universidad central del ecuador facultad de ciencias ... · vasoactivos. el lactato inicial mostró...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE LACTATO Y SU UTILIDAD COMO
PREDICTOR PARA EL USO DE AGENTES VASOACTIVOS EN LOS
PACIENTES ADULTOS CON SHOCK SÉPTICO DEL SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO Y HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO 1. JULIO -OCTUBRE, 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el Titulo de:
Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
Autor: Mayra Alexandra Padilla León
Tutor de Tesis: Dra. Shicela Maribel Cruz Nato
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Mayra Alexandra Padilla León, en calidad de autora del trabajo de investigación
“EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE LACTATO Y SU UTILIDAD COMO
PREDICTOR PARA EL USO DE AGENTES VASOACTIVOS EN LOS
PACIENTES ADULTOS CON SHOCK SÉPTICO DEL SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO Y HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO 1. JULIO -OCTUBRE, 2016”,
autorizo a la Universidad Central del Ecuador hacer uso de todos los contenidos que
me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5,6,8;19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
Mayra Alexandra Padilla León
C.I. N° 0302098009
Email: [email protected]
Convencional: 025143239
Celular: 0982514417
iii
APROBACION DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACION
Yo, Maribel Cruz en calidad de tutora del trabajo de titulación, modalidad, Trabajo de
Titulación, elaborado por MAYRA ALEXANDRA PADILLA LEÓN; cuyo título es:
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE LACTATO Y SU UTILIDAD COMO
PREDICTOR PARA EL USO DE AGENTES VASOACTIVOS EN LOS
PACIENTES ADULTOS CON SHOCK SÉPTICO DEL SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO Y HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO 1. JULIO -OCTUBRE, 2016,
previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina de Emergencias y
Desastres; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el
campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte
del tribunal examinador que se designe, por lo que apruebo, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días de enero del 2017.
Dra. Shicela Maribel Cruz Nato
DOCENTE – TUTORA
C.C: 1713835401
iv
DEDICATORIA
Esta tesis la dedico en primer lugar a Dios por darme la vida y la bendición de contar
cada día con personas que me apoyen y permitan cumplir esta meta tan añorada. A
mi amado esposo Marco Brito, por luchar junto a mí, haciendo mis cargas más
livianas. A mis hijos que con tan sola una sonrisa incentivan mi día a día y son la luz
que me ilumina mi vida. A mis padres por el sacrificio de toda una vida, para
permitirme llegar tan lejos. Y me la dedico a mí, por continuar cumpliendo cada una
de las metas que me he propuesto.
Mayra Alexandra Padilla León
v
AGRADECIMIENTO
Agradezco de todo corazón a mi tutora la Dra. Maribel Cruz quien me ha guiado en la
parte académica y me permitió recolectar los datos en el Servicio de Emergencia del
Hospital Eugenio Espejo. También extiendo mis agradecimientos al Dr. William
Montaluisa por brindarme su ayuda e incentivarme a realizar este trabajo en el
Hospital de las Fuerzas Armadas No 1.
Además expreso mi gratitud a los Hospitales Eugenio Espejo y Hospital de las
Fuerzas Armadas, en donde a través del Comité de Bioética tuve apertura para
recolectar mi muestra.
Mayra Alexandra Padilla León
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
pp
CONTRAPORTADA……………………………………………………………….i
© DERECHOS DE AUTOR .................................................................................... ii
APROBACION DEL TUTOR ................................................................................. iii
DEL TRABAJO DE TITULACION ....................................................................... iii
DEDICATORIA ...................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO............................................................................................... v
ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................... viii
RESUMEN ............................................................................................................... ix
ABSTRACT .............................................................................................................. x
CAPITULO I ................................................................................................................. 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 1
CAPITULO II ............................................................................................................... 5
2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 5
2.1 Antecedentes ....................................................................................................... 5
2.2 Definición y epidemiología del shock séptico .................................................... 6
2.3 Fisiopatología del shock séptico ................................................................... 7
2.4 Manifestaciones clínicas del shock séptico ....................................................... 11
2.5 Diagnóstico de shock séptico ............................................................................ 12
2.6 Lactato y shock séptico ..................................................................................... 13
CAPITULO III ............................................................................................................ 17
3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ................................................................. 17
3.1 Justificación....................................................................................................... 17
3.2 Hipótesis ............................................................................................................ 17
3.3 Objetivo general ................................................................................................ 18
3.4 Objetivos específicos ........................................................................................ 18
3.5 Operacionalización de variables ....................................................................... 19
vii
Elaborado por: MD. Alexandra Padilla León ............................................................. 21
CAPITULO IV ............................................................................................................ 22
4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 22
4.1 Proceso de selección de la muestra ............................................................. 22
4.2 Criterios de inclusión y exclusión ..................................................................... 23
4.2.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 23
4.2.2 Criterios de Exclusión .................................................................................... 23
4.2 Descripción general de los instrumentos a utilizar ..................................... 23
4.3 Consideraciones bioéticas ........................................................................... 24
4.5 Procedimiento para el análisis de los datos ....................................................... 24
CAPÍTULO V ............................................................................................................. 27
5. RESULTADOS ............................................................................................... 27
CAPÍTULO VI ............................................................................................................ 37
6. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 37
CAPÍTULO VII .......................................................................................................... 40
7.CONCLUSIONES ............................................................................................... 40
REFERENCIAS BILBIOGRAFICAS .................................................................... 42
ANEXOS .................................................................................................................... 49
ANEXO 1 ................................................................................................................... 50
ANEXO 2 ................................................................................................................ 51
RECURSOS DISPONIBLES.................................................................................. 51
Recursos Materiales ................................................................................................ 51
Recursos Institucionales .......................................................................................... 51
Recursos Financieros ............................................................................................ 52
ANEXO 3 ................................................................................................................ 53
viii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por sexo y grupos
etarios, H. Eugenio Espejo y H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016........ 27
Tabla 2. Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por signos vitales,
H. Eugenio Espejo y H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016 .................... 28
Tabla 3. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el promedio
de las características clínicas del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de
Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016. ............................... 29
Tabla 4. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según la causa de
shock séptico, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas
Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016. ...................................................................... 30
Tabla 5. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el promedio
de lactato sérico y depuración de lactato, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de
Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016. ............................... 30
Tabla 6. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el uso de
vasoactivos, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas
No 1. Julio -Octubre de 2016. ..................................................................................... 31
Tabla 7. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el uso de 2 o
más vasoactivos, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas
Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016. ...................................................................... 32
Tabla 8. Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por punto de corte,
área bajo la curva, sensibilidad, especificidad, índice de Youden y distance to ROC
del lactato inicial y la depuración de lactato para determinar el uso de 2 o más
vasoactivos, Hospital Eugenio Espejo y H. Militar, Octubre a noviembre de 2016. .. 33
Tabla 9. Asociación entre el sexo, edad, lactato sérico y depuración de lactato con el
uso de 2 o más vasoactivos. ........................................................................................ 34
Tabla 10. Regresión logística múltiple para determinar el uso de 2 o más vasoactivos.
..................................................................................................................................... 36
ix
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE LACTATO Y SU UTILIDAD COMO
PREDICTOR PARA EL USO DE AGENTES VASOACTIVOS EN LOS
PACIENTES ADULTOS CON SHOCK SÉPTICO DEL SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO Y HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO 1. JULIO-OCTUBRE, 2016.
Autora: MD. Mayra Alexandra Padilla León
Tutor Científico: Dra. Maribel Cruz
Tutor Metodológico: MSc. Lcdo. José Madero
Febrero, 2017.
RESUMEN
Introducción: En la actualidad el shock séptico constituye un reto para la salud
pública, donde no existe un consenso sobre el uso de indicadores, como el lactato,
que puedan predecir una terapéutica intensiva precoz y oportuna. Objetivos: Evaluar
los niveles de lactato y su utilidad como predictor para el uso de agentes vasoactivos
en pacientes con shock séptico. Metodología: Se realizó un estudio cuantitativo,
analítico y transversal en el cual se seleccionaron 79 pacientes con shock séptico del
Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de especialidades
Fuerzas Armadas No 1, Julio - Octubre, 2016. Se determinaron los niveles de lactato
al inicio y a las 24 horas. Se determinó el área bajo la curva (ABC) del lactato y
depuración del lactato para el uso de 2 o más vasoactivos, así como un modelo de
regresión logística para evaluar su utilidad predictiva mediante los odds ratio (OR).
Resultados: El promedio de lactato inicial fue de 4,16±2,97 mmol/L y la depuración
de lactato a las 24 horas de 24,62±52,51%. El 21,5% ameritó el uso de 2 o más
vasoactivos. El lactato inicial mostró un ABC=0,645 para el uso de vasoactivos,
siendo similar a la depuración de lactato a las 24 horas (ABC=0,651). La presencia de
una depuración de lactato menor a 30% fue el factor más significativo para predecir
el uso de 2 o más vasoactivos (OR=6,72), junto con el lactato inicial mayor o igual a
3 mmol/L (OR=6,60). Conclusiones: El lactato inicial y su depuración tienen utilidad
para predecir el uso de 2 o más vasoactivos en los pacientes con shock séptico,
indicativo de una peor evolución clínica, por lo que su uso debe realizarse
rutinariamente para establecer protocolos de manejo intensivo en los pacientes que
muestren alteraciones en estos indicadores.
PALABRAS CLAVES: LACTATO, DEPURACIÓN DE LACTATO, USO DE
VASOACTIVOS, SHOCK SÉPTICO.
x
EVALUATION OF LACTATE LEVELS AND THEIR USEFULNESS AS A
PREDICTOR FOR THE USE OF VASOACTIVE AGENTS IN ADULT
PATIENTS WITH SEPTICAL SHOCK OF THE EMERGENCY SERVICE OF
“EUGENIO ESPEJO” HOSPITAL AND “HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
FUERZAS ARMADAS NO 1”. JUY-OCTOBER, 2016.
Author: MD. Mayra Alexandra Padilla León
Scientific Tutor: MD. Maribel Cruz
Methodological Tutor: MSc. Lcdo. José Madero
February, 2017.
ABSTRACT
Introduction: Septic shock is currently a public health challenge, and there is no
consensus on the use of indicators, such as lactate, that can predict an early and
timely intensive therapy. Objectives: To evaluate lactate levels and their usefulness
as a predictor for the use of vasoactive agents in patients with septic shock. Methods:
A quantitative, analytical and cross-sectional study was carried out in which 79
patients with septic shock were selected from the Emergency Service of “Eugenio
Espejo” Hospital and “Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1”, July-
October, 2016. Initial lactate levels and at 24 hours were determined. The area under
the curve (AUC) of lactate and lactate clearance for the use of 2 or more vasoactive
was determined, as well as a logistic regression model to evaluate its predictive utility
using odds ratios (OR). Results: The mean initial lactate was 4.16±2.97 mmol/L and
lactate clearance at 24 hours of 24.62±52.51%. 21.5% merited the use of 2 or more
vasoactive drugs. Initial lactate showed an AUC = 0.645 for vasoactive use, similar to
lactate clearance at 24 hours (AUC = 0.651). The presence of a lactate clearance less
than 30% was the most significant factor to predict the use of 2 or more vasoactive
substances (OR=6.72), together with the initial lactate greater than or equal to 3
mmol/L (OR= 6.60). Conclusions: Initial lactate and its clearance are useful for
predicting the use of 2 or more vasoactive drugs in patients with septic shock,
indicating a worse clinical course, so its use should be routinely performed to
establish protocols for intensive management in patients that show alterations in these
indicators.
KEY WORDS: LACTATE, LACTATE CLEARANCE, USE OF
VASOACTIVES, SEPTIC SHOCK.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original
document in spanish.
-----------------------------
1
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Descripción
En la actualidad “la sepsis sigue siendo un reto importante para la salud pública,
incluso después de años de estudio y la progresión en la comprensión de la
condición” (1,2). En los últimos años, “la incidencia de la sepsis ha ido en aumento, y
la mortalidad asociada sigue siendo alta, con gran variabilidad entre países y
continentes” (3). “En los Estados Unidos, la incidencia de la sepsis grave se estima en
300 casos por cada 100.000 habitantes” (4).
“Aproximadamente la mitad de estos casos se producen fuera de la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Una cuarta parte de los pacientes
que desarrollan sepsis severa morirá durante su hospitalización. Por su
parte el shock séptico se asocia con la mortalidad más alta, acercándose a
50%. La presencia de insuficiencia multiorgánica es el predictor más
fuerte de muerte, tanto en términos del número de órganos afectados
como en el grado de disfunción de los mismos” (5).
Se ha determinado que alrededor de un “5% del total de pacientes con procesos
infecciosos que ingresan a los hospitales cumplen con los criterios de sepsis” (6), sin
embargo “esta cantidad supone unos 50.000 a 100.000 casos al año, de los cuales un
30% evolucionará a sepsis grave o shock séptico” (7), por lo que las cifras son altas y
en vista de la alta mortalidad, es un problema que debe ser estudiado en nuestra
localidad. Cabe destacar que en el año 2011, “Espinoza y Jiménez evaluaron la
mortalidad en pacientes sépticos del Hospital Eugenio Espejo de Quito-Ecuador,
encontrando una frecuencia de mortalidad del 33,3% en estos pacientes” (8).
“La sepsis se caracteriza por un patrón heterogéneo del flujo sanguíneo en la
microcirculación, presentando hipoperfusión tisular y la incapacidad de las células de
2
los tejidos para extraer y utilizar adecuadamente el oxígeno, por lo que se
compromete el metabolismo de las células aeróbicas” (9). “El desequilibrio entre el
suministro de oxígeno y la demanda metabólica de las células metabólicas es lo que
caracteriza al estado de shock” (10).
“El shock séptico se define por la necesidad del uso de agentes vasoactivos para
mantener la presión de perfusión después de la resucitación adecuada de los líquidos”
(2). “Esta enfermedad afecta a múltiples sistemas del organismo, donde la
hipoperfusión tisular contribuye al desarrollo de la disfunción celular, que puede
evolucionar a múltiples fallas orgánicas y muerte” (11).
“Debido a las alteraciones metabólicas que ocurren en la sepsis, es posible determinar
mediante pruebas paraclínicas la presencia de la hipoperfusión tisular por la presencia
de hiperlactatemia” (10).
“El hallazgo paraclínico de hiperlactatemia puede ser utilizado como un
indicador de severidad en estos pacientes críticos, por lo que sujetos con
lactato elevado deben de ser tratados más pronto e intensivamente. Rady
y colaboradores realizaron un estudio donde demostraron que las
intervenciones más rápidas e intensivas con la administración de
líquidos, agentes vasoactivos y transfusión de glóbulos rojos, en
pacientes con shock séptico produjo una reducción en la mortalidad”
(12).
Ante estos hallazgos, “se recomienda que la optimización de la perfusión tisular debe
realizarse rápidamente y agregarse como una meta en el tratamiento de esta población
de pacientes gravemente enfermos” (10). Por lo que el inicio de un tratamiento
adecuado es vital para el paciente.
“El uso de agentes vasoactivos es importante en el tratamiento del shock
séptico, no obstante si la respuesta a un solo vasoactivo no es
satisfactoria se debe considerar la administración de otros vasoactivos en
combinación, este tiempo de respuesta o no al agente es de gran
relevancia ya que el paciente puede empeorar su cuadro clínico y
3
fallecer. Por lo tanto, es sugestivo que el uso de agentes vasoactivos
combinados en pacientes con sepsis sea por su falta de respuesta y peores
condiciones clínicas, ante esto es de gran utilidad la decisión temprana de
tratamiento en estos pacientes” (13).
No obstante, no existe un consenso sobre cuál es el marcador biológico más útil que
permita la toma rápida de decisiones sobre la terapéutica a administrar, por lo que el
presente estudio busca evaluar la utilidad del lactato sérico y su depuración para el
uso de vasoactivos en los pacientes con shock séptico.
1.2 Definición
“No existe un protocolo definitivo para el tratamiento del shock séptico, lo cual se ve
reflejado en las constantes actualizaciones en las guías mundiales para el manejo de
estos pacientes” (14). El lactato sérico puede ser útil para la toma de decisiones
rápidas en los pacientes con shock séptico, “donde la hiperlactatemia puede ser
sugestiva de hipoperfusión tisular, por lo que requeriría un manejo más intensivo a fin
de revertir esta condición que pone en peligro la vida de los pacientes por la falla
multiorgánica (15).
En este orden de ideas, el lactato sérico o su depuración puede ser incluido en los
protocolos de manejo del paciente con shock séptico, y establecer que todo paciente
con alteración en este marcador deba recibir un tratamiento más intensivo, como el
uso de agentes vasoactivos combinados y un seguimiento más estrecho. Se entiende
que todo paciente que amerite más de un agente vasoactivo, tiene un mayor
compromiso en su enfermedad. Sin embargo, “en el caso de establecerse un
tratamiento combinado desde un inicio y de manera rápida puede producir beneficios
sobre su evolución” (16).
“Algunas directrices han sugerido como primera línea el tratamiento con
norepinefrina en los pacientes con shock séptico y su combinación en pacientes con
bajo gasto cardíaco” (16). “Ambas estrategias permiten la inducción de efectos
vasculares y cardíacos, pero el tratamiento combinado tiene la ventaja teórica al
4
permitir una modulación precisa de la hipoperfusión por diferentes mecanismos”
(17). Por lo tanto, los pacientes con shock séptico que presenten alteración en los
niveles de lactato sérico pueden ser candidatos para el uso de una terapia combinada
intensiva, no obstante no existen reportes previos que hayan realizado una
metodología similar al presente estudio, constituyendo la base científica para los
futuros estudios que se realicen para establecer un tratamiento adecuado y una mejor
comprensión sobre la presente problemática.
1.3 Interrogante
¿Cuál es la utilidad que tiene la medición de los niveles de lactato sérico y su
depuración para predecir el uso de agentes vasoactivos en los pacientes adultos con
shock séptico del Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de
Especialidades Fuerzas Armadas No 1?
5
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
“Se ha determinado que el lactato puede predecir la mortalidad en pacientes
hospitalizados” (18), así como su “normalización o su depuración de más del 50%
son predictores de supervivencia (odds ratios de 5,2 para la normalización y 4,0 para
la depuración del lactato)” (19). De acuerdo con ello, “las guías de la Campaña de
supervivencia de la Sepsis recomiendan la normalización de lactato como un objetivo
de la reanimación del paciente con sepsis” (2).
“Un estudio prospectivo realizado en el año 2013 por Marty y colaboradores en 94
pacientes con shock séptico demostró que durante las primeras 24 horas en la UCI, la
depuración de lactato fue el mejor parámetro asociado con la mortalidad al día 28 en
los pacientes sépticos” (20). De manera similar “un estudio realizado en el 2012 por
Saldaña Vázquez en 34 pacientes con sepsis severa y shock séptico, se determinó que
los pacientes con una depuración del lactato menor al 10% a las 6 horas tuvieron un
mayor riesgo de mortalidad” (21). Por otra parte, en relación al riesgo de mortalidad,
“Wacharasint y colaboradores en el año 2012 observaron que a mayores niveles de
lactato sérico mayor riesgo de mortalidad presentaron los pacientes con shock
séptico” (22).
Se describe además que el lactato juega un papel importante en la resucitación inicial
del paciente con sepsis, en la cual “el paciente debe ser manejado con una
administración endovenosa rápida de fluidos, antibióticos y el uso de agentes
vasoactivos (en caso no haber respuesta con la terapia inicial)” (23). Los pacientes
generalmente acuden hipovolémicos con un alto déficit hídrico, por lo que se
“recomienda la administración de 30 mL/Kg (usualmente 2 litros) de soluciones
6
cristaloides” (2,24), con el “objetivo de reponer la perfusión tisular y la volemia para
incrementar el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno a los tejidos” (24).
Sin embargo “los pacientes que presenten hipotensión después de la
administración de la fluidoterapia, signos de hipoperfusión o de lesión
orgánica, así como hiperlactatemia mayor a 4 mmol/L serán considerados
como shock séptico, los cuales deberán recibir agentes vasoactivos
(dopamina, norepinefrina, vasopresina, dobutamina) de no obtener
respuesta con la continuación de la fluidoterapia” (23).
Ante todos estos hallazgos, el lactato presenta utilidad para la clasificación de la
sepsis y pronóstico de mortalidad o supervivencia; sin embargo una problemática a
resolver es que aún no se han descritos estudios a nivel local, nacional o internacional
que determinen un valor de lactato sérico que permita predecir de manera temprana el
uso de agentes vasoactivos, lo que se traduciría en una mejoría precoz del paciente y
en una repercusión favorable sobre la supervivencia del paciente con shock séptico.
Por lo que se hace prioritaria la elaboración de un estudio que permita caracterizar
este comportamiento del lactato en los pacientes con shock séptico en nuestra región.
2.2 Definición y epidemiología del shock séptico
La sepsis es una respuesta sistémica perjudicial del huésped ante la infección, que
puede conducir a la sepsis severa (disfunción orgánica aguda secundaria a una
infección documentada o sospechada) o al shock séptico (sepsis grave, más
hipotensión no se invierte con la reposición de líquidos). “La sepsis grave y shock
séptico son los principales problemas de salud, que afectan a millones de personas en
todo el mundo cada año, matando a uno de cada cuatro pacientes y su incidencia se ha
aumentado” (2). Se destaca que de manera similar a los politraumatismos, infarto
agudo de miocardio o enfermedad cerebrovascular, la velocidad y las decisiones del
manejo en las primeras horas después del diagnóstico de sepsis grave o shock séptico
es de suma importancia ya que influye en la evolución del cuadro.
7
En general, la sepsis ocurre en aproximadamente el 2% de todas las hospitalizaciones
en países desarrollados. Puede ocurrir entre 6 y 30% de todos los pacientes de la
unidad de cuidados intensivos (UCI), con una variación sustancial debido a la
heterogeneidad entre las UCI (25). En general, más del 50% de los pacientes con
sepsis severa necesitarán servicios de cuidados intensivos.
“En la mayoría de los países desarrollados, la incidencia de shock séptico se ha
identificado entre 50 y 100 casos por 100.000 personas en la población” (26). En
general, “la incidencia de sepsis es de tres a cuatro veces mayor, lo que refleja el
porcentaje relativo de pacientes que desarrollan disfunción orgánica y por lo tanto se
ajustan a definiciones más severas como el shock séptico” (25).
“Se ha identificado un aumento en la incidencia de shock séptico entre los pacientes
hospitalizados en un 8,7% por año” (27). En la actualidad, “se estima que hay más de
1.000.000 casos de sepsis entre los pacientes hospitalizados cada año en los EE.UU.
Numerosos informes han demostrado que la incidencia de sepsis y shock séptico
aumenta en exceso del crecimiento de la población” (25,28).
2.3 Fisiopatología del shock séptico
2.3.1 Respuesta del huésped
A medida que el concepto de la teoría del huésped surgió, se asumió por primera vez
que las características clínicas de la sepsis eran el resultado de una inflamación
excesivamente exagerada. Posteriormente, “Bone y colaboradores describieron que la
respuesta inflamatoria inicial da paso al síndrome de respuesta compensatoria
antiinflamatoria” (29). Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que “la infección
desencadena una respuesta del hospedante mucho más compleja, variable y
prolongada” (11).
8
“Tanto los mecanismos proinflamatorios como los antiinflamatorios pueden
contribuir a la resolución de la infección y la recuperación tisular, por un lado, pero
pueden producir lesiones orgánicas e infecciones secundarias por otro” (30).
“La respuesta específica en cualquier paciente depende del patógeno
causante (carga y virulencia) y del huésped (características y
enfermedades coexistentes), con respuestas diferenciales a nivel local,
regional y sistémico. La composición y la dirección de la respuesta del
huésped probablemente cambian con el tiempo en paralelo con el curso
clínico. En general, se cree que las reacciones proinflamatorias (dirigidas
a eliminar los patógenos invasores) son responsables del daño del tejido
colateral en el shock séptico, mientras que las respuestas
antiinflamatorias (importantes para limitar la lesión local y sistémica del
tejido) están implicadas en la susceptibilidad aumentada a las infecciones
secundarias” (4).
2.3.2. Inmunidad innata
La comprensión del reconocimiento de patógenos ha aumentado enormemente en las
últimas décadas. “Los patógenos activan las células inmunitarias a través de una
interacción con receptores de reconocimiento de patrones, de los cuales existen cuatro
clases principales: receptores tipo toll, receptores de lectina de tipo C, receptores del
tipo 1 del gen inducible por ácido retinoico y receptores de tipo oligomerización de
unión a nucleótidos” (31). Estos receptores reconocen estructuras que se conservan
entre las especies microbianas, los denominados patrones moleculares asociados a
patógenos, lo que da como resultado la regulación positiva de la transcripción de
genes inflamatorios y la iniciación de la inmunidad innata.
“Dichos receptores también detectan moléculas endógenas liberadas de células
alteradas, llamados patrones moleculares asociados al daño, o alarminas, tales como
la proteína de grupo de alta movilidad B1, proteínas S100 y ARN extracelular, ADN
e histonas” (32). “También se liberan alarminas durante una lesión estéril tal como un
trauma, dando lugar al concepto de que la patogénesis de la falla de múltiples órganos
9
en la sepsis no es fundamentalmente diferente de la de la enfermedad crítica no
infecciosa” (4).
2.3.3. Anomalías de la coagulación
“El shock séptico se asocia casi invariablemente con coagulación alterada, lo que
frecuentemente conduce a la coagulación intravascular diseminada” (33).
“El exceso de deposición de fibrina es impulsado por la coagulación a
través de la acción del factor tisular, una glicoproteína transmembrana
expresada por varios tipos celulares; por mecanismos anticoagulantes
deteriorados, incluyendo el sistema de proteína C y antitrombina; y por la
eliminación comprometida de la fibrina debido a la depresión del sistema
fibrinolítico” (33).
“Los receptores activados por proteasa (PARs) forman el enlace
molecular entre la coagulación y la inflamación. El PAR1 ejerce efectos
citoprotectores cuando se estimula mediante la proteína C activada o la
trombina en baja concentración, pero ejerce efectos disruptivos sobre la
función de barrera de las células endoteliales cuando se activan grandes
cantidades de trombina. El efecto protector de la proteína C activada en
los modelos animales de sepsis depende de su capacidad para activar
PAR1 y no de sus propiedades anticoagulantes” (34).
2.3.4. Mecanismos antiinflamatorios e inmunosupresión
“El sistema inmunológico alberga mecanismos humorales, celulares y neurales que
atenúan los efectos potencialmente dañinos de la respuesta proinflamatoria” (30).
“Los fagocitos pueden cambiar a un fenotipo antiinflamatorio que promueve la
reparación tisular y las células T reguladoras así como las células supresoras
derivadas de mieloides pueden reducir la inflamación. Además, existen mecanismos
neuronales pueden inhibir la inflamación” (35).
“En el llamado reflejo neuroinflamatorio, la entrada sensorial se
transmite a través del nervio vago aferente al tronco encefálico, desde el
10
cual envía una respuesta eferente al nervio esplénico del plexo celíaco,
dando como resultado liberación de norepinefrina en el bazo y la
secreción de acetilcolina por un subconjunto de células T CD4+. La
liberación de acetilcolina se dirige a los receptores colinérgicos α7 en los
macrófagos, suprimiendo la liberación de citocinas proinflamatorias”
(36).
En modelos animales de sepsis, “la ruptura de este sistema basado en neurosis por
vagotomía aumenta la susceptibilidad al choque endotoxínico, mientras que la
estimulación eferente al receptor α7 colinérgico atenúa la inflamación sistémica” (4).
“Los pacientes que sobreviven a la sepsis temprana pero siguen dependiendo de la
terapia intensiva tienen evidencia de inmunosupresión, reflejada en parte por la
reducción de la expresión de HLA-DR en las células mieloides” (37). “Estos
pacientes frecuentemente tienen focos infecciosos a repetición, a pesar de la terapia
antimicrobiana, o por reactivación de infección viral latente” (38).
“Varios estudios han documentado la reducción de la respuesta de los leucocitos
sanguíneos a patógenos en pacientes con sepsis, diversos hallazgos han corroborados
el deterioro de los esplenocitos obtenidos de pacientes que habían muerto de sepsis en
la UCI” (37). Además del bazo, “los pulmones también mostraron evidencia de
inmunosupresión; ambos órganos tenían una expresión aumentada de ligandos para
receptores inhibidores de células T en células parenquimatosas” (37).
“La apoptosis, especialmente de células B, células T CD4+ y células dendríticas
foliculares, ha estado implicada en la inmunosupresión asociada a la sepsis y la
muerte, por lo que la regulación de la expresión génica también puede contribuir a la
inmunosupresión asociada a la sepsis” (39).
2.3.5. Disfunción Multiorgánica
Aunque los mecanismos que subyacen a la falla de órganos en la sepsis han sido sólo
parcialmente entendidos, la oxigenación tisular deteriorada desempeña un papel clave
para la falla multiorgánica en el shock séptico. Varios factores que incluyen a la
11
hipotensión, reducción de la deformabilidad de los eritrocitos y trombosis
microvasculares, contribuyen a disminuir el suministro de oxígeno en shock séptico.
“La inflamación puede causar disfunción del endotelio vascular, acompañada de
muerte celular y pérdida de integridad de la barrera capilar, dando lugar a edema
subcutáneo y de la cavidad corporal” (40). Además, “el daño mitocondrial causado
por el estrés oxidativo y otros mecanismos alteran el uso del oxígeno celular” (41).
2.4 Manifestaciones clínicas del shock séptico
Las manifestaciones clínicas del shock séptico son muy variables, dependiendo del
sitio inicial de la infección, el organismo causante, el patrón de disfunción aguda de
órganos, el estado de salud subyacente del paciente y el intervalo antes del inicio del
tratamiento. “Los signos de infección y disfunción de órganos pueden ser sutiles y,
por lo tanto, las más recientes guías internacionales de consenso proporcionan una
larga lista de señales de advertencia de sepsis incipiente” (4).
“La disfunción orgánica comúnmente afecta a los sistemas respiratorio y
cardiovascular. El compromiso respiratorio se manifiesta clásicamente como el
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se define como hipoxemia con
infiltrados bilaterales de origen no cardiaco” (42). “El compromiso cardiovascular se
manifiesta principalmente como hipotensión o nivel elevado de lactato sérico.
Después de una expansión volumétrica adecuada, la hipotensión con frecuencia
persiste, requiriendo el uso de agentes vasoactivos desde el momento de su
diagnóstico clínico” (2).
El cerebro y los riñones también son afectados a menudo. La disfunción del sistema
nervioso central se manifiesta típicamente como obnubilación o delirium. Los
estudios de imagen generalmente no muestran lesiones focales, y los hallazgos en la
electroencefalografía son generalmente consistentes con la encefalopatía no focal.
“La polineuropatía y la miopatía por enfermedad crítica también son comunes,
especialmente en pacientes con estancia prolongada en la UCI” (43).
12
“La lesión renal aguda se manifiesta como disminución de la producción
de orina y un aumento de la creatinina sérica y con frecuencia requiere
tratamiento con terapia de reemplazo renal. El íleo paralítico, los niveles
elevados de aminotransferasa, el control glucémico alterado, la
trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada, la disfunción
suprarrenal y el síndrome eutiroideo enfermo son comunes en pacientes
con shock séptico” (4).
2.5 Diagnóstico de shock séptico
El diagnóstico del shock séptico ha cambiado durante las últimas décadas,
anteriormente era considerado como “la presencia de 2 o más criterios de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica; a) temperatura: >38°C o <36°C; b) frecuencia
cardíaca >90/min; c) frecuencia respiratoria >20/min; d) leucocitos >12000 o <4000;
con un foco infeccioso sospechado o determinado y que presente signos de
hipoperfusión, hipotensión o hipovolemia posterior a la instauración de la
fluidoterapia” (44).
En la actualidad el Tercer Consenso Internacional definió la sepsis como una
"disfunción orgánica potencialmente mortal debido a una respuesta del huésped
desregulada a la infección" (45). En ausencia de una prueba estándar de oro para el
diagnóstico de sepsis o shock séptico, se han utilizado varios dominios de validez y
utilidad para evaluar potenciales criterios clínicos para operacionalizar esta
definición. Entre los cuales se encuentran “diversas escalas para determinar la
sospecha de infección en la UCI, SOFA y LODS han mostrado estadísticamente
mayor validez predictiva en comparación con los criterios de SIRS que se utilizaban
antes” (46).
Cabe destacar que para determinar “la escala SOFA, se requiere la determinación de
diversos parámetros, a los cuales se les va a añadir un puntaje de acuerdo a la
presencia o no de su alteración, dentro de los criterios que evalúa se encuentran los
13
siguientes: PaO2/FIO2, SaO2/FIO2, plaquetas, bilirrubina, hipotensión, uso de
agentes vasoactivos, escala de Glasgow y creatinina” (47).
“Sin embargo, fuera de la UCI, un modelo simple (qSOFA) de alteración
de la mentalidad, baja presión arterial sistólica, y la frecuencia
respiratoria elevada tenían una validez predictiva estadísticamente mayor
que la puntuación SOFA. La validez predictiva de qSOFA fue robusta a
la evaluación bajo condiciones de medición variadas, en hospitales
académicos y comunitarios, en ubicaciones internacionales de atención,
para infecciones adquiridas en la comunidad y en el hospital, y después
de múltiples imputaciones de datos faltantes. Sin embargo, fue
estadísticamente inferior comparado con el SOFA para los pacientes en
la UCI y tiene una validez de contenido estadísticamente menor como
medida de disfunción multiorgánica. Por lo tanto, el grupo de trabajo
recomendó el uso de una puntuación SOFA de 2 puntos o más en los
pacientes con infección y el uso de qSOFA en entornos no-UCI para
considerar la posibilidad de sepsis” (46).
2.6 Lactato y shock séptico
2.6.1 Lactato sérico y depuración de lactato
“El lactato sérico es un producto metabólico que refleja un balance entre
la producción y la captación de lactato en los tejidos, cuyos valores de
referencia se encuentran entre 0,5-1,8 mmol/L. El lactato surge de la
reducción del piruvato en la vía de la glucolisis anaeróbica, el cual es
metabolizado mediante la oxidación a piruvato en la reacción catalizada
por la misma enzima lactato deshidrogenasa. El destino metabólico del
piruvato es principalmente la oxidación mitocondrial a CO2 y agua, junto
con la producción de equivalentes reductores y energía en forma de ATP.
El último eslabón de la secuencia de reacciones es el oxígeno, en la
cadena transportadora de electrones, esto quiere decir que un aporte
14
insuficiente de oxígeno a los tejidos, producirá un aumento del lactato”
(48).
“La captación del lactato sérico ocurre principalmente en el hígado y el corazón,
donde será utilizado para la formación de glucosa o como energía. Este indicador
tiene utilizad en los pacientes con shock séptico, ya que la existencia de
hiperlactatemia o una depuración disminuida del lactato, sirve para estratificar la
severidad y riesgo de mortalidad en estos pacientes” (48). Con utilidad prometedora
para la toma de decisiones tempranas al momento de la administración del
tratamiento.
El lactato se ha catalogado como un indicador biológico que puede tener utilidad
diagnóstica como terapéutica en pacientes con sepsis o shock séptico. Incluso en
pacientes con signos vitales normales, el lactato sérico puede ser útil para estimar el
estado de perfusión tisular. Sin embargo, el clearance de lactato tiene gran utilizad
también ya que en algunas patologías el lactato puede permanecer elevado luego de
haberse resuelto la causa de elevación. “Varios estudios han demostrado que un pobre
clearance de lactato se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes con
trauma o shock séptico” (49).
“La depuración de lactato es la eliminación del lactato por su metabolismo, evaluado
en una determinación inicial, para luego ser comparada con una segunda
determinación. Es frecuente observar que los estudios analizan la eliminación durante
un período de tiempo prolongado (24 h)” (49).
2.6.2 Lactato sérico y depuración de lactato en shock séptico
“En el Tercer Consenso Internacional de la Definición de Sepsis y Shock Séptico
publicado a principios del año 2016” (14), se reconoce que “la sepsis involucra la
activación temprana de respuestas tanto pro-inflamatorias como anti-inflamatorias”
(50), así como “grandes modificaciones en vías no inmunológicas tales como
cardiovasculares, neuronales, autonómicas, hormonales, bioenergéticas, metabólicas
y de la coagulación” (11,51), las cuales tienen una gran importancia en el pronóstico.
Asimismo se reconoce que “la disfunción de órganos, aun cuando es grave, no está
15
asociada del todo con muerte celular sustancial. Una perspectiva más amplia también
enfatiza la heterogeneidad biológica y clínica significativa de la sepsis en las personas
afectadas” (52), “que puede variar con la edad, comorbilidades subyacentes, lesiones
simultáneas (incluyendo la cirugía), los medicamentos administrados y la fuente de
infección, lo que añade mayor complejidad en la comprensión y manejo de esta
patología” (53).
“Los niveles de lactato sérico se han utilizado para estratificar la sepsis de una mejor
forma y éstos se han empleado en todo el mundo” (1,54,55), la literatura actual
demuestra buenos resultados para “el uso de lactato sérico como un marcador de
pronóstico, así como para la toma de decisiones terapéuticas y la clasificación clínica
en pacientes sépticos” (56). “Los estudios de la hipoxia, estados de bajo gasto y el
shock séptico han generado un campo para conceptualizar la hiperlactatemia (lactato
arterial o venoso >2mmol/L) como una manifestación del inadecuado aporte de
oxígeno a los tejidos y por consiguiente un metabolismo anaeróbico” (57).
Es importante destacar que la hipoxia produce una alteración en la fosforilación
oxidativa, lo que inhibe la producción de adenosin trifosfato (ATP) y la reoxidación
de la coenzima nicotinamina adenina dinucleótido (NADH), lo que promueve la
acumulación de piruvato; “la conversión del piruvato a lactato es necesaria para
reoxidar el NADH a NAD+ a través de la enzima lactato deshidrogenasa lo que
incrementa la concentración de lactato con respecto al piruvato en una proporción de
10:1” (57). Sin embargo en la sepsis, “las causas no hipoxémicas como la
inflamación, un acelerado metabolismo de la glucosa, estimulación de la actividad de
las bombas ATPasa de sodio-potasio, una inhibición de la enzima piruvato
deshidrogenasa en compartimientos específicos como los pulmones y el músculo, así
como una disminución en metabolismo hepático del lactato, son los factores más
importantes que contribuyen a la hiperlactatemia” (57). Por lo tanto, “la
categorización de la acidosis láctica por la presencia (tipo A) o ausencia (tipo B) de
signos de hipoxia tisular puede ser engañosa debido a que el lactato no es sensible ni
específico para la hipoxia” (57).
16
Diversos estudios han mencionado la utilidad que tienen la depuración del lactato
para predecir evolución clínica o mortalidad, “Régnier y colaboradores observaron
que la depuración de lactato mostró una buena área bajo la curva para la
determinación de mortalidad (ABC=0,70)” (49). Por lo tanto, “el lactato puede
predecir la mortalidad en pacientes hospitalizados” (18), así como “su normalización
o su depuración de más del 50% son predictores de supervivencia” (19).
“Marty y colaboradores en su estudio reportaron que la depuración de lactato fue el
mejor parámetro asociado con la mortalidad al día 28 en los pacientes sépticos” (20).
Mientras que “Saldaña Vázquez evidenció que la depuración del lactato menor al
10% a las 6 horas tuvo un mayor riesgo de mortalidad” (21). Asimismo,
“Wacharasint y colaboradores correlacionaron el riesgo de mortalidad con el mayor
nivel de lactato sérico en pacientes con shock séptico” (22).
17
CAPITULO III
3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
3.1 Justificación
La sepsis es una respuesta sistémica perjudicial del huésped ante la infección, que
puede conducir a la sepsis severa (disfunción orgánica aguda secundaria a una
infección documentada o sospechada) o al shock séptico (sepsis grave, más
hipotensión no se invierte con la reposición de líquidos). “La sepsis grave y shock
séptico son los principales problemas de salud, que afectan a millones de personas en
todo el mundo cada año, matando a uno de cada cuatro pacientes y su incidencia se ha
aumentado” (2).
En busca de un mejor manejo de la sepsis se ha implementado “el uso del lactato
sérico para clasificar a la sepsis o para determinar el pronóstico de mortalidad” (19),
sin embargo no se han reportado estudios que utilicen el lactato como un marcador
temprano para predecir el uso de agentes vasoactivos, que ante la presencia de una
cifra determinada le permita al médico tomar la decisión de implementar agentes
vasoactivos de inicio junto con la terapia convencional del shock séptico sin tener que
esperar a que el paciente responda o no a la fluidoterapia, lo que produciría una
instauración del tratamiento más precoz y en consecuencia una mejoría más pronta
del paciente lo cual pudiera disminuir la mortalidad. Por lo tanto, este estudio que no
tiene precedentes en nuestra región permite al médico conocer el comportamiento del
lactato y su utilidad en el manejo de los pacientes con shock séptico del Hospital
Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1; ya que en estos
hospitales existe alta prevalencia de pacientes con dicha patología.
3.2 Hipótesis
La hiperlactatemia es un predictor para el uso de agentes vasoactivos en los pacientes
con shock séptico del Servicio de Emergencia.
18
3.3 Objetivo general
Evaluar los niveles de lactato y su utilidad como predictor para el uso de agentes
vasoactivos en pacientes adultos con shock séptico del Servicio de Emergencia del
Hospital Eugenio Espejo y Hospital de las Fuerzas Armadas.
3.4 Objetivos específicos
Caracterizar a la muestra de pacientes con shock séptico de acuerdo al sexo,
edad, comorbilidades, foco infeccioso y signos vitales (tensión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura).
Describir el comportamiento del lactato a la primera hora, sexta hora y a las
veinte y cuatro horas en los pacientes con shock séptico.
Establecer un punto de corte de lactato sérico para el uso de agentes
vasoactivos en los pacientes con shock séptico.
19
3.5 Operacionalización de variables
3.5.1 Matriz de variables
Variables independientes:
Sexo, edad, shock séptico, foco
infeccioso, signos vitales, lactato
sérico y depuración de lactato a las
24 horas.
3.5.2 Operacionalización de variables
Variables dependientes:
Uso de vasoactivos
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO ESCALA INDICADOR
Sexo Características fenotípicas que
diferencia hombres y mujeres
Categórica 1. Mujer
2. Hombre
Porcentaje
Edad Tiempo transcurrido desde el
nacimiento hasta la fecha de
evaluación integral
Ordinal Adulto joven (20
a 44 años)
Adulto medio (45
a 65 años)
Adulto mayor
(Más de 65 años)
Porcentaje
Shock Séptico Definido como la presencia de 2 o
más criterios de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica; a)
temperatura: >38°C o <36°C; b)
Categórica Si
No
Porcentaje
20
frecuencia cardíaca >90/min; c)
frecuencia respiratoria >20/min; d)
leucocitos >12000 o <4000; con un
foco infeccioso sospechado o
determinado y que presente signos de
hipoperfusión, hipotensión o
hipovolemia posterior a la
instauración de la fluidoterapia.
Foco infeccioso Presencia de fuente de infección
como desencadénate de shock
séptico
Categórica Pulmonar
Urinaria
Tejidos blandos
Sistema nervioso
central
Otros
Porcentaje
Signos vitales Signos percibidos por el médico al
momento del diagnóstico del
paciente, que determinan la
severidad de la patología.
Cuantitativa
Cuantitativa
Cuantitativa
Cuantitativa
Temperatura
Frecuencia
Cardíaca
Frecuencia
Respiratoria
Presión arterial
°C
Latidos/min
Resp/min
mm Hg
Lactato sérico Cuantificación del lactato sérico de
los pacientes mediante una toma de
muestra de sangre venosa o arterial
al momento de diagnóstico, a la hora,
a la segunda hora y a las 24 horas.
Cuantitativa Lactato sérico mmol/L
Depuración de
lactato
Variación de la concentración de
lactato sérico desde el momento de
abordaje del paciente con respecto a
la medición a las 24 horas, mediante
la fórmula: Lactato inicial - lactato a
Cuantitativa Fórmula de
depuración del
lactato sérico
%
21
Elaborado por: MD. Alexandra Padilla León
las 24 horas / lactato inicial x 100.
Uso de
vasoactivos
Utilización de agentes vasoactivos
para el tratamiento del shock séptico:
1. Dobutamina
2. Dopamina
3. Norepinefrina
4. Vasopresina
5. Adrenalina
Categórica Si
No
Porcentaje
22
CAPITULO IV
4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio cuantitativo, prospectivo y analítico en el cual se seleccionaron
pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo
y Hospital de especialidades Fuerzas Armadas No 1, a quienes se les determinaron
los niveles de lactato para determinar su utilidad como predictor en el uso de agentes
vasoactivos. El estudio se llevó a cabo en el periodo de Julio - Octubre, 2016.
4.1 Proceso de selección de la muestra
La Población o Universo se encontró representada por todos los pacientes que son
ingresados con Shock Séptico en el servicio de emergencia del Hospital Eugenio
Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. De acuerdo a los datos
suministrados por las centrales de estadísticas en ambos hospitales, se obtuvo que en
el período de enero a junio del año 2016 se obtuvieron 200 pacientes con diagnóstico
de shock séptico en el Hospital Eugenio Espejo mientras que el Hospital de las
Fuerzas Armadas reportó 100 pacientes.
En base a estos datos se procedió a determinar una muestra representativa del
Hospital Eugenio Espejo (población 200 pacientes) y del Hospital de Especialidades
Fuerzas Armadas No 1 (población 100 pacientes), para ello se utilizó la fórmula de
Sierra Bravo, así como un nivel de confianza del 95% (Z=1,96), un error muestral del
5,8% y una prevalencia de sepsis de 5%:
n = N x Z2 x p x q
d2 (N- 1) + Z2 x p x q
Dicha fórmula estima el tamaño muestral de acuerdo a la prevalencia de la condición
a estudiar y el número de casos de la población, donde: n= Tamaño de la muestra;
23
N= Tamaño de la población total; Z= Intervalo de confianza (95% = 1,96); p=
Proporción estimada de la población con sepsis (5%); q= Proporción estimada de la
población sin sepsis (95%); d= Margen de error fijado (5,8%).
Obteniéndose una muestra representativa de n=44 en el Hospital Eugenio Espejo y de
n=35 en el Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1, para un total de 79
pacientes con shock séptico como muestra total del estudio.
4.2 Criterios de inclusión y exclusión
4.2.1 Criterios de inclusión
El criterio de inclusión fue todo paciente con una edad mayor a 18 años, con la
presencia del diagnóstico de shock séptico, cuyos familiares hayan firmado el
consentimiento informado.
4.2.2 Criterios de Exclusión
El criterio de exclusión en aquel paciente que sea menor de edad, toda paciente
embarazada al momento del estudio, diagnóstico no confirmado de shock séptico y
que los familiares se rehúsen a que el paciente participe en el estudio; así como todo
paciente con diagnóstico de shock séptico que haya sido tratado previamente en otras
Unidades de Salud.
4.2 Descripción general de los instrumentos a utilizar
A todos los pacientes se les aplicó un instrumento de recolección de datos (ANEXO
1) que recopiló datos sociodemográficos, comorbilidades patológicas personales,
signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura), valores de
laboratorio (lactato sérico). Todos estos datos fueron utilizados posteriormente
mediante la evaluación estadística respectiva.
24
4.3 Consideraciones bioéticas
Para que los pacientes fueran incluidos en el estudio sus familiares debían
previamente firmar un consentimiento informado (ANEXO 2) basado en la
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM) – principios éticos
para las investigaciones médicas en seres humanos (27). La Declaración de Helsinki
se promulgó como una propuesta de principios éticos en la investigación médica en
los seres humanos, incluidas la investigación del material humano y de información
identificables. En el consentimiento informado se expone el respeto a la vida, la
confidencialidad, la intimidad, la salud y la dignidad el cual debe ser leído y firmado
por el paciente antes de realizarles la historia clínica, el examen físico y los
cuestionarios, así como debe de conocer los objetivos del estudio y su beneficio para
el paciente. Asimismo esta investigación avala los principios de la confidencialidad,
no maleficiencia y beneficiencia del paciente. Por otra parte, cabe destacar que la
investigadora declara que no existen conflictos de interés en este estudio.
4.5 Procedimiento para el análisis de los datos
La base de datos con la información recolectada fue elaborada en una primera
instancia en el programa Excel para luego ser exportada al programa estadístico SPSS
(de sus siglas en inglés, Statistical Package for the Social Sciences), versión 15. Las
variables cualitativas fueron representadas como frecuencias absolutas y relativas
(porcentaje). Las variables cuantitativas fueron evaluadas de acuerdo a su distribución
de normalidad en medias con su desviación estándar. Para evaluar la presencia o no
de asociación se aplicó la prueba de chi cuadrado entre las variables cualitativas.
Se utilizó la construcción de Curvas ROC (Característica Operativa de Receptor) para
la determinación de un punto de corte de nivel sérico de lactato para el uso de
vasoactivos en los pacientes con shock séptico. Por medio de éste método se dió a
25
conocer la especificidad y sensibilidad que tiene el lactato para determinar el uso de
vasoactivos.
El área bajo la curva (ABC) fue empleada como medida de poder diagnóstico del
lactato. Para la selección del punto de corte óptimo de lactato para el uso de
vasoactivos se utilizó el índice de Youden [J = Sensibilidad + Especificidad–1 = S-(1-
Es)] y el cálculo de la distancia mínima a la curva ROC (0,1) √[(1-Sensibilidad)2 +
(1-Especificidad)2] (26). Por otra parte se realizó un modelo de regresión logística
para determinar el riesgo que produce un nivel determinado de lactato para el uso de
vasoactivos en los pacientes con shock séptico el cual fue ajustado por las covariables
del presente estudio. Los resultados de las pruebas estadísticas se consideraron como
significativos cuando el valor de p sea menor a 0,05.
26
27
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
5.1. Características del paciente:
5.1.1 Características demográficas
De los 79 pacientes que presentaron shock séptico, atendidos en el servicio de
emergencia, el 57% correspondió al sexo masculino; y el 43,0% al femenino. El
40,5% (32 pacientes) pertenecieron al grupo etario de adulto mayor, ver tabla 1.
Tabla 1
Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por sexo y grupos etarios, H. Eugenio
Espejo y H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016
Características demográficas Pacientes con shock séptico
Número Porcentaje
Sexo
Femenino 34 43,0
Masculino 45 57,0
Total 79 100,0
Grupos etarios
Adulto joven 24 30,4
Adulto medio 23 29,1
Adulto mayor 32 40,5
Total 79 100,0
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: MD. Mayra Alexandra Padilla León
28
5.1.2 Características clínicas
El promedio de edad fue de 57,73±22,18 años; temperatura: 36,77±1,63 °C;
frecuencia cardíaca: 102,53±21,75 latidos por minuto; frecuencia respiratoria:
24,70±6,88 respiraciones por minuto; presión arterial sistólica: 86,56±23,46 mmHg y
presión arterial diastólica 51,57±15,86 mmHg. Ver tabla 2 y tabla 3.
Tabla 2
Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por signos vitales, H. Eugenio Espejo y
H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016
Signos vitales Pacientes con shock séptico
Número Porcentaje
Temperatura
Temperatura normal 52 65,8
Fiebre 13 16,5
Hipotermia 14 17,7
Total
Taquicardia
Si 50 63,3
No 29 36,7
Total 79 100,0
Taquipnea
Si 67 84,8
No 12 15,2
Total 79 100,0
Hipotensión
Si 62 78,5
No 17 21,5
Total 79 100,0
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: MD. Mayra Alexandra Padilla León
29
Tabla 3
Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el promedio de las características
clínicas del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -
Octubre de 2016.
Promedio de las variables clínicas Media DE
Edad (años) 57,73 22,18
Temperatura (°C) 36,77 1,63
Frecuencia cardíaca (lpm) 102,53 21,75
Frecuencia respiratoria (rpm) 24,70 6,88
Presión arterial sistólica (mmHg) 86,56 23,46
Presión arterial diastólica (mmHg) 51,57 15,86
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: MD. Mayra Alexandra Padilla León
5.1.3 Características del paciente según la causa de Shock Séptico:
La causa más frecuente del shock séptico fue el foco pulmonar 30,4% seguido del
foco abdominal con 17,7%. Ver tabla 4.
Tabla 4
30
Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según la causa de shock séptico, Hospital
Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016.
Foco infeccioso Pacientes con shock séptico
Número Porcentaje
Pulmonar 24 30,4
Abdominal 14 17,7
Urinario 8 10,1
Partes blandas 6 7,6
SNC 5 6,3
Otro 22 27,8
Total 79 100,0
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: MD. Mayra Alexandra Padilla León
5.2 Lactato sérico y depuración:
El promedio de lactato inicial fue de 4,16±2,97 mmol/L; lactato a las 6 horas
3,37±2,84 mmol/L y lactato a las 24 horas de 2,70±2,51 mmol/L. El promedio de
la depuración de lactato fue de 24,62±52,51%. Ver tabla 5.
Tabla 5
Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el promedio de lactato sérico y
depuración de lactato, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas
No 1. Julio -Octubre de 2016.
Niveles de lactato Media DE
Lactato inicial (mmol/L) 4,16 2,97
Lactato a las 6 horas (mmol/L) 3,37 2,84
Lactato a las 24 horas (mmol/L) 2,70 2,51
Depuración de lactato (%) 24,62 52,51
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: MD. Mayra Alexandra Padilla León
31
5.3 Distribución de pacientes según el uso de vasoactivos:
El vasoactivo utilizado con mayor frecuencia fue la norepinefrina con el 100%;
seguido por la adrenalina con 7,6%; dobutamina 6,3% y en menor frecuencia la
dopamina 5,1%. Ver tabla 6.
Tabla 6
Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el uso de vasoactivos, Hospital
Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016.
Uso de vasoactivos Número Porcentaje
Norepinefrina
Si 79 100,0
No 0 0
Adrenalina
Si 6 7,6
No 73 92,4
Dobutamina
Si 5 6,3
No 74 93,7
Dopamina
Si 4 5,1
No 75 94,9
Total 79 100,0
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: MD. Mayra Alexandra Padilla León
32
5.3.1 Distribución de pacientes según el uso de dos o más vasoactivos:
El 21,5% de los pacientes con shock séptico reportaron el uso de 2 o más vasoactivos.
Ver tabla 7.
Tabla 7
Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el uso de 2 o más vasoactivos,
Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de
2016.
Uso de dos o más vasoactivos Número Porcentaje
Si 17 21,5
No 62 78,5
Total 79 100,0
Fuente:Historiasclínicas
Elaboración: MD. Mayra Alexandra Padilla León
5.3.2 Curva COR para lactato sérico y depuración de lactato en paciente con uso de
dos o más vasoactivos:
El lactato sérico mostró un área bajo la curva (ABC) de 0,645 y la depuración de
lactato de 0,651 para la determinación del uso de 2 o más vasoactivos. Ver figura 1.
33
Figura 1. Construcción de curvas COR de lactato sérico y depuración del lactato
para la determinación del uso de 2 o más vasoactivos.
A BLactato inicial
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
Especificidad
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Sen
sib
ilid
ad
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
Especificidad
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Sen
sib
ilid
ad
Depuración del lactato
ABC=0,645
Pto. Corte=3 mmol/L
Sen=0,765
Esp=0,516
ABC=0,651
Pto. Corte= 30%
Sen=0,647
Esp=0,645
J=0,28
DtR=0,53
J=0,29
DtR=0,50
Fuente: Instrumento de recolección de datos
Elaborado por: Mayra Alejandra Padilla León
5.3.3 Indice de Youden y distance to ROC del lactato sérico y depuración de lactato
para el uso de dos o más vasoactivos:
El punto de corte de lactato sérico inicial fue de 3 mmol/L, con una sensibilidad de
76,5% y especificidad del 51,6% para determinar el uso de 2 o más vasoactivos. El
punto de corte para la depuración de lactato fue de menos de 30% con un 64,7% de
sensibilidad y 64,5% de especificidad para detectar el uso de 2 o más vasoactivos.
Ver tabla 8.
Tabla 8
34
Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por punto de corte, área bajo la curva,
sensibilidad, especificidad, índice de Youden y distance to ROC del lactato inicial y la
depuración de lactato para determinar el uso de 2 o más vasoactivos, Hospital Eugenio Espejo y
H. Militar, Junio a Octubre de 2016.
Prueba Punto de corte ABC Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
Índice de
Youden
Distance to
ROC
Lactato inicial ≥3 mmol/L 0,645 76,5 51,6 0,28 0,53
Depuración de
lactato <30% 0,651 64,7 64,5 0,29 0,50
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: MD. Mayra Alexandra Padilla León
5.3.4 Asociación entre el sexo, edad, lactato sérico y depuración de lactato con el uso
de 2 o más vasoactivos
La edad y el sexo no mostraron asociación significativa para el uso de 2 o más
agentes vasoactivos, mientras que el lactato inicial mayor o igual a 3 mmol/L
presentó mayor porcentaje de uso de 2 o más vasoactivos con una asociación
significativa (p=0,039), asimismo la depuración baja (menor a 30%) presentó mayor
porcentaje de uso de 2 o más agentes vasoactivos, mostrando asociación significativa
para dicho uso (p=0,042), ver tabla 9.
Tabla 9
Asociación entre el sexo, edad, lactato sérico y depuración de lactato con el uso de 2 o más
vasoactivos.
Uso de 2 o más vasoactivos
Si No
Número Porcentaje Número Porcentaje χ2 p*
Sexo
0,867 0,352
35
Femenino 9 26,5 25 73,5
Masculino 8 17,8 37 82,2
Grupo etario
1,380 0,502
Adulto joven 6 25,0 18 75,0
Adulto medio 3 13,0 20 87,0
Adulto mayor 8 25,0 24 75,0
Lactato inicial
4,242 0,039
Menor de 3 mmol/L 4 11,1 32 88,9
Mayor o igual a 3 mmol/L 13 30,2 30 69,8
Depuración de lactato
4,148 0,042
Más de 30% 6 13,3 39 86,7
Menos de 30% 11 32,4 23 67,6
* Chi cuadrado, asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: MD. Mayra Alexandra Padilla León
5.3.5 Regresión logística múltiple para el uso de dos o más vasoactivos:
Del total de factores evaluados, los principales determinantes del uso de 2 o más
vasoactivos fueron el lactato inicial (OR= 6,60; IC95%: 1,56-27,96; p=0,010) y la
depuración de lactato (OR=6,72; 1,67-27,06; p=0,007). Donde el lactato inicial
mayor o igual a 3 mmol/L tuvo 6,60 veces más probabilidades de uso de 2 o más
vasoactivos comparado al lactato menor a 3 mmol/L. Asimismo la depuración de
lactato menor al 30% en 24 horas mostró una probabilidad 6,72 veces mayor riesgo
para el uso de 2 o más vasoactivos, comparado con una depuración de lactato mayor
al 30%, con un valor de p más significativo que el lactato inicial. Ver tabla 10.
Tabla 10
36
Regresión logística múltiple para determinar el uso de 2 o más vasoactivos.
Uso de 2 o más vasoactivos
Si No
Número Porcentaje Número Porcentaje OR (IC95%)* p
Sexo
Femenino 9 26,5 25 73,5 1,00 -
Masculino 8 17,8 37 82,2 0,58 (0,17-1,95) 0,381
Grupo etario
Adulto joven 6 25,0 18 75,0 1,00 -
Adulto medio 3 13,0 20 87,0 0,51 (0,09-2,79) 0,442
Adulto mayor 8 25,0 24 75,0 1,76 (0,40-7,64) 0,449
Lactato inicial
Menor de 3 mmol/L 4 11,1 32 88,9 1,00 -
Mayor o igual a 3 mmol/L 13 30,2 30 69,8 6,60 (1,56-27,96) 0,010
Depuración de lactato
Más de 30% 6 13,3 39 86,7 1,00 -
Menos de 30% 11 32,4 23 67,6 6,72 (1,67-27,06) 0,007
* Modelo de regresión logística binaria ajustado por sexo, edad, lactato inicial y depuración de lactato.
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: MD. Mayra Alexandra Padilla León
37
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
La sepsis y el shock séptico son cuadros clínicos de alta prevalencia en los servicios
de medicina interna, emergencia y unidad de cuidados intensivos a nivel mundial,
siendo una importante causa de fallo multiorgánico y muerte en los afectados (60).
Según estimaciones, en los últimos 30 años la incidencia se ha incrementado 13,7%
anualmente y este ascenso se ha justificado principalmente al aumento en la
esperanza de vida y por ende al número de adultos mayores de 65 años, los cuales
representan hasta un 60% de los sujetos con sepsis (61). Es por ello que en nuestro
estudio la mayoría de sujetos pertenecen a este grupo etario (40,5%), pudiéndose
evaluar de manera adecuada el comportamiento epidemiológico del lactato y su
carácter predictivo.
En este sentido, los valores obtenidos de lactato sérico promedio inicial (4,16±2,97
mmol/L) son superiores casi el doble a los mostrados por Filho y colaboradores, en
un estudio retrospectivo en 443 sujetos brasileños con sepsis severa y shock séptico
admitidos a una unidad de cuidados intensivos (62). De igual manera, en la actualidad
no solo el lactato inicial constituye una marcador de severidad en los pacientes
sépticos, diversos estudios han demostrado que el porcentaje de depuración de lactato
(tras instaurarse la terapéutica) podría emplearse como un predictor pronóstico (63);
evidenciándose que el porcentaje de depuración promedio en nuestro estudio
(24,62±52,51%) fue superior al mostrado por Saldaña y colaboradores, en 34
pacientes mexicanos ingresados a una unidad de cuidados intensivos, cuyo promedio
fue de -10,56±95,73 % (64).
En cuanto al origen del proceso infeccioso similar a nuestros resultados, la
infecciones del tracto respiratorio se ubican entre las más frecuentes en reportes del
sur de Suecia con un 41,7% (65), de Barcelona, España con un 55,2% (66) y de un
hospital de Brasil con 50,6% (62); lo cual demuestra la importancia de manejar de
38
forma oportuna los cuadros clínicos respiratorios no complicados tomando en cuenta
los diversos factores de riesgo e índices de severidad, así como promover las medidas
preventivas de enfermedades del tracto respiratorio a nivel comunitario (67). Otros
sistemas afectados varían de acuerdo a la serie estudiada siendo el foco urinario y
abdominal los que siguen en frecuencia en la mayoría de reportes.
Tal como se recomienda en las guías de manejo de la sepsis, el fármaco vasoactivo
empleado de primera línea, ante cuadros refractarios a la terapia de resucitación
inicial, fue la norepinefrina (100% de uso en el estudio) (68). La cual ha demostrado
en términos de supervivencia ser superior a la dopamina, con una menor tasa de
eventos adversos cardiovasculares y un incremento en el índice de resistencia
vascular sistémica (69). No obstante, la combinación de vasoactivos es un aspecto
con grandes interrogantes en el ámbito de la medicina crítica, ya que no existe
evidencia que demuestre la superioridad de alguna combinación en particular. El uso
de 2 o más agentes vasoactivos en nuestro estudio demuestra la severidad del grupo
de pacientes siendo la combinación de norepinefrina y adrenalina la más utilizada.
Asimismo, la campaña de supervivencia de la sepsis plantea que los criterios para el
inicio de fármacos vasopresores, es la presencia de presión arterial media <65mmHg
(pese a la terapia de resucitación inicial), Lactato sérico: >4mmol/L, Gasto urinario:
<0.5 mL/kg/hora, Déficit de base: -10; todos parametros indicadores de hipoperfusión
y daño tisular (60). No obstante, nuestros resultados demuestran que un valor de
lactato sérico: ≥3mmol/L o una depuración de lactato <30% podrían constituir
criterios para el inicio temprano con 2 o más fármacos vasoactivos.
En relación a la utilidad de estos parámetros como guía para el manejo, hasta ahora
no conocemos un estudio que plantee el uso oportuno de vasopresores basándose en
estas variables, sin embargo; Jansen y colaboradores, han demostrado que en
pacientes con niveles mayores de 3mmol/L, guiar la terapéutica basado en una
depuración de 20% por 2 horas se asocia a una menor mortalidad hospitalaria y
menor estancia en unidad de cuidados intensivos (56). De igual manera, Jasso y
39
colaboradores, plantean valores más elevados de lactato sérico (4,9 mmol/L) como
punto de corte asociado a un incremento en la mortalidad en pacientes mexicanos con
shock séptico (70).
De acuerdo a nuestros hallazgos, la depuración de lactato menor a <30% fue la
variable más relacionada con el uso de 2 o más agentes vasoactivos, seguida por el
lactato ≥3 mmol/L; por lo tanto sería la más idónea en la guía del manejo de los
pacientes con shock séptico. Similares planteamientos han realizado Sánchez y
colaboradores, en 31 pacientes mexicanos con sepsis severa o shock séptico donde
evidenciaron el carácter pronóstico del aclaramiento de este biomarcador para
mortalidad (71). Asimismo, Zhang y colaboradores, en un meta-análisis de 15
estudios demostraron una relación inversa entre el porcentaje de depuración y el
menor riesgo de muerte a largo plazo (72). Aspecto que debe ser motivo de próximos
estudios en nuestra región dada la importante proporción de muertes en este grupo de
pacientes.
En conclusión, el shock séptico es un cuadro clínico de suma importancia en nuestra
localidad, especialmente en adultos mayores y con origen infeccioso respiratorio, lo
cual se debe orientar a una identificación temprana para un manejo oportuno, a fin de
disminuir la alta proporción de muertes relacionadas. De igual forma, los
biomarcadores séricos como el lactato y su porcentaje de depuración son
herramientas útiles para el clínico como guía en el manejo terapéutico,
particularmente este último; siendo la instauración de 2 o más fármacos vasoactivos
una estrategia prometedora en el abordaje intensivo de este grupo de pacientes.
40
CAPÍTULO VII
7.CONCLUSIONES
El promedio de lactato inicial fue elevado (4,16±2,97 mmol/L). Así como la
depuración del lactato (a las 24 horas de 24,62±52,51%); los dos mostraron
similares áreas bajo la curva para determinar el uso de 2 o más vasoactivos.
La principal causa de shock séptico fue el foco infeccioso pulmonar con
30,4%..
La norepinefrina es el vasoactivo mayormente utilizado en el 100% de los
pacientes, encontrándose asociación de dos o más vasoactivos en el 21,5%;
siendo esto indicativo de una peor evolución del paciente.
En la determinación del uso de 2 o más vasoactivos el lactato inicial mostró
un punto de corte mayor o igual a 3 mmol/L con una sensibilidad de 76,5% y
51,6%; mientras que la depuración de lactato tuvo un punto de corte menor a
30% con una sensibilidad de 64,7% y especificidad de 64,5%.
La presencia de una depuración de lactato menor a 30% fue el factor más
significativo para determinar el uso de 2 o más vasoactivos (OR=6,72), junto
con el lactato inicial mayor o igual a 3 mmol/L (OR=6,60).
Si bien la sensibilidad y especificidad del lactato como único predictor de uso
de dos o más vasoactivos no es tan alto, se deberá usar en conjunto con otros
biomarcadores para el manejo de los pacientes con shock séptico.
7.2 Recomendaciones
En vista que la causa de shock séptico más frecuente fue el foco infeccioso
pulmonar, se deben establecer y cumplir los protocolos de manejo; para
reducir la presencia de esta complicación que incrementa la mortalidad, así
como la estancia hospitalaria y los costos hospitalarios.
41
En vista de que la limitante del presente estudio es que fue retrospectivo con
una muestra de 79 pacientes, se sugiere que se realice un estudio prospectivo
con una muestra más grande para confirmar o descartar la utilidad de los
valores de depuración de lactato y de lactato sérico inicial para el desarrollo
de shock séptico y por lo tanto la necesidad del uso de 1 o más vasoactivos.
Una limitación para el estudio fue el encontrar historias clínicas completas de
pacientes con diagnóstico de sepsis, se debería crear una base de datos que
permita acceder en forma efectiva y rápida a las HCL; así como se deberá
exigir un correcto llenado ya que es un documento médico legal e
indispensable para la realización de investigaciones científicas.
Se recomienda utilizar la metodología del presente estudio (Indice de Youden
y Regresión Logística) en estudios prospectivos, tanto en el Hospital Eugenio
Espejo así como en el Hospital de las Fuerzas Armadas No 1, para evaluar el
comportamiento de la depuración del lactato en los pacientes con shock
séptico, si se realizan futuras estudios ,para aumentar el acervo de
conocimiento sobre el comportamiento y utilidad de este biomarcador.
42
REFERENCIAS BILBIOGRAFICAS
1. Ranzani OT, Monteiro MB, Ferreira EM, Santos SR, Machado FR, Noritomi
DT. Reclassifying the spectrum of septic patients using lactate: severe sepsis,
cryptic shock, vasoplegic shock and dysoxic shock. Rev Bras Ter Intensiva
[Internet]. 2013 [citado 19 de junio de 2016];25(4). Disponible en:
http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0103-507X.20130047
2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe
Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. febrero de 2013;41(2):580-637.
3. Phua J, Koh Y, Du B, Tang Y-Q, Divatia JV, Tan CC, et al. Management of
severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective
cohort study. BMJ. 2011;342:d3245.
4. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence,
outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. julio de 2001;29(7):1303-
10.
5. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence. enero
de 2014;5(1):4-11.
6. Martínez Ortíz de Zárate. Aspectos epidemiológicos de las infecciones en las
Áreas de Urgencias. emergencias. 2001;13(Supl 2):S44–S50.
7. León Gil C, García-Castrillo Riesgo L, Moya Mir M, Artigas Raventós A,
Borges Sa M, Candel González FJ, et al. Documento de Consenso (SEMES-
SEMICYUC): Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y
multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias hospitalarios.
Med Intensiva. 2007;31(7):375–387.
8. Espinosa Katerine, Jiménez Mónica. Evaluación de la frecuencia de la
mortalidad en los pacientes sépticos a quienes se aplicó el protocolo de Rivers
durante la reanimación temprana en el Servicio de Emergencias del Hospital
Eugenio Espejo, durante el periodo 2011. Informe final del trabajo de tesis para
optar por el grado de especialista en Emergencias y Desastres. [Quito]:
Universidad Central de Ecuador; 2011.
43
9. Jeger V, Djafarzadeh S, Jakob SM, Takala J. Mitochondrial function in sepsis.
Eur J Clin Invest. 2013;43(5):532-42.
10. Assuncao MSC de, Corrêa TD, Bravim B de A, Silva E, Assuncao MSC de,
Corrêa TD, et al. How to choose the therapeutic goals to improve tissue
perfusion in septic shock. Einstein São Paulo. septiembre de 2015;13(3):441-7.
11. Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 29
de agosto de 2013;369(9):840-51.
12. Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Resuscitation of the critically ill in the ED:
responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen
saturation, and lactate. Am J Emerg Med. 1996;14(2):218-25.
13. Vera Carrasco O. Fármacos vasoactivos e inotrópicos en el tratamiento del
shock séptico. Cuad Hosp Clínicas. 2016;57(1):51-8.
14. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer
M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). JAMA. 23 de febrero de 2016;315(8):801.
15. Miguel-Bayarri V, Casanoves-Laparra EB, Pallás-Beneyto L, Sancho-Chinesta
S, Martín-Osorio LF, Tormo-Calandín C, et al. Valor pronóstico de los
biomarcadores procalcitonina, interleukina 6 y proteína C reactiva en la sepsis
grave. Med Intensiva. 2012;36(8):556-62.
16. Raphael JC, Antony I, Bellissant E, et al. Utilisation des cathécolamines au
cours du choc septique (adultes-enfants). Réan Urg 1996; 5: 441–50.
17. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for
hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med
2004; 32: 1928–48.
18. Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, Arnold RC, Schorr C, Milcarek B, et al.
Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive
Care Med. junio de 2007;33(6):970-7.
19. Puskarich MA, Illich BM, Jones AE. Prognosis of emergency department
patients with suspected infection and intermediate lactate levels: a systematic
review. J Crit Care. junio de 2014;29(3):334-9.
20. Marty P, Roquilly A, Vallée F, Luzi A, Ferré F, Fourcade O, et al. Lactate
clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the
44
first 24 hours in Intensive Care Unit: an observational study. Ann Intensive
Care. 2013;3(1):1.
21. Vázquez RS, Portales JH, Rosales AR, Aguirre JG, Cano MEM. Depuración de
lactato como marcador pronóstico en pacientes con sepsis severa y choque
séptico en la UCI. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2012;26(4):194-200.
22. Wacharasint P, Nakada T, Boyd JH, Russell JA, Walley KR. Normal-Range
Blood Lactate Concentration in Septic Shock Is Prognostic and Predictive:
Shock. julio de 2012;38(1):4-10.
23. Tupchong K, Koyfman A, Foran M. Sepsis, severe sepsis, and septic shock: A
review of the literature. Afr J Emerg Med. septiembre de 2015;5(3):127-35.
24. Vincent J-L, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: an
evidence-based review. Crit Care Med. noviembre de 2004;32(11 Suppl):S451-
454.
25. Martin GS. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence,
pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther. junio de 2012;10(6):701-
6.
26. Danai P, Martin GS. Epidemiology of sepsis: recent advances. Curr Infect Dis
Rep. septiembre de 2005;7(5):329-34.
27. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the
United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 17 de abril de
2003;348(16):1546-54.
28. Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Facing the challenge:
decreasing case fatality rates in severe sepsis despite increasing hospitalizations.
Crit. Care Med. 2005;33(11):2555–2562.
29. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of
the disease process. Chest 1997;112:235-243.
30. Van der Poll T, Opal SM. Host-pathogen interactions in sepsis. Lancet Infect
Dis 2008;8:32-43.
31. Takeuchi O, Akira S. Pattern recognition receptors and inflammation. Cell
2010;140:805-820.
45
32. Chan JK, Roth J, Oppenheim JJ, et al. Alarmins: awaiting a clinical response. J
Clin Invest 2012;122:2711-2719.
33. Levi M, van der Poll T. Inflammation and coagulation. Crit Care Med
2010;38:Suppl:S26-S34.
34. Ruf W. New players in the sepsis-protective activated protein C pathway. J Clin
Invest 2010;120:3084-3087.
35. Andersson U, Tracey KJ. Reflex principles of immunological homeostasis.
Annu Rev Immunol 2012;30:313-335.
36. Rosas-Ballina M, Olofsson PS, Ochani M, et al. Acetylcholine-synthesizing T
cells relay neural signals in a vagus nerve circuit. Science 2011;334:98-101.
37. Boomer JS, To K, Chang KC, et al. Immunosuppression in patients who die of
sepsis and multiple organ failure. JAMA 2011;306:2594-2605.
38. Torgersen C, Moser P, Luckner G, et al. Macroscopic postmortem findings in
235 surgical intensive care patients with sepsis. Anesth Analg 2009;108:1841-
1847.
39. Carson WF, Cavassani KA, Dou Y, Kunkel SL. Epigenetic regulation of
immune cell functions during post-septic immunosuppression. Epigenetics
2011;6:273-283.
40. Goldenberg NM, Steinberg BE, Slutsky AS, Lee WL. Broken barriers: a new
take on sepsis pathogenesis. Sci Transl Med 2011;3:88ps25-88ps25.
41. Galley HF. Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis. Br J
Anaesth 2011;107:57-64.
42. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress
syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526-2533.
43. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur J, et al. Paresis acquired in the intensive
care unit: a prospective multicenter study. JAMA 2002;288:2859-2867.
44. Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Rapid increase in
hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend
analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med. mayo de 2007;35(5):1244-50.
46
45. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman
CS, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for
Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 23 de febrero de 2016;315(8):775.
46. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al.
Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 23 de
febrero de 2016;315(8):762-74.
47. Jones AE, Trzeciak S, Kline JA. The Sequential Organ Failure Assessment
score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of
hypoperfusion at the time of emergency department presentation. Crit Care
Med. mayo de 2009;37(5):1649-54.
48. Kruse O, Grunnet N, Barfod C. Blood lactate as a predictor for in-hospital
mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic review. Scand J
Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19(1):74.
49. Régnier M-A, Raux M, Le Manach Y, Asencio Y, Gaillard J, Devilliers C, et al.
Prognostic Significance of Blood Lactate and Lactate Clearance in Trauma
Patients: Anesthesiology. diciembre de 2012;117(6):1276-88.
50. Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Sepsis-induced immunosuppression: from
cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol. diciembre de
2013;13(12):862-74.
51. Deutschman CS, Tracey KJ. Sepsis: current dogma and new perspectives.
Immunity. 17 de abril de 2014;40(4):463-75.
52. Kwan A, Hubank M, Rashid A, Klein N, Peters MJ. Transcriptional instability
during evolving sepsis may limit biomarker based risk stratification. PloS One.
2013;8(3):e60501.
53. Iskander KN, Osuchowski MF, Stearns-Kurosawa DJ, Kurosawa S, Stepien D,
Valentine C, et al. Sepsis: multiple abnormalities, heterogeneous responses, and
evolving understanding. Physiol Rev. julio de 2013;93(3):1247-88.
54. Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC. Clinical use of lactate monitoring in
critically ill patients. Ann Intensive Care. 2013;3(1):12.
47
55. Machado F, Salomao R, Rigato O, Ferreira E, Schettino G, Mohovic T, et al.
Late recognition and illness severity are determinants of early death in severe
septic patients. Clinics. 17 de mayo de 2013;68(5):586-91.
56. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Sleeswijk Visser SJ, van der
Klooster JM, Lima AP, et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit
patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit
Care Med. 15 de septiembre de 2010;182(6):752-61.
57. Gomez H, Kellum JA. Lactate in sepsis. JAMA. 2015;313(2):194–195.
58. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM). Principios
éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. 2013. Disponible
en:http://www.wma.net/es/30pubÜcations/10poÜcies/b3/index.html.
59. Informes de Expertos N°12. Acceso a la historia clínica con fines de
investigación. Estado de la cuestión y controversia. 2015. Disponible en:
http://www.fundacionsalud2000.com/publicaciones?kind_of_content=report.
60. Martín-Ramírez JF, et al. Sepsis. Med Int Méx 2014;30:159-175.
61. Ortiz-Ruiz G, Dueñas C. Epidemiology of severe infections in Latin American
intensive care units. Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):261-263.
62. Filho RR, Rocha LL, Corrêa TD, Pessoa CM, Colombo G, Assuncao MS. Blood
Lactate Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis-Time for a
Reappraisal? a Retrospective Cohort Study. Shock. 2016;46(5):480-485.
63. Bermudez-Rengifo WA, Fonseca NJ.
Utilidaddellactatoenelpacientecríticamenteenfermo. Acta Colomb Cuid
Intensivo. 2016;16(2):80-89.
64. Saldaña R, et al. Depuración de lactato como marcador pronóstico en pacientes
con sepsis severa y choque séptico en la UCI. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int
2012;26(4):194-200.
65. Mellhammar L, et al. Sepsis Incidence: A Population Based Study. Open Forum
Infect Dis. 2016;3(4):ofw207.
66. Almirall J, Güell E, Capdevila JA, et al. Epidemiology of community-acquired
severe sepsis. A population-based study. Med Clin (Barc). 2016;147(4):139-43.
67. De Benedetto, F. Sevieri, G. Multidiscip Respir Med 2013; 8: 33.
48
68. Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Jan
18. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6.
69. Zhou F et al. Vasopressors in septic shock: a systematic review and network
meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:1047-59.
70. Jasso-Contreras G, et al. Niveles de lactato como predictor de mortalidad en
pacientes con choque séptico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(3):316-
21.
71. Sánchez VM, et al. Depuración de lactato y gasto urinario como factores
pronóstico en sepsis severa y choque séptico. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int
2016;30(3):161-166.
72. Zhang Z, Xu X. Lactate clearance is a useful biomarker for the prediction of all-
cause mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis.
Crit Care Med. 2014;42(9):2118-25.
49
ANEXOS
50
ANEXO 1
Hoja de Recolección de datos en pacientes con Shock Séptico
Información General
Historia Clínica: ____________________
Sexo: Masculino: _____; Femenino: _______
Edad (años):_______ cumplidos
Foco de infección:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
Valoración del paciente al momento del diagnóstico:
Temperatura: _____ grados
Frecuencia cardíaca: ______ lpm
Frecuencia respiratoria: ______rpm
TA: ___ mmHg
Lactato Sérico
A la primera hora: ________ mmol/L
A la sexta hora: ________ mmol/L
A las 24 horas: ________ mmol/L
¿El paciente ameritó qué tipo de agentes vasoactivos?:
Tipo de agente utilizado y dosis:
Dobutamina: Si______; No_______
Dopamina: Si______; No_______
Norpinefrina: Si______; No_______
Vasopresina: Si______; No_______
Adrenalina: Si______; No_______
51
ANEXO 2
RECURSOS DISPONIBLES
Recursos Materiales
En cuanto a los recursos materiales, se utilizaron laptops o computadoras de escritorio
para la elaboración de la base de datos el programa Excel que luego fue exportada al
programa estadístico SPSS versión 21 para los posteriores análisis estadísticos.
Recursos Institucionales
Investigadora: Mayra Alexandra Padilla León
Asesor metodológico: Lcdo. José Madero
Tutora científica: Dra. Marinel Cruz.
Médicos Tratantes del Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y
Hospital de especialidades Fuerzas Armadas No 1, Quito-Ecuador.
Los hospitales Hospital Eugenio Espejo y Hospital de especialidades Fuerzas
Armadas No 1, como institución facilitó todo el material necesario para el
procesamiento de las muestras de laboratorio, así como como los kits reactivos para
la determinación sérica del lactato, otros exámenes de laboratorio en sus respectivos
servicios de bioanálisis, los antibióticos utilizados en los pacientes con shock séptico,
las soluciones cristaloides o coloides empleadas y de igual manera los fármacos
vasoactivos que se requirieron para ser administrados según sea el caso.
52
Recursos Financieros
PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS
ITEMS VALOR
UNITARIO
CANTIDAD
($)
VALOR
TOTAL ($)
Copias 0,02 500 10
Impresión a B/N 0,15 500 75
Impresión a colores 0,50 50 25
Suscripción a revistas medicas 10,00 10 100
Artículos y equipos de oficina 100
Horas Internet 0,80 100 80
Empastado del proyecto de tesis 30,00 4 120
Anillados del proyecto de tesis 2,00 10 20
CD 2,00 5 10
Transporte e Imprevistos 250
TOTAL 790
53
ANEXO 3
CRONOGRAMA DE TRABAJO
Actividades Jun
2016
Jul
2016
Ago
2016
Sep
2016
Oct
2016
Nov
2016
Dic
2016
Ene
2017
Responsable
Presentación y
evaluación de
protocolo
X Md. Alexandra
Padilla
Correcciones del
protocolo
X X Md. Alexandra
Padilla
Aprobación por el
consejo académico
X X UCE
ISP
Presentación y
aprobación Comité
Bioética
X X HEE y H. Militar
Recolección de datos X X Md. Alexandra
Padilla
Plan de análisis X Md. Alexandra
Padilla
Análisis y
elaboración de
informes
descriptivos
X Md. Alexandra
Padilla
Informe final X Md. Alexandra
Padilla