el ejemplo de esfuerzo y

valentía, de no temer las adversidades porque Dios está conmigo siempre.

A nuestra Alma Mater

La Universidad Central del Ecuador

Lic. Edison Logroño jefe del Centro de rehabilitación” Logroños Fisioterapia”

Por su sabiduría, experiencia y apoyo incondicional en la realización del presente

trabajo.

A mi tutora de estudio MSc. Nataly Pacheco Serrano

Quién gracias a su apoyo, motivación, conocimiento y asesoramiento incondicional

logró culminar con éxito ese trabajo.

A Diego Álvarez García

Quien en calidad de paciente participó y colaboró de manera fundamental en la

realización de este trabajo.

A mis amigos

Por su amistad sincera e incondicional brindándome su apoyo en cada momento de mi

vida.

vi

INDICE DE CONTENIDOS

RESUMEN .........................................................................................................................

ABSTRACT .......................................................................................................................

OBJETIVOS .......................................................................................................................

INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... - 1-

1. ANATOMÍA ......................................................................................................... - 2 -

1.2 CADERA ........................................................................................................... - 2 -

1.3 FÉMUR .............................................................................................................. - 3-

1.4 RODILLA .......................................................................................................... - 6 -

1.5. LIGAMENTOS ................................................................................................. - 7 -

1.6. ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CELULAR DEL HUESO ..................... - 7 -

2. FISIOLOGÍA MUSCULAR ................................................................................ - 9 -

3. BIOMECÁNICA ................................................................................................ - 11 -

3.1 Fisiología articular de cadera ........................................................................ - 11 -

3.2 Movilidad articular ........................................................................................ - 12 -

3.3 Equilibrio transversal de la pelvis ................................................................. - 13 -

4. FISIOPATOLOGÍA ............................................................................................ - 14 -

4.1. Fractura de la diáfisis de la diáfisis femoral .................................................... - 14 -

4.2 Clasificación de las fracturas diafisirias ........................................................... - 15 -

5. CONSOLIDACIÓN ÓSEA................................................................................. - 17 -

6. RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA ................................................ - 20 -

7. PSEUDOARTROSIS .......................................................................................... - 20 -

7.1 Clasificación de la pseudoartrosis: ................................................................... - 20 -

7.2 Escalas de valoración de la pseudoartrosis ...................................................... - 22 -

8. DIAGNÓSTICO.................................................................................................. - 24 -

9. TRATAMIENTO ................................................................................................ - 25 -

9.1 NO QUIRÚRGICO ........................................................................................... - 25 -

9.2 QUIRÚRGICO ................................................................................................. - 25 -

9.3 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS EN PSEUDOARTROSIS .................. - 27 -

9.3.1 Ondas de choque ............................................................................................ - 27 -

vii

10. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉÚTICO ........................................................ - 30 -

11. PRUEBAS PARA LA EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA ................... - 33 -

I. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE ........................................................... - 37 -

II. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ............................................................. - 38 -

III. MOTIVO DE LA CONSULTA ........................................................................ - 38 -

IV. ENFERMEDAD ACTUAL .............................................................................. - 39 -

V. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA .......................................................... - 40 -

VI. RESUMEN DE HALLAZGOS ....................................................................... - 43 -

VII. RAZONAMIENTO CLÍNICO ....................................................................... - 44 -

VIII. DIAGNÓSTICO KINÉSICO ........................................................................... - 44 -

IX. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO .................................... - 44 -

X. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO ........................................................ - 45 -

TRATAMIENTO INICIAL .................................................................................... - 45 -

TRATAMIENTO INTERMEDIO. (FASE 1) ........................................................ - 48 -

TRATAMIENTO INTERMEDIO (FASE 2) ......................................................... - 51 -

XI. REEVALUACIÓN .......................................................................................... - 54 -

XII. ANÁLISIS Y JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA ........ - 57 -

XIII. DISCUCIÓN ................................................................................................. - 57 -

XIV. CONCLUSIONES .......................................................................................... - 59 -

XV. RECOMENDACIONES ................................................................................. - 60 -

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ - 61 -

ANEXOS .................................................................................................................... - 63 -

INDICE DE TABLAS

Tabla 1 Músculos de la cadera .................................................................................... - 9 -

Tabla 2 Músculos principales de la sección superior de la pierna ........................... - 10 -

Tabla 3 Clasificación de Müller de las fracturas de los huesos largos .................... - 16 -

Tabla 4 Clasificación de Tscherne según la gravedad de las fracturas ..................... - 23 -

Tabla 5 Escala para la evaluación de la gravedad inicial de la fractura .................. - 23 -

Tabla 6 Energía utilizada en las ondas de choque focales......................................... - 28 -

Tabla 7 Dosificación de ondas de choque. ................................................................. - 29 -

Tabla 8 Escala de valoración de la fuerza muscular ................................................. - 35 -

Tabla 9 Escala de valoración del tono muscular ....................................................... - 35 -

viii

Tabla 10 Tratamiento inicial: Perímetros (semana 1-2) ............................................ - 47 -

Tabla 11 Tratamiento inicial: Goniometría ............................................................... - 47 -

Tabla 12 Tratamiento inicial: Perímetros (semana 3-4) ............................................ - 47 -

Tabla 13 Tratamiento intermedio (Fase 1): Perímetro (semana 5-6) ........................ - 50 -

Tabla 14 Tratamiento intermedio (Fase 1): Goniometría. ......................................... - 50 -

Tabla 15 Tratamiento intermedio (Fase 1): Perímetro (semana 7-8) ........................ - 50 -

Tabla 16 Tratamiento intermedio (Fase 1): Fortalecimiento muscular .................... - 50 -

Tabla 17 Tratamiento intermedio (Fase 2): Perímetros (semana 8-9) ...................... - 52 -

Tabla 18 Tratamiento intermedio (Fase 2): Goniometría .......................................... - 53 -

Tabla 19 Tratamiento intermedio (Fase 2): Perímetros (semana 9-10) .................... - 53 -

Tabla 20 Tratamiento intermedio (Fase 2): Fortalecimiento muscular .................... - 53 -

Tabla 21 Evaluación final: Fuerza muscular ............................................................. - 54 -

Tabla 22 Evaluación final: Perímetros ...................................................................... - 55 -

Tabla 23 Evaluación final: Goniometría .................................................................... - 56 -

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1 Articulación de la cadera ......................................................................... - 2 -

Ilustración 2 Estructuras óseas del hueso fémur. Vista anterior y posterior................. - 6 -

Ilustración 3. Rodilla. Estructura y ligamentos ............................................................ - 6 -

Ilustración 4 Estructura y composición del hueso fémur ............................................. - 8 -

Ilustración 5 Grados y movimientos de la articulación de la cadera. ......................... - 13 -

Ilustración 6 Fases de la consolidación en una fractura. ............................................ - 19 -

Ilustración 7 Clasificación según Paley et al. Gravedad y evaluación de la

pseudoartrosis ............................................................................................................. - 21 -

Ilustración 8 Clasificación de la speudoartrosis según Weber y Cech ...................... - 22 -

ix

INDICE DE ANEXOS

Anexos 1 Tabla: Principales complicaciones que se pueden dar en las fracturas. ..... - 63 -

Anexos 2 Pruebas de extensibilidad ........................................................................... - 64 -

Anexos 3 Valoración postural (formato) .................................................................... - 65 -

Anexos 4 Escala de evaluación para la marcha .......................................................... - 66 -

Anexos 5 Radiografías ............................................................................................... - 67 -

Anexos 6 Tabla. Índice de Barthel. ............................................................................ - 69 -

Anexos 7 Tratamiento fase inicial .............................................................................. - 70 -

Anexos 8 Tratamiento intermedio. (Fase 1) ............................................................... - 71 -

Anexos 9 Tratamiento intermedio (Fase 2) ................................................................ - 72 -

Anexos 10 Abstract certificado .................................................................................. - 73 -

Anexos 11 Autorización del centro de rehabilitación física ....................................... - 74 -

Anexos 12 Consentimiento informado ....................................................................... - 75 -

Anexos 13 Análisis de plagio .................................................................................... - 75 -

x

TÍTULO: Pseudoartrosis en fractura de Fémur izquierdo.

Autora: Yánez Cedeño Dayana Alexandra

Tutora: MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano

RESUMEN

Después de efectuarse el traumatismo de lesión, si el proceso de consolidación no llega

a cumplir su ciclo de manera eficaz, ya sea por factores biológicos, mecánicos o una

combinación de ambos, dichas alteraciones dan como resultado retardo de

consolidación y pseudoartrosis, estos procesos se diferencian a través de su

fisiopatología, pronóstico y sistema de tratamiento. En el presente caso clínico, se

evidencia Pseudoartrosis como consecuencia de una fractura del tercio medio de la

diáfisis femoral, cuyo objetivo será reintegrar al paciente a sus actividades en el

menor tiempo posible, mediante un análisis de la fisiopatología y evolución del

proceso de consolidación, empleando un tratamiento fisioterapéutico individualizado e

integral, que disminuya complicaciones. El trabajo observacional permitió comprobar

el abordaje fisioterapéutico aplicado, a través de evaluaciones físicas y comparaciones

de resultados posteriores al tratamiento quirúrgico y kinésico mediante el desarrollo de

sesiones, actuando de manera eficaz y significativa en la recuperación del paciente.

PALABRAS CLAVES: Consolidación ósea, Retardo de la consolidación,

Pseudoartrois, Tratamiento, Fisioterapia.

xi

TITLE: Pseudoarthrosis in fracture of the left femur

Author: Yánez Cedeño Dayana Alexandra

Tutor: MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano

ABSTRACT

After the trauma of injury, if the consolidation process does not reach its cycle

effectively, either by biological factors, mechanical or a combination of both, these

alterations result in delayed consolidation and pseudoarthrosis, these processes

differentiate through their pathophysiology, prognosis and treatment system. In the

present clinical case, Pseudoarthrosis is evidenced as a consequence of a fracture of the

middle third of the femoral diaphysis, whose objective will be to reintegrate the patient

to its activities in the shortest time possible, by means of an analysis of the

pathophysiology and evolution of the consolidation process, using an individualized and

integral physiotherapeutic treatment that reduces complications. The observational work

allowed to verify the applied physiotherapeutic approach, through physical evaluations

and comparisons of results after the surgical and kinesic therapy through the

development of sessions, acting in an effective and significant way in the recovery of

the patient.

KEYWORDS: BONE CONSOLIDATION / DELAY OF CONSOLIDATION /

PSEUDOARTROIS / TREATMENT / PHYSIOTHERAPY.

xii

OBJETIVOS

Objetivo general

Exponer un trabajo observacional de rehabilitación física en una fractura diafisaria del

tercio medio del fémur, a través del seguimiento de un caso clínico, durante el período

Noviembre 2017 – Febrero 2018, realizado en el centro de rehabilitación “Logroños

Fisioterapia” mediante el cual se determinara un tratamiento fisioterapéutico adecuado.

Objetivos específicos

Analizar el tratamiento realizado en el centro de rehabilitación física para

determinar los beneficios terapéuticos obtenidos.

Reintegrar e independizar al paciente a las actividades cotidianas y deportivas

realizadas anterior a la lesión.

Conocer los nuevos avances de tratamiento fisioterapéutico, mediante la

actualización de conocimientos y una investigación puntualizada del tema.

- 1 -

INTRODUCCIÓN

Al producirse una fractura el proceso de consolidación puede tomar dos caminos:

mantener un proceso reparativo que se realice de manera eficaz o sufrir alguna

alteración en dicho proceso el cual lo retarde o no lo logre realizar nunca (Pretell

Mazzini J. et al, 2009).

El proceso de reparación comienza con la proliferación de tejidos los cuales conducen a

una curación rápida, implicando la regeneración espontánea y estructurada de tejido

óseo, proporcionándole estabilidad mecánica, por su parte la fractura adquiere una

respuesta de tipo biológica e inflamatoria para luego dar lugar al proceso de

consolidación requerido. La denominada pseudoartrosis existe cuando se altera alguno

de estos factores del proceso de consolidación.

Estudios afirman que entre el 5 y el 10% del total de los pacientes que muestran zonas

fracturarías presentan pseudoartrosis, caracterizándola como prevalente. Se podría decir

que existe la presencia de alteraciones a partir de los 9 meses de haber realizado el

tratamiento ortopédico, en este caso se determinara su existencia mediante un estudio

radiológico e imageneológico. (Pardo & Rey, 2017, pág. 173)

La característica principal de la pseudoartrosis es que se asemeja a una articulación falsa

ubicada a la altura del foco de fractura, por lo que requiere de más de una intervención

quirúrgica, esto dependerá del avance y la severidad en la que se encuentre la lesión.

(Pardo & Rey, 2017, pág. 173)

- 2 -

1. ANATOMÍA

1.1 CADERA

Estructuras óseas anatómicas de la cadera.

La articulación coxofemoral, es la más proximal de la extremidad del miembro inferior.

Se conecta mediante los dos huesos coxales anteriormente y con el sacro

posteriormente, el sacro se encuentra conectado distalmente con el cóccix. Estos cuatro

huesos se conoce como la cintura pélvica (S.Lippert, 2013, pág. 262)

Acetábulo o rodete cotiloideo: mira hacia abajo, adelante y afuera. Gran cavidad en

forma de copa ubicada en la cara externa del hueso coxal, se articula con la cabeza del

fémur para formar la articulación de la cadera. (Gardner, 2001)

La superficie semilunar del acetábulo es lisa, y se articula con la cabeza del fémur. El

rodete cotiloideo se inserta en su borde periférico.

Ilustración 1 Articulación de la Cadera

Fuente: Enciclopedia medica University of Miami Healthhttp://es.uhealthsystem.com/enciclopedia-

medica/spine/disorder/hip

- 3 -

1.2 FÉMUR

Es el hueso más fuerte, largo y pesado del cuerpo. La altura de una persona se puede

calcular (groso modo) como cuatro veces la longitud del fémur (Moore 1985). Se

articula con los huesos coxales para formar la articulación coxofemoral (Lippert 2011,

p.264).

Estructuras óseas anatómicas del fémur

El fémur consta de una diáfisis y dos epífisis, superior e inferior. La epífisis superior se

compone de cabeza, cuello, y dos trocánteres, mayor y menor. La epífisis inferior consta

de dos cóndilos incurvados en espiral interno y externo. (Gardner, 2001)

Epífisis superior

Cabeza: porción redondeada cubierta de cartílago articular que se articula con el

acetábulo. (Gardner, 2001)

Cuello: es una gruesa barra de hueso algo rectangular en corte transversal que conecta

la cabeza con la región de los trocánteres de la diáfisis. (Gardner, 2001)

Trocánter mayor: gran proyección localizada lateralmente entre el cuello y el cuerpo

del fémur, que sirve de inserción a los músculos glúteo medio y menor, y la mayor parte

de los músculos rotadores profundos. (Gardner, 2001)

Trocante menor: pequeña proyección localizada medial y posteriormente, justo distal

al trocánter mayor, que sirve de inserción al musculo psoas ilíaco. (Gardner, 2001)

Se puede determinar el lado al que pertenece un fémur cuando el extremo redondeado

(cabeza) mira hacia arriba y adentro y la convexidad de la diáfisis mira hacia adelante.

- 4 -

Diáfisis

La Diáfisis del fémur tiene caras anterior, interna y externa en su parte media, además

de una cara posterior en sus partes superior e inferior. Presenta bordes internos y

externos mal definidos.

Línea áspera: cresta longitudinal prominente que se extiende casi por toda la cara

posterior del fémur, presenta labios interno y externo y una zona intermedia que se

ensancha para formar una cara posterior cuando los labios divergen en los tercios

superior e inferior de la diáfisis. (Gardner, 2001, págs. 194-195).

Línea pectínea: se extiende desde debajo del trocante menor diagonalmente hacia la

línea áspera. Sirve de inserción al musculo aductor corto. (Gardner, 2001)

El labio externo: se continua por arriba con la tuberosidad glútea y se prolonga hacia

abajo con el nombre de cresta suprecondílea externa que termina en el epicóndilo

externo. (Gardner, 2001)

El labio interno: se continua por arriba con la línea espiral y se extiende en sentido

distal como cresta supracondílea interna, que está interrumpida por una zona lisa con

relación a la arteria femoral y termina en el tubérculo del tercer aductor. (Gardner,

2001)

La cara posterior ´plana o superficie poplítea se encuentra entre las prolongaciones

distales de los labios de la línea áspera. Una o dos arterias nutricias penetran en la

diáfisis, cerca de la línea áspera y se dirigen hacia arriba. (Gardner, 2001)

- 5 -

La diáfisis del fémur esta incurvada, con la convexidad hacia adelante, la curvatura es

más pronunciada en su parte superior. Las partes superior e inferior son algo aplanadas

en sentido anteroposterior. Al aplanamiento excesivo se le denomina platimeria.

(Gardner, 2001, pág. 192)

Epífisis inferior

La epífisis inferior consta de dos cóndilos incurvados en espiral, que se continúan uno

con otro por delante, pero están separados por la fosa intercondílea. (Gardner, 2001)

Cóndilo medial: ubicado en el extremo medial distal. (S.Lippert, 2013)

Cóndilo lateral: ubicado en el extremo lateral distal. (S.Lippert, 2013)

Epicóndilo lateral: proyección proximal respecto al cóndilo lateral. (S.Lippert, 2013)

Epicóndilo medial: proyección proximal respecto al cóndilo medial. (S.Lippert, 2013)

Tubérculo de los aductores: pequeña proyección proximal al epicóndilo medial, en la

cual se inserta una porción del musculo aductor mayor. (Gardner, 2001)

Fosa intercondílea: está limitada por debajo y a los lados por los bordes de los cóndilos

y está claramente separada de la superficie poplítea de la diáfisis por la línea

intercondílea. (Gardner, 2001)

Superficie rotuliana: se localiza anteriormente entre los cóndilos medial y lateral. Se

articula con la superficie posterior de la rótula. (Gardner, 2001)

- 6 -

Ilustración 2 Estructuras Oseas del Hueso Fémur. Vista anterior y posterior

Fuente: https://sites.google.com/a/uabc.edu.mx/osteologia/fermur/femur

1.3 RODILLA

Se la clasifica como una articulación troclear sinovial, formada en su superficie por el

extremo proximal del fémur y en su base por el extremo distal del fémur. La

articulación entre el fémur y la rótula se denomina articulación femororotuliana.

(S.Lippert, 2013, pág. 283).

Meniscos medial y lateral: discos fibrocartilaginosos con forma de cuña y media luna.

Como se engrosan más en sentido lateral que medial y sus superficies proximales son

cóncavas, aportan profundidad a la superficie articular relativamente plana de la tibia.

(S.Lippert, 2013, pág. 288)

Ilustración 3. Rodilla. Estructura y ligamentos

https://ivreplus.es/rotura-de-ligamento-cruzado-anterior-de-rodilla

- 7 -

1.4 LIGAMENTOS

Ligamento de la cabeza del fémur: cintilla de forma aplanada fibrosa de 30-35mm de

largo. Se extiende desde la escotadura isquiopúbica hasta la cabeza del fémur y

permanece en el trasfondo del acetábulo. A pesar ser extremadamente resistente no

rescata una función relevante (carga de ruptura=45kg) (A.I.kapandji, 2010, pág. 24).

Ligamentos.

Ligamento cruzado anterior: se incrusta en la superficie anterior, intercondílea

de la tibia, medial al menisco lateral. Abarca la rodilla lateralmente en dirección

superior y posterior (S.Lippert, 2013, pág. 288).

Ligamento cruzado posterior: ubicado en el área intercondílea, se inserta en la

cara posterior de la tibia, lado medial en trayectoria superior y anterior.

(S.Lippert, 2013, pág. 288).

Ligamentos colaterales

Ligamento colateral medial: plano y ancho que se inserta en los cóndilos

mediales del fémur y al tibia (S.Lippert, 2013, pág. 288)

Ligamentos colateral lateral: se inserta en el cóndilo lateral del fémur y

desciende hasta la cabeza del peroné. (S.Lippert, 2013, pág. 288)

1.5 ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CELULAR DEL HUESO

El hueso consta de dos estructuras: hueso trabecular o esponjoso y el cortical o

compacto. El cortical por su parte soporta cargas de flexión y torsión, mientras que el

esponjoso absorbe los efectos de cargas repetitivas. (Álvarez, 2010, pág. 33).

Los huesos largos constas de las siguientes estructuras:

- 8 -

La capa exterior: de contextura fibrosa cuyos vasos sanguíneos, linfáticos y nervios

están compuestos por tejido conjuntivo denso e irregular que va en dirección al hueso.

La capa osteogénica: esta capa esta contiene un número alto de células óseas, fibras

elásticas y vasos sanguíneos.

Periostio: mediante el cual se insertan ligamentos y tendones, su función ósea proyecta

el crecimiento óseo, reparación y nutrición del hueso (Álvarez, 2010).

Cavidad medular: zona cilíndrica cuya estructura contiene la médula ósea amarilla

ubicada en la parte central de la diáfisis (Álvarez, 2010).

Endostio: depresión medular cuyas células osteoblásticas están recubierta por el

endostio (Álvarez, 2010).

Ilustración 4 Estructura y composición del hueso fémur

Fuente: http://biohumana35.blogspot.ch/2011/06/tipos-de-huesos.html

La sintetización de proteínas colágenas y no colágenas que se encuentran en la matriz se

denominan osteoblastos, mantienen y dirigen las fibrillas en la matriz extracelular, la

cual favorece la mineralización de osteoide. Los Ostecitos participan en la síntesis y

mineralización, pero su función primordial es controlar y mantener el remodelado óseo.

(Isabel Fernández-Tresguerres Hernández-Gil, 2006, pág. 48).

- 9 -

Los Osteoblastos y osteocitos se comunican entre sí mediante proteínas, permitiendo el

paso de mensajeros como calcio, citoquinas o prostaglandinas, por su parte los

osteoclastos células de reabsorción permiten anclaje a la matriz, ya que son ricas en

mitocondrias y vacuolas. La matriz orgánica formada por colágeno (90%) da lugar a

una reserva de proteínas las cuales regulan la diferenciación celular, función e

integridad del tejido óseo, al igual que el componente mineral formado por calcio,

fosfato y carbonato. (Isabel Fernández-Tresguerres Hernández-Gil, 2006, pág. 48).

2. FISIOLOGÍA MUSCULAR

La cadera presenta un grupo de músculos uniartrodiales a los que corresponde la mayor

parte del control, y un grupo de músculos más largos y biatrodiales que garantizan su

movilidad, estos músculos también se agrupan según su localización y a veces por su

función. (S.Lippert, 2013, pág. 267)

Tabla 1 Músculos de la cadera

Grupo muscular Músculos uniartrodiales Músculos biartrodiales

Anterior Psoas ilíaco

Recto femoral

Sartorio

Recto interno

Medial Pectíneo

Aductor mayor

Aductor largo

Aductor corto

Semimembranoso

Semitendinoso

Bíceps femoral tensor de la fascia lata

Posterior Glúteo mayor

Rotadores

Lateral

Glúteo medio

Glúteo menor

Elaborado por Dayana Yánez Cedeño.

Fuente: S.Lippert, L. (2013). Anatomia y Cinesiologia Clinica. Badalona (España): Paidotribo

- 10 -

Tabla 2 Músculos principales de la sección superior de la pierna

REGIÓN MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN FUNCIÓN

Anterior

Sartorio

Espina iliaca

anterosuperior.

Cara proximal medial

del extremo superior de

la tibia, por delante del

cóndilo medial.

Nervio Femoral

(L2,L3)

Combinación de Flexión,

abducción, y rotación

lateral de la cabeza, y

flexión de la rodilla.

Cuádriceps

Femoral

Recto femoral:

Espina ilíaca

anteroinferior.

Vasto externo:

Borde anteroinferior

del trocánter mayor.

Vasto interno: Línea

áspera.

Crural: Cara

anterolateral del

fémur

Recto femoral:

tuberosidad Tibial

Vasto externo:Rótula

y retináculo medial

patelar

Vasto interno: Rotula

y retináculo medial

patelar

Crural: Rotula

Nervio Femoral

(L2,L3,L4)

Recto anterior: flexión

coxal extensión de

rodilla

Rodilla flexionada

Vasto interno: Rotación

interna de rodilla.

Vasto externo: Rotación

externa de rodilla.

Rodilla extendida:

Estabilidad

Crural:

Recto interno o

Grácil

Sínfisis y rama

inferior del pubis

Superficie

anteromedial del

extremo proximal de la

tibia

Nervio

obturador

(L2,L3)

Aducción de cadera

Pectíneo Rama superior del

pubis

Línea pectínea del

fémur

Nervio femoral

(L2,L3,L4)

Flexión y aducción de

cadera

Posterior

Semimembranos

o

Tuberosidad

isquiática

Superficie posterior del

cóndilo medial de la

tibia.

Nervio Ciático

(L5,S1,S2)

Extensión de cadera y

flexión de rodilla

Semitendinoso

Tuberosidad

Isquiática

Superficie

anteromedial de la

porción proximal de

la tibia.

Nervio Ciático

(L5,S1,S2)

Extensión de cadera y

flexión de rodilla

Bíceps Femoral

Cabeza Larga:

tuberosidad

isquiática.

Cabeza corta: borde

lateral de la línea

áspera

Apófisis estiloides del

peroné

Cabeza larga:

Nervio ciático

(S1,S2,S3)

Cabeza corta:

Nervio peróneo

común

(L5,S1,S2)

Cabeza larga: Extensión

de cadera y flexión de

rodilla

Cabeza corta: Flexión de

rodilla

Medial

Tensor de la

Fascia Lata

Espina iliaca

anterosuperior

Cóndilo lateral de la

tibia.

Glúteo superior

(L4.L5)

Flexión y Abducción

combinadas de la cadera

Aductor Largo Superficie anterior

del Pubis

Tercio medio de la

línea áspera

Nervio

obturador

(L3,L4)

Aducción de la cadera

Aductor Corto Rama inferior del

pubis

Línea pectínea y

porción proximal de la

línea áspera

Nervio

obturador

(L3,L4)

Aducción de la cadera

Aductor Mayor Tuberosidad

isquiática, la rama

del isquión y la rama

inferior del pubis

Línea áspera entera y

tubérculo de los

aductores

Nervio

obturador y

ciático

(L3,L4)

Aducción de la cadera

Elaborado por Dayana Yánez Cedeño.

Fuente: S.Lippert, L. (2013). Anatomia y Cinesiologia Clinica. Badalona (España): Paidotribo .

- 11 -

3. BIOMECÁNICA

3.1 Fisiología articular de cadera

La articulación coxofemoral es muy importante en las actividades de carga como al

caminar. La cabeza redondeada o convexa del fémur se adecua y se articula con el

acetábulo. Gracias a esta convexidad se desliza en dirección opuesta al movimiento que

ejerce el muslo. Por ser una articulación muy estable, y por tanto sacrifica cierto grado

de movilidad. (S.Lippert, 2013, pág. 262)

Ejes de la cadera

La articulación de la cadera posee tres ejes con sus respectivos grados de libertad, esto

permite orientar el miembro inferior en todas las direcciones y formas posibles.

(A.I.kapandji, 2010)

-Un eje transversal: ubicado en el plano frontal, el cual realiza los movimientos de

flexión y extensión. (A.I.kapandji, 2010, pág. 4)

- Un eje sagital: ubicado en el plano anteroposterior, el cual pasa a través del centro

de la articulación, efectuando los movimientos de aducción (aproximación) y abducción

(separación). (A.I.kapandji, 2010, pág. 4)

- Un eje vertical: Se confunde con el eje longitudinal cuando la cadera está en posición

de alineamiento, efectuando los movimientos de rotación interna y externa del conjunto

del miembro inferior. (A.I.kapandji, 2010, pág. 4)

- 12 -

3.2 Movilidad articular

Flexión: cuando la rodilla se encuentra flexionada la flexión alcanza los 120° y no pasa

de los 90° cuando está extendida, la flexión pasiva alcanza una mayor amplitud, la

flexión es mayor con la rodilla extendida, que cuando esta puramente flexionada: 145°.

Extensión: cuando la rodilla está extendida, la extensión es mayor 20° que cuando está

en flexión 10°. La extensión pasiva alcanza una amplitud de 20° en el paso hacia

delante y 30° cuando se desplaza el miembro hacia arriba y atrás. (A.I.kapandji, 2010,

págs. 6-8).

Abducción: teóricamente es factible realizar la abducción de una sola cadera, pero en la

práctica la abducción de una cadera se acompaña de una abducción idéntica de la otra

cadera (a partir de los 30°). La abducción máxima formada por los dos miembros

inferiores alcanzan los 90° y la simetría de ambas caderas reaparece, deduciendo que la

máxima amplitud de cada cadera es de 45°. (A.I.kapandji, 2010, pág. 10)

Aducción: no existe un movimiento de aducción pura, ya que desde la posición

anatómica los miembros inferiores están en contacto entre sí, pero a su vez se puede

presentar aducción con una ligera flexión/extensión o desde la posición de abducción de

la otra cadera. (A.I.kapandji, 2010, pág. 12)

Rotaciones: En decúbito prono, cuando la pierna se dirige hacia a afuera, se mide la

Rotación interna: con una amplitud de 30° a 40°, y cuando se efectúa el movimiento

hacia adentro su Rotación externa alcanza una amplitud máxima de 60°. En sedestación,

caderas y rodillas flexionadas en ángulo recto 90°, se mide igual que el caso anterior.

(A.I.kapandji, 2010, pág. 14)

Circunducción: se presenta en las articulaciones tipo enartrosis, articulaciones triaxiales

(tres ejes de movimiento: extensión, flexión, abducción), se puede definir al

- 13 -

movimiento como: la combinación simultanea de movimientos elementales efectuados

alrededor de tres ejes y planos del espacio. (A.I.kapandji, 2010, pág. 16)

Ilustración 5 Grados y movimientos de la articulación de la cadera.

Fuente: 2018 mnz1.ru / Medicina, enfermedades, tratamient. https://mnz1.ru/es/what-hurts-the-hip-and-

knee-joints-problems-with-the-endoprosthesis.htt.

3.3 Equilibrio trasversal de la pelvis

Cuando la pelvis está en apoyo bilateral su equilibrio está asegurado por la acción de los

músculos aductores y abductores. Cuando estas acciones están equilibradas la pelvis es

estable. Pero, si los músculos abductores tiran, mientras que predominan los aductores,

el movimiento de la pelvis será lateral hacia el lado de los aductores; si no se restablece

el equilibrio muscular se producirá una caída lateral. (A.I.kapandji, 2010, pág. 50)

Cuando la pelvis está en apoyo unilateral el equilibrio es asegurado mediante la acción

de los músculos abductores del lado del apoyo, para que la cadera permanezca

horizontal es obligatorio la fuerza del glúteo medio, menor y tensor de la fascia lata para

equilibrar el peso. Si uno de estos músculos se debilita la acción de la gravedad ya no

está compensada y la pelvis se inclina del lado opuesto de un ángulo que aumenta según

la importancia del impacto. (A.I.kapandji, 2010, pág. 50)

- 14 -

4. FISIOPATOLOGÍA

Existe dos tipos de factores que alteran el proceso normal de la consolidación ósea:

factores mecánicos, que favorecen a la formación del callo óseo (compresión-flexión) o

inhiben la formación de mismo (cillazamiento- torsión). Por otra parte pueden afectarse

los factores bioquímicos se producen como respuesta normal del organismo frente al

foco de fractura, contribuyendo así a la presencia de pseudoartrosis (Pretell Mazzini J.

et al, 2009, pág. 34).

4.1. Fractura de la diáfisis femoral

Es la interrupción de continuidad del tejido óseo en cualquier hueso del cuerpo, como

consecuencia de un esfuerzo máximo de alto impacto superando la resistencia que

ejerce el hueso, la cual genera una sobrecarga única o múltiple, que se produce en

milisegundos.

Mecanismo de producción

Mecanismo directo: en la mayoría de casos se asocia con lesiones graves de

partes blandas y se atribuyen a traumatismos de alta energía.

Mecanismo indirecto: esta fractura se produce por realizar movimientos

simultáneos de torsión. (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007).

- 15 -

4.2 Clasificación de las fracturas diafisiarias

4.2.1 Fracturas transversales u oblicuas: la línea de fractura puede ser transversal u

oblicua y se catalogan por provenir de un mecanismo de alto impacto, comúnmente no

presentan fragmento intermedio alguno.

4.2.2 Fracturas espiroideas: estas fracturas se caracterizan por presentar un tercer

fragmento y están asociadas al mecanismo de torsión.

4.2.3 Fracturas conminutas: de acción directa, esta lesión da como resultados

múltiples fragmentos y por lo habitual presenta zona fracturaría abierta.

4.2.4 Fracturas dobles: se producen a doble nivel ya que el traumatismo es muy brusco

y continuando, las desviaciones de extremos proximales y distales son muy marcados

(Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007, pág. 21).

Como resultado de esta clasificación podemos encontrar:

1. Un cabalgamiento de fragmentos con reducción del miembro lesionado por

acción de los aductores.

2. Una desviación en varo, pues mientras que el fragmento proximal se desvía en

abducción el distal lo ejecuta en aducción.

3. Una angulación de vértice posterior por acción de los cuádriceps.

4. Una rotación externa de ambos fragmentos.

- 16 -

Tabla 3 Clasificación de Müller de las fracturas de huesos largos

Clasificación de Müller de las fracturas de huesos largos

Fracturas Diafisiarias

A Simple

B Multifragmentaria en cuña

C Multifragmentaria compleja

Fractura

Simple

Fractura

Multifragmentaria en cuña Fracturas

Multifragmentarias

completas

Inclinación del trazo de

fractura

A1 30º

A2 si > 30º (A2),

A3 si < 30º (A3)

B1 Espiroidea con única

cuña

B2 cuña por mecanismo

de flexión

B3 Cuña con múltiples

fragmentos

C1compleja, espiroidea

C2 compleja, segmentaria

C3 compleja, irregular

Elaborado por Dayana Yánez Cedeño.

Fuente: https://es.slideshare.net/mariorlc/clasificacion-ao-1766663

A1

A2 >30°

A3<30°

B1

C2

B3

C1

C2

C3

- 17 -

5. CONSOLIDACIÓN ÓSEA

5.1 Tipos de consolidación:

5.1.1Directa cortical o primaria este proceso cursa por una reducción de los

fragmentos y la pérdida de movilidad (osteosíntesis con placa) la consolidación se

produce mediante el paso de conos perforantes en zona de contacto y la deposición

osteoplastia de hueso nuevo en las zonas de no contacto, sin que exista la intervención

de tejido cartilaginoso, ni la formación de callo de fractura (Balboa, 2013, págs. 1546-

1547).

5.1.2 Indirecta o secundaria se efectúa cuando no existe una estabilizada quirúrgica de

la fractura o en aquellas que presentan movilidad entre fragmentos (osteosíntesis con

clavos intramedulares o fijadores externos) (Balboa, 2013, págs. 1546-1547)

Arrebola (2007) describe cinco etapas del proceso de la consolidación.

1. Inicial/latencia: la acción plaquetaria conjunto con la reducción del pH y

tensión de oxígeno ubicada en el hematoma fracturario aumentando células

inflamatorias para eliminar células muertas, mientras se producen factores de

crecimiento y comienza la histogénesis.

2. Organización: cerca de las 3 semanas después de la lesión los extremos óseos

se encuentran descalcificados, se produce una reagrupación del hematoma

fracturario originando el callo fibroso (callo óseo primario o provisional).

- 18 -

3. Normalización: esta etapa proporcionará la formación del callo óseo perióstico y

endóstico, mediante la producción de la osteogénesis periférica y osteogénesis medular,

las cuales originarán el nuevo tejido óseo o hueso laminar.

4. Remodelamiento: comienza con la cortical y el canal medular, inexistiendo el callo

interno o endóstico y externo o perióstico, para este proceso la cavidad medular se abre

nuevamente restaurándose la arteria medular.

5. Solidificación. Luego de un tratamiento quirúrgico es importante la estabilización

relativa y absoluta.

Con enclavado endomedular y fijador externo la estabilización relativa inhibe el

proceso de formación del callo endóstico, mientras que aumenta la exudación de

sustancias y la neoformación de vasos, dando lugar a un callo exuberante (callo

perióstico).

Con placas y tornillos la estabilización absoluta comienza con la formación del callo

endóstico, mientras que la formación del callo perióstico se privatiza, lo que ocasiona

una lenta y reducida consolidación (Pretell Mazzini J. et al, 2009, pág. 32).

- 19 -

Ilustración 6 Fases de la consolidación en una fractura.

Fuente: https://pt.dreamstime.com/ilustra%C3%A7%C3%A3o-stock-fases-do-reparo-da-fratura-de-osso-

image79043755

5.3 Complicaciones de las fracturas

Relacionadas al traumatismo o a las lesiones que ocasionan los fragmentos de fracturas.

Entre las más relevantes tenemos; Retardo de consolidación y Pseudoartrosis entre otras.

(Ver Anexo 1)

Retardo de consolidación: Cuando una fractura no realiza el proceso de

consolidación en el tiempo estimado.

Pseudoartrosis: Cuando existe evidencia clínica como radiológica que el

proceso de consolidación ósea ha terminado y la consolidación no ha sido la

deseada.

Saber diferenciar estos dos procesos es de gran importancia para determinar de manera

adecuada y certera el progreso establecido, a su vez el posible origen de trastornos.

- 20 -

6. RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA

Una de las distintas maneras para determinar si existe un retardo de la consolidación en

una fractura son las siguiente: descalcificación de los extremos óseos, canal medular

abierto y alrededor al foco de fractura no existe fibrosis marginal ni sombras de

calcificaciones (callo óseo incipiente) (Pretell Mazzini J. et al, 2009, pág. 32).

7. PSEUDOARTROSIS

Se da paso a la formación de una cavidad con una membrana pseudosinovial y líquido

su interior, debido a la inexistencia de consolidación ósea. La fractura no está

consolidada en el plazo del tiempo previsto. Dos de las causas de la pseudoartrosis son

la infección ósea y el movimiento excesivo entre los extremos óseos. (Balboa, 2013,

pág. 1547)

7.1 Clasificación de la pseudoartrosis:

7.1.1 Origen

Pseudoartrosis Congénita: se producen por fracturas de origen traumático o

patológico.

Pseudoartrosis Adquirida

Postraumática

Posquirúrgica: en la cual fracasa la unión mediante una osteotomía correctora.

(Campos, 2010)

- 21 -

7.1.2 Localización

Establece un factor pronóstico de la no unión. Sin tomar en cuenta otros factores

importantes focales y generales, por su parte el hueso esponjoso de la epífisis consolida

de manera casi inmediata que el cortical diafisiario (Campos, 2010).

Pseudoartrosis Epifisiaria

- Intraarticular

- Extrarticular

Pseudoartrosis Metafisiaria

Pseudoartrosis Diafisiaria

7.1.3 Gravedad y evolución

Paley et al. Propusieron una clasificación según la gravedad y evolución, para aquellas

fracturas que no habían consolidado en un período de 6 a 9 meses a partir de los cuales

ya se consideraba Pseudoartrosis. (Campos, 2010)

Tipo B : Pérdida ósea >1cm

B1.Defecto óseo sin acortamiento

B2. Acortamiento sin defecto

B3. Defecto óseo más acortamiento

Tipo A: Pérdida ósea <1cm

A1: móvil A2: rígida

a: sin deformidad b. con deformidad

Ilustración 7 Clasificación según Paley et al. Gravedad y evaluación de la pseudoartrosis

Fuente: Forriol Campos. Manual de cirugía ortopédica y traumatología. Segunda ed. Madrid:

Panamericana; 2010

- 22 -

7.1.4 Según la anatomía del callo

En la fractura no consolidada Weber y Cech permiten definir la situación vascular ya

que esta tiene un gran valor pronóstico. (Campos, 2010)

Hipervasculares o hipertróficas: excelente vascularización y capacidad

reparativa, excesiva movilidad de un foco de fractura en el que el tejido

interpuesto es prácticamente fibrocartílago.

Avasculares o atróficas: Es el resultado de la lesión del periostio y partes

blandas, como consecuencia del traumatismo que la produjo y /o de

procedimientos quirúrgicos realizados sobre la zona. (Campos, 2010)

Ilustración 8 Clasificación de la Speudoartrosis según Weber y Cech

Fuente: Forriol Campos. Manual de cirugía ortopédica y traumatología. Segunda ed. Madrid:

Panamericana; 2010

7.2 Escalas de valoración de la pseudoartrosis

El retraso de la consolidación y la pseudoartrosis poseen factores y características

relevantes en la falta de unión que especifican su gravedad y pronóstico. Tscherne et al,

tuvieron en cuenta muchos de estos factores y la clasificaron de esta manera:

- 23 -

Tabla 4 Clasificación de Tscherne según la gravedad de las fracturas

Clasificación de Tscherne según la gravedad de las fracturas

Grado Fractura Partes blandas

C0 Simple Poca o ninguna

C1 Leve Contusión

superficial

C2 Moderada Contusión profunda

C3 Compleja Lesión grave

Elaborado por Dayana Yánez Cedeño. Fuente: Forriol Campos. Manual de cirugía ortopédica y traumatología. Segunda ed. Madrid:

Panamericana; 2010

Tabla 5 Escala para la evaluación de la gravedad inicial de la fractura

Escala para la evaluación de la gravedad inicial de la fractura

Puntuación 1 2 3

Fractura Epifisiaria Metafisiaria Diafisiaria

Desplazamiento (%) 75-100 25-75 <25

Conminación No 3 fragmentos >3 fragmentos

Situación de la Piel Cerrada Abierta I y II Abierta grado III

Lesión de partes blandas No

Contusión

(hematoma)

Extensiva

(desvitalizada)

Se suma 1 punto si hay un factor general agravante (tabaco, diabetes, enfermedad vascular,

etc.) Elaborado por Dayana Yánez Cedeño. Fuente: Forriol Campos. Manual de cirugía, ortopédica y traumatología. Segunda ed. Madrid: Panamericana; 2010

La valoración y puntuación dependerá de cada paciente y no tienen una

calificación exacta, ni rangos cuantitativos para determinarla. Dependerá del

médico o la persona tratante para tener en cuenta el grado de afectación inicial

de la lesión.

Dinamizar una clasificación no sólo es representar un patrón determinado sino,

ayudar a tomar la mejor decisión para optar por tratamiento definitivo e

individualizado.

- 24 -

8. DIAGNÓSTICO

Concluido el traumatismo se produce una gran tumefacción de la zona afectada con

impotencia funcional, dolor agudo y pérdida de sangre en grandes cantidades.

8.1 Exámen del miembro afectado.

• Inspección: se observará características como: inestabilidad de miembros,

deformación del muslo, un notado acortamiento por acabalgamiento de los

fragmentos, heridas expuestas y aumento de la tensión generando un hematoma

o una lesión vascular a nivel de la fractura y heridas expuestas.

• Examen vascular periférico: en la zona afectada es importante determinar el

dolor, color, temperatura y pulsación periférica.

• Examen neurológico: a través del recorrido sensitivo de nervio ciático.

8.2 Diagnóstico radiológico: un estudio radiográfico, Rx. Anteroposterior y Rx. Lateral

nos permitirá confirmar una pseudoartrosis. Existen distintas maneras para determinar

un retardo de la consolidación en una fractura y son las siguientes: descalcificación de

los extremos óseos, canal medular abierto y en torno al foco de fractura no hay fibrosis

marginal ni la presencia de sombras de calcificaciones, mientras que para determinar

una pseudoartrosis se observa una cavidad con una membrana pseudosinovial y líquido

en el interior.

- 25 -

8.3 Tomografía axial computarizada (TAC)

La realización de una TAC nos permitirá confirmar los casos en los que no esté muy

clara y definida la imagen por radiología simple.

9. TRATAMIENTO

9.1 NO QUIRÚRGICO

9.1.1 Reducción: manipulación del hueso hasta recuperar la posición anatómica

correcta.

Se manipula la fractura para su reducción hasta que los extremos óseos se solapen como

mínimo un 50 % y estén en contacto entre sí. (Karen Atkinson, 2007, pág. 90)

9.1.2 Inmovilización: método para mantener sus huesos en su posición reducida

correcta.

Una vez lograda la reducción hay que inmovilizar los segmentos óseos.

9.1.3 Tracción esquelética: En las fracturas de la diáfisis femoral se apoya la

extremidad inferior sobre una férula de Thomas. (Karen Atkinson, 2007, pág. 96)

9.1.4 Fijación externa: con este tipo de inmovilización, los fragmentos óseos se sujetan

mediante un armazón externo acoplado a unas agujas que son insertadas por vías

percutáneas bien a un lado del hueso con un soporte externo súper rígido o bien

atravesando por completo el hueso y la piel a ambos lados con un armazón anular en la

parte proximal y distal de la estructura. (Karen Atkinson, 2007, pág. 98)

9.2 QUIRÚRGICO

Fijación Interna Quirúrgica: Dependerá de la localización y extensión de la fractura

además del tamaño, textura y resistencia del hueso.

- 26 -

9.2.1 Placas de compresión: este tratamiento fracasará si no se forma el callo de

manera rápida, la velocidad de formación dependerá de la regeneración de la cortical

interna y el aumento de la solicitación de la placa y los tornillos, pero si la calidad y

composición del hueso no es buena el anclaje de los tornillos y el número de espirar al

solicitarse el hueso en flexión fracasara, otro factor importante es el aflojamiento de los

tornillos tanto distales como debido a huesos osteoporóticos, o cuando el terrajado es el

incorrecto” (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007, pág. 23).

Es importante detectar la inestabilidad ya que siempre es progresiva sobre todo cuando

los tornillos son insuficientes, ya si formación del callo no es rápida el implante será el

que soporte toda carga proporcionada (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro,

2007, pág. 23).

9.2.2 Clavos intramedulares sin fresado y con fresado: utilizadas sobre todo en la

región proximal, su efectividad reside en fracturas complejas diafisaria o a doble nivel.

(Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007, pág. 24).

9.2.3 Clavos endomedulares retrógrados: ubicados a través de la rodilla en fracturas

supracondíleas y diafisarias. Por su parte el gamma largo o el mecanismo DMS son

útiles en fractura proximal y diafisaria, pero si existe la presencia de tipo múltiples son

varias las técnicas que pueden utilizarse. (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro,

2007, pág. 25).

9.2.4 Enclavado intramedular o cielo cerrado: una de las técnicas menos invasivas

utilizadas ya que venera el potencial biológico del proceso de consolidación, como no se

abre el foco reduce el riesgo contaminación y permite la movilización y apoyo

temprano. (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007, pág. 25).

- 27 -

9.3 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS EN PSEUDOARTROSIS

9.3.1 Ondas de choque

Ondas acústicas de alta presión, su teoría se basa en la mecanotrasducción, la cual

produce una energía mecánica que genera una respuesta biológica y una producción de

factores bioquímicos similares a los de crecimiento, proporcionando la angiogénesis o

aumento de la vascularización, estimulación osteoblástica y perióstica equivalente al

proceso de reparación de una fractura. (Gollonet, 2012)

Es notable el éxito en las pseudoartrosis, sobretodo en las hipertróficas, con rangos de

unión ósea del 80% de la aplicación al año (Martínez Romero, 2015).

El mecanismo de acción estimula la recuperación de tendones y tejidos dañados,

rediseñando la revascularización y factores de crecimiento local y reclutamiento de

células madres. Se desarrolla hiperestimulación analgésica, a través de la presencia de

estímulos sensoriales activando a través de la terapia de choque el alivio del dolor.

La analgesia se produce por mediadores químicos del dolor, modulación de la señal del

mismo del dolor y rupturas de membranas celulares. (Martínez Romero, 2015).

- 28 -

9.3.2 Tipos de ondas de choque

Radiales: Son ondas generadas neumáticamente que se aplican sobre tejidos blandos de

manera superficial con una máxima penetración de 40mm. Esta técnica no es invasiva,

muy segura, menos dolorosa y se puede realizar a nivel ambulatorio. (Siebert, 1998,

pág. 59)

Focales: ondas de alta energía, con impulsos mecánicos de presión positiva con

respecto a la presión atmosférica, aplicados a los tejidos a un máximo de amplitud y

presión la cual se mantiene unos pocos nanosegundos. La energía utilizada se cuantifica

en miliJulios por milímetro cuadrado (mJ/mm2)” (Siebert, 1998, pág. 59).

Tabla 6 Energía utilizada en las ondas de choque Focales

Energía utilizada en las ondas de choque Focales

Baja energía (0.03-0,2mJ/mmm2)

Media energía (0,2-0.4mJ/mmm2)

Alta energía (>0.4mJ/mmm2)

Elaborado por Dayana Yánez Cedeño

Fuente: Siebert, W. B. (1998). Extracorporeal Shock Waves in Orthopaedics

9.3.3 Dosificación

Su aplicación se determina en base a varios criterios: el grado de lesión, el tiempo de

evolución, parámetros del equipo, periodicidad del tratamiento, características físicas

del paciente entre otros. (Martínez Romero, 2015)

- 29 -

Tabla 7 Dosificación de ondas de choque más comúnmente empleada de acuerdo a

diversas patologías.

Patología Intensidad

Frecuencia

Epicondilitis

0.12 mJ/mm 21000 a 2500 disparos

Tendinitis del manguito

rotador

0.3 a 0.4 mJ/mm 22000 a 3000 disparos

Fascitis plantar 0.06 mJ/mm 21000 a 2000 disparos

Pseudoartrosis

0.6 mJ/mm 23000 disparos

Retardos de consolidación 0.6 mJ/mm

23000 disparos

Elaborado por Dayana Yánez Cedeño

Fuente: Siebert, W. B. (1998). Extracorporeal Shock Waves in Orthopaedics

9.3.4 Efectos de las ondas de choque

A los 21 días de la aplicación produce un engrosamiento del hueso cortical, aumento y

numero de la actividad de los osteoblastos. La producción y separación de numerosos y

pequeños fragmentos óseos y la unión parcial de los mismos, ejerce un efecto

estimulante en la osteogénesis, lo que conduce a la consolidación de la fractura.

Se estimulan los pericitos de la unión tendón- hueso y miotendinosa, con lo que

aumenta la liberación de factores de crecimiento, así como sustancias biológicamente

activas con lo que se estimula la neovascularización, mejorando el aporte sanguíneo,

incrementando la proliferación celular, generando un proceso de neoangiogénesis. Esta

microangiogénesis es un verdadero mecanismo reparador de fracturas. (Siebert, 1998)

- 30 -

10. TRATAMIENTO FISIOTERAPEÚTICO

Para conseguir un efecto fundamental en el postoperatorio es importante la fisioterapia

temprana e individualizada, la cual debe conservarse hasta obtener la funcionalidad e

independida normal del miembro afectado. En una pseudoartrosis el procedimiento puede

comenzar poco tiempo después del tratamiento quirúrgico de la fractura. Se iniciara con

mecanoterapia y agentes físicos.

Compresa química caliente

Favorece la relajación muscular, facilita el estiramiento y flexibilidad del colágeno.

Disminuye la resistencia al estiramientos te tejidos y reduce del el espasmo muscular.

Tiempo: 20-30 minutos para lograr una relajación muscular.

Crioterapia

Entre sus efectos tenemos: disminución de la temperatura y el metabolismo celular,

reducción del dolor, espasmo muscular, inflamación y edema. Todas las sesiones en esta

fase deben de finalizar con el uso de crioterapia, para controlar la inflamación que se

generará en la articulación y la musculatura. El tiempo dependerá de la situación y el

procedimiento realizado. (Capote Cabrera, 2009, pág. 39)

Ultrasonido

Habitualmente las intensidades de 1-3 watts/cm2 se aplica para disminuir el dolor,

edema, espasmos musculares, movilidad articular, etc. Autores como Duarte y Xavier lo

han utilizado para acelerar el proceso de consolidación ósea o inducirla en la no unión

de fracturas diafisiarias (cols. D. G., 2001, págs. 80-83).

- 31 -

Magnetoterapia

Un efecto importante es su capacidad de estímulo trófico del hueso y del colágeno,

efecto ligado al mecanismo de la piezoelectricidad. La cual produce fijación del calcio

en el hueso empleándose en el proceso de la pseudoartrosis. La frecuencia oscila entre

1-100 Hz y su intensidad de 1-100 Gauss (Normalmente no sobrepasan los 50 Gauss)

(Capote Cabrera, 2009, pág. 312)

Electroterapia:

Este tratamiento ha permitido encontrar no solo la disminución del dolor crónico, a su

vez favorece la regeneración ósea u osteogénesis.

Influencia motora: utilizadas en fibras nerviosas y musculares, de baja

frecuencia (menos 250hz)

Influencia en la regeneración tisular: incita la multiplicación del metabolismo

celular, reestructura la matriz y ordenamiento del tejido. El uso de intensidades

bajas pero con una frecuencia elevada, sin llegar a una contracción muscular

vigorosa, ha permito lograr un efecto de regeneración ósea. frecuencia de 50 a

100 Hz. y duración de estímulo es de 50 a 125 ms (Capote Cabrera, 2009, pág.

198) .

Movilidad articular: una vez firme y estable la fractura se puede iniciar a recuperar las

articulaciones distales y proximales.

- 32 -

Fortalecimiento: Una vez que la fractura haya consolidado, se puede aplicar todos los

métodos de fortalecimiento muscular, pero desde que se produce la unión hasta que

alcance la consolidación hay que sujetar el foco de fractura durante los ejercicios

contra- resistencia. El entrenamiento de resistencia con pesos pequeños pero con un alto

número de repeticiones comienza cuando se haya logrado una fuerza isométrica buena.

Por su parte el entrenamiento isocinético puede comenzar después de que se haya

producido la unión siempre que se sujete la fractura.

La evaluación del máximo de 1 repetición (1RM) determina la precisión de la carga de

entrenamiento. Es necesaria en cualquier programa de entrenamiento de fuerza para

mantener una intensidad de entrenamiento específica para mostrar ganancias de fuerza

apreciables. (KATHLEEN M. KNUTZEN, 1999)

Test directo: Este protocolo nos permite conocer nuestra máxima fuerza de la

manera más sencilla; ir aumentando de peso a la carga hasta verificar que no

podemos mover la barra o realizar de forma correcta la técnica.

Test indirecto: se basa en fórmulas o ecuaciones para predecir el 1RM.

Este método es menos fiable que el anterior (si se usan altas repeticiones),

aunque puede ser más seguro, (KATHLEEN M. KNUTZEN, 1999)

- 33 -

11. PRUEBAS PARA LA EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

11.1 EVALUACIÓN DEL DOLOR

11.1.1 Inspección específica/ palpación: a través de la palpación establecemos

nuestras aproximaciones diagnósticas, que deberán orientarse al tipo de lesión;

debilidad o tensión muscular, deformidad, edema o equimosis y zonas de actividad

refleja.

11.1. 2 Dolor: La Escala Visual Analógica (EVA) mide la intensidad del dolor que

narra el paciente. Se trata de una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos

se hallan las expresiones de un síntoma. En el izquierdo se ubica la menor intensidad o

ausencia del dolor y en el derecho la mayor intensidad.

Se define por:

1. Dolor leve si el paciente señala el dolor como menor de 3.

2. Dolor moderado si se sitúa entre 4 y 7

3. Dolor severo si es igual o superior a 8

- 34 -

11.2 EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

11.2.1 Reflejos

En esta prueba se determina la contracción muscular involuntaria de forma inmediata y

rápida que se produce al percutir el tendón o el hueso, en un lugar determinado. Son

puramente espinales y la contracción solo se origina cuando el músculo conserva su

tono (integridad refleja).

Rotuliano: Inervado por la raíz L2, L3 y L4. Con la musculatura del muslo relajada y la

rodilla en flexión, la percusión del tendón rotuliano produce la extensión de la pierna

por contracción de los músculos cuádriceps.

11.2.2 Sensibilidad

Evaluación al tacto: esta valoración es siempre simétrica. Se pregunta si sintió y el

lugar del estímulo, este procedimiento se lo realiza en: muslos, rodillas, piernas, tobillos

y pies.

Evaluación a la temperatura: el paciente nos expresará que sintió un toque ya sea

calor o frio y si es posible que señale el lugar expuesto.

11.3 PRUEBAS FUNCIONALES

11.3.1 Fuerza muscular

Se valora la cantidad de fuerza muscular en una escala de 0 a 5. Con exactitud no se

mide la fuerza de un sólo músculo, sino que se mide la fuerza a través de un

movimiento articular.

Escala de valoración de la Fuerza Muscular.

- 35 -

Tabla 8 Escala de valoración de la Fuerza Muscular

Test de Daniels

Grado Descripción

0 Ninguna respuesta muscular

1 Músculo realiza contracción /palpable SIN movimiento.

2 Musculo realiza TODO el movimiento Sin Gravedad /Sin Resistencia

3 Musculo realiza TODO el movimiento Contra Gravedad /Sin

Resistencia

4 Movimiento en toda amplitud. Contra gravedad +Resistencia

modificada

5 Musculo soporta resistencia manual máxima, Movimiento Completo,

Contra gravedad

Elaborado por Dayana Yánez Cedeño

Fuente: https://es.slideshare.net/IlseFraustro/valoracin-de-fuerza-muscular

11.3.2 Tono muscular

La escala de Susan Campbell utilizada para evaluar el tono muscular en patologías que

presenten un signo de hipotonía a nivel muscular.

Tabla 9 Escala de valoración del Tono muscular

Test de Campbell. Clasificación para la hipotonía

-3 Hipotonía

Severa

Activo: inestabilidad para resistir la gravedad, falta de contracción de las

articulaciones proximales para la estabilidad y aparente debilidad.

Pasivo: ninguna resistencia al movimiento impuesto por el examinador, completo

o excesivo rango de movimiento. Hiperlaxitud.

-2 Hipotonía

Severa

Activo: el tono muscular esta disminuido principalmente en los músculos axiales

y proximales, interfiere en la cantidad de tiempo en la que mantiene una postura.

Pasivo: muy poca resistencia la movimiento impuesto por el examinador. Se

encuentra menos resistencia al movimiento alrededor de las articulaciones

proximales hiperlaxitud en rodilla y tobillos en las tomas de peso.

-1 Hipotonía

leve

Activo: interfiere en las contracciones de la musculatura axial. Retraso en el

inicio de movimiento contra gravedad. Reducida velocidad de ajuste a los

cambios posturales.

Pasivo: arco de resistencia a los arcos posturales. Completo rango de movimiento

pasivo, hiperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies.

0 Normal Activo: rápido e inmediato ajuste postural durante el movimiento. Habilidad para

usar los músculos en patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y

movilidad dependiendo de la tarea.

Pasivo: las partes del cuerpo se resisten al movimiento. Momentáneamente se

mantienen una nueva postura cuando es colocado en el espacio. Puede

rápidamente seguir cambios de movimientos impuestos por el examinador.

Elaborado por Dayana Yánez Cedeño

Fuente: http://www.tratamientoictus.com/2017/07/02/escala-de-hipotonia-de-campbell

- 36 -

11.3.3 Extensibilidad

Prueba de Thomas: valora si la cadera puede extenderse por completo o sufre algún tipo

de acortamiento. En decúbito supino con las piernas colgando a la altura de la rodilla, se

toma una pierna y de forma estirada se la lleva hasta los 90 grados, y si la pierna que

permanece en reposo se levanta, estamos frente a un acortamiento de psoas.

(Ver anexo 2)

Pruebas de Ely Duncan: En decúbito prono se valora la flexión pasiva de la articulación

de forma bilateral. Por tanto, si existe un aumento de la distancia entre el talón y la

musculatura glútea o la flexión espontánea de la articulación de la cadera del mismo

lado se producirá un acortamiento funcional del músculo recto femoral. (Ver anexo 2)

11.3.4 Evaluación postural

Su evaluación y diagnóstico se basa en un detallado examen el cual incluye una

anamnesis completa y una visión en 3 planos: anterior, posterior y lateral.

(Ver Anexo 3)

11.4 EVALUACIÓN DE LA MARCHA.

Determina la capacidad de la marcha, su evolución y pautas de tratamiento. Esta escala

de valoración funcional de la marcha (FAC) valora los niveles que oscilan de 0 a 5. (Ver

anexo 4)

- 37 -

I. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

NOMBRES: Álvarez García

Diego Rafael C.I 1751575083

GÉNERO: Masculino EDAD: 17 Años

FECHA DE

NACIMIENTO 16- Mayo-2001 TELÉFONO: 0990380803 -2414020

OCUPACIÓN Estudiante

DOMICILIO: Baquer 2 CORREO

ELECTRÓNICO

diegta@hotmail.com

PESO: 50 kilogramos TALLA: 1,64 mts IMC. 18.5cm Bajo Peso

Lateralidad: Diestro Biotipo: Ectomorfo

DIAGNÓSTICO

MÉDICO:

Pseudoartrosis de una fractura espiroidea del tercio medio

de la diáfisis femoral izquierda

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES:

Depresión (2 años atrás)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

FAMILIARES:

Presión alta (Parte Mama )

HÁBITOS

ALIMENTACIÓN Tres comidas al día, dieta normal y balanceada

baja en azúcar (Basadas en frutas y verduras )

ALERGIAS Ninguna

MICCIÓN/ DEFECATORIO Normal

ALCOHOL No

CIGARRILLO No

DROGAS No

ACTIVIDAD FÍSICA Patinaje Extremo Y Boxeo

FARMACOLÓGICO Antidepresivos

- 38 -

II. EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Ver anexo 5 )

ESTUDIO FECHA HALLAZGO

RX AP Y

LATERAL DE

FEMUR

IZQUIERDO.

17 Agosto 2016 Factura de trazo oblicuo, tripe desplazada a

nivel del tercio medio de la diáfisis del fémur

izquierdo asocia edema de tejido blando.

RX AP y Lateral

de rodilla

izquierda

17 Agosto 2016 Paciente con dolor al momento del examen ,

en este contexto se observa:

Mineralización ósea conservada.

Discreta lateralización de la rótula.

Sin evidencia franca de lesión ósea de origen

traumático en los segmentos visualizados en

la proyección radiológica.

RX, AP Lateral

de pierna

izquierda- tibia y

peroné

17 Agosto 2016 Mineralización ósea conservada

Sin evidencia franca de lesión ósea de origen

traumático en los segmentos visualizados en

la proyección radiológica

RX de Fémur

izquierda

06 Noviembre

2016

Estudio de control

Material de osteosíntesis (placa y tornillos) de

la diáfisis femoral.

Incremento de volumen de tejidos blandos

RX de Pierna

izquierda 2P.

20 Julio 2017 Presencia de material de osteosintesis por

fractura conocida a nivel de tercio medio de

fémur, se asocia la presencia de callo óseo,

relaciones articulares valorables. no edema en

tejidos blandos

TAC de Fémur

izquierdo

31 Julio 2017 Control de tratamiento traumatológico

RX AP-L-OS de

fémur izquierdo

12 Octubre 2017 Osteosíntesis con placa y pernos de fractura

trasversal del tercio medio de la diáfisis

femoral.

Existe angulación lateral y signos de mala

consolidación. No puede descartarse

pseudoartosis.

Elaborado por: Dayana Yánez Cedeño

III. MOTIVO DE LA CONSULTA

Realizar rehabilitación física en pseudoartrosis del tercio medio de la diáfisis femoral

izquierda.

- 39 -

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente asistió a una competencia de patinaje extremo en la cuidad de Manta el día

miércoles 17 de agosto del 2016, al momento de realizar una maniobra sobre una

rampa y al querer caer de pie, no se estabiliza su cuerpo y cae de lado, el impacto lo

recibe su pierna izquierda.

Su madre lo lleva inmediatamente al hospital “Dr. Rafael Rodríguez Zambrano” por

urgencias donde es trasladado en ambulancia a la cuidad de Quito. Ingresa a la clínica

“Internacional” la cual realiza estudios radiográficos cuyo diagnóstico determina una

fractura en el tercio medio de la diáfisis del fémur.

Su cirugía fue realizada el día jueves 18 de agosto del 2016, consistió en una

osteosíntesis con placa dinámica y pernos. No tuvo complicación alguna después del

procedimiento y permaneció cuatro días en la unidad de cuidados intensivos.

Fue dado de alta el día 1 de Septiembre del 2016. Envían medicamento para el dolor, y

le solicitan realizar 20 sesiones de fisioterapia. El paciente sale con muletas.

Al terminar las secciones establecidas y al lograr el objetivo del tratamiento

fisioterapéutico es dado de alta, volviendo a sus actividades, tras controles médicos y

radiológicos mensuales hasta noviembre del 2016.

El paciente se reincorpora a sus actividades normales, con un control médico cada 4

meses. De repente siente un dolor muy fuerte, al año (1 de agosto del 2017), sus

exámenes radiológicos detectaron una angulación lateral y signos de mala

consolidación, adquiriendo como resultado una Pseudoartrosis. Como tratamiento se le

realiza cuatro sesiones de ondas de choque en el centro médico integral AXXIS por dos

meses.

Acude al Centro “LOGROÑOS FISIOTERAPIA” a iniciar con la rehabilitación Física

el día de 13 de Noviembre 2017

- 40 -

V. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Observación general: Paciente acude a consulta con un estado anímico normal, con

dos ayudas técnicas (muletas), Marcha cuatro puntos. Gran pérdida de tono muscular y

poca movilidad articular de la extremidad. Buen aspecto de cicatrización de puntos y

poca inflamación.

Evaluación fisioterapéutica inicial

Fecha de ingreso: 13 de noviembre de 2017

Evaluación del dolor

En la escala (EVA) al momento del ingreso el paciente presenta una intensidad de dolor

de 6 catalogada como: dolor moderado.

Inspección específica/ palpación

A la palpación se nota una zona con un tono muy disminuido, gran pérdida de masa

muscular, así como flacidez de la parte anterior del muslo.

Evaluación neurológica:

Reflejos: normales

Sensibilidad: normal.

Evaluación postural

Vista anterior

Cabeza erecta

Hombro izquierdo elevado

severamente

Brazos normales

Espina iliaca derecha levemente

alta

Rodillas y Patelas normales

Torsión tibial derecha

Pies normales

- 41 -

Vista posterior

Escápula severamente desalineada,

escápula alada derecha

Columna levemente desviada

izquierda

Crestas ilíacas desalineadas

derecha superior

Pliegue glúteo discontinuo derecha

superior

Líneas poplíteas discontinuas

derecha superior

Vista lateral

Cuello levemente levantado,

barbilla levemente hacia afuera

Espalda alta con curvatura leve

Tórax inclinado levemente hacia

atrás

Abdomen plano

Espalda baja normal

Espinas iliacas hacia adelante o

anteversión

Rodillas extensión lado izquierdo

Evaluación de la marcha

Paciente presenta una marcha de cuatro puntos con apoyo y ayuda de muletas.

Deambulación con cierto grado de inestabilidad y flexión dorsal de miembros

superior.

Exploración muscular

Sensibilidad muscular

Normal Hipersensible Hiposensible

Sensible al Frío X

Sensible al Calor X

Sensible a Objetos Dolorosos X

Sensible a Objetos Suaves X

Sensible a Objetos Duros X

- 42 -

Fuerza muscular

TEST DE DANIELS Izquierdo Derecho

Flexores de Rodilla 3 4

Abductores de Cadera 3 4

Aductores de Cadera 2 4

Extensores de Rodilla 2 4

Prueba de tono muscular

Prueba de Cambpell

-2 Hipotonía Moderada

Activo: El tono muscular

principalmente esta disminuido en

los músculos proximales y distales.

Pasivo: Poca resistencia al

movimiento.

Músculos del Cuádriceps

Pruebas de extensibilidad

TEST

Derecho Izquierdo

Test de Thomas Negativo Positivo (leve)

Test de Ely Duncan Negativo Positivo (leve)

Otras pruebas a valorar

LONGITUDES

Se toma como referencia el ombligo

Miembro inferior Derecho (Cm) Miembro inferior Izquierdo (Cm)

95 Cm

94 cm

Diferencia de un centímetro de la pierna derecha con respecto a la izquierda.

Pruebas funcionales

Resultados

Acortamiento

Isquiotibial

Se utiliza para valorar una posible

disfunción de la musculatura

Retracción marcada

- 43 -

Limitación de AVD Índice de Barthel. 10 funciones. (Escala AVD básica) (Ver anexo 6)

Actividades Puntuación

Comer

Totalmente independiente

10

Lavarse

Independiente. Entra y sale solo al baño.

5

Vestirse

Necesita ayuda

5

Arreglarse

Independiente para lavarse la cara, las manos,

peinarse, afeitarse, etc.

5

Deposiciones:

Continente.

10

Usar el Retrete

Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la

ropa.

10

Trasladarse

Mínima ayuda física o supervisión.

10

Deambular

Independiente en silla de ruedas sin ayuda

(muletas )

5

Escalones

Necesita ayuda o supervisión.

5

Resultado: Dependencia leve >60

VI. RESUMEN DE HALLAZGOS

Dolor con una intensidad moderada en la región de fractura, rodilla, muslo (cuádriceps)

y posterior de la pierna (músculos de la pantorrilla). Disminución de la fuerza muscular

en aductores de cadera y extensores de rodilla. Leve acotamiento de los músculos psoas

y recto femoral, así como una retracción moderada de isquiotibiales de la pierna

afectada. Disminución de la propiocepción, Marcha sin descarga de peso del miembro

afectado. Limitación a la deambulación y al realizar algunas de las actividades de la

vida diaria.

- 44 -

VII. RAZONAMIENTO CLÍNICO

Al no mantenerse fija y alineada la zona de fractura se produjo una angulación lateral

dejando como resultado un espacio, signo de mala consolidación, evidenciando la

posibilidad de pseudoartrosis. Un factor importante es el objetivo terapéutico que se

persigue luego de la intervención quirúrgica, el cual en este caso, no obtuvo resultados

favorables en el proceso de consolidación ósea, produciendo una gran limitación tanto

física como funcional.

VIII. DIAGNÓSTICO KINÉSICO

Fractura Espiroidea (B2).

Pseudoartrosis posquirúrgica avascular a nivel del tercio medio de la diáfisis

femoral izquierda.

Hipotonía en la región anterior (cuádriceps) y retracción de la región posterior

(isquiotibiales) debido tiempo de inactivación de la musculatura durante la

consolidación de la fractura, limitando el proceso de marcha y actividades

cotidianas.

IX. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO

Dinamizar de manera temprana e integral la parte física y funcional mediante la

aplicación de técnicas fisioterapéuticas, agentes físicos y mecanoterapia.

Restaurar la función del miembro afectado en el menor tiempo posible, mediante

un tratamiento seguro, efectivo y versátil.

Reducir el dolor, conseguir la máxima funcionalidad de la extremidad, y la

recuperación del tono muscular perdido, mediante el aumento de rangos de

movilidad articular y el fortalecimiento.

Disminuir el número de complicaciones, que eviten daños a futuro y permita

reincorporarlo a las actividades de la vida diaria.

- 45 -

X. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

El tratamiento Fisioterapéutico aplicado, fue dividido en tres fases (Inicial,

intermedia (fase 1 y 2) y final.

TRATAMIENTO INICIAL

(Consta con un periodo de 4 semanas, tres veces por semana.)

Compresa química caliente: durante 15 minutos colocar un paquete caliente en la zona

afectada.

Magnetoterapia

Protocolo: Fractura

Tiempo: 30 min

Intensidad: 100%

Efectos: consolidación de fracturas, retardo de consolidación, injerto óseo fallido

y Pseudoartrosis.

Electro-estimulación

Tens: Estimulación continua bifásica

Forma de Onda: Bifásica Asimétrica

Tiempo de Ciclo: Continuo

Frecuencia: 80 Hz

Duración de fase: 300seg

Tiempo: 20 minutos

Colocación de electrodos a nivel del tensor de la fascia lata

Masaje.

Los ejercicios de Burger Allen con progresión, primero con elevación, posición

sedente y al final elevación y resistencia a los movimientos de flexo-extensión.

Realizar un masaje sedativo para logar la mayor movilidad posible.

- 46 -

Tiempo: 5 a 7 minutos

Movilidad articular

Se realizó movilizaciones en forma pasiva en flexión y extensión de la

rodilla, flexión de cadera y dorsi-plantiflexión del pie. Series de 10 con

repeticiones de 10 y con intervalo de descanso de 5seg.

Movimientos pasivos accesorios: desplazamiento inferior y superior, medial

y lateral.

Ejercicios isométricos

Para reestablecer la fuerza del cuádriceps, isquiotibiales y glúteos: extensión y

abducción de cadera

Series de 10 segundos con un intervalo de 2seg.

Tiempo: 5 minutos cada músculo.

Fortalecimiento

Ejercicios posteriores y laterales en colchonetas para fortalecer la musculatura

posterior con pesas de 2 libras en un periodo de 10 min cada ejercicio(intervalo

de 5 segundos)

Para reducir retracciones musculares y beneficiar un patrón de marcha adecuado,

se realizó estiramientos de glúteo mayor, isquiotibiales, psoas ilíaco, tibial

anterior y gastrosóleos durante un tiempo de 30 segundos para cada uno de los

músculos.

- 47 -

Ejercicios de propiocepción

Ejercicios realizados en posición sedente, con la utilización de discos

vestibulares. Tiempo: 5 minutos cada ejercicio. (Ver anexo 7)

ANÁLISIS CUANTITATIVO

Tabla 10 Tratamiento inicial: Perímetros (semana 1-2)

Autor: Dayana Yánez C.

Tabla 11 Tratamiento inicial: Goniometría

Plano Ejes Movimiento Rango Normal Derecho Izquierda

Frontal Transversal Flexión 130° -140° 100° 99°

Frontal Transversal Extensión 10 °-30° 10° -5° Anteroposterior Sagital Abducción 40°-50° 45° 45° Anteroposterior Sagital Aducción 20°-30° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación Externa 45°-50° 35° 35° Longitudinal Vertical Rotación Interna 40°- 45° 25° 25°

Rodilla

Frontal Transversal Flexión 140° 120° 120°

Autor: Dayana Yánez C.

Tabla 12 Tratamiento inicial: Perímetros (semana 3-4)

Autor: Dayana Yánez C.

Miembro inferior Derecho (cm)

Miembro inferior izquierdo (cm)

Afectado

Muslo 35 cm, 40cm, 44cm, 47cm 34cm, 36 cm, 40cm, 42cm

Pierna 31 cm, 32cm, 31cm, 27cm 27cm, 27 cm, 26cm, 22cm

Miembro inferior derecho (cm)

Miembro inferior izquierdo(cm)

Afectado

Muslo 36 cm, 40cm, 45cm, 47cm 34cm, 38 cm, 40cm, 43cm

Pierna 32cm, 33cm, 31cm, 27cm 28cm, 28 cm, 26cm, 23cm

- 48 -

TRATAMIENTO INTERMEDIO. (FASE 1)

Compresa química caliente: durante 15 minutos en la zona afectada colocar un

paquete húmedo caliente.

Magnetoterapia

Protocolo: Fractura

Tiempo: 30 min

Intensidad: 100%

Efectos: consolidación de fracturas, retardo de consolidación, injerto óseo fallido

y Pseudoartrosis.

Electro-estimulación

Tens: Estimulación continua bifásica

Forma de Onda: Bifásica Asimétrica

Tiempo de Ciclo: continuo

Frecuencia: 80 Hz

Duración de fase: 300seg

Tiempo: 20 minutos

Colocación de electrodos a nivel del tensor de la fascia lata.

Movilidad articular

Se realizaron movilizaciones activas en flexión y extensión de la rodilla, flexión

de cadera y dorsi – plantiflexión de la articulación del pie; mediante la

utilización de diagonales de Kabbat en D1 de flexión extendiendo la rodilla.

Bicicleta estática: 10 min sin resistencia o carga. para promover la movilización

de la articulación.

En esta fase las sesiones comienzan con liberación miofascial de la musculatura

cercana anterior de la rodilla. Tiempo: 5min

- 49 -

Fortalecimiento (ambas piernas)

Banca de cuádriceps: 10 min, (intervalo de 10seg). Con un peso de 17 libras.

Banca de isquiotibiales: 10 min (intervalo de 10seg), con un peso de 17 libras.

Ejercicios posteriores y laterales en colchonetas para fortalecer la musculatura

posterior con pesas de 5 libras en un periodo de 10 min cada ejercicio.(intervalo

de 5 segundos )

Estiramientos de glúteo mayor, isquiotibilaes, psoas iliaco, tibial anterior y

gastrosóleos o gemelos para ganar mayor rango articular, en un periodo de 30

segundos para cada uno de los músculo mencionados. Tiempo: 5min.

Ejercicios de propiocepción.

Se utilizó discos vestibulares con apoyo en barras y escaleras. Tiempo: 5min con

cada instrumento. (intervalo de 5 a 10 segundos)

Se mantiene el uso de crioterapia al finalizar la sesión para controlar la

inflamación. 3 a 5 minutos.

Marcha

Para logra una mayor funcionalidad, se optimiza el equilibrio en posición bípeda

con muletas mediante la trasferencia de peso en ambos miembros manteniéndose

por el mayor tiempo posible sobre el miembro afectado, a través de

aproximaciones rápidas para reforzar engramas motores.

Marcha 4 puntos. En esta fase el paciente marchara como lo establecido en un

periodo de 10 minutos, sobre una superficie plana bajo el cuidado del

fisioterapeuta. (Ver anexo 8)

- 50 -

Tabla 13 Tratamiento intermedio (Fase 1): Perímetro (semana 5-6)

Miembro inferior derecho (cm)

Miembro inferior izquierdo (cm)

Afectado

Muslo

36 cm, 41cm, 45cm, 48cm

34cm, 38 cm, 41cm, 45cm

Pierna

32cm, 34cm, 32 cm, 27cm. 29cm, 29cm, 27cm, 24cm

Autor: Dayana Yánez C.

Tabla 14 Tratamiento intermedio (Fase 1): Goniometría.

Plano Ejes Movimiento Rango Normal Derecho Izquierda

Frontal Transversal Flexión 130° -140° 100° 100°

Frontal Transversal Extensión 10 °-30° 10° -5° Anteroposterior Sagital Abducción 40°-50° 45° 45° Anteroposterior Sagital Aducción 20°-30° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación Externa 45°-50° 35° 35° Longitudinal Vertical Rotación Interna 40°- 45° 25° 25°

Rodilla

Frontal Transversal Flexión 140° 120° 120°

Autor: Dayana Yánez C.

Tabla 15 Tratamiento Intermedio (Fase 1): Perímetro (semana 7-8)

Miembro inferior derecho (cm)

Miembro inferior izquierdo (cm)

Afectado

Muslo

37 cm, 42 cm, 45cm, 49cm

35cm, 39 cm, 43cm, 45cm

Pierna

32cm, 34cm, 33 cm, 27cm

29cm, 29cm, 27cm, 24cm

Autor: Dayana Yánez C.

Tabla 16 Tratamiento Intermedio (Fase 1): Fortalecimiento Muscular

TEST DE DANIELS Izquierdo Derecho

Flexores de Rodilla 3 4

Abductores de Cadera 3 4

Aductores de Cadera 3 4

Extensores de Rodilla 2 4

Autor: Dayana Yánez C.

- 51 -

TRATAMIENTO INTERMEDIO (FASE 2)

(Consta con un periodo de 4 semanas 3 veces por semana)

Compresa química caliente: durante 15 minutos en la zona afectada colocar un

paquete caliente.

Magnetoterapia

Protocolo: Fractura

Tiempo: 30 min

Intensidad: 100%

Efectos: consolidación de fracturas, retardo de consolidación, injerto óseo fallido

y Pseudoartrosis.

Electro- Estimulación

Forma de Onda: Corrientes interferenciales- bipolar (2 puntos)

Frec de Trans: 2500Hz

Tiempo de ciclo: continuo

Frecuencia: 80/150Hz

Tiempo: 20 minutos

Fortalecimiento

Mediante actividades en colchoneta se potencializa la fuerza muscular en

cadera, rodilla y pie de ambos miembros. En decúbito prono con tres ciclos de

7 repeticiones se realiza extensión de cadera mientras que en decúbito lateral se

lo realiza con cuatro ciclos de 5 repeticiones y en posición cuadrúpeda con el

balón terapéutico a nivel del abdomen, flexión de rodilla y extensión de cadera.

Ejercicios posteriores y laterales en colchonetas para fortalecer la musculatura

posterior con pesas de 5 libras en un periodo de 10 min cada ejercicio.

- 52 -

Banca de cuádriceps: 10 min, (intervalo de 10seg). Con un peso de 30 libras.

Solo la extremidad afectada aumentando una contracción excéntrica con Fuerza-

resistencia durante 15 min en la zona del cuádriceps (recto y vasto interno)

Se realizó estiramientos para cada músculo durante 30 segundos (glúteo mayor,

isquiotibiales, psoas iliaco, tibial anterior y gastrosóleos). Tiempo:5min

Ejercicios de propiocepción

En esta fase se reforzó la coordinación y el equilibrio bípedo, con discos

vestibulares manteniendo apoyo en barras y escaleras, 15 min cada ejercicio en

posición bípeda.

Se mantiene el uso de crioterapia al finalizar la sesión para controlar la

inflamación. 3 a 5 minutos.

Compex: Fuerza- resistencia durante 15 min en la zona del cuádriceps (recto y

vasto interno) para aumentar el fortalecimiento de manera pasiva.

Marcha:

Reeducación de la marcha; 3 puntos. Colocaremos el bastón en el lado contrario

a la pierna afectada, corrigiendo el patrón de marcha y la postura del cuerpo.

(Ver anexo 9)

Tabla 17 Tratamiento intermedio (Fase 2): Perímetros (semana 8-9)

Miembro inferior derecho (cm)

Miembro inferior izquierdo (cm)

Afectado

Muslo

38 cm, 42 cm, 46cm, 50cm 37cm, 38cm, 44cm, 46cm

Pierna

33cm, 34cm, 34 cm, 29cm

30 cm, 30cm, 28cm, 24cm

Autor: Dayana Yánez C

- 53 -

Tabla 18 Tratamiento intermedio (Fase 2): Goniometría

Plano Ejes Movimiento Rango Normal Derecho Izquierda

Frontal Transversal Flexión 130° -140° 110° 110°

Frontal Transversal Extensión 10 °-30° 0° 0° Anteroposterior Sagital Abducción 40°-50° 40° 30° Anteroposterior Sagital Aducción 20°-30° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación Externa 45°-50° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación Interna 40°- 45° 25° 25°

Rodilla

Frontal Transversal Flexión 140° 125° 125°

Autor: Dayana Yánez C

Tabla 19 Tratamiento intermedio (Fase 2): Perímetros (semana 9-10)

Miembro inferior derecho(cm)

Miembro inferior izquierdo (cm)

Afectado

Muslo

40 cm, 43 cm, 46cm, 51cm 38cm, 39 cm, 45cm, 46cm

Pierna

34cm, 35cm, 34 cm, 30cm 30 cm, 31cm, 28cm, 24cm

Autor: Dayana Yánez C

Tabla 20 Tratamiento intermedio (Fase 2): Fortalecimiento Muscular

TEST DE DANIELS Izquierdo Derecho

Flexores de Rodilla 3 5

Abductores de Cadera 3 5

Aductores de Cadera 3 5

Extensores de Rodilla 2 4

Autor: Dayana Yánez C

Últimas 2 Semanas

Se mantiene el tratamiento fisioterapéutico aplicado en mecanoterapia y agentes físicos.

(Mismo valor) al igual que el énfasis en los ejercicios y el fortalecimiento muscular.

Se da prioridad a la reeducación de la marcha, para acelerar el proceso de bipedestación.

Paciente se reincorpora poco a poco a sus actividades normales de fines de semana

Bicicleta: 30 a 60 minutos (superficies irregulares)

Natación: 1 hora.

- 54 -

XI. REEVALUACIÓN

Evaluación de dolor

En la escala (EVA) el paciente presenta a la evaluación una intensidad de dolor de 1

catalogada como: dolor leve.

Inspección específica/ palpación

A la palpación es notable un aumento del tono, adquiriendo masa muscular, y

disminuyendo cuadros de flacidez de la parte anterior del muslo.

Evaluación neurológica:

Reflejos: normales

Sensibilidad: normal.

Evaluación de la marcha

Paciente presenta una marcha de tres puntos con apoyo y ayuda una sola muleta.

Mayor fuerza y resistencia a la deambulación sin episodios de desequilibrio.

Exploración muscular

El examen de la musculatura comprende varios aspectos:

Sensibilidad Muscular

Normal

Tabla 21 Evaluación final: Fuerza Muscular

TEST DE DANIELS Izquierdo Derecho

Flexores de Rodilla 4 5

Abductores de Cadera 4 5

Aductores de Cadera 4 5

Extensores de Rodilla 3 4

Autor: Dayana Yánez C

- 55 -

Prueba de tono muscular

Prueba de Cambpell

-1 Hipotonía leve

Activo: interfiere con las contracciones de la

musculatura axial. Retraso en el inicio de

movimientos contra gravedad.

Pasivo: arcos de resistencia a los cambios articulares,

completo rango de movimiento pasivo

Músculos del

Cuádriceps y

tríceps sural

Pruebas de extensibilidad

TEST Derecho Izquierdo

Test de Thomas Negativo Negativo

Test de Ely Dunca Negativo Negativo

Otras pruebas a valorar

LONGITUDES

Se toma como referencia el ombligo

MMII DERECHO (cm) MMII IZQUIERDO (cm)

95 Cm

94 cm

Diferencia de un centímetro de la pierna derecha con respecto a la izquierda.

Pruebas funcionales

Resultados

Acortamiento

Isquiotibial

Se utiliza para valorar una posible

disfunción de la musculatura

Retracción casi nula

Tabla 22 Evaluación final: Perímetros

Miembro inferior derecho (cm)

Miembro inferior izquierdo (cm)

Afectado

Muslo

41 cm, 44 cm, 48cm, 51cm 39cm, 40 cm, 46cm, 49cm

Pierna

34cm, 35cm, 34 cm, 29cm 30 cm, 32cm, 28cm, 25cm

Autor: Dayana Yánez C

- 56 -

Tabla 23 Evaluación final: Goniometría

Autor: Dayana Yánez C

Limitación de AVD

Actividades Puntuación

Comer

Totalmente independiente

10

Lavarse

Independiente. Entra y sale solo al baño.

5

Vestirse

Se viste solo

10

Arreglarse

Independiente para lavarse la cara, las manos,

peinarse, afeitarse, etc.

5

Deposiciones:

Continente.

10

Usar el Retrete

Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la

ropa.

10

Trasladarse

Se traslada independientemente

15

Deambular

Independiente en silla de ruedas sin ayuda (una

muleta)

5

Escalones

Independiente

10

Resultado: Dependiente >80

Plano Ejes Movimiento Rango Normal Derecho Izquierda

Frontal Transversal Flexión 130° -140° 100° 100°

Frontal Transversal Extensión 10 °-30° 0° 0° Anteroposterior Sagital Abducción 40°-50° 40° 30° Anteroposterior Sagital Aducción 20°-30° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación

Externa

45°-50° 20° 20°

Longitudinal Vertical Rotación

Interna

40°- 45° 20° 20°

Rodilla

Frontal Transversal Flexión 140° 125° 125°

- 57 -

XII. ANÁLISIS Y JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

TERAPEÚTICA

Con el tratamiento aplicado no solo conseguimos una recuperación funcional del

segmento involucrado, si no que a su vez logramos una reincorporación de

manera integral a sus actividades deportivas cotidianas.

El tratamiento adquirió bases científicas, conforme a la literatura propuesta,

mediante protocolos definidos, que ayudaron de manera efectiva a una

recuperación tanto física como funcional.

Se logró un notable aumento de rangos de movilidad articular, y gracias al

fortalecimiento aplicado un valioso aumento de tono muscular.

Se redujo en su totalidad el dolor y se consiguió una deambulación en tres

puntos.

XIII. DISCUSIÓN

Si analizamos todos los posibles factores de riesgo diríamos que las fracturas

diafisiarias que se encuentran en el tercio medio, son las que más desarrollan

complicaciones con pseudoartrosis, ya que en todas las diáfisis en su tercio medio; se

encuentra el agujero nutricio, manteniendo un aporte vascular limitado en la zona de

fractura.

Si la inmovilización no es buena (presencia de macro movimientos continuos o excesiva

rigidez), se mostrarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante

impidiendo lograr la formación del callo, produciendo pseudoartrosis (hipertrófica o

hipotrófica).

- 58 -

La selección del material con el cual se tratará al paciente y el inicio de la descarga de

peso, son factores que se asocian a la posibilidad de aparición de una no unión de la

fractura.

En el presente caso clínico, se utilizó placas de compresión como material quirúrgico.

Navarro García en su artículo del 2007, afirma que por su índice de infección y

complicaciones usuales como: refractura, fallo de placa y tornillos, retardo de

consolidación y pseudoartrosis, las placas de compresión no son el método más

adecuado quirúrgicamente.

Actualmente en procesos de pseudoartrosis diafisarias se prefiere emplear clavos en la

extremidad inferior y placas en la extremidad superior, ya que el enclavado

intramedular o cielo cerrado permite que el potencial biológico de consolidación sea

respetado, lo que reduce el riego de contaminación al no abrir el foco dando lugar a la

movilización y a el apoyo precoz (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007).

En el caso clínico, la selección de material y tipo de procedimiento pudieron inducir de

una u otra manera al retraso de la consolidación, pudiendo ser uno de las causas más

visibles, a su vez es importante determinar los factores que el médico tratante tomo en

cuenta para realizar dicho procedimiento, como lo es la edad, el tipo de fractura entre

otros.

El tratamiento juega un papel muy importante dentro de esta patología por esto, la

aplicación de fuerzas externas, como lo son el ultrasonido y electrodos, aumentan la

concentración de calcio mejorando el proceso de consolidación. (cols. C. d., 2009)

El inicio de apoyo de manera temprana evidencia un estímulo en la consolidación ósea,

por la respuesta que tiene las células, a la tensión y compresión, por lo que todo lo

anterior puede ayudar al proceso de consolidación y a la curación de una fractura, la

cual se ve favorecida, por el entrenamiento y el retorno sus actividades.

- 59 -

XIV. CONCLUSIONES

El estudio del caso obtuvo beneficios eficaces e importantes en el paciente. Permitió

ampliar y actualizar conocimientos, mediante el análisis, desarrollo e innovación del

tema, lo que contribuyó a un notable cambio físico y funcional, el cual integró de

manera activa a las actividades realizadas anteriores a la lesión.

Aunque el tratamiento quirúrgico no tuvo la efectividad deseada, los

tratamientos alternativos junto con la rehabilitación terapéutica lograron gran

contribución funcional y beneficios en el ámbito social.

Se logró una recuperación funcional del miembro afectado, llevándolo a una

marcha de tres puntos, aumentando la estabilidad, apoyo y fuerza muscular.

Se demostró la importancia y gran actuación de la fisioterapia en el tratamiento

propuesto, con resultados visibles y reales, aportando de manera significativa en

la recuperación del paciente.

- 60 -

XV. RECOMENDACIONES

Analizar con énfasis la literatura para; proponer estrategias, planes de

tratamiento, protocolos más eficaces e individuales, mediante un trabajo

conjunto con los fisioterapeutas sobre el caso en particular, para dar a conocer

nuestro criterio y punto de vista como estudiantes de la carrera de fisioterapia.

Realizar evaluaciones mensuales o semanales con datos específicos, para

observar el avance de los resultados y así poder continuar o cambiar la

metodología propuesta.

Realizar un estudio de caso no solo observacional, en el cual el estudiante pueda

ejecutar el tratamiento en forma conjunta con el fisioterapeuta del centro y

plasmar los resultados en un trabajo escrito.

Sostener una relación fisioterapeuta paciente, comprensiva, ya que no solamente

el estado funcional se ha degenerado si no también su estado emocional y

productivo.

Es importante que el paciente logre una recuperación total de la lesión, por ello

es vital que continúe el tratamiento de manera responsable y puntual para

obtener mejores resultados, a su vez acudir a chequeos médicos para verificar

este proceso.

- 61 -

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- 63 -

ANEXOS

Anexo 1 Tabla: Principales complicaciones que se pueden dar en las fracturas.

Consolidación

retardada

Se realizan los controles de manera periódica para asegurar que el proceso se

desarrolla con normalidad en un lapso de 3 a 4 meses sobre todos en fracturas que

involucren la diáfisis femoral.

Pseudoartrosis Cuando no existe la formación de callo óseo, después de los 5 meses posquirúrgicos.

En la radiografía se detecta extremos esclerosados y lisos a nivel de la fractura.

Neurología

Debido al traumatismo se puede lesionar los nervios crurales o ciáticos ocasionados

paresias.

Consolidación Como resultado de una mala reducción y técnica quirúrgica.

Vasculares: La trombosis venosa puede aparecer en el periodo de consolidación, lo que puede

dar paso una embolia pulmonar.

Acortamiento: Por la ineficaz técnica quirúrgica o una dinamización muy rápida.

Rigidez Articular pérdida de la movilidad articular completa puede ser debida :

Causas Periarticulares: Abarcan el edema, la hemorragia, la disminución de la función muscular, la

retracción de los músculos, lesión de la capsulas y ligamentos.

Causas Intraarticulares: Consisten en adherencias articulares, alineación defectuosa de las superficies

articulares y formación de un callo excesivo cuando existen fracturas intraarticulares o cuerpos libres.

Necrosis

Avascular

El riego sanguíneo del hueso se ha interrumpido, por lo que el hueso muere y se

desintegra. La articulación se vuelve dolorosa y rígida

Embolia grasa Mantener un protocolo de diagnóstico precoz al identificar características

presentarcon un riego de embolia grasa antes de iniciar el tratamiento quirúrgico.

Callo de fractura Abarcan las lesiones nerviosas y rupturas tendinosas.

Artrosis Las alteraciones de una superficie articular, los cambios en las fuerzas biomecánicas

y la variación de la longitud de un hueso secundarios a una fractura predisponen a

un mayor desgaste y a una artrosis prematura

Debilidad

Muscular

Debido al traumatismo y a la inmovilización ulterior, se ha comprobado q la

debilidad muscular aparece incluso 6 horas después de la fractura, y que la pérdida

de fuerza aumenta de manera exponencial.

- 64 -

Anexo 2 Pruebas de extensibilidad

Prueba de Thomas

Indican un acortamiento funcional del músculo psoas.

Fuente: http://temadeporte.blogspot.com/2015/04/el-tensor-de-la-fascia-lata-victima-o.html

Prueba de Ely Duncan

Indican un acortamiento funcional del músculo recto femoral.

Fuente: https://www.physio-pedia.com/Ely%27s_test

- 65 -

Anexo 3 Valoración postural (formato)

Vista Anterior Normal D I Observaciones

Cabeza Cabeza

erecta, línea

sagital pasa

por el centro

Cabeza

desviada

levemente

hacia un

lado

Cabeza desvaída

severamente hacia

un lado

Hombro Hombros

alineados

horizontalm

ente

Un hombro

levemente

por encima

del otro

Un hombro

elevado

severamente

Brazos Cubito

normal

Cubito varo Cubito valgo

Cadera EIAS

horizontalme

nte

Una espina

iliaca

levemente

alta

Una espina iliaca

severamente alta

Rodilla Normal Genu Varo Genu Valgo

Patela Normal Lateralizada Medializada

Tibia Eje normal Torsión

tibial

Torsión femoral

Tobillo Varo Equino Talo Valgo

Pie Normal Hallux

Valgo

Hallux Varo

Vista Lateral Normal D I Observaciones

Cuello Cuello recto,

cabeza

alineada con

los hombros

Cuello

levemente,

adelantado,

barbilla,

levemente

afuera

Cuello y barbilla

severamente

adelantados

Espalda Espalda alta

con

curvatura

normal

Espalada

alta con

curvatura

leve

Espalada alta con

curvatura severa

Tórax Tórax recto Tórax

inclinado

levemente

hacia atrás

Tórax inclinado

severamente hacia

atrás

Abdom

en

Abdomen

plano

Abdomen

protruido

Abdomen

protruido y caído

Espal.

Baja

Espalda baja

normal

Espalada

baja

levemente

curveada

Espalada baja

severamente

curveada

Pelvis Espinas

iliaca en

posición

neutra

Espina iliaca

hacia atrás o

retroversión

Espinas iliacas

hacia delante o

anteversión

Rodillas Extensión

normal

Antecurvatum Recurvatum

- 66 -

Vista Posterior Normal D I Observaciones

Escapula Alineada Levemente

desalinead

a

Severamente

desalineada escapula

alada

Columna Columna

recta Columna

levemente

desviada

Columna

severamente desviada

Cresta

Iliacas

Crestas Iliacas

alineadas

Crestas iliacas

desalineadas

Glúteos Pliegue Glúteo

continuo

Pliegue Glúteo

Discontinuo

Fosa

Poplítea

Líneas poplíteas

continuas

Líneas poplíteas

discontinuas

Anexo 4 Escala de Evaluación para la capacidad de marcha

Niveles de capacidad Caracteres.

Nivel: 0 Marcha nula o con ayuda física de 2 persona.

Nivel: 1 Marcha con gran ayuda física de una persona.

Nivel: 2 Marcha con un ligero contacto físico con una persona.

Nivel: 3 Marcha sólo, pero necesita supervisión de una persona

Nivel: 4 Marcha independiente en terreno llano, pero no en escalera.

Nivel: 5 Marcha en terrenos irregulares

Fuente: Funcional Ambulatory Classificator

- 67 -

Anexo 5 Radiografías

RX AP Y LATERAL DE FEMUR IZQUIERDO

17 de agosto 2016 (15 años)

RX AP Y LATERAL DE RODILLA IZQUIERDA

RX, AP LATERAL DE PIERNA IZQUIERDA TIBIA Y PERONÉ

17 de agosto 2016 (15 años)

RX AP FEMUR IZQUIERDO (UCI)

18 Agosto 2016 UCI (15 Años)

- 68 -

RX AP FÉMUR IZQUIERDO RX AP FÉMUR IZQUIERDO

2 octubre 2016 (15 Años) 6 noviembre 2016 (15 Años)

RX DE PIERNA IZQUIERDA 2P. RX FEMUR IZQUIERDO

20 Julio del 2017 (16 años) ( ANTES DE LAS ONDAS DE CHOQUE)

6 Septimebre 2017 (16años)

RX AP-L-OS de Fémur Izquierdo.

Tratamiento (Ondas de Choque OC) (16 años)

12 octubre del 2017

- 69 -

Anexo 6 Tabla. Índice de Barthel.

COMER Puntuación

• Totalmente independiente.

• Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc.

• Dependiente.

10

5

0

LAVARSE

• Independiente. Entra y sale solo al baño.

• Dependiente.

5

0

VESTIRSE

• Independiente. Se pone y se quita la ropa. Se ata los

zapatos. Se abotona

• Necesita ayuda.

• Dependiente.

10

5

0

ARREGLARSE

• Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse,

afeitarse, etc.

• Dependiente.

5

0

DEPOSICIONES

• Continente. 10

• Ocasionalmente, tiene algún episodio de incontinencia,

o precisa

de ayuda para lavativas.

• Incontinente. 0

10

5

0

MICCIÓN

• Continente o es capaz de cuidarse la sonda. 10

• Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia

cada 24 horas como máximo,

o precisa ayuda para la sonda. 5

• Incontinente. 0

10

5

0

USAR EL RETRETE

• Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la

ropa. 10

• Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo. 5

• Dependiente. 0

10

5

0

TRASLADARSE

• Independiente para ir del sillón a la cama. 15

• Mínima ayuda física o supervisión. 10

• Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin

ayuda. 5

• Dependiente. 0

15

10

5

0

DEAMBULAR

• Independiente, camina solo 50 metros.

• Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50

metros.

• Independiente en silla de ruedas sin ayuda.

• Dependiente.

15

10

5

0

ESCALONES

• Independiente para subir y bajar escaleras. 10

• Necesita ayuda o supervisión. 5

• Dependiente. 0

10

5

0

Máxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas)

Dependencia total < 20 Dependiente grave 20 - 35

Dependiente moderado 40 - 55 Dependiente leve > 60

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Anexo 7 Tratamiento fase inicial

Aplicación de magnetoterapia placas – solenoide

Fuente: Logroños Fisioterapia

Autor: Dayana Yánez C.

Ejercicios de fortalecimiento lateral de miembro inferior izquierdo.

Fuente: Logroños Fisioterapia

Autor: Dayana Yánez C.

Ejercicios de propiocepción en sedestación.

Fuente: Logroños Fisioterapia

Autor: Dayana Yánez C.

(C)

- 71 -

Anexo 8 Tratamiento intermedio. (Fase 1)

Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps e isquiotibiales.

Fuente: Logroños Fisioterapia

Autor: Dayana Yánez C.

Reeducación de la marcha 4 Puntos.

Fuente: Logroños Fisioterapia

Autor: Dayana Yánez C.

- 72 -

Anexo 9 Tratamiento Intermedio (Fase 2)

Ejercicios de propiocepción bipedestación en discos vestibulares.

Fuente: Logroños Fisioterapia

Autor: Dayana Yánez C.

Reeducación de la marcha en tres puntos.

Fuente: Logroños Fisioterapia

Autor: Dayana Yánez C.

- 73 -

Anexo 10 Abstract Certificado

- 74 -

Anexo 11 Autorización del centro de rehabilitación física

- 75 -

Anexo 12 Consentimiento informado

- 76 -

Anexo 13 Análisis de plagio