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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSTGRADO
POSTGRADO CIRUGÍA GENERAL
Comparación entre la valoración ecográfica y el score de colecistectomía
laparoscópica difícil de Randhawa como predictores de colecistectomía
laparoscópica difícil con el fin de mejorar la toma de decisiones quirúrgicas.
Trabajo de Titulación previo a la obtención del título de Médico especialista en
Cirugía General.
AUTOR: Romo Vizuete David Alexis
TUTOR: Fabricio González Andrade MD,PhD
Quito. 2018
iii
Aprobación del trabajo de titulación
Yo, Fabricio González-Andrade en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por David Alexis Romo Vizuete; cuyo título
es:
Comparación entre la valoración ecográfica y el score de colecistectomía laparoscópica
difícil de Randhawa como predictores de colecistectomía laparoscópica difícil con el fin de
mejorar la toma de decisiones quirúrgicas, previo a la obtención de Grado de Especialista en
Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el
campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del
tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 26 días del mes de junio del 2018.
-----------------------------------------------
Fabricio González Andrade MD, PhD
Director y Asesor Metodológico
C.C. 1709779423
iv
Dedicatoria
Dedico el presente trabajo a mi hijo, César Emilio, el motor que mueve voluntad y
sueños que planteo para nuestras vidas.
A mi compañera de vida, mi esposa Daniela, quien se convirtió voluntariamente en mi
soporte emocional y fuente de energía para continuar la travesía de nuestros postgrados
médicos, aún frente a las numerosas adversidades que en este camino se presentaron y que
sin su apoyo difícilmente habría logrado terminar.
A mi madre Rocío y mis padres Jaime y Mario, de quienes obtuve palabras que
siempre estremecieron lo más hondo de mis fibras nerviosas, devolviendo objetividad a mi
desenvolvimiento como ser humano y médico.
A mis Abuelos César y Laura, quienes significaron mi ejemplo de familia y objetivo de
vida como reflejo de solidez y amor.
Y siempre a Dios, esa fuerza inagotable detrás del telón que todo lo hace de la
manera y en el tiempo que deben cumplirse.
v
Agradecimientos
Al terminar la formación de mi especialidad, agradezco a la Universidad Central
del Ecuador, en su calidad de Rector Dr. Fernando Sampértegui, al Vicerrector Académico Dr.
Nelson Rodríguez, Vicerrector de Investigación Dr. Washington Benítez y al Vicerrector
Administrativo y Financiero Econ. Marcos Posso.
También mis agradecimientos a la Facultad de Ciencias Médicas, y su personal
administrativo, doctores: Ramiro López Pulles, decano de la Facultad, Teodoro Barros,
Director del Consejo de Postgrado.
Un especial agradecimiento al Dr. Fabricio González Andrade, médico investigador,
catedrático universitario, quien brindó su conocimiento en el área de investigación y
además brindó apoyo en la dirección metodológica del presente estudio.
A un gran docente y profesional Dr. Ángel Alarcón, coordinador de Posgrado de
Cirugía General, por su noble gestión y dirección, así como a cada uno de los docentes que
brindaron su conocimiento y apoyo durante mi formación.
Al Director Médico y Jefe de Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial General
Pablo Arturo Suárez por la autorización para la realización del presente trabajo de
investigación.
Un agradecimiento de manera muy especial a aquellos grandes profesionales
quienes brindaron su tiempo y conocimiento durante el desarrollo de mi carrera, doctores
Mario Montalvo, Jorge Piedra, Raúl Villacís, Antonio Torres, Miguel Moyón, Ramiro
Guadalupe, Milton Fonseca, Patricio Toapanta, Raúl Tapia, Carlos Abad, Cristina Endara,
Daniel Vásquez, Ramiro Cortez, grandes experiencias compartidas durante mi formación,
gracias por esa gran amistad y compañerismo.
Además un merecido reconocimiento y agradecimiento a mis compañeros del
posgrado durante el período 2014 – 2017: Sebastián, Patricio, Jaime, Andrea, Carolina,
Cristina, Pamela, Pablo, Félix, Víctor, Iber, Isabel, Liber, Carlos, Gustavo, Marco, Erik,
Reynaldo, Estefanía, Cristian, Juan Carlos, Evelyn y Alejandro, por toda la amistad y
vivencias compartidas.
vi
Índice general
Aprobación Del Trabajo De Titulación Dedicatoria Agradecimientos Índice General Índice De Tablas Índice De Gráficos Índice De Anexos Resumen Abstract
iii iv
v vi
viii ix
x
xi xii
Capítulo I 1
1. Definición del Problema 1
1.1 Introducción 1
1.2 Planteamiento Del Problema 2
1.3 Justificación 3
1.4 Pregunta Clínica De Investigación 4
1.5 Hipótesis 4
1.6 Objetivo Principal 4
1.7 Objetivos Secundarios 4
Capítulo II 6 2. Marco Teórico 6 2.1 Colelitiasis 6
2.2 Colecistitis 7
2.2.1 Criterios Diagnósticos Y Severidad 10
2.3 Colecistectomía Laparoscópica 14
2.3.1 Consideraciones Sobre Colecistectomía Laparoscópica Difícil 16
2.4 Score Predictor De Colecistectomía Laparoscópica Difícil De Randhawa 18
Capítulo III 19
3. Sujetos Y Métodos 19
3.1 Diseño De La Investigación 19
3.2 Proceso De Selección De La Muestra 19
3.3 Criterios De Selección 19
3.4 Métodos Específicos 20
3.5 Criterios Éticos 21
3.6 Recolección, Análisis Y Valoración De Datos 23
Capítulo IV 24
4. Resultados 24
4.1 Características Sociodemográficas De La Población 24
4.2 Método De Correlación 26
4.3 Análisis Del Diagrama de ROC 27
4.4 Análisis De Regresión 28
vii
Capítulo V 30
5. Discusión 30 5.1 De los parámetros sociodemográficos 30
5.1.1 Edad 30
5.1.2 Sexo 30
5.1.3 Antecedentes de hospitalización por colecistitis aguda 31
5.1.4 Índice de masa corporal 32
5.1.5 Cicatriz por procedimiento quirúrgico previo 33
5.1.6 Masa palpable en cuadrante superior derecho abdominal 34
5.2 De los parámetros ecográficos 35
5.2.1 Grosor de pared vesicular 35
5.2.2 Líquido o colección pericolecística 36
5.2.3 Lito impactado 36
5.3 Tiempo operatorio 37
5.4 Predicción De Colecistectomía Laparoscópica Difícil 38
Capítulo VI 40
6. Conclusiones y Recomendaciones 40
6.1 Conclusiones 40
6.2 Recomendaciones 41
Tabla de correlación metodológica 42 Referencias Bibliográficas 44
Anexos 50
viii
Índice de tablas
Tabla 1 Distribución de parámetros: historia, parámetros clínicos y ecográficos 24
Tabla 2 Distribución del tiempo operatorio y puntuación total de score de Randhawa
observado en pacientes que requirieron colecistectomía laparoscópica 25
Tabla 3 Distribución de coeficientes de correlación de los parámetros del Score de
Randhawa, puntaje total del Score. 26
ix
Índice de gráficos
Gráfico 1 Diagrama de ROC para pronóstico de categoría fácil, difícil y muy difícil del score
de Randhawa 27
Gráfico 2 Residuos obtenidos para el score de Randhawa en el análisis regresivo 28
x
Índice de anexos
Anexo A Flujograma del proceso de investigación 50
Anexo B Instrumento de recolección de datos 51
Anexo C Formulario de Consentimiento Informado 53
Anexo D Escala de Ranhawa 59
Anexo E Autorización para recolección de datos en Hospital Pablo Arturo Suarez 60
Anexo F Aprobación del Trabajo de investigación 61
Anexo G Aprobación del protocolo de trabajo de titulación 62
Anexo H Aprobación del Comité de Bioética 63
Anexo I Certificado de traducción del resumen al idioma inglés 64
Anexo H Currículo Vitae 65
xi
Título: Comparación entre la valoración ecográfica y el score de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa como predictores de colecistectomía laparoscópica difícil, con el fin de mejorar la toma de decisiones quirúrgicas.
Autor: David Alexis Romo Vizuete Tutor: Dr. Fabricio Gonzales, MD, PhD
Resumen
Contexto: Las temidas complicaciones producto de la colecistectomía laparoscópica aunque con una incidencia baja, representan alteraciones en la calidad de vida del paciente; de ahí surge la necesidad de contar con una escala predictiva de colecistectomía laparoscópica difícil en el servicio en el cual el paciente será tratado. Objetivos: Establecer si el score de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa es mejor predictor de colecistectomía laparoscópica difícil en comparación con la valoración ecográfica, en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por colelitiasis sintomática y colecistitis aguda litiásica. Sujetos y métodos: Estudio epidemiológico, observacional, transversal de casos y controles. Población: 500 casos, muestra: 216 pacientes con colelitiasis y colecistitis aguda litiásica. Resultados: Colecistectomía fácil: Sensibilidad: 85,8%; Especificidad: 14,2% Colecistectomía difícil: Sensibilidad: 75,3%; Especificidad: 24,7%. Colecistectomía muy difícil: Sensibilidad: 70,5%; Especificidad: 24,3%. Predictores prequirúrgicos: coeficientes de correlación: Antecedentes de hospitalizaciones previas por colecistitis aguda: 0,797; IMC: 0,427; Sexo: 0,305; Cicatriz abdominal: 0,251. Coeficientes de correlación factores ecográficos: Grosor de la pared de la vesícula biliar: 0,604, Lito impactado: 0,392, Colección pericolecística: 0,297. Los factores que mejor se relacionan con la colecistectomía difícil: Antecedentes previos de hospitalizaciones por colecistectomía: p<0,05; Indice de masa corporal >27 Kg/m2: p<0,05; Colección pericolecística: p<0,05; Cálculos impactados: p<0,05. Conclusiones: La escala Randhawa tiene un rendimiento alto para la predicción de colecistectomía fácil y aceptable para colecistectomía difícil y muy difícil, en comparación con los parámetros de la valoración ecográfica diagnóstica en pacientes con colelitiasis sintomática y colecistitis aguda litiásica. Los factores que se relacionan significativamente con la capacidad predictiva de colecistectomía laparoscópica difícil de la escala Randhawa son el antecedente de hospitalizaciones previas por colecistitis aguda, la obesidad, la presencia de colección pericolecística y el lito impactado. Palabras clave: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, COLECISTITIS, COLELITIASIS, SCORE DE RANDHAWA, ECOGRAFÍA, VALORACIÓN ECOGRÁFICA.
xii
Subject: Comparison between the ultrasound assessment and the difficult laparoscopic cholecystectomy score of Randhawa as predictors of difficult laparoscopic cholecystectomy, in order to improve surgical decision making.
Author: David Alexis Romo Vizuete Thesis Director and Methodology Advisor:
Dr. Fabricio Gonzales, MD, PhD Abstract
Context: The dreaded complications resulting from laparoscopic cholecystectomy, although with a low incidence, represent alterations in the quality of life of the patient; hence the need to have a laparoscopic cholecystectomy predictive scale difficult in the service that the patient will be managed. Objectives: To establish whether the difficult laparoscopic cholecystectomy score of Randhawa is a better predictor of difficult laparoscopic cholecystectomy compared to ultrasound assessment, in patients a laparoscopic cholecystectomy for symptomatic cholelithiasis and acute lithiasic cholecystitis.Subjects and methods: Epidemiological, observational, cross-sectional study of cases and controls. Population: 500 cases, sample: 216 patients with cholelithiasis and acute lithiasic cholecystitis. Results: Easy cholecystectomy: Sensitivity: 85.8%; Specificity: 14.2% Difficult cholecystectomy: Sensitivity: 75.3%; Specificity: 24.7%. Very difficult cholecystectomy: Sensitivity: 70.5%; Specificity: 24.3%. Pre-surgical predictors: correlation coefficients: Antecedents of previous hospitalizations for acute cholecystitis: 0.797; BMI: 0.427; Sex: 0.305; Abdominal scar: 0.251. Correlation coefficients sonographic factors: Thickness of the gallbladder wall: 0.604, Lito impacted: 0.392, Pericholecystic collection: 0.297. Factors that best relate to difficult cholecystectomy: Previous history of hospitalizations for cholecystectomy: p <0.05; Body mass index> 27 Kg / m2: p <0.05; Pericholecystic collection: p <0.05; Impacted calculations: p <0.05. Conclusions: The Randhawa scale has a high performance for the prediction of easy and acceptable cholecystectomy for difficult and very difficult cholecystectomy, in comparison with the parameters of diagnostic ultrasound assessment in patients with symptomatic cholelithiasis and acute lithiasic cholecystitis. The factors that are significantly related to the predictive capacity of difficult laparoscopic cholecystectomy of the Randhawa scale are the history of previous hospitalizations for acute cholecystitis, obesity, the presence of Pericholecystic collection and impacted lithium.
Keywords: LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY, CHOLECYSTITIS, CHOLELITHIASIS, RANDHAWA SCORE, ULTRASOUND, ULTRASOUND EVALUATION.
1
Capítulo I
1. Definición del problema
1.1 Introducción
La colecistectomía laparoscópica es una de las intervenciones quirúrgicas más
frecuentes en la práctica médica diaria, la misma que no está exenta de complicaciones,
especialmente en algunos pacientes con mayor predisposición.
Mucho se ha investigado sobre los diferentes factores que pudieran predecir la
mayor dificultad en la técnica quirúrgica, incrementando el riesgo de complicaciones y de
conversión a cirugía abierta. Es conocido en la literatura especializada a la cual haremos
referencia posteriormente, que factores como el sexo masculino, la obesidad, o el
antecedente de cirugías abdominales previas incrementan la probabilidad de colecistectomía
laparoscópica difícil.
La principal motivación para realizar este trabajo, es la carencia de una herramienta
que contribuya a la predicción de la dificultad en la técnica quirúrgica de la colecistectomía
laparoscópica, en el Hospital Pablo Arturo Suárez de la ciudad de Quito. Por ese motivo, es
que en esta investigación se utilizó la escala propuesta por Randhawa J, et al., para este fin.
Dicha escala, creada y validada inicialmente en la población de la India, con obvias
diferencias con la población ecuatoriana, obtuvo un rendimiento diagnóstico aceptable para
la predicción de colecistectomía difícil, en una cohorte de pacientes colecistectomizados en
dicho país, considerándose también a los parámetros de la valoración ecográfica diagnóstica
para colelitiasis y colecistitis aguda litiásica como herramientas disponibles pero no
comprobadas para la predicción de colecistectomía laparoscópica difícil13.
A pesar de haber obtenido estos resultados favorables, no deja de ser imprescindible
la creación de una escala ajustada a las particularidades de la población ecuatoriana, para
facilitar el trabajo de los cirujanos y para mejorar el proceso de atención médico quirúrgica.
2
1.2 Planteamiento del problema
Al ser la colecistectomía laparoscópica el procedimiento quirúrgico más
frecuentemente realizado por médicos cirujanos y médicos en entrenamiento quirúrgico a
nivel mundial, de igual forma representa la forma más frecuente de exposición a
complicaciones trans operatorias imprevistas, muchas veces por valoraciones preoperatorias
poco detalladas previas a procedimientos laparoscópicos que hoy en día se emplean como
medio terapéutico para gran parte de patologías tributarias de manejo quirúrgico mediante
este abordaje.
Tomando en cuenta la creciente necesidad de autoprotección del profesional
circunscrito a áreas de competencia quirúrgica, mediante la documentación que exige
progresivamente mayor detalle en su registro; el producto resulta en el resguardo nuestro
proceder como profesional sanitario, esto ante las muchas veces inadecuada interpretación
de resultados adversos y complicaciones por parte de pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica , aunque esto haya sido previamente informado al usuario.
Es así que aprovechar la oportunidad de desarrollar un instrumento menos invasivo y
mejor simplificado tanto para priorizar como optimizar el manejo quirúrgico, en pacientes
con patología vesicular litiásica, resulta indudablemente en un beneficio neto tanto para
profesionales en pleno ejercicio como para médicos en entrenamiento quirúrgico de
especialidad.
En tal virtud, la propuesta de establecer parámetros cada vez más objetivos que nos
sirvan de auxiliares para el constante perfeccionamiento de la formulación de terapéutica
idónea para cada paciente portador de este tipo de patologías, resulta también una
necesidad mas no únicamente una herramienta; lo cual en este trabajo se procura
esclarecer, mediante la comparación de scores basados en parámetros clínicos, paraclínicos,
ecográficos y el tiempo transoperatorio descrito en protocolos operatorios de
colecistectomías laparoscópicas, esperando así identificar la mejor opción de entre ellos, con
miras a reducir dicha incidentalidad de complicaciones durante este tipo de procedimientos.
Para el efecto tenemos que se han venido proponiendo diverso tipo de scores
preoperatorios que pretenden orientar y recomendar el establecimiento de toma de
3
decisiones adecuadas en cuanto a la planificación más eficiente del procedimiento en
mención, con factores de vital importancia la determinación del momento del acto
quirúrgico, la disponibilidad de los recursos técnicos y humanos ante la eventualidad de
dificultad técnica trans quirúrgica y la posibilidad de planificar el contar con los medios de
evitarla o manejarla.
En este caso nos valdremos del score de colecistectomía laparoscópica difícil de
Randhawa, propuesto por Randhawa et al., el mismo que será comparado con la valoración
ecográfica diagnóstica respectiva, como predictores de colecistectomía difícil en pacientes de
18 a 65 años de edad, de ambos sexos, sin comorbilidades, en el Hospital General Provincial
Pablo Arturo Suárez de la ciudad de Quito en el periodo comprendido entre junio y
noviembre del año 2017.
1.3 Justificación
La elevada incidencia y prevalencia de colelitiasis así como de una de sus
complicaciones más frecuentes la colecistitis aguda litiásica en nuestro medio, impulsan a la
constante consecución de métodos menos invasivos, simples y prácticos, mediante los cuales
se llegue a la toma de decisiones más pertinentes en cuanto al tratamiento de estas
patologías meritorias de resolución quirúrgica.
Convirtiéndose así en un medio necesario el empleo de scores de predicción de
colecistectomía laparoscópica difícil basados en parámetros clínicos y ecográficos, los cuales
serán validados con el tiempo operatorio reportados en este tipo de procedimientos, para
llegar a la determinación de especificidad y sensibilidad con niveles relevantes que
promuevan una conducta de prevención de complicaciones tan temidas en este tipo de
cirugías.
La posibilidad de poder planificar los medios para controlar o evitar dificultades o
complicaciones trans operatorias, resulta de gran beneficio tanto para médicos cirujanos que
practican dicho procedimiento en su ejercicio profesional así como para la adecuada
selección de casos para el entrenamiento y formación de médicos en cursos de especialidad
en cirugía general.
4
La validación de estos métodos de bajo nivel de invasividad y acceso prácticamente
universal en nuestras instituciones de salud competentes para estas patologías, nos
permitirá identificar casos de alto riesgo lo cual nos resulta de utilidad en el asesoramiento al
paciente a ser intervenido, así como la optimización de la planificación quirúrgica.
1.4 Pregunta clínica de investigación
P: personas de ambos sexos, 18 a 65 años, de edad, sin comorbilidades, sometidos a
colecistectomía laparoscópica por colelitiasis sintomática o colecistitis aguda litiásica.
I: realización del score de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa y
valoración ecográfica diagnóstica.
C: comparación entre el score de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa y
la valoración ecográfica diagnóstica como predictores de colecistectomía difícil.
O: el score de Randhawa, es un mejor identificador de casos de riesgo de
colecistectomía laparoscópica difícil en comparación con la valoración ecográfica.
1.5 Hipótesis
El score de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa es mejor predictor de
colecistectomía laparoscópica difícil que la valoración ecográfica diagnóstica, en pacientes
con colelitiasis y colecistitis aguda litiásica.
1.6 Propósito u objetivo principal
Demostrar que el score de Randhawa es mejor predictor de colecistectomía
laparoscópica difícil en comparación con los parámetros ecográficos diagnósticos, en
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por colelitiasis sintomática y colecistitis
aguda litiásica.
1.7 Objetivos secundarios
1. Determinar la validez del score de Randhawa como predictor de colecistectomía
laparoscópica difícil.
2. Establecer el mejor parámetro ecográfico diagnóstico prequirúrgico relacionado con
colecistectomía laparoscópica difícil.
5
3. Identificar los factores preoperatorios presentes en el score de Randhawa, que mejor
se asocian con colecistectomía laparoscópica difícil
6
Capítulo II
2. Marco teórico
2.1 Colelitiasis
La colelitiasis es el término que se emplea para hacer referencia a la presencia de
cálculos o litos en el interior de la vesícula biliar, los mismos que resultan de una alteración
del metabolismo biliar lo cual induce a la litogénesis, proceso en el cual participan los
mecanismos fisiológicos de regulación de motilidad contráctil vesicular así como cambios en
la proporción de sales biliares, colesterol y lecitina que dan paso a la formación de lito1.
Epidemiológicamente a nivel de América latina se habla que la enfermedad por
cálculos biliares afecta a entre el 8.9% y el 27.7% de personas en edad adulta durante su
vida, de las cuales el 80% no presentan sintomatología, determinándose así la definición de
colelitiasis sintomática separada de la ausente de sintomatología, sobre todo para las
consideraciones terapéuticas1. De los pacientes quienes entran en la categoría de colelitiasis
asintomática, se estima que progresan a enfermedad sintomática al año y el 2 % al 3% de los
pacientes se consideran sintomáticos a los 5 años2.
Varios estudios multicéntricos a nivel mundial han identificado al sexo femenino, el
aumento de la edad y el índice de masa corporal como los factores de riesgo más
importantes para la enfermedad biliar, así como la pérdida de peso. Las tasas más altas de
enfermedad biliar en las mujeres están relacionadas con el embarazo y los esteroides
sexuales2.
El cuadro clínico consiste en cólico biliar, o dolor en cuadrante superior derecho, el
mismo que puede o no estar acompañado por una variedad de síntomas gastrointestinales
como distención abdominal, meteorismo, eructos, náuseas e intolerancia a los alimentos
grasos2.
Las complicaciones de la colelitiasis incluyen colecistitis, coledocolitiasis, impactación
del conducto biliar común llamado síndrome de Mirizzi, pancreatitis, colangitis y mucho más
raro cáncer de la vesícula biliar. En pacientes jóvenes se espera una mayor probabilidad de
7
complicaciones, con formación de micro cálculos o barro biliar asociados con un mayor
riesgo de pancreatitis3.
El diagnóstico se lo confirma a partir de la evaluación clínica mediante la ecografía
abdominal, examen de elección por imagen, con una precisión de 96% para la detección de
cálculos biliares una tasa de falsos negativos de hasta 1.3%3. Los hallazgos de la ecografía en
colelitiasis incluyen estructuras densas de eco único o múltiple en la porción más
dependiente de la vesícula biliar2. Los litos producen una sombra posterior característica
debido a la reflexión del haz ultrasónico, siendo capaz de detectarse cálculos desde 2 mm los
mismos que ya son capaces de producir una sombra acústica posterior independientemente
de la composición3.
En el manejo de esta patología, se toma en cuenta que la mayoría de las personas con
cálculos asintomáticos de vesícula biliar no van a desarrollar complicaciones, por lo que los
riesgos de intervención superan los riesgos de dejar litiasis asintomáticas sin tratamiento4.
Para los pacientes con colelitiasis sintomática el tratamiento de elección es la
colecistectomía laparoscópica idealmente en forma programada4.
Basándose en la evidencia, parece que la colecistectomía laparoscópica temprana
(menos de 24 horas después del diagnóstico de cólico biliar) disminuye la morbilidad durante
el período de espera para la colecistectomía laparoscópica electiva (tiempo de espera
promedio de 4,2 meses) así como la estancia hospitalaria y tiempo de operación5.
2.2 Colecistitis
La colecistitis aguda se define como la inflamación de la vesícula biliar, causada
generalmente por la obstrucción del conducto cístico, representando del 14% al 30% de las
colecistectomías. Esta obstrucción se da generalmente por cálculos o barro biliar y menos
comúnmente por pólipo primario, tumor, parásitos o cuerpos extraños6. La colecistitis
también puede ocurrir en ausencia de cálculos biliares conocida como colecistitis acalculosa
presente en 10 al 15% de los casos de colecistitis aguda. Constituye la complicación más
común de enfermedad biliar, con una mortalidad estimada en la actualidad inferior al 1%6, 7.
8
Fisiopatológicamente tenemos que al obstruirse el conducto cístico, la mucosa de la
vesícula biliar continúa produciendo moco, pero sin salida para el drenaje se aumenta la
presión de la vesícula biliar, produciendo colapso venoso, seguido de estasis arterial e
isquemia y con la consecuente necrosis de la vesícula biliar6.
El cuadro clínico presenta dolor abdominal epigástrico o en cuadrante superior
derecho el mismo que frecuentemente inicia a nivel epigástrico de tipo difuso y desarrolla
una irradiación alrededor de la espalda. A medida que empeora la inflamación de la vesícula
biliar, el dolor tiende a localizarse en el cuadrante superior derecho7.
Usualmente se pueden describir episodios previos de cólico biliar, en los que el dolor
se presenta en picos, postprandial, sobre todo después de las comidas de alto contenido de
grasa; la intensidad del dolor puede interrumpir el sueño durante la noche. Al dolor suele
asociarse comúnmente náuseas que lleva al vómito y anorexia 6, 7.
En el examen físico, los signos vitales a menudo revelan fiebre; en abdomen se
percibe sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho así como sensibilidad y
rebote con defensa localizado al mismo nivel, los signos peritoneales generalizados están
generalmente ausentes. El signo de Murphy positivo el cual se obtiene palpando
profundamente en el cuadrante superior derecho abdominal durante la inspiración; la
prueba es positiva cuando el paciente deja de inspirar debido al dolor, teóricamente causado
por la vesícula biliar que desciende hacia la mano del examinador durante la inspiración. Se
estima una sensibilidad del 97% y una especificidad del 48% 8. En una tercera parte de los
pacientes, la vesícula biliar distendida puede sentirse como una masa palpable en el
cuadrante superior derecho. La ictericia es más típica de la coledocolitiasis, se puede
observar ictericia leve en el 20% de los pacientes y hasta en un 40% de los ancianos 6, 7.
Expresiones de respuesta inflamatoria también son frecuentes en pacientes con este
cuadro, observándose recuento anormal de leucocitos de más de 10000 mm3 / dl, un
aumento del nivel de PCR de más de 3 mg / dl, y un leve aumento de las enzimas séricas en
el sistema hepatobiliar, pancreático y bilirrubinas. El nivel de bilirrubina puede elevarse a 4
mg / dl (68 lmol / dl) en ausencia de complicaciones 8.
9
Ante el nivel sérico de bilirrubina superior a 4 mg / dl o un aumento marcado de los
niveles de amilasa o lipasa, se debe sospechar coledocolitiasis. Al aumentar más
rápidamente que la bilirrubina, el aumento del nivel sérico de fosfatasa alcalina precede a
menudo a la ictericia. El nivel sérico de bilirrubina superior a 10 mg / dL sugiere una
obstrucción maligna. Un pico transitorio de transaminasas o enzimas pancreáticas sugiere el
paso de una piedra 7.
Dentro de la gran variedad de estudios de imagen de utilidad en el diagnóstico de
colecistitis aguda tenemos a la colescintigrafía, con una sensibilidad y especificidad de 96% y
90% respectivamente. En el caso de la tomografía axial computarizada básica, la sensibilidad
general, la especificidad y la precisión para el diagnóstico de colecistitis aguda es de 91.7%,
99.1% y 94.3%, respectivamente. Con la resonancia magnética de vías biliares también
llamada colangio resonancia magnética nuclear se obtiene la precisión diagnóstica global del
89%, la especificidad del 79%, el valor predictivo positivo del 87% y el valor predictivo
negativo del 85% para la detección de colecistitis aguda 3.
La ecografía es aprobada por el Colegio Americano de Radiología (ACR) como el
estudio de imagen inicial de elección para la sospecha diagnóstica de colecistitis aguda en
pacientes con fiebre, aumento del recuento de leucocitos y signo Murphy positivo, con una
sensibilidad y especificidad de 81% y 83%, según diversos meta análisis 3. Proporciona las
ventajas de estar fácilmente disponible y ejecutarse rápidamente, sin exposición a radiación
ionizante, pudiendo confirmar la presencia de cálculos biliares y detectar complicaciones de
la colecistitis y hasta dilatación biliar en el contexto de una sospecha de coledocolitiasis y
poder ofrecer un diagnóstico alternativo 3,4.
Los hallazgos de la ecografía en la colecistitis aguda no complicada están bien
descritos e incluyen cálculos biliares, un signo de Murphy ecográfico positivo, distensión de
la vesícula biliar, engrosamiento de la pared y fluido pericolecístico siendo los 2 primeros
hallados los más específicos.
Cuando la ecografía muestra hallazgos que sugieren colecistitis aguda y un nivel de
PCR superior a 3 mg / dl, se puede realizar un diagnóstico de colecistitis aguda con
sensibilidad del 97%, 76% de especificidad y 95% de valor predictivo positivo 3,8.
10
Un signo de Murphy ecosonográfico positivo y la presencia de cálculos biliares tienen
un valor predictivo positivo del 92% para el diagnóstico de colecistitis aguda. El signo
ecosonográfico Murphy puede ser poco fiable si el paciente se ha administrado medicación
para el dolor antes del examen. La identificación de un lito impactado en el cuello de la
vesícula biliar o en el conducto cístico aumenta la especificidad del examen. Para identificar
esto, el paciente debe ser evaluado en posición de decúbito vertical o lateral izquierdo para
determinar si las piedras son móviles. Otros hallazgos menos específicos incluyen distensión
de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared y líquido pericolecístico. La distensión de la
vesícula biliar puede ser limitada si hay colecistitis aguda sobre crónica superpuesta o si la
vesícula biliar está perforada. En el 50% a 75% de los pacientes con colecistitis aguda se
observa engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de forma difusa, pero puede estar
asociado con muchas otras afecciones, como inflamación crónica, enfermedad hepática,
ascitis, hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca congestiva, infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana, sepsis entre otras 3. En presencia engrosamiento focal de la
pared vesicular, deben considerarse complicaciones tales como cambios en relación a
gangrena o neoplasia. El líquido pericolecístico es también menos específico, incluso en el
contexto de la ascitis generalizada 3,6.
2.2.1 Criterios diagnósticos y severidad
Desde el año 2013 a partir de la publicación de las guías de Tokio (TG13) para manejo
de colecistitis y colangitis, se ha venido unificando criterios sobre diagnóstico, categorización
de severidad y manejo, de una forma más objetiva. Partiendo de estos conceptos tenemos
criterios diagnósticos puntuales descritos a continuación:
Colecistitis aguda de grado III (grave): asociada con disfunción de cualquiera de los
siguientes órganos o sistemas:
1. Disfunción cardiovascular (evidenciada por hipotensión que requiere tratamiento con
dopamina mayor a 5 mcg / kg por minuto, o cualquier dosis de norepinefrina).
2. Disfunción neurológica (expresada como disminución del nivel de conciencia)
3. Disfunción respiratoria (con una relación PaO2 / FiO2 mayor a 300)
11
4. Disfunción renal (oliguria, creatinina superior a 2,0 mg / dl).
5. Disfunción hepática (INR más de 1,5)
6. Disfunción hematológica (recuento de plaquetas \ 100.000 / mm3)
Colecistitis aguda de grado II (moderada): asociada con cualquiera de las siguientes
condiciones:
1. Recuento elevado de leucocitos (más de 18.000 / mm3).
2. Masa palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen
3. Duración de las molestias más de 72 h.
4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso
hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)
Colecistitis aguda grado I (leve): si no cumple con los criterios de colecistitis aguda
"Grado III" o "Grado II". También puede definirse como colecistitis aguda en un paciente
sano sin disfunción orgánica y ligeros cambios inflamatorios en la vesícula biliar 8.
En cuanto al manejo se recomienda la hospitalización para el reposo intestinal,
hidratación intravenosa, control del dolor y corrección de alteraciones electrolíticas. Se
recomiendan antibióticos intravenosos. La colecistectomía laparoscópica temprana debe ser
la meta para la mayoría de los pacientes, pero los pacientes críticos o pacientes con
comorbilidades médicas graves pueden necesitar tratamiento percutáneo 7.
La colecistectomía operatoria sigue siendo recomendable si la condición del paciente lo
permite después de que el episodio agudo se haya resuelto. Sin embargo, los cálculos biliares
residuales se pueden quitar mediante tubo de colecistostomía y el paciente puede ser
manejado de forma expectante si no hay mejor opción disponible 9.
Los pacientes con sospecha de infección por colecistitis aguda deben ser tratados con
antibióticos empíricos. Existen recomendaciones basadas en las directrices de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas, por sus siglas en inglés IDSA según el grado de severidad de la
colecistitis expuesto previamente 7. Así, tenemos los siguientes esquemas:
12
1. Colecistitis aguda adquirida en la comunidad leve a moderada: cefazolina, cefuroxima
o ceftriaxona.
2. Colecistitis aguda adquirida en la comunidad severa, edad avanzada o estado
inmunocomprometido: imipenem-cilastatina, meropenem, doripenem, piperacilina-
tazobactam, ciprofloxacina, levofloxacina o cefepime; cada uno en combinación con
metronidazol.
Los antimicrobianos pueden interrumpirse dentro de las 24 horas posteriores a la
realización de colecistectomía, a menos que haya evidencia de infección fuera de la pared de
la vesícula biliar. Se recomienda el tratamiento antimicrobiano de la colecistitis aguda
complicada (perforación, cambios enfisematosos o necrosis de la vesícula biliar) durante 4 a
7 días, aunque cuando se presenta bacteremia con Enterococcus o Streptococcus, se
recomiendan 2 semanas de tratamiento debido al riesgo de endocarditis 7,8.
Gran cantidad de estudios apoyan la superioridad del abordaje laparoscópico sobre la
cirugía abierta, con beneficios que incluyen una estancia hospitalaria corta, disminución del
dolor, reducción de la discapacidad y reducción de costos. Estos beneficios se aplican no sólo
a los pacientes con cólico biliar, sino también a los pacientes con colecistitis aguda. Las
preocupaciones tempranas acerca de las altas tasas de lesión biliar con el abordaje
laparoscópico se han resuelto en gran medida, ya que las tasas de complicaciones son ahora
similares a las de operación abierta (0,5% o menos). Ocasionalmente, puede ser necesaria la
conversión a un enfoque abierto. La colecistostomía percutánea, a menudo realizada por
radiólogos intervencionistas, es una opción menos invasiva que debe reservarse para los
pacientes que no son candidatos para la cirugía temprana 7.
La colecistectomía debe considerarse como el tratamiento óptimo para la mayoría de
los pacientes idealmente propuesta y planteada al paciente desde el ingreso. El momento de
la intervención quirúrgica puede variar dependiendo del escenario clínico 9:
1. La cirugía de emergencia se realiza inmediatamente, generalmente para casos de
perforación de la vesícula biliar, necrosis o cambios enfisematosos.
2. La cirugía temprana se realiza dentro de 24 horas a 7 días después de la presentación.
13
3. La cirugía tardía se realiza 2 a 3 meses después de que el episodio de colecistitis
aguda se haya resuelto.
En base a la clasificación de severidad de las Guías de Tokio, se recomiendan
diferentes opciones de tratamiento; así la colecistectomía laparoscópica temprana se
recomienda para casos leves, aunque "temprana" no está definida de manera consistente en
la literatura oscilando entre 24 horas y 7 días. Los casos de severidad moderada
probablemente también son mejor manejados mediante colecistectomía laparoscópica
temprana, con la salvedad de que debe ser realizada por cirujanos experimentados con
posibilidad de pronta conversión a colecistectomía abierta si se encuentra dificultad 9.
Debido a las preocupaciones sobre el aumento de la morbilidad y mortalidad
perioperatoria, muchos centros tratan casos graves con colecistostomía percutánea
temprana y antibióticos. Si un paciente no mejora después de la colecistostomía percutánea,
la colecistectomía laparoscópica se requiere urgentemente, pero en la mayoría de los casos
sigue electivamente después de 2 a 3 meses, con la posibilidad de colecistitis aguda
recurrente de hasta 24%. El riesgo de otras complicaciones de la enfermedad biliar también
se incrementa. Sin embargo, menos de la mitad de estos pacientes se someten a
colecistectomía, muchos debido a contraindicaciones en curso 9,10.
Hay pruebas de que la colecistectomía laparoscópica temprana es el tratamiento de
elección para la mayoría de los pacientes con colecistitis aguda. Por lo menos, la consulta
quirúrgica temprana se justifica para cada paciente admitido con colecistitis aguda. Varios
meta análisis han demostrado una morbilidad mejorada (mediada por menos episodios de
colecistitis recurrente, coledocolitiasis, pancreatitis, etc, mientras se espera una cirugía
tardía), un promedio 4 días de estancia hospitalaria más cortos, ahorros significativos de
costos y retorno más rápido al trabajo en comparación con la cirugía tardía. Las tasas de
complicación, la conversión a cirugías abiertas y la mortalidad general permanecieron sin
cambios 7,9,10.
Las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica incluyen lesión de vía biliar,
hemorragia intraperitoneal, lesión intestinal y lesión hepática, así como las complicaciones
comúnmente observadas asociadas con la colecistectomía abierta convencional, como
14
infección de la herida, íleo, atelectasia, trombosis venosa profunda e infección del tracto
urinario. Estas lesiones han sido atribuibles a las limitaciones de los procedimientos
laparoscópicos, tales como la visión estrecha y la manipulación no táctil 9.
2.3 Colecistectomía laparoscópica
Las indicaciones para la colecistectomía incluyen las siguientes condiciones:
colelitiasis sintomática (cólico biliar, colecistitis crónica); colelitiasis asintomática
(principalmente en países con una alta incidencia de cáncer de vesícula biliar);
complicaciones de la colelitiasis: colecistitis aguda, pancreatitis de la vesícula biliar (una vez
resuelta); discinesia biliar; colecistitis acalculosa aguda; pólipos de la vesícula biliar mayores
de 1 cm 11.
El equipo necesario para la realización de la operación es el siguiente 11:
1. Equipo laparoscópico estándar: cámara de alta definición, monitor, fuente de luz e
insuflador automático de 40 litros.
2. Instrumentos laparoscópicos:
a. Se utilizan un total de 4 trocares. El método más común incluye dos trocares de 5
mm y dos de 10 mm. Dependiendo del cuerpo del paciente y del proceso de la
enfermedad, el tamaño del trocar puede variar de tres trocares de 5 mm y sólo un
trocar de 10 mm para la cámara y extracción de la muestra. Alternativamente, se
pueden usar dos trocares de 3,5 mm, un trocar de 5 mm para el puerto subxifoide
y un trocar de 10 mm
b. Lente de 30°, lo que permite una mejor visión del pedículo cístico y del conducto
hepático principal (también con lente estándar de cero grados).
c. Electrocauterio (gancho-espátula)
d. Disector de Maryland
e. Aplicador de clips
f. Tijeras
g. Pinzas atraumáticas (diferentes tipos)
Los pasos técnicos a seguir para el procedimiento son:
15
1. Creación de neumoperitoneo: se realiza una pequeña incisión periumbilical,
dependiendo de su localización, orientación y extensión del cuerpo del paciente,
consideraciones cosméticas. Las opciones son las siguientes:
a. Técnica cerrada con aguja Veress: después de alcanzar el neumoperitoneo con
una presión de 15 mm Hg, se introduce el trocar umbilical de 10 mm de manera
ciega.
b. Técnica abierta utilizando un trocar de Hasson de 10 mm: después de la disección
y la inserción, el abdomen se insufla y la cámara se coloca a través de este puerto.
c. Introducción de un trocar de Optiview con el alcance, la opción preferida en
pacientes obesos.
2. Inserción de trocares: después de la colocación del primer puerto periumbilical, se
obtiene un neumoperitoneo y se introduce el laparoscopio. El sitio de entrada es
inspeccionado y los otros 3 puertos accesorios se colocan bajo visualización
laparoscópica directa. Según la técnica americana, los dos trocares de 5 mm se insertan a
continuación. Uno se coloca a dos dedos de ancho por debajo del margen costal cerca de
la línea axilar anterior y el segundo dos dedos por debajo del margen costal al nivel de la
línea medio clavicular. La función principal de la pinza introducida a través del primer
trocar es desplazar el fondo de la vesícula biliar cefálica, y esto se hace mejor desde la
posición lateral posible. Después de que se haya conseguido retraer la vesícula biliar, se
inserta el trocar de 10 mm. generalmente con una angulación leve para entrar en el
abdomen, inmediatamente a la derecha de la inserción del ligamento falciforme. Este
posicionamiento de los puertos se basa en la posición del cirujano de pie a la izquierda
del paciente. En la técnica francesa, con el cirujano de pie entre ambas piernas, el trocar
principal de 10 mm se coloca generalmente en el área supraumbilical izquierda.
3. Desmontaje de adherencias, si están presentes
4. Retracción y exposición de la vesícula biliar
5. Apertura de la capa serosa que rodea el conducto quístico y la arteria cística.
6. La disección de ambas estructuras y el logro de la visión crítica de la seguridad
7. Colangiograma intraoperatorio (opcional).
16
8. Disección, recorte y sección del conducto cístico y de la arteria cística
9. Disección de la vesícula biliar desde el lecho hepático
10. Irrigación y aseguramiento de la hemostasia
11. Extracción de la vesícula biliar.
12. Recuperación de trocares y cierre de incisiones
Dentro de las medidas de manejo postoperatorio tenemos: la sonda orogástrica se
retira al final del procedimiento antes de despertar al paciente de la anestesia; se indica
medicación analgésica; la dieta se inicia después de 4 a 6 horas, con progresión según
tolerancia de la misma; la deambulación debe iniciarse tan pronto como sea posible; el dolor
severo es infrecuente y se debe considerar seriamente como señal de una complicación
posible si ocurre o persiste 11,12.
2.3.1 Consideraciones sobre colecistectomía laparoscópica difícil
La colecistectomía laparoscópica difícil se refiere a la extracción quirúrgica de la
vesícula cuando existen algunas condiciones asociadas del mismo órgano, de sus órganos
vecinos o del paciente, que no permiten una disección fácil, rápida y cómoda de la vesícula y
que se traducen en prolongación del tiempo quirúrgico y en aumento del riesgo de
complicaciones para el paciente 12 .
Existen factores de riesgo preoperatorios de diferente índole relacionadoscon
colecistectomía laparoscópica difícil, entre los cuales tenemos a los más estudiados:
colecistitis aguda, diabetes mellitus, obesidad, sexo masculino, edad superior a 65 años y
cirugía abdominal previa. Adicionalmente el historial de enfermedad vesicular, leucocitosis,
signos sistémicos relacionados con sepsis; dentro de los hallazgos ecográficos se han
mencionado la pared vesicular engrosada, presencia de líquido o colección perivesicular,
una vesícula calcificada o escleroatrofica, cálculos grandes o impactados en el cuello
vesicular, vía biliar dilatada, hépatomegalia, cirrosis hepática, presencia de fístulas colecisto
intestinales, cáncer tanto de de vesícula biliar como de vías biliares12.
Existen también aspectos no dependientes del paciente que también inciden para
que una colecistectomía laparoscópica sea difícil, como es “el factor cirujano”, que hace
17
referencia a la experiencia que el cirujano posea al momento de estar frente a este
procedimiento 12.
Con estos antecedentes durante el acto quirúrgico de este tipo, se pueden presentar
factores anatómicos, inflamatorios o por contigüidad, los mismos que dificultan la disección
de tejidos, así como la inflamación y el edema a nivel del del hilio hepático presentes en una
colecistitis aguda grave y predisponen una distorsión anatomica de los conductos y vasos
que requieren disección. Factores como el grosor incrementado de la pared vesicular por
colecistitis crónica, la ausencia de meso vesicular, llamada también vesícula intrahepática; la
vesícula gangrenosa que dificulta la prensión instrumental de los tejidos; los cambios en el
tamaño del conducto cístico, que facilita la lesión iatrogénica a nivel de la vía biliar principal
o que en casos de síndrome de Mirizzi origine una fistula biliar; presencia de litos
impactados en el cuello vesicular; alteraciones anatomicas del conducto y arteria císticas,
presentes hasta en 38 % de los casos; anatomía anormal y aberraciones en la localización,
número, diámetro o longitud de las estructuras12. Varios de estos problemas pueden
coexistir y su coexistencia puede contribuir al grado de dificultad 11,12.
Ante la posibilidad de analizar datos que puedan representar significativamente la
posibilidad de una colecistectomía laparoscópica difícil en casos de colelitiasis y colecistitis
aguda, se han desarrollado diverso tipo de scores predictivos de dicho inconveniente, los
mismos que han sido sometidos a diferentes validaciones, esto tomando en cuenta que la
colecistectomía laparoscópica representa la cirugía que se realiza con mayor frecuencia por
cirujanos generales. Es así que podemos citar a scores como el propuesto por Randhawa,
DiLC score y una amplia gama de estudios que han venido intentando relacionar parámetros
diagnósticos de patología litiásica vesicular con la probabilidad de colecistectomía
laparoscópica difícil.
18
2.4 Score predictor de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa
Propuesto en el año 2009 por Randhawa, et al.,13 maneja tres categorías de
parámetros, entre los cuales constan los clínicos, antecedentes de hospitalización previa por
cuadros de colecistitis aguda y parámetros ecográficos. A los mismos se les asigna un valor
numérico para categorización de posibilidad de colecistectomía fácil, difícil y muy difícil, lo
cual es posteriormente comprobado con el tiempo quirúrgico de cada procedimiento. Los
siguientes ítems de cada categoría que serán calificados son: edad mayor o menor de 50
años, sexo masculino o femenino, historial de hospitalización por colecistitis aguda presente
o ausente, índice de masa corporal menor de 25, de 25 a 27.5 y mayor de 27.5; cicatriz
abdominal por antecedente quirúrgico presente o ausente, vesícula palpable en cuadrante
superior derecho de abdomen, engrosamiento de pared vesicular menor mayor o igual a 4
mm, presencia de colección pericolecística, presencia de cálculo impactado. A cada ítem se le
asigna un valor numérico para sacar una calificación final la cual refleja la posibilidad de
enfrentar una colecistectomía laparoscópica fácil con una puntuación entre 0 y 5, difícil con
una puntuación entre 6 y 10 o muy difícil con una puntuación entre 11 y 15 13.
19
Capítulo III
3. Sujetos y Métodos
3.1 Diseño de la investigación
Estudio epidemiológico, observacional, transversal.
3.2 Proceso de selección de la muestra
La población de estudio se encuentra conformada por los pacientes que padecen
colelitiasis sintomática y colecistitis aguda litiásica que requieran colecistectomía
laparoscópica como medio terapéutico, cifra estimada por el servicio de estadística del
Hospital Pablo Arturo Suárez en el año 2016 en 500.
El margen de error tolerable se estima en 5%, una proporción esperada de 5% y una
seguridad de 95%.
z2 x p x q x N
n = --------------------------------------------
((e2 x (N - 1)) + z2 x p x q
1.962 x 0.5 x 0.95 x 500
n = ------------------------------------------------------
((0.052 x (500 - 1)) + 1.962 x 0.05 x 0.95
n = 215
3.3 Criterios de selección
a. Criterios de inclusión:
1. Sexo masculino o femenino, de 18 a 65 años de edad con diagnóstico de colelitiasis
sintomática o colecistitis aguda litiásica que requieran colecistectomía laparoscópica en el
Hospital General Provincial Pablo Arturo Suarez, entre junio y noviembre del 2017.
20
2. Pacientes con diagnóstico de colelitiasis sintomática o colecistitis aguda litiásica que
hayan requerido colecistectomía laparoscópica y durante el procedimiento requirieron
conversión a cirugía abierta en el Hospital General Provincial Pablo Arturo Suarez, entre junio
y noviembre del 2017.
b. Criterios de exclusión
1. Pacientes menores de 18 años o mayores de 65 con dichos diagnósticos.
2. Pacientes con diagnóstico de colelitiasis sintomática o colecistitis aguda litiásica en
quienes se considere cirugía abierta como resolución primaria del cuadro.
3. Pacientes con síndromes colestásicos concomitantes sea coledocolitiasis o colangitis al
momento del diagnóstico.
4. Pacientes considerados para colecistectomía laparoscópica y que no cuenten con
estudio ecográfico para diagnóstico.
c. Criterios de eliminación
1. Pacientes quienes sometidos a colecistectomía laparoscópica y hayan presentado
dificultades o requerido conversión a cirugía abierta por fallas de instrumental o falta de
insumos.
3.4 Métodos específicos
1. Valoración clínica de pacientes con presunta patología litiásica de vesícula biliar,
que presenta diagnóstico de colelitiasis sintomática o colecistitis aguda litiásica realizado por
el médico postgradista o médico tratante del servicio de Cirugía General que haya estado o
esté presente en el momento de la valoración en el servicio de Emergencia del Hospital
Pablo Arturo Suarez en el periodo comprendido entre junio y noviembre del 2017.
2. Realización de estudios ecográficos de abdomen superior durante el screening
diagnóstico de colelitiasis sintomática y colecistitis aguda litiásica, los cuales deben contar
con descripción morfológica de hígado y vías biliares, la misma que debe detallar grosor de
su pared, presencia de líquido perivesicular y presencia de litos en su interior así como la
21
descripción de enclavamiento o no de cálculo a nivel del cuello vesicular; procedimiento que
será ejecutado por médico Imagenólogo o postgradista de Imagenología disponible en la
institución.
3. Realización de colecistectomías laparoscópicas por médicos especialistas en Cirugía
General de la institución con más de tres años de experiencia en laparoscopía. Dichos
procedimientos se proveen realizar en la posición americana, con la inserción abierta de un
puerto umbilical de 10 mm, uno suxifoideo de 10 mm y dos puertos de 5 mm en hipocondrio
y flanco derechos; insuflación de neumo peritoneo con CO2 para una presión intra abdominal
de 12 a 14 mmHg; tracción cefálica del fondo vesicular así como contra tracción lateral
externa en bandera para asegurar el éxito de la visión crítica de la seguridad de Strasberg
llegando a una adecuada identificación y disección de las estructuras del triángulo de Calot.
El conducto cístico y la arteria cística deben ser expuestos mediante disección instrumental y
luego seccionados posterior a la colocación de clips metálicos. Posteriormente se procede a
la ectomía retrograda de la vesícula biliar mediante la técnica que mejor se adapte a la
circunstancia precisando en el mejor de los casos evitar la apertura incidental de la pared
vesicular así como el derramamiento de bilis o cálculos hacia la cavidad abdominal. En casos
de colecistitis aguda que impidan la adecuada visualización crítica de seguridad se procederá
con las medidas alternativas necesarias descritas en la literatura y que se acoplen a la
optativa de cada médico cirujano. La extracción de la vesícula biliar se la realiza en un
reservorio de látex por a través del puerto umbilical o subxifoideo. El procedimiento culmina
con la síntesis del plano aponeurótico del puerto umbilical y la sutura de piel de los cuatro
puertos laparoscópicos. Posterior a la culminación de la cirugía se procederá con el registro
detallado del protocolo operatorio por parte del médico postgradista presente en el acto
quirúrgico.
4. Realización del score de predicción de laparoscopía difícil de Randhawa por el
autor de este trabajo.
22
3.5 Criterios éticos
Todo paciente en este estudio será informado sobre el procedimiento a realizarse y
los parámetros de la investigación; luego de lo cual firmará un consentimiento informado en
el caso de aceptar su intervención.
La información de este estudio se recolectará en el Hospital General Provincial Pablo
Arturo Suarez en el servicio de Cirugía General previa autorización del Instituto de Postgrado
y del servicio de Docencia y Jefaturas de cada servicio de dicho hospital, en el año 2017.
El paciente se acogerá al principio ético de autonomía ya que tendrá acceso a la
información de la investigación para su toma de decisión de manera autónoma sin coerción.
Además de su derecho a la confidencialidad de su historial clínico. El estudio en sí,
garantizará la integridad del paciente, ya que existe el derecho a la confidencialidad de su
historial clínico, además del completo profesionalismo por parte de los investigadores en la
obtención, manejo y entrega de la información.
El estudio se ha realizado según las normas y reglamentos del Consejo de Postgrado
de la Universidad Central del Ecuador, por lo que no existirán conflictos durante la
realización de la investigación.
Se solicitará:
1. Autorización al servicio de Cirugía General del Hospital General Provincial Pablo Arturo
Suárez.
2. Revisión por parte del comité de ética del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
3. Firmar el consentimiento informado.
4. Garantizar confidencialidad y respeto por el paciente
23
3.6 Recolección, análisis y valoración de datos
Para el análisis respectivo de los datos del presente estudio, así como para la
comprobación de hipótesis se utilizará estadística descriptiva.
Se realizará análisis estadístico de los resultados obtenidos de las historias clínicas de
los pacientes que cumplan los criterios de inclusión, describiendo las variables cuantitativas
midiendo frecuencias y las variables cualitativas en porcentajes.
Se calculará sensibilidad y especificidad del score de Randhawa y de los datos
obtenidos de la valoración ecográfica.
Para examinar asociaciones entre determinadas variables y las puntuaciones se
utilizará coeficientes de correlación de Pears “r” y análisis de regresión múltiple.
24
Capítulo IV
4. Resultados
4.1 Características sociodemográficas de la población
Tabla 1 Distribución de parámetros: historia, parámetros clínicos y ecográficos.
Parámetros Factores Puntuación n (%) Valor de p X2
Historia Edad ≤50 años =0 143(66,2) 0,60 251,9 >50 años =1 73(33,8)
Sexo Femenino =0 145(67,17) 0,54 248,3 Masculino =1 71(32,87)
Historial de hospitalización por colecistitis
Sí =4 151(69,91) <0,0001 139,9 No =0 65(30,09)
Parámetros clínicos
IMC <25 Kg/m2=0 75(34,72) 0,94 281.7 25-27,5 Kg/m2=1 46(21,30) >27,5 Kg/m2=2 95(43,98)
Cicatriz abdominal por antecedente
No=0 155(71,76) 0,63 259,2 Infraumbilical =1 58(26,85) Supraumbilical =2 3(1,39)
Masa palpable en cuadrante superior derecho de abdomen
Sí=1 200(92,59) 0,68 265,8 No=0 16(7,41)
Parámetros ecográficos
Grosor de la pared vesicular
<4 mm=0 138(63,89) 0,0001 103,7
≥4 mm=2 78(36,11) Líquido o colección pericolecística
No =0 198(91,67) 0,049 211,4 Sí =1 18(8,33)
Lito impactado No =0 190(87,96) 0,45 238,1 Sí=1 26(12,04)
Fuente: Archivos Hospital General Pablo Arturo Suárez Elaborado por: David Romo
El estudio comprende 216 pacientes de los cuales 145 (67,13%) fueron mujeres y 71
(32,87%) fueron varones. En la muestra el rango de edad fue de 18 a 65 años de los cuales
143 (66,2%) pertenecían al grupo de menor de 50 años y 73 (33,8%) superior a 50 años.
25
Tabla 2 Distribución del tiempo operatorio y puntuación total de score de Randhawa
observado en pacientes que requirieron colecistectomía laparoscópica.
Parámetro Categoría n (%) Valor de p X2
Tiempo operatorio < 60 138(63,89) 0.01 194.5
60-120 57(26,39)
>120 21(9,72)
Puntuación Randhawa Fácil (0-5) 143(66,20) 0.034 199.2
Difícil (6-10) 69(31,94)
Muy difícil (11-15) 4(1,85)
Fuente: Archivos Hospital General Pablo Arturo Suárez Elaborado por: David Romo
El tiempo operatorio observado en los 216 pacientes que requirieron colecistectomía
laparoscópica, 138 (63,89%) presentaron un tiempo menor de 60 minutos, 57 (26,39%) entre
60 a 120 minutos y 21 (9,72%) pacientes un tiempo mayor a 120 minutos. Tabla 2.
El score de Randhawa obtenido en base a los 9 factores de riesgo, estimó, 143
(66,2%) pacientes como operación fácil, 69 (31,94%) difícil y 4 (1,85%) casos como muy
difícil.
26
4.2 Método de correlación
Tabla 3 Distribución de coeficientes de correlación de los parámetros del Score de Randhawa, puntaje total del Score.
Fuente: Archivos Hospital General Pablo Arturo Suárez Elaborado por: David Romo
La categorización del tiempo operatorio para una colecistectomía laparoscópica difícil
presenta una relación “positiva moderada” con el grosor de la pared vesicular y el historial
hospitalario por colecistitis de los pacientes. Del análisis específico entre tiempo operatorio
versus score de Randhawa, la magnitud del coeficiente de correlación positivo es de 0.692,
significando una relación positiva “moderada”, mientras presenta una relación “positiva
moderada” con el grosor de la pared vesicular; relación “positiva baja” con los factores de
presencia de líquido o colección pericolecistica y lito impactado, pero resalta que estos dos
últimos factores presentan una significativa magnitud de correlación de 0.401 y 0.344
respectivamente con el grosor de la pared vesicular.
Parámetros Factores Coeficiente de Pearson “r”
Valor de p
Historia Parámetros clínicos
Edad Sexo
0.096 0.159
0.229 0.001 Historial de hospitalización por colecistitis
0.534 <0.0001
IMC Cicatriz abdominal por antecedente
0.156 0.095
0.21 0.162
Parámetros ecográficos
Masa palpable en cuadrante superior derecho de abdomen
0.283 <0.0001
Grosor de la pared vesicular Lito impactado Líquido o colección pericolecística Lito impactado
0.569 <0.0001 <0.0001
0.371 0.301
<0.0001 <0.0001
Score Randhawa (total)
0.692 <0.0001
27
4.3 Análisis del diagrama de ROC (Receiver Operanting Characteristic) para la sensibilidad y
especificidad de pronóstico para cada una de las tres categorías de colecistectomía
laparoscópica difícil de Randhawa.
Gráfico 1 Diagrama de ROC para pronóstico de categoría fácil, difícil y muy difícil del score
de Randhawa
Fuente: Archivos Hospital General Pablo Arturo Suárez Elaborado por: David Romo
Para la categoría “fácil (0 -5)” de Ranhawa en relación al tiempo operatorio en la
categoría de “<60 minutos” el diagrama de ROC, obtiene un 0.858 en el área bajo la curva,
con límites de confianza del 95% (0.753 – 0.896) de pronóstico correctos con una p=0.000.
Para la categoría “difícil (6 -10)” de Ranhawa en relación al tiempo operatorio en la
categoría de “60 a 120 minutos” el diagrama de ROC, obtiene un 0.753 en el área bajo la
curva, con límites de confianza del 95% (0.634 – 0.815) de pronóstico correctos con una
p=0.000.
Para la categoría “muy difícil (11 -15)” de Ranhawa en relación al tiempo operatorio
en la categoría de “> 120 minutos” el diagrama de ROC, obtiene un 0.7051 en el área bajo la
curva, con límites de confianza del 95% (0.626 – 0.856) de pronóstico correctos con una
p=0.000.
28
4.4 Análisis de regresión
Para la aplicación de la regresión múltiple se utiliza las variables Historial de
hospitalización que presentó una correlación “positiva alta”, el grosor de la pared vesicular,
el índice de masa corporal que presentaron una correlación “positiva moderada” y, las
variables de lito impactado y colección pericolecistitica con una correlación “positiva baja”
pero que aportan para explicar el comportamiento del score de Randhawa.
El valor de determinación R2 indica que los predictores HHC, GPV, IMC, LI y LP,
explican el 93.5% de la varianza que presenta RAND. El valor de R2 ajustada es de 93.3%, lo
cual indica el adecuado número de predictores presentes en el modelo. Ambos valores de R2,
indican que el modelo se ajusta bien a los datos.
El valor de R2 pronosticada es de 93.05% (p <0.0001), valor que está cerca de los
valores de R2 de determinación (93.5%) y R2 ajustada (93.3%), por lo tanto el modelo tiene
una capacidad predictiva alta.
Gráfico 2 Residuos obtenidos para el score de Randhawa en el análisis regresivo
Fuente: Archivos Hospital general Pablo Arturo Suárez Elaborado por: David Romo
420-2-4
99.9
99
90
50
10
1
0.1
Residuo estandarizado
Porcenta
je
10.07.55.02.50.0
2
1
0
-1
-2
Valor ajustado
Resid
uo e
sta
ndariz
ado
2.41.81.20.60.0-0.6-1.2-1.8
30
20
10
0
Residuo estandarizado
Frecuencia
200180160140120100806040201
2
1
0
-1
-2
Orden de observación
Resid
uo e
sta
ndariz
ado
Gráfica de probabilidad normal (a) vs. ajustes (b)
Histograma (c) vs. orden (d)
Gráficas de residuos para score RANDHAWA-i
29
La gráfica de probabilidad normal (a) muestra un patrón aproximadamente lineal que
concuerda con una distribución normal. La gráfica de residuos versus valores ajustados (b)
muestra que los residuos se hacen más pequeños (se acercan a la línea de la referencia) a
medida que aumentan los valores ajustados, lo cual podría indicar que los residuos tienen
una varianza no constante. La gráfica del histograma (c) indica que los datos presentan
valores atípicos, lo cual se muestra mediante una barra, en el extremo derecho de la gráfica.
El gráfico de orden (d) identifica los puntos atípicos de las observaciones 25, 28, 34 y 36.
Gráfica 4.
La ecuación de regresión obtenida con la muestra en estudio permite pronosticar la
categorización de “fácil”, “difícil” y “muy difícil”, para el score de colecistectomía
laparoscópica difícil de Randhawa con una probabilidad de acierto del 93.05%, indicando
que el score quedara bien definido si el personal médico evalúa correctamente el historial
hospitalario por colecistitis de los pacientes; de los parámetros clínicos: el índice de masa
corporal y de los parámetros ecográficos: el grosor de la pared vesicular, el líquido o
colección pericolecistica y Lito impactado.
30
Capítulo V
5. Discusión
5.1 De los factores sociodemográficos
5.1.1 Edad.
En esta investigación se incluyeron 216 casos sometidos a colecistectomía
laparoscópica, en el Hospital General Pablo Arturo Suárez. En cuanto a la edad, la mayoría de
los pacientes estaban por debajo de los 50 años (n=143; 66,2%). La edad es un factor que se
relaciona con un incremento de la incidencia de colecistitis aguda, pero el rango es bastante
amplio, se describe que es más frecuente entre los 30 y los 80 años, pero, no hay dudas de
que a medida que aumenta la edad, se incrementa también el riesgo de desarrollar
colecistitis aguda, esto se explica porque con el transcurso de los años, hay mayor tendencia
a la obesidad, la presencia de alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas y mayor
tendencia al estasis de bilis, lo que se relaciona con el desarrollo de colelitiasis y colecistitis
aguda litiásica, que es la causa más frecuente de colecistitis aguda 9.
La edad avanzada ha sido considerada como un factor predictor de colecistectomía
laparoscópica difícil, lo que incrementa su valor en caso de tratarse de un paciente del sexo
masculino, con el antecedente de comorbilidades como la diabetes mellitus y las
hepatopatías. Esto se explica porque, a medida que se incrementa la edad de los pacientes,
se incrementa también la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, el
consumo de medicamentos y en ocasiones, la obesidad, que pueden afectar tanto el
escenario quirúrgico, con cambios anatómicos importantes, por el gran proceso inflamatorio
o los depósitos de grasa, como el umbral doloroso, que retrasaría el diagnóstico,
empeorando el proceso infamatorio, lo que se traduciría en mayor dificultad técnica y en
mayor probabilidad de conversión a cirugía abierta 14.
5.1.2 Sexo.
En este trabajo, el sexo femenino fue predominante, representando al 67,2% de los
casos analizados (n=145), lo que puede explicarse porque, el sexo femenino ha sido
ampliamente aceptado como el más afectado por la colecistitis aguda. La relación que se ha
31
dado al predominio de las mujeres entre los pacientes más afectados por esta entidad, está
fundamentada por la acción colestásica de los estrógenos, lo que explica por qué la
multiparidad es un factor de riesgo para el desarrollo de litiasis de la vía biliar 15. En las
mujeres que utilizan terapia de remplazo hormonal, es también más frecuente la formación
de litos y la colecistitis aguda, lo que es otro elemento que sustenta la teoría colestásica de
las hormonas sexuales femeninas. Estos resultados son similares a los de Talseh, et al.16, para
quienes siete de cada diez colecistectomías son practicadas en mujeres, a las que el
sobrepeso, la multiparidad, el uso de terapia de remplazo hormonal, el antecedente de usar
anticonceptivos orales incrementan el riesgo de desarrollar colecistitis aguda relacionada con
una resolución quirúrgica técnicamente difícil.
A pesar de esto, se acepta también que en las mujeres, el riesgo de colecistectomía
disminuye con la edad, lo que no sucede en los hombres, que se incrementa, especialmente
de los 70 a los 79 años; lo que coincide con los hallazgos de este trabajo, en el que se obtuvo
un predomino de edad menor de 50 años, así como del sexo femenino. La razón por la cual
en los hombres se incrementa este riesgo con la edad no está claramente explicada en la
literatura, algunos investigadores lo han asociado a la mayor prevalencia de afecciones
cardiovasculares, antecedentes de ictus, de diabetes, lo que además se relaciona con mayor
incidencia de complicaciones debido al incremento de las comorbilidades 17. La edad
predominante en esta población es menor a la reportada por otros investigadores, para
quienes el promedio de edad está en los 60 años, lo que pudiera guardar relación con que se
trate de estudios realizados en países del primer mundo, en que existe mayor esperanza de
vida que en el Ecuador 17.
5.1.3 Antecedentes de hospitalizaciones previas por colecistitis aguda.
En esta investigación, hasta el 69,9% de los pacientes, tuvieron antecedentes de
alguna hospitalización anterior por colecistitis aguda (n=151). Esto pudiera responder un
tratamiento clínico inicial previo que ameritó medidas de manejo no quirúrgico debido a la
posibilidad de enfrentar un proceso inflamatorio importante, con fibrosis, hipertensión
portal, síndrome de Mirizzi u otras condiciones que hagan riesgosa la disección en un
triángulo de Calot desestructurado, lo cual es una práctica aceptada para algunos casos en
32
los que el cuadro clínico supera las 72 horas de evolución. A pesar de ser una alternativa de
tratamiento segura, con baja incidencia de complicaciones, se acepta que hasta el 35% de los
casos desarrolla recidiva del cuadro con un nuevo episodio de colecistitis aguda, con la
necesidad de una colecistectomía urgente 18.
La colecistectomía parcial como antecedente quirúrgico y de hospitalización previos
son una solución quirúrgica a la llamada “vesícula difícil”. Las indicaciones más frecuentes
son la colecistitis aguda grave, la colelitiasis en pacientes cirróticos, la hipertensión portal, el
empiema, y la vesícula perforada. Es una técnica segura, pero, tiene el inconveniente de que
las recidivas son frecuentes, por la neoformación o la retención de litiasis, sin embargo, es
una técnica aceptada porque disminuye significativamente otras complicaciones, como las
lesiones a la vía biliar o las colecciones subhepáticas, por lo que se realiza con cierta
regularidad 19. Los cálculos residuales, las estenosis de los conductos biliares, el síndrome del
muñón del cístico, también llamado cístico residual, las litiasis recidivantes del colédoco, que
pueden aparecer hasta dos años después, o la estenosis grave del esfínter de Oddi, son
algunas de las causas que se asocian a una reintervención en pacientes anteriormente
colecistectomizados, que puede ocurrir varios meses después de la colecistectomía 20.
5.1.4 Índice de masa corporal.
El 43,98% de los pacientes incluidos en este estudio, se clasificó como obeso, de
acuerdo a su IMC (n=95) y un porcentaje menor, fue clasificado como sobrepeso (21,3%;
n=46), lo que indica que entre ambas categorías, conforman la mayoría de los casos, esto se
explica, por la asociación existente entre el incremento del índice de masa corporal y la
formación de litiasis, que es la causa principal de colecistitis aguda. En los pacientes con
sobrepeso u obesidad se incrementa la prevalencia de dislipidemias, y la excreción de
colesterol y triglicéridos en la bilis, además de que se raciona con una disminución de la
motilidad de la vía biliar, favoreciendo la estasis de bilis. La obesidad y el sobrepeso
incrementan el riesgo de colecistitis aguda tanto en hombres como en mujeres, al igual que
el incremento de la circunferencia de la cintura, sin embargo, en las mujeres se ve una
disminución considerable del riesgo cuando realizan actividad física vigorosa con frecuencia,
33
sin importar el IMC, todos factores que intervendrán en una mayor o menor dificultad
técnica de la colecistectomía laparoscópica 16.
Sin embargo, para autores como de Dios, et al.,20,21 la obesidad de forma aislada no
se relaciona con la incidencia de colecistectomía complicada, sino que, cuando la obesidad
forma parte de un síndrome metabólico bien establecido, ahí si se incrementa el riesgo de
complicaciones, lo que se explica por la presencia de varias comorbilidades como la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, la hiperuricemia y el estado
protrombótico que caracteriza a este síndrome, además de la obesidad 22. En relación al peso
corporal, se acepta también que la pérdida de peso brusca también favorece la formación de
litiasis, por incremento en los depósitos y la excreción de colesterol, debido a lo cual, en
pacientes que han hecho dietas muy hipocalóricas, que han perdido peso de manera
significativa en breve tiempo, la probabilidad de desarrollar una colecistitis aguda litiásica es
elevada, lo que explica la alta incidencia de enfermedad litiásica biliar en pacientes de cirugía
bariátrica 23.
5.1.5 Cicatriz por procedimiento quirúrgico anterior.
En la mayoría de los pacientes de esta serie de casos, no se constató ningún tipo de
cicatriz abdominal al momento del ingreso (71,8%; n=155), lo que indica que no habían sido
operados anteriormente, sin embargo, esto se contradice con la cifra de pacientes que
tenían antecedente de hospitalización por colecistitis previa, lo que indica que no fueron
operados, sino que fueron tratados de forma conservadora con antibioticoterapia. La
presencia de cicatrices abdominales se relaciona con el desarrollo de bridas o adherencias,
que ocurren después de la respuesta inflamatoria secundaria que produce un exudado
fibrinoso, el cual sólo puede ser absorbido por el peritoneo intacto y no por las zonas con
defectos en su superficie, resultando así predisposición a la formación de adherencias en los
sitios de defectos peritoneales. Las adherencias peritoneales son un factor predictor de
colecistectomía laparoscópica difícil en varias series de casos, relacionándose con mayor
dificultad de la técnica por la deformación de las estructuras anatómicas, lo que se
incrementa en casos de un proceso inflamatorio avanzado 24.
34
En la reparación del peritoneo después de una cirugía, tienen lugar una serie de
eventos en los que intervienen los leucocitos, células mesoteliales y fibrina. En la cavidad
peritoneal se encuentra una escasa cantidad de líquido y leucocitos, principalmente
macrófagos, los cuales en estudios in vitro no expresan actividad biológica; proteínas
plasmáticas, en especial la fibrina, que también se encuentra en el líquido peritoneal.
Después de la cirugía abdominal, se produce un aumento de las proteínas plasmáticas, que
se traduce en la aparición de un exudado inflamatorio, además, hay gran migración de
leucocitos con acción fagocítica, y macrófagos, que producen metabolitos de la
ciclooxigenasa y lipooxigenasa, activador del plasminógeno, inhibidor del activador del
plasminógeno, colagenasa, elastasa, interleucinas 1 y 6 y factor de necrosis tumoral, que
tienen la función de reclutar células mesoteliales, con lo que se crean pequeñas zonas de
reepitelización de las zonas lesionadas por el acto quirúrgico, independientemente de su
extensión, determinando inconvenientes al ingreso a la cavidad abdominal al iniciar una
colecistectomía laparoscópica, exponiendo al paciente a complicaciones en especial en el
caso de técnica cerrada y la consecuente dificultad técnica añadida 24.
5.1.6 Masa palpable en cuadrante superior derecho abdominal.
La mayoría de los pacientes en este trabajo tuvieron una masa palpable en
hipocondrio derecho al momento del examen físico (92,6%; n=200), lo que indica que se
trataba de pacientes con una colecistitis grado II, según la clasificación de Tokio 2018, en la
que además se encuentran un conteo de leucocitos superior a las 18 000 cel/mm3 y
evidencias de signos inflamatorios locales marcados y corresponde ya a la colecistitis
complicada de la clasificación tradicional 25. La presencia de una masa palpable en
hipocondrio derecho indica que existe gran dilatación e inflamación de la vía biliar, comienza
todo con la obstrucción del conducto cístico, que para la inducción de colecistitis aguda,
necesita de la presencia de una bilis litogénica, con alto contenido de colesterol, sin la cual,
no ocurre el proceso inflamatorio que caracteriza a esta entidad.
Cuando la obstrucción se prolonga en el tiempo, la vesícula se vuelve tensa, con
adelgazamiento de sus paredes y la acumulación de líquido pericoecístico, lo que al examen
físico se traduce en dolor y masa palpable en hipocondrio derecho. Cuando esta situación
35
persiste, se desarrolla una infección secundaria, generalmente causada por
Enterobacteriaceae, Enterococcus, Klebsiella y gérmenes anaerobios, que pudieran provocar
la necrosis de la pared y la gangrena. La masa palpable en el curso de la colecistitis aguda
responde a la distención aguda de la vesícula, a diferencia del signo de Curvoisier Terrier, que
traduce una elevación de la presión hidrostática retrógrada de forma progresiva lo cual va a
llevar a la distensión de las paredes flexibles de la vesícula biliar, que en el momento de la
resolución quirúrgica representan mayor dificultad para el manejo de los tejidos y una
consecuente dificultad técnica en el procedimiento 26.
5.2 De los parámetros ecográficos
5.1.1 Grosor de la pared vesicular.
En la mayoría de los pacientes se obtuvo un grosor de la pared de la vesícula inferior
a los 4 mm (63,9%; n=138), lo que indica, que según criterios ecográficos, no tenían
colecistitis aguda, ya que se considera un grosor superior o igual a los 4 mm para el
diagnóstico. Este hecho indica que no se debe evaluar aisladamente el grosor de la pared
para el diagnóstico ecográfico, sino que deben tenerse en cuenta, en primer lugar, el
diagnóstico clínico, y después los signos ecográficos, como presencia de edema de la pared
vesicular, litiasis intravesicular proyectada en el cuello, tamaño superior a 100 x 60 mm,
líquido perivesicular, colédoco dilatado y bilis de estasis. Además, no debe olvidarse que la
ecografía es un examen complementario, que depende de la experiencia y las aptitudes del
observador, de las características del equipo y del grado de cooperación del paciente; sin
embargo, se considera el gold standard para el diagnóstico de esta condición 27.
El grosor de la pared ≥4 mm es un signo ampliamente relacionado con la presencia de
colecistitis, tanto aguda como crónica, que asociado al edema y dilatación de la vesícula,
puede relacionarse con este diagnóstico y con la presencia de litiasis. En algunas
publicaciones, se menciona que el grosor debe ser superior a los 5 mm para establecer el
diagnóstico y se ha propuesto como predictor de colecistectomía laparoscópica difícil,
además de otros signos ecográficos. El grosor de las paredes de la vesícula puede verse
incrementado en casos de ascitis, hepatitis, hipoalbuminemia, insuficiencia cardiaca o
hepática, por lo que, este signo pierde valor si se analiza de forma aislada, sino que debe
36
tenerse en cuenta el contexto clínico e imagenológico del paciente. De igual manera sucede
con otros signos ecográficos, como la dilatación de la vesícula y la presencia de líquido
pericolecístico 27.
5.2.2 Líquido o colección pericolecística.
La ecografía como examen de primea línea en el diagnóstico de colecistitis aguda ha
sido ampliamente debatida. Kiewett et al.,28 obtuvieron una sensibilidad del 81% y una
especificidad del 83%, mientras que para Bingener, et al.,29 la sensibilidad fue de 52% y la
especificidad del 71%, lo que indica que su rendimiento diagnóstico es variable. La presencia
de líquido o colección pericolecística estuvo presente en el 8,3% de los casos (n=18), esto es
un evento que ocurre en el marco de un proceso inflamatorio severo, debido a la
vasodilatación local, hay extravasación de líquido, con características de exudado, que puede
llegar a ser purulento y formar parte de un absceso pericolecístico. Siempre que está
presente indica que se trata de un proceso inflamatorio de gran magnitud, y es considerado
un signo ecográfico pronóstico de colecistectomía laparoscópica difícil, especialmente si se
encuentra a la misma vez que el engrosamiento de las paredes de la vesícula 30.
La incidencia de este signo ecográfico en esta serie de casos fue baja, lo que justifica
el por qué no alcanzó significación estadística en la predicción de colecistectomía
laparoscópica difícil. La detección de líquido en el espacio pericolecístico es un signo
inespecífico de inflamación local, que en algunas investigaciones no se ha relacionado con la
colecistitis complicada ni con la colecistectomía laparoscópica difícil o la conversión a cirugía
abierta. Se trata de un signo mayor para el diagnóstico de colecistitis aguda, junto al
engrosamiento de la pared por encima de los 4 mm, pero, no ha mostrado utilidad en la
predicción de colecistectomía difícil 31.
5.2.3 Lito impactado.
La impactación de un cálculo fue diagnosticada en el 12,1% de los pacientes (n=26), lo
que es una incidencia baja, si se tiene en cuenta que este es uno de los signos más
importantes para el diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda, junto al signo de Murphy
sonográfico y el aumento del tamaño de la vesícula. En el caso de la colecistitis aguda de
causa litiásica, la impactación del cálculo es el evento fisiopatológico inicial, que da curso a
37
toda una sucesión de eventos que pueden llevar a la perforación de la vesícula. La progresión
a colecistitis aguda está sujeta a dos factores, en primer lugar, la duración de la obstrucción
de la vía biliar, si la obstrucción del conducto cístico no es total y además es de corta
duración, especialmente en casos de litiasis pequeñas, el paciente solamente tendrá un
cólico biliar, pero, si el lito es de mayor tamaño y provoca un obstrucción completa de la luz
del cístico, que además perdura en el tiempo, se desarrolla la colecistitis aguda 32.
En algunos casos, la litiasis biliar se impacta en los intestinos, como consecuencia de
una fistula enterocólica, colecistoduodenal o coledocoduodenal 33, siendo la principal causa
de íleo biliar, en la que los lugares donde más frecuentemente ocurre la obstrucción son en
el íleon terminal, en el proximal, en el yeyuno distal y menos frecuente en el colon y recto.
En cualquiera de estos casos, la litiasis proviene de una vía biliar inflamada, probablemente
como consecuencia de una colecistectomía 34. Este hallazgo ecográfico ha sido relacionado
con la colecistectomía difícil en algunas investigaciones, mientras que en otras, solamente se
relaciona con el diagnóstico de colecistitis aguda calculosa, lo que coincide con los hallazgos
de este trabajo, en el que el lito impactado no obtuvo significación estadística con la
colecistectomía difícil, probablemente porque su incidencia fue muy baja, en comparación
con otras series de caso, que lo reportan hasta en el 50% de los casos 34.
5.3 Tiempo operatorio.
El tiempo quirúrgico fue menor a los 60 minutos en el 63,9% de los casos (n=138),
(ver tabla 2) lo que indica que no hubo complicaciones durante la cirugía y que además, esta
no fue difícil. La duración de la colecistectomía ha sido un factor que se ha relacionado con la
colecistectomía difícil y la conversión a colecistectomía abierta, sin embargo, si bien es cierto
que en casos de complicaciones hay una tendencia a incrementarse el tiempo quirúrgico, la
duración de este depende no solamente de la dificultad de la técnica o de la necesidad de
conversión, sino también las destrezas del cirujano son muy importantes. En una
investigación realizada por Izquierdo, et al., 35, el tiempo operatorio no se relacionó con el
grosor de la pared de la vesícula, ni con el tamaño de esta, ni con la presencia de colección
pericolecística, ni siquiera con el Índice de Masa Corporal aumentado, de hecho, el único
38
factor que se pudo relacionar con significación estadística con el tiempo quirúrgico fue la
experiencia del cirujano de más de dos años en colecistectomía laparoscópica.
Por su parte, Villegas, et al., 36obtuvieron un tiempo quirúrgico promedio 98,1 ±39,6
minutos, en una población de 200 colecistectomías; si bien en esta investigación no se
analizó el tiempo como una variable numérica, se obtuvo que la mayoría de los casos se
realizaron en menos de 60 minutos y la minoría fue la que requirió más de 120 minutos
(n=21; 9,72%). El tiempo operatorio prolongado se relaciona con mayor incidencia de
complicaciones postoperatorias, dentro de las cuales, la infección del sitio quirúrgico es muy
importante, además, se describe mayor duración de la estadía hospitalaria. En una
investigación realizada por Sato, et al., 37se obtuvo que los factores que más incrementan el
tiempo operatorio son la obesidad y las cirugías realizadas por un residente, enfatizando en
la importancia que tiene la experiencia del cirujano en la duración de la colecistectomía.
5.4 Predicción de colecistectomía laparoscópica difícil
En este trabajo, se utilizó la escala de predicción de colecistectomía laparoscópica
difícil de Randhawa y Pujahari 13, con la cual, se obtuvo que el 66,2% de los casos, fue
calificado como fácil (n=143) y solamente el 1,9% de los pacientes, se clasificó como una
colecistectomía muy difícil (n=4). Ver tabla 3. Se trata de una escala predictiva que mide
factores como la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el antecedente de
hospitalizaciones anteriores por colecistitis aguda, la presencia de cicatrices abdominales por
antecedente quirúrgico previo, vesícula palpable, y hallazgos ecográficos como el grosor de
la pared de la vesícula, la presencia de líquido pericolecístico y presencia de lito impactado.
En esta investigación, esta escala alcanzó una sensibilidad del 85,83% y especificidad
del 14,2% para predecir colecistectomía laparoscópica fácil, 75,3% con 24,7%
respectivamente, para colecistectomía laparoscópica difícil y 70,5% con 24,3% para la
colecistectomía laparoscópica muy difícil, lo que son valores aceptables, con un rendimiento
diagnóstico que pudiera ser utilizado de forma rutinaria en el departamento de emergencias,
si se tiene en cuenta que las variables recogidas en esta escala, tanto clínicas como
ecográficas, han sido anteriormente relacionadas con la dificultad en la técnica quirúrgica en
casos de colecistectomía laparoscópica.
39
Sin embargo, no se puede soslayar el hecho que se trata de una escala que fue
diseñada a partir de la evidencia obtenida de la atención a la población de la India, con sus
particularidades étnicas, hábitos de vida y genéticas, en la que alcanzó un rendimiento
diagnóstico bastante más elevado que el que se obtuvo en este trabajo (sensibilidad del 75%
y una especificidad del 90,24%) para predecir colecistectomía laparoscópica difícil 14. Las
características de la población de la India difieren ampliamente de las características de la
población ecuatoriana, especialmente en cuanto a estilos alimentarios e incidencias de
enfermedades crónicas no transmisibles obviamente, dadas por las diferencias en el estilo de
vida de ambos países, sin embargo, en el Ecuador no se cuenta con una escala que permita la
predicción de colecistectomía laparoscópica difícil.
40
Capítulo VI
6. Conclusiones y Recomendaciones
6.1 Conclusiones
Primera: se concluye que el score de Randhawa muestra una superioridad como
predictor de colecistectomía laparoscópica difícil, en comparación con los parámetros de la
valoración ecográfica diagnóstica en pacientes con colelitiasis sintomática y colecistitis aguda
litiásica.
Segunda: se concluye que la escala Randhawa tiene un rendimiento alto para la
predicción de colecistectomía fácil y aceptable para colecistectomía difícil y/o muy difícil, con
una fiabilidad del 93.05%.
Tercera: Se concluye que el hallazgo ecográfico que más se relaciona con la
colecistectomía difícil es el grosor de la pared mayor a 4mm, esta relación es moderada
(0.569).
Cuarta: Se concluye que en la población estudiada, los factores que se relacionan de
forma significativa con la capacidad predictiva de colecistectomía laparoscópica difícil son el
antecedente de hospitalizaciones previas por colecistitis aguda, la obesidad, la presencia de
colección pericolecística y la presencia de lito impactado evidenciados ecográficamente.
41
6.2 Recomendaciones
Primera: se recomienda complementar la valoración ecográfica diagnóstica con el
score de Randhawa para obtener una mejor predicción de colecistectomía laparoscópica
difícil para la mejora de toma de decisiones terapéuticas en pacientes con colelitiasis y
colecistitis aguda litiásica.
Segunda: se recomienda generalizar el uso de la escala Randhawa para la predicción
de colecistectomía difícil en la valoración del paciente con colelitiasis sintomática y
colecistitis aguda litiásica.
Tercera: se recomienda para investigaciones futuras profundizar en el hallazgo de
signos ecográficos con mayor valor predictivo de colecistectomía laparoscópica difícil que se
ajuste mejor a la población ecuatoriana.
Cuarta: se recomienda diseñar una escala predictiva de colecistectomía difícil basada
en las particularidades de la población ecuatoriana
42
Tabla de correlación metodológica
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Establecer si el score de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa es mejor predictor de colecistectomía laparoscópica difícil en comparación con los parámetros ecográficos de la valoración ecográfica diagnóstica, en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por colelitiasis sintomática y colecistitis aguda litiásica.
Coeficientes de correlación Pearson “r” Score de Randhawa 0.692 (p<0.0001) Grosor de pared vesicular 0.569 (p<0.0001) Líquido o colección pericolecística: 0.371 (p<0.0001) Lito impactado: 0,392 (p<0.0001)
Se concluye que el score de Randhawa muestra una superioridad como predictor de colecistectomía laparoscópica difícil, en comparación con los parámetros de la valoración ecográfica diagnóstica en pacientes con colelitiasis sintomática y colecistitis aguda litiásica.
Se recomienda complementar la valoración ecográfica diagnóstica con el score de Randhawa para obtener una mejor predicción de colecistectomía laparoscópica difícil para la mejora de toma de decisiones terapéuticas en pacientes con colelitiasis sintomática y colecistitis aguda litiásica.
Objetivo específico 1 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar la validez del score de Randhawa como predictor de colecistectomía laparoscópica difícil.
Colecistectomía fácil: Sensibilidad: 85,8%. Especificidad: 14,2% Colecistectomía difícil: Sensibilidad: 75,3%. Especificidad: 24,7% Colecistectomía muy difícil: Sensibilidad: 70,5%. Especificidad: 24,3% Predictores prequirúrgicos: Análisis de regresión Fiabilidad: R2 pronosticada 93.05% (p<0.0001)
Se concluye que la escala Randhawa tiene un rendimiento alto para la predicción de colecistectomía fácil y aceptable para colecistectomía difícil y muy difícil, con una fiabilidad del 93.05%
Se recomienda generalizar el uso de la escala Randhawa en para la predicción de colecistectomía difícil en la valoración del paciente con colelitiasis sintomática y colecistitis aguda litiásica.
Objetivo específico 2 Resultado Conclusión Recomendación
Establecer el mejor parámetro ecográfico diagnóstico prequirúrgico
Coeficientes de correlación factores ecográficos:
Se concluye que el hallazgo ecográfico que más se relaciona con la colecistectomía
Se recomienda para investigaciones futuras profundizar en el hallazgo de signos
43
relacionado con colecistectomía laparoscópica difícil.
Grosor de la pared de la vesícula biliar: 0,569 (p<0.0001)
difícil es el grosor de la pared mayor a 4mm, con una relación moderada.
ecográficos con mayor valor predictivo de colecistectomía difícil en la población ecuatoriana
Objetivo específico 3 Resultado Conclusión Recomendación
Identificar los factores preoperatorios que mejor se asocian con colecistectomía laparoscópica difícil presentes en el score de Randhawa
Factores que mejor se relacionan con la colecistectomía difícil: Antecedentes previos de hospitalizaciones por colecistectomia: (p<0,05= Indice de masa corporal >27 Kg/m2: (p<0,05) Colección pericolecística: (p<0,05) Cálculos impactados: (p<0,05)
Se concluye que en esta población, los factores que se relacionan de forma significativa con la capacidad predictiva de colecistectomía laparoscópica difícil de la escala Randhawa son el antecedente de hospitalizaciones previas por colecistitis aguda, la obesidad, la presencia de colección pericolecística y el lito impactado
Se recomienda diseñar una escala predictiva de colecistectomía difícil basada en las particularidades de la población ecuatoriana
Elaborado por: Autor.
44
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50
Anexos
Anexo A Flujograma del proceso de investigación
Paciente 18 – 65 años con diagnóstico de
colelitiasis sintomática y colecistitis aguda
litiásica, sin comorbilidades.
Ingresa para
manejo
terapéutico
Inicia terapia analgésica,
antibiótica,
Quirúrgico
Programación quirúrgica
posterior al alta.
Cruce de variables para
análisis de datos
Score de Randhawa
preoperatorio
Reporte de tiempo operatorio
Clínico
Colecistectomía
laparoscópica
Programación quirúrgica
51
Anexo B Instrumento de recolección de datos
INSTRUMENTO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS
Comparación entre la valoración ecográfica y el score de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa como predictores de colecistectomía laparoscópica difícil, con el fin de mejorar la toma de decisiones quirúrgicas.
Bloque 1. Datos generales.
HCl: _________________ Contacto: ________________
Diagnóstico: Colelitiasis sintomática ___ Colecistitis aguda litiásica:___ Grado: I__ II__ III__
Bloque 2: Datos Demográficos.
Edad: ___años Sexo: H __ M__ lugar de residencia_______ lugar de nacimiento_________ Etnia___
Bloque 3. Datos clínicos y de laboratorio.
Peso: ___ Kg Talla: ____ m IMC: _____
Historial de atención hospitalaria por colecistitis: si___ no___
Antecedente de cirugía abdominal: si___ no___ Cual?: _____________________
Cicatriz abdominal: supraumbilical___ infraumbilical___
Masa palpable en cuadrante superior derecho de abdomen: si___ no___
Leucocitos: _________ PCR:_____
Bloque 4. Valoración ecográfica.
Grosor de pared vesicular:_____mm
Líquido o colección pericolecística: si__ no__
Cálculo impactado: si___ no
Distención vesicular: si___ no___ ___ml
Maniobra de Murphy ecográfico: presente___ ausente___
52
Bloque 5. Score de Randawha para colecistectomía difícil.
Puntuación:___ Severidad: fácil (0-5)___ difícil (6-10)___ muy difícil (11-15)___
Bloque 6. Hallazgos operatorios.
Tiempo operatorio: menor a 60 minutos___ 60 – 120 minutos___ mayor a 120 minutos___
Derrame de bilis: si___ no___
Derrame de cálculos: si___ no___
Lesión de conducto: si___ no___
Conversión a cirugía abierta: si___ no___
Bloque 7. Toma de decisiones y conducta quirúrgica.
Cirugía programada ___ cirugía de emergecnia ___ cirugía de intervalo ___
Reprogramación del team quirúrgico___ transferencia a otra unidad de salud ___
Bloque 8. Complicaciones en el postoperatorio inmediato.
Inestabilidad hemodinámica___ dolor de difícil control ___ alteración respiratoria ___ alza térmica ___ reintervención___ Transferencia a UTI___ Causa:
Observaciones:
Personal quien recolecta los datos antes descritos:
53
Anexo C Formulario de Consentimiento Informado
CONSETMIENTO INFORMADO Y DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Este Formulario de Consentimiento Informado se dirige a los pacientes de entre 18 y 65 años
de edad que atendidos en los servicios de emergencia, hospitalización y consulta externa del
Hospital general provincial Pablo Arturo Suarez, con diagnóstico de colelitiasis sintomática y
colecistitis aguda litiásica.
Se los invita a participar en la investigación: “Comparación entre la valoración ecográfica y el
score de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa como predictores de
colecistectomía laparoscópica difícil con el fin de mejorar la toma de decisiones quirúrgicas”.
Nombre de la Organización:
Postgrado de Cirugía General
Facultad de Ciencias Médicas
Consejo de Postgrado
Universidad Central del Ecuador
Investigador Principal:
David Romo V.
54
Nombre de la Propuesta y versión:
Comparación entre la valoración ecográfica y el score de colecistectomía laparoscópica
difícil de Randhawa como predictores de colecistectomía laparoscópica difícil con el fin de
mejorar la toma de decisiones quirúrgicas.
DESCRIPCIÓN Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN:
Como estudiantes del último año del Postgrado de Cirugía general de la Universidad Central
del Ecuador, hemos considerado importante investigar la comparación entre la valoración
ecográfica y el score de colecistectomía laparoscópica difícil de Randhawa como predictores
de colecistectomía laparoscópica difícil en pacientes de 18 a 65 años de edad con colelitiasis
sintomática y colecistitis aguda litiásica en el Hospital General Provincial Pablo Arturo Suarez
entre junio y noviembre del 2017, para de esta manera establecer el mejor examen o
combinación de exámenes en este tipo de patología.
Se le proporcionará información a la vez que se invita a participar en este estudio. No tiene
que decidir inmediatamente, antes de tomar una decisión puede consultar con quien usted
considere pueda aclarar sus dudas sobre la investigación. Por favor interrúmpanos según le
informemos si algo no queda claro, o si tiene dudas al respecto.
MÉTODO DE LA RECOLECCIÓN DE MUESTRAS:
Esta investigación se realizará a través de la examinación clínica, toma de muestras de
sangre para procesamiento de laboratorio, estudio ecográfico abdominal los mismos que son
parte de las pruebas de rutina establecidas al ingreso del paciente a los diferentes servicios
del Hopsital general provincial Pablo Arturo Suarez y que posteriormente serán sometidos a
diferente tipo de análisis estadístico.
SELECCIÓN DE PARTICIPANTES:
Pacientes de ambos sexos de entre 18 y 65 años de edad, que ingresen o hayan ingresado al
servicio de Emergencia y hospitalización del Hospital general provincial Pablo Arturo Suarez
55
en el periodo entre junio y noviembre del 2017, con diagnóstico de colelitiasis sintomática y
colecistitis aguda litiásica.
CONSERVACIÓN DE LAS MUESTRAS:
Los resultados de cada examen practicado en cada paciente al respecto de este estudio
permanecerán en la historia clínica asignada en cada caso la misma que reposará en el
archivo estadístico de la institución.
VOLUNTARIEDAD DE LA PARTICIPACIÓN:
La participación en esta investigación es totalmente voluntaria, usted como paciente puede
elegir participar o no. Si elige participar o no, de igual forma continuará con todos los
servicios en esta institución y nada cambiará. Usted puede cambiar de idea y dejar de
participar aún cuando inicialmente haya aceptado.
DERECHO DE REVOCACIÓN:
Usted no tiene por qué formar parte de esta investigación si usted no desea hacerlo. Puede
dejar de participar en la investigación en cualquier momento. Es su elección y todos sus
derechos serán respetados.
CONFIDENCIALIDAD:
El uso de la información será confidencial. Los datos e información obtenida serán utilizados
únicamente para el proceso de investigación. Los nombres del paciente se mantendrán en
anónimo, se asignará un código que será utilizado para referirse al paciente, no se incluirán
los nombres ni iniciales.
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS:
La información será presentada en el trabajo final de tesis del investigador. Al presentar o
publicar los resultados del trabajo de investigación, no se utilizarán los nombres de los
pacientes.
56
AUSENCIA DE BENEFICIO ECONÓMICO:
Se declara que por la participación de cada paciente en el presente estudio no recibirán
ningún tipo de beneficio económico.
RIESGOS O MOLESTIAS:
Como paciente al participar un trabajo de investigación su privacidad estará en riesgo, razón
por lo cual se le informará que por medio de un consentimiento informado, sus datos serán
confidenciales; y toda la información obtenida será utilizada únicamente para el proceso de
investigación.
Los datos clínicos y valores de los análisis de laboratorio que forman parte del estudio, serán
obtenidos como parte del protocolo de diagnóstico al ingreso en el servicio de Emergencia.
Es decir no se requerirá una toma de muestra extra a las ya solicitadas por los médicos
tratantes del servicio al ingreso del paciente.
BENEFICIOS:
Es importante determinar la relación entre los hallazgos pre quirúrgicos y los postquirúrgicos
determinados tanto por la valoración clínica como por los exámenes de laboratorio y de
imagen disponibles en la institución, para determinar la real necesidad de dichos estudios.
Se podrán tomar decisiones oportunas y así modificar la terapéutica del paciente.
No se requerirá toma de muestras adicionales para la cuantificación de estos parámetros ya
que son parte de los estudios del protocolo de ingreso a la sala de Emergencia y
hospitalización de dicha institución de salud.
La determinación de estos exámenes complementarios no tiene costo alguno para el
paciente.
57
Contacto:
Si tiene cualquier pregunta puede hacerlo en este momento o incluso después de haberse
iniciado el estudio. Si desea hacer preguntas puede llamar a los siguientes números.
David Alexis Romo Vizuete. Jorge Piedra OE 6161 y Guaranda / 0998829051
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. He sido invitado/(a) a participar en la investigación: “Comparación entre la valoración ecográfica y el score de colecistectomía laparoscópica
difícil de Randhawa como predictores de colecistectomía laparoscópica difícil, con el fin de
mejorar la toma de decisiones quirúrgicas”, a realizarse en pacientes de 18 a 65 años de
edad con colelitiasis sintomática y colecistitis aguda litiásica en el Hospital General Provincial
Pablo Arturo Suarez entre junio y noviembre del año 2017.
1. Confirmo que he leído, me han explicado la hoja de información, con la fecha
______________________, para el estudio antes mencionado y he tenido la oportunidad de
hacer preguntas y me las han solucionado.
2. Tengo 18 años de edad o más.
3. Entiendo que mi participación es voluntaria y que soy libre de retirarme en cualquier
momento, sin otorgar ninguna explicación, sin que mi cuidado médico o derechos legales
sean afectados.
4. Entiendo que los patrocinadores de estudio, el comité de bioética de la investigación y las
autoridades regulatorias de medicamentos u otras autoridades judiciales serán las únicas
personas que podrán observar mis registros de salud.
5. Estoy de acuerdo con la recopilación, procesamiento, reporte y transferencia de
recopilados durante este estudio en el lugar que considere el patrocinador de la
investigación. Estos datos podrán ser utilizados para esta investigación, si el patrocinador
necesitara esta información para otros estudios, me deberá pedir una nieva autorización.
58
6. Acepto participar en el estudio descrito anteriormente
Nombre del paciente o su representante _______________________
Firma del paciente o su representante _________________________
Fecha ___________________________________
Si es analfabeto/a:
Ha sido proporcionada al participante una copia de éste documento de consentimiento
informado _______
(DR).
59
Anexo D Escala de Ranhawa
Randhawa J, Pujahari A. Preoperative prediction of difficult lap chole: a scoring method. Indian J Surg. 2009 Aug; 71(4): p. 198-201. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3452633/.
60
Anexo E Autorización de recolección de datos Hospital Pablo Arturo Suarez.
61
Anexo F Aprobación del Trabajo de Titulación.
62
Anexo G Aprobación del protocolo de trabajo de titulación
63
Anexo H Aprobación del comité de bioética
64
Anexo I Certificado de traducción del resumen al idioma inglés.
65
Anexo H Currículo Vitae
David Alexis Romo Vizuete
Datos
C.I.: 1716172571-6
Fecha de nacimiento: 22 de Octubre de 1983
Edad: 34 años
Estado Civil: casado
Dirección actual: Av. Jorge Piedra Oe6-161 y Guaranda
Teléfono: 3301989 0998829051
Correo electrónico: [email protected]
Objetivos
Cumplir con desempeño óptimo las funciones profesionales que se me deleguen.
Responder con responsabilidad, brindando una atención humana y eficiente.
Formación académica
• Educación Primaria: COLEGIO SALESIANO CARDENAL SPELLMAN DE VARONES
• Educación Secundaria: TÍTULO DE BACHILLER EN CIENCIAS QUÍMOCO-BIOLÓGICAS EN EL COLEGIO SALESIANO CARDENAL SPELLMAN DE VARONES - 2001.
• Educación Superior: TÍTULO DE MÉDICO DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR - SEPTIEMBRE 2009.
• Estudios de especialidad: Egresado del Posgrado de Cirugía General UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR – ENERO 2014- DICIEMBRE 2017
66
Idiomas:
• Inglés : Muy bueno, curso de suficiencia Instituto de Idiomas Universidad San Francisco de Quito
Cursos Académicos:
• XXXVI CONGRESO NACIONAL DE CIRUGIA , XXICONGRESO DE LA SOCIEDAD FRANCESA DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA . Mayo 2012 (40 horas)
• II SIMPOSIO DE CARDIOLOGIA BRASIL-ECUADOR . Octubre 2012 (36 horas )
• XXV JORNADAS MEDICAS INTERNACIONALES VOZANDES, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA . Febrero 2012 (60 horas )
• VII CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACION EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA . Abril 2012 (80 horas )
• IV JORNADAS INTERNACIONALES DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS EN GASTROENTEROLOGIA Y NUTRICION PEDIATRICA . Julio 2011 ( 60 horas )
• CONGRESO DE ACTUALIZACION DE EMERGENCIAS MEDICAS Y DESASTRES. Mayo 2011 (60 horas )
• XXIII JORNADAS MÉDICAS INTERNACIONALES VOZANDES; EMERGENCIAS 2010: ENFRENTANDO AL TRAUMA Y DESASTRES. Enero 2010. (60 horas académicas).
• CURSO TALLER DE GERENCIA INTEGRAL EN SALUD PÚBLICA. Febrero 2010. (120 horas académicas).
• TALLER DE NORMAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR. Mayo 2010.
• III CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN CLÍNICO QUIRÚRGICO MEDICINA CRÍTICA Y TRAUMA HOSPITAL IESS DE LATACUNGA. Mayo 2010 (120 horas académicas)
• II CONGRESO INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIO EN DIABETES Y III SIMPOSIUM POR UN ENVEJECIMIENTO ACTIVO 2010 (120 horas académicas).
• CONGRESO DE ALCTUALIZACION DE EMERGENCIAS MEDICAS Y DESASTRES Mayo 2010 ( 60 horas académicas)
• IV JORNADAS INTERNACIONALES DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS Julio 2011 (60 horas académicas).
Experiencia
• Residente Asistencial del servicio de Cirugía (septiembre 2009 - noviembre 2009) Hospital de La Policía Quito No. 1 (Av. Mariana de Jesús y Av. Occidental).
• Médico Rural - Área de salud N° 1 Imbabura. (Diciembre 2009 – Noviembre 2010). • Residente Asistencial del servicio de Cirugía de Cruz Blanca S.A. Quito. (diciembre 2010 –
enero 2011). • Residente Asistencial servicio de Oncología Clínica Sociedad de Lucha Contra el Cáncer -
67
SOLCA Quito (agosto 2011 – octubre 2011). • Residente asistencial Nova clínica Santa Cecilia ( 01 de diciembre 2011- 31 de diciembre
del 2013 ) • Posgradista de Cirugía General UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR (Enero 2014 –
diciembre 2017 )
Referencias. • Dr. Cristina Endara, TRATANTE DEL SERVICIO DE CIRUGIA HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ
0992537587
• Dr. Raúl Tapia, TRATANTE DEL SERVICIO DE CIRUGIA HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ 0999562698
• Dr. Fernando Flores . TRATANTE DEL SERVICIO DE CIRUGIA HOSPITAL ENRIQUE GARCES, 0998325861
• Dr. Felipe Criollo, TRATANTE DE TRAUMATOLOGIA ONCOLOGIA HOSPITL SOLCA NUCLEO QUITO 0991827823