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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE UROLOGÍA
Relación de carga litiásica, uso de dilatadores, tiempo quirúrgico y cantidad de sangrado transoperatorio, con las complicaciones según La Escala de Clavien, en la Nefrolitotomía Percutánea (NLP), en el Hospital Carlos Andrade Marin de Quito, 2014-2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Urología
Autor: Gavilánez Villamarín Pedro Lenin
Tutor: Dr. Jorge Patricio Aldaz Jordán
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Pedro Lenin Gavilánez Villamarín, en calidad de autor del trabajo de investigación: RELACIÓN DE CARGA LITIÁSICA, USO DE DILATADORES, TIEMPO QUIRÚRGICO Y CANTIDAD DE SANGRADO TRANSOPERATORIO, CON LAS COMPLICACIONES SEGÚN LA ESCALA DE CLAVIEN, EN LA NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA (NLP), EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DE QUITO, 2014-2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: Pedro Lenin Gavilánez Villamarín CC.N° 1714984968
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Jorge Patricio Aldaz Jordán en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por
GAVILÁNEZ VILLAMARÍN PEDRO LENIN; cuyo título es: RELACIÓN
DE CARGA LITIÁSICA, USO DE DILATADORES, TIEMPO
QUIRÚRGICO Y CANTIDAD DE SANGRADO TRANSOPERATORIO,
CON LAS COMPLICACIONES SEGÚN LA ESCALA DE CLAVIEN, EN
LA NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA (NLP), EN EL HOSPITAL
CARLOS ANDRADE MARÍN DE QUITO, 2014-2016, previo a la
obtención de Grado de Especialista en Urología; considero que le mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Firma:
Dr. Jorge Patricio Aldaz Jordán DOCENTE – TUTOR C.C. 1802776748
iv
DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a mi hija Sandra Milena, mi valiente escudero,
en la más grande aventura académica que hemos vivido.
A mi esposa; Sandra Lineth mi compañera, mi cómplice, mi hilo conductor
para el regreso a casa.
Así mismo, no puedo dejar de agradecer a mis Padres Pedro y Digna, a
mis hermanos Patricio, Irma y Silvia, que han sufrido resignadamente las
muchas horas que este trabajo les ha hurtado y que, sin embargo,
celebran hoy sinceramente conmigo.
Como dejar de nombrar a mí a tío, Joel que con su partida dejo un gran
dolor, y con quien no puedo celebrar este logro, pero que con su vuelo
guía mis anhelos de superación.
v
RECONOCIMIENTO
Primero, me gustaría agradecer sinceramente a mi asesor Metodológico
Dr. Milton Vega, por su esfuerzo y dedicación.
Sus conocimientos, sus orientaciones, su manera de trabajar, su
persistencia, su paciencia y su motivación han sido fundamentales para la
elaboración de este trabajo.
A lo largo de mi carrera de formación, he aprendido de todos mis
maestros, técnicas, destrezas quirúrgicas, pero sobre todo la humildad y
generosidad, a ellos mi sincero reconocimiento, ya que sin estos
preceptos el ejercicio de la medicina perdería su esencia.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................ iii
DEDICATORIA .............................................................................................. iv
RECONOCIMIENTO ...................................................................................... v
ÍNDICE DE CONTENIDOS ........................................................................... vi
LISTA DE CUADROS ................................................................................... ix
LISTA DE TABLAS ........................................................................................ x
LISTA DE ANEXOS ...................................................................................... xi
RESUMEN .................................................................................................... xii
ABSTRACT ................................................................................................. xiii
INTRODUCCIÓN ......................................................................................... xiii
CAPÍTULO I .................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 3
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ................................................................... 3
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 4
INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................. 5
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .............................................................................. 6
Hipótesis .............................................................................................................................. 6
Objetivo General ................................................................................................................. 6
Objetivos específicos ......................................................................................................... 6
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ..................................................................... 7
CAPÍTULO II ................................................................................................... 9
MARCO REFERENCIAL ............................................................................... 9
NEFROLITIASIS RENAL ................................................................................. 9
Extrínsecos ....................................................................................................................... 10
Intrínsecos ......................................................................................................................... 11
ANTECEDENTES CIENTIFICOS .................................................................. 14
Epidemiologia ................................................................................................................... 18
Fisiopatología.................................................................................................................... 22
Diagnóstico ....................................................................................................................... 26
Tratamiento ....................................................................................................................... 26
vii
Pronóstico ......................................................................................................................... 27
CAPÍTULO III ................................................................................................ 28
MARCO METODOLÓGICO ......................................................................... 28
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 28
MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN............................................................... 28
Población y muestra ......................................................................................................... 28
Población........................................................................................................................... 28
Muestra.............................................................................................................................. 29
Asignación de la muestra ................................................................................................ 29
Criterios de inclusión y exclusión .................................................................................... 30
MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES .................................................... 31
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................. 32
TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN .............................................................................................. 34
Ficha de datos .................................................................................................................. 34
Participantes y características ........................................................................................ 34
METODOLOGÍA ............................................................................................. 34
Algoritmo de trabajo ......................................................................................................... 34
Validez y confiabilidad ..................................................................................................... 35
Técnica de procedimiento y análisis de la información ................................................ 35
Descripción de los datos analizados. ............................................................................. 35
Análisis bivariado. ............................................................................................................ 35
Consideraciones bioéticas y autorizaciones .................................................................. 36
MARCO ADMINISTRATIVO ........................................................................ 37
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................. 37
RECURSOS .................................................................................................... 38
Recurso Humano.............................................................................................................. 38
Recursos Económicos ..................................................................................................... 38
Presupuesto y financiamiento. ........................................................................................ 38
CAPÍTULO IV ............................................................................................... 39
RESULTADOS ............................................................................................. 39
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES: ANÁLISIS UNIVARIADO ....................... 39
ANÁLISIS BIVARIADO: RELACIONES ........................................................ 46
Relación entre la escala de Clavien y los dilatadores .................................................. 46
Relación entre sangrado y dilatadores ........................................................................... 47
Relación entre fuga de orina y dilatadores .................................................................... 48
viii
Relación entre la carga litiásica y la escala de Clavien ................................................ 48
Relación entre tiempo quirúrgico y la escala de Clavien .............................................. 49
Relación entre sangrado y la escala de Clavien ........................................................... 50
Relación entre tiempo quirúrgico y la urosépsis............................................................ 52
ANÁLISIS DE RESULTADOS ....................................................................... 53
CAPÍTULO V ............................................................................................... 55
DISCUSIÓN .................................................................................................... 55
CONCLUSIONES ........................................................................................... 58
RECOMENDACIONES................................................................................... 60
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 62
ANEXOS ......................................................................................................... A
ix
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1. Composición de la litiasis ........................................................................... 10
x
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Estadísticos de edad ..................................................................................... 39
Tabla 2. Frecuencia de grupos de edad .................................................................... 40
Tabla 3. Frecuencia de sexo ....................................................................................... 40
Tabla 4. Estadísticos de carga litiásica ...................................................................... 41
Tabla 5. Frecuencia de carga litiásica ........................................................................ 41
Tabla 6. Frecuencia de uso de dilatadores ................................................................ 42
Tabla 7. Estadísticos de tiempo quirúrgico ................................................................ 42
Tabla 8. Frecuencia del tiempo quirúrgico ................................................................. 43
Tabla 9. Frecuencia de la escala de Clavien ............................................................. 43
Tabla 10. Estadísticos de sangrado ........................................................................... 44
Tabla 11. Frecuencia de sangrado ............................................................................. 44
Tabla 12. Frecuencia de urosépsis ............................................................................. 45
Tabla 13. Frecuencia de fuga de orina ....................................................................... 45
Tabla 14. Relación entre la escala de Clavien y los dilatadores ............................ 46
Tabla 15. Relación entre sangrado y dilatadores ..................................................... 47
Tabla 16. Relación entre fuga de orina y dilatadores ............................................... 48
Tabla 17. Relación entre la carga litiásica y la escala de Clavien .......................... 49
Tabla 18. Relación entre tiempo quirúrgico y la escala de Clavien ........................ 50
Tabla 19. Relación entre sangrado y la escala de Clavien ..................................... 51
Tabla 20. Relación entre tiempo quirúrgico y la urosépsis ...................................... 52
xi
LISTA DE ANEXOS
Anexos I. FICHA DE DATOS ........................................................................................ A
Anexos II. AUTORIZACIÓN .......................................................................................... B
Anexos III. TRADUCCIÓN DE RESUMEN ..................................................................C
xii
TEMA: “Relación de carga litiásica, uso de dilatadores, tiempo quirúrgico y cantidad de sangrado transoperatorio, con las complicaciones según La Escala de Clavien, en la Nefrolitotomía Percutánea (NLP), en el Hospital Carlos Andrade Marin de Quito, 2014-2016”
Autor: Dr. Pedro Lenin Gavilánez Villamarín Tutor: Dr. Jorge Patricio Aldaz Jordán
RESUMEN
Contexto: La litiasis renal es una patología muy común en la población, una de las opciones terapéuticas es la Nefrolitotomía percutánea que, como toda cirugía oprocedimiento, no está exenta de complicaciones. Objetivo: Determinar la relación entre carga litiásica, uso de los dilatadores Alken y Amplast, tiempo quirúrgico y cantidad sangrado transoperatorio, con las complicaciones según la escala de Clavien en la Nefrolitotomía percutánea (NLP). Metodología: Diseño descriptivo, observacional, retrospectivo, se planteó determinar los factores de riesgo asociados a las complicaciones en la Nefrolitotomía percutánea. Lugar y sujetos: El estudio se realizado en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito; la muestra corresponde a n=100 pacientes. Resultados:En relación con el uso de dilatadores (Alken y Amplast) y las complicaciones no se obtuvo significación estadística p> 0,05. Con respecto al Uso de dilatadores (Alken y Amplast) y el sangrado transoperatorio, existe una relación entre el uso de dilatadores de Alken y mayor sangrado, se encontró significancia estadística p< 0,05. En la relación de carga litiásica con las, se asoció mayor índice de complicaciones en pacientes cuyo tiempo quirúrgico fue mayor, con una significancia estadística p< 0,05. El tiempo quirúrgico transoperatorio y las complicaciones, existe una relación, a mayor tiempo quirúrgico, mayores complicaciones, estadísticamente significativop< 0,05. El sangrado transoperatorio con las complicaciones, no se obtuvo una relación estadísticamente significativa p> 0,05. El tiempo quirúrgico y la urosépsis en pacientes realizados NLP, no se encontró significación estadística p> 0,05 Conclusiones: Existen factores que determinan las complicaciones en la NLP, se encontróque estánrelacionados la carga litiásica, el tiempo quirúrgico, y el instrumental utilizado para el trayecto percutáneo con las complicaciones; no así el sangrado transoperatorio y el tiempo quirúrgico no están relacionados con las complicaciones. PALABRAS CLAVE: NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA / FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES / ALKEN Y AMPLAST.
xiii
TITLE: “Relationship of lithasic charge, use of dilatators, surgical time and quantity of transoperatory bleeding, with complications according to clavien's scale, in percutaneous nephrolitotomy (nlp), at carlos andrade marin hospital in quito, 2014-2016”
Author: Dr. Pedro Lenin Gavilánez Villamarín
Tutor: Dr. Jorge Patricio Aldaz Jordán
ABSTRACT
Background: Renal lithiasis is a very common pathology in the population, one of the therapeutic options is percutaneous nephrolithotomy, which, like any surgery or procedure, is not free of complications. Objective: To determine the
relationship between lithiasis load, use of Alken and Amplast dilators, surgical time and transoperatory bleeding, with complications according to the Clavien scale in percutaneous nephrolithotomy (NLP). Methodology: Descriptive, observational, retrospective design, it was proposed to determine the risk factors associated with complications in percutaneous nephrolithotomy. Place and subjects: The study was conducted at Carlos Andrade MarínHospital in the city of Quito; the sample corresponds to n = 100 patients.Results: In relation to the use of dilators (Alken and Amplast) and complications, statistical significance was not obtained p> 0.05. In relation to the use of dilators (Alken and Amplast) and transoperative bleeding, there is a relationship between the use of Alken dilators and greater bleeding, statistical significance was found p <0.05. In the relation of lithiasic load with the ones, a higher rate of complications was associated in patients whose surgical time was greater, with a statistical significance p <0.05. Intraoperative surgical time and complications, there is a relation, longer surgical time, greater complications, statistically significant p <0.05.Transoperative bleeding with complications did not show a statistically significant relationship p> 0.05. Surgical time and urease in patients undergoing NLP, no statistical significance was found p> 0.05 Conclusions: There are factors that determine the complications in the NLP, it was found that the lithiasis load, the surgical time, and the instruments used for the percutaneous course with the complications are related; not so intraoperative bleeding and surgical time are not related to complications. Key Words: PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY / RISK FACTORS AND COMPLICATIONS / ALKEN AND AMPLAST.
1
INTRODUCCIÓN
La Cirugía Renal Percutánea nace a principios de la década de 1980 con
la Nefrolitotomía Percutánea (NLP) que va a permitir extraer los cálculos
renales con un endoscopio que se inserta en el riñón mediante algún
orificio o abertura.
A los grupos investigativos de Alken y Wickham se les atribuye la creación
del método por haber sido los primeros en reportar series de casos
tratados con sistematización de la técnica y la descripción de los aparatos
necesarios para llevarla a cabo1.
La punción percutánea siguiendo la técnica de Seldinger, en un principio y
guiada únicamente por Rx implicaba trayectos "sinuosos" y una excesiva
exposición a las radiaciones ionizantes, tanto para el paciente como para
el urólogo.
Pronto se adoptan las guías rígidas tipo Lunderquist y los dilatadores
metálicos coaxiales de Alken. Así mismo en Alemania se empieza a
realizar la punción percutánea ecodirigida desde los primeros momentos. 1
Los Nefroscopios con canal de instrumentación rígido para todo tipo de
pinzas y sondas de litotricia son fabricados por todas las marcas
comerciales. La litotricia intracorpórea ultrasónica y la electrohidráulica ya
existente se adaptan rápidamente a esta técnica. Los instrumentos
flexibles desarrollados para la vía digestiva se adecúan para la
endoscopia urológica. 1
La nefrolitotricia percutánea (NLP) es un procedimiento quirúrgico
mínimamente invasivo para tratar a pacientes con litiasis renal. Las
indicaciones para llevar a cabo una NLP son: tamaño de los cálculos
mayores de 2 cm, presencia de uropatía obstructiva, presencia de
anormalidades anatómicas, cálculos localizados en cálices de difícil
2
acceso, composición de los cálculos, y fracaso de otras modalidades de
tratamiento.
Los resultados en los centros que utilizan la NLP más recientemente se
acercan a 90% de éxito en extracción de litos.
Algunos de los mejores centros han reportado una tasa de retratamiento
por litiasis residual en casos complejos de hasta 20%.La tasa de morbi-
mortalidad de este procedimiento se ha reportado baja aún para litos
complejos y la recuperación postoperatoria en tiempo es diez veces
menor que con la cirugía a cielo abierto. La mortalidad de la NLP varía
entre 0.046 y 0.3%. 2
3
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La litiasis renal es una patología muy frecuente en nuestro medio que
tiene múltiples métodos diagnósticos como también como sus
modalidades de tratamiento2, su estudio en cuanto a la localización, el
tamaño o la masa litiasica y la tasa libre de cálculo es un reto para el
urólogo, de ahí que tomando en cuenta a la nefrolitotomia percutánea
como tratamiento no está exenta de complicaciones, razón por la cual el
presente estudio analizara las causas por las que se presentan las
complicaciones en esta modalidad de tratamiento.
La nefrolitotricia percutánea (NLP) es un procedimiento quirúrgico
mínimamente invasivo para tratar a pacientes con litiasis renal2, 3, 4. Las
indicaciones para llevar a cabo una NLP son: tamaño de los cálculos
mayores de 2 cm, presencia de uropatía obstructiva, presencia de
anormalidades anatómicas, cálculos localizados en cálices de difícil
acceso, composición de los cálculos, y fracaso de otras modalidades de
tratamiento. Los resultados en los centros que utilizan la NLP más
frecuentemente se acercan a 90% de éxito en extracción de litos. Algunos
de los mejores centros han reportado una tasa de retratamiento por litiasis
residual en casos complejos de hasta 20%.este procedimiento presenta
una tasa de morbi-mortalidad baja aún para litos complejos y la
recuperación después de la operación en tiempo es menor que con la
cirugía a cielo abierto en un aproximado de diez veces. La mortalidad de
la NLP varía entre 0.046 y 0.3%.2, 3, 5
4
Al iniciar la NLP, la punción se realiza mediante una aguja de chiva
preferentemente 18G, bajo control fluoroscópico, previa la inyección de
material de contraste por un catéter ureteral colocado mediante
cistoscopia. Una vez que se crea que se ha logrado el acceso al sistema
colector, debe aspirarse la orina. Si lo que se aspira resulta ser sangre
franca, simplemente se retira la aguja y se reintenta la punción.
Dependiendo de la indicación del procedimiento y si ya está colocado un
catéter ureteral, el alambre puede ser descendido al uréter para lograr un
acceso completo más seguro. Si es posible visualizar el alambre en
ascenso o descenso en la vena cava inferior o la aorta, el alambre se
retira manteniendo la aguja de acceso en el lugar y se reposiciona en el
sistema colector o uréter. 6
El éxito y la ausencia de complicaciones de la NLP dependen en gran
medida de la selección apropiada del cáliz. Las dos consideraciones más
fundamentales son la localización de las estructuras anatómicas
importantes, así como la ubicación del o los cálculos. Evitar la vena y la
arteria renal es lo más importante, así como también la vasculatura
intrarrenal, ya que esto minimiza mucho el trauma y las complicaciones
propias de este procedimiento. Si existen múltiples cálculos en diferentes
cálices, más de un tracto puede ser necesario. Sin importar la localización
del cálculo o la disponibilidad de equipo, debe evitarse las punciones en la
pelvis renal y el uréter.
La ausencia de parénquima circundante hacen que tales sitios sean
susceptibles de desgarro debido a las fuerzas ejercidas durante el
procedimiento, lo cual, a su vez, puede traer como resultado sangrados
significativos.
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La nefrolitotomia percutánea es considerada como el tratamiento estándar
para los cálculos coraliformes, cálculos renales de gran volumen, cálculos
5
en polo superior refractarios a otras modalidades de tratamiento; es
típicamente muy segura y un procedimiento bien tolerado, pero como
todas las intervenciones quirúrgicas se asocia a un conjunto de
complicaciones. Es importante analizar los factores que determinen el
aparecimiento de estas complicaciones, para lo cual se plantea conocer si
existe relación entre carga litiásica, el uso de los dilatadores Alken y
Amplast, tiempo quirúrgico y cantidad sangrado transoperatorio, con las
complicaciones según la escala de Clavien de la nefrolitotomía
percutánea (NLP) en el HCAM, en el 2014-2016.
INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la relación entre carga litiásica, el uso de los dilatadores Alken y
Amplast, tiempo quirúrgico y cantidad sangrado transoperatorio, con las
complicaciones según la escala de Clavien de la nefrolitotomía
percutánea (NLP) en el HCAM, en el 2014-2016?
¿Cuál es la frecuencia de las variables asociadas a la nefrolitotomía
percutánea (NLP) por carga litiásica en el HCAM, en el 2014-2016?.
¿Cuál es la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con
las complicaciones según la escala de clavien, en la nefrolitotomía
percutánea (NLP) en el HCAM, en el 2014-2016?
¿Cuál es la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con
las complicaciones de sangrado y fuga de orina, en la nefrolitotomía
percutánea (NLP) en el HCAM, en el 2014-2016?
¿Cuál es la relación de carga litiásica con las complicaciones según la
escala de Clavien de la nefrolitotomía percutánea (NLP), en el HCAM, en
el 2014-2016?
6
¿Cuál es la relación entre el tiempo quirúrgico y cantidad sangrado
transoperatorio con las complicaciones según la escala de Clavien, de la
nefrolitotomía percutánea (NLP), en el HCAM, en el 2014-2016?
¿Cuál es la relación entre el tiempo quirúrgico y la urosepsis en los
pacientes sometidos a nefrolitotomía percutánea (NLP) en el HCAM, en el
2014-2016?
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis
Existe relación entre la carga litiasica y las complicaciones según la
escala de Clavien, de la nefrolitotomía percutánea (NLP), en el HCAM, en
el 2014-2016.
Objetivo General
Determinar la relación entre carga litiásica, el uso de los dilatadores Alken
y Amplast, tiempo quirúrgico y cantidad de sangrado transoperatorio, con
las complicaciones según la escala de Clavien de la nefrolitotomía
percutánea (NLP) en el HCAM, en el 2014-2016.
Objetivos específicos
Determinar la frecuencia de las variables asociadas a la nefrolitotomía
percutánea (NLP) por carga litiásica en el HCAM, en el 2014-2016.
7
Determinar la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con
las complicaciones según la escala de Clavien, en la nefrolitotomía
percutánea (NLP) en el HCAM, en el 2014-2016.
Determinar la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con
las complicaciones de sangrado y fuga de orina, en la nefrolitotomía
percutánea (NLP) en el HCAM, en el 2014-2016.
Determinar la relación de carga litiásica con las complicaciones según la
escala de Clavien de la nefrolitotomía percutánea (NLP), en el HCAM, en
el 2014-2016.
Determinar la relación entre el tiempo quirúrgico y cantidad de sangrado
transoperatorio con las complicaciones según la escala de Clavien, de la
nefrolitotomía percutánea (NLP), en el HCAM, en el 2014-2016.
Determinar la relación entre el tiempo quirúrgico y la urosepsis en los
pacientes sometidos a nefrolitotomía percutánea (NLP) en el HCAM, en el
2014-2016.
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
El acceso percutáneo al sistema colector fue descrito por primera vez en
1950, pero no fue hasta 1970 y 1980 que el acceso al sistema colector
renal fue utilizado de manera rutinaria para resolución de la nefrolitiasis3.
Inicialmente aporto una técnica efectiva, pero con el advenimiento de la
litotricia extracorpórea por ondas de choque, su utilidad resultó
marcadamente disminuida. El reciente incremento de esta técnica se
atribuye a las limitaciones de los nuevos equipos de litotricia
extracorpórea por ondas de choque, al incremento en la prevalencia de la
litiasis y al refinamiento de las indicaciones, técnicas y equipos para la
nefrolitotomía percutánea5,7.
8
La nefrolitotomía percutánea es considerada como el tratamiento estándar
para los cálculos coraliformes y de gran volumen, o bien para cálculos del
tracto urinario superior refractarios a otras modalidades de tratamiento;
así como para cálculos difíciles del cáliz inferior, cálculos de cistina y
cálculos en sitios anatómicamente anormales. Comparada con la cirugía
abierta, esta técnica proporciona menor morbilidad, el tiempo operativo es
corto y el paciente regresa de manera más rápida al ambiente laboral 5.
Así mismo, como todo procedimiento quirúrgico no está exento de
complicaciones, razón por la cual estamos motivados a investigar la
existencia de factores que predisponen a la aparición de complicaciones
en este procedimiento.
9
CAPÍTULO II
MARCO REFERENCIAL
NEFROLITIASIS RENAL
La nefrolitiasis renal es la presencia de cálculos de diferente composición
química, formas y tamaños en los cálices renales, los infundíbulos
caliciales o en la pelvis renal 2.
La prevalencia de la litiasis renal durante toda la vida oscila entre el 1 y el
15%, con variaciones acorde a edad, el sexo, la etnia y la localización
geográfica7.
Constituye la tercera patología urológica más frecuente, tras las
infecciones y la patología prostática2.
La prevalencia es superior en la población de raza blanca e inferior en la
de raza negra, mientras que en los hispanos y los asiáticos la prevalencia
es intermedia6.
Su incidencia aumenta después de los 20 años, y es máxima entre los 40
y los 60 años en hombres, mientras que las mujeres tienen una incidencia
bimodal, con un segundo pico después de los 60 años (quizá debido a la
pérdida del efecto protector de los estrógenos).
La tasa de recurrencias se sitúa entre el 26 y el 53% a los 10 años6 y a lo
largo de la vida entre el 60 y el 80%, y guarda relación con la presencia
de antecedentes familiares y de factores de riesgo4.
10
Cuadro 1. Composición de la litiasis
Frecuencia Etiología Radiología
Oxalato de calcio 55 – 60% Idiopática Hipercalciuria Hiperuricosuria
Radiopacas
Fosfato cálcico 10 – 15% Radiopacas
Ácido Úrico 6% Idiopática Hiperuricemia
Radiolúcidas
Estruvita (fosfato amónico magnésico)
15% Infecciones por gérmenes productores de ureasa
Poco radiopacas
Cistina 1 – 3% Genética (cistinuria) Poco radiopacas
Drug - stones Ej: indinavir Radiolúcidas
En la mayoría de cálculos no se identifica una causa clara ni enfermedad
de base subyacente, no obstante, se han descrito los factores
predisponentes.
Extrínsecos
Los meses cálidos, favorecen la aparición de cálculos y los sujetos
que trabajan en ambientes calurosos tienen mayor riesgo de
desarrollarlos.
También los pacientes con oficios que no permiten una hidratación
frecuente o facilidades para el uso del váter, como profesores o
taxistas, tienen mayor susceptibilidad5.
Factores dietéticos:
o Una baja ingesta hídrica que condicione una diuresis por debajo
de 1 a diario aumenta de forma considerable el riesgo8. El
descenso en la producción de orina provoca supersaturación de
esta con sales formadoras de litiasis.
o Dietas pobres en calcio. El calcio actúa a nivel intestinal uniéndose
al oxalato e impidiendo su absorción. Esto favorecería una
disminución en la excreción urinaria del oxalato y, por tanto, una
11
disminución de este tipo de litiasis8. En cambio, los suplementos
de calcio parecen aumentar el riesgo de litiasis6.
o El aumento de la ingesta de proteínas animales (dietas
hiperproteicas, o culturistas que toman suplementos) incrementa el
riesgo de litiasis8.
o Dietas ricas en sal (alimentos procesados), porque contribuyen a
la hipercalciuria9.
o Múltiples fármacos favorecen la formación de litiasis: diuréticos de
asa (litiasis cálcicas), antiácidos, corticoides, teofilinas, aspirina,
vitamina D y la quimioterapia (litiasis úricas)10.
o Otros favorecen la formación de cálculos de origen
medicamentoso: sulfamidas, nitrofurantoína e indinavir (inhibidor
de la proteasa indicado en el tratamiento del virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH], que forma litiasis compuestas
principalmente por el fármaco)10.
Intrínsecos
Los antecedentes familiares de litiasis multiplican por tres el riesgo
de padecerlas8,10. En pacientes con cólicos recurrentes, hasta el
25% tienen antecedentes familiares8.
Obesidad. El índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia
abdominal están asociados al riesgo de litiasis, sobre todo en
mujeres6,8.
La diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) y el
síndrome metabólico son un factor de riesgo8. La resistencia a la
insulina incrementa la absorción intestinal y la excreción renal de
calcio6.
Hipercalcemia por cualquier causa: hiperparatiroidismo primario
(hasta el 5% de pacientes con cólico nefrítico), inmovilización
prolongada, neoplasias, sarcoidosis, enfermedad de Paget.
Hipertiroidismo.
12
Gota. Multiplica por dos el riesgo de litiasis (tanto de ácido úrico,
como de oxalato cálcico)8.
Enfermedades malabsortivas: enfermedad inflamatoria intestinal,
resección ileal o by-pass yeyuno-ileal, diarrea crónica y abuso de
laxantes.
Enfermedades renales: acidosis tubular renal tipo I, o anomalías
anatómicas: riñón en esponja, riñón en herradura, riñón poliquístico,
divertículo caliceal, obstrucción de la unión pieloureteral, estenosis
ureteral, cirugía renal previa.
Enfermedades genéticas: cistinuria, hiperoxaluria primaria, síndrome
de Lesch-Nyhan, fibrosis quística.
Las infecciones recurrentes del tracto urinario u orinas colonizadas
por gérmenes productores de ureasa (Proteus, Klebsiella,
Providentia,Pseudomonas o Enterococcus) son la base en la
etiopatogenia de las litiasis de estruvita.Usualmente crecen
ocupando una gran parte del sistema colector, formando los cálculos
de Staghorn.
El incremento en las intervenciones quirúrgicas para nefrolitiasis ha
resultado en el desarrollo de nuevas técnicas y tecnologías de mínima
invasión, pero también ha llevado al resurgimiento de métodos
establecidos como la nefrolitotomía percutánea5.
Los índices de complicaciones reportados de la nefrolitotomía percutánea
se estiman en un 20 a 83 %. Es difícil determinar realmente el índice
exacto de estas complicaciones, debido a que las revisiones actuales de
los resultados de la nefrolitotomia percutánea solo reportan índices de
complicaciones específicas. Otros autores han utilizado la clasificación
modificada de Clavien para complicaciones más comúnmente asociadas a
esta técnica5, 11.
13
Esta clasificación fue propuesta por Pierre-Alain Clavien sobre las
complicaciones post-quirúrgicas, con el fin de objetivarlas.
La clasificación elimina las interpretaciones subjetivas de los
acontecimientos adversos graves y cualquier tendencia a bajar la tasa de
complicaciones, ya que se basa en datos documentados y fáciles de
verificar. Se definió complicación quirúrgica como cualquier desviación del
curso postoperatorio ideal, que no es inherente al procedimiento y no
comprende la falla de curación11.
La clasificación se describe en grados y algunos de ellos se subdividen:
Grado I: cualquier desviación de un curso postoperatorio normal sin la
necesidad de tratamiento farmacológico, quirúrgico, endoscópico o
intervenciones radiológicas. Si se permiten tratamientos como
antipiréticos, antieméticos, analgésicos, diuréticos, electrolitos, y
fisioterapia. Este grado incluye las ulceras de decúbito.
Grado II: Requerimiento de uso de fármacos diferentes a los permitidos en
el grado I, también están incluidas las transfusiones de sangre y la
nutrición parenteral total.
Grado III: requiere intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica;
Grado IIIa: Intervenciones que no requieren anestesia general,
Grado IIIb: intervenciones que requieren anestesia general.
Grado IV complicaciones que implican un riesgo vital para el paciente y
que requieren manejo de cuidados intensivos (incluidas complicaciones
del sistema nervioso central);
Grado IVa: disfunción de un único órgano;
Grado IVb: disfunción multiorganica.
Grado V: Defunción del paciente. Se agrega el sufijo d en paciente que
requerirá seguimiento tras su alta para su completa evaluación11.
14
ANTECEDENTES CIENTIFICOS
Un estudio multicéntrico internacional de 5,803 pacientes sometidos a
nefrolitotomía percutánea reportaron un índice total de complicaciones de
21.5%6. El estudio fue conducido por la clínica de investigación de la
sociedad de endourología, utilizando la clasificación de Clavien. La
mayoría de las complicaciones fueron menores con índices para el grado
I, 11.1 %, grado II, 5.3 %; grado III 3.6 %; grado IV 0.5 % y para el grado
V, 0.03 %12.
Las complicaciones más comunes incluyeron: fuga a través del tubo de
nefrostomia (15 %), fiebre transitoria (10-30 %). Las complicaciones
mayores pueden estar relacionadas al acceso del sistema colector renal, y
pueden incluir sangrado, lesión a órganos adyacentes, violación del
espacio pleural, o infección12.
El sangrado puede ocurrir en cualquier aspecto de la nefrolitotomía
percutánea, pero la hemorragia aguda por lesión de los grandes vasos o
principales vasos renales es poco común y ocurre en menos del 0.5 % de
los casos12.
Se debe obtener acceso al sistema colector renal a lo largo de una línea
que se extiende desde el infundíbulo dentro del fornix, en un cáliz
orientado posteriormente. El sangrado inicial del acceso percutáneo y
dilatación del tracto es de naturaleza venoso, y puede surgir del tracto
percutáneo, capsula renal o del parénquima renal. EL sangrado menor o
moderado puede ser controlado mediante taponamiento con un balón
dilatador o la colocación de una sonda de nefrostomia de grueso calibre;
la hidratación intravenosa juiciosa o la administración intravenosa de
manitol también puede ser útil. Una hemorragia 10 renal posterior que
requiere intervención también es poco frecuente, y se produce en menos
del 2% de los pacientes12.
15
Una revisión retrospectiva de 3.878 pacientes sometidos a nefrolitotomía
percutánea encontró una tasa de 1 % de hemorragia grave y se
acompañó de una tasa de transfusión de 5.5 %, con una mediana de 3
unidades de transfusión de sangre13.
Esta tasa relativamente baja de hemorragia significativa que requiere
intervención es comparable a las tasas reportadas para otras cirugías
renales percutáneas14.
Srivastava y sus colegas tuvieron una experiencia similar con una tasa de
1.4 % de hemorragia grave que requirió angioembolización en 1.854
pacientes sometidos a abordaje percutáneo renal y nefrolitotomía
percutáneas15.
El aumento de tamaño del cálculo (>4.1 centímetros) era el único factor
preoperatorio encontrado relacionado con el riesgo de hemorragia grave,
pero un número menor de factores de riesgo potenciales fueron
examinados en este estudio que en la serie de El Nahas y colb. Otros
factores clínicos adicionales demostrados, que aumentan el riesgo de
sangrado durante o después de la nefrolitotomía percutánea incluyen
diabetes mellitus, tiempo operatorio prolongado, la utilización de un tubo
de nefrostomia maduro, complicaciones quirúrgicas, modalidad de
orientación para realizar el acceso (ultrasonido contra fluoroscopia), y las
vías de acceso que atraviesan un parénquima atrófico.
La tasa global de violación pleural durante el acceso percutáneo es de 0.3
% a 1 16.Debido a que el diafragma y la pleura asociada
predominantemente residen cerca del polo superior del riñón, la lesión
durante el abordaje de la nefrolitotomía percutánea es mucho más común
con un acceso percutáneo al polo renal superior, que el acceso al polo
renal inferior. De 240 pacientes con 300 accesos percutáneos, Preminger
y colb17 informaron ocho lesiones intratorácicas, incluyendo siete heridas
que se produjeron durante el acceso supracostal. El índice general de
lesiones pleurales con acceso supracostal fue del 16 %, en comparación
16
con el 4.5 % con un enfoque infracostal17. La Lesión pleural durante
nefrolitotomía percutánea comúnmente resulta en hidrotórax, neumotórax
o hidroneumotórax, y hasta un 64 % de los pacientes con lesión pleural
requieren drenaje torácico. En un total de 214 pacientes con nefrolitotomia
percutánea revisados por Bjurlin y colb18, el 51 % tenía acceso
percutáneo en el polo renal superior y dos de estos pacientes fueron
diagnosticados después de la operación con hidroneumotórax y
requirieron toracocentesis.
La Lesión a los órganos circundantes sólidos durante el acceso de la
nefrolitotomia percutánea se produce con menos frecuencia que una
lesión pleural, pero pueden incluir lesiones en el bazo o el hígado19. La
lesión del bazo o del hígado a menudo se produce en el contexto de las
anomalías anatómicas asociadas, como la esplenomegalia y
hepatomegalia. La Lesión a vísceras huecas, tales como el colon, puede
ocurrir en 0.2 % a 1 % de los pacientes sometidos a abordaje percutáneo
para el nefrolitotomia percutánea19. Hay varios factores que se asocian
con un mayor riesgo de lesiones del colon, incluyendo el acceso
percutáneo renal izquierdo, el sexo femenino, hábito corporal delgado,
riñón en herradura, y una historia de la cirugía intestinal o renal, que
resulta en posición heterotópica del intestino20.
La fiebre transitoria post-operatoria ocurre hasta en un 30% de los
pacientes después de la nefrolitotomia percutánea, pero la tasa de sepsis
es mucho más baja, que van desde 0 % a 3 % en los pacientes tratados
con antibióticos perioperatorios apropiados21. EL síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, puede preceder a otros síntomas de infección
severa, y hasta el 30 % de los pacientes con signos y síntomas de
síndrome de respuestas inflamatoria sistémica eventualmente requerirá
de cuidados intensivos22. Korets y colb22 intentaron identificar los factores
clínicos que contribuyen al 9.8 % de los pacientes que después de la
nefrolitotomia percutánea se diagnostican con síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica. Además de los factores demográficos y del
17
procedimiento, los factores de riesgo clínicos evaluados incluyeron
muestras para cultivo: orina de la vejiga, orina de la pelvis renal y
cálculos.
En el análisis multivariante controlando por género, carga litiasica total
superior a 10 cm2, cultivo positivo de orina de la pelvis renal o cultivo
positivo del cálculo, y múltiples punciones a la pelvis renal son factores de
riesgo16. Por otra parte, cuando los cultivos de orina preoperatorios de los
pacientes fueron positivos, sólo el 64 % de los cultivos de orina pielica
resultaron positivos con el mismo microorganismo23.
Del mismo modo, Margel reporto hasta un 25 % de los pacientes que
tuvieron cultivos positivos del cálculo con urocultivos preoperatorios
negativos23. En la serie de Korets 16 % de los pacientes tenía un cultivo
del cálculo positivo, pero el 48 % de los pacientes tenían cultivos de orina
postvaciamiento preoperatorios negativos y el 75 % tuvieron urocultivos
pielicos negativos23.
La morbilidad es alta, incluso con resucitación agresiva de líquidos y
antibióticos de amplio espectro y un enfoque multidisciplinario de
especialistas de las enfermedades infecciosas y los servicios de cuidados
críticos se requiere a menudo.
La lesión del sistema colector renal durante la nefrolitotomia percutánea
se produce en hasta el 8 % de los pacientes. La extravasación resultante
y absorción de fluido de irrigación puede llevar a anormalidades
electrolíticas, cambios del estado mental, o sobrecarga de volumen
intravascular16, 24
.
Los signos transoperatorios de lesión del sistema colector renal incluyen
la visualización directa de las estructuras perinéfricas o grasa, parámetros
hemodinámicos anormales, y una disminución en el drenaje de fluido de
irrigación25.
18
El uso de fluoroscopia para el acceso percutáneo renal puede disminuir el
riesgo de lesión del sistema colector renal.
Epidemiologia
En los últimos 30 años, la nefrolitotomía percutánea ha sustituido en gran
parte a la cirugía renal abierta en el tratamiento de cálculos grandes del
tracto superior.
En un estudio realizado en Estados Unidos a nivel nacional utilizando los
códigos de procedimientos y de diagnósticos de la 9ª revisión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, Morris y colb encontraron
que entre 1988 y 2002, el uso anual de la Nefrolitotomia percutánea en
Estados Unidos aumentó de 1,2 por 100.000 a 2,5 por 100.000
residentes, mientras que la cirugía abierta se redujo de un total de 1.980
casos en 1992 a sólo 332 casos en 1998, cuando se evaluaron los
beneficiarios de Medicare con nefrolitiasis .
La adaptación de las complicaciones presentes en la nefrolitotomia
percutánea y su estandarización mediante la clasificación de Clavien,
permite poder evaluar y determinar de manera más objetiva su incidencia.
Shin Seung Tae y colb26 , realizaron un análisis retrospectivo de 826
nefrolitotomias percutáneas en 698 pacientes, de mayo 1987 a diciembre
2010.
El objetivo fue estratificar las complicaciones de la nefrolitotomía
percutánea, en un solo hospital de tercer nivel mediante la utilización del
sistema de Clavien; el uso de múltiples factores, retrospectivamente
revisados, analizados y las tasas de complicaciones para los 698
pacientes, junto con las tasas de éxito. Sus resultados reportaron de los
698 pacientes, el 33. 8% (236 pacientes) presentaron litos coraliformes.
Las tasas inicial y global libre de cálculos fueron 69.9 % y 88.8 %. Un total
de 297 complicaciones fueron documentadas en 282 pacientes. De
acuerdo con la clasificación Clavien modificada, grado I, II, IIIa, IIIb, IVa,
IVb y V complicaciones fueron observadas en 88(12.6 %), 145(20.8
19
%),31(4.4 %), 5(0.7 %) 6(0.9 %), 4(0.6 %), y 3(0.4 %) pacientes,
respectivamente.
La fuga de orina transitoria perisonda de nefrostomía (15.2 %) fue la
complicación más frecuente, seguida de fiebre transitoria >38o c (11 %) y
la transfusión sanguínea (6.9 %). Otras complicaciones individuales se
produjeron en menos de 1,5 % de los casos. En los pacientes con
cálculos coraliformes, las complicaciones grado I, II, III, y IVb fueron
significativamente más comunes, y todos las complicaciones grado IVb y
V ocurrieron en pacientes con cálculos coraliformes. Las conclusiones a
las que llegaron con este estudio fueron que la clasificación Clavien
modificada proporciona un sistema de clasificación estandarizado para las
complicaciones de la nefrolitotomia percutánea, aunque el consenso
sobre las complicaciones específicas necesita una mejor comparación
entre los centros médicos de atención. Un menor tiempo de cirugía es
imprescindible para alcanzar los logros de menor sangrado. La presencia
de fiebre previa a la nefrolitotomia percutánea relacionada con el cálculo y
litos coraliformes son factores importantes para el desarrollo de fiebre
postoperatoria.
De la Rosette J. J. M. C. H y colb27, llevaron a cabo un estudio con el
objetivo de estratificar los factores que afectan la morbilidad del
tratamiento, comparado con los resultados de la nefrolitotomia en un solo
departamento endourologico, así como la evidencia que provee el
beneficio cuando la nefrolitotomia percutánea es realizada por un grupo
experto. EL tipo de estudio fue retrospectivo.
Se agruparon todas las nefrolitotomias percutáneas llevadas a cabo en el
centro endourologico, formando dos grupos; el primer grupo, las
realizadas antes del año 2002, y el segundo grupo las nefrolitotomias
percutáneas posteriores al año 2002.
La clasificación de Clavien, fue utilizada para evaluar la morbilidad. Las
variables independientes con influencia sobre las complicaciones fueron
20
estudiadas, incluyendo: el tamaño del cálculo, el tiempo quirúrgico,
complicaciones quirúrgicas, el dispositivo para realizar dilatación o tracto
percutáneo, cultivo de orina, grupo asignado y el dispositivo para realizar
la litotricia. Contingencia y regresión logística se utilizaron para el análisis
univariado y multivariado. Los resultados que obtuvieron fueron los
siguientes:
Un total de 244 procedimientos nefrolitotomía percutánea compuesto por
68 en el primer grupo y 176 en el segundo grupo. Las diferencias
estadísticas preoperatorias fueron: la edad del paciente, el uso de
anticoagulantes y urocultivos positivos. El grupo 1 tuvo una tasa de
complicaciones del 56. 8 % y el grupo 2 tuvo una tasa de complicaciones
del 37.2 %.
Hubo diferencias estadísticas entre ambos grupos (p=0.007). Casi todas
las complicaciones fueron de grado I al II de la clasificación de Clavien
modificada. Las variables de influencia utilizadas en el análisis univariado
fueron cultivo de orina (OR 1.69 ), grupo asignado (OR 2.20), el tamaño
del cálculo (OR 2,28), el dispositivo de dilatación del tracto percutáneo
(OR 4.8 ), el dispositivo para realizar la litotricia (OR 1,22), Las
complicaciones transoperatorios (OR 2.83) y el tiempo quirúrgico (OR
1.87 ).
Por otra parte, en el análisis multivariante, los factores independientes en
las complicaciones resultantes eran: tamaño del cálculo (OR 1,25 ), el tipo
de dispositivo de litotricia (OR 1,35 ) y la incidencia de complicaciones
transoperatorias (OR 3,71 ).
Los autores concluyeron que la sistematización de la nefrolitotomía
percutánea en su centro tuvo como resultado: reducción del tiempo
quirúrgico, más procedimientos sin complicaciones y menor tiempo de
hospitalización.
La clasificación de Clavien es una herramienta fiable para una
comparación objetiva de los resultados después del tratamiento para
21
cálculos renales. Un estudio prospectivo con esta herramienta se realizó
por Mariappan Paramananthan y colb28, con el objetivo de determinar
como factores predictores de urosepsis.
En este estudio prospectivo se estableció la correlación entre diferentes
los sitios de muestreo de orina, incluyendo los cálculos, y también se
determinó de las urosepsis cual fue más predictiva.
Las muestras obtenidas fueron: 1) orina del chorro medio y la orina de la
vejiga mediante cistoscopia, 2) orina de la pelvis renal recogida durante la
punción percutánea del sistema pelvicaliceal y 3) extraído posterior a la
fragmentación de los cálculos. Los pacientes fueron monitorizados para
detectar síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Los resultados
obtenidos fueron: un total de 54 procedimientos fueron adecuados para el
análisis. La orina de la mitad del chorro fue positiva en el 11,1 % de los
casos, del cultivo del lito fue positiva en el 35,2 % y la de origen pielico fue
positiva en el 20.4 % (p= 0.009).
De los pacientes, 37 % desarrollaron síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica y 3 experimentaron shock séptico. Los pacientes con cálculos
infectados o urocultivo pielico positivo, resultaron tener un riesgo relativo
para urosepsis que era por lo menos 4 veces mayor (p= 0.0009). El cultivo
de orina de la vejiga no predijo síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica. El cultivo del cálculo tuvo el mayor valor predictivo positivo de
0.7. Los resultados obtenidos de este estudio sugieren que un cultivo
positivo del cálculo y de la orina obtenida de la pelvis renal, son mejores
predictores de potencial urosepsis que un cultivo de orina de origen
vesical; por lo tanto se recomienda la recolección rutinaria de estos
especímenes.
Las complicaciones posteriores a la nefrolitotomia percutánea se validaron
y clasificaron por De la Rosette J. J. M. C. H y colb29 en un grupo de 528
pacientes mediante la clasificación de Clavien. Y aunque dicha
clasificación tiene ya una validez y fiabilidad en las complicaciones
22
postoperatorias, no se había probado en procedimiento urológicos como
la nefrolitotomia percutánea. Utilizaron los datos de 528 pacientes con
complicaciones después de la nefrolitotomia percutánea, para crear un
conjunto de 70 combinaciones únicas, de los grupos de complicaciones.
Resúmenes de los casos clínicos para cada combinación de los grupos de
complicaciones fueron recopilados en una encuesta distribuida a 98
urólogos, que calificaron cada combinación mediante la clasificación de
Clavien.
El acuerdo global entre evaluadores de las complicaciones
postoperatorias de la clasificación, fue moderada (k= 0.457, p< 0.001). El
Acuerdo fue más alto para el grado 5 de la clasificación de Clavien y
disminuyo con los grados más bajos.
Alto número de acuerdo se encontraron para los grados 3 y 4, que en las
subcategorías de estos niveles. Las conclusiones a la que llegaron los
investigadores es que pesar de que la clasificación Clavien demuestra
una alta validez, la confiabilidad es baja para las complicaciones menores.
Para mejorar la fiabilidad y consistencia de informar los resultados
adversos de la nefrolitotomia percutánea, ellos han asignado un grado a
las complicaciones de la nefrolitotomia percutánea, de acuerdo a la
clasificación de Clavien.
Fisiopatología
Los cálculos de oxalato de calcio son el tipo de cálculo más frecuente (60
% de todas las litiasis), seguidos de los de fosfato cálcico, subtipos
hidroxiapatita (20%) y brushita (2 %). La base de la formación de los
cálculos de calcio es la sobresaturación de la orina con sales de calcio
formadoras de cálculos. Varios factores dietéticos y alteraciones
metabólicas pueden cambiar la composición o la saturación de la orina y
aumentar la tendencia a la formación de cálculos.
23
Entre los estados metabólicos se hallan la hipercalciuria, la hipocitraturia,
la hiperoxaluria, la hiperuricosuria. Los factores dietéticos también
desempeñan un papel en la presencia de cálculos30.
La hipercalciuria es posiblemente, el factor de riesgo fisiopatológico más
importante en la formación de cálculos de calcio. El calcio urinario
aumenta la concentración de calcio iónico y la saturación urinaria de las
sales de calcio que forman cálculos (fosfato cálcico y oxalato de calcio).
Además, la formación de complejos de calcio con inhibidores urinarios
como citrato y glucosaminoglicanos reduce la actividad inhibidora urinaria,
aumentando así el riesgo de cálculos. Se define la hipercalciuria como
una excreción urinaria de calcio de más de 200 mg al día. La
hipercalciuria puede clasificarse con mayor precisión según que el sitio del
trastorno metabólico primario sea el intestino, el riñón o el hueso.
En consecuencia, se puede clasificar la hipercalciuria en tres subtipos
distintos: 1) hipercalciuria absortiva, que se caracteriza por la
hiperabsorción intestinal de calcio; 2) hipercalciuria renal, que es el
resultado de la alteración de la reabsorción tubular renal de calcio, y 3)
hipercalciuria reabsortiva, producida por la desmineralización ósea31.
El citrato es el anión orgánico más abundante en la orina humana y es un
inhibidor bien conocido de la formación de cálculos. Se define la
hipocitraturia como la excreción urinaria de citrato inferior a 320 mg al día,
aunque éste es un límite algo arbitrario, porque el estado ácido-básico del
paciente determina, en gran parte, la excreción total de citrato. La
hipocitraturia es un factor de riesgo bien conocido de nefrolitiasis cálcica,
y se ha identificado en el 20 al 60 % de los formadores de cálculos de
calcio32. El efecto protector del citrato es triple, por su capacidad
tamponadora, por su capacidad de unirse al calcio en solución y por su
actividad inhibidora33.
Se define la hiperoxaluria como la excreción urinaria de oxalato superior a
40 mg al día. Se cree que la hiperoxaluria aumenta el riesgo de formación
24
de cálculos al aumentar la saturación urinaria de oxalato cálcico. Además,
estudios en ratas han implicado al oxalato en el crecimiento y en la
retención de cristales por medio de la lesión a células tubulares renales
mediada por la peroxidación de lípidos y la producción de radicales libres
de oxígeno34.
Sin embargo, estudios en seres humanos con personas sanas que
ingieren grandes cantidades de oxalato no mostraron un aumento de los
marcadores de estrés oxidativo ni de lesión renal y, por tanto, no se ha
dilucidado por completo el papel de la lesión de la membrana celular
producida por oxalato en la formación de cálculos de oxalato cálcico. En
la orina, la interacción calcio oxalato produce la formación de un complejo
soluble que reduce la concentración iónica de oxalato. Aunque,
históricamente, se consideró que el oxalato urinario era un contribuyente
más importante que el calcio urinario a la formación de cálculos de oxalato
cálcico, un estudio reciente demostró que el oxalato urinario y el calcio
urinario contribuyen por igual a la saturación urinaria de oxalato cálcico35.
La hiperoxaluria primaria está causada por un raro trastorno hereditario
autosómico recesivo del metabolismo del glioxalato por el que se impide
la conversión normal de glioxalato a glicina, provocando la conversión
oxidativa del exceso de glioxalato a oxalato, un producto terminal del
metabolismo. A continuación, se produce la oxalosis sistémica que lleva a
la excreción de niveles considerablemente altosde oxalato urinario,
aumentando la saturación urinaria de oxalato cálcico y causando la
formación de cálculos y nefrocalcinosis 36.
La hiperuricosuria puede producir la formación de cálculos de oxalato
cálcico, por nucleación heteróloga en la superficie de los cristales de urato
monosódico37. Se define la hiperuricosuria como ácido úrico urinario que
excede los 600 mg al día. La causa más frecuente de hiperuricosuria es la
ingesta elevada de purinas, porque el ácido úrico es el producto terminal
del metabolismo de las purinas. La fisiopatología de la nefrolitiasis
25
hiperuricosúrica por oxalato cálcico está íntimamente relacionada con el
pH urinario. A un pH inferior a 5.5 el ácido úrico no disociado poco soluble
precipita, produciendo la formación de cálculos de ácido úrico y de oxalato
cálcico. Con pH superiores a 5.5, el ácido úrico se encuentra
predominantemente en su forma disociada, aumentando la saturación
urinaria de urato monosódico y promoviendo la formación de cálculos de
oxalato cálcico por nucleación heterogénea. Además, se ha observado
que el urato monosódico se une a inhibidores urinarios, reduciendo así la
actividad inhibidora urinaria y favoreciendo indirectamente la cristalización
de oxalato calcico38.
Las infecciones de las vías urinarias pueden presentarse como
complicaciones posteriores a la instrumentación del tracto urinario; estar
ya asociadas y/o ser factores predisponentes para el desarrollo de litiasis
urinaria. Los microorganismos pueden llegar a las vías urinarias por
diseminación hematógena o linfática, aunque hay abundantes datos
clínicos y experimentales que demuestran que el ascenso de
microorganismos desde la uretra es la vía más frecuente que produce
infección de las vías urinarias, especialmente por microorganismos de
origen intestinal (Escherichia coli y otras enterobacterias) 39.
La situación más extrema es el shock séptico, que implica alteraciones
hemodinámicas muy graves producidas por las toxinas de los gérmenes.
Al inicio del cuadro pueden aumentar las resistencias periféricas, pero
posteriormente disminuyen y se eleva el gasto cardíaco. Se produce una
vasoconstricción generalizada que afecta a todos los tejidos corporales,
con la producción de anoxia tisular que afecta a los tejidos nobles como el
miocardio, el cerebro, el hígado, el riñón, etc., ocasionado hipotensión,
estupor, insuficiencia hepática y renal, es decir, falla multiorgánico40.
26
Diagnóstico
EL diagnóstico de la litiasis renal, así como de las enfermedades
asociadas a esta, es clínico; los síntomas y signos que pueden evaluarse
en el paciente inicialmente, nos llevan a la confirmación mediante una
variedad de estudios de gabinete, en los cuales podemos apoyarnos. El
diagnóstico clínico ha de confirmarse mediante una técnica de imagen
apropiada. La elección del estudio de imagen dependerá de la carga del
paciente, la exposición a los rayos X y las restricciones en cuanto al uso
de medios de contraste, como la presencia de una alergia, concentración
elevada de creatinina, medicación con metformina, hipertiroidismo no
tratado, mielomatosis/paraproteinemia, embarazo o lactancia.
En un cólico nefrítico agudo, la urografía excretora (pielografia
intravenosa) ha sido la prueba de referencia. Sin embargo, en los últimos
años, la tomografía computarizada helicoidal sin contraste se ha
introducido como una alternativa rápida y sin contraste41.
Las ventajas de la tomografía computarizada helicoidal son la
demostración de cálculos de ácido úrico y xantina, que son
radiotransparentes en las radiografías simples, y la capacidad de detectar
diagnósticos alternativos. Sin embargo, la ventaja de una modalidad de
imagen sin contraste debe equilibrarse con la mayor dosis de radiación
administrada al paciente durante el estudio de tomografía computarizada
helicoidal 42-43.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para las complicaciones de la nefrolitotomía
percutánea, estarán orientadas de acuerdo a la severidad de las mismas y
a su clasificación. Pueden definirse específicamente en cada tipo
particular de complicación: desde la litotricia extracorpórea que puede
emplearse para el manejo de los fragmentos residuales dependiendo del
27
tamaño de estos, y su localización en los sistemas colectores. La
transfusión sanguínea es requerida hasta en un 10 % de los pacientes
que presentan sangrado posterior a la nefrolitotomía percutánea44. El
manejo antimicrobiano deberá estar enfocado a prevenir el desarrollo de
una infección de las vías urinarias complicada que pueda evolucionar a
una sepsis con un desenlace fatal. Este manejo deberá estar indicado 1
semana previa en pacientes que presenten cálculos y dilatación de más
de 20mm de los sistemas colectores, factor que se ha asociado al
desarrollo de urocultivos positivos con muestras obtenidas de la pelvis
renal28, 45.
Pronóstico
La probabilidad de formar otro cálculo después del episodio inicial era de
entre el 30 y el 40% a los 5 años46. De un modo alentador, los grupos de
tratamiento de muchos de los ensayos aleatorios han mostrado
reducciones espectaculares de las tasas de recurrencia, del 50 % o
más44. Estas reducciones por medicación o por intervenciones dietéticas
hacen hincapié en que la enfermedad litiásica recurrente se puede
prevenir. En general el pronóstico observado en las complicaciones
generadas posterior al tratamiento de la enfermedad litiásica dependerá
de los factores asociados a la misma, dado así que se genera un
panorama bastante alentador para los pacientes.
28
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de la investigación es retrospectivo, pertenece al nivel
descriptivo y relacional, se planteo identificar la relación entre carga
litiásica, el uso de los dilatadores Alken y Amplast, tiempo quirúrgico y
cantidad de sangrado transoperatorio, con las complicaciones según la
escala de Clavien de la nefrolitotomía percutánea (NLP) en el HCAM, en
el 2014-2016.
MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN
Población y muestra
Población
El estudio se realizo en el Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, en el
Distrito Metropolitano de Quito.
El universo (N=300) de estudio correspondio a todos los pacientes con
diagnóstico de nefrolitiasis con cálculos de 1 – 3 cm que fueron sometidos
a NLP como resolución quirúrgica en el periodo comprendido 2014 – 2016
en el Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, en la ciudad de Quito.
29
Muestra
Para la muestra (n=100) se considero el total de pacientes atendidos en el
periodo 2014 al 2016 con diagnóstico de carga litiásica, sometidos a
nefrolitotomía percutánea (NLP), en el Hospital Carlos Andrade Marín del
IESS, en la ciudad de Quito.
Asignación de la muestra
Para la muestra (n=110) se considero el total de pacientes atendidos en el
periodo 2014 al 2016 con diagnóstico de litiasis renal (cálculos de 1-3
cm), sometidos a nefrolitotomía percutánea (NLP), en el Hospital Carlos
Andrade Marín del IESS, en la ciudad de Quito.
Sample size results Assumptions: Precision = 6.00 % Prevalence = 20.00 % Population size = 300 95% Confidence Interval specified limits [ 14% -- 26% ] (these limits equal prevalence plus or minus precision) Estimated sample size: n = 110
30
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de Inclusión
Pacientes con diagnóstico de carga litiásica, sometidos a nefrolitotomía
percutánea (NLP)
Criterios de exclusión
Pacientes que asistieron por única vez a la consulta sin recibir tratamiento
alguno
Criterios de eliminación
Pacientes con datos incompletos, incoherentes o inconsistentes en la
historia clínica
31
MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DETERMINANTE
VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA NLP
TIPO DE DILATADORES (ALKEN – AMPLAST)
CULTIVO DE ORINA (POSITIVO)
COMPLICACIONES SEGÚN
ESCALA DE CLAVIEN GI, GII,
GIII, GIIIA, GIIIB, GIVA, GIVB,
GV.
SANGRADO
FUGA DE ORINA
UROSEPSIS
EDAD
SEXO
CARGA LITIASICA (TAMAÑO DEL CALCULO DE 1 A 3 CM)
TIEMPO QUIRURGICO
CANTIDAD DE SANGRADO
32
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR
ESCALA
VALOR
FINAL
TIPO
VARIABLE
TÉCNICAS E
INSTRUMENTOS
Carga
litiásica
Presencia, tamaño y
consistencia de los
cálculos
Dimensión o
tamaño del cálculo
1 a 3 cm
Cuantitativa
cm.
Cuantitativa:
numérica
continua
Ficha de datos /
SPSS
Tiempo
quirúrgico
Tiempo empleado desde
la colocación del catéter
uretral hasta el cierre de
la incisión
horas
Unidad de
tiempo: horas
Cuantitativa
horas
Cuantitativa:
numérica
continua
Ficha de datos /
SPSS
Cultivo de
orina
Examen de laboratorio
que identifica
microorganismos en la
muestra de orina
Bacterias en orina Positivo /
Negativo
Cualitativo
1. Si, 2. No
Nominal
dicotómica
Ficha de datos /
SPSS
Dispositivo
para realizar
la litotricia
Instrumental utilizado
para la realización de
trayecto percutáneo
Alken / Amplast Frecuencia Cualitativo
1. Si, 2. No
Nominal
dicotómica
Ficha de datos /
SPSS
33
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR
ESCALA
VALOR
FINAL
TIPO
VARIABLE
TÉCNICAS E
INSTRUMENTOS
Edad
Edad en años,
desde que nace a
la fecha actual
Años Años Cuantitativa
Años
Cuantitativa:
Numérica
continua
Ficha de datos /
SPSS
Sexo
Características
genotípicas de los
individuos
Caracteres sexuales secundarios: Masculino, Femenino
Frecuencia
Cualitativa
1.Masculino,
2.Femenino
Nominal
dicotómica
Ficha de datos /
SPSS
Sangrado
Pérdida de sangre
durante el
procedimiento
quirúrgico
Centímetros
cúbicos Cm3
Cuantitativa
Cm3
Cuantitativa:
Numérica
continua
Ficha de datos /
SPSS
Fuga de
orina
Pérdida objetiva
de orina a través
de la nefrostomía
Apósito
mojado Frecuencia
Cualitativa
1. Si, 2. No
Nominal
dicotómica
Ficha de datos /
SPSS
34
TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Ficha de datos
Mediante la ficha de datos se recolecto toda la información de las variables
del presente estudio (ANEXO A)
Participantes y características
Los datos fueron recogidos en todos los pacientes con diagnóstico de
nefrolitiasis, que presenten cálculos de 1 – 3 cm que fueron sometidos a NLP
como resolución quirúrgica en el periodo comprendido 2014 – 2016 en el
Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, en la ciudad de Quito.
METODOLOGÍA
Algoritmo de trabajo
Se solicito la autorización al director de la Institución hospitalaria para realizar
la investigación. (ANEXO B)
Se planifico reuniones de trabajo con el personal respectivo para solicitar el
apoyo y la información que se necesite para realizar la investigación.
Se procedió a recolectar la información.
Se realizo la tabulación de datos, análisis y resultados.
35
Validez y confiabilidad
La obtención de la información fue confiable; ya que fue tomada
directamente por el investigador de fuente secundaria (historia clínica).
Técnica de procedimiento y análisis de la información
Los datos del estudio fueron introducidos y analizados en el sistema
estadístico IBM SPSS (versión 22).
Descripción de los datos analizados.
Los datos cualitativos se expresaron en número y porcentaje, estos son:
sexo, fuga de orina, cultivo de orina, dilatadores alken y amplast
Los datos cuantitativos se expresaron en medidas de tendencia central,
distribución de los datos, dispersión, posición; estos son: edad, carga,
litiásica, tiempo quirúrgico, sangrado
Análisis bivariado.
Tablas de contingencia entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con
las complicaciones según la escala de Clavien (GI,GII,GIII,GIIIA, GIIIB,GIVA,
GIVB,GV)
36
Tablas de contingencia entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con
las complicaciones de sangrado y fuga de orina.
Tablas de contingencia entre carga litiásica con las complicaciones según la
escala de Clavien (GI,GII,GIII,GIIIA, GIIIB,GIVA, GIVB,GV), de la
nefrolitotomía percutánea (NLP)
Tablas de contingencia entre el tiempo quirúrgico y cantidad sangrado
transoperatorio con las complicaciones según la escala de Clavien
(GI,GII,GIII,GIIIA, GIIIB,GIVA, GIVB,GV)
Tablas de contingencia entre el tiempo quirúrgico y la urosepsis
Se considero p < 0,05 como significativa.
Consideraciones bioéticas y autorizaciones
El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki,
la identidad de los participantes es de absoluta reserva.
37
MARCO ADMINISTRATIVO
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
MESES
1 2 3 4 5 6 7
8
Diseño y aprobación protocolo
Contacto con el director del hospital
Desarrollo de la investigación
(recolección de los datos)
Depuración de base de datos
Procesamiento de la información
Análisis de resultados
Redacción de los resultados
Preparación del tesis final
Presentación
38
RECURSOS
Recurso Humano
Director de Tesis Dr. Patricio Aldaz
Asesor
Metodológico
Dr. Milton Vega
Investigador Tesis Dr. Pedro Lenin Gavilánez Villamarin
Recursos Económicos
Rubro Cantidad Detalle Total
Movilización 100.00
Tiempo utilizado en
el computador
90 horas 0,60 hora 54.00
Reproducciones del
Protocolo
5 6,00 unidad 30.00
Reproducción del
informe
3 10,00 unidad 30.00
TOTAL 214.00
Presupuesto y financiamiento.
El estudio tuvo un costo de $ 214,00 USD.
Los gastos del presente estudio fueron financiados por el investigador
39
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES: ANÁLISIS UNIVARIADO
A continuación se detalla la frecuencia y estadísticos de las variables
asociadas a la nefrolitotomía percutánea (NLP) por carga litiásica en el
HCAM, en el 2014-2016.
La media de edad es de 50,54 ± 11 años, el rango es de 61 años, la edad
mínima es de 20 y la máxima es de 81 años, los percentiles, P25 (Q1) es de
43 años, P50 (Q2) es de 50,5 años, P75 (Q3) es de 59 años. (ver tabla 1)
Tabla 1. Estadísticos de edad
Estadísticos Edad
Media 50,54
Error estándar de la media 1,10
Mediana 50,50
Moda 46
Desviación estándar 11
Varianza 121,32
Asimetría -,08
Curtosis -,08
Rango 61
Mínimo 20
Máximo 81
Percentiles
25 43,0
50 50,5
75 59,0
40
Se estableció grupos de edad, cuya frecuencia de 47% (47) en el grupo
menor de 50 años y 53% (53) en el grupo mayor o igual a 50 años. (ver tabla
2)
Tabla 2. Frecuencia de grupos de edad
Grupos edad Frecuencia Porcentaje
< 50 años 47 47,0
≥ 50 años 53 53,0
Total 100 100,0
Se estableció grupos de acuerdo al sexo, cuya frecuencia es de 43 % (43),
en el grupo masculino y 57% (57) en el grupo femenino. (ver tabla 3)
Tabla 3. Frecuencia de sexo
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 43 43,0
Femenino 57 57,0
Total 100 100,0
La media de la carga litiásica es de 2,08 ± 0,63 cm, el rango es de 2cm, la
carga litiásica mínima es de 1 cm y la máxima es de 3 cm, los percentiles
correspondieron a percentil 25 (Q1) 1,5 cm, percentil 50(Q2) 2cm y percentil
75 (Q3) 2,5 cm. (ver tabla 4)
41
Tabla 4. Estadísticos de carga litiásica
Estadísticos Carga litiásica
Media 2,08
Error estándar de la media 0,06
Mediana 2
Moda 2
Desviación estándar 0,63
Varianza 0,40
Asimetría -0,08
Curtosis -0,97
Rango 2
Mínimo 1
Máximo 3
Percentiles
25 1,5
50 2,0
75 2,5
Se estableció grupos para la carga litiásica, cuya frecuencia de 60% (60) en
el grupo igual o menor 2 cm y 40% (40) en el grupo mayor a 2 cm. (ver tabla
5)
Tabla 5. Frecuencia de carga litiásica
Carga litiásica Frecuencia Porcentaje
≤ 2 60 60
> 2 40 40
Total 100 100
Se estableció grupos para el uso de dilatadores, cuya frecuencia es de 51%
(51) en el grupo de dilatadores de Alken y 49% (49) en el grupo de
dilatadores de Amplast. (ver tabla 6)
42
Tabla 6. Frecuencia de uso de dilatadores
Dilatadores Frecuencia Porcentaje
Alken 51 51
Amplast 49 49
Total 100 100
La media del tiempo quirúrgico es de 2,29 ± 0,57 horas con valor máximo
de 3,30 y mínimo de 1 hora, con un rango de 2,30 horas, una mediana 2,00
horas y moda de 2,00; los percentiles correspondieron a percentil 25(Q1)
2,00, percentil 50(Q2) 2,00 y percentil 75(Q3) 3,00 horas. (ver tabla 7)
Tabla 7. Estadísticos de tiempo quirúrgico
Estadísticos Tiempo quirúrgico
Media 2,29
Error estándar de la media 0,06
Mediana 2
Moda 2
Desviación estándar 0,57
Varianza 0,32
Asimetría 0,06
Curtosis -0,71
Rango 2,30
Mínimo 1,00
Máximo 3,30
Percentiles
25 2
50 2
75 3
43
Se estableció grupos para el tiempo quirúrgico, cuya frecuencia es de 48%
(48) en el grupo de tiempo mayor a 2 horas y 52% (52) en el grupo de igual o
mayor de 2 horas. (ver tabla 8)
Tabla 8. Frecuencia del tiempo quirúrgico
Tiempo quirúrgico Frecuencia Porcentaje
> 2 48 48
≤ 2 52 52
Total 100 100
Se estableció grupos para las complicaciones según la escala de Clavien,
cuya frecuencia es de 60% (60) en el grado I, 31% (31) en el grado II, 9% (9)
en el grado III – IIIa – IIIb de complicaciones. (ver tabla 9)
Tabla 9. Frecuencia de la escala de Clavien
Escala de Clavien Frecuencia Porcentaje
Grado I 60 60
Grado II 31 31
Grado III-IIIa-IIIb 9 9
Total 100 100
La media del sangrado transquirurgico es de 200,5 ± 96,53 cc, con un rango
de 350 cc, el sangrado mínimo es de 50 cc y el máximo de 400 cc, los
percentiles correspondieron a percentil 25(Q1) 100, percentil 50(Q2) 200 y
percentil 75(Q3) 300cc. (ver tabla 10)
44
Tabla 10. Estadísticos de sangrado
Estadísticos Sangrado
Media 200,50
Error estándar de la media 9,65
Mediana 200
Moda 200
Desviación estándar 96,5
Varianza 9317,93
Asimetría ,20
Curtosis -,65
Rango 350
Mínimo 50
Máximo 400
Percentiles
25 100
50 200
75 300
Se estableció grupos para el sangrado transquirurgico, cuya frecuencia de
65% (65) en el grupo menor o igual a 200 cc de sangrado y 35% (35) en el
grupo mayor a 200 cc de sangrado transquirurgico. (ver tabla 11)
Tabla 11. Frecuencia de sangrado
Sangrado Frecuencia Porcentaje
≤ 200 65 65
> 200 35 35
Total 100 100
45
Se estableció grupos en los cuales se haya presentado urosépsis, cuya
frecuencia de 43% (43) en el grupo en el que se presentó urosépsis y 57%
(57) en el grupo en el que no se presentó urosépsis. (ver tabla 12)
Tabla 12. Frecuencia de urosépsis
Urosépsis Frecuencia Porcentaje
Positivo 43 43,0
Negativo 57 57,0
Total 100 100,0
Se estableció grupos para la fuga de orina alrededor de la nefrostomia, cuya
frecuencia de 48% (48) en el grupo en el que se presentó fuga de orina
alrededor de la nefrostomia y 52% (52) en el grupo en el que no se presenta
fuga de orina alrededor de la nefrostomia. (ver tabla13)
Tabla 13. Frecuencia de fuga de orina
Fuga de orina Frecuencia Porcentaje
Si 48 48
no 52 52
Total 100 100
46
ANÁLISIS BIVARIADO: RELACIONES
Relación entre la escala de Clavien y los dilatadores
En la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con las
complicaciones según la escala de Clavien, en la nefrolitotomía percutánea
(NLP) en el HCAM; se obtuvo las categorías ordinales de la escala de
Clavien y las categorías nominales de los dilatadores, se aplica la prueba de
hipótesis de U de Mann-Whitney; en 51 pacientes se han utilizado los
dilatadores Alken, en un 58% (30), en el grado I; 33,3% (17) en el grado II,
7,8% (4) en los Grado III-IIIa_IIIb.
Mientras que en 49 pacientes se utilizaron los dilatadores Amplast, el 61,2%
(30) están en el grado I, 28,6% (14) en el grado II, y, 10,2 % (5) en los Grado
III-IIIa_IIIb; no se obtuvo significación estadística p> 0,05 (p=0,902), (ver
tabla 14)
Tabla 14. Relación entre la escala de Clavien y los dilatadores
Escala de Clavien
Dilatadores
Alken Amplast Total
N % N % N %
Grado I 30 58,8% 30 61,2% 60 60,0%
Grado II 17 33,3% 14 28,6% 31 31,0%
Grado III-IIIa_IIIb 4 7,8% 5 10,2% 9 9,0%
Total 51 100,0% 49 100,0% 100 100,0%
U de Mann-Whitney: 1234 p= 0,902
47
Relación entre sangrado y dilatadores
En la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con las
complicaciones de sangrado, en la nefrolitotomía percutánea (NLP) en el
HCAM, se aplica la U de Mann-Whitney, por tratarse de una variable
categórica ordinal y una nominal con dos grupos de dilatadores; mediante el
Dilatador Alken se utilizo en 51 pacientes, obteniéndose el 54,9% (28)
sangrado menor o igual a 200cc, mientras que el 45,1% (23) sangraron mas
de 200cc.
El dilatador Amplast se utilizó en 49 pacientes, de los cuales el 75,5% (37)
sangró menos o igual a 200 cc, de igual manera el 24,5% (12) tuvo más de
200 cc.; se obtuvo significación estadística, p < 0,05. ( p= 0,0316 ), (ver tabla
15)
Tabla 15. Relación entre sangrado y dilatadores
Sangrado
Dilatadores
Alken Amplast Total
N % N % N %
≤ 200 cc 28 54,9% 37 75,5% 65 65,0%
> 200 cc 23 45,1% 12 24,5% 35 35,0%
Total 51 100,0% 49 100,0% 100 100,0%
U de Mann-Whitney 992,000 p= 0,0316
48
Relación entre fuga de orina y dilatadores
En la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con la fuga de
orina, en la nefrolitotomía percutánea (NLP) en el HCAM, se Chi-cuadrado de
Pearson por tratarse de dos variables nominales; mediante el Dilatador Alken
se utilizo en 51 pacientes, obteniéndose el 54,9% (28) tuvo fuga de orina,
mientras que el 45,1% (23) no tuvo fuga de orina.
El dilatador Amplast se utilizó en 49 pacientes, de los cuales el 40,8% (20)
tuvo fuga de orina, de igual manera el 59,2% (29) no tuvo fuga de orina.; no
se obtuvo significación estadística, p > 0,05. ( p= 0,159 ), (ver tabla 16)
Tabla 16. Relación entre fuga de orina y dilatadores
Fuga orina
Dilatadores
Alken Amplast Total
N % N % N %
SI 28 54,9% 20 40,8% 48 48,0%
NO 23 45,1% 29 59,2% 52 52,0%
Total 51 100,0% 49 100,0% 100 100,0%
Chi-cuadrado de Pearson 1,986a p = 0,159
Relación entre la carga litiásica y la escala de Clavien
En la relación de carga litiásica con las complicaciones según la escala de
Clavien de la nefrolitotomía percutánea (NLP), en el HCAM, se aplica la Tau-
c de Kendall por tratarse de dos variables categóricas ordinales (2x3).
49
En 60 pacientes que tuvieron una escala de complicaciones de Clavien
Grado I, el 48,3% (29) presentaron una carga litiásica ≤ 2 cm, y 51,7% (31)
tuvieron cálculos > 2cm.
En 31 pacientes que tuvieron una escala de complicaciones de Clavien
Grado II, el 77,4% (24) presentaron una carga litiásica ≤ 2 cm, y 22.6% (7)
tuvieron cálculos > 2cm.
En 9 pacientes que tuvieron una escala de complicaciones de Clavien Grado
III-IIIa_IIIb, el 77,8% (7) presentaron una carga litiásica ≤ 2 cm, y 22,2% (2)
tuvieron cálculos > 2cm, se obtuvo significación estadística, p< 0,05. ( p=
0,002 ).
Por tanto se demuestra la hipótesis planteada que señala que existe relación
entre la carga litiásica y las complicaciones según la escala de Clavien, de la
nefrolitotomía percutánea (NLP), en el HCAM, en el 2014-2016. (ver tabla 17)
Tabla 17. Relación entre la carga litiásica y la escala de Clavien
Carga litiásica
Escala de Clavien
Grado I Grado II Grado III-IIIa_IIIb Total
N % N % N % N %
≤ 2 29 48,3% 24 77,4% 7 77,8% 60 60,0%
> 2 31 51,7% 7 22,6% 2 22,2% 40 40,0%
Total 60 100,0% 31 100,0% 9 100,0% 100 100,0%
Tau-c de Kendall -0,280 p= 0,002
Relación entre tiempo quirúrgico y la escala de Clavien
50
En la relación entre el tiempo quirúrgico transoperatorio con las
complicaciones según la escala de Clavien, de la nefrolitotomía percutánea
(NLP), en el HCAM, se aplica la Tau-c de Kendall por tratarse de dos
variables categóricas ordinales (2x3).
En 60 pacientes que tuvieron una escala de complicaciones de Clavien
Grado I, el 50% (30) presentaron una carga litiásica ≤ 2 cm, y 50% (30)
tuvieron cálculos > 2cm.
En 31 pacientes que tuvieron una escala de complicaciones de Clavien
Grado II, el 41,9% (13) presentaron una carga litiásica ≤ 2 cm, y 58,1% (18)
tuvieron cálculos > 2cm.
En 9 pacientes que tuvieron una escala de complicaciones de Clavien Grado
III-IIIa_IIIb, el 55,6% (5) presentaron una carga litiásica ≤ 2 cm, y 44,4% (4)
tuvieron cálculos > 2cm; no se obtuvo significación estadística, p > 0,05. ( p=
0,744 ). (ver tabla 18)
Tabla 18. Relación entre tiempo quirúrgico y la escala de Clavien
Tiempo quirúrgico
Escala de Clavien
Grado I Grado II Grado III-IIIa_IIIb Total
N % N % N % N %
≤ 2 30 50,0% 13 41,9% 5 55,6% 48 48,0%
> 2 30 50,0% 18 58,1% 4 44,4% 52 52,0%
Total 60 100,0% 31 100,0% 9 100,0% 100 100,0%
Tau-c de Kendall 0,033 p= 0,744
Relación entre sangrado y la escala de Clavien
51
En la relación entre la cantidad de sangrado transoperatorio con las
complicaciones según la escala de Clavien, de la nefrolitotomía percutánea
(NLP), en el HCAM, se aplica la Tau-c de Kendall por tratarse de dos
variables categóricas ordinales (2x3).
En 60 pacientes que tuvieron una escala de complicaciones de Clavien
Grado I, el 66,7% (40) presentaron un sangrado ≤ 200 cc, y 33,3% (20)
tuvieron sangrado > 200 cc.
En 31 pacientes que tuvieron una escala de complicaciones de Clavien
Grado II, el 64,5% (20) presentaron un sangrado ≤ 200 cc, y 35,5% (11)
tuvieron sangrado > 200 cc.
En 9 pacientes que tuvieron una escala de complicaciones de Clavien Grado
III-IIIa_IIIb, el 55,6% (5) presentaron un sangrado ≤ 200 cc, y 44,4% (4)
tuvieron sangrado > 200 cc; no se obtuvo significación estadística, p > 0,05. (
p= 0,002 ). (ver tabla 19)
Tabla 19. Relación entre sangrado y la escala de Clavien
Sangrado
Escala de Clavien
Grado I Grado II Grado III-IIIa_IIIb Total
N % N % N % N %
≤ 200 40 66,7% 20 64,5% 5 55,6% 65 65,0%
> 200 20 33,3% 11 35,5% 4 44,4% 35 35,0%
Total 60 100,0% 31 100,0% 9 100,0% 100 100,0%
Tau-c de Kendall 0,050 p= 0,606
52
Relación entre tiempo quirúrgico y la urosépsis
En la relación entre el tiempo quirúrgico y la urosépsis en los pacientes
sometidos a nefrolitotomía percutánea (NLP) en el HCAM, se aplica la U de
Mann-Whitney por tratarse de una variable categórica ordinal y otra nominal
con dos grupos (2x2).
En 43 pacientes que tuvieron urosépsis, el 51,2% (22) presentaron un
tiempo quirúrgico ≤ 2 horas, y 48,8% (21) tuvieron un tiempo quirúrgico
>2cm.
En 57 pacientes que tuvieron urosépsis, el 52,6% (52) tuvieron un tiempo
quirúrgico ≤ 2 horas, y 47,4% (48) tuvieron un tiempo quirúrgico > 2 horas,
no se obtuvo significación estadística, p > 0,05. ( p= 0,885 ). (ver tabla 20)
Tabla 20. Relación entre tiempo quirúrgico y la urosépsis
Tiempo quirúrgico
Urosépsis
Positivo Negativo Total
N % N % N %
≤ 2 22 51,2% 30 52,6% 52 52,0%
> 2 21 48,8% 27 47,4% 48 48,0%
Total 43 100,0% 57 100,0% 100 100,0%
U de Mann-Whitney 1207,5 p= 0,885
53
ANÁLISIS DE RESULTADOS
En la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con las
complicaciones según la escala de Clavien, en la nefrolitotomía percutánea
(NLP) en el HCAM; en el grado I, de 60 pacientes, en el 50% se uso
dilatadores Alken y 50% Amplast; en el grado II de 31 pacientes el 54,8% uso
dilatadores Alken y 45,2% Amplast; en el grado III, el 44,4% uso dilatadores
Alken y Amplast el 55,6%; no se obtuvo significación estadística p> 0,05.
En la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con las
complicaciones de sangrado, en la nefrolitotomía percutánea (NLP) en el
HCAM, en el sangrado menor o igual a 200 cc, en el 43,1% se uso
dilatadores Alken y en el 56,9% Amplast; en el sangrado mayor a 200 cc, en
el 65,7% se uso dilatadores Alken y en el 34,3% se uso dilatadores Amplast;
se encontró significancia estadística p< 0,05; por tanto existe la relación
planteada.
En la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con la fuga de
orina, en la nefrolitotomía percutánea (NLP) en el HCAM, de 48 pacientes
con fuga de orina, en el 58,3% se uso dilatadores Alken y en el 41,7% se
uso dilatadores Alken; no se obtuvo significación estadística p> 0,05.
En la relación de carga litiásica con las complicaciones según la escala de
Clavien de la nefrolitotomía percutánea (NLP), en el HCAM, de 60 pacientes
con cálculos menores o iguales a 2 cm, en el grao I, fue del 48,3%, en el
grado II, el 40,0%, y , en el grado III, el 11,7%; mientras que de 40 pacientes
con cálculos mayores a 2 cm el 77,5% pertenecen al grado I, el 17,5% al
grado II y el 5,0% al grado III-IIIa-IIIb; se encontró significación estadística p<
0,05; por tanto existe la relación y se demuestra la hipótesis planteada.
54
En la relación entre el tiempo quirúrgico transoperatorio con las
complicaciones según la escala de Clavien, en el tiempo quirúrgico mayor de
2 horas, el 62,5% se encontró en el grado I, el 27,1% en el grado II, y, en el
grado III-IIIa-IIIb el 10,4%; mientras que en el tiempo quirúrgico menor o
igual a 2 horas el 57,7% pertenece al grado I, el 34,6% al grado II, y, el 7,7%
al grado III-IIIa-IIIb; se encontró significación estadística p< 0,05; por tanto
existe la relación planteada.
En la relación entre la cantidad de sangrado transoperatorio con las
complicaciones según la escala de Clavien, de la nefrolitotomía percutánea
(NLP), en el HCAM, no se obtuvo significación estadística p> 0,05.
En la relación entre el tiempo quirúrgico y la urosépsis en los pacientes
sometidos a nefrolitotomía percutánea (NLP) en el HCAM, no se encontró
significación estadística p> 0,05; por tanto no existe la relación planteada.
55
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
La Nefrolitotomía percutánea es un procedimiento quirúrgico indicado para
los cálculos de gran volumen localizados en la pelvis renal, como todo
procedimiento quirúrgico no está exento de complicaciones, además de una
curva de aprendizaje, en cuanto a los factores que determinan sus
complicaciones, en este estudio encontramos que:
El uso de dilatadores para realizar el trayecto percutáneo tanto Alken como
Amplast, no se encontró diferencias en relación a las complicaciones
postquirúrgicas.
En este estudio de complicaciones en relación al uso de dilatadores no fue
significativamente estadística p> 0,05 (Alken y Amplast), al igual de la
reportada por Shin Seung et al(22), en un estudio de 826 casos llevado a
cabo por el departamento de urología de la universidad católica de Corea.
Confirmándose que no existe relación entre las complicaciones en la
Nefrolitotomía percutánea y el uso del instrumental para la realización del
trayecto percutáneo.
Se encontró relación entre el uso de dilatadores de Alken y mayor sangrado
transoperatorio en relación a la utilización de dilatadores de Amplast, esto
estadísticamente significativo, basado en el estudio Swarnendu M. y cols.(33)
realizaron un estudio en la India, con el objetivo de documentar
prospectivamente las complicaciones peri operatorias de la Nefrolitotomía
percutánea (NLP) utilizando el sistema de clasificación Clavien modificado.
56
En este estudio se demostró que el utilizar dilatadores metálicos (Alken),
produce mayor sangrado, con relación del uso de dilatadores plásticos
(Amplast).
En relación del uso de dilatadores (Alken y Amplast) y la complicación de
fuga de orina alrededor de la nefrostomía, no se encontró una relación
estadísticamente significativa. Se evidencio que el instrumental que se
realiza para la conformación del trayecto percutáneo, no se relaciona con la
fuga de orina alrededor de la nefrostomia.
En relación a la carga litiásica (Tamaño del cálculo) con las complicaciones
de la Nefrolitotomía percutánea, existe relación estadísticamente significativa,
ya que pacientes con mayor masa litiásica presentaron mayores
complicaciones en la escala de Clavien; en su estudio Thomas K y cols.(34) y
su grupo en el Reino Unido también reportan que la puntuación relación
directa entre el tamaño del cálculo con las complicaciones transquirurgicas y
postquirúrgicos; este fue el único factor que predijo de manera significativa e
independientemente otro tipo de variables, (p = 0,01) y encontraron que es
reproducible, con buena concordancia entre evaluadores (p = 0,81).
Con relación al tiempo quirúrgico utilizado para la Nefrolitotomía percutánea
y las complicaciones según la escala de Clavien, se encontró una clara y
directa relación, ya que a mayor tiempo quirúrgico, mayor complicaciones.
Uno de los primeros estudios en identificar el tiempo quirúrgico como un
factor con influencia sobre la morbilidad de la nefrolitotomía percutánea es el
realizado por de la Rosette et al(26) donde se definió que la mayor experiencia
del cirujano en la realización de la nefrolitotomía percutánea estaba
directamente relacionado con la disminución del tiempo quirúrgico, así como
con las complicaciones del procedimiento.
57
El sangrado transquirurgico durante la Nefrolitotomía percutánea y las
complicaciones según la escala de Clavien, no se encontró relación
estadísticamente significativa
El Nahas et al(7) en una revisión retrospectiva de 3878 pacientes sometidos a
Nefrolitotomía percutánea, de 1 % de sangrado severo que se acompañó de
una tasa de 5.5 % de transfusiones sanguíneas, con una media de 3
unidades sanguíneas transfundidas.
En esta revisión que se ha realizado no se encuentra relación entre el
sangrado y las complicaciones postquirúrgicas según la escala de Clavien.
Con respecto al tiempo quirúrgico utilizado en el procedimiento
(Nefrolitotomía percutánea) y la urosépsis, no se encontró una asociación
estadísticamente significativa, ya que esta variable depende más de la
cobertura antibiótica previa y su tratamiento clínico que del procedimiento
como tal.
Estos resultados coinciden con el estudio de Korets y colegas (16) quienes en
su estudio encontraron como factores de riesgo para el desarrollo síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica, gran carga litiásica, urocultivo pélvico
positivo y cultivo del cálculo positivo, sin tener relación directa con el
procedimiento quirúrgico.
58
CONCLUSIONES
En la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con las
complicaciones según la escala de Clavien, en la nefrolitotomía percutánea
(NLP) en el HCAM, no se obtuvo significación estadística p> 0,05.
En la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con las
complicaciones de sangrado, en la nefrolitotomía percutánea (NLP) en el
HCAM, se encontró significancia estadística p< 0,05; por tanto existe la
relación planteada.
En la relación entre el uso de los dilatadores Alken y Amplast con la fuga de
orina, en la nefrolitotomía percutánea (NLP) en el HCAM, no se obtuvo
significación estadística p> 0,05.
En la relación de carga litiásica con las complicaciones según la escala de
Clavien de la nefrolitotomía percutánea (NLP), en el HCAM, se encontró
significación estadística p< 0,05; por tanto existe la relación planteada;
además se demuestra la hipótesis planteada.
En la relación entre el tiempo quirúrgico transoperatorio con las
complicaciones según la escala de Clavien, se encontró significación
estadística p< 0,05; por tanto existe la relación planteada.
En la relación entre la cantidad de sangrado transoperatorio con las
complicaciones según la escala de Clavien, de la nefrolitotomía percutánea
(NLP), en el HCAM, no se obtuvo significación estadística p> 0,05.
59
En la relación entre el tiempo quirúrgico y la urosépsis en los pacientes
sometidos a nefrolitotomía percutánea (NLP) en el HCAM, no se encontró
significación estadística p> 0,05; por tanto no existe la relación planteada.
Para cada grado según esta clasificación se obtuvo las siguientes tasas de
complicaciones: 60 % para el grado I, 40% para el grado II y III- IIIb- IIIb, en
el grado IV no se tuvo ningún paciente con complicación, al igual que el
grado V.
En cuanto a los factores que determinan las complicaciones en la
Nefrolitotomía percutánea, se ha encontrado una clara relación en cuanto a
los estados previos a la cirugía, como urocultivo negativo y factores
transquirurgicos como el tiempo quirúrgico en relación con las
complicaciones.
60
RECOMENDACIONES
La clasificación modificada de Clavien es un sistema que nos permite
estandarizar las complicaciones de la nefrolitotomía percutánea de manera
sencilla y objetiva de acuerdo a su severidad; por tanto la utilidad clínica que
aporta la aplicación de la escala en mención, se ve reflejada en una atención
dirigida y específica de cada complicación ya determinada por el grado al
que pertenece.
Se recomienda el uso de los predictores de complicaciones (escala Clavien)
que es una herramienta aplicable y reproducible al momento de la
evaluación prequirúrgica del paciente que va a ser sometido a una NLP, ya
que nos brindan un claro panorama del pronóstico.
El mejor manejo de las complicaciones de la Nefrolitotomía percutánea es
prevenir y evitar su aparición, tomando siempre en cuenta todas las
variables, tanto del paciente como del equipo clínico-quirúrgico, antes,
durante y después del procedimiento.
Se sugiere evaluar de factores preoperatorios posibilita una mejor planeación
del procedimiento y el inicio de un tratamiento médico adyuvante en caso de
ser necesario, con miras a disminuir el grado o el número de complicaciones
transoperatorias y/o postoperatorias.
Se sugiere tener presente siempre la administración de un antibiótico
intravenoso horas antes del procedimiento o en la inducción anestésica, sea
este una Cefalosporinas o una Quinolona, disminuye sustancialmente el
riesgo que el paciente desarrolle bacteriemia o sepsis.
En el caso de alguna complicación durante el procedimiento, como por
ejemplo hemorragia importante, se recomienda no dudar en suspenderlo o
posponerlo hasta que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable
61
o, en el caso de una lesión colónica intraperitoneal, realizar una laparotomía
exploratoria.
62
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A
ANEXOS
Anexos I. FICHA DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE UROLOGÍA
RELACIÓN DE CARGA LITIÁSICA, USO DE DILATADORES, TIEMPO QUIRÚRGICO Y CANTIDAD DE SANGRADO TRANSOPERATORIO, CON LAS COMPLICACIONES SEGÚN LA ESCALA DE CLAVIEN, EN LA NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA (NLP), EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN DE QUITO, 2014-2016.
Nombre............................
ID………………………….
HCl………………………..
Edad………………………
Sexo………………………
Sangrado cm3 ………….
Fuga de orina: 1.si 2.no
Carga litiásica: ....................cm2
Tiempo quirúrgico:............horas
Cultivo de orina: 1. Positivo 2. Negativo
Dispositivo para realizar la litotricia, dilatadores Alken: 1. Si, 2.No Amplast: 1. Si, 2.No
Responsable:
B
Anexos II. AUTORIZACIÓN
C
Anexos III. TRADUCCIÓN RESUMEN