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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
Evaluación de la sedación, mediante la Escala Modificada de Valoración
del Observador de Alerta-Sedación (MOAA/S), con dos técnicas, en
pacientes ambulatorios sometidos a endoscopías en dos hospitales del
IESS de Quito, 2016.
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
Título de Especialista de Anestesiología
Autoras: Bonilla Ortega Gabriela Fernanda
Rubio Sarmiento Nancy Maricela
Tutor: Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego
Quito, enero 2017
ii
©DERECHOS DE AUTOR
Nosotras, Bonilla Ortega Gabriela Fernanda, Rubio Sarmiento Nancy
Maricela, en calidad de autora del trabajo de investigación: EVALUACIÓN
DE LA SEDACIÓN, MEDIANTE LA ESCALA MODIFICADA DE
VALORACIÓN DEL OBSERVADOR DE ALERTA-SEDACIÓN (MOAA/S),
CON DOS TÉCNICAS, EN PACIENTES AMBULATORIOS SOMETIDOS A
ENDOSCOPÍAS EN DOS HOSPITALES DEL IESS DE QUITO, 2016.,
autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido
total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido
en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad
Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Luis Miguel Gangotena Samaniego en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por: GABRIELA
FERNANDA BONILLA ORTEGA Y NANCY MARICELA RUBIO
SARMIENTO; cuyo título es: EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓN, MEDIANTE
LA ESCALA MODIFICADA DE VALORACIÓN DEL OBSERVADOR DE
ALERTA-SEDACIÓN (MOAA/S), CON DOS TÉCNICAS, EN PACIENTES
AMBULATORIOS SOMETIDOS A ENDOSCOPÍAS EN DOS HOSPITALES
DEL IESS DE QUITO, 2016., previo a la obtención del título de Especialista
de Anestesiología; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a
la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el
proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego
DOCENTE-TUTOR
C.C 1801590306
iv
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de titulación a mi hijo Cristhian quien ha sido y es mi
motivación, inspiración y felicidad.
A mi madre Betty; a mi tía Rocío gracias por su apoyo, consejos,
comprensión, amor, y ayuda en los momentos difíciles. Me han dado todo lo
que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi
perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos y a todos aquellos
familiares y amigos por estar conmigo y apoyarme siempre.
Gabriela Bonilla. O
Dedico este trabajo a Dios por brindarme sabiduría, por iluminar mi mente,
por ser mi amigo fiel en todo este tiempo, ya que sin él nada hubiese sido
posible.
A mis padres Oswaldo y Lucrecia, a mi hermano Alberto, por ser siempre el
pilar fundamental en todo lo que soy y lo que hago, por la motivación
constante, y porque a pesar de la distancia su amor y su apoyo incondicional
siempre estuvieron presentes.
A Ti compañero de vida, por Tu Amor y paciencia, gracias infinititas.
A todos aquellos que hicieron posible este trabajo.
Maricela Rubio. S
v
AGRADECIMIENTOS
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional a las
que me encantaría agradecerles su amistad, consejos, apoyo, ánimo y
compañía en los momentos más difíciles de mi vida.
Algunas están aquí conmigo y otras en mis recuerdos y en mi corazón, sin
importar en donde estén quiero darles las gracias por formar parte de mí, y
ser una motivación durante mi formación
Gabriela Bonilla. O
A mi Padre Celestial por su Gracia y por iluminar cada día de Mi existencia.
A mis padres y hermano por darme su amor infinito y apoyo incondicional
para poder llegar a la culminación de mis estudios.
A mi nueva familia y amigos que encontré en este caminar.
A mis profesores y ahora colegas por su apoyo y por prepararme
adecuadamente como profesional y como persona.
A todos quienes han sido un pilar fundamental para poder alcanzar ésta
meta.
Maricela Rubio. S
.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
pág.
©DERECHOS DE AUTOR ..................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR.................................................................. iii
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN .......................................................... iii
DEDICATORIA ...................................................................................... iv
AGRADECIMIENTOS............................................................................. v
ÍNDICE DE CONTENIDOS .................................................................... vi
LISTA DE TABLAS ................................................................................. ix
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................. x
LISTA DE ANEXOS ................................................................................ xi
RESUMEN............................................................................................................ xii
TITLE: “Assessment of sedation using the modified observer’s
assessment of alertness/sedation scale (MOAA/S), with two techniques,
on outpatients subjected to endoscopies in two IESS (Ecuadorian Social
Security Institute) hospitals in Quito, 2016.” ................................................... xiii
ABSTRACT ......................................................................................................... xiii
ABSTRACT .......................................................................................... xiii
CAPÍTULO I............................................................................................ 1
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 1
1.1 Introducción.......................................................................................... 1
1.2 Planteamiento del Problema ................................................................ 2
1.3 Justificación.......................................................................................... 5
1.4 Objetivos ......................................................................................... 6
1.4.1 Objetivo General .............................................................................. 6
1.4.2 Objetivos Específicos ....................................................................... 6
CAPITULO II........................................................................................... 7
2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 7
2.1 Definición ............................................................................................ 7
2.2 Niveles de la Sedación ......................................................................... 8
vii
2.3 Valoración del Paciente ........................................................................ 8
2.4 Monitorización ............................................................................... 10
2.5 Valoración del Nivel de Sedación .................................................. 12
2.6 Medicamentos Usados en Sedación .................................................. 15
2.7 Efectos Adversos Durante la Sedacion .............................................. 20
CAPITULO III........................................................................................ 21
3. MARCO METODOLÓGICO .......................................................................... 21
3.1 Tipo de Estudio .................................................................................. 21
3.2 Universo y Muestra ............................................................................ 21
3.3 Criterios de Selección ........................................................................ 22
3.3.1 Criterios de Inclusión ....................................................................... 22
3.3.2 Criterios de Exclusión ...................................................................... 22
3.3.3 Criterios Éticos: ............................................................................... 23
3.4 Definición de Variables ....................................................................... 23
3.5 Área y Tiempo de Estudio .................................................................. 24
3.6 Técnicas y Procedimientos ................................................................. 24
3.6.1 Procedimientos ............................................................................... 24
3.6.2 Instrumento ..................................................................................... 25
3.6.3 Procesamiento de Datos ................................................................. 25
CAPITULO IV ....................................................................................... 26
4. MARCO ADMINISTRATIVO ......................................................................... 26
4.1 Recursos ............................................................................................ 26
4.1.1 Recursos Humanos ......................................................................... 26
4.1.2 Recursos Materiales ........................................................................ 26
4.1.3 Recursos Financieros: ..................................................................... 26
4.2 Cronograma de Actividades: .............................................................. 27
CAPITULO V ........................................................................................ 28
5. RESULTADOS .............................................................................................. 28
5.1 Características Demográficas ............................................................ 29
5.2 Técnicas de Sedación ........................................................................ 31
viii
5.3 Niveles de Sedación ........................................................................... 32
CAPITULO VI ....................................................................................... 41
6. DISCUSIÓN................................................................................................... 41
6.1 Establecer el nivel de sedación con Midazolam + Fentanil ................. 42
6.2 Establecer el nivel de sedación con Propofol + Remifentanil .............. 42
6.3 Determinar la sedación del Midazolam + Fentanil y Propofol +
Remifentanil mediante la escala MOAA/S ................................................ 43
6.4 Identificar las diferencias en los resultados sedativos según variables
demográficas, la clasificación ASA y las técnicas de endoscopía realizadas
en los pacientes del estudio. .................................................................... 44
CAPITULO VII ...................................................................................... 46
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................. 46
7.1 Conclusiones: ..................................................................................... 46
7.2 Recomendaciones:............................................................................. 47
7.3 Referencias ........................................................................................ 48
8. ANEXOS ....................................................................................................... 55
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Clasificación American Society of Anesthesiologists ........................ 9
Tabla 2. Observer´s Assessment of Alertness/Sedation Scale .................... 13
Tabla 3. Modified Observer´s Assessment of Alertness/Sedation Scale ...... 13
Tabla 4. Escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y
correspondencia con la Escala de Valoración del Observador de alerta/
Sedación (OAAS) ........................................................................................ 15
Tabla 5. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, en dos hospitales del
IESS de Quito, Julio-Agosto 2016 ................................................................ 29
Tabla 6. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según rango de edad,
en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 ........................... 30
Tabla 7. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según técnica, en dos
hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 ....................................... 31
Tabla 8. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según la escala
"MOAA/S", en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 ......... 33
Tabla 9. Pacientes sometido endoscopías, según variables demográficas, la
clasificación ASA y los procedimientos endoscópicos con relación a dos
técnicas de sedación, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto
2016 ............................................................................................................ 35
Tabla 10. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según la esacala
"MOAA/S", en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 ......... 37
Tabla 11. Pacientes sometidos a endoscopías, según factores asociados al
nivel de sedación, sedación moderada (MOAA/S 2-4) comparada con
sedación mínima (MOAA/S 5-6), en dos hospitales del IESS de Quito, Julio -
Agosto 2016 ................................................................................................ 39
Tabla 12. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según diferencias
demográficas por sexo, valoración de ASA y procedimientos endoscópicos,
utilizadas en el nivel de sedación alcanzado y sus técnicas, en dos hospitales
del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 ........................................................ 40
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según sexo, en dos
hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 ....................................... 30
Gráfico 2. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según ASA, en dos
hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 ....................................... 31
Gráfico 3. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según
procedimiento, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 ... 32
Gráfico 4. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, en dos hospitales
del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 ........................................................ 33
Gráfico 5. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según la
clasificación ASA, con relación a las técnicas, en dos hospitales del IESS de
Quito, Julio - Agosto 2016 ............................................................................ 34
Gráfico 6. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según el nivel de
sedación (MOAA/S), con relación a la técnica realizada, en dos hospitales del
IESS de Quito, Julio - Agosto 2016 .............................................................. 36
Gráfico 7. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, agrupados según
el nivel de sedación ASA-MOAA/S, en dos hospitales del IESS de Quito,
Julio - Agosto 2016 ...................................................................................... 38
xi
LISTA DE ANEXOS
Anexo A. Consentimiento Informado ........................................................... 55
Anexo B. Ficha de recolección de datos. ..................................................... 59
Anexo C. Instructivo para llenar el formulario de recolección de datos ........ 61
Anexo D. Declaración de confidencialidad ................................................... 62
Anexo E. Certificado de aprobación del trabajo de titulación ....................... 65
Anexo F. Aprobación por parte del establecimiento de salud para realizar la
investigación ................................................................................................ 66
xii
TEMA: “Evaluación de la sedación, mediante la Escala Modificada de Valoración del Observador de Alerta-Sedación (MOAA/S), con dos técnicas, en pacientes ambulatorios sometidos a endoscopías en dos hospitales del IESS de Quito, 2016.”
Autoras: Gabriela Fernanda Bonilla Ortega Nancy Maricela Rubio Sarmiento
Tutor: Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego
RESUMEN
INTRODUCCIÒN: La endoscopía digestiva alta y colonoscopía deben tener un grado de sedación adecuado para obtener una alta rentabilidad diagnóstica y satisfacción de los pacientes, no existe protocolos de sedación o una escala que se utilice de manera estandarizada, por lo cual es necesario evaluar las escalas existentes para valorar la mejor técnica anestésica y el nivel de sedación durante los procedimientos endoscópicos. Existen escalas validadas para el establecimiento de un nivel de sedación concreto como la Escala Modificada de Valoración del Observador de Alerta Sedación (MOAA/S), que proporciona una herramienta de valoración más comprensiva y un mayor poder discriminativo para cada nivel de sedación y significa una acción más positiva para determinar el grado de respuesta del paciente. OBJETIVO: fue determinar la sedación del Midazolam + Fentanil y Propofol + Remifentanil mediante la Escala Modificada de Valoración del Observador de Alerta-Sedación (MOAA/S), en pacientes ambulatorios sometidos a procedimientos endoscópicos. METODOLOGÍA: Se realizó un estudio de diseño transversal que incluye a 286 pacientes asignados aleatoriamente del total de la población que cumplió los criterios de inclusión. Se dividió en dos grupos: grupo A recibió Midazolam + Fentanil en el Hospital San Francisco de Quito y el grupo B recibió Propofol + Remifentanil en el Hospital Carlos Andrade Marín. RESULTADOS: los principales hallazgos fueron: que la técnica basada en Propofol + Remifentanil se asoció con niveles de sedación mayores (nivel moderado) que con el protocolo de Midazolam + Fentanil cuando se agrupo con la clasificación ASA/MOAAS, Otras características se asociaron con niveles de sedación moderada, como ASA II y los procedimientos de colonoscopías. CONCLUSIÓN: se puede extrapolar que pueden beneficiarse indirectamente del protocolo de Propofol/Remifentanil.
PALABRAS CLAVES: ENDOSCOPÍAS DIGESTIVAS ALTAS, COLONOSCOPÍAS, NIVEL DE SEDACIÓN, ESCALA MODIFICADA DE VALORACIÓN DEL OBSERVADOR DE ALERTA-SEDACIÓN (MOAA/S), TÉCNICAS.
xiii
TITLE: “Assessment of sedation using the modified observer’s assessment of alertness/sedation scale (MOAA/S), with two techniques, on outpatients subjected to endoscopies in two IESS (Ecuadorian Social Security Institute) hospitals in Quito, 2016.”
Authors: Gabriela Fernanda Bonilla Ortega Nancy Maricela Rubio Sarmiento Tutor: Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego
ABSTRACT
INTRODUCTION: Upper endoscopies and colonoscopies must be conducted under proper sedation in order to yield high diagnostic values and satisfy patients; however, there are no standardized sedation protocols. This makes it necessary to valuate existing scales in order to assess the best anesthetic technique and level of sedation during endoscopic procedures. There are validated scales for the establishment of a specific level of sedation, as is the case of the Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale (MOAA/S), which provides a more comprehensive assessment tool, has a higher discriminatory value for each level of sedation, and is a positive action in determining the patient’s anesthetic response. OBJECTIVE: The goal was to determine the level of sedation when using Midazolam + Fentanyl and Propofol + Remifentanil by using the MOAA/S Scale in outpatients subjected to endoscopic procedures. METHODOLOGY: The study was
cross-sectional and included 286 patients randomly assigned from the population that met the study’s inclusion criteria. The patients were divided into 2 groups: Group A received Midazolam + Fentanyl at San Francisco de Quito Hospital and Group B received Propofol + Remifentanil at Carlos Andrade Marín Hospital. RESULTS: The
main findings were that the technique using Propofol + Remifentanil was associated with higher levels of sedation (moderate level) than the protocol using Midazolam + Fentanyl, when grouped with the ASA/MOAAS classification. Other characteristics, such as ASA II and colonoscopies, were associated with moderate levels of sedation. CONCLUSION: It can be extrapolated that patients will indirectly benefit from the use of the Propofol + Remifentanil protocol.
KEYWORDS: UPPER ENDOSCOPIES/ COLONOSCOPIES/ LEVEL OF SEDATION/ MODIFIED OBSERVER’S ASSESSMENT OF ALERTNESS/SEDATION SCALE (MOAA/S)/ TECHNIQUES.
ABSTRACT
1
CAPÍTULO I
1.INTRODUCCIÓN
1.1 Introducción
El desarrollo de los procedimientos endoscópicos ha ampliado de manera
considerable las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades digestivas; la demanda de exploraciones es cada vez mayor y
gran parte de ellas se realiza en pacientes de edad avanzada, con
enfermedades asociadas, de la misma manera las técnicas han ido
evolucionando, en un principio era una técnica muy dolorosa e incómoda por
lo cual muchos pacientes se resistían a realizárselo; hasta llegar a
implementarse técnicas que mejoren la calidad y eliminen la negación del
paciente (1).
López Rosés, L (2).
El paciente, durante los procedimientos endoscópicos se puede mantener en un nivel de “sedación consciente”, esto significa que es capaz de responder a estímulos táctiles y auditivos y que las funciones cardiovasculares y ventilatorias se mantienen. En la actualidad se recomienda la combinación de una benzodiacepina y opioide como la técnica más adecuada para los procedimientos en los que se quiera obtener sedación consiente.
Para la realización de dichos procedimientos las recomendaciones actuales
es que se los realice bajo sedación-analgesia, si bien es cierto existen
pacientes que toleran bien estos procedimientos, para muchos resultan
incómodos y dolorosos, el agente ideal para sedación debe permitir una
rápida modificación del nivel de sedación por medio de ajustes de la dosis y
2
no debe tener efectos adversos. Debe ser barato, tener una rápida acción y
un período de eliminación corto sin efectos acumulativos (3).
La sedación y la analgesia en la endoscopia gastrointestinal se administran
por vía venosa y entre los controles importantes está las variables
hemodinámicas y niveles de sedación. Las diferentes técnicas de sedación
pretenden reducir la ansiedad, el dolor, el malestar y el recuerdo del
procedimiento endoscópico. En otros casos pueden ser necesarios niveles
de sedación más profundos, sobretodo en exploraciones largas y complejas,
como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, o la endoscopia
terapéutica (4).
Al respecto Chernik D, Gillings D, Laine indican que “existen escalas
validadas para establecer el nivel de sedación como la Escala Modificada de
Valoración del Observador de Alerta-Sedación (MOAA/S) que se correlaciona
con los niveles establecidos por la Sociedad Americana de Anestesiología,
en función de parámetros como la respuesta a estímulos, reacción
cardiovascular, permeabilidad de la vía aérea y la ventilación espontánea”
(5).
1.2 Planteamiento del Problema
Las enfermedades digestivas representan un problema de salud pública
desde hace siglos, pero en los últimos años presenta una elevada
prevalencia.
Cubiella J (6).
Llegando a presentarse éstas en un 25% de la población general, las más prevalentes son la gastritis 49%; hemorroides: 32,9%; duodenitis 26%; diverticulosis: 22.3%; enfermedad de reflujo gastro esofágico 15%; pólipos cólon: 15%, neoplasia cólon: 8,3%; úlcera gástrica 3%; tumor maligno de estómago y sangrado digestivo alto 2%; úlcera duodenal, pólipo gástrico y tumor maligno de esófago 1%. Para el diagnóstico de estas patologías se
3
hace uso de métodos complementarios como las endoscopías que se llevan a cabo con gran frecuencia, 48.97% y 56.2% de procedimientos digestivos altos y bajos respectivamente.
Campo R, Brullet E, indican que “la recomendación actual es emplear
sedoanalgesia en éstos procedimientos que son invasivos y causan
disconfort, dolor, náuseas y agitación, que llevarían a realizar exploraciones
breves o incompletas, con el riesgo consiguiente de no detectar algunas
lesiones y producir perforación del esófago, estómago, cólon y desencadenar
hemorragia digestiva, aspiración pulmonar, entre otros” (7).
González F manifiesta que “el objetivo de la sedoanalgesia es proporcionar
al paciente un nivel óptimo de comodidad, con seguridad, reduciendo la
ansiedad, controlando el dolor y disminuyendo la memoria de y durante los
procedimientos endoscópicos” (8).
En una revisión y meta análisis de 36 estudios que incluyeron un total de
3.918 pacientes que se realizaron gastroscopias o colonoscopías, en los
cuales la sedación se considera de forma creciente un importante
complemento de la técnica endoscópica, pero su uso rutinario varía
ampliamente según los países: en Asia se utiliza en un 44% de las
endoscopías altas; en Europa, en un 56%, y en América y Canadá, en un
72%, de la misma forma la administración de una sedación moderada
proporcionaba un 98% de satisfacción para el paciente y para el médico, con
un bajo riesgo de efectos adverso y disminuyó la ansiedad hasta en un 86%
en los pacientes (9).
Estudios para sedoanalgesia han propuesto gran variedad de esquemas y
combinaciones de drogas, entre ellos los opioides (fentanil, remifentanil)
asociados a sedantes (midazolam, diazepam), hipnóticos (ketamina,
4
propofol), que se pueden adaptar de acuerdo a cada paciente y a la situación
en que se encuentren. (10).
Heras Castan indica que “la recomendación de la Sociedad Americana de
Anestesiología es la combinación de una benzodiacepina más un opioide
como la técnica más adecuada para realizar procedimientos bajo sedación
consciente” (11). El efecto combinado de fármacos tiene una variabilidad
individual entre un paciente a otro, por lo que se requiere una concentración
diferente para cada estimulo (12).
Wang F. (13).
Los opioides son excelentes analgésicos y piedra angular de la analgesia en anestesiología, efectivos frente al dolor visceral; las benzodiacepinas son agentes sedantes-ansiolíticos que actúan con dosis dependientes, producen amnesia, sedación, relajación muscular, anestesia, no tienen propiedades analgésicas pero al reducir la ansiedad disminuyen las necesidades analgésicas de los opioides con los que tienen efectos sinérgicos. Estudios de pacientes sometidos a endoscopía y colonoscopías, bajo sedación con midazolam más fentanil, indican que tanto la calidad como el tiempo de recuperación son mejores.
El propofol intravenoso hipnótico, ha demostrado su eficacia y seguridad
para brindar sedación consciente, la combinación propofol-remifentanil ofrece
un tiempo de recuperación corto con respecto a otras combinaciones del
propofol mas otro opioide, debido a que el remifentanil reduce la necesidad
de dosis adicionales de propofol (14).
En los hospitales del Seguro Social de Quito se realizan al mes
aproximadamente 560 procedimientos endoscópicos del tracto digestivo alto
(endoscopías digestivas altas ) y del tracto digestivo bajo (colonoscopías)
que requieren sedación, sin que exista un informe generado por éstas
instituciones de cuál es la técnica sedativa que lleve a cumplir los objetivos
de la sedación.
5
1.3 Justificación
Se han propuesto diversos esquemas de sedación para ser utilizadas por los
anestesiólogos para que se lleven a cabo las endoscopías, como la
combinación de Midazolam más Fentanil que puede llegar a acelerar la
recuperación, la movilización temprana, disminuyendo la morbimortalidad,
esto conduce a una estancia hospitalaria menor con lo que se pueden
disminuir los costos.
Internacionalmente existen estudios que nos mencionan las ventajas de usar
ésta combinación, como mayor estabilidad hemodinámica, es menos
probable que cause depresión respiratoria y en conclusión es una técnica
anestésica adecuada para pacientes que se someten a estos
procedimientos. Sin embargo hasta la actualidad, no existe estudios a nivel
local de un esquema que haya demostrado ventajas indiscutibles sobre los
demás, sobre todo en la provisión de analgesia, amnesia y estabilidad
hemodinámica.
Este estudio pretende aportar con evidencia científica de la importancia de la
sedación en procedimientos endoscópicos, y la medición de ésta utilizando la
escala MOAA/S que ha sido validada y evaluada por otros estudios, siendo
un proyecto viable y de fácil realización, sin que exista riesgos para los
involucrados.
A demás de proporcionar nueva evidencia en el manejo de la sedación para
los médicos, también habrá un beneficio directo para los pacientes ya que los
resultados obtenidos servirán como medio de información para aplicar la
técnica de sedación más apropiada y que brinden confort y seguridad a los
pacientes en el acto sedativo.
6
1.4Objetivos
1.4.1 Objetivo General
Determinar la sedación del Midazolam + Fentanil y Propofol +
Remifentanil mediante la escala MOAA/S, en pacientes ambulatorios
sometidos a procedimientos de endoscopías digestivas altas y
colonoscopías de los hospitales Carlos Andrade Marín y San
Francisco de Quito
1.4.2 Objetivos Específicos
Establecer el nivel de sedación con Midazolam + Fentanil en el hospital
San Francisco de Quito
Establecer el nivel de sedación con Propofol + Remifentanil en el
hospital Carlos Andrade Marín
Identificar las diferencias en los resultados sedativos según variables
demográficas, la clasificación ASA y las técnicas de endoscopía
realizadas en los pacientes del estudio.
7
CAPITULO II
2.MARCO TEÓRICO
2.1 Definición
La American Society of Anesthesiologist describe a la sedación y analgesia
“como un estado que permite a los pacientes toleran procedimientos
desagradables mientras se mantiene la función cardiorrespiratoria adecuada
y la capacidad de responder con determinación a comandos verbales o
estimulación táctil” (15).
Arribas R (16).
La endoscopía digestiva alta: es una exploración de esófago, estómago y duodeno a través de la boca, mediante un endoscopio flexible, en forma de tubo, terminado en una lente y una cámara. Las imágenes se transfieren a un monitor para ser analizadas o almacenadas. Permite detectar patologías de órganos, tomar muestras y aplicar tratamientos. Si bien es cierto es una técnica muy segura, aparecen complicaciones en menos de 1 de cada 1.000 exploraciones diagnósticas sobre todo si se trata de aplicar tratamientos como dilataciones, polipectomías o esclerosis.
Ferran González-Huix Lladóa (17).
La colonoscopía: es una técnica de diagnóstico por imagen que permite la inspección visual del intestino grueso desde el recto hasta el ciego. En comparación con otras técnicas de imagen, la colonoscopía permite detectar pequeñas lesiones tales como adenomas, además permite la
obtención de biopsias y la eliminación de pólipos.
Las técnicas para realizar la endoscopía sea alta o baja han ido en evolución,
al inicio eran técnicas muy dolorosas e incómodas, por lo cual, muchos
pacientes se resistían a realizarse tales procedimientos, Es así que, la
8
sedación durante los procedimientos endoscópicos digestivos se ha
convertido en algo esencial, a ofrecer a todos los pacientes antes de
someterlos a exploraciones de endoscopia, explicándoles las ventajas,
riesgos, inconvenientes y alternativas de la misma. Al respecto Iguea F,
indica que “la sedación tiene como objetivo evitar el malestar y la supresión
del dolor y por otro lado evitar que movimientos intempestivos que puedan
comprometer la eficacia y seguridad del procedimiento” (18).
2.2 Niveles de la Sedación
García-Aguado R (19).
Sedación mínima o ansiólisis estado inducido por drogas durante el cual los pacientes responden normalmente a las órdenes verbales. Aunque la función cognitiva y la coordinación física pueden verse afectadas la función ventilatoria y cardiovascular por lo general se mantienen. Sedación moderada o superficial: depresión de la consciencia inducida por medicamentos durante la cual los pacientes responden de forma correcta a órdenes verbales y a estimulación táctil suave. No son necesarias intervenciones para mantener una vía aérea permeable y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular generalmente se mantiene. Sedación profunda: depresión de la consciencia inducida por medicamentos durante la cual los pacientes no pueden ser fácilmente despertados sino que responden después de la estimulación repetida o dolorosa. La capacidad de mantener de forma independiente la función ventilatoria puede verse afectada. Los pacientes pueden necesitar asistencia para mantener la vía aérea permeable y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La función cardiovascular generalmente se mantiene. Anestesia general: implica la pérdida de la consciencia inducida por medicamentos en la que los pacientes no responden a ningún estímulo. La capacidad de mantener independientemente la función ventilatoria a menudo se deteriora. Los pacientes suelen requerir asistencia para mantener la vía aérea permeable y la ventilación con presión positiva puede ser necesaria debido a que la ventilación espontánea está deprimida o existe una depresión de la función
neuromuscular. La función cardiovascular puede verse afectada.
2.3 Valoración del Paciente
9
La valoración previa a la sedación del paciente es un procedimiento que
siempre debe realizar un médico especialista en Anestesiología. Es
especialmente importante valorar el tipo de riesgo según la clasificación de
la American Society of Anesthesiologists (ver tabla 1).
Tabla 1. Clasificación American Society of Anesthesiologists
La valoración de la vía aérea: una evaluación rápida de cada paciente debe
incluirse por lo cual hay que realizar las pruebas predictivas para la
valoración de la vía aérea. La historia clínica exhaustiva y especialmente
valorar el estado cardiovascular, el neurológico y el músculo-esquelético, que
son los sistemas más afectados, del mismo modo en el examen físico se
debe realizar la toma de signos vitales, índice de masa corporal, revisar
signos físicos especialmente de los sistemas sistema nervioso y
cardiorrespiratorio. Las pruebas complementarias necesarias, variarán según
la patología que se sospeche. La información de los riesgos y
complicaciones así como la firma del consentimiento informado para el
CLASE DESCRIPCIÓN
I Paciente normal y sano
II Paciente con enfermedad sistémica leve no incapacitante (ejm. Hipertensión
arterial controlada, Diabetes Mellitus sin secuelas sistémicas)
III Paciente con enfermedad sistémica moderada a severa no incapacitante (ejm.
Angina estable, DM con secuelas sistémicas )
IV
Paciente con enfermedad sistémica severa con amenaza de vida (ejm.
Insuficiencia Cardiaca descompensada, Enfermedad Renal Crónica Terminal en
Hemodiálisis)
V Paciente moribundo con riesgo sustancial de muerte dentro de las 24 horas (con o
sin procedimiento)
VI Paciente con muerte cerebral declarada
10
procedimiento anestésico será con el paciente o un familiar según cada caso
(20).
Al respecto del ayuno Gross JB, Bailey PL indican que “El ayuno
preoperatorio de sólidos debe ser de 6 horas, aunque pueden tomar líquidos
claros hasta 2-3 horas antes, pues además de ser innecesario el ayuno de
líquidos durante mayor tiempo, los pacientes padecen más sequedad de
boca por medicaciones concomitantes, aunque hay que recordar que
algunas de estas medicaciones enlentecen el tránsito gastrointestinal” (21).
2.4 Monitorización
Los eventos adversos cardiorrespiratorios son causa importante de
morbilidad y mortalidad asociada a los procedimientos gastrointestinales. La
monitorización continua de los pacientes anestesiados es muy importante
para la seguridad, se necesita la monitorización para supervisar el estado de
los pacientes durante todo el procedimiento (22).
Oximetría de Pulso
García M, López J (23).
Es la medición continua de la saturación de oxígeno arterial. Debido a la observación clínica por sí sola es inexacta en la detección de la hipoxemia, es un estándar de atención durante los procedimientos gastrointestinales. La oximetría de pulso y la suplementación de oxígeno no disminuyen la gravedad o la incidencia de complicaciones cardiorrespiratorias. Además,
la desaturación de oxígeno es relativamente una señal tardía.
Capnografía
No hay datos publicados que demuestren de forma clara que la capnografía
sea capaz de prevenir las complicaciones relacionadas con la desaturación
11
de oxígeno. Sin embargo, la mayoría de sociedades de endoscopia y de
anestesia recomiendan que en las exploraciones que requieren sedación
profunda durante períodos prolongados se realice una evaluación gráfica
automática de la actividad respiratoria y la saturación de CO2 mediante
capnografía. Al respecto Garewal D, Powell S indican que “la capnografía
permite anticipar la aparición de depresión respiratoria, ya que los episodios
de apnea pueden visualizarse en el monitor del capnógrafo como pérdida de
la actividad respiratoria (línea plana) y ello se produce antes que la
disminución de la SaO2 detectada en el oxímetro “(24).
Presión Arterial no Invasiva
S. Amornyotin manifiesta que “la presión arterial y la frecuencia cardiaca son
parámetros importantes de control cardiovascular, las alteraciones de la
presión arterial están mediadas por los efectos depresivos de los agentes
anestésicos; éste parámetro será documentado antes de la anestesia, y
luego periódicamente durante la sedación” (25).
Electrocardiografía
Miller RD (26).
Se considera conveniente disponer de una pantalla con trazado electrocardiográfico, sin embargo, su uso durante el procedimiento gastrointestinal sigue siendo controvertido. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal y Sociedad Americana de Anestesiología guías de práctica recomiendan el uso de electrocardiografía durante la anestesia para procedimientos gastrointestinales endoscópicos en
pacientes con enfermedades cardiovasculares o arritmias significativas.
Otros Monitores
Otros monitores tales como la presión arterial invasiva arterial, presión
venosa central, y el cateterismo arterial pulmonar se utilizan con poca
12
frecuencia durante la anestesia gastrointestinal. Somchai Amornyotin, indica
que “éstos monitores invasivos se deben utilizar en algunos pacientes de alto
riesgo, incluidos los pacientes con inestabilidad hemodinámicas graves y
pacientes con shock” (27).
2.5 Valoración del Nivel de Sedación
Drake L, Chen S. manifiestan que “para intentar proporcionar una valoración
objetiva del nivel de conciencia en pacientes sedados, se utilizan diferentes
escalas de puntuación basadas en la observación de signos clínicos que
presenta el enfermo, pretendiendo disminuir en lo posible la subjetividad
individual y poder monitorizar cambios temporales en el nivel de sedación”
(28).
Escala de Evaluación Alerta Sedación
Es necesario que cada profesional evalué cuidadosamente y registre el
grado de sedación a intervalos regulares utilizando un sistema de
puntuación.
La evaluación de la escala de alerta/ sedación del observador fue usada en
un inicio como herramienta de investigación en estudios farmacológicos
sobre benzodiacepinas para determinar el grado de supresión de la
conciencia y actualmente también es usada para cuantificar los efectos
hipnóticos de las drogas, hay que recordar que esta escala no tiene en
cuenta la condición cardiorrespiratoria. Mide el nivel de sedación en sujetos
sedados basándose en la medición de 4 categorías: capacidad de respuesta,
habla, expresión facial y apertura ocular; se trata de la escala OAA/S
(Observer´s Assessment of Alertness/Sedation Scale) (29), (ver tabla 2).
13
Tabla 2. Observer´s Assessment of Alertness/Sedation Scale
Esta escala fue modificada por Avramov, escala MOAA/S basándose en el
nivel de respuesta del paciente, con el sentido de correlacionar el nivel de
sedación con una puntuación determinada.
Avramov MN (30).
Esta escala proporciona una herramienta de valoración más comprensiva y un mayor poder discriminatorio para cada diferente nivel de sedación y significa una acción más positiva para determinar el grado de respuesta del paciente que la escala Ramsay con una actitud más pasiva. La escala modificada de evaluación por el observador Alerta / Sedación es una escala que mide seis puntos que varía de 5 a 0 valorados individualmente, que consiste en provocar una respuesta a los estímulos cada vez más intensos que comienzan con el hablar con un tono de voz normal hasta
llegar incluso a provocar un estímulo doloroso. (ver tabla 3)
Tabla 3. Modified Observer´s Assessment of Alertness/Sedation Scale
Nivel de Sedación Respuesta Verbal al llamar por el nombre
Velocidad de respuesta Verbal
Expresión Facial
Apertura Ocular
1 (Alerta)
Respuesta a baja intensidad
Normal Normal Ojos abiertos
2 Respuesta a intensidad
normal Lenta
Relajación media
Ojos medio cerrados
3 Respuesta a Intensidad
Normal repetitiva Muy lenta
Relajación marcada
Ptosis marcada
4 Respuesta a Tono alto
o grito Le cuesta la respuesta
Sin respuesta Sin respuesta
5 (Profundamente
dormido) Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta
Nivel de Sedación
Respuesta
Nivel 6 Agitado
Nivel 5 Responde rápidamente cuando se le llama por el nombre
Nivel 4 Letárgico, responde cuando se le llama por el nombre en tono normal
Nivel 3 Responde sólo por el nombre en voz alta o repetidamente
Nivel 2 Responde solo después de un estímulo doloroso como pinchar o pellizcar o agitar ligeramente
al paciente,
Nivel 1 No responde a un estímulo doloroso o al agitar al paciente,
Nivel 0 No responde a ningún estímulo intenso
14
Es importante tener en cuenta que las valoraciones pueden ser subjetivas,
pero son útiles para nuestro uso diario para el abordaje de nuestros
pacientes (31).
Se realizó un estudio 18 sujetos para evaluar su fiabilidad y su criterio, de
comportamiento y la validez de constructo. Después de recibir un placebo o
una dosis ajustada de midazolam para producir sedación profunda, en cada
sujeto se evaluó dos escalas de sedación. Los autores evaluaron de forma
individual el nivel de alerta del sujeto en cada una de las dos escalas de
sedación. Los resultados obtenidos en la escala alerta sedación eran fiables
y válidos, según lo determinado por las altas correlaciones entre los dos
evaluadores y las altas correlaciones (32).
Celis-Rodríguez E, Besso, manifiestan que “desde un punto de vista médico-
legal es fundamental contar con un registro de puntuación de sedación
precisa durante y después de un procedimiento que se ha llevado a cabo
utilizando la sedación consciente" (33).
Un nivel de sedación entre 2 y 4 de la escala MOAA/S indica una sedación
moderada y la pérdida de conciencia se produce entre el paso de un nivel 3
al 2, no respondiendo en los niveles 2, 1 y 0, considerándolos sedación
profunda (34).
Karan SB, Bailey PL. indican que “se ha relacionado el nivel de sedación
según la ASA y su correspondencia con la escala de Evaluación de Alerta
/Sedación OAA/S” (35), (ver tabla 4).
15
Tabla 4. Escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y correspondencia con la Escala de Valoración del Observador de alerta/ Sedación (OAAS)
NIVEL ASA RESPUESTA ESCALA OAA/S
Mínima
El paciente responde apropiadamente a órdenes verbales realizadas en volumen normal. Respuesta físico verbal sin retraso o vacilación.
5-6
Moderada
El paciente responde de forma clara a estímulos verbales o táctiles ligeros. La respuesta puede ser verbales o táctiles ligeros. La respuesta puede ser verbal o física (p. Ej., abrir los ojos, volver la cabeza hacia el estímulo recibido, mover los brazos o las piernas o intentar cambiar de posición)
2-4
Profunda El paciente no responde a estímulos verbales o táctiles
0-1
2.6 Medicamentos Usados en Sedación
Manolaraki MM (36).
En los últimos años el midazolam, fentanil, remifentanil y propofol han sido los agentes sedantes más comúnmente utilizados para los procedimientos endoscópicos. Los fármacos ideales para la sedación endoscópica tienen un inicio rápido de acción y de corta duración, proporcionan estabilidad hemodinámica, y no causan mayores efectos secundarios; En la situación ideal, el paciente debe ser ligeramente sedado (es decir, somnoliento pero todavía capaz de ser despertado), libre de dolor y de cooperación, incapaz de recordar el procedimiento, y libre de la ansiedad y el miedo.
Las características de un fármaco ideal para la sedación para la endoscopia
incluyen: ansiolíticos, amnésico, analgésico, el inicio rápido de acción,
efectos sedantes predecibles de forma proporcional a la dosis, amplio
intervalo de dosis, soluble en agua y libre de dolor o irritación en la inyección,
recuperación rápida (37).
16
Dra. Leticia Hernández-de la Vega (38).
Ningún agente individual tiene todas estas propiedades, y por lo tanto 2 o incluso 3 fármacos se utilizan comúnmente. La sedación a menudo se logra usando una benzodiacepina, en combinación con un opioide para aliviar el dolor y un agente hipnótico. Todos los agentes usados causan depresión temporal leve de la función pulmonar, y algunos efectos temporales leves en el corazón, en particular cuando se utiliza en combinación. Esto refuerza la necesidad de una vigilancia adecuada
mediante la observación directa y el equipo de vigilancia.
Benzodiacepinas
Inducen la depresión del sistema nervioso central que resulta en ansiólisis,
sedación, relajación muscular y amnesia anterógrada. Horn E, manifiesta que
“el Midazolam, presenta gran eficacia con respecto a la sedación, una mayor
potencia, mejores efectos amnésicos que otras benzodiacepinas, además
reduce la depresión respiratoria y existe mejor satisfacción del paciente
cuando se compara con diazepam” (39).
Midazolam
Hausman LM, Reich DL (40).
El midazolam es uno de los fármacos más comunes utilizados para la sedación durante procedimientos gastrointestinales. Es un inicio rápido de acción, corta duración de acción, soluble en agua con ansiolítico, amnésico, sedante, relajante muscular, y propiedades anticonvulsivas. Estas acciones se deben a los efectos de la unión a los receptores del ácido gamma-amino butírico en el sistema nervioso central. El midazolam tiene pocos efectos adversos, entre ellos la depresión respiratoria es el efecto adverso más importante y es sinérgico cuando se utiliza en combinación con opioides. La dosis estándar en pacientes adultos es 0.015-0.06 mg / kg. El midazolam debe ser considerado como un fármaco excelente para lograr una sedación segura y eficaz durante la endoscopia del tracto gastrointestinal superior e inferior, utilizado solo o en
combinación con analgésicos.
Flumazenil
17
El antagonista del receptor de benzodiacepinas debe estar disponible en
todas las salas de endoscopia. Mora CT, manifiesta que “el efecto primario
de flumazenil es la reversión de la sedación inducida por las
benzodiacepinas y deterioro psicomotor. La dosis del flumazenil es una 0,2
mg por vía intravenosa (IV) en bolo y se puede repetir tres veces“(41).
Opioides
Son eficaces para la inducción de la sedación moderada. También
proporcionan analgesia a diferencia de las benzodiacepinas. Esta
característica favorable aumenta el efecto sedante general cuando los
opioides se utilizan como terapia adyuvante con benzodiacepinas. Al
respecto Cuerno E, indica que “el Fentanil y Meperidina son dos opioides de
acción corta que se utilizan para la sedación durante la
colonoscopía. Muchos endoscopistas prefieren fentanil debido a su perfil
farmacológico y la incidencia de náuseas reducida en comparación con
meperidina” (42).
Fentanil
Amornyotin S, W Srikureja (43).
El fentanilo es un opiáceo sintético potente y también de uso común para los procedimientos de gastrointestinales tiene un inicio rápido, corta duración de acción, y la falta de efectos directos depresor del miocardio. El inicio de la acción es de 30-60 segundos, y la duración de acción es de 30-45 minutos. Debido a su efecto analgésico, el fentanilo se utiliza comúnmente para procedimientos gastrointestinales terapéuticos y generalmente, la dosis para sedación y analgesia en endoscopías es 1 a 2 microgramos / kilogramo de peso, con una dosis máxima de 100 a 150 microgramos en pacientes sanos adultos.
En los últimos tiempos, la combinación de fentanilo y midazolam es un
régimen aceptada con un perfil de seguridad, como se mencionó el fentanilo
18
puede causar depresión respiratoria incluyendo la apnea, así como náuseas
y vómitos. Con respecto a las dosis que se utilizan, Amornyotin S, T
Prakanrattana indican que “van desde 0,5 a 1 microgramos /kilogramo de
Peso o un bolo inicial de 50 microgramos y que las dosis posteriores de 25
microgramos en intervalos de 2-5 minutos se pueden administrar si es
necesario” (44).
Remifentanilo
Abu-Shahwan I (45).
El Remifentanil es un opioide de acción ultrarrápida, metabolizado por estearasas plasmáticas, tiene una corta duración de acción con una vida media de 3 a 10 minutos, con un perfil farmacocinético único entre el resto de los opioides utilizados en la práctica anestésica. La rápida desaparición de los efectos del remifentanil y su breve semivida lo convierten en un fármaco adecuado para ser utilizado en cualquier situación y tipo de pacientes, lo que lo hace un opioide interesante en procedimientos
ambulatorios como las endoscopías.
Debe administrarse siempre mediante bomba de infusión para evitar la
sobredosificación, que produce rigidez torácica. La administración en
perfusión hace que el efecto tarde unos minutos, el tiempo necesario para
que las concentraciones plasmáticas sean las adecuadas. Fanti L, Agostoni
M indican que “la dosis utilizadas varían de 0,025-0,1 microgramos kilo
minuto, las infusiones mayores de 0,2 microgramos kilo minuto se suelen
asociar con depresión respiratoria” (46).
Naloxona
Usta B (47)
Es un antagonista del receptor opioide utilizado para la reversión de los efectos del sistema nervioso central inducida por narcóticos como la depresión respiratoria, sedación y analgesia, las dosis son de 0,4 miligramos cada 2 a 4 minutos hasta que se ha producido la respuesta
19
clínica adecuada. La duración del efecto de la naloxona es más corta que la de fentanilo y meperidina, por lo que todos los pacientes que recibieron dosis de rescate deben ser estrechamente monitorizados por la recaída de la sedación, en tales circunstancias, puede ser necesario repetir la
administración de naloxona.
Propofol
Graber R G indica que el propofol es un “sedante hipnótico (2,6-
diisopropilfenol), derivado fenólico con propiedades sedantes satisfactoria,
hipnótico, antiemético y propiedades amnésicas. Se utiliza para la inducción
y mantenimiento de la anestesia, la sedación consciente en procedimientos
menores, y sedación en pacientes de cuidados intensivos” (48).
A las dosis utilizadas durante la colonoscopía, que proporciona la sedación y
la amnesia leve, pero no tiene propiedades analgésicas, se administra por lo
general en combinación con una benzodiacepina o de opioides de acción
corta para mejorar efecto deseado de cada fármaco individual, un método
conocido como "sedación equilibrada propofol" o "propofol a múltiples
fármacos." (49).
Gašparović S, N (50).
Dada la falta de efectos analgésicos, cuando se utiliza solo durante endoscopia dosis de propofol superiores puede ser necesaria para mantener la comodidad del paciente. Esto puede resultar en niveles más profundos de sedación (es decir, sedación profunda) que los previstos originalmente para la colonoscopía. De hecho, varios estudios han demostrado que la utilización de propofol equilibrada para lograr sedación moderada se asocia con menos casos de sedación profunda que cuando
los opiáceos y las benzodiacepinas se usan solos.
Disma N, Astuto M manifiestan que se pueden utilizar “dosis de propofol de
0.5 a 1 miligramos por kilogramo de peso IV seguido de 0,5 miligramo por
kilogramo de peso cada 3 a 5 minutos como sea necesario hasta lograr un
nivel adecuado de sedación. Otra alternativa es 20 a 60 miligramos bolo
20
inicial, seguida de dosis repetidas de 10 a 30 miligramos a intervalos de 60
segundos, según sea necesario “(51).
Los principales efectos secundarios de propofol son la depresión respiratoria
y la alteración hemodinámica, incluyendo hipotensión, disminución del gasto
cardíaco y la resistencia vascular sistémica (52). A diferencia de las
benzodiacepinas y opiáceos, no hay medicamentos disponibles para revertir
los efectos del propofol, los casos de sedación con propofol son tratados con
líquidos intravenosos y vasopresores para la hipotensión y el mantenimiento
de la ventilación hasta que el efecto del fármaco desaparece (53).
2.7 Efectos Adversos Durante la Sedacion
Triantafillidis JK 1 (54).
La sedación es generalmente segura; sin embargo, pueden surgir complicaciones, aunque en diferentes proporciones, dependiendo de un número de factores, incluyendo el tipo, la dosis y modo de administración de fármacos sedantes, así como la edad del paciente y los trastornos crónicas subyacentes. Un gran número de efectos secundarios, incluyendo hipotensión, desaturación, bradicardia, hipertensión, arritmia, aspiración, depresión respiratoria, vómitos, paro cardíaco, paro respiratorio, angina,
hipoglucemia, y / o reacción alérgica, se han informado.
La sedación en procedimientos endoscópicos gastrointestinales, incluso en
procedimientos que requieren mucho tiempo, parece ser seguro. La tasa de
complicaciones, ya sea cardiovascular o respiratoria, podría caracterizarse
como "aceptable", siempre que se hayan adoptado todas las medidas de
prevención y el personal endoscopia está debidamente equipado,
debidamente capacitado en el manejo de posibles complicaciones, y listo
para aplicar de inmediato medidas de rescate (55).
21
CAPITULO III
3.MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de Estudio
Se realizó un estudio observacional descriptivo de diseño transversal.
Para la evaluación del nivel de sedación durante los procedimientos
endoscópicos (colonoscopía y endoscopía digestiva alta), se aplicó la Escala
Modificada de Valoración del Observador de Alerta/Sedación.
3.2 Universo y Muestra
De acuerdo al título y objetivos del estudio se realizó una evaluación de la
sedación utilizando la escala (MOAA/S), en un periodo de dos meses en el
año 2016; en dos hospitales del IESS de Quito; en el Hospital Carlos
Andrade Marín y Hospital San Francisco de Quito, se realizan
aproximadamente 1.120 procedimientos endoscópicos, y al no conocer la
prevalencia de procedimientos se utiliza el 50% como muestra máxima, se
utilizó el muestreo aleatorio simple para poblaciones finitas o conocidas; para
el cálculo de la muestra se observó los siguientes aspectos:
N= 1120 equivalente al número de la muestra.
z= 95% = 1,96; equivalente al nivel de confianza.
p= 50% = (0,50); equivalente a la variabilidad positiva.
q= 1-p = (0,50); equivalente a la variabilidad negativa.
e= 5% = 0,052 = (0,0025); equivalente al error aceptable.
22
1120 x 1.962 x 0,5 x 0,5 n= ---------------------------------------------
(0,05)2 x (1119) + 1.962 x 0,5 x0,5
1120 x 3,84 x 0,5 x 0,5 n= -------------------------------------------
0,0025 x 1119 + 3,84 x 0,5 x0,5
1075 n= -------------------
2,7975 + 0,96
1075 n= -------------------
3,7575 n= 286
Asignación: del total de 1.120 pacientes considerado universo de estudios se
seleccionó una muestra de 286 pacientes, esta muestra se seleccionó
utilizando la tabla de números aleatorios que trae el internet, los primeros
286 números de esta tabla inferiores a 1121 fueron los que se seleccionaron.
3.3 Criterios de Selección
3.3.1 Criterios de Inclusión
Pacientes entre 30 a 60 años, sometidos a procedimientos endoscópicos
altos y bajos en los hospitales Carlos Andrade Marín y San Francisco
de Quito de la ciudad de Quito
Pacientes ASA I y II
3.3.2 Criterios de Exclusión
Pacientes con ASA III y IV
Paciente con utilización de psicofármacos
Pacientes hospitalizados
23
3.3.3 Criterios Éticos:
Autorización de los hospitales de IESS de Quito
Consentimiento informado del paciente (ver Anexo A)
Declaración de Confidencialidad (ver Anexo D)
Certificación del SEISH del CE de la UCE
3.4 Definición de Variables
Técnica de sedación: Uso de 2 fármacos utilizados para obtener
sedación en un procedimiento médico determinado como las
endoscopías digestivas altas y colonoscopías; escala nominal
Grupos A: Midazolam más Fentanil; escala nominal
Grupo B: Propofol más Remifentanil; Escala nominal
ASA: estado físico del paciente que va a realizarse los procedimientos
endoscópicos; escala ordinal
Escala MOAA/S: instrumento de evaluación de la sedación; escala
ordinal.
Endoscopía digestiva alta: examen para diagnosticar y tratar
enfermedades del tubo digestivo superior, que se realiza por medio de
un endoscopio, que se introduce por la boca y se hace avanzar por
todo el intestino superior; escala nominal (16).
Colonoscopía: examen en el que se visualiza el interior del colon y el
recto, mediante un instrumento llamado colonoscopio que tiene una
pequeña cámara fijada a una sonda flexible que puede alcanzar toda
la longitud del colon; escala nominal (17).
24
3.5 Área y Tiempo de Estudio
La investigación se realizó en los servicios de endoscopías de los hospitales
Carlos Andrade Marín y San Francisco de Quito de la ciudad de Quito, los
participantes fueron sometidos a endoscopías digestivas altas o
colonoscopías y además fueron divididos en dos grupos: grupo A recibió
Midazolam más Fentanil en el Hospital San Francisco de Quito para la
realización de endoscopías digestivas altas y el grupo B Propofol más
Remifentanil en el Hospital Carlos Andrade Marín para la realización de
colonoscopías, se tomaron los datos en un periodo que corresponde a seis
meses y la recolección de la muestra fue de dos meses, que corresponde al
mes uno y mes dos del 2016 del cronograma planteado, a partir de la
aprobación de éste protocolo de investigación; debido a la gran afluencia de
pacientes en las unidades de endoscopías de éstos hospitales en este
período se recolectará el número estimado de la muestra.
3.6 Técnicas y Procedimientos
3.6.1 Procedimientos
Los pacientes fueron sometidos a los procedimientos endoscópicos sean
estos colonoscopía o endoscopía digestiva alta, previa valoración pre
anestésica por el anestesiólogo y/o médico postgradista, ahí mismo se
les informó de la técnica anestésica a utilizarse durante el
procedimiento y se les hizo a firmar el consentimiento informado (ver
Anexo A). Los pacientes ingresaron a la sala de endoscopia, en donde
se canalizó una vía permeable, se procedió a monitorizar signos
vitales que se registraron en la hoja de registro anestésico,
posteriormente se administró la sedación con la técnica elegida, se
anotó las constantes vitales cada 5 minutos en la hoja de registro, esto
fue realizado por parte del médico anestesiólogo a cargo del paciente
25
y se valoró el nivel de sedación mediante la ESCALA MODIFICADA
DE VALORACIÓN DEL OBSERVADOR DE ALERTA-SEDACIÓN
(MOAA/S), durante el trans anestésico que fue realizado por las
investigadoras, terminado el procedimiento se procedió a dirigir al
paciente hasta la unidad de cuidados post anestésicos.
3.6.2 Instrumento
En esta investigación se aplicó un instrumento (ver Anexo B) que cuenta con
instrucciones de llenado (ver Anexo C), para recolección de información
demográfica y técnica de sedación y se enfoca en la utilización de la “Escala
Modificada de Valoración del Observador de Alerta-Sedación (MOAA/S)”. El
uso del MOAA/S se estandarizó entre las 2 investigadores, mediante un
ejercicio de repetibilidad simple y compleja.
3.6.3 Procesamiento de Datos
Se describió los datos por variable, a través de tablas de salida y gráficos. La
tabulación de los datos obtenidos se realizó en MS Excel y después de
depurar la base de datos, se exportó a un paquete estadístico SPSS 22. Las
variables cualitativas se describieron empleando frecuencias y porcentajes;
en tanto que las variables cuantitativas se analizaron mediante los
estadísticos de tendencia central y de dispersión.
26
CAPITULO IV
4.MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Recursos
4.1.1 Recursos Humanos
Investigadoras, pacientes del estudio
4.1.2 Recursos Materiales
Libreta de apuntes, cuadernos, libros de Anestesiología, bibliografía de
internet, laptop, papel bond, esferos, impresora, tinta.
4.1.3 Recursos Financieros:
Las investigadoras fueron quienes recopilaron la información, los recursos
económicos fueron autofinanciados y se estiman mediante el siguiente
cuadro
Fuente: Maricela Rubio/Gabriela Bonilla
ÍTEM INSUMO VALOR
1 Materiales de oficina $ 30
2 Impresión del Protocolo $ 50
3 Impresión de Consentimientos y formularios $ 100
4 Esferos $ 10
5 Transporte $ 150
27
4.2 Cronograma de Actividades:
Fuente: Bonilla G/ Rubio M.
.
ACTIVIDADES
MES JULIO AGOSTO SEPRIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
SEMANAS 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Recolección de la Muestra: 25 pacientes HCAM por siete semanas y 27 pacientes en la última semana
X
X
X
X
X
X
X
X
Recolección de la Muestra: 10 pacientes del HSFQ por siete semanas y 14 pacientes en la última semana
X
X
X
X
X
X
X
X
Base de Datos X X X X
Descripción y Análisis de datos
X X X X
Elaboración del Informe final del Trabajo de Titulación
X
X
X
X
Presentación del informe Final del Trabajo de Titulación
X
X
X
X
28
CAPITULO V
5.RESULTADOS
Mediante formularios se realizó la recolección de datos de doscientos
ochenta y seis pacientes ambulatorios, que fueron sometidos a
procedimientos endoscópicos altos y bajos, realizados en dos hospitales de
IESS de Quito, Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital San Francisco de
Quito en los meses de julio y agosto del año 2016, cuya muestra fue
obtenida de forma aleatoria, se consideró como valores de referencia el
protocolo de Propofol/Remifentanil (Pr/Re), nivel de sedación “Mínimo”
(MOAAS 5 a 6), sexo femenino, nivel de riesgo anestésico ASA I. Los valores
de las variables se reportaron como promedios (+/- Desviación Estándar),
mediana con sus respectivos rangos intercuartílicos (Q25 –Q75), las
variables cualitativas se reportan con sus valores absolutos y relativos
(porcentajes). Las comparaciones se usó pruebas de “t de student” o
pruebas no paramétricas si no cumplían los requisitos de normalidad.
La variable de respuesta al ser categórica ordinal se probó con prueba de
tendencia para datos ordinales (MOAAS 5 a 0, valores más bajos indican
mayor profundidad en la sedación), posteriormente se agregaron de acuerdo
a la escala de ASA/MOAAS en tres categorías (Mínima, Moderada y
Profunda), para otras variables discretas se compararon usando pruebas de
independencia con Chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher se usó en caso
necesario.
29
Se usó modelos de regresión logística para explorar la asociación entre las
variables a estudiar y su importancia se reportó como Odds Ratios (OR) con
sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Para todas las
comparaciones a realizarse se consideraron significativos valores inferiores
al 5% (p<0.05) y de acuerdo a los objetivos los resultados de este estudio
son los siguientes:
5.1 Características Demográficas
De los 286 procedimientos endoscópicos realizados en los dos hospitales del
IESS de Quito, el 70,6% se realizaron en el Hospital Carlos Andrade Marín,
ver tabla 5.
Tabla 5. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio-Agosto 2016
Pacientes
Hospitales Número Porcentaje
H. San Francisco 84 29,4
H. HCAM 202 70,6
Total 286 100,0
Fuente: Base de datos Elaboración: Autoras
De los pacientes ambulatorios con las dos técnicas de sedación, Midazolam
mas Fentanil y propofol más Remifentanil sometidos a endoscopías, el 61,5%
correspondieron al sexo femenino, ver gráfico 1.
30
Gráfico 1. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según sexo, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
Con respecto al rango de edades el 59,4% correspondieron al rango de edad
de 50-60 años en los pacientes ambulatorios sometidos a sedación, con las
dos técnicas: Midazolam / Fentanil y Propofol/ Remifentanil en dos hospitales
del IESS de Quito, ver tabla 6.
Tabla 6. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según rango de edad, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Pacientes Número Porcentaje
Rango de edades
30-39 años 69 24,1
40-49 años 47 16,4
50-60 años 170 59,4
Total 286 100 Fuente: Base de datos Elaboración: Autoras
31
Del total de pacientes ambulatorios sometidos a sedación, con las dos
técnicas, el 52,1% correspondieron al estado físico ASA I, ver gráfico 2.
Gráfico 2. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según ASA, en dos hospitales
del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
5.2 Técnicas de Sedación
De los pacientes ambulatorios sometidos a sedación, el 70,6%
correspondieron al grupo B (Propofol/Remifentanil), ver tabla 7.
Tabla 7. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según técnica, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Pacientes Técnica Número Porcentaje
Grupo A 84 29,4 Grupo B 202 70,6
Total 286 100 Fuente: Base de datos Elaboración: Autoras
32
De los doscientos ochenta y seis pacientes ambulatorios sometidos a
sedación, con las dos técnicas, en dos hospitales del IESS de Quito, el
64,3% se realizaron colonoscopías, el 35,7% se realizaron endoscopía
digestiva alta (EDA), ver gráfico 3.
Gráfico 3. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según procedimiento, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
5.3 Niveles de Sedación
De los doscientos ochenta y seis pacientes ambulatorios sometidos a
sedación, con las dos técnicas, en los hospitales del IESS de Quito, el 53,5%
se encontró en un nivel de sedación 4 que corresponde a un estado letárgico
que responde cuando se le llama por el nombre en tono normal, ver tabla 8.
33
Tabla 8. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según la escala "MOAA/S", en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Porcentaje de procedimientos endoscópicos realizados de acuerdo al
Hospital de estudio. El porcentaje de colonoscopías fue similar en los dos
hospitales, 64.3% vs., 64.4% (54/84 vs 130/202; p=1.0) mientras que las
EDA predominaron en el HSFQ con un 78.6% vs 40.6% (66/84 vs82/202;
p<0.0001); ver gráfico 4
Gráfico 4. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, en dos hospitales del IESS de
Quito, Julio - Agosto 2016
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
Pacientes Nivel de Sedación Número Porcentaje
2 13 4,5
3 78 27,3
4 153 53,5
5 42 14,7
Total 286 100,0 Fuente: Base de datos Elaboración: Autoras
34
Porcentaje de pacientes en los grupos de estudio, grupo A
(Midazolam/Fentanil) y grupo B (Propofol/Fentanil) de acuerdo a la valoración
en la escala americana de riesgo anestésico “ASA”; en el grupo A
predominaron pacientes con riesgo anestésico ASAII en color azul( ), lo
contrario sucedió en el grupo B; p<0.0001, ver gráfico 5.
Gráfico 5. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según la clasificación ASA, con relación a las técnicas, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
El promedio de edad fue similar en ambos protocolos, con una diferencia
entre grupos de apenas 2 años (IC 95% entre 0 – 5 años; p=0.08) sin
35
embargo, en el grupo del HCAM los rangos de edad fueron más amplios 34
vs., 42 años.
La calificación de riesgo anestésico fue en general leve, solo se registraron
pacientes con categorías ASA I y II, en los pacientes que recibieron la
técnica Midazolam/Fentanil (Grupo 1) predominó esta última categoría (ASA
II: 66.7% vs., 40.1%; p<0.0001). El porcentaje de varones fue similar en
ambos grupos. En cuanto a los procedimientos endoscópicos, en la
endoscopía digestiva alta predominó la técnica Midazolam/Fentanil (Grupo
1), (78.6% vs 40.6; <0.0001); y para la colonoscopía no se halló diferencia
significativa para las dos técnicas, (Grupo 1 y Grupo 2), ver tabla 9.
Nota: Los valores se expresan como promedio (+/- DE) o, n (%). Se usó
prueba de “t de student” para grupos independientes; prueba de
independencia para proporciones.
ASA: Escala americana de riesgo anestésico; EDA: Endoscopía digestiva
alta.
Tabla 9. Pacientes sometido endoscopías, según variables demográficas, la clasificación ASA y los procedimientos endoscópicos con relación a dos técnicas de
sedación, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Pacientes Variable Grupo A Grupo B
P (Mi/Fe) (Pr/Re)
N=84 N=202
Edad (años) 51 (+/- 10) 49 (+/- 10) 0.08
Sexo Masculino (n; %) 29 (34.5) 81 (40.1) 0.45
ASA II (n; %) 56 (66.7) 81 (40.1) <0.0001
EDA (n; %) 66 (78.6) 82 (40.6) <0.0001
Colonoscopía (n; %) 54 (64.3) 130 (64.4) 1.0
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
36
En la muestra de estudio la escala modificada de valoración del observador
de alerta-sedación (MOAAS, por sus siglas en inglés) varió entre Nivel 5
(“Responde rápidamente cuando se le llama por el nombre”) a Nivel 2
(“Responde solo después de un estímulo doloroso como pinchar o pellizcar o
agitar ligeramente al paciente”). En la muestra general la mayoría de
pacientes alcanzaron un nivel considerado “Moderado” (MOAAS entre 2 y 4)
con el 85.3% (n=244) mientras que el restante 14.7% correspondió con la
categoría “Mínimo” (MOAAS 5 y 6). No se registraron pacientes en la
categoría “Profunda” (MOAAS 0 y 1).
Al analizar a los pacientes ambulatorios sometidos a endoscopías, en el
nivel de sedación según MOAAS no se halló diferencias en el valor absoluto
ni en el porcentaje de respuestas para cada nivel entre los grupos A o B; ver
gráfico 6 y tabla 6.
Gráfico 6. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según el nivel de sedación (MOAA/S), con relación a la técnica realizada, en dos hospitales del IESS de Quito,
Julio - Agosto 2016
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
37
Cuando los grupos fueron agrupados de acuerdo a su categoría
ASA/MOAAS, si se halló diferencias, la técnica que pertenece al grupo A que
usó Midazolam/Fentanil estuvo asociado con un mayor porcentaje con nivel
de sedación “Mínimo” (MOAAS 5 a 6) comparado con la técnica que
pertenece al grupo B que usó Propofol/Remifentanil, esto significó una
diferencia absoluta del 12.9% (IC 95%: 2.0% - 23.8%; p=0.009), ver figura 7 y
tabla 10
Tabla 10. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según la escala "MOAA/S", en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Variable Grupo A Grupo B
P (Mi/Fe) (Pr/Re)
N=84 N=202
n (%) n (%)
MOAAS Nivel 5 20 (23.8) 22 (10.9) 0.11*
Nivel 4 41 (48.8) 112 (55.4) Nivel 3 17 (20.2) 61 (30.2) Nivel 2 6 (7.1) 7 (3.5)
ASA/MOAAS
Sedación Mínima 20 (23.8) 22 (10.9) 0.009**
Sedación Moderada 64 (76.2) 180 (98.1)
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
Nota: (*) Chi cuadrado para tendencias en datos ordinales. (**) Chi cuadrado de Pearson para test de independencia, igualdad de proporciones con corrección de continuidad. Escala Modificada de Valoración del Observador de Alerta-Sedación (MOAA/S, niveles más bajos indican mayor sedación.
En técnicas aplicadas predominó la categoría MOAAS 4, el grupo A
(Midazolam/Fentanil), estuvo asociado con un mayor porcentaje de pacientes
en nivel MOAAS 5; mientras que en las categorías intermedias MOAAS 4 y 3
predominó el porcentaje de pacientes en el grupo B (Propofol/Remifentanil),
en el análisis de tendencia no se halló que ninguno de los protocolos se
38
asocie consistentemente con niveles más superficiales o profundos de
sedación (p=0.11); ver gráfico 7.
Gráfico 7. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, agrupados según el nivel de sedación ASA-MOAA/S, en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
Se realizó un modelo de regresión logística multivariado para determinar los
factores asociados con un mayor nivel de sedación (Sedación moderada,
MOAAS 2 a 4), el uso de la técnica midazolam/fentanil (grupo A) estuvo
inversamente asociado con estos niveles más profundos de sedación
mientras que la realización de un procedimiento colonoscópico y una
valoración de ASA II previa se asociaron de manera significativa con estos
niveles de sedación moderada. Ni sexo ni la realización de procedimientos
endoscópicos digestivos altos alcanzó diferencias significativas en esta
muestra de estudio, ver tabla 11
39
Notas: OR: Odds Ratios, se indican además sus intervalos de confianza al
95%; valores superiores a 1 indican mayor riesgo, valores inferiores a 1
menor riesgo. El protocolo Propofol/Remifentanil, el sexo femenino y una
valoración ASA I se consideraron niveles de base
Tabla 11. Pacientes sometidos a endoscopías, según factores asociados al nivel de sedación, sedación moderada (MOAA/S 2-4) comparada con sedación mínima
(MOAA/S 5-6), en dos hospitales del IESS de Quito, Julio - Agosto 2016
Variable OR (IC 95%) P
Edad 1.01 (0,97-1.05) 0,45
Grupo A: Midazolam/Fentanil 0.31 (0.14 – 0.71) 0.006
Sexo masculino 1.48 (0.71 – 3.22) 0.30
Riesgo anestésico ASA II 2.47 (1.16 – 5.51) 0.02
Endoscopía digestiva alta 0.78 (0.23 – 2.78) 0.69 Colonoscopía 3.23 (1.16 – 10.17) 0.03
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
Los valores descriptivos planteados en el protocolo entre los niveles de
sedación de acuerdo a la escala de MOAAS con variables demográficas,
valoración de riesgo anestésico (ASA) y las técnicas endoscópicas utilizadas
se resumen en la tabla 12.
40
Tabla 12. Pacientes sedados sometidos a endoscopías, según diferencias demográficas por sexo, valoración de ASA y procedimientos endoscópicos, utilizadas en el nivel de sedación alcanzado y sus técnicas, en dos hospitales del IESS de Quito,
Julio - Agosto 2016
Variable
Nivel de sedación Nivel de sedación
Mínimo Moderado
MOAAS (5 a 6) MOAAS (2 a 4)
N=42 N=244 Sexo
Masculino MiFe 6 (14.3) 23 (9.4)
PrRe 7 (16.7) 74 (30.3)
Femenino MiFe 14 (33.3) 41 (16.8)
PrRe 15 (35.7) 106 (43.4)
ASA
ASA I MiFe 9 (21.4) 19 (7.8)
PrRe 19 (45.2) 102 (41.8)
ASA II MiFe 11 (26.2) 45 (18.4)
PrRe 3 (7.1) 78 (32.0)
Endoscopía Digestiva Alta
MiFe 17 (40.5) 49 (20.1)
PrRe 16 (38.1) 66 (27.0)
Colonoscopía MiFe 9 (21.4) 45 (18.4)
PrRe 6 (14.3) 124 (50.8)
Fuente: Base de datos
Elaboración: Autoras
41
CAPITULO VI
6.DISCUSIÓN
Lo que se busca en los procedimientos endoscópicos es obtener una
sedación o analgesia moderada (sedación consciente) que es un estado de
depresión de la conciencia inducido por medicamentos, durante el cual el
paciente responde voluntariamente a estímulos verbales ya sea solo o
acompañado de estímulos táctiles leves, proporcionando confort, amnesia y
mantenimiento de las funciones cardiovasculares y sin intervención médica
para mantener la ventilación espontanea.
El uso de sedación para procedimientos endoscópicos es una práctica
ampliamente aceptada en la mayoría de los países europeos y en Estados
Unidos.
Realizar los procedimientos endoscópicos bajo sedación liberan de dolor y
ansiedad al paciente, puede mejorar la calidad de la endoscopia
gastrointestinal, la probabilidad de un examen minucioso y completo, la
satisfacción del paciente, y la voluntad del paciente a someterse a estos
procedimientos. En nuestra investigación encontramos que la técnica basada
en propofol-remifentanil se asoció con niveles de sedación mayores que con
el protocolo de midazolam-fentanil cuando se agrupo con la clasificación
ASA/MOAAS, este hallazgo puede ser de importancia para mejorar la
experiencia endoscópica general de los pacientes, especialmente en
pacientes sometidos a procedimientos colonoscópicos.
42
Se ha hecho uso de una benzodiacepina sola o combinada con un opioide,
sin embargo, la aparición de propofol ha despertado un gran interés que se
ve reflejado en varias publicaciones. Los estudios han demostrado una
ventaja de la sedación con el uso de propofol más opioide para los
procedimientos endoscópicos sobre la sedación con un opioide y
benzodiacepina. Los resultados apoyan que la administración de propofol
mas opioide es superior a otros agentes con respecto a la sedación,
recuperación, tiempo y satisfacción. Los pacientes sedados con propofol
mas opioide, tienen mejores pruebas psicomotoras, reflejo de un mayor
aprendizaje, memoria, niveles más altos de la satisfacción del paciente.
6.1 Establecer el nivel de sedación con Midazolam + Fentanil
En los últimos años el midazolam, fentanil y propofol han sido los agentes
sedantes más comúnmente utilizados para los procedimientos endoscópicos;
P. Rama-Maceiras y colaboradores, en una encuesta realizada a
anestesiólogos, afirman que la combinación más empleada es midazolam
más fentanil. Según el estudio de Porostocky el método de sedación más
común utilizado por los gastroenterólogos y profesionales no anestesiólogos,
es la combinación de midazolam y fentanil. Hayee y colaboradores, también
encontraron que el uso de fentanil en combinación con bajas dosis de
midazolam provee una buena sedo-analgesia, una rápida recuperación de la
sedación, sin una pérdida del efecto analgésico.
6.2 Establecer el nivel de sedación con Propofol + Remifentanil
Otros estudios apoyan el uso del propofol para la sedo-analgesia en la
colonoscopía, debido a que la administración combinada de propofol y
remifentanil provee suficiente sedación, analgesia, estabilidad hemodinámica
satisfactoria, menor depresión respiratoria, una rápida recuperación y permite
43
dar de alta a los pacientes a los 15 minutos después de que el procedimiento
ha terminado. La utilización de propofol mas opioide se ve reflejada otro
estudio realizado en 3854 pacientes sometidos a colonoscopía diagnóstica o
terapéutica, y a quienes se les administró propofol más remifentanil en los
cuales se obtuvo niveles de satisfacción buenos en todos los pacientes,
incluidos sedación adecuada para dicho procedimiento endoscópico, Mandel
y colaboradores, afirman que la sedación controlada de los pacientes con
propofol y remifentanil provee mejores ventajas que el uso de midazolam y
fentanil.
6.3 Determinar la sedación del Midazolam + Fentanil y Propofol + Remifentanil mediante la escala MOAA/S
Moerman, M.D., Pambianco, MD. y colaboradores, evaluaron un sistema de
administración de sedación para administrar propofol y fentanil para la
endoscopia digestiva, en donde se demostró que la puntuación media de
MOAA / S fue de 3-4 que corresponde al nivel moderado. Bonilla, A y
colaboradores., demostraron en un estudio de 57 pacientes sometidos a
sedación para endoscopías altas con fentanil y midazolam, que de acuerdo
con la escala MOASS, los pacientes tuvieron un promedio de sedación
acordado como leve. Dos pacientes (4,5%) requirieron sedación profunda, 11
(24,4%) tuvieron sedaciones en el rango de sedación profunda, 29 (64,5%)
tuvieron sedación moderada y 3 (6,6%) permanecieron en estado de alerta.
(67), en este estudio se determinó que en la muestra general la mayoría de
pacientes alcanzaron un nivel considerado “Moderado” (MOAAS entre 2 y 4)
con el 85.3%; mientras que el restante 14.7% correspondió con la categoría
“Mínimo” (MOAAS 5 y 6). No se registraron pacientes en la categoría
“Profunda” (MOAAS 0 y 1).
Verdejo-Sala y colaboradores, en el estudio realizado para evaluación de la
eficiencia y seguridad del remifentanilo más propofol versus propofol más
fentanil, para legrados uterinos en el que se dividió en dos grupos, según la
44
administración de las drogas y se evaluó el nivel de sedación con la escala
MOAAS, estudio similar al nuestro, en dicho estudio destacan que no existió
diferencias generales significativas en el nivel de sedación según MOAA/S
entre los dos grupos, lo cual se relaciona con nuestro estudio en el cual,
cuando se analizó el nivel de MOAAS como única variable, no se halló
diferencias en el valor absoluto, ni en el porcentaje de respuestas para cada
nivel entre los grupos A o B.
Sin embargo cuando se analizó las técnicas aplicadas, en el presente estudio
predominó la categoría MOAAS 4; el grupo A (Midazolam/Fentanil) estuvo
asociado con un mayor porcentaje de pacientes en nivel MOAAS 5 (sedación
mínima); mientras que en las categorías intermedias MOAAS 4 y 3 (sedación
moderada) predominó el porcentaje de pacientes en el grupo B
(Propofol/Remifentanil), que se relaciona con el estudio de Verdejo Sala y
colaboradores, en el cual el nivel de sedación fue significativamente mayor
en el grupo A, donde prevaleció la categoría MOAAS moderada, con relación
al grupo B que obtuvo un nivel de sedación leve.
6.4 Identificar las diferencias en los resultados sedativos según variables demográficas, la clasificación ASA y las técnicas de endoscopía realizadas en los pacientes del estudio.
Las características demográficas de los pacientes sometidos a estos
procedimientos endoscópicos, se han publicado en diversos estudios; como
por ejemplo Hano García. O y colaboradores, obtuvieron un total de 65
pacientes con cáncer colon rectal, en el que se observó un predominio del
sexo femenino sobre el masculino. En nuestro estudio aunque no se trató de
pacientes oncológicos se observó la misma tendencia hacia el predominio
femenino. Otro trabajo demuestra que la prevalencia de las enfermedades
gastrointestinales es más frecuente en mujeres, con una afectación del sexo
femenino del 59,3 %.
45
Los datos de edad son comparables con varios estudios realizados ya
mencionados en la que la tendencia va en aumento, debido a que las
modificaciones fisiológicas propias del envejecimiento traen consigo varios
trastornos el aparato digestivo. En otros estudios referentes a prevalencia de
edad para realización de endoscopías, los grupos de edades más
representativos estuvieron en el rango de los 60 a 79 años, si bien algo
mayor que en el nuestro pero considerando que este incluyó pacientes
oncológicos, mientras que el nuestro fue en población hospitalaria general, y
más de acuerdo con los hallazgos de Torres Silva y colaboradores, cuyo
promedio de edad se halló en los 44 años y también con un estudio realizado
en nuestro país por Abad y colaboradores, en la ciudad de Cuenca en
pacientes con dispepsias cuyo grupo etario predominante se encontró 46- 60
años con 36,1%, y predominio del sexo femenino 60,4 % .
Martinez, Ballesteros y colaboradores, publicaron un estudio realizado en
868 pacientes en su mayoría clasificados como ASA I (35,0%) y ASA II
(44,7%), a los que se realizaron 1.010 procedimientos endoscópicos, siendo
el más frecuente la colonoscopía con un 68,1%, lo cual se refleja similar a
éste estudio en el que el procedimiento endoscópico realizado con mayor
frecuencia fue la colonoscopía 64,3%; con respecto al estado físico ASA
nuestro estudio obtuvo mayor porcentaje de pacientes clasificados como
ASA I con 52.1%.
46
CAPITULO VII
7.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones:
7.1.1 Los grupos fueron comparables de acuerdo al sexo y a la edad,
valores de p 0.30 y 0.45 respectivamente, como factores asociados a
sedación moderada.
7.1.2 La técnica de sedación de propofol/remifentanil se asoció con un
mayor nivel de sedación (ASA/MOAAS moderado) comparado con un
protocolo basado en midazolam/fentanil).
7.1.3 No se halló diferencias significativas en el valor absoluto, ni en el
porcentaje de respuesta para cada nivel de sedación entre los grupos A o B,
cuando se valoró la escala MOAA/S como variable única
7.1.4 Un mejor nivel de sedación provisto por el protocolo de
propofol/remifentanil fue consistente a pesar de tener diferencias en los
grupos asignados a cada intervención.
7.1.5 Otras características se asociaron con niveles de sedación moderada,
como ASA II y los procedimientos de colonoscopías, ambos pueden
beneficiarse indirectamente del protocolo de propofol/remifentanil.
47
7.1.6 Los resultados reflejan la realidad local, pese a lo cual no puede
generalizarse debido a variaciones propias de protocolos de atención en
cada hospital y a la demografía de sus pacientes.
7.2 Recomendaciones:
7.2.1 Para la realización de procedimientos endoscópicos, se necesita un
esquema que se ajuste a la realidad institucional así como a la experiencia
de cada anestesiólogo que lo practica, debido a que no existe mayores
beneficios entre los esquemas estudiados.
7.2.2 Recalcamos la importancia de tener un área adecuada con todos los
equipos necesarios para la realización de procedimientos endoscópicos que
se realizan fuera del quirófano
7.2.3 Se necesita además otras investigaciones en las que se valoren más
variables, para determinar ventajas y riesgos de un esquema en particular.
7.2.4 Seguir con esta línea de investigación para aportar más avances de la
misma, no solo en los hospitales del IESS, si no a nivel general.
48
7.3 Referencias
1.Arbeláez V, Pineda L, Otero W. Sedación y analgesia en endoscopia gastrointestinal. Revista Colombiana de Gastroenterología. 2004; 19(3): p. 209-212.
2.López Rosés L, Olivencia Palomar P. Directrices “guidelines” de sedación/analgesia en endoscopia. REV ESP ENFERM DIG. 2006; 98(9): p. 685-692.
3.Averbach M, Zanoni E, Corrêa P, Rossini G, Paccos J, Alencar M. High resolution chromoendoscopy in the differential diagnosis of neoplastic and nonneoplastic. Arq Gastroenterol. 2003 junio; 40(2): p. 99-103
4.Daniel T. Goulson, MD, Regina Y. Fragneto, MD. Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal. Anesthesiology Clin. 2009; 27: p. 71–85.
5.Chernik DA1, Gillings D, Laine H, Hendler J, Silver JM, Davidson AB, Schwam EM, Siegel JL. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol. 2009 Aug; 10(4): p. 244-251.
6.Cubiella Fernández J, A. Lancho Seco, A. Echarri Piudo, J. L. Ulla Rocha, J. Fernández Seara. Sedación en las Unidades de Endoscopia de Galicia. Resultados de la encuesta de la Sociedad Gallega de Patología Digestiva. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2005; 97: p. 24-37.
7.Campo R, Brullet E, Junquera F, Puig-Diví V, Vergara M, Calvet X. Sedación en la endoscopia digestiva. Resultados de una encuesta hospitalaria en Cataluña. Gastroenteroogíal Hepatología. 2006; 27: p. 503-507.
8.González-Huix Lladó F1, Giné Gala JJ, Loras Alastruey C, Martinez Bauer E, Dolz Abadia C, Gómez Oliva C, Llach Vila J. Position statement of the Catalan Society of Digestology on sedation in gastrointestinal endoscopy. Gastroenteroogíal Hepatología. 2012 Agosto- Septiembre; 35(7): p. 496-511.
9.Wang TH, Lin JT. Worldwide use of sedation and analgesia for upper intestinal endoscopy. Sedation for upper GI endoscopy in Taiwan. Gastrointest Endosc. 1999 december; 50(6): p. 888-889.
49
10. Travis F. Wiggins, M.D.,1 Abdul S. Khan, M.D.,1 and Nathaniel S. Winstead, M.D., M.S.P.H.1,2. Sedation, Analgesia, and Monitoring. Clinics in Colon and Rectal Sureryg. 2010 February; 23(1): p. 14–20.
11. De las Heras Castano, G. De la Pena Garcia, J. Sedación en endoscopia digestiva. Reistav Española de Enfermedades Digestivas. 2005; 97(6): p. 459-459.
12. Romo, L. M. Benito de Benito y R. Aguado. Más sobre sedación en endoscopia digestiva. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2009; 101(7): p. 483-491.
13. Wang F, Shen S-R, Xiao D-H, Xu C-X, Tang W-L. Sedation, analgesia, and cardiorespiratory function in colonoscopy using midazolam combined with fentanyl or propofol. International Journal of Colorectal Disease. 2011 Junio; 26(6): p. 703–708.
14. Tulin Akarsu Ayazoğlu1, Erdal Polat2, Cihan Bolat1, Necdet F. Yasar2, Ugur Duman3, Sabiye Akbulut4, Sinan Yol2. Comparación de protocolos de sedación basados en propofol para obtener sedación durante endoscopías. Revista Médica de Chile. 2013 abril; 141(4): p. 477-485.
15. Jeffrey B. Gross, M.D., Peter L. Bailey, M.D., Richard T. Connis, Charles J. Coté, M.D., Fred G. Davis, M.D.,. Developed by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology. 2002; 96(4): p. 1004-1017.
16. Arribas.R. Endoscopía digestiva alta. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2008. 2008; 100(7): p. 437-437.
17. Ferran González-Huix Lladóa JJGGCLA. Position statement of the Catalan Society of Digestology on sedation in gastrointestinal endoscopy. Gastroenterol Hepatol. 2012;: p. 12-35.
18. Igea F. Sedation for gastrointestinal endoscopy. Clinical practice guidelines of the Sociedad Española de Endoscopia Digestiva. REV ESP ENFERM DIG. 2014; 106(3): p. 195-211.
19. García-Aguado R. El camino hacia la normalización de la anestesia ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003; 50(9): p. 433-438.
20. Evaluation Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia. Anesthesiology. 2002; 96: p. 485-96.
50
21. Gross JB. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology. 2002; 96: p. 1004-17
22. Committee AT. Guidelines for Training in Patient Monitoring and Sedation and Analgesia. Gastrointest Endosc. 2008; 48(6): p. 669-71.
23. García M LJ. Sedación de pacientes en las técnicas dolorosas diagnósticas y terapéuticas Supuestos clínicos. [Online].; 2006 [cited 2016 Jun 19. Available from: http://www.sedolor.es/ponencia.php?id=263.
24. Garewal D PSMSNJWP. Sedative techniques for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 6.: p. 56-9.
25. Amornyotin S. Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy. World J Gastrointest Endosc. 2013; 5: p. 47-55.
26. Miller RD e.,PCL, 2010 , pp.. Miller’s anesthesia 7th ed Philadelphia; 2010.
27. Amornyotin S. Anesthesia Innovations for Endoscopy of Gastrointestinal Tract, Endoscopy - Innovative Uses and Emerging Technologies. 2015; 16: pp. 122-137
28. Drake , Chen S, Rex. Effectiveness Monitoring Bispectral As an adjunct to propofol sedation administered by a nurse for colonoscopía.Un randomized controlled trial Am J Gastroenterol. 2006; 7: 14-20
29. Chernick D. Validity and reliability of the OAA/S study with iv midazolam. J Clin Psychofarmacol. 1990; 10: p. 244-51.
30. Avramov M, White P. Methods for monitoring the level of sedation. Crit Care Clinic. 1995; 11(4): p. 803-26.
31. Lichtenstein D, Jagannath S, Baron T, al e. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008; 68: p. 815-26.
32. Bahn E, K R. Holt procedural sedation and analgesia- A review and new concepts. Emerg Med Clin North Am. 2005; 23(2): p. 503-517.
33. Celis-Rodriguez E, Besso J, Birchenal lC, etals. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med. Intensiva. 2007; 31: p. 428-71.
51
34. Singh H. Bispectral index monitoring during propofol-induced sedation and aalgesia. Eur J Anesthesiol. 1999; 16: p. 31-36.
35. Karan S, Bailey P. Update and review of moderate and deep sedation. Gastrointest Endoscopy Clin N Am; 2004(14): pp. 289-312
36. Manolaraki M, Stroumpos C, Paspatis G. Sedation in Gastrointestinal Endoscopies [Part 1] Annals Gastroenterol; 2009; 22: pp. 90–96.
37. Tulin A, Erdal, Cihan B, Necedet F, Ugur D, Sabiye A, Sinan Y. Comparison of propofol-based sedation regimens administered during colonoscopy. Rev Med Chile; 2013; 141: pp. 477-485
38. Hernández L. Sedación consciente e inconsciente, Anestesia Endovenosa, Vol. 27. Supl. 1; 2004; pp. 95-97.
39. Horn E. Nesbit pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and painkillers. Gastrointest Endosc Clin N Am; 2004.
40. Hausman L, Reich D. Proporcionar segura la sedación / analgesia: la perspectiva de la ONU anestesiólogo. Gastrointest Endosc Clin N Am; 2008; 18: pp. 707-16
41. Mora C, Torjman M, Blanco P. Efectos sedantes y ventilatorios de la infusión de midazolam: efecto de la reversión flumazenil. Can J Anaesth; 1995; 42 (8): pp. 677-684
42. Cuerno E. Nesbit farmacología y la farmacocinética de sedantes y analgésicos. Gastrointest Endosc Clin N Am; 2004; 14 (2): pp. 247-268
43. Amornyotin S, Srikureja W, Pausawasdi N, Prakanrattana U. Kachintorn U. Intravenosa sedación para la endoscopia gastrointestinal en Pacientes de Edad Avanzada muy de Tailandia. Biomed asiática de 2011; 5: pp. 485-91
44. Amornyotin S, Prakanrattana T, Chalayonnavin W, Kongphlay S. Sedación intravenosa para la ultrasonografía endoscópica en el hospital de Siriraj tailandesa J Anesthesiol 2009; 35: pp. 181-90
45. Abu-Shahwan I, Mack D. Propofol y el remifentanilo para la sedación profunda en niños sometidos a endoscopia gastrointestinal. Pediatr Anesth 2007; 17: pp. 460-3
46. Fanti L, Agostoni M, Gemma M, Gambino G, Facciorusso A, Guslandi M, Torri G, Testoni P. Remifentanil vs. meperidine for patient-controlled
52
analgesia during colonoscopy: a randomized double-blind trial. Am J Gastroenterol. 2009; 104: pp. 1119–1124.
47. Usta B, Türkay C, Muslu B, Gözdemir M, Kasapoglu B, Sert H, Demircioğlu R, Karabayirli S. Patient-controlled analgesia and sedation with alfentanyl versus fentanyl for colonoscopy: a randomized double blind study. J Clin Gastroenterol. 2011; 45:e72–e75.
48. Graber R. El propofol en la sala de endoscopia: la perspectiva de un anestesiólogo. Gastrointest Endosc. 1999; 49 (6): pp. 803-806
49. Bryson H, Fulton B, Faulds D. El propofol. Una actualización de su uso en anestesia y sedación consciente. Los fármacos. 1995; 50 (3): pp. 513-559.
50. Gašparović S , N Rustemović , Opačić M. Bates Clinical analysis of propofol for deep sedation 1,104 patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures: A prospective study of three years. World J Gastroenterol 2006; 12: pp. 327-330
51. Disma N, Astuto M, Rizzo G. La sedación con propofol o midazolam con fentanilo durante la endoscopia digestiva alta en los niños. Eur J Anesthesiol 2005; 22: pp. 848-52
52. Amornyotin S, Kachintorn T, Chalayonnawin W, Kongphlay S. Sedación profunda a base de propofol para el procedimiento de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes ancianos enfermos en un país en desarrollo. Administrar Ther Clin Riesgo 2011; 7: pp. 251-5
53. Amornyotin S, Kongphlay S. Anestésico propofol en prácticas administrado sedación profunda para el procedimiento pequeña enteroscopia del intestino en pacientes de edad avanzada. J Gastroenterol Hepatol Res 2014; 3: pp. 1117-1129
54. Triantafillidis J, Merikas E, Nikolakis D, Papalois A. Gastroenterology. Sedation in gastrointestinal endoscopy: Current issues. Worldl journal of gastroenterology; 2013. Ene 28; 19 (4): 463-81. doi: 10.3748 / wjg.v19.i4.463.
55. Wang F, Shen S, Xiao D, Xu C, Tang W. Sedation, analgesia, and cardiorespiratory function in colonoscopy using midazolam combined with fentanyl or propofol. Int J Colorectal Dis. 2011; 26: pp. 703–708.
53
56. Hano O; Wood L; Villa O. Caracterización Clínico-Epidemiológica y endoscópica en pacientes con cáncer colorectal. Rev. cubana medicina. Ene - mar; 2010; 49(1): pp 140-7.
57. Torres E, Cabello J, Salinas C, Cok J, Bussalleu A. Gastrointestinal Endoscopies and Gastric Biopsies at Clinica Medica Cayetano Heredia. Rev Med Hered 1997; 8: pp. 58-66.
58. Abad M, Aguysa M, Bermeo C; Hallazgos clínicos, endoscópicos altos e histológicos de pacientes con síntomas dispépticos atendidos en el Hospital José Carrasco Arteaga [tesis doctoral en Internet]. Cuenca: Universidad de Cuenca; [Online]; 2010-2011; p 2. Available from: dspase.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/4085/1/MED177.PDF
59. Montero N, Rivera J. Manifestaciones digestivas en el anciano, [Online].; 2008; Available from: <http://www.sepd.es/uploads/biblioteca/105/47.pdf> [consulta: 6 diciembre].
60. Becerra J, Arias J, Lorenzo J, Cano M, Angeles L, Campos V, et al. Prevalencia de enfermedades digestivas en el distrito de nieva. Revista de gastroenterología del Perú. 1998; 18(1): pp 154.
61. Martíneza Ó, Ballesterosa D, Estébaneza B, Chanaa M, Lópeza B. Características de la Sedación profunda en procedimientos endoscópicos gastrointestinales, realizada por médicos intensivistas. 2014; 38 (9): pp 533-540.
62. Cohen L, Delegge M, Aisenberg J. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007; 133: pp. 675-701
63. Porostocky P, Chiba N, Colacino P, Sadowski D, Singh H. A survey of sedation practices for colonoscopy in Canada. Can J Gastroenterol J Can Gastroenterol. 2011 May; 25 (5): pp. 255-60.
64. Hayee B, Dunn J, Loganayagam A, Wong M, Saxena V. Midazolam with meperidine or fentanyl for colonoscopy: results of a randomized trial. Gastrointest Endosc. 2009 Mar; 69(3 Pt 2): pp. 681-7.
65. Mandel J, Tanner J, Lichtenstein G, Metz D, Katzka D, Ginsberg G. A randomized, controlled, double-blind trial of patient-controlled sedation with propofol/remifentanil versus midazolam/fentanyl for colonoscopy. Anesth Analg. 2008 Feb; 106 (2): pp. 434-9.
66. Moerman M, Pambianco D, McRorie J, James M, Struys M. Feasibility Assessment of a Sedation Delivery System To Administer Propofol for GI
54
Endoscopy. Department of Anesthesia, Ghent University Hospital, Gent, Belgium. Anesthesiology 2006; 105: A1586
67. Bonilla, A, Pedraza P, Sánchez C, García A, Sanín A, Evaluación de la técnica anestésica con remifentanilo y midazolam en las endoscopías. Revista Colombiana de Anestesiología [Online]; 2007, 35. Available from:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195114548005> ISSN 0120-3347
68. Rayo M, Morgan F, Betancourt J, Gerardo A. Villa I, Peraza F. Eficacia y seguridad del Remifentanilo - propofol vs fentanilo-propofol para anestesia general intravenosa en legrado uterino instrumental. Revista Médica de la UAS nueva época Enero – Marzo 2010; 1 (1):21-7
55
8.ANEXOS
Anexo A. Consentimiento Informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los informantes
participarán como voluntarios. Si acepta participar en esta investigación se le
solicitará información concerniente a sus datos de filiación, se le pedirá que
llene un cuestionario, y podría solicitársele que se someta a algunas pruebas
o proporcione muestras para diversos exámenes (este último solo se aplica a
estudios clínicos).
“EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓN, MEDIANTE LA ESCALA MODIFICADA DE
VALORACIÓN DEL OBSERVADOR DE ALERTA-SEDACIÓN (MOAA/S), CON DOS
TÉCNICAS, EN PACIENTES AMBULATORIOS SOMETIDOS A ENDOSCOPÍAS
EN DOS HOSPITALES DEL IESS DE QUITO, 2016.”
Breve descripción de la investigación:
La investigación consiste en evaluar el nivel de sedación que se obtiene con
dos técnicas aplicadas para procedimientos endoscópicos en los pacientes
sometidos a endoscopías digestivas altas o colonoscopías. Se dividirá a los
pacientes en dos grupos, el grupo A recibirá midazolam + fentanil y el grupo
B propofol + remifentanil, usted pertenecerá a uno de estos dos grupos.
Durante el procedimiento se realizará el registro del nivel de sedación que se
obtiene con cada técnica, mediante la Escala Modificada de Valoración del
Observador de Alerta-Sedación en una ficha de recolección de datos. Cabe
56
indicar que se realizará control permanente de sus constantes
hemodinámicas, tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de
oxígeno, por parte del médico anestesiólogo a su cargo.
Objetivos de la investigación:
Determinar la sedación del Midazolam + Fentanil y Propofol +
Remifentanil mediante la escala MOAA/S, en pacientes
ambulatorios sometidos a procedimientos de endoscopías
digestivas altas y colonoscopías de los hospitales Carlos Andrade
Marín y San Francisco de Quito
Objetivos Específicos
Establecer el nivel de sedación con Midazolam + Fentanil en el
hospital San Francisco de Quito
Establecer el nivel de sedación con Propofol + Remifentanil en el
hospital Carlos Andrade Marín
Identificar las diferencias en los resultados sedativos según variables
demográficas, la clasificación ASA y las técnicas de endoscopía
realizadas en los pacientes del estudio.
Riesgos y beneficios:
No existe riesgo alguno en la toma de datos y evaluación de la sedación a
emplearse para los participantes en el estudio. Los resultados de la
investigación serán de beneficio para la aplicación de la mejor técnica que
provea de una adecuada sedación
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los participantes será manejada con
absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de
filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los
57
mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los
organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador.
Derechos:
Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente
estudio, entiéndase que su participación es voluntaria y que usted tiene
derecho de abstenerse o retirarse del estudio en cualquier momento del
mismo sin ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no
contestar alguna pregunta en particular, si así, lo considera.
Yo, _____________________, portador de la Cédula de Identidad No.
______________ he recibido la información necesaria sobre la presente
investigación o estudio, y acepto participar voluntariamente en la ejecución
de la misma.
Las Investigadoras Gabriela Bonilla y Maricela Rubio, me ha brindado
información suficiente en relación al estudio y me ha permitido efectuar
preguntas sobre el mismo, entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo
que mi participación es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando
lo desee, sin necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis
cuidados médicos.
También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta
investigación serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy,
por tanto, mi consentimiento para utilizar la información necesaria para la
investigación de la que se me ha instruido y para que sea utilizada
exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o
en parte a otro investigador, grupo o centro distinto del responsable de la
misma.
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento,
comprendo los compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por ello
firmo este consentimiento informado que de forma voluntaria MANIFIESTO
58
MI DESEO DE PARTICIPAR EN EL PRESENTE ESTUDIO DE
INVESTIGACIÓN hasta que decida lo contrario. Al firmar este consentimiento
no renuncio a ninguno de mis derechos.
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he
explicado los riesgos y beneficios que deriven del mismo.
Si tiene más preguntas sobre los asuntos relacionados con esta
investigación, por favor póngase en contacto con:
Nombre de las Investigadoras:
MD. Maricela RubioMD. Gabriela Bonilla
Teléfonos: 0998940588Teléfono: 0984360439
E-mail: [email protected]: [email protected]
__________________ _________________ _________________
Nombre del paciente Cédula Identidad Firma
Gabriela Bonilla _________________ _________________
Investigadora Cédula Identidad Firma
Maricela Rubio _________________ _________________
Investigadora Cédula Identidad Firma
Una copia firmada de este formulario de consentimiento queda en manos del
participante para que la guarde y la conserve.
Fecha:
59
Anexo B. Ficha de recolección de datos.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
“EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓN, MEDIANTE LA ESCALA MODIFICADA DE
VALORACIÓN DEL OBSERVADOR DE ALERTA-SEDACIÓN (MOAA/S), CON
DOS TÉCNICAS, EN PACIENTES AMBULATORIOS SOMETIDOS A
ENDOSCOPÍAS EN DOS HOSPITALES DEL IESS DE QUITO, 2016.”
Fecha: día/mes/año _____/_____/_____
Formulario #___________
H. Clínica # __________
Edad : ___________ años
Sexo : Masculino
Femenino
Asa : ___________
1.-TECNICA 1.- GRUPO A
2.- GRUPO B
MIDAZOLAM +
FENTANIL
PROPOFOL + REMIFENTANIL
2.- TIPO DE PROCEDIMIENTO
1.- ENDOSCOPIA ALTA
2.- COLONOSCOPÍA
3.- UTILIZACION DE PSICOFARMACOS
1.- SI
2.- NO
60
3.- ESCALA MODIFICADA DE VALORACIÓN DEL OBSERVADOR DE ALERTA-
SEDACIÓN (MOAA/S)
RESPUESTA SEDACIÓN
Agitado Nivel 6
Responde rápidamente cuando se le llama por el nombre Nivel 5
Letárgico, responde cuando se le llama por el nombre en tono
normal Nivel 4
Responde sólo por el nombre en voz alta o repetidamente Nivel 3
Responde solo después de un estímulo doloroso como pinchar o
pellizcar o agitar ligeramente al paciente Nivel 2
No responde a un estímulo doloroso o al agitar al paciente Nivel 1
No responde a ningún estímulo intenso Nivel 0
Observaciones:_________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________
61
Anexo C. Instructivo para llenar el formulario de recolección de datos
En las siguientes secciones llenar según se indica:
Formulario: número de intervención aleatoria
H. Clínica: número de ficha clínica
Edad: años cumplidos.
Sexo: Marcar con una X de acuerdo al paciente
Grupo: Marcar con una X según corresponda al grupo en estudio.
ASA: Señalar como I, II, de acuerdo a sus antecedentes personales de
enfermedad.
Tipo de Procedimiento: Marcar con una X según corresponda a
endoscopía digestiva alta o colonoscopía
Utilización de Psicofármacos: Marcar con una X si utiliza o no
psicofármacos
Escala Modificada de Valoración por el Observador de Alerta Sedación:
Registrar el número de la escala de acuerdo a cómo se presente el
paciente durante el procedimiento.
62
Anexo D. Declaración de confidencialidad
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS (ISIP)
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
TEMA DE LA INVESTIGACIÓN: “EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓN, MEDIANTE LA ESCALA MODIFICADA DE VALORAC IÓN DEL OBSERVADOR DE ALERTA-SEDACIÓN (MOAA/S), CON DOS TÉCNICAS, EN PACIENTES AMBULATORIOS SOMETIDOS A ENDOSCOPÍAS EN DOS HOSPITALES DEL IESS DE QUITO, 2016.” AUTORES: GABRIELA FERNANDA BONILLA ORTEGA. MD NANCY MARICELA RUBIO SARMIENTO. MD DESCRIPCION:
La investigación consiste en evaluar el nivel de sedación que se obtiene con
dos técnicas aplicadas para procedimientos endoscópicos en los pacientes
sometidos a endoscopías digestivas altas o colonoscopías. Se dividirá a los
pacientes en dos grupos, el grupo A recibirá midazolam + fentanil y el grupo
B propofol + remifentanil, usted pertenecerá a uno de estos dos grupos.
Durante el procedimiento se realizará el registro del nivel de sedación que se
obtiene con cada técnica, mediante la Escala Modificada de Valoración por el
Observador de Alerta Sedación en una ficha de recolección de datos. Cabe
indicar que se realizará control permanente de sus constantes
hemodinámicas, tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de
oxígeno, por parte del médico anestesiólogo a su cargo.
63
Objetivos de la investigación:
Objetivo General:
•Determinar la sedación del Midazolam + Fentanil y Propofol + Remifentanil
mediante la escala MOAA/S, en pacientes ambulatorios sometidos a
procedimientos de endoscopías digestivas altas y colonoscopías de los
hospitales Carlos Andrade Marín y San Francisco de Quito
Objetivos Específicos:
• Establecer el nivel de sedación con Midazolam + Fentanil en el
hospital San Francisco de Quito
• Establecer el nivel de sedación con Propofol + Remifentanil en el
hospital Carlos Andrade Marín
•Identificar las diferencias en los resultados sedativos según variables
demográficas, la clasificación ASA y las técnicas de endoscopía realizadas
en los pacientes del estudio.
Beneficios y riesgos de la investigación:
El presente estudio de investigación aplicado a usted no va a conllevar
ningún riesgo en su atención y muchos menos va atentar en contra de salud
en integridad; al contrario el beneficio va hacer inmenso ya que por medio
este trabajo se valorara la calidad de sedación que le ha sido brindada y
mejorar en lo que estemos fallando, en beneficio de los pacientes.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada
con absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de
filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los
mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los
organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador.
64
Derechos:
La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a
los investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico.
DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD
Nosotras, Gabriela Fernanda Bonilla Ortega CI 0704901214, Nancy Maricela
Rubio Sarmiento CI 0104090568, (AUTORAS DE LA INVESTIGACIÓN),
declaramos, que la información proporcionada anteriormente sobre esta
investigación es fidedigna; y que, utilizaremos los datos e información que
recolectaremos para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga
de la investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo
con la descripción de confidencialidad antes anotada en este documento.
Además, somos consciente de las implicaciones legales de la utilización de
los datos, información o resultados recolectados o producidos por esta
investigación, con cualquier otra finalidad que no se a la estrictamente
académica y sin el consentimiento informado del o los pacientes.
En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo, el autor de la investigación: ___________________ 0704901214 __________________ Gabriela Bonilla Cédula Identidad Firma (Investigadora) __________________ 0104090568 __________________ Maricela Rubio Cédula Identidad Firma (Investigadora)
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Anexo E. Certificado de aprobación del trabajo de titulación
66
Anexo F. Aprobación por parte del establecimiento de salud para realizar la investigación
67
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