universidad central del ecuador facultad de … · valoraciÓn funcional postoperatoria de las...

$: UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE … · valoraciÓn funcional postoperatoria de las fracturas intertrocantÉricas de cadera tratadas con clavo de fijaciÓn trocantÉrico$
VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE CADERA TRATADAS CON CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICO DE TITANIO (TFN) VERSUS SISTEMA DINÁMICO DE CADERA (DHS) EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1, QUITO, DURANTE EL PERIODO ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.

AUTORES

MD. KARLO RAMIRO MOGROVEJO ROMAN

MD. WILLIAM LEONIDAS LÓPEZ TELLO.

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Quito, febrero, 2015

ii


AUTORES

MD. KARLO RAMIRO MOGROVEJO ROMAN MD. WILLIAM LEONIDAS LÓPEZ TELLO.

TUTOR

DR. ESTEBAN JAVIER GÁRCES BURBANO

ASESOR METODOLÓGICO

DR. WASHINGTON RENÉ PAZ CEVALLOS

Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología

Quito, febrero, 2015

iii AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL

iv

APROBACIÓN DEL TUTOR

v

DEDICATORIA

A mi amada esposa que ha sido el impulso y el pilar fundamental durante

toda mi carrera, por su apoyo constante y amor incondicional, mi fuente

de sabiduría, calma y consejo en todo momento.

A mi precioso hijo Juliancito que con su llegada ha iluminado mi vida

haciendo mi camino más claro.

A mis padres que con su amor y enseñanza han sembrado en mí las

virtudes que se requieren para vivir en anhelo y felicidad.

Karlo Mogrovejo Román

El desempeño en campo de la medicina desde la antigüedad ha estado

lleno de muchos sentimientos y propósitos, entre los cuales destacan:

la alegría, la tristeza y la esperanza. Alegría especialmente al

comprobar que en nuestra especialidad en muchas ocasiones podemos

aliviar el dolor de manera inmediata; tristeza y desconsuelo cuando

sabemos que ya casi nada se puede hacer, pero sobre todo la

esperanza al saber que siempre existe la posibilidad de demostrar que

podemos brindar nuevas opciones de tratamiento que contribuyan a

mejorar las condiciones de vida tanto del paciente como de su entorno

familiar, motivo por el cual nos alentó a realizar este estudio, el cual

está dedicado a todos los pacientes que continúan esperando la

llegada de una nueva alternativa para calmar sus dolencias, pero

principalmente dedico este trabajo a mi familia, ya que su apoyo

fue muy importante para emprender esta larga travesía, y el día de

hoy es el eje principal que nos permitirá juntos continuar persiguiendo

nuevos horizontes.

William López Tello

vi

RECONOCIMIENTOS

Nos gustaría que estas líneas sirvieran para expresar nuestro más

profundo y sincero agradecimiento a todas aquellas personas que con su

ayuda han colaborado en la realización del presente trabajo.

Al Dr. Esteban Garcés B, director de esta investigación, por la orientación,

el seguimiento y la supervisión de la misma, al Dr. William Álvarez

Coordinador del Postgrado de Ortopedia y Traumatología de la

Universidad Central del Ecuador, por la motivación y el apoyo recibido a lo

largo de estos 4 años.

Agradecemos también al Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°

1 Quito y al Dr. Danilo Erazo Jefe del Servicio de Ortopedia y

Traumatología, por brindarnos su apertura y las facilidades para realizar el

presente estudio.

A nuestros compañeros y maestros de las distintas unidades

hospitalarias por las que rotamos, por su amistad y conocimientos

brindados en cada rotación.

A nuestras familias por su apoyo incondicional.

Karlo Mogrovejo Román

William López Tello

vii

CONTENIDO GENERAL

Contenido

APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................................iv

DEDICATORIA ................................................................................................................ v

RECONOCIMIENTOS ....................................................................................................vi

CONTENIDO GENERAL ............................................................................................. vii

LISTA DE TABLAS ........................................................................................................ ix

LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................ x

LISTA DE ANEXOS ...................................................................................................... xii

RESUMEN ..................................................................................................................... xiii

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 1

CAPITULO I ..................................................................................................................... 2

EL PROBLEMA ................................................................................................................ 2 1.1. DESCRIPCION DEL PROBLEMA .......................................................................... 2 1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 4 1.3. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 4 1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION. ................................................................ 5

1.4.1 Objetivo General ............................................................................................................... 5 1.4.2. Objetivos específicos .................................................................................................... 5

1.5. JUSTIFICACION ........................................................................................................... 5 1.6. LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 7

CAPITULO II .................................................................................................................... 8

MARCO REFERENCIAL. ................................................................................................ 8 2.1. GENERALIDADES ...................................................................................................... 8 2.2. EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................................... 8 2.3. ANATOMIA ..................................................................................................................... 9

2.3.1. Osteología........................................................................................................................... 9 2.3.2. Cápsula y ligamentos de la cadera ...................................................................... 11 2.3.3. Músculos de la articulación de la cadera ......................................................... 12

2.4. MECANISMO DE LESIÓN .................................................................................... 18 2.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS ............................................................................................. 18 2.6. EXPLORACIÓN FÍSICA ........................................................................................... 19 2.7. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS................................................................................. 20 2.8. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS ....................................................... 22

2.8.1. Fracturas subcapitales ............................................................................................... 22 2.8.2. Fracturas de la región trocantérea ....................................................................... 23

2.9. TRATAMIENTO........................................................................................................... 28 2.9.1. Tratamiento no quirúrgico ......................................................................................... 28 2.9.2. Tratamiento quirúrgico ................................................................................................ 29 2.9.3. Manejo postoperatorio ................................................................................................ 43

2.10. RECUPERACION FUNCIONAL.......................................................................... 43 2.11. MORTALIDAD .......................................................................................................... 44 2.12. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ................................................... 46

2.12.1. Pérdida de fijación ..................................................................................................... 46

viii

2.12.2. Pseudoartrosis ............................................................................................................. 46 2.12.3. Deformidad con rotación patológica ................................................................. 46 2.12.4. Infección de la herida quirúrgica ......................................................................... 47 2.12.5. Tromboembolismo ..................................................................................................... 47 2.12.6. Ulceras de decúbito................................................................................................... 47

CAPITULO III ............................................................................................................... 48

MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................ 48 3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION ........................................................................ 48 3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ..................................................................................... 48

3.2.1. Cálculo de la muestra ................................................................................................. 48 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................. 48 3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN................................................................................. 48 3.5. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ......................................................... 49 3.6. SISTEMA DE CATEGORÍAS Y DIMENSIONES ............................................. 49 3.7. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS .... 51 3.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ................................................................................ 53 3.9. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................... 54 3.10. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ................................. 54 3.11. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .................................................................... 55

CAPITULO IV ................................................................................................................ 56

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ................................... 56 4.1. RESULTADOS ............................................................................................................ 56 4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN .......................................................................... 56

4.2.1. Datos demográficos ..................................................................................................... 56 4.2.2. Comorbilidades .............................................................................................................. 57 4.2.3. Tipo de fractura .............................................................................................................. 58 4.2.4. Tipo de implante utilizado ......................................................................................... 58 4.2.5. Resultados según Score de Harris ...................................................................... 59 4.2.6. Complicaciones .............................................................................................................. 61 4.2.7. Tablas de contingencia .............................................................................................. 62

4.3. DISCUSIÓN .................................................................................................................. 64

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................... 66 5.1. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 66 5.2. RECOMENDACIONES ............................................................................................. 66

REFERENCIAS .............................................................................................................. 68

ANEXOS ......................................................................................................................... 74

ANEXO A ........................................................................................................................ 74

ANEXO B ........................................................................................................................ 75

CURRICULUM VITAE ................................................................................................. 77

ix

LISTA DE TABLAS

TABLA 0.1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN RANGOS DE EDAD HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 ............................................................................. 56

TABLA 0.2 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN GENERO ................................................................ 57

TABLA 0.3 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN LATERALIDAD DE LA FRACTURA. HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ........... 57

TABLA 0.4 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMORBILIDADES. HOSPITAL

DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ...... 58

TABLA 0.5 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ............ 58

TABLA 0.6 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO. HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014 ............ 59

TABLA 0.7 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA Y TIPO DE IMPLANTE

COLOCADO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO

2011 – DICIEMBRE 2014. ........................................................................................................ 59

TABLA 0.8 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE

HARRIS AL MES POSTOPERATORIO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS

Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ........................................................................ 60

TABLA 0.9 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE

HARRIS A LOS SEIS MESES POSTOPERATORIO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS

ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ..................................................... 61

TABLA 0.10 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES

POSTOPERATORIAS. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 ...................... 61

TABLA 0.11 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES

POSTOPERATORIAS Y TIPO DE IMPLANTE. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS

ARMADAS Nº1 ........................................................................................................................ 62

TABLA 0.12 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS AL MES POSTOPERATORIO SEGÚN

EL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO .......................................................................................... 62

TABLA 0.13 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS A LOS SEIS MESES

POSTOPERATORIO SEGÚN EL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO ............................................... 63

x

LISTA DE FIGURAS

FIGURA pág.

FIGURA 1 VISIÓN ANTERIOR Y POSTERIOR DEL FÉMUR ................................................................................. 10

FIGURA 2 ARTICULACIÓN DE LA CADERA .................................................................................................. 12

FIGURA 3 INSERCIONES ÓSEAS DE LOS MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN ANTERIOR ......................................... 16

FIGURA 4 INSERCIONES ÓSEAS DE LOS MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN POSTERIOR ....................................... 16

FIGURA 5. MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN LATERAL ............................................................................... 17

FIGURA 6 MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN POSTERIOR ............................................................................. 17

FIGURA 7 PROYECCIÓN AP DE PELVIS: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA .......................................................... 21

FIGURA 8 RESONANCIA MAGNÉTICA T1: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA DE CADERA ...................................... 22

FIGURA 9 CLASIfiCACIÓN DE GARDEN. .................................................................................................... 23

FIGURA 10 CLASIfiCACIÓN DE BOYD Y GRIFFIN.......................................................................................... 23

FIGURA 11 CLASIfiCACIÓN DE EVANS ...................................................................................................... 24

FIGURA 12 CLASIfiCACIÓN DE KYLE ......................................................................................................... 25

FIGURA 13 CLASIfiCACIÓN DE TRONZO .................................................................................................... 26

FIGURA 14 DIVISIÓN POR SEGMENTOS DE LAS FRACTURAS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN AO ................................... 26

FIGURA 15 CLASIFICACIÓN DE LA AO/OTA PARA LAS FRACTURAS PERTROCANTÉREAS ...................................... 27

FIGURA 16 TORNILLO DINÁMICO DE CADERA ............................................................................................ 31

FIGURA 17 VÍA DE ABORDAJE PARA DHS ................................................................................................. 32

FIGURA 18 INSERCIÓN DE AGUJA DE ANTEVERSIÓN ..................................................................................... 32

FIGURA 19 INSERCIÓN DE LA AGUJA GUÍA ................................................................................................ 32

FIGURA 20 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DEL TORNILLO DHS ............................................................... 33

FIGURA 21 FRESADO CON BROCA TRIPLE DEL CUELLO Y CABEZA FEMORAL PARA DHS ........................................ 33

FIGURA 22 TERRAJADO DEL CANAL PARA INSERCIÓN DEL TORNILLO DESLIZANTE ............................................... 33

FIGURA 23 INTRODUCCIÓN DEL TORNILLO DESLIZANTE ............................................................................... 34

FIGURA 24 COLOCACIÓN DE LA PLACA DHS ............................................................................................. 34

FIGURA 25 COLOCACIÓN DE TORNILLOS EN LA PLACA DHS .......................................................................... 34

FIGURA 26 COLOCACIÓN DE TORNILLOS DE COMPRESIÓN EN LA PLACA DHS ................................................... 35

xi

FIGURA 27 CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICA DE TITANIO ......................................................................... 35

FIGURA 28 COLOCACIÓN DE PACIENTE EN MESA DE TRACCIÓN ...................................................................... 36

FIGURA 29 PLANIFICACIÓN DEL ÁREA DE ABORDAJE PARA CLAVO TFN ........................................................... 36

FIGURA 30 DETERMINACIÓN DEL ÁNGULO DE LA HOJA ESPIRAL A UTILIZAR ...................................................... 37

FIGURA 31 IDENTIFICACIÓN DEL PUNTO DE INSERCIÓN DEL CLAVO ................................................................. 37

FIGURA 32 INTRODUCCIÓN DEL CLAVO GUÍA ............................................................................................. 38

FIGURA 33 PERFORACIÓN Y ACCESO AL CANAL MEDULAR ............................................................................ 38

FIGURA 34 MONTAJE E INTRODUCCIÓN DE CLAVO TFN .............................................................................. 38

FIGURA 35 INSERCIÓN DE LA VAINA GUÍA ................................................................................................. 39

FIGURA 36 INSERCIÓN DE LA AGUJA GUÍA A TRAVÉS DE CUELLO Y CABEZA FEMORAL. ........................................ 39

FIGURA 37 DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE HOJA ESPIRAL ........................................................................ 39

FIGURA 38 PERFORACIÓN DE CORTICAL LATERAL Y FRESADO CON BROCA DE CUELLO Y CABEZA FEMORAL............... 40

FIGURA 39 INTRODUCCIÓN DE HOJA ESPIRAL ............................................................................................ 40

FIGURA 40 MECANISMO DE BLOQUEO ..................................................................................................... 40

FIGURA 41 TORNILLO DE BLOQUEO DISTAL ............................................................................................... 41

FIGURA 42 INTRODUCCIÓN DEL TAPÓN PROXIMAL ..................................................................................... 41

xii

LISTA DE ANEXOS

ANEXOS pág.

ANEXO A ........................................................................................................................ 74

ANEXO B ........................................................................................................................ 75

xiii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA


Autores: MD. Karlo Mogrovejo R. MD. William López T.

Tutor: Dr. Washington Paz C. Fecha: Febrero 2015

RESUMEN

Introducción: Las fracturas intertrocantéricas de cadera son fracturas

que afectan el extremo superior del fémur. La cirugía es el tratamiento de

elección, es necesaria una buena recuperación funcional con el fin de

disminuir la morbi mortalidad y permitir al paciente integrarse a las

actividades de modo temprano. Objetivo: Valorar el estado funcional

postquirúrgico en cuanto al alivio del dolor y mejoría en el rango de

movilidad en pacientes con fractura intertrocantérica de cadera tratados

con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema

Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital de Especialidades Fuerzas

Armadas Nº1, Quito, durante el periodo enero 2011 – diciembre 2014.

Material y Método: Se realizó un estudio clínico controlado, con

valoración al primer y al sexto mes postoperatorio para determinar el

estado funcional en 89 pacientes con diagnóstico de fractura

intertrocantérica de cadera tratados quirúrgicamente mediante TFN o

DHS. La significancia se determinó mediante la t de Student pareada. Los

datos fueron analizados con el software SPSS. Resultados: De los

pacientes analizados, el 70.8% fueron de sexo femenino. La media de

edad fue de 83.52 años. Fueron más frecuentes las fracturas inestables

(64%). En 47 pacientes se utilizó TFN y en 42 DHS. La escala de Harris

calculada al primer mes postoperatorio mostró peores resultados con el

uso de DHS. A los seis meses postoperatorios, el uso de TFN evidenció

en su mayoría resultados buenos (55.3%), con DHS presentaron en su

mayoría resultados pobres (38.1%). En el 91% de casos no se

xiv

presentaron complicaciones postoperatorias. Conclusiones: Existe

diferencia significativa entre los pacientes tratados con TFN versus DHS

en cuanto al dolor y al rango de movilidad al mes postoperatorio al

emplear la escala de Harris. Descriptores: Fractura de cadera, clavos

ortopédicos, fijación interna de fracturas, Escala de Harris, valoración

funcional.

ABSTRACT

Background: Intertrochanteric hip fractures occur in the proximal end of

the femur. Surgery is the treatment of choice. Good functional recovery is

necessary to decrease the morbidity and mortality allowing the patient to

return to everyday activities as early as possible. Aim: Evaluate the

postoperative functional status in terms of both the pain relief and

improvement in movility range in patients with intertrochanteric hip

fractures treated with a Dynamic Hip Screw (DHS) or a Titanium

Trochanteric Fixation Nail System (TFN) in the Fuerzas Armadas Nº1

Hospital, Quito, within january 2011 and december 2014. Materials and

Method: A controlled clinical trial was conducted with a valuation at the

first and sixth postoperative month, in order to determine functional status

in 89 patients with a diagnosis of intertrochanteric hip fractures, treated

surgically by TFN or DHS. The significance was determined by paired

Student t. The data being analyzed with the SPSS software. Results: Of

the analyzed patients, 70.8% were women. The mean age of the patients

was 83.52 years. Unstable fractures. TFN was used in 47 patients and

DHS was used in 42 patients. The Harris hip score calculated the first

postoperative month showed worse results for the use of DHS. At six

months postoperatively, the use of TFN showed mostly good results

(55.3%). On the other hand, using DHS showed mostly poor results

(38.1%). For both treatments, 91% of cases had no postoperative

complications. Conclusions: For both pain and range of movility, there is

significant difference between patients treated with TFN versus those

treated with DHS when evaluated at the first postoperative month using

the Harris hip score. Descriptors: Hip fracture, orthopedic nails, internal

fixation of fractures, Harris hip score, functional assessment.

1

INTRODUCCIÓN

Las fracturas intertrocantéricas de cadera son definidas como fracturas

que afectan el extremo superior del fémur a través y entre ambos

trocánteres con o sin extensión a la diáfisis femoral superior. Es bien

conocido un aumento en su incidencia con la edad (Kumar, 2012). Un

estudio realizado en el Ecuador reporta una prevalencia de fracturas de

cadera del 0.62% y una incidencia de 49,5 por 100.000 habitantes en

personas de 50 años ó más, sin embargo a nivel mundial se reporta un

aumento en la esperanza de vida con lo que se estima que la proporción

de adultos mayores en América Latina aumentará del 5,8% en 2005 al

17% en 2050 (Orces, 2009).

La cirugía es el tratamiento de elección, siendo importante mencionar que

un retraso en la cirugía de más de 48 horas desde el ingreso aumenta la

mortalidad al mes y al año (Grupo de Estudio e Investigación de la

Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y

Traumatología, 2009).

Es por esto, y ante la necesidad de una buena recuperación funcional

posterior a la fractura y con el fin de disminuir la morbi mortalidad y

permitir al paciente integrarse a las actividades de la vida diaria de modo

temprano, que se propone valorar la funcionalidad posoperatoria

mediante el empleo de la escala de Harris, al mes y a los seis meses, en

pacientes con fractura de cadera intertrocantérica sometidos a

osteosíntesis con DHS o TFN, para de este modo determinar si existen o

no diferencias entre una u otra técnica.

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1. DESCRIPCION DEL PROBLEMA

Las fracturas de cadera constituyen una patología prevalente asociada a

una importante tasa de morbi mortalidad, sobre todo en la población

adulta mayor, esto debido a varios factores que incluyen una mayor

propensión a caídas, déficit en la agudeza visual, uso de psicotrópicos,

osteoporosis, entre otros (Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández,

2011), (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas, 2010). Es así,

que las caídas de su propia altura o menor son responsables de un 90%

de las fracturas por fragilidad en el anciano (Grupo de Estudio e

Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía

Ortopédica y Traumatología, 2009)

El 80 a 85% de casos se presenta en mujeres, mencionándose como

causas pelvis ósea más ancha, tendencia a la coxa vara, menos

actividad, osteoporosis temprana y promedio de vida mayor que los

hombres (Alvabera, y otros, 2013).

Durante las tres últimas décadas se ha registrado, en los países

occidentales, un aumento importante en su incidencia, tendencia que se

mantendrá debido a una mayor esperanza de vida y a factores de riesgo

asociados (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas, 2010).

Es importante tomar en cuenta, desde el punto de vista clínico, las

comorbilidades previas de los pacientes (Diabetes Mellitus, Hipertensión

Arterial, patologías pulmonares), ya que su presencia aumenta el riesgo

de complicaciones y de mortalidad, por lo que se recomienda su previa

estabilización antes del procedimiento quirúrgico (Extebarria, Mar,

Arrospide, & Ruiz, 2013).

Las altas tasas de mortalidad se deben además a las complicaciones post

operatorias tempranas: infección urinaria, neumonía, infección de la

herida quirúrgica de la prótesis u osteosíntesis, úlceras por decúbito,

tromboembolismo venoso (TEV), complicaciones pulmonares (Grupo de

Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de

Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009)

3

Aproximadamente la mitad de todas las fracturas de cadera corresponden

a fracturas intertrocantéricas (Handoll & Parker, 2013). Este tipo de

fracturas presentan un problema mecánico, al existir una inestabilidad del

fémur proximal. Los criterios de inestabilidad fundamentalmente son tres:

lesión en la zona del calcar y trocánter menor (que biomecánicamente van

a soportar la carga durante la deambulación), extensión de la fractura a la

zona subtrocantérea (con lo que se interrumpe la carga desde el cuello a

la diáfisis), y fractura con trazo invertido (que va a condicionar un riesgo

de desplazamiento cuando tiene que soportar el peso del cuerpo) (Grupo

de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de


Las fracturas intertrocantéricas de cadera tratadas en forma no quirúrgica

tienen tasas de mortalidad del 12 al 57% durante el primer año (Alvabera,

y otros, 2013).

La intervención quirúrgica precoz mejora el dolor postoperatorio, la

duración de la estancia hospitalaria y las principales complicaciones,

favoreciendo la movilización temprana y la recuperación funcional. (Grupo

de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de


En la actualidad, para el tratamiento de este tipo de facturas se usan

clavos intramedulares o extramedulares. Los implantes extramedulares

utilizados son dinámicos, con tornillo deslizante, los cuales permiten el

colapso y la impactación controlada de la fractura interocantérea y ayudan

a alcanzar una posición de estabilidad, manteniendo un ángulo

cervicodiafisario constante. Este dispositivo fracasa cuando la fractura se

colapsa en varo, y hace que el tornillo se desplace fuera de la cabeza

femoral (cutout).

Debido a los problemas con estos dispositivos se desarrollaron los

intramedulares. Además del enclavado endomedular, tienen otras

ventajas debido a su colocación percutánea como: menor pérdida

sanguínea, menor posibilidad de infección quirúrgica, menor tiempo

quirúrgico y menos daño a los tejidos. No están exentos de

complicaciones, mencionándose la fractura de la diáfisis femoral, con

porcentajes que oscilan entre el 2,2% y el 17% (Grupo de Estudio e

4

Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía

Ortopédica y Traumatología, 2009).

En pacientes que son intervenidos, si bien la capacidad de recuperación

funcional sufre un deterioro respecto a su estado previo a la fractura, la

mayoría de ellos alcanza una autonomía que les permite realizar sus

desplazamientos sin ayuda de terceros (Alvabera, y otros, 2013) .

En un estudio de las tasas de mortalidad después de una fractura de

cadera tratada en forma no quirúrgica, así como de las tratadas

quirúrgicamente, pero que no fueron movilizadas de manera temprana, se

encontró una mortalidad intrahospitalaria del 25%. (Alvabera, y otros,

2013). Es por ello imprescindible incluir al paciente en un programa de

rehabilitación.

El estado funcional previo es un factor pronóstico fiable del resultado del

programa rehabilitador. La movilización y la rehabilitación multidisciplinar

deberían comenzar en las 24 horas de inicio del postoperatorio en la

mayoría de los casos, para fomentar la recuperación precoz, disminuir o

suprimir el dolor, conseguir una buena movilidad, fortalecer la musculatura

de la cadera e impedir las complicaciones del decúbito. (Grupo de Estudio

e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía

Ortopédica y Traumatología, 2009)

1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN

¿Existe diferencia en el estado funcional postquirúrgico en cuanto al dolor

y rango de movilidad, en los pacientes con fractura intertrocantérica de

cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)

versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital de

Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, Quito, durante el periodo

enero 2011 – diciembre 2014?

1.3. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN

Existe diferencia funcional postquirúrgico positiva en cuanto al dolor y

rango de movilidad en los pacientes con fractura intertrocantérica de

cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)

versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS).

5

1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.

1.4.1 Objetivo General:

Valorar el estado funcional postquirúrgico en cuanto al alivio del dolor y

mejoría en el rango de movilidad en pacientes con fractura

intertrocantérica de cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de

Titanio (TFN) versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital

de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, Quito, durante el periodo enero

2011 – diciembre 2014.

1.4.2. Objetivos específicos:

1.4.2.1. Establecer la diferencia funcional entre los pacientes

tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)

versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al

dolor y rango de movilidad postoperatoria mediante la escala

de Harris.

1.4.2.2. Determinar la frecuencia de las complicaciones

postoperatorias entre los pacientes tratados con Clavo de

Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema

Dinámico de Cadera (DHS).

1.5. JUSTIFICACION

En América Latina la incidencia y prevalencia de fractura de cadera varía

ampliamente según la región. Un estudio realizado en México reporta una

prevalencia del 0.5% (Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández, 2011),

mientras que un estudio realizado en Chile la sitúa en el 9% (Vásquez, y

otros, 2005). El Estudio Latinoamericano de Osteoporosis Vertebral

(LAVOS) descubrió una prevalencia general de fracturas vertebrales del

16,2% en mujeres argentinas de 50 años o más y una incidencia de 488

cada 100.000 habitantes (DE=86/100.000) mayores de 50 años. En

Colombia se reporta una incidencia 234,9 cada 100.000 y de 116,5 cada

100.000 en hombres y mujeres, respectivamente. En Brasil la tasa de

6

prevalencia general para las fracturas vertebrales en mujeres ≥ 50 años

del 14,2% (Zanchetta & MacDonald, 2012).

Pese a esta variabilidad, coinciden en que la prevalencia está en

aumento, sobre todo en la edad adulta. Así, a nivel mundial, en el año

1990 se registraron 1.3 millones de fracturas de cadera. Se estima que

dicha cifra se duplicará para el año 2025 y se incrementará a 6.3 millones

para el año 2050 (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas, 2010).

En las fracturas intertrocantéricas de cadera, la reparación quirúrgica es la

clave. La misma que debe realizarse tan pronto como sea posible,

usualmente dentro de las 24 a 48 horas desde el ingreso, ya que los

intervalos prolongados entre el ingreso y la realización de cirugía

incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria

(Muñoz, y otros, 2008). Además se evidencian beneficios en cuanto al

control del dolor y el tiempo de hospitalización (Alvabera, y otros, 2013),

(Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández, 2011).

Sobre el procedimiento quirúrgico se indica la necesidad de una reducción

anatómica con osteosíntesis estable, ya sea con Sistema Dinámico de

Cadera (DHS), Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) , Clavo

Femoral Proximal (PFN) a fin de movilizar tempranamente al paciente

para permitir una pronta rehabilitación y evitar complicaciones (Calderón,

y otros, 2013). Al respecto se han realizado estudios a nivel internacional

que comparan las técnicas de fijación mediante DHS y PFN. Así, un

estudio realizado en México indica que el uso de PFN tiene mejores

resultados que el DHS a corto plazo que la placa de cadera de

compresión dinámica; sin embargo, a mediano plazo, ambos implantes

tienen los mismos resultados (Calderón, y otros, 2013). Un meta análisis

publicado en 2013 indica que la fijación con PFN tiene la misma

efectividad que la fijación con DHS tomando en cuenta parámetros de

tiempo operatorio, pérdidas sanguinas y transfusiones peri operatorias,

estadía hospitalaria, complicaciones de la herida quirúrgica y mortalidad

(Huang, y otros, 2013).

Debido a los altos costos y a la incapacidad y mortalidad que implican, las

investigaciones en fracturas de cadera son siempre temas de interés y

actualidad.

7

Con este antecedente, y tomando en cuenta que la fractura

intertrocantérica de cadera es una patología prevalente, se ha intentado

buscar el mejor método para dar estabilidad a este tipo de fracturas y de

este modo disminuir el tiempo de hospitalización, las complicaciones y

mejorar la funcionalidad posquirúrgica.

Es por esto que se propone realizar una valoración funcional

posquirúrgica de las fracturas intertrocantéricas de cadera tratadas con

clavo de fijación trocantérica de titanio (TFN) vs sistema dinámico de

cadera (DHS) en pacientes ingresados en el Hospital de las Fuerzas

Armadas N° 1, siendo éste un estudio factible ya que el acceso a la

información ha sido autorizado por el Director del Hospital y los recursos

necesarios serán financiados por los investigadores.

1.6. LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Una limitación de este estudio es la cantidad reducida de pacientes

sometidos a estos tipos de técnicas en nuestro Hospital, lo que lo

convierte en un estudio con nivel de evidencia bajo.

8

CAPITULO II

MARCO REFERENCIAL.

2.1. GENERALIDADES

Las fracturas de cadera representan un importante problema de salud,

son la causa más común de hospitalización en los servicios de urgencias

de ortopedia (Alvabera, y otros, 2013) y son consideradas como las

fracturas osteoporóticas más graves (Mas-Atance, y otros, 2013) ya que

implican una mayor morbi mortalidad, un importante impacto económico y

pérdida de la calidad de vida (Extebarria, Mar, Arrospide, & Ruiz, 2013).

Son una de las fracturas más frecuentes en adultos mayores, siendo

la causa más común de muerte traumática por encima de los 75 años.

Actualmente suponen el 35% de todas las intervenciones en traumatología,

siendo un problema socioeconómico de primer orden (Calderón, y otros,

2013)

2.2. EPIDEMIOLOGÍA

La población más frecuentemente afectada son las personas mayores de

60 años, en especial del sexo femenino (80 – 85%) (Alvabera, y otros,

2013) (Calderón, y otros, 2013), quizá debido a diversos factores, como:

pelvis ósea más ancha, tendencia a la coxa vara, menos actividad,

osteoporosis temprana y promedio de vida mayor que los hombres

(Alvabera, y otros, 2013). Es por esto que se considera que para que una

caída resulte en fractura de cadera, se requiere que se conjuguen

factores como: sexo femenino, debilidad muscular y baja densidad ósea

(Alvabera, y otros, 2013).

Según la Organización Mundial de la Salud, la población de más de 65

años aumentará significativamente en los próximos 50 años en América

Latina y la cantidad de fracturas de cadera será similar a las cifras

actuales de EE.UU. y Europa. Se ha calculado que en el año 2050 se

producirán 6,3 millones de fracturas por año en todo el mundo y más de la

mitad ocurrirá en América Latina y Asia (Zanchetta & MacDonald, 2012).

Otros estudios estiman que a nivel mundial el número total de fracturas de

cadera aumentará de 1,26 millones en 1990 a 2,6 millones en 2025 y a

4,5 millones en 2050 (Orces, 2009).

9

La esperanza de vida está aumentando en la mayoría de los países, y se

estima que la proporción de adultos mayores en América Latina

aumentará del 5.8% en 2005, al 17% en 2050 (Orces, 2009).

En Estados Unidos se reportan 250.000 casos al año y se prevé que

aumentará a 500.000 casos para el 2040, representando actualmente un

costo aproximado de 10 billones de dólares al año (Calderón, y otros,

2013)

Un estudio realizado en México reporta una prevalencia de fracturas

intertrocantéricas de cadera del 4.5%, representando el 74% del total de

los ingresos por fractura de cadera (Calderón, y otros, 2013).

En el Ecuador, un estudio de todos los egresos hospitalarios del país

durante el año 2005, identificó 1005 fracturas de cadera, representando

una prevalencia del 0.62% y una tasa de incidencia anual bruta de

fracturas de cadera en personas de 50 años o de más edad de 49.5 por

100.000 habitantes (Orces, 2009).

2.3. ANATOMIA

2.3.1. Osteología

El fémur es el hueso más largo del cuerpo humano, su longitud y

resistencias son las necesarias para satisfacer las necesidades

biomecánicas de la marcha y para transmitir las fuerzas musculares y las

derivadas de la carga de peso. Está arqueado en las caras anterior y

lateral. La metáfisis proximal y el cuello están inclinados hacia adelante. El

ángulo entre el tallo femoral y el cuello es de aproximadamente 125°

(Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).

Proximalmente se articula con el hueso coxal y forma la articulación

coxofemoral. Distalmente se articula con la rótula y la tibia, formando la

articulación de la rodilla. La cabeza del fémur tiene forma esférica y está

recubierta de cartílago hialino, en su centro se ubica la fosita de la cabeza,

que alberga el ligamento de la cabeza del fémur. La cabeza se continúa

con el cuello y éste con el cuerpo o diáfisis, detrás de la cual se observa la

línea áspera. Ésta proporciona inserción a los músculos vastos medial y

lateral del cuádriceps, aductores y cabeza corta del bíceps femoral. En esta

10

línea se diferencia un labio lateral y otro medial. El labio medial se continúa

proximalmente como la línea espiral. Por encima de ella encontramos la

línea pectínea que se sitúa entre el trocánter mayor y la línea áspera, que

presta inserción al músculo pectíneo. Proximalmente, el labio lateral se

continúa como la tuberosidad glútea, inserción del glúteo mayor.

Distalmente la línea áspera se abre en la línea supracondílea medial, que

llega hasta el tubérculo del aductor, y la línea supracondílea lateral. En

medio de ellas está la cara poplítea (Aguilar, 2011).

Figura 1 Visión anterior y posterior del fémur Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 455

En la epífisis proximal del fémur existen dos protuberancias: el trocánter

mayor que es lateral y presta inserción a la musculatura glútea y el

11

trocánter menor que es póstero medial y da inserción al iliopsoas. En la

región posterior y medial del trocánter mayor está la fosa trocantérica, lugar

de inserción de algunos músculos del grupo pelvitrocantéreo. Entre los

trocánteres, posteriormente está la cresta intertrocantérea y el tubérculo

cuadrado. Anteriormente se ubica la línea intertrocantérea (Aguilar, 2011).

En la epífisis distal del fémur se encuentran dos grandes cóndilos, uno

medial y otro lateral. Sobre cada cóndilo se sitúa una eminencia ósea, los

epicóndilos medial y lateral. En la parte superior del medial se localiza el

tubérculo del aductor donde se inserta la porción longitudinal (medial) del

músculo aductor mayor. Por debajo del epicóndilo lateral está el surco

poplíteo, formado en el hueso por el tendón del músculo poplíteo. Sobre

los cóndilos suelen ubicarse unas pequeñas rugosidades denominadas

tubérculos supracondíleos en los que se insertan las fibras de las cabezas

del músculo gastrocnemio. En la región posterior, entre los cóndilos, se

halla la fosa intercondílea, en la región inferior de esta fosa se ubican los

ligamentos cruzados. Por encima está la línea intercondílea (Aguilar,

2011).

La cara anterior, recubierta de cartílago hialino, es la carilla rotuliana o

tróclea femoral, que es la superficie articular con la rótula cuando la rodilla

se encuentra en flexión o semiflexión. Con la rodilla en extensión, la rótula

se localiza justo por encima de la tróclea femoral (Aguilar, 2011).

2.3.2. Cápsula y ligamentos de la cadera

La cápsula articular de la cadera es dura y densa. Se fija a lo largo del

perímetro anterior y posterior del acetábulo, por fuera del labrum

acetabular. Por debajo está fijada al fémur anteriormente a lo largo de la

línea intertrocantérea. El cuello femoral es intracapsular en su parte

anterior, pero por detrás, la porción basicervical y la cresta intertrocantérea

son extracapsulares (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).

12

Figura 2 Articulación de la cadera Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 454

La cápsula en su parte anterior está reforzada por dos ligamentos

accesorios: el iliofemoral y el pubofemoral. La parte posterior la refuerza el

ligamento isquiofemoral. El ligamento iliofemoral tiene forma de abanico

que recuerda una Y invertida, sus fibras se tensan durante su extensión

completa. El ligamento pubofemoral se fija a la parte inferior y medial de la

cápsula anterior. El ligamento isquiofemoral refuerza la superficie posterior

de la cápsula (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).

2.3.3. Músculos de la articulación de la cadera

Según el tipo de movimiento se distinguen seis grupos musculares:

flexores, extensores, abductores, aductores, rotadores externos y rotadores

internos. El rango adecuado del movimiento de la cadera en flexión es de

120º, extensión 30º, abducción 45-50º, aducción 20-30º, rotación interna

35º y rotación externa 45º (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).

13

2.3.3.1. Músculos flexores

Los flexores primarios son el iliopsoas, el recto femoral y el sartorio. El

músculo iliopsoas está formado por el iliaco y el psoas mayor que

convergen en un potente tendón de inserción en el trocánter menor del

fémur. Su origen abarca la cresta y fosa iliaca, la pala sacra, los ligamentos

iliolumbar y sacroilíaco y las caras laterales de los cuerpos vertebrales de

T12 a L4, las apófisis transversas de L1 a L5 y los discos intervertebrales.

El músculo recto femoral tiene una cabeza recta que se origina en la espina

anteroinferior del ilion y su cabeza reflejada se origina por encima del borde

anteroinferior del acetábulo, ambas cabezas se unen en una aponeurosis

central y continúan caudalmente en el muslo para insertarse como tendón

común en la tuberosidad tibial de Gerdy. Este músculo flexiona la

articulación de la cadera y extiende la articulación de la rodilla.

El músculo sartorio se origina en la espina iliaca anterosuperior. Cruza las

articulaciones de la cadera y rodilla en la parte medial de la tibia proximal y

se inserta en la pata de ganso superficial. Este músculo flexiona y abduce

la cadera y flexiona la rodilla

El músculo tensor de la fascia lata se origina en el labio anterolateral de la

cresta iliaca, más lateralmente que el sartorio. Se encarga de la flexión,

abducción y rotación medial (ligeramente) de la cadera. su aportación más

importante es mantener la tensión en la banda iliotibial para mantener la

rodilla en extensión durante la bipedestación.

Otros flexores secundarios son el pectíneo, los aductores largos, breve y

magno, el gracilis y las porciones anteriores del glúteo menor y mediano


2.3.3.2. Músculos extensores

Los principales son el glúteo mayor y los músculos de la corva.

El glúteo mayor es un músculo cuadrado que se origina a partir del sacro,

el cóccix, el ligamento sacrotuberoso y la aponeurosis glútea. Las fibras

más superiores se insertan en la banda isquiotibial. Las fibras inferiores se

insertan en la tuberosidad glútea y el septo intermuscular lateral. Este

músculo es un extensor potente, también rota lateralmente el fémur y

14

estabiliza la rodilla al tensar el tracto iliotibial.

Los músculos de la corva son: la cabeza larga del bíceps femoral, el

semitendionoso y el semimembranoso. Su origen está en la tuberosidad

isquiática. Intervienen en la extensión de la cadera y flexión de la rodilla


2.3.3.3. Músculos abductores

Están formados principalmente por el glúteo medio y menor. El glúteo

medio tiene forma de abanico, se divide en tres partes: anterior, media y

posterior (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) y está cubierto por la

aponeurosis glútea y el músculo glúteo mayor. Se origina en la aponeurosis

y en la región delimitada entre las líneas glúteas anterior y posterior. Sus

fibras convergen en un tendón que se inserta en la cara externa del

trocánter mayor (Aguilar, 2011). Las fibras anteriores son activas para la

flexión de la cadera y la rotación medial. Las fibras posteriores funcionan

durante la extensión y la rotación lateral. En conjunto, todas la fibras actúan

durante la abducción de la cadera (Callaghan, Rosenberg, & Rubash,

2012)

El glúteo menor se localiza profundo y cubierto por el glúteo medio, se

origina en la superficie externa del ilion y se inserta en el ángulo

anterosuperior del trocánter mayor.

2.3.3.4. Músculos aductores

Son el aductor corto, el aductor largo, el aductor mayor, el pectíneo y el

gracilis. Los aductores corto, largo y mayor se originan en la superficie

externa de la rama púbica inferior y la rama isquiática, desde donde se

abren en abanico para distribuirse lateralmente e insertarse a lo largo de la

línea pectínea áspera (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012)

El músculo gracilis se origina en la rama púbica inferior de la tibia proximal

como parte de la pata de ganso.

El músculo pectíneo es el más craneal y forma el suelo del triángulo

femoral. Se origina en la cresta y ligamento pectíneos y se dirige

15

oblicuamente hasta insertarse en la línea pectínea. Su función es aducción

y rotación lateral de la cadera (Aguilar, 2011).

2.3.3.5. Músculos rotadores externos

Los músculos cortos de la rotación externa son los músculos: obturador

interno y externo, los gemelos superior e inferior, el cuadrado femoral y el

piriforme.

El obturador interno se origina en la cara interna del foramen obturador y

emergen a través del agujero ciático menor para luego insertarse en la cara

medial del trocánter mayor. Los dos músculos gemelos se unen con el

obturador interno cuando se insertan en el trocánter mayor (Callaghan,

Rosenberg, & Rubash, 2012)

El músculo piriforme se origina mediante tres o cuatro digitaciones en la

cara anterior del sacro, entre los forámenes sacros anteriores, y en el

ligamento sacrotuberoso. Sus fibras convergen y atraviesan el foramen

ciático mayor, situándose por encima del nervio ciático. Las fibras se

continúan con un tendón hasta la cara interna del trocánter mayor (Aguilar,

2011).

El músculo cuadrado femoral es el más caudal. Originado en la porción

lateral de la tuberosidad isquiática se inserta en la línea cuadrada del fémur

y sigue su curso caudalmente desde la cresta intertrocantérea. Produce

rotación lateral de la cadera y aducción (Aguilar, 2011) (Callaghan,

Rosenberg, & Rubash, 2012)

2.3.3.6. Músculos rotadores internos

Estos músculos cumplen su función de forma secundaria. Estos son: glúteo

menor y medio, tensor de la fascia lata, semimembranoso, semitendinoso,

pectíneo y la porción posterior del aductor mayor. Todos estos músculos

tienen sus líneas de tracción en la parte anterior de la cadera. Los más

potentes son las fibras anteriores del glúteo medio y menor y el tensor de la

fascia lata.

16

Figura 3 Inserciones óseas de los músculos de la cadera: Visión anterior Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 456

Figura 4 Inserciones óseas de los músculos de la cadera: Visión posterior

Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 457

17

Figura 5. Músculos de la cadera: Visión lateral Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 460

Figura 6 Músculos de la cadera: Visión posterior Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 461

18

2.4. MECANISMO DE LESIÓN

En los pacientes de edad avanzada, las fracturas de cadera se producen

por traumatismos de baja energía, como caídas desde la propia altura

(Álvarez, García, & Puentes, 2012). Se menciona que hasta en el 90% de

los casos son debidas a una caída simple (Aguilar, 2011). Esto debido a la

mala calidad ósea (Álvarez, García, & Puentes, 2012) y a que según

aumenta la edad, aumenta también la tendencia a caer, siendo exacerbada

por diversos factores, incluyendo la escasa visión, la potencia muscular

disminuida, los reflejos disminuidos, la enfermedad vascular y patologías

músculo esqueléticas coexistentes. La caída de una persona anciana

desde la posición erguida genera al menos 16 veces la energía necesaria

para fracturar el fémur proximal (Aguilar, 2011). Por el contrario, en los

pacientes jóvenes se deben a traumatismos de alta energía (accidente de

tráfico, o caída desde altura) (Álvarez, García, & Puentes, 2012).

Los mecanismos de caída son importantes para determinar la producción

de la fractura, así: a) la caída debe estar orientada de forma que la persona

se apoye sobre la cadera o cerca de ella para que la energía de la caída se

transmita al fémur proximal; si cae en la parte lateral del muslo o sobre las

nalgas cerca del trocánter mayor es mucho más probable que se produzca

la fractura de cadera que con un impacto en cualquier otro sitio; b) los

reflejos protectores deben ser inadecuados para disminuir la energía de la

caída por debajo de un cierto umbral crítico; c) los medios de absorción

local del choque (músculo y grasa que rodea la cadera) deben ser

inadecuados para limitar la absorción de energía del impacto; d) la fuerza

del hueso a nivel de la cadera debe ser insuficiente. En el anciano cuya

resistencia ósea a la fatiga está disminuida secundariamente por la

osteoporosis, la osteomalacia u otros estados patológicos, los pequeños

ciclos de carga pueden provocar una fractura ósea (Aguilar, 2011).

2.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS

El cuadro clínico de pacientes con fractura de la cadera varía dependiendo

del tipo, gravedad y etiología (Aguilar, 2011). La presentación típica es

con acortamiento,

rotación externa e imposibilidad para la marcha después de una caída

19

(Álvarez, García, & Puentes, 2012).

Las fracturas desplazadas son claramente sintomáticas; el paciente

generalmente no puede estar de pie, y mucho menos caminar. En las

fracturas no desplazadas o impactadas algunos pacientes pueden andar y

experimentan un mínimo dolor, por otro lado existen otros que se quejan de

dolor en el muslo o en la ingle pero no tienen historia de traumatismo

previo. Por lo que siempre que exista dolor en el muslo o ingle se debe

excluir la posibilidad de fractura de cadera (Aguilar, 2011).

A los pacientes con fracturas por sobrecarga en el fémur proximal, aunque

normalmente no pueden recordar un traumatismo específico, se les debe

preguntar por cualquier cambio en el tipo, duración o frecuencia de su

actividad física. En aquellos pacientes en los que se descarta el

traumatismo se debe tener en cuenta la fractura patológica (Aguilar, 2011).

2.6. EXPLORACIÓN FÍSICA

Al examen físico se evidencia acortamiento del miembro afecto (dado por

el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura

muscular de los pelvi-troncantéreos) y rotación externa (por acción del

músculo psoas-ilíaco), acompañada, en caso de fractura trocantérea, de

aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara

externa o interna del muslo y aumento de volumen producido por la

extravasación del hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes

blandas. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe

imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Hay que tomar en

cuenta que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en

fracturas incompletas o no desplazadas (Fortune, Paulos, & Liendo,

2005).

La imposibilidad para elevar el talón de la cama es un signo siempre

presente en el caso de fractura del cuello del fémur. Además, no hay

aumento de volumen del muslo, ni equimosis en las partes blandas

vecinas, esto debido a que en casi todos los casos esta fractura es

intraarticular, generando una hemorragia en la cavidad articular aislando

el hematoma (Fortune, Paulos, & Liendo, 2005).

20

El grado de desplazamiento de la fractura del fémur proximal está

reflejado por el grado de deformidad. Así, los pacientes con una fractura

no desplazada pueden presentarse con ausencia virtual de deformidad

clínica, mientras que los que sufren una fractura desplazada muestran la

presentación típica de acortamiento y rotación externa de la extremidad

afectada (Aguilar, 2011).

Aunque es rara una lesión vasculonerviosa luego de una fractura de

cadera, ésta debe ser valorada. La prueba de movilidad de la cadera será

dolorosa por lo que debe evitarse.

Hay que determinar además la preexistencia de una enfermedad vascular

periférica, en cuyo caso debemos tener mayor cuidado con la piel y evitar

una excesiva presión durante las maniobras de reducción. Es importante

evidenciar la presencia de úlceras de decúbito, de ser así, iniciar las

medidas terapéuticas apropiadas (Aguilar, 2011).

2.7. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Es un examen imprescindible y de realización urgente. Confirma la

sospecha diagnóstica, agregando información sobre el sitio exacto del

rasgo de fractura, su orientación, existencia y magnitud del

desplazamiento de los fragmentos. Además evidencia la existencia y

magnitud de procesos artrósicos, lesiones osteolíticas, osteoporosis, etc.

que influyen en el pronóstico y tratamiento (Fortune, Paulos, & Liendo,

2005).

Los estudios radiológicos a solicitarse incluyen:

1. Proyección anteroposterior de la pelvis: Permite la comparación del

lado lesionado con el lado contralateral y puede ayudar a identificar

una fractura sin desplazamiento o impactada.

2. Proyección lateral a la mesa del fémur proximal afectado: Puede

ayudar a valorar la conminución posterior del fémur proximal.

3. Proyección en rotación interna de la cadera lesionada: Puede ser

útil para identificar fracturas no desplazadas o impactadas.

21

Figura 7 Proyección AP de pelvis: Fractura intertrocantérica Fuente: Castro D. Fracturas y Artroscopia. 2012.

URL.http://drdamiancastro.com/2.html

En caso de duda diagnóstica se recomienda la realización de resonancia

magnética (RM) de la región afecta (Evidencia 3, Recomendación D)

(Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), 2009).

Según los estudios realizados con este método, la RM tendría un 100%

de sensibilidad para confirmar la presencia de fractura de cadera en

aquellos pacientes que tienen estudio radiográfico con hallazgos

indeterminados (Muñoz, y otros, 2008).

La RM ha demostrado ser al menos tan veraz como la gammagrafía ósea

para identificar fracturas ocultas de la cadera y puede revelar una lesión

en las 24 horas desde la lesión (Aguilar, 2011). Varios estudios

observacionales no randomizados han demostrado que el Cintigrama de

cadera con Tc 99m tendría sobre un 98% de sensibilidad para detectar

fracturas de cadera cuando el estudio radiográfico resulta negativo. Sin

embargo, este método tendría el inconveniente de que el rasgo de

fractura puede hacerse evidente recién hasta pasadas 48-72 hrs de

ocurrida la fractura (Muñoz, y otros, 2008).

22

Figura 8 Resonancia Magnética T1: Fractura intertrocantérica de cadera Fuente: Castro D. Fracturas y Artroscopia. 2012. URL.http://drdamiancastro.com/2.html

2.8. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

Debido a las variantes múltiples en los trazos de fractura que se

presentan en el extremo proximal del fémur se han diseñado varias

clasificaciones (Padilla, 2012). Se las puede dividir en 2 grandes grupos:

fracturas del cuello femoral (subcapitales) y fracturas del macizo

trocantéreo (pertrocantéreas). Cada grupo tiene su propia subclasificación

y tratamiento (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005)

2.8.1. Fracturas subcapitales

En este tipo de fracturas la clasificación más utilizada es la propuesta por

Garden en 1961. Ésta divide las fracturas del cuello femoral en 4 tipos

según su grado de des plazamiento en la radiografía anteroposterior

(García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005)

• Tipo I: Fractura incompleta o en abducción (impactada en valgo).

• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.

• Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50%.

• Tipo IV: Fractura completa, pérdida del contacto entre los fragmentos

(Padilla, 2012).

23

Figura 9 Clasificación de Garden. Fuente: Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Rev. Medigraphic. 8 (3) 2012. Pág. 142

2.8.2. Fracturas de la región trocantérea

Existen varias clasificaciones en este tipo de fracturas, como la de Boyd y

Griffin, la de Kyle, la de Tronzo, la de Evans o la clasificación de la AO

(García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).

2.8.2.1. Clasificación de Boyd y Griffin

Clasificaron las fracturas del área preritrocantérea del fémur en cuatro

tipos. Su clasificación incluye todas las fracturas desde la parte

extracapsular del cuello hasta un punto 5 cm distal al trocánter menor

(Campbell, 2003).

Figura 10 Clasificación de Boyd y Griffin Fuente: Campbell W. Cirugía Ortopédica. Editorial Elsevier. 10ma edición. España. 2003

24

Tipo I: Fractura a lo largo de la línea intertrocantérica desde el trocánter

mayor al menor.

Tipo II: Fractura conminuta, el trazo principal va a lo largo de la línea

intertrocantérica, pero con múltiples trazos en la cortical medial.

Tipo III: Fractura subtrocantérica, con al menos una fractura que irradia a

la diáfisis femoral proximal, inmediatamente distal o a nivel del trocánter

menor.

Tipo IV: Fractura de la región trocantérica con irradiación a la diáfisis

femoral.

2.8.2.2. Clasificación de Evans

Está basado en la estabilidad del patrón de factura y la capacidad de

convertir un patrón de factura inestable en una reducción estable

(Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012). Posteriormente dividió las

inestables en aquellas cuya estabilidad podía restaurarse mediante

reducción anatómica o casi anatómica y aquellas en las que la reducción

anatómica no restauraba la estabilidad (Campbell, 2003)

Figura 11 Clasificación de Evans Fuente: Campbell W. Cirugía Ortopédica. Editorial Elsevier. 10ma edición. España. 2003

TIPO II

TIPO I

25

• Tipo I: La línea de fractura se extiende hacia arriba y afuera, desde el

trocánter menor.

• Tipo II: Fractura con trazo oblicuo invertido: el trazo principal irradia

hacia abajo y afuera, desde el trocánter menor, con desplazamiento

medial de la diáfisis femoral por acción de los aductores (Campbell,

2003).

2.8.2.3. Clasificación de Kyle

Este autor redefinió el sistema de clasificación de Evans, describiendo

cuatro tipos básicos de fractura (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).

Figura 12 Clasificación de Kyle Fuente: Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Rev. Medigraphic. Vol. 8 No. 3 2012. Pág. 147

• Tipo I: Estable, con dos segmentos no desplazados

• Tipo II: Estables, desplazado en varo con fragmento de trocánter menor

con corteza posteromedial intacta

• Tipo III o fractura en cuatro partes: Inestable, desplazamiento en varo

con fragmentación cortical posteromedial y fractura del trocánter mayor.

• Tipo IV: Inestable, similar a la fractura tipo III con extensión

subtrocantérea de la fractura.

TIPO I

TIPO II

TIPO III

TIPO IV

26

2.8.2.4. Clasificación de Tronzo (intertrocantérica)

• Tipo I: Fractura incompleta, sin desplazamiento.

• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.

• Tipo III:

IIIA: Conminución del trocánter mayor.

IIIB: Conminución del trocánter menor con el fragmento proximal

telescopado.

• Tipo IV: Fractura con conminución de la pared posterior.

• Tipo V: Fractura con trazo invertido (Padilla, 2012).

Figura 13 Clasificación de Tronzo

Fuente: Firpo C. Manual de Ortopedia y Traumatología. Edición electrónica. 2010. Pág.328

2.8.2.5. Clasificación alfanumérica de la AO

Se basa en tres segmentos: en la región trocantérica (extracapsulares), el

cuello (intracapsulares y extraarticulares) y la cabeza femoral

(intracapsulares e intraarticulares) (Padilla, 2012).

Figura 14 División por segmentos de las fracturas según la clasificación AO

Fuente: Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Rev. Medigraphic. Vol. 8 No. 3 2012. Pág. 147

27

En esta clasificación, las fracturas pertrocantéreas de cadera son las del

tipo 31A . Estas fracturas se dividen en tres grupos, y cada grupo en tres

subgrupos basados en la oblicuidad de la línea de fractura y el grado de

conminución.

El grupo 1 son fracturas simples (dos segmentos), con la típica línea de

fractura oblicua que se extiende desde el trocánter mayor hasta la corteza

medial; la corteza lateral del trocánter mayor permanece intacta. El grupo

2 de fracturas son conminutas con un fragmento posteromedial; la corteza

lateral del trocánter mayor permanece intacta. Las fracturas de este grupo

generalmente son inestables, dependiendo del tamaño del fragmento

medial. El grupo 3 de fracturas son aquellas en las que la línea de fractura

se extiende a través de ambas corticales lateral y medial; este grupo

incluye el patrón de oblicuidad inversa (Aguilar, 2011).

Figura 15 Clasificación de la AO/OTA para las fracturas Pertrocantéreas

Fuente: Aguilar M. Estudio restrospectivo de Fracturas Pertrocantéreas de Fémur: Análisis del Posicionamiento del Tornillo Cefálico en el Tratamiento con Clavo Endomedular. Barcelona. 2011

28

Sin embargo, todas estas clasificaciones son difícilmente reproducibles

entre distintos observadores, y a veces incluso por el mismo clasificador,

por lo que se ha clasificado también a estas fracturas en estables o

inestables. Para clasificar una fractura como estable o inestable es

fundamental la referencia radiográfica, que informa sobre la integridad o

no del área posteromedial, su tamaño, la conminución y el

desplazamiento del fragmento que incorpore el trocánter menor. En las

fracturas estables ambas superficies están intactas y hay un contacto

concéntrico entre las corticales medial y lateral una vez reducidas. Para la

estabilidad, es básica la reducción y conservación de la cortical medial

(García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).

2.9. TRATAMIENTO

La meta principal del tratamiento es retornar al paciente a su nivel de

funcionalidad previo a la fractura (Muñoz, y otros, 2008) y sus buenos

resultados dependerán de varios factores: la comorbilidad asociada

(donde se incluyen las enfermedades sistémicas), la deambulación previa

(autónoma o con ayuda) y el estado nutricional, así como una

estabilización suficientemente estable para permitir la movilización e

incorporación precoz del paciente (García, Plaza, Popescu, & Estaban,

2005).

2.9.1. Tratamiento no quirúrgico

Antes de la introducción de los métodos de fijación apropiados en los

años sesenta, el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas era

necesariamente no quirúrgico, consistente en reposo prolongado en cama

con tracción hasta que se producía la curación de la fractura (10 y 12

semanas), seguido de un largo programa de rehabilitación ambulatoria,

tratamiento que estaba asociado, sobre todo en los pacientes ancianos, a

altas tasas de complicaciones. Además la curación de la fractura

generalmente estaba acompañada de una deformidad en varo y un

acortamiento debido a la incapacidad de lograr una tracción efectiva

(Aguilar, 2011).

Actualmente, es muy raro utilizar el tratamiento conservador debido que

29

ofrece pobres resultados y además requiere una estadía hospitalaria

prolongada. Éste puede plantearse en pacientes institucionalizados con

marcada demencia y que experimentan un disconfort mínimo dentro de

los primeros días desde ocurrida la fractura. En este caso, el retornarlos al

nivel de funcionalidad previo puede conseguirse sin la cirugía (Muñoz, y

otros, 2008).

En una fractura intracapsular el tratamiento conservador lleva a una

funcionalidad disminuida y dolorosa de la cadera. Si es no desplazada

puede ser manejada con analgesia y unos pocos días de reposo, seguido

de movilización. Sin embargo existe el riesgo elevado de desplazamiento

subsecuente de la fractura (Muñoz, y otros, 2008).

Las fracturas extracapsulares pueden manejarse con tracción, pero ésta

debe mantenerse por uno o dos meses, lo cual en los ancianos puede

terminar en pérdida de la movilidad y de la independencia, debido a la

incapacidad de soportar esta inmovilización prolongada (Muñoz, y otros,

2008).

Sin embargo, quedan situaciones en las que la cirugía no puede ser

realizada y el tratamiento debe ser no quirúrgico (persona anciana cuyas

condiciones médicas conlleven un riesgo de mortalidad excesivamente

alto por la anestesia y la cirugía). En estos casos, el enfoque se dirige a la

movilización precoz dentro de los límites de la incomodidad del paciente,

el paciente puede pasar de la cama a la silla pocos días después de la

lesión. Se retrasa la deambulación, pero la movilización precoz de la

cama a la silla ayuda a prevenir muchas de las complicaciones del reposo

en cama prolongado (Aguilar, 2011).

2.9.2. Tratamiento quirúrgico

Antes de abordar el tratamiento quirúrgico es importante mencionar que

todo paciente que sufre una fractura de fémur proximal debe ser sometido

a profilaxis trombótica durante la espera a la intervención. La misma que

debe ser iniciada el día del ingreso con Heparina de bajo peso molecular

(HBPM), mantenida durante su hospitalización y retirada al ser dado de

alta e incluso continuadas en el domicilio (Aguilar, 2011).

Los estudios realizados hasta la actualidad siguen suscitando

30

controversias en cuanto al tiempo ideal para la realización del tratamiento

quirúrgico (Mas-Atance, y otros, 2013); unos autores están a favor de una

cirugía urgente, dentro de las primeras 24-36 horas desde el ingreso, ya

que disminuye los riesgos de morbimortalidad, consigue minimizar el

dolor, reducir la estancia hospitalaria, limitar los requerimientos

farmacológicos y anticipar la recuperación funcional (Mas-Atance, y otros,

2013); en cambio, otros autores no correlacionan una cirugía temprana

con una menor mortalidad (Sánchez, y otros, 2010). En todo caso,

cualquier retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente

considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la cirugía

produce incremento de las probabilidades de complicaciones, incluyendo

trombosis venosa profunda, complicaciones pulmonares, infecciones

urinarias y alteraciones en la piel (Muñoz, y otros, 2008).

Desde el siglo XVI Smith Petersen, padre de la cirugía ortopédica

moderna, popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral

con su clavo trilaminar. Posteriormente, otros investigadores idearon

métodos y dispositivos en busca de mantener los principios de reducción

exacta, fijación rígida e impactación de la fractura (Alvabera, y otros,

2013).

En 1958, la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO) formuló

los cuatro principios básicos de la osteosíntesis (Ruedi & Murphy, 2000):

- Reducción anatómica

- Fijación estable

- Conservación de la vascularización

- Movilización precoz y activa

Se requiere una reducción anatómica con una osteosíntesis rígida, para

movilizar al paciente fuera de cama y permitir su rehabilitación lo antes

posible; y así evitar complicaciones como trombosis venosa profunda,

tromboembolia pulmonar, úlceras por presión y complicaciones

respiratorias, entre otras (Calderón, y otros, 2013)

El tipo de cirugía a realizar dependerá de las características de la fractura

(localización, calidad del hueso, desplazamiento y conminución), de una

cuidadosa valoración del paciente (edad, nivel de funcionalidad previo a la

31

fractura y de la capacidad de participar en un programa de rehabilitación)

y de la experticia del cirujano (Muñoz, y otros, 2008).

En las fracturas intertrocantéricas y en ausencia de enfermedad

degenerativa preexistente de cadera, todos los pacientes deben

manejarse mediante reducción abierta o cerrada y fijación interna para

evitar las complicaciones asociadas a un decúbito prolongado. En caso de

enfermedad degenerativa de cadera preexistente el tratamiento será

mediante Artroplastia Total de Cadera (ATC). Los pacientes con mínima

enfermedad degenerativa de cadera, en los que no se pueda conseguir

una reducción de la fractura y fijación interna estable podrán tratarse

mediante hemiartroplastia (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).

2.9.2.1. Dispositivos de fijación extramedular: Sistema Dinámico

de Cadera (DHS)

El DHS es un sistema de fijación extramedular y está indicado en las

fracturas intertrocantéreas de tipo 31-A1 y 31-A2 (AO)

Figura 16 Tornillo Dinámico de Cadera Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing

A continuación se describe la técnica quirúrgica (Synthes Inc):

a) Planificación preoperatoria

b) Colocación del paciente: Paciente en decúbito supino sobre mesa de

tracción.

http://www.synthes.com/reprocessing

32

c) Reducción de la fractura: Mediante tracción, abducción y rotación

interna.

d) Vía de abordaje: Incisión cutánea lateral recta de unos 10 cm de

longitud aproximadamente, a dos traveses de dedo en sentido

proximal del trocánter mayor.

Figura 17 Vía de abordaje para DHS

Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing

e) Inserción de la aguja de anteversión: Para determinar anteversión

del cuello femoral

Figura 18 Inserción de aguja de anteversión


f) Inserción de la aguja guía: Introducción de aguja guía con ángulo

deseado (125º, 130º,135º), a través de la guía angulada

correspondiente.

Figura 19 Inserción de la aguja guía Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing




33

g) Determinación de la longitud del tornillo DHS o la lámina DHS

Figura 20 Determinación de la longitud del tornillo DHS


h) Fresado para insertar el tornillo DHS o la lámina DHS: Se lo realiza

con la broca triple y bajo control fluoroscópico hasta 5 a 10 mm de la

superficie subcondral de la cabeza femoral

Figura 21 Fresado con broca triple del cuello y cabeza femoral para DHS


i) Terrajado para el tornillo DHS. Se procede a terrajar hasta la longitud

medida, en caso de hueso femoral denso y duro. No debe hacerse en

caso de hueso osteoporótico.

Figura 22 Terrajado del canal para inserción del tornillo deslizante





34

j) Enroscado del tornillo DHS: Se introduce el tornillo deslizante hasta

la profundidad deseada y de acuerdo a la medición previa y bajo

valoración radiológica.

Figura 23 Introducción del tornillo deslizante


k) Colocación de la placa DHS: Se coloca la placa de acuerdo a la

planificación prequirúrgica con la angulación deseada.

Figura 24 Colocación de la placa DHS


l) Colocación de tornillos en la placa DHS: Se coloca el número de

tornillos corticales de acuerdo al tamaño de la placa insertada.

Figura 25 Colocación de tornillos en la placa DHS


m) Colocación de tornillo de compresión: Para dar compresión y

estabilidad al foco de fractura




35

Figura 26 Colocación de tornillos de compresión en la placa DHS Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing

Hay evidencia que una fijación extramedular rígida presenta un elevado

riesgo de fracsao precoz (cut out), mayor dolor postoperatorio en la

cadera y movilidad postoperatoria reducida (Simmermacher &

Eygendaal).

Numerosas series han publicado resultados excelentes con el tornillo

deslizante de cadera para la fijación de la fractura pertrocantérea, es por

tanto el dispositivo más ampliamente usado para esta aplicación (Aguilar,

2011).

2.9.2.2. Dispositivos de fijación intramedular: Clavo de Fijación

Trocantérica de Titanio (TFN)

El sistema TFN es un sistema intramedular y está indicado en el

tratamiento de fracturas femorales intertrocantéricas y subtrocantéricas,

tanto estables como inestables, y solas o combinadas (Ruedi & Murphy,

2000)

Figura 27 Clavo de fijación trocantérica de Titanio

Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing



36

Se describe la técnica quirúrgica (Synthes Inc):

a) Planificación preoperatoria

b) Colocación del paciente: En decúbito dorsal con mesa de tracción

Figura 28 Colocación de paciente en mesa de tracción

Fuente: Archivo Personal Elaborado por: Los autores

c) Reducción de la fractura: Mediante tracción, abducción y rotación

interna.

d) Vía de abordaje: Incisión cutánea lateral de unos 3 cm de longitud, a

dos traveses de dedo por arriba del trocánter mayor

Figura 29 Planificación del área de abordaje para clavo TFN Fuente: Archivo Personal Elaborado por: Los autores

e) Determinación del ángulo del cuello femoral: Esta puede ser de

125º, 130º y 135º.

37

Figura 30 Determinación del ángulo de la hoja espiral a utilizar Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing

f) Determinación de la longitud y diámetro del clavo: Se la realiza con

ayuda de regla radiográfica sobre el fémur, bajo control con

intensificador de imágenes.

g) Identificación del punto de inserción del clavo: En un punto

ligeramente lateral con respecto a la punta del trocánter mayor. Se

disecan las partes blandas hasta localizar el punto de entrada.

Figura 31 Identificación del punto de inserción del clavo Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing

h) Introducción del clavo guía: Se inserta el clavo guía a través de la

vaina protectora y se comprueba radiológicamente con proyección AP

y axial.



38

Figura 32 Introducción del clavo guía


i) Apertura de la cavidad medular: Se realiza con broca canulada de

17.0 mm de diámetro con ayuda de perforador, controlado por

fluoroscopía.

Figura 33 Perforación y acceso al canal medular


j) Montaje e introducción del clavo TFN: Se procede a deslizar el clavo

TFN montado en el conjunto de inserción y de acuerdo a la longitud y

angulación planificada. El mismo que se realiza con presión manual.

Figura 34 Montaje e introducción de clavo TFN


k) Inserción de la vaina guía para hoja espiral: Se coloca la guía para

la inserción de la hoja espiral en el conjunto de inserción. Se practica

una incisión para acomodar el conjunto de vaina guía y se lo introduce




39

a través de las partes blandas hasta el hueso. La tuerca de sostén y

compresión quedará encajada en el brazo direccional. Se comprueba

radiológicamente.

Figura 35 Inserción de la vaina guía


l) Inserción de la aguja guía para el elemento cefálico: Con ayuda de

un motor quirúrgico, se avanza con la aguja guía en la cabeza femoral,

hasta unos 5 mm antes de llegar al hueso subcondral. La aguja guía

debe quedar centrada en la cabeza y el cuello femorales, tanto en

proyección AP como lateral.

Figura 36 Inserción de la aguja guía a través de cuello y cabeza femoral.


m) Determinación de la longitud del elemento cefálico: Se mide la

longitud idónea del elemento cefálico con la regla.

Figura 37 Determinación del tamaño de hoja espiral





40

n) Perforación para el elemento cefálico: Se monta la broca de 11.0

mm de diámetro a través de la vaina guía, hasta perforar la cortical

lateral. Luego se perfora con la segunda broca y de acuerdo a la

medida establecida a través de la guía hasta 5 – 10 mm de la superficie

subcondral de la cabeza femoral.

Figura 38 Perforación de cortical lateral y fresado con broca de cuello y

cabeza femoral Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing.

o) Introducción de la hoja espiral: Se procede a introducir la hoja espiral

de acuerdo a la medida planificada, a través de la guía del conjunto de

inserción, de forma manual y según la dirección de las ranuras de la

vaina guía hasta llegar al tope y con ayuda de control radiológico.

Figura 39 Introducción de hoja espiral

Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO

Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing. p) Activación del mecanismo de bloqueo: Se lo realiza con ayuda del

destornillador hexagonal, luego se procede a soltar la tracción del

miembro inferior afecto.

Figura 40 Mecanismo de bloqueo

Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO

Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing.




41

q) Colocación de bloqueo distal: Se coloca la guía de broca para

bloqueo distal y se perforan las dos corticales de la diáfisis femoral,

luego se mide el tamaño del tornillo a colocar, previo a su introducción.

Figura 41 Tornillo de bloqueo distal

Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing.

r) Introducción del tapón proximal: Se recomienda utilizar un tornillo de

cierre si desea evitarse la penetración de tejido óseo en el extremo

proximal del clavo.

Figura 42 Introducción del tapón proximal

Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing.

Estudios que comparan estos dos métodos han demostrado que no

existen diferencias significativas con respecto al tiempo quirúrgico,

duración de la estancia hospitalaria, tasas de infecciones, complicaciones

de las heridas, fallo del implante, exclusión o deslizamiento de los tornillos




42

Un estudio observacional, prospectivo, longitudinal, comparativo y

aleatorizado con 32 pacientes evaluó el tratamiento con placa DHS versus

clavo femoral proximal. Se les dio seguimiento a las 2, 4, 8 semanas y 6

meses, después de la cirugía, concluyendo que el clavo femoral proximal

es un excelente método de fijación ya que permite a los pacientes una

incorporación a las actividades de la vida diaria de forma más temprana

que aquellos tratados con placa DHS. Estos resultados son mejores a

corto plazo; sin embargo, dichos resultados suelen igualarse al mediano

plazo (Calderón, y otros, 2013).

Sin embargo se menciona que los dispositivos intramedulares están sujetos

a menores momentos de inclinación que los dispositivos de placa y tornillo,

ya que están colocados más cerca del eje mecánico del fémur, ofreciendo

diversas ventajas potenciales como: procura una transferencia de carga

más eficaz que la ofrecida por el tornillo deslizante, disminuye la fuerza de

tensión sobre el implante por el menor brazo de palanca, requiere de un

tiempo quirúrgico menor y menor disección de partes blandas (Aguilar,

2011).

2.9.2.3. Artroplastia

La sustitución protésica primaria en las fracturas intertrocantéricas agudas

es un procedimiento técnicamente más difícil que la sustitución en las

fracturas de cuello femoral. Requiere una cirugía más extensa que la

fijación interna lo que conduce a mayores pérdidas sanguíneas, mayor

tiempo quirúrgico y anestésico y mayores complicaciones. Sus ventajas

potenciales serían una carga de peso plena más precoz, una

recuperación funcional más rápida y una menor estancia hospitalaria


Estudios han referido resultados satisfactorios utilizando endoprótesis,

tanto unipolares como bipolares, como tratamiento de las fracturas

intertrocantéricas agudas en ausencia de enfermedad degenerativa de

cadera preexistente. El papel de las ATC primarias en fracturas

intertrocantéricas de cadera es limitado y no bien documentado.

En pacientes con enfermedad degenerativa de cadera moderada-grave

podrían tratarse mediante ATC. La ATC es también un tratamiento

43

secundario excelente en las fijaciones internas fallidas por pérdida de

fijación, no unión u osteonecrosis con colapso (Callaghan, Rosenberg, &

Rubash, 2012).

2.9.3. Manejo postoperatorio

El manejo posoperatorio debe ir encaminado a la movilización precoz con

una carga de peso no restringida (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012)

la cual debe comenzar el primer día luego de realizada la cirugía de

manera progresiva y de este modo prevenir las complicaciones

tromboembólicas (Muñoz, y otros, 2008).

Se debe administrar además medicación antitrombótica profiláctica,

siempre previa valoración de los factores de riesgo específicos de cada

paciente y también en las preferencias de cada médico. Diferentes estudios

controlados demuestran que la heparina fraccionada, la heparina no

fraccionada a dosis ajustadas y los anticoagulantes orales son los métodos

más eficaces para reducir la enfermedad tromboembólica (Muñoz, y otros,

2008).

2.10. RECUPERACION FUNCIONAL

La capacidad de recuperación funcional del grupo de pacientes que son

intervenidos sufre un deterioro respecto a su estado previo a la fractura, y

la mayoría de ellos alcanza una autonomía que les permite realizar sus

desplazamientos sin ayuda de terceros, mientras que los no intervenidos

tienen, en mayor medida, dependencia funcional y quedan confinados a

una silla de ruedas. La evolución dependerá de la acumulación de

factores de riesgo que, sumados, determinan el nivel de riesgo vital de

cada enfermo (Alvabera, y otros, 2013).

El principal componente para la recuperación funcional es el recobrar la

capacidad para caminar, pues tiene importantes implicancias para lograr

su capacidad de independencia. Cerca del 50-65% de los pacientes con

fractura de cadera recuperan su nivel previo de deambulación, el 10-15%

no recupera la capacidad para caminar fuera del hogar y cerca del 20%

pierde la capacidad de deambular dentro y fuera del hogar (Muñoz, y

otros, 2008).

44

Existen escalas para medir la funcionalidad porsquirúrgica, lo cual

determina el éxito del tratamiento empleado. Las principales empleadas

son la escala de Harris y el score de WOMAC.

El cuestionario de WOMAC fue diseñado en el año 1988 por las

Universidades de Western Ontario y Mc Master, para medir –mediante una

entrevista personal- la sintomatología y la discapacidad física en la

población con osteoartrosis de cadera o rodilla. Su utilidad se basa en la

capacidad de evaluar cambios clínicos percibidos por el paciente en su

estado de salud como resultado de una intervención. Este instrumento se

ha utilizado ampliamente en estudios que evalúan la efectividad de la

artroplastia total de cadera (ATC) o la artroplastia total de rodilla (ATR). Su

adaptación al español se realizó en 1999 para la población con

osteoartrosis de cadera y de rodilla. Fue validado en 2002, siendo utilizada

posteriormente en numerosos estudios del ámbito español (López,

Martínez, Romero, Navarro, & González, 2009).

La escala de Harris es específica para cadera. Fue formulado en un

esfuerzo por abarcar todas las variables importantes dentro de una figura

fiable, reproducible y objetiva (Agencia de Evaluación de Tecnologías

Sanitarias (AETS), 2002). Abarca una puntuación del 0-100 compuesta

por cuatro factores: dolor (puntuación máxima de 44), el grado de

movilidad (puntuación máxima de 5), función (puntuación máxima de 47) y

la ausencia de deformidad (puntuación máxima de 4). La función se divide

en actividades diarias (14 puntos) y marcha (33 puntos). Una puntuación

entre 90-100 se considera excelente; entre 80-90, buena; entre 70-80,

regular, y menos de 70, mala. (Sociedad Gallega de Cirugía Ortopédica y

Traumatología (SOGACOT), 2014), (Pidemount, 2009)

En cuanto a la validez y confiabilidad, se demuestra que en patología de

cadera, esta escala es tan válida y confiable como los instrumentos

generales (SF-36, EuroQol) (Soderman, 2000)

2.11. MORTALIDAD

Prácticamente la totalidad de los pacientes requiere una solución

quirúrgica que en muchas ocasiones sufre una demora de varios días, lo

45

que se ha relacionado con un aumento de las complicaciones y de la

mortalidad (Extebarria, Mar, Arrospide, & Ruiz, 2013).

Un estudio retrospectivo realizado en 634 pacientes que valora la

mortalidad en cuanto a los días de retraso de la intervención quirúrgica

desde el ingreso hospitalario, indica que los pacientes intervenidos en el

mismo día del ingreso o al día siguiente presentaron una mortalidad en el

primer año del 9,7%, los pacientes intervenidos en el segundo o tercer día

después de su ingreso presentaron una mortalidad del 21,7% y los

pacientes intervenidos más tarde presentaron una mortalidad del 21,1%.

Las complicaciones locales se presentaron en el 7% de pacientes

intervenidos el primer día, en el 12.7% de los intervenidos los días 2 y 3 y

en el 5.6% de los intervenidos en el día 4 ó más tarde. En cuanto a las

complicaciones generales se presentaron en el 9.7% de los pacientes

intervenidos el primer día, en el 10.9% de los intervenidos en los días 2 y

3 y en el 15.5% de los intervenidos en el día 4 ó más tarde. Concluyendo

que a medida que se retrasa la cirugía, la mortalidad y las

complicaciones generales aumentaban de manera significativa (p=0,03),

no así con las complicaciones locales (Sánchez, y otros, 2010).

El tiempo de demora hasta la intervención es tan solo uno de los factores

implicados en las complicaciones perioperatorias, ya que otros factores

como la edad, el estado nutricional, las comorbilidades previas, el estatus

socio-económico o incluso la experiencia del equipo quirúrgico también

afectan a la morbimortalidad (Mas-Atance, y otros, 2013), esto puede

deberse a las características de cada individuo o a las complicaciones

que implica, como embolia pulmonar, infecciones e insuficiencia cardiaca.

Recientemente se analizaron los factores de riesgo y se determinó que la

edad avanzada, el sexo masculino, la localización intertrocantérica y la

falta de movilidad antes de la fractura son factores relacionados con

mayor mortalidad (Alvabera, y otros, 2013), (Panula, y otros, 2011).

Una revisión epidemiológica sistemática reciente muestra que los pacientes

están en un elevado riesgo de muerte temprana aun después de muchos

años de haber sufrido una fractura. Se ha comunicado una tasa que va

desde 12 hasta 57% durante el primer año en pacientes con fractura

intertrocantérica de cadera tratada en forma no quirúrgica (Alvabera, y

46

otros, 2013), (Panula, y otros, 2011). La tasa de mortalidad de estos

pacientes duplica la de las personas de la misma edad sin fractura

(Extebarria, Mar, Arrospide, & Ruiz, 2013).

2.12. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

2.12.1. Pérdida de fijación

Se presenta en menos del 15% de los pacientes que ha experimentado

fijación interna del cuello femoral o fracturas intertrocantéreas (Muñoz, y

otros, 2008). Otros estudios indican una incidencia que asciende hasta el

20% de los patrones de fractura inestables, y raramente hay series con un

índice menor del 5% (Aguilar, 2011). El fracaso en la fijación con tornillo

deslizante de cadera o con clavo endomedular de cadera se caracteriza a

menudo por el colapso en varo del fragmento proximal.

Generalmente aparece 3 meses tras la cirugía y normalmente se debe a: a)

localización excéntrica del tornillo dentro de la cabeza femoral; b) fresado

inapropiado que provoca un segundo canal; c) incapacidad de obtener una

reducción estable; d) excesivo colapso de la fractura de forma que se

excede la capacidad deslizante del dispositivo; e) incorrecto acoplamiento

entre el tornillo y el cilindro, que evita el deslizamiento; f) osteopenia

importante, que imposibilita una fijación segura (Aguilar, 2011).

2.12.2. Pseudoartrosis

Se presenta en menos de un 2% de los pacientes, debido a que la fractura

aparece en un hueso esponjoso bien vascularizado o a una retención

incorrecta de la fractura. Puede sospecharse en pacientes con dolor

persistente en la cadera con radiografías que revelan una transparencia en

el punto de fractura a los 4 y 7 meses de la fijación de la fractura. Como

con cualquier pseudoartrosis debe considerarse y excluirse la posibilidad

de una infección oculta (Aguilar, 2011).

2.12.3. Deformidad con rotación patológica

La causa habitual de deformidad con rotación patológica después de la

fijación de una fractura es la rotación interna del fragmento distal en la

47

cirugía. En patrones de fractura inestable, los fragmentos proximal y distan

pueden moverse independientemente; en estos casos, el fragmento distal

debe colocarse en rotación neutra o ligeramente externa durante la fijación

de la placa a la diáfisis. Cuando la rotación patológica es importante e

interfiere con la marcha, debe considerarse la revisión quirúrgica (Aguilar,

2011).

2.12.4. Infección de la herida quirúrgica

Esta complicación ha disminuido con la introducción de la profilaxis

antibiótica, pero persiste en la actualidad en alrededor del 1-2%, siendo

en ocasiones necesarias varias reintervenciones, obligando incluso a la

retirada del material protésico o de osteosíntesis. Se pueden presentar

también otras infecciones asociadas, como infecciones urinarias,

neumonías, etc. (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).

2.12.5. Tromboembolismo

El riesgo de esta complicación es alto. La tromboembolia venosa es una

causa importante de mortalidad y morbilidad. Por lo que es importante la

profilaxis tanto mecánica (medias de compresión, bombas mecánicas y, en

ocasiones, filtros de la vena cava) como químicos (heparinas de bajo peso

molecular) (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).

2.12.6. Ulceras de decúbito

Complicación habitual, relacionada con el encamamiento prolongado y la

desnutrición (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).

48

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION

Diseño clínico controlado, en una serie de casos, con valoración al

primero y sexto mes postintervención.

3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA

Pacientes de 50 años a 100 años, con fracturas intertrocantéricas de

cadera, tratados quirúrgicamente mediante Clavo de Fijación Trocantérico

de Titanio (TFN) o Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital de

Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, Quito, durante el periodo

enero 2011 – diciembre 2014 y que cumplan los criterios de inclusión.

3.2.1. Cálculo de la muestra

Se estudiaron 93 sujetos, que representan el total del universo de

pacientes expuestos a estos tipos de tratamiento, 89 de ellos cumplieron

con los criterios de inclusión, de los cuales 47 fueron tratados con Clavo

de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) y 42 con Sistema Dinámico de

Cadera (DHS)

3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes de 50 años a 100 años.

Pacientes con fracturas intertrocantéricas de cadera

Pacientes tratados en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas Nº1

3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes menores de 50 años y mayores de 100 años.

Pacientes con alteraciones neurológicas previas.

Pacientes con imposibilidad para la deambulación previo al trauma.

Pacientes dependientes en las actividades de la vida diaria previos

al trauma.

49

Pacientes con lesiones concomitantes de miembros inferiores

durante el trauma que alteren la valoración funcional.

Fracturas previas en extremidad afectada o en lado contra lateral

Pacientes a los cuales no se haya realizado la valoración funcional

previa a la cirugía.

Paciente fallecido antes de los 6 meses posterior a procedimiento

quirúrgico

Pacientes que no acepten ingresar al estudio

3.5. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES

3.6. SISTEMA DE CATEGORÍAS Y DIMENSIONES

Variable Concepto Dimensión Indicador Escala

Osteosíntesis Tratamiento quirúrgico de las fracturas mediante el cual se mantiene una reducción anatómica y fijación estable

Sistema Dinámico de Cadera (DHS) Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)

Protocolos operatorios

Sí No Sí No

VARIABLE ANTECEDENTE EXPLICATIVA

Fractura de cadera en pacientes de 50 a 100 años

VARIABLE MODERADORA

Edad Comorbilidades Complicaciones

VARIABLE INDEPENDIENTE

Osteosíntesis con DHS vs TFN

VARIABLE DEPENDIENTE

Recuperación funcional

VARIABLE INTERVINIENTE Estabilidad

50

Valoración funcional

Medida de la capacidad funcional para realizar las actividades de la vida diaria de modo independiente

Dolor Función Movilidad Ausencia de deformidad

Escala de Harris

90-100: Excelente resultado 80 -89: Buen resultado 70-79: Resultado moderado 60-69: Resultado pobre < 60: Resultado fallido

Edad Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta el momento del estudio

Historias clínicas

50-59 años 60-69 años 70-79 años 80-89 años 90-100 años

Comorbilidad Presencia de una o más enfermedades además de la enfermedad o trastorno primario

Diabetes Obesidad

Historias clínicas

Sí No

Sí No

Complicación postquirúrgica

Cualquier alteración respecto al curso previsto en la respuesta local y sistémica del paciente quirúrgico.

Infección de herida. Aflojamiento de implante Tromboembolia pulmonar

Historias clínicas

Sí No Sí No Sí No

Estabilidad de la fractura

Relación existente entre el grado de desplazamiento, la conminución de los trocánteres y la dirección del trazo de la fractura

Estable Inestable

Clasificación radiológica de la AO

31-A1: fractura pertrocantérica simple 31-A2: fractura pertrocantérica multifragmentaria *31- A2.1 *31-A2.2 *31-A2.3 31-A3: fractura intertrocantérica

51

3.7. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Para la valoración de la funcionalidad se aplicará la Escala de Harris que

abarca una puntuación del 0-100 compuesta por cuatro factores: dolor

(puntuación máxima de 44), el grado de movilidad (puntuación máxima de

5), función (puntuación máxima de 47) y la ausencia de deformidad

(puntuación máxima de 4). La función se divide en actividades diarias (14

puntos) y marcha (33 puntos). Una puntuación entre 90-100 se considera

excelente; entre 80-90, buena; entre 70-80, regular, y menos de 70, mala.

(Sociedad Gallega de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SOGACOT),

2014), (Pidemount, 2009)

I. Dolor (44 posibles

A) Ninguno o lo ignora 44

B) Suave, ocasional, no compromete actividades 40

C) Dolor leve, no efecto en actividades medias, raramente

moderado dolor con actividades inusuales, puede tomar una

aspirina

30

D) Dolor moderado, tolerable. Algunas limitaciones a la actividad

ordinaria o trabajo. Puede necesitar ocasionalmente medicina

más fuerte que la aspirina

20

E) Dolor marcado, limitación seria de actividades 10

F) Totalmente incapaz, dolor en la cama, postrado en la cama 0

II. Función (47 posibles)

A) Modo de andar (33 posibles).

1. Cojera:

a) Ninguna 11

b) Suave 8

c) Moderada 5

d) Severa 0

2. Apoyo:

a) Ninguno 11

b) Bastón para largos paseos 7

c) Bastón la mayor parte del tiempo 5

52

d) Una muleta 3

e) Dos bastones 2

f) Dos muletas 1

g) Incapaz de andar (especificar razón) 0

3. Distancia

a) Ilimitada 11

b) 6 manzanas 8

c) 2-3 manzanas 5

d) Interiores 2

e) Cama y silla 0

B) Actividades (14 posibles).

1. Escaleras:

a) Normalmente sin usar pasamanos 4

b) Normalmente usando pasamanos 2

c) De alguna manera 1

d) Imposible 0

2. Calcetines y zapatos:

a) Con facilidad 4

b) Con dificultad 2

c) Imposible 0

3. Sentarse:

a) Confortablemente en una silla durante una hora 5

b) En una silla alta durante media hora 3

c) Imposible sentarse confortablemente en una silla 0

4. Uso de transporte público

a) Puede utilizarlo 1

b) No puede utilizarlo 0

III. Ausencia de puntos de deformidad (4) son dados si el

paciente demuestra:

a) Menos de 30 grados de fijación de una contractura en flexión 1

b) Menos de 10 grados de fijación de la aducción 1

c) Menos de 10 grados de fijación 1

d) Discrepancia en la longitud de la cojera menor de 3,2 1

53

centímetros

IV. Grado de movimiento (el valor del índice está determinado

multiplicando los grados del movimiento posible en cada

arco por el índice apropiado)

A) Flexión:

0-45 grados×1,0

45-90 grados×0,6

90-110 grados×0,3

B) Abducción:

0-10 grados×0,8

15-20 grados× 0,3

más de 20 grados×0

C) Rotación externa en extensión:

0-15 grados×0,4

más de 15 grados×0

D) Rotación externa en alguna extensión×0

E) Aducción 0-15 grados×0,2

Para determinar la puntuación total del intervalo de movimiento, se

multiplica la suma de los valores índice × 0,05.

3.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD

Esta escala es específica para cadera. Fue formulado en un esfuerzo por

abarcar todas las variables importantes dentro de una figura fiable,

reproducible y objetiva (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

(AETS), 2002)

En cuanto a la validez y confiabilidad, se demuestra que en patología de

cadera, esta escala es tan válida y confiable como los instrumentos

generales (SF-36, EuroQol) (Soderman, 2000)

54

3.9. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

3.10. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS

La información obtenida de los formularios será ingresada, procesada y

tabulada en el programa SPSS versión 21, la misma que será presentada

en gráficos según el tipo de variable.

Para las variables categóricas o cualitativas o cuantitativas discretas se

expresarán los resultados en tablas de frecuencias (frecuencia absoluta y

porcentajes). Las variables cuantitativas continuas serán analizadas

mediante medidas de tendencia central (media y mediana) y medidas de

dispersión (desviación típica y error típico).

La significancia se determinará mediante la t de Student pareada, cuyo

nivel será igual o menor a 0.05

Pacientes con fractura intertrocantérica de cadera

Osteosíntesis con DHS

Osteosíntesis con TFN

Valoración funcional postquirúrgica

1 mes postquirúrgico

6 mes postquirúrgico

Recolección de datos en formulario creado por los investigadores

Ingreso a base de datos

55

3.11. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Se estableció autorización por parte del Director Médico y del Jefe del

Servicio de Traumatología del Hospital de Especialidades Fuerzas

Armadas Nº1, para la realización del estudio. Se obtuvo, previo al ingreso

al estudio, la firma del Consentimiento Informado de cada paciente, el

mismo que ha fue realizado tomando en cuenta los lineamientos de la

Sociedad Ecuatoriana de Bioética (Sociedad Ecuatoriana de Bioética,

2008)

La confidencialidad de la información ha sido mantenida mediante la

codificación de los datos una vez ingresada, los mismos que fueron

manejados únicamente por los investigadores, el director y tutor de tesis.

Los autores se comprometen en socializar los resultados obtenidos en

este estudio con el Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1.

56

CAPITULO IV

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

4.1. RESULTADOS

Fueron analizados 89 pacientes con edades comprendidas entre 50 y 100

años ingresados en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital

de Especialidades Fuerzas Armadas N° 1 Quito, con diagnóstico de

fractura intertrocantérica de cadera tratados quirúrgicamente con clavo de

fijación trocantérico de titanio (TFN) o sistema dinámico de cadera

(DHS), durante el periodo enero 2011 a diciembre 2014. Fueron excluidos

4 pacientes por no cumplir con los criterios de inclusión.

4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

4.2.1. Datos demográficos

La media de edad de los pacientes fue de 83,52 años, con un desvío

estándar de 8,624. La edad mínima fue de 51 años y la máxima de 99

años. El 49.4 % de pacientes se ubicaron en el rango de edad de entre 80

– 89 años.

Tabla 0.1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN RANGOS DE EDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1

QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.

Frecuencia (n) Porcentaje (%)

50 - 59 años 1 1,1

60 - 69 años 2 2,2

70 - 79 años 21 23,6

80 - 89 años 44 49,4

90 - 100 años 21 23,6

Total 89 100,0

FUENTE: Formularios de recolección de datos

REALIZADO POR: Los autores

57

La mayoría de los pacientes (70.8%) fueron del sexo femenino.

Tabla 0.2 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN GENERO

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.


Femenino 63 70,8

Masculino 26 29,2

Total 89 100,0


REALIZADO POR: Los autores En cuanto a la lateralidad de la fractura predominó el lado derecho con el

51.7%.

Tabla 0.3 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN LATERALIDAD DE LA FRACTURA. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS

ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.


Derecho 46 51,7

Izquierdo 43 48,3

Total 89 100,0

FUENTE: Formularios de recolección de datos REALIZADO POR: Los autores

4.2.2. Comorbilidades

En cuanto a las comorbilidades analizadas, la Diabetes Mellitus fue la

más frecuente, presentándose en el 29.2% de los casos y asociada a

obesidad en el 5.6% de casos. En más de la mitad de los casos no se

presentó ninguna comorbilidad.

58

Tabla 0.4 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMORBILIDADES. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS

ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.


Diabetes Mellitus 26 29,2

Obesidad 8 9,0

Diabetes y Obesidad 5 5,6

Ninguna 50 56,2

Total 89 100,0



4.2.3. Tipo de fractura

Tomando en cuenta la clasificación de la AO (Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthesefragen) para las fracturas intertrocantéricas de cadera, las

fracturas inestables (31-A2.1 y 31-A2.2) fueron las más frecuentes (64%).

Tabla 0.5 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.


31-A1 32 36,0

31-A2.1 20 22,5

31-A2.2 37 41,6

Total 89 100,0



4.2.4. Tipo de implante utilizado

Con respecto al implante utilizado, en el 52,8% de los casos fue colocado

Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) y en el 47,2% Sistema

Dinámico de Cadera (DHS).

59

Tabla 0.6 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014


DHS 42 47,2

TFN 47 52,8

Total 89 100,0



Al tomar en cuenta el implante utilizado según el tipo de fractura se

observa que el Sistema Dinámico de Cadera (DHS) fue utilizado en su

mayoría, en fracturas estables (AO tipo 31-A1) a diferencia del Clavo de

Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) que se usó en el resto de fracturas.

Tabla 0.7 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA Y TIPO DE IMPLANTE COLOCADO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO

2011 – DICIEMBRE 2014.

TIPO DE FRACTURA

TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Total

DHS TFN

31-A1 32 0 32

76,20% 0,00% 36,00%

31-A2.1 10 10 20

23,80% 21,30% 22,50%

31-A2.2 0 37 37

0,00% 78,70% 41,60%

Total 42 47 89

100,00% 100,00% 100,00%



4.2.5. Resultados según Score de Harris

En el presente estudio con el cálculo del Score de Harris al mes

postoperatorio no se encontraron resultados excelentes tanto con la

60

utilización de Sistema Dinámico de Cadera (DHS) como con el Clavo de

Fijación Trocantérico de Titanio (TFN), sin embargo se obtuvieron peores

resultados con el uso del Sistema Dinámico de Cadera (DHS) indicando

resultados fallidos en el 73.8% de casos, a diferencia del 4.3% de casos

fallidos con el uso del Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN). La

diferencia fue significativa (p=0.0001)

Tabla 0.8 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE HARRIS AL MES

POSTOPERATORIO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.

TIPO DE IMPLANTE

SCORE DE HARRIS AL MES POSTOPERATORIO Total

Bueno Moderado Pobre Fallido

DHS 0 1 10 31 42

0,00% 2,40% 23,80% 73,80% 100,00%

TFN 2 16 27 2 47

4,30% 34,00% 57,40% 4,30% 100,00%

Total 2 17 37 33 89

2,20% 19,10% 41,60% 37,10% 100,00%



El cálculo del score de Harris a los seis meses del postoperatorio, indicó

en su mayoría resultados buenos con el 55.3% al utilizar Clavo de

Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) a diferencia del los pacientes

tratados con Sistema Dinámico de Cadera (DHS) que presentaron en su

mayoría resultados pobres del 38.1%. Los resultados excelentes se

obtuvieron con el clavo TFN en un 27,7%.

En este caso la diferencia es estadísticamente significativa (p=0.0001)

61

Tabla 0.9 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE HARRIS A LOS SEIS

MESES POSTOPERATORIO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE

2014.



4.2.6. Complicaciones

En el 91% de casos no se presentaron complicaciones, las

complicaciones postoperatorias como infección de la herida, aflojamiento

del implante, refractura y tromboembolia pulmonar se presentaron en el

2.2% de casos cada una. Al relacionar tipo de implante con

complicaciones postoperatorias no se evidenció diferencia significativa (p

= 0.401).

Tabla 0.10 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.


Infección de la herida 2 2,2

Aflojamiento del implante 2 2,2

Refractura 2 2,2

Tromboembolia pulmonar 2 2,2

Ninguna 81 91,0

Total 89 100,0

FUENTE: Formularios de recolección de datos REALIZADO POR: Los autores

TIPO DE IMPLANTE

SCORE DE HARRIS A LOS 6 MESES POSTOPERATORIO Total

Excelente Bueno Moderado Pobre Fallido

DHS 3 4 15 16 4 42

7,10% 9,50% 35,70% 38,10% 9,50% 100,00%

TFN 13 26 8 0 0 47

27,70% 55,30% 17,00% 0,00% 0,00% 100,00%

Total 16 30 23 16 4 89

18,00% 33,70% 25,80% 18,00% 4,50% 100,00%

62

Tabla 0.11 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y TIPO DE IMPLANTE. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS

ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.

TIPO DE IMPLANTE

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Total Ninguna

Infección de la

herida

Aflojamiento del implante

Refractura Tromboembolia

pulmonar

DHS 38 1 2 1 0 42

90,50% 2,40% 4,80% 2,40% 0,00% 100,00%

TFN 43 1 0 1 2 47

91,50% 2,10% 0,00% 2,10% 4,30% 100,00%

Total 81 2 2 2 2 89

91,00% 2,20% 2,20% 2,20% 2,20% 100,00%

p: 0.401 FUENTE: Formularios de recolección de datos


4.2.7. Tablas de contingencia

Tabla 0.12 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS AL MES POSTOPERATORIO SEGÚN EL TIPO DE IMPLANTE

UTILIZADO

Buenos resultados

Malos resultados

total

TFN 45 2 47

DHS 11 31 42

TOTAL 56 33 89

RR: 3,66. IC 95%: 2,48 – 5,39 p: < 0.01

RA: 69,55%

CHI CUADRADO: 45.96 (p: 0.00001)

OR: 63.4, IC 95%: 13.1316 - 306.1868, p: < 0.0001

63

Tabla 0.13 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS A LOS SEIS MESES POSTOPERATORIO SEGÚN EL TIPO DE

IMPLANTE UTILIZADO

Buenos resultados

Malos resultados

Total

TFN 47 0 47

DHS 38 4 42

TOTAL 85 4 89

RR: 1.11, IC 95%: 0.98 – 1,26 p : < 0.1

RA: 9,52 %

CHI CUADRADO: 4,69 (P: 0.0304)

OR: 11,10 IC 95%: 0.5797 to 212.6920, p 0.1100

Para concluir se ha elaborado tablas de contingencia para el cálculo del

Chi cuadrado, Riesgo Relativo (RR) y Odds Ratio (OR) analizando los

valores totales de los buenos y malos resultados de los dos implantes

utilizados, tanto al mes como a los seis meses postoperatorio, obteniendo

como resultados una p: < 0.01 al primer mes postoperatorio a favor del

Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN), lo que indica que es

mucho mejor funcionalmente en cuanto al dolor y rango de movilidad al

primer mes postoperatorio en relación al DHS según el Score de Harris.

(Tabla 12).

Sucede lo contrario al realizar el cálculo a los seis meses postoperatorios

ya que se obtuvo una p: < 0.1, lo cual no es estadísticamente significativo.

Esto indica que tanto el Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN),

como el Sistema Dinámico de Cadera (DHS) equiparan su resultado

funcional en cuanto al dolor y rango de movilidad a los seis meses

postoperatorio según el Score de Harris. (Tabla 13)

Atribuimos esta diferencia al primer y sexto mes postoperatorio ya que el

dispositivo intramedular TFN nos permite estabilizar las fracturas, tanto

estables como inestables de cadera con un abordaje mínimamente

64

invasivo y menor tiempo quirúrgico y que además permite al paciente dar

apoyo de carga inmediato a la intervención, no así en el grupo de

pacientes que son sometidos al dispositivo DHS, en los cuales se debe

diferir la carga hasta lograr integración del implante, con abordajes mucho

mas amplios y en fracturas estables de cadera.

4.3. DISCUSIÓN

Las fracturas de cadera son una patología prevalente, asociada a una

importante tasa de morbi mortalidad , sobre todo en la población adulta

mayor (Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández, 2011), siendo la

causa más común de hospitalización en los servicios de urgencias de

Ortopedia (Alvabera, y otros, 2013), esto debido a varios factores que

incluyen una mayor propensión a caídas, déficit en la agudeza visual, uso

de psicotrópicos, osteoporosis, entre otros (Quevedo, Zavala, Hernández,

& Hernández, 2011), (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas,

2010)

En el presente estudio, la mayoría de pacientes fueron de sexo femenino

(70.8%). Albavera et al y Calderón et al en sus estudios indican el 80 -

85% de casos en el sexo femenino (Alvabera, y otros, 2013) (Calderón, y

otros, 2013). Charles-Lozoya et al en un estudio de 500 pacientes

reportan una frecuencia más baja en el sexo femenino, presentándose en

el 62% de los casos.

La media de edad fue de 83,52 años, ubicándose la mayoría (49.4 %)

entre los 80 y 89 años.. Albavera et al en su estudio con 79 pacientes

menciona un promedio de edad de 81.8 años (Alvabera, y otros, 2013).

Del mismo modo, Martínez et al en un estudio con 129 pacientes indican

también una mayor frecuencia en el grupo de 80 – 89 años.

En la tercera edad, se menciona frecuentemente en la literatura la

presencia de comorbilidades. En nuestro estudio se analizó la frecuencia

de diabetes debido al mayor riesgo de complicaciones infecciosas y la

obesidad dada su impacto a nivel articular.

Así, la diabetes mellitus se presentó en el 29.2% de los casos y asociada

a obesidad en el 5.6% de casos. Obesidad se presentó en el 9% de

casos. En su estudio, Charles-Lozoya et al reportan resultado similar, con

65

presencia de diabetes mellitus en el 32.8% de casos. Sin embargo, otros

estudios revelan niveles mas altos de diabetes mellitus como

comorbilidad, llegando hasta el 65% de los casos. (Alvabera, y otros,

2013).

Al analizar los tipos de fracturas intertrocantéricas según la clasificación

de la Fundación AO se evidencia un mayor porcentaje de pacientes (64%)

con fracturas tipo inestables (AO tipo 31-A2.1 y 31-A2.2) y un 36% de

pacientes con fracturas estables (AO tipo 31-A1). Por el contrario, en el

estudio de Lira et al se reportan fracturas estables en el 8% de casos.

Complicaciones postoperatorias como infección de la herida, aflojamiento

del implante, refractura y tromboembolia pulmonar se presentaron en el

2.2% de casos cada una, similar a lo reportado en otras series. Así,

Edwars et al reportan infección del sitio quirúrgico en el 2.1% de casos y

Mora en un 1.8% de casos (Mora, 2011)

En las fracturas intertrocantéricas de cadera, la recuperación funcional

posterior a la colocación de un implante es la meta, para lo cual se han

desarrollado múltiples dispositivos, tanto intramedulares como

extramedulares para este fin.

En nuestro estudio, al mes postoperatorio la media del score de Harris

con el Sistema Dinámico de Cadera (DHS) fue de 55.55 y con Clavo de

Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) de 68.2. A los seis meses la media

fue de 71.58 con DHS y 85.81 con TFN. Calderón et al en su estudio

reportan con DHS a las 4 semanas valor de 64.1 con el score de Harris,

mientras que con PFN 66.8 puntos, similar al TFN de nuestro estudio. Por

otro lado, a los 6 meses postoperatorio el grupo de pacientes tratados con

DHS, presentó una puntuación de 88.2 puntos y el grupo TFN presentó

89.3 puntos.

Existen múltiples estudios que comparan la efectividad del tratamiento

quirúrgico en pacientes con fractura intertrocantérica de cadera ya sea

con clavos intramedulares, extramedulares y prótesis; sin embargo, no

existe ninguno que compare el TFN (como clavo intramedular) versus

DHS.

66

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

- Existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con

Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema

Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al dolor al mes

postoperatorio al emplear la escala de Harris.

- Existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con


Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al rango de movilidad al mes


- No existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con


Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al dolor a los seis meses




Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al rango de movilidad a los

seis meses postoperatorio al emplear la escala de Harris



Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto a complicaciones

postoperatorias.

5.2. RECOMENDACIONES

- Que la intervención quirúrgica para la osteosíntesis de cadera con

Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) y Sistema

Dinámico de Cadera (DHS) sea realizada por profesionales con

mucha experiencia para evitar complicaciones postquirúrgicas

debido a la técnica.

- Que este tipo de procedimientos sea realizado en instituciones que

cuenten con el equipo y material necesario.

67

- Que se lleve un adecuado registro estadístico en todos los

hospitales para facilitar las investigaciones científicas.

- Que en todas los tipos de fractura de cadera (estables e inestables)

sea utilizado el Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)

debido a su mejor funcionalidad, a su menor tiempo quirúrgico y

abordajes realizados con técnica mínimamente invasiva.

- Para corroborar los resultados obtenidos en la presente

investigación se recomienda realizar este estudio con un universo

más amplio.

68

REFERENCIAS

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). (2002). Indices

y escalas utilizados en ciertas tecnologías de prestación

ortoprotésica (Vol. 33). Madrid.

Aguilar, M. (2011). Estudio retrospectivo de las fracturas pertrocantéreas

de fémur: Análisis del posicionamiento del tornillo cefálico en el

tratamiento con clavo endomedular. Barcelona.

Alvabera, R., López, R., Romero, C., Gurrola, K., Montero, M., & Pérez, A.

(2013). Mortalidad de pacientes con fractura de cadeizara a cinco

años de evolución en el Hospital Regional General Ignacio Zara.

Revista Española Médico Quirúrgica, 18(1), 31-36.

Álvarez, A., García, Y., & Puentes, A. (febrero de 2012). Fracturas

intracapsulares de cadera. Obtenido de Red de Revistas

Científicas de America Latina, el Caribe, España y Portugal:

www.redalyc.org.articulo.oa?id=211121511015

Benítez, R., Pérez, M., & Mejía, R. (2010). Abordaje lateral directo, una

buena opción en el reemplazo total de cadera. Experiencia en el

Hospital Regional Ignacio Zaragoza. Revista Española Médica

Quirúrgica, 15(2), 53-58.

Calderón, A., Ramos, T., Vilchez, F., Mendoza, O., Peña, V., Cárdenas,

E., & Acosta, C. (2013). Comparación del clavo intramedular

femoral proximal (PFN) versus placa DHS para el tratamiento de

fracturas intertrocantéricas. Análisis prospectivo. Acta Ortopédica

Mexicana, 27(4), 236-239.

Callaghan, J., Rosenberg, A., & Rubash, H. (2012). Cadera (2da edición

ed.). Madrid: Marbán.

Campbell, W. (2003). Cirugía Ortopédica (10ma ed.). España: Elsevier.

Castellet, F., Vidal, N., & Conesa, X. (2010). Escalas de valoración en

cirugía ortopédica y traumatología. Trauma Fund MAPFRE, 21(1),

34-43.

69

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). (2009).

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de las

Fracturas Transtrocantéricas de Fémur en Pacientes Mayores de

65 años. México: Secretaria de Salud.

Charles, S., Treviño, J. & Rangel, JM. (2013). Aspectos clínico

epidemiológicos y terapéuticos en los pacientes con fractura de

cadera. Acta Ortopédica Mexicana, 27(6), 375-379.

Extebarria, I., Mar, J., Arrospide, A., & Ruiz, J. (2013). Mortalidad y costes

asociados a la demora del tratamiento quirúrgico por fractura de

cadera. Revista Española de Salud Pública, 87(6), 639-649.

Falcón, C., Núñez, B., Navarro, R., Ruiz, J., Jimenez, J., & Brito, M.

(2002). Anatomía y biomecánica de rodilla y cadera.

Fortune, J., Paulos, J., & Liendo, C. (2005). Ortopedia y Traumatología.

Chile: Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de

Chile.

García, S., Plaza, R., Popescu, D., & Estaban, P. (2005). Fracturas de

cadera en las personas mayores de 65 años: Diagnóstico y

tratamiento. JANO, LXIX(1), 23 - 29.

Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad

Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (2009).

Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. España:

Multimédica Proyectos.

Guven, M., Yavuz, U., Kadioglu, B., Akman, B., Kilincoglu, V., Unay, K., &

Altintas, F. (2010). Importance of screw position in intertochanteric

femoral fractures treated by dynamic hip screw. Orthopaedics &

Traumatology: Surgery & Research, 96(1), 21-27.

Handoll, H., & Parker, M. (2013). Conservative versus operative treatment

for hip fractures un adults. Obtenido de Cochrane Database of

Systematic Reviews:

http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchEx

p=Conservative%20and%20versus%20and%20operative%20and%

20treatment%20and%20for%20and%20hip%20and%20fractures%

20and%20in%20and%20adults&lang=es

70

Hayes, W. (1994). Biomechanics of falls and hip fracture in the elderly.

Prevention of falls and hip fractures in the elderly. American

Academy of Orthopedic Surgeons, 41-65.

Hsueh, K., Fang, C., Chen, C., Su, Y., Wu, H., & Chiu, F. (2010). Risk

factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures:

an evaluation of 937 patients. International Orthopaedics, 34(8),

1273-1276.

Huang, X., Leung, F., Xiang, Z., Tan, P., Yang, J., Wei, D., & Yu, X.

(2013). Proximal femoral nail versus dynamic hip screw fixation for

trochanteric fractures: a meta-analysis of randomized controlled

trials. The Scientific World Journa, 1-8.

Jensen, J. (1981). Trochanteric fractures: An epidemiological, clinical and

biomechanical study. Acta Ortopédica Scandinavia, 52(188), 1-19.

Kumar, R. (2012). Comparative prospective study of proximal femoral nail

and dynamic hip screw in treatment of intertrochanteric fracture

femur. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 28 - 36.

Lira, J., Arenas, R. & Montero, Y. (2008). Fracturas pertrocantéricas en

adultos mayores tratados mediante el tornillo dinámico de cadera

vs placa de compresión percutánea. Acta Ortopédica Mexicana,

22(2), 115-119.

Lobo, A., Joven, E., Iglesias, D., & Herrera, A. (2010). Predictive factors

for cutting-out in femoral intramedullary nailing. Injury, 41(12), 1312-

1316.

López, S., Martínez, C., Romero, A., Navarro, F., & González, J. (2009).

Propiedades métricas del cuestionario WOMAC y de una versión

reducida para medir sintomatología y la discapacidad. Atención

Primario, 41(11), 613 - 620.

Martinez, A. (2005). Fracturas de cadera en ancianos. Pronóstico,

epidemiología, aspectos generales. Revista Colombiana de

Ortopedia y Traumatología, 19(1), 20 - 28.

Mas-Atance, C., Marzo, C., Matute, M., Trujillano, J., Catalá, N., de

Miguel, M., . . . Fernández, J. (2013). Estudio comparativo

aleatorizado de la intervención quirúrgica temprana frente a la

demorada en los pacientes con fractura de cadera tratados con

71

antiagregantes plaquetarios. Revista Española de Cirugía

Ortopédica y Traumatología, 57(4), 240 - 253.

Mora, J. (2011) Resultados del Manejo de las fracturas intertrocantéricas

inestables de cadera con clavos cefalomedulares. Hospital

Universitario de Santander. Tesis de grado.

Muñoz, S., Lavanderos, J., Vilches, L., Delgado, M., Cárcamo, K.,

Passalaqua, S., & Guarda, M. (2008). Fractura de cadera. Obtenido

de Cuadernos de Cirugía. Revista Electrónica Universidad

Autónoma de Chile:

http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-

28642008000100011&script=sci_arttext

Nishiura, T., Nozawa, M., & Morio, H. (2009). The new technique of

precise insertion of lag screw in an operative treatment of

trochanteric femoral fractures with a short intramedullary nail. Injury,

40(10), 1077-1083.

Orces, C. (2009). Epidemiology of hip fractures in Ecuador. Revista

Panamericana de Salud Pública, 25(5), 438-442.

Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification.

(1996). Fracture and dislocation compendium. Journal of

Orthopaedics and Traumatology, 10(1), 31-35.

Padilla, R. (2012). Clasificación de las fracturas de cadera. Medigraphic,

8(3), 140 - 149.

Panula, J., Pihlajamaki, H., Mattila, V., Jaatinen, P., Vahlbergs, T., Aarnio,

P., & Kivela, S. (2011). Mortality and cause of death in hip fracture

patients aged 65 or older - a population-based study. BMC

Musculoskeletal Disorders, 12(105), 2 - 6.

Parmar, V., & Kumar, A. (2009). The importance of surgical education in

the accuracy of implant placement during hip fracture fixation.

Journal Orthopaedics and Traumatology, 10(2), 59-61.

Pidemount, G. (2009). Factores determinantes en el deterioro de la

función y la calidad de vida del anciano afecto de fractura de

cadera. Obtenido de Tesis doctorales en red: Universidad

Autónoma de Barcelona: http://www.tdx.cat/handle/10803/4352

72

Quevedo, E., Zavala, M., Hernández, A., & Hernández, H. (2011).

Fractura de cadera en adultos mayores: Prevalencia y Costos en

dos Hospitales de Tabasco, México, 2009. Revista Peruana de

Medicina Experimental y Salud Pública, 28(3), 440-445.

Ríos, J., Martínez, A., & Andreo, A. (2011). Morfometría y arquitectura de

la porción distal del fémur: Análisis textural y fractal. Obtenido de

Repositorio Institucional UCAM:

http://repositorio.ucam.edu/jspui/handle/10952/50

Ruedi, T., & Murphy, W. (2000). AO Principles of Fracture Management.

New York: AO Publishing.

Ruiz, J. (2002). Estudio morfológico (osteo y radiológico) de los elementos

del par kinemático de la articulación de la cadera. Obtenido de

Biblioteca de la Universidad Complutense:

http://eprints.ucm.es/tesis/19911996/D/0/AD0079901.pdf

Sánchez, M., Bolloque, R., Pascual, A., Pérez, M., Rubio, M., Alonso, M.,

& Sánchez, P. (2010). Mortalidad al año en fracturas de cadera y

demora quirúrgica. Revista Española de Cirugía Ortopédica y

Traumatología, 54(1), 34 - 38.

Simmermacher, R., & Eygendaal, D. (s.f.). Fracturas Trocantéricas.

Obtenido de AO Foundation:

www.aofoundation.org/Structure/network/.../Fx_trocantericas.ppt

Sociedad Ecuatoriana de Bioética. (2008). Consentimiento Informado.

Obtenido de Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Respeta la vida:

http://www.bioetica.org.ec/articulo_consentimiento.htm

Sociedad Gallega de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SOGACOT).

(2014). Harris Hip Score. Obtenido de Biblioteca SOGACOT:

www.sogacot.org/revisiones.asp

Soderman, P. (2000). On the validity of the results from the Swedish

National Total Hip Arthroplasty register. Acta Orthopaedica

Scandinavica Supplementum, 71, 1 - 33.

Synthes Inc. (s.f.). Sistema DHS/DCS. Obtenido de Instrumentos e

Implantes aprobados por la AO Foundation:

www.synthes.com/reprocessing

73

Synthes Inc. (s.f.). TFN-Sistema de clavo trocantérico de titanio para la

fijación intramedular de las fracturas de femur proximal. Obtenido

de Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation:

www.synthes.com/reprocessing

Valles, J., Malacara, M., Gómez, G., Suárez, C., & Cárdenas, J. (2010).

Tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera. Acta Ortopédica

Mexicana, 24(2), 242-247.

Vásquez, I., C, V., Zapata, C., Ruz, S., Verones, V., Iglesias, V., & Pino, P.

(2005). Prevalencia de fractura de cadera en adultos mayores

institucionalizados en Ia Provincia Santiago. Revista Chilena de

Salud Pública, 9(1), 39-45.

Zanchetta, J., & MacDonald, S. (2012). Auditoría Regional de América

Latina: Epidemiología, costos e impacto de la osteoporosis en

2012. Obtenido de International Osteoporosis Foundation:

http://osteoporosisinlatinamerica.com/es/key-findings-in-latin-

america-in-2012

74

ANEXOS

ANEXO A

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA FORMULARIO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS

Investigación sobre Valoración Funcional Postoperatoria de las Fracturas

Intertroncantéricas de Cadera Tratadas con Clavo de Fijación Trocantérica de Titanio (TFN) vs Tornillo Dinámico de Cadera (DHS)

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF.AA. N°1

FORMULARIO Nº______ NOMBRE:________________________________________________ H C:______________

SEXO: femenino___ masculino___ EDAD:_________ TELEFONO:_________________

F. de cirugía_____________________ Días de hospitalización:_______

· COMORBILIDAD Sí:___ No:___

Diabetes Sí:___ No:___ Obesidad Sí:___ No:___

· COMPLICACIONES Sí:___ No:___ Infección de la herida Sí:___ No:___

Aflojamiento del implante Sí:___ No:___ Refractura Sí:___ No:___

TEP Sí:___ No:___

· TIPO DE FRACTURA

AO: 31-A1___ 31-A2.1___ 31-A2.2___

· LATERALIDAD: Derecha:____ Izquierda____

· IMPLANTE: TFN______ DHS______

· VALORACIÓN FUNCIONAL

1ER MES

POSTQUIRURGICO

6 MESES

POSQUIRURGICO

ESCALA DE HARRIS Dolor

Función Deformidad

Grado de movimiento

TOTAL

Responsable:________________________

75

ANEXO B

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Investigación sobre Valoración Funcional Postoperatoria de las Fracturas Intertroncantéricas de Cadera Tratadas con Clavo de Fijación Trocantérica de Titanio (TFN) vs Tornillo Dinámico de

Cadera (DHS). HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF.AA. N°1

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lugar y fecha:………………

Saludos Cordiales

Este documento pretende obtener su autorización para entrar en un

estudio práctico donde se medirá el nivel de satisfacción y/o discapacidad

de su cadera afectada antes y después de la Cirugía, mediante

Osteosíntesis con clavo TFN vs placa DHS; procedimiento practicado por

el especialista en pro de sanar su enfermedad.

A. INFORMACIÓN BÁSICA:

La medición de satisfacción y/o disconfort se la realizará mediante

procedimientos totalmente inocuos a su condición de salud y no

interfieren con el tratamiento prescrito y con la recuperación de su

enfermedad. Se lo realiza con el objetivo de medir la calidad de mejoría

funcional mediante la Escala de Harris.

El estudio tiene como mínimo 6 meses de duración, siendo evaluado en

tres tiempos distintos: 1ero.- Prequirúrgico; 2do Postquirúrgico mediato (1

mes) y Tardío a seis meses posteriores a la cirugía.

No presenta el riesgo de efectos secundarios ya que evaluamos la

mejoría de su enfermedad luego de la cirugía realizada.

El equipo de especialistas del grupo de Cadera del HG-1 está abierto a

cualquier duda para ampliar la información suministrada y contestar

cualquier inquietud del voluntario.

En caso de daño o empeoramiento de la afección se contactará

directamente con el cirujano que practicó su cirugía para informarle de la

condición y reporte de complicaciones postquirúrgicas ajenas a este

76

estudio y que es supervisado por el Dr. Danilo Erazo, Jefe del servicio de

Ortopedia y Traumatología y el Dr. Esteban Garcés, Jefe del Grupo de

Cadera.

El paciente voluntariamente puede retirarse del estudio o negarse a

continuar con las evaluaciones subsecuentes, libre de cualquier

compromiso o pérdida de los beneficios de una atención médica de

calidad a los que siempre tendrá derecho y garantizamos absoluta

reserva y confidencialidad sobre los resultados obtenidos. Los

investigadores pueden suspender las evaluaciones en el caso de que

exista desacato a las indicaciones de cuidado ordenadas por el cirujano,

sin que esto afecte a la calidad de atención del paciente. En el caso de

aparición de hallazgos significativos durante el curso de la práctica, le

será informado el paciente, si ello pudiera alterar su voluntad de continuar

participando.

B. LEGALIDAD:

Yo, Dr. ………………………………………… he informado debidamente al

paciente: ……………………………………… C.I: ……………………….;

sobre las implicaciones de su ingreso voluntario a este estudio para que el

profesional a cargo sea auxiliado por las personas que necesite y estime

conveniente.

…………………………………….

Firma del Profesional

Yo, …………………………………… voluntaria y moralmente competente y

jurídicamente capaz, ha leído y comprendido toda la información que me

fue suministrada y firmo el formulario por propia voluntad, consciente de

que puedo retirarme libremente del estudio sin perder mis derechos de

atención como paciente del HG-1.

……………………………….

Firma del Paciente Voluntario

………………………………

77

Firma del Testigo

CURRICULUM VITAE

NOMBRES Y APELLIDOS: Karlo Ramiro Mogrovejo Román

CÉDULA DE IDENTIDAD: 1103218333

FECHA DE NACIMIENTO: 5 de mayo de 1979

ESTUDIOS Y TITULOS DE EDUCACION SUPERIOR

Obtiene el Título de Médico otorgado por la Universidad de Cuenca en

octubre de 2006.

PRINCIPALES CARGOS ACADÉMICOS Y PROFESIONALES

EJERCIDOS

De diciembre de 2007 a abril de 2008 trabaja como Médico Residente

Asistencial en el Hospital Quito de Méndez – Morona Santiago. De mayo

de 2008 a julio del mismo año desempeña el cargo de Médico Residente

en el Hospital de Limón – Morona Santiago. Luego, desde el mes de

agosto de 2008 a 2010 trabaja como Residente Asistencial del Hospital

Teófilo Dávila de la ciudad de Machala. Posteriormente mediante

concurso de Méritos y Oposición se le declara ganador de una beca del

Ministerio de Salud Pública del Ecuador para desempeñar el cargo como

Médico Residente del Postgrado de Ortopedia y Traumatología de la

Universidad Central del Ecuador, cargo que lo ejerce desde enero de

2011 a diciembre de 2014.

78

CURRICULUM VITAE

NOMBRES Y APELLIDOS: William Leonidas López Tello

CÉDULA DE IDENTIDAD: 0102712973

FECHA DE NACIMIENTO: 31 de mayo de 1979

ESTUDIOS Y TITULOS DE EDUCACION SUPERIOR

Obtiene el Título de Médico otorgado por la Universidad de Cuenca en

octubre de 2007.

PRINCIPALES CARGOS ACADÉMICOS Y PROFESIONALES

EJERCIDOS

Trabaja como Médico Residente Asistencial del Patronato San José Norte

Quito de enero de 2009 a enero de 2010, luego desempeña el cargo de

Médico Residente Asistencial del Hospital de Machachi de enero de 2010

a diciembre de 2011.

Posteriormente mediante concurso de Méritos y Oposición se le declara

ganador de una beca del Ministerio de Salud Pública del Ecuador para

desempeñar el cargo como Médico Residente del Postgrado de Ortopedia

y Traumatología de la Universidad Central del Ecuador, cargo que lo

ejerce desde enero de 2011 a diciembre de 2014.

79

universidad central del ecuador facultad de … · valoraciÓn funcional postoperatoria de las...

Documents